Cefaleas Prof. Adj. Elsa C.

Raimondi

CEFALEAS
Clasificacin y diagnstico








Prof. Dra. Elsa Raimondi
Ctedra de Neurologa
Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional
de Rosario






Indice

1. Introduccin
2. Clasificacin Internacional de las Cefaleas
3. Historia Clnica
4. Sntomas y Signos de Alarma
5. Cefaleas Agudas Aisladas
6. Cefaleas Agudas Recidivantes
7. Cefaleas Crnicas Progresivas
8. Cefaleas Crnicas no Progresivas
9. Cefaleas Primarias
10. Migraa
11. Cefalea Tipo Tensin
12. Cefalea en Racimos
13. Bibliografa Recomendada





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Introduccin
La cefalea es uno de los sntomas que ms
llevan a la consulta, especialmente cuando se
presenta en forma aguda, inesperada, cuando
se manifiesta con otros sntomas o cuando,
por su frecuencia o intensidad se torna
invalidante. An cuando la gran mayora de
las veces corresponde a procesos benignos, es
necesario tener presente que bajo este
sntoma pueden subyacer enfermedades
mortales, por lo que es menester conocer las
caractersticas clnicas de las principales.

Clasificacin
Clasificar significa ordenar por clases. Una
clasificacin permite que se pueden organizar
en forma adecuada a sntomas, signos y/o
enfermedades segn distintos tems como,
descripcin clnica, etiologa, tratamientos,
etc
Las clasificaciones facilitan la organizacin de
los conocimientos y poder tener acceso a
ellos de forma rpida. Posibilita, adems,
hablar en un mismo lenguaje tcnico, esencial
para fines de investigacin. El caso de las
cefaleas es complejo ya que el dolor de cabeza
es un sntoma que puede ser en s toda la
enfermedad, puede ser uno ms de una serie
de manifestaciones que obedecen a una
afeccin puramente neurolgica o ser parte
de una enfermedad sistmica. En principio,
las cefaleas se clasifican de acuerdo a que
exista o no, una causa subyacente que pueda
ser demostrada por mtodos
complementarios adecuados. Surge as, una
primera divisin en cefaleas secundarias, con
causas comprobables, y cefaleas primarias en
las que no es posible, con los mtodos
actuales, identificar ninguna etiologa
responsable. Existen muchas patologas
conocidas que pueden provocar cefaleas. Ello
determina que se las ordene dentro de las
secundarias en varios subgrupos de acuerdo
al factor causal, resultando de esta manera 8
divisiones. Como las cefaleas primarias no
reconocen causas conocidas, se las clasifica
en base a caractersticas clnicas propias a
cada una de ellas. Surgen as 4 grupos
principales, que a su vez se subdividen en
otras tantas variedades. Esto significa que al
realizar la Historia Clnica, la investigacin
detallada y minuciosa de las caractersticas de
las cefaleas, por medio de la anamnesis, es la
herramienta fundamental para arribar al
diagnstico correcto.

Clasificacin Internacional de las Cefaleas (
simplificada)
La primera clasificacin de cefaleas por parte
de un comit de expertos de la Sociedad
Internacional de Cefaleas vio la luz en 1988.
En la misma se incluan los criterios de
diagnsticos que deban reunir los distintos
tipos de cefaleas, hecho que permiti unificar
distintas opiniones. En 2004 apareci la
segunda edicin, ampliada y mejorada. En
sta, se pueden contabilizar 150 variedades
de cefaleas, lo que da cuenta de lo compleja
que puede ser la investigacin de esta
afeccin.

A - Cefaleas Primarias
1. Migraa
2. Cefalea Tipo Tensin
3. Cefalea en Racimos y Otras Cefalalgias
Trigmino Autonmicas
4. Otras Cefaleas Primarias

B - Cefaleas Secundarias
5. Cefaleas Atribuidas a Traumas de Cabeza y
/ o Cuello
( agudas crnicas por hematoma
epidural por hematoma subdural )
6. Cefaleas Atribuidas a Desrdenes
Vasculares Craneales o Cervicales
( - ataques isqumicos- hemorragia
intracerebral hemorragia subaracnoidea
malformaciones vasculares arteritis
diseccin arterial trombosis venosas
apopleja pituitaria - )
7. Cefaleas Atribuidas a Desrdenes
Intracraneanos No Vasculares
( hipertensin del LCR hipotensin del
LCR enfermedades inflamatorias no
infecciosas neoplasias intracraneales
inyecciones intratecales ataques epilpticos
malformacin de Chiari -)
8. Cefaleas Atribuidas a Sustancias o a su
Suspensin
( - remedios alcohol txicos -)
9. Cefaleas Atribuidas a Infecciones
( - infecciones intracraneales infecciones
sistmicas -)
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10. Cefaleas Atribuidas a Desrdenes de la
Homeostasis
( - hipoxia y/ o hipercapnia dialtica
hipertensin arterial [ feocromocitoma, crisis
hipertensiva aislada, encefalopata
hipertensiva, pre eclampsia, eclampsia ]
hipotiroidismo ayuno -)
11. Cefaleas o Dolor Facial Atribuidos a
Desrdenes de Crneo, Cuello, Ojos, Odos,
Nariz,
Senos Faciales, Dientes, Boca u Otras
Estructuras Faciales o Craneales
12. Cefaleas Atribuidas a Desrdenes
Psiquitricos
( - desrdenes de somatizacin
desrdenes psicticos-)

C - Neuralgias Craneanas, Dolor Facial
Central Primario y Otras Cefaleas

Dentro de todo el conjunto de cefaleas, las
primarias son la gran mayora. De acuerdo a
distintas caractersticas- de tiempo, ubicacin,
repeticin, sntomas acompaantes, etc- que
se toman en cuenta al evaluarlas, surgen una
o ms subdivisiones dentro de cada tipo
principal. De manera tal que, en forma
sucinta y teniendo en cuenta su frecuencia o
importancia, se las puede presentar de la
siguiente manera.
Migraas ( los restantes subtipos se citan ms
adelante)
- Migraa sin aura
- Migraa con aura
- Migraa retiniana
- Complicaciones de la migraa (
estado migraoso- infarto migraoso
)

Cefalea Tipo- Tensin
- Cefalea de Tipo Tensin Episdica (
frecuente infrecuente )
- Cefalea de Tipo Tensin Crnica

Cefalea en Racimos y otras Cefalalgias
Trigmino Autonmicas
- Cefalea en Racimos ( episdica y
crnica )
- Hemicrnea Paroxstica ( episdica y
crnica )
- Cefalea Neuralgiforme de Corta
Duracin, con Inyeccin Conjuntival
y Lagrimeo

Otras Cefaleas Primarias
- Cefalea en Puntadas Primaria
- Cefalea Primaria de la Tos
- Cefalea Primaria de Esfuerzos
- Cefalea Primaria Asociada con
Actividad Sexual
- Cefalea Hpnica
- Cefalea en Estallido Primaria
- Hemicrnea Continua
- Cefalea Nueva Diaria Persistente

La Historia Clnica

Todas las caractersticas del sntoma que
puedan ser recogidas en el interrogatorio de
un paciente con cefaleas, tienen su
importancia al momento de reunirlos para
llegar a un diagnstico. Sin embargo, existen
una serie de datos especficos que es esencial
recabar ya que constituyen la base para llegar
a categorizar y diagnosticar el tipo de cefalea.
Tales datos se pueden agrupar de la
siguiente manera:
1- caractersticas del dolor ( patrn
temporal, localizacin, cualidad,
severidad y respuesta a la actividad
fsica rutinaria )
2- sntomas asociados ( auras, sntomas
autonmicos )
3- historia de la cefalea ( cuando
comenz y cmo evolucion )
4- la historia del dolor se debe
completar con todos los dems
antecedentes personales y familiares.
Finalmente, un examen fsico, general y
neurolgico, deben seguir a la anamnesis.

Anamnesis.: las cefaleas que son secundarias
a alguna patologa especfica se manifiestan,
por lo general, con muchos de los rasgos
semiolgicos que caracterizan a las cefaleas
primarias. Por consiguiente, hay que indagar
especialmente sobre los que ms relevancia
tienen para orientar el diagnstico en una
direccin u otra. Los datos que ms ayudan
en este sentido se deben buscar en las
caractersticas del perfil temporal del dolor (
forma de comienzo, duracin y evolucin, etc
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) y en los sntomas y / o signos que lo
acompaan. Para el diagnstico de las
cefaleas primarias, si bien todas las
caractersticas del dolor en su conjunto,
ayudan a diferenciar los distintos subtipos,
los rasgos que ms orientan son los que se
refieren a la ubicacin del dolor, a su
duracin y repeticin y a los sntomas que
pudieran acompaar a la cefalea
Examen fsico: el examen fsico general debe
ser seguido de un completo examen
neurolgico y que estar particularmente
dirigido a detectar signos de foco, signos de
irritacin menngea, signos de compromiso
cognitivo, etc, a fin de descartar un proceso
patolgico subyacente. Es de acotar que, en el
caso de las cefaleas primarias, al momento de
la consulta, lo habitual es que el examen
neurolgico no presente anormalidad alguna.

Sntomas y Signos de Alarma
Se consideran sntomas y signos de alarma o
alerta a aquellos que normalmente no
caracterizan o no acompaan a las cefaleas
primarias y por ende, pueden corresponder a
la presencia de una patologa orgnica. Por lo
tanto, si durante la anamnesis o el examen
fsico se encuentra algn sntoma o signo que
sugiera el origen secundario de la cefalea, se
impone la inmediata y apropiada
investigacin para determinar la existencia de
una probable patologa subyacente.
Entre los sntomas de alarma se encuentran, el
comienzo de cefalea despus de los 50 aos
de edad ( ejemplo, en arteritis temporal,
neoplasias) inicio brusco de un episodio de
dolor ceflico ( ej. en hemorragia
subaracnoidea), una cefalea extremadamente
intensa, no habitual en un paciente dado ( ej.
en hemorragia subaracnoidea), cefaleas en
progresivo aumento ( ej. en procesos
expansivos), cefaleas de comienzo reciente en
pacientes con HIV o cncer, cefaleas en
pacientes con cambios de conducta ( ej. en
procesos expansivos en general ), cefaleas que
se presentan con esfuerzos ( muchas veces
son cefaleas benignas, pero hay que descartar
patologas subyacentes), prdida de visin (
ej. en arteritis temporal), cefaleas que no
responden al tratamiento. Los signos que
imponen investigaciones complementarias
inmediatas incluyen: edema de papila ( ej.
hipertensin endocraneana), rigidez de nuca (
ej. sndrome menngeo), signos de foco ( ej.
masas ocupantes de espacio), deterioro
cognitivo ( ej. hematoma subdural), fiebre ( ej.
meningitis), arteria temporal indurada y
dolorosa.

Para una rpida aproximacin diagnstica, es
prctico agrupar a las cefaleas de acuerdo a lo
que se considera un rasgo fundamental en la
investigacin de la etiologa, cual es el perfil
temporal. Surgen as cuatro grupos
principales:

Agudas aisladas
Agudas recidivantes
Crnicas progresivas
Crnicas no progresivas

Las agudas aisladas, se presentan de forma
rpida y en general inesperadamente y no se
reiteran o lo hacen en contadas ocasiones. Las
que son agudas y recidivantes, habitualmente
son conocidas por el paciente ya que su rasgo
es la repeticin de los episodios de cefaleas en
el transcurso del tiempo. La mayora de las
cefaleas primarias pertenecen a este grupo
pero en algunos casos no frecuentes, pueden
manifestarse de esta manera cefaleas que se
deben a causas orgnicas. Las crnicas
progresivas, una vez iniciadas, no remiten o lo
hacen escasamente y las crnicas no progresivas
se presentan en forma continua o casi
continua y fluctuantes en su intensidad, pero
sin mostrar progresin. Como lo primordial
en el caso de las cefaleas, es tener presentes y
excluir causas que secundariamente las
produzcan y basndonos en la agrupacin
antes expuesta, se mencionarn brevemente a
algunas de las etiologas ms frecuentes, sin
dejar de mencionar tambin a las primarias
que entran en cada grupo. Como se podr
notar en las siguientes descripciones, una
misma causa capaz de originar cefaleas
puede aparecer en dos grupos distintos. Ello
es posible ya que, si bien lo habitual es que se
manifiestan de una manera, ocasionalmente
pueden hacerlo de forma distinta y se debe
tener en cuenta a esta posibilidad menos
frecuente, entre los diagnsticos diferenciales.
Para finalizar, se describirn someramente la
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migraa, la cefalea tipo tensin y la cefalea en
racimos.

Agudas aisladas: el comienzo de la cefalea es
rpido y la evolucin variable, dependiendo
de la causa :
1- Hemorragia subaracnoidea ( HSA) : se
presenta con una cefalea muy
intensa, en estallido, inesperada.
Puede ser ipsilateral a la hemorragia
en un tercio de los casos y se asocia a
alteraciones de la conciencia en un 50
% de los pacientes. La mayora de los
enfermos que sufren una HSA han
tenido un episodio ms leve, pero
inusual ( hemorragia centinela) entre
1 y 30 das antes del evento mayor.
Como primera medida, hay que
realizar una Tomografa Computada
(TC) sin contraste lo ms rpido
posible. En algunos casos, la TC
puede no mostrar sangrado,
especialmente cuando el mismo es
escaso, pero permitir descartar
procesos expansivos y de esta
manera se podr realizar una
puncin lumbar sin riesgo y
buscando encontrar sangre en el
lquido cefalorraqudeo ( LCR ). La
presencia de sangre, verificada por
cualquiera de los 2 mtodos, impone
la investigacin exhaustiva del rbol
arterial para demostrar la presencia
de aneurismas en primer lugar y de
malformaciones vasculares en
segundo trmino. Los mtodos que
se deben utilizar, sern la angiografa
por resonancia magntica y/ o la
panarteriografa por cateterismo para
visualizar los vasos intracraneanos.
2- Accidentes cerebro vasculares(ACV) :
cursan con cefaleas entre un 30 y 60
% de los casos de origen
hemorrgico. El porcentaje es mayor
si se ubican en cerebelo, en cuyo caso,
habitualmente, la cefalea es occipital,
intensa y se acompaa muchas veces
de vmitos, vrtigos y ataxia. En los
ACV isqumicos, la cefalea suele ser
de poca intensidad y se presenta
cuando se ocluyen grandes vasos. El
primer estudio a realizar es una TC.
En cualquiera de los casos de ACV, la
cefalea queda relegada por la
importancia de los signos de foco que
se presentan.
3- Diseccin arterial : las afectadas
pueden ser la arteria cartida o la
vertebral, tanto en sus porciones
extra como intra craneanas. La
cefalea es el sntoma ms frecuente.
Puede acompaarse o no de dolor
cervical y facial. La cefalea suele ser
intensa, persistente, pulstil o no e
ipsilateral a la diseccin. Tinnitus
doloroso del mismo lado puede
acompaar de inicio a la cefalea y un
sndrome de Horner ( miosis, ptosis
palpebral y enoftalma) se suele
presentar en las siguientes horas,
simulando una crisis de cefalea en
racimos. Simultneamente o un
tiempo variable despus de iniciada
la cefalea, se pueden agregar signos
focales por isquemia cerebral . La
sospecha de esta entidad es muy
importante para instituir el
tratamiento precoz. El estudio a
realizar en primer lugar es una angio-
resonancia.
4- Trombosis de senos venosos: la cefalea
suele ser de inicio paulatino y de
intensidad moderada, pero tambin
puede presentarse en forma de
estallido, todo dependiendo del
tamao del seno o vena cerebral
afectados y de la rapidez de la
oclusin. La presencia de signos de
foco es habitual. Estn ms propensas
a sufrir trombosis las mujeres
fumadoras que toman
anticonceptivos. Ante la sospecha de
esta entidad se debe solicitar una
RMN con estudio de la fase vascular
venosa.
5- Hemorragia en procesos expansivos
intracraneanos : se puede producir
una agudizacin de una cefalea ya
existente, o una cefalea de inicio,
ambas bruscas, en casos de
hemorragia intratumoral. Si tal
acontece, al momento de producirse
la cefalea, habitualmente, ya existen
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signos focales. En la emergencia, se
estudia con TC
6- Hipertensin arterial: la cefalea se
puede presentar en casos de una
elevacin importante y brusca de la
presin arterial. Ello puede ocurrir
particularmente en casos de
feocromocitoma. Otras crisis
hipertensivas, con elevaciones
paroxsticas importantes en la
presin sistlica y/ o diastlica,
pueden ocurrir en pacientes con
endarterectoma o subsecuentes a
irradiacin en el cuello. La cefalea se
desarrolla durante la crisis de
hipertensin y se resuelve
aproximadamente una hora despus
de controlar la presin arterial. Otras
cefaleas agudas se desarrollan
frecuentemente durante los perodos
de elevacin de la presin en casos de
pre- eclampsia y eclampsia. Las
cefaleas ceden con el tratamiento
apropiado.
7- Apopleja pituitaria : la cefalea es
aguda, severa, retro-orbitaria, frontal
o difusa y acompaada por uno o
ms de lo siguiente : nuseas y
vmitos, fiebre, disminucin del
nivel de conciencia, hipopituitarismo,
hipotensin arterial, oftalmopleja y
compromiso visual. Es una patologa
infrecuente y la causa es un infarto
hemorrgico de la glndula
pituitaria. La Resonancia Magntica
es lo ms sensible para detectar esta
patologa intraselar
8- Vasoespasmo : la cefalea se presenta de
forma aguda o en estallido,
semejando el cuadro de una
hemorragia subaracnoidea, pero no
se puede demostrar la presencia de
sangre por TC, ni por PL y en
cambio, se puede, en algunos casos,
verificar vasoespasmo segmentario
por arteriografa convencional. Este
cuadro, poco frecuente, puede
acompaarse de distintos signos de
foco. Habitualmente, el vasoespasmo
revierte espontneamente. Algunos
casos se han presentado en
migraosos
9- Meningitis : lo ms frecuente es que la
cefalea se instale gradualmente,
incrementando su intensidad hasta
hacerse severa en casos de
infecciones bacterianas, pero
ocasionalmente puede ser de inicio
ms agudo. Se debe sospechar
meningitis en cualquier paciente con
cefalea, fiebre y rigidez de nuca. La
cefalea es difusa y asociada a
nuseas, vmitos y fotofobia. Se
deben tomar precauciones especiales
en casos de nios, ya que puede
faltar la rigidez de nuca
10- Sinusitis: slo se puede atribuir el
origen sinusal de una cefalea cuando
el dolor ceflico, generalmente
frontal, se presenta simultneamente
con el inicio de una sinusitis aguda o
reagudizacin de una crnica y
siempre que exista evidencia clnica,
por endoscopa nasal, por imgenes
de TC y/ o RM o de laboratorio de
una sinusitis aguda. La cefalea debe
desaparecer tras el tratamiento
apropiado de la sinusitis.
11- Trombosis aneurismtica : en algunas
ocasiones, la trombosis total o parcial
de un saco aneurismtico intacto
puede producir una cefalea aguda,
intensa, a veces en estallido. Las
investigaciones apropiadas ( TC, LCR
) no permiten observar la presencia
de sangre en el espacio
subaracnoideo y la arteriografa
puede demostrar slo la trombosis de
un aneurisma que hasta ese momento
no haba dado sntomas. El posible
mecanismo de la cefalea podra estar
relacionado con una distensin
asociada de la pared del aneurisma.
12- Migraa : no es habitual que la
migraa se presente de manera
aguda y aislada, pero ocasionalmente
puede suceder. Se imponen estudios
complementarios por neuroimgenes
para descartar patologas orgnicas.
13- Cefalea Tipo Tensin Episdica ( CTTE ):
en algunas personas y habitualmente
a consecuencia de un fuerte impacto
emocional, se puede manifestar en
forma aguda una cefalea con las
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caractersticas de aquellas de tipo
tensin, es decir, bilaterales,
opresivas y con ausencia de otros
sntomas. La estrecha relacin
temporal con un factor emotivo o
estresante cierto, orienta el
diagnstico. Esta situacin puede
plantear dudas, en cuyo caso se debe
realizar una TC.

Agudas recidivantes : el rasgo tpico es la
repeticin, en el transcurso del tiempo, de
episodios de cefaleas que se presentan con las
mismas caractersticas clnicas. Las dudas
surgen en los primeros episodios, por lo que
a estos hay que prestarles especial atencin.
1- Migraa: es una de las cefaleas
primarias ms frecuentes.
Mayormente, las primeras crisis de
dolor comienzan tempranamente, en
la niez o en la adolescencia y se
repiten en periodos variables de
tiempo.
2- Cefalea Tipo Tensin Episdica (CTTE):
los estudios epidemiolgicos indican
que este es el tipo ms frecuente de
cefalea primaria
3- Cefaleas de esfuerzos, de la tos y de
actividad sexual: una vez que se inician
suelen repetirse ante un mismo
esfuerzo para cada paciente. La gran
mayora de las veces, son primarias y
autolimitadas, pero existen casos en
que esos tipos de cefaleas se
presentan acompaando a procesos
expansivos o aneurismas saculares o
trombosis venosas, motivo por el cual
siempre se impone la investigacin
mediante neuroimgenes
4- Malformaciones arterio-venosas (MAV):
esta patologa vascular puede
manifestarse como episodios
repetidos de crisis de dolor que
simulan migraas. Si la ubicacin
involucra a la corteza cerebral,
pueden tener como sntomas
adicionales a crisis de tipo comicial.
Se debe prestar especial atencin a
supuestas crisis de migraas que no
cumplen con sus mnimos criterios
diagnsticos. La investigacin
mediante neuroimgenes es de
eleccin en estos casos.
5- Aneurismas intactos (sin ruptura):
pacientes portadores de aneurismas
saculares intactos, pueden presentar
varios episodios de cefaleas, an sin
que hayan sufrido efraccin. Se
supone que el mecanismo que
determina el dolor es la distensin de
la pared del aneurisma, posiblemente
ante una elevacin de la presin
arterial, o a un vasoespasmo
asociado. El riesgo de que se
produzca una HSA es alto
6- Tumores intraventriculares valvulados:
existen tumores pediculados
intraventriculares (que se mueven
libremente en las cavidades
ventriculares) que con los cambios de
posicin de la cabeza del paciente,
pueden obstruir la va de drenaje del
LCR en forma intermitente y
producir cefaleas agudas que cesan
cuando desaparece el bloqueo a la
circulacin del lquido. El dolor
ceflico se reitera con cada nueva
obstruccin. Se debe investigar esta
posible etiologa en pacientes que
relatan la estrecha relacin entre los
cambios de posicin de la cabeza y la
aparicin de las cefaleas. Se deben
estudiar con RMN.

Crnicas progresivas :
1- Procesos expansivos: las masas
ocupantes de espacio, que
progresivamente se expanden,
comienzan a producir cefaleas en
algn momento de su evolucin :
ms tempranamente cuanto ms
posterior es su ubicacin. En sus
inicios, la cefalea generalmente es
intermitente y de poca intensidad.
Habitualmente el paciente se levanta
por la maana con el dolor, que
tiende a desaparecer con el correr del
da. Con el crecimiento de la masa y
el consiguiente compromiso a la libre
circulacin del lquido
cefalorraqudeo, la cefalea
incrementa su intensidad y de a poco
se hace continua. Es posible que se
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acompae de vmitos. En casos de
procesos expansivos que por su
ubicacin comprometen a las
meninges, la cefalea puede ser el
sntoma de inicio; sin embargo, es
ms frecuente que se instale cuando
ya existe algn signo de disfuncin
neurolgica focal o de trastornos
cognitivos. En estos casos, la cefalea
puede presentarse en forma focal o
lateralizada pero con la evolucin
natural, es frecuente que se torne
generalizada.
2- Arteritis de la arteria temporal (de
clulas gigantes): es una afeccin
bastante frecuente despus de los 50
aos de edad. La cefalea se presenta
en casi todos los casos.
Habitualmente es unilateral y
localizada en la regin de la sien,
pero tambin puede ser bilateral y/ o
ubicada en zona occipital. Puede ser
intermitente al inicio, pero
posteriormente se hace continua, con
exacerbaciones intensas
superpuestas. Usualmente se
acompaa de astenia, fatiga fcil,
falta de apetito. La prdida visual
que frecuentemente complica el
cuadro, se puede presentar en forma
de amaurosis pasajera o bien
instalarse bruscamente y sin
posibilidad de resolucin. Esta
patologa debe estar siempre presente
en los diagnsticos diferenciales
cuando se trata de pacientes mayores
que por primera vez consultan por
cefaleas. Se tienen que solicitar
anlisis de rutina : es frecuente la
anemia y el aumento en el contaje de
plaquetas y la eritrosedimentacin y
proteina C reactiva, habitualmente
estn elevadas. El diagnstico de
certeza se establece con una biopsia
de la arteria temporal al demostrar la
presencia de la arteritis y clulas
gigantes. Ante cualquier duda (y an
antes de tenerse el resultado de la
biopsia si sta se ha realizado), es de
buena prctica iniciar el tratamiento
con corticoides para prevenir el
temido riesgo de la prdida visual
irreversible. Cuando se trata de la
patologa en cuestin, la cefalea
revierte tras 48 horas de iniciado el
tratamiento adecuado.
3- Meningitis: cuando se est en
presencia de infiltrados menngeos a
causa de linfomas o leucosis o de
otros de tipo inflamatorios
granulomatosos, es posible que se
presenten cefaleas continuas y
generalizadas. Cuando hay fiebre,
astenia y otros sntomas de orden
general, tambin se debe considerar a
patologas infecciosas, como
meningitis tuberculosa. Se impone el
estudio del LCR y de imgenes
4- Hipertensin endocraneana idioptica:
(anteriormente llamada pseudotumor
cerebral o hipertensin endocraneana
benigna). Se presenta como una
cefalea diaria, progresiva,
generalizada, no pulstil, agravada
por la tos u otros esfuerzos. Es
frecuente que se manifiesten
episodios de prdida de visin y el
examen suele demostrar la presencia
de edema de papila (aunque hay
casos descriptos en que este signo
falta) y defectos en el campo visual.
Es necesario pensar en esta entidad
en casos de mujeres obesas, que
toman anticonceptivos. El
diagnstico de hace por medio de la
toma de la presin del LCR durante
la puncin lumbar. Presin mayor a
240 mm de H2O en pacientes obesos
o mayor a 200 mm de H2O en no
obesos (la presin debe ser tomada
con el paciente en decbito lateral),
son requeridas para hacer el
diagnstico. El anlisis del LCR debe
ser normal y las neuroimgenes
deben excluir cualquier tipo de
enfermedad intracraneal, incluyendo
a trombosis de senos venosos.

Crnicas no progresivas:
Cefalea crnica diaria ( CCD) o casi
diaria: con este trmino se designa a
un grupo de cefaleas, primarias o
secundarias, que se presentan con
una frecuencia mayor a 15 veces por
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mes y que persisten de manera no
progresiva por al menos 3 meses. Lo
primero que se debe plantear ante un
paciente con este tipo de cefaleas, es
si la misma podr tener una etiologa
subyacente que pueda ser
identificada. Entre las causas que
deben investigarse por su frecuencia
se encuentran : cefaleas por abuso de
medicamentos, cefalea cervicognica,
cefaleas por disfuncin tmporo-
maxilar, cefalea post-traumtica
crnica, cefaleas por infecciones
intracraneanas, cefaleas por aumento
o por disminucin de la presin del
lquido cefalorraqudeo, cefaleas por
arteritis de la arteria temporal,
cefaleas por lesiones expansivas. Es
de acotar que para este ltimo caso,
lo ms probable es que la cefalea se
presente bajo un patrn progresivo y
slo en contadas ocasiones se
mantenga estable por un tiempo
prolongado : este puede ser el caso de
los tumores histolgicamente
benignos, como el meningioma, o en
casos de hematomas subdurales
crnicos. Tambin, la arteritis de
clulas gigantes puede mostrar un
patrn crnico no progresivo de
cefaleas, mantenindose estable o
algo fluctuante, con algunos periodos
de mejoras transitorias. Ante la
mnima sospecha de alguna de estas
patologas o ante la presencia de
algn otro sntoma o signo anormal,
neurolgico o general, se debe
estudiar el paciente con exmenes de
laboratorio y de neuro- imgenes.
1) Cefalea diaria asociada a la exposicin
o ingesta crnica de sustancias o
medicamentos. Muchas sustancias o
medicamentos producen cefaleas que
suelen ser dosis- relacionadas. Se
debe pensar en esta posibilidad, en
personas mayores, que suelen ingerir
diariamente medicamentos
vasoactivos o frecuentemente
antiinflamatorios no esteroides. En
estos casos, la queja es de cefaleas
diarias, generalizadas. El dolor
ceflico desaparece con el cambio o
con la discontinuacin de la sustancia
responsable. En personas jvenes,
que padecen de cefaleas frecuentes, el
abuso de analgsicos en variada
combinacin, ms cafena,
ergotamina y a veces, opiodes es un
hecho comn. La suspensin de tal
medicacin, en muchos pacientes
resultar en la mejora de las cefaleas.
En otros casos, tal vez con algn tipo
de predisposicin gentica y siempre
y cuando el abuso de la medicacin
haya sido prolongado, la suspensin
de las drogas en cuestin no
reportarn ningn tipo de mejora de
las cefaleas. Aqu se debe emplear
una estrategia especial, incluyendo
medicacin preventiva, para lograr
una reduccin en la intensidad y
frecuencia de los dolores ceflicos.
2)Migraa crnica : es una cefalea
primaria que se caracteriza por la
presencia de cefaleas por ms de 15
das por mes y por lo menos durante
3 meses y en ausencia de abuso de
medicacin analgsica. La migraa
crnica, habitualmente tiene el
antecedente de migraas sin aura
episdicas, que con el tiempo han ido
aumentando su frecuencia y que al
tornarse diarias o casi diarias tienden
a perder sus caractersticas
migraosas : suele ser corriente que
falten las nuseas y la foto y
sonofobias o que sean poco
importantes. Este tipo de cefalea no
es frecuente y est en discusin el
concepto y la terminologa, que
apareci a partir de la segunda
edicin de la clasificacin de las
cefaleas por parte de la Sociedad
Internacional de Cefaleas en el ao
2004. En cambio, s son frecuentes
cefaleas durante ms de 15 das al
mes que se manifiestan como mixtas
ya que coexisten crisis de migraas
sin auras con episodios de cefaleas
tipo tensin . En la gran mayora de
estos casos, tambin existe abuso de
analgsicos.
3)Cefalea de Tipo Tensin Crnica: este
tipo de cefalea primaria proviene de
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Cefaleas Prof. Adj. Elsa C. Raimondi
episodios de cefaleas de tipo tensin
aisladas, que con el correr del tiempo
se tornan diarias o casi diarias.
Cuando adquieren el carcter de
crnicas, se presentan ms de 15
veces al mes o ms de 180 das por
ao. El dolor dura muchas horas o
puede ser casi continuo, es
tpicamente bilateral, opresivo ( no
pulstil ), de moderada intensidad y
no agravado por la actividad fsica de
rutina. Nuseas leves o foto o
sonofobia pueden estar presentes, sin
invalidar el diagnstico si los dems
rasgos se cumplen. Es comn que
exista abuso de drogas por lo que el
diagnstico de CTTC slo puede ser
hecho si luego de 2 meses de
suspendida la medicacin analgsica,
el cuadro persiste sin mejora ( ver
otros datos bajo el ttulo de Cefaleas
de tipo tensin)

Cefaleas Primarias

Entre las cefaleas primarias ms frecuentes
y/ o importantes se encuentran la migraa, la
cefalea de tipo tensin y la cefalea en racimos
Migraa
Es una de las cefaleas primarias ms
frecuente. En algunas personas produce tal
incapacidad que la Organizacin Mundial de
la Salud la ubica en el nmero 19 de todas las
afecciones crnicas invalidantes. Los estudios
epidemiolgicos realizados en distintas
partes del mundo dan cuenta de una
prevalencia que vara segn los pases pero
en general la cifra estimada es de 18 % en
mujeres y de 6 % en hombres, tomando en
cuenta la poblacin en general. Aunque la
migraa se puede padecer desde la niez
temprana y hasta la sptima u octava dcadas
de la vida, fundamentalmente es una afeccin
de la gente joven y el pico de frecuencia se
encuentra en la edad ms productiva del
individuo.
Este tipo de cefalea tiene una evidente
relacin familiar y al parecer, pertenecer al
sexo femenino conlleva un factor que facilita
la expresin gentica. Actualmente se postula
que una anomala gentica, presente en los
migraosos, determina un estado de
hiperexcitabilidad neuronal que ante
distintos estmulos internos y externos da
lugar a una serie de eventos encadenados,
an no bien conocidos, que finalmente
provocan la activacin neurovascular que da
lugar a los sntomas de la migraa. Diversos
estudios, no dejan dudas acerca de que la
migraa es primeramente un desorden del
sistema nervioso que se sigue de
modificaciones vasculares dependientes del
sistema trigmino- vascular. En cambio, an
se discute si el origen en el SNC est a nivel
subcortical ( tronco enceflico,
especficamente en sus ncleos dorsal del rafe
y locus ceruleus) o a nivel de la corteza
cerebral. Cualquiera sea el caso, ambas
regiones, antes o despus, estaran
involucradas, aunque en el caso de la
migraa con aura, parecera ms probable
que el origen est en zonas corticales. Por su
lado, la activacin del sistema trigmino-
vascular tiene por consecuencia una
inflamacin asptica perivascular y la
dilatacin de las arterias menngeas, ambas
responsables del origen del dolor.
Adicionalmente, en los migraosos habra
una disfuncin de los sistemas
antinociceptivos del tronco cerebral, con lo
que fallaran los mecanismos de control del
dolor. Quedan por entender porqu las
alteraciones y disfunciones en el cerebro de
los migraosos ocurren unilateralmente, a
veces de un lado, a veces del lado contrario.
En resumen, la secuencia de eventos que se
produciran en las crisis de migraa, sera de
la siguiente manera : ante estmulos tales
como la menstruacin, falta de sueo,
ayunos, estrs, etc , en el cerebro se produce
la activacin de zonas especficas del tronco
cerebral y/ o de la corteza cerebral ( en este
ltimo caso dando lugar a la depresin
cortical propagada, responsable de los
sntomas del aura ), lo que seguidamente
pone en marcha el reflejo trigmino- vascular
con la consecuente inflamacin de las
arterias menngeas. Cuando el impulso llega
al ncleo del trigmino, podra alcanzar
tambin a ncleos vegetativos, que seran los
causantes de las nuseas/ vmitos, foto y
sonofobia que acompaan a las crisis de
cefalea. La percepcin del dolor se produce
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Cefaleas Prof. Adj. Elsa C. Raimondi
cuando las vas nociceptivas ascendentes
llegan al tlamo y a la corteza cerebral.
Caractersticas clnicas : la migraa es una
afeccin crnica que se manifiesta en forma
episdica. Cada crisis se presenta con una
secuencia de sntomas que se pueden iniciar
con molestias inespecficas como, falta de
concentracin, somnolencia, bostezos,
hiperactividad, irritabilidad, modificaciones
del sueo, depresin, etc. y que suelen
aparecer entre algunas horas a 2 das antes
del dolor. Estos sntomas pueden faltar o no
ser tomados en cuenta por los pacientes.
Cuando existe el aura, se presenta
gradualmente y tiene una duracin entre 5 y 60
minutos (generalmente entre 5 y 20), es
enteramente reversible y habitualmente es seguida
por la cefalea en menos de 60 minutos, aunque
tambin pueden ocurrir de manera
superpuesta. El aura representa la disfuncin
focal de la corteza o del tronco cerebral y
pueden ser : visuales, bajo la forma de
manchas, lneas, luces, o prdidas de visin;
menos frecuentes son las auras sensitivas con
sensaciones de adormecimientos o de
hormigueos y pinchazos, habitualmente
alrededor de un lado de la boca y de la mano
y brazo del mismo lado y las auras con
disfasia. La cefalea de la migraa, cualquiera
que sea el subgrupo al que pertenezca ( en el
caso de la migraa con aura sin cefalea, sta
no existe) dura entre 4 y 72 horas sin
tratamiento, es tpicamente de localizacin
unilateral, cualidad pulstil, de moderada a
severa intensidad, agravada por actividades
fsicas de rutina y asociada a nuseas y/ o
vmitos y a fotofobia y/ o sonofobia.
Dentro de las subdivisiones de la migraa, 2
son las principales : a) migraa sin aura, la ms
frecuente y b) migraa con aura. Dentro de
esta ltima se encuentran : migraa con auras
tpicas, aura tpica sin cefalea ( estos casos se
pueden presentar en la evolucin de la
migraa, cuando con el transcurso del
tiempo, falta la cefalea o tiene caractersticas
distintas de las originales. Esta particular
situacin requiere del anlisis minucioso del
aura como seran sus caractersticas positivas
[ hormigueos, luces ] o negativas
[adormecimientos, prdida de visin ] y su
forma de inicio [ gradual o brusca ] para
establecer la distincin con accidentes
isqumicos transitorios ), migraa hemipljica
familiar y espordica ( el aura consiste de
debilidad motora totalmente reversible ms
otro aura visual, sensitivo y/ o disfsico) ,
migraa de tipo basilar ( en estos casos la
disfuncin del sistema nervioso se ubica en el
tronco cerebral dando sntomas que
corresponden a ncleos y vas de ese sector [
se requieren 2 de los siguientes : disartria,
vrtigos, tinnitus, hipoacusia, diplopa,
parestesias bilaterales simultneas, ataxia,
disminucin del nivel de conciencia, sntomas
visuales simultneos en los campos visuales
temporal y nasal de ambos ojos). Tambin
forman parte de las migraas, como
precursores, los sndromes peridicos de la
infancia ( vmitos cclicos, migraa
abdominal, vrtigo paroxstico benigno de la
niez). Completan las variedades de migraa,
la migraa retiniana y las complicaciones de la
migraa ( migraa crnica, estado migraoso,
infarto migraoso y crisis epilpticas
desencadenadas por migraa). De todos estos
ltimos cuadros, el ms frecuente es el estado
migraoso y se caracteriza por la cefalea de
severa intensidad que persiste sin remisin
por ms de 72 horas.
En este momento, son necesarias algunas
acotaciones : a) la migraa sin aura puede
ofrecer dificultades en la diferenciacin con la
cefalea de tipo tensin episdica; b) en nios,
los ataques pueden durar menos de 2 horas;
c) la cefalea migraosa es frecuentemente
bilateral en nios y en los primeros aos de la
adolescencia y adopta el patrn unilateral
conforme se llega a los ltimos aos de la
adolescencia o a la edad del adulto joven; d)
la cefalea migraosa es habitualmente
frontotemporal y en adultos tambin puede
ser occipital, pero en nios, raramente tiene
esta ltima localizacin por lo que si esto
ocurre debe ser investigada la posibilidad de
lesiones estructurales.
La historia natural de la migraa es hacia la
disminucin de la frecuencia e intensidad de
los episodios un tiempo despus de la
menopausia ( puede haber un aumento en
algunas migraosas en la pre y
posmenopausia inmediata). En algunos
individuos, puede progresar y presentarse
con crisis frecuentes sin que medie abuso de
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Cefaleas Prof. Adj. Elsa C. Raimondi
drogas. Se desconoce cuales son los factores
que llevan a este estado.
El tratamiento de la migraa, a grandes
rasgos, se basa en lo siguiente :
Medidas generales. Cada paciente debe tratar
de identificar la existencia de factores
desencadenantes de sus crisis para as
modificarlos en la medida de lo posible.
Medicacin abortiva de las crisis.
Ocasionalmente, hay pacientes que pueden
abortar en sus inicios algunos ataques si
pueden ir a dormir. Lo habitual es que se
deba recurrir a medicamentos. En algunas
oportunidades, la metoclopramida por s sola
puede ser efectiva pero los analgsicos son
los ms utilizados. Lo ideal sera ingerir una
sola especie de remedio en cuanto el paciente
comience a sentir que va a tener una cefalea
migraosa. Para un buen nmero de
pacientes, basta con 500 a 750 mg de cido
acetilsaliclico u otro analgsico no esteroide,
para controlar la cefalea. Para muchos otros,
en cambio, el alivio slo se logra despus de
ingerir ergotamina. Una opcin ms la
constituyen distintos triptanes ( sumatriptan,
zolmitriptan, rizatriptan, etc). Este esquema
de tratamiento se puede indicar si no hay
ms de 2 3 crisis por mes.
Medicacin preventiva. En lneas generales,
corresponde iniciar este tipo de tratamiento
cuando las crisis son frecuentes o muy
intensas e incapacitantes o la existencia de
comorbilidades indica la necesidad de
medicacin. Los medicamentos ms
utilizados son : beta- bloqueantes (
propranolol, atenolol, nadolol, metoprolol );
antidepresivos tricclicos (amitriptilina,
nortriptilina) ; antagonistas de canales de
calcio (flunarizina, verapamilo) ;
anticonvulsivos (divalproato de sodio o
magnesio, topiramato). Estos medicamentos
deben elegirse en base a su eficacia probada,
a la menor cantidad de efectos secundarios, a
las posibles comorbilidades y/ o a las
preferencias del paciente teniendo en cuenta
la cantidad de tomas diarias que se deban
hacer, horarios de trabajo y descanso, etc . Se
tiene que optar por la monoterapia en
pacientes vrgenes de tratamientos, comenzar
con dosis bajas e ir aumentado
paulatinamente hasta lograr el efecto deseado
o efectos indeseables. Antes de decidir que
una medicacin preventiva no es eficaz, se
deben esperar entre 30 y 60 das para
reemplazarla ya que algunas drogas tardan
ese tiempo en manifestarse efectivas.
Ya que la migraa es ms frecuentes en
mujeres y en su periodo reproductivo, se
debe tener presente la posibilidad de
embarazos por lo que de iniciar tratamientos
medicamentosos hay que tomar las
previsiones del caso.
Cefalea Tipo Tensin ( CTT)
Es el tipo de cefalea primaria ms frecuente,
pero es la menos estudiada y la ms
subestimada. Se presume que existira una
base neurobiolgica, al menos para las
formas ms severas y frecuentes y no se
tratara ya slo de un desorden psicgeno.
Posiblemente, los mecanismos perifricos y/
o centrales de modulacin del dolor tienen
algn rol en el desencadenamiento o en la
prolongacin de las crisis. Si los ataques son
frecuentes, conllevan un grado de
incapacidad que puede llevar al abuso de
analgsicos.
La clasificacin de 2004 de las cefaleas,
subdivide a las de tipo tensin en 3
variedades: a) cefalea de tipo tensin infrecuente
( un episodio por mes o menos de 12 por
ao); b) cefalea de tipo tensin episdica frecuente
( ms de 1 pero menos de 15 episodios por
mes al menos durante 3 meses); c) cefalea de
tipo tensin crnica ( ms de 15 ataques por
mes por ms de 3 meses). A su vez, cada una
de estas variantes pueden tener o no
sensibilidad pericraneal asociada y
evidenciada mediante palpacin manual.
Caractersticas clnicas
Las diferencias en los subtipos de CTT
radican slo en la frecuencia con que se
manifiestan. Las restantes caractersticas son
comunes a todas. Se trata de episodios de
dolor que duran entre 30 minutos y 7 das (
continuos o casi para las crnicas) , de
localizacin bilateral, pudiendo ser bifrontal,
bioccipital, bifrontotemporal o difusa, con
sensacin de compresin u opresin o peso,
de leve a moderada intensidad.
Contrariamente a lo que ocurre con la
migraa, el dolor no es pulstil, no es
agravado por la actividad fsica de rutina y
no se acompaa de vmitos. Se admite que
puede haber anorexia y uno de foto o
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Cefaleas Prof. Adj. Elsa C. Raimondi
sonofobia. En general, la cefalea comienza en
horarios vespertinos y se presenta tras una
jornada laboral intensa y ante situaciones de
estrs. En el caso de la CTTC el dolor puede
ser casi continuo, con muy pocos intervalos
sin dolor.
Tratamiento
Para todas las CTT son vlidas medidas
generales que comprenden cambios en los
hbitos de vida que pudieran estar
desencadenando situaciones de conflicto u
otros relacionados a falta de descanso, estrs
o depresin. La prctica de ejercicios
aerbicos y de relajacin deberan realizarse
con regularidad. La CTTC es de muy difcil
manejo, siendo necesario un equipo
interdisciplinario que incluya a psiclogos,
psiquiatras, fisiatras entre otros. Los
analgsicos comunes pueden ser usados en
los casos de CTTE infrecuentes pero al
tratarse de crisis frecuentes o de la CTTC, se
deben indicar medicamentos preventivos,
siendo los de primera eleccin los
antidepresivos tricclicos. Otros remedios que
han sido propuestos incluyen al carisoprodol
y a la tizanidina, ambos por tener, entre otras,
alguna accin miorrelajante.
Cefalea en salvas
An cuando no es muy frecuente, es una de
las cefaleas primarias ms interesantes dadas
sus caractersticas clnicas especiales, sobre
todo en lo que hace al dolor extremadamente
intenso y a su particular presentacin
temporal. Tiene una prevalencia aproximada
al 1 por mil y al contrario de la migraa,
predomina en el sexo masculino en una
proporcin de alrededor de 5:1 ( entre 7:1 a
3,5:1 en ltimas estimaciones). Se ha
encontrado que en un 5 % de los casos, existe
ms de un miembro de la familia afectados.
Suele comenzar en la mayora de los casos
hacia el final de la segunda dcada de la vida
pero tambin se han visto casos en nios y en
mayores de 65 aos de edad. La
fisiopatologa no ha podido ser dilucidada,
an cuando se tienen algunos datos,
aportados por estudios con tomografa por
emisin de positrones, que sitan el inicio de
la secuencia de eventos en el hipotlamo.
Cualquier hiptesis que pretenda explicar
cmo se produce esta afeccin,
necesariamente debe contemplar varios
aspectos peculiares : a) la localizacin del
dolor, b) las manifestaciones autonmicas, c)
las modificaciones hormonales encontradas
habitualmente [ niveles basales de cortisol
plasmtico aumentados y disminucin de la
melatonina, entre otros ], d) el patrn
circadiano de las crisis y circunanual de los
racimos. La hiptesis ms aceptada
actualmente sita el origen de la cefalea en
racimos en la sustancia gris del hipotlamo
posterior- se considera que los marcapasos
cronobiolgicos se encuentran en este lugar -
, sugirindose que a partir de la disfuncin de
esa regin se activa el reflejo trigmino-
parasimptico, siendo secundarias las
manifestaciones simpticas. Esta secuencia de
eventos supone, entre otras cosas, que haya
una alteracin de neuropptidos que
determinen una inflamacin neurognica y
de hecho se han encontrado niveles
aumentados del pptido relacionado al gen
de la calcitonina ( CGRP), marcador de la
activacin del trigmino y del pptido
intestinal vasoactivo (VIP), marcador de la
activacin del sistema parasimptico, durante
las crisis del dolor. La inflamacin
neurognica dara lugar a una vasculitis
venosa, especialmente a nivel del seno
cavernoso.
Caractersticas clnicas
El cuadro clnico de la cefalea en salvas es
muy peculiar. En la mayora de los casos,
ocurre una periodicidad tpica. En primer
lugar, se manifiesta en forma de racimos de
crisis: esto significa que los ataques ocurren
diariamente durante un periodo de tiempo
que suele ser de 2-3 semanas a 2-3 meses para
luego desaparecer y presentarse nuevamente
al cabo de uno o dos aos 2 veces en el
mismo ao, con la caracterstica adicional que
tienden a aparecer en las mismas pocas en
cada paciente ( lo ms frecuente, otoo y
primavera). A su vez, hay una periodicidad
diaria, ocurriendo los ataques a determinadas
horas, las mismas en cada afectado. Lo
habitual es la ocurrencia de 2 a 3 crisis por da
( pueden ser hasta 8) con la particularidad de
que una de dichas crisis frecuentemente
despierta al paciente a la madrugada. Otra
crisis suele ocurrir a la hora de la siesta. El
dolor : cada ataque dura entre 15 y 180
minutos, se ubica unilateralmente centrado
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Cefaleas Prof. Adj. Elsa C. Raimondi
en el ojo y en la zona periorbitaria y
retroorbitaria, en la sien y la zona temporal (a
veces se irradian fuera de estas regiones) y se
caracteriza por ser extremadamente intenso,
de cualidad taladrante, perforante, terebrante
e insoportable, lo que lleva al paciente a no
poder permanecer quieto. En la inmensa
mayora de los casos, el dolor unilateral
ocurre siempre del mismo lado, siendo
excepcional el cambio. Los sntomas
autonmicos se presentan simultneamente
con el dolor y corresponden a activacin
parasimptica y a disfuncin simptica. No
todos los que son posibles estn presentes en
cada paciente y en cada crisis y son :
inyeccin conjuntival y/ o lagrimeo,
obstruccin nasal y/ o rinorrea, edema
palpebral, sudoracin frontal y facial, miosis
y/ o ptosis palpebral, todo del mismo lado del
dolor. Cuando el paciente se encuentra en el
periodo de crisis (o racimo), la ingesta de
bebidas alcohlicas, cualquiera que sea,
desencadena un ataque de dolor. Esto no
ocurre cuando el afectado est fuera del
racimo, en la fase de remisin de la afeccin.
La cefalea en racimos se presenta bajo 2
formas : a) la episdica, que es la ms
frecuente ( alrededor del 80 % de los
pacientes) y que se presenta con periodos de
remisin como los descriptos anteriormente y
b) la crnica que puede ser continua durante
ms de un ao o con un periodo de remisin
anual de menos de 30 das
Tratamiento
Es necesario informar al paciente de las
medidas generales que debe contemplar
cuando se encuentre en un racimo. Ellas son,
bsicamente, no ingerir bebidas alcohlicas,
no fumar ( no detiene las crisis pero puede
atenuar el dolor) y no dormir siestas ya que
en muchas ocasiones, el sueo desencadena
una nueva crisis. El tratamiento preventivo
debe estar siempre presente y se tiene que
comenzar cuanto antes ya que hay que
esperar varios das antes de que hagan su
efecto. Simultneamente, se hace el
tratamiento abortivo de los ataques : esto
ocurre cuando an no han actuado los
preventivos y/ o cuando los mismos no han
sido eficaces. Tratamiento abortivo : cuando
una nueva crisis ya est en marcha, slo se la
puede abortar en unos 10- 15 minutos con a)
sumatriptan subcutneo, 3 a 6 mg ( a 1
ampolla de la preparacin farmacutica) o b)
haciendo respirar Oxgeno al 100 %, mediante
mascarilla facial, a razn de 7-8 litros por
minutos y estando el paciente sentado e
inclinado ligeramente hacia delante. Con
cualquiera de los 2 mtodos, en el 70 % de los
casos la crisis cede. Antes de indicar estos
tratamientos abortivos hay que asegurarse de
que el paciente no padece de trastornos
cardacos y/ o vasculares por el efecto
vasoconstrictor de los agentes en cuestin.
Igualmente, no es conveniente que sean
administrados ms de 2 veces en 24 horas.
Tratamiento preventivo : la medicacin de
primera eleccin es el verapamilo, que se
dar en dosis crecientes, comenzando con 80
mg, 2 veces al da y aumentando, bajo control
clnico y cardiovascular, hasta 320 o ms
mg./ da ( hay casos que requieren mayores
dosis). Las otras opciones son : topiramato y
divalproato de sodio o de magnesio y el litio.
Muchos mdicos indican el uso de corticoides
como medicacin de transicin y hasta que
haga efecto el medicamento preventivo. Sin
embargo, se debe ser muy cauto en ello ya
que la cefalea en racimos es una afeccin que
va a acompaar al paciente durante mucho
tiempo (cuanto, se desconoce) y los efectos
secundarios de los corticoides son
importantes. Fuera de los racimos no es
necesaria ninguna medicacin. Por el
momento, nada previene la aparicin de los
peridicos ciclos de dolor.

Bibliografa recomendada

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craneofaciales. En Tratado de
Neurologa Clnica. Micheli F,
Nogus MA, Asconap JJ, Fernndez
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4. Subcomittee of headache classification
of the International Headache
Society. The International
Classification of Headache Disorders,
ed. 2. Cephalalgia 2004; 24( suppl 1)1-
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