Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Aiepi
Aiepi
V a l o r e s N e o n a t a l e s De L a b o r a t o r i o
Introduccin
La Mnemotcnica S.T.A.B.L.E
El ABCs
Modulo Uno
Tres Factores Importantes que Influyen en la Glucosa Sangunea despus del Nacimiento
Reservas de Glicgeno Inadecuadas: Grupos de Alto Riesgo
Hiperinsulinemia: Grupos de Alto Riesgo
Incremento de la Utilizacin de la Glucosa: Grupos de Alto Riesgo
9
10
12
13
14
Monitoreo de la Glucosa
15
15
Signos de Hipoglicemia
16
Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos .16
Terapia con Lquidos IV
Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catteres Umbilicales
17
. .22
26
28
Abordaje General para los Lquidos iniciales y el Manejo de la Glucosa en Neonatos Enfermos .28
Apndice 1.1 VINCULO: Malrotacin y Volvulus
29
Apndice 1.2 Clasificacin de Recin Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento Intrauterino
y Edad de Gestacin
30
Apndice 1.3 VINCULO: Insercin IV
31
Apndice 1.4 Asegurando un Catter IV Perifrico
32
Apndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Insercin del Catter Umbilical Usando una
Frmula Matemtica*
34
Apndice 1.6 Determinar la Localizacin de la Punta del Catter Usando un Grfico
35
Apndice 1.7 Ejemplo: Cmo Usar la Medicin del Hombro al Ombligo en el Grfico
para Calcular la Profundidad de la Insercin del Catter Arterial Umbilical?
Apndice 1.8 VINCULO: Posicin Incorrecta de Catteres Umbilicales
36
37
39
40
Apndice 1.11
42
M o d u l o Dos T E M P E R A T U R A
43
44
Introduccin
44
Conceptos Claves
44
45
46
46
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
M t o d o de Recalentamiento en la Incubadora
Calor Radiante M t o d o de Recalentamiento
60
61
61
M o d u l o Tres V I A A E R E A
63
64
64
65
66
66
Frecuencia Respiratoria
67
68
68
Obstruccin de la Va Area
70
Neumotorax
70
71
Neumopericardio
Tratamiento del Neumotorax
73
74
75
Requerimiento de Oxgeno
76
76
78
79
81
82
83
86
86
87
87
91
M o d u l o De
. . .43
44
Introduccin
44
Conceptos Claves
44
45
46
46
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
M t o d o de Recalentamiento en la Incubadora
Calor Radiante M t o d o de Recalentamiento
60
61
61
M o d u l o Tres V I A A E R E A
63
64
64
65
66
66
Frecuencia Respiratoria
67
68
Obstruccin de la Va Area
70
68
Neumotorax
70
71
Neumopericardio
Tratamiento del Neumotorax
73
74
75
Requerimiento de Oxgeno
76
76
78
79
81
82
83
86
86
87
87
91
Intubacin Endotraqueal
92
Equipo
Asistiendo la Intubacin
Localizacin del Tubo Endotraqueal (TE) en una Radiografa de Trax
Soporte Ventiatorio Inicial
92
93
99
100
102
109
Medicacin Analgsica
110
Apndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiracin del Trax con
Aguja e Insercin de Tubo de Trax
111
115
119
120
Apndice 3.5
124
125
126
127
Modulo Cuatro
PRESIN ARTERIAL
129
130
Qu es Choque?
130
1 30
C h o q u e Hipovolmico
C h o q u e Cardiognico
C h o q u e Sptico (distributivo)
1 30
131
1 32
136
1 36
136
1 38
140
140
Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiognico y Choque Sptico .140
Volumen de Infusin
Solucin de Bicarbonato de Sodio al 4.2% (0.5 m E q / m L )
Dopamina Hidroclorada
140
140
141
142
.142
144
145
147
Modulo Cinco
E X A M E N E S DE LABORATORIO
149
155
156
156
Evaluacin de Laboratorio
158
158
158
Infeccin Neonata!
159
Infeccin Bacteriana
159
159
1 60
161
1 64
165
166
Dosis -
Antibiticos y sus
166
166
Ampicilina y Centamicina
168
168
Apndice 5.1
173
174
178
M o d u l o Seis
179
SOPORTE EMOCIONAL
180
Introduccin
180
181
181
1 82
184
Apndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres
187
Modulo Siete
189
M E J O R A DE LA CALIDAD
190
Introduccin
190
190
193
Apndice 7.1 Estudio de Caso del Recin Nacido Juan Prez: Aplicacin del Tipo de Errores .195
Apndice 7.2 Estudio de Caso 2
197
Apndice 7.3 Auto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT) . .201
Referencias
T a b l a de C o n v e r s i n de L i b r a s a G r a m o s
205
dentro de la cubierta posterior
hospitalarios ms complejos.
M e t a 1: Organizar esta informacin usando la
mnemotcnica, para ayudar con la retencin y
recuerdo de las actividades de estabilizacin que
son crticas en el perodo post-reanimacin y pre-
La Mnemotcnica S . T . A . B . L E .
*f
\$
.
Li
El A B C s
ABC^S.T.A.B.L.E.
Un recurso excelente para la reanimacin neonatal es el Texto
travs
de
nacidos
S G L U C O S A y CUIDADO SEGURO
Suqof
EMPERATURA
Tempera ture
AVIA
AEREA
Akway
BPRESIN
L EXAMENES
ARTERIAL
DE
LABC
L a b Worlc
ESOPORTE
E m o t i o n a l S'jpporc
EMOCIN
2.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Los principios de seguridad para el uso seguro de los catteres umbilicales arterial y venoso.
Estabilizacin
Pre-Transporte
Estabilizacin
Pre-Transporte
Postnatal
Reservas de glicgeno
Actividad de las enzimas que transforman el
glicgeno en molculas de glucosa
La glucosa llega al flujo sanguineo para mantener los
niveles de azcar en sange
La tasa normal de utilizacin
de la glucosa de un neonato
de trmino es de - A - 6 mg
por kg por minuto
Hiperinsulinemia
Hiperinsulinemia
Incremento en ta utilizacin de
la glucosa
Prematuros
p u l m o n e s V mSCUlo esqueltico. El Contenido d e
trimestres del
embarazo y
la
mayora
^Hjfcifei^
, ,
g l i c g e n o Se incrementa l e n t a m e n t e durante IOS
dos
que
en hs Niveles de Glucosa
primeros
influyen
o Prematuros
O Pequeos para edad de
del
*J
_
fSSSSSS!^
i n c r e m e r i t 0
d e )
premaiuros PEG
i^^^^^I
Maternos
Anormalidades
genticas
y cromosmicas
Factores uterinos:
anatoma,
tamao, gestacin mltiple
Factores
preeclampsia,
Funcin
Ingestin
Factores
InfeccinFetales
inadecuada
tnicos
familiares
de
viraltoxinas:
hipertensin,
intrauterina,
y genticos
de
tabaco,
la placenta
esoecialmente
diabetes
abuso
para el
e
deinhabilidad
tamao
drogas,
en ladel
alcohol
nestacin
para
neonato
transportar
temorana
oxgeno y nutrientes:
Maternos
Factores tnicos
Factores
Fetales
asimtrico
y simtrico?
Clnico
Hiperinsulinemia*:
Grupos
de
Alto
Riesgo
Hijo d e m a d r e d i a b t i c a ( H M D )
El nivel de glucosa en el feto es aproximadamente el
7 0 % al 8 0 % del nivel de glucosa materna. D a d o que
la insulina no cruza la placenta, el hijo de una madre
diabtica puede incrementar la produccin de insulina
en respuesta a los elevados niveles de glucosa,
C u a n d o el cordn umbilical es cortado, el suministro
de glucosa es detenido abruptamente, y los niveles de
insulina en el neonato an p e r m a n e c e n elevados. Esto
puede causar que la glucosa disminuya rpidamente.
Los niveles de insulina permanecen elevados por un perodo de das, durante los cuales la
glucosa IV puede ser requerida.
N e o n a t o s g r a n d e s para e d a d d e G e s t a c i n ( C E G )
Los neonatos G E G son definidos c o m o aquellos c o n peso al nacer m a y o r que la percentil a
90 para su edad de gestacin. Un neonato G E G puede ser hiperinsulinmico an si la madre
no tiene el diagnstico de diabetes por gestacin o insulino-dependiente (en otras palabras
Otras
causas
resultado
de
de
otra
Beckwith-Wiedemann,
Ivpernsulinmica
sern
discutidas
hiperinsulinemia
condicin
Adenoma
persistente
en
este
de
(usualmente
gentica
de
clulas
isla,
infancia).
Estas
la
mdulo.
acompaada
crornosmica,
y
de
incluyendo
hipoglicemia
a
nesidhblastosis
causas
estn
fuera
severa
incompatibilidad
(tambin
del
persistente)
Rh,
llamada
objetivo
de
puede
Sndrome
ser
de
hipoglicemia
este programa
no
el
I n c r e m e n t o de la Utilizacin de la Glucosa:
Grupos
de
Alto
Riesgo
T o d o s los n e o n a t o s e n f e r m o s i n c l u y e n d o los
p r e m a t u r o s y n e o n a t o s p e q u e o s para e d a d d e
g e s t a c i n as c o m o los n e o n a t o s c o n i n f e c c i n ,
choque, e n f e r m e d a d cardaca y respiratoria,
hipotermia, o hipoxia
Bajo condiciones aerbicas, cuando el contenido de
oxgeno en la sangre es suficiente para satisfacer las
necesidades de los tejidos, la glucosa es metabolizada
SUMARIO
N e o n a t o s con alto riesgo de hipoglicemia:
Diurticos Benzotiazdicos
Monitoreo de la Glucosa
Los carbohidratos, tales c o m o el azcar c o m n , son el mayor recurso de energa metablica para el
recin nacido. La glucosa es el principal azcar simple: es transportada de los rganos y tejidos a la
sangre y es tambin el principal "azcar en la sangre". El estndar de oro para el monitoreo de los
niveles de azcar en sangre es el valor de glucosa srica. Sin embargo, la medicin de la glicemia
requiere una muestra de sangre completa para ser enviada y procesada por el laboratorio. La evaluacin
de la glucosa en la sangre por medio de tiras reactivas puede ser realizado al lado de la cama y es usado
en la mayora de las salas de neonatos como un estimado del nivel de azcar en sangre.
Monitoreo de Glicemia al Lado de la Cama
C u a n d o un neonato est enfermo o tiene factores de riesgo
1 Hacerlo frecuentemente!
sala de neonatos haya seleccionado (por ejemplo, SureS t e p , l-Stat, O n e - t o u c h , A C C U - C H E K etc.) o por
medicin de glucosa sangunea en el laboratorio,
Clnico
Signos de Hipoglicemia
Sntomas de Hipoglicem
o Temblores
Irritabilidad
O Hipotona, letarga
Hipotermia
Pobre succin / coordinacin
- Taquipnea
o Cianosis
'.' Apnea
^ Convulsiones
Temblores
Irritabilidad
Taquipnea
Hipotona
Cianosis
Letargia
Apnea
Convulsiones
Hipotermia
La meta del tratamiento es restaurar los valores de glicemia a rangos normales para neonatos,
generalmente considerados entre 50 y 110 m g / d L (2.8 m m o l / L y 6.0 m m o l / L ) . La evaluacin inicial
de la edad del paciente y causa de la hipoglicemia debe ser considerada en todos los casos. Esta
recomendacin es consistente con la mayora de las recomendaciones en la literatura publicada. El
tratamiento de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) es mostrado en la Tabla 1,2,
D, W sin electrolitos
0
mg/kg/minuto.
D i o W sin electrolitos*
80 mi por kilogramo por 24 horas (80 ml/kg/da)
a ios
lquidos
IV
UsuBfrnanta
adecuado en
ausencia de
hlperinsullnlsmo,
PEG o a- marcado de
-rttltzacldn de glucosa
I Pueda necesitar una
Unes central
solucin incluya
I otras sustancias
ml/kg/dla
Tata ce
Infusion de
glucosa
mg/ifgffllin
5.5
5.2
6.2
por ei equipo
de
transporte
4.2
proceso de estabilizacin.
Tip Clnico
Sesin Prctica
Paso 1.
Paso 2.
Paso 2.
Paso .
Paso 4.
: kg x 80 ml/kg/dia =
ml/hr
3.B kg x 80 ml/kg/dla-
ml/hr
0.3 kg x 80 mg/dia =
ml/hr
V e l o c i d a d d e Infusin
m g / k g por m i n u t o
(mg/kg/min)
60 ml/kg/da
4.2
DioW
80 ml/kg/da
(usual velocidad de inicio)
5.5
(usual dosis de inicio)
DioW
100 ml/kg/da
6.9
Dvz.sW
60 ml/kg/da
5.2
Di2.sW
80 ml/kg/da
6.9
Di
100 ml/kg/da
8.7
60 ml/kg/da
6.3
D W
80 ml/kg/da
8.3
Pi W
1 00 ml/kg/da
10.4
Dextrosa
D
1 0
2 5
I 5
1 5
Tabla 1.2. Gua del Programa S.T.A.B.LE. para el tratamiento IV cuando la glicemia o la evaluacin
por tira reactiva de glucosa es menor o igual a 50 mg/dL (2.8 mmol/L).
La siguiente informacin acerca del tratamiento IV de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.8
m m o l / L ) ya sea por sangre completa o por tira reactiva rpida es concerniente a neonatos q u e
no p u e d e n ser alimentados oralmente o por sonda. N e o n a t o s c o n valores bajos de glicemia pero
que por o t r o lado se e n c u e n t r a n saludables p u e d e n usualmente tolerar la alimentacin, a menos
q u e el valor sea m u y bajo, en cuyo caso necesitaran terapia IV.
Si ta evaluacin por tira reactiva es menor de 50 mg/dL
(2.8 mmol/L),
tratamiento. Confirme el nivel bajo de glicemia por tira reactiva con valores sricos, pero no retrase el
(D sW)ool
o Documentar la respuesta al
tratamiento - han desaparecido
los sntomas una vez
que esta normogllcmico??
50%(DsoW).
B Otras opciones
O Si aun no lo ha realizado, T la Infusin IV a 100
ml/kg/dla
O T Infusin IVde Dextrosa al 12.5% o Dextrosa
al 15% a 100 ml/kg/dla
!. No Infundir en venas perifricas mas de D
-i las lineas centrales estn indicadas
1 l s
Dosis d e s e a d a : b o l o d e 2 m l / k g d e D i W
0
especiales
prematuros
P a s o 1.
P a s o 2.
R e q u e r i m i e n t o de lquidos: Los
EJEMPLO:
Peso 1.8 kg
V e l o c i d a d d e Infusin d e s e a d a : 100 m l / k g / d a
P a s o 1.
P a s o 2.
de luces de fototerapia.
H I P E R g l i c e m i a : Los prematuros,
especialmente aquellos de menos de
EJEMPLO:
Peso 4.2 kg
Paso 1 .
Paso 2.
P a s o 3.
V e l o c i d a d d e infusin d e s e a d a : 120 m l / k g / d a
P a s o 1.
P a s o 2.
Peso 4.2 kg
4.2 (kg) X 120 = 504 (mi)
P a s o 2.
P a s o 3.
Acceso intravenoso
1. Dos personas deben trabajar para iniciar los lquidos IV, Una debera atender y confortar al neonato
mientras que la otra prepara los materiales y coloca el catter IV.
2. Este es un procedimiento doloroso. Si el neonato est en la facultad de succionar un pacificador, ste
podra disminuir la incomodidad durante el procedimiento. Cuando sea posible, sacarosa debera ser
administrada va oral para el dolor y la comodidad del neonato. Si no es capaz de tomar sacarosa va
oral y si hay monitoreo y otra ruta IV disponible, considere dar medicacin para el dolor antes de iniciar
la nueva canalizacin de la va IV.
3. Utilice un buen transiluminador, para que la piel no vaya a ser quemada o una buena lmpara de luz
brillante que sea reflejada sobre las manos o pies para ayudar en la visualizacin de las venas.
4. Limpie cuidadosamente la piel con alcohol antes de insertar fa va IV.
5. Cuando coloque la va IV en el cuero cabelludo, limpie la piel inmediatamente con el alcohol antes de
puncionar la vena. Esto ayudara brevemente en la dilatacin de la vena. Debido a que el alcohol seca
rpidamente puede ser que el neonato no sienta ni una picadura.
6. Palpe la pulsacin arterial antes de colocar la va IV en las venas del cuero cabelludo. Si siente una
pulsacin, el vaso es una arteria y no debera ser utilizado. Si la piel se palidece una vez que es insertado
el catter IV, indica que fue colocado en una arteria y debe ser retirado, Aplique presin en el sitio por
al menos unos minutos hasta estar seguro que el sangrado a parado.
7. Muvalo gentilmente y sea paciente. El retorno venoso puede ser muy lento en neonatos que estn
hipotensos o con otro compromiso clnico. Una vez que usted vea el retorno de la sangre, adelante
lentamente el catter IV y retire el estilete de la vena.
8. Use todos los materiales de proteccin provistos junto con su equipo de canalizacin para protegerse
de pinchaduras accidentales con agujas y descarte las mismas inmediatamente en el depsito
correspondiente.
9. Cuando use una aguja en el cuero cabelludo, pentrela en la piel aproximadamente 0.75 centmetros
antes del lugar donde inicia la vena. Esto ayudar en la estabilizacin del catter IV una vez que es
colocado. Una vez que usted vea el retorno sanguneo no intente introducir ms all la aguja por que
puede atravesar la vena y producir infiltracin.
Tip Clnico
Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical (CVU)
Acceso a la circulacin venosa central
d Indicaciones para la insercin del
m
CVU basadas en la condicin
del paciente:
o Un rpido acceso IV es necesario y el CVU es la
mejor opcin para administrar lquidos y
medicamentos de emergencia
lquidos IV y medicamentos.
Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical (CVU)
Tamaflo de catter
* Menor de 1.5 kg 3.5 French
* Mayor 1.5 kg 5 French
o Uno o doWe lumen
Un lumen
Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localizacin de la punta de los catteres venosos y arteriales.
La Tabla 1.5 resume las guas de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1.6
indica el uso seguro de las dosis de heparina en los lquidos de lneas centrales. La Tabla 1.7
resume las indicaciones para la colocacin de los catteres umbilicales arterial y venoso,
recomendaciones de la solucin a infundir, dosis de heparina y la administracin de medicamentos
en los catteres umbilicales,
A\ En caso de e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a la vida,
(e.g. choque severo o estado previo paro cardaco), si no se
establece rpidamente el acceso venoso ya sea perifrico o
umbilical, considere la colocacin de una aguja 18
intrasea en la cara medial de la tibia justo debajo de la
tuberosidad tibial. Medicamentos, productos sanguneos y
lquidos pueden ser administrados por va intrasea.
Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical (CVU)
Acceso a la circulacin venosa central
Indicaciones para la insercin del
CVU f basadas en la condicin
del paciente:
'
lquidos IV y medicamentos.
Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical (CVU)
Tamao de catter
o Menor de 1.5 kg > 3.5 French
* Mayor 1.5 kg -> 5 French
o Uno o doble lumen
Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localizacin de la punta de los catteres venosos y arteriales.
La Tabla 1.5 resume las guas de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1,6
indica el uso seguro de las dosis de heparina en los lquidos de lneas centrales. La Tabla 1.7
resume las indicaciones para la colocacin de los catteres umbilicales arterial y venoso,
recomendaciones de la solucin a infundir, dosis de heparina y la administracin de medicamentos
en los catteres umbilicales.
/ \ E n caso d e e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a l a vida,
(e.g. choque severo o estado previo paro cardaco), si no se
establece rpidamente el acceso venoso ya sea perifrico o
umbilical, considere la colocacin de una aguja 18
intrasea en la cara medial de la tibia justo debajo de la
tuberosidad tibial. Medicamentos, productos sanguneos y
lquidos pueden ser administrados por va intrasea.
Catter
Venoso
Umbilical
(CVU)
Localizacin
central
Acceso Intravenoso
L o c a l i z a c i n de la P u n t a
Localizacin
de
emergencia
Arritmias
Derrame percrdico
Endocarditis
Infarto pulmonar
Hemorragia pulmonar
Acceso Intravenoso
Catter venoso umbilical (CVU|
Localizacin
o En vena cava!,
o Arriba del dia/
Interseccin <
(AD) -> lo
variable para
i .La punta en el corazn -* riesgo c_
arritmias, perforacin o pasar al atrio
.
izquierdo a travs del foramen oval n ^ s y
I La punta en el hgado ~* puede
daar los tejidos
Acceso Intravenoso
Tabla 1.3. Localizacin de la punta del catter venoso umbilical
jft/\
AUC . s
Acceso Arterial
Catter arterial umbilical (CAU)
Acceso a la circulacin arterial central
I Indicaciones para la insercin del CAU
o Para continuar el monitoreo de la
presin arterial
'* Para ei montoreo de los gases sanguneos
^ Seleccin del catter
a Menor de 1.5 kg -> 3.5 French
< Mayor 1.5 kg-> 5 Frenen
o Un lumen
i Acceso Arterial
Catter arterial umbilical (CALfj
Localizacin
Catter
Arterial
Umbilical
(CAU)
L o c a l i z a c i n de la punta
Linea
Baja
52
~"si ar lquidos.
CAU
rn Monitorcar signos de espasmo arterial, cogulo,
mbolo r palidez o decoloracin de los dedos de los
pies, piernas, ingies, glteos, abdomen
Monitoreo de las
complicaciones
lnea
cuando
una
arterial es colocada
ingles, abdomen, piernas, pies y dedos, Si alguno de esos signos son observados, reporte inmediatamente al
medico o a la enfermera neonatal para evaluar el retiro de la lnea. Si el problema esta localizado en las
extremidades inferiores o dedos, calentando la pierna contraria puede aliviar el vasoespasmo. Si el catter
para de funcionar adecuadamente o la evidencia de vasoespasmo persiste, podra haber un trombo en o
cerca de la punta. En la mayora de los casos, el catter deber ser removido, sin embargo, esta decisin
debe ser basada en la evaluacin clnica y pruebas tales como una evaluacin ultrasonogrfica.
Tip Clnico
EJEMPLO
Dosis deseada
Solucin IV
Concentracin
tan
rpido
debo
remover la
de heparina
Dosis a
preparar
por muestra.
desaturacin de la hemoglobina
fueron evaluados.
La concentracin de heparina
El v o l u m e n adecuado de lquidos IV
Cnico
I n d i c a c i o n e s para
su c o l o c a c i n
1. Para proveer
medicamentos de
emergencia durante
a reanimacin.
2. Incapacidad de iniciar
acceso IV perifrico.
S o l u c i n d e infusin
recomendada
1. Una solucin de
Dextrosa del 5 al
20% ( D W - D20WJ
5
Dosis de
Heparina
(Unidades por mi |
de liquido IV )
0.5 a 1 unidad
por mi de
lquido IV
es adecuada si la
punta del catter
est en buena
posicin.
Catter
Arterial
Umbilical
(CAU)
1, Para el monitoreo de
la presin arterial.
2. Para permitir anlisis
frecuentes de gases
sanguneos.
Nota: Si ha sido
Imposible colocar un
catter arterial umbilical
y el acceso arterial es
requerido, existen
opciones adicionales
como la canalizacin de
la arteria radial o tibial
posterior. Solucin
Salina a 0.45 con una
Unidad de heparina
por mi puede ser
nfundido en una lnea
arterial perifrica.
Medicamentos
administrados
Opciones:
0.5 a 1 unidad
l CAU no es
1. Dextrosa del 5 al
1 5 % (D5W - D15W)
con o sin
aminocidos.
por mi lquido
r e c o m e n d a d o para la
2. Solucin isotnica de
aminocidos con
solucin salina
normal a 0.5 en flush
(ver Jackson, et. al,
2004, Pediatrks).
3 . 5olucin salina a l a
2 ml/hora para
mantener el catter
permeable.
Para la opcin 2 y 3,
una solucin
conteniendo glucosa
debe ser administrada
en una va IV alternativa.
Si no esta seguro
de cual opcin
seleccionar, consulte al
centro de tercer nivel
de referencia.
IV
administracin de
medicamentos o sangre.
/ j _ No administre
vasopresores (dopamina,
dobutamina, o
epinefrina),
indometacina, bolo de
calcio o sangre en el
CAU o en cualquier
lnea arteria!.
Medicamentos
p.40
E Venoso
c Si el extremo esta en posicin correcta se puede utilizar
para todo tipo de medicamentos incluyendo vasopresores
0 Para emergencias inserte de 2 a 4 cm hasta obtener
retorno sanguneo > coloque debajo del hgado hasta
que otro acceso IV sea establecido
Arterial
o Evitar administracin de
medicamentos o sangre
1 NO infusin de vasopresores
a travs del CAU o cualquier
linea arterial - dopamina,
dobutamina, epinefrina
7. Use el criterio clnico basado en la condicin del paciente y tos factores de riesgo para
hipoglicemia para determinar q u e tan frecuente ser evaluada la glicemia u n a vez que se
ha estabilizado.
8.
9.
Diapositiva 2
Evaluacin quirrgica
Primer tiempo
Intestino necrtico
REGVAJUBCLN 24 HORAS
MAS tard
Algunos intestinos
recuperados
Intestino necrotico
resecado
Diapositiva 4
Vbmlus * Presentacin
Diapositiva 5
Diapositiva 6
A p n d i c e 1.2
PERCENTILAS TALLA
Tlafcm)
Grande para
Edad de Gestacin ( G E G )
( > percentila 90)
Adecuado para
Edad de Gestacin ( A E G )
(percentila 10 a la 90)
Pequeo para
Edad de Gestacin ( P E G )
{ < percentila 10)
De:
1. attagliit F.C. & Lubchenco, L.O. (1967). A practical clarification of newborn infants by weight and gestational age.
VINCULO: Insercin IV
Jiaposrtfva 1
Fijacin da la via IV
z Coloque un pequeo trozo de cinta
adhesiva quirrgica transparente
sobre el catter hasta por arrtba del
sitio de insercin
o Si no hay cinta adhesiva
transparente, asegure con cinta
adhesiva (esparadrapo) de 1/2
pulgada
> Si est usando una aguja de
mariposa, asegure las atas de
la misma con cinta adhesiva
Diapositiva 4
Diapositiva 3
Fijacin de la va IV
c Asegure el catter IV
con un trozo de cinta
adhesiva de 1/2 pulgada
Asegure el catter IV y
evite que se desplaze
con los movimientos
del recin nacido
Diapositiva 6
Diapositiva 5
Infiltracin de IV
Fijacin de la va IV
O Si la flexin de la mueca,
codo o tobillo interfieren con la
infusin, use una tabla forrada
para estabilizar las
articulaciones
Diapositiva 7
Diapositiva 3
Paso 1
Un transiluminador puede ayudar a identificar las venas. Coloque un
torniquete con una banda elstica en la extremidad, arriba del rea donde
usted desea insertar la aguja (no corte el riego sanguneo con el
torniquete). Introduzca la aguja o catter en la vena y asegure un buen
retorno sanguneo. Retire el torniquete cuando observe el retorno
sanguneo. Si usa un catter, siga las instrucciones del fabricante para
avanzar el catter y la seguridad del estilete.
Paso 2
Si usa un catter, asegrelo
colocndole un pequeo
trozo de cinta adhesiva
semipermeable estril y
transparente sobre el
catter desde el coneclo
hacia abajo hasta el sitio de
insercin. 5 este tipo de
adhesivo no est
disponible, asegure el
conector con tela adhesiva de un 1.25 centmetros de ancho. Evite cubrir el sitio
de insercin de la aguja, esto permitir la observacin posterior del sitio de
infiltracin o enrojecimiento Si usa una mariposa, coloque la cinta adhesiva tanto
que cubra las alas.
Paso 3
Mientras lo asegura, revise la permeabilidad. Infundiendo una pequea cantidad
de solucin salina normal (SSN) IV.
Monitoreo
Observe el sitio de insercin IV frecuentemente, la hinchazn o el
enrojecimiento pueden indicar infiltracin Si estos signos se observan, es
necesario retirarlo y colocar uno nuevo en otro sitio. Anote cada hora la
apariencia del sitio de insercin IV y la cantidad de lquidos que se han
administrado en la hora anterior. Proteja la lnea IV de desconexin alguna
cada vez que el neonato sea movido.
/ I \ Estas formulas son tiles para estimar la profundidad de la insercin, sin embargo, pueden
sobreestimarla! Toda colocacin (o recolocacin) de catteres umbilicales debe ser
confirmada con radiografa como se indic. Nota: podra ser necesario evaluar ambas
radiografas, trax y abdomen, para determinar la insercin del catter arterial y venoso.
*De Shilkofski, N. (2005). Procedures. In J. Robertson and N. Shilkofski (Eds.), The Harriet Lane Handbook, (17h ed., p. 82).
Philadelphia: Elsevier Mosby.
10
12
14
16
18
10 11
12 13
14
15
16 17
C A U alto:
CVU:
Procedimiento:
Mida desde el extremo del hombro hasta el mun del cordn umbilical usando una cinta mtrica.
Encuentre esta medida en el eje horizontal en el grfico apropiado para vena o arteria umbilical.
Trace una lnea desde la medicin hasta la posicin deseada en el eje vertical; e.g. para un catter
arterial umbilical (CAU) bajo, CAU alto, o catter venoso umbilical (CVU). Si el mun umbilical es
ms largo que 0.5 a 1 cm, entonces aada la longitud del mun umbilical (en centmetros) a la
medicin final.
Grficos reproducidos con permiso de The Harriet Lane Handbook (1993). Procedures. (1 3th ed., p. 63-65). St. Louis: MosbyYear Book, Inc.
10
12
14
16
18
P Localizacin optima de la
posicin alta del CAU -*
T6(oT9
Localizacin optima de ta
posicin baja del ( J >
L3 to L4
Diapositiva 1
Localizacin ptima de la
punta del CVU > la unin de
la vena cava inferior y el atrio
derecho (unin VCi / AD)
i, Localizacin torcica
variable para cada recin
nacido
_ 1 L
Diapositiva 3
Diapositiva 4
Diapositiva 6
Diapositiva 7
Diapositiva 8
BAJO:
C A U ALTO
Por qu? Para evitar dao a los rganos y tejidos irrigados por la arteria celiaca y las
mesentricas superiores y las arterias que provienen de la aorta en la parte alta del trax.
La arteria celiaca se origina de la aorta a nivel de T U .
La arteria mesentrica superior se origina de la aorta a nivel de T11-T12.
El arco artico y las arterias cartidas y subclavias estn localizadas arriba de T5.
Apndice
Diapositiva 3
Diapositiva 2
Diapositiva 4
Cateterismo de
Diapositiva 5
Diapositiva 6
.:JJ=
Diapositiva 7
Diapositiva 8
Apndice
1.10
(concinuadn)
Permitir la dilatacin da ta
arteria por 15 a 30 segundo;
Diapositiva 9
Cateterismo de
Diapositiva 11
Diapositiva 12
Diapositiva 13
Diapositiva 15
Diapositiva 1A
Cateterismo de Arteria
Umbilical
Diapositiva 16
Diapositiva 9
Cateterismo de
Diapositiva 11
Dispositiva 10
Catewa
i(i\Artena
Diapositiva 12
j |_ju
Diapositiva 13
Diapositiva 15
Diapositiva 14
Diapositiva 16
sea
base
la
posible,
una
cinta
adhesiva
aplique
hidrocobide
para proteger
Esto es
importante
quienes
y
primero
solucin
tienen
delicada.
Paso 1
Mientras la cinta adhesiva todava esta con su proteccin, corte un semicrculo en el borde de la cinta
para que pueda colocarse lo ms cerca posible del mun umbilical (ver la fotografa).
Paso 2
Retire la proteccin de la cinta adhesiva. Posicione el catter para que se doble ligeramente sobre el
abdomen, y mantngalo en su lugar mientras la cinta adhesiva es presionada sobre la piel.
Paso 3
Remueva el material excedente que se haya usado como apoyo luego de que se ha presionado la cinta a
la piel. El catter debera ser mantenido seguramente bajo la cinta adhesiva con una pequea porcin
protuyendo del cordn umbilical. Esto prevendr desconexiones accidentales. Puede utilizarse ms cinta
adhesiva sobre la original para reforzarla.
en
los
una
piel
SGLUCOSA
CUIDADO
SEGURO
2.
5.
Introduccin
La hipotermia es una condicin prevenible de la cual se tiene adecuadamente d o c u m e n t a d o , su
impacto en la morbilidad y la mortalidad neonatal, especialmente en los prematuros. Es por esta
razn q u e ayudar a un neonato a mantener su temperatura corporal y prevenir la hipotermia durante
la estabilizacin es crticamente importante.
Conceptos Claves
I. El m a n t e n i m i e n t o de la t e m p e r a t u r a corporal
d e b e ser u n a p r i o r i d a d y a sea q u e los n e o n a t o s
estn sanos o enfermos.
Los cuidados de rutina que se dan al neonato despus del
Temperatura
Los neonatos saludables tienen
nesgo bajo de hipotermia
Los neonatos enfermos o
prematuros TT riesgo de estrs
por fro e hipotermia
! Hipotermia
Los ms vulnerables
Prematuro / bajo peso al nacer
RESUMEN
Neonatos con riesgo alto para hipotermia incluyen:
Prematuros, peso bajo al nacer, especialmente los que pesan menos de 1500 gramos.
Temperatura Corporal
Clasificacin de la hipotermia basada en la temperatura
central
* Leve - 36.4 a 36X; (97.6 a 96.8F)
o Moderada -* 35.9 a 32*C (96.6 a 89.6F|
O Severa - menos de 32*C (89.6F)
~ Temperatura centrat ideal -37C (SE.fc^F)
c o m o sigue:
Es muy probable que los prematuros experimenten los efectos de la hipotermia mucho antes que los
neonatos a trmino; sin embargo, los rangos de hipotermia leve, moderada y severa no han sido
definidos para los prematuros. En ambos el deterioro significativo puede ocurrir, aun antes de que
lleguen al rango de hipotermia severa.
D e b e realizarse esfuerzos para m a n t e n e r la t e m p e r a t u r a corporal en 37C (98.6F).
Evale la temperatura cada 15 a 30 minutos hasta que est en un rango normal, y al menos cada
hora hasta que el neonato sea transportado. Los intervalos de medicin p u e d e n ser ampliados
cuando la temperatura permanece consistentemente en un rango normal.
Grasa parda
Inadecuada cantidad antes final del tercer trimestre
n Mecanismo
<5 Genera calor cuando es "quemada" o metabolizada
O La sange circula por reas con grasa parda ->
mediastino, escpula, axila y riftones
' Mantiene la temperatura corporal despus del
nacimiento
: Si hay hipoxia no puede
metabolizarse la grasa parda
t^^^E*
Prdida de Calor
n Mecanismos de prdida de calor
\> Conduccin
o Conveccin
o Evaporaccln
O Radiacin
conveccin?
por
conveccin?
(continuacin):
calor por
evaporacin?
Rpidamente seque al neonato luego del nacimiento o limpelo con mantas precalentadas e
inmediatamente remueva las mantas hmedas. Despus de secar la cabeza del neonato
coloque un gorro.
ZL\ No bae a un neonato hipotrmico o q u e presenta signos de inestabilidad. Estos
neonatos p u e d e n tener un riesgo mayor a desarrollar una "hipertensin pulmonar
persistente" la cual es ilustrada en la Figura 2.4 y explicada en ms detalle en el mdulo
de Va Area.
por
evaporacin?
(continuacin):
por
radiacin?
de
calor
radiante?
Asegure el sensor de la
temperatura en el lado derecho del
, cuadrante superior del abdomen
t
La N o r e p n e f r i n a y la V a s o c o n s t r i c c i n Perifrica
En respuesta al estrs por fro y la hipotermia, la norepnefrina tambin causa vasoconstriccin
perifrica. Este es un mecanismo de proteccin que mantiene a la sangre en el centro del cuerpo y
lejos de la piel para evitar las prdidas de calor. Sin embargo, cuando la vasoconstriccin es
prolongada la perfusin y la oxigenacin tlsular puede ser desigual y resultar en metabolismo
anaerbico en esos tejidos. En esta escena, el cido lctico aumentar y el pH caer. La acidosis
tambin contribuye a la vasoconstriccin pulmonar y a los cortocircuitos de derecha-a-izquierda.
la
hipotermia
es
ms
sencillo
que
enfrentar los
efectos
perjudiciales
de
la
hipotermia
una
Recalentamiento en Neonatos
Hipotrmicos
Existen pocos estudios que han investigado los mtodos
seguros para recalentar neonatos severamente hipotrmicos.
Los mtodos publicados para ello son basados en prcticas y
en la mejor opinin. Estudios acerca del recalentamiento
despus de una hipotermia teraputica o intencional para
encefalopata hipxico-isqumica (un tratamiento utilizado
usado en neonatos a trmino o cerca de trmino), recomienda
que la velocidad de recalentamiento no exceda de 0.5C
por hora para evitar la vasodilatacin repentina e hipotensin,
y que expansores de volumen y medicamentos para la
presin arterial deben estar disponibles durante el proceso.
Esta tasa de recalentamiento ( 0 . 5 C por hora) despus de
una hipotermia no intencional o accidental no ha sido
cientficamente evaluada y puede ser demasiado lenta
e imprctica.
L a m a y o r r e c o m e n d a c i n para e l r e c a l e n t a m i e n t o d e u n
n e o n a t o es el m o n i t o r e o c o n t i n u o de signos v i t a l e s , su
nivel de c o n c i e n c i a y el e s t a d o c i d o / b a s e . A j u s t e la
v e l o c i d a d de r e c a l e n t a m i e n t o a la e s t a b i l i d a d y
Guas Para
untamiento
t o l e r a n c i a del n e o n a t o e n e l p r o c e d i m i e n t o .
Conceptos que guiaran el proceso de
recalentamiento:
C o n c e p t o # 1 . C u a n d o se recalienta neonatos
hipotrmicos, la temperatura de la piel ser mayor q u e la
temperatura rectal, as que es importante monitorear la
temperatura rectal hasta que sea normal, luego puede
ser tomada la axilar.
Monitoreo continuo
o Frecuencia y ritmo cardaco la bradicardia es
comn en la hipotermia
o La frecuencia cardiaca debe aumentar
lentamente durante el recalentamiento
i Si hay taquicardia -> podra ser signo de pobre
gasto cardiaco
i Monitoree presencia de arritmias
O Presin arterial
. Recalentamiento rpido -
vasodilatacin repentina -
hipotensin
o Monitoreo continuo
Incubadora
cz Ventajas -* me|or control de la velocidad de recalentamiento
Use la temperatura ambiental - 1' C (a ms) de la
temperatura central
O Puede necesitar un gradiente de temperatura mas arto
antes que la temperatura del rannata aumente
Este proceso debera continuar hasta que la temperatura del neonato est en un rango normal.
Los prematuros y P E C
Recuerde lo bsico!
E 1
participante aprender:
entendimiento acerca d e :
1. Las pruebas a ordenar durante el periodo posterior a la
reanimacin y previo al transporte,
2. Los signos de dificultad respiratoria y c o m o distinguir si esta
es leve, moderada o severa.
3. Los cambios en la va area y las enfermedades respiratorias
que se presentan durante el perodo neonatal.
4. Los signos del neumotorax.
5. La evacuacin de emergencia de un neumotorax.
6. La interpretacin de los gases sanguneos y el tratamiento de la acidosis respiratoria, metablica
y mixta.
7. Los principios de asistencia ventllatoria, incluyendo c o m o asistir la intubacin endotraqueal,
evaluacin radiolgica de la posicin del tubo endotraqueal y soporte ventilatorio inicial en
los neonatos.
8, La evaluacin del dolor y c o m o usar con seguridad analgsicos para tratarlo.
Va Area
La dificultad respiratoria - causa mas comn de referencia
a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
Decidir el mejor mtodo de asistencia venblatoria y cuando
asistir es muchas veces es a menudo un reto
Signos vitales
Temperatura
Presin arterial
Perfusin tisular
Estado neurolgico
Casto urinario
Evaluacin de la
Dificultad Respiratoria
Evaluar y registrar:
Frecuencia respiratoria
Esfuerza respiratorio
o Calidad de entrada de la aire a la auscultacin
Retracciones - localizacin, severidad
v Quejido, aleteo nasal
O Apnea - frecuencia, duracin, frecuencia cardiaca
y saturacin de O, durante la apnea, resolucin
espontanea versus necesidad de estimulacin
o Requerimiento de 0
Saturacin de O
1
- Aleteo nasal
~- Apnea, incluyendo frecuencia y longitud hasta que inicia la recuperacin; como se termin el evento:
con estimulacin o recuperacin espontnea; frecuencia cardaca y saturacin de oxgeno durante el
periodo de apnea
Concentracin de oxgeno administrada y mtodo de administracin
* Saturacin de oxgeno
J
e$*tz*
5*
La saturacin de oxgeno pre y post ductal puede servir de gran ayuda si el neonato tiene factores
de riesgo para hipertensin pulmonar, como se describe ms adelante en este mdulo
Frecuencia Respiratoria
Esfuerzo Respira lorio
Requerimiento de Oxgeno
Cases Sanguneos
Frecuencia Respiratoria
La frecuencia respiratoria n o r m a l de un neonato es de 30 a
60 ventilaciones por minuto. El neonato debe estar respirando
sin dificultad y la entrada de aire debe ser igual en ambos
campos pulmonares.
U n a frecuencia respiratoria baja, m e n o s d e 3 0 p o r m i n u t o ,
en asociacin con esfuerzo respiratorio, puede ser un signo
de que el neonato esta exhausto. Una frecuencia respiratoria
baja puede ser secundaria a un deterioro central debido a
d a o cerebral, (por ejemplo, encefalopata hipxica
isqumica, e d e m a , hemorragia intracraneal), medicamentos
( c o m o los opioides) o c h o q u e severo. Un neonato
deprimido o muy enfermo puede llegar a apnea o a
respiraciones jadeantes.
T a q u i p n e a y PCO2 B a j o
Respiracin rpida (taquipnea)
de
con
a
CAUSAS N0
(menos
PULMONARES,
tales como:
Cardiopatia Congnita
Acidosis M e t a b l i c a
Trastornos Cerebrales
T a q u i p n e a y PCO2 Alta
Respiracin rpida (taquipnea) o respiracin laboriosa
ms una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS
PULMONARES,
tales como;
S n d r o m e d e Dificultad Respiratoria ( S D R )
-
Neumona
Afecta a neonatos de trmino o de pretrmino.
T a q u i p n e a y PCO2 A l t a
(continuacin)
T a q u i p n e a Transitoria del R e c i n N a c i d o ( T T R N )
Afecta a neonatos de trmino y de pretermiti.
Evaluacin de la
Dificultad Respiratoria
frecuencia tRR t r a i
Evaluacin de la
Dificultad Respiratoria
fnuxnda tretfl
jtyir-L'J
jltgrjfrjfitjjtu L j
Aspiracin
Meconio, liquido amnitico, sangre,
contenido gastrico
Evalu historia cllnica para el diagnstico
Radiografa de trax > infiltrados
caractersticos, hiperinffacin
Hemorragia pulmonar
_ De trmino o prematuro
a Deterioro cardiorespiratorio subito +
sangre en la traquea
Hemorragia
Pulmonar
O b s t r u c c i n de la Va A r e a
La obstruccin puede ocurrir en la nariz, boca, laringe,
traquea o bronquios.
Evaluacin de ta
Dificultad Respiratoria
ftawiMil'fftRtlCO,
*njuT!BMtjHo de 0^
Obstruccin de la va area
Nariz
Boca y mandbula
Laringe o traquea
Bronqulo
Signos
O Dificultad respiratoria
o Estridor inspiratorio-
si la obstruccin esta
en el tracto respiratorio
superior
Neumotorax.
Evaluacin de la
Dificultad Respiratoria
Otras causas pulmonares
Masas torcicas
Hernia diafragmtica
Neumotorax
F-VrvirjTCB tWtTFOO;
l'fqwrtinKiil
db
O-j
Obstruccin de la Va Area
La obstruccin al paso de aire puede ocurrir en la
nariz, boca, laringe, traquea o bronquios.
C u a n d o se obstruye la va area, el neonato
presenta signos de dificultad respiratoria
(taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones). Si
ocurre a nivel de las vas areas superiores, se
puede escuchar un estridor. Un estridor es un
sonido agudo caracterstico escuchado en el
m o m e n t o de la inspiracin. Dos condiciones de
obstruccin que pueden afectar los neonatos son
la Atresia de Coanas y el sndrome de Pierre
Robin. M s informacin de estas dos condiciones
se puede encontrar en el Apndice 3.2.
Neumotorax
Un neumotorax ocurre cuando hay escape de aire de los alvolos hacia el espacio pleural. Esto puede
causar compresin a los pulmones, restriccin en la ventilacin y en casos severos una repercusin en
el gasto cardaco. Un neumotorax puede ocurrir espontneamente en neonatos no intubados sin
historia de ventilacin asistida, o c o m o una complicacin de la ventilacin mecnica. Los signos del
neumotorax se describen en la Tabla 3.2.
Tabla 3.2. Signos de Neumotorax,
Deterioro respiratorio y
cardiovascular
Incremento en la dificultad
respiratoria (taquipnea,
quejido, aleteo nasal,
retracciones)
Cianosis
Inicio de bradicardia o
taquicardia (atribuido al
desplazamiento del corazn
en el neumotorax a
tensin)
- Irritabilidad e inquietud
Los gases sanguneos
pueden revelar acidosis,
metablica y / o respiratoria
e hipoxemia
Evale
Transiluminacin del trax
positiva
Asimetra torcica
Neumotorax
u Deterioro cardiovascular y respiratorio
O t Dificultad respiratoria
> Cianosis
o Bradicardia o taquicardia
Evalu
o Asimetra det trax
O Desplazamiento del punto de mximo impulso (PMI)
Hipotensin
Pulsos perifricos
disminuidos
Piel marmrea
O Hipotensin
o Pulsos perifricos dbHes, apariencia de pief marmrea
<r Complejo Q R S aplanado o disminuido en el ECO /
forma de onda arterial
Neumotorax * Evaluacin
Radiografa de trax -*si la condicin del
paciente lo permite
O Vista anteroposterior (AP)
o Si an no est seguro > radiografa en decbito lateral
o Preparacin: coloque al neonato en decbito lateral
por 10 a 15 minutos con ei lado donde se sospecha
el neumotorax hacia arriba
Trartsllumirtacln -> para una detecin rpida
i Falsos positivos r edema de la piel, aire subcutneo,
neumomediastino, enfisema pulmonar intersticial severo
i Falsos negativos r pared torcica delgada, piel
pigmentada, cuarto de examen muy iluminado,
transituminador con luz dbil
Neumotorax
* Transiluminacin
T r a n s i l u m i n a c i n para la D e t e c c i n del N e u m o t o r a x
La deteccin rpida de un neumotorax puede ser
completada por la transiluminacin con una luz de alta
intensidad de fibra ptica. Si no est disponible o usted no
est seguro si la transiluminacin es positiva (es decir, que
Obscurezca el cuarto de
examen tanto como sea
posible
Neumotorax subpulmonar
Neumopericardio
Neumopericardio
Un neumopericardio raramente ocurre en ausencia de ventilacin mecnica y frecuentemente ocurre
en asociacin con otros escapes de aire. Esta complicacin puede ser un evento agudo que a m e n a c e
la vida del paciente. El aire se encuentra atrapado en el saco pericrdico que rodea al corazn. El aire
se acumula, comprime el corazn y altera el gasto cardaco. La mayora de neumopericardios son
sintomticos y requieren una atencin y evacuacin inmediata. Los signos incluyen, cianosis severa y
repentina, sonidos cardacos inaudibles o disminuidos, complejo Q R S aplanado o deprimido en el
E C G . Si est presente un monitoreo arterial, se observa que as c o m o la forma de la onda se estrecha,
la presin de pulso tambin se estrecha. Otros signos incluyen, bradicardia, pulsos perifricos dbiles
o ausentes (braquial y femoral), una estrecha presin de pulso (presin de pulso es igual a la presin
sistlica menos la diastlica).
Neumotorax Tratamiento
c Aspiracin con aguja
O Jeringa de 30 mf
Neumotorax Tratamiento
Neumotorax Tratamiento
O Ciee la llave hacia el
paciente
pTrrr
P t o f d l n n l t r t a d4
c a l o o r t i n d i tuba d *
25
Frecuencia Respiratoria
Esfuerzo Respiratorio
Evaluacin de la
Dificultad Respiratoria
Requerimiento de Oxgeno
Cases Sanguneos
t**
EE^E^
.,, .'..'
Evaluacin de ta
Dificultad Respiratoria
feqatriMNdfJ
efe
Retracciones
Intercostal - entre las costillas
Subestemal - bajo el esternn
siguientes lugares:
Subcostal
Evaluaran de la
Dificultad Respiratoria
Retracciones
Subcostal - debajo de la caja costal
Supraestemal - arriba del esternn
Etftrno
tqvtriaKidn
la
0,
Gflj; migaban:
Frecuencia Respiratoria
tajKftdo
Esfuerzo Respiratorio
Requerimiento de Oxgeno
Cases Sanguneos
Evaluacin de ta
Dificultad Respiratoria
^HtrmienUt
'SaijJi^ur
Requerimientos de oxigeno
c Hay evidencia de cianosis central?
o Evale la lengua y las membranas mucosas
o Desaturacin de la sangre arterial secundaria a
disfuncin cardiaca / pulmonar
Requerimiento de Oxgeno
Si un neonato est c i a n t i c o al aire ambiente y la dificultad
Evaluacin de ta
Dificultad Respiratoria
Requerimientos de oxigeno
Saturacin de oxigeno
i Porcentaje de hemoglobina que
esta saturada o unida al oxigeno
de di
de O, htmoflleDInf
Si el neonato presenta dificultad respiratoria de moderada a severa, entonces, sea ms agresivo en los
niveles de apoyo, est indicado q u e necesita presin positiva de vas areas ( C P A P ) , o intubacin
endotraqueal. La Tabla 3.5 y 3.6 (ver pgina 89) identifica los neonatos que son candidatos o no a
CPAP. La Tabla 3.7 (ver pgina 90) identifica los signos de alarma de falla respiratoria y cuando debe
considerarse fuertemente la intubacin endotraqueal y la ventilacin asistida.
El p r o c e s o de I n t e r c a m b i o G a s e o s o
C o m o se demuestra en la Figura 3.2, con la ventilacin (inspiracin y espiracin) el oxgeno en el aire
que es inhalado se difunde de los alvolos hacia el intersticio pulmonar a los capilares sanguneos
pulmonares, donde es ligado a la hemoglobina. El corazn bombea sangre oxigenada a travs de las
arterias a los capilares. El oxgeno difunde de los capilares a travs de la membrana celular hacia la
clula. La sangre desoxigenada regresa al corazn cargada de C O 2 producido en las clulas. Los
pulmones inhalan y exhalan repitiendo el ciclo de oxigenacin y remocin de C O 2 .
(fc
'/j
0-,
Respiracin -> -> toma de aire -> - se incrementa la PO2 en los alvolos ->
el O2 se difunde a travs del intersticio pulmonar hacia el plasma en los capilares
sanguneos pulmonares -> -> el O2 se mueve del plasma hacia los glbulos rojos
el O2 se liga a las molculas de hemoglobina que contienen los glbulos rojos
-> -> la hemoglobina se satura de O2
la sangre retorna al
de donde es
bombeada a travs del sistema arterial hacia todo el cuerpo -> -> la hemoglobina
cede el oxgeno a los tejidos
-> ->
membrana celular hacia la clula -> -> se suple de O2 a las clulas para el adecuado
funcionamiento de las mismas -> -> el CO2 difunde de las clulas hacia los capilares
y las venas - -> hacia los pulmones - - el CO2 es removido de los pulmones por
medio de la ventilacin -> -> el proceso se repite. . .
Figura 3.2. El proceso de intercambio gaseoso.
El m o v i m i e n t o del o x g e n o d e s d e un p u n t o hacia el otro o c u r r e p o r un g r a d i e n t e de difusin,
del ms alto hacia el ms bajo. Para que la difusin ocurra, el PO2 en la sangre arterial d e b e ser ms
alto que ef PO2 en los capilares titulares. En otras palabras, el gradiente de difusin necesita ser
suficientemente alto para permitir el movimiento del oxgeno de los pulmones hacia los capilares
pulmonares sanguneos y otra vez desde la sangre arterial perifrica hacia los tejidos. La Figura 3.3
ilustra los cambios en la PO2 desde 100 m m H g en los alvolos pulmonares hasta 40 m m H g en las
venas, hasta menos de 30 m m H g en los tejidos. N o t e q u e las clulas solamente requieren PO2 entre
1 a 3 m m H g para desarrollar sus procesos qumicos normales! Es por eso que, en condiciones en las
que la entrega de oxgeno a las clulas es deficiente, c o m o la observada en el choque severo, el ATP
para mantener la vida celular se genera por metabolismo anaerbico. Por un perodo de tiempo
corto (minutos), este tipo de metabolismo puede ser suficiente para desarrollar adecuadamente la
funcin celular. Despus de ese corto tiempo, la falla en la entrega de oxgeno a las clulas resulta en
muerte celular.
P 0 alveolar 1 00 m m H g -> -> venoso capilar PO2 40 m m H g -> -> PO2 intracelular
2
en promedio 23 m m H g *
"Bajo condiciones normales, la clula requiere entre 1 a 3 mmHg de PO para su funcionamiento normal.
Hipoxia Tisular y M e t a b o l i s m o A n a e r b i c o
La hipoxia tisular ocurre cuando hay una entrega de oxgeno
insuficiente a tos tejidos, secundaria a las razones citadas en la
Tabla 3.3. Una explicacin ms extensa sera, la hipoxemia, la
cual es definida c o m o la baja concentracin de oxgeno en
sangre arterial, c o m b i n a d a c o n un g a s t o c a r d a c o
d e t e r i o r a d o o la presencia de los factores citados en la
Tabla 3.3, resulta en una inadecuada oxigenacin tisular, por
debajo de los niveles fisiolgicos que la clula requiere para su
funcionamiento normal. Esto es llamado hipoxia. Por un
periodo de tiempo corto, las clulas pueden sobrevivir con
poco aporte o ningn aporte de oxgeno desarrollando
metabolismo anaerbico. Durante los perodos de
m e t a b o l i s m o a n a e r b i c o , una gran cantidad de glucosa es
consumida (lo cual aumenta el riesgo de hipoglicemia) y se
acumulan cantidades significativas de cido lctico. En casos
extremos, esto puede causar muerte celular. En resumen, de
cara a una acidosis e hipoxia significativa, hay un significante
incremento del riesgo de q u e los rganos, incluyendo el
cerebro, puedan sufrir dao.
Enfermedades Pulmonares: Resultan en fallo en oxigenar
adecuadamente la sangre en los capilares pulmonares, esto
altera el gradiente de difusin necesario para que el oxgeno
difunda de los pulmones a nivel tisular,
Mezcla de sangre intracardaca: Bajos niveles de POj en la
sangre arterial que es impulsada a travs de la aorta a todo
el cuerpo (como ocurre en las cardiopatas congnitas
cianticas CCC),
Falla Cardaca: Interfiere con el bombeo de la sangre hacia los
tejidos y permite edema pulmonar con lo cual se aumenta la
barrera para la oxigenacin (del alvolo a los glbulos rojos).
Anemia: Un inadecuado nivel de hemoglobina o alteracin en
la afinidad hemoglobina-oxigeno (como ocurre en la
hipotermia, hpocarbia, alcalosis y con la hemoglobina fetal),
disminuye los niveles de oxgeno en la sangre.
Incremento de la tasa metablica o las demandas
metablicas: se aumenta el consumo de oxgeno y a nivel
celular puede desarrollarse metabolismo anaerbico.
Pre-duct<il
cianosis diferencial en
reversa.
Tip Clnico
Frecuencia Respiratoria
Esfuerzo Respiratorio
Requerimiento de Oxgeno
Gases
Sanguneos
Esod*Base
ij__
Capilar*
7.30 - 7.45
7.30 - 7.45
pco
35 - 45 m m H g
35 - 50 m m H g
PO2
50 - 80 m m H g
pH
Bicarbonato
(HC O)-)
Exceso de
Base
Adaptado de:
35 - 45 mmHg
(iiv linl para evaluar OKgfiariiSn)
19-26
mEq/L
-4 to +4
19 - 26 mEq/L
-4 to +4
^Previamente a obtener una muestra de sangre capilar, caliente el rea del taln del pie por 3 a 5 minutos
para mejorar el flujo sanguneo en el rea.
Notas:
Los lmites ms bajos permitidos de pH y bicarbonato en los primeros das de vida son 7.35 y 22 respectivamente.
Las muestras arteriales son el estndar de oro para la evaluacin de la oxigenacin, ventilacin y pH.
Las muestras capilares son tiles para evaluar todos los parmetros excepto oxigenacign.
Los valores de gases sanguneos capilares pueden ser inexactos si el neonato est hipotenso o hipotrmico.
Reimpreso d.! Normograma d Equilibrio Acido Bsico Sanguneo de Slg(}*>rcJ O. Anrtren del /carnal fscam'n7/o de r/jveirigori
www.tandf.no/ijc1i, lflri3. Voi 15, p.lrj'n^ 211-217 con permiso de Taylor y Francis AS. Adaptado c<sn ptmlso.
e
La zona roja.
Si las marcas de los valores de los gases estn en las
zonas rojas ya sea metabolica, respiratoria o ambas
(las reas en los rectngulos rojos), indica que el
problema primario es un d e s o r d e n m e t a b l i c o
y / o respiratorio.
La z o n a v e r d e .
La zona v e r d e es la zona en los rectngulos v e r d e s de
las escalas metablica y respiratoria. Estas zonas verdes
representan el rea de c o m p e n s a c i n para ambos
componentes, el metablico y el respiratorio.
Interpretando el p H .
Si la marca del pH en el normograma est en la zona
roja, esto es una acidosis; si la marca est en [a zona
v e r d e , es una alcalosis.
REGLA 4
Si el pH es normal, los gases sanguneos son normales o
los gases sanguneos estn c o m p e n s a d o s .
Si las marcas en las escalas de H C O 3 , pH y PCO2
estn dentro de los tres crculos, los gases
sanguneos son n o r m a l e s . Esto no necesariamente
significa que el neonato est normal, si no que, los
valores de los gases sanguneos estn dentro del
rango normal.
Si los gases estn c o m p e n s a d o s , el valor del pH
estar en el crculo, pero habr una marca en la zona
roja, ya sea en la escala del HCO3 o en la del PCO2.
E j e m p l o d e acidosis m e t a b l i c a c o m p e n s a d a :
Una marca en la zona roja metablica
La marca del pH en el rea normal en el crculo
Una marca en la zona v e r d e respiratoria
E j e m p l o d e acidosis respiratoria c o m p e n s a d a :
Una marca en la zona roja respiratoria
La marca del pH en el rea normal en el crculo
Una marca en la zona v e r d e metablica
Nol: el tnioque de c s U (ivcusiin estj on la jcko.s, puesto q u i la acidoiii es finii frecuentemente Oiscrvfla en neon.itoi i n f e r m a .
Las R e g l a s S . T . A . B . L . E . p a r a G a s e s S a n g u n e o s
(continuacin)
REGLA 5
Si el pH est bajo, entonces los gases estn
d e sto m p e n s a d o s , secundario a una acidosis o alcalosis
metablica y / o respiratoria.
La marca del pH estar en la zona roja o v e r d e .
E j e m p l o d e alcalosis respiratoria d e s c o m p e n s a d a ;
Una marca est en la zona v e r d e respiratoria
La marca de pH en la zona v e r d e
En el lado metablico ( H C O 3 ) , una marca est en el
crculo (rea normal)
E j e m p l o d e acidosis m e t a b l i c a d e s c o m p e n s a d a :
Una marca esta en la zona roja metablica
La marca del pH est en la zona roja
En el lado respiratorio, una marca est en el crculo
(rea normal)
Notas:
Los valores de pH en sangre venosa estn usualmente 0.02 a
0.04 ms bajos y la PCO2, de 6 a 10 m m H g ms alta que los
valores en muestras arteriales. Las muestras venosas o
capilares no pueden ser comparadas en el PO2 con la muestra
arterial.
Jackson tk C h u o (2004).
Sepsis
Neumotorax
Obstruccin de la va area
Pobre esfuerzo respiratorio, el cual ocurre en la
mayora de neonatos prematuros y los neonatos muy
enfermos
Lesin neurolgica y depresin respiratoria
Apnea severa
Interferencia mecnica de la ventilacin, c o m o ocurre
en la sobre expansin de los pulmones en neonatos
ventilados con distensin abdominal
Tratamiento de la Acidosis Respiratoria
La compensacin renal (retencin de bicarbonato) con
elevacin de la PCO2 es un proceso lento. En la
mayora de los casos, proveer de una presin continua
a las vas areas ( C P A P ) , o una ventilacin a presin
positiva con bolsa y mscara o intubacin pueden
corregir a acidosis respiratoria rpidamente.
4.
(coninvan)
Tabla 3.5. Candidatos para presin positiva de las vas areas (C.PAP).
Neonatos que necesitan un nivel mayor de soporte
respiratorio pero no necesitan intubacin o ventilacin a
presin positiva todava,
Neonatos que experimentan un incremento en la frecuencia
o severidad de las apneas, sin embargo, los episodios no
son suficientemente severos para garantizar una intubacin
endotraqueal.
Neonatos con trabajo respiratorio incrementado o
incremento en los requerimientos de oxgeno.
Neonatos con retencin leve de CO?_ y acidosis leve.
Neonatos con atelectasias en la radiografas.
Neonatos con traqueobronquiomalacia.
Tabla 3.6. Neonatos que NO son candidatos para CPAP.
Neonatos que evolucionan rpidamente a
falla respiratoria (definida como un rpido
incremento en los requerimientos de
oxgeno, empeoramiento de las
retracciones, empeoramiento de los gases
sanguneos, o signos de que el neonato
est exhausto: frecuencia respiratoria lenta
ms incremento del trabajo respiratorio,
incremento de la frecuencia y severidad de
la apnea).
Neonatos con PCO2 incrementada, pH en
disminucin e hipoxemia progresiva.
Neonatos con cualquiera de las siguientes
condiciones:
Hernia Diafragmtica
Fstula Traqueoesogica
Atresia de Coanas
Paladar hendido
Inestabilidad cardiovascular y pobre
funcin cardaca
Pobre manejo respiratorio
A
l i Signos d e Alarma d e Falla Respiratoria
Incapacidad para mantener una saturacin de O2 aceptable
en un neonato que se sospecha un proceso patolgico.
T P C 0 y actdosis respiratoria
2
O Apnea severa
/S. El jadeo significa una condicin crtica extrema y debe ser tratado
inmediatamente con ventilacin a presin positiva con bolsa y
mscara seguida de intubacin endotraqueal y ventilacin asistida.
(continuacin)
8. Si el neonato estaba bradicrdico cuando la ventilacin con bolsa y mscara fue iniciada, busque
mejora en la frecuencia cardaca. Si no se observa, verifique que el oxgeno esta llegando
adecuadamente y si la entrada de aire es escuchada en ambos pulmones.
9. Si el neonato acaba de nacer, recuerde la posibilidad de hernia diafragmtica congnita en
cualquier neonato que se deteriora con la ventilacin con bolsa y mscara. Proceda a intubar y a
administrar ventilacin a presin positiva si hay sospecha de hernia diafragmtica.
Si no hay mejora en la frecuencia cardaca o la h i p o x e m i a severa c o n t i n a , c o n s i d e r e la
intubacin endotraqueal.
Intubacin Endotraqueal
Equipo
No 1 (neonatos de trmino).
No 0 (neonatos de pretrmino).
No 00 (neonatos de peso extremadamente bajo al nacer).
Tubos ET con dimetro interno de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 m m .
Detector de C O ? ( n o mostrado en la figura).
Estilete para tubo endotraqueal (uso opcional).
Equipo de succin, catteres de succin nmero 8 y 10 F.
Un rollo para el hombro.
Rollo de cinta adhesiva, V o , pulgadas, o estabilizador del tubo si en su institucin se usa para
asegurar el tubo ET.
Tijeras.
Bolsa de reanimacin y mscara capaz de proveer altas concentraciones de oxgeno.
Laringoscopio.
No deje el foco encendido mientras espera que la intubacin se inicia, sobrecalentar la hoja
y puede ser molesto para el paciente.
Equipo de succin.
Tabla 3.8. Tamao de tubo endotraqueal (TE) y profundidad de la insercin para neonatos intubados oralmente
de acuerdo a su peso y edad de gestacin. Si el peso del neonato es conocido, use la tabla para estimar el tamao
apropiado de TE. Si no es conocido, use la edad de gestacin para determinar el tamao correcto,
P r o f u n d i d a d de la
Peso
E d a d de gestacin
T a m a o del T E
insercin, u s a n d o la regla
(en semanas)
(dimetro interno)
P u n t a - L a b i o (aada 6 al peso
del neonato en kilogramos)
Debajo de 1000 g m s *
(debajo de 1 kg)
1000 - 2000 gms
(1 a 2 kg)
6.5 - 7 c m
Debajo de 28
2.5
2 8 - 34
3.0
7 - 8 cm
34-38
3.5
8 - 9 cm
> 38
3.5 t o 4 . 0
> 9 cm
Nennctol.
(al labio)
Papel
del
asistente
despus
de
la
intubacin
(continuacin)
Verifique doblemente la localizacin del TE al labio al realizar la fijacin del mismo con cinta
adhesiva.
Si no se ha realizado previamente, inserte una sonda orogstrica, y djela abierta para que
escape el aire contenido en el estmago.
Confirme la localizacin del TE con una radiografa de trax.
Recomendaciones
tiles
en
la
toma
de
radiografa
de
trax.
Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estn planas en la cama o
en la placa de rayos X, con los brazos en la misma localizacin a cada lado del cuerpo (abajo
hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza ligeramente hacia la derecha o
la izquierda (esta es la postura en la que el paciente y a c e luego de la toma de rayos X ) .
Si la radiografa se debe repetir, coloque al neonato de la misma rnanera cada vez con la
cabeza en la misma direccin en la que se tom la anterior.
Una vez que la punta del TE est en buena posicin, arregle ef tubo de tal manera que la
distancia del labio hacia el conector sea de aproximadamente 4 cms. Corte el TE en ngulo
para hacer ms fcil adaptar nuevamente el T E .
Figura 3.7. El mtodo en " X " y en " V " para fijar un TE. 51 su institucin no tiene un protocolo establecido para
fijar el TE, se sugiere el siguiente mtodo.
colocar la primera
cinta adhesiva,
posicione el TE,
muvalo lentamente
del lado derecho al
centro.
3. La pieza en " X " es
^^^^^^H
colocada primero en
el rea de arriba del labio superior.
Figura 3.7. El mtodo en " X " y en " V " para fijar un TE.
(continuacin)
PBN
Trmino
< 1.5 kg
1.5-2.5 kg
> 2.5 kg
Frecuencia
30-60
30-60
20-50
Tiempo
Inspiratorio
igual E G
(> 0.25)
igual E G
igual E G
(< 0.45)
P I P Presin
Inspiratoria pico
14-22
18-24
20-28
3-4
4-5
4-5
"^PMBN
P E E P Presin
Positiva al tinal de
espiracin
la
-^^^r
\ S ^ X ^ ^ ^ * p o > * *
-----
Tip Clinico
Sesin Prctica: I n t e r p r e t a c i n
de
Cases
Sanguneos
Este ejercicio esta diseado para ser usado con la sesin de prctica de gases sanguneos.
Refirase al N o r m o g r a m a de Equilibrio Acido-Base (pgina 82) como una ayuda visual para
determinar el problema primario (si lo hay) y cualquier compensacin que haya ocurrido.
Recuerde las siguientes recomendaciones:
- Si una marca est en la zona roja de la escala del HCO3 o PCO2, este es el problema
primario. Si hay una marca en la zona v e r d e de la escala del HCO3 o PC2, est es la zona
de compensacin.
Si hay una marca en la zona roja del pH, esto es una acidosis descompensada, y si est en la
zona verde del pH, es una alcalosis descompensada.
Una marca en cualquiera de las reas circuladas representa un valor normal para ese parmetro
( p H , HCO3 o P C 0 ) .
2
Direcciones:
f.
Para cada uno de los siguientes gases sanguneos y escenarios clnicos, determine:
a. El p H , PCO2, H C O i y PO2 son normales, altos o bajos.
b. Si los gases estn compensados, descompensados o normales.
2.
Determine si los gases son normales versus una acidosis o alcalosis metablica o respiratoria.
3.
[caso
Uno
Un neonato de dos das de vida es visto en la sala de emergencia a causa de pobre alimentacin e
irritabilidad. La madre reporta que solamente ha mojado dos paales en las ltimas 12 horas.
La perfusin tisular del neonato es pobre, el pulso braquial es fuerte pero el femoral es levemente
palpable. Tiene respiracin irregular con perodos de apnea y est somnoliento pero llora a la
estimulacin. La saturacin de Q es 9 3 % .
Los siguientes gases sanguneos se obtuvieron por puncin de la arteria radial derecha mientras el
neonato estaba respirando aire ambiente.
pH
pco
7,1
38
P0
58
HCO3
11
pH es
normal
aito
bajo
P C 0 es
normal
alto
bajo
HCO3 es
normal
alto
bajo
P 0 es
normal
alto
bajo
Respiratoria O Metabolica
Aleabais
Respiratoria
Metablica
Mixta
Mixta
a)
Respiratoria
Alcalosis
Respiratoria
Metablica
Metablica
Indique dos diagnsticos que deben ser considerados por el mdico de la emergencia:
Caso
Dos
Un neonato de 37 semanas de gestacin y de seis horas de vida, grande para la edad de gestacin, ha
requerido de oxgeno desde el nacimiento. Est con oxigeno al 70% a travs de una campana de
oxigeno y con una saturacin de 70% (el oxmetro est colocado en su pie izquierdo). Est
taquipneico con retracciones subestrenales. Los pulsos braquiales y femorales son simtricos pero
dbiles. Est ntubado y ventilado.
Los siguientes gases sanguneos fueron obtenidos por puncin de la arteria radial derecha mientras el
neonato estaba respirando oxgeno al 70%.
pH
pco
7.35
25
P0
HCO3
45
14
pH es
N' normal
alto
P C 0 es
normal
alto
0 bajo
HCO3 es
normal
alto
L bajo
PO2 es
normal
alto
]\ bajo
normal
bajo
compensados descompensados
Respiratoria
Metablica
Mixta
Metablica
Mixta
Akalosis
Respiratoria
a)
Respiratoria ^ M e t a b l i c a
Alcalosis
Respiratoria
Metablica
Una muestra de gases sanguneos obtenida de la arteria radial derecha es (marque un crculo a la
respuesta correcta):
pre-ductal
b)
post-ductal
juxta-ductal
' ; cr.^_*,
^ - ^
-- -A " ^
- -
Caso
Tres
El mismo neonato del Caso 2 ahora tiene 7 horas de vida. El equipo de transporte est en ruta
hacia el hospital y los esperan en una hora. Se coloc un catter arterial umbilical ( C A U ) y la punta
est en 17. La saturacin pre-ductal es 9 2 % y la post-ductal es de 8 0 % .
Los siguientes gases sanguneos fueron obtenidos del C A U .
pH
PCO2
7.0
55
po
38
HCO3
13
(rj,baJQ
pH es
normal
P C 0 es
normal
H C 0 es
normal
alto
COJ'O
P 0 es
normal
alto
mhajc
lto
normal
ba/c
compensados' Ckescompensados
Acidosis
Respiratoria
Alcalosis
Respiratoria
Metablica, Mixta
Metablica
Mixta
Acidosis
Respiratoria
Akilosis
J Respiratoria
a)
Metablica
Metablica
b)
post-ductal
juxta-ductal
Caso
Cuatro
Una adolescente de 1 5 aos no revela que esta embarazada, tiene parto domiciliar de un neonato
de 28 semanas de gestacin y 950 gramos. Los paramdicos transportan al neonato hacia el
hospital. A su llegada a la U C I N , el neonato tiene una hora de vida. Los signos vitales son los
siguientes: temperatura axilar: 31.5C ( 8 8 . 5 F ) , frecuencia cardaca de 100, no hay respiracin
espontnea (ventilado con bolsa y mscara a 40-60 ventilaciones por minuto), la presin
sangunea, no detectada por el monitor. El neonato es inmediatamente intubado.
Los siguientes gases fueron obtenidos por puncin de la arteria radial izquierda'.
pH
PC0
6.9
80
P0
28
HCO3
15
pH es
normal
alto
bajo
P C 0 es
normal
alto
bajo
HCO3 es
normal
alto
bajo
P 0 es
normal
alto
bajo
compensado^ G j d e s c o m pensados
Respiratoria
Alcalosis
Respiratoria
Metablica L : Mixta
Metablica
Mixta
Acidosis
Respiratoria
Alcalosis
Respiratoria
Metablica
Metablica
/- - ->
L;_^
ZH
Caso
Cinco
Un neonato de 38 semanas de gestacin, 2.4 kg y sndrome Pierre Robin fue intubado debido a
una severa obstruccin a las vas areas. Los parm-etros ventilatorios iniciales: PIP 24; PEEP 4 ;
Frecuencia 30, Tiempo inspiratorio 0.4, FIO2 0.30,
Los primeros gases sanguneos despus de la intubacin fueron obtenidos por puncin de la
arteria tibial posterior.
pH
PCO2
7.58
P0
24
140
HCO3
25
pH es
normal
(Q alto.
bajo
P C 0 es
normal
alto
(.bajo)
alto
bajo
HCO3 es C ^ n o r m a p
P 0 es
normal
D bajo
normal
compensado^J^deCompensd_os__
Acidosis
Respiratoria
Metablica
Mixta
cT]TtespiratoriaJjG Metablica
Mixta
<h^fcajosj$^^
Acidosis
Respiratoria
Alcalosis
Respiratoria
Metablica
Metablica
c)
<_
Caso
Seis
Un neonato de 34 semanas de gestacin de 4 das de vida y con Sndrome Dovvn (trisoma 21) fue
colocado en el ventilador debido a dificultad respiratoria. Los signos vitales son: temperatura axilar
37C (98.6F), frecuencia cardiaca 140 por minuto, respiracin espontnea a 40 por minuto, presin
arterial 60/38, media de 42. Los parmetros ventilatorios: PIP 18; PEEP 4, Frecuencia 15, Tiempo
inspiratorio 0.35, F i 0 0.28.
2
Los siguientes gases sanguneos fueron obtenidos del catter arterial umbilical.
pH es
pH
PC0
7.39
37
P0
HCO3
75
22
(t^rtorrna>
alto
bajo
es
normal
alto
bajo
HCO3 es
normal
alto
bajo
PO2 es
normal
alto
bajo
PC0
Acidosis
Respiratoria
Alcalosis
Respiratoria
Metablica
Mixta
Metablica
Mixta
Acidosis
Respiratoria
Alcalosis
Respiratoria
Metablica
Metabolica
a) Los mdicos recomendaron extubar al paciente y pasarlo a campana de oxgeno. Est usted de
acuerdo en que este paciente es candidato a ser extubado?
Si, explique por qu: i v i ^
V o ^
--
^ *
. r . _
:
* '
indicaciones
"
"
iaestimulacin mnima
o para ayudar a ia relajacin
a
cuando es intubado
d e emergencia.
D
1.27
I?' m-tdlMrrw-iihiYs
--fe
Medicacin Analgsica
Morfina
Dosis:
Ruta:
Inicie con dosis bajas y reptala si no responde adecuadamente. El inicio de la accin debe ser
en 15 a 30 minutos.
Este listo para asistir la ventilacin con bolsa y mscara o intubacin endotraqueal.
Fentanil
Dosis:
Ruta:
1 a 2 m c g / k g ( m i c r o g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r dosis.
IV
Inicie con dosis bajas y repita si la respuesta es insuficiente. La accin debe iniciar en minutos.
Este listo para asistir la ventilacin con bolsa y mscara o intubacin endotraqueal.
Si se administra rpidamente puede producir "trax rgido" o" trax leoso", lo cual bloquea
la ventilacin.
El Fentanil puede ser revertido con Narcan, sin embargo, se observa poca respuesta (si la hay)
en el trax leoso,
Sacarosa: Solucin 12 al 2 4 %
Dosis
N e o n a t o de t r m i n o : 0.5 a 2 m i .
P r e t r m i n o : 0.1 a 0.4 m i .
Ruta:
Apndice 3.1
(continuacin)
2.
3.
4.
5.
6.
9.
ApndCe 3.1
(continuacin)
P r o c e d i m i e n t o d e Insercin d e T u b o d e T r a x
(continuacin)
Use una hoja de bistur para hacer una pequea incisin en la piel
cerca de la 6 costilla en la lnea axilar anterior o en la lnea media
axilar. Asegrese de no tocar tejido mamario o la zona areolar.
o
4.
5.
6.
9.
Apndice 3.1
(wntnuadf)
12. Si despus de la insercin del tubo de trax el aire no se puede evacuar, trate aumentando la presin
del aparato de succin en 5 cm de HpO (o lo mximo recomendado por el fabricante), intente
reposicionando al paciente para permitir que el aire se mueva hacia los agujeros del tubo de trax y;
finalmente, si estas medidas no son efectivas y la condicin del paciente no es satisfactoria, considere
insertar un segundo tubo de trax.
Hernia Diafragmtica C o n g e n i t a ( H D C )
A las ocho semanas de gestacin aproximadamente el diafragma se
desarrolla y crea una barrera que separa el trax del contenido
abdominal. Los neonatos con Hernia Diafragmtica Congenita (HDC)
tienen una disrupcin o un agujero en el diafragma que permite al
estmago y los intestinos migrar hacia el trax. La mayora de las
hernias diafragmticas ocurren al lado izquierdo del trax. El pulmn
en el lado con el contenido abdominal es comprimido y se vuelve
hipoplsico. El pulmn del lado contralateral (el lado sin contenido
abdominal) puede ser hipoplsico tambin.
Despus del nacimiento, en un neonato con HDC, se encuentran
cambios severos mayores. El primero es la presencia de pulmones
hipoplslcos, lo cual dificulta la oxigenacin y la ventilacin. El
segundo es un problema clnico llamado hipertensin pulmonar
persistente (HPP), el cual es un problema comn en pacientes con
HDC. La HPP comprende un problema con la oxigenacin, como se
discute en el Apndice 3.4.
Apndice 3.2
(continuacin)
Presentacin de ia H D C
Los neonatos con HDC usualmente presentan, poco tiempo despus del nacimiento, cianosis profunda, dificultad
respiratoria, abdomen excavado (debido a que el estmago y los intestinos estn arriba en el trax). Si la HDC no
se diagnostica prenatalmente, el personal de salud frecuentemente responde ante la dificultad respiratoria severa
del neonato, proporcionando ventilacin con bolsa y mscara en la sala de partos. Esta accin provoca que los
intestinos y el estmago se llenen de aire y el trax se expanda. Los intestinos y el estmago dilatados comprimen
el corazn y el pulmn del lado de la hernia, y en su momento el pulmn contra lateral (el pulmn del lado sin la
herniacin intestinal). Esto compromete significativamente la circulacin y la ventilacin.
Un riesgo adicional es que se puede desarrollar un neumotorax. Por esa razn es muy importante no ventilar con
bolsa y mscara a un paciente una vez que se ha sospechado o diagnosticado HDC. Intube a' paciente y asista la
ventilacin conectando al paciente al ventilador mecnico. Si no hay ventilador disponible, provea ventilacin a
presin positiva gentilmente con la bolsa al TE o a la pieza en T del resucitador. Provea adecuada inflacin para los
pulmones pero sea cuidadoso de no sobre inflar. Coloque una sonda orogstrica de doble luz tan pronto sea posible.
E s t a b i l i z a c i n inicial d e l n e o n a t o c o n H D C
Hasta que el neonato sea intubado:
Provale oxgeno, coloque una sonda orogstrica 10F de doble
lumen (si est disponible) para prevenir la entrada de aire al
estmago y el intestino. Si no hay sonda de doble lumen, coloque
una sencilla de slo un lumen y remueva manualmente el aire
aspirando con una jeringa de 30 mi frecuentemente.
Adapte la sonda orogstrica de doble lumen al aparato de succin
intermitente a una presin 40 mmHg. Si no hay un aparato as,
recuerde de aspirar frecuentemente el aire con una jeringa.
Hernia
Diafragmtica
Estabilizacin
Apndice 3,2
((annvvn)
Apndice 3.2
(continuacin)
Atresia de Coanas
En la atresia de coanas, una o ambos conductos nasales estn obstruidos. Cuando son ambos, el neonato
presenta dificultad respiratoria severa y necesita una cnula oral o intubacin endotraqueal. La inhabilidad para
atravesar una sonda de alimentacin 5F lubricada a travs de las narinas es un signo de atresia de coanas. El
neonato est ciantico en reposo (debido a que el neonato est obligado a respirar por la nariz y el paso est
obstruido), pero se torna rosado cuando llora (ya que respira por la boca). La incidencia de cardiopata congnita
ciantica se aumenta con la atresia de coanas, as que una evaluacin cardaca es fuertemente recomendada.
El tamao de las cnulas orales es 00 para prematuros y 0 para neonatos de trmino.
Sndrome de Pierre R o b i n
Los neonatos con el sndrome de Pierre Robin tienen una mandbula
muy pequea con una lengua de tamao normal que obstruye la va
area. Pueden tener tambin paladar hendido. Si la va area es
obstruida por la lengua y se empeora la dificultad respiratoria,
coloque al neonato en posicin decbito prono. Esto har que la
lengua se dirija hacia atrs por la gravedad. Si an a si hay
obstruccin, considere colocar un tubo nasotraqueal (NT). Para hacer
esto coloque lubricante soluble en agua en la punta de un tubo
endotraqueal 2,5 mm, pselo a travs de una narina hacia atrs, hacia
la faringe. Verifique que la punta del tubo es visible en la pared
posterior de la faringe visualizando con el laringoscopio (recuerde que
usted no esta intentado colocar la punta del tubo endotraqueal en la
trquea). Asegure el tubo con cinta adhesiva. Combinar la posicin
prona con la colocacin de un tubo nasofarngeo es, frecuentemente,
una medida muy efectiva para abrir la va area. Una vez que el NT es
colocado, asista la ventilacin y oxigenacin adaptando el tubo a una
Presin Positiva Continua de vas areas (CPAP) a 6-8 cm. H?_0 de
presin, o coloque al neonato en una campana de oxgeno
humidificado para mantener la saturacin de oxigeno mayor de 90%.
Si el NT no es suficiente para mantener la via area permeable, puede
intentar una va oral procediendo a la intubacin endotraqueal.
Debido a que el neonato tiene una mandbula pequea, la intubacin
puede ser dificultosa. Otra alternativa a la intubacin es una mscara
larngea (ML) que puede ser colocada antes de la intubacin si hay
personal entrenado.
Apndice 3.4
(continuacin)
En el lado izquierdo del corazn, la sangre vertida a travs del atrio izquierdo, ms la pequea cantidad de sangre
que retorna de los pulmones a travs de las venas pulmonares, es drenada del atrio izquierdo al ventrculo
izquierdo, de donde es eyectada hacia la aorta. La sangre, que contiene una PO2 de aproximadamente 28 mmHg,
perfunde las arterias coronaras, cerebro y el resto del cuerpo. Finalmente la sangre de la aorta drena de regreso a la
placenta a travs de las dos arterias umbilicales. La PO de la sangre que retorna a la placenta es de 20-25 mm Hg
aproximadamente. La placenta tiene baja resistencia vascular, as que, fcilmente acepta el retorno de sangre
arterial fetal.
Circulacin
neonata!.
Despus del nacimiento, el cordn umbilical es cortado lo cual desencadena una serie de cambios en la presin
sangunea como se describe a continuacin:
La presin en la aorta se aumenta (aumenta la resistencia vascular sjstmica) mientras que ia presin en los
pulmones disminuye (disminucin de la resistencia vascular pulmonar). Cuando los pulmones se expanden y
el recin nacido empieza a respirar,
la PO2 se aumenta, y los vasos
sanguneos pulmonares se dilatan y
se relajan. Si ms sangre entra a los
pulmones, ms sangre es retornada
al atrio izquierdo. El incremento de
presin en el atrio izquierdo ayuda
al cierre funcional del cortocircuito
de derecha a izquierda a travs del
foramen oval. Adems, dado que los
vasos pulmonares se relajan ms
sangre entra a los pulmones que del
cortocircuito de derecha a izquierda
a travs del conducto arterioso.
Debido al incremento de presin en
la Aorta, que ocurre cuando el
cordn es ligado, la va de menor
resistencia no est ms en el
conducto arterioso, si no en los
pulmones. Si el neonato realiza una
trancisin exitosa de la vida fetal a
la neonatal, la sangre que fluye en
el ventrculo derecho debe entrar a
los pulmones para el intercambio
gaseoso adecuado y retornar al
corazn izquierdo. El ventrculo
izquierdo entonces eyecta la sangre
hacia la aorta y luego hacia el
cuerpo para la adecuada perfusin
de los rganos.
Apndice 3,4
(&&wadfa)
a la
Tres C a u s a s P r i n c i p a l e s d e H P P
1. Aumento de la musculatura de las arteriolas pulmonares lo cual es usual al nacimiento. La presencia de
msculo en un rea donde no debera haber, resulta en una disminucin del dimetro de las arteriolas
pulmonares. Esto, aumenta la resistencia al flujo sanguneo a los pulmones y facilita los cortocircuitos de
derecha a izquierda desde los pulmones. Adems, el msculo extra alrededor de los vasos sanguneos
significa que ellos se pueden vasocomprimir ms fcilmente, aumentando el problema.
2. Vasoespasmo pulmonar, el cual es desencadenado por la hipoxemia, acidosis, hipotermia, sepsis o policitemia.
3.
Disminucin del tamao pulmonar, como ocurre en la hipoplasia pulmonar y hernia diafragmtica congnita.
Apndice 3.4
Diapositiva 5
(continuacin)
Diapositiva 7
Diapositiva 8
Apndice 3.8
Qu es Choque?
El C h o q u e es definido c o m o "la inadecuada perfusin y
entrega de oxgeno a los rganos vitales" (Corneli, 1993,
p.303) o c o m o , "un estado complejo de disfuncin
circulatoria resultando en una inadecuada entrega de oxgeno
y nutrientes para satisfacer los requerimientos de los tejidos"
(Kourembanas, 2004, p.181). La tardanza en el
reconocimiento y tratamiento oportuno del choque resulta en
una falla multiorgnica y, eventualmente, en la muerte de los
neonatos; as que, su tratamiento debe ser rpido y agresivo.
Hipovolmico
P r d i d a A g u d a de s a n g r e en el p e r o d o i n t r a p a r t o
Hemorragia feto-materna
D a o al cordn umbilical
Transfusin gemelo-gemelo
Hemorragia Postnatal
Cerebro
Pulmones
Glndulas adrenales
Cuero cabelludo (hemorragia subgaleal)
Causas no h e m o r r g i c a s
Severa prdida capilar (formacin de tercer espacio)
secundario a infeccin
Deshidratacin
Hipotensin funcional
Neumotorax a tensin (gasto cardaco afectado)
Neumopericardio (gasto cardaco afectado)
Hipoglicemia severa
Arritmias
C h o q u e Sptico (distributivo)
La infeccin severa puede conllevar a un tercer tipo de
choque conocido c o m o c h o q u e sptico o distributivo. Los
neonatos que tienen este tipo de choque rpidamente llegan
a estar crticamente enfermos. En presencia de una infeccin
bacteriana, ocurren complicadas reacciones sistmicas en
cadena que, resultan en insuficiencia circulatoria. Una
caracterstica de este tipo de c h o q u e es la hipotensin que
responde poco a la reanimacin con lquidos. La prdida de
la integridad vascular permite la prdida de lquido fuera de
los vasos capilares al espacio tisular ( q u e es tambin una
causa de c h o q u e hipovolmico). La pobre contractibilidad del miocardio conlleva una pobre
perfusin a los tejidos y pobre oxigenacin. Los neonatos con c h o q u e sptico necesitan
frecuentemente medicamentos para tratar la severa hipotensin. El riesgo de injuria tisular y muerte
es elevado.
No es raro que los neonatos presenten una combinacin de estos tres tipos de choque.
- Taquipnea
Apnea
Pulsos
(continua
en
pgina
133)
(continuacin)
Perfusin Perifrica
Piel marmrea
Piel fra
Color
Cianosis
Frecuencia Cardiaca
Corazn
(continua
en
pgina
134)
(continuacin)
Presin Arterial
P u e d e ser n o r m a l o baja: la hipotensin es un signo
tardo de descompensacin cardiaca
Note: la lectura de la presin arterial puede ser normal
debido a la vasoconstriccin perifrica y centralizacin de
la presin arterial. En otras palabras, la sangre es tomada
de los rganos no vitales para permitir la perfusin a los
rganos vitales. Para el tiempo en que la presin arterial
cae, el paciente esta usualmente en estado de choque
avanzado.
Evaluar la presin de pulso La presin de pulso se
obtiene sustrayendo la medida de la presin diastlica de la sistlica. Una presin de pulso normal
en un neonato a termino sano esta entre 25 y 30 m m H g . Una estrecha diferencial de la presin de
pulso puede indicar vasoconstriccin perifrica, falla cardiaca, o gasto cardaco bajo. Una marcada
diferencial de presin de pulso puede indicar una gran compresin artica, visto en la presencia
de una persistencia del conducto arterioso significativo o una gran malformacin arteriovenosa.
Una estrecha o marcada diferencial de la presin de pulso debe ser reportada al personal de salud
del recin nacido.
Figura 4.1. Promedios de la Presin sistlica, diastlica y media durante las primeras 12 horas de vida en
neonatos sanos de acuerdo a su peso. La evaluacin de la presin sangunea es un importante componente de la
evaluacin del paciente; sin embargo, la decisin de tratar el choque debe estar basada en fa historia, el examen fsico y
de laboratorio y en la condicin del paciente y no solo en la presin arterial.
Grficos adaptados con permiso de Versmold, HT, y otros. ( I 981 ), Presin arterial artica durante las primegs 12 horas de vida en
neonatos con peso de O a 4,220 gramos. Pedanles, 67(5), 607-01 3.
Figura 4.2. Evaluacin del llenado capilar. Para evaluar el tiempo de llenado capilar, presione firmemente
durante 5 segundos y suelte. Cuente cuantos segundos toma que la piel vuelva a llenarse. Compare la parte
de arriba del cuerpo con la de abajo. Si es mayor de 3 segundos en la parte de arriba o de abajo del cuerpo,
o si en la parte baja es mayor que en la parte alta, reporte estos hallazgos al personal de salud del neonato.
O t r o s e x m e n e s d e l a b o r a t o r i o q u e son tiles e n l a e v a l u a c i n d e l c h o q u e
Glucosa
j
Calcio ionizado
Evaluacin para sepsis (conteo de clulas blancas con diferencial y cultivo sanguneo)
Disminucin del v o l u m e n del retorno venoso al corazn (precarga), el corazn tiene menos
cantidad que bombear en cada contraccin.
Incremento
del gasto
cardaco
(administrando
inotrpicos)
volumen
lo
Mejorar la perfusin
Mejorar la
oxigenacin
y si es
necesario medicamentos
cual...
tisular,
tisular,
o cual...
lo cual,..
tejidos,
lo cual...
lo cual...
Figura 4.3. Metas de tratamiento. Cuando un neonato est en choque, el soporte de oxigenacin y ventilacin
importante. El aporte de oxgeno a los tejidos debe mejorar y revertir los efectos del choque.
Tarea:
Peso:
Dosis Final:
A d m i n i s t r e 18 mi de v o l u m e n en 15 a 30 m i n u t o s va IV, C V U o 10
Ruta:
IV, V C U , IO
S o l u c i n d e B i c a r b o n a t o d e S o d i o a l 4 . 2 % (0.5 m E q / m L )
I n d i c a c i o n e s : Para tratar la acidosis metablica severa (considere su uso si el pH es menor de 7.15 y
el neonato est a d e c u a d a m e n t e ventilado)
N o t a : El uso de este m e d i c a m e n t o es controversial, as que consulte con el mdico
del equipo de transporte para asegurar se de c u a n d o el uso de bicarbonato est
indicado. Lo ms importante es identificar las causas potenciales de acidosis
metablica e instaurar las correspondientes terapias correctivas.
Dosis:
1 a 2 m i l i e q u i v a l e n t e s por k i l o g r a m o p o r dosis (1 a 2 m E q / k g / d o s i s )
C u a n d o se usa una solucin de 4 . 2 % , es igual a 2 a 4 ml/kg/dosis
Ruta:
IV durante 30 a 60 minutos
, / ! \ . E l bicarbonato de sodio es una solucin muy hipertnica y si es administrada muy
rpidamente, puede provocar una hemorragia intraventricular en los neonatos prematuros.
Dopamina Hidroclorada
I n d i c a c i o n e s : Pobre contractibilidad cardiaca
Dosis:
Ruta:
Receptores
Efectos
0.5 a 2 meg/kg/min
Dopaminrgicos
Vasodilatacin mesenterica y
(estimulacin de receptores
dopaminrgicos)
presin arterial
Beta-adrenrgicos (receptores
beta activados)
Alfa-adrenrgicos (receptores
alfa activados)
Vasoconstriccin, incremento
2 a 10 meg/kg/min
Ms de 10 meg/kg/min
betel activados)
en la presin sistlica y
diastlica
O p c i n Dos
N0 est d i s p o n i b l e c o m e r c i a l m e n t e una solucin
p r e p a r a d a y pre m e z c l a d a de d o p a m i n a .
M e z c l e la d o p a m i n a c o m o se explica a
continuacin:
(continuacin)
Dosis o r d e n a d a ( m c g / k g / m i n )
usando una solucin de dopamina que contiene 800 mcg por mi de lquido IV
25
7.5
10
5
15
17.5
20
12.5
mcg/kg/min mcg /k g/mi n mcg/ kg /m n mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/rnin
Peso
en kg
0 . 5 kg
0 . 2 ml/hr
0.3 ml/hr
0 . 4 ml/hr
0 . 5 ml/hr
0.6 ml/hr
0.7 ml/hr
0.8 ml/hr
0.9 ml/hr
1 kg
0.4 ml/hr
0.6 ml/hr
0.8 ml/hr
0 . 9 5 ml/hr
1.1 ml/hr
1.3 ml/hr
1.5 ml/hr
1.9 rnl/hr
1.5 kg
0,6 ml/hr
0,8 ml/hr
1.1 ml/hr
1.4 mi/hr
1.7 ml/hr
2 ml/hr
2.3 ml/hr
2.8 ml/hr
2kg
0.8 ml/hr
1.1 ml/hr
1.5 ml/hr
1.9 ml/hr
2.3 ml/h
2.6 m!/br
3 ml/hr
3.8 ml/hr
0.95 ml/hr
1.4 rnl/hr
1.9 ml/hr
2.3 ml/hr
2.8 ml/hr
3.3 ml/hr
3.8 ml/hr
4.7 ml/hr
3 kg
1.1 ml/hr
1.7 ml/hr
2.3 ml/hr
2.8 ml/hr
3.4 ml/hr
3.9 ml/hr
4 . 5 ml/hr
5.6 ml/hr
3 . 5 kg
1.3 ml/hr
2 ml/hr
2.6 ml/hr
3.3 ml/hr
3.9 ml/hr
4.6 mi/h
5.3 ml/hr
6.6 ml/hr
4 kg
1.5 rnl/hr
2.3 ml/h
3 ml/hr
3.8 ml/hr
4 . 5 ml/h
5.3 ml/hr
6 ml/hr
7.5 ml/hr
4 . 5 kg
1.7 ml/hr
2 . 5 ml/hr
3.4 ml/hr
4 . 2 ml/h
5.1 ml/hr
5.9 ml/hr
6.8 ml/hr
8.4 ml/hr
5 kg
1.9 ml/hr
2.8 ml/hr
3.8 ml/hr
4.7 ml/hr
5.6 ml/hr
6.6 ml/hr
7.5 ml/hr
9.4 ml/hr
2 . 5 kg
Nota;
R e g l a s p a r a la I n f u s i n de D o p a m i n a
1.
n Monitoreo continuo de PA y FC
n
es necesaria
2.
"
'
Dopamina
Tabla 4 . 1 .
Nota: En muchas unidades d e cuidados intensivos, la dopamina es mezclada para l o g r a r una
solucin mas concentrada q u e la que se presenta en este mdulo, y ladosis que se aumenta (o
disminuye) usualmente se limita a 1 m c g / k g / m i n u t o , cada vez que la velocidad es cambiada.
3. Monitoree la presin arterial y la frecuencia cardiaca cada 1 a 2 minutos por 15 minutos; luego
cada 2 a 5 minutos dependiendo de la respuesta al medicamento. No se recomienda administrar
dosis ms altas si el neonato no responde a una dosis de 20 m c g / k g / m i n u t o .
4. Administre la dopamina en bomba de infusin para aumentar la seguridad del uso de la misma.
5. Administre a travs de la vena umbilical si se encuentra cateterizado, su posicin ha sido
confirmada por radiografa y la p u n t a del catter esta por arriba del hgado, en la unin d e la
vena cava inferior c o n el atrio derecho. Si un acceso central no est disponible, infunda la
dopamina en una vena perifrica. Monitoree cuidadosamente el sitio de puncin para
extravasacin (infiltracin) y c a m b i e el sitio de acceso IV si ocurre. Si no esta seguro de c o m o
tratar una infiltracin de D o p a m i n a , consulte al centro de atencin terciaria.
6.
7. No administre bolo de dopamina u otro tipo de bolo en catteres en los cuales se administra
dopamina, esto causar un cambio abrupto en el aumento de la presin arterial y la frecuencia
cardiaca q u e luego lentamente se disminuye.
En la mayora de los casos, la cantidad de dopamina en mi por hora puede
aadirse seguramente a los lquidos de mantenimiento, especialmente si la
dopamina se mezcla con una solucin de Dextrosa al 5%. Sin embargo, si
el neonato debe recibir una cantidad restringida de lquidos IV, entonces:
1. La dopamina debera ser mezclada en solucin de Dextrosa al 10% (as, la
velocidad de infusin de la dextrosa no ser afectada), y
2, La cantidad de dopamina que se infundir debe ser restada de la cantidad total de lquidos de mantenimiento.
Ejemplo
Un neonato de 3 kg con Solucin de Dextrosa al 10% a 80ml/kg/da la velocidad de infusin ser = 10 mi por hora
La dosis de dopamina ordenada a 10mcg/kg/minuto = 2.3 mi por hora
10 (mi por hora) menos 2.3 (mi por hora) = ? . ? mi por hora
Administre la dopamina a 2.3 mi por hora y la Dextrosa al 10% a 7.7 m! por hora en una infusin combinada a
velocidad de 10 mi por hora.
Tip Clnico
Sesin de Prctica;
V e l o c i d a d de Infusin de ia D o p a m i n a
Inflamacin
dd
a-
Cuero
Cabelludo
Inflamacin
Anatoma
dd
Cuero
Cabelludo
Apndice 4.1
(continuacin)
Hemorragia
emorragia
Subgaleal
Hemorragia
Subgaleal
Subgaleal
Hemorragia
Subgaleal
- i r
-fsLmaAa
de rj
Om\ i TOOL1
,knrfrf de
laADI IMka
Canaiims
fWlft.
Diapositiva 10
Diapositiva 9
Hemorragia
Subgaleal
Diapositiva 11
Radiografa de trax
o S D R severo (Sndrome de Dificultad Respiratoria)
* Tubo endotraqueal ( T E ) en la carina reposlcionado
i. -< <:<>-
Diapositiva 1
,iw
Diapositiva 2
Diapositiva 3
r2SiAt
S e j ^ j ^ ^ R T O ^ W a ^ . J M
Diapositiva 4
ox^eno al 100%
Toma de gases arteriales de la radial 10 minutos ms
tarde->pH 7.36, P C 0 19.7, P Q 151, H C 0 11.4
2
Diapositiva 5
_M-ilfc
Diapositiva 6
-.
Apndice 4,2
(continuacin)
Estudio de Caso Reden Nacido Juan \ Estudio de Caso Recin Nacido Juan
Se inicia la reanimacin
Se coloca C A U
O Oxigeno al 100%
Diapositiva 7
Diapositiva 8
Diapositiva 9
Apndice 4.2
(continuacin)
Editor
Vol. 11 No. 3
65
Cabeza,
ojos,
orejas,
nariz,
garganta:
Cul es su evaluacin?
En un neonato prematuro como el de
la historia presentada se deben considerar los siguientes problemas clnicos
posibles: (1) sndrome de dificultad respiratoria severo, (2) sepsis, (3) asfixia
perinatal y (4) otros.
Muchas pistas se ofrecieron para concluir que el Neonato Martnez tena un
sndrome de dificultad respiratoria
severo. No solo haban factores de riesgo
severos para asfixia perinatal para la presente enfermedad, incluyendo prematurez y gnero masculino, pero factores
como inadecuada produccin de surfactante (posible asfixia perinatal y parto
precipitado) pudieron ser identificados
tambin. ^ Adems, en el periodo postnatal, la radiografa de trax demostraba
la clsica apariencia de pulmones con
volumen disminuido con un patrn reticulogramilar y broncograma areo.
Las llaves para el manejo adecuado de
los neonatos con sndrome de dificultad
respiratoria son: (1) prevenir la hipoxemia y la acidemia a fin de optimizar la
produccin endgena de surfactante, (2)
reducir las demandas metablicas as
como minimizar los requerimientos de
oxgeno y la produccin de dixido de
carbono, (3) mejorar la funcin pulmonar,
(4) minimizar el barotrauma. - En
1
Conclusin
Es triste el hecho que en 1992, neonatos
continen muriendo por hipotermia, ms
de 30 aos despus que el Dr. W.A.
Silverman y sus colegas describieran los
efectos de esta en la morbilidad y mortalidad neonatal. Este caso de estudio representa uno de dos casos de hipotermia
intratable documentada por el equipo de
transporte durante el ltimo ao. Debido
a que este no es un problema infrecuente,
las enfermeras deberan reconocer los
peligrosos signos y
9
Vol. 11 No. 3
67
REFERENCIAS
1. FarrelPM,ndMEAvery. 1975. Hyaline
membrane disease. American Review
of Respiratory Diseases 111: 657-688.
ZLiley HG, and AR Stark. 1991.
Respiratory distress syndrome/hyaline
membrane disease. In Manual of
Neonatal Care, ed. JP Cloherty and AR
Stark, 189-195. Boston: Little, Brown.
3. Martin RJ, MH Klaus, and AA Fanaroff.
1986. Respiratory problems. In Care of
the High Risk Neonate, ed. MH Klaus and
AA Fanaroff, 171-201. Philadelphia:
WB Saunders.
4. LaurentiF. 1990. Granulocyte transfusion. In Current Therapy in NeonatalPerinatal Medicine, ed. NM Nelson,
427-430. Philadelphia: BC Decker.
5. PhibbsR. [990. Delivery room management of the newborn. In Neonatology:
Pathophysiology and Management of
the Newborn, ed. GB Avery, 212-231.
Philadelphia: JB Lippincott.
6. Bloom RS, and C Cropley 1987.
Textbook of Neonatal Resuscitation. Elk
Exmenes de LboTt&rio
5.
I. La I n f e c c i n n e o n a t a l p u e d e ser d e v a s t a d o r a
d e b i d o a la i n m a d u r e z i n m u n o l g i c a del
recin nacido.
El sistema inmunolgico de los neonatos es inmaduro, lo cua
los coloca en mayor riesgo para adquirir una infeccin. Ellos
tambin son incapaces de eliminar efectivamente la invasin
de organismos patgenos. Los neonatos prematuros tienen
mayor desventaja que aquellos de trmino.
La evaluacin y el tratamiento de una sospecha de sepsis debera ser la prioridad en el perodo
posterior a la reanimacin y previo al transporte. La Tabla 5.1 enlista los factores de riesgo que
predisponen a un neonato a infeccin.
II. L o s s i g n o s de sepsis p u e d e n v a r i a r d e s d e sutiles y no e s p e c f i c o s hasta a q u e l l o s
inequvocamente
claros.
Esos signos son presentados en la Tabla 5.2. En cualquier neonato que se sospecha enfermo, o en el
perodo pretransporte, es c o m n administrar antibiticos hasta q u e la infeccin sea descartada. Las
dosis de antibiticos se sealan en la pgina 166,
'El lrmino sepsis e infeccin son usados indistintamente en este mdulo.
Dificultad respiratoria
Taquipnea, retracciones, quejido, aleteo nasal, apnea
Cianosis
Aumento en los requerimientos de oxgeno y / o soporte
ventilatorio
Inestabilidad trmica
Hipotermia (ms c o m n ) e hipertermia (menos comn)
I n t o l e r a n c i a a la a l i m e n t a c i n
Vmitos, distensin abdominal, aumento en el residuo
gstrico, patrn alimenticio pobre
P e r f u s i n tisular a n o r m a l
Piel moteada, color plido, color gris, tiempo de llenado
capilar prolongado
F r e c u e n c i a cardaca y p r e s i n arterial a n o r m a l
Taquicardia, bradicardia, hipotensin
Estado neurologico anormal
Letargia, hipotona, irritabilidad, convulsiones
Evaluacin de Laboratorio
Antes del Transporte
Los siguientes exmenes de laboratorio debern obtenerse
antes del transporte del neonato:
Hemocultivo
Use una tcnica estril cuando se obtenga el
hemocultivo
Si es posible, obtenga c o m o mnimo un mL de sangre por frasco de cultivo
Obtenga el cultivo antes de iniciar antibiticos
Glicemia
Verifquela tempranamente y monitorela continuamente segn lo indicado y basado en
factores de riesgo
Gases Sanguneos
Si el neonato tiene dificultad respiratoria o hay historia de choque
Protena C reactiva ( P C R )
Electrolitos
Para evaluar hipo o hipernatremia, hipo
o hiperkalemia
Calcio ionizado
Nitrgeno Ureico
Creatinina
Fibringeno
- Dmero D
Magnesio
Si a la madre se le ha administrado
magnesio durante la labor de parto
Infeccin Neonatal
Un neonato puede ser infectado por bacterias, virus, hongos y otro tipo de patgenos. Si se sospecha
una infeccin viral, evale cuidadosamente la historia materna en busca de cualquier indicacin de
exposicin viral durante el tercer trimestre. Esto incluye enfermedades virales entre los miembros de
la familia durante el ltimo trimestre de embarazo. Si el neonato se presenta (en la unidad de
cuidados intensivos o en la emergencia o en la clnica del mdico) con evidencia de sepsis, debera
considerarse el virus del herpes simple ( V H S ) an cuando no haya historia de infeccin materna por
herpes. Recuerde que hay un mayor riesgo de infeccin neonatal con H V H S materno primario que
con V H S recurrente.
Infeccin Bacteriana
M u c h a s bacterias pueden infectar a los recin nacidos incluyendo el Estreptococo del grupo B,
Echerchia coli, Stafilococus aureus y Stafilococus coagulasa negativo. Otras bacterias tambin
pueden infectarlo pero son menos frecuentes. Entre ellas, Listeria monocitogenes, Streptococus
pneumonie, Neisseria meningitidis, Klebsiella pneumonie, Pseudomona aeruginosa, Serratia
marcescens, Enterobacter y Estreptococo del grupo A. La toma de un adecuado volumen para el
hemocultivo resulta de gran importancia en la identificacin del microorganismo.
Infeccin bacteriana
Weutrilos segmentados
Neuirfilos. en banda
Metam flochos
Como un Recordatorio...
El conteo de sangre completa (CTB) es una herramienta de
i. |La sepsis puede estar presente an si el CTB es normal!
(continuacin)
La historia materna es un factor importante a considerar cuando se evalan los resultados del C A N ,
Los prematuros adems, pueden tener un C A N ms bajo que los neonatos de trmino debido a q u e
su conteo total de glbulos blancos es menor segn su edad de gestacin. Un C A N m e n o r o igual a
1,800 en n e o n a t o s de t r m i n o o p r e m a t u r o s p u e d e ser a n o r m a l . Los valores de C A N desde el
nacimiento hasta las 60 horas de vida se encuentran en el Grfico de M a n r o e de la Figura 5.3,
Cules clulas estn incluidas en el clculo del CAN?
C o m o se mencion anteriormente, el conteo total de glbulos blancos ( C T B ) c o m p r e n d e a los
neutrfilos, eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos. C u a n d o se calcula en C A N , s o l a m e n t e se
i n c l u y e n los n e u t r f i l o s m a d u r o s e i n m a d u r o s . Las clulas de tipo no neutrfilos (eosinfilos,
basfilos, linfocitos y monocitos) no son incluidos.
Entendiendo
el
clculo.
Los neutrfilos son una porcin del conteo total de clulas blancas. Por ejemplo, un conteo de
neutrfilos de 35 significa q u e el 3 5 % de todas las clulas blancas son neutrfilos. Un conteo de
bandas de 15, significa que el 1 5 % de las clulas blancas son neutrfilos en banda. Este 5 0 % del
total de clulas blancas es el responsable de la fagocitosis y muerte de las bacterias. El 5 0 % restante
es una combinacin de eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos, y desarrollan otras funciones en
el sistema hematolgico.
Calculando
el
CAN.
el siguiente e j e m p l o .
- segmentados
35<
Bandas.
15 (%)
-.
Metas
3 (%)
en
lo pgina
163)
CAN = 7350
- - *
(continuacin)
15,000 ( 1 5 x 1 0 7 u L )
Neutrfilos s e g m e n t a d o s
35%
Neutrfilos en banda
15%
Metamielocitos
Linfocitos
3%
42%
Basflos
4%
Eosinfilos
1%
ournal de
relacin
l/T,
15,000 (15 x 1 0 / u L )
Neutrfilos s e g m e n t a d o s
35 (%)
Neutrfilos en banda
15 ( % )
Metamielocitos
3 (%)
Linfocitos
42 ( % )
Basfilos
4 (%)
Eosinfilos
1 (%)
53
= 0.34
18
= .34
53
C o n t e o de P l a q u e t a s Valores N o r m a l e s en N e o n a t o s
Peso del N e o n a t o
Promedio + / - DS (por m i c r o / L )
Prematuro
( B P N , < 2,500 gr)
A Termino
Conteo d e Plaquetas
Valores normales
Promedio +/-DS (por meraiu
275,000 +!-60,000
230,000
Trmino
310,000 +/-68,000
70,000
^ . ^ . ^ 1 * ^ ^ * 1 * .
Un conteo debajo de 25,000 es peligrosamente bajo. Repita el conteo de plaquetas para asegurar
la veracidad de los resultados. Consulte al Centro regional por indicaciones de c o m o tratar un
conteo bajo de plaquetas. C o m o se refiere en el nmero 3, evale signos de sangrado,
Z l l Precaucin Importante: Nunca deje sin tratamiento de antibiticos a un
neonato enfermo que tiene dificultad respiratoria en base a un C T B normal.
cometidos muchas
interpretacin
algunas
del CTB y
veces los
han sido
veces en la
resultados
desastrosos.
El paciente muere en un perodo de tiempo corto despus del transporte, con sepsis severa, choque refractario y
acidosis persistente.
\ Un neonato cfcn sepsis puede tener un CTB completamente normal (y una PCR normal) en el perodo
temprano de la enfermedad. Esto indica que nunca debe dejarse un neonato enfermo sin tratamiento
antibitico en base a un CTB normal.
Tin
Clnirn
un
volumen
adecuado para
el hemocultivo.
La probabilidad de que una bacteria sea detectada en el hemocultivo aumenta cuando una adecuada
cantidad de sangre es puesta en el frasco de hemocultivo. Si esto no es posible, enve c o m o mnimo
un mL de sangre por frasco de cultivo. Use una tcnica estril cuando obtenga el cultivo y evite la
contaminacin de la muestra. Si tiene dificultades para obtener la muestra para el hemocultivo,
contacte a la enfermera o al mdico encargado.
!; Es importante q u e los antibiticos se inicien rpidamente. Un retardo en la administracin de
los mismos debe ser notificado al personal de salud del paciente.
Inicie
los
antibiticos
rpidamente.
Una vez que se ha obtenido el hemocultivo, inicie la administracin de antibiticos. Los antibiticos
de eleccin pueden variar de hospital a hospital, o de regin a regin; sin embargo, la ampicilina y la
gentamicina son los ms c o m n m e n t e usados por su amplio espectro contra organismos G r a m
positivos y G r a m negativos.
A n t i b i t i c o s y sus D o s i s
Ampicilina
Dosis
100 mg/kg/dosis
Use agua estril para re-constituir el
medicamento
En infusin IV la mxima concentracin es de
100 m g / m l
En inyeccin IM mezcle para una
concentracin final de 250 m g / m l
Use las soluciones reconstituidas dentro de la
primera hora de preparada para evitar prdida de potencia
Intervalo
Ruta
Cada 12 horas
IV ( d e preferencia) en 3 a 5 minutos (no ms rpido de 100 m g / por minuto)
I M , slo pocas dosis, si hay dificultad de acceso IV
Gentamicina
Dose
2.5 mg/kg/dosis
Intervalo
C a d a 12 a \A horas
El intervalo de dosis depende de la edad de gestacin y la funcin renal
Ruta
FIUI
t i l i ili
i l i c i
Niveles de
Gentamicina:
dosis
alternativa.
Dosis
4 to 5 m g / k g dosis
Interval
Rango de 24 a 48 horas
El intervalo de la dosis depende de la edad de gestacin y la funcin renal
Consulte al centro de tercer nivel s es necesario
Ruta
Niveles de
Ruta
Ruta
alternativa para la
Gentamicina.
Intramuscular ( I M )
Sin diluir, pocas dosis, slo si hay dificultad de un acceso IV.
Referencia de antibiticos: Taketoma, Hodding, Kraus, 2005; Young y vlgnum, 2005; Zenk, Sills, y Koeppel, 2003.
Clculo de C A N
3
CTB 1
Clculo del CAN
Edad 8 horas
10.4
Metamielocitos (%)
14
CTB(mm )
Basfilos (%)
Eosinfilos (%)
Linfocitos (%)
70
Plaquetas (%)
141,000
1976
Para el clculo de CAN y la l/T no se toman en cuenta los porcentajes de linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos;
pero se debe incluir los metamielocitos y mielocitos como clulas inmaduras si son reportados en el CTB.
Sesin d e Prctica:
Exmenes de Laboratorio
(continuacin)
Recomendacin de tamizaje universal prenatal anal y vaginal para colonizacin con EGB en todas las
mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestacin.
Recomendaciones contra la profilaxis antibitica de rutina para mujeres colonizadas con EGB con
cesrea programada sin trabajo de parto y ruptura de membranas.
Una sugerencia de algoritmo del manejo de pacientes con amenaza de parto prematuro.
Una actualizacin del algoritmo para el manejo de los recin nacidos expuestos a antibiticos
profilcticos ntraparto.
La penicilina se mantiene como el agente de primera lnea para la profilaxis antibitica ntraparto, y la
ampicilina como una alternativa aceptable.
Las mujeres cuyos resultados de cultivos son desconocidos al momento del parto deben ser manejadas
de acuerdo a una evaluacin de riesgos; los riesgos obsttricos permanecen sin cambios (es decir,
menor de 37 semanas de gestacin, ruptura de membranas mayor de 18 horas, temperatura mayor
de 100.4F (>38.GC).
Las mujeres con cultivo vaginal y anal negativo en e! tamizaje de EGB dentro de las 5 semanas antes
del parto, no requieren de profilaxis antibitica intraparto para el EGB, incluso si ellas desarrollan
factores de riesgo (es decir, menor de 37 semanas de gestacin, ruptura de membranas mayor de 18
horas, temperatura mayor de 100.4F (>38.0 C).
U
Cita recuperada del sitio web dul Centro de Control de Enfermedades, Septiembre 2005, nexo confirmado en Enero 2006;
/t/p.y/vwvv: crfc.gov/grou p f o f n ^ ^
|
Indicada la profilaxis intraparto
|
Profilaxis intraparto NO indicada
Embarazo previo con cultivo positivo a EGB (a
embarazo)
* Si la amenaza de ruptura de membranas ocurre con menos de 37 semanas de gestacin y hay un riesgo alto de parto
prematuro (evaluado por un mdico), un algoritmo sugerido se encuentra (en el Apndice 5.4).
* Si hay sospecha de corioamnionitis, la terapia antibitica de amplio espectro conocida contra el EC6 debe reemplazar
la profilaxis.
Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal par EGB.
MivTVVR 2002;51 (Na RR-1"I):[1 3'j.
Apndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con
Amenaza de Parto Prematuro
* La penicilina debe ser administrada durante 48 horas, a menos que el parto se realice ms pronto. A discrecin
mdica, la profilaxis antibitica puede ser continuada durante 48 horas en mujeres con cultivo positivo para EGB si el
parto an no se ha llevado a cabo. Para las mujeres con cultivo positivo para EGB, la profilaxis antibitica debe ser
. reiniciada cuando el trabajo de parto previo al parto se presente o recurra.
T
Si el parto no ocurre dentro de 4 semanas, el cultivo anal y vaginal para EGB debe ser repetido y la paciente debe ser
manejada como se describe, basado en los resultados del nuevo cultivo.
Profilaxis antibitica intraparto.
Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal por EGB.
MMWR2002;51 (No RR-11):[13].
Appendix 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han
Recibido Antibiticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de
Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis
* Si no se administr profilaxis antibitica materna para EGB a pesar que estaba indicado, los datos son insuficientes
para recomendar una sola estrategia.
* Incluye conteo total de clulas blancas y diferencial, hemocultivo y, radiografa de trax si hay anormalidades
respiratorias. Cuando los signos de sepsis estn presentes, una puncin lumbar debe ser tomada, si es posible.
11
La duracin de a terapia vara dependiendo de los resultados del hemocultivo, hallazgos en el lquido
cefalorraqudeo, si se obtuvo, y el curso clnico del neonato. Si el laboratorio y el desarrollo clnico no indican
infeccin bacteriana, la duracin del tratamiento puede ser tan corta como 48 horas.
CTB con diferencial y hemocultivo.
"Aplica solo para penicilina, ampicilina o cefazolina y asume regmenes de dosis recomendadas.
tf
Una apariencia saludable en un neonato mayor de 38 semanas de gestacin al nacimiento y cuya madre recibi
profilaxis antibitica intraparto > 4 horas antes del nacimiento puede ser dado de alta a su casa despus de 24 horas
si se cumplen los criterios de alta y hay una persona encargada apta para cumplir las instrucciones de observacin
en casa. Si esas condiciones no existen, el neonato debe cumplir en el hospital por lo menos 48 horas de
observacin y todos los criterios de alta se cumplan.
Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal por EGB.
M M W R 2002;51 (No RR-11):[1 3].
Apndice 5 6 VINCULO: Actualizacin de las Guas 2002 del CDC para EGB
OARPTIIFAR<EIIE&.M^WL5lLl-LL
Diapositiva 1
Diapositiva 3
Diapositiva 2
Introduccin
El nacimiento de un bebe significa muchas cosas para
diferentes familias. Para algunas, el nacimiento representa
gozo y felicidad; para otras, envuelve sentimientos
encontrados, y para algunas otras, significa una pena.
C u a n d o un neonato nace enfermo, los padres enfrentan una
crisis an ms complicada. El personal de salud deben
reconocer que hay una potencial historia complicada que la
familia experimenta con cada nacimiento. Las reacciones de
los padres son muchas veces difciles de interpretar y su estilo
de comportamiento vara, an en los padres del mismo bebe.
Es importante acercarse a la familia sin prejuicios y observar
las seales no verbales.
Las emociones que los padres pueden experimentar con su
recin nacido enfermo y / o prematuro incluyen: culpa, enojo,
escepticismo, sentimiento de fracaso, impotencia, miedo,
reproche y depresin. Sin embargo, c o m n m e n t e , en el
perodo siguiente al desarrollo de la enfermedad del recin
nacido, los padres pueden no expresar ninguna expresin
especfica, pero pueden parecer "torpes". P u e d e ser q u e ellos
no sepan que preguntar, o q u e hacer en medio de una
situacin para la cual no estn preparados o que no esperaban. La culpa y el sentido de
responsabilidad por la situacin, son las primeras emociones fuertes experimentadas por las
madres. Siempre que sea posible, proporcione asistencia para ayudar a la familia enfrentar esa
crisis y su pena. A continuacin algunas sugerencias.
Referirse con trminos c o m o "su hijo" o "su hija" ayudar a los padres a identificarse c o m o ios
padres del recin nacido.
Tome fotos del recin nacido, obtenga huellas plantares y si ha sido necesario cortarle el cabello
para iniciar los lquidos IV, asegrese de guardar ese cabello para los padres. Haga todo lo
posible por no afeitar el cabello, esto puede ser perturbador para los padres!!
Tp Clnico
C u a n d o llega el E q u i p o de T r a n s p o r t e
C u a n d o llega el
Equipo de Transporte
(continuacin)
Anime a el personal de salud a usar los mismos ejemplos y palabras para explicar a los padres la
condicin y el plan de cuidado del recin nacido. C u a n d o cada uno ocupa diferentes ejemplos y
palabras los padres pueden pensar que "cada quien est diciendo algo diferente" y "ninguno
parece estar de acuerdo en el plan de cuidado". Esto tambin se aplica para la U C I N .
An cuando se sabe que es una difcil experiencia la familia, felicite a los padres por el nacimiento
de su hijo. Los abuelos frecuentemente estn presentes, pero son pasados por alto. Ellos tambin
deberan ser felicitados por el nacimiento de su nieto. Frecuentemente ellos estn apesadumbrados
no solo por su nieto si no tambin por su hijo. Discuta los sentimientos y preocupaciones con
ambos, los padres y los abuelos, siempre que sea posible; reconozca que los padres d e b e n
siempre recibir informacin mdica acerca de su primer b e b e . A menos que los padres lo
permitan, no discuta la condicin mdica del neonato con nadie ms que con los padres.
Parte de las felicitaciones que usted le de a los padres p u e d e incluir comentarios acerca de las
caractersticas fsicas del neonato. Por ejemplo, si luce bien nutrido, dgale a los padres lo grande
que el bebe es y felicite a la madre por ese logro. Otros ejemplos puedes ser: una bonita
cabellera, una linda carita o unos deditos muy largos. Lo que usted diga ser percibido de
cuanto usted tiene una atencin especfica en el neonato.
En la
Explique a los padres la condicin del paciente con trminos simples, seguros y honestos. Sea
consistente con las explicaciones y el plan de manejo.
Si existe barrera en el idioma, evite usar a los miembros de la familia o amigos c o m o interpretes.
Utilice interpretes con experiencia mdica u ocupe los recursos de interpretacin telefnica
c o m o Language Line (informacin adicional se encuentra en vwvw.LanguageLine.com).
Recuerde que los adultos estn acostumbrados a tener el control sobre los eventos de su vida.
Esta es una situacin que no pueden controlar. Ellos no pueden ser "padres" de su bebe de la
manera c o m o ellos haban soado. Ellos no pueden hacer ninguna actividad propia de los
padres sin pedir permiso; por ejemplo, alimentar al bebe, cambiar sus paales, o an slo
sostener y confortar a su bebe. El personal de salud, concientes de esos sentimientos, sern ms
hbiles en empatizar con lo que la familia est experimentando, especialmente si ellos parecen
molestos con el personal de salud o con la situacin.
Apndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres
Por Deborah L. Davs, Ph.D y Mar Teser Stein, Psy.D.
Las relaciones basadas en el cuidado de los recin nacidos crticamente enfermos y sus padres es una filosofa
de cuidado que es holistica, gentil y desarrollada a favor. Los cuidados intensivos pueden acarrear pena
emocional y fsica, pero cuando los profesionales de la salud se enfocan en proveer un cuidado sensitivo y
responsable los neonatos son protegidos que sobre estimulados, y los padres se sienten respetados ms que
ignorados. La experiencia tcnica es esencial pero el uso de la experiencia en el contexto de las relaciones
interpersonales, es la piedra angular de un cuidado de salud de calidad.
Para los Bebes
Su experiencia tcnica como enfermera, puede salvar vidas; pero su experiencia en relaciones nterpersonales
contribuir a la calidad de esas vidas en la UCIN. Su experiencia en las relaciones interpersonales es su
habilidad o capacidad para armonizar y responder a las necesidades nicas y particulares de los padres, no
solamente en la intervencin mdica, pero tambin para alentar y confortar. El como usted provee cuidados
mdicos intensivos, refleja el como usted lleva a cabo los procedimientos mdicos intensivos. Cmo maneja
el estress del neonato, o usted se esfuerza para prevenirlo, reducirlo o eliminarlo? Cuando usted se enfoca
solamente en manejar los aspectos tcnicos de los procedimientos mdicos tan rpido y efectivamente como
sea posible, usted podra comprender el nivel de estrs del neonato. "Estresante pero rpido" puede ser
eficiente y necesario para usted; pero para el bebe, esto puede generar una serie de reacciones en cadena de
secuelas hormonales y metablicas que no conducen a una estabilizacin mdica, ni a su recuperacin y
salud. Las tareas simples y de rutina de el personal de salud, como el cambio de paales, limpieza o ajustes
en la intubacin pueden causar estrs innecesario para el neonato enfermo o prematuro cuando son
realizadas de manera invasiva y/o dolorosa. En cualquier momento el neonato est fisiolgicamente
agobiado, y esto puede crear una respuesta de estrs significante que puede ser difcil recobrar.
Por el contrario, cuando se responde a los signos sutiles de estrs del neonato, an durante las crisis mdicas,
usted puede acercarse al bebe con una actitud diferente. Usted puede ser eficiente y efectivo sin ser
insensible al sufrimiento del neonato. Dependiendo de a sensibilidad propia del paciente y sus umbrales,
usted puede aliviar o disimular el estrs con:
Un toque gentil
Cubiertas calientes
Cubiertas calientes
Apndice 6,1
(continuacin)
As como su relacin con cada bebe lo capacita para atender y responder de maneras que ayuda a su
salud, crecimiento y desarrollo; su relacin con cada uno de los padres del neonato es lo que le permite
a usted ayudarles a ellos en el desarrollo de su papel de padres. De hecho, su actitud hacia los padres y
hacia su involucramiento con el bebe es la llave del xito de ellos como padres en UCIN y an ms all.
Esfurcese en construir relaciones con los padres, aqu estn algunas recomendaciones para recordar:
Asuma que si bien los padres puedan parecer torpes o agobiados todo el tiempo, ellos son capaces y
devotos hacia su bebe, y que con su apoyo, ellos podrn ajustarse a la situacin, enfrentar su dolor y
aprender las habilidades de cuidado que ayudan a las necesidades especiales de su bebe.
En la medida que usted construya una clida empatia con los padres, usted podr ayudarles en su
situacin, esta se construye en la confianza en usted y mejora su habilidad para ensear y modelar
habilidades de cuidados de salud
Su repuesta, al cuidado brindado al bebe tranquiliza a los padres, dado que su sensibilidad refuerza
sus instintos y los ayuda a sentirse bien cuando dejan a su bebe bajo su cuidado.
No se refiera a los padres como "visitantes", intgrelos a ellos en el cuidado del bebe.
En tanto que empatiza con el bebe, comparta con ellos lo que usted observa y pregnteles a ellos por
sus observaciones e ideas.
Haga espacio para las habilidades de los padres, facilite su crecimiento en ser consoladores efectivos,
tomadores de decisiones competentes y cuidadores confidentes para su bebe.
Cuando usted facilita el desarrollo de la relacin de los padres con su bebe, usted est fortaleciendo
su competencia, su empatia, su confidencia, los cuales son el fundamento para la transicin al ir a
casa luego del alta del neonato.
Las relaciones basadas en el cuidado son, no solo para los neonatos, si no tambin para los padres; el
marco y la filosofa de cmo usted debe acercarse a la familia. Y, una vez ms, son las relaciones que
usted desarrolla con los padres y los neonatos, lo que lo capacita para proveer una respuesta efectiva
y el cuidado individualizado que favorece el crecimiento, la salud y el desarrollo. Su meta no es
simplemente dar de alta a un neonato saludable, si no un neonato saludable con el cual los padres se
sientan conectados y competentes de asumir el total cuidado de su hijo.
Deborah L Davis, Ph.D es una psicloga de desarrollo, investigadora y escritora, entre sus libros se incluyen: Empty Cradle,
Broken Heart (Fulcrum 1996) [La Cuna Vaca, el Corazn Roto], y Loving and Letting Go (Centering, 2002) [Amando y Permitiendo Ir].
Mar Tesler Stein, Psy.D es una psicloga clnica en prctica privada, conferencista y consultora. Ambas Davis y Stein se
especializan en aspectos emocionales durante las crisis y ios ajustes emocionales en torno al embarazo y el ser padres; adems
son coautoras de Parenting Your Premature Baby and Child: The Emotional Journey (Fulcrum, 2004) [Padres de un Bebe Prematuro:
Una Jornada Emocional]. Usted puede contactarlas en www.ParentingYourPrematureBaby.com.
MEJORA DE LA CALIDAD
I n t r o d uccin
U n a c e r c a m i e n t o e n e q u i p o c o n procesos d e a t e n c i n e s t a n d a r i z a d o s y u n i f o r m e s p u e d e n
m e j o r a r la s e g u r i d a d y el pronstico a largo plazo del p a c i e n t e . Los seis mdulos de S.T.A.B.L.E.
que usted recin finaliza estn enfocados en la importancia de la evaluacin de la historia clnica,
signos, exmenes de laboratorio y el desarrollo de un plan de atencin en equipo. Es importante
recordar que el cuidado de los neonatos enfermos requiere de una evaluacin continua dado que
ellos cambian rpidamente. La meta del programa es proveer importante informacin basada en la
evidencia que puede ser usada para mejorar la atencin en un parto seguro y la calidad de cuidado
en los neonatos enfermos y vulnerables.
Los mecanismos conocidos para reducir errores incluyen procesos estandarizados de atencin, el
evitar confiar solamente en la memoria y una comunicacin clara de una manera directa. C u a n d o el
Programa S.T.A.B.L.E. es aplicado por todos los miembros del equipo del cuidado de la salud, puede
ayudar a cada uno a trabajar juntos y en la misma direccin. Las acciones apropiadas ejecutadas
correctamente y a tiempo impactan el pronstico a corto y largo tiempo del neonato.
ciara.
y estandarizados.
para
situaciones
ms
complicadas.
posterior
la
atencin
fcontinuado}
/ interrogatorio.
durante
la
atencin
Control de Calidad
estabilizacin.
E q u i p o
Educacin deficiente?
Falta de experiencia o habilidades?
Q C u a
la
estabilizacin,
(continuacin)
Trabajamos c o m o un equipo?
Error
n Uso de un plan equivocado para conseguir un objetivo
-error de planeacln
n Fallo en el plan de accin para la ejecucin -> error de
ejecucin
Seguridad
Diagnsticos.
de
Tratamiento,
Errores
Preventivos.
Otros errores
Falla de comunicacin
Falla de equipo
empeorarse,
pronta
efectivamente.
Apndice 7.1 Estudio de Caso del Recin Nacido Juan Prez: Aplicacin del
Tipo de Errores
Instrucciones:
Revise las diapositivas del estudio de caso del recin nacido Juan Prez en este apndice si no lo ha hecho
previamente, lea la presentacin de caso: "No son slo los pulmones" en la pgina 151.
1. Identifique los tipos de errores que ocurren.
2. Observa usted algn patrn de error en el caso?
3. Son algunos errores ms prevenibles que otros?
4. En su opinin, piensa que el paciente muri debido a acciones sencillas de el personal de salud o debido
a causas multifactoriales?
Use esta informacin para:
1.
2.
Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro,
Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atencin en situaciones
similares.
Apndice 7. I
Diapositiva 13
(continuacin)
3.
el
maternas
neonatales
han
sido
modificadas
para
anonimato.
La saturacin de oxgeno al aire ambiente era de 82%. Se le coloc en una campana de oxgeno al 30% con
lo que mejor la saturacin a 92%.
Apndice 7.2
(continuacin)
Neutrfilos segmentados: 31 %
Neutrfilos en banda: 6%
Linfocitos: 57%
Monocitos: 6%
Estudio de Caso
lleg rpidamente.
El nuevo CTB demostr neutropenia significativa y una desviacin hacia la izquierda de los resultados:
3
Neutrfilos segmentados: 9%
Neutrfilos en banda: 3 1 %
Apndice 7.2
(continuacin)
Estudio de Coso
P Toma de hemocultivo, se inicia administracin de antibiticos
O Hemocultivo positivo a las 12 horas para Estreptococo
Grupo B
El equipo de transporte llega - el recin nacido presenta
bradicardia - compresiones torcicas y dos drogas para
reanimacin son requeridas
Transportado a hospital de tercer nivel
Criticamente enfermo por 2 semanas - convulsiones, HPP,
CIO, hipotensin
P Dado de alta a las 5 semanas de vida - requinendo un
aporte de 0 suplementario y alimentacin por sonda
P Pobre neurodesarrollo en el seguimiento
2