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Resumen extractado de clases y charlas

Dr. Daniel Bunout *

NUTRICIÓN EN LA TERCERA EDAD

*Médico Internista, Geriatra


Profesor Titular
Universidad de Chile. INTA

El siguiente documento resume los factores que influyen en la producción de


deficiencias nutricionales debido a cambios metabólicos y requerimiento de
nutrientes, cambios de hábitos y factores psicosociales que los adultos mayores
pueden padecer.

Se analizarán las siguientes dimensiones de la nutrición en el adulto mayor

1. CAMBIOS METABÓLICOS EN LA TERCERA EDAD.


2. CAMBIOS EN REQUERIMIENTOS DE MACRO Y MICRONUTRIENTES.
3. FACTORES QUE INCIDEN EN LA MALNUTRICIÓN DEL ANCIANO.
4. CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA MALNUTRICIÓN EN EL ANCIANO.
5. LA NUTRICIÓN DE ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS y/u HOSPITALIZADOS.
6. CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS CALÓRICOS.

Al término de su lectura usted podrá:


1. Conocer los cambios metabólicos que se producen con el envejecimiento.
2. Conocer los cambios en requerimientos de macro y micronutrientes.
3. Conocer las consecuencias de la malnutrición del anciano.
4. Analizar estrategias para mejorar la nutrición de ancianos sanos.
5. Aprender a evaluar el estado nutritivo de ancianos institucionalizados u
hospitalizados.
6. Conocer bases para la toma de decisión en la utilización de métodos invasivos
de soporte nutricional en el anciano.

1.-CAMBIOS METABÓLICOS EN LA TERCERA EDAD

En el anciano el estado nutritivo se puede modificar por:


i. Factores metabólicos
ii. Requerimientos proteicos
iii. Intolerancia a hidratos de carbono

i) Factores metabólicos:
Gasto metabólico basal: Éste disminuye a partir de los sesenta años debido a la
disminución de la masa magra, es decir el musculo. Esto significa que a los 80 años
aproximadamente, el gasto metabólico es casi un 30% menor que a los 20.
La disminución del gasto metabólico total también está influida por la inactividad
propia de los ancianos, así cuando realizan ejercicio el gasto metabólico puede ser
incluso mucho mayor en ancianos que en las personas menores.
De esta manera al planificar la dieta del anciano, la reducción de ingesta calórica debe
en cuenta la reducción del gasto basal, pero si hay alguna actividad física de por medio,
esta debe estar acorde con las necesidades individuales.

ii) Requerimientos proteicos: Los requerimientos proteicos de los ancianos aun están
en estudio, lo que ha dificultado hacer una recomendación sobre ingesta proteica
segura. Campbel et al efectuó un estudio de balance nitrogenado en 12 ancianos sanos
y encontraron requerimientos proteicos mayores que los informados previamente y
mayores que la recomendación para adultos de edad media.
El promedio de todos estos estudios da un requerimiento promedio de 0.91 ± 0.043
g/kg/día. Considerando el coeficiente de variación, la ingesta segura de proteínas para
el 98% de la población de ancianos debiera fijarse en 1.25 g proteínas/kg/día.
Los ancianos pueden caer en balance nitrogenado negativo con facilidad. Cualquier
situación de estrés tal como una infección o enfermedad, puede llevar a los individuos
que estén con aportes marginales de proteínas a caer en balance negativo.
Más aún, cuando los ancianos se adaptan a ingestas marginales de proteínas, lo hacen
reduciendo el intercambio y síntesis proteica, lo que puede ser deletéreo. Esto
refuerza más el concepto que el anciano requiere un aporte mayor de proteínas por
unidad de masa magra que un adulto joven.
Un estudio chileno mostró que la ingesta proteica promedio de ancianos chilenos
pobres era 54 g/día en hombres y 57 g/día en mujeres, valores claramente por debajo
de las recomendaciones mínimas para este grupo etario (ver figura). Esta ingesta
inadecuada de proteínas puede contribuir en parte a la pérdida progresiva de masa
muscular o sarcopenia del anciano.

iii) Intolerancia a hidratos de carbono y contenido de fibra: Las dietas con un alto
índice glicémico y un pobre contenido de fibra aumentan el riesgo de padecer diabetes
mellitus no insulino dependiente. La hiperinsulinemia resultante, es un factor de riesgo
independiente de cardiopatía coronaria.
La intolerancia a glucosa de los ancianos, causada por una resistencia periférica a la
acción de insulina tiene diversas causas. Los cambios en composición corporal, con
acumulación de grasa visceral, se asocian a hiperinsulinemia. Sin embargo, la
reducción en los niveles de dehidroepiandrosterona sulfato, propia de la edad
avanzada, también se asocia con alteraciones en la metabolización de glucosa. Esta
reducción probablemente se deba a la asociación inversa que existe entre los niveles
de la hormona y la cantidad de grasa corporal. Un aporte adecuado de fibra dietaria,
junto con reducciones en el peso y grasa corporal deberían mejorar la acción de
insulina en ancianos.

2.-CAMBIOS EN REQUERIMIENTOS DE MACRO Y MICRONUTRIENTES EN LA TERCERA


EDAD

Vitamina A: Los requerimientos de vitamina A están disminuidos y probablemente, los


márgenes de seguridad para su ingesta sean menores que en personas jóvenes.
Recientemente se ha observado que la ingesta excesiva de vitamina A en ancianos se
asocia a una pérdida de masa mineral ósea y un mayor riesgo de fracturas, por lo se
debe ser especialmente cauteloso con el uso de suplementos de esta vitamina.

Vitamina D: su carencia produce osteomalacia, que es un síndrome que se caracteriza


por un reblandecimiento de los huesos debido a la pérdida de sales calcáreas, su
sintomatología es:
 Dolor óseo
 Hipofosfatemia
 Aumento de fosfatasas alcalinas
 Osteopenia y pseudofracturas en Rx.

Los requerimientos de vitamina D probablemente sean mayores que lo recomendado


actualmente, si se quiere conservar una adecuada mineralización ósea. La deficiencia
de vitamina D, debido a menor ingesta, poca exposición a luz solar o una alteración en
la capacidad de la piel para convertir D2 en D3, puede estar presente hasta en el 50%
de los adultos mayores sanos. Esta deficiencia aumenta la pérdida de masa ósea propia
del envejecimiento, aumentando el riesgo de fracturas. Recientemente se ha
observado, además, que la deficiencia de vitamina D contribuye a la pérdida de fuerza
y masa muscular del adulto mayor.
La suplementación de vitamina D en dosis de 400 a 700 IU/día ha demostrado ser
efectiva para corregir la deficiencia de esta vitamina.

FONDEF D10/1091
hsanchez@inta.uchile.cl
En la Escuela de Verano de Envejecimiento Poblacional 2015, se presento la
investigación acerca de la influencia geográfica y la estacionalidad, sobre los valores
plasmáticos de Vit. D, en adultos sobre 70 años, de Hugo Sánchez et al,. Consideraron
déficit de vit. D para valores <50nmol/L y definieron estacionalidad para meses de
invierno marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto y septiembre. Para meses de verano
octubre noviembre, diciembre, enero y febrero. El trabajo analiza asociación entre
zona geográfica, sexo, edad e IMC. Fig 2 y 1
Los resultados apoyan la tesis de la influencia de la zona geográfica en los niveles
plasmáticos. Según ellos, esto plantea desafíos importantes para la salud pública.
Los factores que interfieren con la capacidad del cuerpo para formar vitamina D
abarcan desde tener muy poca exposición a la luz solar (factores geográficos), Días de
luz solar más cortos (estacionalidad)
Niebla contaminada (smog)
Usar protector solar muy fuerte (exceso de cuidados)

En este momento según el Dr. Bunout, el hecho de implementar que los adultos
mayores tomen sol diariamente en sus extremidades, se puede considerar como
terapia para prevenir el déficit de vit. D.
Vitamina B1 o tiamina: Las recomendaciones de vitaminas del complejo B no han
cambiado, sin embargo una proporción importante de ancianos tiene niveles
circulantes bajos de estas vitaminas, debido probablemente por baja ingesta. Destaca
la importancia de la tiamina en funciones cognitivas.
La enfermedad de Wernicke, causada por deficiencia de tiamina y comúnmente sub
diagnosticada en clínica, puede presentarse en ancianos enfermos que permanecen en
ayunas o con dietas claramente marginales por algunos días. Esta situación puede
confundirse con la pérdida de función cognitiva propia de esta enfermedad. Otro
factor que contribuye a la enfermedad de Wernicke es el consumo de alcohol,
frecuente en ancianos.
También se ha observado que los niveles de tiamina pirofosfato están disminuidos en
cerebros de ancianos que mueren con enfermedad de Alzheimer. Este hallazgo tiene
cierta importancia, considerando que algunos experimentos muy preliminares han
mostrado que la tiamina podría mejorar la transmisión colinérgica a nivel de sistema
nervioso central.

Ácido fólico y vitamina B12: El ácido fólico y su relación con niveles de homocisteína
(factor de riesgo cardiovascular) merecen comentario especial.
La deficiencia de folato significa que se tiene en la sangre una cantidad de ácido fólico,
un tipo de vitamina B, menor a la normal.
El ácido fólico trabaja con la vitamina B12 y la vitamina C para ayudar al cuerpo a
descomponer, usar y crear nuevas proteínas.
Entre las causas de deficiencia de folato están:
 Celiaquía o la enfermedad de Crohn donde el ácido fólico no se absorbe bien en
el aparato digestivo.
 Consumo excesivo de alcohol.
 Consumo de verduras demasiado cocidas.
 Anemia hemolítica.
 Ciertos medicamentos, como fenitoína, sulfasalacina o trimetoprim con
sulfametoxazol.
 Consumir una alimentación que no incluya suficientes frutas y verduras.

El ácido fólico es un tipo de vitamina B hidrosoluble, lo cual significa que no se


almacena en los tejidos grasos del cuerpo. Las cantidades sobrantes de vitamina salen
del cuerpo a través de la orina. Debido a que el folato no se almacena en el cuerpo en
grandes cantidades, los niveles sanguíneos disminuirán después de sólo unas semanas
de ingerir una dieta baja en este.
Existe una estrecha relación inversa entre los niveles de ácido fólico circulantes y los de
homocisteína (HC), esta última es un aminoácido azufrado importante en la
transferencia de grupos metilos en el metabolismo celular y ha sido considerado factor
influyente en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cerebro vascular.
La hiper-homocisteinemia es actualmente considerada un importante factor de riesgo
cardiovascular que actúa independientemente o multiplica el riesgo de factores
clásicos como la hiper-colesterolemia o la hipertensión arterial.
Desde 1999 la harina de trigo se fortifica con ácido fólico en Chile. Esto ha hecho
prácticamente desaparecer la deficiencia de folato en nuestro medio. La vitamina B12
también contribuye a disminuir los niveles de homocisteína junto con el folato.
Este hecho tiene importancia puesto que el 20 a 30% de los adultos mayores en Chile
tienen deficiencias marginales de vitamina B12. La gastritis atrófica propia de esta
edad impide una adecuada absorción de la vitamina B12, por lo tanto es muy fácil que
una dieta marginal en la vitamina lleve a una deficiencia.
Si bien la anemia megaloblástica es la clásica manifestación de deficiencia de esta
vitamina, muchos ancianos deficientes no presentan manifestaciones hematológicas.
No se conocen actualmente las consecuencias biológicas de la deficiencia de vitamina
B12, pero suponemos que el efecto que tiene tanto esta vitamina como el folato sobre
reacciones de metilación, puede ser importante.
La metilación, entre otras acciones, es un mecanismo epigenético para regular la
expresión o silenciamiento de genes. Es posible que una demetilación de promotores,
pueda permitir una mayor expresión de oncogenes y aumentar el riesgo de cáncer en
sujetos deficientes en vitamina B12.
Algunos autores han planteado que la deficiencia de vitamina B12 pueda contribuir al
deterioro cognitivo del adulto mayor, sin embargo la evidencia actual no apoya esta
teoría.

Vitamina E: La vitamina E con su potencial antioxidante también merece comentario


especial. Recientemente, se ha dado gran importancia a los factores dietarios en la
génesis de la enfermedad de Alzheimer. Estudios epidemiológicos han mostrado que
los ancianos que desarrollan esta enfermedad tienen una historia de ingesta menor de
vitaminas antioxidantes y una ingesta mayor de grasas.
Esta información refuerza el concepto que, además de los factores genéticos que
influencian el desarrollo de la enfermedad como el alelo ε4 de la apo E, existen
importantes influencias ambientales. El péptido amiloide β juega un rol importante
promoviendo estrés oxidativo en el sistema nervioso central, alterando las membranas
neuronales y el transporte de iones dependientes de ATP y el transporte de glucosa y
glutamato.
En estudios clínicos controlados, la suplementación con vitamina E ha logrado una
reducción marginal pero significativa en la progresión de Alzheimer, lo que da
esperanzas que en el futuro, una provisión adecuada y precoz de nutrientes con
efectos antioxidantes podrá retardar o disminuir los efectos de esta enfermedad.
La vitamina E se ha utilizado para prevenir enfermedades cardiovasculares. Sin
embargo los estudios controlados efectuados recientemente, no han demostrado que
esta vitamina pueda jugar un rol beneficioso para este fin.
Por lo tanto, la vitamina E puede ser utilizada en adultos mayores para retardar la
progresión del deterioro cognitivo y no tiene ningún efecto en la prevención de
enfermedades cardiovasculares. Sin embardo estas indicaciones deben tomarse con
cautela ya que algunos estudios han mostrado un aumento de la incidencia de
infecciones respiratorias y una mayor mortalidad en adultos mayores que reciben
suplementos de vitamina E de 400 mg o más por día.

d) Agua y electrolitos: La masa y función renal disminuye en forma progresiva con la


edad. La filtración glomerular cae a medida que la edad aumenta, junto con
alteraciones en el manejo de agua, sodio y potasio.
Esta pérdida de función homeostática normalmente no se traduce en problemas
clínicos para el anciano sano. Sin embargo, en condiciones de enfermedad o exposición
a ambientes adversos, la situación cambia, por ejemplo una ola de calor donde un gran
porcentaje de AM desarrolló una insuficiencia renal como consecuencia de la
deshidratación. Debe por lo tanto extremarse el cuidado de la ingesta de líquidos en
condiciones de enfermedad o situaciones ambientales adversas.
Las hipo e hiper-natremias en este grupo etario son también frecuentes. La
hiponatremia, que también puede causar alteraciones del sensorio, debe tenerse
especialmente en cuenta por el alto uso de diuréticos. La hiperkalemia, especialmente
asociada al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o diuréticos
ahorradores de potasio es frecuente cuando se busca. Estos medicamentos, que
tienden a retener potasio, sobrepasan los mecanismos alterados de excreción de este
ion en ancianos. La suspensión de estos medicamentos muchas veces es suficiente
para normalizar los niveles de potasio.

3.- FACTORES QUE INCIDEN EN LA MALNUTRICIÓN DEL ANCIANO

a) Cambios en la percepción del gusto


b) Alteraciones gastrointestinales
c) Cambios en la motilidad del tubo digestivo
d) Interacciones con medicamentos y xenobióticos
e) Pobreza
f) Aislamiento social
g) Alteraciones cognitivas

a.- Cambios en la percepción del gusto:


Es ampliamente conocido que en el anciano se altera la percepción del gusto
fenómeno conocido como disgeusia. Se elevan los umbrales de detección y
reconocimiento para amargo, salado, agrio y finalmente lo dulce. El sentido del olfato
también se altera. Esta disminución de sensaciones puede reducir el agrado de comer
y perjudicar el estado nutritivo. Estudios recientes han sugerido que la amplificación
del gusto de los alimentos puede aumentar su preferencia e ingesta en los ancianos.

b.- Alteraciones gastrointestinales:


Son numerosos los cambios en el tubo digestivo que pueden influir en el estado
nutritivo del anciano. Partiendo por la boca donde las alteraciones en la dentadura son
casi universales en este grupo etario, y conducen a un cambio en la selección de la
consistencia de los alimentos que se deben consumir.
En la medida que las personas pierden sus dientes y deben usar prótesis, pierden
eficiencia masticatoria. Es así que los ancianos parcial y totalmente desdentados
podrían aumentar su eficiencia masticatoria, aumentado el número de golpes de
masticación antes de deglutir gracias al uso de prótesis. Aunque la mejor de las
prótesis convencionales, permite una capacidad masticatoria nunca superior al 30% de
una dentadura natural. Por último, la atrofia de la mucosa oral hace a los tejidos más
vulnerables a traumas y presiones durante la masticación.

c.- Cambios en la motilidad del tubo digestivo.


Se altera la motilidad del esófago, siendo frecuentes los espasmos esofágicos,
disminuye la velocidad de vaciamiento gástrico y se altera la motilidad del intestino
delgado. La consecuencia clínica observable es una mayor intolerancia por alimentos y
una acentuación de molestias digestivas funcionales. Asimismo, la constipación,
asociada a estos cambios de la motilidad digestiva y a otros factores como el menor
consumo de fibras, se convierte en un problema frecuente que trae aparejado otro,
que es el excesivo uso de laxantes.

d.- Interacciones con medicamentos y xenobióticos. En la medida que un sujeto


envejece, sus fallas orgánicas llevan al uso de múltiples fármacos en forma crónica.
Estudios efectuados en Chile han mostrado que el 30% de los ancianos que viven en
sus hogares consumen regularmente más de tres medicamentos. Además del efecto
depresor del apetito de algunos medicamentos como anfetaminas y derivados,
ocasionalmente indicados para mejorar el "ánimo" de ancianos.
Los medicamentos pueden tener una serie de efectos adversos sobre la absorción y
metabolismo de nutrientes. Algunas drogas específicas pueden reducir la absorción de
nutrientes al disminuir la acidez en el intestino delgado alto como los antiácidos que
afectan la absorción de calcio y folato, o precipitando nutrientes hacia una forma no
absorbible como sucede con el fosfato que cambia a hidróxido de aluminio.
Otras drogas afectan el metabolismo y utilización de vitaminas como la aspirina que
inhibe la captación de folato por el glóbulo rojo, la fenitoína que aumenta el
catabolismo de vitamina D, los antibióticos de amplio espectro que disminuyen la
generación de vitamina K al alterar la flora intestinal o la isoniazida que bloquea el
metabolismo de vitamina B6.
Por otra parte, los diuréticos, ampliamente utilizados para el tratamiento de la
hipertensión pueden inducir depleciones de minerales tales como potasio, calcio,
magnesio y zinc.
Las benzodiazepinas y otros hipnóticos, ampliamente prescritos en ancianos para
combatir el insomnio deben tenerse especialmente en cuenta. Si bien su interacción
con nutrientes es mínima, actualmente se les considera el principal factor de riesgo
para caídas y fracturas en ancianos, incluso superando el efecto de la pérdida de masa
ósea.
Debe destacarse que las benzodiazepinas pueden causar un insomnio paradojal, lo
que lleva a subir las dosis o combinar drogas, aumentando los riesgos de caídas y las
alteraciones cognitivas que causan. En general, debe intentarse discontinuar estos
medicamentos y proponer medidas de higiene de sueño tales como caminar, o
relajarse antes de dormir.
Los antidepresivos, también pueden tener efectos adversos. Se ha visto que tanto los
antidepresivos clásicos (tricíclicos) como los nuevos medicamentos (inhibidores de
recaptación de serotonina), se asocian a un mayor riesgo de caídas en ancianos.
Mención aparte requiere el alcohol, cuyo consumo excesivo es cada vez más frecuente
en los ancianos, quienes además no confiesan su uso. Las alteraciones nutrimentales y
metabólicas del consumo del alcohol son múltiples y variadas.
Pobreza. Sin duda alguna, son los problemas sociales y económicos que enfrenta el
anciano los que más influyen sobre su estado nutritivo. Los principales problemas de
esta índole que enfrenta el adulto mayor se pueden esquematizar como sigue:
Ignorancia sobre la necesidad de una dieta balanceada, notablemente común entre los
viudos. En Santiago, aproximadamente el 40% de los individuos sobre 70 años son
viudos.

e.- Pobreza. La restricción en la ingesta de alimentos por este el factor es más


fácilmente corregible, pero a su vez el que más incide en la malnutrición del anciano.
Conociendo los ingresos promedios por pensiones, la falta de hogares adecuados y la
falta de preocupación social por el anciano, las conclusiones son obvias.

e.- Aislamiento social. El anciano que vive solo, reduce notablemente el interés por
alimentarse correctamente. El aislamiento puede ser manejado teniendo centros
comunitarios donde los ancianos puedan reunirse y se incentive su interés por nutrirse
y vivir.
Impedimentos físicos: Este factor se asocia estrechamente al enunciado
anteriormente. Los estudios epidemiológicos muestran que casi el 50% de la población
mayor de 70 años tiene algún impedimento físico que limita su capacidad de procurar
los alimentos o prepararlos. Es conocido que los ancianos con osteoartritis u otros
impedimentos tienen un estado nutritivo más deteriorado que aquellos que son auto
valentes.

f.- Alteraciones cognitivas: Las alteraciones cognitivas en los ancianos son frecuentes y
obviamente limitan la selección de una dieta balanceada.
Como corolario del concepto que los problemas económicos y sociales son las
principales causas de malnutrición en el anciano, se han intentado diversas estrategias
para dar suplementos nutricionales a ancianos que viven en la comunidad sin mucho
éxito en Estados Unidos y Holanda
En Chile, desde 1999, los ancianos pobres están recibiendo un producto nutricional
llamado “Años Dorados” destinado a aportar 400 calorías y 13 gramos de proteínas al
día. Sin embargo este programa hasta el momento no ha sido exitoso, si bien se logran
mejorías en una serie de parámetros nutricionales no son resultados concluyentes,
además se ha estudiado que muchos ancianos pobres venden este producto.
La evaluación del programa de alimentación complementaria del adulto mayor
(PACAM) ha mostrado que tiene más impacto en la adherencia relacionada a la
necesidad de acudir al consultorio para recibir este alimento, este hecho por si solo
logra un beneficioso control médico de estas personas.

5) CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA MALNUTRICIÓN EN EL ANCIANO

i. Sarcopenia
ii. Alteraciones inmunitarias
iii. Estados confusionales o Delirium

i.- Sarcopenia
A partir de los 50 años la masa muscular declina entre un 1 y un 2 % (Hughes VA, et al
2002), pero la fuerza muscular disminuye un 1,5 % anualmente y hasta un 3 % a partir
de los 60 años. Estos porcentajes son más altos en personas sedentarias y dos veces
más en los hombres que en las mujeres.
Definida como la pérdida involuntaria de músculo y fuerza que ocurre con la edad, se
sabe que es consecuencia del daño peroxidativo de las fibras musculares con el
envejecimiento, aunque la ingesta sub óptima de proteínas también juega un rol
importante. La pérdida de músculo es de aproximadamente 0.3 kg por año, a partir de
los 70 años.
Es importante destacar que la pérdida de masa muscular del anciano (masa magra) no
va acompañada de una reducción concomitante de peso, ya que el músculo es
reemplazado por grasa, manteniéndose el peso constante. Este hecho debe tenerse en
cuenta al momento de evaluar el estado nutritivo del anciano, ya que la pérdida de
peso será un indicador muy poco sensible de problemas nutricionales.
Las consecuencias funcionales de la sarcopenia son una reducción de la movilidad, una
mayor incidencia de caídas y una mayor dificultad para recuperarse de enfermedades
La forma más fisiológica para prevenir la sarcopenia en el anciano es la combinación de
un aporte proteico adecuado y el entrenamiento físico de resistencia. El aporte
proteico se puede lograr mediante suplementos como el alimento Años Dorados, que
entrega 13 gramos extra de proteínas de alto valor biológico al día.
El entrenamiento de resistencia se logra mediante ejercicios que estimulen la
generación de fuerza por los músculos. Ejemplos de estos ejercicios son el subir
escaleras, levantarse y sentarse de una silla, hacer flexiones. Su seguridad y beneficios
han sido ampliamente demostrados y es importante recalcar que son pocos los
ancianos en los cuales está contraindicado este tipo de entrenamiento.

ii.- Alteraciones inmunitarias


Pérdida de función inmune:
En el anciano, las enfermedades infecciosas vuelven a ser una causa importante de
morbilidad y mortalidad. Una de las causas del aumento de infecciones en este grupo
etario son las alteraciones que ocurren en el sistema inmunitario.
Con la edad aumenta el número de células T con memoria pero disminuye el número
de células que pueden reconocer y destruir nuevos antígenos. También se reduce el
número de células T CD8+, encargadas de la citotoxicidad mediada por células.
Asimismo, la capacidad proliferativa de los linfocitos T en repuesta a estímulos
disminuye con la edad y los anticuerpos que se producen tienen una menor afinidad
por los antígenos.
También aumenta la producción de autoanticuerpos, lo que explica la mayor incidencia
de enfermedades autoinmunes a esta edad.
Existe un aumento en la producción y secreción de linfokinas como la interleukina 6,
las cuales pueden tener importantes efectos patológicos, entre ellos contribuir a la
pérdida de masa muscular. La interleukina 6 también estimula la producción de
proteína C reactiva, la cual a su vez estimula la cascada de complemento, estimula a
los osteoclastos a resorber más hueso y también contribuye a empeorar enfermedades
autoinmunes.
Uno de los mecanismos más probables para explicar este aumento de producción de
interleukina 6 en el anciano es el aumento del estrés oxidativo. Si bien muchas de las
alteraciones inmunitarias que ocurren en el adulto mayor son consecuencias
inevitables del proceso de envejecimiento, otras pueden ser derivadas de la
malnutrición frecuente en este grupo etario
Teniendo esta premisa en cuenta, numerosos estudios han intentado mejorar la
respuesta inmunitaria del anciano mediante aportes extra de nutrientes. Sin embargo
el éxito de aquellos estudios en que se ha aportado un suplemento nutricional
completo como Ensure ® u otros productos comerciales, ha sido limitado.
El estudio que más llama la atención en este campo es aquel llevado a cabo por
Chandra, con ancianos sanos. Este investigador dio un aporte extra de vitaminas
durante un año y demostró una reducción significativa en el número de días que estos
ancianos tuvieron infecciones respiratorias, durante el año de estudio.

Probióticos. Un estudio efectuado por el INTA, demostró que pueden mejorar la


respuesta inmune del adulto mayor. Los probióticos son organismos vivos que se
agregan a los alimentos y que pueden tener efectos beneficiosos. Los más utilizados
son las bifidobacterias y los lactobacilos. Actualmente en Chile, hay algunos productos
comerciales que traen probióticos, especialmente en el área de los yogurts.
Los lactobacilos, especialmente la cepa SF36 aumentan la actividad de las células
“natural killer” o asesinos naturales, que son una primera línea de defensa en contra
de infecciones e invasión por células tumorales.
Utilizando este probiótico se demostró una reducción en la incidencia de infecciones
respiratorias en adultos mayores suplementados. Por lo tanto, este tipo de alimento
funcional tiene un futuro importante en la nutrición del anciano.

iii .- Delirium o estados confusionales.


Los estados confusionales se caracterizan por desorientación temporoespacial y
períodos de agitación psicomotora o inactividad alternados. Estos causan serios
problemas para el equipo de salud y normalmente se prescriben cantidades
importantes de psicofármacos para evitar las agitaciones, lo que limita aún más la
funcionalidad de los adultos mayores hospitalizados. Es especialmente importante
destacar la pérdida de funcionalidad que ocurre como consecuencia de estas
enfermedades agudas las enfermedades que aumentan la dependencia de los adultos
mayores del equipo de salud, ya que rápidamente pierden la capacidad de caminar,
moverse en la cama y finalmente alimentarse por sí solos.
El principio básico que debe tenerse en cuenta frente a estos problemas, es que las
hospitalizaciones en los ancianos deber evitarse mientras sea posible y si son
inevitables, estas deben ser lo más breves posible. En aquellos ancianos que deben ser
hospitalizados, la vigilancia de su estado nutricional y la mantención de la
funcionalidad y movilidad deben ser imperativas.

5.- LA NUTRICIÓN DE ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS y/u HOSPITALIZADOS.

Existe una alta prevalencia de desnutrición en adultos hospitalizados y ésta es aún


mayor en el adulto mayor. Las consecuencias funcionales del mal estado nutritivo de
individuos hospitalizados son conocidas y llevan a una mayor incidencia de infecciones
intrahospitalarias, mayor frecuencia de complicaciones quirúrgicas y una mayor
mortalidad intrahospitalaria.
El anciano, que normalmente tiene una nutrición subóptima, es especialmente
susceptible a la desnutrición hospitalaria y a sus consecuencias.
La evaluación del estado nutritivo del anciano hospitalizado puede llevarse a cabo de
manera sencilla mediante la llamada evaluación global subjetiva. Esta evaluación debe
ser parte de la historia clínica tomada por el médico o la enfermera al ingreso al
hospital y no requiere de ningún instrumento. Sólo se toman en cuenta algunos datos
de la historia de la enfermedad y del examen físico y se puede llegar a una idea muy
precisa del estado nutritivo sin utilizar ningún tipo de puntaje. La comparación de este
método y formas más complejas de evaluación del estado nutritivo ha sido excelente.
Además es un excelente predictor de complicaciones asociadas de desnutrición y
mortalidad hospitalaria.
La manera más simple de vigilar el estado nutricional del paciente institucionalizado u
hospitalizado, es mediante la valoración de la ingesta de alimentos. Esto se logra
cuantificando la cantidad de alimentos ofrecida y la cantidad que el paciente
realmente ingiere y no rechaza. Si el balance de estas simples mediciones es que la
ingesta de calorías y proteínas está bajo los requerimientos, calculados de acuerdo al
peso ideal del paciente, debe darse algún tipo de soporte nutricional.
El soporte nutricional debe ser siempre lo más simple y utilizando alimentos lo más
parecidos a una alimentación normal, en la medida de lo posible. Muchas veces basta
facilitar la ingesta de alimentos, mediante la preparación de comidas con la textura
adecuada, teniendo en cuenta los problemas de masticación y de sabores variados
para que el anciano vuelva a tener una ingesta adecuada. Otras veces cuando el
paciente está limitado en sus movimientos, permitir la entrada de familiares para que
lo alimenten, proveer de pajillas para poder sorber líquidos y la vigilancia alimentaria
muchas veces solucionan los problemas nutrimentales.
Vías de alimentación alternativas
Cuando la alimentación oral no puede cubrir los requerimientos de nutrientes del
anciano, deben tenerse en cuenta otras formas de apoyo nutricional como la
alimentación por sonda o la alimentación parenteral. Dentro de estas, la alimentación
por sonda resuelve más del 90% de los casos en que se requiere algún tipo invasivo de
alimentación.
Siempre que se plantee el uso de una sonda de alimentación en el anciano, deben
considerarse sus riesgos y beneficios. En el caso de situaciones agudas en las cuales se
requiera de un apoyo nutricional por un período corto para evitar complicaciones
derivadas de malnutrición, la decisión es fácil. El problema grave se presenta cuando
se debe decidir el uso de este tipo de alimentación en pacientes crónicos con
demencia o con dificultades de deglución. En estas condiciones, el equipo de salud
deber decidir si insertar un tubo de alimentación enteral o efectuar una gastrostomía,
realmente mejorará la calidad de vida del anciano y evitará complicaciones como las
neumonías por aspiración.
Un estudio reciente, efectuado en más de 4000 personas hospitalizadas con accidentes
vasculares encefálicos (estudio FOOD) ha mostrado resultados que probablemente nos
hagan cambiar nuestras prácticas de alimentación en estos pacientes. Se observó que
los suplementos orales no mejoraban la sobreviva ni la calidad de vida de estos
enfermos. Peor fue el caso del uso de sondas de alimentación o gastrostomías
endoscópicas percutáneas. Con ambos tipos de intervención, se observó un aumento
de la incidencia de sangramientos digestivos y el uso de gastrostomías se asoció a un
aumento de mortalidad o una evolución desfavorable. Probablemente no se puedan
hacer estudios en el corto plazo para refutar estos hallazgos y debamos meditar aún
mas antes de indicar sondas o gastrostomías en pacientes con accidentas vasculares y
problemas de deglución.
Los efectos del uso de sondas de alimentación en ancianos con problemas crónicos son
en el mejor de los casos, dudosa. Muchos estudios has demostrado que al comparar
ancianos en condiciones similares en los cuales no se utilizaron sondas, la colocación
de estas no mejoró la sobrevida y en algunos casos la acortó. En el caso de ancianos
con defectos de deglución, el uso de sondas mejoró discretamente la sobrevida.
El problema principal asociado al uso de sondas de alimentación es el deterioro en la
calidad de vida que conllevan. De hecho, más del 50% de los ancianos en los que se
usan sondas de alimentación, requieren algún tipo de contención o sedación para que
no se las saquen. De tal manera que muchas veces deberá ponerse en la balanza una
prolongación muy discreta en la sobrevida y una pérdida importante en la calidad de
vida del paciente al momento de decidir el uso de sondas de alimentación. Esta es
muchas veces una decisión que tiene un componente moral importante. Deberemos
consultar con los familiares de los pacientes y ser profundamente reflexivos al
momento de indicar una terapia que puede ser profundamente incomoda, con el
objeto de ganar algunos meses de una sobrevida de dudosa calidad. Siempre
deberemos tener en cuenta el principio básico de la atención de salud: antes que nada
no dañar.

6.- CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS CALÓRICOS.

El estándar de oro para medir gasto energético total es el agua doblemente marcada,
pero es una determinación de alto costo y requiere de un equipo de espectrometría de
masas para efectuar las determinaciones.
Una manera más económica de medir nivel de actividad física es el uso de actigrafía.
Esta es una técnica no invasiva que se utiliza para registrar los movimientos. Consta de
un sensor con un velocímetro que se coloca generalmente en el brazo del paciente. Se
puede efectuar la medición hasta en 20 días según el dispositivo que se use. Tiene
buena concordancia con gasto energético por actividad medido con calorimetría
indirecta.
Por otra parte los componentes del gasto energético total comprenden
 Gasto energético en reposo
 Gasto energético por actividad
 Efecto térmico de los alimentos

Y el “nivel de actividad física” se calcula como: Gasto energético total/Gasto energético


en reposo.
Requerimientos proteicos. Es muy importante entender que un adulto sano no
acumula proteínas, de tal manera que si las ingiere en cantidades mayores a sus
necesidades, aumentará su excreción de nitrógeno (N) ureico en la orina.
Por la misma razón, si las ingiere en menor cantidad que sus requerimientos, estará en
Balance Nitrogenado (BN) negativo que está traduciendo un deterioro en su
composición corporal.
Balance nitrogenado: Se refiere al balance de proteínas, porque la mayor parte del N
corporal está en los aminoácidos que componen las proteínas de su masa magra. El BN
en un día se puede medir evaluando la ingesta de proteínas (6,25 g de proteínas
equivale a 1 g de N) y las pérdidas urinarias como N ureico (NUU) o N total (NTU):
BN = Nin - (NUU + 4) ó
BN = Nin - (NTU + 2)
Sin embargo puede haber problemas con el balance nitrogenado, ya que generalmente
se hace en plazos breves y sólo se mide lo que se ingiere y lo que se pierde, sin saber
qué pasa entre medio. Si las mediciones no son precisas, el método es inútil.

Estado nutritivo de adultos mayores. Los estudios que analizaron a un grupo de 301
Adultos Mayores Sanos demostraron que la mayoría estaba en el rango de 25 a 29,9 de
IMC (Índice De Masa Corporal) es decir, estaban “un poco gorditos”. Se observo
además que este grupo de pacientes tenía más densidad ósea tanto hombres como
mujeres. VER Figura 4.
Sarcopenia. Entre las posibles causas de la pérdida de masa magra se citan:

 Sedentarismo progresivo
 Daño peroxidativo de fibras musculares
 El daño oxidativo puede afectar al DNA mitocondrial y alterar el metabolismo
energético muscular.
 Acumulación de AGES
 Acumulación de grasa intramiocelular
 Envejecimiento vascular
 Deficiencia de vitamina D

La pérdida de masa muscular y fuerza lleva aparejado una serie de cambios


estructurales y funcionales a nivel muscular como la entidad llamada mioesteatosis del
envejecimiento, donde encontramos mantención de masa, pero no de fuerza. Por lo
tanto, el primer concepto a considerar es que la sarcopenia no sólo puede alterar la
masa muscular, sino también la fuerza, contribuyendo con ello a la aparición de
fragilidad. VER Figura 5.

Figura 4

Figura 5

Finalmente debemos recordar que la restricción calórica es la única manipulación


experimental que prolonga la LONGEVIDAD
Esto consiste en reducir el consumo de calorías al 50 a 75% de lo que normalmente
requerimos, manteniendo el aporte de todos los otros nutrientes.
Estos estudios se han realizado en simios, nunca en humanos y está basado en la
producción de radicales libres en la mitocondria. En la cadena respiratoria se genera la
energía útil para vivir, utilizando oxígeno como el aceptor final de electrones. Si este
proceso se sobrecarga, se pueden liberar electrones no apareados y provocar una
reducción parcial del oxígeno.
También se está investigando en la relación entre ejercicio y longevidad consiguiendo
resultados promisorios.
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