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FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGÍA Y GINECOLOGÍA
Dr. Germán Barón Castañeda, M.D.

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SUGERENCIAS

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FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA

FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA
Esta obra se la dedico a mi esposa Lilia y a mis hijos Juliana y Andrés quienes han tenido la paciencia de tolerar las múltiples hora de trabajo. A la memoria de mi padre quien fue mi gran maestro de medicina

GERMÁN BARÓN CASTAÑEDA, M.D.

http://www.encolombia.com/fundegine.htm [10/12/2000 08:27:22 a.m.]

TABLA DE CONTENIDO

TABLA DE CONTENIDO

PROLOGO INTRODUCCION

PRIMERA PARTE : Fundamentos de Fisiología
CAPÍTULO I: Mecanismo de Acción Hormonal CAPÍTULO II: Neuroendocrinología CAPÍTULO III: Fisiología del Ciclo Menstrual CAPÍTULO IV: Efectos de las Hormonas Sobre el Utero

SEGUNDA PARTE: Trastornos Ovulatorios.
CAPÍTULO V: Anovulación Crónica CAPÍTULO VI: Amenorrea CAPÍTULO VII: Hemorragia Uterina Disfuncional CAPÍTULO VIII: Hirsutismo CAPÍTULO IX: Hiperprolactinemia CAPÍTULO X: Alteraciones Tiroideas y Reproducción

TERCERA PARTE: Las Hormonas a lo Largo de la Vida.
CAPÍTULO XI: Endocrinología del Embarazo CAPÍTULO XII: El Climaterio

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que viaja a través del torrente circulatorio hacia una célula distante donde ejerce sus efectos característicos. mientras que la comunicación intracrina ocurre cuando sustancias que no son secretadas se unen a receptores intracelulares. muchas de ellas diferentes en los diversos tejidos. ingresa a la célula gracias a la acción de un receptor de membrana. ESTEROIDOGÉNESIS El ovario tiene capacidad para producir estrógenos. q La serie de 19 carbonos incluye los andrógenos y su núcleo es el androstano. q Los de 18 carbonos son los estrógenos y su núcleo es el estrano. hoy se sabe que son miembros de la familia de oxidasas del grupo del citocromo P450. la molécula del ciclopentanoperhidrofenantreno.encolombia. Se dividen en tres grupos principales. este puede ser producido a partir del acetato por todos los órganos con capacidad esteroidogénica. que a pesar de poseer la capacidad enzimática para su síntesis tiene como principal fuente el torrente circulatorio donde es transportado por lipoproteínas de baja densidad (LDL). Se diferencia de la glándula suprarrenal en que es deficiente en 21-hidroxilasa y 11-hidroxilasa.] .htm (1 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a. 18-hidroxilasa y 19-metiloxidasa. Autocrino se refiere a la acción que ejercen sustancias producidas por una célula sobre receptores en su propia superficie. Inicialmente se creyó que para la esteroidogénesis se requería de múltiples enzimas.m. P450c11 media la 11-hidroxilasa.PRIMERA PARTE PRIMERA PARTE FUNDAMENTOS DE FISIOLOGÍA MECANISMO DE ACCION HORMONAL CAPÍTULO I La definición clásica de hormona es la de una sustancia producida por un tejido especializado. el P450c17 media 17-hidroxilasa y http://www. Todas las hormonas esteroideas tienen una estructura básica similar.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1. Las siguientes son enzimas que intervienen en este proceso: P450scc es la enzima de clivaje de la cadena lateral de colesterol. andrógenos y progestágenos. por lo cual no puede sintetizar corticoides. según el número de átomos de carbono que poseen: q La serie de 21 carbonos incluye los corticoides y progestágenos y su núcleo es el pregnano. excepto por la placenta. El término paracrino hace referencia a la comunicación intercelular que comprende la difusión de sustancias de una célula a las contiguas. El precursor básico para la síntesis de esteroides es el colesterol.

glucocorticoides y factores de crecimiento. es uno de los principales efectos de las hormonas tróficas. La reacción inicial no solo ocurre en el ovario.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1. ésta puede ser reducida por la 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa para formar testosterona. La progesterona es hidroxilada para 3-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y la producir 17-OHP. la 4-5 isomerasa. Una vez formada la pregnenolona. Las reacciones necesarias para la conversión de pregnenolona y progesterona a sus productos hidroxilados son mediadas por la enzima P450c17 ligada al retículo endoplásmico liso. La transcripción de la aromatasa está regulada por varios sitios promotores que responden a citoquinas. Esta estimulación está marcada por la acumulación de RNA mensajero para factores de crecimiento. P450c21 media la 21-hidroxilasa y P450arom la aromatización de andrógenos a estrógenos. Como una alternativa la pregnenolona puede ser convertida directamente a DHEA por la vía . 4-3 -cetona que a lleva progesterona y 17.a -hidroxiprogesterona (17-OHP). que es el precursor directo de la serie de 19 carbonos. La conversión de pregnenolona a progesterona requiere de dos pasos enzimáticos.5 a través de 17-hidroxilación.hidroxiesteroide que lleva a la producción de Dehidroepiandrosterona (DHEA).] . testículo.20-liasa. suprarrenal y placenta. Por reacciones de peroxidación y epoxidación se forma la androstendiona.m. algunas células del sistema nervioso central pueden llevarla a cabo. La 2. Estos dos últimos esteroides C-19 son rápidamente convertidos a los estrógenos estrona y estradiol a través de la aromatización.encolombia. La 5-3. nucleótidos cíclicos. http://www. este compuesto es convertido a androstendiona.htm (2 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a. en estas reacciones interviene el P450scc. gonadotropinas.PRIMERA PARTE 17. especialmente el similar a la insulina. la síntesis en el ovario puede seguir dos vías: 1. Este paso ocurre en las mitocondrias y es un factor limitante en la síntesis de esteroides. El paso inicial en la síntesis de esteroides es la conversión de colesterol a pregnenolona a través de la hidroxilación en las posiciones 20 y 22 y clivaje de la cadena lateral. La aromatización está mediada por la P450arom localizada en el retículo endoplásmico.

m.htm (3 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a.PRIMERA PARTE Figura 1.1 Síntesis de los esteroides sexuales TRANSPORTE SANGUÍNEO DE ESTEROIDES En la circulación general los principales esteroides sexuales se encuentran unidos a una http://www.] .com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1.encolombia.

MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS http://www. Los metabolitos de los esteroides activos son excretados como compuestos sulfo. Entre el 10 y el 40% se hallan unidos a la albúmina. METABOLISMO DE LOS ESTEROIDES SEXUALES El estriol es el metabolito periférico de la estrona y el estradiol y no es producto de secreción del ovario.PRIMERA PARTE globulina llamada Globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG). El pregnanetriol es el principal metabolito urinario de la 17-hidroxiprogesterona y tiene importancia clínica en el síndrome adrenogenital. La DHT es reducida a androstendiol que es relativamente inactivo. lo cual elimina su actividad. este es convertido a 3-androstenediol glucorónido. Durante el embarazo una fracción importante de los estrógenos se encuentra unida a la Alfa-feto-proteína. Esta conjugación se realiza en la mucosa intestinal y a nivel hepático y su excreción a través de bilis y orina.m.encolombia. Alrededor de 20 o 30% de la estrona producida es derivada de la conversión periférica de androstendiona. El derivado 5-a de la testosterona es un potente andrógeno. Los principales productos androgénicos del ovario son la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la androstendiona.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1. A diferencia de los estrógenos. Su rata de producción depende de la secreción ovárica y suprarrenal. En el hígado estos compuestos se forman gracias a la acción de las enzimas sulfotransferasa y glucurosiltransferasa. esto ha llevado a sugerir que puede tener un efecto protector sobre el feto. Los efectos androgénicos dependen de la cantidad de hormona libre. no hay conversión periférica de otros precursores hacia progesterona.] . la dihidrotestosterona (DHT) que en las mujeres es derivada principalmente de la androstendiona y en poca cantidad de la DHEA.y glucuroconjugados. progestágenos y resistencia periférica a la insulina. mientras que disminuye con el aumento de peso. 10 a 20% es excretada como pregnanediol. La mayoría de los andrógenos se excretan en la orina como 17-cetosteroides. Hay varios productos derivados del metabolismo de la progesterona. secretados principalmente por el componente estromal de las células tecales. corticoides. En la mujer normal no embarazada el estradiol producido es de 100 a 300 mg/día. se puede encontrar aumentada ante la presencia de tumores o por aumento en la cantidad de tejido del estroma.htm (4 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a. dejando solo 1% como hormona libre. La capacidad de la testosterona para unirse a su globulina transportadora está disminuida por la presencia de andrógenos. Hay varias situaciones en las cuales se puede encontrar alterado el nivel circulante de SHBG: el hipertiroidismo. el embarazo y la administración de estrógenos la aumentan. andrógenos. La cantidad de testosterona producida en condiciones normales es muy baja.

2 Mecanismo de acción de hormonas esteroideas La unión de la hormona al receptor es un proceso saturable. transporte del RNA a los ribosomas y. síntesis proteica en el citoplasma que lleva a una acción celular específica. Debe poseer afinidad y especificidad. Una vez en la célula la hormona se une a su receptor individual.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1. Una acción importante de los estrógenos es la capacidad de afectar la concentración de receptores. La función del receptor es reconocer un ligando. En otros casos el receptor se encuentra unido a proteínas del shock por calor. La afinidad está dada por la unión no covalente. interacción del complejo hormona-receptor con DNA nuclear. En la mayoría de los casos la máxima respuesta biológica se observa con concentraciones de hormona menores a aquellas necesarias para ocupar la totalidad de los receptores. La actividad biológica se mantiene mientras que el sitio nuclear se encuentre ocupado por el complejo hormona-receptor. difusión a través de la membrana celular. 3. al unirse la hormona se disocia este complejo. En parte la actividad depende del tiempo de exposición más que de la dosis.htm (5 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a. 2. Figura 1. transferencia por la membrana nuclear hacia el núcleo y unión a la proteína receptor. síntesis de RNA mensajero.encolombia. En los estrógenos el complejo hormona-receptor tiene una vida media prolongada. lo cual se conoce como activación del receptor. en algunos casos puede existir transporte activo. por lo cual puede modificar no solo su actividad sino la de otros esteroides. esto implica transformación o activación del receptor.m. localizado bien sea en el citoplasma o fracciones nucleares. Las hormonas esteroideas son transportadas rápidamente a través de la membrana celular por difusión simple. 6. La Superfamilia de Receptores http://www. 4. a diferencia de la progesterona que debe circular en mayor cantidad porque su complejo se disocia rápidamente. 5. El mecanismo incluye: 1.PRIMERA PARTE La especificidad de la reacción de los tejidos a las hormonas esteroideas es debida a la presencia de receptores proteicos intracelulares. después de unirse a él transmite una señal que resulta en una respuesta biológica. en forma primaria como interacciones hidrofóbicas y en segundo lugar electrostáticas. El término de transformación hace referencia a un cambio en la conformación del complejo hormona-receptor que produce o revela un sitio de unión necesario para ligarse a la cromatina. Se desconocen los factores responsables de esta transferencia pero se cree que depende de la concentración plasmática de la hormona. Si bien es cierto que las hormonas esteroideas entran a la mayoría de las células por difusión.] .

Tendencia a agregarse formando dímeros y tetrámeros. La región de DNA necesaria para la formación del complejo de iniciación con la RNA polimerasa es llamada la región promotora-aumentadora. Los receptores de estrógenos. En las células eucariotas el principal promotor está localizado antes del sitio de transcripción. Es una región hidrofílica variable en los diferentes receptores.m. llamada la caja TATA.] . Las principales características de esta superfamilia de receptores son: 1. La similitud en la secuencia de aminoácidos en el dominio de unión a DNA indica la conservación de segmentos homólogos a lo largo de la evolución. Existen genes promotores. El dominio regulador y fijador de los esteroides: se encuentra en el terminal aminoácido. 3. El dominio de unión a DNA: se encuentra en la parte media y es esencial para la activación de la transcripción. su función es incrementar la acción de los SRE. La presencia de un sitio de unión con alta afinidad por DNA. Esta superfamilia tiene dos dominios y una región "bisagra". sirven como sitios fijadores del DNA para los complejos hormona-receptor activado y se denominan elementos de respuesta a los esteroides (SRE). indispensables para iniciar la transcripción y síntesis de RNAm. En contraste hay genes silenciadores que tienen acción opuesta a los aumentadores. La región bisagra: se encuentra entre los dos anteriores dominios.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1.25. Existen también los aumentadores independientes de hormonas (SIE) que pueden estar localizados dentro de la región reguladora. progesterona y glucocorticoides tienen dos áreas específicas conocidas como TAF-1 y TAF-2 que permiten la operación de la transcripción inducida por promotores. 2. Son múltiples las regiones del receptor que intervienen en la activación de la transcripción. 2. Un patrón importante en la conformación es la presencia de unidades con repetición de cisteína. consta de siete pares de bases con secuencia rica en adenina-timina. actúan como potentes estimuladores de la transcripción. ligadas por iones de zinc. Un sitio estructuralmente separado que une a la hormona. diferente del sitio de unión de la hormona. Los genes aumentadores son secuencias cortas de DNA. Estos dedos son diferentes en los distintos receptores hormonales. llamados dedos de zinc. Esta porción es la responsable de controlar cuál gene será regulado por el receptor. 4.htm (6 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a. Tiene varios sitios de fosforilación y está comprometido en la activación del complejo hormona-receptor. Los elementos aumentadores son secuencias cortas que llevan a un incremento en la tasa de transcripción de genes http://www. contiene un área de señal importante para el movimiento del receptor hacia el núcleo después de su síntesis en el citoplasma.dihidroxi vitamina D3 y ácido retinóico. 3. Afinidad exaltada por el núcleo cuando se encuentra unido a la hormona. 1. 1. Cada receptor tiene dominios característicos que son similares e intercambiables. estos receptores reciben el nombre de superfamilia.PRIMERA PARTE Los receptores de hormonas esteroideas tienen una estructura bioquímica similar a la de los receptores de hormona tiroidea. 1.encolombia.

cambio estructural y fosforilación. En el receptor de estrógenos la activación implica una mayor afinidad por la hormona.encolombia. Traducción de RNAm 5. http://www. El hipotálamo aromatiza los andrógenos. Los tejidos que responden a la testosterona son derivados del conducto de Wolff. El receptor de andrógenos Los andrógenos pueden actuar a nivel intracelular de tres formas diferentes: por conversión de testosterona a DHT. esto explica el por qué.PRIMERA PARTE adyacentes.] .m. El receptor de progesterona Este receptor es inducido por los estrógenos a nivel de transcripción y disminuido por los progestágenos tanto a nivel de transcripción como de traducción. tienen dos formas mayores denominadas receptores A y B. especialmente el primer dedo. mientras que el folículo piloso y derivados del seno urogenital son sensibles a la DHT. Procesamiento de RNAm precursor y transporte al citoplasma 4. La expresión de los genes que responden a andrógenos puede ser modificada por los estrógenos. La especificidad de la unión del receptor depende de la región de los dedos de zinc. tanto andrógenos como progestágenos pueden interactuar con el mismo receptor. Los progestágenos también compiten por la utilización de la 5 a-reductasa. por acción de la propia testosterona o por aromatización a estradiol.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1. siendo superior para estradiol y menor para estriol. la regulación hormonal puede actuar a través de alguno de los siguientes puntos: 1. Los elementos silenciadores actúan en forma opuesta. Cada una de estas formas está asociada con una respuesta distinta a los estrógenos. Esta última puede ser regulada por receptores de membrana y unión de ligandos. La activación del receptor incluye una serie de eventos complejos: separación del receptor de proteínas inhibitorias. lo cual puede ser necesario para los mecanismos de retroalimentación. A nivel de la transcripción de genes. Activación estructural de genes 2. efecto llamado cooperatividad. Iniciación de la transcripción 3. pero especialmente al de progesterona.htm (7 of 7) [10/12/2000 08:27:54 a. La secuencia de aminoácidos en su dominio de unión a DNA es similar a la de otros receptores. El gene del receptor de progesterona codifica un grupo de RNA mensajeros que dirigen la síntesis de una serie de proteínas estructurales relacionadas con el receptor. Degradación de RNAm y proteína.

El receptor inmaduro pasa por el complejo de Golgi donde es modificado por glicosilación. Esta acción puede resumirse en fosforilación-defosforilación de residuos aminoácidos. Los receptores de membrana en general tienen dominios específicos que: 1. la atraviesan completamente. se unen al ligando. determinan la localización en la membrana e internalización. http://www. Debe existir alta afinidad y especificidad ya que las hormonas se encuentran en muy baja concentración a nivel sanguíneo. la de la LH y FSH es cercana a la hora.htm (1 of 3) [10/12/2000 08:28:12 a. La vida media de la prolactina es de 12 minutos. 4. Metabolismo El hígado y los riñones desempeñan un papel fundamental en la depuración y excreción de estas hormonas. Figura 1. son amplificadas y generan una variedad de efectos secundarios y terciarios que modifican la función celular. mientras que la HCG tiene una vida media de varias horas. La acción celular de las hormonas peptídicas se traduce en cambios metabólicos.3 Mecanismo de acción de hormonas peptídicas Este tipo de receptores son proteínas integradas a la membrana. Aunque el mecanismo no es claro. se sabe que de alguna manera también afectan la expresión de genes. especialmente de la serina. pero poco se sabe acerca del proceso detallado de su metabolismo. Interacción con receptores de membrana La interacción con el receptor de membrana es rápida y reversible.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1-2. La síntesis de los receptores se inicia en el retículo endoplásmico rugoso. interactúan con sistemas efectores ya sea en forma indirecta a través de la proteína G o directa por los canales del calcio. poseen actividad enzimática inherente. no ingresan a la célula sino interactúan con este receptor de membrana. formación de puentes disulfuro y ruptura en subunidades.MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TROFICAS MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TROFICAS Las hormonas tróficas incluyen las hormonas liberadoras producidas en el hipotálamo y una variedad de péptidos y glicoproteínas liberadas en la hipófisis anterior. más prolongada es la supervivencia de la hormona en la circulación.encolombia. Si el contenido de ácido siálico es mayor. Los receptores así formados son insertados en la membrana celular. 2.] . Con la unión de la hormona al receptor y activación del segundo mensajero se producen señales intracelulares que son específicas para cada receptor. 3.m. acilación. La especificidad de estas hormonas depende de la presencia de un receptor de membrana en la célula blanco.

Su cola citoplasmática tiene actividad de tirosina quinasa. Se cree que la protein-quinasa existe en forma inactiva como un tetrámero que contiene dos subunidades reguladoras y dos catalíticas. angiotensina II. IGF-II e interleuquinas. muscarínicos.] . además de los específicos para vasopresina. 1. IGF-I. LH. La célula es capaz de actuar con pequeñas cantidades de hormona ya que contiene un gran número de receptores. Los receptores de esta familia también pueden encontrarse en las membranas de los lisosomas. prolactina. http://www. microsomales y cromatina.htm (2 of 3) [10/12/2000 08:28:12 a.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1-2. calcio y GMP cíclico. Este grupo contiene un solo dominio transmembrana. el retículo endoplásmico.m.encolombia. TSH y ACTH.5-trifosfato. En forma alternativa. Una vez liberado el AMPc se une a una proteína citoplasmática específica y este complejo activa la protein-quinasa. sustancia P. factor de crecimiento epidérmico y factor de crecimiento fibroblástico. Incluye los receptores para hormona de crecimiento. La unión de la hormona con su receptor activa la adenil-ciclasa. Incluye los receptores adrenérgicos. 3. El DNA contiene elementos respondedores que unen proteínas fosforiladas por las unidades catalíticas. Se caracteriza por tener un solo dominio transmembrana pero.2-diacilglicerol. La unión con el AMPc libera las subunidades catalíticas. El mecanismo del AMP cíclico El AMPc es el mensajero intracelular para FSH. de los cuales los principales son AMP cíclico. Las prostaglandinas y el GMPc pueden participar en el mecanismo de retroalimentación negativa intracelular que comanda la dirección o cantidad de actividad de la célula. TSH y factor activador de plaquetas. el mecanismo que utiliza para la transmisión de señales es desconocido. Incluye los receptores para insulina. HCG. 1. el 5'-AMP. serotonina. Este sistema está ligado a la función del receptor hormonal a través de una enzima específica. 2.4. que lleva a la conversión intracelular de ATP a AMPc. la proteína puede unirse a un mensajero intracelular. La proteína receptora en la membrana celular puede actuar como un agente activo y después de unirse. La activación del receptor de membrana puede abrir un canal en la membrana celular que permite la entrada de iones de calcio a la célula o su liberación de depósitos intracelulares. las cuales van a actuar sobre proteínas celulares tales como enzimas y proteínas mitocondriales. operar como canal de iones o funcionar como una enzima. LH.MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TROFICAS Se distinguen tres grupos o familias principales: 1. Se caracterizan por tener siete dominios transmembrana. el complejo de Golgi y el núcleo. HCG. Utilizan como segundo mensajero el AMPc y la proteína G. lo cual lleva a transcripción de genes. El sistema del calcio La concentración intracelular de calcio regula tanto los niveles de AMPc como de GMPc. inositol. FSH. El AMPc es degradado por la fosfodiesterasa a un compuesto inactivo. factor derivado de plaquetas.

La respuesta observada cuando se une la hormona al receptor es cambio estructural y autofosforilación. Pueden actuar en forma sinérgica con hormonas. que inician la función de las dos partes del sistema del calcio. A su vez. Los factores de crecimiento requieren condiciones especiales para actuar. En general activan proteínas G.5 trifosfato de inositol (IP3).htm (3 of 3) [10/12/2000 08:28:12 a.5 bifosfato de fosfatidilinositol en 1. compromete la calmodulina.] . un dominio transmembrana único y un dominio citoplasmático. http://www. TRH y oxitocina.m. tales como el AMPc y el fosfoinositol. factor de crecimiento derivado de plaquetas y factor de crecimiento fibroblástico son tirosina-quinasas. por ejemplo el IGF-I en presencia de FSH induce receptores para LH. Esta enzima convierte el 4. Este último actúa a nivel de un compartimiento intracelular. Operan por unión a receptores en la membrana celular.4. el trifosfato de inositol y el diacilglicerol. Otros factores actúan a través de segundos mensajeros. Los receptores generalmente contienen un componente intracelular con tirosina-quinasa. fosfolípidos específicos en la membrana celular. Regulación de factores autocrinos y paracrinos Los factores de crecimiento son producidos por expresión local de genes. regulador responsable de respuestas agudas. Estas enzimas fosforilan proteínas intracelulares específicas. con limitantes importantes en cantidad y tiempo de exposición. ocasionando la liberación de calcio. La unión de la hormona a su receptor lleva a la liberación de dos mensajeros intracelulares. La secuencia de aminoácidos determina una conformación tridimensional que le da especificidad al receptor. estos mensajeros modulan la actividad de protein-quinasas a través de la calmodulina. factor de crecimiento epidérmico. que a su vez se asocian a la actividad de la fosfolipasa C. Ejemplos clásicos de hormonas que utilizan este sistema son la GnRH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1-2. Los receptores quinasa Los receptores de membrana para insulina.MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TROFICAS la fosfolipasa C que catalisa la hidrólisis de los polifosfatidilinositoles. Receptores e intercambio de fosfoinositol Una variedad de hormonas utiliza como segundo mensajero iones de calcio y diacilglicerol (DAG). Es posible que hormonas como la insulina y factores de crecimiento puedan controlar la síntesis de segundos mensajeros que median la acción de otras hormonas. IGF-I. la primera incluye la activación de la protein-quinasa responsable de respuestas celulares sostenidas y la segunda.encolombia. Todos ellos tienen una estructura similar: un dominio extracelular para unir ligandos. para inducir la mitogénesis se requiere la exposición secuencial a varios de ellos. Algunos de estos mediadores pertenecen a la familia del fosfoinositol.

pero se sabe que hormonas como la prolactina y la GnRH pueden aumentar la concentración de sus propios receptores en la membrana. la actividad biológica. Las isoformas tienen variación en la vida media y peso molecular. Se encuentran varios tamaños que han llevado a utilizar términos como pequeña.m. A medida que esta región se va llenando sufre el proceso de endocitosis mediada por receptores. Regulación hacia arriba y hacia abajo La modulación positiva o negativa de los receptores por hormonas homólogas es conocida como regulación hacia arriba y hacia abajo. LH. Heterogeneidad Las glicoproteínas tales como FSH y LH no son proteínas únicas sino una familia de formas heterogéneas (isoformas) con diversa actividad biológica e inmunológica. se separa e ingresa a la http://www. Las cadenas b difieren tanto en los aminoácidos como en el contenido de carbohidratos. Todas estas modificaciones e isoformas llevan a que el inmunoanálisis no siempre pueda reflejar la situación biológica. La prolactina consta de 197 a 199 aminoácidos. El factor limitante en la producción hormonal está dado por la disponibilidad de cadenas b. Cuando hay concentraciones elevadas de hormona en la circulación.] . Esto explica el por qué de la secreción pulsátil de las gonadotropinas para evitar la regulación hacia abajo. las subunidades a y b. grande y gran-gran prolactina. 2. es a través del proceso de internalización. TSH y HCG.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:28:24 a. Cuando está completamente ocupada la vesícula es invaginada. Todas son dímeros compuestos de dos subunidades polipeptídicas glicosiladas. La principal forma biológica como las hormonas peptídicas controlan el número de receptores y por ende. regulación de la adenil-ciclasa. regulación hacia arriba y hacia abajo de los receptores y 3. conformada por 92 aminoácidos.REGULACION DE LAS HORMONAS TROFICAS REGULACION DE LAS HORMONAS TROFICAS La regulación de estas hormonas incluye tres partes importantes: 1. el "hueco revestido" ("coated pit").encolombia. el complejo hormona-receptor se mueve hacia una región especial en la membrana. fosforilación y cambios en unión y carga eléctrica. Esta región de la membrana celular es una vesícula lipídica que está sostenida por una canasta de proteínas específicas llamadas clatrinas. Esta familia de glicopéptidos incluye la FSH. Poco se conoce sobre la regulación hacia arriba. Todas comparten la subunidad a que es idéntica. lo cual les confiere especificidad.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1-3. tiene también variaciones estructurales que incluyen glicosilación. La remoción de residuos de la FSH lleva a la producción de compuestos capaces de unirse al receptor pero no de desencadenar acciones biológicas. Las glicoproteínas pueden variar en su contenido de carbohidratos. ya que las a se encuentran en cantidad suficiente a nivel tisular y sanguíneo. heterogeneidad de la hormona.

Pfahl M.] . O'Malley BW. Catt KJ. por ejemplo son usados por la LDL para el transporte de colesterol a las células esteroidogénicas. O'Malley BW. Insulin receptor structure and function in normal and pathologic conditions. Endocrinología de la reproducción. a su vez. por lo tanto es llamada la proteína de unión a GTP o proteína G. La unidad reguladora es controlada por el GTP.. O'Malley BW. 10..m. El receptor liberado puede ser reciclado y reinsertado en la membrana celular. Es transportada a los lisosomas donde sufre el proceso de degradación. Clark JH. 4. Ed Panamericana (3a). 3. DNA binding specificity of steroid receptors. Steroid receptor family: structure and functions. The conformation.. Schrader WT. 5. el GTP rápidamente es convertido a GDP. Berg JM. Endocr Rev 1990. Blubdell T. son ocupados por FSH. una unidad reguladora y una unidad catalítica.. Roth RA. 7. Wood S. lo cual lleva a separación de las unidades reguladora y catalítica de la adenil-ciclasa.. independiente del proceso de internalización de receptores. Los de clase I son utilizados para modificar el comportamiento celular por regulación hacia abajo. Polypeptide and amine hormone regulation of adenylate cyclase.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:28:24 a. el complejo hormona-receptor se liga a su unidad reguladora y ejerce la acción. Annu Rev Biochem 1982.. GnRH. flexibility and dynamics of polypeptide hormones.. Gene regulation by steroid hormones. Science 1987. Carson-Jurica MA. 11: 201. secreción. Hormonas gonadotróficas: biosíntesis. REFERENCIAS 1. Después de la unión de la hormona. tanto el receptor como la hormona pueden ser degradados disminuyendo la actividad biológica. Becker AB. Schrader WT. Tsai MJ. Annu Rev Physiol.. 51: 123-154. 41: 99-115. receptores y acción. 56: 335. Dufau ML. 9. Mechanisms of action of steroid hormones.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo1-3. Cell 1989. En Yen SSC.. TRH e insulina. Se sabe que a medida que aumenta la concentración hormonal hay desensibilización de la adenil-ciclasa. Regulación de la adenil-ciclasa La adenil ciclasa está compuesta por tres unidades proteicas: el receptor. llamada también receptosoma. 6. 8. Los receptores de clase II son utilizados para ingreso de sustancias indispensables para la célula y para remover noxas. Los receptores de membrana han sido divididos en dos clases. Bradshaw MS.REGULACION DE LAS HORMONAS TROFICAS célula como una vesícula cubierta. 238: 788-791. con lo cual la enzima regresa a su estado inactivo. La unidad catalítica es la enzima encargada de convertir el ATP a AMPc. Esto incluye la fosforilación del receptor.. HCG. Este proceso de internalización no solo es utilizado para el control de la actividad biológica sino para transporte intracelular de sustancias como hierro y vitaminas. Jaffe RB. 2. LH. Auerbach GD. Cell 1989. 1982. TSH. Beato M. 57: 1065-1068. 1993: 126-178. Benbrook D.encolombia. 44: 653-666. A novel thyroid hormone receptor encoded by a cDNA clone from a human testis library. Annu Rev Med 1990. En Williams http://www. A steroid response element can function in the absense of a distal promoter. Mol Endocrinol 1988. 2: 1286-1293..

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Muchos experimentos posteriores. controlada por factores producidos en el hipotálamo. Se le atribuye a Ashner en 1912 ser el primero en demostrar la relación funcional entre el hipotálamo y las glándulas de secreción interna al inducir la atrofia ovárica en perros luego de inyectar parafina en la región hipotalámica.CAPITULO II PRIMERA PARTE FUNDAMENTOS DE FISIOLOGÍA NEUROENDOCRINOLOGIA CAPITULO II La relación entre el hipotálamo y la hipófisis ha atraído a los científicos desde hace muchos años. poco a poco se identifican factores estimuladores e inhibidores de la función hipofisiaria.encolombia. Inicialmente se creyó que la hipófisis era la "glándula maestra". que actúan sobre las células hipofisiarias y regulan los eventos reproductivos. En 1946 Markee y colaboradores observan que la estimulación eléctrica de la hipófisis no produce los mismos resultados.m. la hipófisis posterior es una prolongación del hipotálamo donde residen las neuronas de los núcleos paraventricular y supraóptico que secretan oxitocina. En 1932 Hohlewg y Junkmann sugieren la posibilidad de un "centro sexual" dentro del cerebro.] . demuestran la relación directa entre hipotálamo e hipófisis. siendo luego el hipotálamo el centro de principal atracción. conducidos especialmente por Schally y Guillemin.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:28:36 a. En forma repetitiva en las dos guerras mundiales pudo observarse cómo mujeres inducidas al estrés presentaban trastornos del ciclo e incluso amenorrea. pero posiblemente Stieve en 1913 es el primero en conducir una investigación científica al demostrar que las gallinas en presencia de un zorro dejan de poner huevos. En 1971 y 1972 los grupos de Matsuo y Burgos logran aislar y analizar la estructura de la Hormona liberadora de Gonadotropinas (GnRH). Este concepto permaneció vigente hasta el siglo XVII cuando Schneider y Lower hablan de sustancias que son destiladas de la hipófisis a la circulación. algunas en http://www. vasopresina y neurofisinas. Galeno proponía que "impurezas del cerebro drenan a la nasofaringe a través de la hipófisis". A diferencia de la hipófisis anterior o adenohipófisis. Green y Harris en 1937 se convierten en pioneros en este campo. capaz de regular la función reproductora. En el mismo año Westman y Jacobsohn logran demostrar que la sección del tallo pituitario bloquea la ovulación.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2. al lograr inducir la ovulación en animales a través de la estimulación eléctrica de la eminencia media del hipotálamo. lo cual lleva a pensar en la existencia de sustancias producidas por el hipotálamo transportadas a través del sistema porta hipofisiario. Hace varias décadas surgió el interrogante de la posible participación del sistema nervioso central dentro del fenómeno reproductivo en la especie humana. Las hormonas producidas en la hipófisis son secretadas en forma episódica.

Si la frecuencia es menor se produce anovulación y si es mayor o continua se frena la liberación de gonadotropinas. La neurohormona que controla la secreción de prolactina. La influencia que ejerce el hipotálamo sobre la hipófisis es mediada por una serie de agentes neuroendocrinos que tienen efecto estimulador sobre la hormona de crecimiento. pero en la actualidad se acepta que es solo uno. mientras que en la fase lútea son de alta amplitud y baja frecuencia.encolombia. llamada por algunos hormona inhibitoria de la prolactina. de la subunidad b de la FSH y la unión de las dos cadenas. similar a lo que ocurre con las gonadotropinas. neurohormonas. Esos pulsos tienen características diferentes durante el ciclo ovárico. La GnRH induce la conducta del apareamiento. SECRECION DE PROLACTINA http://www. la GnRH. la ACTH y las gonadotropinas. son transportados por los capilares portales hacia la hipófisis. Inicialmente las investigaciones de fisiología reproductiva trataron de encontrar dos factores hipotalámicos para el control de la secreción de FSH y LH. Por ejemplo la TRH antagoniza el efecto sedante de varias drogas y tiene un efecto antidepresivo en humanos. representan las neurohormonas individuales del hipotálamo. La eminencia media del hipotálamo es la vía final de comunicación con la hipófisis anterior. De acuerdo con la frecuencia y amplitud de los pulsos interviene en la síntesis de cadenas b. La circulación en este sistema porta es del cerebro hacia la hipófisis. otras con la ingesta de alimentos y otras con el ciclo de luz y oscuridad.HIPOFISIARIO El hipotálamo está localizado en la base del cerebro por encima de la unión de los nervios ópticos.m. probablemente es la dopamina.CAPITULO II relación con el ritmo circadiano. Los factores producidos en él.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2. Los neurotransmisores clásicos son secretados en la terminal nerviosa. Las moléculas así producidas sirven como precursores para varios péptidos activos. Los péptidos cerebrales requieren que dentro del cuerpo neuronal existan los fenómenos de transcripción. Estudios realizados en las últimas décadas han sugerido que la GnRH no solo influye en la síntesis sino también en la bioactividad de las gonadotropinas. de manera que a mayor amplitud y frecuencia es mayor la producción de LH. Otra función primordial de la GnRH es el control de la producción de cadenas a y b de la LH. La secreción de GnRH se realiza en forma pulsátil. Además de sus acciones en la hipófisis se ha demostrado que varias neurohormonas influyen sobre el comportamiento. traducción y procesamiento post-traducción. la TSH. La liberación de FSH y LH depende de la frecuencia y amplitud de los pulsos de GnRH. donde actúan a través de receptores específicos. Recibe neuronas del tracto túbero-infundibular. siendo fisiológicos entre 60 y 90 minutos. EL SISTEMA HIPOTALAMO . siendo de baja amplitud y alta frecuencia durante la fase folicular.] . el producto final es transportado a través del axón para su secreción.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:28:36 a. aunque existe también un flujo retrógrado que permite el transporte de hormonas hipofisiarias hacia el hipotálamo.

Las células productoras de GnRH se originan en el área olfatoria. acción mediada por receptores que inhiben la adenilciclasa. El efecto del estrés puede estar mediado a través del péptido intestinal vasoactivo. La secreción de prolactina está principalmente bajo el control de la dopamina. la pre-pro-GnRH. por lo tanto se requiere de la secreción continua para el control del ciclo http://www. Los estrógenos aumentan en forma importante la secreción de prolactina.encolombia. La vida media de la GnRH es solo de 2 a 4 minutos y su ingreso a la circulación general es muy bajo. la TRH. la mayoría están localizadas en el núcleo arcuado. no solo bloquea su propia producción sino la de GnRH. especialmente en el núcleo paraventricular posterior.m. La GnRH es un decapéptido derivado de la transcripción de una molécula precursora. Estas células comparten características de neuronas y de células endocrinas.] . El precursor consta de 92 aminoácidos. entre los cuales se pueden nombrar el estrés. efecto que puede ser el reflejo de una acción hipotalámica por freno de la dopamina y otra a nivel hipofisiario. acciones que frenan la secreción de prolactina. actuando a través de un sistema de retroalimentación negativa. lo cual dificulta la secreción de los gránulos que contienen prolactina. Hay varios factores que aumentan su secreción. la succión.CAPITULO II La expresión de los genes de prolactina ocurre en los lactotropos de la hipófisis. Responden tanto a señales del torrente circulatorio como a neurotransmisores. Durante la embriogénesis migran hacia su principal localización en el núcleo arcuado del hipotálamo. el recambio de fosfolípidos y la liberación de ácido araquidónico.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:28:36 a. a través del tracto túbero-infundibular. la oxitocina y los ritmos circadianos. Las neuronas aparecen en la placa olfatoria y entran al cerebro con las terminaciones de un nervio craneal que se proyecta de la nariz al núcleo septal-preóptico. el hipotálamo medio basal y el área preóptica. en el endometrio decidualizado y en el miometrio. pero especialmente hacia la eminencia media. interviniendo directamente en el mecanismo lisosómico. mientras que la TRH tiene su propio receptor en la superficie del lactotropo. la vasopresina. molécula que posiblemente interviene en la inhibición de la prolactina. El residuo de 56 aminoácidos es conocido como péptido asociado con la GnRH (GAP). SECRECION DE GnRH Dentro del hipotálamo hay células nerviosas peptidérgicas que secretan las hormonas liberadoras e inhibitorias. Aumenta la actividad biológica de los lisosomas.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2. La prolactina. Además bloquea la síntesis de fosfoinositol. Sus axones se proyectan hacia muchas áreas en el cerebro. Las neuronas productoras de GnRH no están agrupadas en núcleos separados sino formando redes laxas diseminadas en el hipotálamo. 23 iniciales que actúan como secuencia de señal y una secuencia de Gly-Lis-Arg indispensable para el procesamiento de la molécula de GnRH. Este péptido es codificado por un solo gen localizado en el brazo corto del cromosoma 8.

sintetizan también serotonina.encolombia. Aparentemente la GnRH puede tener un efecto directo de estimulación sobre la secreción de prolactina.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2. Sus axones terminan en varias estructuras incluyendo el hipotálamo. A su vez.CAPITULO II reproductivo. El tracto dopaminérgico túbero-infundibular se extiende desde el hipotálamo medio basal hacia la eminencia media. acción que representa una interacción paracrina entre los gonadotropos y los lactotropos en la hipófisis.] . El tracto noradrenérgico Las neuronas que sintetizan norepinefrina están localizadas en el mesencéfalo y parte baja del tallo cerebral.m.htm (4 of 4) [10/12/2000 08:28:36 a. las túbero-infundibulares no tienen receptores para dopamina pero sí para prolactina. La retroalimentación ultracorta es la inhibición que en el hipotálamo ejerce la hormona liberadora sobre su propia síntesis. inhibiendo posiblemente la secreción de hormonas liberadoras en el hipotálamo. El asa larga de retroalimentación hace referencia al efecto ejercido por las hormonas producidas en la célula blanco. Las catecolaminas modulan la liberación pulsátil de GnRH. Se cree que la dopamina puede inhibir directamente la actividad de GnRH en el núcleo arcuado y al ser transportada por la circulación portal inhibe la prolactina a nivel hipofisiario. esta función depende de la interacción con otras sustancias por mecanismos de retroalimentación. Se cree que la noradrenalina tiene efecto estimulador. El asa corta indica la retroalimentación negativa que ejercen las hormonas hipofisiarias sobre su propia secreción. ocurre tanto a nivel hipofisiario como hipotalámico. El tracto dopaminérgico Neuronas productoras de dopamina se encuentran en los núcleos arcuado y paraventricular. A diferencia de las otras neuronas dopaminérgicas. http://www. mientras que la serotonina y la dopamina son inhibidores.

htm (1 of 5) [10/12/2000 08:28:57 a. entre ellas incluidas la misma GnRH. Por el fenómeno de "auto-cebamiento" se sintetizan nuevos receptores que permiten que la célula responda a cantidades menores de GnRH.m. q Colecistoquinina: puede estar comprometida en la regulación del comportamiento. El primero de ellos aumenta el calcio intracelular y desencadena la liberación de las gonadotropinas preformadas por exocitosis. Péptidos cerebrales Diversas clases de péptidos se encuentran en el sistema nervioso. saciedad e ingesta de líquidos.2-diacilglicerol. Este fenómeno es conocido como regulación hacia arriba. que permite el intercambio de GDP a GTP. el bifosfato de fosfoinositol y el 1. La unión de la GnRH con su receptor induce la formación de nuevos receptores que luego son "internalizados".] . la proteína G. Los receptores de GnRH son regulados por muchas sustancias. La subunidad b de la HCG es expresada en la placenta pero no en la hipófisis y la subunidad b de la LH se encuentra en la hipófisis pero no en la placenta. conversión de glucógeno a http://www. produciendo inicialmente la liberación de gonadotropinas previamente almacenadas. teniendo unos producción de FSH. q Neurotensina: Es un vasodilatador. El factor limitante en la síntesis de gonadotropinas es la disponibilidad de subunidades b. otros de LH y otros de ambas gonadotropinas. q Péptido intestinal vasoactivo (VIP): produce vasodilatación. este fenómeno es mayor en la fase folicular avanzada.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-2. Inicialmente los receptores están distribuidos en forma regular sobre la superficie celular. Si la exposición a la GnRH es continua. localizada especialmente en las porciones laterales de la glándula hipófisis. lo cual induce los genes que regulan la síntesis de gonadotropinas. La acción de la GnRH sobre los gonadotropos está mediada por mecanismos dependientes de calcio/calmodulina. los receptores "internalizados" no retornan a la superficie. generando la producción de dos segundos mensajeros. La población de gonadotropos a nivel hipofisiario es heterogénea. la activina y los esteroides sexuales. Hasta ahora se empiezan a dilucidar las posibles acciones que tienen en la regulación cerebral sobre la hipófisis. lo cual permite inferir que es potenciado por los estrógenos. algunos de ellos diseminados por todo el organismo. La GnRH actúa sobre receptores específicos en los gonadotropos hipofisiarios. evento importante para la aparición del pico de LH previo a la ovulación. el gonadotropo.SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS El gene para la subunidad a de la gonadotropina es expresado tanto en la hipófisis como en la placenta. El diacilglicerol activa la protein-quinasa C. La acción de la GnRH sobre sus receptores activa múltiples mensajeros.encolombia. produciendo la regulación hacia abajo. la inhibina. La proteína G al unirse al GTP activa la enzima fosfolipasa C. Altera la liberación de hormonas hipofisiarias y disminuye la temperatura corporal. Ambas gonadotropinas son secretadas en la misma célula. Se requiere de la acción de un péptido extracelular. El complejo hormona-receptor es degradado en el interior de la célula y gran número de receptores regresa a la superficie celular.

SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS q q q q q q q q q glucosa. En el hipotálamo es regulada por la presencia de esteroides sexuales. además de su respuesta a GnRH. Estimula la liberación pulsátil de GnRH y potencia la respuesta hipofisiaria a GnRH. fuente de endorfinas.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-2.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:28:57 a. En ausencia de estrógenos bloquea la secreción de hormona liberadora. De la proopiomelanocortina se derivan el precursor de ACTH y la b-lipotropina. Los opioides tienen variación a lo largo del ciclo menstrual. frenando de esta manera la liberación de gonadotropinas. Una reducción en la frecuencia de los pulsos de LH está asociada con aumento en la secreción de endorfina. fuente de encefalinas y Prodinorfina. de los cuales existen 3: Proopiomelanocortina. los opioides endógenos inhiben la secreción de gonadotropinas al suprimir la liberación hipotalámica de GnRH. esta última se rompe en varios fragmentos. incluyendo los gonadotropos. Neuropéptido Y: Su secreción en el hipotálamo es regulada por esteroides sexuales. Los esteroides sexuales actúan por retroalimentación sobre los opioides. Activina e inhibina: La inhibina inhibe de forma selectiva la secreción de FSH pero no de LH. b y g.] . temperatura. Opioides endógenos: La producción de opioides está regulada por la síntesis de péptidos precursores. A nivel hipotalámico parece influir en los efectos de la noradrenalina y la dopamina sobre las hormonas liberadoras. Su secreción es inhibida por la dopamina y somatostatina y estimulada por TRH y estrógenos. ACTH y TSH en la hipófisis. hormona estimulante de los melanocitos. La expresión del gene de la proopiomelanocortina a nivel hipofisiario es controlada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y afectada por la retroalimentación negativa de glucocorticoides. lipólisis y secreción de insulina. prolactina. fuente de las dinorfinas. La activina aumenta la secreción de FSH e inhibe la prolactina y la hormona de crecimiento. La b-endorfina regula varias funciones hipotalámicas incluyendo la reproducción. De estas. Está localizada en neuronas sensoriales y puede actuar como transmisor del dolor. Endotelina: Puede inducir la liberación de vasopresina de la hipófisis posterior y de gonadotropinas de la anterior. Tanto los estrógenos como http://www. función cardiovascular y respiratoria y otras centrales tales como la percepción del dolor y el ánimo. Proencefalina A y B. Su principal acción es inhibir la síntesis y secreción de FSH. Por lo tanto. En la hipófisis es sintetizado en los lactotropos y aumenta la secreción de prolactina. Somatostatina: Inhibe la liberación de hormona de crecimiento.encolombia. la que se encuentra en mayor cantidad en el hipotálamo es la b-endorfina. Factores de crecimiento: Modulan la producción y secreción de hormonas hipofisiarias. Inhibe la respuesta de prolactina.m. Angiotensina II: Receptores para ella se encuentran en varios tipos de células hipofisiarias. Galanina: Es producida en los lactotropos y liberada a la circulación portal en forma pulsátil. Folistatina: Es secretada por una variedad de células hipofisiarias. siendo sus niveles más bajos en la época menstrual y aumentando progresivamente hasta la fase lútea. encefalina y endorfinas a. Estimula la secreción de LH.

una catecol y otra estrógeno. función que aún es especulativa. especialmente de norepinefrina.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:28:57 a. Los tanicitos cambian de morfología en respuesta a esteroides y durante el ciclo ovárico. EL SISTEMA DE CRH . Tienen dos caras.1 Control hipotálamo-hipofisiario Tanicitos Son células ependimarias especializadas cuyos cuerpos ciliados tapizan el tercer ventrículo. Pueden transportar sustancias desde el líquido céfaloraquideo al sistema porta hipofisiario. Catecolestrógenos Son derivados de los estrógenos gracias a la acción de la enzima 2-hidroxilasa. lo cual explica la máxima supresión de GnRH durante la fase lútea. pero los estrógenos facilitan la acción de la progesterona.m. acetilcolina o a-adrenérgicos. Figura 2. por lo cual tienen la capacidad de actuar con receptores para ambas sustancias.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-2.] . Posiblemente afectan la secreción de GnRH.encolombia. Posiblemente la endorfina puede afectar directamente la liberación de GnRH. No intervienen receptores para dopamina.ACTH http://www. La acción de la encefalina está relacionada con la modulación de la vía de las catecolaminas.SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS la progesterona en forma aislada aumentan los opioides endógenos.

Su producción se caracteriza por la liberación episódica. el estrés. El control hipotalámico es ejercido a través de dos péptidos: la somatostatina y el factor liberador de hormona de crecimiento (GHRH). SISTEMA GHRH .] . Otras vías que intervienen en el control de la CRH incluyen: q La proopiomelanocortina: los opioides suprimen la liberación de CRH.encolombia. Su secreción es estimulada por los estrógenos. La acción de la CRH en la hipófisis implica la unión a receptores específicos que utilizan el AMPc como segundo mensajero. La liberación de CRH y por ende de ACTH está regulada por los niveles de cortisol plasmático. las comidas ricas en proteínas. Las neuronas productores de GHRH se encuentran localizadas principalmente en el núcleo periventricular posterior y sus terminaciones se proyectan hacia la eminencia media.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-2. Se ha encontrado esta hormona en la médula suprarrenal y la placenta. aumenta en frecuencia y amplitud durante la pubertad. ya pues en situaciones de estrés puede bloquear la liberación de GnRH. La vía de la somatostatina que controla la hormona de crecimiento se encuentra en los núcleos periventriculares y paraventriculares. La interleuquina-1 puede actuar como intermediario entre el sistema inmune y la liberación de CRH. testosterona y hormona tiroidea e inhibida por los niveles elevados de glucocorticoides. Este núcleo se encuentra densamente inervado por fibras adrenérgicas y noradrenérgicas medulares y contiene receptores adrenérgicos. de esta manera puede llegar a las terminaciones de la GnRH y hormona de crecimiento y afectar su secreción. la hipoglicemia y el sueño. Existen también neuronas en el área preóptica del hipotálamo que pueden actuar como neurotransmisores excitadores. La secreción de CRH tiene importancia en la reproducción.HORMONA DE CRECIMIENTO La secreción de hormona de crecimiento se encuentra bajo la influencia de múltiples estímulos externos como el ejercicio.m.SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS Actualmente se conoce la estructura bioquímica de la Hormona liberadora de corticotropina (CRH). Su secreción ejerce una potente inhibición sobre la http://www. compuesta por 41 aminoácidos y codificada por un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 8. q La vía angiotensinérgica q La vía del neuropéptido Y que actúa como estimuladora independiente de las interacciones catecolaminérgicas. La vía de la CRH que controla la secreción hipofisiaria de ACTH se encuentra en el núcleo paraventricular y termina en la eminencia media. En condiciones de estrés llegan estímulos adrenérgicos al núcleo paraventricular a través de vías ascendentes del tronco del encéfalo.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:28:57 a. A nivel periférico juega papel importante en la regulación del factor de crecimiento similar a la insulina I. Se ha demostrado la presencia de receptores en el área preóptica y en el núcleo periventricular del hipotálamo.

La somatostatina actúa por medio de una proteína G inhibitoria que bloquea los canales del calcio y la subunidad catalítica de la adenil-ciclasa. siendo casi nula en mayores de 40 años. La somatostatina no solo está en el sistema nervioso. La respuesta hipofisiaria a la GHRH depende de la edad. el páncreas y la placenta.encolombia.] .m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-2.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:28:57 a. El mecanismo de acción de la GHRH en la hipófisis se ejerce a través del AMPc. Tiene algún efecto fisiológico bloqueando la liberación de TSH. http://www. Actúa sobre el flujo sanguíneo y la motilidad intestinal y posiblemente tiene un efecto supresor sobre el sistema inmune.SECRECION HIPOFISIARIA DE GONADOTROPINAS producción de hormona de crecimiento. se encuentra también en el tracto gastrointestinal.

La acción de la TRH sobre la hipófisis es bloqueada por la exposición a hormonas tiroideas. la neurofisina.SISTEMA TRH/ SISTEMA TRH/TSH El control hipotalámico de la producción de TSH está regulado por la acción estimuladora de la TRH y la inhibitoria de la somatostatina. En la hipófisis esta hormona liberadora actúa por un mecanismo similar al de la GnRH. Induce la liberación de prostaglandina F2a uterina. Se ha demostrado que la oxitocina es capaz de inhibir la producción de progesterona.] . Influyen en el procesamiento del precursor de la oxitocina.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-3. EL SISTEMA NEUROHIPOFISIARIO La actividad neurosecretora de los núcleos supraóptico y paraventricular lleva a la producción de oxitocina y vasopresina. una estimulada por estrógenos o neurofisina I y otra estimulada por nicotina o neurofisina II. La influencia noradrenérgica parece actuar a través de dos vías. a través de receptores nicotínicos. El control central de la liberación de estas hormonas incluye neurotransmisores colinérgicos y adrenérgicos. Las células productoras de oxitocina contienen receptores para estrógenos. los cuales inducen un aumento en la sensibilidad para oxitocina. Las neurofisinas son péptidos grandes. Estas dos hormonas y sus proteínas transportadoras son derivadas de precursores glicoprotéicos. La transcripción de los genes que sintetizan oxitocina y vasopresina se encuentra regulada por factores endocrinos tales como los esteroides sexuales y las hormonas tiroideas. Existen dos tipos de neurofisinas. activando el fosfoinositol. una a estimuladora y otra b inhibitoria. los glucocorticoides y la hormona de crecimiento. La secreción de TSH también puede ser modificada por otras hormonas como los estrógenos. CRH. VIP y neurotensina. En la neurohipófisis también se encuentran pequeños núcleos neuronales productores de TRH. su acción la ejerce sobre la membrana sin requerir la "internalización". http://www. Se ha observado aumento en la secreción de TSH con somatostatina y disminución con opioides endógenos.m. Además de la liberación de TSH. Las neuronas productoras de TRH se encuentran localizadas en el núcleo paraventricular y sus axones anidan en la eminencia media. cada una de las cuales está unida a una proteína transportadora. además de una gama de neuropéptidos. En el núcleo del fascículo solitario se encuentra activina. en la hipófisis la TRH es un potente liberador de prolactina. pro-presofisina para la vasopresina y pro-oxifisina para la oxitocina. Las hormonas tiroideas ejercen un efecto de retroalimentación negativa sobre la producción de TRH.encolombia. cuya única función conocida hasta el momento es el transporte axonal de las hormonas en mención. lo cual puede contribuir a la contracción de la trompa de Falopio y a la luteolisis. Los opioides endógenos también intervienen en estas vías a través de receptores que inhiben la liberación de oxitocina y aumentan la de vasopresina. sustancia que aumenta la liberación de oxitocina.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:29:05 a. La acetilcolina estimula la secreción tanto de oxitocina como de vasopresina.

htm (2 of 5) [10/12/2000 08:29:05 a.m.. Girton L... Endocrinology. Localization and expression of the three opioid systems. Blackwell RE.. Petraglia F.encolombia. . 8. La liberación de vasopresina se encuentra estimulada por la colecistoquinina y por la TRH. REFERENCIAS 1.. Las sustancias biológicamente activas producidas por la pineal incluyen norepinefrina. Seminars Reprod Endocrinol. 5: 103. Andersen AN. controlada por la norepinefrina. 6. La pineal posee una enzima esencial para la síntesis de melatonina. Textbook of reproductive medicine.. 4. Synthesis. 3. En Carr BR. Lange P. http://www. 1983. dihidrotestosterona.SISTEMA TRH/ La angiotensina II juega un papel importante en la regulación de vasopresina. Posiblemente su acción está mediada por el ingreso de melatonina al hipotálamo que inhibe la secreción pulsátil de GnRH. 47: 391. et al. es posible que el cerebro controle la función reproductiva a través de la glándula pineal.] . Jaffe RB. LA GLANDULA PINEAL Aunque hasta el momento no hay un papel definido en los humanos. Induce su secreción y por ende la retención de agua. 2. 1993: 157-170. El receptor de norepinefrina estimula la síntesis de receptores para andrógenos y estrógenos.. 7.. Fabbri A.. et al. Blackwell RE. Dopaminergic regulation of gonadotropin levels and pulsatility in normal women.. la hidroxindol-o-metiltransferasa. Fertil Steril. testosterona. La pineal contiene receptores para hormonas sexuales tales como estradiol. J Clin Endocrinol Metab. and release of posterior pituitary hormones. Catt KJ. 5. serotonina. Una posible acción de la glándula pineal puede estar relacionada con la sincronización de los ciclos observada en mujeres que comparten habitación. Inhibition of luteinizing hormone release by morphine and endogenous opiates in cultured-pituitary cells. en amigas cercanas y en compañeras de trabajo.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo2-3. Mecanismos neuroendocrinos: células y sistemas. 68: 301. 1987. Genazzani AR. 1986. The endorphins: agrowing family of pharmacologically pertinent peptides. Esta glándula tiene inervación simpática y responde a estímulos ópticos y hormonales y exhibe ritmo circadiano. 1987. Ann Rev Pharm Toxicol. 118: 2027. Ed Appleton & Lange (1a). En Yen SSC. Neuroendocrine aberrations in women with functional hypothalamic amenorrhea. Bloom FE. Mortola JF. La asociación de tumores pineales hiperplásicos con disminución en la función gonadal y tumores destructivos con pubertad precoz hacen pensar que esta glándula posee sustancias que inhiben las gónadas. Hagen C. Ed Panamericana (3a). Neuroendocrinology of reproduction. Bloom FE. Bacchinetti F. transport. histamina y melatonina. 23: 151. progesterona y prolactina.. 1993: 20-42. Brownstein MJ. Blank MS. Gainer H. Berga SL. 1989. Endocrinología de la reproducción. Russel JT. Tiene la capacidad de aromatizar andrógenos a estrógenos...

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encolombia. En el momento del nacimiento quedan reducidos a 300. aumentan en número hasta la semana 20 alcanzando un máximo variable entre 6 y 7 millones.000. FASE FOLICULAR Durante la fase folicular hay una serie de eventos ordenados que hacen que el número apropiado de folículos esté listo para la ovulación. El número de folículos que crece en cada ciclo parece ser dependiente del tamaño del "pool" residual de folículos inactivos. La mayoría sufren el proceso de crecimiento inicial y luego van hacia la atresia.m. estos folículos son los destinados a crecer o involucionar a lo largo de la vida reproductiva de la mujer. En respuesta a la FSH se forman puentes de unión entre las células de la granulosa y el oocito. En ella deben analizarse los siguientes elementos. Dura 10 a 14 días gracias a la acción secuencial de una serie de hormonas y péptidos paracrinos y autocrinos. La iniciación del crecimiento folicular parece ser independiente de la estimulación de http://www. que permiten el paso de nutrientes. Generalmente la consecuencia es la supervivencia de un folículo maduro. Para su estudio el ciclo menstrual ha sido dividido en 3 fases: folicular. Los folículos empiezan su desarrollo desde la sexta a séptima semana de vida intrauterina. 1.] . a partir de ese momento una gran proporción de ellos está condenada a sufrir el proceso de atresia. el cual consiste de un oocito detenido en estado de diplotene de la profase meiótica y una capa única de células de la granulosa.CAPITULO II PRIMERA PARTE FUNDAMENTOS DE FISIOLOGÍA FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL CAPITULO III Para poder entender los trastornos del ciclo menstrual debemos inicialmente comprender algunos aspectos básicos de su fisiología.htm (1 of 7) [10/12/2000 08:29:25 a. estas modificaciones ocurren continuamente hasta la menopausia sin parar incluso en el embarazo o los períodos anovulatorios. seguido de la transformación de las células de la granulosa a cuboidales. rodeados por un lámina basal. Folículo primordial El comienzo del ciclo está marcado por el crecimiento inicial de un folículo primordial. hay autores que opinan que es derivado de una cohorte que ha crecido en ciclos previos en la fase lútea. de ovulación y lútea.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3. convirtiéndose de tal manera en folículo primario. Solo 300 o 400 de ellos alcanzan su madurez completa llegando a la ovulación. El primer signo visible de selección es el aumento de tamaño del oocito. El folículo destinado a crecer se cree que es seleccionado desde los primeros días del ciclo.

prostaglandinas y péptidos. mucopolisacáridos. El líquido folicular está compuesto por proteínas plasmáticas. gonadotropinas y esteroides sexuales. Folículo preantral El folículo progresa al estado preantral cuando el oocito se agranda y es rodeado por una membrana: la zona pelúcida. En la granulosa se encuentran receptores para FSH y su número también es un factor limitante en la producción hormonal. pero es mayor la producción de estrógenos. La actividad de la aromatasa (P450arom) se encarga de la conversión de andrógenos a estrógenos y parece ser un factor limitante en la producción ovárica de estrógenos. Esta acumulación de líquido tiene como fin proveer de un medio endocrino especial al oocito y las células de la granulosa. La disminución de la esteroidogénesis y de secreción de inhibina en la fase lútea lleva a este aumento de FSH. sino que en concentraciones bajas pueden estimular la acción de la aromatasa. el folículo adquiere vascularización. El evento hormonal más importante de esta fase es el aumento de la FSH. Las células de la granulosa tienen la capacidad de sintetizar las tres clases de esteroides sexuales.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3. posiblemente relacionado con su cercanía al oocito. La aromatización es inducida por la acción de la FSH. que no pueden ser transformados a estrógenos e inhiben la aromatasa. Las células de la granulosa tienen también receptores específicos para andrógenos. Los electrolitos y proteínas pasan por trasudación de http://www. eventualmente uniéndose para formar una cavidad. El crecimiento es dependiente de hormonas y está correlacionado con aumento en la producción de estrógenos. hay un grado de diferenciación entre ellas. A medida que las células crecen. Además. ejerce un efecto mitogénico sobre las células de la granulosa. Cuando el folículo preantral es expuesto a un medio rico en andrógenos se favorece la conversión de androstendiona a compuestos 5-a reducidos. Inhiben también la inducción de receptores para LH por FSH lo cual conduce a la atresia del folículo.encolombia. los cuales no solo sirven como substrato para la aromatización inducida por FSH. en conjunto con los estrógenos. razón por la cual en este momento el folículo adquiere el nombre de antral o terciario. lo cual permite rescatar algunos folículos de la atresia. Una de las principales acciones de la FSH en esta etapa del ciclo es aumentar el número de sus propios receptores en el folículo. Este folículo es el denominado secundario por otros autores. La FSH no solo interviene en iniciar la síntesis de estrógenos.] . Al aparecer el compartimiento tecal. Folículo antral Bajo la acción sinérgica de estrógenos y FSH hay un aumento en la producción de líquido folicular que se acumula en los espacios intercelulares de la granulosa.htm (2 of 7) [10/12/2000 08:29:25 a. electrolitos.m. La capa granulosa prolifera a varias capas de células y la teca se organiza formando el estroma. también estimula el crecimiento de las células de la granulosa. Los mucopolisacáridos son secretados por las células de la granulosa por influencia de la FSH. Esta acción es mediada por el sistema de la adenil-ciclasa en conjunto con factores de crecimiento.CAPITULO II gonadotropinas y en la mayoría de los casos es seguido de atresia.

la actividad mitótica de la granulosa disminuye y el folículo va hacia la atresia. Las concentraciones de gonadotropinas son variables de acuerdo al tamaño folicular. Esto confirma la teoría de las dos células/dos gonadotropinas expuesta por Ryan y Petro. los folículos mayores son ricos en estrógenos. Figura 3.m. las células de la teca empiezan a expresar los genes para receptores de LH. estrógenos y andrógenos.] . La atresia de los folículos ciertamente no solo es la expresión de la supresión de las http://www. La LH normalmente no está presente hasta la mitad del ciclo. Posiblemente el primer estrógeno producido es la estrona que rápidamente es convertido a estradiol gracias a la 17-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa. la actividad de la aromatasa en la granulosa excede a la observada en la teca. Las células tecales en respuesta a LH producen andrógenos que son captados por las células de la granulosa. mientras que en ausencia de ella predominan los andrógenos. tiene la ventaja de poseer un mayor número de receptores. La entrada de colesterol a las mitocondrias está regulada directamente por la LH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3. Mientras que los estrógenos ejercen un efecto positivo sobre el folículo que madura. si se eleva prematuramente. En presencia de FSH los estrógenos son la sustancia dominante en el líquido folicular. no interviene directamente en el proceso de esteroidogénesis. el sistema citocromo P450 y la 3-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa. esto disminuye la actividad de aromatasa.1 Teoría de las dos células/dos gonadotropinas La selección adecuada del folículo dominante ocurre hacia los días 5 a 7 del ciclo y depende de dos acciones estrogénicas: interacción local entre estrógenos y FSH en el folículo y efecto de los estrógenos en la secreción hipofisiaria de FSH. El factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF-I) actúa en forma sinérgica con la LH.encolombia. El folículo dominante debe escapar a esta supresión de FSH. A medida que el folículo se desarrolla. mientras que los que van hacia la atresia tienen mayor contenido de andrógenos.htm (3 of 7) [10/12/2000 08:29:25 a. Aunque tanto la teca como la granulosa tienen habilidad para producir progestágenos.CAPITULO II los vasos tecales. su retroalimentación negativa sobre la hipófisis le quita soporte gonadotrópico al resto de folículos. La concentración de esteroides en el líquido folicular es mucho mayor que la plasmática. permitiendo que en ellos prime un ambiente androgénico. aumentando la transcripción de genes. por acción de la enzima aromatasa son convertidos a estrógenos.

La folistatina suprime la actividad de FSH.encolombia. La LH puede inducir la producción de sus propios receptores en células previamente estimuladas por FSH. regulando la síntesis de andrógenos. proteína de 32 kD constituida por dos subunidades. ejerciendo su efecto inhibitorio sobre el hipotálamo y el positivo sobre la hipófisis. las células de la granulosa deben adquirir receptores para LH. Su retroalimentación negativa también se produce sobre hipotálamo e hipófisis. con niveles bajos se produce retroalimentación negativa.Activina .m. Existe evidencia que tanto la inhibina como la activina actúan sobre las células de la teca. probablemente uniéndose a la activina. La acumulación de una mayor masa de células de la granulosa se acompaña de un aumento del desarrollo vascular de la teca. Para lograr la retroalimentación positiva sobre la LH se requiere una concentración de por lo menos 200 pg/ml de estradiol sostenido por un lapso de 50 horas. incrementando la secreción de GnRH. A medida que aumenta la concentración de estrógenos en el folículo. a través de mecanismos de retroalimentación que actúan sobre el hipotálamo y la hipófisis. de esta manera. En el ovario suprime la síntesis de andrógenos dependiente de gonadotropinas. La inhibina http://www. de su propio receptor hacia el receptor de LH. Los estrógenos ejercen su retroalimentación positiva sobre la hipófisis. La secreción de FSH es muy sensible a los efectos inhibitorios de los estrógenos.] . Intervienen factores paracrinos y autocrinos que llevan a un proceso conocido con el término de apoptosis o muerte celular programada. Después de la ovulación la cantidad de inhibina secretada es mayor que en la fase folicular. los estrógenos en conjunto con la inhibina producen una supresión sostenida. Existe una familia de péptidos sintetizados por la granulosa en respuesta a la FSH y secretados hacia el líquido folicular: Inhibina . a través de mecanismos no esclarecidos totalmente. Esto puede ayudar al ingreso preferencial de gonadotropinas a este folículo. En los grandes folículos antrales la FSH induce el desarrollo de receptores para LH.htm (4 of 7) [10/12/2000 08:29:25 a. Para la aparición de receptores de LH es indispensable la presencia de los estrógenos. La inhibina es un potente supresor de la secreción de FSH.Folistatina. incluso con niveles muy bajos. esto ayuda a frenar la secreción de FSH y asegurar la dominancia del folículo. el crecimiento de los otros folículos. La secreción de inhibina aumenta en forma sostenida durante la fase folicular. Para poder responder al pico ovulatorio. aumentando la concentración de receptores para GnRH y sobre el hipotálamo. la FSH cambia su foco de acción. Esta estimulación es disminuida por la GnRH y el Factor de crecimiento epidérmico.CAPITULO II gonadotropinas. la FSH estimula las células de la granulosa para inducir la secreción de inhibina. La activina es un péptido similar a la inhibina pero con acción opuesta. En el folículo. Su acción en el folículo consiste en aumentar la unión de FSH a las células de la granulosa e incrementar el estímulo para la aromatización y secreción de inhibina. El efecto de los estrógenos sobre la secreción de LH es dosis-dependiente. Con niveles mayores. La activina aumenta la secreción de FSH en la hipófisis y aumenta su acción en el ovario. alcanzando un pico simultáneo con el de LH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3. mientras que es aumentada por IGF-I. El folículo dominante logra controlar la secreción de gonadotropinas a través de la producción de estrógenos y péptidos y. La progesterona también actúa en dos sitios. mientras que con niveles mayores hay un efecto estimulador.

CAPITULO II

aumenta el poder estimulador de LH y IGF-I, mientras que la activina lo suprime. Antes de la ovulación la activina suprime la producción de progesterona en la granulosa, impidiendo una luteinización precoz. También incrementa la acción de la FSH para inducir los receptores de LH en la granulosa. La producción de inhibina y activina no es sólo folicular. En la hipófisis la inhibina disminuye la secreción de FSH y la activina induce la formación de receptores para GnRH. En la placenta también se encuentran estos péptidos, donde la activina induce la producción de progesterona, acción bloqueada por la inhibina. La folistatina tiene una estructura diferente, siendo semejante al factor de crecimiento epidérmico. Modifica la acción de la FSH ligando la activina. Posee una débil acción similar a la inhibina, frenando la liberación de FSH hipofisiaria. Se ha encontrado también un factor inhibidor del pico de gonadotropinas (GnSIF), cuya función es inhibir la secreción en picos tanto de FSH como de LH. En el microambiente del folículo existen varios Factores de crecimiento. Son polipéptidos que modulan la proliferación y diferenciación celular, uniéndose a receptores específicos de membrana. En el ovario uno de los más importantes es el IGF-I, actúa como mediador del crecimiento, promoviendo las acciones de la hormona de crecimiento. Existen seis péptidos que funcionan como proteínas transportadoras de IGF. Existen diversos receptores de membrana para los IGF. El tipo I se une preferencialmente al IGF-I, aunque también puede ligar insulina. El tipo II puede unirse a IGF-II y débilmente al IGF-I, pero no a la insulina. Se ha demostrado que el IGF-I en el ovario actúa sobre la teca y la granulosa estimulando la síntesis de DNA, esteroidogénesis, actividad de la aromatasa, síntesis de receptores para LH y secreción de inhibina. Su principal actividad es amplificar la acción de las gonadotropinas. En la teca puede actuar participando en la comunicación entre compartimientos, favoreciendo el desarrollo folicular coordinado. El IGF-II estimula la mitosis en la granulosa. Cuando han aparecido receptores para LH, el IGF-I promueve la síntesis de progesterona. El Factor de crecimiento epidérmico es un mitógeno al cual responden las células de la granulosa y su acción es potenciada por otros factores de crecimiento. Las células de la granulosa responden a la secreción de este factor por las células de la teca. Factor de crecimiento de transformación: Existe el a que es similar al anterior y ocupa sus mismos receptores y el b que usa un receptor distinto. La inhibina es derivada de esta misma familia de genes. El b estimula la inducción de receptores de LH por FSH. El Factor de crecimiento fibroblástico es mitogénico para una variedad de células y está presente en todos los tejidos productores de esteroides. En el folículo estimula la mitosis de la granulosa, la angiogénesis, estimula el activador de plasminógeno, inhibe la regulación de FSH sobre su propio receptor e inhibe la formación de receptores de LH inducida por FSH. El Factor de crecimiento plaquetario modifica las vías del AMPc que responden a FSH, especialmente las de diferenciación de la granulosa. Puede actuar sobre la producción de

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CAPITULO II

prostaglandinas. Los Factores de crecimiento angiogénicos estimulan la vascularización. El sistema de Interleuquina-1 posiblemente juega un papel en la ovulación, mediando la síntesis de prostaglandinas. La interleuquina-1 (IL-1) suprime la luteinización de las células de la granulosa. Esto puede explicarse porque la producción de progesterona parece depender de la expresión del gen de IL-1. El factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a) puede ser producido por los macrófagos ováricos. Aunque no se ha podido establecer su papel en el ciclo ovárico, probablemente tiene algo que ver con los fenómenos de luteolisis y de atresia folicular. Varios experimentos animales han demostrado la presencia de tractos nerviosos catecolaminérgicos dentro del ovario. Actúan activando la secuencia de AMPc, induciendo la síntesis de progesterona. Su efecto no se presenta sobre las células de la granulosa sino en las tecales. Existen también varias sustancias en el líquido folicular que ayudan a la sincronización de toda esta serie de eventos. Se encuentra la prorrenina, cuya síntesis es estimulada por LH. Se cree que estimula la esteroidogénesis para formación de andrógenos, regula el metabolismo del calcio y las prostaglandinas y estimula la angiogénesis. Hay varios péptidos de la familia de la proopiomelanocortina, especialmente la b-endorfina, cuyo nivel aumenta antes de la ovulación; su función aún no está claramente establecida. La hormona anti-mülleriana es producida por las células de la granulosa y puede jugar un papel en la maduración del oocito y el desarrollo folicular. Inhibe la proliferación de células de la granulosa y de la teca, así como el crecimiento inducido por el factor de crecimiento epidérmico. El Inhibidor de la maduración de oocitos (OMI) previene que la reanudación de la meiosis hasta el pico preovulatorio de LH. Al parecer es producido por las células de la granulosa. Se encuentran otras proteínas tales como la Proteína plasmática A asociada al embarazo que puede inhibir la actividad proteolítica en el folículo antes de la ovulación. La endotelina-1 inhibe la producción de progesterona mediada por LH. La oxitocina también está presente, pero se desconoce su acción. Folículo Preovulatorio El folículo continúa su crecimiento después de ser seleccionado como dominante y entra en el estado preovulatorio, conocido también como folículo de De Graaf. Las células de la granulosa aumentan y adquieren inclusiones lipídicas, mientras que la teca se vuelve vacuolada y altamente vascularizada, con lo cual el folículo adquiere un aspecto hiperémico. A medida que llega a su madurez, aumenta la secreción de estrógenos, llegando a producir un pico 24 a 36 horas antes de la ovulación. Este pico estrogénico induce la aparición del pico de LH.
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CAPITULO II

A través de la acción sobre sus propios receptores, la LH induce la luteinización de la granulosa, aumentando la producción de progesterona. Este efecto es estimulado por el IGF-I. En este periodo se pueden detectar receptores para progesterona en las células de la granulosa del folículo dominante; esta expresión de receptores es inducida por la LH y tiene como fin inhibir las mitosis en la granulosa. La progesterona afecta la retroalimentación positiva a los estrógenos, actuando directamente sobre la hipófisis y ayudando a la aparición del pico de LH. Para que este efecto pueda ser observado se requiere previamente una adecuada concentración de estrógenos; si este aumento se hace en forma precoz se bloquea el pico de LH. Además, la progesterona facilita el pico de FSH. El oocito reasume la meiosis. Llegando a la madurez es mayor la cantidad de estrógenos producida. Al iniciarse el pico de LH, los demás folículos son conducidos a la atresia por su menor contenido de estrógenos y FSH, por lo cual se vuelven androgénicos. Cuando los folículos menores no alcanzan su madurez y sufren atresia, las células de la teca retornan a su origen como componentes del estroma; retienen su habilidad para producir esteroides en respuesta a LH; esto hace que aumenten los niveles de andrógenos a mitad del ciclo. Este aumento tiene dos funciones: en el ovario favorecen la atresia y también aumentan la libido.

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Los niveles de progesterona siguen aumentando hasta que se produce la ovulación. La iniciación del pico de LH parece ser el indicador más confiable de una próxima ovulación. El mecanismo que frena el aumento de LH es desconocido. Las prostaglandinas E y F y otros eicosanoides aumentan en el líquido folicular alcanzando un pico en el momento ovulatorio. lo cual lleva a la expulsión del primer cuerpo polar. entre ellas la estimulación del activador de plasminógeno. además induce la luteinización de la granulosa. Las células de la granulosa unidas a la membrana basal cierran el folículo y se convierten en células luteínicas. Se debe mantener una concentración elevada de LH por 14 a 27 horas para completar la maduración del oocito. Esto puede ser la consecuencia de la regulación hacia abajo de la LH sobre sus receptores en el folículo. la presión intrafolicular no aumenta. La granulosa y la teca producen activador de plasminógeno en respuesta a las gonadotropinas. lo cual puede frenar el aumento de LH por retroalimentación negativa. acción mediada por la concentración creciente de progesterona producida en la granulosa.encolombia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3-2.htm (1 of 3) [10/12/2000 08:29:50 a. Tiene importancia en asegurar un número adecuado de receptores para LH. La progesterona aumenta la distensibilidad de las paredes del folículo y en conjunto con la LH estimulan la actividad de las enzimas proteolíticas que digieren el colágeno en la pared del folículo. La actividad inducida por LH del AMPc es superior a la del inhibidor de la maduración del oocito. A pesar de la acumulación de líquido. La dispersión de las células del cúmulo permite que el oocito quede flotando en el líquido antral previo a su expulsión lo cual requiere la formación de una matriz de ácido hialurónico. Puede ser producido por freno del hipotálamo o por depleción de LH en la hipófisis. Esto aumenta la concentración intrafolicular de plasmina. http://www. Pueden actuar liberando sustancias proteolíticas y permitiendo la contracción del músculo liso.m.OVULACION OVULACION La ovulación sucede más o menos 10 a12 horas después del pico de LH y 24 a 36 horas después de que se logran niveles pico de estradiol. ayudando de esta manera a la expulsión del oocito. Los niveles de estradiol disminuyen a medida que la LH alcanza su pico. El aumento de LH hace que se reasuma la meiosis en el oocito. las que están unidas al cúmulo se unen al oocito. El pico de FSH tiene varias funciones. se cree que puede contribuir la retroalimentación negativa de progesterona o la pérdida de estímulo al disminuir los estrógenos. Puede ser secundario a la disminución en los niveles de andrógenos. apareciendo 24 a 36 horas antes de la ruptura folicular. que junto con otras proteasas provoca la actividad de colagenasa. efecto posiblemente mediado por la FSH. la expansión del cúmulo y la síntesis de prostaglandinas y otros eicosanoides indispensables para la ruptura del folículo.] . Todos estos eventos encadenados conducen a la ruptura de la pared folicular y a la expulsión del óvulo.

Las grandes producen relaxina y oxitocina y tienen mayor capacidad de esteroidogénesis y producción de progesterona. La progesterona se empieza a producir en forma rápida después de la ovulación. unas pequeñas y otras grandes. La adecuada función del cuerpo lúteo depende de un desarrollo preovulatorio adecuado. http://www. Posiblemente a medida que el cuerpo lúteo va perdiendo función las células grandes se van convirtiendo en pequeñas. macrófagos. Durante los primeros tres días de la fase lútea las células de la granulosa continúan su crecimiento. Capilares penetran hacia esta zona gracias a la acción de factores que estimulan la angiogénesis secretados por células tecales y de la granulosa. por lo cual la irrigación sanguínea es indispensable y de la secreción tónica continua de la LH. evitando el crecimiento de nuevos folículos.] . El cuerpo lúteo no es homogéneo. Existen dos tipos de células luteínicas.OVULACION Figura 3. luteina. La LH es la responsable de que las células de la granulosa adquieran receptores para LDL.encolombia.2 Cambios hormonales durante el ciclo ovárico FASE LUTEA Después de liberado el óvulo. alcanzando un pico aproximadamente 8 días después.htm (2 of 3) [10/12/2000 08:29:50 a.m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3-2. Este crecimiento es inhibido también por la baja concentración de gonadotropinas por retroalimentación negativa de estrógenos. pericitos y fibroblastos. progesterona e inhibina. así como de una buena vascularización. La capacidad de esteroidogénesis es dependiente del transporte de colesterol por las LDL. Actúa en forma local y central. las células de la granulosa aumentan de tamaño y adquieren apariencia vacuolada y un pigmento amarillo. Además de las células luteínicas tiene células endoteliales.

La FSH es indispensable para los cambios descritos en las células de la granulosa. En el ciclo normal el tiempo entre el aumento de LH y la menstruación es de 14 días.encolombia.htm (3 of 3) [10/12/2000 08:29:50 a. Las células de la línea blanca posiblemente juegan un papel paracrino en la involución del cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo empieza a perder función 9 a 11 días después de la ovulación. Pueden intervenir en la luteolisis mediando la síntesis de prostaglandinas.] . Se ha observado un marcado aumento de los macrófagos en el momento en que empiezan los cambios involutivos. Para que el cuerpo lúteo permanezca activo se requiere la presencia de HCG.m. El mecanismo de regresión es desconocido.OVULACION Durante esta fase la secreción de inhibina es elevada.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo3-2. la FSH empieza a elevarse dos días antes de aparecer la menstruación. permitiendo la caída de FSH necesaria para el comienzo del próximo ciclo. Debido a la disminución en la producción de esteroides e inhibina y al cambio en el patrón pulsátil de secreción de GnRH. es controlada por la LH. http://www. pero se cree que tanto los estrógenos como las prostaglandinas pueden jugar papel a medida que aumentan en esta fase.

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500 a.] . secreción y http://www. Hay descripciones del útero como órgano diferente a la vagina en papiros egipcios y escrituras hindúes que datan del año 2. es responsable de la regresión del conducto de müller ipsilateral hacia la semana 8 de gestación. Inicialmente los conductos fusionados están cubiertos por un epitelio cuboidal simple que luego se vuelve columnar y pseudoestratificado. cíclica.C.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:30:14 a.C. este proceso sucede en ausencia de la hormona anti-mülleriana (factor inhibitorio mülleriano). por debajo del epitelio aparece el mesénquima condensado que dará origen al estroma y a las células del músculo liso. Andrea Vesalius en el Siglo XVI fue el primero en revelar en forma adecuada la presencia de la cavidad endometrial. siendo el mesénquima el órgano blanco donde actúan los factores de crecimiento. Esta hormona hace parte de la familia del factor de crecimiento de transformación .a y es sintetizada por las células de Sertoli.encolombia. Hacia la semana 20 se desarrolla el endometrio a partir de la mucosa uterina. El útero es un órgano que se desarrolla en conjunto con las trompas de Falopio y la porción superior de la vagina a partir de la fusión de los conductos de müller en la décima semana de vida intrauterina. describió sus diferentes posiciones.m. Hertig y Rock. La menstruación espontánea. La primera ocupa las dos terceras partes y es la encargada de prepararse para la implantación del blastocisto.CAPITULO IV PRIMERA PARTE FUNDAMENTOS DE FISIOLOGÍA EFECTOS DE LAS HORMONAS SOBRE EL UTERO CAPITULO IV El conocimiento del útero como estructura anatómica se remonta a varios siglos atrás. CAMBIOS HISTOLOGICOS DEL ENDOMETRIO EN UN CICLO OVULATORIO Los cambios secuenciales que sufre el endometrio fueron reportados magistralmente desde 1950 por Noyes. Es por lo tanto el sitio en el cual suceden la proliferación. los vasos y el estroma. Experimentos animales han demostrado que es indispensable la interacción que existe entre el mesénquima y el epitelio. predecible y regular es la característica principal de los ciclos ovulatorios como resultado de una cuidadosa interacción entre el hipotálamo. Morfológicamente el endometrio puede dividirse en una capa funcional y una capa basal. la hipófisis. Se cree que este desarrollo está gobernado por factores locales y que es independiente de las hormonas esteroideas.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4. Herófilo en el Siglo IV a. su descripción incluye los cambios anatómicos y funcionales que sufren las glándulas. los ovarios y el tracto genital femenino.

En este tejido hay un soporte de fibroblastos que forman una masa compacta a través de la cual pueden migrar las células. Las células del sistema inmune. 2. Una característica importante de esta fase dominada por estrógenos es el aumento en las células ciliadas y microvellosidades. estando cubiertas dos terceras partes para el día 4 del ciclo y en su totalidad hacia el día 6. El endometrio consta de cuatro compartimientos importantes que se interrelacionan por mecanismos complejos: 1. El estroma sale de su condición menstrual. El epitelio glandular. Durante la fase proliferativa el endometrio aumenta su espesor de 0. La concentración intranuclear de receptores para estrógenos y progesterona alcanza un pico hacia la mitad del ciclo. El endometrio menstrual Es un tejido relativamente delgado pero denso. La capa basal tiene como función proveer un substrato para que el endometrio pueda regenerarse después de la pérdida de la funcional con la menstruación.5 . encargado de aportar los nutrientes necesarios al embrión que se ha implantado.] .encolombia. pasa por un breve período de edema y finalmente adquiere un aspecto suelto. fragmentación de vasos y estroma. poco a poco se van haciendo evidentes las mitosis y se observa pseudoestratificación.m. incremento que empieza en los días 7 a 8 del ciclo. no solo por la pérdida tisular.5 mm. Fase Proliferativa Está asociada con el crecimiento folicular y su correspondiente secreción elevada de estrógenos. Inicialmente son delgadas y tubulares. antes del momento ovulatorio. semejante a un sincitio. Este último puede exhibir una serie de estados funcionales variables incluyendo desarreglo y ruptura de glándulas. No solo hay crecimiento del tejido sino también reexpansión del estroma. persistencia de necrosis. Todos estos componentes demuestran gran proliferación con un pico hacia los días 8 a 10 del ciclo. 3. El epitelio luminal. importante en el desarrollo de la receptividad del útero. 4.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:30:14 a. sitio en el cual sucede la implantación y. La proliferación rápida de estas células resulta en la reepitelización.5 mm a 3. El endometrio se ve delgado. densa. En las áreas que han sido completamente denudadas hay síntesis de DNA en la capa basal. Este cambio está caracterizado por una gran cantidad de mitosis. A través de él se extienden los vasos espirales hasta un punto por debajo de la membrana epitelial.CAPITULO IV degeneración. Esta reparación es rápida. La concentración de estas células ciliadas alrededor de la apertura de las glándulas y los movimientos de las cilias http://www. infiltración de glóbulos blancos y diapedesis hemorrágica a pesar de lo cual siempre hay signos de regeneración en todos lo componentes. tapizadas por células epiteliales columnares bajas.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4. Las glándulas son las que demuestran una mayor respuesta inicial a este estímulo hormonal. sino también por colapso de la matriz de soporte. El estroma. Está compuesto por el estrato basal y una cantidad variable de estrato esponjoso. aumento en el contenido de DNA nuclear y en la síntesis de RNA citoplasmático.

El pico de secreción ocurre hacia el día 7 post-ovulatorio. El primer cambio histológico evidente que demuestra que ha ocurrido una ovulación es la aparición de vacuolas de glucógeno intracitoplasmáticas subnucleares. la transudación de plasma también contribuye a estas secreciones. Este efecto es debido a la interferencia de la progesterona sobre la expresión de receptores estrogénicos y por aumento de la actividad de las enzimas 17-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa y sulfotransferasa que convierten el estradiol a sulfato de estrona. pero al estar confinados a una estructura fija.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4. En el momento de la implantación el estroma es edematoso. Cuando se convierten en células deciduales producen una variedad de sustancias entre las cuales se pueden citar. con los cuellos de las glándulas y vasos engurgitados. Este cambio puede ser secundario al aumento de prostaglandinas endometriales inducido por los estrógenos y la progesterona lo cual lleva a un incremento en la permeabilidad vascular. relaxina. Las células del estroma también tienen la capacidad de responder a los estímulos hormonales y producir prostaglandinas. lleva a que tanto las glándulas como los vasos espirales adquieran una apariencia tortuosa.encolombia. El proceso de decidualización se presenta hacia el día 23 gracias a la influencia de la progesterona. el cambio inicial se presenta alrededor de los vasos y se caracteriza por el aumento citonuclear. La limitante para este crecimiento está dada por la presencia de la progesterona que disminuye la actividad mitótica y la síntesis de DNA. renina y IGF-I. Se sabe que los vasos endometriales tienen receptores para los esteroides sexuales y que tanto el músculo liso vascular como el endotelio tienen la capacidad de sintetizar prostaglandinas. La porción intermedia que corresponde más o menos al 50% del espesor total es el estrato esponjoso. coincidente con el momento de implantación del blastocisto. de la actividad mitótica y la formación de una membrana basal. inicialmente intracelulares y luego intraluminales hacia el día 7 post-ovulatorio. Llega a diferenciarse en tres capas distintas al final de este período. compuesto de un estroma laxo y edematoso con los vasos espirales enrollados y las glándulas tortuosas y dilatadas.] . Cerca de la cuarta parte corresponde a la basal que no ha sufrido alteraciones. prolactina. Componentes individuales siguen demostrando crecimiento. En las células glandulares aparecen mitocondrias gigantes y el sistema de canales nucleolares gracias a la presencia de la progesterona. su principal característica histológica es la glándula del estroma que se ha vuelto polihédrica. La capa más superficial es conocida como el estrato compacto y ocupa aproximadamente el 25%. La altura total del endometrio permanece estable en 5 a 6 mm.m. Fase de implantación Entre los días 7 y 13 después de la ovulación el endometrio sufre una serie importante de cambios. Fase Secretora Después de la ovulación el endometrio demuestra una reacción combinada a estrógenos y progesterona. En forma progresiva aparecen los efectos secretores. estas alteraciones estructurales son seguidas por la secreción de glicoproteínas y péptidos hacia la cavidad endometrial.CAPITULO IV permiten la movilización y distribución de las secreciones endometriales durante la fase secretora.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:30:14 a. Estas http://www. Luego.

] . Este es un evento progresivo. posiblemente juegan un papel importante en los cambios vasculares del endometrio.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:30:14 a. no aparece la gonadotropina coriónica. La Menstruación Normal Siempre se ha considerado que es el resultado de un ciclo ovulatorio. exudado inflamatorio. Estas reacciones son mediadas por las prostaglandinas que alcanzan su pico máximo de producción antes de la menstruación. cada episodio de espasmo es más prolongado y profundo hasta llegar a la necrosis del tejido. necrosis tisular y trombosis vascular. el cuerpo lúteo completa su función y caen los niveles de estrógenos y progesterona. acción mediada por los estrógenos que inducen la síntesis de lisosomas y por la progesterona que estabiliza sus membranas.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4. sino que juegan un papel paracrino y autocrino importante tanto para la madre como para el feto. Los cambios vasculares llevan a extravasación y finalmente a hemorragia por ruptura de arteriolas y capilares superficiales. no solo controlan la naturaleza invasiva del trofoblasto. en este momento no es necesaria la contracción miometrial como mecanismo hemostático. Su intervalo normal está entre 21 y 35 días. La duración normal del sangrado suele ser de 2 a 8 días. la estasis vascular y la aparición de los estrógenos el sangrado cede. la metaloproteinasa y otra serie de enzimas líticas se encuentran en el interior de los lisosomas. El flujo menstrual está compuesto por la capa funcional. Se encuentra protegido de las enzimas líticas por una capa mucinosa de carbohidratos liberados de las glándulas y las células del estroma. Fase de Ruptura Endometrial Si no hay fecundación e implantación. La gran actividad fibrinolítica ayuda a evacuar el útero por la licuefacción del tejido y de la fibrina. enzimas proteolíticas y plasmina que rompe los coágulos de fibrina a medida que se forman. extravasación de glóbulos rojos. A medida que aparece el sangrado se van formando trombos y coágulos de fibrina que lo limitan.CAPITULO IV células deciduales tienen gran importancia durante el embarazo. Existe un límite entre la basal y el estrato esponjoso. Como resultado de la vasoconstricción prolongada. glóbulos rojos. pérdida tisular y menstruación. El volumen normal de sangre menstrual va de 30 a 80 cc. A diferencia del puerperio. cuando se ha alcanzado este punto. El endometrio basal nunca es descamado y a partir de él sucede la regeneración. En la primera parte de la fase secretora la fosfatasa ácida. lo cual implica una serie de eventos ordenados con estímulo estrógeno-progestacional.encolombia. el estroma del estrato esponjoso se descama y colapsa. las endotelinas y el óxido nítrico. entre ellas se pueden citar el factor de crecimiento de células endoteliales vasculares. Existen otras sustancias que aunque no se ha demostrado su acción específica. esto conlleva digestión de los componentes celulares y liberación de prostaglandinas.m. El primer evento observado es la contracción del espesor del tejido con una gran respuesta vasomotora de las arteriolas espirales. Con la caída de los niveles hormonales se pierde la estabilidad de las membranas y estas enzimas son liberadas hacia el citoplasma. el colapso tisular. considerándose anormal por encima http://www. La supresión de estrógenos y progesterona lleva a tres eventos endometriales: reacciones vasomotoras. con un promedio de 28. Estos vasos sufren un proceso de vasoconstricción y vasodilatación.

com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4. http://www.CAPITULO IV de esta cifra.encolombia.] .htm (5 of 5) [10/12/2000 08:30:14 a.m.

En el miometrio se encuentra gran cantidad de receptores para progesterona a lo largo de todo el ciclo.EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO El útero es un órgano compuesto por tejidos complejos que sirven como fuente de productos autocrinos y paracrinos que no solo actúan sobre sus propias células. van aumentando a lo largo de la primera fase del ciclo. La expresión de receptores en las diversas partes del endometrio es variable a lo largo del ciclo. En las glándulas y el estroma.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4a.m. http://www. Estudios recientes sugieren que el potencial de desarrollo que tiene el endometrio no depende sólo de la progesterona sino de una adecuada relación estrógeno/progesterona y de la concentración presente de cada una de estas hormonas. sino también sobre la unidad feto-placentaria durante el embarazo. mientras que la progesterona actúa sobre el estroma. Cuando se mantiene una adecuada relación de estrógenos y progesterona pero la cantidad de cada una de las hormonas es elevada. predomina el efecto de los estrógenos. Disminuyen en forma progresiva durante la fase secretora. predomina el efecto de la progesterona. sea de estrógenos o de progesterona inhibe los efectos de la otra hormona. Por lo tanto. Los estrógenos durante la fase post-ovulatoria están implicados principalmente en el desarrollo glandular. un endometrio secretor normal es el resultado de los efectos balanceados de estas dos hormonas. Se han encontrado también receptores androgénicos en cantidades constantes durante el ciclo.encolombia. alcanzando su máximo en la fase proliferativa tardía cerca al momento ovulatorio.] . cuando la cantidad total de cada una de las hormonas es baja. en la post-menopausia y en la decidua del embarazo. Las anormalidades en la diferenciación del endometrio pueden resultar de dos tipos de imbalance hormonal: la cantidad excesiva. En las células epiteliales los receptores de progesterona son prominentes durante la fase proliferativa y son casi indetectables durante la secretora. La presencia de receptores es variable a lo largo del ciclo. Tanto los estrógenos como la progesterona tienen efectos complementarios pero diferentes en el grado de diferenciación de las glándulas y el estroma y en forma individual afectan la secuencia temporal de los eventos de la fase lútea sobre los distintos tipos de células. tanto los receptores para estrógenos como los de progesterona.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:30:33 a. en forma similar cantidades inadecuadas de una hormona llevan a una expresión excesiva de los efectos de la otra.

Se postula que uno de sus papeles fundamentales es alterar la respuesta inmune dentro del útero gestante.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:30:33 a.1 Efectos de las hormonas sobre el endometrio La mayor parte de las acciones endocrinas del útero no está aún bien definida.m.EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO PROGESTERONA Figura 4. El epidérmico tiene la capacidad de ocupar los receptores estrogénicos.encolombia. en conjunto con el estradiol estimula la proliferación de las células epiteliales y del estroma. ya que el útero es un órgano que sufre una degeneración cíclica. en conjunto con la progesterona aumenta en forma importante el número de células epiteliales.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4a.] . El factor de crecimiento de transformación-a es un potente mitógeno presente especialmente durante la fase proliferativa. El IGF-I predomina durante la fase proliferativa y al inicio http://www. Los estrógenos estimulan la expresión de los genes del factor de crecimiento epidérmico y del similar a la insulina. Los factores de crecimiento son mitógenos potentes y en el endometrio se encuentran en grandes cantidades durante la fase proliferativa. No es extraña la presencia de citoquinas. Los factores de crecimiento similares a la insulina tienen un patrón de expresión controlado por los estrógenos y la progesterona.

la expresión de su gene está regulada por los estrógenos. Su síntesis es controlada por factores como la progesterona. lo cual sugiere que hay un mecanismo importante de control para su supresión. acción importante en la unión del embrión.] . su liberación es inhibida tanto por los estrógenos como por los glucocorticoides. de ellas vale la pena destacar la IGFBP-1. http://www. acción suprimida por la progesterona.m. Su síntesis en el endometrio es estimulada por el factor de crecimiento de transformación-b y por la interleuquina-1a. Sus niveles aumentan en el suero y el líquido amniótico durante el embarazo. El miometrio produce principalmente prostaciclina utilizando precursores derivados del endometrio.EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO de la secretora. aunque no se ha demostrado que existan variaciones cíclicas en su concentración.encolombia. mientras que el IGF-II está presente en la fase folicular tardía y en la decidua. El factor de crecimiento de transformación-b se encuentra en las glándulas y en el estroma. parece ser el control de la expresión del IGF-I en el endometrio y el trofoblasto.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:30:33 a. Posiblemente esta supresión reduce la capacidad de la fibronectina de unirse a los proteoglicanos de heparan-sulfato. Su cantidad se reduce en forma significativa después de la implantación. Otro factor que puede jugar papel en la inmuno-regulación es la b-endorfina. no tiene variación durante el ciclo. la que se produce en mayor cantidad es la F2a que es un estimulador potente de la contracción miometrial. proteína que se une a los progestágenos y posiblemente juega papel en la inmunosupresión. posiblemente estimula la migración celular uniéndose al receptor de fibronectina. mitógeno para las células del estroma. posiblemente aumentado por la progesterona. la supresión aguda de progesterona promueve su incremento. Es también un inductor de contracciones uterinas y puede jugar papel en la dismenorrea. la insulina y los factores de crecimiento similares a la insulina. aunque no bien establecida. Las proteínas fijadoras de estos factores de crecimiento son secretadas por el endometrio. Su concentración es mayor durante la fase proliferativa y el embarazo. Además es mitógeno y puede promover la reepitelización del endometrio. El factor de crecimiento fibroblástico actúa sobre las células endoteliales de los capilares promoviendo su proliferación.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4a. Además induce el activador de plasminógeno. Su acción. alcanzando un pico máximo en la fase secretora tardía. La endotelina-1 es un vasoconstrictor potente. Puede ser uno de los factores responsables de la vasoconstricción necesaria para frenar el sangrado menstrual. su actividad está balanceada por el estímulo en la producción del factor de relajación derivado del endotelio y prostaciclina. Las células epiteliales y del estroma también secretan fibronectina. La producción de prostaglandinas requiere un soporte estrogénico. el número de sus receptores es mayor durante la fase proliferativa. Se ha demostrado que los estrógenos bloquean la expresión de la Interleuquina-6 por las células estromales. Las células epiteliales producen uteroglobina. Las prostaglandinas son producidas por las células epiteliales y del estroma. Otros factores menos estudiados son el factor de crecimiento derivado de plaquetas. Al parecer su principal acción es inhibir la proliferación celular en períodos en los cuales está ocurriendo la diferenciación. esto permite que actúen los factores de crecimiento y por lo tanto se presenta la proliferación celular. Al promover la diferenciación del citotrofoblasto a sincitiotrofoblasto puede contribuir a inhibir la invasión trofoblástica.

Se postula su importancia durante la menstruación al inducir la producción de prostaglandina E2 y posiblemente es un factor importante durante la implantación. productos glucoprotéicos de alto peso molecular ricos en mucopolisacáridos.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:30:33 a. tocolítico. presente en las células epiteliales. modula invasividad del trofoblasto Interacción matriz extracelular y trofoblasto Interacciones célula-matriz extracelular y célula-célula Osmoregulación dellíquido amniótico. la renina. linfoides y del estroma. Son dos sus posibles acciones: actúa como globulina transportadora y ser responsable en parte de la inmunomodulación. ruptura del colágeno Desconocida Síntesis de prostaglandinas Desconocida Desconocida Desconocida Desconocida http://www. pues se ha demostrado que es capaz de inhibir el cultivo mixto de linfocitos. TABLA 4. su concentración es mayor durante la fase secretora. endoteliales. induce la expresión de moléculas del HLA-DR e inhibe la proliferación del epitelio.] . inmunosupresor Estimula la actividad de la aromatasa del estroma.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4a. Entre ellas se pueden citar la interleuquina-1. Existe otra serie de péptidos y proteínas producidos en el útero. Diversas citoquinas también son expresadas en el endometrio.EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO Existen también las mucinas. La proteína endometrial asociada con el embarazo a-1 (proteína placentaria 12 o PP-12) tiene una estructura similar a una proteína fijadora del IGF-I. su acción es desconocida. son producidas por las células epiteliales hacia la luz de las glándulas durante la fase lútea.1 Proteínas de la fase secretora PROTEINA PP-14 IGFBP-1 Proteínas de la matriz extracelular Integrinas Prolactina Relaxina CA-125 Uteroglobina PAPP-A Mucinas Renina Lactoferrina CELULA DE ORIGEN Epitelio glandular Célula decidualizada del estroma Epitelio glandular y células decidualizadas del estroma Epitelio glandular y células decidualizadas del estroma Célula decidualizada del estroma Célula decidualizada del estroma Epitelio glandular Célula decidualizada del estroma Epitelio glandular Epitelio glandular Célula decidualizada del estroma Epitelio glandular FUNCION PROPUESTA Inmunosupresor Regula acción IGF. Parece ser responsable de la regulación del crecimiento y la invasión del trofoblasto.m. El interferon-g juega papel importante en la respuesta inmune al embarazo.encolombia. En el endometrio decidualizado también se ha encontrado la presencia de CA-125 sin que se haya establecido su función. la relaxina. se encuentra también en el líquido amniótico y en la circulación. Entre ellos se pueden citar la proteína endometrial asociada a progesterona (proteína placentaria 14 o PP-14). regulación de síntesis de surfactante pulmonar. Otros factores producidos por el endometrio y posiblemente regulados por factores hormonales son el activador de plasminógeno. secretada por el epitelio glandular y la decidua. la anhidrasa carbónica y la lactoferrina.

A diferencia de la producida en la hipófisis.] .a asociada al embarazo. También es un factor que suprime la respuesta inmune.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:30:33 a. Su principal característica histológica es la presencia de pliegues en el epitelio y la distensión de las células con un citoplasma claro. cuya expresión es mayor en el endometrio durante la ventana de implantación. La función de las células deciduales consiste en acumular glucógeno y vacuolas lipídicas. Aún es desconocido su papel en el embarazo humano. Se cree que la prolactina es producida en las células deciduales.000 ng/ml. Las células de la decidua se derivan de las células del estroma del endometrio bajo el estímulo de la progesterona. además de ser el sitio de expresión de varias sustancias entre las cuales se encuentran la prolactina. Puede actuar también en la producción de surfactante a nivel pulmonar y en el miometrio disminuyendo su contractilidad. la renina y los factores de crecimiento similares a la insulina. Se han encontrado en la placenta un factor liberador y uno inhibidor. La Decidua La decidua es el endometrio especializado del embarazo. En la decidua hay factores angiogénicos. estos cambios son conocidos como la reacción de Arias-Stella.m. Muchas de las proteínas de la matriz extracelular tienen la secuencia de aminoácidos arginina-glicina-aspartato. la relaxina. La síntesis de la prolactina es regulada por la placenta. además. Su función no está esclarecida totalmente pero parece actuar sobre la expresión de insulina y factores de crecimiento. Entre ellos se pueden citar el factor de crecimiento fibroblástico y otro factor estimulador del endotelio. concentraciones elevadas de proteínas fijadoras del factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP). importantes para el crecimiento de vasos sanguíneos en el embarazo temprano.EL UTERO COMO ORGANO ENDOCRINO Estudios recientes en ratas han mostrado que una de las proteínas necesarias para la implantación es el factor inhibidor de la leucemia (LIF). Estos péptidos no son liberados hacia la circulación y su efecto es local. Se piensa que puede intervenir en la regulación del volumen de líquido amniótico y su contenido de electrolitos. sobre ella no ejercen ningún control la dopamina. es un tejido activo en el intercambio bioquímico entre la madre y la unidad feto-placentaria. http://www. especialmente la tipo 1. las células desarrollan núcleos agrandados e hipercromáticos. Se ha sugerido que esta secuencia es fundamental para que exista implantación y crecimiento inicial del trofoblasto. Se encuentran. pero se sugiere que puede ser requisito indispensable para que exista implantación. llegando a 4. Dentro de estas proteínas las más estudiadas hasta el momento son las integrinas.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo4a. En el líquido amniótico alcanza niveles pico en la primera mitad del embarazo.encolombia. la bromocriptina y la TRH. Aparecen al final de la fase lútea y comienzo del embarazo y llegan a tapizar toda la superficie de la pared uterina. conocida antiguamente como proteína endometrial 12 o globulina. las membranas y factores deciduales.

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progesterona e inhibina inducen una respuesta de retroalimentación positiva a nivel central. alteraciones del ciclo menstrual. En la fase folicular tardía disminuye la producción de activina y aumenta la de inhibina. La alteración del ciclo puede ser debida a algún trastorno en el papel que desempeña alguna de estas sustancias o a una inhabilidad de responder a las señales adecuadas. permitiendo un aumento en la secreción de FSH. Los factores autocrinos y paracrinos son indispensables para el adecuado desarrollo folicular. El aumento constante de estrógenos ejerce un efecto de retroalimentación positiva a nivel hipofisiario. esto promueve la secreción de andrógenos en la teca en respuesta a LH e IGF-I. en forma simultánea suprime la producción de andrógenos en la teca. http://www. por un lado gobernado por un sistema hormonal que transmite señales entre el sistema nervioso y el ovario y por otro por factores autocrinos y paracrinos que ayudan a coordinar las actividades secuenciales dentro del folículo destinado a ovular. por el impacto que puede tener sobre el endometrio y el seno principalmente. la ovulación es el final de un mecanismo complejo. Si no hay embarazo. Son también diversos los nombres que se han utilizado para denominar este síndrome. preparando el folículo para el momento ovulatorio.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5. que permiten que el microambiente ovárico. entre los cuales se encuentra con frecuencia en la literatura el de Síndrome de ovarios poliquísticos. En la fase folicular temprana la activina juega un papel importante al estimular la acción de la FSH sobre la aromatasa.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:30:59 a. tales como amenorrea. inicialmente androgénico. la hipófisis y el microambiente ovárico. cualquier alteración en alguno de estos niveles puede conducir a la anovulación. pase a ser dominado por los estrógenos.encolombia.CAPITULO V SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS SINDROME DE ANOVULACION CRONICA CAPITULO V La anovulación es un trastorno con múltiples manifestaciones clínicas. los bajos niveles de estrógenos. Las consecuencias a largo plazo de la anovulación son de gran importancia para el ginecólogo. En consecuencia. hirsutismo e infertilidad.m. La acción conjunta de la FSH. necesario para la ruptura folicular. lo cual aumenta el sustrato para la producción de estrógenos en las células de la granulosa. además de participar en la inducción de receptores para FSH y LH. los estrógenos y la activina induce la aparición de receptores para LH en las células de la granulosa.] . Al final de un ciclo normal. La producción de FSH es indispensable para el crecimiento inicial del folículo. En este momento el principal papel de la activina es impedir la producción de progesterona y por ende la luteinización prematura. existen factores autocrinos y paracrinos que aumentan la sensibilidad del folículo a la gonadotropina. induciendo la aparición del pico de LH. Para que la ovulación suceda se requiere una serie de eventos perfectamente coordinados entre el hipotálamo. la expulsión del óvulo y la formación del cuerpo lúteo. se pierde la función del cuerpo lúteo. que conduce a la disminución de hormonas y al comienzo de un nuevo ciclo.

htm (2 of 4) [10/12/2000 08:30:59 a. incluso ante la presencia de los mecanismos de retroalimentación intactos. Para que exista una adecuada liberación pulsátil de las gonadotropinas. llevando a la anovulación. en estos casos no existe el pico de las gonadotropinas por lo cual se inhibe la ovulación. Esto implica que los niveles de estrógenos se vuelven relativamente constantes y los de andrógenos. la inadecuada función del hipotálamo puede ser responsable de la falla ovulatoria. gracias a la aromatización. Al no existir una adecuada producción de gonadotropinas. Las alteraciones centrales pueden ser subdivididas en dos grandes grupos: las disfunciones hipotálamo-hipofisiarias y las del sistema nervioso central . El cambio cíclico del folículo depende de la capacidad que tienen las células de la granulosa de convertir estos andrógenos a estrógenos. con amenorrea. La penetrancia del defecto es variable. Es transmitido de diversas formas y causado por una falla en la migración de las neuronas productoras de GnRH desde la placa olfatoria. o se mantienen o aumentan.] . con una pobre respuesta a la administración exógena de GnRH. Disfunción hipotálamo .CAPITULO V Se puede decir que el ovario es. En las mujeres con ciclos ovulatorios. la secreción de esteroides sexuales también es baja. Esta señal se puede perder por el aumento en la producción extraglandular de estrógenos o por estimulación inapropiada. Con frecuencia el motivo de consulta es la amenorrea primaria. se requiere una correcta estimulación por parte de la GnRH.encolombia. Existe un síndrome claramente definido de anovulación de origen central: la hiperprolactinemia. producidos en el estroma y la teca. http://www.hipofisiaria El ejemplo clásico de la alteración hipotalámica que lleva a desórdenes del ciclo menstrual es el Síndrome de Kallman. por lo cual hay un espectro que va desde el infantilismo sexual.hipotálamo. por lo cual se recomienda realizar TAC o resonancia magnética nuclear. La paciente atraviesa por un espectro de trastornos que se inician con la fase lútea insuficiente. Hay varias situaciones clínicas en las cuales se presenta la inhibición de los pulsos de GnRH. tales como estrés. Siempre se debe descartar la presencia de una masa hipotalámica o hipofisiaria. Aunque no es fácil su comprobación. cuando hay supresión total de la GnRH. El diagnóstico se sospecha cuando se encuentran niveles anormalmente bajos de FSH y LH.m. hasta el desarrollo mamario escaso. anorexia nerviosa y pérdida rápida de peso. Esta es una alteración más frecuente en hombres. ansiedad. un órgano productor de andrógenos.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5. acompañado de anosmia o hiposmia. que cursa con hipogonadismo hipogonadotrófico. DEFECTOS CENTRALES El eje hipotálamo-hipofisiario puede ser incapaz de responder. en principio. Este trastorno será analizado con detalle en otro capítulo. El aumento de los estrógenos produce la señal adecuada para la ovulación. la mayor parte de los estrógenos proviene de la producción ovárica de estradiol y en menor proporción de la conversión periférica de androstendiona a estrona y de la conversión de testosterona y estrona a estradiol. luego la anovulación y finalmente.

El aumento de estas sustancias se traduce en una disminución.1 Causas de hipopituitarismo hipotalámico q q q q q q q q q q q Compresión o destrucción del hipotálamo por tumores Craneofaringioma Germinoma (Pinealoma ectópico) Glioma Enfermedad de Hand-Schuller-Christian Quiste dermoide y teratoma en línea media Tumor del seno endodérmico Tuberculosis y sarcoidosis Metástasis Trauma cráneo-encefálico Irradiación Trastornos menos frecuentes que llevan a la anovulación crónica y a la amenorrea de origen central se pueden agrupar bajo el nombre de Hipopituitarismo hipotalámico. se puede presentar también la necrosis en forma espontánea en mujeres perimenopáusicas. con mayor frecuencia secundario a hemorragias profusas en el post-parto.CAPITULO V Si la paciente desea fertilidad. Las características hormonales que exhiben estas pacientes son similares al estado prepuberal.] . Disfunción Sistema Nervioso Central y el Hipotálamo Se ha demostrado que el estrés puede inducir la disfunción reproductiva. infiltración o destrucción. La alteración del hipotálamo puede ser secundaria a compresión. Se ha postulado que es secundario al aumento del factor liberador de corticotropina y los opioides endógenos. los trastornos visuales y la diabetes insípida. tanto en frecuencia como en amplitud. En medicina reproductiva el más importante es el infarto. conformando el Síndrome de Sheehan. El hipopituitarismo primario puede ser el resultado de la ablación quirúrgica o radiológica. se puede obtener ovulación y embarazo en un alto porcentaje de casos utilizando gonadotropina menopáusica humana. Aunque raro. siendo las más frecuentes la ausencia de lactancia.1. la pérdida de fuerza y la hipotensión persistente. TABLA 5. Las principales características clínicas de estas alteraciones son la hiperprolactinemia por falta del efecto inhibidor de la dopamina.encolombia.m. En el Síndrome de Sheehan hay manifestaciones tempranas. La deficiencia puede ser aislada o comprometer la producción de todas las hormonas hipofisiarias (panhipopituitarismo). hay pérdida del vello púbico y el axilar. http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:30:59 a. por la presencia de tumores y lesiones infiltrativas. Este término hace referencia a la falla en la liberación de las gonadotropinas por ausencia del estímulo de los factores liberadores hipotalámicos. o por el infarto de la hipófisis. de los pulsos de GnRH. Posteriormente además de la amenorrea. Son muchas las causas que pueden llevar a esta disfunción hipotalámica y que se encuentran resumidas en la Tabla 5.

] .com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5.CAPITULO V http://www.encolombia.htm (4 of 4) [10/12/2000 08:30:59 a.m.

en los cuales no hay una adecuada respuesta del folículo. Para que los estrógenos disminuyan en forma adecuada al final del ciclo. Ejemplo típico de este estado se presenta en lo ciclos perimenopáusicos. aumentando el número de http://www. explicaría la mayor síntesis de DHEA y su sulfato. llevando a la anovulación. El metabolismo y excreción de los estrógenos puede verse alterado en enfermedades hepáticas y del tiroides. con aumento en la actividad de la enzima P450C17 (17-a hidroxilasa). los niveles de estradiol pueden no descender lo suficiente para permitir la retroalimentación positiva sobre FSH para iniciar el crecimiento folicular o. Señales de retroalimentación alteradas Las posibles señales erróneas se pueden encontrar en dos niveles: 1. Aunque la glándula suprarrenal produce poca cantidad de estrógenos. Como esta enzima también se encuentra presente en la glándula suprarrenal. Con mayor frecuencia puede ser observada por una secreción folicular inadecuada o por una alteración en la interacción con las gonadotropinas. los niveles de estradiol son insuficientes para inducir la retroalimentación positiva sobre la LH necesaria para el pico preovulatorio. La producción extragonadal de esteroides puede llegar a una proporción importante. 2. Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden no solo alterar la excreción hormonal sino modificar las tasas de conversión periférica. Estos últimos ayudan a mantener la sensibilidad del folículo a la FSH. Esto explicaría el incremento en la producción de 17-hidroxiprogesterona.DEFECTOS PERIFERICOS DEFECTOS PERIFERICOS Las mujeres con anovulación tienen pulsos de LH aumentados en frecuencia y amplitud.encolombia. La androstendiona es convertida a estrógenos por el tejido adiposo.] . esto se realiza por la conversión periférica de precursores androgénicos. En estas pacientes se ha logrado demostrar la existencia de una respuesta ovárica exagerada. el estrés físico y el psicológico pueden aumentar los precursores androgénicos. La deficiencia en la producción estrogénica necesaria para desencadenar el pico de LH no tiene que ser absoluta. Con poca frecuencia puede ser el resultado de tumores ováricos o suprarrenales. como se da por ejemplo en la disgenesia gonadal o en la falla ovárica. Por lo tanto. por lo cual el problema aumenta cuando hay sobrepeso. Posiblemente existe también alteración en los sitios de interacción entre dopamina y endorfinas. un metabolismo y depuración adecuados y la ausencia de una fuente extragonadal de la hormona. especialmente la androstendiona. Esto puede ser explicado por una menor inhibición hipotalámica de los opioides endógenos por la reducción de progesterona. Condiciones locales del ovario En el folículo existe un balance entre hormonas y factores autocrinos y paracrinos.htm (1 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a. con disminución en los niveles de estradiol producidos.m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a. indirectamente contribuye al nivel total en la circulación. El ejemplo típico de la anovulación secundaria a secreción persistente de estrógenos es el embarazo. se requiere una reducción en su secreción.

3.m. Los andrógenos juegan un papel fundamental dentro de la fisiología ovárica.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a. Por los rasgos heterogéneos que presentan las hormonas glicopeptídicas. los efectos pueden ser bloqueados por cambios en su constitución molecular. Las mujeres que quedaban enmarcadas dentro de este síndrome debían reunir una serie de características como oligomenorrea. Esto se refleja en una aumento de los niveles circulantes de testosterona. en conjunto con la presencia de ovarios poliquísticos aumentados de tamaño. Aumento de la aromatización periférica de andrógenos a estrógenos. Actualmente se acepta que el ovario poliquístico no es una entidad aparte.] . androstendiona y DHEA provienen del ovario. 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) y estrona. No existe ningún marcador bioquímico específico para confirmar la entidad. Aumento de los niveles de insulina que estimula la producción de andrógenos en el estroma ovárico. En bajas concentraciones estimulan la actividad de la aromatasa y la producción de estrógenos.DEFECTOS PERIFERICOS receptores y permitiendo la selección del folículo dominante. La testosterona. sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).htm (2 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a. aumentando los niveles de estrógenos y testosterona libre. androstendiona. estos derivados no pueden ser aromatizados e inhiben la inducción de receptores para LH por parte de la FSH y por lo tanto conducen el folículo a la atresia. se puede llegar a la anovulación.encolombia. Disminución de la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG). Sin embargo hay una serie de cambios hormonales típicos de este síndrome. El balance estrecho puede ser roto por procesos como secuelas de infección o endometriosis. Si hay un aumento en los andrógenos. La producción total de estrógenos y andrógenos está aumentada y es dependiente de la secreción de LH. hirsutismo y obesidad. sin importar cual sea su fuente. http://www. Con concentraciones mayores las células de la granulosa los convierten a compuestos 5a-reducidos. 2. dehidroepiandrosterona (DHEA). Sobrepeso El sobrepeso se asocia con tres condiciones específicas que conducen a la anovulación y que pueden ser corregidas con la disminución de la masa corporal: 1. mientras que la DHEA-S es contribución exclusiva de la suprarrenal. por lo cual se ha preferido utilizar el término de Síndrome de anovulación crónica. Los receptores pueden tener alteraciones cualitativas o cuantitativas que impidan el adecuado reconocimiento de las hormonas trópicas. FISIOPATOLOGIA Los primeros investigadores que describieron un complejo sindromático asociado con trastornos ovulatorios fueron Stein y Leventhal en 1935. sino el resultado de cualquier alteración que se asocie con anovulación.

La vida de estos folículos puede durar varios meses en forma de pequeños quistes. pero no hasta su madurez completa.DEFECTOS PERIFERICOS Al tratar de hacer el diagnóstico por medio de la ecografía se ha demostrado que hasta 25% de mujeres normales exhiben el patrón característico del ovario poliquístico. conservan su capacidad de esteroidogénesis contribuyendo en forma importante a la síntesis de andrógenos.htm (3 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a. La mayor sensibilidad no solo se presenta en la hipófisis. Se cierra así el círculo vicioso. la actividad biológica de esta gonadotropina es mayor en presencia de estrógenos. secundaria al aumento de estrógenos. El incremento en su concentración total es debido a la conversión periférica de androstendiona a estrona. Algunos folículos van hacia la atresia y entran a ser parte del componente estromal del ovario. http://www. llevando los folículos a la atresia. sino que el hipotálamo también aumenta la frecuencia de secreción de GnRH. en ocasiones luteinizadas en respuesta a los altos niveles de LH. incluso aquellas que están utilizando anticonceptivos hormonales. sino que el síndrome de anovulación crónica es el resultado del aumento de andrógenos por cualquier causa.encolombia.m. lo cual permite que haya una mayor cantidad de hormona libre. La disminución en la FSH es consecuencia de la retroalimentación negativa que producen los estrógenos. En resumen se pude decir que no existe alguna alteración específica en un órgano. En el ovario los andrógenos bloquean el crecimiento adecuado. Esto se traduce en un aumento en la frecuencia y amplitud de los pulsos de LH. En primer lugar esto puede ser explicado por una mayor sensibilidad de la hipófisis a la estimulación por GnRH. El ovario no produce una cantidad aumentada de estrógenos. La producción de FSH no es suprimida totalmente lo cual permite que el crecimiento folicular sea estimulado constantemente. ya que los andrógenos liberados a la circulación disminuyen la SHBG y aumentan el estradiol y la testosterona libres. Las pacientes con anovulación persistente tienen niveles aumentados de LH y normales o ligeramente disminuidos de FSH. El incremento en los niveles de testosterona reduce hasta en un 50% los niveles circulantes de SHBG. La mayor sensibilidad del hipotálamo y de la hipófisis podría ser atribuida a los niveles aumentados de estrona. rodeados por células hiperplásicas de la teca. además.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a.] . Pero tal vez es más importante la disminución de la SHBG que permite una concentración elevada de estradiol libre.

lo cual se puede lograr de dos maneras: aumentando la FSH con inductores de la ovulación como el citrato de clomifeno o la FSH purificada o.] . Esto se traduce en una disminución de la actividad de la IGF-I e IGF-II. ocasionalmente con apariencia verrugosa y que es más frecuente en el cuello. para tratar de compensar la deficiencia de insulina en los órganos blanco.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a. RESISTENCIA A LA INSULINA Achard en 1921 fue la primera persona en reconocer la asociación entre la intolerancia a la glucosa y el hiperandrogenismo al hacer una descripción de una "paciente diabética barbuda".1 "Círculo vicioso" de la anovulación crónica Al examinar el líquido folicular se observan cambios similares a los de los folículos atrésicos: mayores niveles de las proteínas fijadoras de IGFs. puesto que son muy sensibles a la FSH.DEFECTOS PERIFERICOS Figura 5. además de estas dos alteraciones se puede encontrar la presencia de acantosis nigricans.m. Con frecuencia. La hiperinsulinemia aparece como un fenómeno secundario. La presencia de la acantosis nigricans está directamente relacionada con la severidad de la hiperinsulinemia. Las células de la granulosa en el ovario poliquístico son diferentes. La resistencia a la insulina es un trastorno relativamente frecuente. axilas e ingles. Actualmente es una asociación perfectamente reconocida. disminuyendo la capacidad de aromatización y permitiendo la acumulación de andrógenos. disminuyendo los andrógenos con la resección en cuña o la punción múltiple por vía laparoscópica. El tratamiento lógico consiste en alterar la relación de FSH/andrógenos. pigmentación color café de la piel. especialmente la tipo 1.encolombia.htm (4 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a. Si en los tejidos la cantidad de insulina no es suficiente para suprimir los http://www.

al suprimir la función ovárica con análogos de GnRH la respuesta de la insulina al administrar glucosa sigue siendo igual. disminución de su metabolismo en el hígado o aumento en la sensibilidad pancreática. estas células son productoras de las proteínas fijadoras. la reducción de peso disminuye la insulina y los andrógenos. la hiperinsulinemia. La resistencia periférica observada en estas mujeres puede ser secundaria a una mutación en el gene que codifica el receptor. Estas acciones en el ovario son similares a las de la insulina y se traducen en una mayor producción de andrógenos en las células de la teca. Hay varios factores que apoyan este concepto. La presentación clínica varía de acuerdo a la posibilidad que tiene el páncreas de responder ante la deficiencia en los tejidos. a la presencia de anticuerpos dirigidos contra el receptor o. por otro lado. aumentando el riesgo de cáncer en estas pacientes. La insulina tiene la capacidad de unirse al receptor para el IGF-I.DEFECTOS PERIFERICOS ácidos grasos libres. a su vez. aumento de triglicéridos y disminución de HDL.] . a algún factor que altere le actividad post-receptor. Si la insulina se encuentra aumentada. Tratamientos experimentales han demostrado que al reducir los niveles de insulina en mujeres con ovario poliquístico. Se sabe que la administración de insulina a pacientes con ovario poliquístico aumenta los niveles de andrógenos circulantes. Los cultivos de células tecales en presencia de insulina producen mayor cantidad de andrógenos. lleva a hipertensión. El IGF-I tiene la capacidad de aumentar la inducción de receptores para LH por la FSH. Hay estudios que indican que los andrógenos pueden inducir hiperinsulinemia. pero la mayoría de datos muestra lo contrario: la hiperinsulinemia es el factor primario. se disminuye la producción de andrógenos. estimuladas por la LH. La respuesta compensadora. Este factor de crecimiento actúa en el ovario aumentando la producción de andrógenos en la teca en respuesta a la LH. la síntesis de progesterona. la hiperinsulinemia en el hígado reduce la síntesis de SHBG y de la proteína transportadora de IGF-I.encolombia. posiblemente. el hígado responde aumentado la producción de glucosa conduciendo finalmente a la hiperglicemia. (IGFBP-1). En las mujeres con hiperandrogenismo se ha demostrado que es secundario a la resistencia periférica y disminución del metabolismo hepático de la insulina.m. Esto permite que haya una mayor cantidad de IGF-I en los tejidos periféricos.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a. factor que puede influir en el crecimiento endometrial. Hay varios mecanismos que pueden llevar a la resistencia a la insulina: resistencia periférica en los órganos blanco. mientras que al administrar glucosa a mujeres hiperandrogénicas se aumentan tanto los niveles de insulina como los de andrógenos. Además. ocupa estos receptores y aumenta la síntesis androgénica. En condiciones normales forman un asa de retroalimentación que busca una concentración adecuada de andrógenos para la conversión a estrógenos en el folículo en crecimiento.htm (5 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a. la actividad de la aromatasa y la síntesis de inhibina. Tanto el IGF-I como el IGF-II tienen la posibilidad de actuar sobre las células de la granulosa. Por el contrario. CONSECUENCIAS CLINICAS DE LA ANOVULACION http://www.

la anovulación crónica puede tener efectos importantes a largo plazo.] . Aunque con frecuencia se observa un aumento en la LH con disminución de FSH llevando a una relación LH/FSH superior a 2. La secreción continua y no opuesta de estrógenos puede conducir al cáncer de endometrio y de seno. Cuando hay hiperinsulinemia acompañando la anovulación aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de presentar una diabetes mellitus.htm (6 of 6) [10/12/2000 08:31:18 a.encolombia. Por lo tanto. http://www. los trastornos del ciclo y el hirsutismo. especialmente sangrados abundantes e irregulares. Más o menos 70% de ellas consultan por algún grado de hirsutismo.DEFECTOS PERIFERICOS La mayoría de las pacientes presentan manifestaciones clínicas que hacen sencillo el diagnóstico.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5a. Aproximadamente 50% de las mujeres presentan amenorrea y un 30% adicional trastornos del ciclo. Además de la infertilidad. Se puede concluir que una paciente sin tratamiento puede tener consecuencias graves. siempre que se hace el diagnóstico de anovulación se debe hacer un manejo terapéutico adecuado. Por estos motivos se considera que no es necesario medir en forma rutinaria la relación LH/FSH. en la mayoría de los casos la historia clínica es lo suficientemente clara como para hacer el diagnóstico.m. Además se ha demostrado que hasta 40% de las mujeres con síndrome de anovulación crónica tienen una relación normal.

por lo cual siempre se recomienda como parte de la evaluación inicial solicitar niveles séricos de Prolactina y TSH. Ruutiainen K. 61: 1126. 4. Ding YQ.. Se ha postulado que en ellas hay un riesgo incrementado de aborto espontáneo. Con esta sola medida en muchas ocasiones se puede romper el círculo vicioso de la anovulación. posiblemente por aumento en los niveles de LH. Si la paciente no desea embarazo. 2. hacer antes de la inducción de ovulación una supresión total del eje hipotálamo . Bersch N. Berga SL. et al. van Kessel H. es aconsejable utilizar cualquiera de los anticonceptivos orales de microdosis.. 1991. Neuroendocrine aberrations in women with functional hypothalamic amenorrhea. cuando es posible.. Clinical features and circulating gonadotropin. Si la paciente presenta sobrepeso y se sospecha resistencia a la insulina. Es ideal lograr una reducción de por lo menos el 5% del peso inicial. siempre se recomienda practicar una biopsia de endometrio con el fin de descartar la hiperplasia.. la meta del tratamiento es interrumpir la exposición continua del endometrio y el tejido mamario a los estrógenos. 1989. et al. 57: 796.. se considera que estas son entidades que merecen un tratamiento específico. Si hay amenorrea se inicia el estudio indicado de acuerdo a las pautas expuestas en el capítulo correspondiente. Si se sospecha que el problema anovulatorio es de un tiempo largo de evolución. esto se logra con dosis bajas de corticoides. puede tener alguna utilidad el bloqueo de la producción suprarrenal de andrógenos. Burger CW.5 mg diarios de dexametasona o 5 mg de prednsisona. Yen SCC.. Mortola JF..CONSECUENCIAS CLINICAS DE LA ANOVULACION EVALUACION CLINICA La paciente generalmente se presenta con algún trastorno del ciclo.hipofisiario con análogos de GnRH. tiene mayor riesgo de problemas cardiovasculares. Insulin and insulin-like growth factor-I responsiveness in polycystic ovarian syndrome. En aquellas mujeres que han consultado por infertilidad se utilizan los esquemas corrientes de inducción de ovulación. que alterarían el microambiente ovárico óptimo.. 5. Se puede indicar el manejo con acetato de medroxiprogesterona 10 mg diarios por doce días a partir del día 12 del ciclo. Aunque solo un pequeño porcentaje de las pacientes con síndrome de anovulación crónica tienen hiperprolactinemia o hipotiroidismo.m.. en estas pacientes está indicado.encolombia. Clin Endocrinol. no es necesario medir los niveles séricos de andrógenos.. et al. Korsen T. Por lo tanto. 55: 1057. 30: 177. J Clin Endocrinol Metab. Fertil Steril. insulin. Girton L. Si no hay signos de androgenización como hirsutismo o virilismo. Si después de tres ciclos no se ha logrado una adecuada respuesta folicular con el clomifeno. Pulsatile luteinizing hormone patterns in the follicular phase of the menstrual cycle. http://www. como 0. et al. Buyalos RP. Si la paciente es sexualmente activa y quiere evitar la gestación. 1989..htm (1 of 4) [10/12/2000 08:31:30 a. Berga SL.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo5b. polycystic ovarian disease (PCOD) and non-PCOD secondary amenorrhea.] .. El manejo depende de lo que se detecte en cada paciente. Anttila L. 3. 68: 301. 1985. REFERENCIAS 1. J Clin Endocrinol Metab. Fertil Steril. 1992. Opioidergic regulation of LH pulsatility in women with polycystic ovary syndrome. and androgen interactions in women with polycystic ovarian disease.. Geffner ME.

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http://www. Todo este sistema es regulado por un complejo que integra información biofísica y bioquímica comprometida en las señales hormonales. 3. Para el desarrollo del aparato folicular es indispensable la presencia de las gonadotropinas FSH y LH originadas en la hipófisis anterior y reguladas por la GnRH secretada en forma pulsátil en el hipotálamo basal. esto implica la presencia y desarrollo del endometrio en la cavidad uterina. De esta manera y con el fin de estudiar la amenorrea se puede dividir el organismo en cuatro compartimientos. Ausencia de menstruación a los 16 años a pesar de la presencia de crecimiento y desarrollo normal de características sexuales secundarias. siempre nos ha parecido un enfoque sencillo y fácilmente aplicable en nuestro medio el presentado por Leon Speroff de Portland. Este tejido debe ser estimulado y regulado por una secuencia y concentración adecuadas de las hormonas esteroideas estrógenos y progesterona.] . producidas en el ovario. Oregon. los cuales pueden explicar las posibles causas de la siguiente manera: q Compartimiento I: el tracto de salida u órgano blanco uterino. Desde el punto de vista práctico es más sencillo incluir estos dos términos bajo un mismo marco de referencia que sirva para su estudio y manejo. la ausencia de reglas por un lapso equivalente a tres de los intervalos previos de sus ciclos o seis meses sin menstruación. factores autocrinos y paracrinos y función de la célula blanco en el útero.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6. se considera en amenorrea. razón por la cual gran parte de este capítulo está basado en sus conceptos. 2. Son múltiples las escuelas que manejan en forma diferente la amenorrea. La demostración clínica de una función menstrual adecuada es de la aparición de sangre en el exterior. la hipófisis. Para que esto suceda se requiere la presencia de un tracto de salida íntegro que conecte los genitales internos con el exterior.m. el hipotálamo y otros centros del sistema nervioso central. DEFINICION Toda paciente que cumpla una de las siguientes características debe ser incluida en el capítulo: 1.htm (1 of 7) [10/12/2000 08:32:23 a. Ausencia de menstruación a los 14 años sin desarrollo de las características sexuales secundarias. el ovario.CAPITULO VI SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS AMENORREA CAPITULO VI Clásicamente se ha clasificado la amenorrea como primaria o secundaria de acuerdo a su presentación clínica.encolombia. En toda mujer que ha venido menstruando.

CAPITULO VI q q q Compartimiento II: el ovario Compartimiento III: la hipófisis anterior Compartimiento IV: el hipotálamo y el sistema nervioso central. De esta manera se comprueba la presencia de un tracto de salida íntegro. se recomienda hacer una biopsia de endometrio para descartar atipia o malignidad. se recomienda el acetato de medroxiprogesterona vía oral 10 mg diarios durante cinco días. adecuadamente estimulado por estrógenos. Se administra un agente progestacional que no contenga ningún tipo de actividad estrogénica. Hay dos situaciones en las cuales se puede presentar una prueba progestacional negativa a pesar de tener niveles adecuados de estrógenos endógenos. Aunque son pocas las pacientes que tienen hipotiroidismo su diagnóstico es tan sencillo y el tratamiento tan fácil. por ejemplo en la paciente con ovarios poliquísticos y en mujeres con niveles elevados de progesterona encontrados en las deficiencias enzimáticas en la glándula suprarrenal. Si la paciente ha permanecido en anovulación por un período prolongado. con un endometrio funcional.htm (2 of 7) [10/12/2000 08:32:23 a. deben buscarse evidencias de disfunción psicológica o estrés emocional. no se requiere más estudio. El propósito de la prueba progestacional es evaluar el nivel de estrógenos endógenos y la competencia del tracto de salida. La cantidad del sangrado necesaria para considerar la prueba como positiva es un manchado mínimo. Si hay sangrado se puede confirmar el diagnóstico de anovulación. Se espera que haya sangrado entre 2 y 7 días después de terminada la droga. PASO I El paso inicial en el estudio de la paciente con amenorrea es descartar el embarazo. historia familiar de anomalías genéticas aparentes. En ambos casos el endometrio se encuentra decidualizado y por lo tanto no va a ser descamado con el progestágeno exógeno.encolombia. La terapia mínima de las pacientes anovulatorias requiere la administración mensual de un agente progestacional. con respuesta rápida y regreso de los ciclos ovulatorios que se justifica su estudio. Si hay ausencia de galactorrea y niveles de prolactina y TSH normales. Una vez excluida esta posibilidad se inicia el estudio con medición de TSH. prolactina y una prueba progestacional. Esto se presenta cuando hay niveles elevados de andrógenos. En estos casos es exótico encontrar niveles de prolactina superiores a 100 ng/ml. El estudio de la amenorrea debe seguir los pasos que se enumeran a continuación. lo cual hace que se aumente la prolactina.] . EVALUACION DE LA AMENORREA Como en todo acto médico se debe partir de una historia clínica cuidadosa y examen físico completo. signos de algún problema físico con énfasis en el estado nutricional.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6. características del tracto reproductivo normal y la posibilidad de enfermedades del sistema nervioso central. crecimiento y desarrollo.m. La experiencia con el endometrio en la terapia estrogénica ha demostrado que se requiere mínimo de 10 días para proveer una protección adecuada sobre http://www. Al aumentarse la TSH hay disminución de la dopamina en la hipófisis.

si no hay sangrado después de dos semanas de haber practicado el examen. cualquier nivel elevado de LH se puede asumir como anormal. La presencia de un manchado escaso implica niveles marginales de estrógenos. En algunos casos la prueba progestacional puede disparar la ovulación.CAPITULO VI los efectos mitogénicos de los estrógenos.5 mg de estrógenos conjugados por 21 días) y los últimos 5 días se asocia acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día. los ovarios con aparato folicular normal deben tener un estímulo por parte de las gonadotropinas. anormalmente bajo o en el rango normal. Estas alteraciones son raras y si no hay una razón que las haga sospechar. Si hay sangrado se puede asumir que el tracto de salida tiene una función normal si es estimulado adecuadamente por estrógenos. Si se desea anticoncepción se puede utilizar cualquiera de las píldoras de microdosis.] . Si se ha realizado el paso II se pueden alterar los niveles de gonadotropinas. Gonadotropinas elevadas http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6. PASO II Si no existe sangrado después de la prueba progestacional existen dos posibilidades: o el órgano blanco del tracto de salida no es funcional o no hubo estimulación estrogénica que permitiera la proliferación del endometrio. 14 días después de la prueba. ya que es alrededor de tres veces superior al nivel basal. E l resultado de las gonadotropinas en una mujer con amenorrea que no sangra después de la prueba progestacional puede ser anormalmente alto.encolombia. a partir del día 12 del ciclo.htm (3 of 7) [10/12/2000 08:32:23 a. Siempre se debe tener en cuenta el pico preovulatorio de la LH. Existe una regla que puede aplicarse en estos casos: Un sangrado positivo en respuesta a la medicación progestacional. El sangrado en cualquier cantidad superior a unas pequeñas gotas hace la respuesta positiva.m. a infecciones o a una amenorrea primaria producida por alteraciones del tracto mülleriano. por lo cual estas pacientes periódicamente deben ser reevaluadas. El tratamiento más sencillo es con acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por 12 días al mes. ausencia de galactorrea y nivel normal de prolactina excluyen la presencia de un tumor hipofisiario significativo. PASO III Para que se produzcan estrógenos. Si no existe sangrado después de la prueba estrógeno/progestágeno se puede confirmar el diagnóstico de una alteración en el endometrio o el tracto de salida. Se administra una dosis adecuada de estrógenos que permita la proliferación del endometrio (2. Los problemas del tracto de salida son secundarios a raspados exhaustivos que producen adherencias. Con este fin se hace la medición de los niveles séricos de las gonadotropinas. esto se demuestra por la presencia de sangrado más tardío. Este segundo paso está diseñado para diferenciar estas posibilidades. este paso puede ser omitido. por lo tanto se debe esperar por lo menos dos semanas después del estímulo estrógeno-progestacional. Este paso está diseñado para determinar cual de estos dos componentes está alterado.

CAPITULO VI

La asociación entre niveles postmenopáusicos de gonadotropinas y la falla ovárica es bastante confiable. Sin embargo existen situaciones poco frecuentes en las cuales se pueden encontrar gonadotropinas elevadas existiendo folículos en los ovarios: En raras ocasiones hay tumores productores de gonadotropinas. Generalmente están asociados con carcinoma de pulmón; son tan raros que con la historia clínica y el examen físico se puede descartar, por ello no es necesario realizar radiografía de tórax en forma rutinaria en todas las pacientes con amenorrea. Existen algunos reportes de la deficiencia aislada de alguna de las gonadotropinas. Esta condición se puede confirmar cuando se encuentra una de las gonadotropinas muy elevada y la otra dentro de rangos normales. Las gonadotropinas elevadas pueden ser el resultado de un tumor hipofisiario productor de ellas. Estos adenomas no se asocian con hipogonadismo y por lo tanto son difíciles de diagnosticar. En la mayoría de los casos producen clínica secundaria a la expansión de la masa. Durante el periodo perimenopáusico con frecuencia se encuentran niveles aumentados de la FSH, incluso antes de que cese el sangrado. En los casos de falla ovárica prematura esta alteración puede aparecer a los 25 o 30 años de edad. El aumento de la FSH está asociado con una disminución de la inhibina. El valor de medir tanto la FSH como la LH en estos casos radica en que los niveles de LH se encuentran dentro del rango normal El síndrome de ovario resistente o insensible se presenta también en pacientes con amenorrea y gonadotropinas elevadas a pesar de la presencia de folículos ováricos. Se cree que esta condición representa la ausencia de receptores para las gonadotropinas en los folículos o a un defecto en la señal post-receptor. La única forma de comprobar este diagnóstico es por laparotomía y biopsia de ovario. Como esta condición es rara y la posibilidad de lograr un embarazo es remota, el riesgo - beneficio no amerita realizar la biopsia en todas las mujeres. La ecografía transvaginal puede tener alguna utilidad ya que puede demostrar la presencia de folículos. La falla ovárica prematura puede ser secundaria a enfermedades autoinmunes. En este caso se ven folículos primordiales de características normales pero los folículos en desarrollo contienen linfocitos y células plasmáticas tanto en las capas de la teca como de la granulosa. Con frecuencia se asocia con alteraciones de la función tiroidea; por este motivo se recomienda realizar en forma rutinaria la evaluación completa de la función tiroidea incluyendo la titulación de anticuerpos. Otras alteraciones inmunes asociadas con falla ovárica prematura son raras; incluyen el síndrome poliglandular (hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, tiroiditis y moniliasis), la miastenia grave, la púrpura trombocitopénica idiopática, la artritis reumatoidea, el vitiligo y la anemia hemolítica autoinmune. En casos muy raros se pueden lograr embarazos; hay reportes que muestran que puede recuperarse la función ovulatoria después del tratamiento con corticoides. Pacientes con galactosemia presentan un componente carbohidrato anormal dentro de la molécula de las gonadotropinas, por lo cual la FSH y la LH se tornan biológicamente inactivas. En estos casos también puede haber una falla gonadal primaria ya que la galactosa puede

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CAPITULO VI

impedir la migración de las células germinales hacia la cresta gonadal. Otra situación clínica rara que se presenta con gonadotropinas elevadas es la deficiencia de la enzima 17-hidroxilasa (P450c17) en ovarios y suprarrenales. Es fácil de diagnosticar puesto que hay ausencia del desarrollo de características sexuales secundarias, hipertensión, hipokalemia y niveles elevados de progesterona. Todas las pacientes menores de 30 años en las cuales se ha confirmado el diagnóstico de falla ovárica prematura deben tener una determinación del cariotipo. La presencia de mosaicos con cromosoma Y hace mandatoria la laparotomía y extirpación de las áreas gonadales, porque el componente testicular tiene un riesgo elevado de sufrir transformación maligna. Aproximadamente 30% de los pacientes con cromosoma Y no desarrollan signos de virilización, por lo cual el fenotipo de una mujer adulta normal no descarta la necesidad de realizar el cariotipo. En casos de talla baja también se recomienda realizar el cariotipo ya que algunos genes responsables de la estatura se encuentra en el cromosoma X; las deleciones parciales implican una adecuada consejería genética para el resto de la familia. En los últimos años se han descrito varios casos en los cuales mujeres con diagnóstico de falla ovárica han reanudado sus ciclos ovulatorios; siempre ha existido la asociación con la suplencia estrogénica, lo cual sugiere que los estrógenos pueden inducir la formación de receptores en los folículos y las mismas gonadotropinas elevadas llevar al crecimiento y desarrollo folicular. Como gran cantidad de casos de falla ovárica se asocia con trastornos autoinmunes se recomienda realizar como parte del estudio: calcio, fósforo, cortisol basal, T4 libre, TSH, anticuerpos antitiroideos, cuadro hemático con sedimentación, proteinemia total y diferencial, factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares. La inducción de la ovulación se puede intentar cuando la relación FSH:LH es menor de 1 y el valor sérico de estradiol superior a 50 pg/ml. Puede haber alguna ventaja en disminuir las gonadotropinas antes de intentar la inducción de la ovulación, lo cual se puede lograr con la administración de estrógenos o análogos de la GnRH. Aunque no hay reportes en la literatura, hemos observado que otra causa que puede llevar a la falla ovárica prematura es la cirugía, especialmente la ligadura de trompas en la cual puede haber compromiso vascular que altere la función ovárica. Este es un tema que amerita una investigación más detallada en el futuro. Gonadotropinas normales El por qué se puede encontrar un estado hipoestrogénico con gonadotropinas normales puede ser explicado por la heterogeneidad de las hormonas glicoprotéicas. En estos casos se encuentran las gonadotropinas con aumento en la cantidad de ácido siálico en la porción carbohidrato, por lo cual son biológicamente inactivas; en el radioinmunoanálisis se puede reconocer una porción suficiente de la molécula que arroja un resultado de laboratorio normal. Se ha descrito un trastorno raro en el cual hay una alteración en la síntesis de gonadotropinas que lleva a la producción de hormonas inmunológicamente activas pero biológicamente inactivas.

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CAPITULO VI

El punto básico es que cuando están normales la FSH y LH con una prueba progestacional negativa se debe sospechar una disfunción hipófisis - sistema nervioso central. Esta es la situación clínica encontrada con mayor frecuencia. El estudio se hace de la misma forma que para las pacientes con gonadotropinas bajas. Gonadotropinas bajas Se debe diferenciar si la falla está en la hipófisis o en el hipotálamo - sistema nervioso central. Esto se realiza con la evaluación imagenológica de la silla turca, buscando cambios que sugieran la presencia de una masa. La modalidad diagnóstica de elección es la tomografía axial computarizada con medio de contraste intravenoso. En algunos centros se prefiere utilizar la resonancia magnética nuclear, que aunque tiene algo más de sensibilidad tiene el inconveniente del costo elevado. Se ha recomendado el manejo conservador de los tumores hipofisiarios productores de prolactina. Cuando son pequeños se puede hacer el seguimiento clínico y radiológico anual; en otros casos se prefiere el manejo con agonistas de la dopamina cuando el tumor es mayor o demuestra crecimiento. La cirugía se reserva únicamente para aquellos casos en los cuales no hay respuesta al manejo médico. Si el nivel de prolactina es superior a 100 ng/ml, o cuando hay alteración en la radiografía cónica de la silla turca, se debe realizar el TAC o la resonancia magnética; este tipo de estudio también es recomendado cuando hay cefalea o trastornos visuales.

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http://www.m.htm (7 of 7) [10/12/2000 08:32:23 a.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6.1 Flujograma para el diagnóstico de amenorrea La terapia con agonistas de la dopamina se reserva para aquellas pacientes que desean embarazo o cuando hay galactorrea.] . Hipogonadismo Hipogonadotrópico Amenorreas en pacientes sin galactorrea y con RX de silla turca normales se clasifican como de origen hipotalámico. En algunos casos es posible sospechar algunas causas desencadenantes como la anorexia y la pérdida de peso pero no hay forma de manipular o medir la función hipotalámica para confirmar el diagnóstico. El mecanismo de producción de la amenorrea es por supresión de la secreción pulsátil de GnRH por debajo de su nivel crítico.encolombia.CAPITULO VI Figura 6. Este es un diagnóstico hecho por exclusión.

heces. Si existe la sospecha clínica el diagnóstico se puede comprobar con el cultivo de sangre menstrual o de tejido obtenido por biopsia. Si la función ovárica es normal la curva de temperatura basal será bifásica. Las manifestaciones clínicas pueden ser diversas además de la amenorrea. la miomectomía y las metroplastias.5 28. incluyendo la pérdida recurrente de la gestación. incluyendo la cesárea. Las adherencias pueden obliterar parcial o totalmente la cavidad endometrial. Reindollar en una serie de 262 pacientes encontró como causas de la amenorrea las establecidas en la siguiente tabla. endometrio o sangre menstrual.0 10.0 7.5 10. el canal cervical o combinaciones de estas áreas. en estos casos una simple dilatación del cérvix cura el problema.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:32:38 a.1 Trastornos específicos en los compartimientos COMPARTIMIENTO ENTIDAD % I II III IV Síndrome de Asherman Cromosomas normales Cromosomas anormales Prolactinomas Anovulación Pérdida de peso/anorexia Supresión hipotalámica Hipotiroidismo 7.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6a. La esquistosomiasis también es rara y puede comprobarse por la aparición de huevos en orina.0 10. Este síndrome también puede ser secundario a cualquier tipo de cirugía uterina. el orificio cervical interno.m.TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS Una vez se ha podido establecer en cual de los compartimientos está el problema.0 1.] . El diagnóstico por histeroscopia es más certero y muestra adherencias mínimas que no son aparentes en la radiografía. http://www. la hipomenorrea y la infertilidad. la dismenorrea. se debe tratar de encontrar el factor etiológico que lleva a este trastorno. frotis rectal. Generalmente es el resultado de un raspado postparto excesivo que lleva a la formación de cicatrices intrauterinas.0 0. TABLA 6.0 COMPARTIMIENTO I Síndrome de Asherman Es producido por la destrucción del endometrio. A pesar de la estenosis del orificio cervical la hematometra no se presenta con frecuencia. Otra causa poco frecuente de alteración del endometrio es la tuberculosis genital.encolombia. En la histerosalpingografía se observa un patrón típico dado por las múltiples sinequias intrauterinas. posiblemente por el aumento de presión el endometrio se vuelve refractario. con su respectiva frecuencia.

com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6a. http://www. En estos casos se puede lograr el embarazo pero muchas veces se complica con trabajo de parto pretérmino. Se puede encontrar un útero pero sin un conducto que lo comunique con el introito. Como el diagnóstico diferencial es el pseudohermafroditismo masculino. En ausencia del cérvix no se justifica dejar el útero. En los casos extremos hay ausencia de útero y cérvix. el tratamiento quirúrgico debe hacerse en forma muy precoz para tratar de evitar la endometriosis y la infertilidad. Este trastorno es transmitido por un gen recesivo ligado a X que es el responsable del receptor androgénico intracelular. en niñas con "hernias inguinales". 2. hematosalpinx o hemoperitoneo. placenta ácreta.Feminización testicular Debe sospecharse su existencia cuando hay un canal vaginal ciego con ausencia de útero. Por la frecuencia de su asociación se deben descartar malformaciones renales y del esqueleto especialmente de la columna. pero es más confiable cuando se realiza la adhesiolisis directa por vía histeroscópica. La función ovárica es normal. cuando no hay vello corporal.encolombia. es preferible hacer la dilatación progresiva tal como fue descrita por Frank y Wabrek. Anomalías Müllerianas Su presencia se debe sospechar siempre en las pacientes con amenorrea primaria. Luego de la cirugía se debe utilizar un método que prevenga que las paredes uterinas se adhieran nuevamente. 3. El crecimiento y el desarrollo son normales. en otros casos solo hay una cuerda rudimentaria que representa el útero. hematometra.m. La falla total del desarrollo mülleriano se conoce como el síndrome de Mayer .Rokitanski Kuster . Su genotipo y gónadas son masculinas con falla en la virilización. A diferencia de ésta alternativa.Hauser. Se recomienda el uso de antibiótico profiláctico de amplio espectro desde el preoperatorio y por diez días más.5 mg/día de estrógenos equinos conjugados por 3 semanas. placenta previa o hemorragia postparto. Con el adecuado examen físico se deben descartar el himen imperforado. Si hay algo de cavidad endometrial se puede presentar dolor abdominal cíclico. Cuando el problema es obstructivo generalmente se acompaña de hematocolpos.TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS El tratamiento puede hacerse con dilatación y raspado para romper las sinequias. en la última semana asociar 10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona). en pacientes con amenorrea primaria y ausencia de útero. la obliteración del orificio vaginal o la falta de continuidad del canal vaginal. cuando la obstrucción es distal. una buena opción es un dispositivo intrauterino pero es preferible una sonda de Foley pediátrica. El tratamiento quirúrgico no es el ideal. los cuales se retiran siete días después. ya que pueden ser más bien testículos parcialmente descendidos. se recomienda realizar un cariotipo. la falta congénita del endometrio. Insensibilidad a los andrógenos .] . es menos frecuente encontrar un útero con cavidad ausente o en presencia de cavidad. El diagnóstico se debe sospechar en tres situaciones clínicas: 1. Es el diagnóstico inicial en la paciente con amenorrea primaria en la cual no hay vagina aparente. Además se asocian estrógenos en dosis altas por 2 meses (2. Es el caso típico de pseudohermafroditismo masculino.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:32:38 a. ya que este no será apto para un embarazo. lo cual puede ser confirmado con la curva de temperatura basal y niveles de progesterona.

Los cariotipos más frecuentes en estos casos son: 50% 45.XXX y 45. en orden de frecuencia: 46. Cuando se sospecha se deben descartar trastornos autoinmunes. los pezones son pequeños y las areolas pálidas. Por la alta incidencia de formación de tumores en estas gónadas. pero no hay espermatogénesis.] . cuello corto.XX). una vez completo el desarrollo después de la pubertad. Se detecta el mosaico cuando hay menopausia precoz. anomalías cardíacas y renales. desviación cubital del antebrazo y amenorrea hipergonadotrópica. Es en el único caso en el cual se dejan las gónadas hasta después de la pubertad.TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS Al nacimiento sus características pueden ser normales excepto por la presencia de presuntas hernias inguinales. ya que tienen escasa cantidad de tejido glandular. COMPARTIMIENTO II Problemas en el desarrollo gonadal pueden presentarse con amenorrea primaria o secundaria. tapizado por células germinales inmaduras y por células de Sertoli. Después de la pubertad hay un desarrollo incompleto del sistema tubular. deben ser extirpadas.X 25% Mosaicos 25% 46. Síndrome de Turner (45. Cuando existe la presencia de componente XX se puede lograr alguna actividad cortical.X) Sus características clínicas son baja estatura.X. El desarrollo mamario es alterado. Entre 30 y 40% de las pacientes con amenorrea primaria tienen algún tipo de disgenesia gonadal. Los testículos pueden encontrarse bien sea en la cavidad abdominal o en una hernia. Mosaicos Es importante descartar la presencia de mosaicos porque si existen líneas celulares con cromosoma Y hacen mandatoria la laparotomía y extirpación de las gónadas. Siempre se debe instaurar una terapia de suplencia hormonal para evitar riesgo cardiovascular y aparición de osteoporosis. Si no se hace la extirpación con frecuencia puede presentarse virilización.X/46. 47. Los cariotipos asociados son.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:32:38 a. hipoestrogénica. En más del 50% de los casos se encuentran hernias inguinales y el desarrollo de los labios menores es escaso. aunque puede encontrarse una talla superior al promedio y una tendencia eunucoide. con presencia de menstruación e incluso embarazo.encolombia.XX Mujeres con disgenesia gonadal pueden presentar amenorrea secundaria. El crecimiento y el desarrollo son normales.m. mosaicos (45. Disgenesia gonadal XY Cuando coexisten cariotipo XY y sistema mülleriano palpable.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6a. niveles de testosterona http://www. la vagina es bastante corta.XX. deleciones de los brazos corto o largo de X.

La mayoría de las pacientes tiene secreción disminuida de gonadotropinas y amenorrea por compresión del tallo de la hipófisis e interferencia con la llegada de la GnRH hipotalámica.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6a. Agenesia gonadal No se acompaña de problemas clínicos asociados fuera del hipogonadismo hipergonadotrópico. Después de dos semanas de la irradiación se ve caída en los niveles de los estrógenos y aumento de las gonadotropinas. subunidades a libres y en raras ocasiones LH. Las gónadas deben retirarse para evitar la transformación neoplásica. se han reportado gumas. La insuficiencia hipofisiaria secundaria a isquemia e infarto generalmente es secuela de la hemorragia obstétrica. Secretan FSH. El síndrome de ovario resistente y la falla ovárica prematura han sido descritos anteriormente.encolombia. también por imposibilidad de la dopamina de llegar a la hipófisis anterior. es el síndrome de Sheehan ya descrito en el capítulo de anovulación.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:32:38 a. Se puede sospechar que hubo alguna alteración del desarrollo embrionario secundaria a trastornos metabólicos o virales. Si hay embarazo.m. al igual que los benignos producen problemas secundarios al crecimiento del tumor con compresión del quiasma óptico y otras estructuras vecinas. Con frecuencia hay elevaciones ligeras de la prolactina. Lesiones de estructuras vecinas como aneurismas de la carótida y obstrucción del acueducto de Silvio también pueden producir amenorrea. esto no produce ningún efecto clínico.TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS normales para la mujer y ausencia de desarrollo sexual se habla del síndrome de Swyer. El daño puede no ser aparente sino años después cuando se presenta en forma de una falla ovárica prematura. En mujeres jóvenes hay algún grado de protección dado por el gran número de folículos. no se han reportado más de 40 casos en la literatura. Los agentes quimioterápicos también pueden afectar los ovarios. tuberculomas. Si se trata de http://www. No todas las masas intraselares son neoplásicas. y depósitos de grasa. La mayoría de los tumores no funcionales son originados en los gonadotropos. COMPARTIMIENTO III Los tumores malignos de la glándula hipófisis son exóticos. Existe relación entre la dosis y la edad en la cual se inicia la terapia. el número de malformaciones no es mayor que en la población general. Efectos de la radiación y la quimioterapia El efecto de la radiación sobre los ovarios es dependiente de la edad y de la dosis. En estas gónadas puede haber transformación maligna. con la observación periódica es suficiente.] . La función ovárica puede restablecerse varios años después de que la mujer ha permanecido en amenorrea. Producen amenorrea hipogonadotrópica por compresión de la hipófisis. especialmente los alquilantes. Cuando se descubre un microadenoma hipofisiario no funcional menor de 10 mm no es necesario ningún tipo de tratamiento. por lo cual deben ser extirpadas.

] . La amenorrea asociada con hiperprolactinemia es secundaria a la inhibición del patrón pulsátil de secreción de la GnRH.encolombia.TRASTORNOS ESPECIFICOS EN LOS COMPARTIMIENTOS un macroadenoma generalmente el tratamiento quirúrgico es necesario.500 rads. El piso de la silla turca puede estar desmineralizado por la presión que ejerce el líquido céfaloraquídeo. corresponden al 50% de los tumores encontrados en autopsias. posiblemente mediada por aumento de la actividad opioide. El síndrome de silla turca vacía puede ser secundario a cirugía.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:32:38 a. La glándula hipófisis es separada del hipotálamo y se encuentra aplanada.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6a. La dosis de radiación que se requiere es alta. permitiendo la extensión del espacio subaracnoideo hacia la fosa hipofisiaria. Síndrome de silla turca vacía En esta condición hay una alteración congénita con ausencia parcial del diafragma selar. La extirpación completa es difícil. por lo cual la incidencia de hipopituitarismo se puede presentar hasta en el 50% de las casos en el lapso de 10 años. de 4. por lo cual se recomienda la radioterapia coadyuvante.m. http://www. especialmente si hay síntomas como cefalea o trastornos visuales. radioterapia o infarto de un tumor hipofisiario. La imagen radiológica es similar a la de un tumor. Se recomienda hacer el seguimiento de la función tiroidea y suprarrenal. Los adenomas hipofisiarios más frecuentes son los productores de prolactina.

generalmente delgadas o con un peso normal. El desarrollo de características sexuales secundarias debe ser normal. ante la presencia de un hipoestrogenismo severo. falta de adaptación a su medio social y problemas psicosexuales. el estrés. Albright y Griswold en 1943. Las pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico tienen una deficiencia en la secreción pulsátil de GnRH. inteligentes. CRH. la depresión psicógena. Su perfil psicológico es típicamente el de mujeres altamente motivadas. dada por una disminución en su frecuencia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6b. El mecanismo normal de retroalimentación de la LH en respuesta a los niveles de estrógenos parece estar ausente o bloqueado.COMPARTIMIENTO II COMPARTIMIENTO IV La anovulación funcional asociada con hipoestrogenismo. Estudios en humanos y animales han mostrado un aumento en la liberación de dopamina y opioides endógenos.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:32:48 a. el de la dopamina y el de la serotonina. el consumo excesivo de energía por ejercicio o combinación de estos factores preceden la iniciación de la amenorrea hipotalámica.encolombia. como por ejemplo el divorcio o la muerte de un amigo. La capacidad de la hipófisis de sintetizar y secretar LH y FSH no parece estar comprometida. Hay otros factores evidentes con frecuencia como la presión académica. el aumento de la glándula tiroides y evidencia de secreción exagerada de andrógenos.] . El examen físico es importante ya que se debe descartar la presencia de galactorrea. oxitocina. niveles normales o bajos de gonadotropinas y trastornos psicógenos fue inicialmente descrita por Klinefelter. las pruebas de estimulación con GnRH muestran una respuesta variable. con mayor liberación de cortisol. Pueden asociarse con situaciones de estrés.m. Ellos introdujeron el término "hipoestrinismo hipotalámico". En general. así como una gran proporción de mujeres con peso bajo y alteraciones menstruales previas. La mayoría de estas pacientes en su historia muestran un comienzo normal de la menarquia con ciclos regulares hasta el momento de la enfermedad. La evaluación más detallada de estas pacientes ha demostrado que factores ambientales como la mala nutrición. Estos problemas se diagnostican por exclusión de lesiones hipofisiarias. con ocupaciones que producen alto grado de estrés. prolactina. El examen pélvico puede demostrar adelgazamiento de la mucosa vaginal. postulaban que este trastorno era causado por la falla en la vía nerviosa hipotálamo-hipofisiaria incapaz de liberar la hormona luteinizante. la mayoría de estudios ha demostrado que el problema subyacente es una alteración en la secreción pulsátil de GnRH. la restricción calórica. La entrevista puede revelar una serie de crisis emocionales o factores desencadenantes antes de la aparición de la amenorrea. El efecto sobre el eje reproductivo posiblemente es mediado en varios niveles: a través de la CRH que activa el http://www. Hay varios tractos de neurotransmisores que pueden modular la respuesta de la GnRH y posiblemente implicados en este trastorno: el de la norepinefrina. A pesar de los cambios hipoestrogénicos en el tracto genital estas mujeres generalmente no presentan oleadas de calor. El principal defecto endocrinológico en las mujeres con amenorrea hipotalámica funcional es una falla del eje hipotálamo-hipófisis con imposibilidad para aumentar la liberación de gonadotropinas. asociado a incremento de la ACTH. vasopresina. La respuesta que caracteriza el estrés es un aumento en la función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. epinefrina y norepinefrina. moco cervical escaso o ausente y el útero de tamaño normal o pequeño.

piel seca. Las alteraciones endocrinas están dadas por niveles bajos de FSH. La bulimia está marcada por episodios de ingesta exagerada seguidos por vómito inducido y ayuno o el uso de laxantes y diuréticos. La prolactina es normal y las gonadotropinas bajas con una relación LH:FSH menor a 1. posiblemente por supresión de los pulsos de GnRH. La inhibición de los pulsos de GnRH puede ser el resultado de un aumento tanto de opioides endógenos como de dopamina.m. Los distintos problemas asociados con la anorexia nerviosa representan una disfunción de los mecanismos regulados por el hipotálamo: apetito. vello delgado y suave estilo lanugo en la espalda. Cuando hay ganancia de peso aparece la secreción episódica de LH asociada con el sueño. anorexia y bulimia nerviosas En estos casos. hay una regresión al estado prepuberal.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:32:48 a. temperatura.encolombia. La evidencia experimental en animales ha demostrado que la hormona liberadora de corticotropina (CRH) inhibe la secreción de prolactina. Además de la amenorrea un síntoma frecuente es el estreñimiento. Las mujeres con amenorrea hipotalámica tienen una secreción reducida de FSH. acompañado de dolor abdominal. Es un trastorno raro y puede preceder a la anorexia nerviosa. no son evidentes sus efectos periféricos por disminución en el contenido de receptores celulares para glucocorticoides. La incidencia de este problema posiblemente no es bien estimada por falta de atención a los ciclos anovulatorios. Hay evidencias de que en esta situación existe algún grado de inhibición dopaminérgica y en la pulsatilidad de la GnRH. balance autonómico y secreción endocrina.C. El nueropéptido Y puede ser el puente de unión entre el control de la ingesta de alimentos y la secreción de GnRH. retención de agua. sed.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6b. similar a lo observado durante la pubertad. sus cuerpos celulares se encuentran en el núcleo arcuado del hipotálamo. la oxitocina puede inhibir la secreción hipotalámica de GnRH. en la glándula hipófisis la ACTH puede suprimir la respuesta a la GnRH. Los niveles de gonadotropinas son permanentemente bajos similares al estado prepuberal. posiblemente por aumento en la actividad de los opioides endógenos. prolactina normal. Amenorrea y ejercicio Esta relación fue descrita desde el siglo I a. LH y prolactina pero un aumento en la de cortisol. TSH y T4 normales con T3 bajo y T3 reversa elevada. Cuando hay ayuno los niveles endógenos del neuropéptido Y aumentan. A pesar del hipercortisolismo presente. bradicardia y edemas es frecuente. Pérdida de peso. a diferencia de los del ovario poliquístico donde son más pequeños.COMPARTIMIENTO II sistema de los opioides endógenos. hipotermia.] . Esta puede ser la vía a través de la cual el estrés interrumpe la función reproductiva. Al realizar una ecografía se pueden encontrar múltiples quistes ováricos de alrededor de 30 mm. Las dos terceras partes de las atletas que http://www. estimula el comportamiento de alimentación e inhibe la secreción de gonadotropinas. aumento de cortisol. La asociación con hipotensión. por Soranus de Efesus en su tratado "Sobre las enfermedades de la mujer". La respuesta a la prueba de estimulación con GnRH varía de acuerdo con la gravedad del cuadro. caracterizados por un temor patológico al aumento de peso.

esta puede retrasarse hasta 3 años y la incidencia de irregularidades menstruales posteriores es elevada. motivo por el cual recibió su nombre. a la anovulación y finalmente la amenorrea. La respuesta a la estimulación con GnRH es variable y depende de la expresividad de la alteración genética. relativamente inactivos. gonadotropinas bajas. En estas mujeres se ha demostrado un aumento en los niveles de melatonina durante el día y una secreción exagerada durante la noche. la hormona de crecimiento. Sin que esté totalmente dilucidado el mecanismo por el cual se produce.encolombia. Otras sustancias posiblemente implicadas en la amenorrea de estas pacientes son los opioides endógenos. esto depende del grado de supresión de la GnRH. El perfil hormonal muestra niveles muy bajos de gonadotropinas con la FSH superior a la LH. Se ha sugerido que la reducción de la grasa corporal afecta el metabolismo de los estrógenos. la ACTH. La presentación clínica es un espectro que va de la fase lútea insuficiente. Posteriormente Morsier propuso el nombre de displasia olfato-genital. siempre el punto final es la supresión de la secreción pulsátil de GnRH. postula que se requiere mínimo un 22% de grasa corporal para que haya menstruación. desarrollo sexual infantil. El concepto de un peso corporal crítico fue planteado por Frisch.COMPARTIMIENTO II tienen menstruaciones regulares pueden tener fase lútea corta o son anovulatorias. los esteroides suprarrenales y las endorfinas como resultado de un aumento en la secreción y una disminución en la depuración. por lo cual necesariamente no es el responsable de la supresión de GnRH. esto parece reflejar la supresión de la secreción pulsátil de GnRH.m. conduciendo a un aumento en la conversión de estrógenos biológicamente activos hacia catecolestrógenos. Las gónadas responden en forma normal a las gonadotropinas. En una autopsia demostró la asociación entre hipogonadismo y falta de desarrollo del pedículo olfatorio. la primera descripción en la literatura fue realizada por Aurelio Maestre de San Juan en 1849. ya que la grasa es convertida en fibra muscular. El estrés y el consumo de energía parecen jugar un papel independiente. Los niveles de estrógenos son también muy bajos. son resistentes al citrato de clomifeno. En los hombres el ejercicio no tiene tanto efecto sobre la pubertad y la función testicular. por lo cual se puede lograr la inducción de la ovulación.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:32:48 a. la testosterona. la frecuencia y la amplitud de los pulsos de LH se encuentran reducidas en forma significativa. Parece que existen dos influencias importantes: el nivel de grasa corporal y el estrés mismo. El ejercicio rápido disminuye las gonadotropinas. Síndrome de Kallman Este síndrome es conocido desde hace varias décadas. cariotipo femenino normal y la imposibilidad de percibir olores. sin que exista variación en el peso total. Solo hasta 1944 Kallman aportó la revisión de ocho casos y expuso la teoría de un posible defecto genético. Las atletas que se encuentran en competencia pueden tener una reducción de por lo menos el 50% de su grasa corporal. Es la asociación entre amenorrea y anosmia. Cuando el entrenamiento empieza antes de la menarquia. En la mujer este problema se caracteriza por la presencia de amenorrea primaria. http://www. El aumento de la prolactina es variable.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6b. Incluso en aquellas deportistas con menstruaciones regulares.] . eleva la prolactina.

m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo6b. amenorrea hipotalámica y ooforectomía. En este momento se suspende el tratamiento hormonal y se sigue clínicamente la paciente con el fin de comprobar la reanudación de su ovulación. Es bien conocido el impacto a largo plazo de los estados hipoestrogénicos en términos de enfermedad cardiovascular. http://www. encargado de codificar la proteína necesaria de esta migración neuronal. Por lo tanto cualquier paciente que se presente con amenorrea después del uso de cualquier método anticonceptivo requiere el estudio completo para detectar otros problemas.625 mg diarios del 1 al 21 de cada mes. Su localización en el cromosoma X explica por qué es de 5 a 7 veces más frecuente en hombres que en mujeres. Se incluyen todas las pacientes en las cuales se ha llegado al diagnóstico de falla ovárica. el ejercicio no alcanza a ser suficiente para compensar la pérdida ósea del estado hipoestrogénico. Actualmente se reconoce que las tasas de fertilidad son normales después de suspender cualquiera de estas formas de anticoncepción y no hay estudio que haya podido demostrar una relación causa-efecto. óseas y paladar hendido.] . Puede haber alteraciones renales. Puede asociarse a otras alteraciones neurológicas como pérdida auditiva y ataxia cerebelosa.COMPARTIMIENTO II La resonancia magnética demuestra la ausencia de surcos olfatorios en el rinencéfalo. Este trastorno es la consecuencia de la inhibición de la migración de los axones de los tractos olfatorios y de las neuronas productoras de GnRH desde la placa olfatoria. atletas. Se emplea el esquema usual de suplencia estrógeno . Puede ocurrir en forma heredada o como un defecto esporádico.progestacional: estrógenos equinos conjugados 0.encolombia. este se debe iniciar cuando han transcurrido seis meses de haber suspendido los anovulatorios orales o un año de la aplicación del progestágeno de depósito. La menstruación ocurre alrededor de 3 días después de terminada la progesterona. Amenorrea post-píldora En el pasado se creía que la amenorrea secundaria era un reflejo de la supresión persistente que sobre las gonadotropinas ejercen los anticonceptivos orales o intramusculares de depósito.htm (4 of 4) [10/12/2000 08:32:48 a. TRATAMIENTO HORMONAL La paciente hipoestrogénica que no es candidata para la inducción de ovulación requiere un tratamiento de suplencia hormonal. Incluso en mujeres jóvenes. Se han descrito tres formas de transmisión: ligado al X. adicionando 10 mg de acetato de medroxiprogesterona los últimos 12 días. si hay sangrado en cualquier otra época se puede inferir que la función endógena se ha restaurado. autosómica dominante y autosómica recesiva. perfil de lipoproteínas y densidad ósea. La mutación responsable de este síndrome incluye un solo gen en el brazo corto del cromosoma X.

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en ausencia de una patología o enfermedad existente.40 años > 40 años 25 30 45 El diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional supone una alteración de origen endocrino (eje hipotálamo-hipófisis-ovario). La mayoría de las hemorragias ovulatorias se presenta entre los 20 y 40 años de edad. por lo tanto su diagnóstico supone haber descartado cualquier patología orgánica y sistémica que produzca hemorragia genital. generalmente resultado de ciclos anovulatorios. La duración de la fase postovulatoria es fija. Hemorragia por disrupción de estrógenos 2. Hay tres categorías principales de sangrado endometrial disfuncional: 1. El volumen de sangre perdido con cada menstruación es de 30 cc aproximadamente.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:33:08 a. Hemorragia por supresión de estrógenos http://www. pero a nivel local son producidos también por hiperfibrinolisis.CAPITULO VII SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL CAPITULO VII Uno de los primeros problemas que plantea la hemorragia uterina disfuncional es su definición. estos mecanismos son neuroendocrinos. Es difícil conocer la incidencia de la hemorragia disfuncional. Para otros autores es la hemorragia uterina fuera de fase que no es causada por una enfermedad orgánica evidente o aquella producida por alteración de los mecanismos fisiológicos que determinan la menstruación. La hemorragia disfuncional podría definirse como una variedad de manifestaciones de sangrado. Con mayor frecuencia se encuentra en forma de sangrados excesivos y prolongados asociados a ciclos anovulatorios. hemorragia en la cual las características de frecuencia y cantidad difieren del sangrado menstrual normal.1 Frecuencia de la hemorragia uterina disfuncional EDAD FRECUENCIA (%) < 20 años 20 . de 14 días.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7. La duración usual de la menstruación es de 2 a 8 días. en las pacientes en estudio de infertilidad se puede presentar hasta en 35% de los casos. pero en general se ha estimado que puede corresponder al 10% de las consultas ginecológicas. Está incluida dentro de un grupo mayor.encolombia. conocido como hemorragia uterina anormal.m. alteración en la producción de prostanoides o atrofia endometrial. presentándose variaciones en la primera fase o proliferativa. Esta varía según la edad. variando su patrón de una mujer a otra. siendo más frecuente en los dos extremos de la vida reproductiva y el 70% de estas hemorragias se presentan en pacientes anovulatorias. TABLA 7.] . considerándose anormales cantidades que sobrepasen los 80 cc. Se considera como normal un intervalo entre los ciclos de 21 a 35 días.

disolución de la matriz de soporte y paredes celulares y vasoconstricción. Los cambios menstruales suceden en forma casi simultánea en casi todas las porciones del endometrio. sus deficiencias producen un aumento en la cantidad de sangrado. Hemorragia por disrupción de progestágenos. Los factores implicados en la detención del flujo menstrual son inherentes a los fenómenos que inician la función menstrual. Esto impide la fragilidad de sus componentes y por ende una pérdida de tejido en forma desordenada. tanto en cantidad como en duración. el espasmo prolongado por colapso endometrial y la estasis sanguínea permiten la acción de los factores de coagulación para el control de la hemorragia. Se cree que en gran parte los mecanismos que inician la ruptura endometrial y su reestructuración son gobernados por las hormonas esteroideas que actúan sobre los lisosomas de las células endometriales. Hipermenorrea o menorragia: Sangrado excesivo. las membranas de los lisosomas pierden su estabilidad y permiten la salida de prostaglandin-sintetasa. Existen tres razones que explican el carácter autolimitado de la hemorragia por supresión estrógeno-progesterona como ocurre en la menstruación normal: 1. http://www. proteasas y colagenasas. Esto lleva a ruptura de las estructuras endometriales. Las plaquetas y la fibrina tienen un papel fundamental en la hemostasia del endometrio menstrual. DEFINICIONES Es importante aclarar una serie de términos que se utilizan con frecuencia en la práctica ginecológica diaria. Cuando baja la cantidad de los esteroides. De la misma manera que las ondas de vasoconstricción empiezan los fenómenos isquémicos que provocan la menstruación.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7. Polimenorrea: Episodios frecuentes pero regulares de sangrado uterino que ocurren a intervalos de 21 días o menos. ya que impide la formación de coágulos. La fibrinolisis es otro factor importante. El tejido endometrial que ha respondido a una sucesión ordenada de estímulos por parte de estrógenos y progesterona es morfológicamente estable evitándose la desintegración casual asincrónica. que ocurre a intervalos regulares. que ocurren a intervalos mayores de 40 días. 2. Se trata de un proceso generalizado del endometrio y no por descamación de zonas o parches.] .m. de gran importancia por hacer referencia a las diversas alteraciones del ciclo. irregulares. La reanudación de la función estrogénica conlleva efectos hemostáticos adicionales. 3.CAPITULO VII 3. El comienzo y final de la menstruación está relacionado con una secuencia precisa de eventos hormonales. Oligomenorrea: Episodios de sangrado. La licuefacción de este tejido permite una absorción eficiente y posiblemente algo de reciclaje de los componentes proteicos.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:33:08 a.encolombia. infrecuentes.

m. que ocurre a intervalos irregulares. Hipomenorrea: Sangrado uterino regular. pero disminuido en cantidad. a transformación atípica y carcinoma del endometrio.] .encolombia. Este tejido es frágil y tiende a presentar desgarros superficiales espontáneos en forma de parches asincrónicos. generalmente no excesivo. irradiación de folículos maduros o interrupción de la administración de estrógenos exógenos. La acción estrogénica no contrarrestada conduce a una hiperplasia proliferativa. no se presenta colapso tisular ni vasoconstricción prolongada y la acción "curativa" de los estrógenos está ausente. Sangrado intermenstrual: Sangrado uterino.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:33:08 a. Aparece hemorragia anormal por la ausencia de los mecanismos que controlan el sangrado en la menstruación. generalmente no excesivo. Por otra parte. RESPUESTA ENDOMETRIAL A LAS HORMONAS ESTEROIDEAS Supresión de estrógenos: El sangrado ocurre en el momento en que desaparecen los estrógenos. como en el síndrome de ovario poliquístico. Este tipo de sangrado se presenta con frecuencia en casos de anovulación. Este tipo de hemorragia se presenta después de la ooforectomía bilateral. seguida de una hiperplasia adenomatosa y en algunos casos. Con niveles relativamente bajos de estrógenos se producirán pequeñas hemorragias o manchas intermitentes debido a una proliferación inadecuada del endometrio. que conducen a hemorragias profusas. obesidad. En ausencia de progesterona que limite el crecimiento y produzca descamación periódica. los niveles elevados de estrógenos y su estimulación sostenida conducen a periodos prolongados de oligo o amenorrea seguidos por hemorragia aguda y profusa. no solo por ausencia de los mecanismos normales de control. en las mujeres en edad postpuberal o en casos de anovulación tardía en mujeres cercanas a la http://www. inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Menometrorragia: Sangrado generalmente excesivo y prolongado que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares. que ocurre entre períodos menstruales regulares. hay progresiva vascularización y aumento del contenido glandular sin desarrollar la matriz de sostén. sino por la presencia de abundante tejido endometrial hiperplásico. tornándose frágil y sin el adecuado soporte morfológico para ser estable. Fisiológicamente puede ocurrir algo de sangrado a mitad del ciclo.CAPITULO VII Metrorragia: Sangrado.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7. Disrupción de estrógenos: En este caso existe una relación semicuantitativa entre la cantidad de estrógenos que estimula el endometrio y el tipo de hemorragia que se presenta. inmediatamente antes de la ovulación por disminución en los niveles de estrógenos. Al caer el influjo estrogénico se produce una necrosis distal del endometrio debida a vasoconstricción y ausencia de flujo sanguíneo. el endometrio alcanza un grosor anormal sin el correspondiente soporte morfológico. con el transcurso del tiempo.

Si la terapia estrogénica se continúa al retirar la progesterona. como el "Norplant" y la medroxiprogesterona. Esta hemorragia se ha asociado con métodos anticonceptivos de depósito que contienen sólo progestágeno. cuyo desarrollo depende de la acción de la progesterona. de todas maneras ocurre el sangrado. éste se impide solo si los niveles de estrógenos se incrementan diez o veinte veces. esto lleva a un sangrado escaso e intermitente. Disrupción de progesterona: Este tipo de hemorragia se presenta cuando hay una relación anormal estrógenos/progesterona. http://www. Se ha demostrado que este endometrio sangra con facilidad debido a su fragilidad.] .CAPITULO VII menopausia.encolombia. similar al que se produce en la disrupción con niveles bajos de estrógenos.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7. llevando a una composición casi exclusiva de estroma pseudodecidual y vasos sanguíneos con escasas glándulas. con un aumento importante en la concentración de progesterona. Con la eliminación del cuerpo lúteo o con la suspensión de la administración de progestágenos exógenos se producirá una hemorragia debida a la ausencia de tejido de sostén o matriz.htm (4 of 4) [10/12/2000 08:33:08 a.m. En ausencia de cantidad adecuada de estrógenos la progesterona o sus derivados inducen una pseudoatrofia del endometrio. Supresión de progesterona: La hemorragia por supresión de progesterona solo tiene lugar si el endometrio ha proliferado inicialmente por acción de los estrógenos.

la disminución de esta globulina permite que aumente la concentración de estradiol libre. el endometrio adquiere una altura anormal sin el adecuado soporte estructural. encargada de controlar el crecimiento y de producir descamación periódica.htm (1 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a. Parece haber un defecto del sistema hipotálamo-hipofisiario que da como resultado la falla del efecto de retroalimentación positiva de los estrógenos como causa desencadenante. aumentando la acción del estradiol sobre los órganos blanco. llegando a adquirir la característica histológica de estar "espalda a espalda". sino también la alteración de la SHBG.m. Existe una hipótesis alternativa que postula que la regeneración de la superficie del epitelio http://www. No existe el ritmo de vasoconstricción. Los niveles hormonales han mostrado marcadas diferencias episódicas y al azar de los niveles de LH. El endometrio en la paciente anovulatoria mejora con los efectos de los estrógenos endógenos y cede el sangrado local. El sangrado es más abundante cuando hay niveles elevados y sostenidos de estrógenos asociado con ovarios poliquísticos. A medida que un sitio cura otro está descamando. no hay entorchamiento de las arterias espirales ni un colapso ordenado que lleve a la estasis. abrupta y aleatoria. no sólo por la cantidad de tejido presente sino por la ruptura que se hace de una forma desordenada.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a. mientras que los de testosterona y androstendiona se encuentran dentro del rango normal. pero sin una adecuada matriz del estroma como soporte. obesidad.encolombia. de estrógenos y andrógenos. Posiblemente los estrógenos en ausencia de progesterona alteran la producción de lisosomas en el endometrio y alteran la adecuada vascularización. Este tejido es frágil y puede sufrir ruptura superficial espontánea y sangrado. Este estímulo estrogénico no controlado por la progesterona puede llevar a la hiperplasia. Este tejido muestra gran vascularización y aumento de glándulas. La ausencia del pico de LH unida a una secreción mantenida de FSH induce el crecimiento de un folículo que puede llegar a 3 cm o más y que produce cantidades crecientes de estrógenos. En ausencia de la progesterona. El sangrado es prolongado y excesivo. En forma tan rápida como es reconstruido. A ella contribuye también la hiperfibrinolisis induciendo la producción de heparina por las células endometriales. inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis ovario y ciclos anovulatorios de la perimenopausia. pero este es un círculo vicioso en el cual esta cicatriz solo es temporal. En las pacientes con síndrome de ovario poliquístico no solo interviene el aumento constante de LH que permite el crecimiento y atresia de varios folículos. con la consecuente apertura de múltiples canales vasculares.] . La prostaglandina E2 posiblemente juega papel en la hemorragia que se presenta en los ciclos anovulatorios. Este endometrio puede sangrar por la caída de los niveles hormonales por la atresia del folículo o por necrosis por defecto de vascularización del endometrio hiperplásico.TRATAMIENTO HEMORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA La mayoría de los casos de hemorragia anovulatoria se presentan por supresión o por disrupción de estrógenos. los andrógenos suprarrenales no parecen jugar papel dentro del espectro de este problema. Los niveles medios de LH y estrona están aumentados de forma inapropiada. la fragilidad tisular y ruptura recurren en otros sitios del endometrio.

la cirrosis hepática. en los últimos años han aparecido reportes sobre el uso de ginseng. En este sentido el raspado sería efectivo logrando remover la cantidad suficiente de glándulas basales para permitir una nueva proliferación. Las entidades del tracto de salida que se asocian con sangrado incluyen el cáncer de cérvix y del endometrio. la hipertensión arterial y las enfermedades hematológicas. Diagnóstico diferencial El diagnóstico de la hemorragia disfuncional se hace por exclusión. llevando así al cese del sangrado. En primer lugar hay que tener en cuenta la posibilidad de hemorragias del primer trimestre del embarazo. En mujeres adolescentes siempre hay que descartar alteraciones de la coagulación. pólipos endometriales y miomatosis uterina. Lesiones anatómicas Aborto Pólipos endometriales Retención de restos Miomas uterinos Enfermedad trofoblástica Pólipos cervicales Embarazo ectópico Pólipo placentario http://www. estradiol y progesterona son normales. Son muchas las entidades ginecológicas que se pueden manifestar por sangrado. LH. la causa puede estar dentro del mismo útero. En estos casos se altera la población de receptores para estrógenos o para progesterona.encolombia. Los sangrados irregulares se pueden encontrar asociados con enfermedades sistémicas severas como la insuficiencia renal.TRATAMIENTO endometrial no es dependiente de las hormonas. la insuficiencia hepática. raíz utilizada en productos cosméticos. isquemia y hemorragia.2 Diagnóstico diferencial de la hemorragia uterina disfuncional 1. similar a lo que se observa en pacientes en tratamiento con anticoagulantes. a la cual se le ha atribuido la posibilidad de poseer actividad estrogénica y por lo tanto de producir sangrados anormales. Además hay drogas que pueden tener impacto sobre el endometrio. pero hay endometritis que pueden producir metrorragia. La adenomiosis suele manifestarse por menorragia. como consecuencia se induce la liberación local de prostaglandinas. La enfermedad pélvica inflamatoria es raro que se presente con sangrado como único signo. El sangrado disfuncional en la paciente ovulatoria puede presentarse en ciclos normales o con mayor frecuencia cuando hay ovulación tardía o insuficiencia del cuerpo lúteo. TABLA 7. El trastorno puede ser secundario a una disminución de la prostaglandina F2a y aumento de la prostaciclina. La relación entre progesterona y estrógenos necesaria para mantener el endometrio secretor puede ser inapropiada. la cantidad de tejido que se pierde no alcanza al sitio del cual ocurre la restauración.htm (2 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a.] . efecto que podría ser responsable del vasoespasmo. En estos casos el sangrado generalmente es abundante con ciclos regulares. Hemorragias del embarazo 2. sino que se hace a partir de las glándulas basales y del área de los cuernos donde hay tejido residual que restaura la continuidad de la membrana basal.m. Esto explicaría la hemorragia en los ciclos anovulatorios por falta de un estímulo suficiente. Cuando los niveles de FSH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a.

El examen físico debe ser cuidadoso. Coagulopatías Enfermedad de von Willebrand Deficiencia de protrombina Deficiencia/disfunción plaquetaria Deficiencia factores V. En mujeres jóvenes el sangrado anovulatorio puede estar asociado a un crecimiento http://www. No uterinas Trauma genital Cuerpo extraño Se debe tener en cuenta la posibilidad de hemorragias iatrogéncias por el uso de hormonas. También reduce los efectos de los estrógenos sobre las células blanco. permitiendo que haya una mayor conversión del estradiol a sulfato de estrona.TRATAMIENTO 3. seguidos de un sangrado por supresión. Todo esto se traduce en un efecto antimitótico y en contra del crecimiento. disminuyendo la expresión de receptores para estrógeno en la célula.] . Además suprime la transcripción de oncogenes mediada por estrógenos. tratando de descartar las posibles lesiones del tracto genital y la presencia de cuerpos extraños. producto biológicamente inactivo que es excretado en forma rápida de la célula.m. con estabilidad morfológica y con ritmo vasomotor. Infección Cervicitis Endometritis 7. sincrónico. Enfermedades sistémicas Hipotiroidismo Insuficiencia renal Cirrosis 5. a partir del día 12.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a. TRATAMIENTO Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria El objetivo inmediato del manejo médico en la hemorragia anovulatoria es restablecer los factores que normalmente controlan el sangrado y que están ausentes en el endometrio: el hecho de que sea un evento endometrial universal.htm (3 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a. En los casos de oligomenorrea se recomienda utilizar acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por 12 días en la segunda fase del ciclo. Cuando se trata de una menometrorragia o una polimenorrea se utiliza el progestágeno por 10 a 15 días para lograr inducir cambios predeciduales en el estroma. El tratamiento inicial puede realizarse con progestágenos en aquellas mujeres que consultan por ciclos oligomenorréicos con sangrado no excesivo. VIII. Si la paciente desea contracepción se recomienda un anticonceptivo oral utilizado en la forma usual. Estimula la 17-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la sulfotransferasa. Neoplasias Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Carcinoma de cérvix Tumores de ovario productores de estrógenos 4. La progesterona tiene la ventaja de ser un potente antiestrógeno cuando es utilizado en dosis farmacológicas. IX 6.encolombia. dispositivos intrauterinos y algunos psicofármacos que pueden alterar la secreción cíclica de gonadotropinas a través del aumento de la prolactina. Luego se continúa en forma cíclica de la manera expuesta.

Se cree que es por un estímulo de la coagulación en los vasos capilares. seguidos de una dosis diaria por 7 a 10 días. Siempre la terapia estrogénica debe ser seguida del uso de progestágenos para garantizar una hemorragia por supresión.progestacional. los factores V y IX de la coagulación. En estos casos la cantidad de endometrio es escasa y por lo tanto no existirá mayor efecto benéfico con el uso de progestágenos. Se pueden utilizar los anticonceptivos orales en forma de cualquier preparado monofásico de microdosis. El tratamiento debe continuarse por tres a seis ciclos con anovulatorios orales o progestágeno en la segunda fase. A largo plazo favorecen la proliferación endometrial Al mismo tiempo se debe iniciar el manejo progestacional. Se debe continuar con ciclos artificiales por tres a seis meses. Actualmente existe controversia acerca de las pacientes que deben ser sometidas a estudio http://www. En estos casos se recomienda utilizar estrógenos conjugados 1. Se administra una tableta dos o tres veces al día por 5 a 7 días.m. La disminución de la hemorragia es el signo clínico que comprueba que los eventos de cicatrización se han iniciado en forma adecuada. la agregación plaquetaria. poco a poco aparece el sangrado por disrupción mientras están tomando la droga. Si el sangrado es algo más abundante se puede administrar 1.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de estradiol cada 6 horas por 24 horas. El mecanismo de acción de los estrógenos no está totalmente establecido.htm (4 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a. bien sea en forma combinada como anticonceptivo oral o utilizando el acetato de medroxiprogesterona. los mucopolisacáridos y la permeabilidad capilar. Algo similar puede suceder en la paciente joven anovulatoria en la cual una hemorragia prolongada ha dejado escaso tejido residual. El manchado intermitente puede presentarse cuando hay una estimulación mínima de estrógenos. las dosis elevadas de estrógenos son la terapia de elección. actúan sobre el fibrinógeno. Después de este tiempo se suspende la medicación.25 mg diarios o estradiol 2 mg diarios durante 7 días al comienzo del ciclo. Se debe explicar a la paciente que el volumen y el dolor tipo cólico disminuirá con cada ciclo. En estos casos. El segundo caso se presenta en aquellas pacientes que han tomado anticonceptivos orales por largo tiempo y que han presentado disminución o ausencia del sangrado por supresión en el período libre de medicación. Si la respuesta es adecuada se continúa con microdosis en la forma usual a partir del quinto día de sangrado. en caso de no haber menstruación espontánea se debe sospechar que ha recurrido el estado anovulatorio y se debe continuar con progestágenos en la segunda fase del ciclo. Está compuesto en forma casi exclusiva de estroma pseudodecidual y vasos sanguíneos con una cantidad mínima de glándulas.] . pero a diferencia del anterior va a ser autolimitado. En primer lugar cuando se han utilizado progestágenos de depósito. La terapia estrogénica es útil en casos de hemorragia por disrupción de progesterona en dos circunstancias.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de valerianato de estradiol diarios por 7 a 10 días. En estos casos lo ideal es la terapia combinada estrógeno . Se recomienda el uso de estrógenos equinos conjugados 25 mg intravenosos cada 4 horas hasta que el sangrado haya cedido o máximo por 12 horas. este endometrio también es frágil y puede presentar sangrado. Cuando el sangrado es menor se pueden utilizar dosis más bajas de estrógenos por vía oral: 1.encolombia. Después de suspender el primer ciclo se espera un sangrado abundante. caso en el cual hay una alteración en la relación estrógeno/progesterona. El sangrado debe ceder en 12 a 24 horas. la reacción hística a la bradikinina. el endometrio se encoge y se produce una pseudoatrofia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a.TRATAMIENTO endometrial exagerado y sangrado abundante.

El ácido e-aminocapróico se puede usar por vía oral. En mujeres con menorragia la cantidad de sangrado puede disminuirse entre el 40 y el 50% cuando se utilizan las drogas antiprostaglandínicas. En general se puede afirmar que en toda mujer mayor de 40 años se debe realizar la biopsia antes del tratamiento hormonal. diluidos en 50 ml de solución salina es más efectiva. se cree que estos medicamentos disminuyen la cantidad de hemorragia tanto en mujeres sanas como en aquellas que presentan aumento del sangrado por el uso de dispositivos intrauterinos. o mujeres que presentan sangrado disfuncional sin evidencia de patología uterina o endometrial.encolombia. Se han utilizado los agonistas de la GnRH. En estos casos o en aquellos en los http://www. donde la plasmina es formada por la unión proteolítica del plasminógeno. análogo sintético de la arginina .com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a. tromboxano A2 y el vasodilatador antiagregante. En casos agudos puede tener alguna utilidad el taponamiento uterino. Hay pacientes que tienen sangrado persistente a pesar del adecuado manejo médico. Con frecuencia estas mujeres son anovulatorias y se ha tratado de hacer la manipulación hormonal previa sin que exista una respuesta adecuada. sabiendo que su uso por períodos prolongados puede llevar a la osteoporosis y aumento del riesgo cardiovascular.m.3 mg/kg. En pacientes con enfermedades sistémicas se han utilizado otras formas de tratamiento. Este es un método adecuado de manejo para pacientes en las cuales no hay evidencia de ningún tipo de patología con sangrados abundantes y ciclos regulares. en menor grado actúan sobre el inhibidor de la plasmina. actúan inhibiendo el sistema fibrinolítico. Uno de ellos es la inserción de un dispositivo intrauterino medicado con progestágeno (no está disponible en Colombia). Las concentraciones de prostaglandina E2 y F2a aumentan progresivamente en el endometrio durante el ciclo menstrual.TRATAMIENTO histopatológico del endometrio.vasopresina. intravenosa o intrauterina .htm (5 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a. Hemorragia ovulatoria No hay duda que las prostaglandinas tienen acciones importantes en los vasos sanguíneos y posiblemente en los mecanismos hemostáticos que actúan en el endometrio. En mujeres con discrasias sanguíneas se ha utilizado la desmopresina.] . Además los estudios recientes han demostrado ampliamente que la sensibilidad para diagnóstico de la biopsia tomada con la cánula de Pipelle es similar a la de un raspado fraccionado. prostaciclina. El tratamiento es seguido por un aumento rápido del factor VIII de la coagulación que dura aproximadamente 6 horas. Se puede administrar por vía intranasal pero la vía endovenosa en dosis de 0. Otros agentes antifibrinolíticos como el ácido e-aminocapróico también han sido utilizados. Se pasa una sonda de Foley a la cavidad uterina y se distiende su balón con 30 a 60 ml de agua. Este puede ser un tratamiento coadyuvante mientras se espera el efecto terapéutico de los estrógenos. proceso inducido por el activador del plasminógeno. Las drogas antiprostaglandínicas disminuyen el sangrado menstrual posiblemente por alteración en el balance entre el factor proagregante plaquetario. Sin que esté completamente establecido su mecanismo de acción. Hay que recordar que la posibilidad de aparición de la hiperplasia endometrial no depende de la edad sino del tiempo que los estrógenos han actuado sobre el órgano blanco sin estar contrarrestados por progesterona.

com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo7a. El resultado es mejor cuando se ha suprimido previamente el endometrio por 4 a 6 semanas con dosis altas de progestágenos.m. seguidos en orden de frecuencia por miomas y en menos del 1% de las pacientes por carcinoma endometrial.htm (6 of 6) [10/12/2000 08:33:17 a. Ya que el raspado puede pasar por alto estas entidades. puede a la vez ser un método terapéutico. se deben utilizar otras ayudas diagnósticas como la histerosalpingografía o la histeroscopia. agonistas de la GnRH o danazol. con un electrodo de bola o con el uso de la radiofrecuencia.encolombia.TRATAMIENTO cuales hay contraindicación para la terapia hormonal una buena posibilidad es la histerectomía.] . pero existen pacientes en las cuales el riesgo quirúrgico es elevado. además de ser útil en el diagnóstico. http://www. Esta se puede hacer con láser. En estas mujeres una buena alternativa es la ablación endometrial por vía histeroscópica. ya que en ella se pueden encontrar pólipos endometriales en el 15 al 40% de los casos. En las pacientes que presentan un sangrado recurrente a pesar del tratamiento médico repetido se debe sospechar la presencia de un mioma submucoso o pólipos endometriales. La histeroscopia es superior a la radiografía. únicamente en el 50% de los casos se produce la amenorrea. El éxito reportado en pacientes con menorragia es cercano al 90%. con un resectoscopio de asa.

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engrosamiento de la voz y aumento de la libido.m. En el cuero cabelludo hay gran asincronía. formando la papila dérmica. Estas fases son: 1. Anágena o de crecimiento 2. con fases alternativas de actividad e inactividad.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8. de ahí en adelante no se producirán nuevos folículos. hacia las 22 semanas. Esta columna epitelial se elonga y envuelve un grupo de células mesodérmicas en su extremo del bulbo. El patrón de crecimiento del pelo está predeterminado genéticamente. El hirsutismo es el aumento del crecimiento del vello terminal con un patrón masculino en la porción media del cuerpo. clitoromegalia. el número de folículos que se encuentra en reposo es menor del 10% por lo cual no son aparentes. Catágena o de involución rápida 3. Luego esta columna sólida hace un hueco formando el aparato pilo-sebáceo. Por ejemplo en el cuero cabelludo permanece en fase anágena por un lapso aproximado de 3 años. Las glándulas sebáceas y los folículos pilosos sexuales constituyen una unidad funcional. Virilización es el cuadro de hirsutismo acompañado de aumento de la masa muscular.] . la unidad pilo-sebácea. seguida de una fase de reposo relativa.CAPITULO VIII SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS HIRSUTISMO CAPITULO VIII Cada folículo piloso se desarrolla entre las 8 y las 10 semanas de gestación como un derivado de la epidermis. Está compuesto inicialmente por una columna sólida de células que prolifera desde la capa basal de la epidermis e invade la dermis. su diámetro es delgado. Telógena o de reposo La longitud del pelo está determinada principalmente por la duración de la fase anágena. El crecimiento del pelo no se hace en forma continua sino cíclica. lo cual lleva a un vello corto con longitud estable. El lanugo que cubre al feto está ligeramente pigmentado.htm (1 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a. Aunque no hay diferencia en el número de folículos por unidad de área en la piel de la cara entre los sexos. lo cual hace que parezca estar en continuo crecimiento. http://www. La hipertricosis es un aumento generalizado del vello del tipo del lanugo fetal asociado con el uso de drogas o entidades malignas. El crecimiento del vello está marcado por la proliferación de las células epiteliales en la base de la columna que están en contacto con la papila dérmica. de escasa longitud y alta fragilidad. El aparente crecimiento continuo o la caída están determinados por el grado de asincronismo entre los diversos folículos pilosos. En otros sitios como el antebrazo la fase anágena es corta y la telógena prolongada. sí existen diferencias entre las razas. Es importante recalcar que los folículos pilosos están ya formados en una etapa temprana del desarrollo. alopecia temporal.encolombia.

Crece hacia la línea media del cuerpo en la cara. inician el crecimiento. en las regiones axilares y púbicas de hombres y mujeres adultas y en la cara y el tórax de los hombres. especialmente de la forma reducida http://www. Parece que responde a cantidades pequeñas de andrógenos.m. llevando a la caída. hace que los vellos se vuelvan más largos y pigmentados. Los progestágenos tienen efecto mínimo sobre el folículo piloso.CAPITULO VIII Los folículos se dividen en tres tipos principales de acuerdo al tamaño. retardando la tasa de crecimiento.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8. Los folículos pilosos vellosos son pequeños y poco profundos y producen pelo fino y mal pigmentado. incrementan el diámetro y la pigmentación de la columna de queratina. La unidad pilo-sebácea posee la capacidad enzimática de convertir la dehidroepiandrosterona. Las hormonas pueden actuar sobre la iniciación de la fase anágena. excepto en el cuero cabelludo. Aunque haya lesión. Una vez que los andrógenos han actuado sobre los folículos. Sexual: requiere grandes cantidades de andrógenos. el abdomen inferior. La piel y los folículos pilosos tienen receptores específicos para andrógenos y estrógenos. Los andrógenos. No sexual: es independiente del estímulo hormonal.encolombia. la cara anterior de los muslos. el área púbica y las axilas. El embarazo puede aumentar la sincronía del crecimiento del vello. probablemente aumentan la tasa de mitosis en la matriz celular en todos los folículos. Los folículos medianos tienen mayor calibre y se ubican más profundo en la dermis. especialmente la testosterona. la androstendiona y la testosterona en dihidrotestosterona y de transformar la androstendiona en estrona. las cejas y las pestañas. produciendo vello más delgado y menos pigmentado. los senos. incluso en ausencia de los andrógenos que las sostengan. a la profundidad y las características del pelo. Ambisexual: tiene influencias similares sin importar el género. El hirsutismo implica una transformación del folículo velloso hacia el terminal. el tronco. se encuentran en casi todas las regiones del cuerpo excepto en el cuero cabelludo. El vello sexual es aquel que responde a los esteroides sexuales. Estas características finales recurren en ciclos típicos de actividad e inactividad. La actividad de la unidad pilo-sebácea refleja el equilibrio de las acciones androgénicas y estrogénicas y puede diferenciarse hacia folículos pilosos terminales o en folículos sebáceos en los cuales predomina el componente sebáceo y la textura del pelo continúa siendo fina. 3. se encuentran en el cuero cabelludo. Los folículos terminales producen pelo grueso y pigmentado. 2. especialmente de testosterona. adelantándola o retrasándola varias semanas. FACTORES QUE DETERMINAN EL CRECIMIENTO DEL VELLO Los eventos que controlan el crecimiento del pelo están determinados por la papila dérmica. mientras esté presente la papila dérmica.htm (2 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a. Los estrógenos actúan en forma opuesta a los andrógenos.] . el folículo se regenera y crece. las piernas y las zonas de transición como la línea del cuero cabelludo. producen pelo pigmentado y se encuentran en los antebrazos. Clásicamente el vello se ha dividido de la siguiente manera de acuerdo a su respuesta a las hormonas: 1. sus bulbos se extienden hacia la capa adiposa de la piel.

La actividad de la 5a-reductasa es estimulada por el IGF-I. quedando apenas un 1% en la forma libre. así como 90% de la dehidroepiandrosterona (DHEA) son de origen suprarrenal. con lo cual aumenta el diámetro y la densidad del pelo. la testosterona y la androstendiona en dihidrotestosterona parece estar acelerada. la glándula suprarrenal y el ovario contribuyen cada uno con el 25%.CAPITULO VIII El crecimiento del vello sexual está afectado por problemas endocrinos. Cerca del 80% de la testosterona producida se encuentra unida a la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG). A mitad del ciclo la contribución ovárica aumenta en un 10 o 15%. púbico y en la parte externa de las cejas. La mayor parte de la producción de la dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS).encolombia.m. El crecimiento del vello también puede ser influenciado por factores no hormonales como la temperatura local de la piel.3 mg diarios. el trauma cráneo-encefálico. En el hipopituitarismo hay una reducción marcada de su crecimiento.htm (3 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a. Además hay producción local de testosterona a partir de otros precursores esteroideos: la 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa convierte la DHEA en androstendiona y la 17b-hidroxiesteroide deshidrogenasa transforma esta última en testosterona. la androstendiona también puede ser metabolizada a androsterona. La conversión periférica de la androstendiona aporta cerca del 50% de la concentración total de testosterona. Es posible que la formación local de estrógenos en los folículos desempeñe un papel modulador en la determinación del grado de hirsutismo. El impacto de la hormona tiroidea no es claro. esto permite que en pacientes anovulatorias con resistencia a la insulina se intensifique el hirsutismo. la DHEAS y la androstendiona no están unidas a proteínas en forma significativa.] . la esclerosis múltiple y con el uso de algunas drogas. En pacientes con acné los niveles de DHEAS están elevados de forma más constante. el riego sanguíneo y el edema. La acromegalia se asocia con hirsutismo en 10 a 15% de las pacientes. Cuando se administran dosis bajas de dexametasona esta hormona disminuye y clínicamente se observa mejoría del acné. en las mujeres cerca del 19% está ligada a la albúmina. La producción de SHBG en el hígado puede ser http://www. Se ha demostrado un mayor crecimiento del pelo en entidades neurológicas como la encefalitis. La DHEA. PRODUCCION DE ANDROGENOS La tasa de producción de testosterona en la mujer normal es de 0.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8. Un requisito para la acción celular de los andrógenos sobre la unidad pilo-sebácea es la conversión in situ de testosterona a dihidrotestosterona a través de la actividad de la 5a-reductasa. Como consecuencia los folículos vellosos se convierten en folículos pilosos terminales en gran cantidad en áreas de piel sensibles a los andrógenos. La actividad de las glándulas sebáceas parece ser estimulada por la DHEA y su sulfato. En las mujeres con hirsutismo la conversión metabólica de la dehidroepiandrosterona. El vello crece en forma más rápida en verano que en invierno.2 a 0. La asociación de hirsutismo y acné en ocasiones puede ser secundaria a la hiperprolactinemia. pero en casos de hipotiroidismo se puede encontrar menor cantidad de vello axilar. luego de la fijación intracelular de dihidrotestosterona se produce la expresión androgénica en la unidad pilo-sebácea.

En las pacientes con hirsutismo sólo el 25% de la testosterona circulante proviene de la conversión periférica.CAPITULO VIII disminuida por los andrógenos y la insulina y aumentada por los estrógenos y las hormonas tiroideas. Por este motivo se podría decir que realmente no existe un hirsutismo idiopático. la dihidrotestosterona es el principal andrógeno intracelular en los órganos blanco. incluyendo el folículo piloso y la unidad pilo-sebácea. EVALUACION DEL HIRSUTISMO El hirsutismo es el resultado final de los siguientes factores: 1. El 3a-androstenediol y su glucorónido son los metabolitos periféricos de la dihidrotestosterona. la mayoría es producida por el ovario. TABLA 8. El grado al cual los andrógenos han convertido el vello en reposo hacia un vello terminal del adulto.1 Indice de Ferriman y Gallway LOCALIZACION VALOR 1 Labio superior 2 3 4 1 Mentón 2 3 DEFINICION Algunos pelos en márgenes externos Bigote en margen externo Bigote hasta cerca de la línea media Bigote que llega a la línea media Vellos escasos Algunas concentraciones de vellos Vello delgado que cubre toda la barbilla http://www.] . 2.htm (4 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a. El número de folículos pilosos presentes por unidad de área. La asincronía de los ciclos de crecimiento en los agregados de folículos pilosos. El hirsutismo no es una enfermedad del vello. las causas suprarrenales son raras.encolombia. La actividad de esta enzima puede aumentarse por una mayor disponibilidad del precursor testosterona o por un factor local del tejido que aún no es conocido. Existen tres exámenes de laboratorio que tienen uso potencial en la evaluación del estado hiperandrogénico. El grosor y el grado de pigmentación de cada vello individual. el primero ha sido utilizado como marcador de la acción de los andrógenos en la célula. En la mujer con hirsutismo se encuentra disminuida por el aumento en la concentración de andrógenos. realmente refleja un aumento de la actividad de la 5a . La testosterona mide la actividad ovárica y suprarrenal. 4. La relación entre los folículos afectados en fase anágena y en fase de reposo. Mientras que la testosterona es el principal andrógeno circulante. La causa más común es la anovulación. 5. así como con el nivel de actividad de la 5a-reductasa.reductasa que produce mayor cantidad de dihidrotestosterona llevando a la estimulación del crecimiento del vello. 3. existe una buena correlación entre sus valores y las manifestaciones clínicas producidas por el exceso de andrógenos. la DHEAS mide la actividad suprarrenal y el 3a-androstenediol glucorónido la actividad sobre los órganos blanco.m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8.

acantosis nigricans y quistes ováricos. así como para sospechar posibles causas poco frecuentes: factores ambientales que producen irritación crónica o hiperemia reactiva de la piel.] . La aparición de virilización es rara.CAPITULO VIII 4 1 Tórax 2 3 4 1 Espalda superior 2 3 4 1 Espalda inferior 2 3 4 1 Abdomen superior 2 3 4 1 Abdomen inferior 2 3 4 1 Brazos 2 3 4 1 Antebrazos 2 3 4 Muslos Piernas Vello grueso que cubre toda la barbilla Vello periareolar Vello periareolar y en línea media Cubiertas las ¾ partes Completamente cubierto Escasos vellos dispersos Más vello. http://www. obesidad (50%).htm (5 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a. uso de drogas. En la práctica clínica se ve con mayor frecuencia la mujer que consulta por hirsutismo y ciclos irregulares. El hirsutismo se ha iniciado durante su adolescencia y ha aumentado en forma progresiva y gradual. que producen un estímulo inicial de crecimiento y luego para mantener ese crecimiento.m. vello delgado Cubierta totalmente. Cerca del 70% de las pacientes anovulatorias desarrollarán algún grado de hirsutismo. vello grueso Superficie dorsal parcialmente cubierta. pero se puede presentar. vello delgado Superficie dorsal totalmente cubierta. La adecuada historia clínica debe servir como base para enfocar el diagnóstico de la posible etiología del hirsutismo. clitoromegalia y finalmente masculinización. piel grasosa. seguido en orden de frecuencia por acné. vello grueso Superficie dorsal totalmente cubierta.encolombia. vello grueso Zona pequeña. limitada al sacro Algo de extensión lateral Cubiertas las ¾ partes Cubierta totalmente Escaso vellos en línea media Banda definida en línea media Con alguna extensión lateral Totalmente cubierto Escaso vello en línea media Banda definida en línea media Extensión lateral Distribución romboidal Vello disperso. vello delgado Totalmente cubierto. infertilidad. vello delgado Superficie dorsal parcialmente cubierta. La alopecia es otro trastorno en el cual siempre se debe descartar la presencia del hiperandrogenismo. disperso Cubierta totalmente.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8. Además hay disfunción menstrual. aumento de la libido. El marcador clínico que refleja con mayor confiabilidad el aumento de andrógenos es el hirsutismo. vello grueso Igual al brazo Igual al antebrazo El factor primario en el hirsutismo es un aumento en los niveles de andrógenos. generalmente testosterona. afecta menos de ¼ parte Más de ¼ parte sin cubrir totalmente Completamente cubierto.

Además de la historia clínica se debe cuantificar el grado de hirsutismo utilizando la tabla ideada por Ferriman y Gallway. acromegalia o la presencia de embarazo.CAPITULO VIII cambios asociados con el síndrome de Cushing. con la cual se gradúan y se suman las regiones de unidades pilo-sebáceas sensibles a los andrógenos. La virilización durante el embarazo hace pensar en la posibilidad de un luteoma. las drogas que pueden inducir un aumento del vello son la metiltestosterona. la fenitoina.] . las alteraciones genéticas con presencia de mosaicos asociados al cromosoma Y o insensibilidad parcial a los andrógenos pueden producir virilización en la pubertad. que no es propiamente un tumor sino una reacción exagerada del estroma ovárico a la gonadotropina coriónica. Un puntaje de 8 o más se considera anormal en las mujeres adultas.encolombia. En la historia clínica es muy importante preguntar sobre el tiempo de evolución del hirsutismo. http://www. ya que si ha aparecido después de los 25 años y su progresión ha sido rápida hacia la masculinización.htm (6 of 6) [10/12/2000 08:33:38 a. el diasóxido y el danazol. La hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío es rara. los agentes anabólicos. generalmente es secundario a un tumor productor de andrógenos.m.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8.

las pacientes con aumento de andrógenos pueden tener amenorrea por pseudodecidualización del endometrio. estrés. Después de dos días de supresión con dexametasona se mide el cortisol plasmático 15 minutos después de administrar CRH 1 mg/kg. fracturas patológicas. hipertensión arterial y amenorrea. caso en el cual puede estar ausente el sangrado después de una prueba progestacional. obesidad severa y depresión. Cuando existe duda se administra dexametasona 0.htm (1 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a. intravenoso. ya que hay un rango estrecho y entrecruzado entre los valores normales y los patológicos. 2. Tumores ováricos. que puede aparecer por cinco vías diferentes: 1..com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a. Se administra 1 mg vía oral la noche anterior y se realiza una medición de cortisol basal a las 8:00 a.m. si el nivel basal es menor de 5 mg/dl descarta el síndrome de Cushing. http://www. diabetes. 4. DHEAS y 17-hidroxiprogesterona (17-OHP).encolombia. Siempre se debe pensar en la posibilidad de la hiperinsulinemia. 3. Secreción autónoma de cortisol en la glándula suprarrenal. anorexia y bulimia nerviosa. La combinación de la prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona con la estimulación con CRH sirve para diferenciar el verdadero síndrome de este hipercortisolismo.5 mg cada 6 horas por 2 días consecutivos y después de 2 días se mide cortisol y 17-hidroxiesteroides en orina de 24 horas. es poco probable con valores entre 5 y 10 mg/dl y valores superiores a 10 mg/dl confirman la hiperfunción suprarrenal. Producción exagerada de ACTH por la hipófisis (Enfermedad de Cushing). Se pueden encontrar estados de hipercortisolismo moderado en situaciones como el alcoholismo. En pacientes con el síndrome de Cushing no hay disminución de los 17-hidroxiesteroides por debajo de 4 mg/día y del cortisol por debajo de 20 mg. estrías e hiperpigmentación de la piel. Producción de CRH por un tumor. Los exámenes de laboratorio básicos para confirmar el síndrome de Cushing son la excreción de cortisol libre en orina de 24 horas (normal de 10 a 90 mg) y el cortisol plasmático tomado en horas de la tarde (menor de 15 mg/dl). Producción ectópica de ACTH por tumores.m. Una de las posibilidades que hay que descartar es la del síndrome de Cushing. Clínicamente se caracteriza por obesidad de tipo central.DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO La evaluación paraclínica inicial del hirsutismo consiste en medir los niveles séricos de testosterona. Como parte de la valoración de la anovulación se debe realizar la medición de prolactina y TSH. 5. La prueba de supresión con dosis única de dexametasona es muy útil. Síndrome de Cushing Es la secreción persistente y elevada de cortisol. ya que su tasa de falsos positivos es muy baja. Como ya se había mencionado en capítulos anteriores. Las mediciones de 17-cetoesteorides y 17-hidroxiesteroides urinarios y el cortisol basal son menos confiables.] . el valor de cortisol superior a 1.4 mg/dl requiere mayor evaluación.

procede en forma casi exclusiva de la secreción suprarrenal. ya que no cambiará el manejo. aunque puede haber efectos directos de la prolactina sobre la glándula suprarrenal. Además se cree que tanto la insulina como el IGF-I pueden tener un efecto estimulador sobre la actividad de la 5a-reductasa. El único tratamiento que ha mostrado algún efecto benéfico en la hiperinsulinemia es la reducción de peso. Cuando la ACTH está por encima de 20 pg/ml la posibilidad de un tumor ectópico productor de ACTH es poco probable si los esteroides han disminuido por lo menos en 40%. los RX de tórax son normales y los RX de silla turca muestran alteraciones. tiene correlación clínica adecuada con los 17-cetoesteroides urinarios. por lo cual es útil como medida directa de la función suprarrenal.DIAGNOSTICO La etiología del síndrome de Cushing puede establecerse usando la supresión con dosis elevadas de dexametasona. no existen guías precisas que permitan analizar los resultados de insulina basal y su respuesta a la estimulación con glucosa. Como la única medida terapéutica consiste en la disminución de peso. al segundo día se miden 17 . http://www. la hiperinsulinemia puede conducir a un aumento en la producción de andrógenos en las células de la teca. El envejecimiento está asociado a una disminución en la concentración sanguínea de DHEAS. Hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío La DHEAS es el andrógeno que se encuentra en mayor concentración en la circulación. acciones que aumentan los niveles de testosterona libre e incrementan la estimulación del IGF-I sobre las células tecales para mayor producción de andrógenos. su valores vuelven al rango normal después de la supresión con agonistas de la dopamina. Como existe similitud entre los receptores para insulina y para IGF-I.m. Se acepta como normal un valor inferior a 350 mg/dl. Hiperandrogenismo e hiperinsulinemia Este tema ha sido ya tratado en detalle en el capítulo de anovulación.encolombia. descenso observado después de la menopausia. Se acepta que una proporción glucosa en ayunas/insulina en ayunas menor de 3 puede ser útil para identificar a las pacientes con hiperinsulinemia significativa. el ovario o la SHBG. Se administran 2 mg cada 6 horas por 2 días. llegando a valores indetectables después de los 70 años. Si el valor basal de ACTH está por debajo de 5 pg/ml y los esteroides urinarios no disminuyen por lo menos en un 40% lo más probable es que se trate de un tumor suprarrenal. La hiperinsulinemia contribuye al hiperandrogenismo inhibiendo la síntesis hepática de SHBG y de IGFBP-1.htm (2 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a. Desafortunadamente el laboratorio hasta el momento no cuenta con unos exámenes confiables que permitan comprobar el diagnóstico de hiperinsulinemia. Estos cambios en los andrógenos probablemente son secundarios al estado anovulatorio persistente.hidroxiesteroides y cortisol libre en orina. Tanto los 17-cetoesteroides urinarios como la DHEAS se encuentran elevados en pacientes con hiperprolactinemia. no hay justificación para hacer este examen de laboratorio en forma rutinaria.] . La enfermedad de Cushing está presente cuando el nivel de ACTH se encuentra dentro de rangos normales. El nivel plasmático de ACTH por encima de 50 pg/ml sugiere una liberación ectópica de la hormona y por debajo de 5 pg/ml sugiere un tumor autónomo de la glándula suprarrenal productor de cortisol.

m. en la práctica clínica este valor se encuentra en muy pocas oportunidades y no cambia el manejo. Este defecto produce un aumento significativo en las concentraciones de andrógenos aunque la actividad de la enzima parece ser normal en los tejidos periféricos.encolombia. En los trastornos suprarrenales el punto final es el aumento en la concentración de testosterona.hidroxilasa (P450c21). en ausencia de síndrome de Cushing se considera que la medición de testosterona es suficiente para descartar patología suprarrenal y que al parecer no justificaría medir en forma rutinaria la DHEAS. ya sea por producción directa o por conversión periférica de DHEA. la posibilidad de enfermedad suprarrenal es poco probable y lo más seguro es que se trate de un exceso de producción de andrógenos en el ovario. de esta manera se aumentan los precursores de cortisol y por ende los andrógenos adrenales. La severidad de la expresión clínica es explicada por el concepto de las variables alélicas. En la forma de comienzo tardío no hay manifestaciones hasta la pubertad. demostrando un aumento entre la proporción de 17-hidroxipregnenolona y 17-OHP. Solo hay casos raros de tumores suprarrenales con valores normales de DHEAS y la su investigación estaría indicada cuando hay una elevación importante de los valores de testosterona. Dentro de las alteraciones adrenales acompañadas de hirsutismo la más importante es la hiperplasia suprarrenal congénita de comienzo tardío. Se produce por un defecto enzimático que lleva a una producción excesiva de andrógenos.DIAGNOSTICO Cuando la DHEAS se encuentra normal. El defecto enzimático de la 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa está presente tanto en los ovarios como en las suprarrenales.htm (3 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a. Es transmitida por un gene autosómico recesivo. la 11b-hidroxilasa (P450c11) y la 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa.] . Generalmente se diagnostica en edades más tempranas. El diagnóstico puede ser comprobado con los niveles de 17-OHP. Hasta el momento no existen marcadores genéticos que nos aproximen a la enfermedad. Por su baja frecuencia no justifica medir en todas las pacientes con hirsutismo la respuesta del 11-deoxicortisol a la estimulación con ACTH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a. La deficiencia relativa de cortisol lleva por retroalimentación negativa al aumento de la ACTH. La deficiencia de 11b-hidroxilasa es bastante rara. sugiriendo que son derivados de restos de células embrionarias. El hirsutismo visto en estas pacientes probablemente es secundario a la conversión periférica de precursores en los órganos blanco. El diagnóstico se puede comprobar con la estimulación con ACTH exógena. justifica comprobarlo ya que requiere un manejo diferente y a largo plazo. http://www. En casos de embarazo es conveniente la consejería genética para el diagnóstico prenatal y posiblemente instaurar el tratamiento en los casos severos e impedir la masculinización de un feto femenino. Un valor de DHEAS superior a 700 mg/dl ha sido propuesto como el marcador para la función anormal de la suprarrenal. Esta hormona se puede encontrar ligeramente elevada en pacientes anovulatorias con ovarios poliquísticos. La hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío generalmente no está asociada a un aumento importante en la DHEAS. Las enzimas comprometidas con mayor frecuencia son la 21 . Esos tumores responden a la estimulación con LH. por lo tanto. La forma más frecuente es la deficiencia de 21-hidoxilasa. A medida que la suprarrenal se activa con la maduración puberal hay hirsutismo progresivo y ocasionalmente virilización.

Esto hace indispensable la medición de 17-OHP en todas las pacientes. típicamente en la pubertad. en la hiperplasia de comienzo tardío están por encima de 1200 ng/dl. La baja estatura y los niveles sanguíneos muy elevados de andrógenos son indicativos de un trastorno más severo. midiendo y haciendo la relación 17-hidroxipregnenolona/17-OHP. especialmente los estrógenos. en pacientes portadores de la deficiencia. http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a.m. en estos casos puede haber una elevación marcada de la DHEAS. Parece que existe alguna modulación por parte de los factores de crecimiento tanto en la suprarrenal como en las células del ovario. esto podría explicarse porque la actividad de esta enzima es inhibida tanto por los andrógenos como por los estrógenos en concentraciones esperadas en el interior de la suprarrenal pero difíciles de alcanzar con la administración exógena. se mide luego el nivel de 17-OHP una hora después. Un dato inconsistente con esta explicación es que los niveles de ACTH no se elevan. Hasta el momento los estudios reportados no han demostrado ningún impacto en la producción suprarrenal de andrógenos. La glándula suprarrenal y la anovulación Siempre ha existido la duda del compromiso de la glándula suprarrenal en pacientes con anovulación. Niveles entre 200 y 800 ng/dl requieren de la prueba de estimulación con ACTH. Cuando existe la historia familiar de aumento de andrógenos. La primera pregunta es si la anovulación es secundaria al aumento de producción de andrógenos en la suprarrenal. Se llegaría a un estado similar al de la suprarrenal fetal: disminución de esta enzima por el alto contenido de estrógenos.encolombia.] . en capas diferentes de la corteza suprarrenal sin que induzcan cambios en la ACTH. se sospecha la enfermedad cuando la relación es superior a 6. marcado por la mayor producción de DHEA sea debido a una insuficiencia de la 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa inducida por los estrógenos. niveles superiores a 800 ng/dl confirman el diagnóstico de deficiencia de 21-hidroxilasa. La 17-OHP debe medirse en las horas de la mañana para evitar las variaciones de la secreción diurna de ACTH. raza o factores ambientales.DIAGNOSTICO Entre el 1 y el 5% de las mujeres tienen una respuesta bioquímica consistente con una hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío. Sin que haya diferencias en peso. Para el diagnóstico de la deficiencia de 3b-hidroxiesteoride deshidrogenasa se realiza la estimulación con ACTH de forma similar. los valores pueden llegar a 1000 ng/dl. con niveles de testosterona normales o ligeramente aumentados. dieta. Se ha tratado de frenar la producción ovárica con análogos de la GnRH para medir la función suprarrenal en estas condiciones. Por lo tanto los cambios en la secreción adrenal pueden mostrar acciones variables de los esteroides. Las mujeres con ovario poliquístico e hiperinsulinemia tienen una mayor respuesta esteroidogénica a la ACTH que aquellas mujeres anovulatorias con insulina normal. Una posibilidad es que el aumento en la actividad de la suprarrenal.htm (4 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a. El nivel de DHEAS generalmente es normal. La ACTH sintética se administra en dosis de 250 mg intravenosos. la actividad androgénica suprarrenal está aumentada hasta en las dos terceras partes de las mujeres anovulatorias y la hiperinsulinemia se puede encontrar hasta en 70% de ellas. El nivel basal debe ser inferior a 200 ng/dl. se debe pensar en la posibilidad de un defecto congénito. El hirsutismo en estos casos es más severo y generalmente su comienzo es más temprano.

] . Se recomienda la laparotomía con extirpación quirúrgica de la masa.DIAGNOSTICO Tanto los receptores para insulina como para IGF-I están presentes en las células de la glándula suprarrenal. su probabilidad es del 80%. ya que la total sirve en forma adecuada para evaluar los tumores productores de testosterona. Se acepta que en la mujer con hirsutismo un nivel normal de testosterona total es consistente con un aumento en la tasa de producción de andrógenos. Al parecer la infusión de insulina induce una disminución en la producción de DHEAS y la hiperinsulinemia inhibe la actividad de la 17. A pesar del aumento en la testosterona libre. La primera es cuando ocurre masculinización de progresión rápida.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a. La aspiración con aguja fina está recomendada en aquellas masas suprarrenales unilaterales.m. Los niveles de la SHBG se encuentran disminuidos ante el aumento de andrógenos e insulina.encolombia. Lesiones bilaterales menores de 3 cm generalmente son debidas a enfermedades metastásicas. La recomendación actual es explorar las masas unilaterales mayores de 3 cm. La imagenología de la suprarrenal es bastante sensible para pequeñas masas que producen síndrome de Cushing y adenomas virilizantes. Siempre se debe tener en cuenta que tumores pequeños localizados hacia el hilio pueden secretar testosterona. Cuando se sospecha un tumor productor de andrógenos en ausencia de una masa ovárica palpable se recomienda utilizar técnicas de imágenes diagnósticas de los ovarios y las glándulas suprarrenales. 9 y 18 meses. Cualquier masa que http://www. Ocasionalmente se puede encontrar virilización con tumores no funcionales debido a la estimulación de la secreción de andrógenos por las células del estroma que están alrededor del tumor. incluyendo ecografía y TAC. sugiriendo que la insulina reduce la producción de este andrógeno adrenal. El tumor primario de la suprarrenal generalmente está asociado con una secreción excesiva de glucocorticoides y andrógenos. se pueden encontrar elevados en la mayoría de mujeres (70%) con anovulación e hirsutismo. ya que está directamente relacionado con la posibilidad de malignidad: cuando es de 2 cm de diámetro la probabilidad de malignidad es del 20%. La segunda es cuando se encuentra la testosterona total por encima de 200 ng/dl. No es necesario medir la testosterona libre. casos en los cuales su nivel es superior a los 200 ng/dl.htm (5 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a. El tamaño de la lesión es significativo. por lo cual responderán a la estimulación y supresión ovárica. Tumores productores de andrógenos Los niveles normales de testosterona en plasma son de 20 a 80 ng/dl. Se sabe que las pruebas de estimulación y supresión no son muy confiables en estos casos. la secreción de esteroides es episódica. la testosterona total puede estar en el rango normal. El dilema diagnóstico se presenta cuando no hay una masa palpable. técnicamente es difícil lograr la cateterización bilateral de los ovarios. La mayoría de tumores ováricos funcionantes son palpables.20-liasa (P450c17). El seguimiento se hace con imágenes diagnósticas a los 3. mientras que si tiene 8 cm. La angiografía selectiva con muestras venosas selectivas de esteroides tanto adrenales como ováricos es un procedimiento invasivo no exento de riesgos. La mayoría de tumores ováricos productores de andrógenos responden a la LH. Se debe sospechar la presencia de un tumor productor de andrógenos en dos situaciones.

Se ha llamado el hirsutismo idiopático familiar.DIAGNOSTICO no ha sufrido cambios en este lapso puede dejarse en observación.htm (6 of 6) [10/12/2000 08:33:49 a. la cual confirma el diagnóstico del problema a nivel del órgano blanco.m. TABLA 8.encolombia. El hallazgo incidental de una masa suprarrenal requiere investigación bioquímica. hiperaldosteronismo o feocromocitoma. La única explicación hasta el momento es el aumento en la actividad de la 5a-reductasa. cortisol libre en orina de 24 horas y niveles de andrógenos. La presencia de hipertensión debe hacer sospechar síndrome de Cushing. La evaluación debe incluir pruebas de tamizaje para feocromocitoma como catecolaminas plasmáticas después de la administración de clonidina.2 Causas neoplásicas de hiperandrogenismo OVÁRICAS Tumores de la granulosa-teca corresponden a 15-20% Tumores gonadales estromales (arrenoblastomas) Tumores de Sertoli-Leydig Tumores de células del hilio Tumores de restos adrenales Disgerminomas Gonadoblastomas Luteoma del embarazo No funcionales Metastásicos ADRENALES Adenoma: produce DHEA-S Adenoma "puro": secretor de testosterona Adenoma-ganglioneuroma OTROS Hirsutismo idiopático Hay un grupo de pacientes en las cuales hay hirsutismo pero tienen ovulación regular.] . electrolitos. actividad de renina.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8a. no hay tumores ni alteraciones suprarrenales. siendo más marcado en algunas zonas geográficas. http://www. Incluso en estos casos el hirsutismo responde a la supresión ovárica con anticonceptivos orales o al uso de espironolactona. La respuesta clínica al tratamiento se ha relacionado con los niveles de 3a-androstenediol glucorónido.

aunque es recomendable el lapso de 2 años. Para este fin es muy adecuada la porción progestacional de los anticonceptivos orales. Cuando existe contraindicación para el uso de anticonceptivos puede ser útil el acetato de medroxiprogesterona 150 mg intramusculares cada 3 meses o 30 mg orales diarios.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8b. Por otro lado. por lo tanto la supresión de la esteroidogénesis ovárica depende de una adecuada supresión de la LH. Cuando se utilizan anticonceptivos orales o agentes progestacionales se logra también una http://www. Estos productos serían más efectivos en el tratamiento del acné y el hirsutismo. La mayoría de pacientes que presentan hirsutismo tienen un aumento en la producción de andrógenos debida a un estado anovulatorio persistente. El acetato de medroxiprogesterona disminuye la SHBG. En aquellas pacientes con deseo de embarazo se puede hacer la inducción de la ovulación con cualquiera de los esquemas disponibles. Los tratamientos médicos deben realizarse por lo menos durante seis meses. el manejo hormonal impide el crecimiento de nuevos vellos pero no altera los que ya se han formado. La supresión de las gonadotropinas es menos intensa. Los tratamientos cosméticos no alteran el medio ambiente hormonal. Además. su contenido de estrógenos permite aumentar el nivel de SHBG. pero todavía faltan más estudios clínicos para comprobar el hecho.m. En las mujeres que no desean embarazo se debe suprimir la esteroidogénesis ovárica usando el efecto inhibitorio de los agentes progestacionales sobre la LH. pero el efecto neto es que la supresión de la producción de testosterona es mayor. lo cual lleva a una mayor captación de los andrógenos con una disminución en la testosterona libre. contribuyendo así a la mejoría clínica. el método que mejores resultados ha dado ha sido la electrólisis.encolombia. por lo cual después de practicados se observa de nuevo su crecimiento. gestodeno y norgestimato están asociadas con un mayor aumento en la concentración de SHBG y por lo tanto con una mayor disminución de los niveles de testosterona libre.htm (1 of 3) [10/12/2000 08:33:57 a.] . Por este motivo no se recomienda el manejo cosmético coadyuvante antes de seis meses de iniciada la terapia específica. se puede esperar la reaparición del hirsutismo. aunque en menor grado que los anticonceptivos. Su mecanismo de acción es algo diferente. El manejo pretende romper este círculo. Teóricamente las fórmulas que contienen desogestrel. por lo cual persiste algún grado de actividad folicular. La supresión de la testosterona continúa por 6 meses a 2 años después de haber suspendido el tratamiento. La supresión de LH es significativa y con ella se logra la disminución en la producción de testosterona. El progestágeno inhibe la 5a-reductasa en la piel. por lo cual su concentración libre disminuye. Anticonceptivos orales y progestágenos La producción de andrógenos en las mujeres con hirsutismo generalmente es dependiente de LH. Se aumenta la tasa de depuración de la testosterona por inducción de la actividad enzimática en el hígado. Si el estado anovulatorio regresa.TRATAMIENTO TRATAMIENTO Como principio general podemos plantear que el hirsutismo es un problema cosmético grave para la mujer.

por lo cual está recomendado el manejo dietético coadyuvante. Esta probablemente es la explicación de por qué los niveles de cortisol. ocasionalmente fatiga. Se recomienda utilizar dosis de 100 mg dos veces al día. Actúa uniéndose al receptor específico de la dihidrotestosterona y disminuyendo los niveles séricos de testosterona. El impacto del tratamiento con espironolactona está directamente relacionado con la dosis. hipokalemia y reacciones alérgicas. En las mujeres mayores cuando no hay más deseo de fertilidad. La efectividad de la supresión suprarrenal puede ser debida a una disminución de los andrógenos circulantes que lleva a una disminución en la cantidad de DHEAS disponible para la conversión a testosterona en el folículo ovárico. compite con el receptor de andrógenos en el folículo piloso e inhibe directamente la actividad de la 5a-reductasa. se cree que la secreción de DHEAS se ve aumentada en el estado hiperestrogénico persistente de la anovulación. Se postula que estos esquemas alteran la liberación de ACTH o la respuesta de la suprarrenal.htm (2 of 3) [10/12/2000 08:33:57 a. antiandrógeno potente y glucocorticoide débil.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8b. incluyendo el aumento de la diuresis los primeros días. La respuesta es lenta y el efecto máximo no se ve antes de seis meses de tratamiento Sus efectos secundarios son mínimos. Aunque no se conoce exactamente el mecanismo. Inhibe la biosíntesis ovárica y suprarrenal de andrógenos. Su principal acción está en el bloqueo de los receptores en el órgano blanco. efecto bastante variable. Las pacientes con hipertecosis responden pobremente a la supresión hormonal. hemorragia disfuncional.TRATAMIENTO inhibición de los niveles de DHEAS. potente antiandrógeno. Hay que tener presente la posibilidad de la hiperinsulinemia en estas pacientes. presencia de ciclos cortos. especialmente cuando hay hirsutismo progresivo y severo. al cambiar el medio ambiente endocrino de la glándula suprarrenal se restaurará la actividad normal de secreción de este andrógeno. ligándose a los sitios de unión específicos para la dihidrotestosterona. Si se utiliza solo espironolactona se debe recordar que no tiene protección anticonceptiva y que se desconocen sus efectos teratogénicos sobre el feto. después de seis meses se puede disminuir a una dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg diarios. Se sabe que no responden en forma tan adecuada al manejo hormonal. Reduce el nivel de 5a-reductasa en la piel y disminuye la secreción ovárica de andrógenos por inhibición de la liberación de gonadotropinas. Clínicamente el efecto es similar cuando se utilizan dosis altas de 100 mg o dosis bajas de 2 mg contenidas en http://www.m.] . La inhibición de la esteroidogenésis se logra a través de su efecto sobre el sistema del citocromo P450 (P450c17). débil progestágeno y débil inhibidor de la síntesis de testosterona. el uso continuo de esteroides puede aumentar sus riesgos relacionados con la edad y se debe considerar la posibilidad de la ooforectomía bilateral. Acetato de ciproterona La ciproterona es un progestágeno potente. Espironolactona La espironolactona es un diurético antagonista de la aldosterona. por lo cual también son candidatas al manejo quirúrgico.encolombia. DHEA y DHEAS no cambian en forma significativa mientras que la androstendiona lo hace.

de manera que no se ha podido establecer la dosis necesaria para lograr una supresión efectiva y una respuesta clínica. si son menores a 2 mg/dl se debe reducir la dosis para evitar la imposibilidad de reacción ante el estrés. Su acción es muy concentrada en el lugar de aplicación. El ketoconazol en dosis de 400 mg diarios bloquea la síntesis de andrógenos por inhibición del sistema del citocromo P450.] . Hay resultados inconsistentes en la literatura. siendo el menos potente de los bloqueadores del receptor androgénico y su respuesta clínica no es la más adecuada. pero tiene gran incidencia de efectos colaterales y cambios en las enzimas hepáticas. su efecto sobre el hirsutismo es bueno. por lo cual se utiliza en aquellas mujeres con deficiencias enzimáticas suprarrenales. Agonistas de la GnRH Como la producción de andrógenos en el ovario es dependiente de la LH. Se recomienda la dosis de acetato de leuprolide 3. Ha sido utilizado en mujeres hirsutas con alopecia temporal. Las cremas con progesterona son efectivas pero deben aplicarse en forma frecuente. edema. por lo cual se reserva para los casos en los que hay hiperandrogenismo severo secundario a una hipertecosis con marcada hiperinsulinemia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8b.5 mg también se puede utilizar. Se administra en dosis de 250 mg dos veces al día. Se administra los días 5 a 25 del ciclo acompañado de anovulatorios orales.5 mg.TRATAMIENTO anticonceptivos orales. Se observa una mejoría importante del hirsutismo facial en el tercer mes de tratamiento. Dexametasona Suprime la secreción de ACTH endógena. La dosis equivalente de prednisona de 5 a 7. El minoxidil tiene acciones estimuladoras directas sobre el folículo piloso.encolombia. pérdida de la libido.htm (3 of 3) [10/12/2000 08:33:57 a. http://www.75 mg intramuscular mensual. la supresión de las gonadotropinas con estos agonistas mejora el hirsutismo. Otras drogas Se ha utilizado la cimetidina 300 mg cuatro veces al día. Inhibe el crecimiento del vello sin mayores efectos secundarios. El tratamiento es costoso. Sus efectos sobre el metabolismo de carbohidratos y el perfil de lipoproteínas son similares a los observados con anticonceptivos orales de macrodosis. Flutamide El flutamide es un antiandrógeno no esteroideo aprobado para el tratamiento de carcinoma de próstata. Siempre debe combinarse con un método anticonceptivo. El seguimiento se hace con niveles de cortisol plasmático en la mañana. Hasta el momento no hay estudios que comparen su uso con otros tratamientos para el hirsutismo. aumento de peso y mastalgia. Los efectos secundarios incluyen fatiga. Se administra en la noche en dosis de 0.m.

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http://www.encolombia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo8c.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:34:05 a.m.]

Estas diferencias de los lactotropos pueden estar relacionadas con el ciclo celular intrínseco de las actividades secretoras. uno con alto potencial de reposo que es sensible a la TRH e insensible a la dopamina y otro con un bajo potencial de reposo que es insensible a la TRH y sensible a la dopamina. su fisiología y sus alteraciones lo cual permitió comprender que solo un porcentaje de las hiperprolactinemias cursan con galactorrea y que a su vez no todas las galactorreas tienen hiperprolactinemia. Durante la vida reproductiva de la mujer existen dos períodos de hiperprolactinemia fisiológica: la gestación y la lactancia. de modo que el tono dopaminérgico se encuentra disminuido en la eminencia media. Existe un efecto directo de los estrógenos sobre la célula lactotropa incrementando su capacidad de síntesis y su respuesta a los estímulos liberadores. están ubicados principalmente en el ala posterior de la adenohipófisis. las hormonas tiroideas. Su estructura está plegada para adoptar una forma globular y los pliegues están conectados por tres uniones disulfuro. ya que de ella depende la supervivencia del recién nacido.000. En 1970 se identificó la molécula de la prolactina y muy pronto pudo ser aislada de la hipófisis humana. la vitamina D y los glucocorticoides son potentes moduladores de la síntesis y liberación de la http://www. En la hipófisis la prolactina está regulada no solo por el hipotálamo sino por factores autocrinos y paracrinos. Durante el embarazo aumenta la prolactina circulante y en forma simultánea el número y el tamaño de las células lactotropas en la hipófisis anterior. Se han caracterizado dos tipos principales de lactotropos. En la hipófisis los lactotropos constituyen del 40 al 50% de la población celular total. FISIOLOGIA DE LA PROLACTINA La prolactina es un polipéptido que contiene 198 residuos de aminoácidos con un peso molecular de aproximadamente 22.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9.] . permite a través de la lactancia pasar todos los nutrientes indispensables para el niño después de su nacimiento. posteriormente se desarrolló el radioinmunoanálisis específico que ha permitido conocer su estructura. Este aumento de la función lactotropa se produce como resultado del incremento en los niveles de estrógenos. La relación entre la lactancia y la amenorrea fue descrita por Hipócrates quien demostró la relación de la falla menstrual con la lactancia no puerperal. Su secuencia es homóloga a la de la hormona de crecimiento y al lactógeno placentario.CAPITULO IX SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS HIPERPROLACTINEMIA CAPITULO IX La prolactina es una hormona indispensable para la conservación de las especies. Las hormonas periféricas como los estrógenos. Los estrógenos intervienen en el metabolismo de la dopamina. El gen de la prolactina está localizado en el cromosoma 6.m.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:34:16 a. En el feto la prolactina plasmática sigue cambios similares paralelos a los niveles de estrógenos. cerca al sitio del gen del HLA.encolombia.

esto podría explicar la asociación de hiperprolactinemia con unos estados de hipercortisolismo. generando la formación de fosfato de triinositol y diacilglicerol. Otra sustancia posiblemente implicada es la serotonina. el péptido intestinal vasoactivo y la angiotensina II. El estradiol induce el aumento preferencial de la liberación basal y estimulada por la TRH de la prolactina. La vitamina D tiene acción inhibitoria sobra la acumulación del RNA mensajero de la prolactina y su liberación en una línea celular hipofisiaria. la retroalimentación de asa corta sobre la liberación hipotalámica de dopamina tiene gran importancia. este proceso involucra las vías efectoras de la adenilciclasa con la formación del segundo mensajero AMPc y fosfolipasa C. el receptor actúa a través de las proteínas G. el estradiol y las drogas antitiroideas. La señal transmembrana. Se ha propuesto que el GABA puede actuar de forma episódica en respuesta a ciertos estímulos en lugar de ser secretado de manera constante hacia la sangre portal.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:34:16 a.encolombia. cuando la dopamina está ausente. lleva a una rápida liberación de prolactina. esto no se observa con el GABA.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9. Se han sugerido varias sustancias como posibles factores liberadores de la prolactina entre las cuales se encuentran la TRH. La angiotensina II también actúa sobre un receptor específico del lactotropo. La liberación de la prolactina no está regulada por señales de retroalimentación negativa desde los tejidos blanco periféricos. Los glucocorticoides tienen un efecto negativo sobre la secreción. Una diferencia importante es que la dopamina permite que los lactotropos almacenen la prolactina recién sintetizada. La evidencia experimental demuestra que las dosis más bajas que son capaces de inducir la liberación de TSH también aumentan los niveles de prolactina. Los opioides endógenos posiblemente actúan interfiriendo en el recambio de dopamina en las neuronas túbero-infundibulares. La liberación de prolactina inducida por TRH puede ser modulada por las hormonas tiroideas. disminuyendo la liberación de la prolactina y la transcripción del RNA mensajero. la cual puede ser liberada con rapidez cuando cede el efecto supresor de la dopamina. Su actividad es mucho menor que la de la dopamina.CAPITULO IX prolactina y de la expresión de su gen.] . con lo cual reduce la transcripción del gen. En la hipófisis parece intervenir sobre la acción inhibitoria de la dopamina sobre el sistema del AMPc. su acción se refleja en un aumento rápido en la transcripción del gen de la prolactina. Los estrógenos estimulan de una manera significativa la síntesis y liberación de la prolactina http://www. Estudios tanto in vivo como in vitro sugieren que el ácido gamma-amino butírico (GABA) puede actuar también como factor inhibidor de prolactina. Además es producido en forma local en los lactotropos y en experimentos se ha logrado demostrar que directamente induce la liberación de prolactina. Son varias las sustancias posiblemente implicadas en el control paracrino de la secreción de prolactina. posiblemente mediado por interferencia con la proteína fijadora del DNA. Su actividad liberadora de prolactina es más potente y rápida que la de la TRH. La acción del péptido intestinal vasoactivo sobre la liberación de prolactina está mediada por la estimulación de la liberación de la oxitocina.m. La dopamina actúa sobre los lactotropos inhibiendo la producción de prolactina a través de un receptor específico de membrana. Hay receptores específicos de membrana para TRH en los lactotropos. su acción es breve.

El estrés producido por cirugía. este efecto parece depender de dosis y duración. anestesia general induce un aumento en la tasa de secreción de la prolactina. el efecto antidopaminérgico parece ser secundario a una interferencia con el receptor de la dopamina que no logra activar la proteína G.m. los estrógenos regulan hacia arriba los receptores para TRH en los lactotropos.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9. llegando a su nivel más bajo hacia el final de la mañana. La prolactina es secretada en pulsos de amplitud variable superpuestos a una liberación basal continua. Con la ingesta de alimentos ricos en proteínas en el almuerzo se observa una liberación masiva de prolactina concomitante con el aumento de cortisol. pero esto solo se logra después de una estimulación previa con cortisol e insulina. este aumento empieza hacia las 8 semanas en forma simultánea con el incremento en los estrógenos. Se cree que el aumento en la secreción de prolactina es debido a la supresión que los estrógenos producen sobre la dopamina y por estimulación directa de la transcripción del gen de la prolactina en la hipófisis.encolombia. necesitando hasta 7 días para llegar a los niveles previos al embarazo cuando no hay lactancia. La lactancia como tal se encuentra inhibida por la progesterona que interfiere con la acción de la prolactina sobre su receptor. En los casos en los cuales hay lactancia.] . En ausencia de la prolactina no hay síntesis de caseína. hipoglicemia. proteína indispensable en la leche. además se requiere de una cantidad mínima de hormona tiroidea. Tanto los estrógenos como la progesterona son necesarios para la expresión del receptor lactogénico. La secreción diaria es de aproximadamente 350 mg.CAPITULO IX en la hipófisis. Se cree que los niveles elevados de estrógenos pueden bloquear la acción de la prolactina. durante el embarazo solo se produce calostro compuesto por células epiteliales descamadas. después de la primera hora de haber despertado su concentración cae en forma rápida. Cuando las células han sido estimuladas previamente por estrógenos. Al parecer el IGF-I puede jugar algún papel a través de la inducción en la síntesis de caseína. su vida media es de 50 a 60 minutos. Este efecto no es directo sobre los lactotropos sino mediado posiblemente a través del aumento en la liberación de gonadotropinas. Prolactina en embarazo y lactancia La prolactina influye en la diferenciación final del epitelio alveolar a células maduras. La concentración plasmática más elevada se presenta en la noche durante el sueño. ejercicio físico. La depuración de prolactina es mucho más corta en este momento. Este efecto puede tener varias explicaciones posibles: la unión de los estrógenos con su receptor en la superficie del lactotropo lleva a la activación de la transcripción del gen y a la acumulación del RNA mensajero de la prolactina. El gatillo que dispara la producción de leche dentro de la célula alveolar es la supresión rápida de los estrógenos y progesterona después del parto. Durante el embarazo los niveles de prolactina aumentan desde su valor normal hasta 200 o 400 ng/ml al término. Aunque la prolactina estimula el crecimiento del seno y está disponible para iniciar la lactancia. al administrar progesterona se logra la liberación aguda de prolactina. Algunos trabajos han mostrado un aumento en su secreción con las relaciones sexuales.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:34:16 a. en la primera semana http://www.

htm (4 of 4) [10/12/2000 08:34:16 a. además de mantener el volumen de secreción. El aumento de la TSH sugiere que la TRH puede jugar papel en la respuesta de la prolactina a la succión. estímulo indispensable para iniciar la producción de leche.encolombia. Hay varios factores deciduales comprometidos en la regulación de la prolactina.CAPITULO IX postparto los niveles disminuyen más o menos a la mitad. También puede alterar la relación testosterona/dihidrotestosterona. la succión induce la liberación de prolactina. En todo caso. con aumentos de 10 a 20 veces después de la succión. El efecto puede no solo ser central sino ovárico. oxitocina y TSH. La prolactina interviene en muchos eventos bioquímicos durante el embarazo. La síntesis decidual de prolactina es iniciada por la progesterona. Esta prolactina del líquido amniótico es un producto decidual. En el feto influye sobre la síntesis del surfactante pulmonar y la prolactina decidual modula la contractilidad del músculo liso uterino mediada por prostaglandinas. La succión produce un aumento en la concentración de prolactina. estimulando una mayor secreción de leche. parece que la acción central es la más importante. La evidencia experimental en mujeres durante la lactancia ha demostrado que el bloqueo de los receptores de dopamina o la administración de agonistas de los opioides no siempre afecta la secreción de gonadotropinas. suprimiendo la respuesta inmune materna. Cuando están aumentados los niveles de prolactina por el efecto de la succión. ácidos grasos y lactosa. pero una vez que se ha establecido la decidualización. el corion y la decidua. El mantenimiento de la producción de leche en niveles elevados es dependiente de la acción conjunta de la hipófisis anterior y la posterior. Se postula que el papel que juega la prolactina en el líquido amniótico es regular el transporte de sodio y agua evitando la deshidratación del feto. transferido por receptores en el amnios hacia el líquido amniótico. incluyendo la relaxina. disminuyendo el sustrato androgénico para la aromatización. por el asa corta de retroalimentación sobre la dopamina.] .com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9. se incrementan en forma marcada hasta la semana 20 y luego disminuyen. se encuentran niveles de FSH en el rango normal pero abolición de los picos de LH. los niveles elevados de prolactina inhiben la secreción pulsátil de GnRH. su síntesis continúa incluso en ausencia de los esteroides sexuales. tienen una protección anticonceptiva por tres a seis meses. la insulina y el IGF-I. También contribuye a evitar el rechazo inmunológico del concepto. La prolactina a su vez sostiene la síntesis de caseína. incluyendo la noche. La prolactina materna no pasa al feto en cantidad significativa. Las concentraciones de prolactina en el líquido amniótico aumentan en forma paralela a los niveles sanguíneos maternos hasta la décima semana de embarazo. La secreción de estrógenos en el aparato folicular es muy baja. Dos a tres meses postparto los valores basales pueden estar alrededor de 40 o 50 ng/ml. para lo cual se requiere la integridad del amnios. Las mujeres que lactan en forma regular. la oxitocina hace contraer las células mioepiteliales y desocupa la luz alveolar. afectando la función de las células de la granulosa disminuyendo la síntesis de progesterona.m. http://www.

El estrés puede inhibir la dopamina. no relacionado en forma inmediata con el embarazo. La succión prolongada e intensa puede liberar prolactina a través de la inhibición de la dopamina. induciendo la secreción de prolactina y galactorrea.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9a. procedimientos quirúrgicos y anestesia. Siempre hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. La secreción de prolactina puede provenir de fuentes no hipofisiarias. el metabolismo. El aumento de estrógenos puede llevar a secreción de leche a través de la supresión hipotalámica causando inhibición de la dopamina y aumento de la prolactina hipofisiaria por acción directa sobre los lactotropos.m. Iatrogénica Los fármacos que interfieren en la síntesis. 5. Se ha visto una relación temporal con la iniciación de la galactorrea en casos de trauma. 8. con antecedente de embarazo y persistencia inapropiada de la galactorrea (Síndrome de Chiari y Frommel) y en ausencia de embarazo previo (Argonz del Castillo). La galactorrea se ha observado durante el tratamiento con http://www. refleja. La cantidad de la secreción no es un criterio importante y siempre amerita una evaluación en cualquier mujer nulípara o multíparas cuando han transcurrido más de 12 meses después del último embarazo o suprimida la lactancia. En la mayoría de los estados patológicos la vía común que lleva a la aparición de galactorrea es el aumento en la concentración de prolactina.encolombia. Una variedad de drogas puede alterar la acción de la dopamina. 7. La amenorrea no siempre la acompaña. 2. En ocasiones es persistente y abundante. La galactorrea como signo puede estar presente en ambos senos o en uno solo. 6. tumoral y funcional. 4.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:34:23 a. La hiperprolactinemia se puede dividir en cuatro grandes grupos: iatrogénica.HIPEPROLACTINEMIA HIPEPROLACTINEMIA Múltiples denominaciones han recibido los síndromes de galactorrea basados en la asociación con tumores intraselares (Síndrome de Forbes-Henneman-Griswold-Albright). Es raro que ocurra con los anticonceptivos orales de microdosis. 3. 9. que no es fisiológico. En todos la asociación de galactorrea con amenorrea ha sido coincidente. El hipotiroidismo puede asociarse con galactorrea. La enfermedad renal crónica se asocia con hiperprolactinemia. generalmente es blanca o de un color claro. Algo similar sucede con estímulos dolorosos sobre la región costal. la recaptación o la unión con los receptores de dopamina reducirán la disponibilidad de la dopamina y en consecuencia llevarán a la hipersecreción de la prolactina.] . como tumores pulmonares y renales e incluso los miomas uterinos. Lesiones hipotalámicas y del tallo o compresión del mismo inducen el aumento en la secreción de prolactina. pero puede ser amarilla o incluso verde. La hiperprolactinemia puede ser secundaria a la secreción por parte de tumores hipofisiarios que funcionan en forma independiente de la dopamina. La galactorrea se refiere a la secreción mamaria de un líquido lechoso.

el sulpiride y la domperidona.1 Drogas que producen hiperprolactinemia Depleción de la reservas de dopamina * Reserpina Bloqueo de la fijación al receptor de dopamina * Fenotiacinas * Butirofenonas * Benzodiazepinas * Metoclopramida * Domperidona * Sulpiride Interferencia con la síntesis de dopamina * Alfa metil dopa Inhibición de la liberación de dopamina * Opiáceos Bloqueo de la fijación al receptor H2 * Cimetidina * Ranitidina * Difenhidramina Bloqueadores de los canales del calcio * Verapamil Mecanismo desconocido o mixto * Antidepresivos tricíclicos * Derivados de la papaverina * Estrógenos En general estas drogas se caracterizan por tener un anillo aromático con un substituyente polar similar al estrógeno y atributos estructurales que le confieren arreglos espaciales similares a los estrógenos.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:34:23 a. Refleja Es la que se produce por un estímulo anómalo del arco reflejo que en condiciones normales produce la hiperprolactinemia de la lactancia. TABLA 9. Se postula que el estímulo irritativo de los focos endometriósicos sobre la superficie peritoneal pudiera entrar a través de este arco reflejo en forma anómala.] . Su mecanismo de acción es similar al de los estrógenos. metoclopramida. induciendo un estímulo a nivel central para la liberación de http://www. ejemplos de ellas son la metoclopramida. Aunque no hay mayores reportes en la literatura. Estas últimas son las más potentes y su mecanismo de acción es como antagonistas de la dopamina.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9a. metildopa y otros agentes similares. desplazándola de su receptor en la célula lactotropa. reserpina. bloqueando la dopamina en el hipotálamo o sobre su receptor hipofisiario.m. Los antihipertensivos del tipo de la reserpina y la metildopa actúan en el hipotálamo. las fracturas costales. Las drogas pueden dividirse en dos grandes grupos: las que actúan sobre el hipotálamo alterando el metabolismo de la dopamina y las que actúan directamente sobre la hipófisis. con relativa frecuencia se observa la asociación de la hiperprolactinemia con endometriosis pélvica.encolombia. quemaduras de la pared torácica y el herpes zoster. La cimetidina y sustancias afines estimulan el receptor H2 y provocan de esa manera la hiperprolactinemia. Las causas más frecuentes son las cicatrices postoperatorias de cirugía mamaria.HIPEPROLACTINEMIA fenotiazinas.

Entre las hiperprolactinemias funcionales se pueden mencionar la producida por anovulación. No se relaciona con la retención de metabolitos de la prolactina sino el resultado de la disminución de la tasa de depuración metabólica. estos casos pueden ser secundarios a la mayor secreción de las formas grandes de prolactina que tienen menor actividad biológica. se consideran como idiopáticas o funcionales. que aún no ha sido identificado. Mecanismos propuestos son la alteración en la síntesis. Hay dos teorías que tratan de http://www. En la insuficiencia renal crónica entre 20 y 30% de los pacientes exhiben hiperprolactinemia. pero otros tumores hipofisiarios pueden estar implicados. En todos estos casos el diagnóstico se puede establecer a través de la historia clínica y la exploración radiológica. Otras lesiones pueden conducir a la hiperprolactinemia por daño o compresión del sistema vascular hipofisiario. aneurismas de la carótida e infartos vasculares hipotalámicos. el estrés y el hipotiroidismo. se ha sugerido que la formación de estas macromoléculas puede ser el resultado de anticuerpos circulantes contra la prolactina.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9a. liberación o metabolismo postsináptico de la dopamina. La regresión de la hiperprolactinemia se observa después del transplante renal o al administrar vitamina D. Orgánica o tumoral La hiperprolactinemia hipotalámica incluye la interrupción del aporte de dopamina a la hipófisis por la sección del tallo o por la presencia de tumores intraselares expansivos que se incrustan en el tallo de la hipófisis. El trastorno hipofisiario más frecuente es aquel producido por adenomas secretores de prolactina.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:34:23 a. tumores del tallo cerebral.encolombia. entre ellas lesiones vasculares postencefálicas.m. Puede haber alguna relación con la capacidad de liberación de la dopamina.HIPEPROLACTINEMIA prolactina.] . En estos casos el aumento de la prolactina se presenta por pérdida del efecto supresor de la dopamina. En algunos casos se puede encontrar hiperprolactinemia sin que exista mayor alteración en los ciclos o la presencia de galactorrea. tumores de la glándula pineal. por alteración de otras vías de transmisión como la serotoninérgica o por liberación excesiva de un factor liberador de prolactina hipotético. En algunos casos es frecuente encontrar las asociación con tumores que también secretan hormona del crecimiento. Idiopática o funcional Hay un número de pacientes considerable en las cuales no puede demostrarse una causa aparente entre las señaladas anteriormente y que no tienen evidencia de tumor hipotalámico o hipofisiario. el pseudotumor cerebral. esta aumenta al 80% en aquellos casos en que es necesaria la hemodiálisis. suponiendo que existe alguna alteración en los mecanismos de neurotransmisión central. Los prolactinomas se caracterizan por la existencia de un conjunto de células lactotropas no sometidas al freno de la dopamina endógena junto con un tono dopaminérgico elevado como consecuencia del estimulo de retroalimentación de la prolactina.

pero en general guarda correlación con los niveles basales. en series de autopsia se ha encontrado entre 9 y 27%. El TAC o la resonancia magnética nuclear se reserva para los casos en los cuales el valor basal de prolactina es superior a 100 ng/dl. EFECTOS CLINICOS DE LA HIPERPROLACTINEMIA No todas las pacientes con hiperprolactinemia presentan galactorrea. Una posible explicación en los casos de adenomas es la destrucción de los gonadotropos por el crecimiento del tejido neoplásico. alguna alteración vascular impide la llegada de la dopamina hipotalámica a un grupo de lactotropos y. la distribución por sexos es igual. Los niveles muy elevados de prolactina. probablemente por la actividad de los estrógenos sobre los lactotropos en la hipófisis. superiores a 1.encolombia. Son los tumores hipofisiarios más frecuentes y corresponden a cerca del 50% de todos los adenomas hipofisiarios encontrados en las autopsias. Clásicamente se dividían de acuerdo a sus características de tinción en eosinófilos. la evaluación inicial de la paciente que se presenta con amenorrea e hiperprolactinemia se hace con radiografía cónica de la silla turca.HIPEPROLACTINEMIA explicar la génesis de estos adenomas: 1. aunque hay reportes de casos en preadolescentes y adolescentes y pueden ser causa de falla en el crecimiento y desarrollo manifestándose como una amenorrea primaria.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9a. pero se postula que la autonomía de las células hipofisiarias podría ser reversible en presencia de dosis elevadas o con la llegada de la droga por vía sistémica. Los adenomas secretores de prolactina generalmente son un problema de la vida adulta. cuando los RX están alterados. Se acepta que cuando se encuentran niveles superiores a los 75 ng/ml. Hay dos posibles explicaciones para este hecho: el estado hipoestrogénico persistente o por la heterogeneidad de las hormonas trópicas. la edad de aparición entre 2 y 86 años con una mayor incidencia en la sexta década de la vida. siendo más frecuentes las manifestaciones clínicas en las mujeres. En contra de estas teorías está el hecho de que en la mayoría de los casos existe una respuesta adecuada al tratamiento con agonistas de la dopamina. La relación entre el aumento de la prolactina y la alteración de la función menstrual es variable. estos son muy raros. la incidencia reportada es cercana al 33%.000 ng/dl se pueden encontrar asociados a tumores invasivos. por alteración en el receptor hipofisiario para dopamina que impide su adecuado reconocimiento. Como ya se ha expuesto en otro capítulo. Uno de los principales efectos observados en las pacientes con hiperprolactinemia es la anovulación. 2. basófilos o cromófobos. Esto puede ser debido al aumento episódico de la prolactina relacionado con el sueño o por la presencia de prolactina bioactiva que no sea titulable en el radioinmunoanálisis. El cuadro se presenta en un espectro que pasa por la insuficiencia del cuerpo lúteo. la amenorrea es prácticamente la regla. la oligoanovulación y finalmente la amenorrea. El cuadro hormonal se caracteriza por niveles basales de http://www. pero actualmente no se encuentra utilidad clínica en esta clasificación. cuando hay cefalea persistente o alteraciones visuales. Por otro lado se ha observado la aparición de galactorrea en mujeres sin hiperprolactinemia.] .m.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:34:23 a. La incidencia exacta de este trastorno es desconocida.

m. se ha demostrado que la prolactina induce la hiperinsulinemia posiblemente por acción selectiva sobre el citoplasma de las células b del páncreas. Se ha sugerido que los niveles de andrógenos suprarrenales. Se ha observado disminución de la densidad ósea.encolombia.] . La hiperprolactinemia inhibe la actividad de la GnRH por interacción con la dopamina hipotalámica y el sistema de los opioides endógenos a través de mecanismos de retroalimentación de asa corta. A nivel experimental. Se requiere de cantidades pequeñas de prolactina para que las células de la granulosa secreten progesterona. Esto podría explicarse por la asociación con un estado hipoestrógenico persistente. hay disminución en la secreción de progesterona que es dependiente de la concentración y que no puede superarse la acción de la gonadotropina. Los efectos androgénicos se observan en cerca de 40% de las pacientes con aumento en la prolactina.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:34:23 a. Se cree que la hiperprolactinemia tiene un efecto local sobre las células ováricas. especialmente la DHEA y su sulfato. El hecho de que el hipoestrogenismo asociado con la hiperprolactinemia no produzca oleadas de calor proporciona un indicio de la existencia de alteraciones en la neurotransmisión central. hay menor frecuencia o ausencia de la amplitud de los pulsos de LH. a su vez la SHBG se encuentra disminuida.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9a. http://www. tanto en animales como en humanos.HIPEPROLACTINEMIA gonadotropinas en el límite inferior de la normalidad con disminución en la relación LH/FSH. razón por la cual no todas las mujeres desarrollan hirsutismo. pero si estos niveles se aumentan. existe además una acción directa sobre la movilización del calcio. pero la pérdida de la masa ósea también se ha observado cuando los niveles de estrógenos son normales. Es posible que la hiperprolactinemia pueda inhibir la calcitonina. se encuentran elevados. Hay una reducción relativa de la actividad de la 5a-reductasa.

5 mg. La bromocriptina es un derivado del ácido lisérgico con un sustituto bromina en la posición 2. la congestión nasal. su dosis es de 50 a 75 mg mensuales. se hace con las mismas tabletas y en la misma dosis http://www. 28% es absorbido y 94% metabolizado en el primer paso por el hígado. debidas a la hidrólisis de la porción de ácido lisérgico en la molécula. el vómito y el dolor abdominal. Existe una forma de depósito para administración intramuscular (no disponible en Colombia). el lisuride. El efecto máximo se logra 2 horas después de su ingesta y la vida media biológica es cercana a las 3 horas. La administración por vía vaginal es una alternativa excelente para disminuir los efectos secundarios. Una semana después de la dosis inicial se puede aumentar a 2.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:34:31 a. Algunos autores opinan que sí por dos razones: cuando existe infertilidad se recupera la ovulación.5 mg y cápsulas de 5 mg. Otros efectos que se pueden presentar son el vértigo.TRATAMIENTO TRATAMIENTO En la actualidad existe controversia si todas las mujeres con hiperprolactinemia deben ser tratadas o no. Por otro lado la galactorrea.5 mg diarios en las horas de la noche. cefalea e hipotensión ortostática.5 o 5 mg. el pergolide y la cabergolina. Ocasionalmente se pueden presentar síntomas neuropsiquiátricos. idealmente con la cena.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9b. De forma simultánea modifican las concentraciones de potasio y la captación de calcio bloqueando los mecanismos de secreción. para lo cual se requerían dosis muy elevadas. esta última puede atribuirse a la relajación del músculo liso en los lechos esplácnico y renal así como a la inhibición de la liberación de transmisores en la terminal nerviosa noradrenérgica y por inhibición central de la actividad simpática. Otros autores están a favor del manejo conservador de los pequeños tumores secretores de prolactina porque la mayoría de ellos no sufren cambios con el tiempo. La absorción del tracto gastrointestinal es rápida pero no completa. La bromocriptina es metabolizada en por lo menos 30 productos de excreción especialmente biliar y más del 90% aparece en las heces después de 5 días de una dosis única de 2.] . Solo 6 a 7% es excretada sin cambios o como metabolitos en la orina. El manejo médico se reservaría para aquellos tumores que muestran crecimiento rápido y a los que son macroadenomas desde el comienzo. los trastornos del ciclo y otras manifestaciones menores de la hiperprolactinemia resultan molestas para las pacientes. la fatiga. cuando no se desea el embarazo.encolombia.25 a 2. El principal avance en este sentido lo constituyó el descubrimiento de los agonistas de la dopamina derivados del cornezuelo de centeno como la bromocriptina. Son sustancias que se unen con gran afinidad al receptor de membrana de la célula lactotropa. El manejo inicialmente se realizó con L-Dopa que debía convertirse a dopamina. El tratamiento se debe empezar con dosis bajas de 1. Es un agonista que se une a los receptores de la dopamina e inhibe la secreción de prolactina hipofisiaria. Está disponible en la forma de mesilato en tabletas de 2. Los efectos secundarios de la bromocriptina incluyen nauseas. El manejo quirúrgico se deja solo para aquellos tumores que no responden al tratamiento médico. Este tipo de manejo conservador se hace únicamente con seguimiento periódico. el estado hipoestrogénico persistente lleva a pérdida de la masa ósea y mayor riesgo cardiovascular.m. especialmente alucinaciones. disminuyendo la producción de AMPc intracelular y la síntesis de prolactina.

] . Cuando no se trata de un prolactinoma sino de otro tipo se tumor acompañado de hiperprolactinemia. El pergolide tiene acción más prolongada y en algunas pacientes es mejor tolerado. La terapia a largo plazo no ha demostrado su utilidad para la resolución completa del problema.5 mg diarios.4 semanas. En principio la reducción es la consecuencia de una disminución del tamaño de las células que la conforman. tiene la ventaja que esta ruta evita el primer paso por el hígado. La suspensión completa de la galactorrea se logra en 50 a 60% de las pacientes en un tiempo promedio de 12. Después de suspender el tratamiento la amenorrea recurre en 40% de las pacientes en un promedio de 4.4 semanas. Cuando el problema es funcional la administración de dopaminérgicos es suficiente para solucionar el problema. El tratamiento se debe individualizar de acuerdo a la etiología subyacente: si se sospecha que la hiperprolactinemia sea producida por una droga ésta se suspende y luego se repiten los niveles de prolactina. En algunas pacientes se observa una disminución rápida con la dosis de 5 a 7. Con la bromocriptina en cerca de 80% de las pacientes con amenorrea y galactorrea producida por hiperprolactinemia sin tumor demostrable se logra la restauración de los ciclos regulares. mientras que otras requieren manejos por tiempo prolongado con dosis mayores.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:34:31 a.encolombia.7 semanas y un 75% de la reducción de la secreción del seno en 6. la galactorrea en el 69% en un promedio de 6 semanas. a mediano y largo plazo reducen también el número de células tumorales. Cuando un tumor no disminuye de magnitud en forma significativa a pesar de la normalización en los niveles de prolactina. La lisurida se utiliza en dosis de 0. Si el adenoma productor de prolactina no ha disminuido de tamaño con una dosis de 10 mg diarios. el manejo debe ser quirúrgico. se utiliza en dosis única diaria de 50 a 200 mg y puede ser efectivo en pacientes que han sido resistentes a la bromocriptina. ya sea por un efecto citotóxico directo o facilitando la aparición de hemorragias intratumorales. no justifica aumentarla más.2 mg diarios y sus efectos secundarios son similares a los de la bromocriptina. se http://www. si se comprueba que es secundaria a un hipotiroidismo se da suplencia tiroidea. Una vez que ha disminuido el tamaño del tumor la dosis debe ser reducida en forma progresiva hasta lograr la dosis de mantenimiento más baja posible. por lo cual la dosis requerida puede ser menor. No hay duda que los macroadenomas regresan con el tratamiento con bromocriptina. a medida que disminuyen las cifras de dopamina el tamaño de la masa tumoral en pacientes con prolactinomas también disminuye. La suspensión de la droga está asociada con un crecimiento o una reexpansión del tumor y por lo tanto el manejo debe continuarse por tiempo indefinido. Por la gran cantidad de efectos secundarios el objetivo debe ser la administración de la dosis mínima capaz de mantener a la paciente en normoprolactinemia durante la mayor parte del día. El nivel sérico de prolactina puede ser utilizado como un marcador.m.TRATAMIENTO con resultados clínicos bastante satisfactorios. Existen otros derivados con actividad dopaminérgica. De manera paralela. Los agonistas de la dopamina se recomiendan en pacientes con deseo de embarazo o ante la presencia de galactorrea molesta. En el caso de tumores. por lo cual puede administrarse en dosis única cada tres días.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9b. La cabergolina tiene la ventaja de una vida media más larga. inicialmente se recomienda el manejo médico.

entre 10 y 20% de las pacientes con macroadenoma posteriormente desarrollan panhipopituitarismo. Cuando se presenta crecimiento evidente del tumor se debe utilizar un agonista de la dopamina. PROLACTINOMAS Y EMBARAZO Aproximadamente el 80% de las mujeres con hiperprolactinemia pueden lograr el embarazo después de un tratamiento adecuado. En primer lugar la dificultad que existe durante el acto operatorio de poder diferenciar el tejido patológico del normal. Si se utiliza por tiempo prolongado se induce una reacción de fibrosis que dificulta la cirugía.encolombia. en estos casos se recomienda la cirugía.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9b. Estas pacientes deben ser seguidas por largo plazo. Después de la radiación el panhipopituitarismo se puede presentar hasta 10 años después del tratamiento. en segundo lugar.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:34:31 a. Esta última generalmente es transitoria con una duración aproximada de seis meses.] . La cirugía transesfenoidal logra una resolución completa de la hiperprolactinemia con restauración de las menstruaciones cíclicas en aproximadamente el 40% de las mujeres con macroadenomas y 80% con microadenomas. Otras complicaciones de la cirugía incluyen las fístulas de líquido céfalo-raquídeo. La radioterapia da resultados menos satisfactorios que la cirugía. por lo cual se recomendaba http://www. La recurrencia del tumor después de la cirugía se presenta entre el 50 y el 70% de los casos. La respuesta es muy lenta y los niveles de prolactina pueden tomar años en disminuir. La mejoría de la visión es rápida. Cuando la elección es el tratamiento quirúrgico. superiores a los 2.TRATAMIENTO debe pensar en un tumor no funcional que está interrumpiendo la llegada de la dopamina a la hipófisis por compresión del tallo. se ha recomendado utilizar previamente agonistas de la dopamina por un corto plazo para lograr la reducción del tumor y facilitar el acto operatorio. Incluso en estos casos se observa una resolución adecuada con el manejo médico. la meningitis y la diabetes insípida. Niveles superiores a 1. Inicialmente existió la duda de la posibilidad y crecimiento de los adenomas hipofisiarios durante un embarazo. Hay tres posibles explicaciones para la recurrencia de la hiperprolactinemia después de la cirugía. Niveles de prolactina muy elevados.000 ng/ml probablemente son el resultado de la invasión del tumor hacia los senos cavernosos con liberación directa de la hormona al torrente circulatorio. Se debe medir la prolactina cada seis meses y hacer seguimiento radiológico cada dos años.m.000 ng/ml se correlacionan con tumores localmente invasivos. pero los efectos máximos pueden tardar meses. oligomenorrea o hiperprolactinemia. El seguimiento en las pacientes que han sido sometidas a cirugía es la evaluación periódica de la anovulación cuando se han logrado restaurar las menstruaciones cíclicas. con énfasis en la aparición de amenorrea. el tumor puede ser multifocal y por último puede haber una anormalidad en el hipotálamo que lleve a una estimulación constante de los lactotropos. Las únicas indicaciones para la radioterapia son: como coadyuvante después de la cirugía de tumores grandes y para la reducción preoperatoria de masas que no han respondido al manejo médico con dopaminérgicos.

mientras que la alteración visual generalmente es una hemianopsia bitemporal. El seguimiento debe ser clínico buscando la aparición de síntomas. lo cual no ha demostrado utilidad.TRATAMIENTO la cirugía antes de buscar el embarazo.] . menor al 2%. Cuando hay crecimiento del adenoma.encolombia. por lo cual el tratamiento con dopaminérgicos se debe suspender cuando se diagnostica el embarazo. La compresión del tumor contra las paredes hipofisiarias favorece los fenómenos de infarto hemorrágico y necrosis secundaria. Aunque el tratamiento con bromocriptina disminuye los niveles de prolactina tanto en la madre como en el feto. por lo cual no se altera con el manejo médico. La terminación del embarazo o la cirugía se indican solo en escasas oportunidades. puede llevar a cabo su lactancia en forma normal. El seguimiento durante el embarazo inicialmente consistía en realizar mensualmente niveles séricos de prolactina y campimetría visual.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo9b. Si la mujer lo desea. motivo por el cual una gran cantidad de pacientes con microprolactinomas presentan mejoría después del parto. El microprolactinoma tiene un riesgo de compresión supraselar muy bajo. alrededor del 15%. En el caso de los macroadenomas la posibilidad de compresión es mayor. La prolactina del líquido amniótico es derivada del tejido decidual y su secreción es totalmente independiente de la dopamina. http://www.htm (4 of 4) [10/12/2000 08:34:31 a. no hay efectos adversos sobre el embarazo o el recién nacido. por lo cual el seguimiento debe ser estrecho. generalmente la cefalea precede a la aparición de los trastornos visuales. La evidencia de crecimiento del tumor con aparición de sintomatología. no hay una característica clásica de esta cefalea. regresa en forma rápida cuando se inicia manejo con bromocriptina.m.

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pero generalmente se libera mayor cantidad de T4. Ingresa a la glándula tiroides gracias a la acción de la TSH.] . Su formación empieza 24 días después de la fertilización. Estos compuestos yodados hacen parte de la molécula de tiroglobulina. alcanzando concentraciones 40 veces superiores a las séricas. polipéptido coloide que sirve como depósito para la hormona tiroidea. La TSH induce un proceso proteolítico que libera las yodotironinas hacia el torrente circulatorio en forma de hormona tiroidea. La remoción de un yodo del anillo fenólico del T4 produce T3. La monoyodotironina y diyodotironina se combinan para formar tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10. Los gránulos coloides de la tiroglobulina son incluidos por endocitosis en la membrana luminal. Cerca del 80% http://www. A las 11 semanas aparecen los folículos coloides con lo cual empieza la producción de tiroxina. especialmente en el hígado y el riñón y alrededor del 40% es convertida en rT3. FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS La síntesis de hormonas tiroideas depende en gran parte de un adecuado aporte de yodo en la dieta.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:35:00 a. allí las vesículas son digeridas por los lisosomas y la tiroglobulina hidrolizada. Los residuos yodados de la tiroglobulina comprenden la monoyodotironina y la diyodotironina. mientras que si el yodo es retirado del anillo no fenólico se produce T3 reversa (rT3).CAPITULO X SEGUNDA PARTE TRASTORNOS OVULATORIOS ALTERACIONES TIROIDEAS Y REPRODUCCION CAPITULO X Thomas Wharton en 1656 fue la persona quien le dio su nombre actual a la glándula tiroides.encolombia. que es biológicamente inactiva. como un engrosamiento endodérmico en el piso de la faringe. la tercera parte de la T4 secretada cada día es convertida en T3. liberando hormonas tiroideas que luego son secretadas hacia la circulación. En un adulto normal. unido a la lengua por el conducto tirogloso.m. La tiroides es la primera glándula endocrina en aparecer en el desarrollo embrionario. En la glándula es oxidado a yodo elemental que luego es incorporado a la tiroxina. A las 10 semanas los cordones epiteliales se dividen en grupos celulares formando una capa única hacia la luz. éstas son unidas por un enlace difenil-éter para producir T4 y T3. Puede producir tanto T4 como T3 dependiendo de la reserva de yodo existente. El gene de la tiroglobulina tiene cuatro dominios principales para la síntesis de hormonas. para su entrada a la célula requiere de mecanismos de transporte activo mediados por una bomba de yodo. Estos cuatro productos yodados son almacenados con la tiroglobulina hasta que son movilizados para su secreción. En el intestino delgado es absorbido en forma de yoduro y así es transportado en el plasma.

La T3 posiblemente modula la tasa de metabolismo basal.encolombia. La administración de TSH no solo estimula la secreción de hormonas tiroideas en minutos. Parece que en la célula actúan en múltiples sitios: en la superficie. a y b. Las hormonas pueden ser desplazadas de su proteína transportadora por drogas como la difenilhidantoína y los salicilatos. la corteza cerebral. en la mitocondria y en el núcleo. Aproximadamente el 20% es excretado en las heces sin sufrir cambios. A su vez la TSH tiene asas de retroalimentación positiva por la TRH y negativa por las mismas hormonas tiroideas. esta http://www. la termogénesis y el desarrollo del sistema nervioso central.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10. La TSH ejerce sus efectos en la glándula tiroides a través de receptores de membrana y de dos sistemas de segundos mensajeros: AMPc y GMPc. de la LH y de la HCG. el consumo de oxígeno en el corazón. El eje tiroideo es estimulado por la TRH e inhibido por la somatostatina y la dopamina. Estas proteínas fijadoras tienen mayor afinidad por la T4. Se han descrito tres enzimas que convierten T4 a T3. La TSH es una glicoproteína conformada por dos cadenas. El metabolismo hepático de algunas formas intermedias se realiza por conjugación con sulfato. La liberación de TSH parece ser proporcional a la dosis de TRH.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:35:00 a.m. La TRH.CAPITULO X de la T3 producida es generada en los tejidos periféricos. La T3 es liberada en forma más rápida de las proteínas fijadoras que la T4. En los adultos. lo cual se manifiesta por mayor actividad de las mitocondrias y aumento del consumo de oxígeno por los tejidos. La secreción de TRH es estimulada por la norepinefrina e inhibida por la somatostatina y posiblemente por la dopamina. La tipo I se encuentra en el hígado y el riñón. siendo esto explicado por una mayor afinidad de los receptores. Aproximadamente del 75 al 80% de las hormonas tiroideas se encuentran unidas a la globulina transportadora de tiroxina (TBG). Regulación de la secreción de hormonas tiroideas La función de síntesis y secreción hormonal de la glándula tiroides está controlada primariamente por la TSH. Las hormonas tiroideas regulan la TSH suprimiendo la secreción de TRH. pero especialmente alterando la sensibilidad hipofisiaria por disminución en el número de receptores. La TBG es producida en el hígado y su síntesis es estimulada por los estrógenos. Tiene de 3 a 5 veces más potencia biológica que la T4. el metabolismo del colesterol. Las hormonas tiroideas afectan procesos como la gluconeogénesis y la lipogénesis.] . las calorías de los carbohidratos parecen ser el principal factor determinante que regula el nivel de T3. el comienzo de la pubertad. Cuando hay bajo aporte calórico aumenta la síntesis de rT3 y disminuye la de T3. Cerca del 38% del T4 es metabolizado por deyodinación a T3. el hígado y el riñón. la grasa parda y la placenta y la tipo III exclusivamente en el sistema nervioso central. producida en los núcleos paraventriculares y en el arcuado estimula la síntesis de TSH y la síntesis y liberación de prolactina. El 20 a 25% se encuentran unidas a la prealbúmina fijadora de tiroxina y a la albúmina. Posiblemente existe un mecanismo de regulación hacia abajo de la TRH sobre sus receptores en la hipófisis. la primera similar a la cadena a de la FSH. la tipo II en la hipófisis anterior.

La disfunción tiroidea se ha asociado con alteraciones ovulatorias y menstruales. El papel de la TRH en la secreción de gonadotropinas no es bien entendido. enzima involucrada en la oxidación del yodo. http://www. quistes ováricos. incluyendo la tiroglobulina y la peroxidasa. Los estrógenos aumentan los receptores para TRH y estimulan la producción de TBG en el hígado. puede asociarse con pubertad precoz o retardada. amenorrea o anovulación crónica. RELACION ENTRE LAS HORMONAS TIROIDEAS Y LA REPRODUCCION Los ejes hipotálamo-hipófisis-tiroides e hipotálamo-hipófisis-ovario son dependientes mutuamente para su normal funcionamiento y las alteraciones patológicas en cualquiera de ellos puede afectar al otro. Varios estudios han sugerido que en el hipotiroidismo hay disminución en la reserva de gonadotropinas.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10. Los estrógenos aumentan el contenido de receptores para TRH en la hipófisis. la síntesis de proteínas y la glicosilación. hiperprolactinemia y síndrome de anovulación crónica. Con la anovulación hay alteración en los niveles de progesterona.htm (3 of 4) [10/12/2000 08:35:00 a. por lo cual altera la concentración de estradiol libre. Aunque algunos tejidos dependen de la T3 sanguínea para su metabolismo. También da como resultado una mayor síntesis de proteínas tiroideas. Se cree que puede estimular levemente la secreción de LH. por el contrario en el hipertiroidismo se encuentran elevados. La producción de TRH y GnRH se puede ver alterada por las mismas causas. El hipertiroidismo es menos frecuente.encolombia. En general en el hipotiroidismo se encuentran niveles basales más bajos de FSH y LH. La TRH también estimula la secreción de prolactina. El hipotiroidismo se asocia con disminución de los niveles séricos de SHBG.CAPITULO X se acompaña de una variedad de respuestas celulares incluyendo el transporte del yodo. La tiroiditis puede hacer parte de un complejo autoinmune que compromete también el ovario. El hipotiroidismo primario puede dar como resultado una pubertad retrasada o precoz. el cerebro y la hipófisis dependen de su propia conversión intracelular de T4 a T3.] .m.

com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10.m.1 Relación tiroides y reproducción http://www.encolombia.] .CAPITULO X Figura 10.htm (4 of 4) [10/12/2000 08:35:00 a.

El hipotiroidismo primario o tiroprivo es el resultado de la reducción del tejido productor de hormona o de cualquier alteración en la producción de hormonas. Cuando hay disminución en la producción tiroidea de T4.HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo es una entidad más frecuente en mujeres y su incidencia es mayor a medida que aumenta la edad.m. El aumento compensatorio de la TSH tiene varios efectos: la hipertrofia o hiperplasia del tiroides. trauma. Los niveles de TSH encontrados pueden ser normales. radioterapia. Esto puede llevar a un aumento de los estrógenos hacia el final de la fase lútea.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:35:10 a. La TSH se encuentra elevada en forma compensatoria. La TSH sirve para discriminar entre el hipotiroidismo primario y los defectos centrales. deficiencia de yodo en la dieta y drogas como carbonato de litio. nitroprusiato y tiocianato. Se ha descrito una causa rara de hipotiroidismo que es la resistencia periférica a las hormonas tiroideas. Como la somatostatina inhibe la secreción de TSH se puede observar hipotiroidismo en pacientes con acromegalia.encolombia. Los niveles de FSH y LH se pueden encontrar normales. El hipotiroidismo se asocia con una disminución en la SHBG y niveles normales de estradiol libre. disgenesia tiroidea.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10a. Los niveles de T4 y T3 se encuentran dentro del rango normal. Los niveles de T3 pueden ser normales o bajos. El hipotiroidismo terciario o hipotalámico es producido por deficiencia de TRH. http://www. aumenta la producción de T3 sobre T4 y la conversión periférica de T4 a T3. El término hipotiroidismo subclínico hace referencia a pacientes con niveles ligeramente aumentados de TSH o con una respuesta exagerada de la TSH al estímulo con TRH.] . Diagnóstico Se confirma con el índice de T4 libre bajo con una T4 normal o baja. Se caracteriza por tener la clínica del hipotiroidismo con valores elevados de T3 y T4 y niveles sanguíneos de TSH normales o ligeramente elevados. Puede ser por la vecindad de los núcleos productores de la TRH y la GnRH. lo cual impide que aumente la FSH. cirugía. sulfonamidas. En la hiperprolactinemia el aumento de dopamina puede suprimir la liberación de TSH. Esta es una entidad rara. más frecuente en niños. bajos o indetectables. enfermedades infiltrativas del tiroides. aumentados o bajos y el pico de LH puede estar ausente. Con frecuencia se presenta la hiperprolactinemia como efecto secundario. El hipotiroidismo secundario es aquel producido por cualquier enfermedad hipofisiaria que comprometa o destruya las células tirotropas. la secreción de T3 se encuentra menos alterada. No está claro el por qué del aumento de las gonadotropinas en el hipotiroidismo. o por aumento en la producción de cadenas a en la hipófisis. La resistencia es parcial. Puede ser secundario a: tiroiditis autoinmune. Es un trastorno autosómico dominante o recesivo. Hay aumento en la depuración de testosterona y en su conversión a estradiol.

posiblemente por la mayor concentración de SHBG. La http://www. yodo radioactivo. El metabolismo se encuentra alterado con aumento en la conversión de testosterona a androstendiona y en la aromatización de estas a estradiol y estrona respectivamente. hipercalciuria e hipomagnesemia.encolombia. Tratamiento El método de elección es la suplencia con T4. Para el tratamiento pueden usarse drogas antitiroideas como el metimazol o el propiltiuracilo. antígeno carcinoembriónico y caroteno.] . bloqueadores b y sedación.m. El aumento en el colesterol es debido a una alteración en la depuración de la LDL por disminución en los receptores de membrana. Los niveles de TSH se encuentran bajos.htm (2 of 4) [10/12/2000 08:35:10 a. triglicéridos.HIPOTIROIDISMO Otras alteraciones que pueden acompañar el hipotiroidismo incluyen el aumento de colesterol. Se cree que las mujeres en suplencia con hormona tiroidea tienen una aumento en la resorción ósea por lo cual se debe vigilar la aparición de osteoporosis. Aunque se sabe que hay alteraciones del ciclo y mayor incidencia de aborto espontáneo. intolerancia a los carbohidratos. La depuración metabólica de los estrógenos es menor. El T4 generalmente está aumentado y el T3 puede ser normal o elevado. Se ha demostrado que el receptor de T3 está relacionado con el receptor de estrógenos. Su incidencia también es mayor en mujeres. HIPERTIROIDISMO La forma más frecuente es la enfermedad de Graves. anemia megaloblástica. Los niveles de LH son mayores tanto en la fase folicular como en la lútea. Los niveles elevados de T4 aumentan la producción hepática de SHBG. EVALUACION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Se han utilizado múltiples técnicas de laboratorio para la detección de problemas tiroideos. Los niveles de estrógenos son dos o tres veces más elevados que en las mujeres normales durante todas las fases del ciclo. su efecto sobre los esteroides es controversial. ya que hay mayor conversión de T4 a T3. no es claro el mecanismo por el cual se produce. resección quirúrgica. iniciando con dosis de 1 a 2 mg/kg diarios. Se debe esperar por lo menos 6 a 8 semanas para demostrar una reducción en los niveles de TSH.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo10a. Se han encontrado niveles aumentados de FSH y LH. Esto plantea la posibilidad de que exista una mayor incidencia de enfermedad fibroquística del seno en mujeres con hipertiroidismo. Los picos de LH se encuentran disminuidos en mujeres con menstruaciones escasas pero regulares y ausentes en aquellas con amenorrea. Otros hallazgos de laboratorio pueden ser el aumento de las transaminasas y la fosfatasa alcalina.

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su concentración aumenta a lo largo de la gestación y varía desde aproximadamente 2 mg diarios en la semana 26 hasta 35 o 45 mg diarios en el embarazo a término. las gónadas. PROGESTERONA Se ha sugerido que la progesterona es la hormona esencial del embarazo. En el hígado es conjugado para formar sulfato de estriol. La DHEAS en la placenta forma estrona y estradiol. la síntesis de hormonas peptídicas por la unidad hipotálamo-hipofisiaria del feto y por la placenta y la producción de hormonas en la glándula tiroides y el páncreas fetal.encolombia. En la placenta el colesterol es convertido a pregnenolona y luego en forma rápida a progesterona.CAPITULO XI TERCERA PARTE LAS HORMONAS A LO LARGO DE LA VIDA ENDOCRINOLOGIA DEL EMBARAZO CAPITULO XI Buena parte del embarazo se encuentra bajo el control hormonal de la unidad feto-placentaria. aunque también de la madre. La producción de progesterona se aproxima a los 250 mg diarios hacia el final de la gestación. como órgano productor de esteroides. tiene un sistema incompleto.] . Desde el punto de vista endocrino las principales funciones comprenden la producción de hormonas por parte de las glándulas suprarrenales. el sulfo-glucosiduronato de estriol. Se encuentran niveles elevados de estriol tanto en el líquido amniótico como en la circulación materna. forma en la cual es excretado en la orina materna. el metabolismo continúa hacia la formación de androstendiona. el principal andrógeno utilizado es el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) producido en las glándulas suprarrenales del feto. En el suero materno su concentración es de 8 a 13 ng/dl. testosterona y finalmente estrona y estradiol. Durante el embarazo el principal estrógeno producido no es el estradiol sino el estriol. por medio de la cual la DHEAS es convertida en dehidroepiandrosterona (DHEA).htm (1 of 5) [10/12/2000 08:35:21 a. Para la síntesis de estrógenos. Se cree que la placenta. donde gracias a la acción de la sulfatasa lo aromatiza para formar estriol que es secretado hacia la circulación materna.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11. Parte es 16-a-hidroxilado en el hígado fetal y en cantidad limitada en las suprarrenales. debido a su capacidad para inhibir la respuesta inmune que interviene en el rechazo de los tejidos. posee una capacidad de aromatización importante por lo cual utiliza como precursores andrógenos circulantes provenientes especialmente del feto. Esta http://www. motivo por el cual depende del adecuado aporte de precursores provenientes de las circulaciones materna y fetal. glucosiduronato de estriol y un conjugado mixto.m. Una de las enzimas presentes en gran cantidad en la placenta es la sulfatasa. la glándula tiroides y el páncreas fetales y por la placenta. es muy pequeña la cantidad de estos estrógenos que es convertida a estriol. El sulfato de 16-a-DHEA así formado llega a la placenta.

de la perfusión útero-placentaria. La decidua y las membranas fetales también sintetizan y metabolizan la progesterona pero no a partir del colesterol. en parte debido a la elevación en la globulina transportadora de cortisol.] . marcando la actividad del cuerpo lúteo. Hay dos metabolitos activos de la progesterona que aumentan en forma significativa durante el embarazo: la 5-a-pregnane-3-20-diona que aumenta 10 veces y que contribuye al estado refractario de la gestación a la acción de la angiotensina II y la concentración de deoxicorticosterona que también aumenta 1200 veces respecto al estado no grávido. http://www. es importante su intervención en el parto.20 desmolasa (P450c17) en la placenta. El colesterol es transportado al trofoblasto en forma de LDL e ingresa a la célula por un proceso de endocitosis que se encuentra aumentado durante el embarazo por los estrógenos. como resultado los productos de 21 carbonos.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11. llegando al término a una concentración que varía entre 100 y 200 ng/ml. Esto se debe a que el feto no produce ningún precursor. luego disminuye en forma progresiva. hasta el momento no hay ningún dato concreto que explique la acción fisiológica de este aumento. ESTROGENOS Los precursores básicos de los estrógenos son los andrógenos de 19 carbonos. Sirve también como sustrato para la síntesis de gluco y mineralocorticoides por la suprarrenal fetal. Esta esteroidogénesis local puede tener un papel importante en la regulación del parto. El estrógeno producido en la placenta por el sistema de la P450arom debe derivarse de precursores provenientes de otras fuentes. no pueden ser convertidos a esteroides de 19 carbonos. el bienestar fetal e incluso de la presencia de un feto vivo. hacia las 10 semanas regresan a su nivel basal. Después de las 32 semanas aumenta en forma gradual debido a la utilización placentaria de precursores fetales. La mayor parte de la progesterona producida en la placenta ingresa a la circulación materna. la placenta asume el control de su producción. Los niveles en el miometrio son alrededor de tres veces superiores a los del plasma materno en el embarazo temprano. Aunque no es claro el papel que juegan las hormonas tróficas. se calcula que la producción placentaria es alrededor de 250 mg diarios. llegando a concentraciones similares en el embarazo a término. sino que la mayoría es derivada del colesterol materno.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:35:21 a.encolombia. pero en su mayoría por incremento de la 21-hidroxilación de la progesterona circulante en el riñón. La progesterona tiene varias acciones durante el embarazo. posiblemente el sulfato de pregnenolona es el precursor más importante. Además se ha sugerido que es fundamental su efecto inmunomodulador. progesterona y pregnenolona. Hay una ausencia virtual de la 17 hidroxilación y de la actividad de la 17. su producción es independiente de la cantidad de precursor disponible.CAPITULO XI hormona es producida en grandes cantidades por el cuerpo lúteo hasta la décima semana de gestación. La concentración de progesterona en el líquido amniótico es máxima entre las 10 y las 20 semanas. En el embarazo temprano los niveles de 17-hidroxiprogesterona aumentan. después de un período de transición entre las siete y diez semanas. suprimiendo la respuesta materna a los antígenos fetales. con niveles que aumentan progresivamente. se ha sugerido que la HCG debe estar presente. lo cual indica que la placenta tiene poca actividad de 17-hidroxilasa.m.

ya que la producción de la suprarrenal también es regulada por la HCG. pudiendo también estimular la síntesis de DHEAS en la zona fetal. La evidencia experimental en animales muestra que también pueden estimular la maduración de las células ß del páncreas. encontrándose ausente hacia el segundo o tercer mes de vida.CAPITULO XI En la primera mitad del embarazo los precursores androgénicos son derivados de la circulación materna. en parte debido al desarrollo de la llamada zona fetal interna que constituye aproximadamente 80% de toda la glándula. Durante el embarazo temprano no es indispensable la presencia de la ACTH. mientras que la de cortisol es más baja y varía entre 35 y 44 mg/dl. arginina . ya que es un estrógeno débil. Los dos principales esteroides producidos son la DHEAS y el cortisol.m. Las observaciones en animales sugieren que e|sta zona puede transformarse en la zona fasciculada del adulto.] . Aproximadamente el 90% del estriol es derivado de la DHEAS producida en la suprarrenal fetal. ya que en ovejas se ha demostrado que el aumento de cortisol lo anticipa. En la circulación fetal la concentración media de DHEAS en un embarazo a término es de 130 mg/dl. puede provenir de la conversión directa de otros sulfatos de esteroides sin la pérdida de la cadena lateral de sulfato. Pueden inducir el desarrollo y la maduración de múltiples sistemas enzimáticos en el hígado.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:35:21 a. incluyendo enzimas relacionadas con la síntesis de glucógeno hepático.encolombia. mientras que el cortisol lo es por la zona adulta. tirosina-amino-transferasa. LA SUPRARRENAL FETAL La glándula suprarrenal tiene gran tamaño durante el embarazo. La DHEAS es producida por la zona fetal. El precursor más importante en la síntesis de DHEAS parece ser el colesterol transportado por la LDL. El resto de la corteza consta de la zona definitiva externa o adulta destinada a formar la corteza suprarrenal del adulto. Este desarrollo es evidente hacia las siete semanas de gestación. inducir la maduración del epitelio y la actividad de la fosfatasa alcalina en el intestino delgado. Se sabe que antes del trabajo de parto hay cambios importantes en la tasa de secreción de estrógenos y progesterona.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11. Parece ser muy efectivo en la capacidad de aumentar el flujo sanguíneo útero-placentario y este efecto a su vez parece depender de la estimulación de prostaglandinas. A partir del nacimiento la zona fetal involuciona rápidamente. En los pulmones inducen la diferenciación de las células alveolares tipo II y estimulan la síntesis de surfactante pulmonar. Los corticoides parecen tener un papel importante durante la gestación. El papel del estriol durante la gestación es bastante discutido. La concentración de cortisol en la sangre fetal y el líquido amniótico aumenta de forma progresiva durante las últimas semanas de gestación. posteriormente.sintetasa y fosfoenol-piruvato-carboxilasa. La ACTH regula la producción de cortisol por la zona definitiva. con aproximadamente 0. actuar en el cambio de la hemoglobina fetal a la del adulto. los principales son de origen fetal. http://www.01 veces la potencia biológica del estradiol. aspartato-amino-transferasa. papel mediado posiblemente por el cortisol fetal. Se postula que las glándulas suprarrenales también pueden tener papel en la iniciación del trabajo de parto.

m. Las características especiales de secreción de la glándula suprarrenal fetal son debidas en forma exclusiva al medio rico en estrógenos. se cree que tiene importancia en el crecimiento prenatal. En las suprarrenales se forman diversos sulfatos de esteroides. este paso ocurre en varios órganos. aumentando la producción de cortisol y disminuyendo la de DHEA. el hígado y las suprarrenales. Además los testículos secretan una sustancia encargada de inhibir el desarrollo de los conductos de müller. LAS GONADAS FETALES En el testículo. La suprarrenal puede producir inhibina. Los factores de crecimiento similares a la insulina también son importantes en mediar los efectos trópicos de la ACTH. efecto similar al observado después del nacimiento. La producción de IGF-II en la suprarrenal fetal es muy significativa y estimulada por la ACTH. Se ha postulado que la HCG puede regular la secreción testicular de testosterona. La esteroidogénesis de la suprarrenal tiene control autocrino y paracrino.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11. convirtiendo rápidamente el cortisol a cortisona. Se sabe menos acerca de la función de los ovarios fetales. la dihidrotestosterona es necesaria para el desarrollo de los genitales externos. pero pueden servir como precursores de estrógenos placentarios y como reservorios de substratos disponibles para la síntesis de http://www. in vitro lleva a un cambio en las células adrenales. La inhibina es producida en el feto hacia la mitad de la gestación en las células de Leydig del testículo y en las de la granulosa en el ovario. estimulada por el estrógeno placentario. Los testículos tienen capacidad para sintetizar testosterona de novo durante la vida intrauterina. sitio en el cual también se produce una proteína fijadora de andrógenos y de inhibina. incluyendo el pulmón.] . la testosterona es producida en las células intersticiales. METABOLISMO DE LOS ESTEROIDES Una parte importante del metabolismo de los esteroides en el feto es la formación de productos conjugados con sulfato. esta hormona anti-mülleriana es producida en las células de Sertoli. es hormona indispensable para el desarrollo de los genitales masculinos. Gracias a la acción de la testosterona se desarrollan los genitales internos y su metabolito activo. el sulfato de 17-a-hidroxipregnenolona y la DHEAS. pero se ha postulado que la producción de esteroides de 21 y de 19 carbonos es limitada dentro del ovario fetal. este efecto no está presente en las células del adulto. el intestino. El papel de estos sulfatos no está establecido. No está bien definido. cuya subunidad a es preferencialmente aumentada por la ACTH. lo cual ha podido ser comprobado plenamente en estudios in vitro. gracias a la actividad de la 11-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa.encolombia. La activina aumenta la esteroidogénesis mediada por ACTH. mientras que inhibe la mitogénesis en las células suprarrenales del feto.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:35:21 a.CAPITULO XI La placenta impide el ingreso de corticoides maternos a la circulación fetal. entre ellos el sulfato de pregnenolona.

ya que se transmite como una característica recesiva ligada al X. se cree que también sirve como mecanismo protector.m. La función tiroidea permanece en estado basal hasta la mitad del embarazo. bloqueando la acción biológica de los esteroides presentes en grandes cantidades.CAPITULO XI hormonas activas. La concentración sérica de T3 no se puede medir hasta las 30 semanas de gestación. esto lleva a un aumento en la liberación de las hormonas tiroideas. a partir de entonces disminuye rápidamente durante el primer día y luego en forma más lenta durante los dos siguientes. dejando el esteroide libre.encolombia. lo cual le permite clivar los sulfatos de esteroides. LA TIROIDES FETAL En el feto la glándula tiroides adquiere su característica morfológica y la capacidad para concentrar yodo y sintetizar yodotironinas entre las 10 y las 12 semanas de gestación. permanece casi inalterada durante la vida extrauterina temprana. Cuando hay deficiencia de la sulfatasa placentaria hay disminución marcada de la excreción de estriol. http://www. por lo cual se cree que no constituye una amenaza para la salud del lactante. La placenta posee una gran cantidad de sulfatasa. La concentración máxima de TSH se encuentra 30 minutos después del nacimiento. a partir de entonces aumenta a un nivel medio de 50 ng/dl hasta el término. Los niveles séricos de T4 y T4 libre llegan a un pico en 24 horas y luego disminuyen con lentitud durante las primeras semanas de vida. Este trastorno es más frecuente en hombres.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:35:21 a.] . Para la misma época aparecen los tirotropos en la hipófisis y puede encontrarse TSH en la hipófisis y circulante en el suero.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11. La evolución de los recién nacidos es satisfactoria. Puede asociarse con la aparición de ictiosis. Por el contrario. la T3 reversa se encuentra elevada al comienzo del tercer trimestre y disminuye en forma progresiva hasta el término. momento en el cual aumenta la actividad secretora y la concentración sérica de T4. La concentración máxima de TSH se encuentra al comienzo del tercer trimestre y no aumenta más hasta el término. La TSH hipofisiaria se eleva en forma rápida cuando el feto a término es expuesto al medio extrauterino. Inmediatamente después del nacimiento el nivel de T3 circulante aumenta hasta 3 o 6 veces las concentraciones observadas in útero. este aumento es progresivo semanas antes del parto y puede estar relacionado con el aumento en la concentración de cortisol.

la madre o ambos y así participan en su homeostasis durante el embarazo. La insulina y el péptido intestinal vasoactivo también pueden estimular la GnRH placentaria en forma dependiente de la dosis. El proceso de diferenciación celular del citotrofoblasto a sincitiotrofoblasto no es bien conocido. la CRH. Los glucocorticoides aumentan su síntesis en la placenta. Su RNA mensajero aumenta en forma importante en las últimas cinco semanas del embarazo y es paralelo al aumento en los niveles de CRH en la circulación materna. En ratas se ha demostrado la presencia de hormona liberadora de hormona de crecimiento. la angiotensina II y la oxitocina. Su liberación puede ser estimulada por las prostaglandinas. La regulación hormonal en la placenta puede ser paracrina. Los substratos que llegan a la placenta pueden regular la producción hormonal. ya que es el principal sitio de producción de hormonas y proteínas. la TRH y los opioides endógenos.] . estimula la producción de las subunidades a y b. A su vez.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:35:30 a. pero se cree que es mediado por la HCG y una variedad de factores de crecimiento. autocrina o endocrina. Se cree que puede tener un efecto inhibidor sobre el lactógeno placentario. pero no en el sincitio. La producción placentaria de hormonas proteicas ya no se considera autónoma. hallazgo que no ha sido corroborado en humanos. simulando una unidad hipotálamo-hipófisis-órgano blanco en miniatura. Entre ellos se encuentran la GnRH y su precursor el péptido asociado a la GnRH (GAP). Se http://www. Hormona liberadora de corticotropina (CRH) La estructura de la hormona producida en la placenta es exactamente igual a la hipotalámica. Se ha sugerido que cierto número de hormonas placentarias pueden ejercer sus efectos sobre el feto. Esta disminuye a medida que progresa la gestación.LAS GONADAS FETALES HORMONAS PROTEICAS DE LA DECIDUA. Se puede encontrar tanto en el citotrofoblasto como en el sincitiotrofoblasto. GnRH Su presencia en la placenta humana fue reportada por primera vez en 1975 por Gibbons y cols. Este péptido similar a la GnRH aumenta la secreción de HCG. la vasopresina. los estudios in vitro han demostrado que existe una regulación endógena de sus productos hormonales.m. la GnRH regula la esteroidogénesis placentaria y la liberación de prostaglandinas. el factor inhibidor de la liberación de somatotropina. La mayoría de análogos de las hormonas hipotalámicas se producen en la capa citotrofoblástica de la placenta. Su liberación está bajo el control de las prostaglandinas E2 y F2 y la adrenalina que la aumentan. Somatostatina En el embarazo temprano también se ha detectado una sustancia similar a la somatostatina localizada en el citotrofoblasto.encolombia. los neurotransmisores como la acetilcolina y la noradrenalina y péptidos como la arginina. La superficie del sincitiotrofoblasto está en contacto con la circulación materna. probablemente actuando a través del AMPc. LA PLACENTA Y LAS MEMBRANAS FETALES El trofoblasto es la célula funcional de la placenta.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11a.

Es sintetizada al parecer por el sincitiotrofoblasto. Lactógeno placentario Es llamado también somatomamotrofina coriónica humana. Los niveles de LH y FSH maternas son prácticamente indetectables durante todo el embarazo. llegando a 32 o 37 horas. es más larga. Se sabe que uno de los papeles más importantes que juega esta hormona es el luteotrópico. Es una hormona proteica con similitud inmunológica y biológica con la hormona de crecimiento. mantiene el cuerpo lúteo del ciclo menstrual y luego lo convierte en el cuerpo lúteo del embarazo. Estudios in vitro han demostrado que la HCG puede inhibir la función de los linfocitos. Se sabe que gran parte del aumento de la actividad tiroidea observado durante el embarazo es el resultado de la estimulación de la HCG. especialmente la DHEAS y la testosterona. lo cual completaría un asa de retroalimentación positiva que llevaría al comienzo del trabajo de parto. Se especula sobre su papel en la autorregulación de las células del sincitiotrofoblasto para la síntesis de las otras hormonas.encolombia. por lo cual puede intervenir en la modulación de la respuesta inmune durante el embarazo. Puede hallarse en el suero y la orina de mujeres que cursan con embarazos http://www. Estudios posteriores demostraron su origen placentario. La concentración de HCG aumenta hasta los 80 o 90 días de gestación y a partir de entonces disminuye hasta una meseta que se mantiene durante el resto del embarazo. Fue aislada de la placenta a comienzos de la década de los 60 por Josimovic y MacLaren.m. A través del estímulo de la ACTH fetal se produce un aumento de los corticoides fetales. En 1927 Ascheim y Zondek hallaron una sustancia en la orina de mujeres embarazadas que inicialmente se creyó que era producto de la hipófisis materna. similar a todas las hormonas glicoprotéicas y la segunda que le confiere la especificidad única. La vida media de la HCG. Durante el embarazo normal el trofoblasto primitivo produce HCG en un estadío muy temprano. la primera. Está compuesta por dos subunidades a y b. HCG Esta fue la primera hormona proteica placentaria descrita.] . Biológica e inmunológicamente es similar a la LH hipofisiaria. esto posibilita la producción persistente de progesterona necesaria para el desarrollo decidual hasta que la placenta asume el control. Puede estimular la liberación de TSH hipofisiaria. Puede también regular la producción de otros esteroides en el feto.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11a. Se cree que es producida por la capa del sincitiotrofoblasto más que del citotrofoblasto. TRH También se encuentra una sustancia similar a ella en la placenta.LAS GONADAS FETALES ha sugerido que el aumento de la CRH placentaria que precede al parto puede ser el resultado del incremento de los corticoides fetales que ocurre en ese momento. Otra posible acción es la de inducir la producción de andrógenos en los testículos fetales.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:35:30 a. a diferencia de la LH. lo cual ocurre apenas 8 días después de la ovulación y un solo día después de la implantación. Interviene también en la síntesis y secreción de otras hormonas peptídicas. Puede ser detectada después de 9 días del pico de LH.

Se ha sugerido que el principal efecto metabólico lo ejerce sobre la madre. llegando a un pico máximo con la dilatación cervical y el parto. la cual se une con los receptores k de los opiáceos. sobre el metabolismo de lípidos y carbohidratos sus efectos son similares a los de la hormona del crecimiento. asegurando que los requerimientos nutricionales del feto se hallen cubiertos.000 y propiedades similares a las de la TSH hipofisiaria. Experimentalmente se ha demostrado que puede tener efectos promotores del crecimiento.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11a. llegando a un nivel máximo en las últimas cuatro semanas. sólo cantidades muy pequeñas de esta hormona ingresan a la circulación fetal. Aumenta la secreción de hormonas tiroideas y estimula la incorporación de fosfato inorgánico en la glándula tiroides. Se ha sugerido que puede desempeñar un papel en la variación de los índices de la función tiroidea y en la incidencia del aumento de tamaño de la glándula tiroides durante el embarazo. permanece elevado hasta el término y aumenta durante el trabajo de parto. También se ha localizado el neuropéptido Y. TSH coriónica Es una glicoproteína con peso molecular aproximado de 30. Su concentración va aumentando en forma progresiva durante la gestación. Su concentración en la circulación materna se correlaciona en forma directa con el peso del feto y de la placenta. Su secreción no es alterada por los mismos factores que intervienen en la secreción de hormona de crecimiento hipofisiaria. aunque su potencia biológica es menor que la de la hormona hipofisiaria. Otro de los opiodes endógenos que se ha detectado en la placenta es la dinorfina.encolombia. La placenta también sintetiza su precursor. estos receptores son abundantes en la placenta y aumentan al final del embarazo.LAS GONADAS FETALES normales y con mola hidatiforme y desaparece rápidamente después del alumbramiento. ACTH y opioides endógenos Se ha demostrado también la presencia de un péptido similar a la ACTH cuya función no ha sido establecida. incluyendo la inhibición de la captación periférica de glucosa y la estimulación de la liberación de insulina. Su papel fisiológico no ha sido elucidado totalmente. Las concentraciones en el líquido amniótico también son elevadas. especialmente en el citotrofoblasto y el trofoblasto intermedio. Produce un aumento de los ácidos grasos libres plasmáticos luego de su administración.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:35:30 a.] .m. mientras que su nivel disminuye en forma rápida ante la presencia de prostaglandina F2a. sin tener variación circadiana. puede estimular la http://www. Su nivel materno se encuentra por encima del presente en mujeres no embarazadas desde el comienzo de la gestación. pero se ha visto que el ayuno prolongado en el segundo trimestre de embarazo y la hipoglicemia inducida por insulina aumentan la concentración de lactógeno placentario. la proopiomelanocortina y por ende la b-endorfina que tiene similitud con la hipotalámica. Se ha sugerido que esta endorfina es liberada en forma paralela con la ACTH y que factores como la hipoxia y la acidosis pueden llevar a un aumento en su secreción.

Los niveles en suero aumentan durante el primer trimestre y disminuyen en el segundo. Una de sus principales funciones parece ser la regulación hidroelectrolítica.] . mientras que la inhibe en el miometrio. en una forma relacionada con la dosis. aumentan en forma marcada hasta la semana 20 y luego disminuyen. http://www. Su concentración en el sistema nervioso fetal es muy elevada. aumentado en forma constante hasta la semana 32. la activina aumenta las concentraciones de GnRH y progesterona. Ha sido identificada también en la placenta. Prolactina Es producida por el endometrio decidualizado desde el día 23 del ciclo. por lo cual se postula que puede actuar como una proteína transportadora de hormonas esteroideas en la sangre fetal. Los niveles pico de esta proteína en sangre fetal se alcanzan al final del primer trimestre y luego disminuyen gradualmente hasta las 32 semanas cuando caen en forma rápida.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:35:30 a. la decidua y el corion. Su liberación es estimulada por el péptido intestinal vasoactivo y por el nueropéptido Y.m. se encuentran receptores en la hoja del corion y disminuye la permeabilidad del amnios hacia el lado materno.LAS GONADAS FETALES liberación de CRH en las células placentarias. La progesterona es necesaria para la síntesis de esta hormona en el endometrio. Su función es desconocida. Alfafeto proteína Es una glicoproteína única con 590 aminoácidos derivada en gran parte del hígado fetal y parcialmente del saco vitelino. Las concentraciones en el líquido amniótico son paralelas a las del suero materno hasta la décima semana de embarazo. Está compuesta de dos cadenas cortas de péptidos unidas por puentes disulfuro. Durante el embarazo la secreción de prolactina está limitada a la hipófisis materna. Los niveles maternos son mucho más bajos que los fetales. Puede ser un modulador de la proliferación celular. Ni el trofoblasto ni las membranas secretan prolactina. Otro péptido hallado en la placenta es la inhibina. Relaxina Es una hormona peptídica producida por el cuerpo lúteo y no es detectada en los hombres ni en mujeres fuera del estado de embarazo. mientras que sí lo hacen el miometrio y el endometrio. la hipófisis fetal y el útero. y se incrementa en forma importante en los casos en los cuales hay defectos del tubo neural.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11a. además de una acción inhibitoria local sobre la GnRH placentaria. pero su tamaño es similar y su secuencia guarda homología con la albúmina.encolombia. Factores de crecimiento y citoquinas La producción local de citoquinas en la placenta se cree que es indispensable para el crecimiento embrionario y para modular la respuesta inmune materna. esencial para la sobrevida del embarazo. Se plantea que puede jugar un papel inhibidor en la regulación de la liberación de HCG. teniendo una acción sinérgica con varios factores de crecimiento. Por el contrario.

La IGFBP-1 interfiere con la acción del IGF-I y por lo tanto en el crecimiento fetal. El IGF-I producido en la placenta regula la transferencia de nutrientes de la placenta al feto y estimula el crecimiento fetal. De esta manera el peso del recién nacido se correlaciona en forma directa con los niveles maternos de IGF-I e inversamente con los de IGFBP-1.encolombia. El factor de crecimiento epidérmico es sintetizado por el sincitiotrofoblasto y probablemente juega papel en la diferenciación de citotrofoblasto a sincitiotrofoblasto. la activina es estimuladora. sustancia que aumenta la liberación de HCG. ahora se sabe que es la misma proteína placentaria 12 y por lo tanto.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:35:30 a. pero pueden regular el crecimiento placentario. http://www. La placenta también produce interleuquina-6. además posee propiedades inmunosupresoras y se encuentra en concentración abundante en las plaquetas. Inhibina y activina La inhibina y la activina son producidas en el sincitiotrofoblasto y su síntesis es estimulada por las prostaglandinas E2 y F2a. Antes de la implantación posiblemente es producido como respuesta del ovario a una señal ovular.m. Los factores de crecimiento similares a la insulina juegan papel en el crecimiento pre y post-natal. desaparece antes del parto. después de la implantación es derivado del mismo embrión. no cruzan la placenta hacia la circulación fetal. mientras que la inhibina es inhibitoria. son responsables en la regulación de la producción placentaria de HCG.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11a. que es producida en la decidua.LAS GONADAS FETALES La interleuquina-1b es producida en el endometrio decidualizado durante el embarazo y el factor estimulador de colonias 1 es sintetizado tanto por la decidua como por la placenta. GnRH y esteroides. Factor temprano de embarazo Es una sustancia que puede ser detectada en la circulación materna uno o dos días después del coito que ha resultado en embarazo. Durante el embarazo hay un incremento en los niveles maternos de la IGFBP-1 empezando en el primer trimestre y llegando a un pico al término. Se trata de una proteína asociada con la proliferación celular y el crecimiento.] .

Gallo-Payet N... Ahmed MS. Mattalians TJ. J Clin Endocrinol Metab. Hasegawa Y. Byrne GC. J Clin Invest. 58:1093.. se ha demostrado que sus receptores para oxitocina aumentan en forma progresiva con la gestación. 11. Fertil Steril. Cate RL...involvement in reproduction.. Placental steroid hormone byosynthesis in primate pregnancy... Pepe GJ. 1986. 11:124. J Clin Endocrinol Metab. Steroid inhibitory effects upon human adrenl 3-b-hidroxisteroid deshydrogenase activity. Endocrin Rev. REFERENCIAS 1. Belisle S. responsable de su alta concentración presente en el líquido amniótico. 75:838. Campbell EA. Winter JSD. Abu-Hakima M. Am J Obstet Gynecol. et al.. 1986. 1988. Bhattacharyya S. Albrecht ED. compuesto biológicamente activo. 9.encolombia.. Placenta. Hypophysiotropic and neuromodulatory regulation of ACTH in the human fetal pituitary gland.. Wolfe GDA. Das C. et al. 10. 156:681. High concentrations of plasma immunoreactive inhibin during normal pregnancy in women. In vitro stimulation of placental progesterone production by 19-nortestosterone and C-19 steroids in early human pregnancy. 45:685.. Plasma corticotropin releasing hormone concentrations during pregnancy and parturition.PAPEL ENDOCRINO DE LA DECIDUA Y LAS MEMBRANAS FETALES PAPEL ENDOCRINO DE LA DECIDUA Y LAS MEMBRANAS FETALES Estudios recientes han demostrado que estas estructuras no solo son capaces de producir y metabolizar hormonas. también aumenta la distensibilidad del cuello... 12.htm (1 of 4) [10/12/2000 08:35:38 a. 13:135. Petit A. 5. Antibodies to HCG inhibit progesterone production from human syncytiotrophoblast cells. 1992. Miyamoto K. 1986.. Hession C. 1990..com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo11b. 3. 2. Se ha demostrado que la oxitocina puede inducir la producción de prostaglandinas por parte de la decidua pero no del miometrio. Chaudhary J. Isolation of the bovine and human genes for müllerian inhibiting substance and expression of the human gene in animal cells. Linton EA. Randall LW. J Clin Endocrinol Metab. Una de las principales hormonas producidas en la decidua es la prolactina. sino que también contienen receptores hormonales.... Am J Obstet Gynecol.. La decidua tiene la capacidad de llevar a cabo la 1-a-hidroxilación para conversión a 1-25-hidroxi-vitamina D3. 1992. 71:133. et al.. Perry YS. Begum-Hasan J. Cell.. http://www. La decidua también produce relaxina que a diferencia de la prolactina.. et al. en forma paralela tanto en la decidua como en el miometrio. es posible que esto desempeñe papel en la modulación de la actividad del calcio en el miometrio o en la provisión de una fuente de vitamina D para el feto a través del líquido amniótico. Jaffe RB. j Clin Endocrinol Metab. J Clin Endocrinol Metab. The effects of human corionic gonadotropin on growth and steroidogenesis of the human fetal adrenal gland in vitro. 78:288. 4. 155:703.. 1986. 62:413.. Human placental opioid peptides: correlation to the route of delivery. 8. et al. 1992. Orvieto R. La decidua también puede actuar como órgano blanco. 1987. inhibe la contractilidad uterina. Abe Y. Cavinato AG. 64:1054. Murphy BEP. 7. Branchaud CL. Functional opioid receptor sites in human placenta. 6.] . 66: 283. Goodyer CG. Blumenfeld Z. Ben-Rafael Z.m. 1990. Cytokines. llegando a niveles pico en el trabajo de parto temprano. et al.. 1987.

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pero otros debidos a factores psicológicos. 7. entre las cuales se pueden citar las siguientes: 1. sociales y culturales. El climaterio es el lapso en el cual la mujer pasa por una transición de su estado reproductivo a la ausencia de la función ovárica. 2. Es una fase de la vida de la mujer que induce gran cantidad de cambios. ejemplo de ello es la menopausia. predisponiendo a la infección y a la carcinogénesis. A través de la historia ha existido la tendencia a relacionar muchas condiciones físicas y mentales con los procesos reproductivos. 4. al parecer hay una combinación de ambos. algunos secundarios a la deprivación estrogénica. La presencia intracelular de factores bioquímicos genéticamente determinados y que han sido preprogramados. Combinación de las anteriores teorías.] . Genética. MENOPAUSIA Y ENVEJECIMIENTO Uno de los grandes interrogantes que se ha planteado la humanidad es el por qué los seres vivos envejecen y mueren. 3. La perimenopausia es el período inmediatamente anterior y posterior a la menopausia. Se han postulado varias teorías que tratan de responder a este interrogante. la cual considera que la vida biológica tiene una longevidad determinada. Eventos bioquímicos que pueden inhibir la función de las células. tampoco se sabe si el envejecimiento reproductivo es el resultado de la degeneración del órgano blanco o la regresión de los mecanismos de neurotransmisión en el sistema nervioso central. observándose una pérdida primaria del tejido funcional asociada con alteraciones hipoplásicas o atróficas en las células http://www. Factores extracelulares que alteran la secuencia adecuada de los eventos bioquímicos. La menopausia es aquel punto en el tiempo en el cual hay un cese permanente de la menstruación como consecuencia de la pérdida de la actividad ovárica.CAPITULO XII TERCERA PARTE LAS HORMONAS A LO LARGO DE LA VIDA EL CLIMATERIO CAPITULO XII A pesar de tratarse de un proceso fisiológico se ha llegado a considerar el climaterio como una enfermedad caracterizada por la deficiencia hormonal. Mutaciones somáticas dadas por los efectos que factores ambientales extrínsecos tienen sobre las células.htm (1 of 6) [10/12/2000 08:36:34 a. El sistema endocrino no escapa a los cambios anteriores. 5.encolombia. 6.m. Presencia de factores autoinmunes que aumentan con la edad e inducen la destrucción celular sumados a una disminución progresiva de los mecanismos de defensa.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12.

El climaterio puede entenderse como un problema importante de salud pública por las grandes repercusiones que a largo plazo tiene la carencia estrogénica. la disminución de la mortalidad infantil por enfermedades infecciosas y en gran medida por la disminución en la fecundidad. En la ciudad de Santafé de Bogotá el total de mujeres con esta edad es de aproximadamente 525. posiblemente por síntesis de receptores estructuralmente anormales o por la presencia de receptores en estado no funcional. Se ha demostrado también que no existe ninguna relación con el uso previo de anticonceptivos orales.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12.m. Respecto al proceso de envejecimiento del ovario se puede afirmar que este empieza desde la vida intrauterina. Además hay disminución en el metabolismo de las hormonas producidas y menor respuesta en los órganos blanco.htm (2 of 6) [10/12/2000 08:36:34 a. En la semana 20 de gestación se encuentran hasta 20 millones de oogonias. La pirámide poblacional en Colombia ha ido cambiando a través de los años.] . Se ha calculado que ésta ocurre en promedio a los 51 años y que hay factores que predisponen a que sea más precoz. no hay que olvidar que Colombia ha sido líder en Latinoamérica en planificación familiar. nuestro país no escapa a ello. el vivir a grandes alturas y la cirugía previa. lo cual puede explicarse por una mayor industrialización.000 puede haber en el mundo más de 700 millones de mujeres por encima de los 45 años. de las cuales permanecen máximo 700. Estas cifras revelan la importancia de este problema. Se calcula que menos del 1% de las mujeres tienen la menopausia antes de los 40 años. La mayoría de los trabajos ha demostrado que la edad de la menopausia. En cada ciclo son varios los folículos que van hacia la atresia. Además. Esto lleva a concluir que la mujer actual pasa cerca de la tercera parte de su vida en un estado de deficiencia de estrógenos. Según los datos del último censo de 1993. especialmente la histerectomía por el posible compromiso vascular del ovario. ya que indican un número importante de mujeres que son posibles candidatas a recibir terapia de reemplazo hormonal durante esta etapa de la vida. mientras que el 60% de las mujeres postmenopáusicas habitantes en el año 1990 en los países en vías de desarrollo.900.000 mujeres mayores de 45 años. siendo ésta de 75 años para la mujer colombiana. Los rápidos avances de la ciencia y la tecnología en los últimos 50 años han permitido que la expectativa de vida haya aumentado en forma progresiva.CAPITULO XII secretoras. Dentro de los datos curiosos se puede mencionar que se ha correlacionado el hecho de ser diestro con una menopausia más tardía. así como no hay correlación entre la edad de las dos.000. los más estudiados son el tabaquismo. siendo sólo uno el que llega a la madurez total. no ha sufrido mayor variación desde la época griega. lo cual representa el 9% de la población general.encolombia. EPIDEMIOLOGIA DE LA MENOPAUSIA Se ha calculado que para el año 2. a diferencia de la de la menarquia. se calculó que en el país hay cerca de 2. Son pocos los estudios epidemiológicos que se han realizado en nuestro país referentes a la menopausia. Tampoco se ha podido comprobar una relación entre la edad de la menopausia y longevidad.000 en el momento del nacimiento. se calcula que para el 2030 la cifra http://www. este proceso de pérdida sigue hasta el inicio de la pubertad.

http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12.] .htm (3 of 6) [10/12/2000 08:36:34 a.encolombia.CAPITULO XII ascenderá a 76%.m.

encolombia. por lo cual se aumentan los productos androgénicos intermedios. Una teoría vigente actualmente habla acerca de las modificaciones que sufren las proteínas citoplasmáticas necesarias para la acción de los estrógenos. incluso en presencia de ciclos ovulatorios. mientras que los folículos residuales demuestran una respuesta pobre a la estimulación con gonadotropinas.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12.] . La longitud de la fase folicular es la principal determinante de la duración de los ciclos. http://www. Varios años antes de la menopausia la producción de estradiol y progesterona declina. Este hecho se ha tratado de explicar de varias formas. estos cambios se hacen evidentes dos a ocho antes de que aparezca la menopausia. Se postula que en el sistema hipotálamo-hipofisiario hay una pérdida del adecuado control de los mecanismos de retroalimentación. En la etapa premenopáusica es frecuente ver que progresivamente se van alargando. por lo cual no llegan hasta su madurez completa.m. Poco a poco el "pool" de folículos residuales es agotado. 1993 ENDOCRINOLOGIA DEL CLIMATERIO Después de los 40 años los ciclos anovulatorios van siendo más frecuentes. Los posibles mecanismos por medio de los cuales se pierden los receptores en las células blanco incluyen su síntesis anormal y la degradación o la presencia de receptores en estado no funcional. Además se pierden enzimas fundamentales para la esteroidogénesis.1 Pirámide poblacional de Colombia. De la misma manera.CAPITULO XII Figura 12. en cada ciclo hay un menor número de folículos que inicia su crecimiento.htm (4 of 6) [10/12/2000 08:36:34 a. La menor sensibilidad de los folículos puede ser el resultado de la pérdida de receptores o de la aparición de alteraciones en su estructura.

CAPITULO XII

Figura 12.2 Niveles de hormonas esteroideas Los cambios que se observan antes de la menopausia están marcados por un aumento en los niveles de FSH y disminución en los de inhibina, pero manteniéndose en rangos normales la concentración de estradiol y LH; la inhibina es el marcador más sensible de la respuesta del aparato folicular, mientras que la FSH refleja en forma indirecta la disminución de la inhibina. Esto no es más que el resultado de una menor producción de estradiol que reduce los sistemas de retroalimentación sobre el sistema hipotálamo-hipofisiario, llevando a un incremento progresivo en la concentración de FSH. El aumento en la concentración de FSH conduce a una maduración muy temprana de los folículos, por lo cual la secreción de estradiol va disminuyendo. Varios estudios sugieren que hay también alteraciones centrales en la secreción de LH y prolactina, posiblemente por menor sensibilidad de los gonadotropos a la acción de las gonadotropinas, que llevan a cambios en la aparición del pico de LH, así como disminución progresiva de su amplitud lo cual se traduce en mayor número de ciclos anovulatorios. El hecho de que la inhibina sea el principal marcador de la actividad folicular implica que después de la menopausia, al iniciar una terapia de suplencia, no se observe disminución en los niveles de gonadotropinas. De ello se concluye que los niveles séricos de FSH y LH no son útiles para calcular la dosis de estrógenos utilizada. Después de la menopausia las niveles de FSH se incrementan 10 a 20 veces y aproximadamente 3 veces los de LH, llegando a un nivel máximo entre 1 y 3 años más tarde; a partir de este momento hay una disminución gradual en ambas gonadotropinas. Los niveles elevados de FSH y LH en esta etapa de la vida son conclusivos de la evidencia de una falla ovárica. Los niveles de la FSH son más elevados que los de LH, ya que ésta última es depurada en forma más rápida de la circulación. El nivel circulante de la androstendiona es aproximadamente la mitad del observado antes de la menopausia. La mayor parte de esta hormona proviene de la secreción suprarrenal y solo una pequeña porción corresponde a la producción ovárica. Los niveles de testosterona no caen en forma importante; por el contrario se ha demostrado que el ovario postmenopáusico secreta mayor cantidad. La cantidad total de testosterona producida se encuentra disminuida, ya que su fuente primaria, la conversión periférica de androstendiona, se halla reducida. El nivel de estradiol circulante alcanza apenas los 10 o 20 pg/ml, la mayor parte derivado de la conversión periférica de estrona; su concentración es mayor que la de estradiol, alcanzando 30 a 70 pg/ml.
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CAPITULO XII

La proporción andrógenos/estrógenos cambia en forma dramática después de la menopausia por disminución marcada en los estrógenos; esto explica el por qué es frecuente encontrar algún grado de hirsutismo. También puede explicar por qué se espera algún grado de disminución en la SHBG. A medida que aumenta la edad se observa una disminución progresiva en los niveles de DHEA y su sulfato, mientras que los de androstendiona, testosterona y estrógenos permanecen en una forma relativamente constante. La producción de estrógenos en el ovario no continúa más allá de la menopausia; son derivados especialmente de la conversión periférica de precursores; el porcentaje de conversión de androstendiona a estrógeno está correlacionado con el peso corporal. Con el paso de los años el aporte de precursores suprarrenales se torna inadecuado y la concentración de estrógenos es insuficiente para mantener las características sexuales secundarias. La síntesis de progesterona también disminuye; es producida especialmente por la suprarrenal.

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MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS Son muchos los síntomas que se han atribuido a la menopausia; pero es difícil establecer de ellos cuáles ocurren en este período; probablemente se encuentran relacionados con la disminución en la esteroidogénesis ovárica. Entre ellos se pueden citar: q Alteraciones en el patrón menstrual, incluyendo la hipomenorrea, la hipermenorrea y la frecuencia irregular. q Disminución de la fertilidad q Inestabilidad vasomotora, evidenciada por oleadas de calor y sudoración. q Síntomas psicológicos que pueden incluir ansiedad, depresión e irritabilidad. q Dispareunia y prurito vulvar q Atrofia de la piel q Alteraciones urinarias como urgencia y cistitis. La signología también es variada, pero el principal cambio es el de atrofia, manifiesta en múltiples órganos. En la histología se traduce en menor vascularización, hialinización de las fibras de colágeno y fragmentación de las elásticas; la densidad de la cromatina celular aumenta, mientras que el volumen citoplasmático disminuye. Hemorragia disfuncional Con frecuencia en la perimenopausia se puede presentar la hemorragia uterina disfuncional como consecuencia del aumento en la concentración de estrógenos; lo cual puede ser explicado por un incremento en los precursores androgénicos, ante la presencia de una mayor aromatización como en la obesidad y el hipertiroidismo; puede haber también aumento en la concentración de estrógenos por producción en tumores ováricos o por disminución en los niveles de SHBG. Ante la presencia de ciclos con intervalos inferiores a 21 días, que duran más de 8 o ante la presencia de sangrado abundante se hace imperativo el estudio histológico del endometrio, ya sea con una biopsia tomada en el consultorio o con dilatación y raspado fraccionado. Si se trata de una paciente postmenopáusica y el reporte de patología es de material insuficiente, se puede asumir que el endometrio es atrófico. En aquellos casos en los cuales se encuentra un endometrio proliferativo o hiperplásico sin atipia o displasia es necesaria la utilización de progestágenos como parte del tratamiento; tres o cuatro meses después se debe repetir la biopsia. Síntomas vasomotores Siempre se ha creído que las oleadas de calor son el síntoma cardinal del climaterio. Se presentan en alrededor de 85% de las mujeres durante esta etapa; pueden aparecer desde varios años antes de la menopausia y continuar por 3 a 5 años después de ella. Las mujeres que no han estado expuestas a los niveles de estrógenos circulantes que normales de la edad fértil, como por ejemplo las que padecen de disgenesia gonadal, no experimentan los síntomas de inestabilidad vasomotora. Se sabe que el tratamiento con estrógenos o progestágenos los controla adecuadamente.

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] . produciendo la liberación de GnRH. seguido en ocasiones por sudoración profusa. TABLA12. siendo más repetidas y severas en la noche y en períodos de estrés.encolombia. además del enrojecimiento hay una elevación de la frecuencia cardíaca.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:36:45 a. sino que hay algún evento hipotalámico que lo desencadena. La observación de que las oleadas persisten después de la hipofisectomía hace concluir que el mecanismo no es dependiente directamente de la liberación de LH. ya sea por disminución en la actividad de la dopamina hidroxilasa. aparentemente se originan en el hipotálamo y serían la consecuencia de una disminución en los niveles de estrógenos. esta hipótesis está sustentada porque al administrar estrógenos en dosis fisiológicas aumenta la actividad opioide en el hipotálamo. el cuello y el tronco acompañado de sensación de intenso calor. así como la actividad de la tirosina-hidroxilasa y la tasa de recambio de la noradrenalina en el hipotálamo. se presentan menos en ambientes fríos. Una teoría alternativa habla que el efecto de los estrógenos puede ser mediado por neurotransmisores como la norepinefrina. La fisiopatología de las oleadas de calor no es bien comprendida. acompañado de cambios en la conductancia de la piel. Las oleadas de calor son menos frecuentes en las mujeres obesas ya que ellas tienen una mayor conversión periférica de andrógenos adrenales a estrógenos y disminución en los niveles de SHBG. La duración varía de segundos a minutos y rara vez por una hora.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-2. Además de la liberación de LH se ha encontrado que el cortisol. Se ha sugerido también que la liberación local de prostaglandinas en el sistema nervioso central puede inducir los cambios vasomotores.1 Oleadas de calor Exceso de estrógenos Trastornos psiquiátricos Ataques de pánico http://www. lo cual permite que haya una mayor concentración de estrógenos libres. Se caracteriza por un aura o pródromo en el cual la paciente sabe que va a tener una oleada. el aumento en la actividad de la mono-amino-oxidasa (MAO) o la catecol-o-metil-transferasa y por disminución en la recaptación neuronal de las catecolaminas. seguido de una caída de la temperatura central. la androstendiona y los opioides endógenos aumentan en forma significativa en asociación con las oleadas de calor La oleada de calor resulta más de una reducción súbita de los niveles de estrógenos que de un hipoestrogenismo per se. Se postula que la presencia de estrógenos puede ser necesaria para estabilizar el centro termoregulador manteniendo la actividad opioide hipotalámica. Se sabe que coincide con un pico de LH que lleva a un aumento en la temperatura corporal llegando a un máximo alrededor de 5 minutos después.MANIFESTACIONES CLINICAS El término oleada de calor es bastante descriptivo de lo que experimenta la mujer.m. Estudios en animales sugieren que el envejecimiento puede estar asociado con una alteración en el metabolismo de las catecolaminas. En ratas sometidas a ooforectomía se ha observado que la concentración de dopamina en el hipotálamo disminuye mientras que la de noradrenalina aumenta. hay aparición súbita de enrojecimiento de la piel de la cara. su frecuencia también es variable. la dehidroepiandrosterona.

Además se presenta disminución en el contenido del colágeno de la piel y de la fuerza muscular.MANIFESTACIONES CLINICAS Trastornos endocrinos Hipertiroidismo Feocromocitoma Tumor carcinoide Embarazo y postparto Anticonceptivos Drogas Acido nicotínico Simpáticomimeticos Análogos de GnRH Citrato de clomifeno Tamoxifeno La deficiencia de estrógenos no es la única causa de oleadas de calor.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:36:45 a. Todos estos cambios revierten de manera adecuada después de 6 a 12 meses de suplencia estrogénica. Al iniciar el tratamiento de suplencia se ha observado mejoría de la incontinencia urinaria de urgencia y mixta. Las glándulas del introito responden en forma menos activa al estímulo sexual. aumento de la motilidad del cuello vesical y disminución en la capacidad de contracción del detrusor. lo cual predispone al prolapso. La vagina pierde sus pliegues y se vuelve más corta y menos elástica. los labios mayores disminuyen de tamaño y pierden elasticidad y tejido graso subcutáneo. no así la de esfuerzo. los labios. El tracto urinario bajo sufre cambios atróficos similares a los de la vagina llevando a síntomas como la disuria. La deficiencia de estrógenos en la post-menopausia altera las paredes vaginales. El soporte uretral se pierde por disminución del tejido conectivo y se favorece la aparición de infecciones por alteración de la capa de glicosaminoglicanes.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-2. comprometiendo gran parte de la economía. contribuyendo a la aparición de dispareunia. aumentando la incidencia del prolapso genital y dispareunia. Los tejidos de la vagina inferior. Cambios atróficos El principal cambio que se observa en la menopausia es el de atrofia. el aumento de la frecuencia y el dolor suprapúbico. En la histología se observa menor vascularización de los tejidos. Las células epiteliales de la vagina tienen menor contenido de glucógeno. llevando a la disminución de los lactobacilos. la uretra y el trígono tienen un origen embrionario común. llevando a infecciones urinarias a repetición. Las oleadas persistentes a pesar de lograr niveles adecuados de estradiol pueden estar mediadas por catecolestrógenos.] . aumento de la sensibilidad de la vejiga y la uretra. son más delgadas con sólo tres a cuatro células de espesor.m. especialmente el de la fascia transversa y de los ligamentos úterosacros. La pérdida de estrógenos afecta el tejido conectivo. las fibras de colágeno tienden a hialinizarse y las elásticas sufren fragmentación. Todos estos cambios se traducen en disminución de la capacidad vesical. la urgencia. Los cambios atróficos son marcados en los tractos genital y urinario. Los estrógenos aumentan la luz de los vasos submucosos perituretrales aumentando la presión de cierre de la uretra. En la vulva hay pérdida significativa del vello púbico. además hay aumento en la densidad de la cromatina celular y disminución del volumen citoplasmático. como consecuencia el pH es menos ácido permitiendo el sobrecrecimiento bacteriano.1.dependientes. tornándose pálidas por disminución en su vascularización. derivados del seno urogenital y son estrógeno . también pueden ocurrir en otras circunstancias como las que se consignan en la tabla 12.encolombia. aun cuando sí hay recuperación del tono de http://www.

incremento en la cantidad de triptófano que llega al cerebro y mayor transporte de la serotonina. la irritabilidad y la cefalea sean fenómenos relacionados con los estrógenos.MANIFESTACIONES CLINICAS los músculos del piso pélvico. El orificio interno del cérvix y el canal endocervical se vuelven estenóticos y la unión escamo-columnar asciende. En el seno se observa como modificación inicial la pérdida de grasa subcutánea y de tejido conectivo. sus vasos muestran cambios escleróticos. La entidad benigna que aparece con mayor frecuencia es la llamada enfermedad fibroquística. las oleadas de calor y mejora también estos síntomas. Un estudio de cohorte de Leisure World ha sugerido que la incidencia de enfermedad de http://www. el cuello puede acortarse y retraerse. En el endometrio también se observa disminución de tamaño tornándose en una capa única de células cuboidales con algunas glándulas discontinuas.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:36:45 a. Este postulado se basa en la demostración de receptores estrogénicos en el sistema límbico. disminuyendo el tiempo de latencia hasta la conciliación e incrementando la duración del período REM. No se ha podido demostrar que síntomas como la fatiga. a través de la regulación de la plasticidad cerebral alterando las concentraciones de algunos neurotransmisores. Los estudios clínicos sugieren que los estrógenos pueden ser importantes en mantener algunos aspectos de la función cognitiva. Los estudios realizados han sugerido una posible acción de los estrógenos sobre la depresión. llevando a disminución de 50% en el peso del útero. El útero no escapa a los cambios atróficos secundarios a la deficiencia estrogénica. En esta zona los estrógenos aumentan la colina acetiltransferasa. neurotransmisor crítico para la memoria. Se sabe que la terapia estrogénica mejora la calidad del sueño. predisponiendo a la depresión. estructura indispensable para la memoria y el aprendizaje contiene receptores estrogénicos.m. En las trompas de Falopio hay aplanamiento del epitelio y pérdida de las células ciliadas. Por el contrario los progestágenos tienen efecto anestésico y aumentan la actividad de la monoamino-oxidasa. Los estudios clínicos sugieren que la terapia de suplencia estrogénica mejora el estado de ánimo en las mujeres pero que son ineficaces en aquellas pacientes que presentan depresión clínicamente manifiesta. Las fibras musculares del miometrio son en gran parte reemplazadas por tejido fibroso. con la consecuente reducción de la actividad secretora. al parecer.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-2. el sistema ductal se vuelve inactivo y eventualmente se degenera. mientras que en el adulto sus efectos son de activación de función cerebral. En estudios experimentales se ha demostrado que estas hormonas logran aumentar el número de sinápsis en esta área del cerebro. Efectos psicofisiológicos Durante la vida fetal los estrógenos intervienen sobre la organización del desarrollo cerebral. manteniendo o mejorando la memoria verbal pero no la visual. necesaria para la síntesis de acetilcolina. El hipocampo. hay también reducción marcada en el número de mitosis.encolombia. sin embargo su administración disminuye. efecto logrado a través del aumento de la serotonina como fruto del aumento en la degradación de la monoamino-oxidasa.] .

encolombia. http://www. que este efecto es mayor cuando la dosis ha sido superior y más prolongado su uso.] .m.MANIFESTACIONES CLINICAS Alzheimer es menor en pacientes que han utilizado estrógenos y.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-2.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:36:45 a.

con cambios pequeños hasta la edad de la menopausia. El papel de la progesterona en el mantenimiento de la masa ósea es menos claro que el de los estrógenos pero hasta el momento la evidencia indica que puede ser importante. Albright en 1941 fue el primero en reconocer su asociación con la menopausia en mujeres que habían sido sometidas a ooforectomía. http://www. también llamada tipo I. La osteoporosis se presenta cuando la tasa de resorción ósea excede la de formación. localizado en la columna vertebral. La masa ósea es mayor en las mujeres negras y en las obesas.m. es el resultado de la deficiencia estrogénica y constituye alrededor del 95% de todos los casos. es una estructura que provee mayor superficie de área por unidad de volumen. recientemente se ha descrito un marcador genético que posiblemente está relacionado con variaciones alélilcas en el gene que codifica el receptor de la vitamina D. La incidencia de fracturas es variable en los diferentes individuos y probablemente juegan papel factores como el pico de masa ósea alcanzado durante la madurez y otros extrínsecos al hueso como la presencia de traumas repetidos. La osteoporosis primaria.5% del total de la masa ósea cada año. el cortical corresponde a cerca de 80%.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR OSTEOPOROSIS La osteoporosis no es una enfermedad nueva. Esta pérdida acelerada ocurre por un lapso de 10 años. La osteoporosis postmenopáusica afecta en forma más precoz el hueso trabecular que el cortical y su principal consecuencia es la fractura. La pérdida del hueso de la columna empieza desde la segunda década de la vida. se presenta con el envejecimiento y es más frecuente después de los 75 años.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3. tales como el hiperparatiroidismo. El grupo de estudio de la Organización Mundial de la Salud ha definido que la osteoporosis es "una enfermedad caracterizada por una masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido del hueso. Transcurridas dos décadas después de la menopausia se ha perdido el 50% del hueso trabecular y 30% del cortical. el radio distal y el cuello femoral. Después de los 40 años la tasa de resorción ósea empieza a exceder la de formación aproximadamente en un 0. esta relación sufre mayor cambio después de la menopausia. La historia familiar de osteoporosis también ha sido reconocida como un factor de riesgo. el abuso de alcohol y tabaco y el antecedente de gastrectomía.] . mientras que el trabecular. En el fémur la densidad ósea alcanza su máximo hacia los 25 años y empieza a disminuir a partir de los 30. Los sitios en los cuales se presentan con mayor frecuencia son los cuerpos vertebrales.5% por año. La osteoporosis tipo II está asociada a la pérdida del hueso cortical y trabecular y produce fracturas del fémur y del húmero proximal. el hipertiroidismo. llegando a perderse hasta 5% del hueso trabecular y entre 1 y 1. que lleva a una mayor fragilidad ósea con el consecuente incremento en el riesgo de fractura". La terapia con estrógenos estabiliza el proceso de osteoporosis o previene su aparición. ya Hipócrates hablaba de las fracturas de los ancianos. hay factores predisponentes para la aparición de osteoporosis. el uso de corticoides. El esqueleto está formado por dos tipos de hueso.htm (1 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. El nivel crítico de estradiol sanguíneo para mantener el hueso es de 40 a 50 pg/ml. Se presenta en mujeres con pico en la séptima década.encolombia.

Cuando además de los estrógenos se suplementa con calcio se puede esperar una disminución hasta 80% en la incidencia de fracturas vertebrales por compresión. El impacto que tienen los estrógenos sobre el hueso se ha visto incluso en mujeres mayores de 65 años.25 dihidroxi vitamina D y por efecto directo de los estrógenos sobre sus receptores en los osteoblastos. se obtiene un efecto sinérgico en la formación ósea asociado con un balance positivo de calcio.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3. Hay varios factores de crecimiento dependientes de estrógenos y citoquinas comprometidos en la remodelación ósea. y está relacionado con la dosis. Además se postula que disminuyen la sensibilidad del hueso a la hormona paratiroidea sin alterar la cantidad de hormona circulante. Además se ha demostrado que al igual que los estrógenos.25 dihidroxi vitamina D.encolombia. Cuando se utilizan estrógenos y progestágenos en forma combinada.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Figura 12. posiblemente por mayor disponibilidad de la 1. Los estrógenos modulan la producción de citoquinas que reabsorben el hueso como las interleuquinas 1 y 6. Hay aumento en la absorción del calcio. Esta menor incidencia se observa especialmente en mujeres que han tomado estrógenos por un tiempo superior a cinco años.m. además promueven la síntesis de calcitonina. así como también aumentan la calcitonina. mecanismo a través del cual puede modular la actividad de la 1. los agentes progestacionales actuando en forma independiente sobre el hueso también disminuyen la resorción ósea. pero hay muchas evidencias que muestran una serie de interacciones complejas a nivel molecular.3 Cambios observados en el contenido mineral óseo después de la menopausia con terapia de suplencia Con la terapia estrogénica se puede esperar una reducción entre 50 y 60% en la incidencia de fracturas de brazo y cadera. Los estrógenos aumentan los receptores de vitamina D en los osteoblastos.] . http://www.htm (2 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. El efecto benéfico observado con estrógenos orales y transdérmicos es igual. estimulan factores que aumentan su producción como los factores de crecimiento similar a la insulina I y II y el factor de crecimiento de transformación b. Este efecto puede ser limitado al hueso cortical. El mecanismo preciso por el cuál la terapia estrogénica actúa sobre el hueso permanece desconocido.

com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3. http://www. por lo cual el suplemento mínimo debe ser de 500 mg. Una ventaja importante es que posee efecto analgésico por lo cual es útil en la osteoporosis establecida.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Para mantener un balance de calcio de 0 las mujeres con terapia estrogénica requieren un total de 1. recientemente el alendronato ha sido aprobado para uso en varios países. IGF-I. especialmente en las mayores de 60 años se recomienda adicionar vitamina D a la terapia. similar a lo que ocurre en la menopausia. La protección que ofrecen los estrógenos sólo se mantiene mientras la mujer los esté utilizando. hormona paratiroidea.encolombia. la cual no solo facilita la absorción intestinal de calcio y fósforo. también pueden ayudar a disminuir la resorción inhibiendo la actividad osteoclástica. Los bifosfonatos. Hace ya varios años se introdujo la absorciometría de fotón único (SPA) que sigue siendo una herramienta útil en investigación. el mieloma múltiple. tiene el inconveniente que es incapaz de medir la densidad ósea en la columna y la cadera por interferencia de los tejidos blandos. la leucemia. pero tiene el inconveniente de sus efectos secundarios que son frecuentemente observados. al suspender la suplencia se presenta una pérdida ósea rápida durante los primeros tres a cinco años. En algunas mujeres. sino que estimula la síntesis de osteocalcina en los osteoblastos y promueve la diferenciación celular. Siempre se recomienda ejercicio moderado. La adición de fluoruros puede tener algún beneficio. el primero de ellos en ser utilizado fue el etidronato que al parecer lleva a una mineralización defectuosa del hueso. Actualmente la forma más utilizada para medir la densidad ósea es a través de la absorciometría dual con energía de rayos X (DEXA). En las pacientes que presentan osteoporosis se debe descartar la posibilidad de otros factores predisponentes para este fenómeno como el hiperparatiroidismo. Desde hace varios años se ha tratado de encontrar un medio de tamizaje y diagnóstico precoz de la osteoporosis. tibolona y vitamina K. análogos sintéticos del pirofosfato que se unen a la hidroxiapatita. con el inconveniente que sólo establece el diagnóstico cuando se ha perdido una cantidad importante de tejido óseo. Los ésteres de la vitamina D como el calcitriol favorecen la absorción intestinal de calcio y pueden actuar directamente sobre el osteoblasto. Hay varios compuestos en investigación como son algunos anti-estrógenos. La calcitonina también ayuda a impedir la resorción ósea actuando a través de receptores en el osteoclasto y puede ser utilizada en pacientes en las cuales la terapia hormonal se encuentra contraindicada. el alcoholismo y los tumores metastásicos. hormona de crecimiento. la dosis recomendada es de 100 UI diarias por vía subcutánea o 200 UI diarias por vía intranasal.m. el linfoma.000 mg diarios de calcio. el hipertiroidismo. Desde el punto de vista del impacto sobre el riesgo de fracturas la suplencia hormonal debe iniciarse lo más pronto posible después de la menopausia y mantenida por tiempo indefinido. faltan aún más estudios para definir su utilidad en la prevención de osteoporosis. Los bifosfonatos tienen el inconveniente de fijarse por tiempo prolongado al hueso y no se conocen sus repercusiones a largo plazo. el hipercortisolismo.] .000 mg de calcio elemental diario. progestágenos.htm (3 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. En nuestro medio están disponibles los esteroides anabólicos como el decanoato de nandrolona que son útiles en osteoporosis establecida. la falla renal. El promedio que se obtiene en la dieta es de 500 mg. Las mujeres que no reciben estrógenos deben tener como mínimo un suplemento de 1. Inicialmente se utilizó la radiografía de columna lumbar.

que al parecer son dosis dependientes. Se ha visto que en forma concomitante con la terapia estrogénica hay un aumento en los niveles de triglicéridos.htm (4 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. la hidroxilisil piridinolina y la lisil piridinolina.m. El estudio Frammingham demostró que después de la menopausia el riesgo de enfermedad coronaria se duplica para las mujeres a medida que los lípidos aterogénicos aumentan. especialmente en su fracción HDL2. el cigarrillo. Este efecto es mayor con los estrógenos orales. Entre ellos los más importantes son la fosfatasa alcalina específica de hueso y la osteocalcina como marcadores de formación. pero se puede decir que promueve la salida de colesterol de los macrófagos y de la pared de la íntima de las arterias. y de 20 años en la de infarto de miocardio y muerte súbita.encolombia. http://www.] . una mayor síntesis de esta lipoproteína. y en segundo. En mujeres que reciben terapia de suplencia hormonal se ha visto una disminución de las LDL entre 14 y 19% y aumento de las HDL entre 15 a 18%. la diabetes y la obesidad. El mecanismo exacto de protección que confieren las HDL no es conocido totalmente.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3. los de resorción están menos caracterizados y son la hidroxiprolina. Las razones para esto son complejas pero hay una contribución significativa de los niveles superiores de HDL y menores de LDL encontrados en mujeres jóvenes. Su incidencia es tres a cinco veces mayor en los hombres que en las mujeres premenopáusicas. después de la menopausia se observa un incremento rápido tanto en el colesterol total como en la fracción de LDL. como efecto de los estrógenos. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular son la hipertensión arterial. Desde el punto de vista epidemiológico hay una diferencia de 10 años en la aparición de enfermedad coronaria en las mujeres respecto a los hombres. Se han descrito por lo menos dos mecanismos a través de los cuales los estrógenos aumentan los niveles de HDL: en primer lugar la supresión de la lipasa hepática que resulta en una menor degradación de las partículas de HDL. alrededor de los 60 años y.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Se han buscado también marcadores bioquímicos de la remodelación ósea que en casos seleccionados pueden tener alguna utilidad. luego disminuyen. la relación calcio urinario/creatinina. pues tienen un primer paso hepático después de la absorción intestinal.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Figura 12. hipertensión y trastornos de los lípidos y carbohidratos.4 Cambio porcentual de los lípidos sanguíneos posterior al uso de estrógenos conjugados La acumulación de tejido adiposo en el tronco es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria en mujeres.] . Se cree que el efecto protector de los estrógenos sobre el sistema cardiovascular no es debido exclusivamente a la alteración en el perfil lipídico.m. asociado con un medio ambiente hormonal androgénico.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3.encolombia. la agregación plaquetaria. esto es debido en parte a la intervención de la insulina y los estrógenos. la proliferación de las células del músculo liso y cambios en el sistema de las prostaglandinas. Los análisis cualitativos de las fracciones de LDL han revelado que sus partículas pueden ser más pequeñas en las mujeres postmenopáusicas. varios estudios han demostrado que estos receptores afectan los cambios de colesterol. llevando a una disminución en los niveles de LDL y aumento en los de HDL. menos entendida es la conexión http://www. los triglicéridos y LDL y en forma negativa con la HDL. Actualmente hay alguna evidencia que el sistema de las lipoproteínas tiene conexiones metabólicas con los sistemas fibrinolítico y de la coagulación por lo cual su disbalance podría llevar a fenómenos trombóticos oclusivos.htm (5 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. Se postula que tanto el endotelio como el músculo liso de los vasos arteriales poseen receptores para estrógenos y progesterona. Los estrógenos aumentan los niveles de triglicéridos y disminuyen el catabolismo de LDL así como la actividad de los receptores de lipoproteínas. La distribución central de la grasa está correlacionada en forma directa con aumento en el colesterol total.

disminuyendo su quimiotaxis y número de mitosis. inhibe la adherencia y la agregación plaquetaria de una manera sinérgica con la prostaciclina.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR con los factores vasoactivos producidos por el endotelio vascular y las plaquetas. así como los estrógenos. factores que promueven la contracción. El óxido nítrico. Se han propuesto otros mecanismos para explicar la acción de los estrógenos sobre el sistema cardiovascular. En estudios in vivo e in vitro se ha demostrado que inhiben la respuesta presora inducida por angiotensina II. Este dato está apoyado por el "Estudio de las Enfermeras" que registra una disminución del 20% de la posibilidad de desarrollar diabetes mellitus no insulino dependiente en aquellas mujeres usuarias de estrógenos. Actúan sobre los macrófagos. El endotelio produce factores relajantes.encolombia.] . además estabilizan los lisosomas. Son muchos los estudios clínicos que han demostrado una relación entre la disminución del riesgo de infarto del miocardio y enfermedad coronaria entre 45 y 55% en mujeres que han utilizado estrógenos. acciones que promueven la vasodilatación. Se ha sugerido que esta interacción con el endotelio es en parte responsable de la vasodilatación observada en las arterias coronarias. lo cual sugiere un efecto inhibitorio sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. así como disminuyen el catabolismo de las LDL en las paredes arteriales. También se han encontrado efectos vasculares de los estrógenos. lo cual se traduce en inhibición de la proliferación de células del músculo liso y aumenta en las endoteliales. En animales se ha demostrado que alteran la entrada de calcio a las células y que interfieren sobre los canales de cloro por efecto directo sobre la membrana celular. El efecto protector independiente de los cambios de perfil lipídico se cree que está mediado por su acción sobre el endotelio. entre ellos se incluye el hecho que los estrógenos puedan impedir la oxidación de las LDL. En la patogenia inicial de la arteriosclerosis hay lesión endotelial mínima que lleva a reclutamiento de macrófagos y plaquetas. Se han propuesto muchos mecanismos alternativos para la acción protectora del estradiol. Los estrógenos disminuyen el ingreso de ésteres de colesterol a las células mioíntimas. formación de adherencias y trombos y proliferación de células del músculo liso. disminuyendo su aterogenicidad.htm (6 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. también cambian el tamaño de las partículas de LDL haciéndolas menos degradables. Este hecho puede estar relacionado con la hiperinsulinemia. ya que las mujeres postmenopáusicas que están recibiendo estrógenos orales tienen niveles basales más bajos de insulina y menor respuesta de la insulina a una carga de glucosa. esto lleva a una menor formación de células espumosas en la pared arterial. Se postula que el estrógeno puede inducir la sintetasa del óxido nítrico dependiente de calcio. de los cuales el principal es el óxido nítrico y. Se postula también que puedan intervenir en el metabolismo de las prostaglandinas aumentando los niveles de prostaciclina y disminuyendo los de tromboxano. Otra posible acción de los estrógenos es prevenir la tendencia de aumentar la obesidad central que aparece con la edad. reduciendo la cantidad de colesterol http://www.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3. especialmente la endotelina-1. independientes de la alteración del perfil lipídico y del endotelio. se ha postulado que los estrógenos pueden actuar como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Otra acción propuesta es la reducción en la formación de colágeno y elastina en las placas arterioscleróticas. Además los estrógenos son potentes antioxidantes de los lípidos y los lípidos oxidados inhiben el óxido nítrico.m.

Los datos sobre la circulación venosa son escasos. El hipoestrogenismo de la menopausia se traduce en aumento de la hemoglobina. se ha observado la disminución de las HDL. Los estudios que han utilizado la combinación de estrógenos y dosis bajas de progestágenos administrados en forma continua muestran un efecto benéfico sobre los lípidos y las lipoproteínas hasta por cinco años. El tratamiento con estrógenos también actúa sobre el miocardio aumentando la presión de llenado diastólico y del volumen/minuto. http://www. factor VII y prostaciclina.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-3. efecto que puede ser secundario a varios mecanismos. Se sabe que hasta la menopausia el flujo sanguíneo cerebral es mayor en las mujeres que en los hombres.htm (7 of 7) [10/12/2000 08:37:22 a. levonorgestrel e incluso el acetato de medroxiprogesterona.ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR metabolizado en las paredes vasculares. así como también alteran la reactividad de las arterias cerebrales a estímulos vasoactivos como la serotonina. Los progestágenos no tienen efecto sobre la coagulación y al parecer pueden aumentar la fibrinolisis. inhibidor del activador de plasminógeno y disminución de la antitrombina III.m. el acetato de megestrol. fibrinógeno. diferencia que disminuye después de la menopausia. una dosis de estrógenos conjugados de 0. plasminógeno.625 mg es equivalente a 5 mg de etinilestradiol con respecto a la hemostasia. incluyendo antagonismo del calcio y relajación dependiente del endotelio. mientras que disminuye el inhibidor de plasminógeno y tromboxano A2.] . factor VII de la coagulación. La terapia estrogénica aumenta la antitrombina III. La vasodilatación también es observada en la circulación periférica. de manera que los estudios a corto plazo revelan un efecto negativo. Estos cambios se traducen en una menor coagulabilidad de la sangre. excepto por la elevación del factor VII. Hasta el momento la conclusión es que su efecto está relacionado con la dosis y el tiempo de administración. Hay que recordar que el tipo de estrógeno utilizado en los anticonceptivos es sintético y su actividad biológica mayor. A raíz de las asociación observada entre riesgo de trombosis y uso de anticonceptivos orales ha surgido el interrogante del papel que pueden jugar los estrógenos sobre el sistema de la coagulación. Uno de los aspectos controvertibles es el papel que los progestágenos puedan tener sobre la protección cardiovascular.encolombia. efecto que no aparece con la progesterona micronizada. posiblemente tienen un papel inotrópico directo. Se ha demostrado que los estrógenos disminuyen la resistencia en las arterias carótida interna y cerebral media. Cuando se utilizan derivados del tipo de la noretindrona. mientras que a largo plazo indican que esta consecuencia desaparece. Varios estudios epidemiológicos grandes sugieren que las mujeres que reciben estrógenos tienen una reducción del 50% en la mortalidad por accidentes cerebro-vasculares.

encolombia. cuando se utilizan esquemas cíclicos se recomiendan 5 a 10 mg de http://www.PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA Cuando se empezaron a utilizar los anticonceptivos orales con concentraciones elevadas de estrógenos en la década de los sesenta se observó el aumento en la incidencia de enfermedad tromboembólica. Se ha postulado que la terapia estrogénica puede aumentar entre una y dos veces el riesgo de litiasis biliar. trombosis vascular aguda y enfermedad vascular neuro-oftalmológica. Se sabe que los progestágenos disminuyen los receptores intracelulares para estrógenos e inducen las enzimas que convierten el estradiol a metabolitos inactivos como el sulfato de estrona. Neoplasia endometrial La progresión anormal del endometrio a través de la hiperplasia simple.] . En el momento se sabe que el riesgo de carcinoma de endometrio se puede reducir con la adición de un agente progestacional a la suplencia estrogénica. Los estrógenos pueden tener efecto adverso en algunas pacientes con trastornos convulsivos. Los estudios retrospectivos han calculado que una mujer que ha recibido terapia no opuesta con progestágenos tiene un incremento entre dos y diez veces en el riesgo de sufrir carcinoma de endometrio y dicho aumento está directamente relacionado con la dosis de los estrógenos y la duración de la exposición. La dosis también es importante. hiperlipidemias familiares o migraña. Mientras que el estrógeno promueve el crecimiento del endometrio. aunque hay argumentos que están a favor de que sea un mínimo de doce días. hiperplasia compleja con atipia y carcinoma temprano han sido asociadas con la actividad de los estrógenos no opuestos. además los productos progestacionales suprimen la transcripción de oncogenes mediada por estrógenos. Cuando hay atipia presente.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-4. es posible que este resultado sea debido a un diagnóstico más precoz y un mejor seguimiento. Un año de terapia estrogénica sin oposición producirá una incidencia de hiperplasia de 20%. La acción protectora de los progestágenos actúa a través de un mecanismo que requiere tiempo. de manera que el progestágeno se debe adicionar por lo menos durante diez días.m. Algunos estudios han demostrado que al adicionar progestágenos la incidencia de neoplasia endometrial puede ser menor que en la población general. los progestágenos lo inhiben. hay algunos estudios de casos y controles que concluyen que este efecto no se observa en la mujer postmenopáusica. A pesar del aumento en la incidencia de cáncer de endometrio en mujeres que han sido usuarias de estrógenos sin contraposición de progestágenos. Las contraindicaciones metabólicas para la terapia estrogénica incluyen: la alteración crónica de la función hepática. administrados en forma cíclica o continua. hipertensión arterial y alteración en el metabolismo de los carbohidratos. Con las dosis que se utilizan en la hormonoterapia del climaterio estos efectos metabólicos no se observan.htm (1 of 5) [10/12/2000 08:37:33 a. 20 a 25% de los casos progresarán a un carcinoma en un lapso de un año. se ha observado que el estado del tumor es menor y la sobrevida a 5 años mejor (92 vs 68%).

concluye que hay un ligero aumento. en casos de enfermedad con atipia se ha http://www.12 a 1.165 mujeres por esta causa. relacionado con tiempo de exposición. Uno de los reportes más recientes es el "Estudio de las enfermeras" donde el análisis revela que las mujeres que han utilizado estrógenos por más de diez años no tienen aumento en la incidencia de cáncer de seno. este aumento se observa únicamente con el uso de estradiol y no con los estrógenos conjugados. Esto probablemente no es más que el reflejo de un diagnóstico más precoz. Datos similares se encuentran en dos estudios de Estados Unidos y Canadá. Hasta el momento los estudios epidemiológicos respecto a la terapia de suplencia estrogénica y el riesgo de cáncer de seno no han mostrado conclusiones definitivas. La experiencia personal arroja resultados similares con diez años de terapia. Los estrógenos inducen una serie de factores de crecimiento y se podría pensar que facilitan la reproducción celular y por ende las mutaciones y aparición de cáncer. La historia de enfermedad mamaria benigna sin atipias no aumenta el riesgo por lo cual no contraindica el tratamiento.] .303 mujeres durante 17 años. pero en un reporte del Hospital Infantil con 92 pacientes y cinco años de seguimiento no hay alteraciones mamarias. En 1995 se reportaron 4. mientras que los progestágenos parecen estimular el desarrollo de lóbulos y alvéolos. los progestágenos no parecen tener ningún efecto protector sobre el seno.33 (Intervalo de confianza de 1.PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA acetato de medroxiprogesterona y en los esquemas continuos de 2. incluso en aquellas pacientes con hiperplasia atípica. Suecia.encolombia.325 casos nuevos de cáncer de seno y en 1990 murieron 1.625 mg diarios de estrógenos conjugados por varios años no aumenta en forma apreciable el riesgo de cáncer de seno.m. Otro de los estudios grandes es el de Dupont. Todos los estudios han llegado a la misma conclusión: a pesar de que puede existir un aumento ligero en la incidencia de cáncer de seno. el riesgo relativo se incrementa en forma ligera a 1.7 después de 9 años. El estudio realizado en Uppsala. ya que estas pacientes tienen seguimiento más estrecho. alcanzando un riesgo relativo de 1. De forma paradójica. Por el contrario hay otras observaciones que sugieren que puede existir un aumento ligero en el riesgo después de cinco años de uso de la terapia.57). en el cual hace seguimiento con biopsias en 3.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-4.5 a 5 mg. En cuanto a metanálisis vale la pena mencionar el de Dupont y Page realizado en Nashville quienes concluyen que la dosis de 0. La experiencia nacional es escasa. Los estrógenos inducen un cambio proliferativo sobre el sistema ductal. Su conclusión es que la terapia estrogénica disminuye la incidencia de cáncer de seno. en las mujeres que estaban tomando estrógenos en el momento de hacer el diagnóstico del carcinoma la mortalidad es menor.htm (2 of 5) [10/12/2000 08:37:33 a. A diferencia del endometrio. En todo caso los riesgos relativos en todos los trabajos han estado cercanos a 1. Cáncer de seno La incidencia de cáncer en mujeres en Colombia ha ido en constante aumento en las últimas décadas.

PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA observado disminución del riesgo. Además favorecen la protección sobre osteoporosis. Como los estrógenos pueden aumentar los triglicéridos en aquellas mujeres que tienen niveles séricos superiores a 250 mg/dl. se recomienda adicionar un progestágeno que ayuda a reducirlos. FORMAS DE ADMINISTRAR LA SUPLENCIA Desde hace muchos años se comprobó que los estrógenos disminuyen los síntomas vasomotores de la menopausia. se hicieron pruebas con el 17-b-estradiol.encolombia. Pacientes con útero q Suplencia combinada continua: estrógenos conjugados 0.] .625 mg y acetato de medroxiprogesterona 2. efecto que se evita al adicionar progestágeno. pero su absorción intestinal es muy pobre incluso en forma micronizada. Los metanálisis recientes sugieren que en mujeres usuarias de estrógenos hay una disminución de por lo menos 50% en enfermedad coronaria y de 70 a 90% en la mortalidad cardiovascular.htm (3 of 5) [10/12/2000 08:37:33 a. donde 35 a 60% es transformado a estrona-3-glucorónido. especialmente las conjugadas o esterificadas. son sedantes del sistema nervioso y tienen efectos anti-aldosterona y anti-andrógenos. CBG y factores fibrinolíticos y de la coagulación. q Suplencia combinada cíclica: estrógenos conjugados 0. La vía de administración de los estrógenos que se escoja depende mucho de la paciente. TBG. Al utilizar estrógenos solos se vio un aumento en la incidencia de carcinoma de endometrio. Gracias a este primer paso hepático induce una serie de globulinas hepáticas como la SHBG. los esquemas continuos llevan a cambios atróficos del endometrio por lo cual conducen a la amenorrea. Hasta el momento los estudios parecen indicar que la vía transdérmica no tiene ningún efecto sobre el perfil lipídico. El producto más utilizado en nuestro medio para la suplencia es estrógenos conjugados que consiste de una mezcla de sulfato de estrona 65% y estrógenos equinos. Al ser absorbido del tracto gastrointestinal sufre el primer paso hepático. En este momento todos los estudios llegan a la misma conclusión: los beneficios de la terapia estrogénica sobre reducción de enfermedades cardiovasculares e incidencia de fracturas sobrepasan los riesgos potenciales de carcinoma de seno y endometrio. Al utilizar dosis de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona se obtienen cambios secretores del endometrio. Se ha postulado que puede activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona por lo cual induciría hipertensión arterial en individuos susceptibles. 1.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-4.5 mg diarios. además de su efecto benéfico sobre la incidencia de fracturas. protegiendo el endometrio. Los progestágenos regulan hacia abajo los receptores de estrógenos. Los esquemas con los cuales tenemos experiencia y que se recomiendan son los siguientes. este efecto es mucho menor que el observado con los compuestos sintéticos de los anticonceptivos orales.m. Las formas orales han sido las más utilizadas.625 mg del 1 al 21 de cada mes y http://www. mientras que con 5 mg se revierte el efecto mitogénico de los estrógenos sin lograr cambios secretores.

Los efectos benéficos de los estrógenos han sido demostrados por encima de los 65 años. Es importante tener en cuenta que las mujeres hipertiroideas tienen mayor riesgo de desarrollar osteoporosis. retención de líquidos y depresión. ejemplo de ello son las pacientes a las cuales se les ha resecado un tumor endometrioide del ovario. Los estrógenos también tienen efecto sobre la fisiología tiroidea. tales como sensibilidad de los senos. La terapia cíclica tiene algunas desventajas. en especial síntomas adversos relacionados con la dosis de progestágenos. CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA DE SUPLENCIA http://www. Asociar 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 12 días al mes. El grosor endometrial medido por ultrasonido transvaginal se correlaciona en forma adecuada con la presencia o no de patología. Aunque se sabe que los estrógenos pueden aumentar la secreción de prolactina. De la misma forma también se recomienda en mujeres con hipertrigliceridemia por las razones expuestas.] . Se ha discutido la utilidad de la biopsia de endometrio antes de iniciar la suplencia. no inducen ningún cambio sobre la producción de TSH. la suplencia no se encuentra contraindicada en mujeres con hiperprolactinemia.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-4.625 mg diarios. Algunos reportes de la literatura sugieren que pacientes con endometriosis pélvica pueden sufrir degeneración a adenocarcinoma cuando son tratadas sólo con estrógenos. De esto surge el interrogante si a las mujeres mayores que no han recibido suplencia se les debe iniciar sin tener en cuenta su edad.m.htm (4 of 5) [10/12/2000 08:37:33 a. En todos los tipos de esquemas se asocia fosfato de calcio una tableta diaria. 2. Los esquemas continuos con dosis bajas de progestágenos (2. Pacientes histerectomizadas q Estrógenos conjugados 0. si es superior a 5 mm en la paciente postmenopáusica se recomienda la biopsia. Como se ha mencionado. no es necesario realizarla en forma rutinaria. por lo cual en pacientes con osteoporosis también se recomienda el esquema combinado. siendo el principal de ellos el aumento en la producción hepática de TBG. El sangrado por supresión ocurre en 80 a 90% de las mujeres con este esquema. es posible que los progestágenos jueguen papel importante en el metabolismo óseo. Se cree que las mujeres con osteoporosis o alteración del perfil de lipoproteínas sí se benefician de este régimen.5 mg de acetato de medroxiprogesterona) mantienen su efecto benéfico sobre las lipoproteínas y no tienen efecto sobre la presión sanguínea.encolombia. después de un año sólo se observa en el 20% de las mujeres. Suplencia transdérmica: estradiol parches de 50 mg dos veces a la semana durante 3 semanas. En algunas mujeres histerectomizadas se recomienda el uso de esquemas combinados con progestágenos.PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA q acetato de medroxiprogesterona 10 mg del día 10 al 21 del mes. Con este tipo de terapia se puede presentar sangrado por disrupción hasta en el 40 a 60% de los casos durante los primeros seis meses de tratamiento. disminuyendo la incidencia de fracturas de cadera.

Es discutido si tiene efecto deletéreo sobre el endometrio cuando se utiliza por tiempo superior a dos años. Ha demostrado ser mejor que el placebo en mejorar los síntomas de la menopausia y ofrece alguna protección contra la osteoporosis. que es débilmente estrogénico. compuesto derivado de la C-19 nor-testosterona. Existen varios agentes esteroideos y no esteroideos para tratar los síntomas vasomotores en aquellas mujeres en las cuales se encuentra contraindicada la suplencia. Otra contraindicación es el melanoma maligno. La clonidina mejora las oleadas de calor disminuyendo la respuesta vascular periférica a los estímulos vasodilatadores y vasoconstrictores. androgénico y progestacional. la metildopa. En las mujeres con antecedente de cáncer mamario se ha recomendado el uso de tamoxifeno. El principal parece ser el acetato de medroxiprogesterona.] . Se ha demostrado que pacientes a quienes se les ha tratado un carcinoma de endometrio estado I pueden recibir la suplencia sin que haya riesgo de recurrencia. el danazol. el citrato de clomifeno y la naloxona. no tiene ningún efecto sobre el perfil de lipoproteínas ni sobre la prevención de osteoporosis. tanto las formas orales como las de depósito tienen la misma efectividad.com/fundamentos-endocrino-gine-capitulo12-4.PROBLEMAS DE LA TERAPIA ESTROGENICA La principal contraindicación para la suplencia es el cáncer estrógeno-dependiente. Otros agentes que han sido utilizados incluyen la clonidina.encolombia. En Europa se ha utilizado la tibolona.htm (5 of 5) [10/12/2000 08:37:33 a.m. que puede tener efecto protector sobre la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular. http://www.

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htm (1 of 2) [10/12/2000 08:38:11 a. El examen prolijo y la perspicacia clínicas fueron el soporte para el correcto diagnóstico. introdujeron en Colombia la endocrinología como una disciplina médica innovadora y especial sustentada en conocimientos adquiridos principalmente en Francia y en España. Soporte http://www. Factores liberadores. Jaime Cortázar. efectos y contraindicaciones. Era para la época la Ginecología una especialidad eminentemente quirúrgica separada de la Obstetricia.Sequard describió los andrógenos y en 1898 Prenant atribuyo al ovario funciones como órgano de secreción interna. Bernardo Reyes. En la primera mitad de la presente centuria Tomás Quintero Gómez. entre otros. Clímaco Alberto Vargas y Alfredo Laverde. En 1848 Berthold indujo experimentalmente involución de los caracteres sexuales practicando la exéresis de las gónadas en animales. Era su práctica eminentemente clínica puesto que las ayudas diagnósticas estaban limitadas casi exclusivamente a algunas pruebas biológicas de valor incierto y al metabolismo basal. radioinmunoanálisis. Efrain Otero y unos más acrecentaron en el país el número de cultores de la ciencia endocrinológica. demostró la naturaleza endocrina del ovario. Antonio Ucrós. Al traspasar el medio siglo. En el año 1927 Asheim y Zondek descubrieron la gonadotropina coriónica y en 1929 Corner y Allen aislaron la progesterona que más tarde. Butenandt cuantificó. En 1932 Riddle había descubierto la prolactina. Coincidía cronológicamente el momento con el interés mundial por la limitación de la natalidad y. Al culminar el siglo. hormonas secretadas por órganos diferentes a las glándulas endocrinas consideradas clásicas. En 1989 Brown .com/fundamentos-endocrino-gine-prologo. Deisy en 1923 aisló los estrógenos en el ovario y Browne en 1930 en la placenta.Prólogo PRÓLOGO Fue a mediados del siglo XIX cuando Claude Bernard enunció el concepto de secreción interna para sustancias que sintetizadas en algunas células y vertidas en la circulación producían efectos fisiológicos a distancia sobre diferentes órganos. en 1934. antagonistas hormonales y procedimientos de detección y cuantificación han enriquecido el bagaje investigativo y han hecho posible la instauración de procedimientos terapéuticos basados en evidencias objetivas: gamagrafías. A partir de entonces muchos han sido los avances en el conocimiento de las hormonas. Knauer en 1890. tal como ocurre con el endotelio. tomografías. regulación y desintegración. Fue entonces sobresaliente el papel desempeñado por Guillermo López Escobar. Francisco Gnecco Mozo. farmacodinamia. Mario Sánchez Medina.encolombia. inyectando extractos ováricos produjo estro en animales. Bayliss y Starling en 1905 acuñaron el término hormonas para designar las sustancias descritas por Claude Bernard. cuya formación académica había sido complementada en Norteamérica al incorporar los aspectos médicos a la práctica ginecológica y en ellos la patología endocrina. resonancia magnética. Eduardo Bernal. Glynn en 1911 encontró relación entre las hormonas suprarrenales y la patología del sexo y en 1912 Adler. métodos enzimáticos y aun la endoscopia ginecológica han sustituido o complementado los exámenes tradicionales. Alberto Jamiz.] .m. desde luego. con la administración de los contraceptivos hormonales que impuso el conocimiento en detalle de sus compuestos: bioquímica. También de la patología comprometida en su acción sobre los efectores y de la enfermedad de los órganos blanco. su biosíntesis.

U. seguramente. M. En sus líneas hallarán el cauce que los conduzca con sencillez al conocimiento y actualización del fascinante mundo de las hormonas.E. Héctor Enrique Bernal y Francisco García Conti en Bogotá. que ha oscilado entre la ciencia y el arte con impronta inconfundible en el pentagrama en el cual ha plasmado las hondas emociones de su inspiración prolífica. junto con la publicación en 1990 de "Endocrinología Ginecológica" a cargo de los especialistas del Instituto Materno Infantil de Bogotá. los especialistas y los estudiantes. representante de las generaciones nuevas de ginecólogos que pugnan por la autenticidad y el enriquecimiento del patrimonio de la medicina del país. su origen.] . evento que contó con la participación de eminentes endocrinólogos procedentes de Europa. el autor aporta a la literatura científica nacional el trabajo que orgullosamente presentamos.D. Llenará con solvencia un espacio de especial trascendencia para su práctica profesional y académica. la fisiopatología de sus trastornos y su adecuado manejo. A su trayectoria vital.com/fundamentos-endocrino-gine-prologo.Prólogo importante en la acción fue Hernán Mendoza Hoyos.U. La metodología en el trato de los temas y el exhaustivo respaldo bibliográfico confieren especial seriedad al compendio que Barón Castañeda entrega a los profesionales de la medicina que encontrarán en él. Acertada capacidad de síntesis sustentada en conceptos muy precisos y claros. Hito importante de la historia de la ginecología nacional constituyó el Simposio que sobre esteroides sexuales se realizó en la ciudad de Bogotá en el año 1968 organizado por la Fundación para Investigaciones Hormonales creada por docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional con el apoyo de la casa Schering de Berlín.encolombia. Es su autor. Pedro Nel y Fernando Cardona en Medellín y Fernando del Corral y Matilde Bernal en Cali se interesaban por la endocrinología ginecológica e impulsaban su conocimiento a través de la cátedra. valiosa ayuda y fuente de consulta autorizada. Sus memorias. Germán Barón Castañeda. permite al autor hacer fácil lo complejo para comprensión de los capítulos tratados. Coordinador de la Unidad de Investigación Clínica en Reproducción Humana del Hospital "Lorencita Villegas de Santos". http://www. fruto de su corto pero brillante discurrir docente. Bienvenido "FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA" a nombre de los médicos generales. JESÚS ALBERTO GÓMEZ PALACINO. y Latinoamérica. E.htm (2 of 2) [10/12/2000 08:38:11 a.m. hacen parte valiosa del material bibliográfico colombiano al cual se une hoy "FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA" del Dr.

se asilan receptores.encolombia. Seguramente quien busque en este libro un tratado extenso sobre la materia. para los residentes de ginecología y obstetricia quienes encontrarán los fundamentos teóricos para el diagnóstico de las principales entidades nosológicas.Introducción INTRODUCCIÓN Desde tiempos remotos la humanidad ha tenido muchos interrogantes con respecto al proceso reproductivo sin lograr hasta el momento la explicación total de este enigma. así como http://www. pueda abarca todo el conocimiento. es innegable el impacto que este descubrimiento ha tenido sobre la demografía mundial. Por muchos siglos se trató de interpretar con teorías algo mágicas. así tuviese la oportunidad de leer 24 horas diarias. desde las primeras píldoras con gran cantidad de efectos secundarios hasta las nuevas casi libres de ellos. Desde hace ya varios años cuando asumí la dirección de la Unidad de Investigación Clínica en Reproducción Humana del Hospital Infantil "Lorencita Villegas de Santos" me enfrenté a un problema: no encontré texto alguno que llenara totalmente mis expectativas como docente. El conocimiento cada vez más profundo de las hormonas llevó a sintetizar nuevos compuestos que nos han permitido manipular el proceso reproductivo. Parece mentira que cosas que hoy nos parecen muy obvias tengan pocos años de haber sido descubiertas.com/fundamentos-endocrino-gine-introduccion. Así en menos de cuarenta años hemos visto la evolución de los anticonceptivos hormonales. El área de la endocrinología ginecológica no escapa a este avance. Todos estos cambios hacen que cada día se produzcan toneladas de información nueva que hacen imposible que un médico. En la parte de Trastornos ovulatorios se dan pautas generales para la comprensión fisiopatológica de las diversas entidades.m. se describen las primeras hormonas. Ya hace parte de la historia moderna la magistral descripción anatómica que De Graaf hace del folículo ovárico. Su objetivo principal es aportar una serie de conocimientos básicos sobre endocrinología que puedan ser aplicados en dos medios: el más importante. quedará frustrado ya que no es el fin que he pretendido. seguro tendrá vacíos para entender los capítulos relacionados con la clínica. con los últimos descubrimientos en biología molecular y bioquímica. El esquema que he seguido ha sido el de partir de algo que he considerado fundamental: la fisiología. el auge del radioinmunoanálisis en la década de los setenta permite correlacionar las alteraciones patológicas con los hallazgos bioquímicos. De ello surgió la idea de escribir este texto. Quien no logre entender el alcance de la primera parte. La mayoría de libros de endocrinología ginecológica son dirigidos a subespecialistas o tienen enfoques diagnósticos y terapéuticos que por sus costos elevados no son aplicables en nuestro medio. Gracias a los avances tecnológicos del presente siglo la ciencia ha podido progresar de una manera vertiginosa. En forma casi paralela el conocimiento cada vez más profundo del ciclo ovárico ha permitido el avance de nuevas tecnologías en reproducción asistida llegando hasta extremos tan absurdos como la tan discutida clonación de seres humanos. en segunda instancia los estudiantes de pregrado encontrarán las bases que requieren como médicos generales.htm (1 of 2) [10/12/2000 08:38:20 a. se reconocen factores liberadores hipotalámicos.] . como los "homúnculos" de los griegos.

el profesor Jesús Alberto Gómez Palacino. a todas mis pacientes quienes me han brindado la oportunidad y paciencia de aprender y adquirir experiencia de sus problemas. con el menor costo posible y con los recursos tecnológicos disponibles.Introducción algún enfoque diagnóstico y terapéutico. pionero de la ginecobstetricia en Colombia.m. http://www. lo he considerado como un maestro. En primer lugar. Termina con el enfoque endocrinológico actual del climaterio. M. La última parte del libro hace un viraje partiendo de la endocrinología del embarazo.] . de forma que sea fácilmente aplicable en nuestro medio. Al doctor Leon Speroff a quien sin haber tenido la oportunidad de conocer personalmente. Y por último. siendo las más importantes. los residentes de nuestro departamento quienes se han encargado de mantener viva la llama de lectura y actualización y a quienes va dirigido especialmente este texto. considerado en todo el mundo como uno de los principales problemas de salud pública. sino quien tuvo a su cargo la corrección de mis escritos. GERMÁN BARÓN CASTAÑEDA.encolombia. capítulo fundamental para la integración entre la ginecología y la obstetricia. de ahí que muchos de los enfoques sean similares a los planteados por él.com/fundamentos-endocrino-gine-introduccion. los conocimientos que he adquirido en su libro han sido fundamento de mi práctica diaria. Son muchas las personas que han contribuido en la elaboración de este libro. En segundo lugar.D. a todo esto se suma algo de experiencia personal.htm (2 of 2) [10/12/2000 08:38:20 a. pero por ello no menos importante. quien no sólo me ha apoyado como docente y amigo.

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