TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL

N FOLIO FUN
Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-4
HOCKEY 4011
3937
HO 4011

Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatologa, Prestaciones Psiquitricas,
Hospitalizacin Domiciliaria,Ciruga Baritrica y Fotorrefractiva.
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Da cama
100% Prestadores G21
100% Prestadores G22
100% Prestadores G23
60% Prestadores G24
50% Prestadores G25
30% Prestadores G26
Sin Tope Sin Tope
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa
Materiales e Insumos Clnicos
Medicamentos
Quimioterapia 40.00 UF por ciclo 400.00 UF
Procedimientos
100%
1.50 AC
Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 13.00 AC
Visita por Mdico Tratante 0.60 UF
Visita por Mdico Interconsultor 0.65 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 4.00 AC 25.00 UF
Traslados Mdicos 1.50 AC 0.70 UF
AMBULATORIAS
Consulta Mdica
80%
0.50 UF
Sin Tope
Exmenes de Laboratorio
1.50 AC
Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa
3.00 UF
Fonoaudiologa
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 3.00 UF
Radioterapia Sin Tope
Prtesis y Ortesis 4.50 UF
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
100%
13.00 AC
Sin Tope Pabelln Ambulatorio
1.50 AC
Box Ambulatorio
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa 80% 0.45 UF 1.40 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria
100%
0.50 UF 6.00 UF
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 1.25 UF por da 37.50 UF
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
25% de la Cobertura General
Hospitalizacin Neonatolgica
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 0.60 UF 0.60 UF
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin L











Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Eleccin
HOCKEY 4011
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 22
TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD
COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 aos 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 aos 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 aos 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 aos 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 aos 2.50 2.70 1.80 1.90
60 aos y ms 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL
ARANCEL COLMENA
MODALIDAD DEL
ARANCEL
PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2500 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL


REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL




Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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