TIPO PLAN

INDIVIDUAL

GRUPAL

N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

LE-11

CIPRES PLUS 5013

CIPP 5013

4791

PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama Da cama cuidados intensivos o coronarios Da cama cuidados intermedios Derecho Pabelln Exmenes de Laboratorio Imagenologa Kinesiologa Materiales e Insumos Clnicos Medicamentos Quimioterapia Procedimientos Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Visita por Mdico Tratante Visita por Mdico Interconsultor Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis Traslados Mdicos

% DE BONIFICACION (*)

TOPE DE BONIFICACION

TOPE MAXIMO AO CONTRATO POR BENEFICIARIO

90 % Libre Eleccin Sin Tope Sin Tope

37.00 UF por ciclo 3.40 AC 38.00 AC 90% 2.05 UF 2.05 UF 6.50 AC 3.40 AC 2.00 UF

370.00 UF

Sin Tope

60.00 UF 2.30 UF

AMBULATORIAS
Consulta Mdica Exmenes de Laboratorio Imagenologa Procedimientos Kinesiologa Fonoaudiologa Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista Prtesis y Ortesis Radioterapia Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Pabelln Ambulatorio Box Ambulatorio Prestaciones Dentales (PAD) Quimioterapia 100% 90% 5.40 AC 38.00 AC 3.40 AC 1.00 AC Igual a Quimioterapia Hospitalaria 70% 90% 0.60 UF 0.55 UF 1.50 UF por da 25% de la Cobertura General 3.00 UF 12.00 UF 34.00 UF Sin Tope Uno anual por cdigo 70% 3.40 AC 5.00 UF 3.00 UF 10.00 UF Sin Tope

Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa Consulta Psiquitrica Hospitalaria Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica Hospitalizacin Domiciliaria Ciruga Baritrica Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Instrumental Robtico Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas 70% 90% 70% 2.00 UF 20.00 UF 1.5 UF por evento Igual a la cobertura nacional Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las mismas en Clnica UC San Carlos de Apoquindo En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin H 2.00 UF Sin Tope 3.00 UF

Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor

(*) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.

Plan de Salud Complementario

Modalidad Libre Eleccin
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE

CIPRES PLUS 5013

COTIZACION LEGAL

U.F

TABLA N

21

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS COTIZANTE MASCULINO

2.00 0.90 0.70 0.60 0.80 0.80 0.90 1.00 1.20 1.30 1.50 1.90 2.50 2.90 3.40 4.00 4.50 4.90

GRUPOS DE EDAD
0 a menos de 2 aos 2 a menos de 5 aos 5 a menos de 10 aos 10 a menos de 15 aos 15 a menos de 20 aos 20 a menos de 25 aos 25 a menos de 30 aos 30 a menos de 35 aos 35 a menos de 40 aos 40 a menos de 45 aos 45 a menos de 50 aos 50 a menos de 55 aos 55 a menos de 60 aos 60 a menos de 65 aos 65 a menos de 70 aos 70 a menos de 75 aos 75 a menos de 80 aos 80 y ms

COTIZANTE FEMENINO
2.00 0.90 0.60 0.60 0.90 1.40 2.30 3.10 2.70 2.20 2.20 2.40 2.80 3.00 3.10 3.10 3.70 4.30

CARGA HOMBRE
2.00 0.90 0.70 0.60 0.80 0.80 0.90 0.90 0.90 0.90 1.00 1.20 1.80 2.50 3.40 4.00 4.50 4.90

CARGA MUJER
2.00 0.90 0.60 0.60 0.90 1.00 1.80 2.30 2.00 1.50 1.90 2.10 2.40 2.60 3.10 3.10 3.70 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL ARANCEL

ARANCEL COLMENA

MODALIDAD DEL ARANCEL

PESOS

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

MONTO

5000

U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General

Firma y Cdigo Agente de Venta

Firma Cotizante Nombre: Rut:

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

FECHA:

Huella Digital