Fracturas de la difisis humeral

Fracturas de la difisis del hmero

Christopher G. Finkemeier, Granite Bay, USA
Hank Hanff Florida, U.S.A.
Fracturas de la difisis humeral
Objetivos
- Identificar varios aceptables tipos de tratamiento para las fracturas
diafisarias del hmero

- Conocer las indicaciones quirrgicas en las fracturas diafisarias del
hmero

- Comprender los beneficios y limitaciones de los diversos tipos de
tratamiento


Fracturas de la difisis humeral
Las fracturas de la difisis humeral representan aproximadamente del 1-3%
de todas las fracturas (Beaty 1996, Zuckerman, 1996)

Se producen tanto por un traumatismo banal como una cada o por un
traumatismo de alta energa como accidentes de trfico o lesiones por arma
de fuego

El desplazamiento de la fractura es el resultado de las fuerzas musculares
que se aplican a los distintos fragmentos
Fracturas de la difisis humeral
Fracturas de la difisis humeral
Consideraciones generales
- Energa de la lesin?

- Lesiones asociadas?
(Aislada o
politraumatizado)

- Estado de los tejidos
blandos?

- Funcin del nervio radial?

- Factores del paciente?
- Obesidad
- Expectativas
- Estable o inestable?

- Necesidad de realizar esfuerzos
con la extremidad superior?

- Abierta o cerrada?

- Exploracin?

- Tratamiento no quirrgico?

- Demanda el paciente o espera
unas Rx. perfectas?
Fracturas de la difisis humeral
Opciones de tratamiento
No quirrgico:

- Frula de coaptacin
- Yeso colgante
- Ortesis funcional
Quirrgico:

- Placa a compresin
- Fijacin intramedular
- Antergrada
- Retrograda
- Con bloqueo
- Flexible
- Fijacin Externa

Fracturas de la difisis humeral
Tratamiento ortopdico
Indicaciones:

- Fractura aislada
- Alineacin correcta tras la frula Angulacin en AP < 20
o

Angulacin lateral < 30
0


- Mtodo de eleccin

- Ortesis funcional
Fracturas de la difisis humeral
Ortesis funcional
Cabestrillo
Tratamiento ortopdico
Fracturas de la difisis humeral
Varn de 17, fractura aislada, cerrada por
accidente de snowboarding.
Tratamiento ortopdico
Fracturas de la difisis humeral
10 das post fractura
tras ajustarle la ortesis
Tratamiento ortopdico
Fracturas de la difisis humeral
21 das post fractura
con la ortesis colocada
Tratamiento ortopdico
Fracturas de la difisis humeral
11 semanas post fractura
15

de varo 12

de angulacin anterior
Tratamiento ortopdico
Fracturas de la difisis humeral
15

de varo
12

de angulacin

anterior
Tratamiento ortopdico
Fracturas de la difisis humeral
Tratamiento ortopdico
Sarmiento et al JBJS 82-A: 2000; 478-86

Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la difisis humeral tratados
con ortesis funcional
Tasa de no unin: < 2% en las fracturas cerradas
Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis
Parlisis del nervio radial: 11%
Lo ms comn fue la angulacin en varo (16%) con 10 a 20 de angulacin
Fracturas de la difisis humeral
Indicaciones quirrgicas absolutas

- Fracturas abiertas
- Lesin vascular
- Parlisis del nervio radial tras reduccin cerrada
- Codo flotante
- Fracaso del tratamiento ortopdico
- Fracturas patolgicas (metstasis seas)
- Lesin del plexo braquial
Fracturas de la difisis humeral
- Politraumatizado

- Fracturas bilaterales

- Obesidad mrbida

- Fracturas segmentarias

- Necesidad de usar muletas
Indicaciones quirrgicas relativas

Fracturas de la difisis humeral
- Fijacin con placa

- Clavo IM bloqueado

- Clavos de Ender,
Rush etc.

- Fijacin Externa

Fracturas de la difisis del hmero
Opciones quirrgicas
Fracturas de la difisis humeral
- Fracturas abiertas
con graves lesiones
de tejidos blandos

- Contaminacin
importante
Fracturas de la difisis del hmero
Fijacin Externa
Fracturas de la difisis humeral
- Fractures que requieran
exploracin nerviosa o
vascular

- Fracturas muy distales

- Fracturas muy proximales

- Cualquier fractura
diafisaria
Fracturas de la difisis del hmero
Indicaciones de la fijacin con placa
Fracturas de la difisis humeral
- Antero-externo:
- Tercios proximal y medio

- Posterior:
- Tercios medio y distal

Fracturas de la difisis del hmero
Accesos quirrgicos al hmero
Fracturas de la difisis humeral
- Decbito supino

- Bueno para el paciente
politraumatizado
Fracturas de la difisis del hmero
Acceso antero-externo
Fracturas de la difisis humeral
- Acceso delto-pectoral
proximalmente
- En el plano entre el bceps y
el braquial anterior

- Entrar a travs de las fibras
del braquial anterior
Fracturas de la difisis del hmero
Acceso antero-externo
Fracturas de la difisis humeral
- Decbito prono o lateral

- El brazo sobre un soporte almohadillado
Fracturas de la difisis del hmero
Acceso posterior
Fracturas de la difisis humeral
- Intervalo entre los fascculos largo y externo del
trceps

- Identificar el nervio radial

- Entrar a travs del fascculo profundo interno
Fracturas de la difisis del hmero
Acceso posterior
Fracturas de la difisis humeral
- Tirante

- Colocada bajo el nervio radial

- Ver la situacin del nervio
Fracturas de la difisis del hmero
Placa posterior
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Humeral shaft fractures
Implants
- Broad 4.5 large fragment plate





- Small bone individuals:
- Narrow large fragment plate
- mall fragment plate 3.5
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Humeral shaft fractures
Absolute stability
Relative stability
Fracturas de la difisis humeral
Humeral shaft fractures
Flexible nails
- Ender nails

- Antegrade or
retrograde

- Rotational control?

- Migration problems
Fracturas de la difisis humeral
Enclavado intramedular
Clavos flexibles
22 aos con fractura acetabular y fractura cerrada
del hmero
Fracturas de la difisis humeral
- Clavos IM retrgrados mltiples y
flexibles

- Se permiten cargas precoces sobre la
extremidad superior

- Callo a las 4 semanas
Clavos delicados
Enclavado intramedular
Clavos flexibles
Fracturas de la difisis humeral
Fractura curada a los 3 meses
Enclavado intramedular
Clavos flexibles
Fracturas de la difisis humeral
Enclavado intramedular flexible
Resultados
- 63 fracturas

- 58 seguidos

- Tanto antergrados como retrgrados

- 94% de consolidaciones

- En los retrgrados la insercin proximal a la fosita olecaraniana dio
excelentes resultados
Brumback, et al, JBJS, 1986
Fracturas de la difisis humeral
Fracturas de la difisis humeral
Clavos IM antergrados bloqueados
- Fracturas patolgicas y en hueso
osteopnico

- Buen control de la rotacin y
longitud

- ndices de consolidacin altos

- A menudo permiten la carga
Fracturas de la difisis humeral
Desventajas:
- La insercin a menudo lesiona los
tendones del manguito de los
rotadores
- El canal IM se estrecha distalmente
- Lesin neurovascular al bloquearlos
X
Fracturas de la difisis humeral
Clavos IM antergrados bloqueados
Fracturas de la difisis humeral
Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la
RAFI con el enclavado IM

Chapman et al (2000) concluyen que ninguno de los mtodos ha mostrado
ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un ms
alto grado de dolor en el hombro.

McCormack et at (2000) sugieren que la fijacin con placa DCP debe
continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas
de la difisis humeral que requieran estabilizacin quirrgica.
Reduccin abierta y fijacin interna RAFI vs.
enclavado intramedular

Fracturas de la difisis humeral
Modificaciones de su diseo para evitar
los problema en el hombro:
- Una entrada ms lateral
- Insercin retrgrada
Fracturas de la difisis humeral
Clavos IM bloqueados
Fracturas de la difisis humeral
Fracturas de la difisis humeral
Stannard et al, 2003, JBJS
42 pacientes consecutivos

- 95% de consolidaciones
- Todas la non-uniones (2) se produjeron con el clavo de
7.5 mm

- 10% de dolor en el hombro

- 24% con alguna limitacin de la movilidad

- Todos los pacientes con prdida de movilidad y dolor en el
hombro se produjeron con los clavos ANTERGRADOS
Fracturas de la difisis humeral
- Los clavos bloqueados tambin
pueden insertarse distalmente

- Se debe tener cuidado de evitar una
fractura en el sitio de entrada
Fracturas de la difisis humeral
Enclavado IM retrgrado
Fracturas de la difisis humeral
Fracturas de la difisis humeral
- Incidencia 1.824 %

- La mayora son una neuropraxia
- > 7090% se recuperan espontneamente

- EMG (electromiografa) si no hay evidencia de recuperacin a las
612 semanas
Fracturas de la difisis humeral
Parlisis radial
Fracturas de la difisis humeral
Tipos de fracturas asociadas

- Transversales tercio medio
- Normalmente neuropraxia

- Espiroideas tercio distal
- Fractura de Holstein-Lewis
- Mayor riesgo de laceracin o
atrapamiento del nervio
Fracturas de la difisis humeral
Parlisis radial
Fracturas de la difisis humeral
- Fracturas abiertas

- Fracturas espiroideas del tercio distal

- Parlisis secundaria tras reduccin cerrada
Fracturas de la difisis humeral
Exploracin inmediata del nervio
Fracturas de la difisis humeral
Resumen
- La mayora de las fracturas de la difisis humeral pueden tratarse
con xito con una ortesis funcional

- Los clavos flexibles son un mtodo de tratamiento eficaz

- Las placas y los clavos tienen un ndice de consolidacion similar,
pero los clavos tienen ms complicaciones
Las Placas son preferibles