Acta de Derivacin VCM.

FOLIO: _____
Fecha de Derivacin del caso: ____/______/_____
Entidad/Servicio que deriva: __________________________________
Profesional /es Responsable/s:

I.

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Identificacin de la Mujer Victima de Violencia:

Nombre Completo:
_________________________________________________________
RUN: ____________________________ Estado civil: ______________
Fecha de Nacimiento: ____/_______/_____ Edad: _______ Nacionalidad:_____________
Etnia:___________________
Escolaridad: _____________ Telfono: ____________ Celular: ______________
Direccin Actual: __________________________________________________________
Sistema de salud:__________________________________________________________
Ocupacin actual:_________________________________________________________
Nmero de Hijos de la usuaria:___________
Nmero de hijos en comn:____________
Numero de telfono de contacto (relacin con la usuaria)
___________________________________________________
Nombre:________________________________________________________________
Direccin_______________________________________________________________
Telfono: ____________ Celular____________________

II.- Identificacin de la persona que ejerce violencia:

Nombre Completo:
_________________________________________________________
RUN:_________________________ Nacionalidad:___________________ etnia:____________
Vinculo con la usuaria:
Cnyuge

: ________

Conviviente

: ________

Ex pareja

: ________

Pareja o Pololo

: ________

Tiempo de relacin: _______

Fecha de Nacimiento: ____/_______/_____

Edad: _______

Escolaridad: _____________ Telfono: ____________ Celular: ______________

Direccin Actual: _______________________________________________________
Hijos en comn con la persona que ejerce violencia: ____________
Desea ser contactado por profesionales para trabajar la detencin de la violencia:
_____________________________________________________________________________
III.- Identificacin grupo familiar
Nombre

Edad

Parentesco

IV.- Situacin del Caso:

Tipo de Violencia.
Psicolgica: _____
Fsica:

_____

Sexual:

_____

Econmica: _____
observaciones:__________________________________________

V.- Situacin de accesibilidad:

Persona que ejerce violencia TIENE contacto con hijos y usuaria:

_______

Persona que ejerce violencia ingresa al hogar comn: _______

VI.- Situacin Judicial:
Existe Rgimen de Visitas fijado

SI___ NO___

Existe Pensin de Alimentos fijada judicialmente

SI___ NO___

Existe Denuncia por violencia intrafamiliar

SI___ NO___

Existe una Medida Cautelar vigente

SI___ NO___

Existe una Medida de Proteccin a favor de la usuaria interpuesta SI___ NO___

(Detallar: ___________________________________

VII.- Solicita o Sugiere: (completar por el profesional que deriva)

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Adjuntar antecedentes relevantes sobre:

-Situacin familiar:
-Situacin mdica:
-Situacin social:
-Datos relativos al proceso judicial:
-Situacin psicolgica:
-Situacin educativa:

VIII.- Otros Antecedentes:

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IX.- Nudos Crticos de la Problemtica:

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Autorizo entregar esta informacin

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Nombre y Firma