NUTRICIN DEL

PREESCOLAR
Y EL ESCOLAR

El desfile, Antonio Ruiz, El corzo

MAITE PLAZAS

Una larga cadena de factores

demogrficos, laborales,
socioeconmicos y de muy diverso
origen han conducido a que en la
actualidad se modifiquen continuamente
los patrones alimentarios de los nios.
Entre otros cambios en los estilos de vida
y en el medio ambiente que dan origen
a ese fenmeno estn: la disminucin de
la proporcin de nios en relacin con
los adultos, la concentracin de la
poblacin en reas urbanas, el ritmo de
vida acelerado, las repetidas crisis
econmicas, la integracin creciente de
las madres a la fuerza de trabajo y la
reduccin del tiempo que los padres
pasan con sus hijos.
En forma paralela, las enfermedades
infecciosas, que hasta hace poco eran la
primera causa de mortalidad en la niez,
ahora presentan una tendencia
descendente y han sido desplazadas por
los accidentes, que hoy ocupan ese
primer lugar.
Estas nuevas situaciones, que tocan
tan de cerca a los nios y sus familias,
demandan un enfoque integral que
prevenga enfermedades y promueva la
salud fsica, emocional y social.

El presente captulo parte de los siguientes supuestos:

La alimentacin, la nutricin y la salud tienen

implicaciones a largo plazo: lo que sucede en la
infancia y la niez repercute en la adolescencia
y en la edad adulta.

La naturaleza redundante de la alimentacin hace

que las prcticas alimentarias cotidianas tengan
efectos profundos en el crecimiento, el desarrollo, el desempeo y la calidad de vida de los nios.

La mayor parte de los padres de familia y de las

personas que se hacen cargo de los nios estn
interesados en responsabilizarse del cuidado de
stos.

El cuidado de la alimentacin y nutricin de los

nios forma parte esencial de la atencin a su salud integral. El nfasis no debe ponerse en solucionar los problemas, sino en prevenirlos y promover la salud atendiendo los detalles de la vida
diaria. El cuidado es, as, un proceso continuo
que a diferencia de las acciones para solucionar
problemas, tiene un carcter permanente.
El enfoque que aqu se propone demanda la conviccin de crear una alianza entre el profesional de la
salud, el nio y la familia. De ah que este captulo
pretenda ofrecer las bases tericas y las herramientas
prcticas para ayudar a que el profesional establezca
dicha sociedad y refuerce el papel que tiene la familia
como la principal educadora, promotora y proveedora de cuidados para los nios.
ALIEMENTACIN Y NUTRICIN DEL PRESCOLAR
Caractersticas fsicas y de crecimiento.
Durante los primeros 12 meses de su vida, el infante
experimenta un crecimiento muy rpido que contrasta
en forma notable con el crecimiento de menor velocidad que acontece en la etapa prescolar, entre el primero y los seis aos de edad. En la figura 1 se muestran
los incrementos anuales de peso en las diversas etapas peditricas; ah se aprecia con claridad una desaceleracin durante la etapa prescolar.1
Desde el nacimiento hasta alrededor del primer
ao, la estatura del nio aumenta cerca de 50 por
ciento. A partir de ese momento, requerir de cinco
aos para incrementar su estatura otro 50 por ciento.
Con la masa corporal sucede algo semejante: al
ao, el infante triplica el peso que tena al nacimiento; sin embargo, necesita toda la etapa preescolar para duplicar de nuevo su peso.

FIGURA 1. Velocidad de crecimiento en la infancia y

la pubertad

sivos (ocho piezas dentarias) y a los tres aos ha

completado las 20 piezas de la denticin primaria. Cerca de los seis aos brotan los primeros molares permanentes, para lo cual no
es necesario que se pierda previamente pieza
alguna. Alrededor de esta edad se exfolia el
primer diente. Durante esta etapa es necesario fomentar un cuidado especial de la
salud bucal, con nfasis particular en el uso
de fluoruro y en la formacin de hbitos correctos de higiene (ver el captulo Salud dental
y nutricin).
Recomendaciones nutrimentales

Entre los tres y los seis aos de edad, los

incrementos anuales en el peso y la estatura
son de alrededor de dos kilogramos y seis centmetros, respectivamente. Esta disminucin en el
crecimiento tiene como consecuencia la merma
del apetito, que se observa con frecuencia en
los nios de edad prescolar.
Del primero al segundo ao de la vida, el
cuerpo del nio e xperime nt a grande s cam bios. A los 12 me s es empieza a mantenerse
erguido sin ayuda y a dar sus pri-meros pasos. A los dos aos camina con ms firmeza y
mayor rapidez, y sus movimientos son ms
seguros; aprende a brincar sobre el piso y a
subir y bajar escaleras.2.3 Desde el punto de
vista fsico, el desarrollo de estas habilidades
ocurre gracias a la disminucin de la grasa
corporal, el incremento de la masa muscular
y el aumento de la densidad sea. Estos
cambios, aunados a un mayor incremento
en la estatura que en el peso, son responsables de la modificacin de la silueta.4
A esa edad no hay diferencias notables
entre nios y nias en lo que respecta al peso
y la estatura, aunque s existen pequeas variaciones en la composicin corporal. Por ejemplo, desde esta etapa es notable la diferencia en
el rea grasa, que se incrementa ms en las
nias que en los nios.5 Sin embargo, no hay
divergencias en cuanto a las necesidades nutricias en uno y otro sexo, pues stas se empiezan a manifestar hacia el final de la etapa escolar.
En lo que se refiere al desarrollo dental, al
inicio de este periodo el nio tiene todos los inci-

Las recomendaciones de nutrimentos no

son una meta estricta. Se les debe utilizar como una gua para disear la dieta o como un
punto de referencia para estimar en forma
aproximada el grado de adecuacin de la ingestin de nutrimentos. Lo correcto o incorrecto de una dieta se pondera por sus resultados y para ello es necesario eva-luar el estado nutricio (ver el captulo Evaluacin del estado de nutricin).
La cantidad de energa que se recomienda
para los nios de uno a tres aos de edad es
de alrededor de 100 kilocaloras por kilogramo
de peso. Para los pequeos de cuatro a seis
aos la recomendacin gira en torno a las 90 kilocaloras por kilogramo de peso. En cuanto a
las protenas, se recomienda un consumo de
16 gramos para los nios de entre uno y tres
aos de edad, y de 24 gramos para los nios
de cuatro a seis aos. Por lo que se refiere a
los lquidos, en condiciones habituales de gasto
energtico y clima, se recomienda un consumo de
TABLA 1. Recomendaciones aproximadas de
energa para prescolares (nias y nios)
EDAD

PESO
aos

ESTATURA
kg

APORTE ENERGTICO
cm kcal/da

kcal/kg/da

9.9

74.5a

1030

104

12.3

86.91a

1300

105

14.1

95.21a

1370

97

16.0

101.5

1488

93

18.1

108.7

1630

90

19.5

115.0

1640

84

Los pesos y longitudes y estaturas son un promedio y fueron tomados de los emitidos por el Centro Nacional de Encuestas de Salud
de Estados Unidos (NCHS) en 20007
a Longitud en cms

TABLA 2. Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrir las recomendaciones diarias de
energa de los prescolares
GRUPOS DE ALIMENTOS

EJEMPLOS

EQUIVALENTES
a

1-3 AOS
Verduras y frutas

Verdura a
Verdura b
Fruta ctrica
Otra fruta

1.5 a 3
1.5 a 3

Cereales y tubrculos

Arroz cocido, p a p a
t o rti l l a , bolillo

3a5

Leguminosas y alimentos de origen

animal

F r i j o l e s , lentejas, etctera

1/2 a 1

Leche y derivados

11/2a2

Huevo, carne, pescado, pollo

1a2
Aceites y grasas
2a3
Azcares
2a4
Energa (kcal)
1050 a 1300

TABLA 3. Ejemplo de men familiar

4 - 6 AOS
2a4

MADRE
3a4

3a4

3a4

6a8

10a12

1a2

3a4

3a4

2a3
2a3
3a5
2a4
1450 a 1650 1900 a 2200

En la tabla 2 se anotan las raciones de los alimentos de cada grupo que deben ingerir los nios de
diferentes edades con el fin de cubrir las recomendaciones de energa. La tabla 3, por su parte, ofrece un
men a manera de ejemplo. Como punto de comparacin, se apuntan las raciones recomenda-das para la madre, con el fin adicional de que se aprecie
la distribucin intrafamiliar de los alimentos. As, el
men que se muestra puede servir para toda la
familia, siempre y cuando se adecuen las cantidades de los alimentos para cubrir las necesidades de
cada uno de los miembros.
Para disear la dieta, el equipo de salud deber
basarse en todo momento en las caractersticas de
la dieta correcta (ver el captulo Los alimentos y
la dieta), pero adems es menester que considere
la disponibilidad, la aceptacin y el precio de los
alimentos en cada caso, as como los hbitos y costumbres alimentarios de los consumidores.
Existen algunas recomendaciones nutrimentales que son motivo de revisin o controversia.
A continuacin se comentan algunos casos.
Fibra

1.5 mililitros por cada kilocalora de energa ingerida.

La tabla 1 presenta las recomendaciones de
energa de la Academia de Ciencias de Estados
Unidos para nios de diferentes edades.6 Las estaturas y los pesos utilizados fueron tomados de los
que propuso el Centro Nacional de Encuestas de
Salud de Estados Unidos (NCHS) en 2000.'

La escasez de alimentos ricos en fibra en

la dieta puede contribuir al estreimiento
problema muy comn entre la poblacin infantil, a deficiencias nutrimentales y a unaumento en el riesgo de sufrir obesidad y otras
enfermedades. 8 Recientemente la Fundacin
Estadounidense para la Salud recomend que
el consumo de fibra de los nios mayores de

dos aos sea de la edad ms cinco gramos al

da. De esta manera, se aumenta poco a poco
la cantidad de fibra hasta llegar a los 25 a 35
gramos por da, que es la recomendacin para
los adultos despus de los 20 aos. Esta recomendacin es muy similar a la que ha emitido la
Academia Americana de Pediatra: 0.5 gramos de fibra por kilogramo de peso corporal
hasta los 10 aos, pero menor para adolescentes. La ingestin que se obtiene por la
frmula Edad + 5 representa el consumo ms
bajo que puede proporcionar beneficios en
cuanto a la eliminacin regular de las heces
sin comprometer el balance de nutrimentos
inorgnicos o el aporte de energa.
El consu mo e xces iv o de f ibra puede r educir la ingestin de energa ya que los alimentos que la contienen tienden a ser voluminosos
y a tener baja densidad energtica. La prdida
de energa por las heces se puede incrementar al reducirse el tiempo de trnsito intestinal, dado que disminuye el tiempo para digerir
y absorber los nutrimentos. La fibra tambin
llega a menguar la biodisponibilidad de ciertos nutrimentos inorgnicos. Los efectos
antes mencionados pueden representar un
peligro para nios con consumos marginales,
desnutridos o con dietas vegetarianas inadecuadas. De ah la importancia de que el consumo de
fibra se mantenga dentro de los lmites sugeridos. La recomendacin debe cubrirse a
travs de la ingestin de frutas, verduras, leguminosas, cereales y sus derivados como la tortilla, adems de suficientes lqui-dos, como
parte de una dieta correcta.
Lpidos
En los ltimos aos de la dcada de los ochenta, diversos organismos publicaron recomendaciones sobre el consumo de lpidos para los
nios mayores de dos aos. Esto se debi a
que se haba acumulado evidencia sobre la relacin entre este componente diettico y las enfermedades crnicas degenerativas en la edad
adulta. Dado que an se desconoce el porcentaje de ingestin de lpidos necesario para un
crecimiento y un desarrollo adecuados y que
a la vez reduzca el riesgo de ateroesclerosis, 9
el Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra y la Asocia-cin Americana
de Dietticas ,11 elabor recomendaciones para

los nios mayores de dos aos. De acuerdo con

ellas,
los infantes deben adoptar gradualmente
una dieta que a los cinco aos de edad tenga
menos de 300 miligramos de colesterol por da y
del total de la energa menos de 10 por ciento
provenga de cidos grasos saturados; adems
los lpidos totales a travs de varios das no
deben superar 30 por ciento de la energa total
de la dieta.
Algunos estudios advierten que los lpidos
totales en las dietas de nios y adolescentes
no deben estar por debajo de 30 por ciento
de la energa total, ya que una cantidad menor
puede producir falla en el crecimiento.12 Despus de una revisin de la evidencia disponible, el Comit de Nutricin de la Asociacin Americana del Corazn determin en
1997 que las recomendaciones son seguras
para la mayora de los nios. 13 Cabe recordar
que son seguras siempre y cuando la dieta
proporcione la energa necesaria a travs de
una variedad de alimentos de los diferentes
grupos.
Calcio
La actual ingestin diaria sugerida de calcio: 800 miligramos al da para los nios de
entre cuatro y ocho aos y 1300 miligramos
diarios de los nueve a los 18 aos, excede la
recomendacin diettica de Estados Unidos en
1997. 14 Este incremento se debe a que se ha
acumulado cada vez ms evidencia que indica que se requiere un consumo mayor de este
nutrimento inorgnico para alcanzar el pico mximo de densidad sea programada genticamente. El pico es determinante de la masa
sea en etapas avanzadas de la vida, de manera que su incremento debe disminuir el riesgo
de fracturas osteoporticas. Los estudios sugieren que para beneficiar la salud sea de los
nios se requiere una ingestin de cuando
menos 1300 miligramos y cercana a los 1500
miligramos diarios, 15 como lo recomiendan los
Institutos Nacionales de Salud de Estados
Unidos. Varias investigaciones retrospectivas muestran que los sujetos con mayor densidad sea en edades avanzadas son aquellos que
durante su niez tuvieron consumos de calcio
ms elevados.18,17 Un beneficio adicional del con-

sumo adecuado de calcio es que contribuye a

que los nios tengan una menor tensin sistlica.78
Es importante mencionar que en la prctica resulta difcil cubrir las necesidades de
calcio si no se incluyen lcteos en la dieta, 19
ya que para obtener 250 miligramos de calcio
es necesario consumir aproximadamente una taza
de leche o yogur, 30 gramos de queso, 15 gramos de charales u ocho tortillas de maz.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN DEL ESCOLAR
Caractersticas fsicas y de crecimiento
A la etapa escolar de los nios se le ha denominado periodo de crecimiento latente porque durante ella son muy estables las tasas de crecimiento somtico y los cambios corporales se
efectan de una manera gradual. En este
periodo se acenta el dimorfismo sexual y son
evidentes las modificaciones en la composicin
corporal; se almacenan recursos en preparacin para el segundo brote de crecimiento y los
ndices de crecimiento varan de manera significativa.
En esta etapa, que va de los seis a los 10 u
11 aos de edad, los incrementos en el peso y
la estatura se mantienen constantes. Conforme aumenta la edad, las mujeres van teniendo
mayores incrementos que los hombres en el
peso y la estatura.
A los seis aos prcticamente no hay diferencias en el peso y la estatura entre los nios
y las nias. Es a los 10 aos cuando empiezan
a ser notorias esas diferencias. Ya para los
11 aos, la estatura y el peso promedio de
las nias son mayores que los de los nios en
1.5 centmetros y 1.7 kilogramos, respectivamente.20
Estos cambios hacen evidente la maduracin ms temprana de las nias. En ellas, la velocidad mxima de crecimiento se da a los 11
aos, mientras que en los varones ocurre alrededor de los 13 aos. Por lo tanto, se puede
afirmar que las mujeres crecen ms rpido
durante menos tiempo, en tanto que los hombres crecen a menor velocidad durante ms
tiempo. Por otro lado, la individualidad del
ndice de crecimiento se vuelve muy notoria en
unas y otros conforme avanza la etapa escolar.

En las reas grasa y muscular, las diferencias por sexo son notables y se evidencian
en el rea total del brazo.1 En las nias ocurre
un brote de crecimiento entre los seis y los
nueve aos, que se debe a un aumento de grasa. En el rea muscular experimentan un incremento menor entre los nueve y medio y los
12 aos, que despus decrece. En los varones,
por su parte, el brote se da entre los siete y los
12 aos y se debe tambin al aumento de grasa.
Ms adelante se producir un segundo
brote, que en las mujeres acontece despus
de la etapa escolar, gracias a un nuevo aumento de grasa, y en los hombres ocu-rre alrededor de los 12 aos y se debe a un incremento
del rea muscular acompaado de un balance negativo de grasa. En esta etapa, el incremento en la longitud de los miembros inferiores tiende a ser mayor que el incremento en
la longitud del tronco. Esto se hace ms evidente hacia el final de este periodo.
Es conveniente que los padres conozcan
estos cambios para que propicien en sus hijos
el desarrollo de una imagen corporal positiva,
acorde con su herencia y crecimiento.
En cuanto al desarrollo dental, cabe sealar
que la denticin permanente empieza a aparecer alrededor de los seis aos. Los incisivos
brotan entre los seis y los ocho aos; el primer molar a los seis; los caninos entre los nueve
y los 12; los primeros y segundos premolares
entre los 10 y los 11 aos, y los segundos molares despus de la edad escolar. En este periodo es muy elevada la frecuencia de caries,
por lo que resulta necesario adoptar medidas
preventivas (consultar el apartado sobre caries en
este mismo captulo, as como el captulo Salud
dental y nutricin).
Recomendaciones nutrimentales
Tanto para nias como para nios de siete
a 10 aos de edad, la recomendacin de energa
es de alrededor de 70 kilocaloras diarias por kilogramo, y la de protenas, de 28 gramos al da.
Conviene recordar que las necesidades de
energa varan de un nio a otro, de acuerdo
con su propio ritmo de crecimiento, actividad
fsica y tamao corp o r a l . P o r e l l o , d e b e
t e n e r s e p r e s e n t e q u e l a s recomendaciones sirven solamente como referencias.

TABLA 4. Recomendaciones aproximadas de

energa para escolares
EDAD
aos

PESO
kg

ESTATURA
cm

APORTE ENERGTICO
kcal/da
kcal/kg/da

6
7

19.5
22.9

115
122

1640
1832

84
80

25.6

128

1890

74

28.7
32.4

133
138

1950
2140

68
66

10

Los pesos y tallas son un promedio y fueron tomados de los emitidos po

el Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos (NCHS)

Cuando se consume una dieta variada que

satisface las necesidades de energa, por lo
general se cubren las necesidades de todos
los dems nutrimentos. En la tabla 4 aparecen las recomendaciones de energa para escolares de diferentes edades. Las estaturas y
los pesos utilizados fueron tomados de los
emitidos por el Centro Nacional de Encuestas
de Salud de Estados Unidos en el ao 2000.'
La tabla 5 indica las raciones de cada grupo de alimentos que deben ingerir los escolares para cubrir el aporte energtico requerido
en cada etapa.
CONDUCTA ALIMENTARIA
La conducta alimentaria de cada nio se
deriva de sus propias caractersticas fsicas, sociales y psicolgicas.
En las etapas prescolar y escolar se forman
los hbitos y actitudes que predominarn a lo
largo de toda la cuada del mdico, el nutri-

logo y, en general, de los miembros del equipo

de salud.
As como las recomendaciones nutrimentales responden a las preguntas: qu comer,
la conducta alimentaria obedece a otro cuestionamiento: cmo comer.
En nuestra cultura, por lo general la madre -o,
en su ausencia, familiares, guarderas, etctera- es la encargada del cuidado del nio. Es
ella quien decide qu va a comer el pequeo;
cmo, cundo y dnde lo har. Hacia ella,
entonces -o hacia el responsable del cuidado
del nio-, se debe dirigir la orientacin para brindarle elementos que le permitan desempear de
mejor manera la tarea que ya realiza. La opinin
de los integrantes del equipo de salud suele
tener una gran influencia sobre la madre; conviene aprovechar esta circunstancia para propiciar que establezca una relacin alimentaria
benfica con su hijo.
La relacin alimentaria es un proceso interactivo en el que participan la madre -o
quien la sustituya- y el nio, y se conforma
con todas aquellas interacciones que suceden
en torno a la alimentacin: seleccin, compra, ingestin, actitudes y comportamientos. 2 0 Una buena nutricin depende de una
relacin alimentaria positiva. Muchos de los
problemas alimentarios tienen su origen en
etapas tempranas de la vida y se pueden prevenir. Se deben, por lo general, a una relacin deficiente entre el nio y la persona que se

TABLA 5. Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrir las recomendaciones diarias de
energa de los escolares

encarga de su alimentacin.
Al inicio de la dcada de los ochenta, Birch y
sus colaboradores observaron que las madres
de nios obesos respondan de manera inapropiada a las seales alim e n t a r i a s d e s u s
h i j o s ; p or ej e m pl o , t e n a n m e n o s comunicacin verbal con ellos y ambos coman ms
y a un ritmo ms rpido. Estas conductas
sugieren que para los nios obesos y sus madres las comidas tienen significados diferentes que para los chicos de peso adecuado y
sus madres. Para estos ltimos, las horas de
la comida, adems de un momento para ingerir
alimentos, son una oportunidad para la interaccin. 21 Por otra parte, Pollitt y Wirtz sugieren
que en los casos en que existe un crecimiento
anormalmente insuficiente, se preste atencin
a la conducta alimentaria, pues en su opinin parte del problema puede residir all.22
Una relacin alimentaria sana apoya el
desarrollo del nio y contribuye a que forme
actitudes positivas con respecto a su persona
y al mundo que lo rodea; lo ayuda a que
aprenda a discriminar las seales alimentarias y a responder de manera apropiada a
ellas, a que consuma una dieta correcta y a
regular en forma conveniente la cantidad de
alimentos que ingiere. La relacin alimentaria
alberga un gran potencial para prevenir y
tratar los problemas nutricios.
Ellyn Satter, nutriloga y terapeuta familiar dedicada a la consulta clnica desde
hace ms de 30 aos, ha encontrado que
para lograr una relacin alimentaria positiva
es conveniente una divisin de responsabilidades, que se resume as:23
Los encargados (padres, equipo de salud, maestros) son responsables de qu alimentos
ofrecen a los nios y cmo los ofrecen.
Los nios son responsables de cunto comen.
Ms an, son responsables de comer o de no
hacerlo.
Conducta alimentaria del prescolar
Esta regla bsica: los encargados qu, los
nios cunto,24 es vlida en todos los casos,
aunque requiere ciertos ajustes de acuerdo con
la edad de los pequeos. En el caso de los preescolares esta regla se desglosa en la tabla 6.

A grandes rasgos, se puede afirmar que para el nio de uno a tres aos, una relacin
alimentaria adecuada es aquella que ofrece
libertad y apoyo para favorecer su autonoma y marca lmites claros que le den seguridad. Entre los tres y los seis aos, la
conducta alimentaria le debe dar la oportunidad de desarrollar habilidades para alimentarse, aceptar una variedad de alimentos
y socializar en torno a la comida.
Corresponde a los mdicos, nutrilogos, dietistas, enfermeras, maestros y personal afn,
brindar informacin a los padres de familia
acerca de las actitudes que pueden esperar en
las diferentes edades, as como crear conciencia sobre la necesidad de que la persona encargada de la alimentacin del nio confe en
la informacin que proviene del pequeo. Si se
exige un comportamiento para el cual todava
no existe la madurez necesaria, se corre el
riesgo de comprometer la salud fsica y mental del
TABLA 6. Responsabilidades en la alimentacin del prescolar
LOS ENCARGADOS SON RESPONSABLES DE:
Seleccionar y comprar los alimentos
Preparar y ofrecer las comidas
Regular el horario de las comidas
Ofrecer los alimentos de manera que el
nio pueda manejarlos
Facilitar mtodos de alimentacin que el
nio logre dominar
Hacer agradables las horas de las comidas
Apoyar al nio para que participe en las
comidas familiares
Propiciar que el nio est atento a su alimentacin
Establecer ciertas reglas de comportamiento
en la mesa
Determinar el o los lugares donde se come

Verificar que no existan problemas de salud que interfie-ran con el apetito o la alimentacin

LOS ENCARGADOS NO SON RESPONSABLES DE:

Decidir qu cantidad come el nio

Decidir si el nio come o no
Cmo se transforma el cuerpo del nio

Fuente: Satter (23) y Satter(24)

menor. De la misma manera, al pedirle menos de lo que ya est en capacidad de ofrecer,

se interfiere con el desarrollo de su confianza
bsica, su autonoma y su autoestima. En
cambio, si se conocen sus necesidades, capacidades e interes e s , se r p os i b le br i n dar l e
u n a m e j or a se s or a q u e promueva su salud
fsica, emocional y social.
Para lograr una relacin alimentaria
benfica se deben considerar los siguientes puntos:
Horarios y comidas en familia
Cuando el nio tiene alrededor de un ao,
se debe integrar a la comida familiar. Para
entonces ya no come a libre demanda y se
puede adaptar al ritmo de vida de la familia.
Su capacidad gstrica es reducida y su actividad fsica constante, de modo que las comidas
pequeas y frecuentes se adaptan mejor a
sus necesidades. As, por lo general conviene
que ingiera tres comidas mayores (desa-yuno,
comida y cena) y dos colaciones (a media maana y a media tarde). La ventaja de que el
pequeo se acostumbre a tener un horario de
comidas en lugar de comer a cualquier hora de
manera desordenada, reside en que aprende a
sentir hambre y a saciarla y, en consecuencia,
a regular su ingestin.
En el ncleo familiar, el pequeo tiene sus primeras experiencias de socializacin en torno a las
comidas; experimenta con nuevos alimentos y
aprende cmo debe comportarse. En otras palabras, las comidas familiares desem-pean
un papel decisivo en la transmisin de hbitos y costumbres, a la vez que otorgan al nio
seguridad y sentido de pertenencia a su familia y
su grupo social.
El estilo de vida actual, en especial en
las zonas urbanas, dificulta que se lleven a
cabo comidas familiares. Pese a ello, es importante procurar que todos los miem-bros de la
familia se renan para comer con la mayor
asi-duidad posible, cuando menos una vez
por semana o en alguna de las comidas del
da. Como se indica con tino en las Guas de
alimentacin para Venezuela: "Si el acto de
comer es una satisfaccin material, hacerlo en
familia es una satisfaccin espiritual".25

Tcnicas de alimentacin
As como existen un momento y un modo
de introducir los alimentos en la dieta del
beb, tambin hay una tcnica para ofrecer los
alimentos al prescolar, basada en sus capacidades
y habilidades.
El nio de uno a seis aos centra su inters
en socia-lizar ms que en alimentarse. En ocasiones se encuentra tan absorto con el juego que se
olvida de comer, lo que aunado al apetito escaso propio de esta edad, origina problemas.
Para evitarlos, es necesario preparar al pequeo para la hora de la comida, permitiendo
que se tome un tiempo de transicin para sosegarse y descansar. Esto har que se pre-sente a
la mesa con mayor disposicin. En caso de
que el nio no tenga hambre, se debe respetar su inapetencia, pero aun as deber sentarse a la mesa y compartir ese momento con
la familia. Suele ocurrir que despus de unos minutos, al serenarse, el nio descubre que s tiene
apetito.
A este pequeo explorador se le debe presentar
una variedad de alimentos que pueda ver,
tocar, oler, or y saborear (en especial cuando
son nuevos para l). Esto le permitir desarrollar sus sentidos y adquirir un conocimiento ms amplio de su mundo. A la vez,
en estas circunstancias es ms probable que
el nio acepte de buen grado los alimentos.
La masticacin merece atencin especial,
ya que es el primer paso para una buena degustacin, digestin y aprovechamiento de los alimentos. Una masticacin adecuada es la que
convierte al alimento en pur o papilla. Conforme brotan los dientes y el nio adquiere
mayor habilidad neuromotora, se debe aumentar la consistencia de sus alimentos,
(colados, molidos, picados, 26 en trozos, con
cscara y de consistencia firme). Algunas
veces la digestin es incompleta y se llegan a
encontrar pequeos trozos de fruta o verdura
en la materia fecal. Si esto no causa diarrea,
no se le debe prestar atencin: el nio puede continuar alimentndose con trocitos de comida.
Para realizar de manera adecuada la degustacin, la masticacin y la deglucin de
los alimentos, el nio requiere, desde el pun-

to de vista fisiolgico, de un tiempo considerablemente mayor que el adulto. Segn datos proporcionados por Ramos-Tercero, mientras un
adulto deglute de 15 a 20 mililitros de agua
en cada ocasin, un nio de 15 a 40 meses de
edad no puede deglutir ms de cinco mililitros
cada vez.27 Por ello es necesario que ingiera
bocados pequeos y que se respete su particular ritmo para comer. Cabe recalcar que el
respeto es un ingrediente indispensable para
que el nio aprenda a regular su consumo de
alimentos.
Adems de la escasez de apetito propia
de esta edad (debida a la desaceleracin del
ritmo de crecimiento), se deben esperar variaciones en l. Por lo general, estas fluctuaciones se autolimitan y no representan problema, siempre y cuando el pequeo est sano, activo y crezca y se desarrolle de manera
adecuada.
Introduccin de nuevos alimentos
La mayora de los pasos para la ablactacin que se mencionan en el captulo anterior
Nutricin en el primer ao de la vida son tiles
tambin para la edad prescolar. Si se ofrecen
los alimentos conforme al esquema de ablacta-cin que se sugiere, ser ms fcil que el
nio acepte nuevos alimentos.
Aunque lo s pe qu e o s t ien e n pr e dis po si ci n a rechazar los alimentos o platillos
nuevos
o
en
preparaciones
novedosas
(neofobia), esta reaccin se puede modifi-car.
Para ello, es importante saber que este rechazo
inicial se debe a que los nios perciben que
la ingestin de los alimentos que no conocen
puede implicar un riesgo y el miedo natural
que sienten hacia lo extrao los hace acer-carse a esos objetos nuevos con extrema precaucin. Esta reaccin es fuente de preocupacin para los encargados de la alimentacin de los nios, ya que la ven como refle-jo
de un disgusto permanente e inmutable. Sin
embargo, la experiencia y la investigacin
demuestran que con la exposicin repetida
muchos de los alimentos sern acep-tados; 28
quiz el nio se niegue a probar el alimento
nuevo la primera vez que se le ofrece, pero conforme aumente la exposicin al alimento y ste se
vuelva familiar, se incrementarn tambin las

probabilidades de que el chico lo pruebe y le

guste.29
Adems, hay que recordar que la naturaleza del nio lo estimula a desarrollar su
autonoma y cualquier imposicin ser un
atentado contra ella. En consecuencia, se negar a probar el nuevo alimento, no por el
alimento en s, sino como una manera de reafirmarse.
A continuacin se indican varias estrategias para promover que el nio acepte alimentos nuevos y, en consecuencia, tenga una
dieta variada.

Facilitar que el nio tenga varias oportunidades de probar los alimentos nuevos. Se ha
estimado que por lo general se requiere un mnimo de ocho a 10 exposiciones a los alimentos
nuevos para que los nios los acepten, y que
se produce mayor aprobacin despus de 12 a
15 ocasiones 28,30
Observar en qu momento del da el nio
est ms dispuesto a probar un alimento nuevo.
Ofrecerle el alimento cuando tenga hambre, pero no demasiada, pues un nio hambriento se vuelve intolerante.
Darle el nuevo alimento junto con otros
alimentos que ya conoce.
Servirle una porcin pequea del nuevo
alimento.
Considerar que no es suficiente que el nio
mire y huela los alimentos; slo cuando los
prueba se producir mayor aceptacin 31

Usar los alimentos en contextos positivos, ya que esto potencia la aceptacin y la

preferencia. 32 En contraste, el contexto negativo -como hacer que un nio consuma un
alimento para poder acceder a otro alimento
o a alguna actividad atractiva- produce una
declinacin en la aprobacin.33
Dar por hecho que el nio va a probar el
alimento; no titubear ni mostrarse a la expectativa.
Ofrecerle el alimento, no forzarlo a que lo
pruebe. El nio de esta edad es perfectamente
capaz de distinguir cundo se le est tratando de forzar, por ms sutil que esto se haga (no

importa si es por medio de ruego, splica, chantaje, premio o castigo).

Preferencia, seleccin y consumo de alimentos
Los patrones de preferencia, seleccin y
consumo de alimentos son nicos para cada
nio y dependen de varios factores, algunos
innatos y otros aprendidos. Entre los pri-meros
est la predileccin por alimentos dulces -que es
universal-39 y salados, as como el rechazo por los
sabores amargos y cidos. 35 Los nios no necesitan aprender el gusto por los alimentos
dulces y salados, pero en los ali-mentos en
los que predominan otros sabores, las prefer e nci as de p e nd e n de l co nt e xt o y las c on secue ncia s posteriores a su ingestin.34
La seleccin y el consumo de alimentos por
parte de los preescolares dependen en gran
medida de la influencia que ejercen los hbitos
y preferencias de otros nios, como lo muestra
el estudio de Birch que se comenta ensegui-da. 3 6 Se reuni a un grupo de nios y
se les pidi que determinaran su grado de
preferencia con respecto a diversas verduras. Posteriormente se les sent a comer con
pequeos que tuvieran predilecciones opuestas; por ejemplo, a un nio que prefera la verdura A se le pona a comer con tres o cuatro
compaeros que tenan gusto por otro tipo de
verdura. A todos se les ofreci una variedad
completa de verduras y se les pidi que escogieran una. Los nios objetivo mostraron
cambios significativos: el primer da eligieron
su alimento favorito; sin embargo, para el
cuarto da lo dejaron de lado y optaron por el
ali-mento preferido de los dems nios.
Adems, mantuvier on es t a nueva c onducta
incluso e n a use nci a de s us compaeros. Se
observ que los menores de tres aos son ms
influenciables que los preescolares mayores.
De acuerdo con la misma investigadora, aumentar la familiaridad con los alimentos 37 y
presentarlos en situaciones positivas, son estrategias que permiten grandes cambios en
las preferencias de los preescolares de menor
edad en comparacin con los mayores.
Se ha encontrado que la predileccin que
manifies-tan los preescolares hacia los alimentos es un buen predictor de su consumo,
situacin que difiere de la de los adultos,

quienes aunque prefieran un alimento pueden

no ingerirlo. En los nios, la proclividad
hacia un alimento est determinada principalmente por dos dimensiones: en primer trmino, la familiaridad, y en segundo, la dulzura,
si bien hay matices de acuerdo con la edad 37
Aunque se sabe que la preferencia por
ciertos alimentos puede tener un componente
gentico,38 las influencas predominantes estn
determinadas por la cultura. Por ejemplo, los
nios adquieren gusto por alimentos con alta
densidad energtica a travs de condicionamientos asociativos. 39 Cuando los alimentos
ricos en lpidos estn dispo-nibles todo el
tiempo, es fcil que se consuman con frecuencia, por lo que se vuelven familiares y
por lo tanto tienen ms probabilidades de ser
aprobados. Adems, la asociacin sistemtica
de dichos alimentos con contextos sociales positivos (fiestas, premios, regalos, recreo, vacacio-nes, diversin) incrementa su preferencia.
Se ha observado que si bien los nios ingieren ms cantidad de sus alimentos favoritos, el consumo tambin est influido por la
densidad energtica. Desde pequeos, los nios tienen la capacidad de regular el volumen que ingieren como respuesta a la densidad energtica de la dieta. El consumo de
energa en las comidas aisladas puede ser
errtico; sin embargo, la ingestin a lo largo
de 24 horas suele estar bien regulada. 4 Tambin existe evi-dencia de que los nios ajustan
su ingestin de energa en respuesta a la consumida en la comida anterior 41
Por otra parte, el control excesivo de los
padres sobre el consumo de los alimentos ricos en lpidos o con gran densidad energtica
puede potenciar la preferencia por ellos y limitar la aceptacin de una variedad de alimentos, adems de interferir con la regulacin
del consumo de e nerg a a travs de alt erar
la res puest a de las seales internas de hambre
y saciedad.
Presentacin de los alimentos y mtodos de alimentacin
Las siguientes recomendaciones estn encaminadas a lograr una mayor aceptacin de los
alimentos y un mejor dominio de las tcnicas de
alimentacin por parte del prescolar:

TABLA 7. Estrategias para prevenir la asfix ia por alimentos

LA PERSONA
Los nios menores de tres aos son el
grupo que corre mayor riesgo de que un
alimento obstruya sus vas areas, pues su
habilidad para tragar y masticar an es limitada y no tienen facilidad para toser y expulsar la obstruccin
Estrategias: Ayudar al nio al desarrollo paulatino de sus habilidades para alimentarse.
Mantener una estrecha vigilancia durante las
horas de las comidas.
LOS ALIMENTOS
Los alimentos que implican mayor riesgo son
los que tienen las siguientes caractersticas:
pequeos, delgados, redondos, cilndricos u
ovalados, suaves, resbalosos o bien de consistencia firme que se resisten a la masticacin y que, de manera inadvertida, pueden
deslizarse y pasar a la faringe. Entre los
ms comunes estn: cacahuates, palomi-tas, uvas, aceitunas, zanahorias crudas,
nueces, caramelos, salchichas y gomitas
Estrategias: Procurar que los menores de
tres aos no ingieran los alimentos citados.
Reducir el riesgo modificando el tamao de
los bocados y la textura de los alimentos
(cortar las salchichas en pedazos pequeos, cocer las zanahorias, etctera)
EL MEDIO AMBIENTE
Las distracciones mientras se mastica la comida,
la falta de supervisin por parte de los adultos, comer mientras se est acostado o
corriendo, gritar o rerse a carcajadas
cuando se mastica un bocado, son prcticas
riesgosas
Estrategias: Propiciar un ambiente tranquilo
para la comida y vigilar que los nios siempre
coman sentados, nunca acostados o mientras
realizan alguna otra actividad
Adaptada de Harris42

Ofrecer al nio pequeo la misma comida

que consume toda la familia.

Destinar suficiente tiempo a la comida,

con el fin de tomar los alimentos en un ambiente de tranquilidad.
Ayudar al nio a cortar trozos del tamao de
un bocado, cuando todava no es capaz de
hacerlo por s solo.
Ofrecerle raciones pequeas para que el nio pida ms si as lo desea.
Servir los alimentos a la temperatura ambiente.
Preparar alimentos que el nio pueda tomar
con las manos.
Variar las texturas de los alimentos que
se le ofrecen: suave, firme, jugosa. Aumentar
la dureza de los alimentos conforme se incremente la habilidad masticatoria del nio.
Combinar colores para hacer ms atractiva
la comida. Las frutas y las verduras son de
gran ayuda para este propsito.

Ser tolerante ante ciertos caprichos; por

ejemplo, cuando el nio rechaza un alimento
que entr en contacto con otro (el caldo de
los frijoles moj el arroz) o se niega a comer
un emparedado que ha sido cortado en mitades y lo acepta cuando est cortado en
cuartos.
Preparar las sopas lo suficientemente espesas para usar cuchara o lo suficientemente
lquidas para que se puedan beber.
Dar una presentacin sencilla a los alimentos. Poner por separado las salsas y los
caldillos; usar pocos condimentos. Por lo general a los nios les gustan los sabores delicados.
Dar a las verduras presentaciones atractivas
para facilitar su aceptacin. Una forma de
lograrlo es servirlas crudas o cocerlas slo
ligeramente y con poca agua para que no
pierdan su textura crujiente y su color brillante.
Utilizar cubiertos y vajillas de material y tamao adecuados para el nio, de manera
que resulten seguros y fciles de usar. Por

TABLA 8. Habilidades y actividades de los nios pequeos en torno a la alimentacin

ejemplo, vasos y tazas con la base ancha y

de un dimetro pequeo para que el nio los
rodee con las manos y pueda t om ar los s in
pr oble mas, v a ji ll as i r r ompib le s, c u b i e r t os
c o n l os m a ng o s c or t os y l a s pu n t a s romas,
etctera.

Sentar al nio en una silla alta en la que pueda apoyar los pies, de manera que se sienta
cmodo, est a la altura de la mesa y se mantenga atento a la comida.

Prevenir la asfixia por alimentos (tabla 7).42

Desarrollo de habilidades
La alimentacin ofrece mltiples oportunidades para que el nio desarrolle habilidades
y aprenda a hacer cosas por s mismo. En la
tabla 8 se incluyen algunos ejemplos
Conducta alimentaria del escolar
En esta etapa sigue vigente la regla bsica
de la de responsabilidades: los encargados

(padres, maestros, equipo de salud, cooperativa

escolar) responsables de qu comida se ofrece
y cmo se hace esto. Los nios, por su parte,
son responsables de cunto comen y, de hecho,
de comer o no hacerlo.

existe un lapso de cinco o ms horas entre las

comidas mayores (desayuno, comida y cena),
conviene que los nios tomen una colacin
(consultar ms adelante el apartado sobre colaciones y coope-rativas escolares).

En la edad escolar es necesario hacer algunos ajustes a esta regla, 24 pues en esta
etapa se suma un objetivo bsico, que es lograr una mayor participacin del pequeo de
modo que a medida que madure asuma poco a
poco la responsabilidad de su propia alimentacin.

Aunque al final de la etapa escolar el nio

prefiere tomar sus alimentos en compaa de
sus amigos y pierde inters por las comidas
en familia, stas an son muy importantes,
pues le proporcionan la seguridad de que
hay comida y de que alguien se ocupa de l.
Adems, aumentan las probabilidades de
que consuma una alimentacin correcta, que
aprenda a comportarse de acuer-do con lo socialmente aceptado y que asimile los hbitos y
costumbres de la familia y el grupo social al
que pertenece 43,44

En la edad escolar, el mundo del nio se

ampla y las oportunidades de comer fuera
del ambiente familiar se multiplican (colegio,
calle, amigos). Se expone a dife-rentes alimentos y diversas formas de prepararlos,
con distintos horarios y lugares. El qu comer,
cmo y dnde hacerlo, ahora depende en ocasiones de una comunidad ms extensa que la
familia.
En esta etapa es muy importante proporcionar al nio un marco de referencia. Esto
es posible si se observan en la casa las medidas que se mencionaron en la seccin relativa
al prescolar y se aumenta la participacin
del nio en ellas. Al mismo tiempo, se le debe ofrecer orientacin para que maneje las
comidas fuera de la casa de manera que no
slo contribuyan a integrar una dieta correcta, sino que adems lo ayuden a desenvolverse en su mundo.
Cuando el nio llega a la edad escolar es
recomendable que:

Tenga claro que hay un horario de comidas.

Sepa que se debe presentar a las comidas.
Coma en uno o dos lugares designados para ello
y no en cualquier lugar de la casa.
Sea sociable y se comporte de manera agradable.
Pueda manejar cada vez mejor los utensilios.
Acepte la mayora de los alimentos.
Decida l mismo cunto comer.
Horarios y comidas en familia
El horario de las comidas se ajusta a las
actividades familiares y escolares. Cuando

Al igual que en la etapa prescolar, el apetito en

esta edad vara mucho; incluso, puede cambiar de
un da para otro o entre una comida y otra. De
cualquier manera, el chico se debe presentar a las
comidas aunque no tenga apetito. Si esta situacin
se vuelve frecuente, es necesario verificar que las
colaciones no estn interfiriendo con su apetito
para las comidas mayores. Si as ocurre, se debern preparar colaciones ligeras con predominio
de hidratos de carbono (ms que lpidos o protenas), cuya digestin es ms rpida.
Durante los ltimos aos de la etapa escolar el
apetito mejora debido a que la velocidad de crecimiento va en aumento, en especial en las mujeres, lo
que facilita la aceptacin de la dieta familiar y la
introduccin de nuevos ali-mentos.
En ocasiones algn alimento o platillo resulta
desagradable para el nio, y sus padres con tal de
que no se quede sin comer le ofrecen un alimento
alternativo. Esto se debe evitar por las siguientes
razones:24

De acuerdo con la divisin de responsabilidades, el nio tiene la opcin de comer o no comer.

Si se sustituye el alimento con el propsito de que
coma, se elimina la opcin de no comer.
Probar diferentes alimentos y gustar de ellos
es un proceso que requiere cierto tiempo. Si se reemplaza el alimento es probable que el nio nunca
se decida a probarlo. En caso de que se rechace
algn alimento o platillo, siempre habr una
colacin o comida posterior para que se repon-

ga.
Aunque el escolar tiene mayor coordinacin y es ms tranquilo que el prescolar, sus
modales pueden dejar mucho que desear,
sobre todo en opinin de algunos adultos.
Las expectativas a este respecto deben ser
realistas, particularmente en la fase temprana
en la que el nio todava utiliza los dedos para empujar y le cuesta trabajo masticar y tragar alimentos secos o chiclosos, amn de que la
variedad de aliment os que acept a es limitada. Sin embargo, en estos aos aprender a gustar de ms alimentos, siempre y
cuando no se le fuerce a comerlos.
Comidas rpidas
Como ya se mencion, en los ltimos
aos de la etapa escolar el nio pasa ms
tiempo fuera de su casa en compaa de sus
compaeros, quienes adquieren una gran
influencia sobre l. Comer con los amigos es una
forma de recreacin y sociabilidad importante en esta edad. El grupo define qu alimentos se comen, dnde y cmo se ingieren. Por
lo general estn muy influidos por la publici-dad y tienden a copiar modelos forneos no
slo en cuanto a la comida sino tambin en lo
que respecta a las formas de diversin y al tipo
de imagen corporal deseable.
En este contexto se han popularizado los
lugares de comidas rpidas, que se caracterizan
por tener una disponibilidad permanente y una
decoracin atractiva, adems de que ofrecen
servicio inmediato y estn apoyados por intensas campaas publicitarias.
Por lo general las comidas que se ofrecen
en estos sitios tienden a ser pobres en calcio y
vitamina A y abundantes en sodio y lpidos. 45
Tambin se ha encontrado que su contenido de
azcar es muy elevado, mientras que el de fibra
y vitamina C es escaso. Cuando las comidas rpidas se consumen con moderacin y como
parte de una dieta correcta, no ponen en riesgo el estado de nutricin del nio, pero si se
convierten en parte principal de la dieta, deben ser motivo de preocupacin. Otro aspecto a
considerar es el econmico: el precio de venta
de este tipo de alimentos es muy elevado con
respecto a su contenido de nutrimentos. El
reto en este rengln es motivar a los nios

para que aprendan a seleccionar una dieta

correcta, sin importar en dnde, con quin o
cundo coman. Dado que tienden a comer
aquello que est disponible y no requiere preparacin, est en manos de la familia y la escuela ofrecer alimentos listos para comerse que
constituyan una buena alternativa y que se
apeguen a sus costumbres y su situacin
econmica.
Para incrementar la participacin del escolar
en su alimentacin se requiere, por un lado,
fijar lmites y, por otro, pedirle tareas que
pueda realizar. De acuerdo con su edad, puede cooperar en la preparacin de sus propias colaciones con la supervisin de sus padres (si es menor de ocho aos), que ir disminuyendo en la medida que el nio crezca y
adquiera mayor habilidad e independencia.
Mientras ms activament e parti ci pe el
escolar, m a yor ser su a pr endiz a je, al
mi sm o t ie mp o que s e fomentar su creatividad, que tiene un importante desa-rrollo en
esta etapa.46
Conductas alimentarias comunes en el
prescolar y el escolar
El desayuno
Con frecuencia se observa que los nios que
asisten a clases sin haber tomado alimentos
tienden a comportarse apticos y manifiestan
dificultades para mantener la atencin, o
bien son inquietos y molestos, lo que provoTABLA 9. Sugerencias para fomentar en los nios la
costumbre de tomar desayuno

Estar convencidos del beneficio de desayunar para poder

transmitir esa conviccin a los nios

Programar el desayuno con anticipacin

Reservar el tiempo suficiente para preparar y consumir el

desayuno
Procurar que el desayuno sea variado
Dejar la mesa puesta desde la noche anterior
Hacer desayunos sencillos
Adelantar alguna parte de la preparacin desde la vspera
Utilizar "sobras" de das anteriores y combinarlas con
otros alimentos
Acostar ms temprano al nio

Despertar al nio un poco antes, para que le d tiempo de

comer sin prisa

Desayunar sentados
Procurar que el nio desayune con la familia o por lo
menos acompaarlo mientras desayuna

TABLA 10. Sugerencias para seleccionar y preparar refrigerios

Programar. Los refrigerios preparados con prisa o al

azar dan un rpido alivio al apetito pero tienen
pocas probabilidades de contribuir a la buena
alimentacin y a la formacin de hbitos correctos
Combinar una variedad de alimentos

Incluir con frecuencia frutas y verduras crudas, muy

bien lavadas

Seleccionar alimentos de la estacin y adecuados al clima

Preparar refrigerios diferentes cuando haya cele

bracion e s; de e ste m odo l os n i o s se fa m i li a ri z a n con su herencia cultural

Incluir ocasionalmente alimentos para que los
nios c o m p a r ta n c on s u s c o m p a e r o s , c om o
p a l om i t a s y cacahuates

ca un pobre desempeo escolar. Varios estudios

han constatado que el desarrollo escolar sufre
un deterioro en aquellos nios que no desayunan, aun cuando estn bien alimentados 47,48
En diferentes estudios sobre los efectos de
los desayunos escolares en el rendimiento de los
nios en el colegio se ha mostrado mejora en
diversos campos, entre los que des-tacan la lectura, las matemticas, el vocabulario, la memoria, la discriminacin visual y la afluencia verbal
49 Adems, la asistencia a los planteles educativos aumenta significativamente cuando los
nios reciben desayunos escolares.
Diversos estudios han explorado tambin
los efectos que tiene el desayuno de acuerdo
con el momento en el que se consume. En Israel
se observ que los nios que ingirieron un desayuno escolar 30 minutos antes de las pruebas cognitivas tuvieron puntuaciones significativa-mente ms altas que aquellos que lo
omitieron o lo consum i er o n c o n a n t e r i or i d a d . O t r o s i n ve st i g ad o r es h a n identificado
efectos positivos en las pruebas incluso tres
horas despus del desayuno."
Se afirma tambin que los escolares que
desayunan tienen ms probabilidades de integrar
una alimentacin correcta que aquellos que
suprimen esta primera comida del da.51 Los
datos del Estudio del Corazn de Bogalusa mostraron que un alto porcentaje de nios que
omitieron el desayuno o cubrieron ni dos tercios de las recomendaciones de calcio, tiamina, hierro, cido flico, zinc y vitaminas A y

B6.52
Pese a su importancia, en la actualidad
pocas familias conceden atencin a esta primera comida del da. Entre las razones que
se arguyen para eliminarla estn la falta de
apetito, la escasez de tiempo para preparar y
con-sumir el desayuno y, sobre todo, que los nios prefieren aprovechar el tiempo para dormir
un poco ms. 53 Incluso en niveles socioeconmicos altos se presenta esta omisin. Si eso
ocurre entre los nios bien alimentados y con
posibilidades econmicas, cabe suponer que
la situacin sea ms seria en estratos de menores recursos econmicos o entre aquellos
nios con un consumo marginal de alimen-tos. Ante este panorama, la pregunta es:
cmo estimular el hbito de desayunar? En la
tabla 9 se presentan algunas sugerencias para
fomentar el desayuno.54
Colaciones y cooperativas escolares
Se conoce por colacin o refrigerio a una porcin de aliment o pr opor cionalm ente ms
peq uea que las comi das mayores.55 La colacin desempea un papel importante en la
alimentacin de los preescolares y los escolares. La cantidad de alimento en la colacin
debe ser suficiente para proveer a los nios la
energa necesaria, pero no tanta que les impida
tener apetito para la siguiente comida.
La colacin del nio pequeo suele estar
controlada por los adultos tanto en su casa
como en la estancia infantil, por lo que comer
aquello que se le d. Muy distinto es el caso de
TABLA 11. Alimentos recomendables para los
refrigerios

leche con frutas

leche con jugos

queso

tortas y emparedados con

distintos rellenos

pambazos

croquetas

palomitas
agua fresca
jugos de frutas
jugos de verduras
leche sola
leche con helado

semillas de girasol
verduras crudas
frutas enteras o en trozo
molletes
yogur
pepitas
pinole
germinados
habas secas
ensaladas
coctel de frutas
tortitas de papa o atn

los nios mayores que asisten a la escuela y

lle-van dinero para comprar alimentos en el
recreo o a la salida de clases. En estos casos,
la influencia de la casa disminuye y aumenta la
de los compaeros y la publicidad.
De ac uerdo con la inf ormacin obt enida
por la Secretara de Educacin Pblica y el
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa, 70
por ciento de la poblacin que inicia la educacin formal en el Distrito Federal lleva
algn alimento para consumir a la hora del recreo y 80 por ciento adquiere cada da por lo menos un producto de la cooperativa escolar. El
mismo estudio informa que 16.4 por ciento y
5.4 por ciento de los escolares del turno matutino y vespertino, respectivamente, asiste a la escuela sin antes probar alimento alguno. Estos
datos dan una idea de la importancia que tiene el consumo en la escuela. De hecho, para
un elevado porcentaje de nios la colacin
del recreo sustituye a una de las comidas mayores.56
En mltiples ocasiones los alimentos que
se expenden en las escuelas distan de ser los
ms indicados para lograr una dieta correcta;
la variedad es muy limitada y con frecuencia
las condiciones de higiene poco satisfactorias.
Por todo esto, conviene recordar los dos objetivos
primordiales que debe cumplir todo servicio de
alimentacin en una institucin educativa, en
especial si atiende nios:

Ofrecer la posibilidad de que los usuarios

cubran sus necesidades nutricias correspondientes al tiempo que permanecen en la institucin.
Educar, formar hbitos y actitudes positivos con respecto a la alimentacin y a los alimentos.
A la luz de estas consideraciones, es evidente que las cooperativas escolares no son
slo lugares donde se presta un servicio alimentario, sino tambin sitios de aprendizaje
que complementan una educacin integral.
As se cumplira tambin con la "finalidad
eminentemente educativa" que marca en
Mxico el Reglamento de Cooperativas Escolares.57
La cooperativa debe formar parte del

programa educativo en materia de alimentacin y ser congruente con l, ya que es all

donde se llevan a efecto las enseanzas del programa. Pocas materias afectan de manera tan directa la salud de los nios como el aprendizaje de hbitos alimentarios a travs de las cooperativas escolares. La escuela se convierte
as en un lugar donde el nio adquie-re y pone
en prctica conocimientos, hbitos y actitudes
alimentarios adecuados con respecto a la alimentacin. En la tabla 10 se enlistan varias
sugerencias para seleccionar y preparar refrigerios y en la tabla 11 se indican algunos de
la gran variedad de alimentos recomendables para estas comidas.58
Golosinas, botanas y refrescos
Prolifera en el mercado una amplia variedad de comestibles cuyo precio es desproporcionado con respecto a su aporte de nutrimentos. 5 9 Entre ellos se encuentran las botanas, los refrescos, las golosinas, los polvos
azucarados o salados y los pastelillos industrializados.
El consumo de estos productos se ha elevado en forma notoria debido al gran despliegue publicitario que los respalda y a que
estn disponibles casi en cualquier lugar.
Adems, se les suele emplear de manera
errnea como premios o para entretener a los
nios. Cabe recordar que su consumo frecuente puede atentar contra la salud bucal,
desplazar la ingestin de otros alimentos y
deteriorar el presupuesto familiar.
Por las razones anteriores, es conveniente
restringir su consumo. Pero esto no significa eliminarlo, cosa que adems de imposible resulta
innecesaria. Si se priva al nio de los productos que comen sus compaeros, esos alimentos se volvern muy importantes para
l y los desear an ms. Lo mejor es que este
tipo de comestibles se incluyan en su alimentacin de manera ocasional, sin darles mayor
importancia.
HBITOS DE HIGIENE
En cuanto a la higiene de preescolares y
escolares, se deben promover los siguientes
hbitos:
Lavarse las manos siempre antes de comer

y des-pus de ir al bao. Para el prescolar, el

aprendizaje de este hbito puede resultar muy
importante, ya que el nio en esa etapa tiene
la capacidad de seguir reglas, gusta de los rituales y disfruta del contacto con el agua. El
escolar, por su parte, cooperar con ms agrado si se le explica la rela-cin entre la falta de
higiene y la enfermedad.

TABLA 13. Relacion entre la intensidad de la infeccin por parsitos ganchosos y concentraciones
de hemoglobina en escolares de Nepal y Zanzbar

Cepillarse los dientes. Es primordial ensear a los nios a remover la placa dentobacteriana de las super-ficies dentales para evitar
daos a los dientes. Durante los tres primeros
aos de edad, los padres de familia deben
realizar el cepillado porque los nios no tienen la habili-dad necesaria para hacerlo solos. Despus, es convenien-te supervisarlos
hasta los siete aos o un poco ms tarde.
Se sugiere que adems del uso de una pasta fluora-da en pequea cantidad, los nios
tengan acceso a un espe-jo a su altura. De preferencia se deben cepillar los dientes despus de
cada comida; en caso de que esto no sea posi-ble, se recomienda que se enjuaguen la boca
con agua sola.
Por la noche siempre se deben lavar los
dientes antes de irse a dormir, pues se inicia
un periodo en el que los mecanismos bucales de
proteccin (salivacin y movimientos de lengua y
carrillos) estn en reposo y por ende se incrementa el riesgo de que se produzca la caries.6
Lo importante es que el prescolar adquiera
el hbito de cepillarse los dientes y no que
aprenda una tcnica especfica. El uso del
hilo dental como auxiliar de la lim-pieza se
debe dejar para la fase tarda de la edad escolar.

TABLA 12. Cuestionario diettico para identificar

nios en riesgo de padecer anemia
1.
2.
3.

El nio consume carne, cereales o pan, verduras

y frutas cuando menos cinco veces a la semana?
Bebe ms de dos tazas o 500 mililitros de leche por da?
Ingiere botanas fri tas o dulce s o bebe ms
de dos vasos de refresco al da?

Si la respuesta a la pregunta 1 es negativa o la

respuesta a las preguntas 2 o 3 es positiva, el
nio puede padecer una deficiencia nutrimental

Se recomienda el empleo de fluoruro en la

medida que lo indique el odontopediatra. El
uso de tabletas reveladoras de placa bacteriana es muy til, ya que as los nios constatan la presencia de esta placa y pueden elimi-narla con facilidad (ver el captulo Salud dental
y nutricin).
3. Desarrollar hbitos regulares de defecacin.
El aprendizaje del control de esfnteres no
slo ensea un hbito de higiene, sino tambin el control sobre el propio cuerpo. Esta
etapa anal es fundamental en la estructuracin de la personalidad y los modos de relacin
social. Es aconsejable que en este periodo los
padres tengan una actitud flexible y tolerante.61
El aprendizaje se debe llevar a cabo en un
ambiente libre de presiones en el que no se
fije una hora determinada, sino que el nio
tenga la libertad de evacuar cuando sienta la
necesidad de hacerlo. De lo contrario, se corre
el riesgo de producir estreimiento62
Para facilitar la evacuacin se debe procurar que el nio flexione las rodillas y pegue los
muslos al abdomen, ya sea mediante un inodoro de su tamao o bien apoyando los pies
sobre una superficie alta. Tambin es importante instruir al nio sobre las medidas de

higiene tanto para limpiar la regin anal como

para lavarse las manos.
PREVENCIN Y MANEJO DE PROBLEMAS FRECUENTES
Deficiencia de hierro y anemia
Los estudios disponibles sobre la prevalencia de
anemia por deficiencia de hierro en nios
mexicanos hacen suponer que sta es muy
elevada. En una investigacin realizada por
Rivera y sus colaboradores entre escolares de
la ciudad de Durango se encontr 16 por
ciento de nios con anemia por deficiencia de
hierro. 63 Otro estudio, que se llev a cabo entre escolares de una zona suburbana de la
ciudad de Mxico, mostr una frecuencia de anemia de
17 por ciento y 14.7 por ciento de deficiencia
sin anemia.64 En un estudio similar, Romero
y sus colaboradores informaron una prevalencia de 23 por ciento de anemia en preescolares de Jalisco.65 Cabe sealar que la anemia
es una manifestacin tarda de la deficiencia, por
lo que los datos anteriores estn muy por debajo de la prevalencia real de la deficiencia de hierro.
L as cif r a s a nt es me n c io nadas , de p or s
alt as, adquieren mayor relevancia cuando la
deficiencia de hierro se relaciona no slo con
los sntomas ms evidentes -como fatiga, debilidad muscular, irritabilidad y palidez-, sino
tambin con una menor resistencia a las infecciones, retardo psicomotriz, 66,67 retraso en
el crecimiento y problemas en el aprendizaje y
el desempeo escolar.65,69 stas y otras investigaciones informan que despus de que la
anemia fue corregida hubo incrementos significativos en la velocidad de crecimiento y una
notable disminucin de la morbilidad de los escolares.70
En la Repblica de Chile se estudi a un
grupo de lactantes a los que se les aplic la
prueba de Bailey, que mide el ndice de desarrollo intelectual y la capacidad psicomotora. Se
encontr que los nios anmicos tenan ndices mentales y motores significativamente inferiores a los de los nios no anmicos. Cinco
aos despus se evalu el cociente intelectual de
los mismos pequeos por medio de la prueba
de Stanford-Binet, con la que se corrobor

que quienes haban padecido anemia tenan

una calificacin menor que los nios sin anemia. 71,72 Otros estudios, 73 realizados en diferentes mbitos socioculturales, corroboran
que el riesgo de deterioro intelectual sigue
siendo elevado a pesar de que se corrija la anemia. Los autores de las investigaciones sugieren
que si la anemia por deficiencia de hierro se
presenta en un periodo crtico de crecimiento
y diferenciacin del cerebro puede producir
anormalidades irreversibles.
Para integrar el diagnstico y el tratamiento
a seguir ante la anemia por deficiencia de
hierro se utilizan pruebas de laboratorio y
manifestaciones clnicas (ver el cap-tulo Aspectos nutricios de la anemia). Es pertinente
indicar aqu ciertos elementos para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la anemia en los nios.
Diagnstico
Una premisa para el diagnstico es considerar la causa ms frecuente de la deficiencia:

En los menores de tres aos es de ndole

diettica. Por ello, es conveniente indagar cules son las principales fuentes de hierro en la
dieta, as como la frecuencia, cantidad y la forma de consumo, adems de los hbitos de la
ingestin de t, caf y leche. En algunas regiones del pas se acostumbra beber t negro
(no infusiones), que al interferir con la absorcin de hierro puede ser una causa de anemia en
los infantes. 74 Se ha visto tambin que el consumo excesivo de leche entera de vaca puede desplazar a otros alimentos con mayor contenido
de hierro, adems de que reduce la absorcin de este nutrimento y puede causar sangrado intestinal 7 5 En una investigacin con
nios afro americanos de entre 15 y 60 meses
de edad, se utiliz una breve historia diettica
como herramienta para identificar a los infantes con bajo riesgo de padecer anemia microctica75 El cuestionario identific correctamente a
los nios con bajo riesgo en 97 por ciento de
los casos; slo tres por ciento de los nios que
pasaron la prueba tuvieron ese tipo de anemia (ver el cuestionario en la tabla 12). Los
autores indican que este cuestionario es til
para hacer una preseleccin que permita
reservar las pruebas de laboratorio para

aquellos nios cuyas dietas sugieren que

estn en riesgo de sufrir deficiencia de hierro.

las existentes.80

En los mayores de tres anos la deficiencia se

debe a la prdida crnica de sangre. Las parasitosis por helmintos, como el Ascaris lumbricoides y la Trichuris trichuria que alcanzan su
mxima prevalencia e intensidad en los anos
escolares y por Necator americanus y Ancylostoma duodenale, parsitos conocidoscomo ganchosos, causan prdida de hierro en canti-dades
proporcionales a la gravedad de la infeccin,76
como se indica en la tabla 13. En comunidades donde la infeccin por helmintos es prevalente y la ingestin de alimentos ricos en hierro es pobre, se debe dar un tratamiento antihelmntico

El plomo es un metal sumamente txico

que no tiene una funcin en el organismo
humano, por lo que la presencia de cualquier
cantidad refleja contaminacin ambiental.
Este metal se absorbe por ingestin o inhalacin. Los nios con deficiencias de protenas, hierro, calcio y/o zinc, absorben y
retienen plomo con mayor facilidad. 51 La mayor
parte del plomo retenido se deposita en los
huesos. En concentraciones altas puede causar encefalopata y muerte. 82 En un estudio
realizado con nios de entre 12 y 36 meses de
edad se encontr que la exposicin a plomo en
concentraciones bajas estuvo asociada con
cambios conductuales adversos.83

Prevencin y tratamiento
Ante la elevada prevalencia de esta deficiencia en los nios y las graves consecuencias
que puede ocasionar de manera especial en una
serie de funciones que estn estrechamente relacionadas con el rendimiento escolar, se
hace prioritaria la prevencin y el tratamiento
oportuno. Ms an, Pollitt propone la hiptesis
de que los efectos en el desarrollo cognitivo
que en la desnutricin energtico-protenica
se atribuyen a la deficiencia de protena y
ener-g a, pued en deb er se e n r e a lida d a la
def ic i en c ia de hierro. 77 Los resultados de
mltiples investigaciones indican que los nios deficientes y de manera especial los anmicos, al ser tratados con hierro, mejoran su capacidad de atencin y su rendimiento escolar.75
Varios programas que realizan suplementacin una o dos veces por semana han
resultado eficaces tanto en la prevencin como en la curacin de anemia en preescolares y
escolares. Adems, han mostrado otros efectos
positivos en comparacin con la suplementacin diaria.78,79
Simultneamente a la correccin de la deficiencia, se debe hacer nfasis en la composicin de la dieta y en los hbitos alimentarios.
Asimismo, se debe verificar el esta-do de nutricin en relacin con la vitamina A, ya que
si hay deficiencia de este nutrimento, cuando
se administre hierro se puede aumentar la
intensidad de nuevas infecciones o exacerbar

Intoxicacin por plomo

En algunos talleres artesanales en Mxico,

el barro vidriado se elabora con plomo, por lo
que se debe sugerir que no se empleen utensilios elaborados con este material y, en caso de
hacerlo, que nunca se sirvan en ellos alimentos
con un pH cido, pues promueven la liberacin
del plomo.
La pica
Pica es el trmino griego para designar a
la urraca, ave conocida por su costumbre de
comer carroa. De all se deriva el nombre
de la perversin del apetito que se observa
en algunas personas en particular embarazadas y nios pequeos a las que les gusta ingerir sustancias no comestibles, como barro, arena, gis, crayones, yeso, cabellos, papel, cartn,
cerillos apagados y briznas de pintura. Es ms
comn encontrar este hbito en pases subdesa-rrollados y en nios con una inadecuada atencin por parte de sus padres 84.85
Se ha sugerido que la falta de hierro y zinc se
puede relacionar con ese conducta; 85 sin embargo, varios estudios controlados no lo han
podido confirmar. La pica tambin se asocia con
discapacidad mental.
Por otro lado, los nios que padecen esta alteracin alimentaria ponen en riesgo su salud al
consumir
sustancias
poco
higinicas;
adems, pueden sufrir envenenamiento con
las pinturas que contienen plomo (saturnismo).

Obesidad
La obesidad es uno de los problemas ms
difciles a los que se enfrenta el equipo de salud. Su prevalencia en los pases desarrollados es elevada y va en aumento. En Estados
Unidos, los datos del Estudio Nacional de
Salud y Nutricin (NHANES III) muestran que
11 por ciento de los nios y adolescentes son
obesos y 14 por ciento estn en riesgo de serlo. 86 Mientras en el periodo 1971-1974 menos de seis por ciento de los preescolares de
cuatro a cinco aos presentaban obesidad,
para el lapso 1988-1994 la cifra ascenda ya a
ms de 10 por ciento. En Mxico existen pocos datos sobre la frecuencia de obesidad en la
infancia; sin embargo, los resultados de la
Encuesta Nacional de Nutricin que se llev a
cabo en 1999 y de un estudio epidemiolgico
realizado en Mrida, Yucatn, tambin
muestran una alta prevalencia de este trastorno en la niez (ver el captulo La nutricin
en Mxico en los albores del siglo XXI).
Las consecuencias de la obesidad son fsicas y
psi-cosociales; entre las principales estn: aislamiento social, presin psicolgica, imagen
corporal distorsionada, limitaciones fsicas,
problemas de salud y disminucin de habilidades, lo que dificulta que los nios obesos se
invo-lucren en el desarrollo de los deportes y
otras actividades fsicas.82-89
Lo ms preocupante de la obesidad en la
niez es que contine en la edad adulta, 9
pues en esa etapa est bien establecida la
relacin entre obesidad y enfermeda-des
crnicas degenerativas, que se cuentan entre
las principales causas de morbilidad, mortalidad y discapacidad. La probabilidad de que
un nio obeso llegue a ser un adulto obeso
aumenta mientras ms temprano aparezca la obesidad y mayor sea su magnitud; tambin se
incremen-ta cuando la obesidad persiste en la
adolescencia tarda.
La evidencia disponible sugiere, por una
parte, que la obesidad en la niez est asociada con aumento de la morbilidad y de la
mortalidad general y cardiovascular en la
edad adulta91.92 y, por otra, que la desnutricin en la infancia puede relacionarse con la

obesidad en la adul-tez 93,94 Por eso, lograr

un peso saludable en este periodo
de la vida se vuelve factor importante para prevenir en etapas posteriores tanto la
obesidad como las enfermedades asociadas con
ella.
Factores que determinan la obesidad
La obesidad es una enfermedad multifactorial y compleja en cuyo desarrollo intervienen
factores genticos, conduc-tuales y ambientales
(ver el captulo Obesidad en el adulto). Su desarrollo es un proceso lento y gradual que de
acuer-do con hallazgos recientes- 95 incluso en
los nios ms susceptibles es el resultado
de un desequilibrio entre el consumo y el
gasto de energa, lo que se calcula como un
pequeo exceso en la ingestin de 27 kilocaloras
diarias, equivalente a cerca de dos por ciento
del flujo diario total de energa.
La literatura mdica sugiere que existen
tres periodos crticos para el desarrollo de la obesidad y sus complicaciones: la gestacin y la
infancia temprana, la etapa de "rebote de tejido adiposo" y la adolescencia 96,97 Un periodo
crtico en este caso se refiere a una etapa de
desarrollo en la cual diversas alteraciones
fisiolgicas aumentan el riesgo de sufrir obesidad en etapas posteriores. Se ha encontrado una asociacin entre la obesidad adulta y el momento en el que se presenta el segundo
incremento en la adiposidad, que usualmente
ocurre alrededor de los seis aos de edad. Un
rebote temprano, definido como un rpi-do
crecimiento del ndice de masa corporal o de
los panculos adiposos antes de los cinco
aos y medio de edad sugiere la posibilidad
de que el nio llegue a ser obeso en la edad
adulta, mientras que un rebote ms tardo indica un riesgo bajo de presentar obesidad en la
adultez.98
La obesidad que se inicia en los periodos
crticos parece aumentar los riesgos tanto de
que persista como de que provoque complicaciones. Sin embargo, el conoci-miento de su
existencia puede servir para concentrar los
esfuerzos preventivos y teraputicos en ese
problema, con lo cual habr ms probabilidades
de lograr eficacia en esas acciones.
En la niez temprana, la obesidad pro-

TABLA 14. Dos modelos para el tratamiento de la obesidad

nunci ada puede estar relacionada con patrones de disfuncin familiar.96 Se ha encontrado
que en estos casos la relacin entre padres e
hijos casi siempre se distingue por la ineficiencia en los lmites establecidos, que puede
acompaarse de otras caractersticas, entre
las que se encuentran: desorganizacin familiar, separacin de madre e hijo, cuidado del nio
por parte de terceros, depresin materna,
negacin de la anormalidad del crecimiento
del nio, hostilidad contra los profesionales de
la salud y seguimiento mdico inconsistente.
Algunos autores llaman a este padecimiento
obesidad severa de origen psicosocial, por su parecido con el fallo del crecimiento de origen psicosocia1.99
Actividad fsica
Por otro lado, se ha identificado a la inactividad fsica como un factor clave en el desarrollo
de la obesidad en los nios. Un estudio realizado en Mrida, Yucatn, 100 con el objeto de conocer los patrones de actividad fsica de los
nios, mostr que la mayora de las actividades
que stos realizan son ligeras y forman parte de
la rutina diaria por ejemplo, caminar, correr, su-

bir escaleras y llevan a cabo pocas actividades

organizadas, como la prctica de ftbol o basquet-bol. Se observ que conforme avanzan en
edad, las nias participan ms en actividades
domsticas ligeras y menos en otro tipo de actividades intensas, como correr. En ambos sexos
se establece desde temprana edad un patrn
de actividad fsica sedentaria que se acenta con
la edad.
Los hijos de padres que llevan una vida
sedentaria tienen una mayor tendencia a ser
menos activos fsicamente que los hijos de
padres ms activos. 101 Algunos de los beneficios asociados con un estilo de vida fsicamente activo en los nios son: disminucin en la
grasa corporal, mejor control del peso, menor
tensin arterial y concen-traciones adecuadas de colesterol en la sangre. 1021 4 Adems,
el ejercicio promueve la interaccin social
y el desarrollo de habilidades, y hasta pudiera
mejorar las funciones cognitivas, el rendimiento
escolar 105 y contribuir al bienestar psicolgico 106 y a una mejor salud sea. 1 07 La actividad fsica tambin permite aumentar el consumo energtico sin incrementar el peso, co-

TABLA 15. Prueba selectiva para identificar el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en
nios de dos aos de edad a travs de la historia
familiar

A los nios cuyos padres o abuelos tienen una

historia de enfermedad coronaria o vascular

perifrica a edades previas a los 55 aos se les
debe practicar un perfil de lpidos que incluya
la determinacin de lipoprotenas de baja densidad. La muestra de sangre se debe obtener
des-pus de 12 horas de ayuno

A los nios cuyos padres o abuelos tienen una

concen-tracin de colesterol mayor o igual a

240 miligramos por decliitro se les debe practicar una prueba de concentracin de colesterol
total (sin ayuno)

En el caso de los nios y adolescentes cuya

historia familiar no se pueda determinar y
tengan varios factores de riesgo para desarrollar en el futuro enfermedad cardiovascular (tabaquismo, vida sedentaria, hipertensin, obe-sidad, diabetes mellitus), queda
a discrecin del mdico decidir si se les practica la prueba de concentracin de colesterol
total

mo se demostr en un estudio realizado entre

nios canadienses de nueve a 12 aos de
edad. Aquellos que eran fsicamente ms activos ingeran ms energa, calcio, hierro, zinc y
fibra, pero no aumentaban ms de peso, en
comparacin con sus compaeros sedentarios.18
Demasiado tiempo frente al televisor
Por otro lado, se ha relacionado al exceso
de tiempo que pasan los nios ante la televisin,
los videojuegos y las computadoras l 0 9 - 111 como
factores importantes responsables de la falta
de actividad fsica que conduce a la obesidad.
Investigadores de la Universidad de Harvard
estudiaron una poblacin muy amplia de nios y adolescentes de seis a 17 aos de edad
y encontraron una asociacin significativa
entre el tiempo que dedicaban a ver televi-sin y la prevalencia de obesidad. En el grupo
de 12 a 17 aos, la prevalencia de obesidad
aument en dos por ciento por cada hora adicional frente al televisor.
Dietz y sus colaboradores, con base tanto en sus datos como en los obtenidos por otros
colegas, ofrecen las siguientes razones del porqu ver televisin en exceso puede ser causa

de obesidad:110
Se reduce el gasto de energa ya que se requiere menor cantidad de ella para ver televisin
que para otras actividades ms intensas.
Se aumenta la ingestin de energa
travs de varios mecanismos:

En la televisin dirigida a los nios el producto

ms publicitado es la comida.
El tiempo que pasan los nios frente al televisor
incrementa el consumo de alimentos entre
comi-das, as como la ingestin de los productos pu-blicitados, pues se suele comer mientras se ve la televisin.
De acuerdo con las investigaciones mencionadas, la reduccin en el tiempo que pasan los
nios viendo televisin puede apoyar el tratamiento y la prevencin de la obesidad.
sta, entre otras razones, ha llevado a la Academia Americana de Pediatra a recomendar
que se limite el tiempo de televisin para los
nios a una o dos horas diarias, y a sugerir a
los padres de familia que por cada hora adicional frente al televisor el nio realice una actividad aerbica.112
Prevencin
Existe un grupo de investigadores tericos y
prcticos que proponen una visin diferente
sobre la obesidad en la niez. 113 De manera
general se puede resumir su posicin de la
siguiente manera: mientras la visin tradicional considera la obesidad como una condicin
no saludable que puede y debe prevenirse y
tratarse, y la meta es la prdida de peso a
travs del balance negativo de energa, la
nueva visin afirma que el problema no es la
TABLA 16. Objetivos de la terapia diettica para
nios con hipercolesterolemia

obesidad en s, sino un grado de obesidad que

resulte anormal para la persona.

TABLA 17. Programa de Atencin a la Salud del

Nio:

Desde esta perspectiva, la obesidad puede

ser normal para algunos individuos, por lo
cual la meta es lograr un peso constitucionalmente apropiado y mantenerlo a travs
de homeostasis energtica. La diferencia
clave entre ambas visiones radica en la intencin,
control versus confianza. En el modelo tradicional se controla el medio para manipular
indirectamente el balance energtico. En el
modelo de confianza, el manejo del medio
tiene por objeto ayudar al nio a que l mismo regule su balance energtico con base en
sus seales internas de hambre y saciedad.
En la tabla 14 se resumen las diferencias entre estos dos modelos para abordar la obesidad y su trata-miento.

1. Vigilancia del crecimiento y el desarrollo: registro y

evaluacin peridica del peso y la estatura evaluacin y
estimulacin del desarrollo psicomotor.
2. Promocin del saneamiento en el hogar y de prcticas
higinicas familiares
3. Vacunacin: esquemas bsicos-refuerzos-dosis adicionales
4. Identificacin y control de factores de riesgo en el
nio, en la madre y en la familia
5. Capacitacin a las madres con respecto a:
lactancia materna
alimentacin mediante el uso adecuado de alimen-tos
de consumo local y familiar
atencin en el hogar de padecimientos comunes
identificacin de signos de alarma por desnutricin,
por enfermedades diarreicas y por infecciones respiratorias agudas
6. Mejoramiento de la calidad de la atencin en:
infecciones respiratorias agudas
enfermedades diarreicas
otras
7. Incorporacin de nios desnutridos a programas de
recuperacin
8. En poblacin de riesgo:
desparasitacin intestinal
administracin de micronutrimentos: vitamina A,
yodo, hierro
9. Atencin al nio en forma integral en cada consulta

Tratamiento
En el caso de nios obesos, los expertos se
pronuncian en contra de una gran restriccin
energtica, ya que se corre el riesgo de menoscabar el crecimiento y el desarrollo.114,115 Si el
exceso de peso causa alteraciones es recomendable modificar las conductas alimentarias y
disminuir la ingestin energtica siempre y
cuando se cubra el requerimiento de energa
para su edad. La meta de la terapia diettica
para los nios obesos es mantener el peso o reducir su ritmo de ganancia. Si el peso se mantiene mientras la estatura aumenta, el porcentaje de grasa disminuir sin comprome-ter
la masa muscular y el crecimiento. 116 Varios
investigadores advierten sobre los riesgos de
utilizar dietas bajas en lpidos para la reduccin
del peso durante la niez.
En el Estudio del Corazn de Bogalusa que
investig a 850 nios de 10 aos, divididos en
grupos de acuerdo con su consumo total de
lpidos se encontr que quienes obtenan menos de 30 por ciento de su energa a partir de
los lpidos eran ms proclives a consumir cantidades insuficientes de calcio, fsforo, magnesio, hierro, riboflavina, niacina, tiamina, vitaminas E, B 6 y B 1 , que los nios con consumos ms altos de lpidos. Esos pequeos
tambin ingeran 20 por ciento ms hidratos de
carbono totales que aquellos que tenan consumos
mayores de lpidos.117

En general, los resultados de los tratamientos de la obesidad han sido desalentadores; los pocos que ha resultado efectivos atribuyen su xito a las siguientes caracte-rsticas: se enfocan hacia la familia y su red social y
no se circunscriben al nio, como en los
mtodos convencionales; se basan en el
aprendizaje de habilidades prcticas para
promover el bienestar fsico y emocional; utilizan
tcnicas de modificacin de la conducta y se
ofrecen travs de un equipo interdisciplinario
especializado en obesidad de nios y adolescentes.118
Algunos programas han logrado que los pacientes mantengan un peso adecuado durante cinco y hasta 10 aos despus de la
prdida de peso. 119 El modelo de confianza
propone que la tarea para los nios sea adaptarse al medio y responder adecuadamente a
sus procesos internos de hambre, apetito y

saciedad. A su vez, la tarea del equipo de salud deber ser ensear a los padres y encar-gados cmo desarrollar una relacin alimentaria positiva y apoyarlos para que confen en
sus hijos. Los principios para llevar a cabo dicha relacin con los nios obesos o potencialmente obesos, son los mismos que para el
resto de los nios; los padres y encargados
deben observar la divisin de responsabilidades.20
As como es importante ocuparse de prevenir la obesidad, es conveniente tambin evitar
la preocupacin excesiva por el peso y la figura, que puede acarrear problemas como la
anorexia y la bulimia nerviosas, y la inanicin voluntaria 115 ,1 20 (consultar el apartado
correspondiente en el captulo Nutricin del adolescente).
Enfermedades cardiovasculares
Se ha identificado un nmero creciente de
hbitos adquiridos en la infancia que se convierten en factores de riesgo de sufrir enfermedades
cardiovasculares en la edad adulta.
Los estudios muestran que la ateroesclerosis, aunque se manifiesta en la adultez, se
inicia en la niez y se encuentra fuertemente
relacionada con las concentraciones de colesterol plasmtico en las lipoprotenas de baja
densidad. De ah que algunos investigadores
hayan propuesto medir la concentracin de
colesterol total en los nios para utilizarla
como un predictor de hipercolesterolemia en
la edad adulta. Sin embargo, varias investigaciones entre ellas el Estudio Muscatine, 121
que sigui a ms de dos mil nios hasta que
cumplieron 20 y 30 aos de edad han mostrado que muchos pequeos que tuvieron concentraciones elevadas de colesterol, cuando llegaron a la adultez tuvieron concentraciones normales, por lo que el colesterol total ha resultado un
predictor poco eficaz.
El argumento anterior, aunado a que en la niez las concentraciones de colesterol total no
reflejan de manera precisa las concentraciones
de lipoprotenas de baja densidad, son las razones
de ms peso por las que no se recomienda hacer la
prueba de colesterol total a todos los nios. Se
sugiere aplicar esta medida slo de manera selectiva, como lo indican el Comit de Nutricin de la

Academia Americana de Pediatra 122,123 y el

Panel de Expertos en Concentraciones de Colesterol Sanguneo en Nios y Adolescentes del Programa de Educacin en Colesterol de Estados Unidos (tabla 15).124 La primera terapia indicada
para los nios con hipercolesterolemia es la dietau9,124 supervisada de cerca por el personal de salud (tabla 16). Se requiere de un nutrilogo experimentado que oriente al nio y a su familia a lo
largo de varios meses123 y slo cuando esta medida
no haya resultado eficaz y se agreguen otras condiciones, se considerar la conveniencia de emplear la
terapia con medicamentos.
Estudios epidemiolgicos recientes indican
que existe una relacin entre el bajo peso al nacimiento y un aumento en el riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares en etapas posteriores de la vida.91 Este hecho resalta, por un lado,
la importancia del cuidado de la salud de la
mujer a travs de toda la etapa reproductiva y, por
otro, las repercusiones que tienen en la edad adulta
la alimentacin, la nutricin y la salud durante la
infancia.
En este contexto, el equipo de salud puede:
Identificar a los nios con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o
con un progenitor con hipercolesterolemia.
Promover una dieta correcta, as como un estilo
de vida activo para toda la familia.
Fomentar la planificacin del embarazo y la
vigilancia prenatal, con nfasis en el patrn recomendado de ganancia de peso para las embarazadas.
Identificar y eliminar, cuando sea posible, otros
factores de riesgo, como el tabaquismo.
Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad
Se han utilizado mltiples trminos para nombrar a este sndrome; entre ellos estn: hiperactividad, problemas de aprendizaje, hiperquinesis y
disfuncin cerebral mnima. En la actualidad se ha
llegado al acuerdo de designarlo como trastorno de
dficit de atencin con hiperactividad. El Manual
de diagnstico y estadstica de los trastornos mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra,
en su cuarta edicin (DSM-IV) establece como
rasgos esenciales de este sndrome de conducta la
falta de atencin, las reacciones impulsivas y la

hiperactividad. Otras caractersticas para calificarlo son: el inicio antes de los siete aos, la duracin
no menor de seis meses y la comprobacin de ausencia de enfermedad o retraso mental. La proporcin de incidencia varn-mujer va de 4:1 hasta
10:1.125
A mediados de los aos setenta se suscit
un gran inters por los hidratos de carbono,
cuyo consumo, se afirmaba, estaba relacionado con la hiperquinesis en los nios. En 1995
se publicaron los resultados de un meta-anlisis 127 que incluy 16 estudios realizados entre 1982 y 1994, y que tuvo como objetivo
examinar los efectos de los hidratos de carbono sobre todo la sacarosa en el comportamiento de los nios. A partir de ese anlisis y
de los realizados posteriormente, es posible
afirmar que hasta el momento la evidencia
disponible no demuestra que el consumo de
azcar cause hiperquinesis ni otros trastornos de la conducta. 1 2 8 Sin embargo, dado el
reducido nmero de estudios, no se puede
llegar a una conclusin definitiva y tampoco se
elimina la posibilidad de que exista un efecto
pequeo. Se han llevado a cabo otros estudios
con edulcorantes artificiales y tampoco se ha
encontrado que su consumo tenga relacin
con la hiperactividad. Aunque los alimentos
y bebidas endulzados con edulcorantes artificiales no son peligrosos para la salud de los
nios, conviene hacer notar que no son recomendables para su dieta usual, ya que la
energa de los hidratos de carbono es importante para su cuerpo en crecimiento.129
Caries
El consumo de hidratos de carbono, especialmente entre comidas, aumenta la posibilidad
de que aparezcan lesiones cariosas. El problema
no radica slo en la cantidad que se ingiere,
sino tambin en la frecuencia con que se consume y el tiempo que permanece en la boca. En
una investigacin con preescolares y escolares se
encontr que aquellos que acostumbraban consumir colaciones dulces ms de cinco veces al
da, presentaban un ndice significativamente
ms alto de caries en comparacin con el grupo control. Este fenmeno se exhibi aun
cuando los nios tenan buenos hbitos de
higiene bucal.13 Por otro lado, a travs de la
pri-mera Encuesta Nacional de Salud y Nutri-

cin de Estados Unidos se hall que quienes

beban refrescos tres o ms veces entre comidas durante el da, aumentaban las probabilidades de padecer caries en 179 por ciento. Otro
estudio que se llev a cabo con preescolares y escolares en una comunidad suburbana de Tijuana, Baja California, descubri que la alimentacin de los pequeos por lo general inclua gran
cantidad de colaciones y bebidas cariognicas.131
Es conveniente hacer mencin de una forma especfica de caries que se presenta en los
dientes de los nios, en particular en los preescolares. Se le conoce como sndrome del bibern. Su apariencia clnica es muy particular, pues los incisivos superiores muestran
una mayor destruccin. Es ms frecuente encontrarlo en nios a quienes se les permite dormir o permanecer largos periodos con un bibern
en la boca, cuyo contenido puede ser leche
sola o endulzada con azcar o miel, agua
azucarada, t azucarado, jugo de frutas o refresco. 1 32 Otro hbito que puede causar el
sndrome del bibern es el uso prolongado de
un chupn que ha sido endulzado (el captulo
Salud dental y nutricin aborda este tema con
ms amplitud). En el estudio en la comunidad suburbana de Tijuana men-cionado antes, tambin se encontr que 22.2 por ciento de
los nios menores de tres aos presentaba caries asociada con el uso inadecuado del bibern.
ACTIVIDADES DE ATENCIN PRIMARIA DE
LA SALUD
Los mdicos y dems miembros del equipo de
salud pueden colaborar en la prevencin de las
enfermedades y en la promocin de la salud de
los nios mediante acciones de atencin primaria de la salud. Al respecto, el Programa de Atencin a la Salud del Nio, del Consejo Nacional de
Vacunacin, ha integrado un paquete de 10
acciones que sirven de gua en el quehacer cotidiano (tabla 17).
Las acciones que se lleven a cabo deben basarse en las normas y manuales de procedimientos tcnicos relacionados. Cada contacto
del equipo de salud con el nio y su madre o el
encargado del cuidado del menor, es una oportunidad para edificar una sociedad tripartita
que lleve el cuidado de la salud integral del nio.

association of dietary calcium with systollic blood pressure

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NUTRICIN Y SOBREMORTALIDAD
EN LAS NIAS MEXICANAS
EDGAR M. VSQUEZ GARIBAY
Las profundas desigualdades en las
condiciones de salud de la poblacin mexicana representan una reali-dad lacerante, poltica, social y econmicamente inac e p t a b l e ,
que debe constituir una preocupacin
permanente no slo del gobierno sino de toda
la sociedad. Esta situacin tiene especial gravedad en la niez, etapa durante la cual se
registran tasas de mortalidad que tienen su
punto ms elevado en el periodo perinatal y
el ms bajo entre los 10 y 14 aos) Expertos
en el tema han estimado que en Amrica Latina la desnutricin contribuye directa o indirectamente en ms de 50 por ciento de las defunciones durante la niez.2
La mortalidad infantil en Mxico se caracteriza porque muestra niveles elevados en
nios de cinco a nueve aos de edad y niveles muy elevados entre prescolares (de uno a
cinco aos). Adems, la tasa tan alta de mortalidad de los nios obedece a la elevada
proporcin de fallecimientos por enfermedades de
origen infeccioso, generalmente asociadas a desnutricin o a deficiencias nutrimentales especficas.
Ms grave an es que esas desigualdades, que muestran caractersticas diferenciadas tanto en salud como en nutricin y
alimentacin, tienden a pasar prcticamente
desapercibidas y en consecuencia son desatendidas. Una de estas desigualdades invisibles se
refiere a las diferenciales por sexo en la mortalidad y la morbilidad durante la niez.2
Por eso cabe destacar la importancia de
la mortalidad de las nias en Mxico, que durante dcadas han experimentado tasas mucho
mayores que las que se registran en otras
naciones. En 1940, la mortalidad de las nias mexicanas era 50 por ciento mayor que la

de las nias de los pases desarrollados; esta

cifra se Entre 1940 (cuando la esperanza de
vida era de 40.4 aos) y 1970 (cuando la esperanza de vida haba ascendido a 61 aos),
la sobremortalidad femenina abarcaba al grupo de uno a nueve aos y no fue sino hasta
1980 cuando se redujo al grupo de uno a cuatro aos, que en la actualidad es el ms vulnerable.1
Se ha reconocido que las deficiencias nutricias y las prcticas alimentarias errneas
constituyen causas de defuncin estrechamente asociadas con la elevada mortalidad
femenina en la niez. Esta asociacin pro-viene no slo de la mayor frecuencia con que
la desnut r i c i n a p a r e c e d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a sobremortalidad en las
nias, sino tambin de su significativa contribucin a otras causas de sobremortalidad femenina en la niez, particularmente en los brotes
epidmicos de sarampin y las infecciones
agudas respi-ratorias e infecciosas.
Estas diferencias por sexo en la mortalidad por causas especficas varan de acuerdo con
el contexto geo-grfico y socioeconmico en el
que se registran. Las nias exhiben mayor
mortalidad en aquellas situaciones donde los
factores de ndole sociocultural conducen a
que mueran ms nias que nios por una o
ms causas de defuncin.
En Mxico, el patrn general se caracteriza por una sobr e m o r t alidad f em e ni na e n
ci er t as eda des, misma que parece ser reflejo de una discriminacin hacia las nias,
que propicia tanto la desnutricin como la incorporacin tarda de las nias a medidas
preven-tivas, como la vacunacin. 2 Se han
identificado patrones culturales donde las
nias son relegadas, tal y como lo muestra

la conseja popular "cuando la comida es poca,

a la nia no le toca".3
Este fenmeno no es privativo de Mxico.
En Brasil, tanto en los medios rurales como en
los urbanos, hacen en menor cantidad y calidad que los varones.4 Entre las fami lias
pobr es, cuando se produc e una reduccin
en los ingresos las nias comen menos y esa disminucin en el consumo se hace an ms
patente cuando existe menos alimento disponible por la presencia de parientes que
acuden a visitar a la familia. Por ot r a par t e, e n u na mue st r a d e pr es co l a r e s e n Colombia, la prevalencia de desnutricin
energtico-protenica fue ms elevada entre
las nias (43 por ciento) que entre los nios
(38 por ciento). Adicionalmente, en el grupo de
menores de tres aos ms nias mostraron
desnutricin tanto aguda como crnica. En
otros pases de Amrica Latina se han observado patrones similares. 5-11
Estas observaciones constituyen un
motivo de seria preocupacin sobre la probable
presencia de sobremor talidad fem enina e n
edades tempranas y debe considerarse como
una seal de alarma respecto de la posible
existencia de un importante problema social: la discriminacin contra las nias.
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