A partir de un signo...

Crisis hipertensiva
Merc Ribera Guix
Residente de 4.o ao de Medicina Familiar y Comunitaria.
CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona.

Isabel Caballero Humet

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona.

Puntos clave
 La crisis hipertensiva es una elevacin aguda de la
presin arterial (PA) capaz de producir lesiones en
rganos diana. Segn la presencia o no de esta afectacin, se clasica en emergencia hipertensiva (EH) o
urgencia hipertensiva (UH), respectivamente.
 Debe interrogarse al paciente sobre la existencia
previa de hipertensin arterial (HA) y adherencia al
tratamiento, ya que una de sus causas frecuentes es
el abandono teraputico.
 Las UH pueden iniciarse sin o con sntomas. Los
ms frecuentes son: cefalea, mareo, palpitaciones,
epistaxis.
 En las EH hay percepcin de compromiso vital del
paciente y requieren traslado urgente al hospital.
 Aunque es fundamental conrmar las cifras elevadas de PA, la gravedad de la situacin debe ser valorada por la afectacin de rganos diana y no por las
cifras tensionales exclusivamente.
 La UH puede tratarse inicialmente en Atencin Primaria (AP), considerando el captopril por va oral
como frmaco de primera eleccin. Deben evitarse
actitudes agresivas a la hora de descender la PA.

Denicin
La hipertensin arterial (HTA) constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular ms importantes en la sociedad occidental. Es una enfermedad de curso crnico y
generalmente asintomtica, pero puede presentar distintas complicaciones agudas que precisan atencin mdica
inmediata.
Se dene la crisis hipertensiva (CH) como aquella elevacin aguda de la presin arterial (PA) que puede producir
lesiones en rganos diana. Arbitrariamente se han establecido cifras de PA sistlica  180-210 mmHg y PA
diastlica  110-120 mmHg (que varan en funcin del
documento de consenso consultado, tabla 1).
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Una mencin especca merece la hipertensin en el embarazo, ya que a diferencia de otras crisis hipertensivas,
cifras de PA  170/110 mmHg son sucientes para producir preeclampsia y eclampsia.
Dentro del concepto de CH, cabe diferenciar cuatro situaciones que precisan un abordaje distinto:
Emergencia hipertensiva (EH): elevacin aguda de la
PA que se acompaa de alteraciones orgnicas graves
(fundamentalmente a nivel cardaco, cerebral o renal).
Suponen un riesgo de lesin irreversible, amenazan la
vida del paciente y requieren un descenso precoz de las
cifras de PA en el plazo de pocas horas con la administracin de tratamiento endovenoso a nivel hospitalario.
Entre las EH se incluye la eclampsia.
Urgencia hipertensiva (UH): elevacin aguda de la PA
en un paciente asintomtico o con sntomas inespeccos que no implica una afectacin grave de rganos
diana y que, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato (horas-das) con medicacin oral y un abordaje inicial extrahospitalario.
HTA acelerada o maligna: CH que se acompaa de exudados retinianos o edema de papila y puede asociarse a
nefropata o encefalopata. Suele manifestarse con alteraciones visuales o del sedimento urinario. Aunque
generalmente no supone un riesgo vital inmediato y se

TABLA 1

Denicin de crisis hipertensiva segn

distintas guas de consenso
Gua Europea de las Sociedades de
Hipertensin Arterial y Cardiologa

 180/120 mmHg

Societat Catalana dHipertensi

Arterial

 190/110 mmHg

Sociedad Espaola de Hipertensin

Arterial

 210/120 mmHg

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considera una forma de UH, el manejo inicial ser hospitalario.

Seudocrisis hipertensiva o falsa UH: elevacin tensional aguda asintomtica sin repercusin orgnica, reactiva a estmulos agudos como dolor intenso o cuadros
de ansiedad. Habitualmente no precisa tratamiento especco ya que los valores de PA se normalizan cuando
desaparece el factor desencadenante.

Epidemiologa
La HTA es una enfermedad de alta prevalencia. Afecta al
25% de la poblacin adulta, con porcentajes ms elevados en personas de mayor edad1. Si se consideran las UH,
su prevalencia se sita entre el 1 y el 7% del total de urgencias atendidas en medios ambulatorios u hospitalarios. Un estudio realizado por el Grupo de HTA de la
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
(SAMFyC) encontr que la prevalencia de CH represent
el 2% del total de asistencias atendidas en un perodo de
6 meses en un punto de urgencias extrahospitalarias
de un centro de salud rural2.

Etiopatogenia
Las CH pueden producirse en pacientes con HTA previa o
aparecer sin antecedentes de PA elevadas. Cualquier alteracin en los mltiples sistemas de control de la PA
(sistema nervioso autnomo, eje renina-angiotensinaaldosterona, equilibrio endotelio-xido ntrico, sustancias vasodilatadoras-vasoconstrictoras, resistencias vasculares perifricas, etc.) pueden desencadenarlas.

Causas

Causas de crisis hipertensivas

Emergencias hipertensivas
Neurolgicas
Encefalopata hipertensiva
Enfermedad cerebrovascular aguda: isqumica y
hemorrgica
Hemorragia subaracnoidea
Traumatismo craneoenceflico o medular
Cardiovasculares
Insuciencia cardaca izquierda
Sndrome coronario agudo
Aneurisma disecante de aorta
Renales
Insuciencia renal aguda
Embarazo
Preclampsia grave-eclampsia
Urgencias hipertensivas
HTA maligna o acelerada
Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular
Perodos preoperatorios y posquirrgicos
Exceso de catecolaminas circulantes
Ingesta de cocana, anfetaminas u otras drogas de diseo
Feocromocitoma
Interaccin de los IMAO con tiramina y ciertos frmacos
Supresin brusca de algunos antihipertensivos
(bloqueadores beta)
Crisis de pnico
Trasplantados renales
Quemaduras extensas
HTA: hipertensin arterial; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa.

En la tabla 2 se detallan las situaciones clnicas que con

mayor frecuencia pueden asociarse a CH.

Anamnesis orientativa
Antecedentes personales y familiares. Interrogar sobre
la existencia de antecedentes y tiempo de evolucin de la
HTA, CH previas, tratamiento antihipertensivo y adherencia, cifras habituales de PA, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular
conocida, circunstancias psicosociales, enfermedades
concomitantes y antecedentes de patologas asociadas a
HTA (feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, insuciencia artica, etc.), uso de frmacos que
pueden elevar la PA (antinamatorios no esteroideos
[AINE], corticosteroides, venlafaxina, etc.), consumo de
drogas (alcohol, cocana, anfetaminas).
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TABLA 2

Sntomas acompaantes. Interrogar sobre sntomas que

puedan sugerir la afectacin de rganos diana: cefalea,
mareo, vmitos, dolor torcico, disnea, sntomas visuales
o neurolgicos. Debemos dedicar especial atencin a la
deteccin de: disminucin del estado de conciencia, sndrome confusional agudo, focalidad neurolgica, dolor
torcico agudo, sntomas de insuciencia cardaca, shock
y embarazo. En la UH el paciente puede estar asintomtico.

Exploracin fsica
En primer lugar, es importante conrmar las cifras de PA
para determinar si se trata de una verdadera CH (realizar
varias lecturas en condiciones basales, postura correcta,
brazal adecuado).

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TABLA 3

Signos de la exploracin fsica que sugieren

afectacin de rganos diana
Exploracin
cardiopulmonar

Taquicardia, taquipnea, tercer tono o

galope, ortopnea, crepitantes,
ingurgitacin yugular, edemas, soplo
abdominal, asimetra de pulsos,
signos de mala perfusin perifrica,
shock

Exploracin
neurolgica

Alteracin de la conciencia, coma,

desorientacin, crisis convulsivas,
focalidades neurolgicas o rigidez
de nuca

Fondo de ojo

Presencia de hemorragias, exudados

(algodonosos o duros) o papiledema

Renal

Edemas, oliguria, proteinuria,

hematuria

La exploracin fsica sistemtica ir encaminada a identicar la existencia de signos sugerentes de una EH, de
acuerdo con lo que se detalla a continuacin y se complementa en la tabla 3:
Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, saturacin
de oxgeno.
Exploracin cardiopulmonar: identicar signos de insuciencia cardaca congestiva.
Exploracin abdominal bsica, descartando soplos abdominales, examen de pulsos femorales.
Exploracin neurolgica bsica: descartar alteraciones
que sugieran encefalopata hipertensiva o enfermedad
cerebrovascular aguda.
Fondo de ojo: descartar el diagnstico de hipertensin
acelerada-maligna.

Exploraciones complementarias
En la gran mayora de las UH no ser imprescindible practicar ninguna exploracin complementaria. De todos modos, segn la sospecha etiolgica de la elevacin tensional, se dispone de la determinacin de la glucemia capilar,
del electrocardiograma (para descartar cambios isqumicos, signos de hipertroa ventricular izquierda o arritmias) y de la tira de orina simple (para valorar la hematuria y la proteinuria). Algunos autores consideran que, en
centros dotados de equipo de radiologa, sera aconsejable realizar una radiografa de trax (Rx) en proyeccin
posteroanterior y lateral, siempre que el estado del paciente lo permita3. Las pruebas complementarias ms
completas (hemograma y bioqumica con marcadores de
lesin miocrdica, gasometra arterial, tomografa computarizada [TC] craneal o toracoabdominal) iran encaminadas a descartar una etiologa secundaria de la HTA y,
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sobre todo, a discriminar una situacin clnica sugerente

de EH, que implicara una atencin a nivel hospitalario3.

Manejo en Atencin Primaria

Una vez descartada la EH, el objetivo del manejo de la UH
es intentar reducir la PA a niveles seguros  210/120
mmHg (o disminucin entre un 20-25% de los valores
iniciales) en 2-3 horas, sin pretender normalizar totalmente su valor, lo cual deber alcanzarse en das o semanas.
Se mantendr al paciente unos 30 minutos en reposo en
un lugar tranquilo y se volver a medir la PA, teniendo
en cuenta las condiciones idneas. Con 30-60 minutos
de reposo se pueden controlar el 45% de las CH que se
remiten a los hospitales. Es preferible una actitud expectante tras reducir la PA a 160/100 mmHg en los primeros
momentos antes que descender por debajo de la PA habitual del paciente3.
Si el paciente presenta ansiedad o nerviosismo, debemos
valorar la administracin de sedacin por va oral con diazepam 5-10 mg. Si transcurridos 30 minutos persisten
valores de PA  200 y/o 120 mmHg, debera iniciarse
tratamiento hipotensor, que se administrar por va oral.
La eleccin del tratamiento hipotensor depender de si se
trata de un paciente con diagnstico previo de HTA y tratamiento crnico respectivo o bien de una UH en un paciente sin antecedentes de HTA.
Son numerosos los grupos farmacolgicos hipotensores
disponibles para el tratamiento de las UH, sin un consenso denido sobre el frmaco de eleccin. La va de administracin de eleccin es la oral, ya que no existen razones
sucientes para seguir recomendado el uso de la va sublingual para el tratamiento de las crisis hipertensivas2,
si bien el captopril puede utilizarse por esta va. En la tabla 4 se muestran los frmacos ms tiles para el tratamiento de la UH en Atencin Primaria (AP).
Como norma general, en pacientes sin antecedentes de
HTA ni de tratamiento hipotensor, se administrar alguno
de los siguientes antihipertensivos por va oral: captopril
25-50 mg, labetalol 50-100 mg, atenolol 50 mg o amlodipino 5-10 mg (grado de recomendacin C)2,5-6. Los
centros de salud suelen disponer de un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (IECA) (captopril) y/o de
un betabloqueador (atenolol, si intolerancia a IECA), que
son suministrados por el servicio de farmacia de AP de
referencia territorial.
El captopril en dosis de 25 mg se administra por va oral o
sublingual. Inicia su accin a los 15-30 minutos, ejerce su
mximo efecto hipotensor a los 50-90 minutos y tiene
una duracin de 6-12 horas. Si a pesar del tratamiento

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Cundo derivar?

TABLA 4
4

Frmacos en las urgencias hipertensivas

Frmaco (vo)

Dosis

Inicio

Duracin

 antagonistas (contraindicados en insuciencia cardaca,

bloqueo cardaco, EPOC, asma e intoxicacin por cocana)
Atenolol
Labetalol
Carvedilol

25-100 mg
100-200 mg
12,5-25 mg

1-2 h
-2 h
-2 h

8-12 h

30-120 mg
20-40 mg
80-120 mg
5-10 mg
4 mg

 15 min
 30 min
 60 min
1-2 h
-1 h

8h
8h
8h
24 h

12,5-50 mg
2,5-20 mg

 15 min
 60 min

6-12 h
2-24 h

1-5 mg
1-2 mg

 60 min

6-12 h

Calcioantagonistas
Diltiazem
Nicardipino
Verapamilo
Amlodipino
Lacidipino
IECA
Captopril
Enalapril
Antagonista 1
Prazosn
Doxazosina

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IECA: inhibidores del enzima

convertidor de la angiotensina; vo: va oral.

la PA se mantiene  200/120 mmHg, se podr repetir la

dosis 2-3 veces a intervalos de 30 minutos hasta un
mximo de 100 mg3. El IECA estara contraindicado en
pacientes con insuciencia renal (creatinina  2 mg/dl),
hiperpotasemia (potasio  5,5 mEq/ml), sospecha de
HTA renovascular, pacientes monorrenos, embarazo o
historia de angioedema.
La reduccin brusca de la PA est contraindicada por el
riesgo de provocar isquemia cerebral, miocrdica o renal,
especialmente en hipertensos crnicos, ya que suelen
presentar alteraciones en los mecanismos de autorregulacin de la PA5-7. Estudios de cohortes retrospectivos han
sugerido que algunos bloqueadores de canales de calcio
de accin corta en dosis altas se pueden asociar a un incremento de la mortalidad global, infarto de miocardio y
otros efectos adversos (grado de recomendacin B)8,9.
Por este motivo, se desaconseja el nifedipino oral o sublingual5-7,10.
En el caso de que se trate de un paciente con tratamiento
antihipertensivo previo que lo hubiese abandonado, se
debera reinstaurar de nuevo. Si la adherencia teraputica
es correcta, debe valorarse incrementar la dosis permitida
de forma progresiva o aadir otro frmaco.
La gura 1 propone un algoritmo de actuacin en AP ante
una crisis hipertensiva.
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Siguiendo los pasos del algoritmo, se derivar a los pacientes al servicio de urgencias del hospital de referencia
cuando:
Se trate de un paciente con EH. En este caso, canalizar una va venosa perifrica, administrar oxigenoterapia y derivar al hospital de forma urgente. Se puede
plantear tratamiento oral si el estado del paciente lo
permite, se prev una demora en el traslado y no hay
clnica de ictus (en la fase aguda de un ictus es frecuente encontrar valores de PA muy elevados como
respuesta siolgica para mantener la perfusin cerebral de la zona afectada, y precisamente para respetar
esta perfusin cerebral es importante no administrar
tratamientos antihipertensivos, excepto si la PA est
por encima de 220/120 mmHg, que entonces es mejor
tratarla, con el objetivo de disminuirla un 10-15%). En
general, en los centros de AP la disponibilidad de frmacos hipotensores de administracin intravenosa (iv)
es ajustada en funcin de los servicios de farmacia de
referencia. La mayora de los centros disponen de viales de furosemida (20 mg/2 ml) cuya administracin iv
estara indicada ante un cuadro clnico sugestivo de
edema agudo de pulmn. En el caso de la EH en el
ictus, estara indicada la administracin de labetalol
10-20 mg iv en 1-2 minutos y si est contraindicado,
usar enalapril 1 mg iv.
Se sospeche HTA maligna.
Se trate de una UH en la que despus de nuestro abordaje inicial y pasadas 2-3 horas persisten valores de PA
 200 y/o 120 mmHg.
Debe garantizarse el traslado del paciente en condiciones
adecuadas. Se recomienda activar una ambulancia ordinaria en la UH y con soporte vital avanzado en la EH.
Adicionalmente, en caso de encontrarnos las siguientes
situaciones clnicas:
Paciente con dolor torcico y signos electrocardiogrcos de sndrome coronario agudo: se activar el Cdigo
Infarto (Cdigo IAM)11.
Paciente con focalidad neurolgica sugestiva de accidente vascular agudo: se activar el Cdigo Ictus.

Seguimiento y recomendaciones
para los pacientes
Todo paciente diagnosticado con una UH se controlar
una vez transcurridas 24-48 horas de la intervencin teraputica. Se valorar su estado, el plan de tratamiento y
las condiciones idneas para el nuevo control7:

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FIGURA 1

Algoritmo de abordaje de las elevaciones tensionales agudas

PAS  180-210 mmHg y/o PAD  110-120 mmHg

Evaluacin clnica

Asintomtico
Ausencia de gravedad

Sospecha de
HTA maligna

Compromiso vital
Signos de gravedad

Comprobar PA
Descartar seudocrisis

EH

Poner va intravenosa

Reposo en lugar tranquilo 30 min

Valorar sedacin oral con diazepam 5-10 mg

Activar traslado en ambulancia

Servicio de Urgencias Hospitalario

PAS  200 mmHg y/o PAD  120 mmHg?

UH

No

Revisar pauta teraputica

Valorar cumplimiento

Control ambulatorio
en 24 horas

Reciba tratamiento

No reciba tratamiento

Captopril 25-50 mg vo
(si intolerancia: atenolol 50 mg vo)

Valoracin en 1-2 horas

PA  200/120 mmHg?

No

EH: emergencia hipertensiva; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; UH:urgencia hipertensiva;
vo: va oral.

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Crisis hipertensiva

No comer en abundancia, no fumar, no beber alcohol ni

caf, no hacer ejercicio fsico media hora antes de la visita.
No tomar agentes simpaticomimticos, incluidos los
midriticos.
Vejiga urinaria vaca antes de la visita.
Preguntar cundo se ha tomado el ltimo comprimido
antihipertensivo. En condiciones ideales, la medida de
la PA debera realizarse antes de la ingesta de la medicacin (perodo valle) y no en plena fase de accin
farmacolgica del producto (perodo pico).

Dalf Baque A, Felip A, De la Figuera Von Wichmann M, De la Sierra

Iserte A. Gua prctica para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial. Sociedad Catalana de Hipertensin Arterial;
2010. http://www.schta.cat/nostres_guies.asp
Estos autores han editado unos trpticos muy tiles en la toma de decisiones en la consulta.
Agabiti Rosei E, Salvetti M. Treatment of hypertensive urgencies and
emergencies. ESH Scientic Newsletter: Update on Hypertension
Management. 2006;7:No. 28.
Artculo claro y conciso de la Sociedad Europea de Hipertensin Arterial que nos sita ante la actitud y tratamiento de las crisis hipertensivas.

Postura del paciente

Bibliografa

Colocar el brazo sin ropa que lo presione.

Sentado cmodamente con el brazo apoyado sobre la
mesa a la altura del corazn, o bien en decbito supino
con el brazo apoyado a la altura del corazn.
Esperar 5 minutos.
En embarazadas, a partir de las 20 semanas de gestacin, medir la PA en decbito lateral izquierdo o sentadas.

1. Gordo Remartnez S, Micheloud Gimnez D, Palazuelos Molinero V,

Gargallo Garca E. Hipertensin arterial en urgencias. Manejo clnico
y teraputico. Medicine. 2011;10(90):6096-102.
2. Martn Riobo E, Garca Criado E. Actualizacin de las crisis hipertensivas. 2008. Grupo de HTA. SAMFyC. Miembros de la SAHTA.
Disponible en: www.samfyc.es/pdf/GdTCardioHTA/20098.pdf
3. Urgencias y emergencias hipertensivas. Fecha de la ltima revisin:
23/12/10. Fisterra.com. Atencin Primaria en la red [acceso 23 de
diciembre de 2010]. Disponible en: http://www.sterra.com/
guias-clinicas/urgencias-emergencias-hipertensivas/#2265
4. Pepi Vilaub JM, Cabrero Sobrino PM. Increments aguts. Guia
dactuaci en urgncies per a latenci primria. Barcelona: Societat
Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria, 2008.
5. Sobrino Martnez J, Hernndez del Rey R. Situaciones urgentes en
hipertensin arterial. Hipertens Riesgo Vasc. 2009;26(1):20-7.
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Bruguera Cortada J, Casas Puig C, et al. Sndrome Coronria Aguda,
Codi Infart de Catalunya. En: Pla Director de Malalties de lAparell
Circulatori. Instrucci del CatSalut 04/2009.

Entorno
Estar en una consulta tranquila, temperatura ambiental
de unos 20 oC.
Evitar ruidos o sonidos de alarma.

Observador
Estar bien entrenado.

Material
Equipo validado y en condiciones adecuadas.
El brazal debe ocupar 2/3 partes de la circunferencia del
brazo.
Medida brazal de adulto 12  26 cm
Medida brazal de adulto obeso
(si circunferencia  32 cm) 12  40 cm

Lecturas recomendadas
Hernndez del Rey R, Vinyoles E, Sobrino J. Gua prctica: tratamiento
de las crisis hipertensivas. Sociedad Catalana de Hipertensin Arterial. http://www.scathta.org/arxius/guias/crisis_hiper.pdf

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