Complicaciones Nutricionales y gastrointestinales de la Ciruga

Bariatrica.

La obesidad es un problema de salud pblica, en los Estados Unidos ms de dos tercios de los
adultos tienen sobrepeso (ndice de masa corporal > 25) y un tercio son obesos (ndice de masa
corporal>30).Lospacientescandidatosacirugabariatricasegnelinstitutonacionaldenutricin
sonaquellosquepresentanndicedemasacorporal>40oaquellosconndicedemasacorporal>
35conotrascondicionesdemorbilidadyquehanfalladoenreducirpesoconotrasmedidascomo
dietayejercicio.
Tiposdeprocedimientosquirrgicos
Estetipodeprocedimientoshanevolucionadoenlosltimos40aos,sepuedenclasificarendos
categoras:restrictivosyrestrictivosconmalabsorcion.
Procedimientos restrictivos: la gastroplastia se describi por primera vez a finales de los aos
setenta como una manera de restringir el volumen de los alimentos creando un estomago
anatmicamente ms pequeo con menor capacidad de reserva lo cual incrementa la saciedad
temprana. Varias tcnicas se han desarrollado posteriormente para lograr este objetivo. Hay
fundamentalmente dos: la gastroplastia vertical y la banda gstrica ajustable que es colocada va
laparoscopica.Elusodelagastroplastiaverticalhadisminuidoenlosltimosaosdebidoaqueno
se obtienen buenos resultados a largo plazo. La banda ajustable tiene la ventaja de que es una
tcnicasencilla,mantienelacontinuidadintestinalyesreversible.Sehaconvertidoenunaopcin
parapacientesconobesidaddeleveamoderada(IMC<35).Susdesventajasincluyenpocaprdida
depesoalprincipioylapresenciadeuncuerpoextraoaesenivel.
Procedimientos restrictivos con malaabsorcion: Incluye la restriccin gstrica y los
procedimientos de bypass. La derivacin biliopancreatica produce restriccin gstrica mnima (
200300 ml) con un considerable bypass intestinal. Existen modificaciones que preservan el
estomago distal y el ploro junto a procedimientos que llevan a mala absorcin. Se pierde peso
peroexisteincrementodelasdeficienciasnutricionalesysereservaapacientesconIMC>50.
Complicaciones
Todo paciente obeso tiene riesgo aumentado para desarrollar complicaciones postoperatorias y
en particular aquellas relacionadas al aparato gastrointestinal son difciles de diagnosticar y
manejar. Los signos clnicos clsicos son difciles de observar en el abdomen debido a la gran
cantidaddepanculoadiposo.Sepuedendividirlascomplicacionesen2tipos:
Complicaciones Tempranas: ocurren generalmente antes de los 2 meses y los cirujanos manejan
generalmenteestetipodecomplicaciones.Sepuedepresentarfugadeanastomosisuobstruccin
intestinal que pueden ser difciles de diagnosticar inicialmente. Se puede solicitar enemas
baritadosotomografasdeabdomenparafacilitareldiagnostico.Laendoscopiaseutilizapocoen
estemomento.
Complicaciones tardas: el paciente sometido a ciruga bariatrica puede desarrollar sntomas
nutricionales,hepatobiliares,luminalesyfuncionalesdevariostipos.

Complicacionesnutricionales:
DeficienciadeVitaminasyMinerales:
DeficienciadeHierro:esfrecuenteenpacientessometidosaunaYderoux(49%).Suetiologaes
multifactorial.Laabsorcindehierrodependedevariosfactoresdietticosyfisiolgicos.Paraser
absorbidoelhierrofrricocontenidoenlosalimentosdebeserreducidoasuestadoferroso.Esta
reduccinocurreenelestomagoyesfacilitadoporelambienteacidoaestenivel.Enelpaciente
operadoseproduceunestadodeaclorhidrialocualproducedisminucindelaabsorcindeeste
elemento. El uso, posterior a la ciruga, de antagonistas H2 o bloqueadores de la bomba de
protonesreduceaunmslasecrecinacida.Otrofactorquepuedecontribuiresladisminucinde
la ingesta de alimentos con alto contenido en hierro en particular las carnes rojas. Se presenta
comoanemiamicrociticaporloquedeberealizarselaboratorioderutinaalmenoscada6meses.
SerecomiendanlossuplementosdehierroparatodoslospacientessometidosaYdeRoux.Enla
mayora de los casos suplementos multivitaminicos con hierro y vitamina C son suficientes, sin
embargo si se encuentra anemia, el tratamiento incluye el uso de sulfato ferroso 300 mgs tres
vecesaldaconvitamina C.Algunospacientesrequierenlaadministracindehierroendovenoso
por presentar intolerancia al hierro va oral (dispepsia y estreimiento) o por la incapacidad de
corregir la anemia con los suplementos va oral. Las fuentes de hierro de la dieta son las carnes
rojas,pescado,huevosylegumbres.
Deficiencia de Vitamina B12: la absorcin de esta vitamina comienza en el estomago, donde la
pepsina como el acido clorhdrico la separan de los alimentos. La deficiencia de esta vitamina
ocurre en el 26 a 70% de los pacientes con bypass gstrico. Los mecanismos que la producen
incluyenlaaclorhidria,disminucindelconsumodebidoaintoleranciaalacarneyalalecheypor
ltimo a la secrecin inadecuada del factor intrnseco posterior a la ciruga. Esta deficiencia
produce anemia megaloblastica, trombocitopenia, leucopenia y glositis que son reversibles al
iniciar la terapia de reemplazo. El consenso es que la mayora de los pacientes con bypass no
suelenmantenernivelesadecuadosdeestavitaminasinsuplementos.Serecomiendainyecciones
intramusculares(1000ug/mensual)peroalgunostrabajoshandemostradoqueentre300a500ug
essuficiente.Otrasformasdeadministracinincluyenlavasublingualyelspraynasal.
DeficienciadeAcidoFlico:representaunadelaspotencialescomplicacionesquesepresentaen
los pacientes sometidos a Y de Roux. Su absorcin es facilitada por el acido y se produce en el
primerterciodelintestinodelgado.LavitaminaB12actacomocoenzimaporloqueladeficiencia
deesta conllevaaladeficiencia defolatos.Sin embargoladeficiencia defolatosporbajaingesta
dealimentosquelocontenganpareceserlaprincipalcausadeesteproblema.Sepuedepresentar
como anemia megaloblastica, trombocitopenia, leucopenia, glositis. Se debe iniciar suplementos
de folatos (10 mg/da) lo cual es suficiente para corregir el dficit. La deficiencia de folatos es un
problemaserioenmujeresembarazadasdespusdelbypass,porloqueseproducendefectosen
el tubo neural del recin nacido. Por lo tanto las mujeres en edad reproductiva deben consumir
acidoflicoderutina.
Deficienciadevitaminasliposolubles:sepuedeproducirenpacientessometidosabypassporque
seretardalamezcladelagrasaqueseingiereenladietaconlasenzimaspancreticasylassales
biliares lo que resulta en su mala absorcin. Esta complicacin ocurre frecuentemente en
pacientes con derivacin biliopancreatica. Se observa deficiencia de Vitamina A en 10% de los
pacientesconbypass.Elsntomaprincipaleslasalteracionesvisualesdurantelanoche.Laterapia
oraldereemplazosenecesitaocasionalmente.Desospecharestadeficienciasedebeadministrar
multivitaminicosqueincluyanalmenos400UIdevitaminaD.
DeficienciadeVitamina DyCalcio:sonmenosprobablesporqueseabsorbenenyeyunoeleon.
HayreportesdeosteomalaciaenpacientessometidosaYdeRoux.Elsuplementodiariode400UI
devitaminaDy1500mgsdecalcioelementalesadecuado.
Deficiencia de Vitamina B1: la absorcin activa de esta vitamina ocurre en el intestino proximal.
Lossereshumanosnopodemossintetizarlatiamina,tampocosealmacenaengrandescantidades,
por lo que su consumo diario es fundamental. Los alimentos ricos en tiamina son los cereales,
granos, cerdo y legumbres. Su deficiencia puede producir el Sndrome de WernickeKorsakoff el
cual se ha descrito posterior a bypass gstrico. El comienzo de los sntomas es precedido por
vmitos incontables y prdida de peso que ocurre posterior a la ciruga. La dieta que se indica
puede producir reduccin significativa de la ingesta de tiamina. En caso de sospecha se debe
indicarmultivitaminicoscontiamina(50mgsIMoEV).
En algunas oportunidades los pacientes manifiestan perdida insuficiente de peso que pueden ser
debidasafaltadecontrolnutricional,pocoejerciciooproblemasinherentesalatcnicaquirrgica
utilizada. La perdida excesiva de peso es rara y se debe generalmente a procesos de mala
absorcin,sudiagnosticodiferencialincluyetrastornosdelaingestacomolaanorexianerviosayla
bulimiaytambinpuedeserdebidaacomplicacionespostquirrgicas.
ComplicacionesHepatobiliares
La prdida rpida de peso predispone a estos pacientes a la formacin de clculos de colesterol
independientementedeltipodecirugarealizada.Estapatologasedesarrollahastaenel36%de
lospacientesoperadosyelbarrobiliarenun13%.Lacolecistectomaelectivaparecieraunabuena
opcin pero aumenta los das de hospitalizacin y los costos. La administracin de acido
ursodesoxicolico durante 6 meses posterior a la ciruga reduce la incidencia de clculos segn
algunosautores.

ComplicacionesLuminales
Ulcerasmarginalesydelaanastomosis:
La ulceras ocurren en hasta el 20% de pacientes sometidos a Y de roux usualmente en los tres
primeros meses de la ciruga. Las ulceras marginales aparecen generalmente en el asa eferente.
Losmecanismosquelaproducenpuedenserdebidoaisquemiaperoestoescontroversialyaque
enotrospacientesse hademostradohipoclorhidria. Lospacientesconesta complicacinpueden
presentarse con dolor abdominal, nauseas y vmitos. Siempre se debe hacer prueba para
helicobacterpyloriydeestarpresentedebesererradicado.Lospacientesconulcerasrefractarias
atratamientosedebensometerarevisinquirrgica.
Estrechezdelreaoperatoria:
Cerca de un 27% de los pacientes desarrollan estenosis. Se puede utilizar radiologa para el
diagnstico de esta patologa, pero la endoscopia permite procedimientos teraputicos como la
dilatacinconbaln,elcualesefectivoperorequierevariassecciones.
Erosionesendelasbandasydehiscenciadesuturas:
El paciente manifiesta sntomas que no son especficos e incluyen dolor abdominal, nausea y
vmitos.Sedebesolicitarestudiosradiolgicoscuandosesospecheestapatologayestindicada
laexploracinquirrgicaenlamayoradeloscasos.
HerniasInternas:
Ocurren en cirugas restrictivas y son difciles de diagnosticar. Los sntomas son inespecficos e
incluyendolorabdominal,vmitosconosinnauseas.Puedenocurrirentressitios:dondelaYde
roux se relaciona con el meso colon, en la yeyunostomia y entre los mesenterios yeyunal y
colonicos. Si existe sospecha clnica se debe operar ya que la tomografa y la radiologa no son
diagnosticas.
Reflujobiliar:
Cuando se observa bilis proximalmente durante la endoscopia se puede indicar obstruccin en o
distalaelasayeyunal.
HemorragiaDigestiva:
Es una complicacin rara y generalmente se produce por ulceras en la anastomosis. Debemos
conocer la anatoma quirrgica como etapa previa a la realizacin de cualquier procedimiento
quirrgico. A veces existe dificultad para localizar el sitio del sangramiento y a veces el paciente
debe ser operado para determinar la localizacin. La enteroscopia de doble baln es un
procedimientoquepermitelavisualizacindelintestinodelgadopudindoserealizardiagnosticoo
teraputica.
SndromedeDumping:
Este sndrome es producido por una carga rpida de carbohidratos hipertnicos que llegan al
intestino delgado. La clnica de los pacientes consiste en dolor abdominal, enrojecimiento,
palpitaciones, diaforesis, taquicardia o hipotensin. El sndrome de dumping temprano ocurre 1
horadespusdelaingestadelalimentoysepuederelacionarconladistensinbruscadelyeyuno
por slidos o lquidos hipertnicos. El sndrome de dumping tardo ocurre entre 1 y 3 horas
posterior a la ingesta y es causado por la absorcin rpida de glucosa lo que resulta en
hiperglicemia lo que lleva al aumento en la secrecin de insulina resulta en hipoglicemia de
rebote.Sutratamientosebasaenlamodificacindeladieta,sedebencomerconpocacantidad,
lentamenteyevitarcarbohidratosalcomienzodelacomida.
Enfermedaddereflujogastroesofagico:
La enfermedad de reflujo mejora o desaparece en la mayora de los pacientes con Y de Roux. La
obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo para este tipo de enfermedades por lo que al
mejorarestacondicinelpacienterefieremejoradesussntomas.
Sntomasfuncionales:
Ladistensinabdominal,dolorabdominal,flatosmejoranenlamayoradelospacientes.
Conclusin: los gastroenterlogos deben formar parte de un equipo multidisciplinario para el
tratamiento de este tipo de pacientes, debe familiarizarse con este tipo de procedimientos, la
anatomapostquirrgicaylascomplicacionesnutricionalesenestetipodepacientes.

Tomado de: Gastrointestinal and Nutritional Complications after Bariatric Surgery. Decker y cols.
AmericanJournalofGastroenterology2007;102:25712580.

Dr.IvanDavidRivasRodriguez
Gastroenterlogo.Internista.
PaginaWeb:www.gastromerida.com
Mayo2008.