ABDOMEN

AGUDO
Dr. Hctor Daniel Hurtado Morineau R1CG

Se entiende por abdomen agudo a todo proceso
patolgico intraabdominal, de reciente inicio,
que cursa con dolor, repercusin sistmica y
requiere de un rpido diagnstico y
tratamiento.

El 25% de los pacientes que acuden al
servicio de urgencias presentan dolor
abdominal
Corresponde del 5 al 10% de todas las visitas
al servicio de urgencias
5 a 10 millones de pacientes acuden con
abdomen agudo en E.U. anualmente.

CAUSAS DOLOR ABDOMINAL
URGENTE
37%
31%
11%
5%
5%
3%
3%
2%
2% 1%
Dolor no especfico
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Obstruccin Intestinal
Patologa ginecolgica
Pancreatitis aguda
Clico renal
Ulcera perforada
Cncer
Enfermedad diverticular
Dolor Visceral

Dolor Somtico (Parietal)

Dolor Referido

Existen tres tipos de dolor
abdominal:
1) Dolor visceral
Originado en las vsceras y el peritoneo
visceral.
Los estmulos dolorosos se transmiten por el
sistema simptico hasta el ganglio raqudeo y
de aqu al asta posterior medular por donde
llegarn hasta el tlamo.
Es un dolor de carcter sordo y de localizacin
poco precisa
Se puede acompaar de sintomatologa vagal.
Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una
apendicitis aguda.

2) Dolor somtico o parietal:

Originado en las estructuras de la pared abdominal y
el peritoneo parietal.
Los estmulos se transmiten por los nervios
perifricos correspondientes a los dermatomas, hasta
el asta posterior medular.
A este nivel:
1. Puede haber un reflejo autnomo a travs de las
vas eferentes simpticas.
2. Pueden transmitirse impulsos al asta anterior =
componente motor (contractura muscular)
Es un dolor agudo, intenso y bien localizado.
Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.
Respuesta peritoneal: lesin
celular e infeccin


3) Dolor referido.

Dolor referido.
Se percibe en regiones anatmicas diferentes
a la zona de estimulacin.
Se produce porque esta zona de estimulacin
comparte el segmento neuronal sensorial con
el rea dolorosa.
Ej.: dolor referido al hombro derecho en
colecistitis aguda o absceso subfrnico
DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES
VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS
DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES
VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS
Las causas desencadenantes del dolor
abdominal se pueden agrupar en tres grandes
grupos:
Mecnicos:
Son la traccin, la distensin y estiramiento
sobre las capas musculares de las vsceras
huecas, el peritoneo y la cpsula de las
vsceras macizas; es importante que se
produzca de modo brusco pues una
instauracin progresiva puede no ocasionar
dolor.
Inflamatorio:
La liberacin de sustancias implicadas en el
proceso inflamatorio tanto fsico como
infeccioso es un poderoso estmulo doloroso.
Isqumicos:
El cese de riego sanguneo a una vscera, ya
sea primario por embolia o trombosis o
secundario por torsin de su pedculo
vascular, provoca dolor debido a la irritacin
que provoca la concentracin de
determinados metabolitos tisulares.
CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO
SEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE
PRODUCCION
I . ABDOMEN AGUDO DE TIPO
INFLAMATORIO
II. ABDOMEN AGUDO DE TIPO
OBSTRUCTIVO
III. ABDOMEN AGUDO DE TIPO
PERFORATIVO
IV. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR
V. ABDOMEN AGUDO TRAUMTICO
VI. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO
ESPECFICO
Abdomen agudo de tipo
inflamatorio

Corresponden a los pacientes con patologas
Inflamatorias intraabdominales como:
Apendicitis, peritonitis, abscesos
Intraabdominales, pancreatitis, Diverticulitis,
otros que produzcan Inflamacin o Infeccin
Intraabdominal;
Generalmente son pacientes menores de 30
aos y pueden o no requerir tratamiento
quirrgico
Abdomen agudo de tipo
obstructivo

Corresponden a los pacientes con patologas
obstructivas intraabdominales como: bridas,
hernias, eventraciones, vlvulus, masas,
Intususcepcin, otras obstrucciones de
vsceras huecas;
Generalmente son pacientes mayores de 30
aos, generalmente tienen antecedentes de
cirugas previas y en estos pacientes se
requiere con mayor frecuencia el manejo
quirrgico

Abdomen agudo de tipo perforativo

Corresponden a los pacientes con patologas
perforativas intraabdominales como: Ulcera
perforada, colecistitis perforada, neoplasias
perforadas, otras perforaciones de rganos
Intra Abdominales.
Generalmente son pacientes mayores de 60
aos, generalmente el diagnstico tardo
presenta alta morbilidad y mortalidad y
siempre son quirrgicos


Abdomen agudo de tipo vascular


Corresponde a los pacientes con patologas
vasculares intraabdominales que producen
hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectpico
roto (EER), accidentes vasculares mesentricos
arteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominal
infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra
Abdominal o Retro Peritoneal
Generalmente son pacientes mayores de 60 aos
(Excepcin de EER), generalmente el dolor
abdominal no corresponde con los hallazgos al
examen fsico y se requiere especialmente en estos
pacientes un reconocimiento y un diagnstico
temprano
Abdomen agudo traumtico
Corresponden a los pacientes con patologas
dolorosas agudas intraabdominales, pero con trauma
abdominal previo como: hematoma de la pared
abdominal y todas las lesiones abdominales y
retroperitoneales traumticas.
Dolor abdominal no especifico
Corresponde a los pacientes con patologas
dolorosas aguda intraabdominales no traumticas
cuya etiologa no se ha logrado definir y en el cual se
descartaron las causas ms comunes de Abdomen
Agudo; generalmente corresponde a pacientes de
sexo femenino, generalmente a pacientes jvenes
previamente sanos, usualmente presentan depresin
y/ o trastorno psicosociales, usualmente el dolor es
menos intenso y mayor de 24 horas y las
manifestaciones clnicas adicionales estn ausentes o
son atpicas.
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE BOCKUS
GRUPO A. PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUE
REQUIEREN CIRUGA INMEDIATA
1) Apendicitis aguda complicada (Absceso o perforacin)
2) Obstruccin intestinal con estrangulacin
3) Perforacin de vscera hueca : lcera pptica
perforada, perforacin diverticular de colon,
perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o
sigmoides secundarios a tumor maligno.
4) Colecistitis aguda complicada ( piocolecisto,
enfisematosa en el diabtico )
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentrica
7) Ginecolgicas : quiste de ovario torcido, embarazo
ectpico roto
8) Torsin testicular
9) Pancreatitis aguda grave ( necroticohemorrgica)
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE BOCKUS
GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES QUE NO
REQUIEREN CIRUGA
1) Enfermedad acidopptica no complicada
2) Padecimientos hepticos : hepatitis aguda, absceso heptico
3) Padecimientos intestinales ( gastroenteritis, iletis terminal,
intoxicacin alimentaria)
4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral
5) Padecimientos ginecolgicos : enfermedad plvica inflamatoria
aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual
6) Peritonitis priamria espontnea ( en cirrticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a
anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: Porfiria, saturnismo, vasculitis, etc.
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACION DE BOCKUS
GRUPO C. PADECIMIENTO
EXTRAABDOMINALES QUE SIMULAN
ABDOMEN AGUDO
1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestin pasiva del hgado
4) Neumona
5) Cetoacidosis diabtica
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematlogicas: anemia de clulas
falciformes,
prpura de Henoch - Schonlein

Causas de dolor abdominal
segn su velocidad de
desarrollo:
INSTAURACIN BRUSCA (INSTANTNEO):
lcera perforada.
Rotura de un vaso de calibre
grueso(traumatismo, agresin con arma
blanca o de fuego).
Rotura de absceso o hematoma.
Rotura de embarazo ectpico.
Infarto de rgano abdominal.
Neumotrax espontneo.
Rotura de aneurisma de aorta disecante
Dolor Repentino Agudo Insoportable
COMIENZO RPIDO (EN UNOS
MINUTOS):
Perforacin de vscera
hueca.
Oclusin intestinal alta.
Pancreatitis.
Colecistitis aguda.
Clico renal.
Infarto mesentrico.
Diverticulitis.
Embarazo ectpico.
Apendicitis (menos comn).
Inicio Rpido de Dolor Grave Constante
DESARROLLO GRADUAL (POCAS HORAS DE
EVOLUCIN)
Apendicitis (comn).
Hernia
estrangulada.
Oclusin intestinal
baja.
Colecistitis.
Pancreatitis.
Diverticulitis
Perforacin de
tumor gstrico o
colnico.
Amenaza de aborto.
Salpingitis.
Retencin urinaria.
Infarto intestinal.
Gastroenteritis.

Dolor Gradual Constante
Dolor Intermitente, Clico en Aumento,
con Intervalos sin Dolor
Diagnstico diferencial del
abdomen agudo por su
localizacin
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO

Colecistitis aguda
lcera duodenal perforada
Pancreatitis aguda
Hepatitis aguda
Hepatomegalia congestiva aguda
Neumona con reaccin pleural
Pielonefritis aguda
Angina de pecho
Hepatitis aguda
Absceso heptico
Diagnstico diferencial del
abdomen agudo por su
localizacin
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Rotura de bazo
lcera gstrica o yeyunal perforada
Pancreatitis aguda
Rotura de aneurisma artico
Colon perforado (tumor, cuerpo extrao)
Neumona con reaccin pleural
Pielonefritis aguda
Infarto miocrdico agudo
Diagnstico diferencial del
abdomen agudo por su
localizacin
CENTRAL (PERIUMBILICAL)

Obstruccin intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentrica
Hernia inguinal estrangulada
Aneurisma artico en proceso de diseccin o
rotura
Diverticulitis (intestino delgado o colon)
Uremia

Diagnstico diferencial del
abdomen agudo por su
localizacin
CUADRANTE INFERIOR DERECHO

Apendicitis
Salpingitis aguda, absceso tuboovrico
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido
Adenitis mesentrica
Hernia inguinal estrangulada
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis cecal
Diagnstico diferencial del
abdomen agudo por su
localizacin
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

Diverticulitis sigmoidea
Salpingitis aguda, absceso tuboovrico
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido
Hernia inguinal estrangulada
Colon descendente perforado (tumor, cuerpo
extrao)
Iletis regional
Absceso del psoas
Clculo ureteral
ANAMNESIS COMPLETA
Comienzo y duracin de dolor
Caractersticas del dolor
Localizacin del dolor
Factores agravantes y de alivio
Sntomas asociados
Historia menstrual (mujeres)
FACTORES QUE AGRAVAN O ALIVIAN EL
DOLOR
POSTURA
Acostado Inmvil.
Movimiento (caminar)
Piernas Flexionadas
Flexin hacia el frente

INGESTA
Liquidos caliente/fro
Alimentos grasos, fritos
chocolate
col, legumbres
protenas
FUNCIN INTESTINAL
Eructos
Flatulencias
Evacuacin Intestinal
Vmito


OTRAS FUNCIONES
Miccin
Ciclo Menstrual
Sntomas Constitucionales
Anorexia, nusea y vmito
Fiebre y escalofro.
Diarrea
Estreimiento
Cantidades pequeas de sangrado
Ictericia
SNTOMAS ACOMPAANTES
Vmitos: Suelen ser sntoma frecuente en las
enfermedades abdominales acompaados por
nuseas, dependiendo de la causa de los
mismos.
Podemos reconocer tres mecanismos principales:
a) Irritacin intensa de los nervios del peritoneo o
mesenterio (perforacin de vscera hueca,
apendicitis, etc.).
b) Obstruccin de conducto dotado de
musculatura lisa (intestino, coldoco, etc.).
c) Accin de toxinas sobre centros bulbares.

DIGESTIVOS:

Ritmo intestinal: Los cambios en el hbito
intestinal nos ayudan a valorar los cuadros
oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisin
de gases y heces antes de instaurarse el
proceso doloroso.
Un cuadro de diarrea con dolor abdominal
clico, vmitos y febrcula nos encamina hacia
un diagnstico de gastroenteritis.
Anorexia
Caractersticas de las heces
Extraabdominales:
Fiebre: est en relacin con el estado sptico
del paciente.
Sintomatologa urinaria: Puede aparecer
tanto en procesos urolgicos como
intestinales: apendicitis retrocecal,
diverticulitis o neoplasis perforadas.
Trastornos ginecolgicos: Es importante
conocer la historia ginecolgica previa en las
mujeres, fecha terica de ovulacin,
anticonceptivos orales, dispositivos
intrauterinos, etc.
Tos y/o disnea
Dolor torcico
Mareo, sncope
Ciruga abdominal previa + dolor abdominal clico
Obs. Int. secundaria a adherencias
Otras enfermedades En pacientes con riesgo
de padecer ciertas enfermedades abdominales
Historia de enfermedad vascular perifrica o
enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal
Isquemia mesentrica
Historia de cncer Obs. Int. por recidiva de
cncer
ANTECEDENTES MEDICOS
AINEs Aspirina e Ibuprofeno riego
complicaciones de enfermedad ulcerosa pptica.

Corticoides Enmascarar fiebre y signos de
inflamacin Exploracin abdominal es menos
fiable

ATB Esconden diagnstico:
Peritonitis menos dolor
Diarrea y dolor abdominal Colitis
seudomembrona
MEDICAMENTOS
EXPLORACION FISICA
- Funciones vitales para
detectar sepsis.
- Estado de mucosas:
Hidratacin, Ictericia
- Estado general: Nivel
de nutricin y rganos
que puedan estar en
falla.
INSPECCIN
VALORACION DEL ASPECTO
GENERAL

Peritonitis Aspecto de gravedad, tumbados en
cama, tomado el lado afecto y con rodillas
flexionadas a trax
Dolor x ruptura de aneurisma de aorta
Inquietos c/incapacidad de postura cmoda
Spticos Dbiles y aletargados
Clicos ureterales Retuercen al dolor.
INSPECCIN
Distensin generalizada con ombligo invertido:
obesidad, distensin gaseosa, Obstruccin
Intestinal.

Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida,
embarazo, masa ovrica.

Distensin generalizada con el ombligo evertido:
ascitis, tumor, hernia umbilical.

Abdomen excavado: Hernia diafragmtica,
emaciacin, reemplazo de la grasa subcutnea
con msculo.

Rigidez visible Peritonitis.


PALPACIN PERCUSIN:
Presencia y extensin de la
rigidez muscular
Puntos dolorosos
Sensibilidad cutnea
Masas abdominales
Orificios herniarios
Signos de irritacin
peritoneal.
Matidez heptica
Liquido libre
Descartar aire libre
intraperitoneal, distensin
de asas
SIGNOS ESPECIALES :
Murphy.
Mc Burney.
Obturador
Tos Positiva
Taln Positivo
Equimosis en flancos
Crepitaciones subcutneas
Blumberg O rebote positivo
PUNTOS DOLOROSOS
EN LOS PADECIMIENTOS DEl HGADO Y
VESCULA

Punto escpulo-apexiano
En la punta del omoplato derecho.

Punto costal (Chauffard)
En la extremidad anterior de la dcima costilla derecha.

Punto cstico
Unin del borde externo del recto anterior con cartlago
de la novena costilla derecha.

Punto epigstrico
En el punto medio de la lnea que une el ombligo al
apndice xifoides.


OTROS
Dolor en el pncreas
1ro anterior y se refleja el dorso en forma de cinturn

Caracterstica dolorosa del rin
Localizada en el retroperitoneo, el dolor es referido, el
paciente siente dolor en sus genitales.

Punto Ovrico
Lnea de la espina iliaca antero superior al tubrculo del
pubis, va el ligamento inguinal, se toma el punto medio.

EXAMEN RECTAL
Apendicitis de tipo plvico
Sangre en heces,
Hemorroides,
Proceso inflamatorio gastrointestinal
Ulcera pptica.

Si se palpa una masa: absceso plvico
neoplasia,enfermedad ginecolgica, prostatitis
aguda.
EXAMEN DE GINECOLGICO
Examinar presencia de masas, dolor en FID y
plvico :

Enfermedad inflamatoria plvica
embarazo ectpico
Quiste de ovario
Neoplasia ginecolgica.
AUSCULTACIN
Ausencia de RHA:
No peristalsis, por peritonitis, isquemia o
gangrena intestinal, leo adinmico.

Ruidos Intermitentes:
Sincrnicos con el dolor por obstruccin, sino
lo son por cuadro gastroentrico.

Ruidos de timbre metlico o de lucha:
Obstruccin intestinal.

AUSCULTACIN
HALLAZGOS DE IRRITACIN
PERITONEAL
Sensibilidad y Defensa.
Ausencia de Ruidos Intestinales
Prueba del Obturador Positiva
Prueba del Psoas Positiva
Signo de Rebote (Blumberg-McBurney)
Dolor abdominal al caminar
Prueba del choque de taln (Markle)
Signo de Rovsing Positivo

SIGNOS INVARIANTES EN
ABDOMEN QUIRURGICO
Distensin abdominal.
Abdomen inmvil
involuntario.
Tumor abdominal de
aparicin reciente y doloroso
Contractura abdominal.
Hipersensibilidad de la pared
abdominal.
Dolor a la descompresin.
Percusin dolorosa del
abdomen
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma, velocidad de sedimentacin, Protena C
Reactiva
Grupo y Rh
Tiempos de coagulacin
Bioqumica: glicemia,N2 ureico y creatinina.
Ionograma (ES)
Transaminasas- lipasa- amilasa, Bilirrubina
General de orina (prueba rpida con tira) para
descartar patologa urinaria: hematuria
Gasometra
Prueba embarazo

ESTUDIOS RADIOLGICOS
Radiologa:
IMGENES:
1. Ileo (distensin
de asas, niveles
H-A).
2.
Neumoperitoneo.
3. Calcificaciones
(litiasis biliar,
renal,
pancretica).

Radiografia de trax:
Evaluacin preoperatorio, puede mostrar
trastornos supradiafragmticos, procesos
patolgicos intratorcicos, amplitud de los
movimientos del diafragma, aire libre
intraabdominal

Radiografia de Abdomen
No son tiles en Abdomen Agudo, solo
tienen alguna utilidad 1 de cada 10
radiografas
Distribucin del gas en el interior de las asas
intestinales, borramiento de las lneas del
psoas, hepatomegalia e incluso la existencia
de tumores intraabdominales o colecciones
purulentas.

Ecografa
Colecciones lquidas intraperitoneales.
Masas tumorales, abscesos.
Patologa pancreticobiliar.
Apendicitis aguda
Patologa nefrourolgica.
Patologa ginecolgica.
Aneurisma artico.
T.A.C.
INDICACIONES:
Colecciones, abscesos, tumores.
Estudio del retroperitoneo.
Dudas diagnsticas con otros mtodos (eco).
TRATAMIENTO URGENTE
Hospitalizar
Control de constantes.
Ayuno absoluto.
Toma de muestra de sangre para analtica.
- Peticin bsica: Hematologa y bioqumica
elemental.
- Si sospecha de pancreatitis: amilasa.
- Si sospecha de IAM: CPK, CPK-MB.
- Si sospecha de isquemia mesenterica,
obstruccin intestinal, hernia o eventracin
incarcerada, sepsis o cualquier otra entidad que
impresione de gravedad: gasometra arterial.
- S presenta ictericia, coluria, acolia, o
hepatopata: perfil heptico.
- S presenta traumatismo, hemorragia digestiva:
piloto para pruebas.
Establecer via de perfusin venosa.
Aporte de lquidos para tratar la cada de TA
Mejorar la ventilacin aportando oxgeno con
mascarilla.

Colocar sonda nasogstrica en Hemorragia de
tubo digestivo alto, sospecha de perforacin
viscera hueca, pancreatitits u obstruccin
intestinal.
Sondaje vesical para controlar el ritmo de
diuresis en todo enfermo que consideremos
grave.
No administrar analgsicos hasta diagnstico
o decisin teraputica.
En heridas abdominales con evisceracin:
cubrir la zona con compresas mojadas con
suero salino y pao esteril.

La laparoscopia se ha convertido en una tcnica
importante en el tratamiento de pacientes con
dolor abdominal agudo.
En un estudio de 255 pacientes con infeccin
aguda
abdomen, la laparoscopia proporciono un
diagnstico definitivo en el 93%, y el restante 7%
fue necesaria la laparotomia para el diagnstico.
El tratamiento del dolor abdominal agudo era
exclusivamente laparoscpico en el 73% de los
pacientes, mientras que el 23% fueron tratados
con ciruga convencional.
Ms recientemente, varios autores informaron sobre
experiencias favorables con la laparoscopia en el diagnstico
y tratamiento de pacientes con dolor abdominal agudo.
La precisin diagnstica de la laparoscopia vari de 93% a
100%.
Logro un tratamiento definitivo de la enfermedad en el 44%
al 73% de los casos.
Del 10% al 38% de los pacientes requirieron laparotoma
para el tratamiento definitivo.
En 20% a 38% de los pacientes, la laparoscopia revel
ninguna anormalidad o sea una enfermedad que no requiere
de ciruga para el tratamiento adecuado.
Las tasas de morbilidad vari de 0 a 20%, y las tasas de
mortalidad varan de 0 a 5%.