LESIONES DE LA SINDESMOSIS

JUAN CAMILO BLANCO SANCHEZ

RESIDENTE DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA
UNIVERSIDAD DEL VALLE
 LESIONES DE LA
SINDESMOSIS

 Los traumas del tobillo pueden

comprometer los tejidos blandos así
como las estructuras óseas

 Las lesiones sindesmales pueden

ocurrir aisladamente o asociadas a
fracturas del tobillo
 ANATOMIA
 Ligamento tibiofibular anterior inferior

 Ligamento tibiofibular posterior inferior

 Ligamento transverso inferior

 Ligamento interóseo
 MECANISMO DE TRAUMA
 Siempre implica la
aplicación de una
fuerza en rotación
externa

 Se asocia con
fracturas:
1. Weber C (pronación)
2. Weber B (supinación)
3. Maisonneuve

avras, Thordarson. Ankle sindesmotic injury.J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:330-339
 CLASIFICACIÓN
 Anatómica

 Lauge-Hansen: asocia los patrones de

fractura con el mecanismo lesional

 Danis-Weber

 AO
 LAUGE-HANSEN
 Las divide en 5 tipos
 El primer término se refiere a la
posición del pie y el segundo a la
dirección de la fuerza deformante
 Supinación-eversión es el más
frecuente
 En la reducción cerrada se invierte el
mecanismo del trauma
CLASIFICACION DE LAUGE-
HANSEN
 DANIS-WEBER
 Localización y aspecto de la fractura de la fíbula

 Tipo A: Fractura transversa de la fíbula, al nivel o

por debajo de la cara articular de la tibia

 Tipo B: Fractura oblicua de la fíbula, inicio

anterointerno y extensión posteroexterna
(80%-90%)
 DANIS-WEBER
 Tipo C-1: Fractura oblicua de la fíbula,
proximal a la sindesmosis rota (por
abducción)

 Tipo C-2: Fractura más proximal de la

fíbula y desgarro más extenso de la
membrana interósea
CLASIFICACION AO
 DIAGNOSTICO

1. Mecanismo del trauma

2. Examen físico

3. Evaluación Radiológica
 DIAGNOSTICO
 Dolor

 Edema

 Sensibilidad aumentada sobre región

correspondiente a la parte anterior
de la sindesmosis
DIAGNOSTICO

 SQUEEZE TEST

 TEST DE ROTACION
EXTERNA
 RADIOLOGIA
 Proyección anteroposterior

 Proyección lateral

 Proyección de mortaja: Rotación interna

de 15º

 Proyecciones de toda la tibia

 LESION DE LA SINDESMOSIS
1. Aumento del espacio claro tibiofibular
(<6 mm en AP y mortaja)

2. Disminución de la superposición
tibiofibular (>6 mm o 42% de fíbula en
AP ; >1 mm en mortaja)

3. Aumento del espacio claro medial

(Mortaja; lesión l. deltoideo)

avras, Thordarson. Ankle sindesmotic injury.J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:330-339
 RADIOLOGÍA

 Radiografías con
estrés (rotación
externa)

1. Lesión franca
2. Lesión ausente
3. Lesión latente

Edwards GS Jr, DeLee JC: Ankle diastasis without fracture. Foot Ankle 1984;4:305-312.
 RADIOLOGÍA

 Desplazamiento
posterior de la
fíbula: primer signo
de ensanchamiento
de la sindesmosis
 RADIOLOGIA
MORTAJA:

 Disrupción o desplazamiento
de la línea tibioperonea

 Acortamiento o
desplazamiento lateral del
maléolo lateral

 Fractura avulsiva en uno de

los puntos de inserción

 Inclinación del talo

 RADIOLOGIA
INCLINACION TALAR:

1. Se trazan 3 líneas

2. Diferencia de 2
ángulos= -1.5 a
1.5
 RADIOLOGIA
ANCHO DE LA MORTAJA

1. Línea 5 mm distal a
cúpula talar

2. Diferencia de 2
segmentos = 4 mm
 RADIOLOGIA
LATERAL

 Desplazamiento
posterior de la fíbula

 Acortamiento de la
fíbula

 Fractura de apófisis
posterior de la tibia
RADIOLOGIA
 Fracturas de baja energía:
En espiral, en la
articulación o proximales

 Fracturas de alta energía:

Oblicuas cortas o
conminutas, en la
sindesmosis o proximales
(más inestables)
 ALTERNATIVAS
 TAC: ensanchamientos
menores de la
sindesmosis (2-3 mm)

 Resonancia:
Sensibilidad del 100%
Especificidad del 93%

alavras, Thordarson. Ankle sindesmotic injury.J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:330-339
 TRAUMA Y ESTABILIDAD

 El principal ligamento
estabilizador del tobillo
es el deltoideo

 Boden en 1989 comparó

grupos de cadáveres
con alteración vs.
Integridad del ligamento
deltoideo

Boden SD, Labropoulos PA,McCowin P, Lestini WF, Hurwitz SR: Mechanical considerations for the
syndesmosis screw: A cadaver study. J BoneJoint Surg Am 1989;71:1548-1555.
 TRAUMA Y ESTABILIDAD

 No se altera estabilidad con

fracturas de la fíbula 4 cm
proximales al pilón tibial, ni
con lesiones de membrana
interósea 6 cm proximales a
la articulación

 Fractura del maléolo

posterior implica
disminución de la estabilidad

helson,Waldman.An axially loaded model of the ankle.Clin.Orthop.Relat.Res.1996;328

 TRAUMA Y ESTABILIDAD
 Nielson en 2005, comparó RM y
radiografías simples

 Aumento del espacio claro medial >4

mm se asocia a ruptura del
ligamento deltoideo y ligamentos
tibiofibulares

Nielson JH, Gardner MJ, PetersoMG, et al: Radiographic measurement do not predict
syndesmotic injury in ankle fractures: An MRI study. Clin Orthop Relat Res 2005;436:216-221.
 FIJACION DE SINDESMOSIS
BODEN
 Se fijan las fracturas de la fíbula por
encima de 4.5 cm del tobillo (3-4.5 cm?)

 No se repara el ligamento deltoideo

 *Fractura de fíbula= lesión de

membrana interósea

Boden SD, Labropoulos PA,McCowin P, Lestini WF, Hurwitz SR: Mechanical

considerations for the syndesmosis screw: A cadaver study. J BoneJoint Surg Am
 FIJACION DE LA
SINDESMOSIS
YAMAGUCHI
 Fracturas de la fíbula por encima de

4.5 cm de la articulación
+
 Lesión del ligamento deltoideo

* 21 Pacientes, seguimiento por tres años

Yamaguchi K, Martin CH, Boden SD, Labropoulos PA: Operative treatment of syndesmotic
disruptions without use of a syndesmotic screw: A prospective clinical study. Foot Ankle Int
 FIJACION DEL MALEOLO
MEDIAL
 Las lesiones del lado
medial del tobillo
combinan daños óseos y
ligamentarios

 Fijar fragmento de 1 x 1
cm, sin conminución

 No necesariamente
restablece la competencia
del ligamento deltoideo

avras, Thordarson. Ankle sindesmotic injury.J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:330-339
 LESION DE LA MEMBRANA
INTEROSEA

 El 30% de las lesiones de

la membrana interósea no
se corresponden con el
nivel de la fractura de la
fíbula

 De estas, el 20% son

lesiones de la membrana
interósea más proximales

Nielson JH, Sallis JG, Potter HG, Helfet DL, Lorich DG: Correlation of interosseous membrane tears
to the level of the fibular fracture. J OrthopTrauma 2004;18:68-74.
LESION DE LA MEMBRANA
INTEROSEA
 VALORACION
INTRAOPERATORIA
 Integridad:

 Se tracciona lateralmente la fíbula

luego de fijarla: desplazamiento < 3
mm del talo (Cotton test)

 Aumento del espacio claro medial en

la proyección de mortaja
 VALORACION
INTRAOPERATORIA

 De las fracturas de tobillo que

son manejadas quirúrgicamente,
el 37% tienen inestabilidad
sindesmótica no detectada en la
valoración radiográfica inicial

Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Domonkos A, Lydestadt J: Intraoperative

diagnosis of syndesmosis injuries in external rotation anklefractures. J Orthop Trauma
 TRATAMIENTO

 OBJETIVO
Restaurar y mantener la relación
tibiofibular normal para permitir
la recuperación de las
estructuras de la sindesmosis
 LESION SINDESMAL SIN
FRACTURAS
 Corresponde al 1% de todas
las lesiones del tobillo

Se clasifican en:
1. Lesión sin diastasis
tibiofibular *
2. Lesión con diastasis franca
3. Lesión con diastasis latente

Hopkinson WJ, St Pierre P, Ryan JB,Wheeler JH: Syndesmosis sprains of the ankle.
Foot Ankle 1990;10:325-330.
 LESION SINDESMAL SIN
FRACTURAS
 Generalmente no se asocian
con inestabilidad

 Tratamiento conservador:
- Hielo, reposo y elevación de
la extremidad
-Yeso sin apoyo por 2 a 3
semanas
-Apoyo progresivo a
tolerancia
 LESION SINDESMAL ASOCIADA
A FRACTURAS

 Requiere la
restauración de la
longitud de la fíbula
(reducción abierta y
fijación interna)

 Fractura de fíbula en
tercio medio o
proximal, la longitud se
recupera de manera
indirecta

avras, Thordarson. Ankle sindesmotic injury.J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:330-339
 FIJACION DE LA
SINDESMOSIS
 El método óptimo aún no se ha
determinado

 Tamaño de los tornillos:

No hay diferencia en las propiedades
biomecánicas entre los tornillos de
3.5 y 4.5
 FIJACION DE LA
SINDESMOSIS

 Cuatro corticales: Aumenta la estabilidad

de la sindesmosis

 Tres corticales: puede haber mayor

movilidad en rotación externa

 Las diferencias clínicamente no son

claras
avras, Thordarson. Ankle sindesmotic injury.J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:330-339
 FIJACION DE LA
SINDESMOSIS
COMPOSICION DE
LOS TORNILLOS:

 Tradicionalmente
se han utilizado los
tornillos de acero

 Necesitan ser
removidos
 FIJACION DE LA
SINDESMOSIS
 Se ha planteado alternativamente
el uso de tornillos biodegradables

 No se ha encontrado diferencias
entre ambos tornillos en cuanto a
resultados biomecánicos ni
subjetivos en los pacientes

Thordarson DB, Hedman TP, Gross D, Magre G: Biomechanical evaluation of polylactide

absorbable screws used for syndesmosis injury repair.Foot Ankle Int 1997;18:622-627.
 TECNICA QUIRURGICA
FIJACION:
1. Reducción anatómica de la sindesmosis

2. Tornillos 2 ó 3 cm proximales a la cara

articular de la tibia
3. Paralelo a la articulación

4. Angulación anterior de 30º

5. Apretar con el tobillo en máxima dorsiflexión

 POSTOPERATORIO

 Sin apoyo durante 6

semanas

 Apoyo por 2 semanas

con un yeso corto

 Brace para tobillo por

2-4 semanas

avras, Thordarson. Ankle sindesmotic injury.J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:330-339
 POSTOPERATORIO

RETIRO:

 Dejar el tornillo por 12 semanas

 Ruptura del tornillo vs. Diastasis

tardía de la sindesmosis

avras, Thordarson. Ankle sindesmotic injury.J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:330-339