DOCUMENTO COLEGIO OFICIAL DE PSICLOGOS

ESPAA, 2005
El informe psicolgico clnico
El informe psicolgico clnico (IPC) es la comunicacin (escrita u oral) confidencial
y cientfica realizada por un Psiclogo a su cliente, representante legal o autoridad
legal competente, de los resultados de un proceso de evaluacin/intervencin
psicolgica.
La comunicacin escrita u oral de un IPC es parte imprescindible, no slo del proceso
de evaluacin psicolgica clnica, sino del proceso de intervencin en su totalidad.
Desde los orgenes de la Psicologa Clnica una de las principales tareas del Psiclogo
siempre ha sido la elaboracin de IPC y as se ha recogido en las diversas definiciones
legales del campo del Psiclogo Clnico.
Han sido muchos los autores que han realizado algn esfuerzo por definir y
especificar la forma en que debe abordarse este tipo de tarea. Incluso, han sido
bastantes los que han incidido en los aspectos ticos y legales de este tipo de
documentos. Deben destacarse las aportaciones en este sentido realizadas en nuestro
pas por Vicente Pelechano (1976), Roco Fernndez-Ballesteros (1983, 1992),
Carmen Martorell (1985), Alejandro vila, Pilar Ortiz y Fernando Jimnez (vila et
al., 1992; Jimnez, 1997) o, ms recientemente, por Roco Fernndez-Ballesteros y la
Comisin nombrada por la European Association of Psychological Assessment
(EAPA) para el desarrollo de las Guas para el Proceso de Evaluacin Psicolgica
(GAP) (Fernndez Ballesteros et al., 2001; 2003). Igualmente se han publicado
trabajos centrados en este tipo de problemas fuera de nuestras fronteras, cabe destacar
los de Tallent (1998) y Wolber y Carne (2002). Tambin, pueden sealarse algunas
publicaciones que, centrndose en el informe forense, aaden alguna novedad a este
campo (Torre, 1999; Cataln, 1999; Rodrguez, 1999).
Sin embargo, en los ltimos aos, el panorama ha dado un salto cualitativo muy
importante, que ha delimitado y hecho ms complejo este campo. Por un lado, hay que
destacar el aumento de la demanda y de las responsabilidades del Psiclogo Clnico
que ha sido muy importante en los ltimos aos en todo el mundo y muy
especialmente en nuestro contexto prximo. Por el otro, debe indicarse la publicacin
de cdigos ticos y deontolgicos, estndares y guas cientficas, manuales de estilo y
leyes que afectan directamente a esta labor.
Desde 1987 se encuentra vigente el Cdigo Deontolgico del Psiclogo (COP, 1987),
que ya inclua referencias directas a este mbito y que, a nuestro parecer, ha centrado
la actividad hasta el momento en nuestro pas. Los cambios ms recientes afectan de
forma muy importante a los aspectos profesionales y tcnicos, ticos y legales. En
primer lugar, se han revisado y especificado aquellos aspectos relacionados con la

calidad de la evaluacin: la revisin de los estndares de aplicacin de los tests

educativos y psicolgicos de la American Psychological Association (APA) (AERA,
APA & NCME, 1999) y la publicacin de las GAP (Fernndez Ballesteros et al., 2001;
2003) significan un aumento en los requerimientos tcnicos de la evaluacin
psicolgica. En segundo lugar, la revisin del Cdigo tico de la APA (APA, 2002),
que es una referencia obligada en el desarrollo profesional de nuestra disciplina en el
mundo, nos sita ante una posicin tica muy exigente. En tercer lugar, la quinta
revisin del Manual de Publicacin de la APA (APA, 2001) aporta algunas referencias
importantes para mantener un lenguaje adecuado, cientfico y garante de los derechos
de las personas. Finalmente, la aparicin de nuevos marcos legales en nuestro pas
delimitan ste campo, el Real Decreto de creacin de la titulacin de Psiclogo
Especialista en Psicologa Clnica (Real Decreto 2490/1998), el Real Decreto de
Estatutos del Colegio Oficial de Psiclogos (Real Decreto 481/1999), la Ley de
Proteccin de Datos de Carcter Personal (Ley Orgnica 15/1999) y la reciente Ley
bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de informacin y documentacin clnica (Ley 41/2002) sealan hitos
histricos en el uso de la informacin y en el quehacer clnico del Psiclogo.
Todo ello parece apuntar la necesidad de recordar y actualizar aquellos aspectos
esenciales que el Psiclogo debe considerar a la hora de elaborar un IPC. Nuestra
intencin no es la de proponer un cdigo o unas directrices exhaustivas acerca de
cmo elaborar un informe, tampoco est entre nuestros objetivos ofrecer una gua
tcnica de elaboracin de informes, para lo que referimos al lector a los trabajos ya
mencionados. Solamente queremos sealar algunos aspectos que nos parecen clave
para mejorar la calidad de nuestro trabajo, respetando los derechos y obligaciones
tcnicas, formales y legales que dignifican nuestra profesin y a los que debemos
someternos.
Cada clave se presenta en forma de enunciado, seguido de una pequea exposicin del
significado y de una tabla de apoyo documental que recoge los principales artculos y
estndares indicados en cada documento que se relacionan directa o indirectamente
con cada una de las claves. Se presentan siempre en primer lugar los aspectos legales
de obligado cumplimiento, en segundo lugar los cdigos ticos y deontolgico
espaoles y de la APA, en tercer lugar los aspectos tcnicos (estndares y guas) y
finalmente, los requerimientos de estilo.
1. POSEER LA CUALIFICACIN ADECUADA
La primera clave a considerar es previa a la elaboracin de cualquier posible informe
y nos sita ante los condicionantes cientficos, ticos y legales establecidos para
ejercer profesionalmente este tipo de tareas.
En primer lugar, la elaboracin de informes psicolgicos debe ser llevada a cabo por
Licenciados en Psicologa que hayan recibido la formacin clnica adecuada y se
encuentren colegiados en el Colegio Oficial de Psiclogos (salvo funcionarios
pblicos y otras excepciones que seala la Ley General de Colegios Profesionales).

De forma complementaria, el reciente reconocimiento de la Psicologa Clnica como

especialidad sanitaria hace explcita la capacitacin del Psiclogo Clnico Especialista
para realizar diagnsticos y evaluaciones psicolgicas, entre otras funciones. A estos
aspectos bsicos deben aadirse algunos otros de contenido tico y profesional como
son los que inciden en la necesidad de mantener una formacin continuada y una
actualizacin profesional. Por otra parte, el Psiclogo debe ser consciente de su nivel
de competencia profesional y de sus limitaciones a la hora de emprender la
elaboracin de cualquier tipo de informe clnico. Para completar esta serie de
requerimientos, el evaluador debe, adems, conocer y observar los principios ticos y
los requisitos legales especficos vigentes en el mbito territorial en el que acte (por
ejemplo: las distintas Comunidades Autnomas o los distintos estados de la Unin
Europea) (Tabla 1).
2. RESPETAR LA DIGNIDAD, LIBERTAD, AUTONOMA E INTIMIDAD
DEL CLIENTE
La segunda clave establece los principios bsicos que deben guiar toda la actividad
profesional del Psiclogo pero, muy especialmente, en lo que a la elaboracin de
informes se refiere. Existe un acuerdo general respecto a la obligacin del Psiclogo
de respetar la dignidad, la libertad, la autonoma y la intimidad del cliente (persona o
grupo).
En lo que a la elaboracin de informes se refiere, esta serie de obligaciones deben
tenerse presentes al decidir qu informacin puede solicitarse al cliente y qu tipo de
informacin personal puede o debe ser revelada en el informe. A la hora de recabar
informacin para la realizacin de un informe, el Psiclogo est obligado a respetar
escrupulosamente la intimidad del paciente y nicamente recabar la informacin
necesaria para desempear la labor para la que ha sido requerido. De la misma forma,
el informe recoger nicamente informacin pertinente del paciente o cliente y se
tendr especial cuidado a la hora de poner por escrito cuestiones de la vida privada de
la persona evaluada. Ms adelante, en las siguientes claves se abordan con mayor
detalle alguno de estos principios bsicos (Tabla 2).
3. PRESPETAR Y CUMPLIR EL DERECHO Y EL DEBER DE INFORMAR
AL CLIENTE
Son muchos los manuales y textos de intervencin psicolgica clnica que aconsejan
incluir la informacin al cliente entre las tareas propias de la evaluacin y el
tratamiento psicolgico, pero son menos los que indican la existencia del precepto
legal que establece la obligatoriedad de ofrecer toda la informacin al cliente para que
sea ste quin decida finalmente entre las opciones de tratamiento que se le puedan
ofrecer en cada ocasin. El cliente tiene derecho a elegir el tratamiento.
De esta forma, el Psiclogo tiene la obligacin de informar verazmente al cliente,
siempre y en cualquier circunstancia, de modo adecuado a sus posibilidades de
comprensin, incluso en caso de incapacidad, dficit cognitivos, ausencia de

conciencia de enfermedad, etc. En estos casos, se informar tambin a su

representante legal.
Igualmente, existe la obligacin formal y legal de hacer informes que recojan las
intervenciones clnicas y de cumplimentar los informes pertinentes relacionados con
los procesos asistenciales en los que se intervenga. El cliente tiene derecho a la
informacin asistencial y al acceso a la historia clnica. Igualmente, el cliente tiene
derecho a recibir un informe de alta y los certificados acreditativos de su estado de
salud. Un caso especial hace referencia al supuesto en el que es el propio cliente quin
no quiere ser informado, es decir, el cliente puede ejercer tambin su derecho de no
recibir informacin.
El ejercicio de este grupo de derechos y obligaciones de informar se complementa con
la recomendacin acadmica de devolver la informacin al cliente de forma verbal
(Turkat, 1985; Muoz, 2003). El Psiclogo discutir con el cliente la informacin
obtenida a travs del proceso de evaluacin psicolgica en una entrevista que puede
denominarse de devolucin de informacin. A travs de esta comunicacin oral del
informe, el Psiclogo acumular pruebas para el contraste de hiptesis; ofrecer al
cliente una explicacin acerca de sus problemas y los tratamientos posibles, as como
un esquema explicativo que permita al cliente formular su problema y/o modificar el
esquema del mismo, con el fin de partir de una misma formulacin que facilite el
cambio. Esto facilitar una oportunidad de dilogo con el cliente acerca de las posibles
opciones de tratamiento a seguir, con objeto de ajustarlo en lo posible a sus
preferencias y ayudar a aumentar la efectividad y adherencia al tratamiento.
Como contrapartida al derecho a la informacin, el cliente tiene el deber de colaborar
en su evaluacin y facilitar al Psiclogo los datos que le solicite en cada momento, de
forma veraz y colaboradora (Tabla 3).
4. ORGANIZAR LOS CONTENIDOS DEL INFORME
Como documentos cientficos que son, los IPC deben estructurarse de forma lgica y
apropiada a sus fines. Aunque no existen disposiciones legales especficas a este
respecto, numerosos autores han sugerido diferentes organizaciones de los contenidos
de un informe, ms o menos similares o complementarias, que han servido de base
para la elaboracin de los mismos desde hace aos (Sundberg, 1976; Maloney y Ward,
1976; Pelechano, 1976; Nay, 1979; vila et al., 1992; Fernndez Ballesteros, 1992;
Martorell, 1985).
Recientemente, las GAP aportan una serie de puntos bsicos a incluir en los informes
psicolgicos que, fundamentalmente, se pueden resumir en: el nombre del autor, del
cliente y del sujeto a quin se presentar o enviar, las fuentes de informacin,
instrumentos, procedimientos y tests utilizados, los pasos y procedimientos utilizados
para responder a las demandas del cliente, un resumen con las conclusiones ms
importantes y una serie de recomendaciones apropiadas. Asimismo, las GAP destacan
la importancia de estructurar los datos siguiendo criterios psicolgicos y colocarlos en

la parte de resultados que necesariamente debe incluirse en el informe, donde, adems,

debe reflejarse el peso dado a la informacin obtenida, los datos en que se basan las
afirmaciones realizadas, las inconsistencias encontradas y la valoracin con respecto a
las demandas del cliente (Tabla 4).
5. DESCRIBIR LOS INSTRUMENTOS EMPLEADOS Y FACILITAR LA
COMPRENSIN DE LOS DATOS
Los tests psicolgicos y todo lo relacionado con ellos, como la construccin,
adaptacin, traduccin, distribucin o aplicacin, ha sido, sin duda, uno de los
aspectos relacionados con la evaluacin psicolgica, que ms normas, principios,
estndares y guas ha generado a lo largo del tiempo (APA, 1999, Muiz y otros,
2001, Hambleton, 2001, Bartran, 2001).
Aunque existen algunas consideraciones generales a tener en cuenta para el correcto
uso de los tests en el proceso de evaluacin - que aqu recogemos como punto de
partida, como son la obligatoriedad de utilizar siempre medios o procedimientos
suficientemente contrastados, instrumentos cuya validez y fiabilidad haya sido
debidamente establecida y medidas y tests actualizados - las normas y guas para la
inclusin de estos aspectos en el informe psicolgico no son demasiado numerosas.
Algunas de ellas, provienen de los estndares establecidos por la APA para la
interpretacin y comunicacin de los resultados de los tests, como son las
recomendaciones de no interpretar los tests de forma aislada, sino basndose en
mltiples tipos de tests convergentes y datos colaterales y en una comprensible
fundamentacin normativa, emprica y terica, teniendo en cuenta las limitaciones de
dichos tests y explicando de manera adecuada cualquier informacin suplementaria
que minimice las posibles interpretaciones errneas de los datos (Tabla 5).
6. INCLUIR EL PROCESO DE EVALUACIN,
FORMULADAS Y JUSTIFICAR LAS CONCLUSIONES

LAS

HIPTESIS

Tanto el Cdigo tico de la APA, como los Estndares de aplicacin de las pruebas
psicolgicas y las GAP, destacan la importancia, que en el IPC, debe adjudicarse a la
correcta descripcin de los distintos pasos del proceso de evaluacin y a la forma en
que deben plantearse las conclusiones.
Teniendo en cuenta que el informe es un documento cientfico, la presentacin de
datos tcnicos deber facilitar el contraste de los resultados por otros psiclogos y,
para que esto sea as, el profesional que realiza el informe debe seguir una serie de
requisitos en cuanto a la forma en que se presentan los resultados. El proceso de
evaluacin debe ser lo suficientemente explcito como para que pueda ser reproducido
y valorado, as como para que pueda quedar constancia del mismo.
De esta manera, las conclusiones, reflejadas en el informe, que debern ser
justificadas en relacin con las demandas del cliente, respondern a las hiptesis
planteadas de antemano y se basarn en las opiniones recogidas y en la informacin y

tcnicas suficientes para sostener sus descubrimientos.

Debe hacerse explcito, adems, el nivel de confianza depositado en cada una de las
conclusiones, justificando la relacin existente entre las conclusiones y los datos,
teniendo en cuenta la informacin contradictoria.
Es importante sealar que la integracin de los datos debe ser adecuada, suficiente y
de utilidad para responder a las demandas del cliente, por lo que es conveniente
indicar cualquier limitacin significativa de las interpretaciones. Finalmente, el
informe recoger, de forma implcita o explcita, el juicio o valoracin clnica que el
Psiclogo hace del cliente. El lector puede dirigirse a la obra de Antonio Godoy
(1996) para una reflexin respecto a las garantas y alcance de los juicios clnicos
(Tabla 6).
7. CUIDAR EL ESTILO
Al redactar el informe, o informar verbalmente de los resultados de una evaluacin, el
Psiclogo debe considerar unos ciertos requerimientos de estilo que ayuden a entender
mejor la informacin que se quiere transmitir.
Este tipo de requerimientos han sido abordados con cierto detalle por el Cdigo
Deontolgico del Psiclogo, los Estndares de aplicacin de los tests de la APA, las
GAP y, muy especialmente, por el Manual de Publicacin de la APA que, aunque
originariamente se refiere a la publicacin de textos cientficos, se ajusta
perfectamente a nuestras necesidades.
Considerando que en ltima instancia todo informe clnico es un documento
cientfico, la redaccin tendr en cuenta las peculiaridades de este tipo de documentos
y deber: utilizar un lenguaje comprensible para el receptor, ser claro y racional,
huyendo de artificios, emplear palabras y oraciones breves, evitar el empleo de jerga,
palabrera y redundancia, utilizar un estilo preciso y claro, ayudarse de esquemas que
identifiquen y organicen las ideas principales, evitar malas interpretaciones, etiquetas
y ambigedades en cuanto a la identidad sexual y tnica y todo tipo de trminos
negativos o estigmatizantes para referirse al cliente (Tabla 7).
8. MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD Y EL SECRETO PROFESIONAL
Una de las caractersticas del ejercicio profesional de la Psicologa es el de la
confidencialidad de la informacin manejada, y por tanto, la necesidad de mantener el
secreto profesional como eje fundamental de la relacin con el cliente.
Por un lado, nuestras leyes establecen sin ningn gnero de dudas el derecho de todas
las personas a la confidencialidad de los datos referentes a su salud, y a que nadie

pueda acceder a ellos sin una autorizacin legal previa. Por el otro, toda la
informacin que el Psiclogo obtenga a travs del ejercicio de su profesin, est sujeta
a un deber y a un derecho de secreto profesional, del que, slo podr ser eximido por
el consentimiento expreso del cliente o su representante legal o mediante
requerimiento judicial.
Para hacer efectivo este derecho, se recomienda que se informe previamente al cliente
y se aclaren todos los puntos relativos a la confidencialidad (por ejemplo, en qu casos
se rompera, a quin informar el Psiclogo en caso de necesidad, etc.) al comienzo de
la relacin profesional.
Los psiclogos habrn de decidir, junto al cliente y las organizaciones con las que
establezcan una relacin cientfica y profesional, los lmites relevantes de
confidencialidad y el uso que se prev de la informacin obtenida a travs de sus
prcticas psicolgicas. En este sentido debe hacerse constar el derecho del Psiclogo a
negar la comunicacin escrita u oral de un informe cuando tenga la certeza de que
dicha informacin pueda ser mal utilizada o redunde en perjuicio de la salud o
intereses del cliente (Tabla 8).
9. SOLICITAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
La nueva Ley del Paciente incluye de forma explcita el hecho de que toda actuacin
en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de
los clientes y que este consentimiento por regla general ser verbal. Algunos cdigos
ticos y asociaciones profesionales, como la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
(AEN), aaden el calificativo de informado.
Es decir, el consentimiento debe producirse despus de una informacin veraz al
cliente respecto a los procedimientos y riesgos que se asumen y se denominar
consentimiento informado del cliente. Esta norma afecta tambin a la redaccin de
informes: el cliente debe consentir la elaboracin del informe y aceptar, igualmente, la
informacin incluida en l. Para que este consentimiento pueda denominarse
informado, el cliente debe recibir la suficiente informacin relativa a la necesidad y
posibles usos del informe y de la informacin y documentacin incluida en el mismo.
Esta norma tiene excepciones cuando el cliente se encuentra incapacitado, es menor o
ha nombrado unos representantes legales que ejercen sus funciones.
Por ltimo, en aquellos casos en los que el Psiclogo estime que existe un riesgo real
para la salud pblica o para la integridad fsica o psquica del cliente, y no se pueda
conseguir su autorizacin por causas suficientemente justificadas o porque el cliente
no la facilite, se podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas (incluyendo la
revelacin de informacin) en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar
con su consentimiento. No obstante, siempre que las circunstancias lo permitan, se
consultar a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho con l (Tabla 9).

10. PROTEGER LOS DOCUMENTOS

En los ltimos aos, el marco legal que afecta a la proteccin de datos y documentos
clnicos ha cambiado sustancialmente. Se han hecho explcitas las obligaciones de los
profesionales y centros sanitarios al respecto y se han aumentado las garantas de
confidencialidad y custodia de datos de forma muy importante. Adems, se comienzan
a considerar los requisitos relacionados con las nuevas tecnologas y, de forma
especial, la informtica e Internet.
En la actualidad, el Psiclogo es el responsable de la seguridad de los registros
escritos y electrnicos de datos psicolgicos, entrevistas y resultados de pruebas
administradas por l. Los centros sanitarios y, por extensin, los Psiclogos, estn
obligados a conservar la documentacin clnica, como mnimo, cinco aos contados
desde la fecha del alta. Esta documentacin se guardar en condiciones ptimas para
su mantenimiento y seguridad, que sern responsabilidad del profesional (Tabla 10).
No queremos terminar este trabajo sin recordar que el papel que cumplen los IPC en
nuestra actuacin profesional tiene una especial relevancia, como se ha visto, no
exento de dificultades y aspectos de difcil resolucin tcnica, tica e incluso legal. En
aquellos casos en que la elaboracin de un informe site al Psiclogo ante un
problema tico, debemos recordar la recomendacin que la APA hace para actuar ante
este tipo de situaciones: el Psiclogo debe considerar los materiales y guas que hayan
sido desarrolladas por cientficos y organizaciones de psiclogos profesionales y, por
supuesto, su sentido comn y lo que le dicte su propia conciencia, as como consultar
a otros profesionales de su campo.
En el caso de que el Cdigo tico establezca un estndar de conducta por encima de
lo establecido por la Ley, los psiclogos debern regirse por el Cdigo tico ms alto.
Si las responsabilidades ticas del Psiclogo entrasen en conflicto con lo establecido
por la Ley, regulaciones u otra autoridad legal del gobierno, los psiclogos deben
hacer saber su compromiso con este Cdigo tico y dar los pasos necesarios para
resolver el conflicto de manera responsable. Si se observa que este conflicto es
irresoluble por esta va, los psiclogos deben adherirse a los requerimientos de la Ley,
reglamentos u otras autoridades gubernamentales a favor de los principios bsicos de
los Derechos Humanos (Estndar 1.02., APA, 2002).

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