OBESIDAD EN EL

ADULTO
Desnudo en gris, Rufino Tamayo
MARTHA KAUFFER-HORWITZ
LOREDANA TAVANO-COLAIZZI
HCTOR VILA-ROSAS


























El sobrepeso y la obesidad son el resultado
de una compleja interaccin entre los genes y
el ambiente, que se caracteriza por un desequi-
librio de energa debido a un estilo de vida se-
dentario, un consumo excesivo de energa, o am-
bos.3
Los cambios en la alimentacin y en el estilo de
vida que acompaan a la urbanizacin y el de-
sarrollo de las sociedades han favorecido la expre-
sin de los genes que predisponen a la obesidad y, a
su vez, han modificado los patrones de salud y enfer-
medad .4
El exceso de grasa corporal es una condicin
preocupante debido a que representa un factor
de riesgo que incrementa la morbilidad y la
mortalidad. Adems, dependiendo del momento
y el sitio de depsito puede lle-gar a ser estti-
camente indeseable, por lo que suele constituir
una desventaja desde el punto de vista social.
DEFINICIN
La obesidad es una enfermedad crnica de etio-
loga multifactorial que se desarrolla a partir de la
interaccin de la influencia de factores sociales,
conductuales, psicolgicos, metablicos, celula-
res y moleculares. En trminos generales, se
define como el exceso de grasa (tejido adiposo) en
relacin con el peso.
Dado que el grado de adiposidad es un conti-
nuo, la definicin de obesidad es un tanto arbi-
traria y est asociada a un estndar de normali-
dad.
5
Por ello, la definicin de "exceso" no es
fcil e involucra el punto en el cual los riesgos
para la salud se vuelven mayores. Los problemas
involucrados para establecer una definicin
son similares a los que se encuentran cuando
se tratan de definir otros problemas de salud,
como la tensin arterial alta o el colesterol eleva-
do. En qu momento la tensin arterial alta se
vuelve hipertensin o el colesterol elevado se con-
sidera hipercolesterolemia? Lo mismo sucede
con la obesidad: cunta grasa corporal debe
tener un individuo para ser obeso y cules son las
consecuencias en un determinado periodo?6
En un intento por definir a la obesidad es
posible partir de la determinacin de los puntos
en los cuales la morbilidad o la mortalidad au-
mentan significativamente en relacin directa
con el volumen de grasa corporal. Por ello, los
valores del ndice de masa corporal (IMC) de 30 o
superiores definen a la obesidad en funcin de
este indicador (ver el captulo Evaluacin del
estado de nutricin). Un ejemplo de esto son las
tablas de peso para la estatura desarrolladas
La obesidad es la alteracin nutricia ms
comn en el mundo desarrollado y est
alcanzando proporciones significativas en
los pases en vas de desarrollo.
En la poblacin se asocia con un aumento
en la morbilidad y una disminucin en la
esperanza de vida.
La descripcin de esta relacin no es
reciente; ya en el siglo IV aC Hipcrates
afirm que: "la muerte sbita es ms
comn en aquellos que son naturalmente
gordos que en los delgados".'
Las implicaciones de la obesidad en
relacin con la salud de los individuos
pueden considerarse a partir de varias
perspectivas: la magnitud general de la
obesidad (cunto sobrepeso u obesidad
tiene un individuo), la dimensin de la
reserva corporal de grasa, el patrn de
distribucin regional de grasa subcutnea
(si es obesidad abdominal o fmoro
gltea) y el grado relativo de acumulacin
de grasa intraabdominal.
por la compaa de seguros estadounidense
Metropolitan Life y basadas en estadsticas de
mortalidad de los asegurados. Los pesos de-
seables en las tablas se definieron como los
pesos asociados con la menor mortalidad y no
como los pesos que minimizan la morbilidad.
Otra forma de hacerlo es a travs de deter-
minar los puntos de corte de los factores de
riesgo relacionados con el peso y clasificando
como obesas a las personas que estn en la
parte superior de la distribucin. Este segun-
do enfoque es el adoptado por el Centro Na-
cional de Estadsticas de Salud de Estados
Unidos, el cual utiliza los valores extremos
de la distribucin (percentiles 85 y 95) del
IMC para el grupo de individuos de 20 a 29
aos. Ambos mtodos se han aceptado para defi-
nir la obesidad .6
Las definiciones operativas del sobrepeso y
la obesidad han sufrido cambios a lo largo del
tiempo, en particular en los ltimos aos. Esto
se debe, en parte, a un intento por establecer
puntos de corte de los indicadores de sobrepe-
so y de obesidad que se asocien con una ma-
yor morbilidad o mortalidad, en especial de
aquellas enfermedades crnicas que se relacio-
nan con la presencia de obesidad.
De acuerdo con los Lineamientos Clnicos para
la Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del
Sobrepeso y la Obesidad en Adultos de los Insti-
tutos Nacionales de Salud de Estados Unidos,
8

el sobrepeso se define como un IMC de 25.0 a
29.9 kilogramos por metro cuadrado y la obe-
sidad como un IMC igual o mayor de 30 kilo-
gramos por metro cuadrado. El razonamiento
que dio origen a estas cifras se bas en datos
epidemiolgicos que muestran un aumento en
la mortalidad de las personas que tienen un
IMC por arriba de 25 kilogramos por metro
cuadrado.
9,1
El aumento de la mortalidad pa-
rece ser modesto hasta que se alcanza un IMC
de 30 kilogramos por metro cuadrado
9.1,11
Por
arriba de esta cifra, las tasa de mortalidad por
todas las causas y en especial la provocada
por enfermedades cardio-vasculares aumentan
de 50 a 100 por ciento por arriba de la de las
personas que tienen un IMC de 20 y 25 kilo-
gramos por metro cuadrado 9-11
Es bien sabido que la relacin entre el
IMC y la mortalidad y morbilidad en adultos
responde a una curva en forma de U o de J,
donde la mortalidad es mayor en ambos ex-
tremos de los valores del IMC y alcanza un
ndi-ce menor en cierto valor que ha ido va-
riando a lo largo del tiempo. En la mayora de los
estudios grandes, bien diseados y prospectivos,
con etapas largas de seguimiento, la menor
morbilidad y mortalidad en adultos se en-
cuentra en valores de IMC de entre 19 y 25.12
En la Norma Oficial Mexicana para el Ma-
nejo Integral de la Obesidad (NOM-174-SSA1-
1998), sta se define como la enfermedad ca-
racterizada por el exceso de tejido adiposo en
el organismo, y se determina su existencia en
adultos cuando el IMC es mayor de 27, y en
poblacin de estatura baja (menor de 1.50 me-
tros en mujeres adultas y de 1.60 metros en
hombres adultos) cuando el IMC es mayor
de 25. Por otra parte, el sobrepeso se define
como un IMC mayor de 25 y menor de 27 en
poblacin adulta general, y mayor de 23 y
menor de 25 en poblacin adul-ta de estatura
baja.13
CLASIFICACIN
Desde la perspectiva anatmica, la obesidad
no puede ser vista como un fenotipo homog-
neo. Sobre la base de la topografa del tejido
adiposo es posible reconocer cuatro tipos dife-
rentes de obesidad, como se muestra en la
tabla 1. El exceso de grasa corporal puede
localizarse indistin-tamente en todo el cuerpo
(obesidad tipo I) o primordialmente en el
tronco y el abdomen, o bien en los glteos y
muslos, lo cual implica que un mismo conte-
nido de grasa corporal, puede distribuirse de
manera diferente. En la figura 1 se ilustran
dos tipos de obesidad: androide y ginecoide.
Una manera prctica de clasificar el sobrepeso
y la obesidad es utilizar el IMC. En la tabla 2
se sealan los puntos de corte establecidos
en un informe de la Organizacin Mundial de
la Salud que se basan en el riesgo de morbili-
dad y mortalidad. En la actualidad, estos
puntos de corte se aceptan para usarse en
adultos tanto en el campo clnico como en el
poblacional. Adems de la clasificacin por
IMC se presenta informacin sobre el riesgo
que representa tener valores de permetro
de ci ntura mayores a los actualmente acep-
tados. Cabe hacer notar que un permetro de
cintura aumentado puede implicar en s un
riesgo, independientemente del valor del IMC.
EPIDEMIOLOGA
El sobrepeso y la obesidad han sufrido un cre-
cimiento rpido en todas las regiones del orbe y
estn afectando a nios y adultos por igual. Al
final del milenio, existen aproximadamente 250
millones de adultos obesos. Y la prevalencia
aumenta no slo en los pases industrializados; de
hecho, estos problemas son ahora tan comunes en
las naciones en desarrollo que han llegado a domi-
nar sobre las preocupaciones tradicionales en el
campo de la salud pblica (des-nutricin y enfer-
medades infecciosas)
En este sentido, a travs de la Encuesta Nacio-
nal de Enfermedades Crnicas (ENEC), realizada
en 1993 entre adultos de 20 a 69 aos residentes
en zonas urbanas de Mxico, se encontr una pre-
valencia de obesidad de 28.5 por ciento entre los
varones y de 41.4 por ciento entre las mujeres. Se
utiliz como definicin de obesidad un IMC igual o
mayor de 27.8 para los hombres y de 27.3 para las
mujeres:
1
Adems, se observ que la prevalencia
de obe-sidad era mayor a medida que aumentaba
la edad segn los datos preliminares de la Segun-
da Encuesta Nacional de Nutricin de 1999, a ni-
vel nacional 30.8 por ciento de las mujeres de 12 a
49 aos tienen sobrepeso y 21.7 por ciento cursan
con obesidad; es decir, que alrededor de una de
cada dos mujeres en edad reproductiva tiene so-
brepeso u obesidad. Adems de estos datos alar-
mantes, en la misma encuesta se encontr que 5.4
por ciento de los preescolares presentan sobrepe-
so.15, 16
A partir de los datos de la ENEC, Arroyo y sus
colaboradores
17
compararon la prevalencia de so-
brepeso y obesidad en adultos mexicanos residen-
tes en zonas urba-nas con los datos obtenidos a
travs de otras encuestas importantes: la Encuesta
NHANES 1982-84 para poblacin hispana residente
en Estados Unidos, y la Encuesta NHANES III
1988-1994 para poblacin mexicano - estadouni-
dense. Encontraron una prevalencia de sobrepeso
(IMC de 25 a 29.9) del 38 por ciento y de obesidad
(IMC de 30 o mayor) del 21 por ciento. En todos los
grupos de edad, los hombres mostraron una mayor
prevalencia de sobrepeso y las mujeres presentaron
una mayor prevalencia de obesidad. Tanto el sobre-
peso como la obesidad aumentaron con la edad en
TABLA 1. Tipos de obesidad de acuerdo con su
fenotipo
Obesidad tipo I Exceso de masa corporal o
porcentaje de grasa indepen
dientemente del sitio de acu
mulacin
Obesidad tipo II Exceso de grasa subcutnea
en el tron-co y en el abdomen
(androide)
Obesidad tipo III Exceso de grasa abdominal vis
ceral
Hombres <_ 102 cm Hombres > 102 cm
segn I MC kg/m2 Mujeres 5 88 cm Mujeres > 88 cm
Bajo peso

<18.5

Normal 18.5-24.9
Sobrepeso 25.0-29.9 Aumentado Alto
Obesidad I 30.0-34.9 Alto Muy alto
II 35,0-39.9 Muy alto Muy alto
Obesidad extrema III >40 Extremadamente alto Extremadamente alto
CLASI FI CACI N
TI PO DE
OBESI DAD
/MC
RI ESGO DE.ENFERMEDAD EN RELACI N CON EL
PESO Y EL PER METRO DE CI NTURA NORMALES
TABLA 2. Cl asi f i caci n de l a obesi dad y el sobr epeso medi ant e el ndi ce de masa cor por al , el
per met r o de l a ci nt ur a y el riesgo asociado de enfermedada
a
Riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2, hipertensin yenfermedad cardiovascular. El permetro de cintura aumentado puede ser un marcador para
un riesgo mayor incluso en personas con peso normal. Adaptada de: Preventing and managing the global epidemic of obesity. Report of the World
Health Organization Consultation of Obesity. Ginebra: WHO1997. En: National Institute of Health8
ambos sexos. Los resultados encontrados en la
poblacin urbana mexicana fueron muy similares
a los datos de la poblacin mexicano - estadouni-
dense de 1982 a 1984.
Los factores de riesgo de la obesidad se mues-
tran en la tabla 3. Es conveniente distinguir los
factores susceptibles de modificacin de aquellos
que no lo son, ya que si bien es necesario contar
con el panorama completo al evaluar el riesgo de
un individuo o de una comunidad para desarrollar
obesidad, los programas deben atacar directamen-
te aquellos factores que son susceptibles.
OBESIDAD Y MORBILIDAD
En general, se ha aceptado que la obesidad se
acompaa de mltiples y graves consecuencias
sobre la salud; sin embargo, la naturaleza de esta
relacin an no est clara. Es difcil distinguir
entre la obesidad que es causa de un padecimien-
to determinado y la que constituye un fen-meno
que acompaa a dicho padecimiento. Adems,
no se ha podido esclarecer si las repercusiones
negativas del exceso de peso sobre la salud reflejan
el papel de la propia obesidad o el de factores aso-
ciados con el aumento de tejido adiposo. Cualquie-
ra que sea la ndole de estas relaciones, la mayor-
a de las estadsticas de las compaas de seguros
de vida de Estados Unidos y Europa, como se dijo
antes, indican que el riesgo de morbilidad y mor-
talidad de una gran variedad de enfermedades
aumenta en la poblacin obesa.
18
Por lo tanto, es
importante considerar al obeso como un sujeto
enfermo que debe ser atendido y no se debe espe-
rar a que aparezcan enfermedades agrega-das pa-
ra tomar medidas teraputicas.19
En contra de la creencia popular e incluso de la
opi-nin de varios representantes del personal de
salud, la obesidad no es un simple problema
cosmtico, sino una enfermedad en s misma, que a
su vez antecede o incluso es factor etiolgico de una
diversidad de. enfermedades crnicas.
Se ha observado que la obesidad va a la par del
TABLA 3. Determinantes y factores de riesgo
de la obesidad y posibilidad de modificarlos
FIGURA 1. Morfotipos
Fuente: Vagu
aumento del riesgo de mortalidad en todas las
edades; sta alcanza su clmax a los 50 aos de
edad, momento en el que se estabiliza. Las tasas
ms elevadas de mortalidad se ubican en el grupo
de sujetos con obesidad excesiva; a la vez, las ta-
sas de mortalidad por enfermedades crnicas son
significativamente mayores entre los obesos. Los
pacientes obesos con enfermedades coronarias,
por ejem-plo, han mostrado un exceso de mortali-
dad de 40 por ciento por encima de los pacientes
que no son obesos, y quienes padecen enferme-
dades renales y a la vez son obesos tienen una
sobre mortalidad de ms de 50 por ciento,
Mientras que los diabticos obesos tienen
una mortalidad cuatro veces mayor de la cifra
calculada para los diabticos no obesos. Asi-
mismo, entre los individuos obesos ocurren
con mayor frecuencia las muertes por accidentes
cerebro vasculares, los padecimientos de las
vas biliares y la cirrosis heptica (figura 2).
El comportamiento de la obesidad, la hiper-
colesterolemia y la hipertensin arterial es
similar, en tanto que a medida que cada uno
de estos factores IMC, colesterol y tensin
arterial aumentan, el riesgo relativo de en-
fermedad tambin se incrementa, tal y como
se presenta en la figura 3. La elevacin del
colesterol en la sangre no es un factor de ries-
go en s mismo sino a travs del dao que oca-
siona en las arterias al obstruirlas y favorecer
la ateroesclerosis. Del mismo modo, el au-
mento de la tensin arterial per se no es un
factor de riesgo, sino por el dao que oca-sio-
na en los vasos sanguneos, el cerebro, el co-
razn y los riones. El caso de la obesidad es
similar: el riesgo no est en aumento de la grasa
corporal por s mismo, sino en las consecuencias
que ste tiene en otros sistemas 20
Los obesos no slo ti enen un mayor pe-
ligro de morir, sino tambin de enfermarse.
Por ejemplo, el riesgo de padecer diabetes
aumenta de manera directamente proporcio-
nal con el grado de obesidad. Se ha observado
que la frecuencia de diabetes mellitus tipo
2 es cerca de dos veces mayor en individuos
ligeramente obesos, cinco veces mayor en mo-
deradamente obesos y 10 veces ms alta en
excesivamente obesos.
21
Asimismo, se ha esti-
mado que ms de 80 por ciento de los indivi-
duos con diabetes mellitus tipo 2 son obesos.
22

La hipertensin arterial es un padecimien-
to que se ha relacionado en forma directa con
el grado de obesidad y, junto con las corona-
riopatas, incrementa de manera importante
el riesgo de morir, sobre todo en hombres
menores de 40 aos.
23

Existen tambin claras evidencias que in-
dican una fuerte asociacin entre cierto tipo de
cncer y la obesidad. Estos estudios han de-
mostrado que los hombres obesos que
adems son fumadores, tienen mayor riesgo
de presentar cncer de colon, recto y prsta-
FIGURA 2. Cifras de mortalidad en hombres y mujeres segn su masa corporal
ta, mientras que las mujeres obesas son ms
propensas a sufrir cncer de vescula, de ma-
ma, de tero y de ovarios.24
La gravedad de una obesidad de menor
magnitud ha sido objeto de discusin. En este
sentido, varios estudios sealan que una obesidad
moderada no se acompaa de un aumento de
mortalidad,
25
'
26
mientras que otros argumen-
tan que aunque la obesidad sea ligera s
existe un incremento en el riesgo de desarrollar
enfermedades.23-25
En relacin con la distribucin de grasa, se
ha establecido que la obesidad de tipo androide
es decir, aqulla en la que se acumula mayor
cantidad de tejido adiposo en la regin abdomi-
nal implica un mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares, hipertensivas y diabe-tes, en-
tre otros padecimientos, en comparacin con la
obesidad de tipo ginecoide donde el exceso de
tejido adiposo est en la regin gltea y femoral
debido a la resistencia a la insulina y la dislipide-
mia, entre otras alteraciones metablicas.
27.28
Es
importante mencionar que la asociacin entre el
tipo de distribucin de la grasa y las enfermeda-
des se conserva incluso en ausencia de sobrepeso.
La obesidad tiene un, efecto negativo en la fun-
cin reproductiva femenina. Con frecuencia se aso-
cia con hiperandrogenismo en mujeres debido a
que el tejido adiposo es un sitio activo de produc-
cin y metabolismo de esteroides. Por otra parte la
mujer obesa puede experimenta hirsutismo, ciclos
anovulatorios, amenorrea, disminucin de la ferti-
lidad, menarca tarda y menopausia temprana.
Estas alteraciones se presentan con mayor
frecuencia cuando la obesidad es de tipo androi-
de y en mujeres con obesidades mayores.
29,30

La obesidad se ha asociado tambin con una
mayor prevalencia de enfermedades de la vescula
biliar. La presencia de clculos renales es de tres a
cuatro veces ms frecuente en personas obesas
que en individuos no obesos. Por otra parte, la
obesidad afecta de manera adversa la funcin
respiratoria y puede ocasionar apnea del sue-
o. Adems se le ha relacionado con la presencia
de osteoartritis y de gota.
31
Por ltimo, es impor-
tante mencionar que el obeso, adems de estar
expuesto a estos padecimientos biolgicos, con
frecuencia est sometido a presiones psicolgicas
por marginacin social.
FACTORES ETIOLGICOS
Entre la diversidad de factores que contribuyen a
la etiologa de la obesidad estn los genticos, los
ambientales, los nutricios, y la actividad fsica,
entre otros. Todos ellos pueden contribuir, de una
u otra manera, al desequilibrio entre la ingestin
energtica y el gasto de energa que favorece la
acumulacin de grasa. Este marco conceptual sim-
plificado generalmente se acepta como cierto; sin
embargo, an se desconocen muchos de los meca-
nismos a travs de los cuales actan estos factores
32

Factores genticos
Cada vez se acumula ms evidencia sobre la
funcin de la carga gentica en el desarrollo de la
obesidad. Si bien es cierto que es difcil diferenciar
entre la herencia gentica y la llamada herencia
ambiental es decir, entre las carac-tersticas pro-
pias de los individuos y lo aprendido la evi-

dencia indica que en algunas familias se lle-
ga a dar la susceptibilidad a la obesidad. La
influencia gentica es difcil de elucidar y la
identificacin de los genes responsables no
se logra de manera adecuada en los estudios
familiares. Por otra parte, es claro que la in-
fluencia del genotipo en la etiologa de la
obesidad generalmente se ve atenuada o exa-
cerbada por factores no genticos.
8
En la figura 4
se muestra la contribucin de los factores gen-ti-
cos en la etiologa de la obesidad. Diversos estu-
dios realizados en gemelos, hijos adoptivos
y familias han explorado el grado de hereda-
bilidad de la obesidad; es decir, la fraccin de
la variabili-dad en un rasgo ( por ej emplo, el
IMC) que se puede explicar por transmisin
gentica. Algunos estudios en individuos con
un intervalo amplio de valores de IMC auna-
da a informacin de sus hermanos, padres y
parejas, sugieren que de 25 al 40 por ciento de
la variabilidad individual en el IMC posible-
mente dependa de factores gen-ticos.
33.34
Por
otra parte, los estudios en gemelos idnticos
que crecieron en ambientes diferentes indican
que la contribucin gentica al IMC puede ser
an mayor; es decir, de alrededor de 70 por
ciento.
35

Por medio de un estudio realizado en los
aos cincuenta, se encontr que mientras la
descendencia de una pareja con peso adecua-
do tiene tan slo entre siete y 14 por ciento de
probabilidades de padecer obesidad, la cifra au-
menta a 40 y 80 por ciento, respectivamente,
cuando uno o ambos progenitores son obe-
sos.
36
No obstante, se ha observado la misma
tendencia del peso corporal tanto en hijos
biolgicos como en hijos adoptivos de perso-
nas obesas.
37
La interpretacin que se da a
estos hechos es que los modelos de comporta-
miento de los padres o herencia social tam-
bin desempean un papel importante en la
gnesis de la obesidad.
Al realizar una revisin detallada de los
trabajos publicados a lo largo de 23 aos (1966-
1989) sobre la diferenciacin entre la herencia
gentica y la herencia social de la obesidad, se
puede concluir que conocer el efecto heredi-ta-
rio de este padecimiento ayuda a encaminar las
medidas preventivas al sector de mayor riesgo;
es decir, a la descendencia de progenitores obe-
sos, no sin antes considerar que la mayora de
estos trabajos fueron realizados en sociedades
occidentales avanzadas econmicamente y que
quizs los resultados seran distintos en algn
otro tipo de poblacin con caractersticas socioe-
conmicas diferentes.
38

Bouchard y sus colaboradores estudiaron
los panculos adiposos y la grasa corporal to-
tal en varios grupos de individuos con distintos
grados de relacin gentica, incluyendo a gemelos
monocigticos y dicigticos. En los hermanos
adoptivos la correlacin es muy baja; si n
embargo, los gemelos biolgicos presentan
una correlacin considerablemente mayor,
que crece an ms en los gemelos monocigti-
cos.33
Se ha explorado el papel de genes especficos
en la obesidad humana o en el contenido de
grasa a partir de estudios de alteraciones
mendelianas con la obesidad como una de
sus manifestaciones clnicas, de estudios en roe-
dores monognicos y otros. El avance en el
conocimiento ha sido notable en este campo.
Actualmente se sabe que existen varios genes
capaces de causar obesidad o de aumentar la
susceptibilidad de desarrollarla.
39

El descubrimiento en humanos del llama-
do gen de la obesidad o gen ob ha cambiado la
nocin sobre la funcin de la herencia en el
desarrollo de la obesidad. Este gen codifica la
protena leptina en las clulas adiposas. Aparen-
FIGURA 4. Factores determinantes de la obesidad
Fuente: Bouchard91

temente, la leptina acta a nivel del hipo-
tlamo e influye en el apetito y en el balance
energtico. Se ha descubierto tambin una de-
ficiencia gentica de leptina en humanos.
Cuando hay deficiencia de leptina, la saciedad
se encuentra alterada, lo cual trae como con-
secuencia un hambre constante que conduce
al consumo excesivo de alimentos. Sin em-
bargo, la mayora de las personas obesas no
tiene una deficiencia de leptina. Se ha especu-
lado que la leptina aumenta cuando se ha
incrementado el tamao de los adipocitos en
un esfuerzo por suprimir el apetito e inhibir
el almacenamiento de grasa. Los sujetos obe-
sos con concentraciones elevadas de leptina
circulan-te pueden ser resistentes al efecto
de saciedad que nor-malmente imparte la lep-
tina. Esta situacin se asemeja a la de la resis-
tencia a la insulina en la diabetes.
40,41

Factores metablicos
Se ha postulado que una anormalidad me-
tablica bsica podra incrementar el alma-
cenamiento energtico en el tejido adiposo y
producir obesidad por varios caminos: a) la
desviacin preferente de los sustratos energti-
cos hacia la sntesis y el almacenamiento de los
triglicridos; b) el aumento de la eficiencia para
degradar los hidratos de car-bono, los cidos
grasos y los aminocidos, y almacenar la
energa adicional en forma de triglicridos en el
tejido adiposo; c) una mayor eficiencia para
efectuar trabajo fisiolgico, lo que da por re-
sultado una situacin en la que se requiere
menos energa y el exceso de sta se convierte en
triglicridos, que se almacenan en el tejido
graso, y d) la inhibicin de la movilizacin de
la energa almacenada en forma de triglicri-
dos en el tejido adiposo. En otras pala-bras,
se podra catalogar al individuo con obesidad
como un sujeto con una eficiencia del meta-
bolismo energtico superior al promedio habi-
tual
42
A pesar de que existen evidencias que
apoyan esta hiptesis, todava no estn muy
claras las vas metablicas que podran estar afec-
tadas.
Las clulas adiposas
La llamada teora del adipocito postula la
existencia de periodos crticos para la repro-
duccin de las clulas adiposas en la vida del
humano. Por mucho tiempo, los estudi os de
i nvesti gaci n fundamentaron t res peri o-
dos crticos en la gnesis de estas clulas: el
ltimo trimestre de la gestacin, los primeros
dos aos de la vida y la adolescencia. Estos
periodos se caracterizan por una hiper-pla-
sia del tejido adiposo, as como por la exis-
tencia de factores genticos, endocrinos, me-
tablicos y alimentarios que provocan una
superproduccin de las clulas grasas.
43
A
partir de esta teora se explicaba la perma-
nencia de la obesidad durante la vida adulta
de individuos que haban sido nios o adoles-
centes obesos. En la actualidad existe contro-
versia a este respecto, ya que se ha identifica-
do un grupo de adultos obesos que no lo fue-
ron durante la niez o la adolescencia y que
sin embargo tienen mayor nmero de clulas
adiposas.
En este sentido, se acepta que el nmero
de clulas adiposas puede aumentar a lo
largo de la vida y no disminuye ante la
prdida de peso.
45
Se ha visto que duran-te
el embarazo la mujer incrementa tanto el
nmero de estas clulas como la grasa conte-
nida en ellas (hiperplasia e hipertrofia) y se
ha sugerido que este incremento se da sobre
todo en la regin subescapular, aun cuando
hay evidencias epidemiolgicas de que la
acumulacin de grasa se produce en diferen-
tes regiones del cuerpo, de acuerdo con el tipo
de poblacin estudiada
46,47

Por otra parte, existe un tipo especial de
clulas adiposas llamado tejido adiposo pardo,
nombre que se le ha asignado porque contiene
una alta concentracin de pigmentos sanguneos
que le da un color caf caracterstico. Se ha
calculado que este tejido comprende apenas
uno por ciento del peso corporal total y se en-
cuentra en sectores especficos del cuerpo
(cubre y protege rganos vitales, como los ri-
ones y el corazn, y se le localiza a lo largo de
la aorta y el hombro). En fecha reciente se ha
descubierto que el tejido adiposo pardo est
encargado de la termorregulacin a partir del
calor liberado en las reacciones metablicas y que
posee adems una tasa de conversin ms
elevada que el tejido adiposo normal. Al parecer,
en el obeso existen alteraciones en esta funcin,
aunque todava no se aclara cul es su impor-
tancia en la gnesis de la obesidad.
48

Factores del sistema nervioso central
Los mecanismos bsicos que regulan el in-
greso de energa o el acto de comer se localizan
en el sistema nervioso central; de manera es-
pecfica, en el encfalo. Dicho sistema desempea
tambin un papel clave en la regulacin del meta-
bolismo energtico al influir sobre la secre-
cin hormonal. Se ha reconocido que el hipo-
tlamo es una de las porciones del encfalo
que tiene mayor influencia en la regulacin
de la ingestin de alimentos
49
Se sabe que la
destruccin del ncleo ventromedial del hi-
potlamo en animales de experimentacin
causa hiperfagia, hiperinsulinismo y obesidad,
en tanto que la estimulacin elctrica del lla-
mado centro de saciedad trae consigo el cese
de la ingestin de alimentos.50
En el humano, los tumores, las inflamacio-
nes o las lesiones en esta zona causan obesi-
dad. An no se ha establecido si las anorma-
lidades anatmicas o funcionales ms suti-
les, de carcter gentico o adquiridas, son
culpables de algunas obesidades humanas.
51

Adems, se sabe que existen centros enceflicos
superiores e inferiores que influyen en la regula-
cin del comportamiento alimentario y cuyo
mecanismo no est completamente claro
49-50

Factores endocrinos
Una posible explicacin de algunas formas de
obesidad se encuentra en el desequilibrio hor-
monal primario, que al afectar el comporta-
miento alimentario, el gasto de energa, o am-
bos, da por resultado un balance energtico
positivo, con el consiguiente almacenamiento
de la energa en el tejido adiposo. En muchos
pacientes obesos se han observado varios cam-
bios en el funcionamiento endocrino; en la
mayora de los casos estos desarreglos son
consecuencia ms que causa de obesidad.
52

Entre las alteraciones endocrinas que se
asocian con el desarrollo de obesidad se en-
cuentra el sndrome de ovarios poliqusticos,
el hiperinsulinismo, el sndrome de Cushing y
el hipotiroidismo, entre otros,
53
aunque hay
que destacar que proporcionalmente ocupan
un sitio pequeo en la prevalencia de obesidad
en la poblacin.
Factores nutricios
Como ya se ha dicho, la obesidad es resultado
de ingerir un exceso de energa, tal y como se de-
muestra en estudios de ingestin energtica me-
diante la utilizacin de agua doblemente mar-
cada. Esta situacin se presenta con mayor
fre-cuencia en individuos genticamente sus-
ceptibles. Una vez que aparece la obesidad,
otros factores, como la inactividad fsica y las
adaptaciones metablicas y hormonales, pueden
contribuir a que persista o se agrave; todo
esto, matizado por factores psicolgicos propios
de cada individuo.
La sobrealimentacin puede ocurrir en
cualquier etapa de la vida, pero por lo que
respecta a la obesidad, su inicio en los pri-
meros meses de edad puede tener particular
importancia. La nutricin materna antes y
durante el embarazo llega a ser un factor
esencial del peso corporal del individuo al
nacer y durante su vida adulta. Los estudios
realizados en lactantes hijos de mujeres
expuestas a subalimentacin intensa indi-
can con claridad que la desnutricin severa
puede reducir en forma notable el peso del
recin nacido.
55, 56
Sin embargo, en investi-
gaciones recientes encabezadas por el grupo
de Barker en Inglaterra se ha sugerido que
la desnutricin intrauterina predispone al
feto a sufrir enf ermedades crnicas
(obesidad, hipertensin, diabetes mellitus) en
la vida adulta.
57

No obstante, es preciso sealar que se han
estudiado poco los efectos de la sobrealimenta-
cin materna sobre el peso del nio al nacer
y en su vida adulta. Algunas investigaciones
han encontrado un escasa o nula relacin,
mientras que en otras se informa de una rela-
cin directa del peso materno y la ganancia
de peso durante el embarazo con la aparicin
de obesidad en la edad adulta.
58

Aunque ha resultado tentador para los
investigadores en este campo postular una
relacin directa y positiva entre la sobrealimen-
tacin materna y la obesidad de la descendencia
en la adultez, existen muchos factores que no
se han estudiado lo suficiente, como el mo-
mento y la duracin de la sobrealimentacin,
la funcin placentaria, el medio hormonal y,
muy probablemente, la composicin de la
dieta en trminos de proporcin de hidratos
de carbono, lpidos y protenas.
La nutricin del lactante puede desem-
pear un papel an ms importante en la
aparicin ulterior de obesidad. Existen mu-
chos modelos experimentales realiza-dos en
animales que apoyan esta hiptesis, pero
los hallazgos ms importantes provienen de
estudios efectuados en Europa en el periodo
posterior a la Segunda Guerra Mundial. En
ellos se informa que un grupo de hom-bres
que vivieron su infancia temprana en la
poca de hambruna en Holanda, padecieron
menos obesidad al lle-gar a la edad adulta
que quienes no sufrieron una desnu-tricin
tan intensa.
59
En contraste, los adultos que
eran lactantes en el periodo inmediato a la
posguerra, en el que hubo abundanci a de
comida, padeci eron aproximadamente tres
veces ms obesidad que los nios que pasaron
hambre.
60
Esto, por supuesto, no implica que
la desnutricin durante la infancia protege de
la obesidad en la vida adulta, pues existen
evidencias de que sujetos con condiciones
precarias de alimentacin durante este perio-
do s pueden ser obesos en. la vida adulta.
Se han encontrado correlaciones directas entre
la introduccin temprana de alimentos distin-
tos de la leche (antes del cuarto mes de la vi-
da), el peso del lactante y el desarrollo o la
permanencia de la obesidad en la adul-
tez.
58,61
A pesar de que se ha comprobado
que hay nios obesos que lo siguen siendo
cuando adultos, las pruebas no son conclu-
yentes en la gran mayora de los casos, por lo
que hay que tener especial cuidado con la
restriccin alimentaria en periodos clave del
crecimiento humano (infancia temprana y
adolescencia), donde una medida preventiva
demasiado estricta puede mermar el potencial
de crecimiento (ver el apartado sobre obesidad
en el captulo Nutricin del prescolar y escolar).62
Otro aspecto importante de la dieta del
obeso es la distribucin de los nutrimentos.
Algunos estudios sobre los hbitos alimenta-
rios de los sujetos obesos muestran que stos
por lo general tienden a abusar de alimentos
ricos en lpidos, que por tener una elevada den-
sidad energtica y no existir una regulacin
adecuada de una comida a otra a diferencia
de las protenas y los hidratos de carbono fa-
vo-recen su depsito en forma de grasa cor-
poral.56
El estilo de vida como factor
Los cambios recientes en el estilo de vida,
caracterizados por un consumo excesivo de
energa y una reduccin notable en la acti-
vidad fsica, ofrecen una explicacin razona-
ble de la etiologa de la obesidad. La disminu-
cin en los patrones de actividad fsica en los
pases desarro-llados, e incluso en las naciones
en vas de desarrollo, han contribuido de mane-
ra notable al escalamiento del pro-blema de
la obesidad. Entre las razones de esta situa-
cin estn la disminucin de la actividad fsi-
ca en gran nme-ro de trabajos (con sus ex-
cepciones), los equipos automa-tizados que
ahorran trabajo fsico y la disminucin en el
tiempo de esparcimiento.53
Factores psicolgicos
Las perturbaciones emocionales en ocasiones
precipitan la sobrealimentacin y acompaan a
la obesidad. En indivi-duos obesos se han
observado casi todos los tipos de tras-tornos
psicolgicos, incluidos la ansiedad, la culpa,
la frustracin, la depresin y los sentimientos de
rechazo y vulnerabilidad. Sin embargo, no se
ha atribuido a la obe-si dad ni nguna perso-
nal i dad o trastorno psi qui tri co caractersti-
co.
Tanto en los individuos obesos como en los
no obesos, el alimento adquiere una dimen-
sin que va ms all de la meramente nutri-
tiva, que llega a menguar ciertas situaciones
de tensin emocional. Se postula, entonces,
que la relacin de los diferentes tipos de per-
sonalidad con la presencia o ausencia de obe-
sidad est en funcin de la respuesta a los
estmulos del medio ambiente relaciona-dos
con la comida (aspecto, forma, color, olor de
los ali-mentos, ambiente social, hora del da,
etctera) y se dice que los obesos tienen una
mayor capacidad de respuesta a tales estmu-
los. En general, la psicopatologa que acom--
paa a la obesidad no es considerada como
la causa primaria de la misma, aunque s
es de gran i mportancia detectarla para po-
der dar una correcta orientacin que apoye
al plan de alimentacin.
Factores sociales
Los datos epidemiolgicos indican que la
prevalencia de obesidad recibe una notable
influencia de los factores sociales, econmicos,
raciales y otros relacionados con el estilo de vida.
Lejos est la obesidad de distribuirse de ma-
nera uniforme en la sociedad. En los pases
desarrollados representa un serio problema de
salud pblica, aunque tambin los pases de
economas menos privilegiadas tienen altas
prevalencias de obesidad. En general se ha
encontrado una relacin inversa entre el esta-
do socioeconmico y la prevalencia de obesi-
dad, aunque este fenmeno es ms pronun-
ciado en las mujeres. En el estudio NHANES
de Estados Unidos se ha observado que los
individuos que se encuentran por debajo de la
lnea de pobreza extrema) tienen una mayor
prevalencia de obesidad.
63
Sin embargo, la
abundancia econmica tambin trae como con-
secuencia un estilo de vida que favorece el
desarrollo de obesidad.
EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIO
Para hacer una evaluacin adecuada del es-
tado de nutricin del paciente con obesidad,
en teora sera necesario medir el contenido de
grasa y su topografa y despus comparar los
valores obtenidos para un individuo determina-
do con una serie de valores de referencia
aceptados. En la actualidad existen mtodos
bastante exactos para evaluar la grasa corpo-
ral; sin embargo, estas tcnicas por lo general
son caras y poco accesibles en el mbito clni-
co (tabla 4). Aun cuando hoy da hay gran
disponibilidad de los equipos de impedancia
bioelctrica, stos pierden exactitud en la eva-
luacin de personas extremadamente obesas,
adems de que no han resultado tiles en la
evaluacin de los cambios en el contenido de
grasa total durante la prdida de peso. Por
ello, esta tcnica no ofrece ventajas importantes
relativas al IMC en el manejo clnico de pacientes.
La evaluacin del estado de nutricin del
individuo obeso debe ser, como en todos los
casos, una valoracin integral, que contemple
TABLA 4. Comparacin de mtodos para estimar la grasa corporal y su distribucin
MTODOS COSTO FACI LI DAD PRECI SI N I DENTI FI CA
DE EMPLEO GRASA POR REGI N
De laboratorio
Tomografa computarizada Muy alto Difcil Alta S
Resonancia magntica Muy alto Difcil Alta S
Actividad de neutrones Muy alto Difcil Alta No
Densitometra Alto Difcil Alta No
Recuento de 40K Alto Difcil Alta No
Conductividad (Tobec) Alto Moderado Alta No
Ultrasonido Alto Moderado Moderada S
Agua corporal total Moderado Difcil Alta No
Gas soluble en agua Moderado Difcil Alta No
Impedancia bioelctrica Moderado Fcil Alta No
Clnicos
Estatura y peso Bajo Fcil Alta
a
No
Panculos adiposos Baj o Fcil Alta
a
S
Permetros Bajo Fcil Alta
a
S
a
Depende directamente de un correcto sistema de homogeneizacin y control de calidad.
indicadores dietticos, clnicos, antropomtricos
y bioqumicos. A travs de esta evalua-cin
es importante determinar tres aspectos del
sujeto obeso: a) la grasa corporal y su distri-
bucin; b) la edad de inicio de la obesidad, as
como la existencia de antecedentes familiares
con este problema, y c) la presencia de altera-
ciones fsicas o emocionales que pudieran ser
causantes de la obesidad o bien consecuencia de
sta.20
La grasa corporal y su distribucin
Para determinar la grasa corporal se cuen-
ta con dos clases de mtodos: los de laboratorio
y los clnicos. En la tabla 4 se resumen las
principales tcnicas en funcin de su costo,
facilidad de ejecucin, precisin y capacidad
para diferenciar los distintos sectores de acu-
mulacin de grasa.
64
Como resulta evidente,
los mtodos de laboratorio no son accesi-
bles para la prctica mdica comn, pero
son tomados como patrn de referencia y
con base en ellos se ha clasificado la precisin de
los dems. Cabe mencionar que la determina-
cin de grasa por densitometra se conside-
ra en la actualidad el patrn de refe-ren-
cia.
65

Dentro de los mtodos clnicos, los ms
utilizados han sido las mediciones de peso y
estatura, pues tienen varias ventajas: am-
plia disponibilidad de equipo, facilidad y pre-
cisin en su ejecucin cuando se cuenta con
personal bien entrenado y equipo en pti-
mas condiciones, adems de que gozan de
aceptacin general por parte de los sujetos
evaluados. El problema bsico que implican
estas medidas es que el peso guarda una rela-
cin estrecha con la estatura, motivo por el
cual no es una buena medida de la grasa cor-
poral, pues hay que recordar que en la obesi-
dad existe un exceso de grasa corporal.
Con el fin de resolver estas dificultades se
han utilizados dos mtodos. El primero es el
peso relativo, ndice que fue popularizado por
las compaas de seguros de Estados Unidos
desde los aos cincuenta y que consiste en
dividir el peso del sujeto entre un peso terico
que se basa en su estatura y complexin. Es-
ta relacin de peso para la estatura se ha
utilizado durante aos y ha sido aceptada;
su principal limitacin es la eleccin correcta
de las tablas de referencia de peso para la es-
tatura, segn la poblacin a estudiar. En la
actualidad este indicador se usa poco y ha
sido reemplazado casi por completo por el se-
gundo mtodo que utiliza al peso y la estatu-
ra: el ndice de masa corporal. En la figura 5
se presenta un nomograma que puede ser de
utilidad en la prctica mdica diaria para cal-
FIGURA 5. Nomograma para determinar el
ndice de masa corporal.
cular el IMC de manera rpida.
Por lo comn, el IMC se usa en estudios
epidemiolgicos para estimar la gravedad de
la obesidad. La ventaja que se le atribuye sobre
otras mediciones es que es independiente de la
estatura, lo que permite la comparacin de
los pesos corporales de individuos de distin-
tas estaturas. El IMC representa tanto la masa
grasa como la masa libre de grasa, por lo que
es un ndice de peso (o masa) y no de adiposi-
dad como tal.
A pesar de la utilidad del IMC, es necesario
darle su justo valor y reconocer su heterogenei-
dad con respecto al porcentaje de grasa corporal
total a cualquier nivel. Como se muestra en la
tabla 5, en un estudio realizado en hombres
adultos de entre 35 y 54 aos de edad, un IMC
de 23 a 25 correspondi a un porcentaje de
grasa de 22 en promedio; sin embargo el inter-
valo vari de 11 a 35 por ciento.
En 1998 se publicaron, entre otros, los Li-
neamientos para la Identificacin, Evalua-
cin y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesi-
dad en Adultos, avalados por los Institutos
Nacionales de Salud de Estados Unidos,
8
que
recomiendan la utilizacin de estos lineamien-
tos en el manejo cl ni co del paci ente obeso
con base en estudi os que demuestran su
alta correlacin con el porcentaje de grasa,
sobre todo en el extremo superior de la dis-
tribucin del IMC. Como se indica en la tabla
2, un IMC de entre 25 y 29.9 es indicativo de
sobrepeso, mientras que uno igual o mayor a
30 se refiere a la presencia de obesidad (ver
el captulo Evaluacin del estado de nutricin).
En la actualidad se discute en torno a si las
personas de estatura baja empiezan a tener
un alto riesgo de morbilidad y mortali-dad
con valores ms bajos del IMC, sin embargo,
falta informacin para poder establecer pun-
TABLA 5. Heterogeneidad del contenido corporal
de grasa a un determinado intervalo de ndice de
masa corporal en hombres adultos.
PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL
IMC MEDIO MNIMO MXIMO
20-22 17 8 32
23-25 22 11 35
26-27 26 16 40
28-30 28 15 41
Fuente: Bouchard
20

FIGURA 6. Nomograma para determinar el
ndice cintura-cadera
tos de corte particulares para estos individuos.4
Los panculos adiposos se han estudiado
bajo diferentes perspectivas: como medicio-
nes individuales comparadas con tablas de
referencia, como sumatorias o bien mediante
la utilizacin de ecuaciones para el clculo de
la grasa corporal. Entre estas ltimas se
cuentan las de Durnin y Womersley, as como
las de Jackson. Otro grupo de investigadores
encabezados por Muller y Stallons dividen a
los panculos adiposos entre los del tronco y los de
las extremidades, con el fin de buscar rela-
ciones que predigan con mayor exactitud el ries-
go de desarrollo de enfermedades.
8,11,20

Un grupo ms de mediciones antropom-
tricas que se utilizan en los adultos son los
permetros, entre los cuales el ndice o rela-
cin cintura-cadera se ha propuesto como
buen predictor de alteraciones secundarias a
la obesidad. Los puntos de corte ms utilizados
para el ndice cintura-cadera son: ms de 0.95
para hombres y ms de 0.84 para mujeres,
por su asociacin con el riesgo de pre-sentar
enfermedades crnicas.
66
Sin embargo, an
no se ha alcanzado un consenso internacional en
cuanto a los puntos de corte y, por lo mismo,
la literatura seala cortes diversos para este
ndice, debido a lo cual estos valores deben
tomarse con la debida cautela.
67
En la figura
6 se presenta un nomograma para determi-
nar en forma rpida la proporcin entre cintura
y cadera.
Adems, la acumulacin de grasa en for-
ma predominante en la regin abdominal se
acompaa de una mayor frecuencia de resis-
tencia a la insulina, hipertensin arterial, diabe-
tes y perfiles desfavorables de lpidos27 En los
ltimos aos se ha discutido la conveniencia
de utilizar slo el valor del permetro de la
cintura para identificar el riesgo asociado con
la acumulacin de grasa en la regin abdomi-
nal en adultos con un IMC de entre 25 y
34.9. En este caso se emplean como puntos
de corte de riesgo los valores mayores de 88
centmetros para las mujeres y de 102 cent-
metros para los hombres, en forma independien-
te de los valores del IMC, siempre y cuando
se encuentren en el intervalo mencionado
(tabla 2). No obstante, un aumento en el per-
metro de la cintura se asocia tambin con un
mayor riesgo en personas con peso adecua-
do. Los puntos de corte para este ndice ge-
neralmente pueden aplicarse a adultos de
todos los grupos tnicos; sin embargo en
individuos de estaturas bajas (menores de
1.52 metros) o con IMC por arriba de 34.9,
estos puntos de corte pueden no ser aplicables.8
Es importante considerar que tanto la me-
dicin de peso y estatura como la de pancu-
los adiposos y permetros, requieren de una
tcnica adecuada, as como de un control de
calidad por parte del personal de salud que
las ejecute (ver el captulo de Evaluacin del esta-
do de nutricin).


FIGURA 7. Somatotipos para mujeres adultas
Adaptada de: Sheldon68
FIGURA 8. Somatotipos para hombres adultos
Adaptada de: Sheldon68
Edad de inicio de la obesidad y anteceden-
tes familiares.
Es importante conocer la edad de inicio de
la obesidad, as como la existencia de padres
con obesidad, con el fin de determinar el
pronstico y las metas en la prdida de pe-
so. Se ha extendido la creencia de que un in-
dividuo no recuerda su peso pasado, pero
existen evidencias de que, en general, la mayor-
a de las personas (que no tengan una distor-
sin de su imagen corporal, como los anorc-
ticos) tienen la capacidad de recordar su peso.
Cuando se desea evaluar la percepcin de la
imagen corporal de un individuo se puede re-
currir a un cuadro de somatotipos, como los
que se presentan en las figuras 7 y 8 para
mujeres y hombres, respectivamente con el
fin de que el sujeto identifique su condicin
pasada y presente entre cinco opciones: muy
delgado, delgado, normal, gordo y muy gor-
do.68
Debido al conocimiento de la herencia como
factor etiolgico de la obesidad, el conocimiento
de este dato permitir trazar con mayor obje-
tividad un plan para la prdi-da de peso. Por
otra parte, a travs del interrogatorio y me-
diante el uso de las encuestas dietticas des-
critas en el captulo Evaluacin del estado de
nutricin es posible conocer los hbitos alimen-
tarios del paciente y de esta manera identificar
los hbitos de riesgo, e incluso los positivos,
para reforzarlos. Es indispensable conocer los
gustos del paciente, as como su estilo de vi-
da, para poder dar una orientacin alimenta-
ria factible de ser utilizada por un periodo
largo y de esta manera permitir la incorpora-
cin de conductas aceptables para sus hbitos
alimentarios.
Identificacin de alteraciones y asignacin de
riesgo
Desde un inicio, es preciso determinar si
el paciente asiste a los servicios de salud por
una enfermedad especfica que es lo ms fre-
cuente o si considera a la obesidad por s so-
la como un problema de salud. Si existe al-
guna alte-racin se requerir hacer los estu-
dios necesarios, as como la evaluacin fsica y
psicolgica para su manejo.
La figura 9 presenta un algoritmo donde
se asigna un riesgo inicial con base en el
IMC. El menor riesgo se establece a partir de
un IMC por debajo de 25. A mayor IMC, el
riesgo se incrementa. ste puede ajustarse
con el empleo del permetro de la cintura, en
particular en los niveles bajos del IMC. Por
ejemplo, un permetro de la cintura de 90 a
100 centmetros en varones, y de 80 a 90 cent-
metros en mujeres premenopusicas, puede
acrecentar el riesgo equivalente a un aumen-
to de uno a dos kilogramos por metro cuadra-
do del IMC. De manera similar, la presencia
de hipertrigliceridemia, bajas concentracio-
nes de colesterol unido a lipoprotenas de alta
densidad, hiperglucemia en ayuno, diabetes
mellitus o historias familiares de diabetes o
enfermedad del corazn temprana, incrementan
el riesgo del sujeto. A un mismo valor de IMC,
las personas jvenes y aquellas que han gana-
do ms de 10 kilogramos de peso desde los 18
aos de edad, presentan un mayor riesgo que
FIGURA 9. Algoritmo para la determinacin del
riesgo mdico basado en el ndice de masa corpo-
ral y en la presencia de comorbilidades
las personas de mayor edad con peso estable.
69

TRATAMIENTO
Debido a que el manejo del sobrepeso y la
obesidad debe ser integral, el equipo de sa-
lud encargado de esta tarea tambin debe
tener esa caracterstica, tal y como lo esta--
blece la Norma Oficial Mexicana para el Mane-
jo Integral de la Obesidad,
13
ah se seala
que el mdico es el responsable del manejo
integral; el nutrilogo, del nutricio, y el psiclo-
go, del psicolgico.
El personal encargado de la atencin de la
persona con sobrepeso o con obesidad debe
tener en cuenta los elementos esenciales del
tratamiento; es decir, la evaluacin del riesgo
del paciente y la asignacin del tratamiento
basado en ese factor y en las preferencias del
paciente. Debido a que la obesidad es una en-
fermedad crnica cuya prevalencia ha aumen-
tado en forma notable en los ltimos aos, es im-
portante involucrar al paciente en todas las deci-
siones y asegurarse que ste establezca un com-
promiso de largo plazo. Por otra parte, el personal
de salud encargado del manejo de estos enfermos
debe mostrar una actitud com-pasiva de esta con-
dicin tan estigmatizada.
70,71

Todo paciente obeso sea o no candidato a la
farmacoterapia o al tratamiento quirrgico debe
someterse a un tratamiento bsico que incluya ase-
sora, restriccin energtica, terapia conductual y
actividad fsica. La meta de cualquier programa de
tratamiento bsico es integrar comportamientos
positivos de alimentacin y de actividad fsica en
la vida del enfermo. Los programas deben ser parti-
cipativos; es decir, involucrar en forma activa al
paciente, ya sea en forma individual o en grupo.
Todo programa requiere de supervisin cercana
del equipo de salud.
En 1992, Van Itallie
72
, quien estableci y diri-
gi un centro de investigacin sobre obesidad en
Estados Unidos, sugiri que en la organizacin de
programas para el control de peso se incluyan,
adems del mdico, un nutrilogo y un psicotera-
peuta. A su vez, recomend que se contemplen con
todo cuidado los siguientes factores:
Individualizar el programa con base en el peso
inicial, la preferencia por ciertos alimentos, los pro-
blemas mdicos y la historia diettica del candida-
to.
Considerar la combinacin de programas que
incluyan una dieta hipo energtica equilibrada,
as como ejercicio y modificaciones en la conducta
o psicoterapia de forma individualizada.
Comentar con el paciente el papel de los alimen-
tos en su estilo de vida para reducir de peso de
manera inocua y efectiva.
Si se dispone del equipo y la tecnologa necesa-
rios, determinar la composicin corporal del pa-
ciente al inicio del tratamiento y en varias ocasio-
nes en el transcurso del programa, con el fin de
asegurar la mxima prdida de tejido adiposo y la
mnima prdida de masa muscular, y as motivar
al paciente.
Ensear al paciente opciones para la preparacin
de sus alimentos, de tal suerte que sea mnimo el
consumo de grasa y aceite (ver el captulo Plan ali-
mentario para el individuo sano y el individuo en-
fermo).
Establecer metas realistas de reduccin de peso.
Promover la moderacin en la ingestin de cier-
tos alimentos en lugar de eliminar su consumo.
De esta manera se da variedad a la dieta.
Hacer ver al paciente que la obesidad es un
problema de por vida, que para su control requie-
re de atencin y tratamiento en forma continua.
Alimentacin
Como ya se mencion, el programa alimentario
debe ser individualizado y el tratamiento por exce-
lencia ser una dieta hipo energtica equilibrada,
combinada con un programa de cambio de con-
ducta en lo referente tanto a la actividad fsica
como a los hbitos alimentarios. Por consiguiente,
para cualquier tipo de manejo es muy importante
hacer nfasis en la modificacin necesaria del estilo
de vida del obeso, reestructurando sus patrones
alimen-tarios y con la intencin de integrar al ejer-
cicio como un componente cotidiano.
Se deben utilizar dietas hipo energticas equili-
bradas (ver el captulo Plan alimentario para el indi-
viduo sano y el individuo enfermo), en las que la
restriccin est basada en el clculo de la reco-
mendacin energtica del paciente y en prue-
bas de ensayo-error, con el fin de encontrar
la cantidad de energa total que ese individuo
requiere para bajar de peso y mantener esa
condicin. Se recomienda que la dieta no
aporte menos de mil a 1200 kilocaloras, ya
TABLA 6. Dietas de reduccin de peso ms populares en Mxico

que de otra forma se vera comprometido el
aporte de algunos nutrimentos en especial
de vitaminas y nutrimentos inorgnicos.
Cuando se indican este tipo de dietas tan
baj as en su aport e energti co es necesa-
ri o prescribir suplementos de vitaminas y
nutrimentos inorgnicos para cubrir los re-
querimientos; sin embargo, vale la pena men-
cionar que esta prctica no es la ms reco-
mendable pues el objetivo del manejo del
paciente con obesidad es reeducarlo a fin de
que mejore sus patrones de alimentacin de
manera permanente.
En el captulo Plan alimentario para el indivi-
duo sano y el individuo enfermo se presentan die-
tas con distinto valor energtico, divididas por
raciones y por grupos de alimentos. En este
sentido se pueden seguir dos conductas:
La recomendacin de dietas muy restringi-
das en un principio, con el fin de obtener un
rpido descenso inicial de peso y de esta forma
motivar al paciente. Ms adelante, incremen-
tar en forma gradual el consumo energtico hasta
alcanzar el equilibrio donde se igualen el gasto
y el consumo, que permita al sujeto mantener el
peso alcanzado.
La recomendacin de dietas poco restringi-
das al inicio, con el fin de que el sujeto no ex-
perimente sensaciones de angustia y ansie-
dad por las limitaciones a su alimentacin
habitual. De manera paulatina, disminuir la
densidad energtica de la dieta hasta alcan-
zar el equilibrio ideal.
En forma paralela a cualquiera de las dos
estrategias, se puede sugerir el consumo de
alimentos con baja densidad energtica pero
de volumen
.
elevado como los ali-mentos
ricos en fibra, con el fin de producir en el pa-
ciente una mayor sensacin de plenitud. La
baja densidad energtica puede lograrse tam-
bin consumiendo adems de las tradiciona-
les frutas y verduras, platillos con elevado conte-
nido de lquidos como los caldos y los jugos.
73

La eleccin de una u otra estrategia se
har en funcin directa de la condicin y el
tipo de personalidad de cada paciente, lo que
se podr detectar a travs del interrogatorio.
Es importante mencionar que el profesional
idneo para dar manejo nutricio al paciente
con sobrepeso o con obesidad es el nutrilogo,
en colaboracin, por supuesto, con el mdico y
con el psiclogo. Por otra parte, la informa-
cin consignada en este captulo es de carc-
ter general dada la complejidad para manejar
la obesidad y la necesidad de individualizar el
manejo.
El obeso, ya se ha dicho, es una persona
enferma con un padecimiento incurable y
difcil de solucionar, cuyo manejo involucra
un cambio importante de conducta y, en ge-
neral, de estilo de vida. Por esta razn, los in-
dividuos obesos son capaces de intentarlo todo
con el fin de encontrar un remedio rpido,
eficiente y sencillo para bajar de peso. Cabe
aclarar que esta condicin no es exclusiva de
un sector sociocultural; y es ms bien carac-
terstico de l a gran mayor a de l as perso-
nas que padecen obesidad seguir una mul-
titud de regmenes dietticos descabellados.
74

En la tabla 6 se mencionan algunas de
las dietas ms populares para la disminu-
cin del peso corporal, junto con varias de
Menos vigoroso, ms
tiempo

Ms vigoroso, menos
tiempo
Lavar y encerar un coche por 45-60
minutos
Lavar ventanas o pisos por 45-60 minu-
tos
J ugar voleibol por 45 minutos
Arreglar el jardn por 30-45 minutos
Moverse solo en una silla de ruedas
por 30-40 minutos
Caminar 4.5 kilmetros en 35 minutos
Andar en bicicleta ocho kilmetros en 30
minutos
Bailar intenso (baile social) durante 30
minutos
Caminar 3.25 kilmetros en 30 minutos
Nadar por 20 minutos
J ugar basquetbol 15-20 minutos
Brincar la cuerda por 15 minutos
Correr 2.5 kilmetros en 15 minutos
Subir y bajar escaleras por 15 minutos
Una cantidad moderada de actividad fsica gruesamente equivale a la actividad
fsica que utiliza 150 kcal/da o 1000 kcal/semana.
b
Algunas de las actividades pueden realizarse a distintas intensidades, aunque
la duracin sugerida corresponde al esfuerzo esperado. Adaptada de:
National Institutes of Health
Tabla 7. Ejemplos de actividades moderadas
sus caractersticas, as como la documenta-
cin que existe sobre sus xitos o fracasos.75
Es importante meditar en torno a la cre-
ciente formulacin de dietas para bajar de
peso y juzgarlas a travs de criterios que per-
mitan evaluar tanto su efectividad como su
inocuidad.
A continuacin se presentan algunas re-
comendaciones para dar un buen servicio a
los pacientes en cuanto a manejo nutricio se
refiere.
45

1. Mantenerse actualizado en la literatura
mdica y nutriolgica. Leer revistas profesio-
nales con regularidad a fin de contar con in-
formacin reciente sobre el tratamiento de la
obesidad.
2. Ensear a los pacientes y a los consumi-
dores en general a elegir de manera sana los
platillos en donde quiera que se encuentren,
sea en la casa, en un restaurante, de viaje, de
vacaciones o en circunstancias especiales.
3. Antes de aceptar "el ltimo grito de la moda"
en materia de dietas, revisar cuidadosamente
su contenido y sus fundamentos.
4. Considerar siempre los principios nu-
triolgicos bsicos y lgicos, como el que seala
que la dieta no debe contener ms de 15 por
ciento de protenas y 30 por ciento de lpidos.
5. Emplear un lenguaje sencillo en el trato
con los pacientes.
6. Evaluar la pertinencia de las dietas y mto-
dos de reduccin. Si tienen alguna o varias
de las siguientes caractersticas (pg 302), de-
ben provocar desconfianza:
74

7. Analizar la dieta en su totalidad en
cuanto a energa y balance general de nutri-
mentos. Utilizar para ello las guas ms re-
cientes aceptadas por la comunidad cientfica.
Actividad fsica
La meta en el descenso de peso es la
prdida del tejido adiposo, pero en la mayora
de los casos aunque la dieta no sea muy es-
tricta y sea equilibrada, tambin se presenta
prdida de tejido muscular. Es importante
promover el ejercicio en el obeso para que la
prdida de peso sea a costa de una disminu-
cin de la magnitud del tejido adiposo ms
que del tejido muscular.
La actividad fsica moderada (tabla 7)
practicada con constancia es el mejor predic-
tor del mantenimiento del peso en el largo
plazo. En estudios aleatorios se ha encontra-
do que los individuos que hacen una dieta
hipo energtica y adems realizan ejercicio en
forma constante tienen mayor probabilidad
de mantener la prdida de peso que aquellos
que solamente siguen una dieta determina-
da.
76
Adems de su papel en el manteni-
miento del peso corporal, la actividad fsica
tiene funcin importante en el tratamiento de
la obesidad. Las reas fundamentales en las
cuales la actividad fsica contribuye a un ma-
nejo de la obesidad seguro y efectivo se relacio-
nan con sus efectos sobre el balance energti-
co, la composicin corporal, el estado de ni-
mo y otros parmetros psicolgicos, la calidad de
vida, el riesgo de enfermedad, la adherencia
al manejo del peso, y la distribucin de la gra-
sa corporal en sujetos obesos y no obesos (tabla
8).
La actividad fsica debe formar parte integral
del programa de prdida de peso y su conser-
vacin. En un inicio se sugiere niveles mode-
rados de actividad fsica de al menos 30 a 45
minutos durante tres a cinco veces por sema-
TABLA 8. Al gunos ef ect os de l a combi naci n
de una di et a hi poener gt i ca adecuada y un
ej er ci ci o moder ado y constante.
Aumenta el gasto energtico
Se mantiene o se minimiza la prdida de masa magra
Se reduce el riesgo cardiovascular al producir un efecto
benfico en el perfil de lpidos (normalizacin de los
lpidos sanguneos)
Mejora la salud cardiorrespiratoria
Tiene efectos psicolgicos positivos que incluyen la
reduccin del estrs y una sensacin de bienestar y opti-
mismo
Promueve la adherencia al programa integral para la
prdida del exceso de peso
Reduce la acumulacin de grasa en la regin central
Reduce la resistencia a la insulina (normalizacin de
insulinemia)
Proporciona beneficios generales a la salud (normaliza-
cin de concentraciones sanguneas de lpidos, insulina
y glucosa)
Nota: Estos beneficios se obtienen incluso cuando no se haya
logrado una prdida de peso.
na. Debe iniciarse poco a poco y asegurarse
de que se cuenta con un buen estado de sa-
lud para realizar el tipo de actividad que se
haya elegido. Todos los adultos deben fijarse
la meta de acumular por lo menos 30 minutos
o ms de actividad fsica moderada a lo largo
de casi todos y de preferencia todos los das de
la semana.
La actividad fsica permite ejercer ciertos
reajustes en el balance energtico: por una
parte, el gasto mismo de la actividad fsica, que
puede ascender a 1500 o dos mil kilocaloras por
semana en un programa de 30 a 45 minutos
por sesin y de cinco a siete sesiones semana-
les; por la otra, se cree que la actividad fsica
tiene un efecto positivo en el gasto metablico
en reposo.
77

Con relacin a la composicin corporal, la
actividad fsica tiene un efecto notorio du-
rante el periodo de prdida de peso pues evi-
ta la prdida de masa muscular que es inde-
seable, entre otras razones porque disminuye
el gasto metablico en reposo y aumenta la
propensin a recuperar el peso perdido, adems
de que promueve la debilidad muscular.
Cuando se combina la actividad aerbica
con los ejercicios de fuerza y resistencia se me-
jo-ra an ms la composicin corporal pues se
promueve un aumento de la masa muscular.
Aspectos psicolgicos
Como ya se mencion, el individuo obeso
tiene una conducta alimentaria que si bien
no es causa nica de su padecimiento, s
ayuda a su permanencia. Por ello, es necesa-
rio ofrecerle un apoyo psicolgico encaminado a la
modificacin de su conducta alimentaria.
78

Las terapias de conducta estn diseadas
para ayudar al obeso a cambiar aquellos pa-
trones de alimentacin que contribuyen a su
exceso de peso. Estas estrategias procuran
que el individuo obeso conozca y comprenda el
significado que para l tienen los alimentos y
aprenda a identificar las conductas perjudi-
ciales, con el fin de tratar de modificarlas.
79

Existen diversas escuelas psicolgicas que pro-
ponen tcnicas para la modificacin de los hbi-
tos alimentarios de los obesos. Entre ellas, las
que han informado tener mejores resultados son
las que utilizan los principios de Skinner,
80
basa-
dos en lo que se ha llamado condicionamiento
operante, donde se postula que nuestra con-
ducta opera en funcin del medio ambiente y
genera respuestas que retroalimentan nues-
tros sentidos, reforzando as una conducta a
pesar de que no exista una demanda orgni-
ca. El apetito es un buen ejemplo de este
comportamiento, ya que cuando es saciado
provoca placer. En ocasiones, alguna sensacin de
mal estar ps qui co puede desaparecer o
ami norarse mediante la ingestin de alimen-
tos sin que necesariamente se haya sentido
hambre. Con base en lo anterior, se sugiere
que una conducta es aprendida y por lo tan-
to puede ser modificada, por lo que las terapias
de conducta en el obeso deben estar encaminadas
directamente a:
Controlar la ingestin de alimentos, en
funcin de cundo, cmo, dnde y cunto
alimento se consume.
Fomentar la actividad fsica lo que tambin
implica un cambio de conducta con el fin de
incrementar el gasto de energa y promover un
balance negativo de sta.
La tcnica propuesta por Skinner para la
modificacin de la conducta sugiere la
bsqueda de tres condiciones para que la tera-
pia sea exitosa:
1. Los antecedentes de la conducta. Es de-
cir, qu sucedi antes que norm la conduc-
ta alimentaria?
La respuesta conductual. Qu sucede en el
transcurso de la conducta alimentaria
(i ngestin) , que la modula?
Las consecuencias de la conducta. Qu sucede
despus de ingerir los alimentos, que refuerza esa
conducta?
Antecedentes de la conducta alimentaria
Pueden tener su raz en etapas muy tem-
pranas de la vida de un individuo o en etapas
ms tardas en funcin del ambiente social
(circunstancias de trabajo, utilizacin de tiem-
po libre, etctera). Una vez identificados estos
aspectos, se podran seguir tres estrategias.80
Eliminar la condicin; es decir, tratar de mo-
dificar la conducta alimentaria, mediante el
cambio del entorno a una norma especfica. Por
ejemplo, si la sensacin de aburrimiento provo-
TABLA 9. Los frmacos en el tratamiento de la obesidad
ca apetito, se deber guiar al individuo para
que cuando esto suceda no tenga a su al-
cance ali-mentos listos para consumirse, pues
de esta forma dispondr del tiempo necesario
para pensarlo, hacerlo consciente y buscar algu-
na otra actividad que lo distraiga.
Modificar la conducta que por alguna razn
no puede ser eliminada por completo. Por
ejemplo, en reuniones de trabajo o de negocios
est mal visto que alguien rechace alguna bebida
alcohlica o de otro tipo. En esos casos, hay al-
gunos recursos para restringir la ingestin,
como son ingerir de manera lenta la bebida o
solicitar una ms diluida.
Reforzar en el obeso las conductas que
promuevan un buen hbito alimentario. Hay
que recordar que siempre existir una nor-
ma positiva, que al reforzarla modificar la
sensacin del obeso de que todo lo que hace
est mal y por ende hay que cambiarlo.
Respuesta conductual
Hay que trabajar con ciertas acciones que
normen una conducta positiva hacia la ali-
mentacin. Estas pueden ser de dos tipos.8
Recomendar que la alimentacin sea un
proceso ms lento. Por ejemplo, sugerir al
paciente que torne un bocado a la vez, que
entre bocado y bocado coloque los utensilios
sobre el plato, que mastique y trague lenta-
mente, que beba lquidos, que platique mien-
tras come, que retrase el inicio de la comida
unos minutos despus de sentarse, que real-
ce el aspecto social de la comida y pro-mueva
la convivencia.
Sugerir que se disfrute la comida. Por lo
general el obeso se siente culpable al comer y
esto le causa una sensacin de angustia que
alivia con ms comida. Se le debe sugerir que
coma con mayor lentitud, y que deguste y dis-
frute el sabor, la textura, el olor y el color de
los alimentos. Los platillos deben ser tan atrac-
tivos para l como para cualquier otra persona.
Consecuencias de la conducta alimentaria
Se debe restar importancia a las conductas
negativas ante las cuales el sujeto obeso cae
en la tentacin. No es conveniente tomar medi-
das punitivas en este sentido; por ejem-plo, si
el paciente rompi el rgimen diettico, habr
que tratar de encontrar la causa, con el fin
de hacerla consciente. A la vez, sumar impor-
tancia a los logros obtenidos, mediante el refor-
zamiento de las conductas positivas; por ejem-
plo, un descenso en el peso.80
Se requiere evaluar de manera continua la
modificacin de las conductas alimentarias
y posteriormente lograr el mantenimiento de
las mismas por un periodo prolongado. La
terapia de grupo ha demostrado tambin su
eficacia, adems de que representa una forma
de intervencin ms econmica.
Tratamiento farmacolgico
Persiste la controversia en torno al papel
de la farmacoterapia en el tratamiento de la
obesidad. Indudablemente, las pruebas con
que hoy se cuenta no apoyan la teora de que
el mtodo farmacolgico es la nica forma de
tratar este padecimiento. Lo cierto es que si los
medicamentos anorexigni cos tienen alguna
participaci n en estos casos, sta debe ser
parte de un programa de tratamiento amplio
que comprende adems la restriccin energti-
ca y el ejercicio.
81
De cualquier forma, no se
recomienda su uso porque crean dependencia
y pueden poner en peligro la salud de quien los
consume.
Existen cuatro tipos principales de medi-
camentos que tratan de estimular la prdida
de peso: a) los que promueven una disminu-
cin en la ingestin energtica; b) los que
reducen la absorcin intestinal; c) los que
disminuyen el depsito corporal de grasa, y
d) los que propician el gasto energtico.
En la tabla 9 se presentan las principales
sustancias activas de cada uno de estos gru-
pos de medicamentos, as como el efecto de-
seado en el tratamiento y las reacciones adver-
sas.
En sntesis, el uso de frmacos en el trata-
miento de la obesidad es un arma de dos filos.
Algunos medicamentos, como las anfetami-
nas, han estado en el mercado por tiempo
prolongado y hasta la fecha no han mostrado
una ventaja significativa sobre el manejo die-
tario; por el contrario, pueden llegar a impli-
car un riesgo serio para la salud.
El resto de los frmacos utilizados para
este fin pudieran ser atractivos, segn afirman
quienes trabajan en este campo; sin embargo,
al mejorar un problema pueden causar otro
peor, como sucede con las hormonas tiroideas,
que en pacientes eutiroideos pueden dar ori-
gen al hipotiroidismo. Es importante sealar que
en la actualidad se investiga gran variedad de me-
dicamentos, que todava se encuentran en fase
de experimentacin y no deben ser prescri-
tos. Por desgracia, debido a ignorancia e irres-
ponsabilidad, muchos trabajadores de la sa-
lud s los prescriben, algunas veces ante la
presin misma de los pacientes. A mediados
de la dcada de los noventa se abus del em-
pleo de una combinacin de medicamentos
para promover la prdida de peso: la fenflu-
ramina y la dexfenfluramina. Sin embargo,
en septiembre de 1997 la Administracin de
Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos
(FDA por sus siglas en ingls) solicit el reti--
ro voluntario del mercado de estas sustan-
cias debido al informe de la asociacin entre
el consumo de estas sustancias solas o en
combinacin con fentermina y alteraciones
valvulares.
82
Ese mismo ao, se permiti el
uso de la sibutramina y posteriormente del
orlistat. Sin embargo, es importante sealar
que la farmacoterapia en el manejo de la obesi-
dad en general se acompaa de una dieta hipo-
energtica, con tcnicas de modificacin de
la conducta alimentaria y un programa de ac-
tividad fsica. Despus de un ao de uso de
las mencionadas sustancias, la prdida de
peso es en general modesta: de 1.6 a 5.5 kilogra-
mos. dependiendo del frmaco utilizado.8
A manera de recomendacin, los frmacos
encaminados a la prdida de peso slo de-
ben emplearse como parte de un programa
integral de prdida de peso que incluya di-
eta y actividad fsica para pacientes con un
IMC igual o mayor a 30, sin factores de riesgo o
enfermedades concomitantes asociadas a la obe-
sidad, o con un IMC igual o mayor a 27 cuando
existan estos factores de riesgo o enfermedades
asociadas.8
Por los problemas que implica el uso de
frmacos, es indispensable informar sobre los
riesgos de su utilizacin, sobre todo con el fin
de evitar la automedicacin y su uso por tiem-
po prolongado, pues el efecto de estos medi-
camentos no slo depende de la dosis, sino
tambin del tiempo de empleo.
Tratamiento quirrgico
El manejo quirrgico de la obesidad debe
ser el ltimo recurso del enfermo que ha pro-
bado todos los dems tratamientos sin resul-
tado positivo alguno. Tambin es el mtodo
indicado cuando el grado de obesidad es in-
compatible con la vida social (problemas de
movilidad), el IMC es mayor a 40 o peligra la
vida del sujeto.
Cuando existen comorbilidades, se reco-
mienda recurrir a la ciruga si la persona tiene
un IMC de entre 35 y 40.
8
En esos casos, por
lo general el obeso tiene problemas serios de
salud que ponen en peligro la calidad y du-
racin de su vida. El manejo quirrgico en
esas circunstancias puede provocar una prdi-
da de peso notable y sostenida en la mayora
de los pacientes bien seleccionados como
candidatos. Este hecho en s mismo es sufi-
ciente para convencer a los pacientes muy
obesos de que vale la pena soportar las moles-
tias y correr los riesgos que implica someterse a
una ciruga gastrointestinal, a fin de mejorar
la calidad de vida (independientemente de
otros efectos no probados, como la reduccin
de ciertas comorbilidades o la prolongacin
de la vi da). La ausencia de mtodos alternati-
vos capaces de mantener una reduccin mdica-
mente significativa de peso tambin justifica el
tratamiento quirrgico de los pacientes con obesi-
dad grave o mrbida. En otras palabras, existen
evidencias de que en la mayora de los casos la
magnitud de la obesidad disminuye de manera
notable despus del procedimiento y por un
tiempo mayor que con cualquier otro tratamiento
83

Los procedimientos quirrgicos pueden ser
de tres tipos, segn el objetivo que se persiga:
Restriccin de la ingestin. Comprende las gas-
troplastas, el baln intragstrico y los alam-
bres en las mandbulas. Tanto las gastroplast-
as como el baln intragstrico ti enen el ef ec-
to de provocar mayor sensaci n de pleni-
tud en el paciente obeso y de esta forma obli-
garlo a comer menos, ya que de lo contrario se
producir vmito.
Por lo general no se practica la gastroplasta,
ya que provoca un sinnmero de efectos se-
cundarios que la hacen una opcin poco
atractiva. Debido a que el baln intragstri-
co no puede permanecer por largos periodos
en la cavidad ya que hay que inflarlo con fre-
cuencia se ha visto que el obeso vuelve a re-
cuperar el peso perdido si la terapia no va
acompaada de una correcta educacin ali-
mentaria.
El amarrar las mandbulas con el fin de
poner una barrera que impida la ingestin
excesiva de alimentos, adems de ser un
mtodo excesivamente incmodo, no ha tenido
buenos resultados, pues los alimentos licuados no
necesariamente poseen una menor densi-
dad energtica.
82,84
Adems, una vez liberada
la mandbula, la recuperacin del peso perdi-
do es inmediata pues el paciente no ha apren-
dido a modificar sus hbitos alimentarios.
Mala absorcin de nutrimentos. Esta se
ocasiona a travs de la creacin de un puente
yeyuno ileal que reduce de manera significati-
va el tamao del intestino delgado y por ende
la superficie de absorcin. De acuerdo con la
magnitud de la obesidad, estas tcnicas
tienden a dejar menor o mayor longitud til
del intestino, ya que mientras ms extensa
sea la porcin del intestino excluido, ms gran-
de ser la prdida de peso.79'80
Alteracin en la regulacin del apetito.
Comprende la intervencin en los mecanismos
reguladores del apetito. La vagotoma an se en-
cuentra en fase de experimentacin para el tra-
tamiento de obesos, aunque en los pocos infor-
mes de la literatura se menciona una prdida de
peso atribuible a la reduccin espontnea en la
ingestin de alimentos.
82,83
La decisin de someter a un obeso a un
tratamiento quirrgico se debe hacer con
sumo cuidado, a travs de la seleccin del
candidato ideal. En trminos generales, sl o
se recomi enda practicar la ciruga en
aquel obeso que tiene un exceso de peso de
ms de 100 por ciento del peso para su esta-
tura, que adems haya intentado otros mto-
dos menos drsticos sin xito alguno y en
quien el beneficio esperado supere el riesgo de
la ciruga. Es muy frecuente que este tipo de indi-
viduos tengan padecimientos derivados de la
obesidad, como hipertensin, diabetes melli-
tus o insuficiencia cardiaca, entre otras.
Por ello tiene gran importancia hacer una
valora-cin muy detallada de su condicin
de salud y prepararlos psicolgicamente para
la ciruga antes de tomar una decisin.
82

Existe una gran cantidad de literatura mdica
que argumenta que los mtodos quirrgicos
tienen xito en la mayora de los pacientes, no
sin mencionar todas las complicaciones que es-
tos procedimientos llevan aparejadas. Entre
las ms comunes estn los sndromes de mala
absorcin y las diarreas, que son
'
parte impor-
tante de la causa del descenso del peso pos-
quirrgico; por ello se debe cuidar muy de
cerca al paciente para impedir que se desnu-
tra o se deshidrate. El sndrome de vaciamien-
to rpido es quiz el efecto secundario ms
frecuente en estos pacientes, en quienes los
alimentos de alta densidad energtica y muy
osmticos se vacan rpidamente al intestino
delga-do, lo que ocasiona la liberacin de po-
lipptidos gastrointestinales vasoactivos que
causan taquicardia, diaforesis, mareos y nu-
sea. Por lo general, el primer ao posterior a la
ciruga es el ms complicado; sin embargo, estos
sujetos corrern el riesgo permanente de pre-
sentar problemas en el hgado (infiltracin
grasa) y el rin (insuficiencia renal).
70
De
cualquier forma, si el paciente no modifica su in-
gestin energtica, recuperar el peso perdido.
Vale la pena mencionar, por ltimo, a la
lipectoma o a la modalidad que se encuentra
en boga: la liposuccin. Este procedimiento, que
consiste en la extraccin de tejido adiposo, gene-
ralmente se utiliza por razones cosmticas
ms que como un tratamiento para la obesi-
dad. En los aos ochenta se aceptaba que no
era segura la remocin de ms de dos mil milili-
tros de tejido adiposo. En los ltimos aos se
han desarrollado tcnicas con las que se pue--
den remover ms de 10 kilogramos de grasa;
sin embargo, se desconoce si la eliminacin de
esas magnitudes de tejido adiposo tiene efec-
tos metablicos importantes, sean stos
benficos o dainos, o si tiene alguna influen-
cia de largo plazo en el balance energtico. En
estudios en animales, la eliminacin de 25 por
ciento de la grasa corporal no previene el au-
mento de peso.
85
Su principal complicacin
es que puede provocar abundantes hemo-
rragias, adems de que no disminuye en for-
ma importante la can-tidad de tejido adiposo.
82

Conviene mencionar que estos procedimientos
estn prohibidos para ser utilizados como trata-
miento de la obesidad por la Norma Oficial
Mexica-na para el Manejo Integral de la Obesi-
dad.13
PREVENCIN
La prevencin del sobrepeso y la obesidad es
tan importante, o ms, que el tratamiento.
La accin preventiva incluye: a) la preven-
cin primaria del sobrepeso y de la obesidad
en s mismos; b) la prevencin secundaria,
es decir, evitar que se recupere el peso des-
pus de perderlo, y c) la prevencin de incremen-
tos de peso adicionales en individuos incapaces de
perder peso.8
La prevencin primaria de la obesidad debe
incluir estrategias dirigidas a tratar los asun-
tos relacionados con el excesivo consumo de
energa y los patrones inadecuados de activi-
dad fsica, derivados de prcticas de merca-
dotecnia, patrones de transportacin y falta
de oportunidades para realizar actividad fsica
en los das de trabajo. Las estrategias deben
adaptarse a los distintos estratos socioeconmi-
cos.8
Al elaborar estrategias de prevencin del
sobrepeso y la obesidad se contribuye a mejo-
rar la calidad y la duracin de la vida. En el
caso de individuos con comorbilida-des
(hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes
mellitus tipo 2), stas deben tratarse antes o
en conjuncin con la prdida de peso.
Las medidas de salud pblica encamina-
das a la prevencin de la obesidad; es decir,
diseadas para reducir la dificultad que tiene
un determinado individuo para adoptar patro-
nes saludables de alimentacin y actividad
fsica, beneficiaran en particular a aqullos
con desventajas sociales, que tienen menos
acceso a los servicios de salud preventiva y
cuentan con pocas opciones para hacer cambios
efectivos en su vida diaria.
86

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