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N 004 ExpedienteClinico Formatos.5997
N 004 ExpedienteClinico Formatos.5997
Normativa 004
Crditos
Direccin Superior de Ministerio de Salud
Ministro de Salud
Secretario General
Direccin General de Regulacin Sanitaria
Direccin General de Servicios de Salud
Direccin General de Planificacin y Desarrollo
CONTENIDO
PRESENTACIN .............................................................................................................8
I.
ANTECEDENTES ....................................................................................................9
II.
JUSTIFICACIN ....................................................................................................10
III.
PROPSITO .........................................................................................................11
IV.
V.
DEFINICIONES .....................................................................................................12
VI.
X.
B.
XI.
BIBLIOGRAFA ......................................................................................................29
PRESENTACIN
En la Ley General de Salud y su Reglamento se ordena la elaboracin de normas tcnicas,
manuales y reglamentos especficos que el MINSA, como rgano rector del Sector Salud,
dentro del proceso de regulacin y normalizacin, queda facultado para realizarlo; por tanto
y considerando lo establecido en el Reglamento Interno de Hospitales, en el que se
especifica en el artculo 83 algunas caractersticas del expediente clnico, se estipula que el
manejo oficial de este expediente es por medio del Sistema Mdico Orientado al Problema
(SMOP).
Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de salud del pas
prevalece variadas formas de manejar dicho instrumento, la mayora de ellas totalmente
separadas y sin apego a un modelo que facilite el anlisis o de auditoria que se requiera
implementar.
En este documento se proporcionan las reglas que combinan varios pautas sobre el manejo
del expediente clnico con la finalidad de ajustar y darle seguimiento al empleo correcto y
adecuado del mismo; el cual continua siendo el principal documento mdico legal para
valorar calidad de la atencin de un usuario en establecimiento de salud.
Es el primer paso para ordenar la actividad de los registros mdicos y paramdicos,
tratando de evaluar las estructuras, archivo y normalizacin de los expedientes clnicos para
conducir a la sistematizacin de nuestros registros y expedientes clnicos.
En este documento, tambin se proporciona informacin para la organizacin y
funcionamiento del Sub-Comit de Anlisis de Expedientes Clnicos. Con la evaluacin
cualitativa que se puede realizar a travs del mtodo por muestreo (este mtodo es el de
menor complejidad), se obtiene informacin til, veraz y en corto tiempo; lo cual permite
evaluar cualitativamente las diferentes secciones del expediente clnico, as como la
informacin consignada para sustentar el diagnstico, la correlacin diagnsticotratamiento, los exmenes complementarios y la evolucin clnica. Es una herramienta
inicial prctica y oficial, que coadyuvar a la estandarizacin del anlisis y evaluacin de los
expedientes clnicos en los hospitales pblicos y privados del pas.
El producto final de este documento es lograr registros uniformes y evitar confusiones en el
manejo del expediente, lo cual elevar la calidad de la atencin al paciente y asegurar que
la documentacin clnica proporcione una informacin exacta, oportuna y confidencial.
I.
ANTECEDENTES
II.
JUSTIFICACIN
10
III.
PROPSITO
IV.
SOPORTE JURDICO
1.
2.
3.
Ley No. 423: Ley General de Salud: Artculo 2, Incisos 1, 6, 12 y 14 del Artculo 7;
Incisos 5 y 12 del Artculo 8; Artculo 55.
4.
Reglamento de ley No. 423: Incisos 6, 8, 12, 13, 27 y 28 del Artculo 7; Inciso 1 del
Articulo 112; Artculos 113, 119, 120, 122, 124 y 161.
5.
6.
7.
11
V.
DEFINICIONES:
1.
2.
Alta: Orden que el profesional de salud comunica a un usuario dando por finalizada
su permanencia en un establecimiento proveedor de servicio de salud pblico o
privado.
3.
4.
Autoridades en Salud: Son las personas autorizadas por la Direccin Superior del
Ministerio de Salud (MINSA), con funciones, facultades o competencias expresas de
expedir o aplicar la regulacin sanitaria en materia de polticas de salud en
establecimientos pblicos y privados.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
12
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Hoja del Expediente Clnico: Cada una de los diferentes formatos debidamente
diseados e impresos en ambas caras, empleado en el registro de datos de un
usuario que recibe atencin y de acuerdo con los estndares del Ministerio de Salud
(MINSA). Cada hoja tiene su anverso y reverso.
17.
18.
19.
20.
21.
Manejo del Expediente Clnico: Todas las acciones y procesos que se llevan a cabo
con el expediente clnico de un usuario, desde que se apertura hasta que se archiva
el mismo.
13
22.
23.
24.
25.
26.
Problema: Situacin clnica que interfiera con la calidad de vida de un usuario o que
requiera diagnstico y manejo posterior. Llmese tambin a cualquier dificultad para
el usuario o el profesional de la salud a cargo de este ltimo, se incluyen los aspectos
mdicos, sicolgicos, sociales, nutricionales, de crecimiento o desarrollo,
psiquitricos, ambiental, econmico, entre otros.
27.
28.
29.
30.
31.
Seccin del expediente clnico: Cada una de las partes en que se divide todo el
expediente clnico
32.
33.
14
34.
35.
Usuario: Toda aquella persona que solicita o recibe servicios de atencin en salud.
36.
15
VI.
DEFINICIN DE LA NORMA
A.
Aspectos Jurdicos
1.
2.
3.
B.
Aspectos Cientficos
1.
Las normas para el manejo del expediente clnico estn basadas en el mtodo
cientfico aplicado en la atencin en salud.
Implica un estudio formal de un hecho de modo sistemtico con procedimientos
ordenados: recopilacin de datos, planteamiento de hiptesis, resolucin de
problemas, conocimiento y objetivos que conducen a la exactitud.
La aplicacin del mtodo cientfico y el empleo del mtodo clnico requieren lenguaje
cientfico y redaccin tcnica.
Son requisitos del mtodo clnico: acuciosidad, minuciosidad, anlisis, sntesis y juicio
crtico.
2.
3.
4.
C.
Aspectos Tcnicos
1.
2.
D.
Aspectos Administrativos
1.
2.
3.
E.
Aspectos Docentes
1.
2.
3.
4.
16
VII.
OBJETIVOS
2.
3.
IX.
1.
2.
3.
POBLACIN OBJETO
Personal de salud que est involucrado en el manejo del expediente clnico.
Miembros del Comit de Evaluacin de la Calidad.
Autoridades en Salud.
17
X.
A.
1.
2.
3.
4.
5.
Los datos contenidos en el expediente clnico son confidenciales para uso exclusivo
del personal autorizado.
6.
En todo momento y en todo lugar dentro del archivo clnico, los expedientes clnicos
debern protegerse contra personas no autorizadas que quieran revisarlos. El archivo
clnico se mantendr cerrado con llave cuando no se est prestando atencin.
7.
8.
B.
Reglas y Disposiciones
a.
Generalidades
1.
2.
18
3.
Todo usuario que solicite atencin en la unidad de salud, deber ser atendido,
incluyendo aquellos referidos de otras unidades de salud, brigadistas o lderes
comunitarios.
4.
Cada usuario debe tener un solo expediente clnico, independientemente del nmero
de atenciones e ingresos; conteniendo tantas historias clnicas como admisiones
sucedan. Se deben anexar al expediente todas las hojas de la atencin que ha
recibido dentro del mismo establecimiento incluyendo las hojas de emergencia.
5.
6.
7.
8.
9.
f.
ii.
iii.
10.
11.
12.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: poder judicial,
procuradura general de justicia, fiscala general de la repblica y autoridades del
Ministerio de Salud (MINSA).
13.
14.
El manejo del expediente clnico ser a travs del Sistema Mdico Orientado por
Problemas (SMOP) y las formas de registro actualmente vigentes, preservando en las
notas de evolucin mdica en el espacio de indicaciones y planes el sistema AMEN
(Alimentacin, Medicamentos, Exmenes, Normas) de acuerdo con los problemas
orientados y con los criterios de calidad de atencin al usuario.
15.
20
por problemas, al cual slo el personal autorizado debe tener acceso, salvo las
excepciones legales.
16.
17.
Las notas, los informes, los reportes y otros documentos que se registren en el
expediente clnico debern apegarse a los procedimientos que dispongan las normas
o protocolos relacionados con la prestacin de servicios, la atencin mdica o el
manejo de trastornos o enfermedades y de acuerdo con la presente norma para el
manejo del expediente clnico.
18.
Esta Norma est acompaada de la Gua para el Manejo del Expediente Clnico, la
cual debe ser dada conocer a todo el profesional de salud de institucin pblica o
privada que estar en contacto con el expediente clnico para facilitar el cumplimiento
de la Norma.
19.
20.
Ninguna parte del expediente clnico puede reproducirse o copiarse de forma alguna
ni por ningn mtodo mecnico o electrnico, incluidas las fotocopias, la grabacin en
disco, cintas o por tcnicas informticas, sin el permiso de la autoridades
competentes.
21.
Todo expediente clnico debe poseer con carcter obligatorio una cubierta o una
carpeta, constituida por una portada y una contraportada:
i.
La portada debe contener datos de identificacin del usuario (primer apellido,
segundo apellido, nombres; fecha de nacimiento que debe ser verificado con su
nmero de cedula, acta de nacimiento, tarjeta de vacuna o pasaporte),
direccin exacta que contenga barrio, comarca, comunidad, etc.; SILAIS y
Municipio al que pertenece el establecimiento proveedor de servicios de salud y
el nombre del establecimiento.
ii.
La contraportada donde se podrn colocar datos referentes a los ingresos,
hospitalizaciones, citas o el listado de problemas (en algunos casos).
iii.
Nmero de seguro cuando corresponda el caso.
22.
Preferiblemente las carpetas o cubiertas del expediente clnico deben tener un porta
expediente que consiste en un sujetador metlico donde se colocan el nombre
completo del usuario, su nmero de expediente, y su nmero de cama cuando el
usuario se encuentra hospitalizado.
23.
Cada carpeta enumerada deber contener nicamente papelera con informacin del
usuario, correspondiente al nombre y nmero de dicho expediente, la cual se
arreglar de acuerdo con la organizacin y el orden del expediente clnico que se
establece en la gua de manejo.
21
24.
Todas las hojas del expediente clnico debern estar rotuladas e identificadas
conteniendo el nombre completo, nmero de expediente, nmero de cama, sala,
servicio o departamento de atencin al usuario, adems del nombre de la institucin
proveedora de salud. La numeracin debe ir en orden cronolgico anexando en la
parte superior las pginas y hojas con fechas mas recientes.
25.
26.
27.
Errores en alguna nota se corregir pasando una sola lnea sobre el error, anotando
la fecha e iniciales del personal de la salud. El dato correcto se anotar continuo al
error, en la lnea siguiente o en el lugar que corresponde cuando el error fue anotar
en un formulario equivocado o en secuencia equivocada.
28.
Cada anotacin realizada por estudiantes de pre y post grado deber ser avalada por
el medico tratante responsable.
29.
30.
Cada hoja de cada seccin del expediente clnico, contiene su propio formato que
describe formularios con caractersticas especficas establecidas por las instancias
reguladoras. Todas las instituciones proveedoras de servicio pblicas y privadas de
salud deben ajustar sus formatos a los estndares.
31.
Los formatos del expediente clnico sern de tamao carta, salvo aquellos formatos
como los reportes de laboratorios que pueden ser de tamao ms reducidos.
32.
Cada formato debe llevar un ttulo que identifique su contenido; contar con espacio
para registrar nombre, apellido y nmero de expediente del usuario. Los formatos
deben ser impresos en ambas caras, en papel lo suficientemente gruesos para que
no pase la tinta.
33.
34.
22
36.
37.
Se considera obligatorio y de rigor que todo expediente clnico debe contener los
datos generales de identificacin del paciente en tiempo, espacio y persona, los datos
generales debern estar consignados con detalle en la hoja de admisin de acuerdo
con el formato respectivo.
38.
39.
En casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de
servicios de atencin mdica, siempre debe haber una copia de dicho contrato en el
expediente clnico.
40.
41.
42.
43.
Los miembros del Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico
deben cumplir las siguientes caracterstica y funciones:
i.
Presidente:
a) Deber ser un mdico de reconocida calidad moral y distinguido nivel
profesional.
23
b)
c)
d)
e)
f)
g)
44.
24
ii.
Secretario (a):
a) Podr ser cualquier profesional de la salud de reconocida calidad moral y
distinguido nivel profesional.
b) Convocar a los diferentes integrantes del sub-comit para las reuniones y
actividades programadas o no planificadas.
c) Elaborar acta constituyente, y por cada sesin efectuada.
d) Organizar y actualizar un archivo del sub-comit en el que deben incluirse
los resultados de los anlisis elaborados, bibliografa, solicitudes, actas y
los documentos que se estimen convenientes.
e) Facilitar los reportes finales a cada miembro del sub-comit para su
evaluacin y aprobacin.
iii.
Vocales:
a) Podr ser cualquier profesional de la salud de reconocida calidad moral y
distinguido nivel profesional
b) Elaborar el programa de actividades en conjunto con el presidente del
sub-comit.
c) Asistir a cada una de las actividades planificadas.
d) Contribuir al fortalecimiento y crecimiento del sub-comit.
e) Mantener comportamiento adecuado que garantice la confianza y el
respeto de los colegas del sub-comit y de la unidad asistencial.
f)
Uno de los vocales podr dirigir las reuniones en ausencia del presidente
del sub-comit quien ser delegado por el presidente.
v.
vi.
vii.
b.
1.
Para implementar el anlisis y evaluacin del expediente clnico en las unidades de salud, a
travs de la presente norma, es necesario contar con un equipo de trabajo subordinado al
director del hospital, pudiendo brindar informacin a otros niveles de jerarqua superior
(SILAIS/NIVEL CENTRAL).
El comit de evaluacin de la calidad consta de seis Sub-comits y dentro de stos se
encuentra el sub-comit de anlisis del expediente clnico, el que constar de diferentes
miembros especialistas y tcnicos del sector salud de reconocida capacidad y calidad moral
para desempear sus funciones.
Los miembros del comit sern designados por el director de la unidad de salud y
reconocidos por el nivel jerrquico que corresponda, as como los reemplazos y
substituciones que se d entre ellos. Las renuncias y suplencias se informarn por escrito al
presidente del sub-comit.
2.
Orden del expediente clnico: El expediente debe contener todas las hojas
establecidas segn el manual del expediente clnico. La escritura deber de ser clara
y legible. Debiendo seguir un orden descendente de acuerdo con los patrones
internacionales de documentacin. Ver anexo.
ii.
Manejo por Problemas: Tanto la nota de ingreso como las evaluaciones seguirn el
Sistema Medico Orientado por Problemas (SMOP). Cada nota de evolucin debe
realizarse por problemas (ejemplo: si el usuario es portador de tres problemas se
debe evolucionar los tres problemas por separados). Debe incluir cualquier problema
25
iv.
Epicrisis: Debern ser bien redactadas con todos los acpites objetivamente
llenados, debe ser legible, conteniendo el nombre y la firma del mdico que la elabor
y sello del servicio. Se ubica en primer lugar cuando el usuario se controla por la
consulta externa despus de ser dado de alta. Ver anexo.
v.
ii.
iii.
iv.
v.
Deben utilizarse las normas, protocolos y guas establecidas por el Ministerio de Salud.
En aquellas enfermedades donde no se cuente con normas, protocolos o guas para
cumplir con este aspecto debe utilizarse los mtodos para diagnstico y tratamiento
basados en la evidencia o bien los consensos utilizados internacionalmente
i.
ii.
26
iii.
iv.
ii.
iii.
iv.
v.
ii.
iii.
iv.
v.
3.
Sistema de Calificacin
Los ndices para conocer el resultado del anlisis son los siguientes:
27
100 91
90 81
80 71
< 70
Excelente
Buena
Regular
Mala
Indicadores:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
5.
Una vez aprobado por el Ministerio de Salud e impartido los seminarios tcnicos y talleres
de capacitacin, el monitoreo y seguimiento de la aplicacin de la Norma estar bajo la
supervisin directa de la Direccin de Servicios de Salud del Ministerio de Salud, dando
cumplimiento a lo estipulado en el Sistema de Garanta de Calidad de la Ley General de
Salud.
En cada institucin prestadora de servicio de salud es responsabilidad de los(as)
Directores(as), dar cumplimiento a lo descrito en la presente norma, apoyados en la
ejecucin prctica por el Comit de Evaluacin de la Calidad y operativamente por el subcomit de Evaluacin del Expediente Clnico.
28
XI.
BIBLIOGRAFA
1.
Ministerio de Salud. Norma tcnica para el manejo del expediente clnico y Manual de
anlisis del expediente clnico. Managua, Nicaragua 2007.
2.
Snchez Berros Manuel. Norma para el Manejo del Expediente Clnico [No
publicado]. Managua, Nicaragua 2003.
3.
4.
5.
Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua:
Hispamer 1993.
6.
7.
8.
9.
29
XII.
ANEXOS
Sistema de Evaluacin
Cada expediente clnico se subdivide en 5 reas a evaluar, las que a su vez se subdividen
en 4 5 secciones.
rea No.1
Administracin del Expediente Clnico
Valor
Ponderacin
Producto
Observaciones
Puntaje rea:
A cada seccin se le ha otorgado un ponderado del 0.1 al 0.4, el cual ser un nmero
constante, con el fin de que el anlisis sea ms sencillo.
El valor se asigna de mayor a menor, en dependencia del orden de importancia de cada
seccin a evaluar.
rea No.1
Administracin del Expediente Clnico
Valor
Orden del expediente clnico
Manejo de problemas
Criterios de alta
Epicrisis
Diagnsticos
Total
Ponderacin
0.1
0.4
0.3
0.1
0.1
Producto
Observaciones
Puntaje rea:
30
rea No.1
Administracin del Expediente Clnico
Valor
3
4
2
1
4
Ponderacin
0.1
0.4
0.3
0.1
0.1
Producto
Observaciones
Puntaje rea:
El producto de ambos valores se suma con los productos del resto de secciones a evaluar
en cada rea.
rea No.1
Administracin del Expediente Clnico
Valor
3
4
2
1
4
Ponderado
0.1
0.4
0.3
0.1
0.1
Producto
0.3
1.6
0.6
0.1
0.4
3.0
Observaciones
Puntaje rea:
Al valor obtenido de la suma de los productos de cada seccin evaluada se le aplica una
regla de tres, tomando en cuenta que el valor mximo obtenido en cada rea es de 4 que
equivale al 100%. El nmero resultante es el puntaje de dicha rea.
rea No.1
Administracin del Expediente Clnico
Orden del expediente clnico
Manejo de problemas
Criterios de alta
Epicrisis
Diagnsticos
Total
Valor
3
4
2
1
4
Ponderado
0.1
0.4
0.3
0.1
0.1
Producto
0.3
1.6
0.6
0.1
0.4
3.0
Observaciones
Puntaje rea: 75
El total final resulta de la sumatoria del puntaje de cada rea dividida entre las 5 reas.
Sumatoria
rea # 1
75
rea # 2
95
rea # 3
100
rea # 4
92.5
rea # 5
100
Total final
92.5
31
X 100
32
33
CONTENIDO
I.
INTRODUCCIN ...................................................................................................35
II.
ANTECEDENTES ..................................................................................................35
III.
OBJETIVO .............................................................................................................35
IV.
V.
CONCEPTO ..........................................................................................................36
VI.
A.
B.
B.
C.
BIBLIOGRAFA ......................................................................................................54
X.
ANEXOS ................................................................................................................55
FORMATOS UTILIZADOS .........................................................................................57
34
I.
INTRODUCCIN
II.
ANTECEDENTES
Durante los ltimos aos se han realizado modificaciones a la Normativa del expediente
clnico, sin embargo no se contaba con una Gua que facilitara el cumplimiento de la Norma,
dando como resultado la ausencia de uniformidad en el manejo del expediente.
Muchos pases han elevado la calidad de sus expedientes clnicos unificando criterios y
estableciendo normas y patrones de expedientes.
Para el ao 2008 contamos con una Norma de Manejo del Expediente Clnico, actualizada
para todos los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados, que
sirve de base para la presente Gua.
III.
OBJETIVO
IV.
MTODO DE ELABORACIN
35
V.
CONCEPTO:
VI.
Todo expediente clnico debe utilizar el Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP),
independientemente de las caractersticas del establecimiento de salud (atencin
ambulatoria exclusivamente, atencin ambulatoria y hospitalizacin, pblicos o privados). Al
utilizar esta metodologa este documento se convierte en un Expediente Mdico Orientado
por Problemas (EMOP).
A.
36
B.
El EMOP pertenece al SMOP. Es un archivo de los datos orientados por problemas que
consta de cuatro componentes:
1. Datos bsicos.
2. Lista de problemas.
3. Planes para cada problema.
4. Notas de evolucin.
Descripcin de los Componente del EMOP
1. Datos Bsicos
Los datos bsicos son la informacin que se registra en relacin con el o los problemas en
un tiempo dado. Los datos bsicos se obtienen a partir de:
a.
Anamnesis o interrogatorio.
b.
Examen fsico.
c.
Exmenes complementarios.
d.
Toda nueva informacin.
Una vez obtenidos los datos iniciales, pueden agruparse para formular una lista por
problemas que muestre la recoleccin de los mismos. Si todos los datos importantes an no
estn contenidos en los iniciales, se indicarn y registrar informacin ms detallada para
cada problema.
Del problema inicial pueden derivar sub-problemas, que por su relevancia deben registrarse
en la lista de problemas. Ejemplo: Problemas inicial es diabetes mellitus y el sub-problema
neuropata.
Los datos bsicos corresponden a toda la informacin recolectada mediante la anamnesis o
interrogatorio, el examen fsico y los exmenes complementarios (estudios de laboratorios,
radiolgicos, otros). Tambin se incluyen los problemas sociales y organizativos. Siempre
deben registrarse todos los hallazgos, haciendo nfasis en los anormales.
2. Lista de Problemas
Comprende la formulacin y seguimiento de los datos bsicos iniciales, y su rasgo esencial
es la objetividad; por tanto, debern ser lo ms explcito posible, asegurando una solucin
especfica. No se admiten conclusiones diagnsticas errneas o trminos imprecisos
como probable, en estudio, a descartar.
La lista de problemas debe ensear al profesional de la salud que desea informarse de un
usuario determinado en una forma rpida, pero ordenada, de todos los problemas que
presenta hasta la fecha de su ltima atencin en el establecimiento proveedor de servicio de
salud. La lista de problemas no es esttica y es nica para cada usuario.
Cuando se construye una lista de problemas de un usuario por primera vez que ha tenido
problemas de salud anteriormente, el mdico tiene que decidir cules formarn parte de la
lista que se registraran en el expediente. Esta decisin depender de los siguientes
factores:
37
a.
b.
El estado de los problemas puede ser: activo, inactivo, resuelto y debe ordenarse de la
siguiente manera:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
3. Planes iniciales
Una vez identificados los problemas en la lista es necesario preparar un plan racional y
accesible para solucionar cada uno de ellos. Las condiciones que determinan el manejo de
un problema son:
a.
b.
El plan para cada problema contempla tres partes, las cuales van a depender de la situacin
de salud del usuario:
a.
b.
c.
Planes diagnsticos: Considera todos los estudios para obtener una mayor
definicin del problema y facilitar el tratamiento. Es entender el problema en su
nivel ms bsico. A travs del plan diagnstico se pueden confirmar o excluir
los diagnsticos diferenciales.
Planes teraputicos: Son los planes especficos de tratamiento farmacolgicos
y no farmacolgicos (ciruga, dieta, fisioterapia, ayuda social, religiosa, etc.)
que representan los esfuerzos para interferir con la historia natural del
problema.
Planes educativos: Comprende el proceso de educar al usuario o su
representante legal, sobre las enfermedades y los cuidados. Es fundamental
que el usuario y su familia entiendan su situacin de salud, para que jueguen
un papel activo en la solucin del problema.
4. Notas de Evolucin.
Las notas de evolucin describen el proceso de atencin recibido por el usuario en cada
visita al establecimiento proveedor de servicios de salud. Inician con la fecha, hora, nmero
y ttulo del problema. Son narrativas y proporcionan informacin sistemtica y cronolgica
sobre la evolucin del usuario durante su atencin. Las mismas deben ser suficientemente
detalladas y deben expresar los cambios en la situacin clnica del usuario. Esta
informacin se organizar de acuerdo con el sistema SOAP del SMOP:
38
S
O
A
P
a.
b.
c.
d.
Subjetivo
Objetivo
Anlisis
Plan
Alimentacin
Medicamentos
Exmenes
Normas
Las indicaciones en los planes deben seguir un orden numrico que inicia al abordar cada
problema.
a.
b.
c.
Por debajo del nombre del medicamento debe enunciarse entre parntesis
o corchetes la dosificacin en mg/Kg/d, o g/Kg/d, ml/Kg/d.
39
d.
VII.
A.
40
B.
Todas las hojas o formatos deben llevar datos de identidad del usuario: nombre, nmero de
expediente, ubicacin (servicio, cubculo, cama), nombre y perfil del profesional que atiende
al usuario, hora y fecha de la nota, deben llevar la firma y el sello del profesional de la salud
que las realice y as como el nombre del establecimiento proveedor de servicio de salud.
En hospitalizacin:
- Carpeta.
- Lista de problemas al reverso de la portada.
- Hoja de informacin de condicin diaria del usuario.
- Perfil o control frmaco teraputico.
- Registro grfico de signos vitales.
- Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
- Notas de evolucin y tratamiento.
- Nota de ingreso.
- Nota de recibo.
- Historia clnica.
- Hoja del servicio de emergencias.
- Notas de enfermera.
- Control de medicamentos.
- Control pre operatorio.
- Nota operatoria.
- Registro de anestesia.
- Control postoperatorio y evolucin durante el periodo de anestesia
- Recuento de compresas.
- Interconsulta y trnsito de usuario.
- Referencia y contrarreferencia.
- Consentimientos informados.
- Registro de admisin y egreso.
- Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la contraportada.
42
43
vitales, as como todos los ingeridos y eliminados por todas las vas (oral, parenteral,
perdidas por tubos y/o sondas en cavidades, otros).
Hoja de informacin de condicin diaria del usuario:
Esta hoja es un constancia de que el profesional de la salud le otorga la informacin de la
condicin, evolucin, diagnstico y tratamiento del usuario o su representante legal; debe
contener: el nombre del usuario, fecha y hora que se brinda la informacin, informacin
suministrada, nombre y firma de quien recibe el informe. Ser llenada diariamente por un
profesional de la salud, en el mejor de los casos el mdico tratante.
Registros pre, operatorios y postoperatorios
Valoracin cardiolgica:
Se le debe realizar a todo paciente mayor de 40 aos o aquellos que son portadores
de factores de riesgo para eventos cardiovasculares o con antecedentes personales
de cardiopata. Debe ser elaborada por un cardilogo o en su defecto por un mdico
internista. Aquellos casos en los que se necesita una intervencin quirrgica
inmediata donde el tiempo pone en riesgo la vida del paciente se puede omitir esta
valoracin. Esta nota se elabora en las hojas de evolucin y tratamiento. Para
realizar la valoracin cardiolgica el mdico debe contar con los siguientes
exmenes: biometra hemtica completa, glicemia, creatinina, electrocardiograma,
radiografa de trax o cualquier otro estudio de gabinete que por la naturaleza de las
enfermedades de base del usuario el mdico requiera.
Valoracin por medicina interna:
Se solicitar por el cirujano tratante cuando exista una condicin mdica que
implique riesgo quirrgico o cuando el usuario tenga una enfermedad de base que
amerite su intervencin. Aquellos casos en los que se necesita una intervencin
quirrgica inmediata donde el tiempo pone en riesgo la vida del paciente se puede
omitir esta valoracin. Esta nota se elabora en las hojas de evolucin y tratamiento.
Nota preoperatoria
Deber ser elaborada por el cirujano que realizar la ciruga y debe contener: datos
de identidad del usuario, nombre y apellidos del mdico, fecha y hora en que se
realiza la nota, fecha de la ciruga, diagnstico preoperatorio, plan quirrgico, tipo de
intervencin quirrgica, riesgo quirrgico, cuidados y plan teraputico preoperatorios,
as como pronstico. Esta nota se elabora en las hojas de evolucin y tratamiento.
Controles pre y postoperatorio:
Estas actividades se realizan y registran por separado por cada personal de salud
involucrado en la atencin del usuario. Las actividades, observaciones y notas
realizadas por el personal de enfermera se anotarn en la hoja Nota de Enfermera;
las actividades, observaciones y notas realizadas por el cirujano y anestesilogos se
anotarn en la hoja Nota de Evolucin y Tratamiento.
Nota operatoria
Deber elaborarse con los aspectos cientficos tcnicos de la operacin practicada,
y deber contener: datos de identidad del usuario (nombre y apellidos, expediente,
servicio), fecha de la operacin, hora de inicio, hora de finalizacin, tiempo de
44
45
La historia clnica debe realizarse siempre que un usuario acuda por primera vez a un
establecimiento proveedor de servicio de salud. Deber actualizarse anualmente o cuando
lo amerite el caso.
Contenido de la Historia Clnica:
1.
Anamnesis: Llamado tambin interrogatorio. Debe ser completa y cumplir con todos
los puntos descritos en el formato anexo, incluye:
a. Antecedentes personales y familiares patolgicos.
b. Antecedentes personales no patolgicos.
c. Antecedentes laborales.
d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual.
e. Revisin por aparatos y sistemas: Debe consignarse y comentarse los datos
positivos recopilados.
f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere necesario.
g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser anexados
en esta seccin. En los casos de la atencin del nio menor de 5 aos y la
mujer embarazada se incorporar los formatos establecidos en las normas de
atencin.
2.
Examen fsico: Se registrar los hallazgos normales y anormales, comentndose de
forma adecuada, completa y objetiva.
3.
Impresin diagnstica: Debe fundamentarse en base a los hallazgos del
interrogatorio, examen fsico, revisin por sistemas y exmenes complementarios
existentes.
Nota de recibo
Expresa las condiciones en que se recibe al usuario en la sala de hospitalizacin e implica
un abordaje integral de los problemas. Siempre debe de elaborarse por separado de la nota
de ingreso independientemente del tiempo que transcurra entre una nota y otra.
Cada problema abordado en la nota de recibo debe ser evaluado de acuerdo al SOAP. La
nota de recibo se realiza en la hoja de evolucin y tratamiento y debe de llevar:
- Nombre, apellidos y especialidad del mdico que la realiza.
- Nmero y nombre del problema que se evoluciona.
- Resultados de laboratorio y de exmenes especiales enviados al ingreso.
- Anlisis o avalo: consiste en la interpretacin de los datos anteriores, anotndose en
primer lugar los problemas especficos identificados, luego las posibilidades diagnsticas
o diagnstico diferencial y si es necesario pronstico.
- Planes para cada problema los que deben dividirse en planes diagnsticos, teraputicos
y educacionales.
- Firma y sello del mdico que la realiza.
Notas de Evolucin y Tratamiento:
Debe realizarse de acuerdo a lo indicado por el SMOP y EMOP. El profesional de la salud
debe escribir en cada una de las hojas el nombre del establecimiento de salud, nombre
completo del usuario y nmero de expediente. En cada nota debe registrarse la fecha y hora
en que se realiza, el nombre, apellidos, especialidad del(los) profesional(es) que participan
en la evolucin nombre del problema que se evoluciona y firma y sello del profesional que la
realiza.
Nota de Consulta Externa:
La nota de consulta externa debe seguir los pasos indicado por el SMOP y EMOP, esta
informacin es registrada en las hojas evolucin y tratamiento.
Reporte de Laboratorio y Medios Diagnsticos
Se anexarn los resultados de laboratorios, reportes de ultrasonidos y/o rayos X, reportes
de patologa y otros medios diagnsticos que se le hayan realizado al usuario. Se incluyen
en estos reportes todos los estudios realizados en consulta externa o emergencia, en sala
de observacin y los de la hospitalizacin. Los reportes histopatolgicos o histoqumica
siempre deben ser colocados al inicio de esta seccin independientemente de la fecha en
que este fue reportado. Todos estos reportes deben ser colocados en el formato establecido
que se encuentra en el reverso de la contraportada de la carpeta.
Solicitud de interconsulta y trnsito de usuario:
Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de Salud. Este formato se utiliza
para la solicitud de valoracin diagnstica, teraputica por otro servicio o especialidad
dentro o fuera del establecimiento de salud.
47
Control de medicamentos
En este formato se registran los medicamentos que se administran al usuario durante la
hospitalizacin, permite cotejar con las rdenes mdicas el control de medicamentos
prescritos y aplicados. Es llenado por el personal de enfermera y debe incluir el nombre del
medicamento y los cinco exactos.
Nota de enfermera
Deber elaborarse por el personal de enfermera segn la frecuencia pre-establecida u
rdenes del profesional de la salud. En cada hoja debe registrarse el nombre completo del
usuario y nmero de expediente; nombre de establecimiento y servicio de atencin. En cada
nota se debe consignar: la fecha y hora de elaboracin, nombre del personal de enfermera
que la realiza, condiciones en que se recibe al usuario, signos vitales, administracin de
medicamentos con su fecha, hora, cantidad y va, problemas que se presentan durante la
atencin, procedimientos realizados, condiciones en que se entrega al usuario,
observaciones, firma y cdigo del personal.
Es el registro de las observaciones y atenciones prestada al usuario por el personal de
enfermera. Constituye un medio de comunicacin eficaz entre estos ltimos y el personal
mdico, ya que se anota la condicin del usuario y tratamiento realizado siguiendo las
prescripciones del medico. La frecuencia con que se escribe la nota depende del estado del
usuario y veces que amerite atencin. Ver en anexo.
Registro de Admisin y Egreso Hospitalario
Debe utilizarse el formato establecido por el Ministerio de Salud. Debe ser llenada por el
mdico que ingresa y/o egresa al usuario del establecimiento de salud. Ver en anexo.
Hoja de identificacin del usuario
Registra los datos generales del usuario, as como los datos del(os) representante(s)
legal(es) o los contactos en casos de emergencia; para ello existe un formato establecido
por el Ministerio de Salud.
Consentimiento informado
De acuerdo a lo que establece la Ley General de Salud es un derecho de los y las usuarias
o su representante legal a ser informado/a de manera completa y continua, en trminos
razonables de comprensin y considerando el estado psquico, sobre su proceso de
atencin incluyendo nombre del facultativo, diagnstico, pronstico y alternativa de
tratamiento, y a recibir la consejera por personal capacitado antes y despus de la
realizacin de los exmenes y procedimientos establecidos en los protocolos y reglamentos.
El consentimiento informado es un documento que protege en su salud al usuario y
legalmente al personal y establecimiento. Este documento se sujetar a los requisitos
previstos en los reglamentos y leyes vigentes, sern revocables cuando el usuario lo decida.
El consentimiento informado deber constar por escrito por parte del usuario salvo las
siguientes excepciones:
- Cuando la falta de intervencin represente un riesgo para la salud pblica.
- Cuando el usuario est incapacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho
corresponder a sus familiares inmediatos o personas con suficiente poder de
representacin legal.
48
49
Nota de Defuncin
Se elabora en la hoja de evolucin y tratamiento, incluye los datos de identificacin del
usuario, fecha y hora en que se realiza la nota , nombre, apellidos y especialidad del mdico
que la realiza, resumen clnico del o los problemas que presentaba el usuario, causa de la
muerte clasificada en: directa, intermedia, y bsica de acuerdo a la clasificacin
internacional de enfermedades vigente (CIE), hora y fecha de fallecimiento, si se realizaron
maniobras de resucitacin cardiopulmonar, describirlas, si no se realizaron maniobras de
resucitacin, explicar por que. Se incluye la firma y sello del mdico que realiza.
Certificado de Defuncin:
El certificado de defuncin se llenar en formato ya establecido por el Ministerio de Salud
por el mdico que atendi su deceso, debe tener dos copias y una de ellas debe quedar en
el expediente. Ver anexo.
Constancia de Abandono:
Es el documento por medio del cual el usuario o persona adecuada que lo represente,
solicita el egreso del establecimiento de salud sin autorizacin del Mdico tratante, con
pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Deber contener
lo siguiente: fecha y hora de abandono, nombre completo del usuario o familiar y parentesco
(si este fuera el caso), nmero de cdula y firma de quien solicita el abandono, problemas
y/o diagnstico del usuario, resumen de las consecuencias y/o complicaciones que se
pudieran originar del abandono, nombre completo, firma y nmero de cdula de dos
testigos.
C.
50
Una vez solicitado el expediente clnico y llevado al sitio donde ser atendido el
usuario, se debe de llevar un registro diario que seale la fecha y hora de salida,
firma de quien recibe, destino del expediente, fecha y hora de regreso, firma de quien
entrega (Ver en anexo). Esto tambin aplica cuando el expediente es extrado por
otros motivos diferentes a la atencin.
Una vez concluida la utilizacin del expediente clnico por el personal de salud debe
regresar en las primeras 24 horas al archivo para ser ordenados y colocados en los
anaqueles correspondientes.
El expediente se debe colocar y mantener en su anaquel correspondiente de forma
ordenada y sin que sobresalga una hoja.
Cada unidad de salud tendr su propia numeracin de expediente clnico, utilizando
el mtodo correlativo o por la fecha de nacimiento:
o El mtodo correlativo se inicia con el 000001, en este caso hasta el
999999; no ser separada ni por sexo, ni por programa, ni por reas
geogrficas etc.
o El mtodo por la fecha de nacimiento consiste en colocar de forma
ordenada los dos ltimos dgitos del ao de nacimiento, seguido del mes y
el da (Ej.: si el usuario naci el 21 de Diciembre de 1972, la codificacin
del expediente ser 72-12-21, en forma vertical, de arriba hacia abajo). En
caso de coincidir varios usuarios con la misma fecha, se tomarn en
cuenta las letras iniciales de sus dos apellidos y nombres
respectivamente. Los anaqueles se numerarn en forma horizontal de
izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, comenzando por el ao
51
VIII. FLUJOGRAMA
RESUMEN DEL SISTEMA MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA (SMOP)*
Revisin, Estudio y Anlisis de los Problemas Orientados
Datos Bsicos
Anamnesis, Historia
Formulacin de Problemas
Examen Fsico
Datos de Laboratorio
Lista de Problemas
Formulacin de Problemas
rdenes
Enumeradas
RETROALIMENTACIN
*Adaptado de Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua: Hispamer 1993.
52
Finaliz atencin:
Ordenar formatos y
hojas de a cuerdo a lo
establecido para
atencin ambulatoria
53
IX.
BIBLIOGRAFA
1.
Ministerio de Salud. Norma tcnica para el manejo del expediente clnico y Manual de
anlisis del expediente clnico. Managua, Nicaragua 2007
2.
Snchez Berros Manuel. Norma para el Manejo del Expediente Clnico [No
publicado]. Managua, Nicaragua 2003
3.
4.
Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua:
Hispamer 1993.
5.
6.
7.
10.
11.
54
X.
ANEXOS
55
56
Fecha y hora de
salida del archivo
Destino
Firma de recibido
por el solicitante
Fecha y hora de
devolucin
Firma de recibido
en archivo
FORMATOS UTILIZADOS
57
No. Expediente
No. Cdula
Servicio y Sala
No. Cama
No. INSS
Tiempo de estancia
CONSTANCIA DE ABANDONO
Yo, _________________________________________________________ usuario ( ) o responsable del usuario ( )
atendido(a) en este establecimiento de salud, en el servicio de ____________________________________________,
con el/los siguiente/s diagnstico/s: __________________________________________________________________
______________________; con mi libre y espontnea voluntad decido ABANDONAR ESTE CENTRO ASISTENCIAL
sin la autorizacin del mdico tratante ni de la direccin de este establecimiento por las siguientes razones:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________.
As mismo, estoy consciente de que debido a este Abandono, tambin estoy negando el derecho a los
procedimientos o intervenciones necesarias para el proceso de atencin de mi persona (
), hijo/a (
)o
familiar ( ).
El personal de salud de nombre ___________________________________________________________________,
me ha explicado las consecuencias y riesgos que podran producirse por negar esta atencin, incluso me ha explicado
que debido a tal negativa podra producirse un riesgo elevado para mi/su salud, incluso la muerte; por lo que estando
en uso de mis facultades mentales e informado(a) plenamente de las consecuencias que podran resultar, firmo la
presente constancia.
Al mismo tiempo exonero de toda responsabilidad moral, penal o administrativa al medico tratante, y resto del personal
de este establecimiento proveedor de servicios de salud y al Ministerio de Salud por las consecuencias y riesgos que
puedan presentarse, y asumo toda responsabilidad por la decisin tomada.
Al firmar esta constancia, reconozco que la he ledo, se me ha explicado y que comprendo plenamente su contenido,
se me han dado amplias oportunidades de realizar preguntas y todas las preguntas que he hecho han sido respondidas
de forma satisfactoria.
Esta Constancia de Abandono, una vez firmada, tiene que ser respetada por mis familiares, abogados y dems
personas.
La presente Constancia de Abandono se fundamenta en el inciso c del numeral 8 del Art. 8 de la Ley General de Salud
y en el numeral 12 del Art. 7 del Reglamento de la Ley General de Salud.
Llenar en casos de nios/as, adolescentes y personas con autonoma disminuida:
Nombre de la persona que retira al usuario: ____________________________________________________________
Parentesco: Padre
Madre
Responsable o tutor
Servicio:
Expediente:
Nombre y apellidos:
Edad:
Direccin:
Sexo:
Comunidad:
Municipio:
Departamento:
Asegurado Activo:
1.
SI 2.
NO
Tipo de Asegurado
1.
cotizante
2.
Beneficiario
Ocupacin:
Accidente de trabajo?
SI
Si ocurri trauma especificar:
NO
Intencional
Auto inflingido
Accidental
Se ignora
Empleador:
No. Seguro:
Motivo de la Referencia
Pulso:
Presin Arterial:
Temperatura:
Frecuencia. Respiratoria:
Peso:
Talla:
De la unidad:
Del SILAIS:
Se contact a:
Nombre del mdico tratante del servicio:
Firma y Sello::
CONTRARREFERENCIA
Unidad que realiza la contrarreferencia:
Nombres y apellidos del Usuario:
Fecha y hora del Egreso:
Das de estancia:
RESUMEN CLNICO Y TRATAMIENTO (Contine atrs si es
necesario)
No. Expediente:
Dx de Egreso:
RECOMENDACIONES:
Para el paciente:
Inadecuada
Firma y Sello:
No. Cdula
No. INSS
No. Cama
No. de Admisin
Fecha de Ingreso
Fecha de interconsulta
No. Cdula
No. INSS
No. Cama
No. de Admisin
Fecha de Ingreso
Fecha de interconsulta
No. Expediente
No. Cdula
Servicio y Sala
Fecha y hora
No. Cama
No. INSS
Problemas y Evolucin
Planes
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que particip(aron) de la atencin en
salud del usuario; firma y cdigo del profesional que elabor la nota
No. Pgina
Fecha y hora
Problemas y Evolucin
Planes
No. Pgina
No. Expediente
No. Cdula
Servicio y Sala
Fecha
Hora
No. Cama
No. INSS
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre y apellido del profesional que particip de la atencin en salud del usuario; as como la
firma y cdigo del profesional que elabor la nota.
NOTAS DE ENFERMERA
No. Pgina
Fecha
Hora
NOTAS DE ENFERMERA
g
No. Pgina
No. Expediente
No. Cdula
Fecha
Hora
Servicio y Sala
I.
No. INSS
No. Cama
Datos Personales
II.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
III.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
IV.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No. 1
*
VI.
VII.
VIII.
Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarca: ______________ Inicio de vida sexual activa: _______________ Nmero Compaeros sexuales: _____________
Gesta: ____________ Para: _____________ Cesrea: ______________ Aborto: _____________ Legrado: _____________
Planificacin familiar: Si
No Mtodo: _________________________________________________________________
FUR: _____________ Semana de amenorrea: ________ Menopausia: Si
No Fecha: __________________________
Sustitucin hormonal: Si
No Especifique: ______________________________________________________________
PAP: Si
No Resultado y fecha del ltimo PAP: _________________________________________________________
IX.
Historia laboral
1- Trabajo Actual: Si
No Si la respuesta es negativa, contine con el numeral 2.
Lugar de trabajo: _____________________________________________________________________________________
rea en donde labora: _________________________________________________________________________________
Oficio, categora o actividad que desempea: _______________________________________________________________
Aos de oficio en el trabajo actual: _______________________________________________________________________
Da laboral (horas): ________________ Horas semanales trabajadas: ________________ Horas extras: _______________
Tipo de horario realizado: ______________________________________________________________________________
Descripcin detallada del trabajo que desarrolla actualmente: __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Exposicin a sustancias, materiales u otros productos: Si
No Describa: _____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Frecuencia e intensidad de su tarea: ______________________________________________________________________
Posicin adoptada en su trabajo: _________________________________________________________________________
Trabajos fuera de su empleo habitual: _____________________________________________________________________
2- Antecedentes laborales: Si
Fecha
Inicio
Conclusin
No
Aos trabajados
Puesto de trabajo
(describir producto, materiales, situacin, otros)
Pgina No. 3
EXAMEN FSICO:
Signos vitales: FC: __________________ FR: __________________ TA: __________________ To: __________________
Datos antropomtricos:
Peso: ________________ Talla: ________________ rea superficie corporal: _______________ IMC: _________________
Aspecto General: ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Piel y mucosas: _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cabeza y Cuello
Crneo: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ojos: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Orejas y odos: _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Nariz: ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Boca: ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cuello: _____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Trax
Caja torcica: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Mamas: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Campos pulmonares: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cardaco: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Abdomen y Pelvis (Aqu tambin se describe el abdomen grvido): _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tacto rectal (cuando aplique el caso): _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No. 4
XI.
Observaciones y Anlisis
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
XII.
Diagnsticos o Problemas:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________
Nombre, Firma, Cdigo y Sello de quien elabor la historia
Pgina No. 5
No. Expediente
No. Cdula
Fecha
Hora
Servicio y Sala
I.
No. INSS
No. Cama
Datos Personales
IV.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No.1
**
Historia Familiar
MADRE
PADRE
Nombre
Edad
Estado Civil
Escolaridad
Ocupacin
Religin
Caf
Tabaco
Alcohol
Drogas ilegales
Hermanos/as: S
No
Nmero de hermanos/as vivos/as: _________ Nmero de hermanos/as fallecidos/as: _________
Periodo del fallecimiento: Fetal
Neonatal
Infantil
Otros
___________________________________________
Causa de la muerte: Prematurez
Malformacin Congnita
Desconocida
Otra
_________________________
VI.
VII.
Antecedentes Prenatales
Gesta: ___________________ Para: _________________ Aborto: __________________ Cesrea: ___________________
FUM: da ___________ mes ___________ ao _____________
Abortos (No. e intervalos): ______________________________________________________________________________
Cesreas (motivos): ___________________________________________________________________________________
Lugar de la/s cesrea/s: ________________________________________________________________________________
Lugar y No. de CPN: __________________________________________________________________________________
Enf. Previas y/o crnicas de la madre: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Enf. De la madre durante el embarazo: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Medicacin durante el embarazo: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones y complicaciones durante el embarazo: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No. 2
1 dosis
2 dosis
3 dosis
Refuerzo Refuerzo
Refuerzo
Refuerzo
Refuerzo
Refuerzo
Refuerzo
B.C.G.
Pentavalente
Polio
Rotavius
MMR
DPT
dT
Desarrollo Psicomotor
Edad
Fij la mirada
Edad
No
Gate
Sostuvo la cabeza
No
Se sonri
No
Se sent
No
No
Camin
No
Se proyect
No
Servicios higinicos
No. de personas
Paredes
No. Habitaciones
Animales domsticos
Piso
Agua
Telfono
Techo
Luz
Otros
Pgina No. 3
Infecciones: _________________________________________________________________________________________
Enfermedades crnicas: _______________________________________________________________________________
Cirugas: ____________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones: ____________________________________________________________________________________
Otros: ______________________________________________________________________________________________
XIII.
EXAMEN FSICO:
Signos vitales: FC: ___________ FR: ___________ PA: ____________ To: ___________ Silverman Andersen: _________
Datos antropomtricos:
Peso: _______________ Talla: _______________ Permetro Ceflico: ______________ Permetro Torcico: ____________
Permetro Abdominal: ___________________ rea superficie corporal: _________________ IMC: ____________________
Aspecto General: ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Piel y mucosas: _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cabeza y Cuello
Crneo y cuero cabelludo: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ojos: _______________________________________________________________________________________________
Orejas y odos: _______________________________________________________________________________________
Nariz: ______________________________________________________________________________________________
Boca: ______________________________________________________________________________________________
Cuello: _____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Trax
Caja torcica: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Mamas: ____________________________________________________________________________________________
Campos pulmonares: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cardaco: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Abdomen y Pelvis (Aqu tambin se describe cicatriz y/o cordn umbilical): ______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ano y recto (cuando aplique el caso): ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No. 4
XIV.
Observaciones y Anlisis
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
XV.
Diagnsticos o Problemas:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________
Nombre, Firma, Cdigo y Sello de quien elabor la historia
Pgina No. 5
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Segn lo dispuesto en la Ley No 423, Ley General de Salud, en el artculo 8, numerales 4, 8 y 9; el Decreto No.
001 2003 y el Reglamento de la Ley General de Salud, en el artculo 7, numerales 8, 11 y 12; y en el artculo 9,
numeral 1: es un derecho de los y las pacientes a ser informado/a de manera completa y continua, en trminos
razonables de comprensin y considerando el estado psquico, sobre su proceso de atencin incluyendo nombre
del facultativo, diagnstico, pronstico y alternativa de tratamiento, y a recibir la consejera por personal
capacitado antes y despus de la realizacin de los exmenes y procedimientos establecidos en los protocolos y
reglamentos. El usuario tiene derecho, frente a la obligacin correspondiente del mdico que se le debe asignar,
de que se le comunique todo aquello que sea necesario para que su consentimiento est plenamente informado
en forma previa a cualquier procedimiento o tratamiento, de tal manera que pueda evaluar y conocer el
procedimiento o tratamiento alternativo o especfico, los riesgos mdicos asociados y la probable duracin de la
discapacidad. El consentimiento deber constar por escrito por parte del usuario. Por tanto, con el presente
documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicar, y las
posibles complicaciones que se pueden presentar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra clara los
espacios en blanco que se le indiquen.
Nombres del (a) usuario/a o representante legal ____________________________________________________
Apellidos del (a) usuario/a o representante legal ____________________________________________________
Nmero de cdula ___________________________________________________________________________
Nmero de telfono domicilio ___________________________________ Celular _________________________
Direccin habitual ___________________________________________________________________________
Nombre del familiar o representante legal que acompaa al usuario y se da por enterado del presente
Consentimiento Informado:
Nombres __________________________________________________________________________________
Apellidos __________________________________________________________________________________
Nmero de cdula ___________________________________________________________________________
Nmero de telfono su domicilio _________________________________ Celular ________________________
Direccin de su casa _________________________________________________________________________
Manifiestan: Que el profesional de la salud _______________________________________________________,
con cdigo del MINSA ___________________, y funcionario del (nombre del establecimiento de salud)
______________________________________________________me ha explicado la siguiente informacin
sobre (escribir el/los procedimiento/s diagnsticos o teraputico y tratamientos que se vaya a realizar al usuario):
1234567-
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
1- Definicin del procedimiento teraputico, diagnstico y/o tratamiento (de acuerdo a normas,
protocolos, guas o manuales nacionales o literatura internacional)
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
3- Este(os) procedimiento(s) no est libre de complicaciones, por lo tanto se me ha explicado que puedo
presentar una o ms de las siguiente complicaciones que son frecuente (escribir todas):
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
4- Otras complicaciones menos frecuentes pero que tambin se presentan son (escribir todas):
12345-
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5- Adems present las siguientes condiciones (si no posee ninguno escribir NINGUNO): ____________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
que aumenta(n) an ms la probabilidad de padecer las complicaciones antes mencionadas.
Manifiestan que:
Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo sobre el(los) procedimiento(s) diagnstico(s) o
teraputico y tratamiento
El doctor/a me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin,
puedo revocar este consentimiento y eximir de responsabilidad al mdico tratante y personal de
salud encargado de mi atencin
Se me han explicado otros mtodos alternativos para la tcnica diagnstica-teraputico propuesta
y acepto el presente como el ms adecuado para mi hijo (a) en las actuales circunstancias
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos
explicados. En tales condiciones, ACEPTO que se me realice(n) el(los) procedimiento(s) antes descritos.
Firma del usuario, familiar o representante legal: ___________________________________________________
Nombre y Firma testigo: ________________________________________/______________________________
Nombre y Firma testigo: ________________________________________/______________________________
Firma del mdico: ________________________________ Cdigo: _______________ Sello: ________________
Lugar y fecha: ________________________, _____________________________________________________
No. Expediente
Ao:
Apellidos:
Ocupacin:
No. Asegurado:
Radio patrulla
Taxi
Vehculo motorizado
Otro transporte
Cada
Maquinaria
Efectos tardos
En caso de urgencia avisar a:
Direccin de domicilio:
Localidad:
Informes dados por:
Direccin de domicilio:
Localidad:
Peso (Nio):
Hora de la atencin:
Hora:
SILAIS:
Fenmeno Natural
Asalto o agresin
Intento de suicidio
Incendio o explosin
Otra
A pie
Trabajo
Va Pblica
Vivienda
Deporte o diversin
Centro de estudios
Otro
Centro mdico
Desconocido
Fecha:
Hora:
Parentesco:
Telfono:
Departamento:
Parentesco:
Ciudad:
Ciudad:
Talla (nio):
Temperatura:
Nombre de quien atiende:
Telfono:
Departamento:
No. Cdula:
Particular
Departamento:
Presin Arterial:
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Resumen Clnico:
Examen Fsico:
Diagnstico:
Planes:
Diagnstico de Egreso:
TIPO DE URGENCIA
Mdica
Quirrgica
Gineco-Obsttrica
Otra
DESTINO
Alta
En observacin
Falleci
Abandono
Se hospitaliza en:
Se refiere a:
Consulta externa de:
Fuga
Salida exigida
SILAIS:
Nombres y Apellidos:
EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
Fecha y hora
Evolucin
Planes
Parentesco:
Direccin de domicilio:
Localidad:
Diagnstico de egreso:
Fecha del egreso:
Telfono:
Departamento:
Ciudad:
Hora del egreso:
EPICRISIS
Nombre del establecimiento de salud
No. Expediente
No. Cdula
Fecha
Hora
Servicio y Sala
Fecha de Ingreso
Diagnsticos o problemas
de Ingreso
Diagnsticos o problemas
de Egreso
Resultados de Exmenes
que Fundamentaron el
Diagnstico
No. Cama
Fecha de Egreso
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
5)
Tratamiento Recibido
6)
7)
8)
9)
10)
No. INSS
EPICRISIS
Padecimientos que se
Descartaron
Complicaciones
Recomendaciones
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
LISTA DE PROBLEMAS
Fecha de
Registro
No
Inactivo
Resuelto
20
20
19
19
18
18
17
17
16
16
15
15
14
14
13
13
12
12
11
11
10
10
2do. Apellido
Nombres
Edad:
Da
Mes
Ao
Categora:
Sexo:
Aos
Cotizante
Cnyugue
Hijo
Jubilado
CONTROL DE MEDICAMENTOS
Nombre del establecimiento de salud
No. Expediente
No. Cdula
Fecha
Hora
Servicio y Sala
No. INSS
No. Cama
Medicamentos y
Otros
Hora
Fecha
Nombre Enfermera:
bb
Expediente
No. Cdula
Escolaridad
Estado Civil
Fuente de Financiamiento
Sexo 1
Masculino
Sotero(a)
Primaria
Presupuesto
Femenino
Casado(a)
Secundaria
INSS
Acompaado(a)
Superior
Particular
Edad
Horas
Viudo(a)
Ninguna
Jubilado
Das
Divorciado(a)
Ignorado
Otro, Especificar:
Meses
Ignorado
Aos
Nmero de INSS
Cotizante
Cnyugue
Hijo
Ocupacin
Etnia: _________________________________
Nombre de la Madre
Empleador
Direccin Completa
Barrio
Localidad
Municipio o Distrito
SILAIS
Parentesco:
Direccin y telfono
INGRESO
Da
Mes
Ao
Hora
Servicio
Diagnstico de Ingreso
Ingres
por:
Consuta
Externa
Se trata de un
Reingreso?
Emergencia
No
Nombre del/la
Admisionista
Ao
Hora
Servicio
Dias de Estancia
Diagnstico de Egreso
Principal
Complementarios
Cirugas Realizadas
Accidente de trabajo?
No
No
Enfermedad laboral? 1
Intencional
Autoinflingido
Accidental
Se ignora
De la herida
Neumona
Vas
urinarias
Otra
Defuncin
Abandono
Fuga
Tipo de Egreso
1
5
cc
De trayecto?
Alta
No
Ninguna
NOTA OPERATORIA
Nombre del establecimiento de salud
No. Expediente
No. Cdula
Fecha
Hora
No. INSS
Servicio y Sala
Fecha de Operacin:
No. Cama
Comenz:
Termin:
Duracin:
Cirujano:
1er. Ayudante:
Anestesista:
2do. Ayudante:
Instrumentista:
Anestsico:
Diagnstico Pre-Operatorio:
Diagnstico Post-Operatorio:
Operacin Efectuada y Tcnica Quirrgica Utilizada:
Hallazgos Trans-Operatorios:
Tcnica Empleada (describir detalladamente y en forma clara la tcnica quirrgica y los materiales e hilos utilizados):
dd
NOTA OPERATORIA
Planes Post-Operatorios Inmediatos (describir los planes a cumplirse en Sala de Recuperacin)
REGISTRO DE ANESTESIA
No. Expediente
Establecimiento de Salud:
Servicio:
No. Cdula:
Edad:
Sexo: F
2do. Apellido
Cubculo:
Diagnstico Preoperatorio:
Peso:
Rh:
Nombres
Cama:
Premedicacin:
HB:
Hto:
R. A. Q. 1 - 2 - 3 - 4 - 5
Riesgo Anestsico:
Grupo Sanguneo:
E:
U:
Hora:
N2O
O2
Estado
1
2
3
4
P.A.
X
Pulso
Princ.
Anest.
X
Princ.
Oper.
O
Fin
Anest.
XO
Temp.
Succ.
38 200
36 160
34 120
32
60
30 40
S
Cuer.
Recup.
R
Respl Espon.
Asist.
O
Cont.
Smbolo:
Lquidos:
Sangre:
Drogas
Dosis
Mtodo
A
B
C
D
E
F
G
Lquidos en S. O.
Valoracin Final
Conciencia
Circulacin
Respiracin
Coloracin
Movilidad
Posicin
Supina
Prona
Lateral
Trendel
Fowler
Litotoma
Sentado
Observaciones
Total
Cnula Naso/Orofarngea
Intubacin
Naso/Orotraqueal-Directa-A Ciegas
Puo-Gasa-Tubo No.
Con Mscara-Conec. Directa
Dificultades Tcnicas
Al Salir de S. O.
Sangre
Total
Tiempo de Anestesia
Tiempo Quirrgico:
D.L.
Sitio Puncin
Catter:
Latencia:
B. Sensitivo:
B. Motor:
Laringoespasmo
Exceso moco
Depresin Resp. Hipoxia
Vmito-Nuseas-Hipo-Tos
Operacin:
A.
Tec.
Altura:
Simptico:
Hemorragia
Arritmias
Bradi/Taquicardia-Shock
Fro-Temblor
Cuenta de Gasas:
Compresas:
Canalizaciones
ff
Establecimiento de Salud:
Servicio:
No. Cdula
Sexo:
Cubculo:
Cama:
FECHA
Pulso
Temp. C
180
42
165
41
150
40
135
39
120
38
105
37
90
36
74
35
60
34
45
33
30
32
240
Presin Arterial
210
180
150
120
90
60
30
Evacuaciones
Orina
Lquidos
Peso
Respiracin
gg
A.M.
P.M.
A.M.
P.M.
A.M.
P.M.
A.M.
P.M.
A.M.
P.M.
A.M.
P.M.
A.M.
P.M.
RECUENTO DE COMPRESAS
No. Expediente
2do Apellido
Nombres
Compresas
Compresas
Grandes
Mediadas
Chicas
Drenos
Drenos
Vaginales
Torundas
Gasas 4x4
Disectores
Tipo de
suturas
Comenzaron
Anotados
Anotados
Anotados
Total
Compresas
Mesa
Instrumentista
Compresas
Campo
Operatorio
Compresas
Abdomen del
usuario
Compresas
Baldes
Total
hh
No. Expediente
No. Cdula
Fecha
Hora
No. INSS
Servicio y Sala
Fecha
Hora
No. Cama
Saturacin de
O2
P.A.
FC
FR
Ingeridos
Temperatura
Enteral
Parenteral
Eliminados
Evolucin,
Problemas
TOTAL
Pgina
ii
P E R F IL F A R M A C O T E R A P E U T IC O
Cdigo
Dosis
Va
Dosis
Va
Indicacin
( )
Cambios
MC
Motivos de cambio MC
A. Modificacin Problema
F. Dosis baja
B. Tratamiento Cumplido
G. Dosis alta
C. Falla teraputica
H. Interaccin
D. Cambio de va
I. Cambio de intervalo
E. RAM
administrativo
( ) No Sensibilidad
Fecha:
Mes:
Ao:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Frmaco Stat
Cdigo
Desenlace
Fecha inicio
Fecha Final
Hora
Condicin
kk
Tratamiento
Procedimiento
Brindada por
Recibida por
1 er. APELLIDO:
2 do. APELLIDO:
FECHA DE NACIMIENTO:
Unidad
de Salud
CARPETA PARA USUARIAS FEMENINAS EN ESTABLECIMIENTOS QUE UTILIZAN NUMERACIN DE EXPEDIENTE POR FECHA
DE NACIMIENTO
NOMBRES:
AO
AO
MES
No. de INSS
MES
SILAIS:
___________________________
EXPEDIENTE CLINICO
MINISTERIO DE SALUD
UNIDAD DE SALUD:
REPUBLICA DE NICARAGUA
MUNICIPIO:
DIA
DIA
ll
1 er. APELLIDO:
2 do. APELLIDO:
FECHA DE NACIMIENTO:
Unidad
de Salu d
CARPETA PARA USUARIOS MASCULINOS EN ESTABLECIMIENTOS QUE UTILIZAN NUMERACIN DE EXPEDIENTE POR
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRES:
AO
AO
MES
No. de INSS
MES
SILAIS:
___________________________
EXPEDIENTE CLINICO
mm
MINISTERIO DE SALUD
UNIDAD DE SALUD:
REPUBLICA DE NICARAGUA
MUNICIPIO:
DIA
DIA
1er. APELLIDO:
N . DE EXPEDIENTE
UNIDAD
2do. APELLIDO:
EXPEDIENTE CLINICO
MINISTERIO DE SALUD
NOMBRES:
No. DE INSS
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
nn
7 das o ms de duracin: SI
NO
NO
SI NO
Respiracin rpida
Tiraje subcostal
Estridor en reposo
Sibilancias
21 das o ms de duracin
Vomita todo
Convulsiones
Anormalmente Somnoliento
PROBLEMAS DE OIDO:
SI
NO
DIARREA:
Ojos hundidos
S I NO
Inquieto o irritable
NO
SI NO
SI
NO
NO
SI
Subsecuente
FIEBRE:
14 das o ms de duracin
Sangre en las heces
Inquieto irritable
Ojos hundidos
Bebe vidamente con sed
Piel vuelve lentamente
Piel vuelve muy lentamente
PROBLEMAS DE GARGANTA:
NO
S I NO
Primera consulta
SI
NO
Riesgo de malaria:
Alto Bajo
Fiebre por 7 das o ms de
SI NO
duracin y todos los das
Resultado inmediato Gota Gruesa
Gota gruesa positiva
Rigidez de nuca
Coriza / ojos enrojecidos
Erupcin cutnea generalizada
Manifestaciones de sangrado
SI NO
Dolor de odo
Supuracin del odo
Supuracin 14 das o ms?
Tumefaccin detrs de oreja
Anormalmente somnoliento: SI
NO
S I NO
SI
NO
SI NO
SI NO
Dolor de garganta
Ganglios crecidos o dolorosos
Exudados blancos en la garganta
Enrojecimiento de la garganta
NO
SI NO
SOSPECHA DE MALTRATO
SI NO
SI
Hierro
Vitamina A
Vocaliza
Alterna movimientos de piernas
Abre las manos
Sonrisa social
NO
Problemas de succin
SI
NO
INMUNIZACIONES
SI NO
Succiona Vigorosamente
Manos cerradas
Flexiona brazos y piernas
Reflejo de moro
NO
Alteraciones Fenotpicas SI
SI NO 4-5 MESES
NO
3 o mas
SI NO
6-8 MESES
SI
NO
SI NO
Responde al examen
Agarra objetos
Emite sonidos
Sostiene la cabeza
oo
pp
rr
ss