Tabla I.

Estrategias para valorar el lenguaje

Informacin aportada por los padres
Informes del colegio o guardera
Preguntas directas al nio
Observacin del lenguaje espontaneo du-
rante la consulta
Cuestionarios para padres y educadores
Grabaciones
Tests especficos de lenguaje (Test de Vo-
cabulario de Boston, PPVT, ITPA, PLON)
Test del desarrollo (Bayley III)
Test de inteligencia (K-ABC, WISC IV)
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Trastornos del lenguaje
J osep Artigas, Eugenia Rigau, Katy Garca-Nonell
pero tambin puede ser til disponer de un
cuestionario propio, dirigido a los educado-
res, con preguntas abiertas sobre las cualida-
des lingsticas. Las pruebas psicomtricas,
debern ir orientadas a corroborar y cuantifi-
car la impresin clnica previamente estable-
cida. Aunque no es motivo de esta revisin
detallar las numerosas pruebas diseadas para
explorar el lenguaje, recomendamos utilizar
pocas y siempre en base a una hiptesis pre-
via. Los test lingsticos deben acompaarse
de un test de inteligencia general. Para los ni-
os de edad inferior a 12 aos es muy til el
K-ABC, puesto que adems de ofrecer una
valoracin de diversas funciones neuropsico-
lgicas, dispone de una escala de vocabulario
expresivo y dos escalas de lectura (decodifi-
cacin y comprensin). A partir de los 6 aos
puede usarse el WISC IV, si bien el rendi-
miento de esta prueba es optima a partir de
los 7-8 aos.
INTRODUCCIN
Las habilidades lingsticas del nio son mo-
tivo de consulta frecuente. En unas ocasiones
puede ser el nico problema, en otras es un
sntoma dentro de un contexto ms amplio.
Muchas veces el nico referente es la indica-
cin de la familia: no habla, habla poco, ha-
bla mal, ha dejado de hablar. Tampoco re-
sulta fcil conseguir que el nio ponga en
evidencia durante la consulta sus capacida-
des lingsticas. Sin embargo, es importante
obtener lo antes posible un diagnstico, pues
como se indica a continuacin, las posibili-
dades son muy amplias, los pronsticos muy
variables y adems es preciso tomar en consi-
deracin que en algunos casos la interven-
cin precoz puede ser til.
Para situar el problema se pueden utilizar di-
versas estrategias, expuestas en la Tabla I. En
ocasiones es preciso actuar con un cierto gra-
do de imaginacin para conseguir que el nio
hable durante la consulta. Es til usar un
cuento con ilustraciones atractivas o algn
juguete como motivo de conversacin. Los
informes escolares son tambin una valiosa
ayuda porque recogen a lo largo del tiempo
las cualidades lingsticas del nio segn la
valoracin de los maestros, espectadores pri-
vilegiados del lenguaje del nio en su entor-
no natural. Los cuestionarios son fciles de
utilizar, consumen poco tiempo de consulta y
aportan informacin especfica a veces difcil
de obtener en situaciones de examen clnico.
Existen cuestionarios estandarizados como el
Children's Communication Checklist
(CCC) ;
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Los motivos de consulta pueden incluirse en
alguna de las categoras de la Tabla II.
Se puede considerar, de acuerdo con la esca-
la Llevant, que un nio est retrasado en la
adquisicin del lenguaje si a los 16 meses no
ha iniciado la expresin de palabras aisladas
con sentido propositivo o si a los 2 aos no
construye frases de 2 palabras.
La tabla III sintetiza los diagnsticos ms co-
munes en un nio cuyo problema es un retra-
so en el inicio del lenguaje. Se considera que
existe un retardo simple del lenguaje (RSL)
cuando hay una buena comprensin y la evo-
lucin del lenguaje es similar a la mayora de
nios normales aunque con una cronologa
moderadamente retrasada. En realidad, se
trata de un retraso madurativo que corres-
ponde al lmite de la normalidad para el des-
arrollo del lenguaje. Muchas veces el diag-
nstico de retraso simple slo se puede
realizar tras algunos aos, al constatar unas
habilidades cognitivas normales en todos los
aspectos, puesto que no es raro encontrar en
pacientes dislxicos o con trastorno de aten-
cin una historia de adquisicin tarda del
lenguaje. En estos casos, cabe suponer que el
retardo simple ya era expresin de una dis-
funcin del sistema nervioso.
El trastorno especfico del lenguaje (TEL),
llamado tambin disfasia - trmino en desuso
consiste en la alteracin en el desarrollo del
lenguaje en un contexto de normalidad en
los dems parmetros evolutivos. No se esca-
pa lo sutil y difcil que puede resultar fijar un
lmite entre un RSL y un TEL. El criterio de
severidad parece el ms razonable, aunque no
deja de ser arbitrario. En los TEL se constata
que el lenguaje, adems de ser adquirido tar-
damente, no es correcto en cuanto a su fon-
tica, a su estructura o a su contenido. Adems
- aunque sea difcil de poner en evidencia
mediante los tests estandarizados - siempre
existe un dficit de comprensin. Rapin y
Allen han descrito 6 sndromes disfsicos dis-
tintos . Sin embargo es discutible la existen-
cia de sndromes disfsicos diferenciados,
puesto que como seala Bishop, siempre exis-
te como denominador comn un dficit de
compresin y adems las caractersticas del
trastorno varan a lo largo del desarrollo .
El motivo de consulta en un trastorno de es-
pectro autista (TEA) suele ser un retraso en
el lenguaje. Para diagnosticar el TEA se debe
valorar la capacidad de relacin del nio con
sus iguales, el uso del lenguaje gestual y la ca-
pacidad de desarrollar un juego simblico.
No siempre es fcil o posible establecer los l-
mites entre TEL y TEA, puesto que los autis-
tas presentan los mismos trastornos del len-
guaje que los nios no autistas.
El retraso mental tambin se expresa casi
siempre con un retraso en la adquisicin del
lenguaje, al que se aaden otros dficit cog-
nitivos. Los tests de desarrollo infantil tales
179 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica
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Tabla II. Motivos de consulta
El nio que tarda en hablar
El nio que deja de hablar
El nio que habla mal
Otros trastornos
Tabla III. El nio que tarda en hablar
Retraso simple del lenguaje
Trastorno especfico del lenguaje o
disfasia
Trastorno espectro autista
Retraso mental
Hipoacusia
Gemelaridad
Hijo de padres sordomudos
Privacin ambiental extrema
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Trastornos del lenguaje 180
como el Bayley, permiten establecer el diag-
nstico. La hipoacusia debe excluirse, siem-
pre que no exista la certeza de que la capaci-
dad auditiva es correcta. Las hipoacusias
pueden ser transitorias o permanentes. En el
primer caso, que suele corresponder a otitis
serosas, una vez resuelto el problema auditi-
vo, el lenguaje se normaliza al poco tiempo.
En base a las revisiones efectuadas sobre esta
cuestin no es razonable atribuir, en nios
normales, problemas lingsticos o de apren-
dizaje derivados de problemas otolgicos pre-
vios. La gemelaridad y ser hijo de padres sor-
domudos pueden explicar un moderado
retraso en la adquisicin del lenguaje, pero
nunca un trastorno permanente. La priva-
cin ambiental extrema comporta un retardo
en el lenguaje, pero en ausencia de factores
genticos o lesionales suele ser reversible,
una vez el nio es ubicado en un entorno
adecuado.
La Tabla IV muestra las causas de perdida de
lenguaje, que pueden ocurrir en nios que
previamente haban adquirido cierto nivel
lingstico.
Las afasiassuelen comportar pocas dificulta-
des diagnsticas. Las causas ms frecuentes
de afasia en el nio son las infecciones del
sistema nervioso, los accidentes vasculares y
los traumatismos craneoenceflicos. Una ex-
cepcin es la afasia epilptica o sndrome de
Landau-Klefner (SLK), que asocia el trastor-
no del lenguaje a un trazado EEG caracters-
tico y en ocasiones a crisis epilpticas. No
siempre se presenta de forma completa, de
modo que en este trastorno tampoco estn
claros los lmites con otras formas de epilep-
sia o con otros TEL. Incluso es posible esta-
blecer una lnea de continuidad entre algu-
nas formas de autismo y el SLK .
El mutismo selectivoconsiste en la negativa
a hablar en determinadas situaciones. En es-
tos casos el nio, que se expresa correcta-
mente entre su familia, deja de hablar en el
colegio o ante personas extraas. Este tras-
torno es ms frecuente de lo que se piensa. En
su forma completa se ha estimado que ocurre
casi en uno de cada 500 nios . En ocasiones
se manifiesta de forma aislada, pero tambin
puede presentarse en el contexto de un TEA
o TEL, si bien lo ms comn es que exista un
trastorno de ansiedad subyacente.
Entre los pacientes autistas se estima que al-
rededor de un 30 % sufren una regresin. La
manifestacin ms relevante es la perdida de
capacidades lingsticas. Suele ocurrir en dos
periodos: entre el primer y segundo ao, y du-
rante la adolescencia. Un factor implicado
en la regresin autista puede ser en casos ex-
cepcionales la actividad epileptgena, con
crisis o sin ellas. En el sndrome de Rett pue-
de haber perdida de algunas adquisiciones
lingsticas, junto a la ms tpica perdida de
praxias manuales. En el trastorno desintegra-
tivo infantil (TDI) se exige como criterio
diagnstico un desarrollo normal hasta por lo
menos los dos aos de edad, a partir de cuyo
momento se puede iniciar una prdida de ca-
pacidades lingsticas dentro de una cuadro
autstico. En ocasiones es difcil establecer
los lmites entre el TDI y los TEA.
Las enfermedades degenerativascomportan
una regresin motora y/o cognitiva. Por tan-
to el deterioro del lenguaje puede ser el ele-
mento ms relevante. Sin duda alguna, esta
Tabla IV. El nio que deja de hablar
Afasia
Mutismo selectivo
Regresin autista
Sndrome de Rett
Trastorno desintegrativo infantil
Enfermedad degenerativa
posibilidad debe ser tomada siempre en con-
sideracin ante un nio que deja de hablar.
Aparte de la falta de adquisicin o perdida de
lenguaje, son motivo frecuente de consulta
las anormalidades en la forma de hablar. En
la tabla V se resumen los trastornos ms ha-
bituales que ocasionan una alteracin en el
habla.
La tartamudez es un trastorno que comporta
una falta de fluidez en la emisin de palabras.
Si bien el diagnstico no ofrece dificultad,
sus causas no han sido todava totalmente
aclaradas. En un nio con tartamudez debe
valorarse la existencia de un TEL o trastorno
de Tourette. En este ltimo caso el diagnsti-
co se sustenta en la presencia de tics motores
y tics vocales. Los casos leves y de inicio pre-
coz suelen remitir espontneamente.
La disartria es un trastorno neuromuscular
que altera globalmente las capacidades arti-
culatorias necesarias para la expresin oral.
Sus causas son extraordinariamente amplias.
La dislaliaes un error en la articulacin espe-
cfica para determinados sonidos de conso-
nantes, casi siempre es transitoria.
Los trastornos prosdicosse refieren a la ento-
nacin y el ritmo del habla. Son frecuentes
en los TEA, especialmente en el sndrome
de Asperger. La voz nasal es una alteracin es-
tructural del aparato bucofonatorio que alte-
ra el timbre de voz. Se da en algunos sndro-
mes tales como el sndrome de Williams y el
sndrome alcohlico fetal.
La Tabla VI hace referencia a otros trastornos
que vale la pena describir brevemente. El
trastorno semantico-pragmtico, o simple-
mente trastorno pramtico, se caracteriza por
un lenguaje formalmente correcto, pero con
una utilizacin contextual poco adecuada. Es
tpico de TEA, especialmente en el sndrome
de Asperger y en el trastorno del aprendizaje
no verbal (TANV) . Tambin es propio del
sndrome de Williams y puede estar presentar
en algunos casos de hidrocefalia. Se identifi-
ca por el escaso valor comunicativo del len-
guaje a pesar de su riqueza verbal.
La dislexia, o trastorno especifico del apren-
dizaje de la lectura, tiene una clara relacin
con los trastornos del lenguaje, puesto que el
fallo cognitivo que condiciona la dislexia es
una alteracin en las capacidades fonolgi-
cas. La hiperlexia consiste en una capacidad
mecnica de lectura excelente, pero con una
pobre capacidad lectora. Puede observarse en
los TEA y en el TANV.
181 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica
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Tabla V. El nio que habla mal
Tartamudez
Disartria
Dislalia
Trastornos de la prosodia
Voz nasal
Tabla VI. Otros trastornos
Trastorno semntico-pragmtico
Dislexia
Hiperlexia
Trastornos del lenguaje 182
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Figura 1. Algoritmo para orientacin general del diagnstico
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Figura 2. Algoritmo diagnstico ante prdida o regresin del lenguaje en un nio
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Trastornos del lenguaje 184
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