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(2012) Gasometría Durante La Guardia
(2012) Gasometría Durante La Guardia
TEMAS DE ACTUALIDAD
Lo que debe conocerse de la
gasometra
durante la guardia
1
Horacio Mrquez-Gonzlez,
2
Jess Pmanes-Gonzlez,
3
Horacio Mrquez-Flores,
1
Alonso Gmez-Negrete,
4
Mireya C. Muoz-Ramrez,
5
Antonio Rafael Villa-Romero
1
Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI
2
Hospital General de Zona 43
3
reas Crticas, Sanatorio Espaol de la Laguna
4
Servicio de Terapia Intensiva Peditrica,
Instituto Nacional de Pediatra, Secretara de Salud
5
Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Autores 1 y 2, Instituto Mexicano del Seguro Social
Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Horacio Mrquez-Gonzlez
Tel: (55) 3754 1562
Correo electrnico: horaciomarquez84@hotmail.com
Resumen
La gasometra es la medicin de los gases disueltos en la sangre,
que se realiza mediante la cuantificacin de pH, presin de
dixido de carbono (pCO
2
), bicarbonato srico (HCO
3
), lactato y
electrlitos sricos: sodio (Na), potasio (K) y cloro (Cl). Es til para
llevar a cabo un diagnstico, complementar la etiologa y esta-
blecer tratamiento en el paciente crticamente enfermo. En este
texto se establece una ruta diagnstica a partir de cinco pasos
para la interpretacin de las gasometras: 1. Definir si se trata de
acidemia o acidosis, o de alcalemia o alcalosis. 2. Interpretar el
componente metablico o respiratorio. 3. Calcular la brecha
aninica; niveles por arriba de 15 2 indican otras probables
causas de exceso de aniones (metanol, uremia, cetoacidosis
diabtica, paraldehdo, isoniazida, acidosis lctica, etilenglicol
y salicilatos). 4. Estimar la compensacin mediante las frmu-
las de Winter. 5. Calcular el delta gap para definir si existe un
problema intrnseco como alcalosis metablica. Cuando la bre-
cha aninica es normal, se calcula la brecha aninica urinaria:
si el valor es negativo, la prdida es extrarrenal; si es positivo,
es de etiologa renal.
Palabras clave
anlisis de los gases de la sangre
alcalosis
acidosis
aniones
cuidados crticos
Summary
Gasometry is the measurement of dissolved gases in the blood,
by measuring pH, carbon dioxide pressure (pCO
2
), serum bicar-
bonate (HCO
3
de 12 mEq/L,
Na de 142 mEq/L, K de 2 mEq/L, Cl de 90 mEq/L y glucosa
central de 350 mg/dL. El examen general de orina indica pH
de 5.5, cetonas positivas, eritrocitos 1 y bacterias ausentes.
Paso 1. Acidemia o acidosis, alcalemia o alcalosis?
Esta interrogante bsica puede contestarse de la siguiente
manera: en estado normal, el organismo lleva a cabo diaria-
mente un continuo estado de compensacin, de tal manera
que el equilibrio cido-base no resulta alterado. Al exceso de
aniones o cationes que no alteran el pH se le denomina acido-
sis o alcalosis, pero si el pH est alterado, se le llama acidemia
o alcalemia.
4
En este caso, el paciente tiene un pH de 7.20, por
lo que presenta acidemia.
Paso 2. Interpretar componente, metablico o
respiratorio?
Continuamente en el cuerpo se llevan a cabo reacciones qu-
micas para regular el exceso o el dficit de hidrogeniones.
El pulmn y el rin manejan la mayor parte de la carga de
hidrogeniones a partir de cido carbnico (H
2
CO
3
) formado
por la anhidrasa carbnica que resulta de la unin de CO
2
+
H
2
O, compuestos que se combinan de manera reversible de-
pendiendo del rgano:
3
Pulmn (CO
2
+ H
2
O) H
2
CO
3
Rin H
2
CO
3
HCO
3
+ H+
El pulmn libera CO
2
en un tiempo que puede compren-
der de los primeros minutos hasta horas, y el rin excreta
hidrogeniones y reabsorbe el bicarbonato en las primeras
24 horas.
5
El concepto fundamental de la ecuacin de Henderson-
Hasselbach es el elemento que sirve para contestar esta pre-
gunta. El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de
hidrogeniones generados durante los procesos fisiolgicos
(pH = Pk + log (HCO
3
)/pCO
2
).
6
Se observa entonces que
si de manera compensatoria disminuye el bicarbonato, tam-
bin lo hace el CO
2
; esta reduccin permite restablecer, en
parte, las proporciones numricas del numerador y del de-
nominador de la ecuacin, elevando ligeramente el pH y
llevndolo a un nivel ms cercano al normal. Lo mismo suce-
de con la acidemia respiratoria, en la que la alteracin de
base eleva la pCO
2
y, en consecuencia, se retiene bicarbona-
to a nivel renal para elevar su concentracin en el plasma y
evitar la disminucin del pH.
1,7
En resumen, el HCO
3
se encuentra disminuido en la
acidemia metablica, mientras que la pCO
2
se encuentra
aumentada en la respiratoria. Al ver dos componentes alte-
rados, es muy comn cometer el error de clasificar el tras-
torno cido-base como mixto, por ejemplo, al ver el HCO
3
bajo y la pCO
2
baja. Por definicin, se le llama desorden
mixto a dos o ms desrdenes primarios simultneos. Los
casos son los siguientes:
Si al calcular la compensacin es menor o mayor:
8,9
pCO
2
muy baja = alcalosis respiratoria concomitante.
pCO
2
alta = acidosis respiratoria concomitante.
HCO
3
HCO < 18
3
BAU = (NA + K) Cl
Acidemia metablica
Alcalemia metablica
Acidemia respiratoria aguda (< 48 horas)
Acidemia respiratoria crnica (> 48 horas)
Alcalemia respiratoria aguda (< 48 horas)
Alcalemia respiratoria crnica (> 48 horas)
pCO = (1.5 HCO + 8 2
pCO = (0.9 HCO + 9 2
2 3
2 3
)
)
HCO = (0.1 pCO ) 3
3 2
1
2
5
4
3
T
r
a
n
s
t
o
r
n
o
s
a
d
i
c
i
o
n
a
l
e
s
C
o
m
p
e
n
s
a
c
i
n
Pensar en:
M
U
D
P
I
L
E
S
Metanol
Uremia
Diabetes (cetoacidosis)
Paraldehdo
Isoniacida, hierro
Lactato
Etanol
Salicilatos
B
r
e
c
h
a
a
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i
n
i
c
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C
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m
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a
n
s
t
o
r
n
o
b
a
s
e
> 1.6 < 1
@GAP = BA real BA ideal
HCO ideal HCO real
3 3
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (4): 389-396 392
Mrquez-Gonzlez H et al. Interpretacin gasomtrica en cinco pasos
fosfatos inorgnicos y otros aniones orgnicos presentes
fuera o dentro del cuerpo. Hasta la fecha, son inespecficos
los rangos normales de la brecha aninica, pues dependen
de los electrlitos que se estn midiendo. En la mayora de
los departamentos de cuidados intensivos, la frmula ms
comn para obtener la brecha aninica es:
10-12
(Na+) (Cl
+ HCO
3
)
Donde la frmula completa es:
(Na + K) (Cl + K)
Ante esta frmula, los valores normales se establecen
entre 4 y 12 mEq/L; cuando no se tome en cuenta el K+
sern entre 4 y 10 mEq/L, pues este catin aporta cargas
positivas sustanciosas. Es aplicable principalmente en las
acidemias metablicas, debido a que los niveles sricos de
potasio se ven disminuidos en la fase de compensacin
renal, al excretarse junto con hidrogeniones por la orina.
7
Los valores por arriba de 10 se consideran anormales en
adultos, sin embargo, en el paciente peditrico se estima su
valor alterado por encima de 15, debido a que los valores
corte del bicarbonato y del cloro son menores a los del adul-
to y dependen de la edad, por lo que esta variacin se refleja
en el sustrato de la frmula a favor del sodio. El clculo final
debe corregirse si existen alteraciones en los niveles de al-
bmina (valor normal 4); si aumenta 1 g/dL, entonces se
sumarn dos puntos a la brecha aninica, mientras que por
cada g/dL por debajo del valor normal se restarn dos pun-
tos al valor total, pues cada g/dL de albmina contiene una
carga de 2.8 mEq/L a un pH de 7.4. Por otra parte, la brecha
aninica est basada en el principio de la electroneutrali-
dad de las cargas, por tanto, existen otros elementos con
catinicos y aninicos que pueden alterar su valor, princi-
palmente en los pacientes en estado crtico.
1,2,8,9
Los elemen-
tos que participan en menor medida en la variacin de la brecha
aninica son los sulfatos, los lactatos, el Ca+ y el Mg
2+
.
Ante acidemia metablica con brecha aninica normal,
es til la determinacin de la brecha aninica urinaria (BAU)
para definir si la alteracin se debe a causas renales, como la
acidosis tubular renal o extrarrenal, o a prdidas intestinales.
En trminos prcticos, si la brecha aninica es normal
ante una acidosis metablica, hay una prdida de HCO
3
(10 mEq/L)
Obtendremos un resultado de 42, elevado. Si recurrimos
a la nemotecnia y recordamos que el paciente tiene hiper-
glucemia con datos clnicos de cetoacidosis, entonces com-
probaremos que la diabetes ketosis es la causa del valor
elevado de la brecha aninica.
Por consiguiente, se puede determinar que el paciente
del ejemplo tiene acidemia metablica de brecha aninica
elevada.
Paso 4. Estimar la compensacin
Como ya se mencion, el organismo continuamente desa-
rrolla procesos simultneos para el manejo de los cationes
y aniones. Al mismo tiempo, los principales rganos respon-
sables de la homeostasis trabajan por medio de reacciones
qumicas.
En cuanto a los mecanismos compensadores, se puede
decir, a grandes rasgos, que ante la acumulacin excesiva de
hidrogeniones, entran en accin los mecanismos amortigua-
dores, como la disociacin de H+ dentro del eritrocito; el
HCO
3
)+ 8 2
o
pCO
2
= (1.5 12) + 8 2
Segn el resultado, esperaramos que la PCO
2
estuviera
entre 26 2 mm Hg; el paciente tiene 24 mm Hg, por lo tanto,
la PCO
2
est compensada.
Paso 5. Calcular el delta gap
Este paso es til para determinar si existen trastornos adicio-
nales cuando la brecha aninica es elevada. Si los valores
son menores de 1, indica acidosis metablica hiperclormica
agregada, debido a que el HCO
3
ha disminuido, lo que se
refleja en el aumento de la brecha aninica.
2
En cambio, si el
valor es mayor de 1.6, sugiere alcalosis metablica agregada.
En el paciente del ejemplo, el clculo sera el siguiente:
@ Gap = Brecha aninica real (42) brecha aninica ideal (14)
HCO
3
real (12)
El resultado sera: 3.5, lo que significara que el paciente
tiene un trastorno mixto con alcalosis metablica.
La descripcin final de esta gasometra es la siguiente:
acidemia metablica de brecha aninica elevada, descompen-
sada con un problema intrnseco de alcalosis metablica.
Ejemplo 2
Un paciente de cinco aos de edad es llevado polipneico al
servicio de urgencias de pediatra; se refiere disuria y mal
estado general. A la exploracin fsica presenta talla por de-
bajo de 3 DE. La gasometra arterial indica pH de 7.25, pO
2
de
95 mm Hg, pCO
2
de 30 mm Hg, Na de 135 mEq/L, K de 2.5
mEq/L, Cl de 110 mE1/l y HCO
3
de 17 mEq/L.
Al realizar los cinco pasos, se obtiene:
Paso 1: pH > 7.35, por lo tanto es una acidemia.
Paso 2: bicarbonato bajo al igual que la PCO
2
(por com-
pensacin), por lo que el componente es metablico.
Paso 3: la brecha aninica es de 8, su valor es normal.
Paso 4: al sustituir los valores correspondientes en la fr-
mula pCO
2
= (1.5 HCO
3
)+ 8 2, el resultado es 33.5
2, por lo tanto hay descompensacin.
Paso 5: no se calcula el @Gap, puesto que la brecha
aninica es normal.
Hasta ese momento, el diagnstico gasomtrico es aci-
demia metablica de brecha aninica normal descompen-
sada, pero, cul es la causa ms probable?
El estudio de la acidemia metablica de la brecha aninica
normal requiere el apoyo de otros mtodos complementa-
rios para el diagnstico acertado. Si se toma como referencia
la figura 2, se encontrar que es necesario el clculo de la
BAU para continuar con la bsqueda del diagnstico. Los
resultados de los electrlitos urinarios son los siguientes:
pH de 8, Na de 25 mEq/L, K de 30 mEq/L, Cl de 65 mEq/L,
HCO
3
= [HCO
3
de
30 mEq/L, Na de 140 mEq/L, K de 3 mEq/L, Cl de 89 mEq/L,
saturacin de 98 % y lactato de 3.4 mmol/L. La interpreta-
cin de los anteriores datos es la siguiente:
Alcalemia, pH > 7.45.
Componente metablico por HCO
3
mayor de 24.
Brecha aninica elevada con valor calculado de 21.
pCO
2
descompensada [(0.9 30) + 9 2, cuyo resul-
tado es 36 2].
No se calcula el @ gap.
Se realiza ultrasonido y se corrobora el diagnstico de
hipertrofia congnita de ploro. El trastorno base de este tipo
de pacientes es la alcalemia metablica ocasionada por el
vmito excesivo. En el paciente descrito, la brecha aninica
elevada es causada por la hiperlactatemia, debido a que la
produccin de lactato depende del piruvato formado por la
va glucoltica de los aminocidos. La relacin lactato/piruvato
refleja el potencial de xido reduccin del citosol. En situa-
ciones de hipoperfusin esta relacin aumenta, en cambio,
existen sustancias que no aumentan la relacin, sino que
disminuyen el aclaramiento, como sucede con el etanol, las
catecolaminas y los broncodilatadores. De ah que existan
dos tipos de hiperlactatemia: por aumento en la produc-
cin por hipoxia y por bajo aclaramiento. El paciente ejem-
plificado est hipoperfundido, por lo que la hiperlactatemia
se debe a hipoxia.
Ejemplo 4
Nia de cuatro aos de edad. Tiene una semana con fiebre
de difcil control, tos productiva y dificultad respiratoria. Al
revisar el esquema de vacunacin, se encuentra que las in-
munizaciones del primer ao estn incompletas. Se solicita
una radiografa de trax, que muestra un rea de condensa-
cin basal derecha. Al notar que el estado de conciencia co-
mienza a deteriorarse, se decide tomar una gasometra arterial
Figura 2 Se sugiere la ruta diagnstica cuando el paciente cuenta con una acidemia metablica de brecha aninica
normal y utilizar el clculo de la brecha aninica urinaria
395 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (4): 389-396
Mrquez-Gonzlez H et al. Interpretacin gasomtrica en cinco pasos
que muestra pH de 7.21, pCO
2
de 56 mm Hg, pO
2
de 60 mm Hg,
HCO
3
= 0.4 @ pCO
2
.
Se interpreta que el bicarbonato aumentar en miliequi-
valentes el incremento en mm Hg de los valores normales
de la pCO
2
por 0.4. La sustitucin es la siguiente:
0.4 11 mm Hg (56 mm Hg del CO
2
real 45 mm Hg
del lmite alto esperado)
Por lo tanto, el bicarbonato deber aumentar 4.4 mEq, ya
que los valores normales oscilan entre 18 y 22 mEq/L. El
valor esperado al aumentar deber ser de 26 mm Hg y
encontrarse compensado.
No se calcula el @ gap.
En conclusin, la paciente debe ser tratada por una neu-
mona adquirida en la comunidad con fisioterapia pulmonar,
medidas generales y antibiticos. Presenta mejora durante
la primera semana.
Ejemplo 5
Adolescente de 15 aos de edad que presenta desvaneci-
miento posterior a una fuerte discusin. Al llegar a la con-
sulta de urgencias, presenta facies de angustia, diaforesis,
polipnea y refiere parestesias en las cuatro extremidades.
La gasometra arterial indica pH de 7.45, pCO
2
de 33 mm Hg,
pO
2
de 100 mm Hg, HCO
3
= 0.2 @pCO
2
, o bien, el decremen-
to de bicarbonato = 0.2 2 (35, el valor normal, menos
33, el valor real), por lo que el decremento del bicarbo-
nato deber ser aproximadamente de 0.4 mEq/L. En la
paciente se encuentra 5 mEq/L por debajo del valor
normal para la edad; el bicarbonato es tan bajo que la
paciente podra cursar con un trastorno mixto con
alcalosis metablica.
Paso 5: no se calcula el @ gap.
Las principales causas de alcalosis respiratoria son por
estimulacin del sistema nervioso central: histeria, fiebre, in-
toxicacin saliclica, dolor, tumores del sistema nervioso cen-
tral; o del sistema nervioso perifrico: insuficiencia cardiaca
congestiva, neumonas, embolia pulmonar, hipoxemia, ane-
mia, sepsis.
19
El diagnstico es alcalosis respiratoria de brecha aninica
normal, descompensada, al que se agrega probable alcalosis
metablica, que tiene como causa ms probable una crisis
conversiva. El tratamiento de la paciente consisti en aplicar
un sedante de baja potencia y la inhalacin con una bolsa de
plstico durante media hora, con lo que se observ mejora.
Conclusiones
La gasometra es la herramienta ms rpida para cono-
cer el estado general del paciente crticamente enfermo.
El estudio de la gasometra debe realizarse de manera
sistematizada, pues permite establecer rpidamente el
diagnstico y dirigir el tratamiento.
Las frmulas de la compensacin son la manera real de
afirmar si la gasometra del paciente se est compen-
sando o no.
El delta gap es una herramienta til para conocer si
existen dos patologas metablicas coexistentes.
La brecha aninica es una medicin indirecta que debe
realizarse en toda gasometra para conocer otras cau-
sas de acidemia metablica.
La BAU debe calcularse en pacientes con brecha aninica
normal para descartar etiologa renal o no.
Al finalizar los cinco casos descritos, ser posible inter-
pretar los principales ejemplos de alteraciones metablicas
primarias y acertar en el diagnstico.
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