Paciente con alteracin de conciencia en urgencias

Patients with alteration of consciousness in the emergency department

P. de Castro

RESUMEN
Un individuo est consciente cuando est despierto y con adecuada compresin de s mismo y del entorno.

ABSTRACT
A subject is conscious when he is awake and with
an adequate awareness of him and the environment.

El trmino alteracin de conciencia necesita precisar si define alteracin del nivel y entonces el paciente
podr estar obnubilado, estuporoso, o en coma en sus
distinto grados (superficial, profundo) o alteracin del
contenido, es decir estar confuso (desorientado tempero-espacialmente, con dificultad para mantener la
atencin), con o sin ideacin delirante. El coma, en sentido estricto, se origina por disfuncin estructural
(neurolgico) o funcional (metablico) del sistema reticular activador ascendente, pero se admite que pueda
tambin derivarse de dao cortico-subcortical difuso
bihemisfrico. En urgencias se comenzar con el triaje
de situaciones que requieren tratamiento inmediato
aplicando el protocolo habitual (ABC), a continuacin
se descartan patologas con riesgo vital que pueden
ocasionar hipoxia cerebral: gasto cardaco disminuido,
shock e insuficiencia respiratoria y posteriormente se
hace la valoracin neurolgica teniendo in mente dos
situaciones de potencial gravedad: la hipertensin
endocraneal y enfermedades que pueden causar insuficiencia respiratoria por fatiga muscular. La exploracin neurolgica precisar el patrn respiratorio, pupilar, ocular y respuestas motoras. La profundidad del
coma se establece mediante escalas; se propone una
simplificacin de la de Jouvet. El diagnstico etiolgico
requerir en ocasiones pruebas de imagen y puncin
lumbar.

The term alteration of consciousness requires

specification as to whether it defines alteration of
arousal - when the patient might be confused, in a
stupor or in some degree of coma (light, deep) - or
alteration of awareness that is, confused (spatiotemporally disorientated, with difficulty in maintaining
his attention), with or without delirious ideation. The
coma, in the strict sense, originates from structural
(neurological) or functional (metabolic) dysfunction of
the ascending reticular activator system, but it is
accepted that it can derive also from diffuse bihemispheric cortical-subcortical damage. In the
emergency department the starting point is the triad of
situations that requires immediate treatment applying
the normal protocol (ABC); next, pathologies involving
risk to life, which might cause cerebral hypoxia, are
ruled out: diminished cardiac output, shock and
respiratory failure. Subsequently, a neurological
evaluation is made, bearing in mind two situations of
potential gravity: endocraneal hypertension and
diseases that might cause respiratory failure due to
muscular fatigue. Neurological exploration will specify
the respiratory, pupil and ocular patterns and motor
responses. The depth of the coma is established
through scales; a simplification of Jouvets scale is
proposed. The etiological diagnosis will on occasion
require image tests and lumbar puncture.

Palabras clave. Sndrome confusional. Coma. Alteracin de conciencia. Urgencias.

Key words. Confusional syndrome. Coma.

Alteration of consciousness. Emergency department.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 87-97.

Departamento de Neurologa. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

Correspondencia:
Purificacin de Castro
Departamento de Neurologa
Clnica Universitaria
Avda. Po XII, 36
31008 Pamplona

87

P. de Castro

INTRODUCCIN
Conciencia. Concepto y alteraciones
Decimos que un individuo est consciente cuando est despierto y adems
tiene una adecuada comprensin de s
mismo y de su entorno.
La palabra coma procede del griego
Koma, que significa sueo profundo1. La
relacin entre el sueo fisiolgico y el
patolgico (coma) pudo aclararse cuando
se conoci que la capacidad de un individuo para mantenerse despierto depende
del correcto funcionamiento de la sustancia reticular activadora ascendente
(SRAA), proyectndose sobre la corteza
cerebral. Cuando esta activacin disminuye, el individuo se duerme, si bien puede
despertarse fcilmente con estmulos sensitivos.
La SRAA se extiende desde la parte
media pontina a los ncleos intralaminares
de lnea media y reticulares del tlamo.
Cualquier lesin de estas estructuras,
directa o indirecta por haberse originado
conos de presin, va a producir en mayor
o menor grado una disminucin del nivel
de vigilancia. Inicialmente se intent restringir el nombre de coma para las situaciones clnicas derivadas nicamente del
dao de la SRAA, pero en los casos de
dao cortical masivo, aunque la SRAA est
integra, no podr activar la corteza y la
apariencia clnica ser muy similar a la
derivada de lesiones de SRRA, por lo que
actualmente suele aceptarse la denominacin de coma, para las situaciones de falta
de respuesta a estmulos externos deriva-

das tanto de dao cortical, y subcortical

difuso bihemisfrico, como de lesiones
focales que afecten al tegmento pontomesenceflico o al tlamo paramediano bilateral2. La disfuncin de la SRRA puede
depender no slo de alteraciones estructurales sino de alteraciones funcionales en
relacin con hipoxia, alteraciones metablicas o ingesta de frmacos o txicos. Se
denomina coma de origen neurolgico al
primero y de origen metablico al segundo. En este caso la alteracin funcional
compromete a todo el encfalo y no slo a
los circuitos de la SRRA.
Cuando se utiliza el trmino alteracin
de conciencia para explicar la situacin de
un individuo, tenemos que precisar que
podemos estar refirindonos a su nivel de
vigilancia o a su capacidad de interactuar
con el entorno y comprender adecuadamente la realidad que le rodea. Por tanto,
en lo referente a la conciencia con independencia del estado general y de las causas que estn actuando, un paciente puede
presentar alteracin del nivel y en este
caso puede estar: obnubilado, estuporoso,
o en coma en sus distintos grados (superficial, profundo). Pero tambin puede
presentar alteracin del contenido, es
decir, estar confuso (desorientado tmporo-espacialmente, con dificultad para mantener la atencin) con o sin ideacin delirante. En este segundo supuesto, denominado sndrome confusional, pueden darse
todas las posibilidades intermedias, entre
que el paciente mantenga una actitud pacfica o que est agitado con una conducta
autoagresiva o violenta hacia el entorno,
que haga imposible explorarle y practicar-

Tabla 1. Modalidades de alteracin del nivel de conciencia.

CONTENIDO

Confusin

NIVEL
Obnubilacin
Estupor
Coma

Delirio/agitacin
88

An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

PACIENTE CON ALTERACIN DE CONCIENCIA EN URGENCIAS

le pruebas y por tanto obligue a una sedacin forzada. La situacin de confusin

puede ser la etapa inicial tanto de un proceso que va a llevar gradualmente al coma
como de un proceso que va a ocasionar
una grave alteracin conductual (Tabla 1).
En este captulo se abordar de modo
conjunto el sndrome confusional y el
coma, ya que si el paciente no est agitado
y colabora, el triaje de riesgo vital y enfermedades sistmicas y la valoracin neurolgica, requieren el mismo protocolo, (aunque en general los sndromes confusionales obedecern a lesiones hemisfricas
difusas de origen txico/metablico/anxico). El caso particular de alteracin conductual con agitacin, se expondr de
modo independiente.
En la tabla 2 detallamos las definiciones de las dos modalidades y de los distintos grados de alteracin del nivel de conciencia mencionados en esta introduccin.
Los dficits neurolgicos aislados y
localizados como trastornos de memoria,
apraxias, agnosias o trastornos del lenguaje no se incluyen como alteraciones de la
conciencia, si bien una lesin focal aguda
puede provocar una reaccin de confusin
y agitacin ante la incapacidad del sujeto
de interpretar adecuadamente lo que le
est ocurriendo

PACIENTE EN COMA O CON

SNDROME CONFUSIONAL EN
URGENCIAS
Cuando se advierte que, un paciente en
el servicio de urgencias, no responde a
estmulos externos y por tanto no est plenamente consciente, o presenta una alteracin conductual, antes de intentar aclarar qu grado de afectacin del nivel de
conciencia presenta, o qu tipo de alteracin mental padece, se debe verificar el
triaje que descarte la posibilidad de un
riesgo vital y considerar las etiologas que
requieren un tratamiento inmediato. En la
tabla 3 se sintetiza una propuesta de valoracin secuenciada en cinco puntos, que
permite un abordaje diagnstico, pronstico y teraputico, jerarquizando las actuaciones aunque alternando exploracin y
actuaciones en razn del riesgo vital que
presente el paciente y de la necesidad de
instaurar medidas teraputicas, incluso
antes de disponer de datos analticos confirmatorios.

TRIAJE Y DESPISTAJE DE
PATOLOGAS QUE REQUIEREN
TRATAMIENTO INMEDIATO
Se aplicar el protocolo habitual, ABC,
que verifica:
Permeabilidad de vas areas (A):
Air way

Tabla 2. Definiciones de modalidades y grados de la alteracin del nivel de conciencia.

Contenido
Nivel
Confusin
Obnubilacin
Desorientacin temporoespacial, y de su Disminucin leve o moderada del estado de alerta.
persona, inatencin
Somnolencia y desinters por el ambiente. Lentitud de
respuestas
Delirio/agitacin
Estupor
Alucinaciones
El paciente despierta ante estmulos intensos, volviendo
Alteracin vegetativa
a la situacin previa, al ceder los estmulos. Se
Conductas auto/heteroagresivas
consiguen mnimas respuestas verbales
Coma :prdida de toda funcin cortical
Superficia l
Reaccin de despertar y orientacin , ante estmulos
sonoros o lumnicos, sin respuesta verbal
Profundo
No hay respuesta al dolor o es incompleta

An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

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P. de Castro

Tabla 3. Valoracin del paciente con sndrome confusional o coma en urgencias. Actuacin secuenciada en cinco puntos que permite un abordaje diagnstico, pronstico y teraputico, jerarquizando las actuaciones en razn del riesgo vital y de la necesidad de instaurar tratamiento inmediato.

Primero

Triaje ABC
Cateterizacin de va y analtica
Considerar causas que requieren tratamiento inmediato:
hipoglucemia, dficit de B1 intoxicacin farmacolgica, alteracin electroltica,
sepsis/meningitis, status epilptico

Segundo

Considerar patologas sistmicas que tienen riesgo vital y pueden cursar con
hipoxia cerebral:
Parada cardaca/gasto cardaco disminuido
Schock: fallo circulatorio
Insuficiencia respiratoria

Tercero

Considerar las posibilidades de patologa neurolgica con riesgo vital.

Hipertensin endocraneal difusa sin o con cono de presin.
Riesgo de parada respiratoria por agotamiento muscular en traumatismos
/mielitis cervicales, poliradiculoneuritis, miopatas o miastenia

Cuarto

Quinto

Valoracin neurolgica de los siguientes patrones:

Respiratorio
Pupilar
Ocular
Motor.
Graduar la profundidad del coma.
Juicio clnico del origen
Metablico/hipxico
Neurolgico
Actuacin teraputica, inmediata en caso de deterioro craneo-caudal, por cono
de presin
Realizacin de TC cerebral
Decisin de puncin lumbar.
Decisin de otras pruebas diagnsticas:
RM cerebral
EEG
Doppler
Angioresonancia
Spect
PET

Respiracin (B): Breathing

Circulacin (C): T.A./F.C.
Las patologas que asocian riesgo vital
inmediato a compromiso de nivel de conciencia y/o alteracin mental por hipoxia
cerebral son:
Parada cardaca /gasto cardaco
disminuido
Shock: Fallo circulatorio
Insuficiencia respiratoria
Las alteraciones que pueden condicionar parada cardaca o bajo gasto son: bloqueos, arritmias o infarto de miocardio.
90

Los cuadros de shock (fallo circulatorio) se pueden presentar en: politraumatizados, en los que hay que pensar en la
eventualidad de embolia grasa y traumatismo crneo enceflico asociado, adems de la posibilidad de hemorragia oculta/rotura visceral o hemorragia externa.
Tambin en grandes quemados, abdomen
agudo, sepsis o anafilaxia.
La insuficiencia respiratoria por patologa pulmonar o cardaca puede deberse a:
bronco espasmo, edema agudo de pulmn,
embolia pulmonar, neumona masiva, cor
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PACIENTE CON ALTERACIN DE CONCIENCIA EN URGENCIAS

pulmonale, insuficiencia cardaca o miocardiopata.

Procede enfatizar que, a la vez que se
realiza el triaje, se habr cateterizado al
menos una va venosa y se habr procedido a la determinacin de la analtica de
urgencia. La posibilidad de hipoglucemia,
dficit de vitamina B1, hipo/hipernatremia
e hipotiroidismo severo, sepsis/meningitis, intoxicacin farmacolgica, deben ser
detectadas lo antes posible. Incluso cabe
la posibilidad de inyectar glucosa y vitamina B1 (100 mg de tiamina va IM) una vez
realizada la extraccin sangunea, antes de
disponer de los resultados, si hay sospecha fundada de estas patologas (paciente
diabtico o alcohlico conocido o mal
nutrido). La existencia de fiebre, con o sin
rigidez de nuca, obligar a considerar la
posibilidad de meningitis/encefalitis, una
vez descartada patologa pulmonar infecciosa u otras fuentes de sepsis. La sospecha de un fallo suprarrenal y alteraciones
de la coagulacin o trombopenia puede
requerir la administracin de corticoides y
antibiticos y el inicio de la correccin
hematolgica, antes incluso de realizar la
puncin lumbar. La intoxicacin por opiceos requerir la utilizacin de naloxona y
la intoxicacin por benzodiacepinas, la de
flumazenil. La posibilidad de un coma
postcrtico ha de estar siempre presente y
se deben poner en marcha los mecanismos
de obtencin de informacin necesarios
que nos permitan confirmar que el paciente es epilptico conocido o que ha podido
presentar una crisis.

PATOLOGA NEUROLGICA CON

RIESGO VITAL
Una vez realizado el triaje y cubiertas o
descartadas las etiologas que requieren
tratamiento inmediato y los tres grandes
bloques de patologas sistmicas que asocian riesgo vital y compromiso de nivel de
conciencia o alteracin conductual, llega
el momento de enfrentarse a una valoracin neurolgica, que ha de tener in mente
dos situaciones de extrema gravedad.
1. La existencia de una hipertensin
endocraneal, en sus dos variantes:
difusa o con cono de presin. La
hipertensin endocraneal difusa se
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origina en caso de hemorragia

subaracnoidea, meningitis/encefalitis, edema cerebral /traumatismo o
hidrocefalia. La hipertensin endocraneal con cono de presin, en los
casos de masas slidas o edemas
focales con riesgo de herniacin:
hematoma epidural, hematoma de
cerebelo, embolia grasa, tumores,
grandes infartos.
2. La existencia de una insuficiencia
respiratoria secundaria a patologas neurolgicas graves: crisis miastnica, sndrome de Guillain Barr,
miopatas, traumatismos cervicales, mielitis transversa cervical. En
estos casos puede ser necesaria
una intubacin preventiva, antes de
que se manifiesten signos de hipoxia franca, ya que la fatiga muscular
propia de estas patologas tiene
riesgo de producir una descompensacin en horas y precipitar una
parada cardiorrespiratoria.

VALORACIN NEUROLGICA
La aproximacin del neurlogo al
paciente empezar por llamarle por su
nombre; si no se obtiene respuesta, se
recurre a un estmulo sonoro, y si tampoco se logra la reaccin de despertar, se
intentar provocar dolor, con maniobras
que no ocasionen lesiones, por ejemplo
realizando una fuerte presin sobre ambas
mastoides.
La exploracin neurolgica, a la vez
que advierte que el paciente no responde a
estmulos externos o que su comportamiento es patolgico, debe establecer el
patrn respiratorio, pupilar, ocular y las
respuestas motoras.

Patrn respiratorio
1. Bradipnea. Respiracin superficial
y lenta. Puede corresponder a intoxicacin farmacolgica o insuficiencia de musculatura respiratoria o
hipotiroidismo.
2. Respiracin de Kussmaul. Respiracin profunda hiperpneica. Se
puede ver en cetoacidosis diabtica
y en lesiones mesenceflicas o protuberanciales.
91

P. de Castro

3. Respiracin de Cheyne-Stokes. Respiracin cclica en la que se suceden perodos de apnea con otros en
los que las excursiones respiratorias se van haciendo cada vez ms
profundas, hasta que comienzan a
decrecer y llegan de nuevo a la fase
de apnea. Ocurre en lesiones corticales difusas y en la etapa inicial de
una hernia transtentorial.
4. Respiracin apnusica. Al final de la
inspiracin se produce una pausa.
Corresponde a dao protuberancial.
5. Respiracin en cluster. Indica lesin
en la parte ms baja del tegmento
pontino.
6. Respiracin atxica. Anarqua de
los movimientos respiratorios por
lesin bulbar, que anuncia parada
respiratoria.
Los patrones respiratorios 1-6 estn
jerarquizados en cuanto a gravedad y
orientan hacia la estructura que est
sufriendo, pero no permiten diferenciar
entre un origen metablico o estructural
del coma.

Patrn pupilar
El patrn pupilar va a orientar hacia un
origen metablico o neurolgico del coma
y a permitir establecer el nivel de la lesin
predominante:
1. Pupilas simtricas, pequeas, reactivas: alteracin metablica o dienceflica.
2. Pupilas simtricas, grandes, fijas:
alteracin tectal.
3. Pupila asimtrica dilatada, fija: alteracin III par, herniacin uncal.
4. Pupilas simtricas, pequeas fijas:
lesin mesenceflica.
5. Pupilas puntiformes, fijas: lesin
protuberancial.
De un modo general, el coma metablico/farmacolgico mantiene una reactividad pupilar normal, aunque las pupilas
pueden ser miticas (intoxicacin por
opiceos) o midriticas (intoxicacin por
anticolinrgicos). Casos de anoxia/isquemia muy intensa pueden presentar midriasis arreactiva.
92

Patrn ocular
Los globos oculares pueden estar en
posicin de reposo en lnea media o presentar desviacin conjugada o disconjugada. La desviacin lateral est causada, de
ordinario, por una lesin frontal del mismo
lado, pero puede deberse a lesiones a cualquier nivel entre regin frontal y formacin
reticular parapontina. La desviacin
mirando hacia la lesin, indica dao
hemisfrico. La desviacin apartndose
de la lesin, indica afectacin pontina.
Posiciones disconjugadas implican lesiones de III o VI par en tronco cerebral. Las
desviaciones hacia abajo o arriba tienen
poco valor localizador y las desviaciones
oblicuas ocurren en lesiones de fosa posterior. Una desviacin lateral conjugada
puede ser el nico signo de una crisis epilptica focal contralateral.
La presencia de movimientos espontneos puede ser de gran valor. Si el paciente tiene movimientos de seguimiento hay
que pensar que puede no estar en coma y
tratarse de catatonia, u otras patologas
psiquitricas, estado de mnima conciencia o locked-in.
Movimientos lentos, horizontales y
conjugados (robbing) requieren integridad
entre las conexiones del III y VI par y por
tanto estn indicando un coma txico,
metablico o un amplio dao cortical bilateral.
Sacudidas rpidas hacia abajo con
vuelta a la lnea media (bobbing) es tpico,
aunque no especfico, de lesiones pontinas
agudas.
Reflejos oculoceflicos. Cuando se gira
la cabeza bruscamente hacia un lado, los
ojos giran de manera conjugada al lado
contrario (ojos de mueca), siempre que
estn ilesos los ncleos oculomotores,
oculovestibulares y sus conexiones internucleares.

Patrn motor
Se valora la respuesta motora al estmulo verbal o al dolor. La movilizacin
simtrica o retirada simtrica de los cuatro
miembros indicar que no hay afectacin
de reas motoras. Una movilizacin o retirada asimtrica, sin postura anmala, indiAn. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

PACIENTE CON ALTERACIN DE CONCIENCIA EN URGENCIAS

car dao motor hemisfrico, contralateral al miembro con respuesta patolgica.

Las respuestas con posturas anmalas
informan del nivel de lesin, que puede ser
primaria o secundaria a la instauracin de
un cono de presin.
Postura de decorticacin. Adducin del
brazo con flexin de codos, muecas y
dedos, y con extensin y rotacin interna
de las extremidades inferiores. La lesin se
localiza a nivel telencefalodienceflico. Si
el dao es predominantemente unilateral
la respuesta ser unilateral y contralateral.
Si el dao es bilateral la respuesta ser
bilateral.
Rigidez de descerebracin. Extensin
rgida del cuello, tronco y piernas, rotacin
interna y flexin plantar de los pies, puos
cerrados, mueca en pronacin, brazos
extendidos y en rotacin interna. Se produce cuando la lesin afecta a estructuras
mesenceflicas. Tambin puede haber respuestas unilaterales o bilaterales.
En algn caso podrn verse movimientos involuntarios: crisis convulsivas, mioclonas (si son multifocales, sugieren alteracin metablica o hipoxia), temblor
generalizado en una sepsis y fasciculaciones en intoxicacin por organofosforados.
Una vez que se conocen los patrones
respiratorio, ocular, pupilar y motor, se
puede tener una primera aproximacin
acerca de si se trata de un coma de origen
metablico/farmacolgico o neurolgico.
En el supuesto de un coma por patologa
neurolgica, se habr detectado cul es el
nivel estructural de mayor sufrimiento y el
riesgo de que se est dando un patrn de
deterioro crneo-caudal que obligue a instaurar medidas teraputicas inmediatas
como intubacin, administracin de corticoides o de manitol y a realizar lo antes
posible una prueba de imagen cerebral
que, de ordinario, ser una TAC.

SOSPECHA DE CONO DE PRESIN

CON DETERIORO CRNEO CAUDAL
Existen tres patrones principales de
deterioro crneo caudal por instauracin
de un cono de presin, a travs de las
zonas de menor resistencia, a partir de un
aumento de presin localizado a nivel
An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

supratentorial: hernia del cngulo, hernia

transtentorial central y hernia del uncus3.
En la prctica los sntomas se pueden ver
con la secuencia siguiente: una respiracin
de Cheyne Stockes, seguida de una dilatacin pupilar unilateral est indicando la
etapa inicial. Si se deja progresar se pasar
a continuacin a obtener respuestas en
decorticacin, y algo ms tarde en descerebracin, a un compromiso pupilar bilateral, cambio de patrn respiratorio, con
pausas y riesgo de parada cuando el compromiso llega a nivel bulbar. Esta evolucin puede ser muy rpida, -menos de una
hora- en cuadros agudos supratentoriales,
como el hematoma epidural. Otras masas
slidas o edema a nivel supratentorial originan el mismo proceso con una evolucin
mucho ms lenta. En lesiones infratentoriales, como el hematoma de cerebelo,
enseguida se origina una hidrocefalia
aguda y un sufrimiento a nivel bulbar.
Estos dos cuadros, hematoma epidural y
hematoma de cerebelo, pueden causar la
muerte en horas o ser totalmente reversibles, si se drena el primero y se practica
una derivacin, con o sin evacuacin del
hematoma segn los casos, en el segundo.

VALORACIN DE LA PROFUNDIDAD
DEL COMA
Si no hay datos clnicos de sospecha de
cono de presin se dispondr de unos
minutos para proseguir la exploracin neurolgica, valorando la intensidad del coma
y explorando con detalle los reflejos de
tronco cerebral. Se realizarn pruebas oculovestibulares, si no se han podido obtener los reflejos oculoceflicos. No obstante
no conviene demorar la realizacin de TAC
cerebral.
Reflejos oculovestibulares. Se provocan estimulando con agua fra los conductos auditivos externos (primero uno, luego
el otro, y finalmente los dos de manera
simultnea), tras haber descartado por
otoscopia una perforacin timpnica. Los
ojos se mueven de forma tnica y conjugada hacia el lado estimulado y, si la estimulacin es simultnea, hacia abajo. Si se utiliza agua caliente para la estimulacin
simultnea, la desviacin es hacia arriba4.
La normalidad de estos reflejos asegura la
93

P. de Castro

integridad del tronco, aunque su ausencia

no implica siempre lesin, puesto que en
comas profundos de origen metablico
pueden estar incluso abolidos.

ESCALA DE GLASGOW
Dicha escala (Tabla 4), aunque en su
origen fue diseada para valoracin de los
pacientes con traumatismo craneal, la
posibilidad de ser realizada por personal
no mdico ha hecho que se haya popularizado5. Permite deducir la profundidad del
coma, pero no informa sobre el dao
estructural. Se establece que la puntuacin de 8 menor, es indicativa de que el
paciente est en coma, pero podra obtenerse una puntuacin de 8 en caso de un
paciente afsico, por ejemplo, que no est
en coma.

ESCALA DE JOUVET- DECHAUME

SIMPLIFICADA
La Escala de Jouvet- Dechaume6 es
sumamente til para valorar la profundidad
del coma y entender el dao estructural
que subyace. Se propone utilizarla de modo
descriptivo, sin puntuaciones (Tabla 5).

Tabla 4. Escala del coma de Glasgow.

Mejor respuesta motora
M
Obedece ordenes
6
Localiza
5
Retira
4
Flexin anormal
3
Respuesta extensora
2
No repuesta
1

Distingue dos tipos de funciones enceflicas: perceptividad y reactividad.

Las funciones que denomina perceptividad son funciones que se integran a nivel
cortical y se aprenden a lo largo de la
maduracin cerebral. Un paciente con perceptividad normal obedecer rdenes
escritas; la perceptividad est disminuida
en el paciente obnubilado, y ms comprometida en el paciente estuporoso, del que
quizs slo se obtenga una respuesta
que, al llamarle por su nombre. El reflejo
a la amenaza (cierre de ojos ante el estmulo visual), marca el lmite entre conservacin del mnimo grado de perceptividad
o la completa ausencia, (aperceptivo) que
corresponde al coma ms superficial. Las
funciones que denomina reactividad son
innatas, distinguiendo entre:
Reactividad inespecfica. Es la respuesta a un estmulo, voz, ruido, luz, que
no toca al individuo. La respuesta completa consiste en: reaccin de despertar y
orientacin de la mirada.
Reactividad al dolor. La respuesta
completa consiste en: quejido, mueca y
retirada. La respuesta puede ser incomple-

Respuesta verbal
Orientada
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No respuesta

V
5
4
3
2
1

Apertura ocular
Espontnea
A la orden
Al dolor
No respuesta

E
4
3
2
1

Tabla 5. Funciones valoradas en la Escala de Jouvet- Dechaume.

Perceptividad
Reactividad
Valora funciones corticales aprendidas.
Valora funciones innatas
Normal: orientado, obedece ordenes escritas
Inespecfica: Reaccin de orientacin y despertar,
tras estmulo sonoro o lumnico
Se obtiene nicamente el reflejo a la amenaza
Dolor : despertar, mueca, quejido y retirada
(grado ms bajo de perceptividad
Vegetativa : cambios pupilares, respiratorios,
Aperceptivo: coma superficial
cardacos y en TA, como respuesta al dolor

94

An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

PACIENTE CON ALTERACIN DE CONCIENCIA EN URGENCIAS

ta; si slo hay retirada puede tratarse de

una respuesta de nivel medular.
La reactividad al dolor permite ver asimetras en las respuestas motoras, sugiriendo lesiones focales estructurales, o
respuestas patolgicas en descerebracin
o decorticacin.
Reactividad vegetativa. El dolor ocasiona cambios pupilares, respiratorios y
circulatorios. La prdida de reactividad
vegetativa en un enfermo intubado se
denomina coma depass. La observacin
de este dato justifica la confirmacin de
apnea y de la falta total de funciones enceflicas, para establecer de modo definitivo,
con criterios neurolgicos, que el paciente
ha fallecido.
En los comas de instauracin subaguda
con evolucin progresiva las funciones se
van perdiendo de modo sucesivo. Comienza el enfermo con una disminucin de perceptividad, hasta quedar aperceptivo;
pierde a continuacin la reactividad inespecfica, ms tarde la respuesta al dolor se
hace incompleta hasta llegar a desaparecer. La profundidad del coma en esta etapa
puede hacer necesario el establecimiento
de soporte respiratorio y finalmente puede
perderse la reactividad vegetativa, que significa que el paciente ha fallecido. En esta
secuencia falla primero la funcin cortical,
posteriormente los niveles subcortical y
talmico y finalmente las funciones de
tallo, tambin desde la parte ms alta
hasta nivel bulbar.

COMA METABLICO O DAO

NEUROLGICO ESTRUCTURAL
Finalizada la valoracin neurolgica,
podremos clasificar al paciente en una de
las tres categoras siguientes7:
Coma sin signos focales ni menngeos.
Es la situacin que corresponde a: afectaciones anoxo/isqumicas, metablicas,
txicas, frmacos, infecciones y estados
post crisis epilptica.
Coma sin signos focales y con signos
menngeos. Sugiere hemorragia subaracnoidea, meningitis o meningoencefalitis.
Coma con signos focales. Con toda
probabilidad se deber a hemorragia,
infarto, tumor o absceso.
An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

Sin embargo, esta clasificacin hay que

entenderla como orientativa, ya que patologa estructural multifocal como trombosis de senos venosos, hematomas subdurales bilaterales, vasculitis o meningitis
puede presentarse sin signos focales o
meningismo, y simular un problema toxico
o metablico.
A la inversa, causas txico-metablicas
como hipoglucemia o encefalopata heptica pueden asociarse a signos focales. Tambin hay que tener en cuenta que la causa
del coma puede aadirse a patologa focal
preexistente, por ejemplo una sepsis en un
paciente portador de infartos lacunares.
Por todo ello, no debe dejarse de practicar
una prueba de imagen, al menos una TAC
cerebral, en todo paciente en coma aunque no tenga signos focales o menngeos.
Si la TAC no revela informacin sobre la
causa del coma, podr ser necesaria la realizacin de EEG y puncin lumbar.
El EEG resulta de gran utilidad en los
casos de intoxicacin farmacolgica, evidenciando ritmos rpidos de benzodiacepinas, ondas lentas difusas en encefalopatas metablicas, ondas trifsicas en hepatopatas o nefropatas, ondas lentas temporales en encefalitis herptica y definitivo en el caso de status de crisis parciales,
una situacin que clnicamente puede
pasar inadvertida.
La puncin lumbar es recomendable
hacerla despus de la prueba de imagen.
Es importante entender que en los casos
de sospecha de meningitis/encefalitis no
debe retrasarse, por lo que en algn caso
como ya se ha comentado, puede ser necesario instaurar tratamiento antibitico,
antiviral o corticoideo o hematolgico,
incluso antes de realizar la puncin.
El examen de fondo de ojo puede aportar datos complementarios interesantes
como: hemorragia subhialoidea, retinopata hipertensiva y papiledema, permitiendo sospechar hemorragia subaracnoidea,
ACV o hipertensin endocraneal, respectivamente.

Diagnstico etiolgico
Es necesario llegar a establecer la
causa del coma, aunque si el paciente se
mantiene estable esta ltima parte de la
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P. de Castro

actuacin mdica puede exceder a las

posibilidades de la atencin en urgencias y
haya que hacerla con el paciente hospitalizado. Una TAC cerebral puede no visualizar alteraciones isqumicas en fase aguda,
ni trombosis venosas, ni las alteraciones
propias de una embolia grasa; tampoco
lesiones anoxo-isqumicas retardadas.
Resonancia magntica cerebral, angioresonancia, Spect cerebral o PET pueden
ser pruebas que permitan establecer de
modo concluyente la etiologa del coma y
en algn caso proceder al tratamiento
curativo.

SNDROME CONFUSIONAL, CON

AGITACIN Y DELIRIO
El sndrome confusional agudo conlleva un trastorno de las funciones cognitivas
que se caracteriza por una prdida de
coherencia en el pensamiento o en las
capacidades ejecutivas. Los criterios diagnsticos DSM IV se detallan en la tabla 6.
El termino delirio suele aplicarse a las
situaciones derivadas de la deprivacin
alcohlica o a los casos de sndrome confusional que cursan con agitacin, alteraciones autonmicas y alucinaciones8.
La incapacidad de mantener la atencin
y la facilidad para la distraccin, son los
puntos bsicos para el diagnstico; de ellos
se deriva la imposibilidad de interactuar
correctamente con las personas de su
entorno. No pueden seleccionar adecuadamente los estmulos, no los filtran, cambian
de uno a otro, fijan exageradamente la atencin en algn aspecto marginal. Responden
inadecuadamente a rdenes complejas. La
conversacin no sigue una lnea argumental
lgica, aunque el lenguaje sea gramatical-

mente y semnticamente correcto, el conjunto carece de sentido y es imposible la

comunicacin. En ocasiones, sus recuerdos
estn distorsionados, niegan la evidencia y
todo ello provoca reacciones de irritabilidad, incluso violencia. No se asocia a ninguna focalidad neurolgica mayor, como
hemiparesia, afasia, hemianopsia o ataxia;
de hacerlo habr que pensar en un sndrome neurolgico concreto ms que en un sndrome confusional. Si el paciente sufre ilusiones sensoriales o alucinaciones la situacin se hace ms difcil de manejar. El sndrome confusional puede fluctuar en intensidad a lo largo del da, con frecuencia se
altera el ciclo vigilia/sueo y los sntomas
son preferentemente nocturnos9.
El sndrome confusional con agitacin
supone una disfuncin cortical difusa, por
lo que la mayora de las veces va a tener un
origen txico/metablico o farmacolgico.
El proceso diagnstico debe partir del adecuado cribado analtico, que permita descubrir alteraciones sistmicas y consumo
de sustancias txicas. El curso en estos
casos suele ser agudo o subagudo y es
potencialmente reversible tras la correccin de la causa.
Sin embargo, en muchos casos ser
necesario realizar EEG, pruebas de imagen
y puncin lumbar, porque lesiones estructurales tambin pueden originar el cuadro.
Las lesiones focales de hemisferio derecho, predominantemente en estructuras
temporales basales, como hipocampo,
amgdala, corteza rinal y entorrinal, son
las que con mayor frecuencia originan cuadros confusionales; tambin pueden verse
en lesiones bilaterales de reas orbitofron-

Tabla 6. Criterios diagnsticos DSM-IV del sndrome confusional agudo.

Alteracin de la conciencia con disminucin para centrar, mantener o dirigir la atencin.
Cambio en las funciones cognitivas (dficit de memoria, desorientacin, alteracin en el lenguaje,
etc.) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (horas o das) y tiende a fluctuar a lo
largo del da.
Demostracin a lo largo de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas complementarias
de que la afectacin es un efecto directo de una enfermedad mdica.

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An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

PACIENTE CON ALTERACIN DE CONCIENCIA EN URGENCIAS

tal, regin ventromedial de caudado y

regin temporal media basal.
Tienen especial riesgo de presentar un
sndrome confusional las personas de
edad, a veces por simple deshidratacin,
los pacientes con dao cerebral vascular o
degenerativo, especialmente si han de ser
hospitalizados y an ms si van a ser
sometidos a anestesia general y los pacientes en tratamiento con benzodiacepinas y
anticolinrgicos10. Debe excluirse siempre
la posibilidad de una privacin alcohlica.
Los cuadros confusionales no son infrecuentes tras traumatismos craneoenceflicos, en estos casos suelen ser autolimitados y se recuperan satisfactoriamente.

MANEJO DE PACIENTES CON

SNDROME CONFUSIONAL Y
AGITACIN
Hay que hacer un primer intento de
tranquilizar al paciente, disminuyndole
los estmulos externos, entrando con l en
una consulta, hablndole con suavidad e
intentando obtener la mxima informacin
de una exploracin que no sea molesta
para l. Es imprescindible hacer una
extraccin sangunea, por lo que si no
colabora, en ocasiones ser necesario
recurrir a una sedacin superficial ya
desde este primer momento, previendo el
riesgo muy alto de que pueda sufrir alguna
cada tras sedarle. Conductas violentas
con nula colaboracin requerirn una
sedacin ms intensa y prolongada, que en
ocasiones condicionar una intubacin. Es
el momento de realizar la extraccin de
sangre y sin esperar a los resultados, de
puncin lumbar y prueba de imagen.
El tratamiento clave del sndrome confusional es la correccin de la causa. La
sedacin con frmacos en un primer
momento va dirigida a poder practicar
como mnimo una extraccin sangunea. Es
muy posible que el paciente se niegue a
tomar algo por va oral, por lo que la asociacin de haloperidol 2 mg y lorazepan 2
mg, por va IM, repitiendo la dosis cada 4-6

An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

horas, en ocasiones con sujecin mecnica,

suele ser efectiva. Conforme se vaya logrando su colaboracin se podr administrar
preferentemente una pauta de mantenimiento con neurolpticos atpicos, (risperidona, olanzapina, quetiapina) segn se desprende de estudios recientes11-12.

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