TIPO PLAN

INDIVIDUAL

GRUPAL

N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

HS-4

ASPEN 21011

3801

ASPEN21011
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatologa, Pediatra,
Prestaciones Psiquitricas, Hospitalizacin Domiciliaria y Ciruga Baritrica.

PRESTACIONES

% DE BONIFICACION

TOPE DE BONIFICACION

TOPE MAXIMO
AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln

100% Libre Eleccin

Exmenes de Laboratorio

Sin Tope

Imagenologa

Sin Tope

Kinesiologa
Materiales e Insumos Clnicos
Medicamentos
Quimioterapia
Procedimientos

6.20 AC

Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)

40.00 AC

Visita por Mdico Tratante

Visita por Mdico Interconsultor

100%

2.20 UF

Sin Tope

2.30 UF

Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis

8.00 AC

100.00 UF

Traslados Mdicos

6.20 AC

3.50 UF

AMBULATORIAS
Consulta Mdica

2.30 UF

Exmenes de Laboratorio

Sin Tope

Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa

90%

Fonoaudiologa

6.20 AC

15.00 UF

Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista

8.00 UF

Radioterapia

Sin Tope

Prtesis y Ortesis

22.00 UF

Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)

Pabelln Ambulatorio

40.00 AC
100%

Box Ambulatorio
Quimioterapia

6.20 AC

Sin Tope

Igual a Quimioterapia Hospitalaria

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa
Consulta Psiquitrica Hospitalaria

90%

Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica

1.00 UF

3.00 UF

1.20 UF

18.00 UF

2.50 UF por da

75.00 UF

Hospitalizacin por Parto y Cesrea

Hospitalizacin Peditrica y Neonatolgica

25% de la Cobertura General

Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica

OTRAS COBERTURAS
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia
Lentes Opticos
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas

70% Con Tope 2.00 UF por evento

90%

2.00 UF

2.00 UF

Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor

Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las
mismas en Clnica UC San Carlos de Apoquindo
En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin H

Plan de Salud Complementario

ASPEN 21011

Modalidad Libre Eleccin

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE

U.F

COTIZACION LEGAL

TABLA N

22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

GRUPOS DE EDAD

COTIZANTE
MASCULINO

COTIZANTE
FEMENINO

CARGA
HOMBRE

CARGA
MUJER

0 a menos de 2 aos
2 a menos de 5 aos
5 a menos de 10 aos

2.00
0.90
0.70

2.00
0.90
0.60

2.00
0.90
0.70

2.00
0.90
0.60

10 a menos de 15 aos
15 a menos de 20 aos

0.60
0.75

0.60
0.80

0.60
0.80

0.60
0.80

20 a menos de 25 aos
25 a menos de 30 aos

0.75
0.85

1.00
1.50

0.80
0.90

1.00
1.10

30 a menos de 35 aos
35 a menos de 40 aos

1.00
1.15

1.90
1.90

0.90
0.90

1.10
1.20

40 a menos de 45 aos
45 a menos de 50 aos

1.40
1.50

1.90
2.20

0.90
1.00

1.40
1.60

50 a menos de 55 aos
55 a menos de 60 aos

1.90
2.50

2.40
2.70

1.20
1.80

1.80
1.90

60 aos y ms

4.00

3.90

4.00

3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL

ARANCEL

ARANCEL COLMENA

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

MONTO

MODALIDAD DEL
ARANCEL

5000

PESOS

U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Firma y Cdigo Agente de Venta

Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Nombre:

FECHA:

Rut:

Huella Digital