AC T U A L I Z AC I N

E p i d e m i o lo g a y fa cto re s d e ri e sg o
El cncer de pulm n (CP) es el tum or m s fre-
cuente y el que m ayor m ortalidad ocasiona en el
m undo desarrollado. La incidencia del CP en Espa-
a es de 52 casos por 100.000 habitantes, cua-
tro m enos que la m edia europea, debido proba-
blem ente a la relativam ente tarda adopcin por la
m ujer del hbito tabquico. Sin em bargo, se espe-
ra que en Espaa, durante esta dcada, el CP en la
m ujer supere en incidencia y m ortalidad al cncer
de m am a. En el hom bre, la incidencia y m ortalidad
por CP ha dejado de aum entar com o resultado de
la dism inucin del hbito tabquico en las ltim as
dcadas.
El hum o del tabaco es el factor de riesgo m s
im portante para el desarrollo del CP
1
. Los fum a-
dores tienen un riesgo entre 15 y 25 veces m ayor
que los no fum adores de padecer CP. D e la m ism a
form a, la exposicin pasiva al hum o del tabaco incre-
m enta el riesgo de desarrollar un CP entre un 20
y un 30% respecto a la poblacin no expuesta. El
riesgo est relacionado con el nm ero de cigarri-
llos, la duracin del hbito, la edad de inicio, la pro-
fundidad de la inhalacin del hum o y la cantidad
de alquitrn y nicotina de los cigarrillos. El hum o
del tabaco contiene m ultitud de agentes carcino-
gnicos o pro-carcinognicos que son responsables
de las m utaciones de los genes que regulan el cre-
cim iento celular.
D ejar de fum ar produce una dism inucin gra-
dual del riesgo de CP. Tras 15 aos de abstinencia,
el riesgo de desarrollar CP se aproxim a al de la
poblacin no fum adora, aunque sin alcanzarlo.
La exposicin laboral al alquitrn, holln, ars-
nico, crom o y nquel y, sobre todo, al asbesto, incre-
m enta el riesgo de CP, al igual que la exposicin a
radiaciones ionizantes, ya sean de transferencia
energtica lineal baja rayos x y gam m a- o alta
radon y neutrones-.
O tros factores de riesgo para CP son una dieta
baja en frutas y vegetales, la presencia de enfer-
m edad obstructiva crnica y de neum oconiosis.
P a to g n e si s y a n a to m a p a to l g i ca
La susceptibilidad a desarrollar CP depende
fundam entalm ente de cuatro tipos de genes: onco-
genes, genes supresores tum orales, genes codifi-
cadores de enzim as convertidoras de pro-carcino-
gnicos en carcinognicos y genes inhibidores de
carcinognicos.
D esde el punto de vista histolgico, se suce-
den los siguientes cam bios: proliferacin de las
clulas basales, desarrollo de atpias nucleares
y nucleolos prom inentes, estratificacin, m eta-
plasia escam osa, carcinom a in situ y carcinom a
invasor.
Cncer de pulmn.
Actualizacin. Estadificacin
ngel Salvatierra Velzquez, Francisco Javier Algar Algar,
Francisco Cerezo Madueo
535
46
La clasificacin anatom o-patolgica tiene im por-
tantes im plicaciones pronsticas y teraputicas. Exis-
ten dos grandes grupos de CP: carcinom a no m icro-
celular y carcinom a de clulas pequeas.
D entro del grupo carcinom a no m icrocelular se
encuentran el epiderm oide incluyendo el esca-
m oso-, el adenocarcinom a incluyendo el bron-
quioloalveolar- el de clulas grandes incluyendo
el de clulas gigantes y el de clulas claras- y los
m ixtos, com o el adenoescam oso. El carcinom a epi-
derm oide tiende a invadir localm ente antes de dise-
m inarse sistm icam ente; contrariam ente, el ade-
nocarcinom a y el carcinom a de clulas grandes
m uestran tendencia a extenderse extratorcicam ente
de form a tem prana.
El carcinom a epiderm oide suele originarse en
la va area central, en zonas del epitelio crnica-
m ente daado, pasando por las fases de m eta-
plasia, displasia y carcinom a; es el tipo celular con
m s tendencia a la cavitacin; desde el punto
de vista histolgico se caracteriza por la presen-
cia de queratinizacin y de puentes intercelulares.
El carcinom a de clulas grandes representa a un
grupo de tum ores indiferenciados al m icroscopio
ptico y que m uestran m arcadores de diferen-
ciacin glandular o neuroendocrina al m icrosco-
pio electrnico o con tcnicas inm unohistoqu-
m icas; suele asentar en la periferia, sin clara rela-
cin con el bronquio. La m ayora de los adeno-
carcinom as tam bin se originan perifricam ente,
con frecuencia sobre cicatrices o en regiones con
fibrosis intersticial; al m icroscopio ptico m ues-
tran form aciones glandulares, estructura papilar o
produccin de m ucina; en el anlisis inm unohis-
toqum ico expresan citoqueratinas de bajo peso
m olecular, antgeno carcinoem brionario y antge-
no de m em brana celular; el carcinom a bronquio-
lo-alveolar es un subtipo de adenocarcinom a con
un patrn de crecim iento puram ente bronquiolo-
alveolar, sin invasin del estrom a, vasos ni pleu-
ra; es el tum or de m ejor pronstico, debido a su
alto grado de diferenciacin.
El carcinom a de clulas pequeas es el m s
agresivo, con una tasa de crecim iento rpida y una
tendencia a m etastatizar tem pranam ente en
m ediastino y en los tejidos extratorcicos. En el
85% de los casos se origina en la subm ucosa de
la va area central; histolgicam ente se caracte-
riza por una proliferacin de clulas de bordes m al
definidos, citoplasm a escaso, crom atina nuclear
de grnulos finos y nucleolos ausentes o discre-
tos, con un alto ndice m ittico y tendencia a la
necrosis.
C l n i ca
El CP suele ser clnicam ente silente durante
la m ayor parte de su curso. Sin em bargo, en el
m om ento del diagnstico, el 90% de los pacien-
tes estn sintom ticos; en el resto, el diagnstico
de CP se sospecha por hallazgos radiolgicos. Los
sntom as y signos derivan del crecim iento tum o-
ral local, de la obstruccin o invasin de las estruc-
turas adyacentes, de la afectacin de las estacio-
nes ganglionares regionales, de la disem inacin
hem atgena extratorcica y de los efectos ocasio-
nados por substancias biolgicas producidas por el
tum or sndrom es paraneoplsicos-
2
.
Sntomas relacionados con el tumor
primario
La tos de nueva presentacin o el cam bio en
la naturaleza de la tos crnica es el sntom a m s
frecuente producido por el CP. La hem optisis, ya
sea franca o, m s frecuentem ente, en form a de
expectoracin hem optoica recurrente, suele apa-
recer cuando se ulcera la m ucosa bronquial. La dis-
nea es tam bin un sntom a frecuente, generalm ente
asociada a un increm ento de la expectoracin y de
la tos, aunque puede tam bin deberse a la pre-
sencia de atelectasia o de neum onitis obstructiva.
La m itad de los pacientes m anifiestan ciertas m oles-
tias torcicas interm itentes y m al definidas, pero
cuando el tum or afecta a la pleura el dolor adquie-
re caractersticas pleurticas.
Sntomas y signos asociados a la
compresin o invasin de estructuras
intratorcicas
La invasin pleural, adem s de dolor, puede
producir disnea por derram e pleural. La afecta-
cin de la pared torcica suele provocar un dolor
intenso y fijo, que puede increm entarse con la pal-
536
A. Salvatierra Velsquez, F. J. Algar Algar, F. Cerezo M adueo
pacin. El tum or del vrtice pulm onar, tam bin lla-
m ado tum or de Pancoast, crece cercano al plexo
braquial, infiltrando generalm ente las races octava
cervical y prim era y segunda torcicas, y ocasio-
nando dolor de hom bro irradiado a la zona cubi-
tal del antebrazo, cam bio en la tem peratura cut-
nea y atrofia m uscular. La parlisis del nervio larn-
geo recurrente, fundam entalm ente izquierdo, bien
por com presin, o por invasin del tum or o de ade-
nopatas, causa disfona, adem s de alteracin de
la tos y dificultad para la expectoracin, con el sub-
secuente increm ento del riesgo de aspiracin. La
parlisis del nervio frnico provoca elevacin del
hem idiafragm a y aum ento de la disnea. La afecta-
cin de la cadena sim ptica y del ganglio estrella-
do provoca el sndrom e de H orner enoftalm os,
ptosis, m iosis y prdida de sudoracin hom olate-
ral-. El tum or o las adenopatas pueden obstruir la
vena cava superior, causando el denom inado sn-
drome cava superior hinchazn de cara y cue-
llo, venas dilatadas en torso, hom bros y m iem bros
superiores, cefalea, vrtigo, som nolencia y visin
borrosa-. La sem iologa de taponam iento cardaco
puede revelar la afectacin del pericardio y cora-
zn. La disfagia har sospechar la com presin o
invasin del esfago por el tum or o por adenopa-
tas m ediastnicas.
Sntomas y signos asociados a la
afectacin metastsica extratorcica
Aproxim adam ente un tercio de los pacientes
m anifiestan sntom as secundarios a m etstasis en
el m om ento del diagnstico. Aunque el CP puede
m etastatizar en cualquier rgano o sistem a, los luga-
res de asiento m s frecuentes son el esqueleto
seo, el hgado, las suprarrenales y el cerebro.
El sntom a fundam ental de las m etstasis seas
es el dolor. Las m etstasis hepticas suelen oca-
sionar un cuadro constitucional, afectndose la fun-
cin heptica slo en fases m uy avanzadas. Las
m etstasis suprarrenales suelen ser asintom ticas;
excepcionalm ente pueden ocasionar un cuadro de
insuficiencia suprarrenal. Las m etstasis cerebrales
pueden producir cefaleas, vm itos, convulsiones,
cam bios de la personalidad y alteraciones neuro-
lgicas focales variadas.
Sndromes paraneoplsicos
Los sndrom es paraneoplsicos, presentes en
aproxim adam ente un 10% de los pacientes con
CP, pueden representar la prim era m anifestacin
de la enferm edad o el prim er signo de recurrencia
tras el tratam iento. Form an un grupo heterog-
neo de cuadros clnicos no relacionados con los
efectos fsicos del tum or prim ario o de las m ets-
tasis. Son norm alm ente secundarios a la produc-
cin de substancias biolgicam ente activas por el
propio tum or o com o respuesta orgnica al m ism o.
Los sndrom es pueden ser sistm icos (cuadro cons-
titucional, fiebre, etc.), endocrinos (hipercalcem ia,
sndrom e por secrecin inadecuada de horm ona
antidiurtica, sndrom e de Cushing, etc.), neurol-
gicos (degeneracin cerebelosa subaguda, m ono-
neuritis m ltiples, sndrom e de Eaton-Lam bert, ence-
falom ielitis, etc.), esquelticos (osteoartropata hiper-
trfica, dedos en palillos de tam bor), hem atol-
gicos (estados de hipercoagulabilidad, reaccin leu-
cem oide, etc.), renales (sndrom e nefrtico, glo-
m erulonefritis), cutneos (acantosis nigricans, der-
m atom iosistis, etc.) y m etablicos (acidosis lctica,
hipouricem ia, etc.). Es im portante no confundir estos
sndrom es con enferm edad m etastsica, ya que
puede llevar a adoptar un tratam iento paliativo
inadecuado. G eneralm ente, los sndrom es para-
neoplsicos desaparecen con el tratam iento eficaz
del CP.
D i a g n sti co
El CP se sospecha tras la aparicin de una im a-
gen radiolgica com patible en un paciente habi-
tualm ente sintom tico. El m todo para obtener una
confirm acin citohistolgica depende del tam ao
y localizacin de la lesin pulm onar, de la sospe-
cha de probables m etstasis extratorcicas y de la
actitud teraputica prevista. El esquem a diagnsti-
co debe perseguir el uso del procedim iento m s
rentable para el diagnstico y estadificacin, as
com o evitar pruebas m olestas, potencialm ente lesi-
vas o innecesarias
3
. En pacientes con sospecha de
m etstasis extratorcica, la obtencin de una m ues-
tra citohistolgica de la lesin secundaria nor-
m alm ente por puncin-aspiracin con aguja fina o
aguja de corte- es el cam ino m s corto para obte-
537
Cncer de pulm n. Actualizacin. Estadificacin
ner el diagnstico y la estadificacin de la enfer-
m edad. D esgraciadam ente, no siem pre es fcil
su obtencin (por ejem plo, en las lesiones cere-
brales), debindose optar por biopsiar la lesin pri-
m aria por el m todo que se considere m s apro-
piado. Si el tum or prim ario se acom paa de un
derram e pleural, la va m s eficiente es su estudio;
el estudio citolgico del lquido pleural tiene m ayor
sensibilidad que la biopsia pleural ciega, al asentar
inicialm ente las m etstasis de form a preferente en
la pleura visceral; no obstante, la biopsia pleural por
toracoscopia es el m todo m s rentable en el estu-
dio del derram e pleural que acom paa a un posi-
ble CP, con una sensibilidad entre el 90 y el 100% .
Si las tcnicas de im agen ponen de m anifiesto una
afectacin m ediastnica extensa, la tom a de m ues-
tra citohistolgica m ediante fibrobroncoscopia con
puncin-aspiracin transtraqueo-bronquial, puncin-
aspiracin transtorcica o ecogrfico-endoscpica,
pueden establecer el diagnstico y la estadificacin
m ediastnica. Sin em bargo, el bajo valor predictivo
negativo de estas tcnicas aconseja la realizacin
de una exploracin quirrgica del m ediastino en
pacientes sin un resultado diagnstico concluyen-
te. Cuando la lesin se m anifiesta com o un ndu-
lo pulm onar solitario perifrico, sin datos que hagan
sospechar estadio avanzado de la enferm edad, en
un paciente con alto riesgo epidem iolgico y cl-
nico para CP, un riesgo quirrgico aceptable y una
actitud positiva para la ciruga, la biopsia por exci-
sin m ediante toracoscopia y la subsiguiente lobec-
tom a (si se confirm a el diagnstico) es, sin duda,
la conducta m s eficiente.
Para las restantes presentaciones existe una
gam a de pruebas diagnsticas que oscilan desde
las absolutam ente incruentas com o la citologa de
esputo- a la exploracin quirrgica m ediante tora-
coscopia o toracotom a. La citologa de esputo es
especialm ente til en los pacientes con tum ores
centrales y que tienen expectoracin hem optoica,
con una sensibilidad cercana al 70% . La fibro-
broncoscopia y las tcnicas cito-histolgicas aso-
ciadas broncoaspirado, cepillado, biopsia bron-
quial y biopsia transbronquial- ofrecen una alta ren-
tabilidad diagnstica, fundam entalm ente cuando la
lesin es central y visible endoscpicam ente, con
una sensibilidad cercana al 90% . En las lesiones
perifricas, la rentabilidad diagnstica de la fibro-
broncoscopia depende del tam ao del tum or, de
la localizacin, de la existencia de afectacin bron-
quial en la tom ografa com putarizada (TC), de si
est guiada por fluoroscopia y del nm ero de m ues-
tras bipsicas que se tom en, con una sensibilidad
prxim a al 70% . La puncin-aspiracin transtorci-
ca en las lesiones perifricas alcanza una sensibi-
lidad global del 90% . La rentabilidad es m ayor cuan-
do la puncin est guiada por TC que por fluoros-
copia. Sin em bargo, dado el relativo alto porcen-
taje de falsos negativos, la puncin-aspiracin trans-
torcica no es til para descartar un cncer; por ello,
ahondando en lo anteriorm ente expuesto, esta prue-
ba no est justificada en el diagnstico de una lesin
sospechosa de CP, en un estadio aparentem ente
inicial, y en un paciente buen candidato para la ciru-
ga.
La tom ografa por em isin de positrones (PET)
es capaz de detectar una alta tasa m etablica tisu-
lar, por lo que puede tener cierta utilidad en la carac-
terizacin de una lesin pulm onar. La sensibilidad
y especificidad de la PET en la caracterizacin de
una lesin pulm onar com o m aligna es del 97 y
78% , respectivam ente. Los resultados falsos nega-
tivos pueden deberse al tam ao de las lesiones
inferiores a 0,6-1 cm -, y a la relativam ente baja
tasa m etablica que exhiben los tum ores carci-
noides y el carcinom a bronquioloalveolar. Los resul-
tados falsos positivos resultan de la alta tasa m eta-
blica que caracterizan a ciertos procesos infeccio-
sos o inflam atorios, com o las infecciones pulm o-
nares por bacterias, m icobacterias y hongos, y los
ndulos reum atoideos, entre otros.
E S TA D I F I C AC I N
I n tro d u cci n
La estadificacin del CP, entendida com o la cla-
sificacin de la extensin anatm ica de la enfer-
m edad en grupos -segn el pronstico- persigue
varios fines. Adem s de la estim acin pronstica,
la estadificacin anatm ica es esencial para plani-
ficar el tratam iento, evaluar los resultados e inter-
cam biar inform acin de form a fidedigna. La clasifi-
538
A. Salvatierra Velsquez, F. J. Algar Algar, F. Cerezo M adueo
cacin anatm ica actual del CP
4
utiliza los descrip-
tores T tum or-, N ndulos adenopticos (Fig. 1)-
y M m etstasis-, es vlida para cualquier estirpe
de CP y est avalada por todas las sociedades cien-
tficas m undiales (Tabla I). La ltim a revisin de la
clasificacin anatm ica se realiz en 1997, estan-
do prevista una actualizacin para 2007.
El proceso de estadificacin com prende la eva-
luacin del tum or en s localizacin, tam ao y
eventual invasin de estructuras adyacentes-, de
las estaciones linfticas regionales y de los rganos
y tejidos extratorcicos. La m etodologa con la que
llevar a cabo la estadificacin es, sin em bargo, obje-
to de continua controversia. Adem s, debido al pro-
greso en los conocim ientos, al desarrollo de nue-
vas herram ientas pronsticas y al perfeccionam iento
de las tcnicas diagnsticas, la m etodologa de esta-
dificacin est en perm anente evolucin.
En la estadificacin hay que considerar el m om en-
to clnico en el que se efecta. La estadificacin lle-
vada a cabo antes del tratam iento es la estadificacin
clnica cTN M - y puede incluir m todos quirrgicos,
com o la exploracin quirrgica del m ediastino o la
toracoscopia. Esta estadificacin es crucial para selec-
539
Cncer de pulm n. Actualizacin. Estadificacin
F i g u ra 1 . M apa ganglionar m ediatnico.
6
6
7
8
1 0 R
4 R
2 R
2 L
9
540
A. Salvatierra Velsquez, F. J. Algar Algar, F. Cerezo M adueo
Descriptor T (Tumor primario)
TX
N o se puede valorar el tum or prim ario, o hay tum or dem ostrado por la presencia de clulas m alignas en el
esputo o especim enes bronquiales, pero no visible en las tcnicas de im agen o broncoscopia.
T0
Sin evidencia de tum or prim ario.
Tis
Carcinom a in situ
T1
Tum or de 3 cm de dim etro m ayor, rodeado de pulm n o pleura visceral y sin evidencia broncoscpica de
invasin m s proxim al que el bronquio lobar (1).
T2
Tum or con cualquiera de los siguientes datos en relacin al tam ao o a la extensin:
M s de 3 cm de dim etro m ayor.
Afecta el bronquio principal a 2 cm o m s de la carina principal
Invade la pleura visceral.
Asociado con atelectasia o neum onitis obstructiva que se extiende a la regin hiliar, pero no afecta a un
pulm n entero.
T3
Tum or de cualquier tam ao, que invade directam ente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torcica
(incluye tum ores del vrtice pulm onar), diafragm a, pleura m ediastnica o pericardio parietal; o tum or en el
bronquio principal a m enos de 2 cm de la carina principal
1
, pero sin afectacin de la m ism a; o atelectasia o
neum onitis obstructiva asociada del pulm n entero.
T4
Tum or de cualquier tam ao, que invade cualquiera de las siguientes estructuras: m ediastino, corazn, grandes
vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina; ndulo/s tum oral/es satlites del original, en el m ism o
lbulo; tum or con derram e pleural m aligno
2
.
Descriptor N (Ganglios linfticos regionales)
NX
N o se pueden valorar los ganglios regionales.
N0
Sin m etstasis ganglionares regionales.
N1
M etstasis en los ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales, incluyendo la extensin directa.
N2
M etstasis en los ganglios m ediastnicos ipsilaterales y/o subcarinales.
N3
M etstasis en los ganglios m ediastnicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalnicos o supraclaviculares
(ipsi- o contralaterales).
Descriptor M (Metstasis a distancia)
MX
N o se puede valorar la presencia de m etstasis a distancia.
M0
Sin evidencia de m etstasis a distancia.
M1
M etstasis a distancia que incluye ndulo/s tum oral/es en otro lbulo, ipsi- o contralateral. . .../...
Tabla I. Clasificacin TN M del Cncer de Pulm n.
cionar el tratam iento. Cuando a la clasificacin clni-
ca se le aaden los hallazgos quirrgicos y el estudio
anatom opatolgico de las piezas resecadas, pasa a
ser estadificacin patolgica pTN M -, cuyo m xim o
inters es la estim acin pronstica.
Es de esperar que, en un futuro prxim o, la
estadificacin anatm ica se enriquezca con el an-
lisis de factores biolgico-m oleculares que, indu-
dablem ente, m ejorarn la tom a de decisiones tera-
puticas, as com o su valor pronstico.
E sta d i fi ca ci n i n tra to r ci ca
Estadificacin no invasiva
La historia y exploracin clnica pueden orien-
tar acerca de la afectacin de las estructuras intra-
torcicas. Los tum ores de localizacin central sue-
len ocasionar un dolor vago, m al definido, frecuen-
tem ente referido a la regin retroesternal. El dolor
de caractersticas pleurticas o parietal, los sntom as
neurolgicos caractersticos de la afectacin del plexo
braquial y de la cadena sim ptica, la disfona por
parlisis recurrencial, la presencia de un sndrom e
de vena cava superior, la disfagia y la sem iologa de
taponam iento cardiaco harn sospechar la invasin
o la com presin de estas estructuras directam ente
por el tum or, o por afectacin ganglionar. La exis-
tencia de adenopatas supraclaviculares, cervicales
o axilares sugerir su afectacin.
La Rx P-A y lateral de traxes la tcnica de im a-
gen con la que norm alm ente se detecta el CP. Aun-
que puede ocasionalm ente ser la nica tcnica de
im agen necesaria para la estadificacin del CP (por
ejem plo, ante el hallazgo de m etstasis seas, m asas
541
Cncer de pulm n. Actualizacin. Estadificacin
Clasificacin por estadios
O culto
Estadio 0
Estadio IA
Estadio IB
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IV
Tx N 0 M 0
Tis N 0 M 0
T1 N 0 M 0
T2 N 0 M 0
T1 N 1 M 0
T2 N 1 M 0 / T3 N 0 M 0
T1-3 N 2 M 0 / T3 N 1 M 0
T4 N 0-3 M 0 / T1-3 N 3 M 0
T1-4 N 0-3 M 1
1.El tum or superficial de cualquier tam ao, con el com ponente invasivo lim itado a la pared bronquial, que se
puede extender proxim alm ente al bronquio principal, tam bin se clasifica com o T1.
2.La m ayora de los derram es pleurales asociados con el cncer de pulm n se deben al tum or. Sin em bargo, en
algunos pacientesla realizacin de varios estudios citopatolgicos del lquido pleural son negativos para clulas
tum orales. En estos casos, el lquido no es hem tico y no es un exudado. Cuando estos elem entos y el juicio
clnico indican que el derram e no se relaciona con el tum or, se debera excluir el derram e com o elem ento de
clasificacin y el paciente debera ser considerado com o T1, T2 o T3.
Tabla I. Clasificacin TN M del Cncer de Pulm n. (Continuacin)
adenopticas m asivas contralaterales o derram e
pleural), es la TC de trax la tcnica inicial de elec-
cin universalm ente aceptada para este com etido
4
.
La TC de trax es til en la evaluacin del fac-
tor T. La TC perm itir m edir con cierta precisin el
tam ao del tum or, com plem entar los hallazgos bron-
coscpicos de estadificacin respecto a la va area,
as com o la presencia y m agnitud de atelectasias y
de derram e pleural. La invasin de la pleura vis-
ceral T
2
- es un factor de m al pronstico, difcil
de evaluar con la TC; no obstante, la TC helicoidal
con reconstruccin tridim ensional puede ser til a
este respecto. Si bien el Sistem a Internacional de
Estadificacin no hace referencia concreta a la trans-
gresin cisural, su reconocim iento por pruebas de
im agen constituye una valiosa inform acin en la
planificacin del tratam iento quirrgico. Este hecho
es especialm ente interesante en pacientes con esca-
sa reserva funcional respiratoria y cuando se plani-
fica una reseccin transtoracoscpica. La rentabili-
dad de la TC convencional en la evaluacin de la
afectacin de la pared torcica T
3
- es baja, con
sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 38
y el 87% y el 40 y 92% , respectivam ente; sin
em bargo, la TC helicoidal con cortes finos y recons-
truccin en planos diferentes del axial y tridim en-
sionales increm enta esta rentabilidad. A pesar de
ello, slo los signos de destruccin de arcos costa-
les o cuerpos vertebrales adyacentes al tum or, junto
a la existencia de una m asa que afecte a los teji-
dos blandos parietales son signos inequvocos de
afectacin parietal. Los criterios m s utilizados para
sospechar afectacin de la pared torcica son: a)
engrosam iento pleural adyacente al tum or; b) con-
tacto entre tum or y pared de m s de 3 cm ; c) ngu-
lo obtuso entre el tum or y la superficie pleural; d)
invasin o aum ento de densidad de la grasa extra-
pleural adyacente; e) asim etra de los tejidos blan-
dos contiguos; f) m asa insinuada en la pared tor-
cica. La TC es capaz de poner de m anifiesto la inva-
sin franca de las estructuras m ediastnicas T
4
-.
As, es relativam ente fcil determ inar su invasin si
el tum or engloba y estrecha la traquea, el tronco
de la arteria pulm onar o sus ram as intrapericrdi-
cas, la cava, la aorta o el esfago. Tam bin es con-
cluyente de infiltracin la existencia de digitaciones
irregulares que parten del tum or y que reem plazan
el tejido graso m ediastnico. N o obstante, cuando
no hay signos claros de infiltracin, su rentabili-
dad es baja (sensibilidad inferior al 62% ), sin que
la TC helicoidal la haya m ejorado significativam en-
te. Por tanto, la sospecha de infiltracin parietal o
m ediastnica, basada exclusivam ente en los hallaz-
gos de la TC, no constituye un criterio de contrain-
dicacin para la exploracin quirrgica. La TC puede
poner de m anifiesto la presencia de ndulos tum o-
rales satlites en el m ism o lbulo T
3
-, as com o
focos tum orales discontinuos en pleura visceral o
parietal T
4
-. La afectacin linftica m ediastnica en
el CP, presente en el 30-44% de los pacientes en
el m om ento del diagnstico, es, junto a la presen-
cia de m etstasis a distancia, un factor pronstico
om inoso. D esde el punto de vista quirrgico supo-
ne la irresecabilidad o la necesidad de quim iotera-
pia de induccin. Aunque la TC es una buena herra-
m ienta para la deteccin de adenopatas m edias-
tnicas, no perm ite diferenciar entre benignidad y
m alignidad. Teniendo en cuenta una serie de cri-
terios, de entre los que destaca el tam ao de las
adenopatas generalm ente un dim etro en el eje
corto 1 cm -, la sensibilidad y especificidad de la
TC en la estadificacin m ediastnica es del 57 y
82% , respectivam ente
5
. Tal vez el hallazgo m s rele-
vante es que, segn estos datos, el 18% de los
pacientes considerados por criterios de TC com o
N
2
son realm ente N
0
. D ada esta baja rentabilidad,
la estadificacin del factor N no puede descansar
slo en los hallazgos de la TC, por lo que a nin-
gn paciente se le debe negar la posibilidad de ciru-
ga por el sim ple hallazgo de adenopatas m edias-
tnicas en la TC. La TC puede servir adem s com o
gua para elegir el m todo m s apropiado para obte-
ner m uestras citohistolgicas ganglionares.
La resonancia m agntica, a pesar de sus ven-
tajas tericas sobre la TC ausencia de radiaciones
ionizantes, m ayor resolucin de contraste y buena
definicin de las estructuras vasculares sin necesi-
dad de utilizar contraste-, es una tcnica de im a-
gen secundaria en la estadificacin del CP y slo
ofrece ventajas en el estudio del tum or de vrtice
pulm onar y, tal vez, en la dem ostracin de invasin
vertebral y vascular.
542
A. Salvatierra Velsquez, F. J. Algar Algar, F. Cerezo M adueo
Estadificacin Invasiva
El m todo invasivo para la estadificacin del fac-
tor T suele ser la toracoscopia, aunque la m ediasti-
noscopia tam bin puede ser til en determ inados
casos. Sin em bargo, el papel principal de la estadi-
ficacin intratorcica invasiva es la evaluacin de la
afectacin ganglionar m ediastnica. El m todo de
biopsia de las adenopatas m ediastnicas puede ser
m ediante puncin-aspiracin con aguja fina trans-
bronquial, transtorcica, ecogrfica-endoscpica_
o por biopsia quirrgica m ediastinoscopia, m edias-
tinotom a y toracoscopia_. La puncin-aspiracin
transbronquial, perm ite obtener un espcim en ade-
cuado en aproxim adam ente el 90% de los casos,
especialm ente cuando las adenopatas son subca-
rinales, y tiene una sensibilidad del 76%
8
. La pun-
cin-aspiracin transtorcica, utilizada generalm en-
te en pacientes con afectacin m ediastnica volu-
m inosa, tiene una sensibilidad cercana al 90%
8
. La
puncin-aspiracin ecogrfica-endoscpica a travs
del esfago es particularm ente til en las adeno-
patas del ligam ento pulm onar, ventana aorto-pul-
m onar y subcarinales La sensibilidad es del 88%
8
.
La puncin-aspiracin ecogrfica realizada endo-
bronquialm ente es an poco utilizada, con una sen-
sibilidad ligeram ente inferior
9
. La m ediastinoscopia
cervicalperm ite biopsiar las adenopatas paratra-
queales derechas e izquierdas, altas y bajas, as com o
las subcarinales anteriores; la sensibilidad global es
del 81%
8
. El acceso quirrgico a las adenopatas de
la ventana aorto-pulm onar y prevasculares requie-
re la m ediastinoscopia cervical extendida
10
o la
m ediastinotom a paraesternal, con sensibilidades
globales cercanas al 50 y 70% , respectivam ente.
N o existen an datos suficientes para extraer con-
clusiones de la rentabilidad de la toracoscopia en la
estadificacin m ediastnica del CP, aunque los resul-
tados publicados son esperanzadores.
E sta d i fi ca ci n e x tra to r ci ca
La baja supervivencia global y el alto porcentaje
de recurrencia extratorcica tras el tratam iento del
CP sugiere que la enferm edad podra estar ya dise-
m inada, de form a clnicam ente silente, en el m om en-
to del diagnstico. Existe unanim idad respecto a que
los pacientes con sntom as, signos clnicos y par-
m etros de laboratorio sospechosos de enferm edad
m etastsica deben ser evaluados con la m etodolo-
ga que se estim e m s oportuna. Sin em bargo, en
los pacientes asintom ticos para enferm edad m etas-
tsica, la estrategia de estadificacin extratorcica es
perm anentem ente objeto de controversia. D ado que
estadsticam ente los rganos o tejidos donde m s
frecuentem ente anidan las m etstasis del CP son el
cerebro, esqueleto seo, hgado y suprarrenales, la
evaluacin clnica debe incluir un estudio sem iol-
gico detallado del sistem a nervioso, un interrogato-
rio exhaustivo sobre dolores seos o fracturas pato-
lgicas recientes, presencia de dolor abdom inal o
trastornos digestivos, y la bsqueda de alteraciones
analticas que sugieran afectacin sea hipercalce-
m ia e increm ento de la fosfatasa alcalina- y hepti-
ca patrn bioqum ico de ocupacin-. Aunque exis-
te controversia sobre su rentabilidad, en la prctica
clnica, la TC abdom inal superiorsuele realizarse sis-
tem ticam ente a todos los pacientes, com o am plia-
cin de la TC torcica, en una nica exploracin, ya
que supone poco tiem po, radiacin y coste adicio-
nales. La prevalencia global de las m etstasis abdo-
m inales en el m om ento del diagnstico del CP es
del 10%
5
. El estudio del cerebro, m ediante TC o reso-
nancia m agntica, en pacientes neurolgicam ente
asintom ticos puede ser ineficiente, ya que el por-
centaje de m etstasis suele ser inferior al 10%
11
; sin
em bargo, dada la m ayor prevalencia de m etstasis
cerebrales en pacientes con CP de tipo no esca-
m oso, o locorregionalm ente avanzado, podra estar
indicada la exploracin radiolgica cerebral en estos
casos
5, 12-14
. La gam m agrafa sea sistem tica para el
estudio de las eventuales m etstasis seas no est
indicada, debido al elevado porcentaje de resultados
falsos positivos cercano al 50% - y al alto valor pre-
dictivo negativo de la ausencia de sntom as organo-
especficos sospechosos de afectacin esqueltica -
92% -
15
. El papel de la PET en la estadificacin del
factor M est an por definir. Algunos estudios han
dem ostrado que la PET puede identificar m etstasis
insospechadas y, por tanto, evitar tratam ientos qui-
rrgicos intiles- hasta en un 15% de los casos, si
bien estos datos requieren an confirm acin. Los
hallazgos positivos de la PET deben ser confirm ados
si estos pueden m odificar la conducta teraputica.
543
Cncer de pulm n. Actualizacin. Estadificacin
U na de las m ayores lim itaciones de la PET proviene
del alto m etabolism o de la glucosa en el cerebro y
rin, que hace difcil la evaluacin de las eventua-
les m etstasis en estos rganos. O tra lim itacin de
esta tcnica es su baja resolucin anatm ica, si bien
este hecho puede solventarse con la tcnica de TC-
PET integradas. La disponibilidad reducida de la PET
es otro factor a tener en cuenta en la fijacin de su
papel en la estadificacin del CP. N o obstante, es
posible que la PET sea eficiente en pacientes que
tengan un riesgo alto o m oderado de albergar m ets-
tasis sistm icas, bien por sospecha clnica o por esta-
dio locorregional avanzado
6
.
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