Asma Bronquila Guia MINSAL PDF

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Ministerio de Salud. Gua Clnica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 aos. Minsal, 2011.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de
diseminacin y capacitacin.
ISBN:
1 Edicin: junio 2006
2 Edicin y actualizacin: Diciembre 2011

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INDICE

Flujograma de la Interpretacin Espiromtrica........................................................................................................................................ 5
Flujograma del maneo de la Exacerbacin de Asma.............................................................................................................................. 6
1. INTRODUCCIN......................................................................................................................................................................................................... 7
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud............................................................................................................. 7
1.2 Alcance de la gua........................................................................................................................................................................................ 8
a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua......................................................................... 8
b. Usuarios a los que est dirigida la gua....................................................................................................................................... 9
1.3 Declaracin de intencin.......................................................................................................................................................................... 9
1.4 Objetivos............................................................................................................................................................................................................. 9
2. RECOMENDACIONES CLAVE........................................................................................................................................................................... 10
3. SOSPECHA Y CONFIRMACIN DIAGNSTICA...................................................................................................................................... 11
Preguntas clnicas abordadas en este captulo............................................................................................................................... 11
4.TRATAMIENTO DEL ASMA................................................................................................................................................................................. 19
4.1 Educacin y autocuidado....................................................................................................................................................................... 19
4.2 Control de factores agravantes......................................................................................................................................................... 23
4.3 Farmacoterapia........................................................................................................................................................................................... 25
4.4 Manejo de la exacerbacin .................................................................................................................................................................. 30
5. IMPLEMENTACIN DE LA GUA .................................................................................................................................................................... 35
5.1 Diseminacin ............................................................................................................................................................................................... 35
5.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua..................................................................................................................................... 35
6. DESARROLLO DE LA GUA................................................................................................................................................................................ 36
6.1 Grupo de trabajo........................................................................................................................................................................................ 36
6.2 Declaracin de conflictos de inters............................................................................................................................................ 37
6.3 Revisin sistemtica de la literatura............................................................................................................................................ 37
6.4 Formulacin de las recomendaciones ......................................................................................................................................... 38
6.5 Validacin de la gua............................................................................................................................................................................... 38
6.6 Vigencia y actualizacin de la gua................................................................................................................................................ 38
ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS Y ABREVIATURAS......................................................................................................................... 38
ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin ......................................................................................................... 40
ANEXO 3: Plantilla de plan de accin para el asma para entregar a los pacientes o cuidadores............................ 42
ANEXO 4: Equivalencia de dosis de corticoides inhalatorios ......................................................................................................... 44
ANEXO 5: Listado de frmacos disponibles............................................................................................................................................... 45
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ANEXO 6: Recomendaciones para administracin de aerosoles.................................................................................................. 46
ANEXO 7: Formas correctas de administracin de aerosoles........................................................................................................ 47
ANEXO 8: Tabla de valores de flujometra................................................................................................................................................. 48

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Flujograma de la Interpretacin Espiromtrica

VEF1/CVF
Normal Disminuido
Sin obstruccin VEF1
obstruccin
Normal Disminuido
Evaluar grado de
obstruccin
400 g salbutamol
Respuesta (+) 12% Respuesta (-)
Apoya diagnstico
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Flujograma del maneo de la Exacerbacin de Asma

- Valorar Factores de Riesgo para EA severa
- Antecedente de riesgo psicosocial
- Falta de adherencia al tratamiento
- Suspensin de tratamiento preventivo
- EA con hospitalizacin en el ltimo ao
- EA que requiri ingreso a UPC o intubacin
- Uso excesivo de broncodilatadores (ms de un
canister al mes)

Considerar complicaciones EA
- Neumona
- Neumotorax
- Atelectasia masiva
- Obstruccin de va area superior
EXACERBACIN DE ASMA
VALORACIN DE SEVERIDAD
LEVE

MODERADA SEVERA
HOSPITALIZACIN

ALTA
- Plan de accin escrito con
signos de alarma
- Broncodilatadores cada 4-8 hrs.
por 7das
- Corticoesteroide oral completar
5-7 das total.
- Control mdico en 3 a 4 das

SaO2 93%
SaO2 > 93%
SaO2 93%
Reevaluar en
una hora
Reevaluar en
una hora
- Broncodilatador beta 2 accin
corta (salbutamol) IDM (100
ug/puff) 4-8 puff c/10 min. x 3
veces. Continuar segn respuesta
clnica. (pausas de 30 seg. entre
puff)
- Corticoide oral (Prednisona 1-2
mg/K vo. Max 40/da)
- Oxgeno para SaO2 > 93%
- Broncodilatador beta 2 accin corta en
IDM igual EA leve.
- Broncodilatador anticolinrgico (BI) en
IDM (20 ug/puff) 2-6 puff
- Corticoides (Prednisona 1-2 mg/k oral)

- Oxgeno con mascra no recirculacin
- Va venosa, bolo de suero fisiolgico
- Salbutamol en nebulizacin
- Bromuro de Ipatropio nebulizacin
- Metilprednisolona o Hidrocortisona

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1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

A nivel mundial, la evidencia disponible indica que el asma es la enfermedad crnica ms comn
en la niez y es la principal causa de ausentismo escolar. Segn la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), en 1998 el asma afectaba a 155 millones de personas en el mundo. Basndose en
datos estandarizados recopilados en estudios epidemiolgicos llevados a cabo en ms de 80
pases, el informe sobre el Impacto Global del Asma establece que, en realidad, la enfermedad
puede afectar a casi 300 millones de personas. En pases desarrollados la prevalencia del asma se
ha elevado significativamente en las ltimas dcadas, tanto en nios como en adultos, y dado que
se estima que hacia el ao 2025, la poblacin urbana se incrementar desde un 45 hasta un 59%,
es lgico pensar que en el mundo se producir un incremento de asmticos en las prximas dos
dcadas.

Desde el ao 1989, en que fue publicado el primer consenso acerca del tratamiento del asma, han
surgido mltiples iniciativas de distintas instituciones y sociedades cientficas que intentan
actualizar el estado del conocimiento.

El asma es una enfermedad crnica que presenta inflamacin de la va area, en la que
intervienen distintos tipos celulares, particularmente mastocitos, eosinfilos y linfocitos. Es una
inflamacin crnica de las vas areas en la que juegan un papel destacado determinadas clulas
y mediadores. En individuos susceptibles, esta inflamacin se asocia con hiperreactividad
bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, especialmente
durante la noche o la madrugada. Estos sntomas se asocian habitualmente con obstruccin
bronquial difusa de intensidad variable que es reversible, ya sea en forma espontnea o con
tratamiento. La inflamacin tambin causa un aumento en la respuesta de la va area a diversos
estmulos, como infecciones, ejercicio, aeroalergenos, etc., y podra determinar remodelacin de
la va area. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de
obstruccin al flujo areo, reversible en forma espontnea o con tratamiento.

De esta definicin de Asma es importante destacar tres elementos:
1. Es una enfermedad crnica que presenta inflamacin de la va area
2. La obstruccin bronquial es parcial o totalmente reversible
3. Existe hiperreactividad bronquial

El asma es una enfermedad subdiagnosticada v es fundamentalmente de diagnstico clnico,
sobretodo en preescolares, quienes no pueden colaborar con pruebas de funcin pulmonar. En
este grupo, el diagnostico diferencial es amplio y supone un desafo permanente cuya respuesta
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la entrega generalmente la evolucin clnica. En la actualidad, existe suficiente evidencia que
sustenta la aparicin de la enfermedad en forma precoz en la vida, lo que justifica plenamente
utilizar su denominacin como tal en nios de cualquier edad, teniendo en cuenta diagnsticos
alternativos.

En relacin a los menores de 2 aos el diagnstico de asma es difcil de confirmar por lo que
suele utilizarse el concepto de Sindrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes en el
lactante, el cual se encuentra desarrollado en la gua clnica de Infeccin Respiratoria Aguda del
MINSAL.

El estudio y la comprensin de los mecanismos bsicos de la enfermedad son importantes, pero
insuficientes para guiar nuestra prctica clnica. Es por esta razn que las guas clnicas deben
estar basadas en las mejores evidencias disponibles.

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

1. Definicin del problema
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por obstruccin
bronquial a distintos estmulos, total o parcialmente reversible, cuya evolucin puede
conducir a una modificacin estructural de dichas vas (remodelacin), provocando una
obstruccin bronquial no reversible.

2. Patologas incorporadas
Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la
terminologa mdica habitual, basadas en CIE 10 y sealadas en el decreto:
1.- Asma predominantemente alrgica
2.- Asma alrgica extrnseca
3.- Asma atpica
4.- Asma no alrgica
5.- Asma idiosincrsica
6.- Asma intrnseca no alrgica
7.- Asma mixta
8.- Combinacin de diagnsticos de Asma predominantemente alrgica y Asma no alrgica
9.- Asma, no especificado
10.- Asma de aparicin tarda
11.- Estado asmtico
12.- Asma aguda severa
13.- Sndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante y preescolar

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b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Esta gua esta dirigida a profesionales mdicos cirujanos, pediatras generales, pediatras
broncopulmonares, enfermeras de centros de atencin primaria, kinesilogos y
profesionales de la salud responsables de la atencin de nios asmaticos.

1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta gua o de cualquier gua local derivada de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en si misma, y nadie considerara investigar sobre el
tema o resultarla ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.

1.4 Objetivos

Orientar a los equipos de salud en el manejo del asma en menores de 2 a 15 aos desde su
deteccin hasta el tratamiento de los enfermos, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a
las condiciones nacionales.

En relacin a los menores de 2 aos el diagnstico de asma es difcil de confirmar por lo que
suele utilizarse el concepto de Sndrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes en el
lactante, el cual se encuentra desarrollado en la gua clnica de Infeccin Respiratoria Aguda.

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2. RECOMENDACIONES CLAVE

RECOMENDACIN
GRADO DE
RECOMENDACIN
En el control del asma, adems de medir los sntomas, es importante evaluar
peridicamente la funcin pulmonar
B
La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial en el
manejo del asma
A
El uso de un plan de accin escrito proporcionado al paciente ha demostrado
mejorar la adherencia al tratamiento con su favorable impacto
B
Un nivel de control adecuado de la enfermedad reduce el riesgo de
exacerbacin
A
El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin en dosis repetidas
y en forma precoz es el tratamiento de eleccin para evitar la progresin de la
exacerbacion
A
La administrar de broncodiltador debe hacerse con inhalador de dosis
medida (IDM) y aerocmara Es equivalente a la nebulizacin, es ms barato y
es ms rpido
A
El uso de corticoesteroides sistmicos en forma precoz reduce en la
exacerbacin aguda reduce el riesgo de hospitalizacin
A
La administracin de corticoesteroides por va oral es tan efectiva como
aquella por va endovenosa
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3. SOSPECHA Y CONFIRMACIN DIAGNSTICA

Preguntas clnicas abordadas en este captulo

1. Que es el Asma?
2. Que tan frecuente es el Asma?
3. Como se realiza el diagnstico?
4. Cuales son los sntomas principales?
5. Qu se encuentra en el examen fsico?
6. Cules son los exmenes de apoyo en asma bronquial?
7. Quin debe realizar e interpretar la espirometra?
8. Es la espirometra un buen examen para evaluar la obstruccin al flujo de la va area?
9. Cules son los parmetros que deben consignarse en una espirometra?
10. Qu valores se consideran normales en una espirometra?
11. Qu se considera respuesta broncodilatadora?
12. Qu valores de referencia usar en la espirometra?
13. A quines y cundo realizar espirometra?
14. Cmo es la espirometra en un asmtico en su etapa estable?
15. Es posible determinar la presencia de hiperreactividad bronquial mediante pruebas de
provocacin con ejercicio o metacolina?
16. En qu casos puede ser usado el flujo espiratorio mximo (FEM)?
17. Cmo se debe evaluar la existencia de alergia?
18. Se debe realizar una radiografa de trax para el diagnstico diferencial de asma?
19. Se debe realizar una radiografa de trax en las exacerbaciones de asma para descartar
complicaciones?
20. Cmo se clasifica el asma segn su nivel de control?
21. Qu se entiende por severidad del asma?

Que es el Asma?
Inflamacin crnica de las vas areas en la que tienen un papel destacado determinadas celulas
y mediadores. Se asocia a hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresin torcica y tos. Estos episodios se presentan generalmente con un mayor o menor
grado de obstruccin al flujo areo, reversible en forma espontnea o con tratamiento (1).

Para nios preescolares es ms til definirla como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos
persistente en una situacin en la que el asma es probable y en que se han descartado otras
enfermedades menos frecuentes (2).

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Que tan frecuente es el Asma?
A nivel mundial, la evidencia disponible indica que es una de las enfermedades crnicas ms
comn en la niez, con una marcada variacin de prevalencia entre los distintos pases. En Chile
los resultados del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la niez (ISAAC) (3) muestran una
prevalencia en escolares entre 15 a 18 %.

Como se realiza el diagnstico?
Es clnico y se basa en los siguientes principios fundamentales:
Presencia de historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma: sntomas episdicos
de obstruccin al flujo areo.
Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o parcial a los
broncodilatadores.
Exclusin de otros diagnsticos (diagnstico diferencial) (Ver tabla 1)

Cuales son los sntomas principales?
Los sntomas principales que permiten sospechar asma son:
Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho.
Disnea o dificultad para respirar o sensacin de falta de aire o ahogo.
Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal.
Sensacin de opresin torcica referido en algunos nios como dolor.
Estos sntomas, sin ser especficos de asma, suelen presentarse en forma episdica, espontnea o
tras la exposicin a factores desencadenantes (infecciones virales, alergenos, humo de tabaco,
irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire fro, entre otros).
Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentundose en la noche o al
despertar.
El alivio de los sntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnstico, aunque la falta de
respuesta no lo excluye.
El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de
dermatitis atpica y/o rinitis alrgica apoyan el diagnstico.

Qu se encuentra en el examen fsico?
En los periodos estables habitualmente es normal. Durante los periodos con prdida de control y
en las exacerbaciones, puede existir: tos, sibilancias espiratorias, espiracin prolongada,
disminucin del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflacin pulmonar con aumento del
dimetro anteroposterior del trax e hipersonoridad.

En las exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal,
retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable
y disminucin o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.
Adems pueden encontrarse signos de dermatitis atpica y de rinitis alrgica.

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Tabla 1: Diagnstico diferencial

Hallazgos infrecuentes de encontrar en asma.

Clave diagnstica Posible diagnstico
Historia perinatal y familiar
Sntomas presentes desde recin
nacido o patologa pulmonar perinatal.
Fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, malformaciones
pulmonares congnitas, disquinesia ciliar.
Historia familiar de enfermedad
pulmonar inusual.
Fibrosis qustica, anomalas del desarrollo esqueltico,
enfermedades neuromusculares.
Enfermedades de va area superior Anomalas congnitas de va area, inmunodeficiencias
Sntomas y signos
Tos productiva persistente
Fibrosis qustica, reflujo gastroesofgico, trastorno de
deglucin, cuerpo extrao, disquinesia ciliar,
inmunodeficiencias.
Vmitos excesivos Reflujo gastroesofgico, aspiracin
Disfagia Problema de deglucin, aspiracin
Llanto o voz anormal Patologa larngea
Signos focalizados al examen del trax
Anomalas del desarrollo, bronquiolitis obliterante,
bronquiectasias, tuberculosis.
Estridor inspiratorio y espiratorio
Patologa larngea o problemas de va area central
extratorcica. Disfuncin de cuerdas vocales
Bajo incremento pondoestatural Fibrosis qustica, inmunodeficiencia, reflujo gastroesofgico.
Hipocratismo digital
Fibrosis qustica, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante,
disquinesia ciliar, cardiopatas congnitas.
Alteraciones radiolgicas focales o
persistentes
Bronquiolitis obliterante, aspiracin recurrente, cuerpo
extrao en va area, bronquiectasias, atelectasias,
tuberculosis, malformaciones congnitas pulmonares.

Es importante reconsiderar el diagnstico de asma y ampliar el diagnstico diferencial frente a
un fracaso a tratamiento adecuado.

Cules son los exmenes de apoyo en asma bronquial?
Espirometra para evaluar obstruccin al flujo areo
Pruebas de provocacin bronquial con ejercicio y/o metacolina para evaluar
hiperreactividad bronquial.
Resultados normales de estos exmenes, especialmente si se realizan en nios asintomticos, no
excluyen este diagnstico (4).
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Quin debe realizar e interpretar la espirometra?
Es indispensable contar con un equipo profesional calificado y estndares de calidad certificados
que garanticen exactitud y reproducibilidad de los exmenes de funcin pulmonar. La
interpretacin clnica de los resultados debe ser una labor del mdico.

Es la espirometra un buen examen para evaluar la obstruccin al flujo de la va area?
Es un buen examen para determinar obstruccin bronquial y es el ms usado para el diagnstico
de la patologa obstructiva de la va area, debiendo acompaarse de la medicin de efecto
broncodilatador. Se realiza a partir de los 6 aos, aunque podra efectuarse desde los 3 aos en
un centro de la especialidad entrenado en este grupo etario. Debe ser hecha idealmente en
condiciones estables, de manera de obtener una medicin basal de referencia y debe cumplir con
requisitos de aceptabilidad y reproducibilidad (5,6). Tambin puede realizarse en condiciones de
exacerbacin.

Cules son los parmetros que deben consignarse en una espirometra?
Los parmetros ms importantes que deben determinarse son: capacidad vital forzada (CVF),
volumen espiratorio forzado (VEF1), la relacin de VEF1/CVF y flujo espiratorio forzado entre el
25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75%).

Qu valores se consideran normales en una espirometra?
Para cada parmetro de funcin pulmonar, se considera normal un valor sobre el percentil 5 del
valor predicho (6). Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una relacin VEF1/CVF
disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal (6).

De este modo se configuran distintos tipos de alteraciones espiromtricas (7) (ver tabla 2)

Tabla 2: Caractersticas de los 4 principales trastornos espiromtricos

Trastorno espiromtrico CVF VEF1 VEF1/CVF FEF25-75
1. Restriccin N N
2. Obstruccin con CVF normal N *
3. Obstruccin con CVF disminuida
4. Obstruccin mnima N N N
N=normal; = disminuido; * En algunos casos el VEF1 puede ser normal
Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42

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La severidad de la obstruccin bronquial se clasifica principalmente de acuerdo al valor de VEF1,
en (7)

Grado de alteracin obstructiva
Mnima FEF2 5-75% < LIN
Leve FEV1 < LIN 65%
Moderada FEV1 < 65% 50%
Avanzada FEV1 < 50%
LIN = lmite inferior normal, (percentil 5)
Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42.

Qu se considera respuesta broncodilatadora?
La repuesta broncodilatadora se evala aplicando 400 ug (4 puffs) de salbutamol en inhalador de
dosis medida, administrado mediante un espaciador adecuado y repitiendo la espirometra 15
minutos despus (2).

Un aumento en VEF1 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye una respuesta
broncodilatadora positiva y apoya el diagnstico de asma (4). Respecto a FEF 25-75%, el cambio
con broncodilatador tiene menor poder diagnstico y se considera cambio significativo desde
30% sin modificacin de la CVF (Evidencia 4C) (6).

Qu valores de referencia usar en la espirometra?
Se recomienda usar los mismos valores de referencia para todos los parmetros espiromtricos
informados en un examen.
En Chile no hay un consenso de cules seran los ms apropiados para usar en nios, siendo los
ms empleados Knudson (1983) y Gutirrez (1996). En pre-escolares, deben usarse valores de
referencias adecuados a este grupo (8).

A quines y cundo realizar espirometra?
Realizar espirometra basal y con broncodilatador de corta accin en todo paciente con sospecha
de asma, capaz de realizar maniobras espiromtricas confiables.
En el control del asma, adems de medir los sntomas, es importante evaluar peridicamente la
funcin pulmonar (Evidencia 2B). Se recomiendan las siguientes frecuencias para realizar el
examen:
Una medicin inicial (Evidencia 4C)
Una vez que se inici el tratamiento y se estabilizaron los sntomas
Persistencia o deterioro de sntomas respiratorios
Al menos cada 1-2 aos para evaluar la mantencin de la funcin de la va area (Evidencia 2B).

En un ao, un cambio 15% respecto a su valor terico previo, en VEF1 y CVF puede
considerarse significativo (6).

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Cmo es la espirometra en un asmtico en su etapa estable?
En un gran porcentaje de los nios, la espirometra basal es normal en su perodo estable,
inclusive el VEF1 generalmente es normal en nios con asma persistente. La espirometra post-
broncodilatador, cuando evidencia una respuesta positiva, apoya el diagnstico de asma. En caso
de ser negativa, se sugiere realizar exmenes de atopia (test cutneo) e hiperreactividad
bronquial (test de ejercicio, metacolina) para aumentar la probabilidad diagnstica (4).

Es posible determinar la presencia de hiperreactividad bronquial mediante pruebas de
provocacin con ejercicio o metacolina?
Debe considerarse realizar una prueba de provocacin bronquial con metacolina cuando existe
duda diagnstica (9).
Debido a que el test tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad, es ms til para
descartar asma (si el resultado es negativo) que para confirmarla (si el resultado es positivo). La
prueba de provocacin bronquial con ejercicio tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad,
por lo que es til para excluir asma en nios con dificultad respiratoria relacionada con el
ejercicio (4) y confirmar asma en nios con examen positivo.

En qu casos puede ser usado el flujo espiratorio mximo (FEM)?
Tanto el seguimiento del FEM como el de los sntomas de asma, bien enseados y seguidos por el
paciente, son igualmente efectivos (Evidencia 2B), y son tiles para el automanejo del asma
(Evidencia 1A), no para el diagnstico ni la medicin de severidad de sta.

Cmo se debe evaluar la existencia de alergia?
En los pacientes que tienen asma persistente, el mdico debera evaluar el rol potencial de los
alergenos, principalmente de los intradomiciliarios (Evidencia 1A):
Usar las pruebas cutneas o pruebas in vitro para determinar sensibilidad a alrgenos
inhalantes intradomiciliarios a los que el paciente est expuesto.
Evaluar la importancia de las pruebas positivas (ppula igual o mayor a 3 mm), en el
contexto de la historia clnica del paciente.
Los alrgenos importantes son los que se inhalan. Los alrgenos alimentarios no son un factor
precipitante comn de los sntomas del asma.
La limitacin principal de este examen es que un test positivo no necesariamente indica que su
asma es atribuible a la alergia.

Se debe realizar una radiografa de trax para el diagnstico diferencial de asma?
La radiografa de trax esta indicada en aquellos nios con enfermedad severa o seales clnicas
sugerentes de otros diagnsticos (1).

Se debe realizar una radiografa de trax en las exacerbaciones de asma para descartar
complicaciones?

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Slo cuando los antecedentes clnicos y el examen fsico hagan sospechar una complicacin
(infeccin, ruptura alveolar).

Cmo se clasifica el asma segn su nivel de control?
Los objetivos del tratamiento del asma bronquial es lograr el control de las manifestaciones
clnicas y mantenerlo en el tiempo.
El control del asma se puede dividir en dos componentes:
Control actual, que se refiere a los sntomas, nivel o limitacin de actividad, terapia de
rescate y funcin pulmonar
Componente de riesgo futuro, se refiere a la probabilidad de deterioro, exacerbaciones y
en forma muy importante la declinacin de la funcin pulmonar.
En la tabla 3 se muestra la clasificacin del Asma de acuerdo a los niveles de control utilizada por
GINA (1) que se basa en las caractersticas clnicas y de funcin pulmonar.

Tabla 3: Clasificacin del asma segn niveles de control

Niveles de control del Asma
A. Evaluacin del control actual (ltimas 4 semanas)
Caracterstica Controlado
Parcialmente
controlado
No controlado
Sntomas diarios

No
(2 o menos/sem)
Ms 2 veces/semana
Limitacin de actividades

No cualquiera
Sntomas nocturnos

No Cualquiera
Necesidad medicamentos
de rescate
No
(2 o menos/sem)
Ms de 2 veces/semana
Funcin pulmonar
(PEF/VEF1)
Normal
< 80 % valor predictivo o
mejor valor personal
Tres o ms
caractersticas del
asma parcialmente
controlada
B. Evaluacin de riesgo futuro (riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, rpida disminucin de
la funcin pulmonar, efectos adversos)

Qu se entiende por severidad del asma?
Es la actividad propia de la enfermedad, en que se evala el estado de base y tambin incorpora
la intensidad de tratamiento requerido para lograr un buen control. La severidad no es sinnimo
de control por lo que un asma puede ser inicialmente severa, incluso con exacerbaciones graves,
pero una vez iniciado el tratamiento logra un control adecuado. Es as como las principales guas
de tratamiento de esta enfermedad enfatizan actualmente la adecuacin del tratamiento en
base al grado de control de la enfermedad (10).
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Recomendaciones claves de este captulo

Referencias
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention:
Revised 2010. htpp//www.ginasthma.com
2. Warner JO, Naspitz CK. Third Internacional Pediatric Consensus Statement on the
Management of Childhood Asthma. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-17.
3. Mallol J, Aguirre V, Aguilar P, et al. Cambios en la prevalencia de asma en escolares chilenos
entre 1994 y 2002. Rev Md Chile 2007; 135: 580-586.
4. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. May 2008
revised May 2011 en www.sign.ac.uk.
5. SERIES ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING
Standardisation of spirometry. EurRespir J 2005; 26: 319338.
6. SERIES ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Interpretative
strategies for lung function tests. EurRespir J 2005; 26: 948968.
7. Gutirrez C. M, Beroza T, Borzone G, Caviedes I, Cspedes J, Gutirrez N. M, Moreno R,
Oyarzn M, Palacios S, Schenfeldt P. Espirometra: Manual de procedimientos. Sociedad
Chilena de Enfermedades Respiratorias, 2006. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42.
8. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary
function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175(12):1304-45.
9. American Thoracic Society. Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing-
1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-329.
10. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. A new perspective on concepts of asthma severity
and control. Eur Respir J 2008;32: 545554.

RECOMENDACIN
GRADO DE
RECOMENDACION
En el control del asma, adems de medir los sntomas, es
importante evaluar peridicamente la funcin pulmonar
B
En los pacientes asmaticos debe evaluarse siempre los
factores potencialmente agravantes.
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4.TRATAMIENTO DEL ASMA

El Tratamiento del asma infantil se basa en 4 pilares fundamentales que deben ser considerados
en el manejo de cada paciente:
Educacin y autocuidado
Control de factores agravantes
Farmacoterapia
Manejo de las exacerbaciones

4.1 Educacin y autocuidado

Preguntas clnicas abordadas en la gua

1. Qu tipos de programas educativos son capaces de disminuir la morbilidad?
2. Cmo se debe realizar la educacin del paciente?
3. Qu contenido debe tener el plan de accin escrito?
4. Es efectiva la auto-evaluacin en base a sntomas o flujmetro?

El asma produce un impacto deletreo y costoso en los pacientes, familia y toda la sociedad.
Existe en la actualidad un gran desconocimiento sobre asma a pesar de su elevada frecuencia.
An hay mitos que impiden un adecuado manejo de la enfermedad. En Chile, menos de la mitad
de los padres de los nios hospitalizados por crisis de asma reconocen que sus hijos son
asmticos.

La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma
(Evidencia 1A) (1). Se debe iniciar el proceso educativo desde el diagnstico y continuarse
durante toda la evolucin de la enfermedad (Evidencia 1B). Adems, se requiere un trabajo
interdisciplinario del equipo de salud que interacta con el paciente y su familia (Evidencia 1B).

Se debe desarrollar una relacin de cooperacin entre el mdico, el paciente y su familia, para
acordar las metas del tratamiento, la medicacin y la prevencin de complicaciones con el fin de
lograr un adecuado control de la enfermedad (Evidencia 1B).

Es muy importante, reforzar y difundir mensajes sobre los aspectos teraputicos claves como
nivel de control del asma, tcnica inhalatoria, auto-evaluacin, reconocimiento precoz por parte
de los padres de una descompensacin y la importancia de la adherencia al tratamiento. El uso de
un plan de accin escrito proporcionado al paciente ha demostrado mejorar la adherencia al
tratamiento con su favorable impacto (Evidencia 1B).

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Se puede educar al paciente desde temprana edad: a los 7 aos un 20% asume el tratamiento
diariamente, llegando a un 50% a los 11 aos de edad. Tambin se debe educar a los padres, los
cuidadores, los profesores y si es posible a todo aquel que est a cargo del cuidado del nio
asmtico. (2).

Los objetivos de la educacin son:
Desarrollar habilidades de autocuidado.
Mejorar el cumplimiento del tratamiento
Lograr el control de la enfermedad
Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria

Qu tipos de programas educativos son capaces de disminuir la morbilidad?
Los programas deben ser personalizados segn la valoracin realizada del paciente, considerando
la cultura, la capacidad intelectual y la etapa del desarrollo de los que reciben esa educacin.
Ellos, si son aplicados a nivel ambulatorio, mejoran la efectividad de la farmacoterapia exclusiva y
los mejores resultados se obtienen en las formas ms graves de la enfermedad (Evidencia 1A) (3).
En los servicios de urgencia la educacin relacionada con la tcnica inhalatoria, el proporcionar
un plan de alta escrito con instrucciones claras sobre la terapia, su dosificacin y tiempo de uso y
la fecha de la prxima consulta, han demostrado su beneficio en el control del asma (Evidencia
2B).

La entrega de un plan escrito de indicaciones ha demostrado ser la estrategia ms efectiva entre
las diferentes formas de educacin utilizadas. (Evidencia 1A) (1,4,5)

Cmo se debe realizar la educacin del paciente?
1. Realizar una entrevista al paciente, sus padres y/o sus cuidadores a fin de conocer sus
creencias, sus temores relacionados con la enfermedad y su tratamiento.
2. Entregar informacin en un lenguaje comprensible por el paciente y su grupo familiar.
3. Realizar en un momento apropiado, es decir, cuando el paciente est dispuesto a recibir la
educacin, ya sea, en los centros de salud ambulatorios, en el servicio de urgencia o durante
la hospitalizacin. Incluso se ha demostrado la utilidad de su refuerzo por va telefnica (6)

Sern objetivos, cuando se diagnstica un paciente con asma (7)
Informar el diagnstico y dar conceptos bsicos sobre la enfermedad y su tratamiento.
Conocer las creencias y los temores del paciente, padres y/o cuidadores (efectos deletreos
de los medicamentos, mitos, entre otras.)
Responder las preguntas del paciente, padres y/o cuidadores
Explicar diferencias entre medicamentos permanentes (preventivos) y de exacerbaciones.
Ensear tcnicas de inhalacin segn edad y segn dispositivos.
Explicar normas de control ambiental.

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En las visitas siguientes el equipo de salud deber:
Reforzar los contenidos.
Evaluar cumplimiento de la terapia.
Colocar nfasis en tcnicas de inhalacin, de autoevaluacin de su asma.
Ensear plan de tratamiento en domicilio en caso de exacerbacin en pacientes con asma
moderada y severa.

Qu contenido debe tener el plan de accin escrito?
El plan escrito de autocuidado debe incluir 2 aspectos:
1. Manejo diario con el nombre y la dosis del frmaco de mantencin o preventivo
2. Como reconocer un deterioro de la enfermedad o el comienzo de una exacerbacin y las
actitudes que se deben tomar en estos casos, incluyendo el uso de broncodilatadores o incluso la
utilizacin de corticoides sistmicos en ocasiones claramente definidas. (1) (Evidencia 1B). (Ver
anexo 3)

Es efectiva la auto-evaluacin en base a sntomas o flujmetro?
El plan de accin escrito en base a sntomas es tan efectivo como el basado en flujo espiratorio
mximo. Adems, permite disminuir el riesgo de visitas al servicio de urgencia (Evidencia 1A).
Algunos estudios han demostrado que los nios prefieren la auto-evaluacin basada en sntomas
sobre el uso del flujometro (13).

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Referencias
1. Expert Panel Report : Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full Report
2007. National Asthma Education and Prevention Program. National Heart, Lung and Blood
Institute.
2. Valente JK, Jarlsberg LG, Hill LG, Cabana MD. At what age do children start taking daily
asthma medication on their own? Pediatrics 2008; 122:e1186-e1192.
3. Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ. Educational interventions for asthma in
children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD000326.
4. GINA (Global Initiative for asthma). Update 2009. www.ginasthma.org
5. Johnson Anne, Sandford Jayne, Tyndall Jessica. Written and verbal information versus verbal
information only for patients being discharged from acute hospital settings to home.
Cochrane Database of Systematic Reviews
6. Garbutt JM, Banister C, Highstein G, et al. Telephone coaching for parents of children with
asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164:625630.
7. Gua Espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. www.gemasma.com

RECOMENDACIN
GRADO DE
RECOMENDACION
La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial
en el manejo del asma
A
El proceso educativo se debe iniciar desde el diagnstico y
continuarse durante toda la evolucin de la enfermedad
B
Para la educacin se requiere un trabajo interdisciplinario del equipo
de salud que interacta con el paciente y su familia
B
Se debe desarrollar una relacin de cooperacin entre el mdico, el
paciente y su familia, para acordar las metas del tratamiento, la
medicacin y la prevencin de complicaciones con el fin de lograr un
adecuado control de la enfermedad
B
El uso de un plan de accin escrito proporcionado al paciente ha
demostrado mejorar la adherencia al tratamiento con su favorable
impacto
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4.2 Control de factores agravantes


1. Qu medidas de prevencin son efectivas para evitar las crisis en asmticos?
2. Cules son las medidas intradomiciliarias?
3. Cules son las medidas extradomiciliarias?
4. Qu medidas son efectivas para disminuir la incidencia de infecciones respiratorias en
asmticos?

Qu medidas de prevencin son efectivas para evitar las crisis en asmticos?
El control ambiental juega un rol importante en el origen y persistencia de asma, la severidad de
la obstruccin y el control adecuado del asma.
Evitar humo de tabaco, alergenos, irritantes en la casa y escuela, son medidas importantes en el
tratamiento de pacientes con asma. El control ambiental debe aplicarse en especial en aquellos
pacientes en que se pesquisa el desencadenante. Su beneficio clnico an es motivo de
controversias, pero su relacin costo-beneficio las hace recomendables.

Cules son las medidas intradomiciliarias?
El humo de tabaco es el mayor desencadenante de sntomas de asma en nios y adultos por ello,
es importante evitar su contacto Los hijos de padres fumadores presentan mayor frecuencia de
enfermedades respiratorias y crisis de asma, mayor prdida de funcin pulmonar y reduce la
eficacia de la terapia esteroidal inhalada. (Evidencia 1B) (1). Una situacin similar se presenta,
con la inhalacin de irritantes ambientales sobre todo derivados de la combustin de biomasa
tanto intradomiciliarios como atmosfricos.

La alergia a Dermatofagoides, caro presente en el ambiente domstico, es un problema a nivel
mundial y de mucha importancia en Chile. Las medidas fsicas destinadas a la disminucin de la
concentracin de antgenos del caro intradomiciliario no logran su eliminacin completa, por lo
que su impacto clnico en asma es variable en cada caso (Evidencia 1A). El uso de fundas cubre-
colchones anti-caros en nios ha demostrado ser capaz de reducir la hiperreactividad
bronquial en ellos (Evidencia 1B).

Algunas de estas medidas son (2,3)
- Ropa de cama lavable
- Recomendable uso de cubrealmohadas y cubrecolchones anticaros
- Lavar sabanas y frazadas con agua caliente cada 6 semanas
- No tener en el dormitorio del paciente objetos que acumulen polvo (juguetes,libros, peluches,
etc.)
- Aseo con paos hmedos
- El paciente no debe hacer o participar en actividades de aseo
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- Ventilar adecuadamente la casa y disminuir su humedad
- En los hogares con personas con fuertes antecedentes familiares de alergia, es aconsejable
evitar mascotas con pelos o plumas ya que su exposicin permanente agrava la inflamacin
bronquial y deteriora el control de asma.
- Evitar contaminantes: uso aerosoles ambientales, olores irritantes y contaminantes qumicos
derivados de la combustin de carbn, parafina, lea y gas (braseros, estufas y cocinas).

Cules son las medidas extradomiciliarias?
Evitar alergenos de exterior como plenes y hongos es imposible, pero existen medidas
tendientes a reducir su impacto: (2,3):
- En los das de alta contaminacin ambiental se sugiere tener la casa con puertas y ventanas
cerradas y no efectuar actividades fsicas al aire libre
- Al viajar en carretera, tener ventanas del vehculo cerradas
- Evitar ir al campo en das de mayor concentracin de plenes

Qu medidas son efectivas para disminuir la incidencia de infecciones respiratorias en
asmticos?
Las infecciones respiratorias virales en pacientes con asma juegan un papel muy importante en
desencadenar sibilancias y aumento de los sntomas.
Se recomienda:
- Evitar contacto con personas con infeccin respiratoria aguda.
- En perodos epidmicos no ir a lugares con alta concentracin de personas
- Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones

Finalmente, para lograr un buen control del asma es necesario considerar los siguientes 5
componentes educativos en su conjunto, ya que ninguno por separado es suficiente (2):

1. Educacin
2. Definicin comn de objetivos
3. Autoevaluacin: La persona con asma es enseada a evaluar el estado de control del asma
con la interpretacin de los sntomas claves.
4. Revisin peridica del control del asma, tratamiento y habilidades por el equipo de
profesionales de salud.

Plan de accin escrito. Se debe ensear que medicamento usar regularmente y cual usar y como
ajustar el tratamiento en caso de exacerbacin.

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Referencias
1. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. 2008.
www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html
2. GINA (Global Initiative for asthma). Update 2009. www.ginasthma.org

4.3 Farmacoterapia

1. Cual es el objetivo principal del tratamiento farmacolgico?
2. Cmo se realiza el tratamiento del asma?
3. Como se debe tratar al paciente con sntomas ocasionales?
4. Como se debe tratar al paciente que tiene asma parcialmente controlada o no
controlada?
5. Que se debe hacer si el asma persiste sin control despus de 2-3 meses?
6. Cuando se debe usar corticoide oral?
7. Con que frecuencia se debe evaluar al paciente?
8. Una vez alcanzado el control cuanto tiempo se debe continuar antes de disminuir las
dosis?
9. Cuando se debe suspender el tratamiento con corticoides inhalados a dosis bajas?
10. Que se debe hacer si un paciente tiene asma por ejercicio?
11. Cuando se debe sospechar asma de difcil control?

Cual es el objetivo principal del tratamiento farmacolgico?
Lograr y mantener el control clnico: sntomas mnimos o ausentes con buena calidad de vida.

RECOMENDACIN
GRADO DE
RECOMENDACION
Los hijos de padres fumadores presentan mayor frecuencia de enfermedades
respiratorias y crisis de asma, mayor prdida de funcin pulmonar y reduce la
eficacia de la terapia esteroidal inhalada.
B
Las medidas fsicas destinadas a la disminucin de la concentracin de antgenos
del caro intradomiciliario no logran su eliminacin completa, por lo que su
impacto clnico en asma es variable en cada caso.
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Cmo se realiza el tratamiento del asma?
Para el tratamiento del asma se debe clasificar al paciente segn grado de control (ver tabla 1) y
otorgar tratamiento escalonado con diferentes opciones teraputicas en 5 pasos.

Los medicamentos para tratar el asma se pueden clasificar en controladores y aliviadores
Los medicamentos controladores son aquellos que se utilizan a diario y los aliviadores segn
necesidad del paciente para revertir la broncoconstriccin y aliviar sntomas.

Ver anexo 3 para listado de frmacos disponibles.

Tabla 1: Acciones de tratamiento segn nivel de control

Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update

Como se debe tratar al paciente con sntomas ocasionales?
Paso 1 Medicacin de rescate
Un broncodilatador
2
-agonista inhalado de accin corta es lo recomendado como tratamiento
de rescate (Evidencia 1A). (1)
Salbutamol 2 puffs segn necesidad
Alternativa bromuro Ipratropio cuando el salbutamol est contraindicado.

NIVEL DE CONTROL ACCIONES DE TRATAMIENTO
Controlado
Mantener y encontrar el ms bajo
paso de control
Parcialmente Controlado
Considerar subir para
ganar control
No controlado Subir hasta lograr el control
Exacerbacin Tratar como una exacerbacin
PASOS DE ENTRENAMIENTO
PASO PASO PASO PASO PASO
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No olvidar: El aumento de la cantidad y frecuencia de B2 agonistas diario es un aviso de deterioro
del control de asma e indica la necesidad rpida de cambio de tratamiento.

Como se debe tratar al paciente que tiene asma parcialmente controlada o no controlada?
Ver tabla 3 de clasificacin del asma segn niveles de control del captulo 3: Sospecha y
confirmacin diagnstica en pgina 17.

Se debe combinar el tratamiento aliviador de sntomas (broncodilatadores) ms medicamentos
para el control de la inflamacin. No olvidar los factores desencadenantes
Paso 2 Se debe indicar en pacientes con uso de Salbutamol mas de 3 veces a la semana y/o
exacerbacin en los 2 ltimos aos que haya requerido corticoides sistmicos
El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador
inicial para pacientes de todas las edades (Evidencia 1A)(1) El uso de antileucotrienos
(Evidencia 1A) (1) constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.
Equivalencia de dosis de esteroides Inhalatorios (Anexo 4) y listado de frmacos disponibles
(Anexo 5)

Que se debe hacer si el asma persiste sin control despus de 2-3 meses?
Antes de pasar al paso 3 revisar detalladamente si:
Cumple el tratamiento segn indicaciones usando una tcnica y aerocmara adecuada? (Ver
anexo 6 y 7 de administracin de aerosoles)
Se han cumplido las indicaciones de control ambiental?
Es posible derivarlo a un especialista?

Paso 3
Para nios mayores de 4 aos , combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis
baja/moderada mas 2-agonista de accin prolongada (LABA) en un aerosol combinado con
ambos medicamentos (Evidencia 1A)(1)
El aumento de dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una alternativa
(Evidencia 1A)(1)
El uso de antileucotrienoses es una alternativa teraputica asociado a corticoesteroides
inhalados (Evidencia 1A) (1)(2)

Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides.
Para nios menores de 4 aos, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado (Evidencia
1A) (1). Una alternativa teraputica es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado a
un antileucotrieno con beneficio clnico menor (Evidencia 1A) (1,2).

Si cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso siguiente

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Paso 4 -
Incremente el esteroide inhalado a dosis mediana asocindolo a un LABA o en menores de 4
aos esteroide inhalado a dosis mediana y asocie un antileucotrieno ( 2)
Recordar que: en dosis altas de corticoesteroide inhalado los efectos colaterales se
presentan con mayor frecuencia (2)

Derivar al especialista

Cuando se debe usar corticoide oral?
Paso 5 -
Excepcionalmente, si a pesar del tratamiento sealado anteriormente persisten los sntomas con
exacerbaciones frecuentes y limitacin de la actividad fsica:
La adicin de un esteroide oral a otro medicamento controlador puede ser efectiva
(Evidencia 4C) (1,2) pero est asociada con efectos colaterales serios (Evidencia 1A)(1,2)
Excepcionalmente , en nios mayores de 6 aos con niveles altos de IgE, reversibilidad
funcional demostrada y frecuentes hospitalizaciones, la adicin de Omalizumab (2,3) (
anticuerpo monoclonal humanizado anti IGE) en asociacin con la terapia controladora
completa puede lograr el control del asma alrgica (Evidencia 1A)(1,2)

Pasos de Tratamiento

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educacin de Asma
Control Ambiental
B2 de Accin rpida
segn necesidad
B2 de Accin rpida segn necesidad
Seleccione uno Seleccione uno
Para paso de
tratamiento 3,
seleccione uno o ms
Para paso de
tratamiento 4, aadir
alternativa
Dosis baja de CI*
Dosis baja de CI +
2 de accin prolongada
Dosis media o alta de CI
+ 2 de accin
prolongada
Corticoide Oral
(en dosis baja)
Modificador de
Leucotrieno**
Dosis media o alta de CI
Modificador de
Leucotrieno
Omalizumab
Opciones de
tratamiento controlador

Dosis baja de CI +
Modificador de
Leucotrieno

Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update

Aumento Reduccin

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Con que frecuencia se debe evaluar al paciente?
Al inicio del tratamiento
Control mensual para la monitorizacin y el cambio del tratamiento (si fuera necesario)
Una vez controlado visitas cada 3 meses

Una vez alcanzado el control cuanto tiempo se debe continuar antes de disminuir las dosis?
No olvidar que el asma es una enfermedad variable y que los controles deben ser seriados
(mensual o trimestral) dependiendo del control de la enfermedad
Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides inhalados (CI)
a dosis mediana o alta, reducir en 50% (evidencia 2B) (1)
Si el paciente al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a dosis mediana o
alta + LABA, alternativamente puede reducir en 50% el CI (evidencia 2B) (1) o suspender el
LABA (1,2)

Cuando se debe suspender el tratamiento con corticoides inhalados a dosis bajas?
Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao, suspender y continuar con control
medico (Evidencia 4C) (1)

Que se debe hacer si un paciente tiene asma por ejercicio?
En general es un marcador de mal control de asma, en ese caso aumentar el tratamiento (subir de
escaln) puede solucionar el problema.
Si el paciente solo presenta asma por ejercicio sin otra sintomatologa sugerente de mal control
debe usar 2 puff de salbutamol o anti leucotrienos antes del ejercicio (evidencia 1A)(1). El pre -
calentamiento previo al ejercicio reduce la incidencia y severidad de los sntomas (evidencia
2B)(1)

Cuando se debe sospechar asma de difcil control?
Aquellos pacientes que estando en el paso 4 no logran controlar su asma siempre que el
cumplimiento del tratamiento sea ptimo.
En ese caso referir a especialista quien deber:
Confirmar el diagnostico de asma
Considerar diagnstico diferencial (ver tabla 1 del captulo 3: Sospecha y confirmacin
diagnstica en pgina 13)
Buscar comorbilidades como: Sinusitis crnica, Reflujo gastroesofagico, obesidad,
alteracin psicosocial

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Referencias
1. Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update
2. British Guideline on the Management of Asthma 2011
3. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab as add on therapy to corticosteroids for
children and adults with asthma. Systematic review RodrigoG., Neffen H,. Castro-Rodriguez
JA. Chest;, 2010

4.4 Manejo de la exacerbacin


1. Cules son los objetivos del tratamiento de una EA?
2. Cmo se clasifican la severidad de las EA previas?
3. Cules son los factores de riesgo que pudieran predecir una EA?
4. Es posible reducir el riesgo de presentar EA?
5. Cmo se evala la severidad de la EA?
6. Cmo se debe administrar oxgeno en la EA?
7. Cmo deben ser administrados los broncodilatadores?
8. Cmo deben ser administrados los corticoides?

La EA se define como un episodio agudo y progresivo de obstruccin de la va area que se
manifiesta por un aumento en la tos, silbido al pecho, dificultad respiratoria o una combinacin
de los anteriores que presenta distintos grados de severidad. Los desencadenantes frecuentes de
EA son las infecciones virales y la exposicin a alrgenos.
RECOMENDACIN
GRADO DE
RECOMENDACION
Utilizar un
2
-agonista inhalado de accin corta como
tratamiento de rescate
A
Utilizar un esteroide inhalado a bajas dosis como
tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las
edades
A
Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su
asma con corticoides inhalados (CI) a dosis mediana o alta,
reducir en 50%
B
Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao,
suspender el corticoide inhalado y continuar con control
medico
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La EA constituye una de las causas ms frecuentes de consulta en servicio de urgencia y
hospitalizacin, lo que constituye una carga econmica importante para el pas.
En USA se registran 2 millones de visitas al SU por esta causa y hasta un 20% de estas consultas
se hospitalizan y otro 20% va a recaer en las prximas dos semanas.

Cules son los objetivos del tratamiento de una EA?
Los principales objetivos del tratamiento son:
1. Controlar los sntomas y detener la progresin de la exacerbacin para evitar hospitalizacin,
consultas adicionales y complicaciones.
2. Procurar las medidas necesarias para lograr control de la enfermedad luego de la crisis.

Cmo se clasifican la severidad de las EA previas?
La EA se clasifica de acuerdo a su severidad para efecto de categorizar respuesta clnica en:

EA leve: Evento que requiri uso de tratamiento aliviador (broncodilatadores) para el control
de sntomas por al menos 3 das seguidos, pero no signific deterioro de la funcin pulmonar,
ni ausentismo escolar ni requiri visita mdica. Se puede confundir con el deterioro del
control de la enfermedad que se presenta dentro de la variabilidad diaria individual que cada
paciente.
EA moderada: Evento que requiri un cambio en el tratamiento de mantencin. Los
elementos que definen esta exacerbacin son: deterioro de sntomas, deterioro de funcin
pulmonar, ausentismo escolar, aumento del uso de broncodilatador, consulta en servicio de
urgencia o visita mdica no programada.
EA severa: Evento que requiri tratamiento inmediato para detener la progresin de la
dificultad respiratoria. En general estos pacientes han necesitado corticoesteroides
sistmicos, visitas de urgencia y hospitalizaciones.

Cules son los factores de riesgo que pudieran predecir una EA?
Historia de exacerbacin de asma que requiri ingreso a UCI o intubacin alguna vez
Historia de EA con hospitalizacin en el ltimo ao
Suspensin de tratamiento preventivo
Uso excesivo de broncodilatadores (ms de un canister al mes)
Falta de adherencia al tratamiento
Antecedente de riesgo psicosocial

Es posible reducir el riesgo de presentar EA?
EL control de la enfermedad reduce el riesgo de EA a travs de: Intervenciones educativas, Plan
de accin escrito y el uso de medicamentos controladores (Evidencia 1A).
Cmo se evala la severidad de la EA?
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Para la valoracin de la severidad de una EA y su tratamiento inmediato se recomienda utilizar la
siguiente tabla basada en las guas clnicas internacionales de ASMA. La evaluacin se realiza al
ingreso y luego de instaurado el tratamiento de acuerdo al algoritmo propuesto. Siempre se debe
valorar el riesgo individual, grado de obstruccin al flujo areo y su repercusin clnica o
presencia de complicaciones. Esta clasificacin de severidad no se correlaciona con la historia de
EA previas.

EVALUACIN DE LA SEVERIDAD DE LA EA
Parmetros LEVE MODERADA SEVERA
Disnea Al caminar Al hablar En reposo
Habla con Oraciones Frases cortas Palabras sueltas
Frecuencia
Respiratoria
Normal o leve aumento Aumentada Generalmente > 30
Uso de Musculatura
accesoria
No ++ +++
Sibilancias Al fin de espiracin Inspiracin y espiracin
Audibles sin
fonendoscopio
PEF (terico) >80% 60-80% <60%
SpO2 >94% 90-94% <90%

Cmo se debe administrar oxgeno en la EA?
Se debe administrar oxgeno en cualquier EA moderada o severa si no se cuenta con oximetra de
pulso. La administracin de oxgeno se realiza por medio de cnula nasal, mscara con sistema
Venturi o mscara sin recirculacin de acuerdo a la necesidad y tolerancia de cada paciente para
mantener una saturacin arterial de oxgeno > 93% de modo de disminuir el trabajo respiratorio.

Cmo deben ser administrados los broncodilatadores?
El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin (salbutamol) en dosis repetidas y en
forma precoz es el tratamiento de eleccin para evitar la progresin de la EA (Evidencia 1A). La
administracin en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara valvulada es equivalente a la
nebulizacin, es ms barato y es ms rpido su uso en el servicio de urgencias (Evidencia 1A). Se
recomienda administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) cada 10 a 15 minutos durante la primera hora
dependiendo de las condiciones del paciente y de su respuesta. El broncodilatador en IDM se
debe administrar independiente que requiera oxgeno adicional por naricera. El uso de
broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin por medio de nebulizacin (2.5 5 mg/NEB)
se puede considerar ante una EA que amerita el uso de oxgeno en alta concentracin (Evidencia
4C). El uso de broncodilatadores anticolinrgicos (bromuro de Ipratropio) tiene un efecto aditivo
discreto a beta 2 agonistas de corta accin para el tratamiento de la crisis moderada y severa
(Evidencia 2B).

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Cmo deben ser administrados los corticoides?
Los corticoesteroides sistmicos son el tratamiento antiinflamatorio de eleccin en la EA. La
recomendacin es su administracin en forma precoz (dentro de la primera hora) para reducir el
riesgo de hospitalizacin (Evidencia 1A). La administracin de corticoesteroides por va oral es
tan efectiva como aquella por va endovenosa por lo que se recomienda la primera (Evidencia 2B).

Para ver valores de flujometra ver anexo 8

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Referencias

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention:
Revised 2010. htpp//www.ginasthma.comBritish Guideline on the Management of
Asthma. A national clinical guideline. May 2008 revised May 2011 en www.sign.ac.uk.
3. Pedersen S, Hurd S, Lemanske R, Becker A Global Strategy for the Diagnosis and
Management of Asthma in Children 5 Years and Younger Pediatr Pulmonol. 2011;
46:117.
4. Reddel H, Taylor R, Bateman E et al. An Official American Thoracic Society/European
Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing
Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med
Vol 180. pp 5999, 2009

RECOMENDACIN
GRADO DE
RECOMENDACIN
EL control de la enfermedad reduce el riesgo de exacerbacin
aguda
A
El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin
(salbutamol) en dosis repetidas y en forma precoz es el
tratamiento de eleccin para evitar la progresin de la
exacerbacin aguda
A
La administracin en inhalador de dosis medida (IDM) con
aerocmara valvulada es equivalente a la nebulizacin, es ms
barato y es ms rpido su uso en el servicio de urgencias
A
El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin por
medio de nebulizacin (2.5 5 mg/NEB) se puede considerar ante
una exacerbacin aguda que amerita el uso de oxgeno en alta
concentracin
C
El uso de broncodilatadores anticolinrgicos (bromuro de
Ipratropio) tiene un efecto aditivo discreto a beta 2 agonistas de
corta accin para el tratamiento de la crisis moderada y severa
B
Se recomienda administrar corticoesteroides sistmicos de forma
precoz en la exacerbacin aguda (dentro de la primera hora) para
reducir el riesgo de hospitalizacin
A
La administracin de corticoesteroides por va oral es tan efectiva
como aquella por va endovenosa por lo que se recomienda la
primera
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5. IMPLEMENTACIN DE LA GUA

5.1 Diseminacin

Otras versiones de la gua:
Versin resumida (protocolo): disponible en http://www.minsal.cl
Versin para pacientes: No disponible
Versin de bolsillo: No disponible
NOTA: La Secretara Tcnica GES coordinar el desarrollo de protocolos (versiones resumidas) de
todas las guas GES.

5.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua

Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y los desenlaces
de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes:

Indicadores de proceso
% de nios menores de 15 aos que consultan por crisis obstructivas y estn en terapia regular
por asma

Formula: % de nios menores de 15 aos que consultan por crisis obstructivas y estn en
terapia regular por asma/ total de nios menores de 15 aos que consultan por crisis obstructivas
en el mismo servicio de Salud

Indicadores de resultado
% de pacientes hasta 15 aos con diagnstico de asma que son hospitalizados por exacerbacin
de su patologa

Formula: % de pacientes hasta 15 aos hospitalizados por exacerbacin de asma / poblacin
menor de 15 aos en el rea evaluada

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6. DESARROLLO DE LA GUA

Existe una versin previa de esta gua, desarrollada el ao 2006.

6.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud
reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden
ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de
los integrantes de la lista.

Editores:

Coordinacin:
Nombre Establecimiento
Dra. Mara Francisca Rodrguez
Camus
Secretara Tcnica AUGE
Ministerio de Salud

Grupo de actualizacin 2011

Dra. Viviana Aguirre

Pediatra Broncopulmonar
Profesor Titular Universidad de Santiago de Chile (USACH)
Hospital-CRS El Pino (SSMS)
Integrante de la Comisin de asma de la Sociedad de Enfermedades
Respiratorias (SER)
Dr. Pablo Bertrand

Profesor Asociado, Escuela de Medicina
Universidad catlica de Chile
Hospital Clnico Universidad Catlica
Dra. Mara Lina Boza

Pediatra broncopulmonar
Hospital San Borja Arriarn
Programa de salud respiratorio, Ministerio de Salud
Profesor adjunto Pediatra , Universidad de Chile
Dra. Mara Dolores Toh Torm Jefe Secretara Tcnica AUGE
Ministerio de Salud
Dra. Mara Francisca Rodrguez
Camus
Secretara Tcnica AUGE
Ministerio de Salud

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Dr. Mario Calvo

Profesor Titular Facultad de Medicina
Universidad Austral de Chile
Dra. Tatiana Espinoza Palma

Pediatra broncopulmonar
Integrante de la comisin de asma de la Sociedad Chilena de
Pediatra
EU. Sandra Navarro Tapia

Enfermera- Matrona
Magster en Psicologa Social Mencin Comunitaria
Profesor Asociado Adjunto Escuela de Enfermera
Universidad Catlica de Chile
Coordinadora de Gestin Unidad de Salud Respiratorio, Ministerio de
Salud
Dr. Ricardo Seplveda

Mdico broncopulmonar
Profesor Titular de Medicina Facultad de Medicina U de Chile
Coordinador de la Unidad de salud Respiratoria DIVAP MINSAL
Dr. Carlos Ubilla Pediatra Broncopulmonar
Profesor Asociado Departamento de Pediatra, Campus Norte
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Hospital Roberto del Ro

6.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en
la gua.

Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados
ntegramente con fondos estatales.

6.3 Revisin sistemtica de la literatura

Para la actualizacin, se elaboraron preguntas clnicas que orientaran la bsqueda de evidencia
cientfica, segn el detalle de la tabla siguiente:

Revisin de literatura para Gua Clnica Asma en menores de 15 aos
1. Elaboracin de Preguntas especficas: Paciente/ Problema/ Poblacin-Intervencin-Comparacin-
Indicadores de Resultados (Outcomes).
2. Fuentes de datos primarias: MEDLINE (va PUBMED), LILACS, Biblioteca Cochrane.
3. Fuentes de datos secundarias:
3.1 National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.), http://www.ncchta.org
3.2 Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canada), http://www.ctfphc.org/.
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3.3 Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov
3.4 Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.ahcpr.gov
3.5 National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.),
http://www.york.ac.uk/inst/crd/;
3.6 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/
3.7 The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/
3.8 International Network of Health Technology assessment (www.inahta.org)
3.9 Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.), http://cebm.jr2.ox.ac.uk/;
4. Perodo: 2006 a la fecha
Palabras claves: child- humans; todos trminos MeSH.

5. Criterios de Inclusin:
Respecto al tipo de estudio incluido: guas clnicas, revisiones sistemticas con o sin meta-anlisis,
ensayos clnicos aleatorizados, estudios primarios de cohortes y casos y controles, estudios descriptivos.
Respecto al tipo de poblacin: Respondiendo a los objetivos de la bsqueda, se incluyeron estudios cuya
poblacin objetivo fuera la poblacin infantil y adolescente.
Otros: Restringido a idiomas espaol e ingls.
6. Instrumento de evaluacin: EVALUACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA {The AGREE Collaboration 2001 4
/id}

6.4 Formulacin de las recomendaciones

Recomendaciones realizadas en base a consenso simple.

6.5 Validacin de la gua

Esta gua no fue sometida a revisin externa.

6.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin.
Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como
mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS Y ABREVIATURAS

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Lista Abreviaturas

CVF Capacidad vital forzada
EA Exacerbacin de asma
FEF 25-75 Flujo espiratorio forzado entre 25%-75% de la CVF
FEM Flujo espiratorio mximo
GINA Iniciativa Global para el Manejo del Asma
IDM Inhalador de dosis medida
IgE Inmunoglobulina E
IPS Inhalador de polvo seco
IRA Infecciones respiratorias Agudas
NBZ Nebulizador o nebulizacin segn corresponda
Puff Cada descarga del inhalador presurizado de dosis medida
RGE Reflujo gastroesofgico
UCI Unidad de Cuidado Intensivo
g Microgramo
VEF1 Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
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ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fcil interpretacin tanto para los
profesionales del Ministerio de Salud como para los clnicos, se ha resuelto usar el siguiente
sistema de clasificacin de evidencia y grados de recomendacin para todas las guas clnicas de
aqu en adelante. Este sistema es compatible con la mayora de los existentes en guas
anglosajonas.

Tabla 1: Niveles de evidencia

Nivel Descripcin
1 Revisiones sistemticas o meta anlisis de ensayos clnicos randomizados o estudios de
cohorte, ensayos clnicos randomizados individuales
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin

Grado Descripcin
(1)

A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
C Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad.
I Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

Estudios de buena calidad: En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de
riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas,
estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados
consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos.

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Estudios de calidad moderada: En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones
metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasi
experimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado,
estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con
limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora de
ellos.

Estudios de baja calidad: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o
con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados
positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos.

Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el
balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe
consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.

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ANEXO 3: Plantilla de plan de accin para el asma para entregar a los pacientes o
cuidadores

Plan de Accin para el Asma (PAA)

Del paciente: .. Edad: .
Valor del mejor flujo espiratorio mximo (FEM): ..
Mdico tratante que da las indicaciones del PAA: ..
Fecha: .

ZONA VERDE: Est bien
Objetivo personal del tratamiento del asma:
..

Sntomas Sin tos, sibilancia (silbido al pecho) ni disnea (dificultad para respirar)
Puedes hacer las actividades habituales
Flujo mximo Medida del flujo mximo es mayor a:.. (80% ms del mejor flujo mximo en
periodo estable)

Accin:
Toma los medicamentos de mantencin todos los das para lograr el control del asma a largo
plazo:
Nombre: Dosis:
Nombre: Dosis:
Observaciones:
Para los inhaladores con dosis medidas se recomienda el uso de una aero-cmara con vlvula
No olvide enjuagar la boca luego de realizar la inhalacin
Evita el humo del cigarrillo y aquello a lo que eres alrgico detectado por clnica o por exmenes
Visita a tu mdico cada 3 a 6 meses para atencin preventiva
Puedes inhalar 2 puff del medicamento de rpido alivio de nombre., 10 a 60 minutos antes
de realizar ejercicio si es necesario.

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ZONA AMARILLA: Precaucin
Sntomas Con tos, sibilancia o disnea (dificultad para respirar)
Te despiertas por la noche con sntomas
Flujo mximo Medida del flujo mximo est entre ___ y ____
(50% al 80% del mejor FEM)

Accin: Toma tus medicamentos de la ZONA VERDE y adems para aliviar los sntomas
rpidamente, toma:
Nombre: Dosis:
Nombre: Dosis:
Si has permanecido en la zona amarilla por ms de 24 horas, llama a tu mdico.

ZONA ROJA: Alerta mdica
Sntomas Disnea (falta de aire), o dificultad para hablar, tos o sibilancia que no se alivia con
los medicamentos o
No puedes realizar actividades
No responde al medicamento de alivio rpido
Flujo mximo Medida de flujo mximo inferior a _______
(50% del mejor)

Accin: Usa el inhalador de accin rpida ms frecuentemente:
Nombre, dosis: . cada por veces.
Puedes iniciar corticoides sistmicos si tu mdico te lo recomienda.
Nombre, dosis.por.das
Si te falta el aire demasiado, se te ponen los labios azules, llama al..
inmediatamente. Inicia el esquema de la zona roja en espera de ayuda.
Adaptada de: In Care of Kids The Childrens Hospital | 13123 East 16th Ave, Aurora, CO 80045 |
Hospital Main Number: (720) 777-1234-

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ANEXO 4: Equivalencia de dosis de corticoides inhalatorios

Medicamento
Dosis baja diaria
(Ug g)
Dosis media diaria (Ug g) Dosis alta diaria (Ug g)
Dipropionato de
Beclometasona
100-200 >200-400 > 400
Budesonide 100-200 >200-400 > 400
Fluticasona 100-200 >200-500 > 500
Ciclesonida
Usar 1 vez al dia
80-160 >160-320
>320-

Mometasona furoato
Usar 1 vez al dia
200-400 >400-800 >800

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ANEXO 5: Listado de frmacos disponibles

I. ANTIINFLAMATORIOS II. BRONCODILATADORES
1. NO ESTEROIDALES
Antileucotrienos
i. Montelukast (sobres 4mg; comp 4, 5 y 10 mg)
ii. Zafirlukast (comp 20mg)
1. B2 ADRENRGICOS
a. CORTA ACCIN
i. Salbutamol (100 g)
ii. Fenoterol (en mezcla)
b. LARGA ACCIN
i. Salmeterol (en mezcla)
ii. Formoterol (en mezcla)
2. ESTEROIDALES
a. Inhalados
i. Budesonida g/puff (200)
ii. Fluticasona g/puff (50; 125; 250)
iii. Beclometasona g/puff (50; 100/200)
iv. Ciclesonida g/puff (80; 160)
v. Mometasona furoato ug/puff (200;400;800)
b. Sistmicos
i. Prednisona (comp. 5 y 20 mg;
jarabe 1mg/ml y 4mg/ml)
ii. Hidrocortisona (amp 100 y 500 mg; comp 20 mg)
iii. Metilprednisolona (amp 40 y 80 mg)
iv. Betametasona comp 0.5 y 0.6 mg ; amp 4 mg;
jarabe 0,5mg/ml; gotas 0,5 mg/ml)
2. ANTICOLINRGICOS
CORTA ACCIN
Bromuro de ipratropio (IDM
20 g/puff; NBZ 0,25 mg/ml)
MEZCLAS (*)
BRONCODILATADORES
Salbutamol + bromuro de ipratropio g/puff (100/20)
Fenoterol + bromuro de ipratropio g/puff (50 /20)

CORTICOIDES + B2 LARGA ACCIN (*)
Fluticasona/salmeterol en IDM g/puff (50/25;125/25; 250/25)- IPS (100/50;250/50; 500/50)
Budesonida/formoterol en IDM g/puff (80/4.5; 160/4.5) - IPS (80/4,5; 160/4,5; 320/9)
(*)El primer nmero de la dosis corresponde al primer frmaco nombrado.
IDM inhalador de dosis medida; NBZ nebulizacin; IPS inhalador de polvo seco.

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ANEXO 6: Recomendaciones para administracin de aerosoles

Para la administracin de B2 agonistas de corta accin, ya sea que se trate de un paciente
ambulatorio u hospitalizado, son apropiados tanto el uso de nebulizador como el inhalador de
dosis medida (de IDM) con espaciador, (Evidencia 1A), por lo que debe preferirse el IDM.

La nebulizacin intermitente como la continua son alternativas adecuadas en el paciente
severamente obstruido, (Evidencia 1A).

Los nebulizadores y los IDM pueden ser usados para entregar B2 agonistas a pacientes en
ventilacin mecnica, (Evidencia 1A).

Especial cuidado en los detalles de la tcnica empleada en la administracin de drogas por IDM o
NBZ a pacientes en ventilacin mecnica, ya que distintos factores tcnicos pueden tener efectos
clnicamente importantes en la eficiencia de la liberacin del aerosol, (Evidencia 2B).

Para el tratamiento del asma en el paciente ambulatorio, tanto los IDM con espaciador como los
inhaladores en polvo seco (IPS) son apropiados para administrar corticoides inhalados, (Evidencia
1A).

Muchos factores pueden llevar al clnico a escoger un tipo particular de dispositivo generador de
aerosol. Estos factores incluyen la capacidad del paciente para usar el dispositivo en forma
correcta, las preferencias del paciente por el dispositivo, la no disponibilidad de una apropiada
combinacin de droga/dispositivo, la compatibilidad entre la droga y el dispositivo generador,
falta de tiempo o habilidad para instruir adecuadamente al paciente en el uso del dispositivo o de
controlar su uso apropiado, y el costo del tratamiento, (Evidencia 2B).

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ANEXO 7: Formas correctas de administracin de aerosoles

a. Desde un inhalador de dosis medida (IDM)
1. Escoger el espaciador segn edad del paciente
En paciente no colaborador usar valvulado con mscara facial.
En paciente colaborador (escolares y adolescentes usar valvulados con pieza
bucal o abiertos (no valvulados), con mscara facial o pieza bucal.
2. Agitar el IDM (para homogeneizar la suspensin) y conectar al espaciador
3. Adosar el espaciador a la cara (en caso de mscara facial) dejando afuera la nariz, o a la
boca en caso de pieza bucal.
4. Descargar un puff y en forma simultnea inhalar lentamente, desde volumen residual
hasta capacidad pulmonar total. Retener la respiracin por 10 segundos, para luego
espirar lentamente.
5. Repetir el mismo procedimiento para los puffs siguientes
6. En nios no colaboradores emplear espaciador valvulado bloqueando la respiracin
nasal en mayores de 3 meses, administrar un puff y esperar hasta que el paciente
efecte 3-4 respiraciones.
7. Lavar semanalmente el espaciador en una solucin jabonosa y dejar secar boca abajo.
8. Al indicar un tratamiento con IDM, ensear en forma prctica la tcnica inhalatoria y
chequearla en cada control.
b. Desde un nebulizador
1. Conocer las caractersticas del nebulizador empleado: preferir aquellos que generen
partculas de menor tamao.
2. Conocer las recomendaciones de uso del fabricante, que en general corresponde a un
volumen de llenado del reservorio de 4 ml (frmaco + suero fisiolgico) y un flujo de 6-
8 L/min (enriquecido con O
2
si es necesario), que se consigue usando flujmetros
compensados para la presin de la red.
3. En paciente no colaborador usar mascarilla de tamao adecuado y completamente
adosada a la cara. En pacientes colaborador (escolares y adolescentes), preferir el uso
de pieza bucal en T que optimiza el uso del frmaco y aleja la nube de aerosol de la
cara.
4. Idealmente la respiracin debe ser a volumen corriente (respiracin tranquila) y debe
hacerse una higiene facial despus del procedimiento.
5. Cuando se usa mascarilla y se nebulizan anticolinrgicos (Ej. bromuro de ipratropio),
debe haber proteccin ocular, para evitar la midriasis.
6. Nunca nebulizar con frascos humidificadores en el circuito (riesgo de explosin).

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ANEXO 8: Tabla de valores de flujometra

De Grodfrey S y cols. British J Dis Chest 1970; 64: 15-24.

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