Guia Residentes Uci

Gua del r esi dent e
en l a UCI
Coor di naci n
Ri car do Abi zanda Campos
00_Portada 16/6/04 10:51 Pgina I
Gua del residente
en la UCI
Coor dinador
J efe de Ser vicio de Medicina Intensiva
Hospital Univer sitar io Asociado Gener al de Castell
CAP. 00 16/6/04 08:51 Pgina I
Los editores y autores se han esforzado en realizar una exposicin lo ms actualizada y exacta posible de los conte-
nidos y datos presentados. Sin embargo, dado el acelerado progreso de la Medicina y el riesgo de errores humanos,
es conveniente consultar y comprobar cualquier aspecto que pueda parecer dudoso o discrepante, sobre todo en lo
referente a las dosificaciones o aplicaciones de los frmacos que aparecen en el texto.
2005 EDIKAMED Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona Francisco Silvela, 36, 1- 28028 Madrid
www.edikamed.com
ISBN: 84-7877-382-7
Impreso por: Lito Stamp impresin Grfica S.A. Depsito legal: B-31.908-2005
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en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la repro-
grafa y el tratamiento informtico y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo.
A todos los residentes, tanto de la especialidad como en rotacin, que
han pasado por nuestra UCI y que pasarn en un futuro prximo.
Gracias a ellos, cada da aprendemos algo.
COORDINADOR
Jefe de Servicio de Medicina Intensiva
CO- COORDINADORES
Ampar o Fer r ndi z Sel l s
Rober to Rei g Val er o
AUTORES
Ser vi ci o de Medi ci na Intensi va
Hospi tal Uni ver si tar i o Asoci ado Gener al de Castel l
RELACI N DE AUTORES
C. Agua Leal
R. l var o Gmez
A. Bel enguer Munchar az
E. Bi sbal Andr s
R. Car r egu Tusn
M. Cubedo Bor t
A. Her as J avi er r e
J . Ir anzo Vel asco
J . Mader o Pr ez
S. Mas Font
L. Mateu Campos
D. Mecho Car r egu
M. Mi c Snchez
J . Monfer r er Guar di ol a
J . Ni col s Pi c
P. Ramos Or ozco
M. T. Rodr guez Gonzl ez
F. Snchez Mor n
E. Tr evi o Pr ez
B. Vi dal Tegedor
CAP. 00 16/6/04 08:51 Pgina III
IV
Introducci n........................................................................................................ VI
R. Abi zanda
Probl emas coti di anos en l a prcti ca asi stenci al ................................................. 1
P. Ramos, R. Abi zanda
Parada cardi orrespi ratori a y RCP........................................................................ 7
A. Ferrndi z, E. Trevi o, A. Heras
Control de cal i dad y gesti n ............................................................................... 11
R. Abi zanda, D. Mecho, E. Bi sbal
Transporte medi cal i zado del enfermo crti co ....................................................... 17
R. Rei g, M. Cubedo, L. Mateu
Shock y soporte ci rcul atori o ............................................................................... 18
S. Mas, C. Agua, M. T. Rodrguez
Insufi ci enci a cardaca.......................................................................................... 25
J. Iranzo, F. Snchez, R. Carregu
Sndrome coronari o agudo. Angi na e i nfarto ...................................................... 30
J. Madero, B. Vi dal , M. Mi c
Arri tmi as y tratami ento anti arrtmi co ................................................................... 35
J. Monferrer, A. Heras, R. l varo
Oxi genaci n e i ntercambi o gaseoso. Hi poxi a e hi poxemi a................................. 41
A. Bel enguer, E. Bi sbal , R. Abi zanda
Oxi genoterapi a y venti l aci n arti fi ci al ................................................................. 44
A. Bel enguer, L. Mateu, A. Ferrndi z
Insufi ci enci a respi ratori a aguda y crni ca reagudi zada....................................... 50
A. Bel enguer, M. T. Rodrguez, R. Rei g
Al teraci ones del SNC. Coma............................................................................... 55
E. Trevi o, R. Carregu, P. Ramos
Pol i traumati smos y trauma craneoencefl i co ...................................................... 66
M. Cubedo, M. Mi c, S. Mas
Convul si ones y estado epi l pti co ....................................................................... 79
D. Mecho, R. l varo, J. Iranzo
Hemorragi as GI al tas y baj as. Fal l o hepti co. Pancreati ti s.................................. 80
C. Agua, R. Abi zanda, J. Madero
Insufi ci enci a renal aguda .................................................................................... 89
F. Snchez, A. Ferrndi z, J. Monferrer
Al teraci ones metabl i cas del equi l i bri o ci do/ base e i ones............................... 95
B. Vi dal , R. Rei g, A. Bel enguer
Al teraci ones endocri nas con compromi so vi tal ................................................... 102
J. Monferrer, P. Ramos, E. Trevi o
Soporte nutri ci onal ............................................................................................. 107
A. Heras, S. Mas, D. Mecho
Al teraci ones hematol gi cas y de l a coagul aci n................................................. 115
E. Bi sbal , J. Iranzo, M. Cubedo
Infecci ones y sepsi s............................................................................................ 118
R. Rei g, J. Madero, C. Agua
Di sfunci n mul ti orgni ca y FMO........................................................................ 124
L. Mateu, J. Monferrer, F. Snchez
Intoxi caci ones graves.......................................................................................... 130
M. T. Rodrguez, A. Bel enguer
Muerte encefl i ca y donaci n de rganos........................................................... 139
E. Bi sbal , E. Trevi o, B. Vi dal
Esquemas de tratami ento farmacol gi co............................................................. 142
J. Ni col s, D. Mecho, A. Heras
NDI CE
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V
Anal gesi a, sedaci n y bl oqueo neuromuscul ar en UCI ....................................... 156
R. Carregu, M. Cubedo, E. Bi sbal
Anti bi oterapi a si ndrmi ca ................................................................................... 161
M. T. Rodrguez, C. Agua, L. Mateu
Anti arrtmi cos...................................................................................................... 166
J. Monferrer, F. Snchez, M. T. Rodrguez
Soporte hemodi nmi co y frmacos vasoacti vos ................................................. 170
M. Mi c, R. l varo, R. Carregu
Apndi ces y ecuaci ones...................................................................................... 171
R. l varo, M. Mi c
Bi bl i ografa.......................................................................................................... 175
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VI
Esta gua nace pensando en el residente (MIR) que puede llegar a encontrarse en una
UCI convencional y necesita tener un recuerdo rpido de algunos mecanismos fisiopato-
lgicos, determinados conceptos teraputicos o ciertas relaciones conceptuales asisten-
ciales que le permitan adoptar una actitud adecuada ante determinado problema, ante
determinado paciente.
No es un libro de fisiopatologa. No es un libro de esquemas teraputicos. No es un
libro de algoritmos de toma de decisiones asistenciales. Y a la vez es todo ello.
No pretende sustituir a otros manuales, formularios o libros de bolsillo. No es esa su
vocacin. Su intencin es complementarlos. Que encontrar un determinado esquema
visual de relaciones entre distintos fenmenos fisiolgicos no represente tener que ir a
buscar este o aquel libro de la biblioteca de la UCI o del estante de consulta. Que pueda
estar en su bolsillo, sin ocupar demasiado espacio, sin que su peso represente un engo-
rro o que su formato lo haga incmodo.
Ha sido pensando es estos aspectos que se le ha dado un tamao que quepa en el bol-
sillo de un pijama de trabajo, se le dado una textura que repela el agua y las manchas
por fluidos (siempre presentes a pie de cama) y que si ese accidente ocurre, una sim-
ple gasa humedecida pueda solventar el problema, sin deterioros ms graves.
Pensando en los nuevos recursos asistenciales, acompaa al libro lo acompaa un CD
que se reproduce su contenido en formato PDF y que puede ser importado por una
palm convencional o imprimirse personalmente, en su totalidad o solamente los
aspectos que puedan interesar.
De igual manera, las referencias utilizadas incorporan direcciones web que permiti-
rn establecer enlaces sumamente tiles para ampliar el contenido del libro, que por cir-
cunstancias obvias no puede ser exhaustivo por ms que intente ser completo.
Slo un ingenuo creer que con este libro en el bolsillo puede prescindir de otros
manuales y de otros libros de texto. El conocido Harrison sigue siendo insustituible
pero, si mientras se encuentra el momento y el lugar para revisarlo adecuadamente se ha
podido consultar una duda, mejor. Es posible que la solucin hallada no sea la ms per-
fecta pero, siguiendo las indicaciones de la obra, estamos seguros que existirn menos
dudas y menos errores potenciales.
Respecto a la documentacin bibliogrfica que pueda apoyar el contenido de los distin-
tos captulos, hemos sido ms eclcticos que dogmticos. Los contenidos de esta obra
estn perfectamente referenciados en la bibliografa disponible. Qu valor tendra entonces
citar las fuentes consultadas? Nuestra respuesta ha sido que ese valor sera mnimo y por
ello hemos preferido ofrecer como referencias aquellas que puedan complementar lo con-
sultado. No buscamos una justificacin como autores, sino un complemento a los lectores.
Finalmente, algunas palabras sobre el tipo de lector a quin va dirigida la obra.
Ya se ha indicado al inicio de esta introduccin que ese grupo objetivo es el residen-
te. Pero no slo el MIR de la especialidad. Es fcil pensar que a partir del segundo ao de
formacin en la especialidad este libro le resultar a cualquier futuro especialista un poco,
o un mucho, insuficiente. Debe ser as. Pero, mientras, esperamos y deseamos que se
haya convertido en un til aliado. Suyo y de todos los MIR, de cualquier ao, que por
motivo de sus rotaciones se vean enfrentados a cubrir guardias en las UCI de los hospi-
tales. Tambin han pensado en ellos el excelente grupo de colaboradores con los que he
tenido la suerte de contar.
Todos estn sobrados de experiencia. Todos ellos han compartido sus tareas diarias
con guardias y con la elaboracin de este libro. A todos, mi ms sincero reconocimiento.
Y, en este campo de los reconocimientos, no quiero olvidarme de Astra Zneca sin la
que la obra no hubiera visto su fin, la editorial Edikamed y su gerente, Mara Dolores
Ganda, que fueron capaces de entender un proyecto novedoso, atpico y algo distinto
y que han sabido darle forma tal como haba sido concebido. Gracias.
Y ahora, buena guardia, residentes, y que el libro os sea til.
R. ABIZANDA I CAMPOS
Jefe de Servi ci o de Medi ci na Intensi va
Hospi tal Uni versi tari o Asoci ado General de Castel l
I NTRODUCCI N
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1
APLI CACI N M ETDI CA DE UNAS RUTI NAS BSI CAS
1) Valorar la situacin actual del paciente
1. Revisar los comentarios de la historia clnica.
2. Exploracin fsica.
3. Comentarios de enfermera.
4. Informes de exploraciones complementarias.
2) Revisin de los signos vitales
3) Revisin de los registros de tratamiento (especial atencin a las perfusiones)
1. Duracin y dosis.
2. Cambios en dosis y/o ritmos.
3. Cambios en la va de administracin.
4. Interacciones o incompatibilidades teraputicas.
4) Correlacin de cambios en las constantes con la administracin de medicamentos y
otros cambios teraputicos (grfica)
5) Revisar (si existen)
1. Hoja de evolucin de parmetros del respirador y tratamiento fisioterpico.
2. Registro de valores hemodinmicos.
3. Registro de valores de laboratorio.
4. Registros continuos y hojas de tendencia. Establecer un orden lgico en la des-
cripcin de hallazgos y posibles interpretaciones.
6) Hacer una interpretacin global de las acciones
7) Revisar la lista de problemas cerrando, modificando o aadiendo los cambios
8) Actualizar la hoja de control de procedimientos
9) Revisar de forma peridica los beneficios y riesgos de la estancia en la UCI
10) Valoracin fsica
PROBLEM AS COTI DI ANOS EN LA PRCTI CA ASI STENCI AL P. Ramos, R. Abi zanda
DESCRI PCI N POR SI STEM AS
Neurol gi co
Di gesti vo
Spti co
Respi ratori o
Renal
Hematol gi co
Cardi o/ hemodi nmi co
Metabl i co/ nutri ci onal
RECOM ENDACI ONES PARA EL CONTROL RUTI NARI O DE ENFERM OS I NGRESADOS EN UNA UCI
Interpretaci n de l os hal l azgos
Expl oraci ones y pruebas sol i ci tadas
Pl an de actuaci n
Cambi os de ori entaci n teraputi ca
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2
Explorar nivel de conciencia. Escala de coma de
Glasgow
Tener en cuenta la sedacin (retraso en eliminarse en
insuficiencias renales o hepticas)
Se recomiendan estmulos dolorosos, aunque en cejas
pueden producir parlisis y el frotamiento con los nudi-
llos en el esternn o los pellizcos en caras internas de
miembros o en pezones pueden provocar hematomas
El lecho ungueal es una buena rea para estmulos
dolorosos
Evaluar funciones cerebrales
Focalizacin de miembros
Exploracin de la movilidad del cuello, teniendo cuida-
do en los traumatismos
Pupilas: tamao, reactividad y paralelismo
Valorar parlisis residuales despus del uso prolonga-
do de relajantes musculares
Las causas del coma sin traumatismo pueden estar rela-
cionadas con:
Trastornos hemodinmicos (hipotensin)
Trastornos metablicos (hipoglucemia, uremia )
Farmacologa (sedantes, hipnticos, analgsicos opi-
ceos y relajantes musculares)
Las dificultades en la metabolizacin de frmacos hace
que puedan sobredosificarse
El aumento de la edad media de los pacientes provoca: a)
reservas psquicas limitadas con disminucin del nmero
de neuronas; b) atrofia cerebral; c) mayor predisposicin a
estados confusionales, y d) debilidad en la termorregula-
cin.
Los enfermos en la UCI sufren frecuentemente ansie-
dad, angustia, miedo, cansancio, desorientacin y falta
de comunicacin o aislamiento. Deben combatirse
La sedacin y analgesia slo deben instaurarse si son
necesarias, pero no deben escatimarse
La sedacin debe interrumpirse rutinariamente para
evaluar el estado del SNC (diariamente), si no hay con-
traindicacin
Posibilidad de secuelas psicolgicas a largo plazo des-
pus de la estancia en UCI (depresin, pesadillas y
cambios de humor)
Puede existir amnesia completa de su estancia en la
UCI
QU HACER? COSAS EN QU PENSAR RECORDAR
VALORACI N DEL SI STEM A NEUROLGI CO
Asegurar adecuadamente las vas respiratorias, incluso
en pacientes con tubo endotraqueal o traqueotoma
Inspeccionar la movilidad del trax, la frecuencia respi-
ratoria y el esfuerzo respiratorio. Buscar asimetras
Causas de insuficiencia respiratoria aguda y crnica rea-
gudizada
Valorar infecciones como causa de inicio, tanto pulmo-
nares como extrapulmonares
Debe el paciente ser intubado y sometido a ventilacin
mecnica?
Puede ser sometido a ventilacin mecnica no invasi-
va?
VALORACI N DEL SI STEM A RESPI RATORI O
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3
Inspeccionar y auscultar ruidos cardacos
Observar dilatacin de venas, sobre todo cervicales, y
evaluar pulsos perifricos, edemas y perfusin perifrica
Comprobar valores de presin arterial, frecuencia y ritmo
cardaco, dbito urinario y otros valores como PVC, GC,
PAP, PCP....
Presenta deplecin o exceso de volumen intravascular?
Presenta cuadro de sepsis?
Presenta componente cardiognico?
Hay algn frmaco o droga prescrito que pueda ser cau-
sante de las alteraciones de la tensin arterial?
Puede existir insuficiencia suprarrenal
Buscar activamente neumotrax, derrame pericrdico,
taponamiento cardaco, infeccin fngica o intoxicacin
por drogas o frmacos
Considerar la colocacin de catter de Swan- Ganz y
lugar de insercin
En la hipotensin probar aporte hdrico, decidir como
hacer el aporte y monitorizarlo
Si hay deplecin de volumen corregir la causa
La sepsis por grampositivos y hongos tambin puede ser
causa de hipotensin y shock
Considerar la necesidad de administrar antdotos
Solicitar radiografa de trax
Plantear la utilidad de ecocardiografa
Esteroides de modo emprico?
VALORACI N DEL SI STEM A CARDI OCI RCULATORI O
Observar siempre en los paciente en ventilacin mec-
nica FiO
2
, presin inspiratoria pico, niveles de PEEP,
modo ventilatorio, volumen tidal y volumen minuto.
Observar como interacta el paciente con el respirador
Evaluar el intercambio gaseoso
Hacer una auscultacin torcica metdica
Relacionar los resultados con la placa de trax (nunca
sustituye lo anterior)
Cuestionarse la habilidad del paciente para toser y
manejar las secreciones
Valorar sobrecarga hdrica, fallo cardaco primario,
hipertensin pulmonar
Adecuar la oxigenacin
Evaluar riesgo de toxicidad del O
2
frente a las compli-
caciones de PEEP elevadas
Considerar las complicaciones por aumento de vol-
menes respiratorios y presiones segn el tipo de venti-
lacin
Bajos niveles de albmina plasmtica pueden provocar
edema pulmonar hipoonctico
La inflamacin de la va area puede provocar status
asmtico
Las secreciones provocan obstruccin de la va area
Alteraciones metablicas preexistentes (hiponatremia,
alcalosis/acidosis metablica)
Deprivacin de sueo, sedacin, analgesia o relajacin
Objetivo teraputico precoz FiO
2
< 0,5 con PEEP < 10
cmH
2
O.
Valorar broncodilatadores y 2- agonistas, corticoides y
teofilina?
Evaluar fuentes de infeccin y valorar el uso de antibi-
ticos de amplio espectro o frente al germen supuesto
No olvidar evaluar analgesia, sedacin y relajacin
Iniciar un soporte nutricional precoz
Evaluar balances hdricos diarios y la necesidad de diu-
rticos
Mantener vigilancia sobre la funcin renal, electrlitos,
funcin heptica y situacin mental
Precisa el paciente control hemodinmico complejo?
Tener presente la desconexin precoz
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4
Tener presente l os val ores de coagul aci n
Val orar l a necesi dad de moni tori zaci n de l os efectos
del tratami ento
Consi derar l as di fi cul tades en l a i nterpretaci n del tra-
tami ento (venti l aci n mecni ca, i nsufi ci enci a val vul ar,
hi pertensi n pul monar, etc.)
Si se deci de col ocar un catter de Swan- Ganz:
Fi j arl o bi en
Medi r y anotar l os resul tados
Ni vel ar el trasductor con l a posi ci n del paci ente,
el i mi nar l as burbuj as y comprobar l as l neas de
perfusi n y medi da
Tan pronto como sea posi bl e o no aporte i nforma-
ci n val i da, reti rar el catter
Determi nar SatO
2
mi xta a parti r de sangre de arte-
ri a pul monar y aurcul a derecha
VALORACI N DEL SI STEM A GASTROI NTESTI NAL
Observar el abdomen para identificar distensin, heridas
o drenajes
Estudiar la ciruga subyacente y las imgenes recientes
(ecografas, TC)
Palpar para identificar textura, dolor y/o masas.
Auscultacin abdominal
Interrogar sobre aspiracin por sonda nasogstrica, efi-
cacia y va de la nutricin enteral, reflujos, vmitos, ritmo
y aspecto de las defecaciones
Observar el perin y posibles signos de inflamacin
Inspeccionar la cara para ver seales de erosin en las
vas de entrada
Gastritis de estrs y hemorragia digestiva alta
Ante una hemorragia digestiva alta
Estabilizar al paciente
Identificar el punto de sangrado
Considerar la necesidad de ciruga urgente
Revisar el estado de la coagulacin
Valor real de anticidos, antiH2 u omeprazol
Preguntarse por la causa o contribuyentes reversibles
En la hemorragia digestiva alta
Monitorizar los signos vitales a intervalos frecuentes
Monitorizar el hematcrito a intervalos frecuentes
Establecer el momento adecuado para la endoscopia y
consultar a ciruga
Corregir alteraciones de la coagulacin
Plantear la necesidad de transfusin de plaquetas
Considerar la administracin de desmopresina- soma-
tostatina
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5
Asegurar un volumen intravascular adecuado y una presin
arterial adecuada
Evaluar el intercambio de fluidos con las prdidas y sus
causas por SNG y drenajes
Revisar anlisis de orina
Comprobar electrlitos, urea, creatinina y funcin renal
Recoger y medir la orina horaria
Sondaje vesical con tcnica estrictamente estril
Fijar la sonda con esparadrapo para evitar lesiones por trac-
cin
En el fracaso renal agudo
Volemia, hipoperfusin y bajo gasto
Nefrotoxicidad de drogas y frmacos
Obstruccin de flujo urinario
Nefritis intersticial
Fallo multiorgnico
Fracaso renal crnico preexistente
Medir la eliminacin urinaria de Na, K, creatinina, urea y
la osmolaridad urinaria
Sobrecarga de volumen, si es posible
Suspender frmacos nefrotxicos, si es posible
Ajustar dosis de frmacos a la funcin renal
Valorar la hemodilisis o el filtrado externo continuo
Explorar con ecografa renal
Comprobar la sonda vesical
Ajustar la dieta y aportes de Na, K y protenas
Pesar al paciente diariamente
VALORACI N DEL APARATO URI NARI O Y FLUI DOS
VALORACI N DE LA FI EBRE Y ESTADO SPTI CO
Monitorizar la temperatura, recuento de glbulos blancos
y su frmula.
Cultivar todos los cambios de vas venosas, arteriales y
drenajes
Valorar los resultados de los tests microbiolgicos, tipo
de antibitico, dosis, duracin del tratamiento y si es
apropiado
Considerar la existencia de un nuevo foco infectivo no
diagnosticado
Valorar la falta de respuesta de un foco diagnosticado y
conocido
Considerar la presencia de grmenes oportunistas
Pensar en la fiebre por antibiticos
Pensar en enfermedades sistmicas no infecciosas
Valorar la posibilidad de desaparicin paulatina de la fie-
bre por infeccin de lenta resolucin
Valorar las vas y la posibilidad de infeccin por catteres
o cuerpos extraos existentes. Cambiar los puntos de
insercin
Valorar infecciones de senos craneales, sistema nervioso
central, lceras de presin continua y artritis spticas
Examinar las lneas de perfusin, heridas quirrgicas,
cavidades sinusales, dorso y zonas sacras, grandes arti-
culaciones, rganos plvicos, drenajes y tubos, erupcio-
nes cutneas, manos y pies
Considerar espacios pericrdico, pleural, subfrnico y
perinefrtico
Revisar rganos intrabdominales y buscar abscesos,
isquemias o infartos
Revisar los cultivos previos disponibles y reevaluar los
antibiticos en activo
Plantear el cambio del tratamiento antibitico sobre
bases empricas
Tomar cultivos habituales y pensar en algunos especficos
Retirar y sustituir las vas venosas presentes
Considerar la posibilidad de candidemia
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6
La alimentacin enteral es preferible a la parenteral y
debe usarse siempre que sea posible
Establecer objetivos de un adecuado soporte nutricio-
nal
Evitar y minimizar los estados catablicos
Ajustar los aportes tanto en cantidad como en calidad
segn funcines renales y hepticas
Recordar los dficit adquiridos de vitamina K durante
las estancias en la UCI
Evitar el exceso de aporte hdrico
Valorar entre las causas de diarrea la intolerancia a la
lactosa, la hiperproteinemia, la hiperosmolaridad, la
secundaria a medicamentos y las infecciosas
Recordar los dficit vitamnicos agudos
Recordar las complicaciones asociadas a la realimenta-
cin brusca
Muchas de las contraindicaciones de la alimentacin
enteral (distensin abdominal, aspiracin gstrica y
ciruga reciente) son slo relativas
La nutricin es de dudoso beneficio mientras un
paciente est siendo resucitado y en las fases iniciales
de inestabilidad
Calcular las necesidades estimadas de caloras y prote-
nas (no es necesario conseguir un balance de nitrge-
no perfecto)
Las preferencias se establecen a favor de alimentos
naturales sobre los enterales y a favor de los enterales
sobre los parenterales
Incrementar los requerimientos calricos y proteicos en
estados de mayor demanda como fiebre o agitacin,
procesos inflamatorios y algunos frmacos
Ajustar aporte proteico en el fracaso renal y reajustar si
est en dilisis.
Suplementar el aporte de vitamina K y de antibiticos
en estados desnutricionales
Considerar las restricciones de volumen tanto en el
soporte nutricional enteral como parenteral
Plantear el aporte de insulina durante la nutricin
parenteral, permitiendo tasas de hiperglucemias de 150
mg/dl (ocasionalmente 175 mg/dl)
Pesar al paciente regularmente cada 48h
Recordar los elementos traza, en especial el Zn
VALORACI N DEL ESTADO NUTRI CI ONAL
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7
PARADA CARDI ORRESPI RATORI A Y RCP A. Fer r ndi z, E. Tr evi o, A. Her as
RESUCI TACI N CARDI OPULM ONAR ( RCP)
A l os efectos de esta Gua del resi dente en l a UCI, se obvi a l a exposi ci n de l as tcni cas y recomendaci ones de soporte vi tal bsi co (SVB)
SOPORTE VITAL AVANZADO
PARO CARDACO
Val orar ri tmo
Comprobar pul so
Durante la RCP corregir causas reversibles
Si no est hecho:
Comprobar la posicin y el contacto de palas y electrodos
Realizar/comprobar: acceso va area, O
2
, va i.v.
Administrar adrenalina i.v. cada 3 min
Corregir causas reversibles
Considerar: antiarrtmicos, atropina, marcapasos, alcalinos
Al gori tmo de SVB si est i ndi cado
Gol pe precordi al si est i ndi cado
Col ocar moni tor- desfi bri l ador
Hi poxi a
Hi povol emi a
Hi po- hi percal i emi a y al teraci ones metabl i cas
Hi potermi a
Neumotorax a Tensi n
Taponami ento cardaco
Txi cos: i ntoxi caci ones- sobredosi s de medi camentos
Tromboembol i smo pul monar
Causas potenci al mente reversi bl es: 4 H + 4 T
ENVIE O VAYA A POR AYUDA TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE!
FV/ TV
No FV
RCP 3 mi n
RCP 1 mi n
Desfi bri l ar 3 3
si es necesari o
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8
ARRITMIAS
Exi ste ri esgo de ASISTOLIA?
Antecedentes de sncopes
Pausas 3 segundos
BAV de 2 Mobi tz II
BAV compl eto con QRS ancho
Admi ni strar O
2
e i mpl antar va venosa
BRADICARDIA o BLOQUEO A- V
No
S
No
Observaci n
S
Buena respuesta?
No
S
ATROPINA
0,5 mg i .v., hasta dosi s
mxi ma de 3 mg
Marcapasos
externo i .v.
Presenci a de si gnos adversos?
Baj o gasto cardaco
PA si stl i ca 90 mmHg
Insufi ci enci a cardaca
FC < 40 l pm
Arri tmi as ventri cul ares que requi eran tratami ento
ATROPINA:
0,5 mg i .v., hasta dosi s
mxi ma de 3 mg
Consi derar temporal mente
Marcapasos transcutneo
Al eudri na en perfusi n
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9
ARRITMIAS
Hay pul so central pal pabl e?
Admi ni strar O
2
e i mpl antar va venosa
NO
S
TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ANCHO
En caso de hi popotasemi a (K < 3,5 mEq/ l ) admi ni strar Cl K 30 mEq/ hora
(mxi mo 60 mEq) y sul fato de magnesi o i .v. 10 ml al 50 % en 1 hora
En caso de arri tmi as refractari as al tratami ento consi derar otros frmacos anti arrtmi cos:
l i docana, procai nami da, fl ecai ni da, propafenona, breti l i o y sobreesti mul aci n el ctri ca con MP
AMIODARONA
Bol o i .v. de 300 mg en 5- 15 mi n + perfusi n de 300 mg en 1 h
SEDACIN
CHOQUE ELCTRICO si ncroni zado
100 Jul i os
200 Jul i os
360 Jul i os
REPETIR CHOQUE ELCTRICO
100 Jul i os
200 Jul i os
360 Jul i os
AMIODARONA
Bol o i .v de 300 mg en 5- 15 mi n + perfusi n de 300 mg en 1 h
SEDACIN
100 Jul i os
200 Jul i os
360 Jul i os
Protocol o
de FV
No S
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10
ARRITMIAS
TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ESTRECHO
S
ADENOSINA i .v. 3 mg en bol o, repeti r si es necesari o c/ 1- 2 mi n
con dosi s sucesi vas de 6 mg, 12 mg y 12 mg
Efectuar mani obras vagal es: Val sava, MSC (cui dado ante posi bl e
i ntoxi caci n di gi tl i ca, i squemi a aguda o presenci a de estenosi s carotdea)
Presenta si gnos adversos?
PA si stl i ca 90 mmHg
Dol or precordi al
Al teraci n de l a conci enci a
FC > 200 l pm
No
REPETIR CHOQUE ELCTRICO
100 Jul i os
200 Jul i os
360 Jul i os
SEDACIN
100 Jul i os
200 Jul i os
360 Jul i os
AMIODARONA
Bol o i .v. de 300 mg en 15 mi n + perfusi n de 300 mg en 1 h
* Esmol ol 40 mg en bol o i .v. en 1 mi n, con posi bl i dad de repeti r, segui do de perfusi n 4 mg/ mi n
* Verapami l 5- 10 mg i .v.
* Ami odarona 300 mg i .v. en 1 h, con posi bi l i dad de repeti r
* Di goxi na 0,5 mg i .v./ 30 mi n. Dosi s mxi ma de 1 mg
* Sobreesti mul aci n el ctri ca con MP (no en fi bri l aci n auri cul ar)
SEDACIN
100 Jul i os
200 Jul i os
360 Jul i os
FA ms de
130 l pm
Admi ni strar O
2
Impl antar va venosa
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11
CONTROL DE CALI DAD Y GESTI N R. Abi zanda, D. M echo, E. Bi sbal
OBJ ETI VO CRI TERI O/ I NDI CADOR
Resul tados asi stenci al es
Resul tados l ogsti cos
Resul tados de detecci n de efectos i ndeseabl es o i mprevi stos
Indi cadores de cal i dad de procedi mi ento
Resul tados econmi cos
Efecti vi dad respecto el pronsti co SMR
Mortal i dad en l a UCI
Mortal i dad hospi tal ari a
Control de duraci n de l a estanci a en l a UCI
Control gl obal de l a estanci a hospi tal ari a
Eval uaci n del ri esgo
Inci dentes, acci dentes e i nforme de eventos no deseados
Compl i caci ones rel aci onadas con procedi mi entos asi stenci al es
Tasa de rei ngresos
Medi das de control de i nfecci n nosocomi al
Ti empos de duraci n/ desconexi n de venti l aci n mecni ca
Ti empos de transporte
Ti empos de retraso en servi ci os auxi l i ares
Toma de deci si ones mdi cas y pruebas de l aboratori o
Control de costes por da y total es
Control de consumos de farmaci a
Tasa de i nfecci n nosocomi al i ntraUCI
PROGRAM A DE I NDI CADORES DE CALI DAD/ GESTI N DE UNA UCI
CAP. 03 16/6/04 10:22 Pgina 11
12
Percepci n de l os resul tados por paci entes y fami l i ares
Resul tados perci bi dos por el personal
Puntos de gesti n
Sati sfacci n de paci entes y al l egados
Regi stro de QALY (aos de vi da aj ustado por cal i dad de vi da)
Preferenci as de l os paci entes y expectati vas de l os al l egados
Atenci n al proceso fi nal de l a vi da. Evi tar encarni zami entos i nti l es
Sati sfacci n de l os trabaj adores control del burn out
Cmputo de cargas de enfermera
Recomendaci ones y guas (creaci n, el aboraci n y manteni mi ento de l as mi smas)
Someti mi ento a audi toras
Pol ti ca de i ngreso, tri aj e, al ta
Acti vi dades de i nvesti gaci n
Comuni caci n, rel aci ones i nterprofesi onal es
Detecci n de donantes de rganos
Es l a caractersti ca por l a que se mi de l a consecuci n de unos obj eti vos predeter-
mi nados y que ti ene, a di ferenci a de l a efi caci a, una concepci n absol utamente
prcti ca.
En l o coti di ano, en medi ci na i ntensi va se homol oga l a efecti vi dad para obtener unos
resul tados de mortal i dad mej ores que l os previ stos.
La previ si n se puede real i zar en base a l os i ndi cadores de i sogravedad y prons-
ti co de mortal i dad (hospi tal ari a: i ntra y posUCI, durante el mi smo i ngreso).
Exi sten ml ti pl es si stemas para establ ecer ese pronsti co. Por su frecuenci a de uti -
l i zaci n menci onaremos MPM 0, APACHE II y SAPS II y se descri bi r sl o este l ti -
mo.
EFECTI VI DAD
OBJ ETI VO CRI TERI O/ I NDI CADOR
PROGRAM A DE I NDI CADORES DE CALI DAD/ GESTI N DE UNA UCI
CAP. 03 16/6/04 10:22 Pgina 12
13
APNDI CE
VARIABLE/ 26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 15 16 17 18
PUNTOS
Edad (aos) < 40 40-59 60-69 70-74 75-79 > 80
Latidos/min < 40 40-69 70-119 120-159 160
TA sistlica < 70 70-99 100-199 > 200
Diuresis
(l/d) < 0,5 0,5-0,99 > 1
Temperatura
en C < 39 > 39
Si CPAP o < 100100-199 >200
ventilado
PaO
2
/FiO
2
(mmHg)
Bicarbonato < 15 15-19 > 20
srico
WBC (leucoc.) 1 1-19,9 > 20
( 9OOO cel)
Urea srica < 1 < 28 28- > 84
(mg/dl) 83
K srico mmol/l < 3 3-4,9 > 5
Na srico mmol/l < 125 125-144 > 145
SI STEM A DE GRAVEDAD SAPS I I
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14
VARIABLE/ 26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 15 16 17 18
PUNTOS
Bilirrubina < 4 4-5,9 > 6
(mg/dl)
Escala de < 6 6-8 9-10 11-13 14-15
coma de
Glasgow
Enfermedades Neo Neo SIDA
crnicas mtx* hemat.
Tipo de Ciruga Mdic. Ciruga
ingreso program. urgente
Suma de
puntos
* Metastsica.
Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on European - North American Multicenter Study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
La tasa estandari zada de mortal i dad (SMR) es l a rel aci n entre l a mortal i dad obser-
vada y l a predi cha. El cl cul o de IC 95 % puede obtenerse de l os programas esta-
dsti cos di sponi bl es en l a web.
Mortal i dad observada
SMR =
Mortal i dad predi cha
CONCEPTO DE TASA ESTANDARI ZADA DE M ORTALI DAD
Eval a el resul tado de una determi nada actuaci n en funci n del coste de l a mi sma.
Cuanto menor sea el coste de una al ternati va que consi ga el mi smo resul tado, mayor
es l a efi ci enci a. No debe confundi rse l a efi ci enci a con el ahorro. Lo fundamental del
concepto es el resul tado consegui do, no el coste del mi smo. A i gual dad de resul ta-
dos (efecti vi dad) puede pl antearse l a efi ci enci a, pero nunca ni camente el coste
sacri fi cando l a efecti vi dad.
EFI CI ENCI A
SI STEM A DE GRAVEDAD SAPS I I
CAP. 03 16/6/04 10:22 Pgina 14
15
TI SS 28
Se mi de habi tual mente por l os si stemas que eval an l as cargas de enfermera l i ga-
das al proceso asi stenci al (proxys). De el l os, el ms conoci do es TISS (Therapeuti c
Interventi on Scori ng System) consi derado durante mucho ti empo como el gol d
standard de estos si stemas, pero l i gado a di sti ntos defectos de di seo. Por el l o, en
l a actual i dad se uti l i zan preferentemente otros si stemas como NEMS, TISS 28 (se
descri be) y NAS.
ACTUACI N PUNTOS
Actividades bsicas
Moni tori zaci n estndar. Constantes horari as y cl cul o de bal ances hdri cos 5
Laboratori o. Obtenci n y procesami ento de muestras anal ti cas 1
Medi caci n, i .v. ni ca, por cual qui er va de admi ni straci n 2
Medi caci n i .v. ml ti pl e, dosi s ni cas o conti nuas 3
Cambi os ruti nari os de apsi tos. Cui dado y prevenci n de escaras y cambi os postural es 1
Cambi os frecuentes de apsi tos (al menos una vez/ turno) y curas de heri das extensas 1
Cui dado y manteni mi ento de drenaj es (excepto SNG) 3
Soporte ventilatorio
* Venti l aci n mecni ca. Cual qui er forma, con o si n PEEP, con o si n sedantes y/ o rel aj antes, venti l aci n espontnea con PEEP 5
* Cui dados venti l atori os supl ementari os a travs de tubo OT, o espontneos, con o si n oxi genoterapi a supl ementari a 2
Cui dados de manteni mi ento de va area arti fi ci al 1
Fi si oterapi a, espi rometri a i ncenti vada, aerosol es, etc. 1
Soporte hemodinmico
* * Perfusi n de un sol o frmaco vasoacti vo 3
* * Perfusi n de ml ti pl es frmacos vasoacti vos 4
Aporte i .v. de i mportantes prdi das (> 3 l / m
2
/ da). Cual qui er fl udo 4
Manteni mi ento de va arteri al peri fri ca 5
Catter de arteri a pul monar, con o si n medi da de gasto cardaco 8
Manteni mi ento de catteres venosos central y medi da PVC 2
RCP avanzada en l as l ti mas 24 horas 3
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Soporte renal
Tcni cas de di l i si s y de hemofi l traci n 3
Moni tori zaci n de el i mi naci n di urti ca (sonda vesi cal o si mi l ar) 2
Di uresi s provocada (acti va) (p. ej ., furosemi da > 0,5 mg/ kg/ da) 3
Soporte neurolgico
Moni tori zaci n de presi n i ntracraneal 4
Soporte metablico
Tratami ento de al teraci ones metabl i cas: aci dosi s/ al cal osi s 4
Soporte nutri ci onal i .v. 3
Soporte nutri ci onal enteral , cual qui er va 2
Intervenciones especficas
* * * Intervenci ones propi as de UCI: IOT, col ocaci n marcapasos, cardi oversi n, endoscopi a, 3
l avados gstri cos, ci ruga en l as l ti mas 24 horas. No se i ncl uye col ocaci n de vas venosas o arteri al es, RX de ruti na, ECG, ECO, etc.
* * * Ml ti pl es i ntervenci ones propi as de UCI (ms de 1 de l as menci onadas en el punto anteri or). Mi smas excl usi ones 5
Intervenci ones especfi cas fuera de UCI, di agnsti cas o teraputi cas, i ncl uyendo trasl ado asi sti do 5
* / * * / * * * Son autoexcl uyentes.
Por sus especi al es apl i caci ones, otros si stemas de esti maci n de gravedad (Gl asgow Coma Score para al teraci ones neurol gi cas, cri teri os de Ranson para pancreati ti s, etc.)
se descri ben en l os apartados correspondi entes.
OTROS SCORES Y SI STEM AS DE PUNTUACI N
NAS NURSING ACTIVITY SCORE. Todos l os si stemas de eval uaci n de cargas de enfermera menci onados se basan en l a esti maci n categri ca del esfuerzo asi stenci al .
Otro si stema de eval uaci n es el que consi dera l os ti empos uti l i zados en l a real i zaci n de di sti ntas acti vi dades. Ej empl os de el l o son TOSS y, ms reci entemente, NAS. ste
es el ms actual y prometedor aunque no exi sten an val i daci ones i nternaci onal es del mi smo, aparte de l a descri pci n i ni ci al , a l a que se refi ere al l ector. Por su concepci n,
son l os si stemas ms adecuados para un cl cul o fi abl e de pl anti l l as.
ACTUACI N PUNTOS
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17
TRANSPORTE M EDI CALI ZADO DEL ENFERM O CR TI CO R. Rei g, M . Cubedo, L. M at eu
Puntos cl ave en el transporte medi cal i zado del enfermo crti co:
El paci ente crti co es i nestabl e por defi ni ci n.
El trasl ado de un paci ente crti co si empre supone una si tuaci n de ri esgo aadi -
do al i ni ci al .
Val orar el ri esgo/ benefi ci o del trasl ado.
Esti maci n adecuada de l os requeri mi entos asi stenci al es (tanto materi al es como
de personal ) necesari os para el trasl ado.
Movi l i zar al paci ente con l as garantas sufi ci entes de seguri dad.
Prever l as posi bl es compl i caci ones del trasl ado y estar preparado para su sol u-
ci n i nmedi ata.
Equi pami ento i mpresci ndi bl e recomendado para l a real i zaci n de un transporte
asi sti do en paci entes crti cos:
Moni tor- desfi bri l ador mul ti paramtri co.
Respi rador de transporte con prestaci ones sufi ci entes para l as caractersti cas del
paci ente.
Materi al para ai sl ami ento y control de l a va area.
Respi rador manual (Amb)
Oxgeno en canti dad sufi ci ente para prever retrasos.
Va venosa permeabl e.
Medi caci n urgente precargada.
Cami l l a de transporte.
Personal facul tati vo y auxi l i ar adi estrado y sufi ci ente segn caractersti cas del
paci ente y sus necesi dades.
No
No
S
S
Rene el paciente condiciones para el traslado?
Riesgo-beneficio del traslado?
Asegurar: va area, acceso venoso, volemia, estabilidad hemodinmica y respiratoria
Valorar distancia del traslado, necesidades del paciente y posibles complicaciones
Asegurar material y personal necesario
Confirmar que el destino est preparado para la recepcin del paciente
Reevaluar al paciente e iniciar el traslado si las condiciones son correctas
Reconsiderar el traslado
Reevaluacin del paciente tras el traslado y notificar complicaciones o incidencias
ALGORI TM O DE TRASLADO DE PACI ENTES CR TI COS
CAP. 04 16/6/04 08:58 Pgina 17
18
PAM: presi n arteri al medi a. PS: presi n si stl i ca. PD: presi n di astl i ca. GC: gasto cardaco. VS: vol umen si stl i co. FC: frecuenci a cardaca. IC: ndi ce cardaco. ISC: ndi ce de superfi ci e corporal . C
a
O
2
: conteni do arteri al
de oxgeno. Hb: hemogl obi na. S
a
O
2
: saturaci n de oxgeno de l a hemogl obi na en sangre arteri al . P
a
O
2
: presi n arteri al de oxgeno. DO
2
: transporte de oxgeno. VO
2
: consumo de oxgeno. C
(a- v)
O
2
: di ferenci a del conteni do
arteri ovenoso de oxgeno.
SHOCK Y SOPORTE CI RCULATORI O S. M as, C. Agua, M . T. Rodr guez
VALORACI N DE LA OXI GENACI N TI SULAR
CLCULO VALOR NORM AL
PAM (mmHg)
GC (l / mi n)
IC (l / mi n/ m
2
)
C
a
O
2
(ml / l )
DO
2
(ml / mi n/ m
2
)
VO
2
(ml / mi n/ m
2
)
(PS + 2PD)/ 3
VS FC
GC/ ISC
(0,139 Hb S
a
0
2
) + (0,03 P
a
0
2
)
C
a
O
2
IC
C
(a- v)
O
2
IC
70- 110
3- 7
2,5- 4,5
180- 250
520- 720
100- 180
CAP. 05 16/6/04 10:23 Pgina 18
19
DETERM I NACI N DEL GASTO CARD ACO
Por ter modi l uci n
Determi naci n
Inyecci n
Curva i ndi cadora de GC baj o
Curva i ndi cadora de GC normal
Curva i ndi cadora de GC el evado
Consumo O2
D(a- v)O2
= GC
Mtodo de Fi ck
CAP. 05 16/6/04 10:23 Pgina 19
20
Presi n de encl avami ento capi l ar pul monar (PCP)
0
5 10 15 20 25
Despl azami ento i ndi cati vo de i nsufi ci enci a mi ocrdi ca
3
6
9
12
P
a
t
r
n

d
e

l
m
i
t
e
s

n
o
r
m
a
l
e
s
Cur va de Fr ank-Star l i ng
Cur va de Fr ank-Star l i ng en si tuaci n de shock. Patr ones de r el aci n de par metr os hemodi nmi cos
CO
P
C
W
P

o

S
V
R
Shock cardi ogni co
baj o CO y PCP y RVS al tas
C
O
S
V
R
CO PCWP
Shock hi povol mi co
PCP y CO baj os y RVS al tas
C
O
SVR CO
P
C
W
P
Shock septi co
RVS y PCP baj as y CO al to
Las fl echas i ndi can el patrn hemodi nmi co de i ni ci o habi tual mente detectado
CAP. 05 16/6/04 10:23 Pgina 20
21
VALORES NORM ALES DE LOS PARM ETROS HEM ODI NM I COS
ABREVI ATURA DEFI NI CI N FRM ULA VALOR NORM AL
GC
IC
PSAP
PDAP
PAPM
PCP
PAD (PVC)
PVD (si stl i ca/ di astl i ca)
PA (si stl i ca/ di astl i ca)
VS
IVS
IRVS
IRVP
ITSVI*
ITSVD*
ITBVI*
EVLWI*
Gasto cardaco
ndi ce cardaco
Presi n si stl i ca de arteri a pul monar
Presi n di astl i ca de arteri a pul monar
Presi n medi a de arteri a pul monar
Presi n de encl avami ento capi l ar pul mo-
nar
Presi n de aurcul a derecha (presi n veno-
sa central )
Presi n de ventrcul o derecho
Presi n arteri al si stmi ca
Vol umen si stl i co
ndi ce de vol umen si stl i co
ndi ce de resi stenci a vascul ar si stmi ca
ndi ce de resi stenci a vascul ar pul monar
ndi ce de trabaj o si stl i co ventri cul ar
i zqui erdo
ndi ce de trabaj o si stl i co de ventrcul o
derecho
ndi ce de vol umen sanguneo i ntratorci co
ndi ce de agua extravascul ar pul monar
VS FC
GC/ m
2
GC/ FC
IC/ FC
PAM PAD / IC
PAPM PVC / IC
IVS PAM 0,00144
IVS PAPM 0,0144
IC MTt
ITTV ITBVI
4- 7 l / mi n
3- 4 l / mi n/ m
2
15- 30 mmHg
5- 12 mmHg
5- 10 mmHg
5- 12 mmHg
2- 5 mmHg
25/ 2 mmHg
120/ 80 mmHg
70- 130 ml / l ati do
45 ml / l ati do/ m
2
1.200- 2.000 di na seg cm
- 5
255- 285 di na/ seg/ cm
- 5
/ m
2
50 g/ l ati do/ m
2
10 g/ l ati do/ m
2
850- 1.000 ml / m
2
3- 7 ml / kg
* Si stema Pi CCO. FC: frecuenci a cardaca. IC: ndi ce cardaco. PAM: presi n arteri al medi a. PAD: presi n arteri al di astl i ca. MTt: ti empo medi o de trnsi to de l a onda fra desde el si ti o de i nyecci n al si ti o de medi ci n.
ITTV: vol umen trmi co i ntratorci co.
CAP. 05 16/6/04 10:23 Pgina 21
22
PARM ETROS HEM ODI NM I COS EN EL SHOCK ( CATETER DE SWAN- GANZ)
PA FC GC VS PVC PCP PAP RVS
Shock hi povol mi co
Shock neurogni co /
Shock anafi l cti co
Insufi ci enci a adrenal
Shock cardi ogni co
IAM VD
TEP / /
Shock spti co / /
PA: presi n arteri al . FC: frecuenci a cardaca. GC: gasto cardaco. VS: vol umen si stl i co. PVC: presi n venosa central . PCP: presi n capi l ar pul monar. PAP: presi n arteri a pul monar. RVS: resi stenci as vascul ares si stmi cas.
IAM VD: i nfarto del ventrcul o derecho. TEP: tromboembol i smo pul monar.
CAP. 05 16/6/04 10:23 Pgina 22
23
IC: ndi ce cardaco. ITBVI: ndi ce de vol umen sanguneo i ntratorci co. EVLWI: ndi ce de agua extravascul ar pul monar. CFI: ndi ce de funci n cardaca.
IC (l / mi n/ m
2
)
850- 1.000
> 4,5
750- 850
> 5,5
< 10
> 4,5
750- 850
> 5,5
< 10
850- 1.000 750- 850
< 10
750- 850
< 10
ITBVI
CFI
EVLWI
TEMPORAL TEMPORAL TEMPORAL TEMPORAL
Vol umen con
cautel a
Catecol ami nas
OBJETIVO
Catecol ami nas
Bal ance hdri co
negati vo
Vol umen con
cautel a
Bal ance
hdri co
negati vo
Vol umen Catecol ami nas Vol umen Bi en
< 10 EVLWI
(ml / kg)
> 10 < 10 > 10 < 10 > 10 < 10 > 10
< 850 > 850 < 850 > 850 ITBVI
(ml / m
2
)
< 3 > 3
ALGORI TM O DI AGNSTI CO UTI LI ZANDO M ONI TORI ZACI N CON SI STEM A Pi CCO
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24
PRI NCI PALES FRM ACOS VASOACTI VOS
FRM ACO DOSI S ( g/ kg/ mi n) COM ENTARI O
Dopamina
Dosi s pre- 1- 4
Dosi s 5- 10
Dosi s > 10
Dobutamina 2,5- 10
Noradrenalina 0,01- 0,2
Adrenalina 0,01- 0,2
Fenilefrina 0,2- 1
Isoproterenol 0,01- 0,2
La si tuaci n de shock resul ta de una perfusi n i nadecuada con respecto a l as deman-
das peri fri cas. Su di agnsti co se basa en demostrar l a mal funci n de l a peri feri a
como consecuenci a de el l o. Los i ndi cadores de mal funci n orgni ca ms precoces
son l as al teraci ones cerebrocorti cal es y l a aci dosi s metabl i ca, y no l os i ndi cadores
de aporte (TA y GC) ni l os de demanda (VO
2
). Lo ms frecuente es l a asoci aci n con
hi potensi n arteri al .
Los contri buyentes al fal l o ci rcul atori o son: fal l o de bomba, hi povol emi a y al teraci o-
nes del tono vascul ar. Los determi nantes del vol umen si stl i co son: precarga, pos-
carga y contracti l i dad. Los determi nantes del consumo de oxgeno mi ocrdi co son:
FC, precarga, poscarga y contracti l i dad. En caso de cada del vol umen si stl i co, l a
taqui cardi a es un mecani smo compensador.
Ms precoz que l a respuesta compensadora cardi oci rcul atori a es l a restauraci n de l as
funci ones encefl i cas y l a reapari ci n de l a di uresi s. La aci dosi s puede i ncrementarse
al mej orar hemodi nmi camente el enfermo por efecto del l avado vascul ar peri fri co.
Antes de i ni ci ar l a admi ni straci n de frmacos vasopresores, excepto en casos de fal l o
congesti vo pul monar demostrado, debe someterse al paci ente a una expansi n de
vol umen al l mi te.
La PCP refl ej a l a presi n de l l enado ventri cul ar i zqui erdo (PAI), que sl o depende del
vol umen sanguneo y del estado del mscul o mi ocrdi co. PAI = PTDVI si l a vl vul a
mi tral es normal .
La PCP no refl ej a el vol umen del l qui do extracel ul ar. En general , l a PCP no se rel a-
ci ona con una hi drataci n excesi va.
La PCP es i gual a l a presi n di astl i ca de l a arteri a pul monar si l a frecuenci a carda-
ca es < 90 l pm (con dudas entre 90 y 120 l pm).
La presi n auri cul ar derecha (PAD) si empre es ms baj a que l a PCP, excepto cuando
l as resi stenci as vascul ares pul monares estn muy aumentadas.
La resi stenci a es sl o un cl cul o, no una determi naci n. Un ndi ce el evado de l as
resi stenci as vascul ares si stmi cas casi si empre est causado por un baj o gasto car-
daco, rara vez por un vasoespasmo pri mari o. Es necesari o tratar el gasto cardaco, no
l a resi stenci a.
PRI NCI PI OS HEM ODI NM I COS
Efecto dosisdependiente. Aumenta la perfusin
esplcnica y renal, con efecto diurtico a dosis
bajas pero sin efecto protector renal
Inodilatador. Util en situaciones de bajo GC con
RVS elevadas (shock cardiognico)
Inoconstrictor. Util para aumentar el GC en situa-
ciones de disminucin de RVP (SIRS/sepsis).
Efecto inotrpico a travs de los receptores a mio-
crdicos y actividad . Puede producir bradicardia
refleja. Presenta riesgo de isquemia perifrica y
esplcnica
Inotrpico. Alta actividad - adrenrgica. Aumenta
el volumen minuto. Puede producir vasodilatacin
a dosis bajas y vasoconstriccin a dosis altas
Vasoconstrictor puro. Util como alternativa a la
noradrenalina
Agonista potente, con riesgo de taquiarritmias.
Se utiliza como tratamiento de emergencia de bra-
diarritmias y bloqueo A- V previo a la implantacin
de marcapasos
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25
I NSUFI CI ENCI A CARD ACA J . I r anzo, F. Snchez, R. Car r egu
CONCEPTO Y CLASI FI CACI N
I NSUFI CI ENCI A CARD ACA ( I C)
I C SEGN SU FI SI OPATOLOG A*
Si stl i ca Se afecta l a contracti l i dad. Es l a mas frecuente y cl ni camente presenta sobre todo un fal l o antergrado
Di astl i ca Anormal i dad en el l l enado ventri cul ar* *
Izqui erda Sntomas de congesti n pul monar
Derecha Cl ni ca de di smi nuci n del vol umen mi nuto del VD y congesti n venosa si stmi ca. No suel e cursar con di snea
* Pueden darse de forma conj unta. * * No estn i ndi cados l os di urti cos.
CLASI FI CACI N FUNCI ONAL SEGN LA NYHA*
Cl ase I Si n l i mi taci n funci onal . Fase de di sfunci n ventri cul ar i zqui erda. Asi ntomti ca
Cl ase II Sntomas con l a acti vi dad fsi ca habi tual , pero no en reposo
Cl ase III Sntomas con esfuerzos menores que l os habi tual es, pero no en reposo
Cl ase IV Sntomas en reposo que aumentan con l a menor acti vi dad fsi ca
* New York Heart Associ ati on: es l a ms uti l i zada en l a eval uaci n de l os paci entes con IC pues comporta i mportantes i mpl i caci ones pronsti cas.
CLASI FI CACI N FUNCI ONAL DE KI LLI P- KI M BALL
I Si n si gnos cl ni cos ni radi ol gi cos de IC
II Crepi tantes que no superan l a mi tad de l os campos pul monares. Gal ope ventri cul ar. Si gnos radi ol gi cos de edema i ntersti ci al
III Di snea. Crepi tantes que no superan l a mi tad de l os campos pul monares. Gal ope ventri cul ar. Si gnos radi ol gi cos de edema pul monar
IV Shock cardi ogni co
Di sfunci n mecni ca del corazn (obj eti vabl e medi ante ecografa u otro mtodo di agnsti co por l a i magen)
Hi stori a de di snea, fati ga o edemas
CAP. 06 16/6/04 08:59 Pgina 25
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PARM ETROS QUE DEFI NEN LA I NSUFI CI ENCI A CARD ACA
SEM I OLOG A
CL NI COS
De pri mera el ecci n en el di agnsti co de IC en el paci ente crti co
Congestin
Pulmonar
Ortopnea
DPN
Tos i mproducti va
Gal opes, estertores, taqui cardi a y 3
rui do
Expectoraci n hemoptoi ca
Sistmica
Edemas
Asci ti s
Hepatomegal i a
Sntomas gastroi ntesti nal es
Anorexi a
Nuseas
Vmi tos
Ingurgi taci n yugul ar (aumento de l a
presi n venosa central )
Hipoperfusin
Sistmica
Fati gabi l i dad
Di aforesi s
Pal i dez
Fri al dad
Pal pi taci ones
Renal
Ol i guri a
Ni cturi a
Sntomas cerebrales
Confusi n
Agi taci n
Insomni o
Depresi n
Ansi edad
Presncope
Sncope
Respi raci n de Cheyne- Stokes
Tamao y forma del corazn
Vascularizacin pulmonar
Presencia de cardiomegalia*
Aumento del tamao de cavidades
Calcificaciones valvulares, pericrdicas o de
grandes vasos
Redistribucin vascular pulmonar
Edema pulmonar intersticial
Lneas A y B de Kerley
Edema alveolar (patrn en alas de mariposa)
RADI OLGI COS
La radi ografa si mpl e de trax (Rx) es una prueba de pri mera el ecci n en el di agnsti co de
IC del paci ente crti co
DATOS QUE APORTA LA RX DE TRAX EN EL DI AGNSTI CO DE I C
* Si gno de severi dad con val or pronosti co i ndependi ente en el paci ente con IC.
Anatmi cos
Funci onal es
Tamao de l as cavi dades
Espesor de l as paredes del VI
Morfol oga val vul ar
Contracti l i dad gl obal del VI esti mada por su
fracci n de eyecci n (FE)
Al teraci ones de l a contracti l i dad segmentari a
Cl cul o de gradi entes val vul ares
Presi n en arteri a pul monar
ECOGRFI COS
Tcni ca bsi ca en el di agnsti co del paci ente con IC
DATOS QUE APORTA EL ECOCARDI OGRAM A EN EL DI AGNSTI CO DE I C
CAP. 06 16/6/04 08:59 Pgina 26
27
OTROS PARM ETROS
Analticos. General mente sl o proporci onan si gnos i ndi rectos de IC.
Electrocardiogrficos. Por s mi sma l a IC no produce si gnos en el ECG. En cual -
qui er caso, puede proporci onarnos i nformaci n acerca de su eti ol oga y es una prue-
ba i mpresci ndi bl e para cual qui er paci ente de UCI.
Hemodinmicos. El cateteri smo medi ante catter fl otante de arteri a pul monar (di ri -
gi do por fl uj o, ti po Swan- Ganz) es ti l para el manej o en UCI del enfermo con IC por
l os parmetros que nos proporci ona: PVC, PCP, IC, GC, RVS (vese apartado de
moni tori zaci n hemodi nmi ca en captul o de Shock y soporte ci rcul atori o, y el
Apndi ce referente a ecuaci ones y val ores basal es).
Enfermedad
TEP (tromboembol i a
pul monar)
Neumotrax
EPOC agudi zado
Cri si s ti rotxi ca
Enfermedades pul monares
Neumona
Neopl asi a
Derrame pl eural
Otra clnica asociada
Taqui cardi a, taqui pnea
Hi potensi n arteri al con si g-
nos de IC derecha
Dol or torci co
Cl ni ca previ a
Cl ni ca de hi perti roi di smo
Fi ebre
Dol or torci co
Pruebas diagnsticas
TC hel i coi dal , arteri ografa
Ecocardiograma o TC torcica
Rx trax
Rx trax + gasometra
Estudi o hormonal
Rx de trax
TC
Rx de trax
DI AGNSTI CO
El diagnstico de la IC en medicina intensiva ir encaminado esencialmente a la IVI en cualquiera de sus formas con especial atencin al EAP as como a descartar cualquier otra
patologa que pueda cursar de forma semejante.
DI AGNSTI CO DI FERENCI AL CON OTRAS PATOLOG AS QUE CURSAN CON DI SNEA AGUDA
EAP cardaco EAP no cardaco
Clnica
Cl ni ca de baj o gasto Cl ni ca de al to gasto
Gal ope ventri cul ar Si n gal ope, si n aumento de
presi n yugul ar
Datos de enfermedad pri mari a
Exploraciones complementarias
Cardi omegal i a Si n cardi omegal i a
Di stri buci n peri hi l i ar Di stri buci n peri fri ca
PCP > 18 mmHg PCP < 18 mmHg
Protenas l i qui do pl eural suero < 0,5 Protenas l qui do pl eural /
suero > 0,7
DI AGNSTI CO DI FERENCI AL ENTRE EAP CARDI OGNI CO Y NO CARDI OGNI CO
CAP. 06 16/6/04 08:59 Pgina 27
28
CRI TERI OS DE I NGRESO HOSPI TALARI O EN M EDI CI NA I NTENSI VA
La i nsufi ci enci a cardaca (IC) por su forma si ndrmi ca puede
debutar con di ferente si ntomatol oga o j unto a determi nadas
patol ogas, l o que hace que l os cri teri os de actuaci n puedan
no ser homogneos segn el mbi to hospi tal ari o en que nos
encontremos.
En nuestro medi o, l os cri teri os que establ ecemos para el
i ngreso de un paci ente en cui dados i ntensi vos son:
TRATAM I ENTO
El paradi gma de l a IC aguda es l a i nsufi ci enci a del ventrcul o i zqui erdo (IVI) esenci al mente el shock
cardi ogni co y el edema agudo de pul mn (EAP)
M EDI DAS A DESARROLLAR ANTE I C AGUDA
Evaluacin inicial Eval uar l a perfusi n si stmi ca
Medi r l a TA
Inspecci n de l a presi n venosa yugul ar
Auscul taci n cardi opul monar
Determi naci n de l a SatO
2
arteri al (transcutanea o medi ante GSA) ECG
de 12 deri vaci ones
Moni tori zaci n conti nua de ri tmo cardaco, TA y SatO
2
arteri al
Anal ti ca de control
1
y Rx de trax
Medidas generales Mantener al enfermo en sedestaci n
Procurar un correcto acceso vascul ar
Control de di uresi s
Oxi genoterapi a (regul ar l a Fi O
2
en funci n de sus necesi dades
2
)
Mascari l l a ti po Venturi (Venti mask) 35- 40 %.
Mascari l l a reservori o (Fi O
2
100 %)
VMNI
IOT y VM con PEEP (ver tabl a)
Actuaci n sobre l a causa desencadenante si se conoce (IMA, )
Frmacos
Di smi nuyen l a precarga Di urti cos del ASA
3
: furosemi da 20- 80 mg/ i .v./ 6- 8 h o 0,5- 1 mg/ kg
i .v.
Ni trogl i ceri na. Admi ni strar segn l a TA. Empl ear preferentemente l a va
i .v.
4
Cl oruro mrfi co. Bol os de 2 mg i .v. que pueden repeti rse cada 5 mi n
1. IC con i nestabi l i dad hemodi nmi ca, respi ratori a o renal
2. Shock cardi ogni co y/ o EAP
3. IC asoci ada a otras patol ogas (neumona, ACVA, etc.)
4. IC en cardi opata i squmi ca
5. IC con sncope o arri tmi as graves (BAV, etc.)
6. Taponami ento cardaco
7. Sospecha de di sfunci n protsi ca
CRI TERI OS DE I NGRESO EN UCI
CAP. 06 16/6/04 08:59 Pgina 28
29
Di smi nuyen l a poscarga IECA: captopri l . Dosi s i ni ci al 6,25 mg que si se tol eran, pueden i ncremen-
tarse hasta 25 mg/ 8 h/ v.o.
Ni troprusi ato. De di fci l manej o. Sl o en si tuaci ones de emergenci a
hi pertensi va que no respondan a l a ni trogl i ceri na i .v.
Inotropos Dobutami na. TA > 90 (5- 20 g/ kg/ mi n)
(admi ni strar en funci n Dopami na. TA si stl i ca 70- 100 (5- 20 g/ kg/ mi n)
del GC
5
) Di goxi na
6
Noradrenal i na. TA si stl i ca < 70 (0,1- 1 g/ kg/ mi n)
Levosi mendan. No exi ste an sufi ci ente evi denci a cl ni ca. Perfusi n i ni ci al
de 12- 24 g/ kg en 10 mi n y conti nuar con perfusi n conti nua de 0,1
g/ kg/ mi n
Otros frmacos Antagoni stas de l os receptores de l a angi otensi na II
- bl oqueantes (frmacos a empl ear en l a IC crni ca)
Otras medidas Bal n de contrapul saci n arti ca: i ndi cado en el shock cardi ogni co, su
i mpl antaci n es posi bl e en una UCI convenci onal
Hemofi l traci n: en el caso de i nsufi ci enci a renal ol i gri ca
Qui rrgi cas. Ci ruga de urgenci a por defectos mecni cos (rotura tabi que
i nterventri cul ar, di sfunci n o rotura val vul ar...)
Traspl ante cardaco
1
Hemograma, bi oqumi ca con determi naci n de enzi mas mi ocrdi cas, ni vel es de di goxi na (no ruti nari amente, sl o si hay sospe-
cha de i ntoxi caci n) y gasometra arteri al .
2
No admi ni strar al tas dosi s de O
2
en paci ente con hi percapni a.
3
Empl ear con precauci n ante una IC di astl i ca, en pri nci pi o contrai ndi cado.
4
50 mg de NTG en 500 cc de SG al 5 % en perfusi n. Ini ci ar perfusi n a 1 mg/ mi n (10 ml / h) hasta 3 mg/ mi n (30 ml / h).
5
La di uresi s y l a TA son l os mej ores i ndi cadores de GC.
6
Gran di scusi n con respecto a su uso como i ntropo. Se acepta su empl eo en l a FA para frenar l a FC. En presenci a de ri tmo si nu-
sal , no se aconsej a en casos de i squemi a aguda ni en presenci a de mi ocardi opata hi pertrfi ca.
1. Di smi nuci n del ni vel de conci enci a
2. Aumento del trabaj o respi ratori o: taqui pnea (> 35 resp/ mi n),
ti raj e, etc.
3. Fati ga de l os mscul os i nspi ratori os: asi ncroni smo toraco-
abdomi nal
4. Hi poxemi a: pO
2
< 60 mmHg o SatO
2
< 90 % pese a oxi geno-
terapi a
5. Hi percapni a progresi va (pCO
2
> 50) y/ o aci dosi s respi ratori a
(pH < 7,2)
6. Capaci dad vi tal < 10 ml / kg
IOT: i ntubaci n orotraqueal . VM: venti l aci n mecni ca.
CRI TERI OS DE I OT Y VM
1. Actuar sobre l a causa desencadenante
2. Oxi genoterapi a
3. Cl oruro mrfi co
4. Ni trogl i ceri na
5. Di urti cos de ASA (contrai ndi cados en IC di astl i ca, p. ej .,
mi ocardi opata restri cti va)
6. Ni troprusi ato: sl o en caso de cri si s hi pertensi vas refracta-
ri as
7. Venti l aci n mecni ca: en l as ci rcunstanci as i ndi cadas
8. Intropos
* Medi das a desarrol l ar sucesi vamente.
PROTOCOLO DE ACTUACI N EN EAP*
CAP. 06 16/6/04 08:59 Pgina 29
30
S NDROM E CORONARI O AGUDO. ANGI NA E I NFARTO J . M ader o, B. Vi dal , M . M i c
CARDI OPAT A I SQUM I CA
IAM si n onda Q IAM con onda Q
AI
SIN ELEVACIN DEL ST
SCASEST
CON ELEVACIN DEL ST
SCACEST
AI: angi na i nestabl e.
IAM: i nfarto agudo de mi ocardi o.
INICIO DE LOS SNTOMAS
PUERTAS DE URGENCIAS
Tri aj e
Si gnos y sntomas
Anamnesi s breve y di ri gi da
ECG 12 deri vaci ones < 10 mi n
Eval uaci n mdi ca
Anamnesi s
Expl oraci n fsi ca
Interpretaci n ECG
Segui r al gori tmo
de tratami ento del SCASEST
de l a ACC/ AHA
SCACEST
CONSULTA
S NO
Val oraci n
Ti empo de i ni ci o de l os sntomas
Ri esgo de IAM
Ri esgo de fi bri nl si s
Ti empo necesari o para trasl ado a un centro
con posi bi l i dades de i ntervenci n coronari a
percutnea
Sel ecci n y apl i caci n del tratami ento de
reperfusi n
Otros tratami entos:
Morfi na
AAS
IECA
Ni tratos*
- bl oqueantes* *
INGRESO UCI
* No admi ni strar si l a TAS es i nferi or a 90 mmHg o 30 mmHg por debaj o
del val or basal o si l a frecuenci a cardaca es i nferi or a 50 l pm o superi or
a 100 l pm o si se sospecha i nfarto de ventrcul o derecho.
* * Betabl oqueantes oral es en todos l os paci entes si contrai ndi caci ones
(cl ase I, ni vel de evi denci a A); i .v. son una opci n si no exi ste
contrai ndi caci n y en especi al si hay taqui arri tmi a e hi pertensi n (cl ase
IIa, ni vel de evi denci a B).
Enfermero i ni ci a l a asi stenci a
Moni tor cardaco
Oxi genoterapi a
Gl ucosado al 5 %
Anal ti ca sangunea
Ni trogl i ceri na*
AAS
FASE HOSPI TALARI A DEL SCA
I NDI CACI ONES DE TROM BLI SI S*
Dol or torci co o sndrome cl ni co equi val ente, compati bl e
con IAM con menos de 12 horas de evol uci n desde el i ni -
ci o de l a cl ni ca.
El evaci n del ST 1 mm en ms de dos deri vaci ones con-
ti guas monopol ares.
El evaci n del ST 2 mm en ms de dos deri vaci ones pre-
cordi al es conti guas.
Bl oqueo de rama de nueva apari ci n.
* Los benefi ci os del tratami ento estn en rel aci n con el retraso en l a admi ni s-
traci n del fi bri nol ti co. Antes de 6 horas el benefi ci o es mxi mo y hasta l as 12
horas el benefi ci o es menor, pero i mportante. A parti r de l as 12 horas, puede ser
ti l en paci entes sel ecci onados.
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31
CONTRAI NDI CACI ONES Y PRECAUCI ONES PARA LA FI BRI NLI SI S
ABSOLUTAS
Hemorragi a i ntracraneal previ a.
Lesi n vascul ar cerebral estructural conoci da (p. ej ., mal formaci n arteri ove-
nosa).
Neopl asi a i ntracraneal mal i gna conoci da (pri mari a o metastsi ca).
Ictus i squmi co en l os 3 meses previ os, excepto el i ctus i squmi co agudo en
l as 3 horas previ as.
Sospecha de di secci n de aorta.
Hemorragi a acti va o di tesi s hemorrgi ca (excl uyendo l a menstruaci n).
Traumati smo craneal o faci al cerrado i mportante en l os tres meses previ os.
RELATI VAS
Antecedentes de HTA crni ca mal tratada.
Hi pertensi n grave mal control ada en el momento de l a presentaci n i ni ci al .
TAS > 180/ TAD > 110 mmHg.
Antecedentes de i ctus i squmi co de ms de tres meses, demenci a o patol oga
i ntracraneal conoci da que no se i ncl uya en l as contrai ndi caci ones.
RCP traumti ca prol ongada (> 10 mi n) o ci ruga mayor en l as tres semanas
previ as.
Hemorragi a i nterna reci ente en l as 2 a 4 semanas previ as.
Punci ones vascul ares en l ugares no compresi bl es.
Para estreptoqui nasa/ ani strepl asa: admi ni straci n previ a (ms de ci nco das
antes) o reacci n al rgi ca conoci da previ a a estos frmacos.
Embarazo.
l cera ppti ca acti va.
Empl eo actual de anti coagul antes. Cuanto mayor INR mayor ri esgo de san-
grado.
OPCI ONES DE REPERFUSI N: VALORACI N
1. Valorar tiempo de retraso y riesgo hemorrgico
Ti empo desde el i ni ci o de l os sntomas.
Ri esgo de IAMCEST.
Ri esgo de l a fi bri nl i si s.
Ti empo necesari o para el trasl ado a l a uni dad de hemodi nmi ca.
2. Determinar si es preferible fibrinlisis o una estrategia invasiva. Si el
paci ente se ati ende en menos de tres horas y no hay retraso en l a estrategi a i nvasi va,
no hay preferenci a por una u otra estrategi a.
A) Se prefi ere general mente fi bri nl i si s si :
La presentaci n es rpi da (3 horas o menos desde l a apari ci n de l os sntomas).
La estrategi a i nvasi va no es una opci n apl i cabl e
Laboratori o de hemodi nmi ca ocupado o no di sponi bl e.
Di fi cul tad de acceso vascul ar.
Fal ta de acceso a un l aboratori o con experi enci a.
Retraso de l a estrategi a i nvasi va
Trasl ado prol ongado.
Ti empo puerta- bal n, puerta- aguj a superi or a 1 hora* .
Ti empo contacto mdi co- bal n o puerta- bal n superi or a 90 mi n.
* Cl cul o que i mpl i ca que el retraso esti mado para l a apl i caci n de l a estrategi a i nvasi va es superi or a 1 hora
en comparaci n a l a i ni ci aci n i nmedi ata del tratami ento fi bri nol ti co.
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32
OPCI ONES DE REPERFUSI N: VALORACI N
B) Se prefi ere general mente una estrategi a i nvasi va si :
Se di spone de uni dad de hemodi nmi ca y respal do qui rrgi co
Ti empo contacto mdi co- bal n o puerta- bal n i nferi or a 90 mi n.
Ti empo puerta- bal n, puerta- aguj a i nferi or a 1 hora.*
Ri esgo el evado de IAMCEST
Shock cardi ogni co.
KILLIP mayor/ i gual a III.
Contrai ndi caci n de fi bri nl i si s, ri esgo el evado de sangrado y de hemorragi a
i ntracraneal
Presentaci n tarda.
Ini ci o de l os sntomas de ms de tres horas antes.
Di agnsti co de IAMCEST dudoso.
TRATAM I ENTO EN UCI
1. SF o SG 5 % para mantener va.
2. Toma de constantes vi tal es horari as hasta que est establ e y l uego cada 2- 4 horas.
3. Moni tori zaci n de ECG conti nuo.
4. Di eta absol uta excepto agua hasta que est establ e. Luego di eta con < 2 g de sodi o
al da, pocas grasas saturadas (menos del 7 % del total de cal oras/ da) y baj a en
col esterol .
5. Acti vi dad. Reposo absol uto.
6. Oxgeno mi entras tenga dol or. Pul si oxi metra conti nua. Cnul a nasal a 2 l / mi n. A l as
6 h de estabi l i dad, val orar conti nuar oxi genoterapi a para mantener SatO
2
> 90 %.
7. Tratami ento farmacol gi co
NTG. Subl i ng. 0,4 mg cada 5 mi n hasta el cese de l as mol esti as e i .v. en casos
de IC, HTA e i squemi a persi stente.
AAS. Ini ci al de 162 a 325 mg v.o. si n recubri mi ento entri co. Conti nuar con 100
mg al da v.o.
- bl oqueante. Eval uar contrai ndi caci ones, bradi cardi a e hi potensi n y val orar el
momento adecuado para admi ni strarl os.
IECA. Ini ci ar por v.o. en paci entes con i nfarto anteri or, congesti n pul monar o
con FEV
I
< 40 % si empre que no exi sta hi potensi n arteri al (TAS < 100 mmHg o
< 30 mmHg del val or basal ) o contrai ndi caci ones para esta medi caci n.
ARA II. Ini ci ar por v.o. en paci entes que no tol eran l os IECA y con si gnos cl ni -
cos o radi ol gi cos de IC o FEV
I
< 40 %.
Anti l gi cos. Sul fato de morfi na 2- 4 mg en i nterval os de 5 a 15 mi n hasta el con-
trol del dol or.
Faci l i tadores de l a evacuaci n y ansi ol ti cos.
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33
SCASEST
Cateterismo/ICP, con intencin de implantar stent,
utilizando abciximab o eptifibatida en hemodinmica
RIESGO INTERMEDIO
Puntuacin de riesgo clnico medio,
ondas T invertidas/Q contiguas
RIESGO BAJO
Sin dolor, sin biomarcadores,
sin AASTT ni ondas Q
RIESGO ALTO
Puntuacin de riesgo clnico alta, angina persistente,
biomarcadores +, ST/transitorio
AAS + HNF (HBPM) + clopidogrel
Considerar una estrategia invasiva precoz
AAS + HNF (HBP?) + clopidogrel
Considerar uso de tirofiban o eptifibatida
AAS + HNF o HBPM
clopidogrel
Cateterismo
improbable en 4 h
Cateterismo
probable en 4 h
TIROFIBAN/
EPTIFIBATIDA
Cateterismo/ICP, con intencin de implantar stent,
utilizando tirofiban o eptifibatida en 4-48 h
AAS + HNF (HBP?) + clopidogrel
Considerar uso de tirofiban o eptifibatida
Estratificacin del
riesgo no invasivo
Tirofiban/
eptifibatida
Tratamiento
mdico
HNF: heparina no fraccionada. HBPM: heparinas de bajo peso molecular. ICP: intervencionismo coronario percutneo.
(Recomendaci ones del ACC/ AHA)
Estratificacin del riesgo con anamnesis, exploracin, ECG y marcadores de lesin miocrdica
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34
TI M I RI SK SCORE de angi na i nestabl e o i nfarto de mi ocardi o con segmento ST no el evado. Cada tem ti ene el val or de 1 punto
CLASI FI CACI N
Baj o ri esgo: 0- 2.
Ri esgo i ntermedi o: 3- 4.
Al to ri esgo: 5- 7.
HI STORI A
Edad 65 aos.
Enfermedad coronari a (EC) conoci da si gni fi cati va.
3 factores de riesgo EC: antecedentes familiares EC,
colesterol y tabaco.
Empl eo de AAS en l a l ti ma semana.
PRESENTACI N CL NI CA
Angi na severa reci ente. Mas de dos epi sodi os en l as
l ti mas 24 h.
El evaci n de marcadores cardacos.
Desvi aci n del ST 0,5 mm.
COM PLI CACI ONES M ECNI CAS
ROTURA DE TABI QUE I NTERVENTRI CULAR ROTURA DE PARED LI BRE ROTURA DE M SCULO PAPI LAR
Incidencia
Evolucin
Clnica
Signos fsicos
Ecografa
Cateterismo
1-3 % sin tratamiento de reperfusin;
0,2-0,34 con tratamiento de reperfusin;
3,9 % en shock cardiognico
Mximo en 24 h o a los 3-5 das. Lmite entre
1 y 14 das
Disnea, dolor torcico e hipotensin
Sopl o hol osi stl i co fuerte, frmi to, S3,
segundo ruido aumentado, edema pulmo-
nar, IVI+IVD, shock cardiognico
Rotura de tabique, cortocircuito I-D. Doppler
color a travs del tabique interventricular y
patrn de sobrecarga VD
Aumento de saturacin de VD a AD, ondas V
prominentes
0,8-6,2 %. El tratamiento fibrinoltico no
reduce el riesgo. La ACTP parece reducir el
riesgo
1 y 14 das.
Dolor torcico anginoso, pleurtico o pericr-
dico, sncope, arritmia, nuseas, agitacin,
hipotensin y muerte sbita
Distensin yugular 29 %, pulso paradjico
47 %, disociacin electromecnica y
shock cardiognico
Derrame pericrdico > 5 mm no visible en
todos los casos, ecos altos en pericardio
compatible con hematoma, signos de tapo-
namiento
Ventriculografa insensible, con signos clni-
cos de taponamiento (igualacin de presio-
nes diastlicas de las cmaras cardacas)
Aproximadamente el 1 %. La rotura del ms-
culo papilar posteromedial es ms frecuen-
te que el anterolateral
1 y 14 das
Disnea brusca, edema de pulmn e hipoten-
sin
Sopl o bl ando con ausenci a de frmi to,
sobrecarga de VD, edema de pulmn y
shock cardiognico
VI hipercontrctil, msculo papilar o cuerdas
tendinosas desgarradas, salva flotante, IM
en AD no dilatadas
Ondas V grandes y presi n de encl ava-
mi ento al ta
IVI: i nsufi ci enci a ventri cul ar i zqui erda. IVD: i nsufi ci enci a ventri cul ar derecha.
CAP. 07 16/6/04 09:00 Pgina 34
35
ARRI TM I AS Y TRATAM I ENTO ANTI ARR TM I CO J . M onf er r er, A. Her as, R. l var o
BRADI ARRI TM I AS
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA
BRADICARDIA SINTOMTICA
Bradi cardi a si nusal Bl oqueo ventri cul ar
ESTABLE
INESTABLE
ESTABLE
Atropi na 0,6 mg Isoproterenol 0,2 mg
Epi nefri na 0,2 mg Epi nefri na 0,2 mg Esti mul aci n el ctri ca con marcapasos
CDI GO DE CI NCO LETRAS DESCRI PTI VO DEL M ODO DE ACTUACI N DE LOS M ARCAPASOS DEFI NI TI VOS ( segn NASPE/ BPEG)
CM ARA ESTI M ULADA I CM ARA DETECTADA I I RESPUESTA A DETECCI N I I I PROGRAM ABI LI DAD I V ANTI TAQUI CARDI A V
O = Ni nguna
A = Aurcul a
V = Ventrcul o
D = Ambas
S = A o V
O = Ni nguna
A = Aurcul a
V = Ventrcul o
D = Ambas
S = A o V
O = Ni nguna
T = Di sparado
I = Inhi bi do
D = Ambas
O = No programabl e
P = Programabl e
M = Mul ti programabl e
C = Comuni caci n
R = Autoregul aci n en frecuenci a
O = No
P = Esti mul aci n
S = Choque
D = Ambos
NASPE/ BPEG: North Ameri can Soci ety of Paci ng and El ectrophysi ol ogy/ Bri ti sh Paci ng and El ectrophysi ol ogy Group.
CAP. 08 16/6/04 09:00 Pgina 35
36
TAQUI ARRI TM I AS
A. SUPRAVENTRICULARES
No asoci adas a WPW Sndrome de preexci taci n Fl ter auri cul ar Fi bri l aci n auri cul ar
T. auri cul ar T. paroxsti ca QRS E T. i ncesante de l a uni n AV
Coumel
Uni focal Mul ti focal Intranodal T. ortodrmi cas medi adas por
va accesori a ocul ta
Comn ti po I Otros
A. VENTRICULARES
A. ventri cul ares
no sosteni das
Parada cardaca
por taqui arri tmi a ventri cul ar
A. ventri cul ares
sosteni das
SELECCI N DEL M ODO DE ESTI M ULACI N ( M P DEFI NI TI VO)
FUNCI N SI NUSAL
REPOSO EJ ERCI CI O CONDUCCI N AV M ODO DE ESTI M ULACI N
Anormal
Normal
Anormal
Normal
Anormal
FA paroxsti ca/ fl ter
FA crni ca/ fl ter
Normal
Hi persensi bi l i dad seno- caroti deo
Sncope vaso- vagal
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Anormal
Normal
Crni ca
Normal
Normal
Normal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
AAI
AAIR
DDD
DDDR
DDDR
DDDR acti vaci n cambi o de modo
VVIR VVI
VDD DDD
DDD DDI
DDD DDI
CAP. 08 16/6/04 09:00 Pgina 36
37
TAQUI CARDI AS SUPRAVENTRI CULARES
ARRI TM I A TRATAM I ENTO
T. AURICULAR
10- 15 %. Se originan en msculo auricular, no precisan de la unin AV ni del ventrcu-
lo para su inicio y mantenimiento
Se presentan en forma de episodios que duran varios das, alternan frecuentemente con
crisis de FA y flter auricular
Monofocal: P bien definida diferente a la del ritmo sinusal, frecuencia entre 100-240 por
min. Conduccin a ventrculos 1:1 2:1 3:1. PR < RP
Paroxsticas 75 %, incesantes 25 %
Multifocal: al menos con 3 morfologas de P diferentes. Intervalos PP irregulares
T. CON QRS ESTRECHO
75 % de las TSV no asociadas al WPW. Mediadas por reentrada con participacin del
nodo AV como brazo del circuito que las hace sensibles a verapamil y adenosina.
Episodios paroxsticos se asocian a clnica de palpitaciones, mareo o sncope al inicio
de la taquicardia. Frecuencia que oscila entre 120- 250 lat/min
T. intranodal comn: lenta/rpida. El estmulo es conducido por la va lenta en sen-
tido descendente y por la va rpida en sentido ascendente. 90 % de las T intranodales
T. intranodal no comn: rpida/lenta. El estmulo se conduce por la va rpida en
sentido descendente y por la lenta en sentido ascendente. Lenta/lenta se conduce en
sentido descendente y ascendente por dos vas de conduccin lenta
T. ortodrmica mediada por una va accesoria oculta: como brazo retrgrado
del circuito y el nodo AV en el brazo antergrado. Propiedades electrofisiolgicas simi-
lares a las vas tipo Kent. Diagnstico definitivo por EEF
Reversin a ritmo sinusal: responden mal al tratamiento convencional. El MSC y
adenosina bloquean temporalmente el nodo AV, duracin breve. Propafenona
Prevencin de la recada
Monofocal. Frmacos del grupo IC: propafenona 64,6 %. Flecainida 40 %. Menos efec-
tividad IA y amiodarona. En casos sensibles a catecolaminas, betabloqueantes.
Ablacin por radiofrecuencia
Multifocal. Factores precipitantes: hipoxia, hipercapnia, transtornos hidroelectrolticos.
Metoprolol/verapamilo. Amiodarona cuando los anteriores sean ineficaces o contrain-
dicados. Ablacin por radiofrecuencia. Cardioversin elctrica
De la crisis: objetivo, restablecer R sinusal; MSC, maniobra de Valsalva, 20 % de efi-
cacia. Adenosina, ATP, verapamil > 80 %
De la primera crisis o crisis aisladas (alrededor de una al ao): maniobras vaga-
les, sin tratamiento profilctico
De las crisis frecuentes: > 3 ao, maniobra de Valsalva. Verapamilo oral como 1.
opcin o atenolol como 2. opcin. Posibilidad de EEF con vistas a practicar ablacin
por radiofrecuencia
De las crisis mal toleradas hemodinmicamente, o refractarios a tratamiento, o
no tolerancia: EEF y posteriormente ablacin por radiofrecuencia
CAP. 08 16/6/04 09:00 Pgina 37
T. INCESANTE DE LA UNIN AV (T. de Coumel)
Mediadas por va accesoria oculta con velocidad de conduccin lenta y decremental.
Anatmicamente suelen localizarse a nivel posteroseptal. Frecuencia entre 100- 240
por min. Se inician en la infancia y pueden desarrollar una taquimiocardiopata.
Inicialmente el paciente refiere disnea de esfuerzo
SNDROME DE PREEXCITACIN
Cuando a partir de un estmulo auricular (ventricular) existe activacin ventricular (auri-
cular) antes de lo que cabra esperar si la conduccin del impulso de despolarizacin
se realizase a travs del tejido especfico de conduccin. Prevalencia 0,1- 0,3 %. A nivel
funcional, las vas accesorias comunes no presentan caractersticas de conduccin
lenta. Conducen segn la ley del todo o nada. Pueden tener conduccin bidireccional
o slo en sentido antergrado o retrgado. Los tiempos de conduccin de la va acce-
soria suelen ser cortos y los perodos refractarios variables
Vas accesorias con caracteristicas especiales: conexiones atrio- fasciculares
derechas tipo Mahaim, con conduccin lenta antergrada. Vas de conduccin slo
retrgrada con tiempos largos de conduccin responsables de T. de tipo incesante
Riesgo de muerte sbita en pacientes con vas accesorias AV capaces de conducir
antergradamente. Riesgo de padecerla de 0,15 % por paciente y ao
FLTER AURICULAR
Circuito de reentrada, localizado en aurcula derecha, con un gap excitable. Ondas P sus-
tituidas por ondas T. Aspecto en dientes de sierra
Flter tipo I: ondas F negativas en II, III y AVF frecuencia entre 250- 340 por min. Es el
ms frecuente. Interrumpible con sobreestimulacin auricular
Flter tipo II: ondas positivas de menor voltaje en II, III y AVF frecuencia entre 340-
430 por min
No hay tratamiento decisivo para control de la crisis. No obstante, los frmacos ms efi-
caces son propafenona y flecainida. Ablacin por radiofrecuencia en pacientes sintom-
ticos. Antiarrtmicos de la clase IC
De la crisis: mani obras vagal es: MSC, Val sal va. Adenosi na. ATP. Verapami l o.
Di l ti azem
De los episodios de FA: urgencia mdica muy grave si hay compromiso hemodin-
mico. Cardioversin con choque. DC sincronizado. En casos bien tolerados: procaina-
mida, flecainida, propafenona y ajmalina
Definitivo: en pacientes sintomticos. En arrtimias resistentes, recurrentes o intoleran-
cia del paciente a la medicacin, ablacin con radiofrecuencia
Restauracin del ritmo sinusal: cardioversin elctrica. Estimulacin auricular del
fluter comn. Antiarrtmicos de la IA. Antiarrtmicos de la IC. Antiarrtmicos de la III
Evitar recurrencias: ablacin con radiofrecuencia del flter comn. Antiarrtmicos
clase IC. Antiarrtmicos clase III
Control de la respuesta ventricular: bloqueo de los canales del calcio. Aumentar el
tono parasimptico con frmacos vagotnicos: digoxina. Reducir el tono simptico con
betabloqueantes. Combinacin de ellos
Anticoagulacin: flter de ms de 48 horas de evolucin anticoagular 3 semanas antes
de la cardioversin
TAQUI CARDI AS SUPRAVENTRI CULARES
ARRI TM I A TRATAM I ENTO
38
CAP. 08 16/6/04 09:00 Pgina 38
39
ORI ENTACI N DE TRATAM I ENTO FARM ACOLGI CO DE LA FI BRI LACI N AURI CULAR
Paroxstica
Persistente
Permanente o crnica
Restabl ecer el ri tmo si nusal
Cardi oversi n farmacol gi ca
Si no hay reversi n espontnea
Prevenci n de recurrenci as
Control de l a FC en l os paroxi smos
Restabl ecer el ri tmo si nusal
Prevenci n de l as recurrenci as
Control de l a FC; si no es posi bl e, restabl ecer el ri tmo
si nusal
Frmacos IC i .v. o v.o.
Procai nami da i .v.
Procai nami da o IC en WPW
Ami odarona si l os F cl ase I contrai ndi cados
Anti arrtmi cos IC
Ami odarona de el ecci n si exi ste cardi opata estructu-
ral
Sotal ol
Fl ecai ni da en FA vagal
- bl oqueantes en FA catecol ami n dependi ente
- bl oqueantes
Antagoni stas del cal ci o
Di gi tal
Cardi oversi n el ctri ca
Anti arrtmi cos IC si no hay cardi opata estructural
Sotal ol
Ami odarona en cardi opata estructural de el ecci n
- bl oqueantes
Cal ci oantagoni stas
Di gi tal
FIBRILACIN AURICULAR
Arri tmi a ms frecuente. Causa pri nci pal de epi sodi os embl i cos. No se evi denci an
ondas P. Ondas i rregul ares 400- 700 por mi n
Paroxstica: episodios autolimitados < 48 horas
Persistente: episodios no autolimitados > 48 horas
Crnica o permanente: no se ha restabl eci do el ri tmo si nusal o no se consi de-
ra i ndi cado
CAP. 08 16/6/04 09:00 Pgina 39
40
TAQUI CARDI A VENTRI CULAR ( TV)
CRI TERI OS DI AGNOSTI COS DE TV (Br ugada):
Ausenci a de compl ej os ti po RS en todas l as deri vaci ones precordi al es.
Interval o desde el i ni ci o de l a onda R al fi n de l a onda S mayor de 100
mseg en cual qui er deri vaci n precordi al .
Presenci a de di soci aci n AV.
Presenci a de cri teri os morfol gi cos a favor de un ori gen ventri cul ar tanto
en V1 como en V6.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO
compl ej os RS en deri vaci ones precordi al es
S
Interval o RS > 100 mseg
No
Di soci aci n AV
No
Cri teri os morfol gi cos en V1- V6
No
No
S
S
S
T. SUPRAVENTRICULAR
TV
TV
TV
TV
ORI ENTACI N DE TRATAM I ENTO FARM ACOLGI CO DE LA FI BRI LACI N AURI CULAR
Posquirrgica Prevenci n de l a FA
Restabl ecer el RS
- bl oqueantes
Sotal ol , ami odarona
Anti arrtmi cos IC
FA: fi bri l aci n auri cul ar. FC: frecuenci a cardaca. RS: ri tmo si nusal . WPW: Wol f, Parki nson, Whi te. IC: frmacos anti arrtmi cos cl ase IC.
TRATAM I ENTO DEL EPI SODI O AGUDO DE TV
Si hay disminucin del estado de conciencia o hipotensin severa: cardioversin elctrica.
Si la tolerancia clnica es aceptable: procainamida i.v. Si resulta ineficaz: cardioversin elctrica.
El uso de verapamilo est proscrito.
TVNS
No exi sten i ndi caci ones cl ase I
Betabl oqueadores en paci entes si ntomti cos
si n cardi opata estructural
Abl aci n con catter en paci entes si n cardi o-
pata estructural con TVNS o EV si ntomti -
cas a pesar de frmacos
DAI en paci entes con i nfarto de mi ocardi o
crni co con FE 35 %, cl ase funci onal I- III y
no revascul ari zabl es con TVNS en l os que
se i nduce TV no supri mi bl e con procai na-
mi da
DAI en paci entes con i nfarto crni co de mi o-
cardi o, di sfunci n del VI y TVNS
TVS
Tratami ento excl usi vo de l a cardi opata de
base
Frmacos anti arrtmi cos
Revascul ari zaci n coronari a
Ci ruga anti arrtmi ca di recta
DAI
Abl aci n por catter de radi ofrecuenci a
Traspl ante cardaco
ORI ENTACI N DE TRATAM I ENTO DE LA TV
TVNS: taqui cardi a ventri cul ar no si ntomti ca. TVS: taqui cardi a ventri cul ar si ntomti ca. EV: extrasstol es
ventri cul ares. FE: fracci n de eyecci n. DAI: desfi bri l ador automti co i mpl antabl e.
CAP. 08 16/6/04 09:00 Pgina 40
41
OXI GENACI N E I NTERCAM BI O GASEOSO. HI POXI A E HI POXEM I A A. Bel enguer, E. Bi sbal , R. Abi zanda
I NTERCAM BI O GASEOSO. CONCEPTOS
Ventilacin (V). Es l a canti dad de ai re que penetra en l os pul mones.
Ventilacin alveolar. Representa l a canti dad de ai re i nspi rado di sponi bl e para el i ntercam-
bi o gaseoso.
Ventilacin del espacio muerto (Vd/Vt). Es l a venti l aci n que no parti ci pa en el i nter-
cambi o gaseoso. El espaci o muerto anatmi co se encuentra en l as vas areas y no entra en
contacto con capi l ares. El espaci o muerto fi si ol gi co es el gas al veol ar que no se equi l i bra con
l a sangre capi l ar. Ambos espaci os representan el 20- 30 % de l a venti l aci n total y se esti ma
que el fi si ol gi co supone 150 ml .
Perfusin (Q). Vol umen de sangre que pasa por l os pul mones por mi nuto.
Ventilacin/perfusin (V/Q). La venti l aci n y l a perfusi n se di stri buyen de forma desi gual .
Los al vol os de l os vrti ces estn ms ai reados que l os de l as bases y, por el contrari o, l a per-
fusi n es mayor en l as partes decl i ves debi do a l a gravedad.
Shunt (Qs/Qt). Se denomi na shunt a l a fracci n de gasto cardaco que no se equi l i bra con el
gas al veol ar. Se denomi na shunt anatmi co normal o verdadero al porcentaj e de sangre (< 5 %)
que l l ega a l a aurcul a i zqui erda procedente de ci rcul aci n coronari a y bronqui al a travs de l as
venas de Tebesi o.
pO
2
venosa mi xta
70
60
50
40
30
20
10
0
600 500 400 300 200 100 5O
paO
2
(respirando O
2
al 100 %)
Hb = 15 g %
pH = 7,4
50
40
20
S
h
u
n
t

(
%
)
Cuanto mayor es l a pO2 venosa
mi xta, mayor es el shunt.
Un aumento en el gasto cardaco
produce aumento en pO2 venosa
mi xta y por tanto, en el shunt.
CAP. 09 16/6/04 09:01 Pgina 41
42
HI POXEM I A ( HI POXI A HI PXI CA)
DEFI NI CI N
Se defi ne como l a presenci a de una pO
2
< 60 mmHg en un adul to que respi ra ai re
ambi ente y a ni vel del mar. La hi poxemi a general mente traduce una al teraci n en el
i ntercambi o gaseoso y su mej or i ndi cador para detectar l a presenci a de al teraci ones
pul monares es el gradi ente al veol o- arteri al de oxgeno [ (A a) O
2
] .
M ECANI SM OS DE LA HI POXEM I A
1. Hipoventilacin alveolar. Se caracteri za por aumento de pCO
2
y descenso de
pO
2
. No exi ste gradi ente (A a) O
2
aumentado. Causas: hi poventi l aci n de ori gen
central , por sedaci n, narcti cos, enfermedades degenerati vas y neuromuscul a-
res.
2. Alteracin ventilaci/perfusin (V/Q). Causa ms frecuente de hi poxemi a.
Se debe a l a presenci a de zonas pul monares perfundi das y no venti l adas, con rel a-
ci n V/ Q baj a que coexi sten con otras uni dades en l as que l a rel aci n V/ Q es nor-
mal . Ej empl os: broncoespasmo, secreci ones, col apso o i nundaci n de al vol os.
3. Efecto shunt. Se defi ne como el paso di recto de sangre no oxi genada desde el
corazn derecho al i zqui erdo como consecuenci a de un defecto anatmi co o una
afectaci n pul monar que no permi te un i ntercambi o gaseoso (V/ Q = 0). Se puede
di ferenci ar este fenmeno del anteri or medi ante l a admi ni straci n de oxgeno al
100 %: en l a al teraci n V/ Q se corri ge l a hi poxemi a, en el efecto shunt no se corri -
ge l a hi poxmi a. Ej empl o: atel ectasi a.
4. Alteraciones en la difusin. Di fi cul tad de paso de oxgeno a travs de l a
membrana al vol ocapi l ar. Se corri ge con oxgeno al 100 % (como l a al teraci n
V/ Q) y desempea un papel poco frecuente en l as causas de i nsufi ci enci a respi -
ratori a. P. ej . engrosami ento o fi brosi s pul monar (enfermedades i ntersti ci al es).
5. Aumento del espacio muerto. El i ncremento de espaci o muerto en paci entes
crti cos condi ci ona l a hi poventi l aci n al veol ar y, por l o tanto, hi poxemi a y aumen-
tos de l a pCO
2
(p. ej . tromboembol i smo pul monar masi vo).
Sangre arterial
Sangre venosa
PO
2
40
PCO
2
40
C
pO
2
60
pCO
2
44
B
pO
2
110
pCO
2
40
A
pO
2
40
pCO
2
45
pO
2
110
pCO
2
40
D
E
A
B
C
pO
2
60
pCO
2
44
pO
2
120
pCO
2
40
Transporte de oxgeno del pulmn al capilar
y rel aci ones venti l aci n/ perfusi n
A: condi ci ones normal es, l os hemates al
l l egar al capi l ar se saturan
compl etamente y el O
2
se di suel ve en
el pl asma.
B: se produce una al teraci n V/ Q por
hi poventi l aci n.
C: se produce una alteracin en la difusin.
D: se produce efecto shunt.
E: se produce un aumento del espaci o
muerto.
Gas inspirado
pO
2
149
pCO
2
O
pH
2
047
pN
2
564
pO
2
40
pCO
2
45
D
CAP. 09 16/6/04 09:01 Pgina 42
43
HI POXI A TI SULAR
DEFI NI CI N
La hi poxi a produce una al teraci n en el metabol i smo cel ul ar, l o que se traduce en una di s-
mi nuci n en l a producci n de fosfatos de al ta energa (ATP). Ante l a fal ta de oxgeno, l a
gl ucosa se metabol i za por va anaerbi ca, l l egando a l a producci n de l actato.
M ECANI SM OS
La hi poxi a puede ser secundari a a di sti ntas causas:
1. Hi poxi a hi pxi ca: fal ta de O
2
transportabl e.
2. Hi poxi a anmi ca: fal ta de transportadores, hemogl obi na.
3. Hi poxi a por estancami ento: enl enteci mi ento ci rcul atori o con desaturaci n peri fri ca.
4. Hi poxi a ci totxi ca: fal ta de capaci dad de aprovechami ento ti sul ar.
CaO
2
(100 ml )
100
80
60
40
20
20 40 60 80 100
SatO
2
(%)
paO
2
(mmHg)
20
10
12
8
4
Hb = 15 g/ dl
pCO
2
= 40 mmHg
pH = 7,40
CAP. 09 16/6/04 09:01 Pgina 43
44
OXI GENOTERAPI A Y VENTI LACI N ARTI FI CI AL A. Bel enguer, L. M at eu, A. Fer r ndi z
OXI GENOTERAPI A Y VENTI LACI N M ECNI CA
1. OBJ ETI VOS DE LA OXI GENOTERAPI A
La oxi genoterapi a se requi ere cuando el metabol i smo oxgeno- dependi ente se
encuentra comprometi do.
Obj eti vos:
Aumentar l a tensi n de oxgeno al veol ar (pO
2
al veol ar)
Di smi nui r el trabaj o respi ratori o necesari o para mantener una tensi n de oxge-
no al veol ar.
Di smi nui r el trabaj o mi ocrdi co necesari o para mantener una determi nada pre-
si n arteri al de oxgeno (paO
2
). El aparato cardi ovascul ar es el pri nci pal meca-
ni smo de compensaci n de l a hi poxemi a y l a hi poxi a.
2. M ODOS DE ADM I NI STRACI N
Sistemas de alto flujo. El fl uj o aportado debe ser mayor que l as demandas ven-
ti l atori as del paci ente. Ventaj as: 1) entregan concentraci n de oxgeno conoci do; 2)
l a atmsfera se control a en todo momento (oxgeno, humedad y temperatura); 3) l a
concentraci n de oxgeno no vara con l a respi raci n. Ej empl os: venti l adores vol u-
mtri cos, si stemas Venturi (Venti - Mask) y conexi ones en tubo en T.
Sistemas de bajo flujo. Se defi nen por l a presenci a de una Fi O
2
vari abl e en
funci n de l a venti l aci n del paci ente; a mayor vol umen corri ente menor Fi O
2
, pero
con mayor frecuenci a venti l atori a se aporta mayor Fi O
2
. Su benefi ci o se centra en
l a confortabi l i dad del paci ente. Ej empl os: gafas nasal es, mascari l l as reservori o
(con vl vul a uni di recci onal que i mpi de que el ai re espi rado entre en l a bol sa reser-
vori o). Las mascari l l as con bol sa reservori o consi guen Fi O
2
cercana a 1.
VENTI LACI N M ECANI CA NO I NVASI VA ( VM NI )
DEFINICIN
Tcnica de soporte ventilatorio que consiste en la aplicacin de una ventilacin asistida a
presin sin el uso de un tubo traqueal o de traqueostoma. Se realiza a travs de una mas-
carilla nasal/bucal y mediante respiradores volumtricos o manomtricos y en distintos
modos de funcionamiento de los mismos: CPAP, BiPAP (PSV+ CPAP), PAV (con/sin
Heliox).
BENEFICIOS
Evita la intubacin
Mejora del intercambio alveolar: mejora de la acidosis y la oxigenacin
Mantiene la capacidad para comer y beber del paciente
No afecta a una tos eficaz (slo la VMNI nasal)
Permite el descanso de la musculatura respiratoria, traducido en descenso de la fre-
cuencia respiratoria y de la disnea, con el consiguiente aumento del bienestar del
paciente
Descenso de la frecuencia cardaca, lo que conlleva una mejora de la situacin hemodi-
nmica
Descenso de estancia en UCI y sus complicaciones (infeccin nosocomial) y descenso
de estancia hospitalaria
Descenso de mortalidad
Reduce la incidencia de sinusitis
RIESGOS
Necrosis facial (por compresin de los arneses que sujetan las mascarillas)
Aumenta el riesgo de broncoaspiracin
Incrementa el tiempo de la ventilacin en pacientes con VMNI fallida
Cap. 10 16/6/04 10:19 Pgina 44
45
Dificultad para proporcionar por va enteral las caloras adecuadas
Disminuye la capacidad para toser (con la mascarilla facial completa)
INDICACIONES
EPOC agudizado
IRA posextubacin, weaning
Pacientes en espera de trasplante pulmonar
Pacientes no candidatos a intubacin
EAP (edema agudo de pulmn)
Neumona adquirida en comunidad
Embolia pulmonar
Fibrosis qustica
IRA posoperatoria
IRA en pacientes oncohematolgicos, SIDA (neumona por P. carinii)
Asma (puede ser una opcin teraputica, pero en casos graves es mejor la ventilacin
invasiva)
Sndrome de hipoventilacin: SAOS (sndrome de apnea del sueo), hipoventilacin por
obesidad, insuficiencia cardaca congestiva con respiracin de Cheyne- Stokes
Enfermedades neuromusculares
CONTRAINDICACIONES
Parada cardiorrespiratoria
Encefalopata (GCS < 10) metablica o traumtica (TCE)
Sangrado digestivo
Inestabilidad hemodinmica o arritmia cardaca inestable
Ciruga facial, deformidad o trauma facial
Obstruccin de va area superior
No cooperacin del paciente o bajo nivel de conciencia por distintas causas
Incapacidad de eliminar secreciones
Alto riesgo de aspiracin
TCNICA
Los elementos de la VMNI:
Ventilador mecnico (trigger, curvas, fugas, ciclado)
Interfase: tipo de mascarilla. Complicaciones
Paciente- ventilador mecnico: sincronizacin
Modo ventilatorio (BiPAP o ventilacin con dos niveles de presin, CPAP o presin
continua en va area, VAP o presin asistida proporcional)
M ETODOLOGA
1. Explicar al enfermo la tcnica
2. Fijacin de la mascarilla, preferentemente facial ya que en situacin de insuficiencia res-
piratoria grave el paciente respira por la boca
3. Establecer los parmetros iniciales:
Fase inspiratoria: nivel de PS, IPAP, PAV hasta conseguir: 1) un volumen tidal exha-
lado de 8- 10 ml/kg (hipoxmicos) o 6 ml/kg (obtructivos); 2) frecuencia respiratoria
de 25 rpm; 3) desaparicin de actividad de msculos accesorios; 4) mejora en el
bienestar y la disnea
Fase espiratoria: nivel de CPAP, EPAP: aumentar 3 cmH
2
0 hasta conseguir una FiO
2
mnima que permita una SatO
2
> 90 % (paO
2
= 60 mmHg)
4. Durante la ventilacin se permitir un volumen de fuga que no sea superior al doble de
la ventilacin minuto. Si se produce mucha fuga, intentaremos ajustar la mascarilla, sin
llegar a que el paciente se encuentre muy incmodo
5. Debemos controlar la tolerancia del paciente a la VMNI, tanto fsica como psquica
6. Mantenimiento de la VMNI: suele ser de 18- 24 horas de manera continua, hasta la reso-
lucin del cuadro
7. Criterios de retirada:
Control del proceso desencadenante de la IRA
Ausencia de disnea y frecuencia respiratoria < 30 rpm
paO
2
> 75 mmHg con FiO
2
0,5
pH > 7,35
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46
8. La retirada de la VMNI se realizar de manera progresiva, alternando periodos de
soporte ventilatorio con ventilacin espontnea. Asimismo, se reducirn los niveles
de presin al mnimo necesario para mantener una ventilacin minuto correcta.
CRITERIOS DE RETIRADA DE VM NI E INTUBACIN OROTRAQUEAL
Por encima de todo prevalece el criterio mdico. Otros datos que apoyan la necesidad de
intubacin orotraqueal son:
Acidosis respiratoria y aumento de la hipercapnia
Hipoxemia persistente
Alteracin neurolgica (coma o convulsiones)
Secreciones bronquiales no controladas y abundantes
Inestabilidad hemodinmica o electrocardiogrfica
Disociacin toracoabdominal
Incapacidad de controlar la disnea
Intolerancia a la mascarilla
VENTI LACI N M ECANI CA I NVASI VA
OBJ ETI VOS DE LA VENTI LACI N M ECNI CA
1. Obj eti vos fi si ol gi cos
Mantener el i ntercambi o gaseoso
Mantener l a venti l aci n al veol ar
Mantener l a oxi genaci n arteri al
Mantener el vol umen pul monar
Consegui r una capaci dad resi dual funci onal (CRF) adecuada
Consegui r una adecuada i nsufl aci n pul monar al fi nal de l a i nspi raci n
Reduci r el trabaj o respi ratori o
Descargar l os mscul os respi ratori os
2. Obj eti vos cl ni cos
Reverti r l a hi poxemi a
Reverti r l a aci dosi s
Al i vi ar el esfuerzo respi ratori o
Preveni r o reverti r l as atel ectasi as
Reverti r l a fati ga de l os mscul os respi ratori os
Permi ti r l a sedaci n y curari zaci n
Descender el consumo de oxgeno si stmi co o mi ocrdi co
Reduci r l a presi n i ntracraneal
Estabi l i zar l a pared torci ca
CONCEPTOS BASI COS
Se recomi enda revi sar e i ncorporar l os si gui entes conceptos teri cos:
Presi n (cmH
2
0 = 1 mbar= 730 mmHg)
Fl uj o o Q (10
3
l / s= 6 10
4
l / mi n)
Vol umen (l = 10
3
ml )
Resi stenci a (cmH
2
0/ l / mi n)
Compl i anza o di stensi bi l i dad (ml / cmH
2
0)
El asti ci dad
M ODALI DADES VENTI LATORI AS
Los modos de asi stenci a venti l atori a se pueden di vi di r segn l a susti tuci n de l a fun-
ci n respi ratori a sea total o parci al :
Cap. 10 16/6/04 10:19 Pgina 46
47
1. Susti tuci n total de l a respi raci n. Venti l aci n control ada/ asi sti da:
Presi n control o PCV: PCIRV (tambi n denomi nado APRV), Bi PAP
Vol umen control o VCV
2. Susti tuci n parci al de l a respi raci n:
Presi n de soporte o PSV
Respi raci n espontnea con presi n posi ti va de l a va area o CPAP
Venti l aci n mandatari a i ntermi tente si ncroni zada o SIMV
Venti l aci n asi sti da proporci onal o VAP
TRI GGER L M I TE CI CLADO
VCV o CMVa*
SIMV
PCV
PSV
PCIRV* *
Ti empo/ paci ente
Ti empo/ paci ente
Ti empo/ paci ente
Paci ente
Ti empo
Fl uj o
Fl uj o
Presi n
Presi n
Presi n- ti empo
Vol umen
Vol umen
Ti empo
Fl uj o
Ti empo
* CMVa: venti l aci n control ada/ asi sti da por vol umen. * * PCIRV: venti l aci n control ada por presi n con rati o I:E i nverso (fi g. 1).
I NI CI O DE LA VENTI LACI N M ECNI CA
1. Sedaci n y/ o rel aj aci n (mi dazol am 0,1- 0,3 mg/ kg/ h; propofol 1- 3 mg/ kg/ h)
2. Intubaci n orotraqueal .
3. Aj uste de l os parmetros del venti l ador: modo venti l atori o, frecuenci a respi ratori a,
vol umen corri ente, Fi O
2
, fl uj o y PEEP. Exi sten unos parmetros estndar, pero
segn el ti po de patol oga deberan recomendarse unas caractersti cas di ferentes:
M ODO FI O
2
PEEP ( cmH
2
0) VT ( ml / kg) FREC. RESPI R FLUJ O SUSPI ROS
Normal A/ C 0,5 5 8- 12 10 60 S
Asma A/ C 0,5 0 5- 7 10- 18 60 No
EPOC A/ C 0,5 5 5- 7 10- 12 70 S
EAP A/ C 1 10 5- 7 10- 15 60 No
Restri cti vo A/ C 0,5 5 5- 7 10- 15 60 S
Parmetros i ni ci al es venti l atori os recomendados, segn patol ogas.
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48
I NTERACCI ONES DE LA VENTI LACI N M ECNI CA
Car di ovascul ar es
La presi n ej erci da por l a presi n al veol ar, debi da a l a venti l aci n mecni ca
posi ti va, se transmi te a l as estructuras vascul ares adyacentes. Esta presi n se
denomi na presi n transmural (PTM). En condi ci ones normal es, en el pul mn
venti l ado con un Vt, l a PTM es 0. En cambi o, en pul mn con EAP l a PTM
aumenta 10 mmHg, i nfl uyendo sobre estructuras como vasos y corazn. En l a
fi gura se apreci a l a i nfl uenci a de l a venti l aci n mecni ca (en pul mn normal y
patol gi co) sobre l a hemodi nmi ca
I NTERACCI ONES EN EL M ETABOLI SM O HI DROM I NERAL
La presi n posi ti va produce:
1. Di smi nuci n del fl uj o renal por baj o gasto cardaco
2. Aumento de secreci n de ADH
3. Aumento de l a acti vi dad del si stema reni na- angi otensi na- al dosterona (sobretodo
con PEEP)
4) Di smi nuci n de secreci n de factor natri urti co atri al
PULM N NORM AL PULM N ANORM AL
PRESI N I NTRATORCI CA BAJ A PRESI N I NTRATORCI CA ALTA
Precarga VD
Precarga VI
Poscarga VD (PTM normal ) (PTM aumentada)
Poscarga VI (conduce a un aumento de
gasto cardaco)*
Resi stenci a vascul ar
* Cuando aumentan mucho l as presi ones i ntratorci cas se produce una reducci n en el l l enado di astl i co
de ambos ventrcul os, l o que conduce a di smi nuci n del gasto cardaco.
VENTILACIN
IMV
CMV
Control
SIMV
Asi st
PEEP PEEP
PCV
Ti empo
Ti empo
Ti empo
P
Ti empo
P
PCIRV PS
Venti l aci n por vol umen Venti l aci n por presi n
Fi g. 1. Muestra l as di sti ntas curvas de vol umen (arri ba), presi n en va area (medi o) y fl uj o (abaj o) de
di sti ntos modos venti l atori os. IMV/ SIMV: venti l aci n mandatari a i ntermi tente/ si ncroni zada. CMV/ A: venti l aci n
mandatari a control ada/ asi sti da. PCV: venti l aci n con control de presi n. PCIRV: venti l aci n con control de
presi n y rel aci n I:E i nverti da. PS (PSV): venti l aci n con presi n soporte.
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49
COMPLICACIONES AGUDAS DURANTE LA VENTILACIN MECNICA
Empeorami ento respi ratori o agudo
Di smi nui da Aumentada Si n cambi os
Escape de ai re
Hi perventi l aci n
mbol o pul monar
Si n cambi os Aumentada
Obstrucci n de vas areas
Aspi raci n
Broncoespasmo
Secreci ones
Obstrucci n tubo traqueal
Di stensi bi l i dad di smi nui da
Di stensi n abdomi nal
Respi raci n asi ncrni ca
Atel ectasi a
Neumona
Auto- PEEP
Neumotrax
Edema pul monar
Presi n meseta
Presi n pi co i nspi ratori a
AXI OM A DEL FALLO RESPI RATORI O
La respi raci n y l a venti l aci n el i mi nan CO
2
. La i nspi raci n obti ene oxgeno
Normal i zaremos el transporte de oxgeno, no sl o l a paO
2
En apnea, l a hi poxemi a es fatal en mi nutos. La hi percapni a ai sl ada no es nunca fatal
El i ncremento de l a Fi O
2
provoca una di smi nuci n de l a concentraci n de ni trgeno
al veol ar y causa atel ectasi a
La venti l aci n mecni ca es dai na cuando empl eamos al tas presi ones en va area y
al ta Fi O
2
Nunca exceder presi n meseta o pl ateau de 35- 40 cmH
2
0. La hi percapni a es menos
dai na que exceder di chas presi ones meseta
El manej o de l a venti l aci n (frecuenci a, presi n o vol umen) est basado en l a paCO
2
y el EtCO
2
Mantener un peso seco, es deci r, no permi ti r unos bal ances hdri cos muy posi ti vos
No confundi r una presi n capi l ar pul monar con el estado de hi drataci n del paci ente
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50
I NSUFI CI ENCI A RESPI RATORI A AGUDA Y CRNI CA REAGUDI ZADA A. Bel enguer, M . T. Rodr guez, R. Rei g
CLASI FI CACI N DE LA I NSUFI CI ENCI A RESPI RATORI A
La cl asi fi caci n actual de l a i nsufi ci enci a respi ratori a establ ece l a exi stenci a de dos ti pos de i nsufi ci enci a respi ratori a aguda (IRA):
IRA parcial (hi poxmi ca o ti po I). La paO
2
es baj a (< 60 mmHg) pero l a paCO
2
es normal .
IRA total (hi percpni ca o ti po II). La paO
2
es baj a y l a paCO
2
est en aumento.
TI PO HI POXEM I A AGUDA HI POVENTI LACI N PERI OPERATORI O SHOCK
SI TUACI ONES CL NI CAS
Mecani smo
Eti ol oga
Descri pci n
cl ni ca
Aumento de shunt
Encharcami ento de va area
Edema pul monar
Cardi ogni co
SDRA (no cardi ogni co)
Neumona
Hemorragi a pul monar
Traumati smo torci co
Venti l aci n al veol ar
Estmul o del SNC
Fuerza neuromuscul ar
Trabaj o/ espaci o muerto
Idi opti ca
Sobredosi s, l esi n troncoencfal o
Mi asteni a grave
Pol i rradi cul i ti s, ELA
Botul i smo,curare, S. Gui l l ai n- Barr, shock, sep-
si s, depl eci n de fsforo y magnesi o, hi poxa,
hi percapni a
Asma/ EPOC/ fi brosi s pul monar
Ci foescol i osi s
Hi poventi l aci n de obesi dad, sndrome de
apnea del sueo
Atel ectasi a
Capaci dad resi dual funci onal
Capaci dad vi tal
Supi no/ obeso/
Asci ti s/ peri toni ti s
Inci si n abdomi nal
Al ta, anestesi a
Edad/ tabaco
Sobrecarga hdri ca
Broncoespasmo
Secreci ones en va area
Hi poperfusi n
Cardi ogni co
Hi povol mi co
Spti co
Infarto mi ocardi o, HTp pul monar
Hemorragi a, deshi drataci n, tapona-
mi ento
Bacteri emi a, endotoxemi a
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51
CAUSAS DE FALLO RESPI RATORI O AGUDO HI POXM I CO ( TI PO I )
1. Edema hi drostti co
Insufi ci enci a cardaca i zqui erda
Isquemi a aguda
Regurgi taci n mi tral
Trombos
Estenosi s mi tral
Sobrecarga de vol umen, sobre todo en paci ente cardi -
pata o nefrpata
2. Permeabi l i dad (SDRA)
Ms comn
Sepsi s y shock spti co
Aspi raci n de ci do
Ml ti pl es transfusi ones
Menos comn
Semi - ahogami ento
Pancreati ti s
Embol i a grasa
Neumona
Reacci n a drogas o sobredosi s
Inhal aci n
3. Edema no acl arado
Reexpansi n
Neurogni co
Posi ctal
DI AGNSTI CO DE UNA I NSUFI CI ENCI A RESPI RATORI A
El di agnsti co se puede real i zar tanto desde el
punto de vi sta cl ni co, como desde el punto de
vi sta del anl i si s del i ntercambi o gaseoso:
Di agnsti co cl ni co: paci ente en si tuaci n de
apnea, venti l aci n boqueante, taqui apnea,
venti l aci n forzada si n sal i da de fl uj o por l a boca,
uti l i zaci n de muscul atura accesori a, aumento
del ti raj e, movi mi entos paradj i cos toracoabdo-
mi nal es, sudoraci n, ansi edad, tembl ores, etc.
Di agnsti co gasomtri co: presenci a de pO
2
< 60
mmHg y pCO
2
> 45 mmHg. Por el contrari o, en
paci entes crni cos (EPOC) estos val ores se ven
modi fi cados: pO
2
< 50 mmHg y pCO
2
> 60
mmHg.
PIM: presi n i nspi ratori a mxi ma. CaO
2
: conteni do arteri al de oxgeno. CvO
2
: conteni do venoso de oxgeno. VO
2
: consumo de oxgeno. Qs/ Qt: efecto shunt. Vd/ Vt: venti l aci n
de espaci o muerto. V: venti l aci n. Q: perfusi n.
De: Mari no. Estudi o de i ntercambi o gaseoso. Medi ci na crti ca y terapi a i ntensi va. Edi tori al Mdi ca Panameri cana.
Hipoxemia y/o hipercapnia
AaO
2
(gradi ente al v- arteri al O
2
)
Aumentado
pvO
2
(presi n venosa mi xta de O
2
)
Baj o
CaO
2
- CvO
2
Vd/ Vt Vo
2
Q Qs/ Qt
Consumo peri fri co
aumentado Al teraci n neuromuscul ar
Normal
Hi poventi l aci n al veol ar
PIM
Baj o Normal
Al teraci n
V/ Q
VCO
2
(producci n de CO
2
)
No aumentada
Hi poventi l aci n central
Fati ga muscul ar
Aumentada
Hi permetabol i smo
Aci dosi s l cti ca
Trabaj o respi ratori o
Normal

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52
I NSUFI CI ENCI A RESPI RATORI A CRNI CA AGUDI ZADA
CAUSA DE EXACERBACIN DE EPOC ( o COPD)
Tanto las bacterias como los virus (estos ltimos sobre todo en invierno) son responsa-
bles de la agudizacin del EPOC. Tambin se puede encontrar colonizacin de la va
area. Germenes responsables: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, C.
pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae, Staphyl. aureus, P. aeruginosa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumona
Neumotrax
Insuficiencia ventricular izquierda/edema agudo de pulmn
Embolia pulmonar
Cncer de pulmn
Obstruccin de va area superior
Derrame pleural
Aspiracin pulmonar repetida
MEDIDAS GENERALES (de diagnstico y evaluacin)
1. Radiografa de trax
2. Gasometra arterial con FiO
2
conocida
3. ECG
4. Hemograma y bioqumica
5. Niveles de teofilina
6. Muestras de esputo y sangre (en caso de fiebre)
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1. Broncodilatadores. Se ha demostrado el beneficio de la asociacin de distintos tipos
(- mimticos y agentes anticolinrgicos). Dosis: bromuro de ipratropio 0,5 mg/6
h/nebulizacin. Salbutamol 0,5 mg/6 h/nebulizacin. El tratamiento por va inhalada
es superior al de la va intravenosa. Las recomendaciones establecen que, tanto nebu-
lizaciones como inhaladores (MDI), son igualmente efectivos durante la agudizacin.
Cuando existe hipercapnia, las nebulizaciones deben realizarse con aire comprimido
(para evitar un aporte de suplementario de oxgeno que empeorara la misma).
2. Corticoides. Metilprednisolona 125 mg/ 6h/i.v. durante 3 das y luego prednisona 60
mg/da/oral, en descenso progresivo hasta finalizar tratamiento. En ausencia de con-
traindicacin, deben emplearse junto con otras terapias. La terapia corticoidea se
mantiene durante, al menos, dos semanas. No son apropiados los corticoides inhala-
dos.
3. Antibiticos. Deberan emplearse antibiticos en agudizaciones de EPOC cuando est
asociada la presencia de un esputo purulento. Aquellas agudizaciones que no pre-
sentan esputo purulento no precisan antibiticos, a menos que existan signos clni-
cos o radiolgicos de neumona. La terapia inicial debera realizarse con una amino-
penicilina, macrlido o tetraciclina. No est establecido el empleo de nuevos antibi-
ticos de ms amplio espectro. Duracin de tratamiento de 5 a 10 das.
4. Xantinas: teofilina y otras metilxantinas. Slo deberan utilizarse en caso de no existir
una adecuada respuesta al tratamiento broncodilatador. El efecto de la teofilina como
potenciador de la contractibilidad diafragmtica es controvertido, dado que es nece-
sario llegar a altas concentraciones (250 ng/ml) lo que supone 10 veces la concen-
tracin teraputica. Podra tener efecto analptico o incentivador del estmulo central.
Los niveles de teofilina deberan ser monitorizados dentro de las 24 h de iniciado el
tratamiento.
5. Estimulantes respiratorios: doxapram. Slo debe recomendarse cuando la ventilacin
no invasiva no es aplicable.
6. Oxgeno. Es beneficioso en situacin de hipoxmia, pero su instauracin debe aso-
ciarse a una intensa monitorizacin de la situacin ya que la administracin de oxge-
no a un paciente hipercpnico e hipoxmico produce una reduccin en la ventilacin
alveolar (se ha anulado el estmulo hipoxmico para ventilar) y acidemia, con la con-
siguiente hipoxia tisular. Otro mecanismo por el cual se produce un aumento de la
Cap. 11 16/6/04 09:22 Pgina 52
53
pCO
2
tras la administracin de oxgeno es debido a la inhibicin del fenmeno de
vasoconstriccin hipoxmica. La saturacin de oxgeno debera ser monitorizada en
paciente con agudizacin de EPOC; en caso de imposibilidad debera realizarse gaso-
metra arterial. El oxgeno se administra mediante cnula nasal o mascarilla facial,
intentando mantener una SatO
2
> 90 % (equivale a una pO
2
60- 65 mmHg) sin preci-
pitar una acidosis respiratoria o empeorar la hipercapnia. Pacientes con pH < 7,35
deberan ser propicios a recibir soporte ventilatorio.
7. Mucolticos. No est demostrada la utilidad de los mismos en la fase aguda de la des-
compensacin .
8. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). Ver captulo anterior. Mejora la mecnica
ventilatoria, relaja la musculatura respiratoria y mejora la gasometra arterial, lo que
conduce a una reduccin en la necesidad de intubacin y conexin a ventilacin
mecnica invasiva.
9. Ventilacin mecnica invasiva (VMI) y UCI. Los pacientes con agudizacin de EPOC
deberan recibir tratamiento en una UCI, incluyendo el soporte ventilatorio invasivo
cuando fuera necesario. Factores a considerar al ingreso del paciente en la unidad y
la posibilidad de una intubacin con soporte invasivo: situacin funcional, IMC (ndi-
ce de masa corporal), requerimientos de oxgeno en situacin estable, comorbilida-
des, ingresos previos en UCI, edad y FEV1. No se toman como factores aislados la
edad ni el FEV1. La VMNI debera ser tenida en consideracin en caso de destete del
ventilador lento y prolongado.
10. Fisioterapia respiratoria. No est recomendada en la fase aguda de EPOC.
I NSUFI CI ENCI A RESPI RATORI A AGUDA
DEFI NI CI N
El SDRA (sndrome de di strs respi ratori o agudo) es una respuesta i nfl amatori a con
afectaci n pul monar. Se caracteri za por una grave y aguda al teraci n de l a estructura y
funci n pul monar caracteri zada por hi poxemi a, descenso de compl i anza pul monar
(di stensi bi l i dad) y de l a capaci dad resi dual funci onal (CRF), debi do a un i nfi l trado
al veol ar que produce un aumento de l a permeabi l i dad capi l ar pul monar.
CRI TERI OS DI AGNSTI COS
Los criterios diagnsticos de SDRA segn el Comit Europeo- Americano de Consenso de
SDRA son:
Di cho Comi t tambi n sent l as bases para establ ecer el ori gen y l as di sti ntas patol o-
gas que abocan al SDRA. Se estableci la presencia de dos tipos de SDRA: el primario o
pulmonar y el secundario o extrapulmonar.
Lesin pulmonar aguda (ALI) pO
2
/FiO
2
< 300 Infiltrado intersticial bilateral PCP < 18 mmHg
SDRA pO
2
/FiO
2
< 200 Infiltrado intersticial bilateral PCP < 18 mmHg
LESI N PULM ONAR PRI M ARI A LESI N PULM ONAR EXTRAPULM ONAR
Neumona Sndrome sptico (ms frecuente, con mortalidad
del 50 %)
Aspiracin de contenido gstrico Trauma severo (no pulmonar) con shock y mltiples
transfusiones
Traumatismo torcico severo Bypass cardiopulmonar
Embolia grasa Politransfusin para reanimacin de emergencia
Semi- ahogamiento Sobredosis de drogas (opiceos, tiazidas, paraquat)
Inhalacin de gases Pancreatitis aguda
Edema pulmonar postrasplante CID (coagulacin intravascular diseminada)
Cap. 11 16/6/04 09:22 Pgina 53
54
TRATAM I ENTO DEL SDRA
Exi sten una seri e de medi das que han demostrado cl aramente su uti l i dad. Otras,
como l a prostaci cl i na, el xi do ntri co, han mostrado resul tados di spares, l o que obl i -
ga a tomar una acti tud expectante en cuanto a su uti l i zaci n ruti nari a. Los corti coi des
podran uti l i zarse en l a fase fi brti ca del SDRA.
La secuenci a es l a si gui ente:
1. Determi nar si el paci ente que presenta un empeorami ento de l a oxi genaci n es un
SDRA, y si l o es, di agnosti car si es un SDRA pri mari o o secundari o, es deci r, si
es pul monar o extrapul monar.
2. Ini ci ar VMNI (si l a si tuaci n cl ni ca del paci ente l o permi te) o sedaci n, i ntuba-
ci n y conexi n a venti l aci n mecni ca.
3. Deci di r venti l aci n control ada o espontnea. Se uti l i zar venti l aci n control ada o
casi control ada para atenuar l os esfuerzos respi ratori os de l os paci entes ms
afectados durante l a fase i ni ci al del soporte y supl i r sus demandas venti l atori as.
4. Parmetros venti l atori os i ni ci al es aconsej ados: Fi O
2
= 0,8 PEEP = 5- 8 cmH
2
0
(dependi endo de l a tol eranci a hemodi nmi ca); VT (ti dal ) = 6- 10 ml / kg (depen-
di endo de l a presi n meseta).
5. Esti mar el estado de vol emi a medi ante tensi n arteri al (TA), vari aci ones respi ra-
tori as de l a onda de pul so de TA, PVC, di uresi s y el ectrl i tos uri nari os.
6. Confi rmar el estado de vol umen i ntravascul ar medi ante ecocardi ografa y/ o cat-
ter de arteri a pul monar.
7. Supl i r cual qui er dfi ci t de vol umen con aporte de fl ui dos y uti l i zaci n de frma-
cos vasoacti vos (en caso necesari o) para poder real i zar con garanta l as mani o-
bras venti l atori as.
8. Determi nar el potenci al de recl utami ento usando mani obras de recl utami ento/
prueba de PEEP. Durante l a prueba con PEEP consi derar el cambi o de l a oxi ge-
naci n, el ni vel de pCO
2
, al teraci ones de mecni ca y respuesta hemodi nmi ca.
Aj ustar el ni vel de PEEP y del VT al ni vel ms baj o que permi te un recl utami ento
benefi ci oso.
9. Usar el decbi to prono en aquel l os paci entes que no presenten contrai ndi caci o-
nes y en si tuaci n de SDRA moderada- severa. Si el paci ente no responde duran-
te el decbi to prono, se deben i ntentar otras mani obras de recl utami ento. La PEEP
y el VT deben ser reaj ustados.
10. Cuando se empl ea el decbi to prono se debe pl antear, al menos, un cambi o a
decbi to supi no di ari o para l i mpi eza, cambi o de ropa, procedi mi entos di agnsti -
cos, transporte a radi ol oga, etc. El decbi to prono puede ser suspendi do cuando
no exi ste una gran di ferenci a en l a oxi genaci n y l a presi n meseta puede man-
tenerse en rango no perj udi ci al . De todos modos, el supi no se recupera: 1) cuan-
do l as vari aci ones de l a paO
2
durante l as di sti ntas posi ci ones es < 10 %, 2) exi s-
te mej ora o 3) no se ha obteni do mej ora si gni fi cati va con el prono durante bas-
tante ti empo en das previ os (> 48 horas).
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ALTERACI ONES DEL SNC. COM A E. Tr evi o, R. Car r egu, P. Ramos
FI SI OPATOLOG A
ETI OLOG A
Lesi n di fusa y bi l ateral hemi sfri ca
Lesi n combi nada
Lesi n SRRA
1. Lesi n pri mari a del tronco encefl i co
2. Lesi n uni l ateral del hemi sferi o cerebral con compresi n del tronco encefl i co
3. Lesi n cerebel osa con compresi n secundari a del tronco encefl i co
LESI ONES ESTRUCTURALES DEL SNC ALTERACI ONES TXI CO- M ETABLI CAS
Supratentori al es:
hemorragi a cerebral
i nfarto cerebral extenso
hematoma subdural o epi dural
tumor o absceso cerebral
hi drocefal i a aguda
Al teraci ones hi droel ectrol ti cas y del equi l i bri o ci do- base:
hi po/ hi percal cemi a
hi po/ hi pernatremi a
hi po/ hi permagnesemi a
hi pofosfatemi a
hi po/ hi perosmol ari dad
aci dosi s metabl i ca o respi ratori a (hi percapni a)
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56
Infratentori al es:
hemorragi a cerebel osa o protuberanci al
tumor, i nfarto o absceso cerebel oso
compresi n secundari a del SRAA:
herni aci n transtentori al
herni aci n ami gdal ar
Lesi ones di fusas:
epi l epsi a
meni ngoencefal i ti s
Txi cos:
etanol
metal es pesados (pl omo)
monxi do de carbono
frmacos (opi ceos, barbi tri cos, anti depresi vos tri ccl i cos, sal i ci l atos)
Enfermedades si stmi cas:
Endocri nol gi cas
di abetes: cetoaci dosi s metabl i ca, coma hi perosmol ar no cetsi co, coma hi pogl ucmi co
hi po/ hi perti roi di smo
i nsufi ci enci a corti cosuprarrenal
Di sfunci n orgni ca
encefal opata hepti ca, urmi ca, pancreti ca, hi pertensi va
porfi ri as
shock
sepsi s de cual qui er ori gen
Vascul i ti s cerebral
Carenci al es:
dfi ci t de ti ami na (encefal opata de Werni cke)
dfi ci t de fol ato
dfi ci t de vi tami na B
12
LESI ONES ESTRUCTURALES DEL SNC ALTERACI ONES TXI CO- M ETABLI CAS
Cap. 12 16/6/04 09:23 Pgina 56
57
Por pri vaci n de oxgeno: hi poxi a o anoxi a cerebral de cual qui er ori gen
Trastornos de l a termorregul aci n:
hi potermi a
hi pertermi a (gol pe de cal or)
EXPLORACI N NEUROLGI CA
PUNTOS
NI VEL DE CONCI ENCI A: ESCALA DE GLASGOW
Apertura de oj os
Comuni caci n verbal
Respuesta motora
Espontnea 4
Al habl a 3
Al dol or 2
Ni nguna 1
Ori entado 5
Conversaci n confusa 4
Pal abras i napropi adas 3
Soni dos i ncomprensi bl es 2
Ni nguna 1
Obedece ordenes 6
Local i za al dol or 5
Reti rada al dol or 4
Fl exi n al dol or 3
Extensi n al dol or 2
Ni nguna 1
Lesi n cerebral grave si GCS < 9.
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58
ESTADO PUPI LAR Y SU SI GNI FI CADO EN EL COM A
TI PO I NDI CA SE OBSERVA EN
Mi ti cas reacti vas
Medi as no reacti vas, pueden ser i rregul ares
Punti formes reacti vas
Mi dri asi s uni l ateral arreacti va
Di l atadas bi l ateral arreacti vas
Mi ti ca uni l ateral reacti va
Lesi n di encefl i ca
Lesi n tegmento mesencefl i co (ventral )
Lesi n protuberanci al
Lesi n peri fri ca III par
Lesi n tectum mesencefl i co (dorsal )
Lesi n hi potal mi ca
Lesi n si mpti ca cervi cal
Coma metabl i co
Lesi n hemi sfri ca bi l ateral
Herni aci n transtentori al i ni ci al
Intoxi caci n por succi ni l col i na o gl uteti mi da
Intoxi caci n por barbi tri cos
Herni aci n transtentori al establ eci da
Lesi ones vascul ares
Hi potermi a severa
Hi potensi n
Hemorragi a protuberanci al
Intoxi caci n por opi ceos
Herni aci n uncal o transtentori al
Herni aci n transtentori al en fase fi nal
Intoxi caci n por anti col i nrgi cos (atropi na)
Anoxi a cerebral grave
Uso de si mpati comi mti cos
Intoxi caci n por cocana o anfetami nas
Herni aci n transtentori al
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59
POSI CI N ESPONTNEA OCULAR Y CEFLI CA
M OVI M I ENTOS OCULARES REFLEJ OS
Lesi n frontal i psi l ateral a l a desvi aci n
Lesi n hemi protuberanci al contral ateral a l a
desvi aci n
Lesi n tronco encefl i co, tal mi ca, encefal opata anxi ca
Lesi n mesencefl i ca, coma secundari o a anoxi a cerebral
Lesi n tronco encefl i co
OCULOCEFLI COS OCULOVESTI BULARES
Conservados:
l esi ones metabl i cas
Al terados:
l esi ones estructural es
i ntoxi caci n grave
por barbi tri cos
coma metabl i co profundo
Refl ej o corneal ausente en l esi ones protuberanci al es
PRESENCI A DE M OVI M I ENTOS OCULARES ESPONTNEOS
Lesi ones hemi sfri cas bi l ateral es
(i ndemni dad del tronco encefl i co)
Lesi n protuberanci al , cerebel osa, encefal i ti s, trastornos txi cometabl i cos
Status epi l pti co
Anoxi a cerebral
Rovi ng: movi mi entos hori zontal es conj ugados l entos
Pi ng- pong: movi mi entos hori zontal es conj ugados ccl i cos
Parpadeo espontneo
Bobbi ng: sacudi das rpi das haci a abaj o segui do de retorno l ento
Bobbi ng i nverso: desvi aci n l enta conj ugada haci a abaj o segui da de retorno
rpi do
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60
FUNCI N M OTORA
Movi mi entos espontneos
Respuesta al dol or
Chupeteo, parpadeo, bostezo
Tembl or, asteri xi s, cri si s mul ti focal es
Hemi paresi a
Ri gi dez de decorti caci n
Ri gi dez de descerebraci n
Ausente
Lesi n hemi sfri ca cerebral
Trastorno toxi cometabl i co
Lesi n hemi sfri ca contral ateral
Coma metabl i co
Lesi n mesencefl i ca
Lesi n protuberanci al al ta
Coma metabl i co profundo
Lesi n bul boprotuberanci al
Foco epi l eptgeno supratentori al
Lesi n mesencefl i ca estructural
Ni stagmo hori zontal
Ni stagmo verti cal
PATRN RESPI RATORI O Y SU SI GNI FI CADO EN EL COM A
TI PO I NDI CA SE OBSERVA EN
Taqui pnea
Bradi pnea
Kussmaul
Estmul o centro respi ratori o
Depresi n centro respi ratori o
Aci dosi s metabl i ca
CAD, coma hepti co, shock spti co
Coma enl i co, barbi tri co, hi percapni a, i ntoxi caci n por
opi ceos o por CO
Coma di abti co o urmi co
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61
Cheyne- Stokes
Apnea poshi perventi l aci n
Hi perventi l acn neurgena
central
Respi raci n apnesti ca
En sal vas
Atxi ca o de Bi ot
Di sfunci n hemi sfri ca bi l ateral di fusa
Lesi n mesencefl i ca baj a o protube-
ranci al al ta
Lesi n protuberanci al medi a, baj a o
bul bar al ta
Lesi n bul bar
Si gno i nci pi ente de herni aci n transtentori al
Coma vascul ar cerebral , coma metabl i co o txi co
Herni aci n transtentori al , i nfarto mesencefl i co, hi perten-
si n i ntracraneal
Ocl usi n del tronco basi l ar
Patol oga en fosa posteri or
HERNI ACI ONES CEREBRALES
A: herni aci n transtentori al central
B: herni aci n ci ngul ada o subfal ci na
C: herni aci n transtentori al superi or
D: herni aci n uncal
E: herni aci n ami gdal ar
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62
ETAPAS DE HERNI ACI N TRANSTENTORI AL. Modi fi cado de Pl um, Posner JB. The di agnosi s of stupor and coma, 4. ed. 1986.
DI ENCEFLI CA PRECOZ DI ENCEFLI CA TARD A M ESENCFALO PONTI NA BULBOPONTI NA
Eupnei co o Cheyne- Stokes
Cheyne- Stokes
Hi perventi l aci n regul ar
o Cheyne- Stokes (raro)
Intermedi as, i rregul ares y no reacti vas
Rpi do y atxi co
Intermedi as y no reacti vas
Patrn respi ratori o
Pupi l as
Conservados
Apropi adas. Babi nski bi l ateral
Conservados
Ausentes o ri gi dez de decorti caci n
Al terados. A veces desconj ugaci n
ocul ar
Ausentes. A veces descerebraci n
contra o bi l ateral
Ausentes
Ausentes. Fl exi n de mi embros
i nferi ores. Babi nski bi l ateral
ROC y ROV
Respuestas motoras
ROC: refl ej o ocul ocefl i co; ROV: refl ej o ocul ovesti bul ar
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63
ETAPAS DE HERNI ACI N UNCAL. Modi fi cado de Pl um F, Posner JB. The di agnosi s of stupor and coma, 4 ed. 1986.
ETAPA PRECOZ ETAPA TARD A
Patrn respi ratori o
Eupnei co Hi perventi l aci n regul ar o Cheyne- Stokes
Pupi l as
ROC y ROV
Respuestas motoras
Pupi l a i psi l ateral moderadamente di l atada
Presentes y desconj ugados
Apropi adas. Babi nski contral ateral
Pupi l a i psi l ateral muy di l atada y arreacti va
Desconj ugados
Ri gi dez de decorti caci n o descerebraci n
ROC: refl ej o ocul ocefl i co; ROV: refl ej o ocul ovesti bul ar
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64
ACTI TUD ANTE UN PACI ENTE EN COM A
COMA = EMERGENCIA MEDICA
Ai rway: asegurar permeabi l i dad de l a va aerea, val orar i ntubaci n endotraqueal si GCS
< 9
Breathing: asegurar ventilacin adecuada, administrar oxgeno
Circulation: asegurar circulacin adecuada (Iniciar maniobras de RCP avanzada si se pre-
cisa)
Proteger columna cervical con collarn si se sospecha traumatismo cervical
Acceso venoso perifrico
Extraer muestras para anlisis: hemograma, hemostasia, bioqumica, gasometra,
txicos, glucemia
Exploracin fsica general: TA, ritmo cardaco, T, inspeccin de piel y mucosas y de
cabeza y cuello, bsqueda de signos traumticos o menngeos
Exploracin neurolgica
Administrar 100 mg de tiamina i.v. y 100 ml de dextrosa 50 % i.v.
SIN RESPUESTA
Si hay si gnos de hi pertensi n i ntracraneal Sospecha de i nfecci n SNC Sospecha de sobredosi s Sospecha de epi l epsi a Descartar ori gen psi cogni co
Anti bi ti cos i .v precozmente
val orar PL despus de TC
Nal oxona 0,4 mg/ 2 mi n (mx 4 mg)
Fl umazeni l 0,25 mg/ mi n (mx 2 mg)
Ver esquema tratami ento convul si ones
Cabecera 45
Hi potermi a
Consi derar mani tol 20 % (0,5 g/ kg en 20 mi n)
Evi tar sol uci ones hi potni cas o gl ucosa
Hi perventi l aci n control ada para pCO
2
30- 35 mmHg
Anestsi cos i .v.
CUANDO SEA POSIBLE SE REALIZAR TC
Si n di agnsti co Hemorragi a subaracnoi dea Ictus i squmi co agudo
Anal gesi a y sedaci n
Control TA: hi dral azi na, antagoni stas del cal ci o, l abetal ol
Manej o qui rrgi co: cl i paj e del cuel l o aneuri smti co o embol i zaci n
Mantener vol emi a y hemostasi a adecuada
Tratami ento de compl i caci ones
resangrado
hi drocefal i a obstructi va: drenaj e ventri cul ar/ shunt
convul si ones: feni tona
vasoespasmo: ni modi pi no
Investi gar txi cos
Repeti r TC
Consi derar RM, PL, ECG
Ampl i ar estudi o metabl i co
Val orar trombol i si s con rtPA si < 3 h de evol uci n
(control TA 220/ 120: ni troprusi ato, l abetal ol )
Anti agregaci n pl aquetari a
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65
ENFERM EDADES NEUROM USCULARES EN UCI
S NDROM E DE GUI LLAI N- BARR M I ASTENI A GRAVE S NDROM E DE EATON- LAM BERT BOTULI SM O TTANOS
Desconoci da
Desmi el i ni zante
Debi l i dad di stal de l as extr emi dades,
si mtr i ca y ascendente
Ar r efl exi a
Par estesi a e hi poestesi a di stal
S
S
Cl ni ca
EMG: vel oci dad conducci n ner -
vi osa con bl oqueos de conducci n
LCR: di soci aci n al bmi no-ci tol gi ca
Ig humana
Pl asmafr esi s
NO ester oi des
Infecci n
TEP
Debi l i dad de l a muscul atur a r espi r ator i a
Autoi nmune
Pl aca motor a
Debilidad pr oximal (cintur a escapular y
plvica) y de la musculatur a ocular
extr nseca que mejor a en r eposo
Hi por r efl exi a
Sensi bi l i dad conser vada
% pr esentan alter acin del timo
No
S
Cl ni ca
EMG: potenciales evocados tr as esti-
mulacin a bajas fr ecuencias
Test del Tensi l n
Pr esenci a de Acs anti r r eceptor de
aceti l col i na
Pi r i dosti gmi na
Pl asmafr esi s
Inmunosupr esor es
Ester oi des
Ig
Infecci n
TEP
Cr i si s mi astni ca
Autoi nmune
Pl aca motor a
Debi l i dad muscul ar pr oxi mal en mi em-
br os i nfer i or es
Cuadr o par aneopl si co en el 50 %
casos
Hi por r efl exi a
S
No
Cl ni ca
Ser ol oga
EMG: ampl i tud del potenci al de
acci n tr as l a esti mul aci n r epeti -
ti va
Anti col i nester si co
Ig
Inmunosupr esor es
Guani di na
Pl asmafr esi s
Cl ostr i di um botul i num
Pl aca motor a
Par l i si s muscul ar si mtr i ca, des-
cendente
ROT y sensi bi l i dad conser vada
S
S
Cl ni ca
EMG: potenci al de acci n evocado
y faci l i taci n postetni ca
Pr esenci a de toxi na en suer o, comi da
o heces
Anti toxi na tr i val ente
Peni ci l i na G i .v.
Lavado gstr i co y enemas
Par l i si s de l os mscul os r espi r ato-
r i os
Cl ostr i di um tetani
Mdul a espi nal
Hi per tona muscul ar : tr i smo, di sfa-
gi a, espasmo de gl oti s, opi sttonos
y contr actur a de mi embr os
ni vel de conci enci a
Hi per r efl exi a
Sensi bi l i dad conser vada
S
S
Cl ni ca
Mostr ar toxi na en suer o
Gammagl obul i na anti tetni ca
Peni ci l i na
Benzodi azepi nas
Li mpi eza qui r r gi ca del foco
Espasmo l ar ngeo
Ar r i tmi as car dacas
Eti ol oga
Patogeni a
Cl ni ca
Afectacin SN autonmico
Afectaci n muscul atur a
bul bar
Di agnsti co
Tr atami ento especfi co
Compl i caci ones
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66
POLI TRAUM ATI SM OS Y TRAUM A CRANEOENCEFLI CO M . Cubedo, M . M i c, S. M as
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
1. Algoritmo actuacin
Pol i traumati smo
Di fi cul tad respi ratori a
Apertura va area y examen boca
Obstcul o al fl uj o areo o cuerpo extrao
S No
Reti rar, l i mpi ar, aspi rar Carnul a orofarngea
Venti l a espontaneamente S
No
venti l aci n asi sti da
0
2
con mascari l l a a al ta
concentraci n
Reconoci mi ento del shock
S
Clasificar (I/II/III/IV); coger 2 vas venosas (14f);
sacar analtica; infundir volumen
No Coger 2 vas
Val orar respuesta
Transi tori a
Mantener sobrecargas
de fl ui dos y sangre
Rpi da
Se estabi l i za el paci ente
Nul a
Di agnsti co shock hi pol mi co
Avi sar a ci ruga
Reservar sangre cruzada
y segui r val oraci n
i ni ci al
Di agnsti co correcto?
Medi ci n PVC; descartar shock cardi ogni co; descartar neumotrax
S
Segui r pasando sangre y vol umen
No
Pericardiocentesis, intropos, drenaje torcico
2. Exploracin neurolgica
Ni vel de consci enci a segn escal a GCS.Tamao y reacti vi dad pupi l ar.
Exi stenci a o no de focal i dad motora
3. Exposicin del paciente
Asumi r l esi n en mdul a cervi cal si :
Impacto de al ta vel oci dad
Lesi n en regi n torci ca superi or
TCE
Indi caci ones de IOT
Apnea
Obstrucci n va area
Hi poxi a
Hematoma expansi vo cervi cal
Sangrado masi vo orofarngeo
Hi poventi l aci n
Shock
Coma
Agi taci n i ntensa
Causas de al teraci ones postraumti cas
de l a venti l aci n:
Neumotrax
Hemotrax
Atel ectasi a pul monar
Cuerpos extraos
Tapn de moco
Aspi raci n
Contusi n pul monar
Vol et costal
Heri da abi erta trax
TCE/ l esi n medul ar
Obstrucci n va area
Intubaci n esofgi ca
Reeval uar el reconoci mi ento pri mari o
antes de pasar al secundari o
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67
CLASI FI CACI N DE SHOCK HI POVOLM I CO (en r el aci n al tr auma)
CLASE I CLASE I I CALSE I I I CLASE I V
Prdi das sanguneas en c.c.
Porcentaj e de vol umen sangu-
neo perdi do
Frecuenci a cardaca
Tensi n arteri al
Presi n del pul so
Rel l eno capi l ar
Frecuenci a respi ratori a
Di uresi s ml / h
Ni vel de conci enci a
Reposi ci n de vol umen
(regl a 3 1)
Hasta 750
Hasta 15 %
100/ mi n
Normal
Normal o l evemente di smi nui da
Normal
14- 20 resp/ mi n
30 o ms
Ansi oso
Cri stal oi des
750- 1.500
15- 30 %
100- 120/ mi n
Normal
Di smi nui da
Retrasado > 2 seg
20- 30 resp/ mi n
20- 30
Intranqui l o
Cri stal oi des
1.500- 2.000
30- 40 %
> 120/ mi n
Baj a
Di smi nui da
Retrasado > 2 seg
30- 40 resp/ mi n
5- 15
Confuso
Cri stal oi des + sangre
2.000 o ms
40 % o ms
> 140/ mi n
Muy baj a o i napreci abl e
Di smi nui da
Retrasado o i ndetectabl e
> 35 resp/ mi n
0- 5
Confuso o estuporoso
Cri stal oi des + sangre
Cap. 13 16/6/04 10:26 Pgina 67
68
Los factores que ms i nfl uyen en el resul tado de morbi - mortal i dad de l os TCE graves son l as agresi ones cerebral es secundari as de ori gen si stmi co (ACSOS).
Un adecuado manej o i ni ci al del paci ente medi ante soporte vi tal i nstrumentado y avanzado al paci ente traumti co (ATLS- Advanced Trauma Li fe Support) di smi nui r
o evi tar l a apari ci n de l as ACSOS.
VENTILACIN MECNICA
En CMV
VT 10 ml / kg
FR 12/ mi n
PEEP 5 cmH
2
0
I/ E 1:2
Fi 0
2
100 %
Evi tar hi perventi l aci n durante l as pri meras 24 h posTCE
Cabecera a 45
Col l arn cervi cal
Normotermi a
SNG/ SOG
RAMSAY 6. Sedaci n- anal gesi a conti nua
Mej or perfusi n
Hemodi nmi ca i nestabl e: mi dazol am + mrfi co
Hemodi nmi ca establ e: propofol + mrfi co
Si preci sa rel aj aci n: ci satracuri o
Reposi ci n de vol emi a
1. Mantener osmol ari dad sri ca
Sol uci ones i soosmol ares/ hi perosmol ares respecto al pl asma
CI: sol uci ones hi poosmol ares (SG/ Ri nger)
2. Mantener euvol emi a:
Enrgi co
Mantener Hto > 30 %: asegurar el D0
2
3. Mantener TAS > 90 mmHg o PPC > 60 mmHG
Vol umen
Vasopresores: dopami na/ NA
Control de va area
Pri ori dad mxi ma: detecci n y correcci n precoz de l a hi poxi a. Sp0
2
> 95 %
TCE- G (GCS < 8 puntos) o en l esi ones asoci adas que comprometen l a funci n venti l atori a
o que produzcan shock (trauma faci al , trauma torci co) se proceder a IOT
TAS < 90 mmHg es de forma i ndependi ente el val or predi cti vo
del pronsti co ms desfavorabl e de l os TCE
Obj eti vo: PPC > 60 mmHg (PPC = PAM- PIC)
Pupi l as: reacti vi dad/ si metra/ tamao
GCS: i nfl uenci as del GCS: drogas/ al cohol (> 200 mg/ dl )/ i ctus, en ese caso, debe real i zarse
VALORACIN GCS MOTOR
Escal a de Gl asgow y val oraci n peri di ca
TCE l eve 13- 15 puntos
TCE moderado 9- 13 puntos
TCE grave 3- 8 puntos
TRAUM ATI SM O CRANEOENCEFLI CO
VALORACIN INICIAL
Cap. 13 21/6/04 14:47 Pgina 68
69
CLASI FI CACI N DEL TRAUM A DATA BANK
CATEGOR A DEFI NI CI N M ORTALI DAD O ESTADO VEGETATI VO
Lesi n axonal di fusa ti po I
Lesi n axonal di fusa ti po II
Lesi n axonal di fusa ti po III (swel l i ng)
Lesi n axonal di fusa ti po IV (shi ft)
Masa evacuada
Masa no evacuada
TC normal
Desvi aci n de l nea medi a 0- 5 mm
Ci sternas presentes
No l esi ones de al ta densi dad > 25 cc
Puede i ncl ui r fragmentos seos u otros
Ci stermas compri mi das o ausentes
Desvi aci n de l nea medi a 0- 5 mm
Desvi aci n de l nea medi a > 5 mm
Cual qui er l esi n evacuada por ci ruga
Lesi n de al ta densi dad > 25 cc no evacuada
19 %
25 %
57 %
75 %
50 %
70 %
Cap. 13 16/6/04 10:26 Pgina 69
70
(* ) Pueden usarse ni vel es de 20- 25 mmHg. Otros val ores pueden ser aceptados en si tuaci ones i ndi vi dual es.
Mantener una PPC > 70 mmHg
Col ocar moni tor de PIC
Repeti r mani tol si osmoral i dad sri ca < 320 mOsm/ l y euvol emi a
Consi derar repeti r TC Cui dadosa reti rada del tratami ento de l a PIC
Mani tol (0,25- 1 g/ kg i .v.)
Hi pertensi n endocraneal ? (* )
Hi perventi l aci n a 30- 35 de paCO
2
Barbi tri cos a al tas dosi s
Drenaj e ventri cul ar (si di sponi bl e)
Terapi as de segundo ni vel Hi perventi l aci n a paCO
2
< 30 mmHg
Moni tori zaci n Sj O
2
, DAV = y/ o fl uj o sanguneo cerebral
(recomendado)
Hi pertensi n endocraneal ?
Hi pertensi n endocraneal ? (* )
Hi pertensi n endocraneal ?
S
S
S
S No
No
No
No
Terapias de segundo nivel:
Hi potermi a 33- 35 C
Craneotoma
descompresi va
S
DI RECTRI CES PARA EL TRATAM I ENTO DE LA HI PERTENSI N ENDOCRANEAL EN EL PACI ENTE CON TRAUM ATI SCO CRANEOENCEFLI CO GRAVE (opci n de tr atami ento)
Cap. 13 16/6/04 10:26 Pgina 70
71
TRAUM ATI SM O TORCI CO
FRACTURAS COSTALES
Di agnsti co Pal pi taci n/ radi ol gi co
Compl i caci ones Lesi n parenqui ma pul monar/ hepti co/ espl ni co/ di afragma
Tratami ento Anal gesi a
Fi si oterapi a
FRACTURAS ESTERNALES
TORACOPLASTI A TRAUM TI CA
Di agnsti co Pal pi taci n/ radi ol gi co
Compl i caci ones Confusi n cardaca/ rotura arti ca/ rotura traqui bronqui al
Tratami ento Anal gesi a
VM/ osteosi ntesi s
VOLET COSTAL
Di agnsti co Respi raci n paradj i ca/ IRA
Compl i caci ones Neumona/ Atel ectasi as
Anal gesi a
Vol et costal
Ventilacin mecnica
TCE puro
Lesi n medul ar
paO
2
< 90 (Fi 0
2
> 0,4)
Insufi ci enci a respi ratori a aguda
No S
paO
2
> 90 (Fi 0
2
< 0,4)
Estabi l i zaci n neumti ca
i nterna
Osteosi ntesi s costal
Osteosntesi s costal
Toracopl asti a traumti ca
Ventilacin mecnica
S
Estabi l i zaci n neumti ca
i nterna
Insufi ci enci a respi ratori a
No S
No
Venti l aci n i ndependi ente
Recupera
arqui tectura
Osteosi ntesi s costal
Cap. 13 16/6/04 10:26 Pgina 71
72
NEUM OTRAX
A TENSI N SI M PLE ABI ERTO
Di agnsti co
Tratami ento
Compl i caci ones
IRA/ MV/ yugul ar/ desvi aci n traqueal
Drenaj e torci co urgente
Parada cardaca
IRA/ MV
Drenaj e torci co
IRA/ atel ectasi a/ ri esgo de hacerse a tensi n
IRA/ vi sual
Ci erre de l a heri da/ drenaj e torci co/ revi -
si n Q
IRA
HEM OTORAX
M ASI VO SI M PLE
Eti ol oga
Cl ni ca
Di agnsti co
Tratami ento
Rotura grandes vasos/ cardi aca/ pul monar
Shock hi povol emi co
IRA
MV/ toracocentesi s/ RX
Toracotomia urgente/drenaje torcico/tratamiento shock
Fracturas costal es/ l aceraci ones pul monares
MV/ toracocentesi s/ Rx
Drenaj e torci co
CONTUSI ON PULM ONAR
Cl ni ca
Di agnsti co
Compl i caci ones
Tratami ento
IRA
Rx
Atel ectasi a/ neumona
0
2
/VM/ventilacin independiente
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73
Sospecha de RTB
IRA: prdi da de ai re
Obstrucci n va area
Neumotrax a tensi n
Atel ectasi a
Clnico
Neumotrax
Enfi sema subcutneo
Estri dor
Cambi os en l a voz
Tos hemoptoi ca
Rx
Enfi sema medi astni co
Confi rmaci n con
broncoscopi a
Compl i caci ones
Enfi sema
medi astni co
Enfi sema medi astni co
con neumotrax bi l ateral
Neumotrax
a tensi n
ROTURA TRAQUEOBRONQUI AL
TRATAM I ENTO
DI AGNSTI CO
Tratamiento RTB
S No IRA
Imposi bi l i dad IOT
Imposi bi l i dad VM
Neumotrax i rreducti bl e
Intubaci n sel ecti va
Ci ruga urgente
IOT normal No IOT
Fi brobroncoscopi a
Lesi n > 1/ 3
Lesi n < 1/ 3
Neumotrax parci al
a pesar de 2 tubos
Atel ectasi a
Ci ruga regl ada Observaci n
ROTURA ARTI CA
Aortogrfica
Clnico
Sopl o si stl i co precordi al
Hipertensin de MSD o MMSS
Hi potensi n de MSI o MMII
Dol or/ di sfona/ di sfagi a
Radiolgico
Ensanchami ento medi astni co
Rechazo sonda gstri ca a derecha
Rechazo de traquea a l a derecha
Prdi da de si l ueta cardaca
Hemotrax
Val orar l a di ferenci a de pul so en todo traumati zado
Val orar parapl ej a no j usti fi cada por otra causa
Diagnstico
Cl ni co
Otros
Izqui erda: IRA/ abdomen agudo
TC/ ECO/ ECC
DER: ausente
PERIC: compromi so hemodi nmi co
Radi ol gi co
Herni aci n vi sceral
Ci ruga precoz por l aparotoma
Ciruga definida por toracotoma
Diagnstico
ROTURA DI AFRAGM TI CA
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74
CONTUSI N M I OCARD ACA
ECG: 1. Extrasstol e mul ti focal
2. BRDHH
3. TSV
Ecocardi ograma
Troponi nas/ CPK- MB
Tratami ento de l as arri tmi as
y apoyo hemodi nmi co
ROTURA CARD ACA
SANGRADO LI BRE HEM OPERI CARDI O
TAPONAM I ENTO
CARD ACO
Cl ni ca
Di agnsti co
Compl i caci ones
Tratami ento
Hemotrax masi vo
Cl ni co
Hemorragi a
Ci ruga
Di screto CO
ECO cardi ograma
Evol uci n a tapona-
mi ento
Ci ruga
Grave gasto car-
daco
Cl ni co
Muerte
Peri cardi ocentesi s
Urgente
Ci ruga
Obstrucci n
Va area
S No
Traumti ca Cada l engua
IOT/ VM
Guedel / 0
2
con mascari l l a
Insufi ci enci a respi ratori a aguda
0
2
con mascari l l a
No S
Tensi n neumotrax Neumotrax abi erto
Ci erre heri da
No S
Toracocentesi s + drenaj e
Persi ste IRA
S No IOT
Neumotrax
i rresol ubl e
Auscul taci n
Pul monar Cardaca
Normal mv
Toracocentesi s
+
Rx Drenaj e
Hemotrax
Neumotrax
Contusi n pul monar
Rotura arti ca
Rotura traqueobronqui al
Rotura di afragma
Rotura esfago
Ci ruga regl ada
Taponami ento
No S
Hemotrax masi vo
Neumotrax si mpl e
Hemotrax si mpl e
ECG
Contusi n mi ocrdi ca Tratami ento mdi co
Ci ruga
urgente
Peri cardi ocentesi s
DI AGNSTI CO
TERAPUTI CA
ALGORI TM O DE ACTUACI N TRAUM A- TORCI CO
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75
Establ e Muy i nestabl e
Tr auma abdomi nal cer r ado
Inestabl e
Expl or aci n, mapeo r adi ol gi co, anal ti ca
PLP
+
Lapar atoma Obser vaci n
Lapar atoma
Pr di das sangr e i nexpl i cadas Baj o ni vel de conci enci a (TCE, dr ogas, etc.) Ci r uga extr aabdomi nal ur gente
+
DPL/ ECO
Ci er ta i nestabi l i dad o necesi dad de ci r uga extr aabdomi nal
Estabi l i dad hemodi nmi ca
Obser vaci n
Obser vaci n
+ Lapar otoma expl or ador a
TC
Lapar otoma expl or ador a
Ar ma bl anca Ar ma de fuego
Tr auma abdomi nal penetr ante
TC contr aste
Espal da o fl anco Si n l esi n per i toneal Lesi n per i toneal
S. or i na
Obser vaci n
IPV
Ri n vi sual i zado
Aor togr afa
Espal da o fl anco Abdomen
Lapar atoma expl or ador a
+
Obser vaci n
+ +
TRAUM A ABDOM I NAL

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76
I M PACTO DI RECTO LESI N RESULTANTE
Fractura costi l l as i nferi ores derechas
Fracturas costi l l as i nferi ores i zqui erdas
Confusi n sobre epi gastri o
Fractura procesos transversos l umbares
Fractura pel vi s anteri or
Hgado/ vescul a
Bazo/ ri n i zqui erdo
Duodeno/ pncreas/ mesenteri o de del gado
Ri n/ ureter
Vej i ga/ uretra
PUNCI N LAVADO PERI TONEAL - VALORACI N
Cri teri os de posi ti vi dad de PLP:
Aspi raci n > 5- 10 ml de sangre l i bre
Lavado 1.000 ml de SF y extracci n de muestra:
1. 100.000 hemati es/ mm
3
2. 500 l euci tos/ mm
3
3. 175 UI/ dl de ami l asa
4. Presenci a de bi l i s, bacteri as, restos al i mentos
5. Sal i da de fl ui do por Fol ey o drenaj e pl eural
TRAUM ATI SM O PLVI CO
Cl asi fi caci n de TILE
1.Ti po A: establ es
Fractura- avul si n, si n afectaci n del ani l l o
Fracturas no despl azadas del ani l l o
Fracturas transversas de sacro y coxi s
2.Ti po B: i nestabl es en cuanto a rotaci n
B1. Lesi n por compresi n anteroposteri or
Di stasi s pbi ca < 2,5 cm si n afectaci n el ementos
posteri ores
Di stasi s pbi ca > 2,5 cm con l esi n posteri or uni -
l ateral
Di stasi s pbi ca > 2,5 cm con l esi n posteri or bi l a-
teral
B2. Lesi n por compresi n i psi l ateral
B3. Lesi n por compresi n contral ateral
3.Ti po C: Inestabl es en rotaci n y verti cal mente
Lesi n homol ateral anteri or y posteri or
Fractura de ambas hemi pel vi s
Fractura pel vi ana+fractura acetabul ar
Compl i caci ones
Hemorragi a retroperi toneal
Lesi ones urol gi cas y geni tal es
Lesi ones col on y recto
Lesi ones del pl exo l umbosacro
Trombosi s venosa profunda y embol i a pul monar
Tratami ento
Fi j aci n externa ani l l o pl vi co
Ti po B1
Ti po C
Embol i zaci n en hemorragi a masi va
Fractura pl vi ca
Establ e Inestabl e
ECO
TC
ECO/ PLP Laparoscopi a
+
Candi dato fi j ador externo Laparatoma
Fi j aci n
S No
Fi j ador Conti na el sangrando
Arteri ografa pl vi ca
Embol i zaci n Ci ruga vascul ar
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77
TRAUM ATI SM O RAQUI M EDULAR
SIGNOS DE ALERTA DE LESIN MEDULAR
Insensi bi l i dad de mi embros o i mposi bi l i dad de
moverl os
Dol or vertebral
Pri api smo
Shock neurgeno: bradi cardi a+hi potensi n
Dfi ci t sensi ti vo y motor con grado l esi onal con
di smi nuci n del tono anal
DIAGNSTICO
Radi ografa si mpl e cervi cal
Con boca abi erta (C1- C2)
Anteroposteri or y l ateral
TC sel ecti va de l a parte afecta de l a col umna
RM
TRATAMIENTO
Meti l predni sona 30 mg/ kg bol us. Perfusi on 5,4
mg/ kg/ h durante 23 h
Ci ruga en l os pri meros 8 das para:
Li mi tar l a progresi n de l a l esi n en l os casos
que es i ncompl eta y progresi va y si empre que se
haya demostrado l esi n medul ar extrnseca
Real i near l as estructuras del ej e espi nal
VALORACIN MOTORA
ROCE
VALORACIN SENSITIVA
PINCHAZO
D 1 D 1 D 1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S6
S7
S8
S4- 5
FLEXORES DEL CODO
EXTENSORES DE LA MUECA
EXTENSORES DEL CODO
FLEXORES DE LOS DEDOS
ABDUCTORES DE LOS DEDOS
ESCALA DE VALORACIN MOTORA
Medi cal Reserch Counci l at Great Bri an
Gradomg Scah
0 = Parl i si s total
1 = Contracci n pal pabl e o vi si bl e
2 = Movi mi ento acti vo sobre el
pl ano hori zontal
3 = Movi mi ento contra gravedad
4 = Movi mi ento contra resi stenci a
5 = Fuerza normal
FLEXORES DE LA CADERA
EXTENSORES DE LA RODILLA
FLEXIN DORSAL DEL TOBILLO
EXTENSORES LARGOS DEL PIE
FLEXIN PLANTAR DEL TOBILLO
Contracci n anal vol untari a
SCORE MOTOR TOT.
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S6
S7
S8
S4- 5
NIVELES
NEUROLGICOS
D
SENSORIAL
MOTOR
El segmento ms
caudal con funci n
normal
I COMPLETA O INCOMPLETA
Incompl eta: cual qui er funci n sensori al
o motora en S4, S6
ESCALA DE DETERIORO ASIA
ZONAS DE
PRESERVACIN
PARCIAL
D
SENSORIAL
MOTOR
Segmento parci al mente
i nervado
I
0 = Ausente
1 = Al terada
2 = Normal
NT = No val orada
SCORE TACTO + =
SCORE COLOR + =
Cual qui er sensaci n anal
* Puntos sensori al es
EXPLORACI N NEUROLGI CA M EDULAR
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78
TRAUM ATI SM OS EN LAS EXTREM I DADES
Pri ori dad en l as fracturas
Vitales
Abi ertas masi vas
Bi l ateral femur
Lesi n vascul ar asoci ada
Fractura pel vi s
Amputaci ones
Funcionales
Arti cul ares
Luxaci ones
Apl astami entos
Abi ertas si mpl es
Simples
Resto
Ri esgo hemorrgi co Ri esgo funci onal Ri esgo mni mo
TRATAMIENTO GENERAL DE FRACTURAS SEAS
1. Cerradas:
Reducci n/ estabi l i zaci n/ i nmovi l i -
zaci n
Fi j aci n externa
2. Abi ertas:
Estabi l i zar con fi j aci n externa
Lavado/ desbri dami ento y recubri -
mi ento hueso, nervi os y vasos
Desbri dami ento cada 24- 72 h
Ci erre di feri do pri mari o a l os 3- 5
das
Fractura
Cerrada Abi erta
Control heri da
Pul so di stal
Conservado
Ausente
Val oraci n vascul ar
Si n l esi n Compresi n
Secci n
Apsi to compresi vo
Inmovi l i zaci n
Tracci n en ej e
Pul so di stal
Conservado Ausente
Inmovi l i zaci n
Pul so di stal
Conservado
Reeval uaci n peri di ca
Ausente
Reti rar i nmovi l i zaci n
TRATAMIENTO GENERAL DE LUXACIONES
Deben reduci rse l o antes posi bl e
Asoci adas a l esi ones vascul ares deben tratarse antes de 6 h
La reconstrucci n de arti cul aci ones mayores no requi ere fi j aci n precoz
S NDROM E COM PARTI M ENTAL
Cl ni ca Dol or/ parestesi as/ pul sos conservados
Di agnsti co Shock/ hi potensi n/ CPK/ mi ogl obi nuri a/ afectaci n renal
Presi n i ntracomparti mental > 12- 14 mmHg
Tratami ento El i mi nar vendaj es
Fasci otoma (presi n comparti mental > 30 mmHg)
Anti bi oterapi a ampl i o espectro
Cap. 13 16/6/04 10:26 Pgina 78
79
CONVULSI ONES Y ESTADO EPI LPTI CO D. M echo, R. l var o, J . I r anzo
A) Notificacin de convulsin nica
Evi tar autol esi ones
Comprobar estado de venti l aci n y ci rcul aci n
(si no se repi te, i ni ci ar proceso di agnsti co causal
y estudi o teraputi co)
B) Convulsin presenciada
Lorazepam 0,1 mg/ kg i .v.
o
Cl onazepam 1 mg i .v.
o
Di azepam 2 a 5 mg/ mi n i .v.
(hasta 0,3 mg/ kg 21 mg para 70 kg)
Descartar hi pogl i cemi a y enol i smo
Garanti zar funci ones vi tal es (ABC)
Si hay dudas: Ti ami na 100 mg
Gl ucosa 50 % (50 ml = 25 g)
Anamnesi s general
c) Cede l a acti vi dad convul si va c ) Status convul si vo
CONVULSI N AI SLADA ( ni ca) (con o si n antecedentes epi l pti cos pr evi os)
Di agnsti co de estado epi l pti co
ABC: Control va area
Garanti zar l a venti l aci n
Garanti zar l a ci rcul aci n
Determi nar: Gl ucosa
Iones
Gasometra
Equi l i bri o ci do- base
Pl antear TC SNC, determi naci n txi cos, EEG,
estudi os funci onal i smo renal y hepti co
PASO 1 Lorazepam 0,1 mg/ kg i .v.
Ti ami na 100 mg
50 ml dextrosa al 50 %
Conti nan
l as convul si ones? No Eval uaci n cl ni ca del SNC
y depresi n venti l atori a
S EEG
PASO 2 Feni tona 20 mg/ kg i .v. a 50 mg/ mi n
Atenci n a TA y ri tmo cardaco
Conti nan
l as convul sones? No Eval uaci n cl ni ca
EEG
S
PASO 3 Feni tona 5- 10 mg/ kg (adi ci onal )
Conti nan
l as convul si ones? No Eval uaci n cl ni ca
EEG
S
PASO 4 Moni tori zaci n contnua ECG
Fenobarbi tal 20 mg/ kg a 50- 75 mg/ mi n
Conti nan
l as convul si ones? No EEG contnuo
para detectar
S recurrenci as
PASO 5 Fenobarbi tal 5- 10 mg/ kg (adi ci onal )
Conti nan
l as convul si ones? No Eval uaci n contnua
para detectar
S recurrenci as
PASO 6 Propofol en perfusi n 30 g/ kg/ mi n o
mi dazol am 0,2 mg/ kg,
segui da de 0,1 mg/ kg/ hora
ESTADO EPI LPTI CO REFRACTARI O
Cap. 14 16/6/04 09:25 Pgina 79
80
HEM ORRAGI AS GASTROI NTESTI NALES ALTAS Y BAJ AS. FALLO HEPTI CO. PANCREATI TI S C. Agua, R. Abi zanda, J . M ader o
HEM ORRAGI AS GASTROI NTESTI NALES ALTAS Y BAJ AS
Sospecha de hemorragia digestiva alta
Val oraci n cl ni ca hemodi nmi ca (B)
Mantener estabi l i dad hemodi nmi ca (C)
Hemorragi a l eve
Hemorragi a grave Hemorragi a masi va
Medi das general es
Ingreso en UCI
Medi das general es Medi das general es
Ci ruga urgente
Endoscopi a peroperatori a
Endoscopi a
(paci ente estabi l i zado)
Endoscopi a
(pri meras 24 horas)
Al ta precoz
Ingreso en pl anta
Di agnsti ca
No di agnsti ca
Hemorragi a persi stente Si n hemorragi a Vari ces esofgi cas Otras causas
Arteri ografa
Tratami ento mdi co
Persi ste o reci di va
Ci ruga (L)
Sangrado acti vo
Al to ri esgo de resangrado
Baj o ri esgo de sangrado
Ul cus ppti co
Escl erosi s o
coagul aci n endoscpi ca
2. escl erosi s o coagul aci n endoscpi ca
Tratami ento especfi co
Tratami ento mdi co ALTA
Sangrado acti vo
Escl erosi s o l i gadura endoscpi ca
Deri vaci n portosi stmi ca
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81
Sospecha de hemorragia digestiva baja (HDB)
Val oraci n cl ni ca i ni ci al (B)
Mantener estabi l i dad hemodi nmi ca
Tacto rectal
HDB
Baj o ri esgo Al to ri esgo
Al ta Medi das general es
Arteri ografa
Col onoscopi a
Con al teraci n hemodi nmi ca Si n al teraci n hemodi nmi ca
Di agnsti ca
Tratami ento
Si n respuesta
Ci ruga
Cese de hemorragi a Persi ste l a hemorragi a
Angi ografa y/ o gammagrafa
No di agnsti ca
Gastroscopi a
Estudi o del i ntesti no del gado
VALORACI N CL NI CA I NI CI AL
Eval uaci n de est abi l i dad hemodi nmi ca: medi r PA y FC
TENSI N ARTERI AL
SI STLI CA*
FRECUENCI A
CARD ACA
SI GNOS DE
M ALA PERFUSI N
PERI FRI CA
HDA l eve
HDA grave
HDA masi va
> 100
< 100
< 100
> 100
No
S
Shock hi povol mi co, estupor o coma, anuri a
* Puede haber TA normal , pero se detectan si gnos de ortostami smo. Ti l t- test. Resul tado
posi ti vo cuando el cambi o de posi ci n de decbi to a sedestaci n provoca aumento de Fc en
20 l pm o di smi nuci n de TAS en 20 mmHg.
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82
M ANTENER ESTABI LI DAD HEM ODI NM I CA
Garanti zar permeabi l i dad de va area.
Col ocaci n de va de acceso venoso peri fri co: col ocar dos catteres al menos, de cal i bre
grueso (18 o mayor).
Col ocaci n de va venosa central en paci entes de ri esgo (ci rrti cos, cardi patas, nefrpa-
tas) o en paci entes en si tuaci n de shock hi povol mi co, para medi r PVC y reposi ci n de
vol umen di ri gi da.
Reposi ci n de vol umen i ntravascul ar:
1. Suero sal i no al 0,9 % o Ri nger l actato de forma i ni ci al , hasta consegui r TAS > 100
mmHg y FC < 100 l pm. Uti l i zar col oi des sl o en casos de gran i nestabi l i dad.
2. Transfusi n de sangre
Indi caci ones:
Si se preci san 1- 2 l de cri stal oi des en 1 h y no se consi gue estabi l i zar al paci ente.
Si l a hemorragi a es masi va y l as prdi das esti madas son mayores del 30 %, aso-
ci ar transfusi n a l os cri stal oi des.
En paci entes en estado de shock, transfundi r sangre O negati va o i sogrupo, hasta
di sponer de sangre cruzada.
Duraci n: hasta consegui r aumentar el hematocri to a ms del 25 %. En paci entes de
al to ri esgo, mantenerl o a ms del 30 %. Evi tar el aporte de vol umen excesi vo.
Rentabi l i dad: el hematocri to debe aumentar un 3 % por cada uni dad de concentrado
de hemates transfundi da. Si no se consi gue: hemorragi a persi stente.
3. Transfusi n del PFC
Si exi ste sangrado acti vo con al teraci n de l a coagul aci n (INR > a 1,5).
Si hemos efectuado transfusi n superi or a 6 concentrados.
Dosi s: 10- 15 ml / kg de peso.
4. Transfusi n de pl aquetas
Si sangrado acti vo y pl aquetas < 50.000.
Si sangrado acti vo y antecedentes de i ngesta de frmacos anti agregantes, aunque su
nmero sea > 50.000.
Dosi s: una uni dad/ 10 kg de peso.
Di eta absol uta, aunque se pueden i ngeri r frmacos si se preci sa.
Reposo en cama.
Toma de constantes vi tal es cada 4- 6 h. Control de di uresi s estri cto,
i ncl uso con col ocaci n de sonda uretral en paci entes i nestabl es.
Frmacos:
Anti secretores:
Omeprazol (80 mg en bol o i ni ci al , segui do de 40 mg/ 8 h/ 3 das.
Rani ti di na (50 mg/ 6- 8 h) (no uti l i zar en presenci a de fal l o funci o-
nal renal ).
Los anti ci dos estn contrai ndi cados (i nterfi eren con l a endoscopi a)
Somatostati na: en paci entes con sospecha de vari ces sangrantes,
hasta practi car endoscopi a, 250 g/ en bol o i ni ci al , segui do de 250
g/ h, manteni do durante 5 das.
En HDB, si se va a practi car col onoscopi a, preparar el i ntesti no con ene-
mas o con sol uci n evacuante oral (no aumenta el ri esgo de sangrado).
M EDI DAS GENERALES
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83
HEM ORRAGI A DI GESTI VA POR ULCUS PPTI CO
CLASI FI CACI N ENDOSCPI CA DE FORREST
HALLAZGO ENDOSCPI CO
CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE LAS LCERAS DIGESTIVAS
Hemorragia activa
Ia
Ib
Hemorragia reciente
IIa
IIb
IIc
Ausencia de signos de sangrado
III
Hemorragi a en chorro
Hemorragi a en babeo
Vaso vi si bl e no sangrante
Cogul o adheri do
Manchas pl anas roj as o negras
Fondo de fi bri na
Del grado Ia al IIb, se realiza tratamiento esclerosante y coagulante endos-
cpico as como tratamiento antisecretor, manteniendo el pH gstrico > 6.
En caso de resangrado, se realiza un segundo tratamiento endoscpico
antes de valorar la intervencin quirrgica.
Hay que prevenir la aparicin de encefalopata
heptica: enemas y lactulosa para eliminar res-
tos intestinales, neomicina enteral o norfloxa-
cino para esterilizar el contenido intestinal y
medida y tratamiento de presin intracraneal.
Utilizar frmacos vasoactivos , como somatos-
tatina, para reducir el flujo de los vasos esplc-
nicos y la presin portal, con lo que disminu-
ye el sangrado.
El tratamiento de eleccin es la escleroterapia
endoscpi ca. Compl i caci ones: perforaci n,
lceras y estenosis.
Como medida temporal, se puede utilizar el
taponamiento con baln: sonda de Sengs-
taken- Blakemore.
En casos de sangrado persistente, se debe rea-
lizarla derivacin o shunt portosistmico intra-
heptico transyugular (TIPS), con colocacin
de STENT metlico en vena heptica, de forma
inicial, antes de llegar a un shunt quirrgico,
utilizado cuando los anteriores fallan o son
insuficientes.
HEM ORRAGI A POR VARI CES ESOFGI CAS
Permi te l a l ocal i zaci n si el sangrado es mayor de 0,5 ml / mi n.
Puede control ar el sangrado con uti l i zaci n de vasopresi na o embol i zaci n. Reci di vas fre-
cuentes.
Indi caci ones:
Hemorragi a acti va con endoscopi a no di agnsti ca.
Fracaso de tratami ento endoscpi co con ri esgo qui rrgi co el evado.
ARTERI OGRAF A
HDA. INDICACIONES
Fracaso de tratamiento endoscpico con hemorragia arterial activa, con inestabilidad
hemodinmica o con sangrado continuado lento con necesidad de transfundir ms de 3
concentrados de hemates/da.
Recidiva hemorrgica de ulcus pptico, a pesar de dos intentos endoscpicos, o asocia-
da a shock.
Cuando no es posible establecer la causa y la hemorragia es masiva. En algunos casos,
se realiza endoscopia peroperatoria para ayudar a establecer el origen de la hemorragia.
HDB. INDICACIONES
Cuando persiste el sangrado a pesar de otras tcnicas previas.
En caso de hemorragia masiva exanguinante, est indicada la ciruga inmediata: colecto-
ma subtotal.
Interesa la localizacin previa preoperatoria del punto de sangrado, a fn de practicar una
reseccin ms restrictiva, disminuyendo la morbimortalidad posoperatoria y la inciden-
cia de recidivas hemorrgicas.
CI RUG A
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84
Si gnos i ni ci al es de mal estar general , asteni a, al teraci ones di gesti vas en suj eto sano
Icteri ci a, encefal opata, al teraci ones de coagul aci n
Anamnesi s detal l ada y expl oraci n fsi ca
Pruebas compl ementari as
Tratami ento con medi das general es
Admi ni straci n de N- aceti l ci stena en cual qui er caso
Si se conoce l a eti ol oga, i nstaurar tratami ento especfi co
Recuperaci n Mal a evol uci n
Encefal opata progresi va (III, IV) o
al teraci n hemodi nmi ca, respi ratori a o renal
Ingreso en UCI
Val oraci n pronsti ca Interval o i cteri ci a- encefal opata Medi das general es
Cri teri os para traspl ante
< 7 das > 8 das Progresi n de encefal opata
Trasl ado urgente a centro
con programa de traspl ante hepti co
S
FALLO HEPTI CO FULM I NANTE
CLASI FI CACI N (de val or pr onsti co)
A. Hi peragudo. Interval o en das desde l a apari ci n de i cteri ci a a l a de encefal opata,
(i nterval o I- E) < 7 das: exi ste al to grado de edema cerebral , ti ene mej or pronsti co
(supervi venci a del 35 %), y su eti ol oga ms frecuente es l a vri ca.
B. Agudo. Interval o I- E entre 8 y 28 das: exi ste menor edema cerebral , ti ene peor pro-
nsti co (supervi venci a del 7 %) y su eti ol oga ms frecuente es por txi cos.
C. Subagudo. El i nterval o I- E > de 28 das: exi ste poco edema cerebral , es muy grave
(supervi vi enci a del 14 %) y su eti ol oga puede ser vari abl e.
ETI OLOG A
En el 15- 25 % de l as ocasi ones no se i denti fi ca el agente eti ol gi co.
El paracetamol es el txi co que con mayor frecuenci a provoca el cuadro en Ingl aterra. En
otros pases, i ncl uyendo el nuestro, es menos frecuente.
ETIOLOGAS POSIBLES:
A) Causas i nfecci osas. Vi rus de hepati ti s A, B, D, E, vi rus herpes si mpl e, ci tomegal o-
vi rus, vi rus vari cel a- zoster y vi rus Epstei n- Barr.
B) Intoxi caci ones. Paracetamol , Amani ta phal l oi des, tetracl oruro de carbono, meti l di o-
xi metanfetami na (xtasi s), sol ventes orgni cos.
C) Frmacos. Anti mi crobi anos (amoxi ci l i na- cl avul ni co, ci profl oxaci no, eri tromi ci na,
i soni azi da, sul fonami das, tetraci cl i nas, ketoconazol ), anti convul si vantes (feni tona,
val proato sdi co), psi cotropos (IMAO, anti depresi vos tri ccl i cos), anti rreumti cos
(AINE, sal es de oro, al opuri nol ), otros (l ovastati na, al fa- meti l dopa, hal otano, ami o-
darona, ci cl ofosfami da, propi l ti ouraci l o, fl utami da, di sul fi ram, l oratadi na).
D) Causas metabl i cas. Enfermedad de Wi l son, degeneraci n aguda grasa del emba-
razo, sndrome de Reye, gal actosemi a.
E) Mi scel nea. Toxi nas bacteri anas (B. cereus, cyanobacter), sndrome de Budd-
Chi ari , enfermedad veno- ocl usi va hepti ca, deri vaci n yeyuno- i l eal , hepati ti s
autoi nmune, hi pertermi a (gol pe de cal or), hepatectoma parci al , fal l o pri mari o del
i nj erto hepti co, carci nomatosi s masi va hepti ca.
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CL NI CA
La encefal opata puede presentarse en cuatro grados:
Grado I. Eufori a al ternante con estados depresi vos, confusi n l i gera fl uctuante, bra-
di psi qui a, al teraci ones del ri tmo vi gi l i a- sueo.
Grado II. Comportami ento i napropi ado, somnol enci a, control a esfnteres.
Grado III. Somnol enci a casi manteni da, pero se puede despertar, l enguaj e i ncoherente,
confusi n marcada.
Grado IV. No se despi erta, puede responder a estmul os dol orosos.
El fal l o hepti co ful mi nante se caracteri za por trastornos graves de coagul aci n,
secundari os al descenso de anti trombi na III y dfi ci t de sntesi s de factores de coagu-
l aci n. Pri mero di smi nuyen l os factores vi tami na K dependi entes (II, VII, IX, X), l uego
el factor V y por l ti mo el fi bri ngeno. Se ha demostrado l a exi stenci a de fi bri nol i si s,
trombopeni a y CID. Acti vi dad de protrombi na < 40 %.
Antivirales (en caso de sospecha de fallo heptico por virus
de varicela- zoster o herpes simple)
Acetilcistena (en caso de fallo heptico secundario a para-
cetamol) de forma precoz: carga de 150 mg/kg i.v. en per-
fusin de 4 horas, seguido de 150 mg/kg en 16 horas
Monitorizacin PIC indicada en encefalopatia grado IV o
persistencia de coma GCS < 5 puntos. PIC se debe man-
tener por debajo de 20 mmHg con una PPC > 60 mmHg
Tratamiento de la hipertensin endocraneal (HEC) mediante
la escalada habitual: 1) hiperventilacin, 2) agentes osm-
ticos, 3) barbitricos, llegando al COMA BARBITRICO
Lucha contra hipertermia (la temperatura central no debe ser
> 38 C)
Glucosa hipertnica i.v. para combatir riesgo hipoglicemia
Nutricin parenteral con aminocidos esenciales, no ciclcos
Antagonistas H2
Aislamiento va area (si GCS < 8 puntos)
Soporte ventilatorio, si precisa
Soporte hemodinmico segn monitorizacin hemodinmi-
ca compleja
Soporte renal, garantizando aporte volmico suficiente y, si
es preciso, diurticos e incluso HFVVC
Control de la coagulopata con PFC y factores, segn con-
troles biolgicos
Vigilancia y profilaxis de complicaciones infecciosas
Lactulosa o paromomicina por va GI para evitar reabsorcin
sustancias nitrogenadas
M EDI DAS ESPEC FI CAS M ONI TORI ZACI N SNC M EDI DAS GENERALES
TRATAM I ENTO
INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO
Todos los pacientes con fallo heptico fulminante son candidatos potenciales al trasplan-
te, ya que es el nico tratamiento con posibilidades de xito.
Las indicaciones se basan en los criterios de los centros con mayor experiencia. Los ms
aceptados son los propuestos por el Grupo de Kings College Hospital de Londres:
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Fallo heptico fulminante secundario a intoxicacin por paracetamol
pH arterial < 7,3 (despus de reposicin hidroelectroltica e independientemente del
grado de encefalopata.
Tiempo de protrombina > 100 seg (INR > 6,5) + creatinina srica mayor de 3,4 mg/dl
+ encefalopata grado III, IV.
Fal l o hepti co ful mi nante por otras causas
Ti empo de protrombi na > 100 seg (INR > 6,5), (i ndependi entemente del grado de
encefal opata).
Presenci a de tres o ms de l as ci rcunstanci as si gui entes (i ndependi entemente del
grado de encefal opata):
Edad i nferi or a 10 aos o mayor de 40 aos.
Fal l o hepti co ful mi nante secundari o a eti ol oga i ndetermi nada, secundari o a
hal otano o por reacci n i di osi ncrsi ca a drogas.
Interval o i cteri ci a- encefal opata > 7 das.
Bi l i rrubi na sri ca > 17,5 mg/ dl .
Ti empo de protrombi na > 50 seg. (INR > 3,5).
El traspl ante estara contrai ndi cado en:
Si tuaci n neurol gi ca i rreversi bl e.
Si tuaci n spti ca no control ada.
Si tuaci n de fal l o mul ti orgni co.
PANCREATI TI S AGUDA
Dol or epi gstri co + vmi tos + di stensi n abdomi nal
Pruebas de l aboratori o
Hi perami l asemi a
Descartar otras causas de hi perami l asemi a Aumento de l i pasa sri ca
Pruebas de i magen
Grave
Determi nar l a gravedad en l os pri meros 3- 4 das
Leve
Pancreati ti s necroti zante
Tratami ento de soporte TC Pancreati ts i ntesti ci al
Mej ora
Deteri oro Aspi raci n percutnea Estri l
Infecci n Ci ruga
DEFI NI CI N
DEFINICIONES DE LA CONFERENCIA DE ATLANTA
Pancreatitis aguda. Proceso inflamatorio agudo del pncreas con afectacin variable de otros
tejidos regionales o sistemas y rganos remotos.
Pancreatitis aguda grave (PAG). Asociada a disfuncin de rganos y/o a complicaciones loca-
les tales como necrosis, absceso o seudoquiste.
Pancreatitis aguda leve. Asociada con mnima disfuncin de rganos y recuperacin sin com-
plicaciones.
Colecciones lquidas agudas. Aparicin precoz en PAG, localizadas dentro o prximas al pn-
creas, y siempre carecen de pared fibrosa o granulomatosa.
Necrosis pancreticas. rea focal o difusa de parnquima pancretico no viable que se asocia
de forma atpica con necrosis grasa peripancretica.
Seudoquiste agudo. Coleccin de lquido pancretico con pared fibrosa o granulomatosa y que
se produce como consecuencia de PAG, trauma pancretico o pancreatitis crnica.
Absceso pancretico. Coleccin purulenta circunscrita intraabdominal, usualmente prxima al
pncreas que contiene poca o ninguna necrosis pancretica y que se produce como conse-
cuencia de PAG o trauma pancretico.
Se recomienda no usar los trminos flemn, pancreatitis aguda persistente y seudoquiste infectado.
Pancreatitis hemorrgica. Trmino que debe restringirse a hallazgos operatorios o posmortem.
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PRUEBAS DE IM AGEN
Rx simple de abdomen para descartar perforacin de vscera hueca y obstruccin intes-
tinal. Podemos encontrar como alteraciones propias de la pancreatitis:
leo localizado en ayuno = ASA centinela.
leo generalizado con niveles hidroareos.
Distensin aislada de colon transverso = signo de colon interrumpido
Distensin duodenal con niveles hidroareos.
Seudoquiste.
Rx de trax. Puede encontrarse atelectasias, elevaciones diafragmticas, infiltrados
alveolo- intersticiales o derrame pleural izquierdo (en el 10- 20 % de enfermos)
Ecografa abdominal. Realizar en las primeras 24- 48 h. Permite visualizar clculos y, si
existe, dilatacin de va heptica. Puede verse la existencia de ascitis, inflamacin,
edema o seudoquiste. A veces es imposible visualizar la glndula.
TC abdominal. Mtodo diagnstico de eleccin. Su variante con contraste para practi-
car una pancreatografa dinmica permite visualizacin de tejido necrtico, as como
realizar una clasificacin morfolgica con implicacin pronstica.
INDICACIONES
Duda diagnstica.
Valoracin de la gravedad y deteccin de complicaciones en las de mal pronstico.
Gua para drenaje de colecciones.
Clasificacin de Baltazar.
- Grado A. Pncreas normal.
- Grado B. Aumento del tamao del pncreas focal o difuso.
- Grado C. Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con cambios infla-
matorios en la grasa peripancretica.
- Grado D. Coleccin lquida en una sola localizacin, normalmente en el espa-
cio pararrenal anterior.
- Grado E: Dos o ms colecciones lquidas cerca del pncreas (normalmente en
espacio pararrenal anterior o en el saco menor) y/o gas cerca del pncreas.
ndice de gravedad por TC: la clasificacin anterior se punta de 0 a 4 puntos
(Grado A = 0, Grado E = 4). Si no existe necrosis, 0 puntos. Necrosis < 33 % = 2
puntos. Necrosis del 33- 50 % = 4 puntos. Necrosis > 50 % = 6 puntos.
Puntuacin total: grado segn TC (0- 4) + necrosis (0- 6). ndice entre 7- 10 = mayor
morbimortalidad.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica: indicada en pancreatitis graves de
origen biliar, durante las primeras 48- 72 horas, que presenten fallo orgnico y/o sep-
sis biliar.
PRONSTICO
Criterios de Ranson
APACHE II: se recomienda su uso en el ingreso para identificar las formas graves. A
las 48 h su utilidad es semejante al anterior.
Otros: edad mayor de 70 aos, insuficiencia renal, uso de vasopresores o agentes
inotrpicos, obesidad (IMC > 30 kg/m
2
), lquido peritoneal hemorrgico y albmina
< 3,2 g/dl, se asocian a mayor mortalidad y peor pronstico.
Ingreso en UCI: pancreatitis aguda con ms de 3 criterios de Ranson, APACHE II >
8, con existencia de fallo orgnico y necrosis en regin pancretica.
ndice de gravedad por TC ( ya comentado en punto anterior).
Al i ngreso:
Edad > 55 aos
Leucoci tosi s > 16.000
Gl ucosa > 200 mg/ dl
LDH > 350 UI/ l
GOT > 250 U/ l
A l as 48 horas:
Di smi nuci n del Hto > 10 puntos
Aumento de urea > 10 mg/ dl
Cal cemi a < 8 mg/ dl
paO
2
< 60 mmHg
Dfi ci t de bases > 4 mEq/ l
Secuestro l qui do > 6 l i tros.
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TRATAM I ENTO
SOPORTE NUTRI CI ONAL ETI OPATOGNI CO PROFI LAXI S I NFECCI N DEL FOCO
1. Tratami ento de l a i nsufi ci en-
ci a respi ratori a y soporte
venti l atori o si fuera preci so
2. Soporte hi droel ectrol ti co de
l a coagul aci n y del equi l i -
bri o ci do/ base
3. Soporte hemodi nmi co
4. Anal gesi a (no hay evi denci a
que contrai ndi que l os mrfi -
cos)
5. Prevenci n y tratami ento del
fracaso renal y HFVVC si
fuera preci so
6. Drenaj e gstri co (SNG en
formas l eves y segn tol e-
ranci a)
1. Nutri ci n yeyunal en formas
graves o moderadamente
graves cuya duraci n se
prevea mayor de 7 das, i ni -
ci o precoz.
2. Si exi ste i ntol eranci a, persi s-
tenci a del dol or o aumento
de ami l asas, i ni ci ar soporte
parenteral . Atenci n a l a
i ntol eranci a a hi dratos de
carbono
3. Agentes anti - H2
1. CPR (pancreatocateteri smo
retrogrado) precoz en l as
formas bi l i ares
1. Anti bi ti cos (se recomi enda
carbapenem 500 mg/ 8 h por
14 das. Al ternati vas: qui no-
l onas, cefuroxi ma o metroni -
dazol (ver apndi ce)
2. Descontami naci n di gesti va
sel ecti va
1. Drenaj e qui rrgi co en l as for-
mas de necrosi s i nfectada
(punci n aspi raci n di agns-
ti ca). Esta i ndi cada l a necro-
sectoma con l avado peri to-
neal conti nuo
2. En l as formas seudoqusti cas
si ntomti cas, drenaj e percu-
tneo di ri gi do por TC
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I NSUFI CI ENCI A RENAL AGUDA F. Snchez, A. Fer r ndi z, J . M onf er r er
CLASI FI CACI N DE LA I NSUFI CI ENCI A RENAL SEGN ETI OLOG A
DEFI NI CI ONES Y CLASI FI CACI N
1. Ol i guri a. Di uresi s < 500 ml / da. Puede defi ni rse
tambi n como una di uresi s < 0,5 ml / kg/ hora.
2. Anuri a. Di uresi s < 100 ml / da.
3. Insufi ci enci a renal aguda.Incapaci dad de l os
ri ones para excretar productos de desecho
ni trogenados, de i nstauraci n brusca y habi -
tual mente reversi bl e, ori gi nando l a prdi da de l a
homeostasi s y retenci n de estas sustanci as en
el organi smo. El fracaso renal agudo (FRA)
puede ser ol i gri co o no ol i gri co. El dao renal
es un conti nuo que va desde l a ol i guri a/ anuri a
hasta l a i nsufi ci enci a renal aguda establ eci da.
La detecci n temprana del dao renal y l a
correcci n de l a causa o causas reduce el ri es-
go de desarrol l ar l a i nsufi ci enci a renal .
I. Hipovolemia
II. Bajo gasto cardaco
III. Aumento de la proporcin entre
resistencia vascular renal y sistmi-
ca:
Vasodilatacin sistmica
Vasoconstriccin renal
Sndrome hepatorrenal
IV. Hipoperfusin renal con alteracin
de la autorregulacin renal
V. Sndrome de hiperviscosidad
I. Obstruccin renovascular (bilateral
o unilateral si es monorreno):
Obstruccin arterial
Obstruccin venosa
II. Enfermedad glomerular y microvas-
cular:
Glomerulonefritis y vasculitis.
Otras: p. ej., sndrome hemolti-
co- urmico, prpura trombtica
tromboci topni ca, coagul aci n
intravascular diseminada, etc.
III. Necrosis tubular aguda:
Isquemia
Toxinas: exgenas y endgenas
IV. Nefritis intersticial:
Inducida por frmacos
Infecciosa
Infiltrativa
Idioptica
V. Depsito y obstruccin intratubular
VI. Rechazo de trasplante renal.
I. Ureteral:
Intrnseca
Extrnseca (compresin)
II. Cuello de vejiga
III. Uretra
I NSUFI CI ENCI A RENAL PRERRENAL I NSUFI CI ENCI A RENAL AGUDA I NTR NSECA I NSUFI CI ENCI A POSRENAL
( OBSTRUCCI N)
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CLASI FI CACI N RI FLE DEL FRACASO RENAL AGUDO ( 2. CONFERENCI A DE CONSENSO ADQI , VI NCENZA, M AYO 2002)
RISK (ri esgo) Incremento de l a Crp 1,5 o descenso del FG > 25 % Di uresi s < 0,5 ml / kg/ h 6 horas
INJURY (l esi n) Incremento de l a Crp 2 o descenso del FG > 50 % Di uresi s < 0,5 ml / kg/ h 12 horas
FAILURE (fracaso) Incremento de l a Crp 3 o descenso del FG > 75 % o
Crp 4 mg/ dl (i ncremento agudo 0,5 mg/ dl ) Di uresi s < 0,3 ml / kg/ h 24 horas o anuri a 12 horas
LOSS (prdi da) FRA persi stente = prdi da compl eta de l a funci n renal > 4 semanas
ESKT (enfermedad renal termi nal ) Enfermedad renal termi nal (> 3 meses)
Crp: creati ni na pl asmti ca. FG: fi l trado gl omerul ar.
DIAGNSTICO
1. Historia clnica. Revisin de historia previa en busca de signos de enfermedad renal.
Antecedentes: procedimientos quirrgicos recientes, traumatismos, episodios de hipo-
tensin, infeccin, inmovilidad prolongada o cambios de medicacin, cardiopata,
enfermedad renal crnica, uropata obstructiva, diabetes, alergias medicamentosas
(contrastes radi ol gi cos), enfermedad hepti ca, di abetes, tumores o tratami ento anti -
neoplsico.
2. Exploracin fsica
Control de diuresis.
Exploracin fsica completa:
Oliguria prerrenal: en pacientes posquirrgicos o traumticos revisar drenajes qui-
rrgicos y descartar sangrado activo a cavidades cerradas. Descartar prdidas exce-
sivas por diurticos, diabetes mal controlada y prdidas digestivas. Descartar bajo
gasto cardaco. Descartar neumotrax en pacientes ventilados. Los pacientes con
hipertensin arterial que estn recibiendo tratamiento con hipotensores pueden pre-
cisar presiones de perfusin renal superiores a la habitual para mantener un gasto
urinario adecuado, por lo que an con presiones arteriales correctas pueden presen-
tar oliguria.
Oliguria renal: revisar cambios de tratamiento recientes, introduccin de posibles fr-
macos nefrotxicos, utilizacin de contrastes radiolgicos.
Oliguria posrenal: revisar sonda vesical, descartando obstruccin. Descartar masa
abdominal, hematoma retroperitoneal traumtico o posquirrgico. Descartar lesin
iatrognica ureteral.
3. Pruebas de laboratorio
Tira reactiva: muy til. Informa de densidad, acidez, presencia de proteinuria (dao
glomerular), glucosuria (dao tubular) o hematuria (infecciones, litiasis, traumatis-
mos).
Bioqumica: en sangre y orina. Diferencia entre el origen prerrenal y el dao renal
intrnseco. Solicitar en sangre urea, creatinina, iones (sodio, potasio, cloro, fosfato)
y osmolaridad. Solicitar urinoanlisis completo, que incluya iones (sodio y potasio),
urea, creatinina, proteinuria, densidad, osmolaridad, acidez y anlisis microscpico
del sedimento urinario, buscando cilindros y restos celulares.
4. Estudio de imagen
Radiologa simple de abdomen y TC abdominal: estudio inicial en busca de litiasis.
Ecografa: estudio de vas urinarias. Descartar uropata obstructiva.
Pielografa antergrada y retrgrada: estudio de obstrucciones.
Evitar en lo posible la pielografa intravenosa por su nefrotoxicidad.
5. Biopsia renal
Para los casos ms complejos en los que una vez descartado el origen prerrenal y
posrrenal el diagnstico de insuficiencia renal intrnseca no est aclarado.
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91
INDICACIONES ABSOLUTAS DE LAS TCNICAS DE REEMPLAZO RENAL
Hi perpotasemi a i ncontrol abl e
Estados edematosos que ori gi nen o agraven una si tuaci n de edema pul monar
grave si n respuesta a di urti cos u otras medi das
Aci dosi s metabl i ca grave en l a i nsufi ci enci a renal
Compl i caci ones de l a azoemi a con mani festaci ones cl ni cas del sndrome urmi -
co (peri cardi ti s, encefal opata, neuromi opata o compl i caci ones hemorrgi cas)
Trastornos el ectrol ti cos graves asoci ados a fracaso renal
El i mi naci n de toxi nas di al i zabl es (p. ej ., sal es de l i ti o)
Ascenso de l a urea pl asmti ca: no hay un rango defi ni do, pero l a mayora se i ncl i -
na por i ni ci ar l a terapi a susti tuti va con ni vel es de urea entre 20 y 30 mmol / l
INDICACIONES RELATIVAS DE LAS TCNICAS DE REEMPLAZO RENAL
Control de l a hi pertermi a o hi potermi a grave
Sepsi s severa: en l a forma de hemofi l traci n de al to fl uj o
MTODOS DISPONIBLES DE REEMPLAZO RENAL
Tcni cas i ntermi tentes: di l i si s peri toneal , hemodi l i si s, hemodi l i si s de al to
fl uj o, EDD (Extended Dai l y Di al ysi s) y SLED (Sl ow Low- Effi ci ency Di al ysi s)
Tcni cas conti nuas: ul trafi l traci n l enta conti nua, hemofi l traci n conti nua, hemo-
di l i si s conti nua, hemodi afi l traci n conti nua, hemodi l i si s conti nua de al to fl uj o
FUNDAMENTOS FSICOS DEL INTERCAMBIO DE SUSTANCIAS EN LAS TCRR
Di fusi n: i ntercambi o de sustanci as por gradi ente de concentraci n
Convecci n: i ntercambi o de sustanci as por gradi ente de presi n
Urea pl asmti ca Aumentada Aumentada
Creati ni na pl asmti ca Normal Aumentada
Rati o urea/ creati ni na en pl asma (normal 10:1) > 20:1 < 20:1
Excreci n fracci onal de sodi o < 1 % > 1 %
Excreci n fracci onal de urea 20- 30 % 40- 70 %
Concentraci n de sodi o en ori na < 10 mEq/ l > 20 mEq/ l
Concentraci n de cl oro en ori na < 10 mEq/ l > 20 mEq/ l
Osmol ari dad uri nari a > 500 mOsm/ kg < 350 mOsm/ kg
Densi dad uri nari a > 1.018 < 1.015
ndi ce de i nsufi ci enci a renal < 1 > 1
Proporci n de creati ni na en ori na y en pl asma > 40 < 20
Proporci n de urea en ori na y en pl asma (normal = 50) > 8 < 3
Sedi mento uri nari o Ci l i ndros hi al i nos Ci l i ndros granul osos, marrn turbi o
NDI CE PRERRENAL RENAL
TCNI CAS CONTI NUAS DE REEM PLAZO RENAL ( TCRR)
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92
MONITORIZACIN DEL SISTEMA
Presi n transmembrana (PTM): PTM = (Pcap - Ponc) - Pefl
Pcap =
Ppre + Ppos
2
Pcap: presi n capi l ar. Ponc: presi n oncti ca. Pefl : presi n del efl uente (ul trafi l trado).
La presi n oncti ca suel e desesti marse, de modo que l a frmul a es:
PTM =
(Ppre + Ppos)
2
Ppre: presi n prefi l tro. Ppos: presi n posfi l tro (venosa)
La PTM si empre es posi ti va. A mayor PTM menor rendi mi ento del fi l tro. Val ores
superi ores a 200 i mpl i can coagul aci n i nmi nente del si stema. A mayor presi n de
efl uente menor PTM, l o que i mpl i ca un correcto funci onami ento del si stema.
Fracci n de fi l traci n (FF):
FF =
Quf
Qpl
Qpl = Qs
100 - Hto
100
FF: fracci n de fi l traci n. Quf: fl uj o de ul trafi l trado. Qpl : fl uj o pl asmti co. Qs: fl uj o de l a bomba de sangre.
Hto: hematocri to.
Mecani smo fsi co de l a membrana Convecci n Convecci n Di fusi n Convecci n/ di fusi n Convecci n/ di fusi n
Coefi ci ente ul trafi l traci n Al to Al to Baj o Al to Al to
Reposi ci n No Si No Si No
Reci rcul aci n de ul trafi l trado No No No No Si
Fl uj o de sangre (ml / mi n) 50- 200 50- 200 50- 200 50- 250 50- 200
Fl uj o de ul trafi l trado (ml / mi n) 8 10- 30 1- 5 10- 30 1- 5
Fl uj o de di al i zante (ml / mi n) 10- 30 15- 50 50- 200
AVSCUF/ VVSCUF: ul trafi l traci n l enta conti nua AV (arteri ovenosa)/ VV (venovenosa)
CAVH/ CVVH: hemofi l traci n conti nua AV/ VV.
CAVHD/ CVVHD: hemodi l i si s conti nua AV/ VV
CAVHDF/ CVVHDF: hemodi afi l traci n conti nua AV/ VV
CVVHFD/ CAVHFD: hemodi l i si s conti nua de al to fl uj o
HEMOFILTRACIN CONTINUA DE ALTO FLUJO: es una vari ante de l a CVVH que
requi ere hemofi l tros con una superfi ci e mayor y empl ea vol menes de ul trafi l -
trado > 35 ml / kg/ h
VVSCUF CVVH CVVHD CVVHDF CHFD
Las tcni cas A- V (arteri ovenosas) no se descri ben por ser poco uti l i zadas. Se remi te al l ector a l as referenci as
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93
Se recomi enda mantener FF por debaj o del 25 % para evi tar l a coagul aci n del si s-
tema.
En el caso de l a reposi ci n posfi l tro el efl uente es ul trafi l trado en su total i dad, y est
saturado al 100 % de urea. En l a reposi ci n prefi l tro parte del ul trafi l trado es l qui do
de reposi ci n, y con tasas de fl uj o convenci onal es (2 l / h o menos) l a predi l uci n
resul ta en una reducci n del acl arami ento de urea cercana al 15 %.
Cuando l a reposi ci n sea prefi l tro, sumaremos el fl uj o del l qui do de reposi ci n al
fl uj o pl asmti co:
FF =
Quf
Qpl + Qr
FF: fracci n de fi l traci n con reposi ci n prefi l tro. Quf: fl uj o de ul trafi l trado. Qpl : fl uj o pl asmti co. Qr: fl uj o
de reposi ci n prefi l tro.
Resi stenci a
Resi stenci a =
Pa - Pe
Qs
Pa: presi n prefi l tro o aferente. Pe: presi n posfi l tro o eferente. Qs: fl uj o sanguneo.
Val ores superi ores a 1,5 i ndi can coagul aci n i nmi nente del si stema.
En aquel l os casos en l os que el si stema no di sponga de estos si stemas de moni to-
ri zaci n debemos cal cul ar al menos l a FF esti mada para l os parmetros el egi dos para
el tratami ento pautado y, si no es correcta, modi fi car el tratami ento aj ustndol o a una
FF adecuada.
ANTICOAGULACIN
Todas l as modal i dades conti nuas requi eren anti coagul aci n.
Habi tual mente se empl ea hepari na no fracci onada. Control es peri di cos de coa-
gul aci n.
En si tuaci ones de ri esgo de sangrado o tromboci topeni a i nduci da por hepari na
(TIH) es preferi bl e uti l i zar prostaci cl i na o ci trato sdi co (con ci trato es necesari o
moni tori zar pH).
Otras posi bi l i dades: argatroban e hi rudi na (menos experi enci a), hepari nas de baj o
peso mol ecul ar.
La reposi ci n prefi l tro di smi nuye el ri esgo de coagul aci n del si stema al reduci r
el hematocri to.
FLUIDO DE REPOSICIN
Son preferi bl es l as sol uci ones preparadas por l a i ndustri a. Evi tar l as mani pul aci o-
nes. No se recomi enda l as preparaci ones especi al es. Moni tori zaci n frecuente de
el ectrl i tos durante l as TCRR por sus defi ci enci as en fosfato y potasi o.
Bi carbonato frente a l actato: en general podemos consi derar adecuado el uso de
ambas sustanci as en cual qui er si tuaci n.
En aquel l os paci entes que presenten una hi perl acti aci demi a de base o di sfunci n
hepti ca que pueda comprometer l a metabol i zaci n de l actato a bi carbonato debe-
ramos uti l i zar bi carbonato, y tambi n en l as tcni cas de al to fl uj o (ni vel II; grado
C).
Cap. 16 16/6/04 10:27 Pgina 93
94
MANEJ O DEL PACIENTE CON OLIGURIA
Hi stori a cl ni ca
Expl oraci n fsi ca
Revi sar sonda vesi cal
Carga de l qui dos Ol i guri a Eval uaci n cl ni ca
Oliguria posrenal
Ecografa renal
Resol ver obstrucci n
Oliguria renal Anl i si s de ori na
(bi oqumi ca y mi croscopi o)
Consi derar otro orgen
Ausenci a de respuesta Dobutami na
Noradrenal i na
Buena respuesta
Fl ui doterapi a: consi derar nuevas sobrecargas
Aj ustar prdi das
Moni tori zaci n hemodi nmi ca
Buena respuesta
Ausenci a de respuesta
Fal l o cardaco
Ol i guri a prerrenal
Hi povol emi a
Sobrecarga de vol umen
Reeval uaci n cl ni ca
Sodi o uri nari o < 10; densi dad ori na > 1.018
No
S
Consi derar otros di agnsti cos
y tratami ento especfi co
Repeti r carga de l qui do
Vi gi l ar si gnos de i nsuf. cardaca
Cap. 16 16/6/04 10:27 Pgina 94
95
ALTERACI ONES M ETABLI CAS DEL EQUI LI BRI O CI DO/ BASE E I ONES B. Vi dal , R. Rei g, A. Bel enguer
M ECANI SM OS DE ALTERACI N DEL EQUI LI BRI O CI DO- BASE
RESPI RATORI O M ETABLI CO
Aci dosi s Al cal osi s Aci dosi s Al cal osi s
Alteracin 1.
Respuesta aguda
Compensacin crnica (por cada)
(se produce)
paCO
2
HCO
3

1 mM
10 mmHg paCO
2
Renal HCO
3

3-5 mM
10 mmHg paCO
2
paCO
2
HCO
3

1 mM
10 mmHg pCO
2
Renal HCO
3

3-5 mM
10 mmHg paCO
2
HCO
3
paCO
2
Hiperventilacin paCO
2
1 mmHg
1 mM HCO
3
-
HCO
3
paCO
2
Hipoventilacin paCO
2
0,6 mmHg
1 mM HCO
3
M ANI FESTACI ONES BI OQU M I CAS DE LAS URGENCI AS ENDOCRI NAS

CAD CHNC CM CT CA
S, lctica
No
Variable
No
S (grave)
S, lctica
S
Na
+
K
+
Cl
Urea/Creatinina
Glucemia
Acidosis
Osmolaridad
Deshidratacin
CAD: cetoacidosis diabtica. CHNC: coma hiperosmolar no cetsico. CM: coma mixedematoso. CT: crisis tirotxica. CA: crisis addisoniana
96
Hi pernatremi a
(Na
+
> 145 mEq/ l )
Vol umen extracel ul ar (VEC). Osmol ari dad pl asma (p).
Osmoral i dad ori na (o). Na
+
pl asma (p). Na
+
ori na (o)
Hi povol emi a
Prdi da H
2
O y Na
+
Hi pervol emi a
Gananci a H
2
O y Na
+
Na
+
o < 20 mEq/ l
Osm o
Na
+
o > 20 mEq/ l
Osm o Osm p
Prdi da extrarrenal
Vmi tos
Hi pertni co
Quemaduras
Di arrea osmti ca
Sudoraci n excesi va
Prdi da renal
PosTx renal
Di uresi s osmti ca
Recuperaci n FRA
Ingesta agua sal ada
Nutri ci n parenteral
Ingesta excesi va CINa
Exceso mi neral corti coi des
Adm. sol uci ones hi pertni cas
Di l i si s contra bao
Euvol emi a. Prdi da H
2
O
Hi podi psi a pri mari a Di abetes i nspi da
Restri cci n H
2
O- AVP
DI central DI nefrogni ca
NATREM I A CONSECUENCI AS DE LA ACI DEM I A Y DE LA ALCALEM I A
LUGAR ACI DEM I A ALCALEM I A
Cardi ovascul ar
Neurol gi co
Hematol gi co
seo
Renal
Pul monar
Arri tmi as
contracti bi l i dad cardaca
resi stenci a arteri ol ar
Somnol enci a
Estado confusi onal
Hi perpotasemi a
Desvi aci n haci a l a curva
di soci aci n hemogl obi na
Osteomal aci a
Nefrocal ci nosi s
Nefrol i ti asi s
resi stenci a vascul ar pul monar
Arri tmi as
Tetani a
Parestesi as
Hi popotasemi a
Desvi aci n haci a
l a curva
di soci aci n hemogl obi na
resi stenci a vascul ar
pul monar
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97
Osm: osmoral i dad. VEC: vol umen extracel ul ar. VPE: vol umen pl asmti co efecti vo. GI: gastroi ntesti nal es. MC: mi neral corti coi des.
ATR: aci dosi s tubul ar renal . ICC: i nsufi ci enci a cardaca congesti va. SIADH: sndrome de secrecci n i nadecuada de ADH.
Prdida renal
Di urti cos
ICC
Dfi ci t MC
Nefropata prdi da de sal
Di uresi s osmti ca
ATR ti po II
Hi ponatremi a
(Na
+
< 135 mEq/ l )
Osmoral i dad pl asmti ca
Hi ponatremi a hi potni ca Seudohi ponatremi a
Osm p normal
Osm p el evada
Hi perl i pi demi a
Hi perprotei nemi a
Osmol ari dad ori na (o)
Mani tol o gl i cerol Osm o < 100 mOsm/ kg Osm o > 100 mOsm/ kg
Hi pergl ucemi a
Pol i di psi a
Reprogramaci n
del osmostato
Eval uaci n cl ni ca VEC
Eval uaci n cl ni ca VEC
VEC baj o VEC normal VEC al to
Dfi ci t H
2
O y mayor de Na
+
Na
+
o < 20 Na
+
o > 20
Prdida extrarrenal
Prdi da GI
Tercer espaci o
Vmi tos
Quemados
Aumento H
2
O total
SIADH
Hi poti roi di smo
Dfi ci t GC
Exceso de Na
+
y mayor de H
2
O
VPE
ICC
Sndrome nefrti co
Ci rrosi s hepti ca
Insufi ci enci a renal
VPE
Na
+
o < 20 Na
+
o > 20
Cap. 17 16/6/04 09:27 Pgina 97
98
Ca: cal ci o. P: fsforo. PTH: parathormona. p: pl asma; o: ori na.
Hi percal cemi a (Ca
++
pl asmti co total > 10,5 mg/ dl )
Aj ustar a al bmi na y comprobar cal ci o i ni co
Ca aj ustado o Ca i ni cos normal es el evados Ca aj ustado o Ca i ni co
Seudohipercalcemia
Ca o
Crisis hipercalcmica
No
Probabl e hi perti roi di smo
S
Probabl e hi percal cemi a neopl si ca
Fsforo el evado
Anamnesi s, expl oraci n,
Ca p, Ca o, P, PTH
Frmacos:
Ti azi das
Li ti o
Vi t A/ D
Enfermedad renal
PTH baj a PTH al ta PTH baj a
Ca o
Hiperparatiroidismo
Vi tami na D
Hormonas ti roi deas
Corti sol
Al teradas Normal es
Hi perti roi di smo
Enfermedad de Addi son
El evada Baj a
Sarcoi dosi s
Li nfoma
Neopl asi a
mal i gna
Hi percal cemi a
hi pocal ci ri ca fami l i ar
CALCEM I A
Cap. 17 16/6/04 09:27 Pgina 98
99
Ca: cal ci o. P: fsforo. Mg: magnesi o. PTH: parathormona.
Hi pocal cemi a (Ca
2
+
pl asmti co total < 8,5 mg/ dl )
Aj ustar a al bmi na y comprobar cal ci o i ni co
Ca aj ustado o Ca i ni co normal es Ca aj ustado o Ca i ni co descendi dos
Seudohipercalcemia
Tetania
No
S
Enfermedad grave
Pancreati ti s
Sepsi s
Transfusi ones
Sndrome de shock txi co
Anamnesi s, expl oraci n,
Ca o, Mg, P, PTH
Frmacos
PTH al ta PTH normal o baj a
Hi poparati roi di smo Fsforo normal o baj o Fsforo al to
Enfermedad renal
Destrucci n ti sul ar
Seudohi poparati roi di smo
25 (OH) vi tami na D
Baj a Normal 1- 25 di (OH) vi tami na D
Enfermedad hepatobi l i ar
Mal absorci n
Baj a Normal
Raqui ti smo
Vi tami na D- dependi ente
Raqui ti smo
Vi tami na D- resi stente
Metstasi s ostobl sti cas
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100
S: suprarrenal . MC: mi neral corti coi des. ALD: al dosteroni smo.
Seudohi popotasemi a
Fal ta aporte Redi stri buci n
Por prdi das
Hi popotasemi a (K
+
< 3,5 mEq/ l )
Leucoci tosi s Mal nutri ci n
Anorexi a
Al cal osi s metabl i ca
Hi potermi a
Exceso Insul i na
Act. adrenrgi ca
K
+
ori na 24 horas
K
+
< 25 mEq/ 24 h
P. extrarrenales
Vmi tos
Di arrea
Di l i si s
K
+
> 25 mEq/ 24 h
P. renales
Tensi n arteri al
Al ta Normal
Bi carbonato
Baj o Vari abl e Al to
Ani n GAP
Normal
El evado
Pol i uri a
Hi pomagnesemi a
Ani ones no reab.
Anfoteri ci na B
Cl
ori na
< 10 mEq/ 24 h > 10 mEq/ 24 h
Vmi tos crni cos
Di urti cos tras tratami ento
Sndrome de Batter
Di urti cos
Hi pomagnesemi a
ATR CAD
Reni na pl asmti ca
Al ta/ normal Baj a
Tumor reni na
HTA renovascul ar
HTA mal i gna
Al dosterona
Baj a Al ta
Hi per ALD 1. Ingesta MC
Sndrome de Cushi ng
Hi perpotasemi a SR
POTASEM I A
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101
Sr: suprarrenal . ALD: al dosterona.
Seudohi perpotasemi a Sobreaporte Por di smi nuci n extracci n renal
Redi stri buci n
Hi perpotasemi a (K
+
> 5 mEq/ l )
Leucocitosis
Hemlisis
Insuficiencia renal Aci dosi s metabl i ca
Dfi ci t i nsul i na
Hi pergl ucemi a
catabol i smo
Frmacos
Fallo renal agudo/crnico
Hi poal dosteroni smo Otras
Aci dosi s tubul ar I
Frmacos Insufi ci enci a SR 1/ 2
Seudohi po ALD Hi po ALD hi porreni nmi co
Di urti cos ahorradores K
+
AINE
IECA
Tri metopri m
Hepari na
Ci cl ospori na
Nefropata di abti ca
Nefropata i ntersti ci al
ALD
Reni na
Di sfunci n tubul ar 1
ALD
Reni na
Adqui ri da
Heredi tari a
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102
ALTERACI ONES ENDOCRI NAS CON COM PROM I SO VI TAL J . M onf er r er, P. Ramos, E. Tr evi o
CRI SI S TI ROTXI CA
Urgenci a mdi ca produci da por descompensaci n orgni ca severa debi da a l a acentuaci n extrema de l os sntomas de l a ti rotoxi cosi s. Mortal i dad: si n tratami ento 90 %, con
tratami ento 10- 15 %.
FACTORES DESENCADENANTES TRATAM I ENTO
Ci ruga ti roi dea reci ente
Tratami ento con yodo radi acti vo, contrastes yodados
Abandono de tratami ento anti ti roi deo
Traumati smos
Afecci ones cardi ovascul ares y pul monares (TEP)
Infecci ones
Cetoaci dosi s di abti ca, hi pogl ucemi a
Acci dente cerebrovascul ar
Toxemi a gravdi ca, parto, cesrea
Estrs emoci onal
Otras ci rugas
Ami odarona
TRATAM I ENTO FARM ACOLGI CO DE LA CRI SI S TI ROTXI CA
FRM ACO POSOLOG A
Propi l ti ouraci l o (PTU)
Carbi mazol
Metami zol
De el ecci n. Dosi s de carga: 600- 1.000 mg segui do de 200- 300 mg/ 6 h; manteni mi ento: 100 mg/ 8 h
Carga: 60- 100 mg segui do de 20- 40 mg/ 6 h; manteni mi ento: 10- 20 mg/ 8 h. No en agranul oci tosi s
Muestra de sangre: T4L, T3, TSH. Anal ti ca general , cul ti vos si se sospecha i nfecci n
Medi das general es: fl ui dos, el ectrl i tos, vi tami na B
1
Tratami ento de l os factores desencadenantes
Anti trmi cos: paracetamol , no sal i ci l atos, medi os fsi cos
Moni tori zaci n y tratami ento acti vo en una UCI
1. Anti ti roi deos de sntesi s: propi l ti ouraci l o, carbi mazol , metami zol
2. Bl oqueo de l a l i beraci n de HT: yodo i norgni co, contrastes, carbonato de l i ti o
3. Bl oqueo de l a conversi n peri fri ca de T4 a T3: gl ucocorti coi des, propi l ti ouraci l o
4. Bl oqueo adrenrgi co de l as HT: propranol ol , bl oqueadores sel ecti vos B
1
5. El i mi naci n HT ci rcul antes: pl asmafresi s, tcni cas de reempl azo renal . Resi nas fi j adoras de sal es
bi l i ares
6. Tratami ento defi ni ti vo: radi oyodo, ci ruga.
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103
Sol uci n yodo- yodurada
Yoduro potsi co SSKI
ci do i opanoi co, i podato sdi co
Carbonato de l i ti o
Hi drocorti sona
Dexametasona
Propranol ol
Metoprol ol
Atenol ol
8 gotas/ 6 h
5 gotas/ 6 h
308 mg de yodo por 500 mg 1- 2 g da v.o.
300- 900 mg/ da v.o.
Carga: 300 mg i .v., segui do de 100 mg/ 8 h i .v.
2 mg/ 6 h i .v.
0,5- 1 mg/ i .v. cada 5 mi n. Oral : 40- 80 mg/ 8 h
100- 400 mg/ 12 h/ v.o.
50- 100 mg/ 24 h/ v.o.
COM A M I XEDEM ATOSO
Urgenci a mdi ca en l a fase fi nal del hi poti roi di smo crni co. Mortal i dad entre el 20- 50 %. Debe tratarse si empre en UCI.
FACTORES DESENCADENANTES TRATAM I ENTO
Profi l axi s: debe conci enci arse al paci ente hi poti roi deo del segui mi ento del tratami ento si no hay nueva i ndi caci n
Medi das general es:
Corregi r y tratar factores desencadenantes
Mantener venti l aci n adecuada. Venti l aci n mecni ca si es preci so
Tratar el shock: fl ui doterapi a, de preferenci a sobre i ntropos (arri tmi as)
Corticoides: hidrocortisona 100 mg/8 h previene la insuficiencia adrenal que puede resultar del tratamiento con L-T4
Hi potermi a: cal entami ento con medi os fsi cos pasi vos
Corregi r l a hi ponatremi a y l a hi pogl ucemi a
Tratami ento especfi co:
Levotiroxina 300- 500 g/i.v en dosis nica durante 5 a 10 min, seguidos de 100 g/i.v. cada 24 h hasta iniciar la v.o.
Infecci ones: pul monares, urol gi cas
Sedantes, narcti cos, anestsi cos
Hemorragi a tracto di gesti vo
Acci dente vascul ar cerebral agudo
Infarto de mi ocardi o agudo
Exposi ci n al fro
Abandono del tratami ento susti tuti vo del hi poti roi deo
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104
CRI SI S ADDI SONI ANA
Urgencia mdica relativamente infrecuente con potencial letalidad. Diagnstico basado en datos clnicos en enfermos con insuficiencia adrenal previa.
ETI OLOG A TRATAM I ENTO
Pri mari a:
Autoinmune, infecciones bacterianas, TBC, SIDA, farmacolgica (rifampicina, fenitona,
fenobarbital, ketoconazol, etomidato, metirapona, citotxicos). Metastsica, hemorr-
gica, tumoral, hemocromatosis, amiloidosis
Secundari a:
Tumores cerebrales, ciruga hipofisaria o radiacin. Supresin del eje hipotlamo hipo-
fisario por tratamiento. Sarcoidosis, histiocitosis y sndrome de la silla turca vaca
Factores desencadenantes:
Ciruga. Infeccin. Traumatismos. Abandono de tratamiento
Tratar inmediatamente. No esperar resultados de laboratorio
Hi drocorti sona: 100 mg/8 h i.v. Continuar con 300 mg da repartidos cada 6
horas. Disminuir la dosis un 30 % cada 48 h
Dexametasona: 4 mg en bolo o 1 mg cada 6 horas. No interfiere el test de esti-
mulacin de corticotropina
Corticoterapia oral a las 72 h si el paciente est bien
Soporte hidroelectroltico
Tratamiento de los factores desencadenantes
Antibiticos de amplio espectro en caso de infeccin
DOSI S EQUI VALENTES, CARACTER STI CAS DE LOS GLUCOCORTI COI DES
FRM ACO
POTENCI A GC POTENCI A M C DOSI S EQUI VALENTE
Acci n Vi da medi a
Corta 8-12 h
Cortisol 1 2 20
Cortisona 0,8 2 25
Hidrocortisona 0,3 15 20
Intermedi a 18-36 h
Prednisona 4 1 5
Prednisolona 4 1 5
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105
FEOCROM OCI TOM A
Tumor beni gno raro, deri vado de l as cl ul as cromafi nes, secretor de catecol ami nas. Inci denci a 1- 2 casos por 100.000 hab/ ao.
ETI OLOG A TRATAM I ENTO
Expansi n de vol umen. Fenoxi benzami na: al fabl oqueante (1,2). Dosi s i ni -
ci al 10 mg/ 12 h. Incrementos de 10 a 20 mg da hasta control de l a tensi n
arteri al
Debe mantenerse una semana con el fi n de restabl ecer l a vol emi a
Prazosn
Ni troprusi ato
Labetal ol
Si durante el bl oqueo al fa se presenta taqui cardi a debe admi ni strarse betabl o-
queante: propranol ol 3 dosi s di ari as de 10 mg v.o. o 1- 2 mg i .v.
Tratami ento posqui rrgi co
Si aparece hi potensi n marcada, uti l i zar noradrenal i na y repl eci n de vol umen
Puede uti l i zarse angi otensi na 3- 10 / mi n segn respuesta
Corregi r hi pogl ucemi a con sol uci ones ri cas en gl ucosa
En adrenal ectoma bi l ateral , admi ni strar dosi s susti tuti vas de corti coi des
Deri va de l a mdul a suprarrenal
Tej i do cromafi n de l os gangl i os si mpti cos
Qui mi odectoma deri vado del cuerpo carotdeo y gangl i oneuromas deri vados de
neuronas si mpti cas posgangl i onares tambi n son secretores de catecol ami nas
Meti l predni sol ona 5 0 4
Tri amci nol ona 5 0 4
Defl azacort 4 0,5 7,5
Prol ongada 36- 54 h
Dexametasona 25 0 0,75
Betametasona 25 0 0,75
GC: gl ucocorti coi de, MC: mi neral corti coi de.
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106
CETOACI DOSI S DI ABTI CA
Compl i caci n aguda ms grave de l a di abetes mel l i tus. Si tuaci n de aci dosi s meta-
bl i ca secundari a a exceso de producci n de ci dos orgni cos y cuerpos cetni cos
por di smi nuci n de l a uti l i zaci n de gl ucosa por dfi ci t de i nsul i na y aumento de
hormonas contrarregul adoras.
ETI OLOG A TRATAM I ENTO GENERAL
DMID en j venes
Abandono/ error de l a
i nsul i noterapi a
Transgresi n di etti ca
Debut de l a di abetes
Infecci n
Traumati smo
Embarazo
Estrs emoci onal
Infarto de mi ocardi o
Tratami ento con este-
roi des
Catter para PVC
Sondaj e uri nari o: moni tori zar
di uresi s
Moni tori zar ECG
Intubaci n y venti l aci n
mecni ca si presenta coma
prol ongado o hi perventi l a-
ci n e i nsufi ci enci a respi ra-
tori a
Sonda nasogstri ca
Vi gi l ar l a posi bi l i dad de he-
morragi a di gesti va, edema
cerebral , i nfecci n, CID
Si exi ste shock: moni tori zar
PCP, PVC, PAP, GC con
catter de Swan- Ganz
TRATAM I ENTO I NI CI AL TRATAM I ENTO DE M ANTENI M I ENTO
Soluciones i.v.
Inicialmente, 1 a 5 litros de suero fisio-
lgico a razn de 1- 2 l/h para restable-
cer el volumen. Despus suero fisiol-
gico o diluido al 50 %, 250 a 500 ml/h
Bicarbonato: si el pH < 7,1, shock,
coma o hipercaliemia intensa
Ajustar en arreglo al dficit de bases.
Repetir gasometra a la hora; si pH
> 7,1, cesar su administracin
Insulina simple: bolo inicial de 0,1 U/kg
seguido de solucin de 0,1 U/kg/h
Dilucin: 1 U/1 ml (100 U insulina
regular en 100 ml suero fisiolgico)
Inicialmente puede haber hipercaliemia
Debe prevenirse la hipocaliemia cuan-
do se inicia la insulinoterapia; si K
normal infundir 20 mEq/h
Ajustar soluciones i.v.: en base a la monitorizacin cardiovas-
cular, PVC, gasto cardaco, frecuencia, gasto urinario
Vigilar: Gasometra arterial, bicarbonato
Hiato aninico
Vigilar la glucemia
Tasa esperada de descenso aproximadamente 100 mg/100
ml/h. Objetivo inicial: 200- 300 mg/ml para evitar la hipo-
glucemia
Glucemia alta o que disminuye lentamente: aumentar la insu-
lina de 50 a 100 % por hora
Glucemia < 250 mg/dl
Iniciar solucin glucosada al 5 %
Iniciar insulina simple subcutnea
Interrumpir insulina i.v. 2 h despus de la administracin s.c.
de insulina
Iniciar dieta de lquidos y progresar segn tolerancia
Vigilar
K, Ca, Mg, reponer segn requerimientos
Fosfatos sricos slo si cifras < 1 mg/dl
ECG
Gasto urinario > 30 ml/h
Vol umen
Aci dosi s
Insul i na
Gl ucosa
Iones
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107
SOPORTE NUTRI CI ONAL A. Her as, S. M as, D. M echo
NUTRI CI N ARTI FI CI AL, M ETABOLI SM O Y NUTRI CI N
CONTROLES EVOLUTI VOS DE LA NUTRI CI N ARTI FI CI AL
M ARCADORES DE PROTE NAS SRI CAS M ARCADORES DE ESTADO I NM UNI TARI O
( est ado vi scer al ) ( est ado humor al )
Albmina: normal 3,5-4,5 g/dl
Marcador estrs < 2,2 g/dl: malnutricin grave
Vida media 20 das
No til para seguimiento nutricional
Transferrina: normal 220-350 mg/dl
Niveles < 150 mg/dl indican malnutricin moderada
Vida media 8-10 das
Prealbmina:
Valores < 20 mg/dl indican malnutricin
nico parmetro vlido en enfermos con fracaso renal y en
hemodilisis
Vida media 2-3 das
Protena fijadora del retinol (RBP): normal 3-6 mg/dl
Muy sensible a cambios nutricionales
til para seguimiento
Vida media 10-12 h
OBJ ETI VO DEL BALANCE NI TROGENADO
Conseguir que sea positivo o equilibrado: BN = N
2
aportado N
2
eliminado
N
2
aportado conocido (NE-NP)
N
2
eliminado = [urea en orina 24 h (g) volumen orina 24 h (l) 0,56] + 4
Linfocitos totales < 2.000 cel/mm
3
ndice de malnutricin (inespecfico)
Sistema de complemento: C4 no alterado
En malnutricin proteica: disminucin de las fracciones sintetizadas en hgado, sobre todo C3.
Valores < 70 mg/dl
Hipersensibilidad celular retardada:
Pacientes con deplecin proteica visceral o proteicocalrica, tienen una respuesta insuficiente al recono-
cimiento de antgenos (anergia)
La reaccin a 1 antgeno de los cinco aplicados habitualmente sugiere malnutricin
108
Indi caci n de soporte nutri ci onal
Intesti no funci onante?
S No
Es capaz de tomar 2/ 3 del requi mi ento? Nutri ci n parenteral
> 7 das
Nutri ci n
parenteral
total
< 7 das
Nutri ci n
parenteral
peri fri ca
No
Nutri ci n enteral
S
Supl ementos
oral es
> 8 semanas
Enterostoma
< 8 semanas
Nasoenteral
ALGORI TM O DE TOM A DE DECI SI N DE NUTRI CI N ARTI FI CI AL 1. NUTRI CI N ENTERAL
Indi caci n: pri ori tari a si empre que exi sta funci onal i smo, i ncl uso depri mi do, del tracto gastroi ntesti -
nal para:
Mantener o consegui r l a i ntegri dad del organi smo (efecto trfi co)
Preservar el i ntesti no como rgano i nmuni tari o (efecto barrera)
Mej orar al teraci ones metabl i cas en di sfunci ones orgni cas.
CONTRAI NDI CACI ONES DE LA NUTRI CI N ENTERAL
1. De estrs metabl i co al to: hi perprotei cas- hi percal ri cas, AAR y/ o TCM
2. Hepti cas especfi cas: AAR/ AAA. Encefal opatas
3. Renal es especfi cas: hdri ca/ protei ca. Equi l i bri o AAE/ AANE
4. Pul monares especfi cas: HC y grasas (> 50 % de cal ri co). CO
2
5. Para hi pergl ucemi as: HC absorci n l enta- fructosa- fi bra di etti ca
6. De i nmunomodul aci n: ri cas en argi ni na- nucl eti dos- ci dos grasos - 3
7. Con gl utami na: sustrato enrgti co del epi tel i o i ntesti nal y cl ul as de rpi da di vi si n
trasl ocaci n bacteri ana y revi erte atrofi a i ntesti nal
DI ETAS ESPEC FI CAS
ABSOLUTA PARCI AL
*
Obstrucci n i ntesti nal compl eta
l eo paral ti co
Peri toni ti s di fusa
Isquemi a i ntesti nal
Vmi tos i ntratabl es
Perforaci n i ntesti nal
Hemorragi a gastroi ntesti nal grave
Di arrea grave manej o metabl i co di fi ci l
Obstrucci n i ntesti nal parci al
Hi pomoti l i dad i ntesti nal
Pancreati ti s aguda necrohemorrgi ca + l eo
Ri esgo de aspi raci n y shock
Vmi tos i ncoerci bl es
Fstul as externas de al to dbi to > 500 ml / d
Hemorragi a di gesti va al ta
Di arrea severa
* Mantener el trofi smo i ntesti nal .
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109
Valoracin nutricional y de requerimientos
Tracto GI funcionante
S
Dieta especial
Aumento de requerimientos
S
Dieta hiperproteica
No
Dieta normoproteica
S
Dieta hipercalrica
No
Dieta normocalrica
S
Nutricin enteral
Fallo orgnico
No
Nutricin parenteral
S No
Frmula estndar
Estrs severo Fallo intestinal
No
Dieta dirigida
al rgano diana
Dieta oligomrica
ALGORI TM O DE SELECCI N DE DI ETAS ENTERALES V AS DE ADM I NI STRACI N Y TCNI CAS
NO I NVASI VAS I NVASI VAS
< 8 semanas Va nasoent r i ca > 8 semanas Gast r oent er ost oma
Ri esgo de br oncoaspi r aci n Ri esgo de br oncoaspi r aci n
No Sonda nasogstrica
No Gastrostoma
Sonda orogstrica (en el TCE)
S Sonda nasoduodeno-yeyunal
S Yeyunostoma Sondas mixtas gastroyeyunal
(doble luz: estmagoyeyuno)
Ciruga gastroesofgica Yeyunostoma de entrada.
CONTROLES EN NUTRI CI N ENTERAL
1. Cantidad administrada en 24 h
2. Posicin de la sonda
3. Control de la perfusin
4. Control de la tolerancia
5. Controles de glucemia glucosuria cetonuria/6 horas.
Mantener glucemias 140 mg/dl
6. Control de diuresis de 24 horas
7. Regurgitacin o broncoaspiracin
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110
COM PLI CACI ONES
Mecni cas rel aci onadas con l a sonda
Gastroi ntesti nal es
Aumento del resi duo gstri co (ARG) > 200 ml en cada val oraci n de RG
Vmi tos/ regurgi taci n Sal i da espontanea de l a di eta por
cavi dad oral / nasal
Di stensi n abdomi nal (DA) > permetro abdomi nal
Estrei mi ento Enema, > de fi bra l qui dos
Di arrea (DANE) 5 deposi ci ones l qui das/ 24 h o
2 deposi ci ones > 1.000 ml / 24 h
Broncoaspi raci n di eta Confi rmaci n tcni ca de l a gl ucosa-
oxi dasa (Destrosti x
):
Gl ucemi a en BAS > que en l a di eta
Metabl i cas
Deshi drataci n hi pertni ca
Hi perosmol ari dad
Coma hi perosmol ar no cetsi co
Hi perhi drataci n
Al teraci ones hi droel ectrol ti cas
Infecci osas
Neumoni a por broncoaspi raci n
Peri toni ti s
Si nusi ti s oti ti s
Col oni zaci n traqueal
Contami naci n de l a di eta
Enterocol i ti s necroti zante
Suspender NE, 6 horas
Rei ni ci ar i nfusi n di eta
Persi sten epi sodi os de ARG?
Restaurar di eta compl eta
S
ri tmo de perfusi n de l a di eta (50 %)
Frmacos proci nti cos: metocl oprami da/ ci sapri da/ eri tromi ci na
Persi sten epi sodi os de ARG?
No
S
Col ocaci n de sonda transpi l ri ca
+
Sonda de descompresi n gstri ca
No
Di stensi n
Val oraci n cl ni ca
Se detectan probl emas
Suspensi n transi tori a de l a NE
No S Suspensi n NE hasta normal i zar si tuaci n
ri tmo de i nfusi n de l a di eta (50 %)
Frmacos proci nti cos
La DA se control a a l as 12 h?
No S
Rei nstauraci n de di eta compl eta
AUM ENTO DEL RESI DUO GSTRI CO ( ARG) : 200 ml de vol umen en cada val oraci n de RG
DI STENSI N ABDOM I NAL ( DA) : aumento del permetro abdomi nal
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111
Valoracin clnica Se detectan otros problemas?
No S
Tipo de diarrea
Inicial (das 1-4) Tarda (das 4. a final)
Suspensin transitoria NE
y valoracin clnica
Disminuir el ritmo de perfusin (50 %) Dieta con fibra (1.000 ml/da)
Persiste diarrea
8 h despus?
Cambiar tipo de dieta
Persiste diarrea
8 h despus?
No
S
Suspender dieta.
Medicacin antidiarrica
Mantener pauta 12 horas. Volver a pauta inicial
No
S
No
S
Dieta con fibra (500 ml/da)
Investigar toxina C. difficile
No S
TI POS DE DI ETAS EN NUTRI CI N ENTERAL
ESTANDAR SEPSI S APORTES
ELEVADOS 500 M L
Composicin Nutr ison
Isosour ce
Osmolite
Impact Isosour ce
Nutr ison
g/ 100 ml sabor, 500 sabor, 500 1.500 Ar gi ni na
pr ot ei n Ener gy
1
4
12,3
3,89
250
80
50
50
1
135
20
1
125
Nutricia
1
4,1
14,2
3,5
292
70
55
55
1,1
135
22
1,1
100
Novartis
1
4
13,6
3,4
244
88
68
68
1,4
148
20
1,3
136
Abbott
1
5,6
13,4
2,8
296
107
80
72
1,2
134
23
1,5
120
Novartis
1,2
6,6
14,8
4
350
85
75
75
1,1
135
22
1,1
150
Novartis
1,5
6
18,4
5,8
340
80
57
57
1
135
20
1
135
Nutricia
E. kcal/ml
Protenas
H. carbono
Lpidos
Osmolaridad
Na
Ca
P
Fe
K
Mg
Zn
Cl
Fabricante
DI ARREA ASOCI ADA A NUTRI CI N ENTERAL ( DANE) : 5 deposiciones lquidas/24 h
2 deposiciones de > 1.000 ml/24 h
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112
TI POS DE DI ETAS EN NUTRI CI N ENTERAL
2. NUTRI CI N PARENTERAL
I NS. RESPI
SEPSI S-
FI BRA sabor DI ABTI CO SDRA HEPTI CO RENAL
500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 236 ml
Composi ci n I sosour ce
Novasour ce
Di ason
Oxepa
Nut r i comp
Nepr o
Supl ena
g/ 100 ml f i br a GI Hepa
1
3,8
3,4
13,6
1,4
70
55
55
1,1
135
22
1,1
107
317
Novarti s
1
4,1
3,5
14,4
2,2
70
55
55
1,1
135
22
1,1
100
Novarti s
1
4,25
4,22
11,3
1,5
100
80
72
1,6
150
22,5
1,2
125
Nutri ci a
1,5
6,25
9,37
10,6
131
106
100
2
196
32
1,8
169
385
Abbott
1,3
4
5,8
15,5
0,6
90
60
60
1,2
170
25
1,25
140
371
Braun
2
7
9,6
22,2
84,5
137
69
1,9
106
21
2,2
101
448
Abbott
2
3
9,6
25,5
78
139
74
1,9
112
21
2,2
93
421
Abbott
E. kcal / ml
Protenas
Lpi dos
H. carbono
Fi bra
Na
Ca
P
Fe
K
Mg
Zn
Cl
Osmol ari dad
Fabri cante
Admi ni straci n va i ntravenosa de pri nci pi os i nmedi atos (HC, l pi dos y ami noci dos) y
mi cronutri entes (ol i goel ementos, mi neral es, vi tami nas) cuando l a NE est contrai ndi cada
o es i nadecuada para cubri r l os requeri mi entos nutri ci onal es.
TI POS DE NUTRI CI N PARENTERAL
NP peri fri ca (NPP)
Admi ni straci n va peri fri ca
Osmol ari dad < 800 mOsm/ l i tro
Inconveni ente: gran vol umen (2.000-
3.000 ml )
Pri nci pal compl i caci n: fl ebi ti s
NP total (NPT)
Admi ni straci n va venosa central
Al ta osmol ari dad (> 1.400 mOsm/ l )
Compl i caci ones:
Metabl i cas
Hiperglucemia: (glucemias siem-
pre < 140 mg/ dl )
Hi pogl ucemi a: si necesi dad de
i nsul i na vi gi l ar hi pogl ucemi as
ante reti rada de l a NP
Hi perl i pemi as: suspender si TG
> 400 mg/ dl
Hi pofosfatemi a: debi l i dad en
mscul os respi ratori os y di fi -
cul tad en el destete
Osteopata metabl i ca: tras NP
prol ongada
Hepti cas
Aumento de enzi mas hepti cas:
transami nasas (GOT, GPT), FA,
gGT por ausenci a de estmul o
enteral
Esteatosi s hepti ca: cuando l a
gl ucosa admi ni strada excede
l os requeri mi entos cal ri cos
di ari os
Col estasi s: FA
Col eci sti ti s acal cul osa: rel aci o-
nada con ausenci a del estmul o
enteral
Spti cas:
Contami naci n del catter o
acceso
Contami naci n de l a propi a al i -
mentaci n o de l os si stemas de
contenci n- perfusi n
Uti l i zar va excl usi va para l a NP
Extremar medi das de asepsi a en l a
mani pul aci n y en l os puntos de acceso
a l a va
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113
I NDI CACI ONES
Ci ruga
Resecci n i ntesti nal o ci ruga di gesti va mayor
Ci ruga de cabeza y cuel l o (aconsej abl e i nten-
tar nutri ci n enteral )
Compl i caci ones: peri toni ti s, dehi scenci a suturas
l eo i ntesti nal
Sndromes obstructi vos
Trauma abdomi nal
Mal absorci n grave
Intol eranci a a l a NE
Qui mi o y radi oterapi a (aconsej abl e i ntentar
nutri ci n enteral )
Mal formaci ones congni tas
Necesi dad de reposo del tubo di gesti vo
Fi stul a enterocutnea
Enfemedad i nfl amatori a i ntesti nal descompen-
sada
Di arreas i ncoerci bl es
Pancreati ti s aguda grave
Otras si tuaci ones frecuentes en el servi ci o de
medi ci na i ntensi va (SMI):
Grandes quemados
Pol i traumati smos y TCE
Sepsi s
Fracaso renal y hepti co
NUTRI ENTES
Ami noci dos (AA)
Dosi s recomendada: 1 g AA/ kg/ da (1 g N
2
equi val e a 6,25 g de AA o protena)
Dosi s mxi ma: 2,5 g de AA/ kg/ da.
Todos l os AA esenci al es (AAE), mni mo el 12 % de l os ami noci dos total es
En estrs: ami noci dos rami fi cados (AAR) 40- 50 % de l os AA total es (1,2- 1,5 g/ kg / da)
En i nsufi ci enci a hepti ca AAR del 30 % de l os AA total es y de ami noci dos aromti cos (AAA)
En i nsufi ci enci a renal AAE/ AANE en proporci n 2:1. Dosi s de 12- 15 g N
2
/ da
Lpi dos
Dosi s mxi ma: 2 g/ kg/ da; pueden suponer 40- 50 % de l as kcal no protei cas
Aportan ci dos grasos esenci al es y el evado nmero de cal oras con poco vol umen
Las sol uci ones conti enen tri gl i cri dos de cadena l arga (LCT) y mezcl as de LCT y tri gl i cri dos de cadena medi a
(MCT)
Las mezcl as de MCT/ LCT ti enen una uti l i zaci n ms i mportante como fuente enrgti ca i nmedi ata
La osmol ari dad de ambos ti pos de sol uci ones es semej ante a l a del pl asma
- 3: ci do l i nol i co y deri vados, menos i nmunosupresores que - 6
Hi dratos de carbono
Gl ucosa: pri nci pal fuente de energa en l a NP (sustrato ms i mportante de uti l i zaci n)
Dosi s mxi ma: no se aconsej a > de 5 g/ kg de peso
Debe admi ni strarse j unto a l os l pi dos: rel aci n de 100- 140 (kcal no protei cas/ g de ni trgeno), si endo esta rel a-
ci n de 80- 100 kcal / g de N
2
en l as si tuaci ones de estrs
Fructosa, mal tosa, xi l i tol y sorbi tol son HC al ternati vos en casos de i ntol eranci a a l a gl ucosa (su pri mer paso
metabl i co es i ndependi ente de l a i nsul i na, aunque en pasos sucesi vos se transforman en gl ucosa)
Agua y el ectrl i tos: Requeri mi entos:
Agua: 30 y 40 ml / kg/ da
Sodi o: 150- 200 mEq/ da. Necesi dades < en i nsufi ci enci a cardaca, edemas, asci ti s e i nsufi ci enci a renal .
Necesi dades > en absceso pancreti co y fstul as de al to dbi to
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114
NUTRI ENTES
Potasi o: 1- 1,5 mEq/ kg/ da o di smi nui r 5- 7 mEq/ g a 50 % si K
+
5,5 mmol / l . En tratami ento con
corti coi des, di arreas graves o prdi das i ntensas, l as necesi dades
Magnesi o: 8- 12 mmol / da. Aumentan necesi dades en di arreas, tratami ento di urti co prol ongado,
sndrome de mal absorci n e i ntesti no corto
El aporte de el ectrl i tos en forma de cl oruros puede ori gi nar una aci dosi s hi percl ormi ca. Se aconse-
j a l a i ntroducci n de sal es en forma de acetato en casos de el evadas necesi dades de el ectrl i tos
Mi cronutri entes: vi tami nas, mi neral es y ol i goel ementos
Aporte habi tual a parti r de una semana de tratami ento con NP
PARM ETRO FRECUENCI A
Na
+
, K
+
, gl ucemi a, urea y creati ni na Di ari o
Cal ci o, fsforo, magnesi o 2/ semana
Preal bmi na, RBP 2/ semana
Enzi mas hepti cas Semanal
Lpi dos, col esterol y TG Semanal
Di uresi s de 24 horas Di ari o
Control del aporte de requeri mi entos Di ari o
Bal ance hdri co Di ari o
Val oraci n cl ni ca Di ari a
CONTROLES DE LA NUTRI CI N PARENTERAL
EJ EM PLOS TI POS DE DI ETAS EN NUTRI CI N PARENTERAL
Di eta 1 Ni trgeno (ami no) . . . . 8 g Vol total . 1.100 ml
Gl ucosa. . . . . . . . . . 150 g Kcal / g/ N . . . . . 100
Lpi dos (l i po) . . . . . . 20 g Kcal grasa . . 25 %
Di eta 2 Ni trgeno (ami no) . . . 10 g Vol total . 1.250 ml
Gl ucosa. . . . . . . . . . 150 g Kcal / g/ N . . . . . 110
Lpi dos (i ntral ) . . . . . 50 g Kcal grasa . . 45 %
Di eta 3 Ni trgeno (fream) . . . 13 g Vol total . 1.850 ml
Gl ucosa. . . . . . . . . . 200 g Kcal / g/ N . . . . . 115
Di eta 4 Ni trgeno (ami no) . . . 16 g Vol total . 1.850 ml
Gl ucosa. . . . . . . . . . 250 g Kcal / g/ N . . . . . 106
Spti cos Ni trgeno (freHBC) . 12,5 g Vol total . 2.000 ml
Gl ucosa. . . . . . . . . . 200 g Kcal / g/ N . . . . . 104
Pol i trauma- Ni trgeno (trauma) . . 15 g Vol total . 1.500 ml
ti zados Gl ucosa. . . . . . . . . . 250 g Kcal / g/ N . . . . . 100
Insufi ci enci a Ni trgeno (nephr) . . . 6,4 g Vol total . 1.750 ml
renal aguda Gl ucosa. . . . . . . . . . 250 g Kcal / g/ N . . . . . 235
Insufi ci enci a Ni trgeno (fO80d) . . . 12 g Vol total . 1.750 ml
hepti ca (IH) Gl ucosa. . . . . . . . . . 250 g Kcal / g/ N . . . . . 116
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115
ALTERACI ONES HEM ATOLGI CAS Y DE LA COAGULACI N E. Bi sbal , J . I r anzo, M . Cubedo
HEM ORRAGI AS
ALTERACI ONES HEM OSTASI A CAUSAS
Defecto de formacin del tapn hemosttico 1. Trombocitopenia
Trombocitopata
Trastonos de coagulacin
Congnitos
Hemofilia A Dficit de factor VIII
Hemofilia B Dficit de factor IX
Enfermedad de Von Willebrand
Dficit de factor XI
Dficit de antiplasmina
2
Adquiridos
Dficit de vitamina K
Hepatopata
Anticoagulantes circulantes
CID
PATRONES DE COAGULOPAT A
ALTERACI ONES DE COAGULACI N EN EL PACI ENTE CR TI CO
PLAQUETAS TI EM PO HEM ORRAGI A FI BRI NGENO TTPa TP TT PDF
Hemorragia externa -
Hemorragia interna
CID
Trombocitopenia N N N N N -
Trombocitopata N N N N N -
Insuficiencia heptica N - -
Hemofilia N N N N N -
Cumarnicos N N N N N -
Heparina N N N -
Enfermedad de N N N N N -
Von Willebrand
Fibrinlisis N N N
I NHI BI DORES FI SI OLGI COS DE COAGULACI N EFECTO
AT III Inhibicin de trombina y factores IX, X, XI, XII
Protenas C y S Inhibicin de factores VIII y V
Antiplasmina
2
Inhibicin de plasmina
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116
COAGULACI N I NTRAVASCULAR DI SEM I NADA ( CI D)
FORM AS CL NI CAS
CAUSAS CL NI CA TRATAM I ENTO
CID aguda
CID crnica
Exposicin de sangre a
grandes cantidades de
factor tisular con masi-
va generacin de trom-
bina; el estmulo agudo
de la coagulacin so-
brepasa los mecanis-
mos de control
Exposicin de la sangre
de forma conti nua o
i ntermi tente a peque-
as cantidades de fac-
Sangrado
Petequias
Equimosis
Puntos de insercin
Mucosas
Fracaso renal agudo
Necrosis tubular aguda
Insuficiencia heptica
Ictericia
Afectacin pulmonar
Hemorragia pulmonar
Hemoptisis
Disnea
Shock
Tromboembolismo
Alteraciones de SNC
Dficits focales
Delirio
Coma
Asintomticos
Trombosis venosa pro-
funda
Tromboflebitis migratoria
Eti ol gi co
Pl aquetas
Pl asma fresco conge-
l ado
Hepari na
Anti rombi na
Concentrado protena C
Protena C acti vada
Heparina
PARM ETRO CI D AGUDA CI D CRNI CA
Recuento pl aquetar Vari abl e
Ti empo de protrombi na Normal
TTPa Normal
Ti empo de trombi na Normal
Fi bri ngeno Normal o
Factor V Normal
Factor VIII Normal
PDF
Dmero- D
TRATAM I ENTO DE LAS ALTERACI ONES DE LA COAGULACI N
Pl asma fresco congel ado
Pl aquetas
Fi bri ngeno
Anti trombi na III
Cri opreci pi tados ri cos en factor
VII y fi bri ngeno
Concentrado de compl ej o de pro-
trombi na
Anfi bri nol ti cos (aproti ni na, an-
l ogos de l i si na: e- ami nocaproi -
co y ci do tranexmi co)
Desmopresi na
Factor VII recombi nante acti vado
Protena C acti vada
Protena S
Mutante - 1 anti tri psi na
Hi rudi na recombi nante
Bl oqueo de sel ecti nas
REPOSI CI N DE SUSTRATOS FRM ACOS PROHEM OSTTI COS
Cap. 20 16/6/04 09:28 Pgina 116
117
tor tisular y los meca-
ni smos compensado-
res hepti cos y de l a
mdul a sea son
capaces de reponer l a
depl eci n de prote-
nas de l a coagul aci n
y l as pl aquetas
Trombosi s arteri al :
Isquemi a di gi tal
Infarto renal
Ictus
Sangrados menores
de pi el y mucosas
REACCI ONES POSTRANSFUSI ONALES
Hemol ti ca
No hemol ti ca
Transfusi n masi va
Incompati bi l i dad ABO
Hemol i si nas
Transfusi n de sangre al macenada
hemol i zada
Reacci n al rgi ca frente a componentes
anti gni cos de l a sangre
Acti vaci n di recta del compl emento
Li beraci n de hi stami na
Transfusi n > 10 % de sangre en 10 mi n
Transfusi n > 50 % durante l a ci ruga
Agi taci n, dol or abdomi nal , nuseas y
vmi tos, dol or torci co o de espal da,
escal ofros, hi potensi n arteri al , CID,
fracaso renal agudo, anemi a
Mani festaci ones cutneas (pruri to, rash,
urti cari a)
Hi potensi n arteri al
Al teraci ones gastroi ntesti nal es
Insufi ci enci a respi ratori a
PCR
Hi pocal cemi a, coagul opata, hi potermi a,
formaci n de mi croagregados, heml i -
si s, hi perpotasemi a, hi pernatremi a
Detener l a transfusi n
Soporte hemodinmico y respiratorio
Aporte de vol umen
Di urti cos
Detener l a transfusi n
Anti hi stamni cos
Broncodi l atadores
Soporte hemodi nmi co
Soporte respi ratori o
Adrenal i na s.c.
Uso de di sposi ti vos de cal entami ento
Uso de fi l tros de sangre
Transfusi n de 2 uni dades de PFC por
cada 4 uni dades de sangre
10 ml de gl uconato cl ci co al 10 % por
cada 4 uni dades de sangre
CAUSAS CL NI CA TRATAM I ENTO
Cap. 20 16/6/04 09:28 Pgina 117
118
I NFECCI ONES Y SEPSI S R. Rei g, J . M ader o, C. Agua
Al ta morbi mortal i dad en paci entes crti cos
Causa ms frecuente de muerte en paci entes no coronari os i ngre-
sados en cui dados i ntensi vos
Importanci a de establ ecer cri teri os di agnsti cos uni fi cados
Toma de muestras mi crobi ol gi cas correctas y procesami ento
rpi do (preferi bl e cul ti vos cuanti tati vos)
Gran repercusi n sobre el pronsti co del i ni ci o precoz y adecua-
do del tratami ento anti bi ti co
Tratami ento empri co precoz y agresi vo:
Ini ci ar anti bi oterapi a i nmedi atamente tras obtenci n de mues-
tras para estudi o mi crobi ol gi co excepto en casos de gravedad
i mportante en l os que no se debe demorar el i ni ci o del trata-
mi ento
Anti bi oterapi a si ndrmi ca
Adaptado a l a fl ora y sensi bi l i dades anti bi ti cas l ocal es
Preferi bl e pautas de cobertura ampl i a y desescal ar posteri or-
mente segn resul tados mi crobi ol gi cos
Evacuaci n qui rrgi ca de col ecci ones y el i mi naci n de focos
i nfecci osos accesi bl es
Dosi fi caci n correcta de l a anti bi oterapi a
Ti empo mni mo necesari o del tratami ento anti bi ti co
Reeval uaci n frecuente del paci ente y obtenci n de nuevas mues-
tras en caso de evol uci n trpi da (pl antear cobertura de mi croor-
gani smos mul ti resi stentes)
Val orar terapi as compl ementari as: protena C acti vada recombi -
nante, tratami ento esteroi deo, i nmunomodul aci n, etc.
PUNTOS CLAVE EN LA SEPSI S ESTADI OS DE LA ENFERM EDAD I NFECCI OSA. SCCM / ESCI M / ACCP/ ATS/ SI S 2001
Sepsis. Presencia de infeccin probada o sospe-
chada y alguno de los siguientes puntos:
Variables generales
Temperatura > 38,3 C o < 36 C
Frecuencia cardaca > 90 ppm
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance positivo de lqui-
dos > 20 ml/kg/da
Hiperglucemia en ausencia de diabetes > 120 mg/dl
Signos inflamatorios
Leucocitosis >12.000 o leucopenia < 4.000 l o
> 10 % de formas inmaduras
Protena C reactiva > 2 DE del valor normal
Alteraciones hemodinmicas
Hipotensin arterial (TAS < 90 o TAM < 70 o
TAS < 40 mmHg respecto a los valores previos
SvO
2
> 70 %
ndice cardiaco > 3.5 lpm/m
2
Disfuncin orgnica
Hipoxemia (paO
2
/FiO
2
< 300 mmHg)
Oliguria sostenida > 2 horas (< 45 ml h kg)
Incremento de creatinina plasmtica > 0,5 mg/dl
Alteracin de la hemostasia (INR > 1,5 o TTPA >
60 seg)
leo paraltico
Trombocitopenia (< 100.000 l)
Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dl
Alteraciones de la perfusin tisular
Hiperlactacidemia > 2 mmol/l
Relleno capilar disminuido
Sepsis grave. Sepsis complicada con disfuncin
orgnica.
Criterios de disfuncin orgnica de Marshall y
cols. o criterios SOFA (Sepsis- Related Organ
Faliure Assessment) de Vincent y cols.
Shock sptico. Situacin de fracaso hemodinmi-
co por la sepsis.
TAS < 90 mmHg o TAM < 60 mmHg o TAS < 40
mmHg respecto a la basal del paciente a pesar de
una reposicin adecuada de volumen, en ausen-
cia de otras causas de hipotensin
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119
DEFI NI CI N DE LAS I NFECCI ONES NOSOCOM I ALES M S FRECUENTES EN CUI DADOS I NTENSI VOS ( CDC DEFI NI TI ONS FOR NOSOCOM I AL I NFECTI ONS, 1988)
NEUM ON A
Debe cumpl i r el cri teri o radi ol gi co (A) y al guno de l os si gui entes:
A. Infi l trado radi ol gi co persi stente, nuevo o progresi vo, o consol i daci n, cavi taci n
o derrame pl eural y, al menos, uno de l os si gui entes
B. Apari ci n de esputo purul ento o cambi os en l as caractersti cas del esputo
C. Hemocul ti vo posi ti vo o cul ti vo de l qui do pl eural
D. Cul ti vo posi ti vo de aspi rado traqueal (> 10
5
ufc/ ml ), cepi l l ado bronqui al (> 10
3
ufc/ ml ) o l avado broncoal veol ar (> 10
4
ufc/ ml )
E. Ai sl ami ento de vi rus o determi naci n de antgenos vi ral es en secreci ones respi ra-
tori as
F. Ti tul aci n de anti cuerpos especfi cos IgM di agnsti cos o cuadrupl i caci n de ttu-
l os de IgG en muestras seri adas
G. Evi denci a hi stopatol gi ca de neumona
En caso de SDRA (Sndrome de Di strs Respi ratori o del Adul to) o contusi n pul mo-
nar en que el cri teri o radi ol gi co no es facti bl e, se requi ere el cri teri o B y al guno de
l os si gui entes
Neumona asoci ada a venti l aci n mecni ca:
Precoz: neumona apareci da antes de l os 7 das de venti l aci n en UCI
Tarda: neumona apareci da despus de l os 7 das de venti l aci n en UCI
BACTERI EM I A PRI M ARI A
Debe cumpl i r el cri teri o A o B:
A. Hemocul ti vo posi ti vo para patgeno reconoci do, si n rel aci n a cual qui er otro
foco i nfecci oso
B. Fi ebre > 38 C, escal ofros o hi potensi n asoci ado a al guno de l os si gui entes:
Contaminante habitual de la piel aislado en dos hemocultivos seriados tomados en
diferentes localizaciones
Contami nante habi tual de l a pi el ai sl ado en paci ente portador de di sposi ti vo
i ntravascul ar y someti do a tratami ento anti bi ti co adecuado
Detecci n de antgenos en sangre de mi croorgani smo no rel aci onado con otro
foco i nfecci oso
Se consi derar bacteri emi a secundari a cuando el mi croorgani smo ai sl ado en
hemocul ti vos sea el mi smo que el ai sl ado en otro foco i nfecci oso o compati bl e con
otra i nfecci n cl ni camente documentada de l a que no se tenga mi crobi ol oga
Se consi derar bacteri emi a secundari a a catter i ntravascul ar cuando el mi croor-
gani smo ai sl ado sea el mi smo que el obteni do en cul ti vos de punta de catter o de
l qui dos perfundi dos a travs de l , o que l a fi ebre desaparezca tras l a reti rada del
mi smo
I NFECCI N URI NARI A
A. Uno de l os si gui entes: fi ebre > 38 C, tenesmo, pol aqui ri a, di suri a o dol or
suprapbi co y cul ti vo de ori na con > 10
5
ufc/ ml de no ms de 2 mi croorgani s-
mos, o < 10
5
ufc/ ml de un ni co mi croorgani smo en paci entes con anti bi otera-
pi a
B. Dos de l os si gui entes: fi ebre > 38 C, di suri a, tenesmo, pol aqui ri a o dol or
suprapbi co y cual qui era de l os si gui entes:
B1. Ni tri tos o l eucoci to- esterasa posi ti vo
B2. Vi sual i zaci n de mi croorgani smos por Gram
B3. Pi uri a > 10 l euc/ ml
B4. Dos urocul ti vos con > 10
2
col oni as/ ml del mi smo germen
B5. Urocul ti vo con 10
5
col oni as/ ml de un sol o patgeno en paci ente tratado
con anti bi oterapi a apropi ada
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I NFECCI ON DE HERI DA QUI RRGI CA
A. Infecci n superfi ci al
Infecci n apareci da durante l os 30 das posi ntervenci n
Infecci n de pi el , tej i do cel ul ar subcutneo o mscul o por enci ma de l a fasci a
Al guno de l os si gui entes cri teri os:
A1. Drenaj e purul ento
A2. Ai sl ami ento de mi croorgani smos en heri da cerrada de forma pri mari a
A3. Heri da del i beradamente abi erta, excepto en casos de cul ti vo negati vo
A4. Di agnsti co cl ni co de i nfecci n por mdi co o ci ruj ano
B. Infecci n profunda
Infecci n en l os pri meros 30 das posci ruga o en el pri mer ao en caso de exi s-
ti r i mpl antes protsi cos
B1. Drenaj e purul ento
B2. Absceso di agnosti cado por i nspecci n, ci ruga o examen anatomopatol gi co
B3. Dehi scenci a espontnea en paci ente febri l y/ o dol or o hi persensi bi l i dad l oca-
l i zada, excepto en caso de cul ti vos negati vos
B4. Di agnsti co cl ni co de i nfecci n por mdi co o ci ruj ano
C.Infecci n de rgano o espaci o
Infecci n en l os pri meros 30 das posci ruga o en el pri mer ao en caso de exi s-
ti r i mpl antes protsi cos
C1. Lqui do purul ento recogi do por drenaj e de rgano o espaci o
C2. Cul ti vo de mi croorgani smos en muestras de rganos o espaci o
C3. Absceso di agnosti cado por i nspecci n, ci ruga o examen anatomopatol gi co
C4. Di agnsti co cl ni co de i nfecci n por mdi co o ci ruj ano
ENDOCARDI TI S
A. Organi smo ai sl ado del cul ti vo de l a vl vul a o vegetaci n
B. Dos de l os si gui entes cri teri os si n otra causa aparente:
B1. Fi ebre > 38 C
B2. Nuevo sopl o cardaco
B3. Fenmenos embl i cos
B4. Mani festaci ones cutneas
B5. Insufi ci enci a cardaca congesti va
B6. Trastornos de l a conducci n cardaca
B7. Prescri pci n teraputi ca correcta
Y cual qui era de l os si gui entes cri teri os:
B8.1 Germen ai sl ado en dos hemocul ti vos u organi smos vi sual i zados con
Gram de l a vl vul a cuando el cul ti vo no se ha real i zado
B8.2 Vegetaci n val vul ar vi si bl e durante l a ci ruga o autopsi a
B8.3 Detecci n de antgenos en sangre u ori na
B8.4 Evi denci a de una nueva vegetaci n medi ante ecocardi ografa
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M ENI NGI TI S T VENTRI CULI TI S
Organi smo ai sl ado en cul ti vos de LCR o uno de l os si gui entes cri teri os si n otra causa
aparente:
A1. Cefal ea
A2. Fi ebre > 38 C
A3. Ri gi dez de nuca
A4. Si gnos menngeos
A5. Al teraci n de pares craneal es
A6. Prescri pci n de un tratami ento adecuado
Y cual qui era de l os si gui entes:
A7.1. Aumento de l eucoci tos, protei norraqui a i ncrementada y/ o hi pogl ucorraqui a
A7.2. Vi sual i zaci n de mi croorgani smos en ti nci n de Gram de LCR
A7.3. Organi smos ai sl ados en hemocul ti vos
A7.4. Detecci n de antgenos en LCR, sangre u ori na
A7.5. Di agnsti co por anti cuerpos IgM o seroconversi n de IgG
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122
Estabi l i zaci n hemodi nmi ca
Obj eti vos:
PVC 8 cmH
2
O
PAM 65 mmHg
Di uresi s 0,5 ml / kg/ h
SvO
2
70 mmHg
500- 1.000 ml cri stal oi des en 30 mi nutos y repeti r si se preci sa
Val orar dobutami na y/ o transfusi n hemates
Mal a respuesta
Val orar vasopresores (dopami na- noradrenal i na)
Si no hay respuesta admi ni strar vasopresi na
Si hay mal a respuesta, shock resi stente a vasopresores
Val orar:
Esteroi des: hi drocorti sona 200- 300 mg/ d/ 7 das
Prot C acti vada (APACHE > 25)
Control estri cto de gl ucemi a < 150 mg/ dl
Venti l aci n protectora en caso de SDRA
Tcni cas de reempl azo renal conti nuo
Toma de muestras mi crobi ol gi cas
e i ni ci o de anti bi oterapi a empri ca
Adaptar a foco spti co
Consi derar:
Fl ora bacteri ana l ocal y sensi bi l i dad anti bi ti ca
Anti bi oterapi a previ a
Inmunodepresi n
Reeval uaci n cl ni ca y mi crobi ol gi ca a l as 48- 72 h
El i mi nar foco i nfecci oso:
Abordaj e qui rrgi co de absceso
Drenaj e bi l i ar
Reti rada de catteres
Buena respuesta
Vi gi l anci a y moni tori zaci n
Identi fi caci n precoz del proceso spti co y val oraci n de l a gravedad
Si n mej ora Mej ora cl ni ca
Cul ti vos negati vos
Cul ti vos posi ti vos Cul ti vos negati vos Cul ti vos posi ti vos
Desescal ada anti bi ti ca
si es posi bl e
Duraci n de tratami ento 7- 8 das
excepto en patgenos
mul ti rresi stentes
Suspender
anti bi ti cos
Aj ustar anti bi oterapi a
a resul tados
Buscar otros patgenos
u otras l ocal i zaci ones
del focto i nfecci oso
Buscar otros patgenos
u otras l ocal i zaci ones
del foco i nfecci oso
Val orar otros di agnsti cos
o compl i caci ones
M ANEJ O DE LA SEPSI S GRAVE Y EL SHOCK SPTI CO
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123
SENSI BI LI DADES ANTI BI TI CAS DE LOS PATGENOS M S FRECUENTES EN I NFECCI ONES NOSOCOM I ALES*
Gr am +
S. pneumoni ae S S S S S S S S S S S R I S S S S S S S R R S S S S S S S S S S S
E. faecal i s S R R R S S I S S I R S S R R R R

I R R R S S S I R R S
S. aur eus MS R S S S S S S S S S S R S S S S S S I S S S I S S S S S S S R S S
S. aur eus MR R R R R R R R R R R R R I I R R R R R R R R R R R S S R S R S S
S. epi der mi di s R R I I S S I S S S S R R S S I I I I I I I R R I S I I S R R S
Gr am
M. meni ngi ti di s S R R R S S S S S S S S S S S R S S I S R R S R S R R S S R R R
H. i nfl uenzae R R R R S S S S S S S I S S S S S S S S S S S R S I S R I I
E. col i R R R R S S S S S S S S S S S S S S S S S S S R R S R R S R R R R
Kl ebsi el l a R R R R S S S S S S S S S S S S S S S S S S I R R R R R S R R R R
Enter obacter R R R R R R S S S S S S S S S R I S S S S S R R R R R R R R R R
Ser r ati a R R R R R R S S S S S S S S S R R S S S S S R R R R R R I R R R
Pr oteus R R R R S S S S S S S S S S S S S S S S S S I R R R R R R R R R
Aci netob. spp R R R R R S S S S S R I I I R R S S I R R R R R R R R R R R
P. aer ugi nosa R R R R R R S S S S S S S I R R I S S S S R R R R R R R R R R R
S. mal tophi l l a R R R R R R I I R R R R R I S R R R I R R R S R R R R R S R R
Legi onel l a spp R R R R R R R R R R S S S R R R R S S S R S I
Anaer obi os
B. fr agi l i s R R R R S S S S S S S R R R S R R R R R R R S S R R R R S I
Cl ostr i di um S S S S S S S S R I S S S S S S S S S S S S S
Cl aves: S: habi tual mente efecti vo. R: habi tual mente no efecti vo. I: sensi bi l i dad i nter medi a. Sl o i ndi cado en i nfecci ones ur i nar i as.
Efecto si nr gi co con peni ci l i nas. En bl anco, si n datos di sponi bl es.
* Esta tabl a es or i entati va y debe adaptar se a l a sensi bi l i dad anti bi ti ca de l a fl or a l ocal
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124
DI SFUNCI N M ULTI ORGNI CA Y FRACASO M ULTI ORGNI CO ( FM O) L . M at eu, J . M onf er r er, F. Snchez
La sepsi s grave (sepsi s asoci ada a di sfunci n orgni ca aguda) es una causa frecuente
de i ngreso en l as UCI, y, a pesar de l os avances teraputi cos, su mortal i dad conti na
si endo muy el evada. En 1992 se publ i c l a Conferenci a de Consenso entre l a ACCP
(Ameri can Col l age of Chest Physi ci ans) y l a SCCM (Soci ety of Cri ti cal Care Medi ci ne),
con el obj eti vo de i ntentar uni fi car conceptos en torno a l a respuesta i nfl amatori a si st-
mi ca, sepsi s, sepsi s grave y shock spti co (tabl as 1 y 3).
Las defi ni ci ones del Consenso de 1992 si guen vi gentes, aunque en el 2000 una nueva
Conferenci a val i d l as defi ni ci ones de 1992 y establ eci l a necesi dad de cri teri os di ag-
nsti cos ms concretos (tabl a 2). Ni en l a conferenci a de consenso de l a ACCP/ SCCM,
ni en esta l ti ma, se defi ni eron l os rganos especfi cos ni l os parmetros de di sfunci n
orgni ca, por l o que cada grupo de ensayo cl ni co l os defi ne arbi trari amente, aunque
empl eandose en todos cri teri os si mi l ares a ensayos previ os sobre l a sepsi s.
El sndrome de di sfunci n mul ti orgni ca es una l esi n de causa i nfl amatori a que se pro-
duce cuando l as defensas del husped contra l a respuesta i nfl amatori a son sobrepasa-
das. En l a DFMO subyace una di sfunci n cel ul ar en l a que parti ci pan, fundamental men-
te, l a i squemi a, l as al teraci ones del metabol i smo cel ul ar, l os efectos txi cos de l os radi -
cal es l i bres de O
2
, l a i nducci n de protenas de cal or- shock y l a apoptosi s cel ul ar; ade-
ms, exi ste un fracaso de l os mecani smos compensadores (l esi n de l a membrana cel u-
l ar, l i beraci n de l i sosomas y reducci n de l a energa cel ul ar). Pueden afectarse di ver-
sos si stemas orgni cos j unto con l os sndromes cl ni cos rel aci onados (tabl a 3). La di s-
funci n orgni ca ml ti pl e puede progresar hasta el fracaso orgni co ml ti pl e (estadi os
de DFMO: tabl a 4).
Tabl a 1. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA Y CONDICIONES AFINES
Infecci n Respuesta i nfl amatori a a l a presenci a de mi croorgani smos o presenci a de
mi croorgani smos en tej i dos normal mente estri l es
Bacteri emi a Presenci a de bacteri as en sangre. Vi remi a, fungemi a y parasi temi a son
equi val entes y refl ej an l a presenci a de mi croorgani smos vi abl es en sangre.
Endotoxi nemi a es l a presenci a de endotoxi na o l i popol i sacri do, fragmen-
to de l a pared de l os baci l os gramnegati vos (BGN), en sangre
SIRS Sndrome de respuesta i nfl amatori a si stmi ca. Respuesta i nfl amatori a si s-
tmi ca a l as i nfecci ones graves. Preci sa de l a presenci a de dos o ms de l os
si gui entes si gnos:
Temperatura > 38 C o < 36 C
Frecuenci a cardi aca > 90 l pm
Frecuenci a respi ratori a > 20 respi raci ones/ mi nuto o pCO
2
< 32 mmHg
A
Leucocitos > 12.000/mm
3
o < 4.000/mm
3
o > 10 % de formas inmaduras
Sepsi s Respuesta i nfl amatori a si stmi ca ante una i nfecci n. Para su di agns-
ti co requi ere l os cri teri os de SIRS y l a demostraci n de l a presenci a de
i nfecci n
Sepsi s grave Sepsi s asoci ada a di sfunci n orgni ca aguda, hi potensi n (tensi n
arteri al si stl i ca < 90 mmHg o reducci n > 40 % sobre l as ci fras ten-
si onal es basal es, en ausenci a de otra causa de hi potensi n) o hi poper-
fusi n (se i ncl uye aci dosi s l cti ca, ol i guri a y/ o al teraci n del estado
mental )
Shock spti co Sepsi s con hi potensi n, a pesar de una adecuada expansi n de vol u-
men, y si gnos de hi poperfusi n ti sul ar
B
SDMO Sndrome de di sfunci n mul ti orgni ca. Presenci a de al teraci ones agu-
das de di ferentes rganos de un paci ente, de forma que l a homeostasi s
no pueda ser manteni da si n i ntervenci n
1992 ACCP/ SCCM Consensus Conference Commi ttee.
A
En respi raci n espontnea. Los paci entes conectados a venti l aci n mecni ca se consi dera que renen este cri teri o.
B
Por defi ni ci n, aquel l os paci entes que reci ben
soporte con i ntropos o drogas vasoacti vas renen este cri teri o, ya que pueden estar en shock spti co y no presentar hi potensi n
CAP. 22 16/6/04 10:34 Pgina 124
125
Tabl a 2. CRITERIOS DE LAS DEFINICIONES DE CONSENSO DE 2000
Sepsi s
Respuesta si stmi ca a l a i nfecci n asoci ada a (dos o ms):
Temperatura > 38 C o < 36 C
Taqui cardi a > 90 l pm.
Taqui pnea > 20 respi raci ones/ mi n
Recuento l eucoci tari o >12.000/ mm
3
o < 4.000/ mm
3
o fr-
mul a con > 10 % de cayados.
Shock spti co
Hi potensi n i nduci da por l a sepsi s o necesi dad de i notropos
para mantener l a TA, a pesar de una reposi ci n de vol umen
adecuada, acompaado de al teraci ones de l a perfusi n ti su-
l ar como aci dosi s l cti ca, ol i guri a o al teraci n del estado
mental .
Tabl a 3. DISFUNCIN Y FALLO ORGNICO (DFMO). DEFINICIONES
SNC
Cardiovascular
Pulmonar
Heptico
Renal
Intestinal
Hematolgico
RGANO O SI STEM A DI SFUNCI N FALLO ORGNI CO
Tabl a 4. ESTADIOS DE DFMO
Di sfunci n pul monar
Di sfunci n renal
Di sfunci n hepti ca
Di sfunci n cardaca
SDRA l eve
Creati ni na > 1,8
Bi l i rrubi na > 2
Inot mni mos
Dopami na o dobutami na
< 5 g/ kg/ mi n
SDRA moderado
Creati ni na > 2,5
Bi l i rrubi na > 4
Inot moderados
5- 15 g/ kg/ mi n
SDRA grave
Creati ni na > 5
Bi l i rrubi na > 8
Inot el evados
> 15 g/ kg/ mi n
RGANOS GRADO I GRADO I I GRADO I I I
Obnubilacin, irritabilidad
Disminucin de la fraccin de eyeccin
Aumento de la permeabilidad capilar
Hipoxia que precisa al menos 2- 5 das
de ventilacin mecnica
Br > 3 mg/dl. Transaminasas > 2 veces
lo normal
Diuresis < 500 ml/da. Cr
p
> 3 mg/dl
leo o intolerancia a la dieta > 5 das
T. de protrombina o TTPA > 25 %
Plaquetas < 80.000/mm
3
Coma
Respuesta hi podi nmi ca pese al
soporte inotrpico
SDRA progresivo que precisa PEEP>
10 o FiO
2
> 0,5
Ictericia clnica
Necesidad de depuracin extrarrenal
lceras de estrs, colecistitis alitisica
CID
CAP. 22 16/6/04 10:34 Pgina 125
126
Tabl a 5. CAUSAS DE SIRS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SHOCK SPTICO
Causas de SIRS no i nfecci osas
Posoperatori os de ci ruga
mayor
Pol i traumti cos
Pancreati ti s aguda
Grandes quemados
IAM
TEP
Sndrome posci ruga cardaca
con extracorprea
Vascul i ti s si stmi cas: LES,
PAN
Enfermedades autoi nmunes
Sndrome anti fosfol pi do pri -
mari o
Endocri nopatas: hi poti roi di s-
mo, i nsufi ci enci a suprarrenal
Li nfoma
Li si s tumoral
Pol i transfusi n
Anestsi cos i nhal atori os
Frmacos: neurol pti cos, ben-
zodi azepi nas, opi ceos, al tas
dosi s de AAS
Di agnsti co di ferenci al del
shock spti co
Hepatopata severa con hi po-
tensi n
Anafi l axi a
Mastoci tosi s si stmi ca
Sndrome posci ruga extracor-
prea
Sndrome del shock txi co
Intoxi caci ones que cursan con
hi potensi n y fi ebre
Dfi ci t de ti ami na
Endocri nopatas (Addi son pri -
mari o y secundari o, tormenta
ti roi dea)
Admi ni straci n de frmacos
vasodi l atadores
Vascul i ti s y enfermedades si s-
tmi cas
Acci dentes vascul ares cerebra-
l es
SOFA ( SEPSI S- RELATED ORGAN FAULURE ASSESM ENT)
Respi ratori o
paO
2
/ Fi O
2
1
< 400
2
< 300
3
< 200
(con soporte
venti l atori o)
4
< 100
(con soporte
venti l atori o)
PUNTUACI N
FUNCI N
Respi ratori o
paO
2
/ Fi O
2
Hemodi nmi co
PAM mmHg
Inotrpi cos*
Neurol gi co
GCS
Renal
Creatinina mg/dl
(mmol/l) o diuresis
Hepti co
Bi l i rrubi na mg/ dl
(mol / l )
Coagul aci n
Plaquetas 10
3
mm
3
< 400
PAM < 70
13- 14
1,2 - 1,9
(110- 170)
1,2- 1,9
(20- 32)
< 150
< 300
Dopami na 5 o
dobutami na
(cual qui er dosi s)
10- 12
2 - 3,4
(171- 299)
2- 5,9
(33- 101)
< 100
< 200
(con soporte
venti l atori o)
Dopami na > 5 o A
0,1 o NA 0,1
6- 9
3,5 - 4,9 (300- 440)
o < 500 ml / da
6- 11,9
(102- 204)
< 50
< 100
(con soporte
venti l atori o)
Dopami na > 15 o
A > 0,1 o NA > 0,1
< 6
> 5 (> 440)
o < 500 ml / da
> 12
(> 204)
< 20
* Inotrpi cos admi ni strados durante al menos una hora. PAM: presi n arteri al medi a. A: adrenal i na. NA: noradrenal i na
CAP. 22 16/6/04 10:34 Pgina 126
TRATAM I ENTO DE LA SEPSI S GRAVE Y DEL SHOCK SPTI CO Guas ESICM (Survi vng sepsi s campai gn 2004)
TRATAM I ENTO I NI CI AL
De forma i nmedi ata en paci entes con hi potensi n o l actato sri co el evado.
Consegui r:
PVC 8- 12 mmHg
PAM 65 mmHg
Di uresi s 0,5 ml / kg/ h
Saturaci n venosa mi xta (SvO
2
) 70 mmHg
Si no se consi gue SvO
2
70% con PVC 8- 12 mmHg, transfundi r dos concentrados de
hemates para consegui r un Hto 30 % y/ o admi ni strar dobutami na en perfusi n hasta
dosi s mxi mas de 20 g/ kg/ mi n.
ANTI BI TI COS
1. Previ a admi ni straci n de anti bi oterapi a obtener al menos dos muestras de sangre
(una de el l as percutnea y l a otra a travs del catter con ms de 48 horas de i mpl an-
taci n).
2. Ini ci ar l a anti bi oterapi a dentro de l as pri meras horas de di agnsti co de sepsi s seve-
ra.
3. Admi ni strar anti bi ti cos dependi endo de l os patgenos ms frecuentes en l a comu-
ni dad y de l a fl ora hospi tal ari a.
4. Reval orar el rgi men anti bi ti co a l as 48- 72 horas.
5. Consi derar terapi a combi nada para paci entes neutropni cos y con i nfecci ones por
Pseudomonas.
6. Si se determi na que el sndrome cl ni co es debi do a una causa no- i nfecci osa, el tra-
tami ento anti bi ti co se debe i nterrumpi r rpi damente para mi ni mi zar el desarrol l o de
resi stenci as y sobrei nfecci ones.
CONTROL DEL FOCO I NFECCI OSO
1. Eval uaci n del foco de i nfecci n, suscepti bl e de medi das de control , especi al mente
el drenaj e de un absceso, desbri dami ento de tej i do necrti co, el i mi naci n de l a parte
i nfectada.
Drenaj e de l os focos spti cos sobretodo en sepsi s de ori gen renal , bi l i ar, tej i dos
bl ando y col ecci ones i ntraabdomi nal es.
2. La sel ecci n del mtodo de control pti mo debera ser val orado segn el ri esgo
benefi ci o.
3. Si el foco es qui rrgi co, i nterveni r l o antes posi bl e.
4. Si l a fuente de i nfecci n posi bl e son l os catteres de acceso vascul ar, estos deben
ser reti rados de i nmedi ato, tras i mpl antaci n de otros nuevos.
FLUI DOTERAPI A
1. Fl ui dos de resuci taci n con col oi des o cri stal oi des.
2. Si se sospecha perfusi n ti sul ar i nadecuada: 500- 1.000 ml de cri stal oi des o 300-
500 de col oi des en 30 mi nutos y repeti r si l a PA y l a di uresi s no aumentan y no hay
evi denci a de sobrecarga de vol umen i ntravascul ar.
FRM ACOS VASOPRESORES
1. Si el aporte de vol umen fracasa para consegui r una presi n sangunea y una perfu-
si n orgni ca adecuada, i ni ci ar l a terapi a con vasopresores.
Para el l o, i mpl antaci n de va venosa central tan pronto como sea posi bl e.
2. Los frmacos de el ecci n son noradrenal i na o dopami na (no usar baj as dosi s de
dopami na para l a protecci n renal ).
3. Vasopresi na en casos de shock refractari o, a pesar de adecuado vol umen de reposi -
ci n y al tas dosi s de vasopresores (no como frmaco de 1. l nea).
Perfusi n 0,01- 0,04 UI/ mi n.
Se excl uyen de tratami ento con vasopresi na aquel l os paci entes con un IC < 2-
2,5 l / mi n/ m
2
y debera ser uti l i zado con precauci n en paci entes con di sfunci n
cardaca.
TERAPI A CON FRM ACOS I NOTRPI COS
1. En paci entes con baj o gasto cardi aco a pesar de l os fl ui dos, i ni ci ar tratami ento con
dobutami na.
127
CAP. 22 16/6/04 10:34 Pgina 127
128
2. Si l a PA est di smi nui da, asoci ar terapi a con vasopresores PAM 65 mmHg.
No aumentar el gasto cardaco para obtener un val or predefi ni do de el evado apor-
te de oxgeno.
ESTEROI DES
Tratami ento de paci entes que requi eren vasopresores a pesar de l a adecuada reposi -
ci n de fl ui dos para mantener una adecuada presi n sangunea.
1. Corti coi des i ntravenosos (hi drocorti sona 200- 300 mg/ da), durante 7 das (en
tres o cuatro dosi s o medi ante i nfusi n conti nua).
Opci onal :
Test de esti mul aci n de ACTH con 250 g y suspender en aquel l os paci entes
con respuesta (corti sol > 9 g a l os 30- 60 mi nutos tras l a admi ni straci n).
Di smi nui r l a dosi s de esteroi des si se resuel ve el shock spti co.
Aadi r fl udrocorti sona (50 g/ da v.o.).
2. No deberan ser uti l i zadas como tratami ento del shock spti co dosi s mayores de
300 mg/ da.
3. En ausenci a de shock, l os corti coesteroi des no deberan uti l i zarse para tratar l a
sepsi s.
ADM I NI STRACI N DE PRODUCTOS SANGU NEOS
1. En ausenci a de enfermedad coronari a o sangrado agudo, sl o se transfundi r si
Hb < 7 g/ dl , para obtener Hb entre 7- 9 g/ dl .
2. No se recomi enda l a eri tropoyeti na.
3. No se recomi enda el uso ruti nari o de pl asma fresco congel ado (sl o en caso de
sangrado o necesi dad de tcni cas i nvasi vas).
4. No se recomi enda el uso de anti trombi na.
5. Las pl aquetas se deben admi ni strar cuando el recuento es < 5.000/ mm
3
, si n
reparar en el sangrado. La transfusi n se consi dera cuando el recuento est entre
5- 30.000/ mm
3
+ ri esgo de sangrado. Se requi ere nmero correcto de pl aquetas
( 50.000) en casos de i ntervenci n u otros procedi mi entos.
SEDACI N, ANALGESI A Y RELAJ ACI N
Uso de protocol os que i ncl uyen una correcta sedaci n medi da por escal as de seda-
ci n subj eti vas estandari zadas.
Uti l i zar sedaci n en bol os i ntermi tentes o en perfusi n conti nua con i nterrupci n/
acl araci n para comenzar a despertar.
Evi tar l os rel aj antes muscul ares en l a medi da de l o posi bl e para evi tar prol ongar el
bl oqueo neuromuscul ar tras l a i nterrupci n. Si se requi eren durante ms de l as pri -
meras 2- 3 horas de venti l aci n mecni ca, uti l i zar bol os i ntermi tentes o una perfusi n
conti nua, con moni tori zaci n de l a profundi dad del bl oqueo con el tren de cuatro
(TOF: trai n of four moni tori ng)
VENTI LACI N M ECNI CA EN ALI / SDRA
Evi tar vol menes ti dal y presi ones meseta el evadas.
Ini ci ar VT entre 6- 10 ml / kg e i r di smi nuyendo en 1- 2 horas hasta consegui r presi n
meseta < 30 cmH
2
O.
La hi percapni a permi si va puede ser bi en tol erada si se requi ere mi ni mi zar pre-
si n meseta y vol umen ti dal
Fi j ar una mni ma canti dad de PEEP, para preveni r el col apso al veol ar al fi nal de
l a espi raci n.
PEEP en funci n del dfi ci t de oxi genaci n y l os requeri mi entos de Fi O
2
o en fun-
ci n de l a compl i ance toracopul monar.
Posi ci n prono en paci entes con ni vel es txi cos de Fi O
2
o presi n pl ateau, si n
el evado ri esgo de cambi os posi ci onal es.
Mantener a l os paci entes con l a cabecera el evada (45) para evi tar l a neumona
asoci ada a venti l aci n mecni ca.
Uti l i zar un protocol o de weani ng y real i zar di ari amente destete en respi raci n
espontnea (que i ncl uye un ni vel de presi n soporte baj o con PEEP 5 cmH
2
0 o
en tubo en T) para suspender l a venti l aci n.
Los cri teri os de destete deberan ser:
Estabi l i zaci n del proceso i ni ci al que ha moti vado l a i ntubaci n del paci ente.
CAP. 22 16/6/04 10:34 Pgina 128
129
Paci ente despi erto.
Hemodi nmi camente establ e si n necesi dad de vasopresores.
No apari ci n de nuevas compl i caci ones.
Requeri mi entos de VT baj o y PEEP baj a.
Necesi dades de Fi O
2
que pueden ser admi ni stradas con mascari l l a faci al o
cnul as nasal es.
CONTROL DE GLUCEM I AS
1. Mantener ni vel es < 150 mg/ dl , tras l a estabi l i zaci n i ni ci al . Uti l i zar perfusi n con-
ti nua de i nsul i na y gl ucosa.
2. Control es de gl ucemi a cada 30- 60 mi n hasta l a estabi l i zaci n y, posteri ormente,
cada 4 horas.
3. En paci entes con sepsi s severa l a estrategi a de control de l a gl ucemi a debera
i ncl ui r un protocol o de nutri ci n, uti l i zando como preferenci a l a va enteral .
PROTE NA C ACTI VADA
Se recomi enda en paci entes con al to ri esgo de muerte: APACHE 25, FMO i nduci -
do por sepsi s, shock spti co, SDRA i nduci do por sepsi s y en ausenci a de contrai n-
di caci ones (sangrado).
Si empre val oraci n de ri esgo- benefi ci o.
TERAPI A RENAL SUSTI TUTI VA
1. No est i ndi cado en ausenci a de fracaso renal agudo.
2. En presenci a de fracaso renal agudo (ol i gri co o no ol i gri co) i ni ci ar l o antes
posi bl e.
3. No hay di ferenci a de resul tados entre tcni cas conti nuas e i ntermi tentes.
4. Las tcni cas conti nuas permi ten un fci l manej o del bal ance de fl ui dos en l os
paci entes spti cos hemodi nmi camente i nestabl es.
5. Aj ustar anti bi ti cos a l a funci n renal y a l a tcni ca de depuraci n extracorprea.
BI CARBONATO
La terapi a con bi carbonato para mej orar l os requeri mi entos hemodi nmi cas o di smi -
nui r l as necesi dades de frmacos vasopresores sl o se recomi enda si exi ste aci do-
si s l cti ca con pH 7,15.
PROFI LAXI S DE TROM BOSI S VENOSA PROFUNDA
1. Hepari na no fracci onada (HNF) o hepari na de baj o peso mol ecul ar (HBPM).
2. Si se contrai ndi ca l a admi ni straci n de hepari na, profi l axi s con medi os fsi cos:
medi das de compresi n gradual , botas de compresi n neumti ca i ntermi tente.
3. En paci entes de al to ri esgo se recomi enda una combi naci n de ambas.
PROFI LAXI S DE LA LCERA DE ESTRS
1. Se recomi enda en todos l os paci entes con sepsi s severa.
2. Se prefi eren l os anti - H2 al sucral fato.
CAP. 22 16/6/04 10:34 Pgina 129
130
I NTOXI CACI ONES GRAVES M . T. RODR GUEZ, A. BELENGUER
TRATAM I ENTO GENERAL
A) Tratami ento de sostn
Protecci n va area
Venti l aci n y oxi genaci n
Adecuada perfusi n y estabi l i zaci n hemodi n-
mi ca
Correcci n hi droel ectrol ti ca, metabl i ca y de l a
temperatura
Tratami ento de arri tmi as
Tratami ento de convul si ones
Prevenci n de compl i caci ones secundari as
B) Evi tar l a absorci n de txi co
Descontami naci n gastroi ntesti nal
Inducci n del vmi to
Lavado gstri co
Carbn acti vado
Irri gaci n i ntesti nal
Catrti cos
Di l uci n
El i mi naci n endoscpi ca o qui rrgi ca del txi co
Descontami naci n de otros puntos
Pi el , l avado ocul ar
C) El i mi naci n del txi co
Ml ti pl es dosi s de carbn acti vado
Di uresi s forzada con o si n modi fi car pH ori na
Quel aci n (metal es pesados)
El i mi naci n extracorprea
Hemodi l i si s
Hemoperfusi n
Pl asmafresi s
Exangui notransfusi n
Oxgeno hi perbri co
D) Antdotos especfi cos
Debe establ ecerse l o ms precozmente posi bl e, tras apartar al paci ente de l a exposi ci n al txi co. Se debe
real i zar hi stori a cl ni ca, expl oraci n fsi ca muy mi nuci osa y anal ti ca compl eta. Las medi das a tomar se
di vi den en 4 bl oques:
CRI TERI OS DE I NGRESO EN UCI
Paci entes con i ntoxi caci n severa
Coma
Depresi n respi ratori a
Necesi dad de venti l aci n mecni ca
Shock
Arri tmi as y al teraci ones de l a conducci n cardaca
Edema pul monar
Convul si ones
Hi pertermi a o hi potermi a
Dosi s l etal es
Necesi dad de medi das especfi cas (tcni cas de depura-
ci n extrarrenal )
Nul a respuesta al tratami ento convenci onal
Enfermedades crni cas que agraven el pronsti co del
paci ente
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131
I NDI CACI ONES DE LAVADO GSTRI CO RETARDADO
TXI CO DOSI S SUPERI OR A TI EM PO POSI NTOXI CACI N
Aspi ri na 15 g 14 horas
Benzodi azepi nas Sl o est i ndi cado en
sobredosi s masi va
Dextropropoxi feno 325 mg 8 horas
Di goxi na 5 g 8 horas
Eti l engl i col 10 ml 4 horas
Feni toi na, val proato Sl o esta i ndi cado en
sobredosi s masi va
Fenobarbi tal 1 g 8 horas
Metanol 25 ml 8 horas
Paracetamol 10 g 4 horas
Teofi l i na 2,5 g 4 horas (8 horas si es de
l i beraci n retardada)
Tri ccl i cos 750 mg 8 horas
EFI CACI A DEL CARBN ACTI VADO
EFI CAZ I NEFI CAZ
Paracetamol Benzodi azepi nas Imi prami na Custi cos
Atenol ol Di feni l hi drami na Ti azi das Lti o
Propafenona Di l ti azem Estri cni na Etanol
Pi razol onas Ci cl ospori na Codena Metanol
Ni fedi pi na Sal i ci l atos Fenoti azi na Eti l engl i col
Furosemi da Di azepam Anatoxi nas Arsni co
Isoni aci da Fenobarbi tal Tal i o Ci anuro
Ci meti di na Tetraci cl i nas Val proato Hi erro
Astemi zol Metotrexato Tri ccl i cos Mal ati n
Teofi l i na Feni toi na Di goxi na DDT
Ami odarona Carbamazepi na Cl oroqui na ci do bri co
Propoxi feno Anfetami na Morfi na Aceti l ci stei na
Queroseno Indometaci na Cocana Ipecacuana
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132
I NDI CACI ONES DE DI URESI S FORZADA TCNI CAS DE DEPURACI N EXTRARRENAL
DI URESI S NEUTRA DI URESI S ALCALI NA
Li ti o Sal i ci l atos
Tal i o Fenobarbi tal
Bromo Isoni aci da
Amani ta phal oi des Cl orpropami da
Paraquat Metotrexato
Meprobamato Fl uoruros
Herbi ci das ci dos
HEM ODI LI SI S HEM OPERFUSI N PLASM AFRESI S
Sal i ci l atos (80 mg/ dl ) Barbi tri cos ci do crmi co
Fenobarbi tal (100 mg/ dl ) Hi pnti cos y sedantes no barbi tri cos Ti roxi na
Etanol (4 g/ l ) Di gi tal Di gi toxi na
Metanol (0,5 g/ l ) Teofi l i na Fsforo
Eti l engl i col (0,5 g/ l ) Amani ta phal l oi des
Isopropanol (400 mg/ dl ) Val proato sdi co
Li ti o (3 mmol / l ) Paraquat
Bromo (25 mmol / l )
Tal i o
I NDI CACI ONES
Deteri oro progresi vo a pesar de tratami ento i ntensi vo de soporte.
Intoxi caci ones severas y/ o desarrol l o de compl i caci ones.
Ni vel es de toxi nas muy el evados en sangre.
Intoxi caci n por agentes con efectos metabl i cos y/ o tardos (metanol , paraquat).
Intoxi caci n por drogas depurabl es que pueden extraerse a un ri tmo superi or a su el i mi naci n endge-
na por va renal o hepti ca.
Di smi nuci n de l a excreci n normal del txi co en presenci a de i nsufi ci enci a hepti ca, cardaca o renal .
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133
ANT DOTOS ESPEC FI COS
TXI CO ANT DOTO DOSI S
Amani tas y otras setas txi cas Peni ci l i na G Al tas dosi s
Si l i mari na s al ergi a a peni ci l i na
Antagoni stas del cal ci o Cl oruro cl ci co al 10 % 1 g (10 ml ) en 5 mi n
Gl ucagn 0,1- 0,3 mg/ kg en 1 mi n
Dopami na/ dobutami na
Anti depresi vos trci cl i cos Bi carbonato sdi co 0,5- 2 mEq/ kg
Arsni co Di mercaprol 2,5- 5 mg/ kg
Atropi na Fi sosti gmi na 0,5- 2 mg en 10 mi n
Bari o Sul fato magnsi co 60 g/ l l avado gstri co
Betabl oqueantes Gl ucagn 5- 10 mg en 1 mi n
Atropi na 0,01 mg/ kg
Isoproterenol 2- 10 g/ mi n
Benzodi azepi nas Fl umaceni l o 0,5 mg en 1 mi n; repeti r si se preci sa
Botul i na Anti toxi na tri val ente 1- 2 vi al es
Bromuros Cl oruro sdi co al 0,9 % 3.000 ml / 24 h
Carbamatos Atropi na 0,4- 2 mg
Ci anuro Ni trato de ami l o Inhal ar 30 seg/ mi n
Ni tri to sdi co 0,33 ml / kg en 5 mi n mxi mo 10 ml
Ti osul fato sdi co 25 % 1,65 ml / kg en 10 mi n mxi mo 50 ml
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134
Cobre Peni ci l ami na 0,25- 2 g/ da v.o.
Di gi tal Anti cuerpos anti di gi tal 0,009 (di goxi nemi a) peso en kg
Encefal opata de Werni cke (por dfi ci t de vi t B
1
) Ti ami na 100 mg
Eti l engl i col Etanol al 100 % 10 ml / kg en 1 hora segui do de 1 ml / kg/ hora
Fenoti azi nas Di fenhi drami na 25- 50 mg i .v./ i .m.
Fl uoruros Gl uconato cl ci co al 10 % 10 ml en 15 mi n
Aci do fl uorhdri co
Formal dehi do Carbonato amni co al 1 % 100 ml oral
Hepari na Sul fato de protami na 100 mg por 100 U de hepari na dadas
Hi drocarburos Acei te de parafi na 50 ml oral
Hi erro Deferri oxami na 15 mg/ kg/ hora
Hi pogl i cemi antes Gl ucagn 0,5- 1 mg
Isoni aci da Pi ri doxi na (vi tami na B
6
) 5 g en 60 mi n
Magnesi o Gl uconato cl ci co 10 % 1 g (10 ml ) en 5 mi n
Mercuri o BAL o peni ci l ami na 4 mg/ kg i .m. o 20- 40 mg/ kg/ da v.o.
Metahemogl obi nemi a Azul de meti l eno 2 mg/ kg
Metanol Etanol al 10 % 10 ml / kg en 1 hora; segui r 1 ml / kg/ h hasta 100 mg/ dl
Monxi do de carbono Oxi geno al 100 %
Opi ceos Nal oxona 0,8- 2 mg
TXI CO ANT DOTO DOSI S
CAP. 23 16/6/04 10:35 Pgina 134
135
Organofosforados Atropi na 0,5- 2 mg
Pral i doxi ma 1.000 mg en 30 mi n
Oxal atos Gl uconato cl ci co 10 ml en 15 mi n
Paracetamol N- aceti l ci stei na 150 mg/ kg, en 200 ml de dextrosa al 5 % en 15 mi n
50 mg/ kg en 500 ml en 4 horas
100 mg/ kg en 1.000 ml en 16 horas
Paraquat Ti erra de Ful l er 60 g en 100 ml de mani tol al 20 % y 400 ml de agua/ 4 horas oral
Di quat
Pl omo Edetato cl ci co sdi co 50- 70 mg/ kg/ da durante 5 das
Qui ni di na Bi carbonato sdi co 0,5- 2 mEq/ kg
Tal i o Azul de Prusi a 10 g en 12 horas v.o.
Tetracl oruro de carbono N- aceti l ci stei na
Warfari na Pl asma fresco congel ado Tanto como se preci se
Vi tami na K 10 mg en 10 mi n
La va de admi ni straci n es i .v. si no se especi fi ca l o contrari o
CAP. 23 16/6/04 10:35 Pgina 135
136
S NDROM ES CL NI COS EN I NTOXI CACI ONES
DI AGNSTI CO DE TOXI CI DAD A PARTI R DE SI GNOS VI TALES Y EXAM EN F SI CO
Narcti co
Sedante hi pnti co
Col i nrgi co
Anti col i nrgi co
Parasi mpati comi mti co
Depresi n del SNC, coma
Mi osi s, depresi n respi ratori a, hi potensi n, bradi cardi a
Confusi n, coma, depresi n respi ratori a, hi potensi n, hi potermi a
Confusi n, ansi edad, ataxi a, arrefl exi a, convul si ones, coma, fasci cul a-
ci ones, cal ambres, parl i si s respi ratori a, mi osi s, sudoraci n, si al orrea,
vmi tos, di arreas, dol or abdomi nal
Confusi n, ataxi a, del i ri o, convul si ones, mi dri asi s, vi si n borrosa, sed,
di sfagi a, l eo paral ti co, sequedad de pi el , HTA, taqui cardi a, hi perter-
mi a, retenci n uri nari a
Ansi edad, del i ri o, al uci naci ones, mi dri asi s, HTA, taqui cardi a, arri tmi as,
hi pertermi a
Opi ceos
Barbi tri cos, etanol , neurol pti cos, benzodi azepi nas, anti epi -
l pti cos, gl uteti mi da
Col i nrgi cos (ACTH, carbacol , betanecol ) rganofosforados,
carbamatos
Atropi na, neurol pti cos, tri ccl i cos, anti col i nrgi cos, anti hi sta-
mni cos
Cocana, cafena, anfetami nas, teofi l i na, IMAO, anti congesti vos
Bradi cardi a Betabl oqueantes, antagoni stas del cal ci o, col i nrgi cos, cl oni di na, di goxi na, etanol y otros al cohol es
Taqui cardi a Cocana, anti col i nrgi cos, anti hi stamni cos, anfetami nas, si mpati comi mti cos, teofi l i na
Hi potermi a Monxi do de carbono, opi ceos, hi pogl ucemi antes oral es, i nsul i na, sedantes, hi pnti cos, regal i z
Hi pertermi a SNM (sndrome neurol pti co mal i gno), anti hi stamni cos, sal i ci l atos, si mpati comi mti cos, anti col i nrgi cos, anti depresi vos
Hi potensi n Herona y otros opiceos, sedantes, hipnticos, clonidina, antagonistas del calcio, antihipertensivos, antidepresivos, aminofilina
Hi pertensi n Cocana, anfetami nas, cafena, ni coti na, anti col i nrgi cos, hormonas ti roi deas, si mpati comi mti cos
EFECTO/ S NDROM E M ANI FESTACI ONES AGENTES CAUSALES
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137
Taqui pnea Cocana, aspi ri na, paraquat, monxi do de carbono, aci dosi s metabl i ca, edema pul monar
Bradi pnea Hi pnti cos, sedantes, opi ceos, cannabi s
Mi osi s Col i nrgi cos, cl oni di na, etanol , opi ceos, rganofosforados, fenoti azi na, pi l ocarpi na, sedantes, hi pnti cos
Mi dri asi s Cocana, atropi na, anfetami nas, barbi tri cos, si mpati comi mti cos, anti hi stamni cos, anti depresi vos
Di aforesi s cutnea Aspi ri na, si mpati comi mti cos, fenci cl i di na
Si al orrea Organofosforados, carbamatos, sal i ci l atos, casti cos, col i nrgi cos, mercuri o, arsni co, si mpati comi mti cos
Sequedad bucal Tri ccl i cos, fenoti azi nas, anti hi stamni cos
Vmi tos Organofosforados, hi drocarburos, depresores del SNC
l eo paral ti co Opi ceos, tri ccl i cos, anti col i nrgi cos, fenoti azi nas
Fal l o hepti co Paracetamol , amani ta phal l oi des, tetracl oruro de carbono, INH, fsforo, pl omo
Mi scel nea Agentes que aumentan el di ferenci al osmol ar: metanol , eti l engl i col , etanol , al cohol i sopropl i co
Agentes vi si bl es en l as radi ografas de abdomen: hi drato de cl oral (body packers), hi erro y otros metal es pesados
OTROS SI GNOS Y SI NTOM AS EN I NTOXI CACI ONES
Si gnos muscul ares
Rabdomi l i si s
Parl i si s
Fasci cul aci ones
Cocana, opi ceos, etanol , benzodi azepi nas, trci cl i cos
rganofosforados, carbamatos, botul i na
rganofosforados, l i ti o
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Lesi ones cutneas
Ol or
Col or de l a sangre
Mi ocl onas
Ri gi dez
Di stonas
Eri tema di fuso
Ampol l as
Col oraci n
Al mendras
Aj o
Huevos podri dos
Li mpi acal zado
Vi ol etas
Manzanas
Rosada
Marrn terroso
Fenci cl i di na, cadmi o, bi smuto, ci cuta
Hal operi dol , estri cni na, fenci cl i di na
Hal operi dol , fenoti azi nas, tri ccl i cos, DPH, fenci cl i di na, metal es pesados
Monxi do de carbono, ci anuro, anti col i nrgi cos
Monxi do de carbono, opi ceos, barbi tri cos
Ri fampi ci na amari l l a
ci do bri co roj o i ntenso
Ni trato de pl ata azul oscuro
Ni tri tos marrn
Ci anuro
Arsni co, fsforo
ci do sul fhdri co
Ni trobenceno
Trementi na
Isopropanol (acetona)
Monxi do de carbono, ci anuro
Metahemogl obi nemi a
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M UERTE ENCEFLI CA Y DONACI N DE RGANOS E. Bi sbal , E. Tr evi o, B. Vi dal
DI AGNSTI CO DE M UERTE ENCEFLI CA
La muerte encefl i ca es el cese i rreversi bl e de l as funci ones encefl i cas, tanto de hemi sferi os cerebral es como de troncoencfal o.
REQUI SI TOS PARA ESTABLECER EL DI AGNSTI CO DE M UERTE ENCEFLI CA
Descartar al teraci ones el ectrol ti cas, del equi l i bri o ci do- base y endocri nas
Normotermi a: temperatura corporal > 32 C
Estabi l i dad hemodi nmi ca: ausenci a de hi potensi n arteri al
Descartar i ntoxi caci n por frmacos o txi cos
Ausenci a de frmacos depresores del si stema nervi oso central
Descartar estados que pueden i mi tar l a si tuaci n de muerte encefl i ca
DI AGNSTI CO CL NI CO
RESPUESTA MOTORA
Coma de causa estructural , conoci da y carcter i rreversi bl e, profundo y arreacti vo.
Ausenci a de respuesta ante esti mul aci n dol orosa en l echo ungueal , nervi o supraorbi -
tari o o arti cul aci n temporomandi bul ar.
Puede exti sti r acti vi dad espi nal refl ej a o espontnea.
EXPLORACIN DE REFLEJ OS TRONCOENCEFLICOS
Refl ej o fotomotor: mesencfal o
Posi ci n, forma y tamao pupi l ar ( 4- 6 mm); ausenci a de respuesta a l a l uz.
Refl ej o ocul ocefl i co: protuberanci a- bul bo
Ausenci a de movi mi entos ocul ares con movi mi entos rpi dos de cabeza (mi rada
centrada y fi j a).
Refl ej o ocul ovesti bul ar: protuberanci a- bul bo
Irrigacin timpnica con agua helada con cabeza inclinada 30 y mantener ojos
abiertos 1 minuto; exploracin previa con otoscopio para descartar rotura timpnica.
Refl ej o corneal : protuberanci a
Tocar superfi ci e corneal con torunda de al godn
Refl ej o tusgeno: bul bo
Sonda de aspi raci n traqueal sobre cari na
Refl ej o nauseoso: bul bo
Esti mul aci n de fari nge
TEST DE ATROPINA
Acti vi dad de X par y sus ncl eos en troncoencfal o.
Admi ni straci n de sul fato de atropi na 0,04 mg/ kg i .v.
Vari aci n de frecuenci a cardi aca < 10 % de l a basal en l a si tuaci n de ME.
PRUEBA DE APNEA
Debe ser real i zada al fi nal de toda l a expl oraci n.
Desconexi n de VM y oxi genaci n medi ante di fusi n.
Medi das de precauci n: normotermi a, estabi l i dad hemodi nmi ca, preoxi genaci n.
Ausenci a de movi mi entos respi ratori os durante 8- 10 mi nutos o hasta pCO
2
> 60 o > 20
mmHg de l a basal .
PER ODO DE OBSERVACI N
Obj eti vo Confi rmar l a i rreversi bi l i dad del proceso.
La l egi sl aci n espaol a determi na un i nterval o de 6 horas entre 2 expl oraci ones cl -
ni cas excepto en el caso de encefal opata anxi ca tras parada cardaca, que debe de
ser de 24 horas.
En los nios el periodo de observacin vara con la edad.
Puede acortarse o no ser considerado si se realizan adicionalmente pruebas diagnsticas
i nstrumental es que demuestren i ncontestabl emente l a ausenci a de ci rcul aci n cerebral .
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PRUEBAS CONFI RM ATORI AS
ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
Refl ej a l a acti vi dad bi oel ctri ca espontnea cerebral .
Test confi rmatori o bi en val i dado.
Limitaciones:Coma inducido por frmacos depresores del sistema nerviso central (SNC).
Coma por factores txi cometabl i cos.
Hi potermi a extrema l mi te 32 C por i nterferenci a.
Uso obl i gado: Neonatos y ni os de corta edad.
Coma por l esi n de TE pri mari a.
Ventaj as: Rpi da ej ecuci n, i nocua, econmi ca y repeti bl e.
POTENCIALES EVOCADOS (PEAT, PES, PEV)
Ventaj as: Resi stentes a frmacos depresores central es e hi potermi a.
Seguros, rpi dos, repeti bl es, baj o coste y ampl i a di sponi bi l i dad.
Li mi taci ones: Imposi bi l i dad de obtener respuesta por l i mi taci n en l a esti mul aci n o
recepci n (frul as de yeso, l esi ones cutneas).
ANGIOGRAFA CEREBRAL
Ausenci a de rel l eno de carti das i nternas o arteri as vertebral es a ni vel de entrada en
crneo o si fn carotdeo.
GAMMAGRAFA CEREBRAL
Tc 99 HMPAO radi ofrmaco que se admi ni stra al paci ente por va i .v., pasa l a BHE
y en el parnqui ma cerebral se transforma en hi drosol ubl e si n poder retornar al
l echo vascul ar; su di stri buci n depende del fl uj o sanguneo encefl i co.
En l a si tuaci n de muerte encefl i ca, ausenci a de adqui si ci n del trazador.
DOPPLER TRANSCRANEAL
Tcni ca: Insonaci n bi l ateral i ncl uyendo l a ci rcul aci n anteri or y posteri or.
La fal ta de i nsonaci n de l as arteri as de l a base no puede ser consi derada
como un el emento di recto de parada ci rcul atori a si previ amente en el mi smo
paci ente y con el mi smo protocol o expl oratori o no se ha real i zado l a i nso-
naci n efecti va de l as mi smas.
Ventanas: Temporal (ACM, ACA, ACP y si fn carotdeo). Subocci pi tal (arteri as verte-
bral es y basi l ares).
Ventaj as: No i nfl uenci ada por frmacos depresores del SNC.
Di sponi bi l i dad 24 horas y a pi e de cama.
Tcni ca di nmi ca, fci l mente reproduci bl e y repeti bl e.
Patrones sonogrfi cos de muerte encefl i ca: Patrn de separaci n sstol e- di stol e.
Patrn de fl uj o reverberante.
Patrn de espi gas si stl i cas ai sl adas.
Ausencia de seal de flujo en las arterias.
EVALUACI N DEL DONANTE
HISTORIA CLNICA
Establ ecer l a causa de l a muerte, conocer l as enfermedades crni cas preexi stentes,
i ngresos hospi tal ari os, consumo de frmacos, hbi tos txi cos y cuanti fi caci n, pro-
fesi n y hbi tos de ri esgo.
EXPLORACIN FSICA
Presenci a de l esi ones cutneas y tatuaj es, fondo de oj o, expl oraci n de mamas, geni -
tal es externos y prstata
ANALTICA
Hemograma y frmul a l eucoci tari a, estudi o de coagul aci n, perfi l renal , perfi l hep-
ti co, perfi l cardaco, perfi l pancreti co, perfi l pul monar, serol oga (VIH, VHB, VHC,
CMV, l es), mi crobi ol oga, marcadores tumoral es (HCG, PSA)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ECG, radi ografa de trax, ecografa abdomi nal , ecocardi ografa, TC abdomi nal , TC
torci ca
HLA Y GRUPO SANGUNEO
VALORES ANTROPOMTRICOS
Peso, tal l a, permetro abdomi nal , permetro torci co
SNC: si stena nervi oso central . BHE: barrera hematoencefl i ca. Tc99 HMPAO: tecneci o 99 hexameti l - propi -
l en- ami no- oxi ma. ACM: arteri a cerebral medi a. ACA: arteri a cerebral anteri or. ACP: arteri a cerebral posteri or.
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CRI TERI OS DE EXCLUSI N PARA LA DONACI N M ANTENI M I ENTO DEL DONANTE
HIV (+) o factores de ri esgo para HIV
Presenci a de i nfecci n no control ada
Enfermedad oncol gi ca
Sepsi s con fal l o hemodi nmi co
Isquemi a cal i ente prol ongada
Arteri oescl erosi s grave general i zada
Enfermedad de Creutzfel dt- Jakob
PARM ETROS OBJ ETI VOS TRATAM I ENTO
Control hemodi nmi co PAS > 90 o PAM > 65 mmHg Aporte de vol umen
PVC 6- 8 mmHg Soporte vasoacti vo: dopami na
PCP 8- 12 mmHg < 10 g/ kg/ mi n o dosi s baj as de
noradrenal i na
Arri tmi as Prevenci n medi ante La bradi cardi a no responde a
correcci n de hi potermi a, atropi na, por l o que debe uti l i zarse
factores metabl i cos o dopami na o i soproterenol
hemodi nmi cos
Venti l aci n y SO
2
> 95 % Parmetros venti l atori os
oxi genaci n pO
2
100 mmHg VC: 8- 10 ml / kg
pCO
2
35- 45 mmHg FR: 10- 12 rpm
P meseta < 30 cmH
2
O PEEP: 5 cmH
2
O
Al teraci ones Gl ucemi a < 150 mg/ dl Insul i na regul ar
metabl i cas El ectrl i tos normal es Suero sal i no o hi potni co
Temperatura corporal > 35 C Cal entami ento externo
Di abetes i nspi da Di uresi s 100- 200 ml / h Desmopresi na 4 g i .v.
Infecci ones Medi das de asepsi a
Tratami ento anti bi ti co
Coagul opata Hematcri to > 30 % Transfusi n hemoderi vados
PAS: presi n arteri al si stl i ca. PAM: presi n arteri al medi a. PVC: presi n venosa central . PCP: presi n capi l ar pul mo-
nar. SO
2
: saturaci n arteri al de oxgeno. VC: vol umen corri ente. FR: frecuenci a respi ratori a.
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142
ESQUEM AS DE TRATAM I ENTO FARM ACOLGI CO J . Ni col s, D. M echo, A. Her as
Estas ori entaci ones farmacoteraputi ca no deben verse si no como compl emento de l as ori entaci ones especi fi cas que se ci tan en cada uno de l os captul os correspondi entes.
ANALGSI COS Y SEDANTES
FRM ACO PREPARACI N DOSI S I NTERACCI ONES OBSERVACI ONES
Pr opofol
Mi dazol am
Fentani l o
Remi fentani l o
Meper i di na
Mor fi na
Pr opofol 2 % 20 mg/ ml
J er i nga pr ecar gada, vi al
Pr opofol 1 % 10 mg/ ml
J er i nga pr ecar gada, vi al
50 mg/ 10 ml i .v./ i .m.
15 mg/ 10 ml
5 mg/ 5 ml ampol l as
150 g/ 3 ml i .v./ i .m.
2 mg/ 5 ml
5 mg/ 10 ml
100 mg/ 2 ml
20 mg/ ml 2 %
Sedaci n
Di 0,5-1 mg/ kg en 5 mi n
Dm 0,3-4 mg/ kg/ h
Sedaci n pr ol ongada en UCI
Inducci n i .v. 0,03-0,3 mg/ kg
Dm i .v. 0,03-0,2 mg/ kg/ h
Di 50-100 g (1-2 ml )
Dm 0,01-0,05 g/ kg/ mi n
Di 1 g/ kg en ms de 30 seg
Dm 0,5-1 g/ kg/ mi n
50-100 g 1-3
Di 0,8-10 mg/ h
Dm 0,8-80 mg/ h
Suxametoni o
Br adi car di a gr ave si n pr emedi caci n
anti col i nr gi ca adecuada
Metocl opr ami da
La pr eanestesi a r educe l a dosi s necesa-
r i a de pr opofol y ti opental
1 0 ml de pr opof ol pr opor ci onan 1 g
de l pi dos
Anti doto: fl umazeni l o
0,3 mg
Dmx 2 mg
EA hi potensi n sever a
EA estr ei mi ento, somnol enci a,
tol er anci a
La epi nefr i na no debe ser uti l i zada como agente vasoacti vo con el fentani l o por que puede
dar l ugar a hi potensi n
El fentani l o con xi do ni tr oso puede pr oduci r depr esi n car di ovascul ar
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Tr amadol
Metami zol
Par acetamol
100 mg/ 2 ml
575 mg cpsul as
2 g/ 5 ml ampol l as
500 mg comp
1 g/ 100 ml
Di 50-100 mg en 20 mi n
Dmx 400 mg/ 24 h
575 mg/ 6-8 h v.o.
1-2 g/ 8 h i .m./ i .v.
500-1.000 mg/ 6-8 h v.o.
1 g/ 6-8 h
Dmx 4 g
ACO, potenci aci n del efecto anti hemor r -
gi co
MTX i ncr emento del AUC del mtx, con
potenci aci n de su toxi ci dad
IR Dmx 200 mg
IRC y IH 50 mg/ 12 h
i .v. di l ui r en 50-100 ml de SF y per fundi r
0,5/ h
No admi ni st r ar en al er gi a a pi r azol onas y
AI NE
La i nt oxi caci n puede pr ovocar hepat o-
t oxi ci dad
Antdoto: N- aceti l ci stei na
ANTI ARR TM I COS DE CLASE I Y I I I
Adenosi na
Ami odar ona
6 mg/ 2 ml
200 mg comp
150 mg/ 3 ml
Di 6 y 12 mg en bol o i .v., en 1. y 2. dosi s
Repeti r si no se obser va r espuesta hasta
2 bol os adi ci onal es de 0,2 mg/ kg (Dmx
12 mg)
v. o. Di 6 0 0 mg/ da 1 . semana,
400 mg/ da 2. semana
Dm 100-400 mg/ da
i .v. Di 150 mg en 10 mi n conti nuar con
per f i .v. de 300 mg en > 100 ml en 6 h.
Dm 600-800 mg/ da. Dmx 1.200 mg/ da
Su acci n se potenci a por di pi r i damol y se
i nhi be por meti l xanti nas (teofi l i na, ami no-
fi l i na)
Aumenta l as Cp de anti coagul antes or al es,
di goxi na, feni tona, qui ni di na y pr ocai na-
mi da
Las sol uci ones de concentr aci n < 3
mg/ ml pueden pr oduci r fl ebi ti s
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Fl ecai ni da
Li docana
Pr ocai nami da
Pr opafenona
Di goxi na
100 mg comp
150 mg/ 10 ml
100 mg/ 10 ml 1 %
100 mg/ 5 ml 2 %
500 mg/ 10 ml 5 %
2 g/ 500 ml 0,4 %
250 mg caps
1 g/ 10 ml
150 mg y 300 mg
70 mg/ 20 ml
0,25 amp
0,25 comp
v.o.
Ar r i tmi a supr aventr i cul ar
Dm 50-150 mg/ 12 h
Ar r i t mi a vent r i cul ar
Dm 1 0 0 -2 0 0 mg/ 1 2 h
i .v. Dch 2 mg/ kg en 10-30 mi n
Dmx 150 mg
Dch 50-100 mg en 3-5 mi n
Dm 2-4 mg/ mi n
Dmx 4 mg/ kg/ mi n
v.o Dm 50 mg/ kg di vi di dos en dosi s cada
3-6 h
i .v. Dch 10 mg/ kg a 25-50 mg/ mi n hasta
1 g
Dm 2-6 mg/ mi n
v.o. Dch 600-900 mg/ da
Dm 150-300 mg c/ 8-12 h
Dmx 900 mg/ da
i .v. Dch 1-2 mg/ kg en 10 mi n
Per f i .v. 0,5-1 mg/ mi n en G5
Di 0,25 mg/ 6 h hasta un mxi mo de 1 mg
Dm 0,25 mg/ 24 h y val or ar funci n r enal
Ami odar ona, pr opr anol ol y ci met i di na
pueden aumentar su acci n y/ o toxi ci dad
Moni tor i zar al 3.
er
da de i nstaur ar tr ata-
mi ento
Di l ui r en G5
Di l ui r en G5
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Adr enal i na
Dobutami na
Dopami na
Efedr i na
Isopr el ami na
Nor adr enal i na
Levosi mendan
j er 1 mg
250 mg
200 mg
50 mg/ ml
200 g/ ml
10 mg/ 10 ml
12,5 mg/ 5 ml
25 mg/ 10 ml
i .v. shock anafi l cti co 0,3-0,5 mg
Par o car daco 0,01-0,02 mg/ kg/ 2-3 mi n
(ver r ecomendaci ones Cap. 2)
2,5-20 g/ kg/ mi n
Acci n dopami nr gi ca 0,5-2 g/ kg/ mi n
Acci n beta 5-6 g/ kg/ mi n
Acci n al fa < 5-6 g/ kg/ ml
10-25 mg en 3 mi n
Se puede r epetir la dosis a los 10 min
Dmx 150 mg en 24 h
Dm 2-4 g/ mi n
Dmx 10 g/ mi n
Di 8-12 g/ kg/ mi n
Dm 2-4 g/ kg/ mi n
Di 12-24 g/ kg en 10 mi n
Dm 0,1 g/ kg/ mi n
Dmx 0,2 g/ kg/ mi n
Admi ni str ar j unto con dopami na par a con-
tr ar r estar vasoconstr iccin 5-10 g/ kg/ min
Dur aci n del tr atami ento 24 hor as
ADRENRGI COS Y DOPAM I NRGI COS
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Captopr i l o
Cl oni di na
Doxazosi na
Enal apr i l o
Fentol ami na
Hi dr al azi na
Mononi tr ato de i sosor bi da
Labetal ol
12,5 mg, 25 mg, 50 mg comp
0,15 mg comp
0,15 mg/ 1 ml
4 mg comp
5 mg y 20 mg comp
1 mg/ 1 ml
10 mg amp
25 mg comp
20 mg/ 1 ml
20 mg comp
40 mg comp
50 mg comp r etar d
100 mg/ 20 ml
IAM Di 6,25 mg/ 8 h
Dmx 50 mg/ 8 h
Dm 0,15 mg/ 12 h
Dmx 1,2 mg/ da
Dm 4 mg/ 24
i .v. Di 0,5-1 mg en 5 mi n
Dm 1-5 mg i .v/ 6 h
D 5-10 mg en bol o i .v. dur ante 10 mi n
i .v. pr eecl ampsi a y ecl ampsi a 5 mg
segui da de 5-20 mg en i nyecci n i .v.
l enta (2-5 mi n) cada 20-30 mi n
v.o. Di 12,5 mg/ 6-12 h 2-4 das, aumen-
tar a 25 mg/ 6 h en l a pr i mer a semana
y, poster i or mente, i ncr ementos semana-
l es a 25 mg/ 6 h. Dmx 200-300 mg da
Di 10 mg/ 24 h
Dm 20-40 mg/ 8-12 h
Retar d 50 mg/ 24 h
Di 20-80 mg en bol o dur ante 1 mi n
c/ 5 mi n segui do de per f i .v. 0,5-2 mg/ mi n
Dmx 200 mg
Los anti depr esi vos tr i ccl i cos di smi nuyen
el efecto
Ur genci as anti hi per tensi vas por feocr o-
moci toma o IMAO
Ci met i di na, aument o de l a t oxi ci dad del
l abet al ol por i nhi bi ci n de su met abo-
l i smo
ANTI HI PERTENSI VOS
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Ni fedi pi no
Ni tr ogl i cer i na
Ni tr opr usi ato sdi co
Ur api di l o
100 mg caps
30 y 60 mg comp (r etar d)
20 mg comp (or os)
5 mg/ ml
50 mg/ 20 ml
40, 80, 120 mg par che
0,4 mg comp sl
50 mg vi al
50 mg/ 10 ml
Dm Dmx
10 mg/ 8 h 20 mg/ 8 h
30 mg/ 24 h 12 mg/ 24 h
20 mg/ 24 h 20 mg/ 8 h
I.v Di 5 g/ mi n, i ncr ementar 5 g/ mi n
cada 5 mi n
Dmx 100 g/ mi n
Di 0,5-6 g/ kg/ mi n
Dmx 8 g/ kg/ mi n
Di 25 mg i .v. en 20 seg. Si es necesar i o,
r epeti r 25 mg i .v. a l os 5 mi n y 50 mg
i .v. tr as otr os 5 mi n
Per f i .v. 2 mg/ mi n (cr i si s hi per tensi vas),
6 mg/ kg (per i oper ator i o)
Dm 15 mg/ h
AAS Posi bl e potenci aci n de l a toxi ci dad
de l a ni tr ogl i cer i na
Di l ui r en G5 y pr oteger de l a l uz
ANTI COAGULANTES
Acenocumar ol
War far i na
1 mg comp
4 mg comp
1, 3, 5 y 10 mg comp
1.
er
da 3 mg, 2 y 3 da 2 mg, despus
i ndi vi dual i zar l a Dm segn el INR o ndi -
ce de Qui ck
Di 10-15 mg/ 24 h dur ante 2-4 das
Dm 2-10 mg/ 24 h segn INR
Inhi bi dor es enzi mti cos: potenci aci n del
ef ect o ant i coagul ant e, con r i esgo de
hemor r agi as, debi do a una i nhi bi ci n de
su metabol i smo hepti co
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148
Abci xi mab
Anagr el i de
Cl opi dogr el
Di pi r i damol
Epopr ostenol
Il opr ost
Ti r ofi ban
Enzi mas al tepl asa
Dr otr ecogi na al fa
Tenectepl asa
Ur oqui nasa
Hepar i na sdi ca
10 mg/ 5 ml
0,5 mg comp
75 mg comp
10 mg/ 2 ml
500 g/ 50 ml
50 g/ 0,5 ml
0,05 mg/ ml
env 250 ml
50 mg/ 50 ml
5 y 20 mg vi al es
8.000 UI= 40 mg
10.000 UI= 50 mg
100.000 UI vi al
250.000 UI vi al
250.00 UI/ 5 ml
50.00 UI/ 5 ml
i .v. Dch 25 mg/ kg en 10 mi n segui do de
per f i .v. conti nua 1,125 g/ kg/ mi n (mx
10 g/ mi n)
1,5-2 mg/ 24 h
Di 300 mg
Dm 75 mg/ 24h
Di 2 ng/ kg/ mi n, aumentando 2 ng/ kg/ mi n
cada 15 mi n
Dm 4 ng/ kg/ mi n menos que l a establ eci da
i ni ci al mente
Per f i .v. 0,5-2 ng/ kg/ mi n dur ante 6 h/ da
mx 4 semanas
Di 0,4 g/ kg/ mi n dur ante 30 mi n
Dm 0,1 g/ kg/ mi n
Di 15 mg segui do de de 50 mg en per f i .v.
de 30 mi n y 35 mg en per f i .v. de 1 hor a
Dm 24 g/ kg/ h dur ante 96 h
Di 250.000 UI en 10 mi n segui dos de per f
i .v. de 100.000 UI/ hor a
Dm 400 UI/ kg/ da r epar ti das cada 2, 4,
6 h o per f i .v.
Di l ui r en SF
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149
ANTI M I CROBI ANOS
Amoxi ci l i na
Cl oxaci l i na
Amoxi ci l i na/ cl avul ni co
Ampi ci l i na/ sul bactam
Pi per aci l i na/ tazobactam
Cefal exi na
Cefazol i na
Cefepi ma
Cefoni ci da
Cefotaxi ma
500 mg caps
250 mg sob
250 mg/ 5 ml
0,5 g y 1 g vi al i .m./ i .v.
500 mg caps
125 mg/ 5 ml susp
500 mg/ 50 mg
1 g/ 200 mg 2 g/ 200 mg
1 g
500 mg
4 g/ 500 mg
500 mg caps
250 mg sob
1 g vi al i .m./ i .v.
2 g vi al
1 g vi al i .m./ i .v./ per f i .v.
2 g vi al i .v./ per f i .v.
1 g i .m./ i .v./ per f i .v.
2 g vi al per f i .v.
Dm 500 mg/ 8 h
Dm 25 mg/ 8 h
0,5-2 g/ 6-4 h
500 mg/ 6 h
0,5 g-1 g/ 6 h
1-2 g/ 6 h
Dmx 12 g/ da
2-4 g/ 6-8 h
250-500 mg/ 6 h
0.5-1,5 g/ 6-8 h
1 g/ 12 h
2 g/ 12 h
1 g/ 24 h
1-2 g/ 8-12 h
2 g/ 8-12 h
Dmx 12 g/ da
v.o. 1 hor a antes o 2 despus de l as
comi das
Di l ui r en 100 ml de SF y admi ni str ar en
30 mi n
Di l ui r en 100 ml de SF o G5 y admi ni str ar
en 30 mi n
Dmx 6 g/ da (paci ente i nmunodepr i mi do)
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150
Cefoxi ti na
Ceftazi di ma
Ceftr i axona
Cefur oxi ma
Aztr eonam
Mer openem
Imi penem/ ci l astati na
Er tapenem
Azi tr omi ci na
Cl ar i tr omi ci na
1 g vi al i .v./ per f i .v.
2 g vi al per f i .v.
1 g
2 g i .v./ per f i .v.
250 mg
750 mg
1.500 mg
Vi al de 1 g i .m./ i .v./ per f i .v.
500 mg i .v./ per f i .v.
1 g
250 mg/ 250 mg i .v./ per f i .v.
500 mg/ 500 mg
1 g/ vi al
250 mg, 500 mg comp
500 mg vi al
500 mg comp
500 mg vi al
1-2 g/ 6-8 h
Dmx 12 g/ da
1 g/ 8-12 h
2 g/ 8-12 h
Di 1-2 g/ 24 h
Dmx 4 g/ 24 h
Dm 750 mg/ 6-8 h
Dmx 1.500 mg/ 6-8 h
Dm 1-2 g/ 8 h
Dm 0,5-1 g/ 8 h
Dm 0,5-1 g/ 6-8 h
Dmx 4 g/ da
Dm 1 g/ 24 h
Dm 500 mg/ 24 h
Dm 500 mg/ 24 h
Dm 250-500/ h
Dm 500/ 12 h
Pr obeneci d: l a admi ni str aci n conj unta
aumenta l a semi vi da de el i mi naci n
Aumenta Cp de ACO, astemi zol , ter fenadi -
na, car bamazepi na, di goxi na, ci cl ospor i -
na, mi dazol am, feni toi na, tacr ol i mus, teo-
fi l i na y val pr oi co
Dmx 8 g/ da
Aj ustar en IR
Per f i .v. di l ui r en 100 ml SF adm en 30 mi n
Aj ustar en IR
Per f i .v. di l ui r en 100 ml SF adm en 30 mi n
Per f i .v. di l ui r en 250-500 ml de SF o G5
% y admi ni str ar 1-3 h
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151
Er i tr omi ci na
Doxi ci l i na
Cl or anfeni col
Cl i ndami ci na
Ami kaci na
Tobr ami ci na
Gentami ci na
500 mg comp
1 g vi al
100 mg caps
100 mg/ 5 ml
1 g
150 y 300 mg
300 mg y 600 mg amp i .m./ per f i .v.
500 mg/ 2 ml
500 mg/ 100 ml
1.000 mg/ 100 ml
80 mg vi al
80 mg/ 100 ml
240 mg/ 80 ml
80 mg vi al
80 mg/ 100 ml
240 mg/ 80 ml
v.o. Dm 1-2 g/ 12 h Dmx 4 g/ da
i .v. 15-20 mg/ da
Dmx 4 g/ da
v.o. 100 mg/ 12-24 h
i .v. 100 mg/ 12-24 h
Dm 12 mg/ kg/ 6 h
Dmx 4 g/ da
150-450 mg/ 6 h
300-600/ 6 h-12h
Dm 15 mg/ kg
Dm 5 mg/ kg
Dm 5 mg/ kg
Di smi nuye Cp de zi dovudi na
Su Cp di smi nuye con efavi r enz, r i fampi ci -
na y r i fabuti na
Aumenta Cp de ACO, astemi zol , ter fenadi -
na, car bamazepi na, di goxi na, ci cl ospor i -
na, mi dazol am, feni toi na, tacr ol i mus, teo-
fi l i na y val pr oi co, cl ozapi na, cor ti coi des.
Su Cp di smi nuye con efavi r enz, r i fampi ci -
na y r i fabuti na
Los al i mentos, pr oductos l cteos, sal es de
Ca, Mg, Fe, Bi , Al (anti ci dos) y sucr al -
fato di smi nuyen su absor ci n or al
Inhi bi dor del metabol i smo hepti co
Bl oqueantes neur omuscul ar es y opi ceos
potenci an su toxi ci dad
Per f i .v. di l ui r en SF o G5 y adm en 30 mi n
Moni tor i zar tr as 3 dosi s
EA: al ter aci ones GI, por estmul o de l a
moti l i dad GI, hepati ti s col estti ca, ar r i t-
mi as (par ti cul ar mente en paci entes con
QT l ar go)
Contr i ndi cado en embar azo y ni os meno-
r es de 7 aos
EA: apl asi a medul ar, al ter aci ones neur ol -
gi cas
EA: di ar r ea, col i ti s seudomembr anosa,
r ash, neutr openi a, eosi nofi l i a, aumento
enzi mas hepti cas, bl oqueo NM
EA: nefr otoxi ci dad, ototoxi ci dad, par l i si s
muscul ar
muscul ar
muscul ar
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152
Ci pr ofl oxaci no
Levofl oxaci no
Nor fl oxaci no
Vancomi ci na
Metr oni dazol
Li nezol i d
Ri fampi ci na
250 mg y 500 mg comp
200 mg vi al
500 mg comp
500 mg/ 100 ml vi al
400 mg comp
250 mg caps
500 mg vi al
1 g vi al
250 mg comp
500 mg/ 100 ml vi al
600 mg comp
600 mg/ 300 ml
600 mg comp
600 mg vi al
v.o. Dm 250-500 mg/ 12 h
i .v. Dm 200-400 md/ 12 h
Dmx 400 mg/ 8 h
v.o. Dm 250-500/ 24 h
i .v. Dm 250-500/ 24 h
v.o. Dm 400 mg/ 12 h
125 mg-500 mg/ 6 h
500 mg/ 6-12 h (7,5 mg/ kg/ 12 h)
1 g/ 12 h (15 mg/ kg/ 12 h)
Dmx 4 g/ da
v.o. Dm 500 mg/ 8 h
i .v. Dm 500 mg/ 8 h
v.o. Dm 600 mg/ 12 h
i .v. Dm 600 mg/ 12 h
10 mg/ kg
Reducen su absor ci n: anti ci dos, sucr al -
fato, sal es Fe
Aumenta ni vel es de teofi l i na y ci cl ospor i na
fato, sal es Fe
fato, sal es Fe
Moni tor i zar en l a 3 dosi s
Potenci a el efecto de ACO
Ant i depr esi vos t r i ccl i cos, ci t al opr am,
dopami nr gi cos, fl uoxeti na, par oxeti na
Inductor enzi mti co
Reduce Cp de ACO, ADT, Ar TV, ci cl ospor i na,
di goxi na, feni toi na, IECA, tacr ol i mus
Aumenta Cp con cl ar i tr omi ci na, fl ucona-
zol , i nhi bi dor es de pr oteasa y tr i meto-
pr i m/ sul fametoxazol
Aj ustar dosi s en IR. Pr ecauci n IH
Aj ustar dosi s en IR y IH
Admi ni str ar en per f i .v. mni mo 1 h. La
admi ni str aci n r pi da pr oduce hi poten-
si n y sndr ome del hombr e r oj o
Aj ustar en IH
EA. Efecto di sul fi r am, neur opata per i fr i -
ca, convul si ones a dosi s el evadas, al te-
r aci ones GI
Contr ai ndi cado en hi per tensi n no contr o-
l ada, tr astor nos bi pol ar es
Adm or al en ayunas. Per f i .v. di l ui r en
100 ml de SF o G5
CAP. 25 16/6/04 10:36 Pgina 152
153
ANTI FNGI COS
Amfoter i ci na
Caspofungi na
Fl uconazol
Itr aconazol
Vor i conazol
50 mg vi al (Fungi zona
)
50 mg vi al (Ambi some
)
50 mg vi al (Abel cet
)
50 mg y 70 mg vi al
50, 100, y 200 mg caps
200 y 400 mg vi al
100 mg/ caps
250 mg/ 250 ml
50 y 200 mg comp
Dm 3-5 mg/ kg
Di da 1-70 mg/ da
Dm 50 mg/ da
(paci entes > 80 kg 70 mg/ da)
Candi demi as Di 400 mg / da
Dm 200 mg/ da
Di das 1 y 2, 200 mg/ 12 h per f en 1
hor a
Dm 200 mg/ 24 h a per f en 1 hor a
Di da 1, 6 mg/ kg/ 12 h
Dm 4 mg/ kg/ 12 h
Aj ustar dosi s en IH moder ada. Pr ecau-
ci n con l a asoci aci n con ci cl ospor i na
(aumento de tr ansami nasas). Inductor es
enzi mati cos (efavi r enz, nevi r api na, dexa-
metasona, feni toi na, car bamazepi na) y
tacr ol i mus r educen su Cp. Consi der ar
aumento de dosi s a 70 mg/ da
Ri fampi ci na, r i fabuti na, car bamazepi na,
er got ami na, bar bi t r i cos, t er f enadi na,
astemi zol , ci sapr i da, pi mozi da, qui ni di na,
si r l i mus.
EA: sobr ei nfecci n por Candi da cr usei
Aj ustar en IH l i ger a-moder ada. Reduci r
50 % dosi s
Aci cl ovi r
Col i sti na
250 mg/ vi al
1-2 mi l l ones UI/ 8 h
Dmx 6 mi l l ones UI
Feni toi na y val pr oi co: di smi ni ci n de sus
Cp hasta un 40 %
EA: nefr otoxi ci dad, neur otoxi dad, fl ebi ti s
CAP. 25 16/6/04 10:36 Pgina 153
154
Car bamazepi na
Cl onazepam
Feni tona
Fenobar bi tal
Gabapenti na
Lamotr i gi na
200, 400 mg comp
1 mg/ 1 ml
2 y 0,5 mg comp
100 mg/ 2 ml
250 mg/ 5 ml
100 mg v.o.
200 mg/ 1ml
100 mg comp
15 mg comp
300, 400, 600 mg caps
50 y 200 mg comp
Dm 10-20 mg/ kg
Estado epi l pti co 1 mg i .v., pudi edo r epe-
ti r se en caso necesar i o c/ 4-6 h
Dm 300-600 mg/ 8 h
Di 50 mg/ 12 h (2 semanas)
Dm 100-200 mg/ 12 h
Inductor enzi mti co. Aumentan l as Cp:
ci meti di na, cl ar i tr omi ci na, er i tr omi ci na,
danazol , di l ti azem, fl uoxeti na, i soni azi da,
l amotr i gi na, ver apami l o, val pr oi co
Reduce concentr aci ones de feni toi na y
car bamazepi na
Inductor enzi mati co. Aumentan l as Cp:
ami odar ona, ci met i di na, cl or anf eni col ,
di sul fi r am, fel bamato, fl uconazol , i soni a-
zi da, omepr azol , tol butami da, topi r amato.
Reducen l as Cp: c. fl i co, anti ci dos,
car bamazepi na, cl obazam, fenobar bi tal ,
nutr i ci n enter al , r i fampi ci na, sal i ci l a-
tos, sucr al fato, val pr oi co
Inductor enzi mti co. Aumentan l as Cp:
ci meti di na, cl or anfeni col , feni tona, val -
pr oi co. Reducen l as Cp: car bamazepi na,
feni tona, vi gabatr i na
Aumenta l as Cp: val pr oi co
Reducen l as Cp: car bamazepi na, feni toi na
y fenobar bi tal , pr i mi dona
Moni tor i zar a par ti r del 4. da
Moni tor i zar a par ti r del 3.
er
da
Di sol ver en 50-100 ml de SF (i ncompati -
bl e con G5)
Uti l i zar va i .v. en si tuaci n de ur genci a,
di l uyendo l a dosi s en 10-20 ml de SF,
vel oci dad mxi ma 60 mg/ mi n
ANTI EPI LPTI COS
CAP. 25 16/6/04 10:36 Pgina 154
155
Val pr oato 400 mg vi al
200 y 500 mg comp
300 y 500 mg comp cr ono
Di i .v. en paci entes adul tos si n tr atami en-
to con val pr oi co por va or al : 15 mg/ kg
en per f i .v. de 3-5 mi n, conti nuar a l os
30 mi n con per f contnua de 1 mg/ kg/ h
Inhi bi dor enzi mti co
Aumentan l as Cp: er i tr omi ci na, fel bamato,
fl uoxeti na, sal i ci l atos
Reducen l as Cp: car bamazepi na, feni toi na,
fenobar bi tal , pr i mi donaI
AINE: anti i nfl amator i o no ester oi deo. Cp: concentr aci nes pl asmti cas. Dch: dosi s de choque. Di : dosi s i ni ci al . Dm: dosi s de manteni mi ento. Dmx dosi s mxi ma. EA: efecto adver so. G5: gl ucosado al 5 %. IH: i nsufi ci enci a hepti ca. Im: i ntr amuscul ar. IRC: i nsufi ci enci a r enal cr -
ni ca. I.v.: endovenoso. J er : j er i nga. V.o.: va or al . Per f: per fusi n. SF: suer o fi si ol gi co.
CAP. 25 16/6/04 10:36 Pgina 155
156
ANALGESI A, SEDACI N Y BLOQUEO NEUROM USCULAR EN LA UNI DAD DE CUI DADOS I NTENSI VOS R. Car r egu, M . Cubedo, E. Bi sbal
I NDI CACI N DE SEDOANALGESI A I NFRADOSI FI CACI N SOBREDOSI FI CACI N
Tratami ento de l a ansi edad y el dol or Agi taci n Sedaci n prol ongada
Amnesi a Dol or y mal estar Depresi n respi ratori a
Faci l i tar expl oraci ones y tcni cas Despl azami ento de catteres Inestabi l i dad hemodi nmi ca
Permi ti r una venti l aci n mecni ca efi ci ente: Venti l aci n i nadecuada l eo paral ti co
Si ncrona con el venti l ador Hi pertensi n Lesi ones cutneas por decbi to
Depresi n respi ratori a Enmascara probl emas neurol gi cos
Tol eranci a al tubo traqueal Trombosi s venosa profunda
M I DAZOLAM PROPOFOL ETOM I DATO TI OPENTAL KETAM I NA
Estructura qumi ca Benzodi azepi na Di sopropi l fenol Imi dazol Ti obarbi turato Ari ci cl ohexi l ami na
Dosi s i nducci n (mg/ kg) 0, 15-0, 3 1-2, 5 0, 15-0, 3 2-4 0, 5-2
Dosi s manteni mi ento (mg/ kg/ h) 0, 05-0, 25 1-5 3-5 0, 7-3
Uni n a protenas 94 % 98 % 77 % 85 % 12 %
Metabol i smo 99 % hepti co hepti co hepti co 99 % hepti co 95 % hepti co
extrahepti co esterasas pl asmti cas
Metabol i tos acti vos al fa- hi droxi norketami na
mi dazol am conj ugado
Duraci n del efecto 17-20 min 3-5 min 3-5 min 5-10 min 5-10 min
(dosi s ai sl ada)
Acl arami ento (ml / kg/ mi n) 6- 11 25- 30 18- 25 2- 4 18- 20
Comentari os Ansi ol ti co, sedante, hi pnti co Rapi dez de acci n Mni mos efectos en l a Tratami ento de l a hi pertensi n Aumento del
hi pnti co, anti convul si vante, y desapari ci n de sus contracti l i dad cardaca endocraneal y en estado si stema si mpti co
rel aj ante muscul ar efectos, una vez suspendi do y en l as RVS epi l pti co broncodi l atador
FRM ACOS SEDANTES
CAP. 26 16/6/04 10:36 Pgina 156
157
M ORFI NA FENTANI LO ALFENTANI LO M EPERI DI NA REM I FENTANI LO M ETADONA
Potenci a equi val ente 1 75- 125 10 1/ 10 100- 200 1
Dosi s equi val ente i .v. 10 mg 0,1 mg 0,5- 1 mg 75- 100 mg 0,02- 0,04 mg 10 mg
D. de i nducci n (bol o) i .v. 2- 10 mg 1- 3 mg/ kg 50- 100 m/ kg 1 mg/ kg/ 4- 6 h 1 g/ kg 0,1 mg/ kg/ 6- 12 h
Perfusi n contnua i .v. 5- 40 g/ kg/ h 0,01- 0,05 g/ kg/ mi n 1- 3 g/ kg/ mi n 0,05- 2 g/ kg/ h
Fi j aci n protei ca 26- 30 % 79- 87 % 89- 92 % 64- 82 % 70 % 90 %
Acl arami ento 10- 20 10- 20 4- 8 8- 18 13 1- 2
(ml / kg/ mi n)
Metabol i smo Conj ugaci n hepti ca Hepti co Hepti co Hepti co Hepti co Esterasas
y extrahepti ca N- deal qui l aci n
Metabol i tos acti vos Morfi na 6- gl ucurni do Normeperi di na
DOSI S BOLO ( mg) TI EM PO ENTRE DOSI S ( mi n) DOSI S DE PERFUSI N ( mg/ h)
Morfi na 0,5- 3 5- 20 1- 10
Fentani l o 0,015- 0,050 3- 10 0,02- 0,1
Meperi di na 5- 15 5- 15 5- 40
Tramadol 100 (bol o i ni ci al ) 12- 15
15 (bol o) 60
FRM ACOS ANALGSI COS OPI OI DES
ANALGESI A ENDOVENOSA CONTROLADA POR EL PACI ENTE ( ACP)
DOSI S DE CARGA ( EV) DOSI S DE M ANTENI M I ENTO ( EV)
Ketorol aco 0,5- 1 mg/ kg 0,24- 05 mg/ kg/ 6 h o 5 mg/ h
Metami zol 30- 40 mg/ kg 30- 40 mg/ kg/ 6 h o 250 mg/ h
Proparacetamol 2.000 mg 2.000 mg/ 6 h
Paracetamol 1.000 mg 1.000 mg/ 6 h
Tramadol 1 mg/ kg 1 mg/ kg/ 6 h o 10- 15 mg/ h
FRM ACOS ANALGSI COS NO OPI OI DES Y OPI ODES M ENORES
CAP. 26 16/6/04 10:36 Pgina 157
158
NI VEL DE RAM SAY DESEADO NI VEL RAM SAY OBSERVADO
2 1: dosi s de carga y 25 % de l a perfusi n
2- 3: segui r i gual
4: 25 % perfusi n
5- 6: 50 % perfusi n
3 1: dosi s de carga y 25 % de l a perfusi n
2: 25 % perfusi n
4 1- 2: dosi s de carga y 50 % de l a perfusi n
5 1- 2: dosi s de carga y 50 % de l a perfusi n
3: 25 % perfusi n
6: 25 % perfusi n
6 1- 2- 3: dosi s de carga y 50 % perfusi n
6: segui r i gual
AJ USTES DE RI TM O DE I NFUSI N PARA SEDACI N CONTI NUA
A) Moni tori zaci n subj eti va
Escal a de Andersen (anal gesi a)
0 = No dol or
1 = No dol or en reposo y l i gero a l a movi l i zaci n o tos
2 = Li gero dol or en reposo o moderado a l a movi l i zaci n o tos
3 = Dol or moderado en reposo o i ntenso a l a movi l i zaci n o tos
4 = Intenso dol or en reposo y extremo a l a movi l i zaci n o tos
5 = Dol or muy i ntenso en reposo
Escal a de Ramsay (sedaci n)
1 = Despi erto: i nqui eto, ansi oso o agi tado
2 = Despi erto: cooperador, ori entado y tranqui l o
3 = Despi erto: responde a rdenes verbal es
4 = Dormi do: con respuesta i ntensa al estmul o gl abear o estmul os audi ti vos fuertes
5 = Dormi do: con respuesta dbi l al estmul o gl abear o estmul os audi ti vos fuertes
6 = No responde
P = Bl oqueo neuromuscul ar. No val orabl e
B) Moni tori zaci n obj eti va
Indi ce bi espectral (BIS)
Val ora de forma conti nua l os cambi os del EEG y aporta una medi da numri ca del
grado de sedaci n, desde 0 (si l enci o el ctri co) hasta 100 (despi erto). Cuando se
busca una sedaci n profunda y durante el bl oqueo neuromuscul ar, l a admi ni stra-
ci n de sedantes para consegui r un BIS de 50- 60 sera sufi ci ente
M ONI TORI ZACI N DE LA ANALGESI A Y DE LA SEDACI N
CAP. 26 16/6/04 10:36 Pgina 158
159
FRM ACO DOSI S BOLO I NI CI O ACCI N DURACI N PERFUSI N
Bupi vacana 0,125-0,25 % o
ropivacana 0,2 % 8-12 ml 20-30 min 6-12 ml/h
ropivacana 0,2 % +
morfina 0,01-0,05 mg/ml 4-8 ml 20-30 min 4-8 ml/h
ropivacana 0,2 % +
fentanilo 0,002-0,005 mg/ml 4-8 ml 10-20 min 4-8 ml/h
Fentani l o 0,05-0,1 mg 5-10 min 2-4 h 0,025-0,05 mg/h
Meperi di na 50-75 mg 10-20 min 6 h 5-20 mg/h
Metadona 3-6 mg 10-30 min 7-8 h 0,25-0,5 mg/h
Morfi na 2-6 mg 20-30 min 12-24 h 0,1-0,5 mg/h
Clculo orientativo metadona epidural
Edad + Peso + Tipo de ciruga
1 mg > 60 aos < 60 kg Poco dolorosa
2 mg < 60 aos > 60 kg Muy dolorosa
Dosis de morfina epidural orientativa segn edad
Localizacin del catter y tipo de ciruga
ANALGESI A EPI DURAL ( PERFUSI N CONTI NUA)
EDAD CI RUG A TORCI CA CI RUG A NO TORCI CA
CATTER LUM BAR CATTER TORCI CO CATTER LUM BAR
14-44 aos 6 mg 4 mg 5 mg
45-65 aos 5 mg 3 mg 4 mg
66-75 aos 4 mg 2 mg 3 mg
> 76 aos 2 mg 1 mg 2 mg
Dosis inicial (mg/kg) 0,4-0,5 0,1-0,2 0,15-0,25 0,06-0,1 0,08-0,1 0,6-1
Inicio efecto (min) 2-3 3-4 2-3 3-4 2-3 1-5
Duracin (min) 20-35 45-60 10-20 90-100 34-45 30
D. perfus. (g/kg/min) 4-12 2,5-3 9-10 1-2 0,8-1,2 10-12
Recuperacin (min) 40-60 90 10-20 120-180 45-60 20-30
%excrecin renal Hoffman Hoffman Metabolitos 45-70 50 33
inactivos
Insuficiencia renal Sin Sin Mayor Mayor Mayor Mnimo
cambio cambio duracin efecto efecto efecto
% secreccin biliar 10-15 35-50 < 75
Insuficiencia haptica Cambios Mnimos Mayor efecto efecto efecto
duracin leve leve moderado
Metabolitos activos No No No S, 3-OH y S, No
17-OH- 3-desacetil
PAN -VEC
Liberacin de Mnima, dosis No Mnima, dosis No No No
histamina dependiente dependiente
Bloqueo vagal No No No De moderado No Con do-
a marcado sis altas
BENCI LI SOQUI NOL TI COS AM I NOESTEROI DES
ATR CI S- ATR M I V PAN VEC ROC
BLOQUEANTES NEUROM USCULARES
ATR: atracurio. CIS-ATR: cis-atracurio. MIV: mivacurio. PAN: pancuronio. VEC: vecuronio. ROC: rocuronio
CAP. 26 21/6/04 16:05 Pgina 159
160
Necesi dad de BNM?
Venti l aci n mecni ca
Ttanos
Pi c
S
Adecuadamente sedado
S No
Todava se requi ere BNM? Opti mi zar sedantes y anal gsi cos
Contrai ndi caci n de frmacos vagol ti cos?
S
Conti nuar con anal gsi cos y sedantes
No
Di sfunci n hepti ca o renal ?
No
Posi bi l i dad de usar pancuroni o
No
Evi tar pancuroni o
Hay di sfunci n hepti ca o renal ?
S
S
Usar atracuri o o ci s- atracuri o Posi bi l i dad de usar rocuroni o o vecuroni o
S No
Control ar el coci ente TOF
Proteger l os oj os
Col ocar al paci ente en una posi ci n que permi ta proteger l os puntos de presi n
Profi l axi s de l a trombosi s venosa profunda
Reeval uar cada 12- 24 h l a i ndi caci n conti nuada de BNM
M ONI TORI ZACI N DEL BLOQUEO NEUROM USCULAR ( BNM )
TOF o tren de cuatro: consi ste en l a apl i caci n con un
neuroesti mul ador de cuatro estmul os el ctri cos con fre-
cuenci a de 2 Hz y duraci n de 0,2 ms, sobre un nervi o peri -
fri co (n. cubi tal general mente). En condi ci ones normal es,
produce cuatro contracci ones i gual es. En presenci a de bl o-
queo neuromuscul ar y segn el grado de bl oqueo produci do
se observan cuatro respuestas decreci entes o l a progresi va
desapari ci n de respuestas. Con presenci a de 3 (75 % de
bl oqueo), 2 (80 %), 1 (90 %). La ampl i tud de l a cuarta res-
puesta en rel aci n a l a pri mera se conoce como rel aci n
T4/ T1. Con T4/ T1 90 %, prcti camente no exi ste bl oqueo
resi dual . El manteni mi ento de 3 respuestas al TOF o i ncl uso
4 con una rel aci n T4/ T1 < 25 % es sufi ci ente para mante-
ner un bl oqueo neuromuscul ar en paci entes crti cos.
CAP. 26 16/6/04 10:36 Pgina 160
161
ANTI BI OTERAPI A SI NDRM I CA M . T. Rodr guez, C. Agua, L. M at eu
TRATAM I ENTO ANTI BI TI CO EM P RI CO
PRI NCI PI OS
Est indicado el uso de antibiticos?
Se han obtenido las muestras necesarias para cultivos microbiolgicos?
Cul es el germen con mayor probabilidad de estar implicado?
Cul es el mejor antibitico de entre las alternativas posibles?
Est indicada la combinacin de varios antibiticos?
Qu aspectos del husped son ms relevantes?
Cul es la mejor va de administracin?
Cul es la dosis adecuada?
Cul es la duracin ptima del tratamiento?
Debe modificarse la pauta inicial, tras obtener los resultados microbiolgicos?
TRATAM I ENTO EM P RI CO SEGN EL FOCO SPTI CO
FOCO M I CROORGANI SM OS ANTI BI OTERAPI A
Urinario Enterobacterias, Pseudomonas spp, enterococos, S. aureus Ampicilina + AG
Cefalosporina de 3.
Levofloxacino
Abdominal E. col i , K. pneumoni ae, Proteus spp, Pseudomonas spp, enterococo, S. aureus Ampicilina + AG + metron/clindamicina
Cefalosporina 3. + metron/clindamicina
Pipera/tazo AG
Carbapenem
Catter S. epi dermi di s, S. aureus, Pseudomonas spp, Serrati a, Aci netobacter spp Cloxacilina/vancomicina + AG
Endocarditis (vlvula nativa) S. vi ri dans, S. aureus, enterococo Penicilina G/ampicilina + AG
Endocarditis (vlvula protsica) S. epi dermi di s, estreptococos, S. aureus, BGN Vancomicina + AG
Endocarditis (ADVP) S. aureus Cloxacilina/vancomicina + AG
CAP. 27 21/6/04 16:05 Pgina 161
162
FOCO M I CROORGANI SM OS ANTI BI OTERAPI A
Cutneo S. aureus, S. pyogenes, Pseudomonas spp, enterobacteri as Cl i ndami ci na + AG
Cefal ospori na 3. + AG
Carbapenem
Geni tal Fl ora mi xta, N. gonorrheae, bacteroi des, enterobacteri as Cefal ospori na 3. + AG
Metroni dazol + AG
Carbapenem
Neumona extrahospi tal ari a S. pneumoni ae, H. i nfl uenzae, Mi copl asma, Legi onel l a, Kl ebsi el l a, S. aureus, Cefal ospori na 3. + azi tromi ci na
E. col i Levofl oxaci no
Levofl oxaci no + cefal ospori na 3. si hay
sospecha de BGN
Neumona nosocomi al S. pneumoni ae, P. aerugi nosa, S. aureus, enterobacteri as, Aci netobacter spp Cefal ospori na 3. AG
Carbapenem (meropenem, i mi penem)
Pi pera/ tazo AG
Neumona por broncoaspi raci n Cefal ospori na 3. + cl i ndami ci na
Amoxi ci l i na- cl avul ni co
Neumona asoci ada a venti l aci n S. pneumoni ae, H. i nfl uenzae, S. aureus, Kl ebsi el l a Levofl oxaci no
mecni ca precoz Cefal ospori na 3.
Neumona asoci ada a venti l aci n P. aerugi nosa, Aci netobacter, S. aureus meti ci l i nresi stente Pi pera/ tazo + AG
mecni ca tarda Cefal ospori na 3. + AG
Carbapenem + vancomi ci na
EPOC (sl o si exi ste exacerbaci n grave) H. i nfl uenzae, S. pneumoni ae, Mi copl asma Amoxi ci l i na- cl avul ni co
Azi tromi ci na
CAP. 27 16/6/04 10:37 Pgina 162
Levofl oxaci no
Cefal ospori na de 2.
Paci ente neutropni co (si n foco) Enterobacteri as, Pseudomonas spp, CGP Pi pera/ tazo + AG
+ vancomi ci na si hay sospecha de CGP
+ caspofungi na si hay sospecha de hongos
Paci ente espl enectomi zado si n foco S. pneumoni ae, H. i nfl uenzae, N. meni ngi ti di s Cefal ospori nas 3.
Meni ngi ti s bacteri ana
(< 5 aos) N. meni ngi ti di s, H. i nfl uenzae. S. pneumoni ae Cefal ospori na 3. + ampi ci l i na
5- 18 aos N. meni ngi ti di s Cefal ospori na de 3.
19- 65 aos S. pneumoni ae, N. meni ngi ti di s Cefal ospori na 3. + vancomi ci na
> 65 aos S. pneumoni ae, N. meni ngi ti di s, L. monoci togenes, BGN Cefal ospori na 3. + vancomi ci na + ampi ci l i na
Inmunodepri mi dos S. pneumoni ae, N. meni ngi ti di s, L. monoci togenes, BGN Cefepi me + ampi ci l i na + vancomi ci na
Fractura de crneo S. pneumoni ae, H. i nfl uenzae, estreptococo B- hemol ti co Cefal ospori na 3.
Neuroci ruga S. aureus, S. epi dermi di s, BGN (i ncl uda P. aerugi nosa) Vancomi ci na + ceftazi di ma
Deri vaci n de LCR S. epi dermi di s, S. aureus, BGN ( i ncl uda P. aerugi nosa) Vancomi ci na + ceftazi di ma
Cefal ospori nas de 3. generaci n: cefotaxi ma, ceftri axona. Peni ci l i na anti pseudomni ca: pi peraci l i na tazobactam, ceftazi di ma, cefepi me. En meni ngi ti s l a dosi s de cefotaxi ma debe ser de
12 g/ 24 h en 6 dosi s. Carbapenem: i mi penem, meropenem.
BGN: baci l os gramnegati vos. AG: ami nogl ucosi dos. CGP: cocos gram posi ti vos. Metron: metroni dazol . Pi pera/ tazo: pi peraci l i na- tazobactam.
163
Es un hecho demostrado que l a admi ni straci n de un tratami ento anti bi ti co i nade-
cuado, el retraso en el i ni ci o del mi smo, o l a fal ta de penetraci n en el tej i do, se aso-
ci a con l a progresi n de l a sepsi s y el aumento de l a mortal i dad.
Por l o tanto, debe i ni ci arse el tratami ento anti bi ti co empri co l o ms precozmente
posi bl e en funci n de l os grmenes habi tual es de l a uni dad y su sensi bi l i dad en l ugar
de basarnos en l as guas teraputi cas, y cambi arl o l o antes posi bl e cuando el espec-
tro de cobertura no es el adecuado al germen ai sl ado.
CAP. 27 16/6/04 10:37 Pgina 163
164
DOSI FI CACI N DE ANTI M I CROBI ANOS M S EM PLEADOS EN UCI Y SU CORRECCI N DE DOSI S DE ACUERDO CON LA FUNCI N RENAL
ANTI M I CROBI ANO ACLARAM I ENTO DE CREATI NI NA DESPUS
DE HEM ODI LI SI S
> 80 ml / mi n 80- 50 ml / mi n 50- 10 ml / mi n < 10 ml / mi n
Aci cl ovi r
Ami kaci na*
Amoxi ci l i na/ cl avul ni co
Ampi ci l i na
Anfoteri ci na B deoxi col ato
Anfoteri ci na B l i posomal
Azi tromi ci na
Aztreonam
Caspofungi na
Cefazol i na
Cefepi ma
Cefotaxi ma
Cefoxi ti na
Cefuroxi ma
Cl ari tromi ci na
Ceftazi di ma
Ceftri axona
Ci profl oxaci no
5- 10 mg/ kg/ 8 h
15 mg/ kg/ 24 h
1- 2 g/ 100- 200 mg/ 6- 8 h
1- 2 g/ 4- 6 h
0,3- 1,5 mg/ kg/ 24 h
1- 5 mg/ kg/ 24 h
500 mg/ 24 h
1- 2 g/ 8- 12 h
1.
er
da: 70 mg/24 h; seguir:
50 mg/24 h si peso < 80 kg
70 mg/24 h si peso > 80 kg
0,5- 2 g/ 8 h
1- 2 g/ 8- 12 h
1- 2 g/ 6- 8 h
1- 2 g/ 4- 6 h
750 mg- 1 g/ 8 h
500 mg/ 12 h
1- 2 g/ 8- 12 h
1- 2 g/ 24 h
200- 400 mg/ 8- 12 h
5- 10 mg/ kg/ 8 h
15 mg/ kg/ 24 h
1- 2 g/ 4- 6 h
0,3- 1,5 mg/ kg/ 24 h
1- 5 mg/ kg/ 24 h
1- 2 g/ 8- 12 h
0,5- 2 g/ 8 h
1- 2 g/ 8- 12 h
1- 2 g/ 6- 8 h
1- 2 g/ 4- 6 h
750 mg- 1 g/ 8 h
500 mg/ 12 h
1- 2 g/ 8- 12 h
1- 2 g/ 24 h
5 mg/ kg/ 12 h
4- 12 mg/ kg/ 24 h
1- 2 g/ 6- 8 h
0,3- 1,5 mg/ kg/ 24 h
1- 5 mg/ kg/ 24 h
0,5- 1 g/ 8- 12 h
1 g/ 12 h
2 g/ 24 h
1- 2 g/ 8 h
1- 2 g/ 12- 24 h
750 mg/ 12 h
500 mg/ 12- 24 h
1 g/ 12- 24 h
1- 2 g/ 24 h
2,5- 5 mg/ kg/ 24 h
2- 4 mg/ kg/ 24 h
1- 2 g/ 12 h
0,3- 0,75 mg/ kg/ 24 h
1- 5 mg/ kg/ 24 h
500 mg/ 24 h
1 g/ 24 h
Pauta habi tual
1 g/ 24 h
0,5- 1 g/ 24 h
1 g/ 12 h
0,5- 1 g/ 12- 24 h
750 mg/ 24 h
250 mg/ 24 h
0,5 g/ 24 h
0,5- 1 g/ 24 h
200- 400 mg/ 12 h
2,5 mg/ kg
No
No
No
No
500 mg
1 g
1 g
15 mg/ kg
15 mg/ kg
No
No
No
1- 2 g/ 100- 200 mg/ 6- 8 h 0,5 g/ 100 mg/ 24 h
500 mg/ 24 h
Pauta habi tual
200- 400 mg/ 8- 12 h
CAP. 27 16/6/04 10:37 Pgina 164
165
Cl i ndami ci na
Cl oxaci l i na
Col i sti na
Cotri moxazol
Eri tromi ci na
Ertapenem
Fl uconazol
Gentami ci na
Imi penem/ ci l astati na
Levofl oxaci no
Li nezol i d
Meropenem
Metroni dazol
Norfl oxaci no
Peni ci l i na G Na
Pi peraci l i na/ tazobactam
Ri fampi ci na* * *
Tei copl ani na* *
Tri metopri m
Tobrami ci na*
Vancomi ci na*
300- 900 mg/ 8 h
1- 3 g/ 4- 6 h
2,5- 5 mg/ kg/ 8 h
160/ 800 mg/ 8- 12 h
30- 50 mg/ kg/ 6- 8 h
1 g/ 24 h
200- 800 mg/ 24 h
3- 5 mg/ kg/ 24 h
0,5- 1 g/ 6- 8 h
500 mg/ 12- 24 h
600 mg/ 12 h
1- 2 g/ 8 h
250- 750 mg/ 6 h
400 mg/ 12 h
1- 3 M/ 2- 4 h
4/ 0,5 g/ 6 h
10 mg/ kg/ 24 h
6 mg/ kg/ 24 h*
160- 320 mg/ 12 h
3- 5 mg/ kg/ 24 h
30- 50 mg/ kg/ 24 h
300- 900 mg/ 8 h
1- 3 g/ 4- 6 h
2,5- 5 mg/ kg/ 8 h
160/ 800 mg/ 8- 12 h
30- 50 mg/ kg/ 8- 12 h
200- 800 mg/ 24 h
3- 5 mg/ kg/ 24 h
0,5- 1 g/ 8 h
500 mg/ 12- 24 h
600 mg/ 12 h
1- 2 g/ 8 h
250- 750 mg/ 6 h
400 mg/ 12 h
1- 3 M/ 2- 4 h
4/ 0,5 g/ 6 h
10 mg/ kg/ 24 h
6 mg/ kg/ 24 h
160- 320 mg/ 12 h
3- 5 mg/ kg/ 24 h
1 g/ 24 h
300- 900 mg/ 6- 8 h
1- 3 g/ 4- 6 h
2,5 mg/ kg/ 8 h
160/ 800 mg/ 24 h
30- 50 mg/ kg/ 24 h
200- 400 mg/ 24 h
1- 3 mg/ kg/ 24 h
0,5- 1 g/ 12 h
250- 500 mg/ 24 h
600 mg/ 12 h
1- 2 g/ 12 h
250- 750 mg/ 6 h
400 mg/ 12 h
1- 3 M/ 8 h
4/ 0,5 g/ 8 h
10 mg/ kg/ 24 h
6 mg/ kg/ 48 h
160 mg/ 12 h
1- 3 mg/ kg/ 24 h
1 g/ 3- 5 das
300- 900 mg/ 8 h
0,5- 2 g/ 6- 8 h
1,5 mg/ kg/ 8 h
80- 400 mg/ 24 h
30- 50 mg/ kg/ 24 h
500 mg/ 24 h
200 mg/ 24 h
0,5- 1 mg/ kg/ 24 h
0,5- 1 g/ 24 h
250 mg/ 48 h
600 mg/ 12 h
0,5- 1 g/ 12 h
250- 750 mg/ 6 h
400 mg/ 24 h
1- 2 M/ 12 h
4/ 0,5 g/ 12 h
10 mg/ kg/ 24 h
6 mg/ kg/ 72 h
160 mg/ 24 h
0,5- 1 mg/ kg/ 24 h
1 g/ 7 das
No
No
No
150 mg
200 mg
No
No
0,5- 1 g/ 24 h
No
No
No
1 g/ 24 h
* Se recomi enda real i zar moni tori zaci n de ni vel es pl asmti cos para opti mi zar l a efecti vi dad y/ o di smi nui r el ri esgo de toxi ci dad.
* * Las tres pri meras dosi s, cada 12 h. En casos de i nsufi ci enci a renal , 6 mg/ kg/ 24 h l os pri meros 4 das.
* * * Mxi mo 600 mg si peso > 50 kg y 450 mg si peso < 50 kg.
CAP. 27 16/6/04 10:37 Pgina 165
166
ANTI ARR TM I COS J . M onf er r er, F. Snchez, M .T. Rodr guez
Clase I: bloqueantes del canal de sodio
IA: Efecto moderado sobre el canal de
sodi o. Prol ongan l a duraci n del
potencial de accin. Procainamida,
disopiramida, quinidina.
IB: Efecto menos potente sobre el canal
de sodio. Sin cambio o acortamiento
de l a duraci n del potenci al de
accin. Lidocana, mexiletina, tocaini-
da, fenitona.
IC: Efecto potente sobre el canal de
sodio. Prolongacin leve o sin efecto
sobre la duracin del potencial de
acci n. Fl ecai ni da, propafenona,
encainida.
Clase II: bloqueantes betaadrenrgicos
Propranolol, nadolol, timolol, metoprolol.
Clase III: bloqueantes de los canales de
potasio
Aumentan el perodo refractario. Prolon-
gan la duracin del potencial de accin.
Sotalol, amiodarona.
Clase IV: bloqueantes del canal de calcio
Diltiazem, verapamilo, nifedipino.
Procai nami da + + + + + + + +
Di sopi rami da + + + + + + + +
Qui ni di na + + + + + + + + +
Li docai na + + +
Mexi l eti na + + +
Tocai ni da + + + +
Propafenona + + + + + +
Fl ecai ni da + + + +
Encai ni da + + + +
Propanol ol + + + + +
Nadol ol + + + +
Ami odarona + + + + + + + + + + + +
Sotal ol + + + + + + +
Breti l i o + + + a/ at a/ at
Verapami l + + + + + + +
Di l ti azem + + +
Di goxi na a + + + + + +
Adenosi na a ? +
Atropi na + +
Potenci a rel at. de bl oqueo baj a +, moderada ++, al ta: +++. Agoni sta: a. Agoni sta/ antagoni sta: a/ at. Bl oqueo del canal de Na: ti empo de recuperaci n rpi do
< 300 ms, moderado 300- 1.500 ms, l ento > 1.500 ms. M2: receptores muscarni cos subti po 2. P: puri nrgi cos.
CLASI FI CACI N DE VAUGHAN- WI LLI AM S EFECTO DE LOS ANTI ARR TM I COS
CANALES RECEPTORES BOM BA CL NI CA ECG
DROGAS
NA CA K M 2 P NA- K V. F. EXTRA- PR QRS I NT.
ANTI ARR TM I CAS
RP. M OD. LENT. I ZDO. SI NUSAL CARD ACA J T.
CAP. 28 16/6/04 10:37 Pgina 166
167
I NDI CACI ONES, EFECTOS SECUNDARI OS, CONTRAI NDI CACI ONES Y POSOLOG A
FRM ACO I NDI CACI ONES EFECTOS SECUNDARI OS CONTRAI NDI CACI ONES Y PRECAUCI ONES POSOLOG A
Procai nami da
Cps 250 mg
Amp 1 g (10 cc)
Di sopi rami da
Li docai na
Amp 1,2,5 %
Mexi l eti na
Caps 200 mg
Amp 250 mg
Feni toi na
Amp 5O mg/ml
(2 ml, 5 ml)
Fl ecai ni da
Amp 150 mg (15 ml )
Comp 100 mg
EV resi stentes a l i docai na
TSV refractari a a otros anti arrtmi cos
Preventi vo arri tmi as ventri cul ares
de l a i squemi a aguda
TSV, TV no es de 1. el ecci n
EV, TV, FV
Arri tmi as ventri cul ares del i nfarto
reci ente por di gi tl i cos o ci ruga
cardaca
Arri tmi as supra y ventri cul ares
ESV, TSV, EV, TV
Hi potensi n, cuadros depresi vos,
psi cosi s, anorexi a, nuseas,
vmi tos, di arrea, debi l i dad
Anti col i nrgi cos: boca seca, vi si n
borrosa, retenci n uri nari a,
estrei mi ento
Toxi ci dad neurol gi ca: ansi edad,
tembl or, sabor metl i co,
parestesi as peri bucal es, coma
Psi cosi s, tembl or, di pl opa,
nuseas. Hematol gi cos:
tromboci topeni a
Hi potensi n, asi stol i a, fi bri l aci n
ventri cul ar, prpura, urti cari a
Hi potensi n, bradi cardi a, bl oqueo
AV, QRS ensanchado
Efecto sedante
BAV de 2., 3.
er
grado
Hi persensi bi l i dad a anestsi cos l oc.
amdi cos
Sndrome del QT
Torsade de poi ntes, hi popotasemi a
Di sfunci n si nusal . BAV 2., 3.
er
grado
Hi persensi bi l i dad a l os anestsi cos
l ocal es amdi cos
Epi l epsi as
Enfermedades hepti cas
Taqui arri tmi as refractari as
Enfermedad del seno, i nsufi ci enci a
cardaca descompensada, bradi -
cardi a, bl oqueo si noauri cul ar, BAV
100 mg (25- 50 mg/ mi n) repeti r
cada 5 mi n hasta hi potensi n,
al argami ento QRS o QT
2 mg/ kg i .v. en 5 mi n hasta un
mx de 150 mg segui dos de
400 g/ kg/ h i .v.
200 mg/ v.o./ 8 h durante 24 h
Bol o 1 mg/ kg i .v.
Perf 1- 5 mg/ mi n
Concentracin teraputica: 2-5 /ml
Bol o 2,5 mg/ kg i .v. en 5 mi n
Perf 0,5- 1 mg/ kg/ h
Oral 200- 300 mg/ 8 h
Bol o 100- 125 mg i .v. en 5 mi n
2 mg/ kg en 10 mi n i .v. segui do
de 1,5 mg/ kg/ h durante una
hora hasta un mx de 1,2 g en
24 h
CAP. 28 16/6/04 10:37 Pgina 167
168
Propafenona
Comp 150, 300 mg
Amp 70 mg
Propranol ol
Amp 5 mg
Comp 5, 40 mg
Retard 160 mg
Esmol ol
Ami odarona
Comp 200 mg
Amp 150 mg
Sotal ol
Comp 80 mg
Verapami l o
Amp 5 mg
Comp 80 mg
Retard 180, 240 mg
WPW, TSV, ESV, EV
Taqui arri tmi as SV y V
TPSV
Lenti fi caci n de l a respuesta
ventri cul ar en l a FA
TSV, TSV del sndrome de WPW,
conversi n de l a FA en RS
TSV, ESV, TV, EV
FA, taqui arri tmi a ventri cul ar
cuando no se contrai ndi ca l a
cl ase II y III
TPSV, FA, fl ter auri cul ar
Leucopeni a, trombopeni a,
hi potensi n, bradi cardi a,
asi stol i a
Broncoespasmo, bradi cardi a,
hi potensi n, nuseas, vmi tos,
sndrome depresi vo
Hi potensi n, bradi cardi a
Hi potensi n, bradi cardi a
BAV
Hi po/ hi perti roi di smo
Fi brosi s pul monar
Trastornos ocul ares
Hi potensi n
Torsade de poi ntes
Bradi cardi a
Hi potensi n, ri esgo de asi stol i a si
se asoci an betabl oqueantes
Enfermedad del seno, enf.
pul monar obstructi va crni ca
grave, bradi cardi as
Asma bronqui al , bradi cardi a
si nusal , i nsufi ci enci a cardaca,
BAV o auri cul ar
Bl oqueo AV
Bradi cardi a, trastorno de l a
conducci n
Embarazo
Bradi cardi a
BAV 2., 3.
er
grado, shock
cardi ogni co, WPW con
conducci n accesori a
antergrada, porfi ri a
Oral 50- 200 mg/ 12 h
Bol o 0,5- 1 mg/ kg i .v. l enta
Perf 0,5- 1 mg/ mi n
Bol o 0,5- 1 mg i .v.
Perf 3 mg/ h
Oral 20- 40 mg/ 6 h
Bol o: 5- 10 mg y aumentar cada
3 mi n hasta un total de 100-
300 mg i .v. Manteni mi ento 1-
15 mg/ mi n
Bol o 300 mg en 100 ml de SG
5 % en 15 mi n segui dos de
900 en 24 h, segui dos de 600
mg/ da durante 7 das
Manteni ento 100- 400 mg/ da
Dosi s de carga 80- 100 mg,
posteri ormente 160- 360
mg/ da v.o.
2,5- 10 mg i .v. en > 2 mi n. Si no
hay respuesta en 30 mi n,
repeti r 10 mg i .v.
Oral 80- 100 mg/ 6- 8 h
FRM ACO I NDI CACI ONES EFECTOS SECUNDARI OS CONTRAI NDI CACI ONES Y PRECAUCI ONES POSOLOG A
CAP. 28 16/6/04 10:37 Pgina 168
169
Adenosi na
Amp 6 mg
Breti l i l o
Di goxi na
Amp 0,25 mg
Comp 0,25 mg
Atropi na
Amp 1 mg
TPSV, WPW
Permi te di sti ngui r entre TPSV con
QRS ancho de TV
TV, FV
FA, fl ter auri cul ar
Bradi cardi a si nusal , bradi cardi a
con BAV, asi stol i a
Bradi cardi as, parada si nusal ,
fi bri l aci n auri cul ar, BAV, dol or
torci co, di snea,
broncospasmo, eri tema, cal or
Hi pertensi n i ni ci al , l ati dos
ectpi cos, hi potensi n, nuseas
y vmi tos
EV ai sl ados, bi gemi ni smo, BAV,
TV, FV, nuseas, dol or
abdomi nal
TV, aumento del umbral de FV,
retenci n uri nari a, ataque de
gl aucoma, sequedad de boca
Di pi ri damol , meti l xanti nas
Empeora l as arri tmi as debi das a l a
di goxi na
WPW
Hi perpotasemi a, hi percal cemi a,
hi pomagnesemi a, hi poti roi di smo
Fal l o renal
Gl aucoma
Hi perpl asi a de prstata
6 mg i .v. rpi da, conti nuar con
12 mg i .v. Si fracasa, posi bl e
repeti ci n 12 mg i .v.
5 mg/ kg i .v. en 100 ml
gl ucosa 5 % durante 10- 20 mi n
Perf 1- 2 mg/ mi n
i .v. 0,25 mg en bol o, repeti r cada
6 h hasta un mx de 1 mg
Oral 1- 1,5 mg en 24 h segui do
de 62,5- 500 g/ da segn f.
renal
i .v. 0,5- 1 mg
TV: taqui cardi a ventri cul ar. FV: fi bri l aci n ventri cul ar. TPSV: taqui cardi a paroxsti ca supraventri cul ar. FA: fi bri l aci n auri cul ar. BAV: bl oqueo aurcul oventri cul ar. ESV: extrasstol es supraventri cul ares. EV: extrasstol es ventri -
cul ares. WPW: Wol f- Parki nson- Whi te. Perf: perfusi n.
CAP. 28 16/6/04 10:37 Pgina 169
170
SOPORTE HEM ODI NM I CO Y FRM ACOS VASOACTI VOS M . M i c, R. l var o , R. Car r egu
PRI NCI PALES EFECTOS HEM ODI NM I COS DE LOS FRM ACOS VASOACTI VOS
GC PRECARGA POSCARGA ( TAS) VASODI LATACI N FC I NOTROPI SM O PERFUSI N PRESI ONES VO
2
( PVC) ( VASOCONSTRI CCI N- RVS) ( CRONOTROPI SM OS) RENAL PULM ONARES
Dopami na o
Dobutami na o
Adrenal i na
Noradrenal i na
Amri nona
Feni l efri na
Efedri na o
Isoproterenol o
: aumento di screto. : aumento moderado. : aumento i mportante. : di smi nuye. : no modi fi ca. GC: gasto cardaco. PVC: presi n venosa central . TAS: tensi n arteri al si stl i ca. FC: frecuenci a cardaca. VO
2
: con-
sumo mi ocardaco de oxgeno.
DOSI S DE LOS PRI NCI PALES FRM ACOS VASOACTI VOS. Dosi s de frmaco que se aconsej a no sobrepasar
DOSI S M NI M A DOSI S M XI M A* DOSI S M NI M A DOSI S M XI M A*
Dopami na 1 g/ kg/ mi n 20 g/ kg/ mi n
Dobutami na 1 g/ kg/ mi n 20 g/ kg/ mi n
Adrenal i na 0,1 g/ kg/ mi n 1 g/ kg/ mi n
Noradrenal i na 0,05 g/ kg/ mi n 1 g/ kg/ mi n
Amri nona 5 g/ kg/ mi n 10 g/ kg/ mi n
Feni l efri na 0,28 g/ kg/ mi n 2,8 g/ kg/ mi n
Efedri na 100 g/ kg/ 3- 4 h 200 g/ kg/ 3- 4 h
Isoproterenol 0,05 g/ kg/ mi n 0,5 g/ kg/ mi n
CAP. 29 16/6/04 10:38 Pgina 170
171
APNDI CES Y ECUACI ONES R. l var o, M . M i c
SI STEM AS DE EVALUACI N DE LA I NFORM ACI N RECI BI DA
EVI DENCI A DE NI VEL TI PO DE ESTUDI O
I Estudi os adecuadamente al eatori zados, con el evado nmero de casos y resul tados consi derados como concl uyentes
Baj a probabi l i dad de fal sos posi ti vos (error ) y de fal sos negati vos (error )
II Estudi os adecuadamente al eatori zados con baj o nmero de casos y resul tados consi derados como no concl uyentes
Al ta o moderada probabi l i dad de errores de ti po o de ti po o de ambos
III Estudi os no al eatori zados, con grupo control en el mi smo perodo
IV Estudi os no al eatori zados, con control es hi stri cos o estudi os del ti po opi ni n de expertos
V Seri es de casos o estudi os si n grupo control
A) NI VELES DE EVI DENCI A DE LA I NFORM ACI N PROPORCI ONADA POR LA LI TERATURA CI ENT FI CA
GRADO DE RECOM ENDACI N CONCEPTO
A Evi denci a adecuada para recomendar una determi nada acti tud o cambi o de l a mi sma
B Evi denci a rel ati va o no total mente concl uyente para recomendar una determi nada acti tud o cambi o de l a mi sma
C Evi denci a ci entfi ca i nsufi ci ente, por l o que no permi te recomendar una acti tud determi nada o el cambi o de l a mi sma, y l a deci si n debe tomar-
se basndose en otros cri teri os
D Evi denci a ci entfi ca no defi ni ti va (parci al ) que permi te recomendar que no se adopte determi nada acti tud
E Evi denci a ci entfi ca que permi te recomendar fi rmemente que no se adopte una determi nada acti tud teraputi ca
B) GRADOS DE RECOM ENDACI N DE UN ESTUDI O PARA LA TOM A DE DECI SI ONES
CAP. 30 16/6/04 10:38 Pgina 171
172
pAO
2
(presi n al veol ar de oxgeno) (PB P H
2
O) Fi O
2
PaCO
2
/ R Entre 100 y 673 mmHg a 37 C y 760 mmHg (P H2O = 47 mmHg)
CaO
2
(conteni do de O
2
en sangre arteri al ) (1,34 Hb SaO
2
) + (0,003 PaO
2
) 20 ml / 100 ml
CvO
2
(conteni do de O
2
en sangre venosa) (1,34 Hb SvO
2
) + (0,003 PvO
2
) 16 ml / 100 ml
CcO
2
(conteni do de O
2
en sangre capi l ar) (1,34 Hb SaO
2
) + (0,003 PAO
2
) 22 ml / 100 ml
Shunt pul monar (%) CcO
2
CaO
2
5 %
CcO
2
CvO
2
DO
2
(transporte O
2
en sangre) IC CaO
2
520- 570 ml / mi n/ m
2
VO
2
(consumo de O
2
) IC 13,4 Hb (SaO
2
SavO
2
) 110- 160 ml / mi n/ m
2
Gasto cardaco FC VS 4- 8 l / mi n
VS (vol umen si stl i co) GC/ FC 1.000 40- 70 ml / l at/ m
2
PAM (presi n arteri al medi a) 2PAD+PAS/ 3 80- 100 mmHg
IC (ndi ce cardaco) GC/ ISC 2,4- 4 l / mi n/ m
2
ISC (ndi ce superfi ci e corporal ) T(m) + peso (kg) 60/ 100
RVS (resistencia vascular sistmica) PAMPVC/ GC 700- 1.600 dinas.seg/ cm
5
IRVS (PAMPAD) 80/ IC 1600- 2.400 dinas.seg/ cm
5
/m
2
RVP (resi stenci a vascul ar pul monar) (PAPPCP)/ GC 20- 120 di nas.seg/ cm
5
VTDVD (vol umen tel edi astl i co) VS/ FEVD 80- 150 ml / m
2
RESPI RATORI O FRM ULAS VALORES NORM ALES
HEM ODI NM I CO FRM ULAS VALORES NORM ALES
ECUACI ONES
CAP. 30 16/6/04 10:38 Pgina 172
173
Ani on gap (Na
+
+K
+
)(Cl
-
+ HCO
-
3
) 12- 16 mEq
Dfi ci t HCO-
3
EB 0,3 Kg
Dfi ci t Na
+
0,6 kg (Na
+
deseado Na
+
real )
Osmol ari dad sri ca 2 Na
+
+ (gl ucosa/ 18) + (BUN/ 2,8) 285- 295 Osm/ kg H
2
O
Cal ci o corregi do Ca
++
sri co + (4- al bmi na) 0,8
Bal ance ni trogenado [ prot. total es/ 6,25] [ urea ori na + 4]
M ETABLI CO FRM ULAS VALORES NORM ALES
ECUACI ONES
O
2
ER (coci ente de extracci n de O
2
) VO
2
/ DO
2
100 20- 30 %
(A- a)O
2
(di ferenci a o gradi ente al veol oarteri al de O
2
) PAO
2
PaO
2
< 25 mmHg
paO
2
/ Fi O
2
(ndi ce de Model l ) > 300 mmHg
PaO
2
/ pAO
2
(ndi ce de Gi l bert) Rel aci n constante, a cual qui er Fi O
2
, asumi endo i gual dad de
(A a) O
2
y estabi l i dad hemodi nmi ca pul monar
Pb (presi n baromtri ca) 760 mmHg
P H
2
O (presi n vapor/ agua) 47 mmHg
R (coci ente respi ratori o) 0,8 mmHg
Compl i anza estti ca Vol umen ti dal / P. mesetaPEEP 50- 85 ml / cm
2
H
2
O
Presi n esti mada fi l traci n capi l ar pul monar 0,6 al bmi na (g/ l ) No exi ste val or normal , es sl o ori entati vo y de uti l i dad teraputi ca
Vd/ Vt (espaci o muerto) (paCO
2
pECO
2
)/ paCO
2
0,2 - 0,3
CAP. 30 16/6/04 10:38 Pgina 173
174
Acl arami ento (cl earance) de creti ni na (val or cal cul ado)
Acl arami ento de creati ni na esti mado
Fracci n excretada de sodi o o excreci n fracci onal
de sodi o (FE
Na
)
Fracci n excretada de urea o excrecci n fracci onal
de urea (FE
urea
)
ndi ce de i nsufi ci enci a renal
Vol . ori na en el perodo (ml ) creati ni na uri nari a de
l a muestra del perodo (mmol / l )/ creati ni na en pl asma
(mmol / l ) ti empo en mi nutos del perodo
Si el perodo es de 24 h, el ti empo son 1.440 mi n
Muj eres:
(140 edad) peso en kg/ (72 creati ni na pl asma
(mg/ dl )) 0,85
Hombres:
(140 edad) peso en kg/ (72 creati ni na pl asma
(mg/ dl ))
FE
Na
= (Na en ori na creati ni na en pl asma/ sodi o en
pl asma creati ni na en ori na) 100
FE
urea
= (urea en ori na creati ni na en pl asma/ urea en
pl asma creati ni na en ori na) 100
Sodi o en ori na/ (creati ni na en ori na/ creati ni na en
pl asma)
90- 120 ml / mi n
Val ores < 50 ml / mi n se i nterpretan como de i nsufi ci en-
ci a renal y val ores < 30 ml / mi n son i ndi caci n de
depuraci n extrarenal
< 1 %
> 50 %
< 1 en l a i nsufi ci enci a renal parenqui matosa o renal
RENAL FRM ULAS VALORES NORM ALES
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MERONEM
I.V. (500, 1000). MEROPENEM. COMPOSICIN: MERONEM
I.V. 500: Principio Activo: MEROPENEM (trihidrato) 570 mg, equivalente a MEROPENEM (anhidro) (D.O.E.)
500 mg. Excipiente: c.s. MERONEM
I.V. 1000: Principio Activo: MEROPENEM (trihidrato) 1140 mg, equivalente a MEROPENEM (anhidro) (D.O.E.) 1000 mg. Excipiente: c.s. INDICA-
CIONES: Tratamiento (en adultos y nios) de las siguientes infecciones uni o polimicrobianas causadas por bacterias sensibles a Meropenem: Neumonas graves. Infecciones del trac-
to urinario. Infecciones intra-abdominales. Infecciones ginecolgicas. Infecciones de la piel y tejidos blandos. Meningitis. Septicemia. Tratamiento emprico de probables infecciones
bacterianas en pacientes con neutropenia febril, en monoterapia o en asociacin con agentes antivirales o antifngicos. MERONEM I.V. es eficaz, en el tratamiento de infecciones
polimicrobianas, slo o en combinacin con otros agentes antimicrobianos. MERONEM I.V. se ha empleado de forma efectiva en pacientes con fibrosis qustica e infecciones crnicas
del tracto respiratorio inferior, tanto en monoterapia como en combinacin con otros agentes antibacterianos. POSOLOGIA: Adultos: La dosis diaria recomendada es la siguiente:
Tratamiento de infecciones del tracto urinario, infecciones ginecolgicas e infecciones de la piel y tejidos blandos: 500 mg I.V. cada 8 h. Tratamiento de neumonas graves, infecciones
intra-abdominales, probables infecciones en pacientes neutropnicos y septicemia: 1 g. I.V. cada 8 h. Meningitis y fibrosis qustica: 2 g. cada 8 h. Adultos con alteracin renal: En
pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 51 ml/min., la dosis debe ser reducida. (Consultar la Ficha Tcnica del producto). Meropenem se elimina por hemodilisis; por tanto,
si fuera necesario un tratamiento continuado con MERONEM I.V., se recomienda que la unidad de dosis se administre al finalizar el proceso de hemodilisis. No hay experiencia en la
utilizacin de MERONEM I.V. en pacientes sometidos a dilisis peritoneal. Adultos con insuficiencia heptica: No es necesario ajuste de dosis. Geriatra: No se requiere ajuste de dosis
en ancianos con funcin renal normal o con valores de aclaramiento de creatinina superiores a 50 ml/min. Pediatra: Para nios mayores de 3 meses y hasta 12 aos de edad, se
recomienda una dosis I.V. de 10-20 mg/kg cada 8 h. En nios con un peso superior a 50 kg, se deben utilizar dosis de adultos. En meningitis y fibrosis qustica, la dosis recomenda-
da es 40 mg/kg cada 8 h. En pacientes con neutropenia febril se recomienda una dosis de 20 mg/kg cada 8 h. Normas para su correcta administracin: Para preparacin de la
infusin o administracin en bolus, consultar la Ficha Tcnica del producto. CONTRAINDICACIONES: Pacientes que hayan presentado hipersensibilidad a este frmaco. PRECAU-
CIONES: Los pacientes con historial de hipersensibilidad a los carbapenems, penicilinas u otros antibiticos -lactmicos tambin pueden ser hipersensibles a MERONEM I.V. Como
con todos los antibiticos -lactmicos, se han comunicado raramente reacciones de hipersensibilidad. Como con otros antibiticos, puede producirse sobrecrecimiento de organis-
mos no susceptibles. Con MERONEM I.V. raramente se ha comunicado colitis pseudomembranosa, como ocurre con casi todos los antibiticos; por tanto, se deber considerar su
diagnstico en pacientes que desarrollen diarrea asociada al uso de este frmaco. Uso en pediatra: No se recomienda el uso de MERONEM I.V. en nios menores de tres meses. Uso
en pacientes con enfermedad heptica: Durante la terapia con MERONEM I.V., se monitorizar la funcin heptica de los pacientes con trastornos hepticos pre-existentes. INTER-
ACCIONES: No se recomienda la administracin concomitante de MERONEM I.V. y probenecid. La unin a protenas de MERONEM I.V. es baja y, por consiguiente, no seran de esper-
ar interacciones con otros compuestos en base a este mecanismo. EMBARAZO Y LACTANCIA: MERONEM I.V. no deber administrarse durante el embarazo ni durante la lactancia
a menos que el posible beneficio justifique el riesgo potencial. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR VEHICULOS Y UTILIZAR MAQUINARIA: No se prev que
MERONEM I.V. afecte estas habilidades. REACCIONES ADVERSAS: MERONEM I.V. es generalmente bien tolerado. Las reacciones adversas raramente provocan la interrupcin del
tratamiento. Las reacciones adversas graves son infrecuentes. La mayora de las siguientes reacciones adversas se comunicaron en menos del 1% de los pacientes tratados: Locales
en el lugar de la inyeccin incluyendo inflamacin y tromboflebitis. El dolor se observa raramente. Alrgicas sistmicas: Raramente se presentan. Estas reacciones pueden incluir
angioedema y manifestaciones de anafilaxis. Cutneas: Rash, prurito, urticaria. Raramente se han observado reacciones cutneas graves, tales como eritema multiforme, sndrome
de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica Gastrointestinales: Nuseas, vmitos, diarrea. Hematolgicas: Eosinofilia, leucopenia, neutropenia (incluyendo casos muy raros
de agranulocitosis), trombocitemia, trombocitopenia. Puede desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirecto. Hepticas: Se han comunicado aumentos en transaminasas,
bilirrubina, fosfatasa alcalina y dehidrogenasa lctica sricas, slas o en combinacin. Sistema nervioso central: Cefalea, parestesia. De forma poco frecuente se han comunicado con-
vulsiones, aunque no se ha establecido una relacin causal. Otras: Candidiasis oral y vaginal. SOBREDOSIFICACIN: El tratamiento deber ser sintomtico. En individuos normales,
se producir una rpida eliminacin renal y en sujetos con alteracin renal, la hemodilisis eliminar MERONEM I.V. y su metabolito. PROPIEDADES: Meropenem es un antibitico
carbapenem para uso parenteral, el cual es estable a la dehidropeptidasa-1 humana (DHP-1). Meropenem ejerce su accin bactericida interfiriendo con la sntesis vital de la pared
celular bacteriana. La facilidad con la que ste penetra las clulas bacterianas, su alto nivel de estabilidad a todas las serina -lactamasas y su marcada afinidad por las protenas de
unin a penicilina (PBPs) explican la potente actividad bactericida de Meropenem frente a un amplio espectro de bacterias aerobias y anaerobias. Las concentraciones bactericidas
estn comnmente dentro de un orden de dilucin de la mitad de las CIMs. Se ha demostrado tanto in vitro como in vivo que Meropenem posee un efecto post-antibitico
frente a organismos gram-positivos y gram-negativos. El espectro antibacteriano in vitro de Meropenem incluye a la mayora de las cepas bacterianas clnicamente significativas
gram-positivas, gram-negativas, aerobias y anaerobias. (Consultar la Ficha Tcnica del producto). En voluntarios sanos, una infusin I.V. durante 30 min. de una dosis nica de
MERONEM I.V. da lugar a niveles plasmticos mximos de aproximadamente 11 g/ml para la dosis de 250 mg, 23 g/ml para la de 500 mg, 49 g/ml para la de 1 g y 115 g/ml
tras la de 2 g. Despus de una dosis I.V. de 500 mg, los niveles plasmticos de Meropenem declinan a valores de 1 g/ml o inferiores, 6 h. tras la administracin. En voluntarios nor-
males, una inyeccin I.V. en bolus durante 5 min. de MERONEM I.V. origina niveles plasmticos mximos de aproximadamente 52 g/ml para la dosis de 500 mg y 112 g/ml para la
de 1 g. Las infusiones I.V. durante 2, 3 y 5 min. se compararon en un ensayo cruzado de tres vas originando niveles plasmticos mximos de 110, 91 y 94 g/ml, respectivamente.
Cuando se administran dosis mltiples a intervalos de 8 h., a individuos con funcin renal normal, no se produce acumulacin de Meropenem. En individuos con funcin renal nor-
mal, la vida media de eliminacin de Meropenem es de aproximadamente 1 h. La unin a protenas plasmticas de Meropenem es aproximadamente del 2%. Aproximadamente el
70% de la dosis I.V. administrada se recupera como Meropenem inalterado en orina, en 12 h., tras lo cual se detecta escasa excrecin renal adicional. Existe un metabolito, el cual
es microbiolgicamente inactivo. Meropenem penetra de forma adecuada en la mayora de los fluidos y tejidos corporales; incluyendo el lquido cefalorraqudeo de pacientes con
meningitis bacteriana, alcanzando concentraciones por encima de las requeridas para inhibir la mayora de las bacterias. Los estudios en nios han demostrado que la farmacocinti-
ca de Meropenem es esencialmente similar a la de los adultos. Los estudios de farmacocintica en pacientes con insuficiencia renal han mostrado que el aclaramiento plasmtico de
Meropenem est relacionado con el aclaramiento de creatinina. Los estudios de farmacocintica en ancianos, han mostrado una reduccin en el aclaramiento plasmtico de
Meropenem en relacin con la reduccin del aclaramiento de creatinina, asociada con la edad. Los estudios farmacocinticos en pacientes con enfermedad heptica no han mostra-
do efectos de esta alteracin sobre la farmacocintica de Meropenem. La DL50 I.V. de Meropenem en roedores es superior a 2000 mg/kg. No existi evidencia de potencial mutagni-
co, ni tampoco toxicidad reproductiva, ni teratognica en los estudios con la dosis ms elevada posible. LISTA DE EXCIPIENTES: Carbonato sdico (anhidro). INCOMPATIBILIDADES:
MERONEM I.V. ES COMPATIBLE con los siguientes fluidos de infusin: Infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,9%. Infusin intravenosa de glucosa al 5% o al 10% Infusin intra-
venosa de glucosa al 5% con bicarbonato sdico al 0,02%. Cloruro sdico al 0,9% e infusin intravenosa de glucosa al 5%. Glucosa al 5% con infusin intravenosa de cloruro sdi-
co al 0,225%. Glucosa al 5% con infusin intravenosa de cloruro potsico al 0,15%. Infusin intravenosa de manitol al 2,5% y al 10%. Normosol-M en infusin intravenosa de glu-
cosa al 5%. MERONEM I.V. no deber ser mezclado ni incorporado a soluciones que contengan otros frmacos. CADUCIDAD: 4 aos. CONSERVACIN: Temperatura ambiente (por
debajo de 25C). Las soluciones recin preparadas de MERONEM I.V. se debern utilizar tan pronto como sea posible; sin embargo, las soluciones reconstituidas (tanto las sumin-
istradas en inyeccin, como los viales de infusin reconstituidos tal como se indic anteriormente) mantienen una potencia satisfactoria a temperatura ambiente (hasta 25C) o bajo
refrigeracin (4C). (Consultar la Ficha Tcnica del producto para informacin adicional). Las soluciones de MERONEM I.V. no deben congelarse. PRESENTACIONES: MERONEM I.V.,
500: 1 Vial de 20 ml, conteniendo 500 mg de Meropenem. PVL 13,93 Euros. PVPiva 21,98 Euros. MERONEM I.V., 1000: 1 Vial de 30 ml, conteniendo 1000 mg de Meropenem.
PVL 24,17 Euros. PVPiva 38,14 Euros ESPECIALIDAD DE USO HOSPITALARIO Existe una amplia documentacin cientfica a disposicin de la Clase Sanitaria. Para informacin adi-
cional dirigirse al Dpto Mdico. C/ Serrano Galvache, 56 - Edificio Roble - 28033 Madrid Tlfno de Atencin al Cliente : 900 162001. Julio 1999. 4/IE/1027479.
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M ANI FESTACI ONES BI OQU M I CAS DE LAS URGENCI AS ENDOCRI NAS

g/ 100 ml sabor, 500 sabor, 500 1.500 Ar gi ni na

I.V. (500, 1000). MEROPENEM. COMPOSICIN: MERONEM

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