Historia Clinica Ginecologica

Direccin de Proyeccin de Servicios de Salud
Departamento Estadstica de Salud

Subrea de Formacin y Regulacin Tcnica
HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

Consulta Extyerna y Hospitalizacin
1135
22/3/2007
AT
IV
O
Formulario:
rea:
Cdigo:
Fecha:
MANUAL DE INSTRUCTIVOS DEL EXPEDIENTE DE SALUD
ST
R
Datos de Identificacin:
Centro: anote el nombre completo del centro de salud donde se esta dando la atencin al
usuario.
IL
Nmero de expediente: anote el nmero de expediente tal como aparece registrado en

la carpeta de este.
FI
N
Edad: anote la edad en aos cumplidos.
ES
Nombre: anote el nombre y apellidos completos del usuario, tal y como aparece en la
carpeta del expediente de salud. En caso de que el usuario tenga solamente un apellido
debe identificarse en el espacio para el segundo apellido No indica. No utilice
abreviaturas
Estado Civil: identifique el estado civil del a usuaria en el momento de la atencin.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Se refiere a los padecimientos de familiares en primero y segundo grado de la usuaria.

Diabetes mellitas: marque con un SI o un NO si algn familiar sufre este padecimiento.
TR
Presin Arterial: marque con un SI o un NO si algn familiar sufre este padecimiento.

Cncer: marque con un SI o un NO si algn familiar sufre este padecimiento.
ES
Tipo de cncer: anote en el espacio correspondiente con letra clara y legible el tipo de
cncer que sobrelleva.
M
U
Genticas/Congnitas: marque con un SI o un NO si algn familiar sufre este

padecimiento.
Otros: Anote en el espacio correspondiente cualquier otra enfermedad que se presente
en algn familiar cercano de la usuaria.
ANTECEDENTES PERSONALES Y MEDICOS:

AT
IV
O
Se refiere a los hbitos o antecedentes personales medios de la usuaria.
Tabaquismo: marque con un SI o un NO si la usuaria fuma o ha fumado. Es el espacio

correspondiente anote la cantidad de cigarros y de tiempo que ha consumido o consumi.
Etilismo: marque con un SI o un NO si la usuaria toma licor o ha tomado regularmente.
Anote en el espacio el tipo de licor que consume as como el tiempo que lleva
consumiendo licor.
ST
R
Drogas/ Abuso: marque con un SI o un NO si la usuaria ha utilizado o utiliza drogas

recreacionales o de abuso. Anote en el espacio el tipo de droga y el tiempo de uso.
Transfusiones: marque con un SI o un NO si la usuaria refiere haber recibido

transfusiones sanguneas. Anote en el espacio la fecha y nmero de veces.
IL
Fecha y nmero de veces: anote el nmero de veces que se le han aplicado

transfusiones a la usuaria, as como la fecha exacta
ES
Alergia a medicamentos: marque con un SI o un NO si la usuaria refiere ser alrgica a

algn medicamento.
FI
N
Tipo de alergia: marque con un SI o un NO si el usuario padece de alergias. Anote con

letra clara y legible el tipo de alergia que presenta la usuaria al ingerir medicamentos.
Utiliza algn otro tipo de medicamento psicotrpico: identifique con un SI o un NO si

el usuario utiliza otro tipo de medicamento psicotrpico. En este espacio sea claro al
preguntarle a la usuaria si este toma medicamentos como lo son: Diazepan, Lorazepan
entre otros. Anote con letra clara y legible el nombre completo del medicamento.
TR
Hipertensin Arterial: marque con un SI o un NO si la usuaria padece la enfermedad.

Anote en el espacio el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma
actualmente con su respectiva dosis.
ES
Diabetes Mellitus: marque con un SI o un NO si la usuaria padece la enfermedad.

Anote en el espacio el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma
M
U
Cardiopatas: marque con un SI o un NO si la usuaria padece la enfermedad. Anote en

el espacio el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma
Asma: marque con un SI o un NO si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el
espacio el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente
con su respectiva dosis.

AT
IV
O
Autoinmunes: marque con un SI o un NO si la usuaria padece la enfermedad. Anote

en el espacio el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma
Cncer: marque con un SI o un NO si la usuaria refiere padecer o haber padecido

cncer de algn tipo. Anote en el espacio el tipo de cncer y el tratamiento que recibe o
que recibi.
ST
R
Tipo de cncer: anote en el espacio correspondiente con letra clara y legible el tipo de
cncer que sobrelleva.
IL
ANTECEDENTES QUIRRGICOS/ TRATUMTICOS
Otros: anote en el espacio si la usuaria padece otras enfermedades, el nmero de aos

desde el diagnstico y los tratamientos que tota actualmente con su respectiva dosis.
FI
N
ANTECEDENTES GINE-OBSTETRICOS
ES
Se refiere a los antecedentes de cirugas previas o traumas. Anote el tipo de ciruga o

trauma, el ao en que ocurri y el hospital donde fue atendida.
Se refiere a los antecedentes ginecolgicos y obsttricos de la usuaria. Se dirige el

interrogatorio con las siguientes tems.
Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: anote la edad en la que se

present la pubarca y telarca.
Menarca: anote la edad de la primera menstruacin de la usuaria.
TR
Ciclos menstruales: anote la regularidad de los ciclos menstruales de acuerdo a la

frecuencia en que se presentan, la duracin de cada menstruacin y la cantidad d e
sangrado.
ES
Dismenorrea: anote si presenta dolor con las menstruaciones y registre la escala de

intensidad del dolor. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado.
M
U
Violencia Intrafamiliar: pregunte a la usuaria de una forma clara y manejable si ella

recibe violencia en su ncleo familiar. Indique con SI o un No segn las variables que se
desglosan en este apartado.
De ser positiva sus respuestas remita a la usuaria a Trabajo Social para su
valoracin respectiva
Edad de inicio de actividad sexual: anote la edad en que inici las relaciones coitales.
Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado.

AT
IV
O
Dispareunia: identifique con un SI o un NO si la usuaria presenta dolor con las

relaciones coitales. Si la respuesta en este caso es negativa indique con un No en el
espacio indicado.
Libido: anote si est presente, ausente o disminuido segn sea el caso.
ST
R
Fecha ltimo PAP: anote la fecha de la ltima citologa cervical.
Historia de cervicopata previa: anote el tipo de cervicopata y el ao en que se

diagnstico. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado.
IL
Historia de patologa mamaria: anote el tipo de patologa y el lugar de seguimiento. Si la

respuesta es negativa indique con la palabra NUNCA en el espacio indicado.
Menopausia: anote la edad de la ltima menstruacin de la usuaria.
ES
Sntomas Premestruales: anote con un SI o con Un NO cuando presenta sntomas

premenstruales y anote cuales.
FI
N
Mtodos Anticonceptivos empleados: anote el mtodo que utiliza para la

anticoncepcin y el tiempo que lo ha utilizado. Si no utiliza anote un NO en el espacio
indicado.
Conductas de riesgo para adquirir SIDA y infecciones de transmisin sexual:

Marque con u n SI o NO segn las conductas de riesgo que presenta la usuaria.
Antecedentes enfermedades de transmisin sexual: se refiere a antecedentes de

alguna enfermedad de transmisin sexual, anote con exactitud cual, cundo y el
tratamiento recibido. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado
ES
TR
Sangrado Poscoital: anote con un SI si presenta o ha presentado sangrado despus

de las relaciones coitales. Si la respuesta es negativa indique con un NO en el espacio
indicado.
Orgasmo y placer: anote las consideraciones necesarias al respecto.
M
U
Fecha ltima Regla: anote la fecha del ltimo sangrado menstrual.

Tratamiento. Anote el tratamiento recibido para la cervicopata y el nombre del centro
donde recibi el tratamiento.
Resultado: Anote el resultado de la ltima citologa cervical.

Gestas: anote el nmero de embarazos que ha tenido la usuaria.
AT
IV
O
Fecha ltima mamografa: anote la fecha del ltimo estudio mamogrfico y el resultado
respectivo. Si la respuesta es negativa indique con la palabra Nunca en el espacio
indicado.
Partos: Anote el nmero de partos, sean vaginales o cesreas que ha tenido la usuaria.
ST
R
Abortos: indique si la usuaria ha presentado abortos. Incluya aqu los embarazos

ectpicos como abortos, y especifique en el espacio asignado.
Cesreas: Indique el nmero de cesreas a las que ha sido sometida la usuaria. Anote el
nombre del centro medico donde se las realizaron.
IL
Edad del primer parto: anote la edad cumplida en aos en que la usuaria tuvo su primer
parto.
FI
N
PADECIMIENTO ACTUAL:
ES
Complicaciones u otros: anote en este espacio si la usuaria present complicaciones

durante el ltimo parto.
EXPLORACIN FISICA:
Especifique con letra clara y legible el motivo de consulta actual de la usuaria.
Anote en cada espacio los hallazgos obtenidos en el examen fsico, en cada uno de los
tems que se especifican en el formulario.
EXAMEN GINECOLOGICO:
TR
Anote en cada espacio los hallazgos obtenidos en el examen ginecolgico, en cada uno
de los tems que se especifican en el formulario.
ES
Identificacin de Condiciones de Riesgo: anote con letra clara y legible los resultados
de la valoracin integrada de la mujer en condiciones sociales, emocionales y biomdicas.
M
U
Observaciones: En este espacio el medico tratante anotar los observaciones

pertinentes a la usuaria.
Impresin Diagnstica: anote el o los diagnsticos a los que ha llegado al finalizar la
historia clnica y examen fsico de la usuaria.
Plan diagnstico: anote los estudios de laboratorio y gabinete que se le realizarn a la
usuaria para completar el diagnstico inicial.

AT
IV
O
Plan de Intervencin y Teraputico: anote las acciones realizadas y recomendadas

para la atencin integral de la usuaria.
Nombre del medico tratante: anote con letra clara el nombre del mdico tratante.
Cdigo: anote con letra clara el cdigo del mdico tratante.
ST
R
Firma: anote con letra clara la firma del mdico tratante.
Fecha y hora: anote la fecha y la hora en que se completa la Historia Clnica y Examen
M
U
ES
TR
FI
N
ES
IL
Fsico.

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