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PROCESO DE CARNETIZACIÓN
SISTEMA INTEGRAL DE SALUD (SISUNERMB)
CÓNYUGE:
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________
PADRE:
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________
MADRE:
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________
HIJO:
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________
HIJO:
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________
HIJO:
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________
HIJO:
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________
HIJO:
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
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HIJO:
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________
HIJO:
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
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carné.
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Firma del Titular