Idepsa 98

Introduccin
El trmi no enfermedad de la neurona mo-
tora ( ENM ) engloba una seri e de enfer-
medades que ti enen en comn la degene-
raci n de las neuronas motoras del asta
anteri or de la mdula espi nal, de los n-
cleos motores del tronco cerebral y de las
neuronas de las reas corti cales motoras,
de forma ai slada o en combi naci n. La
degeneraci n de la neurona motora i nfe-
ri or ( NM I ) del asta anteri or medular y de
los ncleos motores del tronco cerebral y
de la neurona motora superi or ( NM S) ,
combi nada en di sti ntos grados, se deno-
mi na esclerosi s lateral ami otrfi ca ( ELA )
y es la enfermedad ms frecuente con di -
ferenci a 86% de la seri e de 708 casos de
ENM de Norri s et al ( 1993)
1
; cuando
la degeneraci n afecta exclusi vamente a
la NM I se denomi na atrofi a muscular pro-
gresi va ( A M P) y representa el 2% en la
mi sma seri e; la degeneraci n pura de
la NM S es la esclerosi s lateral pri mari a
( ELP) que supone el 4% ; la afectaci n de
la musculatura craneal con si gnos tanto
de NM S como de NM I se desi gna como
parli si s bulbar progresi va ( PBP) , pero pa-
rece ser slo una forma de i ni ci o de ELA
1
.
Un 10% de los casos de ELA son fami li a-
res, casi si empre con una transmi si n au-
tosmi ca domi nante
1
. Por lti mo, las atro-
fi as musculares espi nales ( A M E) forman
un grupo aparte de enfermedades heredi -
tari as con degeneraci n de la NM I , de cl -
ni ca muy vari able, que no vamos a con-
si derar en este trabaj o.
Epidemiologa
La i nci denci a de la ENM se esti ma en 1-
2 casos nuevos/100. 000 habi tantes/ao
y la prevalenci a en 4-6 casos/100. 000
2
.
Ello supondr a en Espaa unos 400-800
casos nuevos cada ao y la exi stenci a de
unos 1. 660-2. 400 casos. La enfermedad
es ms frecuente en varones con una pro-
porci n 1, 5: 1; es excepci onal en menores
de 40 aos y alcanza un pi co de i nci den-
ci a en la qui nta y sexta dcadas
2
, aunque
la i nci denci a es mayor en las si gui entes
dcadas si se consi dera proporci onalmen-
te a la poblaci n suscepti ble
3
. La di stri -
buci n geogrfi ca de la enfermedad es bas-
tante homognea en todo el mundo,
excepto en la pen nsula K i i de Japn y en
la i sla de Guam, en la que la prevalenci a
de una enfermedad relaci onada con la
ELA , que asoci a park i nsoni smo y demen-
ci a, es hasta 100 veces superi or
4
.
Un 10% de los casos de ELA son fami li a-
res con transmi si n autosmi ca domi nan-
te. Con estudi os de li gami ento se ha lo-
cali zado el gen en el cromosoma 21
5
y,
en un 20% de las fami li as, se ha detecta-
do una mutaci n en este cromosoma en
el gen de la enzi ma cobre/zi nc superxi -
do di smutasa ( Cu/Zn SOD)
6, 7
.
Manifestaciones clnicas
El pri mer s ntoma de ELA suele ser la de-
bi li dad muscular, que representa el 63%
en la seri e de 318 paci entes estudi ados
por Gubbay et al ( 1985)
8
. El 23% de los
paci entes comi enzan con una monopare-
si a, un 20% con paraparesi a, un 22% con
s ntomas bulbares y un 10% con ami o-
trofi a ai slada. Es de destacar que en un
9% los pri meros s ntomas son dolores
musculares y calambres y que el i ni ci o con
fasci culaci ones, si n paresi a ni ami otrofi a,
es muy poco frecuente ( 4% )
8
.
La afectaci n de la NM I se mani fi esta por
debi li dad, ami otrofi a y fasci culaci ones, que
comi enzan de una forma focal y poste-
ri ormente se generali zan. Las fasci cula-
ci ones beni gnas que aparecen en perso-
nas sanas son de di stri buci n ms li mi tada
y generalmente descargan a una frecuen-
ci a ms rpi da. Si n embargo, la presenci a
de fasci culaci ones en mayores de 45 aos
debe ser segui da estrechamente, por la ma-
yor probabi li dad de desarrollar una ENM
9
.
Las mani festaci ones de la degeneraci n de
la NM S i ncluyen debi li dad, espasti ci dad,
hi perreflexi a, reflej os patolgi cos y si gnos
pseudobulbares. El si gno de Babi nsk i no
es muy frecuente en los pri meros estadi os
de la evoluci n. La presenci a de reflej os
exaltados en extremi dades ami otrfi cas y
parti cas es muy caracter sti ca de la en-
fermedad. La di sartri a y la di sfagi a son
consecuenci a de la afectaci n de los n-
cleos motores del tronco cerebral o de las
v as corti cobulbares, en di sti ntas combi -
naci ones. La ami otrofi a y fasci culaci ones
en la lengua son tambi n caracter sti cas.
La si alorrea es consecuenci a de la di sfa-
gi a. El lari ngospasmo es una compli caci n
comprometi da que se ha atri bui do a i rri -
taci n lar ngea. Los s ntomas respi ratori os
pueden comenzar por ortopnea debi do a
la parli si s del di afragma y evoluci onan a
la i nsufi ci enci a respi ratori a restri cti va, en
la que la retenci n de CO
2
, con somno-
lenci a domi na sobre la di snea. Las pares-
tesi as son un s ntoma comn, que no se
acompaa de si gnos de dfi ci t sensi ti vo
en la exploraci n, aunque s se pueden
detectar alteraci ones en los ex menes
cuanti tati vos de la sensi bi li dad. Los mo-
vi mi entos oculares se afectan slo excep-
ci onalmente y los esf nteres suelen estar
respetados.
El curso de la enfermedad es i nexorable-
mente progresi vo y conduce a la muerte
en un plazo medi o de tres aos, aunque
hay vari abi li dad entre i ndi vi duos. La cau-
sa de muerte suele ser la i nsufi ci enci a res-
pi ratori a y sus compli caci ones. El ni co
dato cl ni co con valor pronsti co es la
edad, que se relaci ona i nversamente con
la supervi venci a
10
.
Etiopatogenia
La causa de la ENM permanece descono-
ci da. Los agentes i mpli cados con mayor o
menor evi denci a en la eti opatogeni a han
si do muchos: vi rus, metales pesados, abi o-
trofi a o envej eci mi ento prematuro, muta-
ci ones mti ples del A DN, etc. A ctualmen-
te las i nvesti gaci ones se centran
preferentemente en factores genti cos, to-
xi ci dad celular por radi cales li bres ( RL) ,
exci totoxi ci dad por glutamato, depsi to de
neurofi lamentos, dfi ci t de factores trfi -
cos y autoi nmuni dad; es probable que la
enfermedad aparezca por la acci n de va-
ri os factores relaci onados, de forma que
4493
Enfermedad de la neurona motora
C. M rquez I nfante, M . D. Ji mnez Hernndez, J. M . A gui lera Navarro
y F. Snchez Caballero
Secci n de Neurolog a. Hospi tal Uni versi tari o de Valme. Uni versi dad de Sevi lla. Sevi lla.
M edi ci ne 1998; 7( 97) : 4493-4497
unos acten como i ni ci adores y otros como
perpetuadores de la mi sma.
Factores genticos y radicales
libres
Los RL que se forman en las clulas como
consecuenci a del metaboli smo aerobi o
pueden ser txi cos si se producen en ex-
ceso o fallan los mecani smos de defensa.
La enzi ma Cu/Zn SOD es uno de los me-
cani smos de defensa ms i mportantes,
pues catali za la transformaci n del RL su-
perxi do en agua oxi genada y ox geno.
Como ya se ha di cho, en un 20% de los
casos de ELA fami li ar exi ste una muta-
ci n en el gen de la Cu/Zn SOD ( SOD1)
si tuado en el cromosoma 21
6
. Pero no est
claro que la di smi nuci n de acti vi dad de
Cu/Zn SOD sea la responsable del dao
neuronal en la ELA ; de hecho, en el mo-
delo de ratn transgni co de ELA , en cuyo
genoma se ha i ncorporado el gen huma-
no SOD1, la degeneraci n de las neuro-
nas motoras parece deri vada ms bi en de
una gananci a de funci n de la Cu/Zn SOD
que de un dfi ci t de la mi sma
7
.
Excitotoxicidad por glutamato
El glutamato es un ami noci do no esen-
ci al que acta como neurotransmi sor ex-
ci tador en el si stema nervi oso central. Se
ha sugeri do que una alteraci n en el trans-
portador gli al GLT -1 da lugar a un au-
mento del glutamato extracelular, que es
neurotxi co
11
, medi ante la acti vaci n de
los receptores no N-M DA que permi ti r an
la entrada de Ca
2+
en la clula; ste acti -
var a una seri e de enzi mas ( entre ellas la
fosfoli pasa A 2 y la si ntetasa de xi do n -
tri co) que dar an lugar a la formaci n de
RL, con lo que esta hi ptesi s se relaci ona
con la anteri or. Por otra parte, la paral-
bmi na y la calbi ndi na ( prote nas que
tamponan el Ca
2+
ci toplasmti co) se ex-
presan pobremente en el ci toplasma de las
neuronas motoras, lo que dar a una ex-
pli caci n a la alteraci n selecti va de las
mi smas en la ELA
11
. En dos ensayos cl -
ni cos controlados se ha demostrado que
el ri luzole, un frmaco i nhi bi dor de la li -
beraci n presi npti ca del glutamato, po-
see un efecto modesto que alarga la su-
pervi venci a de los enfermos con ELA
12, 13
.
La gabapenti na, otro frmaco anti gluta-
mato tambi n ha mostrado efectos espe-
ranzadores
14
.
Alteraciones de
los neurofilamentos
Los neurofi lamentos actan en el mante-
ni mi ento de la arqui tectura neuronal y es-
tn i mpli cados en el transporte axonal. En
la ELA se han observado depsi tos de neu-
rofi lamentos en los cuerpos neuronales y
en los axones
15
. En ratones transgni cos,
la sobreexpresi n de neurofi lamentos con
subuni dades li geras ( NF-L) o pesadas
( NF-H) produce una ENM
16, 17
. En tres pa-
ci entes con ELA espordi ca se han encon-
trado mutaci ones del gen de la subuni dad
NF-H
18
. Por lo tanto, las alteraci ones de
los neurofi lamentos desempean un papel
i mportante en la patognesi s de la ELA .
Factores trficos
Exi sten numerosos argumentos que sos-
ti enen la exi stenci a de unos factores tr-
fi cos, si nteti zados en la fi bra muscular,
que tendr an un papel i mportante en la su-
pervi venci a de las neuronas motoras, aun-
que no se han ai slado hasta el momento.
S se han descri to mlti ples factores neu-
rotrfi cos que promueven la supervi ven-
ci a neuronal, aunque ni nguno espec fi co
de las neuronas motoras. A lgunos au-
mentan la supervi venci a de las neuronas
motoras in vitro e in vivo, como el GDNF
(glial-cell-line-derived neurotrophic fac-
tor) , el CT NF ( cilliary neurotrophic
factor), el BDNF (brain-derived neuro-
trophic factor), etc. y otros in vivo como
el I GF-I (insulin-like growth factor)
19
. En
un ensayo cl ni co controlado publi cado re-
ci entemente, el I GF-I recombi nante hu-
mano enlenteci la progresi n de la en-
fermedad en paci entes con ELA si n efectos
adversos i mportantes
20
.
Autoinmunidad
La hi ptesi s de un ori gen autoi nmune de
la enfermedad se ha basado en vari as evi -
denci as
21
, entre ellas la detecci n de an-
ti cuerpos contra los canales del calci o de
las termi nales nervi osas de la uni n neu-
romuscular en paci entes con ELA
22
. Si n
embargo, esta hi ptesi s ha si do cuesti o-
nada reci entemente
23
.
Anatoma patolgica
El msculo esquelti co muestra fi bras
musculares pequeas y anguladas ai sla-
das o en grupos, que se ti en fuertemen-
te con la NA DH y las esterasas no espe-
c fi cas, algunas en forma de di ana, ha-
llazgos que corresponden a atrofi a neur-
gena. En casos ms avanzados es comn
el agrupami ento por ti po de fi bra
4
.
En el si stema nervi oso central, el hallazgo
pri nci pal es la prdi da de neuronas moto-
ras en el asta anteri or medular, de los n-
cleos motores del tronco cerebral y de las
clulas de Betz de la corteza motora; las ra-
ces espi nales ventrales y los nervi os cra-
neales motores estn atrfi cos, y exi ste una
degeneraci n con desmi eli ni zaci n y gli o-
si s de la v a corti coespi nal. Las neuronas
del ncleo sacro de Onuf y de los ncleos
oculomotores estn t pi camente respetadas
4
.
Reci entemente se han descri to algunos ha-
llazgos i nteresantes en la patolog a de la
ELA , entre los que destacan: a) una di s-
mi nuci n en el asta anteri or de los ni veles
de si naptofi si na ( una prote na de 38 k Da
que forma parte de las ves culas de las ter-
mi nales presi npti cas) y que i ndi ca una pr-
di da de termi nales presi npti cas; b) un de-
psi to de neurofi lamentos en los axones de
las neuronas del asta anteri or, ya comen-
tado, que parece ser una alteraci n precoz
y se consi dera una consecuenci a de las al-
teraci ones del transporte axonal; c) la pre-
senci a de estructuras en forma de madej as
con i nmunohi stoqu mi ca posi ti va para ubi -
qui ti na ( una prote na de 8, 5 k Da que ac-
ta en la li si s no li sosomal A TP-dependi ente
de prote nas celulares anormales) y que son
muy caracter sti cas de la ELA , aunque no
espec fi cas; d) la fragmentaci n del apara-
to de Golgi en las neuronas motoras me-
dulares, que parece ser un suceso precoz
en la patogeni a de la enfermedad; e) el es-
tudi o hi stoqu mi co de los clsi cos cuerpos
de Buni na ( probablemente el ni co hallaz-
go patolgi co espec fi co de la ELA ) sugi e-
re que stos representan el depsi to de ma-
teri al protei nceo relaci onado con el aparato
de Golgi , y f) la presenci a de estos hallaz-
gos y otros en los modelos de ratones trans-
gni cos con di sti ntas mutaci ones del gen
SOD1
15
.
Diagnstico
La ausenci a de un dato cl ni co o paracl -
ni co patognomni co, y el pronsti co omi -
noso de la enfermedad, hacen que el di ag-
nsti co de ENM deba basarse en la
exclusi n de otras enti dades y en un alto
grado de certeza cl ni ca. A dems, con el
previ si ble desarrollo de teraputi cas efi ca-
4494
ENFERM EDA DES DEL SI ST EM A NERVI OSO ( VI I )
Idepsa 98
ces, la precoci dad en el di agnsti co va a
ser cada vez ms i mportante.
A unque se afi rma que para un neurlogo
experi mentado di agnosti car una ENM rara
vez entraa di fi cultad, el di agnsti co i ni -
ci al es errneo hasta en un 27% de los ca-
sos y, al serlo, da lugar a exploraci ones y
tratami entos i nnecesari os
24
.
La World Federation of Neurology ha es-
tableci do, en una reuni n celebrada en El
Escori al ( Espaa) , unos cri teri os que cla-
si fi can la certeza di agnsti ca en defi ni -
ti va, probable, posi ble y sospechada ( ta-
bla 1)
25
. Estos cri teri os estn fi rmemente
asoci ados al di agnsti co anatomopatol-
gi co de ELA , de forma que en un estudi o
anatomocl ni co de 32 paci entes con cri te-
ri os de ELA , frente a 30 controles, se en-
contr una especi fi ci dad del 100% para el
di agnsti co de ELA defi ni da; 81, 3% para
ELA probable; 80% para ELA posi ble y
slo del 33, 3% para ELA sospechada
26
.
Las enti dades con las que hay que hacer
el di agnsti co di ferenci al aparecen en la
tabla 2. No las di scuti remos aqu , ya que
consti tuyen un cap tulo aparte de esta Uni -
dad T emti ca.
Exploraciones complementarias
Exmenes de laboratorio
Como ya se ha di cho, no exi ste un mar-
cador bi oqu mi co de la enfermedad. Para
establecer el di agnsti co di ferenci al y ex-
clui r otras enti dades se preci san los anli -
si s cl ni cos que aparecen en la tabla 3. Hay
que destacar que la creati nfosfoqui nasa
puede estar elevada, sobre todo en los ca-
sos en que la atrofi a y debi li dad muscular
evoluci onan rpi damente. El l qui do cefa-
lorraqu deo ( LCR) es normal o puede mos-
trar una leve hi perprotei norraqui a.
Tcnicas de neuroimagen
La uti li dad de los estudi os neurorradi ol-
gi cos radi ca fundamentalmente en la ex -
clusi n de otras enti dades ( compresi n
medular o radi cular, malformaci ones de la
uni n craneocervi cal, lesi ones i ntracrane-
ales. . . ) . La locali zaci n del estudi o radi o-
lgi co y la tcni ca a emplear vi ene dada
por la cl ni ca. En general es preferi ble la
i magen por resonanci a magnti ca ( I RM )
a la tomograf a computari zada ( T C) .
A dems, en la I RM se ha detectado una
li gera atrofi a de las reas motoras de la
corteza cerebral y lesi ones hi peri ntensas
en las i mgenes potenci adas en T
2
, que
representan degeneraci n walleri ana, en
la v a corti coespi nal y en otras estructu-
ras, como el cuerpo calloso, en paci entes
con ENM
27
.
Estudios electrofisiolgicos
El di agnsti co de ENM se apoya funda-
mentalmente en los estudi os electrofi si o-
lgi cos.
La electroneurograf a motora y sensi ti va
muestran una di smi nuci n de la ampli tud
de los potenci ales compuestos de acci n
muscular en las regi ones afectas, con po-
tenci ales de acci n sensi ti vos normales.
Se deben reali zar est mulos proxi males en
los estudi os de conducci n motora para
descartar la neuropat a motora multi focal
con bloqueos de la conducci n
28
.
La electromi ograf a de aguj a concntri ca
en los msculos afectados detecta en re-
poso acti vi dad espontnea en forma de fi -
bri laci ones, ondas posi ti vas y fasci cula-
ci ones; un trazado si mpli fi cado en la
4495
ENFERM EDA D DE LA NEURONA M OT ORA
Idepsa 98
Se requiere la presencia de:
1. Si gnos de NM S cl ni cos
o electromi ogrfi cos
2. Si gnos de NM I
3. Progresi n de la enfermedad
Se requiere la ausencia de:
1. Si gnos sensi ti vos
2. A lteraci ones de esf nteres
3. A lteraci ones vi suales
4. Di sfunci n autonmi ca
5. Enfermedad de Park i nson
6. Demenci a de ti po A lzhei mer
7. Enfermedades que pueden si mular
una ELA
El diagnstico de ELA se apoya
en los siguientes hallazgos:
1. Fasci culaci ones en una o ms regi ones*
2. A lteraci ones neurgenas en el EM G
3. Conducci n nervi osa motora y sensi ti va
normales ( las latenci as motoras di stales
pueden estar alargadas)
4. A usenci a de bloqueos de la conducci n
Categoras diagnsticas
1. ELA definida: si gnos de NM S y de NM I
( cl ni cos o electromi ogrfi cos) en tres
regi ones
2. ELA probable: si gnos de NM S y de NM I
en dos regi ones, con los si gnos de NM S
rostrales a los de NM I
3. ELA posible: si gnos de NM S y de NM I
en una regi n, o si gnos de NM S en dos
o tres regi ones
4. Sospecha de ELA: si gnos de NM I en dos
o tres regi ones
TA BLA 1
Criterios El Escorial de la World Federation
of Neurology para el diagnstico
de esclerosis lateral amiotrfica
*Regi ones: tronco cerebral, mdula cervi val, mdula dorsal,
mdula lumbosacra. NM S: neurona motora superi or; NM I : neuro-
na motora i nferi or; ELA : esclerosi s lateral ami otrfi ca; EM G: elec-
tromi ograma.
M odi fi cada de World Federati on of Neurology Research Group on
Neuromuscular Di seases
25
.
TA BLA 2
Diagnstico diferencial de la esclerosis
lateral amiotrfica
Mielopatas
M i elopat a cervi cal espondi loartrsi ca
Enfermedades de la uni n craneocervi cal
Si ri ngomi eli a
Tumores medulares
Sndromes disinmunolgicos
Gammapat a monoclonal con neuropat a
motora
Neuropat a motora multi focal
Li nfoma
S ndromes paraneoplsi cos
Sndromes de neurona motora inferior
con anticuerpos antiganglisidos
S ndromes endocri nolgi cos
Hi perparati roi di smo
Hi perti roi di smo
Hi peri nsuli ni smo
A mi otrofi a di abti ca
Infecciosos
S fi li s
I nfecci n por VI H
M i elopat a por HTLV-1
S ndrome postpoli o
Enfermedad de Lyme
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacobs
Defectos genticos enzimticos
Dfi ci t de hexosami ni dasa A
A drenoleucodi strofi a
Intoxicaciones por metales pesados
Plomo
M ercuri o
Enfermedades por agentes fsicos
Radi aci n
Descarga elctri ca
Enfermedades vasculares
M i elopat a vascular progresi va
M alformaci ones arteri ovenosas medulares
S ndrome pseudobulbar por lesi ones
i squmi cas bi hemi sfri cas
Miopatas
M i osi ti s por cuerpos de i nclusi n
M i opat as di stales
Enfermedades benignas de la neurona
motora
A mi otrofi a monomi li ca
S ndrome de K ennedy
Miscelnea
A mi otrofi a de ori gen pari etal
S ndrome fasci culaci n-calambre
Lati ri smo
Tumores cerebrales parasagi tales
y del tronco cerebral
VI H: vi rus de la i nmunodefi ci enci a humana.
TA BLA 3
Anlisis clnicos en el diagnstico
de enfermedad de la neurona motora
Hemograma y anli si s bi oqu mi cos bsi cos
Creati nfosfoqui nasa ( CK )
Funci n ti roi dea ( TSH, T
4
li bre)
Vi tami na B
12
y ci do fli co
Plomo y mercuri o en sangre y en ori na
de 24 horas, otros metales segn sospecha
epi demi olgi ca
Serolog a luti ca y de VI H
I nmunoelectroforesi s de sangre y ori na
Hexosami ni dasa A en menores de 30 aos
A nti cuerpos anti gangli si dos, en casos
de atrofi a muscular progresi va
Estudi o genti co en la sospecha
de ELA fami li ar
Estudi o de LCR en casos selecci onados
VI H: vi rus de la i nmunodefi ci enci a humana; ELA : esclerosi s late-
ral ami otrfi ca; LCR: l qui do cefalorraqu deo.
contracci n muscular voluntari a, y po-
tenci ales de uni dad motora de ampli tud y
duraci n aumentadas, todo ello i ndi cati vo
de denervaci n y rei nervaci n. La pre-
senci a de estos hallazgos electrofi si olgi -
cos en msculos de regi ones no afectadas
cl ni camente ti ene especi al relevanci a en
el di agnsti co. Por este moti vo, el estudi o
debe i nclui r si empre msculos proxi males
y di stales de las cuatro extremi dades y,
opci onalmente, msculos craneales ( ge-
ni ogloso) y paravertebrales dorsales
29
.
Se han descri to anormali dades de los po-
tenci ales evocados somatosensori ales en
paci entes con ENM cuyo si gni fi cado es
oscuro; si n embargo, estudi os reci entes su-
gi eren que pueden ser ti les en el di ag-
nsti co di ferenci al con mi elopat as com-
presi vas
30
.
La esti mulaci n magnti ca transcorti cal
puede detectar un alargami ento del ti em-
po de conducci n motora central en en-
fermedades con afectaci n de las v as mo-
toras corti coespi nales y, por tanto, tambi n
en la ENM , pero la uti li dad cl ni ca de la
prueba es li mi tada
31
.
Pruebas de funcin respiratoria
Se aconsej an desde estadi os precoces de la
enfermedad para controlar la afectaci n de
la musculatura respi ratori a. Una capaci dad
vi tal forzada menor del 50% es el dato que
mej or predi ce el fallo respi ratori o
32
. La pre-
si n i nspi ratori a mxi ma reflej a la funci n
di afragmti ca y la capaci dad venti latori a,
y la presi n espi ratori a mxi ma el estado
de los msculos de la pared torci ca y ab-
domi nal y la capaci dad de toser.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
y de las complicaciones
Una vez estableci do con seguri dad el di ag-
nsti co de ENM , el pri mer paso debe ser
proporci onar al paci ente y a su fami li a una
i nformaci n sobre su enfermedad, ade-
cuada a su personali dad y estado psi col-
gi co. La rehabi li taci n ti ene un papel i m-
portante durante toda la evoluci n de la
enfermedad y deber adecuarse a cada mo-
mento evoluti vo, empleando ej erci ci os ac-
ti vos, terapi a ocupaci onal, movi li zaci ones
pasi vas de arti culaci ones, aparatos orto-
pdi cos, fi si oterapi a respi ratori a, etc. , se-
gn el estado del paci ente. Si la espas-
ti ci dad es i mportante, lo que no es
frecuente, puede tratarse con baclofn 15-
80 mg/d a en tres o cuatro dosi s.
El dolor de ori gen muscular y osteoar-
ti cular es frecuente y debe tratarse con
rehabi li taci n y anti i nflamatori os no este-
roi deos, como pri mera elecci n. Un trata-
mi ento coadyuvante puede ser la ami tri p-
ti li na a dosi s de 25-100 mg/d a en una
sola dosi s nocturna. Este mi smo frmaco
es el ms i ndi cado en el caso, frecuente,
de que se asoci e una depresi n reacti va.
Si la di sfagi a es i mportante y causa des-
nutri ci n o aspi raci ones, est i ndi cada la
gastrostom a endoscpi ca percutnea, que
es una tcni ca rpi da, senci lla y bi en to-
lerada, que mej ora la cali dad de vi da y
prolonga la supervi venci a
33
. La hi persi a-
lorrea puede controlarse con ami tri pti li na.
La causa ms frecuente de muerte es la
i nsufi ci enci a respi ratori a. Si aparece pre-
cozmente cuando el resto de las funci ones
motoras estn bi en conservadas y el pa-
ci ente an puede cami nar, se pueden uti -
li zar tcni cas no i nvasi vas de venti laci n
asi sti da. En estados avanzados de la en-
fermedad, la deci si n de apli car o no ven-
ti laci n mecni ca medi ante traqueostom a,
debe valorarse cui dadosamente en cada
caso, de acuerdo con el paci ente y su fa-
mi li a.
Tratamiento especfico
Riluzole
El pri mer frmaco aprobado como trata-
mi ento de la ELA , por haber demostrado
modi fi car la hi stori a natural de la enfer-
medad, es el ri luzole. Se trata de un agen-
te anti glutamato de mecani smo de acci n
no totalmente aclarado, pero del que hay
evi denci as de que puede actuar i mpi di en-
do la li beraci n presi npti ca de glutama-
to, bloqueando su uni n a los receptores
postsi npti cos o bloqueando los canales
del sodi o
34
. Como ya se ha di cho, dos en-
sayos cl ni cos controlados han demostra-
do que prolonga la supervi venci a frente a
placebo, aunque desgraci adamente el efec-
to es modesto
12, 13
. Se usa por v a oral a
una dosi s de 50 mg dos veces al d a. A un-
que en general es bi en tolerado, se debe
controlar peri di camente la funci n hep-
ti ca, por la elevaci n de transami nasas que
puede provocar.
Gabapentina
La gabapenti na es otro frmaco anti glu-
tamato que probablemente acta di smi -
nuyendo la canti dad de neurotransmi sor
di sponi ble en las ves culas presi npti cas
para ser li berado y, al i gual que el ri luzo-
le, su uso prolonga la supervi venci a en el
modelo de ratn transgni co SOD y pro-
tege los culti vos de neuronas motoras or-
ganot pi cas de la mdula espi nal de los
efectos exci totxi cos del glutamato
35
. En
un ensayo cl ni co controlado se ha obser-
vado, en los paci entes tratados con gaba-
penti na 2. 400 mg/d a, una tendenci a a
una evoluci n ms lenta de la enferme-
dad que no adqui ri un rango de si gni fi -
caci n estad sti ca, por lo que se requi eren
nuevas i nvesti gaci ones en esta l nea
14
.
Factores neurotrficos
Y a se coment que son vari os los facto-
res trfi cos que se estn ensayando en el
tratami ento de la ELA , debi do a la efi ca-
ci a que han demostrado en culti vos de te-
j i dos y modelos ani males. De entre ellos,
el I GF-I recombi nante humano ha demos-
trado, en un ensayo cl ni co controlado pu-
bli cado reci entemente, que enlentece la
progresi n de la enfermedad si n efectos
adversos i mportantes
20
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