Infecciones de Vas Areas

Superiores

Dr. Carlos Engel

Servicio de Emergencias
Hospital Alemn
Buenos Aires, Argentina
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Faringitis

Es una de las enfermedades mas frecuentes.

La mayora de las faringitis aguda son de causa
viral siendo la estreptococica el 15% de todas la
causas.
El desafo del mdico frente al paciente con
faringitis es establecer si la misma es atribuble al
EBHGA

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Microrganismos responsables de faringitis aguda

Tabla 1. Etiologa microbiana de la faringitis aguda

Agente microbiano

Cuadro clnico

Bacterias
Estreptococos del grupo A
Estreptococos grupo C y G
Asociacin fusoespirilar
Neisseria gonorrhoeae
Corynebacterium diphtheriae
Arcanobacterium haemolyticum
Yersinia enterocolitica
Francisella tularensis

Faringitis, amigdalitis, escarlatina

Faringitis, amigdalitis, rash escarlatiniforme
Angina de Vincent
Faringitis, amigdalitis
Difteria
Faringitis, rash escarlatiniforme
Faringitis, enterocolitis
Tularemia (forma orofarngea)

Virus
Rinovirus
Coronavirus
Adenovirus
Herpes simplex I y II
Parainfluenza
Influenza A y B
Coxsackievirus A
Epstein-Barr
Cytomegalovirus
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Resfro comn
Resfro comn
Fiebre faringoconjuntival, enfermedad
respiratoria aguda
Faringitis, gingivoestomatitis
Resfro comn, crup
Influenza
Herpangina, enfermedad mano-pie-boca
Mononucleosis infecciosa
Mononucleosis
Infeccin primaria por VIH

Micoplasmas
Mycoplasma pneumoniae

Neumona, bronquitis, faringitis

Clamidias
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae

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Enfermedad respiratoria aguda, neumona

Neumona, faringitis

Faringitis

Frente a un paciente con

faringitis, cuando la
informacin clnica y
epidemiolgica no es
suficiente para realizar un
diagnstico de alta sospecha
de etiologa viral, la infeccin
por EBHGA debe confirmarse
por estudios bacteriolgicos

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Figuras de la angina estreptococica

Sntomas

Signos

Carctersticos

Caractersticos

Dolor de incio sbito

Dolor deglutorio
Fiebre
Cefalea
Dolor abdominal

No caractersticos

Rinorrea
Tos
Diarrea

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Eritema faringoamigdalino
Exudado faringoamigdalino
Petequias en paladar blando
Rush
Adenopatas cervicales anteriores

No caractersticos

Estomatitis
Ulceras
Conjuntivitis

Claves clnicas a favor de la etiologa

estreptococica

Odinofagia y fiebre generalmente de inicio brusco

Cefalea
Eritema farngeo con exudado amarillento
Petequias en paladar
Adenopata cervical anterior
Rush escarlatiniforme
Ausencia de tos

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Claves clnicas a favor de la etiologa viral

Ausencia de fiebre
Presencia de conjuntivitis
Tos
Rinitis
Disfona
Ulceras o vesculas en cavidad oral
Exantema con caractersticas virales
Diarrea

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Faringitis estreptocica

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Faringitis

El poder de prediccin de los sistemas de

puntuacin para faringitis estreptococica oscila
entre 60% en los adultos y 80% en nios

Score para faringitis aguda causada por EBHGA en adultos

Temperatura > 38
Exudado amigdalino
Adenitis cervical anterior
Ausencia de tos
Edad > a 45 aos
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1
1
1
1
-1

Faringitis
Score

LR

-1 a 0
1
2
3
4

0.05
0.52
0.95
2.54
4.93

Probabilidad de
EBHGA
0.6%
5.5%
9.5%
22 %
35.4%

Los pacientes con score 1, 0 o 1 tienen alta probabilidad de

infeccin viral y no requieren pruebas diagnsticas para
EBHGA
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La confirmacin requiere documentar la

presenciadel germen sea por pruebas
antignicas o porcultivos

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Mtodos de deteccin rpida

Tienen la ventaja de que sus resultados son

rpidamente disponibles.
La sensibilidad y especificidad varan segn los
mtodos.
Con los kits actualmente en uso se estima una
sensibilidad de 80% y especificidad de 90%.

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Faringitis

Si la prueba es positiva se asume que el paciente

tiene faringitis por SBHGA y se trata con
antibiticos
Si la prueba es negativa y el score clnico es de 2 o
3 puntos la probabilidad post test de faringitis es
baja (<10%) y el paciente debe recibir tto
sintomtico
Si el score fue de 4 puntos, la probabilidad de
tener faringitis por EBHGA es mayor al 10% por
lo que se solicitar cultivos de hisopado faucial

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Faringitis
El tratamiento antibitico apropiado permite:

Disminuir las complicaciones supurativas y no

supurativas
Limitar la diseminacin de la bacteria a los
convivientes
Acortar la duracin de los sntomas

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Faringitis

Existen fuertes fundamentos para recomendar no iniciar un

tratamiento emprico hasta la confirmacin bacteriolgica

La mayora de las faringitis no son producidas por

EBHGA.
El tratamiento emprico tiene el riesgo de una
sobreprescripcin de atb.
Es controvertido que el inicio precoz del tratamiento
produzca resolucinmas rpida de los sntomas.
La faringitis por EBHGA es usualmente autolimitada.
El tratamiento antimicrobiano es capaz de reducir el riesgo
de fiebrereumtica aun cuando se inicie hasta 9 das
despus de los sntomas.

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Tratamiento

Todo paciente con faringitis aguda requiere alivio

sintomtico con analgsicos
El tratamiento de eleccin para faringitis por EBHGA es
penicilina o macrlidos en alrgicos
Las recomendaciones de expertos aconsejan no utilizar tto
inferiores a 10 das.
Los episodios mltiples pueden tratarse con
aminopenicilinas/ibl o clindamicina

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Faringitis no Estreptococicas

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Difteria

Faringitis extremadamente rara.

Sospecha epidemiolgica: Sujetos no inmunizados o de
muy precaria condicin socioeconmica.
Examen fsico: exudado marrngrisaceo que cubre ambas
amigdalas y puede extenderse a tejidos contiguos.
Su remocin provoca edema y hemorragia.
Cuadro clnico con evidencia de fenmenos obstructivos.
Adenopatas cervicales muy prominentes: cuello de
bfalo.

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Mononucleosis Infeccciosa

Luego de prodromos de mialgias, la enfermedad se

presenta con una trada: odinofagia, fiebre elevada y
poliadenopatas.
Exudados amigdalinos y petequias.
Adenopatas cervicales anteriores y posteriores.
Esplenomegalia.
Rush cutneo.

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Faringitis no estreptococicas
Herramientas
diagnsticas
Ex fsico
Manifestaciones
hematolgicas
Ac heterfilos
IgM anti cpside

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Sndrome Retroviral agudo

Fiebre
Faringitis no exudativa
Astenia, mialgias
Poliadenopatas cervicales

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Sdme de primoinfeccin

Diagnstico
Sospecharlo en cualquier paciente con historia de
potencial exposicin
Demostracin de Ag p24 (1200-4200 pg/ml)
RNA cuantitativo (27000-1.6millones cp/ml)
DNA cualitativo
Serologa convencional negativa o indeterminada

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Sdme primoinfeccin

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Herpangina

Claves diagnsticas

Fiebre
Odinofagia intensa
Lesiones no supurativa
Ulceras y vesculas

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Rinosinusitis
Resfrio comun
Sinusitis aguda

Constituyen la misma entidad?

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Rinosinusitis- Sinusitis aguda

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Resfrio comun (RC)

Enfermedad con evidencia de inflamacin aguda

de la mucosa nasal o faringea en ausencia de otras
condiciones especficas (amigdalitis
estreptococicas, bronquitis, neumona, asma,
rinitis alrgica).
Enfermedad autolimitada que experimenta
anualmente la mayora de la poblacin, y que
provoca rinitis, odinofagia, tos seca o productiva,
con o sin esputo purlento.

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Sinusitis aguda bacteriana

Inflamacin e infeccin bacteriana de los senos

paranasales y de la nariz.

Adquirida habitualmente como complicacin de la

infeccin viral del TRS 0.5-2%

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Rinosinusitis aguda

El resfrio comun es la infeccin mas frecuente de

la VAS.
Su prevalencia en los adultos se ha descripto hasta
en 8 episodios/ao.
Entidad endmica, aumenta su incidencia en las
pocas del ao en que aumenta la convivencia en
ambientes cerrados.
No se asocia a ninguna alteracin inmunolgica.

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Rinosinusitis aguda viral

La RSA viral es 200 veces mas frecuente que la

bacteriana
Curso clnico autolimitado
Duracin promedio de sus sntomas es 7 das, la
hipertermia 48 horas y la rinorrea y tos hasta 2
semanas en un 25% de los casos
Solamente entre el 0.5 y 5% de los casos sufren
complicaciones supurativas

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Sntomas que orientan al diagnstico de RSA

y/o RC

Malestar general
Rinorrea acuosa o purulenta
Congestin u obstruccin nasal
Tos seca o escasamente productiva
Cefalea leve
Odinofagia
Febrcula
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Sinusitis bacteriana
Factores predisponentes

Infeccin viral
Rinitis alrgica/no alrgica
Variantes anatmicas
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Abuso de cocana
Deportes de inmersin

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Fibrosis Qustica
Ventilacin mecnica
Traumatismos faciales
Uso de Sondas de
alimentacin
Inmunodeficiencias
Sndromes de cilias
inmviles

Agentes bacterianos de la
Sinusitis aguda bacteriana
Agentes
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Anaerobios
Bacterias Gram negativas
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Streptococucs pyogenes
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Prevalencia
35
34
6
4
4
2
2

Cmo realizo el diagnstico de

sinusitis bacteriana?

Historia Clnica

Interpretacin de los sntomas

Hallazgos del examen fsico

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Cuando sospechar RS bacteriana?

Dado que el gold standard para el diagnstico de la etiologa
bacteriana (puncin sinusal) es demasiado invasivo, el
diagnstico debe sustentarse en datos clncos
Ausencia de:
Compromiso local o
sistmico severo
Duracin de los
sntomas mayor a 1
semana
Rinorrea purulenta
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Signos que orientan al diagnstico

de Sinusitis bacteriana
Congestin nasal, tos
Fiebre
Descarga nasal purulenta
Dolor masticatorio o maxilar
Dolor facial, mas notorio en la flexin de la
cabeza
Hiposmia-anosmia

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Compromiso local o sistmico severo

Dolor, eritema o tumefaccin de la rbita

Eritema o tumefaccin facial
Signos de meingitis
Trastornos visuales
Dolor dentario en ausencia de causa odontolgica
Fiebre elevada con antecedentes de sinusitis previa
Bloqueo anatmico conocido (plipos nasales,
tabique muy desviado, RS recurrente)

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Sinusitis aguda bacteriana

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Opacificacin del
paladar

Ambombamiento

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Sinusitis bacteriana
Reglas de prediccin clnica
( Williams Prediction Rule)

Dolor maxilar o puntos sinusales dolorosos

Descarga nasal purulenta
Pobre respuesta a tratamiento sintomtico
Transiluminacin +
Historia de rinorrea prolongada

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Sinusitis bacteriana
Reglas de prediccin clnica
( Williams Prediction Rule)
PPT
Hallazgos Sinusitis

No
Sinusitis

LR+

Prob
15%

Prob.
40%

_>4

61

6.4

53

81

29

18

2.6

31

63

27

39

1.1

16

43

14

48

0.5

24

32

0.1

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Complicaciones
Extensin local
Osteomielitis de senos
paranasales
Infeccin de la bveda
craneana
Celulitis periorbitaria

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Estensin sistmica
Complicaciones
neurolgicas
(meningitis, infeccin de
senos venosos, absceso
cerebral)

Sinusitis bacteriana: Tratamiento

El uso de criterios clnicos permite seleccionar con

mayor precisin a los pacientes que podran
beneficiarse con el uso de antibiticos.
Sin embargo ECNR mostraron el uso de atb
mejora los sntomas en un 85% vs 60% en los que
no usaron atb.
Se estima que an en la mejor seleccin de
pacientes para tratar con atb, solo habra rescate
bacteriano si se realizace antrocentesis.

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Cundo solicitar Interconsulta?

Cuadro recurrente que obligue a descartar factores

locales de persistencia
Sospecha de indicacin quirrgica
Indicacin de antrocentesis
Cuadro inicial severo
Falta de respuesta al tratamiento adecuado

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Datos que contribuyen al diagnstico

diferencial
Influenza

Rinitis alrgica

FA bacteriana

Epidemiologa
Quebrantamiento
general
Fiebre > 38
Cefalea intensa
Escaso
compromiso
rinosinusal

Antecedentes
Ausencia de
sntomas
sistmicos

Incidencia
estacional
Grupo etario
Afectacin
orofaringea
Fiebre > 38

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Cundo usar las imgenes?

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La afectacin radiolgica es
muy comn en el resfro
40% de las rx simples y 8O%
de las TAC, por lo que la
opacidad sinusal no es
diagntica de sinusitis
bacteriana.
En la TAC es difcil
correlacionar los hallazgos
de las imgines con los
sntomas

Indicaciones para Rx simple de senos

paranasales

Diagnstico incierto
Episodios recurrentes
Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico
inicial

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Signos radiolgicos en la Sinusitis

bacteriana

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Opacifiacin del seno

Nivel hidroaereo

Marcado
engrosamiento
mucoso

Indicaciones para TAC de senos

paranasales

Sospecha de complicaciones supuradas

intracraneanas
Sospecha de factores predisponentes locales
Indicacin de ciruga

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Tratamiento
RSViral o RC

AINEs: AAS, paracetamol, ibuprofeno, naproxeno en

dosis habituales para el alivio de los sntomas. Reducen la
cefalea y mialgias. Ibuprofeno mostr alivio en la tos.
Descongestivos locales: mejoran la permeabilidad del
ostium de drenaje. No deben usarse mas de 3-5 das.
Antihistamnicos: la evidencia es dbil y su eficacia es
discutida.
Antitusivos: El mas eficaz es el dextrometorfano, tambin
su beneficio es discutido

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Tratamiento

Disminur la severidad y la duracin de los

sntomas

Prevenir las complicaciones locales yo

sistmicas

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Tratamiento
Inclusin de pacientes con sinusitis no
bacteriana.
Ausencia en muchos estudios de datos
microbiolgicos por puncin.
Alta tasa de curacin espontnea.
Seguimiento incompleto.

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Tratamiento

La tasa de remisin de los sntomas muestra

diferencia de das pero no significancia estadstica
No se describen diferencias entre penicilinas y
derivados con los nuevos antibiticos para los
desenlaces remisin de los sntomas y recadas.
La tasa de efectos adversos es ligeramente
superior en el grupo antibiticos
La incorporacin de descongestivos es beneficiosa
en pacientes alrgicos

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Tratamiento
Duracin del tto: no est claramente definida, pero
la sugerencia es 10-14 das
El uso de IBL deberi reservarse para fallas en el
tto o resistencia documentada
Frente a complicaciones intracraneanas preferir
tratamiento parenteral.

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Tratamiento
RSA bacteriana
Tratamiento

ATB

Dosis

Eleccin

Amoxicilina

500-1000 mg/8hs

Alternativa

TrimetropimaSulfametoxaxozol

160/800mg /12 hs

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MUCHAS GRACIAS
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