Acceso proporcionado por FUNDACION UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS

A RT Í C U L O D E R E V I S I Ó N

Alergia a la penicilina
Mariana Castells, MD, Ph.D., David A. Khan, MD, y Elizabeth J. Phillips, MD

de diciembre de Editores
N Engl J Med ; : -
DOI: . / NEJMra Dan L. Longo, MD, Editor
中⽂ 翻译
Traducción al chino

Artículo Figuras / medios

Métrica

referencias

Introducción
E
,S A F
hongo penicillium tenía la capacidad de matar bacterias en una placa de Petri, y lo llamó
penicilina. En , Fleming, Florey y Chain recibieron conjuntamente el Premio Nobel de
Fisiología o Medicina "por el descubrimiento de la penicilina y su efecto curativo en diversas enfermedades
infecciosas". Desde principios de la década de , la penicilina ha salvado millones de vidas, incluidas las
de niños, mujeres embarazadas y pacientes con sepsis, meningitis o endocarditis, entre otras infecciones
potencialmente mortales. La penicilina G sigue siendo el único tratamiento recomendado para la
prevención de la transmisión de la sí lis de madre a hijo.

El primer caso de ana laxia asociada con la penicilina se informó en , y un informe de la Organización
Mundial de la Salud en declaró que la tasa de muerte por ana laxia fue del , %. No hay datos que
sugieran que la frecuencia de las reacciones alérgicas ha aumentado en los últimos años, y existe
evidencia convincente de que la sensibilización a la penicilina se pierde con el tiempo. La ana laxia
inducida por la exposición a la penicilina se ha observado con la administración oral, subcutánea e

intravenosa. Sobre la base de una encuesta nacional realizada en , que abarcaba hospitales en los
Estados Unidos, se estimó que se produjeron un total de muertes relacionadas con la penicilina
,
durante los primeros años de uso de la penicilina. Además, el mayor uso de la penicilina desde
condujo a estimaciones de que desde hasta hubo muertes anuales por shock ana láctico
debido al uso de penicilina en los Estados Unidos, pero estos datos no fueron veri cables. Una revisión de
muertes por uso de penicilina publicada en la literatura médica entre y no mostró predominio
sexual ; Más del % de las personas tenían entre y años, el % tenía infecciones respiratorias, el
% tenía alergias o asma preexistentes, y el % tenía exposición previa a la penicilina, de las cuales el
% había tenido reacciones previas al medicamento. . El intervalo medio entre la administración de
penicilina y el inicio de los síntomas fue inferior a minutos en el % de los casos, y la mayoría de los
pacientes fallecieron dentro de hora después de la administración.

Epidemiología actual y relevancia geográ ca

La penicilina es la alergia a medicamentos más común identi cada en los registros médicos, con una
prevalencia que varía del al % en varias regiones y poblaciones de tratamiento. , Las reacciones
cutáneas benignas como la urticaria y el exantema maculopapular tardío son el tipo más común de
reacciones. La incidencia de nuevos informes de alergia a la penicilina en en los Estados Unidos fue
del , % para las mujeres y del , % para los hombres en un estudio que extrajo datos de los registros
electrónicos de salud de . pacientes que habían recibido atención de Kaiser Permanente. Un
estudio realizado en mostró una incidencia del , % de reacciones alérgicas, con un % de casos
con rmados con base en pruebas cutáneas de penicilina positivas ; sin embargo, estudios longitudinales
de un solo centro en los Estados Unidos mostraron que la tasa de pruebas cutáneas de penicilina positivas
disminuyó del % en al % en y al , % en . ,
Las penicilinas han sido la causa más común de ana laxia mortal y no mortal inducida por fármacos en los
Estados Unidos , y el Reino Unido. La tasa más baja de ana laxia es para las penicilinas orales, con un
informe del Reino Unido de un caso de ana laxia fatal por amoxicilina oral en años y millones de
ciclos de tratamiento. Las aminopenicilinas se encuentran entre los medicamentos de mayor riesgo que
causan exantemas tardíos benignos, que comúnmente ocurren en el contexto de la infección aguda por el
virus de Epstein-Barr. Las aminopenicilinas se consideran la causa más común de pustulosis
exantematosa aguda generalizada (AGEP). Las penicilinas se han asociado con otras reacciones cutáneas
graves, como la reacción farmacológica con eosino lia y síntomas sistémicos (DRESS) y el síndrome de
Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica (SJS-TEN). dieciséis

Penicilina y Beta-Lactamas

Figura .
Estructura de penicilina y betalactama y determinantes mayores y menores de penicilina.

A diferencia de otros betalactámicos, las penicilinas tienen un anillo de tiazolidina y, a diferencia de las
cefalosporinas y los carbapenémicos, no tienen R ni estructuras de cadena lateral adicionales ( Figura A ).
Las cadenas laterales de las penicilinas y las cefalosporinas de primera generación son menos complejas
que las cadenas laterales de las cefalosporinas de última generación, y aunque los primeros estudios
indicaron más del % de reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas, se sospechó la
contaminación de las preparaciones tempranas de cefalosporinas con penicilinas. . , Actualmente, no
más del % de los pacientes con reacciones positivas a múltiples reactivos de prueba cutánea de penicilina
tienen una reacción a las cefalosporinas, con la excepción de los pacientes que son alérgicos a las
aminopenicilinas pero no a la bencil penicilina, la penicilina VK y otras penicilinas. Tal alergia selectiva a
la aminopenicilina se ha informado poco en los Estados Unidos , pero parece representar un tercio de los

casos de alergia a la penicilina en el sur de Europa donde del al % de los pacientes que son
casos de alergia a la penicilina en el sur de Europa, donde del al % de los pacientes que son
selectivamente alérgicos a la aminopenicilina tienen reactividad cruzada con las aminocefalosporinas.
, , En el % de los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, una prueba cutánea y un
desafío con carbapenems se asocian con un per l aceptable de efectos secundarios. Parece no haber
reactividad cruzada inmunológica o clínica entre las penicilinas y el monobactam aztreonam; sin embargo,
en pacientes que son alérgicos a la ce azidima, ha habido informes de reacciones de aztreonam, que se
deben a una cadena lateral R compartida. ,

Mecanismos de la alergia a la penicilina

Figura .

Manifestaciones clínicas y mecanismos de reacciones adversas a las penicilinas.

Las penicilinas son moléculas pequeñas que se ha demostrado que se unen covalentemente a proteínas en
plasma y crean complejos hapteno-portador ( Figura B ). El anillo betalactámico se une a los residuos de
lisina en las proteínas séricas y, cuando se une a una matriz de polilisina, crea el principal determinante
antigénico, la penicililililisina ( Figura B ). La sucesión de la unión covalente a los grupos carboxilo y tiol
conduce a la creación de varios determinantes menores ( Figura B ). El modelo hapteno-prohapten se
aplica a la hipersensibilidad a la penicilina inmediata o mediada por anticuerpos (reacciones de Gell-
Coombs tipo I, II y III ( Figura ) En las reacciones mediadas por IgE, las células dendríticas se unen e
internalizan las proteínas unidas a la penicilina para presentarlas a las células T CD + vírgenes (células T
auxiliares tipo ). En presencia de interleucina- , las células T vírgenes se convierten en células T auxiliares
tipo T (Th ) de penicilina especí cas, que luego producen interleucina- e interleucina- , induciendo la
diferenciación de células B en células plasmáticas que secretan IgE especí ca de penicilina. , que se une a
los receptores Fc epsilon en la super cie de basó los y mastocitos. En la reexposición, la reticulación de la
i ili li l t d l t F é il id l ti I Ei d l d l ió d
penicilina polivalente de los receptores Fc épsilon unidos a los anticuerpos IgE induce la desgranulación de
los mastocitos y la liberación de mediadores in amatorios solubles como la triptasa, la histamina, las
prostaglandinas y los leucotrienos, lo que conduce a las manifestaciones clínicas de la ana laxia.

Las reacciones tardías ( Figura ) a menudo se asocian con modelos que implican unión no covalente,
como el modelo de interacción farmacológica o la alteración de la especi cidad de la presentación del
péptido HLA (modelo de repertorio de péptido alterado). , Los fenotipos comunes de alergia a la
penicilina incluyen reacciones dentro de a horas después de la exposición (p. Ej., Urticaria y ana laxia) y
reacciones que ocurren más de horas después de la administración de una dosis única o después de dosis
múltiples (p. Ej., Exantemas maculopapulares). Las reacciones mediadas por células T tardías con
afectación sistémica incluyen reacciones cutáneas graves (SJS-TEN, DRESS y AGEP) ( Figura ).

Diagnóstico de la alergia a la penicilina mediada por IgE

Después de años de uso generalizado de antibióticos de penicilina, se identi caron reactivos de penicilina
para identi car las poblaciones en riesgo de reacciones alérgicas y ana laxia. , Esto condujo al uso
inicial del determinante principal (penicilloil polilisina), que es el penicilloilo acoplado a la lisina para la
estabilización como agente de diagnóstico; El uso de una mezcla determinante menor para este propósito
comenzó a principios de la década de ( Figura B ). Un estudio de sobre el uso prospectivo de la
prueba cutánea de penicilina con penicilililililisina y una mezcla determinante menor en pacientes
hospitalizados no consecutivos con una indicación clínica para el uso terapéutico de la penicilina identi có
a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la penicilina pero pruebas cutáneas no reactivas
tratado con penicilina; solo paciente tuvo una reacción (urticaria y artralgias dentro de las horas
posteriores a la terapia). Sobre la base de este estudio y otros, el valor predictivo positivo para las pruebas
cutáneas de penicilina con estos reactivos se estableció entre el y el %, y el valor predictivo negativo en
más del %. ,

Prueba cutánea de penicilina para reacciones mediadas por IgE

Los desafíos farmacológicos con la penicilina se consideran el estándar de referencia para evaluar la
tolerancia del fármaco. Los desafíos se pueden realizar administrando cantidades crecientes de fármaco a
lo largo del tiempo (por ejemplo, una décima parte de la dosis seguida después de minutos a hora por
la dosis completa) o administrando una dosis completa única seguida de al menos hora de observación.
Los estudios más recientes de las pruebas cutáneas de penicilina han evaluado el valor predictivo negativo
después de un desafío con penicilina. El valor predictivo negativo actual con el uso de un conjunto
completo de determinantes mayores y menores se estima en aproximadamente el %, con una tasa de a
% de reacciones falsas negativas después del desafío con penicilina y, en general, reacciones cutáneas
leves.
En los Estados Unidos, un panel completo de determinantes menores que incluye amoxicilina nunca ha
estado disponible comercialmente; penicilloil polilisina y bencil penicilina son los reactivos más comunes
utilizados para evaluar la alergia a la penicilina. De los reactivos disponibles a nivel mundial para las
pruebas cutáneas, se ha demostrado que la penicilloil polilisina utilizada como determinante principal y la
bencil penicilina utilizada como un determinante menor, seguido del desafío con amoxicilina, tienen un
valor predictivo negativo de más del % en poblaciones de alto riesgo. con antecedentes de reacciones
remotas a la penicilina.

En Europa y Australia, la sensibilización selectiva a las aminopenicilinas y, en ocasiones, al ácido

clavulánico en pacientes con resultados negativos de las pruebas cutáneas con penicilloil polilisina y una
mezcla determinante menor se ha descrito con mayor frecuencia, con todos estos reactivos disponibles
comercialmente para las pruebas. Los pacientes con reacciones especí cas de la cadena lateral parecen
ser menos comunes en los Estados Unidos. Sin embargo, un panel con determinantes menores que incluía
amoxicilina proporcionaría más con anza para las pruebas en pacientes de alto riesgo ( Figura B ), y la
Administración de Alimentos y Medicamentos está evaluando un kit completo de pruebas. En ausencia
de la disponibilidad global de estos reactivos, el uso de un desafío de ingestión con amoxicilina después de
la prueba cutánea de penicilina negativa con penicilililililisina y bencil penicilina se considera un método
aceptable para examinar la posibilidad de una reacción mediada por IgE a la amoxicilina y otras penicilinas.
, aunque los pacientes con reacciones mediadas por IgE graves o recientes están excluidos de las pruebas.

Desafío directo sin pruebas de piel para niños

La prueba cutánea de penicilina es segura y efectiva en la evaluación de niños con antecedentes de alergia a
la penicilina. Un estudio de cohorte retrospectivo que involucró a niños con pruebas cutáneas de
penicilina negativas que fueron desa ados con penicilina mostró que pacientes ( . %) tuvieron una
reacción leve. Dada la baja prevalencia actual de alergia con rmada a la penicilina, varios estudios han
evaluado la seguridad y la e cacia de realizar desafíos directos a la penicilina sin pruebas cutáneas iniciales.
La mayoría de estos estudios han involucrado a niños con una baja tasa de alergia con rmada a la
penicilina, incluso cuando se analizaron meses después de un exantema benigno en reacción a la
amoxicilina. añosEn un estudio observacional prospectivo y retrospectivo en el que participaron niños
pequeños con antecedentes de reacciones de bajo riesgo a la amoxicilina (no se incluyeron niños con
antecedentes de ana laxia), Mill et al. realizó desafíos de amoxicilina con dos dosis graduadas
administradas con minutos de diferencia. Los autores informaron que el . % de los niños tuvieron
reacciones inmediatas, y el . % tuvo reacciones leves no inmediatas. Ibáñez y col. realizó un estudio
prospectivo multicéntrico que incluyó a niños con antecedentes de reacciones leves a las penicilinas.
Usando un desafío de varios pasos para la penicilina culpable, los autores encontraron que el , % de los
niños tuvieron reacciones inmediatas y el , % tuvieron reacciones tardías, y un paciente requirió
tratamiento con epinefrina.
Figura .

Estrategias para el etiquetado de la alergia a la penicilina y la seguridad de los medicamentos según el riesgo.

Estos y otros estudios sugieren que un desafío directo a la penicilina sin pruebas cutáneas probablemente
sea apropiado para niños con antecedentes de erupción benigna pero sin antecedentes de ana laxia (
Figura ). Sin embargo, todos los estudios hasta la fecha que han examinado los desafíos directos a la
penicilina han sido realizados por especialistas en alergias o en entornos de atención urgente, y se
desconoce la seguridad de dichos desafíos cuando se realizan en clínicas no especializadas y en
poblaciones adultas. Otras indicaciones para desafíos directos incluyen un historial registrado de alergia
a la penicilina que involucra síntomas que no sugieren alergia (p. Ej., Náuseas o dolor de cabeza),
antecedentes familiares de alergia a la penicilina, reacciones desconocidas y prurito sin erupción. No se
recomienda un desafío directo a la penicilina como enfoque general hasta que estudios más grandes
puedan con rmar su seguridad y efectividad ( Figura ).

Prueba de alergia tardía a la penicilina

Los procedimientos de pruebas cutáneas para reacciones tardías a las penicilinas incluyen parches,
punción retardada y pruebas intradérmicas ( Figura ). La penicilina y los determinantes antigénicos
mayores y menores penetran en la epidermis (prueba de parche y prueba de punción) o dermis (prueba
intradérmica) e interactúan covalentemente o no covalentemente con proteínas en la piel para formar
conjugados antigénicos reconocidos por las células presentadoras de antígeno que expresan el complejo de
histocompatibilidad mayor clase I o II. Estas células presentan el complejo antígeno-péptido a las células T
efectoras, lo que conduce a la proliferación de células T CD +, células T CD +, o ambas, y da como
resultado la liberación local de citocinas y una respuesta in amatoria. Un estudio prospectivo,
multicéntrico, de años que se realizó para determinar la sensibilidad de las pruebas de parche en la
identi cación del culpable de reacciones cutáneas cutáneas graves sugirió que la sensibilidad de las
pruebas intradérmicas retardadas puede exceder la de las pruebas de parches, particularmente para los
exantemas maculopapulares DRESS y AGEP La prueba de parche tiene poca sensibilidad para SJS TEN
exantemas maculopapulares, DRESS, y AGEP. La prueba de parche tiene poca sensibilidad para SJS-TEN
(< %), y no se recomienda la prueba intradérmica tardía debido a informes anecdóticos de reproducción
de reacciones iniciales.

Las pruebas in vitro para reacciones tardías solo están disponibles en centros de investigación o
especializados, y su sensibilidad y especi cidad varían según el medicamento y la prueba especí ca. Estas
pruebas se realizan exponiendo los linfocitos del paciente al fármaco implicado. Incluyen la prueba de
transformación de linfocitos, que mide la proliferación de las células T del paciente durante un período de
a días , y la prueba de punto inmunosorbente ligado a enzimas (ELISPOT), que detecta células
productoras de citocinas especí cas de antígeno después de horas de incubación con células sanguíneas
polimorfonucleares. Ambas pruebas se realizan en presencia de las drogas implicadas.

Riesgo genético

El descubrimiento de asociaciones de HLA con síndromes de hipersensibilidad a medicamentos ha

proporcionado estrategias de detección para mejorar la seguridad de los medicamentos y ha aumentado
nuestra comprensión de la inmunopatogénesis de las reacciones tardías a los medicamentos. No ha
habido asociaciones genéticas signi cativas para las reacciones alérgicas inmediatas a las penicilinas, y los
estudios de genes candidatos han demostrado la asociación más fuerte con los genes involucrados en la
síntesis de IgE, la presentación del antígeno HLA de clase II y las citocinas como las interleucinas , y ;
sin embargo, ninguno está actualmente en uso para prevención o diagnóstico. La lesión hepática
inducida por fármacos relacionada con la ucloxacilina, una penicilina antiesta locócica semisintética en
uso en el Reino Unido, Europa y Australia, se ha asociado fuertemente con HLA-B * : en un estudio de
asociación del genoma completo y la lesión hepática inducida por fármacos. asociado con amoxicilina-
ácido clavulánico se ha asociado en múltiples estudios con HLA-DRB * : y su haplotipo, DQB * :
, y con HLA-A * : en poblaciones del norte de Europa. , La lesión hepática inducida por fármacos
es selectiva para estos fármacos en función de la restricción de HLA, y no se observa reactividad cruzada
con otros betalactámicos. Dado el bajo valor predictivo positivo de estos alelos HLA para la lesión hepática
inducida por fármacos (< %), la prueba de ellos como un medio para determinar la posible presencia de
alergia a la penicilina no se usa actualmente en la práctica clínica habitual.

Historia natural de la alergia a la penicilina

La historia natural de la alergia a la penicilina mediada por IgE ha sido la reacción de hipersensibilidad más
estudiada. En , un estudio retrospectivo de los Estados Unidos mostró que la prevalencia de las
pruebas cutáneas de penicilina positivas fue menor entre los pacientes que fueron evaluados años o más
después de una reacción documentada que entre los pacientes que fueron evaluados a meses después
de una reacción (prevalencia, % frente a %). Un estudio prospectivo longitudinal realizado en
E ñ i ió i t b tá d i ili iti tó l ñ l %d
España siguió a pacientes con pruebas cutáneas de penicilina positivas y mostró que al año, el % de
los pacientes tenían pruebas positivas, y a los años, de pacientes ( %) continuaron teniendo
pruebas cutáneas positivas. , lo que indica una pérdida de IgE especí ca de penicilina con el tiempo. Se
ha demostrado una disminución similar en la tasa de pruebas cutáneas positivas a lo largo del tiempo para
las cefalosporinas, aunque los pacientes con pruebas cutáneas positivas para penicilina y cefalosporinas
tardan más en perder su sensibilidad que los pacientes sensibilizados solo a las cefalosporinas. Se ha
demostrado que algunos niños con antecedentes de reacciones similares a la enfermedad del suero a la
amoxicilina no tienen tales reacciones a la amoxicilina cuando se les estimula, lo que sugiere que la
reacción no es duradera; Se debe considerar la realización de futuras pruebas cutáneas de penicilina, un
desafío de ingestión o ambos en esta población. La historia natural de las reacciones cutáneas graves a
las penicilinas aún se desconoce.

Implicaciones clínicas de un marcador de alergia a la penicilina

Figura .

Implicaciones para la salud y carga de la etiqueta de alergia a la penicilina.

Los pacientes con alergia a la penicilina reciben más vancomicina, uoroquinolonas y clindamicina que los
pacientes sin alergia. La penicilina es el fármaco de elección para la sí lis y otras infecciones, y una
etiqueta de alergia a la penicilina tiene implicaciones asociadas, que no siempre se han apreciado por
completo ( Figura ). Entre los pacientes con infecciones del torrente sanguíneo por Staphylococcus aureus
susceptibles a meticilina , el riesgo de muerte en días es menor con la terapia con betalactámicos que con
la vancomicina, y una tasa más alta de fracaso clínico con antibióticos no betalactámicos para las
infecciones del torrente sanguíneo con gram- Se han observado bacilos negativos. Los modelos de
análisis de decisiones proyectan que los pacientes con bacteriemia por S. aureus susceptible a meticilina
tendrán resultados inferiores si se tratan con vancomicina en lugar de evaluar su alergia a la penicilina.
Los estudios de casos y controles en los Estados Unidos y el Reino Unido que involucraron a más de ,
pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina mostraron un aumento en las tasas de infección por S.
aureus resistente a la meticilina (MRSA), enterococo resistente a la vancomicina y Clostridioides di cile
(anteriormente Clostridium di cile ). , Hospitalizaciones prolongadas y mayores tasas de reingreso
bié h i f d i i d l i l i ili S i f
también se han informado entre pacientes con una etiqueta de alergia a la penicilina. , Se informa que
las infecciones del sitio quirúrgico son un % más altas entre los pacientes con una etiqueta de alergia a la
penicilina que entre aquellos sin dicha etiqueta.

Una etiqueta de alergia a la penicilina también es costosa. Varios estudios de América del Norte y Europa
han documentado costos más altos de atención hospitalaria y ambulatoria para pacientes con alergia a la
penicilina, , y se estima que las pruebas de alergia a la penicilina y el desetiquetado conducen a ahorros
en los costos, y el estudio más grande muestra una reducción en el total gastos de atención médica de
, (en dólares estadounidenses) por paciente por año. -

Evaluación de la alergia a la penicilina en programas de administración

de antibióticos

En la práctica clínica contemporánea, más del % de los pacientes etiquetados como alérgicos a la
penicilina pueden recibir el medicamento de manera segura. Esta observación, junto con la estimación de
que, en promedio, del al % de los pacientes internacionales no seleccionados están etiquetados como
alérgicos a la penicilina ( Figura ), indica que muchos pacientes etiquetados como alérgicos a la
penicilina podrían recibirla de manera segura.

La alta carga del etiquetado de alergia a la penicilina y la creciente evidencia de las consecuencias adversas
para la salud pública y personal proporcionan la justi cación de un proceso formalizado en el hospital para
priorizar la evaluación de la alergia a la penicilina como parte de un programa de administración de
antibióticos. Dado que la mayoría de los adultos con una etiqueta de alergia a la penicilina la adquirió en la
infancia y dado que más del % de los pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina pueden tener
la etiqueta eliminada, existe la oportunidad de integrar estrategias de prueba formalizadas y basadas en
el riesgo en los antibióticos programas de administración dirigidos a poblaciones con mayor necesidad de
antibióticos y con el mayor riesgo de desarrollar resistencia a los antibióticos y otras afecciones, como la
infección por C. di cile . Los datos retrospectivos y observacionales sugieren que los procedimientos de
provocación oral directa pueden ser seguros en las poblaciones de menor riesgo, incluidos los pacientes
con antecedentes remotos o desconocidos de alergia o una reacción cutánea leve. , , Dado el gran
número de pacientes etiquetados en todo el mundo, se necesita una base de evidencia para guiar el enfoque
más seguro y efectivo para etiquetar pacientes con alergia a la penicilina en el contexto de estos programas
formalizados.

Mejores prácticas clínicas para eliminar la etiqueta de alergia a la

penicilina
Se han utilizado varios métodos para eliminar las etiquetas de alergia a la penicilina en poblaciones de
Se han utilizado varios métodos para eliminar las etiquetas de alergia a la penicilina en poblaciones de
pacientes hospitalizados y ambulatorios ( Figura ). Estos incluyen el uso de farmacéuticos clínicos
capacitados en alergia para realizar pruebas preventivas en pacientes con antecedentes de alergia a la
penicilina que tienen un alto riesgo de uso de antibióticos, el uso de herramientas de apoyo a la decisión
clínica y algoritmos especí cos para las pruebas de penicilina, y el uso de la consulta de prueba cutánea
de penicilina a través de la telemedicina (ya que hay pocos especialistas en alergias). , Una revisión
sistemática de las pruebas de penicilina en pacientes hospitalizados, incluidos los estudios en unidades de
cuidados intensivos, con rmó la seguridad y la e cacia de este enfoque para eliminar la etiqueta de alergia
a la penicilina, con el % de los pacientes con pruebas cutáneas negativas. Más recientemente, se han
desarrollado algoritmos o vías para guiar a los profesionales no alergistas en el uso de antibióticos en
pacientes etiquetados con alergia a la penicilina, con una evaluación de riesgos basada en la historia
clínica, el momento y el fenotipo de la reacción, y las condiciones coexistentes asociadas.

El desetiquetado se logra con el uso de dosis de prueba orales o intravenosas y desafíos para pacientes de
bajo riesgo y con el uso de pruebas cutáneas para pacientes de alto riesgo. Un estudio de una vía de apoyo a

la decisión desarrollada como parte de una guía para la prescripción de antibióticos en varios hospitales
docentes de Partners HealthCare en Boston mostró que los funcionarios administraron más dosis de
prueba de cefalosporina a pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina después de la
implementación de la guía, con el resultado reducción en el uso de vancomicina, aztreonam y
uoroquinolonas. sesenta y cincoUn estudio de seguimiento de los mismos investigadores comparó el uso de
pruebas cutáneas de penicilina y una guía computarizada con la atención habitual y mostró que ambos
enfoques condujeron a tasas más altas de uso de cefalosporinas de tercera y cuarta generación, pero solo el
grupo de pruebas cutáneas tuvo una mayor tasa de uso de penicilina al alta. Tales vías de apoyo a la
decisión mejoran la administración de antimicrobianos pero no conducen a la eliminación sistemática de
la etiqueta de alergia a la penicilina.

La evaluación de la alergia a la penicilina en clínicas ambulatorias y el uso de alertas en los registros

electrónicos de salud han facilitado la evaluación de la alergia a la penicilina preoperatoriamente. , , El
uso de una prueba de amoxicilina sin una prueba cutánea de penicilina se asoció con una baja morbilidad
en una cohorte de infantes de marina que tenían antecedentes de alergia selectiva a la penicilina y en
niños con antecedentes de síntomas de bajo riesgo de alergia a la penicilina. Sin embargo, se necesitan
estudios más grandes para evaluar la seguridad en estas y otras poblaciones.

Desensibilización a la penicilina

Tabla .

Protocolo de desensibilización oral a la penicilina.

Tabla .

Protocolo de desensibilización a la penicilina intravenosa de tres bolsas y pasos.

Los pacientes con alergia a la penicilina dependiente de IgE, incluida la ana laxia, que requieren penicilina
como terapia de primera línea son candidatos para la desensibilización rápida ( Figura y Tabla y Tabla
). La primera desensibilización a la penicilina, atribuida a O'Donovan durante la Segunda Guerra Mundial,
se realizó agregando cantidades crecientes de penicilina oral a la leche hasta alcanzar la dosis objetivo sin
efectos secundarios en un soldado que había tenido una reacción ana láctica a la penicilina intramuscular.
Desde entonces, numerosos pacientes han sido desensibilizados con éxito con protocolos
intramusculares, intravenosos y orales. Los mecanismos de desensibilización rápida se han estudiado en
modelos celulares y animales, que han llevado al desarrollo de protocolos clínicos. En , Legere et
al. desensibilizó con éxito a pacientes que tenían brosis quística y un volumen espiratorio forzado en
segundo de menos de litro incluido paciente que se sometió a desensibilización durante el trasplante de
segundo de menos de litro, incluido paciente que se sometió a desensibilización durante el trasplante de
pulmón, utilizando un protocolo estándar de tres bolsas de pasos, en el que la concentración en cada La
bolsa sucesiva aumentó en un factor de y las dosis se duplicaron cada minutos hasta alcanzar la dosis
objetivo en horas. Este y otros protocolos similares se han utilizado para la desensibilización de la
penicilina por vía intravenosa y oral ( tablas y ) con un % de éxito, lo que permite la administración
de la dosis objetivo y el mantenimiento de la terapia de primera línea. La desensibilización tiene efectos
temporales que duran al menos dos intervalos de dosi cación del medicamento, después de lo cual es
necesario repetir la desensibilización. La penicilina benzatínica de acción prolongada se asocia con un
per l aceptable de eventos adversos a semanas después de la desensibilización a la penicilina. La
desensibilización empírica en ausencia de pruebas cutáneas positivas no responde a la pregunta de si un
paciente es realmente alérgico a la penicilina, y se recomienda el seguimiento de las pruebas formales de
alergia a la penicilina después de completar el curso de tratamiento con penicilina.

Conclusiones

La incidencia de reacciones mediadas por IgE y no mediadas por IgE no ha aumentado en todo el mundo en
los últimos años, y una etiqueta de alergia a la penicilina tiene graves consecuencias para la salud
individual y pública ( Figura ). Aunque un gran número de pacientes están etiquetados como alérgicos a la
penicilina, más del % de ellos pueden recibir penicilina de forma segura cuando son evaluados de
manera adecuada y segura. La alergia a la penicilina se pierde con el tiempo, y el uso de herramientas
sensibles y especí cas para identi car a pacientes con reacciones verdaderas debería ser una prioridad de
salud implementada a través de algoritmos y programas de desetiquetado.Con el tiempo, se esperaría que
el desetiquetado de pacientes que ya no tienen alergia a la penicilina controle el uso de antibióticos
alternativos y más caros y reduzca la morbilidad y mortalidad asociadas y el aumento de organismos
resistentes a la penicilina y los betalactámicos. La protección de los pacientes que son verdaderamente
alérgicos a la penicilina mediante un diagnóstico preciso, un etiquetado adecuado y, si es necesario, la
desensibilización deben ser los próximos pasos para mejorar la seguridad y la calidad de la atención en la
medicina personalizada. Los alergólogos deben tener un papel central en la facilitación de programas de
pruebas ambulatorias y hospitalarias destinadas a identi car correctamente a los pacientes con alergia a la
penicilina ( Figura ) Mediante la toma de historia adecuada y la estrati cación de riesgos para identi car a
los pacientes sin alergia mediada por IgE, así como a los pacientes de bajo riesgo, todos los proveedores de
atención médica pueden desempeñar un papel central en el alivio de la enorme carga de salud pública e
individual relacionada con la etiqueta de alergia a la penicilina.

Financiamiento y Divulgaciones
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de
este artículo en NEJM.org.

La Dra. Phillips informa que recibió honorarios de consultoría de BioCryst, Xcovery y Medicines for Malaria