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Manual de Anestesiologo
Manual de Anestesiologo
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manual del anestesilogo
URPA y REA
Javier Longs Valin - Jos Cuartero Lobera
manual del anestesilogo
URPA y REA
Las dosicaciones medicamentosas mencionadas en la obra han sido cuidado-
samente controladas. No obstante, autores y editorial no garantizan la exacitud
de las mismas, tenindose en cuenta adems posibles erratas. Por tanto antes
de toda prescripcin, el lector debe consultar la informacin suministrada por la
rma farmacutica correspondiente. Esto es de particular inters en preparados
de escaso empleo o de reciente introduccin en el mercado.
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reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico,
incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de infor-
macin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor.
2007 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-570-0
Depsito Legal: M-21397-2007
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la
misma reeja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus
autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo Bristol-
Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el
uso y/o dispensacin de los productos farmacuticos, pueden no ser acordes en
su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las autoridades
sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.
Con la colaboracin de:
El arte de la medicina consiste en mantener al paciente en
buen estado de nimo mientras la naturaleza le va curando.
Franois-Marie Arouet Voltaire.
A todos los que han conado en nosotros.
urpa - rea
Temas y autores
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
1. Introduccin
B. Romero Iiguez, A. Lucas Hernndez
2. El ingreso del paciente en la Unidad
B. Romero Iiguez, A. Lucas Hernndez
3. Accesos vasculares
A. Lucas Hernndez, B. Romero iguez, J. Longs Valin
4. Monitorizacin bsica y avanzada
J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera
5. Sistema respiratorio
G. Hojas Gascn, R. Casans Francs
6. Sistema cardiovascular
F. Reclusa Poyo, A. Villarroya Gonzlez
7. Sistema nervioso
R. Casans Francs, G. Hojas Gascn
8. Sistema endocrino metablico
A. Villarroya Gonzlez, F. Reclusa Poyo, J. Longs Valin
9. Del SIRS al fracaso multiorgnico. Manejo del shock sptico
A. Villarroya Gonzlez, O. Aisa Hernndez
10. Reaccin analctica-analactoide
F. Reclusa Poyo, A. Villarroya Gonzlez
11. Nuseas y vmitos postoperatorios. Prevencin y tratamiento
G. Hojas Gascn, F. Reclusa Poyo
12. Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en el adulto
O. Aisa Hernndez, P. Ca Blasco
13. Prolaxis antibitica
A. Lucas Hernndez, R. Casans Francs, J. Longs Valin
14. Prolaxis antitrombtica
O. Aisa Hernndez, P. Ca Blasco
15. Corticoides en URPA y REA
R. Casans Francs, B. Romero
16. Transfusin postoperatoria
P. Ca Blasco, G. Hojas Gascn
17. Dolor postoperatorio
P. Ca Blasco, O. Aisa Hernndez
18. Remifentanilo en el dolor postoperatorio moderado-severo
J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera
19. Anestesia inhalatoria. Una nueva opcin en la sedacin
del paciente intensivo
J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera
20. Consideraciones especiales postoperatorias
J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera
21. Escalas del paciente intervenido
J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera
22. El laboratorio de URPA y REA
J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera
23. Anexos
J. Longs Valin, J. Cuartero Lobera
urpa - rea
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1. Denicin y caractersticas de la Unidad de Recuperacin
Anestsica y de Reanimacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1.1. Equipamiento
1.2. Caractersticas de los pacientes ingresados en la Unidad. . . . . . . . . . . . . 7
2. El ingreso del paciente en la Unidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3. Accesos vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.1. Cateterizacin de vas perifricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.2. Cateterizacin de vas venosas centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.2.1. Va yugular interna
3.2.2. Va subclavia
3.3.3. Va femoral
3.3. Cateterizacin bajo control ecogrco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4. Monitorizacin bsica y avanzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.1. Monitorizacin hemodinmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.1.2. ECG
4.1.3. Presin arterial
4.1.4. Presin venosa central
4.1.5. Catter Swan Ganz de arteria pulmonar
4.2. Monitorizacin respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2.1. Pulsioximetra
4.2.2. Capnografa
4.2.3. Espirometra
4.2.4. Gasometra arterial
Sumario
4.3. Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.3.1. Diuresis
4.3.2. Temperatura
5. Sistema respiratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.1. Manejo del paciente intubado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.1.1. Parmetros ventilatorios
5.1.2. Modalidades de ventilacin mecnica
5.1.3. Indicaciones de ventilacin mecnica en reanimacin
5.1.4. Desconexin de la ventilacin mecnica
5.2. Crisis asmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.3. Sndrome de distrs respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
5.3.1. Broncoaspiracin
5.4. Tromboembolismo pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5.5. Embolia grasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.6. Emergencias respiratorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.6.1. Hematoma sofocante
5.6.2. Laringoespasmo
5.6.3. Broncoespasmo
6. Sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1. Manejo de las arritmias perioperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1.1. Introduccin
6.1.2. Taquiarritmias
6.1.2.1. Taquicardia sinusal
6.1.2.2. Taquicardias supraventriculares
6.1.2.2.1. Taquicardias supraventriculares
por reentrada
6.1.2.2.2. Aleteo o utter auricular
6.1.2.2.3. Fibrilacin auricular
6.1.2.2.4. Extrasistolia auricular
6.1.2.2.5. Taquicardia auricular
6.1.2.2.6. Taquicardia ventricular
6.1.2.2.7. Fibrilacin ventricular
6.1.2.2.8. Extrasstoles ventriculares
6.1.3. Bradiarritmias
6.1.3.1. Bradicardia sinusal
6.1.3.2. Ritmo de la unin AV
6.1.3.3. Bloqueos cardiacos
6.1.2.4. Tratamiento de bradicardias y bloqueos
6.1.4. Algoritmos
6.1.4.1 Algoritmo de actuacin en bradicardias y bloqueos
6.1.4.2 Algoritmo de actuacin en taquicardia de complejo ancho
6.1.4.3 Algoritmo de taquicardia de complejo estrecho
6.1.5. Vademcum de frmacos antiarrtmicos
6.2. Crisis hipertensiva. Paciente hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.2.1. Introduccin
6.2.2. Factores de riesgo
6.2.3. Actitud teraputica perioperatoria
6.2.4. Tratamiento de la HTA
6.2.5. Vademcum de frmacos antihipertensivos
6.3. Infarto agudo de miocardio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.3.1. Introduccin
6.3.2. Fisiopatologa
6.3.3. Valoracin preoperatoria como marcador de riesgo perioperatorio
6.3.3.1. Criterios clnicos
6.3.3.2. Capacidad funcional. Tolerancia al esfuerzo
6.3.3.3. Tipo de procedimiento quirrgico
6.3.3.4. Estrategia preoperatoria
6.3.3.5. Exploraciones complementarias
6.3.4. Manifestaciones clnicas
6.3.5. Diagnstico de isquemia postoperatoria
6.3.6. Prevencin y tratamiento de la isquemia perioperatoria
6.3.6.1. Tcnica anestsica
6.3.6.2. Objetivos hemodinmicos
6.3.6.3. Tratamiento mdico perioperatorio
6.3.6.4. Otros aspectos
6.3.6.5. Conducta a seguir ante una isquemia
6.3.6.5.1. Isquemia subendocrdica
6.3.6.5.2. Isquemia subepicrdica
7. Sistema nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.1. Crisis convulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.1.1. Paciente con eclampsia
7.2. Accidente cerebrovascular perioperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
7.3. Alteraciones de la temperatura. Paciente hipo e hipertrmico. . . . . . . . . 99
7.3.1. Paciente hipotrmico
7.3.2. Paciente hipertmico
7.4. Hipertermia maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.5. Temblores postoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8. Sistema endocrino metablico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
8.1. Manejo del paciente obeso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
8.1.1. Alteraciones respiratorias
8.1.2. Alteraciones cardacas
8.1.3. Desajustes endocrinos
8.1.4. Enfermedad tromboemblica
8.1.5. Alteracin de las pruebas de funcin heptica
8.1.6. Analgesia postoperatoria
8.1.6.1. Epidural
8.1.6.2. Subaracnoidea
8.1.6.3. Endovenosa
8.2. Paciente diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.2.1. Insulinoterapia
8.2.1.1. Perfusin de insulina en paciente tratado con
antidiabticos orales
8.2.2.2. Perfusin de insulina en paciente tratado con insulina
8.2.2. Control postoperatorio
8.2.3. Complicaciones del paciente diabtico
8.2.3.1. Hiperglucemia
8.2.3.2. Hipoglucemias
8.2.3.3. Complicaciones vasculares
8.2.3.4. Complicaciones respiratorias
8.2.3.5. Complicaciones tromboemblicas
8.2.3.6. Otras
8.2.4. Cetoacidosis diabtica
8.2.5. Coma hiperosmolar
8.3. Fluidoterapia postoperatoria. Manejo de coloides y cristaloides . . . . . . 113
8.3.1. Necesidades de uidos
8.3.1.1. Dcit preoperatorio
8.3.1.2. Prdidas del tercer espacio
8.3.1.3. Otras prdidas
8.3.1.4. Prdidas sanguneas
8.3.2. Valoracin de la prdida de lquidos
8.3.3. Tipos de soluciones
8.3.3.1. Cristaloides
8.3.3.2. Coloides
8.3.3.2.1. No sintticos
8.3.3.2.2. Sintticos
8.3.4. Qu solucin utilizar?
8.4. Alteraciones inicas postoperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
8.4.1. Paratiroidectoma
8.4.1.1. Hipocalcemia
8.4.1.2. Hiperfosforemia
8.4.1.3. Hipomagnesemia
8.4.2. Sndrome post RTU
8.4.3. Trastornos del potasio
8.4.3.1. Hiperpotasemia
8.4.3.2. Hipopotasemia
8.5. Trastornos del equilibrio cido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
8.5.1. Acidosis metablica
8.5.2. Alcalosis metablica
8.5.3. Acidosis respiratoria
8.5.4. Alcalosis respiratoria
8.5.5. Alteraciones mixtas
8.6. Paciente tiroideo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
8.6.1. Complicaciones postoperatorias. Crisis tirotxica
8.7. Nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
8.7.1. Indicaciones
8.7.2. Requerimientos del adulto/kg/da
8.7.3. Fuentes de energa
8.7.4. Fuentes de nitrgeno
8.7.5. Vitaminas y oligoelementos
8.7.6. Planicacin
8.7.7. Complicaciones
8.7.7.1. Relativas al catter
8.7.7.2. Relativas a la alimentacin parenteral
8.7.8. Monitorizacin
8.8. Insuciencia renal aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9. Del SIRS al fracaso multiorgnico. Manejo del
shock sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
9.1. Deniciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
9.2. Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.3. Monitorizacin del paciente sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.4. Tratamiento inicial del paciente con sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
9.5. Manejo del paciente con shock sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
10. Reaccin analctica-analactoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
10.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
10.2. Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
10.3. Etiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
10.4. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
10.5. Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
10.6. Grados de severidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
10.7. Evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
10.8. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
10.8.1. Estudio inmediato
10.8.2. Estudio secundario
10.8.3. Actitud prctica preanestsica
10.9. Tratamiento del shock analctico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
10.9.1 Medidas generales
10.9.2. Reacciones analcticas de grado II y III
10.9.2.1. Adrenalina
10.9.2.2. Perfusin de sustitutos del plasma
10.9.2.3. Manejo del broncoespasmo
10.9.2.4. Noradrenalina
10.9.3. Reacciones de grado IV
10.9.4. Tratamientos de segunda eleccin
11. Nuseas y vmitos postoperatorios. Prevencin y
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
11.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
11.2. Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
11.3. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
11.4. Tratamiento y prolaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
12. Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada
en el adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
12.1. RCP bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
12.2. RCP avanzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
12.2.1. Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso
12.2.2. Asistolia y actividad elctrica sin pulso
12.2.3. Consideraciones especiales
12.3. Algoritmos de la RCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
12.3.1. Algoritmo universal de RCP
12.3.2. Secuencia en FV/TVSP prolongada
12.3.3. Algoritmo de la taquicardia de complejo estrecho (QRS < 0,12 s)
12.3.4. Algoritmo de la taquicardia de complejo ancho (QRS > 0,12 s)
12.3.5. Bradicardia
13. Prolaxis antibitica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
13.1. Consideraciones generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
13.2. Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
13.3. Factores de riesgo para la aparicin de infeccin de herida
quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
13.4. Clasicacin de las intervenciones quirrgicas segn riesgo
de infeccin quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
13.5. Protocolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
14. Prolaxis antitrombtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
14.1. Conducta preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
14.2. Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional . . . . . . . . . 181
15. Corticoides en URPA y REA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
15.1. Insuciencia adrenal aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
16. Transfusin postoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
16.1. Indicaciones de transfusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
16.2. Dosicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
16.3. Reaccin postransfusional. Efectos adversos de la transfusin. . . . . . . 187
16.3.1. Reaccin hemoltica aguda
16.3.2. Reaccin febril no hemoltica
16.3.3. Reaccin alrgica
16.3.4. Lesin pulmonar aguda asociada a la transfusin
16.3.5. Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata
16.3.6. Hemlisis no inmune
16.3.7. Contaminacin bacteriana
16.3.8. Sobrecarga circulatoria
16.4. Sndrome de coagulacin intravascular diseminada . . . . . . . . . . . . . . . 191
17. Dolor postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
17.1. Pautas de tratamiento del dolor postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
17.1.1 Analgesia por va sistmica
17.1.1.1. Analgsicos intravenosos empleados
17.1.1.2. Estrategias de tratamiento
17.1.1.2.1. Dolor leve
17.1.1.2.2. Dolor moderado
17.1.1.2.3. Dolor intenso
17.1.1.2.4. Manejo del dolor agudo en CMA
17.1.1.3. Opioides sistmicos
17.1.1.4. Analgesia controlada por el paciente
17.2. Analgesia locorregional en el dolor postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . 201
17.2.1. Analgesia epidural
17.2.2. Pauta para analgesia epidural postoperatoria
18. Remifentanilo en el dolor postoperatorio
moderado-severo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
18.1. Indicaciones y precauciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
18.2. Manejo teraputico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
19. Anestesia inhalatoria. Una nueva opcin en la
sedacin del paciente intensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
20. Consideraciones especiales postoperatorias . . . . . . . . . . . . . . . 209
20.1. Ciruga cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
20.1.1. Valvulopatas
20.1.1.1. Estenosis artica
20.1.1.2. Estenosis mitral
20.1.1.3. Insuciencia mitral
20.1.1.4. Caractersticas de las vlvulas protsicas
20.1.2. Postoperatorio del paciente operado bajo CEC
20.1.2.1. Manejo de la volemia y algunos aspectos
hematolgicos
20.1.2.2. Sistema cardiovascular
20.1.2.2.1. Sndrome de bajo gasto
20.1.2.1.2. Arritmias
20.1.2.1.3. HTA
20.1.2.1.4. Hipertensin pulmonar
20.1.2.3. Complicaciones respiratorias
20.1.2.4. Alteraciones renales
20.1.2.5. Sistema nervioso central
20.1.2.6. Aparato gastrointestinal
20.2. Ciruga vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
20.2.1. Ciruga de cartida
20.2.1.1. Disfuncin neurolgica postoperatoria
20.2.1.2. Sndrome de hiperperfusin postoperatoria
20.2.1.3. Inestabilidad hemodinmica
20.2.1.4. Disfuncin del cuerpo carotdeo y pares craneales
20.2.1.5. Alteracin de la va area
20.2.2. Ciruga de aorta
20.2.2.1. Complicaciones cardacas
20.2.2.2. Alteraciones renales
20.2.2.3. Alteraciones pulmonares
20.2.2.4. Complicaciones neurolgicas
20.2.2.4.1. Isquemia de mdula espinal
20.2.2.5. Aparato digestivo
20.2.2.6. Complicaciones vasculares
20.3. Algunos aspectos del postoperatorio de los pacientes
neuroquirrgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
20.4. Postoperatorio en ciruga general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
20.4.1. Ciruga de esfago
20.4.2. Ciruga de estmago
20.4.3. Ciruga heptica y de vas biliares
20.4.4. Ciruga del pncreas
20.4.5. Ciruga del intestino delgado y del colon
20.4.6. Postoperatorio de la ciruga va laparoscpica
20.5. Aspectos postoperatorios de la ciruga maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . 232
20.6. Postoperatorio de ciruga torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
20.6.1. Aspectos generales
20.6.2. Complicaciones cardiovasculares
20.6.2.1. Arritmias
20.6.2.2. Insuciencia cardiaca derecha
20.6.2.3. Herniacin cardiaca
20.6.2.4. Shunt derechaizquierda
20.6.3. Complicaciones respiratorias
20.6.3.1 Atelectasia, neumona
20.6.3.2 Fstula bronco pleural
20.6.3.3 Edema pulmonar
20.6.3.4 Torsin de segmento pulmonar
20.6.4. Bloqueo paravertebral para el control del dolor
postoperatorio
20.7. Aspectos del manejo teraputico postoperatorio de los trasplantes . . . 239
20.7.1. Trasplante renal
20.7.2. Trasplante heptico
20.7.3. Trasplante cardiaco
20.7.4. Trasplante pulmonar
20.7.5 Rechazo agudo e inmnosupresin
21. Escalas del paciente intervenido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
21.1. Escala de Aldretre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
21.2. Escala de Andersen para el dolor postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
21.3. Clasicacin ASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
21.4. Goldman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
21.5. Glasgow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
21.6. NYHA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
21.7. Escala de sedacin de Ramsay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
21.8. Puntuacin de Steward . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
22. El laboratorio de URPA y REA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
22.1. Valores normales de parmetros hematolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
22.2. Valores normales de parmetros bioqumicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
22.3. Valores normales de parmetros inmunolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
22.4. Valores normales del equilibrio cido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
22.5. Parmetros de la cogulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
22.6. Parmetros normales en orina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
23. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Anexo 1. Va area difcil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Anexo 2. Esquema de la actuacin bsica de la la va area difcil . . . . . . . . 255
Anexo 3. Mantenimiento de la va area en la intubacin difcil no
conocida, induccin anestsica estndar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Anexo 4. Mantenimiento de la va area en la intubacin difcil no
conocida, en induccin anestsica de secuencia rpida. . . . . . . . 257
Anexo 5. Tcnicas de rescate para la situacin no puedo ventilar,
no puedo intubar, en paciente anestesiado . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Anexo 6. Carro y kit de intubacin difcil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
24. Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
1
urpa - rea
Es llamativo que en la bibliografa no se encuentren un mayor nmero de pu-
blicaciones dedicadas a este tema, que, sin duda, es una de las preocupaciones
que ms atraen en el mbito hospitalario.
Por ello tiene ms mrito, si cabe, esta iniciativa liderada en nuestro Servicio
de Anestesiologa y Reanimacin por el Dr. Javier Longs Valin, que pese a su
juventud arrastra un bagaje de conocimientos y experiencias que lo avalan como
idneo para la labor emprendida.
En la actualidad nuestros Hospitales cada vez se ven ms agobiados por la
presin asistencial; por ello, es fundamental que los cuidados que se procuren
en nuestras Unidades de Reanimacin o en las URPA, sean ms ecientes y
ecaces.
Todo ello tiene como objetivo que la recuperacin de nuestros pacientes sea
lo mejor y ms rpida posible, lo que redundar en que seamos capaces de
atender todas las necesidades que a diario se nos plantean. No olvidemos que,
adems, de la agresin que motiva el ingreso en nuestras Unidades, el paciente
puede presentar una patologa subyacente, cuyo adecuado tratamiento ser
fundamental para su recuperacin.
Somos conscientes de la imposibilidad o del gran esfuerzo que requiere la con-
sulta diaria de extensas publicaciones en las que podamos encontrar respuesta y
vericar los datos sobre tcnicas, efectos secundarios, monitorizacin, dosica-
ciones de los muy diversos frmacos utilizados, as como de las complicaciones
o evolucin siolgica de los distintos procesos evolutivos. Por ello consideramos
muy tiles este tipo de manuales que facilitan la toma de decisiones clnicas en el
marco de la recuperacin postanestsica y de la reanimacin en general.
El Manual, tras su introduccin abarca las distintas tcnicas de monitorizacin,
invasivas o no, la siopatologa por aparatos, las complicaciones y tratamientos
ms frecuentes, haciendo especial nfasis en el tratamiento del dolor y termina
Prlogo
2
Manual del anestesilogo de URPA y REA
con una referencia a las escalas y los datos de laboratorio de uso ms comn.
Se ha procurado exponer la informacin clnica, as como los datos concernien-
tes a dosis, perfusiones, diluciones, etc., con la mxima abilidad. No obstante,
los autores recomendamos que antes de la utilizacin de un frmaco o tcnica
sean revisados cuidadosamente las indicaciones, contraindicaciones, efectos
secundarios, as como las distintas dosis.
Finalmente, mi felicitacin y agradecimiento a todos los autores por la ca-
pacidad de trabajo y el esfuerzo realizado, que han sabido compatibilizar con
su quehacer diario. Todos ellos son miembros del Servicio de Anestesiologa y
Reanimacin del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Esperamos que este esfuerzo se vea recompensado por el hecho de que la
obra demuestre su utilidad en la mejora de nuestro trabajo habitual.
Dr. Jos Cuartero Lobera
Jefe del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin
y Terapia del Dolor
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
Zaragoza
3
urpa - rea
El acto anestsico intenta minimizar los efectos nocivos de la ciruga, adems
de facilitarla y contribuir a solucionar los problemas que aparecen en toda
intervencin quirrgica. No obstante, tambin supone un trastorno de las
funciones biolgicas y de los reejos vitales, que requieren un tiempo para
alcanzar la normalidad.
Aunque en la mayora de los pacientes el perodo que sigue al acto quirrgico
transcurre sin incidencias, se pueden producir complicaciones que compro-
metan la vida del paciente. Por este motivo, los pacientes anestesiados, hasta
que recobran las funciones biolgicas, son mantenidos en vigilancia continua
en las denominadas Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA) y Unidad
de Reanimacin (REA).
Las funciones principales de estas unidades son, por tanto, vigilar al pacien-
te hasta que de forma gradual recobre la situacin previa a la intervencin,
manteniendo la homeostasis, previniendo y tratando las complicaciones del
perodo postoperatorio.
Habitualmente, las incidencias que aparecen en este perodo deben ser ma-
nejadas en un lugar que disponga del equipamiento adecuado y ser tratadas
por personal especialmente entrenado.
1.1. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS DE LA UNIDAD DE
RECUPERACIN ANESTSICA Y DE REANIMACIN
Se trata de un lugar fsico, que debe estar adecuado a las necesidades que
presenta un paciente en el postoperatorio, y que debe ser capaz de ofrecer
los medios necesarios para hacer frente a las complicaciones que pueden
aparecer.
1. Introduccin
4
Manual del anestesilogo de URPA y REA
1.1.1. Equipamiento
Deben de estar prximas a la zona de quirfanos, bajo la responsabilidad
de anestesia, con personal entrenado y suciente (enfermera y auxiliar de
enfermera).
Es recomendable el diseo de sala abierta, de modo que se tenga un fcil
control del enfermo, y a la vez un acceso rpido a todo lo necesario en caso
de incidencias (Fig. 1).
Debe disponer de la posibilidad de acceso rpido al laboratorio de urgencias,
unidades de diagnstico por imagen y banco de sangre.
Es necesario que exista un box de aislamiento en el que atender a los pa-
cientes con compromiso inmunolgico o con un proceso infeccioso que sea
necesario controlar (Fig. 2).
Figura 1. Diseo de sala
abierta de la Unidad. Al
fondo box de
aislamiento.
Figura 2. Box de
aislamiento dentro de la
Unidad.
5
Introduccin
Cada cama debe tener un equipamiento mnimo de monitorizacin, en el
que se incluye pulsioxmetro, esgmomanmetro y electrocardiograma. En
ocasiones, es necesario otro tipo de control de constantes, como por ejem-
plo, la medida de la tensin arterial de forma cruenta o la presin venosa
central.
Acceso a una toma de oxgeno al lado de la cama, aire y aspiracin (Fig. 3).
Material de va area: gafas nasales, mascarillas tipo ventimask o mascarillas
con reservorio y material de teraputica respiratoria con broncodilatadores, as
como respiradores (Fig. 4). Se debe disponer, adems, de cnulas de Guedel
y sistema de ventilacin manual (amb). Tambin debe existir el material para
realizar una intubacin orotraqueal de urgencia o traqueotoma y un respirador,
as como material de va area difcil y tubos torcicos. Es recomendable,
aunque no obligatoria, la existencia de un brobroncoscopio.
Catteres venosos perifricos, arteriales, venosos centrales y de arteria pul-
monar.
Figura 3. Box de la
Unidad con toma de
oxigeno y aspiracin
proxima a cabecera.
6
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Carro de paradas, desbrilador y material de RCP, marcapasos transtorcico
y endocavitario y generador (Fig. 5).
Frmacos necesarios para hacer frente a todas las incidencias del postope-
ratorio y sistemas de perfusin continua.
Figura 4. Respirador de
Unidad.
Figura 5. Carro de
paradas
7
Introduccin
1.2. CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES INGRESADOS EN LA
UNIDAD
En la URPA ingresarn:
Pacientes intervenidos en las unidades de CMA.
Pacientes en los que se espera que no existan complicaciones de grave-
dad, bien por el tipo de intervencin o por las caractersticas del paciente.
Permanecern bajo vigilancia un tiempo variable y posteriormente sern
enviados a su habitacin para continuar su recuperacin.
En la REA ingresarn:
Pacientes que por sus antecedentes (habitualmente grado ASA III o IV), por el
tipo de ciruga, o que hayan presentado alguna complicacin grave durante la
anestesia (shock, hipoxemia, etc.) se consideran pacientes en estado grave.
Este tipo de paciente permanecer en la Unidad hasta su estabilizacin (reti-
rada de la ventilacin mecnica, suspensin del soporte inotrpico, etc.).
El paciente que ingresa, tiene que recuperar de forma progresiva la cons-
ciencia, en caso de haberse sometido a anestesia general, o la motilidad y la
sensibilidad, en caso de haberse sometido a una tcnica locorregional.
El traslado desde el quirfano a la sala no se debe iniciar hasta que el paciente
presente cierto grado de estabilidad hemodinmica, mantenga una va area
permeable con buena ventilacin y oxigenacin y un nivel de consciencia
adecuado que le permita obedecer rdenes sencillas.
Si el paciente pese a todo se encuentra inestable, se transportar intubado
y monitorizado.
Tambin es necesario que los frmacos empleados hayan sido metabolizados
o antagonizados:
Bloqueantes neuromusculares: debe esperarse la reversin completa, o
bien antagonizarse, si no tenemos la seguridad de que se hayan metabo-
lizado por completo.
Anestsicos inhalatorios: hay que cortar el ujo de gas al aire inspirado y
esperar a que baje su concentracin del aire espirado.
Opioides: esperar el descenso de los niveles plasmticos o antagonizar
sus efectos.
Bibliografa
1. Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Libro Blanco. Madrid:
SEDAR; 1993.
9
urpa - rea
El paciente debe trasladarse a la Unidad cuando se encuentre estable, y
acompaado en todo momento por el anestesilogo encargado de la inter-
vencin, y si es posible por una enfermera.
Estar continuamente vigilado durante el traslado y si es necesario estar
monitorizado (Fig. 1).
Una vez en la Unidad, el anestesilogo que ha acompaado al paciente, debe
informar a la enfermera de todo lo necesario para su vigilancia y tratamiento
inmediato. Del mismo modo, se debe dar un informe verbal al anestesilogo
encargado de la Unidad, que recoger:
Antecedentes personales del paciente: edad, enfermedades y tratamien-
tos farmacolgicos, alergias medicamentosas, intervenciones quirrgicas
previas, discapacidades o dicultades en la comunicacin.
Alteraciones agudas del equilibrio cido-bsico, deshidratacin, isquemia.
Tipo de intervencin realizada, va de abordaje, duracin, presencia de
drenajes y complicaciones de la ciruga, como sangrado o isquemia pro-
longada.
2. El ingreso del paciente
en la Unidad
Figura 1. Carro de
transporte con
monitorizacin bsica y
respirador.
10
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Tipo de anestesia y estado preanestsico: ayuno, premedicacin, proble-
mas durante la induccin, relajante y estado de reversin, tiempo y cantidad
de opioides, balance de uidos, parmetros durante la anestesia, datos
de laboratorio, complicaciones, empleo de drogas vasoactivas, hemode-
rivados.
Estado actual: estabilidad hemodinmica, nivel de consciencia, constantes,
estado de la va area.
Tamao, nmero y localizacin de las vas vasculares.
Tipo de analgesia empleado y tiempos de administracin.
Si se ha producido alguna complicacin, como dicultades en la intubacin
o reaccin alrgica, habr que dejar constancia escrita y emitir un informe,
adems de informar al paciente y a la familia, de cara a futuras interven-
ciones.
A su llegada a la Unidad, el enfermo debe ser monitorizado. La monitorizacin
bsica mnima en todo paciente que ingresa es electrocardiograma continuo,
tensin arterial y pulsioximetra (Fig. 2).
Figura 2. Monitorizacin
bsica del paciente
ingresado en la Unidad.
11
El ingreso del paciente en la Unidad
Lo recomendable es vigilar las constantes una vez cada 5 minutos hasta que
est estable, y luego espaciar el control a una vez cada 15 minutos, siempre
que el estado del paciente lo permita.
Debe existir un registro por escrito de las incidencias durante el postoperatorio,
del mismo modo que durante la intervencin quirrgica.
La vigilancia del paciente debe ir orientada a las complicaciones ms proba-
bles que puede presentar, dadas sus caractersticas individuales y la situacin
anestsica y quirrgica:
Mantenimiento de la homeostasis.
Nivel de consciencia y estado psquico (somnolencia o agitacin).
Respiracin: permeabilidad de la va area, ventilacin, oxigenacin. Los
pacientes mayores de 60 aos o con un peso mayor de 100 kg, presen-
tan un riesgo aumentado de desaturacin. Se debe estimular a todos los
pacientes para que hagan respiraciones profundas peridicas.
Hemodinmica.
Control del equilibrio hidroelectroltico. Balance de entrada de lquidos,
diuresis y prdidas de volemia.
Coloracin de piel y mucosas.
Grado de relajacin, fuerza muscular y reejos.
Tratamiento del dolor postoperatorio.
Tratamiento de las complicaciones.
Apsitos y heridas quirrgicas: control del sangrado o manchado de la
herida quirrgica.
Catteres y sondas.
Se debern pautar unas rdenes de tratamiento individualizadas:
Posicin:
- Decbito supino.
- Trendelenburg: pacientes hipovolmicos.
- Cabecera elevada: pacientes con dicultad respiratoria.
- Posicin lateral: riesgo de vmitos u obstruccin de la va area.
- Extremidades inferiores y cabecera elevadas (Fowler invertida), anestesia
raqudea (Fig. 3).
Oxigenoterapia: concentracin, ujo de oxgeno y modo de administracin:
mediante gafas nasales, ventimask o reservorio.
Fluidoterapia: tipo de cristaloide y ritmo de infusin. Adems se especicar si
es precisa la administracin de coloides o la transfusin de hemoderivados.
12
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Medicacin: analgesia, otras medicaciones necesarias: antihipertensivos,
antiarrtmicos, etc.
Para decidir el alta de la Unidad, se valora la homeostasis del paciente, en
este sentido la Escala de Aldrete realiza una valoracin funcional general
de los pacientes. Se punta con 0, 1 2 puntos segn los parmetros
(Tabla 1).
Habitualmente se considera un valor mnimo mayor de 8 para considerar
que el paciente es candidato al alta de la Unidad. A los criterios anteriores se
asocian adems: ausencia de dolor, vmito o sangrado y SatO
2
> 95% con
FiO
2
ambiental (0,21%).
Figura 3. Posicin de
paciente en
postoperatorio de
anestesia raqudea.
TABLA 1. Escala de Aldrete.
0 1 2
Coloracin Cianosis Palidez Normal
Respiracin Apnea u obstruccin Supercial, pero Puede respirar
buen intercambio profundo y toser
Circulacin TA desviada ms del TA dentro del TA dentro del
50% de la normal 20-50% de la normal 20% de la normal
Conciencia No se puede Somnoliento, pero Despierto, alerta
despertar con despierta ante y orientado temporo-
estmulos estmulos espacialmente
Actividad No moviliza Moviliza slo Movilizacin de las
dos extremidades cuatro extremidades
13
El ingreso del paciente en la Unidad
En el caso de que el paciente se haya sometido a anestesia intra o epidural,
debe comprobarse la reversin del bloqueo motor y autonmico, que no exista
globo vesical y que se encuentre estable hemodinmicamente. Hay que tener
en cuenta que el bloqueo puede ser ms duradero en los pacientes ancianos.
Por lo general, si dura ms de 6 horas, se deber descartar la existencia de
un hematoma epidural.
El tiempo de permanencia en la sala de despertar variar en funcin del pa-
ciente y de la ciruga, aunque no suele ser inferior a 1 hora.
En resumen, para dar de alta a un paciente debe cumplir unos criterios mni-
mos que incluyen:
Despertar fcil ante estmulos.
Orientacin en tiempo y espacio.
Capacidad de mantener y proteger la va respiratoria. Al menos 30 mi-
nutos despus de la ltima dosis de opioide parenteral se debe vigilar la
presencia de depresin respiratoria. En pacientes con aporte de oxgeno
suplementario, se debe controlar que no disminuya la saturacin al respirar
aire ambiente.
Estabilidad hemodinmica de, al menos, 1 hora.
Resolucin del bloqueo en caso de anestesia raquimedular.
Capacidad de pedir ayuda.
Ausencia de complicaciones quirrgicas.
Dolor controlado.
El alta estar rmada por el anestesilogo encargado.
Criterios de alta del paciente ambulatorio:
En caso de los pacientes sometidos a CMA hay que tener en cuenta una
serie de condicionantes para el alta, dado que el destino de este paciente
es su propio domicilio.
No obstante, se trata de pacientes, generalmente, con mejor estado ba-
sal y con ciruga menos complejas y, por tanto, con menor incidencia de
complicaciones postanestsicas. En caso de presentarlas, el paciente
deber ser ingresado.
La recuperacin en este tipo de anestesia transcurre en tres fases:
- Postoperatorio inmediato: transcurre en la URPA. Se le dar de alta
cuando el paciente cumpla el test de Aldrete.
- Postoperatorio en la habitacin: se dar de alta cuando el paciente:
- Est consciente y orientado.
14
Manual del anestesilogo de URPA y REA
- Presente constantes estables.
- Sea capaz de andar y vestirse sin ayuda.
- No tenga nuseas ni vmitos.
- Ausencia de signos de ortostatismo.
- Ausencia de sangrado.
- Ausencia de dolor (o que sea controlado con AINEs orales).
- Miccin espontnea.
- Tolerancia a lquidos.
- Postoperatorio tardo: en el domicilio las primeras 48-72 horas. Se
noticar al paciente qu tipo de incidencias se consideran normales
en el postoperatorio y ante qu tipo de alteraciones deber acudir de
nuevo al centro hospitalario.
Bibliografa
1. Cass NM, Crosby WM, Holland RB. Minimal monitoring standars. Anaesth Intensiv Care 1988;
16: 110-3.
2. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthesic monitoring. En: ASA
Standards, Guidelines and Statements. Washington: ASA; 1993.
15
urpa - rea
Es importante disponer de un acceso venoso y obligatorio para cualquier tipo
de anestesia.
Nos permitir la:
Induccin i.v. de la anestesia general.
Administracin de frmacos.
Administracin de sueroterapia.
Transfusin de sangre y hemoderivados.
Extraccin de sangre para analticas.
Para estos nes podemos canalizar venas y arterias, teniendo en cuenta que
la canalizacin arterial nos servir para el control continuo de la presin arterial
y la extraccin de sangre, pero no debe utilizarse para la administracin de
frmacos ni de sangre o sus derivados.
El acceso venoso puede ser perifrico o central, siendo el primero la tcnica
ms sencilla empleada para los propsitos arriba indicados. Ser, por tanto,
la primera opcin, reservando el acceso central para cuando el perifrico no
sea posible.
3.1. CATETERIZACIN DE VAS PERIFRICAS
Para la eleccin del punto de puncin tendremos en cuenta:
La relacin individual de las venas en cada persona.
La intervencin a realizar, procurando que la vena est lo ms alejada
posible de la zona quirrgica para disponer de un acceso adecuado.
El tipo de frmacos a emplear. As, frmacos irritantes, como aquellos de
pH no siolgico u osmolaridad mayor de 800 mosmol/L que requerirn
venas de mayor calibre.
3. Accesos vasculares
16
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Normalmente se emplearn venas del dorso de la mano y antebrazo, que
permiten un acceso fcil. Excepcionalmente, y en caso de necesidad, se
podrn emplear venas de las extremidades inferiores, teniendo en cuenta el
mayor riesgo de trombosis, ms aun en caso de insuciencia venosa donde
el retorno venoso est comprometido.
Tambin podremos emplear la vena yugular externa, que puede ser til en
situaciones de shock, pudiendo convertirse en un acceso venoso central
introduciendo una gua a travs de ella hasta la vena cava superior (para la
canalizacin de la esta vena tomaremos las mismas precauciones que con
la yugular interna).
Tcnica
Colocacin de una goma elstica por encima del punto de puncin, dicultando
el retorno venoso y consiguiendo una ingurgitacin venosa que facilitar la
canalizacin de la vena.
Aplicacin en el punto de puncin de un antisptico.
Tensar la piel longitudinalmente a la vena o traccionar de ella por debajo del
punto de puncin para jarla.
Introduccin de la cnula:
Tcnica directa: puncin de la piel en un ngulo de 15-30 sobre la vena
e ir introduciendo hasta que se vea reuir sangre en la cnula. A conti-
nuacin bajaremos la cnula hasta abajo y la introduciremos 1-2 cm ms
en el interior de la vena comprobando que contina reuyendo sangre,
momento en el que deslizaremos la parte de plstico sobre la de metal,
retirando esta simultneamente.
Tcnica indirecta: puncin de la piel en un primer paso con un ngulo de
unos 5 dirigiendo la cnula unos 2 cm por el tejido subcutneo antes de
atravesar la pared de la vena en un segundo paso, lo que forma un tnel
entre la puncin de la piel y la vena.
Si la puncin de la vena falla por rotura de la misma (formacin de un he-
matoma subcutneo) volveremos a intentarlo en una vena ms proximal,
ya que si usamos una ms distal el lquido uira a travs de la perforada.
Por ltimo, jar la cnula de plstico.
Si la cnula est bien colocada, al colocar un suero, este gotear espont-
neamente.
17
Accesos vasculares
Complicaciones
Colocacin intraarterial: la sangre reuir por el sistema de infusin al ser,
normalmente, mayor la presin arterial que la hidrosttica.
Colocacin extravascular: el lquido no uir correctamente y aparecer tu-
mefaccin del tejido subcutneo.
En caso de duda se pueden inyectar 3-5 cc de suero siolgico al 0,9% viendo
si aparece dolor, tumefaccin o palidez en la zona, descartando siempre una
colocacin intraarterial.
3.2. CATETERIZACIN DE VAS VENOSAS CENTRALES
El acceso venoso central ser necesario en aquellas situaciones en las que
el perifrico no sea suciente o no haya podido llevarse a cabo por dicultad
tcnica.
Indicaciones
Necesidad de nutricin parenteral total.
Administracin de frmacos irritantes u osmolaridad mayor 800 mosmol/L
(como el bicarbonato 1 molar o tratamiento con dosis altas de catecola-
minas).
Necesidad de medir la PVC (shock, deshidratacin intensa).
Intervenciones quirrgicas con grandes prdidas hemticas.
Normalmente se emplean como acceso venoso central las venas yugular
interna, subclavia y femoral. La vena ms empleada en la actualidad es la
yugular interna, aunque en situaciones de shock hipovolmico puede ser til
el uso de la subclavia, porque el tejido conectivo que la rodea evita que se
colapse y mantiene su luz abierta.
Se puede obtener tambin un acceso venoso central a travs de una vena
perifrica. Canalizando la cava superior a travs de la yugular externa (con
tcnica de Seldinger) o de las venas ceflica o baslica (con catter tipo
Drum).
Contraindicaciones
Infeccin de la zona de puncin.
Trombosis u obstruccin de la vena.
18
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Alteraciones de la coagulacin. En este caso es conveniente evitar la vena sub-
clavia por su dicultad para la compresin, en caso de una puncin fallida.
Equipo de puncin
Se emplea la tcnica de Seldinger. Se punciona la piel con una cnula met-
lica a la que se conecta una jeringa de 5-10 cc vaca o con 2-3 cc de suero
siolgico al 0,9%. Vamos avanzando con la cnula en direccin a la situacin
terica del vaso mientras aspiramos con la jeringa hasta que vemos reuir
sangre de forma suave y clara; lo que indicar la situacin intravascular de
la punta. A continuacin, pasaremos una gua metlica a travs de la cnula
metlica hasta el interior de la vena y retiraremos la cnula metlica, si la vena
est bien canalizada la gua debe deslizarse suavemente. En el siguiente paso
se deslizar el catter venoso sobre la gua.
Existen catteres de una, dos, tres y hasta cuatro luces, que permiten la admi-
nistracin de distintas sustancias y la medicin de la PVC simultneamente.
Se emplear una tcnica estrictamente estril para evitar arrastrar grmenes
con el catter hacia la sangre.
Material
Paos estriles y gasas estriles.
Guantes estriles.
Anestsico local.
Jeringas y agujas subcutnea e intramuscular.
Antisptico.
Catter intravenoso (Fig. 1).
Figura 1. Equipo de
cateterizacin de
acceso venoso central.
19
Accesos vasculares
3.2.1. Va yugular interna
Es probablemente la ms usada al ser su puncin relativamente fcil.
La yugular interna discurre a lo largo del cuello, por debajo del msculo es-
ternocleidomastoideo, desde el lbulo de la oreja hasta el extremo interno de
la clavcula unindose con la subclavia para formar el tronco braquioceflico.
Su bulbo inferior queda entre los vientres esternal y clavicular del esternoclei-
domastoideo.
Tcnica de puncin
Colocaremos al enfermo en posicin de Trendelenburg para favorecer el lle-
nado de la vena, que facilitar la puncin y aumentar la presin hidrosttica,
reducindose el riesgo de una embolia gaseosa. Giraremos la cabeza del
enfermo hacia el lado contrario de la puncin, aplicaremos el antisptico en
esa mitad del cuello, crearemos un campo estril con los paos y aplicaremos
la anestesia local si el paciente est despierto.
La principal referencia para la puncin es el tringulo de Sedillot; formado por
los vientres esternal anterior del esternocleidomastoideo y cuya base es la
clavcula. La yugular interna discurre paralela, anterior y lateral a la cartida
comn, as que palpndola, tambin nos sirve de referencia, sobre todo para
evitar su puncin accidental. Si esto ocurre deberemos evitar la formacin
de un hematoma mediante compresin, sobre todo en pacientes con anti-
coagulantes o antiagregantes donde el sangrado masivo puede provocar un
hematoma sofocante.
Existen tres vas de abordaje para la puncin:
1. Abordaje anterior: palparemos la arteria cartida comn a la altura del
vrtice del tringulo de Sedillot y con la otra mano puncionaremos la piel
1cm lateral a esta con una inclinacin de unos 30 respecto a la piel en
direccin lateral, caudal y dorsal hacia la areola mamaria ipsilateral en
hombres y hacia cresta ilaca ipsilateral en mujeres; puncionando la yugular
interna a unos 3 cm de profundidad (Fig. 2).
2. Abordaje medio: el sitio de puncin se sita en el centro del tringulo
de Sedillot dirigiendo la aguja caudal y dorsalmente con un ngulo de
30.
3. Abordaje posterior: dos dedos por encima de la clavcula se punciona en
el borde posterior del vientre clavicular del esternocleidomastoideo con
un ngulo de 30 dirigiendo la aguja hacia la fosa supraesternal.
20
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Para controlar la posicin del catter podemos usar la radiografa de trax, ya
que los catteres son radioopacos o usar la derivacin ECG intraauricular en el
momento de la colocacin, lo que permite modicar la posicin antes de jar
el catter. Para ello contamos con un cable que, normalmente conectamos
a la gua metlica del catter. Esta gua metlica suele llevar una marca que
coincide con la parte superior del catter que pasa por ella e indica que la
punta del catter coincide con la punta de la gua. As, con el cable conectado
a la derivacin del ECG recoge la actividad elctrica en la punta de ambos.
Si la punta est en la aurcula derecha aparecern ondas P muy grandes y
retirando el catter y gua hacia la vena cava superior las ondas P se nor-
malizarn. Retirando unos 2 cm ms el catter quedar en su sitio (en vena
cava superior 2-3 cm por encima de la aurcula).
Una vez en su sitio, sacaremos la gua procurando que no entre aire, con
una jeringa aspiraremos hasta que reuya sangre en todo el catter y tras
asegurarnos que no quedan burbujas de aire en l, conectaremos el equipo
de infusin, que gotear sin problemas si el catter est bien colocado.
Por ltimo, sujetaremos el catter con unos puntos de seda para que no se
mueva. Si existen dudas sobre la posicin del catter se realizar una radio-
grafa de control.
Figura 2. Pasos de la localizacin de la
yugular interna mediante la tcnica de
Seldinger, abordaje anterior.
A B
C
21
Accesos vasculares
Complicaciones
Puncin arterial: es la ms frecuente.
Neumotrax: poco frecuente, pero potencialmente grave por el riesgo de evo-
lucionar a neumotrax a tensin (ms frecuente en puncin de la subclavia).
Lesin del ganglio estrellado: sndrome de Horner.
Lesin del plexo braquial o del nervio frnico.
Lesin del conducto torcico: en puncin de la yugular interna izquierda.
Arritmias y/o lesin cardiaca por colocacin intracardiaca del catter.
Trombosis venosa e infeccin; por lo que el catter deber retirarse cuando
ya no sea necesario.
3.2.2. Va subclavia
Como ya se ha comentado, tiene la ventaja de poder ser canalizada ms
fcilmente en caso de shock hipovolmico, ya que el tejido conectivo que
la rodea evita que su luz se colapse; y en casos de obesidad o pacientes
edematizados, al ofrecer unas claras referencias anatmicas.
En contrapartida, es ms fcil producir un neumotrax que puede pasar
inadvertido y que con la ventilacin mecnica controlada de una anestesia
general puede evolucionar a un neumotrax a tensin; por lo que debera
evitarse este acceso en el perodo preoperatorio e intraquirrgico.
La vena subclavia es continuacin de la vena axilar y pasa de fuera a dentro
por encima de la primera costilla y por debajo de la clavcula, entre la lnea
media clavicular y la insercin clavicular del esternocleidomastoideo donde se
une a la vena yugular interna para formar el tronco braquioceflico. La arteria
subclavia se sita por detrs y por encima de la vena.
Tcnica
Colocaremos al paciente en decbito supino con el brazo estirado a lo largo
del cuerpo y la cabeza girada al lado contrario a la puncin.
Aplicaremos el antisptico, crearemos un campo estril con los paos e inl-
traremos la zona de puncin con el anestsico local.
Nos colocaremos en el lateral del lado elegido y realizaremos la puncin en
la lnea media clavicular inmediatamente por debajo de la clavcula en un
ngulo casi plano con la piel y avanzaremos, aspirando con la jeringa hasta
que reuya sangre, en direccin a la fosa supraesternal, procurando mantener
contacto continuo con la clavcula, rozando su cara posterior, para reducir
22
Manual del anestesilogo de URPA y REA
el riesgo de puncionar la pleura, la arteria subclavia y el plexo braquial. Una
vez estemos en la vena continuaremos como en la canalizacin de la yugular
interna.
Complicaciones
Neumotrax: mayor riesgo que en otras tcnicas. En caso de puncin fallida
no se utilizar la subclavia contralateral hasta haber descartado el neumotrax,
por el riesgo de producir un neumotrax bilateral.
Puncin de la arteria subclavia: por la dicultad de hacer compresin en caso
de puncionarla, no se debera usar este acceso venoso en trastornos de la
coagulacin.
Colocacin del catter en la yugular interna o subclavia contralateral.
Lesin del plexo braquial.
Lesin del nervio frnico.
3.2.3. Va femoral
Es una vena de fcil localizacin y suele ser de primera eleccin en pruebas
diagnsticas y teraputicas (cateterismos cardiacos, estudios electrosiol-
gicos, etc.) o situaciones en que no puedan usar las vena yugular o subclavia
(traumas cervicales, quemaduras, etc.).
Pero por su mayor riesgo de trombosis, tromboebitis e infeccin se evitar
su uso cuando necesitemos un acceso de larga duracin.
La vena femoral se convierte en la vena ilaca externa a su paso por el
ligamento inguinal, el cual forma la base del tringulo femoral, tringulo de
Scarpa. En la base de dicho tringulo la vena femoral se sita internamente
respecto a la arteria femoral, situndose externamente a la arteria el nervio
femoral.
Tcnica
Se coloca al paciente en decbito supino, se aplica el antisptico y se pre-
para el campo estril con los paos. Situndonos en el lado de la puncin se
localiza la arteria femoral en la base del tringulo femoral y con la otra mano
se punciona 1 cm por dentro de esta y unos 3 cm por debajo del arco crural
en direccin craneal con una inclinacin de 60 hasta que reuya sangre. A
continuacin se canalizar siguiendo los mismos pasos que en las venas
yugular y subclavia.
23
Accesos vasculares
Complicaciones
Puncin de la arteria femoral: riesgo de hematomas.
Infeccin del punto de infeccin: ms frecuente que con otros accesos vas-
culares.
Trombosis: ms frecuente y potencialmente peligrosa por el mayor riesgo de
embolizaciones.
Situacin errnea del catter: en vena renal o ilaca contralateral.
Fstula arterio-venosa: por puncin de la vena a travs de la arteria femoral.
Hematoma retroperitoneal: normalmente producido por rotura de la vena con
la punta del catter o con la gua, por lo que se recomienda no forzar su paso
y retirarlos si notamos resistencia.
3.3. CATETERIZACIN BAJO CONTROL ECOGRFICO
Las complicaciones durante la canalizacin de vas centrales pueden ser
mltiples: fracaso de la tcnica, hematoma, puncin de la arteria cartida,
neumotrax, hemotrax en canalizacin de vena yugula interna.
Figura 3. Localizacin ecogrca de la
vena yugular interna. B: seal
eco-Doppler VYI; C: arteria cartida.
A B
C
24
Manual del anestesilogo de URPA y REA
A medio plazo, la cateterizacin de la VYI puede determinar trombosis total
o parcial, o mal posicin de la vena.
En evaluaciones realizadas bajo ecografa, se ha visto que hasta el 26% de
ellos tienen variaciones anatmicas de la VYI y este hallazgo se relacion con
el antecedente de punciones en la VYI.
El uso de la ecografa previa o la cateterizacin venosa guiada por ecografa
ha disminuido las complicaciones durante el procedimiento (Fig. 3).
Se evita, as mismo, el intento de puncin sobre una vena trombosada o muy
pequea.
Bibliografa
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Surg 1982; 85: 563-78.
2. Malinak LR, Gulde RE. Percutaneous subclavian catheterization for central venous pressure
monitoring application in obstetrical and gynecological problems. Am J Obstet Gynecol 1992;
92: 477-82.
3. Rivas Sierra AP. Estudio sobre vas percutneas de abordaje subclavia y yugular interna. Rev
Cub Ciruga 1982; 1: 435-58.
4. Brown CQ. Introduce catheters for rapid uid infusion. Anest Analg 1981; 60: 696.
5. Droner SC, Younger JG. Central venous catheterization and central venous pressure monitoring.
En: Roberts: Clinical: Clinical Procedures in Emergency Medicine. Philadelphia: WB Saunders
Company; 1998.
25
urpa - rea
La monitorizacin cuidadosa del paciente durante y despus de la ciruga
tiene como objetivos:
Prevencin de los accidentes relacionados con el manejo anestsico.
Deteccin precoz de las complicaciones surgidas dentro del curso ope-
ratorio.
4.1. MONITORIZACIN HEMODINMICA
La monitorizacin hemodinmica trata de asegurar la adecuada funcin cir-
culatoria del paciente. Forma parte de las recomendaciones sobre la buena
prctica mdica y de las obligaciones legales.
La monitorizacin obligatoria de la circulacin debe incluir:
Control continuo del ritmo cardiaco y del trazado electrocardiogrco.
Determinacin y evaluacin, al menos, cada 5 minutos de la frecuencia
cardiaca y de la presin arterial, invasiva o no, con dispositivos automticos
dotados de alarmas de mximo y mnimo.
Adems de lo anterior, la funcin circulatoria debe ser evaluada continua-
mente por, al menos, uno de los siguientes mtodos: palpacin del pulso,
auscultacin de los ruidos cardiacos, monitorizacin del trazado de presin
intraarterial o pletismografa del pulso.
4.1.2. ECG
Permite asegurar la presencia de actividad elctrica en el corazn, vigilar el
ritmo y la frecuencia cardiacos y diagnosticar precozmente la aparicin de
alteraciones de la repolarizacin.
4. Monitorizacin bsica
y avanzada
26
Manual del anestesilogo de URPA y REA
La monitorizacin del ECG estndar consta de dos derivaciones:
II, para analizar las alteraciones del ritmo y detectar isquemia en el territorio
posterior.
V5, para detectar la isquemia en el territorio anterior.
4.1.3. Presin arterial
La presin arterial media determina la perfusin del organismo, permite la
difusin y ltracin en los rganos y aporta datos sobre el trabajo cardiaco.
Reeja la relacin entre el GC y las RVS. Se puede medir de forma invasiva o
no invasiva.
Presin arterial no invasiva. La medicin puede ser manual o automtica. Se
debe medir, al menos, cada 5 minutos.
Presin arterial invasiva. La insercin de un catter arterial permite medir la
presin arterial de forma continua y realizar extracciones frecuentes de san-
gre arterial para el control del equilibrio cido-base, hidroelectroltico y de las
alteraciones de la coagulacin.
La arteria radial es el lugar preferido, es supercial y tiene red colateral. La
prueba de Allen, de valor discutido, es el mtodo ms sencillo para evaluar
la presencia de circulacin colateral (Fig. 1).
Se debe hacer un control del cero de referencia, colocar el detector de presin a
la altura de la aurcula derecha al igual que para monitorizar la PVC o la PAP.
4.1.4. Presin venosa central
Valora las presiones de llenado de la aurcula y ventrculo derechos.
Las mediciones suelen hacerse con un catter colocado en el territorio de la
vena cava superior, pero se puede hacer mediante un catter femoral.
Figura 1. Localizacin de la arteria radial por medio de la tcnica de Seldinger.
27
Monitorizacin bsica y avanzada
Permite estimar la volemia y mantener o ajustar el volumen sanguneo circulante
del enfermo durante el perodo perioperatorio.
Se debe interpretar de forma dinmica y no de forma esttica.
Indicaciones: cuando se prev la administracin rpida de un gran volumen de
sangre o uidos, enfermedad cardiovascular, politransfusin, administracin
de ciertos frmacos endovenosos.
Para vericar la correcta colocacin del catter, as como para descartar neumo-
hemotrax, es necesario realizar una radiografa de trax. La punta del catter
debe estar en la vena cava superior, justo en la unin con la aurcula derecha.
4.1.5. Catter de Swan.Ganz de arteria pulmonar
Es un catter multilumen que se introduce a travs de una vena central (habi-
tualmente yugular interna o subclavia), que se dirige a travs de las cavidades
derechas hacia la arteria pulmonar.
Es capaz de monitorizar la funcin de ambos lados del corazn, adems de
obtener parmetros del trabajo cardiovascular, como el GC o la SvO
2
.
Son catteres de poliuretano de un dimetro externo de 7 7,5 F, que tienen,
al menos, cuatro luces:
Una para inar el baln de ltex situado en la extremidad de la sonda, que
permite la progresin del catter siguiendo el ujo sanguneo y la medicin
de la PAPO.
Otra con un sensor de temperatura (termistor) necesario para medir el
gasto cardiaco.
Dos para medir las presiones proximales y distales:
- La luz distal sirve para medir la PAP y la PAPO y para extraer sangre
venosa mixta.
- La proximal sirve para medir la presin en la aurcula derecha y para
inyectar el mbolo trmico para medir el GC. Hay modelos que permiten
medir la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho y/o la SvO
2
.
Su colocacin se debe realizar con asepsia quirrgica y bajo vigilancia electro-
cardiogrca, guindose por el aspecto de la curva de presin distal: AD, VD,
PAP y PAPO. Se necesita que el monitor hemodinmico est dotado de, al
menos, tres presiones invasivas. Siempre es necesario un control radiolgico.
Indicaciones: aunque no existe evidencia del benecio del uso rutinario pe-
rioperatorio del catter de Swan-Ganz, puede ser de utilidad en enfermos
de alto riesgo. La indicacin viene dada por la interrelacin de tres variables:
28
Manual del anestesilogo de URPA y REA
enfermedad del paciente, procedimiento quirrgico y prcticaclnica. En re-
lacin al procedimiento quirrgico, el grado de alteraciones hemodinmicas
perioperatorias es el factor dominante.
La interpretacin adecuada de los datos obtenidos es crtica para obtener el
mximo benecio con el mnimo riesgo.
4.2. MONITORIZACIN RESPIRATORIA
4.2.1. Pulsioximetra
Medicin no invasiva y continua de la proporcin entre oxihemoglobina y
hemoglobina reducida, medida en los lechos capilares pulstiles por pletis-
mografa ptica y espectrofotometra de transiluminacin. Se denomina SpO
2
y se expresa en porcentaje. La sonda suele colocarse en el dedo.
Permite la deteccin precoz y able de la hipoxemia.
Presenta una serie de limitaciones debidas al aparato: interferencias por luces
ambiente, electrocauterio, movimientos del paciente, etc. Debidas a circuns-
tancias del propio paciente: presencia de sustancias que absorben la luz en
las longitudes de onda empleadas (metahemoglobina, carboxihemoglobina,
bilirrubina, azul de metileno); alteraciones hemodinmicas (disminucin del
pulso arterial o presencia de pulso venoso).
4.2.2. Capnografa
Sistema que permite la monitorizacin continua de la ventilacin dando a
conocer la concentracin de CO
2
en los gases inspirados y espirados.
El capnograma es un registro grco continuo de la curva tiempo/concentra-
cin del CO
2
respiratorio, y el capngrafo es el instrumento que despliega el
capnograma. Se basan en la absorcin de luz infrarroja.
Permite la vericacin inmediata de la intubacin endotraqueal constatando la
presencia continua de CO
2
en el gas espirado en varios ciclos respiratorios.
Adaptacin de la ventilacin mecnica a las necesidades del paciente.
Deteccin del embolismo areo. Deteccin precoz de una extubacin inad-
vertida.
4.2.3. Espirometra
Sistema que permite monitorizar la mecnica ventilatoria haciendo posible:
29
Monitorizacin bsica y avanzada
La medicin de los ujos de gases en inspiracin y espiracin.
La medicin de las presiones de la va area.
La medicin de los volmenes de gases en inspiracin y espiracin.
La medicin de la compliance pulmonar.
La medicin del volumen espirado durante el primer segundo.
Todos estos parmetros son medidos por un sensor colocado a continuacin
del tubo endotraqueal, permitiendo tambin visualizar grcamente las curvas
presin/volumen y ujo/volumen.
Permite la medicin de las presiones y volmenes obtenida de la va area,
reejando el estado ventilatorio real del paciente.
Permite conocer la relacin entre la siologa pulmonar y la ventilacin mec-
nica.
Permite detectar cambios en el estado del pulmn del paciente.
Permite reconocer fallos en el respirador.
4.2.4. Gasometra arterial
Es la base fundamental de la monitorizacin respiratoria, ya que es el mtodo
ms exacto para conocer la presin arterial de oxgeno a la que se aade el
conocimiento del estado cido-base.
Precisa de la extraccin de muestras sanguneas intermitentes, aunque se
est iniciando la monitorizacin continua mediante sensores intraarteriales.
Permite la monitorizacin exacta de: presin arterial de oxgeno, saturacin
arterial de oxgeno, pH, presin arterial de CO
2
y bicarbonato arterial.
4.3. OTROS
4.3.1. Diuresis
Su vigilancia es de alta prioridad, alto benecio y bajo riesgo.
El sondaje urinario, que se debe hacer en condiciones de asepsia, permite
valorar la funcin renal al monitorizar la diuresis.
La insuciencia renal aguda en los pacientes quirrgicos es una complicacin
de elevada letalidad, causada casi siempre por vasoconstriccin e isquemia
renales. Su sntoma clnico ms importante es la oliguria: diuresis menor a
400 ml/24 horas o menor de 0,5 ml/ kg/ hora.
Riesgos: traumatismo, infeccin.
30
Manual del anestesilogo de URPA y REA
4.3.2. Temperatura
Consiste en la determinacin de la temperatura para la deteccin de altera-
ciones de la misma.
Podemos distinguir dos compartimentos trmicos en el organismo: el central y
el perifrico. La temperatura central puede medirse en nasofaringe, membrana
timpnica, arteria pulmonar y esfago distal.
La temperatura medida en boca, axila, recto y vejiga se considera intermedia
y en condiciones normales se correlaciona bien con la temperatura central.
La temperatura cutnea medida en la frente suele ser 1-2 C inferior a la cen-
tral. En la prctica clnica empleamos sondas de temperatura nasofarngeas,
esofgicas o vesicales electrnicas que se conectan al monitor de constantes
vitales.
Permite el reconocimiento precoz de la hipotermia, pues esta se correlaciona
con un aumento de la morbilidad perioperatoria en forma de alteraciones de
la coagulacin, prolongacin de la farmacocintica de los frmacos anest-
sicos, acidosis metablica, aumento de las complicaciones cardiovasculares
y mayor incidencia de infecciones.
Deteccin de la hipertermia: sepsis, hipertermia maligna, etc.
Bibliografa
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Standards, Guidelines and Statements. Washington: ASA; 1993.
2. Anesthesia Standards for basic intraoperative monitoring. En: Medical malpractice: Maines use
of practice guidelines to reduce costs. Washington: United States General Aecounting Ofce;
1994.
3. Brahams D. Monitoring equipment and anesthetie failures. Lancet 1989; 8629: 111-2.
4. Cass NM, Crosby WM, Holland RB. Minimal monitoring standars. Anaesth Intensiv Care 1988;
16: 110-3.
5. Eichhorr JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through
safety monitoring. Anesthesiology 1989; 70: 572-7.
6. Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Criterios de vigilancia
y monitorizacin en anestesiologa, reanimacin y terapia del dolor. En: Libro Blanco. Madrid:
SEDAR; 1993.
31
urpa - rea
5.1. MANEJO DEL PACIENTE INTUBADO
La ventilacin mecnica utilizada como soporte respiratorio en reanimacin
es un mtodo de sustitucin temporal del sistema ventilatorio normal.
Su objetivo es sustituir y mitigar los defectos del sistema respiratorio hasta su
normalizacin, consiguiendo unos niveles aceptables de O
2
y CO
2
sanguneos,
evitando la hipoxemia y la aparicin de acidosis respiratoria.
5.1.1. Parmetros ventilatorios
Vc: se utilizan normalmente valores entre 8-10 ml/kg aunque se puede variar
en funcin de las necesidades y situacin del paciente.
F: los valores de frecuencia respiratoria varan entre 10-25 resp/min. La F tiene que
tender a los valores ms bajos posibles, en funcin de la situacin del paciente.
FiO
2
: adems de una correcta ventilacin para conseguir una adecuada con-
centracin de O
2
en sangre hay que administrar una mezcla de aire y O
2
apro-
piada. La ventilacin mecnica produce un aumento del shunt intrapulmonar
del 10%, esto obliga a incrementar la FiO
2
a una concentracin del 40%.
FI: est en relacin con el tiempo inspiratorio. Para una determinada frecuencia
respiratoria si se modica el ujo inspiratorio cambiar la relacin inspiracin/es-
piracin, puesto que con un mayor ujo se alcanzar antes el volumen corriente
deseado y se acortar el tiempo inspiratorio. Como consecuencia, tendremos un
aumento de presin en la va area. Flujos altos darn lugar a ujos turbulentos a
nivel pulmonar con zonas hipoventiladas y aumento del shunt intrapulmonar; sin
embargo, ujos bajos darn lugar a ujos laminares mejorando la ventilacin.
Pausa postinspiratoria: es el tiempo en el que se distribuye el ujo en el siste-
ma bronquial, mejora la distribucin del FI disminuyendo el espacio muerto.
Se mantiene un ujo nulo manteniendo en los pulmones el volumen corriente
5. Sistema respiratorio
32
Manual del anestesilogo de URPA y REA
entregado. Evita atelectasias y recluta alvolos; sin embargo, aumenta las
presiones intratorcicas.
FE: la espiracin se produce cuando se alcanza un valor predeterminado de
tiempo, presin o volumen. Se produce por la apertura de la vlvula espiratoria.
En esta fase se puede contribuir introduciendo PEEP.
PEEP: aumenta la capacidad residual funcional incrementando el nmero
de unidades alveolares para intercambio gaseoso. Permite disminuir la FiO
2
evitando efectos txicos.
Indicacin de PEEP: insuciencia respiratoria aguda, sin patologa pulmonar
previa que cursa con hipoxemia y disminucin de CRF).
Contraindicaciones de PEEP:
- Hipovolemia.
- Aumento de CRF.
- Aumento de resistencias de vas areas.
- Fstula broncopleural o neumotrax.
Inconvenientes:
- Aumento del espacio muerto.
- Aumento presin intratorcica y disminucin del gasto cardiaco.
Relacin I/E: es un parmetro secundario a la frecuencia y al ujo inspiratorio.
Hay respiradores que permiten variar la relacin I/E, pero son sistemas de
regulacin del ujo inspiratorio dependiendo de la frecuencia. Se recomienda
una relacin I/E de 1/2. En pacientes con patologa pulmonar restrictiva puede
necesitarse una relacin 1/1. En situaciones de atrapamiento areo y aumento
de resistencia de vas areas puede alargarse la relacin hasta 1/4.
5.1.2. Modalidades de ventilacin mecnica
Las modalidades de ventilacin mecnica se clasican en:
1. Soporte ventilatorio total: el respirador proporciona un volumen corriente
o presin inspiratoria prejada a una frecuencia respiratoria prejada. El
ventilador no es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente.
- IPPV: el respirador administra volumen corriente preseleccionado con
un ujo constante durante el tiempo inspiratorio preestablecido, con el
tiempo de pausa ajustado y siguiendo la frecuencia preseleccionada.
- PCV: el ventilador administra respiraciones en una presin preselec-
cionada constante con un ujo creciente durante el tiempo inspiratorio
preseleccionado y una frecuencia preajustada.
33
Sistema respiratorio
2. Soporte ventilatorio parcial: tanto el paciente como el respirador colaboran
para contribuir a la ventilacin alveolar efectiva.
- Las ventajas que indican su utilizacin son:
Sincroniza los esfuerzos del paciente con la accin del respirador.
Reduce la necesidad de sedacin.
Previene la atroa por desuso de los msculos respiratorios.
Mejora la tolerancia hemodinmica.
Facilita la desconexin de la ventilacin mecnica.
- Ventilacin asistida: el ciclo respiratorio se inicia mediante los esfuerzos
inspiratorios del paciente. La frecuencia la determina el propio paciente
disminuyendo el esfuerzo inspiratorio. Permite, adems, jar una fre-
cuencia mnima que asegure una adecuada ventilacin.
- SIMV: esta modalidad permite intercalar respiraciones espontneas
entre los ciclos programados del respirador adems de sincronizar los
esfuerzos inspiratorios con los ciclos del respirador. La diferencia con
respecto a la anterior es que en esta no hay un sistema trigger que
ayude al inicio de la inspiracin. El paciente debe ser capaz de realizar
solo el esfuerzo inspiratorio. Asegura una ventilacin minuto mnima si
la frecuencia y el volumen corriente disminuyen.
- Ventilacin mandatoria minuto: asegura un volumen minuto constante,
realizando ciclos respiratorios si el paciente no alcanza el volumen
minuto preestablecido. No asegura la ventilacin alveolar minuto con
frecuencias altas y volmenes bajos.
3. Modos de ayuda respiratoria:
- Presin de soporte: consiste en mantener una presin constante pre-
establecida en la va area en la inspiracin espontnea. El respirador
aporta el volumen corriente en cada esfuerzo inspiratorio con una pre-
sin positiva.
- Flujo continuo: se administra un ujo determinado al circuito al inicio
de la inspiracin, de forma que cuando se inicia el esfuerzo inspiratorio
obtiene rpidamente la mezcla de gas disminuyendo el esfuerzo inspi-
ratorio.
- CPAP: mantiene una presin positiva durante todo el ciclo ventilatorio y
produce un aumento de la CRF, mejora la ventilacin/perfusin y dismi-
nuye la aparicin de atelectasias. Sin embargo, aumenta las presiones
intratorcicas y disminuye el gasto cardiaco.
34
Manual del anestesilogo de URPA y REA
- BIPAP: ventilacin con presin controlada combinada con respiracin
espontnea libre durante todo el ciclo de respiracin y presin de so-
porte ajustable en el nivel de CPAP.
5.1.3. Indicaciones de ventilacin mecnica en reanimacin
Las principales indicaciones de ventilacin mecnica en reanimacin son:
Disfuncin de msculos respiratorios.
Depresin respiratoria por frmacos o neurolgica.
Descompensacin de neuropatas y broncopatas.
SDRA.
Descompensacin aguda en EPOC.
EAP.
Descompensacin respiratoria postoperatoria.
Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias.
Shock.
Los parmetros clnicos de indicacin de ventilacin mecnica se pueden ver
en la Tabla 1.
Debemos tener en cuenta la situacin clnica del paciente, puesto que los
pacientes con enfermedad pulmonar crnica estn adaptados, y solo tienen
TABLA 1. Parmetros clnicos de indicacin de ventilacin mecnica
Ventilatorios
FR > 35 respiraciones/min
VC < 5-7 ml/kg
Vminuto < 8-12 L/min
CV < 15 ml/kg
PIM < 25 cm H
2
O
Intercambio gaseoso
Pa O
2
< 60 mm Hg con FiO
2
0,5
Pa CO
2
> 55 mm Hg
P(A-a) O
2
< 450 mm Hg
Vd/Vt > 0,6
Qs/Qt > 0,15
35
Sistema respiratorio
manifestaciones clnicas de insuciencia respiratoria con niveles mucho ms
bajos, en ellos deber existir:
pH < 7,20.
PaO
2
< 50 mm Hg con FiO
2
de 0,5.
Agitacin.
Deterioro del estado general.
5.1.4. Desconexin de la ventilacin mecnica
Condiciones generales:
Grado de consciencia suciente.
Hemodinmica estable.
Demanda de O
2
normal.
Transporte de O
2
normal.
Situacin metablica estable.
Condiciones respiratorias:
VC > 5 ml/ kg.
CV > 10-15 ml/kg.
FR > 9 y < 37 respiraciones/min.
Vminuto > 10 L/min.
Fuerza inspiratoria > 20-25 cm H
2
O.
PaO
2
> 60 mm Hg con FiO
2
0,4.
Dif (A-a) < 300 mm Hg con FiO
2
1,0.
pH > 7,30.
Vd/Vt < 0,6.
Qs/Qt < 10-20%.
Bibliografa
1. American College of Chest Physicians. Concensus Conference: Mechanical Ventilation. Chest
1993; 104: 1883-959.
2. Bochard L. Pressure support ventilation. En: Tobin MJ (ed.). Principles and Practice of Mechanical
Ventilation. New York: McGraw Hill; 1994.
3. Caho D, Scheinman D. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1998; 14: 800-19.
4. Esteban A, Anzueto A, Alia I. How is mechanical ventilaton employed in the intensive care unit?
An international utilization review. Am J Resp Crit Care Med 2000; 16: 1450-8.
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Manual del anestesilogo de URPA y REA
6. Meade M. An evidence based approach to pressure and volume limited ventilation strategies.
Crit Care Med 1998; 14: 719-23.
7. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001; 344: 1986-96.
5.2. CRISIS ASMTICA
El asma bronquial es una enfermedad inamatoria que se caracteriza por
hiperreactividad bronquial con obstruccin reversible al ujo areo, y que se
maniesta por sntomas, como tos, disnea, y sibilancias.
Se dene por la inamacin de la va area, la hiperreactividad bronquial y la
obstruccin al ujo areo.
Es ms frecuente en personas jvenes. Afecta hasta un 3 a 6% de la pobla-
cin.
La crisis asmtica es una forma de presentacin hiperaguda del cuadro clnico.
Se debe a una crisis de broncoespasmo brusca y grave.
Diagnstico
El diagnstico diferencial es el de la insuciencia respiratoria aguda (Tabla 2).
TABLA 2. Diagnstico diferencial de la crisis asmtica.
Edema agudo pulmn Auscultacin, antecedentes personales, radiografa de trax
EPOC Auscultacin, antecedentes personales
Laringoespasmo Estridor predominio inspiratorio
Broncoaspiracin Exploracin
Analaxia Exploracin
Neumotrax a tensin Auscultacin, radiografa de trax
Embolismo pulmorar Factores de riesgo
En pacientes intubados Aspiracin, hinchar de nuevo el manguito
considerar:
- Obstruccin del tubo,
herniacin manguito
- Mala funcin de respirador
37
Sistema respiratorio
La crisis asmtica se clasica como leve moderada o grave (riesgo de parada
respiratoria) segn diferentes sntomas y signos clnicos cuya valoracin en
conjunto se correlaciona con el grado de obstruccin y con las alteraciones
en el intercambio gaseoso (Tabla 3).
La medicin del FEM permite cuanticar de forma able el grado de obstruc-
cin y valorar de forma objetiva la gravedad de la crisis. La medicin del FEM
debe ser una prctica comn en la valoracin de la gravedad y del tratamiento
(Tablas 3 y 4).
Exploraciones complementarias:
Hemograma: si hay ebre o se sospecha una infeccin respiratoria.
Bioqumica: determinacin de potasio cuando se usan dosis altas o ad-
ministracin intravenosa de
2
-adrenrgicos.
TABLA 3. Valoracin clnica de la gravedad de la crisis asmtica.
Leve Moderada Grave
Disnea Andar Hablar Reposo
Consciencia Normal Agitado Somnoliento
Sibilancias Al nal de espiracin En toda la espiracin Insp./espiratorias
o ausentes
Msculos accesorios No S S
Frec. respiratoria Aumentada Aumentada > 30 rpm
Frec. cardiaca < 100 100-120 > 120 o bradicardia
Pulso paradjico No (< 10 mm Hg) Posible (10-25 mm Hg) S (> 25 mm Hg)
TABLA 4. Valoracin funcional de la gravedad de la crisis asmtica.
Leve Moderada Grave
Pa O
2
Normal > 60 < 60
Pa CO
2
< 45 < 45 > 45
FEM > 70% 50-70% < 50%
FEM tras dosis de
2
-agonista > 300 L/min 150-300 L/min < 150 L/min
SatO
2
(sin O
2
) > 95% 90-95% < 90%
38
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Gasometra arterial: indicada cuando el FEM < 50% del terico o SatO
2
<
90%.
La radiografa de trax se realizar si:
- Dolor torcico.
- Fiebre.
- FEM < 70% del terico o SatO
2
< 92%.
- Signos y sntomas de gravedad.
- Falta de respuesta al tratamiento.
- Signos y sntomas de gravedad.
Tratamiento (Tabla 5, Fig. 1)
Oxigenoterapia: es la primera medida teraputica. Ventimask con concentra-
ciones superiores al 35%.
TABLA 5. Principales frmacos empleados en la crisis asmtica.
Frmaco Presentacin Dosicacin
Salbutamol Aerosol 0,1 mg por inhalacin 4 pulverizaciones cada 20 min
Sol. nebulizador 5 mg/ml 5 mg en 3 ml de suero siolgico
cada 20 min
Inyectable amp. 1 ml = 0,5 mg 5 g/kg en 10 min; mantenimiento
5-25 g/min en perfusin continua i.v.
Terbutalina Aerosol 0,5 mg por inhalacin 4 pulverizaciones cada 20 min
Sol. nebulizador 10 mg/ml 5 mg en 3 ml de suero
siolgico cada 20 min
Inyectable amp. 1 ml = 0,5 mg 5 g/ kg en 10 min;
mantenimiento 0,1-0,4 g/kg/min
Adrenalina Sol. inyectable 1/1.000 0,1-0,5 mg s.c. o i.v.
(1 mg/ml) 0,2-0,3 mg intratraqueales
Bromuro de Aerosol 0,02 mg por inhalacin 4 pulverizaciones cada 20 min
ipratropio Sol. nebulizador 0,25 mg/ml 500 g en 3 ml de suero siolgico
Teofilina Aminofilina sol. inyectable 6 mg/ kg dosis carga en 20 min;
240 mg/10 ml mantenimiento 0,5-1 mg/kg/hora i.v.
(10-20 g/ml niveles teraputicos)
Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v.
Hidrocortisona 200 mg i.v.
39
Sistema respiratorio
2
-adrenrgicos: son los broncodilatadores de eleccin, agonistas de accin
corta, como salbutamol y terbutalina administrados por via inhalatoria. Tambin
con accin -agonista la adrenalina subcutnea o en inhalacin.
Anticolinrgicos: producen broncodilatacin adicional y se usan en combina-
cin con
2
-agonistas en crisis de asma moderada y grave.
Bromuro de ipratropio.
Metilxantinas: teolina y su equivalente intravenoso aminolina. Usadas en
crisis graves.
Corticoides: metilprednisolona o hidrocortisona, aceleran la resolucin del
cuadro y evitan recadas.
Valoracin de la
gravedad
Exploracin
Nivel de consciencia
F. respiratoria y
cardiaca
Auscultacin
Pulsioximetra
FEM
Crisis asmtica
50-70% FEM
MODERADA
> 70% FEM
LEVE
< 50% FEM
GRAVE
Tratamiento
- Oxgeno
-
2
-adrenrgicos
nebulizados
Tratamiento
- Oxgeno
-
2
-adrenrgicos
y anticolinrgicos
nebulizados
- Corticoides i.v.
Tratamiento
- Oxgeno
-
2
-adrenrgicos
y anticolinrgicos
nebulizados
- Corticoides i.v.
Si no hay mejora:
- Adrenalina s.c. o i.v.
- Aminolina i.v.
- Sulfato de Mg 1-2 g
i.v. en 20 min
RIESGO VITAL
UCI
Confusin, coma
Bradicardia
Hipotensin
Trax silente
Cianosis
SatO
2
< 90%
FEM < 33%
Figura 1. Manejo de la crisis asmtica.
40
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Criterios de ingreso en la Unidad
Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica.
Deterioro progresivo del nivel de consciencia.
Parada cardiaca o respiratoria.
Insuciencia respiratoria (PaO
2
< 60 mm Hg o PaCO
2
> 45 mm Hg) a pesar
de tratamiento con O
2
a altas concentraciones.
FEM < 33% o deterioro del estado clnico (agotamiento o cansancio).
Criterios de alta
Buena respuesta al tratamiento.
FEM >70% del terico mantenido 60 minutos despus de la ultima dosis de
broncodilatador.
FEM 50-70% del terico establecido despus del tratamiento, siempre con
mejora clnica y funcional desde el comienzo de la crisis y sin factores de
riesgo.
Disponibilidad de cumplir el tratamiento.
Bibliografa
1. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 2. Guidelines for the
Diagnosis and Management of Asthma. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication
No. 97-4051, 1997.
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/
WHO Workshop Report. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication N 95-3659,
1995.
3. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. Are intravenous corticosteroids required
in status asthmaticus?. JAMA 1988; 260: 527-9.
4. Cheong B, Reynolds SR, Rajan G, Ward MJ. Intravenous beta-agonist in severe acute asthma.
BMJ 1988; 297: 448-50.
5.3. SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO
El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) es un tipo de insuciencia
respiratoria caracterizada por una disnea brusca, debido a dao alveolar difuso
y edema pulmonar causado por un aumento de la permeabilidad capilar.
41
Sistema respiratorio
Se producen alteraciones severas, tanto en el intercambio gaseoso como el
las propiedades mecnicas pulmonares.
El SDRA presenta una mortalidad superior al 50%.
Etiologa
Se pueden clasicar en factores que producen lesin pulmonar directa, como
neumona, broncoaspiracin y factores que dan lugar a lesin pulmonar indi-
recta como sepsis y traumatismos (Tabla 6).
Clnica
Disnea y taquipnea.
Crepitantes en auscultacin.
Diagnstico
Fisiopatologa:
Lesin pulmonar directa (broncoaspiracin).
Proceso sistmico reconocido como predisponerte al SDRA.
Radiologa:
Inltrados bilaterales alveolares.
TABLA 6. Factores etiolgicos del SDRA.
Extrapulmonares Intrapulmonares
Embolia grasa Broncoaspiracin
Traumatismos severos Neumona
Transfusiones masivas Contusin pulmonar
Edema pulmonar neurognico Ahogamiento
Sepsis Intoxicacin
Pancreatitis - O
2
Eclampsia - NO
2
Embolia amnitica - Paraquat
Shock
Opioides
42
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Mecnica pulmonar:
Disminucin de la compliance < 0 ml/cm H
2
O.
Intercambio gaseo.
Hipoxemia refractaria a O
2
PaO
2
/FiO
2
< 200.
Presin vascular pulmonar:
Presin capilar pulmonar < 18 mm Hg.
Fisiopatologa
El SDRA se caracteriza por una reaccin inamatoria inapropiada a nivel del
pulmn en relacin a una agresin pulmonar o a una patologa sistmica
(Fig. 2).
Tratamiento
Requiere monitorizacin constante de:
Gases arteriales.
Parmetros respiratorios.
Parmetros hemodinmicos: presin arterial perifrica y presin arterial
pulmonar enclavada (Swan-Ganz).
Oximetra de pulso.
Radiografa de trax.
Figura 2. Fisiopatologa del SDRA.
Lesin aguda
Respuesta inamatoria
Alteracin
Neumocitosis II
Liberacin
de factores de
crecimiento
Fibrosis
Atelectasias
Disminucin de
la compliance
Fibrosis
pulmonar
Alteracin
membrana
alveolocapilar
Microtrombosis
Aumento tono
vascular
Edema
pulmonar
Shunt
intrapulmonar
Hipertensin
pulmonar
43
Sistema respiratorio
Por denicin un paciente con SDRA presenta una hipoxemia severa, necesita
intubacin y ventilacin mecnica para lograr un adecuado intercambio de
gases:
Volmenes corrientes altos (10-15 ml/kg), ujo inspiratorio lento y frecuencia
respiratoria baja (10-12/min).
PEEP entre 5-10 mm Hg aumenta CRF, mejora shunt y oxigenacin. El valor
ideal de PEEP es el que obtiene un gasto cardiaco suciente manteniendo
una compliance pulmonar adecuada.
FiO
2
lo ms baja posible para conseguir un PaO
2
adecuada.
Restringir los lquidos para evitar el edema pulmonar y mejorar el intercam-
bio gaseoso.
Bibliografa
1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American European consensus con-
ference on ARDS. Denition, mechanism, relevant out come and clinical trial coordination. Am
J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-24.
2. Ware LB, Mattay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1334-49.
3. Steinberg KP, Hudson LD. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. The clinical
syndrome. Clinics in Chest medicine 2000; 21: 401-17.
5.3.1. Broncoaspiracin
La broncoaspiracion pulmonar de contenido gstrico es una complicacin de
los procedimientos anestsicos, favorecida por la depresin de los reejos
protectores de la va area, tos y reejos farngeos y de la disminucin del
nivel de consciencia.
La mortalidad oscila entre un 3 y un 70%, dependiendo del pH y la cantidad
aspirada.
Factores de riesgo (Tabla 7)
Clnica
Hipoxemia, cianosis.
Disnea, taquipnea y tos.
Estertores crepitantes a la exploracin y broncoespasmo con estridor.
Laringoespasmo.
Hipotensin y taquicardia.
44
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Diagnstico
Radiografa de trax:
Inltrados difusos bilaterales
Atelectasias.
Inltrado neumnico.
Sin alteraciones en el 15% de los casos.
Complicaciones
Neumonitis por aspiracin: es necesario un aspirado superior a 0,4 ml/kg de
peso y un pH gstrico menor de 2,5. Sndrome de Mendelson.
Neumona por aspiracin: aspiracin de material orofarngeo colonizado.
SDRA.
Absceso pulmonar.
Empiema.
Fibrosis pulmonar.
Prolaxis de la broncoaspiracin y neumonitis
Ranitidina 50 mg y metoclopramida 10 mg i.v. antes de la induccin (no pro-
cintico en oclusin intestinal).
TABLA 7. Factores de riesgo de broncoaspiracin.
Contenido Aumento
gstrico Tendencia Incompetencia presin
aumentado a emesis larngea/farngea intraabdominal
Obstruccin Hernia hiato Anestesia general Embarazo
gastrointestinal Reujo Traumatismo Obesidad mrbida
Retraso vaciamiento gastroesofgico craneoenceflico Ascitis
gstrico Acalasia ACV
Incumplimiento Intervencin Enf. neuromusculares
ayuno esofgica anterior Distroas musculares
Hemorragia Edades extremas Disminucin del nivel
digestiva alta Neuropata de consciencia
Hemorragia ORL autonmica diabtica Opiceos
45
Sistema respiratorio
Ayuno alimentario.
Oclusin intestinal, sonda nasogstrica que se extraer antes de induccin.
En maniobra de intubacin, la posicin de Trendelenburg impide, aspiracin,
pero favorece la regurgitacin. Elevacin de tronco y cabeza en pacientes
postquirrgicos con riesgo de aspiracin pasiva.
Evitar anestesia general en pacientes de riesgo.
Extubacin con enfermo despierto y con buenos reejos protectores de la va
area.
Induccin de secuencia rpida con presin cricoidea.
Dotacin de personal y material adecuado en la sala de recuperacin.
Tratamiento
Se debe colocar al paciente en posicin de Trendelenburg.
Aspiracin de orofaringe.
Intubacin orotraqueal.
Aspiracin endotraqueal con sonda delgada y larga, broncoscopio en el caso
de partculas slidas.
Oxigenoterapia.
Gasometra y radiografa de trax.
Determinacin de pH y microbiologa de secrecin aspirada.
Broncodilatadores (salbutamol, terbutalina) o teolina.
Corticoides no indicados en principio y antibioterapia si colonizacin aspirado
(penicilina o clindamicina).
Si la broncoaspiracin es leve puede bastar con oxigenoterapia con mascarilla,
las formas ms graves requieren ventilacin mecnica.
Criterios de ventilacin mecnica (Tabla 8).
TABLA 8. Criterios de ventilacin mecnica.
PaO
2
< 55 mm Hg con FiO
2
0,4.
PaCO
2
> 55 mm Hg
Frecuencia respiratoria > 35 rpm
Capacidad vital < 15 ml/kg
D (A-a) > 150 con FiO
2
0,4
Shunt intrapulmonar >15%
46
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Bibliografa
1. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical signicance of pulmonary aspiration during the
perioperative period. Anesthesiology 1993; 78: 56-62.
2. Green SM, Krauss B. Pulmonary aspiration risk during emergency department procedural se-
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3. American Society of Anaesthesiologist Task Force on preoperative fasting. Practice Guidelines
for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary
aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiology 1999;
90: 896-905.
5.4. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
El TEP se produce por la obstruccin arterial pulmonar debido a un trombo
desarrollado en el sistema venoso sistmico.
El 90% de los mbolos pulmonares proceden de trombos proximales del
sistema venoso profundo de las piernas. El 10% restante de venas plvicas
profundas, renales, axilares, cavidades derechas, etc.
El 50% de los pacientes con TVP ileofemorales desarrollan un TEP, con gran
frecuencia asintomtico. Las trombosis por debajo de la rodilla nunca embo-
lizan, salvo por progresin proximal.
Presenta una mortalidad del 30% sin tratamiento que se reduce a un 2-10%
en pacientes tratados.
Los factores de riesgo conocidos para la TVP y el TEP estn en relacin con
la trada de Virchow: estasis venoso, hipercoagulabilidad sangunea y lesiones
en las paredes vasculares (Tabla 9).
Fisiopatologa
Repercusiones pulmonares:
Aumento del espacio muerto, broncoconstriccin y atelectasias.
Hipoxemia por alteracin V/Q.
Hiperventilacin con hipocapnia y alcalosis respiratoria.
Alteracin del surfactante por falta de aporte sanguneo.
Repercusiones hemodinmicas:
Disminucin del rea vascular pulmonar.
47
Sistema respiratorio
Aumento de resistencias vasculares pulmonares. Slo en embolismo ma-
sivo (obstruccin > 50% de la luz de arteria pulmonar).
Aumento poscarga ventrculo derecho.
Shock cardiognico.
Clnica
Disnea, taquipnea.
Dolor torcico y pleurtico.
Tos, hemoptisis.
Signos de insuciencia cardiaca derecha: crepitantes, ingurgitacin yugular,
taquicardia, ritmo de galope, refuerzo del 2 tono, hipotensin, shock.
Signos de TVP: dolor y tumefaccin en miembros inferiores, signo de Homan.
Diagnstico
ECG: puede presentar cualquier alteracin, cambios ST/T, P pulmonar, BRD.
Patrn S1, Q3, T3 slo aparece en un 10%. Lo ms frecuente es la taquicardia
sinusal.
Radiografa de trax: es normal en el 20% de los casos. Puede encontrarse
derrame pleural, atelectasia, diafragma elevado, condensacin pulmonar, au-
mento del calibre de la arteria pulmonar, cardiomegalia, oligoemia.
TABLA 9. Factores de riesgo de TEP.
Congnitos Adquiridos Circunstanciales
Factor V de Leiden Anticuerpos antifosfolpido Inmovilizacin prolongada
Mutacin en la protrombina Sndrome nefrtico Anticonceptivos orales
Dcit de protena C Hemoglobinuria paroxstica Obesidad
Dcit de protena S nocturna Embarazo
Dcit de antitrombina III Policitemia vera Enfermedad neoplsica
Altos niveles de homocistena Edad avanzada Tromboembolismo previo
Alteraciones del Ciruga > 30 min
plasmingeno y de la ACV
brinlisis Insuciencia cardiaca o IAM
48
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Gasometra: hipoxemia e hipocapnia por hiperventilacin. Normal en un 30%.
Alteraciones analticas: inespeccas como leucocitosis, LDH y bilirrubina ele-
vadas.
Dmero D: tiene un alto valor predictivo negativo. Un nivel < 500 g/ml
excluye prcticamente el TEP. Sin embargo, es poco especco y puede
elevarse en mltiples procesos, como ciruga, IAM, neumona, insuciencia
cardiaca etc.
El primer escaln diagnstico es la sospecha clnica de TEP. Debe sospe-
charse en todo paciente con factores de riesgo de TVP, disnea, taquipnea,
ansiedad, dolor torcico, tos, hemoptisis, hipotensin, sncope, shock o
signos de TVP. En estos casos se debe hacer ECG, hemograma y radiografa
de trax.
No hay ningn sntoma, signo o alteracin analtica que pueda dar el diag-
nstico, por lo que es necesario recurrir a exploraciones, como gammagrafa
ventilacin perfusin, ecocardiografa, angiografa pulmonar y TAC espiral con
contraste.
Tratamiento (Fig. 3)
Medidas generales:
Oxigenoterapia.
Sonda vesical (diuresis estricta).
Medidas especcas:
Ranitidina 50 mg/8 h i.v.
Sueroterapia: 1.500 ml de suero siolgico ms 1.500 ml de suero gluco-
sado ms ClK 1 mEq/kg/24 h.
Valorar indicacin de brinlisis: benecio mayor en el tratamiento precoz:
rtPA, 100 mg en 2 horas:
- Indicaciones: TEP inestable, hipoxemia severa, disfuncin ventricular
derecha, alteraciones importantes perfusin pulmonar.
- Contraindicaciones: absolutas: hemorragia activa, ACV, neoplasia in-
tracraneal, ciruga neurolgica ocular < 2 meses. Relativas: ciruga o
trauma mayor en menos de 10 das, hemorragia GI reciente, endocardi-
tis bacteriana, aneurisma de aorta, retinopata diabtica hemorrgica.
Valorar anticoagulacin:
Heparina Na: 5.000 UI en bolo (80 UI/kg) y perfusin 1.300 UI/ hora (15-25
UI/kg/hora). Manteniendo un TTPA entre 1,5-2,5 veces el valor normal.
49
Sistema respiratorio
Sospecha de TEP
Normal
Hemodinmicamente
estable
Figura 3. Manejo del TEP.
Hemodinmicamente
inestable
Gammagrafa Descarta TEP
No diagnstico
Ecografa de las
piernas
Ecocardiograma
Elevado
Dmero D
Baja probabilidad Alta/moderada
Descarta TEP Tratar TEP
Trombosis venosa Normal
Tratar TEP
Tromboembolismo Normal
Tratar TEP Descarta
Angiografa pulmonar
50
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Heparinas de bajo peso molecular:
- Enoxaparina: 1 mg/kg/12 horas.
- Nadroparina: 225 UI/ kg/12 horas.
Contraindicaciones: hemorragia activa, alergia a la heparina, trombocito-
penia severa, hemorragia intracraneal, HTA maligna, ciruga ocular o neu-
rociruga reciente.
Valorar ltro en vena cava:
Indicaciones: contraindicacin absoluta de anticoagulacin, complicacio-
nes hemorrgicas de anticoagulantes, fallo de la anticoagulacin en TEP
recurrentes, TEP masivo, trombos otantes en territorio fmoro-ilaco o
vena cava inferior.
Prolaxis
El mejor tratamiento de la embolia pulmonar es la prolaxis en pacientes de riesgo
iniciadas en el preoperatorio o en el postoperatorio inmediato (Tabla 10).
Heparinizacin prolctica:
Heparina Na: 5.000 UI/12 horas.
Heparinas de bajo peso molecular:
- Enoxaparina: 1 mg/kg/24 horas.
- Nadroparina: 225 UI/kg/24 horas.
Ajustar la dosis si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min.
TABLA 10. Estraticacin del riesgo en pacientes quirrgicos.
Bajo Moderado Alto Muy alto
Ciruga menor Ciruga mayor Ciruga mayor Ciruga mayor
(< 30 min) en en > 40 aos en < 40 aos en > 40 aos
< 40 aos Sin otros factores Con factores de TVP o TEP previo
Sin otros factores de riesgo riesgo o IAM Fractura de cadera
de riesgo Neoplasia
Ciruga ortopdica
ACV con paresia
extremidades
Riesgo bajo: sin medidas especcas; Riesgo moderado: prolaxis recomendada; Riesgo alto/muy
alto: prolaxis necesaria.
51
Sistema respiratorio
Bibliografa
1. Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A statement
for healthcare professionals. American Heart Association. Circulation 1996; 93: 2212-45.
2. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson A, Larfars G, Nicol P et al. A comparison of
six week with six month of oral anticoagulant therapy after a rst episode of venous thromboe-
mbolism. N Engl J Med 1995; 332: 1661-5.
3. The Columbus Investigators. Low molecular weight heparin in the treatment of patients with
venous thromboembolism. N Engl J Med 1997; 337: 657-62.
4. Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, Ockelford PA, Brandjes DP, van der Meer J, et al. Treat-
ment of venous thrombosis with intravenous unfractioned heparin administered in the hospital
as compared with subcutaneous low molecular weight heparin administered at home. N Engl
J Med 1996; 334: 682-7.
5. Levine M, Gent M, Hirsh J, Leclerc J, Anderson D, Weitz J et al. A comparison of low-molecular-
weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the
hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 677-81.
5.5. EMBOLIA GRASA
Consiste en la oclusin de vasos sanguneos por material lipdico que produce
alteraciones en los sistemas respiratorio y neurolgico.
Se ha descrito una incidencia de un 10% en pacientes con fracturas de huesos
diasarios largos, con una mortalidad de un 7-10%. La mayora de los casos
cursa de forma asintomtica y se resuelve espontneamente.
Factores de riesgo
Fracturas de huesos diasarios largos y pelvis.
Fijacin tarda de fracturas de huesos largos.
Enclavamiento de huesos largos.
Contusin o ruptura de tejido adiposo.
Liposuccin.
Masaje cardiaco cerrado.
Diabetes mellitus.
Pancreatitis aguda.
Tratamiento corticosteroideo a altas dosis.
Quemaduras.
Trasplante de medula sea.
52
Manual del anestesilogo de URPA y REA
El shock hipovolmico contribuye y potencia el embolismo graso por aumento
de catecolaminas y esteroides endgenos que aumentan la liberacin de
cidos grasos libres a la circulacin.
Fisiopatologa
Teora mecnica: el contenido de la mdula sea penetra en el sistema ve-
noso y emboliza en los pulmones. Partculas < 10 micrones de dimetro son
capaces de atravesar capilares pulmonares y llegar a circulacin sistmica y
cerebral.
Teora bioqumica: la grasa embolizada es degradada a cidos grasos libres
que afectan a los neumocitos y generan una respuesta inamatoria en mltiples
rganos.
Clnica
Disnea, taquipnea y cianosis (80%).
Hipoxemia.
Hemoptisis (22%).
Dolor pleurtico.
Fiebre (80%).
Rash petequial parte superior del trax, axilas y conjuntivas (30-60%).
Trombocitopenia y disminucin del hematocrito.
Edema pulmonar.
SDRA (10%).
Estado confusional, delirio, agitacin, letargia, estupor y coma (80%).
Hemiplejia, afasia, convulsiones (30%).
Escotomas, mbolos retinianos (50%).
Diagnstico
El diagnstico de embolia grasa es clnico, y se basa en criterios mayores y
menores. Se caracteriza por insuciencia respiratoria, alteraciones neurolgicas
y petequias en piel y mucosas dentro las 48 horas posteriores (Tabla 11).
Exploraciones complementarias.
Gasometra: hipoxemia PaO
2
< 60 mm Hg, al inicio hipocapnia por hiperven-
tilacin. Despus acidosis con hipercapnia.
Hemograma y coagulacin: anemia y trombocitopenia.
Bioqumica: hipocalcemia y aumento lipasa srica.
53
Sistema respiratorio
Radiografa de trax: inltrados algodonosos bilaterales. La mayora sin
alteraciones.
ECG: pueden aparecer las mismas alteraciones que en el TEP. Cambios ST/T,
P pulmonar, BRD. Lo ms frecuente taquicardia sinusal.
Gammagrafa V/Q: defectos de perfusin con ventilacin conservada.
Tratamiento
El mejor tratamiento es la prevencin de la embolia grasa con la inmovilizacin
precoz de las fracturas.
Oxigenoterapia: un 50% de los pacientes con sndrome de embolia grasa
debido a fracturas de huesos largos requieren soporte ventilatorio por insu-
ciencia respiratoria.
Evitar hipovolemia con cristaloides y tratamiento de hipertermia.
Si shock/hipotensin: soporte cardiovascular con simpaticomimticos.
Corticoides y heparina uso controvertido y ecacia dudosa.
Tratamiento de CID si se produce.
Bibliografa
1. Capan LM, Miller SM, Patel KP. Anesth Clin N Amer 1993; 11: 1.
2. Fat embolism syndrome. Orthopaedic review 1993; 22: 567-71.
3. Bulger EM, Smith DG, Maier RV, Jurkovich GJ. Fat embolism syndrome. A 10-year review. Arch
Surg 1997; 132: 435-9.
4. Johnson MJ, Lucas GL. Fat embolism syndrome. Orthopedics 1996; 19: 41-8.
TABLA 11. Criterios de Gurd para diagnstico del sndrome de embolia
grasa. Para su diagnstico se requiere un criterio mayor y 4 menores.
Criterios mayores Criterios menores
Petequias axilares o subconjuntivales Taquicardia: FC <110/minuto
Hipoxemia: PO
2
< 60 mm Hg Hipertermia > 38 C
Depresin del SNC Embolia visible en fondo de ojo
Edema pulmonar Cada de hematocrito o plaquetopenia
Aumento VSG
Presencia de grasa en esputo
54
Manual del anestesilogo de URPA y REA
5.6. EMERGENCIAS RESPIRATORIAS
5.6.1. Laringoespasmo
Obstruccin de la va area superior por una respuesta exagerada del reejo
de cierre gltico.
El laringoespasmo ocurre con ms frecuencia durante la anestesia general su-
percial, en la induccin inhalatoria y en la intubacin y extubacin traqueal.
5.6.2. Etiologa
Estimulacin larngea: laringoscopia, intubacin, extubacin. Presencia de
secreciones en laringe: saliva, sangre, vmito. Cnula de Guedel. Sonda na-
sogstrica. Agentes irritantes de la va area.
Estimulacin sensitiva visceral: irritacin peritoneal, dilatacin del cuello uterino.
Estmulos quirrgicos.
Factores de riesgo (Tabla 12)
Clnica
Laringoespasmo parcial: estridor inspiratorio.
Laringoespasmo total:
Ausencia de ruidos respiratorios.
Movimientos paradjicos de trax y abdomen.
Hipoxemia.
Edema pulmonar.
TABLA 12. Factores que aumentan el riesgo de laringoespasmo.
Tabaquismo
Asma
EPOC
Anestesia inhalatoria con desurano versus sevourano
Infecciones de la va area superior
Presencia de sonda nasogstrica
Extubacin en planos superciales de anestesia
Anomalas nasofarngeas
Episodio previo de laringoespasmo
55
Sistema respiratorio
Diagnstico diferencial
Crup postextubacin: produce retraccin torcica, disfona, tos y distintos
grados de obstruccin respiratoria. Este cuadro tiene un tratamiento distinto
que el laringoespasmo: con oxgeno humidicado, corticoides y adrenalina.
Insuciencia respiratoria aguda: broncoespasmo, laringitis, laringotraquetis,
epiglotitis y presencia de cuerpo extrao.
Tratamiento
Eliminacin del estmulo irritativo.
Ventilacin con presin positiva con oxgeno, FiO
2
1,0 con mascarilla y bolsa.
Profundizar la anestesia con anestsicos intravenosos.
Subluxar anteriormente la articulacin temporomandibular y presionar ngulos
maxilares.
Si no mejora se requiere succinilcolina 1-1,5 mg/kg i.v. para relajar cuerdas
vocales e intubacin endotraqueal.
5.6.3. Broncoespasmo
Obstruccin reversible de la va area inferior producida por hiperreactividad
bronquial frente a un estmulo.
Etiologa
Reacciones analcticas o analactoides; agentes irritantes va area; bron-
coaspiracin; edema pulmonar,
2
-antagonistas; estimulacin larngea: secre-
ciones, cnula de Guedel, laringoscopia, intubacin/extubacin; estimulacin
sensitiva visceral; estmulos parasimpticos.
Factores de riesgo (Tabla 13)
TABLA 13. Factores que aumentan el riesgo de broncoespasmo.
Asma
Tabaquismo
EPOC
Anestesias superciales
Infecciones de la va area inferior
Reujo gastroesofgico
56
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Clnica
Estridor espiratorio.
Hipoxemia, hipercapnia.
Disnea y taquipnea.
Tiraje y uso de msculos accesorios respiratorios.
Insuciencia cardiaca derecha.
Diagnstico diferencial
Laringoespasmo.
Crup postextubacin.
Traquetis.
EPOC.
Edema agudo de pulmn.
Tratamiento
Eliminacin del estmulo irritativo.
Ventilacin con presin positiva con oxgeno, FiO
2
1,0 con mascarilla y bolsa.
Profundizar la anestesia con anestsicos inhalatorios.
2
-agonistas: salbutamol nebulizado 4 pulverizaciones o 250 g i.v. o 5-25
g/min.
Aminolina: 3-6 mg/kg i.v. en perfusin lenta seguido de 0,3-0,6 mg/kg/hora.
Metilprednisolona 100 mg i.v. si existe componente asmtico.
Adrenalina 0,1-0,4 mg i.v. o s.c.
Ketamina 0,5-1 mg/kg/hora.
Hematoma sofocante
El hematoma sofocante implica una obstruccin de la va area por compre-
sin extrnseca y desplazamiento de estructuras vecinas y un compromiso
vascular que puede dar lugar a un shock hipovolmico.
Etiologa
Ciruga del cuello: tiroidectoma-paratiroidectoma; endarterectoma carotdea;
quistes y fstulas cervicales; linfadenectoma del cuello; ciruga esofgica; sub-
maxilectoma; traumatismos penetrantes del cuello; puncin cartidea como
complicacin de va venosa central.
Complicacin de la va central en pacientes con coagulopatas.
57
Sistema respiratorio
Tratamiento (Fig. 4)
Ventilacin con presin positiva con oxgeno, FiO
2
1,0 con mascarilla y bolsa.
Establecer va area permeable: intubacin, traqueostoma o cricotiroidecto-
ma.
Fluidoterapia para evitar shock hipovolmico.
Drenaje y hemostasia quirrgica.
Bibliografa
1. Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during anesthesia: a computer-aided incidence study in
136.929 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1984; 28: 567-75.
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3. Ferrari H. Identicacin y prevencin de los riesgos en anestesia. Rev Arg Anest 1998; 56: 171-4.
Figura 4. Algoritmo del manejo de la va area en paciente con hematoma
sofocante.
Intubacin difcil
Intubacin
despierto/dormido
repirando/relajado
Traqueostoma
Cricotiroidectoma
con aguja
Cricotiroidectoma
quirrgica
Consciente/colaborador
Inconsciente/
no colaborador
Intubacin posible
Intentar laringoscopia
bajo sedacin/
anestesia local
Laringoscopia
dormido y respiracin
espontnea
Intubacin posible
59
urpa - rea
6.1. MANEJO DE LAS ARRITMIAS PERIOPERATORIAS
6.1.1. Introduccin
Las arritmias cardiacas son el origen de un nmero importante de compli-
caciones durante el perodo perioperatorio. Para un rpido reconocimiento
y tratamiento se requiere por parte del anestesilogo cierta templanza y un
profundo conocimiento de las mismas, de su etiologa y de sus complicacio-
nes.
Aunque el abanico es muy amplio, no todas son graves (algunas formas son
incluso siolgicas), y la toma de decisiones teraputicas vendrn encaminadas
en funcin del tipo de arritmia, de la clnica que maniesten, de la presencia
o no de cardiopata estructural y de su tolerancia.
Nunca se utilizar el ECG como nico parmetro valorable de cara a la toma
de decisiones.
Una arritmia es mal tolerada cuando su desencadenamiento se asocie a
muerte sbita, sncope, hipotensin, bajo gasto, edema intersticial o alveolar
pulmonar o sndrome coronario agudo. En este caso, el tratamiento debe ser
precoz para evitar graves complicaciones que pueden comprometer, incluso
la vida del paciente.
El anestesilogo debe reconocer, adems, inmediatamente las causas co-
rregibles que pueden ser precipitantes de las arritmias, como son hipoxemia,
hipoventilacin e hipovolemia.
Debemos tener siempre presente que las maniobras fsicas, elctricas y far-
macolgicas que vamos a emplear son potencialmente arritmgenas.
La asociacin de antiarrtmicos y su utilizacin a dosis altas, adems de incre-
mentar el riesgo de nuevas arritmias, pueden ocasionar depresin miocrdica
e hipotensin.
6. Sistema cardiovascular
60
Manual del anestesilogo de URPA y REA
El tratamiento ir dirigido en, primer lugar, a lograr la estabilidad hemodinmica,
para lo cual deber controlarse la frecuencia ventricular. Despus se buscar
restaurar el ritmo sinusal.
Con nes didcticos las clasicamos en taquiarritmias cuando existe un auto-
matismo o frecuencia supranormales, y bradiarritmias cuando es al contrario.
Aunque tengan diferente patrn electrocardiogrco, las manifestaciones cl-
nicas y complicaciones no son tan diferentes.
Tambin se dividen en supraventriculares cuando el origen del impulso se
encuentra por encima de la bifurcacin del haz de His, y ventriculares cuando
es por debajo.
6.1.2. Taquiarritmias
6.1.2.1. Taquicardia sinusal
Presenta un ritmo regular, sinusal, con una frecuencia entre 100 y 160 lati-
dos/minuto. Cada onda P se sigue de complejo QRS (Fig. 1).
Etiologa
Durante el perioperatorio, generalmente, se produce como respuesta siolgica
a multitud de circunstancias: frmacos inotrpicos, ebre, hipoxia, insuciencia
cardiaca, deplecin de volumen y, sobre todo, en pacientes con dolor.
Tratamiento
Es etiolgico y solo en caso de ser mal tolerados podremos utilizar bloquea-
dores del nodo AV.
6.1.2.2. Taquicardias supraventriculares
Constituyen un grupo heterogneo de arritmias que se asemejan por la pre-
sentacin ECG, cuyo diagnstico diferencial es en ocasiones complejo. Se
incluyen la brilacin y aleteo auricular, la ectopia auricular, la taquicardia de
la unin AV y las TPSV.
Figura 1.
Taquicardia sinusal.
61
Sistema cardiovascular
6.1.2.2.1. Taquicardias supraventriculares por reentrada
Se caracterizan por presentar un ritmo regular con frecuencia entre 150-
250 latidos/minuto, ondas P frecuentemente no visibles, pero cuando lo
son suelen ser negativas y prximas a la porcin terminal del QRS. El QRS
suele ser normal, aunque hay que tener en cuenta que puede ser aberrante
(Fig. 2).
Etiologa
Puede detectarse en corazones sanos o ser secundario a una amplia
variedad de cardiopatas agudas o crnicas, alteraciones metablicas,
frmacos, txicos y pueden precipitarse perioperatoriamente. Las manifes-
taciones clnicas son muy diferentes en funcin de la situacin cardiolgica
previa.
Tratamiento
Puede considerarse la realizacin de maniobras vagales teniendo en cuenta
sus efectos adversos (complicaciones cerebrovasculares, brilacin ventricular
en pacientes con eventos isqumicos agudos).
Adems de poder resolver la arritmia (20% de los casos), la lenticacin de
la frecuencia nos puede ayudar en el diagnstico diferencial.
El tratamiento farmacolgico de eleccin es la adenosina a dosis de 6, 12 y
12 mg cada 1-2 minutos, siempre en bolo lavando la va con 10 ml de suero
siolgico.
Si la respuesta no es la adecuada y se tolera mal se proceder, previa seda-
cin, a cardioversin sincronizada con 100, 200 y 360 julios respectivamente.
En los otros casos se podrn utilizar betabloqueantes de vida media corta
(esmolol), digital, verapamilo o amiodarona.
El empleo de verapamilo es peligroso en pacientes hipotensos, con insu-
ciencia cardiaca, tratados previamente con -bloqueantes, en el contexto del
sndrome de Wolff-Parkinson-White, arritmias ventriculares.
Figura 2. Taquicardia supraventricular por reentrada.
62
Manual del anestesilogo de URPA y REA
6.1.2.2.2. Aleteo o utter auricular
Se caracteriza porque la actividad auricular est constituida por ondas con-
tinuas en diente de sierra sin lnea isoelctrica entre ellas (ondas F) que se
ven especialmente bien en las derivaciones II, III, aVF y V1.
La frecuencia auricular se sita entre 250-300 latidos/minuto y el ritmo ven-
tricular suele ser regular (a veces no) con un grado de bloqueo que suele ser
2:1 aunque tambin puede ser 3:1 4:1 (Fig. 3).
Etiologa
Habitualmente asienta sobre cardiopatas estructurales, por lo que el aumento
de la frecuencia suele ser mal tolerada.
Tratamiento
No suelen responder a antiarrtmicos y los frmacos bloqueadores del nodo
AV tienen una ecacia relativa en pacientes sometidos a estrs quirrgico, por
lo que el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica sincronizada,
con una carga de 25-50 julios.
Las indicaciones de anticoagulacin son las mismas que para la brilacin
auricular.
6.1.2.2.3. Fibrilacin auricular
La frecuencia auricular es muy elevada (por encima de 400 latidos/minuto).
No existen ondas P y el ritmo auricular es constante y catico hasta llegar
a ser inapreciable (ondas f). El QRS es habitualmente normal, pero de ritmo
siempre irregular (Fig. 4).
Figura 3. Flutter auricular con conduccin ventricular variable.
simulacin vagal
Figura 4.
Fibrilacin auricular.
F F
63
Sistema cardiovascular
Etiologa
Aunque puede aparecer de forma paroxstica en pacientes sanos, habitual-
mente asienta sobre cardiopata, por lo que su expresividad clnica depende
de la frecuencia ampliamente variable.
La prevalencia en la poblacin general es del 0,4% y es una causa importante
de episodios emblicos, sobre todo, en territorio cerebrovascular.
Su incidencia durante el postoperatorio en ciruga cardiaca est bien estudiada
y oscila entre el 17 y el 33% de los casos. Son factores de riesgo, adems
de la ciruga cardiaca, la edad del paciente, el sexo masculino, la EPOC y la
presencia de cardiopata estructural. Son factores desencadenantes el trauma
quirrgico, el tono adrenrgico aumentado y la respuesta inamatoria posto-
peratoria.
Tratamiento
Depende de mltiples aspectos. En el paciente quirrgico, ante la aparicin
de FA paroxstica debern corregirse inicialmente las causas precipitantes.
Deber procederse al control de la frecuencia mediante el empleo de digital
(insuciencia cardiaca), esmolol, o antagonistas del calcio. Es frecuente que
el control de la frecuencia conlleve el cese de la arritmia.
Si la evolucin es inferior a 24 horas, el riesgo embolgeno es bajo por lo que
debe insistirse en instaurar el ritmo sinusal mediante cardioversin farmaco-
lgica o elctrica (200 julios).
En pacientes con ms de 24 horas de evolucin se precipita el riesgo trom-
boemblico, por lo que se debe instaurar enrgicamente el ritmo sinusal
mediante cardioversin.
Utilizaremos amiodarona en pacientes con cardiopata estructural o ecainida
o propafenona en pacientes sanos seleccionados.
La cardioversin plantea el riesgo de embolismos sistmicos, por lo que la
anticoagulacin es siempre deseable cuando la evolucin de la arritmia es
superior a 48 horas.
La actuacin protocolizada de cada centro determinar el tipo de anticoagu-
lacin y los tiempos de mantenimiento pre y postcardioversin.
Mencin especial requieren los pacientes que en el contexto de un sndrome
de preexcitacin (sndrome de Wolff-Parkinson-White) presentan taquiarritmias
supraventriculares (Fig. 5). Si la va accesoria conduce de forma ortodrmica
se producen TPSV, cuya actitud teraputica no diere del resto. Sin embar-
64
Manual del anestesilogo de URPA y REA
go, si la conduccin es antidrmica, se pueden producir episodios de FA
de complejo ancho. En este caso el empleo de adenosina o bloqueadores
del nodo AV (calcio antagonistas, digital, -bloqueantes) pueden precipitar
arritmias ventriculares malignas, por lo que son de eleccin la amiodarona,
procainamida o el tratamiento elctrico.
En pacientes de riesgo parece ser que el empleo de sotalol o amiodarona
previene la aparicin de FA durante el postoperatorio.
6.1.2.2.4. Extrasistolia auricular
La onda P aparece antes de lo que cabra esperar por la observacin de
los intervalos P-P precedentes. Estas ondas P, adems, son de morfologa
diferentes. El P-R es normal o alargado o puede que la P no se contine con
QRS (extrasstole bloqueada). El QRS puede ser normal o ensanchado por
aberrancia (Fig. 6).
Por s misma carece de importancia clnica, aunque si son muy frecuentes
puede preceder a otra arritmia supraventricular ms grave.
6.1.2.2.5. Taquicardia auricular
Se caracteriza por presentar complejo estrecho y ondas P de morfologa
diferente de la sinusal. Su origen es la presencia de focos automticos en
aurcula derecha o izquierda, en pacientes con cardiopatas o que toman
digital. La respuesta teraputica a las maniobras vagales es escasa y pueden
emplearse amiodarona o betabloqueantes para el control de la frecuencia
(Fig. 7).
Figura 5. Sndrome de
Wolff-Parkinson-White
con brilacin auricular.
Figura 6. Extrasstole
auricular.
65
Sistema cardiovascular
6.1.2.2.6. Taquicardia ventricular
Es una arritmia grave que denota cardiopata estructural grave. Aunque a
veces la tolerancia clnica es aceptable, si no se resuelve de forma inmediata,
puede ocasionar un riesgo vital para el paciente.
Cursa con frecuencias entre 140 y 250 latidos/minuto. El ritmo es regular o
ligeramente irregular con ondas P no visibles (si se ven, conrman el diag-
nstico) y QRS anchos con morfologa diferente del habitual para el paciente
(Fig. 8).
En el ECG los signos que ayudan a diferenciarla de la taquicardia supraven-
tricular con conduccin aberrante son:
QRS > 0,14 s.
Disociacin A-V.
Eje QRS entre -90 y 180.
QRS espordicos estrechos intercalados.
Presencia de onda Q en V6.
Con nes teraputicos se puede plantear que toda taquicardia sostenida de
complejo ancho es una taquicardia ventricular, mientras no se demuestre lo
Figura 7. Taquicardia
auricular con
bloqueo 2:1.
Figura 8. Taquicardia
ventricular monomorfa.
66
Manual del anestesilogo de URPA y REA
contrario. La taquicardia sostenida sin pulso, se comporta y trata como una
brilacin ventricular mediante desbrilacin precoz.
La taquicardia de complejo ancho sostenida con pulso, requiere un recono-
cimiento precoz buscando signos adversos (dolor torcico, insuciencia car-
diaca, hipotensin, frecuencia menor de 150 latidos/minuto). Si se presentan
el tratamiento de eleccin es la cardioversin sincronizada, con choques
progresivos de 100, 200 y 360 julios, previa sedacin del paciente. Si no es
ecaz podemos iniciar tratamiento con lidocana en bolos de 50 mg cada 5
minutos hasta un mximo de 200 mg o amiodarona a dosis de 300 mg en
bolo en 15 minutos, al tiempo que se realizan nuevas cardioversiones. Otras
alternativas son procainamida, tonsilato de bretilio o la sobrestimulacin car-
diaca con marcapasos.
Una modalidad es la taquicardia ventricular polimorfa o taquicardia helicoidal
o Torsade de Pointes en pacientes con QT largo congnito o farmacolgico
y que puede degenerar en brilacin ventricular o sncope. El tratamiento
consiste en administrar magnesio i.v o tratamiento elctrico.
6.1.2.2.7. Fibrilacin ventricular
Se dene por la ausencia de ondas P y QRS identicables. La actividad elc-
trica se limita a una morfologa continuamente variable e irregular (Fig. 9).
La actividad elctrica no genera actividad mecnica miocrdica, por lo que
exige de inmediato tcnicas de soporte vital avanzado con desbrilacin in-
mediata, antes de que la muerte sbita se convierta en denitiva.
6.1.2.2.8. Extrasstoles ventriculares
El complejo QRS aparece antes de lo que los intervalos R-R previos haran
esperar.
Se caracterizan porque carecen de onda P precedente, el complejo es ancho,
diferente de los QRS previos, en ocasiones diferentes entre s (extrasstoles
politpicos). Pueden aparecer aislados, pareados, tripletes (TV no sostenida)
(Fig. 10), bigeminismo o trigeminismo ventricular.
Figura 9. Fibrilacin
ventricular.
67
Sistema cardiovascular
Carecen de importancia cuando no existe cardiopata estructural. Su presencia
en el sndrome coronario agudo no implica mayor riesgo de FV por lo que no
deben ser tratados.
6.1.3. Bradiarritmias
La incidencia de bradicardias que precisan tratamiento en el perodo periope-
ratorio oscila entre el 0,016 y el 0,4% y, en general, se asocian a un excesivo
tono vagal o estmulos producidos por la intubacin traqueal, reejos quirr-
gicos y la anestesia espinal y epidural.
6.1.3.1. Bradicardia sinusal
Se caracteriza por la presencia de un ritmo regular, sinusal, con QRS
normales y frecuencia inferior a 60 latidos/minuto. Puede ser siolgica,
pero podemos encontrarla en el hipotiroidismo, la hipotermia, como con-
secuencia de utilizacin de frmacos cardiodepresores y slo debemos
corregirla cuando produzca sntomas (mareo, sncope, arritmias, insu-
ciencia cardiaca).
6.1.3.2. Ritmo de la unin AV
Se caracteriza por la presencia de un ritmo regular de baja frecuencia 40-60
latidos/ minuto, con ondas P no visibles o negativas. Es un ritmo de escape
secundario a otras patologas, por lo que su importancia depende de la cau-
sa subyacente. Por s mismo slo se trata si aparecen sntomas por su baja
frecuencia (Fig. 11).
Figura 10. Extrasstole
ventricular y taquicardia
ventricular no sostenida.
Figura 11. Ritmo de la unin AV. P negativa por conduccin auricular retrgrada.
68
Manual del anestesilogo de URPA y REA
6.1.3.3. Bloqueos cardiacos
Implican trastornos en la conduccin AV en diferentes grados que oscilan,
desde un alargamiento del tiempo de conduccin (primer grado) (Fig. 12),
hasta el bloqueo completo (tercer grado) con la aparicin de los ritmos de
escape (nodal o idioventricular). La toma de decisiones depende del grado
de bloqueo, de la tolerancia del mismo y de la frecuencia cardiaca.
6.1.3.4. Tratamiento de bradicardias y bloqueos
Se decide en funcin de si existe riesgo de asistolia (sncope, pausas > 3 se-
gundos, bloqueo AV de grado tipo II o bloqueo AV completo con RS ancho)
o son mal tolerados. En estos casos se recomienda comenzar con dosis de
Atropina de 0,5 mg hasta un mximo de 3 mg.
Si es un bloqueo Mobitz II esas dosis pueden producir un incremento para-
djico del grado de bloqueo por lo que recomienda comenzar con 0,6 mg.
Si no se estabiliza el paciente deberemos colocar un marcapasos externo a
la frecuencia e intensidad adecuadas.
Cada vez se preconiza menos la utilizacin de perfusiones de isoprenalina a
dosis de 1 mg/min.
El bloqueo AV completo siempre debe tratarse con marcapasos transcut-
neo.
La asistolia se caracteriza por la ausencia de actividad elctrica. Aunque
parezca evidente, hay que descartar siempre desconexin de los electro-
dos. Exige maniobras de reanimacin inmediatas. Se pueden incluir el paro
ventricular (ondas P aisladas sin respuesta ventricular) y el ritmo agnico o
agonal.
Figura 12. Bloqueo AV de primer grado.
69
Sistema cardiovascular
6.1.4. Algoritmos
6.1.4.1. Algoritmo de actuacin en bradicardias y bloqueos, segn
recomendaciones del ERC 2005
Figura 13.
Atropia 500 g i.v.
Observacin
S
No
No
S
S
No
- Buscar ayuda especializada
- Preparar marcapasos endocavitario
Existen signos adversos?
- TA sistlica < 90 mm Hg
- FC < 40 lpm
- Arritmia ventricular que requiere
tratamiento
- Signos de insuciencia cardiaca
Respuesta satisfactoria?
Riesgo de asistolia?
- Asistolia reciente
- Bloqueo AV Mobitz
- BAV completo con
QRS ancho
- Pausa ventricular > 3 s
Medidas provisionales:
- Atropina 500 g i.v., repetir hasta un mximo
de 3 mg
- Marcapasos externo transcutneo, o bien
- Adrenalina 2-10 g/min
70
Manual del anestesilogo de URPA y REA
6.1.4.2. Algoritmo de actuacin en taquicardia de complejo ancho
Figura 14.
S
No
No
S
Algoritmo de
brilacin ventricular
Tiene pulso?
- Administrar cloruro
potsico hasta 60 mmol
- Administrar sulfato de
magnesio i.v., 5 ml 50%
en 30 min
Si es necesario, dosis adi-
cional de amiodarona 150
mg i.v. en 10 min, luego
mg en 1 hora y repetir la
descarga
corregir
Existen signos adversos?
- TA sistlica < 90 mm Hg
- Dolor torcico
- Insuciencia cardiaca
- FC > 120
- Amiodarona 300 mg i.v.
en 20 min o bien
- Lidocana i.v. 50 mg en
2 min. Repitiendo cada
5 min con un mximo
de 200 mg
Descarga sincronizada
100 J: 200 J: 360 J
Si se sabe que el potasio es bajo
Descarga sincronizada
100 J: 200 J: 360 J
Amiodarona
Cardioversin posterior
si es necesario
Para casos refractarios, considerar
agentes farmacolgicos adicionales:
amiodarona, lidocana,
procainamida o sotalol o sobre-
estimulacin con marcapasos
Precaucin con la depresin
miocrdica inducida por medica-
mentos
71
Sistema cardiovascular
6.1.4.3. Algoritmo de taquicardia de complejo estrecho
Figura 15.
No S
Taquicardia de complejo
Si es necesario ms
amiodarona: 150 mg
i.v. en 10 min, seguido
de 300 mg en 1 hora y
repetir descarga
Escoger entre:
- Esmolol 40 mg en 1 min + infusin
4 mg/min
- Verapamil 5-10 mg i.v.
- Amiodarona 300 mg en 1 hora,
puede repetirse una vez si es
necesario
- Digoxina: mxima dosis 500 g en
30 min x 2
Descarga sincronizada
100 J: 200 J: 360 J
Existen signos adversos?
- TA sistlica < 90 mm Hg
- Dolor torcico
- Insuciencia cardiaca
- FC > 200 lpm
Adenosina 6 mg i.v. en bolo rpido.
Si no responde se pueden
administrar hasta 3 dosis de 12 mg
cada 1-2 min
Precaucin con sndrome de Wolff-
Parkinson-White
Maniobras vagales
72
Manual del anestesilogo de URPA y REA
6.1.5. Vademcum de frmacos antiarrtmicos
Adenosina
Presentacin
Adenocor
ampollas de 6 mg en 2 ml.
Indicaciones
TPSV por reentrada.
Dosis
Inicial: 3 mg en bolo i.v. (en dos segundos).
2 dosis: bolo de 6 mg.
3 dosis: 12 mg en las mismas condiciones.
Efectos secundarios y precauciones
Administracin con control ECG por el riesgo de fenmenos electrosiolgicos
durante la reversin de la taquicardia.
Lavar la va con suero siolgico despus de cada inyeccin.
Precaucin en pacientes con brilacin y utter auricular y con QT largo.
No usar en EPOC avanzada, asma, bloqueos AV 2-3
er
grado, enfermedad
del seno.
Amiodarona
Presentacin
Trangorex
ampollas de 1 mg en 1 ml.
Indicaciones
Bradicardia, bloqueo AV, asistolia, ritmos idioventriculares lentos.
Dosis
Bradicardia: 0,6 mg repetibles a los 5 minutos sin sobrepasar los 3 mg.
Asistolia: segn protocolo. Dosis mxima 3 mg (bloqueo vagal).
Efectos secundarios
Puede causar taquicardia ventricular, AC x FA, aumento del consumo de
oxgeno.
Digoxina
Presentacin
Digoxina
ampollas de 70 mg en 20 ml.
Indicaciones
Arritmias ventriculares y/o supraventriculares.
Posologa
i.v. diluida, 100 mg en 100 ml de suero glucosado a pasar en 30 min. Infusin:
490 mg en 500 de suero a razn de 7 mg/kg (21 microgotas/min).
Efectos adversos y precauciones
Hipotensin, insuciencia cardiaca, arritmias.
Cefalea, mareo, vrtigo, visin borrosa.
Verapamilo
Presentacin
Manidn
ampollas de 5 mg en 2 ml.
Indicaciones
TPSV.
Dosis
5-10 mg i.v. en bolo lento, repitiendo a los 10 min.
Efectos secundarios y precauciones
Hipotensin, alargamiento del PR, bradicardia, asistolia.
Control continuo del monitor ECG, pues la arritmia suele revertir brusca-
mente.
Especial precaucin en diabticos, hipotensin e insuciencia heptica.
Evitar en taquicardias de complejo ancho si se tienen dudas.
77
Sistema cardiovascular
Bibliografa
1. Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhythmias. Anesthesiology 1997; 86 (6): 1397-424.
2. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries E. A new approach to the differential diagnosis
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3. Ruano M. Manual de Soporte Vital Avanzado (Consejo Espaol de RCP) 2 ed. Barcelona:
Masson SA; 1999.
4. Zaballos Garca M. Manejo perioperatorio de las arritmias cardiacas. Rev Esp Anestesiol Reanim
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6. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G; European Resuscitation Council. European
Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support.
Resuscitation 2005; 67: 39-86.
6.2. CRISIS HIPERTENSIVA. PACIENTE HIPERTENSO
6.2.1. Introduccin
Con nes prcticos, durante el perodo perioperatorio consideraremos adecua-
do el tratamiento de la hipertensin arterial en aquellas situaciones con cifras
tensionales de PAS mayor de 160 mm Hg y PAD mayor de 90 mm Hg.
Durante el perodo perioperatorio el aumento de PA puede deberse a tres
factores:
Exacerbacin de una hipertensin previa.
Estrs por el procedimiento quirrgico/anestsico.
Factores patolgicos implicados (crisis tirotxica, feocromocitoma, etc).
El objetivo fundamental del tratamiento perioperatorio de la HTA no diere
de los marcados en otras circunstancias, y es fundamentalmente prevenir la
lesin orgnica sobre rganos diana: miocardio, cerebro y rin.
Miocardio: la hipertensin diculta la eyeccin sistlica del ventrculo izquier-
do, aumenta la tensin parietal sistlica y aumenta el riesgo de isquemia.
Adems, incluso en ausencia de cardiopata, los episodios de hipertensin
favorecen la aparicin de arritmias auriculares o ventriculares.
Cerebro: el aumento de la presin en territorio enceflico favorece los tras-
tornos de la permeabilidad vascular y el edema cerebral. La ruptura de pared
de pequeas arterias favorece los accidentes hemorrgicos cerebrales.
78
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Rin: una vasoconstriccin exagerada compromete la perfusin renal
con la subsiguiente activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona
agravando la subida tensional.
6.2.2. Factores de riesgo
Los pacientes ms expuestos a sufrir crisis hipertensivas se agrupan se-
gn:
Factores clnicos: hipertensos, traumatismos espinales, hipertiroideos,
pacientes con feocromocitoma, etc.
Segn procedimientos quirrgicos: ciruga endocraneal, medular, cartida,
vascular mayor, cabeza y cuello.
Condiciones anestsicas: la aspiracin e intubacin orotraqueal, anestesia
supercial, situaciones de hipoxia y/o hipercapnia, algunos frmacos, etc.
6.2.3. Actitud teraputica perioperatoria
La valoracin preoperatoria de la HTA plantea algunas cuestiones:
El 80-90% son de origen esencial y solo un 10-20% son secundarias.
Es importante denir el origen de la HTA para aplicar un tratamiento es-
pecco y prevenir los efectos adversos durante la anestesia y ciruga.
HTA bien controlada si la TAS es igual o menor de 160 y la TAD es igual
o menor de 100 mm Hg.
La HTA mal controlada modica la curva de autorregulacin del ujo san-
guneo cerebral desplazndola hacia la derecha. Por ello, cifras de PA que
pueden ser seguras en pacientes normotensos pueden ser insucientes
en los hipertensos.
El buen control de la PA preoperatorio:
Devuelve la curva a posiciones normales (fenmeno similar en otros rga-
nos: corazn, rin, etc.).
Ocasiona menos oscilaciones de PA intra-postoperatorio ante cambios
volmicos y frmacos vasoactivos.
HTA mal controlada en el perioperatorio inmediato:
Si TAD es igual o mayor de 110 mm Hg y la ciruga es electiva debe retra-
sarse la intervencin hasta normalizar las cifras tensionales.
Si la intervencin es urgente se utilizarn -bloqueantes y/o vasodilatadores
de accin/desaparicin rpida durante la induccin en el intraoperatorio.
El objetivo no es normalizar la PA durante la ciruga, sino reducir las cifras
79
Sistema cardiovascular
de TAS en un 20% en 2-4 h, para posteriormente iniciar un tratamiento
que busque la normalizacin de las cifras en das.
Prolaxis en el paciente hipertenso:
Imprescindible mantener el tratamiento el da de la intervencin y reanudarlo
lo antes posible.
Salvedades:
- Vasodilatadores (hidralazina, prazosn, doxazosina): se recomienda
mantener el tratamiento preoperatorio de todos ellos. La retirada de
la clonidina se puede seguir de un efecto rebote con hipertensin,
taquicardia e isquemia miocrdica.
- Reserpina: suspender 8 das antes y reemplazar por otra. Produce hi-
potensiones muy severas. No hay respuesta a la efedrina y la respuesta
a la fenilefrina, adrenalina y dopamina puede ser exagerada.
- -bloqueantes: efecto benecioso en el tratamiento de base de la HTA,
en el tratamiento puntual de crisis HTA y prolaxis de isquemia perio-
peratoria. Mantener durante el preoperatorio.
- Antagonistas del calcio: deber seguirse durante el preoperatorio y
preanestesia. Algunos estudios indican que disminuyen la mortalidad
postoperatoria, aunque otros sugieren contraindicarlos en casos de
cardiopata isqumica.
- IECAs y ARA II: deben suspenderse 48 horas antes de la intervencin,
porque pueden provocar hipotensiones severas, sobre todo en casos
de hipovolemia. Adems, estos pacientes responden con dicultad a
inotropos.
- Diurticos: siempre deben mantenerse antes de una intervencin. De-
beremos tener en cuenta que pueden producir trastornos hidroelec-
trolticos y deben ser corregidos.
Solo los diurticos tiacdicos y los -bloqueantes han mostrado efecto
preventivo en la cardiopata isqumica, ictus y mortalidad.
En pacientes con HTA y angina los frmacos de primera eleccin son
los -bloqueantes, si persisten los sntomas est indicada la adicin de
nitritos.
6.2.4. Tratamiento de la HTA
Crisis HTA perioperatoria:
Descartar causa subyacente (dolor, ansiedad, etc.).
80
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Si la HTA se mantiene peligrosa administrar frmacos parenterales. El perl
ideal es el de aquellos de rpido inicio de accin, corta duracin y fcil
dosicacin.
Antihipertensivos para el manejo de la HTA:
Vasodilatadores directos: nitroprusiato sdico, nitroglicerina. Ecaces para
el control de la HTA. Tienen el inconveniente de que inducen taquicardia
reeja y no son fciles de administrar.
-bloqueantes: nuevos frmacos con vida media ms corta (esmolol) renen
un perl muy adecuado para la administracin puntual en la crisis de HTA,
por lo que pueden considerarse de eleccin en el perodo perioperatorio.
-bloqueantes: urapidilo de accin perifrica -bloqueante y agonista
central de los receptores 5-HT1, ofrece un amplio margen de seguridad
(no taquicardia ni aumento de la PIC). Muy til en postoperados de ciruga
cardiaca por ausencia de efectos hemodinmicos adversos.
Calcioantagonistas: de amplio uso, ltimos estudios alertan de su uso en
cardiopata isqumica.
Descenso progresivo de la HTA. Finalidad del tratamiento no es la normalizacin
absoluta de cifras de PA sino la reduccin de lesin en rgano diana (Fig. 16).
Frmacos utilizados durante el postoperatorio en el manejo de las emergencias
hipertensivas y segn patologa de base:
Insuciencia cardiaca:
- Nitritos.
- Enalapril + diurticos.
- Nitroprusiato.
Preeclampsia:
- Hidralazina o labetalol.
Isquemia miocrdica:
- -bloqueantes, nitritos.
- Nitritos + -bloqueantes.
Aneurisma disecante:
- Nitroprusiato + -bloqueantes.
- Labetalol.
- Trimetafn + -bloqueantes.
Encefalopata HTA:
- Labetalol.
- Nitroprusiato.
81
Sistema cardiovascular
La normalizacin de la PA puede ser contraproducente en ciertas situaciones:
Traumas craneoenceflicos con hipertensin intracraneal, ya que la presin
de perfusin cerebral depende de la presin arterial media.
Ciruga de aorta torcica por el peligro de isquemia medular.
Ancianos con HTA sistlica con arteriosclerosis, peligro de trastorno neu-
rolgico o insuciencia renal si la normalizacin de HTA es brusca.
6.2.5. Vademcum de frmacos antihipertensivos
Captopril
Presentacin
Capoten
comprimidos de 25 y 50 mg.
Figura 16. Actuacin en pacientes con crisis hipertensiva.
Conducta ante crisis de HTA
URGENCIA HTA EMERGENCIA HTA
TAS > 190-200 y/o TAD > 120-130
(dos determinaciones consecutivas
Descartar: error medicin, dolor, retencin urinaria,
hipo-hipervolemia, hipoxemia-hipercapnia, cese
tratamiento preoperatorio (rebote)
Afectacin rgano diana (isquemia miocrdica,
encefalopata HTA, hemorragia cerebral, ICC, etc.)
No S
82
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Indicaciones
Hipertensin arterial, insuciencia cardiaca congestiva.
Posologa
En la HTA dosis inicial oral o sublingual es de 25 mg que se puede repetir 2
3 veces cada 20 min. En ancianos la mitad de dosis.
Reacciones adversas y precauciones
Tos seca y persistente, exantema, mareos y cefalea.
Precaucin en pacientes que toman otros frmacos hipotensores, insuciencia
renal, deshidratacin.
Enalapril
Presentacin
Renitec
ampollas de 50 mg.
Apresoline
ampollas de 20 mg.
Indicaciones
Vasodilatador arterial de uso en la HTA refractaria, asociado a diurticos y
-bloqueantes.
La forma i.v. no est comercializada en nuestro pas.
Preeclampsia.
Posologa
Bolo de 20 a 50 mg administrado en 5 min.
Reacciones adversas y precauciones
Taquicardia, ortostatismo, retencin hidrosalina, nuseas, vmitos.
Lupus por frmacos.
Reducir la dosis en la insuciencia renal. Contraindicado en cardiopata isqu-
mica, patologa valvular y aneurisma de aorta.
Labetatol
Presentacin
Trandate
: cafena ms 1 mg de nitrogli-
cerina.
Indicaciones
Fase aguda de la angina de pecho, IAM, coadyuvante del edema agudo de
pulmn.
Posologa
Sublingual: 0,4-0,8 mg/5 min, repitiendo cada 5 min hasta 3 veces.
i.v. dosis inicial de 5 g/min con incrementos de 5 en 5 cada 3 min hasta ob-
tener respuesta. Diluir 25 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% en frasco
de cristal para evitar adsorcin a la pared del frmaco.
Efectos adversos y precauciones
Frecuentes: cefalea transitoria, bradicardia paradjica, ortostatismo, sofo-
cos.
Contraindicado en el shock cardiognico, TCE, hemorragia subaracnoidea.
Retirar parches antes de desbrilar por riesgo de explosin.
85
Sistema cardiovascular
Nitroprusiato
Presentacin
Nitroprussiat FIDES
ampollas de 5 mg en 5 ml.
Indicaciones
Urgencias hipertensivas, arritmias supraventriculares.
Dosis
Sin diluir: bolo i.v. de 1 mg (1ml) cada 5 min sin sobrepasar los 7 mg.
Diluido: 3 ampollas ms 485 ml de SF o suero glucosado al 5% a razn de
1-3 mg/hora = 33-100 ml/hora.
Efectos secundarios
Hipotensin, asistolia, bloqueo AV, insuciencia cardiaca, broncoespasmo,
isquemia perifrica.
Modicar la dosis en caso de insuciencia renal o heptica.
86
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Urapidilo
Presentacin
Elgadil
6%. Rev
Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 389-96.
3. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill
patients: a systematic review of randomised trials. Br Med J 1998; 316: 961-4.
117
Sistema endocrino metablico
8.4. ALTERACIONES INICAS POSTOPERATORIAS
8.4.1. Paratiroidectoma
8.4.1.1. Hipocalcemia
Niveles de calcio plasmtico por debajo de 8,5 mg/dl.
Descartar primeramente alcalosis o hiponatremia severa, porque en estas situa-
ciones el nivel del calcio inico est disminuido, siendo el calcio total normal.
Clnica (Tabla 7)
Diagnstico
Calcemia inferior a 7 mg/dl con un fsforo mayor de 6 mg/dl, calciuria menor
de 100 mg/24 h y niveles de PTH disminuidos.
Tratamiento (Tabla 8)
Hipocalcemia moderada: suplementos orales de 1-3 g al da y vitamina D para
favorecer su absorcin (5.000 UI 1-3 veces por semana).
Hipocalcemia severa (Tabla 8).
No reponer con rapidez, porque podra aparecer rubefaccin, calor, bradicardia
o arritmias.
Adems, vigilar y corregir los niveles de fsforo y magnesio.
TABLA 7. Clnica de la hipocalcemia.
Cardiovasculares Neuromusculares Oculares Ectodrmicas
Aumento del QT Tetania Cataratas Uas y pelo quebradizo
Aumento del ST Espasmo larngeo Piel frgil y seca
Arritmias ventriculares Calambres Eccema
Bloqueos Gesticulacin facial Imptigo herpetiforme
Depresin miocrdica Convulsiones tipo gran mal Dermatitis exfoliativa
ICC Extrapiramidalismo Hipoplasia dentaria
Resistencia a digital Signo Chvostek* Caries
Signo Trousseau**
*: espasmo facial al percutir el masetero; **: mano en comadrn al aplicar el manguito de presin.
118
Manual del anestesilogo de URPA y REA
8.4.1.2. Hiperfosforemia
El fsforo es un in esencial para el funcionamiento ptimo del metabolismo
de los hidratos de carbono, grasas y protenas.
Es importante tener en cuenta que los niveles sricos no reejan la cantidad
de fsforo total que hay en el organismo, se cuantica mejor midiendo la
excrecin de fosfato por el rin.
Las cifras normales estn entre 3-4,5 mg/dl y tienden a disminuir en la alcalosis
respiratoria.
Saber que los niveles pueden estar elevados en acidosis y en pacientes des-
hidratados.
Diagnstico
Se considera hiperfosfatemia cuando la concentracin srica es superior a
5 mg/dl.
Clnica
Los sntomas se deben a la hipocalcemia acompaante.
Tratamiento
Casos graves (mayor de 9 mg/dl).
Suero siolgico para mantener cifras ptimas de PVC ms suero glucosado
de 500 ml con 15 UI de insulina a pasar en 1 hora ms acetazolamida 15
mg/kg cada 4 horas. Se debe suspender si aparecen signos de insuciencia
heptica o renal.
TABLA 8. Tratamiento de la hipocalcemia severa.
Frmaco Fase aguda Medio plazo Observaciones
Gluconato clcico 10-20 ml al 10% 2 mg/kg en perfusin Medir niveles
en 10 min cada 6-12 h cada 4 h
ECG continuo
Cloruro clcico 3-5 ml al 10% Bolos repetidos o Irritante venoso,
lentamente venoclisis continua administrar por
a 1-2 mg/kg/h va central
119
Sistema endocrino metablico
8.4.1.3. Hipomagnesemia
Segundo catin intracelular ms abundante tras el potasio. Importante en
numerosos procesos enzimticos y metablicos.
Diagnstico
Concentracin srica de 1,7- 2,4 mg/dl. Valores disminuidos en el hipopa-
ratiroidismo, en la expansin de lquido extravascular, en el uso de vasodi-
latadores renales y diurticos del asa, en la hiperglucemia y en la diuresis
osmtica.
Clnica
Arritmias rebeldes al tratamiento habitual y que pueden responder al trata-
miento con magnesio i.v., debilidad muscular que incluye la debilidad de los
msculos respiratorios, vasoespasmo coronario provocando angor, alarga-
miento del espacio QT, convulsiones, temblor, alteraciones de la excitabilidad
neuromuscular y trastornos psiquitricos.
Tratamiento
Casos moderados
La reposicin debe ser gradual, aportndose el primer da la mitad del dcit
y el resto en 3-5 das. Para valores de 1 mEq/L el dcit es de 1-2 mEq/kg
y el tratamiento que se debe aportar es el doble del dcit.
Casos graves
Suero glucosado al 5% de 500 ml con 6 g de sulfato de magnesio a pasar
en 6 horas y el resto del dcit se debe corregir en 24-48 horas ms.
Casos urgentes por arritmias ventriculares.
1,5 g en 1 min ms perfusin de 9 g en 500 ml de suero glucosado al 5%
en 6 horas.
Bibliografa
1. Pocotte SI, Ehrenstein G, Fitzpatrich L. Regulation of parathyroid hormone secretion. Endos
Rev 1991; 12: 291-301.
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Smith LH, Bennet JC. Cecils textbook of medicine. Philadelphia: Saunders; 1992. p. 1412-
20.
120
Manual del anestesilogo de URPA y REA
8.4.2. Sndrome post-RTU
Se caracteriza por la absorcin del lquido de lavado (2 L o ms) durante la
reseccin transuretral prosttica. Incidencia del 2 al 15% de los pacientes
sometidos a dicha intervencin.
Existen dos posibles vas de absorcin: extravascular, se produce por una
perforacin de la vejiga o de la prstata pasando lquido a la cavidad perito-
neal desde donde se absorbe. Intravascular, se produce cuando la presin
intravesical, es mayor que la que hay en los senos venosos. Pasar lquido
directamente al torrente sanguneo.
Etiologa
Presin elevada del lquido de lavado que se corresponde con una presin
alta intravesical.
Presin venosa del paciente disminuida.
Larga duracin de la intervencin: se absorben 20 ml/h.
A mayor apertura de los senos venosos por mayor agresividad a la hora de
resecar, mayor absorcin de lquido.
Cuanto ms grandes sean los senos venosos abiertos, ms probabilidades
de que se produzca el sndrome.
Fisiopatologa
Sobrecarga de volumen intravascular que primeramente produce hipertensin
y bradicardia (puede llegar a ICC en pacientes cardipatas) y, posteriormente,
paso del lquido al intersticio provocando hipotensin y shock.
Hiponatremia dilucional: Na de 120 mEq/L produce ensanchamiento del QRS,
confusin e irritabilidad; Na de 115 mEq/L produce ensanchamiento del QRS,
elevacin del ST, nuseas, somnolencia y cefalea; Na de 100 mEq/L producen
taquicardia o FV, convulsiones y coma.
Hipotonicidad y disminucin de la presin onctica que provocar hemlisis
y edema pulmonar y cerebral.
Toxicidad por solutos: si se utilizan soluciones de glicina y esta se absorbe
se producirn trastornos visuales, que irn desde la visin borrosa, hasta
la ceguera dependiendo de la dosis absorbida, por su efecto inhibidor de
la neurotransmisin del SNC; a la exploracin se ver pupila midritica de
reactividad lenta o arreactiva. Adems, se produce hiperamoniemia por la
degradacin de la glicina que dar importante toxicidad en el SNC e hiperoxa-
121
Sistema endocrino metablico
luria con litiasis de oxalato clcico que dar bloqueo tubular y fallo renal. Si la
solucin utilizada es de sorbitol o dextrosa se pueden producir importantes
hiperglucemias. Si la solucin es de manitol se producir con mayor grado la
sobrecarga de volumen intravascular.
Clnica
Trada clsica de bradicardia, hipertensin y manifestaciones neurolgicas.
Diagnstico
Debe ser fundamentalmente clnico.
Bioqumica completa con especial inters en sodio y osmolaridad plasmticos.
Hemograma. Coagulacin. Gasometra. ECG.
Tratamiento
Sntomas leves:
Monitorizacin, diurticos del asa y restriccin de lquidos (1 L de suero
siolgico/24 h).
Sntomas graves:
Monitorizacin invasiva, intubacin endotraqueal para prevenir la aspiracin,
las convulsiones se tratarn con midazolam (2-4 mg) o diacepam (3-5 mg)
o tiopental (50-100 mg); la hiponatremia se debe corregir con suero salino
hipertnico al 3 % (513 mEq/L) nunca en menos de 24 horas o ms de 12
mEq/L al da y tampoco ms de 100 ml/ hora; se debe asociar un diurtico
del asa [dcit de sodio = 0,7 x peso en kg x (sodio deseado-sodio real)].
Prevencin
Buena tcnica quirrgica.
Duracin de menos de 1 hora.
Altura del lquido menor de 70 cm.
No usar soluciones hipotnicas.
Control peridico de Hb y electrlitos.
Bibliografa
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8.4.3. Trastornos del potasio
8.4.3.1. Hiperpotasemia
Se dene la hiperpotasemia como la presencia de una concentracin de K
plasmtico superior a 5,0 mEq/L.
Es una alteracin electroltica importante por su potencial gravedad. El potasio
es un txico cardiaco y puede originar arritmias potencialmente letales cuya
aparicin no se correlaciona exactamente con los niveles plasmticos de K.
Etiologa
Exceso de aporte:
La causa ms frecuente es por aporte intravenoso, normalmente por
tratamiento de hipopotasemia, cuando no se realizan los controles ade-
cuados.
Defecto de la eliminacin renal:
Insuciencia renal:
- Es la causa ms frecuente de hiperpotasemia.
- Habitualmente aparece con un ltrado glomerular inferior a 10-15 ml/
min.
Otras causas:
- El hipoaldosteronismo hiporreninmico produce un cuadro de normo-
volemia y aumento de lquido extracelular debido a los bajos niveles
de ambas hormonas. Es un caso de hiperpotasemia asociada a insu-
ciencia renal leve.
- La insuciencia suprarrenal (enfermedad de Addison) produce la hiper-
potasemia por un mecanismo similar al hipoaldosteronismo hiporreni-
nmico.
123
Sistema endocrino metablico
- Tambin existen frmacos que pueden originar hiperpotasemia me-
diante el descenso de la produccin de aldosterona, es el caso de los
AINEs, IECAs, heparina, diurticos ahorradores de K, ciclosporina A,
omeprazol.
- Alteraciones estructurales de la nefrona, sobre todo a nivel de tbulo
distal, provocan hiperpotasemia. Algunos ejemplos son la drepanoci-
tosis, lupus eritematoso sistmico, amiloidosis, etc.
Alteraciones de la distribucin de K:
Existen situaciones que favorecen la salida de K al exterior celular, produ-
ciendo un incremento de la concentracin plasmtica del mismo.
Algunas de estas situaciones son: dcit de insulina, frmacos (-blo-
queantes, succinilcolina, arginina y somatostatina), acidosis metablica o
respiratoria, etc.
Liberacin de K por destruccin celular:
Los cuadros de muerte celular (rabdomilisis, lisis tumoral, hematomas,
quemaduras y traumatismos) con eliminacin de su contenido al exterior
favorecen la hiperpotasemia.
Aumento de la reabsorcin de cloro:
Es un cuadro excepcional causado por frmacos, como la ciclosporina A,
o el sndrome de Gordon.
Clnica
Sistema msculo-esqueltico:
Parestesias.
Debilidad muscular.
Parlisis cida.
Parada respiratoria.
Corazn:
Alteraciones ECG:
- Ondas T altas y picudas en derivaciones precordiales (K 6,5 mEq/
L).
- Prolongacin del espacio PR (K: 7-8 mEq/L).
- Prdida de onda P (K: 7,5-8 mEq/L).
- Ensanchamiento QRS (K: 7,5- 8 mEq/L).
- QRS converge con onda T (K > 8 mEq/L).
- Fibrilacin ventricular.
124
Manual del anestesilogo de URPA y REA
- Parada cardiaca.
- Arritmias ventriculares (cualquier concentracin).
Sistema renal:
Acidosis tubular renal tipo IV.
Inhibe amoniognesis renal.
Inhibe la reabsorcin de amoniaco.
Sistema endocrinolgico:
Estimulacin de aldosterona.
Inhibicin de renina.
Estimulacin de insulina.
Estimulacin de glucagn.
Tratamiento
En la formas graves se emplear gluconato clcico al 10% que sin modicar la
concentracin de K antagoniza la toxicidad de K sobre la clula miocrdica.
Insulina, -agonistas adrenrgicos (p. ej., salbutamol inhalado) o bicarbonato
sdico para inducir la transferencia de K al interior celular, lo que reduce la
concentracin del mismo.
Diurticos de asa, resinas intercambiadoras de cationes y, en casos extremos,
dilisis para favorecer la eliminacin de K del organismo.
8.4.3.2. Hipopotasemia
Se dene la hipopotasemia como la presencia de una concentracin de K en
plasma inferior a 3,5 mEq/L o 3,5 mmol/L.
Etiologa
Redistribucin:
El K plasmtico disminuye sin hacerlo el corporal total por aumento
del K intracelular a costa del extracelular. Puede deberse a mltiples
causas que solamente cuando se unen a otros factores pueden pro-
ducir hipopotasemia (aumento del pH sanguneo, insulina, hipotermia,
etc.).
Aumento de las prdidas:
Aunque se pueden producir prdidas de K a travs del tubo digestivo
o bien a travs de la piel, la causa ms importante es la prdida renal
de K.
125
Sistema endocrino metablico
Aldosteronismo:
Consiste en la presencia de cifras elevadas de aldosterona en sangre, que
favorece la reabsorcin de Na y eliminacin de K a nivel del tbulo distal
renal.
Dcit de 11 -hidroxiesteroide deshidrogenasa.
Hiperplasia suprarrenal congnita.
Sndrome de Cushing.
Sndrome de Bartter.
Sndrome de Liddle.
Acidosis tubular renal proximal y distal.
Accin de frmacos, insulina, verapamilo, bario, diurticos, tanto los inhibidores
de la anhidrasa carbnica como tiazidas y diurticos de asa.
Clinica
Sistema msculo-esqueltico:
Mialgias.
Debilidad muscular.
Parlisis arrexica.
Rabdomilisis.
Mioglobinuria.
Aparato cardiovascular:
Aplanamiento o inversin de la onda T.
Aparicin de onda U.
Intervalo PR largo.
Disminucin del voltaje de QRS.
Ensanchamiento de QRS.
Arritmias ventriculares.
Arritmias auriculares.
Aparato digestivo:
leo paraltico.
Aparato urinario:
Disminucin del ltrado glomerular.
Diabetes inspida nefrognica.
Produccin renal de amonio (encefalopata heptica, si hepatopata).
Sistema endocrino:
Alteraciones del equilibrio cido-base.
126
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Tratamiento
La reposicin parenteral de K se deber realizar con suma precaucin, ya
que una velocidad demasiado elevada o una cantidad excesiva favorecen
la aparicin de hiperpotasemia con complicaciones potencialmente mor-
tales.
La concentracin mxima de K no debe exceder los 40-60 mmol/L, mientras
que la velocidad de infusin debe ser inferior a 20 mmol/hora.
Bibliografa
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8.5. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
8.5.1. Acidosis metablica
Etiologa
Acidosis metablica con anin gap elevado (normoclormica):
Insuciencia renal.
Acidosis lctica.
Cetoacidosis.
Drogas y frmacos.
Rabdomilisis masiva.
Acidosis metablica con anin gap normal (hiperclormica):
Prdidas gastrointestinales de bicarbonato.
Administracin de cidos.
Prdidas renales.
Clnica
Hiperventilacin compensadora.
Hipotensin.
Arritmias ventriculares.
Deterioro del nivel de conciencia, confusin y cefalea.
127
Sistema endocrino metablico
Tratamiento
Se basa en corregir la causa de la acidosis.
Aporte del dcit de bases (aporte de bicarbonato, sobre todo si el pH es
inferior a 7,2).
La correccin debe ser lenta, a lo largo de ms de 12 horas, para evitar com-
plicaciones.
La cantidad a administrar para lograr un determinado incremento de la con-
centracin de HCO
3
1
cardiaco. No es arritmgena. Contraindicada en la estenosis subartica
hipertrca idioptica Es menos efectiva si se administra con -bloqueantes.
Se inactiva en soluciones alcalinas; se incrementa el riesgo de arritmias su-
praventriculares y ventriculares, junto con los anestsicos halogenados. En
pacientes con brilacin auricular y taquicardia ventricular debe instaurarse la
infusin de digoxina y despus de dobutamina; corregir la hipovolemia. Dosis:
2,5-10 g/kg/minuto. Frecuentemente son necesarias dosis por encima de
20 g/kg/minuto para obtener una mejora hemodinmica.
Isoproterenol: Aleudrina
10%. Ampolla 10 ml = 93 mg de Ca
++
. Inotropo
en caso de bajo gasto cardiaco, tras by pass. RCP. Transfusiones. Depresin
del miocardio por efecto de los halogenados, -bloqueantes y bloqueantes
del canal del calcio. Puede provocar bradicardia y arritmias. No mezclar con
bicarbonato, digoxina, fosfatos y cefalosporinas. Dosis de 5-8 ml repetibles
a los 10 minutos.
Milrinona: Corotrope
inhibidor de la fosfodiesterasa. Ampollas de 10 ml =
10 mg. No es recomendable en el IAM. Puede aumentar las extrasistoles
ventriculares y empeorar la obstruccin del tracto de salida en la estenosis
hipertrca idioptica subartica. Dosis inicial de 50 g/kg en 10 minutos.
Dosis de mantenimiento 0,375-0,750 g/kg/minuto.
Soporte circulatorio no farmacolgico
Baln de contrapulsacin intraartico.
Dispositivo ampliamente utilizado en ciruga cardiaca pos su ecacia, fcil
aplicacin y relativa seguridad.
Es un catter intraarterial con un baln cilndrico en su extremo distal que
se hincha sincrnicamente con el latido cardiaco al principio de la distole,
coincidiendo con la onda dicrtica del pulso artico.
El hinchado-deshinchado del baln se consigue mediante el gas helio, cuyo
bajo peso molecular permite una rpida respuesta y no es embolgeno.
Su principal efecto es aumentar la perfusin coronaria al aumentar la pre-
sin de perfusin durante la distole al hincharse y disminuir la postcarga
del VI en la sstole al deshincharse.
Sus benecios no son debidos al aumento directo del gasto cardiaco, el
cual no supera generalmente el 20% del valor previo.
217
Consideraciones especiales postoperatorias
Dispositivos de asistencia circulatoria.
Los dispositivos de asistencia circulatoria son artefactos capaces de bom-
bear la sangre sustituyendo la funcin del ventrculo.
Estos dispositivos estn indicados en pacientes que presentan bajo gasto
cuando las medidas convencionales fallan, incluyendo el baln de contra-
pulsacin, y siempre que el paciente rena criterios de recuperabilidad.
Dada la elevada morbimortalidad y el elevado coste de estos sistemas,
se deben extremar las indicaciones y considerar que en la mayora de los
casos la asistencia circulatoria es un puente a una teraputica denitiva,
como el trasplante cardiaco.
20.1.2.1.2. Arritmias
Segn las series revisadas su incidencia es del 50%.
La taquicardia sinusal es la ms comn debida a reejos simpticos desenca-
denados por dolor, hipovolemia, ansiedad, estado hiperdinmico, hipoxemia,
bajo gasto o medicamentos.
La irritabilidad supraventricular es el principal problema del ritmo en los dos
a tres primeros das del postoperatorio.
La hipotermia residual y el edema miocrdico favorecen la aparicin de tras-
tornos de la conduccin.
El trauma quirrgico con y sin edema tambin origina problemas de conduc-
cin, especialmente en cambio valvular mitral o cambio valvular artico y en
el cierre de comunicacin interventricular.
Las bradiarritmias y varios grados de bloqueo aurculoventricular son comunes
y necesitan marcapasos transitorio por varias horas o das.
Otra causa de arritmias en el postoperatorio son los trastornos electrolticos
y cido base.
20.1.2.1.3. HTA
Segn las series revisadas su incidencia vara del 30 al 60% de los casos.
Clasicacin
Temprana:
En las dos primeras horas postoperatorias.
Etiologa: la hipoxia, hipercapnia, hipotermia, dolor, cambio valvular y re-
seccin de coartacin de la aorta, etc.
218
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Intermedia:
Entre las 12 a 36 horas postoperatorias.
Etiologa: por ejemplo, reseccin de coartacin de la aorta.
Tarda:
Semanas o meses despus.
Etiologa: ciruga valvular artica.
Clnica
Se presenta en crisis paroxsticas y asociada con taquicardia leve e incremento
de las resistencias vasculares sistmicas.
Aumenta el trabajo cardiaco y el consumo de oxgeno, origina susceptibilidad
a la isquemia miocrdica.
Incrementa la aparicin de accidente cerebrovascular, mayor incidencia de
sangrado y dehiscencia de suturas.
20.1.2.1.4. Hipertensin pulmonar
Aumenta la morbimortalidad de la ciruga cardiaca.
No se puede separar el tratamiento de la hipertensin pulmonar del tratamiento
de la insuciencia ventricular derecha asociada.
Es rara la presencia de insuciencia ventricular derecha sin hipertensin pul-
monar en el postoperatorio de ciruga cardiaca.
Manejo teraputico:
Evitar la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria.
Rellenar la volemia del paciente hasta conseguir una precarga ptima para
el VD, y mantener una hemodinmica adecuada.
Vasodilatadores pulmonares:
Milrinona: de primera eleccin si se garantiza una precarga ventricular
derecha adecuada. Mejora el inotropismo miocrdico con poco consumo
de oxgeno.
Isoproterenol: efecto
2,
produce vasodilatacin pulmonar, junto al efecto ino-
trpico. Produce mayor consumo de oxgeno y es ms taquicardizante.
Dobutamina: es menos vasodilatador pulmonar que el isoproterenol.
Nitroglicerina y nitroprusiato: producen hipotensin sistmica que limita su
utilizacin.
Prostaglandina E1: tiene selectividad por la vasculatura pulmonar. Se ad-
ministra a dosis entre 10 y 100 ng/kg/minuto.
219
Consideraciones especiales postoperatorias
Prostaciclina: no se inactiva en la circulacin pulmonar. Produce una po-
tente vasodilatacin de todos los lechos vasculares, relajando los vasos
de forma independiente a su y localizacin. Es el inhibidor de la agregacin
plaquetaria ms potente descubierto, e inhibe tambin la adhesin de los
leucocitos a la pared endotelial y su activacin durante las reacciones
inamatorias.
xido ntrico inhalado: su administracin va inhalatoria permite ejercer
un efecto vasodilatador sobre el lecho pulmonar sin afectar a la presin
arterial sistmica, al ser inactivado inmediatamente por la hemoglobina
cuando pasa al torrente sanguneo. Adicionalmente, este gas solo afecta
selectivamente a la vasculatura pulmonar que est en contacto con alvolos
bien ventilados, con lo cual aumenta el ujo a dichas zonas y se elimina el
indeseable efecto shunt de los vasodilatadores sistmicos.
Su administracin est limitada por la acumulacin de NO
2
, gas txico, por
lo que su monitorizacin es obligada (niveles inhalados recomendados de
1-3 ppm).
20.1.2.3. Complicaciones respiratorias
Los agentes anestsicos, sedantes y analgsicos narcticos producen de-
presin ventilatoria.
El largo perodo que permanecen los pacientes en posicin supina dismi-
nuye los volmenes pulmonares por el cierre alveolar, produciendo colapso
pulmonar.
Otras complicaciones pueden ser hemotrax, neumotrax y edema agudo
de pulmn.
Disminuye la capacidad residual funcional, por el cierre progresivo de las
pequeas vas areas y los alvolos, como resultado de microatelectasias,
desencadenando alteracin de los mecanismos de defensa pulmonar.
La distensibilidad pulmonar se afecta, debido al acmulo de agua extravascular
durante la CEC.
20.1.2.4. Alteraciones renales
Alteraciones debidas a la perfusin inadecuada y presencia de sustancias
nefrotxicas. Tambin parece inuir la presencia de nefropata previa, el tiempo
de clampaje artico, la duracin de la ciruga y el comportamiento hemodin-
mica intraoperatorio.
220
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Puede presentarse como insuciencia renal aguda, existiendo numerosos
factores que la pueden favorecer o inducir durante la CEC o el postoperatorio:
disfuncin cardiaca, hipotensin arterial con hipoperfusin renal, hipovolemia,
activacin adrenrgica y del sistema renina-angiotensina-aldosterona y he-
mlisis.
El paciente puede presentar dcit o exceso de volumen de lquidos, oca-
sionando un exceso de lquido extravascular, con un volumen intravascular
inadecuado.
20.1.2.5. Sistema nervioso central
Etiologa: hipotensin intraoperatoria, prolongado perodo de CEC.
Tipos:
Sndrome de disfuncin transitoria:
- Caractersticas de encefalopata metablica.
- Clnica de confusin y amnesia, alteraciones de conciencia, memoria
y alucinaciones visuales.
Sndrome de dao persistente:
- Se produce por isquemia en un rea del cerebro.
- Se presenta clnica de coma, por lo menos, doce horas despus de la
ciruga.
- Al despertar maniestan dcit en los sistemas motor, sensorial y
cognitivo que puede prolongarse por perodos de semanas a me-
ses.
20.1.2.6. Aparato gastrointestinal
Fisiopatologa: se produce una reduccin en la perfusin de las vsceras ab-
dominales resultando en hipoxia tisular, alteracin funcional y lesin orgnica.
Clnica variada, como hemorragia digestiva, infarto intestinal, perforacin is-
qumica, lesin pancretica o hipxica del hepatocito.
Etiologa: patologa preexistente, utilizacin de vasopresores, estrs periope-
ratorio, etc.
Manejo del paciente hemorrgico tras la CEC
No hay consenso en cuanto al tratamiento de los pacientes con hemorragia
no quirrgica que presentan coagulopata y clnica de hemorragia micro-
vascular.
221
Consideraciones especiales postoperatorias
Figura 1. Manejo teraputico de los pacientes con hemorragia microvascular tras la CEC.
Aumento brinlisis
> 100
Aumento
dmero D
Disminucin
AM, VCC, FP
Disminucin funcin
plaquetaria
S S
Heparina residual
(TT, TTNH; heparinasa, TCA/TTPa, CHCS)
Protamina
No
HMV+
TAFL
HMV+
Plaquetas
Plaquetas
HMV+
FISC PRC
Recuento plaquetas ADDP
PT:TTPa > 1,8
S No
FISC < 75 mg/dl
S No
PRC Plaquetas Plaquetas
< 50 50 a 100
PT:TTPa > 1,8
S
PRC
Plaquetas
HMV+ HMV+
No
PT:TTPa > 1,8 PT:TTPa > 1,5
S No No
PRC
Plaquetas
Considerar la
exploracin
PT:TTPa > 1,5
S No
HMV: hemorragia microvascular; TAFL: antibrinolticos; VCC: valores del cociente del cogulo;
ADDP: acetato desmopresina; PRC: 2 unidades plasma fresco congelado; TCAheparinasa: prueba
de tiempo de coagulacin activado con heparinasa caoln; TTPAh parinasa: tiempo de tromboplasti-
na parcial activado con heparinasa; FP: determinacin de fuerza plaquetaria; AM: amplitud mxima;
PT/TTPa: valores control del tiempo de protrombina y del de tromboplastina parcial activado; FISC:
bringeno en sangre completa; TT/TTNH: tiempo trombina/tiempo trombina neutralizado con
heparina; CHCS: cartuchote concentracin de heparina en sangre completa.
222
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Tras la CEC se producen profundas alteraciones en la cascada de la coagu-
lacin as como en la respuesta inamatoria. Esto, unido a la hemodulucin
del paciente, activacin y consumo excesivos de factores de coagulacin, as
como el rebote de heparina tras la CEC pueden ser causa de la hemorragia
postCEC.
No existen pruebas especcas rutinarias que diagnostiquen defectos espe-
ccos de la coagulacin.
Se han propuesto muchos tratamientos para abordar esta situacin clnica,
incluyendo la administracin de plasma fresco congelado y plaquetas.
Un algoritmo recientemente propuesto para el manejo teraputico de estos
pacientes se puede ver en la Figura 1.
Bibliografa
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223
Consideraciones especiales postoperatorias
20.2. CIRUGA VASCULAR
20.2.1. Ciruga de cartida
Complicaciones ms importantes postoperatorias: neurolgicas, hemodin-
micas y de la va area.
20.2.1.1. Disfuncin neurolgica postoperatoria
La etiologa de los accidentes cerebrovasculares perioperatorios en el 50-
75% de los casos es quirrgica, debido principalmente a la isquemia durante el
clampaje carotdeo, trombosis postoperatoria o el embolismo.
20.2.1.2. Sndrome de hiperperfusin postoperatoria
Consiste en un aumento brusco del ujo sanguneo con prdida de la auto-
rregulacin en un cerebro reperfundido quirrgico.
Los enfermos hipertensivos tienen una incidencia aumentada.
Clnicamente se maniesta con cefaleas, signos de isquemia cerebral transi-
toria, convulsiones, edema cerebral o hemorragia intraparenquimatosa.
El ujo sanguneo en la arteria cerebral media es presin dependiente en
estos pacientes, por lo cual la presin arterial sistmica se debe controlar
meticulosamente.
El doppler transcraneal ayudar en el diagnstico del sndrome.
20.2.1.3. Inestabilidad hemodinmica
Es la complicacin postoperatoria ms importante. Denida por una presin sist-
lica mayor de 180 mm Hg con presin arterial diastlica menor de 100 mm Hg.
La anestesia del seno carotdeo puede mejorar esta inestabilidad.
La hipertensin mal controlada aumenta el riesgo de sufrir complicaciones
neurolgicas y cardiovasculares.
No est indicado el tratamiento de estas alteraciones con vasodilatadores
arteriolares perifricos tipo nifedipino, nitroprusiato sdico o hidralacina en
ausencia de una hipertensin arterial diastlica.
Solo se tratar si la presin sistlica est 40 mm Hg por encima de la basal. Los
frmacos de eleccin son el labetalol (bolo inicial de 5 mg o infusin 0,5-2 mg/min)
o esmolol (bolo de 0,5-3 g/kg seguido de perfusin a 20-300 g/kg/min).
La mayora de las isquemias miocrdicas son asintomticas (el intervalo ST
es el mejor parmetro diagnstico).
224
Manual del anestesilogo de URPA y REA
La taquicardia sinusal (ms de 100 lpm) o taquicardia con isquemia se trata
con -bloqueantes.
20.2.1.4. Disfuncin del cuerpo carotdeo y pares craneales
Puede existir disfuncin de los pares craneales. El nervio recurrente larngeo
se ve afectado con una incidencia del 5-6%, presenta clnica de parlisis de
la cuerda vocal ipsilateral en posicin paramedial, ronquera y dicultad para
toser.
El nervio larngeo superior se ve afectado en el 2%. Clnica de relajacin de
la cuerda vocal ipsilateral, lo que ocasiona fragilidad de la voz y alteracin
de la fonacin. Si existe afectacin previa de los nervios larngeos postponer
la ciruga.
La endarterectoma bilateral supone una disfuncionalidad del seno carotdeo
con aumento de la PaCO
2
. La endarterectoma unilateral supone tambin su
alteracin con alteracin de la respuesta ventilatoria a hipoxemia leve.
20.2.1.5. Alteracin de la va area
Complicacin infrecuente. Etiologa: hematoma (enfermos antiagregados),
edema tisular secundario a congestin venosa o linftica.
Presencia de edema supragltico que diculta la posible intubacin endotra-
queal y la ventilacin con mascarilla.
El tratamiento debe de ser la intubacin con enfermo despierto o la induccin
inhalatoria.
Parlisis del nervio frnico: incidencia del 60-70% despus de la anestesia del
plexo cervical. Clnicamente se maniesta por una ligera retencin de CO
2
.
Atencin especial en pacientes broncpatas o con parlisis del diafragma
contralateral.
20.2.2. Ciruga de aorta
20.2.2.1. Complicaciones cardiacas
El 30-40% de los pacientes presenta historia de miocardiopata isqumica.
Es la causa de morbimortalidad postoperatoria ms frecuente (la ms frecuente
es el IAM), un12% presenta complicaciones cardiacas.
Factores de riesgo: edad avanzada, cardiopata previa, inestabilidad hemo-
dinmica.
225
Consideraciones especiales postoperatorias
Manejo teraputico:
Continuar la monitorizacin intraoperatioria, incidencia de IAM mayor en
la primeras 48-72 horas.
Adecuado control del dolor. El dolor aumenta el consumo de oxgeno
miocrdico. Valorar la analgesia epidural postoperatoria.
Adecuado manejo de uidos. Aumenta el tercer espacio que hace aumen-
tar las necesidades de uidos. La reabsorcin del tercer espacio ocurre
al tercer da postoperatorio con riesgo de producir una sobrecarga de
volumen.
Control estricto de la temperatura. Tender a la normotermia.
Control de la HTA. Reanudar el tratamiento antihipertensivo lo antes posible.
La HTA es una complicacin frecuente en el postoperatorio inmediato.
Reducir factores desencadenantes, como la ansiedad, ebre, hipoxemia,
etc.
20.2.2.2. Alteraciones renales
Hasta un 15% de los pacientes tiene insuciencia renal. El desarrollo posto-
peratorio de IRA comporta una mortalidad de hasta el 90% si se asocia a
insuciencia multiorgnica. Casi siempre se asocia con disminucin del ujo
sanguneo renal con desarrollo posterior de necrosis tubular aguda. Su inciden-
cia aumenta en la ciruga de aorta torcica o toracoabdominal (18-40%).
Factores de riesgo: estado de la funcin renal previo, uso de frmacos nefro-
txicos, altura de la interrupcin del ujo artico, manipulacin introperatoria de
arterias renales, presencia de fenmenos hemodinmicos adversos, cantidad
de hemotransfusin (ms de 5 concentrados hemates), fallo multiorgnico,
tiempo quirrgico, sexo masculino, edad (ms de 50 aos), duracin de la
isquemia renal (ms de 30 minutos).
Etiologa: prerrenal (ms frecuente), intrarrenal (perodos de isquemia prolon-
gados); postrenal (problemas de sondaje, etc.).
Manejo teraputico: adecuada reposicin de lquidos (monitorizacin de pre-
siones de llenado mediante catter de arteria pulmonar); disminuir el tiempo
de pinzamiento artico y evitar hipotensin arterial. El nitroprusiato pue-
de ser ecaz disminuyendo la hipertensin arterial proximal; manitol: en
bolo de 0,5 g/kg 10-30 minutos antes del pinzamiento, precaucin en su
uso con aneurisma roto; en la funcin renal preoperatoria deteriorada se
recomienda la perfusin de dopamina a dosis diurticas en los perodos
226
Manual del anestesilogo de URPA y REA
intraoperatorio y postoperatorio inmediato; diurticos del asa (furosemida),
acta como natriurtico e induce renovasodilatacin; reduccin del estrs
perioperatorio (valorar anestesia epidural).
20.2.2.3. Alteraciones pulmonares
Fundamentalmente neumonas y atelectasias. Son la principal causa de mor-
bimortalidad de la ciruga de aorta toraco-abdominal.
36% de la ciruga de aorta torcica. 8% son graves y requieren soporte ven-
tilatorio prolongado.
Factores de riesgo: edad mayor de 70 aos, ndice de masa corporal mayor
de 25, FEV menor del 80%, ASA 4, fumador, ciruga mayor de 5 horas, infusin
de ms de seis litros de cristaloides.
La incisin media toraco-abdominal compromete por s misma la ventilacin
del paciente. Tambin son factores la distensin abdominal el decbito supino,
la disfuncin diafragmtica, el dolor, etc.
La alteracin suele ser restrictiva con disminucin de la capacidad residual
funcional, de la compliance pulmonar, del volumen espirado forzado en el
primer segundo, volumen corriente y capacidad vital forzada.
Otras complicaciones: edema pulmonar por sobrecarga de volumen, SDRA,
embolismo pulmonar.
Medidas teraputicas: evitar la sobrecarga de volumen; pretratamiento con
manitol; superxido dismutasa, IECAs, PGE1 actan sobre mecanismos sio-
patolgicos; adecuado alivio del dolor; mejorar la funcin respiratoria preopera-
toria (suprimir hbito tabquico, sioterapia respiratoria); deambulacin precoz;
sioterapia respiratoria.
20.2.2.4. Complicaciones neurolgicas
20.2.2.4.1. Isquemia de mdula espinal
Por disminucin del ujo sanguneo medular durante el pinzamiento artico,
embolizacin, ligadura de arterias intercostales o hipotensin arterial.
Paraplejia, complicacin ms grave con una frecuencia del 0,01% tras aor-
tografa; 0,3 tras ciruga de aorta y 11-40% tras ciruga de aorta torcica
(aneurisma tipo II).
Factores de riesgo: tiempo de pinzamiento, extensin del aneurisma (pinza-
miento por enzima de L1), presencia de diseccin o rotura, edad del paciente,
227
Consideraciones especiales postoperatorias
ciruga de urgencia, presin del lquido cefalorraqudeo, presencia de radicales
libres en repercusin, hiperglucemia, disfuncin renal, hipotensin periopera-
toria, ausencia de anticoagulacin.
Clnica igual a la producida por la obstruccin de la arteria magna radicular
o de Adamkiewicz, con prdida de funcin motora y sensitiva supercial,
mientras se mantiene la sensacin propioceptiva y vibratoria transmitida por
los cordones posteriores.
Manejo teraputico: disminuir el tiempo de pinzamiento; utilizar un bypass
para ciruga de aorta torcica (mantener la presin media distal por enci-
ma de > 60 mm Hg); hipotermia; drenaje del LCR dejndolo dos das en
el postoperatorio (presin menor de 10 mm Hg); adecuada estabilidad
hemodinmica (TAM de 80 mm Hg).
20.2.2.5. Aparato digestivo
Incidencia variable segn series hasta del 21%.
Ileo paraltico (17%), ms frecuente en el abordaje transperitoneal.
Colitis isqumica: por ligadura de la arteria mesentrica inferior que irriga el
colon sigmoide y patologa previa de la arteria mesentrica superior y he-
morroidales vas accesorias de irrigacin. Incidencia del 0,2-10%. Es muy
grave y se acompaa de elevada mortalidad (75%). Mayor frecuencia en la
ciruga de urgencia, reintervenciones y pacientes con patologa previa de la
arteria mesentrica superior. La clnica de diarrea hemorrgica importante si se
acompaa de acidosis indica isquemia grave. El diagnstico se debe realizar
por sigmoidoscopia o colonoscopia. El tratamiento inicial es difcil, ya que el
desarrollo es impredecible. Tratamiento conservador con descanso de colon
e hiperalimentacin parenteral, junto con antibiticos de amplio espectro.
Reseccin intestinal ms colostoma, cuando se desarrolle infarto transmural,
perforacin con sepsis o fstula colocutnea.
Complicaciones hepticas. A partir de segundo da postoperatorio existe un
estado de hipercoagulabilidad con disminucin de protena C y antitrombina III
con estimulacin del sistema antibrinoltico. Puede aparecer hepatitis aguda
por hipoperfusin desarrollando CID. Otras causas de hepatitis son el uso de
frmacos hepatotxicos, compresin portal, etc.
Hemorragia digestiva alta. Por ulcus gstrico previo. Se requiere proteccin
gstrica.
Pancreatitis subclnica, suele pasar desapercibida.
228
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Fstula aorto-entrica. Complicacin tarda (0,4-4%). El segmento ms afectado
es la tercera o cuarta porcin duodenal, con clnica de sangrado gastrointes-
tinal. Diagnstico mediante TAC abdominal con contraste. Tratamiento anti-
bitico de amplio espectro, retirada del injerto y sutura del cabo proximal de
la aorta. By-pass extraanatmico. Cierre del defecto intestinal o reseccin.
20.2.2.6. Complicaciones vasculares
Hemorragia, puede llevar a la reintervencin en el 1-3% de los pacientes.
Suele deberse a fallo de la sutura que requiere ciruga.
Sndrome compartimental, exige tratamiento inmediato, casos graves con
apertura de fascias.
Isquemia aguda, incidencia del 2% en bypass aorto-artico o aortobifemoral.
En la mayora de las ocasiones el cuadro se soluciona con la introduccin de
un catter con globo. Si la isquemia es por compensacin de la perfusin
distal a travs de los vasos arteriales afectados se realiza otra derivacin.
Importancia capital en el postoperatorio es vigilar los pulsos distales, el color,
la temperatura y sensibilidad de extremidades.
Infeccin del injerto, incidencia del 2-3%.
Bibliografa
1. Figueira Moure A, Rama Maceiras P, Pensado Castieiras A, Duro Tacn J, Pose Cameiro P,
Segura Iglesias R. Endarterectoma carotdea: morbimortalidad postoperatoria y requerimientos
de vigilancia intensiva. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 233-7.
2. Gilsanz, Martn Hernndez G, Matute E, Santos M. Anestesia en la endarterectoma carotdea
Fact Anest Reanim 1999; 9: 103-14.
3. Cruz Pardos P, Garutti Martnez I. Complicaciones postoperatorias de la ciruga de aorta: papel
del anestesilogo. Act Anest Reanim 2000; 10: 27-41.
4. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004.
20.3. ALGUNOS ASPECTOS DEL POSTOPERATORIO DE LOS
PACIENTES NEUROQUIRRGICOS
Se recomienda la extubacin precoz de los pacientes, ya que esto evita que la
lucha con la sonda pueda ocasionar un sndrome de hipertensin intracraneal
y sangrado intracraneal.
229
Consideraciones especiales postoperatorias
Sin embargo, en los casos en que se presente edema de la lengua o deciencia
de los reejos protectores de la va area, debe permanecer el paciente intu-
bado hasta que se corrijan estas alteraciones. Generalmente son sucientes
de 24 a 48 horas.
Si el paciente se mantiene intubado, debe ser sedado y adicionarse analg-
sicos narcticos.
Los pacientes deben mantenerse con elevacin de la cabeza en 30 grados. Esto
favorece el drenaje venoso del crneo y disminuye la formacin de edema.
El estado neurolgico debe ser evaluado cada hora, por los menos durante 24
horas. El grado de consciencia es el parmetro clnico que ms precozmente
reeja el compromiso del tallo cerebral.
En los pacientes que tarden en recuperar completamente la conciencia, debe
instalarse un sistema para monitorear la PIC y debe solicitarse una TAC.
Si es posible, deben practicarse potenciales evocados auditivos del tallo ce-
rebral de forma seriada, con el n de observar la evolucin desde el punto de
vista siolgico. Generalmente, las alteraciones en el trazo aparecen de forma
ms precoz que en cualquier otra.
En algunos casos de ciruga de fosa posterior, se presenta hipertensin arterial
e hipertermia severa en el postoperatorio, causadas por la irritacin del piso
del IV ventrculo por sangrado. Cuando estas complicaciones se presentan,
deben tratarse enrgicamente.
En casos de hipertensin, deben emplearse vasodilatadores, por ejemplo, el
nitroprusiato de sodio, por su rpida accin y fcil control. No debe permitirse
la evolucin del cuadro, porque puede desencadenarse edema cerebral o
sangrado intracraneal.
En ciruga supratentorial se deben tener en cuenta la prolaxis y tratamiento
de las crisis comiciales, as como de las nuseas y vmitos.
La pro laxis anticomicial debe comenzar en el quirfano con objeto de
alcanzar niveles teraputicos en el postoperatorio inmediato, evitando las
crisis localizadas y generalizadas; por ejemplo, se puede iniciar con una
dosis de carga de fenitona de 15-18 g/kg con dosis de mantenimiento de
5-7 g/kg/24 h.
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005..
2. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004.
230
Manual del anestesilogo de URPA y REA
20.4. POSTOPERATORIO EN CIRUGA GENERAL
20.4.1. Ciruga de esfago
Las complicaciones respiratorias son las ms frecuentes del perodo posto-
peratorio, por lo que es obligado el control radiolgico de los pacientes, con
controles peridicos del hemograma, coagulacin y gasometra.
Ha de vigilarse la aparicin de hemorragia. Pueden aparecer fugas anastos-
micas, las cuales pueden dar cuadros de mediastinitos, peritonitis, cuadros
spticos, etc., pudiendo desarrollar fracaso orgnico mltiple.
EL tratamiento del dolor ser crucial a la hora de prevenir la aparicin de
atelectasias por hipoventilacin. Valorar el uso de tcnicas locorreginales.
20.4.2. Ciruga de estmago
Las complicaciones ms frecuentes son las respiratorias, por lo que es ne-
cesario una pauta analgsica importante para el control del dolor postopera-
torio.
Control horario de prdidas hemticas por drenajes. La gran exposicin qui-
rrgica favorece la aparicin de hipotermia.
leo paraltico frecuente.
Complicaciones a tener en cuenta por su frecuencia de aparicin son: ate-
lectasias, broncoaspiracin, neumona.
20.4.3. Ciruga heptica y de vas biliares
Control exhaustivo de la funcin heptica, sangrado, trastornos electrolticos,
hipoglucemia, hipotermia, aparicin de escalofros.
Desarrollo de CID.
Insuciencia respiratoria aguda por atelectasias, derrame pleural, neumona,
etc. El 90% de los pacientes puede desarrollar algn tipo de complicacin
respiratoria.
En la ciruga de vas biliares la complicacin ms frecuente es la alteracin
respiratoria por mal control del dolor, se puede llegar a desarrollar atelectasia
del lbulo inferior derecho. Con menor frecuencia, neumotrax.
20.4.4. Ciruga del pncreas
En el postoperatorio aparecen con frecuencia alteraciones electrolticas, hi-
povolemia, hipotermia, hipocalcemia e hiperglucemia.
231
Consideraciones especiales postoperatorias
20.4.5. Ciruga del intestino delgado y del colon
Vigilar el desarrollo de sepsis, ya que su evolucin natural puede ser hacia la
insuciencia multiorgnica. En esta situacin, vigilancia estrecha hemodinmica
debido a la inestabilidad por la sepsis o hemorragia.
Existen complicaciones respiratorias secundarias, como atelectasias, hipoxe-
mia, hipoventilacin por dolor e leo paraltico.
20.4.6. Postoperatorio de la ciruga va laparoscpica
Es frecuente el dolor de hombro por irritacin del diafragma producida por
el neumoperitoneo. Se pueden producir alteraciones pulmonares restricti-
vas.
Nuseas y vmitos, incidencia entre el 30-70% de los pacientes las presen-
tarn en las primeras 24 horas postoperatorias.
La distensin diafragmtica puede ocasionar una disfuncin ventilatoria tran-
sitoria.
Las complicaciones ms frecuentes son las derivadas de la difusin del gas
de neumoperitoneo hacia espacios extraperitoneales como el retroperitoneo,
cavidad pleural, mediastino o tejido subcutneo.
En el espacio pleural se puede ocasionar neumotrax que habitualmente
es subclnico. El ensema subcutneo puede dar lugar a una hipercapnia
mantenida en el postoperatorio. Cuando este se asocia a neumotrax o neu-
momediastino la situacin puede ser grave, asocindose con desaturacin
hipercapnia y acidosis.
El embolismo gaseoso masivo es la complicacin ms grave de la ciruga la-
paroscpica. Se presenta con clnica de insuciencia ventricular derecha, con
cada del gasto cardiaco, cianosis en esclavina, ingurgitacin yugular, arritmias
e hipoxemia severa. Presenta clnica neurolgica con midriasis bilateral por
anoxia cerebral y coma. El tratamiento incluir administracin de oxgeno a
FiO
2
de 1,0; medidas de soporte ventricular y oxigenoterapia hiperbrica. En
el diagnstico inicial aspiracin de gas por catter venoso central y posicin
de Durant (Trendelenburg y decbito lateral izquierdo).
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005..
2. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004.
232
Manual del anestesilogo de URPA y REA
20.5. ASPECTOS POSTOPERATORIOS DE LA CIRUGA MAXILOFACIAL
Es necesaria la adecuada monitorizacin (observacin clnica) de la via-
bilidad de los colgajos de tejido en los pacientes sometidos a ciruga
plstica reconstructiva. Se deber realizar una observacin peridica del
aspecto, coloracin, turgencia, relleno capilar, sangrado y ausencia de
hematoma.
En los pacientes intervenidos de ciruga maxilofacial es importante la aspiracin
de sangre y secreciones de la faringe y estmago.
El edema facial es de aparicin rpida pudiendo comprometer las vas areas
y la viabilidad del colgajo. El tratamiento debe instaurarse precozmente con
la administracin de corticoides y AINEs. Si es a nivel nasal pueden utilizarse
vasoconstrictores.
En la ciruga bucofarngea puede ser til la colocacin de un hilo transxiante
en la lengua jado en el exterior, que permite la traccin de esta cuando las
vas estn comprometidas por el edema.
Los corticoides han mostrado su efectividad en el tratamiento del edema, del
dolor y del trismus.
Los vmitos en la ciruga que no permiten la apertura bucal y constituyen un
verdadero problema. En este caso puede estar indicada la colocacin de una
sonda gstrica con aspiracin continua durante 24 horas.
En intervenciones mayores, pasadas las 24 horas se iniciar la nutricin enteral
por sonda nasogstrica.
Las complicaciones spticas son frecuentes: sobreinfecciones respirato-
rias asociadas a bronconeumopatas subyacentes y a falsas rutas saliva-
les (antibioterapia especca tras cultivos de bronquios distales). Tambin
pueden aparecer faringostomas u orostomas debidos a dehiscencias de
suturas.
Los accidentes tromboemblicos son poco frecuentes en este tipo de ciruga.
La extubacin se debe realizar de forma suave evitando la tos. Realizarse de
forma controlada, con el paciente despierto, con reejos presentes y capaz
de responder a rdenes. Cuando la intubacin fue difcil se deber posponer
la extubacin hasta la resolucin del edema facial. Es posible deshinchar el
neumotaponamiento previa aspiracin de secreciones y comprobar la per-
meabilidad area alrededor de tubo endotraqueal. Si se ha realizado traqueo-
toma se usar cnula con neumotaponamiento de baja presin, para ventilar
233
Consideraciones especiales postoperatorias
al paciente y evitar las falsas vas salivales y alimenticias. El baln se desinar
a las 48 horas postoperatorias.
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005.
2. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004.
3. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds.). Clinical Anesthesia. 5 ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006.
20.6. POSTOPERATORIO DE CIRUGA TORCICA
Despus de una toracotoma se produce la alteracin de la funcin respiratoria
con la disminucin de la CV y la CRF, as como de la distensibilidad toraco-
pulmonar.
Se establece un patrn respiratorio caracterstico: reduccin del volumen co-
rriente, aumento de la frecuencia respiratoria e incapacidad para la respiracin
profunda.
Existe una tendencia al desarrollo de atelectasias y shunt alveolar.
Para el clculo del FEV
1
postoperatorio se puede aplicar la siguiente fr-
mula (cuando el FEV
1
preoperatorio es superior al 50% del terico): FEV
1
postoperatorio = FEV
1
preoperatorio x n/19 (n: nmero de segmentos re-
secados).
La compliance pulmonar y torcica puede reducirse hasta en un 75% tras
toracotoma lateral y lobectoma.
La disfuncin diafragmtica es una constante. Se reduce la capacidad con-
trctil del diafragma.
Los volmenes pulmonares no aumentan hasta el tercer da postoperatorio,
no recuperndose totalmente hasta el mes postoperatorio.
20.6.1. Aspectos generales
La tendencia actual es hacia la extubacin precoz de los pacientes. Con ello
se reduce el riesgo de infeccin, se elimina el estrs de la ventilacin mecnica
y se reduce la necesidad de analgsicos y sedantes.
En los casos en los que se necesite la ventilacin mecnica, se proceder al
cambio del tubo endotraqueal de doble luz.
234
Manual del anestesilogo de URPA y REA
La sioterapia ser crucial a la hora de recuperar los volmenes pulmonares
y de la funcin pulmonar global. As tambin, se mejora el aclaramiento de
las secreciones bronquiales.
La sioterapia recomendada son los ejercicios respiratorios voluntarios, el
estmulo de la respiracin profunda, espirometra incentivadota y la presin
positiva continua de la va area (Tabla 1).
A pesar de la sioterapia el 25% de los pacientes desarrollar complicaciones
respiratorias.
TABLA 1. Manejo teraputico activo.
Eliminacin de las secreciones
Maniobras para la tos
Succin traqueal
Broncoscopio
Percusin y vibraciones torcicas
Posturales
Cambio frecuente de la posicin del paciente
Diagnstico y tratamiento de las infecciones
Obtencin de muestra mediante cepillo protegido
Lavado broncoalveolar
Antibiticos segn cultivo y antibiogama
Dilatacin de las vas respiratorias
Broncodilatadores
Esteroides
Otras medidas
Humidicacin
Diurticos y restriccin hdrica
Espirometra incentivada
Inotropos
Aminolina (incrementa la actividad diafragmtica)
Inhalacin de helio al 60%
235
Consideraciones especiales postoperatorias
El drenaje postural, la humidicacin y calentamiento del oxgeno adminis-
trado, la hidratacin y el uso de broncodilatadores facilitar el drenaje de las
secreciones. Tambin ser necesaria la aspiracin directa, incluso dirigida con
brobroncoscopio.
La posicin del paciente ser de 45 para evitar la compresin del abdomen.
La administracin de lquidos ser cuidadosa no administrando ms de 2.000 ml
cada 24 horas.
Control radiolgico diario en posicin semisentada.
Control de los drenajes torcicos (anteroapical y posteroinferior). Se manten-
dr aspiracin a 10-20 cm de H
2
O. Los tubos sern retirados cuando cese
la fuga area y el drenaje serohemtico sea inferior a 100 ml cada 24 horas.
Las fugas areas mnimas suelen ceder a las 24 horas.
En neumonectomas se deja un drenaje nico. El drenaje se suele dejar sin
aspiracin para evitar desplazamientos excesivos del mediastino.
20.6.2. Complicaciones cardiovasculares
20.6.2.1. Arritmias
Las taquiarritmias supraventriculares tienen una incidencia entre el 5 y el 35%.
La ms frecuente es la brilacin auricular.
El perodo de mayor incidencia es el segundo y tercer das postoperatorios.
Las arritmias ventriculares son raras.
Las taquiarritmias aparecen ms frecuentemente en las resecciones pulmo-
nares amplias, en las disecciones con apertura del pericardio, cuando existe
patologa cardiaca preoperatoria, edad avanzada, radioterapia previa o en la
existencia de inestabilidad hemodinmica intraoperatoria.
Su aparicin incrementa la mortalidad y la estancia hospitalaria.
La amiodarona parece estar implicada en el desarrollo de edema de pulmn
postneumonectoma, por lo que es prudente no utilizarla en el perodo perio-
peratorio.
No est recomendada la prolaxis con antiarrtmicos, ya que pueden generar
por s mismos arritmias.
Cuando aparecen arritmias es esencial su diagnstico y tratamiento precoz, ya
que pueden provocar un compromiso hemodinmica importante, sobre todo
en pacientes ancianos, cardipatas o en aquellos que dependen del latido
auricular para mantener un adecuado gasto cardiaco (hipertroa ventricular).
236
Manual del anestesilogo de URPA y REA
20.6.2.2. Insuciencia cardiaca derecha
Se presenta con bajo gasto cardiaco y elevada presin venosa central (ms
que la presin capilar pulmonar).
Presentacin clnica derivada de la insuciencia ventricular derecha: ingurgi-
tacin yugular, heatoesplenomegalia, edemas perifricos), y del bajo gasto
cardiaco (oligoanuria, insuciencia respiratoria, acidosis).
En la monitorizacin con Swan-Ganz aparece: bajo gasto cardiaco, presin venosa
central elevada con ondas can en caso de insuciencia tricuspdea asociada,
presiones en arteria pulmonar elevadas y presin capilar normal o disminuida.
Como primera medida de tratamiento se debern corregir todas las causas
que aumenten la postcarga del ventrculo derecho (hipoxia, acidosis, bron-
coespasmo y presiones elevadas en la va area).
Es importante restringir lquidos, incluso administrar diurticos y venodilata-
dores para disminuir la precarga derecha.
El tratamiento farmacolgico debe disminuir la postcarga del ventrculo derecho
y mejorar su contractilidad: administracin de dobutamina (primera eleccin),
amrinona o isoproterenol.
Recomendable el uso de vasodilatadores especcos pulmonares, como el
xido ntrico o la PGE1. Tambin son tiles: nitroglicerina, nitroprusiato sdico,
nifedipino, nicardipino o el urapidilo.
20.6.2.3. Herniacin cardiaca
Estrangulacin del corazn a travs de una abertura del pericardio.
Extremadamente rara, pero con una mortalidad del 50%.
Factores de riesgo son todos los que aumentan la presin del hemitrax no
operado, o que la disminuyan en el operado.
Cuando se hernia el corazn derecho se estrangulan la aurcula o las venas
cavas, producindose un cuadro de colapso hemodinmico brusco (sndrome
de la vena cava superior).
Cuando se hernia el corazn izquierdo, la punta del miocardio es estrangulada
por el pericardio provocando arritmias ventriculares e isquemia.
Diagnstico por radiografa de trax (lado derecho) o toracoscopia.
Hasta el tratamiento denitivo, que es quirrgico, adoptar medidas temporales
para mejorar la hemodinmica, como colocar el hemotrax vaco en posicin
declive, inyectar 1-2 litros de aire en el hemitrax operado, evitar presiones
elevadas en pulmn ventilado y soporte hemodinmico.
237
Consideraciones especiales postoperatorias
20.6.2.4. Shunt derecha-izquierda
La presencia de foramen ovale permeable es del 25% de la poblacin
adulta.
Despus de reseccin puede permeabilizarse por aumento de presiones
del corazn derecho y por el movimiento del mediastino hacia el lado ope-
rado.
Clnica de disnea e hipoxia inexplicables que no se corrigen con oxgeno y ra-
diografa normal. La ecocardiografa transesofgica conrma el diagnstico.
El tratamiento consiste en disminuir la hipertensin pulmonar y la precarga.
Si no funciona, correccin quirrgica.
20.6.3. Complicaciones respiratorias
20.6.3.1. Atelectasia, neumona
En la mayora de los pacientes se producen microatelectasias, que producen
hipoxemia relativa y aumento del trabajo de la respiracin.
Entre el 7 y el 40% de los pacientes desarrollarn atelectasia lobar o segmen-
taria. En la radiografa area puede apreciarse broncograma areo. La clnica
de hipoxemia y esfuerzo ventilatorio ser ms acusada.
Mayor incidencia de infeccin pulmonar. La mitad de la mortalidad postciruga
se asocia a complicaciones de la neumona.
Es recomendable la toma de muestra por brobroncoscopia. Iniciar tratamiento
emprico, luego modicar.
20.6.3.2. Fstula bronco-pleural
Incidencia entre el 2 y el 10%. Tres veces ms frecuente en las neumectomas
que en las lobectomas; en resecciones derechas y en estadios avanzados.
Clnica de fuga area brusca, si es por fallo primario de sutura, aparece en-
sema subcutneo e incluso neumotrax a tensin si el paciente est con
ventilacin mecnica.
Elevada mortalidad (79%). Diagnstico sencillo cuando hay fuga area por
los drenajes.
Tratamiento quirrgico. Si no hay insuciencia respiratoria, tratamiento con
drenaje pleural y antibioterapia. Si se produce la deshiencia precoz, aislar
el pulmn con intubacin selectiva bajo brobroncoscopia y tratamiento
quirrgico.
238
Manual del anestesilogo de URPA y REA
20.6.3.3. Edema pulmonar
Aparicin de edema agudo de pulmn no cardiognico entre las 24 horas y
72 horas postoperatorias. Incidencia del 2-5%. Etiologa multifactorial.
Clnica de insuciencia respiratoria progresiva. El la radiografa de trax apare-
cen los tpicos inltrados primero intersticiales y despus alveolares difusos.
A nivel hemodinmica se encuentra una presin venosa central normal y
presiones pulmonares elevadas, con presin de enclavamiento baja.
Diagnstico diferencial con la insuciencia cardiaca izquierda, sndrome de
aspiracin pulmonar, neumona o atelectasias.
Manejo teraputico: no permitir balances hdricos positivos, administracin
precoz de diurticos, adecuada analgesia (el dolor incrementa el gasto cardia-
co), sioterapia respiratoria precoz, instaurar precozmente apoyo ventilatorio
con PEEP/CPAP.
20.6.3.4. Torsin de segmento pulmonar
Rotacin del parnquima sobre su pedculo broncovascular en el hemitrax
intervenido.
Ms frecuente despus de una lobectoma superior derecha. Se produce
compresin del bronquio y de la vascularizacin dependiente. Mortalidad
aproximada del 20%.
Clnica de dolor torcico intenso de comienzo brusco que se acompaa de
taquicardia, taquipnea y hemoptisis. En su progresin aparece ebre, empeo-
ramiento del estado general y cada del hematocrito, debido a la formacin
de hematoma intrapulmonar.
En la evolucin del cuadro el drenaje por los tubos torcicos puede ser puru-
lento.
La radiografa de trax presenta inltrado del fragmento afectado. La bron-
coscopia est indicada ante la presencia de una consolidacin pulmonar que
no mejora con medidas conservadoras.
Medidas teraputicas: cuando aparece el cuadro es necesaria la intubacin
con tubo de doble luz antes de la ciruga, para impedir el sangrado o paso
de material contaminado hacia el pulmn no afectado.
20.6.4. Bloqueo paravertebral para el control del dolor postoperatorio
Ms de la mitad de los pacientes va a presentar dolor intenso en el postope-
ratorio precoz.
239
Consideraciones especiales postoperatorias
Las opciones teraputicas son mltiples, desde el uso de opiceos y AINEs
endovenosos a opiceos por va epidural o subaracnoidea. Tambin es ex-
tendido el uso de anestsicos locales por va epidural.
Una alternativa ms en el control del dolor es el bloqueo paravertebral. En
este se administra un anestsico local a travs de un catter colocado a nivel
paravertebral. Produce un bloqueo unilateral de buena calidad, evitando el
bloqueo simptico y la puncin central. A diferencia del bloqueo intercostal
en este bloqueo se analgesian los msculos paravertebrales y los ligamentos
costovertebrales.
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005.
2. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004.
3. Bertrand PC, Regnard JF, Spaggiari L, Levi JF, Magdeleinat P, Guibert L et al. Immediate and
long-term results after surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax by VATS. Ann
Thorac Surg 1996; 61: 1641-5.
4. Ochroch EA, Gottschalk A. Impact of acute pain and its management for thoracic surgical
patients. Thorac Surg Clin 2005; 15: 105-21.
5. Sedrakyan A, Treasure T, Browne J, Krumholz H, Sharpin C, Van der Meulen J. Pharmacologic
prophylaxis for postoperative atrial tachyarrhythmia in general thoracic surgery: evidence from
randomized clinical trials. J Thorac Cardiovascular Surg 2005; 129: 997-1005.
20.7. ASPECTOS DEL MANEJO TERAPUTICO POSTOPERATORIO DE
LOS TRASPLANTES
20.7.1. Trasplante renal
Si es posible, extubacin precoz de los pacientes, con reversin completa de
los agentes anestsicos.
Se debe hacer un control riguroso de la diuresis; si se produce una disminucin
de la misma, pensar en un posible problema mecnico corregible en el rin
trasplantado.
Cuando se sospeche un pliegue de las uniones vasculares u obstruccin del
urter en el lugar de su insercin en la vejiga, debe realizarse una exploracin
quirrgica del implante.
Los pacientes con buena funcin del injerto demostrada analticamente y con
diuresis adecuada tienen una buena funcionalidad renal.
240
Manual del anestesilogo de URPA y REA
20.7.2. Trasplante heptico
Extubacin precoz del paciente. No es necesario el mantenimiento con-
tinuado de la ventilacin mecnica si se cumplen los criterios de extuba-
cin.
La necesidad de analgesia postoperatoria, segn algunos estudios, puede
ser menor que en otras cirugas abdominales mayores.
La recuperacin postoperatoria depende, en gran medida, de la funcin
heptica tras la operacin y de la recuperacin funcional de los rganos que
estaban previamente alterados (sndrome hepatorrenal, hepatopulmonar,
etc.).
Es importante valorar las funciones cardiaca y pulmonar, realizar glucemias
seriadas (uso de corticoides), electrolitos, funciones renal y heptica, as como
el estudio de la coagulacin y estudio hematimtrico.
Normalmente es necesaria la administracin de plasma fresco para compensar
una funcin heptica inicial disminuida.
Considerar las prdidas hemticas por anastomosis vasculares, posible dis-
minucin y aparicin de trombosis portal.
20.7.3. Trasplante cardiaco
La neumona sigue siendo una de las causas ms importantes de mortalidad
precoz en los receptores de rganos torcicos. Es importante el control de
la temperatura, y si aparece ebre el tratamiento con antibioterapia emprica
a la espera de cultivos.
La ventilacin mecnica suele mantenerse 24-48 horas hasta que exista es-
tabilidad hemodinmica.
Puede desarrollarse una disfuncin del ventrculo derecho persistente por el
aumento de las resistencias perifricas.
Manejo teraputico con oxido nitroso, inotropos, vasodilatadores endovenosos
o dispositivos de asistencia ventricular.
La funcin renal puede estar alterada, debido a la hipoperfusin crnica previa
al trasplante, a esto se suma la utilizacin de frmacos nefrotxicos, como la
ciclosporina o los aminoglucsidos.
Los diurticos del asa aumentan la diuresis facilitando tambin el tratamiento
de la volemia.
Es tpico que los corazones presenten, al principio, cierto grado de disfuncin
diastlica.
241
Consideraciones especiales postoperatorias
Puede existir hemorragia mediastnica. Si no es posible su control con la admi-
nistracin de hemoderivados, ser necesaria la realizacin de reesternotoma
para la exploracin directa quirrgica.
La bradicardia producida por disfuncin del ndulo del seno o del ndulo
auriculoventricular, puede requerir la administracin de frmacos cronotropos
(isoproterenol), o la colocacin de un marcapasos externo temporal epicrdico
durante intervalos de hasta tres semanas.
En un 4-7% de los pacientes no se recupera una funcin cronotrpica ade-
cuada requiriendo la colocacin de marcapasos permanente.
Es frecuente en el postoperatorio la hipertensin sistmica que puede deberse
a la administracin de ciclosporina.
20.7.4. Trasplante pulmonar
Se mantiene la ventilacin mecnica de soporte durante uno o ms das; si
aparecen complicaciones se mantendr, incluso semanas, sobre todo en
alteracin precoz del implante.
La aplicacin de PEEP (5-10 cm H
2
O) permite limitar la FiO
2
reduciendo al
mnimo la posible toxicidad pulmonar. La presin inspiratoria no deber superar
los 40 cm H
2
O.
Es aconsejable la restriccin moderada de lquidos, con el n de reducir el
edema pulmonar. La PVC y la de enclavamiento deben mantenerse en los
valores ms bajos dentro de la normalidad y con adecuado gasto cardiaco.
Los diurticos de asa y los inotropos facilitan la reduccin del edema.
El xido nitroso inhalado se ha usado con buenos resultados en el tratamiento
de la disfuncin precoz del injerto.
La falta de intercambio gaseoso y el compromiso hemodinmico pueden
deberse a la hiperinsuacin dinmica del pulmn original restante, produ-
cindose un atratapamiento de aire en el pulmn no trasplantado que puede
legar a comprimir el mediastino e incluso el pulmn trasplantado. El tratamiento
debe incluir la intubacin endotraqueal con tubo de dos luces, permitiendo
aplicar parmetros ventilatorios distintos en cada uno de los pulmones.
Otras causas de insuciencia respiratoria aguda: rechazo agudo del injerto, este-
nosis de la anastomosis bronquial, neumona o complicaciones hemorrgicas.
El diagnstico diferencial entre infeccin o rechazo puede requerir lavado
bronquial o biopsia, debido a que la clnica y las imgenes radiolgicas son
similares.
242
Manual del anestesilogo de URPA y REA
20.7.5. Rechazo agudo e inmnosupresin
Una de las complicaciones ms temibles en el trasplante de rganos es la
aparicin de rechazo del injerto trasplantado.
Se dene como rechazo hiperagudo o fulminante aquel que se produce en
las primeras 24 horas despus del trasplante. El rechazo agudo suele ma-
TABLA 2. Efectos adversos de los frmacos inmunosupresores.
Mecanismo de accin Efectos secundarios
Inhibicin interacciones linfocitarias
Prednisolona Como esteroides
OKT3 Fiebre, enfermedad linfoproliferativa, edema
pulmones, analaxia, etc.
15-dexosipergualina Mielosupresin, alteraciones gastointestinales,
parestesias
Inhibicin molculas adherencia
Globulina antitimocito Fiebre, nuseas, analaxia, infecciones por
citomegalovirus y Epstein-Barr
Globulina antilinfocito Fiebre
Enlimobab Fiebre, HTA, escalofros, nuseas, vmitos
OKT4 Desconocidos
Inhibicin sntesis linfocinas
Ciclosporina Nefrotoxicidad, hepatoxicidad, neurotoxicidad,
HTA, temblor, etc.
Tracolimus Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, neurotoxici-
dad, HTA, infecciones, etc.
Sirolimus Mielosupresin, infecciones, hiperlipidemia
Everolimus Mielosupresin, infecciones, hiperlipidemia
Inolimobab
Basiliximab, daclizumab Sin efectos adversos importantes
Inhibidores sntesis de ADN
Azatiprina Mielosupresin, hepatoxicidad
Micofenolato mofetil Leucopenia, alteraciones gastrointestinales
243
Consideraciones especiales postoperatorias
nifestarse en las primeras semanas, mientras que el rechazo crnico puede
ocurrir meses o aos despus del trasplante.
Tras un trasplante se produce el reconocimiento del injerto por parte del sis-
tema inmunolgico del receptor. Para disminuir o neutralizar esta respuesta
inmune, es necesario instaurar una pauta inmunosupresora que deber pro-
longarse toda la vida del injerto.
La clula principal en la respuesta inmunolgica es el linfocito T, el cual activar,
por diferentes vas, los distintos componentes de la respuesta. Los agentes
inmunosupresores realizan su accin inhibiendo las rutas de activacin linfo-
citaria.
Los frmacos inmunosupresores se utilizan para prevenir o tratar los distintos
tipos de rechazo. Es frecuente la combinacin de distintos frmacos inmu-
nosupresores, con el n de aumentar su ecacia disminuyendo sus efectos
secundarios (Tabla 2).
Los objetivos del tratamiento inmunosupresor deben de ser: prevencin de
la respuesta inmunitaria; prevencin de las complicaciones de la inmunode-
ciencia; reduccin al mnimo de la toxicidad de los frmacos.
Debido al margen teraputico estrecho de los frmacos inmunosupresores,
es necesario el control perioperatorio de sus niveles plasmticos.
Bibliografa
1. Miller RD. Millers Anesthesia. 6 ed. New York: Churchill Livingstone; 2005.
2. Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. 1 ed. Madrid: Arn Ediciones SA; 2004.
3. Janeway CA Jr, Travers P. Immunobiology. The immune system in health and disease. Current
Biology Ltd/Garland Publishing Inc. Londres, 1994.
4. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and molecular immunology. 2 ed. Londres: WB
Saunders Co.; 1994.
245
urpa - rea
21.1. ESCALA DE ALDRETRE
21.2. ESCALA DE ANDERSEN PARA EL DOLOR POSTOPERATORIO
21. Escalas del paciente
intervenido
TABLA 1.
0 1 2
Coloracin Cianosis Palidez Normal
Respiracin Apnea u obstruccin Supercial, pero Puede respirar
buen intercambio profundo y toser
Circulacin TA desviada ms TA dentro del TA dentro del 20%
del 50% de la normal 20-50% de la normal de la normal
Consciencia No se puede Somnoliento, pero Despierto, alerta y
despertar con despierta ante orientado temporo-
estmulos estmulos espacialmente
Actividad No moviliza Moviliza slo dos Movilizacin de las
extremidades cuatro extremidades
TABLA 2.
Criterios Puntos
No dolor 0
Sin dolor en reposo y dolor ligero con movimiento o tos 1
Dolor ligero en reposo y moderado con el movimiento o tos 2
Dolor moderado en reposo y severo con el movimiento o tos 3
Dolor severo en reposo y extremo con el movimiento o tos 4
Dolor torturante en reposo 5
246
Manual del anestesilogo de URPA y REA
21.3. CLASIFICACIN ASA
21.4. GOLDMAN. CLASIFICACIN DEL RIESGO CARDIACO
Parmetros estudiados y puntuacin asignada:
TABLA 3.
I Sano. Paciente sin afectacin orgnica, siolgica, bioqumica o psiquitrica. El proceso
patolgico para la intervencin est localizado y no produce alteracin sistmica
I Enfermedad sistmica leve. La afectacin sistmica es causada por el proceso pa-
tolgico u otra afectacin siopatolgica
III Enfermedad sistmica grave, sin limitacin funcional. Afectacin sistmica grave o
severa de cualquier causa
IV Enfermedad sistmica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones sistmicas
no son siempre corregibles con la intervencin
V Paciente moribundo. Situacin desesperada en la que el paciente tiene pocas posi-
bilidades de sobrevivir
TABLA 4.
Parmetro Puntos
IAM < de 6 meses 10
Edad 70 aos 5
S
3
galope o distensin yugular 11
Estenosis artica importante 3
Ritmo diferente a ritmo sinusal o TSESV o TS en el ECG 7
Ms de 7 EV prematuras 7
PaO
2
< 60 mm Hg, PaCO
2
> 50 mm Hg, K
+
< 3 mEq/L, CO
3
H
-
< 70 mEq/L,
BUN > 50 mg/dl, creatinina > 3 mg/dl, SGOT anormal, signos de
enfermedad heptica crnica 3
Ciruga intraperitoneal 3
Ciruga artica 3
Ciruga urgente 4
Total 56
247
Escalas del paciente intervenido
21.5. GLASGOW. ESCALA DE COMA
21.6. NYHA. CLASIFICACIN DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION
PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIACA
TABLA 5.
Clase Puntos Muerte origen cardiaco Otras complicaciones
I 0 - 0,5 0,2% 0,7%
II 6 - 12 2% 5%
III 13 - 25 2% 11%
IV 26 56% 22%
TABLA 6.
Apertura ojos Respuesta verbal Respuesta motora
Espontneamente 0 Orientada 0 Obedece rdenes 0
Al estmulo verbal 1 Confusa 1 Localiza dolor 1
Al dolor 2 Inapropiada 2 Flexin al dolor 2
No hay 3 Incomprensible 3 Extensin al dolor 3
No hay 4 No hay 4
TABLA 7.
Clase I Asintomtico
Clase II Sntomas con una actividad ordinaria con el resto confortable
Clase III Sntomas con mnima actividad con el resto confortable
Clase IV Sntomas con el resto
248
Manual del anestesilogo de URPA y REA
21.7. ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY
21.8. PUNTUACIN DE STEWARD
Cada concepto esta graduado de 0 a 2; la puntuacin mxima de 6 corres-
ponde a los criterios de salida de la Unidad.
TABLA 8.
Nivel Descripcin
1 Ansioso y/o agitado
2 Cooperador, orientado y tranquilo
3 Responde a la llamada
4 Dormido, con rpida respuesta a la luz o al sonido
5 Respuesta lenta a la luz o al sonido
6 No hay respuesta
TABLA 9.
Concepto evaluado Puntos
Consciencia:
Despierto 2
Responde a los estmulos 1
No responde 0
Respiracin:
Tose a peticin 2
Buena ventilacin 1
Asistencia ventilatoria 0
Movimientos:
Voluntarios 2
Involuntarios 1
Ausencia de movimiento 0
249
urpa - rea
22.1. VALORES NORMALES DE PARMETROS HEMATOLGICOS
22. El laboratorio de URPA y REA
TABLA 1.
Unidades convencionales Sistema internacional
Antitrombina III 17-30 mg/100 ml 0,1-0,3 g/L
Concentracin hemoglobina 31-36% Hb/cl. 4,8-5,5 mmol Hb/L
corpuscular media
Hematocrito Hombre: 41-53% Hombre: 0,41-0,53
Mujer: 36-46% Mujer: 0,36-0,46
Hemoglobina Hombre: 13,5-17,5 g/100 ml Hombre: 2-2,48 mmol/L
Mujer: 12-16 g/100 ml Mujer: 1,8-2,4 mmol/L
Hemoglobina corpuscular 25,4-34,6 pg/cl. 0,39-0,54 fmol/L
media
Hemoglobina glucosilada 5,6-7,5% de Hb 0,03-0,06 fraccin
Leucocitos 4,1-11 x 1.000/mm
3
4,5-11 x 10
9
/L
Mielocitos 0% 0 x 10
6
cl./L
Cayados 3-5% 150-400 x 10
6
cl./L
Segmentados 54-62% 3.000-5.800 x 10
6
cl./L
Eosinlos 1-3% 50-250 x 10
6
cl./L
Baslos 0-0,75% 15-60 x 10
6
cl./L
Linfocitos 25-33% 1.500-3.000 x 10
6
cl./L
Monocitos 3-7% 285-500 x 10
6
cl./L
Plaquetas 150-400 10
3
/mm
3
150-400 x 10
9
/L
Tiempo de cefalina 32-46 s 32-46 seg
Tiempo de protrombina 11-15 s (100%) 11-15 seg (100%)
Volumen corpuscular medio 80-100 u/m
3
80-100
VSG Hombre: 0-9 mm/1 hora
Mujer: 0-20 mm/1 hora
250
Manual del anestesilogo de URPA y REA
22.2. VALORES NORMALES DE PARMETROS BIOQUMICOS
TABLA 2.
Unidades convencionales Sistema internacional
cido rico 4,5-8,2 mg/100 ml 268-488 mol/L
Bilirrubina total 0,2-1 mg/100 ml 3,4-17,1 mol/L
Bilirrubina conjugada 0-0,02 mg/100 ml 0-3,4 mol/L
Calcio 8,4-10,2 mg/dl 2,1-2,55 mmol/L
Cloro 98-106 mEq/L 98-106 mmol/L
Creatinina Hombres: 0,6-1,2 mg/100 ml Hombres: 53-106 mol/L
Mujer: 0,5-1,1 mg/100 ml Mujer: 44-97 mol/L
Colesterol total 140-240 mg/100 ml 3,6-6,2 mmol/L
CPK 32-162 mU/ml 0,08-0,58 mol/S/L
Ferritina Hombre: 15-200 ng/ml Hombre: 15-200 g/L
Mujer: 12-150 ng/ml Mujer: 12-150 g/L
Fosfatasa alcalina 40-190 mU/ml 0,5-20 mol/S/L
Fsforo 3-4,5 mg/dl 0,9-1,4 mmol/L
Glucosa 70-105 mg/100 ml 3,9-5,8 mmol/L
GGT 10-41 mU/ml 0,07-1 mol/S/L
GOT 8-20 mU/ml 0,1-0,58 mol/S/L
GPT 8-20 mU/ml 0,1-0,58 mol/S/L
HDL colesterol 30-70 mg/100 ml 0,78/2,2 mmol/L
LDH 60-120 U/L 1,7-3,2 kat/L
LDL colesterol 65-175 mg/100 ml 1,6-4,5 mmol/L
Litio 0,6-1,2 mEq/L 0,6-1,2 mmol/L
Magnesio 1,3-2,1 mEq/L 0,6-1,5 mmol/L
Potasio 3,5-5,1 mEq/L 3,5-5,1 mmol/L
Protenas plasmticas 6-8 g/100 ml 60-80 g/L
Albmina 3,5-5 g/100 ml 35-50 g/L
1
-globulina 0,2-0,3 g/100 ml 2-3 g/L
2
-globulina 0,4-1 g/100 ml 4-10 g/L
251
El laboratorio de URPA y REA
22.3. VALORES NORMALES DE PARMETROS INMUNOLGICOS
TABLA 2. (continuacin)
Unidades convencionales Sistema internacional
-globulina 0,5-1,1 g/100 ml 5-11 g/L
Gamma-globulina 0,7-1,2 g/100 ml 7-12 g/L
Sideremia Hombre: 50-160 g/100 ml Hombre: 8,9-28,6 mol/L
Mujer: 40-150 g/100 ml Mujer: 7,7-26,8 mol/L
Sodio 137-147 meq/L 136-146 mmol/L
Transferrina 200-400 mg/100 ml 2-4 g/L
Trigliceridos Hombre: 40-160 mg/100 ml Hombre: 0,4-1,6 g/L
Mujer: 35-135 mg/100 ml Mujer: 0,3-1,3 g/L
Uremia 7-18 mg/100 ml 2,5-6,4 mmol/L
TABLA 3.
Unidades convencionales Sistema internacional
IgA 60-490 mg/100 ml 0,6-4,9 g/L
IgD 0-8 mg/100 ml 0-0,08 g/L
IgE 0,01-0,3 mg/100 ml 0,0001-0,003 g/L
IgG 710-1.540 mg/100 ml 7,1-15,40 g/L
IgM Hombre: 37-204 mg/100 ml Hombre: 0,3-2 g/L
Proteina C reactiva 68-8.200 ng/ml 68-28.200 g/L
252
Manual del anestesilogo de URPA y REA
22.4. VALORES NORMALES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
22.5. PARMETROS DE LA COGULACIN
22.6. PARMETROS NORMALES EN ORINA
TABLA 4.
Unidades convencionales Sistema internacional
Bicarbonato 22-28 meq/L 22-28 mmol/L
pH 7,35-7,45 7,35-7,45
PO
2
80-105 mmHg 10,6-14 kPa
PCO
2
35-45 mmHg 4,7-6 kPa
TABLA 5.
Parmetro Valor
Tiempo sangra 3 - 9 min
Tiempo protrombina 13 - 14 s (va extrnseca)
Tiempo tromboplastina 35 - 45 s (va intrnseca
Tiempo trombina 10 - 12 s (va comn)
Test reptilase 17 - 19 s
Fibringeno 2 - 4 g/L
PDF < 10 mg/L
TABLA 6.
Unidades convencionales Sistema internacional
Calcio 100-300 mg/24 horas 2,5-7,5 mmol/24 horas
Catecolaminas < 540 g/24 horas
Cobre 15-50 g/24 horas 0,24-0,78 mol/24 horas
Creatinina Hombre: 1-2 g/24 horas Hombre: 0,6-1,5 g/24 horas
Mujer: 8,8-17,7 mmol/24 horas Mujer: 5,3-13,3 mmol/24 horas
Osmolaridad 50/1.400 mOsml/kg
Oxalato 8-40 g/ml 90-455 mol/L
Protenas < 150 mg/24 horas < 0,150 g/24 horas
253
urpa - rea
23. Anexos
ANEXO 1. Va area difcil.
1. Deniciones
Va area difcil: situacin en la que un anestesilogo entrenado experimenta dicultad
con la ventilacin con mascarilla facial, dicultad con la intubacin traqueal o ambas
Intubacin difcil: un anestesilogo requiere ms de 3 laringoscopias o ms de 10
minutos para realizar una intubacin
Ventilacin difcil: el anestesilogo no es capaz de mantener una saturacin
mayor del 90% ventilando a presin positiva intermitente con FiO
2
de 1,0 en un
paciente cuya saturacin era mayor del 90% previo a la intervencin anestsica y
no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilacin durante el uso
de mascarilla facial
Laringoscopia difcil: no es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio
convencional
2. Escalas de la va area
Escala de Mallampati
Clasicacin de la va area segn la visualizacin de estructuras farngeas. Debe
hacerse con el paciente sentado:
- Grado I: visualizacin de paladar blando, vula y pilares farngeos
- Grado II: se visualiza la vula con dicultad, no se visualizan los pilares farngeos
- Grado III: no se visualiza el paladar blando
- Grado IV: solo se visualiza el paladar duro
Clasicacin de laringoscopia directa (Cormak-Lehane):
- Grado I: se ve la glotis, incluyendo las comisuras anterior y posterior
- Grado II: se ve la parte posterior de la glotis. La comisura anterior no se ve
- Grado III: se ve solamente la epiglotis. La glotis no puede ser expuesta
- Grado IV: solo se ve el paladar duro, no se ven ni la epiglotis ni glotis
254
Manual del anestesilogo de URPA y REA
ANEXO 1. (continuacin) Va area difcil.
3. Variables anatmicas predictivas de intubacin difcil
Estudio de la cara y del relieve frontal, posible dicultad en:
- Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos
- Traumatismos nasales, patologa, malformaciones
- Morfologa de la mandbula, protrusin
- Articulacin tmporo-mandibular, en especial la limitacin en la apertura
de la boca
Estado dental y la distancia interincisiva:
- Dicultad si es mayor de dos traveses de dedo
Morfologa y volumen de la lengua, protrusin lingual
Estudio del perl de la cara:
- Ortognato
- Posible dicultad: retrognato, prognato
Articulacin atlanto-occipital:
- Se mide la extensin de la articulacin
- Valora la movilidad del cuello
- Posible intubacin difcil si:
-La exin cervical es menor de 35
-El ngulo mxilo-farngeo es menor de 90/105
Oclusin dental:
- Se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen
protrusin y tapan, al menos, la tercera parte de los incisivos superiores.
Posible dicultad si hay prognatismo
Test de Mallampati. Posible dicultad si el grado es 3 4
Distancia tiromentoniana:
- Valora la distancia entre la snsis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es
menor de 3 traveses de dedos (menos de 6 cm)
Distancia esternomentoniana:
- Posible dicultad si es menor o igual de 12,5 cm
Dimetro del cuello, posible dicultad si es el dimetro es mayor de 42 cm
Anlisis plurifactoriales:
- Wilson correlaciona 5 criterios de dicultad de laringoscopia:
1. Peso
2. Movilidad de la mandbula
3. Movilidad de la nuca
4. Retrognatismo
5. Protrusin de los incisivos superiores
255
Anexos
C
- Mantenimiento de
oxigenacin, ventilacin
-Cancelacin de ciruga
-Despertar paciente
A
Plan inicial de intubacin
traqueal
Intubacin traqueal
B
Plan secundario de
intubacin traqueal
Probar intubacin con
brobroncoscopio a
travs de mascarilla
larngea
D
Tcnicas de situacin
-No ventilacin
-No intubacin
Despertar paciente
Cricotirotoma quirrgica
-Postponer ciruga
-Despertar paciente
Laringoscopia directa
xito
xito
xito
-Mascarilla larngea
-Fastrach
Mascarilla facial
-Oxigenacin
-Ventilacin
Intubacin fallida
Cnula cricotirotoma
Mascarilla larngea
ANEXO 2. Esquema de la actuacin bsica de la va area difcil.
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difcult Airway Society guidelines for management
of the unanticipated difcult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
256
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Pedir ayuda Problema
ANEXO 3. Mantenimiento de la va area en la intubacin difcil no conocida,
induccin anestsica estndar.
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difcult Airway Society guidelines for management
of the unanticipated difcult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
Laringoscopia directa
A: plan inicial de intubacin
Intubacin traqueal Intubacin fallida
xito
B: plan alternativo de intubacin
- Conrmar ventilacin, anestesia, estabilidad
cardiovascular, relajacin msucular
- Intubacin con brobroncoscopio (un intento),
a travs de mascarilla larngea
-Vericar intubacin
Laringoscopia-visin
-Extensin cabeza-exin cuello
-Manipulacin externa larngea
-Laringoscopios alternativos
4 intentos mximo
No se puede oxigenar
C: mantenimiento de oxigenacin,
ventilacin, postponer ciruga y despertar
-Mascarilla larngea
-Fastrach
-No ms de 2 intentos
-Oxigenar, ventilar
Fallo ventilacin, oxigenacin
D: tcnicas de no ventilacin
no oxigenacin
-Mascarilla facial (1, 2 personas)
-Oxigenar, ventilar
- Revertir relajantes no despolarizantes
257
Anexos
Pedir ayuda Problema
ANEXO 4. Mantenimiento de la va area en la intubacin difcil no conocida,
en induccin anestsica de secuencia rpida.
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difcult Airway Society guidelines for management
of the unanticipated difcult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
Laringoscopia directa
A: plan inicial de intubacin
Intubacin traqueal
-Vericar intubacin
xito
B: no apropiado para esta situacin
- Posponer ciruga y despertar si
es posible
- Continuar anestesia con
mascarilla larngea o mascarilla
ProSeal si hay riesgo vital para
el paciente sin intervencin
C: mantenimiento de oxigenacin,
ventilacin, postponer ciruga y despertar
Fallo ventilacin, oxigenacin
D: tcnicas de no ventilacin
no oxigenacin
3 intentos
mximo
Laringoscopia - visin
-Extensin cabeza-exin cuello
-Manipulacin externa larngea
-Laringoscopios alternativos
Intubacin fallida Mantener presin
cricoidea
No se puede oxigenar
-Mascarilla larngea
- Reducir presin cricoidea durante
insercin
- Oxigenar, ventilar
-Mascarilla facial (1, 2 personas)
-Oxigenar, ventilar
- Considerar, si ventilacin difcil, reducir
presin sobre cricoides
xito
xito
258
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Intubacin fallida y dicultad de ventilacin
-Mascarilla facial
-Oxigenar y ventilar
-Mxima extensin de cabeza
-Sellado de mascarilla
-Si es necesario, reducir presin cricoidea
Oxigenacin satisfactoria y estable:
-mantener oxigenacin
-despertar
xito
No puedo ventilar, no puedo intubar
ANEXO 5. Tcnicas de rescate para la situacin no puedo ventilar, no
puedo intubar, en paciente anestesiado.
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difcult Airway Society guidelines for management
of the unanticipated difcult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
Oxigenacin fallida
PEDIR AYUDA
Incremento de hipoxemia
-Mascarilla larngea
-Oxigenar y ventilar
-Mximo dos intentos de insercin
-Reducir presin cricoidea durane insercin
Cricotirotoma quirrgica
Tcnica:
-Identicar membrana cricotiroidea
-Incisin sobre piel y membrana
-Agrandar incisin con disector
- Traccin caudal de cartlago
cricoides con gancho traqueal
-Insercin de tubo
-Ventilar con presiones bajas
-Vericar posicin y ventilacin
Fracaso
Cnula para cricotirotoma
Tcnica:
- Insertar cnula a travs de
membrana cricotiroidea
-Mantener posicin de cnula
-Conrmar posicin traqueal
-Comenzar ventilacin suave
-Conrmar ventilacin pulmonar
- Si no ventila, aparicin de ensema
o cualquier otra complicacin,
convertir a cricotiroidectoma
quirrgica
D: tcnicas para situacion no puedo ventilar, no puedo intubar
259
Anexos
ANEXO 6. Carro y kit de intubacin difcil.
Carro de intubacin difcil:
1. Laringoscopio rgido:
Mango corto-largo
Palas:
- Rectas de Miller
- Curvas de McIntosh
2. Laringoscopio articulado
3. Laringoscopio de McCoy
260
Manual del anestesilogo de URPA y REA
Laringoscopio Airtraq
4. Cnulas orofarngeas-copa
5. Mascarillas faciales
6. Tubos endotraqueales
7. Fiadores semirrgidos para tubo endotraqueal
Tipo Escaman
Fiador en dos partes de Patil (CooK)
Sonda metro para recambiar tubo endotraqueal
Estilete luminoso (Vital-Light)
Otros estiletes
261
Anexos
8. Fibrobroncoscopio exible
9. Mascarilla facial para intubacin brptica orotraqueal y cnulas especiales
10. Equipos:
Para intubacin retrgrada
Cricotirotoma
Traqueostoma
262
Manual del anestesilogo de URPA y REA
11. Mascarilla larngea, Combitube, Fastrach
12. Sistema manurreductor para ventilacin con Jet, Manujet
13. Sistema de deteccin de CO
2
espirado
14. Material accesorio:
Atomizador de anestsicos locales
263
Anexos
Frceps de Magill. Abrebocas. Protectores y mordedores dentales
Sondas de aspiracin
15. Bala de oxgeno con manurreductor
Kit va area difcil:
1. Laringoscopio rgido con palas Miller y McIntosch
2. Fiador semirrgido (Eschman)
3. Mascarillas faciales
4. Mascarilla larngea, Combitube, Fastrach
5. Equipo de cricotirotoma y traqueostoma
6. Tubos endotraqueales
265
urpa - rea
AAP: agentes antiplaquetarios
AAS: cido acetilsaliclico
ACC: American College of Cardiology
ACO: anticoagulantes orales
ACV: accidente cerebrovascular
AG: anestesia general
AHA: American Heart Association
AINE: antiinamatorios no esteroideos
AIT: accidente isqumico transitorio
AMPc: adenosn monofosfato cclico
AR: anestesia regional
ATP: adenosn trifosfato
BIPAP: ventilacin con dos niveles de PEEP
BRD: bloqueo de rama derecha
CID: coagulacin intravascular diseminada
CMA: ciruga mayor ambulatoria
CPAP: presin positiva alveolar continua
CRF: capacidad residual funcional
DO
2
: aporte de oxgeno
DM: diabetes mellitus
EAP: edema agudo de pulmn
ECG: electrocardiograma
EVA: escala visual analgica
F: frecuencia respiratoria
FE: ujo espiratorio
FEM: ujo espiratorio mximo
FI: ujo inspiratorio
Abreviaturas
266
Manual del anestesilogo de URPA y REA
FiO
2
: fraccin inspirada de O
2
FV: brilacin ventricular
GC: gasto cardiaco
CEC: circulacin extracorprea
CMPC: guanidn monofosfato cclico
CPAP: presin positiva continua en la va area
HBPM: heparina de bajo peso molecular
HDL: colesterol de alta densidad
HLA: antigenos leucocitarios de histocompatibilidad humanos
HTA: hipertensin arterial
HTTP: hipertensin pulmonar
IAM: infarto agudo miocrdico
ICC: insuciencia cardiaca congestiva
I/E: relacin inspiracin/espiracin
IECAs: inhibidores de la enzima convertidora angiotensina
IPPV: ventilacin mecnica controlada por volumen
FSC: ujo sanguneo cerebral
MMV: ventilacin mandatoria minuto
MVO
2
: saturacin de oxgeno en la sangre venosa mixta
NO: xido nitroso
NVPO: nuseas y vmitos postoperatorios
PA: presin arterial
PAD: presin arterial diastlica
PAP: presin arterial pulmonar
PAPO: presin arterial de enclavamiento
PaCO
2
: presin arterial de CO
2
PaO
2
: presin arterial de oxgeno
PAS: presin arterial sistlica
PCA: analgesia controlada por el paciente
PCP: presin de enclavamiento del capilar pulmonar
PCR: parada cardiorrespiratoria
PCV: ventilacin mecnica controlada por presin
PEEP: presin positiva espiratoria nal
PIC: presin intracerebral
PVC: presin venosa central
PTH: paratohormona
267
Abreviaturas
REA: unidad de reanimacin
RCP: resucitacin cardiopulmonar
RM: relajantes musculares
RVS: resistencias vasculares sistmicas
SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo
SF: suero siolgico
SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
SIRA: sndrome de insuciencia respiratoria del adulto
SNC: sistema nervioso central
SRIS: sndrome respuesta inamatorio sistmico
SvO
2
: saturacin venosa mixta de oxgeno
TA: tensin arterial
TEP: tromboembolismo pulmonar
TNF: factor de necrosis tumoral
TPSV: taquicardia supraventricular por reentrada
TV: taquicardia ventricular
TVP: trombosis venosa profunda
URPA: unidad de recuperacin postanestsica
Vc: volumen corriente
VO
2
: consumo de oxgeno
VRE: volumen residual espiratorio
VYI: vena yugular interna
Javier Longs Valin - Jos Cuartero Lobera
manual del anestesilogo
URPA y REA
m
a
n
u
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