EL EXAMEN FÍSICO UN ASPECTO EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE

ENFERMERÍA

Han pasado diez años desde que McCain presentó por primera vez el concepto de
la evaluación clínica como parte de la enfermería. Mientras que en 1965, se
consideró como una innovación, a evaluación sistemática de la enfermería, se
reconoce ampliamente y se aplica hoy día como parte vital e integral del proceso de
enfermería. Solamente pocas personas negarían hoy que la evaluación sistemática
es esencial en la práctica de la enfermería profesional; de hecho, la enfermería es
un proceso de solución de problemas que comprenda la evaluación en su modus
operandi. Este es, sin duda, uno de los principios básicos en el desarrollo de las
nuevas funciones de enfermería, se presenta mucha discusión y serios debates
sobre la adecuada profundidad y alcance que debe tener el proceso de evaluación
en la práctica de la enfermería. ¿La expansión en la práctica de la enfermería
implica la necesidad de una expansión en las habilidades para la evaluación? ¿En
qué medida debe incorporarse el método del examen físico en las funciones de la
enfermería? ¿Cuáles son las destrezas que necesita la enfermera que debe realizar
las actividades que se requieren para las actividades de la evaluación física del
paciente? Esas preguntas ameritan consideración y deben contestarse por quienes
enseñan y aprenden las habilidades del examen o valoración física así como por
quienes emplean y colaboran con esa “nueva categoría” de enfermeras.

¿POR QUÉ NECESITAN LAS ENFERMERAS HABILIDAD EN EL EXAMEN

FÍSICO?

En la actualidad un mayor número de enfermeras está adquiriendo las habilidades

para realizar el examen físico – no solo aquellas que se están preparando para
sumir el papel de enfermera clínica practicante sino también los estudiantes que
cursan estudios básicos de enfermería y estudios de postgrado, quienes ocupan
cargos docentes de dichos programas, y las enfermeras que ya están trabajando en
una variedad de especialidades y de programas. Con más frecuencia las
publicaciones sobre la enfermería hacen énfasis en la importancia del examen
físico. En su contexto más amplio, los escritos sugieren que las habilidades para la
evaluación física del paciente sirven para enriquecer los datos básicos sobre los
cuales se hacen los juicios de enfermería y por lo tanto, debe incluirse en el
repertorio de métodos que necesitan las enfermeras que están practicando la
profesión. Algunos autores, sin embargo, llaman la atención sobre el peligro de
atribuir un valor exagerado a las habilidades que requiere la enfermera sobre
examen físico.

Las habilidades para realizar la evaluación física no son nuevas en la enfermería.

En verdad las enfermeras que trabajan en las áreas de cuidados intensivos han
utilizado los métodos del examen físico para controlar los cambios en las
condiciones clínicas de los pacientes y así determinar la necesidad de la
intervención de la enfermera o del médico. En la misma forma, estas habilidades las
han utilizado las enfermeras en una variedad de situaciones diferentes y, hasta
cierto punto, desde un principio han constituido un elemento de la evaluación del
paciente por enfermería. No hay duda, sin embargo, de que la tendencia hacia la
expansión de la práctica de enfermería ha acentuado la necesidad de incrementar
las habilidades de la enfermera en general y en particular para aquellos
profesionales que ya están empleando en su campo de trabajo, el examen físico.
Lynaugh y Bates destacan algunas de las muchas situaciones en las cuales se
emplean estas habilidades en:

 Para comprobar las hipótesis que se surgen de la entrevista de evaluación;

 Para reforzar la investigación de los problemas de enfermería;
 Para aumentar la capacidad de la enfermera en la toma de decisiones;
 Para lograr que la atención de enfermería abarque una mayor extensión de
problemas de cuidados del paciente.

Las habilidades en el examen físico resultan indispensables para aquellas funciones

que se reconocen ahora como parte propia de la expansión del papel o función de
la enfermera. Se incluyen entre estas funciones: la admisión de las personas al
sistema de cuidado de la salud con base en la evaluación de su estado de salud;
referencia de los pacientes a otros profesionales en el campo de la salud; controlar
las condiciones del paciente para descubrir cambios o tendencias en su situación
de salud-enfermedad; evaluar las capacidades funcionales y ayudar al paciente
para que lleve a cabo las adaptaciones necesarias en su forma de vida; y formular
juicios independientes acerca del manejo del cuidado del paciente.

Existe una justificación para incluir estas habilidades en la expansión de la práctica

de enfermería, en la medida en que las enfermeras las utilicen para formular juicios
de enfermería con mejor razonamiento. Las destrezas empleadas en el examen
físico tienen un uso racional para las enfermeras siempre que se incorporen dentro
del contexto de la práctica de la enfermería y siempre que no se utilicen
primordialmente para subsistir la función del médico en el diagnóstico físico.

EXAMEN FÍSICO: PARTE INTEGRAL EN LA EVALUACIÓN SISTEMÁTICA DE

ENFERMERÍA

La evaluación sistemática de enfermería es un proceso racional en el método de

solución de problemas, constituye el componente diagnóstico del proceso de
enfermería y sirve como el primer paso esencial de los otros tres componentes:
planeación, ejecución y evaluación del cuidado del paciente. McCain ha definido la
evaluación de enfermería como una compilación precisa y ordenada de datos
acerca del comportamiento fisiológico, sicológico y social del paciente o de sus
capacidades funcionales. Las actividades inherentes a este proceso son las análisis
y síntesis. El análisis comprende la clasificación e identificación de las diferencias
existentes entre los datos, en tanto que en la síntesis se establecen las relaciones
entre los datos, las tendencias que se derivan y se llevan a cabo el análisis deductivo
e inductivo. El proceso de evaluación con sus sub-procesos de recopilación de
análisis de síntesis de datos, culmina en la identificación de las incapacidades
funcionales que requieren cuidados de enfermería y también en el reconocimiento
de las capacidades funcionales más importantes del paciente. Este proceso de
evaluación empieza lo más pronto posible, después de la admisión del paciente a
la institución o cuando se hace la primera visita domiciliaria y continúa en la medida
que la enfermera evalúa las situaciones siguientes, modificando el plan de cuidado
del paciente de acuerdo con los cambios que se presenten en el comportamiento
de dicho paciente y sus capacidades funcionales.

El proceso de evaluación sistemática se entrega en la práctica de la enfermería con

un planeamiento consciente, con base en solución de problemas, además, este
proceso:

1. Proporciona una guía que asegura la consistencia en la recopilación de datos.

2. Individualiza el cuidado de enfermería.
3. Aumenta la calidad y la cantidad de información que se puede obtener del
paciente en un periodo corto de tiempo.
4. Proporciona información básica sobre las capacidades funcionales del paciente,
la cual se puede utilizar más tarde para identificar cambios en su estado de salud
así como para evaluar la efectividad de los cuidados.
5. Permite establecer, desde el principio, una relación interpersonal en el paciente.
6. Suministra bases para la toma de decisiones respecto a la orientación del
cuidado de enfermería.

La fuente primordial de recopilación de datos para la evaluación de enfermería es

el paciente. Cuando el paciente no está en capacidad de responder o comunicarse,
o cuando no es un narrador exacto, los datos se pueden complementar utilizando
las fuentes secundarias. Las fuentes secundarias para obtener datos son la familia
u otras personas que tienen relación con el paciente, los miembros del equipo de
salud y el expediente o historia clínica del paciente. El uso principal de las fuentes
secundarias es que permiten validar los datos procedentes de la fuente primaria.
Las habilidades que se requieren de la enfermera al recolectar los datos para la
evaluación de enfermería incluye la entrevista, la observación y la evaluación del
estado físico, por medio de: inspección, auscultación, palpación y percusión. En las
primeras referencias sobre el proceso de la evaluación sistemática de enfermería,
la tarea de recopilación de datos por parte de la enfermera dependía principalmente
del uso de técnicas como la entrevista, la observación directa y la inspección. El
examen físico como tal era responsabilidad primordial del médico y se encontraba
generalmente fuera del campo de la práctica de la enfermería. Hoy día , las
habilidades para la evaluación física del paciente se encuentran más y más dentro
del campo de acción de la enfermera y se considera como un mecanismo que
enriquece la información que sirve de fundamento a los juicios clínicos. La
evaluación del estado físico del paciente cuando pasa a ser parte integral de la
evaluación de enfermería proporciona respaldo a las hipótesis que formule sobre
las capacidades o incapacidades en el estado funcional del paciente, le permite a le
enfermera comprobar sus observaciones y formular juicios racionales acerca de los
problemas de cuidado del paciente y la forma de manejarlos. Además, las
habilidades que se aplican en el examen físico proporcionan un fundamento que
contribuye a la evaluación de la efectividad del cuidado de enfermería por medio del
control de los resultados fisiológicos del cuidado.

El lugar prominente que ocupa en la práctica de la enfermería la evaluación

sistemática del individuo incluyendo la evaluación física se ilustra en el cuadro o
figura 2-1, en el cual se explica el papel de la enfermera clínica practicante en el
proceso de cuidado del paciente. Bates y Lynaugh describen el proceso de cuidado
del paciente en la forma siguiente:

…familiarizado con la enfermería tanto como la medicina. Con base en su

conocimiento profesional fundamental, la enfermera recoge datos, formula
hipótesis, identifica problemas, aplica y dirige el cuidado y evalúa los resultados. En
la extensión del papel o función de la enfermera practicante de clínica médica, el
proceso básico es el mismo pero el alcance de la práctica y de la toma decisiones
es más amplio.

El proceso esquematizado en la Figura 2-1 es un proceso de continua interacción

entre la evaluación sistemática y el análisis y la intervención de enfermería. Tómese
nota del papel importante de la evaluación física del paciente en el proceso global.
Los autores agregan que tienen las razones siguientes para justificar la intervención
tan extensa de la enfermera en la evaluación de un paciente nuevo:

En primer lugar: el proceso de la entrevista y del examen físico ayuda a la

enfermera a establecer desde un principio una relación interpersonal con el
paciente. El equipo de salud puede evitar en esa forma la “ansiedad de separación”
y el desagrado que pueden sentir tanto el paciente como el médico cuando se refiere
al cuidado del paciente a la enfermera.

En segundo lugar: el que ambos profesionales tomen parte importante desde el

principio en el proceso, ayuda a ampliar los datos fundamentales y la percepción de
los problemas del paciente.

En tercera lugar: cuando hay escasez de servicios médicos, el médico viene a ser
el cuello de botella en el punto de entrada al sistema de atención de salud. La
participación de la enfermera amplía el acceso al servicio de la salud.
 Consulta el caso con el Consulta con el médico
médico o se lo refiere o le refiere el caso para
para diagnóstico su manejo

Conocimiento de la Observa y reconoce las Formula hipótesis

patofisiología y los manifestaciones de relacionadas con los Recoge mayores datos Evalúa la salud y la enfermedad
factores psicosociales, salud y enfermedad a hallazgos, por ejemplo, si lo considera indicada del paciente incluyendo la
las manifestaciones de través de la historia localización del al poner a prueba las interacción de la persona con su
salud y enfermedad y clínica del examen problema e hipótesis enfermedad o problema.
los métodos de físico y pruebas de identificación de los
tratamiento. laboratorio procesos de
seleccinadas fisiopatología, procesos
sicológicos o sociales. Emite un diagnóstico Pone en práctica el
respecto a un nuevo plan y controla el
problema o nueva manejo
situación de un
problema conocido
previamente

Da atención continuada
al paciente con una
enfermedad crónica
conocida.
Evalúa y maneja la atención del paciente que tiene un problema nuevo.

FIGURA 2-1. El papel de la enfermera clínica en el proceso de cuidado del paciente (Copyright Agosto 1973). The
American Journal of Nursing Company. Reproducido con permiso del American Journal of Nursin y de Bates and
Lynaugh.
HABILIDADES NECESARIAS PARA EFECTUAR EL EXAMEN FISICO

El examen de la persona para la evaluación física ocurre generalmente después de

la entrevista de evaluación y las actividades de elaboración de la historia clínica y
consiste en el examen sistemático del paciente para hallar evidencia física d
capacidad y/o incapacidad funcional o de ambas. Permite que la persona que
practica la evaluación explore las hipótesis derivadas de los datos recogidos durante
Ia entrevista, y descubra nueva información sobre el aspecto físico.

La persona que lleve a cabo la evaluación debe hacerlo sistemáticamente y en

forma completa sin prisa para que el examen asegure una recopilación de
información completa y exacta. Cada tina de las enfermeras que realiza la
evaluación física de! paciente llegará a desarrollar su propio método sistemático y
deberá intentar seguir ese procedimiento en forma tan precisa como sea posible en
cada uno de los exámenes, permitiendo siempre cierta flexibilidad para satisfacer
las necesidades particulares del paciente. En muchas situaciones esta será una
experiencia nueva para el paciente el que sea tina enfermera que lleve a cabo su
examen físico. Si este es el caso, el paciente puede mostrar desconcierto si no se
le da una adecuada explicación (especialmente si el medico también lo examina).
En términos generales quien efectúa el examen debe estar preparado para decirle
al paciente que la enfermera utilizará el examen físico para planear el cuidado de
enfermería y que lo compartirá con el médico para satisfacer las necesidades de
salud del paciente en forma más completa.

Para tener éxito en el examen físico del paciente, la enfermera no solo debe ser
capaz de distinguir con exactitud los signos normales y los anormales, sino que
debe estar en capacidad de discriminar las variaciones de lo normal entre los
pacientes así como los grados de la normalidad en un mismo paciente. Además,
Judge y Zudeima (4) se refieren a dos elementos indiscutiblemente
interdependientes y los cuales se requieren para hacer una recopilación completa y
exacta de información: el acto sensorial o de percepción y el proceso conceptual. El
primer paso consiste en percibir los estímulos sensoriales, en tanto que el segundo
establece una relación entre los estímulos sensoriales y algún conocimiento
pertinente o alguna experiencia pasada. Llevar a cabo automáticamente los pasos
del examen físico es tarea relativamente sencilla, pero relacionar a continuación los
hallazgos en el proceso de toma de decisiones es algo que exige conocimiento,
experiencia y un entrenamiento riguroso.

Las habilidades pertinentes ala solución de problemas en general se encuentran

dentro del campo de acción de las enfermeras quienes fundamentan su práctica
sobre el proceso de la evaluación sistemática de enfermería. Las destrezas
requeridas para aplicarlas en el examen físico del paciente y que son nuevas para
muchas enfermeras incluyen la inspección, la palpación, la percusión y la
auscultación. En esta parte se describen sus características generales. En Otros
capítulos del libro se analizará su aplicación específica en el examen físico.

Inspección

En su forma más sencilla la inspección puede definirse como un examen visual del
paciente con el fin de descubrir características físicas significativas. Comprende
observaciones precisas y detalladas unidas a la comparación de los hallazgos con
las normas y estándares establecidos. Un examen completo debe anotar tanto la
apariencia general del área que se examina como sus características específicas:
la presencia o ausencia de rasgos y de colores habituales o excepcionales, la
textura, la localización, la posición, la temperatura, el tamaño, los signos vitales, el
tipo y grado de movimiento, la simetría y la comparación con el lado opuesto del
cuerpo. La inspección requiere que la enfermera sea capaz de discernir lo que es
normal, lo que es poco común pero que se halla dentro de los límites de lo normal,
y lo que es anormal y requiere atención.
La inspección, aun cuando parezca la menos compleja de las habilidades
relacionadas con el examen físico, exige de quien la lleva a cabo un conocimiento
básico adecuado y habilidad para observar. Bien puede ser la más importante entre
las técnicas que se utilizan en la evaluación física del paciente. Alexander y Brown
(1) declaran que nunca se debe subestimar el valor que tiene el ojo clínico o la sola
observación como instrumento para el examen físico cuando se acompaña de una
mente receptora.

La inspección preliminar empieza cuando se toma la historia clínica. Sin embargo,

la inspección resulta más provechosa para suministrar datos pertinentes para el
examen cuando el evaluador se concentra plenamente y escudriña con cuidado lo
que se está observando. Al igual que con otras técnicas utilizadas en el examen, la
inspección debe llevarse a cabo con una forma rutinaria y sistemática. Aun cuando
se utiliza al principio aisladamente se combina frecuentemente con el uso de otras
técnicas de evaluación física durante lodo el examen. Con frecuencia se emplean
concurrentemente la inspección y la palpación.

Palpación

La palpación es el proceso de examinar el cuerpo empleando el sentido del tacto

con el objeto de determinar las características de los órganos y de los tejidos.
Expresado en forma más sencilla, la palpación utiliza el sentido del lado para
detectar signos físicos. Esta técnica del examen físico no solo emplea el sentido del
lacto y la temperatura sino también la percepción del movimiento (por ejemplo la
vibración), la posición, la consistencia y la forma. La palpación se utiliza para
examinar todas las partes accesibles del cuerpo incluyendo los órganos, las
glándulas, los vasos sanguíneos, la piel, los músculos y los huesos. Por medio de
la palpación se puede delectar la presencia o ausencia de masas, la pulsación, el
agrandamiento de un órgano, la sensibilidad anormal o el dolor, la hinchazón o
edema, el espasmo o la rigidez musculares, la elasticidad, la vibración de sonidos
vocales, la crepitación, la humedad y las diferencias en la textura. Con frecuencia
esta forma de evaluación física se utiliza junto con la inspección.

En el examen por palpación resulta esencial que el paciente esté relajado y en una
posición cómoda; la tensión muscular durante el examen puede ser un obstáculo
para que la persona que lo realiza utilice esta técnica con efectividad y puede llega
a alterar los hallazgos. La respiración profunda por la boca puede ayudar al paciente
a relajarse durante la palpación. Las áreas sensibles o dolorosas deben palparse al
final. Para aumentar al máximo la. recopilación de datos, el evaluador debe
progresar en el empleo de una forma sistemática de acuerdo con un modelo bilateral
y simétrico, de tal modo que las áreas similares, en lados opuestos del cuerpo,
puedan compararse unas con otras.

La presión digital debe aplicarse con las manos libias en forma lenta, suave y
segura, utilizando primero una palpación superficial para ir progresando luego hasta
lograr una palpación más profunda. Durante la palpación se utilizan diferentes
partes de las manos según la parte que se este examinando. Para obtener
discriminaciones táctiles finas, tales como la textura de la piel y el tamaño de los
ganglios linfáticos, se usan las puntas de los dedos porque constituyen la zona más
sensible de la mano. Para percibir la temperatura se utilizan los dedos y el dorso de
la mano porque en esta parte de la mano la piel es más delgada y por lo tanto más
sensible para apreciar las diferencias ele temperatura. La palma de las
articulaciones metacarpofalángicas son los que tienen mayor sensibilidad a la
vibración. Para reconocer la posición y consistencia se utiliza la acción de agarre de
los dedos. Para determinar la sensibilidad a la percusión se utiliza el peloteo, en el
cual se ejerce presión sobre el órgano y luego se suelta rápidamente para evaluar
el impacto al rebote. Cuando se palpa el abdomen, especialmente cuando se usa la
palpación profunda, se hace uso de la técnica bimanual. En este caso se utilizan
ambas manos con una mano pasiva o la mano "para sentir" colocada contra el
abdomen y la otra utilizada como mano activa aplicando presión frente a la mano
pasiva. En este caso la palpación se lleva a cabo empleando las protuberancias
blandas de la palma de la mano pasiva.

El éxito de la palpación como técnica en el examen físico depende no solo de las

habilidades de palpación que tiene quien hace el examen sino también de la
competencia que tenga esta persona para discriminar o interpretar el significado de
lo que se está palpando.

Percusión

La percusión consiste en dar golpes en la superficie del cuerpo, en forma ligera pero
aguda para producir sonidos que le permitan a quien examina determinar la
posición, tamaño y densidad de una estructura subyacente. El resultado de la
percusión lo escucha y siente el examinador. La calidad de los sonidos logrados
varía de acuerdo con la densidad de los tejidos adyacentes. La percusión es
especialmente útil para determinar la cantidad de aire o material sólido adyacente
al pulmón y en los límites de los órganos o partes del cuerpo que tienen diferente
densidad en su estructura. Los bordes de ciertos órganos, como el corazón.