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GUA DE INSTRUMENTAL QUIRRGICO

Historia de la Ciruga

Desde el siglo XIII la categora de los cirujanos franceses vena incrementndose
y hacindose visible mediante la autoridad para vestir la toga larga y realizar cirugas
mayores. A lo largo de los siguientes siglos comienza a emplearse el trmino de
"BARBERO" para referirse a un gremio de
"prcticos", no mdicos, cuyo campo de
actuacin se limitaba a cortar el pelo,
afeitar, realizar sangras, extraccin de
piezas
dentarias y
curacin de
pequeas
heridas.






En las ltimas dcadas del siglo XVI, hace su aparicin el principal cirujano de
esta poca, y padre de la ciruga, Ambroise Par (1510-1590) su formacin se inicia en
el gremio de los barberos y sacamuelas, pero compagina su trabajo como cirujano
entre las filas del ejrcito francs, donde se especializ en heridas de bala y en el uso
de ligaduras de grandes vasos en las amputaciones.

Por su parte, Argentina tambin hizo
contribuciones a la Ciruga, el Mdico Enrique Finochietto
(Buenos Aires, 1881-1948) concibi y elabor instrumentos
y aparatos para uso quirrgico que se extendieron a todo
el mundo. Invent el frontolux, un sistema inspirado en las
lmparas de los mineros que, ceido a la frente del
cirujano, permite iluminar el campo operatorio; el "empuja
ligaduras", para detener las hemorragias; el porta-agujas,
en diversas medidas y formatos; la pinza doble usada para
hemostasia y como pasahilos; el aspirador quirrgico para
limpiar la sangre del campo operatorio; las "valvas Finochietto", para abrir heridas; la
cnula para transfusiones; la mesa quirrgica mvil, manejada con pedales e
impulsada por motor elctrico, que permite colocar al paciente en cualquier posicin
para facilitar la operacin; el banco para cirujanos, que permite operar sentado; y el
separador intercostal a cremallera para operaciones de trax, conocido
universalmente como "separador Finochietto.

Fig. N1. Curacin de una herida menor en una
Barbera.


Fig. N2. Ambroise Par.


Fig. N3. Enrique Finochietto.
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Finochietto en su brillante trayectoria fue profesor
de Clnica Quirrgica en el Hospital Rawson,
Miembro Honorario de la Academia Nacional de
Medicina, Presidente de la Sociedad de Ciruga de
Buenos Aires, Miembro de la Sociedad de Medicina y
Ciruga de Bolonia y de la de Montevideo, Asociado
extranjero de la Sociedad de Ciruga y de la
Academia de Ciruga de Pars, Miembro de Honor de
la Asociacin de Medicina de Ro de Janeiro, uno de
los ms respetados mdicos argentinos de todas las
pocas y un verdadero mito de la ciruga nacional.


Instrumental Quirrgico

El Instrumental quirrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la
intervencin quirrgica. Se disea de forma tal que le permita al cirujano realizar las
maniobras necesarias de una manera ms rpida y efectiva.
Cada tipo de instrumento est destinado para un empleo en particular y slo
deber ser utilizado para tal finalidad. El empleo de los mismos en procedimientos
para los cuales no fueron confeccionados pueden romperlos o desafilarlos.
Es importante saber cmo y cundo utilizarlos, para desarrollar una buena
tcnica quirrgica, esto asegura que cada uno de los procedimientos se lleven a cabo
en un menor tiempo y con el menor dao tisular posible.

Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propsito que
se persigue, esto es respecto a su tamao, peso y precisin (Hipcrates)

El Instrumental Quirrgico se divide en dos grandes grupos:

1. Instrumental de Ciruga GENERAL: aquellos que se utilizan habitualmente en
todos los procedimientos quirrgicos de rutina.
2. Instrumental de Ciruga ESPECIAL: se los utiliza complementando a los
anteriores en aquellos momentos en los que se los requiera, por ejemplo, para
oftalmologa, traumatologa y odontologa.

Los Instrumentos quirrgicos pueden ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la
gran mayora estn hechos de acero inoxidable. Las aleaciones que se utilizan deben
tener propiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se
exponen a sangre y lquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilizacin, etc. Los
tipos de terminados pueden ser: brillantes (espejado y refleja la luz), mate (adonizado
a prueba de resplandor) o bano (negro, elimina el resplandor).






Fig. N4. Separador de Finochietto.
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Clasificacin del instrumental de ciruga general

1. Campo: Pinzas de Primer y Segundo Campo.
2. Diresis: Bistur, Tijeras, Sonda acanalada.; y Separacin: Separadores
manuales y autoestticos.
3. Tejidos: Pinzas de Presin elstica o continua.
4. Hemostasia: Pinzas hemostticas.
5. Sntesis: Porta- agujas y agujas.



1. Instrumental de Campo:

Se utilizan para la fijacin de campos.
Las pinzas de campo poseen unas puntas afiladas y enfrentadas, que se cierran
firmemente y sirven para sujetar los paos de campo sobre la piel durante la ciruga. El
cirujano debe tener una visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los
tejidos de tal forma de no daar otras estructuras cercanas. La utilizacin de estas
pinzas puede ser reemplazada por otros mtodos, como por ejemplo puntos de sutura.

Pinzas de primer campo: Fijan el campo a la piel del paciente.
Pinza de Jones: es elstica, se fija por convergencia de sus ramas.
Pinza de Backhaus: tiene anillas y se fija por medio de una cremallera.
















Pinzas de segundo campo: Fijan el campo a los bordes de la incisin.
Pinza de Doyen: Es elstica, se fija por convergencia de sus ramas, que son
curvadas hacia adentro para una mejor colocacin en los bordes de la
herida.


Fig. N5. Pinza de Jones.

Fig. N6. Pinza de Backhaus.
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2. Instrumental de Diresis

Se utiliza para la divisin roma o aguda de los tejidos.
El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o
extirpar tejido.

Bistures: Son los instrumentos primarios cortantes utilizados para incidir los
tejidos con dao mnimo de las estructuras vecinas.
Con el bistur se realiza la diresis magistral: es una incisin perfecta sobre los
tejidos.
1. Inicio: colocar el bistur en una posicin perpendicular a la superficie.
2. Desplazamiento: se debe sostener en ngulo de 45 a medida que se va
desplazando, y se mantiene as milmetros previos a finalizar la diresis.
3. Finalizacin: se vuelve a colocar el bistur en ngulo de 90.

Consta de dos piezas, mango y hoja. El tipo de bistur ms frecuente tiene un
mango reutilizable con una hoja desechable.
Bistur con hoja fija: se conoce con el nombre escalpelo. Su hoja debe
afilarse cuando pierde su filo, por lo que ha disminuido su uso.

Fig. N7. Pinza de Doyen.

Fig. N8. Mangos de bistures.
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Bistur con hoja desechable: tiene un mango numerado segn su tamao
del nro. 3 al 9, siendo los ms usados el nro. 3 y 4. Las hojas estn
numeradas del 10 al 24. Para el mango n 3 se utilizan hojas del 13 a 18.
Para el n 4 del 22 en adelante.
Consideraciones: La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las
muescas del mango. Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho.
Para cortar sostener entre el pulgar y el dedo medio, con el ndice sobre el
lomo de la hoja. Hacer presin uniforme y discreta en la piel con la porcin
redondeada de la hoja, no con la punta, profundizando por planos y realizando
hemostasia.
Se puede tomar en forma de lpiz, violn o pual, segn la resistencia q ofrece
el tejido. La empuadura en lpiz permite incisiones ms cortas, ms finas y ms
precisas. La posicin de violn ofrece mayor precisin y estabilidad en la realizacin de
incisiones largas.
La empuadura con el bisel hacia arriba se la utiliza en diresis centrfugas
(desde el interior hacia fuera) con un instrumento que gue el recorrido.

Fig. N9. Hojas de bistures.

Fig. N10. Escalpelos.


Fig. N11. Empuaduras: a) Forma de lpiz. b) Forma de pual. c) Forma de violn.
d) Con el bisel hacia arriba.
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Tijeras: Su utilizacin es para seccionar los tejidos, por aproximacin de sus
ramas o para divulsionar los distintos planos tisulares entre s, por separacin de sus
ramas una vez que se han introducido cerradas en el tejido. Se divulsionan tejidos
musculares y grasas. No debe realizarse en tejidos ms resistentes o donde es posible
un corte preciso
Estn constituidas por: hojas o ramas, articulacin, mango y anillas.
Las hojas de las tijeras varan segn su objetivo, rectas, en ngulo o curvas y
con las puntas romas o agudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Las tijeras
curvas ofrecen mayo maniobrabilidad y visibilidad, mientras que las rectas brindan la
mxima ventaja mecnica cuando seccionan tejidos resistentes o espesos.
Las tijeras se toman introduciendo los dedos pulgar y anular en las anillas,
apoyando el ndice sobre las ramas.

Tijera de Mayo: Es una tijera fuerte, multipropsito. Se utilizan para cortar
hilos, lencera, para realizar la tricotoma y tambin para separar o
seccionar tejidos ms fuertes como aponeurosis y tendones. Son
medianamente groseras, pueden ser rectas o curvas, sus puntas son romas
o roma-agudas. El largo de la rama cortante es aproximadamente igual al de
la rama de palanca. El lomo y el filo no son paralelos, dndole a la hoja
forma triangular.
Tijera de Metzenbaum: Para tejidos delicados. Rectas para tejidos
superficiales y curvas en tejidos profundos. Algo ms curva en la punta,
puntas romas. Su mango es largo y sus ramas cortas sumamente afiladas
con superficie de corte pequeo. Siendo la relacin entre el mango y las
hojas 2:1 o 3:1.
Tijera de Sims: tiene la rama cortante ms corta, pueden ser recta o curva y
son roma-roma. Son para tejidos ms firmes.
Tijera de Iris: son pequeas, con puntas muy finas y afiladas, utilizadas en
oftalmologa. Pueden ser rectas o curvas.


Fig. N12. Tijera de Mayo roma-roma.

Fig. N13. Tijera de Metzenbaum curva.
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De lencera: son las ms fuertes, pueden ser rectas o curvas con superficie
de corte ancho, ramas fuertes. Para cortar hilos, gasa, vendas (tijera de
Lister). Las tijeras de sutura empleadas en el quirfano son diferentes de las
tijeras para la extraccin de puntos. Las ltimas poseen una concavidad en
una hoja para impedir que la sutura sea levantada de manera excesiva
durante la remocin. (Ej.: Tijera de Litt auer).


Sonda acanalada: Se la utiliza para separar delicadamente los tejidos y tambin
para guiar el recorrido del bistur al momento de incidir la piel, lnea alba, fascias o
aponeurosis.
Consta de una esptula que se utiliza para empuarla, una parte acanalada que
se usa como conductor o gua y una punta roma que se puede utilizar para la divulsin
delicada.


Fig. N16. Tijera de vendaje Lister y tijera de Littauer para
extraccin de puntos.

Fig. N14. Tijera de Sims curva.

Fig. N15. Tijera de Iris.
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Sonda abotonada: sonda ligeramente ensanchada en la punta, sirve para
explorar o exponer tejidos.















Instrumental de separacin

Son instrumentos que se emplean para facilitar la exposicin de los tejidos
durante la ciruga con el mnimo trauma posible.

Separadores manuales o dinmicos: Son los que deben ser sostenidos con las
manos por un ayudante.
Separador de Farabeuf: Se los utiliza en planos superficiales de las incisiones
(piel, tejido celular subcutneo, muscular). Generalmente son utilizados en
todas las cirugas. Pueden ser chicos, grandes, anchos o angostos.
Separador de Senn: se pueden utilizar sus dos extremos, un extremo posee
3 dientes curvos y el otro extremo es una hoja curva plana.
Separador de Volkmann: Tiene un mango y posee entre 2 y 8 dientes, que
pueden ser agudos o romos.















Fig. N17. Sonda acanalada.

Fig. N18. Sonda abotonada

Fig. N19. Separador de Farabeuf.

Fig. N20. Separador de Senn.
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Separadores autoestticos: Son instrumentos diseados para conseguir la
separacin durante los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos
libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. El mecanismo mediante el cual
se mantiene la tensin para la separacin puede ser por medio de cremallera y
mariposas y tornillos.
Separador de Gelpi: Tiene sus extremos agudos, se mantiene mediante un
mecanismo de cremallera. Se usa principalmente para separar msculos.
Separador de Gosset: Cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas
transversas, de las cuales una se desliza sobre l y la otra est fija; la que se
desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la
medida que se quiera separar. Se los utiliza en laparotomas.
Separador de Finochietto: Se utiliza en toracotomas, se mantiene
mediante brazos con valvas y una cremallera.
Separador Weitlaner: separador utilizado en ciruga ortopdica, sujeta
grasas y msculos.















Fig. N21. Separador de Volkmann.

Fig. N22. Separador de Gelpi.

Fig. N23. Separador de Gosset.
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3. Instrumental de Tejidos

Se utiliza para la toma y manipulacin de diversos tejidos.

Pinzas de prensin elstica: Los extremos proximales estn unidos para
permitir que los extremos del agarre se abran soltando o cierren apretando. Necesitan
la fuerza manual del cirujano para mantenerlas colocadas.
Se utilizan para estabilizar tejidos y/o exponer los estratos tisulares durante la
sutura.
Pinzas de mano izquierda o de diseccin: se sostienen con los dedos pulgar
e ndice de la mano izquierda (empuadura en lpiz), permite una mayor
maniobrabilidad que otros asimientos. Consta de dos ramas, que en sus
extremos pueden o no tener dientes.
Sin dientes: tiene puntas redondeadas con estras transversales.
Con dientes: posee dos dientes en un lado y uno en el otro.
Pinza Brown-Adson: tiene estriaciones diminutas sobre las puntas que
inducen un trauma despreciable pero facilitan el sostn tisular con
seguridad.


Fig. N24. Separador de Finochietto.

Fig. N25. Separador de Weitlaner.

Fig. N27. Pinza mano izquierda con dientes.
Fig. N26. Pinza Adson Brown.
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Pinzas de prensin contnua: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen
tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la
configuracin de cada una se disea para prevenir daos a los tejidos.
Constan de un mecanismo de cremallera entre sus mangos, lo que hace
innecesaria la fuerza manual, ya que permanecen fijadas en el tejido u rgano en que
se las aplic. Formadas por punta, ramas, articulacin, mango, cremallera y anillas.

Pinzas de Allis: pinza delicada. Posee ramas ligeramente curvas,
extremidades aplanadas transversalmente con una lnea de dientes al final
(5 x 6) que permite sostener el tejido suave pero seguro. Se usa para
sostener los bordes de piel y vsceras huecas sin lesionarlas (trompas, etc.).

Pinzas de Babcock: su accin es similar a la de Allis, el final de cada rama es
redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin
daar. Esta seccin redondeada es fenestrada.

Fig. N 29. Pinza de Allis, y Allis atraumtica.

Fig. N28. Pinza mano izquierda sin dientes.
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Pinza de Foerster: es una pinza que en sus extremos posee anillas, que
pueden o no tener estras. Para su empleo en vsceras huecas presenta un
adaptador de goma con estras que se inserta en el orificio de las anillas.
Pinza de Aros: es de caractersticas similares a la pinza de Foerster, posee
estras transversales, las anillas pueden ser de distintas formas: circulares,
ovaladas, acorazonadas. Se la emplea para tomar vsceras huecas y material
para limpieza de campo.

Se toman de la misma forma que las tijeras.

4. Instrumental de hemostasia
Se utilizan para cohibir la hemorragia.

Pinzas hemostticas: Son instrumentos de aplastamiento empleados para
clampear vasos sanguneos. Los dientes que algunos poseen en su punta ayudan a
prevenir el resbalamiento del tejido.

Fig. N30. Pinza de Babcock.

Fig. N31. Pinza de Foerster.
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Tienen dos partes prensiles en las ramas con estras opuestas, que se
estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; se mantienen
cerradas por un cierre de cremallera.

Existen muchas variaciones de pinzas hemostticas. Las ramas pueden ser
rectas, curvas o en ngulo; las estras pueden ser horizontales, diagonales o
longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La
longitud de las ramas y de los mangos pueden variar.

Pinza Halsted: utilizada para hemostasia puntiforme, delicada. Presenta
estras transversales. Tiene ramas de prensin cortas y finas, pudiendo ser
curvas o rectas. Un tipo es Halsted mosquito.
Pinza de Kelly: Ranurada hasta 1/3 medio. Sin dientes, curva o recta. Se
emplean sobre vasos ms grandes.
Pinza de Kocher: Con dientes (2 x 1), curvas o rectas. Es firme y ms robusta
que la Crile.
Pinza de Crile: Son utilizadas para vasos ms grandes. Tiene estras
transversales, no posee dientes. Es ms robusta que la Halsted y de ramas
de prensin ms largas. Pueden ser curvas o rectas.
Pinza de Pean: tiene el extremo de sus ramas redondeado, simulando un
"pico de pato", con estras transversales ms marcadas.



Fig. N32. Pinza Halsted mosquito.

Fig. N33. Pinza de Kelly.
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El asimiento es el usual para pinzas y tijeras. Se debe asgar la menor cantidad
posible de tejido para reducir el traumatismo y emplear la pinza ms pequea que
pueda realizar la tarea. Las pinzas hemostticas curvas deben colocarse sobre los
tejidos con la curva mirando hacia ellos.


5. Instrumental de sntesis
Se utilizan para unir los tejidos divididos, reconstituyendo su continuidad
anatmica y funcional.

Porta-agujas: Se emplean para el asimiento y manipulacin de las agujas.
Forma de alicate con mandbulas aplanadas y con una canaleta central en la
superficie de prensin. Esto evita una excesiva presin sobre la aguja. La aguja se
aprisiona por su parte posterior y con la punta a la izquierda (operador diestro). Son
colocadas en forma perpendicular al porta-agujas.

Fig. N34. Pinza Kocher.

Fig. N35. Pinza Crile.

Fig. N36. Pinza de Pean.
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El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja.
Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y los mangos
pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en ciruga de pelvis o de trax.

Porta-agujas de Mayo-Hegar: posee cierre a cremallera, y su tamao vara,
siendo los ms largos usados para suturar en profundidad.
Porta-agujas Olsen-Hegar: en la parte posterior de sus ramas est afilado,
conformando una tijera para cortar el material de sutura.
Porta-agujas de Mathieu: es automtico, con cierre a cremallera en el extremo
proximal de los mangos. Al realizar presin sobre su mango se traba la
cremallera y si se contina presionando se destraba.



















Fig. N 37. Porta-agujas Mayo-Hegar.

Fig. N38. Porta-agujas Olsen-Hegar.

Fig. N39. Porta-agujas Mathieu.
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Se pueden sostener empleando las empuaduras:
1. Palmar: sin dedos en las anillas, la anilla superior apoya sobre la yema del
pulgar. Se la utiliza para tejidos resistentes que demandan una gran fuerza
impulsora de la aguja, pero hace perder la precisin.
2. Tenar: la anilla superior apoya sobre la yema del pulgar, el anular es insertado
en la anilla inferior. Brinda movilidad, pero la liberacin de la aguja al ejercer
presin sobre la anilla superior con la yema del pulgar hace que los mangos se
"suelten" separndose y ocurre cierto movimiento de la aguja.
3. Pulgar-anular: el pulgar es colocado en la anilla superior y el anular en la anilla
inferior. Permite la mayor precisin, aunque puede ser ms lenta, se la prefiere
cuando el tejido es delicado o se requiere suturas precisas.

Agujas con y sin mango


Para el paquete bsico de partes blandas
(Castraciones, laparotomas, reparacin de heridas)
Instrumento Cantidad
Hemosttica mosquito Halsted, curva
Hemosttica mosquito Halsted, recta
Hemosttica Kelly, curva
Hemosttica Crile, recta
Hemosttica Rochester, curva
Porta-agujar Mayo-Hegar u Olsen-Hegar
Pinza Brown-Adson
Pinza de tejido Allis
Pinza de campo Backhaus
Tijera Metzenbaum, curva
Tijera Mayo, curva
Tijera de sutura, aguda/roma, recta
Bandeja de instrumental
Separadores Senn o Farabeuf
Mango de bistur N 4
Gancho para ovariohisterectoma
Torundas
2
2
2
2
4
1
1
4
4
1
1
1
1
2
1
1
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Cobertura y organizacin de la mesa de instrumental

La mesa de instrumental no se la debera preparar hasta que el paciente haya
sido colocado sobre la camilla de operaciones y se hayan dispuesto los paos de
campo. Un pao extenso e impermeable al agua debe cubrir toda la mesa del
instrumental. Una vez colocado el pao, el personal "sucio" no debe aproximarse a la
mesa.

Cuando el paquete del instrumental ha sido abierto los instrumentos se deben
organizar de manera que facilite su empleo. La disposicin en general est
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determinada por las preferencias del cirujano, y el agrupamiento de instrumentos
similares agiliza su utilizacin.
A continuacin se encuentran esquemas de distintas formas de distribuir el
instrumental en la mesa:
En mesa de Mayo:







Campo
Y
Accesorios
Tejido
Y
Sntesis
Diresis Hemostasia









En mesa con forma de Semiluna:







Siempre que se abra una cavidad corporal, las torundas deben contabilizarse al
comienzo del procedimiento y nuevamente antes de iniciar la sntesis para asegurarse
que ninguna ha quedado inadvertidamente dentro de aquella. Los instrumentos
contaminados y las torundas sucias no se deben volver a colocar sobre la mesa del
instrumental.
Campo
y
Acessorios
Separacin Hemostasia Sntesis
Prensin
Continua
Prensin
Elstica
Diresis
Separacin
Pinzas de
Prensin
continua
Pinzas de
Prensin
elstica
Campo
y
Accesorios
Sntesis Hemostasia Diresis
Campo y
Accesorios Hemostasia

Sntesis Tejidos
Diresis
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Conclusin

El conocimiento sobre el instrumental quirrgico es uno de los principales
objetivos que se deben cumplir antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico.

Este conocimiento servir tanto para el cirujano que realiza las maniobras como
para el instrumentista que debe anticiparse a las necesidades de ste. Para ello
debern saber qu usar en cada situacin que se presente durante la ciruga y cmo
usarlo.

Con ayuda de este apunte esperamos que el alumno haya aprendido la teora
sobre los distintos instrumentos qu se encuentran en una mesa de ciruga, para qu
se utilizan y la forma correcta usarlos.

Luego, en la prctica, y con el uso frecuente de los instrumentos el alumno
podr usar lo que ha aprendido y realizar las maniobras quirrgicas de la mejor forma
posible.