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PROTOCOLO.
PLACENTA PREVIA.
Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI.
Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo.























PLACENTA PREVIA.

DEFINICIN.
La placenta se denomina previa porque antecede a la presentacin a partir de la semana
20 de gestacin. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y desarrolla en el
segmento inferior del tero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno (OCI).




La placenta previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la
localizacin relativa de la placenta en el orificio cervical: completa o total,
cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical; parcial cuando la
placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno; marginal,
cuando el borde de l a placenta esta en contacto con el orificio cervical
interno, pero sin cubrirlo; y de insercin baja, cuando la placenta esta
localizada cerca (a 3 cm.), pero no est en contacto con el orificio cervical
interno.

En la mayora de los casos, las placentas descritas como de insercin baja no llegan a
trmino como tales; pues como consecuencia del desarrollo del segmento uterino
inferior a partir de las 32 semanas, la placenta es desplazada en sentido ceflico. De
la misma manera, durante el trabajo de parto, una placenta parcialmente oclusiva al
comenzar el trabajo de parto puede transformarse en una marginal, por dilatacin del
cuello.

As las cosas, la variedad de la placenta depende entonces, como ya vimos:
a. De la edad gestacional: A mayor edad el segmento inferior se elonga y
habitualmente aleja la placenta del OCI.
b. Del Trabajo de Parto: Por el progreso en la dilatacin cervical.

EPIDEMIOLOGIA
En general, la incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con
edad gestacional mayor a 20 semanas. La frecuencia de aparicin con la paridad aumenta
. Para nulpara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multparas, puede ser mayor a
5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.

El factor de riesgo ms importante para placenta previa es tener una cesrea previa. La
placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas despus de una cesrea. La
incidencia despus de 4 o ms cesreas se incrementa a 10%.

ETIOLOGIA
La etiologa de la placenta previa es desconocida, pero se suponen hiptesis
fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia, as:
1. Uterinas.
Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien a el endometrio, o bien al
miometrio perturbando la placentacin normal en su nidacin. Tales como:
Antecedentes de cesrea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 aos,
intervalo intergensico corto, miomas uterinos (miomectomas tienen 4 veces mayor
riesgo), endometritis, antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor probabilidad
de presentar nuevo episodio).
2. Placentarias.
Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamao de la tort placentaria o bien su
superficie de implantacin. Una reduccin en el oxigeno teroplacentario promueve
un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento
uterino inferior. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino,
tabaquismo y Cocaina.

FACTORES PREDISPONENTES
Los factores predisponentes y entidades clnicas relacionadas con esta patologa suelen
incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularizacin
uterina. Los factores ms comunes se describen a continuacin:
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Gestaciones mltiples.
Anemia.
Periodo intergenesico corto.
Endometritis Cronica.
Cesreas.
Legrados.
Histeroscopia Operatoria.
Cicatriz previa por miomectomia, o ciruga uterina.
Antecedente de placenta previa.
Tumores uterinos.
Tabaquismo.
Cocaina.
Feto masculino.

FISIOPATOLOGA.
El segmento inferior es una regin inadecuada para la insercin placentaria, por
presentar:
a. Endometrio: de menor grosor que determina una decidua ms delgada y con
menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser ms extendida,
aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones.
Debido a lo anterior el trofoblasto puede invadir decidua, pared uterina (ms
delgada) y an rganos vecinos (acretismo placentario). La insercin placentaria
en el segmento inferior permite que acta como tumor previo.
b. Musculatura: menos fibras musculares en relacin al segmento superior y con
mayor cantidad de fibras colgenas, lo que lo hace distensible, pero con
menos potencia para colapsar vasos sanguneos, dificultando la hemostasia
si hay desprendimiento parcial dela placenta y por supuesto, durante el
alumbramiento.
c. Membranas: en el borde placentario son ms gruesas y menos elsticas, existe
mayor frecuencia de RPM.
d. Cordn: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de
decidua, es frecuente la insercin velamentosa del cordn.

La placenta previa sangra slo si se desprende. Las causas de desinsercin son:
En el embarazo: Por el crecimiento uterino y por las contracciones de
Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el Segmento uterino Inferior, cuya
capacidad de elongacin es mayor y supera al de la placenta;
En el parto: Por las contracciones del trabajo de Parto que causan la
formacin del canal cervico-segmentario y la dilatacin cervical.

CUADRO CLINICO.
La hemorragia de la segunda mitad del embarazo contina siendo una de las
complicaciones ominosas ms comunes del embarazo. El sangrado al
trmino es comn y requiere evaluacin mdica en el 5 10 % de los
embarazos. La severidad y frecuencia de la hemorragia obsttrica es una
de las tres causas de muerte materna y causa importante de morbilidad y
mortalidad perinatal en Estados Unidos. Afortunadamente la mayora de los
pacientes tienen sangrados escasos.
Las hemorragias mas serias (23%) que resultan con perdidas mayores a
800 cc son secundarias al desprendimiento prematuro de la pl acenta y
placenta previa. Menos comn pero peligrosa causa de sangrado son la
placenta circumvalata, anormalidades de los mecanismos de coagulacin y
la ruptura uterina. El sangrado de la porcin perifrica del espacio
intervelloso o ruptura del seno marginal, es un diagnostico de exclusin. La
mayor cantidad de la perdida sangunea de los accidentes placentarios son
de origen materno, algo de esa perdida es fetal, particularmente si la
sustancia de la placenta es traumatizada. El sangrado de la vasa previa es
la nica causa de hemorragia fetal pura, pero afortunadamente es rara. Si
se sospecha sangrado fetal, la presencia de hemoglobina fetal puede ser
confirmada por tcnicas de electroforesis.
Por todo lo anterior la morbilidad y mortalidad materna y fetal secundaria a
los sangrados de la segunda mitad es considerable y esta asociada a una
alta demanda de los recursos en salud, estas guas trataran de dar
directrices en el diagnostico y manejo de la placenta previa que es una
entidad que se incrementa gracias al aumento de las cesreas combinado
con el aumento de la edad materna.

La actualizacin de estas guas se llevo a cabo utilizando las bases de datos
de cochrane, considerando ensayos controlados randomizados, revisiones
sistemticas y meta anlisis. La mayora de los estudios son retrospectivos
y revisiones, siendo pocos los estudios prospectivos y meta anlisis.

En la Placenta Previa, la hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsin
de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayora de
las veces en reposo e incluso durante el sueo. El 35% de las pacientes con placenta previa
presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30, 33% entre las
semanas 30 y 35, y 32% despus de la semana 36. El promedio de edad estacional en el
que aparece el primer episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad
materna y se resuelve espontneamente. A veces es posible escuchar el soplo placentario
bajo.
El sangrado genital est presente en el 80% de los casos; hemorragia + dinmica uterina
en un 10-20% y un 10% son asintomticas, detectadas slo por ecografa.
Durante el embarazo, la metrorragia procede habitualmente del desprendimiento de una
Placenta Previa no oclusiva; en el parto, de la oclusiva, siendo en este caso el primer y
nico episodio, y de gran intensidad.
La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3 antes de las 31 semanas, 1/3 entre la
semana 32 y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. La precocidad de la primera hemorragia
indica un mal pronstico evolutivo.
En el examen fsico, la anemia materna se correlaciona con la cuanta de la metrorragia. A
la palpacin, el tero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinmica
es normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones.
Como ya dijimos, la Placenta Previa acta en la cavidad uterina como tumor previo, por
lo que las presentaciones altas son frecuentes, al igual que las presentaciones de tronco,
nalgas (30%) y las posteriores (15%). A la inversa, una presentacin de vrtice, con buen
apoyo en la pelvis, nos debe hacer pensar en otra causa de metrorragia. La fetocardia es
normal. El compromiso fetal depende del compromiso materno, que junto al ritmo
sinusoidal en el monitoreo fetal indicara que el feto tambin ha sangrado al
desprenderse la placenta.


DIAGNOSTICO
La elaboracin de una completa historia clnica debe estar enfocada a determinar los
factores de riesgo condicionantes de una placenta previa, el examen clnico incluir la
evaluacin ginecolgica con espculo, ante la sospecha de esta patologa debe evitarse el
tacto vaginal, la evaluacin abdominal revelar un soplo placentario bajo, una posicin
fetal anmala (Podlico, transverso, oblicuo), y si hay una situacin fetal longitudinal
(podlico o ceflico), la presentacin no estar encajada, igualmente podrn percibirse los
movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta patologa.
El examen diagnstico ms efectivo es la ecografa, la cual permite establecer con
exactitud el diagnstico en un 98% de los casos. La ecografa puede realizarse
transabominal y/o transvaginal segn lo determine el examinador. En las gestaciones
tempranas en las cuales se ha sugerido el diagnstico ecogrfico de placenta previa, la
evaluacin posterior puede revelar con bastante frecuencia falsos positivos, por ello el
diagnstico final lo determina la ecografa del III trimestre.
El ultrasonido es una prueba de tamizaje para el diagnostico de placenta de insercin baja
y de placenta previa. La ecografa transvaginal es segura en presencia de placenta previa y
es ms exacta que la ecografa transabdominal para localizar la placenta. Recomendacin
B.
Numerosos estudios prospectivos observacionales han usado la ecografa transvaginal
como tamizaje para el diagnostico de placenta previa y ninguno experimento complicacin
hemorrgica, esto confirmo su seguridad. Solo un pequeo estudio controlado
randomizado comparo la ecografa abdominal con ecografa transvaginal encontrando un
buen perfil de seguridad. Evidencia Ib , III.
Un estudio controlado randomizado que involucr 38 mujeres demostr mejores
resultados con la ecografa transvaginal comparado con la ecografa abdominal,
especialmente en el caso de las placentas de localizacin posterior y con el beneficio
adicional de reducir el tiempo de exploracin. Evidencia Nivel Ib..
Las imgenes de resonancia magntica han sido reportadas tiles en el diagnostico de
placenta previa cuando las imgenes de ecografa abdominal no han sido satisfactorias.
Con la ventaja de realizar el examen sin la vejiga llena. Particularmente til en el rastreo
de placentas posteriores.
Una razonable poltica de exploracin ecografica es realizar una ecografa transvaginal a
todas las mujeres con sospecha de placenta de insercin baja valoradas inicialmente con
ecografa abdominal (aproximadamente a las 20-24 semanas), para reducir el nmero de
estas ltimas en quienes se necesiten. Recomendacin C.

Las exploraciones ecograficas futuras son requeridas en todas las mujeres quienes tienen
una placenta extensa o que cubre el orificio cervical interno como sigue:
- Mujeres que presenten sangrados pueden ser manejadas individualmente de
acuerdo a sus necesidades. Recomendacin C.
- Sintomticas a quien se le sospecha una placenta previa parcial el seguimiento
imagnologico debe hacerse a las 36 semanas. Recomendacin C.
- Asintomticas con sospecha de placenta previa total, una ecografa transvaginal
debe realizarse a las 32 semanas, para esclarecer el diagnostico y luego planear el
manejo en el tercer trimestre y parto. Recomendacin C.

La exploracin imagenologica por eco doppler color debe ser ordenado en mujeres con
placenta previa quienes tengan un riesgo incrementado de placenta creta. Cuando no es
posible, la gestante debe ser manejada como un acretismo mientras no se demuestre lo
contrario. Recomendacin C.
Las mujeres con placenta previa tienen un riesgo incrementado de morbilidad inherente si
tiene una placenta previa anterior y si tubo previamente una cesrea, especialmente
cuando ha tenido un periodo ntergensico corto. La exploracin imagnologica antenatal
puede ayudar a establecer un diagnostico en estos casos y las tcnicas que se incluyen son
la ecografa, la angiografa, la resonancia magntica y eco doppler color.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA
GESTACIN.
VARIABLE DPPNI PACENTA PREVIA RUPTURA UTERINA
Incidencia 0,5 a 1% 0,2 a 0,5% Raro.
Inicio Agudo Insidioso Agudo
Hemorragia Intrena y Externa Externa Interna
Sangrado Oscuro Rojo Rutilante Rojo
Hipertnsion Asociada No No
Choque Frecuente Ocasional Frecuente
Dolor Si No Previo
tero Hipertnico Tono Normal No se delimita.
Palpacion de partes
fetales
Dificil Normal Facil
Cicartiz Uterina No Frecuente Habitual
Dinamica Uterina Si No Previa
SFA Presente No Muerte
Ecografia
Placenta
Normoinserta
Placenta Previa Variable.





TRATAMIENTO
Se tendr en cuenta: El grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal,
patologas asociadas y si existe o no trabajo de parto.
En el manejo de la placenta previa los pilares teraputicos son:
- Asegurar el estado materno.
- Asegurar el estado fetal.
- Evitar las complicaciones.

El manejo mdico de la placenta previa sangrante es hospitalario, se debe efectuar
evaluacin completa de los factores etiolgicos que favorecen la presencia del
sangrado: infecciones cervicales, infecciones urinarias o vaginales, sobredistensin
uterina, factores precipitantes de la actividad uterina de pretrmino. Los exmenes
paraclnicos incluirn: hemograma, hemoclasificacin, gram y cultivo de secrecin
vaginal, parcial de orina (urianlisis), urocultivo, VDRL, ecografa transabdominal y/o
transvaginal para confirmar el diagnstico y evaluar la biometra fetal, as como
determinar el peso fetal; en caso de que se considere muy posible la terminacin del
embarazo, monitora fetal electrnica bisemanal.
Definir el estado hemodinmico inicial y las perdidas estimadas:
- Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado y severo.
- Definir la necesidad de transfusin, si:
1. Presencia de ortostatismo despus de la reanimacin.
2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl.
3. Sin respuesta a la reanimacin.
La gestante que cursa con placenta previa, sangrado vaginal leve y embarazo de
pretrmino con feto inmaduro se le instaurar un manejo contemporizador del
embarazo con: Reposo absoluto, tocolticos (nifedipina va oral 40 60 mg/da),
aplicacin de inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides (Betametasona
12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas.
La paciente con placenta previa y sangrado vaginal leve con edad gestacional > 36
semanas o feto maduro corroborado por ultrasonido de II o III nivel, o por pruebas de
madurez fetal en lquido amnitico, as como aquellas gestaciones que demuestren
compromiso fetal (Anomalas congnitas importantes, infeccin intrauterina TORCH,
RCIU, oligohidramnios, etc), se proceder a programar operacin cesrea, en estos
casos la evacuacin temprana evita las complicaciones futuras derivadas de un evento
hemorrgico profuso.
La embarazada con placenta previa y sangrado vaginal severo se le iniciar un manejo
mdico agresivo tendiente a estabilizar hemodinmicamente a la madre y permitir
reevaluar en el corto tiempo para definir el manejo conservador de una gestacin
pretrmino o proceder a evacuar por cesrea de urgencia en los casos de persistir el
sangrado o si desde el ingreso el compromiso materno era evidente, en estas
situaciones no tendr relevancia la edad gestacional, debido a las altsimas tasas de
morbi-mortalidad materna asociadas al shock hipovolmico secundario a la prdida
sangunea materna.
Se deber canalizar vena perifrica con abocath 18 e iniciar infusin de cristaloides
(Solucin salina al 0,9%, Lactato de Ringer o solucin de Hartman, Haemacel) 1.000 cc a
chorro, luego mantener una infusin entre 150 a 300 ml/hora, tomar muestra para
reservar glbulos rojos empacados.
Registro continuo de la tensin arterial cada 15 30 minutos, preferiblemente con
monitoreo electrnico.
En los casos de compromiso muy severo se deber medir la presin venosa central,
igualmente nos permitir monitorizar la infusin de cristaloides y hemoderivados.
Control estricto de lquidos administrados y eliminados. Se dejar sonda vesical a
permanencia.
En conclusin para evitar complicaciones:
1. Se debe desembarazar toda gestacin mayor de 36 semanas o si se identifica la
madurez pulmonar fetal.
2. Reposo en cama hasta la hora del parto, si hay control del sangrado.
3. Induccin de la maduracin pulmonar fetal con corticoides a toda gestacin entre
las 26 y 34 semanas.
4. tero inhibicin en caso de presentar actividad uterina.
5. Realizar seguimiento ecogrfico en busca de restriccin del crecimiento
intrauterino y acretismo placentario.
6. Practicar amniocentesis para perfil de maduracin pulmonar fetal a partir de la
semana 34, semanalmente.
7. Reservar 2 unidades de glbulos rojos empaquetados como mnimo.
TRATAMIENTO QUIRURGICO O CESAREA
La manera de terminar el embarazo esta basado en el juzgamiento clnico sumada la
exploracin ecografca. Una placenta con un borde placentario a menos de 2 cm del
orificio cervical externo es probable que requiera una cesrea, especialmente si esta es
posterior. Recomendacin B.
Recientemente un estudio prospectivo observacional que incluy 63 pacientes con
placenta previa , se demostr que en todas a las que se le dio parto vaginal , la distancia
del borde placentario al orificio cervical interno fue de 2 cm cuando esta era anterior y 3
cm cuando esta era posterior. Nivel de evidencia IIb.

SITUACIONES CLNICAS FRECUENTES.
I. Placenta Previa Asintomtica
Manejo Ambulatorio.
- Incapacidad Mdica, Laboral y Sexual.
- Reposo en cama.
- Regularizar evacuacin intestinal utilizando ablandadores de heces.
- Indicaciones e Instrucciones sobre sntomas de alarma.
- Si la Placenta Previa, es:
Oclusiva (total o parcial): Cesrea electiva a las 37 semanas.
No oclusiva, podemos esperar el inicio espontneo del trabajo de parto,
decidindose la va del parto en el trabajo de parto inicial.

II. Hemorragia Leve: Sangrado escaso, sin repercusin hemodinmica.
A. Embarazo <36 semanas: Conducta expectante.
En casos seleccionados, con 72 horas de ausencia de sangrado, con la madre y el
feto en buenas condiciones, se puede decidir el traslado de la embarazada a su
hogar, con beneficios psicolgicos, familiares y econmicos. Debe tener un
hematocrito estable sobre 35%, PBF satisfactorio, confirmar placenta a 3 cms o
ms del OCI.
La paciente debe ser cooperadora, con posibilidades reales de reposo absoluto,
compaa permanente y capacidad de transporte al Hospital en un tiempo
prudente, las 24 horas del da. Se favorecer suplementacin con fierro, y se
mantendr con controles clnicos y ecogrficos seriados.
Debe hospitalizarse:
a) si repite sangrado;
b) presenta contracciones uterinas;
c) cumple las 37 semanas de embarazo.
Si la madre es Rh (-) puede sensibilizarse si el padre es Rh (+); est indicado el
uso de Inmunoglobulina antiRh al presentarse metrorragia durante el embarazo.

B. Embarazo >36 semanas: Segn tipo de Placenta Previa:
Oclusiva, interrupcin por cesrea.
No oclusiva, esperar inicio espontneo del trabajo de parto.

III. Hemorragia Moderada: Prdida de 15-30% de la volemia materna. Hipotensin
ortosttica y sangrado genital de moderada cuanta. La toma de decisiones vara
segn edad gestacional y madurez pulmonar.
Embarazo >36 semanas: Interrupcin por cesrea.
Embarazo < 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada, para estricta
vigilancia materna y fetal. Si es menor de 35 semanas, induccin de
madurez pulmonar con corticoides. Si tiene entre 35-36 semanas, realizar
amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal, y segn este resultado
se interrumpe.

IV. Hemorragia Severa: Prdida mayor o igual al 30% de la volemia. Paciente
hipotensa, en shock, con sangrado genital profuso. La conducta se orientar al
soporte vital y a la interrupcin inmediata del embarazo por cesrea,
independientemente de la edad gestacional, la condicin fetal o el tipo de
placenta previa.






BIBLIOGRAFIA
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics. 22nd ed.
New York: McGraw-Hill; 2005.
Sangrado vaginal en 3er trimestre, ausencia de
contractilidad uterina y SFA
Evaluacin genital con especulo, evitar tacto
vaginal
Ecografa determina 98% exactitud del
diagnstico
Evaluacin de factores etiolgicos que favorecen
la contractilidad uterina
Sangrado vaginal Compromiso fetal
Leve Severo
26 34 semanas
Reposo absoluto
Tocoliticos
Inductores de
maduracin pulmonar
> 36 semanas
Ecografa
Pruebas de madurez
fetal en liquido
amnitico
Manejo activo para estabilizar
hemodinamicamente a la madre.
No hay relevancia en la edad
gestacional.
Alta morbimortalidad asociada a
choque hipovolmico.

Anomalas congnitas
Infecciones
intrauterinas (TORCH)
RCIU
Oligohidramnios
Cesrea
2. Hacker NF, Moore JG. Essentials of Obstetrics and Gynecology. 4th ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2004.
3. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al. Rosen's Emergency Medicine:
Concepts and Clinical Practice. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002.
4. Neilson JP. Interventions for Suspected Placentae Praevia. Cochrane
Library, issue 4. Oxford: Update Software; 2002.
5. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, et al. Danforth's Obstetrics and
Gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
6. Clark SL. Placentae previa and abruptio Placentae. In Creasy RK, Resnik
R, eds. Maternal Fetal Medicine, 4th Ed. Philadelphia: WB Saunders,
1999:624
7. Cotton DB, Read JA, Paul RH, et al. The conservative aggressive
management of Placentae previa. Am J Obstet Gynecol 1980;137:687
8. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity
resulting from Placentae previa. Obstet Gynecol 1985;65:176.
9.Royal collage of bstetrician and ginaecologists, Placenta praevia and
placenta praevia accrete:Diagnosis and Management. Oct. 2005.
10. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM: Clinical risk factors for Placentae
praevia, accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210.
11. American family physician. Late Pregnancy Bleeding. Vol 75. Num 8.
April 15. 2007.

ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C.
Elaborado por:
Dr. Guillermo Vergara Sagbini
Revisado por:
Comit Tcnico-Cientfico
Aprobado por:
Dr. Willis Simancas Mendoza.
Gerente ESE.
Octubre 2009 Noviembre 2009 Diciembre 2009