LA ATENCIN

1989 REV NEUROL 1997; 25 (148): 1989-1997

Recibido: 07.05.96. Aceptado: 22.05.96.
a
Departament de Psiquiatria i Psicobiologia Clnica. Universitat de Barce-
lona.
b
Servei de Neurologia. Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau. Barcelona,
Espaa.
Correspondencia: Dr. A. Estvez-Gonzlez. Departament de Psiquiatria i Psi-
cobiologia Clnica. Universitat de Barcelona. Pg. de la Vall dHebron, 171.
E-08035 Barcelona.
1997, REVISTA DE NEUROLOGA
INTRODUCCIN
Ver o escuchar, atender y percibir no son procesos sinnimos.
Atender o prestar atencin consiste en focalizar selectivamen-
te nuestra consciencia, filtrando y desechando informacin no
deseada; como un proceso emergente desde diversos mecanis-
mos neuronales manejando el constante fluir de la informacin
sensorial y trabajando para resolver la competencia entre los
estmulos para su procesamiento en paralelo, temporizar las
respuestas apropiadas y, en definitiva, controlar la conducta [1,2].
Atender exige, pues, un esfuerzo neurocognitivo que precede a
la percepcin, a la intencin y a la accin. Pero aun sabiendo que
sin atencin nuestra percepcin, memoria y aprendizaje o no
tienen lugar o se empobrecen, la atencin ha sido uno de los
ltimos procesos complejos cerebrales en adquirir la categora
de funcin cerebral superior. El inters neurocientfico por la
atencin puede llegar a sobrepasar al que en su da tuvimos para
otras funciones cerebrales superiores, como fue el caso del len-
guaje, o el que hoy seguimos teniendo por la memoria y el apren-
dizaje. Cada vez cobra ms razn cientfica considerar que pue-
de existir un tercer sistema neurofisiolgico, el sistema
atencional, de igual categora que los dos sistemas cerebrales,
el motor (eferente) y el sensorial (aferente), considerados hasta
la actualidad como integrantes fundamentales del funcionamiento
de nuestro sistema nervioso [3].
El inters no es slo terico sino de gran importancia clnica,
justificada en que numerosas enfermedades se acompaan de
trastornos de la atencin (Tabla I). La atencin se ve alterada de
modo extraordinariamente frecuente en el amplio abanico de
enfermedades neurolgicas: traumatismos craneoenceflicos,
procesos neuroinfecciosos, demencias subcorticales o, en gene-
ral, procesos neurodegenerativos, epilepsia, etc. Sndromes neu-
rolgicos de etiopatogenia ms desconocida, como los denomi-
nados trastornos evolutivos de atencin (con y sin hiperactivi-
dad), el cuadro de heminegligencia y la dislexia negligente centran
su sintomatologa en un importante trastorno atencional. Pero si
nuestro inters no estuviese an suficientemente justificado, el
estudio de los trastornos de atencin en pacientes hasta ahora
considerados psiquitricos (esquizofrenia y depresin) ha indu-
cido a sugerir a ciertos autores que en su etiopatogenia puede
estar implicado un trastorno de su sistema cerebral atencional
[3]. Cornblatt et al [4] son al respecto muy ilustrativos al exponer
que, sin descartar explicaciones alternativas, un dficit de aten-
cin crnico podra conllevar un dficit en el procesamiento de
la informacin del entorno, social e interpersonal, que en un
esfuerzo continuado de iniciar o mantener las relaciones inter-
personales podra originar niveles estresantes que podran exa-
cerbar la sintomatologa esquizofrnica.
La complejidad conceptual, neuroanatmica y neurofun-
cional de la atencin hace que no pueda ser reducida a una
simple definicin, ni estar ligada a una nica estructura anat-
mica o explorada con un nico test, y que nos conduzca a
considerarla realmente como una etiqueta que sintetiza series
de complejos procesos cerebrales [5]. Esta complejidad es re-
visada y actualizada en este artculo. A fin de unificar la termi-
nologa y localizacin anatmica entre los diferentes estudios
que se irn citando, hemos tomado como referencia la parcela-
cin y morfometra sistematizada por Rademacher et al [6],
REVISIN
La atencin: una compleja funcin cerebral
A. Estvez-Gonzlez
a
, C. Garca-Snchez
b
, C. Junqu
a
Resumen. Introduccin. La atencin es un estado neurocognitivo cerebral de preparacin que precede a la percepcin y a
la accin, y el resultado de una red de conexiones corticales y subcorticales de predominio hemisfrico derecho. La atencin
focaliza selectivamente nuestra consciencia para filtrar el constante fluir de la informacin sensorial, resolver la competen-
cia entre los estmulos para su procesamiento en paralelo, y reclutar y activar las zonas cerebrales para temporizar las
respuestas apropiadas. Desarrollo. Desde un punto de vista neurofuncional se revisa y describe la atencin como una funcin
cerebral regulada por tres sistemas entrelazados: de alerta o arousal, suministrador del tono atencional, dependiente de
la integridad del sistema reticular mesenceflico y sus conexiones; de atencin posterior o de selectividad perceptiva,
dependiente de la integridad de zonas del crtex parietal posterior derecho y sus conexiones; y, de atencin anterior o
atencin supervisora y reguladora de la atencin deliberada, integrado principalmente por zonas del cingulado anterior y
prefrontales laterales y sus conexiones [REV NEUROL 1997; 25: 1989-97].
Palabras clave. Atencin. Exploracin de la atencin. Neuroanatoma de la atencin.
Summary. Introduction. Attention is a brain neurocognitive state of preparing what precedes perception and action, and is
a result of cortical and subcortical networks. Attention selectively focuses our consciousness while filtering the constant flow
of sensory information, selects competent parallel processing among stimuli and activates brain zones for ordering appro-
priate responses. Development. From a neurofunctional point of view this paper reviews and describes attention as a brain
function regulated by three interrelated systems: Alertness or arousal providing tonic attention, dependent on the mesenceph-
alic reticular activating system and its connections; posterior attention or attention of perceptive selectivity that depends on
zones of the right posterior parietal cortex and its connections; and, anterior attention or supervisory attention that regulates
deliberate attention, and supported by zones of the anterior cingulate and lateral prefrontal cortex and the connections of
the zones [REV NEUROL 1997; 25: 1989-97].
Key words. Attention. Attention assessment. Neuroanatomy of attention.
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A. ESTVEZ-GONZLEZ, ET AL
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haciendo equivaler tambin las zonas investigadas de cerebros
primates no humanos y humanos.
QU ES LA ATENCIN?
Definir la atencin, incluso en lenguaje llano, es difcil, y debe-
mos valernos de metforas. En el lenguaje cotidiano implica
percepcin selectiva y dirigida, inters por una fuente particular
de estimulacin y esfuerzo, o concentracin sobre una tarea [5].
El individuo es bombardeado durante la vigilia por seales
sensoriales provenientes del exterior e interior del organismo;
sin embargo, la cantidad de informacin entrante excede la ca-
pacidad de nuestro sistema nervioso para procesarla en paralelo
[2], por lo que se hace necesario un mecanismo neuronal que
regule y focalice el organismo [7], seleccionando y organizando
la percepcin, y permitiendo que un estmulo pueda dar lugar a
un impacto; es decir, que pueda desarrollar un proceso neural
electroqumico. Este mecanismo neuronal es la atencin, cuya
capacidad podra irse desarrollando progresivamente desde la
infancia al adulto y cuya actividad no se cie nicamente a re-
gular la entrada de informacin, sino que tambin estara impli-
cada en el procesamiento mismo de la informacin [8]. Segn
Mesulam [7], los aspectos que definiran la integridad de la aten-
cin seran la orientacin, la exploracin, la concentracin o la
vigilancia; mientras que la distractibilidad, la impersistencia,
la confusin y la negligencia reflejaran sus dficits.
De modo sinttico, la atencin estara integrada por compo-
nentes perceptivos, motores y lmbicos o motivacionales [9], por
lo que la neuroanatoma y neurofisiologa de la atencin se asen-
tara en el sistema reticular activador, tlamo, sistema lmbico,
ganglios basales (estriado), crtex parietal posterior y crtex pre-
frontal. Esta amplia distribucin de la atencin posiblemente sea
causa y frustracin de nuestros, por ahora, vanos intentos de en-
contrar un locus anatmico patolgico en sujetos con trastorno
evolutivo de atencin [10].
ATENCIN: LATERALIZACIN CEREBRAL
Aunque la atencin es una funcin bilateralizada, cada hemisfe-
rio estara funcionalmente especializado. El hemisferio izquier-
do ejerce un control unilateral (contralateral) y el hemisferio
derecho un control bilateral, adems de regular el sistema de
arousal y mantener el estado de alerta [11]. De ah, y sumado
al importante papel regulador del crtex frontal y sus conexiones
con el estriado, se ha llegado a afirmar que la regulacin prin-
ceps de la atencin descansa sobre el sistema frontoestriado del
hemisferio derecho, a travs de vas noradrenrgicas y, en menor
medida, serotoninrgicas; mientras el hemisferio izquierdo uti-
lizara vas dopaminrgicas y, en menor medida, colinrgicas. El
hemisferio derecho a travs de vas noradrenrgicas se hallara
mejor capacitado para regular la atencin selectiva [8]. Para
Heilman et al [12,13] el papel dominante del hemisferio derecho
sobre la atencin es an ms sobresaliente, ya que aunque cada
hemisferio regula su propia activacin, el hemisferio derecho
puede activar al hemisferio izquierdo en mejor medida que lo
hara el izquierdo sobre el derecho.
ATENCIN: NEUROANATOMOFISIOLOGA [2,10,14]
Pero lo dicho hasta ahora es slo el resumen de las bases anato-
mofisiolgicas de la atencin. La atencin visual, que es la mo-
dalidad de atencin mejor investigada, es el resultado de una red
de conexiones corticales y subcorticales [3,11], de descripcin
Tabla I. C uadros y procesos patolgicos frecuentes donde la atencin se
m uestra afectada de m anera significativa.
C uadros difusos C om a
Estados confusionales
C uadros adquiridos H em inegligencia
D islexia negligente (neglect dyslexia)
Sim ultagnosia
C uadros de desarrollo Trastornos de atencin
con y sin hiperactividad
Patologas con frecuente
afectacin de la atencin N eurolgicas
Traum atism os craneoenceflicos
D em encia subcortical
SID A
Epilepsia
N eurotxicas
Psiquitricas
Psicosis-Esquizofrenia
D epresin
Peditricas
H ipoxia perinatal
Prem aturidad
Tabla II. N euroanatom a de la atencin visual. Principales estructuras
corticales y subcorticales im plicadas. B asado en Posner y Petersen [3],
C olby [10], Posner y D river [11], Posner y D ehaene [14], G oldm an-R akic
[17], C orbetta et al [18-20] y Salzm ann [21].
Estructuras subcorticales Estructuras corticales
C olculo superior C rtex occipital
rea V1 o estriada o rea 17
reas V2 (rea 18)+ V3+ V4
(giro fusiform e) + P-O o reas 18+ 19
Tlam o C rtex tem poral
Pulvinar C rtex tem poral superior o rea 22
Surco tem poral superior
C rtex tem poral m edio
C rtex tem poral inferior
G anglios basales C rtex parietal posterior
(posterosuperior)
N eoestriado Surco intraparietal
C audado rea intraparietal lateral o ram a
lateral del surco intraparietal
Sustancia negra G iro parietal inferior (rea 39)
Pars reticular rea 7
C rtex frontal
C am pos oculares frontales
rea m otora suplem entaria
(rea 6 m edial)
C rtex prefrontal dorsolateral
C rtex orbitofrontal lateral
C rtex cingulado o frontal m edial
A nterior (reas 33 y 24)
Posterior (reas 23,16, 29, 30, 31)
LA ATENCIN
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prolija, que conforma un circuito cuyo entrada es la informacin
captada en la retina y su salida es a travs del sistema oculomo-
tor. El detallado estudio de la atencin visual est plenamente
justificado cuando conocemos qu pacientes heminegligentes o
sujetos con trastornos evolutivos de atencin o adquiridos mues-
tran caractersticamente movimientos errticos oculares que
podran ser manifestacin de su dficit de atencin visual, de su
dificultad en mantener la fijacin en el objetivo y de seguirlo en
movimiento [10].
Centrndonos en la atencin visual, pero sin perder de re-
ferencia otras modalidades de atencin como la somatosensorial
o la auditiva, con las que comparte estructuras y circuitos comu-
nes [15,16], la base neurofisiolgica de la atencin es una amplia
red neuronal entrelazada de estructuras subcorticales y cortica-
les (Tabla II). El colculo superior, el pulvinar (tlamo), el n-
cleo caudado (neoestriado) y la pars reticularis de la sustancia
negra constituyen las principales estructuras subcorticales rela-
cionadas con la atencin. Las conexiones del caudado a la sus-
tancia negra, de sta al colculo superior y de ste al tlamo
conforman el circuito bsico subcortical de la atencin (Fig. 1).
Las principales estructuras corticales involucradas en la aten-
cin visual incluyen las reas visuales occipitales (V1, V2...) y
visuales temporales (especialmente el crtex temporal inferior:
zonas TEO e IT), el crtex parietal posterior, los campos oculo-
frontales, el crtex prefrontal lateral y el crtex cingulado. Sus
principales interconexiones (Fig. 2) se sintetizan en tres circui-
tos. Uno inferior u occipitotemporal, o arbitrariamente denomi-
nado ventral, que se inicia en el rea V1 (equivalente al rea 17
de Brodmann), termina en la zona IT (temporal inferior) y man-
tiene importantes interconexiones con el crtex prefrontal dor-
solateral. Un segundo circuito superior u occipito-parieto-fron-
tal, tambin arbitrariamente denominado dorsal, que se inicia
en la misma rea V1, interconecta con el crtex parietal posterior
y de aqu a la corteza prefrontal dorsolateral. El crtex parietal
posterior tambin muestra ntimas asociaciones con los campos
oculares frontales, y, el crtex prefrontal dorsolateral, con la
zona orbitofrontal lateral. Estos dos primeros circuitos no slo
son integrantes del sistema cortical atencional sino que consti-
tuyen los dos circuitos paralelos bsicos en la percepcin visual:
el circuito ventral para el reconocimiento visuoperceptivo de
los objetos (qu son?, sus caractersticas) y el dorsal para su
reconocimiento visuoespacial (dnde estn?, localizacin en
el espacio) y la ejecucin visuomotora [22]. El tercer circuito
corresponde a las interconexiones del crtex parietal posterior,
el crtex prefrontal dorsolateral y el cngulo. Las interconexio-
nes del crtex parietal posterior son ms intensas con la zona
posterior del cngulo, mientras que la corteza prefrontal dorso-
lateral mantendra interconexiones ms destacadas con el cngu-
lo anterior. Las interconexiones entre ambas zonas del cngulo,
anterior y posterior, son tambin especialmente reseadas en la
figura 2.
El denominado crtex parietal posterior, en realidad poste-
rosuperior, es una zona alrededor del surco intraparietal que
incluye al propio surco intraparietal, el rea intraparietal lateral,
que es en realidad la rama lateral del surco intraparietal, el giro
parietal inferior (aproximadamente la zona correspondiente al
rea 39 de Brodmann) y zonas del rea 7 de Brodmann posible-
mente zona 7a para la atencin visual y 7b para la atencin
somatosensorial [16]. El crtex parietal posterior, de predomi-
nio derecho, constituira el principal asentamiento de un sistema
atencional posterior encargado de la atencin selectiva y foca-
lizada.
El crtex prefrontal, lateral y medial (cingulado), desempe-
ara un papel fundamental en el control voluntario de la aten-
cin, como etapa final filogentica y ontogentica de corticali-
zacin de la atencin, permitiendo que la atencin involuntaria
del infante se transformase progresivamente en atencin contro-
lada y voluntaria [23]. El crtex prefrontal es la regin ms
amplia del cerebro humano, conectado a travs de vas cortico-
corticales con todas las reas del neocrtex. Sus funciones vie-
nen determinadas por su naturaleza asociativa, integrando infor-
macin multimodal. Tambin es rico en conexiones desde regio-
nes subcorticales y lmbicas. El crtex prefrontal desempea un
importante papel en priorizar estmulos, referenciarlos a repre-
sentaciones internas, dirigir apropiadamente la atencin, moni-
torizar la secuencia temporal de acontecimientos, formular con-
Figura 1. Principales conexiones subcorticales im plicadas en la atencin
visual. B asado en Posner y Petersen [3], C olby [10] y Posner y D ehaene
[14]. C S= colculo superior.
Figura 2. Principales conexiones corticales im plicadas en la atencin visual.
B asado en D esim one y D uncan [2], Posner y Petersen [3], C olby [10] y
Posner y D ehaene [14]. Estas conexiones corticales com prenden tres des-
tacados circuitos: O ccipitotem poral o ventral para el reconocim iento de los
objetos (qu es?); occipitoparietal-frontal o dorsal para el reconocim iento
espacial o localizacin (dnde?) y ejecucin visuom otora; y las conexio-
nes del parietal posterior y prefrontal dorsolateral con el cngulo. V1, V4 y
TEO son reas visuales occipitales y tem porales; IT= zona tem poral inferior.
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ceptos abstractos y llevar a cabo otras funciones ejecutivas [24].
El crtex prefrontal (Fig. 3) suele parcelarse en tres: dorsolate-
ral, orbital y medial (destacando el cingulado), o dos regiones
(dorsolateral o heteromodal y orbitomedial o paralmbico)
[25,26]. El crtex prefrontal dorsolateral quiz ejerza influen-
cias excitatorias, mientras el crtex orbitofrontal-crtex cingu-
lado podra ser un sistema eminentemente inhibitorio [5,8], ya
que lesiones orbitofrontales produciran distractibilidad aso-
ciada a hiperactividad e hiperreactividad.
La imbricacin entre las estructuras subcorticales, y sus prin-
cipales conexiones, y las estructuras corticales, y sus principales
circuitos (Fig. 4), aumentan nuestra impresin de la complejidad
de la red neuronal crtico-subcortical sobre la que se asienta la
neuroanatomofisiologa de la atencin. Este detalle anatomofi-
siolgico de la atencin nos podra confirmar que el dao etio-
lgico en trastornos atencionales de desarrollo y adquiridos podra
producirse en multitud de locus diferentes, lo que conllevara
que agrupramos como sujetos con trastorno de atencin (con y
sin hiperactividad) a individuos cuya etiologa lesional se si-
tuara en diferentes lugares de estos circuitos, a pesar de que sus
manifestaciones deficitarias fueran similares [10]; algo pareci-
do podra recordarse para los pacientes que muestran heminegli-
gencia [10].
ATENCIN: TIPOS Y SISTEMAS. SU APLICACIN
Y EXPLORACIN CLNICAS
Pero conocidas las bases neuroanatmicas de la atencin, cmo
interactan todas estas estructuras y sus circuitos y cul es su
papel especfico en la atencin? La respuesta debe ser compleja
en una funcin cerebral tan profusa como es la atencin. Se han
formulado en la actualidad diversos modelos de funcionamiento
neurocognitivo [2,3,9,29,30], que intentaremos sintetizar con
vistas a una descripcin y aplicacin clnicas.
Implcitamente se reconocen diversos tipos de atencin (Ta-
Tabla III. Principales tipos clnicos de atencin. B asado en Posner y Peter-
sen [3], C ooley y M orris [8], Posner y D ehaene [14] y Stuss [31].
A tencin Especificacin
A lerta o arousal N ivel de consciencia del estadio IV del
sueo a la hipervigilia
Span o am plitud El span acstico suele explorarse con
de atencin reproducciones de ritm os; el auditivo-
verbal, con el subtest D gitos W A IS/
W ISC ; y el visuoespacial con el test de
C ubos de C orsi
A tencin selectiva o focal Proceso por el que se responde a un
(Selective attention) estm ulo o tarea y se ignoran otras. Sue-
le equivaler a la atencin posterior ex-
plorada con tareas de cancelacin, ta
reas de em parejam iento visual, etc
A tencin de desplazam iento Proceso para seleccionar preferencial-
entre hem icam pos visuales m ente inform acin prioritaria en uno y
(Shifting attention) otro hem icam po visual. Suele explorar-
se con el paradigm a de Posner
A tencin serial El prototipo son las pruebas de cance-
(Serial attention) lacin
A tencin dividida o dual Proceso por el que se responde sim ul-
o com partida tneam ente a un doble estm ulo, po-
(Sim ultaneous/divided/ niendo en m archa una doble activacin.
sharing attention) Suele explorarse con paradigm as de ta-
reas con interferencia
A tencin de preparacin Proceso de preparacin de respuestas
(Preparing attention) apropiadas. Suele explorarse registran-
do elctricam ente las neuronas que se dis-
paran(activan) previas a las respuestas
A tencin sostenida o Proceso de m antenim iento persistente
capacidad atencional o del estado de alerta a pesar de la frus-
concentracin o vigilancia tracin y el aburrim iento. Suele explorar-
(Sustaining/concentrating se con tareas tipo C PT
attention)
Inhibicin A tencin para inhibir una respuesta na-
(Suppressing attention) tural. Suele explorarse con los paradig
m as de Stroop y G o/N oG o
Figura 3. El crtex frontal, basado en M esulam [25], D am asio [27] y D a-
m asio y A nderson [28].
Figura 4. C ircuito com pleto de conexiones corticales y subcorticales
im plicadas en la atencin visual (Figs. 1 y 2). B asado en D esim one y
D uncan [2], Posner y Petersen [3], C olby [10], y Posner y D ehaene [14].
C A = cngulo anterior; C P= cngulo posterior; C O F= cam pos oculares fron-
tales; C PP= crtex parietal posterior; IT= zona tem poral inferior; V1, V4 y
TEO son reas visuales occipitales y tem porales.
LA ATENCIN
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Tabla IV. Sistem as y tipos de atencin. B asado en Posner y Petersen [3],
C ooley y M orris [8], Posner y D river [11], Posner y D ehaene [14], Pardo et
al [16] y C orbetta et al [18-20].
1. Sistem a de alerta o Arousal
Funciones
N ivel base de consciencia, com o
estado generalizado de receptividad a
la estim ulacin y a la preparacin de
respuestas
D enom inaciones sinnim as
C onsciencia
A tencin m atriz de M esulam
A tencin tnica o prim aria
Tono de atencin
Localizacin neuroanatm ica
Sistem a reticular activador
Tlam o
Sistem a lm bico
G anglios basales
C rtex frontal
Paradigm as de exploracin clnica
N euroelectrofisiolgicos
2. Sistem a atencional posterior o atencin posterior
Funciones
A tencin de orientacin a estm ulos
visuales. Es decir, explorando
(scanning: orientacin y localizacin)
el espacio visual
D enom inaciones sinnim as
Sistem a de atencin selectiva posterior
Sistem a atencional visuoespacial
Sistem a de atencin perceptiva
Localizacin neuroanatm ica Funcin especfica
C rtex parietal posterior C ontrolar la shifting attention
(Fig. 5) (atencin de desplazam iento o inter
cam bio entre am bos hem icam pos
visuales)
parietal posterior C ontrol de am bos hem icam pos
derecho visuales
parietal posterior C ontrol del hem icam po visual
izquierdo derecho
Pulvinar lateral Filtrar inform acin relevante de
la no relevante
C olculo superior Facilitar el shiftingde atencin visual
y la orientacin del organism o hacia
los objetos de inters
Tipos de atencin posterior Paradigm as de exploracin clnica
Shifting attention Posners spatial cuing paradigm
A tencin selectiva Tareas de bsqueda visual y
espacial de cancelacin
o de localizacin (Fig. 6)
de estm ulos
A tencin serial Tareas de cancelacin (Fig. 7)
Tabla IV. (C ontinuacin).
3. Sistem a atencional anterior o atencin anterior
Funciones
A tencin para la accin: recluta y controla las reas cerebrales
para ejecutar las tareas cognitivas com plejas
D enom inaciones sinnim as
Sistem a de atencin selectiva anterior
Sistem a atencional supervisor de N orm an y Shallice
Sistem a atencional frontal
A tencin ejecutiva
A tencin ligada a la accin
A tencin m otora
Localizacin neuroanatm ica Funcin especfica
C ingulado anterior (Fig. 8) Subsistem a atencional m edio
Prefrontal dorsolateral (Fig. 8)
N eoestriado (caudado)
O rbitofrontal
Sistem a frontal superior Subsistem a para el control
C ingulado anterior de los m ovim ientos oculares
rea m otora suplem entaria y ligado ntim am ente al siste-
(Fig. 9) m a atencional posterior
Tipos de atencin anterior (Tabla V)
bla III), regulados por tres sistemas atencionales interrelaciona-
dos (Tablas IV y V) y que pueden ser explorados clnica o expe-
rimentalmente con conocidas pruebas, tests o paradigmas (Ta-
bla VI).
La atencin puede ser desmenuzada en, al menos, nueve
tipos de aplicacin clnica [3,8,14,31], recogidos y especifica-
dos en la tabla III. stos son: 1. La vigilia o alerta (arousal)
que corresponde al nivel de conciencia determinado por regis-
tros neuroelctricos y pruebas de la clnica neurolgica, aunque
deberamos precisar que en sentido estricto el arousal es el
parmetro de la intensidad o grado de alerta, en contraposicin
a la profundidad del sueo o del estado comatoso; 2. El span
atencional o amplitud de nuestra atencin, indistinguible y coin-
cidente con el span o amplitud de memoria, y que suele especi-
ficarse por el nmero de estmulos (series de golpes rtmicos, de
dgitos, de posiciones de cubos en un tablero) que somos capaces
de repetir inmediatamente, distinguindose un span de diversas
modalidades (acstico, auditivo-verbal, visuoespacial); 3. La
atencin selectiva o focal, un trmino excesivamente amplio
ya que todos los tipos de atencin que siguen o cualquier tipo de
atencin no automtica implica atencin selectiva o focalizada,
pero que de modo particular suele aplicarse a la atencin percep-
tiva regulada, entre otras estructuras, por el crtex parietal pos-
terior y cuyo paradigma de exploracin seran las pruebas de
bsqueda visual (Fig. 6). Estas tareas de bsqueda visual pueden
emplear paradigmas variantes de la working memory o memo-
ria de trabajo [2], que es la memoria de almacenamiento y ma-
nipulacin temporal durante el procesamiento de la informa-
cin, como la que empleamos para repetir los nmeros de un
telfono pero en orden inverso al que nos dictan; 4. La atencin
de desplazamiento entre hemicampos visuales, prototipo de aten-
cin regulada por el sistema atencional posterior, cuyo para-
digma de exploracin es conocido como paradigma con seal de
aviso espacial (Posners spatial cuing paradigm o Posners
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1994
Tabla VI. Pruebas, tests y paradigm as de exploracin de la atencin.
Principal aplicacin Fuente
Pruebas generales y escala para Ponsford & Kinsellas Attentional Rating
la evaluacin de la atencin Scale [37];
en la vida diaria W ebers Attentional Capacity Test [38]
Span acstico R eproduccin de golpes rtm icos
audioverbal Subtest dgitos W A IS [39]
visuoespacial C ubos de C orsi [40]
A tencin selectiva Pruebas de bsqueda visual [2,14];
Em bedded Figures Test [40]
A tencin serial Pruebas de cancelacin. Letter Can-
cellation Task [41];
Alberts Visual N eglect Test [33]
A tencin de desplazam iento Posners covert orienting paradigm [20,42]
A tencin dividida Tapping interferido [43];
Trail M aking Test [44]
Inhibicin Stroops paradigm [44];
G o/N oG o paradigm [45]
A tencin sostenida C PT [46]
covert orienting paradigm), necesaria para focalizar nuestra
atencin sobre un rea del campo visual, desenfocar y enfocar a
otra rea del mismo o distinto campo visual; 5. La atencin
serial o mecanismo atencional necesario para llevar a cabo ta-
reas de bsqueda y cancelacin de un estmulo repetido entre
otros que ejercen como distractores (Fig. 7); 6. La atencin
dividida o dual o compartida , cuando dos o ms tareas deben
llevarse a cabo al mismo tiempo, procesarse en paralelo, como
sucede al teclear o tapping (golpes sucesivos digitales) al mismo
tiempo que leemos un texto; 7. Atencin de preparacin o
proceso atencional para llevar a cabo una operacin cognitiva,
movilizando los esquemas o respuestas ms apropiadas a la tarea
que debemos desempear, y que implica la activacin de las
zonas cerebrales donde debe realizarse el proceso neurocogniti-
vo; 8. Atencin sostenida o capacidad atencional o concentra-
cin o vigilancia, por la que mantenemos nuestro estado de aler-
ta a acontecimientos que se suceden lenta o rpidamente durante
un perodo prolongado de tiempo, como as sucede con el test de
ejecucin continua o CPT (Continuous Performance Test); el
dficit en este tipo de atencin puede constituir la alteracin
central en los denominados trastornos de atencin con hiperac-
tividad [32]; y, 9. La inhibicin de respuestas automticas o
naturales, como las necesarias para llevar a cabo la prueba de
Tabla V. Tipos de atencin anterior. Son referenciadas las figuras 8 y 10-13.
B asado en los estudios de Posner y Petersen [3], Posner y D river [11],
Posner y D ehaene [14], Pardo et al [16], C orbetta et al [18-20] y Stuss [31].
Tipos de atencin anterior Paradigm as de Localizacin especfica
exploracin clnica
A tencin dividida o dual Tapping con H D C ingulado anterior
o com partida (Fig. 8) interferencia Prefrontal dorsolateral
(lb. parietal inferior)
A tencin de preparacin R egistros neuro- H D Frontal dorsolateral
elctricos
Inhibicin (Fig. 10) Paradigm a Stroop H D C ingulado anterior
Prefrontal dorsolateral
A tencin sostenida C PT H D O rbitofrontal lateral
(Figs. 11 y 12) Frontal dorsolateral
(reas 9 y 46)
G anglios basales
(Tlam o)
(C rtex parietal)
A tencin selectiva a Circuito orbitofrontal lateral
propiedades del objeto (Fig.12)
(Fig. 13) O rbitofront al lateral
C audado derecho
Plido izquierdo
Prem otor inferior
izquierdo
(crtex insular derecho)
(colculo inferior)
(tlam o posterior)
A dem s:
.si al color H I: rea 19 y giro lingual
(reas 17 y 18)
.si a la form a H D : giro tem poral superior,
surco parietoccipital, zona
occipital ventrom edial,
giro fusiform e (V4), giro
parahipocm pico
.si al m ovim iento H I: tem poral m edial y pa-
rietal inferior
H D = hem isferio derceho; H I= hem isferio izquierdo.
Stroop: inhibir la respuesta a la lectura de una palabra, que es el
nombre de un color, para dar prioridad al color con la que se halla
escrita.
Si ahora reconsideramos las estructuras neuroanatmicas in-
volucradas en la atencin (Tabla II), los tipos clnicos de aten-
cin (Tabla III) y las diferentes propuestas de funcionamiento
neurocognitivo [2,3,9,29,30], y tomamos como punto de partida
el modelo propuesto por Posner y Petersen [3,34], podemos des-
cribir la atencin como una funcin cerebral regulada por tres
sistemas neurofuncionales entrelazados (Tabla IV): de alerta o
arousal, de atencin posterior o perceptiva y de atencin ante-
rior o supervisora.
El primer sistema es el de alerta o arousal neurofisiolgico,
dependiente de la integridad del sistema reticular activador y de
sus influencias reguladoras talmicas, lmbicas, frontales y de
los ganglios basales. Este sistema, que sera equivalente a lo que
Mesulam [7] denomina atencin matriz o atencin estado
reguladora de la capacidad de informacin global, suministra la
atencin tnica o difusa o primaria, o lo que de una manera ms
amplia denominamos consciencia y cuya patologa devendra
en dficit (estados confusionales), ausencia (estados comato-
sos) o exceso (hipervigilia farmacolgica).
El segundo sistema, cuya principal utilidad sera permitirnos
orientarnos hacia y localizar los estmulos, es decir, ser se-
lectivos con la informacin prioritaria, es el denominado siste-
ma atencional posterior o de atencin perceptiva o de explora-
cin (scan) de la informacin del entorno o selectiva posterior,
propuesto por Posner y Petersen [3]. Este sistema dependera de
la integridad de zonas del crtex parietal posterior (de predomi-
nio derecho), pulvinar lateral y del colculo superior. Cada una
de estas estructuras mantendra a su vez funciones especficas
tal como se detalla en la tabla IV. As, el pulvinar estara impli-
cado en la supresin de los estmulos ruidos o irrelevantes y en
la potenciacin de las seales significativas, como procesos aten-
cionales que preceden a la percepcin y a la accin [47]. Del
crtex parietal posterior, ilustrado en la figura 5, dependera el
control de la atencin de desplazamiento (shifting attention),
pero mientras el crtex parietal posterior del lado izquierdo con-
LA ATENCIN
1995 REV NEUROL 1997; 25 (148): 1989-1997
trolara la atencin perceptiva del hemicampo espacial contrala-
teral, el crtex parietal posterior derecho controlara ambos he-
micampos [20]. As es como la enfermedad por excelencia de
este segundo sistema, la heminegligencia, es ms acusada y per-
manente tras lesin del hemisferio derecho [14]. Aunque la in-
teraccin entre ambos crtex parietales posteriores sera media-
da por el cuerpo calloso [14,48], es adecuado considerar que el
hemisferio derecho monitoriza el todo del espacio extrapersonal
Figura 5. Localizacin esquem tica del crtex parietal posterior (poste-
rosuperior) derecho, que es la principal zona cortical del sistem a atencio-
nal posterior. A ) En una vista lateral sobre el H D (hem isferio derecho). B )
En una seccin coronal, aproxim adam ente a 34 m m del extrem o poste-
rior del crtex. A daptado de los estudios llevados a cabo con PET por
C orbetta et al [20].
Figura 8. Localizacin esquem tica de zonas de activacin, basada en los
estudios de C orbetta et al [19], recogidas con PET en tareas de atencin
dividida o dual. A ) Seccin sagital m edial que m uestra la zona activada del
cingulado anterior del H D (hem isferio derecho). B ) Vista lateral que m ues-
tra la zona activada del crtex prefrontal dorsolateral del H D .
[49], quiz liberando y facilitando al hemisferio izquierdo para
llevar a cabo otro tipo de actividades cognitivas [48].
De este sistema atencional posterior dependeran la integri-
dad de los tipos clnicos de atencin de desplazamiento, la
atencin selectiva espacial (bsqueda visual, Fig. 6) o la aten-
cin serial (tareas de cancelacin, Fig. 7).
El tercer sistema o sistema atencional anterior equivaldra
a lo que Mesulam [7] denomina como vector de atencin, porque
regula la direccin y el objetivo de la atencin dentro de los
espacios conductuales relevantes (extrapersonal, mnemnico,
semntico, visceral, etc.). Tambin sera equivalente a lo que
Norman y Shallice [30] califican como sistema atencional su-
pervisor, del que dependera la atencin para la accin o aten-
cin deliberada o atencin ejecutiva distinta de la atencin per-
ceptiva, que tendra un papel en el control de la accin plasmado
en las funciones, ya adscritas por Luria a las regiones prefronta-
les, de programacin, regulacin, verificacin de la actividad y
modificacin de la conducta [23,50]. En sntesis, de este tercer
sistema atencional dependera nuestra sensacin subjetiva del
esfuerzo mental de atencin [51] y su disfuncin dara lugar,
entre otros sntomas, a perseveraciones y distractibilidad o
trastorno de la vigilancia o concentracin, y cuyo prototipo de
trastorno podra constituirlo los trastornos de atencin con y sin
hiperactividad [32]. Este tercer sistema tambin es de predomi-
nio derecho (Fig. 8). Estara integrado por zonas del cingulado
anterior, prefrontales dorsolaterales (y orbitofrontales) y el n-
cleo caudado del neoestriado. El cingulado anterior, al que algu-
nos autores [16] etiquetan como un subsistema atencional me-
dio, junto a zonas del rea motora suplementaria (Fig. 9), con-
formaran el subsistema frontal superior (y medial) implicado
tambin en el control de los movimientos oculares y mediando
las interacciones entre la fijacin ocular, los movimientos ocu-
Figura 9. Localizacin esquem tica que m uestra, con PET, la activacin
del rea m otora suplem entaria del H D (hem isferio derecho) en tareas
atencionales, segn los estudios de C orbetta et al [20]. A ) Seccin sagital
m edial. B ) Seccin horizontal (aproxim adam ente 43 m m del extrem o
anterior).
Figura 6. E jem plo de tarea de bsqueda visual para un rectngulo
vertical entre un am plio nm ero de distractores de rectngulos ho-
rizontales y elipses verticales y horizontales. B asado en P osner y
D ehaene [14].
Figura 7. D os ejem plos de tareas de cancelacin (atencin serial). A )
B asado en el test de A lbert [33] para la exploracin de hem inegligencia, el
paciente debe ir tachando (cancelando) las lneas, sin olvidar ninguna. B )
El paciente debe m arcar las figuras que son iguales al m odelo (figura
recuadrada superior).
A )
B )
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A. ESTVEZ-GONZLEZ, ET AL
1996
lares y la atencin visual dirigida [52], por lo que estara ligado
ntima y funcionalmente al sistema atencional posterior, en el
crtex parietal, ya que el crtex cingulado anterior est fuerte-
mente interconectado con el crtex parietal posterior adems de
con el crtex prefrontal dorsolateral [17]. Pero la interrelacin
entre los sistemas atencionales posterior y anterior tambin ten-
dra fundamentos neuroqumicos a travs de vas de conexin
noradrenrgicas de predominio derecho, que, partiendo del lo-
Figura 10. Localizacin esquem tica de zonas activadas, recogidas con PET,
con el paradigm a de Stroop llevado a cabo por B ench et al [1]. En este estudio
las zonas activadas correspondieron a zonas en el hem isferio derecho (H D ):
A ) (visin sagital) del crtex frontal dorsolateral polar, centrada la activacin
sobre el rea 10 de B rodm ann; y, B ) (visin horizontal) del crtex cingulado
anterior. H allazgos parecidos fueron m ostrados en otros estudios [35,36].
Figura 12. Localizacin esquem tica de zonas activadas, recogidas con PET,
en tareas de atencin sostenida llevadas a cabo por Pardo et al [16]. En este
estudio las zonas activadas correspondieron a zonas en el hem isferio dere-
cho (H D ) del crtex parietal posterosuperior, centrada la activacin sobre el
rea 7 de B rodm ann, y del crtex prefrontal dorsolateral, centrada la activa-
cin sobre las reas 8, 44, 46 y, sobre todo, el rea 9 de B rodm ann.
Figura 13. Localizacin esquem tica de las zonas principalm ente activadas,
recogidas con PET, en tareas de atencin selectiva visual a color, form a y
m ovim iento-velocidad, segn los estudios de C orbetta et al [19]. Estas
zonas (plido izquierdo, caudado derecho, crtex insular derecho, crtex
prem otor inferior izquierdo y crtex orbitofrontal lateral izquierdo), confor-
m an el circuito orbitofrontal lateral. A ) Vista lateral del H I (hem isferio izquier-
do). B ) Seccin coronal (aproxim adam ente 12 m m del extrem o anterior).
Figura 11. Segn los estudios de R ezai et al [24], m ediante SPEC T se
observa que con el test de clasificacin-categorizacin de W isconsin (W C ST)
se produce una m ayor activacin sobre la corteza dorsolateral prefrontal
del hem isferio izquierdo. El test de ejecucin continua (C PT, continous
perform ance test), que es una prueba de vigilancia o atencin sostenida,
activa bilateralm ente el crtex frontal m edial (cingulado). A sim ism o, el test
de las torres de Londres (TO L), que es una prueba de aprendizaje proce-
dim ental, aunque con alguna m ayor actividad del lado izquierdo, adem s
de zonas parietales del hem isferio derecho.
cus coeruleus, se proyectaran al sistema atencional anterior y de
ste se extenderan al sistema atencional posterior [3,34].
De este sistema atencional anterior dependera la integridad
de los tipos clnicos (Tabla V) de atencin dividida (Fig. 8), la
atencin de preparacin, inhibicin (Fig. 10), atencin sos-
tenida (Figs. 11 y 12) y atencin selectiva a propiedades del
objeto (Fig. 13), como el color, forma y movimiento.
CONCLUSIONES
Prestar atencin equivale a una actitud cerebral de preparacin
que se manifiesta como un esfuerzo neurocognitivo que precede
a la percepcin, a la intencin y a la accin. As, el sistema nervio-
so focaliza selectivamente nuestra consciencia para filtrar el cons-
tante fluir de la informacin sensorial, resolver la competencia
entre los estmulos para su procesamiento en paralelo y reclutar y
activar las zonas cerebrales para temporizar las respuestas apro-
piadas. Numerosas enfermedades neurolgicas se acompaan de
trastornos de la atencin, justificando su inters clnico. Entre
ellas destacan dos cuadros: la heminegligencia y los trastornos
evolutivos de atencin (con y sin hiperactividad).
La complejidad del proceso atencional impide ligar la aten-
cin a una nica estructura anatmica o explorarla con una nica
prueba o test. La alerta, la orientacin, la focalizacin, la explo-
racin, la concentracin o la vigilancia y la inhibicin de res-
LA ATENCIN
1997 REV NEUROL 1997; 25 (148): 1989-1997
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puestas automticas son slo algunos de los muchos aspectos
que conviene analizar en este proceso, cuya disfuncin causa
distractibilidad, impersistencia, perseveracin, confusin o ne-
gligencia.
La atencin es el resultado de una red de conexiones corti-
cales y subcorticales de predominio derecho, posiblemente a
travs de vas noradrenrgicas. Desde un punto de vista neuro-
funcional podemos describir la atencin como una funcin ce-
rebral regulada por tres sistemas entrelazados: de alerta o arousal,
de atencin posterior o perceptiva y de atencin anterior o aten-
cin supervisora. El primero, suministrador del tono atencional,
dependiente de la integridad del sistema reticular mesenceflico
y de sus influencias subcorticales y corticales. El segundo siste-
ma, que nos permitira ser selectivos con la informacin priori-
taria, dependera de la integridad de zonas del crtex parietal
posterior derecho y sus conexiones corticales y subcorticales.
Por ltimo, el tercer sistema, regulador de la direccin y el ob-
jetivo de la atencin o atencin deliberada, estara integrado por
zonas del cingulado anterior, prefrontales laterales y el ncleo
caudado del neoestriado.