Actualizacin de guas en la EPOC

GOLD 2011 y GESEPOC

Dr. Alberto Muela Molinero
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario de Len
La EPOC en cifras
Importancia en cifras de la EPOC
Enfermedad prevenible, tratable y con repercusin sistmica
En Espaa su prevalencia es del 10,2% en edades comprendidas
entre los 40 y los 80 aos
Es la cuarta causa de prdida de aos de vida con capacidad plena
Cerca del 10% de las consultas mdicas e ingresos hospitalarios por
causa mdica son debidos a esta enfermedad
Consume el 2% del presupuesto de Sanidad de nuestro pas
Mortalidad de EPOC
A nivel mundial representa la 4 causa de mortalidad, con un 5.5% de
las muertes atribuibles a EPOC (datos de 2004)
1

En 2030 constituir la 3 causa principal de muerte, con el 8.6%
1

Fuente: lobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis,
Management, and Prevention of COPD Updated 2009. http://www.goldcopd.com. Accessed
June 22, 2010
Problemas actuales en la EPOC
Infradiagnstico
Diagnstico incorrecto frecuente
Tabaquismo como problema de salud pblica an de primer nivel
Persistencia de sintomatologa a pesar de un correcto tratamiento
Cumplimiento terapetico insuficiente
El FEV
1
es insuficiente para valorar gravedad
Exceso de uso de corticoides inhalados (CI). Se estima que el 70% de
pacientes en estadio leve usa CI
Altos costes directos e indirectos
Novedades de la
gua GOLD 2011
Por qu modificar GOLD 2010?
En GOLD 2010:
El manejo de la EPOC se focaliza en el alivio de sntomas, sin
intervenir sobre la progresin de la enfermedad a largo plazo ni sobre
la reduccin de la incidencia de exacerbaciones.
FEV
1
se correlaciona mal con la gravedad de los sntomas como
dsnea, limitacin al ejercicio o deterioro del estado de salud.
La evaluacin de los sntomas no tiene impacto directo sobre la
eleccin del tratamiento.
Medir el estado de salud es un proceso complejo.
Principales objetivos del tratamiento de la EPOC
segn la normativa GOLD 2011
En GOLD 2011:
GOLD 2010 vs GOLD 2011
Manejo recomendado de EPOC estable
GOLD 2010
Basado principalmente en categorzacin espiromtrica
GOLD 2011
Basado en una estrategia que incorpora:
Espirometra
Impacto de enfermedad (sntomas y limitacin de la actividad)
Riesgo futuro de progresin de enfermedad (exacerbaciones)
Comorbilidades
GOLD 2011
Diagnstico de EPOC: indispensable espirometra
SINTOMAS
Tos
Espectoracin
Disnea
EXPOSICION A
FACTORES DE RIESGO
Humo del tabaco
Polvos/ sustancias qumicas
laborales
Polucin interior/ exterior
SE REQUIERE ESPIROMETRIA PARA DIAGNOSTICO DE EPOC
FEV
1
/FVC <0.70 Post- broncodilatador confirma la presencia de
limitacin de flujo no completamente reversible
GOLD 2011
Evaluacin de EPOC basada en sntomas y riesgo futuro
Valora sntomas

COPD Assessment test (CAT)
Escala de disnea modificada del
Medical Research Council (mMRC)
Valora grado de limitacin de flujo
areo
Abandono del concepto de estado
Clasificacin espiromtrica de limitacin
del flujo areo:
GOLD 1 (leve; FEV
1
"80% terico)
GOLD 2 (Moderado; FEV
1
<80% terico)
GOLD 3 (Grave; FEV
1
<50% terico)
GOLD 4* (Muy grave; FEV
1
<30% terico)
Valora riesgo exacerbaciones
Historia de exacerbaciones
Espirometra
FEV
1
<50% o !2 exacerbaciones el
ltimo ao son indicadores de
riesgo alto
Valora comorbilidad

Las comorbilidades deben ser
activamente detectadas y tratadas
apropiadamente
Las enfermedades concomitantes
ms frecuentes son cardiovascular,
depresin y osteoporosis
Evaluacin de los sntomas
mMRC: escala de dsnea modificada
En GOLD 2011 se establece un punto de corte:
Menos de 2: Escasa Sintomatologa
2 o ms: Dsnea significativa
www.catestonline.org
Suma de puntuaciones
(0 40)

<10: Impacto bajo de la EPOC
(La mayora de das son
buenos; la enfermedad impide
al paciente hacer una o dos
cosas que querra; tos varios
das a la semana)
!10: Impacto medio/alto
Evaluacin de sntomas
CAT: escala de calidad de vida en EPOC
Evaluacin del riesgo de exacerbaciones en la EPOC
Fuente: Summary Handout, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2011. www. Goldcopd.org/guidelines-gold-
summary-2011.html
GOLD 2010
Clasificacin de EPOC
GOLD 2011
Clasificacin de EPOC
Los pacientes se clasifican por grupos de gravedad A, B, C o D segn
FEV
1
: GOLD 1, 2, 3 y 4
Sntomas (escalas mMRC/CAT)
Exacerbaciones/Ao


C
B
D
A
E
x
a
c
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r
b
a
c
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o
n
e
s

p
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r

a

o

!2
<2
GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
mMRC 2+
CAT 10+
mMRC 0!1
CAT <10
_
+
_
+
R
I
E
S
G
O
SINTOMAS
GOLD 2011
Recomendaciones de tratamiento
El manejo de la EPOC se centra en la reduccin de los sntomas
Los broncodilatadores siguen siendo clave para el manejo
farmacolgico
Por primera vez, los broncodilatadores de accin prolongada se
recomiendan como segunda eleccin para pacientes en el Grupo A
(GOLD 2010 mild)
LABA y LAMA bien representados en todos los grupos de pacientes
Se establece un punto de corte de exacerbaciones
2 ms al ao: indicado el uso de los CI
Inclusin de los inhibidores PDE-4:
Inhibidores PDE-4 solo como una eleccin alternativa en el Grupo C y
como segunda eleccin en combinacin con un LABA o LAMA (mas
ICS) en el grupo D
LAMA: long-acting muscarinic antagonist;
LABA: long-acting !
2
-agonist; ICS: inhaled
corticosteroid; PDE-4: phosphodiesterase-4
GOLD 2011
Recomendaciones de tratamiento
GOLD 2010
Tratamiento escalonado de la EPOC
GOLD 2011
Tratamiento farmacolgico
(C) (D)
LABA/ICS or
LAMA
LABA/ICS or
LAMA
LABA + LAMA


LABA/ICS + LAMA;
LABA/ICS + PDE4;
LAMA + PDE4
$SABA or SAMA
p.r.n. $LAMA or LABA

SABA + SAMA;
LABA or LAMA
LABA + LAMA$

(A) (B)
GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
mMRC 2+
CAT 10+
mMRC 0!1
CAT <10
E
x
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b
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o
n
e
s
/
a

o

"2

<2
Primera
eleccin
Segunda
eleccin
GOLD 2011
Recomendaciones de tratamiento
Broncodilatadores
LABA y LAMA se prefieren a SABA/SAMA
Terapia broncodilatadora combinada en pacientes sin mejora
sintomtica con monoterapia
Teofilina solo en caso de refractariedad de los sntomas
Corticoesteroides inhalados en pacientes con EPOC grave y/o
exacerbaciones frecuentes. No utilizar en monoterapia
Inhibidores de la fosfodiestarasa-4: reduccin de exacerbaciones en
pacientes con EPOC grave o muy grave, bronquitis crnica y
exacerbaciones frecuentes
GOLD 2011
Conclusiones
La valoracin de la EPOC requiere determinar el impacto de los
sntomas y el riesgo de exacerbaciones
La comorbilidad debe ser activamente valorada y tratada
El manejo de la enfermedad se centra en la reduccin de sntomas
Los broncodilatadores siguen siendo la base del tratamiento de la
EPOC
Los corticoides inhalados combinados con broncodilatadores son
frmacos de primera eleccin en pacientes con EPOC grave y/o
exacerbaciones frecuentes
Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 se indican como primera
eleccin en pacientes con EPOC grave, datos clnicos de bronquitis
crnica y exacerbaciones frecuentes
Tratamiento farmacolgico de la
EPOC estable

Qu es GesEPOC?
Iniciativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
(SEPAR)
En colaboracin con
Sociedades cientficas implicadas en la atencin a pacientes con
EPOC: SEMFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEMI, SEMES,
SERMEF, SORECAR
Foro Espaol de Pacientes
Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo
Plataforma de referencia sobre la EPOC.
Objetivo: consensuar pautas de actuacin frente a la EPOC, conseguir
la implicacin de los afectados y lograr la mayor difusin del impacto de
la enfermedad para estimular la investigacin y la calidad en la atencin
a los pacientes
reas de actuacin de GESEPOC
Cientfico-mdica
Elabora una normativa dirigida al diagnstico y tratamiento de la
enfermedad adaptada a todos los colectivos implicados
Pacientes
Participacin activa de pacientes en la elaboracin y redaccin de la
gua
Estrategias formativas y de promocin del autocuidado
Materiales de informacin para pacientes
Difusin-comunicacin
Elaboracin de materiales promocionales, comunicados de prensa y
relaciones con agentes sociales y econmicos
Cmo categorizar la EPOC?
L
a

E
P
O
C

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f
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t
e
r
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g

n
a

Fenotipos clnicos en la EPOC
No es posible categorizar la EPOC utilizando solo el FEV1
Definicin de fenotipo: aquellos atributos de la enfermedad que
solos o combinados describen las diferencias entre individuos con
EPOC en relacin a parmetros que tienen significado clnico
(sntomas, agudizaciones, respuesta a tratamiento, velocidad de
progresin de la enfermedad, o muerte)
El fenotipo debera ser capaz de clasificar a los pacientes en
subgrupos con valor pronstico y que permitan determinar la
terapia ms adecuada para lograr mejores resultados clnicos
Se proponen cuatro fenotipos diferenciados:


No agudizador, con enfisema o bronquitis crnica
Mixto EPOC-asma
Agudizador con enfisema
Agudizador con bronquitis crnica
Fenotipo agudizador
Definicin
Pacientes con EPOC que presentan 2 o ms agudizaciones al ao,
separadas al menos 4 semanas desde el final del tratamiento de la
exacerbacin previa o 6 semanas desde el inicio de la misma si no se
recibi tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso
terapetico previo.
Qu entedemos por exacerbacin moderada o grave? Aquellas que
precisan al menos tratamiento con corticoesteroides sistmicos y/o
antibiticos
Diagnstico
Historia clnica. Descartar infeccin bronquial crnica y/o bronquiectasias
Tratamiento diferencial
Tratamiento antiinflamatorio aadido a los broncodilatadores
Efecto de las exacerbaciones
Fuente: Almagro P, et al. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los tiempos estn cambiando? Rev Clin
Esp 2012. doi: 10.1016/j.rce.2012.01.005
Fenotipo mixto EPOC-asma (FMEA)
Definicin
Obstruccin no completamente reversible al flujo areo acompaada de
sntomas o signos de una reversibilidad aumentada en la obstruccin
Otras normativas ! asma que complica la EPOC o EPOC con
componente asmtico prominente
Diagnstico: Cumplir 2 criterios mayores o uno mayor 2 menores
Fuente: Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol.2012.doi:10.1016/j.arbes.2012.04.001
Fenotipo enfisema
Definicin
Pacientes con EPOC con diagnstico clnico/radiolgico/funcional de
enfisema, que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como sntomas
predominantes
Tendencia al IMC reducido
Suelen presentar menos reagudizaciones que el fenotipo bronquitis
crnica, pero es posible que pacientes con enfisema sean tambin
agudizadores
Diagnstico
Test de difusin de monxido de carbono (DLCO) < valor de referencia
TACAR con cambios destructivos

Fenotipo bronquitis crnica
Definicin
Bronquitis crnica (Simposio Ciba 1958): presencia de tos productiva o
expectoracin durante ms de 3 meses al ao y durante ms de 2
aos consecutivos
Paciente con bronquitis crnica como sndrome predominante
Mayor frecuencia de agudizaciones
Un nmero significativo de pacientes con bronquitis crnica y
agudizaciones repetidas pueden tener bronquiectasias
Caracterizacin del fenotipo
Fenotipo no aclarado: revisar el problema ms importante para el paciente
Agudizaciones: dirigir el tratamiento a su prevencin
Fenotipo mixto: tratar el componente inflamatorio

Fuente: Miravitlles M et al.
Arch Bronconeumol.2012.doi:10.1016/j.arbes.2012.04.001
Algoritmo diagnstico de los fenotipos clnicos


Algoritmo diagnstico de los fenotipos clnicos


Valoracin de la gravedad multidimensional: BODE
Valoracin de la gravedad multidimensional: BODEx
Estadios de gravedad de la EPOC segn BODE/BODEx
Fuente: Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol.2012.doi:10.1016/j.arbes.2012.04.001
Alternativa a los ndices BODE y BODEx
Fuente: Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol.2012.doi:10.1016/j.arbes.2012.04.001
La eleccin del tratamiento depende de 2 ejes
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Identifica la intensidad del tratamiento
Tratamiento de la EPOC A
Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crnica
Tratamiento de la EPOC B: Fenotipo mixto EPOC-asma
Tratamiento de la EPOC C:
Fenotipo agudizador con enfisema
Tratamiento de la EPOC D:
Fenotipo agudizador con bronquitis crnica
En resumen"
Uso de antibiticos en la EPOC estable
Macrlidos
Accin antiinflamatoria e inmunomoduladora
Disminucin significativa del nmero de exacerbaciones
Estudios con poblaciones y pautas diferentes
Aumento del riesgo de resistencias y problemas auditivos
Quinolonas
Tratamiento de la infeccin bronquial crnica
Moxifloxacino ciclos de 5 das bimensuales durante un ao
Disminucin de hasta un 45% del n de exacerbaciones
No aumento del nmero de resistencial
Pacientes muy seleccionados con nivel de gravedad IV y
agudizaciones frecuentes, en centros de referencia
Reduccin de tratamiento
Fenotipo mixto EPOC-asma
Utilizar la dosis mnima eficaz de CI
Fenotipo agudizador
Despus de 1 ao sin reagudizaciones
Retirar los frmacos menos activos y con ms efectos adversos
En niveles de gravedad I y II plantear retirada progresiva de CI, fuera
del perodo invernal y con seguimiento clnico y espiromtrico estrecho
1
2
0
2
0
1
6
1
8
7
Conclusiones
GESEPOC es la primera guia de prctica clnica mundial orientada
hacia fenotipos
Se proponen 4 fenotipos diferenciados
Realiza una clasificacin de gravedad multidimensional
Clasificacin basada en los ndices BODE y/o BODEx
Propone una valoracin complementaria de gravedad clnica
Se recomienda el uso del CAT dentro de cada nivel de gravedad
La eleccin del tratamiento depende de 2 ejes
Nivel de gravedad
Fenotipo, que identifica el tipo de tratamiento