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Diabetes en Hospitalizacion
Diabetes en Hospitalizacion
CONFERENCIA
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Carreo Hernndez MC, Bustamante Fermosel A, Fernndez Ballesteros A, Garca Polo I, Guilln Camargo V, Lpez Rodrguez M, Sabn
Ruiz J, Snchez Ramos JA. Manejo del paciente diabtico hospitalizado. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 339-348.
INTRODUCCIN
El paciente diabtico representa un 30-40% de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios y un
25% de los hospitalizados, tanto en las reas mdicas como
quirrgicas. Un 50% de ellos no sabe que es diabtico. De los
que conocen su enfermedad slo un 10-20% estn en revisin
peridica por la misma y dispone de al menos una hemoglobina glicosilada realizada en el ltimo ao, y una minora
(< 10%) ha recibido una educacin diabetolgica supervisada. En una mayora de los casos, la causa del ingreso no es la
diabetes sino otra enfermedad intercurrente y, frecuentemente, la diabetes es descompensada por el tratamiento de la misma. De esta forma, el paciente diabtico que acude al hospital
no llega en las mejores condiciones posibles y lo recibimos
infradiagnosticado o con mal control previo, y en los infrecuentes casos en los que estaba bien, se ha descompensado
por un proceso agudo y/o por la medicacin del mismo.
La problemtica del paciente diabtico ingresado en un
gran hospital no se parece en nada a la de hace 20 aos. Ha
cambiado la enfermedad, el enfermo y se dira que hasta ha
cambiado el mdico. Los criterios diagnsticos han sido reiteradamente modificados (1-3) (Tabla I) y el tratamiento ha
adquirido tal complejidad que slo una minora de mdicos
se siente cmodo en el manejo de todos los grupos de antidiabticos orales, insulinas, o su combinacin (4); el enfermo es ms mayor y con ms peso; en un porcentaje muy alto
cumple los criterios de sndrome metablico y adems con
frecuencia es portador de una enfermedad crnica, relacionada o no con la diabetes. Ingresa por un episodio agudo,
generalmente infeccin, insuficiencia cardiaca o ambos, y
para mayor dificultad en su manejo no come, se puede
TABLA I
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS
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8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Comienzo: 15 minutos
Pico mximo: 30-70 minutos
Duracin: 2-3 horas
Comienzo: 30 minutos
Pico mximo: 1-3 horas
Duracin: 6-7 horas
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Comienzo: 1 hora
Pico mximo: 2-8 horas
Duracin: 18-20 horas
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Insulina ultralenta
2
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
TABLA III
Comienzo: 4 horas
Pico mximo: 8-24 horas
Duracin: 28 horas
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Comienzo: 1 hora
Pico mximo: no tiene
Duracin: 24 horas
Su principal ventaja y que la distingue del resto de insulinas es que proporciona niveles basales constantes de insulina,
sin causar picos de accin. Se administra cada 24 horas, a
cualquier hora del da pero de forma regular, e independientemente de la ingesta. Consigue eficaz reduccin de la HbA1c
con mnimo riesgo de hipoglucemias. Sin embargo, al ser una
insulina basal, suele ser necesaria la administracin conjunta
con otras insulinas rpidas, o bien, antidiabticos orales al no
cubrir de forma aislada las necesidades prandiales.
Bombas de insulina
Se ha extendido su uso en la ltima dcada en los pacientes con diabetes tipo 1 (12). Sus puntos positivos fundamentales son que proporciona un ritmo insulnico basal uniforme,
posibilidad de uso de ritmos insulnicos suplementarios,
pudiendo liberalizar los horarios de las comidas y facilita un
control glucmico estricto. No obstante, los problemas locales
de colocacin de la bomba, la dificultad del manejo por parte
del paciente y la caresta del mecanismo dificultan su uso.
FORMAS DE INSULINIZACIN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Absolutas
Cetoacidosis diabtica
Antes de procedimientos quirrgicos mayores
Mal control con otras pautas en situaciones que
requieran control de glucemia estricto
Ayuno prolongado (ms de 12 horas) en diabetes tipo
1 y probablemente en diabetes tipo 2
Infarto de miocardio
Enfermo en situacin crtica y/o UCI
Despus de cualquier trasplante
Shock (tpicamente el cardiognico)
Parto
Relativas
Hiperglucemia severa asociada a una enfermedad aguda
Tratamiento inicial de la hiperglucemia por esteroides
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veces la NPH. La insulina relacionada con la ingesta constituye el 40% de la misma. En forma de insulina rpida, preferiblemente Lispro o Aspart se administra antes de las tres comidas principales (desayuno, comida y cena).
En el caso de la insulina NPH suelen ser necesarios 2
dosis, 2/3 de la misma administrados antes del desayuno, y
1/3 antes de la cena. En los diabticos tipo 2 tambin se puede
intentar administrar una dosis nica en el momento de acostarse. La insulina glargina, que tiene un menor riesgo de hipoglucemias que NPH, slo requiere una sola dosis, a cualquier
hora del da, manteniendo ese horario y variando la dosis en
funcin de la glucemia basal. Si se administra insulina rpida
se debe inyectar 30 minutos antes de las comidas, mientras
que los anlogos de insulina se pueden administrar inmediatamente antes de la ingesta.
Si el paciente estaba con insulina i.v. en perfusin: calcular la dosis diaria de las ltimas 24 horas y administrar el 80%
de dicha dosis.
4. Administracin exclusiva de insulina rpida subcutnea (15,17). Esta pauta no es aconsejable como tratamiento
exclusivo, pero su uso en el momento del ingreso es una prctica habitual en aquellos pacientes diabticos que ingresan por
cualquier otra patologa y en los que es preciso ajustar el tratamiento de su diabetes. No hay evidencia de cmo iniciar la
insulinizacion de novo en el paciente ingresado, pero s
muchas frmulas. De entrada, se puede calcular una dosis
de 0,2 UI/kg/da, repartidas en tres inyecciones subcutneas
antes de desayuno, comida y cena. Si la cantidad es divisible
por tres aplicar tres dosis iguales. Si no lo es inyectar algo ms
en la dosis de la comida ms rica en caloras (en general el
almuerzo). Esta pauta no se debe mantener durante ms de 48
horas. La dosis orientativa figura en la tabla IV. No controlan
al paciente. Tratan la hiperglucemia despus de que se produce pero no la previenen. Han demostrado una incidencia de
40% de hiperglucemias y de 23% de hipoglucemias (total
63% de episodios de mal control). El riesgo de hiperglucemia
se multiplica por tres, en relacin con pacientes no controlados. Slo se debe utilizar exclusivamente para el tratamiento
del diabtico, en la urgencia o durante la guardia, durante las
primeras horas del ingreso, sabiendo que no es la pauta adecuada para el control. As para un paciente de 70 kilos de
peso que ingresa por una sepsis de origen urinario, se le puede
administrar una dieta de 25 x 70 = 1.750 caloras, la cantidad
de insulina rpida (0,2 x 70 = 14) es de 14 unidades/da, divididas en 4-5-5 unidades subcutneas. La pauta de insulina
rpida se debe iniciar siempre con una glucemia elevada,
habitualmente a partir de 150 mg/dl y por cada aumento de la
TABLA IV
RECOMENDACIONES DE INSULINA SEGN GLUCEMIA CAPILAR ANTES DE LAS COMIDAS
Glucosa capilar
< 100
100-149
150-199
200-249
250-299
300-350
> 350
Muy sensibles
a la insulina
Sensibilidad normal
a la insulina
Resistentes a
la insulina
Antes de
dormir
0
0-1
1
2
3
4
5
0
0-2
2
4
6
8
10
0
0-5
5
10
15
20
25
0-2
2-4
4-6
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uso de antidiabticos orales. Si es posible se debe intentar realizar la ciruga por la maana, cuanto antes. Para aquellos
enfermos sometidos a ciruga cardiovascular (20-27) o aquellos que van a ir a la UCI (28,29) existe una indicacin clara
de administracin intravenosa continua de insulina. Esta pauta
origina un beneficio que va ms all del control estricto de la
glucemia en la que se implica una accin de la insulina como
modulador de la reactividad vascular, citocinas inflamatorias,
y liberacin de cidos grasos. Se asocia a un aumento de hipoglucemias (5,2 frente a 0,8%) sin trascendencia clnica. Esta
pauta, que figura en la tabla V, podra estar indicada igualmente en aquellas cirugas mayores programadas en la que los
pacientes estn recibiendo ya insulina o estn con antidiabticos orales.
TABLA V
PAUTA DE ADMINISTRACIN CONTINUA DE INSULINA
Suero salino
(ml/h)
Insulina
Unidades
Suero glucosado
% (ml /h)
< 70
71-100
101-150
151-200
201-250
25-300
> 300
5
10
10
20
30
40
60
0,5
1
1,5
2
3
4
6
150
125
125
100
100
75
50
Para cambiar de la infusin de insulina a insulina subcutnea se deben superponer ambos tratamientos durante 1 3
horas, segn la insulina basal que se prescriba (glargina o
NPH respectivamente). La cantidad de insulina necesaria se
calcula en funcin de la insulina recibida. Si estaba en ayunas
con suero glucosado, la insulina basal necesaria supone el
80% de la recibida con ajuste posterior. Si ya estaba comiendo, la dosis de insulina basal ser entre el 50 y 60% de la dosis
recibida y el resto como insulina rpida en 3 dosis.
En cirugas ambulatorias o tcnicas diagnsticas en los
que se prescriba ayunas, pero en las que posteriormente se
vaya a reanudar la alimentacin de forma inmediata, se puede
utilizar la misma dosis de insulina glargina, 1 2 tercios de
insulina NPH por la maana, con uso de insulina rpida cada
4 6 horas segn glucemia capilar. Si el paciente estaba recibiendo antidiabticos orales, con buen control de la glucemia,
se puede posponer la toma a la reanudacin de la ingesta.
Cuando se inicia tolerancia con dieta lquida es preferible
continuar con la perfusin intravenosa de insulina. Las modificaciones de insulina rpida segn glucemia capilar se sugieren en la tabla V.
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URGENCIAS DIABETOLGICAS
Tanto en la cetoacidosis diabtica como en el coma hiperosmolar se recomienda la infusin continua de insulina.
En la cetoacidosis diabtica lo primero es confirmar el diagnstico, ingresando al paciente el la UCI si el paciente est en
coma o tiene una acidosis extrema con un pH < 7. Hay que determinar los valores de electrolitos (Na, K, Mg, Cl, bicarbonato, fosfato), la situacin cido-base y la funcin renal para poder hacer
el aporte de lquidos de forma adecuada. Es necesaria la administracin de 2-3 l de salino al 0,9% en las primeras 1 a 3 horas (510 ml/kg/h) sustituyndolo por suero salino al 0,45% a 150-300
ml/h posteriormente. Cuando la glucemia disminuya por debajo
de 250 mg/dl se debe sustituir el suero salino por suero glucosado
al 5% ms salino a 0,45%, a 100-200 ml/h. Hay que administrar
insulina regular 0,1 UI/kg inicialmente; despus 0,1 UI/kg/hora
en infusin continua. Si no hay respuesta en 2 a 4 horas se debe
aumentar de 2 a 10 veces la dosis. No hay que administrar insulina hasta que la cifra de K sea superior a 3,3 mEq/L. Por supuesto,
es imprescindible iniciar el tratamiento de la causa desencadenante de la cetoacidosis. Es necesario realizar controles de glucemia capilar cada 1-2 horas y electrolitos cada 4 (especialmente K,
bicarbonato y fosfato). Es muy importante el control del K. Si
el electrocardiograma es normal, el K es menor de 5,5 mEq/L
y la creatinina y la diuresis son normales hay que administrar 10 mEq/h. Si K es menor de 3,5 mEq/L o si se administra
bicarbonato administrar 40-80 mEq/h. Hay que continuar con
esta pauta hasta que el paciente est estable, la glucemia se site
entre 150 y 250 mg/dl y no exista acidosis. Entonces se puede
reducir la perfusin de insulina a 0,05-0,1 UI/kg/h. Cuando el
paciente inicie tolerancia oral, se debe reinstaurar la administracin de insulina basal, NPH o glargina, adems de la insulina
prandial, insulina rpida.
La situacin hiperosomolar es ms frecuente. En esta situacin es necesaria la administracin de salino al 0,9% en las 2-3
primeras horas. Si la concentracin de Na es superior a 150 mEq/L
se debe utilizar suero salino al 0,45%. Tras lograr la estabilidad
hemodinmica se inicia la administracin de suero hiposalino
con dextrosa al 5%. El dficit calculado de agua (que suele ser de
9 a 10 l de media) se debe corregir en los siguientes 2 das, con un
ritmo de infusin de 200-300 mL/h. En esta situacin se debe
infundir K en funcin de las determinaciones del mismo. Se
administra insulina rpida en bolus, entre 5 y 10 UI seguida de
una infusin continua entre 3-7 U/h. Cuando la determinacin de
glucemia sea inferior a 250 mg/dL se puede aadir glucosa a la
infusin de suero hiposalino, reduciendo la dosis de insulina a
1-2 UI/h.
PARTO
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control. Se puede realizar administrando la insulina directamente en la nutricin parenteral o bien de forma separada.
USO DE ESTEROIDES
Una vez estabilizado al paciente y alcanzados los objetivos planteados, nuestros esfuerzos deben estar centrados en
ajustar el tratamiento de cara al alta. Sin pasar por alto la
importancia de la educacin diabetolgica, pilar bsico en el
tratamiento de estos pacientes: el ejercicio fsico y la dieta, lo
que ser necesario ser el ajuste farmacolgico (34).
Podramos considerar que el paciente est estable cuando
se alcanzan los objetivos marcados en el captulo de tratamiento inicial: durante 2-3 das, glucemias prepandriales de
110 mg/dl y postprandiales de 180 mg/dl. En este momento
planteamos un tratamiento que sirva de puente entre el realizado en el hospital y el definitivo, que deber ser ajustado por
su mdico de atencin primaria o por el mdico que ha atendido al paciente en el hospital en su consulta externa.
Fundamentalmente nos encontraremos con pacientes que
durante el ingreso habrn recibido: insulina rpida en infusin, insulina rpida subcutnea o insulina basal (glargina o
NPH) ms insulina rpida subcutnea. Las dos primeras frmulas son insuficientes como el tratamiento definitivo del diabtico, sin embargo la ltima constituye una pauta de tratamiento definitiva. Valoraremos qu pacientes son candidatos
a seguir con ella. Si durante el ingreso se ha iniciado algn
tratamiento que pudiera ser definitivo y concluimos que est
indicado, no habra que realizar ningn cambio antes del alta.
Si por el contrario no fuera as se suspendera o se aadira lo
que considersemos oportuno.
Un escenario posible es aquel en el que el paciente no saba
que era diabtico antes de ingresar y que durante su ingreso ha
tenido hiperglucemias. En un principio, la hiperglucemia en
ayunas que no tiene una explicacin razonable, es virtualmente
diagnstica de diabetes mellitus. Sin embargo para establecer de
una forma razonable el diagnstico se deben excluir otras causas
de hiperglucemia no diabticas que figuran en la tabla VI. Una
vez descartadas estas causas los criterios de diabetes quedan
bien establecidos. En este sentido la edad nos puede resultar
orientativa: pacientes jvenes, por debajo de 40 aos, suelen tratarse de diabetes mellitus tipo 1, los pacientes mayores, en general por encima de 40 aos, diabticos tipo 2, salvo en la diabetes
tipo LADA (latente autoinmune del adulto).
El diabtico tipo 1, por definicin, se va a ir de alta con insulina (35). Tanto las bombas de insulina, mediante la administracin de insulina basal ms bolos de insulina, como las pautas
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TABLA VI
CAUSAS NO DIABTICAS DE HIPERGLUCEMIA
Enfermedad hepatocelular
Enfermedad crnica e inactividad fsica prolongada (encamado)
Hipopotasemia debido a frmacos como diurticos, hiperaldosteronismo primario, enfermedad renal o alcoholismo
Estrs secundario a ictus, IAM, ciruga o Sd. febriles
Endocrinopatas como acromegalia, Sd. o enfermedad de
Cushing, hiperfuncin corticosuprarrenal, tratamiento prolongado con esteroides, tumores insulares (insulinoma, glucagonoma), feocromocitoma o tirotoxicosis
Secundario a ciruga gstrica
Frmacos: esteroides, diurticos, anticonceptivos orales, Ac.
nicotnico, algunos sedantes, antagonistas del calcio, anticonvulsivantes
Compuesto
multidosis ( MDI) con anlogos de accin prolongada (glargina
o NPH) y accin rpida, constituyen en la actualidad formas
adecuadas de continuar el tratamiento insulnico en diabticos
tipo 1. Una vez asegurado que el paciente cumple criterios para
tratamiento intensivo as como una buena tolerancia al mismo,
debe ser remitido al especialista para continuar control.
Cuando ya se ha conseguido estabilizar al paciente con
diabetes tipo 2, tras haberle tratado con insulina durante su
ingreso, hay que plantear cul es el mejor tratamiento con el
que darle el alta (32). Los estudios epidemiolgicos han
demostrado que un buen control glucmico (HbA1c < 7%)
reduce notablemente la incidencia de complicaciones vasculaTABLA VII
SULFONILUREAS
Compuesto
Nombre
comercial
Glibenclamida Daonil
Glucolon
Euglucon5
Norglicem5
Presentacin
(mg/cp)
5
5
5
5
Dosis inicial
(mg/da)
2,5-5
2,5-5
2,5-5
2,5-5
Duracin
(horas)
10-16
10-16
10-16
10-16
Glipizida
Glibenese
Minodiab
5
5
2,5-5
2,5-5
3-6
3-6
Gliclazida
Diamicron
Unidiamicron
80
30
80
30
12
24
Glimepirida
Amaryl
Roname
2y4
2y4
1
1
24
24
Gliquidona
Glurenor
30
15-30
Deben administrarse media hora antes de la comida, iniciando tratamiento con dosis bajas por la
maana y ajustando progresivamente. Efecto secundario ms importante: la hipoglucemia y ms
frecuente: aumento de peso. En ancianos son de eleccin los de vida media corta (glipizida y gliclacida). Tanto la glimepirida como la gliclacida (Unidiamicron) se pueden administrar una vez al
da, por la maana. Estn contraindicados en la insuficiencia renal (si es leve puede emplearse la
glimepririda o gliquidona) y en la insuficiencia heptica (si es leve puede emplearse glipizida o
tolbutamida).
Nombre
Presentacin
comercial
(mg/cp)
Secretagogos de accin rpida:
Repaglinida
Novonorm
0,5-1-2
Prandin
Nateglinida
Starlix
60-120
Biguanida:
Metformina
Dianben
850
4-8
15-30
Dosis inicial
(mg/da)
Duracin
(horas)
0,5-1
4-6
60
3-4
850
12
50
2-3
50
2-3
4
15
3-4
24
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Asociacin
Sulfonilurea + metformina
Indicacin
Asociacin de eleccin cuando fracasan
alguno de los frmacos en monoterapia. Asociacin segura cuando no hay
contraindicacin para su uso
Sulfonilurea + inhibidores de la
-glucosidas intestinal
Cuando existe mal control metablico especialmente a expensas de hiperglucemia postpandrial. Tambin cuando est contraindicada la metformina
Sulfonilurea + tiazolidinadionas
Mejora del control glucmico con respecto al uso de ambas en monoterapia. Segunda lnea indicada en aquellos pacientes en los que est
contraindicada la metformina o no
fuese tolerada. Produce incremento
del peso y del colesterol
Metformina + replaginida
Metformina + tiazolidinadionas
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TABLA X
ASOCIACIN DE ANTIDIABTICOS E INSULINA
Sulfonilures + insulina
Metformina + insulina
escaln es la asociacin de antidiabticos orales. Las posibilidades que se pueden llevar a cabo figuran en la tabla IX.
Cuando se produzca una inadecuacin (concepto introducido por Lebovitz) del tratamiento con los ADO (40), se debe, primero asociar insulina (glargina o NPH) a la terapia oral que tenga
el paciente y si posteriormente no se consigue el control con la
asociacin de ADO + insulina, se pasar una insulinizacin total
del paciente, mediante el uso de glargina o NPH como insulinas
basales y el uso de insulinas pre-prandiales rpidas o anlogos
rpidos (Lispro o Aspart) (38) (Tabla X). La administracin de
NPH en nica dosis noscturna se puede utilizar en pacientes con
reserva insulnica y glucemias basales elevadas. La administracin de NPH por la maana es poco fisiolgica aunque puede ser
til en la insuficiencia renal crnica o en las hiperglucemias inducidas por otro tratamiento. La forma ms habitual es la administracin de dos dosis de NPH. A veces, aun cuando se objetiva buen
control con 2 dosis de insulina NPH, se puede plantear el cambio
a glargina, que requiere slo una dosis pinchada, con menor riesgo
de hipoglucemias. Si vena recibiendo una sola dosis de insulina
NPH, la decisin de cambio a glargina debe individualizarse. En
este caso el cambio de NPH en una nica dosis a glargina la dosis
total se mantiene. Si, por el contrario, estaba recibiendo dos dosis
de NPH, la dosis de glargina se debe reducir en un 20-30%. Si la
insulina es premezclada, la dosis de glargina tambin debe reducirse en un 20-30% menos, aadiendo insulina prandial regular o
anlogo corto. Los ajustes de la insulina glargina en funcin de la
glucemia capilar figuran en la tabla XI.
TABLA XI
AJUSTE DE DOSIS DE INSULINA GLARGINA SEGN PERFIL
GLUCMICO
Niveles de glucemia
(autocontrol)*
> 180 mg/dl
140-180 mg/dl
120-140 mg/dl
100-120 mg/dl
*En das consecutivos y sin hipoglucemias graves, con glucemias plasmticas < 70 mg/dl.
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CONSIDERACIONES FINALES
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.