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TRATAMIENTO
DE LA AMEBIASIS
En zonas boscosas de Brasil y de Amrica Central crece
Cephalis ipecacuanha, planta trepadora tambin conoci-
da por el vocablo guaran ipecacuana, o simplemente por
ipeca. Mucho antes de la llegada de los europeos a las
mrgenes occidentales del ocano Atlntico, la infusin
preparada con la raz de ipeca era utilizada por tribus ind-
genas para el tratamiento de la disentera. De aqu, que se
considere que el primer tratamiento antiamebiano fue apli-
cado en este lado del planeta.
Durante la segunda mitad del siglo XVII, la ipecacua-
na fue llevada a Europa y, dos siglos despus, su uso se
haba extendido a la casi totalidad del viejo continente.
Ms hacia el oriente, Parkers, en 1844, y Docker, en
1858, publicaron sus favorables experiencias en el em-
pleo de la ipecacuana en el tratamiento de la disentera
en pacientes de la India y de las Islas Mauricio, respec-
tivamente.
La ipecacuana, adems de su actividad antiamebiana,
que posteriormente fue demostrada in vitro, es un emtico
eficaz y un fluidificante de las secreciones mucosas, motivo
este ltimo por el que ha sido utilizada como expectorante.
El uso de la ipeca, lamentablemente, se asocia a una intensa
irritacin de la mucosa gstrica.
La raz de ipecacuana fue utilizada durante cientos de
aos en el tratamiento de posibles formas intestinales de
amebiasis. Sin embargo, su empleo no tuvo igual xito en
el tratamiento de las formas extraintestinales de esta pa-
rasitosis. Haca finales del siglo XVIII, la muerte de la casi
totalidad de los individuos que padecan de absceso he-
ptico, condujo a la prctica del drenaje quirrgico abier-
to de estas lesiones. Este procedimiento no logr los
resultados esperados; la mayora de los pacientes moran
por contaminacin bacteriana de las lesiones, peritonitis
y hemorragias.
HISTORIA
DE LOS
TRATAMIENTOS
ANTIAMEBIANOS
LUIS FONTE GALINDO 150
Durante las primeras dcadas del siglo XIX, el tratamien-
to del absceso heptico mediante puncin percutnea
evacuadora gan adeptos entre los mdicos de la poca.
Este abordaje teraputico, que tiene menor riesgo de conta-
minacin bacteriana, peritonitis y hemorragias con respecto
al drenaje quirrgico abierto, permiti por primera vez redu-
cir la mortalidad asociada a esta entidad.
A principios del siglo XX se demostr que las actividades
farmacolgicas de la raz de ipecacuana radican fundamen-
talmente en un grupo de alcaloides presentes en ella, de los
cuales la emetina es el ms importante. En los aos siguien-
tes se logr obtener una forma sinttica de emetina, que
aunaba eficacia antiamebiana con menores efectos adver-
sos respecto a la infusin preparada con la raz de la planta.
Despus de este significativo avance, se extendi el uso de
esta droga en el tratamiento de todas las formas de amebia-
sis invasiva, incluidas las extraintestinales.
No obstante estos adelantos en la quimioterapia antiame-
biana, el abordaje quirrgico continu siendo la alternativa
teraputica ms empleada durante varias dcadas en los
pacientes de absceso heptico amebiano. Se consideraba,
errneamente, que el absceso deba ser abordado como cual-
quier otro proceso purulento y el pus, por tanto, deba ser
evacuado de la manera que fuera posible. Posteriormente,
se demostrara que en menos de 2 % de los casos el material
necrtico de los abscesos contiene bacterias.
En los aos 1946 y 1948 aparecieron los primeros re-
portes del empleo de drogas antipaldicas (atebrina y
cloroquina, respectivamente) en el tratamiento del absce-
so heptico amebiano. La primera slo tuvo un xito rela-
tivo. La segunda, en cambio, demostr ser altamente eficaz
en el tratamiento de sta y de otras formas de amebiasis
extraintestinal.
La expansin del uso de los antibiticos en la prctica
mdica, condujo a que se estudiara la eficacia antiamebia-
na de algunos de ellos. Slo uno, la paramomicina, result
ser significativamente til en el tratamiento de la amebia-
sis y todava, en la actualidad, se emplea con ese fin.
No obstante la eficacia antiamebiana de antipaldicos
y antibiticos, la principal contribucin al tratamiento de
la amebiasis en las ltimas dcadas ha sido la demostra-
cin, por Powell, en 1966, de la actividad amebicida del
metronidazol. A tal punto ha sido as, que desde entonces
AMEBIASIS: ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 151
muchos de los avances fundamentales en el tratamiento
de esta parasitosis han estado relacionados con el uso
ms racional de esta droga.
Una de las consecuencias ms importantes de la rpida
extensin del uso del metronidazol, que tuvo lugar sobre
todo a partir de la dcada de 1970, fue la considerable
reduccin del empleo de procedimientos quirrgicos en el
tratamiento de algunas de las formas ms graves de ame-
biasis invasiva, entre ellas, el absceso heptico amebiano.
Desde entonces, la utilizacin de dichos procedimientos
qued limitada a casos muy precisos.
El nmero de drogas a las que se le ha demostrado acti-
vidad antiamebiana es amplio y los esquemas en que s-
tas han sido utilizadas son variados. El elemento comn a
la mayora de estas drogas, con independencia del es-
quema empleado, es su alta eficacia. Algunos autores
han reportado fallas teraputicas, sobre todo en el caso
del metronidazol. Estos hallazgos, sin embargo, han sido
desestimados por otros colegas, por considerarlos casos
muy aislados. Un estudio realizado por nuestro grupo en
la provincia de Cienfuegos, Cuba, demostr que, en su-
puestos casos de fallas teraputicas en pacientes atendi-
dos en centros hospitalarios de aquella provincia, lo que
estaba ocurriendo en realidad era un sobrediagnstico
inicial de amebiasis intestinal.
Las drogas antiamebianas, en mayor o menor grado,
actan contra los trofozotos de E. histolytica y, en gene-
ral, son incapaces de penetrar la pared de los quistes. En
los casos de amebiasis intestinal, en los cuales se generan
quistes que pueden ser observados al examen microscpi-
co, la desaparicin de stos de las heces despus de un
tratamiento se debe a la accin de la droga empleada so-
bre las formas trofozoticas que los originan y no a un efecto
directo sobre ellos.
En dependencia de los sitios anatmicos donde ejercen
su accin, los frmacos antiamebianos se clasifican en tres
grupos: amebicidas de accin luminal, amebicidas de ac-
cin principalmente hstica y parcialmente luminal, y
amebicidas de accin exclusivamente hstica (Tabla 9.1).
A continuacin, pasaremos revista a los compuestos ms
empleados de cada uno de estos grupos y, finalmente, hare-
mos referencia a las drogas antiamebianas en perspectiva.
DROGAS
CON ACTIVIDAD
ANTIAMEBIANA
LUIS FONTE GALINDO 152
Las drogas incluidas en este grupo tienen como caracte-
rstica comn la nula o escasa absorcin a nivel del intesti-
no y, en consecuencia, tienen limitada su accin al lumen
de esa vscera. Estos medicamentos se pueden utilizar en
los portadores asintomticos como droga nica y, en los
casos sintomticos, como complemento de los antiamebia-
nos de accin hstica. Los amebicidas luminales, a su vez,
se clasifican en tres subgrupos: dicloroacetamidas o amidas,
quinolenas halogenadas y antibiticos.
Las dicloroacetamidas o amidas son productos sintticos
cuya actividad amebicida, al cabo de muchos aos de uso,
sigue teniendo una base emprica. Las preparaciones de
estos medicamentos suelen ser inspidas y muy bien tole-
radas, incluso durante el embarazo, siendo la flatulencia el
nico efecto colateral frecuente. Las amidas ms utiliza-
das son el furoato de diloxanida, la etofamida y el teclozn.
El furoato de diloxanida (Furamide

), introducido en
1956, se emplea por va oral en dosis de 500 mg, tres ve-
ces al da, durante diez das. En nios se recomienda la
administracin de 20 mg/kg/da, repartidos en tres dosis,
tambin durante diez das.
La etofamida (Kitnos

) se emplea por va oral en dosis

de 500 mg, dos veces al da, durante tres das. En nios se
administra a razn de 15 mg/kg/da, repartidos en tres do-
sis, durante tres das.
El teclozn (Falmonox

) se prescribe para uso por va

oral en dosis de 500 mg cada doce horas, hasta un total de
1,5 g en veinticuatro horas. En nios menores de ocho aos
se debe emplear a razn de 20 mg/kg/da, en un solo da.
Dicloroacetamidas
o amidas
Furoato de diloxamida
Etofabina
Teclozn
Quinolenas alogenadas
Diyodohidroxiquinolena
Quinfamida
Amebicidas de accin
exclusivamente luminal
Antibiticos Paramomicina
Amebicidas de accin
principalmente hstica
y parcialmente luminal
Derivados
5-nitroimidazlicos
Metronidazol
Tinidazol
Ornidazol
Secnidazol
Derivados
de la ipecacuana
Clorhidrato de emetina
Dehidroemetina
Amebicidas de accin
exclusivamente hstica
4-aminoquinolenas Cloroquina
Drogas con actividad antiamebiana. Tabla 9.1
AMEBICIDAS
DE ACCIN
EXCLUSIVAMENTE
LUMINAL
Dicloroacetamidas
o amidas
AMEBIASIS: ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 153
Este subgrupo incluye algunas drogas sintticas con una
estructura bsica comn, la quinolena, en la cual se reali-
zan, segn el producto, sustituciones yodadas.
La actividad amebicida de estos compuestos, se ha atri-
buido a la capacidad de quelacin del hierro que los carac-
teriza, lo que disminuye las disponibilidades de este mineral
en el entorno (E. histolytica requiere de altas concentra-
ciones de hierro para su multiplicacin y desarrollo).
Las quinolenas halogenadas ms utilizadas hasta hace
relativamente pocos aos eran la diyodohidroxiquinolena
y la yodoclorohidroxiquinolena, tambin llamadas yodoqun
y clioqun, respectivamente. A ambas las caracterizan el
desarrollo de frecuentes reacciones adversas, sobre todo
la neuropata mielptica subaguda en el caso de la segun-
da; requerir de perodos de administracin demasiado pro-
longados (hasta de veintin das); y la imposibilidad de ser
empleadas durante el embarazo. Por este motivo, la utili-
zacin de estas drogas en la teraputica antiamebiana es
cada vez menor.
En la actualidad, y slo en algunos pases, la diyodohi-
droxiquinolena se emplea en el tratamiento de algunas for-
mas complicadas de amebiasis intestinal. Esta droga se utiliza
por va oral en dosis de 650 mg, tres veces al da, durante
veintin das. En nios, este frmaco se debe administrar a
razn de 30 mg/kg/da (hasta un mximo de 2 g diarios),
repartidos en tres dosis, durante veintin das.
Recientemente, una tetrahidroxiquinolena halogenada,
la quinfamida, ha sido introducida en el mercado. Esta dro-
ga, a diferencia de las dos anteriores, muestra aceptable
eficacia antiamebiana con pocos efectos colaterales en es-
quemas de un solo da de tratamiento. No obstante estas
ventajas, no debe emplearse en mujeres embarazadas, du-
rante la lactancia ni en pacientes con neuropatas.
La quinfamida (Amefin

, Amenide

, Gramex

) se em-
plea por va oral en dosis de 100 mg, tres veces al da, un
solo da. En nios menores de diez aos este medicamento
se debe utilizar a razn de 4 mg/kg/da, repartidos en dos
dosis, en un solo da.
Algunos antibiticos han sido utilizados en el tratamiento
de la amebiasis (tetraciclinas, eritromicina, paramomicina,
aminosidina, entre otros). Las motivaciones para su em-
pleo no han estado tanto en la actividad amebicida de
Quinolenas
halogenadas
Antibiticos
LUIS FONTE GALINDO 154
estos antibioticos, que en casi todos los casos ha resulta-
do escasa, sino en su accin sobre la flora bacteriana
intestinal que, como ya se comentara en otro captulo de
esta obra, crea un entorno favorable para la multiplica-
cin de las amebas.
Un slo antibitico, la paramomicina (un aminoglucsido
aislado del cultivo de Streptomyces rinosus), rene de ma-
nera significativa los dos atributos mencionados en el prra-
fo anterior: una actividad amebicida directa y un efecto
inhibitorio sobre la flora bacteriana intestinal. La administra-
cin de este aminoglucsido da lugar a escasas reacciones
adversas; cuando stas ocurren, las ms frecuentes son la
flatulencia y los clicos intestinales, con diarreas o sin ellas.
La paramomicina (Humatin

) se emplea por va oral en do-

sis de 500 mg, tres veces al da, durante siete a diez das. En
nios se debe utilizar a razn de 30 mg/kg/da, repartidos en
tres dosis, tambin durante siete a diez das.
Todas las drogas de este grupo, de las cuales las ms em-
pleadas son el metronidazol, el tinidazol, el ornidazol y el
secnidazol, derivan de un compuesto bsico: el 5 nitroimi-
dazol. El mecanismo de accin comn parece estar rela-
cionado con una interferencia de estas drogas en la sntesis
de cidos nucleicos de los trofozotos de E. histolytica.
Adems de su empleo en la terapia antiamebiana, han sido
utilizadas en el tratamiento de otras enfermedades parasi-
tarias, como giardiasis y trichomoniasis, y de infecciones
por bacterias anaerobias, como Clostridium tetani, Clos-
tridium septicum y Bacteroides fragilis.
Los derivados 5-nitroimidazlicos, que constituyen el ma-
yor avance de la teraputica antiamebiana en las ltimas
cuatro dcadas del siglo XX, se absorben con rapidez en el
intestino delgado, razn por la que estn indicados en los
casos de amebiasis intestinal sintomtica, en los cuales los
trofozotos de E. histolytica han invadido la pared del co-
lon, y en todos los pacientes de amebiasis extraintestinal.
Sin embargo, una pequea parte de la droga, que no es
absorbida, o sus metabolitos eliminados con la bilis, pare-
cen tener una accin parcial contra las amebas en el lumen
intestinal. Preparaciones endovenosas de metronidazol y
ornidazol han sido empleadas en el tratamiento de casos
graves de amebiasis extraintestinal y de infecciones por
bacterias anaerobias.
AMEBICIDAS
DE ACCIN
PRINCIPALMENTE
HSTICA
Y PARCIALMENTE
LUMINAL
AMEBIASIS: ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 155
Los frmacos de este grupo se difunden ampliamente
en los tejidos y algunos, como el tinidazol y el secnidazol,
permanecen en ellos por mayor tiempo. Todos se eliminan
por la orina, a la cual pueden darle un color rojizo, y en
menor medida por otros fluidos, como la saliva y la leche
materna.
Los medicamentos nitroimidazlicos producen efectos
colaterales frecuentes y, en general, no graves. stos son
fundamentalmente manifestaciones del aparato digestivo,
como sabor metlico consecuencia de su eliminacin en
la saliva nauseas, vmitos, dolor epigstrico y anorexia.
Con mucha menor frecuencia, se reportan otros efectos,
ms relacionados con otros sistemas, como mareos, cefa-
lea, dolores musculares, entumecimientos y erupciones cu-
tneas.
Estos compuestos se deben administrar preferiblemen-
te con los alimentos y se debe proscribir el consumo de
bebidas alcohlicas mientras transcurra el tratamiento an-
tiamebiano y durante los tres das siguientes a la finaliza-
cin del mismo. Esto es as porque estas drogas, sobre
todo el metronidazol, inhiben enzimas implicadas en el
metabolismo de los alcoholes, lo que puede tener una ac-
cin potencializadora sobre los efectos de dichas bebidas,
como congestin cutnea, vmitos, somnolencia e hipoten-
sin arterial, entre otros. Experimentos en animales de
laboratorio han permitido comprobar cierto efecto car-
cinognico del metronidazol cuando se administra a altas
dosis y por tiempo prolongado. Sin embargo, estudios rigu-
rosos realizados en humanos que recibieron dosis terapu-
ticas del medicamento, no demostraron tal efecto.
Aunque las drogas nitroimidazlicas no parecen ser
teratognicas, no existen criterios definitivos acerca de sus
posibles efectos sobre el desarrollo fetal. Por este motivo, y
teniendo en cuenta que estos compuestos, sobre todo el me-
tronidazol, atraviesan ampliamente la barrera placentaria y
alcanzan con rapidez la circulacin fetal, se recomienda que
no se empleen durante el primer trimestre del embarazo.
Por otro lado, y como consecuencia de su eliminacin en la
leche materna, tampoco se deben administrar a madres que
se encuentren lactando.
De los derivados 5-nitroimidazlicos, el metronidazol es
el ms ampliamente utilizado con fines antiamebianos. Es
as, ante todo, porque es al que ms fehacientemente se le
LUIS FONTE GALINDO 156
han demostrado sus actividades amebicidas. Sin embargo,
es vlido sealar que otros derivados introducidos con
posterioridad, como el tinidazol, el secnidazol y el ornidazol,
tienen una vida plasmtica media ms prolongada, lo que
hace posible que se empleen en esquemas de menor du-
racin e, incluso, en dosis nicas. La administracin de
uno de estos tres medicamentos, adems, da lugar con
menor frecuencia a reacciones colaterales.
El metronidazol se administra de preferencia por va oral
en dosis de 500 mg, tres veces al da, durante siete a diez
das. En nios, se debe emplear a razn de 30 mg/kg/da,
repartidos en tres dosis, tambin durante siete a diez das.
stos son los esquemas recomendados para todas las
formas de amebiasis invasiva, tanto intestinales como
extraintestinales, con los cuales se logra una respuesta
favorable a partir del tercer da de iniciado el tratamien-
to. La administracin endovenosa del metronidazol es al-
tamente efectiva en el tratamiento de las formas ms
graves de amebiasis invasiva, como casos de colitis fulmi-
nante, amebomas y abscesos hepticos mltiples, entre
otros. En tales pacientes, la dosis recomendada es de
500 mg cada seis horas, durante cinco a diez das.
El tinidazol se emplea por va oral en dosis de 2 g, una
vez al da, preferiblemente despus de una comida, durante
dos das. En nios, se administra a razn de 50 mg/kg/da, en
una o dos dosis, tambin durante dos das.
El secnidazol es, entre las drogas nitroimidazlicas a que
hemos hecho referencia, la de ms larga vida media. Por este
motivo, se emplea con fines antiamebianos en esquemas de
dosis nica por va oral (2 g en adultos y 30 mg/kg en nios).
A pesar de que existen presentaciones para uso
endovenoso, el ornidazol se utiliza casi exclusivamente por
va oral, a la dosis de 500 mg, dos veces al da, durante cinco
a diez das. En nios, se administra a razn de 15 mg/kg/da,
repartidos en dos dosis, tambin durante cinco a diez das.
Reportes relativamente recientes hacen alusin al empleo
alternativo de esta droga a la dosis 500 mg, cuatro veces al
da, durante slo tres das.
Las drogas incluidas en este grupo tienen, como caracters-
tica comn, la capacidad de ser absorbidas desde el lumen
intestinal. En consecuencia, ejercen su accin a nivel hstico.
Estos frmacos no deben ser utilizados en portadores asin-
AMEBICIDAS
DE ACCIN
EXCLUSIVAMENTE
HSTICA
AMEBIASIS: ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 157
tomticos, en los cuales los trofozotos de E. histolytica no
han invadido los tejidos. Los amebicidas de accin exclusi-
vamente hstica son de dos tipos: los derivados de la ipeca-
cuana y una 4-aminoquinolena, la cloroquina.
En este subgrupo estn incluidos el clorhidrato de emetina
y la dehidroemetina. El primero es un alcaloide que se ex-
trajo de la raz de la ipecacuana por primera vez a princi-
pios del siglo XX. ste, adems, puede prepararse en forma
sinttica mediante la metilacin de la cefalina, otro alcaloi-
de obtenido de la misma raz. El segundo de estos com-
puestos se obtiene de forma sinttica. Aunque es un aspecto
sobre el cual an existen dudas, la accin amebicida de
estas drogas parece depender, al menos en parte, de un
efecto inhibitorio de las mismas sobre la sntesis de prote-
nas a nivel ribosomal.
Por los importantes efectos txicos cardiovasculares y
neuromusculares que los caracteriza, y por el intenso dolor
que producen en el sitio de inyeccin, los derivados de la
ipecacuana son cada vez menos utilizados en la teraputica
antiamebiana. Las reacciones adversas cardiovasculares
consisten en taquicardia, dolor precordial, disnea, hipoten-
sin, arritmias y, ocasionalmente, insuficiencia cardiaca. Sus
efectos txicos sobre los nervios perifricos se manifiestan
por dolores y debilidad muscular.
Por todo lo anterior, tan slo la dehidroemetina, y de
manera muy espordica, se emplea en algunos pases. Su
administracin se debe hacer con el paciente en reposo, y
con la realizacin de electrocardiogramas antes, durante y
despus del tratamiento. Esta droga, adems, no debe ser
utilizada en ancianos, mujeres embarazadas y en personas
con afecciones cardiovasculares o neuromusculares.
La dehidroemetina se administra preferentemente por va
intramuscular a razn de 1 a 1.5 mg/kg/da, en dos dosis, du-
rante cinco a diez das. La utilizacin de esta droga por va
oral, con la intencin de evitar la reaccin local en el sitio de
inyeccin, ha tenido muy poca aceptacin debido a la accin
irritante del medicamento sobre la mucosa gstrica.
El difosfato de cloroquina, o simplemente cloroquina, per-
tenece a un grupo de compuestos llamados 4 aminoquino-
lenas. La eficacia antiamebiana de esta droga fue
informada por primera vez en 1948, cuando tuvo xito su
Derivados
de la
ipecacuana
Cloroquina
LUIS FONTE GALINDO 158
administracin a un paciente de absceso heptico resis-
tente a otros tratamientos. Su actividad amebicida, cuyo
mecanismo exacto no se conoce, es ms intensa en el h-
gado. Este hecho parece estar relacionado con que el fr-
maco alcanza sus mximas concentraciones en esa vscera
(las concentraciones hepticas de cloroquina llegan a ser
varios cientos de veces superiores a las plasmticas). De
ah que, aunque la droga se puede utilizar en varias formas
de amebiasis invasiva, su indicacin ms precisa sea el
tratamiento del absceso heptico amebiano.
Cuando se utiliza la cloroquina durante perodos cortos,
y se es el caso de su uso en el tratamiento de algunas
formas clnicas de amebiasis invasiva, las reacciones txi-
cas resultan, en general, poco frecuentes. Cuando la dro-
ga se emplea por perodos prolongados, se presentan
efectos adversos con ms frecuencia, que van desde
nauseas y dolor epigstrico hasta cefalea, prurito cutneo
y trastornos en la acomodacin visual.
La cloroquina se administra por va oral en dosis de
600 mg base/da, durante dos das, seguido de 300 mg
base/da, durante catorce a veintin das. En nios, la dro-
ga se emplea a razn de 10 mg base/kg/da (hasta un mxi-
mo de 300 mg base/da), durante catorce a veintin das.
En el tratamiento de muchas enfermedades infecciosas, el
ensayo permanente de nuevas medicamentos obedece en
primer lugar al desarrollo de resistencia microbiana a los
frmacos en uso. En el tratamiento de la amebiasis, sin
embargo, no ha ocurrido el fenmeno de la aparicin de
resistencia clnica, aunque sta ha sido demostrada in vi-
tro. Es decir, si slo se tuviera en cuenta la eficacia de las
drogas antiamebianas actuales, la bsqueda de nuevos
amebicidas no sera una necesidad apremiante.
A pesar de la consideracin anterior, no pocos laborato-
rios trabajan en la obtencin de nuevos medicamentos an-
tiamebianos. Se busca disponer de drogas que, siendo tan o
ms eficientes que las actuales, su uso d lugar a menos
reacciones colaterales y sean aplicables en dosis nica.
En los ltimos aos, se han introducido nuevos frmacos,
los cuales an no han sido evaluados suficientemente. Entre
stos, algunos derivados oxadiazoles nuevos; molculas nue-
vas como la nitazoxanida; y antibiticos del grupo de los
macrlidos, como la azitromicina.
DROGAS
ANTIAMEBIANAS
EN PERSPECTIVA
AMEBIASIS: ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 159
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos con el uso
de la infusin de raz de ipecacuana y de su alcaloide, la
emetina, se ha estudiado la actividad antiamebiana de algu-
nas plantas. De stas, Berberis aristata y Ailanthus
glandulosa, demostraron tener importantes efectos
amebicidas en estudios in vitro realizados hace algunos aos.
La rpida acumulacin de conocimientos que sobre la ame-
biasis y su agente causal, E. histolytica, ha tenido lugar en
las ltimas dcadas del siglo XX; el desarrollo de procedi-
mientos diagnsticos precisos y ms oportunos; y, sobre todo,
la utilizacin de medicamentos amebicidas cada vez ms
eficaces, son factores que han reducido considerablemente
el empleo de procederes quirrgicos en el tratamiento de
esta parasitosis.
Sin embargo, en determinadas circunstancias el abor-
daje quirrgico de un caso de amebiasis puede ser necesa-
rio. Estas circunstancias son:
1. El establecimiento de determinada relacin hospede-
ro-parsito, en la que este ltimo muestra mayor grado de
virulencia y, en consecuencia, ocurre el desarrollo de alguna
de las formas clnicas ms graves de esta entidad.
2. El diagnstico tardo de la infeccin amebiana.
La apendicitis, el ameboma, la colitis fulminante, el abs-
ceso heptico, la amebiasis peritoneal por perforacin intes-
tinal o por ruptura de un absceso heptico, la pericarditis
amebiana y, ms raramente, el absceso cerebral, como ve-
remos ms adelante, son las formas clnicas de amebiasis
invasiva que con ms frecuencia requieren de procederes
quirrgicos con fines teraputicos.
Sobre los criterios de seleccin de las modalidades tera-
puticas que se deben emplear en los individuos infecta-
dos por E. histolytica, no existe unanimidad y, en
consecuencia, stos varan en los trabajos publicados al
respecto. No obstante, en un aspecto s existe acuerdo: el
tratamiento de la amebiasis depende de la forma clnica en
que sta se presente.
Los individuos con amebiasis intestinal asintomtica, tam-
bin denominados portadores sanos, representan la princi-
pal fuente de diseminacin de la infeccin y, en dependencia
de la relacin hospedero-parsito que se establezca, pueden
EMPLEO
DE PROCEDERES
QUIRRGICOS
TRATAMIENTO
DE LAS FORMAS
CLNICAS
DE AMEBIASIS
TRATAMIENTO
DE LA AMEBIASIS
INTESTINAL
ASINTOMTICA
LUIS FONTE GALINDO 160
evolucionar hacia el desarrollo de una de las formas de ame-
biasis sintomtica. Por estos motivos, aplicar tratamientos
antiamebianos en los casos de amebiasis intestinal asinto-
mtica es una conducta bastante generalizada. Este modo
de proceder, si se tiene la certeza de que se trata de casos
de infeccin por E. histolytica, no es incorrecto. Sin embar-
go, en la mayora de las ocasiones, se indican tratamientos
antiamebianos por el simple hallazgo de quistes, supuesta-
mente de E. histolytica, al examen microscpico de heces.
Esta prctica conduce, cuando menos, al uso indiscriminado
e injustificado de drogas antiamebianas. Veamos este as-
pecto con ms detalles.
Durante muchas dcadas, la amebiasis intestinal asin-
tomtica se ha diagnosticado por la presencia de quistes
de E. histolytica al examen microscpico de heces en
un individuo sin sntomas y signos relacionados con esta
parasitosis. A la luz de los conocimientos actuales, que
demuestran que los quistes de E. histolytica y de E. dis-
par son microscpicamente indistinguibles, el diagnsti-
co de esta forma de amebiasis slo se puede hacer si se
dispone de uno o ms procedimientos complementarios
que permitan identificar la especie de los quistes. Si esto
ltimo no es posible, el hallazgo microscpico de los quis-
tes slo permite suponer la presencia de una o ambas
especies del complejo E. histolytica/E. dispar y, de nin-
guna manera, permite establecer el diagnstico de ame-
biasis intestinal.
En enero de 1997, un Grupo de Expertos en Amebiasis
de la OMS evalu las implicaciones que, para la prctica
mdica y para las investigaciones sobre amebiasis, tiene la
existencia de dos especies amebianas morfolgicamente idn-
ticas: E. histolytica, una especie patgena que, en depen-
dencia del contexto en que reside, exhibe diferentes grados
de virulencia y E. dispar, especie no patgena que no inva-
de los tejidos. El texto de algunas de las recomendaciones
emitidas al trmino de aquella reunin, de manera particular
las que estn relacionadas con el diagnstico y tratamiento
de la amebiasis intestinal asintomtica, lo adecuamos a las
caractersticas de esta obra a continuacin:
1. E. histolytica, o sus componentes, debe ser identi-
ficada especficamente para el diagnstico de certeza de
amebiasis intestinal asintomtica. Si el diagnstico se rea-
liza, el individuo infectado debe ser tratado.
AMEBIASIS: ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 161
2. Si solamente se identifica a E. dispar en las heces
de un individuo asintomtico, no se est en presencia de un
caso de amebiasis y, por tanto, el tratamiento antiamebia-
no es innecesario.
3. Cuando se ha detectado la infeccin por el complejo
E. histolytica/E. dispar en individuos asintomticos, y no
existe la posibilidad de identificar especficamente a E. his-
tolytica, no se debe asumir a priori que esta ltima es la
especie presente. En tales casos, el tratamiento antiame-
biano slo estara indicado si existiera una o ms razones
para sospechar la infeccin por E. histolytica (ttulos altos
de anticuerpos antiamebianos, una historia de contacto
estrecho con un caso de amebiasis invasiva o la estada de
la persona en cuestin en un rea geogrfica o en una
institucin cerrada donde existan evidencias del desarrollo
de una epidemia de amebiasis).
4. Slo se deben emplear amebicidas de accin luminal
en el tratamiento de la amebiasis intestinal asintomtica.
Las drogas ms respaldadas por la prctica mdica re-
ciente para el tratamiento de la amebiasis intestinal asinto-
mtica son el furoato de diloxanida, la quinfamida y la
paramomicina, a las dosis descritas anteriormente.
1
Para comenzar este acpite, nos parece til retomar los
textos del informe de la reunin de expertos en amebiasis
de la OMS arriba citado, esta vez para adecuar las reco-
mendaciones relacionadas con los casos sintomticos a las
caractersticas de esta obra:
1. Para el diagnstico de certeza de amebiasis intestinal
sintomtica, E. histolytica, o sus componentes, debe ser
identificada especficamente. Si el diagnstico se realiza, el
paciente debe recibir el tratamiento correspondiente.
2. Si en las heces de un individuo sintomtico solamen-
te se identifica a E. dispar, no se est en presencia de un
caso de amebiasis y, por tanto, todo tratamiento antiame-
biano es innecesario. En este individuo, dado que existen
sntomas, se debe buscar la causa de los mismos.
3. En personas sintomticas, cuando se ha detectado
la infeccin por el complejo E. histolytica/E. dispar y no
1
Aqu, y en lo adelante, al referirnos a las drogas que se deben emplear en
el tratamiento de las diferentes formas clnicas de amebiasis, no haremos
alusin a las dosis que se deben utilizar, pues esta informacin ya est
contenida en el acpite Drogas con actividad antiamebiana.
TRATAMIENTO
DE LA AMEBIASIS
INTESTINAL
SINTOMTICA
LUIS FONTE GALINDO 162
existe la posibilidad de identificar especficamente a
E. histolytica, no se debe asumir a priori que esta ltima
especie es el agente etiolgico de los sntomas y, tambin
deben ser consideradas otras causas posibles. En tales ca-
sos, se indicara tratamiento antiamebiano si existiera una
o ms razones para sospechar que E. histolytica es la
especie presente (manifestaciones clnicas muy sugesti-
vas de amebiasis intestinal, ttulos altos de anticuerpos an-
tiamebianos, una historia de contacto estrecho con un caso
de amebiasis invasiva o la estada de la persona en cues-
tin en un rea geogrfica o en una institucin cerrada
donde existan evidencias del desarrollo de una epidemia
de amebiasis).
4. En el tratamiento de la amebiasis intestinal sintom-
tica, como en todos los casos de amebiasis invasiva, se
deben emplear uno o ms amebicidas de accin hstica,
con la intencin de combatir los trofozotos amebianos que
ya han invadido los tejidos del hospedero, y, a continua-
cin, un amebicida de accin luminal, con el objetivo de
actuar sobre los trofozotos de E. histolytica remanentes
en la luz del intestino.
Las formas de presentacin de la amebiasis intestinal sin-
tomtica son dos: la colitis amebiana disentrica y la colitis
amebiana no disentrica. La primera da lugar a manifesta-
ciones digestivas ms intensas que, en ocasiones, pueden
conducir a la toma del estado general del paciente. Por
este motivo, el tratamiento de un cuadro de amebiasis
disentrica pudiera incluir con ms frecuencia la adopcin
de medidas para el mejoramiento del estado general del
paciente, entre ellas, en los casos ms graves, la rehidrata-
cin del mismo.
Ms all de la diferencia apuntada en el prrafo ante-
rior, el tratamiento de ambas formas de presentacin de la
amebiasis intestinal sintomtica es el mismo y debe trans-
currir, como expresramos arriba, en dos fases. En la pri-
mera, se debe administrar una droga de accin hstica; entre
stas, las ms utilizadas son el metronidazol, la dehidroe-
metina y la diyodohidroxiquinolena. En la segunda, se debe
indicar una droga de accin luminal, de las cuales, las ms
empleadas son, como en el caso de la amebiasis intestinal
asintomtica, el furoato de diloxanida, la quinfamida y la
paramomicina.
Tratamiento
de las formas
de presentacin
habituales
AMEBIASIS: ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 163
La amebiasis intestinal sintomtica, en cualesquiera de sus
dos presentaciones habituales, puede evolucionar hacia for-
mas clnicas ms complejas que, en general, comprometen
en mayor grado la vida del paciente. Estas complicaciones
son, entre otras, la colitis fulminante, las perforaciones in-
testinales, el ameboma y la apendicitis amebiana.
La colitis fulminante y las perforaciones intestinales son
las complicaciones ms graves de la amebiasis intestinal
sintomtica. Con y sin tratamiento, ambas evolucionan a la
muerte en la mayora de los casos. Sin embargo, algunos
autores han reportado una evolucin ms favorable, con
ndices de sobrevivencia de alrededor de 40 %, en pacien-
tes en los que se ha combinado una quimioterapia antia-
mebiana oportuna; el empleo de antibiticos; una asistencia
intensiva a los trastornos hemodinmicos que llegan a pre-
sentar; e intervenciones quirrgicas con procedimientos
derivativos, en las que se incluye la reseccin de la porcin
intestinal afectada (otros autores prefieren no utilizar pro-
cedimientos quirrgicos en los casos con perforaciones y
las reservan para los pacientes de colitis fulminante). En
estos casos, las drogas antiamebianas ms empleadas son
el metronidazol, por las vas oral o endovenosa, y la dehi-
droemetina, por va intramuscular. En los pacientes que
sobreviven, y como en el caso de las dems formas de
amebiasis invasiva, el tratamiento debe ser completado con
la administracin de un amebicida de accin luminal.
El tratamiento de un ameboma, siempre que las ca-
ractersticas clnicas del paciente lo permitan, se debe
hacer de forma conservadora, con el empleo de drogas
antiamebianas. Si las condiciones del paciente hicieran
necesario el abordaje quirrgico del ameboma, o ste fuera
un hallazgo de una intervencin realizada con otros fines,
toda manipulacin se debe limitar a la reseccin del
ameboma, o de los amebomas, con perforaciones. En
cualquier caso, el procedimiento quirrgico se debe acom-
paar de la administracin de drogas amebicidas, entre
las cuales las ms utilizadas para tal fin son el metroni-
dazol y la dehidroemetina, en sus presentaciones
parenterales, y la diyodohidroxiquinolena. En los casos
ms graves puede ser necesaria la utilizacin sucesiva
de estas tres drogas. Con independencia de la gravedad
inicial del paciente, el tratamiento debe concluir con la
administracin de un amebicida de accin luminal.
Tratamiento
de las
complicaciones
LUIS FONTE GALINDO 164
Sin tratamiento, la evolucin de la complicacin
apendicular de la amebiasis intestinal es, generalmente,
fatal. El xito del tratamiento de la apendicitis amebiana
depende de cuan temprano ste se instaure; de la coexis-
tencia y gravedad de lesiones amebianas en otras regiones
del intestino grueso; e, incluso, en otros rganos; y del es-
tado general del paciente. Como todos los casos de apen-
dicitis aguda, los de apendicitis amebiana requieren de la
extirpacin quirrgica de la vscera daada. Dado que en
la mayora de las ocasiones se llega sin diagnstico
etiolgico al acto operatorio (generalmente, el anlisis de
las manifestaciones clnicas del paciente no permite deter-
minar con suficiente certidumbre el origen de la apendici-
tis), durante la realizacin de la intervencin se deben buscar
elementos que permitan la identificacin del agente cau-
sal. En este sentido, el predominio de necrosis sobre infla-
macin puede hacer sospechar la causa amebiana del
proceso patolgico. Sin embargo, el mejor procedimiento
para demostrar la etiologa amebiana de la lesin del apn-
dice ileocecal es la observacin microscpica de un frotis
obtenido de la luz de este rgano. Una vez realizada la
extraccin apendicular, y confirmada la presencia de trofo-
zotos de E. histolytica, se deber indicar de forma inme-
diata un tratamiento farmacolgico especfico. Las drogas
amebicidas de accin hstica ms empleadas en estos pa-
cientes son el metronidazol y la dehidroemetina, en sus pre-
sentaciones parenterales. El tratamiento se completar con
la administracin de un amebicida de accin luminal.
Despus del absceso heptico, las formas pleuropulmona-
res, pericrdicas, cerebrales y cutneas son las lesiones
extraintestinales de la amebiasis invasiva ms frecuentes.
En ese orden, nos referiremos al tratamiento de cada una
de ellas.
Con independencia de la gravedad del paciente, el trata-
miento mdico de un caso de absceso heptico amebiano
se debe instaurar tan pronto como sea posible y debe in-
cluir, adems de los medicamentos antiamebianos corres-
pondientes, la toma de medidas para el mejoramiento del
estado general del paciente. De las drogas amebicidas em-
pleadas en estos casos, el metronidazol, por lo regular ad-
ministrado por va oral, es el que mejores resultados ha
TRATAMIENTO
DE LA AMEBIASIS
EXTRAINTESTINAL
Tratamiento
del absceso
heptico
amebiano
AMEBIASIS: ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 165
obtenido y, por tanto, es el ms utilizado. En los pacientes
ms graves, sobre todo en nios, se debe emplear una com-
binacin de este frmaco con dehidroemetina, ambos ad-
ministrados por va parenteral. Otra opcin en estos
individuos es la utilizacin combinada de cloroquina y dehi-
droemetina.
Como ya se expresara anteriormente, el desarrollo de
nuevas herramientas diagnsticas y la utilizacin de medi-
camentos amebicidas cada vez ms eficaces, ha reducido
considerablemente el empleo de procedimientos quirrgicos
en el tratamiento de la amebiasis. En los casos de absceso
heptico amebiano, la utilizacin de dichos procedimientos
ha quedado limitada a circunstancias muy precisas.
La aspiracin percutnea del material necrtico se har
en los casos en que el tamao y la localizacin del absce-
so, o de los abscesos, y las manifestaciones clnicas del
paciente (la presencia de un derrame pleural, alteracio-
nes del ritmo cardaco, signos de irritacin peritoneal, entre
otras), hagan pensar en una inminente ruptura, en aque-
llos pacientes en los que el cuadro clnico no experimenta
mejora despus de cinco das de tratamiento mdico ade-
cuado y, ms raramente, en situaciones en que sea nece-
sario hacer diagnstico diferencial con otras enfermedades
hepticas (diagnstico al que no haya podido llegarse por
otros medios que son cada vez ms eficaces y menos
invasivos, a los que ya hicimos referencia en el captulo
correspondiente).
El drenaje abierto est indicado en algunos casos en
que el absceso ha experimentado ruptura hacia estructu-
ras anatmicas vecinas. En tales casos, el tipo de abordaje
quirrgico que se realice depender de la localizacin y
gravedad de las lesiones producidas. No en todos los pa-
cientes en que ha tenido lugar una apertura del absceso
hacia estructuras vecinas, es necesario el drenaje opera-
torio del mismo; as, por ejemplo, cuando ocurre ruptura de
la lesin heptica hacia un bronquio, se producir un dre-
naje natural de la lesin y la instauracin del tratamiento
mdico correspondiente ser suficiente.
La localizacin del absceso amebiano prximo a la cara
diafragmtica del hgado puede dar lugar a afectaciones
pleuropulmonares por dos mecanismos: 1) una respuesta
inflamatoria por contigidad, en ausencia de amebas, y 2)
Tratamiento
de la amebiasis
pleuropulmonar
LUIS FONTE GALINDO 166
una apertura del absceso hacia estructuras del aparato res-
piratorio.
El primero de los mecanismos mencionados en el p-
rrafo anterior puede conducir al desarrollo de pleuresas
serosas, sin presencia de amebas, y a zonas de atelectasia.
Estas lesiones rara vez producen insuficiencia respiratoria
de gran magnitud y suelen evolucionar favorablemente con
el tratamiento mdico del absceso heptico. Slo en aque-
llos casos en que el paciente d muestra de compromiso
respiratorio severo, se har una toracocentesis con drena-
je y succin del material seroso.
La apertura del absceso heptico hacia estructuras del
aparato respiratorio puede dar lugar a tres tipos de situa-
ciones: el drenaje bronquial del absceso heptico, la for-
macin de un absceso en el parnquima pulmonar y el
desarrollo de un empiema amebiano.
El drenaje bronquial del absceso heptico es la ms
frecuente y favorable de las situaciones arriba apunta-
das. La salida del material de un absceso a travs de un
bronquio proporciona al paciente un medio natural de
drenaje que, en la mayora de ellos, facilita su curacin
(la muerte del paciente por asfixia a causa de la inva-
sin masiva de las vas respiratorias es relativamente
rara). Cuando la canalizacin natural del absceso ha te-
nido lugar, el mdico debe favorecerla mediante la indi-
cacin de drenaje postural, broncodilatadores y
expectorantes. Desde luego, todas estas medidas deben
ser simultaneadas con el tratamiento antiamebiano del
absceso heptico de base.
La apertura de un absceso heptico hacia el parnquima
pulmonar y la formacin, a consecuencia de ello, de un
absceso en ese tejido es un evento poco frecuente. Las
manifestaciones clnicas y la evolucin del absceso en el
parnquima pulmonar, a lo cual ya hicimos referencia en el
captulo correspondiente, dependern de la existencia o no
de comunicacin bronquial. Por lo general, en los casos
excepcionales de absceso pulmonar, el rea de parnquima
comprometida no es muy extensa y, en consecuencia, no
existe insuficiencia respiratoria grave. Estos pacientes sue-
len resolver con el tratamiento adecuado del absceso he-
ptico primario, al cual se agregan las medidas que facilitan
el drenaje natural en los casos en que existe comunicacin
bronquial.
AMEBIASIS: ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 167
El desarrollo de un empiema amebiano es la menos fre-
cuente y ms grave de las complicaciones pleuropulmona-
res de un absceso heptico. La ruptura del absceso hacia
la cavidad pleural suele ser sbita y, con frecuencia, con-
duce al desarrollo de un cuadro de insuficiencia respirato-
ria grave. Como los casos de absceso pulmonar a que
hicimos referencia anteriormente, los de empiema ame-
biano pueden ocurrir con comunicacin bronquial. En es-
tos pacientes, tan pronto se haya detectado el derrame
pleural, y sin esperar a conocer la causa de ste, se har
una toracocentesis con drenaje y succin del material
necrtico. Si se realiza drenaje oportuno y tratamiento
adecuado del absceso heptico de base, estos pacientes
suelen evolucionar favorablemente.
La amebiasis pericrdica es la menos frecuente y ms grave
de las complicaciones torcicas de un absceso heptico.
Por lo general, la apertura hacia la cavidad pericrdica ocu-
rre en dos fases. En la primera de stas, se produce una
efusin serosa y libre de amebas, que es consecuencia de
una respuesta inflamatoria de los tejidos circundantes al
absceso amebiano cercano. Si el diagnstico se realiza en
este momento, la realizacin inmediata de drenaje
pericrdico mediante puncin evacuadora y la instauracin
del tratamiento antiamebiano del absceso heptico prima-
rio sern suficientes para lograr la mejora del paciente.
En la segunda fase, clnicamente ms florida y de mayor
gravedad, tiene lugar la brusca ruptura del absceso hacia
la cavidad pericrdica. En estas circunstancias, es menes-
ter actuar con urgencia y energa. La primera accin ser
la realizacin inmediata de drenaje pericrdico, mediante
puncin evacuadora. Con este drenaje se lograr una rpi-
da descompresin cardaca. En un paso posterior, con el
empleo de procedimientos quirrgicos, se har drenaje ms
amplio. Cuando ha ocurrido ruptura de un absceso hepti-
co hacia la cavidad pericrdica, el tratamiento antiamebia-
no debe ser intenso y puede incluir el uso simultneo de
dos drogas amebicidas, de las cuales, las ms empleadas
en estos casos son el metronidazol y la dehidroemetina.
Aunque su frecuencia es muy baja, la amebiasis cerebral
es una de las formas ms graves de amebiasis extraintes-
tinal. Adems de la localizacin de las lesiones, que suelen
Tratamiento
de la amebiasis
pericrdica
Tratamiento
de la amebiasis
cerebral
LUIS FONTE GALINDO 168
ser nicas, a la desfavorable evolucin de estos pacientes
contribuye el hecho de que, con poca frecuencia, se pien-
sa oportunamente en la amebiasis cerebral como posibili-
dad diagnstica, de modo que, cuando se instaura el
tratamiento especfico, ya se han producido daos irrever-
sibles. El tratamiento mdico de estos casos debe ser muy
enrgico y debe incluir el uso simultneo de drogas
amebicidas de accin hstica entre las cuales, el me-
tronidazol, la dehidroemetina y la cloroquina han sido las
utilizadas con ms xito y antibiticos de amplio es-
pectro. Algunos autores han reportado la realizacin de
drenaje quirrgico de los abscesos cerebrales cuando s-
tos evolucionan a la cronicidad.
La amebiasis cutnea es tambin una forma poco frecuente
de amebiasis extraintestinal. sta puede ser primaria, cuan-
do se desarrolla en ausencia de E. histolytica en otros
tejidos, o secundaria, cuando ocurre por extensin de la
infeccin desde otra localizacin. Fuere cual fuere el pun-
to de partida de las lesiones, stas se caracterizan por su
rpida evolucin y extensin a tejidos vecinos. Por este
motivo, tambin se debe actuar de manera inmediata y enr-
gica en esta forma de amebiasis invasiva. El tratamiento
antiamebiano recomendado para estos casos es el uso com-
binado de metronidazol y dehidroemetina. Debido a que en
la mayora de las ocasiones estas lesiones cursan con una
sobreinfeccin bacteriana, se debe hacer la antibioticote-
rapia correspondiente. Tambin se ha recomendado la apli-
cacin local de permanganato de potasio al 1:10 000.
Aunque no siempre se logra demostrar la presencia de
E. histolytica en la materia fecal de los casos que pade-
cen de formas extraintestinales de amebiasis, el tratamien-
to de todos los pacientes que sobreviven a la fase de mayor
gravedad clnica, en que se administran drogas amebicidas
de accin hstica, debe ser completado con el empleo de
un amebicida de accin luminal.
Lecturas recomendadas
Beard CM, Noller KM, OFallon D, Kurland LT, Dockerty MB.
Lack of evidence of cancer due to use of metronidazol. N Engl J Med
1979; 301: 519-21.
Tratamiento
de la amebiasis
cutnea
AMEBIASIS: ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 169
Bhopale KK, Pradhan KS, Phaltankar PG, Massani KB, Kaul CL.
Activity of new oxadiazole compound against experimental infections
with Entamoeba histolytica and Giardia lamblia in animal models. Ann
Trop Med Parasitol 1995; 89: 253-9.
Botero D, Restrepo M. Tratamiento de las parasitosis intestinales.
En Botero D, Restrepo M, ed. Enfermedades Infecciosas. 5
ta
ed.
Medelln: Corporacin para Investigaciones Biolgicas, 1996: 539-46.
Bruckner DA. Amebiasis. Clin Microbiol Rev 1992; 5: 356-69.
Diamond L, Clark CG. A redescription of Entamoeba histolytica
Schaudinn, 1903 (Emended Walker, 1911) separating it from Entamoe-
ba dispar Brumpt, 1925. J Euk Microbiol 1993; 40: 340-4.
Di Staci LC. Amoebicidal compounds from medicinal plants.
Parassitologia 1995; 37: 29-39.
Ghoshal S, Prasad BN, Lakshmi V. Antiamoebic activity of Piper
longum fruits against Entamoeba histolytica in vitro and in vivo. J
Ethnopharmacol 1996; 50: 167-70.
Guarner V. Tratamiento de la parasitosis producida por E. histoly-
tica. En Kretschmer R, ed. Amebiasis. Infeccin y Enfermedad por
Entamoeba histolytica. Mxico: Editorial Trillas, 1994: 261-81.
Khaw M, Panosian CB. Human Antiprotozoal Therapy: Past,
Present, and Future. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 427-39.
Koutsaimanis KG, Timms PW, Ree GH. Failure of metronidazol in
a patient with amebic hepatic abscess. Am J Trop Med Hyg 1979; 28:
768-71.
Matijasevic EA. Amibiasis. Espectro clnico y tratamiento. Trib
Med 1995; 91: 290-4.
Muoz O. Espectro clnico de la amebiasis en nios. En Kretschmer
R, ed. Amebiasis. Infeccin y Enfermedad por Entamoeba histolytica.
Mxico: Editorial Trillas, 1994: 247-60.
Orozco E, Prez DG, Gmez MC, Ayala P. Multidrug resistance
in Entamoeba histolytica. Parasitol Today 1995; 11: 473-5.
Powell SJ, MacLeod I, Wilmot AJ, Eldsdon-Dew R. Metronidazol in
amoebic dysentery and amoebic liver abscess. Lancet ii 1966: 1329-30.
Ravdin J. Amebiasis. Clin Infect Dis 1995; 20: 1453-66.
Reed SL. Amebiasis. An Update. Clin Infect Dis 1992; 14: 385-93.
Sohni YR, Kaimal P, Bhatt RM. The antiamoebic effect of crude
drug formulation of herbal extracts against Entamoeba histolytica in
vitro and in vivo. J Ethnopharmacol 1995; 45: 43-52.
WHO/PAHO/UNESCO report of a consultation of experts on
amoebiasis. Mexico City, Mexico, 28-29 January, 1997.