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MUSCULOSQUELETICO
EL CUERPO HUMANO
Sumario
SUMARIO
Visin general
Msculos
Tendones
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
6.1
SUMARIO
6.1
EL CUERPO HUMANO
VISION GENERAL
Hilkka Riihimki
Los trastornos musculosquelticos se encuentran entre los
problemas ms importantes de salud en el trabajo, tanto en los
pases desarrollados como en los en vas de desarrollo. Afectan a
la calidad de vida de la mayora de las personas durante toda
su vida, y su coste anual es grande. En los pases nrdicos, por
ejemplo, se calcula que oscila entre el 2,7 y el 5,2 % del Producto
Nacional Bruto (Hansen 1993; Hansen y Jensen 1993). Se
cree que la proporcin de las enfermedades musculosquelticas
atribuibles al trabajo es de alrededor del 30 %. Por tanto, su
prevencin sera muy rentable. Para alcanzar este objetivo
es preciso conocer a fondo el sistema musculosqueltico sano,
sus enfermedades y los factores de riesgo de los trastornos
musculosquelticos.
La mayor parte de las enfermedades musculosquelticas
producen molestias o dolor local y restriccin de la movilidad,
que pueden obstaculizar el rendimiento normal en el trabajo o
en otras tareas de la vida diaria. Casi todas las enfermedades
musculosquelticas guardan relacin con el trabajo, en el sentido
de que la actividad fsica puede agravarlas o provocar sntomas,
incluso aunque las enfermedades no hayan sido causadas
directamente por el trabajo. En la mayor parte de los casos no es
posible sealar un nico factor causal. Los procesos causados
nicamente por lesiones accidentales son una excepcin; en casi
todos los casos intervienen varios factores. En muchas
enfermedades musculosquelticas, la sobrecarga mecnica en el
trabajo y en el tiempo libre constituye un factor causal
importante. Una sobrecarga brusca, o una carga repetida y
mantenida, pueden lesionar diversos tejidos del sistema
musculosqueltico. Por otra parte, un nivel de actividad
demasiado bajo puede llevar al deterioro de los msculos,
tendones, ligamentos, cartlagos e incluso huesos. Para mantener
a estos tejidos en buenas condiciones es necesaria la utilizacin
adecuada del sistema musculosqueltico.
El sistema musculosqueltico est formado en esencia por
tejidos similares en las diferentes partes del organismo que
presentan un extenso panorama de enfermedades. Los msculos
son la localizacin ms frecuente del dolor. En la regin lumbar,
los discos intervertebrales son los tejidos que habitualmente
presentan problemas. En el cuello y las extremidades superiores
son frecuentes los trastornos de tendones y nervios, mientras que
en las extremidades inferiores es la osteoartritis el proceso patolgico ms importante.
Para comprender estas diferencias corporales es necesario
conocer las caractersticas anatmicas y fisiolgicas bsicas del
sistema musculosqueltico, as como la biologa molecular de los
diversos tejidos, sus recursos nutritivos y los factores que afectan
a su funcionamiento normal. Tambin son fundamentales las
propiedades biomecnicas de los diversos tejidos. Es necesario
conocer tanto la fisiologa del funcionamiento normal como la
fisiopatologa, es decir, lo que funciona mal. Estos aspectos se
describen en los primeros artculos sobre discos intervertebrales,
huesos y articulaciones, tendones, msculos y nervios. En los
artculos siguientes se describen los trastornos musculosquelticos de las diferentes regiones anatmicas. Se resean los
sntomas y signos de las enfermedades ms importantes y se
describe la incidencia de los trastornos en las poblaciones. Se
presentan los conocimientos actuales de los factores de riesgos
relacionados tanto con el trabajo como con las personas,
basados en la investigacin epidemiolgica. En muchos trastornos existen datos muy convincentes de la existencia de
factores de riesgo relacionados con el trabajo, aunque hasta la
6.2
MUSCULOS
MUSCULOS
MUSCULOS
Gisela Sjgaard
La actividad fsica puede aumentar la fuerza muscular y la capacidad de trabajo mediante cambios como el aumento del
volumen muscular y de la capacidad metablica. Los diferentes
patrones de actividad producen diversas adaptaciones bioqumicas y morfolgicas en los msculos. En general, un tejido debe
ser activo para poder seguir viviendo. La inactividad produce
atrofia, sobre todo en el tejido muscular. La medicina deportiva y
las investigaciones cientficas han demostrado que las diversas
pautas de entrenamiento pueden producir cambios musculares
muy especficos. El entrenamiento de fuerza, que aplica fuerzas
intensas a los msculos, aumenta el nmero de filamentos
contrctiles (miofibrillas) y el volumen del retculo sarcoplsmico
(vase la Figura 6.1). El ejercicio de alta intensidad aumenta la
actividad enzimtica muscular. Las fracciones de enzimas glucolticas y oxidativas estn estrechamente relacionadas con la intensidad del trabajo. Adems, el ejercicio intenso y prolongado
aumenta la densidad de los capilares.
En ocasiones, el ejercicio excesivo puede producir dolor
muscular, fenmeno bien conocido por cualquiera que haya
demandado un rendimiento muscular superior a su capacidad.
Cuando un msculo es utilizado en exceso, se producen en
primer lugar procesos de deterioro, seguidos de procesos de
reparacin. Si se permite un tiempo suficiente para la reparacin, el tejido muscular puede acabar con unas capacidades
aumentadas. Por otra parte, la utilizacin excesiva sin tiempo
suficiente para la reparacin produce fatiga y altera el rendimiento muscular. Esta utilizacin excesiva prolongada puede dar
lugar a cambios degenerativos crnicos en los msculos.
Otros aspectos del uso y abuso de los msculos son los patrones
de control motor en las diversas actividades laborales, que
dependen del nivel de la fuerza, del ritmo de desarrollo de la
fuerza, del tipo de contraccin, de la duracin y de la precisin de
la tarea muscular (Sjgaard y cols. 1995). Para estas tareas se
reclutan determinadas fibras musculares, y algunos patrones de
reclutamiento pueden inducir una carga elevada sobre determinadas unidades motoras, aunque la carga sobre el conjunto del
msculo sea pequea. El reclutamiento extenso de una determinada unidad motora producir inevitablemente fatiga, que puede
ir seguida de dolor y lesin muscular profesional, que fcilmente
podran estar relacionados con la fatiga causada por un aporte
EL CUERPO HUMANO
Membrana muscular
Na+
Espacio extracelular
K+
ATP
Mitocondria
2+
Canal de Ca
calcio
2+
Ca
Membrana muscular
Espacio intracelular
Mitocondria
Retculo
sarcoplsmico
Tbulo
transverso
Ca2+
Membrana
defectuosa
2+
Ca
2+
Ca libre
Lisofosfolpidos
Actividad fosfolipasa
Acido graso libre
Liberacin 3 Captacin
2+
ATP Ca2+
Ca
Radicales libres
Peroxidacin lipdica
Retculo sarcoplsmico
Miosina
Ca2+
Actina
activacin (Mense 1993). En consecuencia, los nervios que transportan las seales de los msculos al cerebro (aferentes sensitivos) pueden sensibilizarse con el tiempo, lo que significa que
una dosis dada de sustancias causantes de dolor desencadena
una respuesta de excitacin ms potente. Es decir, se reduce el
umbral de activacin, y exposiciones ms pequeas pueden
producir respuestas mayores. Es interesante sealar que las
clulas que normalmente sirven como receptores del dolor (nociceptores) en el tejido no lesionado se mantienen silentes, pero
estos nervios pueden desarrollar tambin una actividad dolorosa
continua que puede persistir incluso una vez terminada la causa
del dolor. Este efecto puede explicar los estados crnicos de
dolor presentes despus de curada la lesin inicial. Cuando el
dolor persiste despus de la curacin, los cambios morfolgicos
originales en los tejidos blandos pueden ser difciles de identificar, incluso cuando la causa primaria o inicial del dolor est
localizada en estos tejidos perifricos. As, a veces es imposible
encontrar la causa real del dolor.
MUSCULOS
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
Miofibrilla
4 ATP
6.3
EL CUERPO HUMANO
Enfermedades profesionales
La taxonoma de los trastornos del cuello y de las extremidades superiores relacionados con el trabajo demuestra claramente que la etiologa incluye cargas mecnicas externas, que
bien pueden ocurrir en el lugar de trabajo. Adems de los trastornos en el propio tejido muscular, en esta categora se incluyen
tambin los de otros tejidos blandos del sistema musculosqueltico. Hay que de destacar que los criterios diagnsticos quiz no
permitan identificar la localizacin del trastorno especficamente en uno de estos tejidos blandos. De hecho, es probable
que en la percepcin del dolor muscular influyan cambios
morfolgicos en las uniones msculotendinosas. Esto hace recomendable la utilizacin del trmino fibromialgia para los trastornos musculares locales (vase la Figura 6.3)
Por desgracia, para procesos mdicos esencialmente iguales se
utilizan trminos diferentes. En los ltimos aos, la comunidad
cientfica internacional ha prestado una atencin creciente a la
clasificacin y a los criterios diagnsticos de los trastornos
musculosquelticos. Se distingue entre dolor generalizado y
dolor local o regional (Yunus 1993). El sndrome de fibromialgia
es un proceso de dolor generalizado, pero no se considera relacionado con el trabajo. Por otra parte, es probable que los
Figura 6.3 Clasificacin de las enfermedades
musculares.
TRASTORNOS MUSCULARES LOCALES
Reumatismo Dolor muscular
muscular Mialgia
Fibrosis
Fibromialgia
Miositis
Punto hiperestsico
Punto desencadenante
SINDROMES REGIONALES
Sndrome de Sndrome del
dolor miosfacial manguito de los
cortadores
Sndorme de Sndrome
tensin cervical compartimental
6.4
TENDONES
SINDORMES GENERALES
Sndrome de fibrositis
Sndrome de fibromialgia
Fibromialgia primaria
Polimialgia
Polimiositis
TENDONES
TENDONES
Thomas J. Armstrong
La deformacin que se produce al aplicar y retirar una fuerza se
denomina deformacin elstica. La producida despus de la
aplicacin o la retirada de una fuerza se denomina deformacin
viscosa. Debido a que los tejidos del organismo presentan
propiedades tanto elsticas como viscosas, se denomina viscoelsticos. Si el tiempo de recuperacin entre esfuerzos sucesivos
no es lo bastante largo para una fuerza y duracin dadas, la recuperacin no ser completa y el tendn sufrir un estiramiento
adicional con cada esfuerzo sucesivo. Goldstein y cols. (1987)
observaron que cuando los tendones del flexor de los dedos eran
sometidos a cargas fisiolgicas de 8 segundos (s) y reposo de 2 s, la
tensin viscosa acumulada despus de 500 ciclos era igual a la
tensin elstica. Cuando los tendones eran sometidos a 2 s de
trabajo y 8 s de reposo, la tensin viscosa acumulada despus de
500 ciclos era mnima. Todava no se han determinado los
tiempos de recuperacin crtica para unos perfiles trabajo-reposo
dados.
Los tendones pueden definirse como estructuras compuestas
con haces paralelos de fibras de colgeno dispuestas en una
matriz gelatinosa de mucopolisacrido. Las fuerzas de traccin
en los extremos del tendn eliminan las ondulaciones y causan el
enderezamiento de las bandas de colgeno. Cargas adicionales
producen el estiramiento de las bandas enderezadas. En consecuencia, el tendn se hace ms rgido a medida que se alarga.
Fuerzas de compresin perpendiculares al eje largo del tendn
hacen que las bandas de colgeno se aproximen entre s, lo que
ocasiona el aplanamiento del tendn. Fuerzas de cizallamiento
laterales al tendn producen el desplazamiento de las bandas de
colgeno ms prximas a la superficie con respecto a las ms
alejadas, lo que da un aspecto sesgado al perfil del tendn.
EL CUERPO HUMANO
La fuerza de los tendones contradice la fragilidad de los mecanismos fisiolgicos subyacentes por los que se nutren y curan.
Intercaladas dentro de la matriz del tendn hay clulas vivas,
terminaciones nerviosas y vasos sanguneos. Las terminaciones
nerviosas proporcionan informacin al sistema nervioso central
para el control motor y para advertir de sobrecargas agudas. Los
vasos sanguneos desempean un papel importante en la nutricin de ciertas zonas del tendn. Algunas zonas de los tendones
son avasculares y dependen de la difusin del lquido secretado
por los revestimientos sinoviales de las vainas externas de los
tendones (Gelberman y cols. 1987). El lquido sinovial lubrica
tambin los movimientos de los tendones. Las vainas sinoviales se
encuentran en las localizaciones donde los tendones entran en
contacto con las superficies anatmicas adyacentes.
La excesiva deformacin elstica o viscosa del tendn puede
lesionar estos tejidos y alterar su capacidad de curacin. Se ha
formulado la hiptesis de que la deformacin puede impedir o
frenar la circulacin y la nutricin de los tendones (Hagberg
1982; Viikari-Juntura 1984; Armstrong y cols. 1993). Sin una
circulacin adecuada, la viabilidad celular se ver alterada y la
capacidad de curacin del tendn estar reducida. La deformacin del tendn puede ocasionar pequeos desgarros que contribuyen a una mayor lesin celular e inflamacin. Si se restaura la
circulacin y se permite que el tendn tenga un tiempo de recuperacin adecuado, los tejidos lesionados se curarn (Gelberman
y cols. 1987; Daniel y Breidenbach 1982; Leadbetter 1989).
Ft
Ff Tendn
Pf
Msculo
Fc
Al dedo
6.5
TENDONES
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
6.5
EL CUERPO HUMANO
HUESOS Y ARTICULACIONES
HUESOS Y ARTICULACIONES
David Hamerman
El hueso y el cartlago forman parte de los tejidos conjuntivos
especializados que constituyen el sistema esqueltico. El hueso es
un tejido vivo que se repone a s mismo continuamente. Su
dureza es la adecuada para la tarea de proporcionar una funcin
de soporte mecnico, mientras que la elasticidad del cartlago lo
es para proporcionar a las articulaciones la capacidad de
moverse. Tanto el cartlago como el hueso estn formados por
clulas especializadas que producen y controlan una substancia
intercelular de material en su exterior. Esta substancia es abundante en colgenos, proteoglucanos y protenas no colgenas. En
la misma tambin estn presentes minerales.
La parte externa del hueso se denomina corteza, y est
formada por hueso compacto. La parte interna es ms esponjosa
(hueso trabecular) est rellena de mdula sea formadora de
sangre (hematopoytica). Las partes interna y externa del hueso
poseen diferentes ndices de recambio metablico, lo que tiene
consecuencias importantes para la osteoporosis en etapas posteriores de la vida. El hueso trabecular se regenera a mayor velocidad que el hueso compacto, motivo por el que la osteoporosis
se observa primero en los cuerpos vertebrales de la columna,
que poseen grandes cantidades de hueso trabecular.
El hueso del crneo y de otras zonas especficas se forma
directamente mediante formacin sea (osificacin intramembranosa), sin pasar por fase intermedia de cartlago. Los huesos
largos de las extremidades se desarrollan a partir de cartlago,
por un proceso denominado osificacin endocondral. Este
proceso es el que da lugar al crecimiento normal de los huesos
largos, a la reparacin de las fracturas y, en la vida adulta, a la
formacin especfica de hueso nuevo en las articulaciones con
osteoartritis.
El osteoblasto es un tipo de clula sea responsable de la
sntesis de los componentes de la substancia intercelular en el
hueso: el colgeno especfico (tipo I) y los proteoglucanos. Los
osteoblastos sintetizan tambin otras protenas no colgenas del
hueso, algunas de las cuales pueden medirse en suero para
determinar el ndice del recambio seo.
6.6
HUESOS Y ARTICULACIONES
Estructura
Tejido conjuntivo
denso, fibroso
Funciones
Impide la hiperextensin de las articulaciones, proporciona estabilidad y
fuerza
Membrana
sinovial
Areolar, vascular
y celular
Lquido sinovial
Lquido viscoso
Cartlago
Lnea de
osificacin
Cartlago calcificado
Hueso
subcondral
EL CUERPO HUMANO
4% Colgeno
Agua
77%
Anillo
fibroso
5% Proteoglicano
Colgeno
15%
Agua
70%
Proteoglicano
8%
Placa basal
de cartlago
25%
Colgeno
Agua
55%
DISCOS INTERVERTEBRALES
DISCOS INTERVERTEBRALES
El disco, al igual que otros cartlagos, est formado fundamentalmente por una matriz de fibras colgenas (incluidas en un gel de
proteoglucano) y agua que, en conjunto, constituyen el 90-95 %
de la masa tisular total, aunque las proporciones varan segn la
localizacin en el interior del disco y la edad y el estado de degeneracin. Dispersas por toda la matriz existen clulas responsables de la sntesis y el mantenimiento de sus distintos
componentes (Figura 6.6). Puede encontrarse una revisin de la
bioqumica del disco en Urban y Roberts 1994.
Proteoglucanos: El principal proteoglucano del disco, el agrecano, es una gran molcula formada por un ncleo proteico central al que estn unidos numerosos glucosaminoglucanos
(cadenas repetidas de disacridos) (vase la Figura 6.7). Estas cadenas laterales poseen una gran densidad de cargas negativas
asociadas, lo que las hace atraer molculas de agua (hidrfilas),
propiedad descrita como presin de hinchamiento y que es muy
importante para el funcionamiento del disco.
Cuando las molculas individuales se unen a una cadena de
otra sustancia qumica, el cido hialurnico, pueden formarse
enormes agregados de proteoglucanos. El tamao de los agrecanos vara (con pesos moleculares que van desde 300,000 a
7 millones de dalton) dependiendo del nmero de las molculas
que constituyen el agregado. Recientemente se han encontrado
tambin en el disco y en la placa terminal de cartlago otros
tipos de proteoglucanos ms pequeos (p. ej., decorina,
En la columna vertebral del ser humano existen 24 discos intervertebrales, intercalados entre los cuerpos vertebrales, con los que
forman el componente anterior (frontal) de la columna vertebral,
mientras que las superficies articulares, las apfisis transversas y
espinosas forman los elementos posteriores (traseros). El tamao
de los discos aumenta segn se va descendiendo por la columna,
hasta alcanzar unos 45 mm en sentido anteroposterior, 64 mm en
sentido lateral y 11 mm de altura en la regin lumbar.
El disco est formado por tejido cartilaginoso y consta de tres
regiones diferenciadas (vase la Figura 6.5). La regin interna
(ncleo pulposo) es una masa gelatinosa, sobre todo en las
personas jvenes. La regin externa del disco (anillo fibroso) es
firme y en forma de banda. Las fibras del anillo estn entrelazadas de tal forma que le permiten resistir fuerzas elevadas de
6.7
DISCOS INTERVERTEBRALES
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
Composicin
Anatoma
Proteoglicano
14%
6.7
EL CUERPO HUMANO
Monmero de
proteoglicano
Cpsula
Fibrilla de
colgeno
Clula
6.8
DISCOS INTERVERTEBRALES
Funcin
G3
Ncleo
proteico
Sulfato de
Condroitino
Sulfato de
Queratn
G2
G1
Acido
hialurnico
Monmero de
proteoglicano
Protena
de enlace
Regin de unin del
cido hialurnico (G1)
EL CUERPO HUMANO
Proteoglucanos
Posicin
del cuerpo
Agua
DISCOS INTERVERTEBRALES
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
Colgeno
6.9
EL CUERPO HUMANO
Metabolismo
Aporte de nutrientes
6.10
DISCOS INTERVERTEBRALES
Enfermedades
EL CUERPO HUMANO
REGION LUMBAR
Hilkka Riihimki
El dolor lumbar es un achaque frecuente en las poblaciones en
edad laboral. Alrededor del 80 % de las personas experimentan
dolor lumbar en algn momento de su vida, y se trata de una de
las causas ms importantes de discapacidad de corta o de larga
duracin en todos los grupos profesionales. Segn la etiologa, el
dolor lumbar se puede clasificar en seis grupos: mecnico, infeccioso (p. ej., tuberculosis), inflamatorio (p. ej., espondilitis anquilopoytica), metablico (p. ej., osteoporosis), neoplsico (p. ej.,
cncer) y visceral (dolor causado por enfermedades de los
rganos internos).
En la mayora de las personas, el dolor lumbar tiene causas
mecnicas, entre las que se encuentran el esguince/distensin
lumbosacra, la enfermedad degenerativa del disco, la espondilolistesis, la estenosis espinal y la fractura. Aqu slo se comentar
el dolor lumbar mecnico, tambin denominado dolor lumbar
regional, que puede ser local o irradiado a una o ambas piernas
(citica). Una caracterstica del dolor lumbar mecnico es que
aparece de forma episdica, y en la mayor parte de los casos la
evolucin natural es favorable. En cerca de la mitad de los casos
agudos, el dolor cede en dos semanas, y en casi el 90 % lo hace
en dos meses. Se calcula que se cronifica uno de cada diez casos,
y es este grupo de pacientes con dolor lumbar el responsable de
la mayor proporcin de los costes debidos a trastornos lumbares.
Factores de riesgo
Carga
Estructura y funcin
Tabaquismo
Cervical C1-C7
(cuello)
Lumbar L1-L5
Cifosis
Lordosis
Sacra
Coxgea
6.11
REGION LUMBAR
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
Dorsal D1-D12
(caja torcica)
Vibracin
REGION LUMBAR
6.11
EL CUERPO HUMANO
Ligamento supraespinoso
Mdula espinal
Ncleo
Vrtebra superior
Faceta articular
Placa basal
Anillo
fibroso
Ncleo
Anillo del disco
Cuerpo vertebral
Placa basal
Vrtebra inferior
Ligamento infraespinoso
Apfisis espinosa
Faceta articular
6.12
REGION LUMBAR
Raz nerviosa
Dolor lumbar
Incidencia
Varones+
76,3
Mujeres+
73,3
34,6
38,8
19,4
19,4
23,3
17,5
16,3
5,1
3,7
EL CUERPO HUMANO
6.13
REGION LUMBAR
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
Prevencin
6.13
EL CUERPO HUMANO
Ejemplo
1. Carga
3. Tcnica de
levantamiento
4. Distribucin del
lugar de trabajo
5. Diseo de la tarea
6. Psicologa
7. Ambiente
8. Organizacin del
trabajo
6.14
REGION LUMBAR
Caractersticas clnicas
Espondillisis y espondilolistesis
Espondillisis significa defecto en el arco vertebral (pars interarticularis o istmo), mientras que espondilolistesis indica un desplazamiento hacia adelante del cuerpo vertebral con relacin a la
vrtebra situada por debajo. El trastorno es ms frecuente en la
quinta vrtebra lumbar.
La espondilolistesis puede estar causada por anomalas congnitas, por una fractura por fatiga o aguda, por inestabilidad
entre dos vrtebras adyacentes debida a degeneracin y por
enfermedades infecciosas o neoplsicas.
La prevalencia de espondillisis y espondilolistesis oscila entre
el 3 y el 7 %, aunque en ciertos grupos tnicos es considerablemente mayor (lapones, 13 %; esquimales de Alaska, 25 a 45 %;
ainus de Japn, 41 %), lo que indica una predisposicin gentica. La espondillisis es igualmente frecuente en las personas
con o sin dolor lumbar, aunque las personas con espondilolistesis
son propensas a padecer dolor lumbar recurrente.
EL CUERPO HUMANO
1. Dolor
2. Dolor con irradiacin a la parte proximal de la extremidad inferior
3. Dolor con irradiacin a la parte distal de la extremidad inferior
4. Dolor con irradiacin a la extremidad inferior y signos neurolgicos
5. Supuesta compresin de la raz de un nervio espinal en la radiografa simple (es
decir, inestabilidad o fractura vertebral)
6. Compresin de una raz nerviosa espinal confirmada por:
Tcnicas de imagen especficas (tomografa computadorizada, mielografa o
resonancia magntica)
Otras tcnicas diagnsticas (p. ej., electromiografa, venografa)
7. Estenosis espinal
8. Situacin posquirrgica, 1-6 semanas despus de la intervencin
9. Situacin posquirrgica, ms de 6 semanas despus de la intervencin
9.1. Asintomtico
9.2. Sintomtico
10. Sndrome de dolor crnico
11. Otros diagnsticos
Para las categoras 1-4, la clasificacin adicional est basada en
(a) Duracin de los sntomas (< 7 das; 7 das-7 semanas; >7 semanas),
(b) Situacin laboral (trabajando; ocioso, es decir, ausente del trabajo, desempleo o inactivo).
Fuente: Spitzer y cols. 1987.
Jarl-Erik Michelsson
Los sntomas y signos ms comunes en la regin superior de la
espalda y la columna son dolor, hiperestesia, debilidad, rigidez
y/o deformidad de la espalda. El dolor es mucho ms frecuente
en la regin inferior de la espalda (lumbar) y en el cuello que en
la porcin superior del tronco (dorsal). Adems de los sntomas
6.15
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
6.15
EL CUERPO HUMANO
la columna. En algunos casos puede haber trastornos neurolgicosparesias musculares, dficit de reflejos y de la sensibilidad
locales y/o distales a los tejidos afectados.
El pronstico en el prolapso del disco dorsal suele ser bueno.
Los sntomas remiten en unas semanas, al igual que en las
regiones lumbar y cervical.
Exploracin. Resulta fundamental una exploracin adecuada,
sobre todo en las personas de edad avanzada, en caso de dolor
intenso y prolongado y de paresias. Adems de una historia
clnica detallada se deber realizar una exploracin clnica
adecuada con inspeccin, palpacin, comprobacin de la movilidad, de la fuerza muscular y del estado neurolgico. Entre las
exploraciones radiolgicas, la radiografa simple, la TC y, especialmente, la RM resultan tiles para evaluar el diagnstico etiolgico y la localizacin de los cambios patolgicos en la
columna. La ENMG y la imagen con radioistopos pueden
contribuir al diagnstico. En el diagnstico diferencial pueden
resultar tiles las pruebas de laboratorio. En el prolapso de disco
puro y en los cambios degenerativos no se observan anomalas
especficas en las pruebas de laboratorio.
CUELLO
CUELLO
sa Kilbom
El dolor y las molestias en el cuello son algunos de los sntomas
ms comunes asociados al trabajo. Aparecen tanto en el trabajo
manual duro como en el trabajo sedentario, y los sntomas a
menudo persisten durante perodos prolongados; de hecho, en
algunos casos durante toda la vida. De ello se deduce que los trastornos del cuello son difciles de curar una vez que han aparecido,
por lo que se debe prestar la mxima atencin a la prevencin
primaria. Tres son las principales razones por las que los trastornos del cuello son frecuentes en la vida laboral:
1. La carga sobre las estructuras del cuello se mantiene durante
perodos prolongados debido a las elevadas demandas
visuales del trabajo y a la necesidad de estabilizacin de la
regin del cuello-hombros cuando se trabaja con los brazos.
2. Los trabajos psicolgicamente exigentes, con grandes
demandas en cuanto a concentracin y a calidad y cantidad
de trabajo son frecuentes, y producen una mayor actividad
de los msculos del cuello. Esta tensin aumenta ms si el
trabajo es en general psicolgicamente estresante, debido por
ejemplo a malas relaciones laborales, a la escasa influencia
sobre la organizacin del trabajo y a motivos similares.
3. Los discos y las articulaciones del cuello son a menudo
asiento de cambios degenerativos, cuya prevalencia aumenta
con la edad. Ello reduce la capacidad de soportar las sobrecargas de trabajo. Tambin es probable que la velocidad de
degeneracin aumente como consecuencia de las demandas
fsicas del trabajo.
6.16
CUELLO
Flexin lateral
Normal
45
Giro
60
0 15
Flexin
45
0 25
45
0 5
Extensin
1 American
2 Hansson
EL CUERPO HUMANO
Postura
2
4
Los trastornos cervicales tienen una prevalencia considerablemente mayor en ciertos grupos profesionales. Utilizando el cuestionario nrdico (Kuorinka y cols. 1987), los servicios suecos de
salud en el trabajo han recopilado datos de varias profesiones.
Los resultados indican que el riesgo de problemas cervicales
(dolor, molestias o incomodidad) es muy alto en los trabajadores
con monitores de representacin visual y de mquinas de coser,
costureras y trabajadores en montajes electrnicos, con una
prevalencia en 12 meses superior al 60 %. Adems, ms de una
tercera parte de las personas que manifiestan trastornos afirman
Varones
80
20
Mujeres
15
70
60
10
50
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
40
5
30
20
10
0
0
0
(Vertical)
16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
Grupo de edad
30
60
Angulo de inclinacin del cuello
6.17
CUELLO
6.17
EL CUERPO HUMANO
Factores individuales
Caractersticas individuales como la edad, sexo, fuerza y resistencia muscular, la capacidad fsica para el trabajo, tamao
corporal, personalidad, inteligencia, hbitos en el tiempo libre
(actividad fsica, consumo de tabaco, alcohol, dieta) y trastornos
musculosquelticos anteriores han sido tenidos en cuenta, como
factores que podran modificar la respuesta a las exposiciones
fsicas y psicosociales. La edad como factor de riesgo se ha
comentado antes y aparece en la Figura 6.14.
Las mujeres suelen presentar una mayor prevalencia de
sntomas en el cuello que los varones. La explicacin ms
probable es que la exposicin a los factores de riesgo fsicos y
psicosociales es mayor en el sexo femenino, como ocurre en los
trabajos con monitores, el montaje de pequeos componentes y
la costura a mquina.
Los estudios de grupos musculares distintos a los del cuello no
indican de modo consistente que una fuerza esttica baja
implique un riesgo elevado de aparicin de trastornos. No
existen datos relativos a los msculos del cuello. En un estudio
reciente en una poblacin aleatoria de Estocolmo, la baja resistencia a la extensin del cuello mostraba una asociacin dbil con
el desarrollo posterior de trastornos del cuello (Schldt y cols.
1993). Se han comunicado resultados similares para los trastornos lumbares.
En un estudio longitudinal realizado en Suecia se observ
que el tipo de personalidad era un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos del cuello-hombros (Hgg, Suurkla y
Kilbom 1990). Los trabajadores con una personalidad de tipo A
(es decir, ambiciosos e impacientes) presentaban problemas ms
serios que los otros, y estas asociaciones no estaban relacionadas
con la productividad individual.
Se sabe poco acerca de la asociacin entre otras caractersticas individuales y los trastornos del cuello.
Prevencin
Movimientos repetitivos
Vibracin
CUELLO
EL CUERPO HUMANO
Tortcolis aguda
Este estado de dolor agudo y rigidez del cuello puede ser provocado por un giro brusco de la cabeza con extensin del brazo
opuesto. En ocasiones no es posible identificar un acontecimiento
desencadenante. Se cree que la tortcolis aguda est causada por
distensin y roturas parciales de los ligamentos del cuello. Por lo
general, el dolor y la rigidez remiten despus de una semana de
reposo, soporte externo del cuello (collarn) y administracin de
relajantes musculares.
HOMBRO
Trastornos degenerativos
HOMBRO
HOMBRO
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
Mats Hagberg
6.19
EL CUERPO HUMANO
Clavcula
Articulacin
esternoclavicular
Esternn
Articulacin
glenohumeral
Escpula
Hmero
Costilla
Anatoma
Porcentaje de la
capacidad mxima
Mujer
80
60
Hombre
40
Biomecnica
HOMBRO
20
30
60
90
EL CUERPO HUMANO
Las osteoartritis (OA) de la articulacin del hombro y de la articulacin acromioclavicular son cambios degenerativos del cartlago
y del hueso en las articulaciones y los discos intervertebrales.
Epidemiologa
6.21
HOMBRO
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
6.21
EL CUERPO HUMANO
Espina de la escpula
Acromion
Presin en el msculo
supraespinoso (mm Hg)
Cabeza
del hmero
140
120
100
80
Tendn del
supraespinoso
60
Lmite de alteracin
de la circulacin
40
20
Antebrazo
60
90
Tendn del
supraespinoso
Cabeza del hmero
El extremo distal del tendn del supraespinoso se desliza por debajo de la parte trasera del acromion
(flecha negra) y/o a travs del arco formado por el acromion; el ligamento entre el acromion y la apfisis
coracoides. Durante este proceso se produce una impactacin contra la superficie inferior de la parte trasera
del acromion y la presin y la friccin mecnica se centran en el tendn del supraespinoso.
HOMBRO
30
Acromion
6.22
Patogenia de la artrosis
Tratamiento y prevencin
En esta seccin se considera el tratamiento no mdico de los trastornos del hombro. Si se considera que la tendinitis es debida a
una elevada carga local sobre el hombro, ser necesario un
cambio en el diseo del puesto de trabajo o de la tarea a desempear. El antecedente de tendinitis del hombro hace que un
trabajador que realiza un trabajo repetitivo o encima de la
cabeza sea propenso a una recada. Debe reducirse al mnimo la
carga sobre la articulacin artrsica mediante la optimizacin
ergonmica del trabajo.
EL CUERPO HUMANO
Prevencin primaria
Artrosis
La artrosis, o enfermedad degenerativa resultante de la degradacin del cartlago, casi nunca se observa en el codo en personas
Tabla 6.6 Incidencia de epicondilitis en diversas
poblaciones.
CODO
1,5
Manz y Rausch
1965
<1,0
Allander 1974
0,6
Kivi 1982
6,4
CODO
Eira Viikari-Juntura
Epicondilitis
6.23
11,3
118 empaquetadoras
7,0
0,9
1,1
CODO
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
6.23
EL CUERPO HUMANO
menores de 60 aos. Sin embargo, se ha encontrado una prevalencia excesiva de artrosis en algunos grupos profesionales cuyo
trabajo conlleva la utilizacin intensiva de herramientas de mano
u otros trabajos manuales pesados, como los mineros del carbn y
los trabajadores de la construccin. Tambin se han publicado
estudios vlidos que no encuentran un riesgo excesivo en tales
trabajos. La artrosis del codo se ha asociado a la vibracin,
aunque se cree que no es especfica de la vibracin.
Los sntomas son dolor local, al principio durante el movimiento y despus tambin en reposo, y limitacin de la amplitud
de movimientos. En presencia de cuerpos libres en la articulacin, puede producirse el bloqueo de la misma. La prdida de la
capacidad de extender la articulacin por completo resulta especialmente discapacitante. Las anomalas radiolgicas observadas
consisten en el crecimiento de tejido seo nuevo en los sitios en
que los ligamentos y tendones estn en contacto con el hueso. A
veces es posible observar fragmentos sueltos de cartlago o de
hueso. La lesin del cartlago articular puede dar lugar a la
destruccin del tejido seo subyacente y a la deformacin de las
superficies articulares.
En la prevencin y el tratamiento de la artrosis del codo
destaca la optimizacin de la carga de trabajo mediante la
mejora de las herramientas y de los mtodos de trabajo, a fin
de disminuir las cargas mecnicas impuestas a la extremidad
superior, y reducir al mnimo la exposicin a la vibracin. Se
puede realizar tratamiento con movimientos activos y pasivos
para reducir al mnimo las limitaciones de la amplitud de
movimiento.
Eira Viikari-Juntura
Tenosinovitis y peritendinitis
Extensores y flexores de la mueca y de los dedos
Regin de tendinitis
de insercin
Regin de tenosinovitis
Regin de peritendinitis
Tendn
Vaina tendinosa
Msculo
Hueso
incidencias altas en trabajadores de fabricacin como procesadores de alimentos, carniceros, envasadores y montadores.
Algunos estudios recientes demuestran la existencia de altas
tasas de incidencia incluso en las industrias modernas, como se
muestra en la Tabla 6.7. Los trastornos de los tendones son ms
frecuentes en la regin dorsal que en la cara flexora de la
mueca. El dolor y otros sntomas de la extremidad superior son
frecuentes tambin en otros tipos de tareas, como el trabajo
moderno con teclado. No obstante, los signos clnicos que
presentan estas personas rara vez son compatibles con una tenosinovitis o una peritendinitis.
La repeticin frecuente de movimientos en el trabajo y las
demandas elevadas de fuerza en la mano son poderosos factores
de riesgo, sobre todo cuando se dan conjuntamente (Silverstein,
Fine y Armstrong 1986). Sin embargo, todava no existen
valores aceptados generalmente con relacin a la repetitividad y
el uso de fuerza aceptables (Hagberg y cols. 1995). La falta de
costumbre de realizar un trabajo manual intensivo, ya sea como
trabajador nuevo o despus de una ausencia del trabajo,
aumenta el riesgo. Las posturas desviadas o dobladas de la
mueca en el trabajo y la baja temperatura ambiental tambin
Tabla 6.7 Incidencia de tenosinovitis/peritendinitis en
diversas poblaciones.
Poblacin del estudio
Tasa
Referencia
por 100
personas-ao
40,5
Obolenskaja y
Goljanitzki 1927
0,3
0,4
Kivi 1982
12,5
16,8
118 empaquetadoras
25,3
0,9
Kurppa y cols.1991
0,7
EL CUERPO HUMANO
se han considerado factores de riesgo, aunque las pruebas epidemiolgicas que lo apoyan son dbiles. La tenosinovitis y la peritendinitis se producen a todas las edades. Existen algunas
pruebas de que las mujeres podran ser ms susceptibles que los
varones (Silverstein, Fine y Armstrong 1986). No obstante, esto
ha sido difcil de investigar, ya que en muchas industrias los
trabajos que realizan hombres y mujeres son muy diferentes. La
tenosinovitis puede ser debida a infeccin bacteriana, y algunas
enfermedades sistmicas, como la artritis reumatoide y la gota, a
menudo se asocian a tenosinovitis. Se sabe poco acerca de otros
factores de riesgo individuales.
En la tenosinovitis, la zona de la vaina tendinosa es dolorosa,
sobre todo en sus extremos. Los movimientos del tendn estn
restringidos o bloqueados, y la prensin es dbil. Los sntomas a
menudo empeoran por la maana, con mejora de la capacidad
funcional despus de realizada cierta actividad. La zona de la
vaina tendinosa presenta hiperestesia a la palpacin, y tambin
se pueden encontrar ndulos hiperestsicos. El acto de doblar la
mueca aumenta el dolor. La zona de la vaina tendinosa puede
estar asimismo hinchada, y el acto de doblar la mueca hacia
atrs o adelante produce crepitacin o crujidos. En la peritendinitis a menudo es posible observar una tumefaccin fusiforme en
la cara posterior del antebrazo.
La tenosinovitis de los tendones flexores de la cara palmar de
la mueca puede producir el atrapamiento del nervio mediano
en su trayecto a travs de la mueca, dando lugar al sndrome
del tnel del carpo.
La fisiopatologa en la fase aguda de la enfermedad se caracteriza por la acumulacin de lquido y de una sustancia llamada
fibrina en la vaina del tendn en la tenosinovitis, y en el paratendon y entre las clulas musculares en la peritendinitis. Posteriormente se observa crecimiento celular (Moore 1992).
Es preciso resaltar que la tenosinovitis o la peritendinitis clnicamente identificables como profesionales slo suponen una
proporcin pequea de los casos de dolor de mueca y de antebrazo en las poblaciones de trabajadores. La mayora de ellos
buscan atencin mdica cuando el nico hallazgo clnico es la
hipersensibilidad a la palpacin. No se sabe muy bien si la fisiopatologa en tales procesos es similar a la de la tenosinovitis o la
peritendinitis.
Para prevenir la tenosinovitis y la peritendinitis es preciso
evitar los movimientos muy repetitivos y de fuerza en el trabajo.
Adems de prestar atencin a los mtodos de trabajo, los
factores de organizacin del trabajo (la cantidad y el ritmo, las
pausas y las rotaciones) tambin determinan la carga local
impuesta a la extremidad superior, por lo que debe considerarse
asimismo la posibilidad de introducir variabilidad en el trabajo
mediante la modificacin de estos factores. Los trabajadores
nuevos y los que vuelven al trabajo despus de una baja o que
cambian de tarea se deben acostumbrar gradualmente al trabajo
repetitivo.
En los trabajadores industriales con tareas manuales grandes,
la duracin tpica de la baja laboral por tenosinovitis o peritendinitis ha sido de unos diez das. El pronstico de ambos
procesos suele ser bueno, y la mayora de los trabajadores
pueden reanudar sus tareas laborales previas.
Tenosinovitis de De Quervain
6.25
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
Artrosis
6.25
EL CUERPO HUMANO
Sndrome compartimental
La arteria cubital puede sufrir dao, con la consiguiente trombosis y oclusin del vaso, en el canal de Guyon, situado en la cara
interna (cubital) de la palma. A menudo la enfermedad va precedida de una historia de traumatismos repetidos sobre la cara
cubital de la palma (eminencia hipotenar), como pueden ser el
martilleo intenso o la utilizacin de la eminencia hipotenar como
si fuera un martillo (Jupiter y Kleinert 1988).
Los sntomas consisten en dolor y calambres, as como intolerancia al fro de los dedos cuarto y quinto. Tambin puede
haber trastornos dolorosos del tipo de dolor sordo, hormigueo y
entumecimiento, pero el rendimiento de los msculos suele ser
normal. A la exploracin clnica es posible observar frialdad y
palidez del cuarto y quinto dedos, as como cambios nutricionales de la piel. La prueba de Allen suele ser positiva, lo que
indica que tras la compresin de la arteria radial no se produce
flujo sanguneo a la palma a travs de la arteria cubital. En la
regin hipotenar se puede encontrar una masa hiperestsica
palpable.
Contractura de Dupuytren
EL CUERPO HUMANO
Fmur
Ligamentos
cruzados
Ligamento
lateral interno
(tibial)
Ligamento
lateral externo
(peroneo)
Tibia
Peron
CADERA Y RODILLA
Rtula
CADERA Y RODILLA
Eva Vingrd
Bolsas
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
La articulacin de la cadera es una enartrosis rodeada de ligamentos, msculos potentes y bolsas. La articulacin soporta peso
y posee una elevada estabilidad intrnseca junto con una gran
amplitud de movimiento. En las personas jvenes, el dolor en la
regin de la cadera se suele originar en los msculos, las inserciones tendinosas o las bolsas, mientras que en las personas de
ms edad el principal trastorno causante de dolor de cadera es la
artrosis.
La rodilla es una articulacin de carga de gran importancia
para caminar, mantenerse en pie, doblarse, encorvarse y acuclillarse. La rodilla es bastante inestable, y depende para el
apoyo de ligamentos y msculos potentes, como se muestra
en la Figura 6.21. En la rodilla existen dos articulaciones, la
6.27
CADERA Y RODILLA
6.27
EL CUERPO HUMANO
Artrosis
Edad: La aparicin de artrosis aumenta con la edad. Se ha realizado investigacin radiolgica de la artrosis de diferentes articulaciones, sobre todo de rodilla y de cadera, en diferentes
poblaciones, y se ha encontrado que la incidencia vara. La explicacin podra radicar en diferencias tnicas o en variaciones de
las tcnicas de investigacin y de los criterios diagnsticos.
Enfermedades y cambios congnitos y del desarrollo: Los cambios
precoces sufridos por la articulacin, como las malformaciones
congnitas, los causados por infecciones y similares, dan lugar a
una progresin ms temprana y rpida de la artrosis de cadera.
Las piernas en O (genu varum) y las piernas en X (genu valgum)
producen una distribucin no uniforme de fuerzas sobre la articulacin de la rodilla, por ejemplo, que puede tener cierta
importancia para el desarrollo de artrosis.
Herencia: En la artrosis estn presentes factores hereditarios.
Por ejemplo, la artrosis de cadera es una enfermedad rara en la
personas de origen asitico, pero es ms frecuente en la raza
blanca, lo que sugiere un factor hereditario. La artrosis de tres o
ms articulaciones se denomina artrosis generalizada y presenta
un patrn hereditario. Las vas hereditarias de la artrosis de
rodilla no se conocen bien.
6.28
CADERA Y RODILLA
Carga mecnica
exploraciones radiolgicas en las que se pudiera ver la articulacin de la cadera. Se estudiaron las articulaciones de la cadera
de los 565 varones y 151 mujeres que haban sido examinados,
utilizando los mismos criterios y el mismo investigador que en
un estudio de poblacin realizado en Suecia en 1984. La distribucin de la artrosis de cadera en los agricultores varones y en la
poblacin masculina de Malmoe se muestra en la Tabla 6.8
(Axmacher y Lindberg 1993).
Se ha observado que, adems de los agricultores, los trabajadores de la construccin, procesadores de alimentos (trabajadores en molinos de grano, carniceros y preparadores de carne),
bomberos, carteros, trabajadores de astilleros y bailarines profesionales de ballet presentan un mayor riesgo de artrosis de
cadera. Es importante tener en cuenta que una denominacin
profesional no describe adecuadamente por s sola el estrs ejercido sobre una articulacin, ya que el mismo tipo de trabajo
puede significar cargas diferentes para distintos trabajadores.
Adems, la carga que interesa en un estudio es la presin exacta
ejercida sobre una articulacin. En un estudio realizado en
Suecia se ha cuantificado retrospectivamente la carga de trabajo
fsico mediante entrevistas individuales (Vingrd y cols. 1991).
Los varones muy expuestos a cargas fsicas debido a sus ocupaciones hasta los 49 aos de edad presentaban un riesgo mayor
del doble de padecer artrosis de cadera que aquellos con exposicin baja. Tanto las exposiciones dinmicas, como el levantamiento de grandes pesos, como la exposicin esttica, en forma
de permanencia prolongada en posicin sentada y girada, parecieron ser igualmente perjudiciales para la articulacin.
Se ha observado que el riesgo de artrosis de rodilla est
aumentado en los mineros del carbn, estibadores, trabajadores
de astilleros, soladores e instaladores de moquetas y otros trabajadores de la construccin, bomberos, agricultores y limpiadores.
Las exigencias fsicas de moderadas a intensas en el trabajo, la
flexin las rodillas y las lesiones traumticas aumentan el riesgo.
En otro estudio ingls realizado en 1968 se observ que los
estibadores padecan ms artrosis de la rodilla que los funcionarios con ocupaciones sedentarias (Partridge y Duthie 1968).
En Suecia, Lindberg y Montgomery investigaron a los trabajadores de un astillero y los compararon con oficinistas y maestros (Lindberg y Montgomery 1987). Padecan gonartrosis el
3,9 % de los trabajadores de astilleros, en comparacin con el
1,5 % de los oficinistas y maestros.
Casos Prevalencia
Casos Prevalencia
96
1,0 %
250
0,0 %
4549
127
3,9 %
250
0,4 %
5054
156
12
6,4 %
250
0,8 %
5559
127
17
13,4 %
250
1,2 %
6064
59
10
16,9 %
250
1,6 %
6.29
CADERA Y RODILLA
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
EL CUERPO HUMANO
6.29
EL CUERPO HUMANO
Condromalacia rotuliana
Bursitis rotuliana
Bursitis trocantrea
La cadera tiene numerosas bolsas que la rodean. La bolsa trocantrea se sita entre el tendn del glteo mayor y la prominencia
posterolateral del trocnter mayor (al otro lado de la cadera). El
dolor en esta zona suele recibir el nombre de bursitis trocantrea.
En ocasiones se trata de una verdadera bursitis. El dolor puede
irradiarse hacia el muslo y simular un dolor citico.
En teora es posible que una postura laboral especial ocasione
el trastorno, pero no existen investigaciones cientficas en este
sentido.
La meralgia parestsica pertenece a los trastornos por atrapamiento, y su causa probablemente sea un atrapamiento del nervio
femorocutneo lateral en el punto de salida de ste entre los
msculos y las aponeurosis por encima del borde de la pelvis
(espina iliaca anterosuperior). El paciente presentar dolor en la
cara frontal y lateral del muslo. Este trastorno puede ser realmente difcil de curar. Se han utilizado diferentes remedios, desde
analgsicos hasta ciruga, con xito variable. Dada la existencia
de exposiciones profesionales que pueden ocasionar presin
contra el nervio, este proceso puede ser una enfermedad profesional. Aunque existen casos puntuales, no se han realizado investigaciones epidemiolgicas para comprobarlo.
6.30
Jarl-Erik Michelsson
En general, el dolor es el sntoma principal en los trastornos de la
pierna, el tobillo y el pie. A menudo sigue al ejercicio y puede ser
agravado por ste. Son problemas frecuentes en estos trastornos
la debilidad muscular, el dficit neurolgico, los problemas para
la adaptacin del calzado, la inestabilidad o rigidez de las articulaciones y las dificultades para caminar y correr.
Las causas de los problemas suelen ser multifactoriales,
aunque casi siempre proceden de factores biomecnicos, infecciones y/o enfermedades sistmicas. Las deformidades del pie, la
rodilla o la pierna, los cambios seos y/o de los tejidos blandos
que siguen a una lesin, la tensin excesiva como las producidas
por el uso repetitivo, la inestabilidad o la rigidez y el calzado
inadecuado son causas habituales de estos sntomas. Pueden
producirse infecciones seas o de tejidos blandos. La diabetes,
las enfermedades reumticas, la psoriasis, la gota y los trastornos
de la circulacin sangunea a menudo producen estos sntomas
en la extremidad inferior.
Adems de la historia, siempre es necesaria una exploracin
clnica adecuada. Se examinarn cuidadosamente las posibles
deformidades y alteraciones de la funcin, la circulacin
sangunea y la situacin neurolgica. Tambin puede estar indicado el anlisis de la marcha. Los estudios mediante radiografas
simples, TC, RM, ecografa, ENMG, imgenes vasculares y
pruebas sanguneas pueden contribuir al diagnstico anatomopatolgico y etiolgico, as como al tratamiento.
Principios de tratamiento . El tratamiento ir dirigido siempre a la
eliminacin de la causa. Excepto en los traumatismos, el tratamiento principal suele ser conservador. Si es posible, se corregirn las deformidades mediante el calzado y/o las ortosis
adecuadas. A menudo resulta beneficioso el consejo ergonmico
adecuado, incluida la correccin de la mala forma de caminar o
de correr. Pueden estar indicadas la disminucin de la carga
excesiva, la fisioterapia, los antiinflamatorios y, en raros casos,
una corta inmovilizacin, as como el rediseo del trabajo.
Tambin puede estar indicada la ciruga en algunos traumatismos agudos, sobre todo para algunos sntomas persistentes
que no han mejorado con el tratamiento conservador, aunque es
necesaria la valoracin mdica especfica en cada caso.
EL CUERPO HUMANO
Todos los sntomas del sndrome del tnel del tarso son un dolor
de tipo urente a lo largo de la planta del pie y de todos los dedos,
que puede ser debido a la compresin del nervio tibial posterior
en el interior del tnel fibroseo situado bajo el retinculo flexor
del tobillo. La compresin del nervio puede ser debida a muchos
factores, siendo las causas ms comunes las irregularidades seas,
las fracturas y luxaciones de tobillo, la presencia de ganglios o
tumores locales o el empleo de calzado inadecuado.
Puede haber prdida de sensibilidad en las zonas correspondientes a los nervios plantares interno y externo, debilidad y
parlisis de los msculos del pie, sobre todo de los flexores, un
signo de Tinel positivo e hiperestesia en la regin del trayecto
del nervio.
Resulta esencial una adecuada exploracin clnica de la funcin y de la situacin neurolgica y vascular. El sndrome tambin puede diagnosticarse mediante pruebas electrofisiolgicas.
Bursitis calcnea
Metatarsalgia de Morton
6.31
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
6.31
EL CUERPO HUMANO
OTRAS ENFERMEDADES
OTRAS ENFERMEDADES
Marjatta Leirisalo-Repo
Hallux valgus
El hallux valgus es una desviacin extrema de la primera articulacin del dedo gordo del pie hacia la lnea media. A menudo se
asocia a otros trastornos del pie (varo del primer metatarsiano;
pie plano, pie planotransverso o planovalgo). El hallux valgus
puede aparecer a cualquier edad, y se observa ms a menudo en
las mujeres. El proceso es casi siempre familiar, y a menudo se
debe a la utilizacin de calzado inadecuado, por ejemplo, con
tacones altos y punta estrecha.
La articulacin metatarsiana es prominente, la cabeza del
primer metatarsiano est aumentada de tamao y puede haber
un juanete de la bolsa (a menudo inflamado) sobre la cara
interna de la articulacin. El primer dedo a menudo se monta
sobre el segundo. Los tejidos blandos del dedo sufren cambios
con frecuencia debido a la deformidad. La amplitud de la extensin y la flexin de la articulacin metatarsofalngica suele ser
normal, aunque puede haber rigidez debido a la osteoartritis
(hallux rgido). En la inmensa mayora de los casos, el hallux
valgus es indoloro y no precisa tratamiento. En algunos casos,
sin embargo, provoca problemas de ajuste del calzado y dolor.
El tratamiento se adaptar en cada caso segn la edad del
paciente, el grado de deformidad y los sntomas. Sobre todo en
los adolescentes y en los casos con sntomas leves, se recomienda
el tratamiento conservador: calzado adecuado, plantillas, almohadillas para proteger el juanete y similares.
La ciruga se reserva sobre todo para los pacientes adultos con
graves problemas para calzarse y con dolor, cuyos sntomas no se
alivian con el tratamiento conservador. Los mtodos quirrgicos
no siempre tienen xito y, por tanto, los meros factores estticos
no deben constituir una indicacin real para la ciruga; sin
embargo, las opiniones acerca de la utilidad de los alrededor de
los 150 mtodos quirrgicos diferentes para el hallux valgus son
muy variadas.
Fascitis plantar
OTRAS ENFERMEDADES
Fibromialgia primaria
Diagnstico
Artritis reumatoide
Alrededor del 1 % de la poblacin adulta padece artritis reumatoide. El comienzo de la enfermedad se suele situar entre los 30 y
los 50 aos de edad, con un riesgo tres veces mayor en el sexo
femenino. La prevalencia de la enfermedad aumenta en las
poblaciones de ms edad.
La causa de la artritis reumatoide se desconoce. No es hereditaria, aunque los factores genticos aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad. Adems de uno o varios factores genticos, se cree que algunos factores desencadentes ambientales
EL CUERPO HUMANO
1
3
8
9
Espondiloartropatas
Epidemiologa y etiologa
pueden intervenir en su patogenia, y se sospecha muy especialmente de las infecciones vricas o bacterianas.
La artritis reumatoide suele tener un comienzo gradual. Es
tpico que el paciente presente una hinchazn leve de las
pequeas articulaciones de los dedos, as como hiperestesia de
los pies, manifestada de forma simtrica. Por ejemplo, si estn
afectadas las articulaciones de una mano, es probable que
tambin lo estn las mismas articulaciones de la otra mano. El
principal sntoma es la rigidez matinal de manos y pies. El
paciente a menudo tiene fatiga, y puede presentar febrcula. Los
datos de laboratorio muestran signos de inflamacin (velocidad
de eritrosedimentacin y nivel de protena C reactiva elevados)
y, a menudo, de anemia ligera. Alrededor del 70 % de los
pacientes tienen factor reumatoide circulante (autoanticuerpo
frente a la inmunoglobulina de clase IgG). En los casos precoces,
la exploracin radiolgica de manos y pies a menudo es normal,
pero posteriormente la mayora de los pacientes presentan
signos radiolgicos de destruccin articular (erosiones). El diagnstico de artritis reumatoide se basa en una mezcla de
hallazgos clnicos, analticos y radiolgicos (vase la Figura 6.24).
Las enfermedades que con ms frecuencia causan problemas de
diagnstico diferencial son las enfermedades articulares degenerativas de las manos, las artritis secundarias a infecciones, las
espondiloartropatas y algunas enfermedades raras del tejido
conjuntivo (Guidelines 1992).
6.33
OTRAS ENFERMEDADES
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
1. Antecedentes de dolor
generalizado (presente durante 3
meses como mnimo). El dolor se
considera generalizado en
presencia de todo lo siguiente:
dolor en ambos lados del cuerpo
por encima y por debajo de la
cintura. Adems, debe haber dolor
en el esqueleto axial.
6.33
EL CUERPO HUMANO
Antiinflamatorios no esteroideos
Paracetamol (Dextropropoxifeno)
Oro intramuscular
Sulfasalazina
Auranofin
Antipaldicos
D-penicilamina
Metotrexato
Azatioprina
Ciclosporina (Ciclofosfamida)
Tratamiento glucocorticosteroideo
3. Inyecciones locales
Glucocorticosteroides
Sinoviectoma qumica con tetraxido
de osmio
Inyeccin de istopos radiactivos
4. Ciruga
5. Rehabilitacin
Terapia ocupacional
Fisioterapia
Educacin
Evaluacin de las necesidades de ayudas
y dispositivos
Las espondiloartropatas poseen un fuerte componente gentico, ya que la mayora de los pacientes presenta un marcador
gentico hereditario, el HLA-B27. La frecuencia de este
marcador es del 7 al 15 % en las poblaciones occidentales; el
90-100 % de los pacientes con espondilitis anquilopoytica y el
70-90 % de los pacientes con artritis reactiva son HLA-B27
positivos. Sin embargo, a niveles de poblacin, la mayora de los
sujetos con este marcador estn sanos. Por tanto, se cree que son
necesarios factores exgenos adems de la susceptibilidad gentica para el desarrollo de la enfermedad. Tales factores desencadenantes incluyen infecciones bacterianas en el aparato
urogenital o en el intestino (Tabla 6.10), lesiones cutneas y
enfermedades intestinales inflamatorias crnicas. Las pruebas a
favor de las infecciones son ms claras en el caso de la artritis
reactiva. Las infecciones por salmonellas estn aumentando
mucho, como consecuencia de lo cual es de esperar un aumento
de los casos con complicaciones articulares. La agricultura y la
avicultura pueden ser las fuentes de estas infecciones. En cuanto
a las infecciones por yersinias, los cerdos portan bacterias
yersinia en sus amgdalas. Se ha sugerido que el sacrificio de
animales seguido de la conservacin de los productos crnicos
en fro podra contribuir a la dispersin de las infecciones en los
seres humanos. En los pacientes con espondilitis anquilopoytica, sin embargo, no suele ser posible atribuir a infecciones
precedentes el acontecimiento desencadenante. Resultados
recientes, no obstante, se han centrado en el hallazgo de que los
pacientes con espondilitis anquilopoytica a menudo presentan
una inflamacin intestinal crnica asintomtica, que podra
servir como factor desencadenante o como foco inflamatorio
contribuyente a la cronicidad de la enfermedad.
Signos y sntomas
La artritis perifrica es asimtrica, afecta a las grandes articulaciones y posee predileccin por las extremidades inferiores. A
menudo, los pacientes presentan tambin dolor lumbar
6.34
OTRAS ENFERMEDADES
inflamatorio, que empeora por la noche y se alivia con el movimiento, no con el reposo. Una caracterstica tpica es la tendencia
a la inflamacin de la unin entre tendones y huesos (entesopata), que puede manifestarse como dolor debajo del taln o en
el calcneo, en la insercin del tendn de Aquiles. Adems de la
inflamacin de las articulaciones y de las inserciones ligamentosas, los pacientes pueden presentar tambin sntomas inflamatorios oculares (iritis o conjuntivitis), cutneos (psoriasis, lesiones
cutneas en palmas y plantas o induracin de la pierna) y, a veces,
cardacos.
Los siguientes son los criterios diagnsticos de la espondiloartropata (Dougados y cols., 1991).
Dolor lumbar inflamatorio
o
Inflamacin articular (sinovitis):
asimtrica
predileccin por las extremidades inferiores
y
al menos uno de los siguientes:
antecedentes familiares positivos de espondiloartropata
psoriasis
enfermedad intestinal inflamatoria
dolor en los glteos que cambia de un lado a otro
dolor en la unin entre tendn y hueso (entesopata).
Los pacientes con espondilitis anquilopoytica presentan
dolor lumbar que empeora por la noche e hiperestesia entre la
columna y la pelvis, a nivel de las articulaciones sacroilacas.
Pueden tener una movilidad limitada de la columna con hiperestesia torcica. Un tercio de los pacientes presentan artritis perifrica y entesopata. La clave del diagnstico de espondilitis
anquilopoytica es la presencia de cambios radiolgicos en las
articulaciones sacroilacas; existe una prdida de espacio entre
las articulaciones y excesivo crecimiento seo. Tales cambios
aumentan la exactitud diagnstica en los pacientes con espondiloartropata, pero slo son necesarios en el caso de la espondilitis
anquilopoytica.
Gota
Epidemiologa y etiologa
Intestino
Aparato urogenital
Bacteria
Chlamydia pneumoniae
Streptococcus beta-hemoltico
(por lo general produce fiebre reumtica)
Salmonella
Shigella
Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis
Campylobacter jejuni
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
EL CUERPO HUMANO
Signos y sntomas
Signos y sntomas
La osteoporosis puede ser asintomtica. Por otra parte, la manifestacin ms diferenciada de osteoporosis es la fractura sea,
siendo las ms tpicas las de cadera, vrtebras (columna) y
mueca. Las fracturas de cadera y de mueca suelen ser consecuencia de cadas, pero las fracturas vertebrales se pueden desarrollar de forma insidiosa despus de un traumatismo trivial. El
paciente presenta dolor lumbar, cifosis y prdida de estatura.
Cncer seo
Artritis infecciosa
Epidemiologa y etiologa
Epidemiologa y etiologa
Signos y sntomas
Osteomielitis
Epidemiologa y etiologa
Osteoporosis
Epidemiologa y etiologa
6.35
OTRAS ENFERMEDADES
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
En los pacientes con osteosarcoma hay dolor, limitacin del movimiento y tumefaccin. Adems del dolor seo, los pacientes con
sarcoma de Ewing a menudo presentan sntomas sistmicos como
fiebre, malestar y escalofros. Los condrosarcomas pueden
ocasionar sntomas variados, dependiendo de la localizacin del
tumor y de sus caractersticas histolgicas.
Signos y sntomas
6.35
EL CUERPO HUMANO
Referencias
REFERENCIAS
6.36
REFERENCIAS
Signos y sntomas
6.37
REFERENCIAS
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
EL CUERPO HUMANO
6.37
EL CUERPO HUMANO
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REFERENCIAS
of
EL CUERPO HUMANO
6. SISTEMA
MUSCULOSQUELETICO
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REFERENCIAS
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