Laura del Olmo

1

Tema 19: PATOLOGA DEL GANGLIO LINFTICO.

ENFERMEDADES BENIGNAS: ADENOPATAS
Cmos se llama a un ganglio linftico enfermo? ADENOPATA, por tanto el trmino
adenopata siempre se referir a algo PATOLGICO.

Concepto de ADENOPATA
- GL aumentado de tamao NORMAL con ALTERACIN EN SU
ARQUITECTURA (si su arquitectura se halla preservada ser BENIGNO). El
tamao considerado como normal depende de mltiples factores:
La LOCALIZACIN del ganglio, siendo esperado encontrar en el
cuello un GL de 2 cm (lo cual es totalmente lgico porque est muy
prximo a la boca/fosas por donde entran agentes extraos), mientras
que en la axila encontrar un GL de 2 o ms cm puede ser patolgico.
Del idiotipo y del peso del paciente (distribucin de la grasa).
Por lo general se considera adenopata a un ganglio linftico mayor
de 1.5 cm, pero hay que considerar y evaluar el CONTEXTO CLNICO del
paciente, su EDAD y MORFOMETRA.
- Morfologa:
Arquitectura preservada en forma de habichuela, reniforme o
arrionada BENIGNO
Arquitectura DESESTRUCTURADA en forma esfrica (como una bola),
ovalada e irregular (prdida de la arquitectura) TUMORAL (frecuente
en jvenes).

OJO! TODA ADENOPATA DE MS DE 3 SEMANAS DE EVOLUCIN
DEBE SER BIOPSIADA.
- Hay que explorarlo y ver sus caractersticas.
- Debe ser evaluado con tcnicas de imagen y en caso de duda hacer
una citologa (PAAF).
Laura del Olmo
2

Curiosidad: parecer ser caracterstico de un proceso tumoral el dolor del
ganglio aumentado tras la ingesta de alcohol (si no hay proceso inflamatorio).

TIPOS DE ENFERMEDADES BENIGNAS DEL GL
1. LINFADENITIS: es la ms frecuente y se trata de reacciones reactivas e
inflamatorias del ganglio.
2. HAMARTOMAS: lesin tumoral de origen malformativo.
3. TUMORES BENIGNOS. El tumor benigno mas frecuente del GL es el
ANGIOMA (tumor derivado de los vasos sanguneos).

1. LINFADENITIS: enfermedad benigna del GL ms frecuente.

- ENFERMEDADES REACTIVAS y/o INFLAMATORIAS del ganglio que
cursan con HIPERPLASIA LINFOIDE (aumento del nmero de clulas) y por
tanto AUMENTO DE TAMAO GANGLIONAR.

- Se ven en cualquier situacin:
Enfermedades autoinmunes.
PROXIMIDAD A TUMORES. Un GL grande al lado de un tumor no
significa que vaya a ser tumoral.
Enfermedades idiopticas o de origen desconocido.
Enfermedades por depsito.
Por materiales extraos, p.e., tatuajes (los histiocitos se comen la tinta
y expanden el ganglio).
En procesos infecciosos: virales, bacterianos o por protozoos.

- PATRONES MORFOLGICOS. Dependiendo del AGENTE CAUSAL nos
podemos encontrar:
i. HIPERPLASIA FOLICULAR: si hay activacin de linfocitos B.
ii. HIPERPLASIA INTERFOLICULAR/PARACORTICAL: si hay activacin de
linfocitos T, p.e. en una enfermedad vrica (se expande).
iii. HISTIOCITOSIS SINUSAL MEDULAR: cuando hay restos necrticos se
activan los histiocitos.

Habitualmente se dan los 3 patrones mezclados porque se produce la
expansin de los 3 compartimentos.
Laura del Olmo
3


i. HIPERPLASIA FOLICULAR
o Grandes folculos secundarios (compromete
a las CLULAS B).

o Centros germinales prominentes (de color
plido) germinacin y activacin de los
clones clulas proliferadas clulas
plasmticas procesamiento antignico.

o Aparece en linfadenitis inespecficas, en ENFERMEDADES
PARASITARIAS (toxoplasmosis, sfilis), en la enfermedad de Kimura
(trastorno inflamatorio), como reaccin a tumor

o Se ven abundantes blastos (p.e., centroblastos en el centro germinal),
linfocitos maduros, HISTIOCITOS CON CUERPOS TINGIBLES (puntos
blancos)

Habr clulas que sean capaces de seleccionarse, pero las que no sufrirn apoptosis
retraccin por histiocitos.

Los CUERPOS TINGIBLES se corresponden con
los cuerpos apoptticos o restos nucleares de
los linfocitos (que se han muerto porque no
han podido completar la seleccin),
fagocitados por los histiocitos de los centros
germinales.




Como se trata de una enfermedad reactiva (p.e., una mononucleosis) en una PAAF se
vern clulas de todos los tamaos (diferentes clones en activacin) y diferentes
estadios madurativos (POLIMORFISMO CELULAR), al contrario de la PLEOMORFA
CELULAR (todas las clulas iguales y del mismo tamao) que encontramos en las
enfermedades malignas (cnceres).

Es importante sealar que se observar mejor mediante una
citologa (PAAF) que mediante una biopsia, ya que las clulas van a
estar ms disgregadas.
Laura del Olmo
4

ii. HIPERPLASIA PARACORTICAL
o Expansin de paracortex
(compromete a las CLULAS T) con
abundantes inmunoblastos. Clula T
activada subclon CD8+.
o Aparece en reacciones
INESPECFICAS, drenaje de tumores,
INFECCIONES VIRALES (herpes,
EBV).
o Citolgicamente (PAAF) se advierte una CELULARIDAD POLIMORFA
(clulas de distintos tamaos) tpicamente REACTIVA, con linfocitos
pequeos, algunos imnunoblastos y mitosis.


iii. HISTIOCITOSIS SINUSAL
o Activacin histiocitaria por materiales extraos (tinta, silicona).
o Abundantes histiocitos y clulas plasmticas.
o Aparece sobre todo en territorio de drenaje de tumores y por
materiales extraos.
El citoplasma de los histiocitos es muy abundante, por lo que se vern de color ms
plido (cuando predomina el ncleo la clula se ve ms oscura).

Laura del Olmo
5

- TIPOS DE LINFADENITIS: GL aumentado por
LINFADENITIS VRICAS: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, herpes
simple, HIV, sarampin, rubeola

LINFADENITIS BACTERIANAS: pigenas (por bacterias formadoras de pus),
enfermedad por araazo de gato (bartonella), SFILIS, brucelosis, enfermedad
de Whipple, MICOBACTERIOSIS (en la tuberculosis se encuentran adenopatas
en los hilios pulmonares, ya que estos constituyen la zona de entrada de la
mycobacterium tubercolosis).
o Linfadenitis bacterianas PIGENAS (cuando se saca pus de los
ganglios):
_ Hay afectacin DIRECTA por
contigidad, p.e., estreptococo
prximo debido a una herida o a una
amigdalitis.
_ Extensin desde una zona afectada a
travs del flujo linftico (tpico en
personas que se comen las uas).
_ Afectacin a distancia por va
hematgena.
_ Hay ABSCESIFICACIN.

LINFADENITIS POR PROTOZOOS: toxoplasmosis, leishmaniasis,
pneumocystic carinii (tpicamente en pacientes inmunodeprimidos)
o Toxoplasmosis: marcada HIPERPLASIA FOLICULAR con
microgranulomas.
o Infeccin por leishmania: reaccin histiocitaria-pseudogranulomatosa.
o Amebiasis y protozoos importados: abscesificacin.

El resto presenta EOSINOFILIA (principal defensa frente a los parsito) e
HIPERPLASIA.
Laura del Olmo
6

LINFADENITIS EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES (activacin del
sistema inmunitario frente a autoantgenos): ARTRITIS REUMATOIDE, LUPUS
ERITEMATOSO SISTMICO (adenopatas generalizadas), enfermedad de Kikuchi,
enfermedad de Kimura, REACCIN A FRMACOS.

LINFADENITIS ASOCIADAS A PIGMENTOS E HISTIOCITOSIS:
DERMATOPTICA (pica te rascas se escoria la piel las clulas de
langerhans van al GL extravasacin de melanina), POR DEPSITOS de
esfingolpidos, mucopolisacridos que se acumulan en exceso y van a los GL
(enfermedad de Gaucher, de Nieman-Pick, de Tay-Sachs).

LINFADENITIS POR MATERIAL EXTRAO: material de desgaste proteico,
tatuajes, silicona, partculas inertes (carbn antracosis no patolgica tpica
de las personas que viven en grandes ciudades, asbesto, slice).

LINFADENITIS DE ORIGEN DESCONOCIDO (enfermedades
idiopticas que cursan con adenopatas): enfermedad de Rosai Dorfman,
SARCOIDOSIS, E. de Kawasaki, E. de Castleman

LINFADENITIS GRANULOMATOSAS: tuberculosis (necrotizante),
sarcoidosis (no necrotizante) e histoplasmosis.
Cuando vemos GRNULOS en una adenopata hay que pensar en:

o TUBERCULOSIS (cuando hay necrosis): enfermedad bacteriana
causada por mycobacterium tuberculosis.
Presenta FRECUENTE AFECTACIN GANGLIONAR.
Se caracteriza por una GRANULOMATOSIS NECROTIZANTE
CASEOSA en un ganglio (no licuefactado del todo pero
desestructurado).
Laura del Olmo
7

En PAAF:
Granuloma.
Detritus que corresponde a
necrosis caseosa.
Histiocitos epiteliodes por fuera.



o SARCOIDOSIS (si no hay necrosis ni inflamacin): enfermedad
sistmica de ORIGEN DESCONOCIDO (alteracin de la inmunidad), NO
INFECCIOSA NI NECROTIZANTE.
Presenta FRECUENTE AFECTACIN GANGLIONAR CERVICAL y
TORCICA (preferencia por GL mediastnicos y del pulmn).


Citolgicamente se caracteriza por la presencia
de GRANULOMAS NO NECROTIZANTES.



Laura del Olmo
8

NEOPLASIAS MALIGNAS DEL GANGLIO LINFTICO:
LINFOMAS
LINFOMAS o tumores primarios: suceden primariamente en las propias
clulas del GL y pueden ser extranodales (solo en los No Hodgkin).
Metstasis: suceden de forma secundaria a un cncer que se inici en otro
tejido/rgano.

LINFOMAS
- Son neoplasias malignas derivadas de los linfocitos.
- La mayor parte de ellos surgen en los rganos donde residen los linfocitos, es
decir, en los ganglios, pero como estos se encuentran circulando podemos
encontrarlos extranodalmente en cualquier rgano (linfoma No Hodgkin): bazo,
mdula sea, hgado
- Se clasifican en 2 grupos:
I. Linfomas No Hodgkin
II. Linfoma o enfermedad de Hodgkin

Laura del Olmo
9

LINFOMAS NO HODGKIN
- Neoplasias malignas derivadas de linfocitos B y T (y NK).
- Presentan
Formas centrales: en los elementos precursores de los linfocitos o
linfoblastos LINFOMAS LINFOBLSTICOS.
Formas perifricas: en los linfocitos circulantes y maduros
fenotpicamente.
- Bajo y alto grado de malignidad.
De BAJO GRADO:
Neoplasias poco agresivas con una progresin lenta (su
evolucin puede alargarse durante muchos aos)
Extremadamente diferenciados y por tanto tienen una baja tasa
de proliferacin, por lo que son INCURABLES (ttos.
citostticos/quimioterpicos poco eficaces).
De ALTO GRADO: tumores que pueden llegar a ser extremadamente
agresivos. P. e., el LINFOMA DE BURKITT, que es el tumor humano que
crece ms deprisa (se duplica en 24 horas).
Neoplasias muy agresivas con una progresin extremadamente
rpida. El linfoma de Burkitt se duplica en poco tiempo, por lo
que es una emergencia mdico-patolgica. Cuando el paciente
comienza con los sntomas clnicos probablemente le queden 48
horas de vida.
Presentan altas tasas de proliferacin (99%), por lo que los
tratamientos citostticos resultan muy eficaces. Con el primer
ciclo de quimioterapia el tumor se reduce casi en su totalidad, ya
que prcticamente todas las clulas estn en divisin.
Hay que alcalinizar la sangre para evitar que se produzca una hiperuricemia, pues
debido a la alta tasa de proliferacin celular tambin se estarn destruyendo muchos
cidos nucleicos.
Laura del Olmo
10

- Son tumores frecuentes (su prevalencia es mayor que los de tipo Hodgkin).
Incidencia de 10-15/100.000 ha/ao.
Entre los cnceres con mayor frecuencia en Occidente nos encontramos: (1) prstata
(se r/c el envejecimiento, por eso no es frecuente en frica) y mama, (2) colon y (3)
pulmn.
- Afectacin ganglionar DESORDENADA (en contraposicin a los Hodgkin),
por lo que el tratamiento deber de ser sistmico.
- Frecuentemente nos encontramos estadios IV (diseminacin a la mdula
sea).
Los linfomas No Hodgkin presentan mayor MALIGNIDAD que los de
tipo Hodgkin.

EPIDEMIOLOGA
- Los linfomas B (derivados de linfocitos B) son los ms frecuentes.
- Los linfomas T son menos frecuentes pero tienen un peor pronstico, es decir,
son ms letales porque son quimiorresistentes y conllevan alteraciones
genticas.
- Los linfomas de bajo grado de malignidad en estadio IV (con aparicin de
forma diseminada) son INCURABLES.
- Los linfomas de alto grado de malignidad aparecen de forma ms localizada,
porque alcanzan gran tamao en poco tiempo (crecen rpido y se advierten
pronto), por lo que no les da tiempo a diseminarse de forma sistmica por el
cuerpo. Diagnosticados a tiempo y en PACIENTES JVENES son CURABLES.
En pacientes ancianos los tratamientos citostticos de erradicacin son tan agresivos y
su sistema inmune est tan comprometido debido a la edad que sus esperanzas de
curacin son muy bajas, ya que el propio tratamiento quimioterpico puede llegar a
matarlos.
Un linfoma de alto grado sin tratamiento puede matar al paciente en pocos meses.

Laura del Olmo
11

DISTRIBUCIN POR EDADES

En NIOS: junto a la leucemia los linfomas No Hodgkin son el cncer
infantil ms frecuente.
o El 95% de los linfomas en nios son DE ALTO GRADO.
En ADULTOS (>16 aos):
o El 50% de los linfomas son de bajo grado. Muy prevalente en
ancianos.
o El 50% de los linfomas son de alto grado. Hasta los 40 aos el 90% de
los linfomas son de alto grado.

CLNICA
- Aparece y se distribuye en todas las edades.
- Afectacin ganglionar ALEATORIA.
- Adenopatas PERIFRICAS (accesibles: cuello, axilas, ingles) y PROFUNDAS
(mediastnicas, ilacas, pararticas).
OJO! En linfomas Hodgkin suelen afectarse las cadenas linfticas
perifricas ms accesibles, por eso se descubren antes.
- SNTOMAS B en enfermedades avanzadas: rasgos clnicos que nos
indican que el linfoma es agresivo y que tendr un mal pronstico, lo que
tambin nos da una idea a la hora de elegir el tratamiento.
Laura del Olmo
12

1. Fiebre vespertina (> 38C) sin foco infeccioso aparente durante un
mnimo de 3 das consecutivos.
2. Sudores nocturnos: episodios nocturnos de sudoracin profusa.
3. Prdida de peso inexplicable: > 10% del peso corporal en los ltimos 6
meses.
- Curables globalmente en un 50% de las ocasiones.
- Tratamiento QUIMIOTERPICO (sistmico).

ESTUDIO DE EXTENSIN
- TAC toraco-abdominal.
- Gammagrafa: los linfocitos que proliferan muy deprisa tienen apetencia por el
tecnecio-99m; si captan la prueba es positiva para linfoma.
- PET y TAC-PET. Se basa en que las clulas que ms glucosa consumen son las
que estn en divisin, por lo que inyectan glucosa marcada con un radionclido
y se miden los niveles de radiacin; si las clulas estn proliferando se
marcarn y darn positivo. Es INESPECFICO ya que puede marcar clulas en
reparacin (tejidos de granulacin), que tambin consumen mucha glucosa.
- Biopsia de mdula sea. Sobre todo en linfomas de bajo grado (estadio IV).
- Hemograma completo. El hemograma de un paciendo con linfoma puede ser
anodino/normal, por lo que lo ms sensible ser hacer una PAAF (citologa).
- Bioqumica y VSG: si hay mucha carga tumoral se produce una lisis linfocitaria
con liberacin de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) por parte de los
linfocitos tumorales
Un incremento de la LDH en sangre refleja una carga tumoral elevada e indica linfoma
(cuando mayor es su valor mayor es el tamao del linfoma).

La elevacin de la LDH en sangre es un marcador tumoral del
linfoma No Hodgkin de alto grado.
Laura del Olmo
13

ESTADIAJE St. Jude
OJO! No se aplica el trmino metstasis al hablar de linfomas, si
no el de ESTADIOS y GRADOS DE DISEMINACIN.
I. Estadio I: un nico lugar (cuello, axila o ingle) excluyendo abdomen o trax.
II. Estadio II:
- 2 ms cadenas ganglionares a un mismo lado del diafragma.
- Un sitio extranodal (estmago, intestino) con ganglios regionales.
- 2 sitios extranodales localizados en el tracto gastrointestinal.
III. Estadio III:
- 2 ms cadenas ganglionares o sitios extranodales a ambos lados del
diafragma (p.e., afectacin de cuello, trax y estomago).
- Primario torcico con afectacin extensa del tracto digestivo,
paraespinal o epidural (columna).
IV. Estadio IV: afectacin del SNC y/o MDULA SEA (<25%). La afectacin de la
mdula sea debe ser menor del 25%, porque si no hablamos ya de leucemia.

Linfomas de ALTO GRADO: I II. Si un linfoma del alto grado alcanza un estadio
III IV tendr muy mal pronstico.
Linfomas de BAJO GRADO: III IV.

ASPECTO MACROSCPICO
- Ganglios GRANDES (aumentados de tamaos), REDONDEADOS y
HOMOGNEOS (no hay zonas de necrosis, ni hemorragias, ni calcificaciones).
- Consistencia elstica, gomosa, con aspecto similar al tejido encefaloide (no
son ptreos como una metstasis).
- INDOLOROS. Si duelen puede ser por un proceso inflamatorio. Un ganglio
agrandado que duele despus de tomar alcohol es SOSPECHOSO.
- Confluyen frecuentemente formando MASAS.
Laura del Olmo
14

DIAGNSTICO
- PAAF (citologa) orientativa.
- SIEMPRE se requiere de una CONFIRMACIN HISTOLGICA mediante
BIOPSIA GANGLIONAR, porque el diagnstico definitivo se realiza con IHQ,
ya que habr que diferenciar entre linfomas B y linfomas T.
- IMPRESCINDIBLE TCNICAS DE INMUNOHISTOQUMICA, que se
basan en la diferenciacin funcional y expresin de una serie de marcadores de
superficie.
CD20 tie linfocitos B.
o CD79a tie linfocitos B y clulas plasmticas.
CD3 tie linfocitos T.
Tdt exclusiva de linfomas de clulas precursoras, es decir,
linfomas linfoblsticos.
CD45+ (Antgeno Comn Linfocitario) tie TODOS LOS
LINFOMAS No Hodgkin y los Hodgkin con predominio linfocitario (la
E. de Hodgkin clsica es negativa para CD45, ya que los linfocitos
estarn tan alterados que han perdido sus caractersticas de grupo).

CD5 LLC, manto y linfocitos T.
CD10 linfomas linfoblstico, folicular y de Burkitt.
CD43 linfomas T, LBG-B y Burkitt.
CD30 marcador de activacin que tie linfomas anaplsicos,
algunos linfomas difusos de clulas grandes y linfomas
angioinmunoblsticos.
Bcl-2 y BCL-6: marcadores de apoptosis tpicos de LINFOMAS
FOLICULARES.
CICLINA D1: sobreexpresin de una protena reguladora del ciclo celular
tpica en LINFOMAS DE MANTO.

Laura del Olmo
15

CITOLOGA (PAAF): orientativa
- Mucha celularidad.
- Aspecto MONOMORFO (predominio de un nico tipo de celular):
Linfocitos maduros
Centroblastos
Inmunoblastos
Centrocitos
Linfoblastos
Nos encontramos UN SOLO TIPO DE CLULAS AUMENTADO (no se trata de una
expansin policlonal como en un proceso REACTIVO donde encontramos distintas
clulas en diferentes estadios de maduracin).

Linfoma linfoctico de bajo grado. Citologa
MONTONA: aspecto monoformo,
clulas pequeas sin mitosis (escasa tasa de
proliferacin).


Linfoma linfoctico de alto grado. Citologa en CIELO ESTRELLADO,
caracterstico de un linfoma de Burkitt o de una forma agresiva de un linfoma
linfoblstico.

Clulas inmaduras ms grandes con
mitosis (alta tasa de proliferacin),
cromatina abierta (eucromatina) e
histiocitos con cuerpos tingibles
(los linfocitos proliferan tan deprisa
que sufren apoptosis y deben ser
extrados por los macrfagos).

Laura del Olmo
16

HISTOLOGA
- Prdida TOTAL o parcial (menos frecuente) de la arquitectura, por eso es
ms sensible una PAAF que una biopsia (porque normalmente la zona del
ganglio pinchada suele ser la afectada).
- Patrn difuso o nodular (folicular, manto, LLC).
- CLULAS MADURAS en BAJO GRADO (LBG): linfocitos circulantes
comprometidos, pequeos y con un ncleo denso y homogneo rico en
heterocromatina y con escasas mitosis.
- CLULAS INMADURAS precursoras o BLASTOS en ALTO GRADO (LAG): atpicas,
ms grandes, con ncleos tambin grandes, irregulares, vesiculosos, con
muchas mitosis, nuclolo marcado y eucromatina (cromatina transparente
abierta).


- Tpico ASPECTO EN CIELO ESTRELLADO en LINFOMA DE BURKITT y algunas
leucemias linfoblsticas agudas (LLA) o linfoma linfoblstico.

Un corte histolgico requerir de tcnicas de IHQ para finalizar el
diagnstico.

Laura del Olmo
17

CLASIFICACIN LNH
Los linfomas B y T pueden ser: (1) de clulas precursoras o (2) de clulas perifricas.

LINFOMAS B
De clulas PRECURSORAS: segn la ocupacin de la MDULA SEA
> 25% LEUCEMIA
< 25% LINFOMA LINFOBLSTICO B
De clulas PERIFRICAS: segn el grado de malignidad
De BAJO GRADO:
o Linfoma linfoctico/LLC
o Leucemia prolinfoctica
o Tricoleucemia (leucemia de clulas peludas)
o LINFOMA FOLICULAR
o Linfoma de la zona marginal (perifrica al manto del folculo
secundario)
De ALTO GRADO:
o LINFOMA DEL MANTO: citolgicamente es de bajo grado
(clulas maduras, pequeas, con ncleo denso, homogneo y
escasas mitosis), pero es muy complicados porque comienza
muy despacio y de repente se vuelve refractario a los
tratamientos. Tiende a aparecer en pacientes jvenes (30-40
aos).
o LINFOMA DIFUSO DE CLULAS GRANDES:
- CENTROBLSTICO
- INMUNOBLSTICO
- MEDIASTNICO
- PLASMABLSTICO

Laura del Olmo
18

El linfoma difuso de clulas grandes (LDCG) se trata de un grupo de linfomas que
adems posee formas especficas:
- LDCG SNC
- Linfoma B intravascular
- LDCG derrames
- LDCG piel
- LDCG hueso
Cada subtipo tiene un pronstico diferente.

o LINFOMA DE BURKITT. Hay que diagnosticarlo
inmediatamente por su alta tasa de proliferacin (se
duplica en 24 horas). Se diagnostica muy bien y en cuanto se ve
una analtica se sabe si es un Burkitt, pero requiere una BIOPSIA.


LINFOMAS T
De clulas PRECURSORAS:
LEUCEMIA.
LINFOMA LINFOBLSTICO T. Muy frecuente EN NIOS (90% de los
casos) porque tienen el TIMO ms desarrollado. Aparecen como masas
mediastnicas por ocupacin del timo.
De clulas PERIFRICAS:
De BAJO GRADO:
o Linfoma linfoctico/LLC
o Leucemia prolinfoctica
o Linfoma T cutneo (micosis fungoide). Su forma
diseminada se denomina Sndrome de Szary. Aparece como
placas rojas en la piel que evolucionan y aumentan de tamao.
Laura del Olmo
19

De ALTO GRADO:
o LINFOMA T/NK NASAL o EXTRANASAL. Muy grave. Comienzan
con sangrado nasal. El linfoma les devoraba la cara. Son
frecuentes y refractarios al tratamiento.
o LINFOMA ANAPLSICO DE CLULAS GRANDES
o Linfoma angioinmunoblstico
o Linfoma T perifrico NOS (Not Otherwise Specified; cuando es un
linfoma T que no entra en las categoras anteriores):
inmunoblstico, Lennert, histioctico.


Linfoma LINFOBLSTICO (de clulas PRECURSORAS) los blastos
(clulas inmaduras con abundantes mitosis) se tien con TdT (marcador
exclusivo de linfomas de clulas precursoras, es decir, de linfomas
linfoblsticos).

Linfoma linfoblstico B: forma leucmica en ADULTO (si afectacin
medular > 25%).
Linfoma linfoblstico T: masa mediastnica por ocupacin del timo en
NIOS PEQUEOS.

Laura del Olmo
20


Linfoma LINFOCTICO (de clulas perifricas de BAJO GRADO)


Linfoma FOLICULAR (de clulas B perifricas de BAJO GRADO):
clulas derivadas del folculo en sus diferentes estadios. La forma bcl-2
(marcador de apoptosis) es la ms frecuente en adultos.

Si hay muchos centrocitos grado I.
Si hay muchas clulas grandes grado IV.

Linfoma DEL MANTO (de clulas B
perifricas de ALTO GRADO): mal
diagnstico.
Clulas aparentemente maduras.
Formas BLASTOIDES.
Laura del Olmo
21

LINFOMA DE BURKITT (de clulas B perifricas de ALTO GRADO)
Existen tpicamente 2 formas de linfoma de Burkitt:
(1) Endmicas en frica r/c paludismo y EBV (masas faciales).
(2) Epidmica en Occidente r/c masas abdominales.

Aspecto tpico en CIELO ESTRELLADO. Las clulas tienen
alteraciones genticas (el oncogen c-myc se ha translocado a un locus
contiguo al gen de la cadena pesada de las Ig t8; 14 - ) y crecen muy
deprisa, por lo que no pueden dividirse de forma correcta y sufren
apoptosis, apareciendo los histiocitos/macrfagos con cuerpos
tingibles (MCF).
Aparecen VACUOLAS DE GRASA o burbujitas dentro de las clulas.
Es de origen B, por lo que se tie con CD20.
El linfoma de Burkitt constituye una emergencia mdico-patolgica porque requiere
diagnstico INMEDIATO con PAAF. Requiere 1 ao de revisin, y si durante ese
ao el paciente no ha recado, se puede afirmar que est curado.

LINFOMAS DIFUSOS DE CLULAS
GRANDES: de clulas B perifricas de
ALTO GRADO CD20
Linfoma CENTROBLSTICO.
Laura del Olmo
22

Linfoma INMUNOBLSTICO.




Linfoma PLASMABLSTICO.





Linfoma B ESCLEROSANTE DEL
MEDIASTINO. Masa que aparece a partir
de los remanentes tmicos. Tejido
conectivo (fibras rosceas)


Linfoma INTRAVASCULAR (subtipo de LDCG):
dficit neurolgico secundario a trombosis.



Linfoma ANAPLSICO DE CLULAS
GRANDES (de clulas T perifricas de
ALTO GRADO). Son curables y se tien con
CD30. Requiere diagnstico diferencial
(DD: carcinoma, sarcoma, melanoma, LH).
Laura del Olmo
23

LINFOMA DE HODGKIN

Clula REED-STERNBERG = clula caracterstica aunque no diagnstica (por s
sola*) de la enfermedad: clula GRANDE y ATPICA (con rasgos de
anaplasia), BINUCLEADA (con 2 ncleos) y 2 nuclolos densos.
*Requiere del infiltrado reactivo para confirmarse.

Definicin del linfoma de Hodgkin
- NEOPLASIA MALIGNA LINFOIDE que procede de linfocitos B maduros
circulantes y que tiene 2 caractersticas fundamentales:
1. POCAS CLULAS TUMORALES = +/- 1%: tan solo el 1% del
volumen del ganglio linftico corresponde a clulas tumorales.
2. Siendo el resto un INTENSO INFILTRADO REACTIVO de linfocitos,
histiocitos, clulas plasmticas y eosinfilos.
- Deriva de linfocitos B NO ACTIVADOS, es decir, PRECENTROGERMINALES.
- Caractersticamente cursa con AFECTACIN GANGLIONAR ORDENADA,
lo que permite el tratamiento loco-regional de estos tumores.
El primer tratamiento quimioterpico se descubri mediante la aplicacin en pacientes
con la enfermedad de Hodgkin.
El linfoma de Hodgkin comenz tratndose mediante rayos X (radiaciones ionizantes),
que producan la deplecin de los rganos linfoides, pero a lo largo de los aos estos
pacientes desarrollaban otros cnceres debido a la expansin de la irradiacin.
Laura del Olmo
24

Actualmente se emplean indistintamente quimioterapia o radioterapia para tratar
esta enfermedad, aunque hay quienes prefieren la quimioterapia como tratamiento
principal debido a que parece que tiene menos efectos adversos que la radioterapia.
- Incidencia 3-10/100.000 ha/ao. Es la menos frecuente de las enfermedades
por linfomas, aunque sigue siendo relativamente frecuente (10% de los
linfomas). Supone el 1% de los cnceres.
- Es un tumor POTENCIALMENTE LETAL pero CURABLE con poco
esfuerzo si se detecta a tiempo (deteccin precoz = curacin).

MICRODISECCIN
Permiti el descubrimiento del origen de la enfermedad en los linfocitos B.
Extrajeron el DNA de las clulas neoplsicas y vieron que tenan mutaciones somticas
en los genes de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas (IgH).

CARACTERSTICAS CLNICAS
- Ms frecuente en los PASES OCCIDENTALES y en las clases sociales
ms favorecidas.
- Al contrario que las leucemias, NO TIENE RELACIN CON RADIACIONES
IONIZANTES (o sta es muy escasa).
- S se relaciona con el VIRUS DE EPSTEIN-BARR (EBV), tambin r/c el
linfoma de Burkitt.
- Se habla de que puede originarse por la existencia de infecciones de repeticin
en la infancia, aunque no es realmente cierto.
- Relacionado con la INMUNODEPRESIN. Es manejable gracias a que las
clulas tumorales estn controladas por el infiltrado que aparece en el ganglio.
- DISTRIBUCIN BIMODAL CON RESPECTO A LA EDAD:
En adultos jvenes (20-35 aos) curable en el 99% de los casos.
En adultos en edad avanzada (60-70 aos) curable en el 20% de los
casos porque son histolgicamente ms agresivos.
Laura del Olmo
25

- AFECTACIN GANGLIONAR SECUENCIAL y ORDENADA, es decir, si
hay un Hodgkin en la axila y una adenopata en la ingle, sino hay afectacin
entre medias p.e. en el mediastino - se pensar que se trata de linfomas
distintos.
- Adenopatas perifricas.
- INDOLORAS, al igual que los linfomas no Hodgkin.
- La enfermedad avanzada se relaciona con SNTOMAS B: fiebre
vespertina o nocturna, sudoracin nocturna, prdida de peso involuntaria y
astenia.
- Curable globalmente en el 75-90% de los casos.
- Tratamiento: QUIMIOTERAPIA (ms recomendable) y/o RADIOTERAPIA.

ASPECTO MACROSCPICO
- Ganglios aumentados de tamao, incluso ms grandes que los linfomas
No Hodgkin porque crecen ms lentamente y se acompaan de infiltrado
reactivo (lo que les confiere ese gran volumen).
- Redondeados.
- Consistencia elstica o firme y generalmente homogneos, bien circunscritos
(contrariamente a las metstasis) y con presencia de fibrosis (tpicamente en
Esclerosis Nodular).
- Rodaderos e individualizados.
- Frecuentemente se encuentran masas BULKY (tambin en EN): masas
abultadas que, dependiendo de la edad
En adultos: masa > 10 cm en el mediastino.
En nios: masa que ocupa ms de las partes de la silueta
mediastnica.
La masa bulky se trata de un conglomerado abultado de adenopatas
(conjunto de ganglios tumorales) a partir de un nico ganglio.
Laura del Olmo
26

DIAGNSTICO
- La PAAF (Puncin Aspiracin con Aguja Fina) ser muy til.
- Pero SIEMPRE hay que confirmar con BIOPSIA GANGLIONAR, porque hay
situaciones tumorales y no tumorales que pueden mostrar una celularidad
similar (lo que hace necesario realizar un Diagnstico Diferencial).
- Tambin se realizan tcnicas de IHQ, aunque NO SON
IMPRESCINDIBLES, al contrario que para el diagnstico de un linfoma No
Hodgkin, para el que hay que hacer IHQ para saber si es T o B y conocer el
estado madurativo.

ESTUDIO DE EXTENSIN: idntico al de los linfomas No Hodgkin
Tac toraco-abdominal.
Gammagrafa.
PET y TAC-PET.
Biopsia de mdula sea.
Hemograma completo.
Bioqumica y VSG.

ESTADIAJE ANN-HARBOR: similar al de los linfomas No Hodgkin
Partimos de que NO HAY ENFERMEDAD EXTRANODAL PRIMARIA, es decir, el
linfoma Hodgkin APARECE PRIMARIAMENTE (estadio I) EN LOS GANGLIOS
LINFTICOS, y en su proceso de diseminacin se va a rganos del sistema linfoide
(mdula sea, bazo), pero no a otros rganos.
I. Estadio I: cadena ganglionar a un mismo lado del diafragma, generalmente
CUELLO.
II. Estadio II: 2 ms cadenas ganglionares a un mismo lado del diafragma, p.e.,
cuello y axila.
III. Estadio III: 2 ms cadenas a ambos lados del diafragma, p.e., mediastino e
ingle.
IV. Estadio IV: afectacin de hgado (rgano hematopoytico embriolgica y
madurativamente), bazo o mdula sea y EXTENSIN NO DIRECTA A
OTRO RGANO (p.e., pulmn, intestino).
Laura del Olmo
27

OJO! No hay linfomas de Hodgkin primarios del pulmn, es decir,
NUNCA VA A COMENZAR EXTRANODALMENTE.

CARACTERSTICAS HISTOLGICAS
1. Desestructuracin del ganglio.
2. Infiltrado dominante de CLULAS REACTIVAS (causa de la
desestructuracin), que ocupan todo el ganglio como en un proceso
inflamatorio.
3. Entre el infiltrado, ESCASA POBLACIN NEOPLSICA:


CLULAS DE REED-STERNBERG: clula muy grande BINUCLEADA. Es la clula
neoplsica ms caracterstica de la enfermedad pero no es imprescindible para
el diagnstico.


Clulas DE HODGKIN: mononucleada.
Laura del Olmo
28


Clulas LACUNARES: artefacto que solo encontramos en un linfoma de Hodgkin
fijado en formol, que produce retraccin de las fibras de colgeno haciendo
que se forme una laguna alrededor de las clulas neoplsicas (espacio
pticamente vaco).
Si se fija con otra sustancia que no tenga aldehdos (alcoholes) no se podr ver.


Clulas MOMIFICADAS (tpicas de ES): clulas neoplsicas que han sufrido
apoptosis (cadver). Los puntos negros constituyen los cuerpos apoptticos
que comienzan a soltarse.
Clulas MULTINUCLEADAS


Clulas L&H (popcorn): aparecen en un tipo especfico de Hodgkin (EH con
predominio linfoctico nodular).
Laura del Olmo
29

4. Fibrosis escasa y variable pero est presente, debido a la tormenta de
citoquinas que producen las clulas tumorales y las clulas reactivas
acompaantes.
TORMENTA DE CITOQUINAS
Cmo podemos tener una masa ganglionar de unos 8 cm si tan solo el 1% son clulas
neoplsicas?
Las clulas tumorales (p.e., las de Reed-Sternberg) tienen RECEPTORES DE
CITOQUINAS y a su vez las producen/liberan:
GM-CSF (Factor eStimulante de las Colonias Granulo-Monocticas) atrae a los
monocitos/macrfagos de la mdula sea, por lo que es la responsable de la
INFILTRACIN.
IL-6 aumenta los niveles de CLULAS PLASMTICAS y de Ig.
IL-5 produce el aumento de EOSINFILOS en el tejido y a su vez produce
TNF? y FGF (factor de crecimiento
fibroblstico), que induce la afluencia de
fibroblastos y la produccin de matriz, es decir,
la INDUCCIN DE LA FIBROSIS.
Esto provoca que las formas de Hodgkin que tienen
muchos linfocitos estn controladas y por tanto, las
enfermedades agresivas son las que progresan, pierden
linfocitos y dejan espacio a las clulas neoplsicas para
que se dividan.

INMUNOFENOTIPO EH CLSICA: distinto a otros linfomas.
CD45-. NO EXPRESA CD45 (antgeno comn linfocitario) porque sern
linfocitos tan alterados que han perdido sus
caractersticas de grupo.
CD30+. El CD30 es el que caracteriza al linfoma
Hodgkin.
CD20-/+. Puede tener o no expresin de CD20.
EMA-/+ (Antgeno Epitelial de Membrana).
Laura del Olmo
30

CITOLOGA (PAAF)
- Mucha celularidad.
- Aspecto polimorfo porque hay linfocitos maduros, otros activados, histiocitos
y clulas plasmticas.
- EOSINFILOS. Cuando vemos eosinfilos en la citologa de un ganglio
linftico podemos pensar en 2 orgenes:
a. Parsito
b. Enfermedad de Hodgkin
Si se ven muchos eosinfilos en una citologa habr que buscar las clulas de Reed-
Sternberg, porque probablemente se trate de un linfoma de Hodgkin, aunque tambin
puede ser una enfermedad parasitaria.
- Clulas tumorales (aunque haya pocas, alguna aparece).

VARIEDADES HISTOQUMICAS
1. EH CLSICA. Tiene 4 subtipos (de menos a ms afectacin):
i. Rica en linfocitos (primeros estadios).
ii. Esclerosis nodular.
iii. Celularidad mixta.
iv. Deplecin linfoctica (ltimos estadios).
Se considera una ENFERMEDAD EN PROGRESIN, porque a medida que avanza
la enfermedad van apareciendo las 4 variedades. P.e., en el estadio I el 95% de los
linfomas Hodgkin van a ser ricos en linfocitos, mientras que en el estadio IV la mayora
de las veces sern ricos en deplecin linfoctica.

2. EH con predominio linfoctico nodular. Antes formaba parte de la clsica
pero tiene un comportamiento clnico y fenotpico diferente:
- Aparece en nios y adolescentes.
- Tpicamente adenopatas cervicales en estadio I.
Laura del Olmo
31

- Tpicas clulas popcorn (L&H) poliglobuladas,
que aparecen entre los ndulos de linfocitos (CD8+).
- Se forman ndulos con abundantes linfocitos T.
- Se cura en un 99% de los casos.
- Es INDOLENTE.
- Es una forma incipiente que puede evolucionar a linfoma B rico en
clulas T.
- Inmunofenotipo distinto a la EH CLSICA:
CD45+ Vs CD45- en EH clsica
CD30 -/+ Vs CD30+ en EH clsica
CD20+
EMA+
CD15-/+

ENFERMEDAD DE HODGKIN CLSICA
i. RICA EN LINFOCITOS primeros estadios
- Distribucin clnica similar a la EH con predominio linfoctico.
- Tpicamente clulas RE y Hodgkin.
- Pronstico excelente.

ii. ESCLEROSIS NODULAR
- Es la forma ms frecuente con las que nos encontramos a los linfomas.
- Aparecen tpicamente en pacientes JVENES con predominio algo mayor en
mujeres.
Laura del Olmo
32

- Se manifiesta mediante adenopatas
cervicales con frecuente asociacin a masa
mediastnica bulky.
Aumento de la silueta mediastnica en PLACA DE
TRAX.
- Alta tasa de curacin.


Ganglios con fibrosis capsular intensa que emiten tabiques irregulares dentro del
ganglio formando ndulos con clulas neoplsicas (reactivas, lacunares fijadas
con alcohol -, RE, Hodgkin).

En la imagen se pueden apreciar las gruesas bandas fibrosas (cintas rosas) dentro
del ganglio y las formas/variedades sincitiales (raras) donde aparece una
abundante celularidad neoplsica.

Laura del Olmo
33


Paciente con clnica de EN. Se puede confundir
con la metstasis de otros rganos, por lo que
precisar de un diagnstico diferencial.




iii. CELULARIDAD MIXTA
- Aparece en pacientes de ms edad.
- Se aprecia frecuentemente en estadio III y debuta con sntomas B, lo que
apoya la teora de la enfermedad en progresin.
- Presenta mayor proporcin de clulas tumorales, aunque sigue dominando el
infiltrado inflamatorio.
- El 70% de los casos presentan evidencia de infeccin por EBV.
- Curacin del 60% de los pacientes.

Menos linfocitos y mayor nmero de clulas tumorales junto con cierto grado de
fibrosis intersticial.

Laura del Olmo
34

iv. DEPLECIN LINFOCTICA estadio IV
- Edad avanzada.
- Afectacin abdominal (estadio IV).
- Elevada mortalidad (90%), ya que se constituye como una enfermedad de
larga evolucin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antes de diagnosticar un linfoma de Hodgkin hay que tener en cuenta otros tipos de
neoplasias que puedan dar caractersticas similares, por eso es IMPORTANTE
HACER IHQ.

- DD (IHQ) con:
Linfoma No Hodgkin de alto grado (anaplsico de clulas grandes).
Melanoma
Carcinoma
Sarcoma

- Adems, habr que hacer un DD cuando veamos:
Escaso componente reactivo. Esto puede deberse a que las clulas
tumorales estn tan desatadas que el componente reactivo ha
desaparecido y les ha dejado espacio.
Abundantes clulas tumorales muy atpicas, multinucleadas, que
pueden confundir con otras clulas neoplsicas.
Intensa FIBROSIS RETICULNICA INTERSTICIAL, lo que anula la
posibilidad de hacer una PAAF (puncin seca debido a la fibrosis) y solo
queda BIOPSIAR (mdula sea; menos cruenta).