6

Exploracin funcional I. Espirometra. Test de broncodilatacion y de constriccion

G. Garca de Vinuesa Broncano

Podemos definir la espirometra como el anlisis de los volmenes pulmonares y flujos areos bajo circunstancias controladas. Constituye una tcnica bsica e imprescindible para la valoracin del enfermo respiratorio desde el punto de vista funcional. Existen dos tipos de espirometra: espirometra simple y espirometra forzada. La espirometra simple es aquella que se realiza haciendo que el paciente, tras una inspiracin forzada, expulse todo el volumen de aire posible sin lmite de tiempo. La espirometra forzada es aquella es aquella en que se pide al paciente que expulse todo el aire contenido en los pulmones en el menor tiempo posible. Hoy da la espirometra forzada es la que tiene ms importancia desde el punto de vista clnico y de ella nos ocuparemos en adelante. La espirometra simple (no objeto de este captulo), actualmente slo vale para algunos aspectos concretos que pueden complementar los datos funcionales obtenidos mediante la espirometra forzada1-3. Se han utilizado para la espirometra dos tipos de aparatos: espirmetro y neumotacgrafo. El espirmetro es un instrumento capaz de medir volmenes pulmonares. El neumotacgrafo es un instrumento capaz de medir flujos areos. Hoy da los aparatos utilizados en la prctica integran ambos. 77

TCNICA Se obtiene pidiendo al paciente que realice una espiracin lo ms intensa, rpida y prolongada posible, tras una inspiracin forzada. Una vez realizada esta operacin podemos obtener una grfica de volumen/tiempo. (Fig. 1) y una grfica de flujos/volumen (Fig. 2) que nos van a ofrecer los parmetros espiromtricos. Es importante antes de continuar, recordar una caracterstica fundamental de estas grficas obtenidas: salvo en su primera porcin, la morfologa es independiente de la voluntad del paciente, aunque vare el esfuerzo que realice. Esto ocurrir a partir del momento en que se igualen las presiones dentro y fuera de la va area, al producirse un colapso de la va area que lleva a una limitacin dinmica al flujo areo. Este dato es de una gran importancia desde el punto de vista prctico. REQUISITOS MNIMOS Para que un espirometra tenga validez debe cumplir una serie de requisitos desde el punto de vista tcnico y de su realizacin1-3. Desde el punto de vista tcnico deben utilizarse equipos que cumplan las normas de estandarizacin establecidas por los organismos cientficos (SEPAR, ATS). Habitualmente los cumplen.

78

G. Garca de Vinuesa Broncano

1 seg.

Flujo

Volumen

Volumen

FVC FEF 25-75%

PEF MEF 50% FVC FEV 1

Tiempo

Figura 1. Relacin de las grficas

FEF mximo FEF 25%

FEF 50%

FLUJO (litros/sez)

FEF 75%

Volumen Inspiracin

La calidad de la realizacin debe ser constatada mediante el anlisis grfico la espirometria; es imprescindible para detectar fallos en la realizacin y saber si la maniobra ha sido correcta. - Son precisas al menos dos maniobras cuya variabilidad del FVC y FEV1 sea menor del 5% o 200 ml. Hasta no cumplir estos requisitos no debemos realizar la interpretacin de la prueba. PARMETROS (Tabla I) Capacidad vital forzada (Forced Vital Capacity) (FVC): volumen de aire expulsado mediante una espiracin forzada Volumen espiratorio mximo espirado en el primer segundo (Forced Espiratory Volume) (FEV1): volumen de aire expulsado en el primer segundo de la espiracin forzada. Relacin FEV1/FVC: relacin porcentual entre FEV1 y FVC. No debe ser confundido con el ndice de Tiffeneau (relacin FEV1/VC), dado que en circunstancias patolgicas la FVC puede ser inferior a la VC debido al colapso dinmico de la va area. Flujo espiratorio mximo entre el 25% y el 75% de la FVC (Forced Espiratory Flow 2575) (FEF 25-75%): relacin entre el volumen expulsado entre el 25% y 75% de la FVC y el tiempo que se ha tardado en expulsarlo. Flujo espiratorio mximo o flujo pico (Peak Espiratory Flow) (PEF): mximo flujo conseguido durante la espiracin forzada.

Espiracin

FIF 50%

50

100

CAPACIDAD VITAL

Figura 2. Curva flujo-volumen.

La maniobra de la realizacin debe cumplir los siguientes requisitos: - Comienzo brusco y expulsin continuada hasta alcanzar un flujo cero (menor de 25 ml/seg) incentivando para que el esfuerzo sea mximo. Si no se consiguiera se efectuar la medida del FEV1 y FEF 25-75 extrapolacin retrgrada de la curva de volumen/tiempo. El volumen extrapolado no deber exceder del 5% de la FVC o 150 ml para ser considerado vlido. - El tiempo de espiracin a de ser de 6 segundos como mnimo. - No debe producirse amputacin al final de la espiracin

Exploracin funcional I. Espirometra. Test de broncodilatacin y de constriccin

79

Tabla I. Parmetros espiromtricos. Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF FEV 25-75% Indica Volumen Flujo Valor absoluto Flujo Flujo Modo de expresin L ml L ml/seg % simple L ml/seg L ml/seg % del valor de referencia % del valor de referencia % del valor de referencia % del valor de referencia

EXPRESION DE LOS RESULTADOS Los resultados de la espirometra deben expresarse en forma numrica y grfica. Para la expresin numrica suelen utilizarse tres columnas: en la primera se anotan los valores de referencia para cada variable, en la segunda, los valores obtenidos en el paciente, y en la tercera, el porcentaje de los valores medidos con relacin a los de referencia4. Para la representacin grfica es mejor el trazado de flujo/volumen, con el bucle completo No existe un valor nico para los diferentes parmetros de la espirometra. A partir de estudios epidemiolgicos se han hecho ecuaciones de prediccin para los diferentes parmetros espiromtricos a travs de las cuales obtenemos los valores de referencia que varan en razn de sexo, edad, talla, raza y peso del paciente. Los valores de la espirometra se pueden expresar como valor absoluto o en porcentaje sobre el valor terico de referencia. Se consideraran patolgicos cuando se encuentren por debajo de los valores que se establecen como normales. Estos valores son diferentes para los diferentes parmetros estudiados. Para FVC y FEV1 el 80%; para FEV1/FVC entre el 70 y el 85% y para el FEFE 2575 el 60%. Es importante recordar que, aunque para el diagnstico es importante el porcentaje sobre el valor de referencia, para el seguimiento y evolucin de los pacientes enfermos son importantes los valores absolutos y su variacin. INTERPRETACION CLNICA El anlisis de la espirometra nos permite establecer la existencia o no de una alteracin ventila-

toria significativa (Fig. 3) y, caso de existir, clasificarlas en tres tipos: obstructiva, restrictiva y mixta5-7. ALTERACIN VENTILATORIA OBSTRUCTIVA Se produce en las enfermedades que cursan con limitacin al flujo areo, bien causada por aumento de la resistencia de las vas areas, como es el caso de la EPOC o del asma, o por disminucin de la retraccin elstica del pulmn, como ocurre en el enfisema, o por la combinacin de ambas causas. La grfica espiromtrica de estos pacientes adquiere una forma caracterstica con disminucin del pico mximo y retardo en la cada. Se caracteriza por disminucin de FEV1, FEV1/FVC (el valor hallado ha de ser menor del 70%) y FEV 25-75%. La FVC se encontrar normal o ligeramente disminuida. Segn la intensidad de la alteracin se establecen los grados de gravedad de la obstruccin (Tabla II) ALTERACIN VENTILATORIA RESTRICTIVA Se produce en las enfermedades que cursan con disminucin del volumen pulmonar que puede ser debida a alteraciones del parnquima pulmonar, de la caja torcica o de la musculatura respiratoria y su inervacin. La grfica espiromtrica muestra una disminucin global de tamao con una morfologa normal. Se caracteriza por disminucin de la FVC y aumento de la relacin FEV1/FVC (ha de ser mayor del 85%). Los flujos pueden estar normales o ligeramente disminuidos.

80

G. Garca de Vinuesa Broncano

INTERPRETACIN DE LA ESPIROMETRIA

Es una maniobra aceptable? Morfologa Reproductibilidad

NO SI Es normal?

Rechazar Repetir

SI FVC y FEV > 80% ref

NO FVC y FEV < 80% ref

Es reversible? Valorar PBD

Emitir juicio

Que tipo de alteracin es? Obstructivo: FEV1/FVC < 70% No obstructivo: FEV1/FVC > 85% Indefinido: FEV1/FVC 70-85%

Que grado de severidad? Obstructivo: FEV1 No obstructivo: FVC

Figura 3. Algoritmo de interpretacin

En la alteracin restrictiva es donde los volmenes estticos aportan datos suplementarios valorables. Segn la intensidad de la alteracin se establecen los grados de gravedad de la restriccin (Tabla III). ALTERACIN VENTILATORIA MIXTA Se mezclan caractersticas de los dos patrones anteriormente comentados. Para saber con ms precisin el grado de alteracin de cada componente debemos utilizar los volmenes pulmonares estticos. INDICACIONES Deteccin y evaluacin de la disfuncin. Rastreo de enfermedades obstructivas crnicas desde sus fases iniciales. Evaluar la capacidad respiratoria ante la presencia de sntomas relacionados con la respiracin (tos, expectoracin, disnea, sibilancias,

etc.) o signos de enfermedad (malformaciones torcicas, radiografa de trax alterada, etc.). Control evolutivo de la enfermedad. Para ello utilizaremos fundamentalmente valores absolutos Monitorizacin del tratamiento. Las espirometras seriadas nos van a permitir valorar la eficacia del tratamiento Evaluacin preoperatorio, fundamental en pacientes con historia de tabaquismo, sintomatologa respiratoria o procesos patolgicos respiratorios establecidos Valoracin de capacidad laboral Estudio de hiperreactividad bronquial (HRB) presente en muchas enfermedades respiratorias, fundamentalmente asma y EPOC Deteccin estenosis de vas altas (laringe y traquea), tanto por afectacin intratorcica como extratorcica. Valoracin de la afectacin respiratoria de enfer-

Exploracin funcional I. Espirometra. Test de broncodilatacin y de constriccin

81

Tabla II. Patrn obstructivo. Parmetros FVC FEV 1 FEV1 /FVC FEF25-75 Normal o ligeramente disminuido Disminuido ( <80%) < 70% Disminuido (<60%) Grado de alteracin Ligero Moderado Severa Muy severa FEV1 65-80% ref FEV1 50-64% ref FEV1 35-49% ref FEV1< 35% ref

Tabla III. Patrn restrictivo. Parmetros FVC FEV 1 FEV1 /FVC FEF25-75 Disminuido ( <80%) Normal o ligeramente disminuido > 85% Normal o disminuido Grado de alteracin Ligero Moderado Severo TLC 70-80% referencia TLC 60-70% referencia TLC < 60% referencia

medades de otros rganos o sistemas. CONTRAINDICACIONES Imposibilidad de realizacin de maniobra correcta (nios, ancianos, estado fsico o mental deteriorado, falta de colaboracin). TBC pulmonar activa. Angor reciente. Neumotrax reciente. Desprendimiento de retina o ciruga de cataratas reciente. Como impedimentos relativos se cuentan la traqueostoma, en particular la que est mal cuidada, con exceso de secreciones, los problemas bucales, las hemiparesias faciales, y el caso raro en que la introduccin de la boquilla provoca nuseas e intolerancia en el paciente. COMPLICACIONES Broncoespasmo y accesos de tos Dolor torcico. Aumento de presin intracraneal. Neumotrax. Sncope. TEST DE BRONCODILATACIN5-7 Cuando hablamos de test de broncodilatacin y test de broncoconstriccin hablamos de hiperreactividad bronquial (HRB). Entendemos por hipe-

rreactividad bronquial a la hiperrespuesta ante mltiples estmulos (debida a una disminucin de umbral de respuesta del msculo liso bronquial ante dichos estmulos). Esa hiperrespuesta se expresa clnicamente como broncoespasmo. PRUEBA BRONCODILATADORA Consiste en la realizacin de una segunda espirometra 15 minutos despus de la inhalacin de un broncodilatador betaadrenrgico de accin rpida a dosis teraputicas. La tcnica es igual a la utilizada en la espirometra basal. Estar indicada siempre que queramos valorar HRB o respuesta teraputica a broncodilatadores. Hoy da se aconseja su incorporacin rutinaria a la espirometra. INTERPRETACIN La consideraremos positiva cuando FVC obtenga un aumento mayor de 7% del valor en la espirometria basal FEV1 obtenga un aumento mayor de 11% del valor en la espirometria basal FEF 2575 obtenga un aumento mayor de 35% del valor en la espirometria basal. La PBD es un prueba de gran especificidad pero de baja sensibilidad. As pues es importante considerar que: una PBD positiva siempre habla de HRB (que habr de valorarse a la luz de de la informacin clnica). una PBD negativo no excluye la existencia de

82

G. Garca de Vinuesa Broncano

HRB (as mismo debe ser valorada con la clnica, pudiendo precisar otras pruebas de HRB inespecfica) TEST DE PROVOCACIN8 Este test est indicado para el estudio de la HRB en paciente con clnica sugerente que presentan espirometra normal y PBD negativa. Pretende provocar un broncoespasmo controlado y detectable mediante la inhalacin de diferentes sustancias o la realizacin de determinadas maniobras que tienen como consecuencia una accin broncoconstrictora conocida. CLASIFICACIN Segn si el test investiga o no el agente etiolgico especfico que produce la HRB los test de provocacin se clasifican en especficos e inespecficos. Los test especficos utilizan como estmulo el agente probablemente responsable de la etiologa de la HRB (Alergeno). Proporciona una informacin de tipo cualitativo y entraa en riego en su hiperrespueta inmediata o retardada, por lo que debe realzarse en adecuado ambiente intrahospitalario con las debidas precauciones. Los test inespecficos utilizan como estmulos sustancias farmacolgicas (metacolina, histamina, adenosina, sustancias hiperosmolares) o agentes fsicos (esfuerzo, aire fro y seco). La informacin es slo cuantitativa, es decir nos dice si existe HRB y, si es as, cuanta existe. La eleccin de una u otra sustancia va a depender de cada laboratorio, aunque el ms extendido es el test de metacolina. En general existe buena correlacin entre los diferentes test. TCNICA Para realizar este test se realiza una espirometra basal; posteriormente se administra la sustancia, o se realiza la maniobra, y se hace una nueva espirometra comparando los resultados. Los parmetros habitualmente utilizados son el FEV1, muy reproductible y poco sensible o la conductancia especfica (SGaw), muy sensible y poco reproductible, aunque se han utilizado otros

como el V50 o FEF 25-75% y otros. El test ms extendido es el test de metalcolina y a el nos referiremos en adelante. INTERPRETACIN En este test la respuesta puede establecerse de dos maneras: como dosis de provocacin o como curva dosis-respuesta En el primer caso tendremos en cuenta la dosis de metacolina capaz de producir una broncoconstriccin significativa. Esta dosis suele indicarse con las sigla PD (provocation dose) seguida de un nmero, a modo de ndice que expresa el valor, en %, de cada de FEV1 establecido como significativo para considerar la prueba positiva. La aceptada PD20 pondra de manifiesto la cantidad de metacolina necesaria para reducir un 20% el FEV1 desde su valor basal. La dosis empleada suele expresarse como unidades inhalatorias (inhalacin de una solucin que contenga 1 mgr de agente activo por ml). Cuanto ms hiperreactivo es el individuo, ms pequea ser la dosis necesaria para alcanzar el PD 20. Cuando se utiliza el valor de la Sgaw, que es ms variable se utiliza como porcentaje el 35%. En el segundo caso, si analizamos la curva dosisrespuesta, analizaremos la sensibilidad (dosis de provocacin) y la reactividad (intensidad y progresin de la respuesta broncoconstrictora una vez que se ha desencadenado.) Los valores de referencia, dada la variabilidad de la metodologa deben establecerse con exactitud en cada laboratorio. Es muy importante tener en cuenta que no existan factores que puedan alterar la HRB al realizar la prueba (betaadrenergicos,,anticolinergicos, infecciones respiratorias, sensibilizantes externos,...) La interpretacin final del test sera la siguiente: una respuesta positiva confirma el diagnstico de HRB. Recordar que se trata de un fenmeno muy inespecfico y plurietiolgico (asma, EPOC, bronquiectasias, infecciones respiratorias, txicos,...). una respuesta negativo indica que la HRB no es causa de los sntomas del paciente.

Exploracin funcional I. Espirometra. Test de broncodilatacin y de constriccin

83

INDICACIONES 1. Diagnstico de pacientes con historia clnica indicativa de asma y cuya espirometra muestra valores de referencia o ligeramente obstructivos y test broncodilatador negativo. 2. Evaluacin de la eficacia de medidas preventivas y teraputicas en diversas enfermedades respiratorias que cursan con HRB: asma, EPOC, etc. 4. Estimacin de la hiperrespuesta bronquial tras infeccin respiratoria o inmunizacin reciente. 5. Estudio del componente de hiperrespuesta bronquial en enfermedades de otros rganos o sistemas 6. Estudio de la hiperrespuesta secundaria al tabaco y otros irritantes (Ozono SO2, polivinilo, dimetiletanol amina). 7. Estudios epidemiolgicos de agentes laborales y polucionantes. Valoracin mdico-laboral previa al empleo expuesto a TDI (disocianato de tolueno), pino rojo, etctera. CONTRAINDICACIONES Absolutas Limitacin basal al flujo areo severa (FEV1 < 40% valor referencia). Infarto de miocardio reciente (< 3 meses) o angor inestable. Accidente cerebrovascular reciente (< 3 meses). Enfermedad aneurismtica arterial arterial. Hipersensibilidad a la histamina o frmacos colinomimticos (cuando se empleen dichos frmacos). Arritmia severa. Relativas Obstruccin de la va area inducida por las maniobras forzadas de la espirometra. Moderada limitacin al flujo areo con FEV1 < 60% del valor de referencia. Asma agudizado.

Hipertensin arterial no controlada. Infeccin reciente del tracto respiratorio superior (4-6 semanas). Embarazo. Epilepsia que requiere tratamiento.

COMPLICACIONES Habitualmente son muy raras, pudiendo aparecer sobre todo por el fro y el esfuerzo: espasmos de glotis y coronario. Es de destacar la ausencia de complicaciones cuando se utilizan frmacos broncoconstrictores. Los mayores descensos en los parmetros espiromtricos se observan en nios y en pacientes con clnica previa. El tratamiento con broncodilatadores de accin rpida es muy eficaz. BIBLIOGRAFA
1. Sanchis J, Casan P, Castillo J, Gonzlez N, Palenciano L, Roca J. Normativa para la espirometra forzada. Recomendaciones SEPAR nm. 1. Barcelona: Ediciones Doyma S.A.; 1985. Arch Bronconeumol 1989; 25: 132142. American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994 update. Am J Respir Crit.Care Med 1995; 152: 1107-1136. Quanjer PhH. Standardization of lung function tests-1993 update. Report working party for the European Community for Steel and Coal. Eur Respir J 1993; 5 Suppl 16. Roca J, Sanchis J, Agust-Vidal A, et al. Spirometric reference values for a mediterranean population. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22: 217-224. Snider GL, Kory RC, Lyons HA. Grading of pulmonary function impairment by means of pulmonary function tests. Dis Chest 1967; 52: 270-271.

2.

3.

4.

5.

6. GN. Agust A.Funcin pulmonar aplicada. Editorial Mosby/Doyma, S.A. Barcelona 1995:16-42 7. 8. Procedimientos de evaluacin de la funcin pulmonar SEPAR 2002. Luzn 5, S.A. de Ediciones A Valencia Rodrguez, P Casan Clar, M Perpi Tordera y MD Sebastin Gil.Recomendaciones SEPAR para las pruebas de provocacin bronquial inespecfica. Arch Bronconeumol 1998; 34: 36-44.