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Contrato de Salud

DISPOSICIONES GENERALES En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institucin de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6 representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut N 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N 5009, Las Condes, Regin Metropolitana, en adelante tambin la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes N 18.933, 19.381 y los Artculos 25 y 26 de la Ley N 18.469. Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificacin (FUN), el Plan de Salud, la Declaracin de Salud y el Arancel Colmena de Prestaciones Mdicas. Este ltimo documento no requiere de la firma del cotizante.

Artculo Primero PLAN DE SALUD EMPRESA: N FOLIO FUN INDIVIDUAL GRUPAL


1321

BU CLASSIC 4902
TOPE DE BONIFICACIN MXIMO DE BONIFICACIN PARA DETERMINADAS PRESTACIONES POR BENEFICIARIO AL AO

PRESTACIONES

% DE BONIFICACIN SOBRE EL VALOR REAL n veces AC. UF.

COBERTURAS PREFERENCIALES

HOSPITALARIO
HOSPITALIZACIN INCLUYE: Da cama (1) Derecho Pabelln UTI / UCI Incubadora / Fototerapia Exmenes Laboratorio Monitoreos Kinesiologa Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM) Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplsicas
90 % si da cama menor o igual a 6.0 UF 75 % si da cama menor o igual a 7.5 UF 70 % si da cama mayor a 7.5 UF Sin Tope Sin Tope

Honorarios Mdico Quirrgicos Honorarios Mdico por Procedimiento Consulta Mdica Hospitalaria Interconsulta Mdica Hospitalaria Prtesis / Ortesis / Elem. Osteosntesis / Elem. Osteosntesis Traslados Mdicos

90% 90% 90% 90% 90% 90%

24.00 AC 2.00 AC 1.20 UF 1.60 UF 5.00 AC 2.00 AC 45.00 UF 1.30 UF

CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA


90 % si da cama menor o igual a 6.0 UF 75 % si da cama menor o igual a 7.5 UF 70 % si da cama mayor a 7.5 UF Sin Tope Sin Tope

Da Cama Transitorio Derecho Pabelln Ambulatorio Drogas Antineoplsicas V. Endovenosa

Honorarios Mdico Quirrgicos

90%

24.00 AC

AMBULATORIO
Consulta Mdica Ambulatoria Exmenes de Laboratorio Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM) Lentes Opticos Rehabilitacin, Kinesiologa y/o Fonoaudiologa Procedimientos Prtesis / Ortesis / Elem. Osteosntesis
70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 2.00 AC 2.00 AC 2.00 AC 10.00 UF 2.00 AC 2.00 AC 1.00 UF 1.00 UF 4.50 UF 0.80 UF

PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica Ambulatoria Consulta Psiquitrica Hospitalaria Hospitalizacin Psiquitrica
70% 90% 90% 0.60 UF 0.60 UF 1.25 UF 1.80 UF 9.00 UF 37.50 UF

En ninguna circunstancia, el plan bonificar menos que el 25% de la cobertura general para la prestacin genrica o la cobertura Fonasa Libre Eleccin, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificacin anual sealado en determinadas prestaciones, la Isapre continuar bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esta prestacin. (1): Para determinar la bonificacin de Hospitalizacin se considerar el valor del Da Cama Individual Estandar, con bao privado o la de menor valor utilizada, incluido el IVA, del listado vigente del prestador. No obstante lo anterior, si el valor del Da Cama utilizada en menor al valor de la habitacin doble o bipersonal, el porcentaje a aplicar se determinar en base al valor de la habitacin doble o Bipersonal

AC: Arancel Colmena

Plan de Salud

BU CLASSIC 4902

Cobertura Internacional
Ambulatoria: La bonificacin ser la correspondiente y operar de la misma forma que la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones mximas citadas precedentemente. Honorarios Mdico Quirrgicos: La bonificacin ser la correspondiente a la cobertura nacional en este tem. Hospitalarias: La hospitalizacin se bonificar segn la cobertura nacional con un tope de bonificacin equivalente al valor convenido para cada prestacin en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

Requisito para ingresar y mantenerse en el Plan Grupal.


a) Poseer y mantener el vnculo laboral con la Empresa en convenio indicada en este documento. b) Renunciar a los excedentes de cotizacin y mantener vigente esta renuncia.

TABLA DE FACTORES RELATIVOS TRAMO EDAD


0-2 3 - 15 16 - 24 25 - 30 31 - 35 36 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 65 66 - 74 75 - y ms

[12] BENEFICIARIO MUJER


1.00 0.50 0.70 1.00 1.40 1.40 1.50 1.80 2.20 3.20 4.80

TITULAR HOMBRE
1.00 1.00 0.80 1.00 1.10 1.20 1.40 2.30 3.10 3.80 4.80

TITULAR MUJER
1.00 1.00 1.80 2.50 2.70 2.70 2.30 2.70 3.00 3.50 4.80

CONYUGE MUJER
0.00 1.00 1.80 2.00 2.00 2.00 1.50 1.80 2.20 3.20 4.80

BENEFICIARIO HOMBRE
1.00 0.60 0.60 0.90 1.00 1.00 1.40 2.00 3.10 3.80 4.80

Para determinar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar el precio del plan por el factor de cada integrante estipulado en la Tabla de Factores Relativos.

LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES L

PRECIO DEL PLAN


PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR

TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO NOMBRE DEL ARANCEL UNIDAD ARANCEL

3000 UF
ARANCEL COLMENA (AC)

PESOS

El precio final del plan se pagar en pesos. Para su clculo se considerar el valor que tenga la U.F. el ltimo da del mes anterior al da de pago.

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL


Para empresa en convenio se requiere de un mnimo de veinte cotizantes vigentes en el plan y nmero de contrato.

NOTAS EXPLICATIVAS

Firma Gerente General ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Firma y Cdigo Agente de Venta ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Firma Cotizante

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