Enzimas AmpC

plasmdicas en enterobacterias

Julio de 2010

Bioq. Mara Irene Almeida

Bioq. Matas Toms Messina

Objetivos:

Describir los mecanismos de resistencia
antibiticos mediados por -lactamasas

Analizar las diferentes metodologas de deteccin

de -lactamasas de tipo AmpC

Analizar la prevalencia de AmpC plasmdica

Blancos Moleculares
Alteracin de la sntesis de
cidos nucleicos

Alteracin de la sntesis
de la pared celular

Quinilonas, rifampicina, etc

-lactmicos, glucopptidos, etc

Interferencia en
la sntesis del
cido
tetrahidroflico
Trimetoprima,
sulfonamidas, etc

Alteracin de la
sntesis proteica
Aminoglucosidos,
macrlidos, etc

Actividad a nivel de
membrana celular
Polimixinas

Esquema de las envolturas bacterianas

Gram Positiva

Gram negativa

PBP: penicillin binding proteins

PRESCOTT - MICROBIOLOGA, 7 EDC

Mecanismo de Accin de los

-lactmicos

PRESCOTT - MICROBIOLOGA, 7 EDC

Mecanismos de resistencia a
-lactmicos

Alteracin de los blancos moleculares
 Disminucin en la afinidad de las PBPs
 Adquisicin de una PBP adicional de baja afinidad
 Sobreproduccin de una PBP de baja afinidad

Alteracin en la permeabilidad

Produccin de -lactamasas

N Engl J Med 2008;358:1271-81

Mecanismo principal de resistencia a

-lactmicos en Enterobacterias

- LACTAMASAS

Accin de - Lactamasas

CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 1988, p. 109-123

Accin de - Lactamasas

- Lactamasas

Historia de la clasificacin de
- Lactamasas
Sawai et al (1968): penicilinasas y cefalosporinasas
Richmond - Sykes (1973): 5 grupos segn hidrlisis de
sustrato
Sykes- Matthew (1976): - Lactamasas plasmidicas
diferenciadas segn su pI
Ambler (1980): segn su estructura molecular
Mitsuhashi- Inoue (1981): penicilinasas, cefalosporinasas
y - Lactamasas hidrolizantes de cefuroxima
Bush (1989): integracin de estructura molecular con
perfil de actividad
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 1995, p. 12111233

Clasificacin de lactamasas

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 1995, p. 12111233

AmpC: generalidades

Serin - lactamasas

Grupo C de Ambler

Grupo 1 de la clasificacin de Bush-Jacoby-Medeiros (1995)

Cefalosporinasas

Resistencia a oximino-cefalosporinas y algunas cefamicinas

No inhibidas por inhibidores clsicos

AmpC
Cromosmicas

Plasmdicas

Constitutivas
Constitutivas/
Inducibles

Enterobacter cloacae

Citrobacter freundii

Serratia spp.

Morganella morganii

Providencia spp

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis

Otras

AmpC plasmdicas

Descriptas por primera vez en 1989
(Philippon et al)

Distribucin mundial, principalmente en
aislamientos nosocomiales

Derivan de AmpC cromosomales

AmpC plasmdicas
Hafnia alvei
Desconocido

Desconocido

M. morganii

C. freundii

E. cloacae
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, June 2002, p. 21532162

Propiedades Enzimticas (I)

Propiedades Enzimticas (II)

AmpC plasmdicas

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Jan. 2002, p. 111

Laboratorio

Alexander Fleming (1881 1955)

Screening Positivo para

bsqueda de BLEE
Ampicilina R

CTX= 22mm

Cefalotina
R

Bsqueda de BLEE

Aumento 5mm
CAZ/

CTX/
CLA

CLA

c
CTX

CAZ

BLEE positiva

Prueba Confirmatoria

Mtodos de deteccin de
AmpC


NO existen mtodos fentipicos estandarizados por el CLSI

para la deteccin de enzimas AmpC

Sospecha de AmpC

screening para - lactamasas positivo

+
test con cido clavulnico negativo

Fenotipo no especfico de AmpC (TEM, OXA, carbapenemasas)

R a FOX y oximino -lactmicos

bsqueda de AmpC

Cepas con AmpC plasmdicas S a CTX, CRO y CAZ segn

criterios de CLSI 2009
TEST CONFIRMATORIOS

Mtodos de deteccin: tests

confirmatorios

Test en 3D

Agar cefoxitina

Inhibidores -lactmicos No clsicos

E-test

Inhibidores No -lactmicos

Mtodos moleculares

Confirmacin de
AmpC plasmdica

Mtodos de deteccin
FOX

Test en 3D (Indirecto)

Cepa en estudio

E. coli
ATCC 25922

Mtodos de deteccin

Agar Cefoxitina

Cepa en estudio
(extracto enzimtico)

E. coli
ATCC 25922

Mtodos de deteccin

Inhibidores -lactmicos No Clsicos

Test positivo:
Incremento dimetro
de halo 4mm

LN-2-128 (LN)
Ro 48-1220 (48)
Syn 2190

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, May 2004, p. 22032206

Mtodos de deteccin

Inhibidores -lactmicos No clsicos

cefotetan + Syn 2190

100% Especificidad
91% Sensibilidad
LN-2-128 (LN)
Ro 48-1220 (48)
Syn 2190

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, May 2004, p. 22032206

Mtodos de deteccin

E-test

Cefotetn: 0.5-32 g/ml

Cefotetn + Cloxacilina

Cefoxitin: 4-256 g/ml

Cefoxitin + Cloxacilina

Bolmstrm, A et al. Evaluation of two new Etest strips for AmpC detection.
Abstr. 46th Intersci. Conf. Antimicrob. Agents Chemother.

Mtodos de deteccin

E-test

Test positivo:

Reduccin de CIM a
cefamicina de 3 diluciones

Deformacin de la elipse de
inhibicin

Presencia de zona fantasma

AmpC negativo
Bolmstrm, A et al. Evaluation of two new Etest strips for AmpC detection.
Abstr. 46th Intersci. Conf. Antimicrob. Agents Chemother

Mtodos de deteccin

E-test

88-93% Especificidad
88-93% Sensibilidad

AmpC positivo. Genotipo DHA-1

Bolmstrm, A et al. Evaluation of two new Etest strips for AmpC detection.
Abstr. 46th Intersci. Conf. Antimicrob. Agents Chemother

Mtodos de deteccin

Inhibidores no -lactmicos

18 mm

30 mm

18 mm

5mm

Mtodos de deteccin

Inhibidores no -lactmicos

AmpC

BLEE

Mtodos de deteccin

Mtodos moleculares

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, June 2002, p. 21532162

Mtodos de deteccin

Mtodos moleculares

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, June 2002, p. 21532162

Mtodos de deteccin

Mtodos moleculares

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, June 2002, p. 21532162

Anlisis de la prevalencia de
enzimas de tipo AmpC
de codificacin plasmdica en
Enterobacteriaceae
CEJAS D1, FERNANDEZ CANIGIA L2, QUINTEROS M3, GIOvANAKIS M4, VAY C5, LASCIALANDARE S6, MUTTI D6, PAGNIEZ G7,
ALMUZARA M8, GUTKIND G1, RADICE M1
1-Facultad de Farmacia y Bioqumica, UBA, 2- Hospital Alemn, 3- Hospital de Infecciosas F.J Muiz, 4- Hospital Britnico, 5- sanatorio
mater dei 6- Hospital SAMCO, Villa Constitucin, 7-Coorporacin Mdica de San Martin, Bs As., 8 Hospital Eva Pern.

Objetivo: realizar un estudio Multicntrico y Prospectivo sobre la

Prevalencia de AmpC plasmdica en nuestro medio durante el
perodo Agosto-Octubre de 2009
En el estudio participaron 7 centros de la Ciudad de Buenos Aires y
del Conurbano Bonaerense

Enterobacterias recuperadas (n=2202)

Especies incluidas:
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Shigella spp.
Citrobacter koseri
Salmonella spp.

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Criterios de inclusin

1.Resistencia a Cefalotina y Ampicilina

Halo de Inhibicin de Cefotaxima 27 mm y/o Ceftazidima 22 mm
Resistente o Intermedio a Cefoxitina

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Prueba de Screening para bsqueda de BLEE

Ampicilina R

CTX= 22mm

Cefalotina
R

Criterios de inclusin

1.Resistencia a Cefalotina y Ampicilina

Halo de Inhibicin de Cefotaxima 27 mm y/o Ceftazidima 22 mm
Resistente o Intermedio a Cefoxitina
2.Ausencia de sinergia con cido Clavulnico (confirmacin de BLEE NG)

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Bsqueda de BLEE

CTX/

CTX

CLA

c
CAZ

CAZ/
CLA

CTX: cefotaxima
CAZ: ceftazidima
CLA: clavulnico
Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC
de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Bsqueda de BLEE

FEP

FEP/
CLA

FEP: cefepime
CLA: clavulnico

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Criterios de inclusin

1.Resistencia a Cefalotina y Ampicilina

Halo de Inhibicin de Cefotaxima 27 mm y/o Ceftazidima 22 mm
Resistente o Intermedio a Cefoxitina
2.Ausencia de sinergia con cido Clavulnico (confirmacin de BLEE NG)
3.Sinergia Positiva con cido Fenil Bornico

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Deteccin Fenotpica de AmpC

FOX

BOR

1,0 cm

c
CTX

BOR

1,0 cm

CAZ

1,0 cm

BOR: cido fenil bornico

FOX: cefoxitina

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Enterobacterias con Screening positivo para bsqueda de BLEE

Enterobacterias con FOX Resistente o Intermedio

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC
de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Porcentaje de enterobacterias que cumplieron con

el criterio de inclusin

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Confirmacin genotipica de AmpC ( multiplex PCR)

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Enterobacterias recuperadas (n=553)

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Enterobacterias con Screening positivo para bsqueda de BLEE

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Enterobacterias con FOX Resistente o Intermedio

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Screening fenotpico con cido fenil bornico

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Confirmacin genotipica de AmpC ( multiplex PCR)

E coli n=6 (5 orinas; 1 lquido abdominal)

P mi n=1 (orina)

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Conclusiones:

La prevalencia de AmpC plasmdica fue del 1%
del total de enterobacterias recuperadas en este
perodo

En Escherichia coli la produccin de AmpC

plasmdicas correspondi a un 25% de la
resistencia a cefalosporinas de 3 generacin

Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC

de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Conclusiones

La resistencia a cefoxitina no es especfico de la
presencia de AmpC

En nuestros aislamientos de K pneumoniae este

mecanismo es poco frecuente

Los aislamientos productores de AmpC fueron

tanto de origen nosocomial como ambulatorio
Anlisis de la prevalencia de enzimas de tipo AmpC
de codificacin plasmdica en Enterobacteriaceae

Consideraciones finales


Presencia de enzimas de tipo AmpC en plsmidos

Presencia de AmpC en especies que habitualmente no
se encontraban

Mtodo fenotpico: sinergia con cido bornico es

buen predictor de presencia de AmpC

Resistencia antibitica mltiple; difcil eleccin de un

tratamiento efectivo

Cmo informamos?

CLSI 2009

CLSI 2010

Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis

Enterobacterias

CTX 27mm
CAZ 22mm

Bsqueda de
BLEE

Resultado Negativo
S

Resultado Positivo
CAZ, CTX, FEP Resistente

CTX 23 22-15

14

CAZ 18 17-15

14

FEP

14

18 17-15

CTX

26

25-23

22

CAZ

21

20-18

17

FEP

18

17-15

14

Recomendacin local
CTX 26
CAZ 21
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis

Bsqueda
de BLEE

Resultado Positivo

Resultado Negativo

CAZ, CTX, FEP Resistente

S

CTX

26

25-23

22

CAZ

21

20-18

17

FEP

18

17-15

14


Rotacin teraputica a cefalosporinas

de 4 generacin y carbapenemes,
consecuencias?

Agradecimientos
Bioq. Liliana Fernandez Canigia
Bioq. Ivana Maldonado
Bioq. Daniela Cejas
Jefa de Residentes
Equipo de bioqumicos de Laboratorio Domecq y Lafage

Gracias por
su atencin!!!