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HERIDAS SIMPLES
Una herida es una solucin de la continuidad normal de los tejidos. Es una agresin a la integridad de la
cobertura cutnea y de las estructuras subyacentes. Las lesiones de los tejidos blandos pueden aparecer de
manera aislada o en el contexto del paciente politraumatizado, por lo que el manejo de las heridas difiere
segn el caso.
CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS
Abrasiones: por traumatismo tangencial, elimina el manto cutneo superficial (capa papilar drmica),
dejando un lecho sangrante (capa reticular drmica). Es muy dolorosa, ya que quedan expuestas las
terminaciones nerviosas sensitivas. Se deben retirar partculas ya que es muy frecuente la formacin de
tatuajes, y la infeccin de la herida.
Tratamiento: curas tpicas con sustancias antispticas. La epitelizacin se completar en una o dos
semanas, dependiendo de la profundidad de la lesin., aunque la regeneracin completa de la cicatriz no
concluir hasta pasados 6 o 12 meses. Si la lesin es tan profunda como para exponer tejido subcutneo
llegar a formarse un tejido de granulacin dejando una cicatriz claramente visible y de mala calidad. El
tratamiento de la misma ser la escisin de dicho tejido realizando a continuacin un cierre primario si es
posible, y sino se realizar cualquier otra tcnica de cobertura cutnea, ya sea un injerto libre de piel o un
colgajo local.

Heridas contusas: por traumatismo directo que no llega a dislacerar los tejidos, produciendo un edema
y hematoma del tejido subcutneo. Un caso especial es el hematoma septal y el auricular (forma una
interfase entre la piel y el cartlago), ya que pueden originar necrosis cartilaginosas difciles de solucionar,
dejando importantes deformidades.

Laceraciones: pueden ser incisas, contusas o avulsiones, ya sean parciales o totales.
Incisas: producidas por objeto afilado, cortante, origina herida de bordes ntidos, superficial o
profunda. Existe riesgo de afectacin de estructuras mayores, sobre todo en heridas punzantes.
Suelen ser heridas limpias. Cicatrizan mejor que las heridas incisocontusas y abrasiones, ya que
se traumatizan menos los bordes de la herida, produciendo una cicatrizacin lineal.
Tratamiento: cierre directo. Indicacin de desbridamiento se realiza cuando los bordes de la herida
conforman un corte biselado que aumenta el rea de cicatrizacin. Para reducirla se realiza un
desbridamiento marginal que deje unos bordes de herida perpendiculares a la superficie.
Incisocontusas: traumatismo directo violento, por un objeto romo y contundente. La cicatrizacin
es peor las incisas, ya que la cantidad de tejido traumatizado es mayor. Esto conlleva, una mayor
proporcin de casos de infeccin y necrosis. La reparacin de este tipo de heridas es ms
dificultoso, ya que presentan una desestructuracin de tejidos importante. Suele ser necesario
realizar un desbridamiento de la herida, para retirar los tejidos desvitalizados y regularizar los
bordes de la misma. Posteriormente se intentar suturar mediante un cierre primario.
Avulsiones: por traumatismo directo violento. Son un grado superior de las anteriores, en las
que parte de los tejidos son arrancados, pudiendo quedar unidos por un pedculo (incompletas) o
separarse en su totalidad (completas).Tratamiento semejante a las incisocontusas. Avulsin
incompleta: se intentar la reposicin del colgajo mediante el cierre por planos. Avulsin
completa: se intentar un cierre primario previo desbridamiento de bordes, y si esto no fuera
posible realizaremos cualquier otra tcnica de cobertura: colgajos locales o injertos.
EVALUACIN INICIAL Y TRATAMIENTO
A la hora de evaluar una herida tener en cuenta que stas no slo se limitan a las estructuras superficiales,
sino que pueden extenderse a otras estructuras anatmicas ms profundas como vasos sanguneos
importantes, nervios motores y sensitivos, tendones y msculos e incluso hueso.

Control de hemorragia: La hemorragia puede llegar a ser importante pero generalmente puede ser
controlada con medidas locales (compresin de rea sangrante, ligadura o electrocoagulacin de pequeas
arterias). Tambin hay heridas que pueden progresar hacia un shock hipovolmico a pesar de las medidas
anteriormente citadas, como las heridas en cuero cabelludo amplias y las lesiones de vasos mayores. El
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sangrado persistente debe ser evaluado por inspeccin directa. Una buena irrigacin de la zona con suero
salino ayudar a visualizar la lesin correctamente adems de arrastrar cuerpos extraos. El control de la
hemorragia se realizar tomando medidas de presin evitando de paso la formacin de hematomas, causa
frecuente de infeccin local y fracaso de la cicatrizacin. Si no se controla la hemorragia debera
considerarse la colocacin de drenajes aspirativos.

Limpieza: Incluye el lavado con agua y jabn y la retirada de cuerpos extraos. No poner en contacto
materiales txicos o jabones fuertes con el fondo de la herida durante tiempo prolongado ya que puede
causar una irritacin de los tejidos subyacentes. Si la herida abarca cuero cabelludo, bigote o barba se debe
rasurar el rea para poder acceder fcilmente y realizar un correcto desbridamiento. No se deben afeitar las
cejas y la lnea del pelo, slo recortar con tijeras para facilitar una alineacin correcta de ambas para evitar
cicatrices poco estticas.

Profilaxis antitetnica y antibitica:
Heridas limpias: antibiticos profilcticos no estn indicados en las heridas recientes y limpias.
La probabilidad de que se contamine aumenta paulatinamente segn el tiempo transcurrido
desde el traumatismo inicial y cuando se asocia con afectacin de la mucosa oral, sobre todo
heridas transfixiantes.
Heridas contaminadas: Si presentan cuerpos extraos deben ser exploradas exquisitamente y
retirarlos para prevenir la infeccin. Irrigar enrgicamente la herida con suero salino para
arrastrar las partculas adheridas. Las deben ser lavadas con agua y jabn para eliminar la saliva
y otros contaminantes antes del cierre primario. En este tipo de heridas no debe olvidarse nunca
la profilaxis antitetnica ni el uso de antibiticos activos frente a los cocos gram-positivos,
anaerobios.
Toxoide y gammaglobulina antitetnica: Se seguir el protocolo vigente en funcin de la
situacin inmunolgica del paciente y de las caractersticas de la herida:

Fotografas: En heridas faciales importantes es recomendable tomar fotografas de las heridas previas
al tratamiento definitivo. Las ltimas resoluciones penales se basan ms en los resultados que en las
negligencias mdicas, por lo tanto debemos tener un apoyo grfico dentro de la historia clnica que refleje
el estado previo y posterior al tratamiento.
Cierre de la herida
Las heridas limpias pueden ser suturadas dentro de las primeras 12 horas desde el traumatismo. Un retraso
en el cierre primario puede estar indicado en casos que presenten un importante edema o hematoma
subcutneo, con bordes contundidos, o tejidos desvitalizados. El cierre primario en estos casos resultara
dificultoso, adems de la posibilidad de infeccin de la herida. El tratamiento adecuado en estos casos
consiste en realizar un desbridamiento conservador de los tejidos desvitalizados, limpieza exhaustiva y
cierre primario demorado. En el caso de sufrir una avulsin se recurrir a colgajos locales o injertos
cutneos para la cobertura cutnea.
La cara es una regin muy irrigada, por lo que no estar nunca indicado realizar una cura por segunda
intencin, salvo en los casos de abrasin. Si esto ocurriera aparecera un tejido de granulacin que podra
llegar a producir una cicatriz exagerada que necesitara de una correccin posterior.




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CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS
La cicatrizacin cutnea es un proceso reparativo complejo que conduce a la regeneracin del epitelio y el
reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colgeno con caractersticas diferentes al
normal. Las nuevas fibras son ms cortas y desorganizadas, por lo que la cicatriz nunca presenta la fuerza
tensora de la piel ilesa.

Tipos de cicatrizacin
Cierre primario: Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su
creacin. Los bordes de la herida son aproximados directamente.
Cierre primario retrasado: Los bordes de la herida son aproximados varios das despus del
traumatismo, una vez solventado el riesgo de infeccin de la herida.
Cierre secundario: El cierre secundario de una herida de espesor total se produce por contraccin
y epitelizacin.
Cierre de heridas de espesor parcial: Las heridas que afectan al epitelio y a la capa superficial de
la dermis cicatrizan mediante epitelizacin.

Fases de la cicatrizacin de las heridas
La cicatrizacin empieza en el momento en que se pierde la integridad fsica de la piel. Es un proceso
reparativo que conduce a la regeneracin del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso
constituido por colgeno. Las nuevas fibras son ms cortas y desorganizadas por lo que la cicatriz nunca
llegar a tener la misma fuerza tensora que la piel normal.
La cicatrizacin se puede dividir en varias fases que se solapan entre ellas:
Hemostasia: La respuesta inicial de los tejidos al traumatismo es la hemostasia. Se desencadena
la agregacin de las plaquetas, la cascada de la coagulacin y una vasoconstriccin inicial. De esta
manera se forma una barrera para impedir la contaminacin bacteriana y la prdida de fluidos. Se
forma tambin una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltracin celular en la herida.
Inflamacin: La liberacin de enzimas intracelulares provoca una vasodilatacin y aumento de la
permeabilidad capilar. Este periodo se caracteriza clnicamente por calor, rubor, tumor y dolor.
Proliferacin: Esta fase suele duran semanas tras la agresin.
Remodelacin: La remodelacin es la ltima y ms larga fase de la cicatrizacin. Este es, sin
embargo, un proceso imperfecto y el colgeno de la cicatriz no alcanza el patrn de organizacin
normal por lo que la fuerza tensional de la cicatriz nunca es igual al de la piel indemne.
Contraccin: La contraccin se produce entre 3 y 5 das despus una avulsin que se deja que
cierre por segunda intencin. Es el proceso por el cual el rea de superficie cruenta disminuye
mediante la reduccin concntrica del tamao de la herida. No se produce en presencia de tejido
necrtico o infeccin local.

Factores que influyen en la cicatrizacin
Tcnica de sutura:
Lneas de Langer: las heridas que siguen estas lneas afectan menos la resistencia funcional de los tejidos
y permiten que los bordes de la herida se junten ms fcilmente y con menos tensin, produciendo as
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mejores cicatrices. Si siguen una direccin perpendicular favorece la tensin y una cicatriz ancha,
hipertrfica o retrctil.
Tcnica quirrgica: es muy importante el tratamiento atraumtico de las heridas. Se ha de retirar el tejido
necrtico y los cuerpos extraos de la superficie cruenta. Las suturas no deben estar muy apretadas ni muy
cerca de los bordes de la herida. Se debe evitar la aparicin del hematoma con una buena hemostasia;
afrontar bien los bordes de la herida y evitar el cierre a tensin. La forma de la cicatriz es importante: las
cicatrices circulares dan malos resultados y las rectas se retraen ms pero son menos visibles que las
quebradas. Se recomienda utilizar suturas no absorbibles que producen menos reaccin de los tejidos y
retirarlas precozmente (5 das en la cara, y entre 7-10 das en tronco y extremidades).
Edad: en sujetos jvenes la tasa de cicatrizacin es ms rpida.
Temperatura local: Un ligero aumento de la temperatura local (30C) favorece la cicatrizacin ya
que aumenta la irrigacin sangunea.
Infeccin de la herida: La infeccin bacteriana de una herida, especialmente por ciertos
organismos como el estreptococo beta-hemoltico y pseudomona, retrasan la cicatrizacin. La
inmunosupresin, los corticoides y la malnutricin son factores predisponentes a la infeccin de las
heridas.
Malnutricin: En pacientes con malnutricin se han observado dificultades de cicatrizacin debido
a diversos factores.
Frmacos: Los corticoides, quimioterpicos e inmunosupresores, alteran la normal respuesta de
las clulas responsables de la fase inflamatoria de la cicatrizacin, causando una deficiencia en la
reparacin tisular. Los vasoconstrictores locales, alteran las defensas locales y potencian la
infeccin. Por lo que deben evitarse en tejidos contaminados.
Radioterapia: La radioterapia tiene efectos agudos y crnicos sobre los tejidos que perjudican la
cicatrizacin o incluso provocan dehiscencia de tejidos ya cicatrizados.
Enfermedades sistmicas: Diabetes mellitas, vasculopata perifrica, fumadores (nicotina),
alcoholismo, anemia empeoran la cicatrizacin.
Cicatrizacin patolgica
Cicatrizacin defectuosa: hundidas, separadas, irregulares, montadas y las adheridas a planos
profundos. El tratamiento es la extirpacin y sutura por planos.
Cicatrizacin patolgica: las calcificadas; las que tras continuos intentos de cicatrizacin con solo
epitelio degeneran en carcinoma epidermoide (lcera de Marjolin); las hipertrficas y las queloideas.
Las cicatrices hipertrficas son elevadas, eritematosas y pueden originar prurito o dolor. El
queloide es tambin elevado, eritematoso y pruriginoso pero se extiende a la piel sana ms all de
la zona del trauma.

BIBLIOGRAFIA
1. Tcnicas fundamentales en ciruga plstica reparadora y esttica. McGregor.
2. Manual para residentes de ciruga plstica de la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica,
Reparadora y Esttica.
3. Achauer B., Eriksson E., et al. Plastic Surgery: indications, operations and outcomes 2000.
4. Coiffman F. Ciruga plstica, reconstructiva y esttica 2 Edicin. Ed. Masson-Salvat, Barcelona
1986.
5. Glat P. and Longaker M. Wound healing in Grabb and Smiths Plastic surgery Ed. Lippincott-
Raven , Philadelphia 1997.
6. Mc.Carthy et al.: Plastic Surgery Ed. W.B Saunders Company, Philadelphia 1990.
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7. Peacock E. , Van Winkle W. Wound Repair Ed. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto
1976.
Webs de inters:
www.secpre.org