Gasometra arterial

ROBERTO RODRGUEZ-ROISN
ALVAR AGUST GARCA-NAVARRO
FELIP BURGOS RINCN
PERE CASAN CLAR
MIGUEL PERPIN TORDERA
LEOPOLDO SNCHEZ AGUDO
VICTOR SOBRADILLO PEA
Recomendaci ones SEPAR
Comentario del coordinador
Tras las dos normativas anteriores dedicadas a la espirometra forzada y a las pruebas de
broncoprovocacin inespecfica, sta es la tercera publicacin de la serie Recomenda-
ciones SEPAR que tambin versa sobre los aspectos esenciales de una metodoga des-
tinada al estudio e interpretacin del estado de la funcin pulmonar. El objetivo funda-
mental de la misma es proporcionar la mxima informacin posible en torno a la me-
dicin de los gases arteriales, desde su obtencin en la cabecera de la cama del enfermo
hasta su procesamiento final a nivel instrumental. De ah que se insista sobre una larga
lista de normas y detalles prcticos, sin olvidar los errores de medicin ni toda aquella
otra informacin complementaria que nos ha parecido conveniente incluir. Sin embar-
go, otro objetivo primordial ha sido llamar la atencin, de forma indirecta, sobre la im-
portancia actual que tiene la medicin correcta de los gases arteriales en la clnica, a fin
de mejorar el tratamiento y cuidado de los pacientes con problemas respiratorios.
Sin desmerecer ni minimizar en absoluto el inters y utilidad de otras pruebas funcionales
pulmonares slidamente implantadas entre los neumlogos, como por ejemplo la espiro-
metra, parece prudente recordar que la prctica de la gasometra arterial representa la prue-
ba que ms rpida y eficazmente puede informar sobre el estado global de la funcin pri-
maria del aparato respiratorio; esto es, el aporte de oxgeno al organismo y la eliminacin del anh-
drido carbnico del mismo. Es ms, la gran expansin que ha adquirido la oxigenoterapia
durante los ltimos tiempos, en sus diversas facetas y modalidades, ha resaltado y consolida-
do an ms la incorporacin de esta tcnica como instrumento de trabajo indispensable pa-
ra la labor clnica, sin la cual difcilmente puede optimizarse la atencin a los pacientes neu-
molgicos. No est de ms insistir nuevamente en que el concepto de insuficiencia respira-
toria, situacin clnica cuya elevada morbilidad y mortalidad conlleva unos costes sociales y
econmicos impresionantes, descansa exclusivamente en la medicin de la presin parcial de
los gases fisiolgicos en sangre arterial.
El grupo de trabajo ha entendido, desde el principio mismo de su actuacin, que, por ms
especfica o extraa que resulte la tarea asistencial de un especialista en neumologa, muy
difcilmente podr sustraerse al conocimiento de esta prueba de laboratorio e ignorar los
aspectos esenciales de su aplicacin. Tal vez sea sta una de las tcnicas ms convencio-
nales de anlisis de la funcin pulmonar cuyos errores de medicin e interpretacin re-
dundan en un mayor y ms inmediato perjuicio, a veces incluso gravemente irreversible
para el paciente. Sin embargo, tambin se debe ser consciente de que las limitaciones me-
todolgicas son an notorias. En los aos venideros seremos testigos de importantes
avances en este campo que, por un lado, simplificarn algunos de los aspectos actuales
ms engorrosos y, por otro, subsanarn errores instrumentales frecuentes. En este senti-
do, por ejemplo, an se est lejos de una ptima estandarizacin en la recogida de las
muestras, su medicin y el manejo de los aparatos.
Esta normativa pretendera ser tambin de utilidad prctica para todos aquellos
otros colectivos mdicos (anestesilogos, cardilogos, cirujanos cardiotorcicos,
intensivistas e internistas generales) que, al igual que los neumlogos, pueden es-
tar comprometidos en el cuidado y tratamiento de pacientes con problemas de in-
suficiencia respiratoria. A todos ellos mi agradecimiento.
R. Rodrguez-Roisn
Gasomet ra art eri al
Medicin. Fundamentos tericos
Electrodo de pH
El valor de pH equivale a la concentracin de hidrogeniones [H
+
] existente en
sangre. Expresa numricamente su mayor o menor grado de acidez. En el indivi-
duo sano, oscila entre 7,35 y 7,45. Carece de unidades aunque, matemticamen-
te, corresponde a -log
10
aH
+
, donde a equivale a la actividad molar relativa. Se
cuantifica mediante un electrodo especial compuesto por dos compartimientos
independientes
1
. El primero de ellos, la cmara de medicin, tiene una membra-
na de vidrio nicamente permeable para los H
+
. La segunda contiene un electro-
do de referencia estable, generalmente de mercurio (calomel). Un puente elec-
troltico de cloruro potsico conecta ambos compartimientos. El potencial elc-
trico generado por los H
+
, que pasan a travs de la membrana y alcanzan el
electrodo de mercurio, es funcin logartmica de la concentracin real de H
+
(pH) de la muestra sangunea. Dado que la permeabilidad de la membrana es un
factor de gran importancia tcnica y que el paso del tiempo y el depsito de pro-
tenas pueden alterarla significativamente, debe comprobarse su estado de forma
peridica (vase el apartado Mantenimiento incluido en Electrodo de pH
[Medicin. Fundamentos tericos]).
Electrodo de PO
2
El valor de presin parcial de O
2
en sangre (PO
2
) corresponde a la presin ejer-
cida por el O
2
que se halla disuelto en el plasma. No debe confundirse con la
cantidad que se halla unida a la hemoglobina en combinacin qumica reversi-
Abreviat uras ut ilizadas en est a normat iva
A Al veol ar
a Art eri al (sangre)
AaPO
2
Gradi ent e (o di f erenci a) al veol oart eri al de O
2
(mmHg)
CaO
2
Cont eni do art eri al de O
2
(vol s% )
CvO
2
Cont eni do de O
2
en sangre venosa mi xt a (vol s% )
CO
2
Anhdri do carbni co
FIO
2
Fracci n i nspi rat ori a de O
2
(% )
I Inspi rat ori o
O
2
Oxgeno
PaO
2
Presi n parci al art eri al de O
2
(mmHg)
PaCO
2
Presi n parci al art eri al de CO
2
(mmHg)
P
50
PO
2
que produce SO
2
% del 50% (mmHg)
Qs/ Qt * Coci ent e de mezcl a venosa (% )
R Coci ent e respi rat ori o (% )
SO
2
% Sat uraci n de oxi hemogl obi na (% )
v Venosa mi xt a (sangre)
VD/ VT Espaci o muert o f unci onal (% )
VCO
2
Producci n de CO
2
(ml / mi n)
VO
2
Consumo de O
2
(ml / mi n)
* Si se mi de con FIO
2
de 1, equi val e a shunt .
Recomendaci ones SEPAR
ble, (vase el apartado Saturacin de oxihemoglobina incluido en Medicin.
Fundamentos tericos) o a la cantidad total existente o contenido de oxgeno.
Suele expresarse en mmHg o unidades torr, aunque la nomenclatura europea ha
optado por el trmino kilopascal (kPa) del Sistema Internacional de Unidades
(SI) (1 torr = 1mmHg = 0,133 kPa; 1kPa = 7,5006 mmHg o torr). En el indivi-
duo sano su valor disminuye progresivamente con la edad, pero, respirando aire
ambiente y a nivel del mar, siempre debe ser superior a 80 mmHg. Se cuantifi-
ca con el electrodo de Clark
2
, formado por un ctodo de platino y un nodo de
cloruro argntico unidos mediante puente electroltico de cloruro potsico y con
voltaje polarizante de 0,5-0,6 voltios. Adems, existe una membrana especial que
permite el libre paso de O
2
, pero evita el depsito de protenas en el electrodo
de platino. El principio bsico de funcionamiento depende de la difusin de las
molculas de O
2
a travs de la solucin electroltica hacia la superficie del cto-
do, donde se reduce alterando la conductividad de dicha solucin electroltica.
Este ltimo fenmeno comporta un cambio en la intensidad de corriente exis-
tente entre el ctodo y el nodo, que es directamente proporcional al valor de
PO
2
existente en la muestra sangunea. Existen diversos compuestos capaces de
modificar tal relacin; entre ellos destaca el halotano por su frecuente empleo en
anestesiologa.
Electrodo de PCO
2
La presin parcial de CO
2
(PCO
2
) corresponde a la presin ejercida por el
CO
2
libre en plasma. Se expresa en las mismas unidades que la PO
2
(mmHg,
torr o kPa [vase el apartado anterior]). En el individuo sano su valor oscila
entre 35 y 45 mmHg y, a diferencia de la PO
2
, no vara con la edad. Para su
cuantificacin se emplea el electrodo de Stow-Severinghaus
1
, que consiste en
un electrodo de pH estndar (vase el apartado Electrodo de pH incluido
en Medicin. Fundamentos tericos) sumergido en una solucin tampona-
da de bicarbonato sdico y separado de la muestra sangunea por una mem-
brana que nicamente permite el paso de CO
2
. La difusin del CO
2
desde la
sangre hasta la solucin tamponada de bicarbonato supone el equilibrio de la
PCO
2
de ambos medios; el resultado es un cambio proporcional en la con-
centracin de H
+
de la solucin tamponada que es detectado por el electrodo
de pH. Como en el caso de O
2
, si se modifica la permeabilidad de la mem-
brana se altera significativamente el tiempo de respuesta del electrodo y, por
consiguiente, la exactitud de la medicin de la PCO
2
. Es imperativo, por tan-
to un mantenimiento peridico y regular del electrodo (vase el apartado
Mantenimiento incluido en Electrodo de PCO
2
[Control de calidad y
mantenimiento]).
Saturacin de oxihemoglobina
El valor de saturacin de oxihemoglobina (SO
2
%) corresponde al porcentaje de
hemoglobina que se halla unida reversiblemente al O
2
. Respirando aire ambien-
te y a nivel del mar, en un individuo sano, debe ser superior al 90%. La observa-
Gasomet ra art eri al
cin clnica de que la sangre arterial y venosa tiene un color diferente constituye
la base para la medicin espectrofotomtrica de la SO
2
%. Esta tcnica se basa en
la emisin de uno o varios haces de luz de diferente longitud de onda que son re-
cibidos por un amplificador que, a su vez, genera una corriente elctrica de sali-
da proporcional a la absorcin de luz producida por sustancias de color diferen-
te, generalmente oxi y desoxihemoglobina. Todo ello se realiza tras haber hemo-
lizado la muestra sangunea y haber substrado la corriente generada por una
sustancia cero de referencia. Cronolgicamente, la medicin de la SO
2
% prece-
di a la cuantificacin de la PO
2
. En 1900, se describi el primer sistema basado
en la emisin de dos longitudes de onda diferentes. Dicho sistema era capaz de
cuantificar la cantidad de oxihemoglobina en relacin a la cantidad de hemoglo-
bina reducida existente. Sin embargo, presenta el inconveniente de sobreestimar
el porcentaje de la primera cuando coexisten concentraciones significativas de
carboxi o metahemoglobina. Posteriormente se han desarrollado otros sistemas
basados en la emisin simultnea de hasta seis longitudes de onda diferentes, ca-
paces de cuantificar al mismo tiempo, los valores de oxi, desoxi, carboxi y meta-
hemoglobina.
Debe sealarse, sin embargo, que el azul de metileno y el azul de Evans pueden
detectar la sulfahemoglobina y hemoglobina fetal, absorber luz de una determi-
nada longitud de onda y modificar la fiabilidad de los resultados.
Si no se dispone de un sistema automatizado de medicin, el valor de SO
2
% pue-
de deducirse mediante el empleo del nomograma de Severinghaus
3
o las subruti-
nas de clculo propuestas por Kelman
4
.
P
50
El valor de la denominada P
50
describe el grado de afinidad de la hemoglobina
por el O
2
y se define como la cifra de PO
2
que corresponde a un valor de SO
2
%
del 50%, a 37 C, con PCO
2
de 40 mmHg y pH de 7,4. La P
50
del adulto sano
oscila entre 26 y 28 mmHg. Su disminucin implica un aumento de la afinidad
de la hemoglobina por el O
2
y viceversa.
El mtodo ideal para determinar la P
50
comprende la tonometra (vase el apar-
tado Tonometra incluido en Electrodo de PO
2
[Control de calidad y
mantenimiento) de tres muestras de sangre con valores de SO
2
% prximos al
50% (en general, se aconseja tonometrar a concentraciones de oxgeno del 3,
3,5 y 4%). Dentro de lo posible, debe procurarse que la PCO
2
se mantenga
constante a 40 mmHg. Sin embargo, despus de tonometrar la muestra sangu-
nea, es imprescindible comprobar los valores de PCO
2
, pH y exceso de base,
con objeto de estandarizar los valores de PO
2
obtenidos a condiciones de refe-
rencia (pH = 7,4; PCO
2
= 40) (vase el apartado Control de calidad y mante-
nimiento). Tras ello, todos los puntos de SO
2
% y PO
2
se situarn en un eje de
coordenadas y el valor de P
50
se extrapolar a partir de la recta que una estos
tres puntos. Aunque menos precisos, existen sistemas automatizados que re-
quieren menos experiencia y describen toda la curva de disociacin de la oxihe-
moglobina; pueden efectuarse varios estudios en una hora, con resultados bas-
tante aceptables.
Recomendaci ones SEPAR
Contenido de O
2
El contenido de O
2
corresponde a la cantidad total de O
2
existente en sangre por
unidad de volumen y equivale a la suma de la cantidad disuelta en plasma (PO
2
)
y de la unida a la hemoglobina (SO
2
%). Se expresa en volmenes por cien (vols%)
y, en el individuo sano, su valor en sangre arterial oscila alrededor de los 20
vols%. Debe diferenciarse entre contenido y capacidad de O
2
. El primero de ellos
equivale a la cantidad total de O
2
realmente existente en la muestra sangunea,
mientras que la segunda corresponde a la mxima cuanta posible. El cociente en-
tre ambas es superponible, por tanto, al valor de SO
2
%. Aunque conocidos los va-
lores de PO
2
, hemoglobina y SO
2
%, el valor del contenido de O
2
es fcilmente
deducible (apndice 1) y existen dos tcnicas capaces de cuantificarlo directa-
mente.
Tcnica de Van Slyke y Neill. El O
2
es liberado de la hemoglobina mediante la adi-
cin de una solucin de ferricianida a un volumen de sangre conocido, en un re-
cipiente cerrado y de volumen constante; el valor del contenido de O
2
corres-
ponde a la disminucin de presin que se produce tras la absorcin qumica del
O
2
. Esta tcnica, clsica, es muy precisa y exacta pero requiere gran experiencia
previa y cerca de 20 min para su determinacin. Por ello, se halla prcticamente
en desuso.
Clula galvnica. Para la medicin rutinaria del contenido de O
2
es mucho ms
apropiado el empleo de una clula galvnica fabricada nicamente por Lexington
Industries (Lex-O
2
-Con). Dicha clula emite un potencial de corriente directa-
mente proporcional a la cantidad de O
2
que recibe despus de que la muestra de
sangre (tan slo se requieren 20 l) haya sido tratada mediante la adicin de una
muestra gaseosa con actividad cataltica (97% N
2
, 2% H
2
y 1% CO), capaz de li-
berar el O
2
existente en la sangre y transferirlo a la clula galvnica propiamente di-
cha. Debido a su elevada afinidad para la hemoglobina, se emplea monxido de car-
bono (CO) en la mezcla gaseosa para evitar que el O
2
liberado vuelva a reaccionar
con la hemoglobina, lo que infraestimara el valor real del contenido de O
2
. Se ha
referido que la exactitud y precisin de esta tcnica es similar a la que proporciona
la tcnica de Van Slyke pero que su tiempo de anlisis no supera los 6 min.
Muestras gaseosas. En general, la mayora de aparatos medidores de gases en sangre
tambin aceptan el empleo de muestras gaseosas. Sin embargo, en tales condicio-
nes debe tenerse en cuenta que el electrodo de Clark consume O
2
. Dicho consu-
mo ser de diferente cuanta si la muestra inyectada es gaseosa, sangunea o solu-
cin acuosa tamponada, lo que explica las diferencias observadas en el resultado fi-
nal cuando el mismo valor de PO
2
es cuantificado en medios diferentes. La
magnitud del factor de correccin depende de varios elementos, que incluyen el
grosor de la membrana del electrodo de Clark (vase el apartado Electrodo de
PO
2
incluido en Medicin. Fundamentos tericos), el material utilizado en la
fabricacin de dicha membrana, el dimetro del ctodo y las caractersticas de la
relacin presin-flujo de la muestra en las proximidades del ctodo. No obstante,
Gasomet ra art eri al
el creciente desarrollo tecnolgico ha posibilitado la aparicin de microelectrodos,
de dimetro .25 m, que ya estn incorporados en la mayora de nuevos aparatos,
y con ello se ha reducido notablemente la cantidad de O
2
consumido por el anti-
guo electrodo de Clark y la necesidad de mtodos de correccin complejos.
Control de calidad y mantenimiento
La exactitud y precisin de cualquier medida (entre ellas la de la gasometra arte-
rial) dependen tanto de la cualificacin y entrenamiento del personal tcnico co-
mo de la calidad de los electrodos polarogrficos y su correcto mantenimiento
5
.
Debe efectuarse por tanto un estricto control de calidad, entendindose por tal la
verificacin de la exactitud del aparato de medicin mediante la comparacin de
muestras-patrn de valor conocido con los resultados realmente obtenidos, com-
parar resultados entre diferentes aparatos y realizar un mantenimiento regular del
utillaje. Debe diferenciarse del concepto de calibracin
6,7
, que consiste en ajustar
el resultado de un instrumento determinado con un estndar conocido, al objeto
de su exactitud. Finalmente, sealemos que el programa denominado Proficiency
testing
6,7
es un intento de efectuar un control de calidad multicntrico que se ha
llevado a cabo en EE.UU. Consiste en la medicin peridica de muestras con va-
lores desconocidos en diferentes laboratorios a fin de comparar y evaluar sus re-
sultados. Constituye, por consiguiente, un excelente sistema de control de cali-
dad. Sin embargo, dado que supone un gran esfuerzo organizativo y comporta un
dispendio econmico sustancial, existe controversia en cuanto a su recomenda-
cin y empleo rutinario
8
.
Asimismo, en todo laboratorio debe ser imprescindible un tonmetro y deben
evitarse las muestras acuosas, que son poco recomendables. Es de destacar que el
coste econmico de un tonmetro, en contra de lo que habitualmente se cree, es
inferior al que supone la utilizacin continuada de muestras acuosas.
Es recomendable mantener encendido el aparato para evitar prolongar el tiempo
de calibracin. Al iniciar las mediciones, siempre debe calibrarse con dos puntos
de pH, PO
2
y PCO
2
. Es conveniente tener el registro de todas las gasometras,
para posibles consultas posteriores. Es indispensable tener junto a los aparatos
una libreta de averas y otra de mantenimiento y calibraciones donde registrar to-
das las eventualidades, lo que permitir un mejor control de calidad (apndice 2).
Electrodo de pH
Calibracin. El electrodo de pH es lineal, relativamente estable y fcil de calibrar.
Su calibracin incluye dos operaciones diferentes:
1. Calibracin de 1 punto. La calibracin de 1 punto con la solucin tamponada de
pH 7,384 debe realizarse antes del anlisis de cada muestra.
2. Calibracin de 2 puntos. Incluye el uso de dos soluciones tamponadas, general-
mente de pH 7,384 y 6,846. La calibracin de 2 puntos debe hacerse cada 4 ho-
ras o cuando la calibracin de 1 punto est alterada en 0,01.
Recomendaci ones SEPAR
Mantenimiento
Diario. Revisar el nivel de las dos soluciones tamponadas (pH 7,384 y 6,846).
Evitar el depsito de protenas en la membrana, para lo cual debe limpiarse uti-
lizando una solucin de un disolvente proteico especial.
Semanal. Saturar el electrodo de referencia con cloruro potsico.
Mensual. Renovar las soluciones tamponadas. Verificar con un pH-metro dife-
rente la exactitud de las soluciones tamponadas. En todo caso debemos realizar el
mantenimiento que cada fabricante establezca para sus equipos.
Electrodo de PO
2
Calibracin. La calibracin convencional del electrodo de PO
2
se lleva a cabo me-
diante el empleo de dos muestras gaseosas diferentes, cuyas concentraciones
equivalen al 20 y 0% de O
2
(aproximadamente, corresponden a valores de PO
2
de 140 y 0 mmHg). Debe realizarse la calibracin de 1 punto (20% O
2
) antes de ca-
da medicin y la calibracin de 2 puntos (20 y 0% O
2
) cada 4 horas o cuando la de
un punto exceda los valores esperados en 2 o 3 mmHg.
Debido a que la respuesta del electrodo de Clark puede llegar a ser hasta un 25%
ms baja cuando mide gas que cuando mide sangre
2
, el electrodo de PO
2
es ms
inestable y difcil de calibrar que el de pH. Por ello, es imperativo efectuar un es-
tricto control de calidad y comprobar lo correcto de la calibracin mediante el
uso de controles especficos, en general sangre tonometrada (vase apartado To-
nometra en Control de calidad y mantenimiento) o soluciones acuosas tam-
ponadas (vase apartado Soluciones acuosas tamponadas en Control de cali-
dad y mantenimiento), aunque estas ltimas son poco recomendables.
Tonometra. La tonometra es el mtodo por excelencia para la calibracin y el
control de calidad de la gasometra. Se basa en la equilibracin de la presin par-
cial de un gas determinado entre una muestra de sangre y una muestra gaseosa. Se
recomienda emplear la denominada tonometra en capa fina por requerir pe-
queas cantidades de sangre y gas de calibracin, as como por generar un mni-
mo de espuma
9
. La sangre que usemos para tonometra debe ser de extraccin re-
ciente (menos de 24 horas) y no debe presentar hemlisis, leucocitosis significati-
va ( 20.000 elementos/l
3
) o concentraciones lipdicas altas. Adems, con objeto
de mantener unas mnimas medidas higienicoprofilcticas (vase Medidas higi-
nicas y profilcticas), no debe proceder de pacientes afectados de hepatitis o SI-
DA.
El gas utilizado para tonometrar debe estar humidificado y a la misma tempera-
tura que el tonmetro y el analizador de gases sanguneos (37 C). (nicamente
deben emplearse mezclas gaseosas certificadas por un fabricante que ofrezca ga-
ranta de exactitud y, a ser posible, su composicin debe verificarse mediante tc-
nica de Schllander
5,10,11
). La jeringa debe purgarse con gas del tonmetro 3-5
veces antes de tomar la muestra definitiva y debe aspirarse la sangre lentamente
con poca presin, evitando introducir burbujas que, de aparecer, deben ser reti-
radas rpidamente. Es fundamental que la transferencia de la muestra desde el
Gasomet ra art eri al
tonmetro hasta el aparato medidor de gases sea rpida, con objeto de minimizar
su enfriamiento y evitar la difusin del gas.
Se recomienda que, diariamente, se efecte tonometra de 2 puntos con los mismos
gases que se utilizan (20 y 0% O
2
) para la calibracin rutinaria. Adems, men-
sualmente, o siempre que se cambie el electrodo o su membrana, debe compro-
barse el correcto funcionamiento del analizador de gases mediante tonometra de
3 puntos, generalmente al 0, 10 y 20%. Cuando deban analizarse muestras con ci-
fras de PO
2
no habituales (hipo o hiperoxia) deben emplearse concentraciones
gaseosas que engloben dichos valores: 3 y 5% para muestras hipxicas (PO
2
apro-
ximada de 28 y 35 mmHg, respectivamente) y 50 y 99% para las hiperxicas (PO
2
aproximada, 350 y 700 mmHg, respectivamente)
5,12
.
Soluciones acuosas tamponadas. La comercializacin de soluciones acuosas tampo-
nadas pretende sustituir a la tonometra como control de calidad, adems de re-
ducir el riesgo de infeccin del personal tcnico. Sin embargo, a pesar de que
puedan ser tiles para calibrar los electrodos de pH y PCO
2
, no lo son
13
para el
de PO
2
. De emplearse, debe evitarse que el vial que las contiene se sujete con la
palma de la mano, ya que al calentarse se modifica la presin parcial del gas que
contiene. El procedimiento correcto comporta su agitacin con los dedos.
Adems, es importante utilizar la muestra a la temperatura indicada por el fabri-
cante, colocndose preferiblemente en un bao termosttico.
Soluciones sanguneas y mezclas perfluorocarbonadas. La comercializacin de solu-
ciones sanguneas no soluciona el problema de control de calidad y en cambio s
tiene un coste elevado. Las emulsiones de mezclas de perfluorocarbono se com-
portan de forma similar a la sangre tonometrada
13
, y pueden ser tiles para pre-
decir diferencias entre instrumentos.
Mantenimiento
Diario. Revisar el estado (presin) de las bombonas de calibracin. Revisar el ni-
vel de lquido de limpieza del electrodo. Si se trata de un aparato automtico, de-
be introducirse el valor de presin atmosfrica y las concentraciones de los gases
utilizados para calibrar.
Semanal. Verificar (y en su caso reemplazar) la cantidad de solucin tamponada
de cloruro del electrodo. Verificar el nivel de agua destilada de las cmaras de ca-
libracin.
Mensual. Cambiar la membrana del electrodo. Limpiar y cambiar el agua desti-
lada contenida en las cmaras de calibracin. En todo caso se debe realizar el
mantenimiento que cada fabricante establezca para sus equipos.
Electrodo de PCO
2
Calibracin. La calibracin del electrodo de PCO
2
implica, como en el caso de PO
2
,
la utilizacin de dos mezclas gaseosas, cuya concentracin habitual suele corres-
ponder al 5 y 10% de CO
2
(lo que equivale, aproximadamente, a valores de PCO
2
Recomendaci ones SEPAR
de 35 y 70 mmHg). Se debe realizar la calibracin de 1 punto (5% CO
2
) antes de ca-
da medicin y la calibracin de 2 puntos (5 y 10% CO
2
) cada 4 horas o cuando la de
un punto exceda en 3 mmHg los valores esperados. Al empezar el da, se realizar
la calibracin de 2 puntos, y siempre la del 5% de CO
2
previa a la muestra.
Aunque los problemas del electrodo de PCO
2
no son tan complejos como los del
de PO
2
, las recomendaciones para su control de calidad son las mismas que para
ste. Lo ms apropiado es el empleo de muestras tonometradas (vase el aparta-
do Tonometra en Control de calidad y mantenimiento) aunque, a diferencia
del caso del electrodo de PO
2
, las soluciones acuosas tamponadas son de utilidad
(vase el apartado Soluciones acuosas tamponadas en Control de calidad y
mantenimiento).
Mantenimiento
Diario. Revisar el estado (presin) de las bombonas de calibracin. Revisar el ni-
vel de lquido de limpieza del electrodo. Si se trata de un aparato automtico, de-
be introducirse el valor de presin atmosfrica y las concentraciones de los gases
utilizados para calibrar.
Semanal. Verificar (y en su caso reemplazar) la cantidad de solucin tamponada
de bicarbonato sdico del electrodo.
Mensual. Cambiar la membrana del electrodo. En todo caso debe efectuarse el
mantenimiento recomendado por cada fabricante para sus equipos.
Co-oxmetro (medidor SO
2
%)
Calibracin. Debe calibrarse diariamente con soluciones acuosas tamponadas que
deben estar a la temperatura que defina el fabricante y colocarse preferiblemen-
te en un bao termosttico. No obstante, para un correcto control de calidad, de-
be usarse la tonometra al menos una vez al mes.
Mantenimiento
Diario. Limpiar la cmara de medicin con una solucin acuosa de polifosfatos
y germicidas.
Obtencin de la muestra
Condiciones generales
14
Para realizar la puncin arterial en el rea del gabinete de pruebas funcionales
respiratorias se precisa, como mnimo, una habitacin de unos 5 m
2
que incor-
pore un lavabo para la limpieza y desinfeccin de las manos y todo el material ne-
cesario para la puncin. Tambin es conveniente disponer de una camilla por si
el paciente se marea tras la puncin. En general, se recomienda que la extraccin
arterial se lleve a cabo con el paciente sentado, a excepcin de aquellos que estn
encamados. El paciente debe estar en reposo (sedestacin) 10 min antes de la
Gasomet ra art eri al
puncin, y en todo caso debe indicarse en la peticin la posicin del paciente du-
rante la puncin. La extraccin arterial debe realizarse previamente a cualquier
maniobra de funcin pulmonar. El paciente debe abstenerse de fumar y, a ser po-
sible, de tomar broncodilatadores y vasodilatadores y/o recibir oxigenoterapia
previamente a la puncin, dependiendo de las condiciones clnicas de cada pa-
ciente. Como toda exploracin, debe ser explicada detalladamente al paciente an-
tes de su realizacin (apndice 2).
Zona de puncin
Al elegir la zona de puncin debe tenerse en cuenta la accesibilidad del vaso y el
tipo de tejido, ya que los msculos, tendones y grasa son menos sensibles al do-
lor que el periostio y las fibras nerviosas. Adems, para reducir la probabilidad de
puncin venosa accidental, es preferible elegir arterias que no presenten venas
satlites importantes. En general, la arteria radial en el tnel carpiano satisface to-
dos estos requisitos, recomendndose como lugar de eleccin, aunque tambin
puede utilizarse la arteria dorsorradial
15
. Si la circulacin colateral es insuficien-
te en ambas arterias radiales (vase el apartado siguiente), o stas son difcilmen-
te accesibles, la arteria humeral en la fosa antecubital, inmediatamente por dentro
del tendn del bceps, constituye la segunda alternativa. La arteria femoral slo se
utilizar en casos excepcionales puesto que, por debajo del ligamento inguinal, no
existe circulacin colateral que acte adecuadamente.
Circulacin colateral (prueba de Allen)
En general, la muestra de sangre arterial que hay que analizar suele obtenerse por
puncin directa o mediante la utilizacin de un catter arterial. Tanto en uno co-
mo en otro caso debe tenerse en cuenta que la invasin de la luz arterial puede
provocar espasmo, formacin de un trombo intramural o aparicin de un hema-
toma periarterial. Cualquiera de estas complicaciones puede implicar isquemia
distal. En consecuencia, es recomendable verificar la viabilidad de la circulacin
colateral si se pretende colocar un catter arterial (vase el apartado siguiente). La
prueba de Allen constituye un mtodo sencillo y fiable para comprobarla en la ar-
teria radial. Se pide al enfermo que abra y cierre vigorosamente el puo tras ha-
ber localizado y comprimido la onda de pulso radial y cubital. Tras 5-10 flexiones
suele aparecer palidez isqumica palmar. Con la mano del enfermo extendida, se
liberar la compresin cubital y se registrar el tiempo necesario para que reapa-
rezca la coloracin palmar habitual. En general
16
, se considera que la circulacin
colateral cubital es adecuada si sta reaparece en menos de 15 s.
Tcnica de puncin arterial simple
Deben seguirse los siguientes pasos:
Escoger la zona de puncin.
Limpieza de la piel con alcohol.
Preguntar al paciente si tiene hipersensibilidad a la anestesia y si est recibien-
Recomendaci ones SEPAR
do tratamiento anticoagulante.
Utilizar guantes desechables durante la puncin.
Inyectar subcutneamente una pequea cantidad (0,3 ml) de anestsico local,
que no contenga adrenalina (para obviar el posible efecto vasoconstrictor). Se uti-
lizan jeringuillas de administracin de insulina con aguja fina (calibre inferior a
25 G). En algunos casos excepcionales puede observarse una reaccin de hiper-
sensibilidad local. Debe evitarse que la formacin del habn suponga la prdida
de la onda de pulso. Aunque, en manos expertas, suele requerirse una sola pun-
cin para obtener una muestra, el empleo de anestesia local evita el dolor, dismi-
nuye la ansiedad y la hiperventilacin. Por ello debe insistirse en el empleo de
anestesia en la puncin arterial
17,18
.
Comprobar que la zona infiltrada se halla plenamente anestesiada.
Colocar la mueca del paciente hiperextendida formando un ngulo aproxima-
do de 45 con la aguja.
Utilizar agujas de calibre inferior a 20 G.
En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo de sangre pulstil, capaz de
elevar el mbolo de la jeringuilla de forma pasiva, obtenindose entre 2 y 5 ml.
Se aconseja el empleo de jeringuillas de vidrio, o jeringuillas especialmente di-
seadas para la prctica de la gasometra. En su defecto, pueden utilizarse jerin-
gas de plstico de tres cuerpos con mbolo de goma.
Comprimir vigorosamente la zona de puncin durante 2-3 min con objeto de
prevenir la formacin de hematoma. En pacientes con ditesis hemorrgica pue-
de ser necesaria una compresin ms prolongada (15-20 min).
Asegurar que la jeringa sea hermtica utilizando plastelina en la punta de la agu-
ja u otro medio similar.
Catter arterial
La puncin se realizar segn se describe en el apartado anterior para la pun-
cin simple. La canulacin radial propiamente dicha se realiza siguiendo la
tcnica propuesta por Seldinger, es decir, mediante el empleo de una gua
metlica que facilita la introduccin posterior de un catter de tefln (1,3
mm de dimetro). En ningn caso debe existir resistencia a la introduccin
de la gua metlica. De haberla, debe movilizarse suavemente la punta de la
aguja hasta que el reflujo de sangre obtenido adquiera caractersticas puls-
tiles claras; en este momento puede volver a introducirse la gua metlica que
ha de facilitar la canulacin radial propiamente dicha. Una vez colocado el
catter radial, se recomienda perfundir intermitentemente (cada 5-10 min)
una pequea cantidad (0,5 ml) de suero fisiolgico heparinizado. Si se prev
que la canulacin radial ser prolongada (1-2 horas), esta maniobra puede
sustituirse por un sistema de perfusin continua con manguito de presin.
Tras la retirada del catter se comprimir la zona de puncin hasta conseguir
hemostasia completa (5-10 min) y se colocar un vendaje compresivo (4-6
horas).
En general, si se realiza por una persona con experiencia previa en la tcnica y en
condiciones aspticas adecuadas, la canulacin radial percutnea es una tcnica
Gasomet ra art eri al
sencilla, rpida, altamente eficaz, muy bien tolerada por el paciente y con escasas
o nulas complicaciones que, por otra parte, son de mnima trascendencia clnica
(hematoma, dolor en la zona de puncin)
16
.
Por tanto, aunque existen mtodos alternativos no cruentos, como la pulsiox-
metra (vase el apartado Pulsioximetra), se recomienda el empleo de la canu-
lacin radial para el anlisis preciso del intercambio gaseoso pulmonar durante la
prctica ambulatoria de una prueba de esfuerzo.
Puncin capilar
La puncin capilar constituye una forma alternativa de obtener una muestra san-
gunea susceptible de ser interpretada como si se tratase de una muestra arterial.
Suele emplearse en lactantes y nios en los que la puncin arterial directa es muy
difcil. No debe utilizarse en el paciente adulto. Se utilizan lancetas o, mejor, ho-
jas de afeitar, en una zona (lbulo de la oreja o yema de los dedos) cuya circula-
cin se ha estimulado previamente con algn rubefaciente.
Manipulacin de la muestra
La correcta manipulacin de la muestra sangunea por personal tcnico cualifica-
do reviste tanta importancia como el adecuado mantenimiento tcnico de los apa-
ratos de medicin, aun cuando se utilicen mquinas automatizadas (vase el apar-
tado Control de calidad y mantenimiento)
5
. En este sentido, deben resaltarse
los aspectos que detallamos a continuacin:
Condiciones de la extraccin
La anticoagulacin de la muestra sangunea con heparina sdica es imprescin-
dible. Sin embargo, una cantidad excesiva de heparina puede artefactuar los re-
sultados. Por ello, se recomienda emplear un preparado de heparina poco con-
centrado (1.000 U/ml), humidificar cuidadosamente el mbolo y la jeringa de ex-
traccin y evitar que quede heparina libre en el interior de la jeringuilla, excepto
en la llave de tres pasos, en caso que sta sea utilizada para la extraccin de san-
gre. En caso de que la gasometra se emplee tambin para efectuar la medicin
simultnea de iones (K
+
, Na
-
, Ca
++
, Cl
-
) deben utilizarse heparinas de bajo peso
molecular, dado que la heparina sdica habitual interfiere en los resultados ini-
cos. Si se emplea una aguja, es necesario asegurar su hermetismo, para lo cual es
imprescindible su pronta sustitucin por una llave de tres vas o un tapn ade-
cuado (la plastelina es uno de los mejores y ms econmicos).
Si se observa la existencia de burbujas de aire en el interior de la muestra san-
gunea, debe procederse a su extraccin inmediata, con la jeringa en posicin ver-
tical, evitando su agitacin innecesaria.
Si no existen burbujas en el interior de la muestra, o tras haberlas eliminado por
completo, debe agitarse la jeringuilla evitando la formacin de espuma (suele bas-
tar con un ligero movimiento de rotacin entre ambas manos), para asegurar que
el efecto anticoagulante de la heparina existente en el mbolo y paredes interio-
Recomendaci ones SEPAR
res de la jeringa sea mximo.
Transporte y depsito
Entre la extraccin de la muestra sangunea y su anlisis no deben pasar, en con-
diciones habituales, ms de 10-15 min. En todo momento es imprescindible man-
tener un hermetismo absoluto.
Si se prev que dicho lapso de tiempo ser superior, la muestra arterial debe
guardarse en hielo triturado
19
. Con ello se enlentece el metabolismo eritrocitario
y se evita la disminucin de la PO
2
y el aumento de la PCO
2
(con la consiguien-
te tendencia a la acidosis), que se producen con el paso del tiempo en condicio-
nes de temperatura ambiental.
Precauciones previas a la lectura de la muestra
La velocidad de sedimentacin globular vara de forma notable de paciente a
paciente en funcin de la enfermedad de base y del valor del hematcrito. Por
tanto, para evitar dicha sedimentacin es imperativo agitar la muestra sangunea
(al menos 30 s) inmediatamente antes de su introduccin en el aparato lector. De-
be evitarse la formacin de espuma.
El volumen de sangre contenido en el extremo distal de la jeringa (0,5 ml) de-
be ser desechado antes de proceder a su lectura, ya que puede haberse contami-
nado fcilmente con el aire ambiental. Adems de mejorar la exactitud de la me-
dicin, esto proporciona la oportunidad de comprobar si realmente existen o no
cogulos en el interior de la jeringa.
Excepto en los aparatos provistos de un sistema automtico de succin de la
muestra, se aconseja inyectar ms cantidad de sangre de la estrictamente necesa-
ria para la medicin (el volumen sobrante se eliminar a travs de un sistema de
desecho del que estn provistos la mayora de aparatos). As se analiza una mues-
tra ms representativa del estado real del paciente. Por contra, en aquellos siste-
mas provistos de una entrada por succin, sta debe ser introducida totalmente
en el interior de la jeringa para evitar al mximo el contacto de la muestra san-
gunea con el aire ambiente.
La mayora de aparatos actuales estn provistos de un sistema de correccin au-
tomtica en funcin de la temperatura corporal del paciente. Sin embargo, si ste no
fuese el caso, debe disponerse de los factores de correccin apropiados, ya que la hi-
pertermia tiende a elevar los valores de PO
2
y PCO
2
y a disminuir el de pH, mien-
tras que la hipotermia ejerce un efecto opuesto. Sin embargo, si se tiene en cuenta que
la temperatura de los instrumentos de medicin suele ser de 37 C, cuando el paciente
tiene una temperatura que oscila entre 35 y 39 C, la correccin no es necesaria por
su escasa transcendencia clnica, aunque existen controversias a este respecto
7
. De no
ser as, y si el aparato en cuestin no dispone de un sistema automtico de correccin,
se usar la frmula propuesta por Severinghaus (apndice 1)
3
.
Gasomet ra art eri al
Lectura de la muestra
La muestra debe leerse, a ser posible, inmediatamente despus de su obtencin
(vanse los apartados Condiciones de la extraccin y Transporte y depsito en
Manipulacin de la muestra). La variabilidad de los actuales equipos de gases
permite realizar una sola lectura, siempre que la muestra haya sido extrada, ma-
nipulada y procesada correctamente, dada la gran reproducibilidad de la tcnica
20
.
Se recomienda anotar los resultados obtenidos inmediatamente despus de cada
lectura. Para ello, se dispondr de una libreta junto al propio aparato, con objeto
de evitar posibles errores de transcripcin posterior. Junto a esto, es muy til,
adems, disponer de otra libreta en la que se har constar el mantenimiento efec-
tuado, as como las posibles averas u otras incidencias que pudieran presentarse.
Datos que debe aportar la solicitud de gasometra
La solicitud de gasometra arterial debe aportar todos aquellos datos de posible
inters tanto para la identificacin del paciente, y posterior interpretacin clnica
del resultado (diagnstico, condiciones de extraccin, posicin del paciente y tra-
tamiento recibido), como para el clculo de los diversos parmetros derivados
(apndice 1). Son absolutamente imprescindibles los valores de fraccin inspira-
toria de O
2
y temperatura del paciente. (fig. 1).
TABLA I . VALORES DE REFERENCI A PARA PaO
2
Y EL GRADI ENTE
ALVEOLOARTERI AL (AaPO
2
)
PaO
2
(mmHg): 104,2 (0,27 aos) (sedest aci n)
PaO
2
(mmHg): 103,5 (0,42 aos) (supi no)
AaPO
2
(mmHg): 2,5 + (0,21 aos)
Tomada de la referencia bibliogrfica 21.
Figura 1.
Recomendaci ones SEPAR
Valores de referencia
Aunque se han publicado decenas de ecuaciones para la prediccin de los valores
normales en individuos sanos de diferente edad
21-23
(tabla I), en la prctica clni-
ca diaria se consideran normales, a nivel del mar, todos aquellos valores de PO
2
superiores a 80 mmHg, con cifras de PCO
2
situadas entre 35 y 45 mmHg y de
pH entre 7,35 y 7,45. En cuanto al valor del gradiente alveoloarterial de O
2
, de-
be situarse su lmite superior en 15-20 mmHg, dependiendo de la edad del indi-
viduo (apndice 1). En la tabla I se incluyen los valores de referencia de PaO
2
y
AaPO
2
y en la tabla II los valores medios de las principales variables relacionadas
con la medicin de los gases sanguneos, correspondientes a un sujeto de 25 aos
de edad, en reposo.
Fuentes de error
Existe toda una serie de factores que pueden dar lugar a una medicin errnea y,
en consecuencia, a una interpretacin incorrecta de los valores gasomtricos. En
la tabla III se incluyen las fuentes de error ms frecuentes.
Medidas higinicas y profilcticas
La manipulacin de muestras sanguneas siempre entraa un cierto riesgo de in-
feccin accidental. Por tanto, las medidas higinicas y profilcticas deben extre-
marse al mximo, especialmente si la persona que manipula las muestras presen-
ta heridas o escoriaciones cutneas, debido al riesgo de adquirir hepatitis. En ge-
neral, todo el personal que realiza la puncin arterial debe desinfectarse las manos
antes y despus de cada una de ellas y usar guantes desechables
24
. Comer, beber
y fumar debe prohibirse en la zona de anlisis. Todo el material utilizado en la ob-
tencin de muestras debe ser depositado en recipientes especiales para material
TABLA I I . VALORES NORM ALES
Art erial Venoso mixt o
PO
2
(mmHg) 80-100 40
PC O
2
(mmHg) 35-45 46
pH 7,35-7,45 7,36
P
50
(mmHg) 25-28
Temperat ura (C) 37,0 37,0
Hemogl obi na (g/ dl ) 14,9 14,9
Cont eni do de O
2
(ml / 100 ml ) 19,8 14,62
Combi nado con hemogl obi na 19,5 14,50
O
2
di suel t o 0,3 0,12
Sat uraci n de hemogl obi na 97,5 72,5
Cont eni do de CO
2
(ml / 100 ml ) 49,0 53,1
Compuest os carbamni cos CO
2
2,2 3,1
CO
2
bi carbonat o 44,2 47,0
CO
2
di suel t o 2,6 3,0
Gasomet ra art eri al
contaminado, especialmente las agujas, que lo sern en cajas no perforables.
Aquellos materiales que hayan estado en contacto con sangre de pacientes afec-
tados de hepatitis o sida deben identificarse siguiendo las normas propias de ca-
da hospital.
Las solicitudes de anlisis y las muestras de pacientes con posibilidad de padecer
enfermedades transmisibles de alto riesgo biolgico (sida, hepatitis B, hepatitis no
A no B, mononucleosis infecciosa e infecciones por citomegalovirus) deben iden-
tificarse adecuadamente.
En este tipo de pacientes es imperativo el uso de jeringas desechables. En el tonmetro
deben desinfectarse rutinariamente todas las partes que estn en contacto con la
muestra sangunea, como la cmara de humidificacin y la cubeta. En algunos la-
boratorios, para prevenir la contaminacin bacteriana, se colocan mensualmente
en dicha cubeta 0,5 g de bacitracina y 0,01 g de neomicina por mililitro de san-
gre
10
. Tambin es recomendable extremar las medidas higinicas y profilcticas
durante las operaciones de mantenimiento de los aparatos, especialmente de
aquellas zonas en contacto directo habitual con la muestra sangunea.
Mtodos altenativos
Durante las dos ltimas dcadas se han desarrollado diversos mtodos alternati-
vos, generalmente no invasivos, para la medicin y/o control de los gases sangu-
neos
25
. Aunque se ha registrado un progreso mnimo en la medicin no invasiva
del valor del pH, existen cuatro importantes reas de desarrollo tecnolgico que
merecen comentario aparte. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que se trata de
nuevas tecnologas y que, por tanto, se encuentran en un proceso continuo de
transformacin.
Pulsioximetra
TABLA I I I . FUENTES DE ERROR
Punci n art eri al dol orosa (si n anest esi a)
Punci n venosa
Exceso de hepari na en l a j eri nga de ext racci n
Burbuj as en l a muest ra
Muest ra en cont act o con el ai re (si n t apn)
Ti empo superi or a 10-15 mi n ent re l a ext racci n y el anl i si s de l a muest ra
Muest ra expuest a a cal or (no est ar conservada en f ro)
No agi t ar suf i ci ent ement e l a muest ra
No despreci ar el espaci o muert o de l a muest ra
No cal i brar con l a peri odi ci dad necesari a
No real i zar cont rol es de cal i dad
No real i zar un mant eni mi ent o prevent i vo
Desconoci mi ent o de l a t emperat ura del paci ent e
Desconoci mi ent o de l a FIO
2
Leucoci t osi s superi or a 50.000 l eucoci t os/ ml
Recomendaci ones SEPAR
La pulsioximetra constituye un mtodo no invasivo que pretende evaluar el va-
lor de saturacin arterial de oxihemoglobina. Su funcionamiento se basa en el
mismo principio espectrofotomtrico que se utiliza para su medicin directa en
sangre (vase el apartado Saturacin de oxihemoglobina en Medicin. Fun-
damentos tericos). En resumen, cuantifica la cantidad de luz (de una determi-
nada longitud de onda) que absorbe la oxihemoglobina. Por ello, estos equipos
tan slo son capaces de cuantificar el valor de SO
2
%, pero no proporcionan in-
formacin alguna sobre los valores de PO
2
, PCO
2
o pH arterial. Es ms, debi-
do a la especial morfologa de la curva de disociacin de la oxihemoglobina (for-
ma sigmoidea o de S itlica), si los valores de SO
2
% se sitan en la porcin pla-
na (valores superiores al 85%) pueden producirse notables cambios en la PO
2
sin
que apenas vare el correspondiente valor de SO
2
%. Debe tenerse en cuenta,
adems, que la presencia de ictericia, grosor excesivo de la piel, pigmentacin
cutnea, perfusin sangunea cutnea reducida o concentraciones de carboxihe-
moglobina superiores al 3% pueden interferir significativamente los resultados
proporcionados por los pulsioxmetros. La exactitud de todos los pulsioxmetros
disminuye con SaO
2
> 75%, mostrando tendencia a la sobreestimacin de la sa-
turacin real.
Desde el punto de vista clnico, los pulsioxmetros se han mostrado eficaces y ti-
les en la investigacin de los trastornos del intercambio gaseoso que pueden pro-
ducirse en determinadas patologas durante el sueo, en la evaluacin convencio-
nal de la adaptacin al esfuerzo (pruebas de esfuerzo), durante la prctica de una
fibrobroncoscopia en un paciente de alto riesgo (con insuficiencia respiratoria
grave acompaante), y en la indicacin ambulatoria de oxigenoterapia domicilia-
ria continua y en las reas quirrgicas y de medicina intensiva. Sin embargo, si se
requiere una evaluacin precisa del intercambio gaseoso pulmonar, es imprescin-
dible disponer de una muestra de sangre arterial y cuantificar directamente los va-
lores de PO
2
, PCO
2
y pH. En tales circunstancias, especialmente si se requiere la
obtencin de muestras repetidas en un breve perodo de tiempo, es recomenda-
ble el empleo de un catter arterial (vase apartado Catter arterial). Aun ms,
aunque el pulsioxmetro puede ser til en determinados estudios epidemiolgi-
cos, no existen resultados contrastados sobre su posible utilidad en el contexto de
un enfermo en situacin crtica, por lo que en tales circunstancias debe recomen-
darse el empleo de la gasometra arterial.
Electrodos transcutneos
Los electrodos de Clark y Severinghaus (vanse apartados Electrodo de PO
2
y
Electrodo de PCO
2
en Medicin. Fundamentos tericos) se han modificado
de forma que pueden emplearse para la cuantificacin de la PO
2
y PCO
2
a travs
de la superficie cutnea. Es imprescindible que el flujo sanguneo hacia la zona
cutnea de lectura sea elevado, por lo que todos ellos calientan dicha zona entre
43 y 45 C. Por ello siempre producen eritema local y, si no se cambian peri-
dicamente de localizacin, pueden provocar quemaduras cutneas.
Desde el punto de vista clnico, se emplean mayoritariamente entre la poblacin
de enfermos peditricos y todava no se ha demostrado de forma fehaciente su
Gasomet ra art eri al
APNDI CE 1. ECUACI ONES DE CLCULO (TABLA I )
1. Gradi ent e al veol oart eri al de O
2
(AaPO
2
).
El gradi ent e o di f erenci a al veol oart eri al de O
2
(AaPO2) es l a di f erenci a exi st ent e ent re l os val ores de
PO
2
al veol ar (PAO
2
) y art eri al (PaO
2
). Debi do a que, a di f erenci a de l a PaO
2
, no se hal l a i nf l ui da por el
ni vel de vent i l aci n al veol ar (su cl cul o ya t i ene en cuent a el val or de PaCO
2
), const i t uye una excel ent e
medi da de l a si t uaci n real del i nt ercambi o gaseoso pul monar. En part i cul ar ref l ej a groserament e si hay
al t eraci ones en l as rel aci ones vent i l aci n-perf usi n (V

A
/ Q

), l a di f usi n al veol ocapi l ar de O

2
y el shunt . En
ot ras pal abras, l a const at aci n de un val or anormal evi denci a una al t eraci n parenqui mat osa pul monar,
mi ent ras que un val or de AaPO
2
normal j unt o a hi poxemi a e hi percapni a debe sugeri r hi povent i l aci n
al veol ar
28
. Se cal cul a medi ant e l a ecuaci n del gas al veol ar, cuya f ormul aci n ms si mpl e es:
PAO
2
= P
1
O
2
[ PaCO
2
(F
1
O
2
+ [ (1 F
I
O
2
)/ R] )]
donde P
I
O
2
corresponde a l a PO
2
i nspi rada, F
1
O
2
a l a f racci n i nspi rat ori a de O
2
(ai re ambi ent e: 0,21) y
R al coci ent e respi rat ori o (V

CO
2
/ V

O
2
) que, de no medi rse, suel e equi pararse a 0,8 (en l a t abl a II, se
i ncl uyen l os val ores normal es).
2. Cont eni do art eri al de O
2
(CaO
2
).
Corresponde a l a cant i dad t ot al de O
2
cont eni do en sangre (art eri al o venosa). Depende, por t ant o, de
l a suma del O
2
t ransport ado en combi naci n qumi ca reversi bl e con l a hemogl obi na (SO
2
% ) y de l a
cant i dad di suel t a en pl asma (PO
2
):
CaO
2
= (SaO
2
% l ,34 [ ml / g] Hb [ g/ dl ] ) + (0,003 PaO
2
[ mmHg] )
donde 1,34 corresponde a l a cant i dad mxi ma de O
2
que puede t ransport ar 1 g de hemogl obi na
sat urada al 100% , aunque al gunos aut ores
22
recomi endan el val or de 1,39 Hb a l a concent raci n
pl asmt i ca de hemogl obi na (g/ dl ) y 0,003 al coef i ci ent e de sol ubi l i dad del O
2
en pl asma. Segn se
apl i quen val ores art eri al es o venosos mi xt os, se habl a de cont eni do art eri al (CaO
2
) o venoso mi xt o (CnO
2
)
de O
2
, respect i vament e. Sus val ores suel en expresarse en vol menes por ci en (vol s% ). En el i ndi vi duo
sano, el val or de CaO
2
osci l a al rededor de l os 20 vol s% y el de CvO
2
sobre l os 15 vol s% .
3. Aport e de O
2
(OD).
El aport e de O
2
equi val e al product o del cont eni do art eri al de O
2
y el gast o cardaco (Q

T) (ml / mi n.).
OD = CaO
2
Q

T
Su val or normal en el i ndi vi duo sano osci l a al rededor de l os 1.000 ml / mi n.
4. Coci ent e de mezcl a venosa (Q

s
/ Q

t
).
Equi val e al porcent aj e del gast o cardaco capaz de expl i car t oda l a hi poxemi a art eri al del paci ent e
como si t oda el l a est uvi ese causada por l a perf usi n de uni dades al veol ares no vent i l adas (cort oci rcui t o
o shunt ). Si n embargo, si se cuant i f i ca respi rando ai re ambi ent e, su val or t ambi n se ve i nf l ui do por l a
TABLA I . ECUACI ONES DE CLCULO
1. Gradi ent e al veol oart eri al de O
2
(AaPO
2
). AaPO
2
= PAO
2
PaO
2
PAO
2
= P
1
O
2
[ PaCO
2

(F
1
O
2
+ [ (1 F
1
O
2
)/ R] )]
2. Cont eni do art eri al de O
2
(CaO
2
). CaO
2
= (SaO
2
% 1,34 Hb) + (0,003 PaO
2
).
3. Aport e de O
2
(OD). OD = CaO
2
Q

T
4. Coci ent e de mezcl a venosa (Q

s/ Q

T). Qs/ Q
T
= ([ Cc O
2
CaO
2
] / [ Cc O
2
CvO
2
] ) 100
5. Coci ent e V
D
/ V
T
. V
D
/ V
T
= (PaCO
2
) P
E
C
2
)/ PaCO
2
)
Recomendaci ones SEPAR
perf usi n de uni dades con coci ent e V

A/ Q

reduci do, por l o que se habl a de porcent aj e de mezcl a venosa

(venous admi xt ure). Por el cont rari o, debi do a que di chas uni dades al veol ares con coci ent es V

A/ Q

baj os
son capaces de oxi genar l a sangre venosa mi xt a si se respi ra O
2
al 100% , su cuant i f i caci n t ras 20-30
mi n de respi rar O
2
al 100% expresa el porcent aj e del gast o cardaco que real ment e se hal l a perf undi endo
uni dades al veol ares con coci ent e V

A / Q

= 0. Por t ant o, en t al es ci rcunst anci as puede habl arse de

porcent aj e de shunt
*
. De t odos modos, debe t enerse en cuent a que l a propi a respi raci n de O
2
al 100%
durant e di cho perodo de t i empo es capaz de modi f i car sust anci al ment e l a di st ri buci n basal de l os
coci ent es
29,30
V

A/ Q

. Para l a cuant i f i caci n del coci ent e Q

s/ Q

T
debe di sponerse del cont eni do de O
2
en
sangre art eri al , venosa mi xt a y capi l ar i deal (c ) (CaO
2
, Cv
-
-O
2
y Cc O
2
, respect i vament e):
Q

/ Q

T
= ([ Cc O2 CaO
2
] / [ Cc O
2
CvO
2
] ) 100
El val or del Cc O
2
se cal cul a a part i r de l a ci f ra de PO
2
al veol ar t eri ca (respi rando ai re, equi val e a 100-
110 mmHg). El val or del Q

S
/ Q

T
se expresa en f orma de porcent aj e del Q

T
. En el i ndi vi duo sano no debe
ser superi or al 5% .
5. Coci ent e V
D
/ V
T
.
El coci ent e V
D
/ V
T
proporci ona i nf ormaci n sobre el ext remo opuest o del espect ro de l a di st ri buci n
de l as rel aci ones V

A
/ Q

pul monares, es deci r, sobre l a posi bl e exi st enci a de uni dades bi en vent i l adas pero
escasament e perf undi das, o vent i l adas pero no perf undi das en absol ut o (espaci o muert o f i si ol gi co). Se
compone de l a suma del espaci o muert o anat mi co y t odas aquel l as uni dades al veol ares vent i l adas pero
no perf undi das (espaci o muert o al veol ar). Su cl cul o comport a l a medi ci n de l a PaCO
2
y del val or de l a
f racci n espi rat ori a mi xt a de CO
2
(P
E
CO
2
), por l o que se apart a del t ema de est a monograf a. Tan sl o
seal ar que su val or se cal cul a medi ant e l a ecuaci n de Bohr:
V
D
/ V
T
= (PaCO
2
P
E
CO
2
)/ PaCO
2
)
6. Correcci n del val or de PO
2
en f unci n de l a t emperat ura.
Se ut i l i za l a f rmul a propuest a por Severi nghaus
3
:
PO
2
= PO
2
medi da 10
F(t emp-37 C)
donde F corresponde a (0,058/ [ A+ 1] + 0,013)/ 2,3026 y A equi val e a 0,243(PO
2
/ 100).
7. Cl cul o de l a PO
2
en condi ci ones est ndar.
El val or de PO
2
a un pH de 7,40 y PCO
2
de 40 se cal cul a de l a f orma si gui ent e:
P O
2
= (PO
2
medi da) (e
y
)
donde y = ([ PO
2
medi da/ 26,7]
0,184
+ 0,003 EB-2,2) (7,4-pH medi do) y EB al exceso de base.
8. Cl cul o de l os pri nci pal es parmet ros del i nt ercambi o de gases y equi l i bri o ci do-base.
Los anal i zadores de gases de l as l t i mas generaci ones i ncorporan el sof t ware necesari o para cal cul ar
de f orma aut omt i ca l a AaPO
2
, el CaO
2
y l a SaO
2
. Para el l o es necesari o i nt roduci r l os val ores de
t emperat ura (C), Hb (g/ dl ) y F
I
O
2
(% ), observados durant e l a ext racci n.
Adems, a part i r de l as ci f ras de pH y PaCO
2
, cal cul an di versos parmet ros met abl i cos,
i mpresci ndi bl es para l a i nt erpret aci n gl obal del equi l i bri o ci do-base (bi carbonat o [ CO
3
H

] , CO
2
t ot al ,
exceso de bases [ BE] , bi carbonat o est ndar [ SBC] , et c.).
*
De hecho, para cuant i f i car real ment e el val or del shunt debe ut i l i zarse l a t cni ca de
el i mi naci n de gases i nert es ml t i pl es
31
.
Gasomet ra art eri al
APNDI CE 2
M at erial f ungible necesario para la prct ica
de una gasomet ra art erial
Jeri nga de vi dri o de 3 ml , ki t para gasomet ra o j eri nga de pl st i co con mbol o de goma
3 ml , con aguj a 1,1 25 mm (para ext racci n).
Jeri nga de i nsul i na 1 ml con aguj a (para anest esi a).
Hepari na al 1% .
Anest si co si n vasoconst ri ct or. Pl ast el i na.
Cat t er art erial 1,33 mm de dimet ro (si se requiere su empleo).
Ll ave de 3 vas y j eri nga de 5 ml para espaci o muert o i nst rument al (si se ut i l i za cat t er).
Al cohol , al godn, gasas, esparadrapo, vendaj e compresi vo y guant es desechabl es
(para l a ext racci n).
M at erial f ungible para el aparat o de gasomet ra
Solucin acuosa t amponada para la calibracin del pH a 7,384 y 6,846.
Bombonas con concent raciones de O
2
y CO
2
para calibrar los elect rodos de PO
2
y PCO
2
,
as como para la t onomet ra.
Sol uci n de l i mpi eza para despus de cada muest ra de gasomet ra.
Cl oruro pot si co para sat urar el el ect rodo de ref erenci a de pH. Sol uci n de l i mpi eza para
el i mi nar l as prot enas del el ect rodo de pH.
Sol uci n t amponada de cl oruro pot si co del el ect rodo de PO
2
. Sol uci n t amponada
de bi carbonat o sdi co del el ect rodo de PCO
2
.
Sol uci ones acuosas t amponadas para l a cal i braci n del cooxmet ro.
Membranas de PO
2
y PCO
2
.
APNDI CE 3
Concept o de hipoxemia, hipoxia e insuf iciencia respirat oria
Los concept os de hi poxemi a e hi percapni a quedan perf ect ament e del i mi t ados en l a def i ni ci n de i nsuf i -
ci enci a respi rat ori a, si t uaci n cl ni ca en l a que l os val ores de l a presi n parci al de O
2
en sangre art eri al
est n reduci dos (hi poxemi a) o l os de PaCO
2
est n el evados (hi percapni a). De f orma ms concret a, debe
ent enderse por i nsuf i ci enci a respi rat ori a aquel est ado caract eri zado por l a exi st enci a de un val or de PaO
2
i nf eri or a 60 mmHg o de PaCO
2
i gual o superi or a 50 mmHg (en si t uaci n de reposo y a ni vel del mar),
si empre que previ ament e se hayan excl ui do l a hi poxemi a secundari a a comuni caci ones i nt racardacas de-
recha-i zqui erda y l a hi percapni a secundari a a al cal osi s met abl i ca. Est e concept o es bi ol gi co y depen-
de excl usi vament e del val or de l os gases en sangre art eri al . En l a t abl a I se i ncl uye una cl asi f i caci n de
l os grados de hi poxemi a. Por hi poxi a se ent i ende aquel l a si t uaci n caract eri zada por una f al t a de O
2
en
l os t ej i dos, general ment e debi da a un aport e i nsuf i ci ent e.
TABLA I . GRADOS DE HI POXEM I A
Severidad Valores (mmHg)
Li gera Ent re 80 y 71
Moderada Ent re 70 y 61
Severa (grave) Ent re 60 y 45
Muy severa (muy grave) Inf eri or a 45
Recomendaci ones SEPAR
utilidad en el paciente adulto
25
. En general, se acepta que los valores de PO
2
y
PCO
2
que proporcionan se correlacionan adecuadamente con los cuantificados
en sangre arterial. Sin embargo, existe una serie de factores que pueden modifi-
car esta relacin de forma sustancial: la disminucin del flujo capilar cutneo, el
aumento local de consumo de oxgeno, los cambios en la permeabilidad cutnea
y, especialmente, ciertos agentes anestsicos (halotano).
Sistemas de monitorizacin intravascular
En 1958 se modific el electrodo de Clark para la medicin intravascular de PO
2
.
Desde entonces se han desarrollado sistemas ms sofisticados para la medicin in-
travascular directa, basados generalmente en el empleo de un cromatgrafo de
gases o de un espectrmetro de masas. Sin embargo, se ha cuestionado su exacti-
tud y actualmente estn en desuso.
Estos mtodos han sido superados por monitores de medicin intravascular que,
de manera intermitente o continua, miden el pH, PO
2
y PCO
2
sin extraccin san-
gunea. Basndose en la fibra ptica y la tecnologa de los microprocesadores
combinadas con tcnicas pticas que modifican la luz sin consumir reactivos, es-
ta metodologa ha permitido el desarrollo de sensores miniaturizados que detec-
tan cambios de luz optodos. Los monitores intravasculares pueden reducir sig-
nificativamente el tiempo de espera en la toma de decisiones, evitar la continua
toma de muestras en los pacientes de cuidados intensivos y reducir los riesgos de
infeccin nosocomial
26,27
.
Bibliografa
1. Severinghaus JW, Brandley AF. Electrodes for blood PO2 and PCO2 determinations. J Appl Phy-
siol 1958; 13: 515-520.
2. Clark LC. Monitor and control of blood and tissue oxygen tensions. Trans Am Soc Artif Intern
Organs 1956, 2: 41-48.
3. Severinghaus JW. Blood gas calculator. J Appl Physiol 1966; 21: 1.108-1.116.
4. Kelman GR. Digital computer subroutine for the conversion of oxygen into saturation. J Appl
Physiol 1966; 21: 1.375-1.376.
5. Gardner RM, Clausen JL, Epler G, Hankinson JL, Pemmutt S, Plummer AL. Pulmonary func-
tion laboratory personnel qualifications. Am Rev Respir Dis 1986; 134: 623-624.
6. ATS: Blood Gas Proficiency Program 1983; 1: 4-5.
7. ATS News. Blood gas survey 1985;11: 35-39.
8. Hansen JE, Clausen JC, Levy SE, Mohler JG, Van Kessel AL. Proficiency testing materials for
pH and blood gases. The Califonia Thoracic Society Experience. Chest 1986; 89: 214-217.
9. Chalmers C, Bird BD, Whitwam JG. Evaluation of a new thin film tonometer. Br J Anaesthesiol
1974; 46: 253-259.
10. Clausen JL. Pulmonary function testing guidelines and controversies. Orlando: Academic Press,
1982.
11. Schllander PF. Analyzer for accurate estimation of respiratory gases in one-half cubic centime-
ter sample. J Bio Chem 1947; 167: 235-250.
12. Rhodes PG, Moser KM. Source of enror in oxygen tension measurement. J Appl Physiol 1966,
21: 729-734.
13. Hansen EJ, Feil CF. Blood gas quality control. Materials compared to tonometer blood in exa-
mining for interinstrument bias in PO2. Chest 1988; 94: 59-64.
14. Ussetti P. Gasometra arterial. Medicine (Madrid) 1985; 26: 1.097-1.102.
15. Pyles ST, Scher KS, Vega ET, Harrah JD, Rubis LJ. Cannulation of the dorsal radial artery: a new
technique. Anesth Analg 1982; 61: 876-879.
Gasomet ra art eri al
16. Agust AGN, Roca J, Rodrguez-Roisn R, Agust-Vidal A. Canulacin radial percutnea en pa-
cientes ambulatorios. Tolerancia y complicaciones. Arch Bronconeumol 1987; 23: 39-41.
17. Cinel D, Markwell K, Lee R, Szidon P. Variability of the respiratory gas exchange ratio during ar-
terial puncture. Am Rev Resp Dis 1991; 143:217-218.
18. Giner J, Casan P, Belda J, Gonzlez M, Miralda RM, Sanchis J. Pain during arterial puncture.
Chest 1996; 110: 1.443-1.445.
19. Liss HP, Payne CP. Stability of blood gases in ice and at room temperature. Chest 1993; 103:
1.120-1.122.
20. Agust AGN, Roca J, Barber JA, Casademont J, Rodrguez-Roisin R, Wagner PD. Effect of sam-
pling site on femoral venous blood gas values. J Appl Physiol 1994; 77: 2.018-2.022
21. Tisi GM. Arterial blood gases and pH. En: Tisi GM, editor. Pulmonary physiology in clinical me-
dicine. Baltimore: Williams and Wilkins, 1980; 78.
22. West JB. Respiratory physiology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1985.
23. Murray JF. Gas exchange and oxygen transport. En: Murray JF, editor. The normal lung. Fila-
delfia: WB Saunders Co, 1986; 173.
24. Torres A, Burgos F, Casn P, Gravalos J, Martnez Moratalla J, Pi-Sunyer T. Normativa sobre el
control microbiolgico en los equipos de funcin y terapia respiratoria. Recomendaciones SEPAR
18. Barcelona: Doyma, 1995.
25. Malley WJ. Noninvasive blood gas monitoring. En: Malley WJ, editor. Clinical blood gases.- Ap-
plication and noninvasive alternatives. Filadelfia, W.B. Saunders, 1990.
26. Mahutte CK, Holody M, Maxwell TP, Chen PA, Sasse SA. Development of patient-dedicated, on
demand, blood gas monitor. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:852-859.
27. Shapiro BA. Blood gas monitors. Justifiable enthusiasm with a note of caution. Am J Respir Crit
Care Med 1994; 149:850-851.
28. Raffin TA. Indications for arterial blood gas analysis. Ann Intern Med 1986; 105: 390-398.
29. Briscoe WA, Cree EM, Filler J, Houssay HEJ, Cournand A. Lung volume, alveolar ventilation
and perfusion interrelationships in chronic pulmonary emphysema. J Appl Physiol 1960; 15: 785-
795.
30. Dantzker DR, Wagner PD, West JB. Instability of lung units with low VA/Q ratios during O2
breathing. J Appl Physiol 1975; 38: 886-895.
31. Wagner PD, Saltzman HA, West JB. Measurement of continuous distributions of ventilation-per-
fusion ratios: theory. J Appl Physiol 1974; 36: 588-599.