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Manual Cuidados

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MANUAL DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

HOSPITAL DE LEÓN
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA UNIDAD DE FORMACIÓN CONTINUADA Y CALIDAD

“Aunque no puedas escoger el trabajo, siempre puedes escoger como lo harás” Stephen C. Lundin

Manual de Cuidados de Enfermería
Índice

Introducción Modelo de cuidados de enfermería Puntos de énfasis generales a todos los protocolos Relación de protocolos 01.ADMISIÓN DEL PACIENTE 0101. 0102. 0103. 0104. 0105. 0106. 0107. 0108. 0109. 0110. 0111. 0112. 0113. 02.Admisión de la paciente gestante. Admisión del paciente en la unidad de hospitalización. Admisión del paciente en la unidad de pediatría. Admisión del paciente en la unidad de psiquiatría. Admisión del paciente en la unidad de urgencias. Admisión del recién nacido en la unidad de nidos. Admisión del recién nacido en la unidad de prematuros. Admisión del paciente en la unidad de coronarias. Admisión del paciente en la unidad de diálisis. Admisión del paciente en la unidad de cirugía general. Admisión del paciente en la unidad de traumatología. Admisión del paciente quirúrgico de urgencia. Identificación inequívoca de los pacientes.

SIGNOS VITALES 0201. 0202. 0203. 0204. 0205. Determinación de la frecuencia cardiaca. Determinación de la frecuencia respiratoria. Determinación de la presión arterial. Determinación de la temperatura corporal. Valoración de signos neurológicos.

03.-

HIGIENE DEL PACIENTE 0301. 0302. 0303. 0304. 0305. 0306. 0307. 0308. Higiene del paciente en encamado. Higiene de la cabeza. Higiene de los ojos. Higiene de la boca. Higiene de uñas, manos y pies. Higiene de los genitales del hombre. Higiene de los genitales de la mujer. Higiene del paciente en UCI.

04.-

NECESIDAD DE NUTRICIÓN 0401. 0402. 0403. 0404. Cuidados y retirada de la sonda nasogástrica. Nutrición enteral por sonda nasogástrica. Nutrición parenteral total. Sondaje nasogástrico.

Manual de Cuidados de Enfermería. ÍNDICE. Año 2006. Personal de Enfermería. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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Índice

05.-

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS 0501. Determinación de la presión venosa central.

06.-

OXIGENACIÓN 0601. 0602. 0603. 0604. 0605. 0606. Aspiración de secreciones a traves de una cánula. Dificultad respiratoria. Incentivacion respiratoria. Mantenimiento del tubo orotraqueal. Nebulizadores. Oxigenoterapia.

07.-

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN URINARIA Y GASTROINTESTINAL 0701. 0702. 0703. 0704. 0705. 0706. 0707. 0708. Catéter nefrostomía. Enema de limpieza. Evacuación gástrica. Irrigación por colostomía. Lavado de sonda vesical. Residuos vesicales. Sondaje rectal. Sondaje vesical.

08.-

RECOGIDA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO 0801. 0802. 0803. 0804. 0805. 0806. 0807. 0808. 0809. 0810. Abscesos, quistes y exudados. Esputo. Gasometría arterial. Heces. Hemocultivos. Liquido peritoneal. Orina. Toma y manipulación de muestras arteriales. Vial de transporte de anaerobios. Tracto respiratorio superior.

09.-

REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS 0901. 0902. 0903. 0904. 0905. 0906. 0907. Arteriografía. Colangio - pancreatografia retrograda endoscopica. Colonoscopia. Drenaje toracico. Ecografia de estrés con dipiramidol. Electrocardiograma. Monitorización del índice biespectral (UCI).

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Índice

0908. 0909. 0910. 0911. 10.-

Cardioversión. Doppler transcraneal. Paracentesis. Paracentesis evacuadora.

TÉCNICAS GENERALES 1001. 1002. 1003. 1004. 1005. 1006. 1007. 1008. 1009. 1010. 1011. 1012. 1013. 1014. 1015. 1016. 1017. 1018. 1019. 1020. 1021. 1022. 1023. 1024. 1025. 1026. 1027. 1028. 1029. 1030. 1031. 1032. 1033. 1034. Alteraciones psicopatológicas. Aplicación del colirio. Arteriografía. Cuidados. Cateterización de la arteria pulmonar (UCI). Cuidados de la epistaxis: taponamiento nasal. Cuidados de la herida quirúrgica. Cuidados de la herida quirúrgica craneal (NRC). Cuidados de la herida quirúrgica de columna (NRC). Colocación de fundas de compresión secuencial. Control y cambio de colectores de drenajes. Dolor torácico. Hemorragia digestiva. Intoxicación por vía cutánea. Intoxicación por vía inhalatoria. Intoxicación por vía oftálmica. Intoxicación por vía oral. Intoxicación por vía parenteral. Lavado del catéter peritoneal en quirófano. Manipulación y cuidados de drenajes. Ostomías digestivas. Punción de la favi. Rehabilitación cardiaca. Rotura prematura de membranas. Tromboembolismo venoso. Ulceras por presión. Cuidados de la ulcera isquemica. Cuidados de la fractura de fémur. Cuidados del ictus. Fibrinolisis. Preangioplastia coronaria. Postangioplastia coronaria. Heridas quirúrgicas en cirugía cardiaca. Radiodermitis en radioterapia. Transfusión de componentes sanguíneos

11.-

ATENCIÓN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA 1101. Pacientes postquirúrgicos en la unidad de cirugía.

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Índice

1102. 1103. 1104. 1105. 1106. 1107. 12.-

Pacientes postquirúrgicos en la unidad de ginecología. Pacientes prequirúrgicos en la unidad de cirugía. Pacientes prequirúrgicos en la unidad de ginecología. Laringectomía postquirúrgica. Preparación de piel y mucosas del enfermo quirúrgico. Preparación de piel para cateterismo.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN DE MICROORGANISMOS 1201. 1202. 1203. 1204. 1205. 1206. 1207. 1208. 1209. Desinfección de monitor de hemodiálisis. Descontaminación y limpieza de material. Medidas de aislamiento. Medidas de aislamiento (Hemodiálisis). Medidas de aislamiento (UCI). Lavado antiséptico de manos. Lavado higiénico de manos. Lavado quirúrgico de manos. Toma de muestras para análisis de agua.

13.-

REANIMACIÓN 1301. 1302. Carro de paradas. Soporte vital básico.

14.-

MATERNO-INFANTIL 1401. 1402. 1403. 1404. 1405. 1406. 1407. 1408. 1409. 1410. 1411. 1412. 1413. 1414. 1415. Cuidados de pacientes posquirúrgicos. Cuidados del cordón umbilical. Fototerapia. Higiene del recién nacido. Higiene del recién nacido en la incubadora. Inserción de catéter venoso central (prematuros). Inserción de catéter venoso periférico. Lactancia mixta. Limpieza de incubadora al alta. Limpieza de incubadora ocupada. Sondaje vesical. Recogida de virus sincitial. Recogida de orina. Cuidados del postparto. Cura perineal.

15.-

BIENESTAR
1501. 1502. Prevención de riesgos de caídas. Contención mecánica.

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Índice

16.-

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN 1601. 1602. 1603. 1604. 1605. Bomba de infusión por vía subcutánea. Bolos. Infusión continua. Inserción de catéter venoso central. Inserción de catéter venoso central por vía periférica. Inserción de catéter venoso periférico. Reservorio subcutáneo.

17.-

PSIQUIATRIA 0104. 1502. 1701. 1702. 1703. 1704. 1705. 1706. 1707. 1708. 1709. 1710. Admisión del paciente en la unidad de psiquiatría. Contención mecánica. Cuidado de enfermería con ansiedad grave o pánico. Cuidado de enfermería en pacientes con demencia. Cuidado de enfermería en pacientes aislados. Cuidado de enfermería en pacientes con trastorno alimentario. Cuidado de enfermería en pacientes con alteraciones del sueño. Cuidado de enfermería en pacientes con ansiedad. Cuidado de enfermería en pacientes con terapia electroconvulsiva. Cuidado de enfermería en pacientes que rechazan el tratamiento. Cuidado de enfermería en pacientes con riesgo de conductas violentas. Cuidado de enfermería en pacientes con alteraciones psicopatológicas.

BIBLIOGRAFÍA

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Manual de Cuidados de Enfermería
Introducción

Este Manual de Cuidados de Enfermería es el resultado del trabajo del personal de enfermería en el análisis de la evidencia y el consenso de expertos para la revisión y elaboración de los nuevos protocolos. Las enfermeras aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su práctica clínica, su pretensión legítima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. También los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicación interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia técnica. La Dirección del Complejo Asistencial de León apostamos por la prestación de los cuidados de un adecuado rendimiento técnico, para ello nos acoplamos a la tecnología y a través de intranet ponemos a disposición de los profesionales este Manual interactivo con el fin de facilitar el acceso a la consulta de manera fácil y rápida que nos ayude a garantizar la calidad en los cuidados. El Manual de Cuidados interactivo es un instrumento de consulta y herramienta para los profesionales, sobre todo para los de nueva incorporación al trabajo, Pretende ser expresión de la adecuación entre la asistencia que se presta, los avances científicos y la capacitación de los profesionales, lo que implica la ejecución de todas las intervenciones de enfermería con destreza, de forma satisfactoria para los usuarios. El Manual homogeniza criterios de actuación, evitando la variabilidad en las intervenciones de los profesionales de enfermería, facilitando así, el establecimiento de indicadores para su evaluación y posteriormente la aplicación de medidas de mejora y sobre todo contribuir al cuidado integral que prestamos en nuestro hospital, con la confianza en que estos nuevos recursos se acompañen de resultados tangibles en ganancia de salud o bienestar de los ciudadanos. Desde aquí quiero transmitir mi agradecimiento a todos los profesionales de enfermería, en especial a los autores de este Manual por su dedicación y esfuerzo. Al tiempo que animo a los profesionales a aportar sugerencias que contribuyan a la mejora del mismo, dado el dinamismo de los cuidados de enfermería.

Pilar García Rodríguez Directora de Enfermería

Manual de Cuidados de Enfermería. Introducción Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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Modelo de Enfermería

Según VIRGINIA HENDERSON, “la función propia de la enfermera consiste en atender al individuo enfermo o sano, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento ( o a evitarle padecimientos en la hora de su muerte), actividades que él realizaría si tuviera fuerza, voluntad o conocimiento necesario”.Por eso adoptamos su modelo con sus 14 necesidades básicas, ya que considera “que los cuidados básicos de enfermería, como un servicio derivado del análisis de las necesidades humanas, son universalmente los mismos porque tenemos necesidades comunes. Conjuntamente con el sistema de apoyo educativo de DOROTEA OREN. Según Dorotea la enfermera instruye y orienta a cada persona para que lleve a cabo el auto cuidado necesario. El enfermo es capaz de aprender y tomar las decisiones necesarias en lo referente al auto cuidado, ya que no tiene limitaciones e incapacidades. Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados básicos de enfermería. Estos cuidados básicos se aplican a través de un Plan de Cuidados de enfermería, elaborado en razón de las necesidades detectadas en el paciente. Definición de salud La calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor físico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la máxima efectividad y alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la vida. Considera la salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los catorce componentes de los cuidados de enfermería y equipara salud con independencia. Definición de paciente Es un ser humano que requiere asistencia para alcanzar la salud y la independencia o la muerte pacífica. La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una unidad. Necesidades básicas Define necesidad fundamental como "todo aquello que es esencial al ser humano para mantener su vida o asegurar su bienestar", siendo concebida esta necesidad como un requisito más que como una carencia. Todos los seres humanos tiene las mismas necesidades comunes de satisfacer, independiente de la situación en que se encuentre cada uno de ellos, puede variar el modo de satisfacerlas por cuestiones culturales, modos de vida, motivaciones… Considera catorce necesidades:
Manual de Cuidados de Enfermería. Modelo de Cuidados de Enfermería Año 2004. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 3

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Modelo de Enfermería

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Respirar normalmente. Comer y beber adecuadamente. Eliminar residuos corporales. Moverse y mantener una postura convenientemente. Dormir y descansar. Seleccionar ropas adecuadas, ponerse y quitarse la ropa. Mantener la temperatura corporal, controlando la ropa y el ambiente. Mantener limpieza e integridad en la piel. Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros. Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores, etc. Profesar su religión. Trabajar en alguna actividad que produzca una sensación de rendir provecho. Jugar o participar en diversas actividades recreativas. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a la salud, y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles.

Nuestros métodos de trabajo recogen procedimientos basados en el método científico: Plan de Cuidados individualizado: Valoración basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson (entrevista y observación). Detección de necesidades alteradas mediante Diagnóstico de enfermería aprobados por la NANDA. Formulación de objetivos con el paciente y / o familia. Planificación de Acciones asociadas a los diagnósticos. Ejecución de las actividades conforme a prescripción y pauta. Evaluación continua. Continuidad de cuidados al alta. Plan de Cuidados estandarizados: Asignación del Plan de Cuidados de enfermería para el diagnóstico médico a su ingreso. Valoración utilizada como método de ajuste al Plan de Cuidados. Revisión y ajuste de objetivos con el paciente y / o familia. Revisión y ajuste de las intervenciones y actividades de enfermería en función de los diagnósticos. Ejecución de las actividades conforme al Plan de Cuidados. Evaluación continua.
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Modelo de Enfermería

Continuidad de cuidados al alta. Esto favorece: Metodología del trabajo en equipo. Continuidad de los cuidados. Asignación de responsabilidades de cuidados. Aplicación del método científico. Los Planes de Cuidados así, como el dossier de enfermería van incluidos en la Historia clínica del enfermo. Cartera de Servicios: Procedimientos de enfermería. Planes de Cuidados. Normas de actuación de las unidades de enfermería.

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Puntos de Énfasis Generales para Todos los Protocolos

1. Presentarse con nombre y categoría profesional. 2. Verificar la identidad del paciente. 3. En todos los casos tratar al paciente, familia y/o allegados con educación y el respeto que merecen. 4. Explicar los cuidados y/o técnicas que aplique a los pacientes. 5. Verificar la comprensión de las explicaciones recibidas. 6. Verificar las Órdenes Médicas. 7. Preservar la intimidad de los pacientes en aquellas situaciones en que se vea afectada. 8. Tomar las medidas oportunas para garantizar la seguridad de los pacientes. 9. Desechar el material utilizado en la aplicación de sus cuidados según la normativa vigente. 10. Registrar las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado a cabo.

Manual de Cuidados de Enfermería. Puntos de énfasis para todos los Procedimientos. Año 2004. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad

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Evaluación
I.- EVALUACIÓN DE PROCESO Indicadores: % de HC en las que consta registro de la actividad % de HC en las que consta identificación del personal que las realiza I.I. FÓRMULA DE LOS INDICADORES DE PROCESO Nº de HC en las que consta registro de la actividad Nº de HC de pacientes evaluados Nº de HC en las que consta identificación del personal que las realiza Nº de HC de pacientes evaluados II.EVALUACIÓN DE RESULTADO % de pacientes cuidados de acuerdo a protocolo II.I. FÓRMULA DE LOS INDICADORES DE RESULTADO Nº pacientes cuidados de acuerdo a protocolo Nº de HC de pacientes evaluados

UNIDAD: EVALUACIÓN DE PROTOCOLO DE: PERIODO DE ESTUDIO: CRITERIOS Consta registro de la actividad Consta identificación del personal que lo realiza NºHC

CRITERIOS Consta registro de la actividad Consta identificación del personal que lo realiza

NºHC

CRITERIOS Consta registro de la actividad Consta identificación del personal que lo realiza

NºHC

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Evaluación de los Protocolos Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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Autores

GRUPO DE METODOLOGÍA Purificación Fernández Arias Pilar García Rodríguez Víctor García Muñiz Herminia Lara Sánchez Covadonga Pendás Álvarez Sabina freile García Félix Diez Medina Esperanza Fariza Vicente Mercedes Rodríguez Díez COLABORACIÓN PERSONAL DE ENFERMERÍA HOSPITAL DE LEÓN

Carmen Cosío Méndez

Manual de Cuidados de Enfermería. Autores Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 1

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Bibliografía

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R .L WESLEY (1997): “Teorías y modelos de enfermería”. M Hill Interamericana, México. Juana Hernández Conesa (1995): “Historia de la Enfermería análisis histórico de los cuidados de Enfermería”, McG Intermericana, Madrid. Florence Nightingale (1990):” Notas sobre Enfermería”. ¿Qué no es? , Masson -Salvat Enfermería, Barcelona. Taxonomía NANDA “Diagnósticos de enfermería” Ann Marriner Tomey, Martha Raile Alligood “Modelos y teorías en enfermería” ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo I. Cabeza y cuello. Rouviére, H., Delmas, A. ISBN: 844580804-4. 2002. ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo II. Tronco. Rouviére, H., Delmas, A. ISBN: 844580805-2. 2002. ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo III. Miembros Sistema Nervioso Central.(10ª edi.). Rouviére, H., Delmas, A. ISBN: 844580806-0. 2004. ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. ADAM, Olson, T.R. ISBN: 844581258-0. 2004. ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. Netter, F.H. ISBN: 844581297. 2004. EMBRIOLOGÍA HUMANA. Larsen, W. ISBN: 84-8174-655-X. 2003. EMBRIOLOGÍA. Biología del desarrollo. Castilli, M.E., Hoffmann, P.G., Martínez, A., Tomasini Ortiz, M.C. ISBN: 868609939-5. 2002. HISTOPATOLOGIA BASICA DE WHEATER. Stevens, A. ISBN: 84-8174-582-0. 2003. MANUAL MOSBY DE EXPLORACIÓN FÍSICA. Seidel, H.M. ISBN: 84-8174-683-5. 2003. ARRITMIAS. Principios, interpretación y tratamiento. Huszar, R. ISBN: 84-8174-628-2. 2002. CARDIOLOGÍA PEDIATRICA. Park, M.K. ISBN: 84-8174-686-X. 2003. SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Llevadot,J. ISBN:84-8174-647-9. 2003. EMFERMERIA COMUNITARIA I. Salud Pública. Girbau, Mª R. ISBN: 844581204-1. 2002. ENFERMERIA COMUNITARIA II. Epidemiología. Icart, Mª T., Isla, P., Guàrdia, J. ISBN: 844581271-8. 2003. ENFERMERIA CUMUNITARIA III. Atención Primaria. Caja, C. ISBN: 844581359-5. 2003. ENFERMERIA. Administración de Servicios Enfermería. Mompart, M.P. ISBN: 844580257-7. 2003. MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA. Esquemas. Tests de autoevaluación. Estudio de casos. Canela, J. ISBNA: 844581274-2. 2003 OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA. Colina, J., Rodríguez, D. ISBN: 844580777-3. 2005. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN AREAS QUIRÚRGICAS. Gruendemann, B.J. ISBN: 848174-675-0. 2002. SALUD PÚBLICA Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD. Frías Osuna, A. ISBN: 844581003-0. 2002. ARRITMIAS. Principios, interpretación y tratamiento. Huszar, R. ISBN: 84-8174-628-2. 2002. EL LIBRO DE LA U.C.I. Marino, P.L. ISBN: 844580906-7. 2003.

Manual de Cuidados de Enfermería. Bibliografía Año 2004. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 3

Manual de Cuidados de Enfermería
Bibliografía

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GUIA DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR BASICA. RCP, Tormo, C., Lesmes Serrano, A. ISBN: 844581234-3. 2002. INTRODUCCIÓN A LA ELECTROCARDIOGRAFÍA. Método autodidacta de interpretación del ECG. Lindner, U.K., Dubin, D.B. ISBN: 844581168-1. 2004. MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMERIA. Esteban, A., Martin, C ISBN: 844581168-1. 2003. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS: Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Jiménez Murillo, L. ISBN: 84-8174-672-X. 2003. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS EN EL PACIENTE CRÍTICO. Parra, Mª L., Arias, S., Esteban, A. ISBN: 844581195-9. 2003. SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Llevadot, J. ISBN: 84-8174-647-9. 2003. TRATADO DE MEDICINA INTENSIVA. Parrillo, J.E. ISBN: 84-8174-642-8. 2003. NUTRICION Y DIETÉTICA. Cao, Mª J. ISBN: 844581398-6. 2003. APLICACIÓN DEL PROCESO INFERMERO. Fomentar el cuidado en colaboración. Alfaro-Le Fevre, R. ISBN: 844581208-4. 2003. ATENCIÓN DOMICILIARIA. Organización y práctica. Contel, J.C., Gené, J., Peya, M. ISBN: 844581361-7. 2003. EL PENSAMIENTO ENFERMERO. Kérouac, S. ISBN: 844580365-4. 2005. ENFERMERIA. Enfermería Fundamental. Fernández Ferrín, C., Garrido Abejar, M., Santo Tomás, M., Serrano Parra, D. ISBN: 844580932-6. 2003. ENFERMERIA. Etica y Legislación en Enfermería. Antón Almenara, P. ISBN: 844580942-3. 2003. LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. Revisión crítica y guía práctica. Luis, Mª T. ISBN: 844581407. 2004. NOTAS SOBRE ENFERMERÍA: Qué es y qué no es. Nightingale, F. ISBN:844580077-9. 2004. ENFERMERIA GERIATRICA. García Hernández, M., Torres Egea, Mª P., Ballesteros Pérez, E. ISBN: 844581396 – X. 2003. GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atención gerontológica. Tomo I. Generalidades y educación gestual específica. Abric, M., Dotte, P. ISBN: 844581213-0. 2003. GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atención gerontológica. Tomo II. Aplicaciones clínicas. Abric, M., Dotte, P. ISBN: 844581283-1. 2004. MANUAL DE GERIATRIA. Salgado, A., Guillén, F. ISBN: 844580211-9. 2002. METODO DE MANUTENCIÓN MANUAL DE LOS ENFERMOS. Tomo I. Dotte, P. ISBN: 844581170-3. 2002. TERAPIA OCUPACIONAL EN GERIATRIA: Principios y Práctica. Durante, P., Pedro, P. ISBN: 844581369-2. 2004. CODEES DE CIENCIAS DE LABORATORIO CLINICO. Fuentes Arderiú, X. ISBN: 84-8174638-X. 2003.

Manual de Cuidados de Enfermería. Bibliografía Año 2004. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 2 de 3

Manual de Cuidados de Enfermería
Bibliografía

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HEMATOLOGIA SIN MICROSCOPIO. El hemograma en la práctica clínica. Gil, J.L. ISBN: 844581289-0. 2003. ENFERMERIA MATERNAL. Seguranyes, G. ISBN: 844581397-8. 2003. ANESTESIA Y ENFERMEDAD COEXISTENTE. Stoelting, R. ISBN: 884-8174-682-7. 2003. ANESTESIA Y NEUROCIRUGÍA. Cottrell, J.E. ISBN: 84-8174-633-9. 2003. ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA. Necesidad de Nutrición y Eliminación. Oto, I., Montiel, M., Sanz, M. ISBN: 844581360-9. 2003. ENFERMERIA. Enfermería Médico Quirúrgica: Generalidades. Barrachina Bellés, L. ISBN: 844580925-3. 2003. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN AREAS QUIRÚRGICAS. Gruendemann, B.J. ISBN: 848174-675-0. 2002. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BASICAS. Kirk, R.M. ISBN: 84-8174-685-1. 2003. NEUROANATOMÍA CLINICA FUNCIONAL. Young, P.A., Young, P.H. ISBN: 844581144-1. 2004. MECANICA SISTEMATIZADA DEL TRATAMIENTO ORTODONCICO. Mclaughlin, R.P. ISBN: 84-8174-598-7. 2002. PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS. Mallat Desplats, E. ISBN: 84-8174711-4. 2003. TECNICAS DE AYUDA ODONTOLÓGICA / ESTOMATOLOGICA. Estapé Sallent, Mª A. ISBN: 844580749-8. 2002. CIENCIAS PSICOSOCIALES. Tazón, P., Aseguinolaza Chopitea, L., García-Campayo, J. ISBN: 844581394-3. 2003. ENFERMERIA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRICA. Rigol, A., UGALDE, M. ISBN: 844581395-1. 2003. ENFERMERIA. Enfermería Psicosocial y salud mental. Novel, G. ISBN: 844580934-2. 2003. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA PRACTICA MÉDICA. Gradillas, V. ISBN: 844581099-5. 2002. CARDIOLOGÍA PEDIATRICA. Park, M.K. ISBN: 84-8174-686-X. 2003. ENFERMERIA PEDIATRICA. Chaure, I., Inarejos, M. ISBN: 844581399-4. 2003.

Manual de Cuidados de Enfermería. Bibliografía Año 2004. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 3 de 3

Manual de Cuidados de Enfermería
0101. Admisión de la Paciente Gestante
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades y técnicas de enfermería que se realizan al ingreso de la paciente gestante. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar cuidados de enfermería. II.2.- Específicos: II.2.1.- Facilitar la calidad en las actuaciones de enfermería. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Ropa (camisón y toalla). III.2.2.- Accesorios de higiene (compresas tocológicas). III.2.3.- Dossier de Enfermería. III.2.4.- Esfingomanómetro. III.2.5.- Termómetro. III.2.6.- Electrocardiógrafo. III.2.7.- Bombas de infusión. III.2.8.- Guantes. III.2.9.- Espéculo. III.2.10.- Pinzas. III.2.11.- Carro de curas. III.2.12.- Pulsera identificativa. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente y presentarse tratándole de usted. Presentarse tratándole de usted. IV.4.- Valoración de la paciente. IV.5.- Colocar pulsera identificativa. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- TE de la técnica. IV.6.2.- TI del tiempo. IV.6.3.- SIN de los síntomas. IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.7.- Realización de la técnica: IV.7.1.- Acompañar al paciente a la habitación. IV.7.2.- Si trae petición analítica o no conoce el grupo sanguíneo realizar extracción sanguínea y registrar en la gráfica. IV.7.3.- Trasladar a la sala de exploración (zona de partos) a las gestantes de mas de 20 semanas, salvo orden contraria. IV.7.4.- Revisar ordenes a su vuelta a la Unidad. IV.7.5.- Si la paciente refiere dolor ó cambio en su estado se
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0101. Admisión de la Paciente Gestante

comunicará al servicio de partos. IV.7.6.- Recoger material utilizado. IV.8.- Cumplimentación de los registros.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Presentarse al paciente tratándole de usted. Valorar al paciente. Registrar grupo sanguíneo en gráfica.

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0102. Admisión del Paciente en las Unidades de Hospitalización
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería relacionadas con la admisión del paciente en las Unidades de Hospitalización. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.I.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermería en la admisión del paciente. II.2.- Específicos: II.2.1.- Facilitar la integración del paciente en el medio hospitalario. II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación limpia y ordenada. III.2.2.- Cama limpia y hecha. III.2.3.- Caja de prótesis dental s/p. III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisón. III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso. III.2.6.- Pulsera identificativa. III.2.7.- Manual de Acogida. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. IV.3.- Acompañar al paciente a la habitación e instruir al paciente y/o a la familia sobre las normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita, manejo de las instalaciones de la habitación, etc. IV.4.- Entregar Manual de Acogida y colocar pulsera identificativa. IV.5.- Presentar al paciente si procede a los compañeros de habitación. IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital. IV.7.- Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor. IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita. IV.9.- Bañar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual. IV.10.- Entregar folletos informativos. IV.11.- Avisar al médico. IV.12.- Recoger Historia Clínica. IV.13.- Establecer toda la documentación según Manual de Historias Clínicas. IV.14.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermería según Necesidades. IV.15.- Registrar actividades. IV.16.- Informar al servicio de dietética sobre la dieta del paciente. IV.17.- Aplicar medidas de seguridad según protocolo en pacientes que lo precisen.
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0102. Admisión del Paciente en las Unidades de Hospitalización

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Presentarse al paciente tratándole de usted. Valorar al paciente. Registrar grupo sanguíneo en gráfica.

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0103. Admisión del Paciente en la Unidad de Pediatría
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Presentación al paciente y su familia de los cuidados que se van a prestar. II.- OBJETIVOS: II.l.- General: II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la recepción del paciente pediátrico. II.2.- Específicos: II.2.1.- Conseguir la adaptación del paciente y la familia al medio hospitalario. II.2.2.- Ofrecer la información que precise el paciente y la familia para conseguir de esta forma reducir su estado de ansiedad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Pijama o camisón. III.2.2.- Termómetro. III.2.3.- Aparato de tensión arterial. III.2.4.- Vaso de recogida de orina o bolsa en niños pequeños (Multistix®). III.2.5.- Cinta métrica (perímetros niños menores de dos años). III.2.6.- Báscula y medidor de altura (tallaje). III.2.7.- Toalla, esponja jabonosa y pañales según edad. III.2.8.- Botella de agua con vaso o biberón. III.2.9.- Cama, cuna o nido cerrada y equipada. IIl.2.10.-Hoja informativa de las Normas de la Unidad. IIl.2.11.-Colocar pulsera identificativa. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Recepción del paciente en el control. IV.2.- Identificar al paciente y acompañarlo a la sala de enfermería. IV.3.- Colocar pulsera identificativa. IV.4.- Presentación del personal del personal de enfermería. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.I.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.5.- CO de lo que debe comunicamos. IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Peso, talla y baño si precisa. IV.6.2.-Constantes vitales (temperatura, tensión arterial y frecuencia cardiaca). IV.6.3.- Historia completa según protocolo del Servicio. IV.6.4.- Acompañar y acomodar al paciente y su familia en la habitación. IV.6.5.- Presentación a sus compañeros. IV.6.7.- Aplicar las medidas de seguridad pertinentes (barrotes de cama, laterales
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0103. Admisión del Paciente en la Unidad de Pediatría
en cuna, topes en ventana, etc. IV.6.8.- Entregar la Hoja Informativa de la Unidad aclarando posibles dudas coordinando dicha información entre los profesionales del equipo. IV.6.9.- La supervisora se presentará al paciente y familiar dentro de las 24-48 horas después del ingreso. IV.7.- Cumplimentación de Registros: IV.7.I.- Anotar en Libro de Registros • Fecha. • Hora. • Nombre completo. • Especialidad a la que pertenece. • Número de Historia Clínica. • Unidad de procedencia del paciente en su caso. IV.7.2.- Registrar en la Hoja de Enfermería la evolución de este Procedimiento.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Conseguir la adaptación del paciente al medio hospitalario. Entregar Hoja Informativa de la Unidad. Trato personalizado y humano.

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0104. Admisión del Paciente en la Unidad de Psiquiatría
I.DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de Enfermería relacionadas con la admisión del enfermo en la Unidad de Psiquiatría.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en la admisión del enfermo. II.2.- Específicos: II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro de la Unidad. II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados con el enfermo y la familia. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad producido por el ingreso en el hospital al enfermo y a la familia. II.2.4.- Valorar la situación Biopsicosocial del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliares de Enfermería. III.1.3.- Celador (Si fuera necesario). III.1.4.- Personal de Seguridad (Si fuera necesario). III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación individual o compartida según el estado del paciente. III.2.2.- Cama limpia y hecha. III.2.3.- Caja de prótesis dental si precisa (s/p). III.2.4.- Vaso de agua. III.2.5.- Toalla de aseo, camisón o pijama. III.2.6.- Sujeción mecánica si fuera preciso. III.2.7.- Carpetas para la historia del proceso clínico. III.2.8.- Pulsera identificativa. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. IV.3.- Acompañar al paciente a la habitación y explicarle normas de funcionamiento de la Unidad, (Horario de comidas, visitas, manejo de las instalaciones de la habitación), si el estado del paciente lo permite. IV.4.- Colocar pulsera identificativa. IV.5.- Retirar ropa de calle y efectos personales entregándolos a la familia o recogiéndolos si viene solo. IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar hasta que el médico le permita utilizar la suya. IV.7.- Presentar al paciente a los compañeros de habitación si es posible ó a otros pacientes ingresados. IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita.
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0104. Admisión del Paciente en la Unidad de Psiquiatría
IV.9. - Baño general si fuese necesario y explicarle los medios para la higiene habitual si es posible. IV.10.- Entregar hoja informativa específica de la Unidad a la familia. IV.11.- Pedir a la familia un teléfono de contacto y el nombre de su médico de familia. IV.12.- Solicitar información y colaboración del paciente y familiares respecto a objetos potencialmente peligrosos: mecheros, cuchillas, navajas, medicación ó tóxicos que siempre se retiraran. IV.14.- Establecer toda la documentación según normas de Historias Clínicas. IV.15.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermería según necesidades del paciente. IV.16.- Registrar actividades. IV.17.- Informar al Servicio de dietética sobre la dieta del paciente. IV.18.- Aplicar medidas de seguridad según órdenes médicas de ingreso siguiendo protocolos establecidos para cada caso.

• • •

PUNTOS DE ÉNFASIS Presentarse al paciente tratándole de usted. Informar al paciente y familia. Valorar al paciente.

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0105. Admisión del Paciente en la Unidad de Urgencias
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación del/la enfermero/a ante un paciente que llega al puesto de Clasificación para la Recepción, Acogida y Derivación al Área correspondiente, según los síntomas y las manifestaciones subjetivas del paciente y/o acompañante, en función de una priorización para la atención médica y cuidados enfermeros, acorde con los recursos materiales y humanos disponibles. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del/la enfermero/a en la admisión del paciente. II.2.- Específicos: II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro del medio hospitalario. II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Valorar el estado del paciente y derivarlo al Área correspondiente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Libro de Registro. III.2.2.- Historia de Urgencias. III.2.3.- Plantilla distribución de pacientes en Área de Medicina interna. III.2.4.- Teléfono. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparar el material: IV.1.1.- Libro de Registro de Urgencias: IV.1.1.1.- Medicina interna y Consultas. IV.1.1.2.- Otorrinolaringología y Oftalmología. IV.1.1.3.- Observación, Traumatología, Ginecología, Pediatría (en las propias Áreas). IV.1.2.- Historia de Urgencias: IV.1.2.1.- Lugar de apertura de Historia: IV.1.2.1.1.- Medicina interna y Consultas. IV.1.2.1.2.- Otorrinolaringología y Oftalmología. IV.1.2.1.3.- Traumatología. IV.1.2.1.4.- Ginecología (en Área correspondiente). IV.1.2.1.5.- Pediatría (en el Área correspondiente). IV.1.2.2.- Consta de: IV.1.2.2.1.- 1ª Hoja (original) de color blanco. IV.1.2.2.2.- 2ª Hoja (1ª copia) de color amarillo. IV.1.3.- Plantilla distribución de pacientes Área de Medicina Interna. (Hoja especifica de control de pacientes de Medicina interna, para saber su ubicación tanto en los boxes como en otras Áreas si la demanda lo requiere. Se reflejarán ubicación, nombre y Valoración de Enfermería del paciente).
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Protocolo Admisión del Paciente en Urgencias. Año 2006 Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0105. Admisión del Paciente en la Unidad de Urgencias
IV.1.4.- Teléfono y listado de teléfonos internos y buscas. IV.2.- Recibir al paciente y utilizar preferentemente el “usted”: IV.2.1.- El/la enfermero/a se ocupará de recoger la información aportada. IV.2.2.- Realizar las preguntas necesarias para emitir un diagnóstico de enfermería (previo) y obtener una visión global del estado general del paciente. IV.3.- Valorar al paciente en base a manifestaciones objetivas y subjetivas: IV.3.1.- Revisar la información escrita, en caso de ser aportada. IV.3.2.- Realizar preguntas sencillas y concretas al paciente y/o acompañante (¿qué le pasa?, ¿tiene dolor?, ¿es alérgico o toma algún medicamento?, ¿padece alguna enfermedad? teniendo en cuenta otros factores de riesgo visibles (edad, movilidad, deficiencias físicas y/o psíquicas), con el fin de obtener el diagnóstico de enfermería y una visión global que nos permite derivarlo al Área correspondiente. IV.4.- Registrar en la Historia de Urgencias la identificación del paciente y la valoración de enfermería: IV.4.1.- Libro de Registro: IV.4.1.1.- Identificación del paciente, mediante pegatina adhesiva emitida por el Servicio de Admisión. IV.4.1.2.- Ubicación del paciente. Lugar donde situamos al paciente. IV.4.1.3.- Actitud, reflejando hora de resolución y la derivación al domicilio, al Área de Observación o Unidad de Hospitalización, propia o concertada. IV.4.2.- Historia de Urgencias: IV.4.2.1.- Identificación del paciente (pegatina adhesiva emitida por el Servicio de Admisión) en las dos hojas. IV.4.2.2.- Ubicación del paciente en el Área, box o consulta, (se reflejará en la parte superior derecha, en el recuadro habilitado a tal efecto), excepto en las Áreas de Ginecología y Pediatría, donde será realizado por el/la enfermero/a adscrito a dicha Área. IV.4.2.3.- Diagnostico de Enfermería, realizado una vez obtenidos los datos en la Valoración Incluyendo las alergias medicamentosas conocidas y las observaciones que se crean convenientes. * Con el fin de que las dos hojas de la Historia sean legibles, se utilizarán medios de escritura adecuados (no usar rotuladores). * Comunicación constante con las Áreas dependientes directamente del puesto de Clasificación, para rectificar cambios y registrar Ingresos y altas, actualizándolo Igualmente en la planilla de distribución. IV.5.- Adjudicar Área y/o Box al paciente. (Seguir Normas establecidas para los “casos especiales” pacientes que precisan aislamiento clínico, psiquiátricos y detenidos). Según el tipo de patología que presente, gravedad y necesidades personales, para la puesta en marcha de la Planificación de las Intervenciones, según Protocolos del Área de Clasificación. La estructura física del Servicio de Urgencias, contempla la Intimidad del paciente con boxes de atención urgente Individuales. • Seguir normas establecidas para los “casos especiales” (Pacientes que precisan
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0105. Admisión del Paciente en la Unidad de Urgencias
aislamiento clínico, Psiquiátricos, Detenidos, Menores de Edad y Adulto sin familiar/ acompañante). IV.6.- Asumir el control y demandas requeridas por los pacientes “espera fuera” pendientes de ubicación en el Área asignada: IV.6.1.- Valorar sus necesidades de urgencia (priorización). IV.6.2.- Solicitar la intervención del personal correspondiente para la asistencia necesaria, que no pueda esperar a la ubicación del paciente, bien sea médica, cuidados o técnicas de enfermería. IV.7.- Ordenar al celador/a el traslado para la ubicación correspondiente: IV.7.1.- Valorar su transporte (camilla, silla, caminando). IV.7.2.- Adjuntar la Historia de Urgencias y los Informes aportados por el paciente, (todo ello unido con un clip), que serán entregados al personal sanitario del Área asignada. * Los pacientes derivados al Área de Consultas, pasarán alternativamente a las salas de espera par o impar según número asignado en la Historia de Urgencias. IV.8.- Informar a familiares y/o acompañantes si los hubiera, de las Normas de Funcionamiento del Servicio: IV.8.1.- Cada paciente podrá estar acompañado por una persona. IV.8.2.- Se les indicará la existencia de “Carteles informativos” en todas las Salas de Espera y boxes. IV.9.- Siempre que el paciente sea menor de edad, y no venga acompañado: IV.9.1.- Avisar a los padres o familiares. IV.9.2.- Dejar constancia de ello en la Historia de Urgencias, (anotar teléfono, hora de llamada y persona receptora de la misma).

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0106. Admisión del Recién Nacido en la Unidad de Nidos
I.DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de enfermería para la admisión de un recién nacido (R.N.) a término o con más de 2500 gr. de peso que no presente problemas.

II.- OBJETIVOS: II.1.- Dar cuidados seguros al R.N. II.2.- Mantener permeable la vía respiratoria. II.3.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamientos preventivos. II.4.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados de alimentación e higiene del R.N. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III. 2.- Materiales: III.2.1.- Cuna térmica. III.2.2.- Cuna. III.2.3.- Sonda de aspiración controlada y sonda de alimentación. III.2.4.- Aspirador conectado. III.2.5.- Pesa-bebés. III.2.6.- Toalla. III.2.7.- Esponja jabonosa. III.2.8.- Peine. III.2.9.- Cinta métrica. III.2.10.- Gasas. III.2.11.- Jeringa. III.2.12.- Konakion® Pediátrico oral. III.2.13.- Pomada de Eritromicina oftalmolosa. III.2.14.- Pañal y ropa de R.N. III.2.15.- Pulsera identificativa. III.2.16.- Documentos para Historia Clínica: III.2.16.1.- Hoja libro de medicación. III.2.16.2.- Hoja Gráfica. III.2.16.3.- Hoja alta médica. III.2.16.4.- Volante para petición de grupo y Rh. III.2.16.5.- Si más de 12 ó 18 h. de bolsa rota, hacer peticiones según los protocolos correspondientes. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al R.N. IV.4.- Colocar pulsera identificativa. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación de guantes. IV.5.2.- Bañar al R.N. con esponja jabonosa sin retirar totalmente el
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Admisión del Recién Nacido en Nidos. Año 2006. Personal de Enfermería de la Unidad de Nidos. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0106. Admisión del Recién Nacido en la Unidad de Nidos
vérmix caseoso. IV.5.3.- Secar perfectamente sin frotar. IV.5.4.- Tomar medidas de talla y perímetros cefálico y torácico. IV.4.5.- Pesar. IV.5.6.- Vestir. IV.5.7.- Comprobar datos identificación del RN con historia del Parto. IV.5.8.- Colocar en cuna térmica en decúbito lateral de 1 a 2 horas. IV.5.9.- Aspirar secreciones oro-faríngeas, pasando la sonda hasta estómago. IV.5.10.- Comprobar permeabilidad de coanas y recto. IV.5.11.- Profilaxis ocular con pomada de Eritromicina oftalmolosa en ambos ojos y profilaxis hemorrágica vía oral con una ampolla de Konakion® Pediátrico. IV.5.12.- Realizar evaluación física del R.N. IV.5.13.- Vigilar temperatura, dificultad respiratoria, primera eliminación de heces y orina, temblores, convulsiones, color de piel. IV.5.14.- Iniciar alimentación a las 2 horas de vida con biberón de suero glucosado 5% y lactancia materna entre 4 y 6 horas de vida. La alimentación mixta o artificial la pautará el Pediatra. IV.5.15.- El/la enfermero /a sacará por primera vez al R.N. a su madre en la toma que corresponda, entre las 4 y 6 horas de vida, informando sobre la lactancia y la ayudará. Entregará las hojas informativas sobre lactancia materna y cuidados de enfermería del R.N. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger material utilizado. IV.6.2.- Avisar para que limpien la bañera. IV.7.- Cumplimentación de Registros. IV.7.1.- Anotar en hoja del parto las medidas y peso del R.N. IV.7.2.- Anotar en hoja del libro de medicación • Apellidos del RN. • Sexo. • Hora de nacimiento. • Fecha y hora del comienzo de la alimentación. • Cuidados realizados y a realizar. • Tratamiento y pruebas y análisis solicitados. IV.7.3.- Anotar en la gráfica el peso y en observaciones de enfermería, los cuidados y tratamiento realizados. IV.7.4.- Llamar al Servicio de Admisión para pedir número de Historia Clínica.

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0107. Admisión del Recién Nacido en la Unidad de Prematuros
I.- DEFINICIÓN DE ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de enfermería para la admisión de un recién nacido (R.N.) pretérito, (menos de 37 semanas), peso bajo para edad gestacional (PBEG) y a término que presente problemas de cualquier tipo. II.- OBJETIVOS: II.1.- Dar cuidados seguros al R.N. II.2.- Mantener la temperatura adecuada de R.N. II.3.- Mantener permeable la vía respiratoria. II.4.- Observar al R.N. en busca de signos de sufrimiento. II.5.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamiento preventivos. II.6.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados que necesita su hijo, según características actuales. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Incubadora preparada con temperatura de 35 a 36º C. III.2.2.- Guantes. III.2.3.- Sonda de aspiración controlada y sonda de alimentación. III.2.4.- Aspirador conectado. III.2.5.- Oxígeno (02) con caudalímetro y sonda. III.2.6.- Recipiente con agua destilada. III.2.7.- Tres hisopos estériles. III.2.8.- Pesa-bebés. III.2.9.- Cinta métrica. III.2.10.- Jeringa de insulina con aguja. III.2.11.- Una ampolla de Konakion® vía intramuscular (I.M.). III.2.12.- Pomada de Eritromicina Oftalmolosa. III.2.13.- Gasas. III.2.14.- Pulsera identificativa. III.2.15.- Documentos para Historia Clínica (H.C.): III.2.15.1.- Hoja libro de medicación gráfica. III.2.15.2.- Hoja de Observaciones de Enfermería. III.2.15.3.- Hoja de Curso Clínico. III.2.15.4.- Hoja de Órdenes Médicas. III.2.15.5.- Volantes para petición de Grupo y Rh., Hemograma y Microbiología (si más de 12 ó 18 h, de bolsa rota, hacer peticiones según protocolos). III.2.15.6.- Tarjeta cuadro de hospitalización. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación de material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al R. N.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Ingreso del Recién Nacido en Prematuros. Año 2006. Personal de Enfermería de la Unidad de Prematuros. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0107. Admisión del Recién Nacido en la Unidad de Prematuros
IV.4.- Colocar pulsera identificativa. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación de guantes. IV.5.2.- Pesar al R.N. siempre que su estado lo permita. IV.5.3.- Colocar al R.N. en la incubadora y secar perfectamente IV.5.4.- Aspirar secreciones oro-faríngeas pasando la sonda hasta estómago. IV.5.5.- Comprobar permeabilidad de coanas y recto. IV.4.6.- Tomar medidas de talla y perímetros cefálico y torácico. IV.5.7.- Profilaxis ocular con pomada de Eritromicina oftalmolosa en ambos ojos y profilaxis hemorrágica inyectando en muslo 1c.c. I.M. de vitamina K (Konakion®). IV.5.8.- Tomar constantes: temperatura, fr. cardiaca y respiratoria. IV.5.9.- Realizar la evaluación física del R.N. IV.5.10.- Vigilar temblores, convulsiones, color de la piel. IV.5.11.- Identificar incubadora con datos del RN. IV.5.12.- Informar al padre sobre el R.N. y las normas de la Unidad IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger material utilizado. IV.6.2.- Reponer material. IV.7.- Cumplimentación de registros: IV.7.1.- Registrar en libro de ingresos. IV.7.2.- Llamar al Servicio de Admisión para dar el ingreso. IV.7.3.- Hacer tarjeta de cuadro de hospitalizados. IV.7.4.- Comprobar y completar datos en volantes de petición de analíticas. IV.7.5.- Anotar en libro de medicación: tratamiento y cuidados prescritos y pruebas solicitadas. IV.7.6.- Registrar en Observaciones de Enfermería los cuidados realizados.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Ingreso del Recién Nacido en Prematuros. Año 2006. Personal de Enfermería de la Unidad de Prematuros. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0108. Admisión del Paciente en la Unidad de Coronarias
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación del personal de enfermería ante un paciente que llega a la Unidad de Coronarias; para la recepción, acogida y posterior aplicación de cuidados y tratamiento preciso. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la admisión del paciente. II.2.- Específicos: II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro de la Unidad. II.2.2.- Establecer canales de comunicación la información adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Se llevarán a cabo los puntos anteriores siempre y cuando el paciente esté consciente. II.2.5.- Valorar la situación y estado del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Médico. III.1.2.- Enfermero/a. III.1.3.- Auxiliar de enfermería. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Box limpio y ordenado. III.2.2.- Cama limpia y hecha. III.2.3.- Electrodos para monitorización. III.2.4.- Equipos eléctricos activados. III.2.5.- Bombas y equipos de perfusión preparados. III.2.6.- Electrocardiógrafo. III.2.7.- Libro Informativo. III.2.8.- Carpeta de historial y planilla de enfermería. III.2.9.- Pulsera Identificativa. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Material preparado. IV.2.- Recibir y presentarse al paciente, utilizando preferentemente el “usted”. IV.3.- Colocar pulsera identificativa. IV.4.- Si viene acompañado de familiares, se les invitará a esperar fuera. IV.5.- Pasar al paciente de la camilla a la cama, siempre monitorizado y preguntándole si tiene dolor: • Si no tiene dolor se pasará el sólo con sumo cuidado. • Si tiene dolor, se le pasará a la cama en maniobra conjunta del personal. IV.6.- Conectar al monitor central de la Unidad, para toma de FC, TA y saturación de O2. IV.7.- Realizar un electrocardiograma. IV.8.- Canalizar vías venosas: • Para perfusión de suero y medicación.
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0108. Admisión del Paciente en la Unidad de Coronarias
• Para obtención de muestras para analítica. IV.9.- Recoger muestras de sangre para una analítica completa si no la trae de Urgencias. IV.10.- Retirar la ropa y los objetos personales que traiga para posteriormente entregarlo a la familia que firmará en hoja establecida, confirmando que lo ha recibido. IV.11.- Aplicar las medidas y tratamientos urgentes que precise. IV.12.- Una vez estabilizado el paciente se le aseará si es preciso. IV.13.- Organizar la documentación de su historia clínica. IV.14.- Anotar primeros eventos en la tablilla de enfermería. IV.15.- Registrar en el libro de ingresos y altas de la Unidad. IV.16.- Integrar en el registro informatizado de la Unidad: • Nombre, apellidos y sexo. • Dirección, población y provincia. • Fecha de nacimiento. • Lugar de procedencia (urgencias u otras unidades). • Diagnóstico de entrada. IV.17.- Una vez estabilizado el paciente se permitirá pasar a los familiares, facilitándoles el libro de Información del paciente coronario. IV.18.- Informar a la familia del horario de visita e Información médica. IV.19.- Solicitar a la familia teléfonos de contacto. IV.20.- Informar al servicio de dietas de ingreso del paciente para petición de las mismas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Adaptar al paciente a un entorno nuevo y extraño. Informar al paciente y familiares. Valoración de su estado.

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0109. Admisión del Paciente en la Unidad de Diálisis
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería encaminadas a la recepción del paciente desde que llega al Hospital de León y hasta su conexión al monitor de diálisis. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar acciones de enfermería en la preparación del paciente antes de la conexión al monitor. II.2.- Específicos: II.2.1.- Mejorar la calidad en las actuaciones de enfermería, mediante el seguimiento de las normas a cumplimentar. II.2.2.- Facilitar el cumplimiento de las normas por parte de los pacientes. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermeros/as. III.1.2- Auxiliares de enfermería. III.1.3- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Pijamas y camisones. III.2.2.- Jabón. III.2.3.- Solución desinfectante. III.2.4.- Papel seca-manos. III.2.5.- Básculas de pie. III.2.6.- Silla-báscula. III.2.7.- Cama-báscula. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material, antes descrito. IV.2.- Normas a seguir por parte del paciente: IV.2.1.- El paciente acudirá al Hospital para recibir su tratamiento de diálisis. IV.2.2.- Si el estado del paciente lo permite, esperará en la sala de Nefrología el aviso para entrar en la unidad. Si sus condiciones físicas no lo permiten, pasará directamente a la sala. IV.2.3.- En los vestuarios el paciente cambiará su ropa por el pijama o camisón. IV.2.4.- Procederá a lavarse el brazo de la fístula con agua y jabón, y se secará con papel, nunca con toalla, bajo el control de la Auxiliar. IV.2.5.- En la Unidad: IV.2.5.1.- Identificar al paciente correctamente. IV.2.5.2.- Se pesará, controlado por el personal de Enfermería. IV.2.5.3.- El paciente acomodará su cama según sus gustos. Si por sus limitaciones físicas no pudiera hacerlo, se dirigirá al personal de enfermería. IV.2.5.4.- Una vez en la cama, dejará el brazo de la FAVI al descubierto para que el personal de enfermería proceda a la desinfección. IV.3.- Informar al paciente de las normas a seguir. IV.4.- Normas a seguir por parte del personal de enfermería:
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0109. Admisión del Paciente en la Unidad de Diálisis
IV.4.1.- Fomentar en los pacientes el autocuidado, estimulándoles para que realicen aquellas actividades que puedan por sí mismos, aumentando con ello su autoestima. IV.4.1.1.- Mantener buena higiene corporal diaria. IV.4.1.2.- Incidir en la importancia del cuidado del miembro portador de la FAVI. IV.4.1.3.- Pesaje de los pacientes. IV.4.1.4.- A los pacientes con limitaciones físicas se les pesará en la báscula -silla, y a los encamados se les pesará en la báscula con la colaboración del celador. IV.5.- Puesta en orden: IV.5.1.- Comprobar que todos los pacientes han acudido para recibir su tratamiento IV.5.2.- Comprobar el correcto funcionamiento de camas y básculas. IV.6.- Cumplimentación de los Registros: IV.6.1.- Hoja diaria de registro del peso, tanto el de la entrada como el de la salida del paciente. IV.6.2.- Hoja diaria para la secretaria. IV.6.3.- Hoja mensual para la carpeta del paciente. IV.6.4.- Hoja de seguimiento de FAVI o catéter, de cumplimentación semanal. IV.6.5.- Hoja de valoración de enfermería al ingreso. IV.6.6.- Etiquetas del paciente.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • • Comprobar el estado del paciente. Ayudar al paciente con limitaciones en todo lo que pudiera necesitar. Comprobar que el exceso de peso se adecua a la ganancia interdiálisis propia de cada paciente. Comprobar que el paciente se encuentra cómodo, en espera del tratamiento. Identificación del personal que lo realiza.

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0110. Admisión del Paciente en la Unidad de Cirugía General
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería relacionadas con la admisión del paciente en las Unidades de Cirugía. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermería en la admisión del paciente. II.2.- Específicos: II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro del medio hospitalario. II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación limpia y ordenada. III.2.2.- Cama limpia y hecha. III.2.3.- Caja de prótesis dental s/p. III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisón. III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso. III.2.6.- Pulsera identificativa. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. IV.3.- Acompañar al paciente a la habitación e instruir al paciente y/o a la familia sobre las normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita, manejo de las instalaciones de la habitación, etc. IV.4.- Colocar pulsera identificativa IV.5.- Presentar al paciente si procede a los compañeros de habitación. IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital IV.7.- Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor. IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita. IV.9.- Bañar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual. IV.10.- Entregar folletos informativos. IV.11.- Avisar al médico. IV.12.- Recoger historia clínica. IV.13.- Establecer toda la documentación según manual de historias clínicas. IV.14.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermería según Necesidades. IV.15.- Registrar actividades. IV.16.- Informar al servicio de dietética sobre la dieta del paciente. IV.17.- Aplicar medidas de seguridad según protocolo en pacientes que lo precisen.
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0110. Admisión del Paciente en la Unidad de Cirugía General

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Presentarse al paciente, tratándole de usted. Informar al paciente. Valorar al paciente.

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0111. Admisión del Paciente en la Unidad de Traumatología
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería relacionadas con la admisión del paciente en las Unidades de traumatología. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermería en la admisión del paciente. II.2.- Específicos: II.2.1.- Facilitar la Integración del paciente en el medio hospitalario. II.2.2.- Establecer canales de comunicación e Información adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación limpia y ordenada. III.2.2.- Cama limpia y hecha. III.2.3.- Caja de prótesis dental s/p. III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisón. III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso. III.2.6.- Pulsera de Identificación. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. IV.3.- Colocar pulsera de Identificación. IV.4.- Acompañar al paciente a la habitación e Instruir al paciente y/o a la familia sobre las normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita, manejo de las Instalaciones de la habitación, etc. IV.5.- Presentar al paciente si procede a los compañeros de habitación. IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital. IV.7.- Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor. IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita. IV.9.- Bañar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual. IV.10.- Entregar folletos informativos. IV.11.- Avisar al médico. IV.12.- Recoger Historia Clínica. IV.13.- Establecer toda la documentación según Manual de Historias Clínicas. IV.14.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermería según Necesidades. IV.15.- Registrar actividades. IV.16.- Informar al servicio de dietética sobre la dieta del paciente. IV.17.- Aplicar medidas de seguridad según protocolo en pacientes que lo precisen.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Admisión del Paciente en la Unidad de Traumatología. Año 2006. Personal de Enfermería de las unidades de Cirugía general. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0111. Admisión del Paciente en la Unidad de Traumatología

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Presentarse al paciente, tratándole de usted. Informar al paciente. Valorar al paciente.

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0112 Admisión del Paciente Quirúrgico de Urgencia

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de Enfermería relacionadas con la admisión del enfermo en las Unidades quirúrgicas procedentes de urgencias. OBJETIVOS: II.1.- General:

II.-

II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de Enfermería en la admisión del enfermo.
II.1.2.- Dar al paciente el mejor cuidado integral posible. II.2.- Específicos: II.2.1.- Facilitar la integración del paciente dentro del medio quirúrgico. II.2.2.- Establecer canales de comunicación e información adecuados. II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad. II.2.4.- Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliares de Enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Carpeta para la historia del proceso. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Recepción en el transfer: IV.1.1.- Preparación del material. IV.1.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. IV.1.3.- Identificación del paciente Documentación: comprobar que la historia corresponda con el paciente Verbal: comprobar que esté consciente y orientado para corroborar los datos IV.1.4.- Comprobar que la historia clínica está completa. (preoperatorio, analíticas RX. Consentimientos informados y firmados) IV.1.5.- Comprobar que el paciente está en las condiciones más adecuadas para su intervención. -Aseado (no carmín, uñas sin pintar, rasurado sí procede,...) -Sin objetos personales (Anillos, pendientes, pearcing, ...) -Sin prótesis externas (Dentales, ópticas….) -Marcapasos, alergias, prótesis internas y toda aquello que pueda interferir en el aparataje quirúrgico. IV.1.6.- Canalizar vía venosa ,si no la tuviera.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Admisión del Paciente en quirúrgico de urgencia Año 2007. Personal de Enfermería de la Unidad de Quirófano Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 2

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0112 Admisión del Paciente Quirúrgico de Urgencia
IV.2.- Recepción en el quirófano. IV.2.1.- Comprobar de nuevo la identificación del paciente, tanto con Hª como verbalmente IV.2.2.-Que esté en las condiciones adecuadas (ya enumeradas en el apartado anterior) IV.2.3.-Traslado a la mesa quirúrgica con suavidad IV.2.4.-Monitorización del mismo y toma constantes. IV.2.5.-Proceder a preparar todo lo necesario para la intervención quirúrgica. IV.2.6.- Registrar actividades.

PUNTOS DE ÉNFASIS Presentarse al paciente, tratándole de usted. Informar al paciente. Valorar al paciente.

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0113. Identificación Inequívoca de los Pacientes
I.- DEFINICIÓN: La identificación inadecuada de los pacientes es una causa importante de problemas y complicaciones asociada a errores en la asistencia relacionados con la administración de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, transfusiones de sangre y hemoderivados, etc. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Asegurar la correcta identificación del paciente. II.2.- Específicos: II.2.1.- Evitar errores. II.2.2.- Evitar efectos adversos derivados de la incorrecta identificación del paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Administrativo del Servicio de Admisión. III.1.2.- Enfermeras de las Unidades Asistenciales. III.2.- Materiales: III.2.1.- Impresoras ubicadas en los Servicios de Admisión. III.2.2.- Pulseras o brazaletes que aporten los siguientes datos: III.2.2.1.- Nombre y apellidos. III.2.2.2.- Número de Historia Clínica del Paciente. III.2.2.3.- Código de barras. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Los brazaletes o pulseras serán facilitados por los Servicios de Admisión junto con la documentación de Ingreso, hoja de urgencias, etiquetas, etc. IV.2.- Verificar que los datos contenidos en dicho brazalete son los del Paciente. Si se advirtiera algún error en los datos se solicitará al servicio de Admisión un nuevo brazalete identificativo con los datos correctos. IV.3.- Informar al paciente antes de colocar el brazalete sobre la necesidad e importancia de llevarle durante su estancia en el hospital. IV.4.- Colocar en la muñeca o cuando no sea posible en el tobillo, y solamente se retirará cuando el paciente sea dado de alta a su domicilio. V.- OBSERVACIONES: V.1.- En aquellas situaciones en las que necesariamente se tenga que retirar un brazalete se solicitará al Servicio de Admisión un nuevo brazalete que se colocará inmediatamente. V.2.- En caso de fallecimiento del paciente no se le deberá retirar el brazalete hasta su llegada al mortuorio. V.3.- Antes de cualquier procedimiento quirúrgico, prueba diagnóstica, exploración, administración de medicación o componentes sanguíneos se deberá hacer no sólo la identificación verbal sino también la identificación mediante el brazalete.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento Identificación Inequívoca de Pacientes. Año 2006. Dirección de Enfermería. Área de Recursos Materiales

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0113. Identificación Inequívoca de los Pacientes

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Todos los pacientes deben tener una pulsera o brazalete identificativo en el que debe constar de forma legible, el nombre y apellidos y el número de historia clínica del paciente. Verificar siempre los datos del paciente.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento Identificación Inequívoca de Pacientes. Año 2006. Dirección de Enfermería. Área de Recursos Materiales

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0201. Determinación de la Frecuencia Cardiaca
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Es el resultado de las olas de sangre creadas por la contracción del ventrículo izquierdo, considerando el número de pulsaciones normales en un minuto, entre 60 y 100. II.- OBJETIVOS: II.1.- Valorar el ritmo (pulso rítmico o arrítmico), frecuencia (bradicardia o taquicardia) e intensidad de las contracciones cardiacas. II.2.- Medir un dato objetivo: Frecuencia cardiaca (número de contracciones por minuto). III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Un reloj que registre segundos. III.2.2.- Un estetoscopio (para pulso apical). III.2.3.- Bolígrafo azul. III.2.4.- Gráfica. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Comprobar segundero. IV.1.2.- Comprobar que el estetoscopio se oiga. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SI de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Se toma el pulso en la arteria radial la mayoría de las veces. Deprimir ligeramente con el dedo medio y anular la extremidad inferior del radio en la muñeca, en la base del pulgar con el canal radial. IV.5.2.- Asegurarse de que el paciente este tranquilo antes de comenzar a contar las pulsaciones. IV.5.3.- Comenzar a contar el nº de pulsaciones cuando el segundero esté en cero. IV.5.4.- Contar las pulsaciones durante 30 segundos y multiplicar por dos si el pulso es regular. IV.5.5.- Si el pulso es irregular, contar las pulsaciones durante un minuto o tomar pulso apical. IV.5.6.- Colocar al paciente en decúbito supino para tomar el pulso apical. IV.5.7.- Colocar el estetoscopio en la punta del corazón, en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea media clavicular y contar las pulsaciones un minuto. IV.5.8.- Si el pulso tiene alguna anomalía se debe señalar (frecuencia, ritmo, volumen, elasticidad de la pared arterial, simetría e intensidad). IV.6.- Puesta en orden:
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0201. Determinación de la Frecuencia Cardiaca
IV.6.1.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente. IV.6.2.- Limpiar el material utilizado. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentación de los registros: IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente, mediante un punto con bolígrafo azul en la columna correspondiente a la hora o turno de la medición. IV.7.2.- Anotar en la hoja de enfermería las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS
• • • • • Los dedos Índice y pulgar, tienen pulso propio. No comprimir fuertemente el plano óseo para evitar resultados erróneos. Los puntos más comunes donde puede tomarse el pulso son: temporal, carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo y pedio. Es más rápido por la noche que por la mañana. El ejercicio muscular, las comidas y las emociones le aceleran. Normalmente el pulso es tanto más rápido cuanto más elevada este la temperatura (se admite que el aumento de 1ºC corresponde a un aumento de 10ª a 20 pulsaciones por minuto.

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0202. Determinación de la Frecuencia Respiratoria
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Precisar la cantidad de ciclos inspiración-espiración que se producen en un minuto. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermería en la determinación de la Frecuencia respiratoria. II.2.- Específico: II.2.1.- Conocer, valorar y registrar la frecuencia, regularidad, tipo y características de la respiración. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Reloj con segundero. III.2.2.- Gráfica del paciente. III.2.3.- Bolígrafo o rotulador negro. III.2.4.- Fonendoscopio si fuera necesario. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Disponer de reloj. IV.1.2.- Llevar fonendoscopio s/p. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SI de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocar al paciente en una postura cómoda. IV.5.2.- Evitar que el paciente se de cuenta de la técnica. IV.5.3.- Sostener la muñeca del paciente encima de su pecho como si fuera a contar el pulso. IV.5.4.- Contabilizar durante un minuto el número de veces que se eleva el tórax. IV.5.5.- Observar al mismo tiempo: frecuencia, regularidad, tipo y características de las respiraciones. IV.5.6.- Realizar la determinación con el fonendoscopio en el hemotórax durante un minuto, si los movimientos respiratorios son poco perceptibles. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Colocar el brazo del paciente en posición cómoda y correcta. IV.6.2.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentación de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente. IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería las alteraciones observadas.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Determinación de la Frecuencia Respiratoria. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0202. Determinación de la Frecuencia Respiratoria

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Contar las respiraciones en 30 segundos y multiplicar por dos si son regulares. Evitar que el paciente se de cuenta de la técnica a efectuar, (alteraría el ritmo). Parámetros normales de Frecuencia Respiratoria. 1. Recién nacido: 30-50 respiraciones por minuto. 2. De 2 a 12 años: 20-30 “ “ “ 3. Adolescente y adulto: 12-20 “ “ “

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0203. Determinación de la Presión Arterial
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Es la medida de la presión sanguínea a su paso por las arterias. La tensión sistólica (el nº más elevado) mide la presión durante la contracción de los ventrículos; y la tensión diastólica (el nº más bajo) mide la presión de los ventrículos cuando están en reposo. II.- OBJETIVOS: II.1.- Medir la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias con relación a la intensidad del flujo sanguíneo. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Esfingomanómetro. III.2.2.- Estetoscopio. III.2.3.- Bolígrafo verde. III.2.4.- Gráfica. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Comprobar que el fonendoscopio se oiga. IV.2.- Lavarse las manos retirando de las mismas todo lo que pueda arañar la piel (anillos, pulseras...). IV.3.- Identificar al paciente IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SI de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Asegurarse de que el paciente está tranquilo y no ha fumado o hecho ejercicio físico durante los 30 minutos anteriores a la toma de la tensión. IV.5.2.- Colocar al paciente cómodamente sentado, con el brazo ligeramente flexionado y su antebrazo apoyado en una superficie suave al nivel del corazón. IV.5.3.- Inspeccionar la pierna o el brazo antes de colocar el manguito, no usar una extremidad que tenga suero, heridas o fístula arteriovenosa. IV.5.4.- Enrollar el manguito por encima del espacio antecubital. IV.5.5.- Ajustar los auriculares del estetoscopio y situar el manómetro en lugar visible. IV.5.6.- Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria braquial, un poco más abajo que el manguito, no debajo de él. IV.5.7.- Cerrar la válvula, inflar el manguito hasta 20-30 mmHg, por encima de la última pulsación audible. IV.5.8.- Mientras se observa la escala del manómetro, abrir la válvula para dejar que escape el aire. Anotar la lectura cuando se oiga el primer ruido.
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0203. Determinación de la Presión Arterial
IV.5.9.- Continuar dejando salir el aire y observar la lectura del último sonido audible. IV.5.10.- Abrir completamente la válvula para dejar salir todo el aire del manguito IV.5.11.- Esperar de 1 a 2 minutos y repetir la lectura como control. IV.5.12.- Retirar el manguito. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente. IV.6.2.- Colocar el brazo del paciente en posición cómoda y correcta. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentación de los registros: IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente con bolígrafo verde. IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • El paciente puede estar sentado, tendido o de pie, dependiendo de sus condiciones, nivel de actividad e indicaciones del médico. Si no se puede usar ningún brazo, hay que enrollar el manguito alrededor del muslo, colocando la membrana del estetoscopio sobre la arteria poplítea. Si la presión arterial no es audible con el estetoscopio, se hará la lectura por palpación, es decir, se colocan los dedos sobre la arteria radial y se hace la lectura al sentir el primer latido. No dejar el manguito colocado a no ser que ese tome la presión cada 15 minutos o menos.

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0204. Determinación de la Temperatura Corporal
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Toma de la temperatura corporal. II.- OBJETIVOS: II.1.- Conocer la temperatura corporal del paciente: II.1.1.- En el momento del ingreso. II.1.2.- Según el registro gráfico diario: mañana – tarde. II.1.3.- Según la curva de temperatura establecida o ante signos o síntomas que sugieran la presencia de fiebre. II.2.- Identificar alteraciones patológicas de la temperatura corporal (Hipo/ hipertermia). III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermera y/o auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Termómetro. III.2.2.- Cono desechable. III.2.3.- Bolígrafo o rotulador rojo. III.2.4.- Gráfica del paciente. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SI de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocar el cono desechable en el terminal. IV.5.2.- Introducir el cono en el pabellón auricular. IV.5.3.- Activar el aparato para medición de temperatura. IV.5.4.- Desechar el cono utilizado. IV.6.- Cumplimentación de los registros: IV.6.1.- Anotar en la gráfica del paciente, mediante un punto con bolígrafo rojo en la columna correspondiente a la hora o turno de la medición.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Comprobar el correcto funcionamiento y limpieza del termómetro.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Determinación de la Temperatura Corporal. Año 2007. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0204. Determinación de la Temperatura Corporal

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Determinación de la Temperatura Corporal. Año 2007. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0205. Valoración de Signos Neurológicos
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería dirigidas a realizar una valoración del estado neurológico del paciente. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Establecer una valoración del estado neurológico del paciente. II.2.- Específico II.2.1.- Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA: II.2.1.1.- Orientado: Responde a preguntas sobre lugar, tiempo y espacio. II.2.1.2.- Desorientado: No responde bien a preguntas sobre lugar, tiempo y espacio. II.2.1.3.- Obnubilado: Tendencia a la somnolencia que se despierta con facilidad y responde a estímulos de forma adecuada. II.2.1.4.- Estuporoso: Responde sólo a estímulos rigurosos y repetitivos y las respuestas son lentas e incoherentes. Si cesa el estímulo vuelve a no reaccionar. II.2.1.5.- Comatoso: Dormido, incapaz de sentir o despertarse, aunque conteste con respuestas primitivas. No tiene respuesta al dolor en coma profundo. II.2.2.- Evaluar el la COMUNICACIÓN Y COMPRESIÓN: II.2.2.1.- Se comunica: SI NO II.2.2.2.- Comprende órdenes: SI NO II.2.3.- Evaluar el TIPO DE LENGUAJE: II.2.3.1.- Normal II.2.3.2.- Disártrico: Defecto en la articulación de las palabras. II.2.3.3.- Afásico: Se detectan defectos de la capacidad de expresión, de escribir o de hablar. II.2.4.- Evaluar el GRADO DE MOVILIDAD: II.2.4.1.- Espontánea. II.2.4.2.- Ante órdenes. II.2.4.3.- Fuerza muscular: No movilidad ...................................................................... 0 Se observa contracción muscular .................................. 1 Se observa movimiento .................................................... 2 Vence gravedad .................................................................. 3 Vence resistencia ............................................................... 4 Ejerce fuerza contra resistencia sin vencerle............... 5 II.2.4.4.- Hemiplejía: Déficit motor total de un hemi-cuerpo. II.2.4.5.- Paresia: Déficit motor parcial de una extremidad. II.2.4.6.- Hemiparesia: Déficit motor parcial de un hemi-cuerpo. II.2.5.- Evaluar la posible desviación de la comisura bucal.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Valoración de Signos Neurológicos. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Neurocirugía. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0205. Valoración de Signos Neurológicos
II.2.6.- Evaluar la respuesta pupilar mediante los siguientes parámetros: II.2.6.1.- Tamaño. II.2.6.2.- Simetría: Isocóricas si son simétricas, anisocóricas si son asimétricas. II.2.6.3.- Respuesta fotomotora: o Reactivas.- Si responden al estímulo luminoso. o Arreactivas.- Si no responden a dicho estímulo. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Linterna. III.2.2.- Regla milimetrada transparente. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1- Llevar los termómetros, el papel de celulosa y el recipiente en una batea. IV.2.- Preparación del paciente: IV.2.1- Explicar la atención que se le va a prestar. IV.3.- Realización de la técnica: IV.3.1.- Valore el nivel de conciencia según los parámetros descritos. IV.3.2.- Evalúe comunicación y comprensión. IV.3.3.- Evalúe el tipo de lenguaje. IV.3.4.- Evalúe los movimientos de extremidades según los parámetros descritos. IV.3.5.- Evalúe si existe desviación comisura bucal izda. o dcha. IV.3.6.- Evalúe las pupilas. IV.4.- Cumplimentación de registros: IV.4.1.- Anotar los resultados en el registro de la historia del paciente. IV.5.- Puesta en orden: IV.5.1.- Recoja, limpie y ordene el material utilizado. IV.5.2.- Lávese las manos.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Valorar el nivel de conciencia según los parámetros descritos. Anotar los resultados en los registros de la historia del paciente.

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0301. Higiene del Paciente en Encamado

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Realizar el aseo diario a aquellos pacientes que por su patología clínica no se puedan levantar de la cama. II.OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente. II.2.- Específicos: II.2.1.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad. II.2.2.- Activar la circulación. II.2.3.- Conseguir la comodidad del paciente. II.2.4.- Alentar al paciente a ser tan independiente como le sea posible o permitido.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Dos palanganas de agua caliente. III.2.3.- Jabón neutro dermatológico o esponja jabonosa. III.2.4.- Crema hidratante. III.2.5.- Colonia o loción anti-escaras. III.2.6.- Toallas. III.2.7.- Pijama o camisón. III.2.8.- Lencería de cama. III.2.9.- Peine. III.2.10.- Dentífrico o cepillo de dientes. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Situarlo al lado de la cama del paciente. IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua. IV.2.- Lavarse las manos, retirando de las mismas todo lo que pueda arañar la piel (anillos, pulseras...). IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación de guantes. IV.5.2.- Desnudar al paciente tapándole parcialmente con la sábana.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene del Paciente Encamado. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0301. Higiene del Paciente en Encamado

IV.5.3.- Realizar el aseo bucal. IV.5.4.- Realizar el lavado en el siguiente orden: • Ojos. • Cara. (Con agua sola, no usar jabón). • Orejas. • Cuello, • Brazos y axilas. • Manos. (En los casos en que sea posible, introducirlas en la palangana). • Pecho y abdomen. (Prestar atención a los pliegues submamario e inguinal). • Parte anterior de extremidades inferiores. (Poner interés especial en los espacios interdigitales). • Genitales. IV.5.5.- Cambiar el agua. IV.5.6.- Colocar al paciente en decúbito lateral y realizar lavado en el siguiente orden: • Parte posterior del cuello. • Hombros. • Espalda. • Nalgas. • Extremidades inferiores. • Zona perianal. IV.5.7.- Solo se expondrá la zona del cuerpo que se esta lavando y se secará tan pronto como se haya lavado y antes de exponer la siguiente región del cuerpo. IV.5.8.- Frotar la espalda con loción o crema hidratante IV.5.9.- Hacer la cama.-(Protocolo) IV.5.10.- Vestir al paciente con el pijama o camisón. IV.5.11.- Peinar al paciente s/ p y colocarlo en una posición correcta. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente. IV.6.2.- Acercar al paciente sus objetos personales (Gafas, libros, mesilla...) IV.6.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa. IV.6.4.- Dejar todo limpio y ordenado. IV.6.5.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentación de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones observadas.

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0301. Higiene del Paciente en Encamado

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • • • Respetar el pudor del paciente durante el desarrollo de la técnica, favoreciendo en la medida de lo posible su intimidad. Solicitar la ayuda del celador para movilizar al enfermo en aquellos casos en que sea necesario. Mantener puertas y ventanas cerradas. Cambiar de esponja jabonosa cuando se precise. En los pacientes varones avisar al barbero cuando sea necesario. Retirar de las manos todo lo que pueda arañar la piel (Anillos, pulseras...)

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0302. Higiene de la Cabeza

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado y limpieza del cuero cabelludo. II.- OBJETIVOS: II.1.- Mantener la higiene del cuero cabelludo. II.2.- Prevenir parásitos. II.3.- Promover la tranquilidad y bienestar del paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Silla. III.2.3.- Palangana. III.2.4.- Jarra o palangana pequeña. III.2.5.- Gel o champú neutro. III.2.6.- Empapadores. III.2.7.- Toallas. III.2.8.- Bolsa grande de plástico o cubo. III.2.9.- Peine. III.2.10.- Secador. III.2.11.- Torundas de algodón. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Cerrar puertas y ventanas. IV.1.2.- Quitar el cabecero de la cama. IV.1.3.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama. IV.1.4.- Poner la palangana encima de la silla. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. (Dependiendo de la patología del paciente). IV.4.- Informar al paciente y/o familia: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación de guantes. IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición adecuada IV.5.3.- Colocar empapadores en la cama hasta la altura de los hombros del paciente, encima de los empapadores colocar la bolsa grande de plástico o el cubo para recoger el agua. IV.5.4.- Enrollar una toalla y ponerla debajo de los hombros del paciente. IV.5.5.- Colocar torundas de algodón en los oídos del paciente. IV.5.6.- Comprobar la temperatura del agua.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene de la cabeza del Paciente Encamado. Año 2005. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0302. Higiene de la Cabeza

IV.5.7.- Mojar la cabeza. IV.5.8.- Aplicar champú o gel neutro. IV.5.9.- Friccionar el cuero cabelludo con la punta de los dedos. IV.5.10.- Enjuagar y escurrir el cabello. IV.5.11.- Secar la cabeza con la toalla. IV.5.12.- Peinar el cabello IV.5.13.- Retirar torundas de los oídos IV.5.14.- Cambio de guantes cuando sea preciso IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado. IV.6.2.- Ordenar la habitación. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentación de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Identificación de los pacientes de riesgo, dependiendo de su patología. Riesgos: o Abrasiones en cuero cabelludo. o Cabellos largos. o Periodos largos de estancia en cama. Comprobar que el paciente este bien informado del procedimiento. Asegurarse de que la postura del paciente, sea lo más cómoda posible durante la técnica. Revisar la ropa de cama por si se hubiera mojado.

• • •

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0303. Higiene De Los Ojos

I.II.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado e higiene de los ojos. OBJETIVOS: II.1.- Mantener limpios los ojos. II.2.- Proteger la cornea. II.3.- Prevenir erosiones corneales. II.4.- Evitar edemas palpebrales e infecciones.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermería. III.1.2.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Suero fisiológico o agua. III.2.2.- Jeringas. III.2.3.- Gasas. III.2.4.- Batea. III.2.5.- Pomada o colirio oftalmológico por prescripción facultativa. III.2.6.- Esparadrapo antialérgico o de papel. III.2.7.- Guantes. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación de guantes. IV.5.2.- Colocar al paciente con la cabeza inclinada hacia atrás, en decúbito supino IV.5.3.- Limpiar párpados y pestañas con suero fisiológico y gasa estéril. (Se limpia el ojo desde el ángulo palpebral interno hacia el externo) IV.5.4.- Cerrar los ojos y secar con gasa estéril (Una para cada ojo) IV.5.5.- En paciente en coma: • Cargar jeringas con suero fisiológico. • Abrir los párpados e instilar solución salina. • Cerrar los párpados y secar con gasa estéril. • Poner colirio o pomada como profilaxis. • Procurar que el paciente en coma, permanezca con los párpados cerrados a fin de evitar úlceras corneales.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene de los ojos del Paciente Encamado. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0303. Higiene De Los Ojos

IV.5.6.- Poner gasa estéril sobre cada párpado y sujetar con esparadrapo antialérgico. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado. IV.6.2.- Lavarse las manos. IV.6.3.- Evitar la luz directa. IV.7.- Cumplimentación de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones observadas y la medicación administrada.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Evitar erosiones al realizar la higiene diaria. Realizar el lavado desde el ángulo palpebral interno al externo. Procurar que el paciente en coma no permanezca con ojos abiertos.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene de los ojos del Paciente Encamado. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0304. Higiene de la Boca

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado e higiene de la boca. II.- OBJETIVOS: II.1.- Mantener limpios dientes y boca. II.2.- Evitar infecciones. II.3.- Evitar sequedad y grietas de labio y de lengua. II.4.- Refrescar la boca y hacer desaparecer malos olores. II.5.- Brindar sensación de bienestar y comodidad. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea. III.2.2.- Guantes. III.2.3.- Antiséptico bucal. III.2.4.- Torundas. III.2.5.- Toalla. III.2.6.- Vaselina. III.2.7.- Vaso supletorio para prótesis (si precisa). III.2.8.- Cepillo de dientes. III.2.9.- Dentífrico. III.2.10-Jeringa y aspirador en pacientes intubados. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Preparar material necesario. IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación de guantes. IV.5.2.- Incorporar la cama IV.5.3.- Colocar toalla debajo de barbilla del paciente IV.5.4.- Examinar las condiciones que presenta la boca IV.5.5.- Humedecer torunda en solución antiséptica IV.5.6.- Comenzar por la encía superior, luego la encía inferior y a continuación el interior de la boca: paladar, cara interna de las mejillas, lengua y dientes. IV.5.7.- En dentadura postiza, se retirará y limpiará. IV.5.8.- Cambiar torundas cuantas veces sea necesario.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene de la Boca del Paciente Encamado. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0304. Higiene de la Boca

IV.5.9.- Secar la cara con la toalla. IV.5.10.-Dar vaselina en los labios para evitar que se agrieten. IV.5.11.-En pacientes intubados, la higiene bucal debe realizarse con una jeringa que contenga solución antiséptica, aspirando después de frotar con una torunda. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Dejar al paciente en posición correcta. IV.6.2.- Lavar y guardar material utilizado. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentación de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Evitar dañar la mucosa y tejido gingival. No provocar nauseas. En dentadura postiza, no lavar con agua caliente, puede deformarse. Fomentar el autocuidado en la higiene de la boca.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene de la Boca del Paciente Encamado. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0305. Higiene de Uñas, Manos y Pies

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado e higiene de uñas, manos y pies. II.- OBJETIVOS: II.1.- Mantener limpias uñas manos y pies. II.2.- Prevenir las posibles complicaciones derivadas del reposo en cama: Deformidades. Ulceras por presión. Infecciones. II.3.- Preservar la comodidad. II.4.- Enseñar los cuidados adecuados al paciente y familia. II.5.- Estimular la circulación periférica. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Palangana. III.2.2.- Jabón neutro. III.2.3.- Toalla. III.2.4.- Guantes. III.2.5.- Agua templada. III.2.6.- Cortauñas, tijeras o alicates. III.2.7.- Cepillo. III.2.8.- Acetona. III.2.9.- Material adecuado par almohadillado (algodón, vendas, esparadrapo). III.2.10.- Crema hidratante. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocarse de guantes. IV.5.2.- Proteger la cama con un empapador. IV.5.3.- Retirar el esmalte si lo hay. IV.5.4.- Mojar manos y pies, enjuagándolos o introduciéndolos en una palangana con agua jabonosa. IV.5.5.- Friccionar suavemente la superficie de la palma, el dorso y entre los dedos
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene de uñas, manos y pies del Paciente Encamado. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0305. Higiene de Uñas, Manos y Pies

con una toalla o esponja, limpiando las uñas con el cepillo. IV.5.6.- Realizar un buen secado sobre todo en los espacios interdigitales. IV.5.7.- Cortar y conservar las uñas de los pies rectas y las de las manos ovaladas. IV.5.8.- Aplicar crema hidratante para evitar que la piel se seque y forme grietas. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado. IV.6.2.- Colocarlo en su sitio. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentación de los Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • • • No usar instrumentos de material punzante. No remover o lesionar la cutícula. Evitar cortar demasiado. Especial precaución en pacientes diabéticos. En casos de complicación en el crecimiento de las uñas, informar al facultativo. Enseñar al paciente y la familia la importancia de dar una atención adecuada a la piel.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene de uñas, manos y pies del Paciente Encamado. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0306. Higiene de los Genitales del Hombre

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado e higiene de los genitales. II.- OBJETIVOS: II.1.- Mantener los genitales limpios. II.2.- Favorecer la comodidad del paciente. II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona. II.4.- Prevenir lesiones cutáneas, infecciones urinarias y parafimosis. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Bolsa de basura. III.2.2.- Palangana con agua tibia. III.2.3.- Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico. III.2.4.- Guantes desechables. III.2.5.- Gasas. III.2.6.- Cuña. III.2.7.- Empapadores. III.2.8.- Frasco lavador. III.2.9.- Colector o pañal si precisa. III.2.10-Povidona yodada. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Preparar material necesario. IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación de guantes. IV.5.2.- Colocar la cuña. IV.5.3.- Lavar los genitales externos, pene y testículos por arrastre, con agua y jabón, limpiando la zona del meato y las incrustaciones de la sonda si precisa. IV.5.5.- Bajar el prepucio, lavar el glande, limpiar la zona del surco valano-prepucial, secar suavemente la zona y subir de nuevo el prepucio para evitar edema de glande. IV.5.6.- Lavar la base del pene, zona púbica, testicular y por último la parte anal de adelante hacia atrás y de dentro hacia fuera.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene de los Genitales del Hombre. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0306. Higiene de los Genitales del Hombre

IV.5.7.- Secar todo en el mismo orden. IV.5.8.- En caso de llevar colector o sonda vesical, proceder a la desinfección del pene con povidona yodada. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Retirar el material utilizado. IV.6.2.- Colocar al paciente en situación cómoda. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentación de los registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Evitar la humedad en la zona genital. Evitar edema de glande. Si usa colector de orina, pañal o sonda vesical, seguir protocolo.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene de los Genitales del Hombre. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0307. Higiene de los Genitales de la Mujer

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado e higiene de los genitales femeninos. II.- OBJETIVOS: II.1.- Mantener los genitales limpios. II.2.- Fomentar la comodidad de la paciente. II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona. II.4.- Prevenir lesiones cutáneas e infecciones urinarias. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Bolsa de basura. III.2.2.- Palangana con agua tibia. III.2.3.- Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico. III.2.4.- Guantes desechables. III.2.5.- Gasas. III.2.6.- Cuña. III.2.7.- Empapadores. III.2.8.- Frasco lavador. III.2.9.- Compresa o pañal si precisa. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Acercar el material a la cama de la paciente. IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar a la paciente. IV.4.- Informar a la paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación de guantes. IV.5.2.- Colocar la cuña. IV.5.3.- Lavar por arrastre los genitales externos, (zona púbica y vulvar de dentro a fuera y de arriba hacia abajo). IV.5.4.- Limpiar el meato urinario con una nueva gasa o esponja jabonosa. IV.5.5.- Limpiar los labios internos, primero uno y luego otro, utilizando gasas limpias para cada uno, realizando la maniobra de arriba hacia abajo y de dentro hacia fuera. IV.5.7.- Limpiar por último la zona anal. IV.5.8.- Secar suavemente la zona, siguiendo los mismos pasos del lavado. Evitar la humedad.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene de los Genitales de la Mujer Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0307. Higiene de los Genitales de la Mujer

IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Retirar el material utilizado. IV.6.2.- Colocar al paciente en situación cómoda. IV.6.3.- Lavarse las manos. IV.7.- Cumplimentación de los registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Evitar la humedad en la zona genital. Si precisa lavado vaginal realizarlo con clorhexidina diluida. Si usa compresa, observar color, olor y cantidad de flujo. Si utiliza pañal de incontinencia o sonda vesical, seguir protocolo.

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0308. Higiene del Paciente en UCI
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería para realizar el aseo general diario del paciente ingresado en U.C.I., dependiendo de su estado hemodinámico y neurológico. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el aseo general. II.2.- Específicos: II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente. II.1.2.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad. II.1.3.- Estimular la circulación periférica. II.1.4.- Conseguir la comodidad del paciente. II.1.5.- Evitar infecciones. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Bata. III.2.3.- Palangana. III.2.4.- Esponjas jabonosas. III.2.5.- Dos toallas. III.2.6.- Funda de colchón. III.2.7.- Dos sábanas. III.2.8.- Dos empapadores. III.2.9.- Fundas de almohada. III.2.10.- Mepentol® III.2.11.- Colonia. III.2.12.- Carro de ropa limpia. III.2.13.- Carro de ropa sucia. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Lavarse las manos o Sterilium® al entrar al box. IV.2.- Preparación del material necesario, acercar los carros de ropa limpia y sucia situados en cuarto de lencería y cuarto de sucio. IV.3.- Sólo meter en el box el material necesario para el aseo. IV.4.- Identificación del paciente. IV.5.- Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con un lenguaje claro y sencillo: IV.5.1.- TE. De la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Comprobar el estado hemodinámico, neurológico del paciente.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.). Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.). Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0308. Higiene del Paciente en UCI
IV.6.2.- En pacientes neurológicos, administrar medicación (sedación, relajación....), si es necesario. IV.6.3.- Ponerse bata y guantes limpios. Mascarilla según patología del paciente. IV.6.4.- Comprobar temperatura del agua para el aseo. IV.6.5.- Lavar y secar por zonas. No destapar completamente al paciente. IV.6.6.- Realizar el lavado en el siguiente orden: o Cara, con compresa húmeda, no usar jabón. o Orejas y cuello. o Brazo y axila. Desechar esponja. o Manos: introducir en palangana, enjabonar y secar insistiendo en espacios interdigitales. Desechar agua y esponja. Uñas: recortar una vez a la semana (lunes). o Pecho y abdomen. Prestar atención a pliegues submamario e inguinal. Desechar esponja. o Parte anterior de extremidades inferiores. o Pies: introducir pies en palangana, enjabonar. Secar insistiendo en espacios interdigitales. Desechar esponja y agua. Uñas: recortar una vez a la semana (viernes). o Genitales: según protocolo. o Colocar al paciente en Decúbito Lateral (colocar grúa si está contraindicado). Lavar parte posterior de cuello, hombros, espalda, nalgas y parte posterior de extremidades inferiores. Secar espalda sin friccionar. o Lavar zona perianal. o Después del secado aplicar Mepentol® en espalda y zonas de apoyo (Codos, talones...) o Hacer cama según protocolo. o Colocar al paciente aplicando medidas antiescaras. o Peinar al paciente y echar colonia a ropa de cama. o Higiene ocular y bucal según protocolo. o Procurar el afeitado de los varones a días alternos ( avisar peluquero) V.- PUESTA EN ORDEN: V.1.- Colocar ropa sucia en carro de ropa sucia. V.2.- Recoger el material: esponjas, empapadores. V.3.- Desinfectar palangana con lejía al 10%. V.4.- Dejar box limpio y colocado. V.5.- Desechar batas, guantes... V.6.- Lavado de manos al salir del box. VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: VI.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería las incidencias que pudieron surgir durante el procedimiento: desaturación, aumentos de PIC......

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0308. Higiene del Paciente en UCI
PUNTOS DE ÉNFASIS • •

Comprobar el estado hemodinámico, neurológico del paciente. No introducir en el box más material del necesario.
Desinfectar palangana.

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0401. Cuidados y Retirada de la Sonda Nasogástrica

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería destinadas al cuidado y retirada de la sonda nasogástrica (S.N.G.). II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en el cuidado de la S.N.G. II.2.- Específicos: II.2.1.- Evitar úlceras por decúbito. II.2.2.- Garantizar la correcta utilización de la S.N.G. II.2.3.- Evitar aspiraciones de líquido gástrico en la retirada de la S.N.G. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Suero fisiológico. III.2.3.- Pinzas. III.2.4.- Gasas. III.2.5.- Esparadrapo. III.2.6.- Jeringa de alimentación. III.2.7.- Fonendoscopio. III.2.8.- Equipo de aspiración si precisa (s/p). III.2.9.- Tapón de sonda (s/p). III.2.10-Bolsa colectora (s/p) y soporte. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4 - CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparación del paciente: IV.5.1.- Acomodar al paciente en posición sentado o semisentado 45º. IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Colocación de los guantes. IV.6.2.- Retirar esparadrapo o fijación de S.N.G. IV.6.3.- Higiene de las fosas nasales: limpiar con una torunda de gasa empapada en suero fisiológico, cada una de las fosas nasales. Secar bien la piel.
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0401. Cuidados y Retirada de la Sonda Nasogástrica

IV.6.4.- Mantener limpia la boca, con enjuagues con antisépticos si está indicado, hidratar labios y fosas nasales con cremas o vaselina. IV.6.5.- Siempre que no haya impedimento para ello conviene movilizar a diario la sonda para variar la zona de apoyo en la nariz y en el tubo digestivo, para evitar lesiones por presión en la mucosa nasal y gástrica. IV.6.6.- Fijar de nuevo la S.N.G. con una tira de esparadrapo cortada a modo de pantalón o bien con un fijador de los existentes en el mercado. IV.6.7.- Comprobar la permeabilidad de la S.N.G.: IV.6.7.1.- Comprobar conexiones y asegurarse de que no está acodada o pinzada en ningún punto. IV.6.7.2.- Comprobar que el contenido gástrico fluye ligeramente hacia la bolsa colectora, siempre colocada a nivel más bajo que el paciente. (Mediante una ligera presión sobre la pared abdominal y cambiando al paciente de posición). IV.6.7.3.- En caso de estar conectado a un aspirador comprobar que la aspiración se mantiene (habitualmente no supera los 30 mm de Hg). IV.6.7.4.- Lavar S.N.G. mediante la introducción de 30 cc de suero fisiológico con una jeringa, sin ejercer presión, siempre con la autorización del médico. IV.6.8.- Extracción de la sonda: IV.6.8.1.- Colocar al paciente en posición de fowler. IV.6.8.2.- Debe pinzarse la sonda, o poner un tapón en el extremo externo para evitar la aspiración del líquido drenado al pasar la sonda por la nasofaringe. IV.6.8.3.- Retirar el esparadrapo o fijación de la sonda. IV.6.8.4.- Se extrae la sonda de forma continua, con un movimiento moderadamente rápido, mientras en paciente expulsa aire lentamente, con respiración profunda. IV.6.8.5.- Enjuagar la boca del paciente, para aliviar el mal sabor que puede producir el extremo interno de la sonda al su paso por la boca. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger el material. IV.7.2.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentación de registros: IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería. IV.8.1.1.- Aspecto de las fosas nasales. IV.8.1.2.- Permeabilidad de la sonda. IV.8.1.3.- Control de la aspiración: IV.8.1.3.1.- Cantidad. IV.8.1.3.2.- Color.

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0401. Cuidados y Retirada de la Sonda Nasogástrica

PUNTOS DE ÉNFASIS

• •

Mantener permeabilidad de la sonda. Cuidar la higiene de fosas nasales y boca.

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0402. Nutrición Enteral por Sonda Nasogástrica

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de Enfermería dirigidas a una correcta administración de la nutrición enteral (N.E.) por sonda nasogástrica (S.N.G.) en la Unidad de Hospitalización. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la preparación y administración de la N.E. II.2.- Específicos: II.2.1.- Lograr un correcto aporte de nutrientes al paciente. II.2.2.- Evitar complicaciones gastrointestinales (diarrea, cólicos abdominales), y nutricionales (hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia, etc). II.2.3.- Facilitar el control de la cantidad administrada durante el día. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasa. III.2.3.- Bolsa o botella de N.E. III.2.4.- Equipo de administración (goma y conexiones). III.2.5.- Etiqueta de identificación. III.2.6.- Bomba de infusión. III.2.7.- Agua. III.2.8.- Jeringa de alimentación. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material necesario ya descrito. IV.2.- Lavado de manos y poner guantes desechables para evitar contaminaciones. IV.3.- Preparar la dieta asépticamente, en áreas alejadas del paciente: IV.3.1.- Acoplar el equipo de administración (botella, tubos de conexión y regulador de infusión). IV.3.2.- Limpiar la parte superior del bote o envase que contiene la alimentación IV.3.3.- Abrir el bote y añadir la cantidad necesaria al contenedor de la N.E. y ajustar al equipo. IV.3.4.- Poner etiqueta de identificación con nombre de paciente, tipo de alimentación, cantidad, horario de administración y velocidad de infusión. (El periodo de infusión de un mismo contenedor no debe de sobrepasar las 8-12 horas). IV.4.- Identificación del paciente IV.5.- Informar al paciente de la actividad: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Administración de Nutrición Enteral (N.E.) por Sonda Nasogástrica (S.N.G.). Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 1ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 2

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0402. Nutrición Enteral por Sonda Nasogástrica

IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Preparación del paciente, incorporar cama a 30º durante el periodo de infusión y durante media hora después. IV.6.2.- Comprobar la correcta localización de la S.N.G. según protocolo de sondaje nasogástrico. IV.6.3.- Comprobar resto de alimentación residual en el estómago, antes de iniciar la nueva infusión. IV.6.4.- Conectar el tubo a la bomba de infusión una vez esté purgado, regular la velocidad de infusión y conectar el tubo el tubo de administración al extremo proximal de la sonda. IV.6.5.- Cuidar que la velocidad de infusión sea uniforme, una infusión rápida puede dar lugar a cólicos abdominales. IV.6.6.- Observar si existen síntomas de aspiración sobre todo al inicio de la infusión y si el paciente refiere tener náuseas, vómitos, regurgitación o sensación de plenitud. IV.6.7.- Al terminar la alimentación, limpiar la sonda con una embolada de agua corriente 30- 60 cc (para evitar obstrucciones en la sonda); en pacientes con N.E. continua se administrará el agua cada 3 ó 4 horas. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Anotar en el Registro de Enfermería: • Tipo de alimentación. • Hora de inicio. • Duración. • Respuesta del paciente. • Cualquier otra incidencia durante la actividad.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Colocar al paciente con la cabecera de la cama a 30º. Comprobar colocación correcta de la S.N.G. Anotar en Registros de Enfermería la cantidad y velocidad de infusión.

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0403. Nutrición Parenteral Total

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Aporte mediante un catéter venoso central, de algunos o todos los nutrientes necesarios para complementar una ingesta oral limitada y satisfacer por completo las necesidades nutricionales de los pacientes, que no pueden alimentarse por el tracto gastrointestinal. II.- OBJETIVOS: II.I.- General: II.1.1.- Homogeneizar las técnicas de administración de Nutrición Parenteral Total (N.P.T.). II.2.- Específicos: II.2.1.- Aporte de nutrientes requeridos por el paciente ante cualquier situación clínica. II.2.2.- Manipulación en condiciones de asepsia más estrictas de la bolsa de N.P.T. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Paño estéril. III.2.2.- Solución antiséptica. III.2.3.- Gasas estériles. III.2.4.- Guantes estériles. III.2.5.- Esparadrapo hipoalérgico. III.2.6.- Tijeras de punta roma. III.2.7.- Bolsa de nutrición. III.2.8.- Equipo de perfusión. III.2.9.- Soporte para colgar la bolsa de N.P.T. III.2.10.- Bomba volumétrica para infundir la N.P.T. III.2.11.- Mascarilla. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material necesario. IV.2.- Comprobar que el nombre de la etiqueta de la bolsa de N.P.T. corresponde al del paciente al que se le va a administrar. IV.3.- Lavado de manos. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: V.1.- Preparar la bolsa de N.P.T. purgando el equipo, cuidando que el extremo inferior no se contamine. V.2.- Descubrir la zona de inserción del catéter. V.3.- Quitar el apósito que cubre la conexión equipo-catéter, procurando no tocarla
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0403. Nutrición Parenteral Total

directamente con la mano. V.4.- Colocar los guantes estériles según técnica. V.5.- Limpiar la conexión con una gasa impregnada en antiséptico, pasando solamente una vez la misma gasa. V.6.- Pinzar el catéter. Desconectar el equipo del catéter. V.7.- Conectar el equipo de la nueva bolsa; despinzar el catéter y la llave reguladora del equipo, asegurándose que en la cámara de goteo cae el líquido con continuidad. V.8.- Limpiar con una gasa y antiséptico la conexión del equipo con catéter. V.9.- Proteger la conexión del catéter con el equipo con gasa y apósito estériles. V.10.- Programar la bomba al ritmo de infusión prescrito por el médico, que viene registrado en la pegatina de la bolsa. V.11.- Incorporar el equipo a la bomba y poner en marcha según las instrucciones de la casa distribuidora de la bomba. V.12.- NUNCA agregar ningún otro medicamento a la bolsa de N.P.T. V.13.- No administrar ninguna medicación por la misma vía venosa que la de la N.P.T. Es necesario disponer de una vía periférica para administrar otro tipo de medicación. (Analgesia, antibióticos, etc,). VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermería: VI.1.1.- Fecha de cambio de apósito del punto de inserción. VI.1.2.- Aspecto del punto de inserción.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Manipular la N.P.T. en condiciones de asepsia estrictas. Comprobar el nombre del paciente con el de la bolsa. No agregar ninguna medicación a la bolsa.

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0404. Sondaje Nasogástrico
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería destinadas a colocar sonda nasogástrica con fines terapéuticos. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la colocación de la sonda nasogástrica (S.N.G.). II.2.- Específicos: II.2.1.- Extraer el contenido gástrico. II.2.2.- Nutrir e hidratar al paciente. II.2.3.- Realizar lavado gástrico. II.2.4.- Administrar medicación oral. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Suero fisiológico. III.2.3.- Pinzas. III.2.4.- Gasas. III.2.5.- Lubricante hidrosoluble. III.2.6.- Vaso con agua. III.2.7.- Esparadrapo. III.2.8.- Sondas de diversos calibres. III.2.9.- Jeringa de alimentación. III.2.10-Fonendoscopio. III.2.11-Equipo de aspiración si precisa (s/p). III.2.12-Tapón de sonda(s/p). III.2.13-Bolsa colectora (s/p) y soporte. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.2.- Lavado de manos. (Según Protocolo Lavado de manos) IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.-CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparación del paciente: IV.5.1.- Retirar prótesis dentales, si tuviera. IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición sentado o semisentado 45º, con el cuello
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0404. Sondaje Nasogástrico
ligeramente flexionado hacia delante. IV. 6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Colocación de los guantes. IV.6.2.- Higiene de las fosas nasales. IV.6.3.- Medir la longitud de sonda que se precisa introducir, comenzando desde la nariz, pasando por el pabellón auricular, bajar al esófago y estómago. IV.6.4.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubrificarla (unos 15 cm). IV.6.5.- Introducir la sonda en la fosa nasal más permeable, hasta la parte superior de la faringe. Deslizar la sonda con suavidad inclinando la cabeza hacia atrás, llegando al punto indicado, debe de echar la cabeza hacia delante. IV.6.6.- Dar agua al paciente para que la trague y aprovechar la deglución para deslizar la sonda de faringe a estómago (paciente consciente). IV.6.7.- Introducir hasta la distancia precisa IV.6.8.- Revisar que la sonda no esté en la boca IV.6.9.- Comprobar mediante auscultación en epigastrio del sonido de la inyección de 50 c.c. de aire a través de la sonda, o bien introducir el extremo de la sonda en un vaso de agua y comprobar que no burbujee.. IV.6.10.- Colocar un tapón en la sonda, si es para alimentación o administración de medicación oral. Para vaciado gástrico conectar a una bolsa colocada en el lateral de la cama a nivel más bajo que la cabeza y paralela a la nariz. IV.6.11.- Fijar la sonda en la nariz mediante tira en Y, evitando aleta nasal. Nunca fijar en la frente. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger el material. IV.7.2.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentación de registros: IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería: IV.8.1.1.- Fecha de colocación. IV.8.1.2.- Colaboración del paciente. IV.8.1.3.- Aspecto de las fosas nasales. IV.8.1.4.- Permeabilidad de la sonda. IV.8.1.5.- Control de la aspiración: IV.8.1.5.1.- Cantidad. IV.8.1.5.2.- Color. IV.8.1.6.- Calibre de la sonda. IV.9.- Observaciones: IV.9.1.- Vigilar permeabilidad de la sonda. IV.9.2.- Vigilar la aparición de posibles decúbitos y úlceras por presión. IV.9.3.- Movilización y revisión de la fijación de sonda c/ 24 horas y siempre que sea preciso. IV.9.4.- En caso de obstrucción, lavar con pequeña cantidad de agua y movilizar sonda, salvo en patologías que lo contraindique, en este caso consultar con médico. IV.9.5.- Valorar:

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0404. Sondaje Nasogástrico
IV.9.5.1.- Disminución nivel de conciencia, reflejo tusígeno alterado o incapacidad de colaboración y riesgo de intubación pulmonar inadvertida. IV.9.5.2.- Si hemodinámica inestable: colocar al paciente de lado izquierdo para favorecer la introducción de la sonda a través del cardias. IV.9.5.3.- En traumatismos faciales o craneales asegurarse de la ausencia de líquido cefalorraquídeo por nariz, ya que estaría contraindicado el sondaje. IV.10.- Puesta en orden.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • • Valorar al paciente. Informar al paciente. Comprobar la colocación de la sonda. Evitar maniobras agresivas. Vigilar posibles ulceras por presión (U.P.P.).

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0501. Determinación de la Presión Venosa Central

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Nos permite medir la presión en cm. de agua que existe en la vena cava o en la aurícula derecha. INDICACIONES: • Hipovolemia. • Hipervolemia. II.- OBJETIVOS: II.1.- Obtener una cifra exacta de PVC. II.2.- Determinar y valorar: • Volemia del paciente. • Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Médico. III.1.2.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Catéter. III.2.2.- Equipo desechable de PVC. III.2.3.- Manómetro (regla de medición). III.2.4.- Pie de gotero. III.2.5.- Suero fisiológico 500 cc y sistema de suero. IV.- DESCRICCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Informar al paciente: IV.1.1.- TE de la técnica para calmar su ansiedad y fomentar su cooperación, explicándole el por qué deben medirse estas cifras. IV.1.2.- TI del tiempo, el tiempo óptimo de realización de la prueba estimado es de 15 minutos. IV.1.3.- SIN de los síntomas, explicarle que no va a sentir nada durante la medición. IV.2. - Filiación del paciente. IV.3.- Preparación del paciente: IV.3.1.- Situarle en decúbito supino, con la cama horizontal. Sin embargo si el estado respiratorio del paciente está muy afectado, bajar la cabecera de la cama tanto como pueda tolerar. IV.3.2.- Insertar un catéter central en una vena (basílica, femoral, yugular, subclavia; cuyo extremo distal esté en la vena cava o en la aurícula derecha. IV.4.- Preparación del material: IV.4.1.- Catéter central. IV.4.2.- Manómetro (Regla de medición). IV.4.3.- Equipo desechable de PVC. IV.4.4.- Suero fisiológico 500cm y sistema de suero. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente situado en decúbito supino, con la cama horizontal sin almohadas.
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0501. Determinación de la Presión Venosa Central

IV.5.2.- Lavado de manos, prepara el equipo de PVC, comprobar la permeabilidad de la vía central, cerrar la vías de medicación. IV.5.3.- Conectar el sistema de presión venosa central al suero salino y purgar el sistema evitando la presencia de burbujas. IV.5.4.- Localizar y marcar el punto 0 del paciente. El cero del manómetro, debe colocarse a nivel de la aurícula derecha (línea media axilar aproximadamente en el 4º espacio intercostal derecho). IV.5.5.- Girar la llave de tres vías, de modo que se llene la columna graduada de suero fisiológico hasta 15-20 cm. IV.5.6.- Girar la llave de tres vías de modo que la columna quede comunicada con el catéter del paciente. IV.5.7.- En la regla de medición el descenso del flujo de la columna en un principio será rápido, luego se producirán oscilaciones con la respiración. En el nivel en que el flujo se estabiliza, este valor es el que se registra como PVC. IV.5.8.- Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar el catéter con el sistema de goteo, reanudar el ritmo de goteo según prescripción. IV.6.- Registra la medición y resultados obtenidos en la gráfica. IV.7.- Notificar al médico cualquier aumento o disminución de las cifras de PVC: Medidas normales de PVC vena cava (6-12 cm de agua) Aurícula dcha. (0-4 cm de agua) V.- COMPLICACIONES: V.1.- Desconexión del sistema. V.2.- Infección por técnica poco aséptica.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Utilizar una técnica estéril durante toda la manipulación. • Vigilancia del apósito colocado en el sitio de inserción del catéter para descubrir hemorragia y humedad. • Controlar, vigilar el descenso de la columna de suero en la escala graduada. • Restablecer el flujo suero/paciente. • Registrar los resultados obtenidos en la gráfica.

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0601. Aspiración de Secreciones a Través de una Cánula
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de Enfermería dirigidas al cuidado del paciente portador de cánula endotraqueal. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los pacientes portadores de cánula endotraqueal. II.2.- Específicos: II.2.1.- Extraer las secreciones mucosas o tapones de moco en un paciente portador de cánula endotraqueal y que no las puede eliminar por sus propios medios (tos). III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.II.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Aparato de aspiración conectado a sistema de vacío. III.2.3.- Terminal de aspirador. III.2.4.- Sondas de aspiración (CH nº 12 a 18). III.2.5.- Suero fisiológico. III.2.6.- Jeringa y aguja. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material necesario en el carro de curas. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Poner en marcha el aparato de aspiración. IV.4.- Conectar la sonda del número adecuado al terminal del aspirador. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador, para aumentar la potencia de la aspiración y no producir erosión en la mucosa. IV.6.2.- Introducir la sonda a través de la cánula. IV.6.3.- Despinzar la sonda. IV.6.4.- Retirar la sonda despacio. IV.6.5.- No mantener la sonda más de diez segundos dentro de la cánula. IV.6.6.- Repetir la operación si fuese necesario. IV.6.7.- Si hay tapón mucoso, instilar 0,5-1cc de suero fisiológico a través de la cánula. IV6.8.- Esperar unos segundos. IV.6.9.- Repetir la aspiración. IV.7.- Puesta en orden:
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0601. Aspiración de Secreciones a Través de una Cánula
IV.7.1.- Recoger el material dejándolo todo bien ordenado. IV.8.- Cumplimentación de registros: IV.8.1.- Anotar en registro tipo y cantidad de secreciones aspiradas, así como las características del tapón mucoso si lo hubiere. IV.8.2.- Anotar la colaboración del paciente.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Utilizar siempre sondas de aspiración atraumáticas. Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador para aumentar la potencia de la aspiración. No mantener la aspiración más de 10 segundos para evitar la creación de presión negativa en los pulmones.

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0602. Dificultad Respiratoria

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación de enfermería ante un paciente que llega al Servicio de Urgencias afectado de una dificultad respiratoria. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Unificar criterios del personal de enfermería. II.2.- Específico: II.2.1.- Optimizar la actuación de enfermería del Servicio de Urgencias ante pacientes con dificultad respiratoria. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Camisón abierto. III.2.3.- Mascarilla ventimask. III.2.4.- Pulsioxímetro. III.2.5.- Fonendoscopio. III.2.6.- Camisón abierto. III.2.7.- Jeringuilla gasometría arterial. III.2.8.- Batea con material para venoclisis. III.2.9.- Esfigmomanómetro. III.2.10.-Termómetro. III.2.11.- Reloj con segundero. III.2.12.- Aparato electrocardiógrafo. III.2.13.- Carro paradas. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Valoración inicial y registro en Historia de Enfermería: IV.1.1.- Observación nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurológico del paciente: IV.1.1.1.- Estado crítico→Box 0 para iniciar con facultativo maniobras de Soporte Vital. IV.1.1.2.- Consciente → Box TR (Traumatismo torácico) → Box M.I. IV.1.2.- Entrevista sobre la disnea: IV.1.2.1.- Forma de instauración (súbita / lenta). IV.1.2.2.- Persistencia en el tiempo. IV.1.2.3.- Situación en que aparece (reposo / actividad). IV.1.2.4.- Factores extra-pulmonares (traumatismo torácico, obstrucción vía aérea, inhalación tóxico, hemorragia aguda, neurosis de ansiedad…).
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0602. Dificultad Respiratoria

IV.1.2.5.- Episodios anteriores. IV.1.2.6.- Terapéutica extra-hospitalaria (Oxigeno, broncodilatadores,…). IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos: Tos, expectoración (aspecto y cantidad), hipersecreción salivar, inflamación garganta, afonía, fiebre, mareo, taquicardia, dolor torácico, lesiones penetrantes en tórax. IV.1.4.- Entrevista sobre otras patologías (cardiacas, diabetes, neuro musculares…) y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicación del paciente en un Box, siempre acompañado por un celador y auxiliar. IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente, evitándole esfuerzos físicos. IV.2.2.- Recoger ropa, retirar joyas y prótesis dentales que se entregarán al familiar y en su defecto al personal de Seguridad. (Dejar constancia de ello en la Historia de Enfermería). IV.2.3.- Colocarlo en la camilla incorporada de 450 a 900 en posición decúbito supino y elevar barandillas. IV.2.4.- Realizar exploración integral: IV.2.4.1.- Estado de la piel: . • Coloración: (cianosis, palidez) • Sudoración • Lesiones traumáticas (heridas, quemaduras, fracturas…). IV.2.4.2.- Edemas (facial, protusión lengua, M.M.I.I.). IV.2.4.3.- Movimientos ventilatorios (retracción supraesternal, intercostal…). IV.2.4.4.- Estado higiénico. IV.2.4.5.- Estado nutricional. IV.2.5.-Cubrir con camisón abierto, sábana y manta si precisa. IV.2.6.- Respetar privacidad. IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera…). IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuña, papel WC…). IV.2.10.- Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación. IV.3.- Preparación del material. IV.4.- Lavarse las manos. (Según Protocolo Lavado de Manos). IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De las técnicas. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los síntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Regular altura camilla y bajar barandilla. IV.8.- Realización de la técnica: IV.8.1.- Utilización de guantes. IV.8.2. - Colocación pulsioxímetro: IV.8.2.1.- Elegir zona vascularizada y pulsátil: IV.8.2.1.1.-Dedos de manos y pies (sin esmalte). No elección en enfermedad vascular periférica e hipotermia. IV.8.2.1.2.- Lóbulo oreja. IV.8.2.1.3.- Nariz
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0602. Dificultad Respiratoria

IV.8.2.1.4.- Palmas de manos y pies. IV.8.2.1.5.- Muñeca o mano en bebés. IV.8.2.2.- Fijar sonda mediante pinza o cinta adhesiva en niños. IV.8.2.3.- Impedir movimientos. IV.8.2.4.- Activar la sonda y mantenerla hasta que la SPO2 y FC alcancen un valor constante (aprox. 30´´). IV.8.3.- Extracción gasometría arterial (según Protocolo Gasometría Arterial) y envío a laboratorio indicando si el paciente portaba oxigeno. IV.8.4.- Instauración Oxigenoterapia mediante mascarilla ventimask . (según Protocolo Administración de Oxigeno). IV.8.5.- Toma de constantes vitales. IV.8.6.- Venoclisis periférica y extracción de analítica (Hemograma, Bioquímica básica, Coagulación). IV.8.7.- Realizar Electrocardiograma. IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica. IV.8.9.- Aspiración de secreciones, si precisa. IV.8.10.- Vigilancia continua (monitorización cardiaca, saturación O2, nivel conciencia, control líquidos / diuresis. IV.9.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subir barandillas,… IV.10.- Cumplimentación de los registros en Historia de Enfermería, anotando constantes, técnicas realizadas, hora y responsable de las mismas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Calmar ansiedad del paciente. Elevar camilla 450 a 900. Instaurar con prontitud oxigenoterapia.

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0603. Incentivación Respiratoria

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería encaminadas a enseñar al paciente, las ventajas y el uso adecuado del inspirómetro incentivado que consiste en inspirar profundamente alentando la Inhalación Máxima Prolongada a través de una resistencia externa. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los pacientes que precisan incentivación respiratoria ya que su conducta respiratoria normal se ha modificado. II.2.- Específicos: II-2.1.- Enseñar al paciente la utilización correcta del incentivador. II-2.2.- El paciente utilizará el incentivador en los días antes de la intervención quirúrgica y desde el postoperatorio inmediato hasta el alta para contrarrestar los efectos de la anestesia relacionados con la hipoventilación. II-2.3.- Mantener la permeabilidad de la vía aérea, expandiendo los pequeños sacos de aire en sus pulmones, y mejorando la ventilación pulmonar. II-2.4.- Ayudar desprender y a limpiar de mucosidad los conductos respiratorios por su efecto estimulador de la tos. II-2.5.- Prevenir complicaciones y/o problemas respiratorios como neumonías y/o atelectasias. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III-1-1.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Incentivador. III.2.2.- Pañuelos de papel. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA IV.1.- Identificación del paciente. IV.2.- Información al paciente: IV.2.1.- TE de la técnica: Explicar al paciente el manejo, teniendo en cuenta su nivel de comprensión, y las razones del uso del incentivador. IV.2.2.- TI del tiempo: Insistir en la realización de ciclos de al menos10 a la hora. IV.2.3.- SIN de los síntomas. IV.2.4.- CO de lo que deba comunicarnos. Verificar que el paciente ha entendido y sabe correctamente todo lo relacionado con el uso y manejo del inspirómetro. IV.3.- Comprobar que se realiza la técnica adecuadamente. V.- REALIZACIÓN DE LA TECNICA: V.1.- Preparación del material. V.2.- Lavado rutinario de manos. V.3.- Comprobar que el paciente está consciente y receptivo.
Manual de Cuidados de Enfermería Procedimiento: Incentivación respiratoria Año 2004 Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 2ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad

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0603. Incentivación Respiratoria

V.4.- Colocar al paciente en posición cómoda y correcta, preferentemente sentado ó con la cama a 45 si no es posible sentarse, con sujeción manual de la zona afectada en los pacientes en los pacientes posquirúrgicos. V.5.- Colocar el incentivador en posición vertical, vaciará los pulmones exhalando normalmente. V.6.- Colocar los labios apretando alrededor de la boquilla y el paciente realizará una inspiración forzada, lenta y enérgica, comprobando el Nº de bolas que levanta manteniéndolas elevadas unos tres segundos. V.7.- Retirar la boquilla y exhalar normalmente. V.8.- Después de cada respiración profunda, se tomara un momento para descansar y respirar normalmente. Posteriormente repetirá el ejercicio varias veces más. V.9.- Es importante estimular la tos, se toserá enérgicamente intentando expulsar secreciones, sujetándose la incisión en las situaciones post-quirúrgicas.

Figura1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

V.10.- Puesta en orden: V.10.1.- Enjuagar con agua tibia la boquilla, sacudiéndola para secarla. V.10.2.- Dejar al paciente en posición cómoda. V.10.3.- Lavado de manos. VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermería. VI.2.- Especificar tolerancia, eficacia y adaptación del enfermo a la técnica.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • • Informar al paciente. La inhalación forzada ayuda a desarrollar, mejorar y mantener la aptitud respiratoria. La eficacia de la técnica dependerá de la comprensión y colaboración de paciente y/o familiares. La educación de pacientes quirúrgicos debe realizarse antes de la intervención, ya que se corresponde con el momento de máxima receptividad además, de especificarnos su capacidad respiratoria previa. En la incentivación en pacientes posquirúrgicos se sujetará manualmente ó con una faja, la zona de la incisión.

Manual de Cuidados de Enfermería Procedimiento: Incentivación respiratoria Año 2004 Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía 2ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad

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0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería encaminadas a mantener la permeabilidad de la vía aérea. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermería en el mantenimiento del tubo orotraqueal. II.2.- Específicos: II.2.1.- Mantener la higiene y permeabilidad del tubo orotraqueal (T.O.T.). II.2.2.- Evitar úlceras por presión. II.2.3.- Evitar bronco aspiración. II.2.4.- Mantener situación correcta del T.O.T. II.2.5.- Mantenimiento del T.O.T. el menor tiempo posible. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso y estériles. III.2.2.- Sondas de aspiración de varios calibres: (No han de ser mayores de un número que el doble del tamaño del T.O.T.). III.2.3.- Sistemas de aspiración. III.2.4.- Lubricante. III.2.5.- Hiladillo. III.2.6.- Antiséptico. III.2.7.- Esparadrapo. III.2.8.- Jeringas (de 10cc y de 50 cc cono ancho). III.2.9.- Fonendoscopio. III.2.10- Bolsa balón autohinchable (Ambú®). III.2.11- Mascarilla de Ambú® III.2.12- Caudalímetro. III.2.13- Reservorio de Ambú® III.2.14- Alargadera. III.2.15- Suero Fisiológico. III.2.16- Cánula oro-faríngea (Guedel) o mordedor apropiado. III.2.17- Vaselina. III.2.18- Humidificador. III.2.19- Mascarilla de oxigenoterapia (Ventimask). III.2.20- Manómetro medidor de presión de balón del T.O.T. III.2.21- Gasas. III.2.22- Mascarilla de protección. III.2.23- Gafas protectoras.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Mantenimiento del tubo orotraqueal (T.O.T.). Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE De la técnica. IV.4.2.- TI Del tiempo. IV.4.3.- SIN De los síntomas. IV.4.4.- CO De lo que debe comunicar. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador. IV.5.2.- Aspiración de secreciones oro-faríngeas según precise, previa colocación de guantes desechables. IV.5.3.- Hiperinsuflar al paciente antes y después de la aspiración, administrando al menos 5 insuflaciones con Ambú® conectado a un flujo de O2 al 100% En el caso de estar con ventilación mecánica, cambiar la Fi O2 al 100% al menos durante 1 minuto. IV.5.4.- El/la enfermero/a procederá a colocarse los guantes estériles, previo lavado de manos. IV.5.5.- La auxiliar de enfermería le entregará la sonda abierta, según procedimiento estéril habitual. IV.5.6.- Conectar la sonda previamente lubricada al circuito del aspirador y ajustar la presión de succión, (80-120 mm. Hg para adultos y 10 y 20 mm. Hg para neo natos y niños). IV.5.7.- Introducir la sonda sin aspiración hasta la carina. Durante la aspiración la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio, aplicando la aspiración de forma intermitente y no más de 10-12 segundos. (Durante dicho procedimiento la Auxiliar de enfermería sujetará con firmeza el T.O.T., así como aprovechará para ordeñar los circuitos de agua. IV.5.8.- Si es preciso se repetirá la técnica tras 4 o 5 respiraciones. IV.5.9.- Si hay tapón mucoso, instilar con 5-10 cc de suero salino e insuflar 4-5 veces con Ambú® y posteriormente realizar aspiración de secreciones. IV.5.10.- Comprobar una vez por turno la presión del neumotaponamiento (2025mm Hg). IV.5.11.- Retirada y cambio de la señal del T.O.T., hiladillo y guedel con filtro-nariz una vez cada 24 horas (turno de mañanas) y cuantas veces se precise. Así mismo se cambiará el punto de apoyo del T.O.T., aprovechando ese momento para hacer la higiene de la boca e inspeccionar el estado de piel y mucosas. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentación de los Registros: IV.7.1.- Cumplimentar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados así como las alteraciones observadas.
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0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Evitar aspiraciones de T.O.T innecesarias. Realizar la técnica lo más aséptica posible para evitar neumonías nosocomiales. Vigilar atentamente el monitor para detectar posibles alteraciones. Comprobar si ha sido efectiva la aspiración.

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0605. Nebulizadores

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: La función de los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente, creando partículas de distinto diámetro que en situación ideal, se introducen lentamente en las zonas más distales de la vía aérea. Proporcionan un 100% de humedad. El 90% de las partículas alcanza las vías aéreas inferiores y fluidifican las secreciones. II.- OBJETIVO: Utilización correcta de los distintos métodos de aerosolterapia. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Nebulizaciones con Oxigeno (O2): Caudalímetro de O2 con regulador de caudal. Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar. Jeringa. Suero fisiológico (para diluir). Medicación a utilizar. III.2.2.- Nebulizador ultrasónico: Nebulizador ultrasónico. Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar. Agua. Gasas. Suero fisiológico. Jeringa. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debemos comunicar. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Nebulización con O2 : El paciente deberá estar incorporado o semiincorporado. Preparar la medicación prescrita y diluir hasta completar 5 cc con suero fisiológico. Conectar el equipo mediante el tubo al caudalímetro. Regular el caudal según prescripción médica. Colocar la mascarilla al paciente.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Nebulizadores. Año 2005. Personal de Enfermería de la Unidad de Pediatría. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0605. Nebulizadores

Una vez finalizada la nebulización limpiar la piel en contacto con el medicamento y limpieza de la boca sistemáticamente, muy especialmente tras la utilización de corticoides. IV.5.2.- Nebulizador ultrasónico: El paciente deberá estar incorporado o semiincorporado. Preparar la medicación prescrita y diluir hasta completar 15 cc con suero fisiológico. Conectar la mascarilla en el tubo de salida del nebulizador. Colocar la mascarilla al paciente. Una vez finalizada la nebulización limpiar la piel en contacto con el medicamento y limpieza de la boca sistemáticamente, muy especialmente tras la utilización de corticoides. Cuidados del nebulizador Después de cada uso, limpiar con agua la cazoleta y tras la utilización de corticoides limpiar los accesorios. IV.6.- Puesta en orden. IV.7.- Cumplimentación de Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería.

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0606. Oxigenoterapia

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar oxígeno por vía respiratoria mediante el equipo adecuado, de manera segura y efectiva. II.- OBJETIVOS: II.1.- Colaborar con el equipo médico en la mejoría de la función respiratoria del paciente. II.2.- Administrar oxígeno al paciente la concentración prescrita. II.3.- Prevenir y/o corregir los efectos no deseados derivados de la administración de oxígeno (infecciones bucales, úlceras por presión, etc.). III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Fuente de oxígeno central o botella portátil. III.2.2.- Caudalímetro para medir el flujo. III.2.3.- Vaso humidificador. III.2.4.- Cánula nasal o mascarilla. III.2.5.- Medios de fijación (gasas, esparadrapo y almohadillado). IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Identificación del paciente. IV.2.- Información al paciente: IV.2.1.- Explicar al paciente, teniendo en cuenta su nivel de comprensión, la razón de la administración de oxígeno, que este proceso no es doloroso y que la duración del tratamiento dependerá de su evolución. IV.2.2.- Hacerle saber que este tratamiento le resecará las vías respiratorias. IV.2.3.- Aconsejarle que sólo utilice cremas hidrosolubles. IV.2.4.- Insistir en la necesidad de ingerir abundantes líquidos si no existen contraindicaciones. IV.2.5.- Comprobar que las fosas nasales están permeables. IV.2.6.- Enseñar al paciente: • A qué flujo litros/minuto debe tomar oxígeno. • Cómo ponerse correctamente mascarilla, cánula, etc. • El uso y manejo de las balas de oxígeno, si debe seguir este tratamiento en su domicilio. • Verificar que el paciente ha entendido y sabe correctamente todo lo relacionado con la administración y cuidado del oxígeno. IV.3.- Realización de la técnica: IV.3.1.- Preparación del material. IV.3.2.- Lavado rutinario de manos. IV.3.3.- Llenar de agua el humidificador hasta el nivel indicado en el mismo y acoplarlo directamente al caudalímetro. IV.3.4.- Conectar caudalímetro con frasco humidificador a la toma de oxígeno.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Administración de Oxígeno. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Medicina Interna. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0606. Oxigenoterapia

IV.3.5.- Conectar en un extremo de la alargadera el frasco humidificador y el otro al dispositivo de administración. IV.3.6.- Según método de administración: Mascarilla: • Seleccionar el % prescrito. • Colocar la mascarilla abarcando nariz y boca, ajustando la goma por detrás de la cabeza. Gafas nasales: • Colocar las gafas acoplando las dos sondas en las fosas nasales. • Fijar el sistema de ajuste. Carpa de oxígeno: • Instalar la carpa cubriendo la cabeza del niño. • Cerrar la abertura de la carpa con un plástico (si precisa) para mantener la concentración de oxígeno en la carpa. • Ajustar el flujo de oxígeno en el Caudalímetro a la dosis prescrita y comprobar la salida del mismo. • Dejar al paciente en posición cómoda, a ser posible semisentado. • Anotar el plan de cuidados, indicando hora, método de administración y porcentaje de oxígeno (concentración y volumen fijo). IV.4.- Atención especial: IV.4.1.- Proteger las posibles zonas de roce de la mascarilla con gasas para evitar ulceraciones. IV.4.2.- Vigilar el nivel de conciencia, confusión mental y coloración del paciente. IV.4.3.- Insistir en la ingesta de abundantes líquidos, excepto contraindicaciones. IV.4.4.- Vigilancia del humidificador: • No rellenar los humidificadores desechables. • Lavar diariamente con agua y jabón. • Observar que el agua del humidificador esté en el nivel adecuado. • Cambiar todo el contenido líquido de los depósitos no desechables cada ocho horas y con agua bidestilada. • Prohibición de manipular por parte de los familiares el caudalímetro. IV.4.5.- Conectar alargadera si el paciente puede deambular. IV.4.6.- Vigilar que el paciente mantenga colocada la mascarilla/gafas de manera correcta. IV.4.7.- Evitar acodamientos en el sistema de conexiones para permitir la entrada de oxígeno. IV.4.8.- Vigilar que la concentración y el flujo sean correctos varias veces durante el turno para detectar anomalías. IV.4.9.- Cambiar o limpiar la cánula o mascarilla cada 72 horas y siempre que sea necesario.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Administración de Oxígeno. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Medicina Interna. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0606. Oxigenoterapia

IV.5.- Cumplimentación de Registros: IV.5.1.- Hora de administración, método y concentración litros/minuto. IV.5.2.- Cambios en el equipo de administración. IV.5.3.- Tolerancia y adaptación del enfermo al tratamiento.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Informar al paciente. Ajustar flujo de oxígeno. Vigilar nivel de agua del humidificador.

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0701. Catéter Nefrostomía

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de enfermería al paciente portador del catéter de nefrostomía (punción renal para drenaje). II.- OBJETIVO: II.1.- Mantener rigurosamente la permeabilidad del catéter. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Paño estéril. III.2.2.- Empapador. III 2.3.- Jeringa de 5 cc cono luer. III.2.4.- Solución salina estéril. III.2.5.- Guantes estériles. III.2.6.- Gasas estériles. III.2.7.- Solución desinfectante. III.2.8.- Pinza de disección y pinza de Kocher. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.- Lavado de manos IV.4.- Identificar al paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Preparación del paciente. Se coloca al paciente en decúbito lateral IV.7.- Realización de la técnica: IV.7.1.- Colocación del empapadores para evitar mojar al paciente. IV.7.2- Colocación de guantes estériles. IV.7.3.- Desinfectar con gas estéril punto de punción y cambiar apósito para fijar catéter y evitar salida del mismo. IV.7.4.- Vigilar signos de hemorragia. IV.7.5.- Comprobar conexión a bolsa de orina evitando oclusiones. IV.7.6.- Comprobar tonalidad del catéter en cada turno y siempre que precise. IV.7.8.- Lavado del catéter. IV.7.9.- Conectar una jeringa de 5 c.c con 3 cc de suero fisiológico estéril al catéter e introducir despacio. IV.7.10.- Desconectar la jeringa y comprobar que sale espontáneamente. IV.7.11.- En caso de obstrucción: Si al realizar el lavado se nota resistencia, aspirar de forma suave.
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0701. Catéter Nefrostomía

No forzar, si no se consigue desobstruir avisar al urólogo. Medir débito y anotar. IV.8.- Puesta en orden: IV.8.1.- Colocar al paciente en posición correcta. IV.8.2.- Recoger el material utilizado. IV.8.1.- Lavado de manos. IV.9.- Cumplimentación de registros: IV.9.1- Registrar la actividad y la técnica.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Vigilancia rigurosa del catéter para mantener permeabilidad. Medir débito. En caso de no poder desobstruir, avisar al urólogo.

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1.1 AdmisiónEnemaPaciente Gestante 0702. de la de Limpieza

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acción de enfermería que consiste en la inyección de líquido en recto y colon sigmoide a través del ano con diferentes fines: eliminación de heces y gases, administración de medicamentos y realización de pruebas diagnósticas (Enema Opaco). II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los pacientes a los que se les va a administrar un enema de limpieza. II.2.- Específicos: II.2.1.- Eliminación de gases. II.2.2.- Eliminación de heces. II.2.3.- Administración medicamentos. II.2.4.- Realización de pruebas diagnosticas. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería III.2.- Materiales: III.2.1.- Sistema irrigador III.2.2.- Solución a irrigar. III.2.3.- Pinza para el control del flujo III.2.4.- Guantes. III.2.5.- Lubricante. III.2.6.- Ropa para proteger la cama (empapador). III.2.7.- Material de aseo: pijama, toallas… III.2.8.- Cuña. III.2.9.- Pie de gotero. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.-Colocar el material al lado del paciente. IV.2.-Lavado de manos. IV.3.-Identificar al paciente. IV.4.-Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de 1o que debe comunicamos. IV.5.- Comprobar que no haya intervención quirúrgica (I.Q.) reciente. IV.6.- Preparación del paciente: Colocado en decúbito lateral izquierdo y piernas flexionadas. IV.7.- Realización de la técnica: IV.7.1.- Comprobar que la temperatura del agua sea de 40-42 grados. IV.7.2.- Proteger la cama. IV.7.3.- Purgar el aire del irrigador.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Administración de Enemas de Limpieza y/o Casen®. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía. 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1.1 AdmisiónEnemaPaciente Gestante 0702. de la de Limpieza

IV.7.4.- Lubricar bien la cánula. IV.7.5.- Colgar el irrigador por encima del recto (35 y 45cm). IV.7.6.- Introducir S. rectal 10-15 cm. IV.7.7.- Introducir la cantidad de solución, prescrita por el médico, lentamente. IV.7.8.- Observar las reacciones del paciente. IV.7.9.- Variar la posición del paciente. IV.7.10.- Animar al paciente a retener la solución al menos durante 10 minutos. IV.7.11.- Levantar al WC si es posible. IV.8.- Puesta en orden: IV.8.1.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente. IV.8.2.- Acercar al paciente sus objetos personales. IV.8.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa. IV.8.4.- Lavarse nuevamente las manos. IV.9.- Cumplimentación de los registros: IV.9.1.- Comunicar al/la enfermero/a las incidencias observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • • • • Explicar el procedimiento al paciente (Escucha activa). Posición de SIMS. Buena lubricación de la cánula. No forzar si se aprecia alguna resistencia. Variar la posición a lateral derecho. Intentar retener acostado. Levantar al WC.

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0703. Evacuación Gástrica

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería destinadas a la evacuación y lavado gástricos. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la evacuación y lavado gástrico con sonda orogástrica de Faucher. II.2.- Específicos: II.2.1.- Extraer el contenido gástrico. II.2.2.- Realizar lavado gástrico. II.2.3.- Administrar medicación oral. III.- RECURSOS: III.1.- Personales. III.1.1- Enfermeros/as. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Suero fisiológico. III.2.3.- Pinzas. III.2.4.- Gasas. III.2.5.- Lubricante hidrosoluble. III.2.6.- Vaso con agua. III.2.7.- Esparadrapo. III.2.8.- Sondas orogástrica de Faucher de diversos calibres. III.2.9.- Jeringa de alimentación. III.2.10.- Fonendoscopio. III.2.11.- Equipo de aspiración si precisa (s/p). III.2.12.- Tapón de sonda (s/p). III.2.13.- Bolsa colectora (s/p) y soporte. III.2.14.- Contenedor para muestra (s/p). III.2.15.- Aspirador. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparación del paciente: IV.5.1.- Retirar prótesis dentales, si tuviera.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Evacuación Gástrica (aspiración-lavado sonda orogástrica Faucher). Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Formación Continuada.

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0703. Evacuación Gástrica
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición decúbito lateral izquierdo, con las piernas flexionadas y en Trendelemburg (pies de camilla elevados 20 cm.). IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Colocación de los guantes. IV.6.2.- Introducir mordedor en la boca del/la paciente. IV.6.3.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubricar con lubricante hidrosoluble (unos 15 cm). IV.6.4.- Insertar con suavidad la sonda orogástrica de Faucher (calibres Ch 22, Ch 28 y Ch 32). El/la auxiliar de enfermería sujetará la sonda con su mano para evitar desplazamientos de la misma. IV.6.5.- Aspirar el contenido gástrico. IV.6.5.1.- Si indicación médica, recoger muestra para Toxicología, en contenedor debidamente identificado. IV.6.6.- Introducir 250 cc de agua (suero fisiológico en niños) a temperatura ambiente, en cada lavado, hasta que retorne líquido claro (entre 3 y 5 litros). IV.6.7.- Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras se realiza el lavado. IV.6.8.- Administrar carbón activado. IV.6.9.- Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar bronco aspiración. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger el material. IV.7.2.- Acomodar al paciente. IV.7.3.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentación de registros: IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería: IV.8.1.1.- Calibre de la sonda orogástrica de Faucher. IV.8.1.2.- Control de la aspiración: IV.8.1.2.1.- Cantidad. IV.8.1.2.2.- Color / aspecto. IV.8.1.3.- Litros de agua de lavado utilizados. IV.8.1.4.- Administración de carbón activado.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Informar al paciente. • Comprobar la colocación de la sonda.

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1.1 Admisión de la Paciente Gestante 0704. Irrigación por Colostomía

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería dirigidas a favorecer la evacuación de heces y gases en pacientes portadores de una colostomía, mediante lavado intestinal, por medio de la introducción de agua (800cc a 1.200cc) a temperatura corporal a través del estoma en el colon distal. Los pacientes a los que se les puede realizar la irrigación son: • Portadores de colostomías descendentes y sigmoidostomías de una sola boca o estoma. • Estomas visibles y sin complicaciones. • Habito intestinal consistente y de periodicidad de dos o tres veces al día como máximo. • Condiciones físicas optimas. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de la irrigación por colostomía. II.2.- Específicos: II.2.1.- Control de la incontinencia fecal disminuyendo la salida de gases. II.2.2.- Evacuar las heces del colon previniendo el estreñimiento u obstrucción. II.2.3.- Preparación del intestino para pruebas diagnosticas y para intervención quirúrgica. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Aux. de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Equipo irrigador: III.2.1.1.- Irrigador graduado. III.2.1.2.- Tubo de conexión transparente con pinza de control de flujo. III.2.1.3.- Cono de plástico blando. III.2.1.4.- Mangas o bolsas de irrigación con adhesivo, abierta por arriba y por abajo. III.2.1.5.- Pinzas para cerrar la maga. III.2.2.- Guantes de plástico o goma. III.2.3.- Lubricante. III.2.4.- Agua templada a 37º. III.2.5.- Enseres de limpieza periestomal. III.2.6.- Bolsa, obturador o apósito de gasa. III.2.7.- Gancho o soporte para el irrigador. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Identificar al paciente. IV.3.- Informar al paciente: IV.3.1.- TE de la técnica. IV.3.2.- TI del tiempo. IV.3.3.- SIN de los síntomas.
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1.1 Admisión de la Paciente Gestante 0704. Irrigación por Colostomía

IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37º). IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora. IV.7.- Colgar la bolsa de forma que su extremo inferior quede a la altura del hombro del paciente, que puede estar sentado o de pie junto al inodoro. IV.8.- Pegar la manga de irrigación alrededor del estoma, o sujetar con el cinturón. IV.9.- Hacer una dilatación del estoma, con el guante ligeramente lubricado. IV.10.- Introducir el cono, previamente lubricado, en el estoma a través del extremo superior de la bolsa. IV.11.- Se abre la llave reguladora de flujo y durante 5 ó 10 minutos se deja pasar el agua lentamente, cuando ya haya pasado todo el agua, se retira el cono y se cierra la parte superior de la bolsa, la parte inferior se abre y se deja en el inodoro durante otros 10 minutos que es el tiempo que tarda en salir el agua y las heces, a continuación se podrá cerrar el extremo inferior de la bolsa con la pinza y esperar 30 o 40 minutos que es lo que tardará en salir todas las heces. IV.12.- Retirar la bolsa irrigadora y limpiar la piel periestomal, para poner a continuación una nueva bolsa colectora, obturador o apósito de gasa. IV.13.- Se retira todo el material y se lava y se seca el cono y la bolsa graduada del irrigador. IV.14.- Anotar en el Registro de Enfermería, fecha, hora, eficacia del enema y cantidad y consistencia de las heces si es preciso.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Informar al paciente. • Recordar que no todos los pacientes ostomizados pueden ser irrigados, estos son: 1. Ileostomizados. 2. Colostomias transversas. 3. Enfermos de Crohn. 4. Hernias periestomales. • El agua debe introducirse lentamente para evitar retortijones.

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Manual de Cuidados de Enfermería
0705. Lavado de Sonda Vesical

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de enfermería al paciente portador de sonda vesical. II.- OBJETIVO: II.1.- Mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando se sospecha de obstrucción de la misma por secreciones, coágulos, restos quirúrgicos, etc. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeros/as III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Paño estéril. III.2.2.- Empapador. III.2.3.- Jeringa de irrigación estéril de 50 c.c. de cono catéter. III.2.4.- Solución salina estéril para irrigación. III.2.5.- Recipiente estéril para solución salina. III.2.6.- Guantes desechables y estériles. III.2.7.- Gasas estériles y pinza de Kocher. III.2.8.- Solución desinfectante. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Preparar material necesario. IV.1.2.- Colocar. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificación del paciente. IV.4.- Información al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo material al lado de la cama del paciente. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de los que debe comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación de los guantes desechables y empapadores para evitar mojar al paciente. IV.5.2.- Desinfectar con una gasa el punto de conexión entre la sonda y el tubo de drenaje. IV.5.3.- Colocar el recipiente para drenaje cerca de la sonda y por debajo del nivel de la vejiga. IV.5.4.- Colocación de guantes estériles y del paño estéril por debajo de la sonda, bajo el punto de conexión de esta y el tubo de drenaje. IV.5.5.- Colocación del material en el paño estéril. IV.5.6.- Desconectar la sonda vesical del tubo de drenaje. IV.5.7.- Cargar la jeringa con 30-50 c.c de solución salina estéril y conectar la jeringa a la sonda e introducir suavemente la solución. IV.5-8.- Retirar la jeringa y dejar fluir el líquido por gravedad hacia el recipiente;
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0705. Lavado de Sonda Vesical

si no fluye, aspirar suavemente para desobstruir la sonda. IV.5.9.- En caso de dificultad, tanto en la entrada como en la salida de la solución, se valorará cambio de sonda, previa movilización de la misma y lavado de la sonda. IV.5.10.- Verificar el volumen de entrada y salida durante el proceso, así como el estado del abdomen; finalizado aquel, conectar la sonda al tubo de drenaje. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Dejar al paciente en posición correcta. IV.6.2.- Recoger material utilizado. IV.6.3.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentación de Registros: IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados y registrar la técnica.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Vigilancia rigurosa de la permeabilidad de la sonda vesical. Ante hematuria intensa, avisar al urólogo.

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0706. Residuos Vesicales

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Procedimiento de enfermería en la paciente susceptible de precisar control de residuo vesical. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la realización de residuos vesicales. II.2.- Específicos: II.2.1.- Medir la orina residual después de una micción espontánea. II.2.2.- Rehabilitar la vejiga. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermeros/as. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea riñonera. III.2.2.- Batea estéril. III.2.3.- Gasas. III.2.4.- Guantes de un solo uso. III.2.5.- Guantes estériles. III.2.6.- Sonda vesical desechable. III.2.7.- Solución salina. III.2.8.- Lubricante urológico. III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte. III.2.10.-Solución antiséptica (Povidona Yodada). III.2.11.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento. IV.3.- Preparación del material: IV. 3.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- TE de la técnica. IV.6.2.- TI del tiempo. IV.6.3.- SIN de los síntomas. IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.7.- Preparación del paciente: IV.7.1.- Acomodar al paciente en posición ginecológica. IV. 8.- Realización de la técnica: IV.8.1.- Sondaje vesical:
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habitación.

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0706. Residuos Vesicales

IV.8.1.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada. IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La técnica, como las que colaboran con la misma. IV.8.1.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso). IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo (Povidona Yodada). IV.8.1.5.- Colocarse los guantes estériles. IV.8.1.6.- Lubricar la sonda. IV.8.1.7.- Colocar la batea riñonera en la zona inferior. IV.8.1.8.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el meato urinario. IV.8.1.9.- Comprobar la salida de orina. IV.8.1.10.-Conectar la sonda a la bolsa colectora. IV.9.- Puesta en orden: IV.9.1.- Recoger el material. IV.9.2.- Lavado de manos. IV.10.- Cumplimentación de Registros: IV.10.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería día y hora del sondaje vesical: IV.10.1.1.- Colaboración del paciente. IV.10.1.2.- Aspecto de la orina. IV.10.1.3.- Permeabilidad de la sonda. IV.10.1.4.- Anotar cantidad de orina espontánea y residual. V.- OBSERVACIONES: V.1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipo estéril. No rasurar. V.2.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo. V.3.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se deben extraer 500 cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina. V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarán con todas las medidas de asepsia.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Valorar al paciente. Informar al paciente. Instruir al paciente. Los residuos vesicales serán valorados teniendo en cuenta los realizados anteriormente.

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0707. Sondaje Rectal

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería destinadas a facilitar la evacuación intestinal del paciente, mediante la introducción de una sonda por vía rectal. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de pacientes que van a ser sometidos a un sondaje rectal. II.2.- Específicos: II.2.1.- Eliminación de gases intestinales. II.2.2.- Facilitar la evacuación de heces. II.2.3.- Administración de enemas de limpieza. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.-Materiales: III.2.1.- Sonda rectal tipo Nelaton. III.2.2.- Lubricante. III.2.3.- Gasas. III.2.4.- Guantes. III.2.4.- Cuña. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.- Lavado de manos. IV.4.- Identificar al paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.-TE de la técnica. IV.5.2.-TI del tiempo. IV.5.3.-SIN de los síntomas. IV.5.4.-CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Preparación del paciente: IV.6.1.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con la pierna izquierda flexionada. IV.7.- Realización de la técnica: IV.7.1.- Colocación de guantes. IV.7.2.- Lubricar la sonda con vaselina o lubricante. IV.7.3.- Se separan los glúteos del paciente y se introduce la sonda en el ano sin forzar y con movimientos de rotación hasta que llegue al recto, aproximadamente se introducen 15 ó 20 cm. IV.7.4.- Se coloca en el extremo exterior de la sonda una cuña con gasas, se deja la sonda puesta de 20 a 30 minutos.
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0707. Sondaje Rectal

IV.8.- Anotar en el Registro de Enfermería, la eficacia del sondaje, si ha habido emisión de gases o heces, aspecto y consistencia de estas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Informar al paciente. Posición de decúbito lateral izquierdo del paciente. Anotar en el Registro de Enfermería.

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0708. Sondaje Vesical

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería destinadas a colocar sonda vesical con fines terapéuticos. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la colocación de la sonda vesical. II.2.- Específicos: II.2.1.- Vaciar la vejiga, manteniéndola en reposo y medir la diuresis. II.2.2.- Evitar la retención urinaria y el deterioro del aparato urinario. II.2.3.- Rehabilitar la vejiga y servir de método alternativo en la incontinencia. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeros/as. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea riñonera. III.2.2.- Batea estéril. III.2.3.- Gasas. III.2.4.- Paño ojos estéril. III.2.5.- Jeringa 10 cc. III.2.6.- Guantes de un solo uso. III.2.7.- Guantes estériles. III.2.8.- Sonda vesical del nº y tipo deseado. III.2.9.- Solución salina. III.2.10.-Lubricante urológico. III.2.11.-Bolsa colectora anti-reflujo y soporte. III.2.12.-Solución antiséptica (Povidona Yodada). III.2.13.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la habitación. IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento. IV.3.- Preparación del material: IV.3.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- TE de la técnica. IV.6.2.- TI del tiempo. IV.6.3.- SIN de los síntomas. IV.6.4.-CO de lo que debe comunicarnos.

IV.7.- Preparación del paciente:
IV.7.1.- Acomodar al paciente en posición: Hombre.- Decúbito supino, con las piernas separadas.
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0708. Sondaje Vesical

Mujer.- Posición ginecológica. IV. 8.- Realización de la técnica: IV.8.1.- Sondaje vesical femenino: IV.8.1.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada. IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La técnica, como las que colaboran con la misma. IV.8.1.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso). IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo (Povidona Yodada). IV.8.1.5.- Colocarse los guantes estériles. IV.8.1.6.- Comprobar el estado del balón de la sonda. IV.8.1.7.- Lubricar la sonda. IV.8.1.8.- Colocar la batea riñonera en la zona inferior. IV.8.1.9.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el meato urinario. IV.8.1.10.- Comprobar la salida de orina. IV.8.1.11.- Inyectar de 8-10 cc de solución salina en el balón de la sonda (Nunca aire). IV.8.1.12.- Conectar la sonda a la bolsa colectora. IV.8.2.- Sondaje vesical masculino: IV.8.2.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada. IV.8.2.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza la técnica, como las que colaboran con la misma. IV.8.2.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso). IV.8.2.4.- Limpiar el glande, tras haber deslizado el prepucio hacia atrás (Povidona Yodada). IV.8.2.5.- Colocarse los guantes estériles. IV.8.2.6.- Comprobar el estado del balón de la sonda. IV.8.2.7.- Lubricar la sonda. IV.8.2.8.- colocar la batea riñonera entre las piernas del paciente. IV.8.2.9.- Coger el pene con una gasa y colocarlo en posición. IV.8.2.10.- Introducir la sonda del nº que precise. IV.8.2.11.- A medida que se va introduciendo la sonda, bajar el pene a un ángulo de 60º IV.8.2.12.- Comprobar la salida de orina. IV.8.2.13.- Inyectar de 8-10 cc de solución salina en el balón de la sonda (Nunca aire). IV.8.2.14.- Conectar la sonda a la bolsa colectora o anti-reflujo. IV.9.- Puesta en orden: IV.9.1.- Recoger el material. IV.9.2.- Lavado de manos. IV.10.- Cumplimentación de registros: IV.10.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería: IV.10.1.1.- Fecha de colocación. IV.10.1.2.- Colaboración del paciente. IV.10.1.3.- Aspecto de la orina. IV.10.1.4.- Permeabilidad de la sonda.
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0708. Sondaje Vesical

IV.10.1.5.- Control de diuresis (cantidad). IV.10.1.6.- Calibre de la sonda. V.OBSERVACIONES: V.1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipo estéril. No rasurar. V.2.- Utilizar un catéter del menor calibre posible (existen excepciones, como situaciones de hematuria, en que se utiliza un mayor calibre para evitar obstrucciones). V.3.- El tipo de catéter dependerá de las condiciones del enfermo, del tiempo que va a permanecer sondado y de las indicaciones del sondaje. Los más usuales son las sondas permanentes (con globo o de Foley), las sondas sin globo, sondas rectas o acodadas. V.4.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo. V.5.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se deben extraer 500 cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina. V.6.- En los sondajes intermitentes que se realizan en Ginecología, se deberán guardar también todas las medidas de asepsia.

VI.- MANTENIMIENTO: VI.1.- Mantener la sonda vesical el menor tiempo posible. VI.2.- Una vez al día, lavar con agua y jabón la región genital perianal y siempre tras defecar. VI.3.- Lavarse las manos antes de manipular la zona de la sonda. VI.4.- Es importante mantener un flujo urinario constante: IV.4.1.- Evitar acodamientos del catéter (en pacientes encamados situarlo por encima del muslo). IV.4.2.- Vaciar la bolsa recolectora diariamente y siempre que esté llena, salvo indicación expresa del facultativo. IV.4.3.- Mantener la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga. VI.5.- Pinzar el catéter cuando se movilice el enfermo o cuando se tenga que subir la bolsa a un nivel mas alto que la vejiga. VI.6.- Reemplazar los catéteres urinarios obstruidos, si el lavado no logra permeabilizarlos. VI.7.- Las irrigaciones o lavados vesicales deben evitarse, ya que son de dudosa utilidad, aumentando el riesgo de infección, solo se realizarán en determinadas ocasiones y siguiendo ordenes médicas. VI.8.- Los catéteres urinarios de silicona deberán cambiarse cada dos meses, los de látex cada tres semanas. VI.9.- La retirada de la sonda no debe ir precedida de un periodo de “pinzado y despinzado” de la misma. Dicha maniobra estará indicada por el facultativo cuando sea necesaria (proceso de reeducación en vejigas desfuncionalizadas mucho tiempo).

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0708. Sondaje Vesical

VII.- OBTENCIÓN Y TRANSPORTE DE ORINA PARA CULTIVO EN PACIENTE SONDADO: VII.1.- Pinzar la sonda durante 10-15 minutos. VII.2.- Desinfectar la zona de la sonda en su parte mas blanda con Povidona Yodada. VII.3.- Pinchar con aguja y jeringa estéril y extraer unos ml de orina. VII.4.- Recoger en recipiente estéril. VII.5.- Enviar lo antes posible al laboratorio de microbiología par su procesamiento. Si la muestra se recoge fuera del horario de trabajo del laboratorio, debe mantenerse en nevera a 4ºC. (En estas condiciones se mantiene bien durante 24 horas). VIII.- RETIRADA DE LA SONDA: VIII.1.- Lavado de manos. VIII.2.- Colocación de guantes. VIII.3- Colocación del paciente: VIII.3.1.- Mujer.- Posición ginecológica. VIII.3.2.- Hombre.- Decúbito supino, con piernas separadas. VIII.4.- Proceder a la extracción del contenido del balón de la sonda con jeringa. VIII.5.- Retirar la sonda hacia fuera lentamente. VIII.6.- Realizar higiene de los genitales. IX.- OBSERVACIONES: IX.1.- Asegurarse de extraer el volumen total del contenido del balón, para evitar uretrorragias. IX.2.- Algunas sondas no tienen globo y la fijación se realiza con esparadrapo; por tanto, en este procedimiento no se realizará ningún tipo de extracción del balón.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Valorar al paciente. Informar al paciente. Comprobar la colocación de la sonda. Evitar maniobras agresivas.

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ManualPARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS de MANUAL Cuidados de Enfermería
0801. Abscesos, Quistes y Exudados

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EX.VAGINAL -Recoger una torunda de algodón estéril con medio de transporte (cultivo) y otra torunda sin medio de transporte (Gram). -Envío inmediato al laboratorio y si no es posible mantener en nevera. -En caso de sospecha de Trichomonas vaginalis no refrigerar, mantener a Tª ambiente y el menor tiempo posible.
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE CODIGO 207013 CODIGO 219005 (fino) CODIGO 219006 (normal)

EX.ENDOCERVICAL, EX.URETRAL -Para estudio de N.gonorrhoeae: Utilizar hisopo de Dacron con medio de transporte de Amies y NO REFRIGERAR, mantener a Tª ambiente un máximo de 3-6 horas. (Si se utiliza una torunda de algodón debe utilizarse medio de transporte y el procesamiento ha de ser muy inmediato).Enviar una segunda torunda de algodón sin medio de transporte para tinción de Gram. -Para estudio de Micoplasmas: Recoger una torunda de algodón con medio de transporte de Amies y conservar en nevera si el envío no puede ser inmediato. -Otros estudios: Torunda de algodón con medio de transporte.
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE CODIGO 207013
HISOPO NORMAL CODIGO 219006

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Exudados. Año 2004. Personal del Laboratorio de Microbiología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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ManualPARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS de MANUAL Cuidados de Enfermería
0802. Esputo

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• • • • • • • •

Es preferible el primer esputo de la mañana. El paciente debe enjuagarse la boca con agua y emitir expectoración profunda. Recoger 2-10 ml de muestra. Enviar en contenedor estéril. Puede conservarse hasta 24h en nevera. Para estudio de Micobacterias enviar 3 muestras en días consecutivos. No es una muestra aceptable para estudio de anaerobios. Especificar la solicitud: Cultivo habitual, micobacterias, hongos etc.

CODIGO 219003

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Esputo. Año 2004. Personal del Laboratorio de Microbiología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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Manual de Cuidados de Enfermería
0803. Gasometría Arterial

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería destinadas a la obtención y transporte de muestra de sangre arterial por punción de la arteria.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en la obtención y transporte de muestra de sangre arterial, para la fiabilidad de los resultados. II.2.- Específicos: II.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos necesarios para realizar la toma de muestra. II.2.2.- Extraer y manipular de forma idónea la muestra. II.2.3.- Transportarla correctamente para su posterior análisis. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeros/as. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Gasas. III.2.3.- Antiséptico: Povidona Yodada o Clorhexidina. III.2.4.- Jeringa de gases (con tapón). III.2.5.- Batea. III.2.6.- Impreso de laboratorio. III.2.7.- Envase para tubo neumático. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavado de manos. (según Protocolo Lavado de Manos) IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente. IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparación del paciente IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Colocación de los guantes. IV.6.2.- Seleccionar el lugar de punción: arteria radial, braquial o femoral. IV.6.3.- Desinfección con antiséptico de la zona que se va a puncionar. IV.6.4.- Localizar y estabilizar la arteria (ligera presión). IV.6.5.- Punzar la piel con el bisel hacia arriba, en ángulo de 45º (radial o braquial) o 90º (femoral), para no atravesar la arteria. Se valorarán como criterios fiables (posición correcta de la aguja en la arteria): El desplazamiento espontáneo del émbolo de la jeringa, el color rojo de la sangre.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Gasometría Arterial. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 2

Manual de Cuidados de Enfermería
0803. Gasometría Arterial

Si la punción es infructuosa, retirar la aguja hasta el nivel de la piel, modificar ligeramente el ángulo y volverla a introducir. IV.6.6.- Una vez obtenida la muestra, retirar la aguja y tras expulsar posibles burbujas de aire de la jeringa, taparla con el tapón. Presionar fuertemente durante 5 minutos (o hasta que cese la hemorragia) en zona de punción. IV.6.7.- Etiquetar la muestra. IV.6.8.- Enviarla rápidamente al laboratorio. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger el material. (La aguja se arroja al contenedor de objetos punzantes o cortantes). IV.8.- Lavado de manos. IV.9.- Cumplimentación de registros: IV.9.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Punción en arterial radial preferentemente. Presionar durante 5 minutos (o hasta que cese la hemorragia) en zona de punción. La aguja se arroja al contenedor de objetos punzantes o cortantes.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Gasometría Arterial. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 2 de 2

ManualPARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS de MANUAL Cuidados de Enfermería
0804. Heces

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I.-

COPROCULTIVO: • Recoger heces en frasco estéril. • Cantidad: mayor de 2 g (tamaño de una nuez/5-10ml). • Se pueden mantener 1 h a Tª ambiente y 24 h en nevera.

II.- PARÁSITOS: • Se deben enviar al menos tres muestras obtenidas en días diferentes. • Mantener en nevera. • En caso de sospecha de amebiasis las heces líquidas pueden contener trofozoitos pero su estudio debe ser inmediato. III.- CLOSTRIDIUM DIFFICILE: • Heces blandas. • Recoger 5-10ml. • Se conservan 1 h a Tªambiente y 24 horas en nevera.

CODIGO 219003

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Heces. Año 2004. Personal del Laboratorio de Microbiología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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ManualPARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS de MANUAL Cuidados de Enfermería
0805. Hemocultivos

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• • •

Desinfectar meticulosamente la piel haciendo círculos, primero con alcohol y luego con povidona iodada. Adultos: 2-3 extracciones con intervalo de 15-30 minutos, en cada punción: o una botella aerobia (tapón azul) y una botella anaerobia (tapón rojo-violeta). o Se inoculan 8-10ml en cada botella (no menos de 5 ml y no más de 10ml). Niños: o una botella pediátrica (tapón amarillo). o Volumen: 1-5ml de sangre según la edad.

-No tapar la pestaña del código de barras

-Colocar la etiqueta en el lado opuesto o en la parte inferior del código de barras


• -Marcar siempre en cada botella el orden de la extracción (1ª, 2ª o 3ª)

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Hemocultivos. Año 2004. Personal del Laboratorio de Microbiología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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ManualPARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS de MANUAL Cuidados de Enfermería
0806. Liquido Peritoneal

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I.- LCR • Se recogen 1-2 ml por punción lumbar para estudio bacteriano. • Si se buscan Micobacterias hay que recoger la mayor cantidad posible: mínimo 1-2 ml adicionales. • Para estudio de hongos, Brucella y/o virus se añadirán 1-2 ml por petición. • Enviar al laboratorio de forma inmediata. Si la petición es urgente contactar con el laboratorio o con el facultativo de guardia (llamar a centralita). • Se conserva hasta 24h en estufa a 35-37ºC. • Para estudio de virus, mejor el procesamiento inmediato, pero puede conservarse en nevera hasta un máximo de 72 h.

TUBO 12 ML CODIGO 2014; TUBO 4 ML CODIGO 2012

II.- OTROS LIQUIDOS: PERITONEAL, SINOVIAL, PLEURAL, ETC… • Recoger la muestra con aguja percutánea o mediante cirugía. • Recoger la mayor cantidad de líquido posible. • No recoger nunca con torunda o hisopo. • Enviar inmediatamente al laboratorio: o en recipiente estéril y en frasco con medio de transporte para anaerobios. o en jeringa, cambiando la aguja por una nueva con cubierta y sellando la unión (No se recomienda pinchar en tapón de goma por el riesgo de accidentes). o en tubo o recipiente estéril bien cerrado (y lleno hasta la superficie para mantener anaerobios). o existe la posibilidad de inocular estas muestras en frascos de hemocultivos (5-10ml). o en la bolsa colectora etc.

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Liquido Peritoneal. Año 2004. Personal del Laboratorio de Microbiología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0807. Orina

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• • • • • • •

Lavado cuidadoso de genitales externos. Primera orina de la mañana, micción media. En contenedor estéril (no sirven los tubos de bioquímica). Lo ideal es sembrar de forma inmediata, pero se puede conservar hasta 24 h en nevera. Con sonda urinaria: o Desinfectar la sonda en el punto de punción y recoger con jeringa estéril 5-10 ml de orina. o Transferir a contenedor estéril. Si se buscan Micobacterias, enviar 3 muestras en días diferentes y en cantidad apropiada: >100ml. Para estudio de virus enviar la orina de forma inmediata y refrigerada.

CODIGO 219003

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Orina. Año 2004. Personal del Laboratorio de Microbiología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisión de la Paciente Gestante 0808. Toma y Manipulación de Muestras Arteriales

I.-

INTRODUCCIÓN: La toma de una muestra de sangre, así como su manipulación y transporte son factores clave en la exactitud de los análisis en el laboratorio clínico y en definitiva en la calidad del cuidado del paciente. Unos resultados incorrectos en los análisis en sangre pueden ser peores para el paciente que la falta de resultados. DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de Enfermería dirigidas a la toma y manipulación de las muestras del catéter arterial.

II.-

III.- OBJETIVOS: III.1. - General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la toma y manipulación de muestras arteriales para la fiabilidad de los resultados. III.2. - Específicos: III.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos para la toma de muestras. III.2.2.- Extraer y manipular de forma idónea la muestra. III.2.3.- Almacenarla correctamente hasta su posterior análisis. IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Enfermeros. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Guantes de un solo uso. IV.2.2.- Gasas. IV.2.3. - Jeringa de 5cc. IV.2.4 - Jeringa de gasometría con tapón de caucho. IV.2.5.- Analizador de gases. IV.2.6.- Batea. IV.2.7.- Suero a temperatura entre 0-4º. V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: V.1.- Preparación del material. V.2.- Lavado de manos. V.3.- Identificación del paciente. V.4.- Comprobar la estabilidad de ventilación del paciente sin que haya habido variación. durante al menos 20 minutos, y registrando los parámetros de ventilación. V.5.- Informar al paciente. V.6.- Realización de la técnica: V.6.1.- Colocación de los guantes. V.6.2.- Conectar la jeringa de 5c.c. a la llave del catéter arterial. V.6.3.- Abrir la llave para desechar 3 cc. de sangre. V.6.4.- Cerrar la llave y desconectar la jeringa. V.6.5.- Conectar la jeringa de gasometría. V.6.6.- Extraer entre 1 y 2 cc. de sangre.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Toma y Manipulación de Muestras Arteriales (U.C.I.). Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisión de la Paciente Gestante 0808. Toma y Manipulación de Muestras Arteriales

V.6.7.- Retirar la jeringa. V.6.8.- Colocar la jeringa en sentido vertical, golpeando suave y repetidas veces la jeringa para colocar las posibles burbujas de aire en la parte superior. Empujar el émbolo hasta eliminar todo el aire. Una vez purgada, sellar la jeringa con el tapón de caucho. Esta operación se debe realizar antes de un minuto. V.6.9. -Lavado de la llave y de la línea arterial. V.6.10.- Cierre de la llave con el tapón. V.7.- Transporte de la muestra: V.7.1.- Si el análisis de la muestra se realiza antes de 10 minutos, no se precisa almacenamiento especial. V.7.2.- Si se ha de almacenar una muestra más de 10 minutos, debería enfriarse entre 0-4º c para retrasar el metabolismo. No deberá almacenarse más de 30 minutos. V.7.3.- El transporte debe realizarse en agua con hielo. V.8.- Análisis: V.8.1.- Mezclar bien la muestra invirtiéndola repetidas veces y girándola horizontalmente. V.8.2.- Eliminar las primeras gotas de sangre de la punta de la jeringa. V.8.3.- Introducción de la muestra en el analizador. V.9.- Puesta en orden: V.9.1.- Recogida de material. V.9.2.- Lavado de manos. V.10.- Cumplimentación de los Registros: V.10.1- Anotar en la gráfica de Enfermería los parámetros de ventilación en el momento de la extracción y los valores de la gasometría.

PUNTOS DE ENFASIS • • • Eliminación de las burbujas de aire. Homogenización de la muestra. Correcto transporte y almacenaje de la muestra.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Toma y Manipulación de Muestras Arteriales (U.C.I.). Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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ManualPARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS de MANUAL Cuidados de Enfermería
0809. Vial de Transporte de Anaerobios

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NO UTILIZAR SI EL MEDIO HA TOMADO COLOR AZUL. • • • Inocular a través del tapón de goma por punción sin penetrar en el medio. Para muestras sólidas, abrir el tapón de goma y depositar sobre el medio, procurando mantener el frasco en posición vertical. En casos excepcionales pueden cortarse las torundas de forma aséptica e introducir dentro del medio (enviar una segunda torunda para aerobios).

CODIGO 4199

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Muestras Vial Transporte de Anaerobios. Año 2004. Personal del Laboratorio de Microbiología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0810. Tracto Respiratorio Superior

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• • •

CAVIDAD ORAL: o Frotar la lesión con torunda. o Especificar petición: Hongos, Virus, Gram... EX.NASAL: o Humedecer el hisopo en solución salina. o Recoger de ambas fosas nasales. EX.FARÍNGEO: o Recoger muestra de faringe posterior, amigdalas y áreas inflamadas.

Pueden conservarse en nevera 24h (mejor con medio de transporte)
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE CODIGO 207013

CODIGO 219005 (fino)

CODIGO 219006 (normal)

Manual para la Recogida de muestras Procedimiento: Recogida de Muestras del Tracto Respiratorio Superior. Año 2004. Personal del Laboratorio de Microbiología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisión de Arteriografía 0901. la Paciente Gestante

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Es un término general que describe el examen radiológico de estructuras vasculares arteriales de una determinada localización anatómica (siempre que se sospeche patología vascular arterial, tanto en la propia arteria como en el parénquima de un órgano, como sospecha de sangrado por una malformación) tras la introducción de un contraste yodado. Los procedimientos se van a denominar con nombres más específicos dependiendo de la localización anatómica de las arterias a estudiar (aortoarteriografía, arteriografía cerebral, arteriografía renal, etc.). II.- OBJETIVOS: II.1.- Identificar la anatomía o los procesos patológicos de los vasos que se están estudiando. II.2.- Homogeneizar los cuidados de enfermería. Facilitar la calidad de cuidados al paciente que se realiza este estudio. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Médicos radiólogos intervensionistas. III.1.2.- Enfermeras/os. III.1.3.- Técnico especialista en radiología. III.1.4.- Auxiliar de enfermería. III.1.5.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Sala de angiografía. III.2.2.- Material de radio protección. III.2.3.- Material necesario para monitorización. III.2.4.- Material de anestesia y reanimación. III.3.5.- Material necesario para campo estéril. III.3.6.- Equipo de angiografía. III.3.7.- Equipo de paños estériles. III.3.8.- Jeringas de 10 cc (3), 10 cc cono luer - lock (1), de 2,5 cc (1). III.3.9.- Catéter venoso periférico (Ch 18 y/o Ch 20). III.3.10.- Agujas. III.3.11.- Hoja de bisturí. III.3.12.- Llave y alargadera de presión. III.3.13- Guías y catéteres (depende de localización y calibre de la arteria a estudio). III.3.14.- Suero fisiológico. III.3.15.- Heparina Na. al 1%. III.3.16.- Contraste yodado no iónico. III.3.17.- Guantes, batas y compresas estériles. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Lavado de manos. IV.2.- Colocación de guantes para preparar mesa estéril. IV.3.- Preparación de la mesa estéril.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Arteriografía. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Radiología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisión de Arteriografía 0901. la Paciente Gestante

IV.3.1.- Paño grande para mesa. IV.3.2.- Equipo de arteriografía. (Batea grande, cápsulas, pinzas, tijeras, porta, mosquito, etc.). IV.3.3.- Paños, bata, gasas estériles y guantes. IV.3.4.- Gorros estériles para tapar pantallas y tubo RX. IV.3.5.- Agujas. IV.3.6.- Catéter venoso periférico Ch 18 o Ch 20. IV.3.7.- Alargadera y llave de presión. IV.3.8.- Jeringas: una de 10 cc con anestesia local, dos de 10 cc para el suero de lavado, una de 10 cc como luer – lock marcada para el contraste y una de 2,5 cc con heparina. IV.3.9.- Introductor con lavado lateral arterial. IV.3.10-Catéteres, guías, etc. IV.4.- Preparación del lavado arterial: IV.4.1.- Presurizador. IV.4.2.- Suero fisiológico de 500 ó 1000 cc plástico. IV.4.3.- Equipo de goteo. IV.4.4.- Heparina Na. Al 1% (1000 U.I. Heparina Na. Al 1% cada 1000 cc S.F.). IV.5.- Preparación bomba inyección de contraste: IV.5.1.- Jeringa de bomba estéril. IV.5.2.- Contraste. IV.5.3.- Alargadera de presión. IV.5.4.- Programación de la bomba (dependiendo del estudio a realizar). IV.6.- Identificación del paciente. IV.7.- Informar al paciente: IV.7.1.- TE de la técnica. IV.7.2.- TI del tiempo. IV.7.3.- SIN de los síntomas. IV.7.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.8.- Revisión de la Historia Clínica (coagulación, hemograma, bioquímica, alergias, etc.). IV.9.- Preparación del paciente.: IV.9.1.- Canalizar vía y mantener con suero fisiológico. IV.9.2.- Monitorización. IV.9.3.- Tomar constantes. IV.9.4.- Premedicación si precisa. IV.9.5.- Rasurado zona de punción si precisa. IV.10.- Realización de la técnica: IV.10.1.- Paciente en decúbito supino. IV.10.2.- Colocación mandil y collarín plomado. IV.10.3.- Colocación de bata y guantes estériles. IV.10.4.- Desinfección zona de punción. IV.10.5.- Colocación de paño o sábana de ojos estéril sobre el paciente, dejando libre la cabeza y zona de punción. IV.10.6.- Colocación de gorro estéril para cubrir tubo RX. IV.10.7.- Anestesia de la zona de punción.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Arteriografía. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Radiología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisión de Arteriografía 0901. la Paciente Gestante

IV.10.8.- Punción y canalización de la arteria (normalmente femoral común o braquial), aplicando técnica de Seldinger. IV.10.9.- Sustitución del catéter de punción por el introductor con lavado lateral arterial. IV.10.10.- Colocación del catéter (curva y calibre adecuado) mediante una guía en la zona deseada. IV.10.11.- Conexión del catéter a la bomba de contrate. IV.10.12.- Inyección de contraste y obtención de imágenes de la zona a estudiar. IV.10.13.- Retirada del catéter mediante la introducción de una guía al finalizar el estudio. IV.10.14.- Retirada del introductor con lavado arterial. IV.10.15.- Compresión en el punto de punción para evitar sangrado, unos 15 ó 20 minutos, dependiendo de la coagulación del paciente y el calibre del introductor. IV.10.16.- Colocación de apósito. IV.10.17.- Traslado del paciente a la cama. IV.11.- Puesta en orden: IV.11.1.- Recogida de material. IV.11.2.- Lavado de manos. IV.12.- Cumplimentación de los Registros: IV.12.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería: • Exploración realizada. • Fecha. • Constantes durante la exploración. • Cantidad y tipo de contraste administrado. • Medicación administrada. • Cualquier tipo de incidencia durante la exploración. • Cuidados post-arteriografía (vigilar zona de punción y toma de constantes). V.- OBSERVACIONES: V.1.- Máximo respeto en fecha de citación y hora. V.2.- Colocar al paciente lo más cómodamente posible para evitar movimientos durante la exploración y sus consecuencias. V.3.- Cuidados durante permanencia en departamento de radiología intervensionista antes, durante y después de la exploración. V.4.- Tomar las medidas adecuadas de seguridad en la movilización del paciente. V.5.- Acompañar al paciente a la unidad correspondiente cuando su estado lo precise.

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0902. Colangio-Pancreatografía Retrógrada Endoscópica 1.1 Admisión de la Paciente Gestante

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Es una técnica mixta, endoscópica y radiológica, que se realiza recorriendo el tubo digestivo con el endoscopio desde la boca hasta la segunda porción duodenal. Está indicada para pacientes sin ictericia, pero con síntomas y signos que sugieran enfermedad de los conductos biliares, enfermedad del esfínter de Oddi y/o ampolla de Vater, o sospecha de tumor pancreático. Esta indicada para pacientes con ictericia y datos de obstrucción biliar y/o etiologicamente indefinida. II.- OBJETIVOS: II.1.- Obtener datos diagnósticos de la patología biliar y pancreática, (mediante el relleno de sus conductos con material de contraste radiopaco). II.I.I.- El contraste se inyecta de forma retrógrada a través de la papila de Vater, en la que desembocan los conductos biliar y pancreático. II.2.- Realizar actuaciones terapéuticas (tratamiento de las patologías de estos órganos). II.2.1.- Las principales acciones terapéuticas son: Esfinterotomía endoscópica, extracción de cálculos de colédoco, dilatación de estenosis y colocación de prótesis de plástico o metálicas autoexpandibles en la vía biliar y pancreática. III.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: III.1.- Identificación del paciente. III.2.- Información al paciente. III.2.1.- Sobre la técnica: • Colocación del paciente (Posición en decúbito prono con cabeza lateralizada hacia la derecha). • Motivo por el que se realiza. • Riesgos potenciales. • Tiempo aproximado de realización (varía en función de su patología y de la necesidad de acción terapeútica, puede variar entre 15 y 45 minutos). • Sedación para una mejor tolerancia de la prueba. Esto permite que el paciente esté más relajado, aunque permanece consciente. • Confirmar la comprensión por parte del paciente (o familiar), solventando las posibles dudas. III.2.2.- El día anterior a la prueba (tanto si el enfermo se encuentra ingresado en la Unidad, como si ingresa de forma programada, tras recibirle e informarle, se debe seguir una preparación: • Vía venosa periférica (a ser posible en miembro superior derecho). • Analítica (incluye un estudio de coagulación y Hemograma). • Administración de fármacos (antibióticos y sedantes). • Dieta absoluta desde las 24 horas del día previo. III.2.3.- El día que se realiza la prueba: • Comienzo de pauta antibiótica a la hora establecida en la Unidad. • Comprobar en la Historia Clínica: 1. Análisis de sangre. 2. Consentimiento informado. 3. Etiquetas identificativas.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Colangio-pancreatogrfaía Retrógrada Endoscópica (C.P.R.E.). Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Digestivo. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0902. Colangio-Pancreatografía Retrógrada Endoscópica 1.1 Admisión de la Paciente Gestante

4. Hoja de constantes vitales. Traslado del paciente a la sala de C.P.R.E. Al regresar a la Unidad comprobar. Constantes. Revisar Historia Clínica para seguir Órdenes Médicas en cuidados post. C.P.R.E. (analgesia, sueros, reposo, tolerancia a líquidos, análisis de sangre). • Se comunicará al personal auxiliar de enfermería las indicaciones sobre reposo y tolerancia, de forma verbal y escrita, quedando registrada esta información. • • • •

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Identificar al paciente. Informar al paciente. Cumplimentar Registros.

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1.1 Admisión deColonoscopia 0903. la Paciente Gestante

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Técnica que permite visualizar, de forma directa y completa el interior del intestino grueso. Se introduce un tubo de fibra óptica flexible a través del ano que permite ver las paredes del intestino. II.-OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de cuidados pre y post-colonoscopia. II.2.- Específicos: II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia. II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solución evacuante o aplicando enema de limpieza. II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (día anterior a la prueba). II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del día anterior a la prueba. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Equipo irrigador: III.2.2.- Guantes de plástico. III.2.3.- Lubricante. III.2.4.- Agua templada a 37º C. III.2.5.- Bolsa, o apósito de gasa. III.2.6.- Soporte para el irrigador. III.2.7.- Aparato de electrocardiografía. III.2.8.- Vía venosa periférica. III.2.9.- Equipo de suero. III.2.10.- Ropa de cama, empapadores. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Identificar al paciente. IV.3.- Informar al paciente: IV.3.1.- TE de la técnica. IV.3.2.- TI del tiempo. IV.3.3.- SIN de los síntomas. IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37º) y Duphalac®. IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora. IV.7.- Elevar el recipiente a unos 50cm. por encima del nivel del paciente y colocarlo en el soporte.
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1.1 Admisión deColonoscopia 0903. la Paciente Gestante

IV.8.- Introducir suavemente la cánula a través del recto, aproximadamente unos 15cm. IV.9.- Administrar la solución, regulando la entrada de líquido mediante la pinza del sistema o modificando la altura del recipiente. IV.10.- Cuando se advierta que la solución está a punto de terminarse, pinzar y retirar la cánula, evitando el paso de aire. IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el líquido unos diez minutos. IV.12.- Después de la evacuación, proceder al aseo del paciente. IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posición de Sims: decúbito lateral izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada. IV.14.- Registrar la técnica y resultados. IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente. IV.16.- Canalización de vía venosa periférica. IV.17.- Realización de electrocardiograma.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Informar al paciente. Preparación, adecuada del intestino. Evitar tratamiento con anticoagulantes y ácido acetilsalicílico. Vigilar sangrado, si ha habido extracción de pólipos.

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1.1 Admisión deColonoscopia 0903. la Paciente Gestante

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Técnica que permite visualizar, de forma directa y completa el interior del intestino grueso. Se introduce un tubo de fibra óptica flexible a través del ano que permite ver las paredes del intestino. II.-OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de cuidados pre y post-colonoscopia. II.2.- Específicos: II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia. II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solución evacuante o aplicando enema de limpieza. II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (día anterior a la prueba). II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del día anterior a la prueba. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Equipo irrigador: III.2.2.- Guantes de plástico. III.2.3.- Lubricante. III.2.4.- Agua templada a 37º C. III.2.5.- Bolsa, o apósito de gasa. III.2.6.- Soporte para el irrigador. III.2.7.- Aparato de electrocardiografía. III.2.8.- Vía venosa periférica. III.2.9.- Equipo de suero. III.2.10.- Ropa de cama, empapadores. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Identificar al paciente. IV.3.- Informar al paciente: IV.3.1.- TE de la técnica. IV.3.2.- TI del tiempo. IV.3.3.- SIN de los síntomas. IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37º) y Duphalac®. IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora. IV.7.- Elevar el recipiente a unos 50cm. por encima del nivel del paciente y colocarlo en el soporte.
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1.1 Admisión deColonoscopia 0903. la Paciente Gestante

IV.8.- Introducir suavemente la cánula a través del recto, aproximadamente unos 15cm. IV.9.- Administrar la solución, regulando la entrada de líquido mediante la pinza del sistema o modificando la altura del recipiente. IV.10.- Cuando se advierta que la solución está a punto de terminarse, pinzar y retirar la cánula, evitando el paso de aire. IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el líquido unos diez minutos. IV.12.- Después de la evacuación, proceder al aseo del paciente. IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posición de Sims: decúbito lateral izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada. IV.14.- Registrar la técnica y resultados. IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente. IV.16.- Canalización de vía venosa periférica. IV.17.- Realización de electrocardiograma.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Informar al paciente. Preparación, adecuada del intestino. Evitar tratamiento con anticoagulantes y ácido acetilsalicílico. Vigilar sangrado, si ha habido extracción de pólipos.

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0904. Drenaje Torácico

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Evacuación de aire, líquido o ambas cosas de la cavidad pleural del paciente, a través de un sistema de drenaje cerrado con o sin aspiración. II.- OBJETIVO: Restablecer la presión sub-atmosférica en la cavidad pleural, permitiendo así la reexpansión del pulmón del paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Equipo para rasurar. III.2.2.- Equipo de curas. III.2.3.- Guantes y paños estériles. III.2.4.- Jeringas y agujas. III.2.5.- Anestésico local. III.2.6.- Tubos de drenaje torácico. III.2.7.- Hojas de bisturí. III.2.8.- Cámara de drenaje torácico. III.2.9.- Sistema de aspiración. III.2.10.- Hilos de sutura. III.1.11.- Pinzas de clamp almohadilladas. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.1.1.- TE de la técnica. IV.1.2.- TI del tiempo. IV.1.3.- SIN de los síntomas. IV.1.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación del paciente, generalmente en decúbito supino. IV.5.2.- Rasurar si es preciso. IV.5.3.- Limpiar, desinfectar y preparar el campo estéril. IV.5.4.- Colaborar con el médico, suministrando todo el material necesario para la inserción y posterior fijación del tubo torácico. IV.5.5.- Conectar el tubo torácico al sistema de drenaje torácico (Pleur- evac) compuesto por tres cámaras: • Cámara de control de succión: se llenará con suero fisiológico o agua estéril a través de la ventilación atmosférica hasta la marca de 20. Después se vuelve a poner el tapón silenciador.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Drenaje Torácico. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Neumología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0904. Drenaje Torácico

Cámara de cierre hidráulico: se llenará a través del tubo de succión hasta 2 cm. con la jeringa que lleva incorporada. • Cámara de recogida. IV.5.6.- Comprobar el funcionamiento del tubo de drenaje torácico mediante la oscilación del cierre hidráulico con la tos y/o la respiración. IV.5.7.- Conectar a sistema de aspiración, si precisa. IV.5.8.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola con un apósito estéril. IV.5.9.- Mantener la cámara de drenaje a 30 cm. como mínimo por debajo de la zona de inserción del tubo torácico. IV.5.10.- Administrar analgesia al paciente, si precisa, según orden médica. IV.5.11.- Control radiológico para comprobación de la colocación del tubo torácico. IV.5.12.- Mantener el sistema de drenaje torácico permeable mediante: IV.5.12.1.- El lavado del tubo torácico. IV.5.12.2.- El ordeño del sistema de drenaje. IV.5.13.- Mantener el sistema de drenaje cerrado, evitando fugas asegurando las conexiones, si precisa, con esparadrapo. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger el material utilizado. IV.6.2.- Lavarse las manos. IV.6.3.- Asegurarse del traslado del paciente para el control radiológico. IV.7.- Cumplimentación de Registros: IV.7.1.- Anotar fecha y hora del inicio del drenaje. IV.7.2.- Anotar las características y cantidad del líquido drenado. IV.7.3.- Anotar el nivel de aspiración aplicado. IV.7.4.- Anotar los cuidados de enfermería realizados al paciente y las posibles complicaciones.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Aliviar la ansiedad y malestar del paciente. Evitar pinzar el tubo de drenaje torácico por posible ruptura del mismo o por posible neumotórax a tensión. En caso de salida del tubo aplicar gasa vaselinada. Cambiar la cámara de drenaje torácico cuando: 1. La cámara colectora esté llena. 2. Si accidentalmente se cae y pasa líquido de una cámara a otra.

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0905. Ecografía de la Paciente Gestante 1.1 Admisión de Estrés con Dipiramidol

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Es una prueba para el diagnóstico y valoración de la cardiopatía isquémica (C.I.), mediante la provocación farmacológica de isquemia miocárdica. I.1.- Indicaciones: I.1.1.- Estudio del dolor torácico o valoración de una cardiopatía isquémica ya conocida, en pacientes que no pueden realizar una prueba de esfuerzo (P.E.) con ejercicio por: • Claudicación intermitente. • Problemas a la deambulación: artrosis cadera, rodilla.... • Pacientes en los que la P.E. con ejercicio no es concluyente por no alcanzar frecuencias cardiacas submáximas. I.2.- Contraindicaciones: • Pacientes con asma. • Trastornos de la conducción: Enfermedad del seno. II.- OBJETIVOS: II.1.- Diagnóstico del dolor torácico: Diagnóstico de C.I. II.2.- Evaluar el lugar y la extensión del área de riesgo, en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (I.A.M.). II.3.- Evaluación precoz de una revascularización percutánea o quirúrgica. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Médico. III.1.2.- Enfermero/a. III.2.- Materiales: III.2.1.- Una camilla cómoda. III.2.2.- Ecocardiógrafo con capacidad de almacenamiento de imágenes en movimiento y en formato digital. III.2.3.- Electrocardiógrafo de 12 derivaciones. III.2.4.- Esfigmomanómetro. III.2.5.- Báscula. III.2.6.- Electrodos desechables. III.2.7.- Bomba volumétrica de infusión. III.2.8.- Material de reanimación cardio-pulmonar (RCP). III.2.9.- Fármacos (Dipiridamol, Aminofilina, Nitroglicerina). III.2.10.- Sueros, sistema de llaves, equipo de venopunción, equipo de sueros. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Informar al paciente: IV.1.1.- TE de la técnica, se recomienda que el paciente esté en ayunas tres horas antes de la prueba y específicamente evitar el té, café y bebidas con cola las 24 h. anteriores a la prueba. IV.1.2.- TI del tiempo: el tiempo óptimo de realización de la prueba estimado es de 20 a 30 minutos. IV.1.3.- SIN de los síntomas: Arritmias, bradicardia, hipotensión, nauseas,
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Ecocardiografía de Estrés con Dipiridamol. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cardiología no Invasiva. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0905. Ecografía de la Paciente Gestante 1.1 Admisión de Estrés con Dipiramidol

bronco espasmo. IV.1.4.- CO de lo que debe comunicar: Cefaleas, mareos y dolor precordial. IV.2.- Filiación del paciente. IV.3.- Preparación del paciente: IV.3.1.- Preguntar si el paciente está en ayunas. IV.3.2.- Canalización de vía venosa periférica y mantenimiento de la misma, con solución fisiológica 0.9%. IV.3.3.- Toma de constantes basales, FC, TA, ECG, y pesar. IV.3.4.- Colocación de electrodos (Rasurando para realización de ECG, con desplazamiento V2, V3, V4, V5, V6 para la adquisición de imágenes por Eco. IV.3.5.- Hacer ECG Basal, 12 derivaciones. IV.4.- Preparación del material: IV.4.1.- Colocación de los electrodos del Ecógrafo (derivaciones convencionales) para poder adquirir las imágenes sincronizadas con el ECG. IV.4.2.- Preparación de la infusión de Dipiridamol (10 amp. de Dipiridamol en 100 cc. de suero fisiológico 0.9%). IV.4.3.- Preparación de la bomba de perfusión para la administración del fármaco según peso del paciente. IV.4.4.- Desfibrilador. IV.4.5.- Fármacos: Aminofilina, Nitroglicerina. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo. IV.5.2.- Monitorización continua del ECG durante la prueba y diferentes cortes ecocardiográficos al final de cada etapa. IV.5.3.- Se administra Dipiridamol endovenoso, mediante bomba de perfusión, y siguiendo las etapas que se detallan a continuación: • 4 minutos a una dosis 0.56 mg./kg. de peso (dosis que se obtiene multiplicando el peso del paciente por 8.4 a la dilución de 10 ampollas en 100 cc). • 4 minutos libres de fármaco. • 2 minutos a una dosis de 0.28 mg./kg. de peso (dosis que se obtiene multiplicando el peso del paciente por 4.2 para la dilución mencionada) .En caso que la prueba fuese negativa, o el cardiólogo lo estime necesario. • 5 a 10 minutos en reposo, monitorizado, controlando constantes (T.A, F.C.), electrocardiograma (E.C.G.) y ecocardiograma. • 1hora, El paciente permanecerá en la sala de espera, sin retirar vía venosa. Pasado este tiempo si el paciente se encuentra bien; se retira vía venosa y se puede ir. • Registro de constantes y ECG: basal, después de cada fase y durante el reposo. IV.6.- La prueba finaliza por: IV.6.1.- Parámetros Clínicos: • Aparición de bradicardia, hipotensión, cefalea, bronco-espasmo. IV.6.2.- Parámetros Eléctricos:
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0905. Ecografía de la Paciente Gestante 1.1 Admisión de Estrés con Dipiramidol

Depresión horizontal o descendente del segmento ST, superior a 0,01mv. • Elevación del segmento ST. • Aparición de arritmias: Bloqueo AV. IV.6.3.- Parámetros Ecocardiográficos: • Alteraciones de la contractilidad: Hipocinesia, discinesia, acinesia. utilización de Aminofilina y Nitroglicerina sublingual. En el caso de que se considere oportuno, puede antagonizarse el efecto del Dipiridamol con la utilización de Aminofilina intravenosa (70-240 mg en 1´-3´) o nitratos sublinguales. IV.7 - Periodo de recuperación: Se recomienda estar bajo control de 5 a 10 minutos (tiempo en que tarda en desaparecer el efecto del fármaco) en la sala de exploraciones. Durante esta fase de recuperación, es necesario el control de la FC. TA. y ECG . Una vez transcurrido este tiempo, se retiran los electrodos, se cambian las sábanas, se airea la estancia. El paciente (sin retirar la vía endovenosa), pasará a la sala de espera, donde permanecerá durante una hora; pasado este tiempo si el paciente se encuentra bien, se retira vía endovenosa y puede marchar. IV.8.- Cumplimentación de los Registros: Todos los datos del paciente, el resultado de la prueba, el nombre del médico que realizó la prueba, quedan registrados en el ordenador y el libro de estadística de ecocardiogramas. El resultado se le da al paciente en mano si la prueba ha sido pedida en ambulatorios, Centros de Salud, o bien se introduce en la Historia si es un paciente ingresado o de nuestras consultas externas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Asegurarse de que el paciente no tenga antecedentes de enfermedad respiratoria Obstructiva. Vigilancia continua de la tensión arterial (TA) y electrocardiograma (ECG). Comprobación del material de reanimación cardio-pulmonar (RCP).

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0906. Electrocardiograma

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Es una representación gráfica de las fuerzas eléctricas que se generan en el corazón. Cada fase del ciclo cardíaco se refleja en ondas específicas que son captadas y registradas en una tira de papel para electrocardiograma. II.- OBJETIVOS: II.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería. II.2.- Facilitar la calidad de cuidados en el paciente al que se realiza un ECG. II.3.- A todo paciente hospitalizado en nuestra unidad, se le realizará al menos un ECG. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería (opcional). III.2.- Materiales: III.2.1.- Electrocardiógrafo de seis canales. III.2.2.- Suero fisiológico. III.2.3.- Algodón. III.2.4.- Maquinillas de rasurar. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Comprobar que el electrocardiógrafo está cargado. IV.1.2.- Comprobar voltaje (1mv), velocidad (25 mm/seg). IV.1.3.- Conectar filtros. IV.1.4.- Comprobar que los materiales necesarios, se encuentran en el carro. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- Sobre la técnica. IV.4.2.- Sobre el tiempo que dura la técnica. IV.4.3.- Sobre los síntomas que puede notar. IV.4.4.- Sobre lo que debe comunicarnos si nota algo. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Se colocará al paciente en decúbito supino. IV.5.2.- Se descubrirá el tórax y los miembros (a nivel de tobillos y muñecas). IV.5.3.- Se rasurará si procede el tórax en la zona de colocación de los electrodos. IV.5.4.- Se utilizará suero fisiológico como líquido conductor, impregnando bien la zona de colocación de electrodos. IV.5.5.- Colocación de pinzas según método RANA: • Rojo – miembro superior derecho • Amarillo – miembro superior izquierdo • Negro – miembro inferior derecho • Verde – miembro inferior izquierdo IV.5.6.- Colocación de electrodos precordiales: • V1 – cuarto espacio intercostal y borde esternal derecho.
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0906. Electrocardiograma

• V2 – cuarto espacio intercostal y borde esternal izquierdo. • V3 – en la posición intermedia entre V2 y V4. • V4 – quinto espacio intercostal sobre la línea medio clavicular. • V5 – quinto espacio intercostal sobre la línea axilar anterior. • V6 – quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea medio axilar. IV.5.7.- Se recuerda al paciente que esté tranquilo y relajado. IV.5.8.- Se procede al registro del ECG con el electrocardiógrafo en automático. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Se retiran los electrodos. IV.6.2.- Se coloca al paciente en posición cómoda. IV.6.3.- Se recoge y se limpia el material utilizado. IV.6.4.- Se conecta el electrocardiógrafo a la red. IV.6.5.- Se lavan las manos. IV.7.- Cumplimentación de registros: IV.7.1.- Se identifica el ECG del paciente con: • Nombre y apellidos. • Edad. • Número de Historia Clínica. • Número de habitación. • Fecha y hora de realización. • Sintomatología si procede. IV.7.2.- Se coloca el ECG en la historia clínica del paciente. IV.7.3.- Se registra su realización en la Hoja de Enfermería.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Información clara al paciente, sobre el procedimiento. Colocación correcta de los electrodos. Registro exhaustivo de todos los datos del paciente.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Electrocardiograma. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cardiología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0907. Monitorización del Índice Biespectral (UCI)

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: El Índice Biespectral (BIS) es una útil herramienta, de reciente aparición, cuya finalidad es la de lograr el óptimo control del nivel de conciencia del enfermo crítico ingresado en Cuidados Intensivos. Con ello se consigue disminuir las complicaciones derivadas de la infla-sedación, o de la sobre dosificación de fármacos sedantes. El BIS se obtiene mediante la aplicación de un sensor específico sobre la frente del paciente, y se refleja en el monitor de cabecera del enfermo en forma de cuatro parámetros: • BIS (Índice Biespectral); reflejado como una cifra de 0 a 100, desde la ausencia total de actividad EEG (cero), hasta una actividad EEG normal –paciente despierto(cien). Está complementado por la visualización en el monitor de la onda del EEG de la zona frontal. • EMG (Electromiograma); representado en el monitor mediante un número de 0 a 100. Se complementa la medición con un gráfico de barras en el monitor de cabecera del enfermo. • TS (Tasa de Supresión); presentada como un tanto por cien. Su valor óptimo debe ser lo más próximo a cero. • ICS (Índice de Calidad de la Señal); reflejado como tanto por cien. Su valor óptimo es 100. Podemos verlo en el monitor como gráfico de barra, junto a la representación del EMG. II.- OBJETIVO DE LA MONITORIZACION DEL BIS: II.1.- Medición objetiva y continua del nivel de conciencia del paciente ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos, y sometido a sedación moderada o profunda. II.2.- Facilitar la dosificación óptima de sedantes en las siguientes situaciones: • Paciente sometido a ventilación mecánica invasiva. • Instauración y mantenimiento del coma inducido, (coma barbitúrico). • A criterio facultativo, para el mejor manejo del enfermo. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. (La monitorización del BIS debe ser realizada por el /la enfermero /a encargado del paciente). III.1.2.- Auxiliar de enfermería (El Auxiliar de enfermería, a cargo de ese paciente, prestará al / la enfermero /a que realice la técnica la ayuda oportuna). III.2.- Materiales: III.2.1.- Sistema de monitorización de cabecera. III.2.2.- Módulo de adaptación (“Philips BIS Module M 1034 A” –de color amarillo-) del Sistema de medición de BIS de Aspect Medical System, para la monitorización de Hewlett Packard disponible en la Unidad. III.2.3.- Cable de adaptación (Mod. 1034 A) del mencionado módulo, al sistema BIS XP PLATFORM de Aspect Medical System. III.2.4.- “Módulo Engine” del BIS XP PLATFORM (de color azul). III.2.5.- Módulo de digitalización de la señal EEG (DSC-XP, Mod. 185-0124), o “Motor del BIS” de Aspect Medical System.
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0907. Monitorización del Índice Biespectral (UCI)

III.2.6.- Sensor de EEG de cuatro electrodos “BIS CUATRO”. III.2.7.- Gasas, alcohol, y guantes de exploración. III.2.8.- Otras medidas de aislamiento de contacto en caso de pacientes colonizados, o infectados. IV.- PREPARACION DEL PACIENTE: El paciente no requiere ninguna preparación especial. No es necesario que el paciente se encuentre en ninguna posición determinada, ni explicarle lo que se la va a hacer, ya que se encuentra sedado. Hay que tener las siguientes precauciones: • Limpiar con una gasa seca la zona frontal del paciente, con el fin de facilitar la adherencia del sensor. • Limpiar la frente con una gasa impregnada en alcohol. En caso de que la frente del paciente presente restos de sustancias grasas, o líquidos orgánicos. • Si hay solución de continuidad en la piel de la zona de colocación, instalar el sensor en otra zona de la frente que no tenga la piel alterada. • Aliviar la ansiedad de la familia explicándoles, de forma breve y comprensible, en el momento de la visita al paciente, qué es y para qué sirve el dispositivo. V.REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: Para la correcta monitorización del BIS se deben seguir escrupulosamente los siguientes pasos: V.1.- Montaje adecuado del módulo de adaptación (“Philips BIS Module M 1034 A” –de color amarillo-) del sistema de medición del BIS de Aspect Medical Systems, para el sistema de monitorización de Hewlett Packard instalado en la UCI del Hospital de León, Instalaremos el módulo en uno de los puertos de la CPU del monitor de cabecera del enfermo. V.2.- Conectar el cable de adaptación (Mod. 1034 A) del mencionado módulo, al “Módulo Engine” (de color azul) de Aspect Medical System. Verificar que las conexiones están correctamente realizadas. V.3.Conectar el módulo “Motor del BIS” (DSC-XP, Mod. 185-0124) al “Módulo Engine”, y sujetar el Motor del BIS a la cama del enfermo de forma adecuada (incluye pinza de fijación). Cuidar que el módulo Motor del BIS no se golpee, ni se humedezca. V.4.- Limpiar y secar la piel del enfermo según se explica en el epígrafe: preparación del paciente. V.5.- Extraer el Sensor “BIS CUATRO” de su envase (no extraerlo hasta el momento de su colocación para evitar que se seque la gelatina de los electrodos) y colocarlo en la frente del enfermo siguiendo las instrucciones reflejadas en el envoltorio del sensor: V.5.1.- Aplicar el electrodo número 1 del sensor en la línea media del frontal, a unos 5 centímetros de la raíz de la nariz. V.5.2.- Seguidamente aplicar el electrodo número 2 (toma de tierra). V.5.3.- Después situar el electrodo número 4 en la zona externa del arco superciliar, por encima de la terminación de la ceja.

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0907. Monitorización del Índice Biespectral (UCI)
V.5.4.- Colocar el electrodo número 3 en la zona temporal, entre el ángulo externo del ojo y el nacimiento del cabello. Poner especial cuidado en no situar el electrodo justo sobre la arteria temporal, pues se producirían artefactos, y la medición sería errónea. V.5.5.- Presionar con firmeza durante 5 segundos, para un contacto óptimo, las zonas del sensor marcadas con los números 1, 2, 3, y 4, (electrodos). V.5.6.- Presionar, después, suavemente sobre toda la superficie del sensor para una adherencia máxima. V.5.7.- Conectar el terminal del sensor BIS CUATRO al cable del Motor del BIS. Comprobación de impedancia: si este proceso no se lleva a cabo de forma automática, debemos realizarlo manualmente accediendo a la pantalla del BIS en el monitor del paciente. La captación de la señal será óptima si aparece el color verde en la representación gráfica de los electrodos en el monitor. Registrar en la gráfica los valores de BIS, EMG, TS, e ICS cada hora, como el resto de las vitales del enfermo. Se recomienda un BIS < 60 (de 40 a 60) para una sedación confortable, y que el paciente no presente memoria explícita de los hechos. Un EMG entre 30 y 50, indica una situación de confortabilidad para el paciente. La TS debe ser lo más cercana a cero. El ICS debe ser siempre lo más próximo a cien, admitiéndose como normal un ICS de 90 a 100. Cambiar el sensor por otro nuevo cada 24 horas, procurando variar levemente el lugar de colocación para no alterar la piel. Retirar el sensor y limpiar la frente de restos de adhesivo cuando ya no sea preciso conocer el nivel de sedación del paciente (enfermo despierto, o indicación facultativa).

V.6.-

V.7.-

V.8.V.9.-

VI.- FINALIZACION DE LA TÉCNICA: VI.1.- Recogida del material cuando no sea necesaria la medición del BIS: VI.1.1.- Se desechará SOLO el sensor. VI.1.2.- Se entregarán los cables, y el resto de módulos, a la Auxiliar de enfermería para que proceda a su limpieza y desinfección. VI.2.- Limpieza y desinfección. Al finalizar la utilización del sistema BIS se debe recoger todo el material para proceder a su limpieza y desinfección con un paño impregnado en solución de lejía al 10%, u otros desinfectantes empleados para este fin. La limpieza con solución desinfectante de los cables y módulos se realizará sin sumergirlos en el líquido desinfectante. Basta con frotarlos con el paño impregnado en desinfectante. VI.3.- Puesta en orden: Se recogerán de forma adecuada, y se guardarán en las cajas de las que se extrajeron, colocándolos en el almacén de la unidad donde se depositen el resto de los materiales de monitorización, en la zona reservada para los elementos de monitorización del BIS.

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1.1 Admisión de la Paciente Gestante 0908. Cardioversión

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Técnica empleada en pacientes con arritmia, para revertir el ritmo cardiaco (ritmo sinusal). I.1.- Indicaciones: I.1.1.- Pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco (FA, TA, FLUTTER, TV...). I.2.- Contraindicaciones: 1.2.1.- En general, ninguna. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería. II.2.- Específicos: II.2.1.- Disponer del material necesario para aplicar la técnica. II.2.2.- Aplicar las acciones y medicaciones prescritas por el personal facultativo. II.2.3.- Vigilancia de evolución del paciente hasta el término de la técnica (cardioversión efectiva o no). III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Médico. III.1.2.- Enfermero/a. III.1.3.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Generales: III.2.1.1.- Los propios de todo paciente ingresado. III.2.2.- Específicos: III.2.2.1.- Cama plana y cabecero retirado. III.2.2.2.- Electrodos. III.2.2.3.- Monitor central con FC, TA, y saturación O2 . III.2.2.4.- Equipo de oxigenoterapia. III.2.2.5.- Equipo de aspiración central. III.2.2.6.- Electrocardiógrafo III.2.2.7.- Desfibrilador con palas, material y medicación de RCP. III.2.2.8.- Bombas volumétricas de presión. III.2.2.9.- Balón de O2 y mascarilla con reservorio. III.2.2.10-Medicación prescrita para sedación. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Identificar al paciente. IV.2.- Informar al paciente: IV.2.1.- Informar al paciente de la técnica que se le aplicará. IV.2.2.- Procurarle un buen estado de relajación y colaboración. IV.3.- Aplicación de la técnica: IV.3.1.- Monitorización central de TA, FC y saturación de O2. IV.3.2.- Electrocardiograma previo a la cardioversión. IV.3.3.- Conectar al paciente, con electrodos y palas, al monitor de cardioversión.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Cardioversión. Año 2005. Personal de Enfermería de la Unidad de Coronarias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisión de la Paciente Gestante 0908. Cardioversión

IV.3.4.- Tener a punto todo el material de RCP. IV.3.5.- Retirar prótesis y objetos personales. IV.3.6.- Verificar vía venosa permeable para la administración del suero y la medicación. IV.3.7.- Sedación con medicación a criterio del cardiólogo que dirige la cardioversión: Midazolan-Hypnomidate o Fentanest-Propofol. IV.3.8.- Conectar el monitor en modo de desfibrilación sincronizada. IV.3.9.- Activar la carga de julios que se aplicará. IV.3.10.-Se avisará a todo el personal que está actuando.”Equipo preparado para descarga”. IV.3.11.- El personal se separa de la cama para no recibir descargas incontrolada. IV.3.12.- Se ejecuta la descarga: para Flutter Auricular entre 50-100 Julios y para Fibrilación Auricular entre 100-300 Julios; hasta un máximo de tres intentos. IV.3.13.- Vigilancia de las constantes vitales y saturación de O2 hasta que el paciente esté despierto. IV.3.14.- Electrocardiograma post-cardioversión. IV.3.15.- Anotación en gráfica de enfermería de todos los eventos.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Procurar una sedación tranquila mediante los fármacos correspondientes. Aplicar la técnica correcta en cada caso de cardioversión. Estricta Vigilancia de las constantes vitales en todo momento.

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0909. Doppler Tranascraneal

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Esta técnica de doppler transcraneal es útil en la detección de Shunt derecha-izquierda. II.- OBJETIVOS: II.1.- Diagnóstico etiológico. II.2.- Evitar nuevos eventos. II.3.- Indicación del tratamiento. II.4.- Reducir el tiempo de hospitalización. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermeros/as. III.1.2- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- 2 jeringas de 10ml. III.2.2.- 1 llave de tres vías. III.2.3.- 1 catéter venoso (18G). III.2.4.- Contraste: 9 ml. de suero salino isotónico estéril + 1 ml. de aire. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA: IV.1.- Paciente en decúbito supino. IV.2.- Monitorización bilateral de la arteria cerebral media. IV.3.- Inyección de contraste salino, tanto en la basal como en Valsalva. IV.4.- Detección de ShDl 3 veces en basal. IV.5.- Detección de ShDl 3 veces durante maniobra de Valsalva.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Doppler Transcraneal Año 2005. Personal de Enfermería de la Unidad de Neurología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisión deParacentesis 0910 la Paciente Gestante

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Extracción de líquido de la cavidad peritoneal (ascítico), para su análisis y posterior diagnóstico. II.- OBJETIVO: Diagnosticar la etiología del líquido ascítico. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Médico. III.1.2.- Enfermero/a. III.1.3.- Auxiliar de enfermería. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes estériles. III.2.2.- Paños estériles. III.2.3.- Gasas o compresas estériles. III.2.4.- Jeringas de 10cc y de 20cc. III.2.5.- Agujas I.M. y I.V. III.2.6.- Anestésico local. III.2.7.-Tubos de laboratorio (Hematología, Bioquímica, A.Patológica, Microbiología). IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI de tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación del paciente. Decúbito lateral o supino.

IV.5.2.- Rasurar si precisa. IV.5.3.- Limpiar y desinfectar. IV.5.4.- Preparar el campo estéril. IV.5.5.- Colaborar con el médico suministrando el material necesario. IV.5.6.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola con apósito estéril. IV.5.7.- Prestar especial cuidado a la manipulación e identificación de los tubos.

IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentación de Registros:
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Paracentesis Diagnóstica. Año 2005. Personal de Enfermería de la Unidad de Medicina Interna. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1.1 Admisión deParacentesis 0910 la Paciente Gestante

IV.7.1.- Anotar fecha y hora de la punción. IV.7.2.- Anotar las características del líquido extraído. IV.7.3.- Anotar los cuidados de enfermería realizados al paciente y las posibles complicaciones.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • En caso de que el apósito estéril se manche cambiarlo tantas veces fuera preciso. Identificar los tubos para enviarlos a las distintas secciones de laboratorio.

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0911. Paracentesis Evacuadora

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Evacuación del líquido de la cavidad peritoneal del paciente a través del sistema de drenaje cerrado con o sin aspiración. II.- OBJETIVO: Restablecer la presión en la cavidad peritoneal para aliviar el malestar del paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Médico. III.1.2.- Enfermero/a. III.1.3.- Auxiliar de enfermería. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Equipo de paracentesis. III.2.2.- Guantes estériles. III.2.3.- Paños estériles. III.2.4.- Gasas o compresas estériles. III.2.5.- Jeringas de 10cc y de 20cc. III.2.6.- Agujas I.M. y I.V. III.2.7.- Anestésico local. III.2.8.- Sistema de aspiración. III.2.9.- Frascos de vacío estériles. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI de tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación del paciente. Decúbito lateral o supino.

IV.5.2.- Rasurar si precisa. IV.5.3.- Limpiar y desinfectar. IV.5.4.- Preparar el campo estéril. IV.5.5.- Colaborar con el médico suministrando el material necesario. IV.5.6.- Comprobar el sistema de vacío. IV.5.7.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola con apósito estéril. IV.5.8.- Administrar analgesia al paciente si precisa según orden médica.

IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Paracentesis Evacuadora Año 2005. Personal de Enfermería de la Unidad de Medicina Interna. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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0911. Paracentesis Evacuadora

IV.6.2.- Lavado de manos. IV.6.3.- Desechar correctamente frascos con líquido extraído. IV.7.- Cumplimentación de Registros: IV.7.1.- Anotar fecha y hora de la punción. IV.7.2.- Anotar las características y cantidad del líquido extraído. IV.7.3.- Anotar los cuidados de enfermería realizados al paciente y las posibles complicaciones.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Aliviar la ansiedad y malestar del paciente. En caso de que el apósito estéril se manche cambiarlo tantas veces fuera preciso, haciendo presión sobre el mismo. En caso de posible reflujo o exudado, colocar una bolsa adecuada.

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1001. Alteraciones Psicopatológicas o Reacciones Tóxicas 1.1 Admisión de la Paciente Gestante por Alcohol, Drogas o Medicamentos

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: I.1.- Alteración en los procesos del pensamiento: estado en el que el paciente experimenta una interrupción en actividades mentales, tales como pensamiento consciente, orientación respecto a la realidad, solución de los problemas, juicio y comprensión relacionada con trastornos de la adaptación (de la personalidad y mentales). I.2.- Alteraciones sensoperceptivas: estado en el que el enfermo experimenta un cambio en la cantidad, o en los patrones de recepción de estímulos, acompañado de una disminución, exageración, distorsión o incapacidad para responder a dicho estímulo, relacionado con percepciones reales. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Mejorar la capacidad del paciente para definir la realidad. II.1.2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los demás. II.1.3.- Conseguir una percepción realista sobre sí mismo y el paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.1.3.- Celador: Si fuera necesario. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación individual. III.2.2.- Sujeción mecánica. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Recibir al paciente según protocolo. IV.2.- Valorar: IV.2.1.- Procesos de enfermedad orgánica. IV.2.2.- Consumo de drogas legales o ilegales. IV.2.3.- Toma de medicamentos tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares o antihistamínicos. IV.2.4.- Expresión verbal de sospechas, ideas paranoicas, oír voces, ver cosas no presentes en el ambiente externo. IV.2.5.- Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren daño a sí mismo o a otros (voy a pegarte, quiero matarme, quiero irme de aquí, te vas a acordar!). IV.2.6.- Gritos periódicos o continuos. IV.2.7.- Rigidez o aumento de la inquietud. IV.2.8.- Temor a lo desconocido (Hospital, personal, otros pacientes). IV.2.9.- Mirar fijamente a los ojos, o evitar hacerlo. IV.2.10.-Desorientación respecto a tiempo, lugar o persona. IV.2.11.-Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido. IV.2.12.-Fomentar comunicación que favorece la sensación de integridad de la persona.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Alteraciones Psicopatológicas o Reacciones Tóxicas. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Psiquiatría. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1001. Alteraciones Psicopatológicas o Reacciones Tóxicas 1.1 Admisión de la Paciente Gestante por Alcohol, Drogas o Medicamentos

IV.2.13.-Ayudar al paciente a definir la realidad, preguntándole su nombre, orientar en tiempo, lugar y persona. IV.2.14.-Favorecer el bienestar físico: aseo, alimentación, hidratación, alimentación y vestido. IV.2.15.-Prevenir la agitación, utilizando el aislamiento, la medicación pautada y la sujeción física mientras persista la agitación según protocolo. IV.2.16.- Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia sí mismo o hacia los demás, según protocolo.

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1.1 Admisión de la PacienteColirio 1002. Aplicación del Gestante

I.II.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería destinadas a la aplicación de gotas por vía oftálmica. OBJETIVOS: II.1.- Generales: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de pacientes que precisan colirios oftálmicos. II.2.- Específicos: II.2.1.- Aplicación correcta de colirios u otras soluciones oftálmicas. II.2.2.- Evitar riesgos de infección ó traumatismos.

III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Colirios. III.2.2.- Gasas estériles. III.2.3.- Apósito oclusivo oftálmico. III.2.4.- Guantes. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.- Lavado de manos. IV.4.- Identificar al paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Preparación del paciente. Se coloca al paciente sentado. IV.7.- Realización de la técnica: IV.7.1.- Colocación de guantes. IV.7.2.- Colocar la cabeza del paciente hacia atrás y con la mirada fijada hacia arriba. IV.7.3.- Separar suavemente el párpado inferior con un dedo y dejar caer la gota en el saco conjuntival. IV.7.4.- Acercar el extremo superior del frasco sin tocar el ojo. IV.7.5.- Una vez aplicada la gota cerrar los ojos suavemente y mantener así durante unos segundos. IV.7.6.- Presionar con el dedo el borde del ojo junto a la nariz para evitar efectos sistémicos. IV.7.8.- Tapar bien el frasco inmediatamente después de utilizar el producto. IV.8.- Puesta en orden: IV.8.1.- Colocar al paciente en posición correcta.
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1.1 Admisión de la PacienteColirio 1002. Aplicación del Gestante

IV.8.2.- Recoger el material utilizado. IV.8.1.- Lavado de manos. IV.9.- Cumplimentación de registros: IV.9.1- Registrar la actividad.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • No tocar el extremo del frasco con los dedos. No tocar el ojo, ni zonas próximas al ojo con la punta del frasco. (Podría contaminarse). Desechar el frasco a los 30 días de su apertura aunque no se haya terminado. Mantener el colirio alejado de fuentes de luz y calor.

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1003. Arteriografía. Cuidados

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Estudio radiológico de las arterias.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar actuaciones de enfermería. II.2.- Especifico: II.2.1.- Facilitar calidad en actuaciones de enfermería. II.2.2.- Evitar manipulaciones innecesarias. II.2.3.- Facilitar monitorización de cuidados. II.2.4.- Facilitar evaluación. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeros/as. III.1.2.- Auxiliares enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Termómetro. III.2.2.- Esfigmomanómetro. III.2.3.- Fonendoscopio. III.2.4.- Segundero. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Pie de gotero. III.2.7.- Equipo de suero. (Abbocath®. Drum®. Dial-a-flow®). III.2.8.- Gasas. III.2.9.- Esparadrapo. III.2.10.- Aguja y jeringuillas. III.2.11.- Batea. III.2.12.- Betadine® o Mercromina. III.2.13.- Soporte para bolsa de orina. III.2.14.- Sonda vesical. III.2.15.- Bomba de perfusión. III.2.16.- Compresas quirúrgicas. III.2.17.- Gel de baño. III.2.18.- Ropa cama, camisón-pijama, empapadores, toallas. III.2.19.- Cuñas o botellas. III.2.20.- Maquinillas de rasurar. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación material. IV.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Aplicar protocolo de admisión del paciente de la unidad. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE De lo técnico.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Arteriografía Cuidados. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Cirugía Vascular. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1003. Arteriografía. Cuidados

IV.5.2.- TI Tiempo. IV.5.3.- SIN De los síntomas. IV.5.4.- CO De lo que debe comunicarse. IV.6.- Realización de la técnica previa al estudio: IV.6.1.- Información sobre medicación del paciente (anticoagulante, hipotensores etc. así como la posible alergia a contrastes yodados u otras). IV.6.2.- Rasurado. IV.6.3.- Baño. IV.6.4.- Estudio analítico (Hemograma, Coagulación y Bioquímica elemental). IV.6.5.- Dieta absoluta al menos 8 horas antes del procedimiento, menos medicación. IV.6.6.- Canalizar vía periférica para extracción de sangre y dejar heparinizada. IV.7.- Realización de la técnica posterior al estudio: IV.7.1.- Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca, dificultad respiratoria) y vigilancia de apósitos y lugar de punción al llegar a la Unidad. IV.7.2.- Reposo en cama con extremidad estirada 6 horas. IV.7.3.- Control de constantes y de lugar de punción: IV.7.3.1.- cada 30´ durante las 2 horas iniciales. IV.7.3.2.- cada 120´ durante las 4 horas siguientes. IV.7.4.- Control de diuresis por turno durante las 24 primeras horas. IV.7.5.- Fluidoterapia hasta que tolere dieta (6 horas). IV.7.6.- Vigilancia frente a la aparición de complicaciones tras el estudio destacando hematoma pulsátil, fístula, FAV, trombosis arterial y/o embolismo periférico. Insuficiencia renal. IV.7.7.- Aseo (retirar sabanilla, poner pijama). IV.7.8.- Retirar sueros si tolera y dejar vía heparinizada. IV.8.- Cumplimentación Registros IV.8.1.- Reflejar en la Hoja de Enfermería todos los cuidados realizados y las incidencias que hayan surgido.

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1004. Cateterización de la Arteria Pulmonar (UCI) 1.1 Admisión de la Paciente Gestante

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades de enfermería dirigidas al manejo y cuidado de pacientes portadores de un catéter de Swan-Ganz. II.- OBJETIVOS: II.1.- Permite el diagnóstico, la monitorización y la evaluación de tratamientos en pacientes críticos con patologías pulmonares y/o hemodinámicas graves. II.2.- Permite la medición de la presión de la aurícula derecha (PAD), presión de la arteria pulmonar (PAP), presión capilar pulmonar (presión pulmonar enclavada o presión pulmonar en cuña o presión de oclusión de arteria pulmonar) (PCP), la determinación del gasto cardíaco (GC) y la obtención de muestras de sangre venosa mezclada. A partir de dichas mediciones se pueden obtener, mediante cálculo, datos sobre la función ventricular, cortocircuitos, procesos pulmonares, estados de shock y procesos metabólicos. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Médico. III.1.2.- Enfermero /a. III.1.3.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Recursos materiales: III.2.1.- Bata estéril. III.2.2.- Guantes estéril. III.2.3.- Paños estériles. III.2.4.- Gasas estériles. III.2.5.- Mascarilla. III.2.6.- Gorro. III.2.7.- Povidona yodada. III.2.8.- Anestesia local sin vasoconstrictor. III.2.9.- Agujas (1 intramuscular para anestesia y 1 intravenosa o para cargar). III.2.10.- Jeringuillas de 10 cc (tres unidades). III.2.11.- Llaves de 3 pasos (dos unidades). III.2.12.- Conector macho-macho. III.2.13.- Equipo catéter Swan-Ganz, bien de fibra óptica para gasto cardíaco continuo o por termodilución (catéter Swan-Ganz y jeringuilla para hinchar el balón) y el monitor correspondiente. • El catéter tiene un recubrimiento de heparina antimicrobiano, mide 110 cm de largo y 7,5 French de ancho. • En los catéteres con medición continua del GC el conector del filamento térmico produce energía térmica, y termina a 4 cm de la punta del catéter. Gracias a las variaciones de temperatura determina el GC. • El conector del módulo óptico permite la medición de la SvO2, y termina en el extremo distal del catéter. III.2.14.- Equipo introductor percutáneo (de 8,5 Fr). III.2.15.- Equipo de sutura para fijación cutánea del catéter. III.2.16.- Suero, sistema de presión, transductor y cable de monitorización.
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1004. Cateterización de la Arteria Pulmonar (UCI) 1.1 Admisión de la Paciente Gestante

III.2.17- Jeringuillas para gasometrías de muestras venosas y/o mixtas. Será la auxiliar de enfermería la encargada de preparar el material necesario, así como de asistir, junto con la enfermera, al médico que introduce el catéter durante la ejecución de la técnica. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.I.- Informar al paciente de: IV.1.1.- TE de la técnica, si está consciente. IV.1.2.- TI del tiempo. IV.1.3.- SIN de los síntomas. IV.1.4.- CO de lo que debe comunicar. IV.2.- Colocar al paciente de forma adecuada. IV.3.- Desinfección de la zona de punción con povidona yodada. V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: V.1.- Seleccionar el acceso vascular. Es preferible la vena yugular interna derecha, ya que proporciona la vía más directa y corta hacia el corazón derecho. La inserción se realiza siguiendo la técnica de Seldinger. V.2.- Desinfección de la zona de punción con povidona yodada. V.3.- Encender y calibrar el monitor previamente a la inserción del catéter (20 min. antes). La calibración debe realizarse sin extraer el catéter de su envase (in vitro). V.4.- Cebar con suero las luces proximal y distal, las alargaderas y sistema de presión del transductor de forma aséptica. V.5.- Colocar el transductor al nivel de la aurícula izquierda e introducir el nivel cero al sistema: mediante llave de 3 pasos se cierra la comunicación del catéter con el transductor y se abre el transductor al aire ambiente; se da al monitor este valor como “cero”. V.6.- Comprobar la integridad del balón del catéter hinchándolo con 1,5 ml de aire. V.7.- Conectar llaves de 3 vías a las luces proximal y distal, y éstas entre sí mediante el conector macho-macho. V.8.- Conectar la jeringa con 1,5 ml de aire en la luz del balón. V.9.- Conectar el sistema de presión del transductor a la luz distal. V.10.-Conectar el cable para medición de gasto cardíaco al monitor del Swan-Ganz. V.11.-Inserción del catéter mediante técnica de Seldinger. V.12.-Colocación del monitor a la vista del facultativo para seguimiento de la progresión del catéter a través del valor y la forma de la curva de presión registrada a través del orificio distal del catéter: V.12.1.- En el adulto, si se inserta por yugular o subclavia, a unos 15-20 cm aparece la curva de PVC. V.12.2.- Inflar el balón con el volumen de aire que indique el fabricante (1-1,5 ml) y avanzar el catéter. V.12.3.- A unos 30-35 cm aparece la curva de VD y a unos 40-50 cm, la de AP. V.12.4.- Seguir avanzando hasta que el catéter obstruye una rama de la AP (enclava), que se reconoce por la aparición de una curva (PCP) de tipo
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1004. Cateterización de la Arteria Pulmonar (UCI) 1.1 Admisión de la Paciente Gestante

auricular, con descenso de la presión media que se hace igual o inferior a la diastólica de la AP. V.12.5.- Deshinchar el balón para obtener de nuevo la curva de AP. Si al deshinchar el balón no reapareciera la curva de la AP, se debería retirar el catéter unos centímetros y probar a hinchar y deshinchar el balón hasta conseguir la aparición de las curvas de PCP y PAP alternativamente. NUNCA RETIRAR UN CAP CON EL BALÓN HINCHADO. La luz distal tiene el orificio de salida en la punta del catéter, y debe quedar alojada en la arteria pulmonar. Por ella se extraerán las muestras de sangre venosa mixta. Se utiliza para medir la PAP y la PCP. Se mantiene permeable con el sistema presurizado. La luz proximal tiene el orificio de salida a 26 cm. de la punta del catéter, quedando alojado en la aurícula derecha, por lo que nos permite medir la PVC. Es la luz por la que se ha de introducir el “bolo” de suero necesario para medir el GC en los catéteres que lo miden por termodilución. Se pueden perfundir líquidos o fármacos por esta luz, así como extraer muestras sanguíneas para analítica. V.13.- Vigilar en todo momento la aparición de EV y episodios de TV durante la introducción del catéter al pasar por el VD. Generalmente ceden al pasar a la AP o al retirar el catéter a la AD. V.14.- DEJAR EL BALÓN DESHINCHADO cuando no se esté realizando medición de la PCP; y realizar esta medición en el menor tiempo posible. V.15.- Suturar el introductor para fijar su posición y extender y fijar sobre el CAP la vaina protectora que permite manipulaciones posteriores. VI.- PUESTA EN ORDEN: VI.1.- Depositar en el recipiente correspondiente los objetos punzantes (agujas de inyección, bisturí y aguja de sutura). VI.2.- Retirar paños y demás material empleado. VI.3.- Protección del punto de inserción de forma estéril. VI.4.- Colocar al paciente de forma adecuada. VI.5.- Registro de la técnica y del catéter en la hoja de registro. VI.6.- Comprobar radiográficamente. OPERACIÓN DEL MONITOR DE GASTO CARDÍACO CONTINUO (GCC): Vigilance (Edwards Lifesciences) 1. Conectar el monitor a la corriente eléctrica. 2. Pulsar el interruptor verde de potencia en la parte frontal inferior izquierda del monitor y observar el encendido de la pequeña luz verde LED, con aparición de un mensaje de autocomprobación en la pantalla. El monitor procederá entonces a la inicialización. 3. Conectar el extremo instrumental del cable de interfase del catéter al receptáculo del panel frontal, en la parte inferior derecha del monitor. Pulsar el conector hacia adentro, hasta lograr un correcto acople.
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1004. Cateterización de la Arteria Pulmonar (UCI) 1.1 Admisión de la Paciente Gestante

4. Para medir SvO2, conectar el módulo óptico al conector SvO2 en la parte frontal del Monitor Vigilance. DEJAR 20 MINUTOS PARA QUE SE CALIENTE EL MÓDULO ÓPTICO. 5. Si se necesita monitorización del volumen diastólico final, conecte el enchufe miniatura de ¼ pulgada del cable encadenado de EKG a la toma del monitor de EKG situado en el panel posterior de la unidad Vigilance, y conecte el otro extremo del cable encadenado a la salida de señal del monitor de EKG del paciente. 6. Tras la autocomprobación e inicialización internas, se presenta la pantalla PANTALLA PRINCIPAL. 7. Si se desea medición de SvO2: 7.I.- Conectar el catéter al módulo óptico. 7.II.- Pulsar SvO2 en la barra. 7.III.- Seleccionar CALIBRACIÓN IN VITRO en la barra. 7.IV.-Usar la tecla CURSOR para seleccionar Hb (hemoglobina) o Hct (hematocrito). Teclear valor de laboratorio (lab) mediante la barra. 7.V.- Pulsar la tecla CALIBRAR. Aparecerá el siguiente mensaje: Calibración in vitro en curso. Tras completar una calibración con éxito, el monitor presentará el siguiente mensaje: Calibración in vitro OK. Inserte el catéter, luego pulse Iniciar SvO2. 8. Preparar el catéter para su inserción (ver el prospecto que acompaña al catéter). 9. Si se desea monitorizar el SvO2 y el catéter se halla correctamente colocado en el paciente, pulsar la tecla INICIAR SvO2 en la barra. Aparecerá el siguiente mensaje: Actualización del módulo óptico en curso. Se mostrará automáticamente la pantalla PANTALLA PRINCIPAL, con un valor SvO2. 10. Si se desea monitorizar el GCC, pulsar la tecla GCC para iniciar el proceso de monitorización del GCC. La monitorización del VDF continuo comenzará también si la señal del EKG del paciente está conectada al monitor. 11. Existen cinco teclas de función (GCC (INACTIVADA/ACTIVADA), TENDEN, DATOS PACIENT, CONFIG y ALARMAS), ordenadas verticalmente, a la derecha de la pantalla. Estas teclas dan acceso a pantallas opcionales que a su vez cambian las funciones y etiquetas de teclas individuales. La barra azul al pie de la pantalla permite cambiar las modalidades de operación y la entrada de datos, con arreglo a las funciones seleccionadas.

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1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal
I.DEFINICIÒN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de personal sanitario, dirigido al control y /o eliminación del sangrado nasal, anterior o posterior dependiendo de la zona de sangrado, de pacientes en el servicio de urgencias

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la aplicación de un taponamiento nasal. II.2.- Específicos: II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente. II.2.2.- Control de la hemorragia nasal. II.2.3.- Evitar infecciones de la mucosa nasal. II.2.4.- Evitar úlceras por decúbito locales. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1- Médico especialista O.R.L. III.1.2.- Enfermera. III.1.3.- Aux. de enfermería. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estériles. III.2.3.- Vías venosas periféricas del nº 18 o mayor calibre. III.2.4.- Antiséptico tipo povidona yodada. III.2.5.- Suero y equipo. III.2.6.- Fuente de luz adecuada. III.2.7.- Rinoscopio. III.2.8.- Aspirador nasal. III.2.9.- Depresor lingual. III.2.10.- Equipo de curas. III.2.11.- Pinza bayoneta. III.2.12.- Apósito estéril para vías venosas. III.2.13.- Pinza de Kocher. III.2.14.- Nitrato de plata en barritas. III.2.15.- Gasa de borde, esponja sintética (tipo Merocel) o sonda bibalonada. III.2.16.- Suero fisiológico (viales de 10 ml.). III.2.17.- Jeringas de 5 ml y aguja I.M. III.2.18.- Vaselina y ungüento antibiótico. III.2.19.- Fonendoscopio y esfingomanometro. III.2.20.- Especulo nasal. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material necesario. IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material. IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente.
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1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal
IV.2.IV.3.IV.4.Identificar al paciente y su patología. Lavado de manos. Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. Preparación del paciente IV.5.1.- Retirar prótesis dentales, si tuviera. IV.5.2.- Colocar al paciente sentado e inclinado hacia recomendándole la expulsión de coágulos por la boca. IV.5.3.- Colocación de catéter venoso periférico.

IV.5.-

delante

V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: V.1.- TAPONAMIENTO ANTERIOR V.1.1.- Colocar guantes y mascarilla. V.1.2.- Sonado nasal y/o aspirado de la fosa. V.1.3.- Localización de la fosa sangrante mediante rinoscopia anterior. V.1.4.- Valoración de la desviación septal para la introducción del taponamiento nasal. V.1.5.- Exploración de orofaringe con depresor lingual para descartar sangrado posterior. V.1.6.- Cauterización con barrita de nitrato de plata si el punto sangrante se ha localizado y es accesible. V.1.7.- Taponamiento clásico con gasa de borde impregnada en vaselina o ungüento antibiótico. V.1.7.1.- Se colocan sucesivas capas de gasa de borde de forma que rellene totalmente la fosa nasal afectada, para lo cual se apoya la primera capa sobre el suelo de la fosa nasal llevándola lo más atrás posible con la pinza de bayoneta. Posteriormente se van colocando nuevas capas de gasa de borde que se van comprimiendo sobre las subyacentes con el especulo nasal y la propia pinza. V.1.8.- Taponamiento con Merocel lubricado introducido con pinza de Kocher siguiendo el suelo de la fosa y la dirección del tabique nasal. V.1.8.1.- Hidratar la esponja sintética con suero inyectado con la aguja I.M. (El merocel es un material esponjoso comprimido que se hidrata y se adapta a la fosa para realizar una hemostasia por compresión). V.I.8.2.- Esperar durante 15 minutos, revisar orofaringe con el depresor para descartar sangrado posterior a pesar de taponamiento. V.1.8.3.- En caso de rezumamiento o sangrado discreto, se puede reforzar taponamiento con gasa de borde introducida en la misma fosa, comprimiendo la esponja ya expandida. V.I.9.- Mantener taponamiento nasal 48 horas y rehidratar al retirarlo.
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1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal

V.2.-

V.3.-

TAPONAMIENTO POSTERIOR: V.2.1.- Se lubrica la sonda bibalonada con vaselina. La sonda bibalonada lleva dos balones, uno posterior de 10 ml de volumen que se adapta a la coana de la fosa nasal sangrante y uno anterior de 30 ml que ocluye la fosa nasal completamente. V.2.2.- Se introduce siguiendo el suelo de la fosa y la dirección del tabique. V.2.2.1.- Una vez introducida, se rellena con suero fisiológico el balón posterior. Debe hacerse de forma lenta, esta maniobra produce mucho dolor, en la mayoría de los casos no es necesario introducir los 10 ml de suero que admite el globo V.2.2.2.- Se produce la tracción de la sonda en sentido inverso para impactar el balón en la coana. V.2.2.3.- Sin dejar de traccionar, se introducen en el balón anterior entre 15-20 ml de suero, dependiendo del tamaño de la fosa. Esta maniobra puede desencadenar un reflejo vagal importante. También es habitual la cefalea hemifacial e incluso la salida de sangre por el orificio lacrimal (no hay que tomar ninguna medida solamente tranquilizar al paciente). V.2.2.4.- Una vez colocada la sonda se verificará que el sangrado ha cedido explorando de nuevo la orofaringe. V.2.2.5.- Si es así, se colocará gasa de borde alrededor de los terminales de la sonda que permanecen fuera, para evitar el decúbito por presión sobre la narina, que puede necrosarse. V.2.2.6.- Este taponamiento se mantendrá al menos tres días. El paciente necesita ser ingresado, precisa sedación y controles analíticos diarios. Se intentará dejar la mínima presión necesaria en los balones que controlen el sangrado, desinflando e inflando los balones. PUESTA EN ORDEN: V.3.1.- recogida de material. V.3.2.- lavado de manos.

VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar las constantes del paciente. VI.2.- Cantidad de sangrado y fosa nasal afectada. VI.3.- Catéter venoso que se le ha pinchado y lugar de punción. VI.4.- Hora de inicio del taponamiento.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Control de T.A., pulso y respiración. Cumplimentación de registros.

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1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal

Mantener al paciente sentado e inclinado hacia adelante.

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1006.Admisión dede Paciente Gestante 1.1 Cuidados la la Herida Quirúrgica

I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería dirigidas al cuidado de las heridas. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los cuidados de la herida quirúrgica II.2.- Específicos: II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrización. II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente. II.2.3.- Realizar las actividades con una técnica aséptica para prevenir o reducir la infección. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Carro de curas. III.2.2.- Equipo de curas. III.2.3.- Gasas estériles. III.2.4.- Esparadrapo antialérgico. III.2.5.- Guantes estériles. III.2.6.- Guantes desechables. III.2.7.- Suero salino al 0,9%. III.2.8.- Antiséptico. III.2.9.- Batea. III.2.10.- Bolsa de plástico para residuos. III.2.11.- Apósito adhesivo. III.2.12.- Material específico según la cura que se vaya a realizar (drenaje, bolsa de colostomía...). IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Lavado de manos. IV.2.- Preparación del material necesario. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Ponerse guantes desechables. IV.6.2.- Retirar el apósito evitando tirar de él ya que podría afectar a las suturas o al tejido de cicatrización. Si hay dificultad para descubrir la herida, se deberá humedecer con suero fisiológico.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Cuidado de las Heridas Quirúrgicas. Año 2004. Personal de Enfermería de Cirugía. 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1006.Admisión dede Paciente Gestante 1.1 Cuidados la la Herida Quirúrgica

IV.6.3.- Exploración exhaustiva de la herida. Se valorarán signos de infección (Enrojecimiento, edema, exudado, inflamación, induración, dolor...) IV.6.4.- Quitarse los guantes deshechables y lavarse las manos. IV.6.5.- Ponerse guantes estériles (si es necesario). IV.6.6.- Lavado por arrastre con suero fisiológico, para eliminar el resto de antiséptico y gérmenes, mediante aplicaciones en circulo, desde dentro hacia fuera, tratando de no pasar dos veces la gasa por el mismo sitio. IV.6.7.- Secar la zona con gasas IV.6.8.- Aplicación del antiséptico indicado que dejaremos actuar entre 3 y 5 minutos usando la misma técnica que para la limpieza. IV.6.9.- Colocar apósito estéril. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger todo el material utilizado. IV.7.2.- Colocar al paciente en la posición más cómoda. IV.7.3.- Lavarse las manos. IV.8.- Cumplimentación de los registros: IV.8.1.- Anotar en la hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Realizar la técnica de forma aséptica utilizando el equipo de curas. • Si se hace solo con guantes estériles deberá haber dos personas. • En curas infectadas: 1. Se realizará siempre en último lugar, una vez terminadas las curas limpias 2. No se deberá llevar en ningún caso el carro de curas ya que facilitaría la contaminación a otros pacientes.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Cuidado de las Heridas Quirúrgicas. Año 2004. Personal de Enfermería de Cirugía. 3ª y 4ª Secciones. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1007. Cuidados de la Herida Quirúrgica Craneal (NRC)

I.-

DEFINICIÒN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería dirigidas al cuidado de los pacientes postoperados: control de constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas quirúrgicas de cráneo.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los pacientes postoperados. II.2.- Específicos: II.2.1.- Favorecer la recuperación del paciente y su reinserción social. II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias. II.2.3.- Favorecer la movilización precoz del paciente. II.2.4.- Administración de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las primeras 24 - 48 horas. II.2.5.- Administración del tratamiento médico prescrito. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estériles. III.2.3.- Bolsas de drenaje. III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix®). III.2.5.- Frasco de redón. III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de S.N.G. y S. Vesical. III.2.7.- Esfigmomanómetro. III.2.8.- Fonendoscopio. III.2.9.- Termómetro. III.2.10.- Equipo de curas. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material necesario en el carro de curas. IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente. IV.3.- Identificar al paciente y su patología. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Heridas Quirúrgicas de Cráneo. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Neurocirugía. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 3

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1007. Cuidados de la Herida Quirúrgica Craneal (NRC)

V.-

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: V.1.- Herida quirúrgica en cráneo. V.1.1.- Valorar estado de consciencia. V.1.2.- Colocación de paciente con cabeza ladeada (salvo en una incisión coronal, que se le dejaría en decúbito supino). V.1.3.- Tensión arterial (T.A.), temperatura (T°) y Pulso. V.1.4.- Retirar capelina y revisar presencia tipo y estado de los apósitos para detectar posible sangrado, colección subcutánea y/o salida de líquido cefalorraquídeo. V.1.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiológico, retirando los restos de sangre seca. V.1.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensión (LCR, hematoma). V.1.7.- Limpieza con antiséptico: preferentemente yodado. V.1.7.- Secado de la herida. V.1.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apósito de tul, para que no se pegue la gasa al borde de la herida. V.1.9.- Tapar con gasas y poner capelina; a partir del 3º - 4º si no hay inflamación, se puede sustituir la capelina por una malla. V.1.10.- Las curas se realizan diariamente. V.1.11.- Valorar efectividad del redón de aspiración, observando el aspecto de lo drenado. Retirar el redón a las 24 – 48 horas, dando un punto de sutura, con todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio. V.1.12.- Los puntos se retirarán a la ½ a los 7 días y el resto al día siguiente, y se deja la herida al aire, salvo presencia de acúmulo. V.1.13.- Promover el ejercicio físico en cama (movilización de piernas y brazos, cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones.

NOTAS SOBRE LA CAPELINA Y EL REDON: • La capelina se hará con venda elástica de crepé. • Hacer una protección de las orejas poniendo algodón delante y detrás de ellas para no comprimirlas contra la mastoides y que se puedan ulcerar. • Las capelinas, en principio NO son COMPRESIVAS, salvo indicación facultativa. • Si estamos ante un defecto óseo, haremos una protección alrededor del borde del hueso, con algodón con el fin de almohadillar los bordes y prevenir su necrosis. • Los redones en neurocirugía NO se VACIAN salvo que haya un exceso de cantidad de drenaje. • Se retiran siempre a las 24 – 48 horas. • Sólo se vaciarán los drenajes de Jackson Pratt empleados en las intervenciones de hematomas subdurales y los higromas cerebrales. VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: VI.1.- Registro de constantes medidas. VI.2.- Controles de entrada y salida de líquidos.

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1007. Cuidados de la Herida Quirúrgica Craneal (NRC)

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Control de constantes y drenajes. Localización del dolor. Movilización precoz del paciente.

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Manual de Cuidados de Enfermería
1008. Cuidados de la Herida Quirúrgica de Columna(NRC)

I.-

DEFINICIÒN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de Enfermería dirigidas al cuidado de los pacientes postoperados: control de constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas quirúrgicas. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los pacientes postoperados. II.2.- Específicos: II.2.1.- Favorecer la recuperación del paciente y su reinserción social. II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias. II.2.3.- Favorecer la movilización precoz del paciente. II.2.4.- Administración de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las primeras 24 - 48 horas. II.2.5.- Administración del tratamiento médico prescrito.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estériles. III.2.3.- Bolsas de drenaje. III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix®). III.2.5.- Frasco de redón. III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de sonda nasogástrica (S.N.G.) y sonda vesical. III.2.7.- Esfigmomanómetro. III.2.8.- Fonendoscopio. III.2.9.- Termómetro. III.2.10.- Equipo de curas. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material necesario en el carro de curas. IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente. IV.3.- Identificar al paciente y su patología. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
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V.-

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: V.1.- Herida quirúrgica en columna cervical (vía anterior). V.1.1.- Valorar estado de consciencia. V.1.2.- Colocación de paciente en decúbito supino con el cuello recto. V.1.3.- Medir tensión arterial (T.A.), temperatura (T°) y pulso (F.C.). V.1.4.- Retirar apósito y revisar presencia tipo y estado de los apósitos para detectar posible sangrado, colección subcutánea. V.1.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiológico, retirando los restos de sangre seca. V.1.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensión (hematoma). V.1.7.- Limpieza con antiséptico: preferentemente yodado. V.1.7.- Secado de la herida. V.1.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apósito de tul, para que no se pegue la gasa al borde de la herida. V.1.9.- Tapar con gasas y poner collarín cervical. V.1.10.- Las curas se realizan diariamente. V.1.11.- Valorar efectividad del redón de aspiración, observando el aspecto de lo drenado. Retirar el redón a las 24 horas, dando un punto de sutura, con todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio. V.1.12.- Los puntos se retirarán, la mitad a los 7 días y el resto al día siguiente, y se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado. V.1.13.- Promover el ejercicio físico en cama (movilización de piernas y brazos, cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones, levantando al paciente lo antes posible. V.2.- Herida quirúrgica en columna cervical (vía posterior). V.2.1.- Valorar estado de conciencia. V.2.2.- Colocación de paciente en decúbito supino con el cuello recto. V.2.3.- Medir tensión arterial (T.A.), temperatura (T°) y pulso (F.C.). V.2.4.- Retirar apósito y revisar presencia tipo y estado de los apósitos para detectar posible sangrado, colección subcutánea. V.2.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiológico, retirando los restos de sangre seca. V.2.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensión (LCR, hematoma). V.2.7.- Limpieza con antiséptico: preferentemente yodado. V.2.7.- Secado de la herida. V.2.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apósito de tul, para que no se pegue la gasa al borde de la herida. V.2.9.- Tapar con gasas y poner collarín cervical. V.2.10.- Las curas se realizan diariamente. V.2.11.- Valorar efectividad del redón de aspiración, observando el aspecto de lo drenado. Retirar el redón a las 24 horas, dando un punto de sutura, con todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio. V.2.12.- Los puntos se retirarán, la mitad a los 7 días y el resto al día siguiente. y se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado.

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V.2.13.- Promover el ejercicio físico en cama (movilización de piernas y brazos, cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones, levantando al paciente lo antes posible. V.3.- Herida quirúrgica en columna lumbar. V.3.1.- Valorar estado de consciencia. V.3.2.- Colocación de paciente en decúbito supino con el cuello recto. V.3.3.- Medir tensión arterial (T.A.), temperatura (T°) y pulso (F.C.). V.3.4.- Retirar apósito y revisar presencia tipo y estado de los apósitos para detectar posible sangrado, colección subcutánea. V.3.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiológico, retirando los restos de sangre seca. V.3.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensión (LCR, hematoma). V.3.7.- Limpieza con antiséptico: preferentemente yodado. V.3.7.- Secado de la herida. V.3.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apósito de tul, para que no se pegue la gasa al borde de la herida. V.3.9.- Tapar con gasas. V.3.10.- Las curas se realizan diariamente. V.3.11.- Valorar efectividad del redón de aspiración, observando el aspecto de lo drenado. Retirar el redón a las 24 horas, dando un punto de sutura, con todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio. V.3.12.- Los puntos se retirarán la mitad a los 7 días y el resto al día siguiente, y se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado. V.3.13.- Promover el ejercicio físico en cama (movilización de piernas y brazos, cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones, levantando al paciente lo antes posible. VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: VI.1.- Registro de constantes vitales medidas. VI.2.- Registro de controles de entrada y salida de líquidos.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Control de constantes y drenajes. Observar el drenado por posible salida de LCR. Localización del dolor. Movilización precoz del paciente.

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1009. Colocación de Fundas de Compresión Secuencial

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería encaminadas a la colocación de fundas de compresión secuencial en los pacientes que lo precisen. Este dispositivo, se utiliza en la Profilaxis de las Trombosis Venosas Profundas (TVP) y Embolismos pulmonares. Ejerce una acción preventiva gracias a que maximiza el volumen de sangre transportado e impide la estasis de la sangre. La trombosis venosa profunda, es una enfermedad caracterizada por la formación, desarrollo o existencia de un coágulo de sangre (Trombo) en el interior de la luz del sistema venoso en algún punto de su extensión. El estasis venoso y por tanto el riesgo de TVP esta relacionado con: Pacientes inmovilizados o personas encamadas. Durante y en postoperatorio de grandes intervenciones. Pacientes neoplásicos. Posición supina. Efectos de la anestesia. Depósitos de plaquetas, fibrina, células rojas, en las paredes de las válvulas. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA: a) Evalúa el retorno venoso después de una compresión, mediante una evaluación personalizada de los tiempos de retorno venoso para cada paciente. b) Después de cada evaluación ajusta automáticamente el tiempo de ciclo para cada paciente de una forma totalmente individualizada. c) Aplicable para cualquier tipo de cirugía, en la que exista un riesgo elevado de sufrir la formación de trombosis. d) Secuencial: Infla las cámaras en dirección ascendente (Tobillos- Gemelos - Muslos) Gradiente Compresión; 45-40-30 mmHg (Milímetros de Mercurio). - 45 mmHg: Tobillo / 40 mmHg: Gemelos / 30 mmHg: Muslo e) Compresión Neumática Circular: Se produce a lo largo de toda la pierna. f) Intermitente: Ciclo Automático de 11 segundos de compresión y X segundos de descompresión (dependiendo del retorno venoso de cada paciente).

INCOMPATIBILIDADES:
“No se pueden utilizar bajo ningún concepto en personas con sospecha de trombosis venosa profunda, ya que podría favorecer el desprendimiento del trombo”. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los pacientes que precisan medias de compresión secuencial debido a su grado Medio / Alto, de padecer Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. II.2.- Específicos: II-2.1.- Enseñar al paciente la utilización y mantenimiento correcto de las medias de compresión secuencial. II-2.2.- El paciente conocerá las funciones y efectos beneficiosos de la técnica. II-2.3.- Mantener un adecuado retorno venoso.
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1009. Colocación de Fundas de Compresión Secuencial

II-2.4.- Prevenir complicaciones y/o problemas secundarios a estasis venoso en miembros inferiores. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III-1-1.- Enfermero/a. III-1-2.- Auxiliar de enfermería.

III.2.- Materiales:
III.2.1.III.2.2.III.2.3.III.2.4.III.2.5.-

Dispositivo controlador con microprocesador. Fundas estériles de un solo uso Tubos de Conexión. Guantes no estériles. Cinta métrica.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Identificación del paciente. IV.2.- Información al paciente. 1V.2.1.- TE de la técnica: Explicar al paciente el manejo, teniendo en cuenta su nivel de comprensión, y las razones del uso del sistema. 1V.2.2.- TI del tiempo: La colocación se realizara previo al quirófano y se mantendrá hasta iniciar movilidad. 1V.2.3.- SI de los síntomas. 1V.2.4.- CO de lo que deba comunicarnos. Verificar que el paciente ha entendido y sabe correctamente todo lo relacionado con el uso y manejo del aparato. IV.3.- Comprobar que se realiza la técnica adecuadamente. V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: V.1.- Preparación del material. V.2.- Lavado rutinario de manos. V.3.- Comprobar que el paciente está consciente y receptivo V.4.- Colocar al paciente en posición cómoda y correcta, generalmente en decúbito supino y/o con la cama a 45º. V.5.- Colocar el dispositivo controlador con microprocesador en la trasera ó el lateral de la cama. V.6.- Medir la longitud de la pierna y el diámetro del muslo y de la pantorrilla, para determinar el tallaje de las fundas. V.7.- Colocar las fundas estériles de un solo uso en cada pierna con su zona más suave para la cara interna. V.8.- Ajustar los velcros. V.9.- Conectar las fundas al dispositivo y este a un enchufe. V.10.-Pulsar el botón de encendido y comprobar que funciona, incluida la alarma sonora y visual. V.11.- Activar el sistema de refrigeración si el paciente refiere calor. V.12.- Puesta en orden. V.12.1.- Dejar al paciente en posición cómoda.
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1009. Colocación de Fundas de Compresión Secuencial

V.12.2.- Lavado de manos. VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar en la hoja de enfermería. VI.2.- Especificar tolerancia y adaptación del enfermo a la técnica.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Informar al paciente. La Profilaxis de TVP es Altamente efectiva para pacientes con Factor de Riesgo Medio o Alto. • Los pacientes con riesgo medio /alto de padecer TVP son subsidiarios de utilizar este sistema. • No se pueden utilizar bajo ningún concepto en personas con sospecha de trombosis venosa profunda, ya que podría favorecer el desprendimiento del trombo. • La retirada de las fundas se realiza una vez que el paciente desarrolla una adecuada movilidad según su proceso.

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1010. Control y Cambio de Colectores de Drenajes

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Drenaje es un procedimiento técnico y material adecuado, destinado a mantener asegurada la salida de líquidos orgánicos normales y/o secreciones patológicas. Definición de la actividad: Actividades de enfermería dirigidas al cuidado y control de los drenajes en pacientes postoperados. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados y registros de los controles de los pacientes portadores de algún drenaje en el postoperatorio. II.2.- Específicos: II.2.1.- Realizar de manera homogénea el registro del débito de los drenajes. II.2.2.- Unificar técnicas para el recambio del frasco colector de los redones. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Gasas. III.2.3.- Esparadrapo. III.2.4.- Frasco de redón graduado. III.2.5.- Suero fisiológico. III.2.6.- Antiséptico. III.2.7.- Gasa estériles. III 2.8.- Tijeras. III.2.9.- Bolsa de drenaje. III.2.10.-Bolsa de basura. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Colocar el material junto al paciente. IV.6.- Realización de la técnica: Cuidado de drenaje de penrose. IV.6.1.- Colocación de los guantes.
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1010. Control y Cambio de Colectores de Drenajes

IV.6.2.- Retirar bolsa sucia despegando el adhesivo de arriba hacia abajo protegiendo la pie, nunca arrancar bruscamente. IV.6.3.- Medir el débito del drenaje. IV.6.4.- Desechar bolsa de drenaje sucia en la bolsa de basura. IV.6.5.- Limpiar drenaje y peridrenaje con gasa empapada de suero fisiológico realizando un movimiento circular desde drenaje hacia fuera; secar bien con gasa estéril, después volver a limpiar con gasa estéril y solución yodada de la misma manera. IV.6.6.- Ajustar el diámetro de la bolsa al del drenaje, para evitar el contacto con el contenido de desecho, que puede irritar la piel próxima al drenaje. IV.6.7.- Cuidar que la piel esté bien seca para favorecer la adhesión de la bolsa y prevenir fugas. Cambio del frasco del drenaje de redón: IV.6.8.- Colocación de guantes. IV.6.9.- Cerrar la llave del frasco del redón y la del tubo del drenaje. IV.6.10.- Desconectar el frasco usado y conectar el frasco nuevo. IV.6.11.- Marcar el frasco nuevo con la fecha y turno en que se realiza el cambio. IV.6.12.- Abrir las llaves del frasco y del tubo del drenaje. IV.6.12.- Medir el debito del drenaje. IV.6.14.- Desechar frasco en bolsa de basura. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recogida de material. IV.7.2.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentación de los registros: IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería: IV.8.1.1.- Fecha y turno en el que se realiza el cambio de drenaje. IV.8.1.2.- Cantidad y aspecto del líquido drenado. IV.8.1.3.- Localización y tipo de drenaje.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Informar al paciente. Registrar aspecto y cantidad del líquido de drenaje. Comprobar que las llaves del frasco y tubo de drenaje están abiertas.

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1011. Dolor Torácico

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación de enfermería ante un paciente que llega al servicio de urgencias afectado de dolor torácico. II.- OBJETIVOS: II.1.- Unificar criterios del personal de enfermería. II.2.- Optimizar actuación de la enfermería del servicio de urgencias ante pacientes con dolor torácico. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Camisón abierto. III.2.2.- Fonendoscopio. III.2.3.- Esfigmomanómetro. III.2.4.- Termómetro. III.2.5.- Reloj con segundero. III.2.6.- Electrocardiógrafo. III.2.7.- Monitor. III.2.8.- Batea con material para venoclisis. III.2.9.- Gafas de Oxígeno. III.2.10- Guantes. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Valoración inicial del paciente. IV.1.1.- Observación del nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurológico del paciente: Estado crítico → Box 0 para maniobras de soporte vital. Consciente → Box M.I. IV.1.2.- Entrevista sobre el dolor: Localización e irradiación. Descripción (opresivo, punzante, quemazón). Duración. Situación en que aparece (reposo, actividad). Episodios anteriores. Terapéutica extrahospitalaria. IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos: Mareo. Sudoración. Palpitaciones. Sensación de ahogo. Fatiga. IV.1.4.- Entrevista sobre otras patologías y alergias medicamentosas.
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1011. Dolor Torácico

IV.2.- Identificar al paciente (Registro en historia de enfermería). IV.3.- Ubicación del paciente en un Box, siempre acompañado por un/a A.E. y Celador. IV.3.1.- Ayudar a desvestir al paciente evitándole esfuerzos físicos IV.3.2.- Retirar joyas y prótesis dentales que se entregarán al familiar. IV.3.3.- Colocarlo en camilla en posición decúbito supino. IV.3.4.- Realizar exploración integral: • Estado higiénico. • Estado nutricional. • Edemas. • Estado de la piel. IV.3.5.- Cubrir con camisón abierto y manta si precisa. IV.3.6.- Respetar privacidad. IV.3.7.- Explicar normas funcionamiento del servicio (timbre, sala de espera,…) IV.3.8.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.3.9.- Mantener estado higiénico (cuñas, papel WC, …) IV.3.10- Resolver necesidades nutricionales si no existe contraindicación. IV.4.- Preparación del material. IV.5.- Lavarse las manos. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- TE de las técnicas. IV.6.2.- TI del tiempo. IV.6.3.- SIN de los síntomas. IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos. Asegurarnos su perfecta comprensión. IV.7.- Regular altura camilla, bajar barandilla. IV.8.- Realización de la técnica: IV.8.1.- Colocación de guantes desechables. IV.8.2.- Toma de constantes vitales: • Tensión arterial (T.A.). • Frecuencia cardiaca (F.C.). • Frecuencia respiratoria (F.R.). • Temperatura (T°). IV.8.3.- Electrocardiograma (E.C.G.) (entregado inmediatamente al facultativo). IV.8.4.- Monitorización. IV.8.5.- Venoclisis periférica con extracción analítica, (Hemograma, Bioquímica Básica y Coagulación). IV.8.6.- Valorar instauración oxigenoterapia con gafas nasales. IV.8.7.- Si asocia patología respiratoria, camilla a 45º. IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica. IV.10.- Puesta en orden: IV.10.1.- Recoger material. IV.10.2.- Acomodar paciente. IV.10.3.- Subir barandilla. IV.11.- Cumplimentación de los registros: IV.11.1.- En la historia de enfermería, anotando técnicas realizadas, hora y responsable de las mismas.
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1011. Dolor Torácico

PUNTOS DE ÉNFASIS • Realizar con prontitud ECG que siempre será mostrado al facultativo. • Tranquilizar al paciente.

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1012. Hemorragia Digestiva

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actuaciones de enfermería que se realizan ante un paciente que sufre hemorragia digestiva; esta puede ser baja o alta. • Hemorragia digestiva ALTA: Toda perdida de sangre originada en el tracto digestivo superior, entre región Faringo-esofágica y ángulo de Treiz, de una intensidad suficiente como para que se manifieste por hematemesis y/o melenas. • Hemorragia digestiva BAJA: pérdida hemática cuya fuente se localiza por debajo del ángulo de Treiz y que se manifiesta en forma de rectorragias o melenas. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar actuaciones de enfermería, ante el paciente que presenta hemorragia digestiva. II.2.- Específicos: II.2.1.- Reconocer y diferenciar la hemorragia digestiva. II.2.2.- Facilitar monitorización de cuidados. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeros/as. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Fonendoscopio. III.2.2.- Esfingomanómetro. III.2.3.- Vías periféricas. III.2.4.- Equipo de suero. III.2.5.- Bombas de infusión. III.2.6.- Monitor de constantes. III.2.7.- Guantes desechables. III.2.8.- Gafas de oxigeno, mascarillas. III.2.9.- Ropa de cama, empapadores, camisones abiertos. III.2.10.- Sondas de hemostasia, (sonda nasogástrica S.N.G.) • S.N.G. tipo LEVIN. _ Para administración de alimentos. _ Para lavado gástrico con suero frío. _ Para control y detección de sangrado. • S.N.G. tipo LINTON-NACHLAS. _ Para hemostasia por comprensión en varices hemorrágicas en fundus gástrico y área de cardias. • S.N.G. de SENGSTAKEN-BLAQUEMORE. _ Para hemostasia de varices esofágicas, que actúa comprimiendo los vasos rotos y evitando así temporalmente la hemorragia a través del hinchado de los globos esofágico y gástrico de que va prevista la sonda.

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1012. Hemorragia Digestiva

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Identificar al paciente que se encontrará en la unidad de sangrantes o excepcionalmente en una habitación. IV.2.- Informar al paciente y acompañante: IV.2.1.- TE de la técnica sobre actuaciones que se van a realizar durante su ingreso. IV.2.2.- TI del tiempo aproximado que durará el proceso en función de la evolución. IV.2.3.- SIN de los síntomas: enseñarle a valorar síntomas y signos ante los que se debe avisar al personal, por que podrían indicar un sangrado. IV.2.4.- CO de lo que debe comunicar ante cualquier síntoma no esperado. IV.3.- Realización de la técnica: IV.3.1.- Lavarse las manos. IV.3.2.- Colocación de guantes. IV.3.3.- Vigilar nivel de consciencia, coloración de piel y mucosas: son signos de mala perfusión periférica (estado de pre-shock o shock), palidez, frialdad de piel, cianosis distal, sudoración fría, livideces en extremidades. IV.3.4.- Toma de constantes, monitorización si precisa: control de constantes cada ocho horas y ante sospecha de sangrado. La importancia de la hemorragia se apreciará por la presencia de pulso acelerado y débil, descenso de las cifras tensionales, palidez, angustia, aumento de la frecuencia respiratoria y posible estado de shock (perdida del 20% de volumen). IV.3.5.- Vigilar sangrado: reconocer y diferenciar Signos de sangrado * así como de volumen aproximado de la pérdida. *Hematemesis: Expulsión de sangre, con esfuerzo de vómito, generalmente de color rojo y brillante que se presenta inmediatamente después del sangrado (hemorragia reciente) en varices esofágicas, gastritis erosiva. *Vómitos en poso de café: vómito de sangre negra (sangre alterada por las secreciones gástricas) que puede estar mezclada con restos alimenticios o biliosos (hemorragia no reciente). *Melenas: emulsión por recto de heces negras, pastosas, brillantes muy fétidas y parecidas al alquitrán. El color se debe a sangre alterada por la acción del jugo gástrico y bacterias intestinales lo que nos indica que el origen de la hemorragia es alto en esofágitis, tumores gastroesofágicos. *Rectorragia: sangre roja que se emite por el recto mezclada o no con heces procedentes de los últimos tramos del tubo digestivo en colitis ulcerosa, diverticulitis, tumores intestinales. *Hematoquecia: deposición de restos hemáticos mezclados con heces (patología ano-rectal) en hemorroides, fisuras, proctitis. IV.3.6.- Canalización de vías venosas periféricas: todo paciente considerado sangrante deberá disponer de al menos dos vías periféricas de grueso calibre para administración de medicación, volumen, sangre y/o derivados si precisara. IV.3.7.- Control de líquidos y/o diuresis según orden médica.
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1012. Hemorragia Digestiva

IV.3.8.- Colocación de sondas de hemostasia si precisara. IV.3.9.- Colocación de sonda vesical si precisara. IV.3.10.-Administración de oxigeno si precisara. IV.3.11.-Seguir indicaciones médicas sobre tratamiento, reposo y dieta. IV.3.12.-Cuidado de la higiene y confort del paciente. IV.4.- Cumplimiento del registro de actividades: Se anotará en hoja de observaciones de enfermería. IV.4.1.- Constante por turno. IV.4.2.- Vigilancia de signos de sangrado. IV.4.3.- Incidencias: Signos de sangrado, si precisó actuación, el episodio, reposición de volumen de líquidos, administración de tratamiento extra, endoscopia, etc. ACTUACIÓN ANTE UN SHOCK HIPOVOLÉMICO: Cuando un paciente sufre un shock hipovolémico (taquicardia, hipotensión, palidez de piel y mucosas, sudoración fría) debemos seguir unas normas de actuación: • • • • • • • Toma de constante. Avisar al médico responsable. Extracción de analítica urgente. (Hemograma, bioquímica, coagulación). Reposición de volumen con suero o expansores de plasma si se indica. Transfusión de sangre (se utilizan bombas de infusión) o derivados según indicación. Traslado al servicio de endoscopia si precisa. Preparación si es preciso para intervención quirúrgica (realizar preoperatorio).

PUNTOS DE ÉNFASIS • Toma de constantes por turno y ante sospecha de sangrado activo. • Reconocer precozmente signos de hemorragia para actuar eficazmente.

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Manual de Manual de Cuidados Cuidados de Enfermería de Enfermería
1.1 Admisión de la Paciente Gestante 1013. Intoxicación por Vía Cutánea

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación de enfermería ante un paciente que llega al servicio de urgencias afectado por un tóxico que ha penetrado a través de la piel. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermería. II.2.- Específico: Optimizar la actuación de la enfermería en el servicio de urgencias con el fin de disminuir o cesar la absorción del tóxico y contrarrestar su acción. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Agua. III.2.2.- Jabón. III.2.3.- Guantes. III.2.4.- Bolsas desechables. III.2.5.- Camisón abierto. III.2.6.- Sábanas. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1- Valoración inicial y registro en historia de enfermería. IV.1.1.- Observación paciente. IV.1.2.- Entrevista sobre tóxico: IV.1.2.1.- Tipo de tóxico. IV.1.2.2.- Cantidad. IV.1.2.3.- Tiempo de exposición. IV.1.2.4.- Tiempo transcurrido del contacto. IV.1.2.5.- Terapéutica extrahospitalaria. IV.1.3- Entrevista sobre otras patologías y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicación del paciente, acompañado por el celador y auxiliar, en un Box M.I. IV.2.1- Protegido por doble guante, retirar toda la ropa y recogerla en bolsas para evitar nueva contaminación. IV.2.2- Realizar exploración integral. IV.2.2.1.- Extensión superficie afectada por el tóxico. IV.2.2.2.- Grado quemadura. IV.2.2.3.- Edemas. IV.2.3.- Colocar en camilla si precisa. IV.2.4.- Respetar privacidad del paciente. IV.2.5.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.2.6.- Explicar normas funcionamiento (timbre, sala de espera…). IV.3.- Preparar material.
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1.1 Admisión de la Paciente Gestante 1013. Intoxicación por Vía Cutánea

IV.4.- Lavarse manos. (Según Protocolo Lavado de Manos). IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De la técnica a emplear. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los síntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Realización técnica: IV.7.1.- Colocación 2 pares de guantes desechables. IV.7.2.- Lavado exhaustivo con agua durante 15 min, en caso de cáusticos, y con agua y jabón durante 10 ó 15 min, en caso de pesticidas. IV.7.3.- Cubrir camilla con sábanas limpias IV.7.4.- Colocar camisón abierto y manta si precisa. IV.7.5.- Realizar tareas derivadas-delegadas de la actuación médica (aplicación de antídotos). IV.8.- Puesta en orden: IV.8.1.- Retirada de material, acomodación paciente, recolocación de barandilla. IV.9.- Cumplimiento de los registros en la historia de enfermería, anotando técnica realizada, hora y responsable de la misma.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Recoger con doble par de guantes la ropa contaminada por el tóxico en bolsas desechables. Lavado exhaustivo del paciente durante 10 – 15 min.

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1014. IntoxicaciónPaciente Gestante 1.1 Admisión de la por Vía Inhalatoria

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación del personal de enfermería ante un paciente que llega al S. de urgencias afectado por un tóxico que ha penetrado en su organismo por inhalación. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermería. II.2.- Específico: Optimizar actuación de la enfermería en el S. de urgencias para contrarrestar de manera rápida el efecto del tóxico en el organismo del paciente. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Mascarilla de oxígeno. III.2.2.- Pulsioxímetro. III.2.3.- Jeringuilla gasometría arterial. III.2.4.- Batea con material para venoclisis. III.2.5.- Carro de paradas. III.2.6.- Fonendoscopio. III.2.7.- Esfigmomanómetro. III.2.8.- Termómetro. III.2.9.- Reloj con segundero. III.2.10- Electrocardiógrafo. III.2.11- Guantes. III.2.12- Camisón abierto. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Valoración inicial y registro en historia de enfermería. IV.1.1.- Observación del paciente: IV.1.1.1.- Estado crítico → Box 0 para iniciar con facultativo maniobras de soporte vital. IV.1.1.2.- Consciente → Box M.I., acompañado de celador y auxiliar. IV.1.2.- Entrevista sobre el tóxico: IV.1.2.1.- Tipo tóxico y cantidad inhalada. IV.1.2.2.- Tiempo de exposición al tóxico. IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido desde inhalación. IV.1.2.4.- Terapéutica extrahospitalaria. IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos, dificultad respiratoria… IV.1.4.- Entrevista otras patologías y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicación del paciente en el Box M.I. IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente. IV.2.2.- Retirar joyas y prótesis dentales, que se entregarán al familiar.
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1014. IntoxicaciónPaciente Gestante 1.1 Admisión de la por Vía Inhalatoria

IV.2.3.- Colocarlo en camilla incorporada a 45º. IV.2.4.- Realizar exploración integral: IV.2.4.1.- Coloración piel y mucosas (cianosis). IV.2.4.2.- Edemas. IV.2.4.3.- Estado piel. IV.2.4.4.- Estado higiénico y nutricional. IV.2.5.- Cubrir con camisón, y manta si precisa. IV.2.6.- Preservar privacidad del paciente. IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del servicio (timbre, sala de espera...). IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuña, papel WC,…). IV.2.10.-Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación. IV.3.- Preparación del material. IV.4.- Lavarse las manos. (Según Protocolo Lavado de Manos) IV.5.- Identificación del paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De las técnicas a realizar. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los síntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Regular altura camilla y bajar barandilla. IV.8.- Realización de la técnica: IV.8.1.- Colocación de los guantes. IV.8.2.- Pulsioxímetro. IV.8.3.- Extracción gasometría arterial y posterior envío al laboratorio. IV.8.4.- Mascarilla de O2 alto flujo (100% si intoxicación por CO). IV.8.5.- Constantes vitales (T/A, FC, FR, Tª). IV.8.6.- Venoclisis periférica con extracción analítica (Hemograma, Bioquímica básica, coagulación). IV.8.7.- Electrocardiograma. IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica (aplicación antídotos,…). IV.9.- Puesta en orden (retirada material, acomodar paciente, subir barandilla). IV.10.-Cumplimentación de los registros: IV.10.1.- En la historia de enfermería, anotando técnica realizada, hora y responsable de la misma.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Instaurar con prontitud oxigenoterapia mediante mascarilla de alto flujo. Elevar camilla 45º.

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1.1 Admisión de la Paciente Gestante 1015. Intoxicación por Vía Oftálmica

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación de enfermería ante un paciente que llega a urgencias afectado por un tóxico que ha penetrado por vía oftálmica. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermería. II.2.- Específico: Optimizar actuación de la enfermería del servicio de urgencias con el fin de disminuir o impedir la absorción del tóxico contrarrestar su acción. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Agua o Suero Fisiológico. III.2.2.- Gasas estériles. III.2.3.- Guantes desechables. III.2.4.- Jeringuilla. III.2.5.- Empapador. III.2.6.- Riñonera. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Valoración inicial y registro en Historia de Enfermería. IV.1.1.- Observación paciente. IV.1.2.- Entrevista sobre el tóxico: IV.1.2.1.- Tipo tóxico. IV.1.2.2.- Cantidad. IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido del contacto. IV.1.2.4.- Terapéutica extrahospitalaria. IV.1.3.- Entrevistas sobre otras patologías y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicación del paciente, acompañado por el celador en el Box de OFT. IV.2.1.- Sentar al paciente en una silla (si precisa camilla, colocarlo en posición decúbito lateral sobre el lado del ojo afectado, con la cabeza girada hacia ese lado). IV.2.2.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.3.- Preparación del material. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De la técnica a emplear. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los síntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos.
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1.1 Admisión de la Paciente Gestante 1015. Intoxicación por Vía Oftálmica

IV.7.- Realización de la técnica: IV.7.1.- Colocación de guantes desechables. IV.7.2.- Cubrir con empapador y situar riñonera bajo mejilla del paciente. IV.7.3.- Retraer suavemente párpados superior e inferior. IV.7.4.- Con el paciente mirando hacia arriba, colocar la jeringuilla a 2,5 cm. de distancia del ojo e irrigar dirigiendo la solución (agua o S. Fisiológico) dentro del saco conjuntival inferior hacia el canto externo. IV.7.5.- Continuar lavando durante al menos 15 minutos. IV.7.6.- Realizar tareas derivadas-delegadas de la actuación médica (aplicación antídotos). IV.8.- Puesta en orden (recogida material, acomodo paciente,…). IV.9.- Cumplimiento de los registros en la Historia de Enfermería, anotando volumen y de solución empleada, hora y responsable de la misma.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Irrigación continua, durante al menos 15 min, con agua o S. Fisiológico para prevenir quemadura química de la córnea. • No aplicar presión directa en el ojo durante la irrigación para evitar su lesión.

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1.1 Admisión de la Paciente Gestante

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación protocolizada del personal de enfermería ante un paciente que llega al S. de urgencias afectado de una intoxicación por vía oral (90% de las intoxicaciones). II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermería. II.2.- Específico: Optimizar la actuación de enfermería para conseguir disminuir o cesar la absorción del tóxico y contrarrestar sus efectos. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Camisón abierto. III.2.2.- Fonendoscopio. III.2.3.- Esfigmomanómetro. III.2.4.- Termómetro. III.2.5.- Reloj con segundero. III.2.6.- Monitor. III.2.7.- Batea con material venoclisis. III.2.8.- Batea con material para vaciado gástrico. III.2.8.1.- Sonda orogástrica de Faucher. III.2.8.2.- Mordedor. III.2.8.3.- Bolsa para contener 2 litros de agua o S. Fisiológico en niños. III.2.8.4.- Jeringuilla de 50 ml. para aspiración, recipiente recogida muestra tóxico). III.2.9.- Aspirador. III.2.10- Guantes desechables. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Valoración inicial y registro en la historia de enfermería. IV.1.1.- Observación del nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurológico del paciente: Coma por intoxicación grave → maniobras de soporte vital en Box 0. Asintomático por toxicidad leve → Box M.I. IV.1.2.- Entrevista sobre tóxico: IV.1.2.1.- Tipo tóxico. IV.1.2.2.- Cantidad ingerida. IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido desde ingesta. IV.1.2.4.-Terapéutica extrahospitalaria. IV.1.3.- Entrevista sobre otras patologías y alergias medicamentosas. IV.2.- Ubicación del paciente en el Box M.I., siempre acompañado del celador y auxiliar.
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1.1 Admisión de la Paciente Gestante

Ayudar a desvestir al paciente. Retirar joyas y prótesis dentales, que se entregarán al familiar. Colocarlo en decúbito supino en la camilla. Realizar exploración integral. IV.2.4.1.- Estado higiénico. IV.2.4.2.- Estado nutricional. IV.2.4.3.- Edemas. IV.2.4 4.- Estado de la piel. IV.2.5.- Cubrir con camisón abierto y manta, si precisa. IV.2 6.- Respetar intimidad del paciente. IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad. IV.2.8.- Explicar normas funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera…). IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuñas, papel WC,…). IV.2.10.-Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación. IV.3.- Preparación del material. IV.4.- Lavarse manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De las técnicas IV.6.2.- Del tiempo IV.6.3.- De los síntomas IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Regular altura camilla, bajar barandilla. IV.8.- Realización técnica: IV.8.1.- Colocación guantes desechables. IV.8.2.- Toma constantes vitales (T/A, FC, FR, Tª). IV.8.3.- Venoclisis periférica con extracción de analítica (Hemograma, Bioquímica básica, coagulación). IV.8.4.- Vaciado gástrico: IV.8.4.1.- Indicado por orden médica. IV.8.4.2.- Contraindicado en: • Cáusticos, barnices, pulimentos, derivados del petróleo, cianuro. • Embarazo, niños menores de 6 meses. • Trastornos graves de la coagulación. • Shock. METODOS DE VACIADO GÁSTRICO: a) Inducción al vómito: Indicado en niños y adultos que no toleran lavado gástrico. Se utiliza “Jarabe de Ipecacuana”, fórmula magistral preparada por S. de Farmacia. Contraindicado en caso de fármacos convulsionantes y en estado de coma. b) Aspiración-lavado por sonda orogástrica de Faucher.
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IV.2.1.IV.2.2.IV.2.3.IV.2.4.-

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1.1 Admisión de la Paciente Gestante

Colocar paciente decúbito lateral izquierdo con piernas flexionadas y en Trendelemburg (pies camilla elevados 20 cm.). Introducir mordedor en la boca del paciente. Insertar con suavidad sonda orogástrica de Faucher (30-36 F y diámetro inferior a 10 mm.) El/la auxiliar sujetará la sonda con su mano para evitar desplazamientos de la misma. Aspirar contenido gástrico y recoger muestra para Toxicología. Introducir 250 cc de agua (S. Fisiológico en niños) a temperatura ambiente, en cada lavado, hasta que retorne líquido claro (3-5 l.). Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras se realiza el lavado. Administrar carbón activado. Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar bronco aspiración. IV.8.5.- Valorar instauración oxigenoterapia. IV.8.6.- Electrocardiograma. IV.8.7.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica. IV.8.8.- Vigilancia continua (monitorización, nivel conciencia, control diuresis). IV.9.- Puesta en orden: IV.9.1.- Recoger material. IV.9.2.- Acomodar paciente. IV.9.3.- Subir barandillas. IV.10.- Cumplimentación de los registros: IV.10.1.- En Historia de enfermería, anotando tipo y calibre de sonda insertada, volumen líquido empleado, contenido aspirado, así como la hora y responsable de la técnica.

PUNTOS DE ÉNFASIS • No proceder al vaciado gástrico sin consultar naturaleza del tóxico con el facultativo. • Tener presentes las posibles complicaciones de la inserción de la sonda orogástrica: 1. Rotura esofágica. 2. Bronco aspiración. 3. Bradicardia e hipotensión por estimulación vagal. • El paciente ha de ser objeto de una vigilancia continua.

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1017. IntoxicaciónPaciente Gestante 1.1 Admisión de la por Vía Parenteral

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actuación protocolizada del personal de Enfermería ante un paciente que llega al S. De Urgencias afectado de una intoxicación por vía parenteral, casi siempre endovenosa. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar criterios del personal de enfermería. II.2.- Específico: Optimizar la actuación de enfermería para conseguir disminuir o cesar la absorción del Tóxico y contrarrestar sus efectos. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Camisón abierto. III.2.2.- Fonendoscopio. III.2.3.- Esfigmomanómetro III.2.4.- Termómetro. III.2.5.- Reloj con segundero. III.2.6.- Electrocardiógrafo III.2.7.- Monitor. III.2.8.- Pulsioxímetro. III.2.9.- Batea con material para venoclisis. III.2.10- Guantes desechables. IV.- DESCRIPCIÓN SISTEMÁTICA: IV.1.- Valoración inicial y registro en la historia de enfermería. IV.1.1.- Observación del nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurológico del paciente. IV.1.2.- Entrevista sobre otras patologías y alergias. IV.2.- Ubicación del paciente en el Box M.I., siempre acompañado del celador y auxiliar. IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente. IV.2.2.- Retirar joyas y prótesis dentales, que se entregarán al familiar. IV.2.3.- Colocarlo en la camilla en posición lateral de seguridad. IV.2.4.- Realizar exploración integral: IV.2.4.1.- Estado higiénico. IV.2.4.2.- Estado nutricional. IV.2.4.3.- Edemas. IV.2.4.4.- Estado de la piel. IV.2.5.- Cubrir con camisón abierto y manta, si precisa. IV.2.6.- Respetar intimidad del paciente. IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad.
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1017. IntoxicaciónPaciente Gestante 1.1 Admisión de la por Vía Parenteral

IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera,…). IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuñas, papel W.C.). IV.2.10.-Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación. IV.3.- Preparación del material. IV.4.- Lavarse las manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- De las técnicas. IV.6.2.- Del tiempo. IV.6.3.- De los síntomas. IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos. IV.7.- Regular altura camilla, bajar barandilla. IV.8.- Realización de la técnica: IV.8.1.- Colocación guantes desechables. IV.8.2.- Toma de constantes vitales (T/A, FC, FR, Tª). IV.8.3.- Venoclisis periférica: IV.8.3.1.- Estabilizar la extremidad. IV.8.3.2.- Colocarla en posición declive. IV.8.3.3.- Seleccionar una vena bien dilatada: • Friccionando de parte distal a proximal. • Abriendo y cerrando el puño. • Golpecitos leves con el dedo sobre la vena. • Aplicando calor a la extremidad. IV.8.3.4.- Limpiar el lugar de la inserción con Povidona Yodada (Betadine®), dejando secar 2 min., o si es alérgico, Clorhexidina 5% (Hibitane®). IV.8.3.5.- Realizar venopunción según técnica. IV.8.3.6.- Extraer sangre para analítica (Hemograma, Bioquímica básica coagulación). IV.8.3.7.- Conectar fluido terapia (S. Fisiológico hasta indicación médica). IV.8.4.- Extraer gasometría arterial e instaurar oxigenoterapia si precisa. IV.8.5.- ECG. IV.8.6.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica. IV.8.7.- Vigilancia continua (monitorización, control nivel de conciencia, control diuresis). IV. 9.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subir barandillas. IV.10.- Cumplimentación de los registros en historia de enfermería anotando constantes vitales, tipo y calibre de catéter, lugar de inserción, hora y responsable de la técnica.

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1017. IntoxicaciónPaciente Gestante 1.1 Admisión de la por Vía Parenteral

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Estabilizar la extremidad de la punción. Nunca puncionar en áreas con signos de infección, infiltración o trombosis, y siempre alejados de los puntos de flexión. No rasurar el vello de la zona (recortar con tijera). Vigilancia continua.

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1018. Lavado del Catéter Peritoneal en Quirófano

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería destinadas a realizar el lavado del catéter peritoneal, tras su colocación en quirófano. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el lavado del catéter peritoneal recién implantado. II.2- Específicos: II.2.1.- Probar el funcionamiento del catéter. II.2.2.- Conocer las posibles complicaciones, para detectarlas precozmente y poder tratarlas de forma inmediata. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeros/as III.2.- Materiales: III.2.1.- Conexión de titanio. III.2.2.- Prolongador. III.2.3.- Guantes estériles. III.2.4.- Mascarilla. III.2.5.- Bolsa caliente. III.2.6.- Dos tapones nuevos. III.2.7.- Heparina al 1%. III.2.8.- Suero salino. III.2.10.-Una jeringuilla de 10 c.c. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV. 1.- Preparación del material. IV. 2.- Identificación del paciente, previo a la colocación del catéter. IV. 3.- Informar al paciente, antes de la colocación del catéter: IV.3.1.- TE de la técnica. IV.3.2.- TI del tiempo. IV.3.3.- SIN de los síntomas. IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos, si está despierto. IV. 4.- Realización de la técnica: IV.4.1.- Poner mascarilla. IV.4.2.- Poner guantes estériles. IV.4.3.- Colocación del conector de titanio. IV.4.3.1.- Introducir la cubierta de presión por el extremo del catéter. IV.4.3.2.- Insertar el extremo del titanio en el catéter hasta que esté totalmente cubierto. IV.4.3.3.- Deslizar la cubierta de presión sobre el extremo del catéter. IV.4.3.4.- Enroscar la cubierta en el titanio. IV.4.4.- Enroscar el prolongador en el titanio.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Lavado de Catéter Peritoneal en Quirófano. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Hemodiálisis. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1018. Lavado del Catéter Peritoneal en Quirófano

Conectar el sistema de doble bolsa al extremo del prolongador. Infundir y drenar alternativamente, volúmenes de aproximadamente 500 ml. Lavar hasta que el líquido drenado salga claro. Preparar jeringuilla con 4 c.c de heparina al 1% y 6 c.c de suero salino al 0.9%. Desconectar el sistema de doble bolsa e introducir la dilución de heparina en el prolongador. IV.4.10.- Colocar el tapón estéril. IV.4.11.- Colocar apósito cubriendo totalmente el catéter y el prolongador. IV.5.- Puesta en orden: IV.5.1.- Recoger el material. IV.5.2.- Lavado de manos. IV.6.- Cumplimentación de registros: IV.6.1.- Registrar la colocación del catéter y las incidencias en la hoja de observación de enfermería. IV.6.2.- Registrar la colocación del catéter en el libro de registro de la Unidad de Diálisis Peritoneal. IV.6.2.- Registrar la colocación del catéter en la hoja de listado de catéteres Unidad de Diálisis Peritoneal.

IV.4.5.IV.4.6.IV.4.7.IV.4.8.IV.4.9.-

PUNTOS DE ÉNFASIS • Enroscar perfectamente, el conector y el prolongador, para evitar fugas de líquido. • Extremar medidas de asepsia en las conexiones, para evitar contaminación. • Lavar hasta eliminar los restos hemáticos, para evitar la obstrucción del catéter por coágulos de fibrina.

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1019. Manipulación y Cuidados de Drenajes

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades del personal de enfermería realizadas para cuidar y controlar los drenajes quirúrgicos, que aseguran la salida de líquidos y tejido muerto de las heridas en el postoperatorio. II.- OBJETIVOS: II.1.- Control de débito de exudados postquirúrgicos. II.2.- Detección de posibles hemorragias. II.3.- Disminución del desarrollo de microorganismos en el sitio de la herida o incisión. II.4.- Detección de posibles fístulas. II.5.- Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica. TIPOS DE DRENAJES: Drenaje Simple o pasivo.- drena los líquidos por capilaridad. Los más utilizados son: • Penrose.- es un tubo de caucho, latex o silicona, con una sola luz, se fija a la piel por un punto de sutura. • Kher.- (tubo en forma de T) utilizado en cirugía hepática y de vías biliares los extremos cortos se colocan en colédoco y en el conducto hepático, mientras que el extremo largo aboca al exterior de la pared abdominal y se conecta a una bolsa colectora. • Tejadillo.- lamina de plástico flexible, con irregularidades estriadas, se utiliza principalmente en heridas infectadas que se dejan cicatrizar por segunda intención. Drenaje activo o por aspiración.-se conectan a un sistema de aspiración o de vacío para mantener una presión negativa continua , con el fin de aspirar líquidos, aire o secreciones. • Redon.- tubo de plástico flexible, con el extremo proximal perforado, y el extremo dista¡ se conecta a un frasco con vacío, que ejerce una aspiración continua. • Pleur-evac.-tubo conectado a un sistema de vacío eléctrico o central y está sellado con agua.(drenajes torácicos). III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Auxiliares de enfermería III.1.2.- Enfermera. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso III.2.2.- Gasas estériles. III.2.3.- Frasco de drenaje III.2.4.- Bolsa colectora. III..2.5.- Antiséptico. III.2.6.- Esparadrapo. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material.
Manual de cuidados de Enfermería Procedimiento: Manipulacion y cuidados de drenaje Año 2004 Personal de Enfermería de Cirugia 1ª y 4ª seccion Dirección de Enfermería Unidad de Calidad Página 1 De 3

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1019. Manipulación y Cuidados de Drenajes

IV.2.- lavado de manos. IV.3.- Identificación del paciente. IV.4.- Informar a paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Levantar el apósito del drenaje. IV.5.2.- Limpiar, con una gasa impregnada en antiséptico, la herida del drenaje con movimientos circulares, desde el drenaje hacia fuera. IV.5.3.- Comprobar el estado de la piel, si la fijación del drenaje se mantiene en buen estado, etc.. IV.5.4.- Controlar la cantidad y aspecto del líquido drenado, avisar al médico si se detecta un aumento importante en la cantidad del drenaje o cambio de su aspecto. IV.5.5.- Colocar un apósito de gasa alrededor del punto de inserción del drenaje, fijar con esparadrapo. IV.5.6.- Controlar que el extremo exterior del drenaje no esté acodado e impida la salida del líquido. IV.5.7.- Para cambiar los frascos de los drenajes (redon, pleur-evac, etc.) pinzar el extremo exterior del drenaje y la entrada del frasco antes de desconectarlos, sustituirlos por uno nuevo, sin olvidarse de despinzar tanto el frasco como el extremo exterior del drenaje al terminar la maniobra. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recogida de material. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentación de los registros: IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente y en la Hoja de Observaciones de Enfermería: IV.7.1.1.- Cantidad olor y aspecto del líquido drenado. IV.7.1.2.- Fecha y hora en el que se realiza el control de drenaje. IV.7.1.3.- La intensidad de la aspiración o si esta se ha perdido.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Anotar cantidad y aspecto del líquido drenado. Comprobar el funcionamiento del sistema de drenaje. Avisar al médico, si se observa un aumento importante de la cantidad de drenaje.

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1019. Manipulación y Cuidados de Drenajes

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1020. Ostomías Digestivas

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería dirigidos al cuidado y enseñanza de los pacientes ostomizados en su auto cuidado. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados del paciente ostomizado así como el aprendizaje para su auto cuidado. II.2.- Específicos: II 2.1.- Favorecer la integración del paciente en la sociedad y la aceptación de su nueva imagen corporal. II.2.2.- Evitar complicaciones en el estoma. II.2.3.- Conseguir que el paciente identifique el material y su manejo, para su auto cuidado favoreciendo su independencia. II.2.4.- Sensibilizar al paciente sobre la importancia del cuidado de su estoma y la piel periestomal. II.2.5.- Saber medir correctamente el tamaño del estoma y aplicar el dispositivo adecuado en cada caso. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeras. III 1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes de un solo uso. III.2.2.- Gasas. III.2.3.- Paño de celulosa. III.2.4.- Medidor de estomas. III.2.5.- Dispositivos de tipo y tamaño adecuado al estoma. III.2.6.- Jabón de pH neutro. III.2.7.- Pasta protectora. III.2.8.- Bolsa de basura. III.2.9.- Batea. III.2.10.- Espejo portátil. III.2.11.- Suero fisiológico. III.2.12.- Antiséptico. III.2.13.- Gasa estériles. III.2.14.- Equipo de curas. III 2.15.- Tijeras. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente y acompañarle al baño. IV.4.- Informar al paciente:
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1020. Ostomías Digestivas

IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparación del paciente: IV.5.1.- Proporcionarle intimidad, sin la presencia de otros pacientes. (En el baño.) IV.5.2.- Colocar al paciente de pie delante del espejo. IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Colocación de los guantes. IV.6.2.- Retirar dispositivo sucio despegando el adhesivo de arriba hacia abajo protegiendo la piel periestomal, nunca arrancar bruscamente. Desechar dispositivo en la bolsa de basura. IV.6.3.- Limpiar estoma con paño de celulosa. IV.6.4.- Lavar estoma con agua y una gasa (o esponja natural el paciente en su domicilio), no aplicar jabón sobre el estoma. IV.6.5.- Limpiar piel periestomal con jabón neutro y agua templada, secar con suaves toques de papel de celulosa nunca friccionar la piel para no erosionarla ni dañar la mucosa del estoma. IV.6.6.- Medir el diámetro del estoma si es la primera vez que se cambia y cada 4 ó 5 días hasta que se estabilice el estoma. IV.6.7.- Ajustar el diámetro de la bolsa al del estoma, para que no quede piel libre entre el estoma y el borde del adhesivo de la bolsa, (2 ó 3 mm máximo de piel libre) para evitar el contacto con el contenido de desecho, que puede irritar la piel periestomal. IV.6.8.- Cuidar que la piel esté bien seca para favorecer la adhesión de la bolsa y prevenir fugas. IV.6.9.- Colocar el nuevo dispositivo de abajo hacia arriba, aplicando el borde inferior del dispositivo al estoma, asegurándose de que quede perfectamente adherido a la piel periestomal en toda su superficie para evitar fugas. IV.6.10.- Si las heces son líquidas se puede aplicar pasta protectora alrededor del estoma para evitar posibles fugas e irritaciones de la piel. Y a continuación colocar la bolsa. IV.6.11.- Si existen puntos de sutura: • Lavar estoma con suero fisiológico. • Secar con gasas estériles dando pequeños toques. • Aplicar antiséptico en la zona de sutura y dejar secar al aire unos minutos para que la piel se oxigene antes de aplicar el nuevo dispositivo. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recogida de material. IV.7.2.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentación de los registros: IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería: IV.8.1.1.- Colaboración del paciente.
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1020. Ostomías Digestivas

IV.8.1.2.IV.8.1.3.IV.8.1.4.IV.8.1.5.-

Aspecto del estoma. Estado de la piel periestomal. Funcionamiento de la colostomía. Diámetro del estoma.

V.- OBSERVACIONES: V.1.- Antes de usar el dispositivo tener en cuenta las recomendaciones del fabricante. V.2.- Asegurarse de que el paciente entiende perfectamente la técnica del auto cuidado del estoma. V.3.- Poner en contacto con la asociación de ostomizados, ADO Aragón teléfonos 900129129, 976223505. ADO Navarra teléfono: 948236266. Además todas las casas comerciales disponen de un n° 900 al que se le puede consultar.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Informar al paciente. • Valorar el estoma y el estado de la piel periestomal. • Comprobar que el paciente entiende la técnica para cambiar identifica el material necesario para ello.

la bolsa e

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1021. Punción de la Fístula Arterio – Venosa Interna (FAVI) 1.1 Admisión de la Paciente Gestante

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería encaminadas a la punción de la FAVI en hemodiálisis. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar acciones de enfermería en la punción de la FAVI. II.2.- Específicos: II.2.1.- Mejorar la calidad en las actuaciones de enfermería. II.2.2.- Facilitar monitorización de los cuidados. II.2.3.- Facilitar la evaluación. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermero/a. III.1.2- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas. III.2.3.- Solución desinfectante. III.2.4.- Jeringa de 10 cc. III.2.5.- Suero fisiológico. III.2.6.- Esparadrapo. III.2.7.- Paño estéril. III.2.8.- Compresor. III.2.9.- Agujas de punción de FAVI. • Punción Arterial: nº 15. • Punción Venosa: nº 16. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material, antes descrito. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente correctamente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Preparación del paciente: Lavado del miembro portador de la FAVI con solución jabonosa antiséptica y situarlo en decúbito supino. IV.5.2.- Preparación del material sobre un campo estéril. IV.5.3.- Colocación del paño estéril bajo la zona de punción. IV.5.4.- Comprobación del funcionamiento de la FAVI. IV.5.5.- Elección de los puntos de punción, comprobando que no existen signos de infección y/o hematomas. IV.5.6.- Desinfección de las zonas de punción.
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1021. Punción de la Fístula Arterio – Venosa Interna (FAVI) 1.1 Admisión de la Paciente Gestante

IV.5.7.- Colocar el compresor, asegurando suficiente presión manteniendo un buen pulso distal. IV.5.8.- Colocación de guantes estériles. IV.5.9.- Canalización: Iniciar las punciones con un ángulo de 45º y avanzar hasta que aparezca sangre en la cánula. En ese momento se disminuye a 2530º y se sigue introduciendo la aguja de modo que quede bien canalizada. En ocasiones es necesario la rotación de la aguja 90º para que el bisel quede hacia abajo y no choque con la pared del vaso impidiendo la entrada de sangre a la aguja. • Punción arterial: Se realizará en una vena arterializada lo más lejos posible de la anastomosis para evitar hematomas próximos a la misma que puedan comprometerla. • Punción venosa: Sirve cualquier vena del organismo, pinchando en dirección proximal y siempre por encima de la punción arterial, con una separación de 4-5 cm. para evitar recirculación. IV.5.10.- Retirada de las agujas al final de la sesión: Se realizará cuidadosamente evitando desgarrar la vena y se presionará la zona de punción hasta que cese el sangrado. IV.5.11.- Eliminar los restos sanguíneos con solución salina, aplicar antiséptico y colocar apósitos de manera que no rodeen la extremidad totalmente. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recogida de material. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentación de los Registros: IV.7.1.- Hoja diaria de registro. IV.7.2.- Hoja mensual de registro.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • • Comprobar el funcionamiento de la FAVI antes de cada punción. Vigilar signos de infección y/o disfunciones para detectar precozmente posibles complicaciones. Es aconsejable la rotación de las zonas de punción para evitar complicaciones (aneurismas.......) Enseñar y responsabilizar al paciente a ser portador de una FAVI. Identificación del personal que lo realiza.

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1022. Rehabilitación Cardiaca en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (i.a.m.) No Complicado

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería destinadas a mejorar la vida del paciente al alta y disminuir la mortalidad y morbilidad de los pacientes coronarios. Movilización durante su estancia en la unidad coronaria y primeros días en unidad de cardiología. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar los niveles de actividad física en el paciente con I.A.M. estable. II.2.- Específicos: II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente. II.2.2.- Prevenir el deterioro físico y las secuelas fisiopatológicas que produce el reposo. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.2.- Médico. III.1.3.- Enfermero/a. III.I.4.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Espacio confortable. III.2.2.- Cama confortable. III.2.3.- Silla confortable. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Reposo estricto en la cama las 24 primeras horas después del I.A.M. IV.2.- A las 24 horas si el paciente está estable participará en su autocuidado (aseo, alimentación). Puede comenzar a realizar ejercicios de movilización pasiva. Para la realización de los mismos, el paciente permanecerá en la cama en posición horizontal. (Habiendo pasado más de dos horas de la última ingesta). Estos son: IV.2.I.- Ejercicios respiratorios: • Abdominal. • Torácico. IV.2.2.- Ejercicios de cuello: • Mover el cuello girando de izquierda a derecha. • Sin mover tronco, levantar cuello para verse los pies. IV.2.3.- Ejercicios de extremidades inferiores: • Piernas estiradas, hacer flexiones y extensiones de los pies. • En la misma posición realizar círculos con los pies. • En posición de pedaleo acostado realizar 5 pedaleos y volver a la posición de reposo. IV.2.4.- Ejercicios de extremidades superiores: • Brazos estirados en posición vertical flexionarlos por el codo hacia atrás (inspirar al flexionar y expirar al extender). • Brazos paralelos al cuerpo, cruzar uno por encima del tórax hasta agarrar la mano contraria.
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1022. Rehabilitación Cardiaca en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (i.a.m.) No Complicado

• Abrir y cerrar puños con fuerza. IV.3.- A partir del segundo día del inicio del I.A.M. y permaneciendo el paciente estable, se podrá levantar a una silla. La duración del tiempo fuera de la cama aumenta progresivamente. IV.4.- Al tercer día del I.A.M. y si el paciente permanece estable, subirá a la unidad de cardiología. Se le permite ir al cuarto de baño y dar paseos cortos acompañado por el personal de enfermería. IV.5.- Al cuarto o quinto día el paciente puede ir al cuarto de baño solo y dar paseos por la habitación. Puede realizar una tabla de ejercicios sentado con la espalda recta. Como son: IV.5.1.- Ejercicios de cuello: • Girar de cabeza, despacio, tomando el aire en un extremo por la nariz y exhalando por la boca en el otro extremo. • Flexionar y extender el cuello hacia adelante y hacia atrás. • Flexiones laterales despacio. IV.5.2.- Ejercicios de extremidades superiores: • Tríceps: Colocar ambos brazos en vertical flexionando y estiran por los codos (inspirar al flexionar y espirar al estirar). • Bíceps: Con los brazos colgando al lado del cuerpo cruzar uno para agarrar la otra mano, flexionar el brazo no cruzado oponiendo resistencia con el otro. IV.5.3.- Ejercicios de extremidades inferiores: • Cuadriceps: Posición sentado estirar alternativamente las rodillas. • Gemelos: levantar las piernas, estando flexionadas por la rodilla con los pies en el suelo. • Abductores: Posición sentado separar y unir las rodillas.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Valorar el estado clínico del paciente, la ausencia de signos subjetivos y objetivos de isquemia. Acompañar al paciente en la realización de ejercicios y en las primeras horas de movilización.

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1023. Rotura Prematura de Membranas

I.- DEFINICIÒN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de personal sanitario dirigido al cuidado y control de la paciente con rotura prematura de membranas. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la aplicación de medios adecuados. II.2.- Específicos: II.2.1.- Reducir la ansiedad de la paciente. II.2.2.- Control de pérdida de líquido amniótico. II.2.3.- Evitar corioamnionitis. II.2.4.- Evitar sufrimiento fetal. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Médico especialista en Obstetricia. III.1.2.- Enfermera. III.1.3.- Auxiliar de enfermería. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Paños estériles. III.2.3.- Vías venosas periféricas del nº 18 o mayor calibre. III.2.4.- Antiséptico tipo Povidona yodada. III.2.5.- Suero y equipo. III.2.6.- Apósito estéril para vías venosas. III.2.7.- Espéculo vaginal. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material necesario: IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material. IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente. IV.2.- Identificar a la paciente y su patología. IV.3.- Lavado de manos. IV.4.- Informar a la paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo.
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1023. Rotura Prematura de Membranas

IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Preparación de la paciente: IV.5.1.- Ingreso de la paciente en cama. IV.5.2.- Rasurado de periné. IV.5.3.- Colocación de catéter venoso periférico si precisa. V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: V.1.- Colocar paño verde estéril para valoración pérdida líquido amniótico. V.1.1.- Toma de temperatura y frecuencia cardiaca. V.1.2.- Cardiotocografía fetal no estresante. V.1.3.- Realizar analítica (Hemograma y P.C.R.) cada 24 horas durante 3 días y posteriormente cada 48 horas. V.1.4.- Toma de muestra exudado vaginal cada 48 horas. V.1.5.- Ecografía obstétrica semanal. V.2.- Aplicación de Tratamiento: V.2.1.- Tratamiento antibiótico para evitar infecciones (corioamnionitis). V.2.2.- Tratamiento maduración fetal con corticoides (si la gestación se encuentra entre las 24 y la 33 semanas. V.3.- Puesta en orden: V.3.1.- Recogida de material. V.3.2.- Lavado de manos. VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar las constantes de la paciente. VI.2.- Registrar pruebas realizadas. VI.3.- Catéter venoso que se le ha pinchado y lugar de punción.

• • • •

PUNTOS DE ÉNFASIS Control de Temperatura, pulso y T.A. Control pérdida líquido amniótico. Mantener reposo absoluto. Movilidad de MM.II.

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1024. Tromboembolismo Venoso

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades del personal de enfermería, realizados para cuidar a los pacientes afectados por tromboembolismo venoso. Alojamiento de un coágulo sanguíneo, desprendido de algún lugar del territorio venoso, en una arteria pulmonar con la consiguiente obstrucción del flujo sanguíneo al parénquima pulmonar. I.1.- Factores de riesgo: I.1.1.- Pacientes posquirúrgicos. I.1.2.- Pacientes con trastornos de la coagulación. I.1.3.- Otras causa: • Enfermedades tromboembólicas previas. • Neoplasias. • Edad > 40 años. • Varices. • Obesidad. • Cardiopatías. • Parálisis de extremidades. • Accidentes cerebro vasculares / traumatismos. • Tratamiento anticonceptivo y /o embarazo. I.2.- Síntomas: I.2.1.- Disnea con taquicardia. I.2.2.- Dolor torácico. I.2.3.- Tos. I.2.4.- Sudoración. I.2.5.- Angustia. I.2.6.- Lipotimias y sincopes. I.2.7.- Hemoptisis. I.2.8.- Nauseas y / o vómitos. I.3.- Signos: I.3.1.- Taquicardias. I.3.2.- Fiebre precoz. I.3.3.- Roce pericárdico. I.3.4.- Estertores pulmonares. I.3.5.- Caída de tensión arterial. I.3.6.- Cianosis. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería, dirigidas al cuidado de los pacientes que padecen enfermedad tromboembólica venosa. II.2.- Específicos: II.2.1.- Detener la progresión del émbolo. II.2.2.- Prevenir la formación y extensión del trombo, a la vez que corregir el factor causante. II.2.3.- Aliviar el dolor. II.2.4.- Disminuir la ansiedad.
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1024. Tromboembolismo Venoso

II.2.5.- Prevenir las posibles complicaciones de la inmovilización. II.2.6.- Corregir la hipoxemia. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Medicación III.2.1.1.- Anticoagulantes (intravenoso, subcutáneo y oral). III.2.1.2.- Analgésicos. III.2.1.3.- Ansiolíticos. III.2.1.4.- Laxantes. III.2.2.- Bomba de perfusión. III.2.3.- Equipo de perfusión. III.2.4.- Guantes estériles. III.2.5.- Gasas. III.2.6.- Desinfectante tópico. III.2.7.- Catéter venoso. III.2.8.- Apósito estéril. III.2.9.- Jeringas / agujas. III.2.10.- Compresor hemostático. III.2.11.- Mascarilla ventimask o gafas de oxigeno. III.2.12.- Caudalímetro. III.2.13.- Venda. III.2.14.- Algodón planchado. III.2.15.- Apósito autoadhesivo transparente. III.2.16.- Apósito hidrocoloide o taloneras. IV.- DECRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificación del paciente. IV.4.- Información al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación del paciente en posición de fowler de 35º a 45º, explicándole la importancia de permanecer en reposo absoluto y la no realización de esfuerzos y/o movimientos bruscos. IV.5.2.- Canalización de vía venosa, según protocolo, para administración de tratamiento médico. IV.5.3.- Ayudar en la higiene personal.
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1024. Tromboembolismo Venoso

IV.5.4.- Vigilancia de puntos de apoyo y protección de los mismos si precisa. IV.5.5.- Comunicación dialogante para disminuir la ansiedad. IV.5.6.- Administración de oxigeno. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger el material utilizado. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.6.3.- Asegurarnos de que el enfermo haya comprendido la importancia de permanecer en reposo absoluto. IV.7.- Cumplimiento de los registros: IV.7.1.- Anotar la fecha y hora de inicio de tratamiento anticoagulante y posteriores modificaciones según control hematológico. IV.7.2.- Anotar fecha de inicio de reposo absoluto así como de la finalización del mismo. IV.7.3.- Registro de cuidados de enfermería realizados al paciente y de las posibles complicaciones. IV.8.- Planificación del alta: IV.8.1.- Enseñanza al paciente y familia: IV.8.2.- Conocimiento del fármaco anticoagulante prescrito, finalidad, dosis, pauta y efectos secundarios (riesgo de hemorragias). IV.8.3.- Factores de riesgo y medidas preventivas. IV.8.4.- Signos y síntomas de tromboflebitis. IV.8.5.- Razones para el empleo y procedimientos de medias anti-embolia. IV.8.6.- Importancia de la prevención del deterioro del retorno venoso.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Informar al paciente. Colocación del paciente en posición de fowler 35º a 45º, explicándole la importancia de permanecer en reposo absoluto y la no realización de esfuerzos y/o movimientos bruscos. Aliviar el dolor.

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1.1 AdmisiónUlceras por Presión 1025. de la Paciente Gestante

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades, realizadas por el personal de enfermería, para el cuidado de las úlceras por presión, que presentan las pacientes inmovilizados. Es una lesión de la piel producida cuando se ejerce una presión sobre un plano o prominencia ósea, provocando un bloqueo del riego sanguíneo a este nivel; como consecuencia de la isquemia se produce una degeneración rápida de los tejidos. El mecanismo de producción de las Ulceras por Presión (UPP) se basa en la alteración del riego sanguíneo de la zona por una causa externa, la presión. I.1.- Factores de riesgo: I.1.1.- Estado general del paciente. • Alteraciones de la nutrición. • Edad. • Nivel de conciencia. • Movilidad. • Incontinencia. • Administración de fármacos. • Enfermedades generales. I.1.2.- Alteraciones de la sensibilidad. I.1.3.- Alteraciones de la circulación. I.1.4.- Alteraciones de la respiración. I.1.5.- Alteraciones endocrinas metabólicas. I.1.6.- Hospitalización. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería en prevención de UPP. II.2.- Específicos: II.2.1.- Aumentar la calidad de los cuidados de enfermería, mediante la aplicación de éste Protocolo. II.2.2.- Analizar los cuidados de enfermería ante la prevención de los UPP. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.1.3.- Celadores. III.2.- Materiales: III.2.1.- Higiene. III.2.2.- Palangana. III.2.3.- Esponja jabonosa. III.2.4.- Toalla. III.2.5.- Ropa de Cama. III.2.6.- Guantes. III.2.7.- Hidratación de la piel con solución de ácidos grasos poli-saturados (Corpitol®). III.2.8.- Dispositivos de incontinencia S/P (braga pañal - colector - S.V.).
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1.1 AdmisiónUlceras por Presión 1025. de la Paciente Gestante

III.2.9.- Algodón, vendas, apósitos hidrocoloide y/o taloneras. III.2.10.- Dispositivos para aliviar la presión (almohadas, etc.). III.2.11.- Nutrición. IV.- DESCRIPCIÓN SISTEMÁTICA: IV.1.- Identificación de pacientes de riesgo (escala Norton modificada). IV.2.- Registro del paciente. IV.3.- Identificación zonas de riesgo. IV.4.- Información al paciente y/o familiar: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI de tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocación de guantes. IV.5.2.- Realizar higiene corporal de forma sistemática. IV.5.3.- Hidratación de la piel cada 3 horas (valoración del estado de la piel). IV.5.4.- Cambios posturales rigurosos cada 3 horas, manteniendo rotación. IV.5.5.- Aplicación medidas de protección talones. IV.5.6.- Vigilar estado nutricional y modificación S/P. IV.5.7.- Movilización activa y/o pasiva. IV.5.8.- Puesta en orden del material utilizado. IV.5.9.- Cumplimentación de los registros.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Identificación paciente de riesgo. Identificación del riesgo. Información al paciente asegurando su comprensión. Aplicación del Protocolo.

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1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de Enfermería dirigidos al paciente que presenta úlcera isquémica. II.- INTRODUCCIÓN: II. 1.- Características de las úlceras arteriales: II.1.1.- LOCALIZACIÓN: 1/3 inferior maleolo externo. Dedos distales. Prominencias óseas del pie. Zona pretibial. II.1.2.- ASPECTO: Profundas. Necróticas. Bordes nítido. Poca granulación. Fondo pálido e isquémico. II.1.3.- EXPLORACIÓN FÍSICA: Pierna fría y pálida. Piel atrófica alrededor de la úlcera. Sin vello. Dolor. Ausencia de pulsos. II.1.4.- COMPLICACIONES: Infección local. Gangrena seca o húmeda. Amputación. III.- OBJETIVOS: III.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de la úlcera isquémica. III.2.- Específicos: III.2.1.- Favorecer el proceso de granulación y cicatrización. III.2.2.- Evitar manipulaciones innecesarias. III.2.3.- Prevenir o controlar la infección. III.2.4.- Promover el bienestar del paciente. III.2.5.- Valorar de forma continuada el proceso de cicatrización. IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Enfermera/o. IV.1.2.- Auxiliar de enfermería. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Material no estéril. IV.2.1.1.- Carro de curas.
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1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica

IV.2.1.2.- Guantes desechables. IV.2.1.3.- Jabón. IV.2.1.4.- Algodón. IV.2.1.5.- Vendas. IV.2.1.6.- Esparadrapos. IV.2.1.7.- Bolsas de desechos. IV.2.1.8.- Protectores cama. IV.2.1.9.- Crema hidratante. IV.2.2.- Material estéril. IV.2.2.1.- Guantes estériles. IV.2.2.2.- Paños verdes. IV.2.2.3.- Gasas y compresas. IV.2.2.4.- Pinzas de disección y kocher. IV.2.2.5.- Tijeras. IV.2.2.6.- Hojas de bisturí. IV.2.2.7.- Solución salina. IV.2.2.8.- Jeringas de diferentes tamaños. IV.2.2.9.- Tomas de cultivo. IV.2.2.10.- Antisépticos. IV.2.2.11.- Pomadas antibióticas (Sulfadiacina argéntica, Nitrofurantoina, Ácido fusídico, Neomicina). IV.2.2.12.- Sustancias enzimáticas (Colagenasa). IV.2.2.13.- Sustancias hidrocoloides (Apósitos, hidrogel, pasta, fibra de hidrocoloide, hidropartículas. IV.2.2.14.- Apósitos hidrocelulares. IV.2.2.15.- Apósitos de carbono activado. IV.2.2.16.- Apósitos de plata. V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: V.1.- Lavado de manos. V.2.- Preparación del material necesario. V.3.- Identificar al paciente. V.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente. V.5.- Informar al paciente: V.5.1.- TE de la técnica. V.5.2.- TI del tiempo. V.5.3.- SIN de los síntomas. V.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. V.6.- Cuidados locales de la ulcera: V.6.1.- Administrar analgésicos prescritos si precisa. V.6.2.- Limpieza de la úlcera con suero eliminando restos de curas anteriores. V.6.3.- Limpieza quirúrgica si procede. V.6.4.- Retirada de restos necróticos. V.6.5.- Curas con pomadas de colagenasa, apósitos no oclusivos. (hidrogeles, hidrofibra de hidrocoloide, apósitos de plata, etc.). V.6.6.- Las lesiones de los dedos si son húmedas y se quieren momificar se curarán
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1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica

con productos yodados. V.6.7.- Evitar y tratar las infecciones (apósitos de plata, ácido fusídico, etc.). V.6.8.- Si el paciente presenta una isquemia severa con índice tobillo/brazo < 0.7 la lesión no se le curará hasta que se le practique un tratamiento quirúrgico de revascularización. V.7.- Cuidados para favorecer la circulación arterial: V.7.1.- Posturales: Reposo en cama con la cabecera elevada. Caminar despacio todo lo que pueda. V.7.2.- Vendaje: Vendaje algodonoso protector sin comprimir para mantener el calor y proteger de roces mientras existe ulceración colocando gasas interdigitales. Calcetines de lana o algodón después de la curación de la úlcera. V.8.- Cuidados sobre la piel periulceral: V.8.1.- Cuidados de la piel atrófica. V.8.2.- Eliminación de restos de la úlcera (agua y jabón pH 5.5). V.8.3.- Hidratación de la piel con cremas que regeneren el manto ácido o con ácidos grasos hiperoxigenados. V.9.- Puesta en orden: V.9.1.- Recoger todo el material utilizado. V.9.2.- Colocar al paciente en la posición más cómoda. V.9.3.- Lavarse las manos. V.10.- Cumplimentación de los registros: V.10.1.- Anotar en la hoja de enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones observadas y la evolución de la úlcera.

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1027. Cuidados de la Fractura de Fémur

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Es la lesión traumática del fémur caracterizada por la interrupción de continuidad del tejido óseo. El paciente a su ingreso es imprescindible colocar una tracción esquelética para alinear la fractura hasta que pueda ser intervenido. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar los cuidados de enfermería. II.2.- Específicos: II.2.1.- Facilitar la calidad en las actuaciones de enfermería. II.2.2.- Facilitar monitorización de los cuidados. II.2.3.- Facilitar la evacuación. II.2.4.- Evitar manipulaciones innecesarias. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estériles. III.2.3.- Vías venosas periféricas del número 18 o mayor calibre. III.2.4.- Antiséptico tipo povidona yodada. III.2.5.- Suero y equipo. III.2.6.- Pie de gota. III.2.7.- Aparato de tensión. III.2.8.- Fonendoscopio. III.2.9.- Termómetro. III.2.10.- Equipo de curas. III.2.11.- Compresor. III.2.12.- Apósito estéril para vías venosas. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material necesario. IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente. IV.3.- Identificar al paciente y su patología. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realización de la técnica:
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1027. Cuidados de la Fractura de Fémur

PREOPERATORIO IV.6.1.- Revisión hoja premedicación anestesia. IV.6.2.- Toma de constantes (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca). Anotación: no sólo en la hoja de anestesia, sino también en la gráfica, señalando mediante una flecha roja el día de la intervención quirúrgica. Protocolo de Trauma. IV.6.3.- Comprobación consentimientos informados. IV.6.4.- Día de la intervención quirúrgica: IV.6.4.1.- Aseo del paciente. IV.6.4.2.- Vía periférica con suero glucosalino (salvo excepciones). DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN En la unidad post-intervención: IV.6.5.- Toma de constantes al llegar a planta. IV.6.6.- Reposo en cama. IV.6.7.- Incorporador-trapecio. IV.6.8.- Medidas antirotatorio (en caso de intervención quirúrgica de prótesis de cadera) IV.6.9.- reposo en cama en caso de columna. IV.6.10.-Tolerancia iniciar 6 horas después de su entrada en reanimación salvo excepciones o complicaciones. IV.6.11.- Analgesia intravenosa. IV.6.12.- Educación sanitaria al enfermo. PRIMER DÍA DE POSTOPERATORIO IV.6.13.- Control constantes (mañana-tarde-noche). IV.6.14.- Retirar sonda vesical. IV.6.15.- Suspender antibióticos (no se retirara la vía venosa hasta el día siguiente). IV.6.16.- Incorporación en cama. IV.6.17.- Dieta progresiva. IV.6.18.- Analgesia intravenosa. IV.6.19.- Atención herida quirúrgica (sangrado, seroma, líquido purulento). IV.6.19.1.- Preparación del materia. IV.6.19.2.- Lavarse las manos. IV.6.19.3.- Informar al paciente: IV.6.19.3.1.- TE de la técnica. IV.6.19.3.2.- T 1 del tiempo. IV.6.19.3.3.- SIN de los síntomas. IV.6.19.3.4.- CO de lo que debe comunicarse. IV.6.19.4.- Realización de la técnica: IV.6.19.4.1.- Colocación de guantes no estériles. Retirar apósito. IV.6.19.4.2.- Colocación de guantes estériles.
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1027. Cuidados de la Fractura de Fémur

IV.6.19.4.3.- Valoración de la herida, sangrado, seroma, líquido purulento. IV.6.19.4.4.- Cura. SEGUNDO DÍA POSTOPERATORIO IV.6.20.- Control constantes (mañana-tarde-noche). IV.6.21.- Retirar vía venosa. IV.6.23.- Cura herida. IV.6.24.- Retirar drenaje. IV.6.25.- Actividad funcional: IV.6.25.1.- Sentar en silla alta (prótesis de cadera). IV.6.25.2.- Evitar posición de declive miembros inferiores en prótesis de rodilla. IV.6.25.3.- Reposo en cama (columna) si precisa movimiento en bloque. IV.6.25.4.- Solicitud de bastones. IV.6.26.- Analgesia vía oral. IV.6.27.- Control ritmo intestinal. TERCER DÍA SÉPTIMO DÍA DE POSTOPERATORIO:

IV.6.28.- Constantes en las tres horas. IV.6.29.- Vigilar evolución herida. IV.6.30.- Comienzo de deambulación según patología (andador, bastones, corsé). IV.6.31.- Dieta normal. IV.6.32.- Problemas sociales. IV.6.33.- Entrega encuesta satisfacción. IV.6.34.- Informe de alta de enfermería. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recogida, limpieza y esterilización del material. IV.6.2.- Limpieza, colocación y reparación del material de carros de cura. IV.8.- Cumplimentación de los registros: IV.8.1.- Registro de constantes. IV.8.2.- Registrar en la hoja de plan de cuidados. IV.8.3.- Comprobar los consentimientos informados.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Movilización precoz. Registro de actividades.

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1028. Cuidados del ICTUS

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades realizadas por el personal de enfermería dirigida al cuidado de pacientes con ICTUS. Ataque súbito repentino de lesión cerebral. Se le llama infarto cerebral cuando el ictus es por obstrucción de una de las arterias que lleva sangre al cerebro. (Puede ser producido por coágulo o por ateroesclerosis). Se llama hemorragia cerebral cuando es por rotura de un vaso. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar actividades de enfermería en el cuidado de los que sufren episodio de insuficiencia cerebrovascular. II.2.- Específicos: II.2.1.- Favorecer la recuperación y el confort del paciente. II.2.2.- Valorar estabilidad clínica y hemodinámica del paciente. II.2.3.- Valorar función respiratoria. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.11.- Medico. III.12.- Enfermero /a. III.13.- Auxiliar de enfermería. III.14.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Cama adecuada con barrote. III.2.2.- Electrocardiógrafo. III.2.3.- Pulsiosimetro. III.2.4.- Equipo de oxigenoterapia. III.2.5.- Carro de paradas. III.2.6.- Bombas volumétricas de infusión. III.2.7.- Kit de presión arterial. III.2.8.- Equipo aspiración. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Identificar al paciente. IV.2.- Informar al paciente ó familia según nivel de conciencia: IV.2.1.- TE de la técnica. IV.2.2.- TI del tiempo. IV.2.3.- SIN de los síntomas. Cefalea, hipertensión nauseas, vómitos y disminución del nivel de conciencia. IV.2.4.- CO de lo que se debe comunicar (mareos, cefaleas, disnea, afectación del lenguaje, parálisis miembros, vértigos, visión, doble etc.). IV.3.- Cuidados del paciente: IV.3.1.- Colocar cama a 45ª. IV.3.2.- Asegurar permeabilidad vía aérea.
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1028. Cuidados del ICTUS

IV.4-

IV.3.3.- Evitar broncoaspiraciones. IV.3.4.- Control de constantes y saturación de O2. IV.3.5.- Canalizar vía venosa Periférica con suero salino ó vía heparinizada. IV.3.6.- Vigilar temperatura axilar. IV.3.7.- Determinar glucemia capilar. IV.3.8.- Extraer muestra de sangre (hemograma, coagulación, bioquímica). IV.3.9.- Realizar EKG. IV.3.10- Prevención de U.P.P. IV.3.11- Administración de dieta vigilando capacidad masticatoria y deglutoria del paciente para prevenir riesgo de aspiración. En caso necesario instaurar sonda nasogástrica. Cumplimentación de los Registros: IV.4.1.- Anotar en el libro de ingresos y altas. IV.4.2.- Reflejar en la historia de enfermería, constantes, balance hídrico. IV.4.3.- Cuidados e incidencias.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Mantener decúbito supino con miembro extendido sin flexionarlo. Vigilar zona punción y pulsos dístales, color y temperatura miembro. Controlar constantes vitales.

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1029. Fibrinolisis

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería dirigidas a la aplicación del tratamiento de la fibrinolisis. La fribrinolisis pretende la reinstauración del flujo sanguíneo cerebral. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la aplicación del tratamiento de la fibrinolisis. II.2.- Específicos: II.2.1.- Evitar una lesión irreversible. II.2.2- Mejorar el pronóstico funcional. II.2.3.- Reducir el tiempo de hospitalización. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermeros/as. III.1.2- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- 2 jeringas de 60 ml. III.2.2.- 2 viales de Actylise (rt-pA de 50 mg.). III.2.3.- 100 ml. de solución reconstituyente para diluir Actylise. III.2.4.- 1 jeringa de 1 ml. (“t-PA bolo”). III.2.5.- Bomba de infusión. III.2.6.- 1 envase de suero salino de 100 ml. (t.PA infusión). IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: V.1.- Comprobar que el neurólogo ha revisado los criterios de inclusión/exclusión y que ha puesto las órdenes de tratamiento. V.2.- Diluir el Actylise 100 mg. (concentración 100 mg. = 1 ml.). V.3.- Con jeringa de 10 ml. cargar la dosis de bolo (“t-PA bolo”). V.4.- Vaciar el suero salino de 100 ml. para utilizar el envase para la dosis de perfusión. También se puede retirar la misma cantidad en ml. que se van a administrar. V.5.- Cargar la dosis de infusión con la jeringa de 60 ml. e introducirla en el envase de salino. V.6.- Preparar la bomba de infusión y perfundir en una hora.
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1029. Fibrinolisis

• •

PUNTOS DE ÉNFASIS Mejorar el pronóstico. Reducir tiempo de hospitalización.

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1030. Preangioplastia Coronaria

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: I.I.- Angioplastia: dilatación mecánica de una pared arterial mediante la introducción de un catéter dispuesto de un balón. Ocasionalmente se procede a la colocación de un stent para mantener abierta la luz del vaso. Los cuidados de enfermería estarán encaminados a la preparación del paciente para ser recibido por el servicio de Hemodinámica en condiciones óptimas para realizar la angioplastia. I.1.I- Indicaciones: Evidencia de isquemia producida por una estenosis significativa, que sea técnicamente dilatable. I.I.2.- Contraindicaciones: Habitualmente son relativas; lesiones no abordables técnicamente o que conlleven un menor riesgo con tratamiento quirúrgico. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar actividades de enfermería en el cuidado de los pacientes de preangioplastia. II.2.- Específicos: II.2.1.- Información al paciente y familiares de la técnica a realizar, con la firma del consentimiento. II.2.2.- Favorecer un estado óptimo de la relajación del paciente previo a la angioplastia. II.2.3.- Preparación higiénica del campo previo a la intervención. II.2.4.- Aportación de analíticas y pruebas necesarias al servicio de hemodinámica. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Medico. III.1.2.- Enfermero/a. III.1.3.- Auxiliar de enfermería. III.1.4.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Generales: los propios de todo paciente ingresado. III.2.2.- Específicos: III.2.2.1.- Cama adecuada con colchón sin muelles. III.2.2.2.- Hojas de consentimiento informado. III.2.2.3.- Electrodos y Electrocardiógrafo. III.2.2.4.- Monitor central con FC, TA, y saturación O2. III.2.2.5.- Monitor transportable con palas de desfibrilación. III.2.2.6.- Material y medicación de RCP. III.2.2.7.- Equipo de oxigenoterapia. III.2.2.8.- Equipo de aspiración central. III.2.2.9.- Bombas volumétricas de presión.
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1030. Preangioplastia Coronaria

III.2.2.10.- Balón de O2 y mascarilla con reservorio. III.2.2.11.- Nobecutan® y compresas estériles. III.2.2.12.- Respirador portátil en pacientes intubados. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Identificar al paciente. IV.2.- Informar al paciente: IV.2.1.- Informar al paciente y familiares de la técnica que se le aplicará. IV.2.2.- Verificar que el paciente, o en su caso los familiares, han firmado la hoja de consentimiento informado: IV.2.3.- Información del día y hora del procedimiento, debiendo estar presentes los familiares. IV.3.- Aplicación de la técnica: IV.3.1.- Disposición de las pruebas que se aportan al servicio de Hemodinámica IV.3.1.1.- RX de tórax (PA y lateral). IV.3.1.2.- Analítica reciente: bioquímica general, hemograma y coagulación; se tomarán las muestras 2 horas antes de la intervención. IV.3.1.3.- Electrocardiograma reciente. IV.3.2.- Anotación en la plantilla de enfermería del peso y talla del paciente. IV.3.3.- Precauciones con la medicación: IV.3.3.1.- Verificar la suspensión de Sintrón 48 horas antes del procedimiento, si lo está tomando. IV.3.3.2.- Se pueden mantener los Antiagregantes y Heparinas de bajo peso molecular. IV.3.3.3.- En caso de Heparina Sódica se suspende o mantiene a criterio médico. IV.3.4.- El día anterior u horas previas a la intervención se le practicará un rasurado que comprende la zona entre la cintura y parte media de los muslos. IV.3.5.- El paciente estará en ayunas desde las 24:00 horas del día anterior. Puede tomar agua con la medicación oral de la mañana. IV.3.6.- A primera hora de la mañana se le practica una higiene completa y posteriormente se le rocía con Nobecután® las zonas rasuradas cubriéndolas con compresas estériles. IV.3.7.- Se le retiran prótesis dentales y objetos personales. IV.3.8.- En ausencia de contraindicaciones se le administrará un comprimido de Trankimazin® 0.5mg sublingual 30 minutos antes del traslado. IV.3.9.- Se traslada al paciente al servicio de hemodinámica con una vía venosa, preferentemente en brazo izquierdo. IV.3.10.- Se aportará historia clínica y hoja de enfermería. IV.3.11.-En paciente agudo ingresado en la unidad de coronarias se hará el traslado al servicio de hemodinámica siempre acompañado de enfermero/a; adjuntando monitor portátil con palas y material de RCP.
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1030. Preangioplastia Coronaria

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Procurar información adecuada al paciente y sus familiares. Aportación de pruebas necesarias. Procurar una higiene y relajación óptimas previo a la intervención.

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1031. Postangioplastia Coronaria

I. DEFINICION DE LA ACTIVIDAD: I.I.- Cuidados de enfermería encaminados a evitar las complicaciones en la post-angioplastia. I.I.1.- Angioplastia = dilatación mecánica de una pared arterial o venosa mediante la colocación y dilatación a ese nivel de un balón. Ocasionalmente se procede a la colocación de un stent para mantener abierta la luz de un vaso. I.I.2.- Indicaciones: Evidencia de isquemia producida por una estenosis significativa que sea técnicamente dilatable. I.I.3.- Contraindicaciones: Habitualmente son relativas, lesiones no abordables técnicamente o que conlleven un menor riesgo con tratamiento quirúrgico enfermedad de tronco, de arteria coronaria izquierda no protegida. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Unificar actividades de enfermería en el cuidado de los pacientes post-angioplastia. II.2.- Específicos: II.2.1.- Favorecer la recuperación y el confort del paciente. II.2.2.- Evitar complicaciones hemorrágicas secundarias a la anticoagulación y punción vascular. II.2.3.- Vigilar estabilidad clínica y hemodinámica del paciente. II.2.4.- Prevenir complicaciones secundarias al uso de contrastes. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.11.- Medico. III.12.- Enfermero/a. III.13.- Auxiliar de enfermería. III.14.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Generales: los propios de todo paciente ingresado. III.2.2.- Específicos: III.2.2.1.- Cama adecuada con colchón sin muelles (encamado 24h.). III.2.2.2.- Electrodos. III.2.2.3.- Monitor constantes vitales, saturación de oxígeno (O2). III.2.2.4.- Equipo de oxigenoterapia. III.2.2.5.- Desfibrilador y material de reanimación (RCP). III.2.2.6.- Electrocardiógrafo. III.2.2.7.- Varias bombas volumétricas de infusión. III.2.2.8.- Kit de presión arterial (si lleva introductor). III.2.2.9.- Presurizadores. III.2.2.10.-Equipo aspiración. III.2.2.11.-Novecutan®. III.2.2.12.-Anestesia local. III.2.2.13.-Botella para compresión arterial. III.2.2.14.-Vendas compresión (Tensoplast®).
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1031. Postangioplastia Coronaria

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Identificar al paciente. IV.2.- Informar al paciente: IV.2.1.- TE de la técnica. El paciente tiene que estar en reposo (decúbito supino). IV.2.2.- TI del tiempo. Depende del tipo de cierre del vaso: IV.2.2.1.- Con dispositivo cierre percutáneo, perclose, 6 horas. IV.2.2.2.- Sin dispositivo percutáneo-8 horas. No flexionar la cadera 24 horas. IV.2.3.- SIN de los síntomas, bradicardia, hipotensión, arritmias, nauseas, bronco aspiración, sangrado (hematuria, hematoma, retroperitoneal, puntos de punción digestivo, epistaxis, mucosas, hemoptisis) rash cutáneo,etc. IV.2.4.- CO de lo que se debe comunicar, mareos, dolor precordial, cefaleas, dolor de espalda, disnea, reacciones alérgicas: prurito, calor etc. IV.3.- Cuidados del paciente: IV.3.1.- Poner electrodos. Conectar monitor de constantes vitales. IV.3.2.- Hacer electrocardiograma al ingreso, a las 6 y 12 horas. IV.3.3.- Presurizar arteria. IV.3.4.- Abundantes líquidos por vía venosa y oral. IV.3.5.- Canalizar vía venosa para extracciones. IV.3.6.- Vigilar zona punción. Si aparece hemorragia, hematoma, comprimir, marcar zona y avisar médico guardia. IV.3.7.- Control de constantes y saturación de O2 y estado circulatorio del miembro (calor, temperatura y pulso dístales) cada 30’ en las primeras 2 horas y cada hora en las cinco siguientes. IV.3.8.- Controles habituales según protocolo de unidad coronaria. IV.3.9.- Dieta líquida durante 6 horas y después dieta habitual. Líquidos orales 1000-2000 ml. en 12 horas. IV.3.10- Si presenta dolor torácico, reacciones alérgicas tardías avisar médico de guardia. IV.3.11- Extracción de analítica CK, CK MB, Troponina, perfil B, Hemograma a las 6 horas y 12 h. Coagulación según protocolos, Heparina, Reopro® o Tirofiban®. IV.3.12- Aspirina® 300 mgs. / 24 horas. IV.3.13- Clopidogrel® / 24 horas. IV.3.14- Reopro® en infusión durante 12 horas. IV.3.15- Heparina en infusión intravenosa durante 12 horas. IV.3.16- Nitroglicerina iv. Para mantener TAS Sobre 110 mm Hg. IV.3.17- Analgésicos si precisa. IV.3.18- Otros tratamientos según órdenes médicas. IV.4.- Cumplimentación de los Registros: IV.4.1.- Anotar en el libro de ingresos y altas. IV.4.2.- Reflejar en la historia de enfermería, constantes, balance hídrico. IV.4.3.- Cuidados e incidencias. IV.4.4.- Anotar analíticas seriadas en los protocolos de enzimas y coagulación.

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1031. Postangioplastia Coronaria

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Mantener decúbito supino con miembro extendido sin flexionarlo. Vigilar zona punción y pulsos dístales, color y temperatura miembro. Controlar constantes vitales.

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1032. Heridas Quirúrgicas en Cirugía Cardiaca

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería dirigidas al cuidado de las heridas en pacientes postoperados de cirugía cardiaca. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los cuidados de la herida quirúrgica. II.2.- Específicos: II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrización. II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente. II.2.3.- Realizar las actividades con una técnica aséptica para prevenir o reducir la infección. III.- RECURSOS: III.1.-Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.-Materiales: III.2.1.- Carro de curas. III.2.2.- Equipo de curas. III.2.3.- Gasas estériles. III.2.4.- Esparadrapo. III.2.5.- Guantes estériles. III.2.6.- Guantes desechables. III.2.7.- Suero salino al 0,9%. III.2.8.- Antiséptico. (Povidona yodada). III.2.9.- Venda de crepé. III.2.10.-Bolsa de plástico para residuos. III.2.11.-Apósitos adhesivos estériles. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Lavado de manos. IV.2.- Preparación del material necesario. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Sistemática para todas las heridas: IV.6.1.1- Ponerse guantes desechables. IV.6.1.2.- Retirar todos los apósitos en este orden (de más a menos limpios):
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1032. Heridas Quirúrgicas en Cirugía Cardiaca

1. Esternotomía. 2. Abordaje axilar. 3. Abordaje radial de miembro/s superior/es. 4. Safenectomía. 5. Abordaje femoral. 6. Heridas de tubos de drenaje. 7. Cable de marcapasos. IV.6.1.3.- Preparar campo estéril y colocar en él todo lo necesario para la cura. • Gasas con suero fisiólogico (un paquete por herida). • Gasas con povidona yodada (un paquete por herida). • Gasas secas (un paquete por herida). • Apósitos estériles. IV.6.1.4.- Mediante guantes estériles y gasas impregnadas en suero fisiológico limpiar la primera herida para eliminar restos de sangre o secreciones. IV.6.1.5.- Secar la herida con gasas estériles. IV.6.1.6.- Impregnar la herida con gasas con abundante povidona yodada. IV.6.1.7.- Proceder del mismo modo con cada herida en el orden descrito anteriormente. IV.6.1.8.- Cubrir con apósitos adhesivos estériles transpirables. IV.6.1.9.- Si no existe supuración, sangrado, etc, al 4º día postoperatorio se retirarán todos los apósitos y vendajes y el paciente se duchará diariamente con agua y jabón lavando las heridas para limpiarlas de restos de sangre o secreciones, se aclarará abundantemente de cuello a pies y se secará en el mismo orden descrito con toalla usada sólo para ello; aplicaremos povidona yodada y se dejarán al aire. IV.6.2.- Herida de safenectomía: IV.6.2.1.- Realizar cura estéril o ducha y aplicación de povidona yodada según el día postoperatorio y tapar con apósitos. IV.6.2.2.- Colocar vendaje compresivo del miembro con venda de crepé, en espiga, desde la raíz de los dedos hasta el final de la herida quirúrgica. Mantener hasta el día siguiente que se retirará para la ducha. IV.6.2.3.- Colocar tiras de esparadrapo longitudinalmente encima de la venda a lo largo del talón y en el final del vendaje abarcando la piel en la parte posterior para evitar que se deslice al deambular. IV.6.2.4.- En caso de sangrado puntual o linforragia por la safenectomía se realizará compresión en el punto durante 3-5 min., cubriendo posteriormente con un paquete de gasas y realizando vendaje compresivo habitual.

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1032. Heridas Quirúrgicas en Cirugía Cardiaca

IV.6.2.5.- Cuando la herida de safenectomía lleve seca tres días y la pierna no esté excesivamente edematosa, se sustituirá la venda de crepé por media de compresión fuerte. Nota: en pacientes con vasculopatía periférica arterial e isquemia crónica de miembros inferiores consultar al médico si se debe vendar la pierna. Si cualquier paciente tras el vendaje se queja de dolor en dedos o apreciamos cianosis o livideces de los mismos se retirará la venda y se notificará al médico en el siguiente pase de visita. IV.6.3.- Cables de marcapasos epicárdicos: IV.6.3.1.- Curar diariamente los puntos de inserción con suero fisiológico y povidona yodada al final de la cura del resto de heridas. IV.6.3.2.- Mantener los cables enrollados en una gasa estéril y tapados mediante un apósito hasta su retirada, habitualmente, el 5º día postoperatorio. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger todo el material utilizado. IV.7.2.- Colocar al paciente en la posición más cómoda. IV.7.3.- Lavarse las manos. IV.8.- Cumplimentación de los registros: IV.8.1.- Anotar en la hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ENFASIS • • • Realizar la técnica de forma aséptica utilizando el equipo de curas. Si se hace solo con guantes estériles deberá haber dos personas. En curas infectadas: 1. Se realizará siempre en último lugar, una vez terminadas las curas limpias 2. No se deberá llevar en ningún caso el carro de curas ya que facilitaría la contaminación a otros pacientes.

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1033. Radiodermitis en Radioterapia

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería dirigidas al cuidado de la radiodermitis en pacientes con tratamiento de radioterapia. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de la radiodermitis. II.2.- Específicos: II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrización. II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente. II.2.3.- Realizar las actividades con una técnica aséptica para prevenir o reducir la infección. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Carro de curas. III.2.2.- Equipo de curas. III.2.3.- Gasas estériles. III.2.4.- Esparadrapo. III.2.5.- Guantes estériles. III.2.6.- Guantes desechables. III.2.7.- Suero salino al 0,9%. III.2.8.- Antiséptico.(Povidona yodada). III.2.9.- Lámina de silicona. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Lavado de manos. IV.2.- Preparación del material necesario. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Sistemática para todas las heridas IV.6.1.1.- Mediante guantes estériles y gasas impregnadas en suero fisiológico limpiar la primera herida para eliminar restos de sangre o secreciones. IV.6.1.2.- Secar la herida con gasas estériles. IV.6.1.3.- Impregnar la herida con gasas con abundante povidona yodada.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Cura de Radiodermitis Año 2005. Personal de Enfermería Unidad de radioterapia Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1033. Radiodermitis en Radioterapia

IV.6.1.4.- Proceder del mismo modo con cada herida. IV.6.1.5.- Cubrir con lámina de silicona más apósito. IV.7.- Puesta en orden: IV.7.1.- Recoger todo el material utilizado. IV.7.2.- Colocar al paciente en la posición más cómoda. IV.7.3.- Lavarse las manos. IV.8.- Cumplimentación de los registros: IV.8.1.- Anotar en la hoja de enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ENFASIS • • • Realizar la técnica de forma aséptica utilizando el equipo de curas. Si se hace solo con guantes estériles deberá haber dos personas. En curas infectadas: 1. No se deberá llevar en ningún caso el carro de curas ya que facilitaría la contaminación a otros pacientes.

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1034. Transfusión de Componentes Sanguíneos
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: La transfusión de sangre es una actividad, básicamente de enfermería, que requiere un manejo meticuloso de la atención al paciente y la aplicación correcta de un protocolo, para prevenir, o en su caso detectar precozmente, las serias complicaciones que puedan presentarse. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: Homogeneizar las Actividades de enfermería en la transfusión de componentes sanguíneos y vigilancia de los posibles efectos adversos. II.2.- Específicos: II.2.1.- Recepción adecuada de los componentes sanguíneos procedentes del Banco de Sangre. II.2.2.- Correcta identificación del componente sanguíneo y del paciente. II.2.3.- Transfusión de los componentes sanguíneos. II.2.4.- Detección precoz de posibles reacciones transfusionales y actitud a seguir. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea. III.2.2.- Gasas y compresas estériles. III.2.3.- Antiséptico. III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Catéteres venosos periféricos de varios números (18-22g). III.2.7.- Jeringa, obturador y válvula de sistema cerrado. III.2.8.- Compresor hemostático. III.2.9.- Equipo de transfusión. III.2.10.- Pie de gotero. III.2.11.- Esparadrapo y apósito estéril. III.2.12.- Bolsas conteniendo los componentes sanguíneos. III.2.13.- Manguito de tensión arterial y fonendoscopio. III.2.14.- Termómetro. III.2.15.- Contenedor de residuos rígido. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Definición de Responsabilidades: IV.1.1.- Responsabilidad del personal de enfermería del Banco de Sangre: comprobación del grupo ABO del paciente en cabecera en todas las transfusiones de hematíes o glóbulos rojos y transfusión de hematíes (primera unidad en los casos en que se soliciten dos o más unidades para un mismo paciente). IV.1.2.- Responsabilidad del personal de enfermería de las unidades clínicas y
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1034. Transfusión de Componentes Sanguíneos
quirófanos: transfusión de la segunda (y en su caso sucesivas) unidades de hematíes a un paciente al que el personal de enfermería del Banco de Sangre ha transfundido la primera unidad; transfundir las unidades de plasma y plaquetas. Recepción de los componentes sanguíneos a transfundir: IV.2.1.- Unidades de Hematíes: el personal de Banco de Sangre que transfunde la primera unidad, dejará a la enfermera de la unidad clínica la/s unidad/es de hematíes restantes en la nevera, le entregará un Informe de Transfusión y un equipo de transfusión para cada una de las unidades. IV.1.2.- Unidades de Plasma y Plaquetas: personal de Banco de Sangre entregará en mano las unidades correspondientes para un paciente con un Informe de Transfusión para cada una de las unidades y un equipo de transfusión. Actuación inicial: IV.3.1.- Tomar las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) y anotarlas. Identificación del producto y del paciente. IV.4.1.- Identificación del producto: Comprobar que el nombre y número de historia clínica así como el grupo sanguíneo (ABO/Rh) coinciden en el Informe de Transfusión y en la Etiqueta de Transfusión adherida a la parte posterior de la bolsa que contiene el componente sanguíneo. IV.1.2.- Identificación del paciente: Confirmación positiva de la identidad del receptor: si este estuviera consciente, realizando preguntas del tipo: ¿Cómo se llama usted?. ¿Me dice su nombre completo?. Si el paciente estuviera inconsciente o desorientado hay que identificarlo realizando las mismas preguntas a un familiar, acompañante o a su propio médico. Comparar la información obtenida con la que aparece en la etiqueta de transfusión adherida al componente sanguíneo y en el Informe de Transfusión. Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con lenguaje claro y sencillo: IV.5.1.- TE de la técnica, procurando averiguar si ha sido transfundido previamente y como se sintió. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas: no tiene que sentir nada especial. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos: aparición de síntomas sugestivos de una posible reacción transfusional (tiritona, prurito intenso, vómitos, fiebre...). Lavarse las manos. Realización de la técnica: IV.7.1.- Actuar según protocolo de cuidado de vías venosas periféricas. Instaurar una vía intravenosa de calibre suficiente. Salvo dificultades o situaciones específicas, debe utilizar un acceso del calibre 18 - 22 g. Si el paciente ya dispusiera de acceso venoso i.v, debe eliminarse todo resto de medicación o solución intravenosa lavando con suero fisiológico: 20 ml son suficientes. IV.7.2.- Insertar el equipo de transfusión en la unidad del componente sanguíneo a transfundir y purgarlo convenientemente.

IV.2.-

IV.3.IV.4.-

IV.5.-

IV.6.IV.7.-

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1034. Transfusión de Componentes Sanguíneos
IV.7.3.- Conectar la transfusión e iniciarla lentamente. A excepción de pacientes que estén bajo vigilancia continua (quirófano, hemodiálisis, UCI) es obligatorio permanecer junto al paciente los primeros 5 minutos observando si presenta algún signo de reacción transfusional, dado que es en estos primeros minutos cuando tienen lugar el mayor número de reacciones graves asociadas a la transfusión. IV.7.4.- La velocidad de la infusión, pasados estos minutos dependerá del estado hemodinámico del enfermo, siendo el tiempo óptimo de duración de 120 minutos para cada unidad de concentrado de hematíes o sangre total, y de unos 20 minutos para las plaquetas, el plasma y los crioprecipitados. Las circunstancias clínicas del enfermo pueden aconsejar disminuir el ritmo de transfusión de hematíes a indicación del médico responsable, no siendo aconsejable superar las 4 horas en ningún caso. IV.7.5.- Una vez finalizada la transfusión del componente sanguíneo, verificar la situación clínica del paciente, tomar las constantes vitales, retirar el envase (la bolsa vacía) y enviarlo lo antes posible al Banco de Sangre. Mantener la vía venosa permeable con un goteo lento de solución salina fisiológica durante, al menos 5 – 10 minutos. Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado en la manipulación de la aguja metálica y materiales punzantes para evitar accidentes. Utilizar contenedores rígidos. IV.8.- Devolución de componentes sanguíneos no transfundidos: IV.8.1.- Si la bolsa no ha sido transfundida, proceder a devolver la bolsa junto con el Informe de Transfusión. Informar de la causa por la que se devuelve y de las condiciones en que ha estado conservada. IV.8.2.- Si la bolsa ha sido parcialmente transfundida, actuar de la misma manera, excepto en que el Informe de Transfusión debe quedar en la historia clínica del enfermo. IV.9.- Cumplimentación de registros: IV.9.1.- Registrar en el Informe de Transfusión: IV.9.1.1.- Apartado “Inicio de transfusión”: fecha y hora en que se inicia la transfusión y firma de la persona que la inicia. IV.9.1.2.- Apartado “Constantes”: anotar las constantes vitales tomadas al inicio de la transfusión. IV.9.1.3.- Apartado “Final transfusión”: fecha y hora en que finaliza la transfusión y firma de la persona que la finaliza. IV.9.1.4.- Apartado “Constantes”: anotar las constantes vitales al finalizar la transfusión. IV.10.- Actitud a seguir ante una sospecha de reacción transfusional: IV.10.1.- Interrumpir la transfusión si presenta: fiebre alta, tiritona, disnea, urticaria, nauseas o vómitos, o malestar general. IV.10.2.- Mantener la vía permeable con suero fisiológico. IV.10.3.- Avisar inmediatamente al médico que se encuentre más cerca del paciente en ese momento, al Banco de Sangre y al hematólogo de guardia.
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1034. Transfusión de Componentes Sanguíneos
IV.10.4.- Tomar constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura. IV.10.5.- Reservar la bolsa (aunque ya esté completamente transfundida) para el Banco de Sangre. IV.11.- Información adicional: IV.11.1.- Temperatura de los componentes sanguíneos: Si el enfermo precisa transfusión de componentes a temperatura superior a 4ºC se debe solicitar el calentador apropiado (en ningún caso emplear sistemas de calentamiento rápido, como chorros de agua caliente, inmersión del componente en recipientes de agua caliente o uso de otras fuentes de calor: placas, etc.). IV.11.2.- No aplicar mecanismos de compresión no controlada sobre la sangre (manguitos de presión o las propias manos del personal). IV.11.3.- No añadir líquidos o fármacos al contenedor de la sangre. La única solución que puede entrar en contacto con la sangre es la solución salina al 0,9% (suero fisiológico).

PUNTOS DE ÉNFASIS • Identificación correcta del componente sanguíneo y del paciente. • Vigilar estrechamente los primeros minutos de la transfusión y advertir al paciente que avise ante un posible efecto adverso. • No añadir líquidos o medicaciones a las bolsas que contienen los componentes sanguíneos ni al equipo de transfusión. • No calentar la sangre ni aplicar manguitos de presión sobre las bolsas.

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1101. Pacientes postquirúrgicos en la Unidad de Cirugía

I.-

DEFINICIÒN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería dirigidas al cuidado del pacientes posoperados: control de constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas quirúrgicas. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los pacientes postoperados. II.2.- Específicos: II.2.1.- Favorecer la recuperación del paciente y su reinserción social. II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias. II.2.3.- Favorecer la movilización precoz del paciente. II.2.4.- Administración de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las primeras 48 horas. II.2.5.- Administración del tratamiento médico prescrito.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estériles. III.2.3.- Bolsas de drenaje. III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix®). III.2.5.- Frasco de redón. III.2.6.- Bolsas colectoras para drenajes de sondas nasogástrica (S.N.G.) y vesical. III.2.7.- Esfigmomanómetro. III.2.8.- Fonendoscopio. III.2.9.- Termómetro. III.2.10.- Equipo de curas. IV.- DESCRIPCIÒN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material necesario en el carro de curas. IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente. IV.3.- Identificar al paciente y su patología. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realización de la técnica:
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Manual de Cuidados de Enfermería
1101. Pacientes postquirúrgicos en la Unidad de Cirugía

Valorar estado de conciencia. Colocar al paciente con la cabeza ladeada. Medir tensión, temperatura y pulso. Revisar presencia tipo y estado de los apósitos para detectar posibles sangrados. IV.6.5.- Valorar efectividad de drenajes de aspiración. IV.6.6.- Vigilar aspecto de drenajes, S.N.G. y S. Vesical. IV.6.7.- Comprobar las vías venosas que el paciente tiene canalizadas (tipo, calibre, y signos de flebitis). IV.6.8.- Valorar la frecuencia y calidad de la respiración. IV.6.9.- Localización e intensidad del dolor, si existe. IV.6.10.-Promover el ejercicio físico en cama (movilización de piernas y brazos, cambios posturales etc.). Para prevenir posibles embolismo pulmonares. IV.6.11.-Estimular ejercicios respiratorios para favorecer la oxigenación y expansión pulmonar (tos productiva, inspirómetro, clapping). IV.7.- Cumplimentación de Registros: IV.7.1.- Registro de constantes medidas y de controles de entrada y salida de líquidos.

IV.6.1.IV.6.2.IV.6.3.IV.6.4.-

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Control de constantes y drenajes. Localización del dolor. Movilización precoz del paciente.

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1102. Pacientes postquirúrgicos en la Unidad de Ginecología

I.II.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de enfermería a la paciente postquirúrgica ginecológica. OBJETIVOS: II.1.- Ayudar a la paciente en su recuperación, situándola en las mejores condiciones físicas y psíquicas. II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad haciendo que se sientan seguras y colaboren en su autocuidado. II.3.- Prevenir las complicaciones postoperatorias.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Termómetro. III.2.2.- Esfigmomanómetro. III.2.3.- Fonendoscopio. III.2.4.- Reloj con segundero. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Pie de suero. III.2.7.- Equipo de suero. III.2.8.- Equipo de curas. III.2.9.- Gasas. III.2.10- Batea. III.2.11- Jeringa. III.2.12- Aguja. III.2.13- Esparadrapo. III.2.14- Betadine® III.2.15- Ropa de cama, toallas y camisón (cerrado / abierto). III.2.16- Solución antiséptica higiene corporal. III.2.17- Compresas tocológicas. III.2.18- Soporte para bolsa de orina y sonda nasogástrica. III.2.19- Bomba de perfusión. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Colocar el material al lado de la paciente. IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar a la paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Cuidados Posquirúrgicos Ginecológicos. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Ginecología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1102. Pacientes postquirúrgicos en la Unidad de Ginecología

IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Colocarse los guantes IV.5.2.- Vigilar nivel de conciencia, coloración de piel y mucosas. IV.5.3.- Tomar constantes vitales. IV.5.4.- Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales. IV.5.5.- Vigilar la herida quirúrgica (sangrado y exudados). IV.5.6.- Vigilar sangrado vaginal. IV.5.7.- Cuidar vías venosas. IV.5.8.- Control de redones. IV.5.9.- Control de sondas (vesical y nasogástrica). IV.5.10.- Control de drenajes: • Emplazamiento. • Fijación. • Permeabilidad. • Signos de inflamación e infección. IV.5.11.- Control de la primera micción postintervención (ha de producirse en las primeras 8 horas). • Color. • Cantidad. • Aspecto. IV.5.12.- Modificar en lo posible las condiciones ambientales (reducción de ruidos, luz, personas..). IV.5.13.- Presentarse a la paciente como su enfermero/a y auxiliar de enfermería responsables de su cuidados. IV.5.14.- Informar a la paciente antes de realizar cualquier técnica o procedimiento. IV.5.15.- Cumplimentar órdenes médicas prescritas. IV.5.16.- Valorar el dolor: • Localización. • Irradiación. • Tipo. • Intensidad. IV.5.17.- Administrar la pauta de analgesia a la hora y dosis indicadas. IV.5.18.- Movilizar al paciente despacio y facilitarle la adopción de postura cómoda y antiálgica. IV.5.19.- Si presenta vómitos, colocar la cabeza hacia un lado (vigilar el aspecto y cantidad del vómito emitido). IV.5.20.- Instar a la paciente a realizar inspiraciones profundas y sostenidas. IV.5.21.- Enseñar a inmovilizar la zona intervenida (para amortiguar las vibraciones que produce la tos). IV.5.22..- Cuidar los aspectos de higiene corporal. Presentará en todo momento una higiene correcta (ducha diaria) y participará progresivamente en las actividades de su autocuidado. IV.5.22..- Mantener rigurosa asepsia en cuidados de catéteres, drenajes y sondas vesicales.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Cuidados Posquirúrgicos Ginecológicos. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Ginecología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1102. Pacientes postquirúrgicos en la Unidad de Ginecología

IV.5.23.- Vigilar los bordes y alrededores de la herida quirúrgica, por si se presentan signos de intolerancia a los apósitos o signos de infección. IV.5.24.- Realizar glucemias si el paciente es diabético. IV.5.25.- Iniciar ingesta por vía oral, continuando con dieta progresiva si no existe distensión abdominal. IV.5.26.- Realizar cuidados de eliminación urinaria e intestinal cuando la paciente lo precise. IV.5.27.- Cambiar la ropa de cama y uso personal cuando sea preciso. IV.5.28.- Animar a la paciente a que informe de cualquier malestar. IV.5.29.- Respetar condiciones d intimidad y confort. IV.5.30.- Proporcionar información sobre el estado de salud a la paciente y su familia, así como de otras cuestiones que nos planteen. IV.5.31.- Levantamiento precoz. IV.5.32.- Valorar riesgos del entorno para de seguridad e la paciente. IV.5.33.- Valorar sistemas de apoyo de la paciente (familia, amigos, valores, creencias). IV.5.34.- Anotar en la Historia de Enfermería todos los cuidados e incidencias que surjan. IV.5.35.- Enviar informe de cuidados de enfermería al alta para continuidad de tratamiento (si precisa) en Atención Primaria. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger y limpiar el material utilizado. IV.6.2..- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentación de Registros: IV.7.1.- Registrar en la historia de enfermería todos los cuidados e incidencias que surjan.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Control de constantes y drenajes. • Localización del dolor. • Movilización precoz del paciente.

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1103. Pacientes prequirúrgicos en la Unidad de Cirugía

I.-

DEFINICIÒN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería dirigidas al cuidado del paciente pre-quirúrgico: higiene, valoración nutricional, atención psicológica, aplicación del tratamiento médico, actualización de pruebas pre-operatorias si es preciso. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica. II.2.- Específicos: II.2.1.- Favorecer la aceptación de la intervención quirúrgica. II.2.2.- Facilitar la recuperación postoperatoria II.2.3.- Optimizar la preparación quirúrgica. II.2.4.- Desinfección y rasurado de la piel.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Barbero. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas estériles. III.2.3.- Vías venosas periféricas del número 18 o mayor calibre. III.2.4.- Antiséptico tipo povidona yodada. III.2.5.- Suero y equipo. III.2.6.- Pie de gota. III.2.7.- Aparato de tensión. III.2.8.- Fonendoscopio. III.2.9.- Termómetro. III.2.10.- Equipo de curas. III.2.11.- Compresor. III.2.12.- Apósito estéril para vías venosas. IV.- DESCRIPCIÒN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material necesario. IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente. IV.3.- Identificar al paciente y su patología. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.- Realización de la técnica: IV.6.1.- Revisar rasurado y limpieza de la piel.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Fractura de Fémur Año 2005. Personal de Enfermería de la Unidad de Traumatología. Cadera, Ortopedia infantil y pie Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 2

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1103. Pacientes prequirúrgicos en la Unidad de Cirugía

IV.6.2.- Retirar prótesis dentales. IV.6.3.- Retirar joyas. IV.6.4.- Limpiar esmalte de uñas. IV.6.5.- Medir tensión arterial (TA), temperatura (T°) y Pulso. IV.6.6.- Colocar catéter venoso: central o periférico, con preferencia en miembro superior izquierdo. IV.6.6.1.- Poner guantes estériles. IV.6.6.2.- Desinfectar zona de punción con povidona yodada. IV.6.6.3.- Insertar catéter y comprobar que la vía está permeable, conectar el suero. IV.6.6.4.- Fijar el catéter con apósito estéril. IV.6.7.- Aplicar tratamiento pre-anestésico. IV.6.8.- Aplicar profilaxis anti-trombótica, para prevenir posibles embolismos pulmonares. IV.6.9.- Aplicar profilaxis antibiótica. IV.7.- Cumplimentación de los registros: IV.7.1.- Registro de constantes medidas. IV.7.2.- Registrar en la hoja de plan de cuidados, tipo de vía canalizada. IV.7.3.- Comprobar los consentimientos informados.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Control de constantes. Desinfección y rasurado de la piel. Comprobar consentimientos informados.

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1104. Pacientes prequirúrgicos en la Unidad de Ginecología

I.II.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de enfermería a la paciente prequirúrgica ginecológica. OBJETIVOS: II.1.- Ayudar a la paciente en su preparación situándola en las mejores condiciones físicas y psíquicas. II.2.- Verificar y completar información que tiene la paciente. II.3.- Disminuir la ansiedad, temor y dudas. II.4.- Prevenir complicaciones.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Termómetro. III.2.2.- Esfigmomanómetro. III.2.3.- Fonendoscopio. III.2.4.- Reloj con segundero. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Maquinillas de rasurar. III.2.7.- Solución evacuante. III.2.8.- Jabón antiséptico. III.2.9.- Antiséptico bucal. III.2.10.- Batea. III.2.11.- Jeringa. III.2.12.- Aguja. III.2.13.- Compresor hemostático. III.2.14.- Tubos para extracción de sangre. III.2.15.- Ropa de cama, toallas y camisón (cerrado / abierto). III.2.16.- Electrocardiógrafo. III.2.17.- Compresas tocológicas. III.2.18.- Equipo de canalización venosa. III.2.19.- Medias de compresión. III.2.20.- Medicación: • Antitrombóticos. • Preanestesia. • Antibióticos. • Domiciliaria. IV.- DESCRIPCIÒN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material necesario: IV.1.1.- Colocar el material al lado de la paciente. IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento de este. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar a la paciente y su patología.
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1104. Pacientes prequirúrgicos en la Unidad de Ginecología

IV.4.- Informar a la paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV.5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Acogida de la paciente en la Unidad según Protocolo de Admisión. IV.5.2..- Informar a la paciente de los procedimientos a realizar,(hora aproximada y lugar de intervención). IV.5.3.- Toma de constantes vitales. IV.5.4.- Realizar preoperatorio urgente si no lo tiene. IV.5.5.- Preparar campo quirúrgico. IV.5.6.- Evacuación intestinal con enemas de limpieza y/o soluciones evacuantes, comprobando efectividad. IV.5.7.- Ducha pos-rasurado del campo quirúrgico la noche previa a la intervención. IV.5.8.- Medicación preanestésica pautada, la noche previa. IV.5.9.- Medicación antitrombótica, puesta la noche previa. IV.5.10.- Adaptarle las mejores condiciones para que duerma y descanse la noche previa a la intervención. IV.5.11.- Informar a la paciente que guarde ayuno desde las 00,00 horas. IV.5.12.- Retirar agua y alimentos de la mesilla. IV.5.13.- Ducha previa a la intervención. IV.5.14.- Medicación preanestesia el día de la intervención. IV.5.15.- Colocar medias de compresión si procede. IV.5.16.- Retirada de prótesis dentales, oculares, objetos metálicos y prendas interiores. IV.5.17.- Administración de profilaxis antibiótica prescrita. IV.5.18.- Toma de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura). IV.5.19.- Al bajar a quirófano: • Identificar a la paciente. • Entregar la Historia Clínica al celador. IV.5.20.- Información a los familiares de: • Ubicación del Área quirúrgica. • Zona de espera durante la intervención. • Lugar donde les informará el médico. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger y limpiar el material utilizado. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentación de los Registros: IV.7.1.- Registrar en la H. de Enfermería los Cuidados realizados. IV.7.2.- Registrar en la H. de Enfermería las incidencias surgidas.

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1104. Pacientes prequirúrgicos en la Unidad de Ginecología

PUNTO DE ÉNFASIS • Las pacientes que se encuentran tranquilas y descansan, están en mejores condiciones para afrontar su proceso sin angustias y miedos, y así facilitar su recuperación.

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1105. Laringectomía postquirúrgica

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de enfermería al paciente traqueostomizado.

II.- OBJETIVOS: II.1.- Ayudar al paciente a recuperar su autonomía, para poder satisfacer sus necesidades físicas, psíquicas y sociales y conseguir una buena calidad de vida. II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad. II.3.- Prevenir las complicaciones post-operatorias. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- General: III.2.1.1.- Termómetro. III.2.1.2.- Esfigmomanómetro. III.2.1.3.- Segundero. III.2.1.4.- Fonendoscopio. III.2.1.5.- Pie de suero. III.2.1.6.- Equipo de suero. III.2.1.7.- Soporte sonda vesical y sonda nasogástrica. III.2.1.8.- Guantes. III.2.1.9.- Jeringas y agujas. III.2.1.10.-Ropa de cama y empapadores. III.2.1.11.-Lencería del paciente. III.2.1.12.-Material para la higiene corporal. III.2.2.- Específico en la habitación: III.2.2.1.- Sondas de aspiración. III.2.2.2.- Botella suero fisiológico de 500 ml. III.2.2.3.- Jeringas de 5 y 10 cc. III.2.2.4.- Agujas IV o de cargar. III.2.2.5.- Equipo de aspiración central o de campana. III.2.2.6.- Guantes desechables. III.2.2.7.- Pañuelos de celulosa. III.2.2.8.- Papelera + bolsa de plástico al lado de la mesilla del paciente. III.2.2.9.- Humidificador y tubo corrugado + boquilla individual para cada paciente. III.2.2.10.-Vaso y jeringa cono catéter para cuando comienza la tolerancia. III.2.2.11.-Cepillo limpieza cánula. III.2.3.- Especifico en la sala de curas. III.2.3.1.- Aspirador. III.2.3.2.- Sondas de aspiración. III.2.3.3.- Equipo de curas, cuchillas quita puntos y quita grapas. III.2.3.4.- Rinoscopio. III.2.3.4.- Tijeras.
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1105. Laringectomía postquirúrgica

III.2.3.5.- Humidificador. III.2.3.6.- Cánulas de distinto tipo y calibre. III.2.3.7.- Gasas, compresas y vendas elásticas. III.2.3.8.- Esparadrapo. III.2.3.9.- Antiséptico yodado y suero de lavar. III.2.3.10.-Apósito específico tipo Allevyn®. III.2.3.11.-Redones. III.2.3.12.-Guantes estériles. III.2.3.13.-Paño verde estéril. III.2.3.14.-Fotóforo + frontoluz. III.2.3.15.-Depresores. III.2.3.16.-Reciente para objetos punzantes. III.2.3.17.-Pomadas (piel y nasales). III.2.3.18.-Tomas de O2. III.2.3.19.-Equipo de O2 en T. III.2.3.20.- Espejillos redondos ORL. III.2.3.21.-Mechero de alcohol. IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material según situación: IV.1.1.- Recepción o cura quirúrgica. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarse. IV.5.- Realización de la técnica en la recepción del paciente: IV.5.1.- Colocación de guantes. IV.5.2.- Valorar necesidades de O2. IV.5.3.- Valorar ventilación a través de la cánula de traqueostomía: IV.5.3.1.- Comprobar colocación de la cánula. IV.5.3.2.- Comprobar chorro de aire de la cánula. IV.5.3.4.- Comprobar que el moco no esté pegado a la cánula. IV.5.3.5.- Comprobar hinchado de balón de la cánula. IV.5.3.6.- Comprobar el tipo y calibre de cánula. IV.5.4.-Valorar el vendaje del cuello, los apósitos, sistemas de drenajes y redones. IV.5.5.- Valoración de nauseas y vómitos. V.5.5.1.- Comprobar que la sonda nasogástrica esté cerrada. IV.5.6.- Valorar las necesidades de eliminación: V.5.6.1.- Vigilar la 1ª micción después de la retirada de la SV. IV.5.7.- Valorar y revisar el estado de las vías centrales y periféricas. IV.5.8.- Valorar la movilización precoz del paciente: IV.5.8.1.- Evitar movimientos bruscos de cabeza y cuello. IV.5.8.2.- Sugerir al paciente /familiar que se ayude con las manos.
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1105. Laringectomía postquirúrgica

IV.6.- Realización de la primera cura en la sala de O.R.L.: IV.6.1.- Campo estéril. IV.6.2.- Colocación de guantes estériles. IV.6.3.- Colocación de paño verde estéril en encimera. IV.6.4.- Equipo de curas. IV.6.5.- Tijeras estériles. IV.6.6.- Cánula que se precise preparada + protector cutáneo tipo Allevyn®. IV.6.7.- Vendas elásticas y gasas. IV.6.8.- Suero fisiológico de lavar y antiséptico yodado. IV.6.9.- Retirada de apósitos y vendaje circular, cortándolo con tijera en la zona más distal del estoma. IV.6.10.-Deshinchar el globo de la cánula aspirando con jeringa de 5 cc. IV.6.11.-Extracción de la cánula. IV.6.12.-Limpieza de zona quirúrgica estoma y periestoma. IV.6.13.-Limpieza de las heridas quirúrgicas del cuello. IV.6.14.-Poner vendaje compresivo (si fuera necesario). IV.6.15.-Colocación de la cánula + apósito + protector periestomal y fijación con lazada de la misma. IV.6.16.-Cambio de redones (valorar vacío y cantidad). IV.6.17.-Valorar la necesidad del cambio de apósitos de la fijación de la SNG o SNE y punto de apoyo. IV.6.18.- Aplicación de pomadas nasales si precisa. IV.6.19.- Revisión del estado de vía central y periférica. IV.7.- Puesta de orden: IV.7.1.- Recoger, limpiar y recuperar el material utilizado. IV.7.2.- Lavado de manos. IV.8.- Cumplimentación de los registros: IV.8.1.- Reflejar en la Historia de Enfermería todos los cuidados e incidencias que hayan surgido durante la recepción del paciente y en la primera cura y siguientes.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Mantener secreciones fluidas y cánula interna siempre limpia. Valoración de la existencia de tapón mucoso en vía respiratoria y si precisa aspiración con sonda sin orificios laterales. Utilizar cánula con balón si sangrado.

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1106. Preparación de Piel y Mucosas del Enfermo Quirúrgico

I.-

INTRODUCCIÓN La aplicación de las correctas medidas de higiene y desinfección cutánea en la zona de cuerpo que va a ser sometida a cirugía, reducen por sí mismas de manera importante el riesgo de infección postoperatoria. DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: La higiene de la piel del paciente preoperatorio consiste en el lavado de la zona quirúrgica, minucioso secado, y desinfección, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente de la piel. II.1.- Flora Residente También llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica. II.2.- Flora Transitoria También llamada contaminante o “no colonizante”. Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayoría de las infecciones nosocomiales.

II.-

III.- OBJETIVOS: III.1.- General: Evitar y/o reducir la infección de heridas quirúrgicas, homogeneizando las actividades del personal de enfermería respecto a la higiene y desinfección de la piel y mucosas del enfermo prequirúrgico. III.2.- Específicos: III.2.1: Eliminar la suciedad y materia orgánica de la piel y mucosas. III.2.2: Conseguir que la zona de la incisión quirúrgica esté totalmente libre de microorganismos (Flora Transitoria y Residente). IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Enfermero/a.. IV.1.2.- Auxiliar de enfermería. IV.1.3.- Barbero. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Material necesario para el baño. IV.2.2.- Jabón líquido con antiséptico. IV.2.3.- Gasas y compresas estériles. IV.2.4.- Antiséptico bucal. IV.2.5.- Guantes. IV.2.6.- Maquinilla de rasurar (Preferiblemente eléctrica). IV.2.7.- Quitaesmaltes. IV.2.8.- Enema de limpieza. IV.2.9.- Antiséptico para piel y/o mucosas (Povidona Yodada, Clorhexidina, o el que designe a tal efecto Medicina Preventiva). IV.2.10.- Paños de campo. IV.2.11.- Apósito estéril.
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1106. Preparación de Piel y Mucosas del Enfermo Quirúrgico

IV.2.12.- Esparadrapo. V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: V.1.- EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN: V.1.1.- Información al paciente de las técnicas que se van a realizar. V.1.2.- Selección de la zona operatoria, de acuerdo con el gráfico anexo I, limpieza de la misma con jabón líquido desinfectante y secado. V.1.3.- Afeitar el vello de la zona seleccionada, preferiblemente con maquinilla eléctrica, evitando cortes e irritaciones. V.1.4.- Desinfectar e hidratar la zona de piel rasurada. V.1.5.- Limpieza intestinal con aplicación de enemas según intervención. V.1.6. -Retirada de esmalte, si lo hubiera y limpieza de uñas. V.1.7.- Informar al paciente de que no puede llevar anillos, pulseras u otros adornos personales. V.1.8.- Retirada de dentadura postiza, si la hubiera, u otras prótesis móviles. V.1.9.- Ducha con jabón líquido antiséptico, explicando al enfermo que debe insistir en axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, así como el ombligo. V.1.10.- Enjuague bucal con solución antiséptica. V.1.11.- Preparación del campo quirúrgico: V.1.11.1.- Lavado de manos y colocación de guantes. V.1.11.2.- Limpieza y desinfección de la zona: V.1.11.2.1.- Lavado jabonoso antiséptico. V.1.11.2.2.- Secado. V.1.11.2.3.- Aplicación de Povidona yodada (preguntar posibles alergias). V.1.11.3.- Colocación de apósito estéril y sujeción del mismo. V.1.11.4.- Recogida del material. V.1.11.5.- Lavado de manos. V.1.12.- Utilización de antisépticos adecuados, según protocolo específico, en desinfección del aparato genito-urinario para intervenciones que incluyan estas zonas. V.2. EN ÁREA QUIRÚRGICA: V.2.1.- Recepción del enfermo. V.2.2.- Información al paciente de las técnicas que se van a realizar. V.2.3.- Inspección de la zona quirúrgica y comprobación de que la piel no tenga vello. V.2.4.- A los enfermos que presenten vendajes, tracciones, férulas y/o escayolas, se les retirará la escayola o vendaje en el ante quirófano o zona de transferencia, evitando introducir en la sala quirúrgica tracciones, vendajes u otros objetos. V.2.5.- Una vez retirada la escayola o vendaje, si fuera el caso, se procederá a lavar la zona cutánea que ha estado cubierta con jabón líquido antiséptico y posterior secado. V.2.6.- Colocación del enfermo en la mesa quirúrgica. V.2.7.- Preparación del campo quirúrgico: V.2.7.1.- Lavado de manos y colocación de guantes estériles. V.2.7.2.- Desinfección de la zona quirúrgica seleccionada según el tipo de intervención: V.2.7.2.1.- Mojar las gasas con solución antiséptica (Povidona Yodada o el que se determine por Medicina Preventiva), exprimiendo el
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1106. Preparación de Piel y Mucosas del Enfermo Quirúrgico

exceso de solución, evitando que esta corra de la piel del enfermo a la mesa quirúrgica y se estanque debajo del paciente. V.2.7.2.2.- Frotar la piel, comenzando en la zona de la incisión, con movimientos circulares, en espiral de dentro hacia fuera. Se debe aplicar con presión suficiente y friccionando vigorosamente con el fin de que el arrastre sea más efectivo. V.2.7.2.3.- Desechar las gasas después de llegar a la periferia de la zona. Nunca regresar con una gasa usada hacia el centro del área a desinfectar. V.2.7.2.4.- Repetir la aplicación varias veces, con gasas diferentes en cada ocasión, siempre friccionando de dentro hacia fuera y de arriba hacia abajo. V.2.7.2.5.- En las histerectomías descontaminar previamente la vagina con antiséptico (Povidona Yodada o el que se determine por Medicina Preventiva). V.2.7.3.- Colocación de paños estériles.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • • • Inspección de la zona quirúrgica y comprobación de que la piel no tenga vello. Ducha con jabón líquido antiséptico, explicando al enfermo que debe insistir en axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, así como el ombligo. Enjuague bucal con solución antiséptica. Limpieza intestinal con aplicación de enemas. Desinfección de la zona quirúrgica seleccionada según el tipo de intervención anexo I. En la desinfección de la piel fricción de dentro hacia fuera y de arriba hacia abajo, con un único pase por cada gasa con desinfectante.

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1107. Preparación de Piel para Cateterismo

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería dirigidas a preparar la piel del paciente sometido a un cateterismo cardiaco. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en la preparación de la piel del paciente sometido a cateterismo cardiaco para evitar o reducir complicaciones tras el procedimiento. II.2.- Específicos: II.2.1.-Eliminar la suciedad de la piel. II.2.2.-Conseguir que la zona de punción esté libre de microorganismos. II.2.3.-Prevenir que a la retirada del vendaje compresivo se erosione o ulcere la piel.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Barbero. III.2.- Materiales: III.2.1.- Material necesario para la ducha (esponja de un solo uso, jabón líquido, toalla). III.2.2.- Compresas estériles. III.2.3.- Guantes. III.2.4.- Maquinilla de rasurar. III.2.5.- Quitaesmaltes. III.2.6.- Spray para crear una película protectora de la piel (Nobecutan®). III.2.7.- Esparadrapo. IV.- DESCRIPCIÒN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material necesario. IV.2.- Identificar al paciente. IV.3.- Lavado de manos. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Rasurar el vello de zona pública, mitad del muslo anterior y posterior, abdomen y región lumbar. (“Pantalón ciclista”). IV.5.2.- Duchar y comprobar la adecuada higiene especialmente de las zonas sépticas: genitales, ingles, ombligo, pies y uñas. IV.5.3.- Colocar camisón “abierto”. IV.5.4.- Retirar prótesis dental.
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1107. Preparación de Piel para Cateterismo

Retirar joyas. Limpiar esmalte de uñas si hubiera. Encamar al paciente. Colocarse guantes estériles. Colocar compresa estéril cubriendo zona de punción, si no hay otra indicación, será la zona inguinal derecha. IV.5.10.-Colocar compresa estéril cubriendo genitales y sujetar a la piel con esparadrapo. IV.5.11.- Rociar toda la zona rasurada con Nobecután®. IV.6.- Cumplimentación de los registros: IV.6.1.- Registro de las actividades realizadas en Observaciones de Enfermería y en la Hoja de Plan de Cuidados estandarizado de cateterismo cardiaco. IV.6.2.- Comprobar los consentimientos informados.

IV.5.5.IV.5.6.IV.5.7.IV.5.8.IV.5.9.-

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Higiene adecuada y rasurado de la piel. Comprobar consentimientos informados.

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1201. Desinfección de Monitor de Hemodiálisis

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de las Auxiliares de Enfermería a realizar en la desinfección y limpieza de los monitores. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería para conseguir una correcta desinfección y limpieza de los monitores. II.2.- Específicos: II.2.1.- Conseguir un uso correcto de los productos químicos. II.2.2.- Conocer las posibles complicaciones, para detectarlas precozmente y poder subsanarlas de forma inmediata. II.2.3.- Disminuir el riesgo de averías.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliares de Enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Lejía. III.2.2.- Instrunet®. III.2.3.- Formol. III.2.4.- Guantes. III.2.5.- Mascarilla. III.2.6.- Pipeta. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Identificar monitor. IV.3.- Comprobar el tratamiento a seguir. IV.4.- Ponerse guantes y mascarilla. IV.5.- Realización de la técnica, una vez finalizada la sesión de hemodiálisis: IV.5.1.- Pulsar paro de diálisis y restitución. IV.5.2.- Desconectar paciente. IV.5.3.- Pulsar vaciado y confirmar. IV.5.4.- Colocar hamsen azul en monitor, mientras, desmontar, tirar líneas y cartucho. IV.5.5.- Colocar hamsen rojo en el monitor (si no sale en pantalla sin lavado ó lavado final) pulsar paro. IV.5.6.- Pulsar lavado final. IV 5.7.- Pasados 3 minutos pita posición conector blanco, colocar en su sitio. IV.5.8.- Esperar “lavado final en curso”. IV.5.9.- Pantalla inicial. IV.5.10.-Colocar conector amarillo a pipeta amarilla (desinfectante). IV.5.11.-Pulsar desinfección química, instrunet® (día ó noche). IV.5.12.- Pulsar iniciar.
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1201. Desinfección de Monitor de Hemodiálisis

IV.5.13.- Pasados unos minutos indica “posición conector amarillo,”colocar en su sitio. IV.5.14.- Esperar que finalice el ciclo. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger el material. IV.6.2.- Desechar guantes y mascarilla..

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Comprobar monitor listo para su funcionamiento. Reponer material necesario para siguiente diálisis (garrafa de ácido, cartucho, pipeta).

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1202. Descontaminación y Limpieza de Material

A la recepción del material y una vez registrado, será seleccionado para realizar el tratamiento de limpieza y desinfección que proceda. El mencionado proceso previo a la esterilización será: lavado, desinfección y tratamiento de mantenimiento y conservación. TRATAMIENTO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Instrumental quirúrgico Instrumental de microcirugía: Oftalmología, ORL, Dermatología, Neurocirugía. Instrumental canulado Instrumental de Endoscopia Material de anestesia Zuecos Lavado mecánico Lavado de ultrasonidos Lavado manual Lavado ultrasonidos Lavado manual Lavado manual Lavado mecánico Lavado manual Lavado mecánico. Lavado mecánico

PROCESO DE DESINFECCIÓN Y LIMPIEZA MANUAL MATERIAL CONTAMINADO: - Se aplicará este proceso a todo el material que no pueda ser lavado en máquina. - Dicho proceso lo realizará la A. E. destinada a ese puesto de trabajo. • Cubeta con detergente. • Cubeta con agua para aclarado. • Agua fría y caliente. • Detergente (seguir instrucciones fabricante). • Agua destilada para segundo aclarado. • Paños o compresas. • Cepillos. • Lubricante específico para el instrumental. • Guantes. • Delantal plástico protección. • Gafas y mascarilla. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO: 1.- La Auxiliar se vestirá con delantal plástico, gafas, mascarilla y guantes (si procede guantes anticorte). 2.- Selecciona instrumental a lavar por este procedimiento. 3.- Prepara la cubeta con el detergente desinfectante (seguirá indicaciones de dosificación y temperaturas indicadas por el fabricante). 4.- La preparación de la solución se preparará en el momento de su utilización. 5.- Se sumergirá el instrumental en la solución, previamente, se abrirá (especial atención con el instrumental cortante y/o punzante.) 6.- El instrumental que no permita inmersión, se reservará.
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1202. Descontaminación y Limpieza de Material

7.- Permanecerá sumergido el tiempo indicado (fabricante del detergente).Cepillado suave con especial atención a las zonas de articulación. Se utilizarán cepillos suaves. 8.- El instrumental se colocará en un cestillo y se aclarará con agua templada. 9.- Colocar en otra cubeta con agua destilada unos 10´. 10.- Colocar el instrumental sobre paño y secar con pistola y/o paños o compresas. Una vez seco si precisa lubricar y comprobar su efectividad. 11.- Se retirará exceso de lubricante y se entregará a la zona de preparación( por la exclusa). 12.- Una vez finalizado el proceso se procederá a recoger todo el material utilizado y La limpieza de las cubetas y zona de lavado. DESINFECCIÓN Y LIMPIEZA POR ULTRASONIDOS: Una vez dispuesto el material a lavar se actuará de la siguiente forma: 1.- La persona destinada en la zona de lavado preparará la cuba con agua y detergente (seguir indicaciones fabricante). 2.- Colocará el instrumental abierto en el cestillo. 3.- Introducir el cestillo en la cuba y poner en marcha. Programar tiempo en función del tipo y cantidad. 4.- Transcurrido el tiempo retirar de la cuba y secar con pistola y/o paños. 5.- Entregar a la zona de preparación a través de la exclusa. DESINFECCIÓN Y LIMPIEZA MECANICO MATERIAL CONTAMINADO MATERIAL NECESARIO: 1.- Racks de carga de lavadora. 2.- Guantes. 3.- Gafas. 4.- Delantal plástico y/o bata. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO: 1.- Colocar en cestillos el instrumental abierto y seleccionado. 2.- Identificar el cestillo y el contenedor correspondiente. 3.- Los contenedores vacíos y limpios se pasaran a la zona de preparación (exclusa). 4.- Completar Rack e introducir en la lavadora. Seleccionar programa y poner en marcha. 5.- Al finalizar el programa de lavado retirar el material. 6.- Comprobar lavado, cerrar material con cremallera y preparar caja sobre protocolo.

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1203. Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Es un conjunto sistemático de medidas que se toman ante determinados enfermos, que pueden ser posible fuente de infección, para evitar la propagación de una enfermedad contagiosa. OBJETIVOS: II.1.- Controlar y prevenir la diseminación de las enfermedades infecciosas. II.2.- Realizar correctamente la técnica de aislamiento. II.3.- Distinguir los distintos tipos de aislamiento.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.1.4.- Acompañante. III.2.- Materiales: III.2.1.- Calzas. III.2.2.- Gorro. III.2.3.- Mascarilla. III.2.4.- Bolsas de color específico para material contaminante. III.2.5.- Contenedor rígido con pegatinas identificativas de material infeccioso. III.2.6.- Clorhexidina al 5%. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Identificar tipo de transmisión: IV.1.1.- Aéreo. IV.1.2.- Por gotitas. IV.1.3.- Por contacto. IV.2.- Información al paciente y acompañante: IV.2.1.- TE de la Técnica: enseñar al acompañante a colocarse correctamente bata, guantes, mascarilla... (según precise) y a quitárselo. IV.2.2.- TI del Tiempo: decir al enfermo el tiempo aproximado que puede durar el aislamiento. IV.2.3.- SÍN de los Síntomas: valorar los síntomas de angustia, preocupación, vergüenza..., que pueda presentar el paciente. IV.2.4.- CO de Comunicar: debe comunicarnos cualquier duda que tenga respecto a las medidas de aislamiento aplicadas. IV.3.- Realización de la técnica: IV.3.1.- Estándar: • Lavado de manos durante 30 segundos. • Colocación de calzas y gorro si fuera preciso. • Colocación de mascarilla (su uso continuado no debe superar dos horas). • Colocación de bata si se va a entrar en contacto con material contaminado.
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1203. Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)

Colocación de guantes. Entrar en la habitación correctamente vestido. Realizar el cuidado del paciente cambiando los guantes cuando se está en contacto con material contaminante, y se vaya a realizar otro cuidado al mismo enfermo. Al finalizar retirar todo el material desechable utilizado y depositar en el contenedor rígido dispuesto en la salida. • Antes de abandonar la habitación, retirar: calzas, gorro, mascarilla, bata y guantes y depositar en el contenedor rígido dispuesto en la salida. • El material no desechable se desinfecta con clorhexidina al 5%. • Lavado de manos durante 2 ó 3 minutos. IV.3.2.- Específicas: IV.3.2.1.- Transmisión aérea: TBC, Varicela y Sarampión. IV.3.2.1.I.- Además de las medidas estándar: • Habitación individual manteniendo la puerta siempre cerrada. • Uso de mascarilla de alta eficacia para todo el personal que entre en la habitación. • Educar al paciente en el uso del pañuelo cuando tose o estornude. • Limitar el transporte del enfermo fuera de la habitación, si es imprescindible colocar a la paciente mascarilla quirúrgica. • Limitar las visitas. Estas deben usar bata, mascarilla y calzas durante su estancia. IV.3.2.2.- Transmisión por gotitas: Difteria, Neumonía por micoplasma, Tosferina, Gripe, Rubéola, Parotiditis... IV.3.2.2.I.- Además de las medidas estándar: • Habitación individual o agrupamiento por casos. Si no es posible mantener al enfermo a un metro de distancia del resto de enfermos o visitantes. • Mascarilla quirúrgica cuando se trabaje a menos de un metro. • Limitar el transporte, si no es posible colocar mascarilla al enfermo. IV.3.2.3.- Transmisión por contacto: Enfermedades entéricas, SARM, Clostridium difficile, E. Colli, Shigella, Hepatitis A, Infecciones cutáneas (Impétigo, Pediculosis, Herpes Zoster...). Además de las medidas estándar: • Habitación individual. • Uso de guantes. • Uso de bata cuando se vaya a realizar algún contacto con el paciente.
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1203. Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)

En caso de transporte, informar al personal que lo realice de las medidas higiénicas necesarias. • Uso obligatorio para las visitas de calzas, bata y guantes. IV.3.3.- Cumplimentación del Registro: IV.3.3.1.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermería las medidas específicas de aislamiento (guantes, bata, calzas y mascarilla según precise). V.OBSERVACIONES: V.1.- El termómetro debe permanecer en la habitación para su uso exclusivo, y desinfectarlo con clorhexidina al 5% cada vez que se use. V.2.- Introducir en la habitación el material estrictamente necesario, evitando el uso de carro de curas. V.3.- Esfigmomanómetro individual. • Uso de gafas si hay riesgo de salpicaduras. • Los pacientes deben permanecer siempre en las habitaciones.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Utilizar guantes y mascarilla. • Informar al paciente.

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1204. Medidas De Aislamiento (HEMODIÁLISIS)

Los pacientes con IRC en Hemodiálisis, constituyen un grupo de riesgo para las infecciones, por lo que debemos tomar medidas para evitar la posibilidad de contagio. CRITERIOS DE AISLAMIENTO • PACIENTES VIH POSITIVO Todo paciente VIH positivo deberá realizar las sesiones de Hemodiálisis en una sala diferente y con un monitor no utilizable para pacientes VIH negativos. El personal realizará las sesiones manteniendo estrictamente las medidas universales y utilizará, sobre todo cuando manipule objetos cortantes o punzantes, doble guante, bata, calzas, mascarilla y gafas protectoras. • PACIENTES VHB POSITIVOS Estos pacientes realizaran las sesiones de hemodiálisis en sala diferente y en monitores especiales que no se pueden compartir con pacientes negativos. El personal mantendrá las medidas universales, utilizará guantes cuando realice cualquier procedimiento en el que las manos se puedan contaminar (punción de FAVI, extracción de sangre y manipulación de sangre, desmontar el monitor de diálisis), lavado de manos después de retirar los guantes. El material desechable de las sesiones se pondrá en contenedores especiales para su evacuación. Ante cualquier accidente con sangre de un paciente VIH positivo, deberá lavarse la zona inmediatamente y ponerse en contacto con el servicio de Medicina Preventiva. • PACIENTES VHC POSITIVOS Los pacientes portadores de VHC, se realizarán las sesiones de hemodiálisis en monitores especiales que no se pueden compartir con pacientes negativos. El personal realizará las sesiones manteniendo estrictamente las medidas universales, poniendo especial cuidado en el lavando de manos después de manipular el monitor o el material utilizado con estos pacientes. El material desechable de las sesiones, es aconsejable depositarlo en contenedores especiales para su evacuación. Ante cualquier accidente con sangre de un paciente VIH positivo, deberá lavarse la zona inmediatamente y ponerse en contacto con el servicio de Medicina preventiva.

PACIENTES EN HEMODIALISIS

VHB POSITIVO

VHC POSITIVO

VIH POSITIVO

SALA

MONITOR

MONITOR

SALA

MONITOR

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1205. Medidas de Aislamiento (UCI)

1. Pacientes colonizados o infectados con gérmenes multirresistentes. Los más frecuentes en el momento actual son estafilococo aureus meticilin-resistente y acinetobacter spp, pseudomona aeruginosa. Se establecerán medidas de PRECAUCION O AISLAMIENTO DE CONTACTO. 1. Ubicación de paciente: Habitación individual o si no fuera posible agrupamiento o aislamiento por cohortes en boxes consecutivos de estos enfermos, con personal exclusivamente dedicado a los mismos. Esta medida tiene las limitaciones propias de la estructura actual del Servicio, y la disponibilidad de personal. 2. Resto de medidas de aislamiento de contacto: lavado de manos y uso de guantes, y bata cuando esté indicado: aplicable al personal sanitario y visitas. 3. Limitar los desplazamientos de los pacientes, y mantener las precauciones durante los mismos. 4. Especial atención al equipo y material utilizado con el paciente. En la medida de lo posible de uso exclusivo (fonendoscopio, termómetros...etc.), y con especial atención a su limpieza/desinfección si lo anterior no fuera posible (equipos respiratorios, monitores, etc.). 5. Mantener medidas hasta cultivos negativos. 2. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidas por microorganismos que se transmiten por vía aérea: Tuberculosis, rubéola, varicela, SARS. Se toman las medidas de PRECAUCION DE TRASMISION AEREA . 1. Ubicación del paciente. Habitación individual con ventana y puerta. Actualmente boxes 4-5. 2. Utilización de mascarilla de alta capacidad de filtración para el personal sanitario siempre que se entre a la habitación. 3. Utilización de mascarilla quirúrgica para las visitas. 4. Utilización de mascarilla quirúrgica para el paciente, durante las visitas y desplazamientos, así como en determinadas pruebas diagnostico-terapéuticas. 5. Medidas adicionales en el caso del SARS, según instrucciones específicas. 3. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidas por microorganismos que se transmiten por gotas: Neisseria meningitidis, Difteria, Mycoplasma pneumoniae, Parotiditis, Haemophilus Influenza tipo B, Streptococos spp, Influenzae, Adenovirus. Las PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR GOTAS: 1. Ubicación del paciente: Habitación individual, y si no es posible, aislamiento por cohortes. En caso de no ser posible lo anterior, establecer una distancia de al menos 1 metro con el paciente más próximo. 2. Mascarilla de papel para el personal sanitario y visitas. 3. Limitar los desplazamientos del paciente. Mascarilla de papel para el enfermo durante los mismos.

Manual de cuidados de Enfermería Procedimiento: normas de aislamiento de pacientes en la UCI Año 2004 Personal de Enfermería de UCI Dirección de Enfermería Unidad de Calidad

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1206. Lavado Antiséptico de Manos

I.-

INTRODUCCIÓN: El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar la adquisición y transmisión de microorganismos de persona a persona. DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente. II.1. Flora Residente: También llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica. II.2. Flora Transitoria: También llamada contaminante o “no colonizante”. Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayoría de las infecciones nosocomiales.

II.-

III.- OBJETIVOS: III.1.- General: Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones del personal sanitario respecto al lavado de manos. III.2.- Específicos: III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos. III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos. III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos. IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Personal asistencial. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Lavabo. IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar. IV.2.3.- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina o povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador. IV.2.4.- Toalla de papel desechable. V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj. V.2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada. V.3.- Humedecer las manos. V.4.- Aplicar jabón líquido con dosificador. V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas durante al menos 20 segundos. V.6.- Aclarar bien con abundante agua corriente. V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las zonas interdigitales.
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1206. Lavado Antiséptico de Manos

V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel. VI.- INDICACIONES: VI.1.- Antes de realizar procedimientos invasivos (inserción de catéteres, sondas vesicales, otros). VI.2.- Antes y después del contacto con pacientes que se sabe o sospecha que puedan estar infectados o colonizados por microorganismos epidemiológicamente importantes. VI.3.- Antes y después del contacto con pacientes inmunocomprometidos en situación de fundado riesgo de transmisión (Hematológicos, Oncológicos, Neonatos, UCI., otros).

PUNTOS DE ÉNFASIS • Monitorizar y hacer constar periódicamente la adherencia, por Unidad o por Servicio, con la siguiente fórmula: número de episodios de higiene de las manos llevados a cabo por el personal / número de ocasiones en que debería haberse realizado. Ofrecer retroalimentación al personal, teniendo en cuenta sus resultados. Monitorizar el volumen de jabón líquido y antiséptico para piel usado por 1.000 pacientes /día. Monitorizar el volumen de toallas de papel usado por 1.000 pacientes /día. Monitorizar la adherencia a las normas referentes al uso de anillos, pulseras, relojes y otras joyas o adornos.

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1207. Lavado Higiénico de Manos

I.-

INTRODUCCIÓN: El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar la adquisición y transmisión de microorganismos de persona a persona. DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente. II.1. Flora Residente: También llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica. II.2. Flora Transitoria: También llamada contaminante o “no colonizante”. Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayoría de las infecciones nosocomiales.

II.-

III.- OBJETIVOS: III.1.- General: Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones del personal sanitario respecto al lavado de manos. III.2.- Específicos: III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos. III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos. III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos. IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Trabajador hospitalario. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Lavabo. IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar. IV.2.3.- Jabón líquido ordinario, en dispensador con dosificador. IV.2.4.- Toalla de papel desechable. V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj. V.2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada. V.3.- Humedecer las manos. V.4.- Aplicar jabón líquido con dosificador. V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas durante al menos 15 segundos. V.6.- Aclarar bien con abundante agua corriente. V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las zonas interdigitales. V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.
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1207. Lavado Higiénico de Manos

VI.- INDICACIONES: V.1.- Al comenzar y finalizar la jornada de trabajo. V.2.- Antes y después de utilizar los servicios. V.3.- Antes y después del contacto con cada paciente. V.4.- Antes y después de preparar y/o dispensar alimentos. V.5.- Antes y después de preparar y/o dispensar medicación. V.6.- Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminación de las manos. V.7.- Después del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos corporales, mucosas, piel no integra) y objetos contaminados con suciedad. V.8.- Después de quitarse los guantes.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Monitorizar y hacer constar periódicamente la adherencia, por Unidad o por Servicio, con la siguiente fórmula: número de episodios de higiene de las manos llevados a cabo por el personal / número de ocasiones en que debería haberse realizado. Ofrecer retroalimentación al personal, teniendo en cuenta sus resultados. Monitorizar el volumen de jabón líquido y antiséptico para piel usado por 1.000 pacientes /día. Monitorizar el volumen de toallas de papel usado por 1.000 pacientes /día. Monitorizar la adherencia a las normas referentes al uso de anillos, pulseras, relojes y otras joyas o adornos.

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1208. Lavado Quirúrgico de Manos

I.-

INTRODUCCIÓN: El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar la adquisición y transmisión de microorganismos de persona a persona. DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente. II.1. Flora Residente: También llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica. II.2. Flora Transitoria: También llamada contaminante o “no colonizante”. Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayoría de las infecciones nosocomiales.

II.-

III.- OBJETIVOS: III.1.- General: Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones del personal sanitario respecto al lavado de manos. III.2.- Específicos: III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos. III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos. III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos, consiguiendo además cierta actividad antimicrobiana residual. IV.- RECURSOS: IV.1.- Humanos: IV.1.1.- Personal quirúrgico. IV.2.- Materiales: IV.2.1.- Lavabo. IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar. IV.2.3.- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina o povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador. IV.2.4.- Cepillo de uñas desechable (preferiblemente impregnado en solución antiséptica). IV.2.5.- Toalla o compresa estéril. V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj. V.2.- Durante el lavado mantener las manos más altas que los codos. V.3.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada. V.4.- Humedecer las manos con abundante agua. V.5.- Aplicar jabón líquido con dosificador.
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1208. Lavado Quirúrgico de Manos

V.6.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñeca durante al menos 2 minutos. V.7.- Limpiar debajo de las uñas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos. V.8.- Aclarar bien con abundante agua corriente. V.9.- Aplicar Jabón líquido antiséptico con dosificador. V.10.-Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales, muñecas y antebrazos hasta el codo durante al menos otros 2 minutos. V.11.- Limpiar debajo de las uñas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos. V.12.- Aclarar bien con abundante agua corriente. V.13.- Secar por aplicación, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estéril por cada brazo, comenzando por los dedos de la mano y bajando hasta los codos, manteniendo siempre las manos por encima de los codos. VI.- INDICACIONES: IV.1.- Antes de participar en una intervención quirúrgica. IV.2.- Antes de realizar cualquier maniobra invasiva que requiera un alto grado de asepsia. VII.-RECOMENDACIONES: VII.1.- Mantener las uñas cortas y limpias. Las uñas largas son más difíciles de limpiar y aumentan el riesgo de rotura de guantes. No utilizar laca de uñas. No utilizar uñas artificiales. VII.2.- No usar pulseras, anillos, ni relojes de pulsera. Estos elementos pueden actuar como reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos. VII.3.- No utilizar el cepillo de uñas para enjabonar y/o frotar manos y antebrazos, ya que podría erosionar la piel, facilitando la colonización por microorganismos.

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1208. Lavado Quirúrgico de Manos

PUNTOS DE ÉNFASIS • Monitorizar y hacer constar periódicamente la adherencia, por Unidad o por Servicio, con la siguiente fórmula: número de episodios de higiene de las manos llevados a cabo por el personal / número de ocasiones en que debería haberse realizado. Ofrecer retroalimentación al personal, teniendo en cuenta sus resultados. Monitorizar el volumen de jabón líquido y antiséptico para piel usado por 1.000 pacientes /día. Monitorizar el volumen de toallas de papel usado por 1.000 pacientes /día. Monitorizar la adherencia a las normas referentes al uso de anillos, pulseras, relojes y otras joyas o adornos.

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1209. Toma de Muestras para Análisis de Agua

I.-

DEFINICION DE LA ACTIVIDAD: Actuaciones del/la enfermero/a y de la Auxiliar de enfermería encaminadas a la correcta recogida de las muestras de agua para análisis.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería para conseguir una correcta recogida de las muestras. II.2.- Específicos: II.2.1.- Conseguir una recogida adecuada del líquido de diálisis. II.2.2.- Conocer las posibles contaminaciones lo antes posible. II.2.3.- Disminuir el riesgo de contaminación cruzada. II.2.4.- Eliminación de la causa contaminante, en caso de existir. III.- RECURSOS: III.1.-Humanos: III.1.1.- Enfermeros /as, auxiliares de enfermería, celador y personal de mantenimiento. III.2.-Materiales: III.2.1.- Tres vasos estériles, tres frascos estériles, gasas estériles, alcohol, una jeringa de 20 cm., etiquetas y volantes. IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparar el material. IV.2.- Identificar monitor y recipientes. IV.3.- Comprobar y seguir protocolo. IV.4.- Ponerse guantes estériles. IV.5.- Realización de la técnica: PROCEDIMIENTO: Se realiza durante la estabilización de los monitores y antes de iniciar la hemodiálisis. IV.5.1.- TOMAS DE LA ENTRADA DEL AGUA DE LA TRAÍDA GENERAL. IV.5.1.1.- Cerrar la llave de paso. IV.5.1.2.- Limpieza de la conexión con gasas estériles y alcohol. IV.5.1.3.- Abrir un poco la llave de paso y recoger el agua en el vaso estéril, comprobando identificación. IV.5.1.4.- Colocar conexión en la toma general. IV.5.1.5.- Con jeringa estéril se toman 5 ml del agua recogida en el vaso estéril y se llena el frasco igualmente identificado. IV.5.2.- TOMAS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS A LA ENTRADA DEL DIALIZADOR, CUANDO LOS HAMSEN YA ESTÁN CONECTADOS AL DIALIZADOR. IV.5.2.1.- Limpieza del adaptador en el alargador del hamsen. IV.5.2.2.- Extracción con jeringa estéril de 20 ml, que se reparte en el frasco y en el vaso correctamente identificado. IV.5.3.- DEL DRENAJE. IV.5.3.1.- Limpiar el extremo del tubo de drenaje con gasas estériles y alcohol. IV.5.3.2.- Tomar la muestra directamente al vaso estéril. IV.5.3.3.- Con jeringa estéril se toman 5 ml del vaso recogido y se llena el frasco con la misma identificación.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Toma de muestras para análisis de agua. Protocolo Año 2005 Personal de Enfermería de la Unidad de Hemodiálisis. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1209. Toma de Muestras para Análisis de Agua

IV.5.4.- DE LA SALA DE TRATAMIENTO DEL AGUA: IV.5.4.1.- Salida ósmosis: IV.5.4.1.1.- Limpieza de la conexión de la toma. IV.5.4.1.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un periodo de tiempo de 1 minuto, o drenar una cantidad fija de agua de litro, ya que los primeros decilitros de agua suelen tener una carga bacteriana sensiblemente superior. IV.5.4.1.3.- Recoger muestras en vaso y frasco. IV.5.4.2.- Salida filtro de carbono: IV.5.4.2.1.- Limpieza de la conexión de la toma. IV.5.4.2.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un período de 1 minuto, o drenar una cantidad fija de 1 litro, por la carga bacteriana superior que suelen tener los primeros decilitros de agua. IV.5.4.2.3.- Recoger muestras en vaso y frasco, debidamente identificadas. IV.5.4.3.- Entrada agua osmotizador. IV.5.4.3.1.- Limpieza de la conexión de la toma. IV.5.4.3.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un período de tiempo de 1 minuto o drenar una cantidad fija de agua de 1 litro, por la carga bacteriana superior que suelen tener los primeros decilitros de agua. IV.5.4.3.3.- Recoger muestras en vaso y frasco. IV.5.5.- BOXES UVI, REA CARDÍACA Y REA CRÍTICOS. IV.5.5.1.- Drenar una cantidad de agua durante 1 minuto, o 1 litro de agua. IV.5.5.2.- Limpieza de la conexión de la toma de agua. IV.5.5.3.- Abrir con suavidad la llave de paso y recoger en vaso estéril. IV.5.5.4.- Con jeringa estéril de 5 ml, recoger del vaso estéril y llenar el frasco, debidamente identificados ambos. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Envío de las muestras, con sus respectivos volantes, al laboratorio de microbiología. IV.6.2.- Desechar todo el material usado (guantes, gasas y jeringas). IV.7.- Cumplimentación de los registros: Hoja de registro, que se cumplimentará cada vez que se hace la recogida de las muestras.

PUNTOS DE ÉNFASIS •

La recogida de muestras se hará a partir del 5º día y hasta el 15º después de la desinfección de la red. Comprobar que las conexiones están listas para poder iniciar la sesión de hemodiálisis.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Toma de muestras para análisis de agua. Protocolo Año 2005 Personal de Enfermería de la Unidad de Hemodiálisis. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1301. Carro de Paradas

FÁRMACOS CARRO DE PARADAS Principio activo ADENOSINA ADRENALINA ALEUDRINA AMIODARONA ATROPINA BESILATO ATRACURIO CLORURO CALCICO CLORURO SUXAMETONIO DIAZEPAN FLUMACENILO GUCONATO CALCICO HIDROCORTISONA LIDOCAINA MIDAZOLAN NALOXONA Nombre comercial ADENOCOR ADRENALINA ALEUDRINA TRANGOREX ATROPINA TRACRIUM * CLORURO CALCICO ANECTINE * DIAZEPAN VALIUM ANEXATE CLUCONATO CALCICO 10 % ACTOCORTINA 100 MG. ACTOCORTINA 500 MG. LIDOCAINA 5% DORMICUM NALOXONA Presentación Vial de 2 ml. con 6 mg. Jeringa de 1 ml. con 1 mg. Amp. de 1 ml. con 0,2 mg. Amp .de 3 ml. con 150 mg. Amp. de 1 ml. con 1 mg. Amp. de 5 ml. con 50 mg. Amp. de 10 ml / 9,14 mEq. Vial de 10 ml. con 500 mg. Amp. de 2 ml. con 10 mg. Amp. de 2 ml. con 10 mg. Amp. de 5 ml. con 0,5 mg. Amp. de 10 ml. con 1,375 mg. Vial con 100 mg. Vial con 500 mg. Amp.. de 10 ml. con 500 mg. Amp. de 3 ml. con 15 mg. Amp. de 1 ml. con 0,4 mg.

* Fármacos de conservación en frigorífico SUERO FISIOLOGICO BICARBONATO 1 Molar EXPANSOR PLASMA SUERO FISIOLOGICO BICARBONATO 1Molar VOLUVEN 6% Frasco de 500 ml. Frasco de 250 ml. Bolsa de 500 ml.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Carro de Paradas. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 2

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1301. Carro de Paradas

MATERIALES CARRO DE PARADAS AGUJA BISTURI BOLSA - BALON AUTOHINCHABLE + MASCARILLA + BOLSA RESERVORIO CATETER VENOSO I.V. 0,9x25 MM. I.M. 0,8 x40 mm. HOJA Nº 11 AMBU ADULTO CON MASCARILLA Y BOLSA RESERVORIO AMBU PEDIATRICO CON MASCARILLA TIPO SELDINGER MONO /BILUMEN G14",G16",G18",G20",G22",G24" CINTA RETORTA

ADULTO

PEDIATRICO * CENTRAL PERIFERICO

CINTA PARA FIJAR TUBO ENDOTRAQUEAL COMPRESOR EQUIPO DE SUERO ESPARADRAPO FIADOR ENDOTRAQUEAL GASAS ESTERILES GEL CONDUCTOR GUANTES ESTERILES JERINGAS LARINGOSCOPIO ADULTO PALAS PEDIATRICO* LINTERNA LUBRICANTE LLAVE DE TRES VIAS MASCARILLA DE OXIGENO MASCARILLA DE OXIGENO CON BOLSA RESERVORIO MONITOR- DESFIBRILADOR PILAS PARA LARINGOSCOPIO PINZAS DE MAGUILL POVIDONA YODADA SONDA ASPIRACION CONTROLADA TUBO ENDOTRAQUEAL

GRANDE, MEDIANO, PEQUEÑO

GRANDE, MEDIANO, PEQUEÑO 10ML.,5ML., INSULINA*, GASES CURVAS Nº 3 Y Nº 4 CURVAS Y RECTAS Nº 0, Nº1, Nº2. SILKOSPRAY VENTIMASK ADULTO VENTIMASK PEDIATRICO* VENTIMASK + RESERVORIO ADULTO VENTIMASK + RESERVORIO PEDIATRICO* ADULTO PALAS PEDIATRICAS* LR 14, LR 7* ADULTO PEDIATRICO* BETADINE ADULTO CH 20,CH 16 PEDIATRICA* CH 12, CH 8 ADULTO Nº 6 AL 8,5 C/ BALON PEDIATRICO* Nº 3 AL 5,5 S/ BALON

* PARA UNIDADES DE HOSPITALIZACION O SERVICIOS CON PACIENTES PEDIATRICOS Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Carro de Paradas. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Urgencias. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 2 de 2

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1302. Soporte Vital Básico

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SOPORTE VITAL BÁSICO
CONSEJO ESPAÑOL DE R.C.P.

ANALIZAR LA CONSCIENCIA “GRITAR Y ZARANDEAR”

ABRIR LA VIA AEREA ( MANIOBRA FRENTE-MENTON ) ( TRACCION MANDIBULAR ) ANALIZAR SI RESPIRA “OIR, VER Y SENTIR”

SI RESPIRA : “POSICION LATERAL DE SEGURIDAD”

NO RESPIRA: BUSCAR PULSO (10 segundos máximo)

CIRCULACION PRESENTE: VENTILAR 1 insuflación / 5-6” (10 x min.) NO SIGNOS DE CIRCULACIÓN: ALARMA DE PARADA COMPRESIONES TORACICAS (100 x min.) VENTILACIONES (10 x min.) 30 compresiones / 2 insuflaciones

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1401. Cuidados de Pacientes Posquirúrgicos

I.- DEFINICIÒN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de enfermería destinadas a recibir al paciente pediátrico tras intervenciones quirúrgicas: control de constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas quirúrgicas. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los pacientes pediátricos postoperados. II.2.- Específicos: II.2.1.- Favorecer la recuperación del paciente II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias. II.2.3.- Administración del tratamiento médico prescrito. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador. III.2.-Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Historia clínica completa. III.2.3.- Aparato de tensión. III.2.4.- Fonendoscopio. III.2.5.- Termómetro. III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de SNG. y S. Vesical, si precisa. III.2.7.- Soportes para drenajes o sondas vesicales, si precisa. IV.- DESCRIPCIÒN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Recibir al paciente. IV.2.- Identificar al paciente y su patología. IV.3.- Acompañar al paciente hasta su instalación definitiva en su habitación, solicitando a los familiares la espera en la zona indicada para ello, hasta finalizar el procedimiento. IV.4.- Preparación del material. IV.5.- Informar al paciente: IV.5.1.- TE de la técnica. IV.5.2.- TI del tiempo. IV5.3.- SIN de los síntomas. IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.6.-- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: IV.6.1.- Valorar estado neurológico y coloración. IV.6.2.- Observar la correcta posición de catéteres, drenajes y revisar sueros para garantizar ritmo de perfusión. IV.6.3.- Tomar constantes. IV.6.4.- Revisar presencia tipo y estado de los apósitos para detectar
Manual de cuidados de Enfermería Procedimiento: Cuidados de pacientes posquirúrgicos en Pediatría Año 2004 Personal de Enfermería de Pediatría Dirección de Enfermería Unidad de Calidad

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1401. Cuidados de Pacientes Posquirúrgicos

posibles sangrados. IV.6.5.- Comprobar la vía venosa (posibles flebitis, extravasación). IV.6.6.- Vigilar coloración y movilidad de miembros. IV.6.7.- Proporcionar si precisa férulas, almohada, recipiente para c. diuresis, etc. IV.6.8.- Comprobar que el paciente mantiene la temperatura adecuada. IV.6.9.- Facilitar acceso moderado de los familiares manteniendo un ambiente cómodo y tranquilo para el paciente pediátrico postoperado. IV.7.- Cumplimentación de registros: IV.7.1.- Registro de constantes medidas y de nivel de conciencia.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Control de constantes. Control de nivel de conciencia. Vigilar apósitos y puntos de sangrado si los hubiera.

Manual de cuidados de Enfermería Procedimiento: Cuidados de pacientes posquirúrgicos en Pediatría Año 2004 Personal de Enfermería de Pediatría Dirección de Enfermería Unidad de Calidad

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1402. Cuidados del Cordón Umbilical

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a favorecer la cicatrización del cordón umbilical.

II.- OBJETIVO: Evitar infecciones en el muñón umbilical. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: Enfermera y/o Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Gasas. III.2.3.- Clorhexidina al 1 %. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material: IV.1.1.- Antiséptico. IV.1.2.- Gasas. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al niño. IV.4.- Realización de la técnica: IV.4.1.- Colocación de guantes. IV.4.2.- Lavar con agua y jabón para retirar la posible contaminación de meconio y orina. IV.4.3.- Secar con una gasa sin frotar. IV.4.4.- Aplicar la Clorhexidina al 1 % con una gasa en la zona del muñón. IV.5.- Precauciones y observaciones: IV.5.1.- Observar signos de infección: Enrojecimiento, mal olor, supuración, sangrado. IV.5.2.- Aplicar agentes antimicrobianos sólo cuando es estrictamente necesario y bajo prescripción médica ya que, su abuso puede retrasar el secado, del cordón, por llevar vaselina como base. También pueden estimular la aparición de bacterias resistentes a múltiples antibióticos. IV.5.3.- Se realizará todos los días, en el turno de tarde, hasta que se caiga el cordón. IV.6.- Puesta en orden: IV.6.1.- Volver a colocar en su sitio el antiséptico utilizado. IV.6.2.- Tirar a la basura el material desechable. IV.7.- Cumplimentación de los registros: IV.7.1.-Registrar en la Hoja de Enfermería la actividad realizada.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Cuidados del Cordón Umbilical en el Recién Nacido. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Neonatología. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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Manual de Cuidados de Enfermería
1403. Fototerapia

I.-

DEFINICIÓN DE ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de Enfermería para la administración de luz. OBJETIVO: II.1.- Reducción de la concentración de bilirrubina en suero en el RN mediante radiación fototerapéutica.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermera y ó Auxiliar. III.2.- Materiales: III.2.1.- Protectores oculares. III.2.2.- Venda elástica. III.2.3.- Lámpara de fototerapia. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material, comprobando que las lámparas no están fundidas. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al RN. IV.4.- Realización de la técnica: IV.4.1.- El RN estará en incubadora en la ó cuna térmica solo con pañal para que la luz incida en la mayor superficie corporal posible. IV.4.2 Se colocan los protectores oculares sujetándoles con venda elástica. IVA.3 Colocar la lámpara a una distancia mínima de 30 cms del RN recomendable a 40 cms y a una distancia de la incubadora y conectada. IV.4.2.- Dar cambios posturales al RN, decúbito prono- decúbito-supino cada 3 horas. IV.4.3.- Control de temperatura cada 8 horas. IV.4.4.- Control de peso cada 24 horas. IV.4.5.- Vigilar ojos cada 8 horas. IV.4.6.- Vigilar diuresis y deposiciones (color y consistencia). IV.4.7.- Control de aporte de líquidos, por vía oral ó intravenosa. IV.4.8.- Control de bilirrubina en suero cada 24 horas ó cuando precisa según prescripción facultativa. IV.4.9.- Durante el funcionamiento, se ha de evitar el prolongado contacto visual directo con la fuente de radiación, se recomienda apagar la lámpara cuando se realice cualquier actividad ó cuidado del RN.

V.- Puesta en orden
V.5.1.- Suspendida la fototerapia, recoger la lámpara limpiándola después de desenchufada, con Armil® diluido. V.5.2.- Retirar protectores oculares al RN. V.5.3.- Si el RN está en cuna vestirle.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Tratamiento de Fototerapia. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Nidos. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 2

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1403. Fototerapia

VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar en Hoja de Cuidados de Enfermería las actividades realizadas. VI.2.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermería los cambios y evolución de RN.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Tratamiento de Fototerapia. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Nidos. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 2 de 2

Manual de Cuidados de Enfermería
1404. Higiene del Recién Nacido

I.II.-

DEFINICION DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general. OBJETIVOS: II.1.- Mantener la limpieza corporal para reducir la proliferación de gérmenes en la piel. II.2.- Proporcionar bienestar. II.3.- Conservar el buen estado de la piel.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Bañera. III.2.3.- Agua a temperatura adecuada. III.2.4.- Jabón liquido ó esponja jabonosa. III.2.5.- Compresa de algodón. III.2.6.- Toalla. III.2.7.- Crema o aceite hidratantes. III.2.8.- Pañal y ropa limpia. IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Bañera limpia y agua a la temperatura adecuada. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al niño. IV.4.- Realización de la técnica: IV.4.1.- Colocación de guantes. IV.4.2.- Desvestir al niño. IV.4.3.- El baño deberá de ser de arrastre, para no mantener el cordón en remojo. IV.4.4.- Atención especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones auriculares. IV.4.5.- Después de aclarar, secar sin frotar con presión suave sobre la piel, poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues. IV.4.6.- Aplicar loción hidratante si no está contraindicado. IV.5.- Precauciones y Observaciones: IV.5.1.- Estos cuidados se realizarán a los niños que lo precisen por su estado de suciedad y una vez al día en el turno de tarde a todos los que se les haya caído el cordón umbilical. IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la técnica (cianosis , distrés) IV.5.3.- Aprovechar el momento del baño para explorar el estado de la piel, cordón umbilical y reactividad del RN. IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones. IV.5.5.- Dejar en último lugar el lavado de zonas contaminadas para no diseminar infecciones. IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia. IV.5.7.- Realizar la técnica en el menor tiempo posible para prevenir la hipotermia.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene del Recién Nacido (RN). Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Nidos. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1404. Higiene del Recién Nacido

IV.6.-

Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger el material utilizado. IV.6.2.- Se echará a lavar la ropa mojada ó sucia. IV.7.- Cumplimentación de Registros: IV.7.1.- Registrar en la hoja correspondiente de enfermería la actividad realizada.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene del Recién Nacido (RN). Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Nidos. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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Manual de Cuidados de Enfermería
1405. Higiene del Recién Nacido en la Incubadora

1.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general del cuerpo del niño. OBJETIVOS: II.1.- Mantener la limpieza corporal. II.2.- Proporcionar confort. II.3.- Conservar el buen estado de la piel.

II.-

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Recipiente con agua. III.2.3.- Jabón líquido o producto antiséptico adecuado a las necesidades de cada niño. III.2.4.- Esponja desechable. III.2.5.- Toallas o compresas de algodón. III.2.6.- Empapador. III.2.7.- Crema o aceite hidratantes. III.2.8.- Ropa de incubadora y pañales limpios. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparar recipiente con agua a la temperatura adecuada con el jabón líquido ó antiséptico. IV.2.- Lavado de manos. IV.3.- Identificar al niño. IV.4.- Realización de la técnica: IV.4.1.- Colocación de guantes. IV.4.2.- Poner debajo del niño una toalla o empapador. IV.4.3.- El baño deberá ser de arrastre, para no mantener el cordón en remojo. IV.4.4.- Atención especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones auriculares. IV.4.5.- Después de aclarar, secar sin frotar con presión suave sobre la piel, poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues. IV.4.6.- Aplicar loción hidratante si no está contraindicado. IV.5.- Precauciones y Observaciones: IV.5.1.- Estos cuidados se realizarán a los niños que su patología lo permita una vez al día en el turno de tarde. IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la técnica (cianosis, distrés...). IV.5.3.- Aprovechar el momento del baño para explorar el estado de la piel, cordón umbilical, reactividad del RN. IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene del Recién Nacido (RN) en la Incubadora. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Prematuros. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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Manual de Cuidados de Enfermería
1405. Higiene del Recién Nacido en la Incubadora

IV.5.5.- Dejar en último lugar el lavado de zonas contaminadas para no diseminar las infecciones. IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia. IV.5.7.- Realizar la técnica en el menor tiempo posible para prevenir la hipotermia. IV.6- Puesta en orden: IV. 6.1.- Recoger el material utilizado. IV. 6.2.- Se echará a lavar la ropa mojada o sucia. IV.7.- Cumplimentación de los registros. Registrar en la Hoja de Enfermería la actividad realizada.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Higiene del Recién Nacido (RN) en la Incubadora. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Prematuros. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1406. Inserción de Catéter Venoso Central (Prematuros)

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD Acciones de Enfermería para la inserción y cuidados de catéter venoso, utilizado para la administración de medicamentos y apoyo nutricional que se puede administrar por vía periférica.

II.- OBJETIVOS II.1.- Generales: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la inserción y cuidados de una vía venosa central. II.2.- Específicos: II.2.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de medicamentos y aporte de nutrientes que no deben ser administrados por vía venosa periférica. II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la inserción. III.- RECURSOS III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes estériles. III.2.2.- Gasas y paños estériles. III.2.3.- Antiséptico, solución de povidona yodada. III.2.4.- Suero y equipo para bomba de perfusión. III.2.5.- Bomba de perfusión. III.2.6.- Jeringas y agujas. III.2.7.- Kit de catéter venoso central. III.2.8.- Suero fisiológico heparinizado (40 ui / 100 cc). III.2.9.- Apósitos estériles. III.2.10- Esparadrapo. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Lavarse las manos. IV.2.- Preparación del material necesario. IV.3.- Identificación del paciente: IV.3.1.- Purgar equipo con suero fisiológico heparinizado. IV.3.2.- TE de la técnica. IV.3.3.- TI del tiempo. IV.3.4.- SIN de los síntomas. V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: V.1.- Preparación del paciente, colocarlo en la incubadora en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado de la punción. V.2.- Tapar al niño para que no se enfríe. V.3.- Colocarse los guantes estériles.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Inserción del Catéter Venoso Central en Prematuros. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Prematuros. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1406. Inserción de Catéter Venoso Central (Prematuros)

V.4.- Pintar el punto de inserción con unas gasas empapadas en el desinfectante, el ayudante colocará el compresor en el brazo del paciente. V.5.- Colocar el paño estéril, preparando todo el material sobre él. V.6.- Medir desde el punto de inserción hasta aurícula derecha y señalar en el catéter hasta el punto que debe insertarse. V.7.- Purgar catéter con Suero fisiológico heparinizado. V.8.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla e introducir el catéter a través de la cánula con pinzas, hasta el punto señalado. V.9.- Retirar el fijador del catéter presionando con los dedos en el punto de inserción para evitar la movilidad y que se formen bucles en el catéter. Retirar la cánula, romper y desechar, conectar el suero, comprobando la permeabilidad de la vena. V.10.- Fijar el catéter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de venopunción, para poder vigilar la zona y evitar maceración por humedad que favorecería la aparición del crecimiento bacteriano. V.11.- Enrollar el catéter sobrante y colocar apósito estéril sobre la zona y anotar fecha de inserción. V.12.- Realizar una radiografía de tórax para comprobar la situación del catéter. VI.- PUESTA EN ORDEN: VI.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo especial cuidado en la manipulación de la aguja metálica y materiales punzantes para evitar accidentes. VII.- CUMPLIMENTACION DE REGISTROS: VII.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería: VII.1.1.- Fecha de colocación. VII.1.2.- Tipo de catéter que se ha colocado. VII.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catéter. VII.1.4.- Si tiene hecha radiografía de control y si se ha modificado la situación del catéter moviéndolo. OBSERVACIONES: • • • • Cura estéril de la zona de punción si precisa o una vez a la semana. Mantener limpia y seca la zona de punción. Comprobar la permeabilidad de la vía. Observar: enrojecimiento, tumefacción, dolor.

RETIRADA: Material: • Torniquete. • Povidona yodada. • Tubo estéril. • Hoja de bisturí. • Apósito estéril. • Gasas estériles.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Inserción del Catéter Venoso Central en Prematuros. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Prematuros. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1406. Inserción de Catéter Venoso Central (Prematuros)

Guantes estériles.

TÉCNICA: • Colocar el torniquete proximalmente a la zona de punción para evitar que un posible fragmento del catéter se desplace hacia el corazón. • Retirar el apósito. • Limpiar con povidona yodada el sitio de punción. • Retirar suavemente el catéter evitando que roce la piel comprobando que está íntegro. • Retirar torniquete. • Cortar 2-3 cm. distales, e introducir en tubo estéril. Enviar a Microbiología para analizar. • Comprimir durante 2-3 minutos la zona de punción y colocar apósito estéril. • Anotar en hoja de observaciones de enfermería.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Inserción del Catéter Venoso Central en Prematuros. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Prematuros. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1407. Cuidado de Vías Venosas Periféricas

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de Enfermería en los cuidados del catéter venoso periférico, utilizado para la administración de medicamentos, sueroterapia y extracción de muestras. OBJETIVOS: II.1.- Generales: Homogeneizar las actividades de enfermería en los cuidados al paciente

II.-

portador de la vía venosa periférica.
II.2.- Específicos: II.2.1.- Implantar un catéter en una vía venosa para la administración de medicamentos, aporte de nutrientes y extracción de muestras. II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la inserción. II.2.3.- Mejorar la calidad de los cuidados. II.2.4.- Facilitar la evaluación. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea. III.2.2.- Gasas y compresas estériles. III.2.3.- Antiséptico. III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Catéteres venosos periféricos de varios números. III.2.7.- Jeringa, obturador y válvula de sistema cerrado. III.2.8.- Compresor hemostático. III.2.9.- Equipo de perfusión (llave de tres vías con alargadera, regulador de flujo.). III.2.10.- Pie de gotero. III.2.11.- Esparadrapo y apósito estéril. III.2.11.-Solución a prefundir. (Identificar con los datos del paciente, fecha, medicación, ritmo de goteo, etc.). III.2.13.- Protector de cama. III.2.14.-Contenedor de objetos cortantes pequeño. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material necesario. IV.2.- Identificación del paciente. (Comprobar). IV.3.- Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con lenguaje claro y sencillo: IV.3.1.- TE de la técnica. IV.3.2.- TI del tiempo. IV.3.3.- SIN de los síntomas. IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.4.- Lavarse las manos.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Cuidados de Vías Venosas Periféricas. Año 2005. Grupo de cuidados de Vías Venosas Periféricas. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1407. Cuidado de Vías Venosas Periféricas

IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Preparación del paciente, colocarlo sobre la cama en decúbito supino. IV.5.2.- Si existe vello en la zona de inserción, cortar con unas tijeras (no rasurar para evitar erosiones). IV.5.3.- Colocarse los guantes. IV.5.4.- Desinfectar la piel limpiando con antiséptico adecuado. Aplicar de forma circular desde dentro hacia afuera y dejar actuar al menos 30 segundos. IV.5.5.- Colocar el compresor en el brazo del paciente por encima de la vena seleccionada, (preferentemente en extremidades superiores, respetando zonas de flexión y miembros afectados de inmovilidad). IV.5.6.- Colocar gasas estériles debajo de la zona de punción. IV.5.7.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla con el bisel de la aguja hacia arriba, con un ángulo de 30º a 45º. IV.5.8.- Insertar el catéter en la luz de la vena. Si está canalizada veremos un reflujo de sangre en la cámara de aire del catéter regular el sistema de goteo. IV.5.9.- Retirar el fiador del catéter presionando por encima del punto de punción y conectar el suero comprobando la permeabilidad de la vía. IV.5.10.- Fijar el catéter con un apósito estéril y sujetar. IV.5.11.- Para mantener un catéter permeable, sin suero de mantenimiento, lavar con salino. IV.5.12.- RETIRADA DEL CATÉTER: IV.5.12.1.- Cerrar sistema de goteo y llave de tres vías. IV.5.12.2.- Retirar apósito y catéter asépticamente. IV.5.12.3.- Comprimir punto de punción con gasa impregnada de antiséptico. IV.5.12.4.-. Colocar apósito. IV.6.- Puesta en orden: IV.5.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado en la manipulación de la aguja metálica y materiales punzantes para evitar accidentes, utilizando contenedores. IV.7.- Cumplimentación de registros: IV.7.1.- Registrar: IV.7.1.1.- Fecha de colocación y retirada. IV.7.1.2.- Tipo de catéter que se ha colocado. IV.7.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catéter. IV.7.1.4.- Características y problemas de la punción.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Cuidados de Vías Venosas Periféricas. Año 2005. Grupo de cuidados de Vías Venosas Periféricas. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1407. Cuidado de Vías Venosas Periféricas

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • • Informar al paciente. No palpar punto de punción tras aplicar antiséptico. Mantener limpia y seca la zona de punción. Respetar el miembro dominante. Comprobar la permeabilidad de la vía, vigilar extravasaciones.

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1408.- Lactancia Mixta

LACTANCIA MATERNA MÁS LACTANCIA ARTIFICIAL I.DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una alimentación adecuada al recién nacido.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la administración de la lactancia mixta. II.2.- Específicos: II.2.1.- Evitar una pérdida ponderal entre el 5% y 10%. II.2.2.- Conseguir una adecuada nutrición e hidratación del lactante. II.2.3.- Intentar que la madre conozca las necesidades y técnicas adecuadas en relación con la alimentación de su hijo. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Gasas. III.2.2.- Biberones con tetina estéril. III.2.3.- Leche de fórmula de inicio. III.2.4.- Sacaleches (si precisa). III.2.5.- Pezoneras (si precisa). IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Lavarse las manos. IV.2.- Preparación del material necesario. IV.3.- Identificación del recién nacido. V.REALIZACIÓN DE LA TECNICA: Lactancia materna: V.1.- Limpieza de los pezones de la madre con una gasa húmeda. V.2.- Comprobar que el recién nacido coge bien el pecho y succiona. V.3.- No tener más de 10 minutos en cada mama comenzando siempre por la última de la toma anterior. V.4.- Al finalizar la toma se facilitará la expulsión de gases, incorporando al lactante y/o dando masajes en la zona epigástrica. Lactancia artificial: V.5.- A continuación de la lactancia materna, se le dará la leche de fórmula mono dosis. En las tomas de las primeras 24 horas 10 a 15 cc y posteriormente aumentando a razón de 10-15 cc diarios, hasta que la madre pueda cubrir las necesidades del recién nacido y que este comience a ganar peso, momento en el que se puede retirar la leche artificial.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Lactancia Mixta. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Nidos. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1408.- Lactancia Mixta

PUNTOS DE ÉNFASIS La alimentación mixta está indicada en: • Neonatos de 2.600 gr. o menos y 4.000 gr. o más. • Nacidos mediante cesárea, por imposibilidad materna. • Pérdida ponderal del 5 %. • En caso de antecedentes familiares de alergias, se utilizará una leche hipoalergénica. • Si la leche de inicio no viniera preparada, la proporción es de 1 cacito raso por cada 30 cc de agua hervida. • Después de la toma, se le acostará de lado en la cuna.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Lactancia Mixta. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Nidos. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1409. Limpieza de Incubadora al Alta

I.-

DEFINICION DE LA ACTIVIDAD Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la incubadora.

II.- OBJETIVO II.1.- Dejar la incubadora preparada para su posterior utilización. III.- RECURSOS III. 1.- Humanos: Auxiliar de enfermería. III. 2.- Materiales: Guantes. Compresas estériles. Armil® concentrado. IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Realización de la técnica: IV.3.1.- Colocación de guantes. IV.3.2.- Retirar ropa usada. IV.3.3.- Quitar colchón, bandeja y piezas extraíbles del motor. IV.3.4.- Limpiar con una compresa húmeda en Armil® las superficies acristaladas por dentro y por fuera. IV.3.5.- Limpiar cajones y parte inferior de la incubadora. IV.3.6.- Limpiar el colchón, bandeja y piezas con Armil®, y aclarar con agua al grifo. IV.3.7.- Secar con compresa. IV.3.8.- Colocar piezas, bandeja y colchón. IV.3.9.- Dejar abierta la incubadora para su ventilación. IV.4.- Puesta en orden: IV.4.1.- Recoger el envase de Armil®. IV.4.2.- Echar las compresas a lavar. IV.5.- Cumplimentación de Registros: IV.5.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Limpieza Incubadoras al Alta. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Prematuros. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 1

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1410. Limpieza de Incubadora Ocupada

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la incubadora.

II.- OBJETIVOS: II.1.Prevenir infecciones del recién nacido (RN.). II.2.Aumentar el bienestar del niño. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes. III.2.2.- Compresas estériles. III.2.3.- Armil® concentrado y diluido al 1 x 1 000. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.Preparación del material. IV.2.Lavarse las manos. IV.3.Identificar al paciente. IV.4.Realización de la técnica: IV.4.1.- Colocación de guantes. IV.4.2.- Empapar una compresa en Armil® diluido. IV.4.3.- Limpiar las superficies internas. IV.4.4.- Secar con una compresa las superficies. IV.4.5.- Limpiar la bandeja donde está colocado el niño, con compresa húmeda con Armil® diluido y secar. IV.4.6.- Levantar la bandeja y limpiar la parte plástica, donde se asienta ésta. IV.4.7.- Limpiar la parte exterior acristalada con la compresa húmeda en Armil® y secar. IV.4.8.- Limpiar la parte central de la incubadora donde están los mandos. IV.4.9.- Limpiar diariamente, empleando el menor tiempo posible y con la máxima atención para que el niño no se enfríe y no sufra ningún daño. IV.4.10.-Comprobar que los sensores y mandos de la incubadora estén colocados y esté bien cerrada. IV.5.- Puesta en orden: IV.5.1.- Recoger envase de Armil®. IV.5.2.- Echar las compresas a lavar. IV.6.- Cumplimentación de Registros: IV.6.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Limpieza de Incubadora Ocupada. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Prematuros. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 1

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1411. Sondaje Vesical

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Procedimiento de enfermería en la paciente susceptible de precisar control de residuo vesical.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la realización de residuos vesicales. II.2.- Específicos: II.2.1.- Medir la orina residual después de una micción espontánea. II.2.2.-. Rehabilitar la vejiga. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de Enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Batea riñonera. III.2.2.- Batea estéril. III.2.3.- Gasas. III.2.4.- Guantes de un solo uso. III.2.5.- Guantes estériles. III.2.6.- Sonda vesical desechable. III.2.7.- Solución salina. III.2.8.- Lubricante urológico. III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte. III.2.10.-Solución antiséptica (Povidona). III.2.11.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento. IV. 3.- Preparación del material: IV. 3.1.- Colocar el material al lado del paciente. IV.3.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material. IV.4.- Lavado de manos. IV.5.- Identificar al paciente. IV.6.- Informar al paciente: IV.6.1.- TE de la técnica. IV.6.2.- TI del tiempo. IV.6.3.- SIN de los síntomas. IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.7.- Preparación del paciente: IV.7.1.- Acomodar al paciente en posición ginecológica. IV. 8.- Realización de la técnica: IV.8.1.- Sondaje vesical:
Manual de Cuidados de Enfermería Procedimiento: Residuo vesical Año 2004 Personal de Enfermería de la Unidad de Ginecología Dirección de Enfermería Unidad de Calidad Página 1 de 2

habitación.

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1411. Sondaje Vesical

IV.8.1.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada. IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La técnica, como las que colaboran con la misma. IV.8.1.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso). IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo (Povidona Yodada). IV.8.1.5.- Colocarse los guantes estériles. IV.8.1.6.- Lubricar la sonda. IV.8.1.7.- Colocar la batea riñonera en la zona inferior. IV.8.1.8.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el meato urinario. IV.8.1.9.- Comprobar la salida de orina. IV.8.1.10.-Conectar la sonda a la bolsa colectora. IV.9.- Puesta en orden: IV.9.1.- Recoger el material. IV.9.2.- Lavado de manos. IV.10.- Cumplimentación de Registros: IV.10.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería día y hora del sondaje vesical. IV.10.1.1.- Colaboración del paciente. IV.10.1.2.- Aspecto de la orina. IV.10.1.3.- Permeabilidad de la sonda. IV.10.1.4.- Anotar cantidad de orina espontánea y residual. V.- OBSERVACIONES: V.1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipo estéril. No rasurar. V.2.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo. V.3.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se deben extraer 500 cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina. V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarán con todas las medidas de asepsia.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • Valorar al paciente. Informar al paciente. Instruir al paciente. Los residuos vesicales serán valorados teniendo en cuenta los realizados anteriormente.

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1412. Recogida de Muestra Nasofaríngea
(DIAGNÓSTICO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL) I.DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: El VRS es el mayor patógeno respiratorio en los lactantes y niños pequeños causando epidemias anuales de neumonía y/o bronquiolitis en ambos. Existen poblaciones de riesgo con mayor probabilidad de infección y de manifestaciones clínicas más graves. Los principales grupos de riesgo son los niños prematuros (menos de 35 semanas de gestación) y aquellos con enfermedad pulmonar crónica, con cardiopatía congénita y con ciertas inmunodeficiencias. El VRS se transmite fácilmente persona a persona, siendo muy frecuente la introducción del virus en el seno familiar por algún niño en edad escolar. El período de incubación es de 3 a 6 días. El VRS es muy lábil, no resistiendo los ciclos de congelación-descongelación, a pesar de lo cual, puede permanecer en la piel durante 20 minutos, entre 30 y 60 minutos en pañuelos de papel y en prendas de vestir, y más de 6 horas en superficies no porosas como las cunas de los bebes. Es muy frecuente la transmisión nosocomial en unidades pediátricas, diversos autores cifran entre un 20%,45% ésta transmisión, siendo el personal sanitario un vector importante del VRS ya sea por contacto o por diseminación sobre las superficies. Es importante insistir en el lavado en todos los medios incluido el domicilio. Actualmente existen tratamientos para la prevención de las infecciones por VRS como la profilaxis con Palivizumab®.

II.- OBJETIVO: Recoger muestra nasofaríngea para el correcto diagnóstico de infección por Virus Respiratorio Sincitial. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III. 2.- Materiales: III.2.1.- Suero fisiológico estéril. III.2.2.- Jeringa de 5cc para el lavado nasal. III.2.3.- Guantes estériles. III.2.4.- Jeringa de 20cc para el aspirado. III.2.5.- Sonda nasogástrica. III.2.6.- Recipiente estéril. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV. l.- Preparación del material: cargar 5cc de suero fisiológico estéril. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Recogida Muestra Nasofaríngea. (Diagnóstico Virus Sincitial). Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Pediatría. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1412. Recogida de Muestra Nasofaríngea
IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicamos. IV 5. - Realización de la técnica: IV5.1.- Instalar 2,5cc de suero fisiológico estéril en cada fosa nasal. IV.5.2.- Colocar al paciente en decúbito supino. IV 5.3.- Paciente en ayunas. IV 5.4.- Lavado de manos y colocación de los guantes. IV 5.5.- En colaboración con la auxiliar de enfermera que sujetará al niño, introducir la sonda de aspiración a través de la fosa nasal hasta la parte superior de la faringe. IV5.6.- Aspirado de secreción nasofaringea. IV.5.7.- Introducir la muestra aspirada, al menos 0,5cc, en el recipiente estéril y enviar rápidamente al laboratorio. IV.5.8.- Identificar la muestra. IV.6.- Puesta en orden. V.CUMPLIMENTACIÓN DE LOS REGISTROS: V.1.- Registrar actividad en Hoja de Observación de Enfermería.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Recogida Muestra Nasofaríngea. (Diagnóstico Virus Sincitial). Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Pediatría. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1413. Recogida de Orina

l.II.III.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Técnica de recogida de orina para cultivo en el área de Pediatría. OBJETIVOS: II-1.- Recogida de orina para diagnóstico de infección. RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Guantes desechables. III.2.2.- Agua y jabón. III.2.3.- Suero fisiológico. III.2.4.- Gasas estériles. III.2.5.- Bolsa colectora. III.2.6.- Frasco etiquetado estéril. III.2.7.- Si el niño está encarnado se recogerá con cuña.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Lavarse las manos. IV.3.- Identificar al paciente. IV.4.- Informar al paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- Ti del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicamos. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Menores de 2-3 años. (Sin control de esfínter vesical): • Colocación de guantes. • Lavar el área genital con agua y jabón poniendo especial cuidado en los pliegues inguinales y aclarando con suero fisiológico a presión. • Si el paciente es niño echaremos atrás el prepucio y si es niña separaremos los labios mayores de la vulva y limpiaremos de delante hacia atrás. • Secar la zona con gasas estériles y aplicar una bolsa colectora cuidando de no abarcar con ella el orificio anal. • Tapar al niño /a y vigilar la bolsa para retirarla inmediatamente después de la micción. • Recoger la orina de la bolsa con una jeringa y aguja estéril y la trasvasaremos a un frasco estéril etiquetado antes de enviarla al laboratorio. OBSERVACIONES: 1. Al aplicar la bolsa colectora, despegar primero una mitad de la misma. 2. Al adherir a la zona, despegar la segunda mitad y la adherirla la piel.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Recogida de Orina en la Unidad de Pediatría. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Pediatría. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1413. Recogida de Orina

3. Si la micción se demora, cambiar la bolsa y estimular al niño para que orine. 4. La bolsa deberá cambiarse cada 20-30 minutos practicando un nuevo lavado. 5. El volumen mínimo de una muestra será de 5-10 mI. IV.5.2.- Mayores de 2-3 años. (Con control de esfínter vesical): • Limpieza del área genital al igual que en los menores de 2-3 años, poniendo al paciente en posición de decúbito supino con las piernas flexionadas, a no ser que tenga capacidad para realizarla él. • Le indicar que realice la micción desechando la primera parte y recogiendo el resto de la orina en el frasco. Despreciar si es posible las últimas gotas. • Si no puede levantarse de la cama realizar la recogida con una cuña. • Etiquetar el frasco. IV.5.3.- Niños con sondaje vesical: Si el paciente tiene puesta una sonda vesical la muestra se obtiene directamente de la misma mediante el siguiente proceso: • Pinzar durante unos minutos de la sonda. • Asepsia del lugar de punción. • Aspirar de 5 mI. de orina de la sonda siempre por encima del lugar por donde esté pinzada. • Vaciar la jeringa en frasco estéril. • Enviar al laboratorio si no se puede hacer inmediatamente se guardará en nevera. IV.6.- Puesta en orden. IV.7.- Comunicar a la enfermera la recogida de la orina. IV.8.- Cumplimentación de los registros.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Recogida de Orina en la Unidad de Pediatría. Año 2004. Personal de Enfermería de la Unidad de Pediatría. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1414. Cuidados del Posparto

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidados de la puérpera después del parto II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar los cuidados de enfermería después del parto. II.2.- Específicos: II.2.1.Evitar posibles complicaciones del parto. III.RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.III.1.2.III.2.- Materiales: III.2.1.III.2.2.III.2.3.III.2.4.III.2.5.III.2.6.III.2.7.III.2.8.-

Enfermera. Auxiliar de enfermería. Tensiómetro. Guantes. Compresas tocológicas. Sabanilla. Sonda vesical desechable. Bolsa de orina. Suero fisiológico para lavado. Camisón.

IV.-

DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.Preparación del material necesario: IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material. IV.1.2.-Colocar carro de material al lado del paciente. IV.2.Identificar a la paciente. IV.3.Lavado de manos y colocación de guantes. IV.4.Informar a la paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.

V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA: V.1.- Colocar a la paciente en posición ginecológica. V.1.1.Valoración del sangrado vaginal, diferenciando color y consistencia.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Vigilancia del Posparto. Año 2005. Personal de Enfermería de la Unidad de Obstetricia. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 2

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1414. Cuidados del Posparto

V.2.-

Exploración externa de contracción de útero, mediante palpación abdominal. V.1.3.Masajear abdomen para favorecer la contracción. V.1.4.Si la paciente expulsa abundantes coágulos acompañados de sangre liquida que no cesa en 5 minutos es un signo de alarma está indicado intensificar la vigilancia, si persiste la hemorragia. V.1.5.Sondaje vesical evacuador para favorecer la contracción uterina. V.1.6.Cambiar las compresas a la puérpera para valorar la intensidad de la hemorragia. V.1.7.controlar prensión arterial. V.1.8.Mantener la perfusión por vía venosa con suero fisiológico. V.1.9.Avisar al médico. Puesta en orden: V.2.1.Recogida de material. V.2.2.Lavado de manos.

V.1.2.-

VI.-

CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar actividad.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Control de constantes. Vigilar sangrado.

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1415. Cura Perineal

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Cuidado de la herida quirúrgica (episiotomía) después del parto vaginal. II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar los cuidados de la herida quirúrgica (episiotomía). II.2.- Específicos: II.2.1.- Evitar posibles complicaciones de la herida quirúrgica. II.2.2.- Fomentar el bienestar de la paciente. III.RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.III.1.2.III.2.- Materiales: III.2.1.III.2.2.III.2.3.III.2.4.III.2.5.III.2.6.III.2.7.III.2.8.III.2.9.-

Enfermera. Auxiliar de enfermería. Carro de curas. Pinzas. Guantes. Gasas. Compresas tocológicas. Suero fisiológico para lavado. Antiséptico tipo Povidona yodada. Pomada antihemorroidal. Cuña.

IV.-

DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.Preparación del material necesario: IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material. IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente. IV.2.Identificar a la paciente. IV.3.Lavado de manos y colocar guantes. IV.4.Informar a la paciente: IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.

V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA:
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1415. Cura Perineal

V.1.-

V.2.-

Colocar a la paciente en posición ginecológica: V.1.1.Colocar cuña. V.1.2.Retirar compresa. V.1.3.Limpiar la herida con suero fisiológico, ayudándose de una torunda, siempre arrastrando de arriba hacia abajo. V.1.4.Aplicar povidona yodada en la herida. V.1.5.Colocar compresa ginecológica. V.1.6.En caso de hemorroides, aplicar pomada antihemorroidal, sin afectar la sutura). Puesta en orden: V.3.1.Recogida de material. V.3.2.Lavado de manos.

VI.-

CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS: VI.1.- Registrar actividad.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Mantener periné limpio y seco

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1501. Prevención de Riesgos de Caídas

I.II.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Actividades de Enfermería dirigidas a proteger la integridad del paciente. OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería dirigidas a la seguridad del paciente. II.2.- Específico: Evitar accidentes, durante su hospitalización.

III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero/a.. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Timbres en las habitaciones y baños. III.2.2.- Barandillas laterales de cama. III.2.3.- Equipos de sujeción completos. III.2.4.- Sillas de ruedas, andadores y bastones. III.2.5.- Barras de trapecio. III.2.6.- Pasamanos en pasillos. III.2.7.- Asideros en bañeras y duchas. III.2.8.- Taburetes "apoya pies". III.2.9.- Grúas para movilización. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Preparación del material. IV.2.- Identificación del paciente. IV.3.- Valoración del paciente. IV.4.- Información al paciente y acompañantes, sobre las medidas preventivas de seguridad, durante su estancia en el Hospital. IV.5.- Situarles en el entorno hospitalario. IV.6.- Indicarles la ubicación del interruptor de la luz y del timbre insistiendo su utilización en caso de necesitar ayuda . IV.7.- Suelos secos. Recordar al paciente que no debe levantarse de la cama ni deambular por la habitación o los pasillos cuando el suelo esté mojado. IV. 8.- Indicarle la necesidad de utilizar las barras de apoyo en pasillos y bañeras. IV. 9.- Evitar obstáculos que puedan provocar tropiezos y caídas. IV.10.- Aconsejar el uso de calzado bien ajustado. IV.11.- Mantener un nivel de luz adecuado. IV.12.- Mantener bloqueadas las ruedas del mobiliario y aparataje. IV.13.- Colocar barras laterales en las camas de los pacientes de riesgo. IV.14.- Educar al paciente en el autocuidado. IV.15.- Ayudar al paciente en los desplazamientos al cuarto de baño, paseos o traslados. IV.16.- Extremar las medidas de seguridad en pacientes de riesgo • Pacientes con medicación especial.
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1501. Prevención de Riesgos de Caídas

Pacientes con alteraciones de: • Movilidad. • Conciencia. • Visuales o auditivas. • Vértigos o debilidad muscular. • Nicturia.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Presentarse al paciente, tratándole de usted. Valorar al paciente de riesgo. Informar al paciente.

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15.2 Protocolo de Contención Mecánica

UNIDAD DE AGUDOS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA I.- DEFINICIÓN: I.1.- Uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo en un paciente a fin de controlar sus actividades físicas y protegerlo de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros. I.2.- Conjunto de acciones que se llevan a cabo, con el fin de inmovilizar a un paciente en la cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Inmovilizar a un paciente agitado y/o agresivo. II.1.2.- Facilitar el reposo cuando está indicado. II.1.3.- Proteger al paciente de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1- Enfermera. III.1.2- Auxiliar de enfermería. III.1.3- Personal auxiliar de servicios (PAS/CELADOR). Si necesario. III.1.4- Personal de Seguridad. Si necesario. III.2.- Materiales: III.2.1- Sistemas de sujeción propios del hospital. III.2.2- Dos sujeciones extremidad superior (cortas). III.2.3- Dos sujeciones extremidad inferior (largas). III.2.4- Una sujeción de abdomen. III.2.5- Dos alargados para extremidad inferior. III.2.6- Pivotes de acero y capuchones de plástico con cierre magnético. III.2.7- Dos imanes de apertura de los cierres magnéticos. III.2.8- Habitación individual o de aislamiento. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1- Comprobar la indicación del procedimiento, prescrito por el médico, salvo en los casos de emergencia. IV.2- Organizar el equipo. Valorar el número de personas necesarias para conseguir el objetivo. IV.3- Acompañar al paciente a la habitación sujetándolo, reducirlo o trasladarlo según proceda. IV.4- Toma de precauciones por parte del personal que intervenga en la inmovilización (guantes, retirada de objetos potencialmente peligrosos). IV.5- Determinar tipo de sujeción: Total o parcial. IV.6- Determinar posición del enfermo: habitualmente en decúbito supino. En intoxicado o su bajo nivel de conciencia en decúbito lateral izquierdo para prevenir broncoaspiraciones. IV.7- Realizar la contención del paciente de forma rápida, coordinada y eficaz.
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15.2 Protocolo de Contención Mecánica

IV.8- Revisar el entorno del paciente retirando aquellos objetos que puedan ser peligrosos, incluido lo que el propio paciente posea, ej.: reloj, prótesis, mecheros, etc. IV.9- Administrar medicación si está indicada y prescrita por el médico. IV.10- Vigilancia continuada del estado del paciente una vez inmovilizado y que se llevará a cabo dependiendo del estado del paciente con una frecuencia que oscilará entre los 15 minutos en caso de intoxicación y/o disminución del nivel de conciencia, los 30 minutos en inmovilización completa y los 60 minutos en inmovilización parcial. • Vigilar efectos medicación adicional si se ha utilizado. • Mantener la comunicación verbal durante la sujeción para valorar el grado de control del paciente. • Comprobar signos vitales. • Comprobación del ajuste de las correas. • Comprobar hidratación adecuada del paciente. • Comprobar grado de sedación. Nivel de conciencia. • Facilitar si necesario micción y/o evacuación intestinal. • Permeabilidad de las vías aéreas. • Se vigilará sujeciones de extremidades para que no dañen la circulación. Si es posible quitar correas cada 2 horas y realizar ejercicios de movilización. • Seguir pautas específicas según protocolos y órdenes médicas, incluida la profilaxis con heparina en aquellos casos que lo precisen. IV.11- Cuando sea necesario quitar las sujeciones (aseo, alimentación, movilización) quitarlas de una en una (las de las muñecas las últimas); hacer que esté presente el personal suficiente por si hay problemas. IV.12- Mantener sujeción hasta la remisión de las causas que lo justifican. IV.13- La enfermera anotará en la hoja de enfermería la hora de inicio y de finalización de la sujeción así como las incidencias relevantes que sucedan en el procedimiento mencionado además al médico responsable.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Comprobar indicación. Rapidez y seguridad.

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1601. Bomba de Infusión por Vía Subcutánea en Bolos y en Infusión Continua
I.DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: El bomba esta formado por un deposito de globo de silicona elástico distensible que proporciona la fuerza propulsora para la salida de liquido al retraerse sobre sí mismo en el proceso de volver a su posición normal, protegido por una envoltura hecha de material rígido. Este depósito tiene dos vías, una por la que se inyecta medicación y otra conectada a un tubo de prolongación que garantiza el flujo constante. OBJETIVOS: II.1.- General Necesidad de homogenizar la prestación de los Cuidados de Enfermería en pacientes portadores de bomba de infusión. II.2.- Específicos II.2.1.- Facilitar la calidad de los cuidados en el paciente portador de bomba de infusión. II.2.2.- Permitir un acceso seguro y prolongado cuando la vía oral no se puede utilizar para la administración de los fármacos. II.2.3.- Mejorar el confort del paciente(autonomía y movilidad), ya que no necesita hospitalización para su uso (1). II.2.4.- Es la vía alternativa a la oral, de mayor uso, por su eficacia, simplicidad y bajo coste (2). II.2.5.- Permite la administración de varios fármacos a la vez que también pueden usarse por vía subcutánea (3). RECURSOS: III.1.- Humanos III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Familia. III.2.- De Material III.2.1.- Infusores elastomericos desechables. (Bomba de infusión con balón regulador de flujo variable desde cinco horas hasta siete días, siendo el volumen distinto según el modelo). Estas bombas son de tamaño reducido. Con peso mínimo, debido a su forme ergonómica es discreto, fácil de llevar, tiene una cubierta protectora resistente, es de fácil llenado, tiene un filtro de 0,2 mm con eliminación automática de aire, reduce el tiempo de cebado y riesgo de contaminación, la línea de infusión es resistente a la torsión tiene bolsa de transporte, de fácil manejo, posibilidad de uso ambulatorio, la administración es precisa y segura. III.2.2.- Jeringa luer-lock de 60 ml. III.2.3.- Catéter venoso periférico tipo “Palomilla” nº 21-23. III.2.4.- Aguja de cargar. III.2.5.- Guantes. III.2.6.- Apósito transparente. III.2.7.- Gasas estériles. III.2.8.- Povidona yodada.

II.-

III.-

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1601. Bomba de Infusión por Vía Subcutánea en Bolos y en Infusión Continua
III.2.9.- Medicación a utilizar. III.2.10- Funda para el infusor. IV.DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Informar al paciente y la familia sobre el procedimiento que se va a realizar. IV.1.1.- Aclarar dudas. IV.1.2.- Explicar la medicación. IV.2.- Lavado las manos. IV.3.- Prepara el material en batea. IV.4.- Cargar la medicación con la jeringa luer-lock. IV.5.- Insertar la medicación preparada en la bomba. IV.6.- Realización de la técnica IV.6.1.- Colocación del paciente en decúbito supino (si se puede). IV.6.2.- Desinfección de la piel donde se va a insertarla palomilla. IV.6.3.- Insertar la palomilla (después de preguntar al paciente la zona que le resulte mas cómoda). IV.6.4.- Conectar la bomba a la palomilla. IV.6.5.- Colocar el apósito trasparente, protegiendo la palomilla y la zona de alrededor procurando que quede accesible el extremo de la conexión. IV.6.6.- Poner en marcha la bomba. IV.6.7.- Colocar el infusor en la funda. IV.6.8.- En el paciente caquéctico invertir el bisel de la palomilla para mejor absorción. INDICACIONES: Cuando la vía oral es impracticable ya sea por nauseas o, vómitos persistentes, disfagia absoluta o problemas de deglución, intolerancia a los fármacos por vía oral (intolerancia opioides, gran número de comprimidos de morfina) mala absorción debilidad extrema(fase agónica), inconsciencia o coma, obstrucción intestinal y para asegurar el control y bienestar del paciente en estado de agitación y ansiedad terminal. (1 y 2). V.1.- Ventajas vía subcutánea V.1.1.- Facilidad para su colocación como el mantenimiento. V.1.2.- Técnica poco agresiva. V.1.3.- No precisa hospitalización ( siendo útil en le atención domiciliaria). V.1.4.- Movilidad y autonomía del paciente. V.1.5.- Menos efectos secundarios. V.1.6.- Se pueden administrar dosis adicionales (dosis de rescate) previamente fijadas con el objetivo de poder combatir la crisis de dolor incidental. V.1.7.- Posibilidad de administrar otros fármacos que se usen por vía subcutánea. V.1.8.- Asegurar un nivel continuo de analgesia, puesto que la concentración plasmática del fármaco es constante. V.1.9.- Fácil aprendizaje para la familia. (1,2,3). V.2.- Desventajas de la vía subcutánea V.2.1.- Infección en la zona de punción (muy poco frecuente menos 2%).

V.-

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1601. Bomba de Infusión por Vía Subcutánea en Bolos y en Infusión Continua
V.2.2.- Reacciones cutáneas menos 10% (eritema, induración, crepitaciones, hematomas). V.2.3.- Salida accidental de la palomilla. V.2.4.- Reacciones adversas a la medicación. V.2.5.- Reacciones adversas al material (reacción local). V.2.6.- Problemas mecánicos (desconexiones.....). (1, 2, 3) VI.- ADMINISTRACIÓN: VI.1.- Bolos En bolos cuyo efecto es en picos, es decir que el efecto va aumentando hasta alcanzar su máxima eficacia, a partir de la cual empezaría a disminuir. Estos pueden ser puntuales o periódicos y se administran a través de una inyección. Se utiliza palomilla nº 21-23; cuando se realice una administración de soluciones de varios fármacos, para evitar el dolor de los pinchazos repetidos facilitando la administración de la medicación por la familia. (1, 2) La administración de la medicación será lentamente haciendo a la vez un ligero masaje por encima del punto de inserción ( masaje circunflejo para favorecer la absorción a través del liquido subcutáneo). (2) VI.2.- Infusión continua El efecto es constante y la medicación se administra a través de bombas de infusión, conectadas a la palomilla colocada de forma subcutánea. Para la dosis de rescate hay dos procedimientos: • Colocar una segunda vía subcutánea, esto se suele hacer cuando la medicación a administrar no puede mezclarse. • Desconectar el perfusor del sistema de la palomita y administrar el fármaco. (1, 2, 3) VI.3- Medicación mas utilizada • Cloruro mórfico (fotosensible). • Haloperidol®. • Metoclopramida (primperan®). • Midazolam (dormicum®). • N.B. bromuro de hioscina (buscapina®). VI.4- Medicación no recomendada • Diacepam (produce irritación local y precipita con otros fármacos). • Fenobarbital (luminal®). • Diclofenaco (intolerancia local). • Clorpromacina (largactil®) (inflamación local). • Metamizol magnésico (nolotil®). • Dexametaxona (Fortecortin®) (puede precipitar soluciones, su administración puede ser en bolos). • Levopromacina (sinogan®) (produce irritación local). Recordaremos al utilizar la morfina que su dosis total en 24 horas, será la mitad que la que se administra por vía oral. la biodisponibilidad de la morfina por vía subcutánea es mayor al evitarse la metabolización hepática. VII.- MANTENIMIENTO:
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1601. Bomba de Infusión por Vía Subcutánea en Bolos y en Infusión Continua
VII.1.- Procurar la máxima comodidad del paciente a la hora de escoger la zona de punción, teniendo en cuenta preferencias, movilizaciones, el cambio de ropa.… VII.2.- Visualizar a diario el punto de inserción de la palomita para detectar cualquier alteración cutánea, si esto sucede cambiar la zona de punción. VII.3.- A veces, la aguja, que es la que queda insertada en el tejido subcutáneo, puede producir alguna lesión, provocado por algún movimiento brusco, refluyendo sangre por el equipo. Si ocurre cambiar zona de punción. VII.4.- La duración media de cada palomita es entre 7 y 10 días. (Cuando se administra bolos se deberá cambiar entre 4 a 5 días). VII.5.- Vigilar el equipo de la palomita a fin de evitar decúbitos y facilitar el paso. VII.6.- No localizar la palomita en zonas sometidas a radioterapia, edematosas o que presenten cualquier tipo de alteración cutánea. VII.7.- Las zonas más frecuentes de la punción son: • Zonas infraclaviculares. • Parte anterior de los brazos. • Zonas intrapectorales o cuadrantes abdominales superiores. • Parte anterior de los muslos. VII.8.- Mezclar el menor número de fármacos posibles (3, 4) VIII.- REGISTRO en la Hoja de Enfermería: VIII.1.- Fecha de colocación. VIII.2.- Zona de punción y nº de palomita. VIII.3.- Nº de fármacos a administrar. VIII.4.- Cualquier incidencia que haya surgido.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Vigilar diariamente punto de punción. No utilizar muchos fármacos dentro de la mezcla dentro del infusor. Vigilar que los fármacos que se administran sean los correctos.

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1602. Inserción y Cuidado de Catéter Venoso Central

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acciones de enfermería para la inserción y cuidados de catéter venoso, utilizado para la administración de medicamentos y apoyo nutricional que no se puede administrar por vía periférica. OBJETIVOS: II.1.- General Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la inserción y cuidados de una vía venosa central. II.1.- Específicos II.1.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de medicamentos y aporte de nutrientes que no deben de ser administrados por vía venosa periférica. II.1.2.- Medir la Presión Venosa Central (P.V.C.). II.1.3.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la inserción. RECURSOS: III.1.- Personales III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de Enfermería. III.2.- Materiales III.2.1.- Guantes estériles. III.2.2.- Gasas y paños estériles. III.2.3.- Antiséptico. III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero. III.2.5.- Anestésico local. III.2.6.- Jeringas y agujas. III.2.7.- Kit de catéter venoso central. III.2.8.- Rasuradora. III.2.9.- Pie de gotero. III.2.10.-Esparadrapo. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: IV.1.- Lavarse las manos IV.2.- Preparación del material necesario IV.3.- Identificación del paciente IV.3.1.- Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con un lenguaje claro y sencillo. IV.3.2.- TE. De la técnica. IV.3.3.- TI del tiempo. IV.3.4.- SIN de los síntomas. IV.3.5.- CO de lo que debe comunicarnos. IV.4.- Realización de la técnica IV.4.1.- Preparación del paciente, colocarlo sobre la cama en decúbito supino IV.4.2.- Colocarse los guantes estériles,

II.-

III.-

IV.-

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1602. Inserción y Cuidado de Catéter Venoso Central

IV.4.3.- Pintar el punto de inserción con unas gasas empapadas en el desinfectante, el ayudante colocará el compresor en el brazo del paciente. IV.4.4.- Colocar el paño estéril, preparando todo el material necesario sobre él IV.4.5.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla y esperar que refluya la sangre en el interior de la cánula, soltar el compresor y retirar la aguja metálica, conectar el catéter a la cánula y pedir al paciente que gire la cabeza hacia el punto de inserción mientras introduce el catéter. (Favorece el avance del catéter hacia el corazón IV.4.6.- Retirar el fiador del catéter y conecte el suero comprobando la permeabilidad de la vía IV.4.7.- Fijar el catéter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de venopunción, para poder vigilar la zona y evitar maceración por humedad que favorecería la aparición de crecimiento bacteriano. IV.4.8.- Colocar un apósito estéril sobre la zona IV.4.9.- Realizar una radiografía de tórax para comprobar la situación del catéter. IV.5.- Puesta en orden IV.5.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado en la manipulación de la aguja metálica y materiales punzantes para evitar accidentes. IV.6.- Cumplimentación de registros IV.6.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería IV.6.1.1.- Fecha de colocación IV.6.1.2.- Tipo de catéter que se ha colocado IV.6.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catéter IV.6.1.4.- Si tiene hecha radiografía de control y si se ha modificado la situación del catéter moviéndolo.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • • Informar al paciente. Mantener limpia y seca la zona de punción. Comprobar la permeabilidad de la vía.

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1603. Inserción y Mantenimiento de Catéter Venoso Central de Inserción Periférica (CVCP)

I.-

DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acción de enfermería para la inserción en el sistema venoso de un catéter venoso y sus cuidados posteriores, con el fin de aportar líquidos, medicación y apoyo nutricional que no puedan ser administrados por vía periférica, así como para monitorizar Presión Venosa Central (PVC) y extraer muestra analítica si se precisa.

II.- OBJETIVOS: II.1.- General: Homogeneizar la acción del personal de enfermería en la inserción y cuidados de una vía venosa central. II.2.- Específicos: II.2.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de líquidos, medicación y aporte de nutrientes que no deben ser administrados por vía venosa periférica. II.2.2.- Medir la PVC. II.2.3.- Extraer muestras analíticas. II.2.4.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la inserción. III.- RECURSOS: III.1.- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.1.2.- Auxiliar de Enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Kit de cateterización de CVCP. III.2.2.- Guantes estériles, bata, mascarilla. III.2.3.- Gasas y paños estériles. III.2.4.- Povidona yodada. III.2.5.- Suero salino 0,9% III.2.6.- Apósito de esparadrapo. III.2.7.- Jeringuillas. III.2.8.- Maquinilla de rasurar. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Lavarse las manos. IV.2.- Preparación del material necesario. IV.3.- Identificación del paciente. IV.4.- Informar al paciente IV.4.1.- TE de la técnica. IV.4.2.- TI del tiempo. IV.4.3.- SIN de los síntomas. IV.4.4.- CO de lo que debe comunicar. IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Preparación del paciente, colocación en decúbito supino. IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo. IV.5.3.- Poner guantes estériles (bata y mascarilla) y organizar el campo estéril.
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1603. Inserción y Mantenimiento de Catéter Venoso Central de Inserción Periférica (CVCP)

IV.5.4.- Preparar el punto de punción: pincelado con povidona yodada. IV.5.5.- Palpar la vena y proceder a puncionarla: normalmente en zona antecubital de la vena basílica o cefálica, esperar que refluya la sangre en el interior de la cánula, y en el caso del Drumcafix retirar la aguja de metal y colocar el introductor como si se tratase de un catéter periférico, acoplándole el tambor. IV.5.6.- Soltar el compresor. IV.5.7.- Progresar el catéter. En caso de notar tope, no forzar ni retirar, movilizar el brazo del paciente hasta que consigamos seguir progresándolo sin dificultad. IV.5.8.- Girar la cabeza del enfermo hacia el lado de la punción. Observar el monitor de EKG para comprobar que no se producen extrasístoles. Si se produjesen, retirar el catéter unos centímetros. IV.5.9.- Una vez colocado el catéter, retirar el fiador metálico y comprobar con éste hasta donde llega el catéter. Conectar el suero y comprobar la permeabilidad de la vía. IV.5.10.- Fijar el catéter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de venopunción para poder vigilar la cura y evitar maceración por humedad que favorezca la aparición de crecimiento bacteriano. IV.5.11.- Colocar apósito estéril sobre la zona. IV.5.12.- Realizar una Rx tórax para comprobar la correcta colocación del CVCP. IV.6.- Puesta en orden IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, con especial cuidado en la manipulación de la aguja utilizada y material punzante para evitar accidentes. IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentación de Registros IV.7.1-. Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería IV.7.1.1.- Fecha de colocación. IV.7.1.2.- Tipo de catéter colocado. IV.7.1.3.- Miembro y lado en que se ha colocado el catéter. IV.7.1.4.- Si tiene realizada Rx de control y se ha modificado la situación del catéter moviéndolo. V.- MANTENIMIENTO DEL CATÉTER: V.1.- El apósito sólo debe cambiarse cuando esté sucio, húmedo o despegado. No está demostrado que el cambio de apósito cada 24 horas o 48 horas disminuya el riesgo de infección. V.1.1.- Material necesario para la cura de CVCP V.1.1.1.- Guantes estériles. V.1.1.2.- Gasas estériles. V.1.1.3.- Paños estériles. V.1.1.4.- Equipo de curas estéril. V.1.1.5.- Povidona yodada. V.1.1.6.- Suero salino 0,9% o H2O2. V.1.1.7.- Esparadrapo. V.1.2.- Realización de la técnica
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1603. Inserción y Mantenimiento de Catéter Venoso Central de Inserción Periférica (CVCP)
V.1.2.1.- Lavado de manos. V.1.2.2.- Retirar el apósito con guantes no estériles. V.1.2.3.- Lavado de nuevo de manos. V.1.2.4.- Ponerse guantes estériles y preparar campo estéril. V.1.2.5.- Si no contamos con la ayuda de la AE, colocar en el campo estéril, gasas impregnadas en suero o agua oxigenada y Povidona yodada, así como gasas secas y el equipo de curas si se dispone de él. V.1.2.6.- Hacer una torunda con gasas con suero y proceder a limpiar el punto de punción. Éste siempre se debe limpiar con movimientos circulares de dentro a fuera, y nunca se debe volver con la misma gasa al punto de punción después de haber limpiado la piel circundante. Utilizar una torunda cada vez, hasta que se limpien todos los restos de povidona yodada. V.1.2.7.- Secar del mismo modo. V.1.2.8.- Aplicar la povidona yodada con el mismo procedimiento y dejar que se seque. V.1.2.9.- Proceder a la fijación del catéter. Se debe evitar la utilización de esparadrapo tipo Mefix® a modo de sutura externa, debido a que éste no es estéril. En su lugar, se deben utilizar puntos de papel. V.1.2.10.- Tapar el catéter con gasas (no es necesario utilizar muchas), y poner el esparadrapo o apósito de poliuretano, procurando que quede convenientemente ocluido, sin arrugas y sin que esté apretado. V.1.2.11.- Recoger el material, lavado de manos y registrar la fecha de la cura e incidencias, como por ejemplo aspecto del punto de punción. El cambio de equipo de goteo se realizará siempre que esté sucio por reflujo de sangre o partículas de precipitado y cuando se proceda a cambio de catéter. Evitar el lavar o irrigar el sistema para mejorar el flujo, evitando en lo posible extracción de sangre. Los equipos de infusión utilizados para administrar medicación que no está en perfusión continua pueden ser reutilizados durante 24 horas, siempre y cuando la conexión del sistema haya estado protegida. Las llaves de tres pasos se cambiarán sólo cuando estén sucias de sangre o precipitado, lavándolas siempre que se realicen extracciones de sangre. V.5.1.- Limitar su número eliminando las que no sean necesarias. V.5.2.- Nunca debe estar sin tapar. Utilizar tapones estériles o que haya estado protegido. V.5.3.- Siempre que se manipulen las llaves de tres pasos se limpiarán con gasas y povidona yodada, previo lavado de manos y siendo aconsejable la utilización de guantes.

V.2.V.3.V.4.V.5.-

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1604. Vías Venosas Centrales de Inserción Periférica

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD: Acción de enfermería en los cuidados de los catéteres venosos centrales periféricos utilizados para administrar medicamentos, sueroterapia, P.V.C. y extracción de muestras. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: homogeneizar las actividades del personal de enfermería en el cuidado del paciente portador de una vía venosa central. II.2.- Específicos: II.2.1.- Implantar un catéter en una vía venosa para la administración de medicamentos, aporte de nutrientes, toma PVC y extracción de muestras. II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la inserción. II.2.3.- Facilitar la evaluación. II.2.4.- Mejorar la calidad de los cuidados. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de Enfermería. III.2. Materiales: III.2.1.- Kít de cateterización de CVCP. III.2.2.- Guantes estériles, bata y mascarilla. III.2.3.- Gasas y paños estériles. III.2.4.- Antiséptico. III.2.5.- Apósito estéril y esparadrapo. III.2.6.- Jeringuillas y ampollas de suero salino. III.2.7.- Catéter a utilizar de una o dos luces. III.2.8.- Equipo perfusión (llave de 3 vías con alargadera, regulador de flujo.) III.2.9.- Pie de gotero. III.2.10.- Solución a perfundir identificada correctamente. III.2.11.- Protector cama. III.2.12.- Contenedor rígido pequeño. IV.DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Preparación del material necesario. IV.2.- Identificación del paciente. (Comprobación datos, pegatina) IV.3.- Informar al paciente. IV.3.1.- TE de la técnica. IV.3.2.- TI de tiempo. IV.3.3.- SIN de los síntomas. IV.3.4.- CO de lo que debe comunicar. IV.4.- Lavarse las manos.(protocolo) IV.5.- Realización de la técnica: IV.5.1.- Preparación del paciente, colocación de cubito supino. IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo. IV.5.3.- Poner bata, mascarilla, guantes estériles y organizar el campo.

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1604. Vías Venosas Centrales de Inserción Periférica

IV.5.4.- Desinfectar la piel con el antiséptico, aplicándolo de forma circular, desde dentro hacia fuera y dejar actuar 30 sg. IV.5.5.- Proceder a puncionar la vena, el bisel de la aguja hacia arriba, con un ángulo de 30-45”.Generalmente zona antecubitál (basílica o cefálica),esperar que refluya la sangre en el interior de la cánula o catéter. IV.5.6.- Soltar compresor (el auxiliar) IV.5.7.- Progresar el catéter. Si notamos tope, no forzar ni retirar, movilizar el brazo del paciente hasta conseguir progresar sin dificultad. IV.5.8.- Girar la cabeza del enfermo hacia el lado de la punción. IV.5.9.- Colocado el catéter, retirar el fiador metálico y comprobar aproximadamente con su longitud hasta donde puede haber llegado en el enfermo. Conectar suero y comprobar permeabilidad de la vía. IV.5.10.- Fijar el catéter con apósito estéril sobre la zona y esparadrapo para sujetar equipo. IV.5.11.- Realizar Rx. tórax para comprobar la correcta colocación del CVCP. IV.5.12.- Retirada: IV.5.12.1.- Cerrar sistema y llave de 3 vías. IV.5.12.2.- Lavar manos y poner guantes estériles. IV.5.12.3.- Retirar apósito (con ayuda del auxiliar) IV.5.12.4.- Retirar catéter asépticamente. IV.5.12.5.- Comprimir punto de punción con gasa impregnada en antiséptico. IV.5.12.6.- Vigilar que el catéter esta integro. IV.5.12.7.- Colocar apósito. IV.6.-Puesta en orden: IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, con especial cuidado con agujas y material punzante (contenedor…) IV.6.2.- Lavado de manos. IV.7.- Cumplimentación de registros: IV.7.1.- Registrar en la hoja de enfermería. IV.7.1.1.- Fecha de colocación y retirada. IV.7.1.2.- Tipo de catéter. IV.7.1.3.- Miembro y lado donde esta colocado el catéter. IV.7.1.4.- Si tiene Rx. de control y si se ha modificado la situación del catéter. IV.7.1.5.- Incidencias en la inserción, manipulación o retirada del catéter. V.MANTENIMIENTO DEL CATÉTER. V.1.- El apósito solo debe cambiarse si esta sucio, húmedo o despegado. No disminuye la infección por cambios frecuentes de apósito. Apósito estándar c/3 días, estéril 3m c/7 días. V.1.1.-Material necesario para la cura de CVCP. V.1.1.1.- Guantes estériles

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V.1.1.2.- Gasas estériles V.1.1.3.- Paños estériles. V.1.1.4.- Equipo de curas estéril. V.1.1.5.- Antiséptico V.1.1.6.- Suero salino 0,9% y H2O2. V.1.1.7.- Apósito estéril y esparadrapo. V.1.2.- Realización de técnica: V1.2.1.- Lavado de manos. V.1.2.1.- Retirar apósito con guantes no estériles. V.1.2.1.- Lavado de nuevo de manos. V.1.2.4.- Ponerse guantes estériles y preparar el campo, con ayuda del auxiliar. V.1.2.5.- Limpiar punto de punción con gasa impregnada en suero, siempre con movimientos circulares, de dentro a fuera. V.1.2.6.- Secar del mismo modo. V.1.2.7.- Aplicar antiséptico del mismo modo y dejar secar unos 30sg. V.1.2.8.- Proceder a la fijación del catéter .Como sutura externa se utilizaran puntos de papel estériles. V.1.2.9.- Poner apósito estéril V.1.2.10.-Recoger todo el material, lavado de manos y hacer el registro de enfermería. V.2.- El cambio del equipo de gotero se realizara cuando este sucio ,por reflujo de sangre, partículas de precipitado o cuando se cambie el catéter. V.3.- Evitar lavar o irrigar el sistema para mejorar el flujo, evitando en lo posible extracción de sangre. V.4.- Los equipos de infusión utilizados para administrar medicación, que no este en perfusión continua pueden ser reutilizados durante 24h.siempre que la conexión del sistema este protegida. V.5.- Las llaves de 3 pasos se cambiaran cuando estén sucias, lavándolas siempre que se realicen extracciones de sangre. V.5.1. Limitar el nº de llaves a las mínimas. V.5.2. Siempre tapadas con tapones estériles protegidos. V.5.3. En la manipulación de las llaves se utilizara antiséptico, previo lavado de manos y siendo aconsejable el uso de guantes.

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PUNTOS DE ÉNFASIS Informar al paciente. Revisión de apósitos sistemática (estándar 2/d. estériles 3M. c/7d.) Mantener tapones y pinzas de clampado. Si desconectamos catéter, la técnica será estéril y el luer-lock por debajo de la altura del corazón. Si infundimos hemoderivádos, lavaremos el catéter con suero salino antes y después del proceso. La N.P.T ira por una luz única. Se cambiara c/24h el sistema y el filtro lipídico. Si el catéter central esta en reposo se mantendrá lavado con suero salino, o bien si precisa ser heparinizado se hará según protocolo.

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1605. Reservorio Subcutáneo

I.- DEFINICIÓN: Se compone de un catéter radiopaco y una pequeña cámara de titanio que se implanta quirúrgicamente en el tejido subcutáneo del paciente, generalmente en la región anterior del tórax. El extremo distal del catéter se sitúa en una vena cava superior y se acopla a la cámara mediante un anillo de sujeción. La parte central de la cámara se compone de una membrana de silicona, a través de la que se realizan las punciones (2000 ó 3000 punciones).(1)

II.- OBJETIVOS: II.1- General: Necesidad de homogeneizar la prestación de los cuidados de Enfermería en pacientes con reservorio subcutáneo, para facilitar la calidad de los mismos debido al número de pacientes portadores de dicho reservorio en nuestra unidad y en el resto del Hospital. II.2.- Específicos: II.2.1.- Facilitar la calidad de estos cuidados en el paciente portador de reservorio. II.2.2.- Permitir un acceso vascular seguro y prolongado. II.2.3.- Mejorar el confort del paciente. II.2.4.- Evitar al paciente dolor innecesario. II.2.5.- Disminuir el índice de infecciones por tratarse de un sistema interno cerrado. III.- RECURSOS: III.1- Humanos: III.1.1.- Enfermero /a. III.2- Materiales: III.2.1.- Guantes estériles. III.2.2.- Gasas estériles.
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1605. Reservorio Subcutáneo

III.2.3.- Antiséptico. III.2.4.- Paño verde. III.2.5.- Jeringas (de 10 y 20 cc). III.2.6.- Agujas con bisel especial. III.2.7.- Llave de tres vías con alargadera. III.2.8.- Agujas IV. III.2.9.- Guantes no estériles. III.2.10.- Suero fisiológico. III.2.11.- Heparina Na 5%. III.2.12.- Tubos de Vacutainer®. III.2.13.- Frascos de hemocultivos. III.2.14.- Clorhetilo®. III.2.15.- Apósito transparente (Op-site®).(1) IV.- INDICACIONES: IV.1.- ADMINISTRACCION DE TRATAMIENTOS I.V. PROLONGADOS IV.1.1- Nutrición Parenteral. IV.1.2.- Quimioterapia en Onco-hematologia. IV.1.3.- Antibioterapias. IV.1.4.- Tratamientos antivíricos. IV.1.5.- Transfusiones de sangre y hemoderivados. IV.1.6.- Sueroterapia y cualquier medicación intravenosa. IV.1.7.- Extracción de muestras de sangre.(2) V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA: V.1.- Identificar al paciente. V.2.- Informar al paciente antes de implantar el catéter, con una entrevista entre médicopaciente, para comprobar el estado emocional de este, explicarle las ventajas del catéter, tipo de tratamiento y duración. Se vera si tiene las pruebas de laboratorio y Rx.... V.3.- Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar. V.4.- Lavado de manos. V.5.- Preparación del material asépticamente. V.6.- Realización de la técnica: V.6.1.- Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado opuesto al del catéter. V.6.2.- Examinar el aspecto de la piel que cubre la cámara y comprobar que no hay enrojecimiento, edema, infiltración subcutánea, ulceración cutánea o supuración. V.6.3.- Realización de una primera desinfección local, se necesita 1 minuto de contacto del antiséptico con la piel para asegurar una descontaminación adecuada. V.6.4.- Colocación de guantes estériles y paño verde. V.6.5.- Cebar la llave de tres vías con alargadera y la aguja con S.F. y clampar la línea.
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V.6.6.- Desinfección por segunda vez de la zona alrededor del punto de punción realizando movimientos circulares de dentro hacia fuera, cubriendo un área aproximada de 5 ó 6 cm, y esperar otro minuto a que actúe. V.6.7.- Instalar en la zona un poco de clorhetilo para anestesiar (no necesariamente). V.6.8.- Localizar por palpación la cámara inmovilizándola con dos dedos. V.6.9.- Insertar la aguja firme y perpendicularmente a la membrana de la cámara hasta llegar a la base de la misma donde encontraremos el tope metálico y, no inclinarla ni girarla. V.6.10.- Aspirar para comprobar que hay reflujo sanguíneo, para comprobar la ausencia de trombosis venosa y la posición de la aguja. Si no hay reflujo sanguíneo, inyectar sin forzar 20 cc de S. F. Si esto no produce dolor ni hinchazón local el punto puede usarse de forma habitual. V.6.11.- No dejar abierta la aguja “al aire” cuando ésta se encuentra puncionando la cámara para evitar el riesgo de embolia aérea. V.6.12.- Extracciones de muestras de sangre, desechando 5-7 cc de sangre y posteriormente extraer la muestra sanguínea. V.6.13.- Lavar el sistema con 20 cc de S.F. V.6.14.- Si la administración es intermitente de bolus, se dejara la aguja conectada a la llave de tres vías con alargadera para permitir el acceso al reservorio subcutáneo. V.6.15.- Sellado del reservorio. V.6.16.- Si las perfusiones van a ser continuas, se cambiara la aguja cada 7 días. (3-4-5) NO INYECTAR A PRESION, NO CON JERINGAS DE MENOS DE 10 cc PORQUE SE PUEDE FISURAR LA SILICONA Y EXTRAVASAR LA MEDICACION V.7.- MANTENIMIENTO: LAVADO-HEPARINIZACION Lo importante de la manipulación es la secuencia lavado-heparinización que permite dejar la luz interna del catéter y de la cámara en contacto con una solución limpia desprovista de elementos sanguíneos y de proteínas plasmáticas. Siempre debe realizarse la heparinización después de lavar el sistema con S.F. porque numerosas sustancias pueden precipitar en contacto con la heparina ocasionando una obstrucción irreversible del catéter (*). Al final del tratamiento retirar la aguja manteniendo una presión positiva para evitar el reflujo de sangre en el sistema, presionar durante 2-5 minutos con una gasa estéril antes de colocar el apósito. Si el catéter no se utiliza en largos periodos de tiempo debe lavarse-heparinizarse cada 4-6- semanas.(3-4-5) LA HEPARINIZACIÓN DEBE REALIZARSE CON 5 cc DE SUERO SALINO HEPARINIZADO A UNA CONCENTRACCION DE 100 UI/ ml S.F. (*) Se adjunta interacciones con la heparina
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1605. Reservorio Subcutáneo

VI.- COMPLICACIONES: VI.1- Obstrucción del catéter VI.1.1.- Llave cerrada. VI.1.2.- Línea doblada. VI.1.3.- Aguja desplazada de la membrana. VI.1.4.- Cámara o catéter desplazados. Verificar con Rx que el catéter está en su sitio, no roto o rotado y que la cámara no está desplazada. VI.1.5- Efecto pared del catéter (éste puede tener apoyado su extremo en la pared de la vena), por ello existe la imposibilidad de tomar muestras de sangre (lavar el sistema, administrar 5 cc de solución heparinizada). VI.1.6- Fibrosis en la punta del catéter (se forma una capa de fibrina en la punta, que actúa a modo de válvula), debe purgarse suavemente el sistema con solución salina estéril.(1-3) VI.1.7- Incompatibilidad entre fármacos. En este caso la obstrucción es irreversible. VI.1.8- Obstrucción debida a un coágulo: NO tratar una desobstrucción mediante presión pues podría romperse el catéter y provocar que un fragmento del mismo migre en las cavidades derechas del paciente, crear microémbolos o rasgarlo. Intentamos desobstruirlo primero introduciendo poco a poco 1 cc de heparina Na 1% dejándola actuar durante 5-10 minutos, si esto no funciona utilizar entonces un agente fibrinolítico (estreptokinasa, urokinasa) bajo prescripción médica, para recuperar la permeabilidad del sistema. Preparar la dilución del agente fibrinolítico con solución salina a una concentración de 2.500 UI/ml y dejar actuar 1 ml de la misma en contacto con el coágulo durante 5-10 minutos y aspirar el trombo. En caso de que no se produzca la desobstrucción en 10 minutos se realizan controles cada 5 minutos durante 30 minutos, si a los 30 minutos no se ha desobstruido se puede repetir la operación. A veces es efectivo mantener la solución durante toda la noche. VI.2- Catéter doloroso : VI.2.1- Eritema en la zona de punción, debido a una posible infección de la sutura, cicatrización insuficiente... Se observara diariamente la zona, manipular siempre con máximas condiciones de asepsia. VI.2.2- Trombosis vascular: dolor, edema localizado, catéter que funciona mal. VI.2.3- Extravasación: suspender la fluidoterapia y comprobar la posición de la aguja y del catéter como vimos en el apartado 7.1.3 y 7.1.4.(4-5-67) VII.- REGISTRO: VII.1.- Registrar en la Hoja de enfermería. VII.1.1.- Fecha de colocación del catéter y sistema. VII.1.2.- Tipo de catéter. VII.1.3.- Lugar de inserción. VII.1.4.- Fecha de retirada de ptos.
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VII.1.5.- Si el sistema esta lavado-heparinizado o siendo utilizado con perfusiones. VII.1.6.- Fecha de lavado-heparinización. VII.1.7.- Cualquier otra incidencia que haya surgido.

INTERACIONES FARMACOLÓGICAS CON LA HEPARINA Anticoagulantes cumarínicos: Aumento de la actividad anticoagulante. Antihistamínicos: Disminución del efecto anticoagulante de la heparina. Antiinflamatorios no esteroides: Aumento de la actividad anticoagulante con el ácido acetilsalicílico y otros antiagregantes plaquetarios, como el dipiridamol, el dextrano, la fenibutazona, el ibuprofeno, la indometacina, el keterolaco o la hidroxicioroquina. Corticosteroides: Antagonismo de los efectos de los Corticosteroides. Diazepam: Aumento de los niveles plasmáticos del Diazepam. Digitálicos: Disminución del efecto anticoagulante de la heparina. Insulina: Antagonismo de los efectos de la insulina. Disminución del efecto anticoagulante de la heparina. Nicotina: Prebenecina: Disminución de la actividad anticoagulante de la heparina. Quinidínicos: Disminución de la actividad anticoagulante de la heparina. Tetraciclinas: Disminución del efecto anticoagulante de la heparina. Cefalosporinas y penicilinas: (cefazolin, cefoxitin, ceftriasona, ampicilina, meticilina, Oxacilina, penicilina G, piperacilina, ticarcilina) incrementan el riesgo de sangrado. Nitroglicerina: disminución de los efectos de la heparina. Estreptokinasa: aumenta la resistencia a la heparina. PUNTOS DE ÉNFASIS • • • • No deja abierta la aguja “el aire” cuando ésta se encuentra puncionando la cámara para evitar el riesgo de embolia aérea. No inyectar a presión, ni con jeringas de menos de 10cc porque se puede fisurar la silicona y extravasar la medicación. La heparinización debe realizarse con 5cc de S.F. heparinizado a una concentración de 100 / ml S.F. No tratar una desobstrucción mediante presión pues podría romperse el catéter y provocar que un fragmento migre a cavidades derechas.

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1701. Cuidado de Enfermería con Ansiedad Grave o Pánico

I.- DEFINICIÓN (Posibles diagnósticos de enfermería): I.1- Trastornos de la percepción: Estado en el que el paciente experimenta un estado de cambio negativo sobre la forma en que piensa, siente o se ve a sí mismo I.2- Ansiedad Grave: Percepción muy reducida; se centra en detalles dispersos y es incapaz de prestar atención cuando se le pide que lo haga I.3- Pánico: Percepción distorsionada: Aumenta la actividad motora y las respuestas imprevisibles, su comunicación resulta incomprensible II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1- Reducir el nivel de ansiedad o pánico mediante: III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.1.3.- Celador si necesario III.1.4.- Personal de Seguridad si necesario III.1.5.- Médico III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación individual. III.2.2.- Sujeción mecánica IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Valorar frecuentemente la conducta del paciente IV.2.- Avisar al médico IV.3.- Limitar el ámbito de movimientos a su habitación para proteger a todos IV.4.- Utilizar sujeciones físicas si necesario, según protocolo IV.5.- Mantener precauciones de seguridad según protocolo IV.6.- Transmitir una sensación de cuidado, seguridad y confianza (conducta en el personal no verbal tranquila IV.7.- Administrar los medicamentos según órdenes médicas

PUNTOS DE ÉNFASIS • • VALORAR CONDUCTA FRECUENTEMENTE VALORAR NIVEL DE ANSIEDAD

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1702. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Demencia

I.- DEFINICIÓN: Alteración y deterioro progresivo de las facultades mentales relacionados con la memoria, el pensamiento, la orientación, la compresión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Ayudar al paciente a controlar el comportamiento provocado por un deterioro mental. II.1.2.- Establecer una comunicación verbal y no verbal lo mas eficaz posible y comprender sus necesidades a medida que aumenta su demencia y el deterioro de las técnicas verbales. II.1.3.- Garantizar la seguridad del paciente a medida que pierde capacidad para controlar los factores potenciales peligrosos del ambiente. II.1.4.- Disminuir el trastorno del sueño II.1.5.-Ayudar al paciente a realizar las tareas de autocuidado y reducir el número de episodios de incontinencia. II.1.5.- Reducir el riesgo de violencia relacionado con la irritabilidad, frustración y desorientación III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras III.1.2.- Auxiliares de enfermería III.1.3.- Celador. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación individual III.2.2.- Barandillas o sujeción preventiva nocturna. III.2.3.- Aparatos ortopédicos que faciliten el movimiento. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Recibir al enfermo según protocolo IV.2.- Valorar: IV.2.1-Grado de deterioro mental IV.2.2- Grado de incapacidad para el autocuidado. IV.2.3- Grado de incapacidad para deambular. IV.3.- Establecer una comunicación verbal y no verbal lo más eficaz posible; dirigirse al paciente de forma abierta y relajada en tono claro y bajo. Identificarse siempre y mirar directamente al paciente. IV.4.- Administrar medicación prescrita IV.5.- Proporcionar un ambiente coherente y rutinario dentro de un entorno seguro sin objetos potencialmente peligrosos: IV.5.1- Ayudar al paciente en el aseo diario, vestido y alimentación IV.5.2.- Planificar un esquema de evacuación para evitar infecciones y conservar la integridad cutánea.
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1702. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Demencia

IV.5.3.- Proporcionar un ambiente tranquilo, sin ruidos y control de la intensidad de la luz durante la noche. IV.5.4.- Realizar actividades enfocadas a evitar el sueño durante el día. IV.6.- Vigilancia frecuente del estado del paciente. IV.7.- Si ansiedad grave o pánico ver protocolo de riesgo de violencia.

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PUNTOS DE ÉNFASIS ESTABLECER COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL. GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

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1703. Cuidado de Enfermería en Pacientes Aislados

I.- DEFINICIÓN: Conjunto de acciones que se llevan a cabo para evitar o prevenir que un paciente se dañe a sí mismo o a otros. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Prevenir o disminuir el daño al paciente y al entorno. II.1.2.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.1.3.- PAS si necesario. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación de aislamiento. III.2.2.- Sujeción física si necesario. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV.1.- Compulsar la indicación del procedimiento, prescrito por el médico salvo en casos de emergencia. IV.2.- Observar la conducta del paciente frecuentemente. IV.3.- Asegurar la disponibilidad de personal suficiente. IV.4.- Registrar al paciente antes de aislarle y retirar objetos peligrosos (cinturones, horquillas, joyería, relojes, medias, lápices, etc.). IV.5.- Eliminar de la habitación muebles y objetos innecesarios. IV.6.- Al entrar en la habitación de un paciente aislado hacer que esté presente el personal suficiente. IV.7.- Dar líquidos y comidas periódicamente en envases desechables. IV.8.- Ayudar al paciente en el WC y en la higiene personal. IV.9.- Si se saca al paciente del aislamiento, debe estar vigilado continuamente. IV.10.- Mantener la comunicación verbal durante el aislamiento frecuentemente para valorar el grado del control del paciente. IV.11.- Cuando se deje salir al paciente del aislamiento una persona de plantilla debe acompañarle constantemente para valorar si puede manejar la nueva situación.

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PUNTOS DE ÉNFASIS Comprobar indicación. Prevenir daños. Observar frecuentemente.

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1704. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Trastorno Alimentario

I.- DEFINICIÓN: I.1.- Alteración en la nutrición. I.1.1.- Por Defecto: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo de experimentar una reducción de peso en relación con una inadecuada ingesta de nutrientes. I.1.2.- Por exceso: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo de experimentar un aumento de peso en relación con una ingesta que excede las necesidades metabólicas. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Identificar los factores que contribuyen a un estado nutricional alterado II.1.2.- Adecuar la ingesta de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas. II.1.3.- Identificar conductas alternativas para compensar el exceso de ingesta. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación con WC con cerradura. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV.1.- Valorar los efectos causales IV.1.1.- Alteración de la imagen corporal o en la percepción de sí mismo. IV.1.2.- Depresión. IV.1.3.- Historia de problemas (niñez, influencias socioculturales). IV.1.4.- Patrones dietéticos actuales. IV.1.5.- Nivel de actividad: ¿Que ejercicio y con qué frecuencia?. IV.1.6.- Conocimientos sobre nutrición. IV.1.7.- Alteraciones fisiológicas (náuseas, vómitos, fatiga, disfasia, estomatitis). IV.1.8- Estado del pelo, piel, uñas, boca y dientes, amenorrea en las mujeres. IV.2.- Tallar y pesar según órdenes médicas. IV.3.- Controlar ingesta de cada comida. IV.4.- Controlar líquidos y diuresis. IV.5.- Reposar después de cada comida. IV.6.- Mantener cerrado el WC de su habitación y acompañar al paciente cuando tenga que usarlo.

PUNTOS DE ÉNFASIS • Identificar factores causantes. • Adecuar ingestas.
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1705. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Alteraciones del Sueño

I.- DEFINICIÓN: Estado en el que el paciente experimenta un cambio en la cantidad o calidad del sueño correspondiente a sus necesidades fisiológicas y emocionales. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Proporcionar medidas de comodidad y rutina para inducir el sueño. II.1.2.- Aumentar la cantidad y calidad del descanso del paciente durante los periodos de mayor estrés fisiológico y emocional. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación tranquila. III.2.2.- Sujeciones si es necesario. III.2.3.- Protecciones si es necesario. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV.1.- Identificar factores causales. IV.1.1.- Dolor, temor, ansiedad, inmovilidad o actividad, ambiente extraño o ruidoso. IV.2.- Reducir o eliminar factores ambientales e interrupción del sueño. IV.2.1.- Disminuir la cantidad y clase de estímulos que recibe. IV.2.2.- Adjudicarle un compañero de habitación compatible si es posible. IV.2.3.- Evitar los procedimientos innecesarios durante el periodo de sueño. IV.2.4.- Organizar los procedimientos para evitar el menor número de molestias durante el periodo de sueño: administrar medicación s/p prescrita por el médico. IV.2.5.- Limitar las visitas durante los periodos de sueño. IV.3.- Aumentar las actividades del día según resulte necesario. IV.3.1.- Limitar la cantidad y duración del sueño durante el día. IV.3.2.- Estimular para que permanezca despierto durante el día. IV.4.- Proporcionar medidas de comodidad para inducir al sueño. IV.4.1.- Establecer un horario para irse a la cama y ajustarse a él tan estrictamente como sea posible. IV.4.2.- Proporcionar cuidados nocturnos en: baño, higiene, hidratación. IV.5.- Reducir el riesgo de lesión durante el sueño. IV.5.1.- Utilizar sujeciones si es necesario. IV.5.2.- Vigilar conducta tan frecuentemente como sea necesario. IV.5.3.- Dejar alguna luz encendida si es necesario. IV.5.4.- Colocar el timbre de llamada a su alcance.
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1705. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Alteraciones del Sueño

PUNTOS DE ÉNFASIS • Mantener actividad diurna. • Favorecer el descanso nocturno.

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1706. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Ansiedad

I.- DEFINICIÓN: Estado en el que el paciente experimenta sentimientos de inquietud y activación del sistema nervioso autónomo como respuesta a amenazas vagas e inespecíficas. La ansiedad varía en intensidad dependiendo de la gravedad de amenaza, tal y como la percibe el paciente. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de ansiedad. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.1.3.- PAS si necesario. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación tranquila y silenciosa. III.2.2.- Sujeción física si necesario. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Valorar el nivel de ansiedad. IV.2.- Proporcionar bienestar y seguridad. IV.3.- Llevar al paciente a su habitación, limitando el contacto con otros pacientes hasta que haya disminuido la ansiedad. IV.4.- Valorar la conveniencia de permanencia, y tiempo de la misma, de un personal de enfermería. IV.5.- Consultar al médico la necesidad de medicación adicional. IV.6.- Si se desarrollan conductas violentas aplicar protocolo de Riesgo de Violencia.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Valorar nivel de ansiedad. Reducir ansiedad.

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1707. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Terapia Electroconvulsiva

I.- DEFINICIÓN: Procedimiento médico cuyo mecanismo de acción se fundamenta en la inducción de convulsiones estimuladas eléctricamente, siguiendo protocolo médico específico. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Mantener la atención integral al paciente antes y después de la TEC. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermera. III.1.2.- Auxiliar de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Cama preparada con sujeciones físicas. III.2.2.- Aparato TEC. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: El día anterior a la realización del TEC IV.1.- Enema limpieza 20 horas. IV.2.- Baño General y especial cuidado del aseo del pelo. IV.3.- Cortar uñas y retirar esmaltes. IV.4.- Tomar constantes: TA, Pulso y Temperatura. IV.5.- Comprobar que el aparato del TEC cuenta con todo el material y accesorias necesarios (electrodos y protector bucal). El día que se realiza el TEC. IV.6.- Dieta absoluta desde las 0 horas. IV.7.- Tomar constantes una hora antes. IV.8.- Vaciar la vejiga antes de trasladar al paciente al quirófano. IV.9.- Poner pañales de incontinencia. IV.10.- Recoger pelo si es necesario. IV.11.- Retirar joyas, dentadura postiza. IV.12.- Trasladar al paciente a quirófano en cama con sujeción física preventiva. IV.13.- Trasladar a quirófano el aparato TEC. Cuidados Post-TEC IV.14.- Mantener al paciente en reposo una o dos horas con sujeción física preventiva. IV.15.- Vigilar nivel de conciencia. IV.16.- Vigilar zona de colocación de electrodos (posible quemadura). IV.17.- Controlar constantes vitales. IV.18.- Comprobar tolerancia de líquidos en una o dos horas.

Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Terapia Electroconvulsiva PUNTOS DE ÉNFASIS. Año 2006. Personal de Enfermería de la Unidad de Psiquiatría. Dirección deAtención personalizad antes y despues de T.E.C. • Enfermería. Unidad de Calidad. Página 1 de 1

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1708. Pacientes que Rechazan el Tratamiento Farmacológico o la Hospitalización

I.- DEFINICIÓN: Comportamiento personal que se desvía de los consejos, recomendaciones o prescripciones hechas por los profesionales de la salud y no lo comunican. Hay que diferenciarlo en pacientes que han tomado la decisión personal de no colaborar y de no aceptar el tratamiento farmacológico ni el ingreso voluntario y así lo expresan. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Determinar las causas de rechazo al tratamiento. II.1.2.- Determinar las causas de rechazo al ingreso. II.1.3.- Identificar las manifestaciones del rechazo al tratamiento que puedan ir en contra de la salud. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.2.- Materiales: III.2.1.- Depende de la situación de cada paciente. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV.1.- Comprobar que toma la medicación. IV.2.- Valorar resultados observando IV.2.1.- Persistencia de los síntomas. IV.2.2.- Progresión del proceso de enfermedad. IV.2.3.- Efectos secundarios del tratamiento prescrito. IV.2.4.- Actitud a la hora de tomar la medicación. IV.3.- Informar al médico. IV.4.- Valorar las quejas de la persona en relación con el tratamiento farmacológico. IV.4.1.- Aparición y duración. IV.4.2.- Con qué los asocia: actividad, comida, sueño, etc. IV.5.- Enseñar la importancia de seguir el tratamiento prescrito. IV.6.- Explicar efectos de la medicación. IV.7.- Tomar las medidas necesarias: en casos de ingreso involuntario: con riesgo de abandono improcedente de la Unidad. IV.7.1.- Vigilar conducta frecuentemente. IV.7.2.- Tranquilizar al paciente y ayudarle a aceptar el ingreso. IV.7.3.- Avisar al médico.

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1708. Pacientes que Rechazan el Tratamiento Farmacológico o la Hospitalización

• •

PUNTOS DE ÉNFASIS Determinar las causas que lo provocan. Comprobar que toman la medicación.

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1709. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Riesgo de Conductas Violentas

I.- DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: I.1.- Riesgo de violencia en relación con incapacidad para controlar la conducta: Estado en el que un paciente experimenta una conducta agresiva que está o puede estar dirigida hacia sí mismo o hacia los demás. Puede producirse como respuesta a diversidad de problemas de salud, situaciones (personales, ambientales) y conflictos. I.2.- Riesgo de violencia en relación con alteraciones sensoperceptivas: La incapacidad para evaluar el ambiente de forma realista (es decir, percibir a los individuos u objetos del medio como amedrentadores, amenazantes u hostiles) pueden aumentar el riesgo de violencia. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Prevenir o disminuir el daño al individuo y a otros. II.1.2.- Disminuir o eliminar la sintomatología. II.1.3.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol. II.1.4.- Ayudar al paciente a desarrollar mecanismos de adaptación adecuados. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.1.3.- Celador: Si fuera necesario. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación individual. III.2.2.- Sujeción físicas. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Valorar conducta frecuentemente. IV.1.1.- Evaluar nivel de angustia relacionado con: IV.1.1.1.- Sentimientos depresivos o de desesperación. IV.1.1.2.- Cambios en la conducta, rigidez o aumento de la inquietud. IV.1.1.3.- Alteraciones en los procesos del pensamiento: campos perceptivos (delirios, alucinaciones, etc.), alteraciones en el humor, escaso o nulo control de impulsos, aislamiento. IV.1.1.4.- Alteraciones sensoriales neurológicas, metabólicas, de oxigenación y hormonales. IV.1.1.5.- Reacción tóxica a medicamentos prescritos o no. IV.1.1.6.- Consumo de drogas o alcohol. IV.2.- Mantener la seguridad del paciente y el entorno. IV.2.1.- Fomentar la comunicación que favorece la sensación de integridad de la persona. IV.2.2.- Ayudar al enfermo a definir la realidad, orientar en tiempo, espacio y persona.
Manual de Cuidados de Enfermería. Procedimiento: Cuidado de Enfermería en Pacientes con Riesgo de Conductas Violentas. Año 2006. Personal de Enfermería de la Unidad de Psiquiatría. Dirección de Enfermería. Unidad de Calidad.

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1709. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Riesgo de Conductas Violentas

IV.2.3.- Favorecer el bienestar físico: alimentación, hidratación, aseo, vestido, descanso, espacios físicos y ambiente general. IV.2.3.- Actuar de forma adecuada; con pacientes de alto nivel de riesgo tomar precauciones de seguridad inmediata. IV.3.- Avisar al médico. IV.4.- Iniciar aislamiento si es necesario según Protocolo. IV.5.- Utilizar sujeción física si es necesario según Protocolo. IV.6.- Administrar los medicamentos según órdenes médicas.

• •

PUNTOS DE ÉNFASIS Disminuir o eliminar la sintomatología. Mantener la seguridad del paciente y el entorno.

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1710. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Alteraciones Psicopatológicas

ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS O REACCIONES TÓXICAS POR ALCOHOL, DROGAS O MEDICAMENTOS. I.- DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: I.1.- Alteración en los procesos del pensamiento: estado en el que el enfermo experimenta una interrupción en actividades mentales, tales como contenido y curso del pensamiento, orientación respecto a la realidad, solución de los problemas, juicio y comprensión relacionada con trastornos de la adaptación (de la personalidad y mentales). I.2.- Alteraciones sensoperceptivas - estado en el que el enfermo experimenta un cambio en la cantidad, o en los patrones de recepción de estímulos, acompañado de una disminución, exageración, distorsión o incapacidad para responder a dicho estímulo, relacionado con percepciones reales. II.- OBJETIVOS: II.1.- Generales: II.1.1.- Mejorar la capacidad del enfermo para definir la realidad. II.1.2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los demás. II.1.3.- Conseguir una percepción realista sobre sí mismo y entorno. III.- RECURSOS: III.1.- Personales: III.1.1.- Enfermeras. III.1.2.- Auxiliares de enfermería. III.1.3.- Celador: Si fuera necesario. III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario. III.2.- Materiales: III.2.1.- Habitación individual. III.2.2.- Sujeción mecánica. IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.- Recibir al enfermo según protocolo. IV.2.- Valorar: IV.2.1.- Procesos de enfermedad orgánica. IV.2.2.- Consumo de drogas legales o ilegales. IV.3.- Toma de medicamentos tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares o antihistamícicos, etc. IV.4.- Expresión verbal de sospechas, ideas paranoicas, oir voces, ver cosas no presentes en el ambiente externo. IV.5.- Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren daño a sí mismo o a otros (voy a pegarte, quiero matarme, quiero irme de aquí, ¡te vas a acordar!). IV.6.- Gritos periódicos o continuos. IV.7.- Rigidez o aumento de la inquietud. IV.8.- Temor a lo desconocido (Hospital, personal, otros enfermos). IV.9.- Mirar fijamente a los ojos, o evitar hacerlo.
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1710. Cuidado de Enfermería en Pacientes con Alteraciones Psicopatológicas

IV.10.- Desorientación respecto a tiempo, lugar o persona. IV.11.- Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido. IV.12.- Fomentar comunicación que favorece la sensación de integridad de la persona. IV.13.- Ayudar al enfermo a definir la realidad, preguntándole su nombre, orientar en tiempo, lugar y persona. IV.14.- Favorecer el bienestar físico: aseo, alimentación, hidratación y vestido. IV.15.- Prevenir la agitación, utilizando el aislamiento, la medicación pautada y la sujeción física, mientras persista la agitación según protocolo. IV.16.- Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia sí mismo o hacia los demás, según protocolo.

PUNTOS DE ÉNFASIS • • Prevenir la agitación. Identificar riesgo de violencia .

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