Aspectos Normativos del Aseguramiento de los

Trabajadores en Labores de Alto Riesgo (SCTR)

Guillermo R. Muoz Mora
TEMARIO
Conceptos
SCTR Salud
SCTR Pensin
Clculos

TEMARIO
Conceptos
SCTR Salud
SCTR Pensin
Clculos

CONCEPTOS
El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
El Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo es el seguro por accidentes de trabajo
y enfermedades profesionales creado por la
Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social en Salud, que reemplaza al
seguro por accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales (SEGATEP) de la
Ley N 18846, Ley de Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales,
derogada, que amparaba exclusivamente a los
trabajadores obreros y era administrado por el
Instituto Peruano de Seguridad Social, IPSS,
ahora EsSalud.

CONCEPTOS
Base Legal
SENTENCIAS DEL
TRIBUNAL
CONSTITUCIONAL
ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL
CONCEPTOS
Empresas obligadas a contratar el SCTR
a. Empresas que realizan las actividades de
riesgo que seala el anexo N 5 del DS-009-
97-SA, Reglamento de la Ley N 26790.

b. Empresas de servicios especiales.

c. Instituciones de intermediacin y provisin de
mano de obra.

d. Contratistas y Subcontratistas.

e. Cooperativas de trabajadores.

CONCEPTOS
Asegurado obligatorios y facultativos
La totalidad de los trabajadores del centro de trabajo
en el cual se desarrollan actividades previstas en el
Anexo N 5 de la Ley 26790 y ampliadas en las
Normas Tcnicas segn DS N 003-98-SA, sean
empleados u obreros, eventuales, temporales o
permanentes.

Adems, son asegurados obligatorios aquellos
trabajadores que no perteneciendo al centro de
trabajo (de alto riesgo), se encuentran expuestos al
riesgo en razn de sus funciones, a juicio de la
entidad empleadora y bajo las responsabilidades
previstas.

CONCEPTOS
Obligaciones del Empleador y el Colaborador
EMPLEADOR
Verificar que todos los trabajadores
destacados en su centro de labores estn
debidamente asegurados conforme al
D.S. 003-98-SA.
Facilitar la capacitacin de los
trabajadores del Centro de Trabajo en
materia de salud ocupacional y seguridad
industrial .
Informar sobre los accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales.
Difundir entre los trabajadores las
coberturas y procedimientos del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo.
COLABORADOR
Procurar el cuidado integral de su salud.
Suministrar informacin clara, veraz y
completa sobre su estado de salud.
Cumplir las normas, reglamentos e
instrucciones de los programas de
seguridad y salud ocupacional de la
Entidad Empleadora.
Participar en la prevencin de riesgos
profesionales.

CONCEPTOS
Aviso de Incidente
Producido un Accidente de Trabajo, que derive a un fallecimiento o no, o tomado conocimiento de la
configuracin de una Enfermedad Profesional, d o no lugar a una invalidez, el Empleador deber comunicar
por escrito a la Compaa de Seguros, dentro del plazo de 48 horas, o en un trmino mayor que sea
razonable atendiendo a las circunstancias, su ocurrencia.
CONCEPTOS
El Accidente de Trabajo
Es toda lesin orgnica o perturbacin funcional causada
en el centro de trabajo o con ocasin del trabajo, por
accin imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza
externa, repentina y violenta que obra sbitamente sobre
la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo.

Durante la ejecucin de rdenes de la entidad
empleadora o bajo su autoridad, aun cuando se produzca
fuera del centro de trabajo o fuera de las horas de la
jornada de trabajo.
Cuando el trabajador asegurado se halle antes, durante y
despus de la jornada de trabajo por razn de sus
obligaciones, en cualquier centro de trabajo de la entidad
empleadora, aunque no se trate de su centro de trabajo
de riesgo ni realice actividades propias del riesgo
contratado.
Cuando se produzca por accin de la entidad
empleadora o sus representantes o de tercera persona,
durante la ejecucin del trabajo.


CONCEPTOS
La Enfermedad Profesional
Todo estado patolgico permanente o temporal que
sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la
clase de trabajo que desempea o del medio en que se ha
visto obligado a trabajar causada por agentes fsicos,
qumicos biolgicos.

Durante la ejecucin de rdenes de la entidad
empleadora o bajo su autoridad, aun cuando se produzca
fuera del centro de trabajo o fuera de las horas de la
jornada de trabajo.
Cuando el trabajador asegurado se halle antes, durante y
despus de la jornada de trabajo por razn de sus
obligaciones, en cualquier centro de trabajo de la entidad
empleadora, aunque no se trate de su centro de trabajo
de riesgo ni realice actividades propias del riesgo
contratado.
Cuando se produzca por accin de la entidad
empleadora o sus representantes o de tercera persona,
durante la ejecucin del trabajo



CONCEPTOS
Exclusiones
El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo, aunque el
transporte sea realizado por cuenta de la Entidad Empleadora en vehculos
propios contratados para el efecto.
El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajador de
una orden escrita especifica impartida por el empleador.
El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participacin
en rias o peleas u otra accin ilegal
El que se produzca con ocasin de actividades recreativas, deportivas o
culturales, aunque se produzcan dentro de la jornada laboral o en el centro de
trabajo
El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra
forma de suspensin del contrato de trabajo
Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no,
dentro o fuera del Per, motn, conmocin contra el orden pblico o terrorismo.
Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohlicas o
estupefacientes por parte del ASEGURADO.
Por efectos de terremoto, maremoto, erupcin volcnica o cualquier otra
convulsin de la naturaleza
Como consecuencia de fusin o fisin nuclear por efecto de la combustin de
cualquier combustible nuclear, salvo cobertura especial expresa.



TEMARIO
Conceptos
SCTR Salud
SCTR Pensin
Clculos

SCTR SALUD
Definicin
La cobertura rige a partir del da de inicio de la vigencia del
contrato, no pudiendo pactarse clusulas que establezcan
exclusiones de dolencias o enfermedades preexistentes,
perodos de carencia, copagos, franquicias o pago alguno
de los trabajadores con cargo a reembolso u otros
mecanismos similares.

El SCTR Salud brinda prestaciones mdico asistenciales,
no subsidios, ni ninguna otra forma de retribucin
econmica.


SCTR SALUD
Prestaciones
Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud
ocupacional a la ENTIDAD EMPLEADORA y a los ASEGURADOS;
Atencin mdica, farmacolgica, hospitalaria y quirrgica,
cualquiera que fuere el nivel de complejidad; hasta la recuperacin
total del ASEGURADO o la declaracin de una invalidez permanente
total o parcial o fallecimiento. EL ASEGURADO conserve su derecho
a ser atendido por el Seguro Social en Salud con posterioridad al
alta o a la declaracin de la invalidez permanente, de acuerdo con el
Artculo 7 del Decreto Supremo N 009-97-SA.
Rehabilitacin y readaptacin laboral al ASEGURADO invlido bajo
este seguro;
Aparatos de prtesis y ortopdicos necesarios al ASEGURADO
invlido bajo este seguro.
Esta cobertura no comprende los subsidios econmicos que
son otorgados por cuenta del Seguro Social de Salud segn lo
previsto en los Artculos 15, 16 y 17 del Decreto Supremo N
009-97-SA.


SCTR SALUD
Procedimiento de Atencin
Debo reportar inmediatamente la ocurrencia del accidente y/o enfermedad profesional a mi entidad
empleadora.
Mi entidad empleadora debe entregarme un Formato de Atencin Mdica debidamente llenado,
firmado y sellado.
Mi entidad empleadora debe brindarme los primeros auxilios y posteriormente debe trasladarme hacia
la clnica de mi eleccin que se encuentre afiliada a Rmac EPS.
Una vez en la clnica deber mostrar mi DNI y entregar el Formato de SCTR en el mdulo de
admisin de emergencia.
Una vez terminada mi atencin deber cumplir con las indicaciones del mdico tratante.
Si el accidente que he sufrido requiere que tenga controles posteriores (ambulatorios) deber
acercarme en cada oportunidad a la clnica portando mi DNI y un Formato de SCTR debidamente
llenado, firmado y sellado por mi entidad empleadora.


SCTR SALUD
Procedimiento para Emergencias y Evacuaciones
PARA ATENCIONES DE EMERGENCIA
El asegurado se acercar al establecimiento mdico portando su DNI y el Formato de Atencin de
SCTR debidamente llenado, firmado y sellado por su empleadora.

El formato debe contener, como mnimo los siguientes datos:
- Razn Social y RUC de la empresa
- Nmero de Pliza SCTR-Salud
- Datos completos del asegurado
- Detalle de la ocurrencia del accidente

En casos sumamente graves en los que el asegurado no porte su DNI o el Formato, se brindar la
atencin mdica con cargo a regularizar los documentos a ms tardar al da siguiente, previa
autorizacin de Siniestros SCTR Salud.

PARA EVACUACIONES DESDE EL LUGAR DE OCURRENCIA (Beneficio Adicional)l)
Las evacuaciones de asegurados accidentados desde el lugar de ocurrencia del accidente hasta un
establecimiento mdico que forme parte de nuestra red son cubiertas por el SCTR-Salud nicamente
cuando stos no pueden ser evacuados por su empleador debido a su estado crtico, el cual amerita
ser trasladado en unidades mdicas especializadas (ambulancias terrestres o areas).


SCTR SALUD
Procedimiento para Traslados y cambios de Clnicas
PARA CAMBIOS DE CLNICA

En caso un asegurado decida cambiar de mdico / clnica deber comunicarlo a la UN informando la
fecha del accidente, establecimiento mdico inicial y el establecimiento al cual quiere dirigirse a fin de que
la UN realice la coordinacin respectiva. Una vez que la UN confirme el asegurado se acercar al centro
mdico de su eleccin portando:
- Su DNI
- Formato de Atencin de SCTR debidamente llenado, firmado y sellado por su empleadora
-Documentos que sustenten las atenciones mdicas recibidas en el establecimiento inicial (copia Simple)

PARA TRASLADOS ENTRE ESTABLECIMIENTOS MDICOS

Los traslados entre establecimientos mdicos de la red sern cubiertos por el SCTR-Salud cuando el
establecimiento de origen no tenga la capacidad resolutiva requerida para la atencin del siniestro.
Endicho caso la clnica de origen (mdico tratante) deber comunicarse con ALO RIMAC quien verificar
la pertinencia mdica del traslado.
Esto se aplicar tambin en los casos en los que los asegurados hayan sido evacuados inicialmente a
establecimientos mdicos que no forman parte de nuestra red (ejemplo: EsSalud) y que luego
requieran continuar sus atenciones con nuestros proveedores.





SCTR SALUD
Procedimiento para Reembolsos
REQUISITOS REEMBOLSO SCTR SALUD

Formato Rmac Original: Solicitud de Atencin Mdica por Accidente de Trabajo debidamente llenada,
firmada y sellada por el representante legal de la empresa y por el mdico tratante (de ser posible la firma
del mdico tratante cuando se trate de establecimientos mdicos no afiliados, ej.: EsSalud, Ministerio de
Salud, etc.)
Para gastos de procedimientos, anlisis y medicinas: Facturas originales a nombre de Rmac
E.P.S. (Ruc 20414955020).
Para gastos por honorarios mdicos: Recibo por honorarios mdicos originales a nombre del paciente.
Para gastos por medicinas: adjuntar la receta mdica original detallada indicando nombre y cantidad de
cada medicamento.
Para anlisis y procedimientos: adjuntar resultados.
Los comprobantes de pago no pueden tener antigedad mayor a 60 das y deben contar con el sello de
"cancelado".
Indicar en carta del cliente / brker a nombre de quin deber ser emitido el cheque (a nombre del
asegurado o a nombre de la empresa)

Esta solicitud est sujeta a auditora mdica.





TEMARIO
Conceptos
SCTR Salud
SCTR Pensin
Clculos

SCTR PENSION
Definicin
La cobertura rige a partir del da de inicio de la vigencia del
contrato, no pudiendo pactarse clusulas que establezcan
exclusiones de dolencias o enfermedades preexistentes
(salvo delimitacin de cobertura), perodos de carencia,
copagos, franquicias o pago alguno de los trabajadores
con cargo a reembolso u otros mecanismos similares.

El SCTR Salud brinda prestaciones econmicas, dentro de
las cuales se encuentran la indemnizacin, la renta
vitalicia y los gastos de sepelio, conforme lo dispuesto por
el DS-003-98-SA.

La cobertura puede ser por invalidez y sobrevivencia.

SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Tcnicas del SCTR


Seala el mecanismo de acceso al beneficio de invalidez estableciendo los requisitos que debe
cumplir el asegurado.

1) Ser calificado como invalido por la compaa de seguros, para lo cual es obligatorio
Presentar una solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA

2) Para presentar la solicitud de evaluacin se requiere, Presentar la documentacin
completa

SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Tcnicas del SCTR

Para acceder al beneficio de la invalidez del SCTR se requiere:

1) Ser calificado como invalido por la compaa de seguros, para lo cual es obligatorio Presentar una
solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA

2) Para presentar la solicitud de evaluacin se requiere, Presentar la documentacin completa :


a) Certificado del mdico tratante, con indicacin de la fecha de inicio y naturaleza del tratamiento recibido,
as como la fecha y condiciones de su alta o baja mdica. (Invalidez Accidental)

b) Certificado de inicio y fin del goce del subsidio de incapacidad temporal otorgado por el Seguro Social de
Salud. (Invalidez Accidental - Opcional)

c) Toda la documentacin mdica que cuente el asegurado y que acredite la condicin de salud.
(Enfermedad Profesional)

d) Copia simple del documento de identidad. (Para todos los casos).
SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Despus de las verificaciones generales corresponde determinar cual es el grado de menoscabo del
trabajador.

Para determinarlo se requiere de una evaluacin de los Mdicos Auditores de Rmac, ellos expresaran en
un porcentaje el menoscabo de la capacidad de trabajo.

Segn el resultado podremos tener los siguientes escenarios:

1. Menoscabo menor a 20% ser una solicitud rechazada sin ningn beneficio
2. Menoscabo mayor a 20% pero menor que 50% ser una Indemnizacin que es un pago nico.
3. Menoscabo mayor o igual a 50% pero menor que 66.67% (dos tercios), ser una pensin de
Invalidez Parcial.
4. Mayor que 66.67% ser una pensin de Invalidez Total
5. Mayor que 66.67% pero adems que el trabajador sea dependiente, ser una pensin de Gran
Invalidez.

Las pensiones de invalidez parcial o total podrn ser de naturaleza temporal o permanente.

En todos los casos, el asegurado tiene derecho a apelar, en cuyo caso se elevar el caso al Instituto
Nacional de Rehabilitacin.

SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Tcnicas del SCTR

En caso sea aprobada la cobertura para acceder al beneficio de invalidez se requiere
presentar los siguientes documentos:

a) Declaracin Jurada del empleador sealando el importe de las 12 ltimas remuneraciones
asegurables, percibidas por asegurado En caso que el asegurado hubiere contado con una vida
laboral activa menor a 12 meses, acreditar la Remuneracin Mensual por el nmero de meses
laborados, en funcin de los cuales se calcular su pensin.(Pensin de invalidez permanente,
temporal e indemnizaciones)

b) La acreditacin, en forma documentada, de todos sus beneficiarios (Slo para invalidez con renta
vitalicia)

NOTA IMPORTANTE: Para liquidar los beneficios la declaracin jurada del empleador es
referencial, ya que la aseguradora liquidar de acuerdo al monto declarado nominalmente
por el contratante para el pago de la prima.

SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Tcnicas del SCTR


Seala el mecanismo de acceso al beneficio de sobrevivencia estableciendo los requisitos que
debe cumplir el asegurado.

1) Ser calificado como invalido por la compaa de seguros, para lo cual es obligatorio
Presentar una solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA

2) Para presentar la solicitud de evaluacin se requiere, Presentar la documentacin
completa

SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia
Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Tcnicas del SCTR

Bien se trata de un invalido cubierto por el SCTR que fallece, o sea el caso de un asegurado activo que
fallece:


a) Declaracin Jurada del empleador sealando el importe de las 12 ltimas remuneraciones
asegurables, percibidas por asegurado En caso que el asegurado hubiere contado con una vida
laboral activa menor a 12 meses, acreditar la Remuneracin Mensual por el nmero de meses
laborados, en funcin de los cuales se calcular su pensin.(Sobrevivencia del activo)
b) La acreditacin, en forma documentada, de todos sus beneficiarios (Para ambos casos)
c) Acta de defuncin (Para ambos casos)
d) Certificado Mdico de Defuncin Atestado Policial (en caso de muerte por accidente) la sentencia
judicial de muerte presunta. (Para ambos casos)

NOTA IMPORTANTE: Para liquidar los beneficios la declaracin jurada del empleador es referencial, ya
que la aseguradora liquidar de acuerdo al monto declarado nominalmente por el contratante para el pago
de la prima.

SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia

SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia

SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia

SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia

SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia

TEMARIO
Conceptos
SCTR Salud
SCTR Pensin
Clculos

SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia

SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia

SCTR PENSION
Prestaciones por Sobrevivencia

SCTR PENSION
Prestaciones por Invalidez
Cnyuge / Concubino:


Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad.
Copia autenticada de la partida de matrimonio civil con seis de antigedad, como mximo (i).
Pronunciamiento judicial que confirme la unin de hecho (ii).
Hijos sanos menores de edad:
En el caso que sean menores de dieciocho (18) aos:
Copia autenticada notarialmente de su partida de Nacimiento.
Hijos invlidos:
En el caso que sean mayores de dieciocho (18) aos incapacitados de manera total y permanente para el
trabajo:
Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad.
Dictamen de invalidez de nuestro mdico auditor.
Padres:
En el caso que sean invlidos total o parcialmente de naturaleza permanente:
Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad.
Dictamen de invalidez
En el caso que tengan ms de sesenta (60) aos cumplidos en meses y das as como que hayan
dependido econmicamente del causante:
Declaracin jurada en la que se manifieste la dependencia econmica respecto del afiliado.