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Orientacionesgenerales
Enestecaptuloentraremosaconsiderar laexploracinoexamendel
corazn, aclarandoquecuandonosreferimosalaexploracindel cora-
zn, siempreincluimosladelosgrandesvasosquesalenolleganal; es
decir, delaaortaydelaarteriapulmonar vasosarterialesquesalendel
ventrculoizquierdoydel derecho, respectivamente ydelasvenasca-
vasypulmonaresquelleganalaaurculaderechaeizquierda, respecti-
vamente. Comoel coraznyestosgrandesvasosseencuentranconteni-
dosenel interiordel trax, ocupandolaporcindenominadamediastino,
ydentrodel laporcinanteroinferior del mismo, laexploracinfsica
del corazn y de los grandes vasos comprender esencialmente la
reginanterior del trax, quepor encontrarsesituadadelantedeestos
recibeel nombredereginprecordial.
Losgrandesvasosquenacendel corazn, por susramificacioneso
por el curso de su trayecto como, por ejemplo, la aorta contraen
relaciones conregiones prximas alareginprecordial, comosonla
regindel cuelloylareginepigstrica, sobretodo; espor esoquela
exploracin comprenderno solo laregin precordial, sino tambin
estasregiones.
Condicionesambientales
El examen debetener lugar en un cuarto silencioso, paraauscultar
mejor lossonidosdel corazn, ydebeobtenerselaprivacidadyel con-
fortnecesariosparanocometer iatrogeniaycumplir losprincipiosdela
ticamdica.
Es necesario unailuminacinadecuada, detrs del observador. La
iluminacintangencial provenientedeunlado, comoladeunalmpa-
radecuello deganso, es efectivaparaprovocar sombras enlapared
anterior del trax y, por tanto, hacer ms visibles los latidos en el
pecho.
Exposicin
Debemosdejar descubiertalareginquevamosaexplorar, preferen-
tementedesdeel ombligohaciaarriba. Si setratadeunamujer, el pecho
debedescubrirseparcialmente, excepto durantelainspeccin, cuando
debeobservarsetodael rea. Noesrecomendableorlosruidoscardiacos
atravsdelasropas.
EXPLORACINDELSISTEMACIRCULATORIO.
REGINPRECORDIAL
121
CAPTULO11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL
Posiciones
El explorador debecolocarsealaderechadel exami-
nado, ya que estar as en una posicin ms favorable
pararealizar losmtodosbsicosdeexploracin, princi-
palmentelapalpacin.
El examensedeberealizar conlapersonaacostadaen
lacamillao enlacama, lo quelepermitircambiar de
posicin, fundamentalmenteal decbito lateral izquier-
doy alaposicinsentadaeinclinadahaciadelante. Un
examencompletodelareginprecordial debeincluir al
menosestastresposiciones.
El examinadodebeadoptarunaposicincmoda, acos-
tado o mejor reclinado. Laposicin supina, elevando el
torsosuperior aunngulode30
o
, conlacabezaapoyada
sobreunaalmohada, losmsculosrelajadosyconsusbra-
zosdescansandocmodamentealoslados, seradecuada
paralamayor partedel examen, por loqueestedebeco-
menzarseconlapersonaendichaposicin.
El cambiodeposicindelapersonaduranteel examen
serealizaparaacercar mslasestructurascardiacassub-
yacentesalaparedtorcica. Laposicinendecbitolate-
ral izquierdopermitiralapuntaacercarsemsa lapared
torcica yeslamejorparadetectarlossoplosdelavlvu-
lamitral. Laposicinsentadahaciadelanteacercarms
labasedel coraznalaparedtorcicayeslamsefectiva
paraevaluar losthrillsofrmitosylossoplos.
reasofocosprecordiales
Comoel coraznylosgrandesvasosnosonvisibles
seusaunsistemadereasofocosprecordiales(fig.11.1),
para guiar la exploracin y precisar la localizacin al
describir cadasonidoopulsacin, detectadosduranteel
examen.
Los sonidos cardiacos secrean por los movimientos
valvularesypor el flujosanguneoenel corazn. Sede-
tectanenlaparedtorcica, peroel focodondeustedsiente
uoyeunsonidopuedenoserel lugardondeesteseorigi-
na. Estosedebeaqueel flujosanguneotrasmiteel soni-
domsalldel puntodesuorigen. Losruidoscardiacos
originadosenlasvlvulassedetectanenladireccindel
flujo sanguneo en unadelas siguientes cuatro reas o
focosprincipalesenlapared:
Focoartico. Localizadoenel segundoespaciointer-
costal derecho, exactamenteal ladodel bordederecho
del esternn. Representaladireccindel flujosangu-
neo desdelavlvulaarticay ladireccindetrasmi-
sin del sonido que sigue al cierre de dicha vlvula.
Loshallazgosrelacionadosconlavlvulaarticapue-
den orse, aunque no es lo nico que se oye, en este
punto.
Focopulmonar. Localizadoexactamenteal ladodel bor-
de izquierdo del esternn, en el segundo espacio
intercostal izquierdo, representalavlvulapulmonar, que
estsituadaligeramentemsabajoqueel segundoespa-
cio intercostal. Estelmitesecorrelacionaconel tracto
desalidadeflujodelavlvulapulmonar.
Focotricuspdeo. Localizadoenunreadeaproximada-
mente3-4cm, alaizquierdadel esternnensupartein-
ferior, alaalturadelaquintaarticulacincondrocostal
izquierda, representalavlvulatricuspdea, querealmente
est ms arriba y a la derecha del esternn. El foco
tricuspdeorepresentael tractusdesalidadeflujodela
vlvulatricuspdeayladireccindetrasmisindel soni-
doquesigueal cierredelavlvula.
Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio
intercostal izquierdo, enlalneamedioclavicular, repre-
sentaunavlvulayunacmaracardiaca. Lasangrefluye
delavlvulamitral, queestms arribay aladerecha
del focomitral oapical. Lapuntadel ventrculoizquier-
do tambin yace detrs de este foco, y puede palparse
unapulsacin, cuandoel ventrculosecontrae.
Existenreas o focos adicionales quepor suutilidad
tambindebenser examinadas:
reaesternoclavicular. Descansasobreel esternny su
uninconambascostillas, as comopartedelosprime-
rosespaciosintercostalesizquierdoyderecho. Estases-
tructuras pueden servir de lneas de demarcacin para
evaluar el arcoarticoylaarteriapulmonar, queseloca-
lizanalaizquierdadel primer espaciointercostal.
reaventricular derecha. Sobreel ventrculoderechoque
enfrentael traxanterior, seextiendedesdeel tercer es-
paciointercostal hastael extremodistal del esternn. El
borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la
aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su
bordelateral izquierdo.
Fig. 11.1reasyfocosprecordiales.
reaartica reaesternoclavicular
reapulmonar
Segundofocoartico
reaventricular der.
reatricuspdea
reamitral oapical
reaepigstrica
Lnea
mediosternal
Lneamedioclavicular
3
4
5
6
7
1
2
8
122
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
FocodeErbosegundofocoartico. Enel tercer espacio
intercostal izquierdoseincluyeenel reaventriculardere-
cha. Esconsideradopor lamayoracomoel quintofoco
principal deauscultacin precordial. Los sonidos delas
vlvulasarticaypulmonar, principalmentelossoplosde
insuficienciaartica, puedentrasmitirseaestepunto.
rea ectpica o mesocardio. Representalalneadede-
marcacindondelaspulsacionesprecordialesanormales
puedenpalparseenpersonas contrastornos delapared
ventricular izquierda, secundarios a angina o enferme-
dadmiocrdicadifusa. Habitualmentetales pulsaciones
puedendetectarseenel precordiomedioizquierdo, justo
encimadelapuntaventricular izquierda. Sin embargo,
estalocalizacinvaraentrelaspersonas.
reaepigstrica. Representalamismareginanatmica
tantoparael examenabdominal comocardiaco. Laspul-
sacionesarticasydel ventrculoderechopuedendetec-
tarseenestarea.
EXPLORACINCLNICA
Laexploracinseharporloscuatroprocedimientoscl-
sicos queyaconocemos: lainspeccin, lapalpacin, la
percusinylaauscultacin.
Lainspecciny lapalpacinhabitualmentepreceden
alapercusinyalaauscultacin. Sinembargo, algunas
veces puedeser til realizar demanerasimultneains-
peccin-palpacin, inspeccin-auscultacinopalpacin-
auscultacin, especialmentecuandoseobservanhallaz-
gosanormales. Por ejemplo, si sedetectaunapulsacin
anormal en el cuello, por inspeccin y/o palpacin, es
til auscultar mientras sepalpael pulso o seinspeccio-
nanlasvenasdel cuello, parasaber dndecaelapulsa-
cindentrodel ciclocardiaco.
Es importante observar si los hallazgos del examen
ocurrendurantelasstoleoladistoletemprana, mediao
tarda, as comosi ocurreintermitentementeodeforma
continua. Tambindescribasi existealgunavariacinde
loshallazgosconlosmomentosrespiratorios.
INSPECCIN
Observedesdeel ladoderecho, aunquelainspeccin
puederealizarselo mismo deunlado quedeotro. Una
visindesdelospiesdelacamapuedesertil. Pormedio
deellaobservetodoslosfenmenosvisibles: coloracin
delapiel, arquitecturadelareginy configuracinex-
terna, mediantelainspeccinesttica, yloslatidos, me-
diantelainspeccindinmica, yaseanlatidospositivos
enel sentidodelevantamiento, onegativosenel sentido
dedepresin, tanto delareginprecordial como delas
regionesepigstricaycervical.
Inspeccindinmica
Permite apreciar el latido de la punta o latido
apexiano, trminos impropios segn algunos autores,
pues no correspondenaconceptos precisos anatmicos
ni clnicos, porlocual espreferiblereferirseal choquede
lapunta. Inspeccioneadems, laexistenciadeotroslati-
dosajenosal choquedelapunta.
Choquedelapunta
WilliamHarvey(1628) ensuobra, Lacirculacindela
sangre, seocup del choquedelapuntay destruy mu-
chasdelasideaserrneasqueexistansobresuorigen.
Concepto
Se denomina choque de la punta al levantamiento que
experimentalareginapexiana, por el empujedelapun-
tadel ventrculo izquierdo haciadelante, duranteel co-
mienzodelasstolecardiaca, por loquetambinsede-
nominapuntodemximoimpulso(PMI).
Mecanismodeproduccinosemiognesis
El choquedelapuntaesunfenmenocomplejogene-
rado por lacontraccindelas cavidades del corazn, y
durasolounapartedel perodocontrctil. Ensuproduc-
cinintervienenlosmecanismossiguientes:
1. Lasstoleauricular originaunapequeaelevacinal
completar bruscamenteel llenodelos ventrculos, la
cual antecedealaelevacinqueproducenestascavi-
dadesal contraerse.
2. Lacontraccinventricular aumentaconsiderablemen-
telaconsistenciadel rgano, loquepermiteempujar
laparedtorcica.
3. El coraznrotaalrededor desuejelongitudinal y, en
virtuddeello, el pexsedesplazahaciadelanteyaden-
tro, ponindoseen contacto con lapared precordial.
Esta rotacin parece ser pequea, segn revelan los
exmenesimagenolgicosrecientes.
4. Al contraerse, el corazncambiasuforma, sehacems
esfrico, con lo que aumenta su dimetro antero-
posterior.
5. Ocurre, adems, unadisminucindel tamao del co-
razn, al vaciarsebruscamentesusventrculosduran-
teel perodoexpulsivo.
6. Seproducetambinunvacoenlavecindaddel cora-
zn, porladisminucindesuvolumen, concambiode
forma, y por lasalidadesangrefueradelacavidad
torcica; estevaco tiendeaser compensado rpida-
mente gracias a la expansin de las lengetas pul-
monaresyalaentradadesangredentrodel trax.
7. Finalmente, hayunmovimientoderetrocesodel cora-
znhaciadelante, abajoyalaizquierda, acausadela
eyeccinbruscadelasangreenlasgrandesarterias.
123
CAPTULO11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL
Resumiendo, seaceptaqueel cambiodeconsistencia
y formadelos ventrculos, as como el movimiento de
retrocesodel corazn, parecenserloselementosmsim-
portantesenlagnesisdel choquedelapuntaencondi-
cionesnormalesypatolgicas.
Caracteresclnicososemiografa
Lainspeccindel choquedelapuntapermitefijar su
situacin o localizacin, forma, intensidad, extensin,
frecuenciayritmo.
Situacin
El puntomsexternoeinferior endondeseobservael
latidodebecorresponder alapuntadel corazn.
Normalmenteen el adulto, el choquedelapuntase
encuentraenel quintoespaciointercostal izquierdo(cuar-
to en el nio, sexto en el anciano) sobre la lnea
medioclavicular(LMC)(focomitral)ounpocomsaden-
tro, limitndoseacubrirunaextensinreducida, queabar-
caaproximadamentelayemadeundedo, yquenodebe
ser mayor de2-3cmdedimetro.
El choquedelapuntapuedenoser visibleentodaslas
personas. Es ms fcilmente visible en los individuos
delgadosqueenlosgruesos, porqueel desarrolloexage-
rado del panculo adiposo o delos msculos pectorales
dificultasuobservacin, atal grado, quepuedefaltar en
talescondiciones. Sepuedeobservar mejor enloshom-
bres que en las mujeres, ya que las mamas femeninas
dificultansuapreciacin, sobretodoenaquellasquepo-
seenmamasexuberantes. Sinembargo, siempretratede
observarel latidodelapuntaenlasmujeres, pidindolea
lapersonaquelevantesumamaizquierdaorealizndolo
ustedgentilmenteconel dedopulgardesumanoizquier-
da, mientras observa de forma tangencial el surco
submamario, quedebecorresponder al cuarto-quintoes-
paciointercostal izquierdo, enbuscadel latidoapical.
Lasituacindel choquedelapuntasufrevariaciones
enestadofisiolgico, deacuerdoconlaconstitucin, pre-
sinabdominal yposicindel sujeto. Enlospcnicos, en
losobesosyenlasembarazadas, durantelosltimoses-
tadiosdel embarazo, el latidodelapuntaasciendeypue-
deobservarseporencimadel quintoespaciointercostal y
algohaciafuera, porqueel diafragmasedesplazahacia
arriba; mientrasqueenloslongilneosyenlosdelgados,
sesitamsabajoyadentro. Endecbitolateral izquier-
do (posicin dePachn), lapuntasedesvade2-5 cm
hacialareginaxilar; el decbitolateral derecholades-
plazamenoshaciaestelado.
Lasalteracionesfisiolgicasdel choquedelapuntase
observanmejor conel individuosentado.
Otrasveces, por logeneral ensituacionespatolgicas,
enlugar deunlevantamientoocurreunadepresindela
reginapical.
Forma, intensidadyextensin
Laintensidaddel choquedelapuntadepende, poruna
parte, del grosor delapared, y por otradel tamao del
coraznydelafuerzadesucontraccin.
Frecuenciayritmo
Esmuchomsfcil, y msseguro, determinar lafre-
cuenciacardiacayel ritmo, por laauscultacin, quepor
inspeccindel choquedelapunta. Noobstante, observar
lafrecuenciadel choquedelapuntaysi esteesrtmicoo
no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con
mayor omenor profundidad, durantelaauscultacin.
Otroslatidosajenosal choquedelapunta
Si encuentraotro latido ajeno al choquedelapunta,
describatambinsulocalizacinosituacinysuforma,
intensidadyextensin.
Hayotroslatidosajenosal choquedelapuntaquepue-
den ser tambin positivos o negativos. En condiciones
normales, puedeobservarseel latidoepigstrico; enlos
individuosdelgados, despusdelasstoleventricular se
produce la proyeccin hacia delante de la regin
epigstrica, originandoel latido. Enlossujetossanos, el
eretismocardiacopor esfuerzofsico, emocin, etc., fa-
vorecesuaparicin.
Otras veces, el latido epigstrico consisteenunare-
traccinsistlicadeesaregin, latidonegativo, motiva-
dapor latrasmisindel latidocardiaco, loquepuedesu-
ceder enel terrenofisiolgico; sinembargo, tal hallazgo
puedeser anormal ydebeevaluarseposteriormente, por-
quesepresentamsamenudo, cuandoel ventrculode-
rechosehipertrofia.
Paradescubrir estos latidos serequierecasi siempre
recurrir alainspeccintangencial, peroenlaprcticasu
presenciasecomplementay precisautilizando simult-
neamentelapalpacin.
Comoloslatidosajenosal choquedelapuntasonha-
bitualmenteanormales, suestudiosetratarconmsde-
tallesenlaSeccinII.
PALPACIN
Tcnicadeexploracin
Conlapersonaensupino, palpetodael reaprecordial
conlapalmadelamano. Lamanoquepalpa(cuyatem-
peraturahadeser moderada), seaplicarenformaplana
abarcandoprimeroel mesocardioy lapunta; despusla
reginxifoideay sus cercanas, y por ltimo labase, a
ambos lados del esternn, colocando la mano trans-
versalmentey palpando el segmento superior del ester-
nnylaspartesadyacentesalosdosladosdel trax.
Paraprecisar determinados fenmenos palpatorios
ysobretodoparalocalizar suextensin, serecurredes-
124
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
pus alapalpacinlimitadaconlas yemas delos de-
dos.
Lapalmadelamano es ms sensiblealavibracin.
Lapuntadelosdedosesmssensiblealaspulsaciones,
comoel choquedelapunta.
Mientraspalpa, ustedpuedecolocar el estetscopoli-
geramente, parasituar loshallazgosenel tiempoconel
ciclocardiaco.
Lapalpacindeberealizarseendistintas posiciones:
endecbitosupino; conel individuosentado; endecbi-
to lateral izquierdo, parapercibir mejor los fenmenos
apexianos; sentadoconligerainclinacinhacialaizquier-
da, paralamejor percepcindelosbasales, y, aveces, en
decbitoventral (fig. 11.2).
Debedescartarselaexistenciadedolor enlaregin
precordial alapalpacinconlapuntadelosdedos, que
generalmentees debido acausas osteomioarticulares o
neurolgicas, ms que a alteraciones cardiovasculares,
peroquesiempreespatolgico.
Palpelareginprecordial enbuscadelos elementos
msimportantesquepuedenser obtenidosconlapalpa-
cin, yquedescribiremosacontinuacin:
Movimientospulstiles(choquedelapuntayotros).
Vibracionesvalvularespalpables(choquesvalvulares).
Estremecimientocatario(frmitoothrill).
Ritmodegalopediastlico.
Rocespericrdicospalpables(frmitopericrdico).
Lapalpacindealgunodeestoselementosdebedes-
cribirseposteriormenteentrminosdelocalizacin, am-
plitud, duracinydireccindel impulso.
Movimientospulstiles. Normalmentesolopuedepalparse
el pulsoapexianoochoquedelapunta, sobreel focomitral.
Choquedelapunta
Variacionesfisiolgicas
Enlosniosy enlosjvenesesfrecuentepercibir el
latidocardiacoendecbitosupino; entantoqueenadul-
tosdemsde30aos, locomnesnoencontrar ningn
latidopalpableendecbitodorsal.
Dressler afirmaquepalparlo enesaposicincuando
el sujetotienemsde30aos, debehacer sospechar al-
gunaalteracincardiaca. Encambio, endecbitolateral
izquierdo, sucomprobacinesconstante, si seexceptan
loscasosdedextrocardia.
Por lo tanto, cuando no seidentificael choquedela
puntaenel hemitrax izquierdo, endecbito lateral iz-
quierdo ni en decbito dorsal, precise buscarlo en el
hemitraxderecho, recurriendoinclusoal decbitolate-
ral derecho.
Comoel restodelosmovimientospulstilesy delos
otroselementosquepuedenobtenersealapalpacinson
generalmentepatolgicos, enestaSeccinsolodaremos
loselementosmsgeneralesdealgunosdeellos
Estremecimientocatario(frmitoothrill)
Concepto
Esunasensacinpercibidaporlamanoquepalpa, com-
parablealasensacinqueseobtieneal palpar acontra-
peloel dorsodeungatoqueronronea.
Seplanteaqueesproducidapor lasucesinregular de
unaseriedefinasvibracionesqueprovienendel corazn
ydelosvasosyquesetrasmitenalaparedtorcica; al-
gunas de estas vibraciones se trasmiten tambin a los
vasosdel cuello.
Enloscorazonesnormales, particularmenteensujetos
coneretismocardiaco(jvenes, simpaticotnicos, hiper-
tiroideos, etc.) yparedtorcicadelgada, puedepercibirse
una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la
sstole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor
carecedesignificacinpatolgica.
Mecanismodeproduccin
El mecanismo deproduccines similar al queorigi-
nanlossoploscardiacos. Cuandolacorrientesangunea
pasadeunaporcinestrechaaotrademayor amplitud,
se forman torbellinos fluidos que al chocar contra las
paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produ-
ciendolassensacionesyadescritas. El thrill es, por tan-
to, lamanifestacintctil deunsoplo.
Tcnicadel examenycaracteresdel thrill
Parainvestigar lapresenciadethrill, espreferiblepal-
par lareginprecordial contodalamano. Comoseex-
plic anteriormente, las vibraciones se identifican con
mayor facilidad si palpamos con la porcin palmar
Fig. 11.2Palpacindepiedelchoquedelapunta,conlapuntadelosdedos.
125
CAPTULO11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL
correspondientealasarticulacionesmetacarpofalngicas,
quesi exploramosconlapuntadelosdedos.
Losestremecimientoscatariospuedenocurrir durante
lasstole, en plenadistole, o abarcar los dos tiempos,
sininterrumpirse, recibiendo ladenominacinde: thrill
sistlico, diastlicoocontinuo(sistodiastlico). Suloca-
lizacinesvariable; puedenradicarenlapunta, enlabase,
enlosvasosdel cuello, enel mesocardioo, excepcional-
mente, enlareginxifoidea.
El thrill apexiano suelepercibirsemejor endecbito
lateral izquierdo, mientrasquelosbasalesseexteriorizan
msfcilmenteal ordenar al sujetoquesesientesi est
acostado; si est sentado, pedirle que incline el tronco
haciadelanteyalaizquierda.
Enocasiones, tratndosedethrills basales o xifoideos,
convienemejorel decbitoventral. Porlocomn, esmejor
quelapresinqueejerzalamanoquepalpa, sealigera; aun-
que, otrasveces, lasensacinseobtieneconmsfacilidad
al presionar conmayor fuerzalareginqueseexplora.
Lasalteracionespatolgicasdelapalpacindel latido
delapunta, el semiodiagnsticodel thrill deacuerdocon
susemiografayel restodeloselementospalpables, que
siempreson anormales, sedescribirn en laSeccin de
Propedutica. Lainspeccinylapalpacincombinadasen
lareginepigstricayenlaregincervical seutilizancuan-
do sequiereprofundizar en hallazgos anormales, por lo
quetambinserndescritasendichaSeccin.
PERCUSIN
Lapercusincardiacaesunmtodomuy subjetivoy
expuestoaerror.Aunquetericamenteparecequenodebe
ofrecer dificultad tcnica alguna, pues las cualidades
percutoriasdel corazn(sonidomate) ydel pulmn(so-
nidotimpnico) sondistintas, enrealidadsucededemuy
diferentemanera.
Ademsdel inconvenientequerepresentalacurvatura
del trax, el desarrollodel panculoadiposoydelamus-
culatura, laresonanciamayor omenor delacajatorcica,
lasmamasenlamujer, etc., hayquetenerencuentaquela
rotacin sistlicadel corazn reducesu readeproyec-
cintorcicaenmsde1cm; sinanalizarel criteriodelos
queafirmanquetodoaquel quequieredisearel corazn
conlapercusinpierdesutiempo... yseengaaas mis-
mo, creemosqueestemtodo, apesar dereconocer que
los datos obtenidos no corresponden fielmentealas di-
mensionesdel rgano, mereceestudiarseyexplorarse.
Consideracionesgenerales
Lacaraanterior del coraznsehallaparcialmentecu-
biertapor laslengetaspulmonares, demaneraqueexis-
tendoszonas: unaquecorrespondealapartequeesten
contactodirectoconlaparedtorcicayotraqueestse-
paradadeellapor tejidopulmonar. Estaszonashansido
denominadasrespectivamente, zonadematidezabsoluta
y zonadematidez relativa, por producir laprimeraun
sonidomateylasegundaunsonidointermedioconel de
lasonoridadpulmonar, queseidentificacomosubmate.
Matidezrelativa
El bordederecho delazonadematidez relativaest
dado normalmentepor laaurculaderecha(entreel ter-
ceroyel quintoespaciosintercostales) ymsarribapor
laporcininicial delaaortaascendente. El bordeizquier-
doestformadoporel ventrculoizquierdohaciaabajoy
el conodelaarteriapulmonar haciaarriba.
Tcnicadeexploracin
La tcnica para delimitar dicha rea es la siguiente
(fig. 11.3):
a) Determineel bordesuperior delamatidez heptica,
comenzandoapercutir desdelaregininfraclavicular
hacialabasedel trax.
b) Determineel bordederecho del reacardiacapercu-
tiendoensentidotransversal desdelalneaaxilar an-
terior derechahaciael esternn, anivel delos espa-
ciosintercostalestercero, cuartoyquinto.
c) Determineel bordeizquierdo percutiendo ensentido
transversal yoblicuodesdelalneaaxilar anterior iz-
quierdahaciael esternn, ytambinensentidoverti-
cal ascendenteodescendente.
d) Orienteal enfermoquerealicevariasespiracionesfor-
zadasymarcar conunlpizdermogrficocadalmite
hastaconfigurar dicharea.
Matidezabsoluta
El readematidezabsolutanormal tienelaformade
untringulocuyovrticeestalaalturadel cuartocar-
Fig. 11.3Percusin:matidezrelativa.
126
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
tlago costal y cuyabaseseconfundesindelimitacin
conlamatidez heptica. El bordederecho vertical co-
rrespondeal bordeizquierdodel esternnyel bordeiz-
quierdo es oblicuo haciaabajo y afueraextendindose
desdeel vrticehastaunpocopor dentrodel choquede
la punta (fig. 11.4). Esta rea de matidez absoluta es
producidapor el ventrculoderechoenlossujetosnor-
males.
Semiotecnia
Lapercusin seharcon un golpepercutorio dbil,
marcndosesololospuntosdondeel sonidoesmate; la
tcnicaquesedebeseguir es:
a) Para percutir el borde derecho, se coloca el dedo
plesmetroenladireccindel ejelongitudinal del t-
rax en el lmite derecho, que determinamos en la
matidez relativaavanzandoensentidotransversal ha-
cialaizquierdahastaencontrar matidezabsoluta. Esta
operacinserealizaanivel del cuartoy quintoespa-
cios.
b) Paradeterminar el bordeizquierdohacemosunaope-
racinsimilar peroensentidocontrario, siemprepar-
tiendo en forma paralela del lmite izquierdo de la
matidez relativa.
c) Se corresponde con lo sealado en el inciso de la
matidez relativa.
AUSCULTACIN
Laauscultacin es uno delos mtodos clnicos ms
valiososparael examendel corazn, especialmentepara
el diagnstico delas afecciones valvulares quepueden
ser reconocidaspor estemedioantesdequehayanoca-
sionadomodificacionesenlaformay el tamaodel co-
razny, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve
tambin para reconocer los estadios de claudicacin
miocrdicaylasalteracionesdel ritmocardiaco. Consti-
tuyeunmtododeexploracincuyasventajasnopueden
ser igualadaspor ningnotro.
Consideracionesgenerales
Sonido. Algunasdesuspropiedades
Parapoder desarrollar correctamentelaauscultacin
cardiaca, esindispensableprecisar previamentealgunos
conceptos sobrelaproduccin, las caractersticas y las
trasmisionesdelossonidos, relacionadosmsestrecha-
menteconestetema.
El odopercibeel sonidocuandolleganal vibracio-
nesdedeterminadasfrecuenciaeintensidad. Entodofe-
nmenoacsticosedistinguentrescualidades: tonalidad
otono, timbreeintensidad.
Tonalidadotono
El tonodeunsonidoestdeterminadopor el nmero
de vibraciones por segundo. Cuanto menor es la fre-
cuenciamsgraveesel sonido. Si lafrecuenciaesme-
nor que 20 vibraciones por segundo o mayor que
20000, el odohumanonopercibesonidoalguno. Mu-
chosdelosfenmenosacsticosdel corazntienenun
tonoqueestpor debajodel umbral delaaudicinhu-
mana. Un80%delaenergadel primeroydel segundo
ruidoscardiacosestenfrecuenciasinferioresalas70
vibraciones por segundo, y lamayoradelos ruidos y
soplostienemenosde500vibracionesporsegundo. Los
componentes confrecuenciapor encimade650vibra-
cionespor segundosondepocaimportanciaenlaaus-
cultacin. Existendiferencias personales enlacapaci-
daddepercibir sonidospor encimaopor debajodelos
lmitescomunesdeaudicin. Lacapacidaddepercibir
sonidos de baja frecuencia es muy ventajosa y puede
adquirirseconunadiestramientoadecuado.
Timbre
Adems delas vibraciones fundamentales quedeter-
minanel tono, lamayoradelossonidostienenvibracio-
nesdemayor omenor frecuencia, llamadassobretonos,
quedeterminanel timbredel sonido. As, unamismanota
tienediferentessobretonos, segntengaorigenenunpia-
no, violnotrompeta; estadiferenciadetimbreeslaque
nos permitereconocer lanotaprovenientedecadains-
trumento.
I ntensidadyfuerza
Laintensidadserefiere, ensentidoestricto, al aspecto
fsicodel sonido; mientrasquelafuerza, al componente
subjetivodeeste.
Laintensidaddeunsonidoesproporcional alaampli-
tuddelavibracinyesindependientedel odo.
Fig. 11.4Percusin:matidezabsoluta.
127
CAPTULO11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL
Lafuerzacorrespondeal gradodesensacinproduci-
da, ydependetantodelaintensidaddel sonidocomode
lasensibilidaddel odoaesesonidoenparticular.
El odoesmssensibleasonidoscuyafrecuenciaos-
cilaentrelas 500y las 5000vibraciones por segundo.
Por debajodelas500vibracionessusensibilidaddecre-
cerpidamente. Por consiguiente, unsonido de500vi-
bracionesporsegundoseoirmsfuertequeunode100,
aunque ambos tengan la misma intensidad. Dado que
muchosdelosruidoscardiacostienenfrecuenciasmeno-
res que100vibraciones por segundo, y quelamayora
tienefrecuencias menores que500 vibraciones, al aus-
cultar, el odoseencuentraprcticamenteenel lmitede
suumbral deaudicin.
Peseaquefuerzaeintensidadnotienenel mismosig-
nificado, engeneral y tambinenestelibro, el trmino
intensidadserutilizadoenel mismosentidoquefuerza.
A laintensidadseencuentraasociadoel fenmenodel
enmascaramiento, queconsisteenlareduccindelacapa-
cidaddel odoparapercibir determinadossonidosenpre-
senciadeotros. El odo seacomodaalaintensidad del
sonidoqueestpercibiendo. Unsonidofuerteleinducea
protegersedisminuyendo laagudezadepercepcin. Si a
estesonido fuertelo sigueinmediatamenteuno dbil, el
odonoestaracomodadoparacaptarlo. A estefenmeno
sedebeel quesoplossuavesquesiguenaruidosfuertesse
escuchencondificultado no seescuchenpor completo.
Lomismosucedesi ruidosdbilessiguenaruidosfuertes.
Otrotipodeenmascaramientoseproducecuandoun
sonidocomplejo(constituidopor tonosdediferentesfre-
cuencias) sufreunaumentoodisminucindeintensidad.
El enmascaramiento de algunos de los tonos por otros
vara con la intensidad y puede producirse a cualquier
nivel dado de esta. El timbre de un sonido puede
modificarseal variarlaintensidad, segnsedejendeper-
cibir oreaparezcandeterminadostonos, acausadel efec-
to deenmascaramiento. Cuando un soplo sepropagaa
unpuntodistantedel trax disminuyendodeintensidad
el timbredel mismo puedevariar detal manera, quees
posibledudar delaidentidaddel soplotrasmitido.
Adems detono, timbreeintensidadlos sonidos tie-
nenduracin. Puedenserlargosocortos. Larelacinentre
espaciosyruidospermitelaubicacindelosfenmenos
acsticoscardiacos.
Trasmisin
Los ruidos originados enel corazno sus alrededo-
res, deben trasmitirse a la pared torcica y de aqu al
odoparapoder ser percibidos. Describiremos aconti-
nuacin algunos delos factores relacionados con esta
trasmisin:
1. Alejamiento. A medidaqueun sonido sealejadela
fuentedeproduccin, suintensidaddisminuyeenfun-
cindel cuadradodeladistanciaalafuente. General-
mentelosruidossonmsfuertesenlazonadel trax
mscercanaal puntoenqueseprodujoel ruido.
2. Reflexin. A medidaqueel sonidosetrasmitehaciala
paredtorcica, es modificado por reflexiones quese
producenal variar el medio queatraviesa; por ejem-
plo, desdeel coraznhacialos msculos vecinos, la
pared torcica o los pulmones, etctera. Cuando un
sonido pasadeunmedio aotro, partesereflejay el
restoatraviesael medio. Si biensonmuchoslosfacto-
res que influyen en el valor de la reflexin, el ms
importanteesladiferenciadedensidadentrelosteji-
doslimitantes. Si el medioesrelativamentehomog-
neo, lamayor partedel sonido lo atraviesay solo se
reflejaunapequeaporcin; ocurrelocontrariosi las
densidades de los medios limitantes difieren mucho
entres. Lasangreyel tejidomuscular, dedensidades
semejantes, trasmitenel sonido sinmuchareflexin.
El pulmn, encambio, por suscavidadesareastiene
unadensidad menor, y el sonido quedebepasar del
msculoalospulmones, ydeestosalaparedtorcica,
sufregrancantidaddereflexionesqueimpidensuco-
rrectatrasmisin. A causadelagrandiferenciadeden-
sidadqueexisteentrelaparedtorcicay el aire, solo
puedenescucharsepor auscultacininmediatalosrui-
dosmsfuertes.
3. Friccin. Cuandounsonidoatraviesaunmediosufre
unaprdidadeintensidad, quesedebealafriccin.
Estanoafectapor igual atodaslasfrecuencias; por lo
tanto, el sonido, adems deperder intensidad, puede
cambiar detimbreyaqueestodependedelasfrecuen-
cias delos distintos componentes del sonido. As, a
medida que se sigue el mismo soplo sobre distintas
zonasdel trax, puedeirvariandodetimbre. Estecam-
bioylosqueresultandel enmascaramientodebente-
nerseencuentasi setratadedeterminar laexistencia
dedossoplosodeunosolopropagado, basndoseen
el timbreauscultadoendistintaszonasdel trax.
Regionesdondesedebepracticar laauscultacin
La auscultacin se debe realizar en toda la regin
precordial, tantoensuscuatrofocosprincipalesdeauscul-
tacin: tricuspdeo, mitral, pulmonar yartico(fig. 11.5),
como enlas reas y focos adicionales del precordio (se-
gundo foco artico o quinto foco de auscultacin y
mesocardio) yfueradeeste, comolaregindelabasedel
cuello, el reaesternoclavicular, y laregin epigstrica,
especialmentelaregin comprendidapor debajo del re-
bordecostal izquierdo, cercadel apndicexifoides, donde
precisamenteseproyectael ventrculoderecho.
Laauscultacinenel epigastriopermiterecoger, ave-
ces, fenmenosquelaauscultacindelareginprecordial
nohabadado, yaqueenestaltima, losfenmenosacs-
128
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
ticoscardiacospuedenestar dificultadospor laobesidad
del sujeto, opor enfisema, ynosepercibenconbastante
claridad.
Laauscultacinenlaregindel cuellopermitesaber
si enestareginsepercibenlosfenmenosauscultatorios
queescuchamosenlareginprecordial y, adems, reco-
ger algunos signos que dependen de los vasos sangu-
neosqueall estn. Laaortapuedeavecesasomarsepor
detrsdelahorquilladel esternn, ysubclavias, por en-
cimadelasclavculas.
Porltimo, paraestudiaralgunascaractersticasdelos
ruidosy soploscardiacosy supropagacin, hay quere-
correr otraszonastorcicasdel planoanterior del traxy
de los planos laterales, especialmente del plano lateral
izquierdo.
Recuerdequeel coraznno esttodo l encontacto
conlaparedtorcica, sinoendeterminadasregiones; que
el flujosanguneotrasmiteel sonidomsalldel punto
desuorigen; yquelosfenmenosvibratoriosqueseori-
ginan en lavlvulao en unacmarahan dellegar ala
pared costal, dondelos auscultamos precisamentetras-
mitindoseatravs delas paredes ventriculares o arte-
riales.
Losruidoscardiacosoriginadosenlasvlvulassede-
tectanenladireccindel flujo sanguneo enunadelas
cuatroreasofocosprincipales, dondeel corazny los
grandesvasosentranencontactomsestrechamentecon
laparedtorcica.
Al auscultar laregin precordial debemos seguir un
mtodo secuencial sistemtico, siempreel mismo, y al
quedebemoshabituarnos. Podemoscomenzarporel foco
tricuspdeo, que, comoveremosmsadelanteenlaSec-
cinII, esraroqueestafectado, ypor lotanto, enl se
recogenlosruidoscardiacosmsnormales. Despusdel
focotricuspdeosepasaal focomitral; acontinuacin, a
losfocosdelabase: al pulmonar yal artico, yparace-
rrarel circuitodelosfocos, debepasarseal segundofoco
artico. Despusserecorretodalareginprecordial, ya
queenlazonamesocrdicahabrndatosmuyimportan-
tes al igual queenlas dems regiones quehemos men-
cionado. Debehacersesiempreenlamismaformapara
queautomticamenteauscultemostodosestossitios.
Otromtodosecuencial puedesercomenzarporel foco
artico, dondeseidentificamuybienel primer ysegun-
doruidos, yseguidamenteauscultar losvasosdel cuello
opasar al focopulmonar. Luegosevadescendiendopor
el bordeesternal izquierdo, al segundofocoartico, has-
tael tricuspdeoylareginepigstrica, paraterminar en
el focomitral ymesocardio.
Tambinserecomiendapor Levineir auscultandoen
zonasvecinasyprximashastarecorrer el rea(sistema
dereptacin).
Auscultacinsistemtica
Conlapersonaensupino, procedasistemticamente
deunfocoal siguiente.
Auscultecadareausandoel diafragmaparadetectar
los sonidos ms agudos, como el primer ruido (R1), el
segundo ruido (R2) y el soplo deinsuficienciaartica.
Use la campana para detectar los sonidos ms graves,
comoel tercer ycuartoruidos(R3yR4).
Tambinauscultelabasedel coraznconlapersona
sentadainclinadahaciadelantey posteriormenteevale
el pexconlapersonaendecbitolateral izquierdo.
Fig. 11.5Focosdeauscultacincardiaca.
Focoartico
Focotricuspdeo
Focomitral
FocoarticodeErb
oVfocodeauscultacin
cardaca
Focopulmonar
129
CAPTULO11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL
Escuchedurantevarioscicloscardiacosencadafoco
auscultatorio.
I. Determineel ritmoylafrecuenciacardiaca
Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no es
necesarioauscultar todoslossitiosprecordiales, porque
el sonido setrasmitebieny lafrecuenciay el ritmo no
variarn. As queenel primer focodelasecuenciadeter-
mineestosdoselementos.
El ritmohabitualmenteserregular, peropuedevariar
en algunas personas, especialmente en nios y adultos
jvenes, enlosquesepuedeapreciar unritmoirregular
que vara con la respiracin. Durante la inspiracin el
retornovenosoesmayor ylafrecuenciapuedeaumentar
paracompensarel mayorvolumendesangre. Lafrecuen-
ciaentoncesdisminuirconlaespiracin. Estosedeno-
minaarritmiasinusal respiratoriaynotienesignificacin
patolgica.
Si desde el principio de la auscultacin o en cual-
quier momentodeella, loslatidoscardiacosnosonrt-
micos, usteddebeevaluar condetalleesteaspectopos-
teriormente.
Si loslatidosnosondel todortmicos, peroustedpue-
deprecisar unacadenciartmicadebase, dondeseinser-
tan latidos prematuros seguidos de una pausa (extra-
sstoles), se trata de una arritmia extrasistlica. Si los
latidosauscultadossoncompletamentearrtmicos, sinque
sepreciseunacadenciadebase, setratadeunaarritmia
completa, quesiempreespatolgicayquesedebehabi-
tualmenteaunafibrilacinauricular.
Cuando sedetectaunaarritmiadebecompletarseel
examenauscultandosimultneamenteconlapalpacin
del pulsoradial. Las extrasstoles olatidos prematuros
puedenser ventriculares, si seoriginanenestesitio, o
supraventriculares, si seoriginan por encimadel mis-
mo.
Habitualmentelacontraccin ventricular delos lati-
dosprematurossupraventricularesseproduceenmomen-
tos en que ya hay suficiente sangre en los ventrculos
para ser expulsada a la periferia y el latido prematuro
llegaal pulsoradial, por loquelaextrasstoleysupausa
posterior sedetectansimultneamentealaauscultacin
cardiacayalapalpacindel pulso.
Cuandolaextrasstoleesdeorigenventricular, lacon-
traccin ventricular prematura se produce cuando el
ventrculo izquierdo no tienesangresuficienteparaex-
pulsaralasarteriasperifricasylaextrasstoleseausculta,
peronosetrasmiteal pulsoradial ylapalpacindeeste
nosproducelasensacindequefaltaunlatido.
Enresumen, lasextrasstolessupraventricularesgene-
ralmente se trasmiten al pulso, mientras que las
ventriculares no setrasmiten, y sepalpael pulso como
ausenciadeunlatido.
Laarritmiacompletapor fibrilacin auricular seco-
rroborapor palpacinsimultnea, porquetodosloslati-
dosarrtmicoslleganal pulso, esdecir, seoyenysepal-
pansincrnicamente.
Lafrecuenciacardiacasedeterminacontandolosla-
tidos enunminuto completo, conunreloj quemarque
los segundos, mientras ausculta. Puededejarseparael
final delaauscultacin, perotiendeaolvidarse. Lafre-
cuencianormal dereposo es 60-100 latidos/min, pero
puedeser menor enpersonasenbuenascondicionesf-
sicas.
II. Identifiquelosruidoscardiacosencadafoco
La auscultacin del corazn revela la presencia, en
cadaciclocardiaco, dedosruidosenrelacinconel cie-
rredelas vlvulas deestergano. Enalgunas personas
jvenes normales tambin puede auscultarse un tercer
ruidodeorigenincierto.
Entreel primer y el segundo ruidos existeunapausa
muybreve, denominadaprimersilencioopequeosilen-
cio, y entreel segundo y el primer ruidos del siguiente
ciclo, unasegundapausademayor duracin, denomina-
dasegundosilencioogransilencio.
Escuchecadaruidopor separadoy tratedebloquear
el resto delos sonidos. Precisesuintensidad, tono y si
algunoestdesdoblado.
Primer ruido(R1)
El primer ruidocardiaco(R1) esdetonoligeramente
bajoytieneunaduracinalgomayor (0,14s) queel se-
gundo ruido. Suonomatopeyaes dom. Tienemayor in-
tensidadenlapuntacuandoseauscultaconel diafragma,
dondeseoyecomounsonidonico.
Los factores en laproduccin del primer ruido car-
diacoson:
1. Cierresimultneodelasvlvulasauriculoventriculares,
al iniciodelacontraccinventricular. Esteesel factor
fundamental.
2. Factor muscular, derivado de la contraccin ven-
tricular.
3. Factor arterial, originado enlas vibraciones produci-
das por ladistensinsistlicadelaaortay laarteria
pulmonar.
4. Factor auricular, determinado por lasstoleauricular
precedente.
EnlaprcticaR1representael cierredelas vlvulas
mitral y tricuspdea y marca el inicio de la sstole
ventricular.
El silencioquemediaentreel primer yel segundorui-
dos, opequeosilencio, esunespaciosistlico; dema-
nera quetodo ruido sobreaadido tendr esta connota-
cinhemodinmica, esdecir, sersistlico.
130
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Segundoruido(R2)
El segundoruidocardiacoesdetonoligeramentems
altoyesmscorto(0,11s). Suonomatopeyaeslop. Tie-
nemayor intensidadenlosfocosdelabase. Enadultos
jvenespuedepercibirsenormalmentedesdobladoal fi-
nal delainspiracin.
El factor determinantedel segundoruidocardiacoes
el cierresimultneodelasvlvulassigmoideasarticasy
pulmonares, iniciodeladistoleventricular.
El silencioquemediaentreesteruidoyel primerodel
siguienteciclocardiaco, representaunespaciodiastlicoy
todofenmenoqueocurraenesteperodoserdiastlico.
Obsrvesequeen el corazn normal el cierredelas
vlvulas produceruidos, mientras quelaaperturaes si-
lenciosa.
En unapersonacon ritmo y frecuencianormales, el
primer y segundo ruidos sern inmediatamente distin-
guibles, por el intervalodetiempomscortoentreR1y
R2. TambinR1puedeorsecasi simultneamenteconla
palpacindel choquedel pulso carotdeo, lo quepuede
ayudar aidentificar R1yR2enpersonasconfrecuencias
cardiacaselevadas.
Tercer ruido(R3)
Seproducepocodespusdel segundoruido(0,13-0,18s).
Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared
ventricular que resultan del impacto de la corriente de
sangrequeentraduranteel llenoventricular rpido. Por
supocaintensidadytonobajonoseescuchacomnmen-
te, aunque se registra con cierta frecuencia en los
fonocardiogramas. Exigeunabsquedameticulosa, para
lo cual se utiliza la campana. En nios y jvenes se
auscultaconciertafrecuenciaanivel delapunta. Suele
desaparecer despusdelos25aosdeedad.
Cuandoapareceenedadesmstardassiempreespa-
tolgicoyenestecasoindicalaexistenciadeunainsufi-
cienciaventricular; seoriginaas unritmoatrestiempos
preludiodeunritmodegalope.
III. Identifiqueel desdoblamientonormal deR1yR2
Desdoblamientonormal deR1
Como el lado izquierdo del coraznnormalmentese
contrae antes que el derecho, la vlvula mitral (M) se
cierraantesquelavlvulatricuspdea(T) y seproduce
un primer ruido (R1) desdoblado en dos componentes
(M1y T1), queseseparanentres 0,02-0,04s. Sinem-
bargo, el intervalodetiempopuedeser demasiadocorto
parapoder diferenciar estoscomponentes.
El desdoblamientonormal deR1puedeorsejuntoal
reatricuspdeaoenel bordeesternal inferior izquierdo
y en lamedidaen quenos acercamos al foco mitral se
precisamenos, demaneraqueR1seauscultacomo un
ruidonicoenlapunta. NohayvariacionesdeR1conla
respiracin.
Desdoblamientonormal deR2
Tambin llamado desdoblamiento fisiolgico, puede
orseenlainspiracin.
Lainspiracin aumentael retorno venoso en el lado
derechodel corazn. Al mismotiempoaumentalacapa-
cidadvascular pulmonar yseacumulamssangreensu
lecho, loquedisminuyelacantidaddesangrequeentra
al coraznizquierdo.
Como resultado, el ventrculo izquierdo sevacams
rpidamentequeel derechoylavlvulaartica(A) secie-
rraprimeroquelapulmonar (P), alrededor de0,04s, yda
lugar aunR2normalmentedesdobladoendoscomponen-
tes(A2yP2). EnlaespiracinR2vuelveaorsenico.
IV. Identifiquelosdesdoblamientosanormalesylosruidos
cardiacosextras
UnavezquesehanidentificadoR1, R2yalgndesdo-
blamientonormal, busqueel desdoblamientoanormal de
R1 y R2escuchando conel diafragmay concntreseen
identificaralgnotrosonidoextra, quesemideenel tiem-
poconrelacinal ciclocardiacoyalafaserespiratoria.
Las anormalidades delos ruidos cardiacos y los rui-
dosaccesoriossernestudiadasenlaSeccinII.
V. Identifiquelapresenciadesoplosy, si existen, describasus
caractersticas
Generalidadesdelossoplos
Sonlos ruidos queaparecenenrelacinconel ciclo
cardiaco en laregin precordial o en su vecindad, con
caractersticas acsticas que han sido comparados por
Laenecal ruidodeunfuelleal avivar el fuego.
Suimportanciasemiolgicaesconsiderable,puesal lado
desoplosqueevidencianunalesincardiacavalvular,exis-
tenotrosinocuosque, deser mal valoradospuedenhacer
considerar aunsujetosanocomocardipata, conlaslimi-
tacionesqueellosupone. Gasueafirmaqueel soploesen
realidad, el mayor productor deenfermedad iatrognica
quehancreadolacienciamdicaysusinstrumentos.
Lossoplos, ensumayora, sonproducidospor unflu-
jo turbulento. Laapariciny el grado delaturbulencia
dependendelavelocidadylaviscosidaddelasangre, y
del tipoyconfiguracindel obstculoquesurjaenlaco-
rrientesangunea.
Criteriosparadescribir lossoplos
Laevaluacindeunsoplocomprendeladescripcin
deocho caracteres generales: su intensidad, el tono, el
timbre, el momentodelarevolucincardiacaenquese
produce, suduracin, el sitioenqueseoyeconmsin-
tensidad, supropagacinoirradiacinylasmodificacio-
131
CAPTULO11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL
nesqueexperimentael soplobajolainfluenciadelares-
piracin, del esfuerzomuscular, deloscambiosdeposi-
cinydel tratamiento.
1. Intensidad. Cunintensoes el soplo? Paradescribir
suintensidaduseel siguientesistemadegrados:
Grado1. Muydbil. Malamenteaudible.
Grado2. Dbil. Audiblesoloenel silencio.
Grado3. Moderado. Claramenteaudible.
Grado4. Intenso. Puedeasociarseathrill.
Grado5. Muyintenso; thrill palpable. Puedeorsecon
el estetscopoparcialmentefueradel pecho.
Grado 6. Muy intenso, deintensidadmxima. Thrill
palpable, seoye, aunsinel estetscopo.
Existenotras escalas conmenos cantidaddegrados,
por loqueesconvenienteaclarar, sobrequescalase
estconsiderando. Por ejemplo, si sedetectaunsoplo
consideradogrado2sobreestaescalade6, seexpresa
yseregistracomo2/6(dossobreseis).
Laintensidadtambinincluyelaformaenqueunso-
plopasadelaintensidadmnimaalamximaovice-
versa.
Increscendoocreciente.
Decrescendo.
Increscendo-decrescendooromboidal oendiaman-
te. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar su
intensidad mxima y despus decrece progresiva-
mentehastadesaparecer.
2. Tono. Deacuerdoconloqueexplicamosanteriormen-
teen las generalidades del sonido, puedeser: alto o
agudo; bajoograve.
3. Timbre. Seasociaaunacualidadconocidadeotroso-
nido. Ejemplos: suaveoaspirativo, soplante, rasposo
o spero, enmaquinaria, achorro devapor, musical,
etctera.
4. Tiempo enqueocurren. Serefiereal momento dela
revolucincardiacaenqueseproducen. Ocurreenla
sstole, enladistoleoessistodiastlico?
Lossoplosdiastlicossiempresonproducidospor le-
sinorgnicadel aparatovalvular. Lossoplossistlicos
puedenser orgnicosofuncionales.
5. Duracin. Describael tiempo exacto con relacin al
ciclocardiacocomosigue:
Pansistlico(holosistlico). Ocupatodalasstole, todo
el espaciodel pequeosilencio, entreel primer y se-
gundoruidosygeneralmenteenmascaraesteltimo.
Holodiastlico. Ocupatodoel espaciodel gransilen-
cio, entreR2yel R1del siguienteciclo.
Protosistlico yprotodiastlico. Ocurretemprano en
lasstoleyladistole, respectivamente.
Mesosistlico(deeyeccin). Comienzadespusdeorse
R1, picoenmesosstoleyterminaantesdeorseR2.
Mesodiastlico. Ocurreenmediodeladistole.
Telesistlico. Seoyepartedel pequeo silencio y el
soplo comienzainmediatamenteantes deorseel se-
gundoruido, tardoenlasstole.
Telediastlicoopresistlico.Ocurretardeenladistole,
inmediatamenteantesdel R1del siguienteciclo.
6. Localizacin. Es el foco o sitio dondeseescuchacon
mayorintensidadydeformamsntida, loquepermite
deducir el aparatovalvular olacmaraqueloproduce.
7. Propagacin o irradiacin. Determinado el sitio de
mayor intensidad, lairradiacinesel olossitioshacia
dondeel soplo sepropaga, deacuerdo con ladirec-
cindel flujodelasangre, al producirseeste.
8. Modificacionesconlaposicin, ventilacin, ejercicio
yel tratamiento. Degranimportanciaparacompletar
loselementosnecesariosenel diagnsticodelacausa
deunsoplo.
Estos ocho caracteres sern estudiados ms amplia-
menteenel captulodedicadoasoplos, enlaSeccinII.
Soplosanorgnicosoaccidentalesdelapunta
Seobservancongranfrecuencia.
Caractersticas:
Intensidad: degrado 1-2/6, por lo tanto suintensidad
espoca.
Tono: variable.
Timbre: variable.
Momentodelarevolucincardiaca: sstole.
Duracin: sonsiempremerosistlicos, noabarcantodo
el pequeosilencio, por lotantoseoyenlosdosruidos
cardiacos; suonomatopeyaser: dom-fut-lop.
Sitio demayor intensidad: zonadeauscultacindela
punta.
Propagacin: lapropagacindeestossoplosesnulay,
por lotanto, seauscultanexclusivamenteenlapunta.
Modificaciones: estossoploscambianconlaposicin
del paciente, conlosmovimientosrespiratoriosydeun
daparaotro.
Soploaccidental delabase
El soplosistlicoaccidental delabasedel corazn, a
la izquierda del esternn, percibido a nivel del foco
pulmonar, segundoespaciointercostal izquierdojuntoal
esternn, esunodelossoplosaccidentalesmsfrecuen-
tes. Por estaltimacaractersticamuchosautoreslohan
consideradocomounsoplofisiolgico, es decir, quese
tratadeunfenmenonormal, quenocorrespondeauna
lesinvalvular ovascular pulmonar.
132
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCINI
Caractersticas:
Intensidad: hastagrado3/6.
Tono: variable.
Timbre: suave.
Ubicacin: sistlico.
Duracin: merosistlicos, esdecir, queocupansolouna
pequeapartedel pequeosilencio.
Sitiodemayor intensidad: focopulmonar.
Propagacin: nosepropaga.
Modificaciones: varaconlos movimientos respirato-
rios, conloscambiosdeposicinyconlosdas.
Laauscultacindel rocepericrdico, el rumor venoso
y los soplos arteriales extracardiacos, sernestudiados
enel captulodedicadoasoplosdelaSeccinII.
EJ EMPLODELREGISTROESCRITODELEXAMEN
DEUNPRECORDIONORMAL
Inspeccin. Latidodelapuntavisibleenel cuartoespa-
ciointercostal, enlaLMC. Noseobservandeformida-
desni otrosmovimientospulstiles.
Palpacin. Choquedelapuntapalpableenel mismolu-
gar visible. No sepalpanotros movimientos pulstiles,
frmitosothrills, ni roces.
Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites
normales.
Auscultacin. Ruidoscardiacosnormales, rtmicosy de
buentono eintensidad. No seauscultanruidos acceso-
rios, soplosni roces. FC: 80/min.