C Diarr

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE
PUERICULTURA Y PEDIATRA
r gano of i c i al de l a So c i e da d Ve ne z o l a na
de Pue r i c ul t ur a y Pe di a t r a
Volumen 72
Suplemento 4, Septiembre 2009
R e v i s t a a r b i t r a d a e i n d e x a d a e n L I L A C S
Depsito legal p.p. 193602DF832 ISSN:0004-0649
SEGUNDO CONSENSO SOBRE ENFERMEDAD
DIARREICA AGUDA EN PEDIATRA
I
EDITORIAL:
Dr.HunadesUrbina-Medina .............................................................................................................................. 1
ARTCULOS ORIGINALES:
GENERALIDADES
Dr.JosJavierDazMora,Dra.MilanyelaMadera,Dra.YubelisPrez,Dra.MaribelGarca,
Dra.KeiraLen,Dr.MarcoTorresE. ................................................................................................................ S2
EPIDEMIOLOGA
Dra.EvaRodrguez,Dra.SoniaSifontes,Dr.HctorLuna,Dr.JorgeGaiti,Dr.ArmandoAriasGmez ............ S9
TERAPIADEREHIDRATACINORAL
Dra.MercedesMatern,Dra.DoloresPrez,Dra.MaraTomat,Dra.BetzabeRoa,Dra.RuthMeneses ........ S16
HIDRATACINPARENTERAL
Dra.IleanaRojasMarcano,Dra.MaraJosCastro,Dr.LuisChacn,Dr.JosFlixDePablos,
Dra.NeirisLpez,Dr.HunadesUrbinaMedina ................................................................................................ S23
LACTANCIAMATERNA
Dra.ScarletSalazar,Dr.MervinChvez,Dra.XiomaraDelgado,Dra.ThamaraPacheco,
Dra.EudisRubio.................................................................................................................................................. S33
ALIMENTACINENELPACIENTECONDIARREAAGUDA
Dra.LiviaMachadoHernndez,Dra.DalmaciaNogueraBrizuela,Dr.ReinaldoPierreAlvrez,
Dra.MargaritaVsquezFernndez,Dra.EddyZuritaRodrguez ...................................................................... S37
TRATAMIENTOANTI-INFECCIOSO
Dra.LisbethAurenty,Dr.SalvatoreFerraro,Dra.MaraGracielaLpezGarca,
Dra.AngelaTronconeAzcar,Dra.MarinsVancampenhoud ........................................................................ S43
TERAPIACOMPLEMENTARIA
DraGeorgetteDaouddeDaoud,Dr.AlonsoAdrianza,Dra.AnadinaSalvatierra,Dr.RafaelSantiago,
Dr.DanielVillalobos............................................................................................................................................ S48
INMUNIZACIONES
Dr.AmandoMartnP.,Dra.BelnSalinas,Dra.IrenePrezSchael,Dr.JuanCarrizo,
Dr.LeonardoChacn ............................................................................................................................................ S53
NDICE
Vol.72,Suplemento4 Septiembre,2009
SEGUNDO CONSENSO SOBRE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN
PEDIATRA
II
SUMMARY
EDITORIAL:
Dr.HunadesUrbina-Medina .............................................................................................................................. 1
ORIGINAL ARTICLES:
GENERALASPECTS
Dr.JosJavierDazMora,Dra.MilanyelaMadera,Dra.YubelisPrez,Dra.MaribelGarca,
Dra.KeiraLen,Dr.MarcoTorresE. ................................................................................................................ S2
EPIDEMIOLOGY
Dra.EvaRodrguez,Dra.SoniaSifontes,Dr.HctorLuna,Dr.JorgeGaiti,Dr.ArmandoAriasGmez ............ S9
ORALREHIDRATIONTHERAPY
Dra.MercedesMatern,Dra.DoloresPrez,Dra.MaraTomat,Dra.BetzabeRoa,Dra.RuthMeneses ........ S16
PARENTALREHIDRATATION
Dra.IleanaRojasMarcano,Dra.MaraJosCastro,Dr.LuisChacn,Dr.JosFlixDePablos,
Dra.NeirisLpez,Dr.HunadesUrbinaMedina ................................................................................................ S23
BREASTFEEDING
Dra.ScarletSalazar,Dr.MervinChvez,Dra.XiomaraDelgado,Dra.ThamaraPacheco,
Dra.EudisRubio.................................................................................................................................................. S33
ORALFEEDINGINTHEPATIENTWITHACUTEDIARRHEA
Dra.LiviaMachadoHernndez,Dra.DalmaciaNogueraBrizuela,Dr.ReinaldoPierreAlvrez,
Dra.MargaritaVsquezFernndez,Dra.EddyZuritaRodrguez ...................................................................... S37
ANTIINFECTIOUSTREATMENT
Dra.LisbethAurenty,Dr.SalvatoreFerraro,Dra.MaraGracielaLpezGarca,
Dra.AngelaTronconeAzcar,Dra.MarinsVancampenhoud ........................................................................ S43
COMPLEMENTARYTHERAPY
DraGeorgetteDaouddeDaoud,Dr.AlonsoAdrianza,Dra.AnadinaSalvatierra,Dr.RafaelSantiago,
Dr.DanielVillalobos............................................................................................................................................ S48
IMMUNIZATIONS
Dr.AmandoMartnP.,Dra.BelnSalinas,Dra.IrenePrezSchael,Dr.JuanCarrizo,
Dr.LeonardoChacn ............................................................................................................................................ S53
SECOND CONSENSUS IN PEDIATRIC ACUTE DIARRHEA
Vol.72,Suplemento4 September,2009
III
FUNDADORDELAREVISTA
PastorOropeza()
COMITEDITORIAL
MichelleLpez
CoromotoMacasdeTomei
MagdalenaSnchez
AlejandroRisquez
JuanMarcanoLucero
AlejandroMondolfi
IsabelCampos
VctorSiegert
NuryCaviedes
ADMINISTRADORA
MaraJosefaCastro
CONSEJEROSASESORES
RicardoArchilaG.
AlbertoBercowsky
HctorL.BorgesRamos
ErnestoFigueroaPerdomo
HumbertoGutirrezR.
JessEduardoMezaBentez
NelsonOrtaSib
GuillermoRangel
NahemSeguasSalazar
MarcoTulioTorresVera
EduardoUrdaneta
JessVelsquezRojas
GladysPerozodeRuggeri
JuanFlixGarca
AlbertoReveronQuintana
PeterGunczler
FranciscoCarreraMichelli
ElizabethChacndeGutirrez
Volumen72,
Suplemento4,
Septiembre
Ao2009
DELEGADOSDELASFILIALESPARAELCOMIT
EDITORIAL
ANZOTEGUI
RicniaViscaino
APURE
YubelisPrez
ARAGUA
GloriaMoradeSnchez
BARINAS
CarmelaSalazarGonzlez
BOLVAR
MilanyelaMadera
CARABOBO
AracelysValeradeMagdaleno
COJEDES
NicolsR.Camperos
DELTAAMACURO
AnaLen
FALCN
MaraAezZavala
GURICO
ManuelParraJordn
LARA
JorgeGaitiBenavides
MRIDA
JosJ.DazMora
MIRANDA
EddyZurita
MONAGAS
IssisLunarSol
NUEVAESPARTA
IvonneFigueroaAlbornoz
PORTUGUESA
DanielVillalobos
SUCRE
ManuelVillarroel
TCHIRA
AnaBetzabRoaMoreno
TRUJILLO
InsOrtiz
VARGAS
JosMataBlanco
YARACUY
GloriaYaniraRuedaD.
ZULIA
NellyPetitdeM.
EDICINYDISTRIBUCIN FACUNDIAEDITORESC.A.
Apartado70341,IpostelLosRuicesCaracas,1071-A.
Telf.:(0212)258.1537/1906Fax:(0212)257.1962.
e-mail:gabriel@misninosyyo.com
SOCIEDADVENEZOLANADE
PUERICULTURAYPEDIATRA
Urb.LaCastellana,Av.SanFelipe,entre2da.Transversal,
ycalleJosAngelLamas,CentroCoinasa,Mezzanina,Local6
Telf.:(0212)263.7378/2639.Fax:(0212)267.6078
e-mail:svpediatria@gmail.com/WebSite:pediatria.org
IV
SOCIEDAD VENEZOLANA DE
JUNTADIRECTIVACENTRAL
2009-2011
Presidente: Dr.HuniadesUrbinaMedina
Vicepresidenta: Dra.Ma.CristinaMillndeEspinasa
SecretariaEjecutivo: Dra.MarinsVancampenhoudValle
SecretariadeFinanzas: Dra.MaraJosefaCastro
SecretariodeEducacin
MdicaContinua: Dr.ArmandoAriasGmez
SecretariadeRelaciones
Institucionales: Dra.DoloresPrezAbad
SecretariadeInformacinDifusin: Dra.MaribelGarcaLamogglia
JUNTASDIRECTIVASDELASFILIALES
2009-2011
ANZATEGUI
Presidenta: Dra.RicniaViscaino
Vicepresidente: Dr.LuisIndriago
SecretarioEjecutiva: Dr.IsmelVioles
SecretariadeFinanzas: Dra.MaraDaSilva
SecretariadeEducacinMdicaContinua: Dra.MaritzaMarcano
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.BetsyLugo
SecretariodeInformacinyDifusin: Dr.EudyRubio
APURE
Presidenta: Dra.YubelisPrez
Vicepresidente: Dr.FreddyLaprea
SecretariaEjecutiva: Dra.YennySolorzano
SecretariadeFinanzas: Dra.NuviaLorenaRodrguez
SecretariodeEducacinMdicaContinua: Dr.JosGregorioAlonso
SecretariodeRelacionesInstitucionales: Dr.JosOvidioCarrillo
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.ZunildeLilianaContreras
ARAGUA
Presidenta: Dra.GloriaMoradeSnchez
Vicepresidenta: Dra.GladisHurtado
SecretariaEjecutiva: Dra.YajairaPrez
SecretariadeFinanzas: Dra.EditzaSnchez
SecretariodeEducacinMdicaContinua: Dr.LuisChacn
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.IsabelMartnez
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.GloriaColmenares
BARINAS
Presidenta: Dra.CarmelaSalazar
Vicepresidente: Dr.CarlosCastillo
SecretariaEjecutiva: Dra.JudithGonzlez
SecretariadeFinanzas: Dra.BlancaVega
SecretariadeEducacinMdicaContinua: Dra.XiomaraParra
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.AracelisdeSimancas
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.MaraVidal
BOLVAR
Presidenta: Dra.MilanyelaMadera
Vicepresidente: Dr.JessRomero
SecretariaEjecutiva: Dra.AnaMaraMavares
SecretariadeFinanzas: Dra.EgidiaGmez
SecretariodeEducacinMdicaContinua: Dr.FreddyRodrguez
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.JackelineDecn
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.RitaJ.Prez
CARABOBO
Presidenta: Dra.AracelysV.deMagdaleno
Vicepresidente: Dr.LuisIzaguirre
SecretariaEjecutiva: Dra.ReinaVielma
SecretariadeFinanzas: Dra.MiriamPinto
SecretariadeEducacinMdicaContinua: Dra.MaraTomat
SecretariodeRelacionesInstitucionales: Dr.FedericoOrtega
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.MilagrosSoto
COJEDES
Presidente: Dr.NicolasR.Camperos
Vicepresidente: Dr.GenerosoFrancoCosenza
SecretariaEjecutiva: Dra.YadiraH.deLerzundy
SecretariadeFinanzas: Dra.NeliaJ.Tovar
SecretariodeEducacinMdicaContinua: Dr.JosD.MndezM.
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.ReinaE.RodrguezD.
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.AlbaF.LpezB.
DELTAAMACURO
Presidenta: Dra.AnaLen
Vicepresidenta: Dra.OseglysPrez
SecretarioEjecutiva: Dr.JulioRomero
SecretariadeFinanzas: Dra.DignaPinto
SecretariadeEducacinMdicaContinua: Dra.LabibiKabchi
SecretariodeRelacionesInstitucionales: Dr.JulioManeiro
SecretariodeInformacinyDifusin: Vacante
FALCN
Presidenta: Dra.MaraAezZavala
Vicepresidenta: Dra.YoliEduarte
SecretariaEjecutiva: Dra.SandraCardona
SecretariodeFinanzas: Dr.HernnMedina
SecretariodeEducacinMdicaContinua: Dr.JosGuanipa
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.NurysFlores
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.KeilaMontao
GURICO
Presidente: Dr.ManuelParraJordn
Vicepresidenta: Dra.GinaCampos
SecretariaEjecutiva: Dra.DignadeSilveira
SecretariadeFinanzas: Dra.MoiraNavadeAguirre
SecretariadeEducacinMdicaContinua: Dra.MaraMercedesGarca
SecretariodeRelacionesInstitucionales: Dr.LeonardoMontani
SecretariodeInformacinyDifusin: Dr.CarlosHernndez
V
LARA
Presidente: Dr.JorgeGaiti
Vicepresidenta: Dra.AnaLizetteRojas
SecretariaEjecutiva: Dra.DarfelLorenaDuque
SecretariadeFinanzas: Dra.GloriaQuirozAbreu
SecretariadeEducacinMdicaContinua: Dra.MaraFerrer
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.MaraA.Cardozo
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.GiselaBarreto
MRIDA
Presidente: Dr.JosJ.DazMora
Vicepresidenta: Dra.NolisI.CamachoCamargo
SecretariaEjecutiva: Dra.MaraAngelinaLacruz
SecretariadeFinanzas: Dra.IvetteJ.GuillenS.
SecretariodeEducacinMdicaContinua: Dr.JosM.CegarraR.
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.MagdalenaCorreadeS.
SecretariodeInformacinyDifusin: Dr.LuisA.MolinaR.
MIRANDA
Presidenta: Dra.EddyZurita
Vicepresidenta: Dra.DinaFigueroa
SecretariaEjecutiva: Dra.JennyPlanchet
SecretariodeFinanzas: Dr.LuisMota
SecretariadeEducacinMdicaContinua: Dra.SorayaCedraro
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.MnicaNegretti
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.LinaCostanzo
MONAGAS
Presidenta: Dra.IssisLunarSol
Vicepresidenta: Dra.VilmaCarrizales
SecretariaEjecutiva: Dra.NancyManzanero
SecretariadeFinanzas: Dra.LourdesRivera
SecretariodeEducacinMdicaContinua: Dr.JuanRobertoRodulfo
SecretariodeRelacionesInstitucionales: Dr.SamirHanna
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.JennyPrez
NUEVAESPARTA
Presidenta: Dra.IvonneFigueroaAlbornoz
Vicepresidente: Dr.PedroZacarias
SecretariaEjecutiva: Dra.KatiuskaMata
SecretariadeFinanzas: Dra.MaryauroraFernndez
SecretariodeEducacinMdicaContinua: Dr.GermanRojas
SecretariodeRelacionesInstitucionales: Dr.AdolfoMarcano
SecretariodeInformacinyDifusin: Dr.GreyMolinaro
PORTUGUESA
Presidente: Dr.DanielVillalobos
Vicepresidente: Dr.ZaldivarZuiga
SecretariaEjecutiva: Dra.AnalieseCordero
SecretariadeFinanzas: Dra.CeresRodrguez
SecretariodeEducacinMdicaContinua: Dr.FrankAlejo
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.AlbaVelsquez
SecretariodeInformacinyDifusin: Dr.GiovannyAlvarado
SUCRE
Presidente: Dr.ManuelVillarroel
Vicepresidenta: Dra.RuthMeneses
SecretariaEjecutiva: Dra.MercedesCrespo
SecretariadeFinanzas: Dra.LourdesRodrguez
SecretariodeEducacinMdicaContinua: Dr.PedroDjiDji
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.NuviaBlohm
SecretariodeInformacinyDifusin: Dr.DiegoMartnez
TCHIRA
Presidenta: Dra.AnaBetzabRoaMoreno
Vicepresidente: Dr.JosVicenteFranco
SecretariaEjecutiva: Dra.BlancaCarrilloPrato
SecretariadeFinanzas: Dra.ImeldaCarrero
SecretariodeEducacinMdicaContinua: Dr.JosdeJessPatio
SecretariodeRelacionesInstitucionales: Dr.DaroDeAndrade
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.ngelaYnez
TRUJILLO
Presidenta: Dra.InsOrtiz
Vicepresidente: Dr.RafaelSantiago
SecretariaEjecutiva: Dra.MigdalyMendoza
SecretariodeFinanzas: Dr.CorradoIacobellis
SecretariadeEducacinMdicaContinua: Dra.AndreinaLaCorte
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.AnaTerndeAraujo
SecretariodeInformacinyDifusin: Dr.JuanJ.Pineda
VARGAS
Presidente: Dr.JosMataBlanco
Vicepresidenta: Dra.IrisThamaraPacheco
SecretariaEjecutiva: Dra.IrisCrdenas
SecretariadeFinanzas: Dra.ZaidaVelsquezdeM.
SecretariadeEducacinMdicaContinua: Dra.VilmaM.PalmadeR.
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.RosaMndezdeG.
SecretariodeInformacinyDifusin: Dr.FranciscoR.SucreSilva
YARACUY
Presidenta: Dra.GloriaYaniraRuedaD.
Vicepresidenta: Dra.LuciaGarcadeTorres
SecretariaEjecutiva: Dra.MargotQuero
SecretariodeFinanzas: Dr.CarlosLpez
SecretariadeEducacinMdicaContinua: Dra.NurciaBasile
SecretariodeRelacionesInstitucionales: Dr.HernnCabrera
SecretariodeInformacinyDifusin: Dr.AlfredoTrejo.
ZULIA
Presidenta: Dra.NellyPetitdeM.
Vicepresidenta: Dra.AuraCastillodeG.
SecretariaEjecutiva: Dra.KeilaPaz
SecretariadeFinanzas: Dra.FabiolaBarboza
SecretariadeEducacinMdicaContinua: Dra.JoaliceVillalobos
SecretariadeRelacionesInstitucionales: Dra.GinaTota
SecretariadeInformacinyDifusin: Dra.YusvelyGarca
VI
COMISIn CIEnTFICA
GuadalupeUrdanetadeB. ngelaTroncone
LiviaMachado MarianellaHerreradePags
RafaelSantiago OmairaVelzquezdeCampos
LourdesRodrguez LisbethAurenty
IdebelisArias
ARCHIVOS VEnEZOLAnOS DE
MichelleLpez CoromotodeTomei
MagdalenaSnchez AlejandroRisquez
JuanMarcanoLucero AlejandroMondolfi
JuanFlixGarca IsabelCampos
VctorSiegert NuryCaviedes
COMISIn DE InMUnIZACIOnES
OlgaCastillodeFebres JuanCarrizo
MaraAlejandraRosas JacquelineIzaguirre
MaraGracielaLpez AmandoMartin
IvelisseNatera AdelfaBetancourt
GuillermoStern RafaelNarvezRamos
COMISIn DE CREDEnCIALES
ManuellvarezGmez JuanMarcanoLucero
JosAntonioGonzlez ElizabethdePrezCarreo
MiriamMaldonado AnaCastellanosdeSantana
RamiroGonzlez
COMISIn LACTAnCIA MATERnA
XiomaraDelgado FlorE.AznarCarmona
IsabelCluetdeRodrguez ThaisCani
ScarlettSalazar ZandraDuran
EuniceLample
COMISIn BIOTICA
LuisMaldonado FranciscoFinizola
EnriquetaSileo CalixtoDaz
EstherMaraSuarez
COMISIn PEDIATRA SOCIAL
JosFrancisco JuanMaraArroyo
XiomaraSierra JorgeRisquez
FranciscoCiccone GloriaBonilla
HumbertoGutirrez DardaRamrez
COMISIn CULTURA Y DEPORTE
RafaelGodoy AmricaGonzlezdeTineo
JosGaribaldiSotoHerrera RafaelArteaga
COMISIOn ASMA
GuillermoIstriz JessMezaBentez
ElianaRisquez MarleneVillaln
CarolinaDvila IsabelTovar
COMISIn FORTALECIMIEnTO
Y APOYO InSTITUCIOnAL
ConcettaMessina SorayaSantos
MaraT.Lpez LissysCastillo
JensiMachuca NeriRivas
MaraAuxiliadoraVillarroel MadeleineCarielllo
RosanaLapelosa
COMISIn EDITORIAL PGInA WEB
DarinkaE.DePascuali MariaEugeniaMondolfi
PaulG.Leisse JoseV.Franco
MaraAuxiliadoraCardozo AnaMercedesMillndeMoy
COnSEJO DE LA ORDEn A LA DOCEnCIA PEDITRICA
"DR. MAnUEL GORDOn FAJARDO"
HumbertoGutirrez JuanFlixGarca
JessVelsquezRojas CarlosRivero
FrancysSnchez ArmandoArias
COnSEJO DE LA ORDEn A LA InVESTIGACIn
PEDITRICA "DR. HEnn MnDEZ CASTELLAnO"
MercedesMateran MaraTomat
BelnSalinas MaritzaLandaeta
DoloresPrezAbad
COnSEJO DE LA ORDEn AL MRITO
DR. GUSTAVO H. MACHADO
NelsonOrtaSib AlbertoBercowsky
IleanaRojasMarcano GladysPerozodeRuggeri
AmadeoLeyba JosLuisPeroza
COMISIn EnLACE COn InSTITUTOS
DE EDUCACIn SUPERIOR
MercedesMatern(UC) Thayslvarez(LUZ)zulia
JessRomero(UDO)bolivar JessRamrez(UCLA)Lara
CarmenCabrera(UCV) DoloresPrezAbad(JDC)anzoa
MagdalenaCorreadeSaavedra(ULA)
COMISIn DE REAnIMACIn
CARDIOPULMOnAR (RCP)
HuniadesUrbinaMedina MaraJosCastro
PabloPacheco MauriciaHernndez
AuraDavid ValentinaAzocar
AnaC.Gonzlez MargaritaMelero
COMIT DESASTRES
IleanaRojasMarcano HuniadesUrbinaMedina
COMIT MAnEJO DOLOR PEDITRICO
DarinkaDePascuali GloriaQuiroz
MariaE.Mondolfi MirenViteri
COMISIn EnFERMEDAD CELIACA
GeorgetteDaoud DaniRincones
MaraN.PrezdeRodrguez CoromotoLivinalli
MaritzaVilacha
VII
Fechaderevisin:marzo2009
Directora:Dra.MichelleLpez.
Direccin:SociedadVenezolanadePuericulturayPediatra,
Urb.LaCastellana,Av.SanFelipe,
Entre 2 Transversal y calle Jos ngel Lamas, Centro
Coinasa,Mezzanina6,Caracas,Venezuela.
Telfonos:(58)(0212)263.73.78/26.39.
Fax:(58)(0212)267.60.78.e-mail:svpediatria@gmail.com
PginaWeb:www.pediatria.org
InTRODUCCIn:
La Revista Archivos Venezolanos de Puericultura y
Pediatra (AVPP) es el rgano ocial de divulgacin de la
SociedadVenezolanadePuericulturayPediatra(SVPP).Su
objetivofundamentaleslapublicacindetrabajoscientcos
(originales,derevisin,casosclnicos,cartasaleditor,infor-
mes tcnicos y otros), relacionados con las reas de compe-
tenciadelaPediatra.Igualmente,laSVPPpublicasuplemen-
tosenformade:a)monografassobretemasdeactualizacin
enPediatraque,generalmente,sonaportadosporlosdiferen-
tescaptulosyConsejosNacionalesdelaSVPP;b)librode
resmenesdeconferenciasytrabajoslibrespresentadosenlos
CongresosNacionalesdelaSVPP.
REQUISITOS GEnERALES:
Enviaranexaaltrabajocientco,unacomunicacindi-
rigidaalEditor,lacualdebercontenerlosiguiente:
Solicituddelapublicacindedichomanuscrito
Aceptacindetodaslasnormasdepublicacindela
revista.
Informacin acerca de publicaciones previas del
manuscrito,yaseaenformatotaloparcial(incluirla
referencia correspondiente en el nuevo documento),
ascomoelenvoacualquierotrarevistamdica.
Unadeclaracinderelacionesnancierasuotrasque
pudieranproducirunconictodeintereses.
Una declaracin donde se seale que el manuscrito
ha sido ledo y aprobado por todos los autores, y el
acuerdo entre los mismos sobre el orden en que
deben aparecer, cumpliendo con los requisitos de
autoraexplcitosenlasnormasdeVancouver2006,
lacualdebeserrmadaporelautorprincipalypor
todosloscoautores.
Enlosartculosoriginalesyenloscasosclnicos,luego
delnombreyapellidodelautorodelosautores,sedebeco-
locarsidichotrabajofueobjetodeunreconocimientoenun
Congresouotroeventocientco(Ejemplo:PrimerPremio
PsterenelLIVCongresoNacionaldePediatra,2008).
RESUMEn Y PALABRAS CLAVE:
ParalapublicacindeartculoscientcosenlaRevista
AVPP, se deben cumplir los requisitos uniformes para ma-
nuscritos, enviados a las Revistas Bio-mdicas del Comit
InternacionaldeEditoresdeRevistas.Lasseccionesbsicas
delartculoderevisinson:-pginainicial,-resumen,(en
espaol y en ingls) -introduccin, -texto, -referencias bi-
bliogrcas. Requisitos de uniformidad para manuscritos
enviados a revistas biomdicas estan disponibles en el si-
guienteenlace: http://www.metodo.uab.es/enlaces/
Ultimarevisindelatraduccin:10demarzode2007
Todaslaspartesdelmanuscritodebernimprimirsea
doble espacio, con fuente Times New Roman de
tamao11.
Enviar al Comit Editorial de la Revista AVPP,
original y dos (2) copias del trabajo en fsico, una
copia en formato electrnico (CD). Asimismo,
deberenviarseunacopiaaladireccinelectrnica
de la SVPP (svpediatria@gmail.com) Todas las
pginas deben estar numeradas y cada seccin o
componentecomenzarenpginaaparte.
Laestructuradelartculoserlasiguiente:-Portada
(ttulo y autores), Resumen en espaol e ingls
(Summary),-Palabrasclave(enespaoleingls),-
Introduccin, - Mtodos, -Resultados, -Discusin, -
AgradecimientosyReferencias.
PORTADA:
Laportadaeslapginanmerouno,lacualdebecontener:
Ttulo en espaol e ingls, conciso con toda la
informacinquepermitalarecuperacinelectrnica
del artculo con un mximo de 15 palabras. Se
sugiereenunciarenprimerlugarelaspectogeneraly
ensegundolugarelaspectoparticular.Ej:sepreere
Hipoglicemia neonatal refractaria como
presentacin de dcit parcial de Biotinidasa a
Dcit parcial de Biotinidasa. Presentacin de un
casoclnico.
Autores: Nombres y apellidos completos,
especicando el orden de aparicin de los autores,
cargosinstitucionales,nombresydireccionesdelas
instituciones.Nombre,direccinpostal,telfono,fax
y correo electrnico de quien recibir la
correspondencia.
Encabezamientodepginaottuloabreviado(menos
de40caracteres).
RESUMEn Y PALABRAS CLAVE:
La segunda pgina debe contener un resumen
estructurado no mayor de 250 palabras, con las
siguientes secciones: -introduccin, objetivos,
mtodos,-resultados,-yconclusiones.
Debereejarconexactitudelcontenidodelartculo
yrecalcaraspectosnuevosoimportantesdelestudio,
o de las observaciones. Debe anexarse resumen
NORMAS PARA LA PUBLICACIN DE TRABAJOS EN LA REVISTA
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA
traducidoalinglsprecedidodelapalabraSummary
yacompaadoporpalabrasclave(KeyWords).
a) Palabras clave: 3 a 6 palabras clave que permitan
captar los temas principales del artculo, para lo
cual se recomienda el uso de la lista Medical
SubjectHeadings(MESH)delIndexMedicus,los
DescriptoresenCienciasdelaSalud(DECS)yla
clasicacindeenfermedadesdelaOMS,odelos
anuariosdeepidemiologayestadsticasvitalesdel
MinisteriodelPoderPopularparalaSalud(MPPS)
InTRODUCCIn:
Enunciarelproblemaysujusticacin(importancia),
los antecedentes de importancia del estudio y el
objetivo o hiptesis de la investigacin. Se sugiere
limitarlaextensinatres(3)pginas.
MTODOS:
Sedebenprecisarcondetallelossiguientesaspectos:
Diseodeinvestigacin:tipodeestudio,aosylugar
enloscualesserealizelestudio.
Seleccin y descripcin de los participantes del
estudio.Consideracionesticas.
Informacintcnicaqueidentiquelosmtodos,los
aparatosylosprocedimientos.
Describir los mtodos estadsticos, incluyendo el
niveldesignicanciautilizado.
RESULTADOS:
Presentarlosenunasecuencialgica,dandoprimero
losresultadosprincipalesomsimportantes.
Limiteloscuadrosygurasalnmeronecesariopara
explicarelargumentodelartculoyevaluarlosdatos
enloscualesseapoya.Sesugierelimitarelnmero
total de cuadros y guras a 6. Queda a decisin del
autordistribuirlibrementeestenmeroentrecuadros
yguras.
No describir en el texto todo el contenido de los
cuadrosyguras.
El (los) autores debe redactar los resultados en
tiempo verbal pasado y en tercera persona, sin
personalizar.
No duplicar la informacin presentada en cuadros
yenguras.
Losresultadospropiospresentadosencuadrosoen
guras no llevan Fuente Por ejemplo Fuente:
clculospropiosobien,elttulodeltrabajo).
Elttulodecadacuadrodebecolocarseenlaparte
superior del mismo y el de las guras en la parte
inferior de la misma; en ningn caso deben
colocarsesiglasoabreviaturas.
Cuando se presenten pruebas estadsticas, la
informacin no debe limitarse a decir si una
determinada diferencia result signicativa o no;
serequierecolocarelp-valor.
Evitar uso no tcnico de trminos estadsticos
como azar (que implica un dispositivo de
aleatorizacin), normal, signicativo,
correlacionesymuestra.
DISCUSIn:
Hacer nfasis en los aspectos nuevos e importantes
del estudio y en las conclusiones que se derivan de
ellas.
Relacionarloshallazgosobtenidosconotrosestudios
yconlosobjetivosdelainvestigacin.Abstenersede
colocarenestaseccincifrasabsolutasniporcentajes
descritos en los resultados, slo se requiere la
interpretacindelosmismos.
Sealar las limitaciones del estudio y plantear
sugerenciasparanuevasinvestigaciones.
Evitarhacerarmacionesrotundasyconclusionesno
avaladas por los resultados. Tampoco deben
mencionarse aspectos que no fueron investigados en
elestudio.
REFEREnCIAS:
Las referencias deben aparecer al nal del artculo,
escritasadobleespacio.
Enumerarenformaconsecutiva,siguiendoelordende
aparicineneltexto.Vericarquelareferenciacoincida
correctamenteconlacitaenelcuerpodelartculo.
Identicarlasreferenciaseneltexto,tablasyguras
connmerosarbigos,entreparntesis.
Las referencias citadas solamente en los cuadros o
guras se numerarn siguiendo la primera mencin
quesehagadeesecuadrooguraeneltexto.
Losttulosdelasrevistasseabreviarnsegnelestilo
del Index Medicus. La lista se puede obtener en el
sitioWeb:http://www.nlm.nih.gov.
Laestructurainternadecadareferenciadebeestar
ajustada a las Normas de Vancouver vigentes:
http://www.metodo.uab.es/enlaces/
Abstenerse de colocar referencias que no se haya
consultado.
En caso de que se haya tomado una referencia de
otra u otras publicacin(es), debe ir a la fuente
original, a menos que se trate de una referencia
histricaoquelamismaseencuentreescritaenun
idiomadeusopocoaccesibleenVenezuela.(Vague
1958.Citadoen:)
EJEMPLOS DE REFEREnCIAS:
1. Artculo de revista (Enumerar los primeros seis
autores y aadir la expresin et al). Nweihed L,
Moreno L, MartnA. Inuencia de los padres en la
prescripcin de antibiticos hecha por los pediatras.
ArchVenezPuerPed2004;65:21-27.
2. Libros y otras monografas: Izaguirre-Espinoza I,
Macas-Tomei C, Castaeda-Gmez M, Mndez
VIII
IX
Castellano H. Atlas de Maduracin sea del
Venezolano. Primera edicin. Edit. Intenso Offset.
Caracas2003,237p.
3. CaptulodeLibro:BaleyJE,GoldfarbJ.Infecciones
Neonatales. En: M.H. Klaus, A.A. Fanaroff,
(editores).CuidadosdelRecinnacidodealtoriesgo.
5 Edicin. Mc Graw- Hill Interamericana. Mxico
2.002.pp.401-433.
4. Trabajos no publicados: Tian D, Araki H, Stahl E,
Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing
selection inArabidopsis. Proc NatlAcad Sci U SA.
Enprensa.2002.
5. Materialelectrnico:
Artculo de revista en Internet: Abood S. Quality
improvementinitiativeinnursinghomes:theANA
acts in an advisory role. Am J Nurs : [serie en
Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.].
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EDITORIAL
1
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA 2009; Vol 72 (2): 43 - 44
A pesar de los adelantos tecnolgicos y cientficos, las
diarreascontinanrepresentandounproblemadesaludp-
blica,debidoasuelevadamorbimortalidad,enespecial,en
lospasesenvasdedesarrollo.Estasnaciones,talveztra-
tandodedisimularsusproblemasinternos,seufanandela
cantidad de automviles nuevos, de edificios supermoder-
nos,degrandesestadiosdeportivos,peroalmirarinterna-
mente,condetenimiento,seguimosencontrandounagran
cantidad de habitantes que vive con menos de un dlar al
da,enpobrezaextrema,conunasdeplorablescondiciones
higinicas y sanitarias, sin agua potable, sin electricidad,
conescasoaccesoalaeducacin,ubicadaenlosllamados
cinturones de miseria de nuestras grandes urbes, y es all
dondeladiarreaatacaconmayorenconoanuestrosnios,
niasyadolescentes.
Losepisodiosdiarreicos,cuandosepresentanenlospri-
meros6mesesdelavida,puedenafectarelpatrndecreci-
miento, generando adems un impacto econmico negativo
en las familias, al tener que invertir mayor presupuesto en
medicamentos, consultas mdicas, horas-hombre perdidas,
sin contar con el sufrimiento de quien las padece. En
Venezuela,paraelperodo2004-2008,elsistemadevigilan-
cia epidemiolgica nacional registr un acumulado de
10.354.557 episodios diarreicos y los ms afectados fueron
losniosmenoresdeunaodeedad.
Los estudios epidemiolgicos indican que el mayor n-
mero de casos de diarrea es de origen viral, sin embargo
comolamayoradelasenfermedadesdelainfancia,laetio-
logavaradeacuerdoalgrupodeedad.
Todosestosaspectosepidemiolgicos,motivaronaun
grupodeexpertos,convocadosporlaSociedadVenezolana
de Puericultura y Pediatra, a reunirse y llegar a un
ConsensosobreEnfermedadDiarreicaAgudaenPediatra,
paraactualizarlosconocimientossobreestapatologa,que
daada,sigueafectandoydiezmando,algrupomassus-
ceptible,loslactantes.
Revisamos las generalidades, la epidemiologa, el trata-
miento,dependiendodelaetiologa,laantibioticoterapia,la
dietaylalactanciamaternaendiarreaylasvacunasdisponi-
blesenelmercado.
Aspiramosqueestematerialseadeutilidadparaelpedia-
trayrestodelpersonaldesaludyseconviertaenreferencia
alahoradetomarunadecisinsobrelaorientacindiagns-
ticayeltratamientodeestapatologa,deacuerdoalospa-
tronesdecomportamientoennuestropas.
EDITORIAL
HunadesUrbina-Medina,Ph.D.
PresidenteSVPP
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA 2009; Vol 72 Suplemento 4
SEGUNDO CONSENSO SOBRE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN PEDIATRA
Ladiarreaesunadelascausasmsfrecuentesdemuerte
infantilalrededordelmundo.Enlaactualidad,existendos
avancesrecientesenelmanejodeladiarrea,loscualespo-
dranreducirenformadrsticalacantidaddemuertesinfan-
tiles: 1.- La nueva formulacin de la solucin de Sales de
RehidratacinOral(SRO)conmenorconcentracindeglu-
cosaysodio,locualevitaladeshidratacinylanecesidadde
tratamiento endovenoso; 2.- La suplementacin con zinc
paradisminuirladuracin,severidadyposibilidaddefutu-
rosepisodiosdediarrea,enunperiodocomprendidoentre2
a3mesesconsecutivosluegodelamisma(1).
Losmtodosutilizadosparalaprevencinytratamiento
deladeshidratacinconsistenenlaadministracindelqui-
dosapropiados,lactanciamaterna,alimentacincontinuada
y uso selectivo de antibiticos, los cuales reducen la dura-
cinyseveridaddelosepisodiosdediarreaydisminuyensu
incidencia.
Lasfamiliasycomunidadesrepresentanlaclaveparalo-
grarelmanejoexitosodelaenfermedad,pormediodelaim-
plementacindelasrecomendacionesdemanerarutinariaen
elhogarylosestablecimientosdesalud(1).
Delascasi400.000muertesenmenoresde5aosocu-
rridas en 2006 en la Regin de lasAmricas, una de cada
cuatrosedebiaalgunadelasenfermedadesincluidasden-
tro de la estrategia de Atencin Integrada a las
EnfermedadesPrevalentesdelaInfancia(AIEPI).Muchas
de estas muertes pudieron ser evitadas mediante acciones
sencillas, prevencin, diagnstico temprano y tratamiento
oportuno,tantoenlosserviciosdesaludcomoenlacomu-
nidadyauncostorazonable(2).
Enlasnacionesendesarrollo,losmenoresde3aosde
edadpresentanunamediadetresepisodiosdiarreicosanua-
les.Enmuchospases,ladiarrea,enespecialdeorigencol-
rico,esunaimportantecausademorbi-mortalidadeninfan-
tesmayoresde3aosyadultos(3,4,5).
La enfermedad diarreica aguda contina siendo un pro-
blemaimportantedesaludpblica,dadoelelevadonmero
decasosquesepresentancadaaoylosgastosquegenera
sutratamiento.Elaumentoenloscostossedebealadeshi-
dratacinytambinaladesnutricin,queesunacomplica-
cinfavorecidaporlasmalasprcticasalimentariasdurante
uncuadrodediarreaaguda,locualademspuedeconllevar
asobreinfeccineincrementodelamorbi-mortalidad(6).
Laaltaincidenciadeprocesosinfecciososentricosenla
poblacin general, junto a sus elevados ndices de morbi-
mortalidadendeterminadosgruposetarios(infantesyancia-
nos),hacequeestetipodepatologaconstituyaunmotivode
especial inters tanto desde el punto de vista clnico como
microbiolgico. El nmero de microorganismos implicados
en cuadros entricos se ha ampliado durante los ltimos
aos,debidoamltiplesfactores,entreloscualesseencuen-
tra la ampliacin del conocimiento de la clasicacin taxo-
nmica de los diferentes agentes etiolgicos y el desarrollo
de mtodos diagnsticos cada vez ms sensibles. La apari-
cin de agentes infecciosos, se ha visto favorecida por la
mayor frecuencia de viajes intercontinentales y el aumento
de los movimientos migratorios. Por ltimo, el incremento
de la cantidad de pacientes inmunocomprometidos
(VIH/SIDAytratamientosinmunosupresores)constituyeun
elementodevitalimportanciaenrelacinconestegrupode
enfermedadesinfecciosas(7).
1.- DEFInICIn DE DIARREA AGUDA
LaOrganizacinMundialdelaSaludylaOrganizacin
Panamericana de la Salud (OMS/OPS) denen la diarrea
agudacomotresomsevacuacionesintestinaleslquidaso
semilquidasen24horasodealmenosunaconpresenciade
elementosanormales(moco,sangreopus),duranteunmxi-
modedossemanas(8).
Tambin se dene como un cuadro caracterizado por la
presenciadedeposicionesincrementadasenfrecuencia(ms
de3/da),conalteracinenlaconsistencia(lquidasosemi-
lquidas),asociadasonoasntomasgenerales(ebre,esca-
lofros, nuseas, vmitos o clicos abdominales) y con una
duracinnomayordedossemanas(9).
Anivelfisiopatolgico,ladiarreaesdefinidacomouna
prdidaexcesivadelquidosyelectrolitosenlashecesde-
bido, bsicamente, a un transporte intestinal anormal de
lossolutos.Elpasodeaguaatravsdelamembranaintes-
tinalespasivoyestsujetoalosdesplazamientosactivos
ypasivosdelossolutos,enespecialdelsodio,loscloruros
ylaglucosa(10).
Desdeelpuntodevistaepidemiolgico,unepisodiode
diarrea se define como la presencia de tres o ms deposi-
ciones inusualmente lquidas o blandas, en un perodo de
24horas.
Clnicamente, se puede denir como un aumento en el
volumen, uidez y frecuencia de las evacuaciones, como
consecuencia de la agresin de la mucosa gastrointestinal
por diferentes agentes infecciosos, en comparacin con lo
2
GENERALIDADES
COORDInADOR: Dr.JosJavierDazMora
InTEGRAnTES: Dra.MilanyelaMadera,Dra.YubelisPrez,Dra.MaribelGarca,
Dra.KeiraLen,Dr.MarcoTorresE.
Generalidades
consideradonormalenunnioonia.Porlogeneral,unlac-
tanteeliminacercade5gdeheces/kg/dayaquellosqueson
amamantados eliminan heces pastosas y blandas con fre-
cuencia,locualnoseconsideradiarrea.Porestarazn,para
denirunepisodiodiarreicodesdeelpuntodevistaclnico,
es importante conocer bien la descripcin de la madre res-
pecto al hbito intestinal normal de su beb, tanto en fre-
cuenciacomoenconsistenciadelasheces(11).
2.- CLASIFICACIn DE LA DIARREA
a.- Segn su duracin:
Diarrea aguda: menorde14das
Diarrea persistente: 14dasyms
Diarrea crnica: msde30das
Ladiarreapersistenteiniciacomounepisodioagudode
diarrea lquida o disentera, pero se extiende por 14 das o
ms. Con frecuencia, se observa una marcada prdida de
pesoy,enlamayoradeloscasos,nosepuedeidenticarun
agenteetiolgico.Eldaodelavellosidadpuedeserconsi-
derable,lamucosaintestinalpuedeestaraplanadaylaabsor-
cindenutrientesesinadecuada,porlotantoesposibleque
existaintoleranciaadisacridosoaprotenas(12).
La diarrea crnica tiene una duracin de ms de 30
das, no posee causa infecciosa, aunque puede iniciar por
unainfeccin,yesrecurrente,observadaencasosdesen-
sibilidadalgluten,fibrosisqusticaodesrdenesmetab-
licoshereditarios(13).
b.- Segn Etiologa:
-Etiologa no infecciosa:
Entrelascausasnoinfecciosasestnloscambiosdeos-
molaridadoalteracionesdelafloraintestinaldelpaciente,
ocasionadas por dieta y/o medicaciones.Algunos antibi-
ticospuedencausardiarreaporunmecanismoirritativode
la mucosa digestiva, ya que al tener una pobre absorcin,
se mantienen en la luz intestinal, entre ellos, estn eritro-
micina (acta en el colon) y otros macrlidos en menor
grado, amoxicilina/cido clavulnico (acta en tracto di-
gestivoproximalydistal)yceftriaxona,queproducedia-
rrea hasta en un 50% de los casos, debido a que altera la
flora intestinal. La interrupcin del antibitico suele ser
suficienteparaconfirmareldiagnstico,ademsdeserla
principalmedidateraputica.
En pacientes hospitalizados la alimentacin enteral
puedecausardiarrea,lacualesgraveenpacientesencuida-
dosintensivos,quienesconfrecuenciapresentanleoparal-
tico,locuallesimpidetolerarsolucionesenterales,enespe-
cialsisonhiperosmolaresosiseadministranvolmenesele-
vados.Lareduccindelaosmolaridaddelasolucinenteral,
la disminucin del ritmo de administracin o la suspensin
temporaldelamismasuelensermedidasteraputicasefecti-
vas(14,15).
-Etiologa Infecciosa
3
c.- Segn sndromes clnicos:
Desdeelpuntodevistaclnico,loscuadrosdeenferme-
daddiarreicaagudasedividenendosgrandessndromes:
-Sndrome diarreico coleriforme (diarrea lquida
aguda): Diarreaqueempiezademaneraagudaytieneuna
duracin de menos de 14 das (la mayora se resuelve en
menosde7das).Semanifiestapor3omsevacuaciones,
lquidas o semilquidas, sin sangre visible, que puede
acompaarse de vmito, fiebre, disminucin del apetito e
irratibilidad.
-Sndrome diarreico disenteriforme: Secaracterizapor
lapresenciadesangrevisibleenlasheces.Susefectosinclu-
yen:anorexia,prdidadepesoydaodelamucosaintesti-
nalcausadoporagentesinvasores(12).
-Modificado de Sierra Rodrguez, Pedro A. Actualizacin del con-
trol de la enfermedad diarreica aguda en pediatra. Diagnstico y
tratamiento(12).
Generalidades
d.- Segn siopatogenia(17)
-Osmtica
-Secretora
-Alteracindemotilidad
-Invasiva
3.- FISIOPATOLOGA
Conocerlasiologadeltransportedeaguayelectrolitos
eneltractogastrointestinalresultadevitalimportanciapara
entenderelprocesodelaenfermedaddiarreicayestablecer
untratamientoparalamisma.Normalmente,cadada,8a10
litrosdelquidosonsecretadosallumenintestinaldesdelas
glndulassalivales,estmago,pncreas,ductosbiliaresein-
testinodelgado;solo1a1,5litrosalcanzanelcolony100a
150ccsonexcretadosenlasheces(18).
Ladiarrea,tantodeetiologainfecciosacomonoinfeccio-
sa,eselresultadodecambiosqueocurreneneltransportede
uidosyelectrolitosenelintestinodelgadoy/ogrueso.Elen-
terocito,comounidadfuncionaldelintestino,poseeunaserie
detransportadoresubicadosenelespaciointraluminalyenel
intersticio,atravsdeloscualesocurreelprocesodemoviliza-
cindeazcaresydeiones,paraqueseproduzcalaabsorcin
denutrientesymantenerelequilibrioelctricoadecuado.As
mismo,elmovimientodeagua,atravsdelepitelio,haciala
luzintestinal,esunprocesopasivoqueocurreenformasecun-
dariaaungradienteosmtico,enelcualelcloroyelbicarbo-
nato son los iones predominantes. La secrecin de cloro de-
pendedesealesintrayextracelulares,loquecondicionalaac-
cindesegundosmensajeros(AMPc,GMPc,calciointracelu-
lar)sobreprotenastransportadorasycanalesdecloro,espec-
camenteaniveldelascriptasenelintestinodelgado(19).
4
Fuente: Diarrea Interpretacin de la enfermedad. XX Congreso Colombiano
de Pediatra. Revista de Pediatra. Sociedad Colombiana de Pediatra(16).
Figura 1.A: Representacin esquemtica del enterocito y los
diferentes transportadores que participan en el cotransporte
de iones y monosacridos(19).
Figura 1.B.: Representacin del movimiento de iones a travs
del enterocito por el aumento intracelular de los mediadores
como el AMPc(20).
La dinmica de intercambio muco-
sal-intestinal est regulada por un siste-
ma conformado por clulas endocrinas,
paracrinaseinmunes,lascualesasuvez
son controladas por el sistema nervioso
entrico, a travs de neuronas secreto-
motoras que terminan en la lmina pro-
piayestimulanelpasodeionesClhacia
la luz intestinal, difusin pasiva de Na+
yagua,debidoalaumentodelaosmola-
ridad intraluminal(19). Los principales
mediadores de la respuesta neuroendo-
crinaporestimulacintoxignicason:el
pptidointestinalvasoactivo,la5-hidro-
xitriptaminaylaacetilcolina(18,19,21).
Fisiopatolgicamente, la diarrea se
ha clasicado segn cuatro diferentes
mecanismos:
Diarrea osmtica: relacionada con
unaumentoenlamovilizacindecon-
tenidoacuosohacialaluzintestinal,se-
cundario a la presencia de una carga
importante de solutos osmticamente activos a ese nivel.
Esteeselmecanismofundamentaldeladiarreasecundaria
a intolerancia a azcares o el uso de laxantes osmticos
(lactulosa).
Diarrea secretora: eselmecanismoqueconmsfrecuen-
ciaocasionalosepisodiosdediarreaenlaedadpeditrica(casi
70%deloscasos)(13).Ladiarreaproducidaporlatoxinadel
cleraessuejemplomscaracterstico,enlacuallabacteria
producelatoxinaAqueseuneareceptoresespeccosenel
enterocito,activandolaadenilciclasaqueproduceunaumen-
toenlosnivelesdelAMP-cintracelular.Estesegundomensa-
jero es responsable del aumento de la secrecin de Cl, que
arrastragrandesvolmenesdeaguaysodio(18).Enelcasode
laenteritisporrotavirus,elmediadorresponsabledelahiper-
secrecinesunatoxinaconocidacomoNSP4,lacualacta,
especcamente, aumentando el nivel de calcio intracelular
queintervieneenlaactivacindeloscanalesdeClconelcon-
siguienteefectosecretoryaconocido.
Diarrea invasiva: elagentepatgenoseadhierealen-
terocito,alcanzaelespaciointracelular,produceapoptosis
delaunionesintercelularesysereplicadentrodelaclu-
la o en el espacio intersticial, con una consecuente res-
puestainflamatorialocaly/osistmicaylesinmucosalen
grado variable (Figura 2)(13,21). Este mecanismo ocurre
enladiarreaporShigella,Campilobacter,E. histolytica y
Clostridium.
Diarrea por alteracin de la motilidad: sepresentapor
aumento en la contractilidad intestinal (ej.: sndrome de in-
testinoirritable)opordisminucindelperistaltismointesti-
nal,locualpuedeproducirsobrecrecimientobacterianoque
posteriormenteocasionadiarrea.
Porltimo,debeconsiderarsequeduranteelprocesodia-
rreicodeorigeninfeccioso,porlogeneral,elmecanismo-
siopatolgicoesmixto.
4.- EVALUACIn DEL nIO COn EnFERME-
DAD DIARREICA AGUDA
Para la evaluacin del paciente con diarrea es necesario
establecerunabuenacomunicacinconlospadresorespon-
sablesdelnio,andegarantizarunaadecuadaconabili-
dad de los datos suministrados por ellos y lograr toda su
atencinycooperacinenelmanejoposterior.Esfundamen-
talqueelmdicodetecteloquelasfamiliassaben,creeny
hacenrespectoaladiarrea.Esunhechoquecualquieraccin
ensaludquenopartadelosconocimientos,actitudesyprc-
ticasquetienelacomunidadconrelacinaunaenfermedad
determinada,nolograelobjetivoquebusca.
Esfuncindelmdicoexploraresteterrenoconelnde
orientaralasfamiliasyrearmarlosconocimientosyprc-
ticasadecuadas,ascomotambinmodicaraquellasqueno
losean(22).
a.- Anamnesis: conelndeprecisarlaseveridaddela
diarreaysuposiblecausa,yobtenerelementosquepermitan
sospecharlapresenciadeotrosproblemas,elmdicodebe
indagarsobrelossiguientespuntos(22):
Duracindeladiarrea
Viajesprevios,asistenciaaguardera
5
Figura 2.
A.-Movimiento de iones a travs del enterocito y sus diferencias entre la cripta y
la vellosidad en estado normal.
B. Activacin de la secrecin por efecto toxignico y cambios en la diarrea invasiva
Fuente: Popoff MR. Interactions Between Bacterial Toxins And Intestinal Cells. Toxicon 1998
Generalidades
Presenciadesangreenlasheces
Presenciaeintensidaddelvmito
Nmerodeevacuacionesyvmitos
Capacidadonodebeberdelpaciente
Presenciaeintensidaddelased
Clasedealimentosytipodelquidosqueselehan
suministrado y los que se le han suspendido, incluyendo
SROysudilucin.
Introduccindenuevosalimentos
Lactanciamaterna:silavenarecibiendoosisele
suspendi
Presenciadediuresisenlasltimasseishoras
Medicamentosyremedioscaserosqueselehanad-
ministradoenelactualepisodio.
b.- Examen Fsico: como en cualquier enfermedad, al
pacientecondiarreaseledeberealizarunexamenfsico,to-
mandoencuentaqueestaenfermedadpuedeserunsignoo
sntoma que se relaciona con trastornos extraintestinales
como otitis media, neumona, infeccin urinaria y sepsis,
entreotros(22).
Hayafectacindelestadogeneralporladeshidrataciny
porlaconocidaaccindelastoxinassobreelsistemanervio-
socentralysobredistintosrganos.Puedenexistirdiferen-
ciasclnicasysemiolgicas,segnelagentecausalimplica-
do,comoseapreciaenlatabla3(23).
Elhechodequelosprogramasdecapacitacinenelma-
nejodeladiarreadirijansuatencinaladeteccindesignos
dedeshidratacin,sedebeaqueestaeslacausaprincipalde
muerteporestaenfermedad.Laecaciadetalesprogramas
radica en que universalizar pautas de evaluacin, clasica-
cinymanejo,sinqueellosigniquequelosmdicossesus-
traigan de su papel de brindar una atencin integral al pa-
ciente peditrico. El mdico no debe limitarse a detectar la
presenciaonodedeshidratacin(22).
c.-Exmenesdelaboratorio:
Coproanlisis
Serologapararotavirus
Contajedeleucocitosfecales
Coprocultivo
Algunos exmenes de laboratorio, de fcil ejecucin a
niveldelaconsultaprimaria,puedenayudaralmdicoenel
diagnstico,mejortratamientoyfavorecimientodelainvo-
lucindelaenfermedad(24).
Coproanlisis: Elexamendehecespuedeserunaherra-
mientatilenlainvestigacinetiolgicadeladiarreaaguda,
apesardequesuindicacinmximaesladiarreacrnica(24).
Elexamencoprolgicodirectoconstadetrespartes:exa-
men macroscpico, qumico y microscpico. En el examen
macroscpicosedeterminalaconsistenciadelashecesfeca-
lesyseclasicanenlquidas,blandasoduras.Elcoloranor-
maltienesignicanciapatolgica.Debeobservarsesiexiste
moco,sangre,restosalimentariosohelmintos.
En el anlisis qumico se determina el pH, cuyo nivel
normal est alrededor de 6,5. En la mayora de los estados
secretores,unacantidadsustancialdebicarbonatopermane-
ceenelaguafecal,locualmantieneelpHcercanoalaneu-
tralidad7.0.Lospacientesqueingierencarbonatodecalcio,
xido de magnesio o durante la antibioticoterapia, pueden
presentarhecesligeramentealcalinas.UnpHfecalbajosu-
gieremalabsorcindehidratosdecarbono,ysepuedende-
tectarpHigualesoinferioresa5.5(25,26).
Ladeterminacindeelectrlitosenheces(sodioypota-
sio) es muy valiosa en pacientes con diarrea acuosa. Si las
concentracionesdeestoselectrolitossonelevadas,elaguaen
hecesaumenta,debidoaundefectoenlaabsorcinnetade
electrlitos (diarrea secretora). Si las concentraciones de
electrlitossonbajas,seretieneunexcesodeaguaenheces
6
Fuente: Manuel Cruz. Tratado de Pediatra. 9na edicin. Madrid: Editorial Ergon; 2006.
Generalidades
intraluminal, debido a la presencia de alguna otra sustancia
osmtica activa (diarrea osmtica). Esta relacin puede
cuanticarse calculando el gradiente osmtico (GAP fecal)
delasheces,pormediodelasiguienteecuacin:
Gradienteosmticofecal=290-[2x(Na+K)].
Un valor igual o inferior a 50 mOsm/kg indica que la
mayorpartedelaosmolalidaddelaguafecalsedebeaelec-
trlitos y, por tanto, se trata de una diarrea secretora con
sodiofecal>60-70mEq/L.Ungradienteosmticofecalsu-
periora100mOsm/kgescompatibleconbajasconcentracio-
nesdeelectrlitosenaguafecalyeslaconformacindeuna
diarreaosmticaconsodiofecalbajo,porlogeneralmuyin-
ferior a 60 mEq/L. Pueden observarse valores intermedios
enlosprocesosmixtos,comoporejemplo:sndromedein-
testinocortoyenfermedadcelaca(26,27).
En el examen microscpico de heces fecales se pueden
visualizarparsitososusformasevolutivas.Lapresenciade
eritrocitosevidenciasangradodealgntramodeltubodiges-
tivoysonmuyabundantesenelsndromedisentrico(26).
Serologa para rotavirus: eldiagnsticomicrobiolgico
precozpermiteelaislamientorpidodelospacientesinfec-
tadosparalimitarlaextensindeunbrote,disminuireln-
mero de diarreas de origen desconocido y de pruebas com-
plementariascomoelcoprocultivo.Laspruebasdediagns-
ticorpidosebasanentrestcnicasinmunolgicas:aglutina-
cinconltex,ELISAeinmunocromatografa(28).
Contaje de leucocitos fecales: la presencia de 5 o ms
leucocitosfecalessugiereunprocesoinvasivoyserdeuti-
lidad la realizacin de un recuento diferencial. Si los
Polimorfonucleares (PMN) se encuentran de 5 a 10 por
campoorepresentanun64%oms,suvalorpredictivopo-
sitivo ser 45% de posibilidad de recuperar bacterias en el
coprocultivo;asociadosamocoindicaninamacinintesti-
nal. Los PMN predominan en shigelosis, salmonelosis,
Escherichia coli yenenfermedadinamatoriaintestinal.Los
mononucleares o macrfagos se encuentran en mayor pro-
porcinenebretifoidea(26,29).
Coprocultivo: ensndromedisentricoodiarreaacuosase-
cretoraesnecesariouncoprocultivoparaladeterminacinde
enteropatgenosbacterianosqueinvadenlamucosaintestinal
ypuedenllevaradiarreaconsangre.Esunaindicacinformal
enalgunosgruposque,poredad,patologaoinmunocompro-
miso,seconsiderandealtoriesgo,talescomo,recinnacidosy
lactantesmenoresde3meses,sndromedeinmunodeciencia
adquirida, otras inmunodeciencias primarias o secundarias,
esplenectomizadosydesnutridos,entreotros(30).
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las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de
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8
Generalidades
Hoyenda,lasenfermedadesdiarreicasconstituyenunpro-
blemamundial,conaltastasasdemorbilidadymortalidad,en
especial,enpasesendesarrollo(1).Aunquelastasasdemorta-
lidadpordiarreasinfecciosashandisminuidoenpasesecon-
micamentedesarrollados,anprevalecencifrasimportantesde
morbilidad y sus costos asociados(2,3). Es oportuno resaltar
queenalgunoslugares,talescomohospitalesyguarderas,se
registranaltastasasdediarrea,ascomounincrementocons-
tantedebrotesdediarrea,transmitidosporalimentos(4,5,6)
Laenfermedaddiarreicasemaniestaconmsfrecuen-
ciaenniosquehabitanenlugaresconbajascondicioneshi-
ginicas y sanitarias, inadecuada dotacin de agua potable,
pobrezaylimitacionesenlaeducacin.
Entre las enfermedades infecciosas, las diarreicas estn
entrelasqueproducenunmayorimpactoycompromisode
lasaluddelnio,yaquedisminuyeelapetito,alteraloses-
quemasdealimentacinyreducelaabsorcindenutrientes,
sumadoaqueesunapatologadealtaprevalenciaennios
pequeos.Enlosprimeros6mesesdevidapuedenconducir
aundcitmsprolongadodelpatrndecrecimiento,dife-
rentesalosproducidosporotrosprocesosinfecciososaedad
msavanzada(7).Adems,generanunimpactoeconmico
negativo,debidoalcostodeloscuidadosmdicos,losmedi-
camentos y la perdida de horas de trabajo a los padres, as
comolacuotadesufrimientohumanoparaquienlapadece.
Estadsticas epidemiolgicas
Losdatosquepermitendescribirlaepidemiologadelas
diarreasprovienengeneralmentedetresfuentesprincipales:
Estudios prospectivos de investigacin en institu-
cionesdesaludoencomunidades.
Sistemas de vigilancia epidemiolgica (pasivos o
activos).
Investigacionesdebrotesepidmicos
Morbilidad
Enelao2000,seestimunacifraglobalde1.5milmi-
llones de episodios de diarrea en menores de 5 aos de
edad(8).
Unresumendeestudiosprospectivosencomunidadesde
pasesendesarrolloconcluyquelaincidenciamediaanual
detodaslasdiarreasenniosmenoresde5aosfuede3.5
episodios(9),mientrasqueenEuropalaincidenciatieneun
rangoaproximadode0.5a1.9enniosmenoresde3aos(9)
yenEstadosUnidosunpromediode1.4episodios(10).
La ms alta incidencia se registra en los primeros dos
aosdevida,conunpicoentrelos6y17mesesdeedady
enlosvaronesesligeramentemsaltaqueenlasnias(11).
EnVenezuela, para el perodo 2004-2008, el sistema de
vigilanciaepidemiolgicanacionalregistrunacumuladode
10.354.557 episodios. Los nios menores de un ao fueron
losmsafectados,enunrangoqueentre366y739consul-
taspor1.000habitantesporao.Parael2008hubountotal
de1.768.509casosdediarreasnoticadosparatodaslaseda-
des,conun40%enmenoresde5aos(244consultas/1.000
hab).
Losdatosmuestranquelosmenoresdeunaoconsultan
araznde2:1conrespectoalosniosde1a4aos.(Tasa
<1 ao 396 yTasa 1 a 4 aos 205 por 1000 habitantes res-
pectivamente).Lasentidadesfederalesquepresentanmayo-
restasasdeafectacinsonAmazonas,Zulia,DeltaAmacuro,
Vargas,DistritoCapitalyBolvar.Enestosestadosseobser-
van con factores de riesgo que favorecen la enfermedad
como el hacinamiento, la pobreza, viviendas inadecuadas y
maladotacindeserviciospblicos,tantoengrandesciuda-
descomoenzonasrurales.
El comportamiento de la curva endmica de diarrea du-
ranteelaomuestradosondasdeincremento,quecoinciden
concambiosclimticos,correspondientesalosmesesdeno-
viembreamarzo(perododesequa)ymayoajulio(inicio
delperododelluvias).Noseaprecianvariacionesimportan-
tesalanalizarlasporseparadoenmenoresdeunaoyde1
a4aos.
9
EPIDEMIOLOGA
COORDInADORA: Dra.EvaRodrguez
InTEGRAnTES: Dra.SoniaSifontes,Dr.HctorLuna,Dr.JorgeGaiti,Dr.ArmandoAriasGmez
Fuente: epi 12. Vigilancia epidemiologica. MPPS
Epidemiologa
Mortalidad
Enel2005,laOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)
report1.8millonesdemuertespordiarreaenlaReginde
lasAmricas,enespecial,enniosmenoresde5aos.Esta
cifrafuemenorquelosdatosestimadosparalosaos80(3.3
millones de nios muertos) o para la dcada de los 90 (2.5
millones).Parael2003,laOrganizacinPanamericanadela
Salud (OPS) encontr grandes variaciones en las tasas de
afectacin,quevandesde5.9hasta47.9por1000
habitantes(Tabla2)
En Venezuela, el total de muertes registradas
enmenoresde5aosenelperodocomprendido
entre el ao 2000 al 2007 fue de 9.311 defuncio-
nes, esto representa el 65% del total de muerte
ocurridoenelpas.Losmenoresdeunaoalcan-
zanel43%deltotaldefallecidos.Latasadeafec-
tacin ha disminuido progresivamente en los
nios, siendo ms evidente en los menores de un
ao,pasandode168,6a68,3por100.000habitan-
tes,mantenindoseentrelaterceracausademuertesenese
grupo de edad.A partir de 2006, se aprecia la disminucin
msmarcadadelatasademuerteenmenoresdeunao.
Ladistribucindelasmuertesenlosniosmenoresdeun
ao no es uniforme al evaluarlas por meses de nacido.
Aproximadamenteel60%delasmuertesocurrepordebajo
delos6mesesdeedadyestatendenciasemantieneapesar
deladisminucindelastasasentreelao2000yel2007.
10
Figura 1. Casos de diarrea notificados en <1 ao. Segn Entidad Federal.
Venezuela 2008
Figura 2. Curva endmica de diarrea en nios de 1 a 4 aos. Venezuela. 2008
Figura 3. Curva endmica de diarrea en nios menores de 1 ao. Venezuela 2008
Fuente:
- OPS
Health analysis and information. Systems Area.
-Regional Core Health Data Initiative, Technical Health
Information System,
Washington D.C 2005
-O.P.S 2008
Epidemiologa
Elanlisisdelastasasdeafectacinporentidadfederal,
delosmenoresde5aos,revelagrandesdiferenciasquevan
desde140.5hasta5.4por100.000habitantes,enlosestados
DeltaAmacuroyCojedes,respectivamente.Latasanacional
se sita en 16,6 muertes por cada 100.000 habitantes. En
ordendecrecientelosestadosconmayoresdefuncionesson:
DeltaAmacuro, Miranda,Amazonas y Zulia, los cuales se
caracterizanportenergrandespoblacionesindgenas,zonas
rurales,hoyashidrogrcasimportantesydebilidadesenla
distribucinyaccesibilidadalosserviciosdesalud.
Frecuencia de agentes etiolgicos
Losestudiosepidemiolgicosindicanqueelmayorn-
mero de casos de diarrea es de origen viral, sin
embargocomolamayoradelasenfermedadesde
la infancia, la etiologa vara de acuerdo al grupo
deedad.
En el perodo neonatal los episodios diarreicos
soninfrecuentes,portantoestospuedenreejaruna
infeccinsistmicaodeltractourinario(12,13).
En lactantes, pre-escolares y escolares, las dia-
rreas de etiologa viral son las ms frecuentes y el
rotaviruseselagentemscomn.Laincidenciade
diarrea de causas no virales comienza a aumentar
conelpasodeltiempo.
Al considerar las causas de diarrea, los adoles-
centesconstituyenungrupodistintodebidoalana-
turaleza de sus actividades y comportamiento, el
fcil acceso a comida rpida, mayor capacidad de
desplazamientoyvidasexualactiva(12,13,14).
LasespeciesdeShigella ySalmonella soncausa
importantedediarreaenniosdepasesenvasde
desarrollo.ElgneroSalmonella esunodelosagen-
tes causales aislado con ms frecuencia en brotes
epidmicos de transmisin alimentaria e hdrica en
elmundo,siendoSalmonella enteritidis elserogru-
pomsfrecuente(15).Enunainvestigacinrealiza-
daaniosmenoresde6aos,queE. coli enteropa-
tgenafueelagenteprincipaldesndromediarreico
agudo, seguida en orden de frecuencia por E. coli
enteroinvasiva, Aeromonas sp., Salmonella sp. y
Shigella sp(16).
Otrasespeciesbacterianassonconsideradasagentesetio-
lgicosdeenfermedadesgastrointestinales,enocasiones,los
cultivosprimariosdehecesenpacientescondiarreasmues-
tranuncrecimientodensodemicroorganismoscomoentero-
cocos, especies de Pseudomonas o Klebsiella pneumoniae,
queenestascantidadesnoformanpartedelamicrobiotanor-
mal del tracto gastrointestinal(17). Otras especies aisladas
son:E. coli enterohemorrgica, E. coli enterotoxignica,E.
coli enteroadherente,Yersinia enterocoltica (Y. enterocolti-
ca), Vibrio parahaemolyticus (V. parahaemolyticus), Vibrio
11
Fuente: Anuario de epidemiologia. MPPS. Tasas por 100.000 hab.
Figura 4. Defunciones por diarrea en menores de 1 ao segun edad en meses.
Venezuela, aos 2000 y 2007
Fuente: Anuarios de Mortalidad. MPPS
Figura 5. Tasas de mortalidad en menores de 5 aos por sexo. Venezuela 2000-
2007
Fuente: Anuarios de Epidemiologia. MPPS. En cuanto a la variable sexo, se registran
tasas que muestran ligera tendencias a mayores defunciones en varones.
Figura 6. Tasas de mortalidad en menores de 5 aos por estado.
Venezuela 2007
Fuente: Anuario de Epidemiologa. MPPS
cholerae (V. cholerae),Aeromonas hydrophila (A. hydrophi-
la),Aeromonas veronii biovar sobria (A. veronii biovar so-
bria), Aeromonas caviae (A. caviae),Plesiomonasshigelloi-
des (P. shigelloides), y especies de Campylobacter. De los
parsitos, los ms frecuentes son Entamoeba hystoltica,
Giarda intestinalis yB. Hominis(18).
Enel30-40%deloscasosnoseaislaunpatgenofecal.
Ennumerosasoportunidadesseaislamsdeunpatgenoen
nioscondiarrea,elsignicadodeestehallazgoenocasio-
nesesincierto.Alrededordeun5%deindividuosasintom-
ticosesportadordeenteroparsitos(13,19).
VIRUS
Rotavirus:
La infeccin por rotavirus es responsable aproximada-
mentede600.000muertesanualesyalmenosdel40%delas
hospitalizacionespordiarreaenmenoresde5aosentodo
elmundo,loquelaconvierteenlacausamsimportantede
diarrea en este grupo etario. El rotavirus puede provocar
desde una infeccin asintomtica en menores de 3 meses
hastaunadiarreagravecondeshidratacinquepuedeocasio-
narlamuerte.Segnlosdatosdisponibles,enlaReginde
las Amricas el rotavirus causa aproximadamente 75.000
hospitalizacionesycercade15.000muertesanuales.
EstudiosrealizadoslaCiudadHospitalariaDr.Enrique
Tejera-CHET,Valencia,Carabobo,muestranqueelrotavi-
rusesresponsablesde2%delasconsultashospitalarias,3%
delashospitalizacionesy21%delasmuertespordiarreaen
nios menores de 5 aos(20, 21). Extrapolaciones de los
datosdeestosestudiosmuestranqueenVenezuelacadaao
elrotaviruscausa118.000episodiosdediarrea,39.000hos-
pitalizacionesyde260a300muertesenniosmenoresa5
aos.Seestimaqueunodecada24niosacudiralhospital
paraatencinmdicayunodecada72requerirhospitaliza-
cinporrotavirusenlosprimeros5aosdevida(20,21).La
prevalenciaanualesde23%enlasconsultastotalespordia-
rreayde31%enlashospitalizaciones,sumximafrecuen-
cia(51%)estenniosde3a23mesesdeedadyesasocia-
dacondeshidratacinen29%deloscasos,convmitosen
78%yconebreen30%.Lagravedaddelaenfermedaddis-
minuyeconelaumentodelaedadylashospitalizacionesson
msfrecuentesenniosmenoresdeunao(20,22,23,24).
Losmecanismosexactosdetransmisincontinansien-
doestudiados,peroelcontactodirectofecal-oralestconsi-
deradocomoelmsimportante,sinembargohayevidencias
depropagacinatravsdegotitasdesalivaydesecreciones
deltractorespiratorio(25,26).
Elrotavirusesaltamenteinfecciosoymuyestableenel
medio ambiente, puede sobrevivir horas en las manos e in-
cluso das en supercies slidas, permaneciendo estable e
infeccioso en heces humanas por un perodo mximo de 7
das.Laspersonasconrotavirusexcretangrandescantidades
departculasviralesantesdequecomiencenlossntomasde
laenfermedad,durantetodoelcursodeladiarreayhastauna
semana despus de que los sntomas hayan terminado, esto
enunterciodeloscasos.Muchaspersonasexcretanelvirus
sinpresentardiarrea(25).
El contagio de persona a persona a travs de las manos
pareceserresponsabledediseminarelvirusenambientesce-
rrados, como hogares y hospitales. La transmisin entre
niosenguarderasescausadaporelcontactodirectoyme-
diantealimentosojuguetescontaminados(25).
Calicivirus humano (HuCVs):
PertenecenalafamiliaCaliciviridae,losnorovirus
ysapovirus.
AntiguamenteselosllamabavirustipoNorwalk
yvirustipoSapporo.
Losnorovirussonlacausamscomndebrotesde
gastroenteritisyafectanatodoslosgruposetarios.
Lossapovirusafectanfundamentalmenteanios.
Puedeserelsegundoagenteviralenfrecuenciasi-
guiendoalosrotavirus,responsablesde419%delosepiso-
diosdegastroenteritisseveraenlosniospequeos.
Adenovirus: Las infecciones por adenovirus constitu-
yen la principal causa de enfermedad del aparato respira-
torio, sin embargo, dependiendo del serotipo infectante y
especialmente en nios, tambin pueden producir gastro-
enteritis. El ms frecuente es el Adenovirus entrico
(Serotipo40-41).
BACTERIAS
E. coli comoagenteproductordediarreaenlaedadpe-
ditrica,clasicacin:
Enterotoxignica (ETEC): Produce la diarrea del
viajeroenpasesdesarrollados.Losniosmenoresde2aos
tienenmayorriesgodepresentardiarreadelviajero.
Enteropatgena (EPEC): Nios < 2 aos, general-
mentenorecibetratamientoespeccoporserautolimitada.
Enteroagregante o enteroadherente (EAEC):
Diarrea acuosa en nios pequeos; diarrea persistente en
niosconVirusdeInmunodecienciaHumana(VIH).
Enteroinvasiva(EIEC):Producesntomasdisenteri-
formesydiarreacrnica.
Enterohemorrgica(EHEC):Lacepa0157:H7se
relacionaconmayorfrecuenciaconelsndromehemol-
tico-urmicoyproducecasosespordicosybrotesdeco-
litis hemorrgica por la produccin de la toxina shiga-
like.
Campylobacter: Es una de las bacterias que se asla
conmsfrecuenciadelashecesdeloslactantesyniosen
lospasesendesarrollo.Lainfeccinasintomticaseaso-
cia con la presencia de ganado cerca de las viviendas. La
diarreaesacuosayenocasionesdisentera.Lastasasms
elevadas de aislamiento se encuentran en los nios de 2
aosdeedadymenores.
12
Epidemiologa
Especies Shigella
Enlospasesendesarrollohay160millonesdein-
fecciones anuales, fundamentalmente en nios. Es ms
comnenpreescolaresyniosmayores.
S. sonnei: La enfermedad es ms leve, se observa
conmayorfrecuenciaenpasesdesarrollados.
S. exneri: Sntomas de disentera y enfermedad
persistente.Mscomnenpasesendesarrollo.
S. dysenteriae tipo 1 (Sd1): Produce toxina Shiga,
al igual que ECEH. Ha provocado epidemias devastadoras
dediarreasanguinolentacontasasdemortalidad-casocerca-
nasa10%enAsia,frica,yAmricaCentral.
Vibrium cholera: LasespeciesdeVibrium queprovocan
diarreaenpasesendesarrollosonmuchas.Losserogrupos
O1yO139delV. cholerae provocanunarpidayseverade-
plecindevolumen.Sinosehaceunarehidratacinrpiday
adecuada puede sobrevenir shock hipovolmico y muerte
dentrodelas12y18horassiguientesalainstalacindelpri-
mersntoma.Lasdeposicionessonacuosas,incolorasycon
grumosdemucus.Esfrecuentevervmitos,perolaebrees
atpica.Laaparicindehipoglicemiaenelniopuedepro-
vocarconvulsiones,einclusivelamuerte.Esposiblequese
produzca la diseminacin de una epidemia; toda infeccin
debe ser rpidamente noticada a las autoridades de salud
pblica.
Salmonella: Todoslosserotipos(>2000)sonpatogni-
cosparaloshumanos.Loslactanteseslapoblacinconel
mayor riesgo. Los animales son el principal reservorio de
Salmonellae.Rpidoiniciodelasintomatologa.El70%de
losniosafectadospresentaebre.
Clostridium difcile: Bacilo anaerbico Gram positivo
productordediarrea,colitisasociadaaantibiticosycolitis
pseudomembranosaenpacientesquehanrecibidotratamien-
toconbetalactmicos,clindamicinaydrogasantineoplsicas
(metotrexate, doxirrubicina, ciclosporina y uouracilo).
Tambin se identica como uno de los grmenes ms fre-
cuentesendiarreanosocomialypuedeencontrarsehastaen
un 10% de recin nacidos a trmino y en 55% de neonatos
hospitalizadosenunidadesdecuidadosintensivos.
PARSITOS
Giardia intestinalis: Tieneunabajaprevalencia(aproxi-
madamente 25%) entre los nios en pases desarrollados,
perollegahasta2030%enlasregionesendesarrollo.
Blastocystis hominis: Generalmente considerado
como comensal, puede comportarse como patgeno pro-
ductordediarrea,fiebreydolorabdominal.Sejustificasu
tratamiento en casos seleccionados de pacientes con ele-
vadacuentaparasitaria.
En pacientes que cursen con compromiso del estado in-
munolgico, tales como asplenia anatmica o funcional,
HIV/SIDA,neutropnicosfebriles,usodemedicacininmu-
nosupresora, desnutricin, enfermedades malignas deben
considerarse otros agentes etiolgicos, como
Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis,
Isospora belli, Mycrosporidium spp., Mycobacterium avium
complex yS. estercoralis.
Cadena epidemiolgica y factores de riesgo
Lasenfermedadesdiarreicasresultandelaexposicin
de un husped susceptible a un organismo patgeno.
Generalmentetodoslosorganismosenteropatgenosson
transmitidosporcontactodirectoconheceshumanas(va
fecaloral)oindirectamenteporelcontactoconhecesa
travs del agua, alimentos o los utensilios para comer.
Algunos enteropatgenos tienen un reservorio animal o
ambiental y el contacto con los patgenos provenientes
de esos orgenes pueden ocasionar una infeccin.
Interviene tambin en este proceso,una serie de factores
deriesgoqueinfluyenenmayoromenorgradoenelcui-
dado de los nios, lo cual favorece o minimiza la apari-
cindelcuadrodiarreico.
Medio ambiente:
Contaminacinambiental
Carenciadeaguapotable
Faltadeexcretas
Presenciadevectores
Hacinamiento
Estilos de vida:
Hbitosdehigiene:lavadodemanosyalimentos
Prcticadelalactanciamaterna:destetetemprano
Usodelbibern
Maloshbitosnutricionales
AsistenciaaHogaresdecuidadodiariooguarderas
Biologa humana:
Lactantes(inmunidad)
phgstrico.
Distribucindelcompartimientohdrico
13
Epidemiologa
Peristaltismointestinal
Floraautctona
Desnutricin
Portadoressanos
Sistema Organizativo de Atencin a la Salud:
Pocoaccesoalosserviciosdeatencinprimariau
hospitales
Niossincontrolmdico
Ausenciadeprogramasconsolidadosdecontrolde
ladiarrea
Carenciadesalesderehidratacinoral
Fallasenladotacindeantibiticosyantiparasitarios
Ausenciadeprogramasdecapacitacinalpersonal
desalud
Ausenciadeprogramasdeeducacinsanitaria
Fallas en Medidas de Asepsia y Antisepsia en
Hospitales(lavadodemanos)
Elequipodesaluddebepromocionarconstantementelas
prcticas saludables para minimizar el riesgo de enfermar
quepudierantenernuestrosnios.
Recomendaciones:
1- Lavadodemanosfrecuente
2- Estimularelhbitodelalactanciamaterna
3- Ofreceraguapotableohervidaalosnios
4- Eliminarocontrolarvectores:moscas,roedores
5- Procurarunabuenadisposicindeexcretas
6- Lavarbienlosalimentos
7- No introducir alimentos que no correspondan a la
dietadesunio
8- Cumplirconcontrolmdicoperidico
9- Colocarinmunizaciones
Medidas de prevencin y control epidemiolgico
Unavezestablecidalaenfermedaddiarreica,elobjetivo
principaldelosprogramasdecontrolanivelmundialesevi-
tarlamuertedelpaciente(27).Partedelmismosebasaenla
rehidratacin oral o intravenosa y en el control nutricional
continuoduranteelprocesodelaenfermedad.
Enlospasesendesarrollo,lareduccindelaincidencia
dediarreasesunaluchacontinua.Larevisindeinvestiga-
cionesdeintervencinconcluyquelapromocindelalac-
tanciamaternaylamejoradesuprcticasondealtapriori-
dad para la prevencin de la diarrea(28). Se estima que un
programaexitosodepromocindelalactanciamaternapo-
drareducirlaincidenciadediarreaenlainfanciatemprana
ylatasademortalidaddelosinfantesmsalldel9%(29).
La terapia con antibiticos en los cuadros causados por
bacterias(Shigelosis yclera)puedenreduciragranmedida
laseveridaddelaenfermedadylatasadeletalidad,yaque
lospocosagentesparasitariospuedenseratacadoscontrata-
mientosespeccos.Lasinmunizaciones,enespecial,laapli-
cacindelavacunacontraelrotavirus,podrareducirlain-
cidencia de diarreas en un 5% y cerca de un 25% de las
muertesporestacausa(30).Portanto,mejorandoladotacin
de agua potable, las condiciones sanitarias y las conductas
higinicassereducelaincidenciadediarrea.Comoejemplo,
elprogramadeeducacindellavadodemanosredujoentre
un14%y48%losepisodiosdeestaenfermedad(31).Sees-
tima que los programas que combinan la dotacin de agua
potable,medidassanitariasyeducacinparalasprcticashi-
ginicas pueden reducir la morbilidad por diarreas entre un
25%y50%.
Establecer sistemas de vigilancia epidemiolgica ms
sensibles y prcticos contribuir a planicar intervenciones
msoportunasyacertadas.Elequipodesaluddebepartici-
par en el proceso de noticacin al sistema sanitario, reali-
zandounadecuadodiagnsticoalceirsealadenicinde
caso,registrandoenformadedignalosdatosycumplien-
doconlanoticacinoportuna.Enmomentosdebrotes,la
tomademuestrasdehecesdurantelavigilanciapasivaoac-
tivaaportamayorcalidadalareddesaludpblica.
Es oportuno resaltar la importancia del desarrollo de
equipos multidisciplinarios para una mejor concepcin y
aplicacindelosprogramasdesaludquesedeseenejecutar.
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15
Epidemiologa
COORDInADORA: Dra.MercedesMatern
InTEGRAnTES: Dra.DoloresPrez,Dra.MaraTomat,Dra.BetzabeRoa,Dra.RuthMeneses
LasSolucionesdeRehidratacinOral(SRO)ylaTerapia
deRehidratacinOral(TRO)propuestasporelFondodelas
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF siglas en in-
gls-)ylaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)ana-
lesdelosaos70,hanpermitidomanejarconecacialadia-
rreaaguda.Enladcadadelos90,enelmundofueposible
evitarmsdeunmillndemuertesporaoenmenoresde5
aos relacionadas con esta enfermedad. Sin embargo, hay
indiciosdequeenalgunospasesnoexisteunconocimiento
apropiadodelasterapiasparaeltratamientodeladiarreaen
elhogar,entreellaslaTROyporlotantosuutilizacinha
disminuido(1).
LasSROconbajasconcentracionesdeglucosaysodioy
laadministracindesuplementosdezincconstituyenlosdos
avancesmsrecienteseneltratamientodelasenfermedades
diarreicas,loscualespermitirnreducirelnmerodemuer-
tesporestacausaenlainfancia.Estodependerdequelos
gobiernosylacomunidadmdicareconozcanlosfundamen-
toscientcosylosbeneciosdeestasterapiasparadesarro-
llarplanesypolticasdesalud,andequeesasterapiasse
conviertaenunaprcticahabitualenloshogaresyentodos
loscentrosdesalud.
LaTROestindicadaparaprevenirladeshidratacin,re-
hidratarymantenerelestadodehidratacin,independiente-
mentedelaedaddelpaciente,delagenteetiolgicoydelos
valoresinicialesdesodio(Na+)srico(2,3).
Eltratamientodelasdiarreassetransformconlacom-
prensin del proceso molecular del cotransporte glucosa-
sodioenelintestino,elcualpermaneceintactoenlaenfer-
medad diarreica y es la base siolgica de laTRO, la cual
constituy el descubrimiento mdico ms importante del
siglo XX, cuyo uso es preferible al de la va intravenosa
porlassiguientesrazones(4,5):
a. Esunadelasintervencionesdemsbajocostoen
salud.
b. Esunprocedimientosimpleypuedeseradministra-
doconfacilidadporlasmadres,locualpermitesu
participacin activa en el cuidado del nio y tiene
unefectomultiplicadorenlaeducacindelapobla-
cin.
c. ElempleotempranodelasSROprevieneladeshi-
dratacinenlafaseinicialdelepisodiodediarrea,
permitelaalimentacinprecozyevitaladesnutri-
cin.
d. Puedeserusadaenniosdetodaslasedadesytam-
binenadultoscondeshidratacincausadapordia-
rreadecualquieretiologa.
e. Puedeutilizarsecomonicamedidapararehidratar
conxitoal90-95%depacientesdeshidratadospor
diarrea.
1.- BASES FISIOLGICAS DE LA TERAPIA DE
REHIDRATACIn ORAL
Labasesiolgicadelahidratacinoraleseltransporte
acopladodesodioynutrientes(glucosa,galactosa,amino-
cidos,dipptidosytripptidos)atravsdelamembranadel
bordeencepillodelenterocito,porunaprotenaco-transpor-
tadora(gura1)(6,7,8).
Estetransportador,queesespeccoparacadanutriente,
tieneademslacapacidaddeligaruninsodioenotrositio
deacople,formandoaselcomplejotransportadornutriente-
sodio,enrelacin1-1,elcualfacilitayhacemsecientela
absorcindelsodio,perotambinbenecialaabsorcindel
nutriente,debidoalosgradienteselctricosydeconcentra-
cin que, entre los espacios extra e intracelular, se generan
comoconsecuenciadelaaccindelaATPasasodio-potasio
aniveldelamembranabasolateraldelenterocito,loscuales
agilizan el movimiento del complejo desde el lado luminal
16
TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL
Figura 1. Transportador acoplado de Na+ y Glucosa en el epi-
telio intestinal. Tomado de Duggan et al, JAMA June 2, 2004.
Vol.291, No. 21(6).
Terapia de Rehidratacin Oral
delamembranaalcitoplasma;elsodioyelnutrientesese-
parandeltransportador;elnutrientepasaatravsdelamem-
brana basal al espacio intersticial y a la micro circulacin,
parallegaralhgadoyalasclulasdelaeconoma;elsodio
estransportadoalespaciointercelularporlaATPasasodio-
potasio;seproduce,porsmosis,movimientodeaguadesde
laluzintestinal,atravsdelosoriciosenlasunionesrmes
intercelulares (va paracelular) o las fenestraciones de la
membrana apical (va transcelular), al intersticio capilar. El
movimiento de agua, por arrastre, lleva consigo otros
microymacronutrienteshacialacirculacin(9).
2.- SALES DE REHIDRATACIn ORAL
Losfactoressiolgicosqueinuyenenlaecienciade
lasSROyquehansidoextensamenteinvestigadosson(6):
- ContenidodeelectrolitosybasesenlasSRO
- Tipoyconcentracindecarbohidratos
- Osmolaridad
LasSROestndar(SRO-S)delaUNICEF/OMS,empa-
cadasensobres,utilizanlaglucosacomosustratoenpropor-
cin 1:1 con el sodio, contiene potasio para reemplazar las
prdidasycitratotrisdico,andecorregirlaacidosisme-
tablica(Tabla1).
Los esfuerzos recientes para mejorar la ecacia de las
SROsehanenfocadoensolucionesdeosmolaridadreduci-
da(ej.Rangosdesodioentre60-65mEq/Lyrangosdeglu-
cosaentre75-90mmol/L),aunquealgunasSRObasadasen
cerealtambinpuedentenerosmolaridadbaja.Estassolucio-
nesmantienenlarelacin1:1Mdesodioyglucosaquees
fundamentalparaelecientecotransportedelsodioconuna
cargaosmolarmsbajaparaellumenintestinal.
Ensayosclnicosrecienteshandemostradoqueeldesa-
rrollodelafrmulamejoradadelasSROconnivelesinfe-
rioresdeglucosaysodioacortanladuracindeladiarrea
ylanecesidaddeadministrarlquidosnoprogramadospor
vaintravenosa(6).
La solucin con cereal de arroz preparada con 50-80
g/L suministra suficiente glucosa y aminocidos, no solo
parapromoverlaabsorcindelsodioyaguadelassales,
sinotambinparalareabsorcindeunapartedelosele-
mentos secretados por el intestino, con lo cual se reduce
elgastofecal.ElusodeSRObasadasenarrozomazre-
duceelgastofecalyladuracindeladiarreaenadultosy
niosconclera(7).
SROconaminocidos,talescomo,glicina,alaninayglu-
taminaysolucionesconmaltodextrinas,noproducenbene-
ciosclnicosadicionalesosuperioresalosobtenidosconlas
SRO-S(5,7,8).
SRO fortificadas con zinc (supersales) disminuyen el
volumen y la frecuencia de las evacuaciones, comparada
conlasSRO-S.Lasuplementacinconzinccorrigelasal-
teraciones en la absorcin de agua y electrolitos, aplana-
mientodelbordedelribeteencepilloyalteracionesdela
inmunidad celular y humoral producidas por su deficien-
cia.LatoleranciadelzincincorporadoalaSROesmejor,
quecuandoseadministraenjarabe.Debidoalaltocosto
delasSROfortificadasconzinc,lasmismasnosonreco-
mendadasrutinariamente(10,11,12,13,14,15,16).
Enniosdeshidratadospordiarreaycondesnutricinse-
vera(marasmticaoKwashiorkor)sedemostrlaventajade
lasSROhipoosmolares,yaqueseobservdisminucindel
gasto fecal y disminucin del tiempo de diarrea, reduccin
deterapiademantenimientoydelaposibilidaddedesarro-
llarhipernatremia(17).
LasSROhipoosmolaresusadasenloscasosdediarre-
as persistentes y desnutricin tienen una osmolaridad
menor (224 mmos/L) que las de osmolaridad reducida
(245mmos/L)recomendadasporlaOMS.LaSROdeno-
minada ReSoMal, utilizada en desnutridos severos,
tiene una formulacin especial(18)(.(Ver Hidratacin
OralenDesnutridos)
17
Fuente: WHO-UNICEF 2002
3.- EVALUACIn CLnICA DE LA DES-
HIDRATACIn
DeacuerdoconestudiosefectuadosporlaOMSyUNI-
CEF, las dos principales complicaciones de las enfermedad
diarreicaagudasonladeshidratacinyladesnutricin(19).
Elmtodoclnicoconstituyelabasefundamentalparael
diagnsticorpidoyefectivodelgradodedeshidratacin.Es
de gran importancia lograr que la impresin clnica inicial
sealamsexactaposible,conlanalidaddetomarladeci-
sindelplandetratamientomsadecuado(20).
Alevaluarlahidratacindeunpaciente,sepuedenpre-
sentar tres situaciones, cada una de las cuales requieren un
plandetratamientoespecco:
Situacin A: prdidasdelquidossinsignosnisntomas
dedeshidratacin.(PlanA)
Situacin B: unoomssignosdedeshidratacin,pero
ningunodegravedad.(PlanB)
Situacin C: signosdedeshidratacingrave.(PlanC)(21)
4.- PLAnES DE HIDRATACIn
PLAn A: Hidratacinenelhogar.Prevencindelades-
hidratacinydesnutricin
Seaplicaenpacientescondiarreaaguda,sinsignoscl-
nicosdedeshidratacin.ElPlanAdetratamientocompren-
de la capacitacin del responsable del cuidado del paciente
condiarrea,paracontinuarsutratamientoenelhogarypara
iniciarloenformatempranaenfuturosepisodiosdediarrea,
siguiendotresreglasbsicas(ABC):
A limentacincontinua
B ebidasabundantes
C onsultaoportuna
Laprimerareglaesparamantenerlanutricin,lasegun-
daparaprevenirladeshidratacinylaterceraparaevitaro
tratarenformaoportunacomplicacionesqueponganenries-
golavidadelpaciente(22).
Alimentacin continua. Mantener la lactancia materna.
No interrumpir la alimentacin habitual y administrar ali-
mentos con mayor frecuencia que la acostumbrada, para
compensar la prdida de apetito que se presenta durante el
cursodelaenfermedad(23,24,25).
Sielnionorecibelactanciamaterna,darlafrmulade
costumbresinmodicarladilucin(26,27,28).
Bebidas abundantes. Darmslquidosdelousualpara
prevenir la deshidratacin. Cuando el reemplazo de los l-
quidos perdidos por diarrea se hace por la va oral, no es
importante determinar con precisin el volumen total que
debeseradministrado.Existenvariosmecanismoshomeos-
tticosqueevitanlaadministracindeunexcesodelqui-
do,elmsimportanteeslased.Amedidaquelahidratacin
progresa y se corrige el dficit de agua y electrolitos, hay
disminucin de la sed que progresivamente desaparece, lo
que impide que el paciente ingiera una cantidad de suero
oralmayoralanecesaria(29).
Evitar el uso de frmulas comerciales que no conten-
ganloscomponentesaprobadosporlaOMSuotroslqui-
dosmuyazucarados,talescomojugosembotelladosoen-
latados y bebidas gaseosas, ya que su alta osmolaridad
(porlaelevadaconcentracindeglucosayotrosazcares)
aumentalasecrecinintestinaldeagua,condicionahiper-
natremiayagravaladiarrea.Serecomiendanlalechema-
terna y soluciones caseras, como bebidas con cereales,
caldos y atoles. Las infusiones de plantas estn absoluta-
mentecontraindicadas(30).
18
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otras sales. Rev. Soc. Bol. Ped. 2006 45(3):201-5
Adaptado de Readings on Diarrhoea: A Students` manual. WHO-Geneva, 1992
Preparacin de las SRO:
En Venezuela se dispone de dos presentaciones en so-
bres:unograndeparadiluirenunlitroyunopequeopara
250 ml de agua potable o hervida. No debe mezclarse con
ningn otro tipo de lquido ni agregarle azcar, sales, bebi-
dasgaseosasniotros.Paralapreparacinyadministracin
delasSROenelhogar,sedebecapacitaralamadreores-
ponsabledelnio.
Consulta oportuna. Capacitaralfamiliarresponsabledel
cuidado del paciente para que contine el tratamiento en el
hogaryloinicieenformatempranaenfuturosepisodiosde
diarrea(31).Lacapacitacinincluyeelreconocimientodelos
signosdedeshidratacinyeltrasladoinmediatodelinfante
al centro de salud, para que le administren SRO o solucin
intravenosa,segnseaelcaso.Otrossignosdealarmacomo:
vmitos incoercibles (>4/hora), evacuaciones con sangre,
ebre elevada, gasto fecal elevado (2 o ms evacuaciones
por hora o ms de 10 gr/kg/hora) son motivo de consulta
oportuna(32,33).
PLAn B: Para tratar la deshidratacin moderada por
vaoral
Se recomienda hidratar al paciente en un servicio de
salud, bajo la supervisin del mdico y con la ayuda de la
madreoresponsabledelcuidadodelpaciente.
Cuandosedeterminan2omssignosdedeshidratacin
(vertabla3),seaplicarunplanBqueconsisteenadminis-
trarSROporvaoral.
Dosis de Suero Oral
El suero oral se administra a dosis de 100 ml/kg en 4
horas (25ml/kg/hora). La dosis total calculada, se fracciona
entomascada30minutos(8tomas)yseofrecelentamente,
contazaycucharillaparanosobrepasarlacapacidadgstri-
cayasdisminuirlaposibilidaddevmito(34).Sinoseco-
noceelpesodelpaciente,sepuedeadministrarelsuerooral
lentamente, a libre demanda hasta que no desee ms. El
suerooralsedaatemperaturaambiente,yaquefro
retrasaelvaciamientogstricoycalientepuedepro-
vocarvmitos(35).Losvmitosnosoncontraindica-
cinparaTRO.
Tiempo de hidratacin
El tiempo de hidratacin puede variar de dos a
ochohoras,segnlaintensidaddeladeshidratacin,
lasprdidasporheces,vmitosoebre,ylaacepta-
cin del suero oral por el paciente. Si a las cuatro
horaspersistedeshidratado,serepiteelplanBrepo-
niendo las prdidas ocurridas en el perodo anterior.
Noestcontraindicadalaalimentacin.
Problemas durante la hidratacin
Cuando la deshidratacin persiste por ms de cuatro
horasdeestarrecibiendoelsuerooral,laadministracin
deatoldearrozconstituyeotraalternativaparadisminuir
el gasto fecal y permitir la hidratacin por va oral. Si
empeoraladeshidratacinonosecorrigeenochohoras,
debe considerarse el uso de hidratacin intravenosa. La
frecuencia de fracasos de laTRO es casi siempre menor
a5%,yaseaporvmitospersistentes,tasaaltadediarrea
oleo.Sinembargo,enlamayoradeloscasoslosvmi-
tos desaparecen o disminuyen despus de las pri-
merastomasdesuerooralynoimpidenlahidrata-
cinenmsdel1%deloscasos.Estoesdebidoal
pHalcalinodelsuerooralquefacilitaelvaciamien-
to gstrico hacia el duodeno y disminuye la acido-
sis, la cual puede ser la condicionante o agravante
delvmito(33,36).
Siaparecenoseincrementanlosvmitos,encan-
tidadabundanteyenmsdedosporhora,sesuspende
la va oral durante diez minutos y despus se reinicia
elsuerooraladosisde0.5ml/kgcadacincominutos.
Sielpacientenovomitaduranteveinteminutos,seau-
mentalacantidaddesuero,hastaalcanzarladosisini-
cial(37).Sielpacientecontinaconvmitos,rechaza
el suero oral o presenta gasto fecal elevado, se debe
indicarTROporsondanasogstrica(gastroclisis),con
unadosisinicialde5gotas/kg/minqueaumentaprogresiva-
mente cada 15 min, hasta un mximo de 40 gotas/kg/min,
hastatolerarlavaoral.
Lavaloracinradiolgicadeabdomenyexmenesdela-
boratorio,principalmenteelectrolitossricos,paradescartar
patologasabdominalesmdicasoquirrgicas,estnindica-
dosenlactantescondistensinabdominaldemsde3cmde
aumento del permetro abdominal, acompaada de vmito,
19
dolor, edema de pared, resistencia abdominal, rechazo a la
vaoralodisminucindelaperistalsis.
Gasto fecal elevado
Algunas toxinas de grmenes enteropatgenos, como
ciertasespeciesdeE. coli oVibrio cholerae,ascomoalgu-
nos serotipos de rotavirus, ocasionan abundante secrecin
intestinaldeaguayelectrolitosproduciendotasaaltadedia-
rrea (cuatro o ms evacuaciones por hora o ms de
10g/kg/h).Tambin puede producirse por la administracin
oral de lquidos hiperosmolares con alta concentracin de
azcar o de glucosa. En la mayora de estos enfermos, el
gastofecaldisminuyedurantelasprimerashorasdehidrata-
cinconSRO(33).
Contraindicaciones de la Rehidratacin Oral
Vmitosincoercibles
Gastofecalelevado
Alteracionesdelestadodeconciencia(somnolencia,coma)
Ileo
Lesionesenmucosabucal
Diarreaconpatologaasociada
Shockhipovolmico
5.- HIDRATACIn ORAL En EL nIO DESnU-
TRIDO GRAVE
Eldesnutridograve(Kwashiorkoromarasmo)queame-
ritaseringresadoauncentrohospitalariotieneunriesgode
mortalidad de 30-50%, pero si el tratamiento es apropiado,
esteriesgosereduceamenosdel5%,dealllaimportan-
ciadeconocerytratarlascomplicacionescomo:hipoglice-
mia,hipotermia,desequilibriohidroelectrolticoydeshidra-
tacin(38,39).
Los signos clnicos que normalmente se utilizan para
evaluarladeshidratacinenpacienteseutrcos,nosoncon-
ables en un nio con desnutricin grave. En los pacientes
desnutridosesdifcildetectarladeshidratacinodeterminar
suseveridad,puestiendeasersobrediagnosticadaylagra-
vedadsobreestimada(40).
Los infantes severamente desnutridos pueden mostrar
ojos hundidos, piel poco elstica, sequedad de la lengua y
mucosas,ausenciadelgrimas,ancuandoestnbienhidra-
tados. Por otra parte, pacientes edematizados y aparente-
mentebienhidratadospuedentenerhipovolemia,ademsse
dicultalaevaluacindelestadodeconcienciaporlairrita-
bilidadyapataqueloscaracterizan(40).Lossignoscona-
bles para evaluar el estado de hidratacin en los pacientes
desnutridosson:avidezparabeber(signoclave),bocaylen-
gua muy secas, extremidades fras y sudorosas, adems de
lossignoscomunesdeshockhipovolmico.
Un paciente desnutrido grave debe rehidratarse por va
oral o sonda nasogstrica (SNG) muy lentamente. La rehi-
dratacinendovenosapuedecausarfcilmentesobrehidrata-
cineinsucienciacardacaydebeserusadasolocuandose
encuentrensignosdeshockhipovolmico(40,41).
En nios y nias con desnutricin severa, diarrea per-
sistente o disentera, estudios clnicos muestran ventajas
de las soluciones hiposmolares, enriquecidas con arroz o
no, frente a la Solucin de Hidratacin Oral Estndar
(SHO-S) en el tratamiento de la deshidratacin y resolu-
cindeleventodiarreico(42).
Eltratamientodeladeshidratacindieredelquesead-
ministraapacientesbiennutridos,debidoaquelosdesnu-
tridosgravespresentandecienciasdepotasio,conunex-
ceso de sodio corporal, as los electrolitos en sangre estn
normales,comoconsecuenciadelaactividaddisminuidade
lasodio-potasio-ATPasaanivelcelularyladisminucinde
la capacidad del rin para concentrar la orina. Otros ele-
mentoscomomagnesio,cobreyzinctambinseencuentran
persistentemente disminuidos(44). Aunque el sodio plas-
mticopuedeestarbajo,laSROdebecontenermenossodio
y ms potasio que la estndar recomendada por la OMS,
tambin se debe administrar magnesio y zinc para corregir
la deciencia de estos minerales. La Solucin de
Rehidratacin para pacientes Malnutridos ReSoMal
(RehydratationSolutionforMalnutrition)sedescribeenel
cuadroN1(38,39,40,41,42,43,44).
Estasolucinoralmodicadaquetienemenossodio(45
mmol/l) ms potasio (40 mmol/l) y ciertas cantidades de
magnesio (3 mmol/l), zinc (0,3 mmol/l) y cobre (0,04
mmol/l),estdisponiblecomercialmenteopuedeserprepa-
rada diluyendo un sobre de la SRO-S recomendada por la
OMSen2litrosdeaguaenlugardeunlitro,aadiendo50g
deazcar(25grporlitro)y40ml(20mlporlitro)deuna
mezclamineral.Cuadro2y3.
20
1) Coloquelacantidaddesuero
oral (25 cc/kg/hora) en un
frascolimpioparainfusin
2) Proceda a colocar la sonda
nasogstricasegntcnicay
luego conecte al frasco para
infusin
3) Regule el gotero a razn de
10gotas/kg/hora
4) Si vomita o se deshidrata,
disminuir la cantidad de
sueroorala15cc/kg/hora
5) Evale cada media hora, si
no mejora despus de 2
horas,refiraloatratamiento
endovenoso
Tcnica
Midapreviamentelalongituddelasondanasogstricadela
siguientemanera:
Del ombligo a la punta de la nariz y luego al lbulo de la
oreja, marque esta longitud, introduzca hasta la marca y
compruebequeestenelestmago.
La cantidad de ReSoMal a administrarse es:
- Entre70a100ml/kgdepesocorporal.Porlogene-
ral, esta porcin es suciente para restaurar la hidratacin
normal.Administrarestacantidaden12horascomenzando
con5ml/kgcada30minutosenlasprimeras2horas,vaoral
oporSNG.
- Despus,5-10ml/kgporhoradurantelassiguientes
4-10horas:lacantidaddependerdelaapetenciadelnio,
de las prdidas en las heces y los vmitos y de si presenta
signosdesobrehidratacin.
- Despusdecadaevacuacinacuosasedebedaren
forma adicional, 5-10 ml/kg, es decir, alrededor de 50-100
mladicionalesparamenoresde2aosdeedady100-200ml
paramayores.
- Se debe evaluar al paciente por lo menos una vez
cadahora.
- Elritmodehidratacineslento,comparadoconel
utilizadoenpacientesnosondesnutridosseveros.Silossig-
nos de deshidratacin persisten 12 horas despus de haber
iniciado la rehidratacin, pero las condiciones del paciente
estn mejorando, se puede administrar otros 70-100 ml de
sueroenlassiguientes12horas.
La solucin ReSoMal debe suspenderse si:
a.-Elritmorespiratorioyelpulsoincrementan
b.-Lavenayugularseingurgita
c.-Eledemaaumenta
A los pacientes que puedan beber se les administra la
cantidadrequeridaconcucharillaaintervalodepocosminu-
tos. Sin embargo, los desnutridos estn dbiles y se cansan
rpido, por lo cual pueden dejar de tomar la cantidad su-
cientedelquidoenformavoluntaria.Siestoocurre,lasolu-
cindebeseradministradaporSNGalmismoritmo;sedebe
usartambinenaquellosquevomitan,tienenrespiracinr-
pidaoestomatitisdolorosa.
Para concluir se considera que la hidratacin est com-
pletacuandoelniooniayanotienesed,presentamiccin
ydisminuyenlafrecuenciarespiratoriaydelpulso.
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22
COORDInADORA: Dra.IleanaRojasMarcano
InTEGRAnTES: Dra.MaraJosCastro,Dr.LuisChacn,Dr.JosFlixDePablos,Dra.NeirisLpez,Dr.HunadesUrbinaMedina
Larehidratacinoraleselmtododeeleccinparaeltrata-
mientodelasdeshidratacioneslevesymoderadasdebidasala
diarrea.Sinembargo,haysituacionesclnicasenlascualesla
hidratacinendovenosaestformalmenteindicada.
Lasindicacionesdehidratacinendovenosaendeshidra-
tacinpordiarreason:
1. Insucienciacirculatoriaconshockhipovolmico
2. Deshidratacin grave (ms del 10% de prdida de
peso)
3. Hiponatremiasevera([Na+]<120mEq/L)ohiper-
natremiasevera([Na+]>160mEq/L)
4. Fracaso de hidratacin oral: vmitos persistentes
(msde4vmitosporhora)distensinabdominal
oleoparaltico
5. Alteracindelestadodeconcienciaoconvulsiones
durantelahidratacinoral
6. Prdidasgastrointestinalesdetanaltovolumenyfre-
cuenciaquenopuedanserrestituidasporlaingestade
suerooral(volumenfecalmayorde20-30cc/kg/hora)
7. Deteriorodesucuadroclnicooausenciademejora
clnicaalas8horasdehaberiniciadolavaoral(1,2)
1.- VAS DE ADMInISTRACIn
Establecerunaccesovascularesvitalparalaadministracin
delquidosalpacienteconcompromisocirculatorio.Ellugarpre-
dilectoeselaquelquepermitaelaccesovascularmssencillo.
Elcateterismovenosoperifricoeselmtododeacceso
vasculardeeleccinenpacientescondeshidratacin.Sere-
comiendancatteresdelmayorcalibreposibleparapermitir
laadministracinrpidadeungranvolumendelquidos.Las
venasperifricasmsadecuadas,porsumayortamaoylo-
calizacinanatmica,sonlavenacubitalmedianadelcodo
ylasafenainternaeneltobillo.Sinembargo,enlosinfantes
con deshidratacin grave, puede ser tcnicamente difcil y
consumirmuchotiempo(3).
Encasodenolograrunaccesovenosoperifricorpido,
seconsideraquelavaintraseaeslamejoralternativapara
obtenerunaccesovascular,debidoalafacilidad,rapidezy
seguridaddelatcnica.Entrminosgenerales,esposiblees-
tablecerunavaintraseaconxito,enuntiempode30a60
segundos,enun98%deloscasos(3,4,5).
Lautilizacindelatcnicadeinfusinintraseasebasaen
elhechodequelacavidadmedulardeloshuesoslargosest
ocupadaporunaricareddecapilaressinusoidesquedrenana
ungransenovenosocentral,elcualnosecolapsanisiquiera
ensituacindeshockypermitepasarlosfrmacosylquidosa
lacirculacingeneralconunarapidezsimilaralaadministra-
cinvenosa,tantoenrecinnacidoscomoenadultos(3,6).
Elsitioanatmicorecomendadoparalainfusinintrasea
enrecinnacidos,lactantesymenoresde6aoseselsegmen-
toproximaldelatibia(1a3cmpordebajodelatuberosidad
tibialenlasupercieanterointerna),mientrasqueenmayores
de6aosyadolescenteseselsegmentodistaldelatibia(1a2
cmporencimadelmalolointerno)(Anexo1)(6,7).
23
HIDRATACIN PARENTERAL
Anexo 1. Sitios anatmicos para acceso antiseo en nios me-
nores de 6 aos
Anexo 1. Sitios anatmicos para acceso antiseo en nios ma-
yores de 6 aos
Tomado de: AVAP Manual para proveedores. Edicin en espaol:
Hearth Association . 2003 y A. castellanos Ortega, C. Rey Galn,
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(Barc). 2006; 65(4): 342-63
Los dispositivos utilizados son: agujas intraseas espe-
ciales con estilete, bisel corto y multiperforadas 15G-18G
(COOK).Encasodenodisponersedelasagujasespecia-
les se recomienda utilizar agujas para puncin de mdula
sea 13G-16G (Tipo Jamshidi) y como ltima alternativa,
agujashipodrmicas18G-20Goagujasepicraneales(scalp
veinset)16G-18G(8)(Anexo2).
Adems,existendispositivosautomticosdeinsercinde
agujas intraseas, como la pistola de inyeccin intrasea
(BIGBoneInyectionGun)yelsistemadeinyeccinin-
traseoEZ-IO(Vidacare)queofrecenunaccesorpidoy
seguro al sistema vascular para todas las edades. Su uso se
recomienda,enespecial,paraelaccesoaniveldelatibiay
en nios mayores de 6 aos, adolescentes y adultos(9)
(Anexo2).
Otraalternativaparaelaccesovasculareselcateterismo
venosocentral,elcualbrindaunavasegurayestable,que
ademspermitecontrolarlapresinvenosacentral;sinem-
bargo,notieneningunaventajainicialsobreelaccesoperi-
fricoparalareposicindelquidosenelpacienteenshock
hipovolmico. En caso de ser necesario, se preere la vena
femoral,pormayorfacilidadyseguridadtcnica;ensude-
fecto,seutilizalavenayugularinternay,eninfantesmayo-
res,lavenasubclavia.Enrecinnacidos,puedeutilizarsela
venaumbilical(7).
Las complicaciones del cateterismo venoso central son
potencialmentegraves(tromboembolismopulmonar,sangra-
do venoso o arterial, neumotrax, hidrotrax, hemotrax y
arritmias,entreotras);sepresentanconmayorfrecuenciaen
lactantesymenoresde2aos,porloqueslodebeserrea-
lizadoporpersonalconampliaexperienciaenlatcnica(10).
Hoyenda,laebotomaesconsideradacomolaltima
opcinparalograrelaccesovascular.Estindicadasloen
casosdefalladetodoslosotrosmtodos(venosoperifrico,
va intrasea, venoso central). Requiere de un tiempo (pro-
mediode15-25minutos)inaceptablementeprolongadopara
suobtencineneltratamiento,conrestitucindelquidosen
unpacienteconinsucienciacirculatoriayameritadeperso-
nalentrenadoenlatcnica(9).
2.- HIDRATACIn InTRAVEnOSA
Lahidratacinintravenosavaradependiendodelagra-
vedaddeladeshidratacin,eltipo(isonatrmica,hiponatr-
micaohipernatrmica)ydelosdcitsdeotrosionesytras-
tornoscido-base.
Serealizaen2fases:laprimeraesdeemergenciaoes-
tabilizacinyconsisteenreponerlavolemia,siexisteinsu-
ciencia circulatoria o shock hipovolmico; en la segunda
fasesereponeeldcitysesuministranlasnecesidadesde
mantenimientodelquidosyelectrolitos,ademsdelaspr-
didasconcurrentes.
a.- Primera fase: de emergencia o de estabilizacin
Esbsicoentenderqueelshockhipovolmico(inadecua-
daperfusintisular)noessinnimodehipotensin.Amedida
que la volemia disminuye, la resistencia vascular aumenta y
estopermiteconservarlatensinarterialenunnivelnormal,
aunquelaprdidadevolemiaseahastadeun40%.Estafase
seconocecomoshockcompensado.Sicontinalaprdidade
volemiasinunreemplazoadecuadoyoportuno,disminuyela
tensinarterialyhayundeteriororpidoyprogresivoporhi-
24
Anexo 2. Dispositivos para infusin intrasea
Tomado de Bledsoe et al. Essentials of paramedic care: Division I.
By Pearson Education Inc. 2006
Hidratacin Parenteral
poxiatisulareisquemia,queunidosdesencadenanunacasca-
da de eventos que conducen a falla multirganica y muerte.
Estafaseseconocecomoshockdescompensado(1,11).
Porlotanto,enunpacientepeditricoconsignosdedes-
hidratacin, asociados con signos de hipoperfusin, tales
como alteracin del llenado capilar, taquipnea, taquicardia
severa, alteracin del estado de conciencia, respiracin aci-
dticayausenciadeorinaenlasltimas4horas,anenpre-
sencia de una tensin arterial normal (shock compensado),
debeprocederseaunarpidareposicindelvolumenintra-
vascular(12).
Lafasedeemergenciaorestitucindelavolemiaessi-
milarparacualquiertipodedeshidratacin.
Elvolumenautilizarcorrespondeal25%delavole-
mia(expansionesde20ml/kg).Estevolumenpuederepetir-
se cada 10 a 15 minutos hasta restablecer la perfusin san-
gunea,locualsemaniestaconmejoradelestadodecon-
ciencia,presenciadediuresisylanormalizacindelasvaria-
bleshemodinmicasdelpaciente(1,12).
Elvolumenmximototalaadministrarenlafasedeex-
pansinesde60a80ml/kgenunahora.Siluegodeestono
se observa mejora, deben considerarse otros diagnsticos
asociados (insuciencia cardaca, sepsis o insuciencia
renal)ypasaralpacienteaunaunidaddecuidadosintensi-
vospararealizarunmonitoreohemodinmicoinvasivoyad-
ministrartratamientosabasedeinotrpicos,vasodilatadores
ovasopresoreseninfusincontinua(1,11,12).
Consustentoenrecientesguasdeprcticaclnica,basa-
dasenevidencia,seplanteaqueentodosloscasosdeshock
hipovolmico el tratamiento debe incluir soluciones crista-
loides isotnicas con el plasma. Se recomiendan Ringer
Lactato o solucin salina siolgica como soluciones de
eleccin.Enrecinnacidosyenpacientesconinsuciencia
heptica, slo debe emplearse solucin al 0.9%. Se acepta
que,desernecesariasunaterceraocuartafraccindeexpan-
sina20ml/kg,estasdebenrealizarse,enloposible,conco-
loides sintticos o albmina al 5% en solucin siolgica,
dadasumayorpermanenciaenelmediointravascular(12-14
horas) en comparacin con las soluciones cristaloides (45
minutos)quedeterminaunaexpansindelvolumenintravas-
cularmsefectivayduraderacondisminucindelaforma-
cindeedemaintersticial(1,11,12,13,14).
Unavezrestituidalavolemiaysuperadalainsuciencia
circulatoria, debe planicarse la hidratacin en el paciente
paracontinuarconunplanBenrehidratacinoralounades-
hidratacin con dcit de 10% para hidratacin por va en-
dovenosa(2,12,15).
b.- Segunda fase: de reposicin del dficit y aporte
de lquidos y electrolitos de mantenimiento y prdidas
concurrentes
Para establecer los esquemas de hidratacin el primer
paso debe ser calcular las necesidades basales de manteni-
mientodelquidosyelectrolitosparaelpaciente.
Paraelclculodelasnecesidadeshdricasydeelectroli-
tosdemantenimientoseutilizaelmtododelgastocalrico,
basadoenquelasnecesidadesdeaguaydeelectrolitossere-
lacionanconmsprecisinconelgastodecalorasquecon
elpesocorporal(1).
El mtodo ms usado es el de Holliday-Segar, con esti-
maciones de gasto de caloras en categoras de peso jo, el
cualasumequeporcada100calorasmetabolizadassonne-
cesarios100mldeH2O.Enlaprctica,porcada100Kcal
gastadasserequierenunos50mldelquidoparalapiel,vas
respiratoriasylasprdidasdemateriafecalbasal;sonnece-
sarios 55-65 ml de lquido para que los riones puedan ex-
cretarorinanoconcentrada(Tabla1)(1,2,13).
Paraniosyniasconunpesomayora30kgsesugiere
el mtodo que considera la supercie corporal del paciente
para calcular los requerimientos hdricos y de electrolitos.
Noserecomiendaestemtodoparapacientesconpesoin-
feriora10kg(1,13)(Tabla2).
Acontinuacinserealizanlosclculosdeldcithdricoy
deelectrolitosquepresentaelpacientepeditricodeshidratado.
Elmtodomsprecisoparaestablecereldcitdelquidos
sebasaenelconocimientodelpesoprevioalaenfermedad.
Dcit Hdrico (L): pesosano(kg)pesoenfermo(kg)
% deshidratacin: pesosano(kg)pesoenfermo(kg)/
pesosano(kg)x100%
Enlamayoradeloscasos,elpesoprevioalaenferme-
dadnoesconocidoyeldcithdricosecalculaconelpor-
centaje de deshidratacin estimado en base a los hallazgos
clnicos.(1,2,13)
Dcit hdrico (cc): %deshidratacinxpeso(kg)x10
25
Nota: El mtodo de Holliday-Segar no es adecuado para recin na-
cidos ni para peso corporal menor de 3 kg porque sobreestima las
necesidades hdricas. Fuente: Douglas M. Ford, MD .CURRENT
Diagnosis Treatment: Pediatrics, 19th Edition. The McGraw-Hill
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Fuente: Finberg L et al: Water and Electrolytes in Pediatrics.
Philadelphia, WB Saunders, 1982
EldcitdeNa+eslacantidadquesepierdedelLquido
Extracelular(LEC)duranteelperododedeshidratacin,(el
Na+intracelularesinsignicantecomoproporcindeltotal,
porlotantonosetomaencuenta).Secalculaenbasealasi-
guientefrmula:
Dcit de na+ (mEq) = dcithdrico(L)x0.6(LEC)
145(concentracindeNa+(mEq/L)enLEC)
EldcitdeK+eslacantidadquesepierdedelLquido
Intracelular (LIC) durante el perodo de deshidratacin (el
K+extracelularesinsignicantecomoproporcindeltotal,
porlotantonosetomaencuenta).Secalculaenbasealasi-
guientefrmula(13):
Dcit de K+ (mEq) = dcithdrico(L)x0.4(LIC)
150(concentracindeK+(mEq/L)enLIC)
Enladeshidratacinhiponatrmicatambinsecalculaeld-
citdesodioenexceso,deacuerdoalasiguientefrmula(1,13):
Dcit de na+ (en exceso) = (Na+ ideal (135) Na+
real)x0.6(LEC)xpesoenkg
Lasprdidasconcurrentespordiarrea,encasodeserimpor-
tantes,secalculanysereemplazancada4a6horas,estimando
unvolumenaproximadode10cc/kgporcadaevacuacin.La
solucinindicadaparaelreemplazodependerdelacomposi-
cinelectrolticadellquidoperdido(13,16)(Tabla3).
La seleccin de la solucin para el mantenimiento hdrico
debeconsiderar:
Lassolucioneshipotnicasdeclorurodesodioendex-
trosa al 5% (0.30%, 0.45%), por lo genera, cumplen con las
cantidades adecuadas para suplir las necesidades de manteni-
mientodeaguayelectrolitos,tantoenlasdeshidratacinisona-
trmicacomohiponatrmica.Encasodedeshidratacinhiper-
natrmica,lasolucindemantenimientoquemejorseadaptaal
requerimiento es la solucin de cloruro de sodio al 0.22% en
dextrosaal5%.
Sehasugeridoelusodesolucionesisotnicascomo
hidratacindemantenimientoennios,porelriesgodedesarro-
llo de hiponatremia. Esta recomendacin podra ser til para
ciertotipodepacientesconaumentodelahormonaantidiurti-
ca,debidoalgunapatologadebase,ascomoenpost-operato-
riosneuroquirrgicos,contraumatismocrneoenceflicooen
aquellosconprdidashidrosalinasextras(pacientessometidos
a drenajes o aspiraciones digestivas). Sin embargo, su uso en
deshidratacinpordiarreanohasidoevaluadoyconrmadoen
seriesclnicasampliasybienvalidadas,porloquenosereco-
miendaenlaactualidad.
Paraelmantenimiento,enpacientescondiarreasesi-
guen recomendando las soluciones hipotnicas de cloruro de
sodio(0.30%-0.45%)conmonitoreoperidicodelosvalores
plasmticosdesodio(1,13,17,18,19).
3.- HIDRATACIn En DESHIDRATACIn
ISOnATRMICA ([na+] 130150 mEq/L)
Eseltipodedeshidratacinmsfrecuenteacausadediarrea
(70%deloscasos).Laprdidadelquidosyelectrolitosessi-
milaryysemantieneelequilibrioentreellquidoextracelular
eintracelular.
Enlahidratacindeladeshidratacinisonatrmicasesigue
elsiguienteesquema:(1,2,13,16)
1. Fasedeemergenciaoexpansindevolemiaencaso
desernecesaria
2. Clculodelporcentajededeshidratacinenbasealos
hallazgosclnicos
3. Elporcentajededeshidratacinseestimaen10%en
caso de haber sido necesario reposicin previa de la
volemia
4. ClculodelDcitHdrico
5. CalculodeldcitparadeNa+yK+
6. ClculodelasnecesidadeshdricasydeNa+yK+de
mantenimientopara24horasporelmtodoHolliday
Segar
7. Suministrardcitdelquidosyelectrolitos+1/3
delmantenimientodelquidosyelectrolitosenlaspri-
meras8horas
del mantenimiento de lquidos y electrolitos en las
prximas16horas
9. Evaluacinperidicayconstantedelacondicincl-
nicaydelestadodehidratacindelpaciente
10. Reponerprdidasconcurrentescada4a6horassison
importantes(10cc/kgporcadaevacuacin)
Ejemplo de clculo para Hidratacin en Deshidratacin
Isonatrmica(Anexo3.A)
(Anexo. 3.A) .- Ejemplo de clculo en Deshidratacin
Isonatrmica
Peso del paciente: 7 kg - 10 % de deshidratacin
na. Srico 137 mEq/L
Clculo del % de deshidratacin en base a los ha-
llazgosclnicos:
o 10 % de deshidratacin
ClculodelDcitHdrico
o %dedeshidratacinxPeso(Kg)x10=ccded-
cithdrico
10 x 7 x 10 : 700 cc dcit hdrico
ClculodeldcitparadeNayK
o Dcit de Na+ (mEq) = dcit hdrico (L) x 0.6
(LEC)145(concentracindeNa+(mEq/L)enLEC)
Dcit de na: 0.7 x 0.6 x 145 : 61
26
Fuente: Robert Kliegman, Nelson essentials of pediatrics: 5 ed.
Elsevier Health Sciences, Philadelphia, 2006
o Dcit de K+ (mEq) = dcit hdrico (L) x 0.4
(LIC)150(concentracindeK(mEq/L)enLIC)
Dcit de K: 0.7 x 0.4 x 150 : 42
ClculodelasnecesidadeshdricasydeNayKde
mantenimientopara24horasporelmtodoHollidaySegar
(Tabla1)
o Necesidadeshdricas:peso(kg)100mL/kg/da
necesidades hdricas: 7 kg 100 mL/kg/da : 700 cc
o NecesidadesdeNa:3mEq/Kg/da
necesidades de na: 21 mEq
o NecesidadesdeK:2mE
necesidades de K: 14 mEq
Suministrardcitdelquidosyelectrolitos+1/3
delmantenimientodelquidosyelectrolitosenlasprimeras
8horas.
350 cc + 230 cc : 580 cc
na: 30 + 7 : 37 mEq na/ 580 cc 65 mEq/L
K :20 + 5 : 25 mEq K
Solucin 0.30% - Solucin 0.45% en D5% en
rango para concentracin de na/L
Suministrardcitdelquidosyelectrolitos+2/3
delmantenimientodelquidosyelectrolitosenlasprximas
16horas
350 cc + 460 cc : 810 cc
na: 30 + 14 : 44 mEq na/ 810 cc 55 mEq/L
K : 20 + 10 : 30 mEq K
Solucin 0.30% - Solucin 0.45% en D5% en
rango para concentracin de na/L
Evaluacin peridica y constante de la condicin
clnicaydelestadodehidratacindelpaciente
Reponer prdidas concurrentes cada 4 a 6 horas si
sonimportantes(10cc/kgporcadaevacuacin)
HIPOnATRMICA ([na+] < 130 mEq/L)
Es el tipo menos frecuente (10%) de deshidratacin por
diarrea.Sucausaprincipalesladiarreasecretoriaconpr-
didas de sal en mayor cantidad que de agua. Otras causas
son:elreemplazodelasprdidasdelquidosconsoluciones
conbajocontenidodesodio,asociacindeladiarreaconla
formacindeuntercerespacioyfasepoliricadeunainsu-
cienciarenalfuncionalopre-renal(1,12,16,20).
LadisminucindelaconcentracinsricadeNa+deter-
minaungradienteosmticoquefavorecelaentradadeagua
almediointracelular.Estasobrehidratacinenlaclulacere-
braleslaprincipalcausadelasmanifestacionesneurolgicas
que dominan el cuadro clnico. El mismo mecanismo sio-
patolgico es responsable de la acentuada disminucin del
espacio extracelular, observada en este tipo de deshidrata-
cinconcompromisohemodinmicosevero(16,20).
Las manifestaciones clnicas dependen de la rapidez de
instalacin de la hiponatremia y tienden a presentarse con
mayor intensidad cuando la concentracin srica de sodio
disminuyerpidamenteacifrasmenoresa120mEq/L.
Los sntomas agudos son: nuseas, vmitos, debilidad
muscular, cefalea, letargia, desorientacin, agitacin, ataxia
ycalambresmusculares.Lasmanifestacionesdemayorgra-
vedadson:edemacerebral,hipertensinendocraneana,con-
vulsionesycoma(1,12,16,20).
Encasodehiponatremiasintomtica(sntomasneurol-
gicos) o cuando los valores de Na+ srico son menores de
120mEq/Lsedebehacerunacorreccinaguda:
IncrementoagudodelNa+sricoen5mEq/L
Peso (Kg) x 5 mEq/L x 0.6 (LEC) = mEq/L Na+
administradosen30a60minutos.
Lametadelacorreccinagudaescontrolarlossn-
tomasyelevarlaconcentracindeNa+aunvalor
lmitede135mEq/L.
Serecomiendaelusosolucinsalinahipertnicaal
3%(513mEq/LdeNa+)ycomoalternativalaso-
lucinsalinasiolgica(0.9%)(12,13).
En el tratamiento de la deshidratacin hiponatrmica
asintomtica o despus de correccin aguda del Na+, se
sigueelmismoesquemaindicadoparaladeshidrataciniso-
natrmicaagregandoeldcitdeNa+enexceso(Dcitde
Na en exceso: peso Kgrs x 0.6 (LEC) x (Na ideal Na.
real),considerandounvalordeNa.ideal:135mEq/L).
SerecomiendaunadisminucindeNa+sriconomayor
de0,51mEq/L/horao10-20mEq/L/da(13).
Se ha descrito el sndrome de mielinolisis pontina cere-
bral(desmienilizacinenreasdelaprotuberancia)debidoa
rpida correccin del Na+ srico en deshidratacin hipona-
trmicaasintomtica.Lospacientesconestaenfermedadsue-
lenpresentartetraparesiaprogresiva,acompaadadeparli-
sispseudobulbar(caracterizadapordisartria,disfagia,disfo-
na,trastornodelosmovimientosvoluntariosdelosmscu-
losfacialesydelalengua)juntoaparlisisparcialocomple-
tadelosmovimientosoculareshorizontales.Encasodeque
laenfermedadprogrese,puedenapareceralteracionespupi-
lares,posturasanormales(descerebracin),parlisisrespira-
toriayalteracionesdelaconciencia(estuporycoma).Enla
mayoradeloscasoslaevolucinesmortalenelplazode2
3semanas,aunquealgunasvecessehaobservadounare-
misin del cuadro clnico con medidas de soporte(5), por
esto se recomiendan velocidades de correccin no mayores
de0.51mEq/LNa+/horaode10-12mEq/L/da(20,21).
Hiponatrmica(Anexo3.B)
(Anexo. 3.B) .- Ejemplo de clculo en Deshidratacin
Hiponatrmica
na. Srico 120 mEq/L
1. Clculo del % de deshidratacin en base a los ha-
llazgosclnicos:
10 % de deshidratacin
2. ClculodelDcitHdrico
%dedeshidratacinxPeso(kg)x10=ccdedcithdrico
27
10 x 7 x 10 : 700 cc dcit hdrico
3. ClculodeldcitparadeNayK
DcitdeNa+(mEq)=dcithdrico(L)x0.6(LEC)
145(concentracindeNa+(mEq/L)enLEC)
Dcit de na: 0.7 x 0.6 x 145 : 61
DcitdeK+(mEq)=dcithdrico(L)x0.4(LIC)
150(concentracindeK+(mEq/L)enLIC)
Dcit de K: 0.7 x 0.4 x 150 : 41
4. ClculodeldcitenexcesodeNa
Dcit de Na en exceso: peso Kgrs x 0.6 (LEC) x (Na
idealNa.real)
Na.ideal:135mEq/L
Dcit de na en exceso: 7 x 0.6 x (135 120) = 63
mEq/L na
5. ClculodelasnecesidadeshdricasydeNayKde
mantenimientopara24horasporelmtodoHollidaySegar
(Tabla1)
Necesidadeshdricas:peso(kg)100mL/kg/da
NecesidadesdeNa:3mEq/kg/da
necesidades de na: 21 mEq
NecesidadesdeK:2mEq/kg/da
necesidades de K: 14 mEq
delmantenimientodelquidosyelectrolitosenlasprimeras
8horas.
350 cc +230 cc : 580 cc
na: 30+31+7 : 68 mEq na/580cc 135 mEqna/L
K : 20 + 5 : 25 mEq K
Solucin salina siolgica 0.9% en rango para
concentracin de na/L
delmantenimientodelquidosyelectrolitosenlasprximas
16horas
350 cc +460 cc : 810 cc
na: 30+31+14 : 75 mEq na/810cc 78 mEqna/L
K : 20 + 10 : 30 mEq K
Solucin 0.45% en D5% en rango para concen-
tracin de na/L
8. VigilarquelacorreccindeNanoseamayorde0,5
1mEq/l/h
9. Evaluacin peridica y constante de la condicin
clnicaydelestadodehidratacindelpaciente.
10. Reponer prdidas concurrentes cada 4 a 6 horas si
sonimportantes(10cc/kgporcadaevacuacin).
HIPERnATRMICA ([na+] > 150 mEq/L)
Es el segundo tipo de deshidratacin en orden de fre-
cuencia(20%deloscasos).Susfactoresderiesgoson:edad
menor de 12 meses, ebre que aumenta la prdida de agua
libre y, fundamentalmente, el suministro por va oral de l-
quidosconaltocontenidodesodio(1,16).
Duranteelprocesodiarreico,hayunamayorprdidade
agualibrequedeelectrolitosounaporteexgenoincremen-
tadodeelectrolitosconrelacinalagualibre.Paramantener
el equilibrio, la clula se deshidrata y favorece el paso de
aguadelLICalLEC.Esunadeshidratacinintracelularcon
pocasmanifestacionesdeinsucienciacirculatoria,amenos
queseamuygrave.
Su correccin debe ser lenta, ya que por mecanismos
deproteccincontraladeshidratacincelularcerebral(ge-
neracindeosmolesidiognicos)seproduceunmedioin-
tracelularhipertnicoque,encasodecorreccinrpidade
la hipernatremia, determina el paso de lquido a la clula
con desarrollo de edema cerebral e hipertensin endocra-
neana(12,16).
Los signos de deshidratacin hipernatrmica dieren de
losotrostiposdedeshidratacin.Lapielesdeconsistencia
pastosa,brillanteycaliente,mucosaoralylenguasecas,sed
intensayllantoagudo.Lossignosclnicosdedeshidratacin
no son tan evidentes (por tendencia a conservacin del
LEC).En2/3deloscasoshaysignossugestivosdecompro-
misoneurolgico.Lospacientesseencuentranapticos,le-
trgicos,conrespuestadeextremairritabilidadalestmulo,
con frecuencia hay aumento del tono muscular, los reejos
estnexaltados,puedehaberfasciculacionesmuscularesy,
encasosmuyseveros,(Na+>180mEq/L)convulsiones,es-
tuporycoma.Esfrecuentelaacidosismetablicasignica-
tivaypuedeobservarsehiperglicemiaehipocalcemia(16).
ElesquemadeFinberg(Figura1)paraeltratamientode
la deshidratacin hipernatrmica es de fcil aplicacin, e-
caz y seguro, permite establecer la correccin con lquidos
hipotnicosenunperodode36a48horas,conunatasade
disminucin del Na+ srico no mayor de 10 a 15 mEq/L/d
(0.4-0.6mEq/L/h)(12,22,23).
Una vez restituido el dcit de volumen plasmtico (en
caso de ser necesario) se calcula el dcit de volumen en
basealporcentajededeshidratacinyseaadeelmanteni-
28
(Figura 1) Esquema de tratamiento de Deshidratacin
Hipernatrmica Finberg. Modificado de Fluid and Electrolyte Therapy.
The Pediatr Clin North Am. Saunders Co.1990; 37 (2):7. (22)
miento hdrico para 48 horas. Este volumen se suministra
con solucin 0.22% en D5% a una velocidad de infusin
constante para 48 horas. El potasio se suministra de 2-4
mEq/Kg/davigilandosuconcentracinsrica.
Encasodeacidosispersistentedespusdelarestitucin
inicialdelvolumenplasmtico,serecomiendaladenomina-
dasolucin75(solucin0.45%conbicarbonatodesodioal
5%),lacualsesuministraavolmenesde5-10ml/kg/hen
unlapsode2a4horas,hastaquelaacidosismetablicame-
joreconunHCO-3mayorde15-17mEq/L,posterioralo
cualsecontinaconsolucin0.22%,deacuerdoaloprevia-
mentesealado(12,22,23).
Serecomiendacontrolestrictodeelectrolitossricosyde
gasometra arterial cada 4 6 horas en las primeras 24
horas(13).
HipernatrmicaporEsquemadeFinberg(Anexo3.C)
(Anexo. 3 .C).- Ejemplo de clculo en Deshidratacin
Hipernatrmica por Finberg
na. Srico 160 mEq/L
1. Clculo del % de deshidratacin en base a los ha-
llazgosclnicos:
o 10 % de deshidratacin
2. ClculodelDcitHdricoTotal
a. %dedeshidratacinxPeso(kg)x10=ccded-
cithdrico
10 x 7 x 10 : 700 c/c dcit hdrico
3. Clculodelasolucin75encasodeacidosismeta-
blicaseveraconHCO3Na<1517mEq/L
a. 510cc/kg/horaen24
7 kg 10 mL x 4 horas: 280 cc
b. Solucin75:porcada100ccdesoln0.30%seaa-
den4ccdesolndeHCO3Naal5%
4. 280 cc solucin 0.30% + 11 cc de naHCO3 al 5%
a pasar en 4 horas Repetir SOS hasta mejo-
ra con HCO3na >15 17 mEq/L
5. Clculodelasnecesidadeshdricasdemantenimien-
topara48horasporelmtodoHollidaySegar(Tabla1)
a. Necesidadeshdricas:peso(kg)100mL/kg/da
necesidades hdricas para 48 horas : 1400 cc
6. Suministrardcitdelquidosyelmantenimien-
todelquidosde48horasen2dasainfusinconstante.
700 cc + 1400cc : 2100 cc
K: 2 -4 mEq/kg/da
Solucin 0.22% en D5%
7. Controldeelectrolitosygasometraarterialcada4
horasenlasprimeras24horas
8. Evaluacin peridica y constante de la condicin
clnicaydelestadodehidratacindelpaciente.
9. Reponer prdidas concurrentes cada 4 a 6 horas si
sonimportantes(10cc/kgporcadaevacuacin)
10. Vigilar que la disminucin del Na srico no sea
mayorde10a15mEq/L/d(0.4-0.6mEq/L/h).
6.- TRATAMIEnTO DE LA ACIDOSIS
METABLICA SEVERA POR DESHIDRATACIn
Laacidosismetablicapordeshidratacinesunacompli-
cacinfrecuenteporlasmltiplescausasquepuedendeter-
minarla, tales como, la prdida aumentada de bicarbonato
por las heces, la falta de ingesta que incrementa la produc-
cin de cidos por utilizacin de protenas y grasas como
fuenteenergtica,lamenoreliminacindecidospororina
en caso de compromiso renal, as como la produccin de
cidolcticoporhipoperfusintisular.
Aunque en la mayora de los pacientes deshidratados la
acidosis metablica tiende a corregirse con los lquidos pa-
renteralesdeltratamiento,hayungrupoenquieneseltrastor-
nometablicoestanmarcado,queameritalaindicacinde
bicarbonatoporvaendovenosa(1,2,16).
Loscriteriosutilizadosparadenirunaacidosismetablica
grave que requiere tratamiento de emergencia son: un pH
menorde7.20(pordebajodelcualexisteelcompromisohemo-
dinmico y ventilatorio) as como la presencia de un HCO-3
menorde10mEq/Lyunexcesodebasemenora12(1,13,22).
ParacalcularlosmEqdeHCO3Naasuministrarseem-
pleacualquieradelassiguientesfrmulas:
mEqdeHCO3Na=HCO-3ideal(24)HCO-3real
x0.6xpeso(kg)
mEqdeHCO-3=EB(6)XO.3Xpeso(kg)
Delvalorresultante,serestituyeel50%conbicarbonato
desodioal5%porvaendovenosaen30a60minutos,des-
pusdelocualypreviacomprobacingasomtrica,siesne-
cesarioseprocedeasuministrar25%delamitadrestanteo
practicar un nuevo clculo con los resultados actua-
les(1,13,22).
7.- TRATAMIEnTO DE LA HIPOPOTASEMIA En
DESHIDRATACIn
En la deshidratacin aguda por diarrea existe un dcit
depotasioimportante,debidoalaumentodesusprdidaspor
lashecesalocualseaadeladisminucindesuingesta.
La sintomatologa de la hipopotasemia se relaciona con
elpotasioextracelular,queeseldeterminantedelpotencial
delamembranacelulardemsculosynervios.Lahipopota-
semiainducehiperpolarizacinquepuedeconduciraparli-
sisdelmsculoesqueltico,msculolisoydelmiocardio.
Las manifestaciones clnicas principales son: debilidad
delosmsculosvoluntarios,hipotonamuscular,calambres,
parlisis, apnea, leo paraltico y distensin abdominal. A
nivelcardacoseobservanarritmiascardacasyencasosex-
tremosparocardacoensstole.Anivelelectrocardiogrco,
seobservaensanchamientoyaplanamientooinversindela
onda T, prolongacin del intervalo QT, del segmento ST y
aparicindeondasTyUinvertidas(1,13,22).
Alevaluarlaconcentracinsricadepotasio,esdevital
29
importancia considerar el limitado valor que tiene la medi-
cindepotasiosricocomoreejodesuvalorreal,yaque
estinuidademaneramuyimportanteporelestadocido-
bsicodelpaciente.
Enpresenciadeacidosismetablica,elpotasioseinter-
cambia con los hidrogeniones y sale de la clula, determi-
nandounincrementotemporaldelaconcentracinsricadel
potasio.Estopuedeenmascarareldiagnsticodeunahipo-
potasemiasevera,congravescomplicacionescomoarritmias
cardacasymuertesbita,mientraseltratamientocorrigela
acidosismetablicaydisminuyeelpotasioextracelular.Por
lotanto,parainterpretarlaconcentracinsricadepotasioes
necesario correlacionarla con el equilibrio cido-bsico del
pacienteyhacerlacorreccinnecesariaparaestimarelvalor
efectivodelK+srico,considerandoqueporcada0.1unidad
que disminuye el pH desde 7.40 se produce un incremento
del30%delvalordeK+srico(12).
Se utilizan como parmetros para correccin aguda del
potasio, niveles sricos inferiores a 2.5 mEq/L. La correc-
cin se practica administrando 0,4-0,6 mEq/Kg de potasio
diluidosen20-30mldesolucinDextrosaal5%en1hora,
conmonitoreodelritmoylafrecuenciacardaca.
En caso de hipokalemia menos severa, se incrementa el
tenordepotasiodemantenimientoa3-4mEq/kg/da(1,13,22)
8.- HIDRATACIn EnDOVEnOSA En EL
RECIn nACIDO
LahidratacindelRecinNacido(RN)endeshidratacin
pordiarreasigueelmismoesquemaqueparaloslactantesy
niosmayores.Sinembargo,elbalancehidroelectrolticoes
unaspectoimportanteyparticularenelcuidadodelneonato
yrevisteespecialtrascendenciaenlosRNpretrmino,por
ladistribucindeloslquidoscorporalesenestegrupoetario
y la limitacin del ajuste renal y hemodinmico, lo cual se
traduceencomplicacionesseveras,antelasalteracionesenel
balancedelquidosyelectrolitos.
LosRN,especialmentelosprematuros,estnexpuestos
apersistenciadelductoarterioso,enterocolitisnecrotizantey
displasiabroncopulmonarporsobrehidratacinyahemorra-
gias intracraneanas por deshidratacin e hiperosmolaridad.
(25,26,27,28,29)
Haytreselementosquesonpropiosdelperodoneonatal
yquesonespecialmentecrticosenelRNpretrminoquein-
uyenenelenfoqueyclculodelbalancehidroelectroltico:
a. Modificacionesdelacomposicincorporal:tanto
la superficie corporal como el gasto calrico son
mayores en los RN que en cualquier otra edad y
aumentandeformaimportanteamedidaquedis-
minuye la edad gestacional. En el momento del
nacimientoseproduceunadisminucinagudadel
AguaCorporalTotal(ACT)aexpensasdelLEC,
estocorrespondealafasediurticadelperiodode
transicinhidroelectrolticadelneonato.Estode-
terminaundescensodepesocorporalenlaprime-
ra semana de vida, que en el RN a Trmino
(RNAT) es de alrededor de un 10-15% y en los
pretrminos 15-20%. La mayor prdida ocurre
entre el 4y 6 da, siendo an ms tarda (9 a
13 da) cuando el peso corporal es menor de
1000 gramos. Si este descenso delACT no ocu-
rre pueden presentarse complicaciones como la
taquipneatransitoriadelRNoaumentarelriesgo
de displasia broncopulmonar. Por esta razn, en
losprimerosdasdevidaseconsiderafisiolgico
mantenerunbalancenegativo(28,29).
b. Lafuncinrenalmaduraalaumentarlaedadgestacio-
nal.Lafuncinrenalessucienteparalasnecesidades
normalesdelRNAT,peroenpretrminoslacapacidad
reguladoradelrinestseriamentelimitadaporbaja
ltracinglomerular,transportetubularinmaduroyli-
mitacionesenlacapacidaddedilucinyespecialmen-
tedeconcentracindelaorina.Comoconsecuencia,el
pretrminotendrdicultadesparamanejartantolaso-
brecargacomoelaporteinsucientedeaguayelectro-
litos.Estoexplicaqueelpretrminotengaunmayor
riesgodedeshidratacinymayorafectacinantelaso-
brehidratacin.Adems, la funcin renal se altera de
maneraimportantecuandoseasociahipoxiaehipo-
tensin, condiciones frecuentes en el pretrmi-
no(28,29).
c. LasprdidasinsensiblesenelRNrespondenamuchas
variables (siolgicas, ambientales y a factores tera-
puticos)queaumentanodisminuyenlasnecesida-
desdelquido.Porestarazn,debencalcularseen
baseaactividad,edadgestacionalyedadpost-natal,
yaqueamenoredadgestacionalycronolgicalaspr-
didassernmayores.Igualmente,lasprdidasinsensi-
bles son modicadas por el porcentaje de humedad,
temperaturaambiental,permanenciaenmesadecalor
radianteoincubadoradeparedsimpleodoble,patolo-
gas respiratorias, renales y cardacas, peso al nacer,
fototerapiayebre(27,28).
EnlaTabla4sesealanlasprdidasinsensiblesdeagua
aproximadasdurantelaprimerasemanadevidaenlosRN.
30
Modificado de Taeusch HW, Ballard RA (ed): Schaffer and Avery's
Diseases of the Newborn, 7th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.
Requerimientos de electrolitos
SODIO: enRNAT2-3mEq/kg/dyenRNpretr-
mino 3-5 mEq/kg/d. El aporte de sodio debe iniciarse una
vezquesehayaperdido6%delpesoalnacer,locualsuele
ocurrirenlasprimeras48-72horasdevida,amenosqueel
sodio srico est por debajo de 135 mEq/L. Siempre debe
descontarse el sodio suministrado por otras fuentes como
medicamentosylneasvasculares.
POTASIO: 1-3 mEq/Kg/d tanto en RNAT como
pretrmino,sihayunujourinarioadecuadoysuvalorsri-
co es menor de 4.5 mEq/L. No debe administrarse potasio
mientraselRNnohayapresentadolaprimeradiuresis.(28)
Se recomienda que el manejo hidroelectroltico se haga
conbaseaunestrictocontroldelquidosydelestadodehi-
dratacindelRN,elcualdebeincluir:
a. BALAnCE HDRICO: (ingresos-egresos) cada 6,
12y24horas.Recordarcontabilizarentrelosingresos,losl-
quidossuministradosenformadetratamientosparenterales.
b. PESO: Elpesoeselmejorparmetroparacontro-
lar los lquidos y el estado de hidratacin, por lo cual debe
medirsemnimounavezalda.Cambiosbruscosy/oexage-
radoscorrespondenaunexcesoodefectodelquido(elne-
onatodebeganarentre20y35g/da).
c. VOLUMEn URInARIO: Diuresis cada 4 a 6
horas, con mantenimiento entre 1- 4ml/kg/h. Valores supe-
riorespuedensersignodesobrehidratacin,mientrasqueen
presenciadeoliguriasedebesospecharhipoperfusinodis-
funcinrenal.
d. DEnSIDAD URInARIA: debe mantenerse entre
1.006-1.020.Recordarquelaglucosuriaylaproteinuriacon-
tribuyenaaumentarladensidadurinaria.
e. SODIO SRICO: Esteparmetroesunbuenin-
dicador del control de lquidos y del estado de hidratacin.
Valoresinadecuadosdesodiopuedenindicar,msunbalan-
ceinadecuadodelquidosqueunaprdidaogananciadeeste
electrolito.Sielsodioseencuentraaltoensangre,puedetra-
tarsedeunahemoconcentracinysiseencuentrabajopuede
tratarsedeunasobrehidratacin.Asociadoalvalordedensi-
dadurinariayalavaloracindepesodelRN,permiteorien-
tarhaciaproblemasconlahidratacin.(27,28)Elclculoo
ladeterminacindelaosmolaridadplasmticatienesimilar
valor diagnstico (Osmp= 2 x [Sodio]p + ([Glucosa]p /18) +
(BUNp/2,7)
EnlaTabla6seesquematizaunaaproximacinaldiag-
nsticodedesequilibrioshidroelectrolticosenelRN.
REFEREnCIAS
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32
COORDInADORA: Dra.ScarletSalazar
InTEGRAnTES: Dr.MervinChvez,Dra.XiomaraDelgado,Dra.ThamaraPacheco,Dra.EudisRubio
1.- LECHE MATERnA. GEnERALIDADES
La leche materna constituye el alimento natural e ideal
paraniasyniosrecinnacidosylactantes.Suscaracters-
ticas nutricionales brindan un crecimiento armnico, si se
administra como nico nutriente, a libre demanda, durante
losprimeros6mesesdeviday,luegodeestaedad,comple-
mentadaconalimentosadecuados,oportunosyseguros.
La lactancia materna, adems de ser la fuente nutritiva
delinfanteenlosprimerosmesesdevida,tieneelinmenso
poderdeevitarlamorbi-mortalidadinfantil,enespecialpor
enfermedades diarreicas, gracias a su elevado contenido de
elementosdefensivosbioactivos,loscualesintervienenenla
proteccincontralainvasindeagentespatgenos(1,2,3).
Lalechehumana,msalldeserunalimento,esunui-
dovivoycambiante,capazdeadaptarsealosdiferentesre-
querimientos del nio a lo largo del tiempo (modica su
composicinyvolumen)(4).
Losdiferentestiposdelechequeseproducenenlagln-
dulamamariason:precalostro,calostro,lechedetransicin,
lechemaduraydepretrmino.
a.- Precalostro: Acumulado en los alvolos durante el
ltimo trimestre de la gestacin. Composicin: exudado
plasmtico, clulas, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroal-
bumina,cloro,sodioylactosa.
b.- Calostro: Seproducedurantelos4dassiguientesal
parto,esdeescasovolumenyaltadensidad(2-20ml/toma).
Enrelacinalalechemadura,tienemenoscontenidoener-
gtico,lactosa,lpidos,glucosa,rea,vitaminashidrosolu-
bles y nucletidos.Tiene ms protenas, cido silico, vita-
minasliposolublesE,A,Kycarotenos;tambinessuperior
el contenido de minerales, sodio, cinc, hierro, azufre, pota-
sio, selenio y manganeso. La proporcin de protenas sri-
cas/casenaesde80/20.
Su contenido de cidos grasos se relaciona con la dieta
materna.Enelcalostroelcolesterolestmselevadoylos
triglicridosmsbajosqueenlalechemadura.
Elcontenidodeinmunoglobulinasenelcalostroesmuy
elevado (especialmente IgA, lactoferrina y clulas), lo cual
protegealrecinnacidoyfavorecelamaduracindesusis-
temadefensivo.
Elescasovolumendelcalostroesideal,yaquelosrio-
nesinmadurosdelrecinnacidonopuedenmanejargrandes
cantidadesdelquidos.Adems,hacemsfcillaexpulsin
delmeconio.Susenzimasfacilitanladigestindelbeb,de-
bidoaquelalactasayotrasenzimasintestinalesestninma-
duras;susinmunoglobulinascubrenelendoteliodeltubodi-
gestivoyasevitanlaadherenciadelospatgenos.
Elcalostrofavorecelacolonizacindelintestinoporlac-
tobacilosbidus,atravsdeuncarbohidratonitrogenadolla-
mado factor bdo, contiene antioxidantes y quinonas que
previenendeldaooxidativoyesricoenfactoresdecreci-
miento,queestimulanlamaduracindeltubodigestivoysus
sistemasdedefensa.
c.- Leche de Transicin: Seproduceentre4-15dasluego
delparto,haciaelquintodahayunaumentobruscodesupro-
duccin y va incrementando su volumen hasta llegar a 700
ml/daaproximadamenteentrelos15-30dasposparto.Sucom-
posicinvarahastallegaraladelalechemadura.
d.- Leche Madura: Elvolumenaproximadoesde700
900ml/dadurantelos6primerosmesesposparto.Alinvo-
lucionar la lactancia, antes de desaparecer la secrecin lc-
tea,regresaasufasecalostral(4).
Lasgrasas,protenasycarbohidratos,unidosalasenzi-
mas que contiene la leche humana, son de fcil digestin y
absorcin,locualhaceseguroelaprovechamientodetodos
losnutrientesypermitelaformacindeunsistemainmuni-
tarioefectivoyecientequegarantizalasaludinfantil(5).
Lasprotenasdelalechehumanasesintetizanenlaglndu-
lamamaria,exceptolaseroalbuminaqueprocededelacircula-
cin materna, y juegan un papel muy importante, puesto que
susaminocidosayudanalcrecimientoaceleradodelosrecin
nacidos,maduransusistemainmunolgico,losdeendencon-
trapatgenosyfavoreceneldesarrollodesuintestino.
Entrelos3y4mesesdenacido,elbebrequiere1,1gde
protena kg/da y la leche madura es suciente para cubrir
estos requerimientos. Algunas protenas tienen capacidad
funcional (hormonas, enzimas o inmunoglobulinas). La ca-
senaestformada,sobretodo,porbeta-casena.Enlaleche
madura,laproporcinprotenasrica/casenaes60/40(4).
e.- Leche Pretrmino: Estpresenteenmujeresquehan
tenidopartoprematuro.Esdiferente.Duranteunmesapro-
ximadamente,seadaptaalascaractersticasdelbebepretr-
mino,connivelessuperioresdevitaminasliposolubles,lac-
toferrinaeIgA,ydecienteenlactosayVitaminaC.Tiene
msprotenas,grasas,calorasyclorurosdico.
2.- LA LECHE HUMAnA COnFIERE
PROTECCIn COnTRA LA DIARREA AGUDA
Lalechematernacontienegrandescantidadesdecompo-
nentes inmunolgicos que le permiten ejercer una funcin
33
LACTANCIA MATERNA
Lactancia Materna
protectora contra virus, bacterias y parsitos, causantes de
diarreaaguda(6).Estosfactoresseagrupanen(2):
I.-FactoresConstitutivos:Quelantes,enzimasyfactores
antiinfecciosos
II.-FactoresInducidos:Clulasespeccasyclulasin-
munocompetentesespeccas
I.- Factores Constitutivos:
a.- Quelantes: protenasconpropiedadesdejarytrans-
portarmicronutrientesnecesariosparaelmetabolismobacte-
riano.Actancomobacteriostticos.
-Lactoferrina: eslamsimportantedelgrupodequelan-
tes,suconcentracinesvariabledependiendodelmomento
delalactancia,nutricindelamadreynivelsocioeconmi-
co(2).Suprincipalfuncineslacaptacindelhierroexge-
no, a travs de las clulas intestinales (una elevada propor-
cindelhierrodelalecheestunidaalalactoferrina).Posee
accin bacteriosttica contra Escherichia coli,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Vibrio
cholerae(2,6).
Lalactoferrinadelalechehumana,presenteencantidad
de1-3g/L,quelaelhierrolibre.Sedeberecordarqueelhie-
rronoenlazadoesunnutrienteparamuchasbacterias,por
lo tanto cuando la lactoferrina lo quela, se convierte en un
efectivo bacteriosttico. Tambin estimula la fagocitosis de
patgenosporlosmacrfagoseinhibevirus(citomegalovi-
rus,herpesyVIH)(7).
Laestimulacindelcrecimientointestinalneonatal,lasn-
tesishepticadeprotenas,larecuperacinintestinaldelesio-
nesylaestimulacindelcrecimientodebacteriasintestinales
probiticassonmecanismosadicionales,mediadosporlalac-
toferrinaquereducenlasinfeccionesintestinales(14).
- Protena jadora de Vitamina B12 (Haptocorrina): es
unaglicoprotenapresenteenlalechehumanaenformainsatu-
rada,concapacidaddeligarlavitaminaB12,necesariaparael
crecimiento de numerosas bacterias (E. coli, Proteus,
Salmonella,Bacteroides).Ejerceunaaccinbacteriosttica(2).
- Protena jadora de cido Flico: actacomosecues-
tradordefolato,porlotantoimpideelcrecimientobacterias
intestinalesdependientesdefolato(2).
b.- Enzimas: puedentenerefectobactericidaobacterios-
ttico
-Lactoperoxidasa: esproducidaporlosmacrfagosdela
leche, ejerce una accin bactericida sobre E. coli y
Salmonella spp(2,6,7).
-Lisozima: su mecanismo de accin es la digestin de
peptidoglicanosdelaparedbacteriana,enpresenciadeIgA
secretora, tiene accin bactericida contra E. coli y
Salmonellaspp(2,6,7).
c.- Factores antiinfecciosos: estndeterminadospordi-
versoselementos,talescomo:
-Factor Bdo (N-acetil-glucosamina): es un estimula-
dordecrecimientodelasbacteriasbdasylactobacilos.Las
bdobacteriasmantienenunpHcidoenelintestino,queen
uninaIgAylisozimas,antagonizanconlaimplantaciny
desarrollo de grmenes intestinales como E. coli, Shigella,
amebasyotros(6).Elincrementodelacolonizacinporb-
dobacterias y lactobacilos en el tubo digestivo de los lac-
tantes,alargoplazo,originalaformacindeunecosistema
estable y favorece el mutualismo con anaerobios, a la vez
que inhibe la colonizacin por patgenos entricos, con lo
cuallosprotegedeenfermedadesdiarreicas(7).
-Factor de crecimiento epidrmico y factor estimulante
de broblastos: estimulan el crecimiento y maduracin del
tubodigestivo.Seencuentranenmayorconcentracinenel
calostroqueenlalechemadura(2).
-Ganglisidos: se han detectado pequeas cantidades de
ganglisidos GM1 con actividad inhibitoria sobre enterotoxi-
nasenlalechematerna.Actancomoreceptoresanlogosalos
delasuperciedelasclulasepiteliales,ejercenaccinantiad-
herente y favorecen la proliferacin de bidobacterias que
compitenconlaE. coli enlacolonizacinintestinal(2,6,8).
-Oligosacridos: inhibenlaunindelCampylobacter je-
juni ydelaenterotoxinadelaEscherichia coli alasclulas
delhusped,conlocualevitansuproliferaciny,enconse-
cuencia,protegenalrecinnacidoyallactantedeenferme-
dadescausadaspordichosgrmenes(9).
-Lactadherina: Esunaglicoprotenaqueseuneenforma
especca al Rotavirus e impide su replicacin, con lo cual
previenelasdiarreascausadasporestevirus(10).
-Factor de resistencia antiestalococo: partedeuncido
grasolibredistintoalcidolinoleico,queencombinacincon
otrosfactoresinhibeelcrecimientodelosestalococos(2).
II. Factores Inducidos
Laactividadantiinfecciosadeestosfactoresesespecca
enlalechedecadamujer,inducidosporantgenospresentes
ensutubodigestivo,ascomoenelrbolbronquial(2,6,8).
Losleucocitosseencuentranenconcentracionesvariables
procedentesdeltorrentecirculatoriomaterno.
a.- Clulas no especcas: representanungranporcentaje
y,ensumayorasonmacrfagos,cuyafuncinenlalechema-
ternaeslafagocitosisdemicroorganismos,muertedebacterias
yproduccindeloscomponentesdelcomplementoC3yC4,li-
sozimasylactoferrina(6).Losmacrfagosparticipanenlabio-
sntesisyexcrecindeLactoperoxidasaydefactoresdecreci-
mientocelular,queaumentanelcrecimientodelepiteliointesti-
nalymaduracindeenzimasdelbordeencepillodelintestino.
Adems,estnenvueltosenIgA,loscualescontribuyenapro-
tegercontrahongos,virus,bacteriasyprotozoarios(6,8).
b.- Clulas inmunocompetentes especcas: representan
unmenorporcentajeysonloslinfocitosTyB.Loslinfocitos
T representan una subpoblacin materna que ejercen funcio-
nesdedefensamientraslasclulasdelneonatoadquierensu
propia capacidad funcional(2). Los linfocitos B tienen una
funcin defensiva ms especca; una vez transformados en
clulas plasmticas, producen Inmunoglobulina A secretora
34
Lactancia Materna
(IgAs)enmayorporcentaje,ascomoIgGeIgM(2,6,8).
La IgAs tiene una estructura bioqumica especial que la
haceresistentealaaccindeenzimasproteolticaspresentes
eneltubodigestivo.Ejerceunaaccinantiinfecciosa,porque
impidelaadhesindelasbacteriasalassuperciesmucosasy
neutralizalastoxinasdemicroorganismos(1,2,8).Aliniciode
lalactancia,lasconcentracionesdeIgAssonelevadas(1a2
g/L)ysemantienenentre0,5y1g/Lhastapor2aos.Lain-
munidaddelamadrecontraalgunospatgenos,setrasmiteal
nio a travs de la IgAs (por el eje entero-mamario)(4). Los
anticuerposespeccosdelaIgAsincluyenanticuerposanti-
bacterianoscontraClostridium Difcile,Vibrion cholerae yE.
coli, y somticos contra poliovirus tipos 1,2,3, virus ECHO,
Coxsackie, Inuenza, Togavirus y Sincitial Respiratorio (6).
-k-casena (<100mg/dl): esunaprotenadelalechemater-
na altamente glicosilada, la cual inhibe la adherencia de
Helicobacter pylori alamucosagstricahumana.Elproducto
de la proteolisis terminal (macropptido de la casena) es un
factor potente que promueve el crecimiento de
Bidobacterium bidum,unanaerobioproductordecidoque
reduceelcrecimientodemicroorganismospatgenosintesti-
nalesenlactantesquerecibenlactanciamaterna.(14,15).
3.- LACTAnCIA MATERnA En LA PRIMERA
HORA DE VIDA
Losniosyniasdebenseramamantadosenformaex-
clusivayalibredemandadesdeelnacimientoyhastalospri-
merosseis(6)mesesdevida.Despuscontinuarconlactan-
cia materna y alimentos complementarios adecuados hasta
los 2 aos de vida, segn recomienda la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones
Unidas para Infancia (UNICEF), a travs de la Estrategia
mundial Iniciativa Hospital Amigo del Nio (a) y la
Madre(11).
Inmediatamente despus del nacimiento y de haberse
brindadoloscuidadosinicialesalrecinnacido(a),estedebe
ser colocado junto a su madre, sobre su abdomen y pecho,
pielconpiel.Sehaobservadoquelosbebsenestascircuns-
tanciasdemuestrancapacidadesnotables:estnalertas,pue-
denreptaryalcanzarlospechosdesusmadres.Elcontacto
conlasmanosobocasdesushijosestimulalasecrecinde
oxitocina,conlocualseiniciaelujodelechematerna.El
recin nacido huele y lame el pezn materno, inicia la suc-
cinysealimenta(11).
El contacto precoz y el amamantamiento en la primera
hora permite que las madres amamanten por tiempos ms
prolongados(11,12).
Existe suciente evidencia que apoya la importancia de
estecontactoinicialpiel-pielyelamamantamientodurante
la primera hora. Se sabe que garantiza la temperatura del
beb,lotranquiliza,lepermiteunarespiracinmsregulary
ofrecelaposibilidaddequelasbacteriasmaternascolonicen
supieleintestinossincausarenfermedad,puesaliniciarel
amamantamiento la leche de la madre le ofrece elementos
protectoresfrenteaestasbacterias(12).
Estudiosindicanquealgunosfactoresenlalechehuma-
napuedeninduciraqueelsistemainmunedelbebmadure
ms rpido que si fuese alimentado en forma articial. Por
ejemplo,niasyniosamamantadosproducenmsaltosni-
veles de anticuerpos en respuesta a las inmunizaciones.
Tambin ciertas hormonas de la leche materna (cortisol) y
protenas pequeas (incluyendo factor de crecimiento epi-
dermal,factordecrecimientonervioso,factordecrecimien-
toparecidoalainsulinaysomatomedinaC),actansellan-
dolascubiertasdemucosasdelrecinnacido,hacindolas
impermeables a la accin de patgenos y otros agentes po-
tencialmentedainos(13).
Si el beb presenta una trastorno diarreico no debe sus-
penderselalactanciamaterna,porelcontrariodebeaumen-
tarse el nmero de mamadas, para garantizar una adecuada
ingestacalricaydenutrientes(16).
Diferentesestudiosprospectivosdecohorteshandemos-
tradoelefectoprotectordelalactanciamaternaenenferme-
dades diarreicas, incluso en poblaciones cuya exposicin a
microorganismos patgenos entricos es relativamente
baja(17,18).
Esimportanteenfatizarquelosmltiplesbeneciosque
ofrece la lactancia materna en la prevencin de enfermeda-
desdiarreicas,sonmayoressielamamantamientoesexclu-
sivo y a libre demanda en los primeros seis meses de vida,
para ser complementada luego por alimentos adecuados a
losrequerimientoscalricosynutricionalesdelnioonia.
La lactancia materna limita la exposicin del lactante a
agentes patgenos ambientales que pueden introducirse a
travs de alimentos, lquidos o dispositivos para alimenta-
cincontaminados.Poresto,promoverlareduceelriesgode
queladiarreaseagraveoseprolongue,almismotiempoque
puedeprevenirla.
Es prioritaria la promocin y divulgacin de los bene-
ciosdelalactanciamaternaentodoslosnivelesdelasocie-
dad, no slo para la prevencin de enfermedades como la
diarreaaguda,sinoparaelptimodesarrollointegraldelos
niosynias.
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36
Lactancia Materna
COORDInADORA: Dra.LiviaMachadoHernndez
InTEGRAnTES: Dra.DalmaciaNogueraBrizuela,Dr.ReinaldoPierreAlvrez,Dra.MargaritaVsquezFernndez,
Dra.EddyZuritaRodrguez
Durantelaedadpeditrica,elindividuocreceaunritmo
elevado y un gran porcentaje de la ingesta de alimentos es
utilizado por el organismo para el crecimiento y formacin
denuevostejidos,porlocualelbalancedenutrientessiem-
predebeserpositivo,esdecir,laingestadealimentosdebe
sermayorquelaprdidacalrica.Amenoredad,laveloci-
daddecrecimientoesmayorymenoreslasreservasdenu-
trientes,porlotantoelbalancedebesermspositivoan(1).
Encasodediarrea,estebalancesehacenegativo,debido
adiferentesfactoresquedisminuyenelingresodenutrientes
al organismo, tales como: anorexia, ayuno por equivocadas
prcticasmdicas,dietasinadecuadas,disminucindelaab-
sorcindenutrientesyaumentoenlaexcrecindeestos,fa-
vorecidoporvmitosyprdidasfecales.
El paso inicial para decidir la alimentacin del paciente
condiarreaesdeterminarelvolumen,frecuencia,duracin,
caractersticas y relacin de esta con los alimentos de la
dieta.Estilrealizarunrecuentodietticodelos3a5das
anteriores al episodio diarreico, para la denicin y segui-
miento de la dietoterapia. Se deben investigar antecedentes
familiares,costumbresdealimentacin,actividades,hbitos
dehigieneypreparacindealimentos,entreotros.
1.- FUnDAMEnTOS
DIARREA NO ES CONTRAINDICACIN PARA LA
REALIMENTACIN
Lare-alimentacindelnioconDiarreaAguda,ademsde
sergradual,oportunayprecoz,debesercompletayadecuada,
andeofrecerelaportenecesariodecaloras,protenas,lpi-
dosycarbohidratos,quepermitangarantizarunapropiadocre-
cimientoyminimizarlosefectosdeladiarreasobreelestado
nutricionaldelnio(2).
Esnecesarioreestablecerladietahabitualyajustarlas
calorasalosrequerimientosindividualesdecadainfante,
tomando en cuenta su condicin nutricional durante del
cuadro agudo(3). La introduccin de los alimentos debe
comenzar 4 horas despus del inicio de la rehidratacin
oral,locualhademostradounareduccinenelvolumeny
duracindeladiarrea(4,5).
DeacuerdoconlasrecomendacionesdelaOrganizacin
Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento de la dia-
rrea(6),alosniosyniasalimentadosconunadietamixta
selesdebeestimularelconsumoyofrecerlesalimentoscon-
vencionales,culturalmenteaceptados,porlomenos5veces
alda.Estosalimentosdebenproporcionarsucienteenerga
ylosnutrientesnecesarios.Lascomidasdebenofrecerseen
cantidadescrecientesdurantelaconvalecencia,andecom-
pensarlasprdidasdebidasalaanorexia,lamalabsorciny
lasmayoresprdidasfecales(7).
Las comidas deben ser frecuentes y en poca cantidad,
para no exceder la capacidad de absorcin intestinal y as
mejorarlatolerancia.Sedebemantenerlaadecuacincal-
ricayproteica.
Laconsistenciadelosalimentosdebeaumentarenforma
progresiva,dependiendodelaedaddelnio;iniciarconali-
mentosenpuropapilla,hastallegaralosslidos,ofrecidos
concucharilla.Alalimentaraunniocondiarrea,puedeau-
mentarelnmeroyvolumendelasevacuaciones,locualno
signicaqueexistaintoleranciaaladietaomalabsorcin.
Sedebentomarencuentalaspreferenciasalimentarias
del nio(8,9), as como la condicin socio-econmica del
grupo familiar, lo cual permite hacer una mejor seleccin
de los alimentos, de acuerdo a los recursos disponibles y
aceptabilidad(10).
2.- REQUERIMIEnTOS
Sedeberealizarunaevaluacinantropomtricaintegral
delpacienteydeterminarsuestadonutricional,locualper-
miteimplementarunaalimentacinqueseabientoleraday
exitosa.Lamayoradeloscasosdediarreasepresentaen
niossindficitnutricional.
Laverificacindelaintoleranciaalimentariaesfunda-
mental. Por lo general, la limitacin del consumo de ali-
mentos ricos en grasa y de jugos de frutas resulta exitosa.
Enestoscasossemantendrnlosrequerimientoscalricos
acordealaedad,estaturaygnero(11).Sisesuministraun
adecuadoaportecalrico,selograunamejorrecuperacin
nutricional que cuando se somete al paciente a dietas res-
trictivas(12,13).
Laestimacindelosrequerimientosnutricionalesdebe
mantener un porcentaje balanceado de los diferentes tipos
de nutrientes y considerar las raciones de los alimentos,
segnlaedaddelpaciente:
Frmula Diettica
- PROTENAS 13-15%. Preferiblemente de alto
valorbiolgico
- GRASAS30-35%.Deesteporcentajesoloun10%
degrasassaturadas
- CARBOHIDRATOS 50-60%. Minimizar azcares
simples
37
ALIMENTACIN EN EL PACIENTE CON DIARREA AGUDA
a.- Carbohidratos
Entre los trastornos alimentarios secundarios a la dia-
rrea,elmsfrecuenteesladisminucindelaabsorcinde
carbohidratos,talescomolalactosa.Algunoscasosdedia-
rrea se presentan luego de la ingesta excesiva de carbohi-
dratos.Losjugosdefrutaspuedenserunadelascausas,en
especial,laingestadefrutasricasensorbitol,frutasnoc-
tricas como cereza, ciruela, pera o manzana. Esta diarrea
cesaconlaeliminacindelalimentoenladieta(11).
Encasosdediarreaagudanosedebeeliminarlalacto-
sa de la alimentacin, porque este carbohidrato ofrece un
granaportecalricoalniooniaencrecimiento,enespe-
cial,enlactantes,yesfacilitadordelaabsorcindecalcio,
magnesioymanganeso.Lafermentacindelalactosaenel
intestinodistalproducecidosgrasosvoltilesqueaportan
calorasalepiteliocolnico.Siseevidenciaintoleranciaa
lalactosa,eltratamientoconsisteeneliminarlosalimentos
quelacontenganyreintroducirlosenformagradual,yaque
elriesgodeladietassinlactosaeslareduccindelaporte
decalcioenladieta(11).
Debeevitarseelaportedealimentosricosensacarosao
endulzadosconazcar,miel,papelnuotros,yaqueagravan
ladiarreaosmtica,debidoalasobrecargadefermentos.
Se recomienda iniciar la alimentacin con cereales,
comoarrozomaz,enformadeharinasopapillas,sinagre-
gadosdefibraparadisminuirlamotilidadintestinalyfavo-
recereltiempodecontactodelalimentoconlasuperficie
mucosadelintestino.Elaportedefibrainsolubledebeadi-
cionarsealadietaunavezqueelpacienteestasintomti-
cooenrecuperacinnutricional(11).
b.- Protenas
El aporte proteico debe realizarse acorde a la edad del
paciente, manteniendo la alimentacin habitual y sin indi-
carfrmulasespeciales.Noserecomiendalautilizacinde
frmulas de soya en el nio o nia con diarrea aguda(15).
Lafuenteproteicadebeserdealtovalorbiolgicoeiniciar-
se con protenas hipoalergnicas, obtenidas de las carnes
blancasdeavesdecorral(pollo)ocarnesmagras(8,10,14).
c.- Lpidos
Desde el punto de vista calrico-energtico, las grasas
representanunafraccinmuyimportanteenlaedadpeditri-
ca,enespecial,alconsiderarqueserequieredeunaltoapor-
tecalricoenladieta,tantoenlafaseactivacomoderecu-
peracindelprocesodiarreico(16).
La diarrea produce una dilucin de cidos biliares que
causa una disminucin en la concentracin micelar necesa-
ria,locualdisminuyelaabsorcindelasgrasasycreacier-
togradodeesteatorrea.Porlotanto,nosedeberealizaruna
limitacinexcesivadelcontenidodegrasaenladieta.Enpa-
cientesdesnutridoscondiarreaaguda,unadietabajaengra-
saspuedeagravarladesnutricinygeneraruncuadrodedia-
rreapersistente(17).
Porotrolado,elconsumoexcesivodegrasasduranteel
episodio diarreico es contraproducente, condiciona retardo
enelvaciamientogstricoyfavorecelaemesis(18).
Porlotanto,serecomiendaindicarunadietanormo-lip-
dica, acorde a la edad del paciente durante el episodio dia-
rreicoagudo.Lasgrasaspuedenconstituirhastaun30-35%
delaingestaenergticadiaria.Sinembargo,serecomienda
quelaingestadiariadegrasassaturadasnosupereel10%y
aportarnomsdel1%degrasastrans.Laseleccindegra-
38
Fuente: Arch. Ven. Ped. Puer. 2001; 64 Sup 3
Fuente: Arch. Ven. Ped. Puer. 2001; 64 Sup 3
Fuente: AAPnNews. Febrero 1991;7-2
Alimentacin en el Paciente con Diarrea Aguda
sasdeorigenvegetalesfundamentalysiempreesbientole-
rada.Utilizaraceitesvegetaleslquidos(aceitedemaz,ca-
nolay/uoliva)deprimeraeleccin,porquecubrenlosreque-
rimientos de grasas mono saturadas y de cidos grasos
omega6y9,yaportantriglicridosdecadenamedia.Elcon-
tenidodecidosgrasosomega3essuperiorenelaceitede
olivaycanola.Elaportedecidosgrasosinsaturadosmejo-
ra la respuesta del desarrollo psicomotor, el funcionalismo
intestinal y ofrece un adecuado nivel de vitamina E(19). El
aceitedesoyadeberestringirseenaquellospacientesconan-
tecedentesdeatopia.Elrestodelosaceitesvegetalescontie-
neelevadosnivelesdegrasassaturadas,porlocualnosere-
comiendasuusoderutinaenladietadelnioonia(20).
Deben evitarse los alimentos con alto contenido de
grasa,cremas,grasaanimalvisible,pieldeanimales,vsce-
rasysalsas,entreotros.Nousargrasasenformaexcesiva
enlapreparacindelosalimentos,porlocualsedebeevi-
tarfrer,rebosaryempanizar.Noserecomiendaelhojal-
dreniaadiralimentosuntados,ricosengrasassaturadasy
grasastranscomomantequilla,margarina,cremadeleche,
nata,suero,mantecavegetaloanimalycremasdequesos,
entreotros(11).
3.- ALIMEnTACIn En LACTAnTES MEnORES
DE 6 MESES
Enlactantesquerecibenlactanciamaternaexclusivano
existecontroversiaalgunaysedebefavorecersuconsumo,
antes, durante y despus de cada episodio diarreico agudo,
tantoporsuspropiedadesnutritivas,inmunoprotectorasein-
munomoduladoras,comoporqueofrecealniomecanismos
deproteccinydefensanoinmunognicosdependientesde
sucontenidoproteicO(21,22).Estosbeneciosseprofundi-
zanmsenelcaptulodeLactanciaMaterna.
Es bien conocido el efecto anti-infeccioso de algunas
protenashumanasrecombinantes,presentesenlalechema-
terna,comolactoferrinaylisozima(23).Alevaluarla,enadi-
cinalasolucindeRehidratacinOral(RHO)delaOMS,
se observ una reduccin signicativa de la duracin de la
diarreaenquieneslarecibieron,encomparacinconpacien-
testratadossloconlaRHO.Estasprotenasrecombinantes
delalechematernapodranincorporarsealasfrmulaslc-
teasyalaalimentacincomplementaria,conelobjetivode
reducir la incidencia de enfermedades infecciosas(24).
Adems,sedebevigilarlareposicindelasprdidashidro-
electrolticasymantenerlalactanciaaunquesesospechede
intoleranciaalalactosa(5).
Sielniooniarecibelactanciamixta,sedebesugerir
lactanciamaternaexclusiva(8).
Encuantoalasfrmulas,unmeta-anlisisdemostrque
no se requiere la dilucin de la frmula lctea ni el uso de
frmulas especiales (soya o con protena extensamente hi-
drolizada).Nohayevidenciadequepuedanmejorarlaevo-
lucindelprocesodiarreicoynoevitaneldesarrollodelahi-
persensibilidadyalergiaalimentaria(5,25).
Enlactantesnoamamantados,condiarreaagudaleveo
moderada, a partir del primer mes de vida, se recomien-
dan frmulas de inicio a base de protena de leche de
vaca; se reservan las frmulas hidrolizadas para casos de-
mostradosdealergiaalalechedevaca.Sedebeiniciarcon
lafrmulausualdelpacienteadilucinadecuada,enmenor
volumen y en tomas ms frecuentes(10). La frmulas de
soyatampocohandemostradobeneficiossignificativosen
el proceso evolutivo del cuadro diarreico, en comparacin
conlasfrmulasconprotenadelechedevaca(26).
No se cuenta con estudios que hayan demostrado en
forma contundente que las frmulas de protena extensa-
mente hidrolizada sean tiles en lactantes menores de 3
meses de edad con diarrea aguda que no reciben lactancia
maternaoquenolapuedanobtenerdebancosdelechema-
terna,ascomoenningnotrogrupodeedad(27).
4.- LACTAnTES MAYORES DE SEIS MESES
Losalimentosrecomendadosduranteladiarreadebenserlos
mismos que los de una alimentacin normal, los cuales deben
proporcionarsucienteenergaylosnutrientesnecesarios.
Sielpacienterecibelactanciamaterna,sedebemante-
neryaumentarsufrecuencia,ascomocontinuarconlaali-
mentacin complementaria habitual, siguiendo las reco-
mendacionesprevias.Siesalimentadoconunafrmula,se
debe mantener la dilucin adecuada para evitar el bajo
aporte calrico. Las frmulas especiales sin lactosa o de
protena aislada de soya no deben ser utilizadas de rutina
porquesoncostosasynohandemostradobeneficiosenla
mayoradelosnioscondiarreaaguda(8,10,28,29).
En trminos generales, la dieta complementaria debe
recomendarseenniosyniasmayoresde6meses,inclu-
yendo alimentos disponibles y que puedan ser preparados
enformafcil.Duranteelepisodiodiarreico,sedebeindi-
carelconsumoracionaldealimentosproteicosyenergti-
cos,talescomocereales,tubrculos,azcaresygrasas,con
restriccin,masnoprohibicin,deazcaressimples,debi-
doasuefectoosmtico,ydegrasasporelefectodescrito
sobre el vaciamiento gstrico. Evitar el consumo de ali-
mentos ricos en fibra (espinaca, acelga, remolacha, entre
otros)ysuministrarunafuenteproteicadealtovalorbiol-
gicoehipoalergnica(polloocarnemagra).
Los vegetales y frutas pueden ser administrados en
sopasespesas,purs,jugosocompotasnaturales,sinagre-
gadodeazcar,evitandoaquellosqueestimulenelperistal-
tismo intestinal, por lo cual deben licuarse y colarse para
reducirelaportedefibra,quedepletaloscidosbiliarese
interfiereconlaliplisis,emulsificacinodifusinatravs
de la membrana intestinal(30,31). Se recomienda incre-
mentarladensidadcalricadelosalimentos,espesandolas
sopas, frutas, purs o compotas naturales, y fortificarlos
conharinademazoarroz.
Noofrecernuevosalimentosalpaciente,evitaraquellos
condimentadosynoendulzarlasbebidasconazcarnimiel.
39
Los menores de 2 aos de edad requieren atencin espe-
cial, ya que son ms susceptibles al deterioro nutricional se-
cundarioaladisminucinenelconsumodealimentos.Lapr-
dida y menor absorcin de nutrientes y mayor necesidad de
estosconstituyenunacausafrecuentedeprdidadepesoyre-
tardodelcrecimiento(8).Durantelaetapaderecuperacin,al
mejorarelapetito,ofreceralpacienteunaracinadicionalasu
alimentacinhabitual,duranteeldobledeltiempoquedurel
procesodiarreicoohastaquerecuperesupeso.
5.- ALIMEnTOS QUE HAn DEMOSTRADO EFI-
CACIA En EL MAnEJO DE LA DIARREA AGUDA
La dieta absorbente contiene polisacridos (pectina y
dextrinas),presentesenalimentosconpropiedadescoloides,
loscualesdisminuyenelnmerodeevacuacionesymejoran
laconsistenciadelasdeposiciones.
Lasdextrinasseobtienenporcalentamientooaccinde
lasenzimasdigestivasyseabsorbenfcilmentegraciasalas
enzimas glucoamilasas o dextrinasas limitantes, que se en-
cuentranenlabasedelavellosidadintestinal.Porlotanto,
no son afectadas por una diarrea aguda ni por el ayuno. Se
encuentran en alimentos como arroz, pltano, papa, yuca y
ame(8,12,13,14).
Lapectinaseencuentraenlamayoradelosvegetales,es
digeridacompletamenteenelcoln,menosdel5%esindi-
geribleyrecobradaenlaevacuacin.Lapectinapuededisol-
verse con solventes neutros fuera de la clula y por esta
raznseleconsiderabrasoluble;ademsformagelytiene
unaconsiderablecapacidaddereteneragua,atraparcationes
ymaterialorgnico,comocidobiliar.Seencuentraenali-
mentoscomoguayaba,manzana,pera,durazno,zanahoriay
pltano(8,12,13,14).
Los almidones de la dieta absorbente se utilizan como
aporteenergtico,entreloscualesestnlapapa,layucayel
pan blanco. Los almidones estn compuestos por amilosa y
amilopectina.Estasmolculasestnformadasexclusivamente
porbloquesdeglucosa,unasolamolculadeamilopectinapo-
draestarconstituidaporcientosdemilesdemolculasdeglu-
cosa.Losgranosdecerealcontienenalrededorde75%deal-
midnylaspapasun65%aproximadamente(31).
Otrosalimentosrecomendadossonlosricosencarotenos
(auyama,zanahoria,entreotros)eigualmentelosalimentos
forticadoscomolaharinademazprecocida(8).
Elyogurt,deampliaaceptacinenalgunaspoblaciones,
ha demostrado utilidad en la intervencin nutricional de la
diarrea aguda, debido a su escaso contenido de lactosa y
aportedeprobiticos(8,9,13).
Entrelosalimentosfuncionalesquehanadquiridounpapel
relevanteestnlosquecontienenprobiticos,prebiticosysim-
biticos.Losprebiticossoningredientesalimentariosnodige-
ribles,enespecialhidratosdecarbonoy,enmenormedida,pro-
tenas,cuyafermentacinbacterianaenelcolnfavoreceelcre-
cimientoselectivoy/actividaddeunnmerolimitadodebacte-
rias,principalmentebidobacteriasylactobacilos,endetrimen-
todelcrecimientodepatgenosenlaoracolnica.Losprebi-
ticosseingierenatravsdealimentosnaturalescomotrigo,ce-
bolla,ajo,ajoporro,pltanoymiel.Tambinsepuedenincorpo-
raraalimentos,comolcteos,bebidas,pastelesycereales,entre
otros(33,34,35).Enlasfrmulasinfantilessehandesarrolladoe
incorporadooligosacridosconefectoprebitico,sinevidencia
de efectos adversos. Los ms usados son los Galacto-
OligoSacridos(GOS)yFructo-OligoSacridos(FOS).Secon-
sideraque0,8g/100ml,conunacombinacindeGOS(90%)y
FOS(10%),esseguraydeecaciademostradaenlamejoradel
funcionalismointestinal(36,37,38).
Los probiticos naturales estn presentes en mltiples
alimentosdeconsumofrecuente,entodoslosproductoslc-
teosfermentadoscomoyogurt,quesos,suerodeleche(bi-
dobacterias, lactobacilos acidlos y bulgaricus), frmulas
lcteassuplementadas,entreotros.Losprobiticospresentes
en los productos lcteos necesitan mantenerse refrigerados,
tienenunavidamedialimitada,nosonresistentesalosci-
dosgstricosylacantidaddemicroorganismosquecontie-
nenestanbajaquehabraquetomarvarioslitrosdeyogurt
paraobteneralgnefectoteraputico,porlocualselimitasu
indicacin. Pueden formar parte de una alimentacin sana,
peronotienenecaciateraputica(39).
Laadicindeprobiticosalasfrmulasinfantileshade-
mostradomodicacionesdelaoragastrointestinal,conuna
aparente disminucin de los episodios de diarrea en nios
alimentadosconestas(39).
Lacombinacindeprebiticosyprobiticosesconocida
comosimbiticosypuedeofrecerventajas,almejorarlasu-
pervivencia e implantacin de los probiticos en el tracto
gastrointestinal.Algunosposiblessimbiticossonlacombi-
nacindebidobacteriasconFOSylactobacilos,presentes
enalgunasfrmulaslcteas(33).
6.- ALIMEnTOS nO RECOMEnDADOS
Evitar alimentos con alto contenido en azcares y sodio
(refrescos,infusiones,jugosazucaradosycaldosdepollosin-
tticos)quepuedenempeorarladiarreaporsuefectoosmti-
coyfacilitardesequilibrioshidroelectrolticos.Eltesuna
bebidadebajocontenidodesodio,perocontribuyealadeple-
cin de potasio(10,40). Las gelatinas utilizadas tradicional-
mentetienenbajovalorcalricoypocoaporteproteico,por
lotantosuusonobrindavalornutricionalysustituyealimen-
tosmsnutritivos(41).Nosehadeterminadolaseguridadde
edulcorantesenladietadelniooniacondiarrea.
La dieta BRAT (siglas en ingls que signican: pan,
arroz,manzanasytostada)esunadietalimitada,bajaenden-
sidadenergtica,proteicaygrasa,cuyaseguridadyecacia
clnicanohasidodemostrada(5).
7.- ALIMEnTACIn En EL PACIEnTE COn
DFICIT nUTRICIOnAL
Estospacientesdebenserevaluadosalabrevedadpor
un equipo multidisciplinario en pediatra y nutricin, ya
40
que presentan el mayor riesgo de presentar complicacio-
nes agudas y/o prolongacin del proceso diarreico, con
altamortalidad(42).
Cursan con alteraciones absortivas para diferentes nu-
trientes,enyeyunoyporcidosbiliaresenelleo.Losreque-
rimientoscalricosparaeliniciodelarecuperacinnutricio-
nalsonmayoresde120cal/kg/da.Laintoleranciaadisac-
ridos es comn, lo cual empeora la diarrea osmtica y au-
mentalosrequerimientoshdricos(43).
En lactantes desnutridos con sospecha clnica de intole-
ranciasecundariaalalactosa,debeindicarsedietalibrede
lactosa,lacualsemantendrduranteuntiempoprolongado
hastaqueelestadonutricionalmejore.Encasodesernece-
sario,serecomiendafrmulasexentasdelactosa,desoyao
conprotenasextensamentehidrolizadas(5).
Estudiosrecientesreportanquelamnimaingestadelac-
tosa,araznde1,9g/kg/daestolerada,porlocualnodebe
omitirse la lactancia materna, cuyo aporte es de hasta un
30%delascalorastotalesdeladieta(44).
La mala-absorcin proteica no es determinante.
Algunoscasosaisladosrequierendietasbasadasenamino-
cidos o dietas elementales y la mayora evoluciona en
formasatisfactoriaconcombinacionesdealimentosprotei-
cospreparadosenelhogar(4).Laglutaminaesunamino-
cidoesencialeneldesarrollotrficodelintestino.Enaque-
llos pacientes que requieran su suplementacin, solo debe
realizarseunavezquesealcancenlosrequerimientoscal-
ricos mnimos, a fin de evitar que el organismo la utilice
comosustratoenergtico.
El aporte calrico inicial debe ser entre 50 y 75
Kcal/kg/da, con un incremento progresivo durante 5 a 7
das,nomayorde20Kcal/kg/da,hastaalcanzarentre130a
150 Kcal/kg/da. Evitar el aumento de volumen y densidad
calricaalmismotiempo.Elaporteproteicodebecomenzar
con 1 a 2 g/kg/da y subir a 3 4 g/kg/da slo cuando se
logra un aporte calrico adecuado, no antes. Los requeri-
mientos de potasio, calcio, fsforo, magnesio y minerales
trazas,sonelevadosydebenmonitorizarse(11).
Si no es posible la alimentacin oral, debe iniciarse por
vaenteralalabrevedadposibleparaminimizarlascompli-
caciones(45). La alimentacin enteral debe realizarse con
protenas como casena hidrolizada o aminocidos, lpidos
encombinacindecadenamediaycadenalargadetriglic-
ridos y carbohidratos como polmeros de glucosa.Algunos
pacientes se manejan bien con la suplementacin alimenta-
ria, otros requieren la utilizacin de la alimentacin por
sondanocturnaparacubrirelaportecalrico(11).
Ennuestropassehandiseadofrmulasautctonas,en
elDepartamentodeTecnologayprocesosbioqumicosdela
UniversidadSimnBolvar,defcilpreparacin,conbuena
tolerancia, baja osmolaridad y alta densidad calrica, para
realimentaradesnutridosgravescondiarrea,peropuedenser
usadas en nios no desnutridos. El aporte de nutrientes de
estasfrmulases35-50%decarbohidratos,10-14%depro-
tenas y 40-50% de grasas, tienen baja osmolalidad
(<311mOsm/kg H2O) y suministran cantidades adecuadas
demicronutrientescomocalcio,fsforo,hierro,zinc,cobre,
magnesio,sodioypotasio(46,47).
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42
COORDInADORA: Dra.LisbethAurenty
InTEGRAnTES: Dr.SalvatoreFerraro,Dra.MaraGracielaLpezGarca,Dra.AngelaTronconeAzcar,
Dra.MarinsVancampenhoud
Las siguientes pautas constituyen una actualizacin de
las publicadas en el ao 2003(1) y se presentan de manera
prcticayesquemticaparasufcilrevisin.Paraestablecer
un abordaje teraputico adecuado de las diarreas es impor-
tanteconsiderar:
a.- Las caractersticas de las evacuaciones permiten
orientarlaterapiainicial:
- Evacuaciones lquidas sin moco y sin sangre: ini-
ciar tratamiento sintomtico, con evaluacin per-
manentedegastofecalyestadodehidratacin.Los
virussonsusprincipalesagentes.
- Evacuaciones con moco y sangre (sndrome di-
sentrico): invasindelamucosaporenterobacte-
rias (Shigella spp.,Salmonella spp., E coli,
Campylobacter jejuni) o protozoarios (Entamoeba
histolytica entreotros),locualameritatratamiento
especcoprecoz,segncadacaso.
Exmenes paraclnicos en caso de diarrea con moco y
sangre:
- Examen simple de heces: determina la presencia
deleucocitos,mocoysangre.Lalactoferrinafecal,
una glicoproteina producida por los polimorfonu-
cleares, constituye un marcador cuantitativo de la
presenciadeinvasindelamucosa(2).Ademseste
examen determina la presencia de trofozoitos o
quistesdeprotozoarios.
- Coprocultivo: constituyeelestndardeoroparael
aislamientodelpatgenobacteriano.
b.-Losantibiticosnodebenemplearseenformarutina-
riaentodaslasdiarreasporlassiguientesrazones:
- Losvirusconstituyenlaetiologamsfrecuentede
lasdiarreas(msde40%delosepisodiosagudos)
- Los episodios de diarrea bacteriana se autolimitan
enmsdel50%deloscasos.
- Elusoinadecuadodeantibiticosfavorecelaemer-
genciadepatgenosresistentes,empeoraelcursode
la diarrea porEscherichia coli O157:H7 y aumenta
elestadodeportadorcrnicodeSalmonella spp.
no todas las diarreas son infecciosas, no todas las
diarreas son bacterianas y no todas las diarreas bacteria-
nas deben tratarse con antibiticos
1.- TERAPIA InICIAL O EMPRICA En DIARREAS
BACTERIAnAS
Envistadelaaltatasaderespuestaobtenidaaliniciarel
antibiticoenformaprecozenlasdiarreasbacterianas,late-
rapiadebeiniciarseantesdetenerelresultadodelcoprocul-
tivo.Deestamanera,sereduceladuracinygravedaddela
enfermedad, se previenen complicaciones, se disminuye la
excrecindelagenteinfecciosoyseevitalatransmisindel
patgeno.
Sedebeiniciartratamientoantibacterianodemaneraem-
pricaenlossiguientesgrupos(3):
- Recinnacidosylactantesmenores(especialmente
menoresde6meses)
- Pacientefebrilconcompromisodelestadogeneral
- Pacientes con enfermedades subyacentes:
Inmunodeciencias (incluye desnutricin severa),
enfermedades hemato-oncolgicas, hemoglobino-
patias,enfermedadcrnicagastrointestinal.
Durantelahistoriaclnicasedebedeterminarsiladiarrea
fueadquiridaenlacomunidadoenelambientehospitalario,
yaqueellocondicionadiferenciasenlosprobablesagentes
etiolgicoyportantolaseleccindelantimicrobianoapro-
piado.Verujograma1
43
TRATAMIENTO ANTI-INFECCIOSO
*Si se plantea al Campylobacter jejuni como causa probable.
** Contemplar adems la posibilidad de enterobacterias.
Flujograma 1.
Dada la resistencia creciente al trimetoprim sulfameto-
xazol,nosesugieresuusoparaeltratamientoinicialenlas
diarreasbacterianas.
Tratamiento Especco
Elcuadro1yujograma2muestranlospatgenosbac-
terianosproductoresdediarreaconsusdosiseintervalode
dosicacin.
Acontinuacinalgunosaspectosresaltantesencuantoal
tratamientodecadapatgeno:
Shigella spp: siemprequesesospecheodocumentesu
presencia,sedebetratarparaevitarcomplicacionescomo:
perforacinintestinal,shocksptico,megacolon,sndrome
hemolticourmico,convulsionesyencefalopatasdebidas
a la accin de sus toxinas(2,4,5,6). Indicar
trimetoprim/sulfametoxazoloampicilinasoloencasosde
sensibilidadcomprobada.
Salmonella spp: porlogeneral,enpacientescongastro-
enteritisnocomplicadaynoinvasivanoestindicadoeltra-
tamiento antimicrobiano, ya que puede prolongar el estado
deportador.Debetratarseenelcasodepacientesderiesgoy
eninfeccionesporSalmonella typhi(2,4,5,6,7).Paraelesta-
dodeportadorcrnicoporS. typhi puedeindicarseciproo-
xacina. Utilizar trimetoprim/sulfametoxazol o ampicilina
soloencasosdesensibilidadcomprobada.
Escherichia coli: delos5serotiposconocidosdeestepa-
tgeno, solo deben recibir tratamiento antimicrobiano la
Escherichia coli enterotxigenica(ETEC)ylaenteroinvasi-
va (EIEC) (tabla 1). En la Escherichia coli
enteropatgena(EPEC), enteroagregante (EAEC) y entero-
44
* Utilizar slo en caso en patgenos multirresistentes
* En el caso de diarrea por Campylobacter spp. que ameriten hos-
pitalizacin indicar macrlidos.
Tratamiento Anti-infeccioso
hemorrgica(EHEC)nosedebeindicarterapiaantibacteria-
na,dadoloautolimitadodesusmanifestaciones.
En los dos primeros casos y en EHEC, los antibiticos
aumentanlaincidenciadesndromehemolticourmico,en
especialporlacepaO157:H7(2,4,5,6).
Campylobacter spp: siameritatratamientoanimicrobia-
nosedebenindicarmacrlidos.Sedescriberesistenciacre-
cienteaciprooxacina(2,4,5,6).
Clostridium difcile: asociado a infecciones intrahospi-
talarias o nosocomiales en pacientes que han recibido anti-
biticos(clindamicinay-lactamicosentreotros)omedica-
mentos antineoplsicos (metrotexate, doxorrubicina, ciclos-
porinaentreotros).Elmetronidazoltambinpuedeutilizar-
sevaparenteral,noaslavancomicina,cuyaindicacines
oral.Enrevisionesrecientesseresaltalaaccindelavanco-
micinaeninfeccionesseveras.Losprobiticossondeutili-
dad, en especial Saccharomyces boulardii y Lactobacillus
spp(2,4,5,6,7,8).
Yersinia enterocolitica: bacteria de poca frecuencia en
nuestromedio.Sedebeindicartratamientosoloenpacientes
inmunocomprometidos(2,4,5,6).
Vibrio cholerae: tratada clsicamente con
trimetoprim/sulfametoxazoloconampicilina.Sinembargo,
la emergencia de cepas resistentes, evidenciada en el brote
de 1999, cuando se describieron resistencias del 90% y
100% respectivamente, indican un cambio en la terapia
comoseexpresaenelcuadro1(9).
Aeromonas spp: tratarconcefalosporinasde3eragene-
racin. Aplican las mismas consideraciones para el trata-
mientodePlesiomonas shigelloides.
2.- TERAPIA AnTIInFECCIOSA En DIARREAS
VIRALES
Enlamayoradeloscasosdediarreaagudanoesrutina-
rioelusodeantivirales(10,11,12,13).
En los pacientes inmunocomprometidos, especialmente
VIH/SIDA y postransplantados de mdula sea, en quienes
se demuestre colitis por citomegalovirus, asociada a enfer-
medad grave, se indica ganciclovir en dosis inicial de 10
mg/kg/daendosdosis,seguidade5mg/kg/daODvaen-
dovenosa, o foscarnet dosis inicial 180mg/kg/da en tres
dosis,seguidade90mg/kg/daOD(14,15).
3.- TRATAMIEnTO AnTIPARASITARIO
1.- Entamoeba histolytica:
Los sndromes clnicos asociados con infeccin por
Entamoeba histolytica puedenvariardesdeinfeccinintesti-
nalnoinvasora,amebiasisintestinalyamebomahastaabsce-
soheptico.Porlogeneral,enloscasosdeamebiasisintes-
tinal(colitisamebiana)sepresentanevacuacionesdiarreicas,
cadavezmsintensas,queprogresanadeposicionesdisen-
tricas con sangre macroscpica, acompaadas de dolor en
hemiabdomeninferiorytenesmo.
Eltratamientoimplicalaeliminacindetrofozoitosque
invadenlostejidosydelosqueseencuentranenlaluzintes-
tinal(16,17,18).
2.- scaris lumbricoides: La mayora de la infecciones
suelenserasintomticas.Lasinfeccionesmoderadasainten-
sas pueden causar desnutricin y algunos pacientes presen-
tansntomasgastrointestinalesinespeccos.
3.- Blastocystis hominis: su importancia como cau-
sante de enfermedad del tracto gastrointestinal es muy
controversial. Est demostrado el estado de portador
asintomtico.Blastocystis hominis estasociadoconsn-
tomasdedistensinabdominal,flatulencia,diarrealevea
moderadasinleucocitosnisangreenlasheces,dolorab-
dominal y nuseas. Se recomienda tratamiento para pa-
cientes con sntomas persistentes, en quienes no se en-
cuentre otro patgeno intestinal (Giardia lamblia,
Cryptosporidium parvum) y en caso de pacientes inmu-
nocomprometidos(16,19,20,21).
4.- Cyclospora cayetanensis: es un protozoo coccidio
quepuedeproducirdiarreaacuosa;tambinocasionanuse-
as,vmitos,anorexia,prdidadepeso,distensinyclicos
abdominalesycansanciocrnico.Eltratamientoesecazy
lospacientesVIH/SIDApuedenrequerirdosismsaltasas
comoterapiademantenimientoalargoplazo(22,23).
5.- Cryptosporidium parvum: lamanifestacinmsfre-
cuenteesladiarreaacuosaynosanguinolenta,aunquelain-
feccinpuedeserasintomtica.Espacientesinmunocompe-
tenteslainfeccinesautolimitada(24,25,26,27,28).
6.- Giardia lamblia: los nios pueden presentar dia-
rrea acuosa con dolor abdominal o una enfermedad insi-
diosa, con evacuaciones ftidas asociadas con flatulen-
cia, distensin abdominal y anorexia. La anorexia junto
conmalabsorcin,provocanprdidadepeso,retardodel
crecimientoyanemia.Puedehaberinfeccinasintomti-
ca(29,30,31,32,33,34).
7.- Strongyloides stercolaris: la principal manifestacin
eslaeosinoliaensangreperifrica.Lossntomasgastroin-
testinalesincluyendolorabdominalvago,malabsorcin,v-
mitosydiarrea.
Los pacientes con Sndrome de Hiperinfeccin o in-
munosuprimidospuedenrequerirtratamientoprolongado
orepetidos.Encasoderecadas,utilizarlosmismosfr-
macos.
8.- Trichuris trichiura: los nios con infestaciones
masivaspuedenpresentarsndromedisentrico,acompa-
adodedolorabdominal,tenesmoydiarreasanguinolen-
taconmoco(35).
45
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47
COORDInADORA: DraGeorgetteDaouddeDaoud
InTEGRAnTES: Dr.AlonsoAdrianza,Dra.AnadinaSalvatierra,Dr.RafaelSantiago,Dr.DanielVillalobos
La terapia complementaria abarca un grupo de recursos
queincluyeantidiarreicos,antiemticos,micronutrientesy
probiticos,loscualespuedenacompaaraltratamientoes-
peccodeladiarreaagudaennios.
1.- DROGAS AnTIDIARRICAS
Sonagentesquesehanutilizadoparaeltratamientosin-
tomticodeladiarreaaguda,peroenlaactualidadlamayo-
raestnendesuso.Acontinuacinsepresentalaclasica-
cin,mecanismodeaccinyrazonesporlascualesdebeno
noutilizarse
a.- Adsorbentes: agentes que fueron utilizados por su
supuesta capacidad para ligar toxinas bacterianas y otras
sustancias,algunosejemplosdeestegruposon:kaolin,ata-
pulgitayelcarbnactivado.Noexisteevidenciaquecon-
cluyaqueestosagentesmejorenelcursoclnicodeladiarrea
aguda en nios, ms bien podran afectar la absorcin de
nutrientes,enzimasyantibiticos,deahquelaOMS-OPS
ylaSociedadVenezolanadePuericulturayPediatranore-
comiendansuuso(1,2).
b.- Alteran la motilidad intestinal: producen disminu-
cindelaperistalsisintestinaly,enteora,favorecenlaabsor-
cindelquidosyelectrolitos.Estegrupoestconformadopor
opioides y sus derivados (loperamida, codena, difenoxilato
conatropina,tinturadeopioyelixirparegrico).
Laloperamidaesunopiceoexgeno,actasobrelosre-
ceptoresmuydisminuyelacontractibilidadylaperistal-
sis,noafectalasecrecinintestinal,reduceladiarrea,pero
puede ser altamente txico, genera efectos adversos como
distensin abdominal por leo intestinal y afectacin del
Sistema Nervioso Central ocasionando sueo excesivo, le-
targia,depresinrespiratoria,estadodecomaymuerte.Por
lotanto,estabsolutamentecontraindicadaennios(1-3).Su
usodeberestringirsealtratamientodeladiarreadelviajero
enadultos.
El difenoxilato y la atropina, as como cualquier agente
que inhiba la motilidad intestinal, empeoran el curso de la
diarreabacterianainvasora,enespecial, Shigellosis ,E coli
0157:H7 y colitis asociada a antimicrobianos (4), debido a
que prolongan la adherencia bacteriana al epitelio, retardan
laeliminacindelasbacteriasytoxinasypuedenfavorecer
la acumulacin de lquido en la luz intestinal. Por lo tanto,
estntotalmentecontraindicadosenelpacientepeditrico.
La OMS, la Academia Americana de Pediatra, y la
Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra NO RE-
COMIENDANelusodelosagentesquealteranlamoti-
lidadeneltratamientodeladiarreaagudaennios(1-10).
c.-Drogas antisecretoras: Existen cuatro grupos de
agentesantisecretores:salicilatoseinhibidoresdelaencefa-
lina,disponiblesenlaactualidad,laencefalinasinttica(slo
evaluada a nivel experimental)(11-13) y los inhibidores del
canal transportador de cloro (Crofelemer, en fase experi-
mentalendiarreasecretorayenVIH)(14).
1.- El salicilato posee un efecto anti-secretor, anti-ina-
matorioyanti-microbiano,reduceladuracindeladiarrea,
lafrecuenciadelasdeposicionesylanecesidaddehospitali-
zacin,aunqueparalograrelefectoteraputicoserequieren
dosisaltas,locualgenerariesgodeproducirintoxicacinpor
salicilatos(15-16).Tambin se ha relacionado con mayor
riesgo del sndrome de Reye .No existen datos sucientes
parasuusocomoantidiarreico.
2.-Inhibidordelaencefalina:elracecadotriloesunpro
frmacoqueporhidrlisisrpidasetransformaensume-
tabolitoactivo(tiorfano).Sumecanismodeaccinsebasaen
inhibirlaencefalinasa,porlocualprolongalaaccinsiol-
gicadelasencefalinasendgenas,conaumentodeladispo-
nibilidaddelasmismas.Deestaforma,haymayorinactiva-
cindelaaccinsecretoradelAMP-c,queseencuentraac-
tivadoporefectodetoxinasbacterianasydelRotarivus(to-
xinaNSP4).Estoreducelasecrecindeaguayelectrolitos,
conmejoradeladiarreasecretora.Elefectodelracecado-
trilocomienzaalas30minutosconmximaactividadinhi-
bitoriaalos60minutos.El90%deladrogaseunealaspro-
tenas plasmticas y no pasa la barrera hematoenceflica.
Hademostradobenecioenelmanejodelasdiarreasacuo-
sassecretoras(sodioenheces 60mEq/L).Endosisde1,5
mg/kg/dosis cada 8 horas ha demostrado disminucin en el
requerimientodesuerooral,reduccindelacantidaddede-
posiciones diarias en las primeras 48 horas de la diarrea
agudayaumentodelaconsistenciadelasheces.Estcon-
traindicadosuusoenhipersensibilidadalprincipioactivoo
sus excipientes, en mujeres embarazadas o en perodo de
lactancia,endiarreaenteroinvasivagraveconebreysan-
greenlashecesydiarreaprovocadaporantibiticosdeam-
plioespectro(17,18).
-Recomendaciones para agentes antidiarreicos
1.- Noserecomiendaelusodedrogasadsorbentesni
agentesquealterenlamotilidad.
2.- Racecadotriloestindicadosloendiarreaacuosa
secretora.
48
TERAPIA COMPLEMENTARIA
Terapia Complementaria
2.- USO DE AnTIEMTICOS En EL MAnEJO DE
LA DIARREA
El vmito constituye uno de los sntomas que acompa-
analadiarreaypuedeestarpresenteen60%a71%de
loscasos,siendomsfrecuenteenladiarreadeetiologa
viral(1,2,10).Sedebeavariosfactoresqueafectanlamoti-
lidadintestinal,talescomo,accindetoxinas,mecanismos
inamatoriosyalteracinelectroltica.
Lapresenciadevmitosaumentaelriesgodecomplica-
ciones,enespecial,enlactantes,porquelimitaellogrode
larehidratacinoralylaalimentacin,causandomayoran-
gustiaenlospadres.Enelniocondiarrea,emesisydeshi-
dratacinnodebenutilizarseantiemticosderutinaysere-
comienda corregir primero el estado de deshidratacin, ya
queporlogeneralelvmitocesaconestamedida.Enlospa-
cientesquenomejoranconhidratacinesnecesarialaadmi-
nistracindeantiemticos(19-21).
Los antiemticos disponibles son: fenotiazinas (pro-
metazina,clorpromazina)trimetobenzamide,domperidona,
pirilamine-pentobarbital, metoclopramida y ondansentrn.
Lafenotiazinascausanefectossecundariossobreelsistema
nerviosocentralquepuedenirdesdesedacinhastaestado
decoma,porlocualestncontraindicadas.Lametoclopra-
mida puede ocasionar efectos extrapiramidales dosis-de-
pendientes(2,9).
En la actualidad, en los nios con intolerancia oral, los
antiemticosmsutilizadossonmetoclopramidayondanse-
trn. Los estudios comparativos entre estas drogas y contra
placebo han demostrado que ambas logran reduccin del
riesgodehospitalizacin,lanecesidaddehidratacinparen-
teralymejoranlatoleranciaoral(20,21).
La dosis recomendada para metoclopramida y ondanse-
trnesde0,1a0,15mg/kg/dosiscada8horas.Lametoclo-
pramidaesconsiderablementemseconmicaqueelondan-
setrn.
-Recomendaciones:
1.- Monitorearlamejoradelvmitoluegodecorregir
ladeshidratacin
2.- Administrar alimentos slidos, en forma frecuente
yenpequeascantidades
3.- Administraraguaosuerooralenpequeosvolme-
nes
4.- Administrar antiemticos va parenteral u oral,
segnelcriteriomdico.Laseleccindelantiem-
tico depende de la respuesta del paciente y de los
recursosdisponibles.
5.- Vigilancia estricta, tanto en el nio hospitalizado
comoenelpacienteambulatorio.
3.- PROBITICOS
Los probiticos son micro-organismos vivos especfi-
cos,quealadministrarseencantidadesadecuadasconfie-
renunbeneficioalasaluddelhusped.Estetrminonose
debeaplicarabacteriasinactivadasomuertas,lascualesse
llamanAbiticas;tampocoessinnimodebacteriasnati-
vas, aunque pueden ser aislados en heces humanas. Los
probiticospuedenincluirseenlapreparacindeunaam-
plia gama de productos, como alimentos, medicamentos y
suplementosdietticos.Enesteconsensosehacereferencia
a los probiticos como agentes bio-teraputicos (medica-
mentos)(22-24).
Existeunagranvariedaddeprobiticos(bacteriasyleva-
dura)disponiblessolosoencombinacin.Losmsutiliza-
dosson:
- Bacterias: variedaddecepasdeLactobacilosybido-
bacterias, Streptococcus thermolus, Enterococcus, E coli
Nissle 1917 yBacilo clausii.
- Levaduras: Saccharomyces boulardii.
Loscriteriosmnimosexigidosparaqueunmicro-orga-
nismoseaconsideradoprobiticoson(22-24):
a.- Estarespecicadoporgneroycepa
b.- Contenermicro-organismosvivos
c.- Mantenersuviabilidaddurantetodoeltrnsitogas-
trointestinal
d.- Mantenersevivosdurantetodoelprocesoindustrial
hastaelnaldesuvidatil
e.- Variabilidadmnimadelotealote
f.- Ecaciademostradaenestudioscontroladosenhu-
manos
No se conocen todos los mecanismos por los cuales los
probiticosejercensuactividadcontraenteropatgenoshu-
manos. Se ha documentado que son capaces de sintetizar
sustanciasantimicrobianas,decompetirporlosnutrientesy
receptoresepitelialesdelasbacteriaspatgenas,ascomoes-
timularomodicarlarespuestainmuneespeccaynoespe-
ccadelhuspedanteelpatgeno(22-24).
Los probiticos pueden brindar benecios a nivel gas-
trointestinalyextragastrointestinal(modulanelsistemain-
muneylarespuestainamatoriaenalergiaydisminuyenla
proliferacincelularencncer)(25,26).
Hayensayosdeintervencinclnicacontroladosymeta
anlisisqueavalanelusodeprobiticosespeccoseneltra-
tamientoyprevencindeladiarreaporRotavirusenloslac-
tantes. Sin embargo, los efectos descritos son especcos y
deben ser vericados para cada cepa en estudios en huma-
nos.Noesposiblehacerunaextrapolacindelosresultados
decepasinclusivemuysimilares,yaquelosresultadoshan
demostradoefectosmuydiferentes(22-33).
Un estudio multicntrico, realizado en 28 pases de
Europa,sereportaronresultadossatisfactoriosenprevencin
dediarreaagudainfantil,mejoraendiarreaasociadaaluso
deantibiticosycontroldelossntomasdelasenfermedades
inamatoriasintestinales(34).
En2007,unarevisinrealizadaenEstadosUnidoscon-
cluy que los probiticos juegan un importante papel en el
desarrollodelafuncininmunolgicadigestivadelnio,se
consideranextremadamentesegurosenniossanosyenin-
munosuprimidosogravementeenfermos,conrarascompli-
49
cacionessignicativas.Sonmuyefectivosenlareduccinde
la duracin de la diarrea aguda infecciosa y diarrea aguda
asociadaaantibiticos.Tambinplantearonqueesposible
quelosprobiticosdisminuyanladiarreaadquiridaenlaco-
munidad y el riesgo de enterocolitis necrotizante en recin
nacidos prematuros y en la prevencin y tratamiento de la
dermatitisatpica(35,36).
Ladosisrecomendadadeprobiticosbacterianoses5-10
billones de UFC/da en nios; la dosis de levaduras es de
250mg,dosatresvecesalda.Elpediatradebefamiliarizar-
seconlavariedaddeproductosdisponibles,loscualesdeben
garantizarsucalidad.
Laecaciadelosprobiticosendiarreaagudaennios,
seresumeen:
1)Moderadareduccinenladuracindeladiarrea(17-
30horas)
2)Cepadependiente
3)Dosisdependiente(dosismayoresde10^10UFC)
4)Msefectivoscuandoseadministranenformatempra-
naenelcursodelaenfermedad
3.- MICROnUTRIEnTES
Zinc
Es un micronutriente esencial para el crecimiento, des-
arrolloyfuncininmunolgicaadecuados.Ladecienciade
zincenhumanosyanimalesestasociadaconatroadelte-
jidolinfoide,reduccindelaactividaddelinfocitosT,dismi-
nucin de las disacaridasas intestinales e incremento de la
actividad secretora de la mucosa gastrointestinal. La suple-
mentacinconzinchademostradosertilenlareduccinde
la duracin, severidad y recurrencia de la diarrea aguda y
persistente.Lapreparacingluconatohareportadoaumento
del vmito en comparacin con sulfonato/acetato de zinc,
debidoaqueelgluconatoesmsgastrolesivo.
El consenso, a escala mundial, es que la administracin
desuplementosdezincdisminuyelamorbilidadpordiarrea
enlosniosquevivenenpasesconaltastasasdedecien-
ciadeestemicronutriente.Porello,en2004,laOMS/UNI-
CEF recomendaron la administracin de rutina del zinc, en
losmenoresde5aoscondiarreaaguda.
La dosis de zinc debe ser: 10 mg/da en menores de 6
mesesy20mg/daenmayoresdeestaedad,durante14das
ohastaqueceseladiarrea.
EnVenezuela no existen preparaciones lquidas para el
usoenpediatra,yalprepararlastabletasenagua,esde-
sagradablealgusto,ysiseleagreganazcares,hayelries-
go de accin osmtica del azcar que pudiera empeorar la
diarrea(37-44).
Vitamina A
Ladiarreadisminuyelaabsorcinyaumentalasnecesi-
dades de vitamina A. La Deciencia de Vitamina A es la
causaprincipaldelacegueraprevenible,ascomoelincre-
mentodelriesgodemorbilidadymortalidaddeenfermeda-
desinfecciosas,locualseobservaconmayorfrecuenciaen
poblaciones donde las reservas corporales de esta vitamina
sonbajas,enespecialcuandoladiarreasepresentaennios
desnutridosodurante/postsarampin.Porlotanto,enestos
niossedebebuscaropacidadescornealesylesionesconjun-
tivales (manchas de Bitot) y si estn presentes, administrar
VitaminaApor48horas(Tabla)(2,40,45,46).
cido Flico
El cido flico (Vit B9) es un nutriente importante para
lafuncininmuneyhematolgica.Tambinjuegaunpapel
relevanteenlasntesisdeADNquesenecesitaparalarege-
neracindelamucosadelintestinodelgadodaado.Aunque
modelos animales demuestran benecio con la suplementa-
cindecidoflicoendiarreaagudaporRotavirus,estono
sehadocumentadoenhumanoscontraplacebo.Porlotanto,
elcidofliconoserecomiendaderutinaeneltratamiento
deladiarreaaguda(47).
Conclusiones
1.- Elzincreduceladuracinygravedaddelosepiso-
diosdediarreaagudayespreferibleutilizarlapre-
sentacindesalesdeacetatoysulfato.
2.- El zinc disminuye la incidencia de nuevos episo-
diosdediarrea,durantelos2a3mesessiguientes
alprimerepisodiodediarreaaguda.
3.- El zinc reduce la tasa de mortalidad infantil en
niosconenfermedaddiarreicapersistente.
4.- LavitaminaAyelcidofliconoestnindicados
derutinaendiarreaaguda.
4.- GLUTAMInA
Laglutaminaesunaminocidonoesencialdealtocon-
sumoporelorganismo,queseconvierteenesencialencier-
tascondicionesyaqueesuncombustibleimportanteparalas
clulasenrpidadivisin,comoenterocitos,miocitosylin-
focitos. En estados catablicos de la mucosa intestinal, la
glutamina permite conservar la estructura y la funcin, dis-
minuyelatranslocacinbacterianaymantienelasrespuestas
inmunolgicas normales .Algunos estudios han demostrado
suutilidadenladiarreaaguda,comoterapiacomplementa-
ria,lograndoreducirsignicativamenteladuracindeesta.
La suplementacin de Solucin de Rehidratacin Oral
conglutaminanodemostrmayorecaciaquelafrmulaes-
tndar de la OMS. La dosis de glutamina es de 0,2 a 0,5
g/kg/da,peronoserecomiendaderutina(48,49).
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Losavancesenlaprevencindelaenfermedaddiarreica
aguda con inmunizacin se han desarrollado en el rea de
vacunas orales, entre las cuales estn las vacunas contra el
clera,laebretifoideaycontrarotavirus.Esposiblequen
en el futuro se cuente con vacunas contra Echerichia coli,
Campylobacter jejuni,Shigella sonnei ,Shigella exneri y
Salmonellas ssp.,aspectosquenoserndesarrolladoseneste
captulo.
1.- InMUnIZACIn COnTRA EL CLERA Y FIE-
BRE TIFOIDEA
Elcleraesunaenfermedadaguda,quecursacondia-
rreaporinfeccinintestinalyesprovocadaporlabacteria
Gram negativa Vibrium cholerae, en sus serogrupos 01 y
0139(1,2),lacualhacausadopandemiasdesdelaantige-
dad(3,4). Desde hace ms de 100 aos existen vacunas
contra el clera, realizadas desde con bacterias atenuadas
hastaconbacteriasinactivadascontecnologaderecombi-
nacindeADN(3,4,5,6,7).Lasvacunasdebacteriasinac-
tivadas va parenteral han dejado de ser utilizadas por su
escasa eficacia(2,3,4,7,8). En la actualidad, disponemos
de vacunas orales de bacterias atenuadas e inactivadas
contraelcleraqueestimulanlainmunidadintestinal,uti-
lizadaenviajeros,perosuutilizacinenbrotesyenzonas
endmicasnoestbiendefinido(3).
La vacuna oral inactivada BS-WC o rCTB-WC, combi-
nadaconlasub-unidadBdelaenterotoxina,espreparadaa
partir de las 4 cepas de los biotipos V. cholerae clsico,V.
cholerae ElTor,ylosserotiposOgawaeInaba,obtenidapor
tecnologaderecombinacindelADN(3,4,7).Hademostra-
do ser una vacuna segura y proporciona proteccin de 80-
85%durantelosprimeros6meses,especialmentecontrafor-
masseverasdelainfeccin(3,4,6,7,8,9,10),yproteccinde
60-70%por3aos.Larespuestaenintensidadyduracines
inferiorenniosde2a5aos(20-30%)(3,4,7,10).Sead-
ministra en 2 dosis, con igual efecto protector que en 3
dosis(3,5,7,10,11).Atravsdelasub-unidadB,conerepro-
teccincruzadadecortaduracincontraEscherichia coli en-
terotoxigenica (ECET), causa de diarrea del viajero y en
nios(3,4,12).Suusohaganadoreconocimientocomoestra-
tegia de control de brotes, as como su efecto protector por
inmunidadenrebao(herdimmunity)enlugaresdealtapre-
valencia(13). Tambin ha mostrado ecacia en zonas con
altatasadeinfeccinporVIH(14).
LavacunaoraldecepasdeV. cholerae atenuadas,prove-
nientedelacepaCVD103-HgR(cepasalvajeInaba569B),
contiene 5x108 vibriones atenuados, se administra en una
soladosis,esaltamenteinmunognica(72-97%)ysealcan-
zannivelessricosprotectores8dasdespusdelavacuna-
cinquesemantienendurantealmenos6meses(3,4,6,7,8).
Esefectivacontraformasgravesdelaenfermedad,losbioti-
posclsicosyElTor,conmenorproteccincontraelsero-
grupo 0139. La cepa 0139 caus un brote en Bangladesh y
enlaIndiaenladcadadelos90(15),desplazandoalsero-
grupo01,conuncomportamientoepidemiolgicodiferente.
Hoyenda,seestndesarrollandovacunascontraestacepa
que se encuentran en fase III; estn estudiando la cepa
CVD112vivaatenuada(ingenieragentica)ylacepatrans-
portadoraLPSO1ypolisacridocapsulardel0139(16).
Sibienhayavancesimportantes,hastaelmomentonose
cuentaconunavacunaqueconstituyaunaherramientaecaz
paraprevenirelclera.Lasgrandesmedidasdeprevencinra-
dican en proveer a la poblacin agua potable, alimentos con
control sanitario adecuado, tratamiento de aguas residuales y
promoverhbitosdehigieneadecuados(16).LaOrganizacin
MundialdelaSalud(OMS)recomiendaelusodelasvacunas
contraelcleraensituacionesdeemergenciaenconjuntocon
estrategiasdeprevencin(7,8,16).Algunosexpertosrecomien-
danlasvacunasparapersonalderiesgoyviajerosazonasen-
dmicascondifcilaccesoacentrosdesalud.
La ebre tifoidea es una entidad endmica en
Latinoamrica que afecta principalmente adolescentes y
adultosjvenes.Entrelossntomasqueproduceseencuen-
tra la diarrea, en especial, en nios pequeos(17,18,19).
Existentresvacunasdisponibles,dosdeusoparenteralyuna
deusooral.Lavacunadeusoparenteraldeclulasinactiva-
dasestendesusoporsusefectoscolaterales(17).Unanueva
versin es la vacuna acelular de uso parenteral conformada
por un polisacrido capsular de la Salmonella typhi Vi, el
cualconstituyelacapsuladelascepasdeS. Typhy,estimo-
independiente;noestilenmenoresde5aos,conerepro-
teccinde60a70%(17,20,21,29,23),seadministraenuna
soladosisvaintramuscularosubcutneayconereprotec-
cinpor3aos(24).Enelao2001,aestepolisacrido(Vi)
se le uni la exotoxina A recombinante no txica de la
Pseudomonas aeruginosa (denominadarEPA),locualmejo-
ralainmunogenicidaddelavacunayproduceproteccinde
90%enniosde2a5aos(24).Seadministraunasoladosis
y por su naturaleza es un antgeno timo-independiente que
noestilenniosmenoresde2aos,debidoasuescasain-
munogenicidad. Los estudios clnicos han demostrado pro-
teccinde60%a72%,almenosduranteunao,otorgapro-
53
INMUNIZACIONES
teccin despus del sptomo da de ser administrada, es de
bajareactogenicidadybientolerada.
Lavacunadeusooralcontieneunacepamutanteatenua-
dadeS. typhi (Ty21a),seadministraen3a4dosis,7a8das
luegodecolocadaeneltranscursodeunasemanayalcanza
nivelesdehastaun70%deproteccin(24,25).Seestnrea-
lizando estudios fase II de vacunas orales de bacterias ate-
nuadasdeunasoladosisyconmejorinmunogenicidadque
lasquedisponemosenlaactualidad(26,27,28).Siseprodu-
ceunbrotedeebretifoideaenunacomunidad,nosehade-
mostradoquelavacunacindeloscontactosseaecazpara
controlarlo.Esimportantenodistraerrecursosyconcentrar-
se en identicar y eliminar la fuente de infeccin; tampoco
sehademostradolaecaciadelaprolaxisconantibiticos.
Siserequierevacunarapacientesinmunosuprimidos,loin-
dicadoserautilizarlavacunaparenteralpolisacridaVi(16).
LaOMSrecomiendalavacunacincontralaebretifoidea
detodaslaspersonasqueviajenapasesdealtoriesgo(sud-
esteasitico,fricayalgunossectoresdeLatinoamrica)y
habitantesdezonasendmicas(prioridadenniosyadoles-
centes), refugiados, microbilogos, personas que manejan
alimentos y que conviven con portadores. Es discutible su
usoensituacionesdedesastre,inundacionesoterremotos,lo
cualdependerdelriesgorealdeebretifoidea(16).
2. VACUnA COnTRA ROTAVIRUS
Lasprimerasvacunasdisponiblescontraelrotavirusde-
bieron ser retiradas del mercado, debido a efectos adversos
de invaginacin intestinal. Luego de amplias investigacio-
nes, en 2000 GlaxoSmithKline (GSK) tuvo la vacuna
RIX4414(P[8]G1)yMerckSharpDohme(MSD)lapenta-
valente(WC3-G1,G2,G3,G4yP[8]),lascualesdemostra-
ronserseguras,ecacesynoestarrelacionadasconinvagi-
nacinintestinal,Tabla1(29,30,31,32).
Para 2009, ambas vacunas han sido aprobadas por la
Food and Drugs Administration (FDA)deEstadosUnidos
y el organismo regulador de Europa, han sido registradas
en ms de 100 pases e incorporadas como rutina en los
programas nacionales de vacunacin en gran cantidad de
naciones(33).Esnecesariorealizarprogramasdevigilancia
conestasvacunasparaevaluarsuimpactoyseguridad,as
comomonitorearlacirculacindelosdistintostiposdero-
tavirus en perodos posteriores a la introduccin de las
mismas(33,34).
EnVenezuela,Rotarixfueaprobadaporlasinstancias
gubernamentalesenseptiembrede2005(InstitutoNacional
deHigieneRafaelRangel)yseintroduceenelPrograma
Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en abril de 2006.
Recientementeseaproblaformalquidadelproducto(an-
teriormente formula liolizada-buffer) para su uso en los
programas de vacunacin. La presentacin lquida de
RotaTeqseaprobenenerode2008paraserutilizadaen
loscalendariosvacunalesrutinarios.
2.1.- Rotarix
- Ecacia
Esta vacuna ha sido evaluada en ensayos que abarcan
ms de 100.000 lactantes de Latinoamrica, Europa yAsia
(Tabla No. I)(30,31,35,36). Los estudios fase III, en
Latinoamrica(54,61) y Europa(56), mostraron que
Rotarixhasidoaltamenteecazcontraladiarreaseveraen
85%, durante el primer ao, y 81% en el segundo ao de
vida, en Latinoamrica.As mismo, se observ alta protec-
cinduranteelprimerao(87%)yhastaelsegundoaode
vida(79%)enEuropa(35).Laecaciaennioshospitaliza-
dos fue de 83% Latinanoamrica, en los dos primeros aos
deedad(61).Laecaciadelavacunaduranteelprimerao
devidaaumentconlagravedaddelaenfermedad,conun
96% en nios con diarreas que ameritaron hospitaliza-
cin(35)(TablaI).
Laecaciacontraladiarreasevera,durantelosdospri-
merosaosdevidahasidosignicativa(78%-82%)para
lostiposderotavirusdiferentesaG1(G3,G4yG9),conuna
tendencia importante (44%) para el tipo G2 (37).
Recientemente,fuepublicadounanlisisintegralparaobte-
ner resultados de ecacia ms precisos contra los serotipos
G1-G4yG9(38).Elanlisissehizoconlosdatosdeloses-
tudios fase II y III de la vacuna Rotarix y muestra muy
buenaecaciacontralasdiarreasseverasparacadaserotipo
en particular: 87% (79-93) para G1, 71%(20,91) para G2,
90%(55-99)paraG3,93%(52-100)paraG4y84%(71-91)
paraG9(38).Resultadossimilaresfueronreportadosparalas
diarreasdecualquierseveridad.
- Seguridad con respecto a invaginacin intestinal
ElriesgodeinvaginacinintestinalconRotarixseevalu
enunamuestrade63.225nios(31).Esteestudiopusoenevi-
denciaquenoexistaaumentodelriesgodeinvaginacinintes-
tinalenelgrupovacunadoconRotarix,yaqueseobservaron
6casosconinvaginacinintestinalenelgrupovacunadoy7en
elgrupoplacebo,enlos31dasdeseguimientodespusdela
54
(*) Eficacia para un ao de seguimiento en el caso de los estudios de
Salinas et al, 2005 y Ruiz-Palacios et al., 2006 (30,31) y de dos tem-
poradas de seguimiento para los estudios de Vesikari et al., 2004,
2007 (35,37).
Inmunizaciones
Inmunizaciones
administracindelaprimeradosis(RR=0.85paralaprimera
dosisfuede0.85(IC95%0.30-2.42)(31).
- Eventos adversos y contraindicaciones
Loseventosadversosreportadosconmayorfrecuenciafue-
ron:irritabilidad,prdidadeapetito,diarrea,vmitos,dolorab-
dominalyregurgitacinperonoseencontrdiferenciasentre
elgrupovacunadoyelgrupoplaceboenningunodelosestu-
dios(3031,36,38).
- Dosis y administracin
Seadministraporvaoralendosdosisalos2y4mesesde
edad.Laprimeradosispuedeadministrarsedesdelas6sema-
nasdevidahastalas12semanasylasegundadosisde4a8se-
manasdespusdelaprimera.Lavacunanodebeadministrar-
se despus de los seis meses de edad (24 semanas de
vida)(39,40).Estudiosrecientesmuestranquepuedeadminis-
trarse simultneamente con vacuna de polio oral(40,41). Es
compatibleconotrasvacunascombinadasyconjugadascomo
Hexavalentes (DTPa -Hib-VHB-VPI) o Pentavalentes (DTP-
VHB/Hib)yvacunaconjugadaneumococo7valente(31,35).
2.2.- RotaTeq
- Ecacia
La ecacia protectora de RotaTeq fue evaluada en un
estudiofaseIII,endoscohortes:grupodeEnsayoClnicode
Ecacia (FES) y grupo de Seguridad frente a Rotavirus
(REST)(32).Susresultadossepresentanenlatabla2.
Enesteestudio,lareduccindelaincidenciadegastro-
enteritisporrotaviruscausadaporlostiposG1-G4durantela
segunda temporada de rotavirus despus de la vacunacin
fuede88,0%(49,4-98,7)paraenfermedadgraveydel62,6%
(44,3-75,4) para enfermedad de cualquier severidad.
Teniendoencuentalosdatoscombinadosdelasdoscohor-
tes(RESTyFES),lareduccinenlatasadehospitalizacio-
nes y visitas a emergencias hasta 3 aos post-vacunacin
para gastroenteritis por rotavirus fue de 94,4% (91,6-96,2)
paralosserotiposG1-G4,95,5%(92,8-97,2)paraelserotipo
G1, de 81,9% (16,1-98,0) para el serotipo G2, de 89,0%
(53,3-98,7)paraelserotipoG3,de83,4%(51,2-95,8)parael
serotipoG4,yde94,2%(62,2-99,9)paraelserotipoG9(32).
Duranteelterceraonohuboningunaconsultamdicade-
bidaagastroenteritisporrotavirusenelgrupodevacunados
(n = 3.112) y una (no serotipada) en el grupo placebo (n =
3.126).
- Ecacia en nios prematuros
EnelgrupodelacohorteREST,RotaTeq seadministr
a aproximadamente a 1.000 nios que haban nacido a una
edad gestacional de 25 a 36 semanas. La ecacia en este
grupo de nios fue equiparable a la de los nios nacidos a
trmino(41).
- Seguridad con respecto a invaginacin intestinal
La invaginacin intestinal con RotaTeq fue evaluada
conminuciosidad.Nosepudodemostrarasociacinconin-
vaginacin intestinal, ya que se observaron 6 casos en el
grupo vacunado y 5 en el grupo placebo durante el segui-
mientode42dasposterioresalavacunacin.Seestimun
RRde1.6(IC95%0.46.4)enesteestudio(32).Puedeser
administradasimultneamenteavacunadepoliooralycon
vacunaspentavalentes(DTPa-Hib-IPV)(42).
- Eventos adversos y contraindicaciones
Sehadescritoalgunosefectosadversosalavacuna
RotaTeq quevaransegnelestudio,sinembargo,en
general, los eventos se mantienen entre 5.4 y 10.5%
para la diarrea, entre 11.6 y 17.6% para los vmitos;
entre 7.1 y 16.9% para la irritabilidad; menos de 35%
paralaebrey34%paraladisminucindelapetito.La
vacunanodeberaseradministradaalactantesconan-
tecedentesdealergiaseveraaotrasvacunas(analaxis)
odealergiadespusdelaprimeradosisodosissubse-
cuentesderotavirus.
- Dosis y administracin
Presentacinlquidaparaadministracinporvaoral.
Elesquemaaadministraresdetresdosis(2,4y6meses
deedad),conunintervalode2mesesdeedad(mnimo
de4semanas).Serecomiendaquelaedadmximapara
administrar la primera dosis sea 14 semanas y 6 das de
edadyparalaltimadosissea8mesesy0dasdeedad
(32semanasdevida)(40).Sepuedeiniciarlavacunacin
a las 6 semanas de vida y no debe iniciarse en lactantes
mayoresde12semanasdevida,tambinsepuedeadmi-
nistrarconvacunasseparadasocombinadas:DTPa/DTP,
Polioinactivado,Haemophylus inuenzae tipob,HepatitisBe,
igualmente, con la vacuna conjugada de neumococo 7 valen-
te(29,32,34).Ensayosmsrecienteshandemostradolaposibi-
lidaddeadministrarconpoliooral(42).Sedebecumplireles-
quemacompletode3dosisconlavacunaRotaTeq paraga-
rantizarelnivelyladuracindelaproteccinfrenteagastro-
enteritisporrotavirusobservadosenlosensayosclnicos.
55
Inmunizaciones
2.3.- Intercambiabilidad de las vacunas
a. Las series de vacunas deben completarse con el
mismoproductoiniciado
b. No hay ensayos concluyentes, que avalen la inter-
cambiabilidadenambasvacunas
c. Debenrespetarselasdosiseintervalosencadapro-
ductoutilizado
d. Laindividualizacindecadacasoesesencial
e. La ltima dosis no debe ser administrada despus
delos8mesesy0das
No hay estudios de intercambiabilidad en esquemas na-
cionales.Sinembargo,lavacunacinnodeberaserdiferida
en caso desconocer o no disponer del producto inicial.
Probablemente la efectividad con el uso de esquemas in-
completossermenorqueelriesgodecompletarelesquema
condiferentesproductos.
2.4.- Identificacin de los serotipos de rotavirus du-
rante perodos previos y posteriores a la introduccin de
las vacunas.
Hastaahoralosdatosnomuestrannadaconcluyentecon
respectoacambiosenlacirculacindelasdistintascepasde
rotavirus,comoconsecuenciadelaaplicacindecualquiera
delasvacunas,porlocualunavigilanciaimplementadaen
formaadecuadaduranteperodospreviosypost-administra-
cindelavacunaesindispensableparaevaluarsuimpacto
enlaepidemiologamoleculardelosrotavirus.
2.5.- Evaluacin del impacto econmico de la vacuna
de rotavirus en Venezuela
EnVenezuelaexisteuninterscrecienteporlosestudios
de impacto econmico y de costo-efectividad, ya que son
esencialesparalatomadedecisionesenmateriadesalud.En
unestudiorealizadoenelpas,seestimqueunprogramade
vacunacinanti-rotavirusevitaraalrededorde168muertes,
7.232hospitalizacionesy55.168consultasambulatoriasdu-
rantelosprimeroscincoaosdevida(43).Adems,losresul-
tadosdeestainvestigacinindicanque,porcada1.000nios
quenacen,elserviciodesaludvenezolanogastaalrededorde
US$7.174 en costos directos mdicos durante los primeros
cincoaosdevida.Cadaao,enVenezuelasegastancerca
deUS$5milloneseneltratamientohospitalarioyambula-
toriodelagastroenteritisporrotavirus.Unprogramadeva-
cunacin anti-rotavirus enVenezuela disminuira los costos
enUS$2,5millones.Elestudiomostrquelaaplicacinma-
sivadedosdosisdelavacunaderotavirus(conuncostode
$12pordosis)seraaltamentecosto-efectivayrepresentara
un ahorro para el pas ($1.352 para prevenir un
DALY/AVADoaosdevidaajustadospordiscapacidad).
3.- RECOMEnDACIOnES FInALES
Lainfeccinporrotavirusafectaprcticamentealatota-
lidad de los nios en pases desarrollados y en desarrollo
antesdeloscincoaosdeedadynohayfactoresderiesgo
conocidos que predigan quien sufrir el cuadro de diarrea
grave. No hay tratamiento especco, excepto la rehidrata-
cin oral, en algunos casos. Las medidas higinicas (de-
cientesenmuchoslugares)noevitanporcompletolatrans-
misin viral. Los estudios de impacto econmico y costo-
efectividadsonconcluyentesafavordelusodevacunas.La
mortalidad en poblacin infantil es inaceptable, en especial
cuando se puede prevenir. Los datos epidemiolgicos de la
infeccin subestiman la realidad, por lo que el impacto po-
drasermayoralpercibido.Lavacunacineslanicamedi-
dapreventivaecaz.Enlosmomentosactualessedisponede
dos vacunas ecaces, con adecuada respuesta inmune (IgA
srica) superior a 60% y con seguridad demostrada (muy
poca reactogenicidad), para prevenir esta enfermedad. El
anlisis de datos de la vigilancia de rotavirus en Estados
Unidos despus de iniciada la vacunacin masiva desde
2006indicaunretrasosignicativoenlaaparicinymagni-
tuddelosepisodiosdediarreaporrotavirusalcompararcon
lastemporadas2007-2008(44).Envistadelaspremisasan-
teriores se recomienda el uso de cualquiera de las vacunas
anti rotavirus disponibles en el pas. Se deben implementar
sistemasdevigilanciaepidemiolgicaparamonitorearsuse-
guridadeimpactoenladisminucindeenfermedadyladi-
nmicadecirculacindelosserotipos.
Aunqueestasvacunasproporcionanunaproteccincasi
total frente a la infeccin grave por rotavirus, no protegen
frentealaenfermedaddiarreicacausadaporotrospatgenos.
Porello,serecomiendamantenerypromocionarotrasestra-
tegiasparadisminuirla,comoelmejoramientodelascondi-
cioneshiginicasydesaneamiento,sensibilizarsobrelaste-
rapias de rehidratacin oral, la ejecucin de mejores condi-
cionessocio-econmicasydisminucindelapobreza.
Declaracin universal: La OMS seal el 5 de junio de
2009 como obligatorio agregar a los esquemas de inmu-
nizacin de pases subdesarrollados y desarrollados la
inclusin de la vacuna anti-rotavirus para ser utilizada
en todos los nios menores de seis meses de edad
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rus_vaccines_20090605/en/index.html
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