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Administracin y gestin
de servicios de enfermera
(Basado en el libro Administracin y gestinde la serie Enfermera S21)
COLABORADORES
Teresa Belmonte Garca
NDICE
UNIDAD I
1. La gestin enfermera
Introduccin
La situacin de la enfermera en la organizacin
El papel de la gestin enfermera
Aspectos generales de la gestin enfermera actual
Los campos de actuacin de la gestin enfermera
El perfil del gestor actual
Anexos
Introduccin
Las enfermeras deben liderar los cuidados
Definicin y principios de liderazgo y direccin
La gestin de los cuidados enfermeros en el sistema de
salud
Debate sobre el liderazgo y la gestin enfermera en el
actual Sistema Nacional de Salud
Introduccin
La motivacin para el desarrollo profesional
Las relaciones de poder en la organizacin
Los sistemas econmicos como incentivos
El entorno de trabajo como factor de estrs
El proceso de toma de decisiones
Estrategias para la toma de decisiones
La estrategia enfermera en la direccin de servicios
Sistemas de innovacin en los servicios enfermeros
UNIDAD II
4. La gestin de personas en los servicios de
salud
Introduccin
Los aspectos actuales de gestin de personas
Desde el capital profesional
Desde el capital intelectual
Desde el capital emocional
Sociosistema
Introduccin
La importancia del profesional en la gestin de RRHH
Carga asistencial y carga de trabajo
Cargas de trabajo: concepto y tipos
Determinacin de las cargas de trabajo
Introduccin
Recursos materiales: concepto y tipos
Los costes sanitarios. Concepto
Presupuestos. Concepto y tipos
Anexo
UNIDAD III
7. Los sistemas informticos en la gestin sanitaria
Introduccin
Informtica: eficiencia, calidad y seguridad
Los sistemas informticos y el trabajo profesional: las
dificultades
La enfermera como coordinadora de la unidad
La enfermera como dirigente en las instituciones
sanitarias
Cambio informtico en organizaciones complejas
La seguridad en el sistema sanitario
Introduccin
Concepto y finalidad de la evaluacin
mbitos de la evaluacin
Condiciones de la evaluacin
Tipos de evaluacin
Medios de evaluacin y control
Aspectos econmicos de la evaluacin
Introduccin
Evolucin de los movimientos por la calidad
Definicin de calidad
La calidad de la atencin sanitaria
Componentes de la calidad asistencial
Cuidados de enfermera y calidad de la atencin
Los procesos sanitarios y su diseo de calidad
Valoracin de la calidad: la estructura, el proceso y los
resultados
Estndares, indicadores y criterios de calidad
La gestin de la calidad en la empresa sanitaria
El concepto de calidad total, su gestin y mejora
Tendencias actuales: la autoevaluacin, la acreditacin y
la certificacin
UNIDAD I
La gestin enfermera
Mara Paz Mompart Garca
Marta Durn Escribano
la gestin enfermera
INTRODUCCIN
En aos recientes, especialmente a partir de la dcada de los ochenta, los nuevos conceptos de gestin en los servicios de enfermera, aun con lentitud y dificultad, en parte debido a su rgida estructuracin, han ganado protagonismo en la organizacin sanitaria. En estos nuevos conceptos de gestin destaca la transicin del papel de gestor
desde el control a la facilitacin del trabajo y desde la cantidad de actividades hacia la calidad de los cuidados.
Por otra parte, la preocupacin por los costes y su contencin, la identificacin de la necesidad del cambio y su impulso, el bienestar y la mejora continua del personal, la comunicacin con los usuarios y la satisfaccin de stos son algunos de los aspectos en los que trabajan actualmente los gestores de servicios de enfermera, lo que supone el empleo
de unos conocimientos y habilidades para los que han de prepararse y mantenerse actualizados continuamente.
Los aspectos ticos y legales del trabajo de gestin tambin estn presentes en este panorama cambiante, por lo
que es preciso considerarlos si la enfermera pretende realmente atender a las necesidades que le plantean tanto los
usuarios como la propia organizacin. La habilidad con que cumplan estas nuevas funciones influye en el comportamiento de la organizacin sanitaria, dada la relevancia del lugar que ocupan los gestores, en contacto con el personal de enfermera, los pacientes o usuarios y dems profesionales.
LA SITUACIN DE LA ENFERMERA
EN LA ORGANIZACIN
Desde el punto de vista de la gestin, el colectivo enfermero, como grupo profesional, ocupa en la actualidad
actual un destacado lugar en los servicios de salud, por
varios motivos [1]:
El nmero de personas: el personal de enfermera
constituye el colectivo ms numeroso del total de los
trabajadores del sistema de salud, llegando en nuestro pas a alcanzar cerca de un 50% del personal sanitario de las distintas instituciones. Aunque en este
porcentaje se incluye tanto a enfermeros profesionales como a auxiliares, el nmero total de profesionales enfermeros en Espaa es de cerca de 205.000, de
acuerdo a estudios del Consejo General de Enfermera
(CGE), cifra que les coloca en el primer lugar de todos
los profesionales titulados [2]. Por su parte, todos los
usuarios de los servicios del sistema sanitario son
potencialmente clientes de los cuidados de enfermera, ya que la enfermera es el profesional de quien
todos reciben atencin, en un momento u otro de su
paso por el sistema.
Los recursos utilizados: debido a este elevado nmero de personal, se emplea en este colectivo, en concepto de pago de salarios, un destacado porcentaje de
los presupuestos utilizados para el desarrollo de las
actividades de cualquier institucin sanitaria. Se calcula que este personal maneja adems un elevado por-
como en el de atencin primaria. De hecho, por su cercana al paciente o cliente de estos servicios, la enfermera ha llegado a jugar un papel de coordinadora de la
atencin prestada por otros colectivos sanitarios, como
mdicos, tcnicos o servicios hosteleros.
Generalmente, este aspecto es ms visible en la atencin hospitalaria, en que el paciente est realmente en
manos de las enfermeras, en relacin y dependencia de
sus cuidados a lo largo de toda su estancia en la institucin, pero se da tambin en la atencin primaria con los
sistemas de atencin continuada, visita domiciliaria, etc.
EL PAPEL DE LA GESTIN
ENFERMERA
Los gestores de enfermera, por su parte, desempean
en la institucin sanitaria actual varios papeles de forma
simultnea:
Subordinados: respecto a la administracin o a otros
niveles directivos de enfermera.
Superiores: en relacin a las enfermeras y otro personal de su unidad, centro o servicio.
Representantes del servicio o de la empresa: en cuanto a su relacin con los pacientes y sus familias.
Estas tres condiciones demuestran distintos grados y
aspectos de responsabilidad, que requieren conocimientos, habilidades y destrezas especficos y variados. A lo
En definitiva, estos objetivos se concretan en determinados compromisos a los que debe responder la gestin de enfermera, segn el nivel en que la actividad
se desempee:
Con los usuarios: el respeto a sus derechos, mantener
la calidad de los cuidados y asegurar una comunicacin fluida y eficaz.
Con el personal: procurar su satisfaccin y su desarrollo continuo.
Con la organizacin: mantener el cumplimiento de los
objetivos, colaborar en la consecucin de los estndares de atencin y asegurar que los resultados obtenidos son los esperados, de acuerdo con los planes de
la empresa.
Para cumplir estos objetivos, La Monica [3] seala que
es preciso que las enfermeras dispongan de habilidades en tres campos concretos:
Habilidades tcnicas: capacidades adquiridas por
medio del estudio, la experiencia y la formacin continuada que llevan a poder aplicar los conocimientos,
la metodologa y las tcnicas precisas (aparatos, procedimientos) para desarrollar actividades especficas
y concretas previstas para el cumplimiento de los
objetivos.
Habilidades humanas: capacidad y destrezas para
trabajar con las personas, desarrollando estrategias
de coordinacin, comunicacin, liderazgo que, como
se ver, se ejerce tanto hacia el personal de enfer-
la gestin enfermera
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ASPECTOS GENERALES DE LA
GESTIN ENFERMERA ACTUAL
Enfrentados a los desafos que la organizacin de los
servicios sanitarios actuales plantea, las enfermeras y
los gestores de los servicios enfermeros deben dar respuesta a su complejo papel, definido y representado por
los compromisos respecto a los usuarios, al personal y a
la organizacin o empresa. Una primera pregunta fundamental que puede hacerse es sobre su orientacin
prioritaria, es decir, hacia dnde se enfoca principalmente su actividad. sta puede ser orientada primordialmente hacia las necesidades de la organizacin o
bien hacia las necesidades de los usuarios. En concreto,
se tratara de dar respuesta a la disyuntiva de si una
enfermera responsable de servicios, un moderno directivo de servicios o unidades de enfermera, es un gestor
de cuidados o un gestor de recursos.
La aparente contradiccin entre estos dos enfoques posiblemente no lo sea tanto en la realidad ya que, de
acuerdo a su situacin de mayor o menor cercana a los
cuidados directos, ser ms un gestor de cuidados o un
gestor de recursos, sin que exista problema en su funcin, siempre y cuando se cumplan algunas premisas
que se describen a continuacin.
10
jo, horarios y sistemas de promocin y educacin continua del personal. Esta filosofa se manifiesta en la
misin y visin de la organizacin y del departamento
(Ver Anexo).
la gestin enfermera
L. Rojo
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la gestin enfermera
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o por su coste en tiempo o dinero. Siempre es conveniente que se adopte un protocolo avalado por la evidencia clnica de su idoneidad. Esto quiere decir que se
debe tender a limitar el nmero de protocolos a los
verdaderamente precisos, ya que en muchas actuaciones enfermeras de poca complejidad o escasa relevancia para la situacin o el bienestar del usuario o
paciente, o aquellas en las que existe consenso generalizado acerca de la manera de llevarlas a cabo,
puede no tener la menor importancia que se realicen
de una forma u otra, dentro de lmites conocidos y
aceptados por todos, aunque se produzcan ciertas diferencias.
Accesibilidad para su consulta y discusin: los protocolos o procedimientos de una institucin o unidad
deben recogerse por escrito y conjuntamente en un
manual de procedimientos, que est al alcance de
todos los trabajadores para su consulta en cualquier
momento. Se aconseja que el manual est realizado
de tal manera que permita la sustitucin de aquellos
procedimientos que se hayan modificado o transformado por otros. Algunos centros los disponen en fichas
fcilmente manejables o en carpetas de hojas intercambiables en formatos electrnicos.
Posibilidad de cumplimiento y revisin: en una institucin de salud, en ocasiones, los servicios de enfermera disponen de una amplia y correcta protocolizacin
de actividades, que figura en el correspondiente manual de procedimientos, sin que las enfermeras tengan
por costumbre la utilizacin de este manual, es decir,
sin que en la prctica se sigan los protocolos establecidos. Un protocolo sirve solamente si es observado por
el personal y, en caso de ser necesario, si tiene la posibilidad de ser cambiado, sustituido o anulado.
Facilidad de cumplimiento: un procedimiento debe
reflejar la mejor manera de llevar a cabo una actuacin enfermera, pero siempre que sta sea verdaderamente posible, de acuerdo a los medios y la situacin en que se encuentre la institucin y el propio personal.
Cumplidas estas condiciones, se acepta que la aplicacin de un protocolo tiene las siguientes ventajas:
Unifica los criterios de actuacin de todos aquellos trabajadores en un lugar determinado de la organizacin, al marcar pautas concretas y correctas para llevar adelante el trabajo.
Facilita el trabajo, especialmente el de los profesionales de nueva incorporacin.
Abarata costes econmicos, al estandarizar la utilizacin de medios y tiempos.
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actuar como lder de grupo e identificar las necesidades del mismo, orientar las acciones, facilitar
medios y apoyos, evaluar los resultados y emplearlos como elemento motivador.
Gestin de los conflictos: pueden ser personales,
intrapersonales, entre distintos grupos u organizativos
o laborales. El conflicto surge siempre de una sensacin o percepcin de incompatibilidad entre las ideas,
valores, obligaciones o acciones que una persona
tiene o debe realizar y las que sustentan otras personas relacionadas con ella o la organizacin en la que
trabaja. Ello provoca una sensacin de intranquilidad
que afecta a veces gravemente a las personas y a la
realizacin de su trabajo.
Evaluacin de la competencia de los profesionales a
su cargo mantenindola en los niveles ms altos.
M. Sols
la gestin enfermera
de los condicionantes de la calidad en el cuidado individualizado. La direccin de enfermera en una organizacin acta en realidad como garante del trabajo de
calidad de cada uno de los trabajadores que componen
el servicio y participa en el desarrollo de la poltica
empresarial de gestin de la calidad total. En los dems
niveles de la organizacin el compromiso con la calidad
es un imperativo para todas las enfermeras, que deben
aplicar un concepto global y una mirada parcial hacia
cada uno de sus mbitos concretos de gestin.
Defender los derechos del usuario
Los usuarios de los servicios de salud tienen diversos
derechos que precisan ser respetados en el entorno de
la organizacin por todos sus componentes: respeto a
sus creencias y valores, confidencialidad, calidad e individualizacin de los cuidados, participacin en las decisiones que le ataen personalmente, informacin veraz,
entre otros. La consideracin y el respeto de estos derechos son exigibles de forma individual a cada enfermera, pero precisan de una orientacin general del servicio que permita un entorno normativo y de recursos
disponibles para que se asegure la atencin a los usuarios como personas, que no vean deteriorados sus derechos cuando entran en un centro sanitario, sino que
ms bien sean reforzados en ellos por todos aquellos
que les atienden. Por su cercana al usuario, la enfermera se encuentra en la mejor posicin para constituirse
en garante de sus derechos.
En el nivel de gestin, supone que el directivo del servicio de enfermera procure que los servicios tengan
una serie de condiciones:
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la gestin enfermera
RESUMEN
En la gestin de la empresa sanitaria moderna, la importancia de las enfermeras como colectivo profesional cualificado en la prestacin de cuidados, un aspecto capital de la atencin sanitaria, es evidente.
Por su parte, el papel que cumplen los gestores de enfermera en la empresa actual es variado y complejo, dada la amplitud de sus acciones y de las personas que tienen a su cargo.
La responsabilidad y la actuacin de la enfermera tiene que ver con todos los elementos de la organizacin sanitaria: la propia administracin, el personal, los clientes o usuarios. Con cada uno de stos como
destinatarios, las actividades de las enfermeras y de los gestores abarcan los siguientes aspectos principales:
En cuanto a la empresa: definicin y mantenimiento de normas de actuacin, procesos de cuidados y
protocolos, definicin y control de costes, participacin en la gestin de la calidad.
En cuanto al personal: asegurar una correcta dotacin de personal, propiciar ambientes de trabajo adecuados y favorables, gestionar los conflictos, evaluar las competencias y procurar el desarrollo profesional y personal
En cuanto a los usuarios: proporcionar ambientes de cuidado favorables, garantizar la calidad de los cuidados enfermeros y actuar como defensora de sus derechos.
BIBLIOGRAFA
[1] Mompart MP. Administracin de los servicios de enfermera. 2 ed. Barcelona: Masson; 2004.
[2] Consejo General de Enfermera. Aportacin de la enfermera a la sanidad europea. Madrid: CGE; 2005.
[3] La Monica E. Management and leadership in nursing and health care: an experiential approach, 2nd ed. New York:
Springer; 2005.
[4] Lois MF. La gestin de los servicios de enfermera. En: Temes JL, Mengbar Montes M. Gestin Hospitalaria. 4 ed.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2007.
[5] Kerouac S et al. El pensamiento enfermero. Barcelona: Masson; 1996.
[6] American Nurses Association. Nursing: scope and standards of practice. Maryland: ANA; 2004.
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ANEXOS
ANEXO I: MISIN Y LNEAS
ESTRATGICAS DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO REINA SOFA
Misin de la enfermera
Los profesionales de enfermera del Hospital Universitario Reina Sofa se identifican como profesionales preocupados por el mximo desarrollo de los cuidados de calidad. Para ello nuestra misin es:
Para los ciudadanos de la provincia de Crdoba y
su rea de influencia
Proporcionar los cuidados necesarios para la satisfaccin de las necesidades de salud de nuestros usuarios y
su familia, garantizando su participacin y el respeto de
su autonoma y dignidad humana, as como el derecho
a la intimidad y confidencialidad, consiguiendo de este
modo la mxima calidad en la asistencia recibida por
nuestros ciudadanos.
Para el conjunto de profesionales del Hospital
Compartir una preocupacin constante por el bienestar de todos, como elemento positivo y bsico para la
calidad.
Para la Universidad de Crdoba y entidades de
investigacin y desarrollo
Favorecer el desarrollo y avance de la profesin y del
servicio prestado a la comunidad, a travs de la formacin y la investigacin de los cuidados.
Lneas estratgicas
Para el cumplimiento de su misin, la direccin de
enfermera se ha marcado unas lneas estratgicas que
enmarcan todas y cada una de sus actuaciones.
Planificacin de cuidados
Garantizando la prctica de unos cuidados razonados,
con un marco de referencia o modelo enfermero que
nos seala cmo observar o interpretar la informacin
y nos propone una lnea de conducta profesional, y con
un instrumento para la prctica que nos es otro que el
mtodo cientfico.
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Gestin de personas
La satisfaccin en el trabajo diario y la participacin en
la gestin de los profesionales contribuyen a asegurar
el desarrollo personal y profesional y el reconocimiento en el servicio que proporcionamos y la calidad de los
cuidados.
Calidad
Garantizando la aplicacin de cuidados de calidad al
cliente a travs del establecimiento de estndares de
actuacin, as como de la evaluacin peridica para la
mejora continua de los mismos.
Docencia
Facilitando la formacin y actualizacin constante de los
profesionales para su adaptacin a los cambios que vienen producindose en los servicios sanitarios pblicos y
las nuevas demandas de nuestros usuarios.
Investigacin
Utilizando la investigacin como medio eficiente para la
mejora continua de los cuidados que prestamos, mediante la potenciacin de grupos de profesionales investigadores, dotndolos de la estructura y medios necesarios
para su desarrollo.
Informtica
Supone el soporte eficiente y actualizado de las actividades asistenciales, de gestin, de investigacin y fuentes de datos para los profesionales y unidades de enfermera en la bsqueda de la mejora continua para la
aplicacin de cuidados de mxima calidad.
Unidades de gestin de cuidados de
enfermera
Facilitando la incorporacin sucesiva de unidades de
gestin de cuidados, como marco especfico donde los
profesionales pueden tener mayor impacto en la optimizacin de los recursos y en la mejora de la calidad de
los servicios, as como el entorno adecuado para lograr
la satisfaccin profesional.
Comunicacin
Basada en el desarrollo de sistemas de informacin
giles y al alcance de todos, que sustenten la difusin,
contenidos, actividades y filosofa enfermera, que nos
permitan llevar a cabo nuestra misin, propiciando la
la gestin enfermera
Objetivo
Registrar grficamente la actividad elctrica del corazn
para detectar posibles alteraciones del ritmo e irregularidades de la funcin cardiaca. El electrocardigrafo
detecta, ampla y registra en papel de forma grfica la
actividad elctrica del corazn que es de baja intensidad.
Equipo material
Electrocardigrafo.
Cama o camilla.
Electrodos desechables o reutilizables: 10.
Pasta conductora.
Solucin de Hibitane en agua.
Celulosa o pao seco.
Equipo enfermero
Enfermera/o.
Procedimiento
Explicar el procedimiento, relajar y tranquilizar al paciente.
Dejar al descubierto malelos, antebrazos y trax.
Colocar al paciente en decbito supino en el centro de
la cama.
Verificar que los pies del paciente no tocan el estribo
de la cama.
1. Junta de Andaluca. Misin y lneas estratgicas del Hospital Universitario Reina Sofa. [En lnea] [fecha de acceso 21 de julio de 2008]. URL disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs2/profesionales/area_de_enfermeria/mision_y_lineas_estrategicas/
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Observaciones
Mantener el aparato enchufado a la red cuando no se
est utilizando para recargar la batera.
La reposicin del papel se har conforme a las instrucciones provenientes del modelo de electrocardigrafo
utilizado.
Electrocardiograma con algunas derivaciones precordiales posteriores:
V7: 5 espacio intercostal izquierdo: lnea axilar posterior.
V8: 5 espacio intercostal izquierdo: lnea extremo
proximal del homplato.
BIBLIOGRAFA
Dale D. Interpretacin del ECG. Florida: 4 ed. Mxico: Mdica Panamericana; 2007.
Rodrguez Padial L. Curso bsico de electrocardiografa. 2 ed. Madrid: Edicomplet; 2004.
20
14
El liderazgo y la
gestin de los cuidados
Marta Durn Escribano
Mara Paz Mompart Garca
INTRODUCCIN
Durante las dos ltimas dcadas, el desarrollo profesional ha estado marcado por la asuncin de nuevos conceptos,
derivados del auge de la produccin cientfica en conocimiento enfermero proveniente de otros pases, que se ha
incorporado al lenguaje profesional y que, en un corto espacio de tiempo, ha tenido que ser contrastado y sometido a estudio como mtodo de apoyo a la evolucin disciplinar de la enfermera en Espaa. En este pas, desde la
dcada de los aos sesenta y setenta, se ha partido de un sistema de salud centrado en la atencin hospitalaria, ya
que la atencin a la enfermedad cubra los diferentes escenarios, desde la verticalidad ms rigurosa de la concepcin unicausal de la enfermedad a la evolucin progresiva del concepto epidemiolgico de la multicausalidad de los
procesos de salud y enfermedad.
Las nuevas perspectivas de interpretacin de la salud, introducidas de forma paulatina en la cultura del sistema sanitario, son un elemento que propicia la incorporacin activa de diferentes profesionales en el campo de la atencin
de salud. En l, la enfermera, que en los ltimos tiempos ocupaba el espacio de ayudante del mdico, recobra su
papel tradicional al lado de los pacientes como responsable de la atencin y la continuidad de los cuidados en el
conjunto de la organizacin de los servicios de salud.
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DEFINICIN Y PRINCIPIOS DE
LIDERAZGO Y DIRECCIN
La tendencia actual de la enfermera espaola est prcticamente centrada en la atencin al paciente desde
una vertiente asistencial para resolver el problema de
salud, desde una ptica que responde ms al contexto
sanitarista que a una concepcin integral de la salud. La
enfermera atiende a un paciente derivado por otro
miembro del equipo de salud o bien a partir de un diagnstico enfermero, con la estructuracin de sus intervenciones para obtener ptimos resultados. Pero hoy, la
prctica de la enfermera se da en contextos diferentes,
como son hospitales, centros de atencin primaria,
domicilios de los pacientes o el entorno sociosanitario,
donde resulta necesario que la enfermera conozca las
caractersticas del medio donde se desarrollan los cuidados y administre los recursos de manera que ejerzan la
funcin de elementos favorecedores del cuidado y la
vida de las personas. As, la atencin enfermera abarca
una dimensin mucho ms amplia que la mera atencin
a la resolucin de los problemas del cuidado de la salud.
La atencin a la salud de la persona y su entorno como
un todo nico ha de ser una funcin integrada en la
atencin de los cuidados enfermeros.
En el trabajo de la enfermera se dan situaciones en las
que las intervenciones se abordan mediante un equipo
interdisciplinar, bien sea colaborando en la resolucin
de un problema, compartiendo tareas con otros miembros del equipo o delegndolas en su caso, con lo que
se ejerce con ello un papel importante en la coordinacin e integracin del equipo para llevar a cabo el proceso de atencin de salud.
Este contexto que integra los aspectos de la atencin
directa a las personas y la atencin y coordinacin de
los recursos del entorno de salud da a la enfermera un
doble papel en su funcin profesional, el papel asistencial y el papel de gestora de recursos de salud. Es necesario, por lo tanto, destacar la importancia de los conceptos que identifican la funcin de direccin en los cuidados enfermeros.
Definicin de liderazgo
Si por liderazgo se entiende la capacidad de una persona para inspirar la confianza y el reconocimiento del
grupo por la responsabilidad ejercida, se puede afirmar que la enfermera ejerce el liderazgo cuando consolida la integracin de todas las partes implicadas en
un proceso de atencin de salud, bien sea un equipo
de enfermeras o de carcter interdisciplinar. La enfermera ejerce el liderazgo cuando convoca y aglutina a
todas las partes integrantes del proceso de atencin de
salud, con el fin de asegurar la ms alta calidad asistencial a los pacientes. El contenido del liderazgo enfermero, por lo tanto, parte de la bsqueda de la excelencia en
la prctica profesional y se construye en el terreno de
las destrezas clnicas y de las habilidades en el trato
personal y de empata, con lo que se favorece la comprensin y el control del trabajo profesional. El liderazgo de enfermera lleva de forma implcita su participacin en las polticas de salud y su incorporacin a la
organizacin sanitaria, como elementos que garantizan la supervivencia y el xito de los grupos y las organizaciones, en medios de carcter permanentemente
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tipos
de
lderes
L. Rojo
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Definicin de direccin
De forma genrica, se puede afirmar que el proceso de
direccin es aquel que conduce hacia las metas deseadas. Tradicionalmente se han definido sus grandes lneas
como la coordinacin e integracin de los recursos
mediante el proceso de planificacin, organizacin, coordinacin y control, con el fin de cumplir las metas y objetivos de la institucin.
Son diferentes autores quienes confieren a la direccin
la entidad de coordinar el conjunto del proceso administrativo, ya que esta etapa se caracteriza por la capacidad
de comunicacin y motivacin que impregna el liderazgo del director con el fin de posibilitar el hacer hacer:
procurar que quienes tienen las competencias directas
en la prestacin de un servicio o de elaboracin de un
producto lo hagan. Koontz y ODonnell [6] manifiestan
en este sentido que es necesario comprender la complejidad y particularidad de cada persona del grupo para
adecuar los objetivos con los recursos existentes, y as
alcanzar un trabajo que responda a las expectativas planificadas y previstas en el marco de la organizacin. Por
lo tanto, se puede concluir que donde culmina el proceso de diseo de una organizacin se inicia el proceso de
la accin y, si bien es sta la funcin propia que describe la direccin, se puede aventurar que dirigir implica:
Liderazgo: le compete que las personas logren sus
objetivos en grupos formalmente organizados.
Motivacin: significa crear un ambiente organizado
donde cada persona se pueda realizar individualmente y coopere para la obtencin de metas colectivas.
Comunicacin: contempla que cada persona conozca
sus fines y las metas comunes en la organizacin para
participar activamente en la consecucin de objetivos.
Orientacin: supone particularizar el trabajo a las
capacidades y competencias individuales, y eliminar
las trabas para su realizacin.
Supervisin: conlleva optimizar la eficiencia y alcanzar
metas de forma efectiva.
La complejidad que adquieren las organizaciones de servicios de salud est demandando una creciente competencia en las actividades ligadas a la direccin. La funcin de direccin debe conllevar por ello el acercamiento de la cpula del sistema con el nivel de atencin
directa, donde se lleva a cabo el servicio de salud. El
acercamiento del nivel estratgico o de planificacin
con el nivel operativo de la prestacin del servicio permite el conocimiento de los profesionales de lo que
pretenden los directivos, mientras que los directivos deben
Principios de la direccin
La direccin de cualquier departamento de una organizacin, como principio general, debe partir de la misin
y la filosofa propia del servicio que cumple, dentro del
marco general de las polticas en que se sustenta la
organizacin. La direccin enfermera de una institucin
de servicios de salud est inmersa en un contexto de
poltica sanitaria que fija la orientacin y la direccin
del servicio enfermero. Por lo tanto, deber estar diseada en esta doble dimensin:
El contexto general de las polticas de salud.
La aportacin especfica del servicio enfermero en el
cuidado de la salud.
As, las tendencias actuales de planificacin sanitaria a
partir de objetivos definidos en los planes autonmicos
de salud y en los planes directorios de las instituciones
sanitarias debern delimitarse con la participacin directa de los responsables de ms alto nivel de los servicios
enfermeros. En el nivel de cada institucin, la direccin
enfermera deber pactar con el equipo de gerencia los
contratos-programa y la cartera de servicios, para posteriormente descender a un pacto de objetivos con
cada unidad de cuidados enfermeros del nivel asistencial, y convertirse de esta manera en un elemento
estratgico para la planificacin como responsable de la
direccin y evaluacin de las prestaciones de los servicios enfermeros (Ver Imagen 2).
La motivacin
La direccin basada en la coordinacin de los recursos
del sistema para realizar las acciones deseadas tiene
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a una planificacin que surge del contexto de una organizacin determinada. Gran parte de los debates actuales [9] sobre nuevos modelos de gestin radican en
este doble enfoque. Por ejemplo: las fundaciones sanitarias y los institutos de salud, que se vienen creando
en hospitales como propuesta de gestin (descritos en
el Captulo 10), son un proyecto que pone nfasis en la
racionalidad del gasto sanitario en una unidad de gestin concreta (unidad de cardiologa, de digestivo, etc.)
Como conclusin de este debate sobre el concepto de gestin, se puede resaltar que la racionalidad del gasto en los servicios de salud es
una necesidad y un requerimiento de la sociedad, siempre que se asiente en criterios de equidad econmica y solidaridad social.
La misin en la gestin
enfermera: la naturaleza del
cuidado de la salud
La reflexin central, para orientar la planificacin del
servicio enfermero, est en la evolucin del concepto
de cuidado enfermero, y su objeto o razn de ser en la
organizacin de los servicios.
Cuidar es un concepto incorporado en la naturaleza del
ser humano como necesidad bsica. Cuidar es mantener la salud y, por ello, es un concepto integrado en la
vida cotidiana de las personas: cuida la mujer, cuida la
madre, cuidan los familiares y allegados cubriendo las
necesidades y requerimientos del mantenimiento de la
vida y la salud. De esta manera, el cuidado enfermero
se orienta en los distintos mbitos de la vida y del cui-
31
32
L. Rojo
33
El objeto de la gestin
enfermera
Llevar a cabo el proceso de gestin de los cuidados enfermeros requiere determinar el objeto de la atencin de
salud que, de forma particular, atienden las enfermeras
e, igualmente, requiere habilidades y tcnicas de administracin y gestin sanitaria.
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36
37
As, el liderazgo de los cuidados y la direccin del proceso de atencin enfermera son destrezas complementarias de la atencin clnica orientada al paciente.
La gestin excelente, por lo tanto, es la mayor aproximacin entre el conocimiento del cuidar enfermero y
los instrumentos de la gestin de los servicios. Para que
esta relacin exista, es imprescindible la formacin de
grupos investigadores en los servicios de salud que
aborden la especificidad de la misin de los servicios
enfermeros y de las prestaciones enfermeras en el sistema sanitario.
38
39
eficiencia. Por lo tanto, se puede concluir que si no existe la definicin del marco que delimite los problemas
susceptibles de ser atendidos por las enfermeras, no
puede haber un sistema de evaluacin de resultados en
trminos de cuidados enfermeros como respuesta a
una demanda social. El fin del gestor enfermero entonces sera la administracin de recursos, no la planificacin y evaluacin de los servicios de cuidados para la
salud que tienen las personas y las poblaciones (Ver
Imagen 6).
Si, por el contrario, se parte de un marco de referencia
para la administracin de servicios de cuidados desde
una conceptualizacin terica, en la que los instrumentos y mtodos del cuidado tienen una explicacin
demostrable en la oferta de servicios, se podr constatar un liderazgo asentado en la evidencia cientfica:
Al partir de un anlisis de necesidades sociales que
tienen respuesta en un marco disciplinar enfermero.
Con el establecimiento de una sistematizacin y unos
procedimientos metodolgicos que garanticen la evaluacin de los resultados en referencia a la calidad y
el coste de las prestaciones.
Con el aporte de informacin al sistema sanitario y
social de la respuesta profesional y el servicio enfermero en el marco de la atencin de la salud.
Esta manera de gestionar los cuidados no se asienta
meramente en la justificacin de la actividad profesional, sino en la explicacin de la actividad profesional y
en la medida de la salud alcanzada en relacin con la
calidad y el coste de las prestaciones de cuidados que
proporcione la enfermera.
En las ltimas dcadas, tal vez se estn confundiendo,
de alguna manera, la gestin y la evaluacin de los
servicios como la finalidad del sistema de salud, cuando en realidad no es ms que un medio para conseguir
una finalidad. Las enfermeras se forman en programas
de gestin y evaluacin para alcanzar el puesto de responsabilidad que supuestamente conlleva el reconocimiento social del liderazgo, pero no se estn formando en el propio objetivo de su gestin, la naturaleza de
los cuidados enfermeros, que es la esencia del liderazgo de la profesin. Se aprenden instrumentos y mtodos de administracin sanitaria como en otros tiempos
se aprendieron tcnicas de aplicacin clnica, muchas
40
RESUMEN
Las tendencias en el liderazgo social en la actualidad giran en relacin al manejo de los valores cultura-
les y ticos y en la capacidad de organizacin y gestin de los recursos sociales, con el fomento de la participacin y la autonoma de los grupos.
El liderazgo de los cuidados se asienta en la capacidad de dar respuesta a las necesidades de cuidados de
las personas y su entorno, en trminos de calidad cientfica, tcnica y humana.
El liderazgo requiere el reconocimiento social del grupo, por su capacidad de influencia en la movilizacin
de esfuerzos en razn de su competencia particular. La direccin gestiona la misin de la empresa y tiene
en cuenta las metas y objetivos de la organizacin.
El objeto de la gestin de los cuidados enfermeros parte de los elementos que caracterizan el cuidado
enfermero de la salud, es decir, los valores que hacen referencia a la consideracin de la persona por su
dignidad humana y los instrumentos tecnolgicos y de sistematizacin de los cuidados que dan respuesta a las necesidades humanas.
La aplicacin de instrumentos de gestin en los cuidados enfermeros requiere una informacin adecua-
da y fiable de las necesidades de cuidados, la aplicacin de tcnicas y habilidades en la gestin de servicios y el establecimiento de sistemas de evaluacin de las prestaciones de cuidados para la salud.
BIBLIOGRAFA
[1]
[2]
[3]
[4]
41
Los instrumentos de la
direccin enfermera
Marta Durn Escribano
Mara Paz Mompart Garca
INTRODUCCIN
La evolucin de los servicios de salud en las dos ltimas dcadas ha experimentado un cambio radical en las formas
de abordar las actuaciones del sistema de salud, derivado del desarrollo de la atencin primaria, la implantacin de
la gestin por objetivos de salud, la orientacin del servicio hacia el cliente, la descentralizacin de las estructuras y
la participacin y la bsqueda de consenso en la toma de decisiones, todos ellos elementos que se han incorporado con fuerza en la cultura de la atencin sanitaria.
Las enfermeras prestan servicios en la atencin directa con una carga de presin asistencial alta y en un contexto
donde la atencin gira alrededor del diagnstico de enfermedad. De esta manera, aquellas actividades que realiza
la enfermera en la atencin a la continuidad del tratamiento mdico y en el apoyo al diagnstico de enfermedad
quedan registradas como tales y, por lo tanto, reconocidas como actividades enfermeras. Por el contrario, las acciones encaminadas a la coordinacin del equipo de salud y la atencin a la persona por su situacin de dependencia
de cuidados no son visibles en el contexto de la organizacin.
Esta situacin lleva, en general, a muchas profesionales a seleccionar, de forma prioritaria, las acciones que le son
reconocidas por la organizacin en su trabajo cotidiano, por lo que dejan aquellas acciones ms especficas de la
atencin del cuidado enfermero, que resultan motivadoras para el crecimiento profesional, en manos de las enfermeras que buscan la excelencia y la satisfaccin por el trabajo en s mismo.
LA MOTIVACIN PARA EL
DESARROLLO PROFESIONAL
Se define la motivacin como la predisposicin que induce a las personas a trabajar en un determinado sentido.
La motivacin est fundamentada en los intereses,
deseos y aspiraciones de cada una de las personas que
trabajan en un determinado grupo que, presentando
diferencias individuales, alcanzan un acuerdo por un
motivo comn. Los intereses y los deseos, por los que
cada persona se dirige de forma positiva, son los elementos motivadores.
Las diferentes investigaciones, procedentes fundamentalmente de las corrientes de la escuela de relaciones
humanas, ayudan a comprender y a utilizar las diversas
formas de motivacin, tiles en general para cualquier
organizacin y, en particular, para los servicios de salud
y de enfermera. Es necesario, por lo tanto, identificar
aquellas variables que incentivan y motivan las conductas de trabajo, as como las que intervienen en el proceso que hace posible la adaptacin permanente a los
cambios que se dan en la empresa.
La teora de las necesidades humanas de Maslow y su
aplicacin, por parte de Herzberg, a las aspiraciones de
los individuos, que pueden ser atendidas y desarrolladas a travs del grado de satisfaccin en el trabajo, afir-
43
ma que la motivacin est en relacin con la posibilidad que ofrece el trabajo de cubrir esas necesidades,
presentes en todos los individuos.
La influencia de las corrientes de la psicologa conductual, por los estudios que aporta principalmente en el
funcionamiento por refuerzo, han tratado de responder
a la cuestin de cmo se puede motivar para mantener
un nivel de trabajo satisfactorio y productivo. La mayora de estas teoras intentan demostrar que los incentivos o motivadores pueden funcionar directamente en
relacin con la realizacin de una conducta de trabajo
adecuado, por la que se recibe una compensacin
motivadora.
En el trabajo de las enfermeras existen elementos
motivadores de importancia en s mismos, tales como
la calidad de las relaciones interpersonales, especialmente con los usuarios pero tambin con colegas, y la
responsabilidad en el trabajo y la implicacin en el
conocimiento cientfico y tecnolgico [1]. Estos elementos, que en un principio pueden considerarse positivos,
pueden transformarse en factores negativos que, unidos a otras causas como son el sueldo, los horarios o la
rutina de las tareas convierten el entorno laboral en
elemento de desmotivacin para el desarrollo profesional, tanto a nivel individual como de grupo o del colectivo de enfermeras en una organizacin.
Es evidente que esta labor de motivacin compete principalmente al directivo responsable de una unidad o
coordinador de un equipo, que tiene encomendada la
tarea de orientar y dirigir al grupo hacia metas comunes, pero es evidente, de igual manera, que sin el compromiso y la consideracin de los profesionales enfermeros sobre la importancia de la aportacin de los cuidados a la salud de las personas en la organizacin de
los servicios de salud, no es posible llevar a cabo un
proyecto de realizacin profesional.
La direccin enfermera ha de encontrar igualmente elementos de motivacin para el desarrollo profesional en
el contexto de las polticas de salud y en el marco de la
organizacin de los servicios. Las estrategias de promocin de los cuidados para la salud, como responsabilidad especfica de la enfermera, habrn de ocupar un
espacio cada vez mayor en el futuro de los servicios de
salud y en las distintas instituciones sanitarias.
La motivacin por causas derivadas de la importancia
del servicio que se oferta (conocimiento disciplinar),
por el sentimiento de pertenencia al grupo (profesionalidad) y por la satisfaccin por el trabajo bien hecho
(metodologa y sistematizacin de las prestaciones de
cuidados) son elementos que dependen de la misin y
de las polticas de salud que orientan los servicios de
salud y de la determinacin y orientacin de la atencin de cuidados como proyecto de la direccin enfermera, con el desarrollo de estrategias de motivacin
que impliquen al colectivo de profesionales en unas
metas comunes (Ver Cuadro 1).
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44
prender la organizacin sanitaria desde un enfoque sistmico implica, de forma incuestionable, valorar las influencias de la totalidad de la organizacin sobre el colectivo
de enfermeras y analizar las influencias y los poderes
que surgen en las relaciones de estos profesionales con
el resto de la organizacin.
Es necesario hablar de las enfermeras como colectivo y
como grupo en una organizacin, pero de igual manera
adquiere relevancia la consideracin particular de los proyectos individuales que cada enfermera lleva consigo en
su trayectoria profesional. Atender a cada profesional en
el contexto del grupo y establecer estrategias de motivacin para el desarrollo profesional ha de ser un criterio de
gestin de la excelencia en la direccin enfermera.
Tener en cuenta esta realidad, desde los factores que
determinan el entorno de los servicios de salud, lleva a
afrontar diferentes campos de actuacin.
La estructura y la comunicacin
en la organizacin
La estructura fsica y la cultura de los hospitales hoy da
una relevancia singular a las unidades diagnsticas y de
tratamiento, en una propuesta de centralizar en el hospital toda la atencin que requiere la tecnologa ms
sofisticada y especializada. Pero, siendo estas estructuras vitales para el funcionamiento del sistema y del propio hospital, no han de dejar de justificarse en el entorno hospitalario por su motivo principal, que ha de ser el
de estar al servicio de los pacientes ingresados en las
unidades de cuidados bsicos, de cuidados intermedios
y de cuidados intensivos, donde la atencin a las personas es el objeto principal de la asistencia, debiendo ser
sta la razn esencial de la existencia de un hospital.
Este desajuste en el orden de los valores que dominan
en la cultura del sistema sanitario, donde los usuarios
de los servicios pasan a ocupar un segundo plano en
relacin con los propios componentes de la organizacin, es uno de los elementos que requiere un cambio
fundamental en el entorno de la atencin de salud.
El entorno fsico de la organizacin es un elemento esencial de la imagen del sistema frente a la sociedad y las personas que demandan
atencin, y es la cultura de los cuidados enfermeros uno de los ejes vitales que los sustenta.
45
El poder enfermero, asentado en la colaboracin interdisciplinar y en la toma de decisiones en equipo, potencia el reconocimiento del sistema a la actividad enfermera y enriquece la oferta de cuidados enfermeros en
el sistema de salud.
46
profesionales y trabajadores de una organizacin sanitaria alcanza un 80% como promedio. No obstante,
esta relacin no satisface proporcionalmente las retribuciones a las enfermeras ni las condiciones laborales
en las que ejercen su funcin, en un sistema de trabajo en turnos y condiciones de alto desgaste personal y
profesional, y dentro de un entorno inmerso en continuos cambios organizativos.
Los sistemas de incremento de retribucin para la enfermera estn relacionados con su contrato laboral (trienios,
aumentos anuales y nocturnidad o destino del puesto de
trabajo), pero no estn ligados a criterios de profesionalizacin o especializacin enfermera (formacin, especialidad o titulacin superior), lo que impide a la enfermera su compensacin por medio de incentivos en su
desarrollo profesional. Los salarios de la enfermera y su
disponibilidad laboral son sensibles a las presiones econmicas del sistema de atencin de salud.
Las enfermeras que ocupan cargos de responsabilidad han de mantenerse en alerta para
llevar a cabo con xito un sistema orientado
hacia el beneficio del paciente, potenciando la
calidad de las prestaciones enfermeras.
Las retribuciones de la
enfermera
Si bien el nmero de enfermeras en los servicios de
salud supera el 50% del total de los recursos humanos,
por lo que resulta ser el colectivo ms numeroso, el
presupuesto destinado al pago de las nminas de los
47
La actividad enfermera en la
atencin de salud
La actividad cotidiana de la enfermera en el cuidado de
la salud y la atencin directa al paciente y la familia, as
como los factores internos de motivacin personal, son
sin duda elementos que pueden actuar como favorecedores o bien como barreras en el desarrollo profesional
de cada enfermera y del colectivo en su conjunto. El
contacto con situaciones de dolor, las relaciones de
dependencia de las personas que requieren cuidados y
el exceso de tareas que se consideran de rutina en la
actividad enfermera, unidos a los factores externos del
entorno de trabajo, llevan a la desmotivacin y al abandono de la actividad profesional de muchas enfermeras. La vida media de actividad de la enfermera en
Espaa est en 15 aos, aunque esta cifra est en
aumento y son cada vez ms las enfermeras que proyectan su vida profesional a largo plazo, al desarrollar
la capacidad investigadora y de crecimiento profesional. No obstante, se sigue propiciando un trasvase de
enfermeras a otras disciplinas, que conlleva igualmen-
te su abandono de la enfermera a favor de otra actividad. Esta situacin deber ser analizada en el contexto
del sistema de salud y, en particular, por las direcciones
enfermeras y los rganos de representacin de la enfermera en Espaa.
Algunos de estos aspectos se describen a continuacin,
con el fin de profundizar en los factores que motivan
esta situacin.
La estimulacin derivada del estrs por la superacin profesional y cientfica constituye un elemento de crecimiento personal, ejerciendo de
esta manera el factor de estrs como elemento positivo para la motivacin y el desarrollo
profesional.
Los sistemas de motivacin y adaptacin son mecanismos de compensacin que tiene la persona para encontrar el equilibrio ante situaciones de estrs. La capacidad
de afrontamiento es la principal variable para moldear
el estrs y sus consecuencias. Para ello es necesario
reconocer los factores estresantes, la valoracin de los
mecanismos de afrontamiento y la seleccin de las
estrategias. El liderazgo de la direccin enfermera implica inspirar confianza y visin de futuro, utilizar el humor
para adaptarse, organizar un ambiente flexible e incorporar polticas de atencin en la organizacin a situaciones y condiciones estresantes. La enfermera, por su formacin curricular, tiene conocimientos y elementos que
le facilitan el manejo del estrs personal y del entorno
de la organizacin. El pensamiento crtico, el manejo de
la relacin de ayuda y las estrategias dirigidas al reconocimiento y la satisfaccin profesional como colectivo
son factores que ayudan a las enfermeras a adaptarse
a situaciones de estrs y a ayudar a los pacientes a controlarlo.
Los proyectos de crecimiento y desarrollo de las enfermeras estarn incluidos en las estrategias de la direccin, como se describe con ms detalle en el captulo
siguiente.
La enfermera que se incorpora en una organizacin inicia un proceso de socializacin por el cual incorpora los
valores y la cultura del contexto organizativo. En esta
situacin, analiza los perfiles profesionales que la institucin promueve como relevantes, los criterios de reconocimiento a la actividad profesional y de participacin
en proyectos y el nivel de ascenso a puestos de responsabilidad. A partir de este contexto, la enfermera va a
desarrollar su propio proyecto y a generar expectativas
de crecimiento personal y profesional en el entorno de
la organizacin. Para poder conjugar las aspiraciones
48
EL PROCESO DE TOMA DE
DECISIONES
El proceso de toma de decisiones sigue la misma
estructura del mtodo de resolucin de problemas,
donde se parte de la definicin de un problema determinado por un dficit de algo que es necesario que
49
En su actividad profesional las enfermeras toman decisiones en el cuidado de los pacientes cuando valoran
sus necesidades de cuidados, elaboran un juicio diagnstico y llevan a cabo un plan de actuacin y evaluacin de la atencin. Por lo tanto hace referencia a un
proceso llevado a cabo de forma continuada en la actividad de la enfermera cuando atiende un paciente,
cuando educa y ensea y cuando administra los recursos del sistema para resolver un problema de cuidados
a la persona y su entorno familiar y social.
De esta manera, se puede decir que las decisiones se
toman en ambientes y circunstancias diferentes, pero,
en cualquier caso, las decisiones afectan a lo personal,
a la esfera de la atencin de cuidados o a los aspectos
organizativos (Ver Cuadro 2). Las elecciones personales
son opciones diarias, mltiples y a veces pequeas que
van desde la administracin del tiempo hasta temas
relacionados con la actividad profesional. Las elecciones
relacionadas con la atencin enfermera requieren calidad y competencia, por lo cual, han de estar respaldadas por el conocimiento enfermero y las habilidades
tcnicas; as, la toma de decisiones en la prctica de la
enfermera fundamenta el ejercicio y establece la diferencia entre el personal tcnico y el profesional enfermero. La toma de decisiones que afecta a los aspectos
de la organizacin incorpora los recursos del entorno de
salud como son la coordinacin de los cuidados y los
sistemas de control del gasto.
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La toma de decisiones en la
direccin enfermera
La toma de decisiones en la vida de una organizacin,
por regla general, se lleva a cabo de forma rutinaria, es
decir, a partir de situaciones de experiencia que no tienen un riesgo significativo. Pero nadie duda que tomar
decisiones cuando la responsabilidad tiene un alto
alcance provoca situaciones de incertidumbre y de riesgo y constituye en s misma una funcin crtica. Por ello,
es necesario determinar estrategias, vigilar los aspectos
ticos de la toma de decisiones, es decir, su repercusin
en las personas a su cargo, y manejar herramientas que
permitan la toma de decisiones con criterios de efectividad y eficiencia.
50
se utilizan para generar soluciones, ideas y pensamientos por medio del enfoque del problema con
libertad y evitando los sesgos por prejuicios.
rbol de decisin: es un modelo grfico que muestra
por anticipado las opciones, los resultados y los riesgos. El rbol se inicia por la izquierda y fluye hacia la
derecha, se coloca una cuestin o problema y las posibles opciones se convierten en troncos que se ramifican, y as sucesivamente. Cada cuestin tiene un trayecto que se va mostrando en el rbol de decisin, de
esta manera quedan fuera unas alternativas y se configura una lnea de decisin (Ver Cuadro 3).
Cuadro de causas y efectos: los cuadros de dos columnas son figuras utilizadas para identificar las posibles
causas en la produccin de problemas. Las figuras van
de izquierda a derecha, con una lnea horizontal a la
mitad que termina en el resultado y donde se coloca
el proceso principal. Todos los procesos que participan
se indican con diagonales que a su vez tienen ramificaciones que indican otros procesos que alimentan
cada diagonal. Los diagramas de causa-efecto (o de
Isikawa) y diagramas de dos columnas (o de Pareto)
se popularizaron en 1990 para estudios de calidad.
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LA ESTRATEGIA ENFERMERA EN LA
DIRECCIN DE SERVICIOS
En esta estrategia se apuesta por tres lneas de actuacin que se entiende resultan necesarias para alcanzar
una adecuada planificacin y gestin de los servicios
enfermeros en el marco del cuidado de la salud.
52
va a derivar toda la organizacin de los procedimientos. Para abordar la evaluacin de las prestaciones
enfermeras se hace necesario partir de una planificacin, esto es, desde el marco de atencin de la enfermera o, lo que es lo mismo, la estructura y la definicin previa del proceso de atencin de los cuidados
enfermeros.
La evaluacin, por tanto, deber dar respuesta al cumplimiento de los objetivos definidos desde el modelo
de atencin. ste es un terreno donde se ha profundizado poco; si bien es una lnea de trabajo, requiere la
definicin de los indicadores de cuidados de la atencin enfermera y determinar las variables que quieren
medirse en la planificacin de los servicios enfermeros. As, desde el trabajo riguroso se podrn incorporar
en el sistema de informacin sanitaria los elementos
susceptibles de evaluar en la atencin de cuidados
enfermeros.
La atencin de cuidados debe ser la respuesta planificada de las necesidades humanas para el cuidado de
la salud y la vida.
La calidad cientfica y tcnica refrendada en el conocimiento enfermero debe incorporar la tecnologa del
cuidado de la salud.
La calidad humana de las relaciones profesionales en
la prestacin del cuidado para la salud deber integrar
el cuidado de la intimidad de las personas y la garanta de su seguridad personal y de su entorno.
53
profesionales y hombres de ciencia y, por otra, proyectar esta educacin a la sociedad en forma de servicio de
carcter cientfico y humano.
La apuesta por el desarrollo acadmico de la enfermera hoy resulta incuestionable. Se ha tocado techo en el
crecimiento disciplinar al importar conocimiento enfermero desde aquellas realidades donde se est desarrollando la investigacin, donde se est generando conocimiento enfermero. En todas las publicaciones ms
recientes existe consenso en apostar por el crecimiento
acadmico de una disciplina cada vez con mayor reconocimiento internacional y con crecimiento y demanda
profesional en el entorno social. La cuestin, por tanto,
supera la necesidad de justificar la investigacin en el
conocimiento enfermero, se tratara ms bien de la
forma de cmo hacerlo viable.
Desde la mitad del pasado siglo, cuando aparecen las
primeras aportaciones a los modelos conceptuales de
enfermera, en su intento de aproximacin al campo de
una ciencia emergente, se centra el conocimiento disciplinar en el estudio del cuidar enfermero, es decir, la
demanda esencial se centra en la necesidad de investigacin para el desarrollo del conocimiento enfermero y
su aplicacin en la prctica de la profesin.
La justificacin actual para el desarrollo acadmico de
la enfermera comprende [5]:
54
55
La prestacin de cuidados en el
medio sociosanitario
El sistema de salud actualmente perpeta un concepto
restringido del mbito de competencia, ceido en la
mayora de las situaciones a la atencin institucional,
bien sea en hospitales o en centros de atencin primaria. Pero la realidad social hoy aboca a comprender la
atencin de salud en todos los contextos donde se
genera la salud y vida de las personas y donde se produce la enfermedad y la muerte. La atencin sanitaria
no est respondiendo a esta nueva demanda, quedando anclada en una estructura institucionalizada y tecnificada, asentada en la resolucin de enfermedades ms
que en la potenciacin y el desarrollo de la salud de las
personas y su contexto de vida y salud.
De esta manera, los requerimientos del cuidado no
satisfechos de manera institucional revierten en el sistema social y se organizan a travs de otras estructuras
sociales, como es buen ejemplo de ello el sistema de
redes de cuidados informales, que si bien es una forma
de respuesta a valorar muy positiva, deberan estar
coordinadas por referentes de profesionales enfermeros para garantizar la calidad de estos cuidados. Las
personas ancianas que carecen de recursos para satisfacer su cuidado, si no presentan un problema de enfermedad diagnosticada no se tienen en consideracin
para el sistema de salud, y se derivan a centros y residencias especiales para estos grupos de personas, sin
tener ningn control y supervisin por el sistema formal
de salud. El 40% del gasto sanitario de atencin ambulatoria y especializada se dedica a la atencin a perso-
L. Rojo
56
RESUMEN
Los elementos de motivacin para el desarrollo profesional requieren un enfoque desde dos orientaciones:
El entorno de los servicios, cuyos componentes son:
La estructura ambiental y la comunicacin en la organizacin.
Las relaciones de poder.
Los sistemas de incentivos.
El contexto de la actividad enfermera:
Las situaciones estresantes.
Los proyectos de crecimiento y desarrollo personal.
La carrera profesional.
El proceso de toma de decisiones surge de forma similar al mtodo de resolucin de problemas y con-
templa diferentes estrategias que la directora enfermera deber conocer y saber manejar en cada situacin para su aplicacin adecuada.
Actualmente existen sistemas de innovacin y nuevas tendencias para el desarrollo profesional y social,
que en los prximos tiempos van a condicionar la orientacin del servicio enfermero, como son:
El desarrollo acadmico de la formacin enfermera.
El desarrollo de la tecnologa de los cuidados.
El desarrollo de los cuidados en el medio sociosanitario.
57
BIBLIOGRAFA
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[6] Durn Escribano M. El segundo ciclo en enfermera. Un proyecto de continuidad histrica. Rev ROL de Enferm 2000;
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[7] Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin
de dependencia (BOE nm. 229 de 15 de diciembre de 2006).
58
UNIDAD II
La gestin de personas
en los servicios de
salud
Luca Miralles Gonzlez
Mara Paz Mompart Garca
INTRODUCCIN
Entre los cambios profundos que se estn produciendo en las empresas y organizaciones destacan los que tienen
que ver con el impacto de las nuevas tecnologas, los nuevos enfoques de competitividad de cara al cliente, la globalizacinSin embargo, en este captulo concreto interesa sobremanera la nueva visin del trabajador que se ha
incorporado al entorno laboral. Frente a una visin mecanicista en la que el profesional es en funcin de lo que
produce, basada en teoras tayloristas que establecieron el binomio hombre-mquina, en la actualidad prima una
visin humanista en la que el profesional es, ante todo, una persona. En este sentido, lo que el profesional hace es
muy importante, pero tanto o ms es lo que sabe, lo que es, lo que siente.
En este contexto, los tradicionales departamentos administrativos de recursos humanos o de personal, como se les
ha conocido hasta ahora, estn evolucionando a departamentos o reas estratgicas en la gestin de las organizaciones, porque la gestin de personas es un elemento fundamental para lograr el grado de competencia y calidad
de servicio necesarios para responder a los altos niveles de calidad demandados por los usuarios del servicio de salud.
A lo largo de este captulo se va a tratar de resear brevemente algunos de estos cambios a distintos niveles y en
distintos aspectos de la gestin de personas. En este momento cabe resear un elemento de transformacin muy
importante y fundamental: los nuevos paradigmas conceptuales de la gestin de personas.
61
62
Deteccin de la necesidad
Para que un responsable de unidad o servicio pueda
establecer la demanda de un nuevo profesional, se ha
de partir de un principio ineludible; el principio de eficiencia. Por tanto, a nivel cuantitativo el planteamiento
debe ser el de cuestionarse sistemticamente cules
son las necesidades reales en base a criterios de actividad, calidad y adecuacin.
En este sentido, el dinamismo en salud es muy escaso,
pues se han de cuestionar algunos conceptos muy asimilados que responden a corporativismos e intereses
legtimos, pero no siempre alineados con los intereses
de las organizaciones y sus clientes. No se puede olvidar que, como en todas las organizaciones, los costes
de personal de los servicios de salud suponen casi dos
tercios de los costes totales. Con la diferencia de que si
en cualquier sector u organizacin el replanteamiento
sistemtico de funciones, roles o la incorporacin de
nuevas tecnologas que simplifiquen la actividad o la
abaraten es algo tan necesario como normal, en las
organizaciones sanitarias estos planteamientos de reingeniera y reanlisis suscitan grandes resistencias,
esgrimindose derechos o realidades que responden a
otras pocas y a otras formas de organizacin (Ver
Captulo 12).
Desde el punto de vista cualitativo, el gran avance se ha
producido en una nueva concepcin de los puestos de
trabajo. Frente a definiciones de puestos basadas en
tareas concretas y actividades definidas con respecto a
realidades muy obsoletas, en la actualidad se emplean
definiciones de puestos de trabajo basadas en funciones y responsabilidades [3].
El componente bsico de una definicin de un puesto
de trabajo es la competencia, por lo que ste tambin
se denomina mapa de competencias, que es la descripcin dinmica de un determinado mbito de responsabilidad (asistencial, administrativo, directivo, etc.) que
incluye:
Competencias de conocimiento (C): lo que se debe
saber.
Competencias de habilidad (H): lo que se debe saber
hacer.
Competencias de actitud (A): cmo se debe ser.
Niveles de desarrollo
Las competencias se agrupan en diferentes niveles o
grados de desarrollo:
63
Pruebas de eleccin-seleccin
En la empresa pblica de salud, si se parte de la regulacin vigente para personal estatutario o funcionario
(Ley 55/2003 del Estatuto Marco) y se tienen en cuenta
todos los requisitos establecidos en el entorno de la
administracin pblica, no slo es posible, sino necesaria la incorporacin a las pruebas clsicas sobre la idoneidad en base a conocimientos y habilidades tcnicas
otras pruebas relacionadas con habilidades relacionales
y actitudes.
La mayora de las instituciones sanitarias recurre a
pruebas de diverso tipo, que pueden agruparse en:
Oposicin: se demuestra la capacidad de los aspirantes al puesto convocado segn unas pruebas tericas
Una organizacin pblica o privada es siempre un sistema vivo, nico, identificable en su cultura, sus valores,
su historia e identidad propias. Existen organizaciones o
puestos de trabajo en los que se puede intentar valorar
la idoneidad de los candidatos con las variables de las
pruebas de seleccin antes mencionadas. Sin embargo,
en las organizaciones sanitarias pblicas se suelen primar las competencias tcnicas en la seleccin, con lo
que se puede dar el caso de que el profesional entre en
la organizacin y no rinda en proporcin a las expectativas generadas. En otras ocasiones se da la situacin
que ni tan siquiera se ha podido participar en el proceso selectivo, con lo que se produce la llegada de profesionales de forma definitiva o eventual, con un escaso
nivel de conocimiento tanto de la empresa hacia ellos
como de ellos sobre la empresa.
Por eso, tan importante como las pruebas de seleccin, y
an ms que stas, es el establecimiento de un tiempo
de incorporacin bien estructurado y con objetivos claros:
La llegada: o el primer da. El primer contacto en la
vida profesional es, como en cualquier otro aspecto de
la vida, muy importante. El responsable debe recibir a
la persona (o grupo de personas), presentarle a sus
futuros compaeros de trabajo, la infraestructura, las
necesidades ms inmediatas (uniformes, turnos, etc.).
Coaching: (del trmino ingls que significa entrenamiento) el acompaamiento a la persona que se incorpora se debera realizar mediante el uso de tcnicas de
tutorizacin proactiva, por el que se establecen objetivos progresivos, se le ayuda a reconocer las causas de
Imagen 3. Assessment
Incorporacin de los
seleccionados
Imagen 5. Entrevista
64
65
e idoneidad, este sistema de promocin se est aplicando sobre todo para puestos de gestin, staff de
calidad, etc.
por evaluadores y evaluados y relacionarlo directamente con las polticas de gestin de personas.
Al igual que una adecuada evaluacin para el desarrollo
profesional resulta muy eficaz su aplicacin individual a
cada profesional, tambin puede ser una herramienta
interesante desde un punto de vista sociodemogrfico.
Un tratamiento y anlisis adecuado de la informacin
cuantitativa en todo el espacio de la organizacin, o a lo
largo del tiempo, mediante el estudio de grupos profesionales concretos, pone de manifiesto evoluciones
muy interesantes a tener en cuenta para el anlisis del
grado de implantacin de una determinada cultura
organizacional.
La identificacin de reas de desarrollo profesional, adems de requerir de la herramienta anteriormente
expuesta, la EDP, conlleva en un proceso de anlisis y
estudio dinmico encaminado a reconocer qu competencias se relacionan con los valores y objetivos de la
empresa, qu conductas o comportamientos ponen de
manifiesto que un profesional tiene adquirida o ha desarrollado una determinada competencia (sobre todo las
de habilidad relacional o actitudes) y el diseo y puesta en marcha de mtodos que propicien el desarrollo y
entrenamiento de este tipo de competencias [5].
Definicin de un plan de
desarrollo adecuado
Supone el establecimiento de, por una parte, la programacin temporal de la ejecucin de acciones de formacin y entrenamiento, encaminadas a la adquisicin o
mejora de las competencias en base a la evaluacin
realizada y, por otra, la gestin de la provisin, es decir,
la oferta de cursos o cualquier otra actividad encaminada a satisfacer la necesidad identificada.
La gestin de la formacin, desde la perspectiva de la
provisin, es muy importante y como cualquier otra
poltica y actividad, ha de definirse en trminos de calidad y eficiencia. As, la formacin es un valor y un coste
que la organizacin ha de realizar en trminos de inversin. Slo si a travs de la formacin se obtienen mejoras evidenciables en el servicio que se presta se habr
generado el adecuado valor aadido que hace de la formacin y el entrenamiento una de las piezas clave del
xito de una organizacin.
Un programa de formacin establecido desde la perspectiva del desarrollo de competencias individuales y
66
67
Es gestin emocional
Se consideran las siguientes premisas propias de este
tipo de gestin:
Comunicacin interna adecuada: aqulla en la que
prevalezcan los canales informales sobre los formales.
Potenciar las ocasiones de convivencia e interrelacin
humana: sea aprovechando eventos (aniversarios,
premios, fiestas, etc.) o generndolos por la importancia que tienen en s mismos (convenciones de empresa, reuniones formales, etc.).
Establecer un entorno que propicie la creatividad y la
espontaneidad: parte de una horizontalizacin de los
organigramas, apertura de despachos y departamentos, utilizacin conjunta de espacios, recursos, objetivos y resultados, consolidndose cuando las normas
y estructuras son mnimas por innecesarias.
No es gestin emocional
Objetivos fundamentales de la
gestin emocional
Los siguientes objetivos resumen la finalidad de la gestin emocional:
Motivacin e incentivacin en
la gestin de personas
Una de las polticas ms importantes y complejas de
establecer en una organizacin es la que se relaciona
con los mecanismos de motivacin e incentivacin que
se han de poner en marcha. Como cualquier otra poltica de gestin de personas, se insiste en que se ha de
definir para cada organizacin en base a sus objetivos,
su cultura, sus tendencias y sobre todo en base al estilo de relacin que se pretenda establecer. No es balad
esta reflexin, por cuanto las estrategias de motivacin
e incentivacin se relacionan directamente con las ya
comentadas teoras conductistas o constructivistas. Si
68
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69
70
SOCIOSISTEMA
Para finalizar, es importante hacer una referencia a la
gestin del entorno y sus diferentes dimensiones, un
concepto bastante amplio. Incluso, como en algn
momento han manifestado gestores de personas, se
71
RESUMEN
La gestin de personal en la empresa sanitaria adquiere en el momento actual, al igual que en otras organizaciones, una importancia relevante dado que el capital humano es uno de los activos ms destacados,
del que depende en muchas ocasiones el xito o el fracaso de la propia empresa. En este sentido se pone
nfasis en que se tiende a dirigir las acciones sobre las personas de forma individual y no sobre el concepto genrico de personal.
Esta gestin requiere una planificacin en funcin de las personas, que abarque aspectos tales como la
La gestin de personas implica la utilizacin de nuevas tcnicas administrativas, entre las que pueden
destacar las de seleccin, desarrollo, evaluacin y comunicacin, en las cuales se reflejan los valores y cultura de la propia empresa, que busca el compromiso activo de sus profesionales.
utilizacin de lo que se ha denominado inteligencia emocional, que aplicada a la gestin reconoce las
caractersticas propias de cada persona y trata de adaptarlas lo mejor posible al contexto de la empresa
sanitaria.
Los sistemas de incentivacin deben tambin adaptarse a las necesidades de las personas que, en
muchas ocasiones, son descuidadas por las organizaciones sanitarias, ms atentas a la visin general que
a la de cada uno de los profesionales implicado en el trabajo.
BIBLIOGRAFA
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grama_2005.htm
72
Cargas de trabajo y
dotacin de personal
Rafael Toro Flores
Carmen Prez Garrote
Cristina Martn Martn
Marta Durn Escribano
INTRODUCCIN
La gestin de las personas, tambin llamada recursos humanos (RRHH), forma parte fundamental de la organizacin
y estrategia final de cualquier empresa, con un nico objetivo: garantizar el nmero ptimo de profesionales con la
formacin adecuada y necesaria para los puestos de trabajo definidos [1].
Los recursos humanos pueden definirse como el conjunto de personas que formarn la plantilla de personal de la
institucin o de la unidad [2]. Para seleccionar, orientar y distribuir adecuadamente la plantilla de trabajadores, la
organizacin debe desarrollar una poltica de personal coherente con los fines propuestos. Las polticas de personal
son pieza clave en cualquier organizacin y, por ello, habrn de serlo igualmente en las organizaciones sanitarias. El
hecho de que los profesionales de la enfermera constituyan el grupo profesional de mayor coste, por ser la plantilla ms numerosa en hospitales y centros de salud, al sumar entre el 65% y el 75% del total de cuidados prestados, se une a que demandan un importante consumo de recursos materiales [3].
LA IMPORTANCIA DEL
PROFESIONAL EN LA GESTIN DE
RRHH
La poltica de personal ha de poder definir el tipo y cantidad de profesionales de enfermera necesarios para
atender a los pacientes, en funcin de las actividades a
realizar y su distribucin por reas de trabajo y turno. El
primer paso para lograr estos objetivos es conocer las
cargas de trabajo que los profesionales de enfermera
soportan, as como los instrumentos empleados para
esta medicin, siendo el de mayor extensin, por su utilizacin, el sistema de clasificacin de pacientes (SCP),
como se podr analizar posteriormente. A partir de ello,
se disea el sistema de dotacin de personal, de manera que se adecen tanto el nmero de trabajadores
como su categora profesional (enfermeras, auxiliares) a
las cargas de trabajo determinadas. Se trata de establecer la plantilla ideal para cada unidad o servicio. La plantilla ideal se ha definido como aqulla en la que el
aumento de un recurso, como lo es aadir una enfermera a una unidad de cuidados concreta, no conlleva
como significado el aumento de la calidad [4].
Tambin se podra expresar como el umbral mnimo
necesario de personal de enfermera, referido tanto a la
cantidad como a la competencia, por debajo del cual
los objetivos de la prestacin de los cuidados no podrn
ser mantenidos.
Llegados a este punto, se plantea la siguiente pregunta:
cul sera entonces la dotacin ptima de profesionales
enfermeros en los diferentes sistemas de atencin?
Cmo se mide el entorno para que la dotacin de recursos humanos en enfermera sea constante y flexible?
74
consiguiente, cuando se habla de cargas de trabajo subyace, sin duda, la necesaria prestacin de un cuidado
de calidad, y al aludir a la calidad se trasciende lo cuantitativo. En trminos de calidad importa, adems de
ejecutar una intervencin o cuidado enfermero, hacerlo en base a una plena correccin cientfica: el paciente
tiene derecho a recibir los mejores cuidados conforme
a la evidencia. De ah que la provisin de esos cuidados
deba efectuarse por profesionales con un nivel de competencia adecuado (Ver Imagen 1).
En general, los sistemas de medicin de cargas han respondido a estrategias gestoras puramente economicistas en la asignacin de personal y la dotacin de plantillas, y se ha puesto especial hincapi en la medida
cuantitativa del trabajo enfermero [1]. La realidad
muestra, sin embargo, una gran variabilidad en la prctica clnica del cuidado, difcil de valorar slo en trminos numricos. Parece aceptado que la calidad de los
cuidados de enfermera aumenta si se mantiene en
equilibrio la relacin entre cargas de trabajo y dotacin
de personal, para conseguir ndices de empleo de los
recursos humanos que oscilen entre el 90% y el 110%.
As pues, una dotacin correcta de enfermeras influye
en los aspectos siguientes:
M. Vycasio
75
B. Rivero
La conjuncin de algunos de estos factores puede conducir a la enfermera al denominado sndrome de burn
out o sndrome de estar quemado, entendido ste
como la expresin patolgica del individuo que sufre
un desgaste psicolgico importante por el desempeo
de su trabajo y que puede conducir a la manifestacin
de actitudes y sentimientos desfavorables, tanto para
el profesional como para los pacientes y sus familias
[11].
Otro de los factores que cada vez adquiere una mayor
relevancia en el estudio de las cargas de trabajo, relacionado con la motivacin profesional, es la capacidad
propia de la enfermera para administrar y controlar su
tiempo de trabajo, las tareas en relacin con el inters
social y profesional que se las asigna y la participacin
en las polticas de objetivos como elementos propios de
su competencia profesional. En definitiva, el reconocimiento a la importancia que se le otorga al trabajo de
la enfermera.
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La carga intelectual va a estar determinada por la cantidad y el tipo de informacin que debe tratarse en un
puesto de trabajo. Dicho de otro modo, un trabajo intelectual implica que el cerebro reciba unos estmulos a
los que ha de dar respuesta, lo que supone una actividad cognitiva (Ver Cuadro 2).
SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE
PACIENTES (SCP)
La asignacin de recursos en el mbito hospitalario ha
ido evolucionando en el tiempo en relacin con la complejidad de la asistencia sanitaria y el desarrollo de la
tecnologa hospitalaria. A finales del pasado siglo, la
asignacin se haca en relacin con el nmero de
camas de cada hospital y las estancias de los pacientes,
pero hoy, los recursos estn determinados por las caractersticas propias de cada situacin (diagnstico/estado
de gravedad/complicaciones de las intervenciones en
salud) en la que los pacientes se encuentran. Esta
modalidad se denomina sistema de clasificacin o agrupacin de pacientes o case mix.
Los sistemas de clasificacin de pacientes son un instrumento de gestin que trata de estimar las necesidades
reales de cada paciente basndose en su estado funcional y situacin clnica. En relacin con los cuidados de
enfermera, Gillies [3] define los sistemas de clasificacin de pacientes como un mtodo de agrupacin de
pacientes, de acuerdo con la cantidad y complejidad
de los cuidados de enfermera que necesitan dichos
pacientes. El objetivo principal sera realizar una valoracin sobre el paciente, a fin de asignarle un nivel predeterminado en relacin con la cantidad de cuidados de
enfermera necesarios para cubrir sus necesidades.
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78
La clasificacin de pacientes de acuerdo a estas caractersticas sirve para realizar la correspondiente asignacin de recursos capaces de proporcionar una atencin
clnica adecuada y eficiente y, adems, para calcular los
costes de la asistencia prestada.
As pues, los sistemas de clasificacin de pacientes son
necesarios como soporte y justificacin de la financiacin del servicio sanitario y sirven tambin para evaluar
la calidad de los cuidados prestados y para poder determinar la dotacin de personal adecuada a la prestacin
de una atencin eficiente y de calidad.
Tipos de sistemas de
clasificacin de pacientes
Dentro de los sistemas de clasificacin de pacientes, los
ms conocidos, por ser los ms utilizados, son: la distribucin de enfermera por cama, el mtodo del juicio o
criterio profesional, el sistema por grupos homogneos,
el sistema por evaluacin de factores y el mtodo de
regresin [14].
Distribucin de enfermera por cama ocupada
Segn el criterio de camas ocupadas, el aumento o disminucin de la presencia de enfermeras estara en proporcin con esta cifra. Este sistema no entra a considerar la
variacin de las necesidades de los pacientes ni los datos
de actividad enfermera. Por ejemplo, en una unidad de
hospitalizacin de traumatologa con treinta camas y un
ndice de ocupacin de un 87%, la plantilla de enfermeras y de auxiliares es de tres en turno de maana, dos en
turno de tarde y uno en turno de noche por cada categora. Como el ndice de ocupacin es alto, la distribucin
sealada es siempre la misma. Es fcil suponer que las
cargas de trabajo de enfermera no sern iguales cuando
exista un mayor nmero de pacientes ingresados por
fractura de cadera, con un grado de dependencia alto,
que cuando existan ms pacientes intervenidos de rotura
79
Alimentacin
80
Indicador de dependencia
Nivel de dependencia
Tiempo estndar
0 min
10 min
20 min
35 min
81
Indicador de dependencia
Nivel de dependencia
Ingreso programado
Paciente ciruga menor/anestesia
local
Paciente ciruga mayor/anestesia
raqudea
Paciente ciruga mayor/anestesia
general
1
1
10
10
20
30
Preparacin prequirrgica
Canalizacin de va perifrica,
medicacin preoperatoria,
campo quirrgico
30
Alimentacin
Autnomo
Precisa ayuda limitada
Precisa ayuda total
1
2
3
1
2
3
8
20
30
0
Movilidad
Autnomo
Levantar del silln
Ayudar en la
deambulacin/rehabilitacin
1
2
3
10
35
Eliminacin
Autnomo
Precisa ayuda
Incontinente o portador de
sonda vesical
1
2
3
0
8
20
Medicacin
Oral
SC, IM o endovenosa
Sueroterapia
1
2
3
3
10
20
Curas
2
3
15
40
82
5
20
35
MI. Fernndez
Complejidad clnica: establece cinco categoras jerrquicas, lo que supone que cuando un paciente rene
al menos uno de los criterios para ser incluido en una
categora de rango superior, no es necesario buscar
criterio de inclusin en el resto de las categoras. La
jerarqua entre categoras se establece en el siguiente orden (de superior a inferior):
Rehabilitacin: paciente que realiza rehabilitacin
durante ms de 30 min/da. Se recogen el nmero
y el tipo de terapias realizadas (fisioterapia, terapia
ocupacional o logoterapia) (Ver Imagen 3).
Cuidados especiales: paciente que cumple alguno
de los siguientes criterios: coma, lceras por presin
en estadio IV, alimentacin parenteral, tetrapleja,
esclerosis mltiple, aspiracin, sonda nasogstrica
(SNG) o un ndice de actividades de la vida diaria
(AVD) mayor de cinco.
Clnicamente complejos: pacientes con criterios de
cuidados especiales, pero con un ndice de AVD
menor de cinco, y aquellos que cumplan, al menos,
uno de los siguientes criterios: oxigenoterapia, transfusiones, lceras o lesiones de quimioterapia, parlisis cerebral, infeccin urinaria, hemipleja, deshidra-
Proporcionan una buena informacin para la casustica de los pacientes ingresados en un determinado
servicio.
Relacionan al paciente con el consumo de recursos
por medio de la imputacin de costes a cada GRD.
Es poco vlido para centros con pacientes de estancia
media y larga.
83
Facilita el tratamiento informtico, por lo que se obtienen indicadores que permiten la comparacin entre
servicios y hospitales.
Por s solos no proporcionan suficiente informacin
para determinar las cargas de trabajo de enfermera.
Diversos autores [21,22] han realizado estudios de
cargas de trabajo en enfermera complementando el
uso de los GRD con otros sistemas de medicin de
cargas.
Los sistemas de clasificacin de pacientes estn diseados para un mejor empleo de los recursos humanos disponibles y para dar una respuesta adecuada a las necesidades de los pacientes. No obstante, en relacin con su
aplicacin en el contexto sanitario espaol, diversos
autores han sealado los problemas siguientes:
La mayora de los sistemas se han diseado fuera de
Espaa, por lo que en muchas ocasiones no se adaptan a su sistema sanitario.
Algunos de los sistemas PRN tienen una orientacin
industrial, mecanizando el trabajo a modo de cadena
de produccin, por lo que no siempre encajan con la
esencia de la enfermera en relacin con el cuidado
integral del paciente.
Estn orientados a recoger las tareas y no reflejan de
manera apropiada el rol de la enfermera en cuanto a
educacin, valoracin de necesidades y planificacin
de los cuidados que requiere el paciente.
A pesar de los problemas sealados, los sistemas de
clasificacin de pacientes pueden resultar muy tiles
en la determinacin de las cargas de trabajo de enfermera.
DOTACIN DE PERSONAL
El gran reto de la direccin y gestin de los recursos
humanos radica en crear herramientas tiles mediante
las cuales el personal pueda llegar a comprometerse
con los objetivos estructurales e integrarse en el proyecto de la organizacin.
Hay recursos tambin importantes, como la tecnologa
o la estructura organizativa, que pueden ser imitables,
pero lo que hace realmente que una organizacin sea
diferente son las personas que trabajan en ella (Ver
Imagen 4). En los resultados y eficiencia de la organizacin influyen la calidad, las habilidades, las competencias de los trabajadores, su entusiasmo y satisfaccin
con su trabajo.
84
L. Rojo
La gestin de personal se engloba en el concepto general de gestin de recursos humanos (RRHH) y tiene
como caractersticas bsicas el conocimiento, las destrezas y habilidades, as como la experiencia, la capacidad
de adaptacin y la capacidad de tomar decisiones que
ofrecen las personas que trabajan en ella. Todas estas
caractersticas pueden ser evaluadas desde el punto de
vista individual, aunque esto no sera del todo suficiente, ya que las personas trabajan en grupo. Es difcil
medir, controlar e interpretar las prcticas o actividades
llevadas a cabo por el personal de un centro, sus procesos organizativos y sus costes e ingresos, porque tradicionalmente el sistema sanitario no ha exigido ningn
procedimiento de evaluacin y control en el que se
aporten criterios asentados en creencias, valores, actitudes y en el desempeo de la prctica profesional [23].
La capacidad de una organizacin para hacer trabajar a
su personal eficazmente depende de la relacin de sta
y todos sus miembros, influyendo decididamente en el
resultado de la cultura general de la organizacin.
Cada vez adquiere mayor relevancia la dotacin de personal cualificado, lo que constituye un aspecto fundamental para el establecimiento, mantenimiento y crecimiento de la organizacin. Las polticas y prcticas de
direccin de personal hacen referencia al conjunto de
orientaciones y actuaciones que regulan las relaciones
de los miembros con la propia organizacin. Estas prcticas se hacen an ms evidentes en referencia a los
flujos de personal (ingreso, asignacin a puestos, promocin, etc.), a la valoracin de los puestos de trabajo
y la evaluacin de los rendimientos y constituyen el sistema y las condiciones de las relaciones laborales. Por
ello, la dotacin de la plantilla enfermera en una institucin ha pasado a constituir uno de los ejes principales de la gestin de los centros sanitarios, lo que ha
85
Clculo de plantillas
Para realizar el clculo de la plantilla necesaria hay que
tener en cuenta:
La determinacin de cargas de trabajo por medio de
sistemas de clasificacin de pacientes: habra que evitar la asignacin de personal de enfermera por nmero de camas a ocupar. Se debera hacer el clculo de
plantilla teniendo en cuenta las necesidades de cada
tipo de paciente y las cargas de trabajo que su cobertura lleva implcitas. Para realizar este clculo resultan
de enorme utilidad algunos sistemas. Se conocen los
que se refieren a la distribucin de pacientes, sealados anteriormente (parrilla de Montesinos, PRN, RUG,
etc.). Como se dijo, estos sistemas agrupan a los
pacientes por niveles de cuidados, a los que se ha asignado un tiempo estndar de horas de enfermera necesarias para cubrir las demandas del paciente; as se
conseguir la cantidad total de horas diarias de enfermera necesarias para cubrir las demandas detectadas.
Multiplicando este nmero por los das que tiene un
ao, se obtiene el total de horas de enfermera/ao. En
relacin con el clculo de cargas de trabajo, existen
estudios que demuestran que frecuentemente las cargas de trabajo en enfermera no varan en la misma
proporcin que la disminucin de la presencia de
enfermeras en las unidades (fines de semana, permisos retribuidos, vacaciones, etc.).
Es necesario que toda planificacin de plantillas de
personal est al amparo de la legislacin laboral. Por
ejemplo: en el caso de la Comunidad de Madrid, se
establece que el personal estatutario de los Servicios
de Salud de la Comunidad de Madrid debe realizar
una jornada anual ponderada que va desde las 1.530
horas para el turno de trabajo sin rotaciones, a 1.470
horas anuales para el turno fijo de noche, estando la
media ponderada en 1.499 horas para el personal
que realiza 42 noches al ao [24].
Las horas totales de necesidades de enfermeras por
ao se dividen entre cada jornada a realizar por el
profesional de enfermera, de lo que se obtiene el
nmero de profesionales preciso para atender a las
necesidades de los pacientes de la unidad o centro.
As, si se quiere determinar el nmero de enfermeras
y auxiliares necesarios para atender una unidad de
hospitalizacin de treinta y seis pacientes, primero se
calcular el nivel de dependencia de cada uno de los
treinta y seis pacientes con la referencia de determinados indicadores de dependencia. Como muestra se
har el clculo con seis pacientes (Ver Tabla 3).
86
Asignacin de personal
Los sistemas de asignacin de plantilla evolucionan
como respuesta a las necesidades generales de cambio
de los servicios sanitarios.
Se define una plantilla como la dotacin numrica de
trabajadores precisos en una empresa, distribuidos en
diferentes unidades estructurales, de acuerdo a los
puestos de trabajo que es necesario cubrir en cada una
de ellas [25, 26].
Indicador de dependencia
Pac. 1
(Nivel de dependencia)
Edad: 42
Pac. 2
Pac. 3
Edad: 23
X
X
Movilidad
Autnomo (1)
Levantar silln (2)
Deambulacin/rehabilitacin (3)
Eliminacin
Autnomo (1)
Precisa ayuda (2)
Incontinente o portador de sonda vesical (3)
Medicacin
Oral (1)
SC, IM o endovenosa (2)
Sueroterapia (3)
Curas
Cambio de apsito (catteres, etc.) (1)
Cura sencilla de herida quirrgica (2)
Cura complicada (herida infectada, mun, UPP, etc.) (3)
Nivel de dependencia
Pac. 5
Edad: 72
Higiene y cama
Hacer solo la cama (1)
Encamado, movilizacin parcial (2)
Encamado, inmovilizado (3)
Pac. 4
Edad: 50
Edad: 50
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Pac. 6
Edad: 83
Nmero de
pacientes
Horas
enfermera/da
Total horas de
enfermera
18
13
39
14
Total
36
56
113
87
Nm. de horas
de enfermera
Nivel 1
2h
Nivel 2
3h
Nivel 3
4h
Nivel 4
8h
Tarde
Noche
Enfermeras
Auxiliares
Al abordar el clculo de plantilla y, por tanto, los sistemas de asignacin de personal en enfermera, deben
considerarse algunos aspectos previos de inters:
Factores propios de la institucin sanitaria: diseo
arquitectnico; tipo de centro, tamao y capacidad;
filosofa, objetivos y normas generales; criterios de
ocupacin y demanda asistencial. El gestor, adems,
debe conocer el nmero total de pacientes ingresados
en el centro o unidad en cuestin, el nmero de ingresos al da, mes o ao, la estancia media y el estado de
salud de los pacientes (pacientes de traumatologa,
de cardiologa, de neumologa, etc.), ya que aporta
una idea del tipo de cuidados que van a necesitar.
Factores referidos a otros colectivos profesionales:
interrelacionan con los profesionales enfermeros, con
influencia directa en el incremento de las cargas de
trabajo de enfermera, a expensas fundamentalmente de los denominados tiempos indirectos. La referencia a otros trabajadores sanitarios aparte de las
enfermeras, como son mdicos, trabajadores sociales,
celadores, limpieza, etc., y la relacin con ellos pueden aumentar las cargas de enfermera; por ejemplo:
el pase de visita conjunto mdico/enfermera o en la
movilizacin de pacientes enfermera/auxiliar/celador.
Factores propios del profesional enfermero: preparacin y experiencia, coherencia, continuidad y cohesin
del personal; control de la prctica profesional, expectativas profesionales, acceso a la formacin continua-
88
89
RESUMEN
Los recursos humanos de una organizacin son el conjunto de personas que, con sus caractersticas fsi-
cas, afectivas y de formacin integran la plantilla de una institucin o unidad asistencial orientada a la
oferta de un servicio de salud.
Las cargas de trabajo son el conjunto de actividades o intervenciones que se llevan a cabo como respues-
ta a las necesidades y demandas de cuidados de las personas y de la comunidad en la que viven y trabajan.
Los sistemas de clasificacin de pacientes (SCP) han de poder cumplir unos requisitos que garanticen la
utilidad de los mismos, como son: medidas de validez, fiabilidad, adecuacin y enfoque enfermero. Son
indicadores del SCP:
La distribucin del nmero de enfermeras por cama ocupada.
El juicio o criterio profesional que determina un puesto de trabajo.
El mtodo de regresin o estudio de las caractersticas que han definido un puesto de trabajo. Dentro
de este tipo se encuentran entre otros:
La evaluacin por factores o cualidades que determinan las necesidades de cuidados.
Parrilla de Montesinos: establece niveles de dependencia de cuidados.
El mtodo PRN: discrimina entre cuidados bsicos y cuidados tcnicos.
PLAISIR: establece criterios relativos a los presupuestos econmicos.
El clculo de las plantillas ha de ser medido en trminos de calidad de los cuidados que prestan las enfer-
meras, considerando en ello la formacin adecuada al puesto de trabajo, la motivacin del profesional
por el servicio que presta y los sistemas de incentivacin como resultado de la evaluacin de competencias. Todo ello ha de ser un elemento clave para la adecuacin de la calidad.
BIBLIOGRAFA
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dependientes del Instituto Madrileo de Salud (BOCM, nm. 234, de 1 de octubre de 2003).
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91
Recursos materiales:
clculo de costes
Mara Paz Mompart Garca
Marta Durn Escribano
INTRODUCCIN
Los recursos materiales, junto con los de personal, son los elementos ms importantes de la gestin sanitaria y forman con stos un conjunto activo para la produccin de acciones tendentes a la atencin de salud en sus aspectos
preventivos, promotores, de curacin de la enfermedad y su recuperacin. En muchas ocasiones se identifica, quiz
errneamente, una mayor calidad de la atencin con una mayor disponibilidad de recursos materiales, en mayor
nmero, de mayor costo o de extraordinaria complejidad. Aunque ello no sea cierto en su totalidad, hay que admitir que una atencin sanitaria correcta es aquella que dispone de medios suficientes y adecuados a la situacin que
se debe atender y solucionar y con un coste dentro de unos lmites aceptables, tanto para la institucin como para
el usuario.
Por ello, en este captulo se aborda el tema de los recursos materiales empleados en las actividades sanitarias de
todo tipo, desde un enfoque prctico y extenso de su concepto y clasificacin, para pasar posteriormente a la cuestin de los costes sanitarios, tan ligados a este tema, que forman parte del sistema financiero y se van a considerar
en su aspecto de recurso material en sentido amplio. Tambin se har una breve reflexin sobre el papel que le
cumple desempear a la enfermera en estos asuntos.
No hay duda de que el personal de enfermera juega un importante papel en la utilizacin de material sanitario, ya
que la mayora de ste es empleado directa o indirectamente por la enfermera, ya sea sola, en colaboracin con
otros, como el mdico, o por su delegacin en el personal auxiliar. Por tanto, se entiende que este captulo puede
orientar a las enfermeras hacia aspectos tales como los del conocimiento de las caractersticas de los recursos materiales, as como los problemas administrativos de su manejo y financiacin, en los que ella tiene tambin influencia
y, por supuesto, ve matizado su trabajo por ellos.
El concepto de gestin de recursos tiene que ver, en principio, con la idea de utilizacin de un medio adecuado
para obtener aquello que se pretende. En esta idea, los
recursos materiales son aquellos medios con entidad fsica (es decir, tangibles y visibles), con una forma conocida y un coste determinado empleados en la empresa
sanitaria para obtener o alcanzar los fines que se buscan.
Algunos de ellos son medios imprescindibles para una
determinada atencin (p. ej.: una prtesis de cadera
para solucionar un problema de fractura). Otros, por el
contrario, son meramente coadyuvantes para la prestacin sanitaria, pero su influencia es determinante y
facilitan una atencin de calidad acorde a la situacin
del paciente o usuario. As, un formato de registro
enfermero ms o menos adecuado (forma, tipo de
material -papel, informtico- manejo y almacenamiento, etc.). En algunos casos, se hacen distinciones entre
los recursos materiales en funcin de su relacin inmediata y directa en el cuidado o atencin a situaciones
presentes (p. ej.: mobiliario, medicamentos, aparatos,
94
95
96
L. Rojo
Validez
Este requisito se refiere a que el material sirva realmente para lo que se precisa, es decir, que est destinado a
su empleo concreto en aspectos de la atencin bien
97
98
Desde los almacenes generales se cumplen las funciones de mantenimiento de la informacin relacionada
con los recursos, es decir: precio, proveedores, gestin
del almacn y sus existencias, determinacin y control
del stock y distribucin segn pedido o determinacin
previa de necesidades [2]. El concepto de stock se refiere a la determinacin de un nivel o cantidad de existencias necesarias para el suministro habitual de un producto concreto, por debajo del cual debe reponerse de
forma automtica, lo que proporciona seguridad y confianza de que siempre se dispondr de tal producto o
medio material en cantidades suficientes. El stock precisa de un programa concreto de control del mismo,
que incluye entre otras actividades:
La determinacin de las cantidades y tipos de productos.
El estudio de su rotacin, es decir, el tipo de movilidad
y tiempo de reposicin total.
El anlisis de caducidades, lotes y series de los productos.
Los excesos e insuficiencias.
La calidad del stock.
Por su gran complejidad, este tipo de actividades se
realiza mediante programas informticos, que incluyen
habitualmente la utilizacin de cdigos de barras de
cada producto. Es habitual que cada una de las unidades de cuidados enfermeros del hospital o cada centro
de salud mantenga su propio almacn, en correspondencia con las particularidades de su actividad, para
atender las necesidades inmediatas y programadas
derivadas de la atencin directa al usuario, funcionando tambin con la idea de stock, lo que obliga a establecer en cada unidad igualmente las medidas de utilizacin y de rotacin de cada producto as como los
niveles adecuados de existencias de cada uno de ellos.
Por el impacto econmico de este material, el control
es responsabilidad directa del responsable de enfermera de la unidad o centro, que debe mantener al da los
sistemas de cada producto.
Tipos de costes
De acuerdo a las definiciones citadas con anterioridad,
se denomina inputs (entradas) a los activos o materias
primas empleadas para producir el servicio, siendo
algunos de ellos consumidos o destruidos durante el
proceso de produccin (p. ej.: los medicamentos y los
alimentos), otros transformados (p. ej.: las placas de
radiologa) o desgastados (el tiempo del personal, las
instalaciones fsicas, etc.). De acuerdo a su manejo y
asignacin, as como a la estabilidad de estas materias
primas o inputs, los costes originados se pueden clasificar de la siguiente forma [1, 4, 6, 7]:
Segn su posibilidad de valoracin econmica
Tangibles
Se refieren a aquellos que tienen una valoracin econmica bien delimitada y conocida mediante los sistemas
de informacin habituales del mercado. Se dividen a su
vez en:
Otra cuestin que es preciso considerar es que a menudo se pueden confundir los conceptos de coste, precio y
gasto. Ya se ha definido el trmino coste como el empleo
de un determinado activo para conseguir los objetivos.
99
Unitarios: se refieren al coste de la unidad de producto, calculada como promedio (p. ej.: el coste de una
exploracin determinada). Generalmente se obtiene
dividiendo el coste total (todas las exploraciones realizadas) por el nmero de ellas llevadas a cabo.
Intangibles
Son los que no pueden cuantificarse de forma concreta al no disponerse de informacin estable acerca de
ellos; por ejemplo, algunos tiempos de comunicacin
o de reflexin acerca de una determinada decisin a
adoptar. Los cuidados enfermeros tienen a veces un
gran componente de este tipo de costes, lo cual ha
hecho que en los ltimos tiempos se trabaje con sistemas de clculo especficos para ellos, en el intento
de conseguir cuantificar lo ms posible la actividad
enfermera. Un ejemplo de estos trabajos es el programa SIGNO II de enfermera, en funcionamiento en
algunos centros espaoles, del que se hablar ms
tarde. Ciertos costes de este tipo podran ser tambin
los referidos a cuestiones como la productividad perdida por persona, das de trabajo no producidos, malestar e incomodidad del cliente o su familia por causa de
traslados, permanencia fuera del hogar, etc. Ello ha
hecho a algunos autores sugerir que estos gastos
podran denominarse externos a la empresa sanitaria,
siendo los directos siempre internos a la organizacin.
Segn su naturaleza
Materias primas: es el consumo de bienes o factores
de produccin, generalmente procedentes del exterior
de la organizacin, que son necesarios para la confeccin del producto. Por ejemplo, alimentos, materiales
de reposicin, combustible para laboratorios, etc.
Mano de obra: representa el gasto de personal que
trabaja de forma directa o indirecta en la prestacin
de los cuidados asistenciales:
El primer grupo lo constituyen los profesionales de
atencin directa, como los mdicos y las enfermeras de un determinado servicio.
El segundo se refiere a aquellos trabajadores que no
tienen relacin directa con el producto (p. ej.: el personal de mantenimiento o limpieza).
100
Servicios externos
Personal, amortizaciones
Productos farmacuticos
Investigacin y desarrollo
Sueldos y salarios
Arrendamientos y cnones
Indemnizaciones
Reparaciones y conservacin
Seguridad Social
Productos alimenticios
Profesionales independientes
Transportes
Otros aprovisionamientos:
Seguros
Radiodiagnstico
Laboratorio
Catteres, sondas, drenajes
Curas, suturas, apsitos
Otro material desechable
Antispticos y desinfectantes
Gases medicinales
Material radiactivo
Prtesis e implantes
Instrumental y pequeo utillaje:
De uso clnico
No clnico
Combustibles
Repuestos
Material de reparaciones y conservacin
Material de limpieza y aseo
Material de oficina y diversos
Trabajos asistenciales realizados por
profesionales:
Amortizaciones
Servicios bancarios
Licenciados o tcnicos
Servicios prestados por empresas
Trabajos realizados por otras empresas:
Lavandera
Limpieza
Seguridad
Otros
Suministros:
Energa elctrica
Agua
Gas
Otros
Otros servicios
Tributos
101
102
valor determinado y satisfaga unas necesidades presentes en las personas que, en consecuencia, lo adquieren y disfrutan. Los productos pueden ser bienes tangibles, objetos fsicos, o intangibles o no fsicos, y reciben
el nombre de servicios. Un producto sanitario es un servicio cuya necesidad se hace patente en el caso de una
carencia, ya sea de bienestar, de informacin o de funcionalidad en lo que constituye una situacin de problema de salud o de enfermedad.
Ante esa situacin, el individuo acude a aquellas instituciones y profesionales, mdicos y enfermeras, que
ofrecen los servicios que pueden llegar a solucionar su
necesidad y su demanda de atencin especfica para
esa circunstancia personal que padece. Los productos
sanitarios o asistenciales estn constituidos por los programas, procedimientos y procesos que cada institucin
desarrolla en funcin del cliente o usuario, en los que,
de forma principal, se tienen en cuenta tanto los intereses y necesidades del paciente o cliente como el propsito de la propia institucin. El conjunto de todos esos
productos se enumera en la cartera de servicios.
Condiciones de los productos
Los productos asistenciales son difciles de catalogar y
clasificar, ya que deben responder a demandas concretas y especficas de las personas, es decir, los clientes
que los van a utilizar. Deben, en principio, presentar
una serie de condiciones que les aportan una mayor
valoracin, tanto por parte de la empresa como por el
usuario del servicio [8]:
Accesibilidad: o facilidad para disponer del servicio o
proceso, eliminando en lo posible las barreras que
pueden establecerse, ya sean de tipo econmico, geogrfico (distancia y comunicaciones de que disponga
el hospital o centro de salud), de tipo legal o burocrtico. Una importante limitacin real lo constituyen las
listas de espera, que suponen una grave traba para el
acceso, o los tiempos de espera dentro de la propia
institucin, ya sea de consulta como para la realizacin de medidas diagnsticas.
Entorno: aquellas condiciones fsicas y ambientales
del centro u hospital. Por ejemplo: tipo de habitaciones, salas de espera, comunicaciones, decoracin, ruidos, temperatura. Adems de todas las condiciones
agrupadas bajo el trmino de hostelera, el cual es un
importante aspecto propio de este pas.
Informacin de la institucin: respecto del proceso a
seguir por el usuario o cliente, los servicios disponibles, los horarios, las expectativas de solucin del problema planteado, las distintas posibilidades de inter-
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103
L. Rojo
104
Criterios utilizados
Tipos de clasificacin
Edad.
Sexo.
Diagnstico principal.
Diagnsticos secundarios.
Procedimientos quirrgicos y mdicos.
Complicaciones.
Situacin en el momento del alta.
1 Sistema nervioso
2 Ojo
3 Enfermedades y trastornos de odo, nariz y faringe
19 Trastornos mentales
22 Quemaduras
24 Infecciones VIH
25 Trauma mltiple
105
De esta manera, los costes de una unidad o GFH asistencial (un servicio de atencin mdica) sern la suma
del coste estructural, repartido de acuerdo a criterios de
organizacin, coste repercutido segn clculo o facturacin especfica y coste propio (personal, material, etc.)
(Ver Cuadro 2). En este contexto, algunos servicios o
unidades hospitalarias pueden encuadrarse tanto en
unidades intermedias como en finales, segn su impacto o descripcin inicial de actividad. Por ejemplo, las
unidades de cuidados intensivos o de urgencias, que
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106
el clculo se realiza por unidades de trabajo o de actividad. Se muestra una relacin de las ms habituales
en un hospital (Ver Tabla 4).
107
encontrar sistemas que acrediten que los cuidados enfermeros son en s mismos un producto final, porque tienen
un impacto propio y definido en el resultado de la atencin [11]. Aunque desde el terreno de la teora se est
de acuerdo en parte con este concepto, se llama la
atencin sobre la idea de que, en el momento actual,
se dispone de pocos instrumentos de definicin y medida del cuidado enfermero que permitan sustentarla
con concreciones y evidencias especficas. El clculo de
los costes enfermeros tiene una gran importancia, ya
que permite, como el de otros productos, conocer su
definicin, sus caractersticas, su relacin con otros y,
en definitiva, valorar el cuidado no slo desde un
punto de vista econmico, cuestin ya de por s importante, sino tambin desde su impacto real en la atencin sanitaria global. Las enfermeras buscan actualmente los sistemas de medida de su trabajo, de sus
costes y de sus resultados para, de esa manera, demostrar con datos inteligibles su verdadero valor para la
empresa de salud.
Tradicionalmente, el clculo de los costes de los cuidados enfermeros se ha venido realizando bajo la premisa casi exclusiva del tiempo empleado por las enfermeras y auxiliares. De esta manera, se calculaba que una
unidad de cuidados tena un coste que corresponda al
nmero de sus empleados multiplicado por su salario,
de forma que todas las unidades de un hospital se dotaban del mismo nmero de enfermeras y auxiliares y
venan a tener el mismo coste. Este tipo de clculo es
excesivamente simple, no considera otros criterios como
la complejidad de la atencin, no calcula los tiempos
vacos de actividad ni da ningn valor a las actividades
de apoyo, consejo, etc., lo que se denominan en general cuidados invisibles. Por lo tanto, discrimina muy
poco el valor real del trabajo de enfermera as como su
variabilidad en funcin de las necesidades especficas
de cada persona a la que se cuida (Ver Imagen 6).
En la ltima dcada, las enfermeras de todo el mundo
han realizado importantes trabajos de clasificacin de las
actividades enfermeras desde muy diversos puntos de
partida, ya sean las taxonomas diagnsticas, con su
correlato de intervenciones y resultados, como las escalas de dificultad del cuidado o de dependencia de los
pacientes. Todo ello, tanto a los efectos de organizar un
sistema de atencin y cuidados enfermeros, con canales
y medios de informacin y recogida de datos adecuados,
como a los de facilitar la gestin de estos cuidados, desde
el punto de vista econmico y otros, como puede ser el
de clculo de plantillas. Son destacables, en este sentido,
los trabajos realizados por el Consejo Internacional de
108
L. Rojo
Respiracin (R).
Seguridad y confort (SC).
Terapias y cuidados especiales (TC).
Cada uno de estos grupos se divide en acciones concretas con la descripcin de su secuencia o protocolo de
accin, as como, si es el caso, las observaciones pertinentes:
Establecer una valoracin de los niveles de dependencia de cada paciente o tipos de pacientes, con la constitucin de una medida en tiempo de atencin.
Otorgar un valor determinado a cada una de las actividades enfermeras, segn su descripcin y complejidad.
Elaborar planes de cuidado estandarizados, que permitan agrupar a los pacientes segn GDR u otro case
mix empleado en el hospital o centro.
Establecer los costes imputables por cada accin, paciente o unidad, de acuerdo a criterios de tiempo
empleado en la atencin, coste de personal de la unidad y coste del material empleado en la accin cuidadora, es decir, el material fungible sobre el que las
enfermeras tienen capacidad de compra. A este material tambin, a efectos de clculo, se le otorga una
unidad relativa de valor y se le agrupa de acuerdo con
sta.
El proyecto ha avanzado hasta la determinacin de
tiempos y niveles de dependencia y est ms retrasado en la elaboracin, en su aplicacin en la prctica y
en el clculo de costes de los planes de cuidados estandarizados, por lo que actualmente se dispone de costes
totales por unidad de cuidados ms que por proceso o
por paciente.
109
Tipos de presupuestos
A continuacin se distinguen los distintos tipos de presupuesto y se muestra un ejemplo de formato de un
hospital pblico (Ver Tabla 5):
Presupuesto clsico o histrico: tradicionalmente
empleado en las empresas sanitarias pblicas hasta
110
Miles de ptas
Euros
Presupuesto de gastos
Captulo 1. Personal
1.1. Atencin especializada
Cuotas de Seguridad Social
1.2. Docencia
Cuotas de Seguridad Social
Captulo 2. Gastos corrientes
2.1. Compra de bienes corrientes y de servicios
Atencin especializada
Docencia
2.2. Conciertos
Hospitales administrados
Otros conciertos
Plazas vinculadas (personal docente, concierto con la universidad)
Captulo 3
Total gastos
111
RESUMEN
Los recursos materiales juegan un importante papel en el funcionamiento de la empresa sanitaria. De
hecho, aunque no son el elemento principal de la atencin, son imprescindibles para prestar cuidados de
salud de calidad.
Los recursos materiales tienen un proceso dentro de la empresa que incluye su adquisicin, su clasificacin, almacenamiento y distribucin a las diversas unidades y servicios. Deben cumplir una serie de condiciones, entre las que se citan las de validez, fiabilidad y duracin, comodidad de uso y precio razonable
y adecuado.
Los costes de los servicios sanitarios se definen como los recursos y productos empleados para prestar
atencin de salud a un determinado usuario. Son de diversos tipos: tangibles directos e indirectos e
intangibles; totales variables o fijos y unitarios.
El clculo de los costes sanitarios se basa en sistemas de clasificacin de pacientes (SCP) o de casustica
asistencial (case mix), que tratan de agrupar a los pacientes o usuarios segn su diagnstico, los recursos
empleados en su tratamiento, el grado de gravedad que padecen, etc. Estos sistemas pueden estar basados en la CIE 10, en la estimacin de la gravedad del paciente o en la utilizacin de los recursos en el proceso asistencial.
El clculo de los costes de los cuidados enfermeros se basa en el tiempo empleado, en la complejidad de
la atencin y el material que emplea la enfermera en el cuidado, del que ella misma es responsable. En
Espaa, el trabajo ms avanzado en este terreno lo constituye el Proyecto SIGNO II de Enfermera.
El presupuesto es un documento contable que establece los ingresos y gastos en un determinado periodo, de acuerdo a los objetivos y actividades previstos.
112
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113
ANEXO
Listado de actividades enfermeras Signo II
COD.
R 01
R 02
R 03
R 04
R 05
R 06
R 07
AH 01
AH 02
AH 03
AH 04
AH 05
AH 06
AH 07
AH 08
AH 09
AH 10
AH 11
AH 12
AH 13
AH 14
E 01
E 02
E 03
E 04
E 05
E 06
E 07
AR 01
AR 02
AR 03
AR 04
AR 05
AR 06
H 01
H 02
H 03
H 04
H 05
H 06
H 07
H 08
H 09
H 10
H 11
CR 01
CR 02
CR 03
CR 04
CR 05
OB 01
OB 02
OB 03
SC 01
SC 02
SC 03
ACTIVIDAD
T.T.
T.N.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7
AE
OTROS
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7
AE
OTROS
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7
AE
OTROS
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7
AE
OTROS
HIGIENE
Bao de baera
Bao de cama
Bao teraputico
Higiene bucal
Higiene/cuidado perineal
Higiene/cuidado piel ayuda parcial
Higiene/cuidado piel nio 0-4 aos
Higiene/cuidado uas
Lavado/cuidado cabello
Rasurado
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7
AE
OTROS
COMUNICACIN/RELACIN
Comunicacin psicoteraputica
Entrevista/valoracin inicial
Evaluacin planes de cuidados
Informacin comn/apoyo enfernero
Informacin comn/apoyo familiar
OBSERVACIN
Ob. signos/sntomas fsicos (15)
Ob. signos/sntomas psquicos (15)
Ob. signos/sntomas fsic. psq. (30)
SEGURIDAD/CONFORT
Hacer cama desocupada
Hacer cama quirrgica
Arreglo cama ocupada
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7
AE
OTROS
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7
AE
OTROS
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7
AE
OTROS
ENERMERA RESPONSABLE
114
T.M.
RESPIRACIN
Administracin de aerosoles
Administracin de oxgeno
Aspiracin secreciones
Cuidados intubacin
Cuidados traqueotoma
Ejercicios respiratorios
Ventilacin asistida
ALIMENTACIN/ HIDRATACIN
Al. enteral (bomba)
Al. enteral (jeringa)
Al. enteral (sin bomba)
Al. ayuda parcial
Al. ayuda total
Al. paciente autnomo
Al. recin nacido ayuda parcial
Al. recin nacido ayuda total
Al. recin nacido cuidados especiales
Balance de lquidos
Clculo percentil
Determinacin dietas
Extraccin de leche
Pesar y medir
ELIMINACIN
Acompaar al servicio
Administracin de enemas
Cuidados estoma intestinal
Cuidados estoma urinario
Cuidados incontinencia
Facilitar botella/orinal
Facilitar cua
ACT.-MOV. / REP. SUEO
Cambios posturales
Deambulacin con ayuda
Ejercicios musculares
Levantar con ayuda
Promocin reposo/sueo
COD.
SC 04
SC 05
SC 06
SC 07
SC 08
SC 09
SC 10
SC 11
SC 12
SC 13
SC 14
SC 15
SC 16
TC 01
TC 02
TC 03
TC 04
TC 05
TC 06
TC 07
TC 08
TC 09
TC 10
TC 11
TC 12
TC 13
TC 14
TC 15
TC 16
TC 17
TC 18
TC 19
TC 20
TC 21
TC 22
TC 23
TC 24
TC 25
TC 26
TC 27
TC 28
TC 29
TC 30
TC 31
TC 32
TC 33
TC 34
TC 35
TC 36
TC 37
TC 38
TC 39
TC 40
TC 41
TC 42
MD 01
MD 02
MD 03
MD 04
MD 05
MD 06
MD 07
MD 08
MD 09
EN 01
ACTIVIDAD
T.M.
T.T.
T.N.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7
AE
OTROS
MTODOS DE DIAGNSTICO
Colaboracin examen/prueb. < 15
Colaboracin examen/prueb. > 30
Toma de PVC
Toma de signos vitales
Realizar ECG
Rrealizar pruebas tiras reactivas
Recogida orina-heces-secrecciones
Recogida sangre
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7
AE
OTROS
ENSEANZAS
Educacin sanitaria enfermo/familia
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 7
AE
OTROS
ENFERMERA RESPONSABLE
115
UNIDAD III
Los sistemas
informticos en la
gestin sanitaria
Rosa Gonzlez Gutirrez-Solana
Mara Paz Mompart Garca
INTRODUCCIN
Este captulo trata de destacar las aportaciones de los sistemas informticos en relacin con las actividades de la
enfermera y, de manera especial, en sus distintos niveles de responsabilidad en la utilizacin de los recursos tcnicos y materiales. Sus reflexiones son de aplicacin para las distintas modalidades institucionales de la prctica enfermera, centros de salud, hospitales o centros sociosanitarios aunque, en algunas ocasiones, la insistencia se hace ms
fuerte sobre los hospitales, en razn de la mayor complejidad de la organizacin y de los sistemas informticos con
los que la enfermera debe enfrentarse.
INFORMTICA: EFICIENCIA,
CALIDAD Y SEGURIDAD
La introduccin de los programas informticos ha revolucionado el sector industrial y el de servicios. Es una revolucin acelerada por sus efectos de calidad y productividad y por el recambio constante con nuevos programas
ms integradores y complejos, ms efectivos y decisivos,
con slo un freno, por otra parte comprensible: la actitud
y las habilidades de los profesionales adultos tienen una
velocidad de adaptacin ms lenta. Esta relacin genera
problemas de diversos tipos, sobre todo cuando tiene
implicaciones en actitudes, en habilidades, en adquisicin y consulta rpida de conocimientos, as como en
actividades complejas que implican secuencias y tomas
de decisin variables, segn los datos y las situaciones.
Porque, as como en algunas disciplinas las actividades
tratan de ajustarse a las normas, en la prctica de la
enfermera hay un doble juego: ajuste a las normas,
pero con la flexibilidad necesaria para adecuarse a las
necesidades cambiantes, lo que implica tomas de decisin ponderadas con prudencia e inteligencia.
118
Ante tal multitud de actividades que requieren informaciones precisas y confidenciales y que deben integrarse
rpidamente para facilitar la toma de decisiones, solamente la informtica puede responder como instrumento a tales retos para alcanzar ms efectividad, calidad y seguridad.
En estas empresas, la enfermera es protagonista como
profesional sanitario con fines especficos, prestando
cuidados directos a los enfermos y en diversas funciones relacionadas con su atencin (quirfanos, talleres
de endoscopias, cateterismo, etc.) y tambin como
gestora en distintos niveles de responsabilidad. En esta
doble vertiente, bien como profesional de cuidados o
actividades relacionadas, bien en las actividades de
gestin en sus diferentes modalidades, la enfermera
debe usar la informtica para obtener, como los dems
profesionales, mayor efectividad, integrar mejor sus
registros, evaluar sus prcticas y sus decisiones y
explotar finalmente sus resultados para obtener mejoras.
La sistematizacin
internacional en enfermera
Uno de los desarrollos ms importantes de las profesiones es su validez universal o su inteligibilidad internacional necesarias para el intercambio de experiencias y
M. lvarez
119
L. Rojo
120
DAE
toma correcta de decisiones. De modo que, en los mismos aspectos de los cuidados, los programas informticos contribuyen, y contribuirn an ms en el futuro, a
una revolucin organizativa que favorecer la mejor
atencin a los enfermos.
121
122
LA ENFERMERA COMO
COORDINADORA DE LA UNIDAD
Adems de realizar la actividad especfica de la profesin, es decir, los cuidados a los enfermos y todas las
acciones derivadas de ello, la enfermera asume otras
actividades relacionadas con esa atencin aunque de
forma secundaria: son las actividades organizativas que
permiten la consecucin o el abastecimiento de los
recursos necesarios para una mejor atencin [3]. Son
las relaciones con el almacn, la farmacia, la cocina, los
servicios de celadores, ambulancias, trmites de llamadas a los servicios centrales, la gestin de los turnos y
la cobertura de vacantes o bajas, la relacin con la
enfermera de otras unidades o centros, el traslado a
centros sociosanitarios, etc. (Ver Cuadro 1).
#2012+,2
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'()*+,-*./0,120,2
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5)*+)062
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=0272>4.:4+,29
#21,9,2
En estas tareas de coordinacin, en las que las enfermeras tienen un papel central, los sistemas informticos
son indispensables. Cuando no se dispone de estos sistemas se produce un notable gasto de tiempo y de personal que en los ltimos aos se ha demostrado ya
como inaceptable. El recurso ms asequible desde hace
aos es el telfono, pero este recurso, que sigue siendo
indispensable, no cubre ya las necesidades organizativas ni garantiza la ausencia de equvocos. En los hospitales, la relacin con la farmacia, con la diettica y la
cocina y con el almacn de suministros de material ha
cambiado en los ltimos aos, con procedimientos y
eficacia variables segn las comunidades autnomas y
los centros. Este desarrollo desigual puede constituir un
estmulo de emulacin para los ms retrasados. En casi
todos los casos de mejora han influido ms los cambios
tecnolgicos derivados de la informtica que los cambios organizativos utilizando antiguos recursos.
La coordinacin y la relacin con la farmacia
La relacin con la farmacia y, en definitiva, todo lo que
implica el manejo de los medicamentos ha experimentado cambios espectaculares gracias a los programas
informticos. Las razones de este cambio se deben a las
tres caractersticas ms requeridas y destacadas en los
servicios sanitarios modernos: la eficiencia, la calidad y
la seguridad. Desde los sistemas de unidosis a las distintas alertas sobre las dosis y las interacciones entre
medicamentos, desde los cambios en las formas de
'<1,:,-*
prescripcin por los mdicos a las normas de dispensacin y administracin final por las enfermeras; todos los
procesos estn hoy llamados a estar bajo el control
riguroso de los programas informticos, que obligan,
alertan, informan o recomiendan las prcticas ms adecuadas para garantizar la calidad y la seguridad en el
uso de los medicamentos.
La relacin organizativa con la farmacia ya la hacen las
enfermeras en muchos centros a travs de programas
informticos que facilitan el envo y la recepcin de los
medicamentos y las instrucciones de administracin
tcnica y horaria previamente acordadas.
La relacin con los almacenes de material
fungible o de ropa
De una forma parecida, tambin se han producido cambios organizativos debido a la informtica en la relacin
con los almacenes de suministro de material fungible o
con el almacn de ropa. O ya se han dado, o bien se
est en vas de cambio para asegurar un suministro
adecuado, sea mediante stocks seleccionados y acordados (los denominados pactos de consumo), sea
mediante un servicio continuo de 24 h basado en el uso
y las necesidades de las unidades de enfermera. Ese
movimiento de peticin y entrega, as como los consumos y sus variaciones se registran y expresan, cuando
se explotan esos datos por medios informticos, la evolucin de los parmetros de eficiencia y calidad.
123
124
La informacin y la toma de
decisiones
En la asistencia sanitaria es indispensable, cada vez
ms, informaciones precisas de funcionamiento y gestin para la asignacin de recursos o para prever las
necesidades de actuacin. Todas las organizaciones,
cualquiera que sea su magnitud o su complejidad,
requieren unos sistemas de informacin minuciosos
que integren las bases de datos propias, las bases de
datos documentales internacionales o las ayudas de
informacin disponibles en las propias intranets o en
Internet. Tales informaciones no estn establecidas previamente, sino que, segn sean los problemas, as
sern las necesidades cambiantes respecto a los lugares de bsqueda de informacin, porque en las decisiones de gestin sanitaria predominan las tomas de decisiones adaptadas a los problemas que surgen, no a problemas que se repiten de forma estereotipada. En cualquiera de sus formas, la toma de decisiones correctas o
prudentes slo es posible si estn bien informadas y
fundamentadas. Esto, en el mundo actual, nicamente
es posible mediante el uso de programas de ayuda
informtica.
DAE
DAE
Como se ha sealado al inicio de este captulo, los programas informticos son variados y, sobre todo, no slo
son de uso tcnico-administrativo, sino que tambin
son programas de ayuda para la prctica, de gran ayuda
para la toma de decisiones. La implantacin de programas informticos en una profesin es una cuestin
compleja y llena de dificultades de aceptacin y resistencia, porque parecen ms inefectivos que la prctica
usual hasta su dominio. En los centros sanitarios, la utilidad de los programas informticos se ve limitada por
la dificultad del cambio de actitudes y habilidades de
todas y cada una de las personas implicadas, porque
cuando una organizacin es mltiple y se producen
cambios informticos, todos y cada uno de los profesionales deben modificar sus hbitos, lo que a veces se
traduce en una adaptacin en principio problemtica.
La razn es que las rutinas de trabajo no son fciles de
cambiar y la respuesta inicial, adems de reflejar impotencia, es la de tratar de racionalizar las ventajas de formas tradicionales de trabajo frente a los nuevos modos,
una ficcin que se desvanece cuando se experimenta y
se alcanza un cierto dominio de los nuevos instrumentos. Hasta entonces, la transicin no permite obtener
los frutos de eficiencia y calidad que se prevean, pero
cuando se consiguen el pasado parece contarse en
siglos.
DAE
CAMBIO INFORMTICO EN
ORGANIZACIONES COMPLEJAS
125
126
cin y posibilidades de entrecruzamiento de datos exista, mayor ser la comprensin de las posibilidades de
mejora de eficiencia y calidad y, por tanto, de la satisfaccin de los enfermos y los profesionales.
LA SEGURIDAD EN EL SISTEMA
SANITARIO
Evitar los errores no es una tarea slo de la preparacin
profesional, sino tambin de la organizacin de los sistemas. Los errores en la asistencia sanitaria son importantes [5], pero su causalidad no se relaciona fundamentalmente con el desconocimiento o la impericia,
sino con los descuidos por accin u omisin. Por esto, es
muy importante la reflexin de que son los sistemas y
los procedimientos los que deben mejorarse para evitar
los errores. En un informe del Instituto de Medicina de
EEUU se subrayaban cuatro puntos centrales [6]:
El problema de los daos accidentales es serio.
La causa no es, generalmente, el fallo de la gente,
sino el error de los sistemas.
Se necesitan redisear los sistemas.
La seguridad de los enfermos debe convertirse en una
prioridad nacional.
Los sistemas informticos son hoy el centro de la atencin porque obligan a seguir unas pautas de seguridad
y garanta, con la intencin de resolver su vulneracin
por los profesionales, si bien de forma azarosa pero con
grandes consecuencias para los enfermos.
RESUMEN
En el momento actual de desarrollo de la gestin de los servicios sanitarios, los sistemas informticos son
imprescindibles en todas las actividades: en el manejo de la informacin de los pacientes y usuarios, en
cuestiones de suministros y costes, para los profesionales y para los procesos asistenciales.
De una forma especfica, son destacables los cambios que se estn produciendo en la elaboracin de planes de cuidados con ayuda informtica, y sus beneficiosas consecuencias para los enfermos.
Para la gestin del cuidado que llevan a cabo las enfermeras, los sistemas informticos resultan de gran
apoyo en las tareas de coordinacin entre unidades y para solucionar diversos aspectos y problemas relacionados con los enfermos.
Igualmente, los programas informticos facilitan a los directivos de enfermera los conocimientos preci-
sos de la situacin del centro y de las unidades, de los procesos y los resultados, lo que permite una toma
de decisiones bien fundada.
Los programas informticos ayudan, finalmente, a mejorar las grandes cualidades de las empresas pblicas modernas: una mayor efectividad y eficiencia, una mayor calidad y una mayor seguridad dentro de
un marco legal que asegure la confidencialidad de los importantes datos que se manejan en el entorno
de la gestin de servicios de salud.
BIBLIOGRAFA
[1] Benavent MA, Ferrer E, Francisco C. Fundamentos de Enfermera. 2 ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera
(DAE); 2009.
[2] Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal. (BOE nm. 298, de 14
de diciembre de 1999).
[3] Barreiro Bello JM, Gonzlez Gutirrez-Solana R. La implantacin de metodologa enfermera en el hospital. Arch
Memoria 2004. [En lnea] [fecha de acceso 15 de septiembre de 2008]. URL disponible en http://www.indexf.com/memoria/anuario1/sumario.php
[4] Sacristn JA, Soto J, Galende I. Evaluacin de la afectividad mediante asignacin aleatoria utilizando bases de
datos: evidencia basada en la medicina? Med Clin 1998; 111:623-627.
[5] Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press;
2000.
[6] Leape L, Epstein AM, Hamel MB. A series on patient safety. N Engl J Med 2002; 347:1272-1274.
127
Evaluacin y control en
los servicios sanitarios
Mara Paz Mompart Garca
Marta Durn Escribano
INTRODUCCIN
El proceso administrativo concluye habitualmente con la comprobacin de los resultados obtenidos. Ello supone una
reflexin interna, que lleva a la organizacin a observar cunto de lo planificado se ha obtenido realmente, y una
visin externa, ya que la evaluacin es la constatacin (o no) de que lo realizado ha producido los resultados esperados. Esta doble visin es la que da importancia a la evaluacin como parte del proceso administrativo y la que
motiva actualmente a las organizaciones para el establecimiento de rigurosos sistemas de evaluacin y control, que
no solamente informen a la propia empresa de sus resultados, sino que sirvan para presentar hacia el exterior (los
usuarios, los financiadores, los polticos) de una manera clara y demostrativa la adecuada ejecucin de los planes, lo
que significa, en definitiva, confirmar que el coste producido ha reportado los beneficios previstos.
As pues, en este captulo se va a abordar la evaluacin o control, tanto desde los aspectos internos (medios y tcnicas de evaluacin) como de los externos (presentacin de resultados al exterior), dejando para el captulo siguiente el desarrollo de algunas cuestiones capitales de la evaluacin.
CONCEPTO Y FINALIDAD DE LA
EVALUACIN
Frecuentemente, las palabras control y evaluacin se
emplean en el proceso administrativo y en las tcnicas
de gestin para designar un mismo concepto, que para
algunos representa el final de la accin y para otros
unas acciones continuas a lo largo de todo el proceso.
Dado que se ha planteado repetidamente a lo largo de
todo el libro una idea del proceso de la gestin administrativa como un todo coherente e interrelacionado
en sus diferentes etapas, el control o evaluacin ha de
ser tambin contemplado como un elemento activo
dentro del total de las acciones administrativas.
Por ello, tanto ms importante que la definicin del
concepto es la reflexin sobre su finalidad, ya que, en
ocasiones, el control o la evaluacin se constituyen
como acciones finales que no reportan otros beneficios
para la organizacin que su propia ejecucin, siendo un
fin en s mismas y no un elemento de constante mejora. Si bien pudiera, en sentido estricto, darse alguna
diferencia semntica entre ambos conceptos, se va a
emplear los trminos control y evaluacin como sinnimos. As, de forma general, la evaluacin se define
como la accin de comparar y de emitir un juicio de
valor, utilizando criterios [1]. Sin embargo, otras definiciones ponen el nfasis en la utilidad de lo evaluado,
de tal manera que describen la evaluacin como el proceso por el que se juzga el valor o utilidad de una cosa.
Desde el punto de vista de los servicios sanitarios se
desarrollan a continuacin varias definiciones, que ser-
130
virn de orientacin sobre la finalidad y las particularidades de la evaluacin en el mbito de los cuidados de
la salud:
Es el proceso que permite observar y registrar el
desarrollo de la ejecucin de los programas, a fin de
mantener una comparacin entre lo planificado y lo
ejecutado para aplicar, si fuera necesario, medidas
correctoras [2].
Proceso que intenta determinar de una manera sistemtica y objetiva la relevancia, efectividad o
impacto de determinadas actividades, a la luz de sus
objetivos [3].
Un procedimiento cientfico y sistemtico encaminado a determinar la medida en la cual una accin o un
conjunto de actividades alcanzan con xito los objetivos establecidos previamente [4].
Investigacin cientfica de formas alternativas de proveer la atencin sanitaria [5].
Como ya se ha mencionado, algunos autores diferencian entre los trminos evaluacin y control; al primero
le dan un sentido de continuidad y valoracin, tanto de
la situacin existente como de los resultados que se consiguen, as como de las circunstancias ocurridas, mientras al segundo le conceden un matiz de finalidad, de
trabajo o proceso concluido y de garanta del proceso.
Sin embargo, en este captulo se emplearn como sinnimos, toda vez que se centra en una idea de globalidad del control (o de la evaluacin), es decir, se entiende que esta funcin administrativa est presente, de
diversas maneras, a lo largo de todo el proceso. De las
definiciones descritas se puede extraer la principal fina-
superan los riegos presentes en la intervencin a realizar, lo que se puede dar por algunos de estos motivos:
Resulta innecesaria: el resultado u objetivo se puede
conseguir por otros mtodos ms sencillos o econmicos.
No es til: cuando la situacin en que se encuentra el
paciente o usuario hace evidente que no va a responder al tratamiento o accin teraputica emprendida.
Presenta riesgos ms patentes que los posibles beneficios: es decir, el resultado es incierto.
Se considera inclemente: puede llevar al paciente a
sufrimientos prolongados, con su calidad de vida y
dignidad disminuidas palpablemente.
No tiene visos de sensatez y prudencia distributiva:
emplea medios que seran necesarios en otros mbitos de mejores resultados o de ms importancia.
Todas estas cuestiones hacen precisa una evaluacin
que, normalmente, se lleva a cabo de forma previa o
concomitante a la realizacin de la actividad, y se hace
teniendo en cuenta estudios clnicos o epidemiolgicos
adaptados o criterios basados en la evidencia cientfica
disponible, en un movimiento por la mejora de los servicios sanitarios que, en algunos aspectos, ha recibido
el nombre de medicina basada en la evidencia (MBE)
[7], y su correlato en los cuidados enfermeros, la denominada enfermera basada en la evidencia (EBE) [8]. En
el Cuadro 2 se presenta la relacin entre ambos aspectos de la evaluacin.
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MBITOS DE LA EVALUACIN
Evaluar es una accin compleja, que puede incluir diversos aspectos de la organizacin, ya que al fijar la vista en
el cumplimiento o no de un objetivo, en la consecucin
de un resultado o en la adecuacin de una accin o su
correcta realizacin, el panorama de la evaluacin
puede incluir todos los elementos involucrados en esa
accin, objetivo o resultado. Por ello, las organizaciones
establecen marcos de actuacin de la evaluacin, de
manera que en todo momento se conozca claramente
cul es el entorno evaluado. Por ejemplo, al evaluar las
listas de espera de un hospital, que en realidad son un
mal resultado o un objetivo que se ha desviado de lo
programado, se puede observar que en la produccin
de las mismas estn implicados diversos mbitos de la
atencin, desde lo puramente administrativo o burocrtico (los trmites de ingreso y alta no se acumulan adecuadamente, son demasiado complejos, etc.) a diversas cuestiones tcnicas, de tipo general (retraso en la
realizacin de pruebas diagnsticas), de atencin mdica (toma de decisiones sobre los pacientes) o de cuidados enfermeros (p. ej.: tcnicas inadecuadas que provocan retraso en la recuperacin de los pacientes ingresados).
En este sentido, se identifican en la organizacin varios
mbitos de evaluacin que parten de los siguientes
puntos de vista (Ver Cuadro 3):
mbito clnico: aquellos que tienen necesidades de
atencin; el cliente, usuario, paciente.
132
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?>">8%9%2&
;@17942
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8#+*%+
El beneficio econmico: es el caso de las organizaciones con nimo de lucro, por lo que la evaluacin se
har ms patente en el mbito de la gestin.
En el mbito clnico, que toma como referente al paciente o usuario de la institucin o centro, las cuestiones a
evaluar se centran en los resultados de la atencin y el
impacto que ha causado en el cliente, ya sea en incremento o deterioro de su estado de salud. Tambin son
objeto de la evaluacin los procesos realizados, los planes de cuidados existentes y las guas clnicas en dos
vertientes: de forma previa, en su existencia y concordancia con la evidencia clnica disponible y de forma
aplicada, en su funcionamiento y utilidad como instrumentos de cuidado y atencin.
Es preciso sealar que, habitualmente, estos tres mbitos se interrelacionan de forma armnica, de manera
que una correcta evaluacin organizativa tendr elementos de los tres mbitos adecuadamente equilibrados.
Programacin: objetivos,
tiempo y mbito definidos
CGE
CONDICIONES DE LA EVALUACIN
133
Existencia de una referencia clara del mbito de evaluacin y del nivel de la organizacin donde se lleva a
cabo.
La recogida de datos precisos, medibles, si es posible,
y apoyados por la existencia de un sistema tcnico
adecuado para su manejo.
El seguimiento de un proceso compuesto de etapas
bien definidas.
La colaboracin permanente de las personas o grupos
evaluados, incluyendo su participacin en la adopcin
de medidas de mejora.
El respeto a reglas deontolgicas de independencia,
competencia y responsabilidad profesional de los evaluadores (Ver Cuadro 4).
L. Rojo
Nivel de la organizacin
Sistema de informacin
La evaluacin debe disponer de informacin concreta y
adecuada a esta funcin administrativa, que adems ha
de estar disponible y ser de fcil manejo. Es sta una de
las condiciones ms importantes y, a veces, la de ms
difcil consecucin, ya que no es la cantidad de informacin lo que permite llevar a cabo con xito la evaluacin, sino sobre todo su calidad y adecuacin. La informacin y su transmisin permiten realizar las comparaciones precisas entre lo programado y lo realizado y
trasladar estos resultados al nivel correspondiente del
plan, esto es, donde se tomen las decisiones de correccin que puedan llevar a cambios en el diseo del plan,
de los objetivos o incluso de los recursos utilizados. Por
lo general, la informacin precisa para la evaluacin se
recoge y se traslada en formatos especiales, elaborados
a tal fin, lo que en algunas instituciones se denomina
cuadro de mando.
En definitiva, se trata de cumplir lo que puede denominarse como las especificidades de la evaluacin:
134
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TIPOS DE EVALUACIN
Segn sean las condiciones de trabajo o el mbito en el
que se evale, pueden darse diversos tipos de evaluacin o control. En principio esta tipificacin se va a abordar desde el tiempo, la forma y las personas que la realizan.
Segn el tiempo
De acuerdo a esta orientacin, la evaluacin puede ser:
previa o inicial, peridica, continua o final.
Previa o inicial
Este tipo de evaluacin, como instrumento para la toma
de decisiones en la organizacin, corresponde a la llevada a cabo con anterioridad a la puesta en marcha de
un plan o programa o determinadas actividades. Trata
de responder a las preguntas que se podran formular
acerca de los beneficios que se obtendran con la accin
propuesta, o los daos que se produciran caso de no
efectuarse. Los mtodos de epidemiologa, incluidos los
aplicados al mbito hospitalario, son muy utilizados en
esta evaluacin. Los anlisis econmicos, que se vern
ms adelante, tambin se emplean en este tipo de
evaluacin, orientando las decisiones.
Peridica
Se evala o controla la accin o los resultados en determinadas circunstancias, sealadas en el plan o programa, con una especificacin de los plazos a cumplir (mes,
trimestre, semana, etc.). La determinacin de un plazo
u otro de tiempo depende de la actividad, de su complejidad y de los resultados que se esperan alcanzar.
En algunos casos, en un programa de salud aplicable a
una amplia poblacin (p. ej.: la deteccin precoz del
cncer de mama), los plazos de control se pueden fijar
sobre los resultados obtenidos en datos sobre poblacin
captada a partir de periodos de un ao. Este tipo de
evaluacin, que se aplica en momentos determinados
y supone un control peridico de la actividad o de los
resultados, tambin se le denomina evaluacin informativa.
135
Continua
Representa una duracin mnima entre los espacios de
tiempo que separan una y otra actividad de evaluacin.
Por ejemplo, en un plan de cuidados, los periodos de
evaluacin suelen ser cortos, en intervalos de pocas
horas, incluso continuos (p. ej.: en la vigilancia de medidas biolgicas o del estado de conciencia del paciente,
segn la situacin del mismo).
Final
Se produce cuando se da por terminada la actividad o el
plan o programa que se pretenda evaluar. Esta evaluacin es la que recibe con ms frecuencia el nombre de
control y significa un rendimiento de cuentas definitivo y
global de lo realizado y alcanzado por el plan o programa. En el contexto de evaluacin que se est manejando, este tipo supone la suma de todos los momentos
evaluadores producidos a lo largo de la actividad y permite la retroalimentacin del proceso, de manera que se
determinen las medidas correctoras oportunas y se adopten las decisiones encaminadas a la mejora continua.
Segn la forma
Se definen dos formas principales de realizar la evaluacin de una organizacin:
Interna: realizada por elementos (estructuras o personas) de la propia empresa.
Externa: llevada a cabo por otros organismos o personas de fuera de la organizacin.
Ambas tienen ventajas e inconvenientes, y la eleccin
de una u otra depende de la situacin de la institucin
que se evala, sus recursos disponibles, la cultura de
evaluacin que se haya generado y la disponibilidad de
los empleados o profesionales, tanto para ser evaluados como para participar en la evaluacin.
Es frecuente que las actividades de evaluacin no tengan
amplia aprobacin entre los trabajadores, que se pueden
sentir controlados excesivamente por la empresa, tanto
en su vertiente personal como profesional, por lo que
son reacios a tomar parte en actividades evaluadoras.
Tanto una como otra forma de evaluar pueden ser realizadas por personas individuales o por parte de grupos
y stos, a su vez, pueden ser de expertos o de individuos relacionados con el trabajo, lo que se denomina de
pares o colegas, aunque la expresin ms empleada es
la inglesa peer review, con el significado, antes seala-
136
do, de grupo interno o externo de personas relacionadas con la tarea. En los servicios de enfermera es frecuente que se encuentre en la estructura un elemento,
que suele ser unipersonal y a nivel de jefatura de rea
o de unidad, encargado de la evaluacin y ligado habitualmente a la responsabilidad en la evaluacin de la
calidad o de los diseos de procesos.
La observacin directa o
supervisin
Es un medio utilizable en pocas ocasiones, por lo general para valorar la correccin de un proceso o actividad
concreta y requiere, por parte del personal evaluado, la
aceptacin y comprensin de su utilidad, as como una
muy buena preparacin y habilidades por parte del
observador o evaluador. En los servicios enfermeros, los
supervisores de unidad o los responsables de equipo de
atencin primaria cumplen esta funcin de evaluadores
como parte de la responsabilidad de su puesto de trabajo.
de enfermeras, documentos contables) de una institucin, a efecto de evaluar la pertinencia de las acciones
realizadas y su cantidad, as como la comparacin de
los resultados con las normas existentes o con otros
centros o grupos.
Los mtodos epidemiolgicos: tambin muy empleados, explican el desarrollo de las diferentes situaciones
clnicas, as como los factores causales y las circunstancias que las rodean.
Los ensayos clnicos: desde un punto de vista de anlisis previo a la adopcin de una decisin u otra, son
un instrumento muy utilizado para determinar la
oportunidad de una accin.
ASPECTOS ECONMICOS DE LA
EVALUACIN
En el terreno de la evaluacin adquieren especial relevancia los aspectos econmicos o, lo que es lo mismo, la
posibilidad de aplicar el anlisis a las circunstancias econmicas que orienten a la hora de tomar las decisiones
ms adecuadas en la situacin a atender, en funcin de
los recursos existentes. Se trata de poner en relacin,
por un lado, los costes que se prev que se empleen o
se gasten en determinadas acciones y, por otro, los
beneficios, resultados o consecuencias obtenidos y comparar, si es preciso, diversas alternativas (Ver Imagen 3).
Las evaluaciones ms utilizadas son las de coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad [3, 10, 11].
La evaluacin retrospectiva
Emplea tcnicas de revisin de la informacin existente, tales como datos o registros, sobre la situacin que
se vaya a evaluar. Precisa de la existencia de esta informacin en forma estructurada y puede orientarse a
establecer la correccin de los resultados de la atencin,
la adecuada cantidad de stos, la existencia de errores
en los registros, etc. Como mtodos de la evaluacin
retrospectiva ms empleados pueden destacarse:
La auditora: es la tcnica ms representativa (mdica,
enfermera, administrativa). Significa la revisin y anlisis de los registros escritos (historias clnicas, dossier
137
El anlisis coste-beneficio
Trata de identificar y valorar los recursos empleados en
una accin sanitaria determinada o en la consecucin de
un objetivo concreto, relacionndolo con las consecuencias, valoradas tambin en trminos numricos, de
dicha accin. Sirve para elegir, entre varias posibilidades,
aquella accin que tenga una mayor relacin entre
ambos trminos; por un lado el gasto monetario y, por
otro, el beneficio tambin cuantificado, o incluso el coste
que se producira en caso de no realizarse la accin.
Por ejemplo, la comparacin entre el coste que supone
el empleo de determinados elementos para la prevencin de lceras por decbito y el que supondra la aparicin de stas, de no emplearse aquellos elementos. Es
un mtodo muy utilizado para decidir acciones o proyectos, si bien presenta las dificultades propias de
cuantificar algunas consecuencias intangibles de las
acciones sanitarias o traducir a trminos econmicos
aspectos tales como el dolor, el bienestar, la prolongacin de la vida, lo que implicara, caso de aplicarse de
forma exclusiva, una verdadera deshumanizacin de la
atencin sanitaria, derivada a trminos excesivamente
monetaristas.
El anlisis coste-efectividad
Este tipo de evaluacin intenta analizar la relacin entre
el coste econmico y las consecuencias, medidas en
otro tipo de unidades, de tipo fsico o natural, y compa-
138
El anlisis coste-utilidad
Mide o valora los costes de las acciones alternativas que
conducen a un mismo objetivo y los compara con sus
resultados o consecuencias, valorados de forma subjetiva por los propios usuarios en trminos de calidad de
vida o de bienestar alcanzado mediante las acciones
propuestas y evaluadas. Una medida empleada en este
anlisis es la de los aos de vida ajustados a la calidad
(AVAC), que incide en este aspecto.
Como es patente, este tipo de evaluacin econmica
tiene mucha importancia en el momento actual y debe
ser tomado en consideracin por los profesionales y
gestores de los servicios de salud y de enfermera, si
bien las implicaciones tcnicas (diseo de los estudios
por expertos en el tema, manejo de la informacin,
establecimiento de sistemas de medida confiables) y,
sobre todo, los aspectos ticos hacen necesaria una profunda reflexin antes de la utilizacin y generalizacin
de estas tcnicas evaluadoras.
RESUMEN
La evaluacin o control es, por una parte, un momento o fase del proceso administrativo y, por otra, una
funcin de la gestin que puede preceder a la toma de decisiones o suponer la finalizacin de una actividad o programa.
Los mbitos de la evaluacin se pueden identificar en tres aspectos: el de los usuarios, el de los profesionales y el de la propia gestin de los servicios.
Las condiciones previas para realizar una evaluacin en la organizacin sanitaria consisten en la existencia de planes, objetivos y estructura perfectamente definidos.
Los medios de evaluacin ms utilizados en la actualidad en las organizaciones sanitarias son la observacin o supervisin, muy empleada en los servicios de enfermera y, como mtodos retrospectivos, los
estudios epidemiolgicos y la auditora.
La evaluacin sanitaria actual tiene importantes aspectos y mtodos de anlisis econmico, tanto para la
toma de decisiones como para el estudio de los resultados obtenidos de determinadas acciones en salud.
Estos mtodos tienen diversas aplicaciones y presentan algunos inconvenientes, relacionados con el diseo de la evaluacin y con los matices ticos que pueden derivarse.
BIBLIOGRAFA
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
139
La calidad en la
atencin a la salud
y los cuidados
enfermeros
INTRODUCCIN
El tema de la calidad se ha convertido en un asunto recurrente en los servicios de salud actuales, dentro de un esquema de consecucin de mejores resultados a menor coste y, sobre todo, con la mayor satisfaccin de usuarios y trabajadores. Las organizaciones que prestan servicios de salud han emprendido en los ltimos aos un movimiento
hacia la calidad, demandada cada vez con mayor fuerza tanto por los usuarios como por los profesionales, siguiendo el ejemplo de otras empresas productoras de bienes o servicios que han situado la calidad como uno de sus mximos objetivos, para lo que se han diseado diversos sistemas de control, mejora y garanta, siendo en los ltimos
tiempos la gestin total de la calidad (GTC), la aplicacin de las normas ISO o los planteamientos de la European
Foundation for Quality Management (EFQM) las estrategias ms utilizadas.
Est comprobado que las enfermeras y sus cuidados inciden de manera fundamental en el cumplimiento de los objetivos de calidad de una institucin sanitaria. Por tanto, se presentan en este captulo los conceptos generales sobre
calidad y su aplicacin a la empresa sanitaria, desde un punto de vista que trata de aportar ideas sobre los aspectos concretos de la gestin de enfermera, con la inclusin de las lneas maestras de la gestin de la calidad y la
puesta en marcha de un programa de este tipo.
142
calidad de la produccin. ste puede ser, en los comienzos, el propio trabajador o el capataz, hasta la situacin
actual en que la empresa en su totalidad se implica en
este movimiento, pasando por etapas intermedias de
controladores o unidades especficas.
Generalmente, se establecen estas etapas como sigue:
1880. Operador-Controlador
En los comienzos de los sistemas de produccin, los
productos revisten caracteres de poca complejidad y, en
consecuencia, los propios trabajadores pueden responder sobre la totalidad del producto con el control, por
tanto, de la calidad en cuanto a las caractersticas concretas y a la cantidad de lo producido.
Finales del s. XIX. Capataces-Controladores
Se establecen rudimentariamente sistemas de produccin sistematizados que exigen que los trabajos similares realizados por varios trabajadores se sujeten a la
supervisin de otro operario ms especializado, el capataz, que asume la responsabilidad del control de la calidad, fijada en cantidad de produccin y en forma de
unas especificaciones concretas a las que se debe acercar el producto.
Comienzos del s. XX (ca. 1920). Inspector de
calidad
Se comienza a producir sistemticamente y en grandes
cantidades, dando origen a la denominada produccin en
cadena, cuyo ejemplo ms destacado son las empresas
143
La evolucin en el mbito de
los servicios de salud
En el terreno sanitario, la trayectoria ha tenido diferentes etapas, aunque relacionadas con la evolucin de la
empresa [1]. Los antecedentes ms cualificados en la
utilizacin de tcnicas de control de las actividades y de
los resultados se inician con algunos de los trabajos de
Florence Nightingale acerca de las medidas eficaces en
la atencin sanitaria por medio de sus estudios sobre
estadsticas hospitalarias (utilizacin, das de estancia)
y tasas de morbimortalidad, comenzadas en el ao
1854 [2]. Tales estudios constituyeron durante aos la
base de muchos de los sistemas de medida implantados posteriormente.
144
Desde
Hasta
DEFINICIN DE CALIDAD
Varias son las definiciones que se pueden emplear acerca de la calidad en general y la de los servicios sanitarios en particular. En general, se acepta que la calidad
es una propiedad presente en algunos hechos, objetos
o situaciones o el conjunto de atributos que se observan en un hecho o circunstancia, que le definen de una
determinada manera.
Es tambin el grado de aproximacin de un producto o
servicio a cada una de las caractersticas que se hayan
sealado como idneas en un prototipo. Igualmente, se
puede entender la calidad como el grado de obtencin de
una determinada caracterstica de acuerdo con una escala de medida en la que se definen los puntos extremos
en malo-bueno, siendo el intermedio el grado normal.
De estas aproximaciones a una posible definicin, es de
destacar que el concepto de calidad va indisolublemente unido al de medida, ya que en realidad no adquiere
autntico significado ms que cuando se acompaa del
adjetivo que le otorga valor, segn la escala por la que
se mida, es decir, cuando se le aade el complemento
de buena, mala, excelente, regular o normal
de acuerdo a la escala empleada. Esta graduacin de la
calidad est definida por los atributos que se consideren presentes en una situacin modlica (prototipo)
que definen su calidad.
En consecuencia, la calidad se ha definido por diversos
autores de variadas maneras, de las que se seleccionan
las ms importantes [7]:
Es el resultado total de las caractersticas del producto y del servicio de mercadotecnia, ingeniera, fabricacin y mantenimiento, a travs de los cuales el producto o servicio satisfar las expectativas del cliente
(Armand V. Feingenbaum).
La calidad se da con algo apto para ser usado
(Joseph M. Juran).
La calidad se logra cuando se conoce lo que dejar
satisfecho al cliente y se consigue un producto que
rene los requisitos esperados. La calidad es sobrepa-
145
LA CALIDAD DE LA ATENCIN
SANITARIA
Siguiendo el proceso de desarrollo de las organizaciones sanitarias consideradas como empresas, la idea de
la calidad en la asistencia sanitaria ha sido una constante en los servicios de salud en los ltimos aos y su
bsqueda un imperativo en el momento actual. Histricamente, el concepto de calidad asistencial ha estado
presente en los propios servicios, a travs de las medidas de morbilidad y mortalidad, el tipo de educacin de
los profesionales, mdicos y enfermeras principalmente e, incluso, en el clculo de costes sanitarios.
Sin embargo, en la actualidad este inters se encuentra
en situacin creciente, demostrado no slo por la actividad de los servicios de salud, sino tambin y de
forma muy importante, por los consumidores de esos
servicios, los usuarios en general y la administracin
que, en muchos pases, es el financiador principal ade-
146
porcionada en un marco econmico determinado permite alcanzar los resultados ms favorables, al equilibrar riesgo y beneficio [8].
Por su parte, la Joint Commission on Accreditation of
Health Care Organizations ha establecido su propia definicin, segn la cual es el grado en el cual la atencin
al usuario incrementa la posibilidad de alcanzar los
resultados deseados y reduce la probabilidad de los
resultados indeseados, de acuerdo al estado actual de
los conocimientos [12].
La intencin de hallar una definicin amplia y excluyente de otras posibles es, probablemente, un intento de
difcil cumplimiento. En este sentido, Donabedian [13]
sugiere que una sla definicin no es posible, por lo
que propone tres visiones distintas del concepto de calidad sanitaria:
Absoluta: considera la posibilidad del beneficio o del
riesgo para la salud, evaluada por el tcnico, sin hacer
otras consideraciones (costes, eficacia, etc.).
Focalizada: se enfoca a las expectativas y necesidades
del usuario o cliente, as como a los beneficios esperados por ste y los riesgos, daos y otras consecuencias indeseadas.
Social: incluye el coste de la atencin, las relaciones
entre beneficios y riesgos y la distribucin de los servicios de salud, evaluados por la poblacin en general.
147
obtener un mejor estado de salud, entre ellas la dotacin de los servicios, los tratamientos, la disminucin
de los costes, etc.
La calidad percibida: principalmente por el usuario de
los servicios de salud, en la valoracin que ste o su
familia hacen de la atencin y sus circunstancias.
Donabedian [13] afirma que el usuario vivencia la
contribucin que el cuidado hace a su salud en tres
dimensiones: el trabajo tcnico, la relacin interpersonal y las comodidades en torno al cuidado. La calidad
percibida se enfrenta a las supuestas dificultades que
los usuarios puedan tener para juzgar la adecuacin o
la correccin de los aspectos tcnicos de la atencin.
Sin embargo, siguiendo nuevamente a Donabedian,
hay que asumir que la calidad del acto tcnico en
salud no se mide por lo que se hace, sino por lo que
se consigue, para lo cual se ha de suponer que el
usuario est en una posicin realmente privilegiada
para decir qu resultados deben buscarse, qu riesgos
pueden ser aceptados en relacin con las expectativas
de beneficio y a qu coste (no slo econmico directo, sino tambin en tiempo, estancias hospitalarias,
das de trabajo perdidos, etc.). En este sentido hay
que recordar que la calidad de la atencin sanitaria
est en relacin con el concepto de calidad de vida,
que es la percepcin de los individuos o de los grupos en el sentido de que sus necesidades estn satisfechas y no se les niegan posibilidades para alcanzar
la felicidad y la satisfaccin [14]. El bienestar individual y colectivo, en definitiva.
La calidad demostrada: es decir, la que se mide y se
compara de acuerdo a parmetros previamente establecidos.
Por ello, al considerar que las acciones en salud conllevan los aspectos fundamentales de la promocin, la
prevencin, la curacin y la rehabilitacin, se puede
entender que la calidad de la asistencia sanitaria se
enfrenta a problemas y obstculos que podran enumerarse de la siguiente manera:
Definicin del concepto de calidad: es preciso fijar una
clarificacin del concepto que sea aceptada por todos,
usuarios y profesionales, y que comprenda todos estos
puntos de vista. Sin embargo, la visin del usuario
tambin presenta complicaciones, ya que probablemente esta visin puede dirigirse hacia aspectos
importantes, pero no fundamentales de la atencin:
hostelera, facilidades de comunicacin, etc.
Delimitar el campo de estudio: de tal manera que no
se desve la atencin a problemas que no corresponden a este mbito. Es preciso concretar en qu cam-
148
COMPONENTES DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL
Como ya se ha sealado, la calidad en la asistencia sanitaria tiene una difcil definicin en trminos absolutos,
J. Lpez Cid
Imagen 1. El concepto de calidad depende del compromiso de todos los integrantes de la organizacin
149
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150
L. Rojo
151
152
CUIDADOS DE ENFERMERA Y
CALIDAD DE LA ATENCIN
El lugar que ocupan las enfermeras en los servicios de
salud hace de este grupo profesional un importante
elemento en la definicin y consecucin de niveles
adecuados en la calidad asistencial. Los cuidados enfermeros son parte sustancial del contexto total de la
atencin sanitaria y, por este motivo, influyen decisivamente en la calidad global por la que se valora una institucin. Hoy nadie se atrevera a negar la influencia
que un buen servicio de enfermera tiene en una
empresa sanitaria y en que sta obtenga unos buenos
resultados. Sin embargo, a veces es difcil ponderar el
impacto que estos cuidados de enfermera tienen en el
total del servicio prestado por el centro o el equipo
sanitario.
Las actividades de las enfermeras ocupan un amplio
rango en todos los niveles de la organizacin: la atencin directa en la prestacin de cuidados a los usuarios,
la gestin de personal, gestin de recursos, formacin
de personal bsica, posbsica y continuada, relaciones
externas de la institucin: familiares, otros centros, etc.
En este abanico de posibilidades la actuacin de las
enfermeras tiene un peso importante en los resultados
que se obtienen y, por tanto, es una realidad a tener en
cuenta para delimitar la calidad total de la organizacin.
Adems de este primer enfoque de la calidad de los
cuidados relacionado con los servicios y la consideracin de los profesionales de la enfermera como parte
de un todo asistencial, es necesario identificar los
aspectos concretos que posibilitan y permiten la consideracin y valoracin de la calidad en su relacin estrecha con las enfermeras y los cuidados enfermeros:
La importancia de las acciones enfermeras y sus consecuencias en el estado de salud de los usuarios: el
153
154
Otros clientes: distintos del usuario directo de los servicios, como la familia del mismo, pero tambin pueden incluirse aqu a los financiadores y otros grupos
(asociaciones, sindicatos) que tienen inters en el resultado de los procesos y que pueden influir de alguna
manera en la marcha de los mismos.
Variabilidad en los procesos, concepto, causas
El diseo de los procesos es importante en relacin con
la calidad de la asistencia sanitaria, ya que implica la
evaluacin previa de las posibles variaciones en unas
acciones predeterminadas. Frecuentemente los profesionales sanitarios defienden la posibilidad de que se
produzcan diferentes formas de actuar, es decir, variaciones en las actividades y procesos de atencin, argumentando que sto es necesario dada la condicin de
los usuarios, la individualizacin de los cuidados y las
circunstancias cambiantes del entorno, incluso la autoridad de un determinado profesional para actuar de
diferente manera en virtud de sus conocimientos, posicin o criterios.
Aun teniendo en cuenta todas estas circunstancias, se
ha asumido hoy, de forma general y en base a la evidencia cientfica que, de hecho, la variabilidad que se
puede producir en la atencin de salud es un grave
riesgo e implica una gran probabilidad de mala calidad
asistencial, llegndose a decir incluso que la variabilidad es el error. En consecuencia, un proceso que no
alcance a producir resultados similares o incluso iguales en diferentes aplicaciones, precisa que se evale su
variabilidad y se identifiquen y controlen sus pasos
defectuosos para, en su caso, proceder a un nuevo
diseo.
Las fuentes y causas de variabilidad y, de acuerdo con lo
anterior, el origen de posibles errores y falta de calidad
en los procesos sanitarios son mltiples, dada la complejidad de estos procesos en la organizacin. Pueden
depender de las personas, de la tecnologa, de los proveedores, del propio diseo, de los usuarios, etc. De
acuerdo a su control estadstico se pueden clasificar en:
Aleatorias: cuando no es predecible que ocurran.
Asignables: ocurren con una frecuencia mayor que la
aleatoria.
En un determinado proceso, adecuadamente diseado
y controlado, las causas asignables han de ser identificadas y eliminadas previamente en la fase de diseo,
siendo solamente aceptables, en su caso, las causas
aleatorias.
VALORACIN DE LA CALIDAD: LA
ESTRUCTURA, EL PROCESO Y LOS
RESULTADOS
Se ha aceptado de forma general que la calidad de la
atencin sanitaria puede evaluarse en tres aspectos
que la integran: la estructura, el proceso y los resultados. Responde este enfoque, cuya formulacin se realiz por primera vez en 1966, con una posterior revisin
del propio Donabedian y otros autores [16, 20], a la
necesidad de valorar los diferentes componentes o elementos de la calidad (Ver Imagen 3) en funcin de:
La estructura de la institucin: es decir, el anlisis de
los medios empleados.
El proceso seguido: los mtodos utilizados para prestar la atencin.
Los resultados de la accin: el impacto producido en la
situacin de salud o enfermedad objeto de anlisis.
El anlisis de la estructura
DAE
RESULTADOS
PROCESO
ESTRUCTURA
155
rios. En todo caso, si la valoracin de la estructura informaba sobre cmo podra funcionar un servicio o un
centro, caso de disponer de medios idneos, la valoracin del proceso proporciona datos reales sobre cmo
funciona en la prctica un grupo o institucin.
El instrumento utilizado es, por lo general, la historia y
los registros de los pacientes, sobre los que se realiza
una inspeccin o auditora por un grupo de evaluadores
habitualmente constituido para este fin. El prototipo o
modelo con el que se contrasta la actuacin o el proceso seguido suele ser el protocolo o el procedimiento
que se tenga establecido en la institucin, respecto a la
actividad o conjunto de actividades sometidas a la valoracin de su calidad.
El anlisis de la calidad del proceso tambin puede llevarse a cabo por otros mtodos directos como la observacin de las acciones por medio de evaluadores en el
lugar de la prctica, o bien por mtodos indirectos como
la entrevista estructurada a los profesionales sobre la
forma en que realizan la accin o acciones a evaluar.
Existen igualmente experiencias de este anlisis mediante entrevistas o encuestas a usuarios, a los que se interroga sobre los aspectos valorables de la atencin, y se
les piden datos acerca de las acciones que se les hicieron y las circunstancias que las acompaaron.
El enfoque del anlisis del proceso se basa en la valoracin de lo que la institucin y los profesionales sanitarios realizan en funcin de las necesidades de atencin de los pacientes o clientes, de la habilidad y competencia profesional con la que se llevan a cabo las
acciones y de las caractersticas de la atencin en s.
Incluso en ciertos casos se puede valorar, segn este
enfoque, las actividades llevadas a cabo por los usuarios de acuerdo a su situacin y en relacin con los servicios de salud.
El anlisis del proceso proporciona una visin ms ajustada y cercana a la realidad de la calidad asistencial
que el anlisis de la estructura, aunque tambin se
puede argir que proporciona informacin acerca de la
correccin de la accin o la competencia de los profesionales, si bien no directamente sobre el efecto de
esa competencia en la salud o el bienestar de los usua-
Grupos de pacientes estandarizados o tipo de pacientes: agrupados por diagnsticos mdicos o de enfermera (oncolgicos, crnicos, colostomizados, neonatos, etc.).
Conjunto de actividades o procedimientos: de tipo
asistencial o administrativas (alimentacin parenteral,
sondajes, altas, ingresos, comunicacin, etc.).
156
La necesidad de cuidados de enfermera es alta: significa que hay una cierta intensidad de cuidados o
gravedad e importancia de la situacin.
La categora diagnstica es fcilmente identificable:
no hay dudas sobre cul es la situacin del paciente o
usuario.
Los efectos de los cuidados de enfermera son identificados claramente y valorados con seguridad: es decir,
se conoce la consecuencia de las acciones enfermeras.
Existe acuerdo general acerca de los objetivos y las condiciones de la prestacin de cuidados de enfermera: o
lo que es lo mismo, hay un consenso profesional acerca de cul es la atencin enfermera ms adecuada.
La influencia del trabajo de otros profesionales (mdicos, fisioterapeutas, etc.) en la situacin del paciente,
que resulta bien conocida y se identifica claramente.
La tasa de prevalencia es alta: es decir, existe un nmero adecuado de usuarios sobre los que se realizan los
cuidados a valorar.
Una vez seleccionado el proceso, que puede ser tanto
para un grupo de pacientes como referirse a una actividad ms concreta, se procede a determinar si la valoracin se llevar a cabo sobre el total de la poblacin
afectada por la situacin o bien sobre una muestra
representativa de ella. Posteriormente se establece el
prototipo o modelo correcto de actuacin, con el que se
ha de contrastar los resultados del proceso evaluado.
Por lo general, el prototipo es el procedimiento o protocolo que se tenga establecido al respecto de la prestacin de los cuidados especficos, ya que es de suponer que estos protocolos renen las caractersticas de
calidad que aseguran la idoneidad de la ejecucin del
proceso.
La comparacin de la accin realizada con el prototipo,
que puede hacerse mediante un sencillo instrumento
de evaluacin, permite establecer una valoracin de la
calidad medida en porcentaje de cumplimiento del protocolo. Por ejemplo, si el protocolo contiene veinte condiciones o aspectos del cuidado y se cumplen los vein-
157
te, se obtendr un ndice de calidad (IC) sobre ese proceso del 100%. Si, por el contrario, el cumplimiento slo
es en quince de los aspectos, el IC quedar establecido
en un 75%. De acuerdo con la situacin evaluada y
dependiendo de su complejidad, dificultad o del nivel
previo conocido, puede establecerse que el IC quede
fijado en un porcentaje que, aunque no alcance el
100%, refleje una calidad aceptable (p. ej.: ms del
75%, entre el 70 y el 80%) e incluso se establezcan
ndices mnimos por debajo de los cuales sera preciso
abordar urgentes y drsticas medidas de correccin.
Todo ello, como se ha dicho, segn la importancia, dificultad e impacto previsto del proceso en cuestin.
En definitiva, el anlisis de la calidad enfocado a los
procesos presenta dos aspectos y consecuencias. Por un
lado, permite hacer una valoracin de la calidad de la
actuacin de los profesionales, manteniendo un sistema permanente de control que garantice esta calidad y
permita su mejora. Por otro lado, respecto a los procedimientos utilizados, puede ser til para efectuar una
valoracin tanto de la correccin del propio procedimiento, es decir, constatar si el protocolo utilizado es el
ms adecuado a la situacin que se emplea, como de
su oportunidad, o lo que es lo mismo, si est realmente indicado en las situaciones en las que se utiliza o se
lleva a cabo.
158
ESTNDARES, INDICADORES Y
CRITERIOS DE CALIDAD
Una vez establecidos los componentes del concepto de
calidad sanitaria, se est en condiciones de proceder a
su valoracin, es decir, se sabe qu es y adems en qu
mbitos o campos se va a estudiar. El sistema de valoracin de la calidad asistencial tiene su base en la comparacin de la situacin real que se produce en la
estructura, el proceso o los resultados de una institucin
o grupo de profesionales, con una situacin ideal que se
presenta en el prototipo o modelo de atencin de calidad a alcanzar. De ello se desprende que cuanto ms
claro y definido est el modelo, ms fcil ser el proceso que garantice que la actuacin se ajusta a l. La definicin pasa por el establecimiento de estndares, indicadores y criterios de calidad (Ver Cuadro 2).
Los estndares
La calidad de la atencin que se espera de una institucin sanitaria se muestra en primer lugar en la fijacin
de estndares que determinan la definicin de los servicios que se prestan con las condiciones de los usuarios
a los que se atiende. Un estndar es una determinacin
escrita de las reglas, condiciones y acciones sobre un
usuario (paciente o trabajador) o el sistema organizativo, que es elaborada por los expertos, aprobada por la
autoridad competente y aceptada por los usuarios. Un
estndar debe estar escrito y presentado de forma que
sea fcilmente comprendido por todas las personas
afectadas en su cumplimiento y describir una forma
adecuada de llevar a cabo las acciones o de consecucin de los resultados en el cliente.
Los estndares, en definitiva, explican qu va a recibir
el usuario como atencin, cmo funciona la organiza-
159
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Los indicadores
Se define un indicador de calidad como una caracterstica o parmetro, o una situacin de la atencin sanitaria (o enfermera) que reviste la suficiente importancia
como para ser determinante de esa calidad. Los indicadores de calidad de los cuidados de enfermera son
variables presentes en la atencin enfermera y pueden
identificarse, segn sean los enfoques de la valoracin
de la calidad, como:
Indicadores de estructura: normas, protocolos, registros, personal (tipo y distribucin).
160
Los criterios
Por su parte, los criterios son condiciones presentes en
una situacin, en un indicador, claramente definidas y
medibles con precisin, que informan del grado de calidad obtenida. Por ejemplo, si se establece como indicador de la calidad de la atencin de enfermera en un
servicio hospitalario el ingreso del paciente, los criterios
observables podran ser, entre otros:
Revisin de la historia clnica al ingresar.
Informar adecuadamente al paciente acerca de la unidad.
Presentarse personalmente al paciente y a su familia.
Valoracin inicial del estado fsico del paciente, incluida la toma de constantes vitales, el peso y la talla.
Cumplimentar la historia de enfermera en todos los
apartados referidos al ingreso.
LA GESTIN DE LA CALIDAD EN LA
EMPRESA SANITARIA
El establecimiento de medios de valoracin y control
conduce a poder garantizar la calidad, en una situacin
que, en la realidad, se traduce en un autntico compromiso que se establece entre las instituciones y los profesionales, por una parte y el usuario de los servicios
de salud, por otra. Este compromiso asegura que la
atencin prestada por los primeros rene las mejores
caractersticas para atender a las necesidades de los
segundos.
Como ya se ha mencionado, el concepto de calidad y el
de su evaluacin van unidos a los conceptos de garanta y mejora de la atencin y, en principio, no deben
confundirse. Por ello, es preciso aclarar que:
La calidad no es simplemente la deteccin de errores:
como todo sistema de control, lo que pretende el sistema de calidad es justamente actuar anticipadamente, no para constatar que se han producido errores y
solucionarlos, sino ante todo para evitar la oportunidad de que se produzcan.
Las acciones de calidad no son simplemente una
investigacin: aunque se vale de mtodos investigadores, los sistemas de control, de garanta y mejora
de la calidad tienden a valorar el estado de la calidad
y a mantenerla en niveles ptimos, mientras que la
investigacin clnica pretende fundamentalmente
comprobar una hiptesis previamente establecida.
El control de calidad no es exclusivamente un objetivo de la administracin: ms bien es un instrumento
que le ayuda a mantener los lmites previstos en el
cumplimiento de objetivos y, por tanto, el plan diseado.
Finalmente, el sistema de calidad en una empresa no
ha de significar un sinnimo de represin de los trabajadores, ya que lo que pretende no es la localizacin de
aquellos profesionales o trabajadores que hayan actuado incorrectamente sino conseguir que todos mantengan elevados niveles de competencia y que, de hecho,
todos se sientan responsables de la calidad alcanzada.
En consecuencia, la valoracin y la garanta de la calidad
asistencial tienen utilidad en una institucin de servicios
de salud en cuanto al mantenimiento de una dinmica
que se proyecta hacia adelante, la constante mejora de
la atencin, pudindose observar otros beneficios tales
como la ayuda que puede aportar para una correcta planificacin, constituirse como un elemento motivador al
161
favorecer el grado de conocimiento del valor y las consecuencias de las acciones profesionales, personales y
colectivas y propiciar la cohesin de los equipos de trabajadores de reconocida competencia, que por ese
reconocimiento se pueden sentir ms inclinados a
aceptar sugerencias de mejora. No es la menor de las
consecuencias esperadas la de conseguir clientes que
se sientan satisfechos con la atencin recibida y, aunque ste es un tema de aparente poco inters en las
instituciones sanitarias pblicas, cada vez se hace ms
patente que una organizacin sanitaria de calidad,
pblica o privada, de atencin primaria o especializada,
slo puede ser considerada de calidad o incluso excelente si sus usuarios se sienten verdaderamente satisfechos, bien atendidos de acuerdo a sus necesidades y
deseos.
Para ejercer esa valoracin, las empresas han de hacer
de la calidad un enfoque clave, central de su funcionamiento, mediante el diseo de los procesos que van a
hacer posible su produccin de acuerdo a este enfoque.
Desde las primeras investigaciones de WE. Deming y
otros tericos de la calidad empresarial, se insiste en
que ste debe ser un objetivo de toda de la empresa,
por lo que precisa ser establecido en todos los niveles
de la organizacin. Vase como ejemplo los catorce
puntos de Deming [24] (Ver Tabla 3).
162
DAE
GESTIN
TOTAL DE LA
CALIDAD
PROCESOS
RESULTADOS
El concepto de garanta de la calidad total se complementa con las ideas de su gestin, en cuyo desarrollo
han participado gestores de todo el mundo, entendindose la gestin de la calidad total (GCT) como un sistema estructurado para hacer partcipe a toda una organizacin en un proceso de mejora continua, destinada a
satisfacer y superar las expectativas del consumidor.
Tambin se utiliza en la actualidad el trmino mejora
continua de la calidad (MCC), que se define como los
esfuerzos de la empresa en un proceso permanente de
informacin en relacin con los resultados de trabajos
multidisciplinarios para analizar el sistema, proponer
cambios y medidas de mejora.
Los principios de gestin y mejora de la calidad total se
pueden enunciar de la manera siguiente [26]:
Establecer un compromiso en el seno de la organizacin como un todo con la calidad.
Establecer un compromiso para comprender las necesidades y expectativas de los usuarios.
Asegurar el esfuerzo continuo para mejorar el proceso.
Capacitar a los trabajadores para mejorar el proceso,
mediante la delegacin de autoridad, la formacin y
la dotacin de recursos.
Formular el compromiso de la organizacin en la oferta de servicios de alta calidad.
Utilizar la informacin y los datos de forma integral.
Establecer el compromiso de la organizacin para
aprender de aquellos que realizan las mejores prcticas.
163
La elaboracin de un programa
de gestin y mejora de la
calidad total
A continuacin, se describe un proceso de diez etapas
para la consecucin del objetivo de garanta y mejora
de la calidad total:
Asignar la responsabilidad: aunque la responsabilidad
final en la atencin sanitaria y, por tanto, en la garanta de la calidad de la atencin reside en la institucin
y su rgano directivo, los programas de garanta de la
calidad deben tener asignado un o unos responsables,
generalmente un grupo en el que participen profesionales de las diferentes reas de la atencin. Tales grupos revisten diferentes formas, de acuerdo al mbito
de trabajo, las reas de cuidados o los estamentos de
trabajadores que se incluyan. En todo caso, si existen
varios grupos que trabajan en calidad (p. ej.: el personal de enfermera, los laboratorios, los quirfanos),
todos deben converger en un organismo que coordine esas actividades.
Delinear el mbito: significa decidir el rea de la atencin que se va a evaluar, de tal manera que no ocurra
una fragmentacin o parcelacin de la visin de la
calidad que se pretende. Este paso supone la identificacin de los clientes de los programas de calidad,
que no son solamente los pacientes o usuarios sino
tambin los miembros del personal, los gestores, la
propia administracin. La calidad puede estar relacionada con procesos que afecten a cualquiera de estos
clientes, tanto los externos (pacientes) como internos
(personal y otros).
Identificar los aspectos importantes del cuidado y de
los servicios, de acuerdo a los siguientes enfoques:
Incidencia: o alto volumen de ocurrencia, es decir,
situacin que ocurre frecuentemente o que afecta a
un gran nmero de pacientes o clientes.
Alto coste: la situacin produce costes directos o
indirectos de importante cuanta.
Alto riesgo: se observa que los riesgos son frecuentes o producen consecuencia de gravedad.
Produccin de problemas: el aspecto en cuestin es
causa de aparicin de situaciones problemticas,
tanto para los pacientes como para la familia o los
profesionales.
164
TENDENCIAS ACTUALES: LA
AUTOEVALUACIN, LA
CERTIFICACIN Y LA
ACREDITACIN
La autoevaluacin: el modelo
EFQM
El modelo de la European Foundation for Quality
Management o Modelo Europeo de Excelencia (EFQM),
data de 1991 y, patrocinado por la Comisin Europea,
constituye un instrumento de autoconocimiento o de
autoevaluacin para las empresas, aunque sin valor
normativo. La EFQM otorga premios de calidad a aquellas empresas que utilizan este enfoque, con un fuerte
componente de satisfaccin de las personas, clientes y
empleados, basado en el respeto a los valores de todos
ellos. El modelo consta de nueve elementos [27]:
Agentes facilitadores: constituidos por cinco de los
elementos (liderazgo, poltica y estrategia, gestin de
personal, recursos y procesos).
Agentes de resultados: comprenden los cuatro restantes (satisfaccin del cliente, satisfaccin del personal,
impacto en la sociedad y resultados empresariales).
Liderazgo
El criterio define cmo el comportamiento y las actuaciones del equipo directivo y de los dems lderes de la
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organizacin estimulan, apoyan y fomentan una cultura de gestin de la calidad total (GCT). El modelo hace
hincapi en diferenciar, para el sector pblico, el papel
de los lderes polticos del de los lderes que gestionan
la organizacin. El modelo EFQM no busca evaluar la
calidad de las medidas polticas tomadas, sino la excelencia en la gestin que se lleva a cabo dentro de la
organizacin. Los lderes que gestionan las organizaciones deben demostrar que conocen a sus clientes y sus
necesidades especficas.
Poltica y estrategia
El criterio define cmo pone en prctica la organizacin
su misin y visin mediante una estrategia que se
orienta principalmente a los actores, es decir, a los profesionales y a los clientes/usuarios.
166
Gestin de personal
El criterio define cmo aprovecha la organizacin los
conocimientos y potencial general de las personas individualmente, en equipo y en el total de la organizacin
o, lo que es lo mismo, la manera en que se organiza el
conocimiento til para el trabajo, se desarrolla y se
transmite.
Recursos y alianzas (colaboradores externos)
El criterio define cmo gestiona la organizacin sus
recursos de manera eficaz y eficiente y los pone en contacto productivo con posibles colaboradores externos.
En el medio sanitario, las organizaciones de la sanidad
pblica estn limitadas a veces por regulaciones legislativas de obligado cumplimiento (como normativas de
compras, convenios con otras empresas de servicios)
que pueden dificultar la gestin de los recursos econmicos e incluso las alianzas o colaboraciones externas
(p. ej.: la universidad, algunas empresas, etc.).
Procesos
El criterio define cmo la organizacin identifica, gestiona, revisa y mejora sus procesos, mediante el apoyo
en ellos de su poltica y el incremento de valor aadido a sus acciones. En ello se incluye el diseo y la
mejora de los procesos, de los productos y servicios
basados en las necesidades y expectativas de los usuarios, la distribucin de los mismos y las relaciones con
los clientes. En el sector pblico los llamados procesos
crticos (los que tienen mayor impacto por su coste, sus
resultados o la opinin de los profesionales y los usuarios) guardan relacin con la prestacin de servicios
claves para la empresa y con la naturaleza de los procesos de apoyo esenciales para la organizacin (administrativos, de hostelera, transporte de usuarios y
materiales, como por ejemplo, muestras de analtica
de laboratorio).
Resultados en los clientes
El criterio define lo que consigue la empresa con sus
clientes externos, en el caso de las organizaciones sanitarias, los pacientes o usuarios, medido en base a las
percepciones de stos y a indicadores cuantitativos (porcentajes o tasas de atencin en diversas reas, actividades realizadas, etc.).
Resultados en las personas
El criterio fija los logros en relacin a la satisfaccin de
los empleados, tambin en percepcin y en medida
cuantitativa. El personal de la organizacin est integrado por todos los empleados y las dems personas que
directa o indirectamente ofrecen un servicio a los clientes (p. ej.: contratas externas, de limpieza o alimentacin).
Resultados en la sociedad
El criterio define qu logros se estn alcanzando en
relacin a la satisfaccin de las necesidades y las expectativas del entorno social ms cercano, la comunidad, o
ms alejado, su impacto en el mbito nacional. Este criterio tiene en cuenta cmo se percibe la calidad de
vida, el entorno y la conservacin de los recursos naturales tanto por la organizacin como por la comunidad
a la que atiende. En las instituciones de salud se observa en algunos sectores de manera muy especial, como
puede ser en las universidades el manejo de residuos
de forma no contaminante, la participacin en actividades sociales de desarrollo de la comunidad, etc.
La acreditacin y la certificacin
El trmino acreditacin se refiere al reconocimiento
externo que una institucin sanitaria puede recibir, al
concedrsele una valoracin de su calidad en determinados niveles, que se consideran aceptables, buenos u
ptimos. Se define tambin como el procedimiento
de evaluacin de las condiciones de funcionamiento
de una determinada estructura sanitaria, tanto en trminos de calidad como de seguridad, aplicado por
personal independiente [31]. En consecuencia, significa el reconocimiento profesional y pblico de que los
servicios sanitarios de una institucin son de calidad
[32].
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168
M. Sols
Imagen 6. La acreditacin de calidad puede emplearse para conseguir autorizacin en la realizacin de operaciones sanitarias complejas,
como los trasplantes de rganos
segn la norma. Tales normas son elaboradas por comits tcnicos internacionales, en los que participan entidades de cada pas; por ejemplo en Espaa, la AENOR
(Agencia Espaola de Normatizacin). Para las empresas de servicios, como las sanitarias, existe la familia o
grupo de normas que se integran en la Norma ISO
9001, que constituye el conjunto de requisitos para el
diseo y funcionamiento de calidad de las empresas de
servicios [33].
La utilidad de estas normas se cifra en la posibilidad de
disponer de un marco comn y homologado para el
establecimiento de requisitos uniformes de diseo de
los procesos asistenciales, los medios de funcionamiento y los sistemas de control, de manera que se consigue
tanto una mejora de los procesos y resultados, por
ejemplo, en costes, y adems una acreditacin externa,
mediante la certificacin de la calidad por la entidad
responsable del sistema ISO.
169
RESUMEN
El presente captulo ha abordado el tema de la calidad desde la perspectiva de su desarrollo histrico en
la empresa en general y en los servicios sanitarios en particular, destacando los nombres y aportaciones
de algunos de los tericos ms importantes en este campo, como Deming, Ishikawa y sus crculos de calidad o Donabedian con su visin sobre los enfoques de la evaluacin en estructura, proceso y resultados.
En el terreno de los servicios de salud, el estudio y la prctica de la calidad parte de planteamientos lega-
les, econmicos, ticos y profesionales. En cuanto a la evaluacin, es importante destacar la dificultad que
representa la evaluacin de la calidad desde los puntos de vista de los tcnicos, de los gestores y de los
usuarios, siendo stos ltimos, en su papel de clientes, los que actualmente determinan con ms adecuacin la calidad del servicio.
Por ello, tanto la OMS como la JCAHCO integran en sus definiciones los elementos de conocimiento de los
tcnicos y de los usuarios, adems de los de eficacia, eficiencia, adecuacin y competencia profesional y
ausencia de riesgos. Se acepta en la actualidad que estos elementos se acompaan de otros: accesibilidad, comodidad, oportunidad, continuidad, confidencialidad e intimidad, posibilidad de participacin, etc.
La aportacin de las enfermeras y de sus cuidados es de relevancia, ya que representa un buen porcentaje del total de la atencin prestada, as como el papel que juegan en el manejo de recursos financieros
y materiales y su evaluacin, como algunas de las experiencias que grupos de enfermeras han llevado a
cabo en este terreno.
El aspecto de la calidad total es uno de los instrumentos de la gestin en una moderna organizacin de
servicios de salud, y hace nfasis en las ideas de gestin de la calidad y de su mejora, plantendose el
desarrollo de un programa de gestin de la calidad de acuerdo con el modelo de las diez etapas o pasos
de la JCAHCO.
Los modelos actuales de gestin de la calidad, como los de la EFQM o las normas ISO, son avances en el
camino, ya que suponen nuevos enfoques de la asistencia y aseguran una mejor calidad, reconocida por
la certificacin o los premios de carcter pblico.
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