Psicoterapia Integrativa

UVA
LI MI TACI ON CLI N
ROBERTO OPAZO CASTRO
P S I C O T E R A P I A
I N T E G R A T I V A
D E U M C I O N C L 1 C A
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PSICOTERAPIA
INTEGRATIVA
DELIMITACION CLINICA
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U N I V E R S I D A D S A N T O T O M A S
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Roberto Opazo Castro
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EDI C I OT S ES I C P SI
Insti tuto Chi leno de Psi coterapi a Integrati va
Departam ento de Derechos I ntel ectual es
I nscri pci n N 119722
2001 I nsti tuto Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va.
I m preso en Graphi press y C a. L tda.
J os Fagnano 611
Santi ago - C H I L E
Todos los derechos son reservados
Ni nguna parte de este l i bro puede ser
reproduci da en ni nguna form a y por ni ngn
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Psi coterapi a I ntegrati va (I CPSI ), en Marchant Perei ra 446,
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o a l a casi l l a el ectrni ca i cpsi (S),terra.cl
Pedi dos del extranjero sol o tendrn com o recargo el
estri cto val or del env o.
Di seo: Cri sti an Opazo Marchetti .
Asesor a Metodol gi ca: A l berto Muoz Fuentes.
I m preso en Santi ago de Chi l e.
Edi ci ones I CPSI .
I nsti tuto Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va.
Mayo, 2001.
A R oberto O pazo O yarzn
y L uca C astro Weston,
mis padres tan amados.
Amigos entraables y
compaeros.... siempre.
Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica 7
I N D I C E
P R L O G O S
Fernando A lliendeL uco 1 3
A mparo Belloch Fuster 1 7
I N T R O D U C C I N 1 9
P A R T E I P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A :
Fundamentos C onceptuales 27
1 .-E 1 M ovimiento hacia laintegracin: unaR esea Histrica 27
2.-U na E ncrucijadaI ntegrativa: A qunivel buscar laI ntegracin? 34
3.-L os C imientosde laP sicoterapia I ntegrativa: U n M odelo
I ntegrativo S upraparadigmtico 43
Fundamentos E pistemolgicosdel M odeloI ntegrativo 49
Fundamentos M etodolgicosdel M odelo I ntegrativo 60
Fundamentos P aradigmticosdel M odelo I ntegrativo:
L a C ausalidaden el marco del M odelo 78
P R I N C I P I O S D E I N FL U E N C I A :
la causalidadenel mbitodelohumano 80
En la ruta de la seguridadpredictiva 80
Rupturas predictivas: un desafo al principio
de causalidad 84
a) R upturaspredictivasenfsicacuntica 86
b) R upturaspredictivasenteoradel caos 88
c) R upturaspredictivasbiolgicas 90
d) R upturaspredictivascognitivas 92
El Principio de Causalidad en el mbito psicolgico 95
Los Principios de Influencia 1 00
L os P aradigmas del S upraparadigma 1 07
5 Roberto Opazo
M odelo I ntegrativo S upraparadigmtico:
D elimitacin E structural 1 1 7
M odelo I ntegrativo S upraparadigmtico:
D elimitacin Funcional 1 21
P A R T E I I P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A :
D elimitacin C lnica 1 30
4 - M odelo I ntegrativo S upraparadigmtico: preguntas de
relevancia clnica 1 30
P or quexisten tan pocas leyes en psicologa y en
psicoterapia? 1 31
P or qudesajustes similares pueden provenir de
causas diferentes y por qu causas similares
pueden producir desajustes diferentes? 1 31
E n qu medida cada paciente es un U niverso
diferente? 1 32
E s el "insight", el darse cuenta, unacondicin necesaria para el
cambio en psicoterapia? 1 33
D edndeprocedeel cambio enpsicoterapia, desde "fuera" o
desde "dentro" del sistema psicolgico humano? 1 34
P or qulos pacientes tienden a cambiar poco en
psicoterapia? 1 35
Qu aporta el M odelo a lacomprensin de los fenmenos
psicopatolgicos? 1 37
Qu aporta el M odelo a laprediccin clnica, es decir al
pronstico de laevolucin? 1 38
C mo es posible potenciar el cambio en psicoterapia? 1 39
E n qumedida el M odelo I ntegrativo S upraparadigmtico
puedecontribuir aromper latendenciaal "empate" entrelos
enfoques? 1 39
5 - P sicoterapia I ntegrativa: consideraciones generales 1 41
6- P ostulados bsicosde laP sicoterapia I ntegrativa 1 44
7- P sicoterapia I ntegrativa: una delimitacin conceptual 1 49
8- R elevanciaclnicadelos factores comunes 1 52
9- L as variables del paciente en P sicoterapia I ntegrativa 1 58
1 0- L as variables del terapeuta en P sicoterapia I ntegrativa 1 71
1 1 - L as variables dela relacin paciente/terapeuta en P sicoterapia
I ntegrativa 1 83
1 2 - E l contexto formal de laP sicoterapia I ntegrativa : encuadre
teraputico 1 90
1 3- Fasedidctica: lacomprensincomofuentedecolaboracinactiva 1 94
1 4 - L a E valuacin C lnicaI ntegral en el marco de la P sicoterapia
I ntegrativa 1 98
1 5 - L os O bjetivosT eraputicosen el marco de la P sicoterapia
I ntegrativa 21 9
O bjetivoseraputicos: nivelesde aproximacin 220
Funcin delos O bjetivosT eraputicos 221
L as fuentes de los O bjetivosT eraputicos
L a precisin de los O bjetivosT eraputicos
222
223
D el M odelo alaaccin: conceptosmovilizadoresen P sicoterapia
I ntegrativa 224
L osE S T I M U L O S E FE C T I V O S en el proceso de P sicoterapia
I ntegrativa 225
L os P R I N C I P I O S D E I N FL U E N C I A en el proceso de
P sicoterapia I ntegrativa 235
L a S I G N I FI C A C I N BI O L G I C A en el proceso de
L os E S P A C I O S D E S I G N I FI C A C I N C O G N I T I V A en el
proceso de P sicoterapia I ntegrativa 249
L as C O G N I C I O N E S A FE C T I V O / D E P E N D I E N T E S en el
L a I N E R C I A A FE C T I V A en el proceso de P sicoterapia
I ntegrativa 262
E l A WA R E N E S S I N T E G R A L en el proceso de P sicoterapia
I ntegrativa 269
L aC O N D U C T A P U L S A N T E en el proceso de P sicoterapia
I ntegrativa 277
L aP O T E N C I A C I N I N T E R A C C I O N A L en el proceso de
L os R A S G O S D E L A P E R S O N A L I D A D D I D I C A en el
E l A M BI E N T E P A T O -D I S T N I C O en el proceso de
E l T R A S FO N D O E FI C A Z en el proceso de P sicoterapia
I ntegrativa 301
L os C O N C E P T O S M O V I L I Z A D O R E S en P sicoterapia
I ntegrativa: una panormicageneral 307
1 7- E l rol delasT cnicasenel proceso deP sicoterapiaintegrativa 308
1 8 - E l P roceso de P sicoterapia I ntegrativa 31 1
1 9 - P sicoterapia I ntegrativa: una E valuacin C rtica 335
20 - R E FE R E N C I A S 344
21 - I N D I C E D E A U T O R E S 380
22 - I N D I C E D E M A T E R I A S 384
P R L O G O
Cuando Roberto acept m i audaz oferta de prol ogar su l i bro, no
sab a el ri esgo que corra. Probabl em ente en m , el afecto generado a
travs de tantos aos - en los que hem os com parti do trabajo e i l usi ones
- pudo m s que el jui ci o prudente.
Parece ser m uy certera esa afi rm aci n de que toda obra expresa
y representa a qui en ha si do su autor. Natural m ente, m i entras m s
m aduro y com prom eti do est el autor al m om ento de crear su obra, en
m ayor grado ser posi bl e reconocer la i m pronta ori gi nal de su
paterni dad. En este caso, el l i bro "Psi coterapi a I ntegrati va: Del i m i taci n
Cl ni ca" que ti ene frente a usted, es el resul tado de un proceso de
evol uci n exi stenci al , no solo en el cuesti onam i ento especul ati vo del
saber y de sus fundam entos, si no en la perm anente bsqueda de
el em entos que, com o psi coterapeutas, nos perm i tan ser uni versal es en
el pensar, parti cul ares en el actuar e i ntegral es en el experi enci ar.
Conozco al autor desde sus perseverantes afanes adolescentes,
en l o senti m ental y en l o deporti vo. N o obstante su i nci pi ente i ngl s,
l ogr conqui star a una de las al um nas m s destacadas de su "H i gh-
School " en Washi ngton D.C. Si n aparente destreza fsi ca, i ntent y
l ogr ser sel ecci onado de ftbol de cuanto equi po escogi . Qui en
escri be estas l neas se dej engaar por las apari enci as y sufri un 6-2 y
6-0 en teni s, adem s de perder una com i da.
En los aos de la revuel ta estudi anti l , di gam os en la pri m avera
del 68, Roberto y yo com parti m os el l i derazgo de los al um nos de
psi col og a de la U ni versi dad Catl i ca; nos toc estar juntos en las duras
y en las m aduras. Y cuando se trataba de conversar de tem as de
hi stori a, pol ti ca, rel i gi n, ftbol , fi l osofa, etc., la ci ta "bi bl i ogrfi ca" o
el ejem pl o preci so, ven an a sellar su l gi ca envol vente.
Qui enes le eti quetaban com o exponente n ti do del hem i sferi o
i zqui erdo, sl o sab an de sus pri m eros estudi os de i ngeni er a, de sus 5
aos de psi coanl i si s di dcti co, de l a ri gurosi dad de su estudi o
si stem ti co. I gnoraban de l a i nqui etud, gusto - y en al gunos aspectos
destreza - por el arte en todas sus form as. Ci erto que con m s cual i dad
recepti va que cal i dad expresi va. Basta escucharle su am pl i o repertori o
m usi cal , con una perfecta reproducci n en la l etra, pero de una
superabl e tonal i dad en l a m el od a.
14 Roberto Opazo
La oferta cl ni ca que Roberto nos hace ti ene un m ati z di fci l de
l ograr. Justam ente ti ene que ver con l o que m s adel ante l expone. La
ri queza de l a m ul ti pl i ci dad y de la vari edad, lejos de confi gurar un caos
i m posi bl e de organi zar, pasa a ser un todo m s coherente que i nvi ta a
organi sm i zar. Es deci r a i ncorporar si em pre nuevos el em entos que
estal l an en una nueva resul tante creadora, com o proceso si tual i zador
del saber. De all que nos parece rel evante el Model o propuesto, com o
un paradi gm a i ntegrati vo, no solo i ntegral . Cuando se le defi ne de ese
m odo - i ntegral - de al gn m odo se escapa al go esenci al: l a di nm i ca
del proceso.
Los que hem os trabajado en el m arco del Model o I ntegrati vo
bi en sabem os que tanto en su val or m etodol gi co, com o en l a apertura
a l o supraparadi gm ti co, l a afi rm aci n ti ene val or por l a cl ari dad de l a
hi ptesi s y por su veri fi caci n en l a acci n. As , la fl exi bi l i dad y
apertura a i ncorporar nuevos datos y nuevas experi enci as, vendr an a
afectar l a aproxi m aci n en un i m pacto retrgrado y antergrado.
En los i ni ci os, en las pri m eras form ul aci ones del Model o,
Roberto fue experi m entando en l o propi o la vi da, pasi n y m uerte de l a
extrapol aci n de cada una de las aproxi m aci ones paradi gm ti cas. Su
estudi o ri guroso sobre las bases orgni cas del com portam i ento, su
i nqui etud por los vac os de la i nvesti gaci n en las relaci ones del
si stem a endocri no con los afectos, su i nters por los fundam entos
bi ol gi cos del aprendi zaje. Su m oti vaci n por adentrarse en el enfoque
gestl ti co o por form arse en psi coanl i si s di dcti co, expresan l a
i ntensi dad y seri edad en su bsqueda de l o aportati vo. Ms de 10 aos
de estudi o i ntensi vo y ri guroso con su grupo de trabajo - y de
i nvesti gaci n auto-fi nanci ada - abarcando la perspecti va conductual , la
cogni ti vo-conductual , los fundam entos epi stem ol gi cos, cada
paradi gm a del Model o. Su perm anente i ntercam bi o con destacados
exponentes de los m s di versos enfoques, fueron entrel azando una red
de ayuda en ese proceso, que en al gunos casos hoy l o es de cercana
am i stad.
As , el encantam i ento surg a com o respuesta novedosa al duro
desencanto. A parecen nuevas form ul aci ones: i nerci a afecti va,
pri nci pi os de i nfl uenci a, potenci aci n i nteracci onal .... Se di sfruta del
hal l azgo del SELF en su potenci a i ntegradora, en su val or de uni ci dad,
en su ri queza de ori gi nal i dad.
En tanto, en el afn de com parti r y confrontar con audaci a,
organi za, di ri ge, asesora o... expone. Rara vez sl o asi ste. Expone en
congresos, ctedras, col oqui os, reuni ones cl ni cas. Com parte con
al um nos, psi cl ogos, psi qui atras, organi zaci ones naci onal es e
i nternaci onal es. Publ i ca l i bros, art cul os en revi stas ci entfi cas.
Mem orabl e fue l a m ani festaci n de esta bsqueda i ntegrati va, en la
organi zaci n del m agno Congreso Cl ni co ti tul ado "I ntegraci n en
Psi coterapi a".
I nqui etud, bsqueda, capaci dad, tenaci dad, creati vi dad. El autor
tras l a obra. U na obra que podr eval uar usted desde su perspecti va.
Desde la m a, se trata de una propuesta sl i da, m oti vante, creati va,
trascendente. Capaz de estar a la al tura de un nom bre que pone l a vara
m uy al ta: "Psi coterapi a I ntegrati va: Del i m i taci n Cl ni ca".
Suerte Roberto y .... un abrazo.
F ERN A N DO A L L I EN DE L U CO.
Psi cl ogo, U ni versi dad Catl i ca de Chi l e.
I N STI TU TO CH I L EN O
DE PSI COTERA PI A I N TEGRA TI VA .
P R L O G O
Dec a don Santi ago Ram n y Cajal , all por 1897, que "el
excesivo cario a la tradicin, el obstinado empeo en fijar la Ciencia
en las viejas frmulas del pasado, cuando no denuncian invencible
pereza mental, representan la bandera que cubre los intereses creados
por el error". N ada de esto hay en l a obra del Doctor Opazo. M u y al
contrari o, se trata de un texto que respi ra vi da por todas y cada una
de sus pgi nas, que recoge de l a tradi ci n sol am ente aquel l o que debe
ser respetado y, an esto, es anal i zado y puesto en cuesti n con
cl ari dad y val ent a para rescatar l o ti l y descartar l o obsol eto,
si gui endo la m xi m a de Poi ncar que el autor ci ta con el nfasi s que
am eri ta ("La ci enci a est hecha de hechos, as com o una casa est
hecha de l adri l l os. Pero un m ontn de hechos no es ci enci a, as com o
un m ontn de l adri l l os no es una casa").
Durante l os l ti m os ci ncuenta aos l a psi coterapi a enm arcada
en el m bi to de la teori zaci n y l a prcti ca psi col gi cas, ha
experi m entado un avance espectacul ar. Los psi cl ogos
psi coterapeutas no sl o han desarrol l ado nuevos m odos de tratar con
el sufri m i ento hum ano, si no que adem s han dem ostrado que esos
m odos son en m uchas ocasi ones m s efi caces (i ncl uyendo aqu l a tan
tra da y l l evada, aunque seguram ente necesari a, rati o
costo/ efi caci a/ efi ci enci a) que los desarrol l ados por otros
profesi onal es de l a sal ud m ental , que cuentan con m uchos m s
m edi os y apoyos de todo ti po (y, si ngul arm ente, apoyo econm i co).
Seguram ente por este i nusi tado xi to son m uchos los que se si enten
i nstal ados cm odam ente en una especi e de "seguri dad" ci ent fi ca que
les l i bera de pl antearse nuevos retos, nuevas perspecti vas, nuevos
procederes. Y por descontado que ni se les ocurre dudar acerca de l a
bondad e i donei dad de su actuaci n cl ni ca. Si n em bargo hay otros,
ci ertam ente m enos num erosos que los anteri ores, que se pl antean
dudas si stem ti cas acerca de l o que se est haci endo, l o que no sl o
no i m pi de ni paral i za su actuaci n cl ni ca, si no, por el contrari o, l a
convi erte en pti m a. Roberto Opazo es di gno representante de este
segundo gr upo de terapeutas, los cuales, lejos de caer en l a
com odi dad de los tpi cos bi en asentados, pero tpi cos al cabo, buscan
nuevos m odos de practi car l a psi coterapi a, que sean m s efi caces que
los ya conoci dos. Y esto es, preci sam ente, l o que se encuentra a l o
l argo de todo el l i bro: la duda si stem ti ca y razonada, l a bsqueda de
m ejores respuestas a las vi ejas preguntas, el pl anteam i ento de
18 Roberto Opazo
preguntas nuevas, y l a oferta de sol uci ones o v as de sal i da desde el
ri gor y l a i nvesti gaci n propi as. La honesti dad y cl ari dad con l a que
se real i zan todas estas cosas es, a m i entender, otro de los m ri tos del
l i bro. Pero an hay otro m s que m e gustar a resal tar: todas las
afi rm aci ones se real i zan de un m odo tentati vo, lejos del dogm ati sm o
que en m uchas ocasi ones i m pera en tal o cual "escuel a" de
Psi coterapi a. Y l o que es m ejor: se ejem pl i fi can con casos reales,
extra dos de l a propi a acti vi dad profesi onal de Roberto com o
psi coterapeuta y de l a de sus colegas del Ceci dep y del I nsti tuto
Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va (I CPSI ); l o que, a su vez, m uestra
otro de los val ores i ndudabl es del l i bro y de su autor: l a capaci dad
para trabajar en y con un equi po, que es de donde sal en las buenas
i deas y los buenos profesi onal es.
Se trata pues de un l i bro que, aunque com o es l gi co se hal l a en
l a l nea de otras publ i caci ones previ as del autor, representa a m i
entender l a cul m i naci n de una trayectori a profesi onal i m pecabl e y
extrem adam ente l ci da. Su l enguaje, cl aro y di recto, faci l i ta l a
com prensi n de m uchos conceptos psi col gi cos i ntri ncados y
com pl ejos, l o que ani m a al l ector a segui r avanzando en l a cada vez
m s com pl eja tram a del texto, que el autor suavi za y acl ara con
ejem pl os de casos y probl em as reales. En sum a, un texto
extraordi nari o que todos los que se i nteresan por l a prcti ca de l a
psi coterapi a y por cul es son sus fundam entos ci ent fi cos, deber an
leer deteni dam ente. Yo l o he hecho y he aprendi do m uch si m o con l .
P R O F. D R A . A M P A R O BE L L O C H FU S T E R
CA TEDR TI CA DE PSI COPA TOL OG A
U N I V ERSI DA D DE V A L E N C I A (ESPA A )
Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica
19
I N T R O D U C C I N
"Psi coterapi a I ntegrati va: Del i m i taci n Cl ni ca", fue m i Tesi s de
Doctorado en l a Facul tad de Ci enci as Hum anas de l a U ni versi dad
Naci onal de San L ui s, Repbl i ca A rgenti na. M e perm i ti acceder al
T tul o de Doctor en Psi col og a otorgado por esa presti gi ada
U ni versi dad.
La eval uaci n y l os com entari os reci bi dos en rel aci n a m i Tesi s,
m e al entaron a publ i car el presente l i bro. Si n em bargo, el paso de
Tesi s a l i bro no ha resul tado fci l . A unque he respetado la estructura
bsi ca de l a Tesi s y he m anteni do las di rectri ces central es de m i s
pl anteam i entos, confi gurar un l i bro a parti r de el l a m e ha si gni fi cado
m odi fi car form as y m odal i dades, agregar nuevas ejem pl i fi caci ones
cl ni cas, am pl i ar y re-actual i zar l a bi bl i ograf a, i ncorporar los que he
denom i nado "m arcos m oti vaci onal es de apertura gestl ti ca", e
i ncl uso re-escri bi r por com pl eto al gunas secci ones. El resul tado de
estos esfuerzos deber ser eval uado por cada l ector. I ncl uso los
colegas que han teni do l a enorm e deferenci a de com entar este l i bro,
han teni do acceso a su versi n ori gi nal com o Tesi s de Doctorado y no
a sta versi n fi nal .
Phi l i p A nderson ha seal ado que "el agua es m s que un
conjunto de part cul as, que la bi ol og a es m s que qu m i ca apl i cada y
que l a psi col og a es m s que bi ol og a apl i cada".
Blai se Pascal sostuvo que "el hom bre es i nfi ni tam ente m s que
el hom bre". A unque l a afi rm aci n adm i te m l ti pl es l ecturas, todas se
rel aci onan con l a com pl eji dad del ser hum ano. Y pocos dom i ni os del
conoci m i ento han perm i ti do pal par tan " i n v i v o" la com pl ej i dad del
ser hum ano, com o l o ha veni do haci endo l a psi coterapi a. La
com pl ej i dad del ser hum ano l o torna m ul ti facti co, i nasi bl e y poco
predeci bl e, por l o que a l a psi coterapi a le ha veni do resul tando di fci l
el l egi ti m arse con prestanci a com o di sci pl i na.
Preci sam ente el senti do de publ i car este l i bro, guarda estrecha
rel aci n con el panoram a que presenta l a psi coterapi a
contem pornea, el cual m uestra fortal ezas y debi l i dades notabl es.
A travs de los ya 100 aos de hi stori a de la psi coterapi a, el
tal ento, l a abnegaci n y l a perseveranci a de los psi coterapeutas, se ha
m ani festado de di ferentes m aneras. Entre otras, en l a gnesi s de
conceptos y de paradi gm as, en el desarrol l o de categor as y de
i nstrum entos de di agnsti co, en l a el aboraci n de efi centes tcni cas
de cam bi o de s ntom as espec fi cos, en el desarrol l o de di versas l neas
de i nvesti gaci n. A la hora de los anl i si s cr ti cos, no es posi bl e
20 Roberto Opazo
desm erecer el val or de los esfuerzos despl egados a travs de l os
aos, por terapeutas de las m s vari adas ori entaci ones.
Desafortunadam ente, la creati vi dad ha excedi do con creces a l a
ri gurosi dad. Es as que el desorden, las di screpanci as y las
di scusi ones han veni do predom i nando en todos los aspectos de l a
psi coterapi a. Tal vez esto pueda resul tar esperabl e, en una di sci pl i na
rel aci onada con l a cl ni ca, l a fi l osof a, l a ci enci a y el arte; pero el tem a
se torna i nevi tabl em ente probl em ti co, cuando el desorden desborda
todo l m i te y se evol uci ona en una di recci n entrpi ca.
Es as que en los dom i ni os de l a teor a, l os desacuerdos
com i enzan pronto, es deci r al ni vel de l a propi a teor a del
conoci m i ento; por l o tanto, l a l i teratura psi coteraputi ca suele ser
escenari o de fuertes di scusi ones epi stem ol gi cas. Y al ni vel de las
teor as cl ni cas espec fi cas, las hi ptesi s expl i cati vas ti enden a ser
i m pactantes en su enunci aci n, pero laxas en su preci si n e
i nsufi ci entes en su veri fi caci n; por ende, en l ugar de acum ul ar
conoci m i entos sel ecci onados, vl i dos y organi zados, l a psi coterapi a se
encuentra i nvol ucrada en un proceso i ndi scri m i nado de al m acenaje
si n fi n.
En el m bi to m s abstracto de los m odel os teri cos y de los
paradi gm as causales, si bi en se han gestado paradi gm as creati vos y
aportati vos, un probl em a central es que ha predom i nado
m arcadam ente una tendenci a al "reducci oni sm o," sea haci a l o si m pl e
o bi en haci a l o com pl ejo. A travs de los aos nos ha costado m ucho
el hacer co-exi sti r i nteracti vam ente a di versos paradi gm as
expl i cati vos, y hem os tendi do a sobredi m ensi onar uno, sea este el
paradi gm a cogni ti vo, o el i nconsci ente, o el si stm i co o....
Y, en nuestro afn por expl i car pronto y por actuar pronto, nos
ha costado tol erar la i ncerti dum bre, nos ha costado esperar por
m ayores evi denci as y nos ha costado deci r no s. De este m odo,
hem os preferi do deci r m ucho a parti r de poco, y no hem os l ogrado
desarrol l ar una "m acro-teor a", capaz de expl i car si n si m pl i fi car, el
com pl ejo deveni r de l a di nm i ca psi col gi ca.
A n cuando en el m bi to de l a i nvesti gaci n se han real i zado
grandes aportes, el grueso de los estudi os adol ece de sustanci al es
l i m i taci ones. Con frecuenci a, l a l axi tud m etodol gi ca ha dejado
am pl i os espaci os para que operen en pl eni tud l os sesgos i deol gi cos
del i nvesti gador. U n probl em a central al respecto, es el hecho que el
m ejor predi ctor del resul tado que arrojar una i nvesti gaci n, es l a
ori entaci n teri ca del i nvesti gador. V a "al l egi ance effect", cada cual
encuentra l o que qui ere encontrar y dem uestra l o que qui ere
dem ostrar. Es as que cada enfoque puede exhi bi r un cm ul o de
"evi denci as" que respal dan sus postul ados y estrategi as cl ni cas,
"evi denci as" que surgen preferentem ente del corazn y no de l a
veri fi caci n.
Tam poco en l os dom i ni os de las estrategias clnicas el
panoram a es m uy al entador. N o obstante los bi en docum entados
m ri tos de di versas tcni cas espec fi cas, a l a psi coterapi a en general le
resul ta di f ci l superar al efecto pl acebo, l o cual no habl a bi en del
poder operati vo de las estrategi as cl ni cas en general . Por otra parte,
un probl em a central es que l os enfoques ti enden a "em patar" al m o-
m ento de som eter a jui ci o cr ti co sus resul tados teraputi cos, l o cual
no habl a bi en de las teor as y estrategi as espec fi cas de cada enfoque.
Y aunque este supuesto "em pate" pueda ser cuesti onabl e, l o que es
cl aro es que ni ngn enfoque ha superado si gni fi cati vam ente a l os
dem s.
Las consi deraci ones anteri ores consti tuyen tan sol o una m uestra
de l a probl em ti ca exi stente, y en m odo al guno pretenden ser
exhausti vas. N o obstante esto, cada afi rm aci n precedente est
fuertem ente aval ada por las m s seri as evi denci as di sponi bl es. El sol o
hecho que en l a actual i dad co-exi stan m s de 300 enfoques de
psi coterapi a, di screpantes entre s, consti tuye una evi denci a gl obal
adi ci onal para l a di recci onal i dad entrpi ca que he veni do seal ando.
En los hechos, l a m ul t i pl i ci dad de enfoques psi coteraputi cos
confi gura un perfi l m uy sem ejante al de las escuelas fi l osfi cas, de las
que l a psi col og a qui so alejarse hace ya m s de un si gl o.
Este panoram a o perfi l que presenta hoy en d a l a psi coterapi a,
genera nuevas di screpanci as y todo ti po de reacci ones. Deja
i ndi ferentes a al gunos y profundam ente preocupados a otros. Se hace
di fci l , si n em bargo, encontrar terapeutas que se decl aren sati sfechos
con el panoram a que presenta actual m ente l a psi coterapi a. Es as que,
40 aos despus, an resul tan oportunas las pal abras de Meehl
(1960), cuando pl anteaba que l a psi coterapi a es el arte de apl i car una
ci enci a que todav a no exi ste.
En el m arco descri to, no pueden sonar extraas las pal abras de
Ri chard Cox en l a Convenci n A nual de l a A m eri can Psychol ogi cal
A ssoci ati on (1997): "Com o profesi n, l a psi col og a cl ni ca est
sufri endo una cri si s de i dent i dad". Desde otro ngul o, en su reci ente
l i bro "Desi l usi ones de l a Psi coterapi a", Watters y Ofshe (1999)
si nteti zan las cosas en los si gui entes trm i nos: "Despus de un l argo
per odo de i m presi onante creci m i ento, l a profesi n de l a sal ud m ental
se est despl azando haci a un crudo i nvi erno durante el cual m uchos
enfoques y practi cantes actual es no sobrevi vi rn". Los autores
agregan que, entre bam bal i nas, los psi coterapeutas reconocen que l a
profesi n est i nm ersa en una profunda cri si s, a l a base de l a cual
22 Roberto Opazo
estar an los desacuerdos m l ti pl es, l a fal ta de cohesi n en el rea y l a
fal ta de cohesi n perci bi da por el pbl i co.
Las propuestas de una Psi coterapi a I ntegrati va, por l o tanto, no
sol o i nvol ucran l a necesi dad de hacerse cargo "egodi stni cam ente"
de este panoram a; i nvol ucran tam bi n l a necesi dad de aportar al
m enos al gunas respuestas m ejores que las ya exi stentes.
Puesto que l os enfoques no han resuel to nuestros probl em as,
m uchos terapeutas han veni do evol uci onando haci a una especi e de
"no enfoque". Es as que se ha veni do produci endo una suerte de
m i graci n natural desde el anti guo "fanati sm o" por un enfoque, haci a
los terri tori os am pl i os, l i bres y fl exi bl es representados por l a
tendenci a ecl cti ca. En este m arco nuevo de tol eranci a y apertura, se
val ori za el respeto por todas las opi ni ones y se l egi ti m a el que cada
cual opere segn su l eal saber y entender. Si n em bargo, l a cel ebraci n
de l a nueva fl exi bi l i dad em ergente suele durar poco, ya que el
ecl ecti ci sm o pasa a aportar nuevo desorden al desorden. De este
m odo el ecl ecti ci sm o con su val i oso aporte de respeto y tol eranci a
trae consi go el ri esgo de m ul ti pl i car el desorden pre-exi stente y de
acentuar l a di recci onal i dad entrpi ca pre-exi stente.
Cuando los enfoques m s "restri ngi dos" parecen estar entrando
en decadenci a, y cuando la al ternati va ecl cti ca i nvol ucra una m ezcl a
de tol eranci a deseable y de desorden adi ci onal , las preguntas
perti nentes surgen espontneam ente: es posi bl e construi r un cam i no
m ejor? podem os i r m s al l de un m ero ecl ecti ci sm o? es la
i ntegraci n un cam i no m ejor?
La Psi coterapi a I ntegrati va puede ser consi derada com o una
especi e de s ntesi s entre l a aproxi m aci n v a enfoque "tradi ci onal " y
l a aproxi m aci n ecl cti ca, en l a m edi da que procura nutri rse de l o
m ejor de cada una. La Psi coterapi a I ntegrati va tom a de los enfoques
l a necesi dad de del i m i tar una teor a gui adora, an cuando procura
am pl i ar y profundi zar l a teor a. Y tom a del ecl ecti ci sm o l a necesi dad
de am pl i ar hori zontes, de aunar fuerzas de cam bi o y de cul ti var l a
tol eranci a, an cuando i ntroduce estri ctos cri teri os de sel ecci n del
conoci m i ento y estri ctos cri teri os para i r ordenndol o.
I ntegrar es construi r una total i dad a parti r de partes di ferentes.
Com o l o ha seal ado Mi l l n (1999), l a i ntegraci n nos exi ge una teor a
gl obal i zadora, l a gnesi s conexa de una total i dad. Y una Psi coterapi a
I ntegrati va deber ser consi stente con esa teor a gl obal i zadora, l a que
a su vez pasar a ser gui adora. En sum a, una Psi coterapi a I ntegrati va
deri va de una teor a o m odel o i ntegrati vo.
La pregunta de fondo para la Psi coterapi a I ntegrati va es qu de
nuevo y qu de m ejor puede aportar. El desaf o no consi ste en evi tar
que sea un enfoque, si no en evi tar que pase a ser uno m s de los
23
ci entos de enfoques que la hi stori a de l a psi coterapi a ha vi sto nacer,
prom eter, crecer y decaer. U na Psi coterapi a I ntegrati va, para
l egi ti m ar su exi stenci a, debe aportar claras ventajas com parati vas,
tanto en rel aci n a los enfoques "tradi ci onal es" com o en rel aci n al
enfoque ecl cti co.
Vi sual i zo al reci n pasado si gl o XX com o el si gl o de l a
creati vi dad y de l a di vergenci a en psi coterapi a. Es as que, no
obstante sus m l ti pl es contri buci ones, el si gl o XX nos est l egando
una gestal t dem asi ado abi erta: l a fal ta de una gran s ntesi s de l o m ejor
de las teor as propuestas y de l o m ejor de las estrategi as apl i cadas. Si n
esa gran s ntesi s, los esfuerzos del si gl o XX am enazan con di l ui rse en
un proceso de atom i zaci n si n l m i te, conducente a su vez a un
despresti gi o si n l m i te.
El proceso pendi ente de decantaci n y de s ntesi s ser tarea de
m uchos. Pendi ente est l a bsqueda de convergenci as, en torno al
conoci m i ento m ejor, organi zado de l a m ejor m anera. Deseo concebi r
al em ergente si gl o XXI com o el si gl o de la del i m i taci n y del
perfecci onam i ento de una Psi coterapi a I ntegrati va, construi da sobre
l a base de aprender de nuestra hi stori a. En rel aci n a esa exi genci a de
los ti em pos, vl i da para los psi coterapeutas, este l i bro pretende
consti tui r al gn aporte.
En este l i bro, el l ector encontrar un Model o I ntegrati vo,
propuesto com o una teor a/ prcti ca a parti r de la cual se del i m i ta
cl ni cam ente una Psi coterapi a I ntegrati va. Encontrar adem s una
am pl i a ejem pl i fi caci n cl ni ca de l a Psi coterapi a I ntegrati va y una
acti tud que procura a l a vez ser fl exi bl e y ri gurosa.
El l ector podr coi nci di r conm i go o bi en di screpar. Ser a
absurdo pretender que en m edi o del descri to panoram a de
di screpanci as m l ti pl es nuestras propuestas em ergi eran generando
una convergenci a y un consenso uni versal es. Por l o tanto, un objeti vo
m s "real i sta" es querer aportar una opci n di ferente y
fundam entada. "Provocar" en el buen senti do del trm i no, e i nvi tar
deci di dam ente a qui enes deseen transi tar con nosotros com o
com paeros de ruta. L o que s pasa a consti tui r una expectati va
l eg ti m a, es que qui enes transi tem os juntos por esta ruta, podam os
l l egar m s lejos.
El esfuerzo que hay tras este l i bro no es escaso. Largos aos de
estudi o e i nvesti gaci n. Muchas horas de prcti ca cl ni ca. Mucho
ti em po de trabajo en equi po. A travs de esos aos, tal vez l a m ayor
ventaja com parati va que hem os veni do adqui ri endo, tenga rel aci n
con el i r al canzando un nuevo "punt o axi al ", com o l o l l am aba
Jaspers. U n punto desde el cual no hay favori ti sm os por un
paradi gm a determ i nado; un punto desde el cual se pri vi l egi a la
24 Roberto Opazo
cal i dad del conoci m i ento y l os aportes vl i dos a los paci entes,
cual qui era sea el ori gen de am bos.
Este l i bro debe m ucho a qui enes han si do m i s com paeros de
ruta a travs de l os aos; para todos el l os vaya m i reconoci m i ento y
m i grati tud. Tam bi n vaya m i grati tud para tantos al um nos que, a
travs del ti em po, m e han enri queci do con su apoyo, su cr ti ca, sus
i nqui etudes y su tal ento. Y para qui enes son m i s com paeros en el
I nsti tuto Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va, un agradeci m i ento
grande, l l eno de cari o, l l eno de futuro.
Deseo fi nal m ente personal i zar m i s agradeci m i entos en dos
psi cl ogas l ati noam eri canas de excepci n, de A rgenti na l a una, de
Chi l e la otra.
A Cl ari bel Moral es de Barbenza, de A rgenti na, Di rectora de m i
Tesi s de Doctorado en l a U ni versi dad Naci onal de San L ui s, m i
agradeci m i ento m s senti do; por su val i oso aporte profesi onal , por su
respal do perm anente a m i trayectori a com o psi cl ogo, y por su
am i stad i naval uabl e.
Los notabl es aportes de Verni ca Bagl adi Letel i er, del I nsti tuto
Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va, ti en en toda su extensi n las
pgi nas de este l i bro. Su reconoci da capaci dad profesi onal se ha
expresado en com entari os cr ti cos m uy "ad hoc", en acertadas
sugerenci as, y en un est m ul o personal perm anente. Los aportes de
Verni ca se agradecen desde cada una de las pgi nas de
"Psi coterapi a I ntegrati va: Del i m i taci n Cl ni ca".
P A R T E I
P A R T E I
P A R T E I
P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A :
Fundamentos C onceptual es.
1 .- E L M O V I M I E N T O H A C I A L A I N T E G R A C I N : U N A
R E S E A HI S T R I C A .
Valorar el enfoque eclctico es valorar una actitud de apertura
flexible, de respeto sin dogmatismos. El movimiento hacia la
integracin, sin embargo, involucra exigencias adicionales.
Como es sabido, la teora dialctica propuesta por Hegel (1770-
1831) postula que la dinmica histrica evoluciona desde una tesis
a una anttesis, para decantar finalmente en una sntesis. Una
interpretacin dialctica del devenir histrico de la psicoterapia,
permite delimitar como tesis el perodo de las escuelas o enfoques
"estrechos" excluyentes y ms bien rgidos. La anttesis estara
representada por la evolucin hacia un eclecticismo "amplio",
abierto y flexible. El movimiento hacia la integracin en
psicoterapia constituira el paso siguiente, es decir la sntesis .
En la prctica, eclecticismo e integracin han evolucionado
muy de la mano."Debera ser destacado, sin embargo, que gran
parte de lo que milita bajo la bandera eclctica suena como el
discurso de un santurrn: un deseo de agradar a todos y de decir
que todo el mundo est en lo cierto. Estas etiquetas se han
convertido en murmullos intrascendentes, filosofas con las que las
personas de mente abierta desearan aliarse. Pero la "psicoterapia
integrativa" debera significar ms que esto. Esfuerzos deeste tipo,
meritorios en diversos aspectos, representan ms bien el trabajo de
pacifistas, no el de innovadores y no el de integracionistas de la
psicoterapia. La integracin es eclctica, por supuesto, pero es algo
ms. Es sintetizada a partir de una teora defondo cuya orientacin
y utilidad general deriva de la conocida mxima: "el todo es mayor
que las suma desus partes." (Mi l l n, 1990 p. 164).
Las pal abras de Mi l l n, en rel aci n al ecl ecti ci sm o, no sol o
suenan fuerte si no tam bi n, en m i opi ni n, resul tan bastante i njustas.
El ecl ecti ci sm o consti tuye una respuesta com prensi bl e al panoram a
exi stente, consti tuye una etapa previ a a l a i ntegraci n, tal vez
28 Roberto Opazo
necesari a para m uchos. Ms an, m uchos no ti enen m uy cl aro las
di ferenci as entre ecl ecti ci sm o e i ntegraci n, e i ncl uso m uchos
ecl cti cos desean ser i ntegrati vos y no saben cm o.
Procurar hacer una "resea hi stri ca" de al go, exi ge perfi l ar con
al guna cl ari dad de qu se trata ese "al go". Es as que el conceptual i zar
"i ntegraci n", consti tuye una especi e de pre-requi si to para poder
resear el cm o ha veni do evol uci onando el m ovi m i ento haci a l a
i ntegraci n en l a psi coterapi a.
Concuerdo con Mi l l n en que l a i ntegraci n es ecl cti ca - en el
senti do que i nvol ucra fl exi bi l i dad y apertura - y en que i m pl i ca
tam bi n algo ms. I ntegrar i nvol ucra construi r una total i dad a parti r
de partes di ferentes (Opazo, 1992). I ntegrar i nvol ucra encontrar
respuestas arti cul adas a conjuntos que son di versos y com pl ejos
(Fernndez-A l varez, 1996). I ntegrar i m pl i ca l a coordi naci n de las
acti vi dades de las di ferentes partes, para al canzar un funci onam i ento
arm oni oso. I ntegrar i nvol ucra l a gnesi s conexa de una total i dad.
I m pl i ca una "apertura ecl cti ca", en el senti do de favorecer el
escuchar, el recoger hi ptesi s, el alejarse de dogm as. Pero exi ge un
paso adi ci onal : un decantar, selecci onar, eval uar, si nteti zar....y un
form ar una total i dad coherente con l o val i dado. En un senti do
ri guroso, l a i ntegraci n exi ge una teor a i ntegrati va, un M odelo
I ntegrativo. En las propi as pal abras de Mi l l n y Davi s (1999) : " A
di ferenci a del ecl ecti ci sm o, l a i ntegraci n i nsi ste en l a pri m ac a de una
Gestal t que d coherenci a, proporci ona un esquem a i nteracti vo y crea
un orden orgni co entre las di ferentes uni dades o el em entos" (p. 188).
Teni endo com o referente el m arco conceptual antes seal ado,
m e aventurar a adentrarm e en esta breve resea hi stri ca acerca de
cm o se ha veni do evol uci onando haci a l a i ntegraci n.
En el m bi to de l a Psi coterapi a, durante l os l ti m os ci en aos se
han hecho m uchas cosas; al gunos aportes han si do m uy val i osos,
otros m uchos han si gni fi cado poco. Recordando l o que dec a
Ebbi nghaus (1913) para l a psi col og a, es posi bl e seal ar que l a
Psi coterapi a ha teni do un l argo pasado, pero una corta hi stori a. Es en
ese contexto que se ha veni do generando el m ovi m i ento haci a l a
I ntegraci n en Psi coterapi a.
En l a evol uci n del m ovi m i ento haci a l a I ntegraci n en
Psi coterapi a, es posi bl e enfati zar hi tos, preci sar ci rcunstanci as
favorecedoras, di sti ngui r etapas y reconocer aportes rel evantes. En
las l neas si gui entes har una breve resea de estos aspectos.
Haci a m edi ados de l a dcada de l os 80, se form l a Soci ety for
the Expl orati on of Psychotherapy I ntegrati on (S.E.P.I .), l a cual cel ebr
su pri m era reuni n anual en A nnapol i s, U .S.A. Recogi endo sus
postul ados esenci ales, puede deci rse que S.E.P.I . es una organi zaci n
i nterdi sci pl i nari a de profesi onal es, i nteresada en enfoques de l a
psi coterapi a que no estn l i m i tados a una ori entaci n; l os objeti vos
pri m ari os de S.E.PJ. son al entar l a com uni caci n y servi r com o grupo
de referenci a para i ndi vi duos i nteresados en expl orar l a i nterfase
entre di ferentes enfoques de l a psi coterapi a.
Desde m i perspecti va, l a creaci n de SEPI consti tuye una
respuesta ante las m l ti pl es l i m i taci ones y di fi cul tades que ha veni do
m ostrando l a evol uci n de l a psi coterapi a.
Entre l os factores favorecedores del m ovi m i ento haci a l a
i ntegraci n en psi coterapi a, se m enci ona frecuentem ente, en pri m er
trm i no, l a necesi dad de otorgarl e uni dad a un cam po que ha veni do
experi m entando una enorm e di versi fi caci n. Puesto que el exceso de
enfoques (Karas, 1986) am enaza con una evol uci n entrpi ca de l a
psi coterapi a, l a necesidad de sntesis pasa a consti tui r un i m perati vo
de los ti em pos. SEPI aporta l a oportuni dad de buscar esa s ntesi s.
U n segundo factor favorecedor del m ovi m i ent o haci a l a
i ntegraci n en psi coterapi a, surge de l a insatisfaccin con las teoras
psi coteraputi cas. Es as que Bergi n y Garfi el d (1994) sosti enen que
fal ta una buena teor a y que l a cai da de las teor as anti guas no ha si do
reem pl azada por otras m ejores.
U n tercer factor favorecedor del m ovi m i ento haci a l a
i ntegraci n en psi coterapi a l o consti tuye la insatisfaccin con los
resul tados de los procesos teraputi cos. Exceptuando al gunas
tcni cas espec fi cas, l a psi coterapi a en general m uestra di fi cul tades
para prom over cam bi os si gni fi cati vos en l os paci entes, i ncl uso para
superar al efecto pl acebo (Pri ol eau, M ur dock y Brody, 1980;
A r kow i t z , 1992).
U n cuarto factor favorecedor del m ovi m i ento haci a l a
i ntegraci n en psi coterapi a l o consti tuye l a "tendencia al empate"
entre l os enfoques. Ya en 1975 L uborsky, Si nger y L uborsky
postul aron el as l l am ado veredi cto del pjaro dodo "todos han
ganado y todos m erecen prem i os" extra do de un pasaje de A l i ci a
en el Pa s de las Maravi l l as. La i dea central es que ni ngn enfoque se
ha m ostrado si gni fi cati vam ente superi or a los otros: "Exi ste poca
evi denci a para sugeri r l a superi ori dad de una escuela sobre otra"
(Lam bert, 1992, p. 103). Reci entem ente L uborsky (1996) ha rati fi cado
que, vei nte aos despus, si gue an m s convenci do de l a val i dez del
"veredi cto del dodo", l o cual l l evar a a concl ui r que l os
pl anteam i entos teri co/ cl ni cos espec fi cos de cada enfoque aportan
poco al proceso de cam bi o en psi coterapi a. I ncl uso en l a eventual i dad
que el supuesto "em pate" no fuera tan efecti vo, l a m era di scusi n de
su posi bi l i dad resul ta m s que sugerente.
30 Roberto Opazo
U n qui nto factor favorecedor del m ovi m i ent o haci a l a
i ntegraci n en psi coterapi a, se rel aci ona con una especi e de
eclecticismo espontneo (Fernndez-Al varez, 1996) que se ha veni do
desarrol l ando entre l os psi coterapeutas. En m edi o de tanta di scusi n
teri ca y cl ni ca poco conducente, m uchos terapeutas han optado por
pri vi l egi ar a los paci entes, en el senti do de procurar uti l i zar toda
estrategi a cl ni ca aportati va, "venga de donde venga". Es as que en
l os Estados U ni dos al rededor del 60% de l os psi coterapeutas se
defi nen com o ecl cti cos (Norcross, 1988; Jensen, Bergi n y Greaves
1990). I ncl uso al rededor del 65% de los terapeutas no ecl cti cos usan
tcni cas proveni entes de otros enfoques (Watki ns, 1986). Esto abre la
posi bi l i dad de i r i ntegrando teor as y tcni cas en un m arco conceptual
m s am pl i o: "Deber am os abri rnos a l a posi bi l i dad de que nuestras
reas de debi l i dad pudi eran ser com pl em entadas por un rea de
fortal eza proveni ente de otra ori entaci n" (Gol dfri ed, 1982, p. 587).
U n sexto factor favorecedor del m ovi m i ento haci a l a i ntegraci n
en psi coterapi a surge de l a exi genci a soci al de mostrar eficiencia
(Constanti n, 1984). Dado el al to costo econm i co que i nvol ucra un
proceso de psi coterapi a, las i nsti tuci ones de sal ud han com enzado a
cuesti onar el senti do de fi nanci ar procesos l argos, costosos y de
ut i l i dad di scuti bl e. En general "l a soci edad en su total i dad ha
com enzado a recl am ar resul tados y a exi gi r m ejorar l a rentabi l i dad de
las prestaci ones" (Fernndez-Al varez, 1996, p. 2). El l o ti ende a
faci l i tar l a i ntegraci n en la m edi da que l os cl ni cos se ven forzados a
pesqui sar fuerzas de cam bi o ti l es, cual qui era sea l a cuna ori gi nal de
stas.
Fi nal m ente un spti m o factor favorecedor del m ovi m i ento haci a
l a i ntegraci n en psi coterapi a, se rel aci ona con una actitud menos
dogmtica de l os psi coterapeutas. En l a m edi da que las acti tudes
exi ti stas y/ o prepotentes de cada enfoque no se han vi sto respal dadas
al m om ento de eval uar los resul tados cl ni cos, el dogm ati sm o i ni ci al
ha veni do bajando de tono. Podr a deci rse que el i m pacto con l a
real i dad se ha traduci do en una m ayor m odesti a en las afi rm aci ones y
en una m ayor apertura en los m bi tos teri cos y estratgi cos: "L a
l ti m a dcada en parti cul ar ha si do testi go de i ntentos de
acercam i ento y de l a decl i naci n de l a guerra fr a i deol gi ca"
(Bei tm an, Gol dfr i ed y Norcross, 1989, p. 138). Esta acti tud de m ayor
apertura resul ta esenci al para posi bi l i tar l a i ntegraci n en
psi coterapi a.
En trm i nos general es, di r a que l a resistencia a l a i ntegraci n
se fortal ece cuando un cl ni co est convenci do de que su enfoque
funci ona bi en, que su teor a perm i te una adecuada com prensi n y
que sus estrategi as teraputi cas son potentes en trm i nos de cam bi o.
31
Puesto que prcti cam ente todas las l neas de evi denci a apuntan en l a
di recci n opuesta, tal postura se vi ene haci endo cada vez m s
i nsosteni bl e.
A contrari o sensu, l a apertura haci a l a i ntegraci n se consti tuye
cada vez m s en una especi e de "i m perati vo de los ti em pos". As l o
han veni do entendi endo un creci ente nm ero de psi coterapeutas que,
desde hace ya al gn ti em po, han aportado su pensam i ento, su trabajo
cl ni co y su i nvesti gaci n, en la l nea de fortal ecer l a i ntegraci n en
psi coterapi a.
Tem pranam ente French (1933) publ i c "I nterrel aci ones entre el
psi coanl i si s y el trabajo experi m ental de Pavl ov". Ya en 1936,
Rosenzw ei g descri b a l os factores com unes entre las psi coterapi as.
Posteri orm ente Dol l ar d y Mi l l er (1950) propusi eron opci ones
i ntegrati vas en "Personal i dad y Psi coterapi a", en parti cul ar
i ntentando traduci r l os conceptos psi coanal ti cos al l enguaje de las
teor as del aprendi zaje.
En l a poca de l os 60 Jerom e Frank expl ci to de una espl ndi da
m anera l os posi bl es aspectos com unes a los di ferentes enfoques
teraputi cos en su l i bro "Persuasi n and H eal i ng". Lazarus (1967)
aport su "ecl ecti ci sm o tcni co", el cual fue contextual i zado en el
m arco de su enfoque m ul t i m odal . En 1977, Paul Wachtel propuso
cam i nos de i ntegraci n entre el psi coanl i si s y l a terapi a conductual ,
propuesta que enri queci en 1987 en su l i bro "A ct i on and I nsi ght".
Haci a 1980 Bandura propone su m odel o del determ i ni sm o rec proco,
el cual i nvol ucra una i ntegraci n de las vari abl es am bi ental es,
cogni ti vas y conductual es.
Por su parte Gol dfri ed (1980), ha contri bui do de una m anera
m uy sustanci al a acti var el m ovi m i ento haci a l a i ntegraci n. En 1986,
Beutl er propone l a "psi coterapi a ecl cti ca si stem ti ca", l a cual
procura i r ordenando l a aproxi m aci n m eram ente ecl cti ca.
En 1986 Prochaska y Di Cl em ente proponen un m odel o
com prensi vo del cam bi o teraputi co, a travs de su "enfoque
transteri co"; estos aportes ti enen el m ri to de buscar l a i ntegraci n
en ni vel es m s abstractos, no ya en los m bi tos m eram ente tcni cos. Y
m s reci entem ente Mi l l n (1988; 2000), ha propuesto i r gestando l a
i ntegraci n en torno a l o que l denom i na psi cosi nergi a; l os aportes
de Mi l l n destacan por su cal i dad, en parti cul ar en el m bi to de l os
trastornos de l a personal i dad.
Es un hecho entonces, que l a i ntegraci n se ha veni do buscando
en ni vel es m s concretos (tcni cos), en ni vel es m s abstractos
(conceptual es, m odel os teri cos), en el m bi to de l os "factores
com unes" a los enfoques, y en terri tori os m s i nterm edi os. La
pregunta de fondo cuya respuesta perm anece pendi ente se
Puesto que prcti cam ente todas las l neas de evi denci a apuntan en l a
di recci n opuesta, tal postura se vi ene haci endo cada vez m s
i nsosteni bl e.
A contrari o sensu, l a apertura haci a l a i ntegraci n se consti tuye
cada vez m s en una especi e de "i m perati vo de l os ti em pos". As l o
han veni do entendi endo un creci ente nm ero de psi coterapeutas que,
desde hace ya al gn ti em po, han aportado su pensam i ento, su trabajo
cl ni co y su i nvesti gaci n, en l a l nea de fortal ecer l a i ntegraci n en
psi coterapi a.
Tem pranam ente French (1933) publ i c "I nterrel aci ones entre el
psi coanl i si s y el trabajo experi m ental de Pavl ov". Ya en 1936,
Rosenzw ei g descri b a los factores com unes entre las psi coterapi as.
Posteri orm ente Dol l ar d y Mi l l er (1950) propusi eron opci ones
i ntegrati vas en "Personal i dad y Psi coterapi a", en parti cul ar
i ntentando traduci r los conceptos psi coanal ti cos al l enguaje de las
teor as del aprendi zaje.
En l a poca de los 60 Jerom e Frank expl ci to de una espl ndi da
m anera los posi bl es aspectos com unes a los di ferentes enfoques
teraputi cos en su l i bro "Persuasi n and H eal i ng". Lazarus (1967)
aport su "ecl ecti ci sm o tcni co", el cual fue contextual i zado en el
m arco de su enfoque m ul t i m odal . En 1977, Paul Wachtel propuso
cam i nos de i ntegraci n entre el psi coanl i si s y l a terapi a conductual ,
propuesta que enri queci en 1987 en su l i bro "A ct i on and I nsi ght".
Haci a 1980 Bandura propone su m odel o del determ i ni sm o rec proco,
el cual i nvol ucra una i ntegraci n de las vari abl es am bi ental es,
cogni ti vas y conductual es.
Por su parte Gol dfri ed (1980), ha contri bui do de una m anera
m uy sustanci al a acti var el m ovi m i ento haci a l a i ntegraci n. En 1986,
Beutl er propone l a "psi coterapi a ecl cti ca si stem ti ca", l a cual
procura i r ordenando l a aproxi m aci n m eram ente ecl cti ca.
En 1986 Prochaska y Di Cl em ente proponen un m odel o
com prensi vo del cam bi o teraputi co, a travs de su "enfoque
transteri co"; estos aportes ti enen el m ri to de buscar l a i ntegraci n
en ni vel es m s abstractos, no ya en los m bi tos m eram ente tcni cos. Y
m s reci entem ente Mi l l n (1988; 2000), ha propuesto i r gestando l a
i ntegraci n en torno a l o que l denom i na psi cosi nergi a; l os aportes
de Mi l l n destacan por su cal i dad, en parti cul ar en el m bi to de l os
trastornos de l a personal i dad.
Es un hecho entonces, que l a i ntegraci n se ha veni do buscando
en ni vel es m s concretos (tcni cos), en ni vel es m s abstractos
(conceptual es, m odel os teri cos), en el m bi to de los "factores
com unes" a los enfoques, y en terri tori os m s i nterm edi os. La
pregunta de fondo cuya respuesta perm anece pendi ente se
32 Roberto Opazo
refi ere a cual de estos ni vel es consti tuye un terri tori o m s apto para
procurar l a i ntegraci n.
En el m bi to de las publ i caci ones i ntegrati vas rel evantes, el
"J ournal of Psychotherapy I ntegrati on" se edi t por pri m era vez en
1991. En 1992 Norcross y Gol dfri ed publ i can el "M anual de
I ntegraci n en Psi coterapi a" y en 1993 Stri cker y Gol d publ i can el
"M anual Com prensi vo de I ntegraci n en Psi coterapi a".
A ni vel del m ovi m i ento i ntegrati vo en A m ri ca L ati na, Hctor
Fernndez-A l varez, de l a Repbl i ca A rgenti na, puede ser seal ado
com o uno de l os pi oneros del m ovi m i ento de I ntegraci n; en 1992
publ i ca su l i bro "Fundam entos de un Model o I ntegrati vo en
Psi coterapi a". En 1992, el Centro de Estudi os H um anos, A I GL ,
real i za en Buenos A i res sus Jornadas "Confl uenci as y Contrastes" con
un m arcado acento i ntegrati vo.
El Centro Ci ent fi co de Desarrol l o Psi col gi co de Chi l e,
present tem pranam ente su Model o I ntegrati vo en Washi ngton D.C.
(1983), real i z un am pl i o Congreso sobre I ntegraci n (1991) y publ i c
su l i bro "I ntegraci n en Psi coterapi a" en 1992. Roberto Opazo publ i ca
"Fuerzas de Cam bi o en Psi coterapi a: un Model o I ntegrati vo" (1992) y
en 1997 este m i sm o autor publ i ca " I n the Hurri cane's Eye: a
Supraparadi gm ati c I ntegrati ve M odel ", en el J ournal of
Psychotherapy I ntegrati on, de SEPI .
Desde 1994 A I GL de A rgenti na y CECI DEP de Chi l e,
confl uyen en l a docenci a de un Program a de Maestr a en l a
U ni versi dad Naci onal de San L ui s y coordi nan esfuerzos i ntegrati vos
a travs de SEPI y a travs de l os program as de Post tul o que
desarrol l an am bas i nsti tuci ones.
Di versos psi cl ogos y psi qui atras han veni do contri buyendo
sustanci al m ente al desarrol l o del m ovi m i ento i ntegrati vo en A m ri ca
L ati na. Es el caso de l a psi cl oga Beatri z Gm ez, del psi qui atra
Herbert Chappa y de l a psi cl oga Cl ari bel Moral es de Barbenza,
todos de l a Repbl i ca A rgenti na. Tam bi n am eri tan reconoci m i ento el
psi cl ogo Bem ard Rang, de Brasi l , y l a psi qui atra Raquel Zam ora,
del U r uguay. Y, en Chi l e, de parti cul ar rel evanci a han si do los aportes
de l os psi cl ogos A na Mar a Marchetti , Eugeni o Surez, Fernando
A l l i ende y Verni ca Bagl adi , y de los psi qui atras H um ber t o Guajardo
y Xi m ena Rojas.
Ser "obj eti vo" en l a narrati va hi stri ca no es tarea fci l . Esto l o
si nteti za m uy bi en un proverbi o afri cano: "Hasta que l os l eones no
tengan sus propi os hi stori adores, todas las hi stori as de cacer as
gl ori fi carn al cazador". Es as que, en esta breve "resea hi stri ca",
m e voy a perm i ti r un alcance que consti tuye un gesto de i nm odesti a
profesi onal , a l a vez que de orgul l o i nsti tuci onal . En A br i l del ao
2000, en un acto postum o que engrandece su exi stenci a, el Centro
Ci ent fi co de Desarrol l o Psi col gi co (CECI DEP), de Santi ago de Chi l e,
gradu l a que en conform i dad con l a i nform aci n di sponi bl e
consti tuye l a pri m era prom oci n en el m undo de Psi coterapeutas
I ntegrati vos con reconoci m i ento ofi ci al , tanto profesi onal com o
uni versi tari o.
A l a hora de decantar y de eval uar retrospecti vam ente l a
evol uci n del m ovi m i ento haci a l a i ntegraci n en psi coterapi a, es
necesari o seal ar que el cam i no i ntegrati vo reci n se i ni ci a. La
evol uci n haci a l a i ntegraci n ha i nvol ucrado un am pl i o pri m er paso
haci a el ecl ecti ci sm o y un com parati vam ente m enor paso haci a l a
i ntegraci n. Muchos cl ni cos desean l a i ntegraci n, pero pocos saben
en qu consi ste y cm o buscarl a. Si hem os de poner las cosas en un
l enguaje di recto, habr a que seal ar que nuestros "hroes
i ntegrati vos" suel en ser m uy bri l l antes, y suel en ser parti cul arm ente
val i osos com o personas, pero y que no nos escuche Mi l l n l a
m ayor a de el l os m s que i ntegrati vos son ecl cti cos.
Si bi en l a i ntegraci n est en m archa, queda un buen cam i no
por recorrer. Ya en 1966 Wol fe seal aba que "l a i ntegraci n de la
teor a del aprendi zaje con el psi coanl i si s es i nevi tabl e antes o
despus, si n em bargo al gunos o m uchos de nosotros podem os
resi sti rnos a el l o apasi onadam ente" (p. 535). Trei nta y ci nco aos
despus, las resi stenci as com i enzan a am ai nar y l os deseos de
i ntegraci n se em pi ezan a i ncrem entar. La necesi dad de buscar l a
i ntegraci n se em pi eza a tornar i nsosl ayabl e y l a opor t uni dad soci al
para "bi enveni r" l a i ntegraci n se vuel ve cada vez m s pal pabl e.
Se ha di cho que "N ada es m s fuerte que una i dea a l a cual le ha
l l egado su hora". Tal vez nuestro desaf o hoy, com o psi coterapeutas,
consi sta en no m al gastar esa hora.
34 Roberto Opazo
2.- U N A E N C R U C I J A D A I N T E G R A T I V A : A QU N I V E L
BU S C A R L A I N T E G R A C I N ?
El buen comprender facilita el buen hacer, el conocimiento
cientfico facilita el desarrollo tecnolgico. "Nada es tan prctico
como una buena teora" deca KurtLewin (1936).
El camino opuesto, sin embargo, se transita con mayor
dificultad: el buen hacer no garantiza el comprender. "Uno de los
grandes proyectos del pensamiento occidental ha sido entender la
naturaleza: No debe confundirse con la idea de controlar la
naturaleza. "Ciego sera el amo que creyera entender a sus
esclavos porque obedecen sus rdenes. " Prigogine (1996).
Ve am os que al gunos cl ni cos han veni do buscando la
i ntegraci n en el m bi to del buen hacer, es deci r en el m bi to de las
tcni cas y de las estrategi as de cam bi o (ej. ecl ecti ci sm o tcni co).
Hem os vi sto tam bi n que otros l a han veni do buscando en el m bi to
de l a comprensin, a travs de una m acro-teor a uni fi cadora y am pl i a
(ej. enfoque transteri co). Es as que, enfrentados a sta verdadera
"encruci jada i ntegrati va", es necesari o que nos hagam os cargo de las
si gui entes i nterrogantes: A qu ni vel buscar l a i ntegraci n? Es
necesari o optar?
Si asum i m os que la i ntegraci n se puede buscar en el m bi to de
l a i nvesti gaci n, en el m bi to del buen hacer (ni vel de las tcni cas), o
en el m bi to del com prender, l o pri m ero que se nos presenta es una
psi m a i nteracci n entre stos m bi tos. Es un hecho am pl i am ente
reconoci do, que l os datos de l a i nvesti gaci n, las teor as y l a prcti ca
psi coteraputi ca, no han veni do i nteractuando bi en.
Desde una perspecti va funci onal , el i deal es que los datos de l a
i nvesti gaci n aporten m ateri a pr i m a que si rva de base para i r
generando adecuadas teor as y para i r m ejorando las estrategi as
cl ni cas. A su vez las teor as, confi guradas sobre estas bases, servi r an
com o gu a de l a futura i nvesti gaci n y contri bui r an a i r generando
nuevas estrategi as cl ni cas. Por su parte, la prcti ca cl ni ca i ra
aportando el em entos para generar nuevas hi ptesi s, y para i r
veri fi cando o rechazando las hi ptesi s ya gestadas. I deal m ente
entonces, los tres estam entos i nteractuar an posi ti vam ente de un
m odo recprocamente enriquecedor. Desafortunadam ente, nada de
esto es l o que ha veni do ocurri endo y el ci rcul o vi rtuoso, reci n
descri to, se encuentra a l a espera de ser creado.
En l os hechos, l o que ti ende a predom i nar es l a desconfi anza,
l a i ncom uni caci n e i ncl uso l a descal i fi caci n rec proca, entre l os tres
ni vel es o i nstanci as que hem os expl i ci tado. Hace m ucho que los
estudi osos del tem a vi enen denunci ando l a exi stenci a de un
verdadero "gap" entre i nvesti gaci n, teor a y prcti ca cl ni ca: "A unque
es fuente de frecuentes l am entos, el gap entre l os i nvesti gadores de l a
psi coterapi a y los cl ni cos resi ste l os i ntentos de acercam i ento y
am enaza con em peorar" (Tal l ey et. al , 1994, p. l ) .
El probl em a reconoce di versas eti ol og as. Por una parte, los
datos de la i nvesti gaci n han tendi do a ser l axos, equ vocos,
contradi ctori os. El cl ni co que desee nutri rse desde l a i nvesti gaci n,
encuentra "evi denci a" a favor de cual qui er hi ptesi s, i ncl uso a favor
de hi ptesi s contradi ctori as entre s. En los hechos, a los
i nvesti gadores les ha resul tado di fci l cul ti var l a preci si n y el ri gor
m etodol gi cos; en esto ti ende a i nfl ui r sustanci al m ente el hecho que
m uchos cl ni cos son a su vez i nvesti gadores, careci endo de l a
form aci n necesari a y sobretodo de l a acti tud ci ent fi ca necesari a.
En general , en l a i nvesti gaci n se ha pri vi l egi ado el dem ostrar l o que
se qui ere dem ostrar, con el consi gui ente dao para el conoci m i ento.
"El conoci m i ento a travs de una i nvesti gaci n ri gurosa, exi ge l a
suspensi n del i nvol ucram i ento em oci onal en el resul tado de las
hi ptesi s, y exi ge l a vol untad de ser conduci do por l os resul tados
generados por los datos" (Sol dz y McCul l ough, 2000, p. 4). La real i dad
es que a m uchos i nvesti gadores les ha resul tado di fci l el dom i nar sus
propi as em oci ones, y han tendi do a recoger datos sesgados por sus
propi as m oti vaci ones teri cas y cl ni cas.
En trm i nos general es, l a i nvesti gaci n ti ende a ser m s
val orada en las pal abras que en l os hechos. Es justo seal ar entonces,
que el a veces l argo y tedi oso proceso de recol ecci n de datos, es poco
reconoci do en un ni vel efecti vo. Es as que l os i nvesti gadores ti enden
a quejarse por el hecho que l os teri cos no estn i nteresados en usar l a
i nvesti gaci n para m odi fi car sus teor as; tam poco los cl ni cos se
m uestran m uy abi ertos a recoger l a i nvesti gaci n para enri quecer sus
estrategi as. Esto se deber a, en parte, a l a pobre cal i dad de l a
i nvesti gaci n; pero adem s y de un m odo m uy sustanci al -- a l a
fal ta de vocaci n ci ent fi ca de teri cos y cl ni cos.
Los i nvesti gadores suel en recl am ar tam bi n por el carcter
genri co, am bi guo e i m preci so, que ti enen las hi ptesi s form ul adas
por l os psi coterapeutas; m uchas de estas hi ptesi s son laxas y no
falseables, aceptabl es para al gunos cl ni cos pero si n m ayor val or
ci ent fi co. "I gual m ente frustrante para el i nvesti gador, es l a
36 Roberto Opazo
m ental i dad de "l l anero sol i tari o" de al gunos cl ni cos, qui enes conf an
excl usi vam ente en su sabi dur a cl ni ca, una aproxi m aci n
com pl etam ente i ntui ti va que no es i nform ada ni por l a i nvesti gaci n
ni por l a teor a" (A nderson, 2000, p. 85).
En el m bi to de l a teora, las cosas no parecen presentar i n
perfi l m s sal udabl e. Supuestam ente, i nvesti gaci n y teor a
confi guran el conoci m i ento ci ent fi co, el cual a su vez deber a ser
capaz de enm arcar l a prcti ca cl ni ca. "Es m i convi cci n que l a ci enci a
es l a pl ataform a sobre l a cual descansa l a prcti ca y l a m ejor am i ga
que l a prcti ca ti ene. En esta encruci jada cr ti ca, l a ci enci a puede
l l egar a ser l a m s si gni fi cati va al i ada de l a prcti ca" (Sel i gm an, 1996,
p. 1078). Y l a ci enci a evol uci ona desde vari abl es m s puntual es haci a
hi ptesi s, l eyes y teor as m s am pl i as, capaces a su vez de ori entar l a
nueva praxi s.
La teor a, por l o tanto, puede ser descri ta com o un grupo de
leyes conectadas y si stem ati zadas; i m pl i ca un conjunto de conceptos,
defi ni ci ones y proposi ci ones rel aci onados entre s y que perm i ten l a
expl i caci n y l a predi cci n de los fenm enos. Las teor as son
esenci ales para l a ci enci a y consti tuyen una i ntegraci n de hi ptesi s y
l eyes, en redes si stem ti cas que tratan de descri bi r y de predeci r
form as m s am pl i as de eventos. Por l o tanto, el val or de una teor a
depende de su poder predi cti vo, de su aporte en trm i nos de
estrategi as de cam bi o y de su aporte a l a i denti fi caci n de l os
m ecani sm os i ntervi ni entes a travs de l os cuales se producen l os
cam bi os (Bandura, 1986). U na teor a puede ser m s si m pl e o m s
com pl eja, m s genri ca o m s cercana a los hechos puntual es.
U na buena teor a ti ene valor heurstico, l o cual i m pl i ca que
ori enta l a sol uci n de probl em as y fom enta l a creati vi dad. En el
m bi to de l a psi coterapi a, una buena teor a es capaz de gui ar l a
i nvesti gaci n y de contri bui r a enri quecer l a prcti ca cl ni ca. En
l ti m a i nstanci a, una teor a gui adora pasa a regul ar a las otras
i nstanci as, en l a m edi da que i m pone sus trm i nos sobre l a
i nvesti gaci n y sobre l a prcti ca cl ni ca.... aunque se m anti ene
perm anentem ente perm eabl e a ser m odi fi cada por stas.
U n hecho m s l am entabl e que sorprendente es el que las
cosas no han m archado bi en en el m bi to de l a teor as. Es as que
muchas teoras derivan simplemente de intuiciones clnicas,
fundam entadas en pocos casos cl ni cos; y m uchos cl ni cos carecen de
vocaci n para i r veri fi cando sus hi ptesi s. Es as que m uchas
hi ptesi s se dan por veri fi cadas per s, y su val oraci n depende m s
de l o cari sm ti co de su enunci aci n que del ri gor de su veri fi caci n.
A di ci onal m ente, los cl ni cos ti enden a generar teor as
"reduccionistas", tal vez en un afn desesperado por encontrar una
expl i caci n rpi da y cl ara para gui ar el quehacer prcti co. Todo esto
ha conspi rado contra l a el aboraci n de m ejores teor as.
Y cuando los cl ni cos han queri do recurri r a l os datos de l a
i nvesti gaci n para confi gurar sus hi ptesi s, se han encontrado con l a
di fi cul tad que i nvol ucra el querer gestar buenas teor as a parti r de
datos poco confi abl es y contradi ctori os, consecuenci a de
i nvesti gaci ones m al real i zadas. pti m o!.
N o resul ta extrao entonces que m uchos cl ni cos se estn
desentendi endo de las teor as, que i ncl uso las descal i fi quen y que el
ecl ecti ci sm o se est expandi endo con una fuerza creci ente. En un
tem prano estudi o real i zado por Mahoney (1974), encontr que en una
escala de 1 a 7, l os terapeutas en prom edi o m arcaron un 2 en cuanto a
su grado de sati sfacci n con l a teor a psi coteraputi ca a l a cual
adscri b an. Ms reci entem ente Garfi el d y Bergi n (1994) refuerzan l o
anteri or, cuando seal an que l a psi coterapi a ha i ngresado a una
especi e de era "a-teri ca".
Com o si todas las di fi cul tades l i gadas a l a teor a en
psi coterapi a fueran i nsufi ci entes, al gn uso de l a teor a ha veni do
resul tando i atrogni co, es deci r, perjudi ci al . Cuando un i nvesti gador
o un cl ni co adscri be apasi onadam ente a una teor a y an hoy
m uchos l o hacen suele i nstal ar un sesgo percepti vo i nfranqueabl e,
una especi e de "anteojera percepti va", que i m pi de el paso de l a
i nform aci n "anti -teor a". Se va generando as un sesgo confi rm atori o
auto-perpetuante de l a teor a.
Gal i l eo Gal i l ei cre a apasi onadam ente en su "teor a" rel i gi osa.
Esto l o l l ev a rechazar l a acertada teor a de Kepl er acerca de las
rbi tas el pti cas. Gal i l eo sostuvo que las rbi tas de l os pl anetas
deber an ser ci rcul ares, porque si endo los c rcul os m s perfectos que
las el i pses, ser a absurdo pensar que Di os obvi am ente un Ser
perfecto el i gi era una form a i m perfecta al m om ento de l a creaci n.
Dado el perfi l decadente que presenta l a teor a en el m bi to de
l a psi coterapi a, podr a pensarse que los sesgos al esti l o Gal i l eo estn
"dem od" y que ya no operan; l o sorprendente es que s operan y
m ucho. Tal vez l os ecl cti cos i nvesti guen m enos, pero l o ci erto es que
l a teor a ha veni do sesgando m uy fuertem ente l a i nvesti gaci n en
psi coterapi a. Es as que el m ejor predi ctor acerca de cual enfoque
teraputi co superar a l os otros en una i nvesti gaci n es.... l a
ori entaci n cl ni ca del i nvesti gador (Robi nson, Berm an y Nei m eyer,
1990). De este m odo, cuando el i nvesti gador es conducti sta, l a terapi a
conductual aportar l os m ejores resul tados, y as sucesi vam ente. En el
l ti m o ti em po L uborsky (1996), ha denom i nado a este sesgo
"allegiance effect", el cual es defi ni do com o l a tendenci a de los
38 Roberto Opazo
i nvesti gadores a encontrar evi denci as a favor del enfoque al cual
adscri ben.
Desde m i punto de vi sta, el "al l egi ance effect" por l a
am pl i t ud con l a cual opera, en un m bi to de expertos en percepci n
consti tuye una verdadera tragedi a profesi onal y ha veni do
perjudi cando sustanci al m ente el desarrol l o de l a psi coterapi a.
Cunto pueden aportar m i l es de i nvesti gaci ones real i zadas "con l a
cam i seta puesta"?. En l ugar de pri vi l egi ar al paci ente y al
conoci m i ento, hem os veni do pri vi l egi ando l a di storsi n y l a
com petenci a, con el objeto de "ganar" a cual qui er preci o. En l ugar de
acarrear agua al m ol i no del conoci m i ento, hem os preferi do l l evar
agua que favorezca a nuestro enfoque.... por m uy contam i nada que
esta agua pueda estar. Por supuesto, no todos los datos se han
recogi do as , ni si em pre l a teor a ha operado as . Pero l a m agni t ud del
probl em a no sol o al i enta l a preocupaci n si no que i nvi ta a una
constructi va rebel i n.
El creci ente despresti gi o en el que ha veni do cayendo l a teor a,
trae consi go consecuenci as a su vez l am entabl es. Por ejem pl o, si
em pezam os a renunci ar a toda teor a y caem os en una era "a-teri ca",
pasam os a consol i dar el desorden y l a atom i zaci n. A di ci onal m ente,
l a fal ta de teor a nos em pi eza a dejar si n "pautas gui adoras" del
i nvesti gar y del actuar, es deci r, nos em pi eza a dejar a l a deri va. El
despresti gi o de las teor as contri buye a sum i rnos en un despresti gi o
profesi onal , perfi l ando una especi e de profesi n tam bi n a l a deri va:
"Si las teor as que los terapeutas em pl ean son sol o m i tos
(sel ecci onados no por su correspondenci a con l a real i dad si no por su
credi bi l i dad), el status soci al que concedem os a los psi coterapeutas es
una m enti ra, en l a m edi da que est basado en esas teor as" (Watters y
Ofshe, 1999, p. 135).
En rel aci n con el m bi to de l a prctica clnica, l o habi tual es
que l os terapeutas ti endan a desentenderse de l os hal l azgos de l a
i nvesti gaci n. A al gunos el tem a si m pl em ente no les i nteresa. Otros,
descal i fi can l a val i dez de l os datos. A n otros consi deran i nnecesari o
el aporte de l a i nvesti gaci n ci ent fi ca, asum i endo una acti tud en l a
l nea de "si m i enfoque es bueno y yo hago bi en las cosas qui n
necesi ta de datos aburri dos y di scuti bl es?".
Muchos cl ni cos consi deran que las suti l ezas del trabajo cl ni co
no son abordabl es por i nvesti gaci ones toscas y cuanti tati vas. En
sum a, son m uchos l os cl ni cos que consi deran que ti enen poco o nada
que aprender de l a i nvesti gaci n. "L a prcti ca de l a psi coterapi a
i nvol ucra una com pl eja rel aci n i nterpersonal que no puede ser
reduci da a l a apl i caci n de hal l azgos de l a i nvesti gaci n, as com o no
basta con el si m pl e conoci m i ento de los m ateri al es con l os que se
39
construi r l a casa" (Sol dz y McCul l oug 2.000, p.7). As , los probl em as
reales que enfrentan los cl ni cos "en l a cancha", tendr an poco que ver
con los hal l azgos de l a i nvesti gaci n.
I ncl uso aquel l os cl ni cos que se m ot i van para enri quecer su
prcti ca a parti r de l a i nvesti gaci n, se topan en ocasi ones con eso de
que el buen hacer no hace necesari o el com prender. U n
psi coterapeuta m e confi aba que l l eva aos apl i cando exi tosam ente l a
desensi bi l i zaci n si stem ti ca de Wol pe (1974). Cuando se i nteres por
l a i nvesti gaci n escl arecedora de los "m ecani sm os i ntervi ni entes" de
l a tcni ca, se encontr con que an hoy l a i nvesti gaci n no l ogra
di l uci dar si l o que opera es una exti nci n cl si ca, una i nhi bi ci n
rec proca, expectati vas, pl acebo o bi en.... A parti r de experi enci as
com o sta , no resul ta extrao que los cl ni cos se vayan al ejando de los
datos de l a i nvesti gaci n.
Teni endo com o tel n de fondo el panoram a poco al entador
que he veni do anal i zando, es hora de re-pl antearnos las preguntas
acerca de dnde buscar l a i ntegraci n. El sabor poco grato que deja el
anl i si s precedente, i nvi ta a concl ui r que no ti ene senti do i ntegrar
tcni cas que aportan poco y que no ti ene senti do i ntegrar teor as que
aportan poco. Vi stas as las cosas, la i ntegraci n podr a ser concebi da
com o una em presa si n desti no. Pero antes de l l egar a una concl usi n
catastrofal de ese ti po, l o procedente es establecer si exi sten al gunas
estrategi as real m ente aportati vas, si exi sten al gunas teor as real m ente
aportati vas, y si es posi bl e una i ntegraci n prom i sori a de ellas sobre
bases m s sl i das.
Es deseable buscar l a i ntegraci n al ni vel de l a cl ni ca
apl i cada?.
El probl em a de una "i ntegraci n" pragm ti ca a ni vel cl ni co
apl i cado, se rel aci ona con l a i nfi ni dad de vari abl es i nvol ucradas. Si
bi en es posi bl e i r establ eci endo en form a "a-teri ca" las estrategi as
que ti enden a funci onar m ejor en cada caso, en un senti do de fondo
hay tantos ti pos de desajustes com o personas; por ende, l o que es m i el
para una persona puede ser hi l para otra y el "recetari o" i ndi cati vo
de qu se requi ere en cada caso puede adqui ri r una extensi n
i nterm i nabl e. La ausenci a de teor a i nvol ucra l a ausenci a de una
pauta gui adora, que ayude a organi zar el proceso; por esta v a, no
resul ta di fci l caer en una especi e de "gasfi ter a psi coterapeuti ca" m uy
poco prom i sori a. N o resul ta aventurado asum i r que l os datos
"suel tos" aportan m enos que los datos organi zados y si stem ati zados:
"L a com prensi n ci ent fi ca requi ere m s que hechos. Requi ere anl i si s
teri co e i nterpretaci n de los hechos y una posteri or veri fi caci n de
estos anl i si s e i nterpretaci ones a travs de estudi os bi en construi dos"
(Orl i nsky, Graw e y Parks, 1994, p. 361). En otras pal abras, y com o l o
40 Roberto Opazo
han seal ado L enzenweger y Cl arki n (1996), l os datos si n teor a
l l evan a l a confusi n y a l a i ncom prensi n.
H em os vi sto que se puede adscri bi r a una teor a "estrecha" y a
l a vez asum i r una am pl i a apertura en los ni vel es tcni cos; esto
equi val e a "borrar con el codo prcti co l o que se ha escri to con l a
m ano teri ca". Puesto que esto l o ti enden a hacer m uchos cl ni cos, en
los hechos se ha veni do consol i dando una especi e de i nconsi stenci a
crni ca. En un senti do de fondo buscar l a i ntegraci n en un ni vel
prcti co y a-teri co equi val e a no buscar l a i ntegraci n. De hecho, no
se habl a de "i ntegraci n tcni ca" si no de "ecl ecti ci sm o tcni co".
I ntegrarse en funci n de un paci ente para "desi ntegrarse" a
conti nuaci n carece de senti do. "En pri m er l ugar las terapi as
i ntegraci oni stas requi eren fundam entarse en una teor a coordi nada;
deben ser al go m s que un esquem a de tcni cas ecl cti cas, un cctel
de di versas al ternati vas reuni das de nuevo en cada caso" (Mi l l n y
Davi s 1999, p. 193).
En l a encruci jada cl ni ca que hem os veni do expl i ci tando, todo
parece i ndi car que l a i ntegraci n h?y que buscarl a pr i m er o a ni v el
de l a teor a, para - a parti r de el l a - i r deri vando una i ntegraci n
haci a l os datos y haci a l a prcti ca cl ni ca. As , una "m acro-teor a"
i ntegrati va aportar a un encuadre gui ador que, "obl i gar a" a l a
i ntegraci n de l a i nvesti gaci n y de l a prcti ca cl ni ca.
A di ci onal m ente, "obl i gar a" a generar el c rcul o vi rtuoso
i ndi spensabl e, el cual a su vez faci l i tar a una i nteracci n
enri quecedora entre l os hal l azgos de l a i nvesti gaci n, los desarrol l os
teri cos y l a prcti ca psi coteraputi ca. "Creo que es i m perati vo que
teor a, i nvesti gaci n y prcti ca sean i nteracti vas y estn nti m am ente
conectadas. En este senti do m e m antengo fi el a las i deas del m odel o
del ci ent fi co/ practi cante en el cual l a i nvesti gaci n y l os servi ci os
profesi onal es son m utuam ente i nfl uyentes" (Mahoney 1991, p. 63).
El probl em a entonces, es que l a psi coterapi a pasa a quedar
confrontada con una especi e de contradi cci n vi tal : l a i ntegraci n hay
que buscarl a i ntegrando buenas teor as y no parecen exi sti r buenas
teor as que se puedan i ntegrar. Com o di r a m i hi jo Cri sti an:
Excel ente! (l o di ce con una voz ronca, profunda, y con un tono
i rni co; val e l a pena escucharl o).
A fortunadam ente, no todas las teor as son defi ci entes as com o
no todos l os datos de l a i nvesti gaci n consti tuyen "percepci ones de
deseo". Tal vez el probl em a esenci al de las as denom i nadas teor as
"estrechas" no sea su m al a cal i dad i ntr nseca, si no el que se l es haya
encom endado l a tarea de tener que expl i carl o todo.
41
Tam bi n en el m bi to de l a i nvesti gaci n exi sten datos m uy
val i osos, que requi erenser detectados, es deci r requi eren de una
"discriminacin positiva" en m edi o de l a brum a.
I ncl uso en el m bi to de l a prcti ca cl ni ca, l a i dea de que no
exi sten aportes espec fi cos de los enfoques y que todo cam bi o deri va
de l a acci n de l os factores com unes - admite una segunda lectura,
en el entendi do que el panoram a de ni ngn m odo es posi ti vo.
En sum a, aunque el panoram a no es al entador, di sta de ser un
desastre total . En el m bi to de la prcti ca cl ni ca, l a Psi coterapi a
I ntegrati va requi ere de un m arco teri co pr ofundo e i ntegrador que l e
si rva de gu a para su desarrol l o. U na integracin slida en
psicoterapia se puede construir incluso sobre las bases tericas,
empricas y clnicas existentes, pero el l o exi ge di sti ngui r con ri gor el
tri go de l a "paja" y descubri r las bases sl i das que se encuentran
di l ui das en m edi o de un andam i aje frgi l y pel i groso.
Hem os vi sto cm o en el caso de Gal i l eo el aporte de l a
teor a puede resul tar l i m i tante. Pero son m uchos l os casos en l os que
el aporte teri co ha i nvol ucrado que el "com prender faci l i ta el buen
hacer". George Gam ow (1904-1968), fue un f si co nucl ear que
contri buy a confi gurar l a teor a del Bi g Bang. Sobre l a base del
conoci m i ento exi stente a l a fecha, Gam ow predi jo en 1948 l a
exi stenci a de una huel l a del Bi g Bang bajo l a form a de una radi aci n
m i l i m tri ca perdurabl e hasta nuestros d as. Este rem anente del
uni verso tem prano, fue descubi erto por Penzi as y Wi l son en 1965; l a
predi cci n de Gam ow , fundam entada en deducci ones m atem ti cas y
en leyes y teor as f si cas, pasaba a ser confi rm ada 17 aos despus.
En el m bi to de l a psi coterapi a, no resul ta fci l encontrar
ejem pl os equi val entes, an cuando l a teor a pueda ser m uy aportati va
tam bi n. Es as que, a m odo de ejem pl o, se puede seal ar que l a teor a
de l a auto-efi caci a de A l bert Bandura (1977), ha dem ostrado un
i m portante poder predi cti vo. I ntegrando el i nform e verbal a l a
observaci n conductual , Bandura ha l ogrado predeci r con preci si n l a
conducta de enfrentam i ento fut ur o de paci entes fbi cos.
Frente al tem a de l o defi ci ente de las teor as, surgen entonces
dos al ternati vas de sol uci n: o abandonar toda teor a, con las
consecuenci as de desorden y m al pronsti co que el l o i nvol ucra, o bi en
m ejorar l a teor a, hasta confi gurar un m arco conceptual am pl i o,
profundo, capaz de acoger en pl eni tud el deveni r de l a di nm i ca
psi col gi ca. A unque esto sea m s fci l de deci r que de hacer,
consi dero que una buena sel ecci n de las teor as y de los datos de l a
i nvesti gaci n, perm i ten an hoy generar un m arco i ntegrati vo
coherente.
42 Roberto Opazo
De generarse tal m arco, l a encruci jada i ntegrati va i ni ci al pasar a
a consti tui r un fal so di l em a y no ser a necesari o optar. U na verdadera
i ntegraci n teri ca generar a a su vez una i ntegraci n de l a
i nvesti gaci n y de l a prcti ca cl ni ca, en el m arco de un si stem a
i ntegrati vo total i nterdependi ente.
El despresti gi o actual de l a teor a favorece una m ejor acogi da
haci a una Psi coterapi a I ntegrati va que haci a un Model o I ntegrati vo,
l o cual resul ta dobl em ente paradji co. Es paradji co, porque no ser a
concebi bl e una Psi coterapi a I ntegrati va si n un Model o que le si rva de
fundam ento y de gu a. Es paradji co tam bi n, porque si al gn d a
l l egram os a estrechar fi l as en torno a un Model o I ntegrati vo bi en
pl anteado aunque com parta el "pecado ori gi nal " de pertenecer a l a
despresti gi ada categor a de las teor as podr a contri bui r a recuperar
el presti gi o que ha veni do perdi endo l a psi coterapi a: "Todas las
ci enci as val oradas cuentan con pri nci pi os organi zati vos que, adem s
de proponer orden, proporci onan tam bi n l a base para form ul ar
hi ptesi s y esti m ul ar nuevo conoci m i ento" (Mi l l n y Davi s 1999, p.
191).
43
3.- L O S C I M I E N T O S D E L A P S I C O T E R A P I A
I N T E G R A T I V A : U N M O D E L O I N T E G R A T I V O
S U P R A P A R A D I G M T I C O .
"Los optimistas esperan que en los prximos aos, las ciencias
de la mente van a unirse en torno a un paradigma nuevo, ms
poderoso, uno que trascender las divisiones - naturaleza versus
ciencia, drogas versus psicoterapia que ahora separan a la
comunidad de la salud mental. Uno de los proponentes de tal
cambio es Steven Imn, un psiquiatra y neurocientfico de la
Universidad de Harvard, que fue director del National Institute of
Mental Health (NIMH). Imn declar que "desde el punto de vista
de las personas que piensan acerca del cerebro y de la salud mental,
las dicotomas tradicionales simplemente son falsas ".
Sci enti fc Am eri can, Di ci em bre, 1996
J OHN H ORGA N
Desafortunadam ente, el poco al entador panoram a que presenta
la psi coterapi a contem pornea deja i ndi ferentes a m uchos cl ni cos.
Sea por desi nform aci n, sea por di screpar en l a eval uaci n del
panoram a o sea si m pl em ente por negl i genci a, son m uchos l os que
ti enden a reacci onar con una acti tud "egosi ntni ca" en rel aci n a
nuestros probl em as. "L a i nocenci a, entusi asm o y seguri dad de esta
generaci n de psi coterapeutas verbal es, representados en l a A m eri can
Psychol ogi cal A ssoci ati on, es casi encantadora. Se m uestran com o
pl enam ente i gnorantes (o despreocupados) de las desventuras de l os
tratam i entos real i zados" (Watters y Ofshe 1999, p. 34)
Otros psi coterapeutas se m anti enen en una postura m s bi en
am bi val ente, com o tratando de resol ver su di sonanci a cogni ti va. Es
que, para m uchos, cri ti car con fuerza el panoram a exi stente i nvol ucra
desl eal tad y auto-destrucci n. Es m i opi ni n, si n em bargo, que si no
som os capaces de reacci onar con val ent a, i ntel i genci a, auto-cr ti ca,
cri teri o y deci si n, l e harem os un fl aco servi ci o a l a psi coterapi a y ~
por l a v a de l a pasi vi dad serem os cm pl i ces de su desi ntegraci n.
A fortunadam ente, la profunda y urgente necesi dad de i r
ordenando el panoram a se ha veni do expresando en form a
creci ente de una m anera u otra. Es as com o L l i nas (1985), sosti ene
que hay m ateri al sufi ci ente com o para i r generando nuevas y m ejores
teor as. Por su parte Prochaska y Di Cl em ente (1992), han propuesto
44 Roberto Opazo
su Model o Transteri co para aportar al gn orden a l a que consi deran
di versi dad cati ca en el cam po de l a psi coterapi a. Ms reci entem ente
Bei tm an (1999), ha sosteni do que ya basta con sol o expl orar en
di ferentes di recci ones y que ha l l egado el m om ento de com enzar a
defi ni r qu se enti ende hoy en d a por Psi coterapi a I ntegrati va. A l
m om ento que escri bo estas l neas, el Dr. Carl os Mi rapei x, de Espaa,
ha teni do l a deferenci a de i nvi tarm e, j unto a Hctor Fernndez-
A l varez de A rgenti na y A nt oni o Branco de Portugal , a i ntegrar un
Si m posi o en torno al sugerente tem a: "De l a Expl oraci n de l a
I ntegraci n a l a I ntegraci n de l a Expl oraci n". Di cho Si m posi o se
i nserta en el m arco de l a 17
a
Conferenci a A nual de l a Soci ety for the
Expl orati on of Psychotherapy I ntegrati on (SEPI ), a real i zarse en
Santi ago de Chi l e, en Juni o del 2001.
Com parti r l a necesi dad de l a i ntegraci n, i ncl uso l a necesi dad
de un Model o I ntegrati vo y de una Psi coterapi a I ntegrati va, es una
cosa. Ponerse de acuerdo en los conteni dos de l a i ntegraci n, en un
Model o I ntegrati vo y en una Psi coterapi a I ntegrati va, es otra.
A l gui en podr a sostener que si durante 100 aos l os psi coterapeutas
no hem os l ogrado converger prcti cam ente en nada, ser a absurdo el
pretender que pasram os a coi nci di r prcti cam ente en todo.
A bogar a favor de un Model o I ntegrati vo no resul ta tarea fci l .
Cuando l a teor a parece estar aportando tan poco, pasa a ser poco
consi stente el abogar a favor de una especi e de "m acro-teor a"
expresada en un Model o I ntegrati vo. La di scuti bl e ut i l i dad de tal
Model o queda de m ani fi esto en l a i nterrogante si gui ente: "Si las
teor as parecen aportar poco o nada a l a prcti ca cl ni ca, para qu
servi r a una supra-teor a? No ser a supra-i nti l ?" (Opazo, 2000,
p.933). A su vez si el aporte especfico de cada enfoque parece ser
cercano a cero, qu ut i l i dad podr a tener una Psi coterapi a I ntegrati va
que al ni vel de las fuerzas de cam bi o espec fi cas sol o podr a
i ntegrar ceros?.
Y com o si las di fi cul tades anteri ores fueran i nsufi ci entes, un
Model o puede ser vi sto com o una especi e de "cam i sa de fuerza" que
supri m e l a l i bertad de acci n, debi do a un supuesto carcter
hegem ni co o m onol ti co. Desde esta perspecti va, un Model o puede
ser vi sto i ncl uso com o l a i m posi ci n de una "ver dad fi nal y
suprem a", una suerte de "estaci n t er m i nal " del conoci m i ento.
Las objeci ones precedentes am eri tan un i ntento de respuesta.
Previ am ente, si n em bargo, se hace necesari o hacer al gunas
apreci aci ones.
La gnesi s de un nuevo paradi gm a i ntegrati vo y de una
Psi coterapi a I ntegrati va pareci era consti tui r una especi e de necesi dad
i m postergabl e. P or una parte, porque no podem os m antener una
acti tud contem pl ati va ante el panoram a que presenta en l a actual i dad
l a psi coterapi a: caos a ni vel teri co (Prochaska y Di Cl em ente),
di fi cul tades general i zadas para superar el efecto pl acebo (Pri ol eau,
M ur doch y Brody, 1983; A r kow i t z, 1992), docum entada atri buci n
del cam bi o teraputi co a factores com unes y no a aportes espec fi cos
de cada enfoque (Strupp, 1996), tendenci a al "em pate" entre los
enfoques (Sm i th, Gl ass y Mi l l er, 1980; Sel i gm an, 1996), tendenci a de
l os i nvesti gadores a encontrar "datos" favorabl es a su enfoque
(L uborsky, 1996), psi m a i nter-rel aci n entre los datos de l a
i nvesti gaci n, l a teor a y l a prcti ca cl ni ca (Sol dz y McCul l ough,
2000), etc. P or otra parte, porque l a i ntegraci n abre una opci n de
orden, de sum atori a y de potenci aci n de fuerzas, si es que tales
"fuerzas" exi sten. Y aunque sol o se trate de una opci n, l a verdad es
que no se vi sl um br an opci ones m ejores.
Preguntas de m xi m a rel evanci a pasan a ser entonces: qu es
un paradi gm a o m odel o? en qu senti do puede ser I ntegrati vo y
Supraparadi gm ti co? qu aportes concretos puede entregar para
contri bui r a superar el panoram a exi stente?.
U n paradigma es un "conjunto de creenci as las cual es son
com parti das por una com uni dad ci ent fi ca y las cuales son uti l i zadas
para i nterpretar l a i nform aci n di sponi bl e" (Stratton y Hayes, 1999, p.
197). U n m odel o o paradi gm a puede ser descri to com o un set de
supuestos general es que dan form a a l a m etodol og a de i nvesti gaci n
subsi gui ente (Boyd, Gasper y Trout, 1991). Desde m i propi a pti ca,
defi ni r paradi gm a o m odel o com o un m arco conceptual am pl i o y
com parti do, que aporta pl anteam i entos bsi cos en trm i nos
epi stem ol gi cos, m etodol gi cos y eti ol gi cos, que es capaz de
ori entar l a i nvesti gaci n y que puede servi r de fundam ento a una
aproxi m aci n psi coteraputi ca que l e sea consi stente. A su vez un
"supraparadi gm a" es capaz de i ntegrar paradi gm as o m arcos
conceptual es m enos abarcati vos. Los teri cos i ntegraci oni stas
i ntentan uni r i deas di spares en todos arm ni cos, al construi r un
paraguas de orden superi or y al construi r un Marco coherente a parti r
de los m ejores el em entos de teor as confl i cti vas (Lazarus, Beutl er y
Norcross, 1992).
De acuerdo con K uhn (1970), l a psi col og a y l a psi coterapi a
son di sci pl i nas i nm aduras, an en etapa pre-paradi gm ati ca. L o
probabl e es que conti nen si ndol o, en l a m edi da que no se
vi sl um bran consensos dem asi ados i nm i nentes. A n as , aunque no se
l ogre consenso en torno a un Model o I ntegrati vo, el desaf o es que
qui enes se enm arquen bajo el al ero gui ador de ese Model o, l ogren
ordenarse m ejor y l l egar m s lejos.
46
Roberto Opazo
En l o que a m i propi a aproxi m aci n personal respecta, desde
1983 vengo proponi endo un Model o I ntegrati vo Suprparadi gm ti co.
Di cho Model o fue publ i cado i n extenso en 1992 en espaol , y en 1997
fue publ i cado en i ngl s en el J ournal of Psychotherapy I ntegrati on. El
m odel o ha ori entado el quehacer del anti guo Centro Ci ent fi co de
Desarrol l o Psi col gi co (CECI DEP) y en l a actual i dad ori enta el
quehacer del I nsti tuto Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va (I CPSI ). Se
trata de una "m acro-teor a" que consti tuye un set de pri nci pi os
epi stem ol gi cos, m etodol gi cos y paradi gm ti cos, que si rven de
ci m i ento a una Psi coterapi a I ntegrati va. En sum a, se trata de una
teor a/ prcti ca que ha veni do enri queci endo nuestro trabajo cl ni co y
posi bi l i tando el desarrol l o de nuestra Psi coterapi a I ntegrati va. El
recuadro 1 si nteti za l os aportes concretos que nuestro equi po ha
veni do deri vando desde el Model o.
R ecuadro 1 : A portes del M odelo I ntegrativo S upraparadigmtico.
Fundamentos compartidos a partir de tos cuales discutir nuevos temas, sin tener
queclarificar supuestos bsicos en cada oportunidad.
Una apertura terica al conocimiento proveniente de diferentes enfoques,
estimulando as el dilogo y lacomunicacin.
Un fundamento epistemolgico acerca de los alcances y lmites del
conocimiento (constructivismo moderado).
Reglas claras para lo queser unametodologa aceptable.
Un marco guiador para plantear las preguntas apropiadas y para seleccionar los
temas deinvestigacin.
Reglas compartidas para evaluar el conocimiento y la eficacia, lo cual facilita el
acceso a un conocimiento acumulativo.
Un contexto ordenador quefacilita el almacenamiento organizado y funcional
de los datos de lainvestigacin.
Un lenguaje conceptual comn.
Unafluida interaccin entre los datos de lainvestigacin, lateora y laprctica
clnica.
Una actitud cientfica que permita fluctuar entre los diferentes paradigmas sin
preferencias o sesgos, actitud quefacilite la superacin de percepciones de deseo
(allegiance effect)
Laposibilidad de ir rescatando fuerzas de cambio especficas, desde diferentes
enfoques y paradigmas, lo cual permite llevar a la psicoterapia ms all de los
factores comunes.
Laposibilidad de desarrollar unateora cada vez ms completa y profunda, sin
"segregaciones" ideolgicas.
Unateora con valor heurstico, es decir capaz defacilitar el desarrollo creativo
de nuevas teoras y estrategias clnicas.
Fundamentos slidos para desarrollar una Psicoterapia Integrativa
potencialmente ms completa, profunda y efectiva.
Un punto axial diferente, que permita acceder a una percepcin de los 360
grados de ladinmica psicolgica.
Nuestra experi enci a com o equi po en el m arco del Model o,
perm i te hi poteti zar que ste aporta pr ofundi dad a l a com prensi n y
potenci a al cam bi o. Los 14 puntos expl i ci tados en el Recuadro 1
cal zan m uy bi en com o respuestas a la probl em ti ca de l a psi coterapi a
contem pornea. En otras pal abras, en l a i m probabl e eventual i dad de
que l a posi ti va experi enci a de nuestro equi po con el Model o se
general i zara, ser a esperabl e un aporte correcti vo sustanci al al
panoram a de l a psi coterapi a. Esta hi ptesi s, por supuesto, puede estar
m uy contam i nada de "al l egi ance effect".
M e har cargo ahora de al gunas de las objeci ones que
expl i ci taba al com i enzo de sta secci n, en el entendi do que m uchas
de ellas conti nuarn si endo rebati das a travs del l i bro.
Es efecti vo, com o l o he veni do seal ando, que no resul ta
esperabl e una convergenci a abrum adora en torno a un Model o
I ntegrati vo (el nuestro u otro). El tem a, entonces, no es l a bsqueda de
una convergenci a total ; el verdadero desaf o consi ste en que qui enes
converjan en torno al Model o l ogren l l egar m s lejos.
L o que no es efecti vo es que para com parti r un Model o se
requi era coi nci di r "en todo"; cuando los f si cos cam bi aron desde el
paradi gm a de N ew t on al paradi gm a de Ei nstei n, no pasaron a
coi nci di r "en t odo".
La objeci n acerca de que teor as m al as, i ntegradas, dar an
ori gen a una supra-teor a supra-i nti l , parte de una prem i sa fal sa.
Que las teor as ti endan a ser defi ci entes, no si gni fi ca que todas las
teor as sean defi ci entes; el desaf o al respecto consi ste en detectar
teor as no defi ci entes. Com o l o he seal ado tam bi n, m uchas teor as
pasan a ser defi ci entes porque se las sobre-general i za y se las "obl i ga"
a expl i car m s que l o que son capaces de expl i car.
La objeci n acerca de que i ntegrar estrategi as cl ni cas
equi val dr a a i ntegrar ceros dada l a potenci a de los factores
com unes y l a "i m potenci a" de m uchas de las estrategi as de los
enfoques es cruci al . Com o i ntentar dem ostrarl o, no est del todo
cl aro que cada enfoque aporte cero o que cada estrategi a aporte cero.
El desaf o en estos terri tori os consi ste en i denti fi car las m uchas
tcni cas espec fi cas de efecti vi dad dem ostrada, y en i denti fi car
aquel l as estrategi as m s am pl i as, que estn m ejor aval adas a l a l uz de
l a i nvesti gaci n ri gurosa. La tarea no es fci l .
El que el Model o pueda consti tui r una especi e de "cam i sa de
fuerza" i nvol ucrar a que todas las ci enci as deber an ser pre-
paradi gm ti cas... para l i berarse as de l a "cam i sa de fuerza". Por esa
v a no habr an l ogrado l l egar m uy lejos. Es efecti vo que una carretera
l i m i t a y restri nge en com paraci n con transi tar por cual qui er parte
pero es i gual m ente efecti vo que perm i te l l egar m s lejos.
50 Roberto Opazo
conduci rl o. Y l os argum entos, en el m bi to epi stem ol gi co, han
conduci do a los fi l sofos en di recci ones m uy di ferentes.
U na pri m era y gran corri ente epi stem ol gi ca, est tei da por el
escepti ci sm o cognosci ti vo, por el rel ati vi sm o de nuestro conocer, por
l o que al gunos denom i nan pesi m i sm o epi stem ol gi co.
Para l os idealistas, por ejem pl o, ser es ser perci bi do, ser un
objeto es ser un objeto para un sujeto. La m ateri a puede ser expl i cada
por l a m ente, pero l a m ente no puede ser expl i cada por l a m ateri a. En
sum a, l a "r eal i dad" es funci n de las i deas y pensam i entos, si l a
persona deja de i m agi narl a o de pensarl a.... no exi ste.
Para l os agnsti cos si m pl em ente no es posi bl e conocer, ni una
supuesta real i dad, ni nada. El "sol o s que nada s" pasa a ser el
esquem a subyacente perti nente, y el conocer queda fuera de nuestros
m rgenes operati vos.
Por supuesto, el escepti ci sm o cognosci ti vo se puede presentar
en di ferentes grados y en di sti ntas com bi naci ones de pl anteam i entos.
En el as l l am ado i deal i sm o kanti ano, K ant (1781) pl antea que l a
estructura cogni ti va de l a experi enci a es i m puesta sobre l a real i dad,
m s que descubi erta en el l a. En otras pal abras, som os nosotros los
que tenem os i deas pre-exi stentes acerca de cm o l a real i dad debe ser.
El determ i ni sm o estructural de Maturana (1984), i nvol ucra que,
en el proceso de conocer, no nos podem os escapar de nuestra
bi ol og a; una supuesta "real i dad" externa sol o puede perturbarnos,
jam s i nform arnos. Esta teor a sosti ene que, epi stem ol gi cam ente
habl ando, no es posi bl e separar al observador de l o observado y que,
en l ti m a i nstanci a, el observador sol o est observando los cam bi os
de su propi a bi ol og a. Por l o tanto, l a "r eal i dad" pasa a confi gurarse
com o "m ul ti versa", en el senti do que l a bi ol og a de cada uno
confi gura su propi a versi n de "real i dad". Y, puesto que l o que est
fuera de nuestra bi ol og a sol o puede perturbarnos pero no
i nform arnos, cada versi n pasa a ser epi stem ol gi cam ente
i gual m ente respetabl e.
Otras aproxi m aci ones escpti cas se rel aci onan con las di ferentes
m odal i dades de construti vi sm o. En trm i nos genri cos, los
constructi vi stas pl antean que som os constructores de nuestra propi a
experi enci a, que cream os l o que observam os y que vem os el m undo a
travs de nuestras teor as y categor as (Gersen, 1982). N o descubri m os
las leyes de l a natural eza si no que se las i m ponem os, sobre l a base de
nuestras propi as necesi dades de orden y regul aci n. La versi n m s
radi cal del constructi vi sm o queda bi en ejem pl i fi cada a travs del
si gui ente pasaje: "El constructi vi sm o radi cal , por l o tanto, es radi cal
porque rom pe con l o convenci onal y desarrol l a una teor a del
conoci m i ento en l a cual el conoci m i ento no refl eja una real i dad
51
ontol gi ca "obj eti va", si no excl usi vam ente un orden y organi zaci n
de un m undo consti tui do por nuestra experi enci a. El constructi vi sta
radi cal ha rechazado el "real i sm o m etaf si co" de una vez y para
si em pre" (Von Gl aserfel d 1984, p. 24).
La segunda gran corri ente epi stem ol gi ca le otorga un m ayor
alcance a nuestras opci ones de conoci m i ento, en una di recci n que
al gunos cal i fi can com o opti m i sm o epi stem ol gi co. Esta di recci n est
representada fundam ental m ente por el real i sm o m etaf si co.
Para el real i sm o radi cal , el cual suele ser denom i nado
despecti vam ente com o "real i sm o i ngenuo", l a real i dad exi ste
i ndependi entem ente de que sea pensada, y nuestro aparataje
percepti vo nos perm i te acceder a el l a en pl eni tud.... si em pre y cuando
uti l i cem os l a m etodol og a adecuada. Segn sto, podem os descubri r
el m odo de operar de las cosas y podem os am bi ci onar el desentraar
los secretos de l a natural eza. Epi stem ol gi cam ente entonces,
podem os aspi rar al "conoci m i ento objeti vo", es deci r a conocer las
cosas tal y com o stas son. Para el real i sm o radi cal , l a aceptaci n de
una teor a ci ent fi ca requi ere que uno acepte sus afi rm aci ones com o
"ver dad", y no com o pragm ti cam ente ti l es ni com o i nventos
necesari os para el observador (Boyd y Trout, 1993). La aproxi m aci n
real i sta queda bi en ejem pl i fi cada en las pal abras de Descartes (1637)
cuando nos seal a: "Tened en cuenta que si endo una, sol o una, l a
verdad de cada cosa, el que l a encuentra sabe todo l o que puede
saber" (re-i m presi n 1971, p. 17).
Los real i stas suel en recurri r a las m atem ti cas com o ejem pl o de
conoci m i ento objeti vo no i nventado, si no descubi erto por el
observador. El que las m atem ti cas posi bi l i ten l a predi cci n de
eventos, i ndi car a que no consti tuyen un i nvento nuestro, si no al go
que se rel aci ona efecti vam ente con l a real i dad.
En l os m bi tos del real i sm o se presentan tam bi n di ferentes
acentuaci ones, y no todos l os real i stas son radi cal es.
A hor a bi en, qu podem os pensar de todo sto? cuales son los
planteamientos epistemolgicos bsicos de nuestro Modelo Integrativo?
En pri m er l ugar, es necesari o recordar que, en los dom i ni os
epi stem ol gi cos, sol o es posi bl e l a argum entaci n no l a dem ostraci n.
Estri ctam ente habl ando, no es posi bl e dem ostrar, por ejem pl o, ni l a
exi stenci a ni l a no exi stenci a de l a real i dad.
En segundo l ugar, no consti tuye ste un l ugar adecuado com o
para desarrol l ar una am pl i a di scusi n argum entati va en rel aci n a las
di versas al ternati vas epi stem ol gi cas. Puesto que eso l o hem os
real i zado en otros contextos (Opazo, 1992; Opazo y Surez 1998), m e
l i m i tar aqu tan sol o a bosquejar al gunas l neas argum entati vas, con
el objeto de i r del i m i tando nuestra postura epi stem ol gi ca.
52
Roberto Opazo
Desde l a verti ente m s "escpti ca" rescatam os, pri m eram ente,
el que si em pre nuestro conoci m i ento estar "contam i nado" por
nuestra m odal i dad percepti va, es deci r por nuestra bi ol og a. Y puesto
que, com o l o seal a Maturana, no es posi bl e conocer desde l a no
bi ol og a, el conoci m i ento pl enam ente "obj eti vo" est
epi stem ol gi cam ente fuera de nuestro alcance. A dem s, l a
i nvesti gaci n ha veni do m ostrando que nuestro si stem a nervi oso es
acti vo en el conocer y que a l o m enos co-construye l a experi enci a
del conoci m i ento (teor as m otoras de l a m ente). A di ci onal m ente,
nuestras expectati vas y "m ecani sm os feedforw ard" i nterfi eren en
nuestra percepci n ti endo, a l o m enos parci al m ente, l o perci bi do. En
sum a, en nuestro proceso de conocer no podem os i ncorporar
"fotocopi as" del m undo externo y, por l o tanto, ontol gi cam ente
habl ando no tenem os acceso a un conoci m i ento objeti vo puro.
Desde el real i sm o rescatam os pri m eram ente l a exi stenci a de una
real i dad m s al l de que l a pensem os. Junto con l a epi stem ol og a
evol uti va, enfati zam os el aporte evol uti vo del desarrol l o de nuestro
si stem a nervi oso, porque nos perm i te acceder a m ejores form as de
conoci m i ento. Rescatam os el progreso de l a ci enci a y de l a m edi ci na,
y nuestras consi gui entes m ayores expectati vas de vi da, com o ejem pl o
de un m ejor conoci m i ento y dom i ni o del am bi ente. A sum i m os que no
sol o podem os i nventar las leyes de l a natural eza si no tam bi n
descubri rl as. Consi deram os a ci ertas opci ones de predi cci n com o
una consecuenci a de nuestro m ayor conoci m i ento; desde nuestra
pti ca, l a ya ci tada predi cci n de Gam ow (1948), sol o es posi bl e si le
concedem os a nuestro conoci m i ento al m enos al gn ti po de acceso a
l a real i dad.
As com o al gunos soci al i stas ti enden a vi vi r com o capi tal i stas,
no deja de ser curi oso que prcti cam ente ni ngn escpti co vi va de un
m odo consi stente con sus supuestas creenci as. N o se conoce un
i deal i sta que evi te ser atropel l ado por un cam i n... si m pl em ente
pensando que el cam i n no exi ste y que basta con cam bi ar de
pensam i ento. Habi tual m ente los agnsti cos se al i m entan, se vacunan,
se tom an sus m edi cam entos, usufructan de l os l ogros del quehacer
real i sta. Tam poco es frecuente que al gn agnsti co se l i m i te a deci r
"no s"; por el contrari o, l a m ayor a de l os agnsti cos ti ende a
defender con ardor el val or de sus teor as, teor as que supuestam ente
no podr an conocer, ni val i dar, ni m enos aval ar con tanta convi cci n.
Si el agnsti co desea ser consecuente, no puede i ntentar convencer a
al gui en i nexi stente o bi en i ncognosci bl e, de las bondades de su
conoci m i ento supuestam ente i m posi bl e.
Esta frecuente i nconsecuenci a de m uchos agnsti cos, que
pi ensan de una form a y vi ven de otra, consti tuye un verdadero "pl us"
53
en favor de l os argum entos real i stas, U n real i sta podr a sostener que
si l os agnsti cos no se com portaran com o real i stas, el debate
epi stem ol gi co term i nar a, porque l i teral m ente se acabar an los
agnsti cos. " N o deber am os hacer l a l ocura de negar un m undo m s
al l de nuestro acceso perceptual . El hacerl o y el actuar en estri cta
concordanci a con tal negaci n, cosa que ni ngn i deal i sta vi vi ente o
constructi vi sta radi cal ha hecho ser a l i teral m ente am enazante para
l a v i da" (Mahoney 1991, p. 112).
A conti nuaci n expl i ci tar brevem ente l os pl anteam i entos
epi stem ol gi cos central es del Model o I ntegrati vo.
Por "or den natural " un pri m er aspecto a abordar desde l a
perspecti va del Model o es el tem a epi stem ol gi co. Com o l o he
seal ado, l a epi stem ol og a se preocupa por l a teor a del conoci m i ento,
l o cual i ncl uye i ndagar acerca de l a natural eza del conoci m i ento,
acerca de sus alcances, de su gnesi s y de sus form as de val i daci n.
(Opazo, 1992). El objeti vo epi stem ol gi co es l a cl ari fi caci n e
i nvesti gaci n del proceso por el cual las teor as y estrategi as pueden
crecer y progresar (Popper, 1979).
Para al gunos conocer i m pl i ca ganar i nform aci n acerca de al go.
Desde l a perspecti va de Scrates, por ejem pl o, conocer al go es haber
l ogrado las respuestas al qu, cundo, cm o y por qu de ese al go.
Para otros, el val or de un conoci m i ento debe ser puesto a
prueba en l a acci n: "nuestro punt o de parti da para generar una
expl i caci n val i dabl e ci ent fi cam ente, es el entender el conocer com o
acci n efecti va, acci n que perm i ta a un ser vi vo conti nuar su
exi stenci a en un m edi o determ i nado al traer all su m undo a l a m ano"
(Maturana y Vrel a, 1984 p. 15).
En consi stenci a con l o que he veni do seal ando, el Model o
I ntegrati vo asum e que no es posi bl e "dem ostrar" la exi stenci a de l a
real i dad externa, ni el acceso a su conoci m i ento. A sum e un enfoque
que hem os denom i nado constructivismo moderado, enfoque m uy
cercano a l o que se ha denom i nado constructi vi sm o cr ti co (Mahoney
1991) o bi en constructi vi sm o di al cti co (H offm an, 1998).
Segn nuestro constructi vi sm o m oderado, som os parci al m ente
constructores de nuestras percepci ones; en otras pal abras, puesto que
no podem os "escapar" de nosotros m i sm os en nuestra percepci n, en
cada percepci n nos perci bi m os parci al m ente a nosotros.
Com o postul ado central , nuestro constructi vi sm o m oderado
adm i te la exi stenci a de un m undo real que est m s al l del sujeto
cognoscente; si n em bargo, ese m undo real nunca puede ser conoci do
di rectam ente. De este m odo, "cada uni dad de conoci m i ento, lejos de
ser una copi a del m undo real , si em pre deber a ser consi derada un
producto de l a i nter-acci n entre el sujeto cognoscente y el objeto
54 Roberto Opazo
conoci do, am bos i gual m ente real es" (Lorenz, 1973, ci tado por
Gui dano, 1983, p. 5).
Nuestro constructi vi sm o m oderado, entonces, navega por un
terri tori o i nterm edi o entre el agnosti ci sm o y el real i sm o "i ngenuo".
A unque no resul ta posi bl e acceder a l a real i dad de un m odo
i ndependi ente al observador, "l a real i dad es m s que un si m pl e
refl ejo de l a m ente del que perci be. En este senti do, entonces, l a
verdad es tanto construi da com o descubi erta" (Safran y M ur an 2000,
p.35).
Es as que hem os propuesto el concepto de "uni dad cogni ti va
biolgico/ am bi ental ", com o l a m odal i dad bsi ca del conoci m i ento
hum ano. Desde nuestra perspecti va, cada uni dad de nuestro
conoci m i ento i ntegra bi ol og a y am bi ente. El sujeto cognoscente no se
puede desprender de su bi ol og a, conoce a travs de sus m odal i dades
percepti vas y sufre de l o que hem os denom i nado "restri cci ones
bi ol gi cas" (Surez, 1994). En el procesam i ento percepti vo, el sujeto
tam poco puede escapar de sus propi as m odal i dades de
conceptual i zar, por l o que es posi bl e habl ar tam bi n de "restri cci ones
l i ng sti cas". El l o i m pl i ca que nunca el sujeto conoce l a real i dad en s,
en form a objeti va. Pero el proceso deja espaci o sufi ci ente para conocer
"i ndi rectam ente" l a real i dad, es deci r para conocerl a a travs de
nuestras m odal i dades bi ol gi cas y por m edi o de nuestras propi as
pal abras. De este m odo, restri cci n bi ol gi ca pasa a ser m uy di ferente
de "pri si n bi ol gi ca", l a cual i m pl i car a que sl o perci bi m os nuestra
propi a bi ol og a, si n que tuvi ram os acceso al guno a aquel l o que
deseam os conocer. Ms an, en un senti do profundo, es posi bl e
asum i r que las m odal i dades bi ol gi cas y las concepci ones l i ng sti cas,
j unto con restri ngi rnos, nos abren hori zontes cognosci ti vos: en
ausenci a de m odal i dades bi ol gi cas senso/ percepti vas y de
capaci dad de l enguaje, nuestro conocer se l i m i tar a sustanci al m ente.
Paradojal m ente entonces, bi ol og a y l enguaje por una parte nos
l i m i tan, en el senti do que nos "obl i gan" a conocer de determ i nadas
form as. Pero por otra nos enri quecen, en el senti do que nos perm i ten
acceder a un conoci m i ento que si n el l os no ser a facti bl e.
En el m arco del constructi vi sm o m oderado, entonces, se
consi dera que l os seres hum anos no som os i nventores radi cal es en el
proceso de conocer. Pero tam poco som os entes "pur os", capaces de
acceder i nm acul adam ente a l a real i dad en s.
A pl i cando esta perspecti va al m bi to cl ni co, nuestro
conoci m i ento psi coteraputi co ser si em pre i m perfecto, pero ser m s
vl i do en l a m edi da que haga un m ayor aporte a l a predi cci n y al
cambio. As , l a estatura de un conoci m i ento, su val or com o tal , ser
m ayor en l a m edi da que aporte com parati vam ente m s a l a
55
predi cci n y al cam bi o en psi coterapi a. El recuadro si gui ente si nteti za
los pl anteam i entos bsi cos de nuestro constructi vi sm o m oderado.
R ecuadro 2: C onstructivismo M oderado: P lanteamientos Bsicos.
E xiste una realidad m s all del pensam i ento o del lenguaje del
sujeto cognoscente..
La real i dad no es plenamente accesible al conoci m i ento (contra el
reali sm o i ngenuo) ni es una m era construcci n de nuestra m ente
(contra el constructi vi sm o radi cal).
El sujeto cognoscente es acti vo en la percepci n y parcialmente
construye lo perci bi do.
El conoci m i ento de la real i dad no es posi ble va "i nm acul ada
percepci n". Si em pre est "contaminado" por nuestras m odali dades
bi olgi cas para perci bi r y por nuestras m odali dades de lenguaje para
concebi r.
Bi ologa y lenguaje restringen pero a la vez posibilitan el
conoci m i ento. Si bi en no podem os conocer desde la no bi ologa o
desde el no lenguaje, m odali dades percepti vas y conceptos
li ngsti cos nos perm i ten acceder i ndi rectam ente al conoci m i ento de
la real i dad.
La epi stem ologa evol uti va contribuye a validar nuestro acceso a la
real i dad; caso contrari o no tendra valor ni i m portanci a alguna, el
que si stem as nervi osos m s com plejos posi bi l i ten cogni ci ones m s
com plejas.
Nuestro acceso a la real i dad se val i da tam bi n por el progreso
ci entfi co, tecnolgi co y de la m edi ci na. El prol ongar la esperanza de
vi da es, por ejem plo, un resultado de un progreso en el conoci m i ento
"i ndi recto" de la real i dad.
En trm i nos generales el val or del conoci m i ento en psi coterapi a se
val i da por el aporte predictivo de nuestras teoras y por el aporte al
cambio de nuestras estrategi as clni cas.
Nuestra form a de acceder al conoci m i ento de la real i dad es a travs
de "unidades cognitivas biolgico/ambientales" que nunca nos
perm i ten acceder a una objeti vi dad plena.
56 Roberto Opazo
Cul es l a repercusi n e i m portanci a psi coteraputi ca de l os
pl anteam i entos de nuestro constructi vi sm o m oderado?
U na pri m era repercusi n se refi ere a que el terapeuta no posee
conoci m i entos "objeti vos" y "pur os" de los probl em as de l os
paci entes, ni de sus posi bl es sol uci ones. De este m odo, una especi e de
"m odesti a cognosci ti va" pasa a ser un deri vado di recto del Model o
I ntegrati vo en trm i nos epi stem ol gi cos. N o obstante el l o, esto no
si gni fi ca que todo conoci m i ento val ga i gual , o que d l o m i sm o
cual qui er aproxi m aci n a l os probl em as de nuestros paci entes, o que
paci ente y terapeuta estn en i gual dad de condi ci ones.
A l respecto es oportuno "aterri zar" nuestros pl anteam i entos
epi stem ol gi cos al trabajo cl ni co, ejem pl i fi cando las propuestas en el
acci onar m s concreto.
En un art cul o de la Fam i l y Process de Marzo de 1995, l os
psi coterapeutas Rosenbaum y Dyckm an ejem pl i fi can l o que es una
aproxi m aci n constructi vi sta bastante radi cal al trabajo
psi coteraputi co. Entre otras cosas, l os autores pl antean que no exi ste
un fenm eno "real " l l am ado psi coterapi a, que el self del paci ente no
es una cosa que "conti ene" caracter sti cas perdurabl es, que al
conceptual i zar con ci erto "l enguaje" cream os l a real i dad
conceptual i zada y que al pensar pesi m i stam ente en trm i nos
teraputi cos vam os creando fracasos teraputi cos. Para sosl ayar estas
di fi cul tades, l os autores conci ben el self del paci ente com o un proceso
di nm i co y cam bi ante, funci onal al contexto, en ese senti do "vac o"
en cuanto a conteni dos perdurabl es: "L a observaci n cui dadosa
revel a que l a i denti dad del self es fl ui da y cam bi a constantem ente de
acuerdo al contexto y las rel aci ones" (Rosenbaum y Dyckm an, 1995,
p. 26). Habr an as , en cada persona, m l ti pl es i denti dades en funci n
de l os cam bi os contextal es, l o cual faci l i tar a enorm em ente el
proceso teraputi co. A l no exi sti r probl em as objeti vos y perdurabl es
en el paci ente, l a terapi a consi sti r a en faci l i tar una m ani festaci n de
la potenci al i dad fl ui da y cam bi ante en el deveni r del o de los si stem as
self del paci ente. En un senti do teraputi co, concebi r un self si em pre
fl uctuante potenci ar a l a efecti vi dad teraputi ca: "Para que los
terapeutas puedan adoptar esta ti l postura, es ti l ver al self com o
vac o" (Rosenbaum y Dyckm an, 1995, p. 28). La pregunta perti nente
es cunto cal zan estos pl anteam i entos con el Model o I ntegrati vo
Supraparadi gm ti co.
En un art cul o cr ti co de l os pl anteam i entos de Rosenbaum y
Dyckm an publ i cado en l a Revi sta "De Fam i l i as y Terapi as" (Opazo,
1996), tuve l a opor t uni dad de cuesti onar l os pl anteam i entos
57
psi coteraputi cos de esos autores, desde l a perspecti va de nuestro
constructi vi sm o m oderado. En l o m edul ar, sostuve que si bi en no hay
un si stem a self del paci ente que sea total m ente estti co, estable y
estereoti pado, m uchas caracter sti cas del si stem a self estn m uy
arrai gadas y son de m uy di fci l m odi fi caci n: " A l parecer bi ol og a y
experi enci as tem pranas ti enden a generar un si stem a self bsi co de
di fci l m odi fi caci n posteri or" (Opazo, 1996, p. 58). A n m s, el
grueso de l a i nvesti gaci n genti ca contem pornea apoya l a
concl usi n que, desde l os genes m i sm os, nuestro si stem a self est
"l l eno" de predi sposi ci ones de m uy di fci l m odi fi caci n. Frente a esto,
no es cosa de asum i r un enfoque de opti m i sm o cl ni co segn el cual si
pensam os que el self del paci ente es fl exi bl e y m odi fi cabl e... l o ser.
Tal perspecti va i nvol ucra una sobre-val oraci n del poder de las
expectati vas posi ti vas y de las profec as auto-cum pl i das. I m pl i car a
adem s, una especi e de "om ni potenci a del l enguajear", segn l a cual
m i s pal abras crean l a real i dad y pueden crear el xi to teraputi co
deseabl e. M i punt o de vi sta al respecto es m uy di ferente; la "r eal i dad"
por di fci l de al canzar que nos resul te, nos obl i ga a ci erta m odesti a
teraputi ca, puesto que no se deja m odi fi car si m pl em ente cam bi ando
las pal abras. Desgraci adam ente, no basta deci r que el paci ente es
fl exi bl e, deci r que progresar o concl ui r que progres... es necesari o
que todo eso ocurra ms all de las palabras. Desde esta pti ca
epi stem ol gi ca, adqui eren val or las pal abras de un personaje del
ci neasta espaol A l m odvar, cuando dec a: "l a real i dad deber a estar
pr ohi bi da". Muchos paci entes l o agradecer an.
Ms an, los hal l azgos de l a i nvesti gaci n parecen i r justo en l a
di recci n opuesta a los pl anteam i entos constructi vi stas radi cal es. Son
m uchas las i nvesti gaci ones que m uestran que el si stem a self lejos de
estar "vac o", ti ene caracter sti cas m uy estables, las que a su vez
dependen en gran m edi da de factores genti cos. As , rasgos com o el
perfecci oni sm o, el al trui sm o, l a dom i nanci a, l a ti m i dez, el
neuroti ci sm o, etc. parecen depender am pl i am ente de i nfl uenci as
genti cas; y cada nueva i nvesti gaci n parece reforzar l a concl usi n
que nuestros rasgos dependen fuertem ente de nuestra bi ol og a. Es as
que, en l a revi sta "M und o Ci ent fi co" de Octubre de 1998, m uchos
autores concl uyen que estam os am pl i am ente i nfl uenci ados por
nuestros genes, m ucho m s que l o que se ha cre do hasta ahora. Por
ejem pl o, el grado de "fel i ci dad" de cada persona parece ser una
tendenci a fuertem ente i nfl uenci ada por los genes: "Hab a una m uy
pequea di ferenci a entre gem el os cri ados juntos y cri ados separados,
l o cual m ostraba que el m edi o no ten a prcti cam ente ni nguna
i nfl uenci a" (Pool , 1998, p. 27). Estas concl usi ones aparecen apoyadas
por una i nvesti gaci n que uti l i z 1380 gem el os verdaderos y falsos y
58 Roberto Opazo
que fue real i zada por Davi d L ykken y A uke Tel l egen en l os Estados
U ni dos; concl usi ones que asu vez son apoyadas por estudi os del
Servi ci o A m eri cano de Sal ud Pbl i ca y por estudi os de l a U ni versi dad
de Urbana en lllmois.
A dicionalmente, el terri tori o de las expectati vas posi ti vas es el
que hti n venido recorriendo con escasos resultados los clnicos
por dcadas. Habi tual m ente hem os cre do que los rasgos del SELF
son m odi fi cabl es y que nuestra terapi a aporta m ucho. De este m odo,
al "pesi m i sm o" en estos terri tori os nos estn l l evando l os hal l azgos
cl ni cos, no nuestros prejui ci os o ri gi deces.
En sum a, las posi bi l i dades de cam bi o de l os paci entes no
dependern sustanci al m ente de nuestras posturas epi stem ol gi cas
si no al revs: nuestro conoci m i ento debe refl ejar l o m s
fi dedi gnam ente posi bl e las opci ones de cam bi o de l os paci entes.
Desde la perspecti va del constructi vi sm o m oderado, cada paci ente
tendr sus propi as caracter sti cas, las cuales ser necesari o conocer,
para esti m ar tanto las opci ones de cam bi o com o l os m ejores
procedi m i entos para al canzar esos cam bi os. Si las caracter sti cas de
l os paci entes dependi eran fundam ental m ente de nuestras pal abras, l a
tarea consi sti r a en cui dar nuestras pal abras y no tendr a senti do
al guno eval uar alos paci entes m i sm os. Cuando los probl em as de
nuestros paci entes son concebi dos com o no reales, podem os am pl i ar
nuestras opci ones por v a l i ng sti ca y desentendernos i ncl uso de l os
propi os paci entes.
Se hace evi dente entonces que el cam i no constructi vi sta puede
ser aportati vo cuando es recorri do de ci erta m anera y puede l l egar a
ser m uy pel i groso cuando ese recorri do es extrem ado. Cuando l a
"r eal i dad" es descal i fi cada radi cal m ente, pi erde su poder fiscalizador, las
teor as quedan si n un referente contra el cual ser contrastadas, y el
teri co o epi stem l ogo queda con un terri tori o l i bre para postul ar
cual qui er cosa. N o es de extraar entonces que estn surgi endo voces,
desde di ferentes estratos, al ertando contra los excesos del
constructi vi sm o.
Ya hace al gunos aos Sal vador M i nuchi n nos advert a al
respecto: "L os terapeutas constructi vi stas argum entan que, en
ausenci a total de verdades objeti vas sobre las cuales ancl ar nuestros
val ores y concepci ones de l a sal ud m ental , la terapi a no es m s que un
i ntercam bi o de hi stori as entre cl i ente y terapeuta. En un m undo
donde todas las verdades son rel ati vas, las narrati vas del terapeuta no
pueden recl am ar m ayor objeti vi dad o val or ci ent fi co que aquel l as del
cl i ente" (1991, p. 47). En otras pal abras, en un m undo si n verdad
al guna, cual qui er afi rm aci n val e l o m i sm o.
En estri cto ri gor epi stem ol gi co, Maturana parece tener razn
cuando sosti ene que cada cual genera su versi n de l a real i dad; esto
parece i nevi tabl e, en l a m edi da que cada bi ol og a es di ferente y que
cada m undo i nterno es di ferente. Si n em bargo, esto se presta para
l egi ti m ar por i gual cual qui er versi n percepti va; si no l e reconocem os
a l a real i dad el poder para ponerl e l m i tes a cada versi n, una
al uci naci n o una percepci n del i rante, pasar an a consti tui r
"versi ones" de l a real i dad tan respetabl es com o cual qui er otra.
Ms al l de l os m ri tos i ntr nsecos de las di ferentes
aproxi m aci ones epi stem ol gi cas, ci ertas form ul aci one del rel ati vi sm o
cognosci ti vo pueden pasar a aportar un desorden adi ci onal al ya
cati co panoram a de l a psi coterapi a contem pornea. Si a cada uno de
los ci entos de enfoques exi stentes, les agregam os una l egi ti m aci n
epi stem ol gi ca general i zada, l os ci entos se converti rn m uy pronto en
m i l es. Si cual qui er enfoque es i gual m ente vl i do y val i oso porque
en defi ni ti va ni nguno accede a real i dad al guna deja de tener
senti do l a i nvesti gaci n y l a bsqueda, porque carece de val or l o que
podam os encontrar. En el desordenado panoram a de l a psi coterapi a
contem pornea, esto equi val e a apagar el i ncendi o (desorden que
hem os arm ado l os cl ni cos), con benci na (desorden adi ci onal
i m portado desde l a epi stem ol og a).
Obvi am ente, no es posi bl e asum i r posturas epi stem ol gi cas por
razones pragm ti cas o funci onal es. As , aunque cause dao, debem os
segui r l os consejos de Scrates y de Pl atn, en el senti do de l l evar
nuestro argum ento hasta el fi nal Por l o tanto, nuestra opci n
epi stem ol gi ca depender bsi cam ente de los m ri tos y fundam entos
que encontrem os en las al ternati vas o aproxi m aci ones.
Pero cuando estem os optando por cam bi ar nuestras
convi cci ones en 180 grados, a veces en contra de l o que l a hum ani dad
ha val orado predom i nentem ente a travs de su hi stori a, es i m portante
fundam entar m uy bi en ese cam bi o. Porque, as com o no es deseable
que una persona m antenga sus creenci as por m ero tradi ci onal i sm o o
"por tem or al cam bi o", tam poco es deseabl e que una persona cam bi e,
en una di recci n rupturi sta, sobre l a base de una excesi va di sposi ci n
a val orar aquel l o que rom pa con l o convenci onal .
60 Roberto Opazo
"A qu le llaman distancia?
eso me habrn de explicar
slo estn lejos las cosas
que no sabemos mirar."
A T A H U A L P A Y U P A N QU I
El "saber m i r ar ", si n em bargo, pl antea las m s vari adas
exi genci as, en funci n de l o que estem os observando. Com o l o ha
seal ado Paul Val ery, era necesari o ser N ew t on para darse cuenta que
l a l una cae, cuando todos ven bi en que l a l una no cae.
En l a m etodol og a de Ei nstei n, por ejem pl o, era esenci al l a
com probaci n de sus ecuaci ones m edi ante l a observaci n em p ri ca.
U n i ndi cador del ri gor m etodol gi co de Ei nstei n se m uestra en el
hecho que se neg a aceptar l a val i dez de su propi a teor a, no
obstante haber aprobado dos pruebas cruci al es; Ei nstei n exi gi
esperar l os resul tados de l a tercera prueba (el "cam bi o al roj o"). En las
pal abras de K ar l Popper: "L o que m e i m presi on m s fue el cl aro
enunci ado del propi o Ei nstei n, en el senti do de que consi derar a
i nsosteni bl e su teor a si no sati sfac a ci ertas pruebas.... Era una acti tud
com pl etam ente di sti nta al dogm ati sm o de Marx, Freud, A dl er y an
m s, de sus adeptos. Ei nstei n estaba buscando experi m entos
fundam ental es cuya coi nci denci a con sus predi cci ones de ni ngn
m odo dem ostrar a su teor a; en cam bi o, com o el m i sm o l o seal ar a,
una di screpanci a determ i nar a que su teor a fuese i nsosteni bl e. Por m i
parte, yo pensaba que sa era l a autnti ca acti tud ci ent fi ca" (Popper,
ci tado por Johnson, 1988, p. 15).
De este m odo, el cam bi o paradi gm ti co que ha teni do l a f si ca
de N ew t on a Ei nstei n se fundam enta en el m ayor val or predi cti vo
de l a teor a de Ei nstei n. N i el entusi asm o, ni el cari sm a, ni las
rel aci ones pbl i cas de Ei nstei n, i nfl uyeron en m odo al guno en el
cam bi o paradi gm ti co.
P roblemas M etodolgicos
Si gi ram os nuestra m i rada haci a nuestro panoram a
psi coteraputi co, nos encontram os con que l a acti tud de Ei nstei n
consti tuye una "rara avi s". Por el contrari o, l o habi tual es que qui en
genere una teor a y/ o un enfoque en psi coterapi a, parta acl am ando
sus m ri tos, sobre l a base de dbi l es fundam entos y en form a m uy
prem atura. U n sector de la audi enci a se dejar desl um hrar si n hacer
m ayores exi genci as, y no exi sti rn m oti vos para grandes esfuerzos de
veri fi caci n. Tan frecuente ha si do este esti l o de "opt i m i sm o precoz",
que se ha veni do i m poni endo el trm i no "poner l a carreta del ante de
l os bueyes", com o una form a de grafi car la acti tud.
Cuando un terapeuta evol uci ona de Freud a K l ei n, o bi en de
Beck a Gui dano, no l o hace en funci n de un m ayor poder de cam bi o,
de un m ayor val or predi cti vo ni de nuevos hal l azgos de l a
i nvesti gaci n. I ncl uso si deseara fundam entar su evol uci n en l a
i nvesti gaci n, encontrar a que "con escasas excepci ones, exi ste poca
evi denci a confi abl e para recom endar el uso de una psi coterapi a sobre
otra" (Bei tm an, Gol dfri ed y Norcross, 1989, p.140). En el m ejor de los
casos, un psi coterapeuta cam bi ar de enfoque a ra z de su experi enci a
cl ni ca, de sus nuevas l ecturas e i nform aci n, o bi en a ra z de sus
propi as deducci ones personal es.
Desafortunadam ente, m uchos parecen evol uci onar porque el
nuevo enfoque se perfi l a com o m s prom i sori o, porque es pr om ovi do
por l deres m s cari sm ti cos o bi en porque uti l i za un l enguaje m s
persuasi vo. Ya en 1961, Jerom e Frank suger a que l a psi coterapi a no
deber a ser consi derada com o una ram a de l a ci enci a, si no de l a
retri ca, que es el arte de l a persuasi n. Ms al l de su val i dez
efecti va, el desaf o central consi sti r a en persuadir a colegas y a
paci entes de los m ri tos del enfoque.
Nuestros probl em as m etodol gi cos com i enzan con l a
"estrechez" de nuestras teor as. A n cuando Ski nner era reti cente a
las teor as, en los hechos sus pl anteam i entos i nvol ucraron una teor a
am bi ental i sta. Cuando, por ejem pl o, l a teor a ski nneri ana postul a que
las cogni ci ones consti tuyen m eros epi fenm enos, si n i nci denci a
efecti va en el acontecer, genera a conti nuaci n una estrechez de l a
m i rada, un no saber m i rar, com o di r a Y upanqui . En l a l nea del
"busca y encontrars", sol o se encontrar evi denci as en favor del
am bi ente porque el "no am bi ente" no se i nvesti ga. Si m i ram os en una
sola di recci n, sol o podrem os ver aquel l o que se encuentra en esa
di recci n. En sum a, cuando es ese el ti po de m i rador teri co que
hem os el egi do, son m uchas las cosas que no se al canzan a ver.
62 Roberto Opazo
Otro probl em a m etodol gi co deri va de l a falta de vocacin
cientfica de m uchos psi coterapeutas. Sobre l a base de una excesi va
confi anza en sus i ntui ci ones, i nterpretaci ones y em oci ones, y sobre l a
base de una acti tud peyorati va haci a l o cuanti tati vo, esquem ti co y
"cuadrado", m uchos terapeutas si m pl em ente se desenti enden de l a
m etodol og a y de l a i nvesti gaci n. "L a l i teratura i ndi ca que el
ci ent fi co que se focal i za en los aspectos cl ni cos de la psi col og a, es un
hroe trgi co cuyos esfuerzos rara vez sos apreci ados por sus colegas.
La m ayor a de l os cl ni cos pareci era creer que l os aspectos
cl ni cam ente rel evantes no pueden ser abarcados por l a
i nvesti gaci n" (N ew m an y H ow ar d, 1991, p. 8).
Otra di fi cul tad deri va de la laxitud m etodol gi ca; los cl ni cos
tendem os a form ul ar nuestras hi ptesi s en trm i nos no falseables, es
deci r no refutabl es. Es as que hi ptesi s vagas pasan a ser i nm ortal es,
se tornan hi per-fl exi bl es, con capaci dad para expl i carl o todo, para
adaptarse y "sobrevi vi r" a cual qui er resul tado cl ni co o em p ri co.
Patognom ni co al respecto es el i rni cam ente ci tado caso de l a
i nterpretaci n. Si el paci ente l a acepta, es porque l a i nterpretaci n
estuvo correcta. Si l a rechaza, tam bi n estuvo correcta.... sol o que esta
vez el paci ente se est resi sti endo por factores em oci onal es. De este
m odo, el terapeuta queda protegi do por un esquem a del ti po "cara
gano yo, sel l o pi erdes t". E xcelente!, di r a una vez m s el Cri sti .
Otro dao m etodol gi co deri va de nuestra dificultad para
soportar la i ncer t i dum br e y para decir no s. En otras pal abras,
com parti m os l a necesi dad hum ana de sati sfacer la curi osi dad y de
acrecentar l a sensaci n de seguri dad: "Mostram os poca habi l i dad
para observar un com pl i cado set de evi denci as si n rpi dam ente
proponer al guna tesi s acerca de l o que estam os exam i nando. Nuestra
curi osi dad nos i m pul sa a buscar respuestas y, com o l o m uestra l a
hi stori a, preferi m os respuestas i ncorrectas antes que perm anecer en l a
i ncerti dum bre" (Watters y Ofshe, 1999, p.). De este m odo, puesto que
necesi tam os expl i caci ones que nos tranqui l i cen, puesto que l os
cl ni cos aprueban con faci l i dad una teor a expl i cati va, y puesto que
los enfoques al ternati vos l o expl i can todo.... no queda otra opci n que
expl i carl o todo. Por qu habr am os de hacer otra cosa?
Hem os vi sto que, una defi ci enci a m etodol gi ca fundam ental , se
rel aci ona con l a tendenci a de los cl ni cos a encontrar "evi denci as" en
favor de su pr opi o enfoque. Este allegiance effect consti tuye un
sesgo i nvol untari o al auto-servi ci o, y ti ene com o trasfondo una m ayor
val oraci n del enfoque que del conoci m i ento. L o ejem pl i fi car
brevem ente.
En 1928 Margaret Mead escri bi su m uy di fundi do l i bro
"Cor ni ng of A ge i n Sam oa". De cruci al rel evanci a en l a form aci n de
63
Mead, fue l a i nfl uenci a del antropl ogo Franz Boas. Este antropl ogo
i ncul c en su di sc pul a una teor a acerca de l a natural eza hum ana,
m uy consi stente con las i deas de Rousseau: el hom bre es bueno por
natural eza, es la soci edad la que l o corrom pe. La teor a postul a que
l os seres hum anos son, genti cam ente habl ando, m uy pareci dos unos
a otros, las di ferenci as deri van de l a cul tura. En su vi aje a Sam oa en
1925, Mead encontr las evi denci as que estaba buscando: en Sam oa
las personas no l uchaban por el poder, no eran com peti ti vas, eran
m uy pac fi cas, m uy perm i si vas con sus hi jos, etc. Dada l a
m al eabi l i dad de l a natural eza hum ana, un esti l o educati vo di ferente
hab a l ogrado que las personas de Sam oa fueran casi l o opuesto que
los norteam eri canos.
En 1983, ci ncuenta y ci nco aos despus de l a publ i caci n del
l i bro de Mead, se publ i c el l i bro "Margaret Mead y Sam oa", del
autor Derek Freem an. Sobre la base de hechos, Freem an encontr que
las estad sti cas gubernam ental es de l a poca, los regi stros pol i ci al es,
los testi m oni os escri tos de turi stas de l a poca, etc., arrojaban un
resul tado di am etral m ente opuesto al cuadro descri to por Mead. De
este m odo, "Sam oa sonaba a dem asi ado bueno para ser ci erto y de
hecho, no era ci erto" (Wri ght, 1999, p. 162). Y si bi en nadi e acusa a
Margaret Mead de deshonesti dad i ntenci onal , v a "al l egi ance effect"
parece haber causado un dao enorm e puesto que Margaret Mead es
l a antropl oga que m s l i bros ha vendi do en l a hi stori a de la
antropol og a.
Pero, para qu recurri r a l a antropol og a habi endo tantos
ejem pl os en casa? Haci a fi nes de los 70' Beck y sus asoci ados nos
"i nundar on" con datos que docum entaban las bondades de l a
psi coterapi a cogni ti va: xi tos en el tratam i ento de l a depresi n, xi tos
en com paraci n con l a farm acoterapi a, etc. (H ol l on y Beck, 1979; Beck,
Rush, Shaw y Em ery, 1979; K endal l y H ol l on, 1979, etc.). Haci a 1989
una m i nuci osa i nvesti gaci n di ri gi da por el N ati onal I nsti tute of
Mental Heal th, concl uy que l a psi coterapi a cogni ti va de Beck era
cl aram ente superada por el grupo i m i pram i na, tend a a ser superada
por l a terapi a i nterpersonal y di f ci l m ente l ograba superar al grupo
pl acebo: "Com parando cada una de las psi coterapi as con l a condi ci n
de pl acebo m s m anejo cl ni co, hubo l i m i tada evi denci a de l a
efecti vi dad espec fi ca de l a psi coterapi a i nterpersonal y ni nguna para
l a terapi a cogni ti vo-conductual " (El ki n et al ., 1989, p. 971). Cunto de
"al l egi ance effect" hubo en los hal l azgos previ os i nform ados por Beck
y col aboradores?
L o m s i m portante no es que se desl i ce "de vez en cuando" un
"al l egi ance effect"; l o que parece desl i zarse de vez en cuando es una
i nvesti gaci n m etodol gi cam ente aceptabl e. Es as que, com o l o he
64
Roberto Opazo
predictor de los resultados que la investigacin arrojar (Robinson,
Ber m any Nei m eyer, 1990; L uborsky, 1996).
Otra di fi cultad a U I\M-\ m ctodotgi co se relaci ona con el esti lo
atri buci onal que ti ende a predom i nar entre l os cl ni cos. La tendenci a
es a atri bui r si stem ti cam ente l a eti ol og a al paradi gm a causal al cual
se adscri be, y l os xi tos teraputi cos al enfoque propi o. En general l os
di sti ntos enfoques prefi eren atri bui r l aeti ol og a a factores
am bi ental es y prefi eren evi tar una atri buci n a factores bi ol gi cos. Y,
tam bi n com o tendenci a general , prefi eren atri bui r l os probl em as a
factores com pl ejos y no si m pl es.
M u y reci entem ente Kl aus-Peter Lesch y su equi po (2001), han
i nform ado que una m utaci n genti ca que seregi stra en el
crom osom a 22, es l a que provoca l a esqui zofreni a de ti po catatni co.
El hal l azgo, al canzado en el m arco de l a U ni versi dad Jul i us
Maxi m i l i ans de Wur zbur g, A l em ani a, ha i m pactado el am bi ente
ci ent fi co; tanto por l a rel evanci a del hal l azgo com o por el ri gor
m etodol gi co de l a i nvesti gaci n. Este hal l azgo vi ene a agregarse a
m uchos otros, en l a l nea de m ostrarnos l a rel evanci a de las
di sposi ci ones bi ol gi cas en la eti ol og a de l os desajustes psi col gi cos.
Hi stri cam ente, si n em bargo, los psi coterapeutas han m ostrado
una m ejor di sposi ci n aatri bui r l a esqui zofreni a aprobl em as de
com uni caci n dobl e-vi ncul ar, por ejem pl o, o bi en a los efectos de una
m adre "refri gerador", y no a predi sposi ci ones genti cas. "Todos l os
l deres de l a psi coterapi a, desde Freud a Joyce Brothers, podr an
haber di screpado acerca de cuales i nfl uenci as am bi ental es hi ci eron
que t m ojaras l a cam a, te m ordi eras las uas o te exhi bi eras desnudo
pero ni nguno ten a duda al guna de que era al go en el am bi ente.
Si em pre el am bi ente" (Wri ght, 1999, p. 11).
Por otra parte, los seres hum anos tendem os aestablecer
rel aci ones causales donde no las hay, tal vez en una bsqueda de
orden que nos aporte seguri dad. En un estudi o de Bavel as (1984), l os
sujetos deb an buscar rel aci ones entre pares de nm eros que no
ten an rel aci n al guna. Ms tem prano que tarde, los sujetos
"encontraban" l a rel aci n y l uego se hac a m uy di fci l el m odi fi car su
convi cci n. Esto guarda un estrecho parentezco con preguntas del
ti po "en qu pi ensas cuando ests depri m i do?", preguntas que
consti tuyen una verdadera i nvi taci n para que paci ente y terapeuta
concl uyan que las cogni ci ones desem pean un m uy rel evante rol
eti ol gi co. Y una vez atri bui da l a rel aci n, se torna m uy di fci l el
cam bi o de convi cci n.
Ya en el Si gl o XI V Wi l l i am de Occam sosten a que l o que puede
ser hecho con pocos m edi os es absurdo hacerl o con m uchos. Este
pr i nci pi o de la parsi m oni a que i nvol ucra l a conveni enci a de el egi r
l a hi ptesi s m s si m pl e cuando hay vari as que expl i can un fenm eno
- ti ende a ser i gnorado por los cl ni cos. "Por l a v a de i gnorar esta
al ternati va de senti do com n, di ce Crews, Freud vi ol l a navaja de
Occam , el pri nci pi o de que las m ejores expl i caci ones son las que
i nvol ucran m enos supuestos. Freud nunca, jam s hi zo esto. En todos
sus escri tos no hay un sol o caso en el que opte por l a expl i caci n
obvi a" (Crews, ci tado por H organ, 1999, p. 62).
A l parecer los profesi onal es, los psi cl ogos, etc., tendem os a
valorar ms las opci ones com pl ejas que las si m pl es, cual qui era sea
su real val or o val i dez. I l ustra bi en esto el caso del "Dr . Fox",
i nvesti gaci n en l a cual se di o una charl a a grupos profesi onal es que
i ncl u an psi cl ogos. La charl a versaba sobre "Teor a m atem ti ca del
juego apl i cada a la educaci n m di ca" y fue expuesta de un m odo
i ntenci onal m ente confuso, contradi ctori o y con pal abras
ri m bom bantes. Los audi tores encontraron l a charl a de Fox cl ara y
esti m ul ante, dejndose i m presi onar am pl i am ente por conceptos
vac os que sonaban a profundos" (A rm strong, 1972). En una di recci n
si m i l ar se ubi can los hal l azgos del f si co norteam eri cano A l an Sokal
qui en l ogr que l a presti gi osa revi sta psi col gi ca "Soci al Text" de l a
U ni versi dad de Duke, le publ i cara un art cul o i ntenci onal m ente
absurdo que se ti tul aba "Transgredi endo los l i m i tes: haci a una
herm enuti ca transform adora de l a teor a cunti ca de cam pos"
(edi ci n de A br i l / M ayo de 1996); el art cul o, entre otras cosas,
"dem ostraba" l a fundam entaci n cunti ca de las epi stem ol og as
postm odernas. U na vez m s las pal abras ri m bom bantes
i m presi onaron m s que los hechos o evi denci as, los que nadi e
requi ri y m enos exi gi . En sum a, tendem os a generar creenci as sobre
l a base de apari enci as y no de evi denci as.
Este esti l o del pensar cl ni co, de dejarse seduci r por un l enguaje
com pl ejo, puede expl i car errores sustanci al es com eti dos en l a
evol uci n de la Psi coterapi a. A l optar por l o "pr ofundo"
desperfi l ando l o "si m pl e", hem os veni do el i gi endo casi
si stem ti cam ente un cam i no equi vocado. Me atrever a a sostener
i ncl uso que, en Psi coterapi a, l o superfi ci al suele ser pr ofundo y l o
pr ofundo suele ser superfi ci al . As , una teor a "si m pl e" y
aparentem ente superfi ci al (com o l a i nfl uenci a de di sposi ci ones
genti cas y/ o de asoci aci ones cl si cas) puede ser m s expl i cati va y
"pr ofunda" que una teor a "com pl eja" y aparentem ente profunda,
que no se avenga con los hechos.
La tendenci a a optar por l o com pl ejo, si n exi gi r evi denci as,
puede expl i car en m edi da i m portante l a sobredi m ensi onada
popul ari dad del psi coanl i si s, del enfoque si stm i co o del enfoque
66 Roberto Opazo
cogni ti vo/ procesal / si stm i co, a l os cuales no se les exi gen grandes
evi denci as que respal den sus pal abras. Desde l a perspecti va
psi codi nm i ca, por ejem pl o, "Freud asum i que los hom osexual es
son i ndi vi duos que no han podi do enfrentar las com pl i caci ones
ed pi cas" (Fi sher y Greenberg, 1996, p. 135); esta teor a ha teni do
m ucho m ayor aceptaci n que aquel l a que enfati za el r ol de las
di sposi ci ones bi ol gi cas en l a eti ol og a de l a hom osexual i dad (teor a
"si m pl e" que est bastante docum entada). Desde l a perspecti va de
Gui dano, por otra parte, se postul a que, en l a organi zaci n fbi ca del
si gni fi cado personal , el attachm ent parental "consi ste en una
i nhi bi ci n i ndi recta de l a conducta expl oratori a autnom a del ni o,
ya sea a travs de una sobreprotecci n o de l a fal ta de di sposi ci n de
los padres para consti tui rse en una base segura" (Gui dano, 1994, p.
64). Esta teor a "com pl ej a" puede ser m s favorabl em ente aceptada
que una que enfati ce el rol de padres am enazantes y vi ol entos com o
fuente de attachm ent de ansi edad (teor a "si m pl e" m ucho m s
consi stente con l os hal l azgos de l a i nvesti gaci n). En sum a, el
l enguaje "si m pl e" vende poco entre los psi coterapeutas.
Si nos adentram os en el m bi to de l a psi coterapi a, nuestras
di fi cul tades m etodol gi cas estn com enzando a ser denunci adas en
trm i nos m uy poco am i gabl es. Tras un extenso, docum entado pero
m uy apasi onado anl i si s sobre los pl anteam i entos de Si gm und Freud
y del psi coanl i si s, Frederi ck Crews (1997) -- en su l i bro "The
M em or y Wars" ~ concl uye: "Hasta donde l ogro darm e cuenta,
ni nguna noci n psi coanal ti ca espec fi ca ha reci bi do apoyo
epi dem i ol gi co o apoyo experi m ental i ndependi ente ni l a
represi n, ni el com pl ejo de Edi po, ni el com pl ejo de castraci n, ni l a
teor a de l a form aci n de s ntom as, ni ni ngn otro concepto o
hi ptesi s. Esto no resul ta sorprendente si se tom a en cuenta l a m anera
poco seri a y seductora con que l a teor a psi coanal ti ca fue l anzada y
m anteni da en l a dentadura del raci onal i sm o cr ti co. L o que se
consi dera un aporte de Freud es si m pl em ente un conjunto de i deas
que no han si do som eti das a los standards de no-contradi cci n,
cl ari dad, veri fi caci n, coherenci a y poder expl i cati vo parsi m oni oso,
que preval ecen a l a l arga en el di scurso em p ri co. Paso a paso
estam os aprendi endo que Freud ha si do l a fi gura m s sobre-eval uada
en toda l a hi stori a de l a ci enci a y de l a m edi ci na una fi gura que ha
forjado un dao i nm enso a travs de l a propagaci n de falsas
eti ol og as, di agnsti cos errados e i nfructuosas l neas de
i nvesti gaci n" (p. 298).
Las pal abras de Crews i nvol ucran una cr ti ca m etodol gi ca
bastante vl i da; pero ejem pl i fi can tam bi n una tendenci a a entregar
aportes en m edi o de un cm ul o de descal i fi caci ones. Paradojal m ente
Crews, que ejerce com o fi scal acusador, cae en el m i sm o "vi ci o" que
i ntenta denunci ar: l a fal ta de una acti tud ci ent fi ca. Es m uy di fci l que
surjan concl usi ones vl i das a parti r de una acti tud tan apasi onada.
Nos guste o n, Freud es el cl ni co m s geni al que hem os teni do, al
m enos en l o rel ati vo a i ntui ci n, a i ntel i genci a, a creati vi dad y a
persuasi vi dad. Y si bi en, en m i opi ni n, sus fortal ezas no se
rel aci onan con sus estrategi as cl ni cas ni con su ri gor m etodol gi co,
exi ste un respeto m ni m o deri vado del sol o hecho de que Freud fue
Freud. Y, una vez m s desde m i pti ca, nuestra tarea consi ste en
sel ecci onar el tri go de l a "paja", no sol o con respecto a las m l ti pl es
afi rm aci ones de Freud, si no tam bi n con respecto al panoram a total
de l a evol uci n de l a psi coterapi a.
A unque Freud pueda consti tui r casi un extrem o de l axi tud
m etodol gi ca, hem os podi do constatar que en esto di sta m ucho de
estar sol o. Son m l ti pl es los probl em as m etodol gi cos que he
expl i ci tado en el m bi to de l a psi coterapi a, y ser a posi bl e agregar
m uchos otros: pequenez de las m uestras, estudi os basados en
m uestras sub-cl ni cas, ausenci a de fol l ow - up, w i shful i nfl uyendo en
los anl i si s de caso ni co, ausenci a de rpl i cas, ausenci a de jueces
ci egos al estudi o, frecuente ausenci a de grupos de control , etc. En
sum a, son m uchas las i nvesti gaci ones m al hechas que sol o aportan
confusi n y desorden al desorden.
N o es de extraarse entonces que l a psi coterapi a est
acum ul ando un conjunto enorm e de datos, cuya val i dez real ti ende a
perm anecer en el m i steri o. Meehl (1978) ha seal ado que, debi do a l a
i ncapaci dad de l a psi col og a para adoptar m etodol og as que som etan
sus teor as al pri nci pi o de fal saci n, se han acum ul ado tal canti dad de
teor as que no hay m oti vos para escoger al guna de ellas. A unque
com parto l a l nea central de estas cr ti cas, consi dero que hay m ucho
bueno di sem i nado entre l o m enos bueno; el desaf o es rescatarl o.
Para el l o se requi ere de cri teri os gu a, y se requi ere tam bi n de
i r refi nando nuestro ri gor m etodol gi co. Pero esto nos exi ge decantar
bi en el tem a y abordar di rectam ente l os probl em as.
M etodologa y M odelo I ntegrativo
Si recogem os el anl i si s precedente, es posi bl e concl ui r que l os
psi coterapeutas nos encontram os atrapados en una verdadera tram pa
m etodol gi ca. Expl i ci tar brevem ente sus caracter sti cas esenci ales.
El pri m er pel dao de l a tram pa m etodol gi ca se rel aci ona con el
com prom i so em oci onal del terapeuta con su enfoque teri co. Y, an
cuando esto pareci era estar "am ai nando", son an m uchos l os que
abogan en cuerpo y al m a porque su enfoque m uestre ci erta
68
Roberto Opazo
superi ori dad sobre los otros. Com o l o he veni do m ostrando, este
com prom i so afecti vo con el enfoque i nstal a un sesgo si stem ti co en el
procesam i ento de l a i nform aci n.
El segundo pel dao de l a tram pa m etodol gi ca, se rel aci ona con
el hecho que los paci entes ti enden a sobre-aceptar nuestras teor as y
estrategi as. El paci ente desea progresar, se esfuerza por l ograrl o, paga
por l ograrl o; el paci ente necesi ta perci bi r que su terapeuta es apto,
que el enfoque es apto y que est progresando. De este m odo, el
paci ente ti ende a sobre-val orar el proceso y sus i ngredi entes, l o cual a
su vez re-afi rm a las convi cci ones del terapeuta: "A n cuando el
proceso de i nfl uenci a y de construcci n de creenci a afecta
pri m ari am ente al paci ente, tam bi n retorna haci a el terapeuta,
i ncrem entando su f en su teor a y en sus habi l i dades personal es
(Watters y Ofshe, 1999, p. 19).
El tercer pel dao de l a tram pa m etodol gi ca est consti tui do
por el progreso teraputi co real , deri vado del acci onar de l os "factores
com unes". T pi cam ente, las personas que reci ben psi coterapi a
m ejoran m s que qui enes no l a reci ben (Horgan, 1999). El terapeuta,
si n em bargo, lejos de atri bui r tal progreso a factores com unes a los
enfoques, raudam ente l os atri buye a m ri tos propi os y de su
enfoque, todo l o cual i ncrem enta an m s su f en su teor a y en sus
habi l i dades personal es.
El cuarto pel dao se rel aci ona con el hecho que paci ente y
terapeuta ti enden a perci bi r m ayor progreso que el ream ente
exi stente. Puesto que am bos necesi tan que haya xi to, no tardan en
generar una i m pl ci ta soci edad de socorros m utuos, m agni fi cadora de
l os xi tos.
Es m i opi ni n personal , que este encuadre entram pador ti ende
a perpetuar l a exi stenci a de cual qui er enfoque. A t r i buyendo a m ri tos
del pr opi o enfoque l os cam bi os teraputi cos deri vados de los factores
com unes, m uchos terapeutas no ven razn al guna para preocuparse,
para cuesti onar su propi o enfoque o para acercarse a l a i nvesti gaci n.
Cual qui er aproxi m aci n m etodol gi ca que desee ser aportati va, debe
asum i r en pl eni t ud las di storsi ones y el dao deri vados de l a "tram pa
m etodol gi ca".
La pregunta perti nente ahora, se refi ere a l os fundam entos
m etodol gi cos del M odel o I ntegrati vo.
U n pri m er pl anteam i ento desde el Model o, se refi ere a "saber
m i r ar ", l o cual exi ge de un verdadero "m i r ador panorm i co" que
cubra l os 360 grados de l a di nm i ca psi col gi ca, si n puntos ci egos. En
otras pal abras, exi ge de una teor a capaz de gui ar, pero a l a vez que
sea am pl i a y com pl eta, que no i nstal e "anteojeras", que i nvi te a l a
i m parci al i dad paradi gm ti ca, que "obl i gue" a expl orar hi ptesi s
al ternati vas en di versas di recci ones. Esto i nvol ucra u n nuevo punt o
axi al , un m arco teri co gui ador, que d cabi da a l a total i dad de l os
di nam i sm os psi col gi cos, si n reducci oni sm os teri cos haci a l os
paradi gm as si m pl es, si n reducci oni sm os teri cos haci a l os
paradi gm as com pl ejos. Desde este nuevo punto axi al , l o pri m ero ser
el conoci m i ento, por enci m a de las preferenci as paradi gm ti cas y por
enci m a de las preferenci as tcni cas. En sum a, el conoci m i ento por
enci m a del enfoque.
U n segundo pl anteam i ento se refi ere a favorecer una acti tud
ci ent fi ca. Esto i nvol ucra m uchas cosas; antes que nada, i nvol ucra el
reci n expl i ci tado pri vi l egi ar el conoci m i ento por sobre el enfoque;
i nvol ucra exi gi r ri gor m etodol gi co, val orar los datos de la
i nvesti gaci n y nutri rse de el l os "a perpetui dad". Es as que un
ci ent fi co debe estar abi erto a cual qui er dato, si ste ha si do recogi do
apropi adam ente. Solo con el trasfondo perm anente de esa acti tud,
pasan a tener senti do pl anteam i entos ci ent fi cos com o los
conoci m i entos probabi l sti cos y repl i cabl es, los fol l ow - up, los
conoci m i entos acum ul abl es.
El Model o asum e que l a psi coterapi a i nvol ucra un punto de
encuentro de ci enci a y arte y procura no descui dar ni nguno de los
dos. A sum e l o seal ado por Norbert Wi ener, cuando afi rm a que l a
ci enci a para al canzar xi to necesi ta de l a fantas a y del sueo.... pero
m anteni endo sus pi es en el suel o conoci do y cui dando de no perder
de vi sta l a l uz ori entadora de l os faros m atem ti cos.
Desde un m al punto de observaci n, hay cosas que no se ven.
Con una m al a acti tud, se m i ra pero no se v. El Model o I ntegrati vo se
hace cargo de l a i m portanci a de am bos ri esgos.
El Model o asum e tam bi n que l a psi coterapi a, para progresar,
requi ere de un m todo, es deci r de un procedi m i ento regul ar,
expl ci to y repeti bl e, que posi bi l i te el al canzar concl usi ones vl i das. El
Model o pl antea que si n un m todo ri guroso, el progreso se torna
i m posi bl e; pero asum e tam bi n que el m ejor m todo se torna estri l ,
en ausenci a de l a acti tud adecuada.
I ncl uso en l a propi a fi l osof a, l a preocupaci n por el m todo
surge tem pranam ente. Ya en 1637 Rene Descartes propon a las
"Pri nci pal es Reglas del Mtodo":
a) N o adm i ti r com o verdadero si no l o evi dente.
b) Di v i di r cada probl em a en tantas partes com o sea preci so.
c) Ordenar los pensam i entos de l o si m pl e a l o com pl i cado.
d) Practi car di vi si ones para ver que nada se om i ta.
70 Roberto Opazo
Y aunque Descartes pretendi aportar ri gor a l a i nvesti gaci n
fi l osfi ca, el m todo fi l osfi co ha conduci do a tan contrapuestas
concl usi ones, que l a psi col og a procur apartarse de l haci a 1879.
As , no todo m todo m erece el m i sm o respeto.
El objeto de estudi o puede i m pedi r ci ertos m todos; l a teor a y
el esti l o de pensam i ento pueden forzar a descartar ci ertos m todos.
Por otra parte, es l a teor a la que defi ne el m todo. Pero, en
defi ni ti va, la cr edi bi l i dad es la consecuenci a del m todo.
De este m odo, una adecuada m etodol og a nos perm i ti r a
establecer bi en los hechos. Y a parti r de los hechos podrem os
refl exi onar, opi nar, hi poteti zar y teori zar, de m odo de i r organi zando
y enri queci endo nuestro conoci m i ento ci ent fi co.
Los hechos pri m ero, sol a deci r Ski nner. Nuestro probl em a es
que en el m bi to de l a psi coterapi a ~ hem os l ogrado establecer
pocos hechos. Y una vez establ eci dos, los hechos pueden i ncl uso
l l egar a m ol estarnos. Com o l o seal ara tem pranam ente Thom as
H uxl ey (1870), l a gran tragedi a de l a ci enci a se produce cuando se
destruye una herm osa hi ptesi s a ra z de un feo hecho.
Desde l a pti ca del Model o I ntegrati vo, ci ertam ente, establecer
los hechos consti tuye una condi ci n si ne qua non para i r
construyendo buenas teor as, adecuadas estrategi as y una posi ti va
evol uci n. U na vez m s, si n em bargo, el l o nos exi ge el di scri m i nar
cundo exi sten hechos; es deci r el i r i denti fi cando en m edi o de
tantas pal abras ~ l os hechos que hem os l ogrado establecer a travs de
nuestra acci dentada evol uci n.
Pero el establecer hechos, capaces de fundam entar adecuadas
teor as y m ovi l i zadoras estrategi as cl ni cas, i nvol ucra tam bi n la
capaci dad de tol erar la i ncerti dum bre, capaci dad m uy val orada
desde l a pti ca del Model o I ntegrati vo. Cuando los hechos no exi sten,
no es cosa de i nventarl os para cal m ar nuestra i m paci enci a. Nuestra
i ncapaci dad para postergar el "i m pul so a l a expl i caci n prem atura",
ha causado ya sufi ci ente dao a l a evol uci n de la psi coterapi a.
Hem os seal ado que es l a teor a l a que determ i na el m todo. La
pregunta perti nente pasa a ser ahora qu m etodol og a es val orada y
resul ta aceptabl e para el Model o I ntegrati vo?
El Model o I ntegrati vo asum e, en l a l nea de l o pl anteado por
Cari Sagan, que no aprenderem os m ucho de l a m era contem pl aci n.
Consi stente con los fundam entos epi stem ol gi cos que he descri to, un
pl anteam i ento m etodol gi co bsi co para el Model o I ntegrati vo es que
l a estatura del conoci m i ento se eval a en l a acci n, es deci r en sus
aportes a l a predi cci n y/ o al cam bi o.
Puesto que l os aportes a la predi cci n y al cam bi o son los
el em entos central es, l a di scusi n m etodol gi ca no podr centrarse en
"pal abras" acerca de l a conveni enci a de eval uar sl o conductas
abi ertas o acerca de si se debe i ntegrar tam bi n las vari abl es
encubi ertas. En l a m edi da que aporten a la predi cci n y al cam bi o,
vari abl es abi ertas o encubi ertas pasarn a ser rel evantes.
U n buen ejem pl o de "i ntegraci n m etodol gi ca" l o aporta el
"sobre-ci tado" hal l azgo de A l bert Bandura (1977) al i nvesti gar su
teor a de l a auto-efi caci a. Cuando Bandura docum enta que el i nform e
verbal de los paci entes, es m ejor predi ctor de su futura conducta de
aproxi m aci n al objeto fbi co que su anteri or com portam i ento con
di cho objeto, nos est m ostrando que ser a absurdo no i ntegrar
m etodol gi cam ente el i nform e verbal y l a observaci n conductual
dentro de las vari abl es potenci al m ente aportati vas.
Obvi am ente, preci si n, especi fi ci dad y expl oraci n am pl i a
pasan a ser cruci al es en l a aproxi m aci n m etodol gi ca desde el
Model o I ntegrati vo. En esta di m ensi n es necesari o preci sar, por
ejem pl o, qu funci ona y para qui n (Roth y Fonagy, 1996), a l o cual
habr a que agregar cundo y cm o. De este m odo, sl o ser a
cl aram ente aportati va una i nvesti gaci n de eval uaci n que
determ i nara l os efectos de una estrategi a cl ni ca preci sa, adm i ni strada
por un terapeuta de caracter sti cas conoci das, a un paci ente eval uado
con preci si n, en un m om ento determ i nado y en una form a
cl aram ente establ eci da; l a eval uaci n deber a ser hecha por jueces
i ndependi entes y "ci egos" a las condi ci ones de l a i nvesti gaci n.
Deber a haber tam bi n un segui m i ento prol ongado y rpl i cas de l a
i nvesti gaci n y deber a ai slarse el efecto pl acebo a travs de grupos
control de caracter sti cas cl ni cas com parabl es. A di ci onal m ente,
deber a control arse perm anentem ente las i nfl uenci as extra-
teraputi cas, y las eval uaci ones "antes/ despus" deber an ser
m eti cul osas. Por supuesto, ni nguna i nvesti gaci n cal i fi ca en funci n
de estos estndares, pero al m enos es i m portante bosquejar cri teri os
de opti m i zaci n.
A fortunadam ente, en los l ti m os aos se han veni do
produci endo di versos progresos m etodol gi cos, m uy val orabl es
desde l a perspecti va del Model o I ntegrati vo. Es el caso del concepto
de cam bi o cl ni co si gni fi cati vo (Jacobson y Truax, 1991), de l a
i ncorporaci n de control es pl acebo cre bl es (El ki n et al ., 1991), de l a
am pl i fi caci n del tam ao de las m uestras (Bouchard, 1998), etc.
Desafortunadam ente, en la m edi da que se progresa en el ri gor
m etodol gi co de las i nvesti gaci ones, y a m edi da que va si endo m s
sati sfactori a la cal i dad ci las m edi ci ones de m ejor a, l os efectos de l os
tratam i entos se van presentando com o m enos posi ti vos (Bandura,
1969; Jacobson y Truax, 1991). A n as , obvi am ente es m ejor constatar
un pequeo progreso l ogrado y no un enorm e progreso fantaseado.
72 Roberto Opazo
Desde l a pti ca del Model o, l a i ntrospecci n, el i nsi ght, los
i nform es verbal es, etc., requi eren ser especi al m ente preci sados, y
pasan a ser aceptabl es o n en funci n de sus aportes predi cti vos y
cl ni cos.
Especi al m enci n m erece l a m etodol og a "cual i tati va", de
creci ente rel evanci a en la actual i dad. En la m edi da que una
i nvesti gaci n cual i tati va nos acerque con fl exi bi l i dad a l os procesos,
es bi enveni da. En l a m edi da que nos ayude a expl orar los si gni fi cados
y las vari aci ones de las experi enci as personal es es bi enveni da, pues
nos perm i te acceder a los aspectos m s i di osi ncrti cos del proceso de
psi coterapi a. Y es bi enveni da tam bi n en la m edi da que uti l i ce una
vari edad de m todos, procedi m i entos y anl i si s tcni cos "para crear
di seos ni cos, espec fi cos a las preguntas, que evol uci onen a travs
del proceso de i nvesti gaci n" (Crabtree y Mi l l er, 1992, p. 5). Si n
em bargo, puesto que l a i nvesti gaci n cual i tati va se presta m ucho para
"profec as auto-cum pl i das", sus hal l azgos debern ser contrastados
con l os cri teri os de aporte a l a predi cci n y al cam bi o, que el Model o
I ntegrati vo pl antea com o una exi genci a standard.
Las i nvesti gaci ones cual i tati vas dejan un espaci o dem asi ado
am pl i o y perm i ten que el i nvesti gador vaya gui ando la i nvesti gaci n
en una l nea confi rm atori a de sus propi as teor as. Otro tanto ocurre
con los estudi os de caso ni co: "Confi ando sol am ente en hi stori as
i ndi vi dual es, uno puede encontrar apoyo para cual qui er tratam i ento,
desde l a terapi a de Jung hasta el cart l ago de ti burn para curar el
cncer" (Horgan, 1999, p. 78).
Es as entonces que, en el m arco del Model o I ntegrati vo, se
hace necesari o el i r com pl em entando los aportes del m todo
fenom enol gi co con los del m todo em p ri co experi m ental . El
pri m ero aporta opci ones de conoci m i ento en las di m ensi ones m s
profundas del ser hum ano: sus fenm enos de conci enci a, sus
cogni ci ones y sus em oci ones. El segundo aporta l a preci si n que le
fal ta al m todo fenom enol gi co, las opci ones de observadores
i ndependi entes, etc. Pero am bos debern fi nal m ente subordi narse
ante l a "sentenci a" que deri va de los aportes a l a predi cci n y al
cam bi o. En este contexto predi cci n y cam bi o se transform an en
verdaderos desenm ascadores de las teor as l axas, de las pal abras
ri m bom bantes y de los w i shful i deol gi cam ente m oti vados: todos
debern rendi r cuentas y m edi r su estatura a travs de su aporte a la
predi cci n y al cam bi o.
Los pl anteam i entos m etodol gi cos del Model o I ntegrati vo
pueden ayudarnos a enfrentar en m ejor form a uno de los m ayores
probl em as de l a i nvesti gaci n en psi coterapi a: el "al l egi ance effect".
Hem os vi sto que, en trm i nos descri pti vos, el "al l egi ance
effect" es perfi l ado com o l a tendenci a a encontrar evi denci as en favor
del propi o enfoque.... tendenci a que a su vez conduce perci bi r efectos
di storsi onados (por ejem pl o, xi tos i nexi stentes).
Si nos preguntam os ahora por l a etiologa del "al l egi ance effect",
es posi bl e hi poteti zar una ci erta secuenci a. En pri m er trm i no, habr a
que postul ar un fuerte com prom i so cogni ti vo y em oci onal con el
propi o enfoque teri co/ cl ni co; di cho com prom i so aleja de una
acti tud neutral , de una i m parci al i dad paradi gm ti ca. U na vez
aceptadas, las creenci as se vuel ven com andos no cuesti onados,
i nstal an un sesgo al auto-servi ci o, en este caso al servi ci o de defender
nuestro enfoque. U na vez i nstal adas, nuestras creenci as pueden
transform arse en prejui ci os y, com o l o seal ara Ei nstei n, "resul ta m s
fci l desi ntegrar un tom o que rem over un prejui ci o".
Desde el Model o I ntegrati vo, si el cl ni co y/ o el i nvesti gador
asum e que el conoci m i ento est por sobre el enfoque, las opci ones
para el "al l egi ance" di sm i nuyen. I ncl uso en la eventual i dad que as
no fuera, y que se pri vi l egi e el enfoque, com o ste enfoque se
fundam enta en un Model o I ntegrati vo am pl i o y supraparadi gm ti co,
se faci l i ta desde all el expl orar en di versas di recci ones y el asum i r
una si gni fi cati va i m parci al i dad paradi gm ti ca. El psi coterapeuta
i ntegrati vo y/ o el i nvesti gador i ntegrati vo por qu habr a de desear
favorecer a l a cogni ci n en desm edro de l os afectos, o a l a bi ol og a en
desm edro del am bi ente, si todos estn i ntegrados en su propi a teor a?
En sum a, desde el Model o I ntegrati vo queda desm ontada una parte
sustanci al de l a eti ol og a del "al l egi ance".
El Model o I ntegrati vo "obl i ga" a m i rar los 360 grados de l a
di nm i ca psi col gi ca. A por ta una m ayor i m parci al i dad com parati va;
en l a m edi da que i ntegra di versos paradi gm as, hay una m enor
m oti vaci n para favorecer uno de el l os. Del i m i ta qu se consi derar
un conoci m i ento vl i do y contri buye a detectar las reas ti l es a
i nvesti gar. Establece cri teri os para eval uar los datos y posi bi l i ta un
ordenam i ento y una contextual i zaci n de l os resul tados de l a
i nvesti gaci n.
Las preguntas perti nentes pasan a rel aci onarse ahora con l a
eval uaci n de l a propi a Psi coterapi a I ntegrati va deri vada desde el
Model o: es posi bl e eval uarl a? se puede evi tar el "al l egi ance effect"
al eval uarl a?
74
Roberto Opazo
Metodol og a y Psi coterapi a I ntegrati va
Si deseam os resum i r los hal l azgos m s confi abl es rel aci onados
con l a eval uaci n de resul tados en psi coterapi a, surgi r a una s ntesi s
del si gui ente ti po:
a) El asi sti r a terapi a produce en prom edi o m ejores
resul tados que el no hacerl o.
b) A l gunas tcni cas espec fi cas ti enden a superar al efecto
pl acebo de un m odo si gni fi cati vo y sosteni do.
c) En general a los di ferentes enfoques psi coteraputi cos les
resul ta di fci l superar al efecto pl acebo.
d) El efecto psi coterapeuta ti ende a ser m ayor que el efecto
enfoque.
e) Exi ste una tendenci a al "em pate" entre los di ferentes
enfoques de l a psi coterapi a.
A s com o el "al l egi ance effect" consti tuye una tragedi a para
nuestra i nvesti gaci n, l a "tendenci a al em pate" consti tuye una
tragedi a para nuestra especi al i dad com o psi coterapeutas. "U no de l os
pri nci pal es hal l azgos de esta s ntesi s de i nvesti gaci ones fue la
concl usi n que, aunque l a m ayor a de las psi coterapi as fue
benefi ci osa, no apareci eron di ferenci as si gni fi cati vas en trm i nos
de resul tados entre tratam i entos basados en teor as notabl em ente
di ferentes. Esta concl usi n conduce a l a hi ptesi s l gi ca de que ci ertos
aspectos del tratam i ento, que eran com unes a todas estas di ferentes
terapi as, podr an ser los responsabl es de una porci n si gni fi cati va de
l os resul tados benfi cos de l a terapi a" (Hubbl e, Duncan y Mi l l er,
1999, p. 135). De ser vl i da esta concl usi n, i m pl i car a que hem os
pasado 100 aos di scuti endo por nada; ni ngn enfoque espec fi co
aportar a al go si gni fi cati vo al cam bi o en psi coterapi a.
A l gunos autores, si n em bargo, son portadores de m ejores
noti ci as.
Desde m i punto de vi sta personal , es probabl e que los
refi nam i entos m etodol gi cos vayan perm i ti endo "r om per " el em pate
teraputi co al aportar hechos m s preci sos, eval uaci ones m s
ri gurosas. As , una m ejor eval uaci n puede m ostrar que el supuesto
"em pate" entre los enfoques no es tan as.... l o que no si gni fi ca que no
exi sta una "tendenci a" al em pate.
A pesar de las m l ti pl es l i m i taci ones que ha m ostrado l a
m etodol og a de i nvesti gaci n, en l os l ti m os aos l os estudi os han
tendi do a ser creci entem ente m s seri os y ri gurosos. Y a l a l uz de
al gunos buenos estudi os exi stentes a l a fecha, las di sti ntas
aproxi m aci ones cl ni cas no pareci eran ser tan i dnti cas en sus aportes
predi cti vos y/ o teraputi cos. A l respecto, por ejem pl o, se ha
concl ui do que "revi si ones m eta-anal ti cas m uestran una pequea
pero consi stente ventaja para los m todos cogni ti vos y conductual es
por sobre las terapi as tradi ci onal es verbal es y ori entadas a l a
rel aci n" (L am bert y Bergi n, 1994, p. 156). La m i sm a "super i or i dad"
de las aproxi m aci ones conductual es es corroborada por Roth y
Fonagy (1996), autores que han real i zado una am pl si m a revi si n de
los efectos de l a psi coterapi a. El recuadro 3 expl ci ta l os pri nci pal es
resul tados de esta revi si n.
Recuadro 3: Evi denci as de A porte al Cam bi o en Psi coterapi a.
(A daptado de Rot h y Fonagy, 1 996)
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T erapia C onductual F F F F F F
P sicoterapia P sicodinmica || M M
C ognitivo C onductual F F M F M F
P sicoterapia I nterpersonal F F
T erapia Familiar M F
P sicoterapia E clctica F
F =Fuerte evi denci a favorabl e
M = Moderada evi denci a favorabl e
Nota: Es preci so seal ar que ausenci a de evi denci as es
di ferente de evi denci as en contra. A dem s m uchas
categor as requeri r an de preci si ones adi ci onal es; por
ejem pl o, el aporte de los program as de i ntervenci n
fam i l i ar en esqui zofreni a no i m pl i can una superaci n total
del desajuste. .
El recuadro precedente i l ustra tendenci as, pero no establece
concl usi ones taxati vas. Son m uchas las l i m i taci ones i nvol ucradas. En
76 Roberto Opazo
los m eta-anl i si s, di versos estudi os defi ci entes no conducen a
concl usi ones efi ci entes; i m portante es cuan ecuni m es son los
"eval uadores" de las eval uaci ones; de especi al rel evanci a es cuan
com parabl es son las m uestras y cuan cl ni cas, etc.
Se abren, de todos m odos, al gunas rutas esperanzadoras. Si
ci ertos enfoques o paradi gm as aportan "al go" espec fi co al cam bi o
en psi coterapi a, el rescatar esos "al go" pasar a a consti tui r un
progreso.
Es, en el fondo, l o que ha procurado hacer el enfoque ecl cti co,
cuando parte a l a bsqueda de l o que funci ona "venga de donde
venga". La ausenci a de teor a, si n em bargo, le acarrea seri as
di fi cul tades m etodol gi cas al enfoque ecl cti co.
En trm i nos genri cos, la m ayor canti dad de vari abl es
i nvol ucradas en un estudi o genera com pl i caci ones m etodol gi cas.
"Cuando se pretende eval uar un acci onar que i nvol ucra m l ti pl es
vari abl es, l a posi bi l i dad de hacerl o se rel aci ona di rectam ente con l a
canti dad de vari abl es en juego: "U na aproxi m aci n si stem ti ca a
tratar con una m atri z de 250 enfoques teraputi cos y 150 ti pos de
desrdenes psi col gi cos requeri r a aproxi m adam ente de 47 m i l l ones
de com paraci ones separadas" (Parl off, 1982, p. 7).
U na di fi cul tad pareci da enfrenta el enfoque ecl cti co, el cual es
vi sto por m uchos com o el precursor del m ovi m i ento i ntegrati vo.
Dado el carcter poco si stem ti co del enfoque ecl cti co, casi habr a
que "ar m ar " una psi coterapi a para cada caso, l o cual m ul ti pl i car a por
" n " las vari abl es i nvol ucradas.
El probl em a es que el uso del trm i no ecl cti co,
m etodol gi cam ente, no ti ene ni ngn si gni fi cado operaci onal preci so,
m s al l de l a defi ni ci n general de sel ecci onar l o que es consi derado
m ejor para cada caso i ndi vi dual . As , al hecho que cada caso es
di ferente, hay que agregar que cada terapeuta se aproxi m a de un
m odo m uy di ferente. El hecho que dos psi coterapeutas se
i denti fi quen a s m i sm os com o ecl cti cos, no i ndi ca en m odo al guno
que van a com parti r un esti l o teraputi co. L o ni co en com n
preci sabl e ser a una decl araci n del ti po: "Y o l os respeto a todos y los
escucho con respeto. Consi dero que l os probl em as com pl ejos del
paci ente deben ser abordados usando l o m ejor de una am pl i a
vari edad de enfoques y tcni cas". Dado el carcter poco si stem ti co
del enfoque ecl cti co, "l a i nvesti gaci n en este enfoque ha si do
m ni m a y de hecho no es real m ente posi bl e" (Garfi el d y Bergi n, 1994,
P- 7).
De este m odo, l a i dea central que parece veni r abri ndose paso
se refi ere a i r si stem ati zando l o ecl cti co. En esta perspecti va, el
enfoque ecl cti co puede ser vi sto com o una etapa haci a una
i ntegraci n m s si stem ti ca: "A unque los trm i nos ecl ecti ci sm o e
i ntegraci n han tendi do a ser usados de un m odo i ntercam bi abl e, l a
i ntegraci n ha l l egado a si gni fi car un i ntento m s si stem ti co"
(Garfi el d y Bergi n, 1994, p. 8).
La pregunta de fondo pasa a ser ahora l a si gui ente: Qu
ventajas m etodol gi cas i nvol ucra una Psi coterapi a I ntegrati va?
Cuando son m uchas las vari abl es i nvol ucradas, l o pri m ero
pasa a ser el rei vi ndi car el "derecho al anl i si s".
"L a pal abra "anl i si s" a m enudo usada com o si nni m o de
"ci enci a", expresa el supuesto que podem os tom ar cosas aparte y
estudi ar las partes ai sl adam ente con el objeto de com prender el todo.
I ncl uso un si stem a tan com pl ejo com o el cuerpo hum ano, puede ser
com prendi do conoci endo l a conducta de los genes i ndi vi dual es o las
regl as que gobi ernan las m ol cul as que conform an nuestras cl ul as.
Si no pudi ram os com prender partes l i m i tadas del uni verso, si n
com prender el todo, l a ci enci a ser a una em presa si n esperanza"
(Davi s, 1993, p. 78). De este m odo, si un Model o I ntegrati vo fuera
capaz de i ndi carnos cuales rel aci ones entre partes es si gni fi cati vo
estudi ar, habr a a su vez un si gni fi cati vo avanca m etodol gi co. Si este
Model o, adem s, fuera capaz de recoger los hal l azgos acerca de esas
rel aci ones, para l uego contextual i zarl os en el "t odo", el avance
m etodol gi co ser a an m ayor.
Si l a i nvesti gaci n i ntegrati va fuera capaz de i r detectando
"pequeos" aportes espec fi cos al cam bi o en psi coterapi a por
ejem pl o el efecto del cam bi o de auto-di l ogos, o el efecto de una
exposi ci n prol ongada al objeto tem i do se podr an i r recogi endo
esos hal l azgos, se podr an i r agrupando y se podr an i r
si stem ati zando.
Si n em bargo, tarde o tem prano, l a Psi coterapi a I ntegrati va
tendr a que dem ostrar que, com o enfoque, aporta m s al cam bi o en
psi coterapi a. Y esa dem ostraci n no puede proveni r de
-agadones real i zadas por los propi os psi coterapeutas
i ntegrati vos. Porque, no obstante todas las advertenci as, a pesar de l a
m avor i m parci al i dad paradi gm ti ca y pese a todos l os "i nsi ghts", el
"al l egi ance effect" se encuentra all esperando.... esta vez esperando a
los psi coterapeutas i ntegrati vos.
78
Roberto Opazo
Fundamentos P aradigmticos : L a C ausal i dad en el marco
del M odelo I ntegrativo.
En el mbito de los desajustes psicolgicos a cada desajuste se le
han atribuido mltiples causas y a cada posible causa se le han
atribuido mltiples efectos (desajustes).
"Quizs por ser tan multifactica la conducta humana,
casi cualquier enunciado que exprese una relacin entre
supuestas causas y efectos patolgicos, ha encontrado
apoyo en algn lugar". (Sandlery Davidson, 1977, p. 23)
"La Condicin vital humana proporciona suficiente
experiencia y la conducta est suficientemente
mltideterminada, como para mantener el empleo de un
gran nmero de terapeutas de diferentes persuasiones ".
(Meichenbaum, 1977, p.27)
"No se ha encontrado medio ambiente familiar
especfico alguno, ni experiencia traumtica dramtica o
anomala constitucional conocida alguna, que produzca
el mismo patrn de conducta trastornada" (Kanfer y
Saslow, 1965, p. 287).
Es que en el mbito de los desajustes psicolgicos el principio
de causalidad no opera y todo puede ser?
Torrey (1992) rel ata l a si gui ente ancdota, ocurri da en la
Soci edad Mdi ca de Vi ena en el ao 1900. U n m i em bro de l a Soci edad
i roni zaba en rel aci n a las reci entes teor as de Freud acerca de l a
hi steri a, en los si gui entes trm i nos: "Si el paci ente am a su m adre, he
ah l a razn de su neurosi s; y si l a odi , he ah l a razn para l a m i sm a
neurosi s. Cual qui era sea l a enferm edad, l a causa es si em pre l a m i sm a.
Y cual qui era sea l a causa, l a enferm edad es si em pre l a m i sm a.
Tam bi n l o es l a cura: vei nti una horas de sesi ones a 50 coronas cada
una".
El tem a de l a causalidad es en el fondo cruci al para el abordaje
de l os probl em as psi col gi cos. U na adecuada teor a causal , nos puede
conduci r lejos; una defi ci ente, no nos conduci r a parte ti l al guna.
En las secci ones precedentes, he expl i ci tado l os fundam entos
epi stem ol gi cos y m etodol gi cos que sustentan el Model o I ntegrati vo
Supraparadi gm ti co en estos ni vel es de anl i si s. Corresponde ahora
centrar l a tem ti ca en l os paradigmas causales que sustentan el
Model o, centrar el anl i si s en l a form a en que el Model o
conceptual i za el pr i nci pi o de causal i dad. Estos pl anteam i entos
bsi cos, j unto con sustentar el Model o, contri buyen a su
confi guraci n.
Preguntas rel evantes pasan a ser ahora las si gui entes: Ri ge el
pri nci pi o de causal i dad en l a di nm i ca psi col gi ca? En qu m edi da?
Hasta qu punto es posi bl e preci sar al gunos paradi gm as causales
que se hayan m ostrado rel evantes en l a eti ol og a y en el cam bi o de l os
desajustes psi col gi cos?. De'ser posi bl e tal preci si n, Cul es son? Es
posi bl e i ntegrarl os en una total i dad coherente y supraparadi gm ti ca?
Las preguntas precedentes son de m xi m a rel evanci a y de sus
respuestas dependen m uchas cosas. Si l a di nm i ca psi col gi ca fuera
azarosa, no ser a posi bl e descubri r regul ari dades ni regul adores; se
har a i m posi bl e predi cci n al guna y cual qui er estudi o ci ent fi co al
respecto. Por otra parte, si cada persona aportara pri nci pi os
regul adores total m ente di ferentes, con cada paci ente estar am os
com enzando a parti r de cero.
Por el contrari o, si ri gi era el pri nci pi o de causal i dad l i neal ,
necesari a y sufi ci ente, del ti po si A entonces B (A>B), l a predi cci n
preci sa ser a facti bl e. Nuestro desaf o consi sti r a entonces en
descubri r las causas de l os desajustes psi col gi cos, para l uego
proceder con efi ci enci a a su m odi fi caci n.
La bsqueda de respuestas a estas i nqui etudes central es, nos
conduce a proponer un concepto esenci al para el Model o I ntegrati vo
Supraparadi gm ti co: el concepto de pr i nci pi o de i nfl uenci a. Com o
verem os, el concepto es propuesto com o una adaptaci n del pri nci pi o
de causal i dad a las com pl eji dades de l a di nm i ca psi col gi ca hum ana.
Desde nuestra perspecti va, un pri nci pi o de i nfl uenci a i nvol ucra una
"hum ani zaci n" del pri nci pi o de causal i dad.
En las l neas si gui entes, recorrer brevem ente el cam i no que
conduce al concepto de pri nci pi o de i nfl uenci a. Procurar a l a vez i r
establ eci endo l a rel evanci a cl ni ca del concepto.
U na vez del i m i tado el concepto de pri nci pi o de i nfl uenci a,
i ngresar de l l eno en el tem a de l os paradi gm as causales y de su
posi bl e i ntegraci n.
80 Roberto Opazo
PRI N CI PI OS DE I N F L U EN C I A : La Causal i dad en el m bi to
de lo H um ano.
El cam i no que conduce al concepto de pr i nci pi o de i nfl uenci a,
pasa por di versas "estaci ones" previ as: seguri dad predi cti va,
rupturas predi cti vas, causal i dad en el m bi to psi col gi co.
En la Ruta de la Seguridad Predictiva.
"Si Newton hubiese estado al lado de Dios el primer da de la
Creacin, le habra preguntado las posiciones, masa y velocidades
de los cuerpos que El haba creado y, de este modo, habra podido
pronosticar cada suceso subsiguiente que ocurriese en el universo
entero ".
"Si ncroni ci dad: Puente entre m ente y m ateri a" (1995)
D A V I D P EA T
Si el pri nci pi o de causal i dad no ri gi era en m odo al guno en
psi col og a y psi coterapi a, carecer a de senti do el pretender al gn
estatus ci ent fi co para estas di sci pl i nas. Ci enci a, causal i dad, hi ptesi s,
l eyes, predi cci n y teor as, son conceptos estrecham ente rel aci onados.
U na di sci pl i na que pretenda al canzar un estatus ci ent fi co, deber
i nsosl ayabl em ente asum i r posi ci ones sobre estos tem as.
La ciencia procura encontrar orden en m edi o del desorden.
Descubri r aquel l as regul ari dades que se esconden detrs de los
fenm enos, con el objeto de enri quecer su com prensi n, predeci r su
ocurrenci a y posi bi l i tar l a apl i caci n de esos conoci m i entos en el
pl ano de l a acci n. De ste m odo, l a tecnol og a se val e del
conoci m i ento ci ent fi co, trasl adando com prensi n y predi cci n a los
ni vel es apl i cados y concretos.
El grado sum o del saber es cotem pl ar el porqu, dec a Scrates;
es as que entend a el conocer com o el determ i nar las causas de los
hechos. En trm i nos generales, conocer y com prender las
regul ari dades que ri gen los fenm enos, conduce m s pronto que
tarde al tem a de l a causalidad. Si n causal i dad al guna, no hay
regul ari dad al guna, y el conoci m i ento ci ent fi co se torna i m posi bl e.
La pregunta entonces pasa a referi rse al tem a del pri nci pi o de
causal i dad y al concepto de causa.
En l neas general es, una causa es un hecho espec fi co que
produce un efecto tam bi n espec fi co. A causa B en l a m edi da que si
no ocurre A , tam poco ocurre B (Boyd, Gasper y Trout, 1991). El
hecho causal precede al efecto; l a operatori a causal no es observable,
es deci r observam os las secuenci as pero no l a form a en que l a causa
produce el efecto. Cuando l a causa es necesaria y suficiente, si n
causa no hay efecto. El pri nci pi o de causal i dad se esquem ati za en l a
ecuaci n A - > B, en l a cual l a presenci a de A i m pl i ca l a sub-secuente
"producci n" de B; ser a el caso de un desorden el el crom osom a 21 el
cual produce el s ndrom e de Dow n.
Dos vari abl es ti enen una rel aci n causal cuando dem uestran co-
vari anza, cuando l a vari abl e causal precede a su efecto y cuando las
expl i caci ones al ternati vas para l a co-vari anza observada pueden ser
excl ui das ( Haynes, Spai n y Ol i vares, 1993 ).
Por supuesto, las causas no operan sol am ente v a causal i dad
necesari a y sufi ci ente.
Cuando el evento antecedente basta por s sol o para produci r el
efecto, pero hay otros eventos que tam bi n pueden produci rl o, se
habl a de causa suficiente pero no necesari a. Ser a el caso de apagar l a
l uz usando el i nterruptor.
Cuando el evento antecedente es i m presci ndi bl e, pero no basta
para produci r el efecto, se habl a de causa necesaria pero no
suficiente. Ser a el caso de poseer las apti tudes f si cas para l l egar a ser
un gran corredor.
La causal i dad posi bi l i ta el i r organi zando el conoci m i ento
ci ent fi co en enti dades de com pl eji dad creci ente.
U na hiptesis sugi ere una rel aci n entre dos o m s vari abl es
espec fi cas. U na ley i m pl i ca al go m s que una hi ptesi s: es una
hi ptesi s que ha si do probada, dem ostrada, aceptada. U na l ey es una
form ul aci n de rel aci ones constantes observadas entre fenm enos.
Ti ene l a caracter sti ca de necesidad y universalidad. Las leyes
pueden explicar y predecir regul ari dades, puesto que se trata de
rel aci ones constantes. Las leyes i m pl i can rel aci ones entre vari abl es
que van ms all de los casos individuales. Las leyes son absolutas,
no dependen de nada m s. N o dependen de qui n est observando l a
natural eza. N o dependen del estado del m undo y son vl i das en
cual qui er l ugar del uni verso (Davi es, 1993). Los estados f si cos son
afectados por las l eyes, pero las leyes no son afectadas por l os estados
f si cos. Ri gen en todo m om ento. Son tam bi n omnipotentes, nada
escapa a ellas. Descubri m os las leyes, no las i nventam os, aunque al
descubri rl as las form ul em os en nuestros trm i nos, con nuestras
82 Roberto Opazo
opci ones de conoci m i ento. Todas las leyes fundam ental es conoci das
ti enen for m a m atem ti ca. Los ci ent fi cos no pueden el egi r las leyes y
tam poco pueden derogarl as.
Si las leyes f si cas no hubi eran si do ri gurosam ente l o que son,
no estar am os aqu para habl ar de el l as. "Bastar a vari aci ones nfi m as
de l os val ores num ri cos que las especi fi can, para tornar estri l el
U ni verso. U n U ni verso regi do por l eyes, di gam os "cual esqui era", no
engendra observador al guno" (Reeves, 1991 p.36).
La exi stenci a de las l eyes ha perm i ti do, por ejem pl o, el progreso
de l a f si ca. Es as que el progreso de l a f si ca no ha si do funci n de los
cari sm as de sus "l deres", ni de l a vehem enci a de sus enunci ados. El
progreso de l a f si ca ha si do funci n del val or predi cti vo de sus
hi ptesi s y teor as, las que se transform an en leyes una vez
veri fi cadas.
L a l ey de gravedad uni versal , postul ada por N ew t on, fue
enri queci da por l a teor a general de l a gravedad aportada por
Ei nstei n; sta l ti m a perm i ti dupl i car l a preci si n predi cti va de l os
postul ados de N ew t on. Por su parte las leyes pl anetari as de Kepl er se
m anti enen vl i das despus de Ei nstei n, para el i pses pl anetari as no
dem asi ado excntri cas; su uti l i zaci n perm i te predeci r ecli pses,
trayectori as de com etas, etc., con i ncre bl e preci si n. Desde una
perspecti va al go di ferente y basndose en leyes de l a term odi nm i ca,
el ya ci tado caso de Gam ow (1948) nos aporta otro ejem pl o de
preci si n predi cti va. La fi gura 4 ejem pl i fi ca el operar del pri nci pi o de
causal i dad en m acrof si ca.
R ecuadro 4: C ausal i dad en M acrofsica.
A VA N CES EN P RECI SI N P REDI CTI VA
De Newton a Einstein
SUPUESTO
"Los hechos tienen un
orden causal"
LEY UNIVERSAL DE GRAVEDAD
"Dos partculas se atraen mutuamente
con una fuerza (invisible) que es
proporcional al producto de sus masas e
Inversamente proporcional al cuadrado de
su distancia".
A * B
"SI las leyes fsicas
no hubieran sido
rigurosamente lo que
son, no estaramos
aqu para hablar
acerca de ellas"
(Reeves).
TEORIA GENERALDELA RELATIVIDAD
Es una teora de la gravitacin que asume
que los asuntos de la materia no pueden
ser separados de los asuntos del espacio y
el tiempo. Desde esta teora, Einstein
PREDIJO con precisin que un rayo de luz
pasando por la superficie solar se desviara
1,745 segundos de arco, dos veces
la desviacin predlcha por Newton.
El recuadro 4 m uestra tam bi n cm o el progreso en l a teor a se
establece sobre l a base de un avance en las opci ones predi cti vas.
Las teoras son conjuntos de leyes conectadas deducti vam ente.
Las teor as i m pl i can un conjunto de conceptos, defi ni ci ones y
proposi ci ones rel aci onadas entre s y que perm i ten l a expl i caci n y
predi cci n de l os fenm enos. Las teor as son una i ntegraci n de
hi ptesi s y leyes en redes si stem ti cas, que tratan de descri bi r y
predeci r gam as m s am pl i as de eventos. Muchas teor as, en parti cul ar
en el m bi to psi col gi co, son tan sol o una i ntegraci n de hi ptesi s
form ul adas con extrem a l axi tud y vaguedad.
El valor de una teora se m i de en funci n de su capaci dad para
expl i car l os hechos conoci dos y para sugeri r hi ptesi s espec fi cas que
se puedan com probar con i nvesti gaci ones. As , una teor a val e por su
poder predi cti vo, por su capaci dad para generar aportes a cam bi os
concretos y por su capaci dad para i denti fi car l os m ecani sm os
i ntervi ni entes en l a producci n de los efectos (Bandura, 1986). Por su
parte Popper agregar a que sl o podem os establecer l a falsedad de
una teor a, y que "esperam os que sean verdaderas aquel l as teor as
que no podem os refutar m edi ante las m s severas pruebas" (1992, p.
21).
Com o l o he seal ado y, cuando l a f si ca acepta l a teor a de
Ei nstei n en desm edro de l a de N ew t on, no l o hace sobre l a base de
gustos personal es, de el ocuenci as seductoras ni de form as de
presentaci n: l o hace en funci n de un m ayor poder predi cti vo.
84
Roberto Opazo
Rupturas Predictivas: Un Desafo al Principio de Causalidad.
Mientras que la perspectiva nomottica resalta especialmente lo
que hay de comn entre las personas, la perspectiva idiogrfica
resalta la individualidad, la complejidad y la singularidad de cada
persona.
Si cada persona es un universo diferente, no existen principios
compartidos en la regularizacin conductual y cada persona pasa a
romper con las teoras predictivas generales.
Desde la perspectiva idiogrfica, cada persona exige su propia
teora y cada persona determina sus propios principios predictivos.
"Cada persona es un individuo. Por lo tanto, la psicoterapia
debera ser formulada de modo de descubrir la unicidad de las
necesidades del individuo, mas que el ajusfar a la persona para que
quepa en la cama de Procusto representada por una teora
hipottica de la conducta humana" ( M i l t on Eri ckson ci tado por
Zei g y Gi l l i gan, 1990 p. 430).
Es cada persona un uni verso totalm ente di ferente? Nuestro
despli egue psi colgi co se asem eja m s al deveni r de las partculas
cunti cas o a la trayectori a de los planetas?
Si las personas no com parti eran pri nci pi os reguladores, no habra
form a de predeci r ni de acum ul ar conoci m i ento. Cada paci ente se nos
presentara com o una novedad total, y tendran razn qui enes sosti enen que
en psi coterapi a el ni co experto es el paci ente. Si cada paci ente aportara una
radi cal ruptura predi cti va, nuestro rol com o "terapeutas" pasara a tener
poco senti do: qu conoci m i entos le podram os aportar?. Revi sarem os el
tem a com enzando por la fsi ca.
El propi o A l bert Ei nstei n fue un fervoroso defensor del pri nci pi o de
causali dad, com o enti dad organi zadora de los fenm enos. A l sealar que
"l o ni co i ncom prensi bl e acerca del uni verso es que sea com prensi bl e" (en
Davi es 1993, p.148), pone un nfasi s m uy si gni fi cati vo en los pri nci pi os que
regul an y posi bi l i tan la com prensi n de los fenm enos. Cuando Ei nstei n
seala que Di os no juega a los dados, l o que hace es rechazar que algunos
fenm enos se "escapen" del pri nci pi o de causali dad para pasar a funci onar
azarosam ente.
Cunta razn tena Ei nstei n? Cules son las fronteras dentro de las
cuales ri ge el pri nci pi o de causali dad? Est todo en el uni verso
"encadenado" form ando una gran cadena causal i nescapable?
H oy en da son m uchas las voces que responderan con un no
rotundo. Desde la propi a fsi ca, desde la bi oqum i ca, desde la bi ologa,
desde la psi cologa, son m uchas las voces que cuesti onan el i m peri o
om ni potente del pri nci pi o de causali dad.
La tarea pasa a ser entonces el escuchar esas voces para som eterlas a
un jui ci o crti co posteri or. Cuando el tem a es i m portante, com plejo y
di scuti ble, el asum i r la acti tud adecuada pasa a ser cruci al si l o que se desea
es equi vocarse l o m enos posi ble. A conti nuaci n revi sarem os algunos
ejem plos que ponen en seri as di fi cultades al pri nci pi o de causali dad.
86 Roberto Opazo
a) R upturas P redictivas en Fsica C untica
Niels Bohr (Copenhague, 1885-1962) propuso una
interpretacin de la mecnica cuntica que suele llamarse
interpretacin de Copenhague:
"El objeto fsico carece de existencia independiente del sujeto de
conocimiento u observador. Lo que existe es una unidad sellada
compuesta por el observador, sus instrumentos de observacin y el
objeto de observacin. La distincin entre los tres componentes de
este sistema no es inequvoca y objetiva sino que queda al arbitrio
del sujeto, quien puede incorporar el objeto al aparato o considerar
a ste ltimo como una prolongacin de s mismo." As, el
comportamiento individual de una partcula cuntica se torna
impredecible.
A la interpretacin de Copenhague adscribieron destacados
fsicos entre los que se cont al propio Karl Heisenberg, a Max
Born y a Wolfgang Pauli.
Desde l a f si ca cunti ca se han veni do aportando evi denci as,
que por una parte cuesti onan l a apl i cabi l i dad del pri nci pi o de
causal i dad a ni vel es sub-atm i cos, y por otra cuesti onan l a posi bl i dad
del conoci m i ento "obj eti vo", al m enos en los m bi tos sub-atm i cos.
En ni vel es cunti cos, el i nstrum ento de m edi da es m ayor que l a
part cul a sub-atm i ca y puede actuar sobre el l a. Por l o tanto, una
i ncrem entada preci si n en m edi r l a posi ci n de una part cul a se
traduce en una i ncrem entada i m posi bi l i dad de m edi r su vel oci dad y
vi ce-versa. En el contexto de l a f si ca cunti ca es i m posi bl e predeci r
el com portam i ento i ndi v i dual de una part cul a sub-atm i ca. Es que
el uni verso se torna cati co e i ndeterm i ni sta en sus ni vel es m s
bsi cos? Se trata de una causal i dad dbi l o de una ausenci a de
causal i dad?
En trm i nos m s epi stem ol gi cos, en f si ca cunti ca se acepta
am pl i am ente que el observador m odi fi ca l o observado. Ms an, el
observador pasa a ser parte de l o observado. Cuando observam os el
m undo sub-atm i co, estam os parci al m ente observndonos a nosotros
m i sm os. L o que observam os no es l a natural eza si no l a natural eza
dentro de nuestra propi a experi enci a (Hei senberg, 1971). Esto ha
l l evado a los f si cos cunti cos a suscri bi r l a denom i nada
i nterpretaci n de Copenhague, segn l a cual el objeto f si co carece de
exi stenci a i ndependi ente del sujeto u observador; l o que exi ste es una
uni dad sel l ada com puesta por el observador, sus i nstrum entos de
observaci n y el objeto de observaci n. Cabe destacar que se presenta
aqu una anal og a con los pl anteam i entos epi stem ol gi cos del
constructi vi sm o moderado (Opazo y Surez, 1998). En otras
pal abras, l a i nterpretaci n de Copenhague se l i ga con los
pl anteam i entos de Maturana (1983) cuando sosti ene que no es posi bl e
conocer desde l a no bi ol og a y que es necesari o postul ar una teora
bi ol gi ca del conoci m i ento. Se l i ga tam bi n con el concepto de
restri cci n bi ol gi ca propuesto por Surez (1996), que enfati za que
nuestras m odal i dades percepti vas bi ol gi cas sol o nos perm i ten
acceder a aquel l o captabl e por esas m odal i dades. Se rel aci ona con el
concepto de uni dad cogni ti va bi ol gi co/ am bi ental propuesta por
Opazo (1991), que postul a que en cada conoci m i ento bi ol og a y
am bi ente confi guran una total i dad cogni ti va.
De m xi m o i nters para el m bi to psi col gi co es el hecho que
para el f si co a ni vel es sub-atm i cos sl o hay una " causal i dad dbi l ",
de tal m anera que "una m i sm a causa puede produci r uno u otro de
vari os efectos posi bl es, con sol o una ci erta pr obabi l i dad de que se
produzca tal efecto y no tal otro (De Brogl i e, 1963).
Puesto de otro m odo, las cadenas causales encadenan poco en
los ni vel es cunti cos: "Qued cl aro que procesos nfi m os convert an el
rel oj en al go i m preci so: exi st an i ndeterm i naci ones objeti vas. La f si ca
cunti ca hubo de i ntroduci r las probabi l i dades" (Popper 1992, p.23).
N o obstante, probabi l i dad es di ferente de i ndeterm i naci n total .
Esta pequea propensi n, causal i dad "dbi l ", tendenci a o
probabi l i dad, expl i ca que l o que parece azaroso o cati co en un ni vel ,
pueda parecer ordenado en un ni vel "superi or". Dentro de l a f si ca
cunti ca, por ejem pl o, al observar el com portam i ento de una
sustanci a radi oacti va conteni da en un reci pi ente, es posi bl e predecir
exactam ente cuanto ti em po se requeri r para que se desi ntegren l a
m i t ad de sus tom os aunque no podam os predeci r con exacti tud
cuando un tom o parti cul ar se desi ntegrar.
Di f ci l se hace no establecer aqu una anal og a con el m bi to
psi col gi co; una persona puede ser "agresi va" en l os grandes
nm eros, es deci r com o rasgo o tendenci a general , aunque nos
resul te m uy di fci l predeci r com o se com portar en una si tuaci n
punt ual espec fi ca. Por otra parte, si ante una pel cul a constatam os
que si stem ti cam ente ti ende a l l orar l a m i t ad del pbi co, podem os
hacer l a predi cci n al m s puro esti l o cunti co que l a m i t ad del
pbl i co l l orar en l a funci n si gui ente. A nl ogam ente, ser di fci l que
podam os predeci r cuales personas l l orarn. Estas anal og as, por
supuesto, son tan sol o parci al m ente vl i das; el tem a ser retom ado
posteri orm ente.
88 Roberto Opazo
b) Rupturas Predi cti vas en Teor a del Caos.
Se ha dicho que donde el caos comienza, la ciencia clsica
termina. Los sistemas caticos presentan una conducta
aparentemente azarosa e impredecible en la que impera el
desorden. Pero cuan catico es el caos?.
Desde que Prigogine escribiera "Las Leyes del Caos", el caos
no parece tan catico y ms de algn escptico dira que ya ni
siquiera en el caos se puede confiar. "El caos nos obliga a
considerar de nuevo nuestra descripcin fundamental de la
naturaleza. Cuando se tiene en cuenta el caos, se puede hablar de
una nueva formulacin de las leyes de la naturaleza. La apuesta es
fuerte" (Pri gogi ne 1997).
I ntentar predeci r el com portam i ento espec fi co de cual qui er
si stem a com pl ejo no resul ta posi bl e. Por ejem pl o, l a ca da de una
m anzana real es di ferente al com portam i ento de una m anzana
N ew toni ana. Todo depende de un proceso bi oqu m i co que debi l i ta
el pndul o de l a m anzana. Dado el carcter probabi l sti co de los
procesos bi oqu m i cos, se hace i m posi bl e predeci r l o que suceder en
una si tuaci n espec fi ca.
En l os si stem as cati cos, l a predi cci n de parti cul ares no es
m ejor que hace si gl os. Los si stem as cati cos, com o el cl i m a, el hum o,
las nubes o las turbul enci as, son com pl ejos, y por l o tanto
i m predeci bl es en ni vel es espec fi cos. Los m eteorl ogos, por ejem pl o,
deben recurri r a probabi l i dades del ti po " u n 70% de posi bi l i dades de
l l uvi a".
En l os si stem as com pl ejos, pequeas di ferenci as en el i nput
pueden traduci rse en grandes di ferenci as en el output. A sum i endo el
que si una m ari posa bate sus alas en N ueva Y ork puede produci r
posteri orm ente una torm enta en Toki o, L orenz (1963) postul el
concepto de efecto butterfly. U na vez m s es posi bl e establecer una
anal og a, en el senti do que el efecto butterfl y puede ser fundam ental
en el m bi to de l a di nm i ca psi col gi ca.
U na vez m s, tam bi n, l o que parece cati co en un ni vel se
presenta com o ordenado en un ni vel "superi or". Es as que l a nueva
teor a del caos, sosti ene que m s al l del desorden aparece orden; en
l ugar de i nfi ni tas clases de caos, l a natural eza sol o perm i te unas
pocas. Los si stem as cati cos m uestran patrones, que si gni fi can orden
dentro del desorden y presentan tam bi n recursi vi dad. Los si stem as
cati cos m uestran un efecto que i nvol ucra form as i dnti cas en gran
escala y en pequea (geom etr a fractal com o en el efecto de las
m uecas rusas o en l a teor a hol ogrfi ca de Pri bram ). En sum a, una
conducta regul ada puede em erger de l a aparente "i l egal i dad" de las
fl uctuaci ones azarosas, ya que i ncl uso el caos puede poseer
regul ari dades estad sti cas (Wheel er, 1979).
Pero el orden em erge desde l a teor a del caos a travs de
di nm i cas no lineales. En las di nm i cas no l i neal es l a fuerza de l a
rel aci n entre dos vari abl es vara con la m agni t ud de cada variable;
en ci ertos val ores cr ti cos l a i m portanci a de una vari abl e causal
puede ser m ucho m ayor. Model os que adscri ben a com pl ejas
di nm i cas no l i neal es han com enzado a dem ostrar superi ori dad. Por
ejem pl o, el cl i m a es regul ado por ecuaci ones no l i neal es. En un
senti do general Pri gogi ne ha pl anteado que el estado natural de l a
m ateri a no es el desorden si no, por el contrari o, el desorden ser a un
paso haci a l a em ergenci a de un orden superi or. Esto puede ser
rel aci onado tam bi n con el pri nci pi o de si ncroni ci dad, postul ado por
J ung (1968); segn ste pri nci pi o, se produci r an coi nci denci as
si gni fi cati vas que no son causal i dad ni m era casual i dad.
En todo caso, si el propi o caos se ri ge por al gunas regul aci ones,
podem os aspi rar a que l a di nm i ca psi col gi ca adm i ta una regul aci n
m ayor.
90 Roberto Opazo
c) Rupturas Predi cti vas Bi ol gi cas
La sala del primer ao de la Escuela de Psicologa de la
Universidad Catlica se encontraba repleta. A cargo de la clase:
el padre Hernn Larran, Fundador y Director de la Escuela y de
brillante recuerdo para quienes fuimos sus alumnos. La clase
cursaba aproximadamente as: "Sin duda en el mbito de la fsica
trabajan profesionales muy capaces, no es casual que tengan un
Newton o un Einstein. Pero es cierto tambin que su tarea les
facilita las cosas. Frente a una mesa de billar el fsico podra
lucirse; podra predecir con plena exactitud las trayectorias
derivadas del golpear una bola con el taco. Bastar que conozca
las localizaciones, los pesos, las dimensiones, las formas, las
magnitudes y las direcciones de las fuerzas en juego. Para los
psiclogos, la tarea se presenta ms difcil. Si golpeamos con el
taco un simple ratn, este correr por la mesa en cualquier
direccin; ni soar con prediccin. Y el hombre es muchsimo ms
complejo que un simple ratn; si los psiclogos no progresamos
ms en nuestro conocimiento se debe - al menos en parte - a la
dificultad de la tarea, inherente al objeto de estudio de la
psicologa ".
El pri nci pi o de causal i dad "se l uce" cuando se trata de predeci r
l a trayectori a de una bol a de bi l l ar. Si n em bargo, las cosas se
com pl i can al i ngresar a l os si stem as bi ol gi cos. Puesto que hay
m uchas vari abl es i nteractuantes dentro de l os si stem as bi ol gi cos, l os
m odel os de causal i dad del ti po "bol a de bi l l ar" no son fci l es de
apl i car. En resum en, l a predi cci n es com pl eja en los si stem as
bi ol gi cos, porque son m uchas las vari abl es i nvol ucradas en el
procesam i ento del i nput.
La bi ol og a i nvol ucra un proyecto orgni co (con evol uci n e
i nvol uci n), di sposi ci ones genti cas, um bral es percepti vos,
m odal i dades percepti vas, procesos auto-regul atori os, necesi dades y
m oti vaci ones, i nsti nto de conservaci n, etc. Cada uno de estos ni vel es
podr a com pl i car el procesam i ento de los i nputs. Y en el
procesam i ento de l os i nputs, m uchas vari abl es si gni fi cati vas son
encubi ertas, no observabl es di rectam ente.
A n cuando l a predi cci n en l os si stem as bi ol gi cos es m s
i m preci sa que en m acro-f si ca, es m s preci sa que en f si ca cunti ca y
en los si stem as cati cos. La predi cci n es fortal eci da en l os si stem as
bi ol gi cos por l a acci n de pri nci pi os regul adores y, en trm i nos
si stm i cos, el funci onam i ento gl obal de un organi sm o ti ende a i nfl ui r
ordenando las partes que l o com ponen. N o obstante esto, para
al canzar un conoci m i ento predi cti vo en l os si stem as bi ol gi cos, no es
necesari o aproxi m arse a todo el si stem a gl obal y a sus m l ti pl es
vari abl es al m i sm o ti em po; un si stem a bi ol gi co puede ser estudi ado
tam bi n abordndol o parte por parte (Bandura 1986).
Observando l a funci n de los pri nci pi os regul adores podem os
predeci r por ejem pl o -- que un organi sm o tender a evi tar el dol or
y a aproxi m arse a est m ul os pl acenteros. En otras pal abras, pl acer y
dol or i ntroducen opci ones predi cti vas a l a hora de estudi ar el
com portam i ento de l os si stem as bi ol gi cos.
La bi ol og a i nvol ucra di nam i sm os no l i neal es, aunque l a
aproxi m aci n l i neal pueda resul tar ti l tam bi n. Depende de qu
estem os i nvesti gando. En trm i nos general es, puede concl ui rse que
un conoci m i ento del funci onam i ento gl obal de un organi sm o, un
conoci m i ento de las i nteracci ones parci al es y un conoci m i ento de las
vari abl es m edi aci onal es que i nci den en el procesam i ento de los
i nputs, i ncrem enta l a posi bi l i dad de predeci r los outputs. Tam bi n en
el caso de l os si stem as bi ol gi cos, pequeas di ferenci as en el i nput
pueden traduci rse en i m portantes di ferenci as en el out put (efecto
butterfl y).
Predeci r l o que har un ratn cae en el terri tori o de l a psi col og a
ani m al y se topa con las rupturas predi cti vas deri vadas de l a
m ul t i pl i ci dad de vari abl es i nvol ucradas y del carcter encubi erto de
m uchas de el l as. Estudi ar el rol del A D N o del cdi go genti co cae en
el terri tori o, ya no de l a psi col og a ani m al , si no de l a bi ol og a
propi am ente tal . Y l a bi ol og a ti ene m ejores opci ones de progreso.
El avance de l a bi ol og a pareci era estar superando con creces a
los avances de l a psi col og a ani m al y hum ana, y de l a psi coterapi a:
"Cual qui era que est i nteresado en l a hi stori a de las i deas, estar a
i ntri gado ante las chocantes di ferenci as entre l os avances de l a
bi ol og a y l os avances de l a psi col og a. El progreso de l a bi ol og a se ha
caracteri zado por notabl es descubri m i entos, cada uno de l os cuales
deri v en un enri queci m i ento de l a com prensi n los
descubri m i entos de las cl ul as, de las l eyes de l a herenci a de Mendel ,
de l os crom osom as, de las m utaci ones, del A D N y del cdi go
genti co. La psi col og a, por el otro l ado, ha estado caracteri zada por
una l arga y em barazosa secuenci a de "teor as", si endo cada una nada
m s que una m oda pasajera que rara vez ha sobrevi vi do a l a persona
que l a propuso" (Ram achandran y Sm i thi es, 1997, pp. 667-668).
92
Roberto Opazo
d) Rupturas Predi cti vas Cogni ti vas.
En la dcada de los 60' el meteorlogo Edward Lorenz enfatiz
el hecho que pequeas diferencias en las condiciones climticas
iniciales pueden producir diferencias enormes en el fenmeno
final. Aunque inicialmente us la imagen de una gaviota, el
trmino que se impuso finalmente fue el de efecto butterfly:
"ligeras diferencias en el input pueden rpidamente ir derivando
en tremendas diferencias en el output un fenmeno que recibe el
nombre de "dependencia sensitiva de las condiciones iniciales".
En el clima, por ejemplo, esto se traduce en lo que solo medio en
broma es conocido como el Efecto Butterfly... la nocin que una
mariposa que bate sus alas hoy da en Pekn puede generar una
tormenta en Nueva York el mes prximo " (Glei ck, 1988, p.8).
En la dinmica psicolgica, pequeos cambios en el input
cognitivo inicial, pueden derivar tambin en grandes cambios en
el output va efecto butterfly. As como una pequea puerta puede
conducir a una gran habitacin, un pequeo error puede conducir
a grandes catstrofes. El caso de Gonzalo puede ilustrar este
proceso. Gonzalo se presenta a consultar en un intenso estado de
angustia; en los ltimos das ha tenido varios ataques de pnico
sin una causa aparente. Tras una exploracin etiolgica el tema se
centr en un to de Gonzalo al cual se le haba diagnosticado un
Parkinson. Tras saber esto, Gonzalo haba iniciado una eterna
autoscopa revisndose permanentemente para saber si el tenia o
no Parkinson. No tard en descubrir un leve temblor en el pulgar,
de una mano, temblor que se fue acrecentando va percepcin,
magnificacin cognitiva, magnificacin del stress focalizado,
nueva magnificacin del temblor del pulgar en una espiral de
turbulencia creciente y sin lmites. Al momento de consultar,
Gonzalo estaba inundado por la ansiedad, el temor, la angustia y
la desesperacin...problemas que se iniciaron muy al estilo "efecto
butterfly ".
En l a evol uci n los seres hum anos han veni do com pl eji zando
su si stem a neurol gi co abri endo la posi bi l i dad de cogni ci ones cada
vez m s com pl ejas, de em oci ones cada vez m s com pl ejas, i ncl uso de
di nam i sm os i nconsci entes cada vez m s com pl ejos.
Las com pl eji dades cogni ti vas por ejem pl o abren un am pl i o
terri tori o para que l a persona otorge di ferentes si gni fi cados al
m i sm o i nput . Por su parte las m etacogni ci ones conocer que
conocem os pueden aportar al gunas com pl eji dades adi ci onal es.
La i nform aci n, las i m genes, las creenci as, l os val ores, l os
recuerdos, etc., i nfl uyen en el procesam i ento del i nput m ul ti pl i cando
los si gni fi cados posi bl es. Se produce entonces una dobl e di fi cul tad
predi cti va. Por una parte pequeas di ferenci as en el i nput pueden
i nfl ui r vari ando m ucho el procesam i ento y los si gni fi cados. Por otra,
el m i sm o i nput puede reci bi r una si gni fi caci n m uy di ferente,
dependi endo del procesam i ento cogni ti vo. N o es de extraarse
entonces que, en el cam po de las cogni ci ones, el efecto butterfl y
di sponga de un terri tori o parti cul arm ente am pl i o y frti l .
La psi cl oga Verni ca Bagl adi ha presentado el caso de A dol f o,
paci ente de 20 aos de edad. A dol fo asi ste fel i z a un Conci erto del
"Gr upo Los Tres". En form a repenti na le cam bi a el ni m o; si n saber
por qu sale depr i m i do del Conci erto. A pl i cando una especi e de
"m ovi l a afecti va" que Verni ca l l am a "segui r l a huel l a i nterna", el
paci ente retrocede al m om ento en que em pez a senti r su cam bi o de
ni m o; es el m om ento en que el conjunto est si endo m uy apl audi do
y el pbl i co est pi di endo que vuel van al escenari o. En ese m om ento
A dol fo observa cm o uno de l os i ntegrantes del conjunto vaci l a entre
vol ver o n, en una acti tud i nterpretabl e com o i ndeci sa. A l i nterpretar
el gesto com o de i nseguri dad, A dol fo se conecta con sus propi as
i nseguri dades y con sus propi os tem ores a enfrentar l a vi da, tem ti ca
de m xi m a rel evanci a para A dol fo en el contexto de su psi coterapi a.
El caso de A dol fo presenta al gunas anal og as con el caso de
Gonzal o que expl i ci t en el m arco i ni ci al de esta Secci n: am bos se
com pl i caban a s m i sm os por v a efecto "but t er fl y", entendi do ste
com o el generar un gran efecto a parti r de un i nput aparentem ente
pequeo.
Y en el m bi to de l os procesos de cam bi o, tam bi n es posi bl e
encontrar anal og as al efecto "but t er fl y". A l respecto recuerdo el caso
de Br uno qui en consul taba a ra z de estar i ni ci ando consum o de
coca na. En m edi o del deveni r teraputi co, le di je a Bruno al go as
com o: "L a verdad, Bruno, es que con l a coca no se coquetea". En l os
o dos de Bruno esta frase adqui ri un val or enorm e, fue una especi e
de "bretessam o" del proceso de psi coterapi a. De este m odo, una
frase casual , di cha si n m ayores pretensi ones, v a si gni fi caci n
i di osi ncrti ca adqui ri un enorm e val or psi coteraputi co. U na vez
m s, las cogni ci ones nos aportaban un ejem pl o de rupturas
predi cti vas: era cuasi i m posi bl e predeci r que tal frase tendr a tal
fuerza de cam bi o. La fi gura 5 esquem ati za las rupturas predi cti vas
cogni ti vas.
94 Roberto Opazo
Recuadro 5: Causal i dad y Cogni ci n.
RUPTURAS PREDI CTI VAS COGNI TI VAS
PROCESAMI ENTO COGNI TI VO OUTPUT
Estm
- En los humanos, la complejidad cognitiva se agrega a la complejidad biolgica, aumentando las rupturas predictivas.
-La complejidad cognitiva abre un gran surco para "n" diferentes significados para el mismo input.
- Las Metacogniciones (saber que sabemos) influyen aumentando las rupturas predictivas.
- La complejidad cognitiva favorece la complejidad emocional y la complejidad inconsciente, aumentando las rupturas predictivas.
- Aumentar nuestro conocimiento acerca del sistema cognitivo aumenta nuestras posibilidades predictivas de los outputs.
- Pequeos cambios en el input pueden resultar en grandes cambios en el output (Efecto Butterfly).
El recuadro 5 m uestra cm o la com pl eji dad cogni ti va se traduce
en com pl ej i dad predi cti va, l o cual ti ene una am pl i a repercusi n
cl ni ca. El recuadro m uestra que son m l ti pl es las i nfl uenci as
cogni ti vas que pueden afectar el procesam i ento del i nput. Y puesto
que el efecto de cada una de ellas es de di fci l predi cci n, l a r uptur a
predi cti va gl obal se torna m uy si gni fi cati va. U n recuadro si m i l ar
podr a pl antearse para i l ustrar rupturas predi cti vas afecti vas e
i nconsci entes.
U na vez m s el desorden predi cti vo y los m uchos posi bl es
si gni fi cados que pueden presentarse a un ni vel "i nferi or", pueden ser
ordenados bajo l a i nfl uenci a regul adora de una i nstanci a de ni vel
"superi or"; es as que los val ores personal es, los esquem as cogni ti vos,
etc., cuando son abarcati vos, estables e i nfl uyentes, pueden regul ar el
procesam i ento de m l ti pl es i nform aci ones. De este m odo, es posi bl e
abri r opci ones predi cti vas a parti r del conoci m i ento de estas
i nstanci as cogni ti vas regul adoras, an cuando di f ci l m ente se pueda
l l egar a establecer "l eyes cogni ti vas".
En otras pal abras, ausenci a de l ey no si gni fi ca ausenci a total de
pri nci pi os regul adores. A usenci a de causal i dad "fuerte" no si gni fi ca
ausenci a de causal i dad.
El Principio de Causalidad en el mbito Psicolgico
"Mam Alondra era una seora muy trabajadora. Su nido era un
verdadero hogar, siempre reluciente y limpio ".
"En las maanas sala a buscar los alimentos y a sus pequeos
encargaba que escucharan bien lo que el campesino deca, pues
de lo que el hiciera dependa donde tendran que vivir al otro
da. "
"Una tarde el campesino sejunt con sus amigos y les dijo que el
trigo estaba crecido y que ya era hora de cortarlo. Sus amigos le
dijeron que a la maana siguiente, entre todos, lo cortaran. "
"Cuando los pequeos le contaron a su madre lo que haban
escuchado, ella dijo: " Si eso han dicho el campesino y sus
amigos, podemos estar tranquilos y no irnos de aqu, porque estoy
segura de que maana no cortarn el trigo. "
"Yas ocurri... "
"Los pequeos vieron nuevamente al campesino. Pareca
disgustado y en voz alta deca: "como mis amigos y parientes no
me quisieron ayudar, maana sin falta segar yo mismo este
trigal."
"Cuando volvi mam alondra, sus hijitos le contaron lo que
haban escuchado y ella un poco preocupada, les dijo: "Hijos
mos, est misma tarde tendremos que mudarnos a otro lugar "
"L a A londra, susC ras y el C ampesino"
FA BU L A S D E T O D O S L O S T I E M P O S
Mam al ondra era toda una observadora de l a conducta
hum ana; le i ba l a vi da en saber predeci r l o que el cam pesi no har a.
A l gunas predi cci ones son facti bl es y estn al alcance de todo el
m undo. Predeci r que m uchas personas arrancarn ante un i ncendi o,
no resul ta m uy di f ci l . Predeci r que casi todos m i rarn, si al gui en
di spara en l a cal l e, tam poco resul ta di fci l . Se trata, por supuesto, de
casos extrem os y bastante at pi cos; pero i ncl uso en stos casos l a
predi cci n i nvol ucra probabi l i dades y n certezas.
En nuestras propi as opci ones de i nvesti gaci n, en el I nsti tuto
Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va hem os podi do constatar l a
operatori a del pri nci pi o de causal i dad en nuestros paci entes. En
ocasi ones, se trata de una causal i dad m s bi en "fuerte". Por ejem pl o,
hem os com probado que el neuroti ci sm o al to fundam enta un m al
pronsti co, o bi en que la frustraci n de necesi dades predi ce ni m o
96 Roberto Opazo
depresi vo. Esto, con una al ta probabi l i dad, aunque, una vez m s, no
con certeza.
Tam bi n desde l a prcti ca cl ni ca pueden surgi r ejem pl os
predi cti vos. Es as que un psi coterapeuta podr predeci r con
bastante preci si n que su paci ente ri tual i sta revi sar las puertas y
las l l aves antes de i rse a dorm i r.
Muchas veces, si n em bargo, el cl ni co no l ogra predeci r los
hechos psi col gi cos ni produci r los efectos deseados. Son m uchas las
veces en las que el psi coterapeuta ti ene que contem pl ar
desconcertado, el rostro i nm utabl e de su paci ente, el cual no parece
afectarse por sus estrategi as de cam bi o. Otras tantas, el terapeuta se
ti ene que resi gnar al hecho que su paci ente - que "deber a" haberse
m ovi l i zado haci a A term i n por m ovi l i zarse haci a B. De este m odo
y puesto que l a causal i dad "fuerte" rara vez opera, el terapeuta se v
forzado a cul ti var una al ta tol eranci a a l a frustraci n.
En qu m edi da entonces, opera el pri nci pi o de causal i dad en el
m bi to psi col gi co?
Com o l o he seal ado anteri orm ente, si no operara en m edi da
al guna, l a di nm i ca psi col gi ca carecer a de pri nci pi os regul adores y
no tendr a senti do l a exi stenci a de una di sci pl i na l l am ada psi col og a,
ni l a de un brazo apl i cabl e l l am ada psi coterapi a. L o anteri or, si n
em bargo, sol o descri be las consecuenci as, no dem uestra en el fondo
nada. Equi val e a argum entar que l a l i bertad exi ste, porque si n el l a el
m undo ser a m uy gri s. Es necesari o entonces, abundar al respecto.
Ci enci a y causal i dad si m pl e no parecen i r tan de l a m ano. En
trm i nos general es, se ha seal ado que el concepto de causa no es
usado en ni nguna ci enci a avanzada (Rusel l , 1948). Se ha seal ado
tam bi n que l a bsqueda y el descubri m i ento de leyes no es un sel l o
di sti nti vo del conoci m i ento ci ent fi co, si no tan sol o una caracter sti ca
de los fenm enos si m pl es (Hayek, 1967). En otras pal abras, la
complejidad del sistema complejiza el principio de causalidad.
El m bi to de las rupturas predi cti vas que rel ati vi zan l a
causal i dad y l a predi cci n l o hem os expl i ci tado para l a f si ca
cunti ca, para l os si stem as cati cos, para l a bi ol og a y para l a
cogni ci n. Esto se i ntegra m uy bi en con l os pl anteam i entos de
Pri gogi ne (1980) qui en i nvi ta a re-consi derar l a val i dez de las leyes
fundam ental es, clsicas y cunticas: "Las leyes de l a natural eza
adqui eren entonces una nueva si gni fi caci n. Ya no se trata de
certi dum bres si no de posibilidades. A f i r m an el deveni r no sol o el ser.
Descri ben un m undo de m ovi m i entos i rregul ares, cati cos, un m undo
m s cercano al que i m agi naban los atom i stas anti guos que al de las
rbi tas N ew toni anas" (1980 p.169).
A l go sem ejante se puede pl antear en el ni vel de l a psi col og a,
en el cual las leyes m ecani ci stas bri l l an por su ausenci a. Nuestros
"pri nci pi os del aprendi zaje", nuestra "l ey de Yerkes/ Dodson",
nuestro "pr i nci pi o de pri m ac a", nuestra "l ey del efecto", nuestra
"tendenci a al ci erre", etc., di stan m ucho de consti tui r leyes necesari as,
com parabl es a l a l ey de l a gravedad o a l a l ey de l a i nerci a.
Esto a su vez abre espaci os para l a posi bi l i dad del l i bre al bedr o.
Si en el m bi to psi col gi co operaran m ecni cam ente cadenas causales
determ i ni stas, no exi sti r a espaci o al guno para l a l i bertad y para l a
responsabi l i dad i ndi vi dual . A l respecto Popper ha seal ado, i ncl uso
para l a f si ca, que "el i ndeterm i ni sm o y el l i bre al bedr o han pasado a
ser parte de las ci enci as f si cas y bi ol gi cas" (1992 p.38). A grega que
las si tuaci ones pasadas, sean f si cas, psi col gi cas o m i xtas, no
determ i nan l a futura si tuaci n. A ntes bi en, "determ i nan
propensiones al cam bi o, que ejercen su i nfl uj o en las si tuaci ones
futuras, si n determ i narl as de un m odo ni co" (Popper, 1992, pp 38-
39).
En los si stem as com pl ejos el concepto de propensi n o
probabilidad ti ende a ser m s apl i cabl e que el concepto de l ey o de
necesari edad; y el si stem a psi col gi co hum ano es un si stem a
com pl ejo. U n si stem a que com pl i ca las expl i caci ones causales.
Ya Di l they (1976) seal aba que expl i cam os l a natural eza pero
com prendem os l os eventos psi col gi cos.
C omprender es captar rel aci ones de si gni fi cado entre di versos
hechos. I m pl i ca una parti ci paci n com pl eja, acti va y conci ente de
parte del que com prende. En l a perspecti va de Jaspers (1963), l os
hechos psi col gi cos subjeti vos se com prenden desde dentro en v i r t ud
de otros hechos psi col gi cos; segn Jaspers, com prendem os las
rel aci ones psi col gi cas desde el i nteri or com o teni endo sentido y las
expl i cam os desde el exteri or com o si m ul tanei dad y sucesi n. La
rel aci n entre ti em po otoal y sui ci di o puede ser com prendi da,
aunque ocurra poco estad sti cam ente.
Todo parece i ndi car entonces que, en el m bi to psi col gi co, l os
si gni fi cados, las i nterpretaci ones y las com prensi ones, i ntroducen
nuevas com pl eji dades a l a apl i caci n del pri nci pi o de causal i dad.
Pero no todo en psi col og a es com prensi n com pl eja y acti va; tam bi n
parecen presentarse procesos m s si m pl es y pasi vos. Tal vez ser a
preci so entonces una apertura conceptual a l a exi stenci a de di versos
ni vel es de procesos regul adores del deveni r psi col gi co. U na vez
m s es posi bl e encontrar paral el os con las ci enci as f si cas. Desde l a
f si ca se ha seal ado que los si stem as di nm i cos estn si em pre
sufri endo perturbaci ones; si las perturbaci ones exceden ci erto um br al
el punt o de bi furcaci n - un com pl eto ni vel nuevo de pri nci pi os es
98 Roberto Opazo
requeri do para dar cuenta de los procesos que em ergen (Pri gogi ne,
1980). Esto i m pl i ca que en f si ca las perturbaci ones pueden exi gi r un
cam bi o en l os pri nci pi os expl i cati vos; i m pl i ca tam bi n que no
funci ona un sol o pri nci pi o expl i cati vo, si no vari os.
El m bi to psi col gi co se puede hom ol ogar con l o anteri or.
H i l gar d (1952), por ejem pl o, ha sosteni do que cual qui er aprendi zaje
puede ser cal i fi cado segn una escala. En uno de l os extrem os estar a
el m s autom ti co de los aprendi zajes (que se expl i car a por
pri nci pi os asoci ati vos), y en el otro extrem o estar a el aprendi zaje m s
perspi caz, com prensi vo y acti vo (que se expl i car a m ejor segn l os
pri nci pi os de l a com prensi n). Esto i m pl i ca a su vez que, en el m bi to
psi col gi co no funci ona un sol o pri nci pi o expl i cati vo, si no vari os.
En sum a, al ser el si stem a psi col gi co hum ano un si stem a
com pl ejo, ti ende a rom per con el pri nci pi o m ecni co de causal i dad
si m pl e, necesari a y sufi ci ente, abri endo opci n a las probabi l i dades
m s que a las leyes determ i ni stas. El ser hum ano, al i ntegrar l a
com prensi n acti va, l a cogni ci n com pl eja y l a si gni fi caci n, abre l a
posi bi l i dad de que aparezcan tam bi n pri nci pi os regul atori os
com pl ejos. Carece por com pl eto de senti do el pretender reduci r stas
operatori as com pl ejas a "tom os" psi col gi cos, a uni dades que se
l i m i t an a asoci arse m ecni cam ente para generar l os procesos
ps qui cos "superi ores". Es as que no ha l ogrado l l egar m uy lejos una
teor a expl i cati va que desconozca el r ol de l a si gni fi caci n acti va y de
l a com prensi n.
Si n em bargo, el que un si stem a sea com pl ejo no si gni fi ca que
todo l o que haga sea com pl ejo ni si gni fi ca que si em pre opere de un
m odo com pl ejo. Es as que el todo y el si em pre han si do enem i gos
potentes del buen pensar en el m bi to cl ni co, y en m i opi ni n
han causado un dao m s que sustanci al . Nuestro si stem a
psi col gi co, aunque "ti enda" a l a si gni fi caci n y a l a com pl ej i dad, en
ocasi ones puede funci onar de un m odo m uy pasi vo, asoci ati vo y
m ecni co, operando i ncl uso v a asoci aci ones si m pl es y/ o v a
el em ental es condi ci onam i entos cl si cos. Carece por com pl eto de
senti do el pretender que todas nuestras asoci aci ones se
"pr ofundi zan" o el que todos nuestros condi ci onam i entos cl si cos son
"trascendentes", com pl ejos, pl enos de si gni fi cados acti vos y pl etri cos
de com prensi n.
Puesto que al gunos pri nci pi os si m pl es ti enden a operar tam bi n
por ejem pl o cuando el est m ul o es m uy i ntenso, l a si gni fi caci n
bi ol gi ca es m uy al ta y el r ol acti vo del SELF es m uy escaso todo
parece i ndi car que se hace necesari o el am pl i ar nuestro espectro
causal , para no repeti r el error tradi ci onal que nos ha acom paado a
travs de toda l a evol uci n de l a psi coterapi a. Es preci sam ente aqu
donde hem os tendi do a reduci r, es deci r a "com pl eji zar l o asoci ati vo"
o bi en a "si m pl i fi car l o com prensi vo". Hemos tendido a optar cuando
los hechos nos exigen integrar.
Y as com o Pri gogi ne i nvi ta a los f si cos a reconocer que un set
de pri nci pi os puede operar en un caso, y un punto de bi furcaci n
puede pasar a i nvol ucrar otro set de pri nci pi os regul adores, tam bi n
l a di nm i ca psi col gi ca requi ere i rse abri endo a una posi bi l i dad de
ese ti po. U na posi bi l i dad que abra espaci os para l o asoci ati vo y para
l o com prernsi vo y que no nos fuerce a optar cuando l os hechos
psi col gi cos no son expl i cabl es por sol o una de stas opci ones. Cada
si tuaci n puede acti var pri nci pi os regul atori os di ferentes o bi en
com bi naci ones regul atori as di ferentes, con ponderaci ones a su vez
di ferentes.
La di nm i ca psi col gi ca pasa a i ntegrar pri nci pi os regul atori os,
tanto si m pl es com o com pl ejos; si endo los m s si m pl es m s cercanos a
las leyes y al pri nci pi o de causal i dad "tradi ci onal ". As , ya desde el
anl i si s general de l a rel aci n causal i dad/ psi col og a, surge con fuerza
tam bi n l a necesi dad de i r i ntegrando di versos paradi gm as
regul atori os del deveni r psi col gi co (Opazo, 1991).
100 Roberto Opazo
Los Principios de Influencia
"En las ciencias Naturales el ideal tradicional era alcanzar la
certidumbre asociada a una descripcin determinista. Hasta la
mecnica cuntica persigue este ideal. En cambio, las ciencias
humanas, ya se trate de la economa o la sociologa, estn
determinadas por la nocin de incertidumbre ".
"L as L eyes del C aos" (1 997)
I L Y A P R I G O G I N E
Con l os antecedentes expuestos es posi bl e decantar el concepto
de pri nci pi o de i nfl uenci a.
El concepto de pr i nci pi o de i nfl uenci a pretende recoger el
anl i si s precedente de un m odo tal que se "hum ani ce" el pri nci pi o de
causal i dad, perm i ti ndonos acceder a pri nci pi os regul atori os acordes
con l a com pl ej i dad del psi qui sm o hum ano.
En l a di nm i ca psi col gi ca, el pri nci pi o de causal i dad se
desperfi l a en l a m araa de vari abl es i nvol ucradas y el efecto ti ende a
di l ui rse. As , frecuentem ente el efecto no es preci sabl e, se presenta en
form a encubi erta, en form a dem orada o.... si m pl em ente no se
presenta. A dem s, dada l a com pl eji dad del si stem a psi col gi co, el
efecto puede ser anul ado desde otros sectores del si stem a. De este
m odo, por ejem pl o, una supuesta l ey del ti po "l os seres hum anos
buscan el presti gi o", puede ser contra-actuada por val ores rel i gi osos
m uy arrai gados o por una di sposi ci n bi ol gi ca que se aparte de una
tendenci a central . As , el si stem a SELF de l a persona, con sus val ores
y si gni fi cados, i ntroduce adi ci onal m ente i m portantes "rupturas
predi cti vas", que i m pi den predeci r con seguri dad l os efectos.
Por l o tanto, en el m bi to psi col gi co el efecto rara vez es
seguro; a l o m s es probabl e. Depende de qu est m ul os sean
procesados por el SELF; pero depende tam bi n de cm o el SELF
procese esos est m ul os.
El concepto de pr i nci pi o de i nfl uenci a se hace cargo de las
com pl eji dades causales en el m bi to psi col gi co y del rol preferenci al
que asum e l o probabi l sti co. As , un pri nci pi o de i nfl uenci a hace
referenci a a una rel aci n entre un hecho espec fi co (precedente) y un
hecho espec fi co (consecuente). La presenci a del pri m ero aum enta l a
pr obabi l i dad de que se produzca el segundo. N o se trata entonces de
una rel aci n l egal de necesi dad, si no de una rel aci n probabi l sti ca,
establ eci da sobre l a base de observaci ones ci ent fi cas si stem ti cas.
Entre las di m ensi ones de un pri nci pi o de i nfl uenci a estn l a
di recci n de l a i nfl uenci a (haci a qu efecto espec fi co), el grado de
pr obabi l i dad del efecto, y el grado de dependenci a de l a cul tura. En
casos m uy excepci onal es l a probabi l i dad del efecto l l ega a ser 1, en
cuyo caso l a i nfl uenci a pasa a ser una l ey determ i ni sta. (Opazo, 1997).
El recuadro 6 m uestra la di ferenci a pri nci pal entre una l ey necesari a y
una i nfl uenci a regul adora.
Recuadro 6: Di ferenci a entre L ey y Pri nci pi o de I nfl uenci a.
L EY
P RI N CI P I O DE I N F L U E N C I A
A - > B
Si A entonces B (ocurri r)
Ej.: desorden en el crom osom a 21
produce s ndrom e de Dow n.
A - >P r B
Si A entonces B (es al tam ente
probabl e)
Ej.: auto-i nstrucci ones auto-
derrotantes aum entan l a
probabi l i dad de que surja
afecto depresi vo.
El concepto de pri nci pi o de i nfl uenci a perm i te "hum ani zar " el
pri nci pi o de causal i dad. I m pl i ca reconocer pri nci pi os regul adores de
l a di nm i ca psi col gi ca, que perm i ten predeci r l a probabi l i dad de un
efecto. Pero i m pl i ca reconocer tam bi n que l a com pl ej i dad del si stem a
psi col gi co, las m l ti pl es rupturas predi cti vas y, en parti cul ar, l a
acci n "traductora" del si stem a SELF de l a persona, i m pi den l a
presenci a de l eyes si m pl es del ti po necesari as y sufi ci entes.
U n pri nci pi o de i nfl uenci a no es una i nfl uenci a "cual qui era"; no
es una m s de l os m i l l ones de i nfl uenci as a las que una persona est
expuesta. Se trata de una i nfl uenci a "di recci onal ". I nvol ucra
reconocer, a parti r de l a observaci n si stem ti ca y ri gurosa, que casi
todas las personas sern "presi onadas" o i nfl uenci adas haci a el
m i sm o efecto.... cuando sean expuestas a l a "presi n" de un
determ i nado pri nci pi o de i nfl uenci a. U n pri nci pi o de i nfl uenci a del
ti po "l a presenci a de un afecto posi ti vo aum enta l a probabi l i dad de
fortal ecer una auto-i m agen posi ti va", ti ene di recci n y senti do, y
ti ende a operar en todas las personas.
102 Roberto Opazo
El recuadro si gui ente si nteti za al gunas caracter sti cas de l os
pri nci pi os de i nfl uenci a.
R ecuadro 7: P rincipios de I nfluencia: U na P anormica.
PRI NCI PI OS DE I NFLUENCI A: PANORMI CA
Las leyes y el principio de CAUSALIDAD (necesaria) son raros
dentro de Ja Psicologa.
A - B
Si A entonces B
Ejemplos: Desorden en el cromosoma 21 produce sindrome de
Down.
Electro- shock produce conducta de escape.
No se ha encontrado ningn ambiente familiar especifico, ni
experiencia traumtica o dramtica, ni trastornos biolgicos que
resulten en el mismo patrn de conducta anormal (Kanfer y
Saslow).
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA es una relacin entre dos hechos
o variables. Al tener el primero, el segundo emerger con gran
PROBABILIDAD.
I A PrB Si A entonces B es altamente Probable
Ejemplos; El refuerzo positivo aumenta la probabilidad de
ocurrencia de la conducta reforzada.
Las instrucciones auto-deprecatorias aumentan la
probabilidad de nimo depresivo.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA predice la direccin de la influencia
y la probabilidad del efecto. No GARANTIZA que el efecto
ocurrir.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA es ms que una simple influencia.
Significa que casi cualquier persona ser influenciada hacia el
mismo efecto.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA resulta de observaciones amplias,
sistemticas y controladas, de la relacin entre una variable
independiente y una dependiente.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser:
- Ms o menos potente.
- Ms universal o ms dependiente de la cultura
- Ms o menos dependiente del sistema SELF.
El EFECTO puede ser:
- Ms o menos probable.
- Ms o menos preciso.
- Ms explcito o ms subyacente.
- Ms contingente o ms dilatado.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ser contrarrestado desde
otras partes del sistema psicolgico.
Dentro del proceso de Psicoterapia Integrativa, un PRINCIPIO
DE INFLUENCIA puede ser usado intencionalmente para lograr
las metas que e paciente plantea.
Un PRINCIPIO DE INFLUENCIA puede ayudar a producir un efecto
especifico a nivel cogni ti vo, afecti vo o conductual .
Al aplicar PRINCIPIOS DE INFLUENCIA un terapeuta puede confiar
en que est yendo en la direccin correcta, aunque los efectos
no sean an observables,
En el m bi to de l a psi coterapi a, un pri nci pi o de i nfl uenci a
puede ser usado intencionalmente en pro de al canzar los objeti vos
acordados con el paci ente. A pl i cando pri nci pi os de i nfl uenci a, un
terapeuta puede confi ar en que est yendo en l a di recci n correcta,
i ncl uso cuando los efectos no sean todav a observabl es. De este m odo,
pri nci pi os de i nfl uenci a proveni entes de di ferentes paradi gm as y que
apunten haci a el m i sm o efecto, pueden potenci ar l a psi coterapi a, al
uti l i zar fuerzas de cambio especficas que aunen i nfl uenci as en l a
m i sm a di recci n.
Tarea del psi coterapeuta i ntegrati vo ser adm i ni strar los
pri nci pi os de i nfl uenci a con cri teri o cl ni co en el proceso de
psi coterapi a. El l o se refi ere a qu pri nci pi os usar, cm o y cuando.
Dependi endo del di agnsti co i ntegral , de l os objeti vos de l a
psi coterapi a, de l a m oti vaci n del paci ente en el m om ento, de l a
cal i dad de l a rel aci n paci ente/ terapeuta, etc., el terapeuta v
enfati zando uno u otro pri nci pi o de i nfl uenci a y l o v i ncorporando
de una form a u otra. As , t i m i ng y form a pasan a ser rel evantes; con
cada paci ente: el terapeuta uti l i zar un m om ento u otro, un l enguaje
no verbal u otro, verbal i zaci ones m s si m pl es o m s com pl ejas,
dependi endo de las m oti vaci ones y del si stem a SELF de cada uno.
Com o l o he seal ado, una ventaja si gni fi cati va de l os pri nci pi os
de i nfl uenci a es que el terapeuta sabe en qu di recci n est
i nfl uyendo, aunque el efecto no se produzca o no le resul te
percepti bl e. Otra ventaja es que el terapeuta puede di sponer de un
am pl i o abani co de pri nci pi os de i nfl uenci a espec fi cos, aval ados por
l a i nvesti gaci n y proveni entes de di versos paradi gm as. Todo esto
aum enta l a probabi l i dad de que un determ i nado objeti vo teraputi co
sea al canzado, puesto que di versos pri nci pi os de i nfl uenci a pueden
aunar fuerzas en pro del m i sm o objeti vo. Y perm i te que el terapeuta
no quede a m erced de l a m era i nfl uenci a de las vari abl es
i nespec fi cas.
A travs de l a uti l i zaci n cl ni ca de los pri nci pi os de i nfl uenci a,
el terapeuta y el paci ente van "tal l ando" paul ati nam ente efectos, que
i m pl i can al canzar objeti vos teraputi cos deseados por el paci ente. Y
com o el paci ente es el "traductor" de su propi a experi enci a, el
terapeuta estar atento perm anentem ente a l os si gni fi cados que el
si stem a SELF del paci ente vaya otorgando.... l os cual es pueden
potenci ar o despotenci ar l a fuerza del pri nci pi o de i nfl uenci a.
Por l o tanto, cada pri nci pi o de i nfl uenci a aporta al si stem a SELF
del paci ente una "m ateri a pr i m a" con al ta carga i nterpretati va, es
deci r con caracter sti cas tales que faci l i tan una espec fi ca "traducci n"
por parte del si stem a SELF, en l a di recci n de est m ul os efecti vos
consi stentes con l os objeti vos teraputi cos. En este senti do, se puede
hacer una anal og a entre l a m ateri a pr i m a que aporta un pri nci pi o de
i nfl uenci a y el aportar "dados cargados" al juego i nterpretati vo.
De este m odo, en Psi coterapi a I ntegrati va se consi dera que l a
experi enci a teraputi ca i m pl i ca una frontera di al cti ca, en l a que
i nteractan perm anentem ente el SELF del paci ente y l os est m ul os y
pri nci pi os de i nfl uenci a aportados por el psi coterapeuta. El si stem a
SELF del paci ente puede ser deci si vo en la experi enci a
psi coteraputi ca. El psi coterapeuta a su vez aporta est m ul os de
di verso ti po, y pri nci pi os de i nfl uenci a que potenci arn su acci n si
son bi en acogi dos por el paci ente.
El recuadro 8 ejem pl i fi ca el posi bl e acci onar de di versos
pri nci pi os de i nfl uenci a que apuntan haci a el m i sm o objeti vo gl obal :
m odi fi car afecto depresi vo. Recuadros si m i l ares pueden ser
confi gurados para l a m odi fi caci n de respuestas de ansi edad, de
agresi vi dad,etc.
104
Roberto Opazo
R ecuadro 8: L os P rincipios de I nfluencia en la M odificacin del
A fecto D epresivo.
* El sueo reparador i nfl uye aum entando
la probabi l i dad que baje el um bral
hedni co.
* La i ngesta i ndi cada y si stem ti ca de un
frm aco anti -depresi vo aum enta la
probabi l i dad de di sm i nui r el afecto
depresi vo.
* El despli ege conductual acti vo i nfl uye
aum entando la probabi l i dad de reducci n
del afecto depresi vo.
* U n am bi ente com pl eto y vari ado i nfl uye
aum entando la probabi l i dad de
sati sfacci n de las necesi dades de la
persona, con el consi gui ente bi enestar
psi colgi co.
* Los di logos i nternos auto-derrotantes
i nfl uyen aum entando la probabi l i dad de
que se presente ni m o depresi vo.
* La atenci n selecti va a lo negati vo
i nfl uye aum entando la probabi l i dad de
que se presenten afectos negati vos.
* La m oti vaci n al cam bi o por parte del
paci ente i nfl uye aum en-tando la
probabi l i dad de que alcance los objeti vos
que se ha pl anteado en su psi coterapi a.
* El "awareness" de las propi as cuali dades
i nfl uyen aum entndol a probabi l i dad de
que se presenten afectos posi ti vos.
* En el pl ano i nteracci onal la em i si n de
una conducta reforzada perci bi da
posi ti vam ente por la otra persona, i nfl uye
aum entando la probabi l i dad de que sta
responda a su vez con una conducta
reforzante ("refuerza y te reforzarn"): 1
A FE C T O
D E P R E S I V O
U na adm i ni straci n oportuna y adecuada de l os pri nci pi os de
i nfl uenci a, perm i ti r al psi coterapeuta i ntegrati vo i r m s al l del sol o
i nfl ui r a travs de vari abl es i nespec fi cas del paci ente, del propi o
terapeuta, y de l a rel aci n.
De todo el anl i si s anteri or se desprende que l os pri nci pi os de
i nfl uenci a consti tuyen fuerzas espec fi cas que regul an l a di nm i ca
psi col gi ca. El l o, no obstante las m l ti pl es rupturas predi cti vas
i nvol ucradas, l a com pl ej i dad de vari abl es que i ntegran el si stem a
psi col gi co hum ano y l a di fi cul tad predi cti va adi ci onal , aportada por
los si gni fi cados acti vos deri vados del acci onar del si stem a SELF.
El enunci ado de un pri nci pi o de i nfl uenci a puede parecer m uy
si m pl e y en ocasi ones i ncl uso i ngenuo. Si n em bargo, tal si m pl i ci dad
es m as bi en aparente; tras cada pri nci pi o de i nfl uenci a hay m ucho
desarrol l o conceptual , ha habi do m ucha i nvesti gaci n y m ucha
pol m i ca que superar. Por ejem pl o, el enunci ado "l os auto-di l ogos
negati vos i nfl uyen aum entando l a probabi l i dad de que se presente
afecto depresi vo" puede parecer obvi o e i ncl uso i ngenuo. Pero el l o
i m pl i car a desconocer que Ski nner, al respecto, gener todo un
enfoque segn el cual las cogni ci ones eran m eros epi fenm enos, si n
poder causal al guno en l a di nm i ca psi col gi ca; i m pl i car a
desconocer tam bi n que tras ese enunci ado hay m ucho esfuerzo de
i nvesti gadores capaces que han l ogrado establecer, sobre bases
ci ent fi cas bastante ri gurosas, cual es el rol de las cogni ci ones en l a
gnesi s de afecto depresi vo (Vel ten 1968; Teasdal e y Bancroft, 1977).
En sum a, no basta con creer en al go; hay que dem ostrarl o, saber
enunci arl o y aprender a apl i carl o. As , un enunci ado aparentem ente
si m pl e puede i m pl i car todo un anl i si s com pl ejo precedente, puede
i m pl i car rescatar una vari abl e espec fi ca de m xi m a rel evanci a y
puede i m pl i car tam bi n un contri bui r a di r i m i r una controversi a
cruci al en el m bi to de l a psi coterapi a.
El psi coterapeuta puede usar cada pri nci pi o de i nfl uenci a en el
m om ento cl ni cam ente oportuno y con un l enguaje m s si m pl e o m s
com pl ejo segn l o requi era cada paci ente. As , el concepto de
pri nci pi o de i nfl uenci a no sol o "hum ani za" el pri nci pi o de
causal i dad; adi ci onal m ente pone a di sposi ci n del psi coterapeuta
i ntegrati vo un am pl i o arsenal de fuerzas espec fi cas uti l i zabl es en
favor del proceso teraputi co. Puesto que l a i nvesti gaci n m uestra
que l os psi coterapeutas l ogran al gn efecto sobre l a base casi
excl usi va de vari abl es i nespec fi cas, el aporte de fuerzas especficas
ligadas a cada principio de influencia pasa a ser esencial para la
P sicoterapia I ntegrativa.
En toda psi coterapi a, l a i nfl uenci a del terapeuta en el paci ente
depender en gran m edi da de los procesam i entos que el paci ente
haga. A n as , di versos factores perm i ten predeci r qu i nfl uenci as
espec fi cas harn ms probables tales efectos espec fi cos. En otras
pal abras, aunque cada persona sea di ferente y ti enda a procesar los
est m ul os con acentuaci ones o si gni fi cados tam bi n di ferentes, los
seres hum anos tendem os tam bi n a procesar de un m odo si m i l ar
m uchas si tuaci ones est m ul o. A l com parti r una bi ol og a y una cul tura,
l os seres hum anos tendem os tam bi n a com parti r parci al m ente esti l os
de procesam i ento y de respuesta. Es el l o l o que posi bi l i ta i r
106 Roberto Opazo
decantando pri nci pi os de i nfl uenci a com parti dos, que regul an el
com portam i ento de l os seres hum anos. Es el l o tam bi n l o que perm i te
aspi rar a i r perfi l ando una ci enci a psi col gi ca y una di sci pl i na
psi coteraputi ca. Esto si n em bargo nos conduce a reem pl azar l o
exacto por l o probabl e y a aprender a convi vi r con una cuota de
i ncerti dum bre. Es as que un pri nci pi o de i nfl uenci a nos si ta en un
terri tori o que se encuentra m s all del i ndeterm i ni sm o cunti co, y
m s ac de las rbi tas pl anetari as.
Los Paradi gm as del Supraparadi gm a.
Desde la mitologa griega nos llega el nombre de Procusto, un bandido del
Africa que atacaba a los viajeros. Los tenda en un lecho de hierro - el as llamado
lecho de Procusto - y los adaptaba al tamao de la cama ya sea estirndoles los
miembros o bien cortndoselos. Este proceso de adaptar viajeros a la cama dur
hasta que Procusto fue muerto por Teseo.
En el mbito de la psicoterapia muchas teoras reducen la realidad para que
se adapte a ellas, al ms puro estilo Teora Procustiana:
"La represin es la causa de todos los problemas neurticos" (Freud,
1948).
"Las causas de la conducta son las condiciones ambientales externas de
las cuales la conducta es una funcin " (Ski nncr, 1953).
"Todas las neurosis humanas, al igual que las neurosis animales, estn
producidas por situaciones que evocan elevadas intensidades de ansiedad"
(Wolpe, 1958).
"El primer principio de la terapia cognitiva es que todos los afectos del
paciente son evocados por sus cogniciones o pensamientos " (Burns, 1980).
"El enfoque ms radical dentro de los sistemas de familia considera a todas
o a la mayora de las manifestaciones de psicopatologia individual como el
reflejo de patrones disfuncionales en la interaccin familiar" (Bedrosi an,
1983).
"Los problemas esenciales de los individuos residen en las transacciones
recurrentes de las personas con otras personas " (Ki esler, 1984).
"Los seres humanos estn pre-programados para apegarse a aquellos que
los cuidan en etapas tempranas, cuando estn ms vulnerables. El apego
(attachment) a personas destructivas importantes y a sus representaciones
constituye una explicacin de la psicopatologia" (Benjam n, 1996).
"La evidencia es abrumadora en el sentido que la personalidad de un
individuo est determinada primariamente por genes y otros factores
fisiolgicos" (Torray, 1996).
"Cuando el individuo experimenta sentimientos que no puede explicarse o
autorreferirse en coherencia con su SELF, surge la psicopatologia " (Gui dano,
1999).
Esta suerte de reduccionismo procustiano ha venido cediendo terreno. El polo
opuesto - no reduccionista, en el cual todo es vlido, nada es mejor y todo es
respetable - ha venido adquiriendo una creciente popularidad. Confrontados a
este cambio pendular, resulta oportuno el recordar la afirmacin del ingeniero
espacial James Oberg cuando sostena que "es bueno tener la mente abierta...pero
no tan abierta que se nos caiga el cerebro ".
Estas afi rm aci ones "m onocausal es" pueden ser anal i zadas
desde di ferentes pti cas. Por ejem pl o, puede seal arse - y con razn -
que Freud si em pre estuvo abi erto a otras opci ones causales, por
ejem pl o a l a i nfl uenci a genti ca. Puede sostenerse tam bi n - y una
vez m s con razn - que las frases han si do sacadas de contexto, l o
108 Roberto Opazo
cual m odi fi ca su si gni fi cado. N o obstante todo esto, es posi bl e repl i car
y probabl em ente con bastante fundam ento tam bi n que l a
tendenci a al reducci oni sm o y al pensam i ento "m onocausal " ha si do
fuerte, y que son m uchos l os enfoques que han tendi do a sobre-
di m ensi onar el r ol de una l nea eti ol gi ca.
A parti r de cada aproxi m aci n "m onocausal ", se generan
m l ti pl es "cantos de si rena" ori entados a convencernos que ahora s
que se ha descubi erto el ncl eo eti ol gi co m edul ar de l a
psi copatol ogi a y que l a terapi a ahora s que ser exi tosa.... en l a
m edi da que se ori ente de un m odo preferenci al a l a m odi fi caci n de
ese ncl eo m edul ar. Prcti cam ente toda l a hi stori a de l a psi coterapi a
consti tuye un i r y veni r de este proceso de encanto y desencanto.
Consti tuye una dem ostraci n constante de nuestra i ncapaci dad para
m antener en nuestra m ente, l a opci n operati va paral el a o al ternati va
de di ferentes l neas eti ol gi cas. I nescapabl em ente, hem os preferi do
optar por reduci r l os hechoe psi col gi cos a un m odo operati vo
central , sea esta reducci n haci a l o si m pl e o bi en haci a l o com pl ejo. Es
as que gran parte de l a hi stori a de l a psi coterapi a ha consti tui do un
esfuerzo perm anente por reduci r l o com pl ejo a l o si m pl e o bi en por
"obl i gar" a que l o si m pl e sea com pl ejo.
En l os acpi tes anteri ores he m ostrado cm o el pri nci pi o de
causal i dad adqui ere un perfi l especi al al ser apl i cado a l a di nm i ca
psi col gi ca hum ana. H e m ostrado tam bi n que nuestra di nm i ca
psi col gi ca se m ueve en un terri tori o i nterm edi o entre un caos total
(que i m pedi r a encontrar regul ari dad al guna que posi bi l i te el estudi o
ci ent fi co) y una causalidad lineal necesaria y sufi ci ente (que nos
faci l i tar a l a aproxi m aci n ci ent fi ca). El Model o I ntegrati vo
Supraparadi gm ti co asum e en pl eni tud esta especi e de "rel ati vi sm o
causal ".
De este m odo, al m om ento de expl i ci tar l os paradi gm as
causales, debem os tener m uy presente de qu ti po de causal i dad
estam os habl ando.
A di ci onal m ente y en consi stenci a con todo l o pl anteado, sl o
ser aceptabl e com o postul ante a ser i ntegrado en el Model o, un
paradi gm a que est conceptual i zado con preci si n, que haya si do
estudi ado am pl i am ente, y que pueda ofrecer evi denci as de su operar
efecti vo en trm i nos eti ol gi cos y predi cti vos (al m enos en al gunos
desajustes psi col gi cos) y en trm i nos de estrategias de cambio (al
m enos en al gunos desajustes psi col gi cos).
Es as que el Model o I ntegrati vo Supraparadi gm ti co i ntegra l os
paradi gm as bi ol gi co, am bi ental / conductual , cogni ti vo, afecti vo,
i nconsci ente y si stm i co, l os cuales son i ntegrados en funci n del
si stem a SELF de l a persona. Puesto que en di versas ocasi ones he
expl i ci tado am pl i am ente cada uno de estos paradi gm as (Opazo, 1986;
Opazo, 1992; Opazo, 1997), aqu sl o har una m uy breve referenci a a
cada uno.
El paradigma biolgico propone que ci ertas caracter sti cas
espec fi cas genti cas, endocri nas, neuroanatm i cas o bi en
neurofi si ol gi cas, pueden i nfl ui r en l a gnesi s de espec fi cas
cogni ci ones, em oci ones o conductas (las cuales a su vez pueden ser
m s o m enos "desajustadas"). En trm i nos eti ol gi cos, se ha
docum entado am pl i am ente l a i nfl uenci a de los desbalances
endocrinos sobre l os estados em oci onal es (Gorbm an, 1983; Hadl ey,
1984), de di versos ni vel es de dao cerebral sobre cogni ci ones,
em oci ones y conductas (Dam asi o, 1996), de disposiciones genticas
sobre l a esqui zofreni a (Lesch, 2001) y sobre l os rasgos de
personal i dad (Bouchard, 1984; Pl om i n, 1990). De especi al i nters
eti ol gi co es el hecho que se est i nvesti gando un posi bl e gen
di sponente a l a hom osexual i dad en una regi n crom osm i ca
espec fi ca (Ham er, 1993; 1996; 1997); se tratar a de ci nco m arcadores
si tuados haci a el extrem o del brazo l argo del crom osom a X, en l a
banda Xq28. El tem a es am pl i am ente pol m i co y di sta m ucho de estar
di l uci dado.
Y en nuestra propi a i nvesti gaci n en el Centro Ci ent fi co de
Desarrol l o Psi col gi co (CECI DEP) y en el I nsti tuto Chi l eno de
Psi coterapi a I ntegrati va (I CPSI ), hem os veni do encontrando un
hal l azgo parti cul arm ente rel evante, en el senti do que factores de
personal i dad de fuerte base bi ol gi ca (com o l a i ntroversi n y el
neuroti ci sm o) i nfl uyen sustanci al m ente en l a auto-i m agen y en l a
auto-esti m a (Opazo, i nvesti gaci n no publ i cada). Es as que hem os
acuado el trm i no SELF bi ol gi co, para enfati zar aquel l os aspectos
del S m i sm o deri vados de l a i nfl uenci a de l a bi ol og a.
Los hal l azgos expl i ci tados en el recuadro 9 perm i ten pl antear l a
hi ptesi s que el arrai go bi ol gi co de l a autoi m agen y l a autoesti m a,
di fi cul ta su m odi fi caci n en el proceso psi coteraputi co.
110
Roberto Opazo
Recuadro 9: I nfl uenci as Bi ol gi cas en A utoesti m a, A ut oi m agen y
A utoefi caci a.
FUNDAM ENTOS BI OLGI COS DEL SELF
NEUROTICISMO
ALTO
NEUROTICISMO
ALTO
NEUROTICISMO
BAJ O
NEUROTICISMO
BAJ O
AUTOIMAGEN
0.58 0.57 0.50 0.49
AUTOESTIMA
0.71 0.74 0.65 0.59
AUTOEFICACIA
0.66 0.62 0.60 0.54
MUESTRA 2927 pacientes
FECI
MUESTRA 2927 pacientes
A ni vel de estrategi as de tratam i ento l i gadas al paradi gm a
bi ol gi co, l os psi cofrm acos se m uestran com o aportati vos en el
tratam i ento de m l ti pl es desajustes psi col gi cos. Es i m portante
recordar que l a i ntroducci n de l a cl orprom aci na a com i enzos de los
50' redujo dram ti cam ente l a pobl aci n en los hospi tal es psi qui tri cos
de l os Estados U ni dos (Rosenzwei g y L ei m an, 1993).
A ni vel de pri nci pi os de i nfl uenci a rel aci onados con el
paradi gm a bi ol gi co, ejem pl os perti nentes ser an el que " u n al to ni vel
de extroversi n i nfl uye aum entando l a probabi l i dad de que l a
persona experi m ente afectos posi ti vos" y el que " u n al to ni vel de
neuroti ci sm o i nfl uye aum entando l a probabi l i dad de que l a persona
presente atenci n sel ecti va a l o negati vo". En el l ti m o ti em po, estn
surgi endo di versas voces que seal an que el paradi gm a bi ol gi co
ser a de tal i m portanci a que dejar a poco espaci o para l a i nfl uenci a
psi coteraputi ca: "L a evi denci a es abrum adora, seal a Torrey (1992)
en el senti do que l a personal i dad i ndi vi dual est determ i nada
pri m ari am ente por genes y por otros factores fi si ol gi cos". (Horgan,
1996, p. 77)}
i
Las i nvesti gaci ones de los lti m os aos han veni do m ostrando consi stentem ente que el rol del
paradi gm a bi olgi co - y en parti cular de la i nfluenci a genti ca - en la gnesi s de la personali dad y de la
conducta, es m ayor que el que se le asi gnaba. Es as que estn surgi endo propuestas i ntegrati vas que se
hacen cargo de los lm i tes que la bi ologa pone al cam bi o en psi coterapi a (por ejem plo el nuevo
paradi gm a neurolgi co planteado por Eri c Kandel, 1998). An as, la i nfluenci a genti ca lejos de
consti tui r una determ i naci n genti ca es tan slo una di sposi ci n, que deja un terri tori o abi erto para el
am bi ente y la psi coterapi a.
111
El paradi gm a am bi ental / conductual postul a que ci ertas
caracter sti cas am bi ental es espec fi cas, pueden i nfl ui r en l a gnesi s de
espec fi cas cogni ci ones, afectos y conductas (los cuales pueden ser
m s o m enos "desajustados"). Se podr a deci r que adscri be a l a
prem i sa de Mar x cuando seal aba que "l a experi enci a condi ci ona l a
conci enci a". L o com pl eto/ i ncom pl eto del repertori o conductual de l a
persona, repercuti r tam bi n en ni vel es cogni ti vos, afecti vos y
conductual es. El paradi gm a am bi ental / conductual i ntegra adem s el
m odel o del condi ci onam i ento cl si co de Pavl ov (1927) y el m odel o del
condi ci onam i ento operante de Ski nner (1953).
En trm i nos eti ol gi cos, el fuerte del paradi gm a
am bi ental / conductual parece centrarse en el r ol de las experi enci as
tem pranas: "Las experi enci as tem pranas no sl o son fi jadas m s
penetrante y fuertem ente, si no que sus efectos ti enden a persi sti r y
son m s di f ci l es de m odi fi car que los efectos de las experi enci as m s
tard as" (Mi l l n y Everl y, 1994, p. 97)
2
. Desde el m odel o del
condi ci onam i ento cl si co surgen evi denci as acerca de su r ol eti ol gi co
en trastornos de ansi edad (Craske, 1989); desde el m odel o del
condi ci onam i ento operante se ha docum entado l a gnesi s del
tartam udeo (Fl anagan et al ., 1959), de l a conducta com pul si va
(H aughton y A yl l on, 1965), de l a conducta agresi va (Bandura, 1986),
etc.
En l o rel ati vo a estrategi as teraputi cas se han aportado fuertes
evi denci as acerca del rol de l a exposi ci n i n vi vo en la superaci n de
di versos probl em as fbi cos (Barl ow, 1993) y acerca del r ol del
enri queci m i ento del repertori o conductual i nterpersonal en l a
superaci n de desajustes depresi vos (K l erm an y Wei ssm an, 1993). A
ni vel de pr i nci pi os de i nfl uenci a rel aci onados con el paradi gm a
am bi ental / conductual , se puede expl i ci tar el que "un am bi ente
com pl eto y vari ado i nfl uye aum entando l a probabi l i dad de
sati sfacci n/ bi enestar em oci onal de l a persona" y el que "un
repertori o conductual com pl eto y vari ado i nfl uye aum entando l a
probabi l i dad de una m ejor acti vaci n del m i sm o am bi ente". Desde l a
perspecti va del paradi gm a am bi ental / conductual , hechos com o los
si stem as de cri anza, l a pobreza, l a cesant a, el exceso de casti gos y/ o
de est m ul os estresantes, l a presenci a de am bi entes no conti ngentes a
las conductas, etc., pueden tener un i m pacto dram ti co en l a di nm i ca
psi col gi ca.
El paradi gm a cogni ti vo asi gna un r ol central a l a i nform aci n y
al procesam i ento de l a i nform aci n: "Sesgos, di storsi ones o defectos
2
Esto es am pli am ente consi stente con el rol asi gnado al attachm ent en trm i nos eti olgi cos (Bowlby,
1977)
112
Roberto Opazo
en l a percepci n e i nterpretaci n de las experi enci as, pueden resul tar
en respuestas desadaptati vas y ese error si stem ti co y persi stente en
el procesam i ento de l a i nform aci n, juega un rol i m portante en
m uchas form as de psi copatol ogi a" (Pretzer y Beck, 1996, p. 44). En
otras pal abras, se puede observar l o m i sm o pero pensar di sti nto y el l o
puede generar consecuenci as em oci onal es y conductual es
dram ti cam ente di ferentes.
En un ni vel etiolgico se ha docum entado, por ejem pl o, el rol
de los autojui ci os negati vos en l a gnesi s de afecto depresi vo
(Teasdal e y Bancroff, 1977), el r ol de las bajas expectati vas de auto-
efi caci a en l a gnesi s de ansi edad (Bandura, 1977, 1986), el rol
cogni ti vo en el desencadenam i ento de cri si s de pni co (Harvey et al .,
1993). El fuerte rol teraputi co de las cogni ci ones se docum enta a
travs de l a potenci a del efecto pl acebo, el cual ser a bsi cam ente una
i nfl uenci a cogni ti va basada en creenci as en l a terapi a, en el terapeuta
y en expectati vas de cam bi o (Frank, 1961). N o obstante esto, l a re-
estructuraci n cogni ti va no parece ser una estrategi a m uy potente
(Rachm an, 1981) y l a persuaci n verbal ser a "uno de l os m todos
m s dbi l es para cam bi ar conductas" (Pett y Caci oppo, 1991). El rol
cl ni co de l a cogni ci n podr a estar adecuadam ente si nteti zado en las
pal abras de Wi l son y O'L eary (1980): " U n supuesto bsi co del
enfoque del aprendi zaje soci al es que m i entras l os m ecani sm os
cogni ti vos son postul ados para expl i car el desarrol l o y m antenci n de
l a conducta anorm al , l os m todos m s poderosos de cambio
conductual son aquel l os que estn basados en l a i ntervenci n
conductual di recta" (p. 267). El efecto pl acebo que en el fondo es un
proceso cogni ti vo/ afecti vo consti tui r a una excepci n a esta regl a.
Ejem pl os de principios de i nfl uenci a l i gados al paradi gm a
cogni ti vo ser an el que "la atenci n sel ecti va a l o negati vo i nfl uye
aum entando l a probabi l i dad de que se presenten afectos negati vos" y
el que "una tendenci a si stem ti ca a atri bui r los xi tos a factores
externos y l os fracasos a factores i nternos, i nfl uye aum entando l a
probabi l i dad de que se deteri ore l a autoi m agen y l a autoesti m a".
U n aporte si gni fi cati vo desde el paradi gm a cogni ti vo, se refi ere
al hecho que, a travs de un cam bi o en el procesam i ento de l a
i nform aci n, l a persona puede em pezar a sufri r m enos con el mismo
am bi ente y a di sfrutar m s con el mismo am bi ente; el probl em a es
que para l ograr esto no parece bastar con l a m era persuasi n verbal .
El paso si gui ente se refi ere a abordar el tem a de l os afectos. La
fel i ci dad es un senti m i ento y no tan sl o una i dea; pl acer y dol or
aparecen com o em oci ones rectoras del deveni r conductual . En sum a,
las em oci ones son central es para l a vi da hum ana. El am or en
rel aci ones sexuales, en rel aci ones padres/ hi jos, y en l a am i stad es
m s i m portante para nosotros que cual qui er otra cosa (Jenki ns, Oatl ey
y Stei n, 1998). I ncl uso se ha l l egado a afi rm ar que l o esenci al en l a
vi da es querer, quererse y ser queri do.
Desde el paradi gm a afecti vo se postul a que l os eventos y
estructuras afecti vos (en los que predom i na l a energ a), pueden
ejercer una i nfl uenci a causal generando cogni ci ones, conductas e
i ncl uso cam bi os ana tom o fi si ol gi cos en el organi sm o: "Defendem os
que las em oci ones son esenci ales a l a hora de aprehender l a total i dad
del funci onam i ento hum ano ya que son reacci ones com pl ejas,
i ntegradoras, con base organ sm i ca. A unque se trata de com pl ejos
m odel os m ental es de m l ti pl es com ponentes, los l l am am os esquem as
em oci onal es porque estos m odel os, que se for m an al rededor de las
respuestas em oci onal es, son los m s i nfl uyentes a l a hora de gui ar el
procesam i ento autom ti co de si gni fi cados personal es" (Greenberg,
Ri ceyEl l i ot , 1996, p. 23).
El rol eti ol gi co del paradi gm a afecti vo ha si do docum entado,
en rel aci n a que l a ansi edad faci l i ta las conductas de evi taci n y
escape (Mow rer, 1960), a que l a tri steza faci l i ta l a pasi vi dad y l a
apat a (Beck, 1967), a que ansi edad y tri steza deteri oran l a autoesti m a
(K avanagh y Bower, 1985), a que l a presenci a de stress em pobrece
si gni fi cati vam ente l a capaci dad hedni ca (Berenbaum y Connel by,
1993).
En l o rel ati vo a estrategi as teraputi cas, un aporte esenci al del
paradi gm a afecti vo a l a psi coterapi a di ce rel aci n con l a m oti vaci n al
cam bi o; un proceso psi coteraputi co bi en pl anteado requi ere i r
generando en el paci ente una si gni fi cati va m oti vaci n al cam bi o,
puesto que si el paci ente no qui ere cam bi ar... si m pl em ente no
cam bi ar. Otras estrategi as teraputi cas l i gadas al paradi gm a afecti vo
se rel aci onan con el aporte de l a catarsi s (K l ei n et al ., 1986) y de las
cogni ci ones "cal i entes" (Greenberg y Safran, 1984). El enri quecer l a
capaci dad para di sfrutar y el rol teraputi co del hum or, han veni do
si endo enfati zados en form a creci ente (Seaward, 1992); esto resul ta
coherente con l o sosteni do por Berni e Si egel (1990) cuando seal aba
que "l os senti m i entos son qu m i cos, pueden m atar o curar", y val i dan
l a afi rm aci n de que una sonri sa es l a di stanci a m s corta entre dos
personas (Borge, 1991).
Ejem pl os de pri nci pi os de i nfl uenci a l i gados al paradi gm a
afecti vo son el que "l a presenci a de afectos posi ti vos en el si stem a
psi col gi co del paci ente i nfl uye generando una resi stenci a que
di sm i nuye l a probabi l i dad de que surjan afectos negati vos" y el que
"l a m oti vaci n al cam bi o por parte del paci ente i nfl uye aum entando
l a probabi l i dad de xi to de l a psi coterapi a". Com o l o he seal ado en
l neas precedentes, es m uy posi bl e que exi sta una fuerte rel aci n entre
114
Roberto Opazo
genes y "ni vel crucero de fel i ci dad"; an as , i ra contra todo ti po de
evi denci a el suponer que el am bi ente no i nfl uye en l a fel i ci dad, as
com o i ra contra toda evi denci a el asum i r que el grado de fel i ci dad no
i nfl uye en pensam i entos y conductas.
El paradigma inconsciente i nvol ucra l a i nfl uenci a sobre
cogni ci ones, afectos y conductas "desde aquel l as acti vi dades m ental es
de las cual es el i ndi vi duo no est conci ente" (Marx y H i l l i x, 1969, p.
413); puesto en las pal abras de H enr i Ey (1970), l o que defi ne al
i nconsci ente es que sea desconoci do para l a consci enci a. Y, en
ausenci a de control consci ente, l os di nam i sm os i nconsci entes
adqui eren una "l gi ca" di ferente; todo el l o contri buye a perfi l ar un
paradi gm a con caracter sti cas di ferentes.
En trm i nos eti ol gi cos, resul ta di fci l el preci sar si una
esti m ul aci n subl i m i nal , si un esquem a sub-yacente, si un conteni do
repri m i do, produci r a n un efecto espec fi co en ni vel es cogni ti vos,
afecti vos o conductual es. Y aunque l a eti ol og a i nconsci ente espec fi ca
de l os desajustes psi col gi cos resul te di fci l de preci sar, l o que s se ha
docum entado es l a i nfl uenci a de l a esti m ul aci n subl i m i nal sobre l a
conducta eval uati va del terapeuta (Gonzl ez e I vey, 1987) y l a
i nfl uenci a no conci ente de supuestos subyacentes (Marks, 1977);
evi denci a experi m ental para l a represi n ha si do aportada por Bow er
(1966), K i hl st r om (1981) y por Pol l ok y A ndrs (1989).
En el m bi to de las estrategias teraputi cas l i gadas al
paradi gm a i nconsci ente, el i nstrum ento cl ni co fundam ental es el
i nsi ght, concebi do com o una am pl i aci n del darse cuenta en la l nea
de "una am pl i aci n del yo m edi ante l a autoobservaci n, l a
recuperaci n de recuerdos, l a parti ci paci n cogni ti va y l a
reconstrucci n, en el contexto de l a repeti ci n de experi enci as
afecti vas" (Neubauer, 1979, p. 1092). Y aunque el am pl i ar el darse
cuenta no garanti za el cam bi o teraputi co, posi bi l i ta el que se
apl i quen estrategi as adi ci onal es y faci l i ta l a parti ci paci n acti va del
paci ente en el proceso de cam bi o. Por otra parte, l a hi pnoterapi a ha
si do docum entada com o aportati va para el cam bi o em oci onal
(Eysenck, 1994); el r ol si gni fi cati vo del darse cuenta de l a rel aci n
conducta/ consecuenci as ha si do docum entado tam bi n para el
proceso de aprendi zaje (Paul , Eri ksen y H um phr eys, 1962).
Entre l os principios de i nfl uenci a l i gados al paradi gm a
i nconsci ente, es posi bl e expl i ci tar el que "l a aceptaci n si n confl i cto en
l a conci enci a, de conteni dos previ am ente m argi nados, aum enta l a
probabi l i dad de "rel ax" en el si stem a psi col gi co de l a persona" y el
que "l a presenci a de m ecani sm os de defensa i nconsci entes (represi n,
negaci n, proyecci n, etc.) i nfl uye aum entando l a probabi l i dad de
tensi n i nterna y em pobreci endo el anl i si s de real i dad."
En el paradigma sistmico se asum e que un si stem a i m pl i ca un
todo, un nm ero de el em entos que se m anti ene en i nteracci n, en el
cual el todo es m s que l a m era sum a de sus partes; un si stem a se
com porta de acuerdo a patrones de causal i dad ci rcul ar en un proceso
que no ti ene com i enzo ni fi n. La bsqueda de conservar su punto de
equi l i bri o hom eostti co (Cannon, 1929) o de conservar su coherenci a
si stm i ca (Del l , 1982), l l eva a los si stem as a l a resi stenci a al cam bi o o
m orfostasi a (Maruyam a, 1977). Y cuando el cam bi o de l a total i dad se
produce, las partes pasan a ser afectadas, sean stas "partes"
cogni ti vas, afecti vas o conductual es.
En trm i nos eti ol gi cos, vari abl es fam i l i ares/ si stm i cas com o
cohesi n, coherenci a y opti m i sm o han correl aci onado fuerte y
consi stentem ente con l a sal ud de las esposas y esposos (Fi sher,
Ram son y Terry, 1993); por otra parte, se ha docum entado que
fam i l i as con un m i em bro di agnosti cado con un desorden de pni co,
ti enden a ser uni das, a hacerse tri angul ares al enfrentar confl i ctos y a
tener baja autoesti m a entre sus m i em bros (Oppenhei m er y Frey,
1993). En real i dad el docum entar con preci si n el rol eti ol gi co del
paradi gm a si stm i co se di fi cul ta, por las m l ti pl es vari abl es
i nvol ucradas y por el hecho que m uchos si stm i cos descal i fi can l a
i nvesti gaci n.
Esto repercute tam bi n a l a hora de eval uar las estrategias
teraputi cas; l o que s se perfi l a cl aram ente com o cl ni cam ente
aportati vo, es l a necesi dad de abordar al si stem a fam i l i ar com o un
todo, en aquel l os casos en que l a fam i l i a tenga un r ol si gni fi cati vo en
l a m antenci n de un desajuste. En estos casos, un cam bi o en el
si stem a total pasa a ser cruci al para l a m odi fi caci n del desajuste del
paci ente desi gnado. El tratam i ento estructural de l a fam i l i a ha
reci bi do apoyo em p ri co para el abordaje efecti vo del asm a
(Mi nuchi n, 1974) y de l a drogadi cci n (Stauton y Todd, 1980).
En l o rel ati vo a principios de i nfl uenci a rel aci onados con el
paradi gm a si stm i co, es posi bl e expl i ci tar el que "l a tendenci a del
si stem a psi col gi co a m antener su punt o de equi l i bri o hom eostti co
i nfl uye aum entando l a probabi l i dad de m orfostasi a, es deci r la
resi stenci a al cam bi o" y el que " u n cam bi o posi ti vo estable en una
parte del si stem a, i nfl uye "i r r adi ando" su efecto, aum entando l a
probabi l i dad de que se presente un efecto "posi t i vo" estable en el
si stem a total ".
U na vez expl i ci tadas las reseas de los 6 paradi gm as, es
necesari o abordar el tem a del sistema S E L F.
A travs de l a evol uci n de l a psi coterapi a son m uchos l os
autores que han contri bui do a conceptual i zar el si stem a SELF.
A utores com o A dl er, Freud, Jam es, Rogers, Bandura, Jung, Perl s,
116 Roberto Opazo
Kernberg, Mahoney, Masl ow , Gui dano, K ohut, entre otros, han
contri bui do a perfi l ar ~ pero tam bi n a com pl i car un concepto que
se ha tornado i m portante, a l a vez que equ voco e i m preci so.
En el Model o I ntegrati vo Supraparadi gm ti co, el si stem a SELF
es el punt o central de l a experi enci a (Masl ow , 1943; Rogers, 1966) y
consti tuye el eje de i ntegraci n de l os sub-si stem as bi ol gi co,
am bi ental / conductual , cogni ti vo, afecti vo e i nconsci ente, l os cuales
operan en un si stem a total . "Desde este punto de vi sta, el si stem a
SELF es l a esenci a de nuestra personal i dad (K ohut, 1971), y expresa el
bal ance hom eostti co y l a coherenci a si stm i ca de l a di nm i ca
psi col gi ca total " (Opazo, 1997, p. 37).
El si stem a SELF, com o eje i ntegrador, real i za funci ones de
i dent i dad (Jam es, 1984; Perls, 1976), de auto-organi zaci n (Gui dano,
1987; Mahoney, 1991), de si gni fi caci n de l a experi enci a (Rogers,
1966; Kegan, 1982), y de control conductual (Freud, 1948; Kernberg,
1989). El si stem a SELF es parci al m ente estable y parci al m ente
cam bi ante. Las ra ces bi ol gi cas, las experi enci as tem pranas, las
estructuras afecti vas y los referentes tci tos, l e dan al si stem a SELF su
cuota de estabi l i dad y de resi stenci a al cam bi o. Por su parte "l os
di nam i sm os bi ol gi cos, cogni ti vos, afecti vos e i nconsci entes, le dan al
si stem a SELF una opci n de fluctuaci n, de fl exi bi l i dad y de apertura
al cam bi o" (Opazo, 1996, p. 57). En cada experi enci a el si stem a SELF
se "desorgani za" l o cual acti va su posteri or auto-organi zaci n.
En el m bi to de la psi coterapi a, l a experi enci a teraputi ca
depende en gran m edi da del rol "traductor" de l a experi enci a que
real i za el si stem a SELF del paci ente. A su vez el paci ente sl o tol erar
un ci erto rango de cam bi o en su propi o si stem a SELF, en su i denti dad
personal ; cuando el paci ente perci be que l a terapi a se torna
am enazante para su propi a i denti dad, acti va resi stenci as al cam bi o
que pueden ser m uy i ntensas (Mahoney, 1991).
Cual qui er cam bi o cl ni co si gni fi cati vo i m pl i car al gn cam bi o
en el si stem a SELF: "Creem os que el proceso de cam bi o debe
focal i zarse de un m odo fundam ental en l a creaci n y el aboraci n de
nuevas concepci ones del SELF" (Stei n y Markus, 1996, p. 380).
Con esta expl i ci taci n susci nta de los paradi gm as i ntegrados al
Model o y del r ol i ntegrati vo del si stem a SELF, estam os en
condi ci ones de del i m i tar el Model o I ntegrati vo Supraparadi gm ti co,
en trm i nos tanto estructural es com o funci onal es.
M odelo I ntegrativo S upraparadigmtico: D elimitacin
E structural.
En ausencia de una teora estructuradora y funcional, los datos
o hechos derivados de la investigacin se almacenan
desordenadamente y suelen conducir a la confusin.
"La ciencia est hecha de hechos as como una casa est
hecha de ladrillos. Pero un montn de hechos no es ciencia, as
como un montn de ladrillos no es una casa "
H EN RI POI NCA RE (1854-1912;
A unque l o he veni do expl i ci tando de di versas m aneras, es
i m portante enfati zar el hecho que el Model o I ntegrati vo no i ntegra
enfoques ni i ntegra autores, i ntegra paradigmas. Esto, si n em bargo,
no si gni fi ca no "rescatar" con entusi asm o los aportes val i osos de cada
enfoque o no "rescatar" l os aportes val i osos de cada autor. Si gni fi ca
que el Model o se estructura sobre l a base de paradi gm as para, desde
all, parti r a l a bsqueda del conoci m i ento generado por di ferentes
v as.
U na estructura (del Lat n "struere"=construi r), es un conjunto
de el em entos rel aci onados entre s; el conjunto se consi dera com o un
todo y no com o una m era sum a de el em entos. En su rel aci n con el
todo, una estructura est com puesta de m i em bros m s que de partes
ai sl adas. En una estructura es esenci al entonces el cm o cada parte
est di spuesta, en rel aci n a las otras partes; el cm o las partes se
rel aci onan entre s y el senti do que adqui eren en rel aci n al conjunto.
L a estructura del Model o I ntegrati vo Supraparadi gm ti co debe
aportar el espaci o sufi ci ente com o para acoger los com ponentes y las
i nfl uenci as rel evantes de l a di nm i ca psi col gi ca si n excl usi ones y si n
"puntos ci egos". Carece de senti do el dejar fuera de l a estructura,
cual qui er el em ento que pueda contri bui r a l a com prensi n, a l a
predi cci n o al cam bi o.
En l neas precedentes he seal ado que i ntegrar es construi r un
todo a parti r de partes di ferentes; es encontrar respuestas arti cul adas
a conjuntos que son di versos y com pl ejos (Fernndez-Al varez, 1996).
El Model o I ntegrati vo que expl i ci tar a conti nuaci n no consti tuye
entonces una m era sum atori a de paradi gm as i nconexos; se trata de
una uni dad funci onal m ente rel aci onada, com uni cada, i ntegrada.
118
Roberto Opazo
El Model o i ntegra los paradi gm as bi ol gi co,
am bi ental / conductual , cogni ti vo, afecti vo, i nconsci ente y si stm i co,
en una uni dad coherente Supraparadi gm ti ca. El eje i ntegrador del
Model o es el si stem a SELF el cual consti tuye el punto de confl uenci a
de los sub-si stem as o paradi gm as. En el Model o pr edom i nan l os
conti nuos con acentuaci n y n las fronteras r gi das; as , por ejem pl o,
una acentuaci n cogni ti va no i m pl i ca una ausenci a total de afecto y
vi ce-versa. El si stem a SELF es a su vez un conti nuo que v desde l o
m s nucl ear a l o m s peri fri co (que i ncl uye a l a persona com o
total i dad).
A ste ni vel del anl i si s, es posi bl e preci sar l os el em entos o
com ponentes estructural es del Model o I ntegrati vo:
- Paradi gm a Bi ol gi co
- Paradi gm a A m bi ental / Conductual
- Paradi gm a Cogni ti vo
- Paradi gm a A fecti vo
- Paradi gm a I nconsci ente
- Paradi gm a Si stm i co
- Si stem a SELF
- Causal i dad L i neal
- Causal i dad Ci rcul ar
- Mecani sm os de Retroal i m entaci n
- Procesos Constructi vos en l a Si gni fi caci n
Hem os expl i ci tado en el m arco i ni ci al l a postura de Poi ncar, l a
cual i m pl i ca asum i r que los el em entos "suel tos" no consti tuyen una
estructura; para que s l o sea, es necesari o el preci sar cm o l os
el em entos estructural es se rel aci onan entre s y cm o estn di spuestos
com o partes de una total i dad.
El desaf o pasa a ser entonces el confi gurar una estructura a
parti r de estos el em entos que se perfi l an com o rel evantes para l a
com prensi n del operar de l a di nm i ca psi col gi ca hum ana. El
recuadro 10 consti tuye una expresi n grfi ca del Model o I ntegrati vo
Supraparadi gm ti co y expl ci ta l a confi guraci n estructural de sus
el em entos.
Recuadro 1 0: Del i m i taci n Estructural del M odel o I ntegrati vo.
En trm i nos descri pti vos, en el Model o E son l os est m ul os
am bi ental es, P es l a persona, C es l a conducta abi erta, K l son las
consecuenci as i nm edi atas y K 2 son las consecuenci as m edi atas. El eje
i ntegrador de l a persona (P) es el si stem a SELF, haci a el cual
convergen l os paradi gm as bi ol gi co, cogni ti vo, afecti vo e
i nconsci ente. El Model o i ntegra tam bi n las m odal i dades causales
l i neal ( ) y ci rcul ar (<->). El Model o asum e l a i m portanci a tanto de
las partes com o del todo; el supuesto subyacente del Model o en este
m bi to ser a " ni sl o los rbol es ni sl o el bosque si no am bos".
El Model o adscri be entonces al pl anteam i ento de Stephen
H aw ki ng (1988) cuando l egi ti m a el estudi o de las partes: "Si todo el
uni verso depende de absol utam ente todo el resto de l de una m anera
fundam ental , podr a resul tar i m posi bl e acercarse a una sol uci n
com pl eta i nvesti gando partes ai sl adas del probl em a. Si n em bargo,
este es ci ertam ente el m odo en que hem os progresado en el pasado"
N o obstante com parti r el pl anteam i ento de H aw ki ng, el Model o
agrega que el todo tam bi n se ri ge por regl as gl obal es las que a su vez
regul an el funci onam i ento de las partes. De este m odo, es necesari o
conocer las regul aci ones gl obal es del si stem a psi col gi co para
com prender de un m odo m s com pl eto el funci onam i ento de sus
(p.30).
122
Roberto Opazo
l a persona (Lersch, 1962), de las expectati vas o m ecani sm os feed-
for w ar d (Mahoney, 1991), de los conoci m i entos previ os (Chance,
1989), etc. Todos estos factores contri buyen acti vam ente a co-construi r
l a percepci n.
En trm i nos genri cos, puede deci rse que l a percepci n es
dobl em ente contextual . "Desde fuera", l o es en cuanto l o perci bi do se
encuentra en un contexto, el cual faci l i tar el que sea procesado de
una determ i nada form a. "Desde dentro", l o perci bi do ser procesado
en el contexto del m undo i nterno de qui en est perci bi endo.
El proceso percepti vo es di al cti co, en el senti do que i nteractan
sujeto/ objeto, es deci r persona cognoscente y objeto a conocer. En
este proceso i nteracci onal el am bi ente aporta l a "m ateri a pr i m a", l a
cual ser transform ada en est m ul o efecti vo, que es el que real m ente
m ovi l i za al si stem a psi col gi co. En este proceso acti vo de
si gni fi caci n, el si stem a SELF organi za, m odi fi ca e i nterpreta l a
experi enci a, y es a su vez cam bi ado por sta. En al gunas
percepci ones l a funci n del SELF es m uy pasi va y el est m ul o efecti vo
deri va entonces de una acti vi dad m ecni ca y autom ti ca. En otras, el
si stem a SELF parti ci pa m uy acti vam ente en l a construcci n del
est m ul o efecti vo.
Cuando los di versos paradi gm as del Model o i nfl uyen
si gni fi cati vam ente en la construcci n del efecto psi colgi co, resulta
consi stente el habl ar de un efecto i ntegral .
El si stem a SELF reci be dos ti pos de i nfl uenci as presi onantes en el
proceso de si gni fi caci n. Desde "fuera", los estm ulos aportan la m ateri a
pri m a que ser "psi cofacturada"; esta m ateri a pri m a fi ja lm i tes al proceso
de si gni fi caci n y la persona no puede construi r "auti stam ente" cual qui er
si gni fi cado. Desde "dentro", los sub-si stem as o paradi gm as i nfl uyen y
"presi onan" al si stem a SELF a procesar en detem i nadas form as; por
ejem pl o, las estructuras cogni ti vo/ afecti vas relaci onadas con la
esti m ul aci n que se est procesando, pueden presi onar la si gni fi caci n.
Tam bi n los pri nci pi os de i nfl uenci a de los paradi gm as bi olgi co,
cogni ti vo, afecti vo e i nconsci ente pueden presi onar al si stem a SELF desde
dentro. El proceso i nterno de "psi cofactura", que cul m i na en el estm ul o
efecti vo, es di ferente de una persona a otra i ncl uso aunque la conducta
abi erta posteri or sea si m i l ar.
U na vez que el est m ul o efecti vo ha si do co-construi do, puede
m ovi l i zar conductas abi ertas ( C ) o generar efectos cogni ti vos, afecti vos o
i nconsci entes. En el caso de la conducta abi erta, sta puede tener
consecuenci as i nm edi atas (K l ) y/ o m edi atas (K2). Las consecuenci as de la
conducta pueden a su vez ser perci bi das en un proceso de
retroal i m entaci n o feedback. Adem s de poder aportar consecuenci as y
refroali m entaci n, la conducta puede produci r cam bi os en el am bi ente (E),
m odi fi cando as l a futura esti m ulaci n que i nflui r en la persona.
En el Model o, l o que en un m om ento consti tuye un "efecto"
(cogni ti vo, afecti vo, i nconsci ente o conductual ), puede pasar a ser "causa"
en m om entos posteri ores; se i ntegra entonces l a m odal i dad de causal i dad
ci rcul ar, la que a su vez posi bi l i ta el operar de los procesos hom eostti cos.
U na com prensi n profunda de la di nm i ca funci onal del Model o,
posi bi l i ta a su vez el transform arl o en una teora/ prcti ca al m om ento de
vol carl o a la acci n clni ca.
El Model o cum pl e una funci n ordenadora, en la m edi da que
perm i te contextual i zar los datos y com prender la funci n de las partes en
el todo. El Model o cum pl e con una funci n predi cti va, y de hecho
enri quece sustanci alm ente la predi cci n, a parti r del conoci m i ento de
todos los elem entos que ti enen una i nfl uenci a causal en el resul tado y del
conoci m i ento de la funci n que cum pl en esos elem entos en la
construcci n de la experi enci a. El Model o cum pl e con una funci n de
potenci ar las fuerzas de cam bi o, en la m edi da que i ncorpora pri nci pi os
i nfl uenci a proveni entes de di ferentes paradi gm as y en la m edi da que
perm i te com prender cm o se puede "potenci ar l a i nfl uenci a de cada
i nfl uenci a". Cum pl e una funci n gui adora, en la m edi da que faci l i ta la
selecci n de tem ti cas relevantes para la i nvesti gaci n y la gnesi s de
preguntas relevantes para el conoci m i ento clni co.
Com o l o he veni do seal ando, el posi bl e aporte del Model o a la
predi cci n y al cam bi o determ i na en gran m edi da la estatura real del
Model o, su val or com o m arco conceptual,.
El pl anteam i ento bsi co del Model o, en trm i nos predi cti vos, se
puede si nteti zar m uy claram ente. Si hay caractersti cas del est m ul o que
i nfl uyen en la predi cci n, es i m portante conocerlas. Si hay di sposi ci ones
bi olgi cas que i nfl uyen en la predi cci n, es i m portante conocerlas. Si hay
procesam i entos cogni ti vos que i nfl uyen en la predi cci n, es i m portante
conocerlos. Si hay procesam i entos afecti vos que i nfl uyen en la predi cci n,
es i m portante conocerlos. Si hay di nam i sm os i nconsci entes que i nfl uyen
en la predi cci n, es i m portante conocerlos. Si hay di nam i sm os
-ocales que i nfl uyen en la predi cci n, es i m portante conocerlos. En
sum a, es i m portante conocer todo l o que sea relevante para la predi cci n,
si n exclusi ones de ni nguna especi e.
A va de ejem pl o de los aportes predi cti vos del Model o, es
oportuno re-tom ar el caso de los asi stentes a una pelcula "tri ste"; ve am os
que era facti ble el predeci r a parti r de l o ya ocurri do con la pelcula
que el 50o de los espectadores van a l l orar. Si deseam os ahora enri quecer
la predi cci n, preci sando quienes llorarn, reultar aportati vo el eval uar a
cada espectador en cada paradi gm a del Model o y en su si stem a SELF. De
este m odo, el conoci m i ento de aquel l o que ori gi nal m ente di fi cul ta la
124 Roberto Opazo
predi cci n las cogni ci ones, los afectos, la traducci n i di osi ncrti ca de la
experi enci a ser a su vez l o que enri quecer la predi cci n.
Por l o tanto, predeci r solo a parti r de las cogni ci ones o solo a parti r
de los afectos o bi en solo a parti r del am bi ente, resulta m enos potente que
predeci r a parti r de un Model o I ntegrati vo, capaz de i ncorporar a todos los
elem entos si gni fi cati vos en la construcci n del efecto que se desea
predeci r. Esto es de m xi m a relevanci a epi stem ol gi ca y clni ca.
Otro tanto se puede pl antear en l o rel ati vo a las fuerzas de cam bi o;
el Model o "obl i ga" a i ntegrar fuerzas de cam bi o y otorga especi fi ci dad a
estas fuerzas, a travs de los pri nci pi os de i nfl uenci a. Adi ci onal m ente,
posi bi l i ta el si stem ati zar la adm i ni straci n de esas fuerzas de cam bi o y el
si nergi zarlas en el m arco de un contexto gl obal .
En l o rel ati vo a las especfi cas funci ones del si stem a SELF en el
m arco del Model o I ntegrati vo, es necesari o expl i ci tar algunas de ellas. En
real i dad cada funci n del SELF, concebi da com o l o postul a el Model o,
puede pasar a tener una sustanci al relevanci a clni ca.
La funci n.de i denti dad i nvol ucra autoi m agen y autoesti m a y una
respuesta a la pregunta qui n soy yo Esta funci n puede estar m uy
afectada, por ejem pl o, por i nterferenci as em oci onales sobre el si stem a
cogni ti vo. Di fci l m ente una autoi m agen ser estable o fuente de seguri dad
personal , si est construi da sobre los ci m i entos de un al to neuroti ci sm o, de
una alta i nestabi l i dad em oci onal . Sobre los ci m i entos frgi les de la
i nestabi l i dad em oci onal , se faci l i ta la gnesi s de una autoi m agen
"ascensor"; sobre la base de un estado de ni m o negati vo, la hi stori a
personal "posi ti va" ti ende a regi strarse poco. Todo esto ser de m xi m a
i m portanci a al m om ento de deri var un acci onar clni co desde el Model o.
La funci n de auto-organi zaci n del SELF ~ que i nvol ucra un re-
consti tui rse tras cada experi enci a puede a su vez estar i nterferi da desde
la bi ologa m i sm a. Es as que un paci ente borderl i ne, por ejem pl o, puede
presentar una faci li taci n bi olgi ca para la desorgani zaci n y una
l i m i tante bi olgi ca que l enti fi ca la re-organi zaci n de su si stem a SELF
(Li nehan, 1993). Por su parte la funci n de resi li enci a (Matsen y
Coatsworth, 1998), i nvol ucra la capaci dad del si stem a SELF para no
afectarse ante si tuaci ones de al to ri esgo de desorgani zaci n, la capaci dad
para "resi sti r" el i m pacto de experi enci as adversas e i ncl uso la capaci dad
para crecer en la adversi dad; por supuesto esto ser funci n de la fortaleza
de cada uno de los paradi gm as del Model o y de la cal i dad del si stem a
SELF com o i nstanci a i ntegrati va.
La funci n de si gni fi caci n i nvol ucra la traducci n de la
experi enci a, traducci n que puede estar i nterferi da por expectati vas
i rreali stas, por esquem as rgi dos, por sesgos atri buci onales, por errores
cogni ti vos de di versa ndole. En este aspecto, m s que el acceso a la
real i dad "objeti va", l o que resulta funci onal m ente i m portante es la
eval uaci n de las ri gi deces y de los sesgos si stem ti cos en el
procesam i ento de la experi enci a. Desde la pti ca del Model o, l a
si gni fi caci n no solo depende del procesam i ento cogni ti vo si no que es
funci n de los di ferentes elem entos que estructuran el Model o.y que se
rel aci onan si gni fi cati vam ente con el i nput. En ocasi ones, el si gni fi cado
puede ser i ntegral , en la m edi da que se ha com prom eti do acti vam ente
en la gestaci n de ese si gni fi cado a los di versos paradi gm as i ntegrados
en el Model o.
La funci n de control conductual i nvol ucra, entre otros, el
despl i egue conductual aserti vo, un abri rl e espaci os a la sati sfacci n de las
propi as necesi dades pero respetando los derechos de los otros. Ya Peri cles
(495-429 a.C.) rogaba a los di oses que no dejaran escapar de su boca
palabras i m prudentes. Es as que m uchos paci entes, sea porque no
si gui eron la frm ul a de Peri cles, sea por exceso de fuerza del i m pul so, sea
por carenci a de estructuras afecti vas capaces de energi zar el control , o bi en
sea por si m pl e falta de "awareness" y/ o de m oti vaci n, suelen caer en
conductas i m pul si vas que consti tuyen un "pan para hoy, ham bre para
m aana". Cuando la funci n de control est em pobreci da, la reali zaci n
personal se v m uy com prom eti da y la frustraci n pasa a verse
i ncrem entada.
De este m odo, las di ferentes funci ones del si stem a SELF de cada
paci ente sern relevantes desde la pti ca del Model o, el cual alentar a una
constante preocupaci n por el tem a. Se hace evi dente entonces, que
cual qui er trabajo clni co en el m arco del Model o I ntegrati vo otorgar al
si stem a SELF del paci ente un rol protagni co.
Es as que un buen desarrol l o del si stem a SELF del paci ente i nci de
di rectam ente en su cal i dad de vi da. Vi enen al caso aqu las palabras de
Henri Bergson cuando sealaba: "Som os li bres cuando nuestros actos
em anan de nuestra personal i dad entera" (re-i m presi n 1959, p. 162). En
sum a, y si n adentrarnos en el com pl ejsi m o tem a del l i bre albedro tem a
que hem os abordado en otro espaci o (Opazo, 1969) l o que s se
desprende desde el Model o es que las opci ones de l i bertad personal se
enri quecen en la m edi da que se fortalecen las funci ones del si stem a SELF.
Con un si stem a SELF "dbi l ", no hay concepto de l i bertad que resulte
apli cable.
A unque puedo "recl am ar" en propi edad la autora del Model o
I ntegrati vo Supraparadi gm ti co, deseo destacar tres aportes especfi cos
que consi dero relevantes para el Model o. Ya he enfati zado en lneas
precedentes el concepto de restri cci n bi olgi ca aportado por Eugeni o
Surez (1994). Por otra parte, el vector acti vo haci a la percepci n, que
i nvol ucra el rol constructi vo de la persona en su encuentro di alcti co con
los estm ul os, consti tuye un aporte si gni fi cati vo de A na Mar a Marchetti
(1993). Reci entem ente Verni ca Bagl adi (1999) , ha aportado un di sti ngo
126 Roberto Opazo
entre persona y personal i dad, reservando este l ti m o concepto para los
aspectos estructurales de la persona que i nfl uyen establem ente en el
procesam i ento de los estm ul os efecti vos.
U na vez expl i ci tado el Model o I ntegrati vo, corresponde ahora
el i r deri vando su aporte al m bi to teraputi co. Se trata de que el
Model o ejerza su funci n com o m arco conceptual , efecti vo y gui ador,
cuando nos aboquem os a l a tarea central que nos convoca en este
l i bro: l a del i m i taci n cl ni ca de l a Psi coterapi a I ntegrati va.
127
P A R T E I I
129
PSICOTERAPIA
I NTEGRATI VA
Apli caci ones Clni cas
130 Roberto Opazo
P A R T E I I
P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A :
U na D el i mi taci n C l ni ca.
Puesto que el eje central de este l i bro es l a Psi coterapi a
I ntegrati va, l os posi bl es aportes cl ni cos del Model o pasan a ser
fundam ental es.
A m odo i ntroductori o de esta Parte I I , pl antear di versas
preguntas de rel evanci a cl ni ca, las que procurar responder desde el
Model o. A una teor a aportati va se le puede exi gi r que ayude a
form ul ar las preguntas correctas. Se le puede axi gi r tam bi n que
aporte ori entaci n en l a bsqueda de las respuestas. De este m odo, el
Model o I ntegrati vo pasa a consti tui r una especi e de trasfondo
ori entador en el preguntar y en el responder, en rel aci n a tem ti cas
esenci ales para l a psi coterapi a.
Posteri orm ente, i r evol uci onando en form a creci ente haci a una
del i m i taci n cl ni ca de l a Psi coterapi a I ntegrati va.
4.- M O D E L O I N T E G R A T I V O S U P R A P A R A D I G M T I C O :
P R E G U N T A S D E R E L E V A N C I A C L N I C A .
Se ha dicho que es un error capital teorizar antes de tener datos;
insensiblemente uno comienza a ajusfar los datos para que calcen en la
teora, en lugar ajustar la teora para que calce con los datos. (A rthur
C onan D oyle, 1 891 ).
Se ha dicho que no existe observacin de teora neutra (M illn y
D avis, 1 999). Es as que nos dirigimos al mundo a partir de teoras que
teirn nuestras percepciones.
Se ha dicho que nuestras teoras delimitan las reas que abarcarn
nuestras preguntas. (Kuhn, 1 962). Es as que nuestras teoras nos
ayudan a seleccionar preguntas las que a su vez delimitarn el rango de
posibles respuestas.
Finalmente, se ha dicho que "en el dilogo entreteora y experiencia,
la teora tiene siempre la primera palabra. Determina la forma de la
pregunta y as le ponelmites a la respuesta". (Jacob, 1982, p.15).
P or Qu E xisten T an P ocas L eyes en P sicologa y en
P sicoterapia?
La carenci a de leyes en psi coterapi a di fi cul ta el trabajo cl ni co,
en l a m edi da que l a m i sm a causa puede produci r di versos efectos y
no tan sl o uno en form a necesari a. En el Model o, tan sol o
ocasi onal m ente un sub-si stem a ti ende a "i m poner " una clase de
procesam i ento al si stem a SELF, l o cual acerca el efecto a un
com portam i ento "por l ey"; ser a el caso de un choque el ctri co el cual
m uy di f ci l m ente no se traduci r en conductas de evi taci n y escape.
En l a m ayor a de l os casos, si n em bargo, el efecto no ser
m onocausado si no multi, con l o cual pasar a l a categor a de efecto
integral. En esa condi ci n, las m l ti pl es i nfl uenci as i di osi ncrti cas en
el procesam i ento de l a esti m ul aci n, i m pedi rn que el efecto sea una
deri vaci n necesari a de l a esti m ul aci n. U n est m ul o, por ejem pl o,
podr ser potenci ado por el procesam i ento del si stem a SELF o bi en
podr ser "contra-actuado", es deci r atenuado o i ncl uso anul ado,
desde di ferentes sectores de l a di nm i ca psi col gi ca.
En el m bi to cl ni co, por l o tanto, no ser posi bl e establecer
leyes del ti po "el pensam i ento posi ti vo si em pre produce afecto
posi ti vo" o bi en "una acti tud cl i da del terapeuta si em pre har que
ste sea val i dado". A l o m s ser posi bl e el aspi rar a decantar
pri nci pi os de i nfl uenci a que establ ezcan l a probabi l i dad y
di recci onal i dad del efecto.
P or qu desajustes similares pueden provenir de causas
diferente y por qu causas similares pueden producir
desajustes diferentes?
Dos personas pueden presentar un desorden depresi vo de
perfi l y severi dad com parabl es. Si n em bargo, cada una puede haber
l l egado a ese ni vel de depresi n por avenidas muy diferentes. En una
puede haber predom i nado una pre-di sposi ci n bi ol gi ca; en l a otra,
una hi stori a de frustraci ones. En una pueden haber predom i nado
autuexi genci as r gi das y desm edi das; en l a otra una m arcada
i ncapaci dad de contacto i nterpersonal . En sum a, di ferentes
com bi naci ones eti ol gi cas, con di ferentes ponderaci ones de cada
i nfl uenci a eti ol gi ca, pueden conduci r a una resul tante depresi va de
perfi l si m i l ar o com parabl e. El Model o I ntegrati vo faci l i ta l a
com prensi n de esto y se hace cargo de l a m ul t i pl i ci dad de eti ol og as
posi bl es. A di ci onal m ente, el Model o conduce a un di agnsti co
eti ol gi co m ul ti facti co, en el cual no exi ste necesi dad al guna de
reduci r el espectro causal a una teor a "estrecha".
132 Roberto Opazo
Por otra parte causas si m i l ares pueden produci r desajustes
di ferentes, porque caen en terri tori os bi ol gi cos, cogni ti vos,
afecti vos e i nconsci entes di ferentes. U na fuerte y sosteni da
frustraci n am bi ent al , por ejem pl o, puede afectar poco a ra z de una
potente resi l i enci a de base bi ol gi ca. Si cada causa es si gni fi cada de
un m odo di ferente, si cada una puede adqui ri r un di ferente val or
com o est m ul o efecti vo, carece de senti do el esperar que el efecto
tenga que ser el m i sm o. De este m odo, si m i l i t ud de causas no i m pl i ca
si m i l i t ud de i m pacto, ni si m i l i t ud de i nfl uenci a, ni si m i l i t ud de
procesam i ento. Por supuesto, esto ti ene una enorm e rel evanci a tanto
para l a eval uaci n di agnsti ca com o para el proceso de psi coterapi a.
En qu m edi da cada paci ente es u n U ni verso di ferente?
A l no exi sti r dos personas i dnti cas y al no exi sti r dos personas
que si gni fi quen l a experi enci a en i dnti ca form a se puede deci r, con
propi edad, que cada paci ente es di ferente a l os otros.
La afi rm aci n precedente, si n em bargo, ti ende a ser equ voca.
Se presta a creer que las personas no com parten pri nci pi os
regul atori os, que con cada paci ente com i enza todo desde cero y que -
por l o tanto - no podem os aspi rar a l a categor a de especi ali stas en
psi coterapi a.
Por m ucho ti em po se ha sosteni do desde l a soci ol og a y desde
l a psi col og a soci al , que l a natural eza hum ana es hi per-fl exi bl e, hi per-
adaptabl e, tan adaptabl e que i ncl uso se ha l l egado a cuesti onar l a
exi stenci a m i sm a de una "natural eza hum ana". U na pti ca de este
ti po es sustentabl e a parti r de las i nvesti gaci ones antropol gi cas de
Margaret Mead, y a parti r del hecho que el hom bre se m uestra capaz
de adaptarse a am bi entes y cul turas m arcadam ente di ferentes. Estos
hechos dejan abi erta l a posi bi l i dad de que seam os " ul t r a" m al eabl es,
que cada persona sea su ci rcunstanci a y que l a especi e hum ana sol o
tenga l a m al eabi l i dad com o el em ento com n.
Los estudi os m s reci entes, si n em bargo, apuntan en una
di recci n bastante di ferente. Hem os vi sto ya l os seri os
cuesti onam i entos que se le han pl anteado a las i nvesti gaci ones de
Margaret Mead. A di ci onal m ente, son los propi os estudi os
antropol gi cos los que m uestran que l os seres hum anos tendem os a
presentar las m i sm as necesi dades en las soci edades m s di versas, en
las cul turas m s di ferentes y a travs de las di ferentes etapas de l a
hi stori a; l o que di fi ere son las form as de sati sfacer las m i sm as
necesi dades. Por otra parte, l a genti ca conductual ti ende a
desperfi l ar el rol de las ci rcunstanci as, en l a m edi da que los gem el os
cri ados separados presentan sorprendentes si m i l i tudes. Fi nal m ente,
se puede agregar el hecho que no todas las organi zaci ones soci ales se
avi enen i gual con l os seres hum anos; es as que los ndi ces de sui ci di o
var an en funci n de las frusraci ones di ferentes que cada soci edad
produce.
De este m odo, el concepto de natural eza hum ana pareci era
estar resurgi endo cual ave phoeni x de entre las ceni zas: " A l
contrari o de l o sosteni do por las prem i sas total m ente rel ati vi stas de l a
antropol og a cul tural , gran parte de l a nueva bi ol og a sugeri r a que l a
vari abi l i dad cul tural hum ana no es tan grande com o puede parecer a
pri m era vi sta. As com o exi ste una enorm e vari edad de i di om as,
todos el l os con produndas estructuras l i ng sti cas com unes
proveni entes de reas de l a neo-corteza cerebral , tam bi n las cul turas
hum anas podr an refl ejar necesi dades soci ales com unes,
determ i nadas no por l a cul tura si no por l a bi ol og a" (Fukuyam a, 1999,
p. 212).
Es preci sam ente el hecho de que l os seres hum anos
com partam os, com o especi e, una bi ol og a com n, l o que nos l l eva a
com parti r tam bi n pri nci pi os regul atori os. Es as que las necesi dades
que com parti m os, las m oti vaci ones que com parti m os, las opci ones de
pensam i ento que com parti m os, son las que nos posi bi l i tan el
com parti r los pri nci pi os de i nfl uenci a que hem os expl i ci tado
anteri orm ente.
Si cada persona consti tuyera una uni dad total m ente di ferente,
no exi sti r a un bi en com n que preservar, no podr am os vi vi r en
soci edad, con cada paci ente com enzar a todo de nuevo, sol o el
paci ente podr a aspi rar a ser "experto" en s m i sm o y el terapeuta no
tendr a derecho al guno a cobrar por conoci m i entos i nexi stentes.
De este m odo, es efecti vo que cada paci ente co-construye su
experi enci a de un m odo bastante i di osi ncrti co. Pero es efecti vo
tam bi n que el terapeuta puede "nut r i r " al si stem a SELF del paci ente
con pri nci pi os de i nfl uenci a nom otti cos, es deci r de una val enci a
m ovi l i zadora bastante uni versal . En sum a y usando un l enguaje
que envi di ar a el "Doctor Fox" en el m arco de l a experi enci a
teraputi ca del paci ente, pri nci pi os nom otti cos se entrel azan de un
m odo i di osi ncrti co en una di al cti ca co-constructi va.
Es el "i nsi ght ", el darse cuenta, una condi ci n necesari a
para el cam bi o en psi coterapi a?
Las i nvesti gaci ones m uestran que es posi bl e al canzar al gn
cam bi o si n necesi dad de "i nsi ght"; si n em bargo, es un hecho que el
"i nsi ght " ti ende a potenci ar los procesos de cam bi o (Bandura, 1986).
134 Roberto Opazo
El Model o I ntegrati vo faci l i ta el com prender que al gunos
cam bi os son posi bl es si n "i nsi ght". U n paci ente puede cam bi ar
porque su bi ol og a cam bi . U n paci ente puede cam bi ar porque sus
ci rcunstansci as cam bi aron, porque el am bi ente se torn m s
conti ngente o m s sati sfactor de necesi dades; el paci ente puede no
darse cuenta de estos cam bi os o de su rel evanci a.
Es i ncl uso frecuente el cam bi o si n "i nsi ght". Por ejem pl o, el
efecto pl acebo deri vado de expectati vas de cam bi o, de confi anza en el
terapeuta y de confi anza en el enfoque, no requi ere m ayorm ente de
"i nsi ght " para generar cam bi os.
Tam poco requi ere de "i nsi ght " el generar cam bi os a travs de
una exposi ci n " i n v i v o" en un paci ente agorafbi co.
En trm i nos genri cos, si n em bargo, el "insight", el darse
cuenta, tienden a enriquecer los procesos de cambio. Y, en l a m edi da
que l a persona se da cuenta de qu le pasa y de por qu le pasa,
puede a su vez pasar a col aborar m s acti vam ente en su proceso de
cam bi o.
En al gunas ocasi ones el "i nsi ght" consti tuye una especi e de
condi ci n necesari a y sufi ci ente. U n paci ente que adqui ere "i nsi ght "
acerca del hecho que al gunas conductas suyas resul tan anti pti cas,
puede generar un cam bi o rpi do a parti r del m ero hecho de darse
cuenta; por supuesto, esto ti ende a ser l a excepci n y no l a regl a.
Otros m uchos cam bi os se facilitan a travs del "i nsi ght". Ser a el
caso de al gunos rasgos neurti cos de l a personal i dad; si n "i nsi ght",
no hay egodi ston a y si n egodi ston a no hay m oti vaci n al cam bi o. En
este caso el "i nsi ght " pasa a ser una especi e de condi ci n necesari a,
pero no sufi ci ente; el paci ente requi ere de "i nsi ght " para cam bi ar,
pero puede no cam bi ar no obstante haber al canzado un pti m o
"i nsi ght".
En ocasi ones, un "i nsi ght" prem aturo, que excede las
capaci dades del si stem e SELF para asi m i l arl o, puede resul tar
i atrogni co. La persona puede verse enfrentada a un probl em a que l a
excede y abrum a. En esos casos, que i nvol ucran un m al m anejo del
"t i m i ng" por parte del terapeuta, en l ugar de una m oti vaci n al
cam bi o l o que se puede generar es una respuesta ansi osa o depresi va.
D e dnde P rocede el C ambi o en P sicoterapia? D esde
"Fuera" o desde "D entro" del S istema P sicolgico del
P aciente?
El Model o establece que el cam bi o en psi coterapi a puede
proveni r i ni ci al m ente desde "fuera" o desde "dent r o", entendi do esto
com o l a fuente i ni ci adora del proceso de cam bi o. De este m odo, un
psi cofrm aco o un cam bi o am bi ental pueden generar, "desde fuera",
i m portantes efectos teraputi cos. Pero tam bi n un cam bi o de
procesam i ento, un cam bi o m oti vaci onal o un ensancham i ento del
i nsi ght, pueden deri var en am pl i os efectos teraputi cos m ovi l i zados
"desde dent r o". L o m s frecuente, si n em bargo, ser que l o i nterno y
l o externo i nteracten di nm i cam ente, de m odo que el cam bi o
teraputi co se pueda i r produci endo en un proceso di al cti co,
ci rcul ar y de i nter-acci n rec proca. Y as com o un psi cofrm aco
puede potenci ar su acci n v a procesam i ento cogni ti vo del paci ente,
una re-estructuraci n cogni ti va puede estabi l i zarse si perm i te i r
accedi endo a nuevos reforzadores am bi ental es. Se puede presentar as
una com pl em entari edad "m undo i nterno/ m undo externo".
P or qu los paci entes t i enden a cam bi ar poco en
psi coterapi a?
La pregunta entrega una excelente oportuni dad para que cada
cl ni co m uestre su m arco teri co al responder. Por l o pronto, m uchos
cuesti onarn l a pregunta, denunci ndol a com o una prem i sa fal sa e
i m procedente. En parte tendr an razn, porque m uchas personas s
cam bi an, e i ncl uso al gunas cam bi an m ucho en psi coterapi a.
Desafortunadam ente, si n em bargo, es un hecho bi en establ eci do el
que m uchas cam bi an poco.
Otros di rn que l a razn pri nci pal del escaso cam bi o es l a fal ta
de tendenci a al creci m i ento del paci ente, o bi en las resi stenci as
psi codi nm i cas, o bi en l a am enaza a l a propi a i denti dad, o bi en l a
fuerza afecti va de las experi enci as tem pranas de attachm ent, e.t.c.
En una publ i caci n reci ente Eagle (1999) se pregunta por qu la
gente no cam bi a en terapi a en los casos en que no cam bi a y se d
l a si gui ente respuesta: "Desde una perspecti va psi coanal ti ca, una
razn central por la cual las personas no cam bi an fci l m ente es el
tem or a los daos que ellas creen les acarrearn los cam bi os" (p. 3).
Si bi en al Model o I ntegrati vo no le corresponde entregar una
respuesta espec fi ca en estos terri tori os, s l e corresponde ayudarnos a
encontrar las m ejores respuestas. Y l a pri m era ayuda consi ste en
ori entarnos a m antener una atenci n fl otante, a m i rar en todas
di recci ones y a dejarnos gui ar por las m ejores i nvesti gaci ones.
Hem os vi sto que, desde el "m i r ador " tradi ci onal de los
psi coterapeutas, con frecuenci a han quedado "puntos ci egos", es
deci r puntos fuera del cam po de observaci n. Hem os vi sto tam bi n
que uno de los "puntos ci egos" favori tos ha si do el aporte de las
vari abl es bi ol gi cas. Y son preci sam ente las di sposi ci ones bi ol gi cas
136 Roberto Opazo
las que surgen com o las pri m eras sospechosas de di fi cul tar el cam bi o
en psi coterapi a.
Es as que l a pri m era hi ptesi s que surge tras observar los
360 grados de l a di nm i ca psi col gi ca es que las personas cam bi an
poco porque sus di sposi ci ones genti cas di fi cul tan el cam bi o. Esta
hi ptesi s se v aval ada por el Mi nnesota T w i n Study (Bouchard,
1984), estudi o en el cual se constat que l os gem el os cri ados aparte se
parec an tanto o m s que l os cri ados juntos. "L os gem el os i dnti cos
que han si do cri ados aparte no di fi eren m ayorm ente en di versas
m edi ci ones de personal i dad, con respecto a gem el os i dnti cos cri ados
juntos. Se puede sostener que ste es el descubri m i ento m s
i m portante y sorprendente de todo el cam po de l a genti ca
conductual " (Wri ght 1997, p. 147). A di ci onal m ente, exi sten di versos
estudi os ri gurosos, que m uestran que el coefi ci ente de heredabi l i dad
de los rasgos de personal i dad es sustanci al m ente superi or a l o que
tradi ci onal m ente han supuesto l os psi coterapeutas (Tel l egen et al .,
1988; Pl om i n et al ., 1990).
La segunda hi ptesi s acerca del por qu las personas cam bi an
poco en psi coterapi a, se rel aci ona con las experi enci as tem pranas, en
parti cul ar con las experi enci as de attachm ent o apego (Bow l by, 1988).
Resul ta l gi co suponer que experi enci as tem pranas rei terati vas y
cargadas de afecto, dejarn una huel l a profunda en el sensi bl e si stem a
em oci onal del i nfante. Si n em bargo, y aunque son m uchos los
psi coterapeutas que asi gnan un rol sustanci al a las experi enci as
tem pranas, las evi denci as al respecto no son tan claras com o ser a de
esperar.
Si las experi enci as tem pranas fueran m uy deci si vas para l a
personal i dad posteri or, ser a esperabl e que gem el os que han si do
separados m uy tem pranam ente di fi ri eran sustanci al m ente m s que
los cri ados juntos en trm i nos de personal i dad.... cosa que ti ende a no
ocurri r. En real i dad el tem a di sta de estar zanjado, y l a i nvesti gaci n
m s reci ente pareci era estar enfati zando l a i m portanci a de las
experi enci as posteri ores, i m portanci a que ser a com parabl e con las
experi enci as tem pranas: "L a evi denci a es fi rm e: an cuando exi ste un
rango de resul tados, l a experi enci a soci al tem prana por s m i sm a no
predesti na el fut ur o" (Cl arke y Cl arke, 1999, p. 144).
U na tercera hi ptesi s acerca de por qu las personas cam bi an
poco en psi coterapi a, se rel aci ona con el hecho que, tras cada sesi n,
los paci entes regresan al m i sm o am bi ente en el cual se han
m anteni do sus probem as psi col gi cos. Cuando refuerzos, om i si ones y
"casti gos" se ti enden a m antener, y cuando las fuentes de frustraci n
se ti enden a m antener tam bi n, no es de sorprenderse que los
probl em as psi col gi cos a su vez se m antengan. Y aunque el paci ente
aprenda en terapi a a si gni fi car su am bi ente de un m odo di ferente, e
i ncl uso aprenda a acti var su am bi ente de un m odo di ferente, se hace
di fci l reduci r a cero el efecto del "m i sm o am bi ente".
La cuarta hi ptesi s acerca de por qu las personas cam bi an
poco en psi coterapi a, se rel aci ona con el rol de las estructuras
cogni ti vas. Los esquem as cogni ti vos tem pranos, a travs del ti em po,
i r an adqui ri endo ra ces afecti vas profundas que har an m uy di fci l su
m odi fi caci n posteri or. A di ci onal m ente, los propi os esquem as
generan un sesgo auto-protector, un sesgo a l a i nform aci n "ant i -
esquem ti ca", por l o cual tender an a auto-perpetuarse (Beck y
Freem an, 1992).
Por supuesto, hay personas que cam bi an poco por tem or al
cam bi o, por reactanci a, por fal ta de tendenci a al creci m i ento, o porque
si m pl em ente el proceso de psi coterapi a ha si do m al l l evado.
N o obstante l os obstcul os con l os que se encuentra un proceso
de cam bi o en psi coterapi a, la conclusin no debiera ser fatalista. El m ero
hecho de reconocer los obstcul os, consti tuye un progreso en
com paraci n con el creer en espaci os de cam bi o i nexi stentes y con el
creer en cam bi os i nexi stentes. Y el hecho que al gunos paci entes
cam bi en m ucho, al i enta l a esperanza de i r am pl i ando el espectro. Es
as que, en el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, las di fi cul tades
reconoci das con "val ent a percepti va", consti tuyen m s bi en una
i nvi taci n para hacer m ejor las cosas, para avanzar en preci si n
di agnsti ca, para aunar fuerzas de cam bi o y para adm i ni strarl as con
l a m xi m a habi l i dad cl ni ca de m odo de potenci ar su efecto.
Qu aporta el M odel o a la Com prensi n de l os Fenm enos
Psi copatol gi cos?
H e seal ado que el Model o I ntegrati vo Supraparadi gm ti co
aporta pr of undi dad a la com prensi n y potenci a al cam bi o. En el
m bi to de la com prensi n, el Model o aporta una teor a
com parati vam ente m s com pl eta, que nos aleja de l os reducci oni sm os
y de l a necesi dad de si m pl i fi car arti fi ci al m ente l a com pl eja di nm i ca
psi col gi ca. En l ugar de pretender com prender desde una pti ca
"reducci oni sta" del ti po "t odo afecto provi ene de una cogni ci n" o
"t odo desajuste deri va de confl i ctos i nconsci entes", el Model o recoge
las m l ti pl es evi denci as que m uestran que tales afi rm aci ones
expresan m s un deseo que una form a real de operar de los hechos
ps qui cos. Si l a di nm i ca psi col gi ca es com pl eja y m ul ti facti ca, exi ge
a su vez un Model o com pl ejo y m ul ti facti co para ser com prendi da.
De otra m anera, la "com prensi n" pasa a ser m s bi en un adaptar los
hechos al m odel o teri co, en l ugar de generar un m odel o teri co
138 Roberto Opazo
capaz de abarcar el m odo de operar de los hechos. Y en trm i nos de
pal abras, un m odel o com pl ejo expl i cado en trm i nos si m pl es, puede
ser m s pr ofundo que un m odel o "reducci oni sta" expl i cado en
trm i nos com pl ejos. A l respecto resul ta oportuno recordar que habl ar
de cosas profundas es di ferente de habl ar profundam ente de las
cosas.
Qu aporta el M odelo a la P rediccin C lnica, es decir al
P ronstico de E volucin?
En trm i nos general es, l a predi cci n cl ave que se necesi ta
establecer se refi ere a predeci r el estmulo efectivo, es deci r el
si gni fi cado que el si stem a SELF otorgar a l a experi enci a. Para el l o se
puede asum i r que un m ayor conoci m i ento del est m ul o, del si stem a
SELF de l a persona y de sus di versos sub-si stem as, enri quecer las
opci ones predi cti vas. A n as , pequeas di ferenci as en el
procesam i ento pueden produci r grandes di ferenci as en el est m ul o
efecti vo, por l o que el efecto butterfly consti tuye una perm anente
am enaza para el proceso predi cti vo.
En el m bi to cl ni co se trata de predeci r l os est m ul os efecti vos
del paci ente, se trata de predeci r l a evol uci n de un paci ente, y se
trata de predeci r qu ti po de i ntervenci n teraputi ca l e resul tar m s
aportati vo. Desde el Model o I ntegrati vo esto requeri r refi nar l os
procesos di agnsti cos, a fi n de poder preci sar qu le pasa al paci ente,
por qu, qu opci ones de cam bi o ti ene y cm o. De este m odo, el
pronsti co no ser funci n de una eti queta di agnsti ca gl obal , si no de
un desglose etiolgico i di osi ncrti co para cada paci ente i ndi vi dual .
U na vez m s las ventajas com parati vas pasan a ser evi dentes.
Si el Model o "obl i ga" a eval uar eti ol og as bi ol gi cas, am bi ental es,
cogni ti vas, etc., estar en m ejores condi ci ones que si se asum e, por
i deol og a, que l a causa pri nci pal "ti ene" que ser cogni ti va o bi en
i nconsci ente. Otro tanto ocurri r con los procesos de cam bi o;
di f ci l m ente un paci ente se benefi ci ar m ucho de un supuesto de su
terapeuta del ti po "t odo paci ente requi ere de una re-estructuraci n
cogni ti va" para superar sus probl em as. As , los m odel os cl ni cos
"estrechos" harn predi cci ones "estrechas", pero di f ci l m ente
preci sas.
Desde otra pti ca, es posi bl e asum i r que un rasgo de
personal i dad por ejem pl o el perfecci oni sm o i m pl i car estructuras
cogni ti vo/ afecti vas cuya eval uaci n di agnsti ca enri quecer l a
predi cci n y las opci ones de cam bi o.
Y l a apl i caci n cl ni ca de los pri nci pi os de i nfl uenci a en el
m arco de l a rel aci n teraputi ca, podr contri bui r a i r "tal l ando"
efectos predeci bl es y a l a vez congruentes con l os objeti vos
teraputi cos.
Cm o es Posi bl e Potenci ar el Cam bi o en Psi coterapi a?
Desde el Model o I ntegrati vo l a opci n de potenci ar el cam bi o
se perfi l a con m ucha ni ti dez. Puesto que los paradi gm as bi ol gi co,
se han m ostrado com o aportati vos en trm i nos eti ol gi cos y de
estrategi as teraputi cas, un enfoque que recoja si stem ti cam ente l o
m s val i oso de esos aportes, estar en ventaja com parati va en rel aci n
a aquel l os enfoques m enos si stem ti cos o que tengan una
"sobreconfi anza" en un segm ento, ya sea en el aporte de los
psi cofrm acos, o del i nsi ght, o del cam bi o am bi ental . U na vez m s el
Model o "obl i ga" a recurri r a fuerzas de cam bi o proveni entes de
m l ti pl es paradi gm as, con l a condi ci n que hayan dem ostrado su
potenci a y que se avengan a l a sol uci n espec fi ca de l os probl em as
del paci ente. U na consi stenci a con el Model o I ntegrati vo no perm i te
pri var al paci ente de fuerzas de cam bi o que le sean aportati vas; l o
esenci al es no perjudi car al paci ente com o consecuenci a del hecho que
el terapeuta arbi trari am ente no "cree" en fuerzas que s son
aportati vas y las segrega i deol gi cam ente. El recoger y el si stem ati zar
l a acci n de m l ti pl es fuerzas de cam bi o, pareci era tener una cl ara
ventaja com parati va, ya sea en rel aci n al uso i ndi scri m i nado de
cual qui er estrategi a o en com paraci n con enfati zar desm edi dam ente
las estrategi as deri vadas de un sol o paradi gm a. Es esto l o que hace
prom i sori a l a opci n de l a Psi coterapi a I ntegrati va, que ser el tem a
m edul ar de las secci ones si gui entes.
En qu m edi da el M odel o I ntegrati vo Supraparadi gm ti co
puede cont r i bui r a rom per l a tendenci a al "em pate" entre l os
enfoques?
Com o hem os vi sto, l a i nvesti gaci n ha establ eci do con cl ari dad
que el asi sti r a psi coterapi a ti ende a produci r m ejores resul tados que
el no asi sti r. Pero ha establ eci do tam bi n que di chos cam bi os parecen
ser una funci n de "factores com unes" a l os enfoques y no una
funci n de las vari abl es espec fi cas de cada enfoque. De all l a
tendenci a al "em pate".
A parti r del Model o I ntegrati vo se podr an deri var di versas
acci ones cl ni cas ori entadas a rom per el "em pate".
U na pri m era acci n cl ni ca se refi ere a i r especi fi cando l as
vari abl es i nespec fi cas. En l ugar de una afi rm aci n genri ca
140 Roberto Opazo
i ndi cando que el cam bi o deri va de vari abl es i nespec fi cas del
paci ente, del terapeuta y de l a rel aci n, el desaf o consi sti r en
preci sar cual es vari abl es del paci ente, del terapeuta etc., ti enen una
i nci denci a sustanci al en el cam bi o.
U na segunda acci n cl ni ca se rel aci ona con el i r haci endo un
uso cl ni co no com n de l os factores com unes. El desaf o pasa a
consi sti r ahora en i r generando l a habi l i dad cl ni ca necesari a para i r
adm i ni strando las vari abl es i nespec fi cas especi fi cadas. Por ejem pl o,
si se ha especi fi cado l a m oti vaci n al cam bi o com o una vari abl e del
paci ente rel evante para el cam bi o teraputi co, de l o que se trata es de
esclarecer cm o generar una pti m a m oti vaci n al cam bi o, l o cual es
di ferente de una m xi m a m oti vaci n al cam bi o.
U na tercera acci n cl ni ca ori entada a rom per con el "em pate"
se refi ere a i r i ncorporando al proceso teraputi co tcni cas espec fi cas
de efi caci a probada. Esto si ta a l a Psi coterapi a I ntegrati va en una
posi ci n equi val ente a l a de un enfoque que val ore las tcni cas. Pero
le otorga una ventaja com parati va en rel aci n a aquel l os enfoques
que, a parti r de sus teor as, pr i van al paci ente de aportes tcni cos
rel evantes para el cam bi o. A di ci onal m ente, en el m arco del Model o
I ntegrati vo las tcni cas pueden potenci ar su efecto v a al i anza
teraputi ca, v a est m ul o efecti vo, etc.
La cuarta acci n cl ni ca rel evante para rom per el "em pate" se
refi ere a i r i ncorporando al proceso teraputi co pr i nci pi os de
i nfl uenci a espec fi cos, deri vados de cada paradi gm a del Model o. Tal
vez en este punt o resi da l a m ejor opci n de la Psi coterapi a I ntegrati va
para l ograr ventajas com parati vas en el m bi to de los cam bi os. Si
desde cada paradi gm a se extraen las m ejores fuerzas de cam bi o, y si a
stas se les d un buen uso cl ni co, l a ventaja com parati va se torna a l a
vez esperabl e y rel evante.
A hor a bi en. Si trazam os un perfi l con las acci ones cl ni cas
expl i ci tadas, l a ventaja com parati va gl obal que em erge no resul ta
despreci abl e: hacer una eval uaci n di agnsti ca i ntegral donde
m uchos no l o hacen, especi fi car donde m uchos no especi fi can, hacer
un uso no com n donde otros hacen un uso "com n", uti l i zar
tcni cas probadas donde m uchos rechazan las tcni cas o bi en se abren
a "cual qui er" tcni ca, i ncorporar pri nci pi os de i nfl uenci a espec fi cos
donde ni ngn otro enfoque l o hace, y aunar si stem ti cam ente fuerzas
paradi gm ti cas donde m uchos ti enden a sobreval orar un sol o
paradi gm a.
A l m enos desde una verti ente especul ati va, parecen exi sti r
fundam entos com o para suponer que l a Psi coterapi a I ntegrati va est
en una posi ci n de ventaja com parati va. L o que fal ta por dem ostrar es
que efecti vam ente l ogra rom per con el "em pate".
5.- P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A : C O N S I D E R A C I O N E S
G E N E R A L E S .
"Nunca pienso en el futuro, llega demasiado pronto ", deca
Albert Einstein.
Algo parecido han de haber asumido los 1500 psiquiatras
asistentes al Congreso Anual de la American Psychiatric
Association, en Mayo de 1996. A la conferencia titulada "El
Futuro de la Psicoterapia", solo asistieron 20 personas. "No
creo que el futuro de la psicoterapia sea muy bueno", fue el
contingente comentario del psiquiatra Gene Usdin de la Ochner
Clinic de Nueva Orlens.
Los psiclogos, por su parte, aportan otro ngulo de la
noticia. Con ocasin del centenario de la American Psychological
Association, la revista "Psychotherapy" public un nmero
especial dedicado al "Futuro de la Psicoterapia" (1992). Entre
otros, se publica un artculo basado en las opiniones de 75
expertos psicoterapeutas; en las conclusiones, los expertos
predijeron un buen futuro para la terapia sistmica, para la
cognitivo/conductual y para la psicoterapia integrativa. Los
expertos agregaron que las terapias con mejor "pronstico " son
las de modalidad breve, centradas en el presente y focalizadas en
los problemas.
Cul "prediccin" es ms confiable, la implcita de los
psiquiatras, o la explcita de los psiclogos? En qu medida
psiclogos y psiquiatras son afectados por el "allegiance effect"
en la gnesis de sus predicciones?.
Com o l o he seal ado en m l ti pl es ocasi ones, nunca hem os
pretendi do desarrol l ar un "enfoque". Lo que s hem os hecho, es i r
abordando los di ferentes estam entos del quehacer cl ni co, con l o cual ,
para sorpresa nuestra, estam os contri buyendo a desarrol l ar un nuevo
enfoque. En sum a, no ha habi do pretensi ones i ni ci al es
grandi l ocuentes y l a creci ente val oraci n de nuestros aportes nos ha
resul tado sorprendente.
A l observar el panoram a que presenta l a psi coterapi a
contem pornea con sus 300 o 400 enfoques di ferentes resul ta
paradji co el pretender desarrol l ar otro enfoque m s. Desde l uego
resul ta extrao el no encontrar, entre tantas opci ones, una que resul te
sati sfactori a. Es que se est exi gi endo dem asi ado? Est i nvol ucrada
una rebel d a si n causa?
142
Roberto Opazo
L o sorprendente es que, en m edi o de tanto enfoque, no exi sta
uno hom ol ogabl e al que estoy del i m i tando en este l i bro. Tam poco
exi ste uno sufi ci entem ente pareci do. De este m odo el enfoque que
estoy expl i ci tando aunque se nutre en m ucho de l os ya exi stentes
ti ene com o caracter sti ca n ti da el m ostrar un perfil diferente.
Ser di ferente o bi en ser "nuevo", no consti tuye garant a al guna
de ser m ejor. Por l o tanto, a una Psi coterapi a I ntegrati va em ergente, le
corresponde hacerse cargo del desaf o de hacer m ejor las cosas y de
ser capaz de aportar si gni fi cati vam ente m s.
Para am eri tar su exi stenci a, una Psi coterapi a I ntegrati va deber
ser capaz de aceptar el desaf o de procurar aportar m ejores respuestas
a las grandes defi ci enci as que ha veni do m ostrando el cam po de l a
psi coterapi a. El l o i m pl i ca entre otros aportar m ayor ri gor,
m enores sesgos al auto-servi ci o, m enor reducci oni sm o, m ejores
procedi m i entos de di agnsti co, una m ayor fuerza de cam bi o, etc. El
aportar "m ejores" respuestas, si n em bargo, no i nvol ucra en m odo
al guno el pretender aportar las "super" respuestas o l a "super"
terapi a. El desaf o de fondo se rel aci ona entonces con aportar
si gni fi cati vas ventajas com parati vas.
Com o l o he seal ado, en el l ti m o ti em po l a psi coterapi a ha
presentado un terreno propi ci o para el desarrol l o de una Psi coterapi a
I ntegrati va. Es as que han surgi do di versas aproxi m aci ones
pri nci pal m ente bajo el t tul o de I ntegraci n en Psi coterapi a (Norcross
y Gol dfri ed, 1992; Gol d y Stri cker, 1993). En un senti do estri cto, si n
em bargo, estos i ntentos, aunque al tam ente aportati vos, carecen de la
si stem ati zaci n sufi ci ente y consti tuyen m s bi en val i osas
aproxi m aci ones ecl cti cas con vocaci n de i ntegraci n.
La i nsufi ci ente si stem ati zaci n de l os i ntentos real i zados nos
faci l i ta una ventaja com parati va.
En l neas general es es i m portante preci sar qu ti po de
aproxi m aci n estam os pri vi l egi ando. Si se busca ser consi stente con el
Model o, resul ta cl aro que nuestra Psi coterapi a I ntegrati va no pri ori za
ni ngn paradi gm a punt ual y que est neutral m ente abi erta a los
m ri tos y aportes de cada uno de los sei s paradi gm as i ntegrados.
Resul ta cl aro tam bi n, que no se pretende que los sei s paradi gm as
hagan aportes equi val entes en cada desajuste (y en cada paci ente),
sean estos eti ol gi cos o teraputi cos. L o que s se establece es l a
necesi dad de rescatar di ferenci al m ente los aportes teri cos y cl ni cos
de cada paradi gm a, segn los aportes espec fi cos en cada caso,
confi gurando esos aportes en el m arco de la total i dad i ntegrada
aportada por el Model o.
El desaf o de nuestra Psi coterapi a I ntegrati va pasa entonces a
ser m ul ti facti co. Por una parte i m pl i ca aportar ventajas com parati vas
en rel aci n a l os enfoques espec fi cos exi stentes, sean estos el enfoque
conductual , psi codi nm i co, fam i l i ar, gestl ti co, etc. Por otra, i m pl i ca
aportar ventajas com parati vas en rel aci n a las aproxi m aci ones
ecl cti cas. Fi nal m ente, i m pl i ca superar el aporte deri vado de l os
factores com unes; hoy en d a exi ste un cuasi consenso m etodol gi co,
en el senti do de consi derar que un enfoque val orabl e y que am eri te su
exi stenci a, debe ser capaz de superar en form a si gni fi cati va y
sosteni da, al efecto de cam bi o que se al canza en funci n de los
"factores com unes". En otras pal abras, si un enfoque tan sol o es capaz
de produci r efectos com parabl es con l os deri vados de l os "factores
com unes", pasa a ser uno m s de los 400 ya exi stentes, y su presenci a
no es requeri da en un escenari o que de hecho se encuentra
sobrepobl ado.
Obvi am ente, el consi derabl e despl i egue de esfuerzos teri cos y
cl ni cos i nvol ucrados en nuestra Psi coterapi a I ntegrati va, no tendr a
senti do al guno si no cul m i na con una ventaja com parati va sobre los
enfoques basados en paradi gm as m s "estrechos", o bi en sobre las
aproxi m aci ones ecl cti cas, o bi en sobre los factores com unes a los
di ferentes enfoques.
En el m arco i ni ci al de sta secci n, ve am os que los psi cl ogos le
auguraban un buen fut ur o a l a Psi coterapi a I ntegrati va. Nuestro
desaf o, com o psi coterapeutas, consi ste en ser capaces de desarrol l ar
una Psi coterapi a I ntegrati va l l ena de fut ur o.
144
Roberto Opazo
6.- P O S T U L A D O S BS I C O S D E L A P S I C O T E R A P I A
I N T E G R A T I V A .
"... en seguida not que si yo pensaba que todo era falso, yo,
que pensaba, deba ser alguna cosa, deba tener alguna realidad;
y viendo que esta verdad: pienso, luego existo era tan firme y tan
segura que nadie podra quebrantar su evidencia, la recib sin
escrpulo alguno como el primer principio de la filosofa que
buscaba ".
"Di scurso del Mtodo" (1637)
RENE DESCARTES
Hace ya al gunos aos, hi ce un pri m er i ntento de decantar
al gunos pi l ares esenci ales especi fi cadores de l a Psi coterapi a
I ntegrati va. Es as que en l a Revi sta A rgenti na de Cl ni ca Psi col gi ca
publ i qu un art cul o bajo el t tul o de "Postul ados Bsi cos de una
Psi coterapi a I ntegrati va" (Opazo, 1992). En esa poca pude expl i ci tar
sei s postul ados, l os que con el deveni r de los aos se han veni do
dupl i cando.
Los pi l ares esenci ales que expl i ci tar a conti nuaci n, van
establ eci endo puentes entre el Model o I ntegrati vo y sus deri vaci ones
cl ni cas. U na vez expl i ci tados estos postul ados bsi cos, quedarem os
en condi ci ones de del i m i tar un concepto espec fi co de Psi coterapi a
I ntegrati va.
Postulado 1: La Psi coterapi a I ntegrati va es consi stente con el M odel o
I ntegrati vo Supraparadi gm ti co.
Este pri m er postul ado ha si do sufi ci entem ente expl i ci tado en las
l neas precedentes; l o i m portante de destacar aqu es el hecho que el
Model o fundam enta, enm arca y ori enta el desarrol l o cl ni co. Este
hecho si ta al enfoque m s al l del ecl ecti ci sm o. Com o deri vado
l gi co, ni nguna teor a o estrategi a cl ni ca de l a Psi coterapi a
I ntegrati va puede entrar en contradi cci n con l os pl anteam i entos del
Model o.
Postulado 2: L a Psi coterapi a I ntegrati vaes un Proceso I nterpersonal .
El rol de l a cal i dad de l a rel aci n paci ente/ terapeuta, el r ol de l a
al i anza teraputi ca, es pl enam ente enfati zado en l a Psi coterapi a
I ntegrati va. Cuando l a rel aci n es de buena cal i dad, ser potenci adora
de las estrategi as cl ni cas despl egadas. Cuando l a rel aci n teraputi ca
es de m al a cal i dad, em pobrecer sustanci al m ente el efecto, i ncl uso de
las tcni cas supuestam ente m s potentes. Tarea fundam ental
entonces, ser el establecer l a form a de i r desarrol l ando l a rel aci n
paci ente/ terapeuta con l a especi fi ci dad sufi ci ente com o para aportar
cal i dad en cada caso parti cul ar.
Postulado 3: E l Di agnsti co I ntegral es Consi derado Cruci al en
Trm i nos de Predi cci n de Evol uci n Cl ni ca y en
Trm i nos de Sel ecci n de Estrategi as Cl ni cas.
El Model o pl antea l a necesi dad "obl i gatori a" de eval uar en el
paci ente cada paradi gm a de un m odo si stem ti co. En trm i nos
descri pti vos, se trata de establecer las fortal ezas y debi l i dades que el
paci ente presenta en cada paradi gm a y en su si stem a SELF. En
trm i nos eti ol gi cos, se trata de establecer el rol de cada paradi gm a
en l a gnesi s del m ot i vo de consul ta, de los s ntom as o de l os
desrdenes caracterol gi cos. En trm i nos teraputi cos, se trata de
recoger fuerzas de cam bi o desde los di ferentes paradi gm as y de
apl i carl as espec fi cam ente en funci n de l os requeri m i entos
di agnsti cos. Se asum e que un di agnsti co i ntegral favorece l a
especi fi ci dad, enri quece l a predi cci n y potenci a el cam bi o, con el
ahorro correspondi ente de ti em po y esfuerzos.
Postulado 4: Los Obj eti vos Teraputi cos son Escl areci dos y
A cordados con el Paci ente.
La Psi coterapi a I ntegrati va no funci ona con objeti vos
"m i steri osos" para el paci ente o que estn fuera de su aprobaci n
personal . El l o favorece l a m oti vaci n, faci l i ta el que el paci ente
col abore acti vam ente en el proceso teraputi co y di sm i nuye las
posi bl es resi stenci as.
Postulado 5: E l Cam bi o Cl ni co Ser Di ferente en Funci n de la Parte
Espec fi ca del Si stem a que sea I nfl uenci ada.
El di agnsti co espec fi co de cada paradi gm a o sub-si stem a
carecer a de senti do si todas las partes contri buyeran en i gual form a a
146 Roberto Opazo
l a total i dad. L o que l a Psi coterapi a I ntegrati va pl antea es que cada
parte ti ene sus caracter sti cas di ferenci al es, aporta m s fortal ezas o
m enos, i nfl uye m s eti ol gi cam ente o m enos, etc. De este m odo, el
abordar l a "parte" adecuada en el m om ento adecuado y con l a
estrategi a adecuada, i m pl i car claras ventajas com parati vas en
rel aci n a apl i car estrategi as gl obal es sobre l a base que todas las
partes son i gual es. Si , por ejem pl o, una estructura cogni ti va est
si stem ti cam ente provocando dao, se hace necesari o abordarl a
espec fi cam ente y no tan sl o i nterveni r en el si stem a com o total i dad
i ndi ferenci ada.
Postulado 6: C ual qui er C ambio Espec fi co de una P arte del S istema
T iende a I rradiarse Hacia el S istema T otal.
Reci entem ente Jerol d Gol d ha seal ado: "L a i dea de que el
cam bi o en cual qui er zona punt ual de l a acti vi dad psi col gi ca, puede
afectar el funci onam i ento en cual qui er otra zona, es una i dea que
cruza a travs de l os di ferentes m odel os i ntegrati vos" (1996, p. 24).
U n dao en una parte del si stem a ti ende a em pobrecer todo el
si stem a y un benefi ci o en una parte ti ende a benefi ci ar al todo. Es as
que el xi to, por ejem pl o, puede generar agrado, el evar l a auto-
efi caci a, aum entar l a m oti vaci n de esfuerzos, enri quecer el repertori o
conductual , etc. U n buen ejem pl o de esto surge de l a cl si ca
i nvesti gaci n de Sl oane (1975) acerca de l a hi potti ca susti tuci n de
s ntom as: " N i un sol o paci ente cuyos probl em as ori gi nal es hab an
m ejorado sustanci al m ente, i nform de nuevos s ntom as. Por el
contrari o, l os asesores tuvi eron l a i m presi n i nform al de que cuando
un s ntom a pr i m ar i o del cl i ente m ejoraba, a m enudo i nform aba
espontneam ente de m ejor a en otras di fi cul tades m enores" (p. 29).
L o contrari o ti ende a ocurri r con un fracaso.
U na vez m s, si n em bargo, no se puede establecer una l ey al
respecto. Es perfectam ente posi bl e que un fracaso en ci ertas reas (por
ejem pl o sal ud f si ca) i ncenti ve un enri queci m i ento en otras
(m oti vaci n, producti vi dad); buen ejem pl o de esto es el caso del f si co
Stephen H aw ki ng cuya postraci n f si ca l o ha i ncenti vado a
com pensar notabl em ente en otras reas.
Postulado 7: C ual qui er C ambi o en el S istema T otal T iende a A fectar
a cada P arte del S istema Psi col gi co.
Dado el hecho que el si stem a psi col gi co ti ende al equi l i bri o
hom eostti co, est com uni cado i nternam ente y es i nternam ente
i nteracti vo, el cam bi o de las partes cam bi a el todo y el cam bi o del
todo cam bi a las partes. As , cuando el si stem a se "ci erra" en una
di recci n m orfostti ca, tender a acti var afectos, cogni ci ones y
conductas consi stentes con l a m orfostasi a; se podr a deci r que las
partes se van "acom odando" a l a di nm i ca general del si stem a.
Postulado 8: L as V ariables I nespecficas van A dquiriendo
E specificidad en el M arco de la P sicoterapia
I ntegrativa.
Este postul ado ha veni do si endo expl i ci tado rei terati vam ente a
travs de estas l neas. El desgl ose paradi gm ti co i nvol ucrado en l a
Psi coterapi a I ntegrati va, posi bi l i ta el i r especi fi cando las vari abl es
"i nespec fi cas" del paci ente, del terapeuta y de l a rel aci n. Y se
pl antea aqu un tri pl e desaf o: i denti fi car las vari abl es "i nespec fi cas",
establecer l a si gni fi caci n de su aporte al cam bi o y darl es una pti m a
apl i caci n cl ni ca. Sl o a travs de ese proceso se podr hacer un uso
cl ni co aportati vo de vari abl es que, en l a "penum br a" o en el
"m i steri o", i m pl i den su uti l i zaci n m s acti va e i ntenci onal en
benefi ci o del paci ente.
Postulado 9: L os P rincipio de I nfluencia A portan E specificidad a la
Com o l o he seal ado anteri orm ente, l os pri nci pi os de i nfl uenci a
consti tuyen fuerzas de cam bi o espec fi cas que pueden ser
i ncorporadas i ntenci onal m ente al proceso teraputi co. Di versos
pri nci pi os favorecedores del m i sm o efecto, pueden ser adm i ni strados
en el proceso, de m odo de i r "tal l ando" efectos consi stentes con los
objeti vos teraputi cos. El terapeuta sabe en qu di recci n est
i nfl uyendo aunque el efecto no se produzca an, no sea percepti bl e,
etc. Los pri nci pi os de i nfl uenci a aportan un ni vel tal de especi fi ci dad,
que perm i ten esperar un l ogro sustanci al m ente m ayor que el
deri vado sl o de factores com unes y/ o i nespec fi cos.
Postulado 10: E l eje de la P sicoterapia I ntegrativa es la T raduccin de
la E xperiencia R ealizada por el P aciente a travs de su
S istema S E L F.
El desaf o central para un psi coterapeuta i ntegrati vo, es i r
contri buyendo a generar, en el paci ente, l os m ejores est m ul os
efecti vos posi bl es en esa ci rcunstanci a cl ni ca y con esos el em entos
di sponi bl es.
148
Roberto Opazo
L a experi enci a teraputi ca ser tan sl o un hecho peri fri co
i nocuo, si no es transform ada en estmulo efectivo por el si stem a
SELF del paci ente. Tarea cruci al del terapeuta ser el i r favoreci endo
l a gnesi s de est m ul os efecti vos deseables, potentes, y consi stentes
con l os objeti vos teraputi cos. El l o i nvol ucra el i r detectando cm o l a
experi enci a teraputi ca es si gni fi cada por el paci ente. La "m ej or"
estrategi a puede ser desperfi l ada en l a traducci n que haga el
paci ente, y l a "peor" puede ser m uy potenci ada com o est m ul o
efecti vo a travs de su si stem a SELF.
Postulado 11: E l D esarrollo de cada S ub-sistema tiene E fectos
P reventivos.
U na cosa es superar las debi l i dades de un sub-si stem a y otra es
potenci ar sus fortal ezas. El desarrol l o de cada sub-si stem a adqui ri r
una repercusi n preventi va al hacer m s di fci l l a gnesi s de futuros
desajustes. Si una persona perci be con preci si n, se desenvuel ve en
un m edi o adecuado, es capaz de di sfrutar, adqui ere un repertori o
conductual com pl eto, etc., generar una m ayor resi l i enci a y opondr
una m ayor resi stenci a com parati va para caer en desajuste.
Postulado 12: L a P sicoterapia I ntegrativa es un P roceso C reativo
sobre Bases C ientficas.
La Psi coterapi a I ntegrati va es un proceso que se desarrol l a en
funci n de un m arco teri co, prem i sas bsi cas, datos de l a
i nvesti gaci n, uso de estrategi as "val i dadas", etc. N o obstante esto,
no exi ste m odo al guno de sosl ayar l a necesi dad de i r i m pl em entando
y confi gurando un proceso espec fi co para cada paci ente, el cual
depende de las eval uaci ones, deci si ones, habi l i dad cl ni ca y
creati vi dad del terapeuta. As , el proceso est "hum ani zado" por
defi ni ci n y no resul ta deseable el pretender m ecani zarl o o
autom ati zarl o. De este m odo, ni se trata de un proceso
ci ent fi co/ m atem ti co ni de una creaci n narci si sta di fusa, si no de un
uso personal i zado, hum ani zado y creati vo de pri nci pi os
fundam entados ci ent fi cam ente.
7.- P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A : U N A D E L I M I T A C I N
C O N C E P T U A L .
En una Psicoterapia Integrativa bien planteada las cualidades
del terapeuta y del enfoque, y las bondades de la alianza, son
puestas al servicio de un objetivo central: ayudar a que el
paciente se ayude a s mismo. Se trata de elicitar en el paciente
energas, expectativas y motivaciones, orientadas hacia efectivas
rutas de cambio.
Sin habilidades relacinales del terapeuta no se construye
una buena alianza. Y sin el puente conectar que aporta una
buena alianza, las cualidades de la terapia y del terapeuta
quedan aisladas; pasan a constituir letra muerta para el
paciente.
El trasfondo interpersonal sealado plantea el desafio de ir
especificando las variables "inespecficas" para ir potenciando
su valor clnico. El desafio siguiente consiste en ir incorporando
mltiples fuerzas de cambio especficas en pro de los objetivos
teraputicos. La sinergia de esas fuerzas puede verse potenciada
por una significacin "adecuada ", por un contexto interpersonal
adecuado y por el marco coherente que aporta el Modelo
Integrativo Supraparadigmtico.
La del i m i taci n conceptual de l a psi coterapi a en general o de un
enfoque en parti cul ar, puede real i zarse con di ferentes grados de
preci si n. Peter L om as (1993), por ejem pl o, ha seal ado que l a
psi coterapi a "es l a resul tante de dos personas que se encuentran
regul arm ente a travs de un l argo par odo de ti em po durante el cual
una de el l as, respetando las convenci ones soci ales rel aci onadas con l a
conversaci n y l a conducta, ha i ntentado ayudar a que l a otra se
si enta m ejor y a que conduzca m ejor su v i da" (pp. 4-5).
La conceptual i zaci n de Lom as, por supuesto, es suscepti bl e de
m l ti pl es cr ti cas. A nte todo por su vaguedad y por su apl i cabi l i dad a
di versas i nstanci as de las i nteracci ones hum anas: "L a psi coterapi a no
ti ene un derecho especi al rel aci onado con esa defi ni ci n, as com o
ni nguna escuela parti cul ar de l i teratura m erece el ogi os por el hecho
de usar sujetos y verbos" (Watters y Ofshe, 1999, p. 144).
La Enci cl opedi a Bri tni ca (1999) del i m i ta a l a psi coterapi a com o
"cual qui er form a de tratam i ento para los desordenes psi col gi cos o
em oci onal es en l a cual una persona entrenada establece una rel aci n
con uno o vari os paci entes con el propsi to de m odi fi car o rem over
150
Roberto Opazo
s ntom as exi stentes y de prom over el creci m i ento de l a personal i dad".
Esta del i m i taci n i nvol ucra un si gni fi cati vo avance, si l a com param os
con el pl anteam i ento de L om as.
A l del i m i tar l a Psi coterapi a I ntegrati va, por l o tanto, deberem os
procurar una m ayor preci si n y una m ejor expl i ci taci n.
A sum i endo el si gni fi cado e i m portanci a de los postul ados
bsi cos expl i ci tados, di r a que, en l neas general es, l a Psi coterapi a
I ntegrati va se nutre de las as denom i nadas fuerzas de cam bi o
i nespec fi cas o factores com unes (G) y de fuerzas de cam bi o
espec fi cas (S). Tarea esenci al para l a Psi coterapi a I ntegrati va ser el
i r especi fi cando las vari abl es i nespec fi cas del paci ente, del
terapeuta y de l a rel aci n con el objeto de opti m i zar su apl i caci n
cl ni ca. Otra tarea esenci al ser el i r detectando en form a creci ente
fuerzas de cam bi o espec fi cas rel aci onadas con cada paradi gm a,
pri nci pi os de i nfl uenci a potentes cuyo operar se com prenda en m ayor
pr ofundi dad en el m arco del Model o I ntegrati vo.
A parti r de todo l o seal ado estam os en condi ci ones de
del i m i t ar conceptual m ente l a Psi coterapi a I ntegrati va com o un
proceso acti vo que se desarrol l a en un contexto i nterpersonal . Este
proceso es di seado espec fi ca y del i beradam ente com o m edi o de
i nfl uenci a, l a cual se ejerce a travs de l a gnesi s de experi enci as
novedosas en trm i nos cogni ti vos, afecti vos o conductual es, las que a
su vez pueden ser correcti vas y/ o enri quecedoras. El propsi to
central de un proceso de Psi coterapi a I ntegrati va es al canzar objeti vos
acordados entre cl i ente y terapeuta. El proceso es conduci do por un
especi al i sta qui en fundam enta su acci onar en un Model o I ntegrati vo
Supraparadi gm ti co. La psi coterapi a I ntegrati va es nut r i da por
fuerzas de cam bi o proveni entes del paci ente, del terapeuta y de l a
rel aci n. El terapeuta tam bi n i ncorpora al proceso fuerzas de cam bi o
espec fi cas proveni entes de l os paradi gm as bi ol gi co,
am bi ental / conductual , cogni ti vo, afecti vo, i nconsci ente y si stm i co.
Estas son fuerzas que han contri bui do a l a expl i caci n de l a gnesi s de
l os desajustes psi col gi cos y a l a predi cci n y al cam bi o en
psi coterapi a. Estos pri nci pi os de i nfl uenci a adm i ni strados
fl exi bl em ente en un contexto i nterpersonal y en funci n de las
necesi dades y objeti vos del paci ente, aportan a l a psi coterapi a m ateri a
pr i m a que el si stem a SELF del paci ente transform a en est m ul os
efecti vos; esto es, en experi enci a m ovi l i zadora de cam bi o. Cuando l a
si tuaci n cl ni ca l o am eri ta, el psi coterapeuta i ntegrati vo
com pl em enta l a acci n de cam bi o con tcni cas espec fi cas que
apunten a l a superaci n de s ntom as o probl em as m s espec fi cos. La
Psi coterapi a I ntegrati va es, por l o tanto, un proceso creati vo
perm anente basado en pri nci pi os ci ent fi cos. El recuadro 11si nteti za
las caracter sti cas central es de l a Psi coterapi a I ntegrati va.
Recuadro 1 1 : Caracter sti cas Central es de l a Psi coterapi a I ntegrati va.
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
Caractersticas Centrales
1- Deriva del MODELO INTEGRATIVO SUPRAPARADIGMATICO
y es consistente con l.
2- Es un PROCESO INTERPERSONAL orientado intencionalmente
al logro de OBJ ETIVOS teraputicos acordados entre paciente
y terapeuta.
3- Todo e proceso procura ayudar a que e paciente SE AYUDE
A S MISMO.
4- Asume que cada PARTE del sistema psicolgico hace un
aporte diferencial al TODO y que cada modificacin de una
parte se irradia modificando el todo.
5* Utiliza el DIAGNSTICO INTEGRAL, el cual es funcional a a
prediccin y al cambio. ste "obliga" a evaluar y a utilizar
clnicamente ios paradigmas biolgico, ambiental / conductual,
cognitivo, afectivo, inconsciente, sistmico y el sistema SELF.
6- Procura ESPECIFICAR VARIABLES INESPECIFICAS del
paciente (ej.: motivacin ai cambio), del terapeuta (ej.: vocacin
de ayuda), y de la alianza teraputica (ej.: vnculo
afectivo positivo) y "obliga" a utilizarlas clnicamente.
7- Utiliza sistemticamente PRINCIPIOS DE INFLUENCIA, que son
fuerzas de cambio ESPECFICAS y probabsticas, las cuales
contribuyen a "tallar" los efectos teraputicos deseables
(alcanzar ios objetivos).
3- Asume que los reguladores generales NOMOTETICOS
- los principios de influencia- se entrelazan en cada persona
de un modo IDIOSINCRTICO, es decir singular y nico.
9- El proceso de Psicoterapia Integrativa se centra en los
ESTMULOS EFECTIVOS, es decir en la traduccin de a
experiencia que realiza el sistema SELF del paciente.
10- Seenfatiza el AQU y AHORA an cuando se integra la historia
como fuente de diagnstico, de "awareness" y de aprendizaje.
11- Incorpora FASES DIDCTICAS como medio de ensanchar el
"awareness", y de activar la motivacin ai cambio y la
colaboracin del paciente en el proceso.
12- Est abierta a la utilizacin de estrategias clnicas y de TCNICAS
avaladas por la investigacin cientfica.
13- Asume que el desarrollo de cada paradigma del Modelo
integrativo, constituye un aporte teraputico y/o PREVENTIVO.
14- La Psicoterapia Integrativa es un proceso creativo sobre bases
cientficas. Constituye as un punto de encuentro de CIENCIA
y ARTE.
Secuenci al m ente, hem os vi sto que el Model o I ntegrati vo
Supraparadi gm ti co aporta un m arco general que fundam enta l a
Psi coterapi a I ntegrati va. Los postul ados bsi cos antes expl i ci tados,
i nvol ucran un paso adi ci onal en una l nea de concreti zar en form a
creci ente un perfi l para l a Psi coterapi a I ntegrati va. Hem os real i zado
adem s una del i m i taci n conceptual de l a Psi coterapi a I ntegrati va.
Corresponde ahora dar un nuevo paso, haci a l a concreci n cl ni ca de
l a Psi coterapi a I ntegrati va.
A bordar a conti nuaci n el tem a de l os "factores com unes", en
el entendi do que stos aportan una especi e de l nea base que es
necesari o superar. Conocer al "adversari o" pasa a ser esenci al . L uego
de anal i zar este tem a, m e adentrar de l l eno al desaf o de especi fi car
las vari abl es i nespec fi cas del paci ente, del terapeuta y de l a rel aci n.
152 Roberto Opazo
8.- R E L E V A N C I A C L N I C A D E L O S FA C T O R E S C O M U N E S .
Algunos clnicos abogan en favor deuna terapia defactores comunes. Desde
esteenfoque, sedesperfila por completo el aportedelas teoras, delas tcnicas y
delas estrategias especficas provenientes delos distintos enfoques.
Enfatizando el rol delos factores comunes en el tratamiento dela depresin,
Hal Arkowitz desafia a los psicoterapeutas en los siguientes trminos:
"Mi pregunta al psicoterapeuta es: en qu medida es efectiva su terapia con
pacientes deprimidos a causa desus especficas tcnicas deterapia o a causa de
queUd. aporta apoyo social y emocional a personas queestn careciendo detal
apoyo en sus vidas cotidianas?. Quizs las complejas tcnicas y estrategias
teraputicas quecon tanto esfuerzo implementamos en terapia y enseamos a
nuestros estudiantes, pueden no ser lo queprimordialmenteayuda a nuestros
pacientes deprimidos. Quizs tan solo creemos queconstituyen los elementos
ms efectivos denuestra terapia. La evidencia quereviso sugierela posibilidad
quenuestras tcnicas especficas puedan contribuir sorprendentementepoco al
resultado de la psicoterapia para la depresin. En su lugar, pareciera quela
relacin teraputica puede aportar apoyo social y emocional a las personas
deprimidas y quela mejora quevemos en nuestros pacientes deprimidos puede
deberseampliamentea esto ms quea tcnicas y estrategias especficas. Sugiero
que en la investigacin futura de resultados en depresin, cualquier terapia
especfica deber probarsea s misma contra una terapia defactores comunes
basada en apoyo social, tal como aquella quepropongo en estecaptulo. Si se
afirma queuna terapia particular es particularmenteefectiva para la depresin,
la implicancia es que contieneelementos por sobre aquellos que todas las
terapias comparten en comn. Solo cuando tengamos tal demostracin podremos
aceptar seriamentela posibilidad de quela terapia especfica tenga algunos
ingredientes "activos" ms all deaquellos contenidos por todas o la mayora de
las otras terapias para la depresin. Ofrezco esta terapia, basada
primordialmenteen el aportedel apoyo social y emocional, con un uso mnimo
detcnicas, Ofrezco esta terapia tanto al psicoterapeuta como al investigador y
los desafo a ambos con la siguientepregunta: pueden superar esto? ".
"I ntegration inP sychotherapy" (1 992)
HA L A R KO WI T Z
Si aceptam os el desaf o de A r kow i t z, los "factores com unes"
pasan a consti tui rse en una especi e de l nea base, a parti r de l a cual se
puede com enzar a habl ar de "factores espec fi cos". En otras pal abras:
"L os factores com unes se convi erten en una especi e de m ni m o
com n denom i nador de las psi coterapi as. Com o tales, consti tuyen el
m ni m o de l o que debe ser una buena terapi a, pero no el m xi m o de
l o que se debe l ograr" (Mi l l n y Davi s, 1999, p. 188).
Hem os vi sto que, en trm i nos general es, l a psi coterapi a produce
m ejores resul tados que el no tratam i ento, y que ni ngn enfoque
ti ende a superar consi stentem ente a l os otros. Esto ha l l evado a
m uchos i nvesti gadores a concl ui r que el cam bi o en psi coterapi a
deri va de l a acci n de vari abl es "i nespec fi cas" o bi en es atri bui bl e a
"factores com unes" com parti dos por l os di ferentes enfoques. "Se
esti m a que qui zs el 85% del resul tado de l a vari anza es atri bui bl e a
factores com unes" (Strupp, 1996, p. 1022). Por otra parte se ha
sosteni do que l a m ayor parte del resul tado de l a terapi a se debe a
factores pre-exi stentes en el cl i ente, tales com o l a m oti vaci n al
cam bi o, etc. Factores personal es del terapeuta dar an cuenta de l a
segunda m ayor porci n del cam bi o, con las vari abl es tcni cas
l l egando en un di stante tercer l ugar. "Esto no qui ere deci r que las
tcni cas sean i rrel evantes si no que su poder de cam bi o es l i m i tado
cuando son com paradas con la i nfl uenci a personal " (L am bert y
Bergi n 1994, p. 181).
En un senti do estri cto no es efecti vo que el poder de cam bi o de
las tcni cas sea l i m i tado en com paraci n con los "factores com unes".
Lo que s ocurre es que m uchos m oti vos de consul ta son poco
abordabl es v a tcni cas, por l o que l a ut i l i dad de las tcni cas pasa a
desperfi l arse en un am pl i o segm ento de paci entes.
El trm i no vari abl es "i nespec fi cas" ti ende a ser equ voco, al no
esclarecer si se trata de i nespec fi cas a un enfoque en parti cul ar o si el
probl em a es l a di fi cul tad de i denti fi carl as o especi fi carl as. Por estas
razones autores com o A r kow i t z (1992) y Castonguay (1993), prefi eren
habl ar de "factores com unes" a los enfoques. A hor a bi en, si l a esenci a
del cam bi o en psi coterapi a fuera atri bui bl e a factores com unes
i nespec fi cos a un enfoque, l a pregunta si gui ente se refi ere a
establecer cual es ser an esos factores. En el supuesto caso que l os
factores com unes fueran efecti vam ente m uy aportati vos al cam bi o en
psi coterapi a, el i denti fi carl os posi bi l i tar a un paso posteri or que es el
opti m i zar su m odo de operar.
Ya en 1936, Sal Rosenzwei g sugi ri que l a efecti vi dad de los
di ferentes enfoques psi coteraputi cos ten a m s que ver con sus
el em entos en com n que con l os fundam entos teri cos en l os cuales
cada enfoque estaba basado. Pero, si Rosenzwei g escri bi l a pri m era
"not a" en rel aci n a l os factores com unes, "Jerom e Frank com puso
una si nfon a com pl eta" (Hubbl e, Duncan y Mi l l er, 1999, p 7).
Es as que hace al gn ti em po Frank (1982) present l a que ha
si do l a form ul aci n m s aceptada de factores com unes a los di ferentes
enfoques. I denti fi c cuatro factores supuestam ente com parti dos:
154 Roberto Opazo
U na rel aci n em oci onal m ente cargada, con una
persona ayudadora.
U n setti ng de sanaci n (heal i ng).
U n fundam ent o teri co, esquem a conceptual o m i t o
que aporta una expl i caci n pl ausi bl e para los s ntom as del
cl i ente y prescri be un ri tual o m i to para resol verl os.
U n r i t ual que requi ere parti ci paci n acti va tanto del
cl i ente com o del terapeuta y que es consi derado por
am bos com o m edi o para restablecer l a sal ud del cl i ente.
A estos cuatro factores precedentes A l tshul er (1989) agrega un
qui nto factor, que es l a oportuni dad para expresar em oci ones.
Obvi am ente no se postul a que todos estos factores operen al
un sono y por i gual en cada paci ente. As , habr a rel aci ones
teraputi cas m s m oti vantes y vi rtudes del terapeuta m s
convi ncentes para el paci ente, todo l o cual redundar en potenci ar el
cam bi o en psi coterapi a.
Si em pre en el m bi to de los factores com unes, A r kow i t z (1992)
am pl a el espectro anteri or. El recuadro 12 l o expl ci ta.
Recuadro 12: Factores Com unes aportati vos a l a Psi coterapi a de
Paci entes Depresi vos ( A r kow i t z, 1992).
U na cli da y posi ti va relaci n con el terapeuta.
U n set de procedi m i entos (que se supone conducen al cam bi o) en los
cuales se com prom ete el terapeuta. Es tos procedi m i entos deberan
aportar apoyo, al i ento y aceptaci n as com o una am pl i a oportuni dad
para la expresi n em oci onal .
U n fundam ento teri co subyacente a estos procedi m i entos, aportando
expli caci ones pl ausi bl es.
Expectati vas posi ti vas tanto del cl i en te com o del terapeuta en relaci n
al posi bl e aporte del tratam i ento.
Desperfi l am i ento de tcni cas especfi cas.
En las sesi ones i ni ci al es:
El terapeuta ali enta al cli ente a hablar de sus probl em as.
El terapeuta pl antea su teora al paci ente.
El terapeuta al i enta l a expresi n afecti va.
El terapeuta usa reflejos em pti cos.
En el reflejo em pti co el terapeuta trata de perm anecer dentro del
esquem a de referenci a del cli ente pero RE -FRASEA l o que el cli ente
di ce.
El terapeuta aporta apoyo reali sta.
. El terapeuta N O DEBE:
I nterpretar.
Desplegar i ntentos acti vos para corregi r cogni ci ones.
Focali zarse persi stentem ente en un confl i cto i nterpersonal .
Dar i nstrucci ones conductual es o asi gnar tareas.
Los di ferentes autores ti enden a el aborar l i stados de "factores
com unes" en l os que cada autor pl antea nfasi s di ferentes. A l gunos
autores seal an a l a cal i dez, la em pati a y el respeto por el paci ente,
com o "factores com unes" que tender an a estar presentes en todos l os
enfoques (Strupp y Hadl ey, 1979). Reci entem ente Cum m i ngs y
Cum m i ngs (2000) han agregado a l a l i sta de "factores com unes"
vari abl es tales com o: el foco en probl em as espec fi cos, una cl ara
defi ni ci n de las responsabi l i dades y acti vi dades de paci ente y
terapeuta, y un nfasi s en el asi sti r al paci ente en l a gnesi s de nuevas
percepci ones y conductas.
Desde una perspecti va pragm ti ca o de senti do com n, el
enfoque de l os "factores com unes" surge com o una consecuenci a
l gi ca. Si l os enfoques ti enden a "em patar" l o probabl e es que el
cam bi o "i gual i tari o"que l ogra cada uno, deri ve de factores com unes a
l os di ferentes enfoques. Por l o tanto, para qu com pl i carse l a vi da
con com pl ejas teor as y estrategi as cuando stas aportan poco o nada?
Ms fci l es adscri bi r a un "enfoque" senci l l o y cm odo capaz de
produci r los m i sm os efectos que l os enfoques com pl ejos y engorrosos.
En trm i nos genri cos, si n em bargo, se podr a deci r que una
psi coterapi a basada m eram ente en factores com unes di sta m ucho de
ser sati sfactori a. Solo podr a entenderse com o una especi e de
resi gnaci n.... porque no fui m os capaces de al go m s. Este "enfoque",
que se dom i na si n m ayor estudi o, que l o puede apl i car desde un
am i go hasta un profesor de Col l ege, con resul tados com parabl es a l os
de l os "especi al i stas", es l o m ejor a l o que podem os aspi rar tras 100
aos de estudi o, de i nvesti gaci n y de prcti ca cl ni ca?
Si asum i m os que los "factores com unes" estn produci endo el
cam bi o en psi coterapi a, el l o expl i car a no sol o l a tendenci a al
"em pate", si no tam bi n el que l os no terapeutas ti endan a i gual ar l a
"efecti vi dad" de l os psi coterapeutas (Chri stensen y Jacobson, 1994). Si
el enfoque espec fi co no aporta, ser un buen profesor o el ser una
persona "adecuada" pasa a resul tar sufi ci ente.
La tendenci a al "em pate" entre l os enfoques, puede ser
expl i cada v a factores com unes rel aci onados con los terapeutas (ej,
capaci dad de buen contacto i nterpersonal ), v a factores com unes
rel aci onados con l os paci entes (ej, expectati vas de cam bi o), y v a
factores com unes deri vados de l a rel aci n (ej, al i anza teraputi ca).
Cada una de estas opci ones y una com bi naci n de ellas podr a
di stri bui rse uni form em ente entre los enfoques, expl i cando de este
m odo el resul tado com n.
La tendenci a al "em pate" entre l os enfoques podr a ser
expl i cada v a capaci dad de contacto i nterpersonal . Si profesores con
buena capaci dad de contacto i nterpersonal l ogran l o m i sm o que l os
156
Roberto Opazo
terapeutas entrenados, es posi bl e asum i r que l os terapeutas con
capaci dad de buen contacto i nterpersonal se di stri buyen
uni form em ente entre los enfoques. De all que stos ti endan a
em patar.
Pero se ha pl anteado tam bi n que de todos los posi bl es
"factores com unes"-- es el paci ente el pri nci pal factor com n que
cruza a travs de l os enfoques; esto expl i car a an m ejor l a "i gual dad"
de los resul tados. Los paci entes se di stri bui r an de una m anera
uni form e entre l os di sti ntos enfoques, produci endo resul tados a su
vez uni form es. Muchos autores entonces, pl antean que es m s bi en el
paci ente qui en "se ayuda a s m i sm o", l o cual a su vez expl i car a por
qu i m por t a poco cual enfoque le fue apl i cado.
Tam bi n l a al i anza teraputi ca puede postul ar a expl i car l a
tendenci a al "em pate" entre l os enfoques. Si l a al i anza fuera un factor
cruci al y si l os terapeutas se di stri buyeran uni form em ente entre l os
enfoques (en rel aci n a su capaci dad de al i anza), sta ser a un factor
com n capaz de expl i car l a tendenci a al resul tado com n entre l os
enfoques.
En este contexto, se hace di fci l el concebi r una especi al i dad
m enos especi al i zada. El tem a ha si do i roni zado en trm i nos cr ti cos:
"Es di fci l i m agi nar un estudi o que com pare ci rujanos entrenados con
ci rujanos no entrenados, o el ectri ci stas entrenados con el ectri ci stas no
entrenados, que arrojara resul tados si m i l ares. Paci entes m uertos en el
pri m er caso y afi ci onados m uertos en el segundo, podr an ser el
desafortunado resul tado" (Rutter, 1994, p. 13).
En l ti m o trm i no, el rol de los "factores com unes" conduce a
una verdadera hum i l l aci n de l a especi al i dad: "Si l a psi coterapi a ha
m ostrado sol am ente l a habi l i dad para produci r cam bi os m argi nal es
de cuesti onabl e estabi l i dad, y si l os terapeutas entrenados no
m uestran m ayor xi to que los m ni m am ente entrenados o i ncl uso que
los consejeros no entrenados, y si no exi ste i ncrem ento en l a
efecti vi dad del tratam i ento cuando ste se apl i ca con m ayor
extensi n, entonces bi en se podr a deci r que todas las escuelas de
psi coterapi a han perdi do y que ni nguna m erece pr em i o" (Watters y
Ofshe 1999, p. 132).
Es m s que probabl e que este ti po de concl usi ones trgi cas
consti tuyan una exageraci n. De hecho, l os psi coterapeutas hem os
aportado bastante m s com o para no quedar tan m al parados.
Bastar a m enci onar unas cuantas tcni cas espec fi cas, com o para
generar una m oderaci n en l a cr ti ca.
A n as , hay un hecho que se perfi l a con cl ari dad: no hem os
avanzado l o sufi ci ente y no hem os l ogrado consol i darnos bi en com o
especi al i dad. Para ser especi ali stas y para hacerl o m ejor que un buen
am i go o que un profesor de Col l ege en trm i nos teraputi cos,
tenem os que conocer m ucho de teor a y de estrategi as cl ni cas
espec fi cas y rel evantes; ser a el caso, por ejem pl o, del Model o
I ntegrati vo y de l os pri nci pi os de i nfl uenci a, si em pre y cuando les
l ogrem os dar una adecuada confi guraci n cl ni ca.
El tem a est casi sobre-pl anteado a estas al turas de nuestro
anl i si s y no deseo ser rei terati vo. Pero no parece buena i dea el
conform arnos con una "especi al i dad" que parece depender tanto de
"factores com unes" capaces de surgi r "sol os" si n requeri r de estudi o
al guno.
Del conjunto de nuestro anl i si s precedente en este l i bro se
desprende afortunadam ente que podem os aspi rar a al go m s y
que si n duda nuestros paci entes requi eren de al go m s. El desaf o
consi ste en ser capaces de agregar, al efecto de l os "factores
com unes", al go que no sean sol o conceptos com pl ejos o m eras
percepci ones de deseo.
L a tarea pasa a consi sti r entonces en l a pesqui sa de fuerzas de
cam bi o espec fi cas y potentes, teri cam ente bi en enm arcadas y cuya
adm i ni straci n cl ni ca fortal ezca nuestro r ol de especi al i stas. La tarea
no es fci l , por al go nos ha costado tanto el real i zarl a.. L o que ocurre
ahora es que va resul tando com parati vam ente m s accesi ble, para
qui enes estam os trabajando sobre l os hom bros de tantos que nos han
precedi do. Son sus val i osos aportes, que se encuentran "escondi dos",
di spersos, entrem ezcl ados o "atom i zados", l os que nos servi rn de
base para l a i ntegraci n.
Es as que el prxi m o paso en esta tarea, ser l a "especi fi caci n
de las vari abl es i nespec fi cas".
158 Roberto Opazo
9.- L A S V A R I A BL E S D E L P A C I E N T E E N E L P R O C E S O D E
P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A .
En una fiesta de matrimonio me encontr con un conocido
psicoterapeuta. Rubio, de buena presencia y de apellido muy hispano,
mi colega mecuenta que viene llegando deAlemania, pas en el cual
complet un periodo deformacin y deprctica clnica hospitalaria.
A raz de diferentes malos entendidos, mi colega psicoterapeuta se
vio forzado a comenzar a atender pacientes alemanes antes de
completar su entrenamiento en el idioma alemn. Es as como durante
su primer perodo como psicoterapeuta en Alemania, mi colega utilizaba
pocas palabras, las completaba con algunos gestos, comprenda poco lo
que le decan sus pacientes y le quedaba en el misterio cuanto de sus
pocas palabras eran comprendidas por sus muy pacientes pacientes.
El resultado de esta peculiar forma de terapia fue paradjico: los
pacientes progresaban sustancialmente.
Qu mecanismos de cambio operaron en el progreso de los
pacientes alemanes? Es que oper la disciplina alemana en la lnea
que "un paciente alemn tienequemejorar"? O bien hubo un fuerte
efecto placebo queoper va creencia y expectativas delos pacientes?.
Con el transcurrir del tiempo, el alemn de mi colega se fue
completando y las sesiones depsicoterapia fueron cursando cada vez
con ms palabras. No pudeprivarme depreguntarle quhaba pasado
a medida que los pacientes le entendan mejor: progresaban ms o
progresaban menos?. La sola interrogante hizo rer con ganas a mi
colega.... esta vez con un marcado acento alemn.
La Psi coterapi a ha si do descri ta com o l a ni ca ci enci a de l o
subjeti vo (Pri tz, 1999). Tam bi n ha si do descri ta com o el proceso de
ayudar a l a persona a ayudarse a s m i sm a. En general se consi dera
que si n l a col aboraci n acti va del paci ente con el proceso teraputi co,
l a psi coterapi a di f ci l m ente ser exi tosa.
La val oraci n de las vari abl es del paci ente ha veni do
adqui ri endo un nfasi s creci ente. Y las concl usi ones al respecto son
fuertes:
"En la medida que los terapeutas han dependido ms de los
recursos de los clientes, ms cambios parecen ocurrir" (Bergin y
Garfield, 1994, p. 826).
"La calidad de la participacin del paciente en terapia destaca
como el ms importante determinante del resultado" (Orlinsky,
Grawe y Parks, 1994, p. 361).
"Hemos sostenido que el paciente es el primer agente del cambio"
(Hubble, Duncan y Miller, 1999, p. 101).
Muchos cl ni cos consi deran que las vari abl es del terapeuta y las
vari abl es de l a rel aci n, ti enen com o senti do fi nal el l ograr acti var las
fuerzas de cam bi o del propi o paci ente. Las cual i dades del terapeuta
ayudar an a m ovi l i zar los recursos exi stentes en el paci ente m i sm o.
Otro tanto ocurri r a con las cual i dades de l a rel aci n teraputi ca: "L a
rel aci n aporta el espaci o para que fl orezcan las fuerzas de cam bi o del
paci ente" (Hubbl e, Duncan y Mi l l er, 1999, p. 103).
En l a bsqueda de especi fi car las vari abl es i nespec fi cas en el
m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, l a pregunta perti nente pasa a
ser: cul es vari abl es del paci ente son rel evantes para el cam bi o en
psi coterapi a?
A travs de l os aos, di versos autores han veni do postul ando l a
exi stenci a en el paci ente de fuerzas fortal ecedoras del proceso de
cam bi o posi ti vo. Es as que J ung (1923) defend a el que las personas
poseen un "i nsti nto vi t al " que anhel a l a auto-real i zaci n. Esto fue a su
vez recogi do por Masl ow (1943), qui en seal que l a necesi dad de
auto-real i zaci n es el pel dao m s al to en l a escala de necesi dades
hum anas; l a auto-real i zaci n ser a nuestra m xi m a aspi raci n com o
especi e. Por su parte Rogers (1959), asum i l a prem i sa opti m i sta que
los seres hum anos poseen un i m pul so i nnato haci a los
com portam i entos soci al m ente constructi vos, una "tendenci a al
creci m i ento personal ". A su vez Gui dano (1987) postul una
i nherente necesi dad de coherenci a del SELF y una necesi dad de
uni ci dad del senti do conci ente de s m i sm o.
Todas las opci ones reci n m enci onadas, aportan recursos
teraputi cos potenci al m ente val i osos al proceso de Psi coterapi a
I ntegrati va. Es as que un ensancham i ento del "awareness", por
ejem pl o, podr a ser recogido por las tendenci as al creci m i ento del
paci ente y transform ado en una potente fuerza de cam bi o. En
ausenci a de tal tendenci a al creci m i ento, un m ayor "awareness"
podr a deri var tan sol o en una acti tud contem pl ati va de parte del
paci ente, si n m ayor ut i l i dad cl ni ca.
Bergi n y Garfi el d (1994) han seal ado que m s que
preocuparnos acerca de si l a psi coterapi a funci ona, deber am os
preocuparnos acerca de si el paci ente funci ona. A l respecto se ha
seal ado tam bi n que "l a capaci dad de auto-curaci n del paci ente es
el factor com n m s potente en psi coterapi a. Es el "m ot or " que hace
que l a terapi a funci one" (Tal l m an y Bohart, 1999, p. 91). Desde esta
pti ca, el "em pate" entre los enfoques se expl i car a por l a habi l i dad
del paci ente para para usar el m ateri al teraputi co que se l e aporte,
160 Roberto Opazo
cual qui era sea ste; esta habi l i dad sobrepasar a las di ferenci as que
pudi eran exi sti r en tcni cas o enfoques. La psi coterapi a tan sol o
aportar a un espaci o y un ti em po dedi cabl e a que el propi o paci ente
resuel va sus probl em as. En sum a, l o i m portante ser a cm o el
paci ente uti l i za l a ayuda o las tcni cas y no las caracter sti cas de l a
ayuda o de las tcni cas.
La tendenci a al creci m i ento personal , pre-exi stente en el
paci ente, abre l a opci n a una especi e de "auto-sanaci n"; en un
contexto teraputi co de aceptaci n, cal i dez y em pati a, el paci ente
podr a auto-acti var sus propi as tendenci as al desarrol l o personal y
sus propi as fuerzas de cam bi o posi ti vas. A su vez una "perturbaci n
estratgi cam ente ori entada", adqui ere una m ayor rel evanci a de
cam bi o cuando en el paci ente pre-exi ste una especi e de tendenci a
natural a l a auto-organi zaci n y a la bsqueda de coherenci a en su
si stem a SELF. De este m odo, en el contexto de un paci ente di nm i co,
necesi tado de auto-real i zaci n, de creci m i ento y de coherenci a, l a
experi enci a teraputi ca se transform a en un proceso en el cual el
paci ente no sol o es el protagoni sta central si no tam bi n l a pri nci pal
fuente acti va de cam bi o.
L a Psi coterapi a I ntegrati va asum e el hecho que, si n l a
col aboraci n acti va del paci ente, el proceso de cam bi o no l l egar m uy
lejos. Pero, si bi en val ora e i ntegra todas las vari abl es rel evantes del
paci ente, no com parte una vi si n "i deal i zada" de ste; l a Psi coterapi a
I ntegrati va no acepta el rol de ser una especi e de opor t uni dad
anni m a y pasi va para que el propi o paci ente haga todo el trabajo. Y
no se trata de una especi e de "orgul l o del enfoque" que no acepta
rol es secundari os; es l a propi a i nvesti gaci n la que vi ene m ostrando
que el paci ente necesi ta m ucho m s que un m ero "espaci o v i t al " y
que.... por al go el paci ente no se "m ej or" sol o.
De este m odo, es necesari o que l a terapi a aporte al go m s que
un espaci o cl i do para el paci ente. El desaf o para l a Psi coterapi a
I ntegrati va consi ste en que el terapeuta vaya sel ecci onando un qu
adecuado, entregado en l a for m a adecuada, en el m om ent o adecuado,
a un paci ente que ha si do bi en acti vado para com parti r l a
experi enci a. N o se trata entonces de "esperar" a que el paci ente
"funci one", si no de aportarl e l o m ejor que se le puede aportar para
que s "funci one". De este m odo, aunque aparentem ente todos l os
aportes teraputi cos son i gual es, parodi ando La Granja de l os
A ni m al es podr am os agregar que "al gunos son m s i gual es que
otros".
Durante el desarrol l o del proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, el
terapeuta no se l i m i ta a confi ar en que el paci ente "trai ga" al proceso
sus propi as tendenci as al creci m i ento personal . A travs de i ncenti var
l a m oti vaci n al cam bi o, o a travs del preci sar objeti vos teraputi cos
m oti vantes, etc., el proceso puede i r i ncrem entando o fortal eci endo
las tendenci as al desarrol l o personal que el paci ente ya tra a.
En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, entonces, no basta
con crear un entorno cl ni co favorabl e, para l uego dejar que l a
tendenci a al creci m i ento del paci ente com i ence a generar l os cam bi os.
Desafortunadam ente, el cam bi o en psi coterapi a suele exi gi r una
acti tud m s acti va de parte del terapeuta. Y l a fuerza de cam bi o que
pueda aportar l a tendenci a al creci m i ento del paci ente por
rel evante que pueda ser suele no ser sufi ci ente (Boetsch, 1984).
N o obstante esto, en ci erta m edi da el paci ente puede ser
consi derado com o un "auto-sanador" acti vo. Los m ejores esfuerzos
del terapeuta, las m ejores tcni cas de i ntervenci n, pueden verse
reduci das a l a nada si el paci ente no pone su parte de tendenci a al
creci m i ento y de si gni fi caci n posi ti va de l a experi enci a teraputi ca.
En este senti do, puede deci rse que el "poder curati vo" resi de m s en
el paci ente que en el terapeuta o en sus estrategi as cl ni cas. "L os
cl i entes son i ntel i gentes, seres pensantes que no son m eram ente
operados por supuestas i ntervenci ones "potentes" o por tratam i entos
que l os cam bi arn. Los cl i entes m s bi en son agentes acti vos qui enes
operan sobre el i nput del terapeuta y l o m odi fi can para al canzar sus
propi os fi nes" (Bohart, 2000, p. 132). Esto nos conduce de l l eno al
tem a de l os est m ul os efecti vos.
Desde l a perspecti va de la Psi coterapi a I ntegrati va, el r ol
cruci al de las vari abl es del paci ente se hace com prensi bl e a l a l uz del
concepto de est m ul o efecti vo. De este m odo, l a experi enci a
teraputi ca adqui ere m ayor, m enor o ni ngn poder de cam bi o, segn
el si gni fi cado que le otorga el si stem a SELF del paci ente. En un
senti do pr ofundo, l o cruci al en Psi coterapi a es i r generando
experi enci as cogni ti vas, afecti vas o conductual es novedosas,
si gni fi cati vas, m oti vantes, etc., que hagan m uy probabl e un
procesam i ento favorabl e por parte del si stem a SELF del paci ente.
Las cual i dades de l a terapi a y del terapeuta adqui eren val or y
fuerza de cam bi o en l a m edi da que el paci ente las perci be y las val ora
(Wendu y K l ei n, 1981). U n buen ejem pl o de esto l o consti tuye l a
em pati a; l os estudi os m uestran que sl o aquel l a capaci dad de
em pati a del terapeuta que es perci bi da y val orada por el paci ente se
correl aci ona con el cam bi o en psi coterapi a (Gabbard et al ., 1986). Esto
resul ta anl ogo al r ol del apoyo soci al a un enferm o; para que ste se
vea benefi ci ado no basta con que l a fam i l i a l o apoye si no que el
paci ente debe perci bi r y val orar este apoyo.
En general aportar m s al cam bi o una tcni ca "defi ci ente"
val orada por el paci ente, que una supuestam ente "efi ci ente" pero
162
Roberto Opazo
descal i fi cada por ste. El eje de todo el proceso est fi nal m ente en el
paci ente y en los est m ul os efecti vos que ste co-construye. Esto
resul ta consi stente con l a tem prana concl usi n de Frank (1974) qui en,
l uego de revi sar 25 aos de i nvesti gaci n, concl uy que "l os
determ i nantes m s i m portantes de l a m ejor a en los l argos pl azos
resi den en los paci entes" (p. 339).
El r ol cruci al del si stem a SELF del paci ente, en l a gnesi s de
est m ul os efecti vos y en l a traducci n de l a experi enci a teraputi ca, se
i l ustra bi en en l a si gui ente ancdota que le escuch a Vi ttori o
Gui dano: "El paci ente se cre a ratn a ra z de l o cual el terapeuta
i ni ci a todo un proceso de re-estructuraci n cogni ti va v a persuasi n
verbal . En su esti l o m s convi ncente le seal a al paci ente: "fjate, l os
ratones ti enen col a y t no l a ti enes; ti enen cuatro patas y t no las
ti enes; ti enen m ostachos l argos y t no los ti enes... obvi am ente no eres
un ratn". Recepti vo el paci ente ante tanta evi denci a responde: Ti ene
usted razn, no puedo ser un ratn si no tengo col a, no tengo cuatro
patas y no tengo m ostachos l argos, pero.... se habrn enterado de
esto los gatos?". Se i l ustra as l a i nut i l i dad de l os "cam bi os" cogni ti vos
m ecni cos y peri fri cos, no asum i dos por el si stem a SELF y que no
cal i fi can en trm i nos de est m ul os efecti vos. Para l a Psi coterapi a
I ntegrati va el desaf o consi ste en generar est m ul os efecti vos potentes,
asum i dos por el paci ente y consi stentes con los objeti vos teraputi cos.
Dada l a rel evanci a de los est m ul os efecti vos en el m arco de l a
Psi coterapi a I ntegrati va, m s adel ante retom ar el tem a de su
potenci aci n cl ni ca.
A parti r de l a base que el eje m edul ar de l a experi enci a
teraputi ca se rel aci ona con los est m ul os efecti vos, es posi bl e
desgl osar adi ci onal m ente di versas vari abl es del paci ente rel evantes
para el proceso de cam bi o. De este m odo, a l a l uz de l a i nvesti gaci n y
de l a experi enci a cl ni ca, l a Psi coterapi a I ntegrati va consi dera com o
rel evantes vari abl es del paci ente ya expl i ci tadas: las tendenci as al
creci m i ente personal , l a necesi dad de coherenci a en el si stem a SELF y
los est m ul os efecti vos. A di ci onal m ente, consi dera rel evantes las
caracter sti cas del desajuste, l a resi stenci a estructural al cam bi o, l a
resi stenci a di nm i ca al cam bi o, l a teor a del paci ente acerca de sus
propi os probl em as, las expectati vas pl acebo, l a m oti vaci n al cam bi o,
l a capaci dad de i nsi ght y de autoexpl oraci n, la capaci dad para
trabajar con propsi to, el apreci o del paci ente por su terapeuta, las
conductas de cam bi o, el l ocus de control del paci ente, el esti l o
atri buci onal del paci ente, y los factores de resi l i enci a.
Desde l a perspecti va de l a Psi coterapi a I ntegrati va, las
caracter sti cas del desajuste que presenta el paci ente consti tuyen una
vari abl e rel evante. Tanto el ti po de desajuste, com o su severi dad y
Psicoterapia Integrativa: Delimitacin 0nica 163
sus espec fi cas eti ol og as, tendrn una i nci denci a sustanci al en el
pronsti co y en el tratam i ento. Di versos estudi os m uestran que, a
m ayor severi dad del desajuste, m enor progreso en psi coterapi a:
"Paci entes que estaban severam ente depri m i dos al com i enzo del
tratam i ento... no hab an progresado en l o m s m ni m o haci a l a sesi n
6" (Beckham , 1989, p. 949). Por otra parte, una si gni fi cati va eti ol og a
bi ol gi ca, por ejem pl o, tender a generar una fuerte resi stenci a
estructural al cam bi o en psi coterapi a. En al gunas ocasi ones, en las
que l a resi stenci a estructural al cam bi o es defi ni ti va, l a opci n cl ni ca
puede consi sti r m s en una re-administracin del problema que en un
cam bi o radi cal de ste.
El tem a de las caracter sti cas del desajuste conduce
di rectam ente a l a necesi dad de una eval uaci n cl ni ca i ntegral de cada
paradi gm a y del si stem a SELF del paci ente. Esto faci l i ta no sol o l a
i denti fi caci n de l a resi stenci a estructural , si no tam bi n l a
i denti fi caci n de las fortal ezas y debi l i dades y l a i denti fi caci n de l os
focos pti m os de i ntervenci n.
A su vez el paci ente puede presentar una si gni fi cati va
resi stenci a di nm i ca al cam bi o en psi coterapi a. Tal resi stenci a puede
verse i ncrem entada cuando el terapeuta es m uy di recti vo, cuando l os
objeti vos teraputi cos son "m i steri osos" para el paci ente o cuando el
paci ente perci be en l a terapi a una am enaza sustanci al a su i denti dad
personal (Mahoney, 1991). El proceso de Psi coterapi a I ntegrati va se
preocupa especi al m ente de no caer en estas categor as.
Muchos paci entes no saben por qu estn aprobl em ados y
tam poco ti enen una i dea cl ara acerca de l o que los ayudar. Otros s
ti enen sus propi as teor as, en al gunos casos bastante el aboradas y
cre das. Cuando l a teor a del paci ente di fi ere de l a "rati onal e" de l a
terapi a, el proceso de cam bi o puede verse sustanci al m ente
em pobreci do.
Jerom e Frank (1995) ha seal ado: "Estoy i ncl i nado a suscri bi r l a
noci n de que l a efi caci a de l a m ayor a de l os m todos
psi coteraputi cos, depende casi excl usi vam ente de cuan capaz es el
terapeuta de l ograr que sus m todos cal cen con las expectati vas del
paci ente" (p. 91). Por su parte Torrey (1972) ha sosteni do que el
com parti r con el paci ente creenci as si m i l ares acerca de las causas y
acerca del tratam i ento de los desajustes psi col gi cos, es un pre-
requi si to para una psi coterapi a exi tosa. A su vez Duncan y M oyni han
(1994) han pl anteado que adoptar las percepci ones del paci ente acerca
de l os probl em as que presenta, sus causas y potenci al es sol uci ones,
faci l i ta una rel aci n favorabl e, i ncrem enta l a parti ci paci n del
paci ente y, por l o tanto, fortal ece el resul tado posi ti vo.
164
Roberto Opazo
En una i nvesti gaci n de Cl ai born, War d y Strong (1981),
ubi caron a los paci entes en condi ci ones en las que eran congruentes y
di screpantes con las creenci as del terapeuta acerca de l a causa de sus
probl em as. Los paci entes en l a condi ci n congruente m ostraron
m ayores expectati vas de cam bi o y l ograron un m ayor cam bi o.
Desde l a pti ca de l a Psi coterapi a I ntegrati va, resul ta pr i m or di al
el que el paci ente no se m antenga en contra de l a "rati onal e" de su
terapeuta; el enfoque consi dera i m portante l a congruenci a al respecto.
Pero esto es m uy di ferente de apl i car una m xi m a del ti po "el cl i ente
ti ene si em pre l a razn"; no se trata de estar di spuestos a "adoptar" las
creenci as eti ol gi co/ teraputi cas del paci ente para que ste col abore.
Para l a Psi coterapi a I ntegrati va es m uy i m portante expl orar las
teor as del paci ente, expl i car a ste l a "rati onal e" de l a Psi coterapi a
I ntegrati va y el aborar con el paci ente en ocasi ones gradual m ente
los puntos de di screpanci a; pero eso es m uy di ferente de "adoptar" l a
teor a del paci ente o de "negoci ar" una especi e de teor a de
transacci n. De l o que se trata es de el aborar el tem a en un cl i m a
cl i do y em pti co. A fortunadam ente, l a experi enci a cl ni ca de nuestro
equi po de trabajo es que los paci entes no sol o aceptan l a teor a de su
terapeuta si no que, adem s, se entusi asm an con sta. Nuestra
experi enci a al respecto por ejem pl o a travs de las fases di dcti cas
de l a Psi coterapi a I ntegrati va ~ es que l os paci entes se si enten
seguri zados por una teor a que ti enden a perci bi r com o com pl eta,
com prensi bl e y convi ncente. Dadas las caracter sti cas del Model o
I ntegrati vo, los paci entes encuentran espaci o sufi ci ente com o para
acom odar sus propi as teor as o bi en fundam entos convi ncentes com o
para m odi fi car sus propi as teor as. En l os hechos, prcti cam ente no se
regi stran casos en l os que el paci ente se m antenga en una acti tud
di screpante con l a teor a i ntegrati va.
L a Psi coterapi a I ntegrati va consi dera central es las expectati vas
del paci ente y el efecto pl acebo. Proveni ente de l a m edi ci na, el efecto
pl acebo ~ del Lat n "agradar" ~ se refi ere al efecto produci do por
una sustanci a i nocua asum i da com o acti va por parte del paci ente. El
efecto pl acebo i m pl i ca acti var las capaci dades del paci ente para l a
auto-sanaci n.
En m edi ci na resul ta fci l el generar un efecto pl acebo; basta con
hacer creer al paci ente que l a pi l dora que est tom ando o el
"tratam i ento" que est reci bi endo es potente. En una i nvesti gaci n de
Roberts, K ew m an, Merci er y H ovel l (1993) con una m uestra de 6931
paci entes, se apl i caron di versos tratam i entos "dem od" para asm a,
herpes y l ceras duodenal es; se gener en los paci entes l a creenci a en
las bondades de l os tratam i entos, no obstante que stos se encuentran
en desuso por intiles. U n 40% de l os paci entes "tratados" tuvo una
respuesta excel ente y un 30% tuvo una respuesta buena. Sol o un 30%
tuvo una respuesta pobre.
En un estudi o de L am bert, Weber y Sykes (1993), l os autores
revi saron di versas i nvesti gaci ones acerca del efecto pl acebo.
Encontraron que los cl i entes que reci b an "tratam i ento" pl acebo,
progresaban un 66% m s que los control es si n tratam i ento. Por otra
parte, l os paci entes que reci b an psi coterapi a progresaban un 79%
m s que l os control es si n tratam i ento. En sum a, l a psi coterapi a
l ograba superar al pl acebo tan sl o en un 13%, l o cual resul ta
sugerente, provocati vo e i nvi ta a la refl exi n.
En trm i nos psi col gi cos, el efecto pl acebo de un tratam i ento
i nocuo se expl i ca por expectati vas de cam bi o, por confi anza en l a
terapi a y por confi anza en el terapeuta.
Se produce entonces una bi -di recci onal i dad de enorm e
si gni fi caci n cl ni ca. La pri m era di recci n i nvol ucra que el cam bi o
teraputi co fortal ece l a confi anza en el proceso. Esta di recci n se si ta
en l a l nea del "ver para creer". Si el paci ente constata que est
progresando, que sus objeti vos teraputi cos se estn al canzando, se
fortal ecen sus creenci as en l a terapi a y en el terapeuta.
Y, en l a di recci n i nversa, l a confi anza en el proceso fortal ece
las opci ones de cam bi o. Esta di recci n se si ta en l a l nea del "creer
para ver". Si el paci ente ti ene confi anza en el proceso, espera cam bi ar
y cree que v a cam bi ar, cam bi ar. En sum a, esta bi -di recci onal i dad
puede ser enunci ada en l os si gui entes trm i nos:
"Cam bi ar para creer" (en el proceso de psi coterapi a) y
"Creer para cam bi ar" (a travs del proceso de psi coterapi a)".
En el m bi to de l a psi coterapi a, generar un pl acebo psi col gi co -
por ejem pl o un habl ar i nocuo equi val ente a l o que es una pi l dora
i nocua en m edi ci na trae com o consecuenci a una di scusi n acerca de
donde term i na l o que es pl acebo y donde com i enza l o que es
psi coterapi a. Puesto que el pl acebo opera v a expectati vas y creenci as,
m uchos terapeutas recl am an que el efecto pl acebo debi era ser
consi derado com o un i ngredi ente acti vo de l a psi coterapi a.
H o w ar d (1984) nos ha m ostrado que l a psi coterapi a com i enza
antes de com enzar, en el entendi do que el 15% de l os paci entes
i nform a senti rse m ejor antes de l a pri m era sesi n y l uego de pedi r
hora. L o que el paci ente cree y espera contri buye sustanci al m ente a
produci r el resul tado. Vi tal ser entonces l a habi l i dad del terapeuta
para l ograr que el paci ente crea en l a terapi a y en el terapeuta m i sm o.
Se recoge as l o seal ado por Jerom e Frank (1961) cuando pl antea que
el efecto pl acebo es un i ngredi ente cruci al en el proceso de cam bi o, el
166 Roberto Opazo
cual subyace a l a base de todas las psi coterapi as e i ncl uso de la
m ayor a de l os tratam i entos con frm acos.
El objeti vo pasa a ser entonces que el paci ente espere poder
cam bi ar, crea en su terapi a, crea en su terapeuta, pero de un m odo
m esurado y con fundam entos real i stas. "A quel l os paci entes con
expectati vas de m ejor a m uy altas o m uy bajas fueron l os que
m ostraron m enor progreso" (Garfi el d, 1994, p. 215).
3
Se ti ende a
presentar aqu una especi e de "l ey de Y erkes/ Dodson" en el senti do
que el pti m o no se si ta ni en el m ni m o ni en el m xi m o. N o se trata
de l ograr que el paci ente crea que tendr un "super" cam bi o o cosas
por el esti l o.
El tem a cr ti co para l a Psi coterapi a I ntegrati va en este m bi to se
refi ere a cm o opti m i zar el uso del efecto pl acebo. Para el l o sern
i m portantes caracter sti cas del terapeuta, del encuadre y de los
procedi m i entos, todo l o cual puede contri bui r a potenci ar o
em pobrecer el efecto pl acebo. Por ejem pl o, procedi m i entos
contradi ctori os e i nseguri dades del terapeuta contri bui rn poco o
nada a fortal ecer expectati vas posi ti vas en el paci ente.
Los estudi os m uestran que las expectati vas y creenci as i ni ci al es
del paci ente, son de m enor i m portanci a teraputi ca que las que se van
generando en el proceso m i sm o (Perotti y H opew el l , 1980). En otras
pal abras, l o que se "trae" es m enos rel evante que l o que se "extrae".
Y com o el procesam i ento ti ende a ser bastante i di osi ncrti co, sl o
al gunas experi enci as teraputi cas tendern a fortal ecer las
expectati vas y creenci as en todos los paci entes; tarea del terapeuta
ser el i r descubri endo l os aspectos aportati vos di ferenci al es para
cada paci ente. I ncl uso cada paci ente aporta un si stem a psi col gi co
di nm i co y parci al m ente cam bi ante, por l o que el m i sm o est m ul o, l a
m i sm a esti m ul aci n teraputi ca, nunca se encuentra con el m i sm o
si stem a psi col gi co. La esti m ul aci n nunca cruza dos veces el m i sm o
r o psi col gi co, por l o que l a m i sm a estrategi a teraputi ca puede ser
"cre bl e" un d a y otro n, puede ser aportati va un d a y el otro n.
En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va una vari abl e
i nespec fi ca o "factor com n", com o l o es el efecto pl acebo, se v
desgl osando y especi fi cando hasta transform arse en di versos
pri nci pi os de i nfl uenci a. Estos pueden ser enunci ados con preci si n y
uti l i zados con especi fi ci dad en pro de al canzar los objeti vos
teraputi cos: "Expectati vas posi ti vas de cam bi o del paci ente, real i stas
y no excesi vas, i nfl uyen aum entando l a probabi l i dad de xi to de l a
Psi coterapi a". "L a creenci a posi ti va del paci ente en su terapi a, i nfl uye
El efecto cruci al de las creenci as se i lustra en el caso de un paci ente de nuestro Consultori o para
Personas de Escasos Recursos (CONPER) qui en super sus cri si s de pni co tom ando calci bronat por
consejo de una am i ga.
aum entando l a probabi l i dad de xi to de l a psi coterapi a". "L a creenci a
posi ti va del paci ente en su terapeuta, i nfl uye aum entando l a
probabi l i dad de xi to de l a Psi coterapi a".
El paso si gui ente para l a Psi coterapi a I ntegrati va es i r
especi fi cando las estrategi as cl ni cas capaces de fortalecer
expectati vas de cambio (i l ustrar con otros casos cl ni cos, fases
di dcti cas expl i cando los procesos de cam bi o, etc.), de fortalecer la
confianza en la terapia (form a de presentar l a terapi a y l a "rati onal e",
procedi m i entos form al es, presti gi o del enfoque, etc.), y de fortalecer
la confianza en el terapeuta (cal i dez, seguri dad de ste, capaci dad de
contacto i nterpersonal , etc.).
Entre las vari abl es del paci ente l a Psi coterapi a I ntegrati va
consi dera l a m oti vaci n al cambio com o una fuerza de cam bi o
fundam ental . El pl anteam i ento bsi co al respecto es que si el paci ente
qui ere cam bi ar, se abre l a posi bi l i dad de que cam bi e; pero si no qui ere
cam bi ar, no cam bi ar.
A l respecto Orl i nsky y H ow ar d (1975) docum entan 28 hal l azgos
que m uestran que l a m oti vaci n del paci ente ti ene una m uy
si gni fi cati va asoci aci n con el resul tado del proceso teraputi co.
Di versos otros estudi os han dem ostrado que l a vari abl e
"i nvol ucram i ento del paci ente" - vari abl e que i m pl i ca parti ci paci n
acti va en l a i nteracci n teraputi ca y baja desconfi anza y hosti l i dad -
es un predi ctor m s poderoso que di versas tcni cas o acti tudes del
terapeuta (Wi ndhol z y Si l berschatz, 1988).
Las m oti vaci ones del paci ente en psi coterapi a presentan
di versas m odal i dades. Es as que el paci ente puede estar tan sol o
m oti vado a asi sti r a psi coterapi a, o bi en adem s a superar sus
probl em as o bi en a cam bi ar l para superar sus probl em as (Opazo,
1992). Para l a Psi coterapi a I ntegrati va ser cruci al i r generando sta
l ti m a m odal i dad m oti vaci onal , l a cual i nvol ucra el cam bi o para el
cam bi o.
Y, anl ogam ente a l o ocurri do con las expectati vas, las
m oti vaci ones que el paci ente "trae" tendern a ser cl ni cam ente
m enos rel evantes que las que se "extraen" en el proceso.
En Psi coterapi a I ntegrati va, el cambio para el cambio, es deci r l a
m oti vaci n a "cam bi ar yo para cam bi ar m i s probl em as", deber
acom paarse de una deci si n del paci ente de parti ci par activamente
en el proceso de cam bi o; se trata de evi tar que "espere pasi vam ente a
que l o cam bi en desde fuera" (Harcum , 1989). Estrategi as cl ni cas
favorecedoras de una adecuada m oti vaci n al cam bi o di cen rel aci n
con no am enazar excesi vam ente funci ones de i denti dad del SELF, i r
generando egodi ston a, i r anti ci pando nuevas consecuenci as posi ti vas
deri vadas del cam bi o, reforzar una val oraci n cogni ti va, afecti va y
168
Roberto Opazo
efecti va de los objeti vos teraputi cos, i l ustrar con casos cl ni cos
m oti vantes que l ograron cam bi os anl ogos, m oti var v a fases
di dcti cas, etc. En sum a, se trata de alejarse de l a desm oti vaci n y del
fatal i sm o, as com o tam bi n de un "fur or curandi s" que i ncrem ente l a
i m paci enci a y que no asum a las di fi cul tades del cam bi o. Y entre las
di fi cul tades estn las propi as resi stenci as del paci ente que pueden
i nterferi r si gni fi cati vam ente las m oti vaci ones deseables.
Los probl em as de m oti vaci n y de resi stenci a se m uestran en
pl eni tud en los estudi os sobre deserci ones de l a Psi coterapi a. En
general son m uchos los paci entes que abandonan su Psi coterapi a; Sue
(1976) i nform que el 23% de los paci entes no vol vi despus de l a
pri m era sesi n y que el 69% hab an abandonado antes de l a dci m a
sesi n. Esto coi nci de con l o docum entado por Taube, Burns y Kessl er
(1984) qui enes i nfor m an de un 65% de abandono antes de l a sesi n
di ez. Entre las vari abl es predi cti vas de abandono prem aturo se si tan
l a clase soci al baja y el ni vel cul tural bajo; por su parte l os paci entes
di agnosti cados com o ansi osos o depresi vos ti enden a perm anecer en
terapi a un ti em po m s prol ongado (Frank, 1957).
De este m odo y l uego del anl i si s expl i ci tado, la Psi coterapi a
I ntegrati va l ogra i r transform ando una vari abl e i nespec fi ca o "factor
com n" ~ la m oti vaci n al cam bi o en un pri nci pi o de i nfl uenci a.
Este puede ser enunci ado com o "l a m oti vaci n al cam bi o propi o con
el f i n de al canzar l os objeti vos teraputi cos, i nfl uye aum entando l a
probabi l i dad de xi to de l a Psi coterapi a".
La capaci dad de i nsi ght faci l i ta el proceso de Psi coterapi a
I ntegrati va. En l a m edi da que el paci ente se v dando cuenta de qu
l e pasa, de por qu le pasa, y de qu puede i r aportando al respecto, el
proceso v i ncorporando nuevas fuerzas de cam bi o. Es as que
acti tudes tales com o la de apertura (por ejem pl o l a habi l i dad para
asi m i l ar las i ntervenci ones y pl anteam i entos ofreci dos por el
terapeuta) y acti vi dades espec fi cas del paci ente tales com o auto-
expl oraci n y experi m entar afecto (las cuales pueden ser vi stas com o
una m uestra de su com prom i so con su psi coterapi a), han m ostrado
una si gni fi cati va rel aci n con l os resul tados favorabl es (Orl i nsky et
al , 1994).
En todo caso, l a fal ta de capaci dad de i nsi ght del paci ente, si
bi en consti tuye una di fi cul tad, no consti tuye en m odo al guno una
contrai ndi caci n absol uta para el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va.
Ms bi en consti tuye una especi e de i nvi taci n para que el terapeuta
"suba el vol um en" de otros paradi gm as: bi ol gi co y am bi ental -
conductual , por ejem pl o. U n cam bi o am bi ental , un enri queci m i ento
del repertori o conductual o bi en una frm acoterapi a, no exi gen de
una gran capaci dad de i nsi ght de parte del paci ente.... si bi en un
m ayor i nsi ght puede potenci ar el efecto.
Cuando el paci ente ti ene capaci dad para trabajar con
propsi to, el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va puede verse
enri queci do. Los objeti vos teraputi cos, por ejem pl o, pueden adqui ri r
un m ayor val or m oti vaci onal y gui ador en l a m edi da que el paci ente
ti ene una m ayor proposi ti vi dad.
En Psi coterapi a I ntegrati va l a m oti vaci n al cam bi o, el trabajar
con propsi to, etc., deben ser com pl em entados con conductas de
cam bi o. La ya seal ada necesi dad de parti ci paci n acti va en el
proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, i m pl i ca procesos atenci onal es,
di sposi ci n favorabl e a l os ensayos conductual es, m oti vaci n posi ti va
haci a l os auto-regi stros, haci a l a asi gnaci n graduada de tareas y
haci a las conductas de enfrentam i ento gradual . Ms tem prano que
tarde, en el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va el movimiento se
demuestra andando y el paci ente deber i r generando o veri fi cando su
progreso v a despl i egue conductual .
El l ocus de control del paci ente es otro factor rel evante para el
cam bi o teraputi co. Si el paci ente es un "external i zador" y ti ende a l a
atri buci n externa de xi tos y fracasos, di f ci l m ente se esforzar para
aum entar l os xi tos y di sm i nui r l os fracasos. En l a l nea del "Di os
di r" o bi en del "es cosa de suerte", el paci ente tender a esperar que
las cosas "se resuel van" y no ser un col aborador acti vo en su proceso
de cam bi o. En estos casos, un re-entrenam i ento atri buci onal ori entado
a generar un m ayor l ocus i nterno de control , pasa a consti tui r una
especi e de pre-requi si to para el cam bi o teraputi co.
El concepto de resi l i enci a i nvol ucra l a capaci dad psi col gi ca
para no "sucum bi r " ante experi enci as am bi ental es estresantes y/ o
potenci al m ente patogni cas. La resi l i enci a se ha conceptual i zado
com o "ese fenm eno que aparece en jvenes que se las arregl an bi en,
de al guna m anera, a pesar de haber teni do form as de estrs que en l a
pobl aci n general suponen un al to ri esgo de presentar consecuenci as
adversas" (Rutter, 1981, pp. 323 y 324). La resi l i enci a presenta dos
facetas: una de resistencia a los factores adversos y una de desarrollo y
crecimiento a pesar de factores adversos (Vani stendael , 1994; A r o n y
Mi l i ci c, 2000).
A m uchos de nuestros paci entes, ste "si stem a i nm une"
psi col gi co no l os protegi l o sufi ci ente y "as com o en l a m edi ci na se
procura descubri r form as de fortal ecer el si stem a i nm unol gi co
fi si ol gi co, los psi cl ogos estn en el um bral de descubri r los
com ponentes de l a resi l i enci a psi col gi ca" (Cum m i ngs y Cum m i ngs,
2000, p. 48).
170 Roberto Opazo
Tedeschi , Park y Cal houn (1998) concl uyeron que entre un 40 y
un 60% de las personas que experi m entaron traum as, o bi en se
recuperaron por s m i sm os o i ncl uso creci eron a parti r del traum a.
Entre l os postul antes a fortal ecedores de l a resi l i enci a en ni os se
encuentran l a al ta auto-efi caci a, l a auto-confi anza, l a al ta auto-esti m a,
una rel aci n estrecha con fi guras parental es protectoras y una
adecuada conexi n del ni o con redes de apoyo fam i l i ares (Matsen y
Coatsw orth, 1998); otros postul an al apoyo soci al dentro y fuera de l a
fam i l i a y un cl i m a educaci onal em oci onal m ente abi erto, posi ti vo,
apoyador y con norm as claras (Losel , 1994). A n otros postul an
com o factores favorecedores de l a resi l i enci a a l a habi l i dad i nter-
personal , a l a val ent a, a l a perseveranci a, a l a capaci dad para
di sfrutar y al opti m i sm o (Sel i gm an, 1998). U na vez m s, si n em bargo,
resul ta sorprendente el que las vari abl es bi ol gi cas bri l l en por su
ausenci a y ti endan a ser si tuadas fuera de postul aci n.
Desde l a pti ca de l a Psi coterapi a I ntegrati va, l os factores de
resi l i enci a se rel aci onan con l os di ferentes paradi gm as del Model o
I ntegrati vo, com enzando por el paradi gm a bi ol gi co. De este m odo,
el enfoque asum e que el desarrol l o de cada paradi gm a del paci ente
no sol o ser teraputi co si no tam bi n preventi vo.
A l a hora de eval uar el aporte predi cti vo de las vari abl es del
paci ente, es i m portante asum i r que no es posi bl e predeci r con
exacti tud a parti r de di chas vari abl es sol am ente: "l as predi cci ones
basadas tan sl o en un set de las vari abl es i nvol ucradas sern m enos
exi tosas que las predi cci ones o eval uaci ones basadas en l a total i dad
de l a i nteracci n teraputi ca" (Garfi el d, 1994, p. 220). Esto nos
conduce a consi derar tam bi n el rol de las vari abl es del terapeuta y de
l a rel aci n.
1 0.- L A S V A R I A BL E S D E L T E R A P E U T A E N P S I C O T E R A P I A
Cuan "completo " debe ser un terapeuta?.
En la dcada de los 60' se realiz una fdmacin en la cual
Gloria, una paciente real, era entrevistada independientemente
por tres terapeutas de relevancia mundial. Los terapeutas
elegidos fueron Fritz Perls, Albert Ellis y Cari Rogers. Cada uno
ejemplific su enfoque clnico a travs de su estilo de
aproximacin a Gloria.
Por su parte Gloria, de 36 aos de edad, se haba divorciado
recientemente y tena una hija de 9 aos. Entre sus diversos
motivos de consulta presentaba fuertes sentimientos de culpa,
desorientaciones respecto a su conducta frente a su hija,
frustraciones de diversa ndole, confusin existencial, temor al
riesgo, etc.
Una vez concluidas las tres entrevistas -- en las cuales cada
psicoterapeuta se esforz por aplicar su enfoque Gloria fue
requerida para relatar su experiencia: "Mi ego clido y amistoso
emergi con el Dr. Rogers con el cual me sent libre y abierta. Mi
ego pensante emergi con el Dr. Ellis y mi mayor grado de
emocin surgi con el Dr. Perls ".
"En realidad los Dres. Perls y Rogers son una combinacin
perfecta para m. Ingresando a terapia por primera vez
necesitara a alguien como el Dr. Rogers ".
Es que en los inicios de la terapia el acoger clido es lo
fundamental? Es que se necesitan diferentes terapeutas para las
diferentes etapas? Cuan "completo" debe/puede ser un
terapeuta?.
Hem os vi sto que el eje del proceso de Psi coterapi a I ntegrati va
se si ta en el si stem a SELF del paci ente (el cual puede parti ci par m s
acti vam ente o m enos en el proceso de si gni fi caci n). Es el si stem a
SELF del paci ente qui en otorga si gni fi cados y co-construye los
est m ul os efecti vos de l a experi enci a teraputi ca. Vari abl es del
paci ente tan rel evantes com o sus expectati vas de cam bi o o su
m oti vaci n al cam bi o, se vern fortal eci das o debi l i tadas en funci n
de l os si gni fi cados construi dos por su si stem a SELF.
Si n em bargo, no obstante la enorm e rel evanci a de las vari abl es
del paci ente, el "ayudar a que el paci ente se ayude a s m i sm o" pone
en juego adem s las vari abl es del terapeuta, de l a rel aci n y las
172 Roberto Opazo
estrategi as cl ni cas. N o d l o m i sm o el cm o sea el terapeuta ni el qu
vaya aportando al proceso.
El paci ente no construye su experi enci a teraputi ca a parti r de
l a nada; no construye sus si gni fi cados desde un ai sl am i ento radi cal .
Y puesto que el paci ente co-construye su experi enci a procesando l a
"m ateri a pr i m a" que l e aporta el proceso teraputi co, no resul ta
i rrel evante el de qu m ateri a pr i m a se trate. De este m odo, las
caracter sti cas del terapeuta, de l a rel aci n, de los pri nci pi os de
i nfl uenci a y de las tcni cas, podrn "nut r i r "m ejor o peor, aportar m s
o aportar m enos a que el paci ente co-construya est m ul os efecti vos
consi stentes con l os objeti vos teraputi cos.
H e expl i ci tado anteri orm ente cm o m uchos autores ponen gran
nfasi s en el r ol de las vari abl es del paci ente, consi derndol as com o
esenci ales para el cam bi o en Psi coterapi a. Del m i sm o m odo, otros
destacan con m ucha fuerza el rol de las variables del terapeuta: "L a
cl ave de cual qui er psi coterapi a parece estar en ci ertas caracter sti cas
personal es del terapeuta" (Harcum , 1989, p. 205). Esta afi rm aci n se
radi cal i za cuando se seal a que "el m ayor agente de una psi coterapi a
efecti va es l a personal i dad del terapeuta, parti cul arm ente su
habi l i dad para construi r una rel aci n cl i da y apoyadora" (L uborsky
et al ., 1985, p. 609).
A n cuando l a Psi coterapi a I ntegrati va otorga pr i or i dad a las
vari abl es del paci ente, otorga tam bi n una gran i m portanci a a las
vari abl es del terapeuta y a las de l a rel aci n. La i nvesti gaci n m uestra
que l os "buenos" terapeutas son capaces de crear una atm sfera de
seguri dad y confi anza; son capaces de generar una preocupaci n
em pti ca por sus paci entes (Beutl er, Bongar y Shurki n, 2000).
La i nqui etud cl ni ca no se refi ere entonces a si las vari abl es del
terapeuta son rel evantes o n. El desaf o para l a Psi coterapi a
I ntegrati va consi ste en i denti fi car cuales variables del terapeuta son
las ms relevantes y consi ste en descubri r cm o uti l i zarl as
cl ni cam ente de m odo de potenci ar su aporte al cam bi o teraputi co.
En un senti do genri co, i denti fi car las vari abl es del terapeuta
m s rel evantes para el cam bi o en psi coterapi a no es tarea fci l . En
trm i nos m etodol gi cos resul ta di fci l el separar las vari abl es del
terapeuta de otras que contri buyen a l os resul tados. A di ci onal m ente,
las vari abl es del terapeuta i nteractan con las del paci ente de una
m anera si stm i ca y ci rcul ar, l o cual hace m uy di fci l el preci sar qu
produj o qu.
Cual qui era sea nuestra teor a psi coteraputi ca, al ayudar a
nuestros paci entes estam os aportando nuestra persona com o modelo,
l o queram os o n. "Del si m pl e hecho de observarnos, el paci ente se
form a concepci ones acerca de cm o vi vi r y actuar y puede,
i nconsci entem ente, copi ar nuestro ejem pl o por el resto de su v i da"
(Wei nberg, 1996, p. 244). De este m odo, el cm o som os l e puede
resul tar al paci ente m s teraputi co o m enos.
Si bi en l a i nvesti gaci n m uestra que los enfoques ti enden al
"em pate", no muestran que los psicoterapeutas tiendan al "empate".
Si l os psi coterapeutas tendi eran al "em pate", todo depender a del
paci ente, l a "m ateri a pr i m a" aportada por el terapeuta resul tar a
i rrel evante y el propi o Model o I ntegrati vo quedar a en m uy m al pi .
Se presenta entonces una contradi cci n entre l os datos de l a
i nvesti gaci n. Los datos que m uestran l a tendenci a al "em pate" entre
los enfoques, fortal ecen l a concl usi n de que l os paci entes "se
m ejoran sol os", por sto progresar an l o m i sm o con cual qui er
enfoque. Los datos que m uestran que unos psi coterapeutas son
consi stentem ente m ejores que otros, fortal ecen l a concl usi n de que
los paci entes "no se m ejoran sol os", puesto que l a cal i dad de su
terapeuta i nci de si gni fi cati vam ente en su progreso psi coteraputi co.
Vi ene m uy al caso un E xcelente! del Cri sti .
A hor a bi en, qu postura asum e l a Psi coterapi a I ntegrati va al
respecto?
Desde l a perspecti va de l a Psi coterapi a I ntegrati va, el que unos
psi coterapeutas son consi stentem ente m ejores que otros parece ser
una afi rm aci n m uy poco di scuti bl e. De este m odo, l a sal i da a l a
contradi cci n anteri or pareci era estar en el asum i r que l a tendenci a al
"em pate" entre l os enfoques, se expl i car a por una tendenci a de l os
buenos psi coterapeutas a di stri bui rse de un m odo equi tati vo entre l os
di ferentes enfoques.
A l m om ento de revi sar el rol de las vari abl es del terapeuta en
Psi coterapi a I ntegrati va, es preci so enfati zar el que cada terapeuta
aporta est m ul os di ferentes, l os cuales consti tuyen l a "m ateri a pr i m a"
que procesar el paci ente. De acuerdo con el Model o I ntegrati vo, l a
m ayor o m enor cal i dad de esa m ateri a pr i m a har m s o m enos
probabl e l a gnesi s de est m ul os efecti vos consi stentes con l os
objeti vos teraputi cos. De all que l a i nvesti gaci n pueda m ostrar que
al gunos psi coterapeutas son consi stentem ente m ejores que otros. En
otras pal abras, l os paci entes pueden ser acti vos en el proceso de
si gni fi caci n, pero no son auti stas. En l a gnesi s de l os est m ul os
efecti vos del paci ente, no resul ta i ndi ferente l a esti m ul aci n
proveni ente desde el terapeuta.
Por otra parte, de poca ut i l i dad cl ni ca ser an las cual i dades
"objeti vas" del terapeuta o sus estrategi as cl ni cas, si no son captadas
de al gn m odo por el paci ente, val oradas por ste y traduci das a
est m ul os efecti vos.
Solo al gunos paci entes requi eren que su terapeuta sea
autori tari o. Pero m uchos paci entes requi eren que su terapeuta sea
cl i do y em pti co. De all que los buenos terapeutas ti endan a ser
em pti cos y cl i dos puesto que, si no l o fueran, ser an aportati vos
para m uy pocos paci entes.
Las vari abl es del terapeuta m s rel evantes para el proceso de
cam bi o segn se desprende de l a i nvesti gaci n y de l a prcti ca
cl ni ca -- no se refi eren a su capaci dad para aprender tcni cas. L o
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clnica no se refieren a su capacidad para aprender tcnicas. Lo
i -elevante al respecto di ce relaci n con hahtilidades ms complejas c/ ue
i ncl uyen aspectos ci "xnumeto interi-io" y capaci dades ci conracro
interpersonal. "Los terapeutas requi eren ce una capaci dad bsi ca
para l a auto-aceptaci n, as como de l a vol untad yval ent a para
enfrentar sus propi os demoni os ypara comprometerse en un
perm anente proceso de auto-expl oraci n y de creci m i ento personal "
(Safran y M ur an, 2000, p.205).
En general puede deci rse que entre m s "com pl eto" sea el
terapeuta, m s probabl e es que pueda aportar l a "esti m ul aci n"
adecuada requeri da por el paci ente.... com o m ateri a pr i m a aser
psi cofacturada por su si stem a SELF. As , el terapeuta deber "nut r i r "
bi en y en el m om ento oportuno. Los terapeutas m s "i ncom pl etos"
ti enden a funci onar bi en con sl o un ti po espec fi co de paci entes.
A l gunos i ncl uso ti enden consi stentem ente aproduci r efectos
negati vos en sus paci entes (Lafferty, Beutl er y Crago, 1989). En sum a,
por cada carenci a o defi ci enci a del terapeuta, al go puede perder el
paci ente.
A l a hora de preci sar l o que ser a un terapeuta con personal i dad
"com pl eta" l a l i sta de vari abl es podr a ser i nterm i nabl e. El tem a
parece i l ustrarse bi en "en negati vo", en un ejem pl o extrem o. Bastar a
con i m agi nar cuan benfi co ser a para el paci ente, el que su terapeuta
fuera desajustado, desm oti vado por su trabajo, fr o, r gi do, i ntol erante
a l a cr ti ca, i nautnti co, anti pti co, i nseguro, egocntri co, aburri do,
poco i ntel i gente, i ncapaz de soportar l a i ncerti dum bre. N adi e sosti ene
que esto ser a i rrel evante para el paci ente, y tam poco las
i nvesti gaci ones aval an una concl usi n de este ti po.
En el estado actual del conoci m i ento cl ni co, el efecto terapeuta
ti ende a ser m ayor que el efecto enfoque: "Com o l o han m ostrado
m uchos estudi os, las caracter sti cas de l os terapeutas estn m s
rel aci onadas con los resul tados que los enfoques a l os que adscri ben"
(Hanna y Ottens, 1995, p. 214). Esto enfati za di rectam ente l a
i m portanci a de las vari abl es del terapeuta. En otras pal abras, a qui n
envi am os un paci ente i m porta m s que l a ori entaci n teri ca del
terapeuta en cuesti n. La pregunta perti nente entonces pasa a ser una
vez m s: Qu caracter sti cas tendr a un terapeuta adecuado?
174
Roberto Opazo
Sol o al gunos paci entes requi eren que su terapeuta sea
autori tari o. Pero m uchos paci entes requi eren que su terapeuta sea
cl i do y em pti co. De all que los buenos terapeutas ti endan a ser
em pti cos y cl i dos puesto que, si no l o fueran, ser an aportati vos
para m uy pocos paci entes.
Las vari abl es del terapeuta m s rel evantes para el proceso de
cam bi o segn se desprende de l a i nvesti gaci n y de l a prcti ca
cl ni ca no se refi eren a su capaci dad para aprender tcni cas. L o
rel evante al respecto di ce rel aci n con habi l i dades m s com pl ejas que
i ncl uyen aspectos de "m undo i nterno" y capaci dades de contacto
i nterpersonal . "L os terapeutas requi eren de una capaci dad bsi ca
para l a auto-aceptaci n, as com o de l a vol untad y val ent a para
enfrentar sus propi os dem oni os y para com prom eterse en un
perm anente proceso de auto-expl oraci n y de creci m i ento personal "
(Safran y M ur an, 2000, p.205).
En general puede deci rse que entre m s "com pl eto" sea el
terapeuta, m s probabl e es que pueda aportar l a "esti m ul aci n"
adecuada requeri da por el paci ente.... com o m ateri a pr i m a a ser
psi cofacturada por su si stem a SELF. As , el terapeuta deber "nut r i r "
bi en y en el m om ento oportuno. Los terapeutas m s "i ncom pl etos"
ti enden a funci onar bi en con sl o un ti po espec fi co de paci entes.
A l gunos i ncl uso ti enden consi stentem ente a produci r efectos
negati vos en sus paci entes (Lafferty, Beutl er y Crago, 1989). En sum a,
por cada carenci a o defi ci enci a del terapeuta, al go puede perder el
paci ente.
A l a hora de preci sar l o que ser a un terapeuta con personal i dad
"com pl eta" l a l i sta de vari abl es podr a ser i nterm i nabl e. El tem a
parece i l ustrarse bi en "en negati vo", en un ejem pl o extrem o. Bastar a
con i m agi nar cuan benfi co ser a para el paci ente, el que su terapeuta
fuera desajustado, desm oti vado por su trabajo, fr o, r gi do, i ntol erante
a l a cr ti ca, i nautnti co, anti pti co, i nseguro, egocntri co, aburri do,
poco i ntel i gente, i ncapaz de soportar l a i ncerti dum bre. N adi e sosti ene
que esto ser a i rrel evante para el paci ente, y tam poco las
i nvesti gaci ones aval an una concl usi n de este ti po.
En el estado actual del conoci m i ento cl ni co, el efecto terapeuta
ti ende a ser m ayor que el efecto enfoque: "Com o l o han m ostrado
m uchos estudi os, las caracter sti cas de los terapeutas estn m s
rel aci onadas con l os resul tados que l os enfoques a l os que adscri ben"
(Hanna y Ottens, 1995, p. 214). Esto enfati za di rectam ente l a
i m portanci a de las vari abl es del terapeuta. En otras pal abras, a qui n
envi am os un paci ente i m porta m s que l a ori entaci n teri ca del
terapeuta en cuesti n. La pregunta perti nente entonces pasa a ser una
vez m s: Qu caracter sti cas tendr a un terapeuta adecuado?
Hace ya un cuarto de si gl o el Com i t de Entrenam i ento en
Psi col og a Cl ni ca de l a Asoci aci n de Psi col og a A m eri cana recopi l
l os rasgos esenci ales de u n m odel o de terapeuta efecti vo: superi ores
habi l i dades i ntel ectual es y de jui ci o, ori gi nal i dad, i ngeni o y
versati l i dad, curi osi dad, i nters por las personas y consi deraci n por
su i ntegri dad, capaci dad de i nsi ght, senti do del hum or, sensi bi l i dad,
tol eranci a, habi l i dad para establecer rel aci ones cl i das y afecti vas con
otros, hbi tos m etdi cos de estudi o, capaci dad para soportar
presi ones, aceptaci n de responsabi l i dades, tacto, i ntegri dad,
autocontrol y estabi l i dad, senti do de di scri m i naci n en val ores ti cos,
cul tura, i nters pr ofundo en l a psi col og a.
Otra l nea de aproxi m aci n a una respuesta a l a i nterrogante
precendente provi ene de A r nol d Lazarus (1989) qui en perfi l un set
de rasgos com parti dos por l os que l l am "grandes arti stas
psi coterapeutas" i ndependi entem ente de su ori entaci n o de su
i denti fi caci n profesi onal : "Son i ndi vi duos responsabl es y fl exi bl es
con un al to grado de respeto por l a gente. Son esenci al m ente no
enjui ci adores y estn fi rm em ente com prom eti dos con l a vi si n de que
el atropel l o de l os derechos y sati sfacci ones de otros debe ser
fuertem ente desal entado. El l os no aten an contra los i ntereses, val ores
y di gni dad hum anas. A por t an cal i dez, i ngeni o y sabi dur a a l a
si tuaci n teraputi ca y, en los m om entos apropi ados, i ntroducen
di versi n y hum or. Parecen tener un repertori o i nagotabl e de
hi stori as y ancdotas rel evantes. Son buenos m odel os de rol es
(practi can l o que predi can) y son autnti cos, congruentes y di spuestos
a m ostrarse" (p. 156).
La descri pci n de Lazarus conduce de l l eno a una concl usi n
rel evante: se asum e que los grandes terapeutas han si do y son
personas m uy com pl etas. Pocas profesi ones pl antean en tal m edi da
una exi genci a i m pl ci ta o expl ci ta. Tan fuerte es sta exi genci a que
reci entem ente hay autores que estn enfati zando l a rel evanci a de l a
sabi dur a en el terapeuta, l o cual no es poco deci r.
Del i m i tar una conceptual i zaci n aportati va de "sabi dur a" no es
una tarea fci l . Para L om as (1993) l a sabi dur a i nvol ucra l a capaci dad
para juzgar correctam ente en asuntos rel aci onados con l a vi da y l a
conducta. Para sta tarea, agrega L om as, el terapeuta debe poseer
grados de i ntegri dad, confi abi l i dad, val ent a, hum i l dad, tacto, fuerza,
cal i dez, i ntui ci n y paci enci a
En un esfuerzo si gni fi cati vo al respecto, H anna y Ottens (1995)
hacen una recopi l aci n de las "caracter sti cas de l a sabi dur a"
tom adas de l a l i teratura: capaci dad de em pati a, razonam i ento
di dcti co, tol eranci a de l a am bi gedad, postura m etacogni ti va
(cuesti onam i ento del alcance del conoci m i ento), sagaci dad,
176 Roberto Opazo
desautom ati zaci n, perspi caci a, capaci dad para resol ver probl em as.
Los autores concl uyen que l a sabi dur a es una cual i dad i m portante de
l os terapeutas efecti vos.
Desde l a pti ca de l a Psi coterapi a I ntegrati va un terapeuta m s
"com pl eto" y "desarrol l ado" poseer un repertori o adecuado a cada
paci ente en el m om ento requeri do. Y puesto que ser a utpi co
pretender que cada terapeuta fuera una especi e de hom bre del
renaci m i ento, una especi e de "superm an" si n capa, se hace necesari o
jerarqui zar, pri ori zar sobre l a base de l a i nvesti gaci n y de l a
experi enci a cl ni ca ~ las vari abl es del terapeuta m s aportati vas al
En trm i nos m etodol gi cos, no resul ta fci l el i r ai sl ando cada
vari abl e del terapeuta, i ntentando rel aci onarl a con efectos/ no efectos
espec fi cos; i nvol ucra un proceso i nterm i nabl e cuyos resul tados, hasta
ahora, han si do poco prom i sori os (Beutl er, 1991). Las di ferentes
necesi dades cl ni cas de cada paci ente, uni das al rol di ferenci al que
juega cada si stem a SELF, com pl i can adi ci onal m ente las cosas.
A l gunas vari abl es del terapeuta sern necesari as para casi todos los
paci entes (por ejem pl o cal i dez o capaci dad de em pati a); otras sern
m s necesari as sl o con al gunos (por ejem pl o di recti vi dad o cul tura).
I ncl uso las m i sm as vari abl es del terapeuta pueden ser aportati vas
para ci ertos paci entes y perjudi ci al es para otros. Se ha docum entado,
por ejem pl o, que l a di recti vi dad del terapeuta em pobrece los
resul tados teraputi cos en al gunos paci entes y l os enri quece en otros
(Beutl er et al ., 1994). Ms an, se ha l ogrado preci sar que "sobre el
43% m uestra una asoci aci n si gni fi cati va del resul tado posi ti vo con
un esti l o teraputi co col aborati vo y el 22% m uestra una asoci aci n
si gni fi cati va del resul tado posi ti vo con un esti l o teraputi co
di recti vo" (Orl i nsky, Graw e y Parks, 1994, p. 326). Es posi bl e concl ui r
aqu que un terapeuta capaz de ser dem ocrti co, socrti co pero
tam bi n persuasi vo y di recti vo, estar en condi ci ones de adaptarse a
las necesi dades de di ferentes ti pos de paci entes, y a las fl uctuaci ones
de las necesi dades del m i sm o paci ente.
En el contexto de l a Psi coterapi a I ntegrati va, no parece
aventurado el sostener que un terapeuta debe m anejarse bi en en
terri tori os tanto cogni ti vos com o afecti vos; debe senti rse cm odo en
am bos terri tori os. L i m i taci ones i ntel ectual es del terapeuta no sl o
em pobrecern el proceso; tam bi n podrn ser detectadas por el
paci ente con las consecuenci as correspondi entes. L i m i taci ones
afecti vas del terapeuta, no sl o em pobrecern su cal i dez o su
capaci dad de em pati a; fci l m ente l o l l evarn a sosl ayar y/ o a m al
m anejar l os afectos el i ci tados en l a sesi n m i sm a.
Sobre l a base de l a i nvesti gaci n y de l a experi enci a cl ni ca, l a
Psi coterapi a I ntegrati va enfati za dos funci ones general es del
psi coterapeuta; se trata de dos funci ones a l a vez di ferentes y
com pl em entari as: acoger al paci ente y ejercer el r ol de agente
motivador. A parti r de estas funci ones se decantan com o pri ori tari as
al gunas vari abl es del terapeuta.
A l gunas vari abl es del terapeuta son i gual m ente necesari as e
i gual m ente rel evantes en cual qui er fase de l a Psi coterapi a I ntegrati va.
Es el caso de l a vocaci n de ayuda y del bi enestar psi col gi co o sal ud
m ental .
Para l a funci n de acoger al paci ente, son pri ori tari as l a
capaci dad de em pati a y de retroal i m entaci n, l a cal i dez, l a
autenti ci dad y l a tol eranci a. Consi stente con l a i m portanci a de estas
vari abl es, es el hecho que las i nvesti gaci ones m uestran l a gran
rel evanci a cl ni ca de las vari abl es "rogeri anas". Recordem os tam bi n
que l a paci ente Gl ori a se si nti parti cul arm ente bi en acogi da por
Rogers y l o "el i gi " para las pri m eras fases de una hi potti ca
psi coterapi a.
Para l a funci n de agente m oti vador se acenta l a i m portanci a
de otras vari abl es del terapeuta: su seguri dad, su capaci dad
persuasi va y de contagi o m oti vaci onal , su fl ui dez verbal , su
aserti vi dad y su creati vi dad. Consi stente con esto es el dato que el
59% de un total de 27 i nvesti gaci ones docum enta que l a seguri dad y
credi bi l i dad del terapeuta m uestran una cl ara asoci aci n posi ti va con
el cam bi o teraputi co (Wi l l i am s y Cham bl ess, 1990; Hagborg, 1991).
La presenci a de estas vari abl es en el terapeuta aum entar l a
probabi l i dad que el paci ente co-construya est m ul os efecti vos
consi stentes con l os objeti vos teraputi cos.
U na autnti ca vocacin de ayuda consti tuye una vari abl e
esenci al , una especi e de condi ci n si ne qua non del terapeuta. El
desi nters, l a i ndi ferenci a o l a desi di a, sern captadas por el paci ente
m s tem prano que tarde en el proceso de Psi coterapi a, con las
consi gui entes consecuenci as negati vas en trm i nos m oti vaci onal es.
I ncl uso una vocaci n de ayuda "i m postada", es deci r i nautnti ca, ser
fci l m ente perci bi da consci ente o i nconsci entem ente por el paci ente.
El ajuste psi col gi co o bienestar psicolgico del terapeuta
consti tuye otra vari abl e esenci al . A m ayor desajuste del terapeuta
m ayores di storsi ones percepti vas, m ayores probabi l i dades de errores
cl ni cos, y m ayor descri teri o. "El fracaso del terapeuta para m anejar
su propi a rabi a es probabl em ente l a causa m s frecuente de que el
paci ente em peore" (Beutl er, Bongar y Shurki n, 2000, p. 69). El caso del
psi qui atra John Rosen i l ustra expl ci tam ente el punto. Rosen fue un
terapeuta m uy i nfl uyente, publ i c m ucho y fue m uy el ogi ado por l o
178 Roberto Opazo
creati vo e i nnovador de su trabajo; en 1971 reci bi el prem i o "H om br e
del A o" otorgado por l a A m eri can A cadem y of Psychotherapy. N o
obstante esto, Rosen no era capaz de m anejar su propi a rabi a. Dado el
escaso progreso teraputi co de al gunos de sus paci entes psi cti cos,
Rosen l l eg a pegarl es de un m odo brutal e i ncl uso l l eg a ser
acusado de l a m uerte de dos paci entes: uno por ai sl am i ento y el otro
por haber si do ferozm ente gol peado. Para evi tar el hacer frente a
estos cargos, Rosen renunci a su l i cenci a m di ca en 1983.
Si bi en l a geni al i dad suele coexi sti r bi en con el desajuste
psi col gi co, l a sabi dur a n. Es as que se ha docum entado que el
ajuste psi col gi co del terapeuta, j unto con l a expl i ci tada vocaci n de
ayuda, son vari abl es que se asoci an n ti dam ente a los terapeutas
exi tosos (L uborsky et al ., 1985). Estos hal l azgos son rati fi cados por l a
concl usi n que el ni vel de ajuste del terapeuta est rel aci onado con
buenos resul tados de tratam i ento (Beutl er et al ., 1986) y por el
hal l azgo que el terapeuta que carece de bi enestar em oci onal i nhi be el
progreso del cl i ente (L am bert y Bergi n, 1983).
Por supuesto el concepto de "bi enestar psi col gi co" es equ voco
y di fci l de preci sar. La i dea bsi ca es descartar patol og a severa tal
com o psi cosi s, psi copat a, en general desajustes m ayores.
A di ci onal m ente, el terapeuta deber a tener una adaptaci n i nterna y
externa razonabl em ente aceptables (sati sfacci n afecti va, no exceso de
ansi edad o depresi n, no exceso de agresi vi dad e i m pul si vi dad
i nterpersonal es, honesti dad, por ejem pl o). Caracter sti cas m s
"exi gentes" - a l a vez que m uy necesari as com o cal i dez,
fl exi bi l i dad, capaci dad de com prom i so afecti vo, capaci dad de
em pati a, etc., se rel aci onan di rectam ente con desarrol l o personal e
i ngresan a un terri tori o teri cam ente m s di scuti bl e.
L a cal i dez del terapeuta es capaz de abri r m uchas puertas. En el
paci ente ti ende a generar una sensaci n del ti po "yo l e i m por t o", una
sensaci n de no am enaza, una i nvi taci n a l a "m orfognesi s" es deci r
a una apertura general . A contrari o sensu, un terapeuta raci onal y
autori tari o i nvi ta a l a auto-defensa, al di stanci am i ento y al ci erre
"m orfostti co" del si stem a.
En general , el cam bi o en Psi coterapi a se faci l i ta en l a m edi da
que el terapeuta posea un buen repertori o "rogeri ano", es deci r de
cal i dez, de capaci dad de em pati a, de autenti ci dad y de capaci dad de
aceptaci n i ncondi ci onal . Es as que se ha seal ado que "hay pocas
cosas en el cam po de l a psi col og a para l a cual l a evi denci a sea tan
fuerte com o aquel l a que apoya l a necesi dad si n l a sufi ci enci a de las
condi ci ones del terapeuta de em pati a preci sa, respeto o cal i dez y
autenti ci dad teraputi ca" (Patterson, 1983). De estas condi ci ones l a
m s rel evante pareci era ser la capaci dad de em pati a l a cual a su vez
exi ge del terapeuta un com pl eto repertori o em oci onal , capaci dad de
observaci n, m oti vaci n para l a observaci n, capaci dad para
decodi fi car cl aves no verbal es, adecuados m ecani sm os de
retroal i m entaci n, fl exi bi l i dad, etc. A l respecto es posi bl e especul ar
que un paci ente di f ci l m ente se m oti var o se com prom eter en un
proceso en el cual no se si enta em oci onal m ente com prendi do.
Consi stente con esto es el dato que l a capaci dad de em pati a se ha
m ostrado com o l a vari abl e del terapeuta m s predi cti va de buenos
resul tados (L afferty et al , 1991). Estos hechos se avi enen m uy bi en con
los ya ci tados hal l azgos de Sol dz et al . (1992) que i ndi can que el
paci ente debe perci bi r l a em pati a del terapeuta para que di cha
capaci dad de em pati a aporte al cam bi o en Psi coterapi a. Este
consti tuye un excel ente ejem pl o que docum enta el rol cl ni co de los
El proceso de Psi coterapi a I ntegrati va es em i nentem ente
i di osi ncrti co, es deci r m uy personal i zado para cada paci ente. Esto
pl antea, para el terapeuta, un desaf o a sus capaci dades de feedback
o de retroal i m entaci n. N o es posi bl e ser em pti co o i di osi ncrti co
cuando l a retroal i m entaci n no funci ona bi en. N o resul ta fci l el
l l egar al paci ente com o est m ul o efecti vo cuando l a retroal i m entaci n
no funci ona bi en.
La vari abl e tol eranci a est a l a base de un buen m anejo de l a
contratransferenci a, a l a base de l a "aceptaci n i ncondi conal ", a l a
base de aceptar una cuota de i ncerti dum bre y a la base de asi m i l ar los
fracasos teraputi cos. Di f ci l m ente un paci ente se pueda senti r bi en
acogi do cuando su terapeuta no le acepta sus defectos o no tol era el
que no progrese. El ci tado caso del Dr. Rosen i l ustra sufi ci entem ente
al respecto.
U n terapeuta i nseguro, l ngui do y apagado, que le tenga tem or
al paci ente, que habl e en voz baja y en un tono m onocorde, que
rehuya l os tem as "escabrosos", que rehuya frecuentem ente l a m i rada
del paci ente.... di f ci l m ente v a ser un buen m odel o y/ o un buen
agente m oti vador. De ah que ci erta "fuer za" en l a personal i dad del
terapeuta consti tuya una especi e de condi ci n necesari a a l a hora de
prom over cam bi os efecti vos en los paci entes.
Pero esperar a que el paci ente se m oti ve es di ferente de
col aborar acti vam ente a que se m oti ve. La i dea es que las
m oti vaci ones que el paci ente ya trae, se fortal ezcan con aquel l as que
el proceso "l e extrae", y es aqu cuando las expl i ci tadas caracter sti cas
del terapeuta adqui eren una especi al rel evanci a.
Cuando ni o, m i hi jo Ni col s sol a deci r al go as com o: "Chi s!,
no es graci a.... si a m se m e hubi era ocurri do, yo tam bi n l o habr a
di cho". Contrari ando las auto-tranqui l i zadoras pal abras de Ni col s, l a
180 Roberto Opazo
Psi coterapi a I ntegrati va val ora l a creati vi dad com o vari abl e del
terapeuta. A l estar el proceso basado en pri nci pi os y no en recetas, l a
adm i ni straci n "art sti ca" de l os pri nci pi os ci ent fi cos resul ta cruci al
para el proceso. Y un arti sta, por esenci a, debe ser creati vo. En l os
hechos, cada psi coterapeuta i ntegrati vo deber ir creando un proceso
teraputi co ad hoc para cada paci ente, a parti r de los fundam entos y
pri nci pi os de l a Psi coterapi a I ntegrati va.
En el tem a de las vari abl es del terapeuta, es m uy i m portante el
abordar una probl em ti ca que ha resul tado pol m i ca y provocati va:
es efecti vo que el entrenam i ento, el estudi o y l a form aci n cl ni ca, no
aportan nada a l a efi ci enci a teraputi ca?.
Di versas i nvesti gaci ones ponen en tel a de jui ci o el aporte de l a
form aci n cl ni ca. En m l ti pl es i nvesti gaci ones l os terapeutas
entrenados son i gual ados o superados por no especi al i stas, por
ejem pl o por buenos profesores de Col l ege (Strupp y H adl ey, 1979). En
39 estudi os m eta-anal i zados, se encontr que l os para-profesi onal es
l ograron m ejores resul tados que los psi coterapeutas (Hatti e, Sharpl ey
y Rogers, 1984). Se ha encontrado tam bi n que los psi coterapeutas
entrenados no l ograron superar si gni fi cati vam ente a los
paraprofesi onal es (Berm an y N or t on, 1985). A di ci onal m ente, se ha
encontrado que el entrenam i ento cl ni co ti ene poco efecto en l os
resul tados (Chri stensen y Jacobson, 1994). As , "l os datos fracasan en
apoyar l a hi ptesi s central sugi ri endo l a controverti da concl usi n que
el entrenam i ento profesi onal podr a no contri bui r si gni fi cati vam ente
al resul tado de l os tratam i entos" (Strupp, 1993, p. 31).
Desde l a perspecti va de l a Psi coterapi a I ntegrati va, l a respuesta
a l a i nqui et ud precedente i nvi ta a dos l neas de refl exi n. La pri m era,
se refi ere al r ol cruci al de l a rel aci n i nterpersonal en el cam bi o en
Psi coterapi a; no resul ta tan sorprendente entonces que personas m uy
aptas para el contacto i nterpersonal (por ejem pl o exi tosos profesores
de Col l ege), l ogren un i m pacto i gual o superi or a terapeutas cuya
habi l i dad i nterpersonal podr a di star de ser notabl e. La segunda, se
refi ere al ti po de entrenam i ento cl ni co reci bi do por los terapeutas; si
el entrenam i ento no se ha centrado en aspectos cl ni cos rel evantes, no
se ha nut r i do de hal l azgos confi abl es o si ha enfati zado acti tudes
sesgadoras o dogm ti cas, no resul tar a extrao que aporte poco o
nada. Para l a Psi coterapi a I ntegrati va, resul tar a i ncom pati bl e con l a
i nvesti gaci n exi stente, el que un enri queci m i ento del ajuste
psi col gi co del terapeuta, una acentuaci n de su vocaci n de ayuda,
un desarrol l o de su capaci dad de em pati a y de sus habi l i dades
rel aci nal es, etc., fueran i nocuos a l a hora de eval uar su aporte al
cam bi o en Psi coterapi a. Tam poco ser a com pati bl e con los datos
exi stentes, el suponer que "d l o m i sm o" el conocer y usar los
pri nci pi os de i nfl uenci a. El l o si n m enci onar el cm ul o de tcni cas
espec fi cas que cuentan con am pl i o apoyo de l a i nvesti gaci n y cuyo
dom i ni o i nvol ucra un aporte al proceso de cam bi o: exposi ci n i n
vi vo, i ntenci n paradji ca, tcni ca de l a si l l a vac a, asi gnaci n
graduada de tareas, ensayo conductual , etc. Para l a Psi coterapi a
I ntegrati va una adecuada form aci n cl ni ca i nvol ucrar una adecuada
teor a, el perfecci onam i ento en el m anejo de vari abl es si gni fi cati vas a
l a l uz de l a i nvesti gaci n com o l o son l os est m ul os efecti vos, las
vari abl es rel aci nal es, los pri nci pi os de i nfl uenci a, las tcni cas
espec fi cas, etc. La pregunta es cm o potenci ar l a form aci n y el
desarrol l o en estos m bi tos y no si es deseable o n.
1
Y en el proceso de entrenam i ento, al gunas vari abl es sern m s
perfecti bl es que otras. Entre las m s di f ci l es de "perfecci onar"
estar an l a i ntel i genci a, l a si m pat a, l a cal i dez, etc.
El recuadro 13 si nteti za l a i nfl uenci a de las vari abl es del
terapeuta y preci sa aspectos rel evantes de esa i nfl uenci a.
Recuadro 1 3: Especi fi cando l as Vari abl es del Terapeuta.
Vari abl es Repertori o U so del Rel aci n Rol de los
Especi alm ente Conductual Ti m i ng Paci ente Estm ulos
Relevantes del Terapeuta Efecti vos
Terapeuta
Vocaci n de A m ayor Las vari ables U na buena El aporte
ayuda. repertori o del terapeuta relaci n clni co de las
Bi enestar conductual deben ser paci ente/ vari ables del
psi colgi co. del terapeuta acti vadas en terapeuta terapeuta es
Capaci dad de m ayor ti m i ng. La aum enta la funci n del
em pati a. probabi l i dad m i sm a opci n de si gni fi cado
Cali dez. de ayudar a conducta es aporte de otorgado por
Capaci dad di sti nto ti po apropi ada las el si stem a
com o agente de paci entes. para un vari ables SELF del
m oti vador. paci ente y n del paci ente >
Vari edad para otro. La terapeuta. ESTI MU LOS
experi enci al. m i sm a EFECTIVOS.
conducta es
apropi ada en
un m om ento y
n en otro.
' Cuesti onando los hallazgos que avalan el no aporte del entrenam i ento, autores com o Bergi n y Garfi eld
(1994) sealan que los estudi os no preci san, por ejem plo, qu se supervi sa, qui n y com o se supervi sa.
Otros hallazgos han destacado el rol de la experi enci a del terapeuta por sobre el entrenam i ento, lo cual
i ndi rectam ente avala que aquello que se puede aprender a travs de la experi enci a podra ser recogi do para
el entrenam i ento (Roth y Fonagy, 1995).
182 Roberto Opazo
En sum a, l a Psi coterapi a I ntegrati va aboga por un terapeuta l o
m s "com pl eto" posi bl e, asum i endo l o utpi co que resul ta esperar
que cada terapeuta bordee l a perfecci n. La Psi coterapi a I ntegrati va
enfati za parti cul arm ente l a i m portanci a de l a vocaci n de ayuda, del
bi enestar psi col gi co, de l a capaci dad de em pati a, de l a cal i dez, de l a
capaci dad m oti vadora y de l a vari edad experi enci al . Ml ti pl es
vari abl es del terapeuta podrn ser parci al m ente "transadas" o
com pensadas con otras conductas, en el entendi do que, com o l o he
seal ado, por cada carenci a del terapeuta al go puede perder el
paci ente. A l a hora de las concl usi ones, si n em bargo, l o que no resul ta
transabl e es el hecho que el terapeuta tenga cal i dad hum ana y sea una
persona ntegra. El paci ente no i nteracta con vari abl es ai sl adas que
fl otan en el espaci o i nterestel ar. Est confi ando sus probl em as, su
m undo i nterno a otra persona, en el contexto de una rel aci n
i nteracci onal . Y l a cal i dad hum ana del terapeuta consti tuye una
especi e de condi ci n si ne qua non para m erecer esa confi anza.
11.- L A S V A R I A BL E S D E L A R E L A C I N
P A C I E N T E / T E R A P E U T A E N L A P S I C O T E R A P I A
En la cuidad de Roma el 19 de Julio del 2000, Cesare Fratazzi
ultim a balazos a su psicoterapeuta, el Dr. Emilio Dido. El hecho
ocurri en plena calle y a la vista de muchas personas. La esposa del
Dr. intent huir entre la gente, pero Fratazzi la alcanz y la asesin
tambin. De inmediato procedi a suicidarse de un disparo en la sien.
En resumen, tres muertos en veinte segundos.
El "paciente/homicida" era un empresario y constructor civil de 74
aos de edad. Su depresin se haba iniciado 10 aos atrs.
Paulatinamente, "el sndrome con alucinaciones psicopatolgicas
caracterizado por ideas delirantes" haba venido aumentando.
Durante su proceso depsicoterapia, Fratazzi haba donado millones
de liras al Instituto Romano de Biopsicopatologa que diriga el Dr.
Dido. Pocos das antes de los hechos, Fratazzi haba advertido a su
psicoterapeuta: "Crame y tedar todo lo quequieras. Pero mantente
atento: si no encuentras una terapia para mis problemas tematar. "
El Dr. Emilio Dido era un hombre de gran carisma, un pianista
excepcional, muy religioso y devoto del padre Po. Haba estudiado
medicina en los Estados Unidos y a los 20 aos de edad haba
quedado ciego. Sepresentaba como docente debiopsicopatologa y su
tratamiento se basaba en el magnetismo, el agua bendita y la "terapia
alternativa ". El Dr. declaraba: "No formo parte de ninguna escuela
cientfica y hasta ahora he trabajado solo secretamente. Mi terapia se
basa en el magnetismo. La aplicacin de la frecuencia elctrica y
magntica para la cura de la enfermedad mental me ha llevado a
experimentar la tcnica con la esclerosis mltiple. "
La relacin teraputica estaba marcada por una profunda
dependencia por parte del paciente. En ausencia de una adecuada
alianza teraputica, el paciente haba desarrollado fuertes
sentimientos ambivalentes en la bipolaridad amor / odio. En la
dinmica "te amo si me curas, te odio si no me curas" termin
triunfando el odio, con la consiguiente destruccin del terapeuta, del
paciente y dela relacin.
En parte de la carta dejada por el "paciente" se lee lo siguiente:
"Dido eres un maldito y son malditos todos los terapeutas como t. Me
chupaste la sangre, me has quitado todo el dinero que tengo, no
conozco alguien como t ".
Gi ovedi 20 L ugl i o 2000
L A REPU BL I CA , ROM A
184 Roberto Opazo
Los posi bl es aportes del paci ente y del terapeuta al proceso de
Psi coterapi a, se pueden potenci ar o em pobrecer en funci n de l a
cal i dad de l a rel aci n paci ente/ terapeuta. En el m arco de una buena
rel aci n, las potenci al i dades del paci ente pasan a ser acti vadas, las
cual i dades del terapeuta pasan a ser val oradas y el proceso de
cam bi o se v fortal eci do. Cuando l a rel aci n teraputi ca es pobre, el
paci ente se "ci erra" y se desm oti va, sus defectos pasan a verse
acti vados y a su vez acti va una percepci n negati va de su terapeuta.
Cuando l a patol og a del paci ente es severa y l a rel aci n teraputi ca es
m uy pobre, puede l l egarse a extrem os com o en el reci n i l ustrado
caso del Dr. Di do.
As com o es posi bl e encontrar cl ni cos que pri ori zan el rol de las
vari abl es del paci ente y otros que pri ori zan las vari abl es del
terapeuta, no fal tan qui enes ponen un especi al nfasi s en las
vari abl es de l a rel aci n: "L a capaci dad para desarrol l ar una al i anza
en el tratam i ento es probabl e que sea el m edi ador m s i m portante de
l a experi enci a teraputi ca" (Roth y Fonagy, 1996, p. 356). Y, una vez
m s, l a val oraci n de las vari abl es puede subi r a tonos fuertes:
"Despus de aproxi m adam ente m edi o si gl o de i nvesti gaci n en
psi coterapi a, uno de los hal l azgos m s consi stentes es que l a cual i dad
de l a al i anza teraputi ca es el predi ctor m s poderoso del xi to del
tratam i ento. Otro hal l azgo rel aci onado es que al gunos terapeutas son
consi stentem ente m s aportati vos que otros; l a di ferenci a en l a
habi l i dad del terapeuta parece ser m s i m portante que l a m odal i dad
teraputi ca, y l os terapeutas m s aportati vos son aquel l os que se
m uestran m s capaces para faci l i tar el desarrol l o de l a al i anza
teraputi ca" (Safran y M ur an, 2000, p. 1).
Com o hem os vi sto, en Psi coterapi a I ntegrati va se asum e que
acti var adecuadam ente al paci ente consti tuye un objeti vo central . Las
vari abl es del terapeuta adqui eren val or posi ti vo sl o si ste es capaz
de i r generando una buena rel aci n con su paci ente. U na buena
rel aci n, a su vez, posi bi l i ta el acti var adecuadam ente al paci ente. Se
construi r a as un m acro ci rcul o vi rtuoso, esenci al para faci l i tar el
En trm i nos general es, puede deci rse que "l a al i anza
teraputi ca es exactam ente l o que su nom bre i m pl i ca: el terapeuta y el
paci ente trabajan juntos en arm on a" (Wei nberg, 1996, p. 130).
Obvi am ente, una cosa es el que exi sta rel aci n paci ente/ terapeuta y
otra es el que se l ogre gestar una adecuada al i anza teraputi ca (Zetzel ,
1956).
I ni ci al m ente Zetzel (1956) i ntroduj o el trm i no al i anza
teraputi ca; el l a l a conci bi com o un "attachm ent" e i denti fi caci n
con el terapeuta, deri vados de los aspectos posi ti vos de l a rel aci n
m adre/ ni o. Posteri orm ente Bordi n (1979), propuso una defi ni ci n
general que agrupa tres com ponentes central es de l a al i anza: (1) L a
uni n entre paci ente y terapeuta, (2) El acuerdo entre paci ente y
terapeuta acerca de l os objeti vos y (3) El acuerdo entre paci ente y
terapeuta acerca de las tareas.
Hasta el m om ento, si n em bargo, no se ha l ogrado un consenso
acerca de l o que es l a al i anza teraputi ca. L o m s prxi m o al consenso
parece ser l a del i m i taci n de Gastn (1990), qui en di ferenci a cuatro
aspectos i ndependi entes de l a al i anza: (1) La rel aci n afecti va del
paci ente con el terapeuta. (2) La al i anza de trabajo o l a capaci dad del
paci ente para actuar con propsi to en terapi a. (3) La com prensi n
em pti ca y el com prom i so del terapeuta y (4) El acuerdo entre
paci ente y terapeuta sobre l os objeti vos y tareas del tratam i ento.
La cal i dad de l a al i anza teraputi ca es funci n del m odo en que
las personal i dades del paci ente y del terapeuta i nteractan y se
com bi nan. La cal i dad de una uni n se m ani fi esta de dos m aneras:
U na es a travs de l a cal i dad del "equi po", esto es a travs del
com prom i so personal de los parti ci pantes y de su habi l i dad para
coordi nar acci ones en sus respecti vos rol es. El otro es l a cal i dad de su
raport personal , esto es l a resonanci a de su com uni caci n y l os
senti m i entos que se el i ci tan m utuam ente. Ms espec fi cam ente, una
al i anza teraputi ca se ver fortal eci da cuando exi sta com prom i so con
el proceso tanto del paci ente com o del terapeuta, cuando el terapeuta
sea perci bi do com o cre bl e y seguro, cuando el paci ente perci ba a su
terapeuta com o com prom eti do en el proceso, cuando l a rel aci n se
pl antee com o una col aboraci n entre i gual es, cuando el terapeuta sea
em pti co y sea perci bi do com o em pti co, cuando exi sta "si nton a
fi na" entre paci ente y terapeuta , cuando exi stan senti m i entos
posi ti vos y rec procos entre paci ente y terapeuta, si endo los
senti m i entos posi ti vos del paci ente m s di scri m i nati vos en rel aci n al
resul tado (Tal l ey et al ., 1994).
L a al i anza teraputi ca i nvol ucra entonces fortal eza y cal i dad de
l a rel aci n, un l azo afecti vo posi ti vo capaz de potenci ar las
m oti vaci ones del paci ente para al canzar las m etas y para real i zar las
tareas.
U n terapeuta efecti vo, es capaz de acelerar l a form aci n de una
al i anza teraputi ca posi ti va, en l ugar de quedarse pasi vam ente
esperando a que l a al i anza se produzca (Cum m i ngs y Cum m i ngs,
2000). En real i dad son m uchos los potenci al es fortal ecedores de una
al i anza teraputi ca. A l o ya expl i ci tado es posi bl e agregar que una
al i anza teraputi ca se v fortal eci da cuando el paci ente se si ente bi en
acogi do por un terapeuta aceptador, cl i do y em pti co, que se
186
Roberto Opazo
i nteresa real m ente por sus probl em as. Se v fortal eci da a travs de
expedi tos procesos com uni caci onal es y a travs de adecuados
procesos de retroal i m entaci n. Se v fortal eci da a travs de si m pat as
rec procas y a travs de un com parti do senti do del hum or . Se v
fortal eci da cuando paci ente y terapeuta com parten el m arco teri co
de l a psi coterapi a y com parten tam bi n l os objeti vos teraputi cos. La
al i anza teraputi ca se v fortal eci da cuando el paci ente perci be a su
terapeuta com o "cal i fi cado para el cargo", y cuando el terapeuta
perci be que su paci ente est col aborando acti vam ente. Y, "l ast but not
l east", l a al i anza se v fortal eci da por el progresi vo xi to teraputi co,
es deci r por el grado en que se van al canzando los objeti vos
teraputi cos.
La i nvesti gaci n ti ende a val i dar en form a consi stente l a
rel evanci a cl ni ca de l a al i anza teraputi ca.
Cuando el paci ente eval a posi ti vam ente l a rel aci n
teraputi ca, las opci ones de xi to teraputi co se ven m uy fortal eci das
(Hubbl e, Duncan y Mi l l er, 1999). I ncl uso se ha seal ado que "el m ejor
predi ctor del resul tado en psi coterapi a es l a cal i dad de l a al i anza
teraputi ca" (Tal l ey et al ., 1994). L uego de una revi si n de 132
i nvesti gaci ones al respecto, Orl i nsky, Graw e y Parks (1994) concl uyen
que exi ste una fuerte rel aci n entre l a cal i dad de l a al i anza teraputi ca
y el resul tado del proceso de l a Psi coterapi a: "A os de i nvesti gaci n
confi rm an una rel aci n consi stente entre resul tado y l i gazn
teraputi ca" (p. 363).
Podr a deci rse entonces que las vari abl es del paci ente, del
terapeuta y de l a rel aci n enri quecen el cam bi o en Psi coterapi a v a
al i anza teraputi ca. Y entre las vari abl es de l a rel aci n que han si do
enfati zadas com o predi ctoras de buenos resul tados, se encuentran el
senti do de col aboraci n m ut ua (Sti les, Shapi ro y El l i ot, 1986), un
contexto de l i bertad no coartati vo (Brehm , 1966), el com parti r
objeti vos teraputi cos (Beck, 1976; Gastn, 1990), y una si nton a
com uni caci onal (Orl i nsky, Graw e y Parks, 1994), etc.
Resul ta i m portante detenerse en el carcter i di osi ncrti co de l a
rel aci n. U na de las cr ti cas que se le han form ul ado a Cari Rogers se
refi ere a que tend a a ser estereoti pado, es deci r tend a a com portarse
de un m odo m uy si m i l ar con paci entes m uy di ferentes. A l respecto,
A na Mar a Marchetti (1994) ha enfati zado l a necesi dad de i r
desarrol l ando una "personal i dad de l a rel aci n", l o cual i m pl i ca i r
generando un perfi l rel aci onal espec fi co con cada paci ente. Esto a su
vez pone en juego habi l i dades rel aci nal es del propi o terapeuta, su
capaci dad de i r "tom ndol e el pul so" a cada paci ente, l o cual
posi bi l i ta i r perfi l ando un esti l o de l enguaje, un r i t m o, un senti do del
hum or , etc. Esto no sl o exi ge del terapeuta un am pl i o y vari ado
repertori o conductual ; exi ge del terapeuta adecuados procesos de
retroal i m entaci n a f i n de i r sel ecci onando y di scri m i nando el
m ejor/ peor efecto en el paci ente, de ci ertas conductas y esti l os de
com uni caci n.
Por otra parte, ser cruci al que paci ente y terapeuta sean
capaces de generar un si stem a i nteracci onal con predom i ni o de
si nergi a posi ti va (Opazo, 1997). En un senti do profundo, esto i m pl i ca
l a gnesi s de un ci rcul o vi rtuoso, en el cual un terapeuta esti m ul ante,
oportuno, etc., v acti vando un paci ente cooperador y parti ci pati vo,
l o que a su vez esti m ul a al terapeuta. U na vez m s el repertori o
conductual del terapeuta ser esenci al ; al gunos terapeutas sl o sern
capaces de aportar si nergi a posi ti va a l a i nteracci n, con un ti po
espec fi co de paci entes.
En el m arco i di osi ncrti co y de si nergi a posi ti va expl i ci tado en
las l neas precedentes, l a rel aci n paci ente/ terapeuta deber
desem pear l a ya expl i ci tada dobl e funci n de acoger y m ovi l i zar al
cam bi o. La funci n de acoger, com o l o he seal ado, com prom ete
habi l i dades del terapeuta del ti po cal i dez, fl exi bi l i dad, si m pat a,
capaci dad de aceptaci n i ncondi ci onal , de com prensi n em pti ca, de
tol eranci a a l a cr ti ca, etc. U n adecuado acoger genera condi ci ones
favorecedoras del proceso de cam bi o, pero el cam bi o no es una
consecuenci a autom ti ca del m ero acoger. En al gunas ocasi ones el
m ero acoger bastar para m ovi l i zar con fuerza l a tendenci a al
creci m i ento del paci ente, con las correspondi entes consecuenci as de
cam bi o teraputi co. Pero di cho cam bi o tender a ser i nsufi ci ente
puesto que se estn desaprovechando opci ones acti vas y espec fi cas
de al canzar un cam bi o m ayor.
Para l a Psi coterapi a I ntegrati va, por l o tanto, la m ovi l i zaci n al
cam bi o pasa a ser el objeti vo fi nal , y l a al i anza teraputi ca debe ser
funci onal a este objeti vo de fondo. En este contexto, el acoger se
transform a en acoger para el cam bi o, l o cual a su vez i nvol ucra
nuevos el em entos.
De l a fuerza y cal i dad de l a al i anza, depender el ti po de
i ntervenci ones posi bl es para el terapeuta (Gastn, 1995). L a al i anza
aporta entonces "fondos en el banco" contra los cual es el terapeuta
puede "gi r ar " sus conductas. A por ta una pl ataform a seguri zadora,
faci l i tadora de apertura y cooperaci n. Sobre l a base de esta
pl ataform a el terapeuta puede acti var despl i egues conductual es,
asi gnaci ones de tareas, ensayos conductual es, cuesti onam i entos
espec fi cos, confrontaci ones em oci onal es, etc. En ausenci a de una
buena al i anza teraputi ca, cual qui er cuesti onam i ento o confrontaci n
i nvol ucra el ri esgo de generar fri cci ones seri as entre paci ente y
terapeuta.
188 Roberto Opazo
Por otra parte, l a presenci a de una buena al i anza teraputi ca
potenci a l a fuerza de cam bi o de las estrategi as y tcni cas m s
espec fi cas. En parti cul ar, l a apl i caci n cl ni ca de l os pri nci pi os de
i nfl uenci a al tam ente m ovi l i zadores de cam bi o se ver potenci ada
en el m arco de una al i anza teraputi ca posi ti va.
H em os vi sto rei teradam ente que, en un senti do de fondo, l o
cruci al para l a Psi coterapi a I ntegrati va es i r favoreci endo en el
paci ente l a co-construccin de estmulos efectivos consistentes con
los objetivos teraputicos. Ml ti pl es vari abl es del terapeuta y de l a
rel aci n pueden i nfl ui r sustanci al m ente com o favorecedoras de
ci ertos si gni fi cados en el paci ente. Si l a Psi coterapi a I ntegrati va l ogra
preci sar el r ol del si stem a SELF del paci ente y l ogra i nfl ui r m ejor en
l os si gni fi cados que otorge; si l ogra preci sar cuales vari abl es del
paci ente son cruci al es para el cam bi o y cm o potenci ar su aporte; si
l ogra esclarecer qu vari abl es del terapeuta son m s rel evantes, cm o
y cundo acti varl as, cm o i rl as potenci ando; y si fi nal m ente l ogra
preci sar qu es cruci al en l a al i anza teraputi ca y cm o i rl o
al canzando, entonces l a Psi coterapi a I ntegrati va puede i r aspi rando a
tener claras ventajas com parati vas en en el m bi to de "especi fi car las
vari abl es i nespec fi cas". Ms an, si por sobre esto se agrega el r ol de
l os pri nci pi os de i nfl uenci a y de los conceptos m ovi l i zadores y de las
tcni cas teraputi cas m ejor aval adas, l o cual i m pl i ca un aporte
espec fi co adi ci onal desde di versas opci ones paradi gm ti cas.
El desgl ose precedente ha si do expl cto, en l a l nea de i r
especi fi cando las vari abl es i nespec fi cas, de i r establ eci endo al gunas
pri ori dades y de i r procurando hacer un uso no com n de los
"factores com unes". Es as que hem os expl i ci tado, por ejem pl o,
vari abl es del paci ente tales com o l a m oti vaci n al cam bi o, las
expectati vas de cam bi o, l a confi anza en l a terapi a; y en el terapeuta, l a
vocaci n de ayuda, el bi enestar psi col gi co, las vari abl es del "acoger"
y las vari abl es de l a "m ovi l i zaci n al cam bi o"; hem os desgl osado
tam bi n l a al i anza teraputi ca, expl i ci tando sus di versos
com ponentes. Puesto que cada una de estas vari abl es ha si do
especi fi cada sobre l a base de l a i nvesti gaci n y de l a evi denci a cl ni ca,
ser a un total contrasenti do el que un nfasi s en estas vari abl es y un
buen m anejo cl ni co de cada una, resul tara i rrel evante para el proceso
de cam bi o en psi coterapi a. L o que s ser a m s esperabl e, es que el uso
si stem ti co de estas vari abl es en el m arco del Model o y de l a
Psi coterapi a I ntegrati va aporte una sustanci al ventaja com parati va
en rel aci n a qui enes no las especi fi can, no las enfati zan, o no las
i ncorporan si stem ti cam ente al proceso de cam bi o.
El recuadro 14 consti tuye una s ntesi s de la especi fi caci n de las
vari abl es i nespec fi cas en el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va.
Consti tuye tam bi n un referente "i deal " cl ari fi cador y ori entador,
aunque no si em pre podam os al canzar un pti m o cl ni co en cada una
de las vari abl es que hem os especi fi cado. El defi ni ti vo aporte de
cam bi o de cada una de estas vari abl es, ser funci n de l a habi l i dad
cl ni ca y "art sti ca" del tarapeuta, para adm i ni strar su form a y
m om ento espec fi cos e i di osi ncrti cos, de m odo de i r contri buyendo a
que el paci ente genere est m ul os efecti vos consi stentes con l os
objeti vos teraputi cos de su parti cul ar proceso.
R ecuadro 1 4: E specificando L asV ariables "I nespec ficas" en el
M arco delaP sicoterapia I ntegrativa.
MODEL O I NTEGRA TI VO SU PRA PA RA DI GMA TI CO
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA: Especificando las Variables Inespecficas
Variables
del
Terapeuta
* Vocacin
de Ayuda
* Bienestar
Psicolgico
* Capacidad
de Empatia
* Calidez
* Capacidad I
de Agente m
Motivador 1
- Fuerza
- Creatividad
- Inteligencia
- Disponibilidad
Heurstica
- Seguridad
* Variedad
Experiencia!
Variables de la Relacin
* Idiosincracia
* Sinergia Positiva
* Alianza Teraputica
- Vnculo Afectivo Positivo
- Compromiso en los Roles
- Trabajo Propositivo
* Expectativas
de Cambio.
* Creencia en
la Terapia.
* Creencia en
el Terapeuta.
Variables
del Paciente
B I O L O G I C O
* Caractersticas
del Desajuste.
S E L F
* Estmulos
Efetivos.
* Conducta
de Cambio
* Motivacin
al Cambio.
* Vnculo
Afectivo con
el Terapeuta.
En el di agram a puede apreci arse cm o el tem a central es l ograr
generar, en el paci ente, est m ul os efecti vos favorecedores de l a
m oti vaci n al cam bi o, de las expectati vas de cam bi o y de l a confi anza
tanto en el enfoque com o en el terapeuta. Las vari abl es del terapeuta
y de la rel aci n tendrn com o funci n favorecer una adecuada
acti vaci n del paci ente, y generar un terreno propi ci o para que el
paci ente acoja en buena form a las estrategi as de cam bi o m s
espec fi cas.
190 Roberto Opazo
12.- E L C O N T E XT O FO R M A L D E L A P S I C O T E R A P I A
I N T E G R A T I V A : E N C U A D R E T E R A P U T I C O .
"En cierta oportunidad ocurri algo que realmente me asust.
Muchos pacientes "retroflectan " su agresin y se la dirigen a s
mismos, por ejemplo, ahorcndose. Yo les permita que en lugar de
esto me ahorcaran a m. Hasta que un da una chica casi lo logr
en serio. No me haba dado cuenta de su personalidad esquizoide.
Yo ya haba comenzado a perder el conocimiento cuando en el
ltimo instante met mis brazos entre los suyos y me desprend.
Desde aquella vez yo doy nicamente mi brazo para que lo
ahorquen ".
"Dentro y Fuera del Tarro de Basura" (1977)
FREDERI CK S. PERLS
Desde l a pti ca de l a Psi coterapi a I ntegrati va, acti tudes
efecti stas com o l a expl i ci tada en el m arco precedente, pl antean seri as
di fi cul tades en trm i nos de costo/ benefi ci o. Por cada paci ente que se
benefi ci a, pueden ser m uchos l os que se perjudi can: v a
em pobreci m i ento de las expectati vas pl acebo, v a desperfi l am i ento de
l a fi gura del terapeuta, v a traducci n i di osi ncrti ca negati va en el
m bi to de l os est m ul os efecti vos. Esto, si n consi derar l os ri esgos para
el propi o terapeuta.
El tem a nos l l eva al encuadre teraputi co, al contexto for m al de
l a Psi coterapi a I ntegrati va. Rel evantes pasan a ser aqu tem ti cas tales
com o caracter sti cas form al es de l a consul ta, del vesti r del terapeuta,
de l os horari os y frecuenci a de las sesi ones. Rel evante pasa a ser
tam bi n el l m i te de l a apertura y de l a auto-exposi ci n del propi o
terapeuta.
Desde sus i ni ci os, el enfoque psi coanal ti co ha enfati zado l a
necesi dad de acordar un "contrato teraputi co" con el paci ente; en l
se i ncl uye el horari o de atenci n, l a duraci n de las sesi ones, el val or
de cada sesi n, las m odal i dades de pago, las consecuenci as
econm i cas de las i nasi stenci as, etc.; esto no sl o le perm i te al
paci ente saber a qu atenerse, si no que previ ene di fi cul tades futuras
en l a rel aci n paci ente/ terapeuta. Es as que Beutl er y Cl arki n (1990)
concl uyen que l os resul tados de l a terapi a estn al tam ente
i nfl uenci ados por deci si ones rel aci onadas con el setti ng, el form ato, l a
frecuenci a y l a duraci n contractual ; al respecto datos aportados por
el Consul tori o Externo de l a Escuela de Psi col og a de l a U ni versi dad
Catl i ca de Chi l e y por nuestro I nsti tuto Chi l eno de Psi coterapi a
I ntegrati va (I CPSI ), m uestran que l a exi stenci a de un contrato i ni ci al
l l eva a un m ejor trm i no del proceso teraputi co (Bagl adi , 1997). Si n
em bargo, aunque exi ste acuerdo en l a i m portanci a de preci sar el
encuadre teraputi co, no resul ta fci l el i denti fi car qu ti pos de
encuadres sern m s aportati vos: "L os datos acum ul ados i ndi can que
una terapi a efecti va puede ser conduci da en di ferentes form atos, bajo
program as di ferentes y con vari ados ti pos de acuerdos econm i cos"
(Orl i nsky, Graw e y Park, 1994, p. 352).
Preci sar el r ol del encuadre teraputi co se di fi cul ta desde dos
verti entes. Desde el paci ente, se di fi cul ta por el hecho que cada
paci ente hace una traducci n i di osi ncrti ca del encuadre, v a
est m ul os efecti vos; de all que para al gunos ser m uy val i osa una
estri cta punt ual i dad, por ejem pl o, y para otros ser i naceptabl e que el
terapeuta no le prol ongue l a sesi n. Desde el proceso teraputi co en
general , se di fi cul ta por el desaf o m etodol gi co que i m pl i ca el ai sl ar
l a vari abl e "encuadre", m anteni endo constante todo l o dem s.
Puesto que el cam bi o en psi coterapi a consti tuye una especi e de
ef ecto i ntegral , que i nvol ucra l a i nfl uenci a de m l ti pl es factores, el
preci sar cuanto aporta un determ i nado encuadre teraputi co
consti tuye una tarea m s que com pl eja.
A l gunos hal l azgos puntual es respecto al encuadre m erecen ser
consi derados, aunque las concl usi ones requi eran cl aram ente de
rpl i cas confi rm atori as. Por ejem pl o, se ha docum entado que l a
terapi a pagada por el paci ente conduce a m ejores resul tados que l a
gratui ta (Mezyel l o y H ar di n, 1985), que l a terapi a i ndi vi dual conduce
a m ejores resul tados que l a grupal (Russel et. al , 1991), que las
terapi as m s prol ongadas conducen a m ejores resul tados que las
breves (Sel i gm an, 1995; H ow ar d et. al , 1986). En rel aci n a esto
l ti m o, se ha concl ui do que "este hecho contradi ce l a creenci a de
m uchos parti dari os de los tratam i entos breves, cuyo entusi asm o
puede estar basado m s en consi deraci ones econm i cas que
ci ent fi cas" (Orl i nsky, Graw e y Parks, 1994, p. 360).
A unque cada paci ente es di ferente, com o l o es tam bi n cada
proceso psi coteraputi co, exi sten tendenci as general es respecto a qu
ti ende a ser, en prom edi o, m s aportati vo.
El terapeuta puede atrasarse si stem ti cam ente, puede reci bi r
l l am ados tel efni cos durante l a sesi n, puede habl ar extensam ente de
su vi da personal , puede com prarl e pi nturas al paci ente, etc. Si n
em bargo, es m uy probabl e que m uchos paci entes resul ten
perjudi cados por esto. El si m pl e hecho de que el terapeuta se tom e
192 Roberto Opazo
una Coca-Col a en l a botel l a, y que ponga l a botel l a en el suel o tras
cada i ngesta, suele ser m uy descal i fi cado por al gunos paci entes.
En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, se consi dera que l a
m ayor a de los paci entes se benefi ci ar de los si gui entes hechos: que
su terapeuta sea punt ual tanto al i ni ci o com o al trm i no de l a sesi n,
que sea organi zado, que no cam bi e o suspenda sesi ones, que acuerde
con cl ari dad l a duraci n de cada sesi n, que acuerde un cl aro si stem a
de pago, que se vi sta con ci erta form al i dad bsi ca, que presente ci erta
prestanci a y orden en su sala de consul ta, que l a sala de consul ta sea
real m ente pri vada, que no exi sta contam i naci n acsti ca durante las
sesi ones, que las sesi ones no sean i nterrum pi das por l l am ados
tel efni cos, etc. De este m odo, si n necesi dad de crear un cl i m a
"fantasm agri co" o de "ascepsi a" total , este contexto form al entrega
un m ensaje i m pl ci to de seri edad del terapeuta y de respeto por el
paci ente. Y contri bui r a fortal ecer en el paci ente su creenci a en el
tratam i ento, con el consi gui ente fortal eci m i ento del efecto pl acebo.
El encuadre form al de l a Psi coterapi a I ntegrati va debe perm i ti r
tam bi n al gn m argen de fl exi bi l i dad, para no enm arcar el proceso en
exceso y para poderl o adecuar al m enos parci al m ente a cada
paci ente i ndi vi dual . Entre los aspectos "transabl es" est el servi r caf,
el fum ar, el acceder a cam bi os de hora propuestas por el paci ente, el
adaptarse a l a form a de pago del paci ente, el aceptar ci ertas
justi fi caci ones para el no pago de una i nasi stenci a, etc.
De especi al i m portanci a son l os tem as rel aci onados con l a
frecuenci a de sesi ones, l a duraci n de l a terapi a y el tem a del pago de
las i nasi stenci as. En trm i nos general es, l a Psi coterapi a I ntegrati va
ti ende a funci onar con una "vel oci dad crucero" de una sesi n
sem anal ; al pri nci pi o de l a terapi a suele ser conveni ente aum entar l a
frecuenci a a dos sesi ones sem anal es (por las pri m eras 2 sem anas),
com o una form a de acelerar el proceso de "despegue teraputi co".
El tem a de l a duraci n de l a terapi a es m anejado v a referente
esti m ati vo y n v a cuanti fi caci n preci sa. A parti r del di agnsti co, de
l os objeti vos teraputi cos y de l a experi enci a cl ni ca del terapeuta, se
establece una duraci n aproxi m ada, expl i ci tndose que l a duraci n
efecti va depender de m uchos factores.
El tem a del pago de las i nasi stenci as a terapi a m erece una
consi deraci n m s expl ci ta; se trata de un tem a controverti do entre
l os terapeutas y que se presta m ucho a controversi as con l os
paci entes. El cri teri o cl ni co que asum e l a Psi coterapi a I ntegrati va se
ubi ca entre l a tradi ci n psi coanal ti ca que postul a que "las
i nasi stenci as se cancel an" y una postura dem asi ado fl exi bl e que
favorezca i nasi stenci as m l ti pl es. El encuadre entonces i m pl i ca un
acuerdo con el paci ente en el cual se especi fi ca las razones que
val i dan el no pago de una i nasi stenci a, l a anti ci paci n con l a cual el
paci ente debe avi sar que no asi sti r, etc.; una vez m s habr un
equi l i bri o entre norm as claras y respetadas dejando un m argen de
fl exi bi l i dad para si tuaci ones espec fi cas. U n buen ejem pl o de esto
l ti m o se rel aci ona con el caso de l os pi l otos de avi n, las auxi l i ares
de vuel o, m di cos de hospi tal , etc. que estn som eti dos a turnos cuya
concreci n suele ser vari abl e y poco predeci bl e.
A unque pueda resul tar obvi o, en el contexto form al de l a
Psi coterapi a I ntegrati va deber expl i ci tarse el carcter estri ctam ente
confi denci al del proceso.
194 Roberto Opazo
1 3.- FA S E D I D C T I C A : L A C O M P R E N S I N C O M O FU E N T E D E
C O L A BO R A C I N A C T I V A .
A travs de los aos, los investigadores han procurado
identificar los factores comunes a los enfoques que influiran
en el cambio en psicoterapia. Entre stos factores, Jerome
Frank (1982) ha enfatizado el rol de la "rationale" que
subyace a los procedimientos teraputicos. En forma ms
explcita o menos, cada enfoque aportara una explicacin
plausible para los desajustes del paciente y un fundamento
lgico para los procedimientos que se utilizarn. Es que el
comprender es funcional para el motivar y para el aprender?.
Hoehn Saric et ai, (1964) encontraron que aquellos
pacientes a los que se les preparaba para el proceso
teraputico, explicndoles la conducta que se esperaba tuvieran
el paciente y el terapeuta, y a los que se les indicaba que las
mejoras no seran apreciables antes de 4 meses, desertaban
considerablemente menos que aquellos pacientes a los que no
se les explicaba esto.
Al respecto Goldfried (1992) ha sealado: "El hecho que el
terapeuta parezca comprender los problemas del paciente y el
que sea capaz de transmitir al paciente sta comprensin,
parece reducir la ansiedad acerca de los problemas y generar
esperanzas de poderlos aliviar. Cuando un individuo est
experienciando disconfort y no comprende el significado de sus
sntomas, qu ha causado su infelicidad o cuan seria puede ser
su condicin, pasa a resultarle re-asegurador el contactar a un
terapeuta profesional quien parece saber en qu consiste el
problema, qu factores son responsables de su existencia y
quin tambin ofrece un tratamiento el cual supuestamente
puede aliviar la situacin del paciente. " (p. 187-188).
A travs de l os aos, di versos enfoques y psi coterapeutas han
propuesto i ncorporar al i ni ci o del proceso teraputi co l o que se ti ende
a denom i nar com o "fase di dcti ca". De l o que se trata aqu es que el
paci ente com prenda l a "rati onal e" o fundam ento conceptual del
proceso que est i ni ci ando: "El terapeuta cui dadosam ente presenta el
pl an general y el fundam ento raci onal de l a terapi a cogni ti va" (Beck,
Rush, Shaw y Em ery, 1981, p. 72). En trm i nos general es, esta fase
di dcti ca si rve com o preparaci n al paci ente, adecuando expectati vas,
aum entando su com prensi n del proceso, l o que a su vez potenci a l a
m oti vaci n y las opci ones de col aboraci n acti va: "L a preparaci n del
paci ente i m pl i ca aportar al gn ti po de i nstrucci n form al en rel aci n
a l o que pueden esperar y a cm o pueden parti ci par en su propi o
tratam i ento" (Orl i nsky, Graw e y Parks, 1994, p. 282).
Se ha seal ado que "una de las i ntervenci ones m s bsi cas para
i m pedi r rupturas de l a al i anza consi ste en expl i ci tar o en rei terar l a
"rati onal e" del tratam i ento" (Safran y M ur an, 2000, p.17). Consi stente
con l o seal ado en l neas precedentes, se ha sosteni do que "l os
cl i entes que estn de acuerdo con l a "rati onal e" de un enfoque
teraputi co parti cul ar, es probabl e que experi m enten un i ncrem ento
en el pensar m ovi l i zador, l o cual en l ti m o trm i no se traduce en
i ncrem ento de l a determ i naci n de al canzar los objeti vos teraputi cos
(Hubbl e, Duncan y Mi l l er, 1999, p. 183). Y, si bi en stas afi rm aci ones
no dem uestran nada, enfati zan el r ol de l a com prensi n en el proceso
de psi coterapi a
En el m arco de la Psi coterapi a I ntegrati va se consi dera
deseable, y en ocasi ones necesari o, que el paci ente com prenda qu le
sucede, por qu le sucede, qu proceso puede faci l i tar el cam bi o,
hasta qu punt o puede esperar cam bi ar y qu puede aportar para
faci l i tar el cam bi o. Para el l o suele ser aportati vo el operar con un
di agram a del Model o I ntegrati vo Supraparadi gm ti co. U na
expl i ci taci n breve, cl ara y m oti vante del Model o, perm i te una
posteri or apl i caci n de ste a la si tuaci n espec fi ca del paci ente. Es
as que, en el Model o, se le puede i r m ostrando al paci ente sus
fortal ezas y debi l i dades, los procesos eti ol gi cos i nvol ucrados, los
procesos de cam bi o que sern aportati vos, etc. En sta fase di dcti ca,
se hace cruci al que el terapeuta adopte buenas deci si ones cl ni cas: en
qu m om ento i ntroduci r l a fase di dcti ca, en qu l enguaje habl arl e a
"ese" paci ente m s si m pl e o m s com pl ejo, m s concreto o m s
abstracto qu fortal ezas requi ere asum i r con m ayor nfasi s, qu
debi l i dades est en condi ci ones de i ntegrar a su "awareness", qu
objeti vos teraputi cos se consi derarn al canzabl es, etc.
U na deci si n cr ti ca al respecto, se refi ere a preveni r el hecho
que l a fase di dcti ca pueda resul tar contrai ndi cada e i ncl uso
i afrogni ca: en paci entes psi cti cos, en desrdenes em oci onal es m uy
agudos, en casos de l i m i taci n i ntel ectual si gni fi cati va, en casos de
"aversi n a l o teri co", en casos de extrem a debi l i dad del si stem a
SELF del paci ente.
Nuestra experi enci a cl ni ca en el I nsti tuto Chi l eno de
Psi coterapi a I ntegrati va, si n em bargo, nos m uestra en form a
consi stente que una adecuada cl ari fi caci n v a fase di dcti ca ensancha
el awareness, i ncrem enta la m oti vaci n al cam bi o, perm i te un "ajuste
de expectati vas", faci l i ta una col aboraci n m s acti va del paci ente al
196
Roberto Opazo
proceso teraputi co, y faci l i ta un m ayor aporte cl ni co del ti em po
" nter-sesi ones", el cual pasa a ser m s uti l i zado por el paci ente en
trm i nos de sus procesos de cam bi o. Y, al i gual que l o que ti ende a
ocurri r con el encuadre form al , una fase di dcti ca bi en desarrol l ada y
con l a prestanci a apropi ada, fortal ece l a creenci a del paci ente en su
terapi a, con el consi gui ente fortal eci m i ento del efecto pl acebo.
En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, se pueden i r
i ntroduci endo diversas fases didcticas en di ferentes etapas del
proceso teraputi co. Esto posi bi l i ta nuevas cl ari fi caci ones, nuevos
"awareness", una eval uaci n de los avances teraputi cos, un re-
pl anteam i ento de los objeti vos teraputi cos, etc.
El caso T eresa puede contri bui r a ejem pl i fi car al respecto. A l
m om ento de consul tar, Teresa ten a 27 aos y trabajaba en un
i m portante H otel ; ten a a su cargo l a secci n eventos, con cuatro
em pl eadas bajo su m ando. Entre los m l ti pl es m oti vos de consul ta de
Teresa, estaban su tendenci a a l l orar "por cual qui er cosa" y su
tendenci a i m pul si va a contestar "al t i r o". Esto le tra a probl em as no
sol o en su trabajo, si no tam bi n con su pol ol o, con el cual se pel eaba
constantem ente. Ya en las pri m eras sesi ones Teresa parti ci p en una
fase di dcti ca en l a que le expl i ci t la "rati onal e" o fundam ento de l a
terapi a. En una etapa m s avanzada del proceso, consi der oportuno
el i ntroduci r una nueva fase di dcti ca, esta vez ori entada
espec fi cam ente al tem a del l l anto y de l a i m pul si vi dad. Model o al
frente, m ostr a Teresa al gunas de sus fortal ezas: i ntel i genci a,
si m pat a, responsabi l i dad, capaci dad de trabajo, etc. En el tem a de
fondo, le m ostr l a probabl e faci l i taci n bi ol gi ca de su i m pul si vi dad
y de su tendenci a al l l anto (al respecto exi st an m l ti pl es
antecedentes). Pero le m ostr tam bi n sus opci ones de cam bi o: la
i m portanci a de su m oti vaci n al cam bi o, l a opci n de hacer un "uso
i ntel i gente de su i ntel i genci a" en estos terri tori os, el r ol di ferenci al de
las consecuenci as i nm edi atas de su conducta versus las m edi atas, l a
opci n de m ayor l i bertad personal que aporta el auto-control , las
posi bi l i dades de m odi fi car su "l ocus externo de control " expresado en
su concl usi n "soy as , no puedo hacer nada al respecto".
La "prueba de fuego" l a tuvo Teresa a poco andar. N i el l a ni su
secci n fueron i nvi tadas a una i m portante com i da, en l a que se
desped a a un ejecuti vo del H otel . En l ugar de l l orar y arm ar un
escndal o, Teresa el abor el tem a con l os encargados y term i naron
teni endo otra cena a solas con el ejecuti vo en cuesti n. U fana con sus
nuevos l ogros, m e di jo que se sent a con una m ayor i ntel i genci a
em oci onal , y con una m ayor capaci dad para conduci r su vi da. Con
entusi asm o agreg: "Vs que estoy aprendi endo?".
La experi enci a de Teresa no garanti za general i zaci n de l os
cam bi os, puesto que "una gol ondri na no hace verano". Tam poco
garanti za m antenci n futura de l os cam bi os. Pero abre opci ones de
cam bi o, am pl i abl es y general i zabl es a travs de otros aportes cl ni cos.
Y en rel aci n a l a fase di dcti ca, resul ta m s que probabl e el que haya
contri bui do a abri r estos nuevos cam i nos.
Haci endo una s ntesi s y una anal og a con el aprendi zaje para
ejecutar un i nstrum ento m usi cal , se podr a deci r que las fases
di dcti cas faci l i tan el aprender ~ no tan sol o por o do si no tam bi n
por m si ca. El l o posi bi l i ta una m ayor com prensi n, una m ayor
transferenci a de l o aprendi do, una m ayor creati vi dad y una m ayor
col aboraci n acti va. A l respecto es oportuno agregar que, en el m arco
del proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, l a com prensi n es fortal eci da
de m l ti pl es m aneras, no tan sol o a travs de las fases di dcti cas. De
este m odo, el buen com prender puede contri bui r sustanci al m ente al
buen hacer.
198 Roberto Opazo
1 4.- L A E V A L U A C I N C L N I C A I N T E G R A L E N E L M A R C O D E
L A P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A .
Hace algn tiempo, una colega psicoterapeuta me relataba la
siguiente historia:
"El gasfiter examina el calefont durante unos 10 minutos. En
ese lapso, urguetea por aqu y por all, mueve un par de perillas,
observa. Al final de este sinttico proceso, el gasfiter saca un
martillo y le da un fuerte golpe a una caera. Con orgullo de
artesano se dirige a la duea de casa dicindole: "Estamos listos".
Sorprendida la seora por lo rpido del procedimiento le
pregunta al gasfiter cunto le debe. Prestamente y sin mayores
problemas de asertividad, el gasfiter responde: "Son ocho lucas!".
Indignada la seora lo increpa: "Cmo se le ocurre... es una
frescura! No trabaj ni 10 minutos y me cobra ocho mil pesos.
Perdneme pero el martillazo no vale ni cien pesos ".
Sin inmutarse, el gasfiter aporta un "marco terico" al proceso
de cobro: "Si quiere pngale gamba al martillazo. Las lucas
restantes son por el diagnstico".
N o deja de tener razn el gasfi ter. El com posi tor
norteam eri cano George Gershw i n (1898-1937), autor de Rhapsody i n
Bl ue y de l a Opera Porgy and Bess entre m uchas otras pag
tri buto a un m al di agnsti co. En 1935 busc ayuda a ra z de fuertes
cefaleas. Term i n en l a ofi ci na de un psi coterapeuta, qui en asum i
que ten a un desorden "neurti co" y le i ndi c psi coterapi a profunda.
La psi coterapi a dur dos aos y en Jul i o 11 de 1937 Gershw i n m uri
de un t um or cerebral .
El di agnsti co del gri ego "gnosi s"= conoci m i ento es el arte
de determ i nar l a natural eza de una enferm edad y de di sti ngui r una
enferm edad de otra.
El proceso de di agnsti co con frecuenci a i nvol ucra apl i car
"eti quetas" para si nteti zar los probl em as de las personas. En los
dom i ni os de l a m edi ci na, el di agnsti co es consi derado com o un
proceso ori entado a determ i nar la natural eza de una enferm edad o
desorden, y a di sti ngui rl o de otras posi bl es condi ci ones. Tanto el
di agnsti co descri pti vo com o el eti ol gi co, ayudan a cl asi fi car al
paci ente en l a categor a o cuadro cl ni co correspondi ente. El curso
posteri or de un posi bl e tratam i ento, depender bsi cam ente del
di agnsti co previ o. En sum a, en los dom i ni os de l a m edi ci na, el
di agnsti co es funci onal al pronsti co y a un posi bl e tratam i ento.
Reci entem ente el psi qui atra chi l eno Sergi o Pea y L i l l o, ha
enfati zado el r ol de l a eval uaci n di agnsti ca en el m bi to de l a
m edi ci na y de l a psi qui atr a: "D gase l o que se di ga, el di agnsti co es
el propsi to esenci al y defi ni tori o del acto m di co y si n l , l a
psi qui atr a se desvanece y se convi erte en una m era curi osi dad
i ntel ectual o en una especul aci n fi l osfi ca" (2000, p. 3). Y aunque
sta afi rm aci n pueda parecer m uy radi cal , deja en cl aro l a rel evanci a
de l a operaci n de di agnsti co.
El tem a se com pl i ca, si n em bargo, cuando el cri teri o de l o que es
enferm edad se di l uye y cuando el cri teri o de l o que es sal ud pasa a
ser rel evante. Y am bas cosas ocurren en el terri tori o de l a sal ud
m ental y del di agnsti co en psi coterapi a.
Ya en 1946 l a Organi zaci n M undi al de l a Sal ud seal aba que
sal ud no i m pl i ca si m pl em ente ausenci a de enferm edad, si no tam bi n
presenci a de bi enestar. En 1962 l a Federaci n M undi al para l a Sal ud
Mental l a defi ni com o un estado que perm i te el desarrol l o pti m o
f si co, i ntel ectual y afecti vo del sujeto, en l a m edi da que no perturbe
el desarrol l o de sus sem ejantes.
La Sal ud Mental pasa a i nvol ucrar entonces desarrol l o personal ,
l o cual a su vez pasa a com pl i car los procedi m i entos de di agnsti co.
N o se trata ya tan sol o de eval uar fal enci as o probl em as, si no tam bi n
se pl antea l a necesi dad de eval uar recursos (Franci s, Cl arki n y Perri ,
1984).
En defi ni ti va, tam poco l a Sal ud Mental es un concepto
m onol ti co defi ni bl e sobre l a base de un sol o cri teri o. "Parm etros
tales com o autonom a funci onal , percepci n correcta de l a real i dad,
adaptaci n efi caz y respuesta com petente a las dem andas del entorno,
rel aci ones personal es adecuadas, percepci n de auto-efi caci a, buen
auto-concepto, estrategi as adecuadas para enfrentar el estrs, etc.,
consti tuyen parm etros en los que debem os fi jarnos cuando de l o que
se trata es de di agnosti car o cal i fi car el grado de Sal ud Mental de una
persona" (Bel l och, Sand n y Ram os, 1995, p. 55).
En sum a, l a necesi dad de di agnosti car bi en parece poco
di scuti bl e. La opci n de di agnosti car bi en resul ta poco facti bl e.
En l os terri tori os de l a psi col og a y de l a psi col og a cl ni ca, l os
probl em as de confi abi l i dad y de val i dez consti tuyen un l ugar com n
en el m bi to de las eval uaci ones; esto es parti cul arm ente efecti vo para
l a psi com etr a en sus di ferentes facetas, aunque no sea ste el l ugar
adecuado para abundar al respecto. L o que es cl aro, es que el carcter
m ul ti facti co del psi qui sm o hum ano, genera i m portantes di fi cul tades
200
Roberto Opazo
a l a hora de pretender eval uar i ntel i genci a, rasgos de personal i dad,
di nam i sm os i nconsci entes, etc.
Y m s espec fi cam ente en el m bi to de l a psi coterapi a, las
operaci ones de di agnsti co se tropi ezan con di fi cul tades adi ci onal es
di cAYes de sosl ayar. A l gunas di i cul tades se TeVaci onarv con. e\\\ec\\o
que l os paci entes suel en no "cal zar bi en" en las categor as de
di agnsti co, o con l a pobre conexi n entre di agnsti co y psi coterapi a;
otras se refi eren a sesgos en el di agnsti co deri vados de teor as
"estrechas" del cl ni co; an otras, paradojal m ente, deri van de una
ausenci a de teor a de parte del cl ni co.
El constatar un escaso aporte del di agnsti co a l a sel ecci n de
estrategi as teraputi cas, consti tuye un l ugar com n entre l os cl ni cos.
"U na queja hi stri ca y todav a frecuentem ente di vul gada sobre el
di agnsti co, es su fal ta de ut i l i dad para efectos psi coteraputi cos."
(Mi l l n y Davi s, 1999, p. 193). Es as que i nterm i nabl es reuni ones
cl ni cas cul m i nan, tras arduas di scusi ones, en una eti queta
di agnsti ca gl obal dem asi ado abstracta, poco operati va y poco
ori entadora para el curso posteri or del proceso teraputi co. Hubbl e,
Duncan y Mi l l er (1999) se quejan, j unto a m uchos otros, de l a fal ta de
evi denci as que apoyen "l a ut i l i dad de las cl asi fi caci ones psi qui tri cas
ya sea para determ i nar el curso apropi ado o para predeci r el
resul tado del tratam i ento" (p. 435).
Ms an, no resul ta i nfrecuente que, en l os casos en que el
paci ente tom e conoci m i ento de su "eti queta", sta ejerza un rol
i atrogni co por l a v a de "esti gm ati zar" al paci ente, por l a v a de
depr i m i r al paci ente y/ o por l a v a de fom entarl e una pasi vi dad
fatal i sta post-di agnsti co. De este m odo, aunque las categor as
di agnsti cas y las "eti quetas" puedan ayudarnos a si nteti zar un caso,
a com parti r un l enguaje di agnsti co y a uni fi car cri teri os de
i nvesti gaci n, en trm i nos psi coteraputi cos su ayuda resul ta m uy
i nsufi ci ente.
Por otra parte, el com prom i so teri co del cl ni co es, en los
m bi tos del di agnsti co, fuente de sesgos al esti l o del "al l egi ance
effect" detectado cuando se i nvesti gan los resul tados en psi coterapi a.
A nteri orm ente hem os vi sto que el "busca y encontrars" se apl i ca en
psi coterapi a en todo su espl endor. As , l a teor a del cl ni co ti ende a
determ i nar el ti po de preguntas, y stas el ti po de respuestas; si l a
teor a es "estrecha", l o sern las respuestas tam bi n.
Consecuentem ente, el i nvesti gador cogni ti vo "encuentra" m ejores
resul tados en el grupo de terapi a cogni ti va, y el psi codi nm i co
"encuentra" m ayor progreso en el grupo que reci bi terapi a
psi codi nm i ca.
A l go si m i l ar se presenta en el m bi to del di agnsti co, terri tori o
en el cual se "encuentra" o di agnosti ca m ucho en funci n de la teor a
del cl ni co, en desm edro de l o que le ocurre efecti vam ente al paci ente.
A l respecto K adushi n (1978), l uego de i nvesti gar di versas cl ni cas de
N ueva Y ork, encontr que en l a cl ni ca psi coanal ti ca abundaban l os
paci entes con di agnsti co de desajustes sexuales y escaseaban l os
paci entes con s ntom as f si cos, en tanto que en un hospi tal
rel i gi oso/ psi qui tri co ocurr a l o i nverso. Este ejem pl o, si n em bargo,
adm i te di ferentes l ecturas pero no resul ta oportuno el di scuti rl o aqu .
Desde el punto de vi sta de l os procesos i nvol ucrados, es
al tam ente esperabl e que un conducti sta pregunte m ucho acerca del
am bi ente y "concl uya" que el am bi ente es al tam ente si gni fi cati vo en
l a eti ol og a del paci ente; un cogni ti vi sta preguntar m ucho acerca de
l o que pi ensa el paci ente cuando est com pl i cado em oci onal m ente, y
"concl ui r" que las cogni ci ones son cruci al es en m bi tos eti ol gi cos.
En trm i nos de los i ntereses del paci ente, resul ta evi dente que si
sl o se le eval an conductas y m edi o am bi ente, cuando son
i m portantes tam bi n sus cogni ci ones y sus di nam i sm os i nconsci entes,
se ver perjudi cado. Otro tanto ocurri r si sl o se l e eval an afectos y
di nm i cas fam i l i ares, cuando son i m portantes tam bi n sus
di sposi ci ones bi ol gi cas. De este m odo, cada "estrecham i ento" teri co
del terapeuta, consti tuye un dao potenci al para el paci ente.
N o obstante l o anteri or, una l i m i taci n sustanci al de l a
operaci n de di agnsti co deri va de l a acti tud opuesta, es deci r de una
ausenci a de teor a por parte del cl ni co. Esta ausenci a conduce con
frecuenci a a eval uar i nterm i nabl em ente todo, i nvol ucrando al cl ni co
en un l i stado eval uati vo eterno. Si n un ordenam i ento jerrqui co, que
ori ente respecto a las pri ori dades eval uati vas, el proceso de
di agnsti co am enaza con converti rse en una operaci n si n f i n ni
fi nal i dad.
L a A proxi m aci n al Di agnsti co desde la Psi coterapi a I ntegrati va
En el m arco de l a Psi coterapi a i ntegrati va, una adecuada
operaci n de di agnsti co debe hacerse cargo de las di fi cul tades
expuestas a fi n de no i ncurri r en los m i sm os errores. Si n
reducci oni sm os, l o que procura el di agnsti co i ntegral es ayudar a
conocer, a preci sar, a expl i car, a cl asi fi car, a predeci r o pronosti car y a
i nterveni r. El di agnsti co i ntegral del paci ente eval a debi l i dades y
fortal ezas, y se si ta en u n terri tori o i nt er m edi o entre una m era
eti queta gl obal , poco aportati va, y u n desgl ose i nt er m i nabl e de
caracter sti cas carente de organi zaci n. Y as com o un m al
di agnsti co consti tuye l a antesal a de un fracaso, un buen di agnsti co
202
Roberto Opazo
posi bi l i ta un adecuado proceso teraputi co y un m ayor l ogro de l os
objeti vos teraputi cos.
En presenci a de las di fi cul tades que i nvol ucra el proceso de
di agnsti co en psi coterapi a, resul ta de especi al i m portanci a el que el
Model o I ntegrati vo sea capaz de aportar una cl ara ventaja
com parati va: al contri bui r a di versi fi car las preguntas, al am pl i ar as
el espectro de las posi bl es respuestas, y al favorecer una m ayor
neutral i dad paradi gm ti ca y di agnsti ca. Consi stente con el m arco
teri co de fondo que ori enta su acci onar, el psi coterapeuta i ntegrati vo
no tendr favori ti sm os en rel aci n a l os posi bl es desajustes; tam poco
en rel aci n a las posi bl es eti ol og as. Ms an, estar teri cam ente
"obl i gado" a eval uar en di ferentes di recci ones.
Del anl i si s precedente se desprende que di agnosti car es
eval uar con propsi to. En Psi coterapi a I ntegrati va, con el propsi to
de poder predeci r dnde, cundo y cm o es m ejor i nterveni r.... o no
i nterveni r. Di agnosti car es eval uar para l uego actuar en consecuenci a.
Es as que, en el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, l a funci n
di agnsti ca no es estti ca ni m eram ente contem pl ati va; lejos de
procurar eti quetar al paci ente para "ajustarl o" a una categor a, de l o
que se trata es de conocer a l a persona a travs de un desgl ose
paradi gm ti co, que refl eje sus caracter sti cas m s rel evantes para las
deci si ones cl ni cas y para las opci ones teraputi cas.
El senti do de l a eval uaci n di agnsti ca se rel aci ona con faci l i tar
l a i ntervenci n teraputi ca. Se com parte entonces l o seal ado por
Sel i gm an, K l ei n y Mi l l er (1977) cuando sosti enen que, en l ti m o
trm i no, l os si stem as de di agnsti co son de val or sl o si predi cen,
especi al m ente si predi cen cul tratam i ento es m s probabl e que sea
exi toso. U na eval uaci n cl ni ca i ntegral , por l o tanto, sl o tendr
senti do si es capaz de preci sar el pronsti co, esclarecer eti ol og as y
potenci ar el cam bi o en Psi coterapi a.
A di ferenci a de l o que ti ende a ocurri r en m edi ci na, en el m arco
del Model o I ntegrati vo y de l a Psi coterapi a I ntegrati va se asum e que
paci entes que presenten di fi cul tades si m i l ares, pueden no
com parti r l as m i sm as eti ol og as. Dos paci entes con un "cuadro"
depresi vo com parabl e, pueden haber l l egado a l a depresi n por
aveni das eti ol gi cas m uy di ferentes. Paci entes con un m i sm o
di agnsti co pueden requeri r de di ferente tratam i ento, dependi endo
en parte de l a natural eza del apoyo del si stem a fam i l i ar y de l a
m ul ti causal i dad de las di fi cul tades psi col gi cas (Schul berg y
McCl el l and,1987).
A su vez, l as m i sm as eti ol og as pueden pr oduci r efectos m uy
di ferentes en personas di ferentes. Resul ta com prensi bl e entonces
que personas que com parten el m i sm o di agnsti co gl obal , pueden
requeri r de estrategi as de cam bi o m uy di ferentes.
De este m odo, com parti r categor a di agnsti ca no i m pl i ca
necesari am ente com parti r eti ol og as, ni com parti r pronsti co, ni
com parti r l as estrategi as teraputi cas que resul tarn ti l es. En l a
m edi da en que l os pri nci pi os nom otti cos regul adores se entrel azan y
actan de un m odo i di ogrfi co en cada persona, y en l a m edi da que
cada si stem a SELF co-construye su experi enci a de un m odo
i di osi ncrti co, al psi coterapeuta i ntegrati vo le queda extendi da una
verdadera i nvi taci n a expl i ci tar, a desgl osar y a personal i zar el
proceso de di agnsti co.
Puesto que el Model o I ntegrati vo Supraparadi gm ti co enfati za
el r ol eti ol gi co/ teraputi co de los paradi gm as bi ol gi co,
organi zados en torno al si stem a SELF, l a Psi coterapi a I ntegrati va
asum e l a necesi dad i nel udi bl e de eval uar, a cada paci ente, en estos
di ferentes ni vel es. En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va el
terapeuta est conceptual m ente "obl i gado" a consi derar, a eval uar y
a prestar atenci n cl ni ca, a las fortal ezas y debi l i dades que el paci ente
presenta en cada uno de los paradi gm as que confi guran el Model o
I ntegrati vo.
En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va entonces, el
di agnsti co es si em pre com pl etabl e y m odi fi cabl e y deri va de las
eval uaci ones cl ni cas del propi o terapeuta, de nuestro Cuesti onari o de
eval uaci n di agnsti ca y de ser necesari o de i nterconsul tas
m di cas, psi qui tri cas, de psi com etr a, etc.
La Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral (F.E.C.I .).
Sobre l a base del Model o I ntegrati vo, nuestro anteri or Centro
Ci ent fi co de Desarrol l o Psi col gi co (CECI DEP) y nuestro actual
I nsti tuto Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va (I CPSI ), han veni do
desarrol l ando una Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral (F.E.C.I .), l a
cual es un cuesti onari o de auto-reporte que responde el paci ente en
las pri m eras sesi ones. En el cuesti onari o, el paci ente eval a sus
pri nci pal es s ntom as, sus rasgos de personal i dad, aspectos rel evantes
de su hi stori a personal y cada uno de l os sei s paradi gm as i ntegrados
al Model o. Puesto que el paci ente adem s se auto-descri be, expl ci ta
su auto-i m agen, su auto-esti m a y sus expectati vas de efi caci a
personal , descri be sus form as de procesar i nform aci n, sus
m odal i dades de auto-control y su adm i ni straci n conductual , el FECI
aporta tam bi n datos fundam ental es acerca del si stem a SELF del
paci ente. En form a com pl em entari a, el FECI i ntegra al gunas escalas
204
Roberto Opazo
val i dadas a ni vel i nternaci onal (E.P.Q. de Eysenck, test de aserti vi dad
de Rathus, escala Gam br i l l y Ri chi e, etc.) y aporta sus propi as escalas
val i dadas a travs de l a prcti ca cl ni ca (escalas de s ntom as,
depresi n, ansi edad, autoi m agen, i rraci onal i dad cogni ti va,
autoesti m a, sati sfacci n de necesi dades, repertori o de conductas
soci ales, sati sfacci n m ari tal , organi ci dad y perfecci oni sm o). En total ,
el F.E.C.I . conti ene 20 escalas cl ni cas de puntaje cuanti tati vo.
El aporte del F.E.C.I . es cuanti tati vo, en l a m edi da que perm i te
el acceso a l os puntajes de las di ferentes escalas. Es cual i tati vo, en l a
m edi da que recoge descri pci ones y opi ni ones del paci ente en rel aci n
a sus di ferentes caracter sti cas. Es i nteracci onal , en l a m edi da que
aporta datos que sern el aborados y procesados en l a rel aci n
teraputi ca. Es am pl i fi cador del i nsi ght del paci ente, en l a m edi da
que ste suele darse cuenta de m uchas caracter sti cas y rel aci ones a
parti r del responder el Cuesti onari o. Y es m oti vaci onal , en el hecho
que m uchos paci entes se m ot i van a cam bi ar en di ferentes aspectos, a
parti r de sus propi as respuestas a l a Fi cha.
Com o l o he seal ado, l a Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral
(F.E.C.I .), es adm i ni strada al paci ente en l as pri m eras sesi ones; el
procedi m i ento "standard" es que el paci ente se l a l l eva y l a devuel ve
respondi da a l a sesi n si gui ente. A l respecto, el "exor di o"
m oti vaci onal que uti l i ce el terapeuta puede resul tar cr ti co para que el
paci ente se m oti ve a responder el cuesti onari o. M i propi o exordi o
cursa aproxi m adam ente as :
"Te voy a pedi r que l l enes un cuesti onari o que
usam os habi tual m ente con todos los paci entes. El
cuesti onari o l o puedes responder en t u casa, en t u
ofi ci na, en cual qui er l ugar tranqui l o; l o respondes sol o,
si n consul tar con nadi e acerca de las respuestas. El
cuesti onari o habi tual m ente resul ta entreteni do y
m oti vante ; pero aunque a t i se te haga m uy l argo o
aburri do, es i m portante que l o contestes con ganas,
porque aportar m ucho a nuestro trabajo en equi po. Se
te preguntarn m uchas cosas a objeto que podam os
detectar tus reas de fortal eza y de debi l i dad. Tus
respuestas sern m uy aportati vas para el di agnsti co y
para el proceso de cam bi o, que es l o m s i m portante.
Tendrem os oportuni dad posteri or de anal i zar juntos
m uchas de tus respuestas. Responde con hartas ganas;
l o puedes hacer en etapas pero, por favor, trem el o
respondi do l a prxi m a sesi n. Te parece?".
Este ti po de exordi o m e ha produci do hi stri cam ente excelentes
resul tados, y l o habi tual es que el paci ente vuel va con el F.E.C.I .
respondi do a l a sesi n si gui ente. Es habi tual tam bi n que al paci ente
le haya resul tado entreteni da y m oti vante su experi enci a con el
F.E.C.I . En prom edi o, los paci entes i nvi erten entre dos horas y dos
horas y m edi a en responder al F.E.C.I .
En Psi coterapi a I ntegrati va, las auto-eval uaci ones del paci ente
no son consi deradas com o l a "ver dad". Ms bi en expresan los
est m ul os efecti vos del paci ente, y en tanto que tales, son de un
enorm e val or cl ni co. A di ci onal m ente, el terapeuta ti ene l a
posi bi l i dad de el aborar, procesar y com pl em entar esta i nform aci n
con el paci ente, de m odo que l os datos F.E.C.I . no consti tuyan un
aporte estti co. Y en este proceso di al cti co, el terapeuta va
al canzando sus propi as concl usi ones di agnsti cas.
En ocasi ones, el responder al F.E.C.I . puede resul tar i atrogni co
para el paci ente. Ser a el caso de un paci ente m uy depr i m i do, para el
cual el hacerse eco de las preguntas de l a Fi cha puede pasar a
transform arse en una especi e de "recuento trgi co". Esto desaf a al
terapeuta, en rel aci n a su capaci dad de predeci r cundo resul tar
contrai ndi cado el adm i ni strar la Fi cha. Para l a am pl i a m ayor a de los
paci entes, si n em bargo, el m ero hecho de responder l a Fi cha
consti tuye de por s un si gni fi cati vo aporte cl ni co.
Com o l o he veni do seal ando, el i nstrum ento F.E.C.I . ha veni do
m ostrando una m ul ti facti ca funci onal i dad cl ni ca: al acti var
procesos en el paci ente, al posi bi l i tar un feedback de "devol uci n", al
hacer posi bl e una eval uaci n cl ni ca i ntegral , al faci l i tar l a
i nvesti gaci n cl ni ca, al contri bui r a l a sel ecci n de estrategi as
teraputi cas y al aportar un apoyo l og sti co perm anente a todo el
proceso de Psi coterapi a I ntegrati va. Desgl osar a conti nuaci n cada
una de stas funci ones del F.E.C.I .
a) Los Aportes del Responder el F.E.C.I .
Entre l os procesos que son acti vados al responder el
i nstrum ento, est el ensancham i ento del awareness del paci ente.
Puesto que l a Fi cha pregunta "l o hum ano y l o di v i no" dentro de l o
que es cl ni cam ente rel evante, m uchas preguntas le resul tarn
novedosas al paci ente y el esforzarse por responderl as le resul tar
cl ari fi cador. A su vez las respuestas a l a Fi cha ayudan al paci ente a
perfi l ar nuevos obj eti vos teraputi cos, l os cual es pueden ser
preci sados en conjunto con el terapeuta. El responder al F.E.C.I .
ayuda al paci ente a fortal ecer su m oti vaci n al cam bi o, l o cual es
esenci al para el proceso psi coteraputi co. El responder al F.E.C.I .
206 Roberto Opazo
ayuda tam bi n al paci ente a fortal ecer su creenci a y convi cci n en l a
Psi coterapi a I ntegrati va, en l a m edi da que se contacta con un
i nstrum ento com pl eto, bi en organi zado, bi en presentado, m oti vante
y convi ncente; esto a su vez fortal ece el efecto pl acebo. El responder a
l a Fi cha posi bi l i ta tam bi n que el paci ente se benefi ci e de una
eval uaci n de l os avances teraputi cos; en cual qui er m om ento del
proceso, es posi bl e com parar l a percepci n actual del paci ente con l a
que ten a al responder al F.E.C.I . a l a al tura de las pri m eras sesi ones.
b) El Proceso de "devolucin" del F.E.C.I .
En nuestro I nsti tuto Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va (I CPSI ),
sol em os hacer una "devol uci n" del F.E.C.I ., l a cual i nvol ucra
i nform ar al paci ente acerca de sus respuestas. Los conteni dos de l a
"devol uci n" consti tui rn a su vez un "m ensaje teraputi co" y sern
funci n de las respuestas del paci ente a l a Fi cha, de su capaci dad para
reci bi r un determ i nado feedback en ese m om ento (ti m i ng), y de las
m oti vaci ones del paci ente en el aqu y ahora de l a sesi n. De este
m odo, cada "devol uci n" ser i di osi ncrti ca para cada paci ente.
Tras un proceso de "sel ecci n", l o habi tual ser que al paci ente se le
aporten ndi ces cuanti tati vos de al gunas sub-escalas, y al gunos
alcances en rel aci n a sus fortal ezas y debi l i dades; todo l o cual apunta
a que el paci ente vaya co-construyendo nuevos objeti vos teraputi cos
y est m ul os efecti vos consi stentes con l os objeti vos teraputi cos ya
establ eci dos. Los efectos de la "devol uci n" se van procesando en la
di ada paci ente/ terapeuta, de m odo de potenci ar su efecto y de
preveni r posi bl es consecuenci as depresogni cas y/ o i atrogni cas de
l a devol uci n.
Con frecuenci a es ti l que el terapeuta em pal m e esta
"devol uci n" con una fase di dcti ca en l a l nea antes expl i ci tada.
Teni endo al frente una l m i na del Model o I ntegrati vo, el terapeuta le
expl i ca al paci ente l a "rati onal e" o fundam ento de l a Psi coterapi a
I ntegrati va, y le v m ostrando en l a l m i na m i sm a l os resul tados de
sus respuestas a l a Fi cha.
c) Aportes del F.E.C.I . a la Evaluacin Clnica I ntegral.
El F.E.C.I . aporta a l a eval uaci n di agnsti ca i ntegral , en l a
m edi da que posi bi l i ta una auto-eval uaci n del paci ente en los
aspectos cl ni cam ente m s rel evantes de cada uno de l os paradi gm as
del Model o I ntegrati vo y de su si stem a SELF. Y en l a m edi da que
"obl i ga" al terapeuta a prestar atenci n cl ni ca a los di ferentes
paradi gm as del Model o.
En el paradi gm a bi ol gi co, el F.E.C.I . perm i te eval uar
antecedentes genti cos, probl em as peri -natal es, ndi ces de
neuroti ci sm o, ndi ces de i ntroversi n, ndi ces de organi ci dad,
desbalances pre-m enstrual es, probl em as con el peso, enferm edades
f si cas, m agni fi caci n y m i ni m i zaci n bi ol gi cas, etc.
En el paradi gm a am bi ental / conductual , l a Fi cha aporta una
auto-eval uaci n de l a cal i dad del m edi o am bi ente com o potenci al
sati sfactor de las necesi dades del paci ente. A por t a una auto-
eval uaci n de l a hi stori a de refuerzos y casti gos, de las hi stori as
escolar, soci al , sexual , senti m ental y l aboral del paci ente, de l a cal i dad
del repertori o conductual , de las habi l i dades i nterpersonal es, de l a
cal i dad del despl i egue conductual v a acti vi dades, conductas
pul santes, etc.
En el paradi gm a cogni ti vo, la Fi cha aporta una auto-eval uaci n
de l a confi anza del paci ente en la psi coterapi a, de sus expectati vas
de cam bi o, de l a cal i dad de los procesos atenci onal es y atri buci onal es,
de l a m agni fi caci n y m i ni m i zaci n cogni ti vas, de las expectati vas de
auto-efi caci a, del l ocus de control , de l a cal i dad de las exi genci as y
auto-exi genci as y de los esquem as cogni ti vos, etc.
En el paradi gm a afecti vo, l a Fi cha aporta una auto-eval uaci n
del grado de sati sfacci n de las necesi dades personal es del paci ente,
de l a vari edad y cal i dad de las respuestas afecti vas, de l a cal i dez
i nterpersonal , de l a capaci dad para di sfrutar, de l a capaci dad de
em pati a, del bal ance em oci n/ senti m i ento, de l a "asi m etr a
hedni ca", del estado de ni m o predom i nante, de l a m oti vaci n al
cam bi o y a trabajar en terapi a, de l a estabi l i dad em oci onal , de l a
capaci dad para desarrol l ar com prom i sos afecti vos profundos, de l a
cal i dad de las estructuras afecti vas, del ni vel actual de fel i ci dad, etc.
En el paradi gm a i nconsci ente, l a Fi cha aporta una auto-
eval uaci n del "awareness", es deci r del darse cuenta del paci ente
acerca de sus propi as cual i dades y defectos, acerca de l a rel aci n
conducta/ consecuenci as, acerca de su form a de procesar i nform aci n,
acerca de sus propi as respuestas afecti vas, acerca de sus estructuras
cogni ti vas y afecti vas m s rel evantes, etc.
En el paradi gm a fam i l i ar si stm i co, l a Fi cha aporta una auto-
eval uaci n acerca de l a i m portanci a de l a fam i l i a para el paci ente,
acerca de l a cal i dad de su rel aci n de pareja, acerca de l a cal i dad de
su i nteracci n con cada m i em bro de l a fam i l i a, acerca de las
caracter sti cas de personal i dad de los padres del paci ente, acerca de l a
m orfognesi s del si stem a fam i l i ar, etc.
En el si stem a SELF, la Fi cha aporta una auto-eval uaci n acerca
de l a capaci dad del paci ente para acti var y m ovi l i zar sus conductas,
acerca de su capaci dad para postergar i m pul sos, acerca de l a cal i dad
208 Roberto Opazo
de sus "m ecani sm os" de tom a de deci si ones, acerca de su tol eranci a a
l a frustraci n, acerca de su esti l o de traducci n de su experi enci a en
est m ul os efecti vos, acerca de l o posi ti vo/ negati vo de su auto-i m agen
y auto-esti m a, etc. En sum a, l a Fi cha aporta una auto-eval uaci n de
fortal ezas y debi l i dades en el m arco ori entador del Model o
I ntegrati vo.
) Aportes del F.E.C.I . a la I nvestigacin Clnica
Cual qui er aporte del F.E.C.I . a l a i nvesti gaci n cl ni ca requi ere
asum i r, antes que nada, que el Cuesti onari o pre-supone una acti tud
posi ti va y de col aboraci n de parte de qui n l o responde. Cuando
qui n responde ti ene m oti vaci ones para di storsi onar las respuestas -
com o podr a ser el caso de una sel ecci n de personal - el val or de las
respuestas puede rel ati vi zarse sustanci al m ente.
El F.E.C.I . faci l i ta l a i nvesti gaci n cl ni ca de m l ti pl es m aneras.
En trm i nos de i nvesti gaci ones descri pti vas, l a Fi cha perm i te una
pronta i denti fi caci n de las si ntom atol og as m s frecuentes, de l os
pri nci pal es m oti vos de consul ta, de las probl em ti cas preval entes por
gnero, de las caracter sti cas dem ogrfi cas de l os consul tantes, etc. L a
Fi cha perm i te tam bi n un si nnm ero de estudi os correl aci nal es;
nuestra i nvesti gaci n acerca de los fundam entos bi ol gi cos de la
auto-i m agen y de l a auto-esti m a i l ustra m uy bi en ste punto. Y l a
Fi cha posi bi l i ta adem s la veri fi caci n de hi ptesi s predi cti vas; l a
propi a i nvesti gaci n acerca de l os fundam entos bi ol gi cos de l a auto-
i m agen y de l a auto-esti m a, surge desde una hi ptesi s prospecti va
deri vada del Model o I ntegrati vo. Tam bi n nuestra i nvesti gaci n
acerca de l a rel aci n entre frustraci n de necesi dades y ni m o
depresi vo se genera a parti r de una hi ptesi s predi cti va deri vada del
Model o.
La funci onal i dad del F.E.C.I . en el m bi to de l a i nvesti gaci n
cl ni ca, se m uestra con cl ari dad en una i nvesti gaci n real i zada por
m i em bros del I nsti tuto Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va (I CPSI ). El
psi qui atra H um ber t o Guajardo y l a psi cl oga Verni ca Bagl adi
desarrol l aron l a i nvesti gaci n "Psi coterapi a I ntegrati va en Trastornos
A di ct i vos", l a cual fue presentada en l a Conferenci a A nual de l a
Soci ety for the Expl orati on of Psychotherapy I ntegrati on (SEPI ),
real i zada en M i am i , U .S.A., en 1999. Los i nvesti gadores trabajaron
con una m uestra de jvenes i nternos en com uni dades teraputi cas de
l os hogares CREA - CH I L E, es deci r personas i ntegradas a un
program a para l a rehabi l i taci n de trastornos adi cti vos. Los
com entari os de l os autores expl i ci tan m uy bi en l os aportes del
Model o I ntegrati vo y de l a Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral al
estudi o de l a eti ol og a de los trastornos adi cti vos. El recuadro 15
si nteti za l a eti ol og a de los trastornos adi cti vos en el m arco del
Model o I ntegrati vo.
Recuadro 1 5: Eti ol og a I ntegrati va de l os Trastornos A di ct i vos
PSI COTERAPI A I NTEGRA TI VA
Etiologa de los Trastornos Adictivos
* Disponibilidad de Drogas
* Modeng
* Presin Social
k
Disfuncin Familiar
* Maltrato y Violencia
* Rechazo Social
* Cesanta y Pobreza
* Personas Co-dependi entes
' Irracionalidad Cognitiva
' Creencias pro-adictivas
* "Las droj j s me segurizan"
* "Las drogas me hacen ms sociable"
* Descalifica Autoridad
* Baja Autoimagen
* Pobre Evaluacin de
k
Irrealistas Expectativas^
k
Consecuencias Inmediatas "positivas"
- Relax
- Placer
- intensidad Afectiva
- Energizacin
* Inmadurez Neurolgica
* Neuroticismo Alto
* Extraversin Alta
t
* Fallas de Iden^dad
" Dificultad de Autocontrol
- S E L F
* Alteracin en la Significacin
* Problemas deAuto-organizacin
* Repertorio Conductual Pobre * Difusa percepcin dek2
* Conducfitefiesadaptativa * Pobre Valoracin de k2
* Dficit enC g^cta Interpersonal
1
Rase
* Antisi
* Limtrofes
* Dficit en Conducta Asertiva
' Exceso de Conducta Agresiva
' Alteracin en el Umbral de Respuesta Afectiva
* Afecto Depresivo 1
* Afecto Ansioso
* Afecto Agresivo
' Intolerancia a la Frustracin
' Dficit en Regulacin Emocional
* Pobre Motivacin al Cambio
iracin de k2
sta Afectiva
* Pobre Awareness relacin
conducta/consecuencias mediatas
* Represin de Afectos
* Alexitimia flMMPRV^I
Humberto Guaj ardo
Debi do a l a rel evanci a cl ni ca de l os com entari os de los autores,
l os recoger con l a am pl i t ud que am eri tan:
"En pri m er l ugar, es necesari o seal ar que ni nguno
de l os antecedentes eti ol gi cos consi gnados en el
recuadro suele ser por s sol o determ i nante de una
probl em ti ca adi cti va. Por otra parte, no es necesari o
que estn presentes todos los factores eti ol gi cos
seal ados, en todos l os sujetos con probl em as
adi cti vos. Y, cada i ndi vi duo con adi cci n, puede
presentar una com bi naci n di ferente de estos factores.
L o que se pretende en esta com prensi n i ntegrati va de
l a eti ol og a de l os trastornos adi cti vos, es consi gnar l os
factores que l a i nvesti gaci n y l a experi enci a cl ni ca
nos i ndi can son de si gni fi caci n para el desarrol l o de
l os trastornos adi cti vos."
"El tener presente estos factores en el di agnsti co
i ntegral , resul ta sum am ente aportati vo para el
acci onar cl ni co y para el desarrol l o de estrategi as de
i ntervenci n, tanto a ni vel psi coteraputi co, com o
210 Roberto Opazo
pal eati vo o preventi vo. El di agnsti co i ntegral pasa a
consti tui r entonces un gran aporte para l a i ntervenci n
di seada en los hogares de rehabi l i taci n de adi ctos."
"Si anal i zam os el recuadro, vem os cm o a ni vel del
paradi gm a am bi ental / conductual los dfi ci ts
conductual es, las conductas agresi vas, anti soci al es,
desadaptati vas, y una escasa aserti vi dad, ti enden a
presentarse en un sujeto que real i za una m uy pobre
eval uaci n de las consecuenci as de su conducta a
m edi ano y l argo pl azo. El sujeto ti ende a basarse sl o
en las consecuenci as i nm edi atas de l a droga: rel ax,
pl acer, i ntensi dad afecti va y/ o energi zaci n."
" A este panoram a conductual el am bi ente le aporta
di sponi bi l i dad de droga, m odel os adi ctos, presi n
soci al haci a el consum o y m uchas veces condi ci ones de
cesant a, pobreza, m al trato, vi ol enci a, rechazo soci al y
personas si gni fi cati vas que actan com o co-
dependi entes. Si bi en estas condi ci ones am bi ental es
han si do frecuentem ente seal adas com o
propi ci adoras del consum o de drogas, un i nteresante
resul tado de nuestra i nvesti gaci n es que l a
di sfunci n fam i l i ar que aparece asoci ada al consum o
de drogas corresponde, no tanto a fam i l i as m al
consti tui das y casti gadoras (padres separados o
ausentes, padres vi ol entos), si no m s bi en a una pobre
si ncroni zaci n entre los padres, respecto de las norm as
de cri anza."
"L o anteri or resul ta cl aram ente si gni fi cati vo, si
consi deram os que en el paradi gm a bi ol gi co l os
el em entos eti ol gi cos encontrados corresponden a
al tos ndi ces de neuroti ci sm o y extroversi n en l a
m uestra i nvesti gada, conjuntam ente con i nm adurez
bi ol gi ca. Todas estas pre-di sposi ci ones bi ol gi cas
requeri r an de un am bi ente al tam ente consi stente
durante los aos form ati vos."
"L os funci onam i entos bi ol gi co y am bi ental
descri tos, se dan l a m ano - en los probl em as adi cti vos
- con un paradi gm a afecti vo caracteri zado por
um bral es de respuesta al terados, afectos depresi vos,
ansi osos y agresi vos, seri os dfi ci ts en l a regul aci n
em oci onal , una baja tol eranci a a l a frustraci n y una
m uy pobre m oti vaci n al cam bi o. Si endo sta l ti m a
vari abl e una de las pri nci pal es di fi cul tades con que se
encuentran l os program as de rehabi l i taci n y las
estrategi as de i ntervenci n cl ni ca en el m bi to de las
adi cci ones."
"En el paradi gm a cogni ti vo, ti enden a presentarse
i rraci onal i dad cogni ti va, expectati vas i rreal i stas de
auto-efi caci a, pobre auto-i m agen, descal i fi caci n haci a
l a autori dad y creenci as pro-adi cti vas del ti po "l as
drogas no causan dao", "l as drogas m e seguri zan", y
"l as drogas m e hacen m s soci abl e." A dem s, y m uy
rel aci onado con l a baja m oti vaci n al cam bi o presente
en el paradi gm a afecti vo, se observa una pobre
eval uaci n de ri esgos y de las consecuenci as m edi atas
de l a conducta."
"Si vem os las caracter sti cas de l os paradi gm as
cogni ti vo y afecti vo, es al tam ente consi stente encontrar
en el paradi gm a i nconsci ente un pobre awareness de
l a rel aci n conducta-consecuenci as m edi atas,
represi n afecti va y al tos puntajes de al exi ti m i a. El
paradi gm a i nconsci ente pasa a consti tui rse entonces en
un m antenedor del funci onam i ento i nm edi ati sta, de
un m al m anejo em oci onal y de una pobre m oti vaci n a
un cam bi o real . Todo l o cual es el funci onam i ento
caracter sti co del sujeto con probl em as adi cti vos."
"El panoram a que nos ofrecen los paradi gm as
eval uados l l eva a que las funci ones del si stem a SELF
se vean deteri oradas. Es as com o el adi cto se
encuentra con seri as l i m i taci ones para l ograr una
i denti dad cl ara y estable y presenta graves di fi cul tades
para l ograr reorgani zarse a travs de las di ferentes
experi enci as. Las funci ones de si gni fi caci n son
tam bi n defi ci tari as y di storsi onadas, dado el
funci onam i ento i nm edi ati sta, i rraci onal e i nestabl e
em oci onal m ente. Todo l o anteri or se une,
consi stentem ente, con una funci n de control
conductual al tam ente debi l i tada l a cual pasa a ser
perpetuante de l a ci rcul ari dad vi ci osa propi a del
com portam i ento adi cti vo" (Guajardo y Bagl adi , en
Prensa).
La extensa ci ta precedente no sol o i l ustra los aportes cl ni cos del
Model o y l a i m portanci a de eval uar cada paradi gm a y el si stem a
SELF; deja en cl aro tam bi n l a gravedad de no hacerl o. En el caso de
l os trastornos adi cti vos, resul ta evi dente que desde l o bi ol gi co, desde
212 Roberto Opazo
l o am bi ental / conductual , desde l o cogni ti vo, desde l o afecti vo, desde
l os di nam i sm os i nconsci entes, desde el si stem a fam i l i ar, desde el
propi o si stem a SELF, una persona puede ser i nfl uenci ada haci a l a
adi cci n y puede ser i nfl uenci ada contra l a adi cci n. Qu razn
podr a ser vl i da com o para desconsi derar al guna de estas
i nfl uenci as, si son rel evantes para el paci ente?
e) Aportes del F.E.C.I . a la Seleccin de Estrategias Teraputicas
El F.E.C.I . puede contri bui r de m l ti pl es m aneras a l a sel ecci n
de estrategi as cl ni cas de cam bi o. Por una parte, l a eval uaci n de
s ntom as, de rasgos, l a eval uaci n desgl osada de cada paradi gm a,
etc., contri buye a i denti fi car reas probl em a y a preci sar objeti vos
teraputi cos. Por otra, el desgl ose paradi gm ti co faci l i ta l a
i denti fi caci n de factores eti ol gi cos y de factores de m antenci n de
las reas probl em a; faci l i ta por ende el i r i denti fi cando cam i nos de
sol uci n.
El F.E.C.I . entonces aporta a l a sel ecci n de estrategi as
teraputi cas y faci l i ta una estrecha rel aci n di agnsti co/ psi coterapi a.
Lejos de contri bui r con una m era eti queta general o abstracta, el
desgl ose eval uati vo paradi gm ti co aportado por el F.E.C.I . va
sugi ri endo prontam ente procedi m i entos teraputi cos.
En al m bi to Psi coteraputi co, el FECI se hace eco del
pl anteam i ento del Model o I ntegrati vo: " N i sl o l os rbol es ni sl o el
bosque, si no am bos". El l o i nvol ucra que, en cada paci ente, ci ertos
"arbol es" (partes o sub-si stem as de su di nm i ca psi col gi ca) pueden
ser m s rel evantes que otros; una vez m s "todos l os rbol es son
i gual es pero unos son m s i gual es que otros". Esto i m pl i ca l a
necesi dad de preci sar las partes "fuertes" y las partes dbi l es de cada
si stem a psi col gi co parti cul ar, a f i n de i r perfi l ando l a Psi coterapi a
I ntegrati va en funci n de esa i nform aci n. Se desprende entonces que
cada proceso de psi coterapi a ser m uy di ferente a otro: en trm i nos
de l o i di osi ncrti co de l a rel aci n y en trm i nos de deri var de una
especi fi ci dad di agnsti ca l a que a su vez har posi bl e una
especi fi ci dad estratgi ca. De este m odo, dos paci entes depresi vos
podrn requeri r m odal i dades psi coteraputi cas bastante di ferentes,
com o consecuenci a del perfi l espec fi co de cada uno en los sub-
paradi gm as y en sus si stem as SELF. A unque al gunas l neas
eti ol gi cas en depresi n ti endan a ser m s frecuentes que otras,
hem os seal ado que tras dos depresi vos de severi dad com parabl e
puede haber perfi l es eti ol gi cos m uy di ferentes.
De este m odo, se com parte l a concl usi n de Roth y Fonagy
(1996), cuando sosti enen que "ni nguna terapi a funci ona con todo ti po
de probl em as y es m uy i m portante veri fi car cual es i ntervenci ones es
m s probabl e que sean efecti vas para cual ti po de desorden". Y desde
l a Psi coterapi a I ntegrati va agregar am os: "y en qu persona
especfica"... l o cual i nvol ucra preocuparnos por su perfi l eti ol gi co
i di osi ncrti co y por su perfi l experi enci al i di osi ncrti co.
As , del m i sm o m odo que es i m portante preguntarse qu
desajustes ti ene l a persona, es rel evante preguntarse qu persona
ti ene l os desajustes. El l o nos conduce a val orar el esti l o vi venci al de l a
persona, l a form a cm o va si gni fi cando sus experi enci as, etc., todo l o
cual i nfl ui r a su vez en l a sel ecci n de estrategi as.
Cual qui er posi bl e aporte del F.E.C.I . a l a sel ecci n de estrategi as
teraputi cas, se recorta entonces contra el tel n de fondo de una
perm anente preocupaci n por los est m ul os efectivos y por la
calidad de la i nteracci n paciente/terapeuta. Es as que, por ejem pl o,
el terapeuta sol o se har eco de una respuesta F.E.C.I ., previ a
el aboraci n de sta en conjunto con el paci ente. En otras pal abras, ni
las eval uaci ones di agnsti cas ni las estrategi as "andan suel tas", si no
que se van adm i ni strando en un contexto de si gni fi cados y de
i nteracci ones.
Si un paci ente presenta en el F.E.C.I . una pobreza en su
repertori o de habi l i dades soci ales y un al to tem or a l a eval uaci n
soci al , el cl ni co tender a "pre-sel ecci onar" estrategi as tales com o re-
estructuraci n cogni ti va, ensayos conductual es, tareas de
enfrentam i ento soci al , etc. La sel ecci n defi ni ti va y l a apl i caci n
cl ni ca de las estrategi as ser funci n, adem s, de otras respuestas en
l a Fi cha y de las eval uaci ones cl ni cas del terapeuta.
Si un paci ente presenta en el F.E.C.I . una al ta auto-i m agen y una
baja auto-esti m a, sta eval uaci n puede sugeri r estrategi as
teraputi cas rel aci onadas con un re-procesam i ento de l os propi os
datos F.E.C.I ., en el senti do que el paci ente pueda asum i r com o
est m ul os efecti vos aquel l as respuestas que le estn otorgando una
al ta auto-i m agen. Se tratar a de transform ar en nutri entes de l a auto-
esti m a i nform aci n cogni ti va posi ti va, ya exi stente pero
i nsufi ci entem ente asum i da.
Si un paci ente presenta en el F.E.C.I . poca capaci dad para
di sfrutar, esta eval uaci n puede sugeri r estrategi as teraputi cas
rel aci onadas con el despl i egue acti vo de conductas "di sfrutogni cas",
es deci r potenci al m ente generadoras de pl acer; adi ci onal m ente, el
cl ni co podr i ncenti var un enri queci m i ento de l a m oti vaci n haci a el
di sfrutar, una conceptual i zaci n del di sfrutar com o un proceso acti vo,
una val oraci n del atender a l a experi enci a "posi ti va" si n
descal i fi carl a, una val oraci n del "pal adear" las experi enci as
agradabl es, etc.
214 Roberto Opazo
Si el paci ente presenta en el F.E.C.I . una si gni fi cati va frustraci n
de sus necesi dades personal es, esta eval uaci n puede sugeri r una
m odi fi caci n de posi bl es ni vel es al tos de exi genci a o auto-exi genci a,
veri fi cabl es en l a m i sm a Fi cha. Puede sugeri r una acti vaci n de
despl i egues conductual es consi stentes con l a sati sfacci n de
necesi dades, un enri queci m i ento de las conductas pul santes, una re-
estructuraci n am bi ental , etc. En este esti l o de acci onar cl ni co, el
di agnsti co se va haci endo funci onal a l a acci n, acci n que a su vez
ser consi stente con objeti vos teraputi cos acordados con el paci ente,
y m oti vantes para ste en el aqu y ahora.
En sum a, sobre l a base de trabajar cl ni cam ente con el F.E.C.I ., el
terapeuta pasa a di sponer de un am pl i o espectro de el em entos que l e
faci l i tan l a form ul aci n de hi ptesi s eti ol gi cas y l a i denti fi caci n de
estrategi as cl ni cas potenci al m ente ti l es. Sobre stas bases, se hace
m enos probabl e que el terapeuta desperfile eti ol og as rel evantes o
que sub-utilice estrategi as cl ni cas rel evantes.
f) El F.E.C.I . como Apoyo Logstico Permanente al Proceso de
Psicoterapia I ntegrativa.
Com o l o he veni do enfati zando rei teradam ente, l a Fi cha de
Eval uaci n Cl ni ca I ntegral procura consti tui r un aporte expl ci to y
personal i zado al m bi to del di agnsti co. Bi en uti l i zada, l a Fi cha
puede consti tui r adem s un apoyo logstico permanente al proceso
de cam bi o.
U na uti l i zaci n cri teri osa y oportuna de l a Fi cha, consti tuye un
potenci al aporte a l a al i anza teraputi ca, a l a m oti vaci n y a las
expectati vas del paci ente, a l a especi fi caci n de aspectos eti ol gi cos, a
las deci si ones acerca de estrategi as y tcni cas, a las operaci ones de
reforzam i ento y confrontaci n, a l a gnesi s de nuevos objeti vos
teraputi cos, a l a gnesi s de nuevos i nsi ghts, etc. Es as que en
cual qui er m om ento el terapeuta puede recurri r a respuestas del
F.E.C.I . para esclarecer al gn punto, para confrontar al paci ente, para
enfati zar un m ensaje, para ensanchar "awareness", para faci l i tar un
re-procesam i ento, etc. L o habi tual ser que el psi coterapeuta
i ntegrati vo tenga a l a m ano el F.E.C.I . del paci ente en cada sesi n; l o
frecuente ser que l o uti l i ce en cada sesi n.
U n paci ente i nseguro i nvi ta a revi sar en el F.E.C.I . qu eval u
en auto-i m agen, en auto-exi genci as, en expectati vas de auto-efi caci a,
en neuroti ci sm o, en auto-esti m a, etc. U n paci ente i m pul si vo i nvi ta a
revi sar en el F.E.C.I . su capaci dad de gnesi s de afectos estables que
si rvan de nutri entes energti cos del control de i m pul sos, etc. U n
paci ente i nsati sfecho con su vi da i nvi ta a revi sar el el F.E.C.I . el grado
de sati sfacci n de cada una de sus necesi dades personal es, l a cal i dad
de su despl i egue conductual , la cal i dad de sus rel aci ones hum anas y
de sus conductas "pul santes", etc.
En sum a, el psi coterapeuta i ntegrati vo di spone, a parti r de las
respuestas del paci ente a l a Fi cha, de una base de datos de
perm anente ut i l i dad cl ni ca. El hecho que el terapeuta conozca y
dom i ne l a Fi cha del paci ente, consti tuye una verdadera necesi dad
para el proceso de cam bi o; perm i te al terapeuta recurri r a i nform aci n
ti l en cual qui er m om ento del proceso. Por otra parte, com entari os
del terapeuta que m uestren dom i ni o de l a Fi cha del paci ente, m uy
probabl em ente sern procesados por ste com o una seal de
com prom i so e i nters del terapeuta haci a su persona. Todo esto
enri quecer l a cal i dad del proceso y de l a al i anza teraputi ca.
La Fi cha puede aportar a l a tem ti ca de las sesi ones, en l a
m edi da que al gunas respuestas del paci ente exi gen de un anl i si s en
terapi a. Respuestas contradi ctori as, una auto-descri pci n
desm ejorada, una al ta si ntom atol og a, respuestas que m uestren
desconfi anza en l a psi coterapi a, etc., pueden ejem pl i fi car este punto.
L o deseabl e al respecto es que, en el m om ento oportuno, el terapeuta
genere el espaci o para abordar estos tpi cos.
Muchas respuestas del paci ente en l a Fi cha, aportarn al l ogro
de l os obj eti vos teraputi cos. U n paci ente cuyo objeti vo es bajar su
ansi edad, i nvi tar a revi sar en l a Fi cha su perfi l si ntom atol gi co, sus
ni vel es de neuro de sm o, sus esti l os cogni ti vos, caracter sti cas de su
m edi o am bi ente, etc. U n paci ente cuyo objeti vo es m odi fi car sus
rasgos de agresi vi dad, i nvi tar a revi sar en l a Fi cha su capaci dad de
auto-cr ti ca, su m oti vaci n al cam bi o, su tol eranci a a l a frustraci n,
sus ndi ces de aserti vi dad, etc.
En un senti do genri co, las respuestas del paci ente en el F.E.C.I .
consti tuyen una oportuni dad de el aboraci n de stas en l a di ada
paci ente/ terapeuta. Con frecuenci a el cam bi o de aspectos detectados
en el F.E.C.I . consti tui rn una especi e de condi ci n "si ne qua non"
para el l ogro de los objeti vos teraputi cos.
En ocasi ones, el m ateri al m i sm o de l a sesi n puede deri var de
un estudi o previ o de l a Fi cha por parte del terapeuta. Esto, habi da
cuenta de l a fl exi bi l i dad y apertura para posponer una tem ti ca pre-
establ eci da, sea por nuevas urgenci as cl ni cas, sea por senti do del
t i m i ng, etc.
I ncl uso en l a eventual i dad de que el proceso de cam bi o no est
funci onando bi en, las respuestas a l a Fi cha pueden ayudar a
di l uci dar el por qu y a i r abri endo nuevos cam i nos m s prom i sori os.
Ms an, pueden contri bui r a esclarecer el "techo" del proceso de
cam bi o.
216 Roberto Opazo
En cual qui er m om ento las respuestas del paci ente a l a Fi cha
pueden ayudar a cl ari fi car el grado y l a di recci n de l os avances del
proceso. Es as que l a Fi cha puede ayudar a com parar l a si tuaci n
actual del paci ente, con l a que ste perci b a al i ni ci ar su proceso de
Psi coterapi a I ntegrati va.
g) El Diagnstico I ntegral ms all del F.E.C.I .
Com o l o he veni do seal ando, en Psi coterapi a I ntegrati va l a
funci n de eval uaci n di agnsti ca no se restri nge a l os aportes de l a
Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral . Es as que las entrevi stas
cl ni cas, las sesi ones de psi coterapi a, eventual es i nterconsul tas, etc.,
van aportando m ateri al de l a m xi m a rel evanci a para el di agnsti co.
En sum a, l a aproxi m aci n di agnsti ca, desde el m arco de l a
Psi coterapi a I ntegrati va, asum e que en cada paci ente cada sub-
si stem a no aporta i gual cuota de di sfunci ones, ni de i nfl uenci a
eti ol gi ca, ni de fortal ezas y recursos, etc., por l o que su eval uaci n
espec fi ca y di ferenci ada consti tuye una necesi dad cl ni ca
i nsosl ayabl e. Y en el m bi to del pronsti co, una eval uaci n cl ni ca
i ntegral perm i te i r preci sando donde se puede l l egar y donde no se
puede l l egar. Cuando l os fundam entos eti ol gi cos bi ol gi cos son m uy
rel evantes y poco m odi fi cabl es, su detecci n di agnsti ca oportuna
perm i te i r fi jando objeti vos teraputi cos "real i stas", i m pi di endo que
el paci ente em prenda un l argo vi aje teraputi co haci a objeti vos que
jam s al canzar. Com o l o he seal ado en l neas precedentes, l a
Psi coterapi a I ntegrati va no asum e que el "pesi m i sm o cl ni co" sea
necesari am ente el resul tado de una "construcci n" v a form a de
concebi r y de "l enguajear". En ocasi ones el pesi m i sm o teraputi co es
m s bi en real i sm o, e i m pl i ca reconocer con honesti dad y m odesti a
que en psi coterapi a no se puede al canzar cual qui er objeti vo. U n
adecuado di agnsti co i ntegral perm i te i r preci sando las fuerzas que
se requi eren e i r arm ndol as, i r apl i cndol as en el "punt o" oportuno y
en el m om ento oportuno, de m odo de potenci ar el cam bi o en
Psi coterapi a. As , un di agnsti co i ntegral perm i te apuntar l os recursos
teraputi cos "m s cerca del bl anco". Todo el l o en el entendi do que l a
l ti m a pal abra l a tendr si em pre el paci ente, en su proceso de
si gni fi car y de traduci r sus est m ul os efecti vos. Pero un di agnsti co
i ntegral perm i te tam bi n una detecci n oportuna de l os l m i tes del
proceso m i sm o.
N o resul ta i nfrecuente que, paci entes con fuertes l i m i taci ones
afecti vas deri vadas a su vez de fuertes l i m i taci ones bi ol gi cas --
hayan si do som eti dos por aos a i nfructuosos procesos teraputi cos;
en estos casos, las socorri das i nterpretaci ones en l a l nea del tem or al
cam bi o o al com prom i so, etc., se fueron topando con restri cci ones
bi ol gi cas que el terapeuta fue i ncapaz de detectar y de di agnosti car.
En estos casos, un paci ente se benefi ci ar m s de un terapeuta auto-
cr ti co y aterri zado en rel aci n a los objeti vos com parti dos, que de un
terapeuta om ni potente si n m ayores fundam entos. L o i m portante al
respecto es que el terapeuta no exagere l a prudenci a, transform ndol a
en derroti sm o.
Com o l o he seal ado, en Psi coterapi a I ntegrati va l a funci n
di agnsti ca se enfati za en los i ni ci os pero no se detiene totalmente en
ninguna fase. Ocasi onal m ente, el psi coterapeuta i ntegrati vo
consul tar l a opi ni n de otros profesi onal es o envi ar al paci ente para
eval uaci ones psi com tri cas. A l respecto no habr reti cenci as para
i ndi car l a necesi dad de i nterconsul tas neurol gi cas y/ o
endocri nol gi cas; no habr renuenci a a pedi r un Rorschach, un WA I S,
etc., cuando l a si tuaci n del paci ente l o am eri te. El propi o FECI
aporta m ucho en trm i nos de l a necesi dad de i nterconsul tas.
Nuestro anti guo CECI DEP y nuestro actual I CPSI , l l evan
apl i cando el FECI a sus paci entes por un per odo de 12 aos. El l o ha
perm i ti do i r acum ul ando una "base de datos" que en l a actual i dad se
aproxi m a a l os 5000 FECI . respondi dos. A m odo de i l ustraci n el
recuadro 16 expl ci ta los pri nci pal es motivos de consulta que
presenta una sub-m uestra al eatori a de 1200 de nuestros paci entes.
R ecuadro 1 6: P rincipales M otivos de C onsulta.
Mot i vos de Consul t a
Abuso de Sustanci as
Prob. Psicof isi o l gi cos
Prob. de Conduct a Al i ment i ci a
Prob. Vocaci onal es
Prob. Acadmi cos
Prob. Laboral es
Prob. Sexual es
Prob. I nt erpersonal es
Prob. Fami l i ares
Ot ros
Prob. de Ansi edad
Ani mo depresi vo
Desarrol l o Personal
Prob. de Parej a
218 Roberto Opazo
Puede observarse que l os probl em as de pareja, l a bsqueda de
desarrol l o personal , y l os trastornos depresi vos y de ansi edad,
consti tuyen l os pri nci pal es m oti vos de consul ta en nuestra m uestra
cl ni ca. En el l ti m o ti em po, si n em bargo, se han veni do
i ncrem entando al gunos m oti vos de consul ta espec fi cos; es as que el
estrs, los probl em as con l a conducta al i m enti ci a, las cri si s de pni co
y l os trastornos adi cti vos, entre otros, han veni do adqui ri endo una
rel evanci a creci ente.
1 5.- L O S O BJ E T I V O S T E R A P U T I C O S E N E L M A R C O D E L A
El Domingo 7 de Diciembre de 1941 constituye una fecha "que
permanecer en la infamia", segn las palabras del Presidente
Roosevelt. A las 7: 55 dela maana una primera oleada de200 aviones
japoneses atac por sorpresa la base naval de Pearl Harbor. Como
consecuencia del ataque Estados Unidos sufri la prdida de
acorazados y cruceros, de 180 aviones de combate, junto con la muerte
de2.300 soldados. Japn solo perdi alrededor de 40 aviones y menos
de100 hombres.
En las academias deguerra del mundo, el ataquea Pearl Harbor es
considerado un ejemplo de perfeccin tctica y de estrategia
catastrfica. La excelencia tctica dice relacin con la capacidad de
administrar eficientemente el artey la ciencia de la batalla inmediata,
de las operaciones del da, de los desafos del momento. La estrategia
catastrfica se refiere a las desastrosas consecuencias mediatas del
ataque; el tirarle la cola al len no deja mucho tiempo para celebrar ni
para enorgullecerse. El objetivo estratgico defondo - ganar la guerra
-pronto result inalcanzablepara el Japn.
En el mbito de la psicoterapia una sesin excelente (xito tctico),
puede ser perjudicial para los objetivos del proceso (fracaso
estratgico); un buen balance tctico/estratgico parece constituir una
condicin sine qua non del proceso depsicoterapia. "La especificidad
tctica sin objetivos estratgicos implica hacer sin saber para qu, y los
objetivos estratgicos sin especificidad tctica implican que se sabe a
dondeir pero no se sabecmo" (Mi l l n y Davi s, 1999, p. 197).
El objeti vo tcti co espec fi co del J apn - destrui r a la fl ota
norteam eri cana en Pearl Harbor se cum pl i en form a bri l l ante. El
objeti vo estratgi co de fondo derrotar a l os Estados U ni dos
consti tuy un fracaso total .
U n paci ente puede traer m l ti pl es m oti vos de consul ta entre
los cuales fi gura la ansi edad. Tras una frm acoterapi a, el paci ente
puede ver di sm i nui da su ansi edad, l o cual ser a un xi to tcti co. Pero
cuando el paci ente al no senti r ansi edad abandona l a terapi a, nos
enfrentam os al equi val ente de un fracaso estratgi co. Por al canzar un
objeti vo tcti co podem os fracasar en l os objeti vos estratgi cos.
Los obj eti vos teraputi cos consti tuyen una especi e de Norte,
que i m pi de que el proceso teraputi co evol uci one a l a deri va si n
al canzar puerto al guno. En l o profundo, contri buyen a confi gurar l a
estrategi a. En l o espec fi co, contri buyen a confi gurar l a tcti ca. Y un
220 Roberto Opazo
buen bal ance de estrategi a y tcti ca contri buye a confi gurar un buen
proceso de Psi coterapi a I ntegrati va.
Obj eti vos Teraputi cos: Ni vel es de A proxi m aci n.
El tem a de l os objeti vos teraputi cos puede ser abordado en
di ferentes ni vel es y con di sti nto grado de abstracci n. En un ni vel
m s abstracto, el tem a apunta a los objeti vos general es que pretende
al canzar el proceso teraputi co con todos l os paci entes. En un ni vel
m s concreto, el tem a se refi ere a los objeti vos teraputi cos espec fi cos
que se establ ecen en cada proceso parti cul ar, con cada paci ente
parti cul ar.
Cada enfoque teraputi co ti ende a perfi l ar una especi e de
objeti vo teraputi co central , deseable de al canzar por todos los
paci entes. Por ejem pl o Gi l (1984) defi ni el objeti vo del psi coanl i si s
com o "nada m enos que l a reconstrucci n del carcter" (p. 183). Por su
parte K azdi n (1980), seal que el sel l o de m arca de l a terapi a
conductual es "l a especi fi ci dad en defi ni r, tratar y m edi r los
probl em as a abordar en terapi a" (p. 75). A su vez Burns (1980), seal a
que el objeti vo de l a psi coterapi a es el cam bi o de las cogni ci ones que
causan m al estar em oci onal .
Y, en funci n del objeti vo central que se persi ga, se desarrol l ar
l a tem ti ca del proceso; es as que el foco de l a terapi a conductual
ti ende a estar "ori entado a los s ntom as" y el foco de l a terapi a
di nm i ca ti ende a estar "ori entado a l a persona" (Om er, 1993).
Se ha seal ado que las terapi as i ntraps qui cas son buenas en
estrategi a, pero pobres desde un punto de vi sta tcti co (Mi l l n y
Davi s, 1999). Esto i m pl i ca que pl antean bi en sus objeti vos gl obal es,
estratgi cos, "m acro"; en otras pal abras, saben adonde i r. La pobreza
estratgi ca i nvol ucra que no sabr an cm o al canzarl os.
Los m i sm os autores pl antean que las terapi as
com portam ental es son buenas tcti cam ente, pero pobres desde un
punto de vi sta estratgi co. Esto i m pl i car a que pl antean bi en sus
objeti vos espec fi cos, pero no l ograr an conduci r el proceso gl obal en
una di recci n conceptual m ente m s "pr ofunda".
La tendenci a predom i nante hoy en d a, es a enfati zar los
objeti vos espec fi cos. "Hi stri cam ente l a progresi n parece di ri gi rse
haci a una m ayor especi fi ci dad y haci a unos objeti vos m s cl aros"
(Mi l l n y Davi s, 1999, p. 197). Esto es com pati bl e con un m ayor
pragm ati sm o general y con l o di fci l que ha resul tado "l a
reconstrucci n del carcter", por tom ar un ejem pl o.
Por su fundam ento m ul ti facti co y supraparadi gm ti co, l a
Psi coterapi a I ntegrati va no establece un objeti vo central com n para
todos l os paci entes; tal objeti vo central ser a m uy com pl eto pero
dem asi ado am pl i o. Y no opta entre persona o s ntom as si no por
am bos. N o se persi gue, por l o tanto, un objeti vo com n tal com o
i ntegrar a l a persona, cam bi ar su si stem a SELF o su si stem a bi ol gi co
o su si stem a cogi ti vo o.... De hecho cual qui er cam bi o teraputi co
si gni fi cati vo y estable tender a afectar en al guna m edi da al si stem a
total y a sus com ponentes. En Psi coterapi a I ntegrati va el ni co
objeti vo central es cam bi ar aquel l os aspectos del si stem a psi col gi co
del paci ente que requi eren de cam bi o para al canzar los objetivos
teraputicos del paciente. Y si bi en el Model o I ntegrati vo aporta una
perm anente estrategi a de fondo, l os objeti vos teraputi cos son
extra dos desde el paci ente y no son i m puestos desde el Model o.
El l o nos conduce de l l eno a un ni vel m s concreto, es deci r al
tem a de l os objeti vos teraputi cos espec fi cos para cada proceso y
para cada paci ente.
Funcin de los O bjetivos T eraputicos.
Los objeti vos teraputi cos espec fi cos a cada proceso
teraputi co, cum pl en funci ones de ori entaci n de l a terapi a, de
m oti vaci n al cam bi o y de reducci n de l a resi stenci a al cam bi o.
Com o l o he seal ado, el perfi l ar y preci sar objeti vos
teraputi cos concretos aporta una especi e de N orte orientador para
todo el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va. Esto i m pi de que l a terapi a
evol uci one en trm i nos vaci l antes dando "t um bos" en form a
perm anente. Se com parte as el pl anteam i ento que "objeti vos cl aros y
consi stentes para l a terapi a son necesari os para evi tar i r sal tando de
un probl em a a otro si n l ograr ni ngn progreso duradero" (Beck y
Freem an, 1990, p. 353). En Psi coterapi a I ntegrati va los objeti vos
consti tuyen un referente si gni fi cati vo pero no un determ i nante
i m perati vo; esto i m pl i ca un m argen de espaci o y flexi bi li dad para i r
adecuando el proceso a fl uctuaci ones en las necesi dades del paci ente,
en l os hechos puntual es, etc., si n que exi sta un m andato del ti po "sl o
los objeti vos, nada m s". El l em a m s bi en ser a " ni fl exi bi l i dad si n
N orte ni N orte si n fl exi bi l i dad".
U na segunda funci n de los objeti vos teraputi cos se refi ere a l a
funcin motivacional. Cuando el paci ente val ora l os objeti vos
teraputi cos, perci be con cl ari dad las ventajas de al canzarl os, perci be
cm o puede col aborar para al canzarl os, etc., tender a acrecentar su
deseo de cam bi ar en una di recci n consi stente con l os objeti vos. De
este m odo es posi bl e i ncrem entar l a m oti vaci n al cam bi o del
paci ente (para as al canzar los objeti vos) y l a col aboraci n acti va del
paci ente en el proceso.
222
Roberto Opazo
En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va se di sti ngue entre
m oti vaci n cogni ti va haci a el objeti vo y m oti vaci n afecti va haci a el
objeti vo teraputi co. U n objeti vo que es val orado tanto cogni ti va
com o afecti vam ente por el paci ente, tendr una m ayor i nfl uenci a en el
proceso de cam bi o.
U na tercera funci n de los objeti vos teraputi cos di ce rel aci n
con el di sm i nui r l a resi stenci a al cam bi o. Cuando l os objeti vos
teraputi cos son conoci dos, deseados y no am enazantes para l a
i denti dad "nucl ear", se acreci enta l a confi anza, y l os m oti vos para l a
resi stenci a se desperfi l an m ucho.
Las Fuentes de l os Obj eti vos Teraputi cos.
Qui n pl antea los objeti vos teraputi cos? De dnde surgen?.
La pri m era gran fuente de objeti vos teraputi cos es el propi o
paci ente. A parti r de los m oti vos de consul ta y de l os s ntom as se
pueden i r preci sando di versos objeti vos. A di ci onal m ente, cuando el
paci ente responde l a Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral , v
ensanchando awareness y l o frecuente es que se m oti ve haci a
"nuevos" objeti vos. La fase di dcti ca puede transform arse tam bi n en
una fuente de objeti vos, en l a m edi da que el paci ente com prende
m ejor l a di nm i ca de su m undo psi col gi co. La fase de "devol uci n"
del F.E.C.I . puede transform arse tam bi n en una fuente de objeti vos.
Y en l a evol uci n del proceso m i sm o de Psi coterapi a I ntegrati va,
nuevos i nsi ghts pueden m ovi l i zar al paci ente haci a nuevos objeti vos.
El terapeuta es l a otra fuente si gni fi cati va de objeti vos
teraputi cos. La experi enci a cl ni ca del terapeuta puede aportar
el em entos para proponer objeti vos al paci ente. Tam bi n l os
conoci m i entos del terapeuta pueden ser fuente de proponer
objeti vos. As , el terapeuta puede val erse de l o que he denom i nado
"ver dad bi ol gi ca" (Opazo, 1992), segn l a cual el com parti r
caracter sti cas bi ol gi cas de l a especi e i m pl i ca com parti r m ecani sm os
de sati sfacci n/ frustraci n o de pl acer/ dol or, que aportan pautas
uti l i zabl es para personas m uy di ferentes. De este m odo, si el
terapeuta propone un objeti vo rel aci onado con enri quecer el
repertori o conductual , para posi bi l i tar una m ayor sati sfacci n de las
necesi dades de un paci ente depresi vo, se est val i endo de
m ecani sm os de l a especi e, de l a hi stori a de l a especi e y de su propi a
experi enci a cl ni ca, que val i dan la conveni enci a de tales objeti vos. L o
cruci al al respecto es que "el terapeuta propone y el paci ente
di spone", l o cual i m pl i ca que el terapeuta no ti ene afn de poder
respecto del paci ente, no i m pone objeti vos a espal das del paci ente.
La Preci si n de l os Obj eti vos Teraputi cos.
Para que un objeti vo teraputi co sea funci onal y ti l al proceso
de cam bi o, no basta con form ul arl o en trm i nos general es. Objeti vos
del ti po "crecer com o persona", "ser fel i z" o "ser una m ejor esposa",
requi eren de preci si ones m s espec fi cas. De este m odo, el objeti vo
"ser una m ejor esposa" puede desgl osarse en "i ncrem entar
aserti vi dad afecti va", "asum i r una acti tud m s acti va", "i ncrem entar
nuestras acti vi dades com parti das", etc.
Los objeti vos teraputi cos no pueden perfi l arse en trm i nos tan
sl o si tuaci onal es (ganar un concurso, conqui star una m ujer). " A
m enudo nuestro propsi to debe ser ayudar a nuestros paci entes a
converti r objeti vos si tuaci onal es en objeti vos personal es" (Wei nberg,
1996, p. 114).
La preci si n de los objeti vos teraputi cos i m pl i ca entonces
especi fi ci dad. Y, adem s de espec fi cos, los objeti vos deben ser cl aros,
com parti dos por paci ente y terapeuta, m oti vantes para el paci ente
tanto cogni ti va com o afecti vam ente real i stas y al canzabl es. Y deben
i nvol ucrar cam bi os en el paci ente, m s que l ogros, xi tos puntual es o
cam bi os en el m undo.
En trm i nos cl ni cos es necesari o i ntroduci r una nota de cautel a.
Se refi ere a l a i m portanci a de no sobre-enfati zar el r ol de l os objeti vos
teraputi cos. N o resul ta deseable el i nverti r dem asi ado ti em po en
preci sar los objeti vos; se corre el ri esgo de que el paci ente perci ba que
"estam os deteni dos". A di ci onal m ente, una atenci n "obsesi va" a los
avances, uni da a una expectati va de cam bi o i nadecuada, puede
conduci r a una constante i m paci enci a o a l a concl usi n prem atura que
se est fracasando en el proceso de al canzar l os objeti vos. De este
m odo, todo el tem a de los objeti vos debe ser abordado con un buen
cri teri o cl ni co; en caso contrari o, los objeti vos teraputi cos pueden
asum i r una funci n i atrogni ca.
224
Roberto Opazo
1 6.- D E L M O D E L O A L A A C C I N : C O N C E P T O S
M O V I L I Z A D O R E S D E L C A M BI O E N P S I C O T E R A P I A
A travs de l os aos, el trabajo cl ni co en el m arco del Model o
I ntegrati vo Supraparadi gm ti co, nos ha posi bi l i tado el i r perfi l ando
di versos conceptos, de cl ara ut i l i dad para l a Psi coterapi a I ntegrati va.
A unque soy el gestor i ni ci al de los conceptos que expl i ci tar a
conti nuaci n, sus apl i caci ones cl ni cas y su enri queci m i ento deri van
del tabajo en conjunto con m i s com paeros del I nsti turo Chi l eno de
Psi coterapi a I ntegrati va. En nuestro i nters perm anente por i r
confi gurando una "teor a/ prcti ca", es i m portante destacar el que
cada concepto ha veni do m ostrando una si gni fi cati va ut i l i dad com o
el em ento m ovi l i zador del cam bi o en Psi coterapi a I ntegrati va. Este es
cl aram ente el caso, por ejem pl o, del est m ul o efecti vo y de los
pri nci pi os de i nfl uenci a, por m enci onar aquel l os que han si do
expl i ci tados anteri orm ente.
En las l neas si gui entes entonces, focal i zar l a atenci n en
aquel l os conceptos que hem os veni do deri vando desde el Model o y
que hem os denom i nado conceptos m ovi l i zadores del cam bi o en
Psi coterapi a I ntegrati va. En rel aci n a cada uno har una del i m i taci n
conceptual , pl antear una breve fundam entaci n ci ent fi co/ cl ni ca,
para l uego detenerm e en sus apl i caci ones cl ni cas. Los casos cl ni cos
que i l ustrarn cada concepto, han si do m odi fi cados sufi ci entem ente
con el objeto de i m pedi r l a i denti fi caci n de las personas.
En una di recci n consi stente con el Model o y con l a Psi coterapi a
I ntegrati va, debo expl i ci tar que l a apl i caci n cl ni ca de cada concepto
ser si em pre i di osi ncrti ca, es deci r en funci n de l o requeri do por
cada paci ente espec fi co, en l a form a requeri da por cada paci ente y en
el m om ento que el psi coterapeuta i ntegrati vo eval e com o oportuno.
L os E S T M U L O S E FE C T I V O S en el P rocesode P sicoterapia
I ntegrativa.
Que la experiencia psicoteraputica sea bien valorada por el
paciente es un tema crucial en el proceso de cambio.
El conocido psicoterapeuta Milton Erickson relata el caso de
Ann, paciente mujer de 21 aos. La paciente asista a su primera
sesin a la cual llegaba con sus 115 kilos depeso, 1,47 metros de
estatura y con una psima autoestima. A poco andar Erickson
estim que la paciente interpretara mal una conducta corts y
bondadosa de su parte. Es as que decidi abordarla en los
siguientes trminos: "Usted no me ha dicho realmente la verdad.
Se la dir de manera sencilla para que se conozca y comprenda
que yo la conozco. Entonces creer, creer de veras lo que tengo
que decirle. Usted no es una gorda estpida, ordinaria y
repugnante. Usted es el tarro de grasa ms gordo, vulgar y
asquerosamente horrible que he visto en mi vida; es aterrador
tener que mirarla. Usted tiene estudios secundarios, sabe algo de
la vida y sin embargo aqu est: 1,47 metros de estaura y entre
113 y 114 kilos depeso. Tiene el rostro ms tosco que haya visto
jams. A su nariz simplemente la estrellaron contra su cara. Sus
dientes estn torcidos. Su mandbula inferior es demasiado
grande. Su frente es horriblemente estrecha. Su pelo ni siquiera
est peinado decentemente. Y ese vestido que lleva, con millones,
billones de lunares... No tiene ni siquiera gusto para vestirse. Sus
pies desbordan sus zapatos. Para decirlo claramente, usted es una
mescolanza deforme. Pero usted necesita ayuda y yo estoy
dispuesto a drsela. Creo que ahora sabe que no vacilar en decir
la verdad. Antes de quepueda llegar a aprender lo necesario para
ayudarse a s misma, necesita saber la verdad sobre su persona.
Por qu vino a verme?" (Eri ckson, ci tado por Hal ey, 1973, p.
104)
Un ao despus de esa sesin y tras un proceso
psicoteraputico de una sesin quincenal, Ann pesaba solo 70
kilos y se vesta con excelente gusto; al poco tiemp o se cas.
Es un hecho que l a fuerte y arri esgada i ntervenci n cl ni ca de
Eri ckson trajo consi go buenos resul tados. Podem os asum i r tam bi n
que l a paci ente, en defi ni ti va, hi zo una "traducci n" de su
experi enci a teraputi ca en una di recci n posi ti va. Pero el ri esgo fue
m uy al to. Qu seguri dad ten a Eri ckson de que l a paci ente no
procesar a l a experi enci a de un m odo depresogni co, i ncl uso con
226 Roberto Opazo
ri esgo para su vi da? Cul es l a casu sti ca de fracasos, del propi o
Eri ckson, apl i cando ste esti l o de i ntervenci n? De qu depende que
el paci ente "traduzca" su experi enci a de una m anera o de otra?
Las i nqui etudes precedentes nos conducen di rectam ente a un
tem a de m xi m a i m portanci a cl ni ca: l os est m ul os efecti vos.
En l a exposi ci n del Model o, m ostr l a rel evanci a de los
est m ul os efecti vos com o fuerzas m ovi l i zadoras de l a di nm i ca
psi col gi ca. Desde l a perspecti va del Model o, los est m ul os externos a
l a persona consti tuyen una suerte de oportuni dad percepti va, una
potenci al "m ateri a pr i m a" a ser procesada; di cha "m ateri a pr i m a"
adqui ere "v i da", fuerza y senti do, en l a m edi da que l a persona l a
regi stra de al gn m odo, l a i nterpreta y le otorga un determ i nado
si gni fi cado. En este proceso de si gni fi caci n, cada persona traduce
i di osi ncrti cam ente su propi a experi enci a y v construyendo as sus
propi as vi venci as. En el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va se asum e
que l a fuerza de cam bi o de una experi enci a es funci n del si gni fi cado.
En el proceso de si gni fi caci n el si stem a SELF co-construye y
m odi fi ca l a experi enci a; a su vez el si gni fi cado otorgado y el est m ul o
efecti vo construi do van m odi fi cando al propi o si stem a SELF.
A di ci onal m ente, en los di sti ntos procesos de si gni fi caci n, cada sub-
si stem a puede parti ci par en m ayor o en m enor m edi da, haci endo que
el efecto generado (est m ul o efecti vo) sea m s i ntegral o m enos. Por
su parte el si stem a SELF puede parti ci par de un m odo m uy di ferente
en cada experi enci a: m s acti vo o m s pasi vo, m s consci ente o
m enos, m s v a asoci aci n o m s v a com prensi n, con m ayor o
m enor i nvol ucram i ento m oti vaci onal en el proceso, etc.
Las di ferentes personas ti enden a com portarse de un m odo
si m i l ar frente a ci ertos est m ul os y de un m odo m uy di ferente frente a
otros. N o obstante esto, cada persona si gni fi ca en su m undo i nterno
con un perfi l de si gni fi caci n i di osi ncrti co, i ncl uso aunque su
conducta externa sea si m i l ar a l a de otras. Los "m undos i nternos" no
son jam s i dnti cos y los si stem as SELF tam poco l o son; en este
senti do, cada persona aporta una si gni fi caci n bi ol gi ca, una
si gni fi caci n cogni ti va, una si gni fi caci n afecti va, una si gni fi caci n
i nconsci ente y una si gni fi caci n i ntegral i di osi ncrti cas, i ncl uso en la
eventual i dad que su respuesta conductual sea si m i l ar a l a de otras
personas. As , an cuando hagam os l o m i sm o, estri ctam ente
habl ando no pensam os l o m i sm o, no vi venci am os l o m i sm o, no
si gni fi cam os l o m i sm o. Estri ctam ente habl ando, ni si qui era hacem os
l o m i sm o.
Cuando un paci ente i ngi ere un m edi cam ento, por ejem pl o un
anti -depresi vo, su organi sm o procesa el m edi cam ento de un m odo
i di osi ncrti co; esto expl i ca, por ejem pl o, el efecto paradji co del
m edi cam ento en al gunas personas. Pero el procesam i ento cogni ti vo
del m edi cam ento puede ser m uy rel evante para su traducci n com o
est m ul o efecti vo; tan rel evante, que una sustanci e i nocua produce el
efecto pl acebo, m edi ada por l a i nfl uenci a esenci al de las creenci as de
l a persona. I ncl uso con l os frm acos acti vos las creenci as pueden
fortal ecer su efecto o bi en di sm i nui rl o. De este m odo, i ncl uso en l a
eventual i dad que una sustanci a produzca un efecto bi of si co
rel ati vam ente uni form e en l os di ferentes organi sm os, el i m pacto
psi col gi co di feri r de un paci ente a otro, segn l os cam bi os
esperados y segn el si gni fi cado que estos cam bi os tengan para cada
uno. En estri cto ri gor, l a fuerza de cam bi o de un m edi cam ento es
funci n de su com posi ci n qu m i ca, de su procesam i ento bi ol gi co,
de su procesam i ento cogni ti vo, de su procesam i ento afecti vo, de su
procesam i ento i nconsci ente y de l a traducci n i ntegral que haga el
si stem a SELF del paci ente. "L os cam bi os bi ol gi cos i nduci dos por las
sustanci as ti enen un si gni fi cado para el paci ente y este si gni fi cado es
el que determ i na l a respuesta cl ni ca fi nal " (Mi l l n y Davi s, 1999, p.
205).
A hora bi en, si el rol del si gni fi cado es potente i ncl uso al ni vel de
l os psi cofrm acos, con m ayor razn l o es al ni vel de l os m ensajes
psi coteraputi cos. Es as que todo el proceso de Psi coterapi a
I ntegrati va ti ene com o eje central a l os est m ul os efecti vos que v co-
construyendo el paci ente. Ms an, l a Psi coterapi a I ntegrati va asum e
que el desaf o m edul ar que enfrenta un psi coterapeuta i ntegrati vo, es
consegui r que el paci ente vaya co-construyendo los "m ejores"
est m ul os efecti vos al canzabl es por esa persona y en esa experi enci a
cl ni ca. Los "m ejores", en funci n de l os objeti vos teraputi cos.
La fuerza de cam bi o de l a si gni fi caci n otorgada por el paci ente
se expresa de m l ti pl es m aneras. A l a poderosa fuerza i nvol ucrada en
el si gni fi cado capaz de produci r el efecto pl acebo, es posi bl e agregar
m uchas m s. El paci ente puede oi r pero no escuchar, puede actuar
pero no val orar. V a si gni fi cados, el paci ente puede transform ar en
efecti va l a experi enci a m s "i nocua" y transform ar en "i nocua" l a
experi enci a que se supon a m s efecti va.
U n desaf o central entonces, para el psi coterapeuta i ntegrati vo,
consi ste en i r generando en el paci ente los m ejores est m ul os efecti vos
que en cada ci rcunstanci a teraputi ca se puedan generar. Esto, por
supuesto, consti tuye tan sol o un referente; no se trata de parti r
obsesi vam ente a l a bsqueda del "m ej or" est m ul o efecti vo.
El desaf o exi ge a su vez el di sponer de adecuadas teor as, de
bi en establ eci dos pri nci pi os de i nfl uenci a, de tcni cas val i dadas, y de
l a habi l i dad cl ni ca para determ i nar cuales, cm o y cuando usarl os.
228 Roberto Opazo
El "si gni fi cado i di osi ncrti co" de l a experi enci a ti ene una
enorm e rel evanci a cl ni ca. Y aunque al gunas experi enci as teraputi cas
ti enden a ser i nterpretadas en form a m uy pareci da por m uchos
paci entes, cada paci ente suele i nterpretar los sucesos teraputi cos de
un m odo m uy di ferente, con procesos atenci onal es y val orati vos m uy
di ferentes (Beck y Freem an, 1990). La experi enci a cl ni ca m uestra que
las i ntervenci ones del terapeuta pueden ser negadas v a resi stenci as
del paci ente, pueden ser m i ni m i zadas, descal i fi cadas, catastrofi zadas,
etc. Tam bi n, y com o consecuenci a del "efecto butterfl y", una breve
frase, un l eve gesto del terapeuta, puede dar ori gen a un potente
est m ul o efecti vo en el paci ente. Es el caso de una paci ente obsesi va
para l a cual una pal m ada en el hom bro de parte de su terapeuta
(colega de trabajo en nuestro I nsti tuto), trajo com o consecuenci a
trem endos efectos em oci onal es y teraputi cos.
As , l a "m ejor estrategi a" puede transform arse en i nocua e
i ncl uso en i atrogni ca v a est m ul os efecti vos. Y, a contrari o sensu,
una i ntervenci n supuestam ente i ntrascendente puede adqui ri r una
am pl i a rel evanci a cl ni ca, i gual m ente v a est m ul o efecti vo. Se
desprende de todo esto una necesi dad cl ni ca i m peri osa: l a necesi dad
que el psi coterapeuta i ntegrati vo est perm anentem ente atento a l os
est m ul os efecti vos que co-construye el paci ente, atento a cm o
traduce l a experi enci a teraputi ca y a cual es su esti l o de
procesam i ento; al i r conoci endo ese esti l o el terapeuta podr i r
predi ci endo m ejor qu nutri entes puede aportar al SELF del paci ente,
de m odo de faci l i tar l a construcci n de est m ul os efecti vos
consi stentes con l os objeti vos teraputi cos. De este m odo, el si stem a
SELF del paci ente y l os est m ul os efecti vos que v co-construyendo,
consti tuyen el ncl eo m edul ar del proceso de Psi coterapi a I ntegrati va.
En l a prcti ca cl ni ca, perci bi r cm o est procesando el paci ente
y captar cm o proces, no consti tuyen tareas fci l es; m s di fci l an es
predeci r cm o procesar.
Para acceder al esti l o de procesam i ento del paci ente, el
Psi coterapeuta I ntegrati vo di spone de dos herram i entas cl ni cas
central es: l a observaci n en presente y el conoci m i ento previ o del
paci ente.
En el ni vel de l a observaci n en presente, el terapeuta no ti ene
acceso di recto a l os est m ul os efecti vos que construye el paci ente. Se
puede deci r que el terapeuta "v rostros y no corazones", en el senti do
que sl o puede acceder a las claves no verbal es del paci ente, a su
l enguaje expl ci to, a sus conductas abi ertas; el proceso de
"psi cofactura" i nterno del paci ente no le es accesi ble en form a di recta.
Para com pl i car m s las cosas, en ocasi ones el paci ente puede no dar
seal al guna que perm i ta al terapeuta ori entarse en rel aci n a los
est m ul os efecti vos. Todas estas di fi cul tades exi gen al psi coterapeuta
i ntegrati vo estar perm anentem ente atento al l enguaje verbal y no
verbal del paci ente, l e exi gen ser un buen decodi fi cador de cl aves no
verbal es. Y le exi gen procesos de retroal i m entaci n que l e perm i tan i r
rel aci onando sus m ensajes teraputi cos con l os resul tados en el
paci ente, al m enos con l os resul tados percepti bl es que posi bi l i tan
al gunas i nferenci as.
U na i m portante puerta de acceso a los est m ul os efecti vos se
puede abri r v a di l ogos socrti cos. A travs de preguntas i ndi rectas
que i nvi t an a l a expresi vi dad, el paci ente v si endo conduci do en una
di recci n que l e perm i te al terapeuta conocer cm o est procesando.
Preguntas del ti po Qu te ocurre a t m i entras m i entes? Qu es para
t i querer? Y, qu te pas a t i en ese m om ento? pueden i r arrojando
m uchas luces acerca del m odo de procesar del paci ente.
En ocasi ones, el terapeuta podr preguntar abi ertam ente al
paci ente, en su i nters por conocer l os est m ul os efecti vos. Pero
resul ta obvi o que no puede estar frecuentem ente i nterrogando al
paci ente al respecto.
El terapeuta v di sponi endo creci entem ente de antecedentes
acerca del esti l o de procesam i ento del paci ente. En el m bi to del
conoci m i ento previ o del paci ente, desde un com i enzo, m uchas
respuestas del paci ente a l a Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral
(FECI ) aportan i nform aci n rel evante en rel aci n a su esti l o de
procesam i ento. Posteri orm ente, el terapeuta puede i r com entando l a
Fi cha j unto con el paci ente, l o cual aporta nueva i nform aci n al
respecto. Y, a travs de las sesi ones m i sm as, el terapeuta l e v
"t om ando el pul so" al paci ente, en l a m edi da que capta qu le m oti va,
qu l e hace rei r y qu l o afecta, etc.; todo esto en un m arco de
"si nton a fi na" y de una al i anza teraputi ca faci l i tadora de l a apertura
del paci ente.
Es as que, en el proceso de psi coterapi a, el paci ente se v
"del atando", es deci r poco a poco v m ostrando su esti l o de
procesam i ento de l a i nform aci n, l o que a su vez va posi bi l i tando l a
predi cci n. Para estos efectos, se trata de l a predi cci n de las
experi enci as teraputi cas que nutri rn m ejor al SELF del paci ente,
para l a construcci n de est m ul os efecti vos "objeti vo/ consi stentes", es
deci r consi stentes con l os objeti vos teraputi cos.
En l a prcti ca cl ni ca, el concepto de si gni fi caci n i di osi ncrti ca
v a est m ul os efecti vos, perm i te com prender con cl ari dad el que un
paci ente fbi co se "fasci ne" con una desensi bi l i zaci n si stem ti ca, en
tanto que otro con una fobi a com parabl e descal i fi que
radi cal m ente el procedi m i ento. Otro tanto puede ocurri r con una
tarea conductual , con una paradoja, etc. L o que es m i el para unos
230 Roberto Opazo
puede ser hi l para otros, y de esto l a Psi coterapi a I ntegrati va debe
hacerce cargo en pl eni tud.
En general , al gunos est m ul os ti enden a ser procesados por
m uchos paci entes en l a m i sm a di recci n, l o cual perm i te su
uti l i zaci n cl ni ca en trm i nos predi cti vos (pri nci pi os de i nfl uenci a).
Pero m uchas predi cci ones cl ni cas sl o sern posi bl es con un
exahusti vo conoci m i ento del esti l o de procesam i ento del paci ente. Y
an otras se resi sti rn a toda opci n predi cti va. L o que es cl aro es que
si el paci ente v generando est m ul os efecti vos descal i fi cadores del
proceso teraputi co, l a terapi a no funci onar.
El caso Fel i pe puede contri bui r a i l ustrar el rol de los est m ul os
efecti vos en Psi coterapi a.
Haci a l os i ni ci os de m i prcti ca com o psi coterapeuta, reci b
com o paci ente a Fel i pe A renas, el cual era un abogado de 29 aos,
casado y con dos hi jos. A pesar de ser exi toso en su trabajo, Fel i pe
vi v a en constante tensi n por un tem or obsesi vo a sufri r un
despresti gi o soci al . A sus trem endas angusti as al respecto, se
sum aban frecuentes y terri bl es pesadi l l as, en las que aparec a en los
noti ci ari os de tel evi si n, en los di ari os, etc., acusado de estafa y robo.
Fel i pe hab a teni do una psi coterapi a psi codi nm i ca durante 5 m eses,
acerca de l a cual i nform aba: "no not m ayores progresos".
Paul ati nam ente, el tem or al despresti gi o soci al hab a veni do
adqui ri endo un perfi l fbi co que l o ten a obsesi onado. Tras l argas
conversaci ones m as con otro psi cl ogo com paero de trabajo,
deci di m os som eter a Fel i pe a un proceso de i nundaci n en
i m agi ner a.
Para i m pl em entar el procedi m i ento, pri m eram ente convers con
Fel i pe y l uego le present a m i col ega. El setti ng se com pl et con un
di vn en el cual se recost Fel i pe, quedando sus dos psi cl ogos
sentados en si l l as a am bos l ados del di vn. Tras una breve
i ntroducci n, el proceso evol uci on haci a i m genes del ti po "se
i nterrum pe este noti ci ari o para dar una noti ci a de l ti m o m i nut o:
Fel i pe A renas, abogado de l a Constructura A ndi na, se di o a l a fuga
l uego de sacar del banco gran parte del capi tal de l a em presa"; a
m edi da que se perfi l aba l a i m agen, Fel i pe i ba reacci onando con una
ansi edad tal que cul m i naba en gri tos del ti po: "N , en el noti ci ero
NO!". A estas al turas del proceso m i col ega deci d a ser sol i dari o
conm i go y com entaba: "S Fel i pe, es en el noti ci ero nocturno....
m uchos l o estn vi endo", l o cual desencadenaba nuevos "al ari dos" de
Fel i pe obl i gndonos a sostenerl o fi rm e en el di vn. La i m agi ner a
evol uci onaba haci a ti tul ares en los di ari os, con Fel i pe de protagoni sta;
cada nueva i m agen i ba deri vando en nuevos gri tos de Fel i pe,
acom paados de am pl i o despl i egue psi com otor; cada ci erto ti em po
m i col ega agregaba com entari os del ti po: "Fel i pe, ti tul ares del
Mercuri o del Dom i ngo, el d a de m ayor ci rcul aci n", ante l o cual
Fel i pe ca a en estado febri l .
En l a actual i dad, el recuerdo del caso Fel i pe m e genera una
especi e de "vergenza teraputi ca retrospecti va". Es que, si he de ser
i l ustrati vo, todo el proceso era m s que especi al . Fel i pe bram aba por
cual qui er cosa, m i col ega asum a un perfi l de sol em ni dad bri tni ca y
sus com entari os eran en voz ti po F.M.; Fel i pe patal eaba pero nunca l o
sufi ci ente para sol tarse, en fi n... todo el proceso teraputi co no daba
cabi da a prestanci a al guna.
Pues bi en, para sorpresa de qui en pudi era i nteresarse en este
caso, Fel i pe super radi cal m ente su probl em a. A travs del
procedi m i ento rel atado, casi absurdo y m uy hi steri form e, Fel i pe baj
sus ni vel es de ansi edad, dej de tener pesadi l l as, y m ejor
notabl em ente.
El caso ejem pl i fi ca adecuadam ente el rol de l os est m ul os
efecti vos en psi coterapi a; m uchos paci entes habr an i nterpretado el
procedi m i ento com o ri d cul o, m uchos habr an abandonado la terapi a
en l a pri m era sesi n (en total se hi ci eron 4 sesi ones de al rededor de 2
horas cada una). En fi n, m uchos paci entes no habr an l l egado a la fase
de "exponerse" a un supuesto proceso de exti nci n v a enfrentar las
i m genes tem i das.
Es m s que probabl e que un m ecani sm o de exti nci n cl si ca
est i nvol ucrado en l a terapi a de Fel i pe. N o obstante esto, l os
est m ul os efecti vos j ugaron un rol cruci al poco di scuti bl e. En cada
opci n posi bl e, Fel i pe fue procesando en una di recci n "objeti vo
consi stente". En l a opci n val orar/ no val orar l a tcni ca, Fel i pe opt
en posi ti vo. En l a opci n val orar/ no val orar a l os terapeutas, Fel i pe
proces en posi ti vo.En l a opci n val orar/ no val orar las i m genes
concretas, Fel i pe proces en posi ti vo. Y al procesar en posi ti vo l a
tcni ca, los terapeutas, l a val i dez de las i m genes y el proceso general ,
Fel i pe fue generando est m ul os efecti vos "objeti vo/ consi stentes",
dando paso as a un tratam i ento exi toso.
El perfi l "hi steri form e" de l a personal i dad de Fel i pe, da pi a
justi fi cadas dudas respecto a l a m antenci n de los cam bi os
teraputi cos. En real i dad no hi ci m os un fol l ow - up si stem ti co del
caso. Por casual i dad, ao y m edi o despus, m i col ega se encontr e
l a cal l e con Fel i pe. M u y al paso ste le cont que guardaba excelentes
recuerdos de l a terapi a (?) y que sus m i edos no hab an vuel to a
aparecer: "Si go nervi oso com o si em pre pero... t u sab s, el que nace
chi charra ", fueron aproxi m adam ente sus pal abras.
A l gunos paci entes ti enden a ser m s i di osi ncrti cos que otros en
el procesam i ento de sus experi enci as teraputi cas. A l gunos pueden
232 Roberto Opazo
l l egar a funci onar con una l gi ca auti sta e i ncl uso al gunos pueden
l l egar al extrem o del auti sm o total .
A l com parti r una experi enci a, las personas tendern a tener
ci ertas respuestas pareci das y otras m s bi en di ferentes. A l escuchar
una frase, i ncl uso una pal abra, las personas tendern tam bi n a
generar ci ertos si gni fi cados pareci dos y otros di ferentes.
Com o es sabi do, l a sem nti ca es el estudi o de l os si gni fi cados de
las pal abras y de sus vari aci ones, y de l os probl em as rel aci onados con
el si gni fi cado. En el m bi to del concepto de "di ferenci al sem nti co"
(Osgood, Susi y Tannenbaum , 1957), cada pal abra es eval uabl e en
funci n del si gni fi cado i di osi ncrti co que para cada persona ti ene. Las
pal abras suel en si gni fi car l o m i sm o y no tan l o m i sm o.
En una i nvesti gaci n de Jahnke y N ow aczyk (1998) se pi di a
estudi antes de Col l ege que eval uaran el si gni fi cado de las pal abras
"del i t o", "m ari posa" y "am i stad". Cada pal abra fue eval uada de 1 a 7
en cada uno de tres conti nuos: "bueno/ m al o", "fuerte/ dbi l " y
"acti vo/ pasi vo". La pal abra del i to obtuvo un prom edi o de 7 en el
conti nuo "bueno/ m al o", l a pal abra m ari posa obtuvo un prom edi o de
2 y l a pal abra am i stad obtuvo un 1 de prom edi o en el m i sm o
conti nuo. En el conti nuo fuerte/ dbi l , l a pal abra del i to obtuvo un
prom edi o de 2,9, l a pal abra m ari posa uno de 5,8 y l a pal abra am i stad
uno de 6,2. Fi nal m ente en el conti nuo "acti vo/ pasi vo", l os puntajes
prom edi o fueron de 1,8 para del i to, 3,6 para m ari posa y 2,8 para
am i stad. L o i nteresante de sta i nvesti gaci n es que los estudi antes
tendi eron a puntuar de un m odo si m i l ar, l o cual m uestra el rol de l o
nom otti co y es consi stente con posi bl es pri nci pi os de i nfl uenci a. N o
obstante esto, si n em bargo, para cada estudi ante cada pal abra tuvo un
"di ferenci al sem nti co", un m ati z cogni ti vo y/ o afecti vo di ferente, en
al gunos casos m uy di ferente. El l o m uestra el r ol de l o i di osi ncrti co,
i ncl uso en pal abras de uso tan com n a ni vel soci al , tan saturadas de
si gni fi cado cul tural .
Para otras pal abras y conceptos, el si gni fi cado com parti do
ti ende a ser m enor. Conceptos com o "bel l eza", "arm on a" o
"pr ofundi dad", tendern a generar un m ayor di ferenci al sem nti co,
A l gunos paci entes ti enden a si gni fi car en un esti l o que he
denom i nado egocentri sm o sem nti co. Esto i nvol ucra que m i
si gni fi cado es l si gni fi cado. Es el caso de I vn, cuando no se
i nqui eta porque su pol ol a de vacaci ones en Brasi l l l eva tres
sem anas si n l l am arl o por tel fono; "en real i dad no m e extraa, yo
tam poco l l am ar a" (al regreso el l a l e i nform que se hab a
"enam orado" de un brasi l ero). Es el caso de Di o, paci ente casado,
qui en sosti ene que "es ci erto que m e enojo, pero se m e pasa al ti ro; no
ti ene i m portanci a y el l a no deber a darl e i m portanci a" (ella est
"col m ada" por tanta pel ea y ya no l o soporta). Es el caso de Sal ,
qui en seal a que "l e exi jo porque acepto que m e exi ja, no l e veo el
pecado al asunto" (el l a s l e v el pecado y se si ente "asfi xi ada" por
tanta presi n). En sum a, en el egocentri sm o sem nti co "l o que
si gni fi ca para m es l o que debe si gni fi car tam bi n para t i " , en un
verdadero despl i egue de fal ta de capaci dad de em pati a.
Se presenta aqu una verdadera "gradi ente de egocentri sm o
sem nti co":
1) La persona asum e que el otro est si gni fi cando de
l a m i sm a form a.
2) La persona consi dera que el otro "deber a"
si gni fi car de l a m i sm a form a, est en fal ta si no l o
hace.
3) La persona presi ona a que el otro si gni fi que de l a
m i sm a form a.
4) La persona si m pl em ente no tol era que el otro
si gni fi que di sti nto; se ejerce aqu un dom i ni o total
en el si gni fi car, el cual fci l m ente se transform a en
un dom i ni o en el hacer.
El concepto de egocentri sm o sem nti co resul ta parti cul arm ente
ti l en probl em as de pareja; el trm i no m i sm o es "l l egador",
fci l m ente se transform a en est m ul o efecti vo en el contexto di di co.
En general a nadi e le gusta que se l e acuse de "egocentri sm o
sem nti co" y el concepto pasa a tener entonces un fuerte poder
m ovi l i zador.
El concepto de egocentri sm o sem nti co ti ene rel aci n con l os
rasgos dom i nantes de l a personal i dad. Si n em bargo, l a dom i nanci a
i nterpersonal est m s rel aci onada con l a acci n, con el dom i ni o
conductual . El egocentri sm o sem nti co enfati za el r ol de l a
si gni fi caci n y de l a traducci n personal de la experi enci a. I ncl uso es
posi bl e tener un acentuado egocentri sm o sem nti co y no ser
dom i nante en l o m s m ni m o.
En el proceso teraputi co m i sm o, un paci ente con
egocentri sm o sem nti co tender a i nterpretar l a experi enci a de una
m anera egocntri ca y en ocasi ones bastante i di osi ncrti ca. Todo l o
cual i nvi ta al terapeuta a prestar una especi al atenci n a l os
si gni fi cados para el paci ente. En sum a, el egocentri sm o sem nti co
i nci di r en l os est m ul os efecti vos co-construi dos por el paci ente.
234 Roberto Opazo
En el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, cada terapeuta
deber com prender el proceso de si gni fi caci n de cada paci ente. Y,
puesto que l a percepci n es contextual , l os est m ul os efecti vos van
adqui ri endo su si gni fi caci n contra el trasfondo contextual que
aportan las vari abl es m s estables del paci ente, del terapeuta y de l a
rel aci n. Teni endo com o tel n de fondo, por ejem pl o, una adecuada
al i anza teraputi ca, l os est m ul os efecti vos del paci ente tendern a ser
m s "posi ti vos".
En general , un buen m anejo de l os est m ul os efecti vos en el
m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va com prom ete m l ti pl es m bi tos
de funci onam i ento. Qui en es el terapeuta, cm o es perci bi do, qu
m ensajes puntual es em i te y cm o los confi gura en el aqu y ahora
para este paci ente, ser rel evante para l a gnesi s de est m ul os
efecti vos. Qui n es el paci ente, qu probl em as ti ene y en qu
di sposi ci n est para sal i r al encuentro de "se" m ensaje teraputi co,
ser rel evante para l a gnesi s de est m ul os efecti vos. El recuadro 17
expl ci ta las vari abl es m s i m portantes en l a gnesi s de los est m ul os
efecti vos. En el recuadro l os actos del terapeuta aportan "m ateri a
pr i m a" al paci ente; sol o en ese senti do son "objeti vos".
R ecuadro 1 7: Factores P otenciadores del E stmulo E fectivo enel
M arco delaP sicoterapia I ntegrativa.
POTENCIANDO EL ESTIMULO EFECTIVOEN PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
Estmulos "Objetivos" (Desde el Terapeuta)
Punto de Encuentro
"Objetivo/Subjetivo"
Potenciadores
"Distales"
- Bienestar Pscicolgco
del Terapeuta.
- Vocacin de ayuda
del Terapeuta.
Calidez.
Capacidad de
Empatia.
Capacidad de
Retroalimentacin.
Simpata.
Sentido del Humor.
Inteligencia.
Seguridad.
Capacidad como
Agente Motivador.
Potenciadores
"Proximales"
Adecuada seleccin de
contenidos del mensaje
teraputico, de principios
de influencia, conceptos
movilizadores o de tcnicas
especficas.
Forma idiosincrtica de
la intervencin para ste
paciente particular en el
aqu y ahora.
Momento oportuno en
relacin a motivaciones
del paciente y a fortalezas
para asumir la experiencia
Disposiciones "Subjetivas" (Del Paciente)
Potenciadores
"Proxmales"
del paciente aumenta
la probabilidad de
procesamientos
potenciadores
de sta experiencia
teraputica.
para recibir /vivir sta
experiencia en el aqu
y ahora.
Potenciadores
" Distales
8
-Tendencia al
crecimiento.
- Confianza en el
terapeuta.
- Expectativas de cambio.
- Afecto positivo hacia
el terapeuta.
-Confianza en ta terapia.
- Motivacin al cambio.
- Comprensin de la
"rationale'.
- Valoracin de logros
anteriores en el proceso.
-Capacidad de insight.
- Capacidad para actuar
con propsito.
- Acuerdo con la rationale.
L os P R I N C I P I O S D E I N FL U E N C I A en el P roceso de
"El bloque de mrmol pareca llamar a Miguel Angel para
que se entregase a l totalmente. Las herramientas se abran
paso en su carne con terrible penetracin en busca de codos,
muslos, pecho y rodillas. Los blancos cristales que haban
estado dormidos por espacio de medio siglo, cedan
amorosamente a cada golpe de martillo y de cincel".
"The Agony and the Ecstasy" (1961)
I RVI N G STONE
U sando com o "herram i entas" a l os pri nci pi os de i nfl uenci a -
espec fi cos y m ancom unados en pro de un objeti vo - el
psi coterapeuta i ntegrati vo es una especi e de "co-tal l ador" de efectos.
Si n em bargo, a di ferenci a del m rm ol , el paci ente aporta tam bi n
acti vam ente sus propi os si gni fi cados. De este m odo, el paci ente es a l a
vez tal l ado y tal l ador.
A nteri orm ente he expl i ci tado con am pl i t ud el concepto de
pri nci pi os de i nfl uenci a, por l o que no abundar al respecto. L o
esenci al es que no se trata de si m pl es i nfl uenci as, opci n que es vl i da
para cual qui er est m ul o. Se trata de i nfl uenci as que operan de un
m odo si m i l ar para l a "especi e", es deci r que habi tual m ente m ovi l i zan
a l os seres hum anos en l a m i sm a di recci n, haci a los m i sm os efectos.
A l reci bi r esa i nfl uenci a, l os seres hum anos ti enden a un
procesam i ento com n, generando est m ul os efecti vos pareci dos y
produci endo efectos espec fi cos tam bi n pareci dos. De este m odo, a
pesar de las expl i ci tadas di ferenci as entre las personas y de l o
i di osi ncrti co del proceso de si gni fi caci n, el com parti r una especi e
l l eva a l os seres hum anos a com parti r una form a de reacci onar ante
algunas i nfl uenci as. Esto es esenci al para l a prcti ca cl ni ca.
En el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, l a del i m i taci n de l os
objeti vos teraputi cos hace que el desaf o si gui ente sea i r generando
los m ejores m edi os para al canzar esos objeti vos, en l a m ayor m edi da
posi bl e y l o antes posi bl e. Esto i m pl i ca i r "t al l ando" efectos
consi stentes con l os objeti vos pl anteados, a travs de m l ti pl es
estrategi as teraputi cas. Es aqu donde l os pri nci pi os de i nfl uenci a
adqui eren m xi m a rel evanci a.
236 Roberto Opazo
Di versos pri nci pi os de i nfl uenci a podrn i r si endo i ncorporados
al proceso teraputi co en un m arco de aunar fuerzas para al canzar un
efecto com n: el objeti vo teraputi co. As , di versos pri nci pi os de
i nfl uenci a pueden aunar fuerzas para al canzar el objeti vo/ efecto de
m odi fi car el ni m o depresi vo, o bi en de superar un estado de
ansi edad o de i nhi bi ci n soci al o de desm oti vaci n l aboral . Puesto
que se conoce el efecto probabl e de cada pri nci pi o de i nfl uenci a, es
posi bl e uni r vari os pri nci pi os para hacer m s probabl e el l ogro de un
determ i nado efecto u objeti vo teraputi co.
Los "factores com unes" consti tuyen una especi e de "di sparo de
escopeta", " u n di sparo a l a bandada", en com paraci n con el acci onar
m s espec fi co de los pri nci pi os de i nfl uenci a. Los pri nci pi os de
i nfl uenci a aportan entonces econom a al proceso de "Psi coterapi a
I ntegrati va, perm i ten el focal i zar objeti vos y l a concentraci n de las
fuerzas. "Mi entras que una fuerza de 5 Kgrs. es i nsi gni fi cante cuando
se di stri buye sobre una superfi ci e am pl i a, si estos 5 Kgrs. se apl i can
en un punt o preci so l a fuerza ejerci da en este punto es i gual a vari as
tonel adas por m etro cuadrado" (Mi l l n y Davi s, 1999, p. 195).
El efecto fi nal de un pri nci pi o de i nfl uenci a no sl o depende del
pri nci pi o m i sm o; es funci n de l a i nteracci n di al cti ca entre el
pri nci pi o en cuesti n y el si stem a SELF del paci ente, el cual l o
transform a en est m ul o efecti vo. Se puede deci r entonces que un
pri nci pi o de i nfl uenci a no es autnom o, si no que depende del
procesam i ento que l o transform ar en est m ul o efecti vo; l o que s
hace el pri nci pi o de i nfl uenci a es que, por sus caracter sti cas, aporta
un ti po de "m ateri a pr i m a cargada de si gni fi cado" que hace m s
probable el procesam i ento en una ci erta di recci n. As , aunque
excepci onal m ente un el ogi o pueda ser pl enam ente descal i fi cado y no
produci r efecto posi ti vo al guno, aporta una espec fi ca "m ateri a
pr i m a" que hace m uy probabl e el que sea procesado en trm i nos
posi ti vos.
Consecuentem ente con l o seal ado, l a apl i caci n cl ni ca de un
pri nci pi o de i nfl uenci a puede verse enri queci da por el em entos que
van m s al l del pri nci pi o m i sm o. Se trata de opti m i zar el aporte del
si stem a SELF del paci ente para potenci ar l a i nfl uenci a. De este m odo,
l a apl i caci n cl ni ca de un pri nci pi o tal com o "l a atenci n sel ecti va a
l o negati vo i nfl uye aum entando l a probabi l i dad de que se generen
afectos negati vos", puede verse enri queci da si el pri nci pi o es
i ncorporado en el m om ento oportuno, con un l enguaje adecuado para
el paci ente, con expl i caci ones conceptual es espec fi cam ente
apropi adas, apoyado con ejem pl os cl ni cos adecuados, con tareas
espec fi cas de apoyo, en el m arco de una al i anza teraputi ca
funci onal , etc. As , una buena opci n en cada uno de estos ni vel es, va
aum entando l a probabi l i dad que el si stem a SELF del paci ente procese
en posi ti vo el pri nci pi o de i nfl uenci a, con l a consi gui ente potenci aci n
del efecto. A di ferenci a del taco de bi l l ar que produce su efecto
cual qui era sea l a acti tud "i nterna" de l a bol a, en el m bi to cl ni co es
preci so i ncorporar el m undo i nterno del paci ente, pues ste puede
potenci ar o bi en anul ar el efecto del "taco", representado en este caso
por el pri nci pi o de i nfl uenci a.
En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, los pri nci pi os de
i nfl uenci a son apl i cados fl exi bl e e i di osi ncrti cam ente en el contexto
i nterpersonal de l a rel aci n paci ente/ terapeuta. Muchas veces son
i ncorporados al proceso en form a "casual ", si n expl i ci taci ones del ti po
"aqu com i enza a apl i carse este pr i nci pi o". Y el m i sm o pri nci pi o
puede ser i ncorporado una y otra vez. Si n anunci os ni fronteras,
si em pre sobre el supuesto que el terapeuta sabe l o que hace, qu
efecto est favoreci endo y cm o adecuar m ejor todo esto a este
proceso parti cul ar.
El caso Esteban puede ayudar a ejem pl i fi car l a apl i caci n
cl ni ca de l os pri nci pi os de i nfl uenci a. Resum i r m ucho el caso a f i n
de centrarm e en l o que deseo i l ustrar.
Esteban era un estudi ante uni versi tari o de 22 aos, de buena
presenci a y m uy agradabl e. Consul t por "desconfi anza de m i
m i sm o", l o cual se traduc a en fuerte i nhi bi ci n soci al en clases y con
las m ujeres. Para superar esto sol a echar m ano al al cohol y/ o a l a
m ari huana. Se descri bi com o "soci abl e pero con susto a m ucha
gente", com o poco constante e i nestabl e.
En trm i nos descri pti vos, presentaba probl em as de atenci n y
concentraci n, angusti a, tem or a l os grupos grandes; se eval uaba
com o sum i so, pesi m i sta, descui dado, tenso, i nseguro. Tuvo asfi xi a en
el parto, presentaba al to neuroti ci sm o, fracasos acadm i cos, baja
aserti vi dad y baja autoesti m a. En l a eval uaci n de los sub-si stem as
l l am an l a atenci n las posi bl es secuelas del parto, l a atenci n sel ecti va
a l o negati vo, l a baja tendenci a al creci m i ento personal y el pobre
repertori o de habi l i dades soci ales. La di nm i ca fam i l i ar era pobre y
los padres hab an estado separados por per odos l argos.
Entre l os m l ti pl es objeti vos teraputi cos acordados, se
especi fi c el objeti vo de bajar l a ansi edad soci al . En trm i nos
eti ol gi cos se eval u com o si gni fi cati vos para estos efectos las
i nfl uenci as genti cas, el al to neuroti ci sm o, l a baja auto-esti m a, l a
pobreza de repertori o conductual , l a al ta necesi dad de aprobaci n,
j unto con el tem or a l a eval uaci n negati va por parte de otros. Todo
esto en un m arco de bajas expectati vas de auto-efi caci a para el
enfrentam i ento soci al .
238 Roberto Opazo
El encuadre teraputi co con Esteban i nvol ucr una m uy
acogedora rel aci n teraputi ca, j unto con un especi al nfasi s del
terapeuta en su r ol de agente m oti vador. Puesto que Esteban era m uy
i ntel i gente, l a fase di dcti ca fue m uy expl ci ta, Model o al frente y
favoreci endo un am pl i o di l ogo al respecto.
En este m arco se fue acentuando l a m oti vaci n al cam bi o, j unto
con m oderadas pero posi ti vas expectati vas de cam bi o. Durante el
curso de l a terapi a, se fi r m ar on di versos contratos l i m i tando l a i ngesta
de al cohol y el consum o de m ari huana, as com o contratos rel ati vos al
asi sti r a clases, al i nterveni r en clases, etc.
El trabajo en auto-esti m a fue central , con especi al nfasi s en
asum i r com o est m ul os efecti vos las cual i dades ya exi stentes en
Esteban, de m odo de transform arl as en "nutri entes efecti vos". Era el
caso de l a i ntel i genci a, de l a si m pat a y de l a buena presenci a f si ca,
por ci tar al gunas. La correcci n del esti l o atenci onal fue fundam ental ,
con trabajos en l a l nea de "cuntam e qu cosa posi ti va te ha pasado",
o bi en "qu conducta tuya te ha gustado en estos d as". A fi n de
enri quecer el repertori o conductual , se real i zaron m l ti pl es ensayos
conductual es.
El trabajo de re-estructuraci n cogni ti va se v i o frenado por
afectos negati vos que i m ped an auto-jui ci os m s posi ti vos. Se
presentaba un am pl i o c rcul o vi ci oso en l a l nea "si no tengo xi to no
puedo pensar bi en de m y si no pi enso bi en de m no puedo tener
xi to". En este punto, el aporte del Model o resul t m uy si gni fi cati vo;
contrari am ente al r ol que suele atri bui rse a las cogni ci ones en fobi a
soci al , el Model o perm i ti com prender que en Esteban l o central eran
afectos que faci l i taban cogni ci ones.
El ejerci ci o f si co si stem ti co, contri buy a que Esteban
di sm i nuyera sus ni vel es de tensi n y m ejorara su ni m o bsi co. Esto
l ti m o se v i o reforzado por un esfuerzo m ayor en estudi o, aval ado
por contratos y tareas. A su vez el m ejor ni m o fue abri endo
parci al m ente el si stem a a cogni ci ones m s posi ti vas, tanto frente a s
m i sm o com o en trm i nos de expectati vas.
Paul ati nam ente, l a ansi edad soci al fue bajando si n l l egar a
ni vel es pl enam ente aceptabl es. M i opi ni n cl ni ca al respecto fue que
Esteban no l ograr a bajar pl enam ente l a ansi edad soci al si n ayuda de
psi cofrm acos. En todo caso, el progreso fue am pl i am ente
si gni fi cati vo y m uy val orado por Esteban. A l a hora de las
atri buci ones, fue i m portante que l se atri buyera m l ti pl es m ri tos
reales por sus aportes al proceso. El recuadro 18 si nteti za los
pri nci pal es pri nci pi os de i nfl uenci a que co-ayudaron a acercar a
Esteban al objeti vo teraputi co de di sm i nui r su ansi edad soci al .
R ecuadro 1 8: L os P rincipios de I nfluencia en la P rctica C lnica.
P rincipios de I nfluenciaA ctivados en el P roceso
E fecto D eseado
' Ejerci ci o si stem ti co i nfl uye aum entando la
probabi l i dad de relajaci n.
U n repertori o conductual com pleto y vari ado
i nfl uye aum entando la probabi l i dad de una m ejor
acti vaci n del am bi ente.
<La conducta de enfrentam i ento gradual del objeto
tem i do i nfl uye aum entando la probabi l i dad de
di sm i nuci n del tem or a ese objeto.
' El ensayo conductual en el setti ng teraputi co
i nfl uye aum entando la probabi l i dad de em i si n
de la conducta ensayada en otro contexto.
1
El reforzam i ento posi ti vo de una conducta
especfi ca i nfl uye aum entando la probabi l i dad de
futura em i si n de esa conducta.
1
U n contrato teraputi co explci to, m oti vante y
cum pl i bl e i nfl uye aum entando la probabi l i dad de
em i si n de las conductas acordadas.
1
La m oti vaci n al cam bi o por parte del paci ente
i nfl uye aum entando la probabi l i dad de que
alcance los objeti vos acordados en la Psi coterapi a.
La presenci a de ansi edad i nfl uye aum entando la
probabi l i dad de que se presenten cogni ci ones
"negati vas".
La presenci a de un estado afecti vo posi ti vo i nfl uye
aum entando la probabi l i dad de que se fortalezcan
expectati vas de auto-efi caci a.
La atenci n selecti va a l o negati vo i nfl uye
aum entando la probabi l i dad de que se presenten
afectos negati vos.
U na estructura cogni ti va del ti po "m i val or com o
persona depende de l o que otros pi ensen de m "
i nfl uye aum entando la probabi l i dad de que se
presente ansi edad soci al.
El acoger cli do i nfl uye aum entando la
probabi l i dad de m orfognesi s (apertura al
cam bi o) en el si stem a psi colgi co del paci ente.
1
El am pl i ar el "darse cuenta" del paci ente acerca
del rol de sus cogni ci ones, afectos y conductas en
su di nm i ca psi colgi ca, i nfl uye aum entando la
probabi l i dad de que se i ncrem ente la m oti vaci n
al cam bi o y la colaboraci n acti va en el proceso de
cam bi o.
BA J A E N L A
A N S I E D A D
S O C I A L
240 Roberto Opazo
El caso Esteban es com pl ejo y di sta m ucho de haber si do
expuesto en form a com pl eta. L o i m portante es i l ustrar que i nvol ucra
un am pl i o desaf o cl ni co y una am pl i a acti vaci n de pri nci pos de
i nfl uenci a. I l ustra bi en l a necesi dad i nsosl ayabl e de operar sobre l a
base de di versos paradi gm as i ntegrados. En una reducci n al
absurdo, bastar a con preguntarse cuanto habr a benefi ci ado a
Esteban que su terapeuta "se opusi era" a las tareas conductual es o al
r ol del i nsi ght o a l a i m portanci a de l a re-estructuraci n cogni ti va.
Cual qui era de estas om i si ones, por sesgos i deol gi cos del terapeuta,
sl o habr a perjudi cado a Esteban e i ra en contra de toda l a evi denci a
ci ent fi ca di sponi bl e.
A di ci onal m ente, el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va aport a
Esteban una cl ara opci n de real i sm o teraputi co. Los al tos ni vel es de
neuroti ci sm o, uni dos a m uy probabl es secuelas de probl em as peri -
natal es y a di sposi ci ones heredi tari as, hacen poco real i sta el pretender
di sm i nui r l a ansi edad soci al de Esteban a los ni vel es prom edi o de l a
pobl aci n. N o resul ta al canzabl e entonces el cri teri o de cam bi o de
si gni fi caci n cl ni ca propuesto por Jacobson, Fol l ette y Revenstorf
(1984). N o obstante esto, resul ta de "si gni fi caci n cl ni ca" para
Esteban y de si gni fi caci n energti ca y econm i ca el no
"eterni zarse" en un proceso teraputi co favorecedor de objeti vos
utpi cos e i nal canzabl es.
De este m odo, el trm i no de un proceso de Psi coterapi a
I ntegrati va no es funci n de al canzar en pl eni t ud l os objeti vos
teraputi cos; el proceso se detendr cuando l os esfuerzos teraputi cos
dejen de ser producti vos y la rel aci n costo/ benefi ci o se torne
adversa para el paci ente.
En el caso de Esteban,, el objeti vo teraputi co era l a reducci n de
l a ansi edad soci al y no l a el i m i naci n de l a ansi edad soci al . Esta
form ul aci n m s real i sta, podr a i nterpretarse com o una defensa del
terapeuta, en l a l nea del "ponerse el parche antes de l a heri da". En un
senti do pr ofundo, si n em bargo, se trata de una defensa de los
i ntereses del paci ente; l o protege de proponerse objeti vos
i nal canzabl es y de procesos teraputi cos i nterm i nabl es.
L a S I G N I FI C A C I N BI O L G I C A en el P roceso de
"El mismo entorno puede ser percibido de forma distinta por
individuos que poseen diferentes sensibilidades biolgicas: las
personas registran los distintos estmulos e intensidades
variables segn su patrn nico de vigilancia, agudeza sensorial
y disposicin temperamental. Por tanto, las diferencias
significativas en la experiencia son configuradas en primer
trmino por la dotacin biolgica de la persona ".
"Trastornos de la Personali dad" (1999)
THEODORE M I L L ON Y ROGER DA VI S
Si se ci erra bruscam ente una puerta en una sala de reci n
naci dos, stos reacci onarn de un m odo di ferenci al , sobresal tndose
unos m s que otros. A si m i sm o, se ha constatado que l os reci n
naci dos reacci onan di ferenci al m ente frente a personas extraas,
si endo al gunos m ucho m s tem erosos que otros y presentando los
gem el os una tendenci a a reacci onar de un m odo si m i l ar (Rowe, 1987).
Dada l a tem prana edad de l os "sujetos", se hace di fci l atri bui r el
si gni fi cado di ferenci al del est m ul o a experi enci as de aprendi zajes
previ os o a un procesam i ento cogni ti vo acti vo y el aborado. Resul ta
m ucho m s parsi m oni oso el asum i r que las di ferentes bi ol og as hacen
una traducci n di ferente de l a m i sm a experi enci a. Desde l a bi ol og a
m i sm a, entonces, el est m ul o ti ene una si gni fi caci n di ferente para
cada ni o. En otras pal abras, cada ni o funci ona con una di ferente
si gni fi caci n bi ol gi ca.
Otra verti ente de i nvesti gaci n nos conduce a concl usi ones
si m i l ares. Se ha docum entado que l os extroverti dos estn i ncl i nados a
experi m entar al tos ni vel es de afecto posi ti vo, en tanto que las
personas con neuroti ci sm o al to estn i ncl i nadas a experi m entar al tos
ni vel es de afecto negati vo (Eysenck y Eysenck, 1985; Strel au, 1987).
Dada l a al ta heredabi l i dad de las di m ensi ones extroversi n y
neuroti ci sm o, estos datos l l evan a l a concl usi n que, desde l a bi ol og a
m i sm a, se presenta una sel ecti vi dad em oci onal bi ol gi ca. Muchas
personas no son bi ol gi cam ente "neutral es" para las em oci ones
posi ti vas y negati vas, presentndose un desbal ance en el que l a
bi ol og a de cada uno ti ende si stem ti cam ente a cargarse m s haci a
uno de l os pol os. Por supuesto, esta sel ecti vi dad em oci onal bi ol gi ca
242 Roberto Opazo
se presenta m uy acentuadam ente en al gunas personas y
prcti cam ente no se presenta en otras.
Puesto que el Model o I ntegrati vo Supraparadi gm ti co sosti ene
que l os afectos posi ti vos ti enden a favorecer l a gnesi s de cogni ci ones
posi ti vas y vi ce-versa, nuestro equi po CECI DEP se pl ante l a
hi ptesi s que las personas con neuroti ci sm o al to y extroversi n baja
tender an consi stentem ente a presentar baja autoi m agen y baja
autoesti m a. Esa hi ptesi s se v i o corroboraba en l a i nvesti gaci n que
m ostr en l a Tabl a 2, que i ncl uye una m uestra de casi 3000 paci entes
de CECI DEP. As , m uchas personas tendr an l a autoi m agen y l a
autoesti m a al tam ente determ i nadas desde l a bi ol og a m i sm a, pre-
di sposi ci n que hem os denom i nado SELF bi ol gi co (Opazo, 1997).
De este m odo, m uchas personas presentan un al to grado de
si gni fi caci n bi ol gi ca en sus respuestas em oci onal es, tendi endo a
m agni fi car bi ol gi cam ente el si gni fi cado de l os est m ul os negati vos
y/ o a m i ni m i zar el si gni fi cado de l os est m ul os posi ti vos. Otras
personas vern acentuada, desde su bi ol og a, l a si gni fi caci n de los
est m ul os posi ti vos. Esto es pl enam ente consi stente con l a
i nvesti gaci n de Larsen y Katel aar (1991), qui enes encontraron una
fuerte tendenci a de los extroverti dos a si gni fi car en posi ti vo y de las
personas con neuroti ci sm o al to a si gni fi car en negati vo.
Cuando le preguntaron al gngster neoyorki no Vi t o Genovese
(1897-1969) si prefer a ser queri do o ser tem i do, respondi : "Prefi ero
ser tem i do, porque el tem or dura m s".
La respuesta de Genovesse es hom ol ogabl e, en al guna m edi da,
a l o que se ha denom i nado l ey de l a asi m etr a hedni ca: "el pl acer es
si em pre conti ngente en rel aci n al cam bi o, y desaparece con l a
sati sfacci n conti nua. El dol or puede persi ti r bajo condi ci ones
adversas" (Jenki ns, Oatl ey y Stei n, 1998, p. 278). Esto es consi stente
tam bi n con l os hal l azgos de I ngr am (1984), qui en encontr que el
ni m o negati vo favorece l a recepti vi dad a l a cr ti ca, en tanto que el
ni m o posi ti vo sensi bi l i za al el ogi o, pero.... en una m enor m edi da. Se
podr a hi poteti zar que, por razones evol uti vas, tenem os m s
faci l i tada l a respuesta dol or/ m i edo que l a de pl acer.
En un senti do de fondo, esto i m pl i ca un ci erto "desbal ance"
nor m al haci a l o negati vo, que ti ende a afectar a todas las personas. N o
obstante esto, en al gunas personas el desbal ance para em oci ones
posi ti vas y negati vas puede estar "descal i brado" adi ci onam ente, en
una l nea que i nvol ucra una acentuada asi m etr a para las em oci ones
posi ti vas y negati vas. En otras pal abras, al gunas personas presentan
una especi e de "asi m etr a em oci onal " extra, una acentuaci n o fal l a
si stem ti ca en su equal i zador bi ol gi co para las em oci ones.
U n ejem pl o que i l ustra l a asi m etr a hedni ca es el caso de l a
personal i dad esqui zoi de. En este caso se presenta una acusada
defi ci enci a hedni ca en l a cual i nfl uye una fuerte di sposi ci n
bi ol gi ca. Desde l a bi ol og a m i sm a, se les otorga escaso espaci o para
di sfrutar; desde l a bi ol og a m i sm a, se estn m i ni m i zando las
experi enci as posi ti vas. U n caso en l a di recci n opuesta es
ejem pl i fi cado por l a personal i dad hi pom an aca.
El Model o I ntegrati vo faci l i ta una com prensi n de estos
procesos de si gni fi caci n bi ol gi ca. A quel l as personas que, desde su
bi ol og a, presentan un favori ti sm o em oci onal haci a l o negati vo
(neuroti ci sm o al to, depresi vi sm o al to, agresi vi sm o al to), ti enden a
generar un esti l o cogni ti vo consi stente con sus afectos. Puesto que su
bi ol og a favorece las em oci ones negati vas, stas a su vez favorecen
una m agni fi caci n cogni ti va de los est m ul os negati vos. Esto puede
desori entar notabl em ente el trabajo de los cl ni cos; al constatar
m agni fi caci n cogni ti va en un paci ente, el cl ni co ti ende a concl ui r
que l a cogni ci n est ejerci endo un r ol eti ol gi co fundam ental . N o se
percata que l a m agni fi caci n cogni ti va es un m ero epi fenm eno de l a
eti ol og a de fondo: una bi ol og a que l l eva a m agni fi car las em oci ones
negati vas. En este caso es l a si gni fi caci n bi ol gi ca l a que l l eva a
m agni fi car el i m pacto de ci ertos est m ul os.
De este m odo, cuando la si gni fi caci n bi olgi ca es alta para las
em oci ones negati vas, los esquem as cogni ti vos sub-yacentes -
aparentem ente ansi genos y/ o depresgeni cos pueden cori sti tui r un
m ero eco cognitivo de la disposicin biolgica haci a las em oci ones
negati vas. Otro tanto puede ocurri r con la atenci n selecti va, etc. De cruci al
i m portanci a clni ca resulta entonces el procurar evaluar el grado de eti ologa
bi olgi ca que hay a la base de un determ i nado esti lo cogni ti vo, el cual se
puede presentar com o aparentem ente eti olgi co.
De este m odo el concepto de si gni fi caci n bi olgi ca, contextuali zado
en el m arco del Model o I ntegrati vo, ayuda a com prender que no si em pre
los esquem as cogni ti vos sub-yacentes o los errores cogni ti vos ti enen un rol
eti olgi co.
La secuenci a est mul o-si gni fi caci n biolgica -> emocin--^
cognicin, puede estar operando con m ucha fuerza. Cuando el clni co se
deja engaar por las apari enci as, y consi dera que stas cogni ci ones son
eti olgi cam ente m uy relevantes, puede i nverti r m ucho ti em po en un
proceso i m producti vo de re-estructuraci n cogni ti va. En ese caso, a raz de
un error de di agnsti co eti olgi co, la terapi a no se estara centrando en un
punto de i ntervenci n clni cam ente ti l.
Esto no excluye que oi rs personas puedan m agni fi car
cogni ti vam ente a raz de aprendi zajes de esquem as cogni ti vos
i nadecuados - y si n que su bi ologa est m cl i nando em oci onal m ente el
244 Roberto Opazo
proceso. En estos casos, el rol eti olgi co de las cogni ci ones pasa a ser m s
relevante.
El eco em oci onal negati vo de m uchos est m ul os, faci l i ta
entonces l a gnesi s de cogni ci ones consi stentes con las em oci ones
negati vas. Desde l a bi ol og a, por l o tanto, se puede m agni fi car el eco
em oci onal del est m ul o y se puede faci l i tar una m agni fi caci n
cogni ti va epi fenom ni ca.
Y este proceso de desbal ance bi ol gi co, puede darse con
acentuaci n m uy di ferente de una persona a otra; usando una
anal og a prestada desde l a m ecni ca autom otri z, di r a que al gunas
personas, para al canzar un punto de rel ati va neutral i dad em oci onal
bi ol gi ca haci a l o posi ti vo/ negati vo, requi eren de un m ero
"afi nam i ento", en tanto que otras requi eren de un verdadero "ajuste
de m otor".
Esta i nfl uenci a de l a bi ol og a, com o am pl i fi cadora de ci ertas
em oci ones, debe ser am pl i am ente recogi da por l a Psi coterapi a
I ntegrati va. Y l a pri m era form a de recoger cl ni cam ente este concepto
se rel aci ona con procurar eval uar si stem ti cam ente l a si gni fi caci n
em oci onal , en parti cul ar l a sel ecti vi dad em oci onal bi ol gi ca haci a l o
negati vo. La pregunta de fondo aqu consi ste en esclarecer, en l a
m edi da de l o posi bl e, cuan i ncl i nada est, l a bi ol og a del paci ente, a
experi m entar afectos negati vos. A l respecto la Fi cha de Eval uaci n
Cl ni ca I ntegral (FECI ) al eval uar l os ni vel es de neuroti ci sm o y de
extroversi n de cada paci ente "obl i ga" al psi coterapeuta i ntegrati vo
a no desperfi l ar este ngul o de anl i si s. Esto i nvol ucra una ventaja
com parati va en rel aci n a aquel l os psi coterapeutas de otras
ori entaci ones cl ni cas, que no enfati zan el r ol bi -di recci onal de estos
procesos, o que no eval an si stem ti cam ente l os di ferentes
paradi gm as.
Pero l a ut i l i dad cl ni ca de l a si gni fi caci n bi ol gi ca no se reduce
a aportar una m ejor com prensi n de los procesos y m ecani sm os
i nvol ucrados en el paci ente. Faci l i ta el i r i denti fi cando las fronteras
bi ol gi cas del cam bi o en psi coterapi a, evi tando que el terapeuta se
em peci ne en objeti vos teraputi cos i nal canzabl es.
L o anteri or, si n em bargo, ti ene el ri esgo de l l evar al terapeuta a
una acti tud de pesi m i sm o excesi vo, a una especi e de fatal i sm o
bi ol gi co. L o i m portante para el terapeuta i ntegrati vo es el tom ar
conci enci a de los l m i tes y de las di fi cul tades del proceso teraputi co,
pero en el entendi do que esto l o i ncenti var a potenci ar al m xi m o las
fuerzas de cam bi o, de m odo de recorrer en pl eni tud todo el cam i no
que es posi bl e recorrer. Estar conci ente, si n em bargo, que l os
esfuerzos teraputi cos posi ti vos y ganadores se tornarn en
perdedores, cuando el proceso se em peci ne y se eterni ce en l a
bsqueda de objeti vos i nal canzabl es. En l a hi stori a de l a psi coterapi a,
son dem asi ados l os paci entes que se han eterni zado en procesos
teraputi cos costosos e i nconducentes.
Com o l o expl i ci taba en las preguntas de si gni fi caci n cl ni ca, l a
i denti fi caci n de l os l m i tes bi ol gi cos del cam bi o puede ayudar a
expl i car por qu los resul tados teraputi cos ti enden a ser m s pobres
que l o que todos deseam os: "El m ensaje sub-yacente desde l a
psi qui atr a bi ol gi ca es que nuestra bi ol og a frecuentem ente hace que
el cam bi o, a pesar de nuestros esfuerzos, sea i m posi bl e" (Sel i gm an,
1996, p. 4).
M uy consi stente con esto son l os ya ci tados hal l azgos de
L ykken y Tel l egen (1996), qui enes encontraron una fuerte pre-
di sposi ci n genti ca para l os ni vel es de fel i ci dad. La al t si m a
correl aci n en "fel i ci dad" en gem el os cri ados separados, l os l l ev a
concl ui r que el m edi o no ten a prcti cam ente ni nguna i nfl uenci a en
los puntajes en l a escala de bi enestar. Segn esto, l a fel i ci dad
"crucero" de las personas en l a vi da dependera totalmente de la
si gni fi caci n bi ol gi ca. En este contexto, l a psi coterapi a tam poco
l ograr a contri bui r si gni fi cati vam ente a l a m ayor fel i ci dad de las
personas.
Desde m i pti ca personal , consi dero m uy i nteresante y
provocati vo el pl anteam i ento anteri or. N o obstante esto, una
concl usi n tan bi ol ogi ci sta m e parece exagerada, i nconsi stente con
m uchas evi denci as, i nconsi stente con el Model o I ntegrati vo y, en
m uchos senti dos, bastante absurda. La m era observaci n de l a vi da
de las personas, nos l l eva a constatar que no d l o m i sm o que vi van
en un am bi ente o en otro, que se casen con una persona o con otra,
que trabajen en un l ugar o en otro. Si bi en puede ser efecti vo que cada
organi sm o, por natural eza, presi ona haci a un punto de equi l i bri o
hom eostti co que es una especi e de ndi ce "nat ur al " de fel i ci dad al
cual ti ende a regresar, esto no qui ere deci r que el am bi ente y/ o el
procesam i ento no puedan afectar sustanci al m ente esto, i ncl uso en
form a crni ca. As , personas "natural m ente" feli ces, pueden pasar a
"arti fi ci al m ente" i nfel i ces, a ra z de l o que les pas y/ o de cm o
vi vi er on l o que les pas. U n fuerte fracaso senti m ental puede cam bi ar
de por vi da el ni vel de fel i ci dad "nat ur al ".
Si las frustraci ones l aboral es frecuentem ente desencadenan
depresi ones, especi al m ente en hom bres, cabe concl ui r que l a
real i zaci n l aboral faci l i tar una m ayor fel i ci dad com parati va. Si las
frustraci ones m ari tal es frecuentem ente desencadenan depresi ones,
especi al m ente en m ujeres, cabe concl ui r que l a real i zaci n m ari tal
faci l i tar una m ayor fel i ci dad com parati va. En un ejem pl o m s
extrem o, resul ta oportuno recordar l a ya anti gua i nvesti gaci n de
246 Roberto Opazo
Spi tz (1946), qui en docum ent l a cruci al i nfl uenci a de l a ausenci a
m aterna sobre l a depresi n i nfanti l .
A l a l uz de l os antecedentes exi stentes, m e parece adecuado el
concl ui r que cada persona ti ene, desde l a bi ol og a m i sm a, un ndi ce
de fel i ci dad al cual ti ende por natural eza y haci a el cual est
program ada. Desde esa perspecti va, l a si gni fi caci n bi ol gi ca aparece
com o m uy rel evante y se presenta com o un concepto cl ni cam ente
m uy si gni fi cati vo. N o obstante esto, l a "obsti naci n" con que cada
bi ol og a defi ende su ndi ce, parece ser di ferenci al de una persona a
otra; para m uchas, l a vi da l ogra m odi fi car establ em ente el ndi ce de
fel i ci dad program ada por su bi ol og a: "Pl ci dos reci n naci dos
pueden vol verse ansi osos, capri chosos, dem andantes o di f ci l es por
m adres i nsensi bl es o rechazantes" (Bow l by 1991, p. 311).
En otros casos, l a al ta si gni fi caci n bi ol gi ca puede tornar a l a
persona casi refractari a a l a i nfl uenci a am bi ental ; en esos casos l a
bi ol og a defi ende "obsti nadam ente" su ndi ce de fel i ci dad, sea ste
al to o bajo. El tenor L uci ano Pavarotti ejem pl i fi ca bi en esto, cuando
seal a que, no obstante el si nnm ero de penuri as a las que se v i o
expuesto en su i nfanci a, el l o no l ogr al terar su buen hum or natural ;
esta al ta resi l i enci a se puede expl i car v a bajo neuroti ci sm o y al ta
extraversi n.
En un senti do i nverso al caso de Pavarotti , los cl ni cos som os
testi gos frecuentes de casos en l os que las "buenas noti ci as
am bi ental es" no l ogran enderezar las fuertes tendenci as bi ol gi cas
haci a l a em oci onal i dad negati va. Se hace sosteni bl e entonces la
hi ptesi s que, en los extrem os de si gni fi caci n bi ol gi ca posi ti va o
negati va, el organi sm o defi ende con m ayor obsti naci n su ndi ce
natural de fel i ci dad o de i nfel i ci dad, haci ndose m s refractari o a l a
i nfl uenci a am bi ental .
Tanto l a m agni fi caci n com o l a m i ni m i zaci n em oci onal
bi ol gi cas, pueden reconocer su eti ol og a en di sposi ci ones genti cas,
en desbalances endocri nos, en daos orgni cos cerebral es, etc. As , un
s ndrom e pre-m enstrual puede deri var en l a m agni fi caci n de las
respuestas em oci onal es de sensi bi l i dad, i rri tabi l i dad, ansi edad o pena
(Hadl ey, 1984). Los desbalances endocri nos pueden al terar l a
si gni fi caci n bi ol gi ca en el caso de las depresi ones post-parto. Hace
ya al gn ti em po rel ataba el caso de una persona con depresi n post-
parto, que m e dec a que sent a di versos cam bi os durante el d a. "En
unos m om entos, l a vi da ten a senti do y col ori do, era di sfrutabl e y
hab a un l ugar para l a esperanza. En otros cuando em erg a l a
tri steza -- adqui r a una certeza profunda de que l a vi da no val a l a
pena, que l a vejez y l a m uerte estaban dem asi ado cerca y que, a f i n de
cuentas .... todo era nada" (Opazo, 1988, p. 269). H oy agregar a que,
m uy probabl em ente, sus fl uctuaci ones horm onal es le i ban
m odi fi cando l a si gni fi caci n bi ol gi ca y l a sel ecti vi dad em oci onal
bi ol gi ca de un m odo m uy radi cal .
Por otra parte, el i m pacto de l os daos orgni cos cerebrales
sobre el esti l o de respuesta em oci onal ha si do tam bi n am pl i am ente
docum entado (Dam asi o, 1996). A l respecto el caso J uan Carl os puede
contri bui r a i l ustrar adi ci onal m ente el concepto de si gni fi caci n
bi ol gi ca.
Juan Carl os consul t a los 39 aos si endo una persona separada
y con estudi os uni versi tari os de adm i ni straci n de em presas. Rel ata
que, hasta hace 2 aos, era una persona m uy soci abl e y queri da.
Sosti ene que era i ntel i gente, am bi ci oso, em peoso y atracti vo, aunque
tam bi n era al go fr o, r gi do y poco tol erante. A grega que aunque era
agresi vo, era tam bi n si m pti co y con m ucha fuerza em oci onal .
Dos aos antes de consul tar Juan Carl os choc en m oto, estuvo
a punto de m or i r y perm aneci una sem ana i nconsci ente. En este
per odo l o vi si taron decenas de am i gos abrum ados por su si tuaci n.
Contra todos l os pronsti cos m di cos, Juan Carl os se recuper y a las
cuatro sem anas dej la Cl ni ca. Poco a poco los am i gos l o fueron
abandonando y, al m om ento de consul tar, se encuentra
trem endam ente sol o.
Qu cam bi os provoc el acci dente en Juan Carl os?
En el pl ano f si co, tuvo l a prdi da total de un ojo l o cual le
perjudi c m ucho a ni vel estti co; adem s se l e gener un tem bl or
perm anente en el l abi o superi or, com o consecuenci a de una
i ntervenci n neuroqui rrgi ca post-acci dente.
En trm i nos psi col gi cos, Juan Carl os cam bi haci a una hi per-
tol eranci a, hi per- fl exi bi l i dad, sobreconfi anza en l a gente y poco
atracti vo soci al . En sus propi as pal abras: "H e quedado m s dbi l de
carcter, m s patudo pero m s i ngenuo; despus del acci dente qued
m s ahuevonado". Los am i gos de antao ya no se i nteresan en estar
con l .
A pl i cando el concepto de si gni fi caci n bi ol gi ca al caso Juan
Carl os, es posi bl e concl ui r que despus del acci dente qued i ncl i nado
a si gni fi car en posi ti vo, l o cual se tradujo en tol erar dem asi ado y en
no m ol estarse por nada. En sum a, un proceso de m i ni m i zaci n de
respuestas em oci onal es negati vas (sel ecti vi dad em oci onal bi ol gi ca
haci a l o posi ti vo), el cual paradojal m ente deri v en m enor atracti vo
soci al y en un perfi l de personal i dad i ntrascendente. El pri nci pal
m ot i vo de consul ta de Juan Carl os fue l a bsqueda de m ayor
seguri dad en s m i sm o, m ayor autoesti m a y ser m s precavi do ante
si tuaci ones extrem as. Desafortunadam ente, el nuevo esti l o em oci onal
poco perseverante de Juan Carl os, se m ani fest tem pranam ente en
248
Roberto Opazo
nuestra rel aci n cl ni ca. N o obstante m i am pl i o despl i egue
m oti vaci onal , abandon el proceso al requeri rl e una i nterconsul ta
psi qui tri ca, a l a que accedi favorabl em ente y a l a que nunca asi sti .
L os E S P A C I O S D E S I G N I FI C A C I N C O G N I T I V A en el
P roceso deP sicoterapia I ntegrativa.
En la entrevista inicial, Julio y Andrea se quejaban desu relacin:
peleas frecuentes, tensin, aburrimiento. Por aos, la vida matrimonial
de ambos giraba en torno a sus dos hijos con sndrome deDown; esto
implicaba quejams salan solos, y que el clima psicolgico al interior
dela familia era tenso, depresognico, "asfixiante", en los trminos que
l emple.
Tras una larga preparacin, acordamos, como una de las tareas
teraputicas, el quepasaran 5 das solos en Via del Mar. La abuela de
los nios se quedara andndolos, tendran expedita comunicacin con
la casa, viajaran con la mejor actitud y con disposicin a disfrutar la
experiencia; frente a cualquier dificidtad estrecharan filas para
resolverla.
A la altura de Curacavi ella le pregunta muy espontneamente:
"Subiste las maletas? ". El silencio del fue seguido por la peor de las
respuestas: "Qu maletas? Desde atando soy el encargado de las
maletas?". Ante esto, ella enfurece, lo que d inicio a una perorata
consistente con su estado denimo: "Tedas cuenta? Ni siquiera eres
capaz dehacerte cargo delas maletas, todo lo tengo quehacer yo...saba,
saba queesteabsurdo viajeno iba a resultar...eres un intil. La rplica
de l no se hizo esperar: "Tecuesta mucho pedirme que suba las
maletas? Tengo que adivinarte el pensamiento? Yo mepreocup del
auto... ni siquiera supedonde quedaron las estpidas maletas". Al final
de estepoco productivo intercambio, ella exigi que se volvieran a
Santiago y que terminaran toda esta tontera. Sevolvieron en medio de
un silencio "ensordecedor" (segn su relato posterior).
Al volver a pasar por Curacavi, Julio detieneel auto en la berma y
dice: "Todo esto es demasiado tonto, hemos preparado tanto esteviaje,
pagamos terapia... te niego lo conversemos". Al rato ella accedi a
tomar un caf en Curacavi, tras lo cual decidieron usar lo que luego
denominaramos el "poder cognitivo". La idea bsica fue que las
maletas no les impondran a ellos el significado sino ellos a las maletas,
y que les daran "poca bola"; en suma, de ellos dependa interpretar
como grave o no el tema de las maletas. Renuenteal comienzo, ella se
fue incorporando activamente al proceso y terminaron pasando unos
das "depelcula " en Via del Mar. En el relato deellos: "Alfinal lo de
las maletas fue para mejor, compramos algunas cosas, chacoteamos con
el tema de las maletas, les ganamos la pelea ". Con un tono picaro -
picarn Julio confidencia: "Lo mejor detodo fue la falta depijama y de
camisa dedormir ".
250
Roberto Opazo
H ay "real i dades" que nos i m ponen si gni fi cados y hay
"real i dades" que nos i nvi t an a si gni fi car. Son estas l ti m as las que nos
dejan espaci os de si gni fi caci n cogni ti va.
A l no tener acceso a l a real i dad en s, a l o que accedem os es a
"m ezcl as" de real i dad con bi ol og a, en l o que he denom i nado
uni dades cogni ti vas bi ol gi co/ am bi ental es. Estas "m ezcl as" aportan
- entre otras cosas - l os fenm enos de conci enci a (Husserl , 1931), los
datos i nm edi atos de l a conci enci a (Bergson, 1959), nuestra m xi m a
real i dad posi bl e.
Hem os vi sto que, en el proceso de si gni fi caci n, el eje l o
consti tuye el si stem a SELF el cual puede ser i nfl ui do desde l o
bi ol gi co, desde l o cogni ti vo, desde l o afecti vo y desde l o
i nconsci ente. El procesam i ento cogni ti vo enfati za el rol de detectar,
codi fi car, trasl adar, rel aci onar, al m acenar y recuperar i nform aci n.
Los seres hum anos podem os com parti r un am bi ente y
procesarl o di sti nto. Esto posi bi l i ta que, en el m i sm o am bi ente, unas
personas sufran m s que otras o que al gunas sean m s creati vas que
otras. As , l a real i dad es "i ntroyectada" con si gni fi caci ones di ferentes,
l o cual a su vez genera respuestas di ferentes.
En el proceso de si gni fi caci n cogni ti va no podem os otorgar
cual qui er si gni fi cado; es deci r l a di nm i ca psi col gi ca no d m argen a
un "l i berti naje cogni ti vo". Nuestra l i bertad cogni ti va l i m i t a entonces,
por una parte con el si gni fi cado bi ol gi co i nescapabl e que ti enen para
nosotros al gunos est m ul os. Por otra, con un respeto m ni m o haci a
caracter sti cas de l a real i dad "dur a", am pl i am ente consensal es.
La si gni fi caci n bi ol gi ca l i m i ta en al gn grado nuestra l i bertad
cogni ti va. Es as que frente a al gunos est m ul os l a si gni fi caci n vi ene
sel l ada desde l a bi ol og a m i sm a, y frente a el l a carecem os de l i bertad
de i nterpretaci n. U n choque el ctri co l e resul tar di spl acentero a l a
hum ani dad en pl eno, por m ucho que al guno procure encontrarl e el
"ngul o posi ti vo". Es que l a bi ol og a com parti da de l a especi e nos
l l eva a com parti r l a si gni fi caci n bi ol gi ca de al gunos est m ul os. La
si gni fi caci n bi ol gi ca de al gunos est m ul os nos "atrapa" de un m odo
tal , que no nos deja espaci os de l i bertad para otras i nterpretaci ones.
Com o l o he seal ado, l a si gni fi caci n bi ol gi ca de l os est m ul os
es en al guna m edi da di ferente para las di ferentes personas, en
especi al frente a est m ul os m enos "radi cal es" que un choque el ctri co.
As , personas con un m uy al to neuroti ci sm o, por v a si gni fi caci n
bi ol gi ca transform an en "choques el ctri cos" a dem asi ados
est m ul os. El m ayor neuroti ci sm o, por ejem pl o, aum enta l a
si gni fi caci n bi ol gi ca de al gunos est m ul os y, por ende, va
restri ngi endo l os espaci os de si gni fi caci n cogni ti va.
Por otra parte l a "real i dad", por m uy pasada de m oda que
pueda estar para al gunos, nos restri nge tam bi n l a l i bertad de
i nterpretaci n cogni ti va. Si dam os una conferenci a y asi sten 9
personas, no podem os concl ui r que asi sti eron 200; si l a persona se
em peci na en sostener que fueron 200, las consecuenci as de tal
creenci a no tardan en l l egar. Por m uchos m al abari sm os
epi stem ol gi cos que hagam os, l a am pl i a m ayor a de l os cl ni cos
sospechar a de l a sal ud m ental de l a persona que crea con fi rm eza que
fueron 200 los que asi sti eron a l a conferenci a. La hum ani dad "en
pl eno" concl ui r a que fueron 9 y no 200, y no es cosa de i nterpretar en
cual qui er di recci n. El respeto por l a real i dad m s "obvi a" tam bi n
l i m i ta l a l i bertad cogni ti va, y restri nge el proceso de si gni fi caci n.
N o obstante l o anteri or, entre los l m i tes i m puestos por l a
si gni fi caci n bi ol gi ca y l os i m puestos por l a real i dad m s
"objeti vabl e" y consensual , exi sten am pl i os espaci os de l i bertad
cogni ti va, espaci os de si gni fi caci n cogni ti va. En estos espaci os, l a
bi ol og a ya no nos "obl i ga" a si gni fi car de una determ i nada m anera, y
la real i dad externa tam poco i m pone si gni fi cados i nescapabl es. En
estos espaci os exi ste una am pl i a l i bertad cogni ti va y l a persona puede
si gni fi car en m l ti pl es di recci ones, si n transgredi r rupturi stam ente el
"j ui ci o de real i dad". Tal vez el m ejor ejem pl o de un am pl i o espaci o de
si gni fi caci n cogni ti va l o aporte el conoci do caso de l a Vi botel l a de
vi no, que puede ser procesada com o Vi l l ena o bi en com o Vi vac a. La
persona puede i ncl i narse l i brem ente por cual qui era de las dos
al ternati vas, con las consecuenci as em oci onal es correspondi entes. En
este caso l a l i bertad i nterpretati va, el espaci o de si gni fi caci n, dejar an
de exi sti r si l a persona cruza l a frontera y rom pe con el jui ci o de
real i dad, al perci bi r l a botel l a com o pl enam ente l l ena o com o
pl enam ente vac a. La persona no ti ene l i bertad para hacer eso y
pasar a a i r m s al l de sus espaci os de l i bertad cogni ti va.
El caso de l a Vi botel l a i l ustra bi en el "poder cogni ti vo" que l a
persona ti ene. La persona ti ene el poder cogni ti vo de enfati zar l a
parte l l ena o l a parte vac a de l a botel l a. A l usar ese poder, l a persona
se genera un estado em oci onal u otro. De este m odo, el poder
cogni ti vo de una persona para hacer l i bre uso de sus espaci os de
si gni fi caci n, consti tuye un arm a que l a persona puede uti l i zar al
servi ci o de l os "buenos" o de los "m al os". M uy frecuentem ente
nuestros paci entes hacen un si stem ti co "m al " uso de su poder
cogni ti vo, ejerci endo su l i bertad de si gni fi caci n de un m odo auto-
perjudi ci al . V a m al uso del poder cogni ti vo, l a persona puede
acentuar el descal i fi carse, el que nada val e l a pena o el que ya es tarde
para enderezar su vi da.
252
Roberto Opazo
Pudi endo procesar de otra m anera, l a persona enfati za el l ado
"vac o" de l a botel l a. Puede enfati zar las carenci as de su vi da pasada,
si n perci bi r, por ejem pl o, que le quedan l argos aos por del ante en l os
que puede vi vi r m ucho m ejor que antes. Cuando l a persona presta
si stem ti cam ente una atenci n sel ecti va a l o negati vo de s m i sm a, de
su pasado o de su entorno, sta si gni fi caci n cogni ti va i nvol ucra un
m uy m al uso de su poder cogni ti vo, es deci r un ejerci ci o de su
l i bertad cogni ti va en una di recci n autodestructi va.
Cada persona di spone de m l ti pl es espaci os de si gni fi caci n
cogni ti va: qu espera, a qu ati ende, qu exi je, qu se exi ge, qu
val ora, qu se val ora, qu l e preocupa, qu le di vi erte, etc. En cada
uno de stos ni vel es l a persona puede i r optando y puede i r
ejerci endo su "poder cogni ti vo" de una m anera o de otra. Y de sus
opci ones, de sus form as de adm i ni strar sus espaci os de si gni fi caci n
cogni ti va, depender en buena m edi da el ti po de afectos que se va
gestando.
Desde una verti ente epi stem ol gi ca, resul ta fci l el cuesti onar el
r ol de l a "r eal i dad" en todo esto. Si l a real i dad no es objeti vabl e, no es
posi bl e preci sar cuando se m agni fi c l o negati vo y cuando las
creenci as de l a persona son i nadecuadas. En otras pal abras, el cuando
com i enza el espaci o de l i bertad cogni ti va y el cuando com i enza el
"m al " uso del poder cogni ti vo, ser a un asunto m s que cuesti onabl e
desde una pti ca epi stem ol gi ca.
L a respuesta a l a objeci n anteri or l a pl antear a destacando el
r ol de l o si stem ti co. Ms que di scuti r si en tal caso l a persona ten a l a
cul pa o n, si tal pel i gro era am enazante o n, o si tal fracaso era
i m portante o n, di r a que l a persona hace un m al uso de su poder
cogni ti vo cuando si stem ti cam ente se transform a en enem i ga de s
m i sm a, v a cul parse si stem ti cam ente, v a descal i fi carse
si stem ti cam ente, v a am enazarse si stem ti cam ente, v a atender a l o
negati vo si stem ti cam ente, etc. Cuando l a persona si stem ti cam ente
enfati za l a parte vac a de l a botel l a, est si stem ti cam ente usando su
poder cogni ti vo en una l nea autodestructi va. As , l os conceptos de
si stem ti co y de ri gi dez, nos ayudan a superar el probl em a de las
fronteras de los espaci os de si gni fi caci n; cada caso puede ser
di scuti bl e, pero una tendenci a si stem ti ca y r gi da pasa a consti tui r
un probl em a.
En el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va resul ta vi tal que el
paci ente tom e conci enci a de su poder cogni ti vo y de l a necesi dad de
uti l i zar ese poder con "sabi dur a" y equi l i bri o. Para m oti var un buen
uso de l os espaci os de si gni fi caci n cogni ti va, l a fase di dcti ca puede
ser m uy i m portante. Y, a m edi da que el proceso teraputi co
evol uci ona, el terapeuta estar en condi ci ones de i rl e m ostrando al
paci ente aquel l os ejem pl os en los que ti ende si stem ti cam ente a
perjudi carse, v a m al uso de sus espaci os de si gni fi caci n.
U n estudi o de Wenzl aff y Grozi er (1988), nos ayuda a
ejem pl i fi car el uso que l os paci entes hacen de sus espaci os de
si gni fi caci n cogni ti va. Le pi di eron a un grupo de personas que se
eval uaran en di ferentes rasgos de personal i dad; ten an que i ndi car el
grado en que pose an ci nco di ferentes rasgos de personal i dad y el
grado de importancia que atri bu an a cada rasgo (es deci r, el
si gni fi cado personal del rasgo). A todos se les apl i c un test de
percepti vi dad soci al y l uego de una fal sa i nform aci n de "fracaso" en
el test, los depresi vos j uzgaron la percepti vi dad soci al com o ms
importante que l o que la hab an eval uado antes de "fracasar". As , l os
depresi vos ti enden a m agni fi car l a i m portanci a de sus defectos,
haci endo un uso autodestructi vo de sus espaci os de si gni fi caci n
cogni ti va.
Com o l o he seal ado, el m al uso si stem ti co de los espaci os de
si gni fi caci n cogni ti va puede hacerce v a expectati vas, esti l os
atri buci onal es, autoexi genci as, esti l os atenci onal es, si stem as de
creenci as, etc. Puesto que sus creenci as son l a real i dad para l a
persona, si si stem ti cam ente cree que todo es un desastre, estar
si stem ti cam ente construyndose m al os estados de ni m o, pobre
autoesti m a, etc.
El caso A ntonio puede hacer una contri buci n a i l ustrar el tem a
desde l a prcti ca cl ni ca.
A l m om ento de consul tar, A nt oni o era un m di co exi toso de 57
aos, casado y con dos hi jos. U no de sus m oti vos de consul ta era " m i
m al carcter". En su autodescri pci n seal a: "soy m uy exi gente con
l os dem s y conm i go m i sm o, soy r gi do y poco tol erante". Estas
caracter sti cas, entre otras cosas, l o ten an al borde de la separaci n
m atri m oni al .
Entre l os s ntom as destacables, A nt oni o presentaba si gnos de
ansi edad y depresi n (cul pas, desni m o, pena). A ni vel de l os rasgos
de personal i dad, A nt oni o se eval u en el ngul o negati vo com o
agresi vo, dom i nante, m uy perfecci oni sta, sobrecontrol ado, r gi do y
anti pti co.
En una entrevi sta con l a esposa, sta descri be a A nt oni o com o
dom i nante, duro, i rri tabl e, detal l i sta y com peti ti vo: "l as qui ere ganar
todas". El l a agrega que se cree poseedor de l a verdad.
Espec fi cam ente en el m bi to cogni ti vo, sus respuestas en el
FECI m uestran un A nt oni o m agni fi cador de l o negati vo, m uy
exi gente y autoexi gente, m uy perfecci oni sta, m uy dependi ente del
xi to frente a l os dem s, con al ta autoi m agen i ntel ectual y con baja
autoesti m a com o persona.
254 Roberto Opazo
En el m bi to de los espaci os de si gni fi caci n cogni ti va, el
perfecci oni sm o de A nt oni o se expresa pl enam ente. El "tengo que
hacerl o todo bi en si em pre" l o l l eva a autoexi genci as trem endas. L o
i m portante era ganar, ganarl as todas com o i ndi c su esposa. Esto se
expresaba en ganar di nero, ganar en el bri dge, ganar en las
di scusi ones, ganar en todo. Y l o habi tual era que... ganara.
En el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, un objeti vo
teraputi co fue l ograr un m ejor uso de los espaci os de si gni fi caci n
cogni ti va por parte de A ntoni o. El l o i nvol ucr un am pl i o anl i si s de
las consecuenci as del perfecci oni sm o y de las ventajas de evol uci onar
"del tengo al qui ero".
En el m arco de un i nterjuego entre esti l o socrti co y di recti vo en
psi coterapi a, f ui procurando que A nt oni o asum i era que un xi to
punt ual pod a deri var en un fracaso exi stenci al ; un xi to "tcti co" era
pl enam ente com pati bl e con un fracaso "estratgi co". As , al tener que
ganar en esto y en esto y en esto, pod a i r confi gurando una enorm e
derrota de fondo. En sum a, ganaba las batal l as y perd a l a guerra.
Recuerdo que a A nt oni o le fue novedoso y si gni fi cati vo un grfi co, en
el cual l e i l ustraba l a rel aci n entre ser ganador en l o punt ual y
perdedor en l o exi stenci al . El recuadro 19 i l ustra el esti l o del ejem pl o
grfi co uti l i zado en l a psi coterapi a de A nt oni o.
R ecuadro 1 9: D e ganador P untual a P erdedor E xistencial.
G l =gana discusin con el socio G l G 2 G 3
G 2 =gana en el bridge G 4 G 8
G 3 =gana discusin con la esposa G 5 G 9 G 1 0
G 4 =gana discusin con el hijo G 6
G n =gana.... G 7
El grfi co "de ganador puntual a perdedor exi stenci al " fue
i m provi sado a m ano en el curso de una sesi n, y el i m pacto para
A nt oni o fue m uy si gni fi cati vo. A l i gual que l a frase "con l a coca no se
coquetea" en el antes ci tado caso de Bruno, una experi enci a se
transform en m uy si gni fi cati va a ni vel de est m ul o efecti vo. M u y
probabl em ente otros paci entes habr an reacci onado con m ayor
i ndi ferenci a frente a una experi enci a teraputi ca si m i l ar.
A l transform arse en un gran perdedor exi stenci al , A nt oni o se
si ente sol o, pi erde el am or de su esposa, no ti ene am i gos, etc. Sl o
ti ene l o que ha l ogrado con esfuerzo e i ntel i genci a: poder y di nero.
U na l nea de re-estructuraci n cogni ti va del ti po de l a
ejem pl i fi cada en el caso de A nt oni o, requi ere de m ucha cautel a
cl ni ca. Requi ere de un proceso en el cual el conoci m i ento cl ni co de
A nt oni o, su evol uci n teraputi ca, etc., hagan predeci bl e que no
resul tar peor "el rem edi o que l a enferm edad". En este caso
espec fi co, A nt oni o requer a de i nsi ghts potentes y estaba en
condi ci ones de reci bi rl os y de trabajarl os cl ni cam ente. Para A nt oni o
fue un trem endo desaf o el uti l i zar l os espaci os de si gni fi caci n
cogni ti va de un m odo m enos autodestructi vo. As , gran parte de l o
que hab a consi derado ganador cam bi de si gni fi cado y vi ce-versa.
Por m uchos esfuerzos que hi zo A nt oni o no pudo reconstrui r su
m atri m oni o. A n as , su propi a esposa (que evol uci on a ex - esposa)
consi dera hoy en d a que A nt oni o ha cam bi ado m ucho. Dada l a edad
de A nt oni o, no deja de ser un m ri to. U na vez m s es necesari o
enfati zar que l a terapi a de A nt oni o fue un proceso com pl ejo, del cual
he extra do un aspecto para ejem pl i fi car el concepto de espaci os de
si gni fi caci n cogni ti va. Haci a el fi nal de l a terapi a, para A nt oni o era
m s si gni fi cati vo el ganar en l os afectos del i nterl ocutor que en l a
di scusi n en cuesti n. El l o i m pl i c un cam bi o radi cal en el uso de su
poder cogni ti vo.
256 Roberto Opazo
L as C O G N I C I O N E S A FE C T I V O / D E P E N D I E N T E S en el P roceso de
No es fuente de discusin el que con alguna frecuencia
vemos lo que queremos ver, cmo lo queremos ver y creemos lo
que queremos creer. Con frecuencia tambin, nos percibimos de
acuerdo con nuestros deseos los cuales influyen adems en
nuestra percepcin histrica. El "Todo tiempo pasado fue
mejor" de Jorge Manrique, ejemplifica muy bien la influencia
afectiva en nuestras cogniciones retrospectivas.
En la poca en que editamos el libro "Los Afectos en la
Prctica Clnica" (1988), a modo de apertura destacamos el
pasaje siguiente:
"Era todava demasiado joven para saber que la memoria
del corazn elimina los malos recuerdos y magnifica los
buenos, y que gracias a ese artificio logramos sobrellevar el
pasado. Pero cuando volva a ver desde la baranda del barco
el promontorio blanco del barrio colonial, los gallinazos
inmviles sobre los tejados, las ropas de pobres tendidas a
secar en los balcones, solo entonces comprendi hasta qu
punto haba sido vctima fcil de las trampas caritativas de la
nostalgia "
"El A m or en l os Ti em pos del Cl era"
GA BRI E L GA RC A M RQU E Z
De acuerdo con los pl anteam i entos cogni ti vi stas, un est m ul o
genera un afecto en funci n de cm o es procesado cogni ti vam ente. En l a
teora A -B-C de El l i s, las cogni ci ones en B determ i narn los afectos en C.
En ocasi ones, si n em bargo, l a ecuaci n ti ende a i nverti rse en
una l nea del ti po A -C-B. Es entonces cuando son l os afectos los que
i nfl uyen en l a gnesi s de las cogni ci ones. Es entonces tam bi n,
cuando habl am os de cogni ci ones afecti vo/dependientes.
La bi ol og a puede afectar di rectam ente a las cogni ci ones
cuando, por ejem pl o, l a persona sufre un dao orgni co cerebral . L o
m s frecuente, si n em bargo, es que l a bi ol og a facilite afectos y que
sean stos l os que a su vez afecten a las cogni ci ones. A di ci onal m ente,
afectos generados de otra form a, es deci r no faci l i tados desde l a
bi ol og a no deri vados de predi sposi ci ones genti cas, ni de
al teraci ones endocri nas, etc., pueden tam bi n afectar las
cogni ci ones.
Que las em oci ones i nfl uyen en nuestros pensam i entos no es
m ayorm ente cuesti onado. Perci bi m os en funci n de nuestras
necesi dades y m oti vaci ones; m uchas veces vem os l o que querem os
ver. I ncl uso se ha di cho que l a creati vi dad se fortal ece en l a
adversi dad, es deci r cuando l os afectos son negati vos.
U n paci ente m e contaba que su jefe se hab a m andado a hacer
un ti m bre con l a l eyenda: "Di m e qu te convi ene y te di r qu
opi nas". Es deci r, las necesi dades a la base de los pensam i entos.
Es as que se ha sosteni do que la "em oci onal i dad es
fundam ental para las creenci as y conductas" (Mahoney, 1991, p. 176).
Com o se ha expl i ci tado en el Model o I ntegrati vo y en di versos pasajes
de este l i bro, no sl o las cogni ci ones pueden i nfl ui r en l a gnesi s de
em oci ones, si no tam bi n las em oci ones pueden contri bui r a generar
pensam i entos. Es el caso de l os "w i shf ul l " o pensam i entos de deseo,
concepto que nos resul ta fam i l i ar en el ejem pl o del "al l egi ance effect".
Hace al gn ti em po Davi d Burns (1980), propuso el concepto de
razonamiento emocional, el cual i m pl i ca una general i zaci n
cogni ti va a parti r de un estado afecti vo: "M e si ento tonto por l o tanto
soy tonto", "m e si ento fracasado por l o tanto soy un fracasado". En
estos casos l a em oci n de base generar a una especi e de energ a
presi onadora haci a una cogni ci n catastrfi ca: "U sted asum e que sus
em oci ones negati vas necesari am ente refl ejan l a form a en que las cosas
son real m ente: l o si ente as , por l o tanto debe ser ver dad" (Burns,
1980, p. 49).
Son m uchas las i nvesti gaci ones que aval an el r ol eti ol gi co de
l os afectos sobre las cogni ci ones. Es as que se ha docum entado que
con stress al to las cogni ci ones negati vas aum entan (Parki nson y
Rachm an, 1982) y que l a reducci n del stress reduce a su vez las
cogni ci ones negati vas (Sutherl and, 1981). El esti l o atri buci onal de los
depresi vos puede m odi fi carse por l a v a de usar anti depresi vos
(H am i l t on y A bram son, 1983) l o que se expl i car a en trm i nos que el
m enor afecto negati vo reduce a su vez las cogni ci ones negati vas; otros
autores han encontrado que l a frm acoterapi a sol a, puede produci r
un cam bi o en las cogni ci ones tan rel evante com o l a terapi a cogni ti va
(I m ber et al ., 1990).
En un estudi o real i zado por Pasel ow, Robi ns, Bl ock, Barouche y
Fi eve (1990), l os autores encontraron que las cogni ci ones
di sfunci onal es de l os paci entes fueron dependi entes del ni m o. Los
anti depresi vos cam bi aron el ni m o, l o que a su vez se tradujo en una
baja en los puntajes de la Escala de A cti tudes Di sfunci onal es (D.A.S.);
adi ci onal m ente, una m edi caci n pl acebo tam bi n produj o cam bi o de
258 Roberto Opazo
ni m o y una baja en l a Escala de A cti tudes Di sfunci onal es. A su vez
Whi sm an et al ., (1991), encontraron que l os anti depresi vos reduc an
l os pensam i entos autom ti cos.
Se ha docum entado que el cam bi o en el estado em oci onal
m odi fi ca a su vez las expectati vas de auto-efi caci a (Kavanagh y
Bower, 1985). La i nducci n de ni m o tri ste favorece el recuerdo de
eventos tri stes (Bower, 1988), y los paci entes ti enden a recordar m s
los el em entos tri stes rel ati vos a s m i sm os (Mathew s, 1998).
La i nfl uenci a eti ol gi ca de los afectos se ha docum entado
tam bi n en rel aci n a los esquem as subyacentes. Es as que Gol dfri ed
ha refl exi onado en l a l nea de una "i nversi n de l a di recci n causal ",
ahora desde el afecto haci a l a si gni fi caci n: "Es posi bl e que el arousal
em oci onal i ntensi fi cado sensi bi l i ce al i ndi vi duo haci a ci ertas creenci as
i rraci onal es y n a l a i nversa" (Gol dfri ed, 1979, p. 176).
As , el afecto puede "i l um i nar " ci erto sector cogni ti vo que le
resul te af n, puede faci l i tar l a gnesi s de cogni ci ones que le sean
afi nes y puede faci l i tar l a m odi fi caci n de cogni ci ones que l e sean
"antagni cas". Esto ti ene una i nnegabl e rel evanci a cl ni ca. Cuando el
cl ni co constata pensam i entos autom ti cos, atenci n sel ecti va, bajas
expectati vas de efi caci a, etc., debe estar consci ente que estas
cogni ci ones pueden estar ejerci endo un rol eti ol gi co o bi en que
puede tratarse de cogni ci ones afecti vo/ dependi entes, m eram ente
epi fenom ni cas. E i ncl uso debe estar consci ente com o ya l o hem os
vi sto de que l a si gni fi caci n bi ol gi ca puede estar faci l i tando
afectos que a su vez estn faci l i tando cogni ci ones.
En l a prcti ca teraputi ca, el cl ni co constata frecuentem ente
que al gunos paci entes m uy em oti vos ti enden a em pobrecer su
capaci dad de anl i si s al estar acti vados em oci onal m ente. As , a m ayor
i ntensi dad de l a respuesta em oci onal , m ayor ri esgo de que las
cogni ci ones afecti vo/ dependi entes le resul ten poco aportati vas al
paci ente. En este caso l a cogni ci n consti tuye una expresi n o eco
cogni ti vo de l a em oci n y n una i nstanci a aportati va y gui adora de
em oci ones y conductas. En los extrem os se puede habl ar de una
especi e de "estupidez emocional": l a persona puede ser m uy
i ntel i gente cuando est em oci onal m ente tranqui l a; una vez acti vada,
su capaci dad de refl exi n y anl i si s puede em pobrecerse de un m odo
radi cal .
Las cogni ci ones afecti vo/ dependi entes pueden afectar l a
identidad total de l a persona. Si ntoni zada en em oci ones posi ti vas, l a
persona se perci be com o val i osa, agradabl e, i ntel i gente. A l cam bi ar a
em oci ones negati vas, el no val go nada, no si rvo para nada o soy un
desastre, afl oran con faci l i dad. En esos casos es posi bl e habl ar de
"auto-imagen ascensor". Y el ascenso o descenso de l a autoi m agen
ser funci n del i ntenso cam bi o em oci onal de base. Cuando hay
m ucha i nestabi l i dad em oci onal , l a auto-i m agen es construi da sobre
un pantano afecti vo m ovedi zo. Las personas con al to neuroti ci sm o, el
cual i m pl i ca al ta l abi l i dad em oci onal , estn m uy expuestas a cam bi os
dram ti cos a ni vel cogni ti vo, a tom ar psi m as deci si ones en estado de
acti vaci n em oci onal y a gran i nseguri dad personal , pues las
cogni ci ones con respecto a s m i sm as ti enen un carcter m eram ente
transi tori o.
Com o consecuenci a de las cogni ci ones afecti vo/ dependi entes,
el cam po de vari aci n del SELF del paci ente puede ser excesi vo.
A unque todas las personas ti enden a vari ar segn l o que les ha
pasado y segn con qui en estn, esta vari aci n en al gunos casos
puede ser m uy extrem a. A pl i cando el "yo soy yo y m i s
ci rcunstanci as" de Ortega y Gasset, podr a deci rse que hay personas
que sl o adscri ben a l a segunda parte. A sum en un supuesto del ti po:
"yo soy m i s ci rcunstanci as".... tanto externas com o i nternas.
Estas "personas ci rcunstanci al es" ti enden a ser m uy afectadas
por las experi enci as y presentan un am pl i o campo de variacin del
SELF en la i nteracci n social; ti enden a carecer de un ncl eo de
personal i dad. Desde m i pti ca cl ni ca, l a razn m edul ar de esto es el
exceso de cogni ci ones afecti vo/ dependi entes, deri vada de una
excesi va l abi l i dad em oci onal . Esto se observa con cl ari dad en las
personal i dades hi stri cas y especi al m ente en las borderl i ne. En estos
casos, no habr a ni pr ofundi dad ni estabi l i dad afecti vas para
"respal dar" un ncl eo de personal i dad capaz de trascender las
ci rcunstanci as puntual es. El "di m e donde ests y te di r qui n eres"
consti tuye una apropi ada adaptaci n del adagi o tradi ci onal a las
personas ci rcunstanci al es.
Todo l o anteri or pl antea i m portantes i nterrogantes para l a
Psi coterapi a I ntegrati va. I nterrogantes del ti po: Por qu l a
persuasi n verbal opera poco? Cm o estabi l i zar cogni ci ones,
autoi m agen y un SELF nucl ear, en personas al tam ente l bi l es en l o
em oci onal ? Es posi bl e hacerl o?.
En el m bi to cl ni co, las cogni ci ones afecti vo/ dependi entes nos
ayudan a com prender el escaso aporte de l a persuasi n verbal al
cam bi o teraputi co. La m era argum entaci n l gi ca pasa a "rebotar"
contra los afectos de trasfondo que estn respal dando las di storsi ones
cogni ti vas. Los afectos de trasfondo "apri si onan" a las cogni ci ones
que les son afi nes, i m pi di ndol es un cam bi o efecti vo.
Por otra parte, estabi l i zar auto-i m agenes i nvol ucra el estabi l i zar
bi ol og as, afectos y m edi o am bi entes.
El caso M abel puede ayudarnos a i l ustrar el r ol de las
cogni ci ones afecti vo/ dependi entes en el m bi to cl ni co.
260 Roberto Opazo
A l m om ento de consul tar Mabel ti ene 27 aos, est casada y
ti ene una hi ja. El m ot i vo de consul ta se centra en desesperaci n y
tri steza a ra z de probl em as m atri m oni al es; el m ari do, por ahora, se
ni ega a i r a un psi cl ogo.
En el ni vel si ntom atol gi co, Mabel presenta angusti a, l l anto
frecuente, desni m o y pena. A dem s presenta i rri tabi l i dad,
transpi raci n de las m anos, sequedad bucal . El panoram a si ntom ti co
se com pl eta con m i edo fbi co a los espaci os cerrados y con poco
deseo sexual .
En el FECI presenta al to ndi ce de i rraci onal i dad cogni ti va y
adem s presenta al to neuroti ci sm o en el E.P.Q. En trm i nos de rasgos,
Mabel se descri be com o dom i nante, i nsegura, i m paci ente, i nestabl e,
i m pul si va, m uy tensa, m uy perfecci oni sta y bastante agresi va. Se
consi dera una fracasada.
En el paradi gm a cogni ti vo Mabel presenta pensam i ento
di cotm i co, fuerte m agni fi caci n de l o negati vo, al tos ni vel es de auto-
exi genci a y m uy baja recepti vi dad a l a cr ti ca.
En el paradi gm a afecti vo, se descri be com o i ntensam ente
em oti va, m uy i nestabl e, con una autoi m agen que fl ucta m ucho en
funci n de sus cam bi os de ni m o. Se descri be tam bi n com o m uy
propensa a las em oci ones di spl acenteras, tales com o angusti a, pena,
rabi a o tem or. Dado el al to ni vel de neuroti ci sm o, es posi bl e postul ar
aqu una al ta si gni fi caci n bi ol gi ca para las em oci ones negati vas.
Sus estados de ni m o var an m ucho con las di sti ntas experi enci as y en
general se descri be com o poco fel i z. En el m bi to de l a agresi vi dad,
rel ata que hace tres sem anas "agarr a com bos" a su m ar i do por
pri m era vez.
Entre l os objeti vos teraputi cos acordados, estn el procurar
m ejorar su rel aci n de pareja ~ v a i ndi recta en l a pri m era fase
sobre el supuesto que su estado depresi vo estaba desencadenado en
al ta m edi da por sus probl em as m atri m oni al es. Otros objeti vos se
rel aci onaron con m ejorar su m anejo em oci onal , en parti cul ar en l o
rel ati vo a i m pul si vi dad, estabi l i dad em oci onal , agresi vi dad y estados
de ni m o. U n objeti vo central se rel aci on con m ejorar en seguri dad,
afi rm ando a su vez l a autoi m agen y l a autoesti m a. El objeti vo fi nal de
Mabel se resum a en un i m perati vo de fondo: "Qui ero ser m s fel i z".
En l a terapi a de Mabel l a fase di dcti ca fue m uy rel evante.
Dado el carcter em oci onal m ente transi tori o e i nestabl e de su
"awareness", era preci so am pl i ar l os ngul os de "awareness" en
di ferentes di recci ones. En el Model o, Mabel pudo darse cuenta del
m uy escaso r ol que jugaban en el l a las consecuenci as m edi atas de su
conducta. Pudo com prender tam bi n que su pensam i ento era
decorati vo y que no i nfl u a com o conductor de su conducta. El
pensam i ento de Mabel era m arcadam ente dependi ente de l os estados
afecti vos; se l e m ostr que pensaba con el corazn y que cre a l o que
quer a creer. La m oti v m ucho l a i dea de perfi l ar una i denti dad
personal que fuera m s al l de sus vai venes em oci onal es.
Para com bati r sus cogni ci ones afecti vo/ dependi entes, se parti
de l a base que no era ti l el pretender que el proceso no se produjera;
era un hecho que sus em oci ones segui r an i nfl uyendo en sus
cogni ci ones. N o obstante eso, una com prensi n cl ara del proceso
perm i ti a Mabel cuesti onar el val or de las cogni ci ones
afecti vo/ dependi entes, y aprendi a no val orar el si gni fi cado de las
cogni ci ones as gestadas. El "tener ganas de creer eso no si gni fi ca que
tenga que creerl o" fue una pauta gui adora.
Los ni vel es de tensi n de Mabel fueron abordados v a cam bi o
am bi ental y v a m odi fi caci ones en el procesam i ento. A el l o se agreg
entrenam i ento en rel ajaci n y ejerci ci o si stem ti co. Mabel fue
m oti vada a "soportar" adecuadam ente am bi entes m s m ontonos,
de m odo de no dejarse l l evar tan fci l m ente haci a los am bi entes
em oci onal es e i m pactantes que le atra an en form a natural .
El trabajo en rel aci n al i deal del SELF fue i m portante tam bi n.
En l a l nea del "cm o qui ero ser?" Mabel fue cuesti onando en form a
creci ente su perfecci oni sm o y su agresi vi dad.
Mabel no hi zo progresos "espectacul ares" en su proceso
teraputi co; pero l os progresos exi stentes fueron val orados por su
m ari do el cual accedi a asi sti r a una entrevi sta. A parti r de el l a, el
m ar i do se i ncorpor al proceso el cual cul m i n con una terapi a de
pareja.
En el caso Mabel , confl uyen di sti ntos aspectos de rel evanci a
cl ni ca. Se l ogr que el darse cuenta de sus l i m i taci ones estructural es
no condujera a fatal i sm o ni a acentuar su depresi n. Se l ogr reforzar
l a m oti vaci n al cam bi o sobre bases real i stas y si n val orar en exceso
sus fuertes "i nsi ghts" i ni ci al es que se di l u an a poco andar. Se uti l i z
fuertem ente el concepto de cogni ci n afecti vo/ dependi ente, el cual
operaba en Mabel al l m i te de hacer osci l ar perm anentem ente su
i denti dad personal . Y, en el trabajo con las cogni ci ones afecti vo/
dependi entes, no se procur evi tar el proceso. L o que se hi zo fue
centrar el trabajo en aspectos preventi vos de las cogni ci ones
afecti vo/ dependi entes, y en cuesti onar su si gni fi cado para restarl es
val or com o est m ul os efecti vos. Para Mabel sus cogni ci ones
term i naron por ser cr e bl es en un contexto de tranqui l i dad
em oci onal , y no cr e bl es cuando eran i denti fi cadas com o
afecti vo / dependi entes.
261
R: ~et : Cra::
L a I N E R C I A A FE C T I V A en el P roceso de P sicoterapia
I ntegrativa.
Entre las curiosidades de la historia est el hecho queG alileo
Galilei muri en 1642, mismo ao del nacimiento de Isaac
Newton. Y si bien Galileo es reconocido como el autor inicial del
concepto de la inercia, no es menos cierto queNewton fue quien k
otorg precisin y relevancia.
Segn el principio de la inercia, un cuerpo tiende a mantener
su estado de reposo o de movimiento, a menos que sea competido
por una fuerza impuesta sobre l. A su vez el cambio en el reposo
o en el movimiento, ser proporcional a la fuerza impuesta sobre
el cuerpo en cuestin. Y la resistencia al cambio - trmino
familiar para los psicoterapeutas - ser mayor a mayor masa y a
mayor velocidad. La resistencia ser muy fuerte si se pretende
que el cuerpo se movilice en direccin opuesta.
La analoga psicolgica empieza a resultar tentadora.
Descartando cambios neurojisiolgicos abruptos: Resulta ms
difcil pasar de un nimo alegre a uno depresivo,,, ( ue de uno
neutro a uno depresivo? Es posible aumentar la resistencia por
Es de dom i ni o general que Si r Isaac N ew t on (1642 - 1727) ha
si do reconoci do com o el padre de l a f si ca m oderna. Form ul las tres
leyes fundam ental es de l a di nm i ca, entre las cual es est el pri nci pi o
de l a inercia: "Todo cuerpo conti na en su estado de reposo o de
m ovi m i ent o uni form e y recti l neo, si sobre l no acta ni nguna
fuerza". A greg que si sobre un cuerpo acta una fuerza externa, se
produce un cambio de m ovi m i entos, el cual es proporci onal a l a
fuerza y en l a m i sm a di recci n de sta. Por su parte l a resistencia al
cambio ser m ayor, a m ayor m asa del cuerpo y a m ayor vel oci dad de
ste: " A m enor m asa m enor i nerci a" (Davi es, 1993, p. 207).
En el m bi to de l a m acrof si ca, por l o tanto, l a i nerci a i nvol ucra
l a i ncapaci dad de l os cuerpos para sal i r por s m i sm os del estado de
reposo, para cam bi ar las condi ci ones de su m ovi m i ento o para cesar
en l , si n l a apl i caci n de al guna fuerza externa. Y el concepto m i sm o
de fuerza se ha del i m i tado en funci n del pri nci pi o de l a i nerci a, es
deci r, com o una causa capaz de m odi fi car el estado de reposo o de
m ovi m i ent o de un cuerpo. U na fuerza es grafi cabl e com o un vector
que ti ene m agni t ud, di recci n y senti do.
262 Roberto Opazo
L a I N E R C I A A FE C T I V A en el P roceso de P sicoterapia
I ntegrativa.
Entre las curiosidades de la historia est el hecho que Galileo
Galilei muri en 1642, mismo ao del nacimiento de Isaac
Newton. Y si bien Galileo es reconocido como el autor inicial del
concepto de la inercia, no es menos cierto que Newton fue quien le
otorg precisin y relevancia.
Segn el principio de la inercia, un cuerpo tiende a mantener
su estado de reposo o de movimiento, a menos que sea competido
por una fuerza impuesta sobre l. A su vez el cambio en el reposo
o en el movimiento, ser proporcional a la fuerza impuesta sobre
el cuerpo en cuestin. Y la resistencia al cambio trmino
familiar para los psicoterapeutas - ser mayor a mayor masa y a
mayor velocidad. La resistencia ser muy fuerte si se pretende
que el cuerpo se movilice en direccin opuesta.
La analoga psicolgica empieza a resultar tentadora.
Descartando cambios neurofisiolgicos abruptos: Resulta ms
dificil pasar de un nimo alegre a uno depresivo... que de uno
neutro a uno depresivo? Es posible aumentar la resistencia -por
ejemplo a la depresin va principio de la inercia?.
Es de dom i ni o general que Si r Isaac N ew t on (1642 - 1727) ha
si do reconoci do com o el padre de la f si ca m oderna. Form ul las tres
leyes fundam ental es de l a di nm i ca, entre las cuales est el pri nci pi o
de l a inercia: "Todo cuerpo conti na en su estado de reposo o de
m ovi m i ent o uni form e y recti l neo, si sobre l no acta ni nguna
fuerza". A greg que si sobre un cuerpo acta una fuerza externa, se
produce un cambio de m ovi m i entos, el cual es proporci onal a l a
fuerza y en l a m i sm a di recci n de sta. Por su parte l a resi stenci a al
cambio ser m ayor, a m ayor m asa del cuerpo y a m ayor vel oci dad de
ste: " A m enor m asa m enor i nerci a" (Davi es, 1993, p. 207).
En el m bi to de l a m acrof si ca, por l o tanto, l a i nerci a i nvol ucra
l a i ncapaci dad de l os cuerpos para sal i r por s m i sm os del estado de
reposo, para cam bi ar las condi ci ones de su m ovi m i ento o para cesar
en l , si n l a apl i caci n de al guna fuerza externa. Y el concepto m i sm o
de fuerza se ha del i m i tado en funci n del pri nci pi o de l a i nerci a, es
deci r, com o una causa capaz de m odi fi car el estado de reposo o de
m ovi m i ent o de un cuerpo. U na fuerza es grafi cabl e com o un vector
que ti ene m agni t ud, di recci n y senti do.
Qu nos puede aportar el pri nci pi o de l a i nerci a al m bi to de la
psi col og a y de l a psi coterapi a?.
U na vez m s debo enfati zar que no es posi bl e trasl adar
si m pl i stam ente l os conceptos desde l a m acrof si ca a l a psi col og a
hum ana; al respecto es oportuno recordar el ci tado epi sodi o del f si co
norteam eri cano A l an Sokal (1996). U na pri m era di ferenci a entre l a
f si ca y l a psi col og a se refi ere al rol del m undo i nterno en el
procesam i ento de l a causa externa; m i entras el rol del m undo i nterno
es cruci al en l a di nm i ca psi col gi ca, en el m bi to de l a f si ca pasa a
ser m enos rel evante. Esto l o he enfati zado anteri orm ente. A pl i cando
esta caracter sti ca de l a di nm i ca psi col gi ca al pri nci pi o de l a i nerci a,
para sal i r del "reposo" o para m odi fi car su m ovi m i ento l a di nm i ca
psi col gi ca a di ferenci a de l a f si ca no requi ere necesari am ente de
fuerzas externas. Desde s m i sm a l a di nm i ca psi col gi ca puede
generar, v a cogni ci ones y/ o nuevos afectos, energ as capaces de
m ofi car su propi o estado.
N o obstante l o anteri or, el pri ci pi o de l a i nerci a se puede i r
i ntegrando al m bi to psi col gi co con l a prudenci a correspondi ente.
Desde hace al gn ti em po he veni do proponi endo una form a de
hacerl o (Opazo, 1988).
Qui si era aproxi m arm e al tem a por una v a i ni ci al m ente
i ndi recta, para i rm e acercando a l a i nerci a afecti va en form a creci ente.
Cuando una persona ti ene una l i gera acti vaci n em oci onal , sta
puede ser rel ati vam ente "anni m a" en trm i nos cogni ti vo/ afecti vos.
Es posi bl e i nterpretarl a com o tem or, entusi asm o, pena o rabi a,
estando el arousal abi erto a di versas i nterpretaci ones y a di ferentes
eti quetam i entos. A l respecto Schachter y Si nger (1962) establ eci eron
que las personas ti enden a eti quetar su arousal segn el contexto; el
arousal m i sm o carecer a de preferenci as acerca de l a eti queta
cogni ti va que l e cal za m ejor.
El caso es m uy di ferente cuando el afecto es m s i ntenso o
profundo, y cuando se ha perfi l ado con m ayor ni ti dez. Cuando una
persona odi a a otra, por ejem pl o, no es cosa de pedi rl e que re-eti quete
su arousal re-cal i fi cndol o com o apreci o o adm i raci n. Cuando una
persona ti ene m i edo, no es cosa de pedi rl e que re-cal i fi que su
em oci n com o al egr a. As , afectos si gni fi cati vos, con m agni t ud,
di recci n y senti do, "repel en" l a reconceptual i zaci n, se resi sten a ser
re-eti quetados fci l m ente. Curi osam ente, es frecuente que l a
cogni ci n que contri buy a darl e m agni t ud, di recci n y senti do al
afecto, posteri orm ente se queda atrapada, pri si onera del m i sm o
proceso que contri buy a crear.
En el m bi to de l a rel aci n entre afecto y afecto, tam bi n se
puede presentar un "repel erse", una especi e de i ncom pati bi l i dad
264
Roberto Opazo
entre ci ertos afectos. Cuando una persona est contenta est poco
procl i ve a l a pena y cuando est enojada, est poco procl i ve al tem or.
En otras pal abras, el estado afecti vo exi stente ti ende a presentar
resi stenci a al cam bi o, ti ende a perm anecer. Se requeri r de otra
"fuerza" para m odi fi car el estado afecti vo exi stente, fuerza que
deber ser m ayor a m ayor val enci a opuesta entre los afectos, y a
m ayor pr ofundi dad del afecto exi stente. As , l a m ayor "m asa y
vel oci dad" que aum enta l a resi stenci a en el m undo de l a f si ca, en l a
di nm i ca psi col gi ca est representada por val enci a opuesta y
pr ofundi dad del afecto. Otra resi stenci a hom ol ogabl e a "m asa y
vel oci dad" se refi ere a l a bi ol og a predi sponente haci a l a estabi l i dad y
pr ofundi dad afecti va; es m s probabl e que una persona obsesi va y/ o
i ntroverti da, presente m ayor resi stenci a al cam bi o afecti vo que una
hi stri ca o una borderl i ne.
La i nerci a afecti va i m pl i ca que un estado afecti vo tender a
ofrecer resi stenci a a l a gnesi s de un afecto de val enci a opuesta. El
xi to generar m s fci l m ente afectos posi ti vos si l a persona est
afecti vam ente m s "neutra" que si est tri ste. Cuando el cl ni co
sosti ene que "el xi to es el m ejor anti depresi vo", habr a que agregar
que se trata del xi to i ntroyectado y transform ado en afectos
posi ti vos; son stos l os que pueden rom per l a i nerci a afecti va,
representada por una tri steza que resi ste l a gnesi s de afectos
posi ti vos. Ofrece m enos resi stenci a m ovi l i zar haci a el Sur un tren en
reposo, que el m i sm o tren cuando v raudo haci a el N orte.
En l a vi da coti di ana, l a i nerci a afecti va se m uestra con al guna
cl ari dad en el caso de las ri as callejeras. U na persona puede superar
el m i edo y l l egar i ncl uso a "repel erl o", cuando en una pel ea se enoja
m s al l de ci erto l m i te. U na persona i rri tabl e puede no poder
enojarse cuando en una pel ea est i nundada por el tem or; l os
adol escentes habl an de "arrugar" cuando l a persona i nundada por el
tem or se deja hum i l l ar si n poder enojarse. Se trata de casos de "afecto
contra afecto" (Opazo, 1985), en los que se m uestra cl aram ente l a
resi stenci a que opone un afecto al surgi m i ento de otro afecto, v a
i nerci a afecti va.
En el m bi to de l a Psi coterapi a I ntegrati va es posi bl e apl i car los
deri vados psi col gi cos del pri nci pi o de l a i nerci a. U na form a se
rel aci ona con el enri queci m i ento del di sfrutar. Podem os asum i r que si
el paci ente aprende a di sfrutar m s, fortal ecer su ni m o posi ti vo, l o
que a su vez aum entar su resi stenci a a generar senti m i entos de
ansi edad, tri steza, rabi a o baja autoesti m a.
El proceso de di sfrutar de una persona, puede ser m s
i ntr nseco o m s extr nseco, m s acti vo o m s pasi vo. La evol uci n
soci ol gi ca nos ha veni do habi tuando a un di sfrutar cada vez m s
"extr nseco": al tas dosi s de vi ol enci a en ci ne y en tel evi si n,
esti m ul aci n erti ca i m pactante, saltos en Benji . Reci entem ente l a
prensa chi l ena i nform que l os m uchachos chi l enos de clase al ta
(jvenes A BC1), se dedi caban a robar, com o una form a de
entretenerse y de pasarl o bi en. "S que hacem os un dao, pero es un
pl acer i nconsci ente de i r m s all de l os esquem as", expl i c uno de
el l os (Revi sta "Y a", A br i l 19, 2001).
El di sfrutar "i ntr nseco" exi ge m s de l a persona, com prom ete
m s su m undo i nterno. Es as que el di sfrutar un caf, una
conversaci n, una l ectura, exi ge de procesos i nternos. A yuda a
construi r un estado afecti vo que no se apaga tan fci l m ente cuando l a
si tuaci n se v. Es por esta v a por l a que se construyen afectos m s
funci onal es para l a i nerci a afecti va.
El proceso de di sfrutar es enri queci l e desde cada paradi gm a
del Model o I ntegrati vo Supraparadi gm ti co. U na persona se puede
dejar fl ui r pasi vam ente, esperando ser entreteni da por l a vi da; por
pasi vi dad conductual sl o tendr acceso a l os est m ul os que surjan.
A l gunos est m ul os l a entretendrn m s, otros l a entretendrn m enos;
su di sfrutar quedar a m erced de l os aconteci m i entos en una l nea de
l ocus externo de control para el di sfrutar (Rotter, 1966).
Otra persona puede asum i r el di sfrutar com o un proceso acti vo
en l o cogni ti vo, en l o afecti vo y en l o conductual . Desde l o cogni ti vo,
l a persona puede i r a l a experi enci a con expectati vas posi ti vas,
aunque no excesi vas; puede val orar l a experi enci a si n descal i fi carl a
por exi genci as desm edi das; puede i ncl uso i r "pal adeando
cogni ti vam ente" l a experi enci a, a travs de un recordar, conversar al
respecto, el aborar. Desde una verti ente afecti va, l a persona puede
acti var su m oti vaci n haci a l a experi enci a, di sponi ndose
afecti vam ente en trm i nos favorabl es. Desde una perspecti va
conductual , l a persona puede acercarse a est m ul os "di sfrutogni cos",
puede i r creando est m ul os o si tuaci ones di sfrutabl es, etc. De este
m odo, l a persona pasa a col aborar en su proceso de di sfrutar,
aportando acti vam ente un val or agregado a las experi enci as.
Esta persona m ejorar su ni m o prom edi o l o cual , v a i nerci a
afecti va, tendr un val or teraputi co y preventi vo. Resi sti r en m ayor
m edi da el surgi m i ento de afectos negati vos. El recuadro 20 expl ci ta
al gunos aspectos del m anejo cl ni co de l a i nerci a afecti va. En el
recuadro se puede constatar l o m ucho que l a persona puede hacer
para enri quecer su di sfrutar; a el l o habr a que agregar el aporte de l a
"conducta pul sante", concepto que expl i ci tar en un acpi te posteri or,
y que i m pl i ca la opci n de acti var en m ejor form a el m i sm o am bi ente.
266 Roberto Opazo
R ecuadro 20: I N E R C I A A FE C T I V A : M anejo C lnico del D isfrutar
en P sicoterapia I ntegrativa.
P R E M I S A S BA S I C A S M A N E J O C L I N I C O
El di sfrutar m ejora el estado de ni m o
y aum enta la R E S I S T E N C I A al
surgi m i ento de afectos negati vos.
Se trata aqu de un awareness del terapeuta. El
clni co asum e las ventajas teraputi cas y
preventi vas del di sfrutar si stem ti co, com o form a
de generar en el paci ente una m ayor resi stenci a a
los afectos negati vos.
El di sfrutar es un procesoA C T T V O .
Se trata aqu de un awareness del paci ente.
Frente al di agram a del Modelo Integrati vo al
paci ente se le expli ca el rol de su am bi ente, de sus
cogni ci ones, de sus afectos y de sus conductas en
el posi ble enri queci m i ento de su di sfrutar.
E XP E C T A T I V A S extrem adam ente
altas o extrem adam ente bajas
em pobrecen el di sfrutar.
El clni co revi sa el esti lo de expectati vas del
paci ente en la polari dad opti m i sta/ pesi m i sta.
Expectati vas m uy altas conducen a la frustraci n
y expectati vas m uy bajas conducen a la i nacci n.
Se prom ueve un reali sm o de expectati vas.
Los procesos A T E N C I O N A L E S
i nfluyen en el di sfrutar.
Ante la atenci n selecti va a lo negati vo se trata de
desarrollar un re-entrenam i ento atenci onal por
ejem plo va preguntas re-ori entadoras de la
atenci n: "qu de bueno te ha pasado hoy", "qu
de posi ti vo te ha pasado desde la lti m a sesi n".
Los autoregi stros pueden aportar. Se trata de
asum i r va estm ulo efecti vo.
E XI G E N C I A S desm edi das y rgi das
em pobrecen el di sfrutar.
Se le m uestra al paci ente que si le exi ge a la vi da
algo m s de lo que sta puede dar se garanti za
una frustraci n exi stenci al. Se trata de buscar lo
m ejor va "qui ero" no va "tengo que". Luego de
esto "si no ti enes lo que am as, am a lo que ti enes".
H "P A L A D E A R C O G N I T iV O " de
una experi enci a posi ti va enri quece el
di sfrutar.
En una analoga con los catadores de vi no, se le
m uestra al paci ente com o una experi enci a, por
ejem plo ver una pelcula, puede prolongar su
aporte "di sfrutogni co" va reflexi n, recuerdo,
elaboraci n, conversaci n, anli si s. En sum a, va
"paladeo cogni ti vo".
Los procesos M O T T V A C I O N A L E S
i nfluyen en el di sfrutar.
Si la persona se acti va, se entusi asm a, se m oti va,
puede m ulti pli car el i m pacto posi ti vo de la
m i sm a experi enci a.
El E JE R C I C I O fsi co si stem ti co
enri quece el di sfrutar.
El paci ente es m oti vado al ejerci ci o fsi co
si stem ti co bajo el supuesto que m ejora el ni m o
va gnesi s de endorfi nas.
Se puede elegir un AMBI ENTE m s
"di sfrutogni co" y se puede crear un
am bi ente m s di sfrutogni co.
Se trata de m oti var al paci ente a elegi r am bi entes
m s "di sfrutogni cos" en lo puntual (com prar un
li bro, acercarse a personas agradables) y en lo
estable (trabajo, am i gos, pareja). Incluso puede i r
"creando" si tuaci ones "di sfrutogni cas" com o
reuni ones soci ales, i nventar panoram as, etc.
La i nerci a afecti va puede ser i l ustrada a travs de m l ti pl es
ejem pl os cl ni cos. Recuerdo el caso de un paci ente, al tam ente
i ntol erante, que por pri nci pi o no ve a pel cul as espaol as ni
japonesas. Consi deraba pretenci osos a los di rectores espaol es y las
pel cul as japonesas l o "adorm i l aban". Teni endo com o objeti vo
teraputi co el aum entar l a tol eranci a, el paci ente no sl o em pez a ver
este ti po de pel cul as; adem s aprendi a di sfrutarl as. El proceso
i nvol ucr l a apl i caci n de prcti cam ente todos l os ni vel es del
recuadro 20, con especi al nfasi s en las expectati vas y en las
exi genci as. L o que se procur fue el com bate de l os prejui ci os
cogni ti vos, de l os procesam i entos bi pol ares ("todos l os di rectores
espaol es") y de las exi genci as i nal canzabl es. Especi al m ente en
rel aci n a las pel cul as espaol as, el paci ente l l eg a l a concl usi n que
"por fanti co m e he perdi do pel cul as excel entes". De m s est deci r
que el paci ente era m uy afi ci onado al ci ne.
El caso Peter representa otro ejem pl o extrem o rel aci onado con
l a i nerci a afecti va. Peter era norteam eri cano y ten a 32 aos al
m om ento de consul tar; i ngeni ero com erci al , trabajaba en un banco
i nternaci onal , hab a vi vi do 2 aos en Espaa y l l evaba 3 aos
vi vi endo en Chi l e. El m ot i vo de consul ta se centraba en depresi n,
m al m anejo de l a agresi n y probl em as de pareja.
Peter presentaba un cuadro de a-hedon a el que consi st a en un
no di sfrutar con nada. Me cont que "anti guam ente" tam poco sufr a
con nada, pero que esto poco a poco fue cam bi ando. El padre hab a
si do pri si onero de guerra de l os japoneses durante l a 2da. Guerra
M undi al . U n d a, en el cam po de concentraci n, fue con un am i go a
recoger fruta al ejndose haci a un sector no perm i ti do del terreno; al
ser sorprendi dos por los sol dados japoneses fueron i nterrogados con
vi ol enci a. En el i nterrogatori o, el am i go del padre de Peter se puso a
l l orar, l o cual se tradujo en que fue fusi l ado en el acto. El pap de
Peter l ogr sobrevi vi r, y cul ti v l a creenci a en l y en sus hi jos
futuros, que l os afectos deben ser control ados hasta ser erradi cados.
En Peter, l a fi l osof a anti -afecti va l ogr perdurar hasta que fue
desbordado por qui ebres depresi vos. Desde l a perspecti va de l a
i nerci a afecti va, se hace com prensi bl e que Peter no cul ti v afectos que
opusi eran resi stenci a a l a depresi n. Peter sl o hab a si do capaz de
di sfrutar de experi enci as puntual es y m s pri m i ti vas, com o l o son una
com i da o una rel aci n sexual , am bas con un m arcado nfasi s
fi si ol gi co.
La Psi coterapi a de Peter i nvol ucr m uchos aspectos, si endo
central el cuesti onam i ento de las enseanzas del pap en el m bi to
val ri co y en el prcti co. En el caso de Peter l a fase di dcti ca fue m uy
si gni fi cati va. Todos le hab an di cho m i l veces que no di sfrutaba y que
268 Roberto Opazo
era deseabl e que l o hi ci era. U na expl i caci n v a i nerci a afecti va aport
a Peter una m oti vaci n extra, en l a m edi da que l capt a su vez una
ut i l i dad extra en el di sfrutar. Este "awareness" fue com pl em entado
con creci entes tareas conductual es, las que l uego eran procesadas en
sesi n. Por supuesto, Peter nunca l l eg a ser un gozador de l a vi da.
Durante el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, Peter enri queci
si gni fi cati vam ente su capaci dad para di sfrutar, l o cual no es m ucho
deci r dada su l nea base.
Peter nunca perm i ti que su esposa se entrevi stara conm i go,
postergando el tem a bajo el supuesto que m s adel ante ser a posi bl e.
Este hecho, uni do a l a agresi vi dad confesa de Peter (y pl enam ente
percepti bl e en las entrevi stas cl ni cas), hace pl ausi bl e l a hi ptesi s que
Peter haya i ncl uso gol peado a su esposa en m s de al guna ocasi n.
A l ser confrontado al respecto, Peter neg pero de un m odo poco
convi ncente.
L uego de tres m eses y m edi o de tratam i ento, Peter i nterrum pi
por vacaci ones y no vol vi a terapi a despus. A n as , Peter nunca
hab a durado m s de tres sesi ones en sus "terapi as" anteri ores.
Puesto que no supe m s de l , i gnoro si l ogr consol i dar al go del
nuevo esti l o de aproxi m aci n a l a experi enci a que fui m os
pr om ovi endo juntos.
E l A WA R E N E S S I N T E G R A L en el P roceso de P sicoterapia
I ntegrativa.
Irene, una muy buena amiga, fitecapaz deelaborar su propia estrategia deautoterapia a
los 36 aos deedad. Desdenia, Irenehaba sido hiperactiva y desordenada, haba
presentado terrores nocturnos)' sonambulismo. Todo esto hacia sufrir a su madre, la que a su
vez presentaba una marcada personalidad histrica: exageraciones, manipulaciones, roles de
victima, poco convincentes intentos desuicidio. La madre deIrene sedesesperaba con las
conductas desu hija, sola decirle "eres terrible" y legeneraba culpas por mltiples vas.
Para completar el cuadro, Ireneasista a una escuela pblica en la cual era "culpada" por
ser muy rubia y por ser juda, lo cual implicaba haber crucificado a Jesucristo. La respuesta
deIrene antetodo estepanorama era notoriamenteconciliadora.
Desdelos 10 aos deedad, el sntoma principal queacompaaba a Irene era un paro
cardaco queleduraba segundos; el paro seasociaba con prdida devisin y deaudicin.
Luego del paro se recuperaba la actividad cardaca y las pulsaciones pasaban a
incrementarsehasta unas 220 por minuto. A travs deuna especiedemisterioso mecanismo
deauto castigo, toda esta crisis sintomtica contribua a aliviar las culpas deIrene.
Para enfrentar la sintomatologia descrita, Irene tomaba diariamente digoxina, una
especiedetnico cardaco prescrito para aumentar la fuerza del ritmo cardiaco; como efecto
colateral, la digoxina legeneraba vmitos y diarreas. Adicionalmente, Irene seautoaplicaba
"tcnicas vagales" consistentes en presionarsefuertementelos prpados, o bien la aorta a la
altura del cuello o ingiriendo agua en forma brusca. La poca efectividad detodo esto, haba
llevado a considerar una posibleinteivencin quirrgica con utilizacin derayos lser.
La disyuntiva para Irene empezaba a ser evidente: o sesometa a ciruga o lograba otra
solucin. Esto ltimo implicaba esclarecer la misteriosa etiologa dess sntomas.
Aunque no haba un gatillanteinmediato claro delas crisis deIrene, sedio cuenta queen
el perodo previo a los sntomas cardacos, ella presentaba una sensacin emocional rara,
mezcla deinquietud, angustia, desagrado y culpas...algo lemolestaba en el ambiente. Sedio
cuenta tambin que el momento dedesagrado derivaba desituaciones ambientales
aparentementeintrascendentes, quela llevaban a sentirseculpable. Si su marido amaneca
molesto, desconectado deella, Irene sesenta culpable einiciaba su propia investigacin en la
lnea dequ hicemal?. Posteriormente, a veces mucho rato despus, la crisis detaquicardia
"borraba " estas culpas.
En medio desu desesperacin, la propia Irenefueelaborando creativamenteuna especie
detcnica ad hoc. El primer paso era el "awareness" dela emocin compleja dedisconfort.
El segundo paso consista en precisar el momento del da en el cual la emocin disfrica
haba comenzado. El tercer paso dela tcnica serelacionaba con tomar conciencia y
precisar situaciones estmulos candidatos a desencadenar el proceso. Finalmente, el cuarto
paso involucraba una especiedere- estructuracin cognitiva anti - culpabilidad; es aqu
cuando Irene secuestionaba la "legitimidad" desus culpas a travs depreguntas del tipo
"eres tan mala'" "eres tan culpable?". Estos autocuestionamientospermitieron quela
propia Irenefuera desmontando sus mecanismos culpgenos.
La tcnica creada por Irene- una combinacin de"awareness" progresivo con re-
estructuracin cognitiva -fiteampliamenteefectiva en la superacin desu sintomatologia. En
lo 10 aos transcurridos desdeentonces, nunca ms tuvo una crisis detaquicardia y pudo
dejar la digoxina y las tcnicas vagales quetan poco haban aportado en trminos
teraputicos.
270
Roberto Opazo
En el caso de I rene, el m ayor awareness o darse cuenta -
aprovechado m agi stral m ente por l a propi a I rene - consti tuy un
aporte m edul ar para su proceso de "auto-terapi a". Le posi bi l i t una
com prensi n del probl em a , l a que a su vez l e posi bi l i t su sol uci n.
A l gunos consi deran al proceso de tom a de conci enci a com o un
hecho com pl ejo; pero no m uy di ferente de l os hechos f si cos o l gi cos,
y no m uy lejos de las leyes fundam ental es de l a F si ca (Penrose, 1990).
En el si gl o XI X Thom as H uxl ey adoptaba una perspecti va m uy
di ferente: "El hecho que un estado de conci enci a surja com o resul tado
de l a i rri taci n del teji do nervi oso, es tan sorprendente com o l a
apari ci n de un Geni o cuando A l adi no frot su l m para".
Por su parte el darse cuenta, puede ser consi derado com o una
especi al form a de tom a de conci enci a. Form a l i gada al auto-
conoci m i ento y nada fci l de l l evar a l a prcti ca.
L o que es cl aro es que el "concete a t i m i sm o", del orcul o de
Del fos, no ha resul tado tarea fci l para l os seres hum anos. I nvol ucra,
entre otras cosas, l a necesi dad de adentrarse en terri tori os m uy
subjeti vos, di f ci l es de abordar de un m odo confi abl e.
En 1890 Wi l l i am Jam es escri bi : "el i nconsci ente es el m edi o
soberano para creer l o que uno desee creer en psi col og a y para
converti r l o que podr a l l egar a ser una ci enci a en un terreno
m ovedi zo apto para extravaganci as" (p. 163). A l i nconsci ente de una
persona o de un paci ente, se le puede atri bui r cual qui er cosa; el
terri tori o est abi erto para suponer cual qui er conteni do o para
el aborar cual qui er i nterpretaci n. Est apto tam bi n, para que gran
parte de las i nterpretaci ones acerca de l os conteni dos del i nconsci ente
de un paci ente, sean m s proyecci ones e i ndoctri naci ones de parte del
terapeuta que una captaci n real i sta de l o que ese i nconsci ente
conti ene. A l respecto Bertrand Russel l seal aba que el m ero i nsi ght
era i nsufi ci ente garant a de verdad.
El i nsi ght de conteni dos i nconsci entes, por l o tanto, debe
abordarse con extrem a cautel a, para no uti l i zar el i nconsci ente del
paci ente com o un test proyecti vo sobre el cual el cl ni co se proyecta,
se l uce o i ndoctri na. Los ni vel es de i nsi ght a su vez pueden abordar
tem ti cas m uy di ferentes; una cosa es l ograr i nsi ght acerca de l a
rel aci n conducta/ consecuenci as (l o cual es rel ati vam ente
"objeti vabl e") y otra m uy di ferente es l ograr "i nsi ght " acerca de l a
envi di a del pene que gener una hosti l i dad tem prana e i nconfesabl e
haci a el herm ano (l o cual resul ta m uy poco veri fi cabl e). U n pri m er
supuesto en Psi coterapi a I ntegrati va ser i r ganando i nsi ght desde l o
m s si m pl e y veri fi cabl e haci a l o m s com pl ejo y especul ati vo, si endo
esto l ti m o deseabl e m uy excepci onal m ente.
El darse cuenta enri quece el conocer. Y el proceso del conocer,
lejos de ser un proceso excl usi vam ente raci onal , puede adqui ri r un
carcter bastante i ntegrati vo: "Conocem os las cosas no sol o a travs
de nuestras cabezas, si no tam bi n a travs de nuestras acci ones y de
nuestra experi enci a corporal m ente senti da" (Safran y M ur an, 2000, p.
49). Ei nstei n contaba que capt l a teor a de l a rel ati vi dad en un ni vel
afecti vo, antes de que l a pudi era arti cul ar en un ni vel conceptual y
m atem ti co. Todo l o cual i nvi ta a que el i nsi ght o el darse cuenta vaya
tam bi n m s al l de l o m eram ente raci onal .
Tradi ci onal m ente se ha di sti ngui do entre i nsi ght i ntel ectual e
i nsi ght afecti vo, por ejem pl o en trm i nos de conci enci a i ntel ectual y
conci enci a afecti va de enferm edad. En l a l nea de l os i nsi ghts m s
i ntel ectual es o raci onal es, se ha del i m i tado el concepto de insight
acerca del desarrollo (el cual se focal i za en l a eti ol og a de los
probl em as actual es) y el insight funcional (el cual se focal i za en los
antecedentes y en las consecuenci as de una experi enci a em oci onal ).
En l a l nea de los i nsi ght m s afecti vos, se ha del i m i tado el concepto
de insight experiencial (el cual v m s al l del conoci m i ento por
descri pci n, i ncorporando l os afectos).
Para al gunos, el concepto de insight est m s l i gado con el
propi o desarrol l o, el i nsi ght l o ser a de l a hi stori a personal . El
awareness por su parte, se rel aci onar a m s con el aqu y ahora (Safran
y M ur an 2000).
Para otros, el concepto de awareness o darse cuenta ti ene un
carcter m s abarcati vo, m s i ntegrador que el concepto de i nsi ght.
I nvol ucrar a un captar rel aci ones cogni ti vas y afecti vas entre "fi guras
que em ergen de un fondo i ndi ferenci ado y retornan a l i ntegradas y
asi m i l adas" (Calas, 1987, p. 44). As para l a gestal t, por ejem pl o, el
darse cuenta en el aqu y ahora puede centrarse en l a experi enci a, en
descubri r l o que l a persona experi m enta y no tanto en el por qu se
com porta com o o hace (Latner, 1994).
En rel aci n al awareness surgen entonces di versas i nterrogantes
de am pl i a rel evanci a para l a Psi coterapi a I ntegrati va: qu ti po de
awareness se procura al canzar en el paci ente? cul es su funci n
teraputi ca? cm o se v generando awareness en el proceso de
Psi coterapi a I ntegrati va?
En rel aci n al ti po de awareness que se procura al canzar en el
paci ente, hem os veni do del i m i tando el concepto de awareness
integral (Opazo, 1988). Se trata que l a persona l ogre un darse cuenta
que sea cl aro y preci so en l o cogni ti vo, m oti vante y estable en l o
afecti vo, m ovi l i zador haci a m etas preci sabl es y al canzabl es a travs
de un proceso en el cual el paci ente cooperar acti vam ente. En el
awareness i ntegral se produce una confl uenci a de aspectos cogni ti vos,
272 Roberto Opazo
afecti vos y conductual es, en una am pl i aci n del cam po de
consci enci a, traduci da en est m ul os efecti vos para el paci ente.
En cuanto a l a funci n teraputi ca del awareness i ntegral , l a
pri m era i nqui et ud se refi ere a si el awareness es teraputi co en s.
Para Freud l a respuesta era afi rm ati va, si endo esenci al para el
psi coanl i si s am pl i ar el cam po de conci enci a en l a l nea "donde hab a
el l o habr yo". Vi ene al caso recordar un rel ato que hac a el Dr.
Whi t t i ng sobre un caso atendi do por el Dr. Rosen, psi coanal i sta
anteri orm ente ci tado. En una dem ostraci n ante cl ni cos, el paci ente
m ascaba y m ascaba en una si ntom atol ogi a que se prol ongaba por
horas; el m ascar del paci ente ten a l a caracter sti ca de darse si n
al i m ento en l a boca, y con i ncapaci dad de tragar. L uego de un
l argu si m o si l enci o de Rosen, observando el m asti car del paci ente,
Rosen l e di ce: "puedes tragar si n m i edo, l a l eche de t u m adre no
estaba envenenada".
Este i nsi ght acerca del desarrol l o de su s ntom a, produj o l a
superaci n de ste y el paci ente trag. A unque m uchos cl ni cos
puedan consi derar que es este rel ato el que resul ta "di f ci l de tragar",
l o ci erto es que en l a narrati va teraputi ca abundan l os ejem pl os de
i nsi ght "necesari os y sufi ci entes" que producen efectos i m pactantes.
Desde l a perspecti va gestl ti ca, tam bi n se le asi gna al
awareness un i m portante r ol teraputi co en s m i sm o: "Para di sol ver
un si stem a neurti co se necesi ta conci enci a de l os s ntom as, no
expl i caci ones; l o m i sm o que para di sol ver un terrn de azcar se
necesi ta agua y no fi l osof a" (Perls 1947, p. 228). Para Perl s el
contactarse con l a experi enci a afecti va, en pl eni tud, l ocal i zando
corporal m ente las sensaci ones afecti vas, expresando abi ertam ente
esos senti m i entos en el aqu y ahora de l a sesi n, ti ene un r ol
teraputi co esenci al .
En el m arco del enfoque cogni ti vo-conductual , un objeti vo
central de l a terapi a es i ncrem entar el auto-awareness, de tal m anera
que el paci ente pueda apreci ar cm o estructuras cogni ti vas
espec fi cas han estado i nfl uyendo, desde l o no consci ente, sobre l a
form a en que l a persona perci be, recuerda y procesa (Beck et al .,
1979). En este enfoque, si n em bargo, el awareness es consi derado una
condi ci n necesari a pero n sufi ci ente para l ograr el cam bi o. L uego
del awareness, el terapeuta cogni ti vo-conductual "em pl ea el arsenal
com pl eto de l a terapi a conductual para ayudar al cl i ente a "el aborar"
o ejecutar tareas conductual es, con el objeto de recoger datos que l o
conduzcan a cam bi os" (Mei chenbaum y Gi l m ore, 1984, p. 18). En el
enfoque cogni ti vo/ conductual , tcni cas tales com o el auto-m oni toreo,
el ensayo conductual , l a asi gnaci n graduada de tareas, l a re-
estructuraci n cogni ti va, etc., son usadas para com pl em entar el
awareness en l a concreti zaci n del cam bi o teraputi co.
En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, resul ta excepci onal
que un awareness acte com o tcni ca sufi ci ente; en este senti do l a
postura es m s cercana al enfoque cogni ti vo-conductual . Recuerdo el
caso de un paci ente hom osexual que se sent a trem endam ente
cul pabl e de su condi ci n; el i nsi ght acerca del desarrol l o de sus
i ncl i naci ones hom osexual es fue enri queci do con l a i nform aci n sobre
el r ol de l a bi ol og a en l a gnesi s de m uchas hom osexual i dades; esto
tuvo un efecto rel evante en el al i vi o de su cul pabi l i dad. El l o fue
com pl em entado por l a i nform aci n y el aboraci n acerca de l a
excl usi n de l a hom osexual i dad en los DSM, l o cual l e produj o un
al i vi o adi ci onal .
Casos cl ni cos com o el anteri orm ente m enci onado no
consti tuyen l a norm a. L o m s habi tual es que el awareness i ntegral
sea un esl abn si gni fi cati vo en el cm ul o de experi enci as l i gadas al
proceso de Psi coterapi a I ntegrati va. Entre las posi bl es funci ones del
awareness i ntegral , estn el ensancham i ento del i nsi ght, l a gnesi s de
egodi ston a, l a gnesi s de m oti vaci n al cam bi o y el aporte a l a
del i m i taci n de los objeti vos teraputi cos. Desde m i punto de vi sta,
una funci n fundam ental del awareness i ntegral se refi ere a su r ol
faci l i tador de l a col aboraci n acti va del paci ente con su proceso de
Psi coterapi a; al com prender m ejor qu le pasa, por qu y qu puede
ser ti l para cam bi ar, el paci ente puede despl egar conductas acti vas
consi stentes con su awareness y con los objeti vos teraputi cos.
En rel aci n a cm o i r prom ovi endo awareness i ntegral en el
proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, el pri m er gran m ovi m i ento
ensanchador del awareness se rel aci ona con el responder l a Fi cha de
Eval uaci n Cl ni ca I ntegral (FECI ). A l responder el FECI haci a l os
com i enzos de l a terapi a, l o habi tual es que el paci ente ensanche
awareness, com o consecuenci a de l o cual suele enri quecer su
m oti vaci n haci a l a terapi a y haci a el cam bi o teraputi co;
adi ci onal m ente, el responder al FECI puede m oti var al paci ente a
proponerse otros objeti vos teraputi cos. En casos excepci onal es - y
com o l o he veni do seal ando - el adm i ni strar el FECI en l a pri m eras
sesi ones puede resul tar prem aturo y fuera de t i m i ng; paci entes
depresi vos pueden acentuar dram ti cam ente su depresi n, al
encontrarse m uy repenti nam ente con i nform aci n y/ o awareness
para l o cual carecen de fuerza de asi m i l aci n.
As , el t i m i ng del awareness resul ta cruci al no tan sl o en
rel aci n al FECI ; tam bi n l o es en l a rel aci n teraputi ca. A l respecto
l a l i teratura psi codi nm i ca ha aportado m ucho en rel aci n a l a
necesi dad que el yo est en condi ci ones de asi m i l ar un determ i nado
274 Roberto Opazo
i nsi ght y que ste no l o exceda. U n awareness puede resul tar m uy
m oti vador pero tam bi n puede resul tar m uy depresogni co,
dependi endo del cuando, del cm o y del a qui n.
U n aspecto parti cul arm ente rel evante en el awareness i ntegral ,
se refi ere al com ponente afecti vo del awareness. De l o que se trata es
de l ograr que el afecto no consti tuya tan sl o un evento transi tori o
que se desvanece a poco andar. El objeti vo en este pl ano es l ograr un
afecto estable, que i nvol ucre a su vez una estable m oti vaci n al
cam bi o. Esto depender en gran m edi da de l a habi l i dad del cl ni co
para ganar espaci os afecti vos en rel aci n al awareness; pero
depender tam bi n del esti l o afecti vo del paci ente y de su faci l i taci n
bi ol gi ca para l a gnesi s de afectos estables.
El caso J oaqu n puede i l ustrar aspectos del m anejo cl ni co del
awareness en Psi coterapi a I ntegrati va. A l m om ento de consul tar
J oaqu n ti ene 41 aos, es i ngeni ero ci vi l , est casado y ti ene 4 hi jos. Su
m ot i vo de consul ta se centra en "probl em as para rel aci onarm e con los
dem s". En real i dad no vi ene por m oti vaci n propi a si no por presi n
de su esposa. J oaqu n no se expl i ca bi en el i nters de su m ujer por
envi arl o al psi cl ogo.
En el FECI J oaqu n se descri be com o tol erante, poco com peti ti vo
y bastante pac fi co. A grega que a veces se torna al go i m paci ente. En el
repertori o de habi l i dades soci ales se eval a con puntaje m xi m o en
tol eranci a.
A l eval uar espec fi cam ente en el FECI su i ncl i naci n a l a rabi a,
responde que es al ta. Se descri be tam bi n com o m uy procl i ve al
pensam i ento di cotm i co o bi pol ar. A nte l a pregunta acerca de qu le
gustar a cam bi ar de sus caracter sti cas, no responde nada.
A m edi da que transcurren las sesi ones, J oaqu n v
establ eci endo al gunas rel aci ones entre hechos. Paul ati nam ente v
concl uyendo que su esposa l o "envi " a consul tar "por l o m ucho que
m e parezco a m i padre". Entre las caracter sti cas pareci das a su padre
estar an "l o i ntransi gente y l o porfi ado".
Ms adel ante adm i te que ha cam bi ado de trabajo con al guna
frecuenci a, porque ha teni do di fi cul tades con di versas personas.
A grega que l a gente es m uy chueca, que trabajan psi m o y que son
"fal tos de respeto".
A unque i ni ci al m ente J oaqu n carece de m ot i vo de consul ta,
paul ati nam ente se v perfi l ando un objeti vo teraputi co central ,
rel aci onado con el m anejo de su i rri tabi l i dad, de su rabi a y de su
agresi vi dad: "soci al m ente soy un el efante en una cri stal er a". N o
obstante ste ti po de afi rm aci ones, l a tendenci a perm anente de
J oaqu n es a raci onal i zar, a bajar el perfi l de sus di fi cul tades, a hacer
atri buci ones externas y a no captar bi en la rel aci n entre conducta y
consecuenci as.
Paul ati nam ente J oaqu n fue dndose cuenta de que em i t a
m ucho m s conductas agresi vas que l o que cre a. A l pri nci pi o l e fue
m s fci l reconocer conductas agresi vas en su padre. L uego asum i
que su esposa l e tem a, aunque l no l a hubi era gol peado jam s.
A sum i que su tono de voz, expresi n no verbal , etc., eran m uy duros
con excesi va frecuenci a.
J oaqu n fue rel aci onando poco a poco sus conductas agresi vas
con consecuenci as no deseadas. Sus hi jos le tem an, en el trabajo no l e
renovaban contratos, ten a pocos am i gos. Se fue dando cuenta que el
desahogo i nm edi ato tra a m al as consecuenci as m edi atas, las que
habi tual m ente no ve a o no atri bu a a su agresi vi dad.
Es as que J oaqu n fue generando egodi ston a, sobre la basede su
propia manera de significar y de construir estmulos efectivoso. A l respecto
es i m portante seal ar que l a egodi ston a no surge a parti r de
di scursos "peri fri cos" del terapeuta, si no a parti r de "awareness" del
paci ente pl enos de si gni fi caci n personal y efecti va.
L a m oti vaci n al cam bi o de J oaqu n se fue acentuando, en l a
m edi da que asum a que pod a cam bi ar y que el cam bi o l e traer a
m ejores consecuenci as en l os l argos pl azos. La l ectura de bi bl i oterapi a
para el desarrol l o aserti vo, los ensayos conductual es, l a asi gnaci n
graduada de tareas, l e fueron aportando nuevas opci ones
conductual es funci onal es al cam bi o. A su vez el despl i egue paul ati no
de conductas m s aserti vas, le fue perm i ti endo poco a poco al canzar
m ejores consecuenci as, eval uades desde el propi o J oaqu n.
J oaqu n fue fabri cando cada vez m enos rabi a, en l a m edi da que
captaba su propi o r ol en l a conducta hosti l de l os otros y en l a m edi da
que fue com prendi endo el poder cogni ti vo que l e entregaban l os
espaci os de si gni fi caci n.
U n epi sodi o punt ual perm i te ejem pl i fi car el creci ente awareness
de J oaqu n. A l contratar l os servi ci os de su em presa, una em presa
contrati sta exi gi que J oaqu n quedara fuera del proyecto.
A nteri orm ente, en otro trabajo con esa em presa, J oaqu n se hab a
pel eado con el sub-gerente "porque l o trat de t". En un re-
procesam i ento retrospecti vo, J oaqu n i ntent averi guar m s al
respecto y descubri que se le cuesti onaba l a perm anente acti tud
hosti l , prepotente y dom i nante; constat que m uchos l o encontraban
i nsoportabl e, aunque nadi e se l o dec a. Concl uy que "estoy
com prando t u teor a que soy m ucho m s agresi vo que l o que qui ero
adm i ti r; no era sol o el que l o trat de t".
El si stem ti co sesgo cogni ti vo de J oaqu n, de "ver l a paja en el
ojo ajeno y no l a vi ga en el pr opi o", fue cedi endo terreno paso a paso.
276 Roberto Opazo
Fue dndose cuenta de sus m ecani sm os de negaci n, de su sesgos
atri buci onal es, de sus perm anentes raci onal i zaci ones, de sus
exi genci as de cam bi ar el m undo. Puesto que el nuevo awareness se
acom paaba de al ternati vas conductual es m ejores y posi bl es, no se
gestaba frustraci n ni depresi n. El deseo de vencer a los dem s fue
cedi endo terreno en pro del "vncete a t i m i sm o". Y fue cuesti onando
en form a creci ente su fal ta de i ntel i genci a em oci onal y su tendenci a al
"pan para hoy ham bre para m aana".
En el proceso teraputi co de J oaqu n, hubo un paral el o nfasi s
en sus cual i dades: i ntel i genci a, responsabi l i dad, honesti dad, bondad.
El l o perm i ti bal ancear el proceso y no transform arl o en una conti nua
descal i fi caci n. A tenuantes adi ci onal es del "dol or " del awareness,
fueron l a buena rel aci n teraputi ca y l o gradual del proceso de
awareness.
De este m odo, el J oaqu n i ni ci al , si n m ot i vo de consul ta e
i gnorante del senti do de veni r al psi cl ogo, fue si endo reem pl azado
por un J oaqu n m s conci ente de sus defectos, de las consecuenci as de
sus defectos, de las ventajas del cam bi o, de las posi bi l i dades del
cam bi o y de l a necesi dad de parti ci par acti vam ente en el proceso de
cam bi o.
La C O N D U C T A PU L SA N TE en el Proceso de Psi coterapi a
I ntegrati va.
Hamlet: "Pues ved ahora qu indigna criatura hacis de m.
Queris taerme; tratis de aparentar que conocis mis
registros; intentis arrancarme lo ms ntimo de mis secretos;
pretendis sondarme, haciendo que emita desde la nota ms
grave hasta la ms aguda de mi diapasn. Pensis que soy ms
fcil de pulsar que un caramillo? "
Ham l et, Pr nci pe de Di nam arca, A ct o I I I
W I L L I A M SH A K ESP EA RE.
En l neas precedentes he m ostrado cm o, cada persona, ti ende a
cam bi ar en al guna m edi da al i nteractuar con personas di ferentes. El
cam po de vari aci n del SELF en l a i nteracci n soci al ser di ferente
segn qui n i nteractue y con qui n; a su vez al gunas i nteracci ones
ti enden a acti varnos m s que otras, dependi endo del ti po de persona
con l a que se i nteracta.
El proceso anteri or puede ser reverti do en un cam bi o de pti ca.
La conducta de una persona i nfl uye a su vez acti vando al i nterl ocutor.
Y as com o un actor puede arrancar apl ausos o pi fi as del m i sm o
pbl i co, segn sea su actuaci n, una persona puede acti var posi ti va o
negati vam ente su m i sm o am bi ente soci al . Puesto que nuestro
am bi ente soci al di sta de ser estti co, su m ejor m ovi l i zaci n depender
parci al m ente de nuestra conducta.
En un senti do profundo som os pul sadores de am bi entes;
cuando pul sam os bi en arrancam os de nuestro am bi ente soci al las
m ejores m el od as. U na persona que despl i ega adecuadam ente su
conducta pul sante (Opazo, 1992) ser buena concerti sta de am bi entes
soci ales. A su vez una persona puede ser m al a concerti sta por fal ta de
repertori o conductual , por ser i ncapaz de di scri m i nar l a conducta
adecuada a l a ocasi n, por no atreverse a despl egar conductas
di sponi bl es o por hacerl o fuera de t i m i ng.
El que l a persona di sponga de un repertori o conductual
com pl eto, aporta un buen "m en" en el cual el egi r l a conducta
pul sante m s adecuada. El probl em a pasa a ser entonces cual es son
las conductas m s i m portantes que deben estar di sponi bl es en ese
"m en".
278
Roberto Opazo
La Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral (FECI ), eval a el
repertori o de habi l i dades soci ales del paci ente; l a eval uaci n i ncl uye
l a capaci dad para habl ar de s m i sm o, l a faci l i dad para rel atar
ancdotas am enas, l a tendenci a al opti m i sm o, l a capaci dad de
em pati a, el grado de tol eranci a, el dom i ni o de una tem ti ca vari ada,
etc. Se asum e que una adecuada puntuaci n en esta Escala, favorece o
enri quece l a posi bi l i dad de m ejores conductas pul santes.
Las habi l i dades soci ales pueden ser enfati zadas de di ferentes
m aneras; no es fci l confl ui r en rel aci n a un l i stado ni co de las
habi l i dades m s rel evantes. As Nel son-Jones, en su l i bro
"Habi l i dades para Rel aci onarse" (1996), enfati za l a i m portanci a de l a
l eal tad, l a cooperaci n y el com prom i so, l a aceptaci n y l a tol eranci a,
un senti do de i nters y preocupaci n por el otro, la genti l eza, un
senti do i gual i tari o en l a rel aci n, l a apertura, l a aserti vi dad, el senti do
del hum or y l a tendenci a al creci m i ento personal . A gregar a que una
habi l i dad soci al esenci al , que perm i te potenci ar en general l a
conducta pul sante, se refi ere a l a si m pat a personal .
A unque resul ta m s que evi dente que l a acti tud del otro
depender parci al m ente de l a nuestra, al gunas i nvesti gaci ones
pueden ayudar a expl i ci tar el concepto de conducta pul sante. Se trata
de i nvesti gaci ones di seadas ori gi nal m ente con otros objeti vos, pero
que aportan a l a com prensi n del tem a de l a conducta pul sante.
Snyder (1981), pi di a estudi antes de col l ege que l l am aran por
tel fono a una com paera reci n i ngresada, a l a que no conoc an; a
cada estudi ante se l e entreg una foto de l a persona con l a cual
habl ar a. Las fotos, si n em bargo, no correspond an real m ente a l a
persona en cuesti n. Los estudi antes que reci bi eron una foto de una
m ujer herm osa, acti varon m ayor si m pat a en l a m ujer contactada
tel efni cam ente. En sum a, ante una m ujer "herm osa" despl egaron
una m ejor conducta pul sante, veri fi cada a travs de l a eval uaci n de
jueces i ndependi entes, ci egos a l a i nvesti gaci n y que sl o escuchaban
a l a m ujer en l a l nea tel efni ca.
En una l nea hom ol ogabl e con el concepto de conducta
pul sante, Sroufe (1990) i nform a que l os profesores tend an a ser
cl i dos, poco control adores y posi ti vos, haci a ni os que se
com portaban con seguri dad; por el contrari o, l os m i sm os profesores
se m ostraban m s control adores y hosti l es haci a l os ni os que
presentaban conductas evi tati vas. As , los ni os seguros se m ostraban
m ejores "concerti stas" de sus profesores que los ni os evi tati vos.
Segn l a conducta pul sante de los ni os, era el ti po de profesor que se
acti vaba.
En el entendi do que el enri queci m i ento del contacto
i nterpersonal suele ser cruci al para l os paci entes (K l erm an y
Wei ssm an, 1993), el concepto de conducta pul sante suele ser
aportati vo en el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va. El esti l o
rel aci onal del paci ente en las sesi ones de Psi coterapi a, j unto con su
narrati va acerca de su conducta soci al , ayudan a eval uar l a cal i dad de
su conducta pul sante. En l a Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral
(FECI ), di versos i tem s se rel aci onan con el concepto; por ejem pl o, el
grado de ri gi dez, dom i nanci a, agresi vi dad, el ya m enci onado
repertori o de habi l i dades soci ales, las expectati vas de auto-efi caci a en
el pl ano soci al , etc. La el aboraci n j unto al paci ente de este ti po de
respuestas en el FECI , posi bi l i ta el i r preci sando l a cal i dad de su
conducta pul sante.
A unque el trm i no conducta pul sante se rel aci ona con efi ci enci a
i nterpersonal , el concepto m i sm o de conducta pul sante suele resul tar
m oti vante para los paci entes, en l a l nea de querer transform arse en
m ejores concerti stas de su am bi ente. Esto perm i te que el terapeuta
enfati ce l a necesi dad de i r com pl etando el repertori o de habi l i dades
soci ales, l a necesi dad de enri quecer l os procesos de di scri m i naci n, l a
necesi dad de un entrenam i ento aserti vo, etc.
Com o l o he seal ado, una persona puede di sponer de ci erto
repertori o conductual y no atreverse a usarl o; ejem pl o t pi co de esto
es l a persona que canta m uy bi en, pero no se atreve a cantar frente a
otras personas. Recuerdo el caso de un paci ente, funci onari o
i nternaci onal m uy vi ajado, que era seguro, expansi vo, acti vo y
si m pti co... fuera de Chi l e. N o hac a m s que cruzar l a cordi l l era y su
conducta se i nhi b a en l a l nea de una especi e de ti m i dez naci onal i sta.
Otro paci ente sufr a de una especi e de desfase cronol gi co, en
funci n de un tem po bi ol gi co bastante l ento. Se l e ocurr an
respuestas i ngeni osas, brom as excelentes, com entari os preci sos, pero
cuando ya era tarde; el r i t m o de los aconteci m i entos ya hab a l l evado
l a tem ti ca en otra di recci n. El paci ente vi v a l am entndose por "l o
que pudo ser y no fu", en l a l nea de una especi e de retardo
cronol gi co de l a conducta pul sante.
El caso Mar i t za cal za bi en com o form a de i l ustrar el trabajo
cl ni co con l a conducta pul sante. A l m om ento de consul tar Mari tza
ti ene 46 aos y su m ot i vo de consul ta es que "soy pesada de sangre;
no s por qu vengo, porque estoy convenci da que no tengo arregl o".
Mari tza era fr a, dura, hosti l e i nexpresi va. L ograba que l a gente
m s agradabl e se di stanci ara o l a rechazara abi ertam ente. Dec a
pesadeces con frecuenci a "porque m e sal en espontneam ente"; era
i rni ca y descal i fi cadora. Mari tza ten a un m arcado fatal i sm o en
rel aci n al tem a, seal ando que su pesadez era heredi tari a y que
proven a de una fam i l i a de pesados.
280 Roberto Opazo
En el FECI , Mari tza punta bajo en habi l i dades soci ales,
especi al m ente en tol eranci a, capaci dad para entretener a otros, cal i dez
y graci a personal . En las conductas que se consi dera capaz de real i zar
m ejor que el prom edi o de las dem s personas, escri be: "caer m al ".
El concepto de conducta pul sante l e hi zo senti do a Mari tza, en
m edi o de un cm ul o de el em entos cl ni cos. A l respecto no sl o se
consi der pesada el l a si no tam bi n "experta en transform ar en
pesados a l os dem s". En este pl ano era fci l generar una
contratransferenci a negati va, a ra z del esti l o i nterpersonal de Mari tza
en sesi n. Eran frecuentes las i ntervenci ones del ti po: "bueno, eso est
cl aro com o probl em ti ca pero... vam os pronto a l a sol uci onti ca". Y
frente a cada opci n "sol uci onti ca" l a descal i fi caci n no tardaba en
l l egar.
Mari tza se sorpend a de que yo no l a agredi era y l a si gui era
atendi endo con bastante am abi l i dad. Esta era una respuesta at pi ca en
rel aci n a sus psi m as conductas pul santes. A su vez, esto perm i ti
que em ergi eran al gunas conductas gratas en Mari tza: una que otra
sonri sa, una que otra aceptaci n del m ensaje teraputi co.
Le propuse a Mari tza el concepto de si m pat a acti va y pasi va,
i nvi tndol e a concentrarse en sta l ti m a com o objeti vo teraputi co.
La i dea era l l egar a ser agradabl e, si n gran despl i egue de conductas
i ngeni osas, entreteni das o chi speantes. Se trataba de supr i m i r al gunas
conductas en exceso de Mari tza, tales com o pesadeces "gratui tas",
descal i fi caci ones, i ron as. Le hi zo m ucho senti do aqu el com entari o
que "Di os nos d i o dos orejas y una l engua, para que escuchem os el
dobl e que l o que habl am os". Por al gn ti em po fue una especi e de
m xi m a gui adora de l a conducta de Mari tza.
Puesto que con al gunas personas Mari tza se pon a
parti cul arm ente anti pti ca, se fue preparando, predi sponi endo m s
posi ti vam ente para i nteractuar con esas personas. A l respecto los
ensayos conductual es fueron m uy aportati vos, aunque al pri nci pi o
Mari tza se resi sti por consi derarl os "arti fi ci al es y ri d cul os".
En l os ensayos conductual es paul ati nam ente se fue aum entando
l a di fi cul tad, en l a l nea de supl i r conductas en dfi ci t y ganar en
si m pat a acti va. En este m bi to, fue m uy di fci l l ograr que Mari tza
val orara aspectos del otro, y m s an que se l o hi ci era ver al otro de
un m odo convi ncente. El acuerdo al que l l egam os fue que no har a
com entari o posi ti vo al guno, si no l o pensara y si nti era real m ente. Y
fue m uy di fci l que l l egara a pensar y senti r en posi ti vo frente a
al gui en y en form a autnti ca. As , el procesam i ento cogni ti vo de las
dem s personas pas a ser cruci al , previ o a un posi bl e despl i egue
conductual posi ti vo. Desde su esti l o hosti l de i nteracci n, se hab a
reforzado su creenci a que eran todos unos huevones: "si l os huevones
vol aran, pasar a nubl ado".
Mari tza fue obteni endo una que otra respuesta posi ti va ante sus
m ejores conductas pul santes. A unque no com pr l a i dea que cada
persona ti ene un ngul o posi ti vo, l l eg a reconocer que "al gunas
personas ti enen al go posi ti vo". Paul ati nam ente, si n em bargo, Mari tza
fue com parti endo l a concl usi n que el l a generaba un m undo soci al
m ucho peor que el habi tual para las personas; v a conducta pul sante,
hab a generado hi stri cam ente un "m i crocl m a" psi m o, en l a l nea
del "si em bra vi entos, cosecha tem pestades".
Mari tza nunca l l eg a ser parti cul arm ente si m pti ca. Pero l ogr
generar un m enor fatal i sm o v a m ayor l ocus i nterno de control para l a
si m pat a. Logr di sm i nui r si gni fi cati vam ente el despl i egue de
anti pat a acti va. Logr ser en prom edi o al go m s grata, se "dul ci fi c"
en al guna m edi da, e i ncl uso com enz a vesti rse de un m odo m s
fem eni no. La sonri sa se hi zo tam bi n m s frecuente, si em pre en el
m arco de terquedad e i nexpresi vi dad de base. Haci a el fi nal de l a
terapi a, Mari tza seal que "para ser honesta, aqu en las sesi ones es
donde m enos pesada he si do en toda m i vi da".
282
Roberto Opazo
L a P O T E N C I A C I N I N T E R A C C I O N A L en el P roceso de
P sicoterapiaI ntegrativa.
La historia admitediferentes lecturas, sta es una de ellas.
Cleopatra, reina deEgipto (69 a.C- 30 a. C.) no era hermosa. Pero s
era sensual, inteligente y encantadora. Notablemente ambiciosa, los
escrpulos nunca fueron su fuerte; es as que Plutarco la describi como
una manipuladora de mil caras. En la perspectiva del tiempo, esta
multifactica reina ha llegado a representar un prototipo demujer fatal. Y
fatales resultaron tambin sus interacciones con los generales Julio Csar
y Marco Antonio. En cada uno de ellos estimul los peores rasgos; ellos
en ella hicieron otro tanto. Resultado: un final trgico para todos.
La primera "sociedadperdedora" la estableci Cleopatra con Julio
Csar (101 a. C- 44 a. C). Lo conoci teniendo ella 21 aos; por ese
entonces el gran Julio seempinaba por sobre los 50. Luego de4 aos de
relacin poltica, ertica y afectiva, Julio termin asesinado y Cleopatra
desprestigiada antetodos los romanos.
El turno siguientefue para Marco Antonio (82 a. C- 30 a. C). Esta
nueva "sociedad perdedora" se prolong durante 11 aos, plenos de
romance, orgas y campaas militares. La ambicin de ella y las
debilidades del seasociaron, generando fuertes prdidas: desprestigio y
derrotas para Marco Antonio, desprestigio y derrotas para Cleopatra.
Para ambos, suicidio y muerte.
Antes deseguir a su amado en el suicidio, Cleopatra intent jugar una
carta postuma: seducir a Octavio, el vencedor de Marco Antonio. Esta
vez, sin embargo, sus encantos y despliegues rebotaron contra la
personalidad de Octavio, y el rechazo no sehizo esperar. Tras ese ltimo
encuentro, las vidas de ambos partieron por caminos muy opuestos.
Cleopatra, por el sendero estrecho quela llev al suicidio. Octavio, por la
amplia avenida quelo condujo a ser Csar Augusto, primer emperador de
la historia de Roma.
Cleopatra empequeeci a los grandes... y fue empequeecida en el
proceso. El epitafio del historiador Dio Cassius suena consistente con la
quefue Cleopatra: "Destruy a los dos ms grandes romanos de su
poca y, a causa del tercero, tuvo quedestruirsea s misma".
Se ha di cho que el verdadero am or acti va l o m ejor de cada
m i em bro de l a pareja. Ci ertam ente no era l a especi al i dad de nuestra
rei na Cl eopatra.
Cuando una persona despl i ega una adecuada conducta
pul sante, ti ende a generar en l a otra conductas posi ti vas, las que a su
vez vuel ven v a causal i dad ci rcul ar haci a l a persona ori gi nal . Se van
gestando as c rcul os vi rtuosos, en los que cada cual acti va
posi ti vam ente al otro. Este proceso se rel aci ona con l o que en el
cam po de l a f si ca se denom i na sinergia positiva: l a si nergi a
i nvol ucra l a acci n cooperati va de las partes en si stem as
m ul ti com puestos (Haken, 1973). Se trata de un actuar efecti vo en
conjunto. En trm i nos general es, l a si nergi a es l a acci n de dos o m s
causas cuyo efecto es superi or a l a sum a de l os efectos i ndi vi dual es.
Si m pl em ente defi ni da, si gni fi ca que el todo es m s que l a sum a de sus
partes: uno m s uno puede ser i gual a tres o a ci nco. La si nergi a
posi ti va es esti m ul ante, favorece l a l i beraci n de energ a creadora. La
si nergi a est en todas partes en l a natural eza. Si uno pl anta juntos dos
vegetal es,l as ra ces se entrem ezcl an y m ejoran l a cal i dad del suel o, de
m odo que las dos pl antas crecen m ejor que si estuvi eran separadas.
"El desaf o consi ste en apl i car en nuestras i nteracci ones soci ales l os
pri nci pi os de l a cooperaci n creati va que nos ensea l a natural eza"
(Covey, 1995, p. 339).
El hecho m i sm o que un hom bre y una m ujer engendren un hi jo
es si nrgi co. H ay personas que v a conducta pul sante ti enden a
generar si nergi a posi ti va en su i nteracci n con m uchas otras
personas.
Estas personas suel en ser m uy hbi l es en su capaci dad de
com uni caci n: "Cuando uno se com uni ca con si nergi a, si m pl em ente
abre su m ente, su corazn y sus expresi ones a nuevas posi bi l i dades,
nuevas al ternati vas, nuevas opci ones" (Covey, 1995,p. 340).
Pero exi ste l o opuesto: personas que fci l m ente generan si nergi a
negati va en sus i nteracci ones con m l ti pl es personas. En este l ti m o
caso, l o que predom i nan es l a m al a com uni caci n y l os c rcul os
vi ci osos. La com bi naci n ahora es entre pl anta y m al eza.
El concepto de si nergi a es apl i cabl e en psi col og a y en
psi coterapi a, a travs de l o que he denom i nado potenciacin
interaccional. Dos personas se potenci an i nteracci onal m ente cuando
su rel aci n ti ende a generar un "pr oduct o" o resul tado i nteracti vo, el
cual es superi or a l a sum a de esas m i sm as personas si n i nteractuar
entre s. U n buen psi coterapeuta tender a rel aci onarse con sus
paci entes en l a l nea de l a potenci aci n i nteracci onal ; en un senti do
i nverso, m uchos paci entes que consul tan por probl em as de pareja,
han evol uci onado haci a una i m portante despotenci aci n
i nteracci onal , en l a que predom i nan l os ci rcui os vi ci osos y l a si nergi a
negati va.
La potenci aci n i nteracci onal puede ser general o espec fi ca. En
el caso de l a potenci aci n general , las personas se enri quecen y
acti van gl obal m ente con l a i nteracci n. En l a potenci aci n m s
284
Roberto Opazo
espec fi ca, es un rea l a que se benefi ci a rec procam ente de l a
i nteracci n.
U n posi bl e ejem pl o de potenci aci n i nteracci onal espec fi ca es el
caso de J os Dom i ngo Pern y Eva Duarte. Ci to el caso a parti r del
l i bro de A l i ci a Duj ovne (1995) y si n pretender m ensaje al guno de ti po
pol ti co. La hi ptesi s que se desprende del l i bro es que Pern y Evi ta
se potenci aron rec procam ente, en rel aci n al poder y al m bi to
pol ti co.
Pern sostuvo m s de al guna vez que Evi ta hab a si do su obra y
que l l a hab a pul i do com o un di am ante; al conocerse, el l a l e habr a
di cho que no era una arti sta si no una "rasca". Por su parte, el l a
apuntal aba a Pern al parecer en trm i nos no m uy suti l es, pero
bastante convi ncentes: "Cuando Pern se desi nfl a, yo l o l evanto de
una patada en las bol as" (Dujovne, 1995, p. 121). Supuestam ente
am bos com part an l a m oti vaci n de no pasar por l a vi da en trm i nos
i ntrascendentes. En las pal abras de Evi ta: "l o que yo qui ero es pasar a
l a hi stori a" (Dujovne, 1995, p. 178). En las pal abras de Pern: "Con l o
que yo he hecho, estoy justi fi cado ante l a hi stori a" (Dujovne, 1995, p.
123). L o probabl e es que cada uno por su cuenta, no hubi era l l egado
tan lejos. Juntos, v a potenci aci n i nteracci onal , adqui ri eron un
renom bre hi stri co notabl e. Es un hecho que Eva Duarte y Jos
Dom i ngo Pern son fi guras conoci das en A rgenti na, en A m ri ca
L ati na y en el m undo... cual qui era sea l a opi ni n que cada cual tenga
acerca de su gesti n pol ti ca.
U n ejem pl o cl ni co de potenci aci n i nteracci onal , l o aporta una
paci ente cuyo m ot i vo de consul ta eran probl em as l aboral es. En l a
entrevi sta cl ni ca rel ata que en su m at r i m oni o anteri or el l a estaba
converti da casi en una "pl anta": apagada, bostezona, i ncapaz de
di sfrutar, si n tem a, pasi va. Cuenta que en su segundo m atri m oni o el
m ari do "m e sac trote" y l a transform en una persona radi cal m ente
di sti nta: al egre, acti va, entusi asta. A su segundo m ari do le hab a
ocurri do otro tanto con el l a "pero m ucho m enos que a m ".
En el m bi to cl ni co, l a despotenci aci n i nteracci onal se perci be
con frecuenci a en probl em as m ari tal es. Gabr i el y El ena l l evaban 4
aos de m atri m oni o; se hab an casado m uy enam orados, pero el am or
se estaba di l uyendo. A l l a i rri taban l os frecuentes l l antos de el l a; a
el l a l a desesperaban las agresi ones de l .
El caso de Gabri el y El ena es parti cul arm ente i nteresante,
porque perm i te i l ustrar una especi e de eti ol og a i ntegrati va de l a
despotenci aci n i nteracci onal . Desde el paradi gm a bi ol gi co, Gabri el
aportaba una carga genti ca fuerte haci a l a agresi vi dad y El ena
aportaba una carga genti ca fuerte haci a l a hi per-sensi bi l i dad. Desde
el paradi gm a conductual , l a conducta de l l anto y l a conducta de
agresi n, se perfi l aban com o cl aves en l a despotenci aci n
i nteracci onal . Desde el paradi gm a cogni ti vo, Gabri el consi deraba que
"l os l l antos son para l os funeral es y el l a m e est m ani pul ando con
tanto l l anto y haci ndose l a v cti m a"; El ena a su vez pl anteaba: "Si de
verdad m e qui si era, no m e tratar a as ". Desde el paradi gm a afecti vo,
las em oci ones de pena y rabi a eran central es en el proceso.
Fi nal m ente, desde el paradi gm a si stm i co, l a causal i dad ci rcul ar
retroal i m entaba el proceso: "L l or o porque m e agrede" y "L a agredo
porque l l or a".
L a fuente m s frecuente de despotenci aci n i nteracci onal
pareci era ser l a m al a com uni caci n. Esta puede verse deteri orada por
agresi vi dad, i ntroversi n, desam or, i ncapaci dad de escuchar,
i ntol eranci a, dom i nanci a, etc. En l a casu sti ca cl ni ca de nuestro
I nsti tuto Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va, al revi sar una m uestra
de 243 parejas consul tantes por probl em as m ari tal es, se encontr que
el m al m anejo de confl i ctos y l os probl em as de com uni caci n
consti tu an l a di fi cul tad m s frecuente.
Curi osam ente, en l a com paraci n con una m uestra al eatori a
equi val ente de otros paci entes i ndi vi dual es que eval an en el FECI su
rel aci n de pareja, l a m ayor di fi cul tad de stos estuvo en l a capaci dad
para entretenerse juntos.
El caso de Bernardo y C armen i l ustra el proceso de
despotenci aci n i nteracci onal . A l m om ento de consul tar, l l evaban 2
aos de casados. El m ot i vo de consul ta de l es "m ejorar l a
com uni caci n con m i esposa". El de el l a: "M e sent desesperada al ver
que estaba teni endo probl em as con m i m ari do, que los sent a
i rrem edi abl es y m e estaban afectando hasta m i sal ud".
A m bos se hab an casado m uy enam orados l uego de un
novi azgo m uy breve. Tras un per odo de encantam i ento las cosas
em pezaron a deteri orarse. Segn Bernardo, a causa de l o m ani ti ca,
hi persensi bl e y prejui ci osa que es el l a; segn Carm en, debi do a l o
m achi sta, ego sta e i ncongruente que es l . Cada uno pod a escri bi r
un l i bro acerca de l os defectos del otro; adi ci onal m ente, el l a ten a un
regi stro m i nuci oso de todo el dao que l l e hab a causado. A l
m om ento de consul tar el l a hab a ca do en desam or y su respuesta
sexual se hab a em pobreci do radi cal m ente. Carm en expres, en
terapi a, que actual m ente era m ucho m s acti va, al egre y entusi asta,
cuando estaba con otras personas.
El proceso teraputi co i nvol ucr m uchos aspectos que debo
desenfati zar, en pro de l o que deseo i l ustrar: el r ol cl ni co de l a
potenci aci n i nteracci onal .
U n aspecto i m portante fue m ostrar a Bernardo y Carm en que en
el pasado hab an si do m uy feli ces juntos, y que recuperar fel i ci dad
286
Roberto Opazo
juntos era un objeti vo teraputi co posi bl e. En ese m bi to fue
i m portante recordar "l os buenos ti em pos" y el esti l o que ten a l a
rel aci n. Pronto fue quedando cl aro que l a fel i ci dad pasada carec a de
fundam entos sl i dos, y que era posi bl e re-construi r la rel aci n sobre
bases m ejores. U na i dea fundam ental para el l os fue el que nadi e les
i m ped a ser m s feli ces juntos... sal vo el l os m i sm os. U n aspecto
teraputi co rel evante fue contri bui r a generar un l ocus i nterno de
control , para l a fel i ci dad de l a pareja.
U n segundo aspecto i m portante se centr en un cam bi o de
pti ca respecto a l a percepci n de defectos. Parodi ando a John
K ennedy, el l em a fue "no preguntes qu puede hacer t u pareja por t
si no qu puedes hacer t por t u pareja". El proceso se fue centrando
entonces en qu aportes espec fi cos pod a hacer cada uno al bi enestar
m ari tal . Cum pl i endo con una tarea teraputi ca, Bernardo y Carm en
l l egaron cada uno con un l i stado de l os aportes a los que pod an
com prom eterse.
Bernardo qui so com prom eterse en l a l nea de l uchar contra su
egocentri sm o, su agresi vi dad y su dom i nanci a. Carm en se propuso i r
haci endo "l a vi sta gorda" en asuntos de orden y l i m pi eza: "l o que s
es que ser sensi bl e si em pre y Bernardo ti ene que aprender a tratarm e
m ejor". La terapi a fue ori entndose en funci n de apoyar a Bernardo
y Carm en a cum pl i r con aquel l o a l o que se hab an com prom eti do.
U n objeti vo teraputi co rel evante fue el pr opi o concepto de
potenci aci n i nteracci onal , en l a l nea de proponerse "sum ar m s
juntos que por separado". El em entos central es al respecto fueron l a
cl ari fi caci n del concepto de causal i dad ci rcul ar, el enri queci m i ento
de l a com uni caci n, l a expresi vi dad de afectos posi ti vos y el
i ntercam bi o de refuerzos posi ti vos. M u y i m portante tam bi n fue el
r ol del "poder " cogni ti vo y de un m ejor uso de l os espaci os de
si gni fi caci n cogni ti va.
Bernardo com pr una agenda con el fi n de i r eval uando
di ari am ente sus conductas de egocentri sm o, dom i nanci a y
agresi vi dad, versus sus di versas expresi ones afectuosas. Carm en no
consi der deseabl e hacer otro tanto porque, segn el l a, su cerebro
regi straba "m s que l a m ejor agenda".
El carcter com peti ti vo de Bernardo fue uti l i zado con fi nes
teraputi cos. En form a m s bi en suti l y "casual ", les expres a am bos
que un paci ente con probl em as pareci dos a l os de Bernardo hab a
l ogrado contri bui r enorm em ente a una potenci aci n i nteracci onal con
su esposa. El m ensaje fue reci bi do por un Bernardo con las pupi l as
di l atadas, y presto a no dejarse vencer al respecto.
En el transcurso del proceso teraputi co Bernardo adm i ti que
tend a a desperfi l ar l os probl em as y que Carm en era m s am bi ci osa
respecto a l a cal i dad de l a rel aci n. "Y o m e conform o con m ucho
menos". Esto es interesante porque, en m i experi enci a cl ni ca con
parejas, con sum a frecuenci a el se conform a con m enos y es el l a l a que
se frustra m s.
El r ol de l a re-estructuraci n cogni ti va fue m uy si gni fi cati vo en
el proceso. Por ejem pl o, en l os com i enzos de l a terapi a Bernardo
atri bu a el poco deseo sexual de Carm en a una "m ani pul aci n
revanchi sta". A su vez Carm en m agni fi caba enorm em ente l os
desati nos y las agresi ones de Bernardo: "encuentro atroz que no m e
d un beso cuando l l ega; eso l o hacen l os m ari dos que no qui eren a
sus esposas".
El aprender a escuchar fue rel evante tam bi n. Di sti ngui r entre
"escuchar para com prender y escuchar para responder" les hi zo
m ucho senti do a am bos. La i dea aqu fue m ejorar l a cal i dad de l os
respecti vos est m ul os efecti vos, aum entando l a recepti vi dad y
di sm i nuyendo las di storsi ones.
Muchos de l os probl em as de Bernardo y Carm en deri vaban de
sus respecti vas estructuras de personal i dad. U na vez m s hubo una
m xi m a que les resul t m uy i m portante: "Seor, dam e fuerzas para
cam bi ar l o que puedo cam bi ar, resi gnaci n para aceptar l o que no
puedo cam bi ar y sabi dur a para di sti ngui r entre am bos". A l i gual que
en el caso de Gabri el y El ena, el entrenam i ento en resi gnaci n
i ncl uy, para Bernardo, l a aceptaci n de l a hi persensi bi l i dad de
Carm en y para Carm en, l a aceptaci n de l a agresi vi dad de Bernardo.
Todo bajo el supuesto de una l ucha m xi m a de cada uno para
cam bi ar sus defectos, en el m argen posi bl e en cada caso. En el tem a
de l a resi gnaci n, fue cruci al l a re-i nterpretaci n del si gni fi cado de l a
conducta del otro. En sum a, el proceso evol uci on haci a una m ayor
potenci aci n i nteracci onal entre Bernardo y Carm en.
En el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va es fundam ental l a
potenci aci n i nteracci onal en l a rel aci n paci ente/ terapeuta. A parti r
de consi deraci ones anteri ores podem os asum i r que un terapeuta m s
"com pl eto" l ograr una m ayor potenci aci n i nteracci onal con una
am pl i a gam a de paci entes. A su vez l a potenci aci n i nteracci onal
exi ge del terapeuta un despl i egue conductual adecuado en las dos
funci ones bsi cas de l a rel aci n: acoger y m ovi l i zar al cam bi o.
respecto a l a cal i dad de l a rel aci n. "Y o m e conform o con m ucho
m enos". Esto es i nteresante porque, en m i experi enci a cl ni ca con
parejas, con sum a frecuenci a el se conform a con m enos y es el l a l a que
se frustra m s.
El r ol de l a re-estructuraci n cogni ti va fue m uy si gni fi cati vo en
el proceso. Por ejem pl o, en los com i enzos de l a terapi a Bernardo
atri bu a el poco deseo sexual de Carm en a una "m ani pul aci n
revanchi sta". A su vez Carm en m agni fi caba enorm em ente l os
desati nos y las agresi ones de Bernardo: "encuentro atroz que no m e
d un beso cuando l l ega; eso l o hacen l os m ari dos que no qui eren a
sus esposas".
El aprender a escuchar fue rel evante tam bi n. Di sti ngui r entre
"escuchar para com prender y escuchar para responder" les hi zo
m ucho senti do a am bos. La i dea aqu fue m ejorar l a cal i dad de l os
respecti vos est m ul os efecti vos, aum entando l a recepti vi dad y
di sm i nuyendo las di storsi ones.
Muchos de l os probl em as de Bernardo y Carm en deri vaban de
sus respecti vas estructuras de personal i dad. U na vez m s hubo una
m xi m a que les resul t m uy i m portante: "Seor, dam e fuerzas para
cam bi ar l o que puedo cam bi ar, resi gnaci n para aceptar l o que no
puedo cam bi ar y sabi dur a para di sti ngui r entre am bos". A l i gual que
en el caso de Gabri el y El ena, el entrenam i ento en resi gnaci n
i ncl uy, para Bernardo, l a aceptaci n de l a hi persensi bi l i dad de
Carm en y para Carm en, l a aceptaci n de l a agresi vi dad de Bernardo.
Todo bajo el supuesto de una l ucha m xi m a de cada uno para
cam bi ar sus defectos, en el m argen posi bl e en cada caso. En el tem a
de l a resi gnaci n, fue cruci al l a re-i nterpretaci n del si gni fi cado de l a
conducta del otro. En sum a, el proceso evol uci on haci a una m ayor
potenci aci n i nteracci onal entre Bernardo y Carm en.
En el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va es fundam ental l a
potenci aci n i nteracci onal en l a rel aci n paci ente/ terapeuta. A parti r
de consi deraci ones anteri ores podem os asum i r que un terapeuta m s
"com pl eto" l ograr una m ayor potenci aci n i nteracci onal con una
am pl i a gam a de paci entes. A su vez l a potenci aci n i nteracci onal
exi ge del terapeuta un despl i egue conductual adecuado en las dos
funci ones bsi cas de l a rel aci n: acoger y m ovi l i zar al cam bi o.
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Roberto Opazo
L os R A S G O S D E L A P E R S O N A L I D A D D I D I C A en el
P roceso de P sicoterapia I ntegrativa
Al escribir estas lneas mi hijo Sebastin (para todos, Tatn)
tiene 12 aos de edad. No hace mucho, observbamos juntos
algunas fotografas. Nos detuvimos en una en la que apareca yo
con otra persona, y en ese momento le dije: "Esta foto se pas, est
espectacular". Ante tanta euforia Tatn me contest: "Pap, no
seas narciso ". Intentando una defensa respond: "Es la foto entera
la que me gusta, no yo". Tatn me mir incrdulamente para
culminar diciendo: "Lo que pasa entonces es que tienes narcisismo
didico ".
El lenguaje psicolgico de Tatn deriva de su frecuente
interaccin con psiclogos y de haber asistido a diversas charlas y
talleres. Sin proponrselo, Tatn estaba aportando a la
delimitacin del concepto de rasgo de la personalidad didica.
El Vi ernes 21 de Mayo de 1924 en l a Ci udad de Chi cago, dos
adol escentes de 18 y 19 aos raptaron y asesi naron a Robert Franks,
de 14 aos, si n un m ot i vo aparente. El as l l am ado "caso
L eopol d/ L oeb" pas a ser consi derado, en su poca, com o "el
asesi nato del si gl o". Se transform en "betsel l er" en l a novel a
"Com pul si n" de Meyer L evi n (1956). El caso fue tam bi n l l evado al
ci ne en 1959, bajo l a di recci n de Ri chard Fl ei sher y con l a actuaci n
de Orson Wel l es.
A m bos m uchachos/ asesi nos proven an de dos fam i l i as
adi neradas de Chi cago. N athan L eopol d, el m ayor de los dos, se hab a
graduado de abogado en l a U ni versi dad de Chi cago, a l os 18 aos.
Habl aba 14 i di om as, era sensi bl e e i ntroverti do; t m i do con las
m ujeres, m uy obsesi vo.
Ri chard Loeb, el m enor, era dom i nante, am enazante, seguro de
s m i sm o, m uy fr o. A l os 17 aos se hab a graduado com o abogado
en l a U ni versi dad de Mi chi gan.
A m bos eran i ntel ectual m ente bri l l antes, capaces de hum i l l ar
pbl i cam ente a sus profesores m s destacados. Com o dupl a eran
prepotentes, i rni cos, agresi vos y no ten an am i gos nti m os.
Hab an acordado expl ci tam ente que Ri chard ser a el que
m andaba. Puesto que estaban consci entes de que am bos ten an un
ni vel i ntel ectual m uy superi or, hab an acordado "expl orar todas las
posi bi l i dades de l a experi enci a hum ana". Esto i ncl u a vi ol ar y asesi nar
pero "con un esti l o superi or"; es deci r a m odo de experi m entos, si n las
m oti vaci ones habi tual es, en form a fr a, si n em oci ones. U n cri m en
perfecto, por ejem pl o, no deb a tener m oti vo; ser a com o el asesi nato
que com eter a el "super-hom bre" de Ni etzsche.
Raptaron a Robert Frank en un auto arrendado, y Ri chard
gol pe a su v cti m a con un ci ncel . Le destroz el crneo y rel l en su
boca con gneros y m ordaza; Robert fal l eci en m i nutos.
A m bos estuvi eron bri l l antes en l os i nterrogatori os pol i ci al es;
an as pronto confesaron. El jui ci o se centr en l a l egi ti m i dad de l a
pena de m uerte y Cl arence Dar r ow el abogado defensor pas a l a
hi stori a j udi ci al norteam eri cana por el excepci onal ni vel de l a defensa.
A n cuando Dar r ow l ogr evi tarl es l a pena de m uerte, am bos fueron
consi derados com o un pel i gro perm anente para l a soci edad. En
defi ni ti va, am bos fueron envi ados a l a "N orthern I l l i noi s
Peni tenti ary", condenados a cadena perpetua por el asesi nato y
condenados a 99 aos adi ci onal es de pri si n por el secuestro.
En Enero de 1936 y l uego de m s de 11 aos en pri si n, Ri chard
Loeb fue apual ado y m uerto por otro pri si onero. El hom i ci da hab a
contado que Loeb hab a hecho i ntentos sdi cos y hom osexual es con
l .
Y cual fue el fut ur o de N athan L eopol d una vez "l i berado" de
l a i nfl uenci a de Ri chard Loeb?
En l os hechos, el carcter de L eopol d cam bi sustanci al m ente;
l a ausenci a de L oeb posi bi l i t el que L eopol d acti vara y desarrol l ara
rasgos de personal i dad m s "constructi vos". Es as que en 1958
consi gui l a l i bertad bajo pal abra. Se fue a vi vi r a Puerto Ri co, donde
trabaj com o tcni co en un hospi tal . En el m i sm o Puerto Ri co, se cas
con una vi uda en 1961. Muri de un i nfarto al m i ocardi o en 1971,
l uego de vi vi r 35 aos si n l a com pa a de Loeb. En 1958 L eopol d
hab a escri to un l i bro de t tul o m uy sugerente: "U na vi da y noventa y
nueve aos m s".
As com o exi sten verdaderos "potenci adores i nteracci onal es",
hay personas que son una especi e de Rey Mi das m ul ti pl i cado por
m enos uno. Echan a perder a todas las personas con las que
i nteractan cercanam ente.
En el patognom ni co "caso L eopol d/ L oeb", l a dom i nante
personal i dad de L oeb l ogr i m poner sus trm i nos. Es as que L eopol d
se "sobreadaptaba" a Loeb, en tanto ste cam bi aba m uy poco en
funci n de L eopol d. En sum a, l os "rasgos de l a personal i dad di di ca"
eran determ i nados por Loeb.
U n rasgo de personal i dad puede ser descri to com o una pre-
di sposi ci n a pensar y/ o a senti r y/ o a actuar de una form a si m i l ar,
ante si tuaci ones di ferentes. El concepto de rasgos de personal i dad ha
290
Roberto Opazo
si do m uy cuesti onado. Ski nner (1953) consi der a l os rasgos com o
tautol gi cos; Mi schel (1977) consi der que l os rasgos no exi sten.
Bandura (1986) l os cuesti ona por poco predi cti vos en su funci n.
Desde una verti ente opuesta, se puede perci bi r que el concepto
parece sobrevi vi r bi en a las cr ti cas. H a si do m uy val orado por
A l l por t (1937), por Lersch (1962). Tam bi n Eysenck (1990) ha seal ado
i rni cam ente: "Cm o es que al go que no exi ste se vi ene
transm i ti endo genti cam ente?".
Por su parte un rasgo de personal i dad di di ca ser a una
tendenci a de l a di ada com o conjunto, a pensar y/ o a senti r y/ o a
actuar de un m odo si m i l ar en si tuaci ones di versas. N o
necesari am ente coi nci den l os rasgos de l a personal i dad di di ca con
l os rasgos de cada i ndi vi duo de l a di ada; i ncl uso al gunas personas
cam bi an m ucho al estar en l a di ada.
A sem ejanza de l o que ocurre en el caso de l a personal i dad
i ndi vi dual , l a personal i dad di di ca puede estar m s ajustada o
m enos, m s desarrol l ada o m enos.
A hor a bi en; Cul es l a eti ol og a de un rasgo de l a
personal i dad di di ca?.
U n rasgo de l a personal i dad di di ca rara vez consti tuye una
resul tante prom edi o de l os rasgos i ndi vi dual es i nvol ucrados. As ,
cuando dos personas generan una di ada, es deci r un si stem a deri vado
de su i nteracci n cercana y frecuente, no resul ta fci l predeci r l a
"personal i dad de l a rel aci n" (Marchetti , 1994) que de all em erger.
U n rasgo de l a personal i dad di di ca puede deri var del hecho que un
m i em br o de l a di ada i m ponga sus trm i nos al otro. O bi en puede
generarse com o consecuenci a de un acuerdo expl ci to acerca de regl as
com parti das. Puede generarse tam bi n com o una consecuenci a de l a
i nteracci n en m l ti pl es ni vel es y con m uchos m ati ces i m pl ci tos y
cual i tati vos.
En m l ti pl es aspectos, por supuesto, no se genera un "rasgo
com n" si no cada cual m anti ene sus propi as caracter sti cas al i nteri or
de l a di ada. De este m odo, l a "adaptaci n al otro", rara vez ti ende a
operar en form a general i zada.
H em os vi sto que nuestro si stem a SELF i ndi vi dual ti ende a
m odi fi carse en l a i nteracci n soci al , y hem os propuesto al respecto el
concepto de "cam po de vari aci n del SELF" en l a i nteracci n soci al .
Hem os vi sto tam bi n que, a travs de nuestra conducta, podem os
"pul sar" al otro de di ferentes m aneras, acti vndol o m ejor o peor;
puesto que el otro responde tam bi n con "conductas pul santes", l a
i nteracci n as concebi da conduce a una "potenci aci n o a una
despotenci aci n i nteracci onal ". En sum a, cada uno de estos
conceptos m ovi l i zadores puede contri bui r a l a eti ol og a de un rasgo
de l a personal i dad di di ca.
Es as que al gunas di adas presentan adecuados rasgos de l a
personal i dad di di ca: alegres, esforzados, tranqui l os, agradabl es, etc.
Otras di adas pueden i r generando rasgos neurti cos de la
personal i dad didica: prepotentes, i nseguros, tensos, agresi vos, etc.
De especi al i m portanci a teraputi ca es el i r generando
"egodi ston a" en rel aci n a los rasgos neurti cos de l a personal i dad
di di ca. En una di recci n i nversa, l os rasgos m s "val i osos" pueden
consti tui r una fuente de autoesti m a di di ca.
R amn es i ntol erante, r gi do, dom i nante y m uy cari oso. Su
esposa T eresa es suave, pac fi ca, si m pti ca y, m uy cari osa. Juntos
son hoscos, apagados, i ntroverti dos y . . . m uy fr os. "La m am si n el
pap es otra", suel en deci r l os ni os. Teresa sosti ene que "he teni do
que aprender a'ser agresi va, de otro m odo m e com e vi va."
O l ga era gorda en grado extrem o, an as "l ogr" casarse con
un i ngeni ero bastante exi toso. P ablo, el esposo, al m om ento de
casarse era del gado. Com enz a com er partes de l a com i da de Ol ga
"com o una for m a de hacer que el l a com i era m enos". Cuento corto
com o di cen en el cam po -- term i naron por ser "los gordos". El rasgo
di di co i nvol ucr un ni vel ar haci a arri ba, haci a los pesados trm i nos
que Ol ga term i n por i m poner. I nteresante es el hecho que l os celos
de el l a, terri bl es en l a poca del novi azgo, fueron decreci endo en
form a i nversam ente proporci onal a los ki l os de Pabl o. La gordura de
Pabl o le resul t a Ol ga extrem adam ente funci onal .
Com o l o he seal ado, rara vez el nuevo rasgo em ergente
consti tuye una especi e de "prom edi o" de las caracter sti cas de cada
m i em bro de l a di ada. Hem os vi sto tam bi n que las posi bl es eti ol og as
de un rasgo de personal i dad di di ca son m l ti pl es y com pl ejas. El
recuadro 21, propuesto por Fernando A l l i ende y Verni ca Bagl adi
i nvol ucra el llevar el M odelo I ntegrati vo a la i nteracci n didica.
292
Roberto Opazo
Recuadro 2 1 : Personalidad de la Relacin: El SELF Didico.
M ODE L O I N TEGRA TI VO EN L A REL A CI ON DI DI CA
El esquem a precedente ayuda a cl ari fi car di nam i sm os. La
conducta de un m i em br o de l a di ada pasa a ser esti m ul o para el otro;
esto genera una causal i dad ci rcul ar capaz a su vez de i r perfi l ando
c rcul os vi rtuosos o c rcul os vi ci osos. Eri ka, al egre y extroverti da
cuando est con sus am i gas, se cal l a e i ntrovi erte cuando est con
Jorge, su m ari do. El encuentra que el l a habl a puras tonteras; adem s
l prefi ere el si l enci o y l a l ectura. A pl i cando el esquem a de A l l i ende y
Bagl adi , aparece evi dente que l a descal i fi caci n de Jorge en un t i va
apagando l a conducta de Eri ka en un t2, l o cual va apagando l a
descal i fi caci n de Jorge en un t3. El si stem a va adqui ri endo as un
punt o de equi l i bri o hom eostti co bastante si l ente.
El esquem a de A l l i ende y Bagl adi ayuda a su vez a com prender
el r ol de resi stenci a que ejerce l a tendenci a a l a hom eostsi s. Cuando
en una pel ea de pareja i ntervi ene un tercero i ncrepando al agresor, el
si stem a di di co ti ende a estrechar fi l as en defensa de su i denti dad, del
SELF di di co, del punt o de equi l i bri o hom eostti co. N o es extrao
que el tercero pase a l a categor a de "tercero excl ui do" y que l l egue a
arrepenti rse de haber i nterveni do.
En l a "di ada si m tri ca" l os rasgos de am bos m i em bros ti enden a
coi nci di r l o cual pasa a i nvol ucrar una especi e de refuerzo rec proco.
En el ya ci tado esquem a A l l i ende y Bagl adi , si un m i em br o de l a
di ada es t m i do, ti ende a em i ti r conductas t m i das en t i . Por v a
est m ul o, esto ejerce una i nfl uenci a de m odel i ng en l a otra persona,
t m i da tam bi n. En t2 sta ejerce a su vez una i nfl uenci a de m odel i ng
en una ci rcul ari dad autoperpetuante.
En ocasi ones, l os rasgos de personal i dad di di ca no tan sol o
son neurti cos, pueden i ncl uso ser psi cti cos. As , en 1877 Losegue y
Fal ret i ntroduj eron el trm i no "fol i e a deux " para si gni fi car el r ol
rec procam ente psi coti zante que puede ejercer l a di ada. M u y poco
despus Mar andon de Mont yel (1981) propuso l a di sti nci n entre
"fol i e si m ul tnea" (ni nguno de l os m i em bros de l a di ada era
dom i nante) y "fol i e i m puesta" (las percepci ones del i rantes de un
paci ente depend an total m ente de las del otro). En estos terri tori os, el
"di m e con qui n andas y te di r qui en eres" parece rei nar en pl eni tud.
A su vez l a "fol i e i m puesta", parece acercarse m ucho a nuestros
conoci dos L eopol d y Loeb.
U na i nqui et ud rel evante en el tem a se refi ere a l a ut i l i dad
cl ni ca del concepto de rasgo de la personal i dad di di ca. En el
proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, se hace posi bl e preci sar al m enos
tres funci ones cl ni cas de i m portanci a.
La pr i m er a funci n, se refi ere a que un rasgo de personal i dad
di di ca puede contri bui r a ensanchar el "awareness" o el darse cuenta.
H ay paci entes que si m pl em ente no captan l a i m portanci a - posi ti va o
negati va - que puede tener una i nteracci n cercana y estable con otro;
m uchos no captan sus propi os cam bi os en l a i nteracci n. De este
m odo, un "nuevo awareness" puede ayudar a descubri r tendenci as a
l a dependenci a, a l a dom i nanci a, a l a i ndi ferenci a, a l a reactanci a. En
este contexto, l os rasgos de l a personal i dad di di ca, y l a contri buci n
de cada cual a su gnesi s, pueden a su vez ayudar a esclarecer
m l ti pl es rasgos de personal i dad i ndi vi dual .
La segunda funci n se refi ere a uti l i zar el concepto de rasgo de
l a personal i dad di di ca com o nutri ente, com o reforzam i ento, com o
fuente de autoesti m a. Cuando el paci ente se d cuenta de que con su
pareja crece y se m oti va de que juntos se tornan m s si m pti cos,
pasan a di sponer de un m ot i vo adi ci onal para senti rse exi toso y para
val orar su rel aci n. Todo esto ti ende a m ejorar su ni m o, a reforzar su
autoesti m a.
La tercera funci n del concepto de rasgo de l a personal i dad
di di ca se rel aci ona con l a egodi ston a y con l a m oti vaci n al cam bi o.
Si l a di ada se perfi l a m al , con m uchas fal l as al ni vel del SELF d adi co,
se puede i r generando egodi ston a en l a l nea de "no m e gusta com o
som os". En terapi a de pareja, el SELF di di co tam bi n puede ser
i ncorporado en un senti do anl ogo al "i deal del SELF"; es deci r am bos
pueden i rse pl anteando nuevos rasgos di di cos com o objeti vos
teraputi cos conjuntos.
294
Roberto Opazo
Cuando, en l a i nteracci n di di ca nuestro paci ente est
resul tando m uy perjudi cado (i nhi bi do, dom i nado, coartado), l a
eval uaci n del "dao" puede ayudar a fortal ecer l a m oti vaci n al
cam bi o. Es cl ni cam ente i m portante, en estos casos, el prom over
cam bi os gradual es que resul ten aceptabl es para am bos. En ocasi ones,
de no recorrerse un cam i no gradual , puede resul tar peor el cam bi o
que l a si tuaci n previ a.
En trm i nos genri cos, puede deci rse que resul ta m s vi abl e el
cam bi o de un rasgo de l a personal i dad di di ca que el cam bi o de un
rasgo i ndi vi dual de l a personal i dad. Este l ti m o, suele ser de m s
l arga data, suele tener un m ayor arrai go y suele tener ra ces bi ol gi cas
m s profundas.
E l A M BI E N T E P A T O -D I S T N I C O en el P roceso de
Darwin demostr de un modo concluyeme que las especies
evolucionan y que no son inmutables a troves del tiempo. La as
llamada Tautologa Darwiniana plantea: "La supervivencia del
ms apto es la supervivencia de aquellos ms aptos para
sobrevivir". Se postula entonces una competencia por la
supervivencia, en la cual sobreviven los mejor adaptados al
ambiente. Ser apto, por lo tanto, se refiere a la habilidad para
manejar exitosamente un ambiente particular, en un momento
particular.
En la evolucin del hombre, el tamao y la complejidad del
cerebro han posibilitado en forma creciente un mejor manejo del
ambiente. Es as que se han desarrollado preferentemente reas del
cerebro relacionadas con la visin, la coordinacin muscular, la
memoria, el aprendizaje, la comunicacin... todo lo cual facilita la
relacin con el ambiente. Adicionalmente, la epistemologa
evolutiva, ha postulado que la mayor complejidad del cerebro
aumenta las opciones de sobrevivir en el ambiente, al enriquecer
el acceso al conocimiento.
Algunos autores han relacionado temperamento y personalidad
con supervivencia. Dentro de cada especie existen aptitudes
adaptativas diferentes, entre los diferentes miembros, pudiendo
considerarse a la personalidad bien desarrollada como una fuente
de supervivencia y de adecuado manejo del ambiente. A contrario
sensu, "los trastornos de la personalidad representaran estilos
particulares de funcionamiento desadaptativo, debido a
deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad para
relacionarse con el ambiente". (Mi lln y Davi s, 1999, p. 74)
En suma, el ambiente nos "selecciona" para sobrevivir, en la
medida que le demostremos nuestra aptitud en trminos fsicos,
cognitivos y de personalidad. Sin embargo, nosotros a nuestra vez
podemos seleccionar nuestro ambiente...
En 1859 Charl es Dar w i n publ i c "El ori gen de las especi es a
travs de l a Sel ecci n N at ur al ". Los escri tos de Dar w i n no sl o
i nvol ucran una i nj uri a narci si sta, al col ocarnos en estrecho parentesco
con l os ani m al es; i nvol ucran tam bi n un nfasi s en l a necesi dad de
adaptarnos a un am bi ente que nos selecci ona segn nuestras
apti tudes.
296
Roberto Opazo
En trm i nos evol uti vos entonces, el am bi ente no sl o nos
i nfl uye; adem s, nos sel ecci ona. As , el portador de una caracter sti ca
ventajosa posee m ayor probabi l i dad que sus com peti dores de escapar
a los pel i gros i nnum erabl es que le acechan (Papp, 1993). La sel ecci n
natural , surgi da de l a l ucha, supri m e a l os i ndi vi duos cuyas
caracter sti cas no responden al desaf o, perm i ti endo l a procreaci n
preferenci al de l os dotados de ventajas. En sum a, en l a evol uci n y
por sel ecci n natural , sobrevi ven los m s aptos. El aporte m s
rel evante de Dar w i n pareci era ser, por l o tanto, l a teor a de l a
sel ecci n natural en el m arco de la teor a de l a evol uci n (Dennett,
1995).
De este m odo, el hom bre es el producto de una l arga hi stori a
evol uti va. El proceso ha si do una conti nua confrontaci n con el
am bi ente, en la cual l a sel ecci n natural ha perm i ti do l a supervi venci a
de l os m s aptos. La evol uci n se rel aci ona entonces con
supervi venci as, con apti tudes, con di recci onal i dad del proceso, con
especi al i zaci n, con "progreso", con m ayores grados de organi zaci n
y com pl ej i dad, con i rreversi bi l i dad (Mi l l n, 1990). La evol uci n no
sl o es bi ol gi ca, si no tam bi n hay evol uci n en l os procesos de
conoci m i ento.
El ci ervo orejn se com e al escorpi n si n col a, para evi tar
envenenarse; el hom bre ha el aborado ant dotos para com bati r l os
venenos. Desde l a perspecti va de l a epi stem ol og a evol uti va, el
i ncrem ento de l a com pl ej i dad neural nos ha posi bi l i tado ser m s
aptos frente al am bi ente. El i ncrem ento de l a com pl ej i dad neural ha
perm i ti do obtener un ni vel ni co de desarrol l o del cerebro, el que ha
posi bi l i tado el l enguaje y sofi sti cados m ecani sm os de perci bi r y de
conocer, que perm i ten l a construcci n de m odel os representaci onal es
de l a real i dad, a travs de l o cual se hace posi bl e una expl oraci n y
control del am bi ente, si n precedentes en l a escala zool gi ca (Gui dano
y L i ot t i , 1983). A travs del conoci m i ento, som os m s aptos para
sobrevi vi r en el am bi ente. A travs del conoci m i ento, hem os veni do
construyendo un am bi ente m s apto.
5
A s com o el am bi ente nos selecci ona y nos tom a su propi a
prueba de apti tud, nosotros vam os sel ecci onando creci entem ente
nuestros am bi entes. En al guna m edi da, podem os el egi r donde vi vi r y
con qui enes. En el m bi to de las tcni cas psi col gi cas, el auto-control
enfati za el m anejo am bi ental a travs del control de est m ul os, el cual
i m pl i ca "al entar a l os cl i entes a m anejar est m ul os y conti ngenci as de
Aunque esto podra ser cuesti onado por m s de algn ecologi sta. No obstante esto, sum ando y restando
vi vi m os en am bi entes m s protegi dos y nuestras opci ones de supervi venci a son m uy superi ores, lo cual se
traduce en m ayores expectati vas de vi da, lo cual a su vez es di ferente de m ejor cali dad de vi da.
acuerdo a sus objeti vos de cam bi o conductual " (Mahoney, 1991
p.238).
As , l os am bi entes nos el i gen, el egi m os am bi entes, di sponem os
am bi entes y acti vam os am bi entes. Y, en el caso de al gunos
desrdenes de personal i dad, un proceso de "seleccin natural del
ambiente" se presenta con ci erto perfi l especi al .
D on D omingo era el fut ur o suegro de una paci ente. Dom i nante
y m ani pul ador, l o habi tual era que se sal i era con l a suya; a veces, por
las buenas, m uchas por las m al as. En general , todos l e ten an tem or y
al gunos l e ten an terror. A m uch si m os les ca a m al y, si n i r m s lejos,
m i paci ente opi naba: "Do n Dom i ngo es un vi ejo de m i erda". N o
obstante esto, Don Dom i ngo ten a herm anos con l os que com part a,
hi jos, yernos y nueras con l os que com part a, i ncl uso un par de
am i gos con l os que com part a. De este m odo, aunque el grueso de l a
hum ani dad l e hu a, Don Dom i ngo m anten a un am bi ente que hab a
sobrevi vi do a su personal i dad, a travs de una especi e de "sel ecci n
natural ". Y, en este am bi ente "pato-si ntni co" gestado por sel ecci n
natural am bi ente cm pl i ce y aceptador de sus rasgos ~ Don
Dom i ngo no ten a m ayores m oti vos para cam bi ar. En sum a, l a
personal i dad neurti ca v generando un proceso de sel ecci n natural
del am bi ente, y al rededor del neurti co sol o sobrevi ve el am bi ente
pato-si ntni co aceptador de sus rasgos neurti cos.
A sum am os el caso de una persona al tam ente perfecci oni sta, con
afn desm edi do de orden, dom i nante, raci onal i zadora, hi per- puntual ,
sobrecontrol ada e i ntol erante. Esta persona, con m arcados rasgos de
pesonal i dad obsesi va, tender a produci r rechazo en su am bi ente
soci al ; m uchas personas se al ejarn en l a bsqueda de com paeros
m s gratos con qui enes i nteractuar.
De este m odo, una persona r gi dam ente obsesi va v
produci endo rechazo y un al ejam i ento de m uchas personas de su
am bi ente soci al . En form a natural y poco pl ani fi cada, van
"sobrevi vi endo l os m s aptos" para soportar esas di f ci l es
caracter sti cas de personal i dad. A l fi nal , en torno al obsesi vo van
quedando otros obsesi vos, otras personas con al ta tol eranci a a l a
frustraci n, personas sum i sas, o bi en personas que no ti enen m ejores
opci ones de convi venci a. Esto, descontando a padres, herm anos e
hi jos, qui enes ti enen poca l i bertad para optar al respecto. El am bi ente
del obsesi vo evol uci ona as en una di recci n pato-si ntni ca: en torno
a l "sobrevi ven" aquel l os que, de un m odo u otro, l ogran ci erta
si nton a con sus rasgos obsesi vos de personal i dad.
Muchas personas con rasgos hi stri cos de personal i dad son
atra das por am bi entes art sti cos, esotri cos, m ul ti -esti m ul antes;
"m uer en de soponci o" en am bi entes estables, qui etos o si l enci osos.
298
Roberto Opazo
Este ti po de personas suele senti rse atra da por personas "al ocadas",
m s osadas frente a l a vi da, m s rupturi stas. Se l l evan m uy bi en con
l a extroversi n y con l a hi per-soci abi l i dad.
Las personas obsesi vas suel en val orar l a cal m a, l a tranqui l i dad
y el si l enci o. A di ferenci a del m undo i nterno efervescente y m ul ti col or
de l os hi stri cos, l os obsesi vos ti enden al m undo i nterno m enos
aconteci do y m s en bl anco y negro. Val oran a las personas adaptadas
y prudentes; se l l evan m uy bi en con l a i ntroversi n y con l a sol edad.
Se ha sosteni do que hay que ensear al hi stri co a pensar y al
obsesi vo a senti r (A l i en, 1977). Pero este proceso se com pl i ca cuando
cada uno est en si nton a con su am bi ente, ha "sel ecci onado" un
am bi ente que l e es af n, que l o tol era y con el cual ti ene un equi l i bri o
hom eostti co. N o hay gran necesi dad entonces para cam bi ar, cuando
el am bi ente no presi ona al cam bi o (am bi ente pato-si ntni co) y cuando
l a persona no se presi ona al cam bi o (rasgo ego-si ntni co).
N o hace m ucho, en un noti ci ero de tel evi si n se entrevi st a un
m uchacho adi cto a las drogas, qui n vi v a con su fam i l i a; su rostro
aparec a di fuso para i m pedi r su i denti fi caci n. En el transcurso de l a
entrevi sta, fue quedando cl aro que su herm ano trafi caba, su pap y su
m am trafi caban e i ncl uso.... su abuel i ta!. Con tal am bi ente
"pato/ si ntni co", las probabi l i dades de que el m uchacho se
recuperara eran prcti cam ente nul as.
A s com o en l a psi coterapi a de l os desrdenes de personal i dad
es necesari o crear egodi ston a, es necesari o tam bi n i r gestando una
ci erta r upt ur a con el am bi ente "pato-si ntni co" que se ha veni do
confi gurando por sel ecci n natural .
De este m odo, el concepto de am bi ente pato-di stni co se hace
cargo del anl i si s precedente. U n am bi ente ser pato-di stni co,
cuando entre en di sarm on a o en confl i cto con l os rasgos desajustados
de l a personal i dad. En el m bi to teraputi co, se trata de i r m oti vando
al paci ente a que, en form a gradual , i ncursi one en am bi entes que sean
m s rupturi stas con l os rasgos que desea cam bi ar; esto i m pl i ca una
gnesi s previ a de egodi ston a.
Cuando desde el enfoque si stm i co se procura una am pl i aci n
de las redes soci ales del paci ente (Arn, 1993), es posi bl e favorecer un
"em pal m e" con el concepto de am bi ente pato-di stni co. Entre las
nuevas redes soci ales ser i m portante m oti var haci a aquel l as que sean
i nconsi stentes con l os rasgos no deseables de l a personal i dad.
Recuerdo el caso de una paci ente obsesi va a ul tranza: todo en su
l ugar, l a casa "sopl ada", no vol aba una m osca. El si stem a fam i l i ar se
hab a adaptado a su personal i dad obsesi va, el am bi ente le era "pato-
si ntni co" y, con m s entusi asm o o con m enos, todos se hab an
adaptado a sus rasgos obsesi vos. La tragedi a "pato-di stni ca" surg a
cuando aparec an sus sobri nos "m al cri ados", los cuales l e pon an l a
casa patas arri ba. Pronto descubri m os el enorm e potenci al teraputi co
de estos sobri nos, y l a tarea em pez a consi sti r en i nvi tarl os a l a casa
cada vez con m ayor frecuenci a. Las vi si tas i nvol ucraban verdaderas
exposi ci ones " i n v i v o". A unque l a paci ente se quejaba ("m e vas a
converti r en m asoqui sta"), el am bi ente pato-di stni co creci ente aport
con su cuota a l a terapi a.
El caso de T r i ni dad i l ustra con especi fi ci dad el concepto de
am bi ente pato-di stni co. A l m om ento de consul tar, Tr i ni dad ten a 22
aos y cursaba tercer ao en l a Escuela de A rqui tectura. A unque era
una al um na excel ente, su vi da senti m ental evol uci onaba de desastre
en desastre.
Tr i ni dad era una m ujer parti cul arm ente herm osa y atracti va; de
rasgos hi steri form es, era si m pti ca y m uy extroverti da. A ra z de esto,
era m uy buscada por l os hom bres: i nvi tada a sal i r con frecuenci a,
m uchos l l am ados tel efni cos, etc.
La secuenci a habi tual de las rel aci ones senti m ental es de
Tr i ni dad puede ser esquem ati zada en fases protot pi cas.
Fase 1: Tr i ni dad se entusi asm aba con uno de sus adm i radores.
Este habi tual m ente era arti sta, al ocado, "bueno para l a m ari huana" y
m uy entreteni do.
Fase 2: Tr i ni dad se enam oraba l ocam ente en l a l nea "te qui ero,
te adoro, te com pro un l or o", segn sus pal abras. En esta fase am bos
se am aban de aqu a l a eterni dad.
Fase 3: Desi l usi n de l . El l a se hab a m ostrado m uy i nsegura
y dependi ente, l e hab a preguntado a cada rato si l l a quer a, celos a
di screci n de Tr i ni dad, etc. El se em pezaba a aburri r de tanto
confl i cto y "cargoser a". El l a se m anten a hi per-enam orada e hi per-
cari osa.
Fase 4: Tr i ni dad era "pateada", es deci r abandonada por su
Rom eo. Este se hab a cansado, aburri do, cuando no hab a parti do con
otra. Tr i ni dad quedaba destrozada, con sensaci n de terri bl e i njusti ci a
exi stenci al .
El com n denom i nador de los Rom eos de Tr i ni dad era:
tem peram ento art sti co, consum i dores frecuentes de m ari huana,
i nestabl es em oci onal m ente, i m pul si vos, poco fi el es, i ntensos
em oci onal m ente y poco profundos. Com o Tr i ni dad era del m i sm o
ti po, se generaba un am bi ente pato-si ntni co, absol utam ente
300
Roberto Opazo
consi stente con l os rasgos hi stri cos de l a personal i dad de Tr i ni dad.
De m s est deci r que l os hom bres tranqui l os, m s de "hem i sferi o
i zqui erdo", no atra an en absol uto a Tr i ni dad.
Durante el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, Tr i ni dad
adqui ri egodi ston a, pero sl o en l os trm i nos en que era capaz de
l ograrl a: una egodi ston a em oci onal m ente m uy i ntensa, pero a l a vez
m uy transi tori a. El awareness i ntegral y Tr i ni dad nunca se l l evaron
bi en.
A travs de l a terapi a, Tr i ni dad fue m oti vada a real i zar
m l ti pl es "tareas anti -rasgo". Entre stas, escuchar m si ca cl si ca y
leer a Shakespeare... cosas am bas que odi aba sobrem anera. Tr i ni dad
buscaba l a acti vi dad, el r ui do y l a "parafernal i a".
N o fue posi bl e que Tr i ni dad se i nteresara por postul antes m s
"cal m os". Su reacci n t pi ca era que l os hal l aba "m s fornes que un
choque de gl obos, que una carrera de trol l eys". L o m s que se pudo
l ograr fue un per odo de "absti nenci a senti m ental " en el cual Tr i ni dad
m edi t m ucho y actu poco. Haci a el fi nal de l a terapi a, Tr i ni dad
qued equi pada de un bagaje de el em entos conceptual es, cogni ti vos,
escl arecedores de las rel aci ones conducta-consecuenci as. Estos
el em entos i ncl u an proceso de tom a de deci si ones, am pl i aci n de l a
auto-percepci n, eval uaci n de las consecuenci as m edi atas de l a
conducta, m oti vaci n haci a el control de l a i m pul si vi dad, etc. A l
despedi rnos, estaba em oci onal m ente bi en pero si n pareja: "cuando
m e enganche de nuevo creo que tendr que pedi rte hora". A m odo de
brom a, le di je que se buscara un estudi ante de derecho de l a
U ni versi dad Catl i ca, de esos de pantal n gri s, chaqueta cruzada
azul m ari na, de cuel l o y corbata. Tr i ni dad hi zo un gesto en l a l nea de
" n i m uerta".
Durante tres aos no supe nada de Tr i ni dad. U n d a, al
m om ento de cam bi o de paci ente en l a consul ta, m e avi san que l a
seori ta Tr i ni dad Mndez qui ere sal udarm e. La vi si ta ten a un
objeti vo m uy espec fi co: entregarm e en form a personal su parte de
m atri m oni o. En acti tud sonri ente, Tr i ni dad m e di jo que l l evaba un
ao y m edi o pol ol eando, que estaba regi o y que hab a apl i cado
m ucho de l o conversado en terapi a. N o pudo contener una carcajada
cuando m e cont, en una especi e de oda al am bi ente pato-di stni co, el
aspecto m edul ar de l a noti ci a: "m urete!, m i novi o es abogado de l a
U ni versi dad Catl i ca".
E l T R A S FO N D O E FI C A Z en el P roceso de P sicoterapia
I ntegrativa.
Entre los as llamados principios gestlticos de organizacin
perceptual, se establece que la diferenciacin figura - fondo es
la forma ms simple y primitiva de organizacin perceptiva.
La figura tiende a ser ms definida, mejor localizada, ms
slida e integrada. La figura parece ser, ms que el fiondo, el
centro de atencin.
El fondo a su vez puede hacer que la figura salga
"favorecida " o "perjudicada ". Una persona de estatura normal
se ver "gigante" jugando con nios, y "enana" jugando con
basquetbolistas profesionales. As, la percepcin es contextual.
Nuestra propia historia personal puede ejercer como teln de
fondo. Va gestltica, una historia exitosa puede empequeecer,
por contraste, una experiencia actual. Pero una historia exitosa
puede segurizar, va hacer de cimiento sobre el cual la
experiencia actual se construye.
A su vez cualidades y defectos, xitos y fracasos, pueden irse
alternando el rol de figura y fondo al estilo de las "figuras
invertibles " de las experiencias gstalticas.
Va figura y fondo o va cimiento segurizador, el trasfondo
contra el cual se recorta la experiencia actual puede estar ms
disponible o menos, y puede ejercer o no ejercer un rol
trascendental. "La integracin es un requisito previo para el
funcionamiento satisfactorio del desarrollo figura - fondo. Para
crear gestalts que satisfagan nuestras necesidades, tenemos que
ser capaces de hacer una opcin entre todas nuestras
posibilidades. Si no somos capaces de contar con todas las partes
de nuestro yo, nuestras gestalts sern correspondientemente
dbiles" (Latner, 1994, p. 52)
La psi col og a de l a gestal t (Gestal tpsychol ogi e), representada
ori gi nal m ente por Werthei m er, Kohl er y K offka, enfati z desde un
com i enzo el carcter de total i dad de l a vi da psi col gi ca; l a di nm i ca
psi col gi ca fue consi derada no com o una m era sum a, si no com o una
total i dad, que se desm em bra en partes di ferenci abl es. Entre otros
aspectos, l a psi col og a de l a gestal t destac el contraste entre fi gura y
fondo, destac l a m ayor i m portanci a de l a fi gura respecto al fondo y
l a tendenci a de l a fi gura a em erger del fondo pasando a pri m er pl ano.
302 Roberto Opazo
La estructura de l o perci bi do puede faci l i tar en gran m edi da l a
organi zaci n percepti va en fi gura y fondo. As , un r ui do fuerte se
recorta fci l m ente com o fi gura contra un fondo de si l enci o; una l nea
negra se recorta fci l m ente com o fi gura contra un papel bl anco. En
otros casos, es qui en perci be el que enfati za acti vam ente com o fi gura
aquel l o que le es si gni fi cati vo en la percepci n; una persona queri da
es destacada com o fi gura en m edi o de l a gente y otro tanto puede
ocurri r con una persona tem i da. En sum a, el contexto externo puede
faci l i tar l a organi zaci n percepti va en fi gura y fondo.
Pero el contexto interno puede i nfl ui r tam bi n en l a organi zaci n
de l a percepci n. En nuestra evol uci n psi col gi ca personal , nuestra
hi stori a v construyendo el trasfondo i nterno contra el cual cada
experi enci a punt ual se recorta com o fi gura. Es as que l l egam os a
cada experi enci a con una hi stori a personal , con una i denti dad, con un
estado afecti vo, etc., todo l o cual consti tuye el fondo de l a experi enci a
punt ual que estam os vi venci ando (la cual pasa a consti tui r l a fi gura).
N o l l egam os a cada experi enci a com o tabul as rasas; l l egam os con un
background de autoi m agen, autoesti m a y estado em oci onal , que
pueden i nfl ui r enorm em ente en l a si gni fi caci n de l o perci bi do. El l o
i nvol ucra tam bi n los di sti ntos m ecani sm os feedforw ard
m enci onados anteri orm ente. Desde este punto de vi sta, l a percepci n
es internamente contextual no sl o externam ente contextual y se
recorta contra el contexto o trasfondo i nterno personal , el cual a su
vez ti e de si gni fi caci n l o perci bi do.
En al gunos casos, si n em bargo, l o anteri or no resul ta tan as .
A l gunos paci entes l l egan a cada experi enci a com o si no tuvi eran
hi stori a ni i denti dad, en parti cul ar para l o posi ti vo. M u y al esti l o
"tabul a rasa" para su hi stori a posi ti va, am anecen cada d a si n cdul a
de i denti dad psi col gi ca, con l a tarea de determ i nar su i denti dad
segn l o que les v ocurri endo. Cada d a, cada experi enci a, cada
i nteracci n, tendrn un val or determ i nante en l a respuesta a l a
pregunta qui n soy yo. La propi a i denti dad pasa a depender
entonces desm edi dam ente ~ de cada experi enci a puntual . Y si sta
es negati va, se apl i ca una m xi m a del ti po "una nube hace i nvi erno",
y l a persona queda desm oronada en su autoi m agen y en su
autoesti m a. De este m odo, dentro de este funci onam i ento "aqu
ahor sti co", cada experi enci a puede defi ni r l a i denti dad... al m enos
por al gn rato.
Qu m ecani sm os faci l i tan este proceso de trasfondo ineficaz,
en el cual l a persona pasa a carecer de hi stori a y de i denti dad contra
las cual es recortar l a experi enci a?
Desde m i pti ca, el pri nci pal factor es l a i nestabi l i dad
em oci onal , l a cual i m pi de i r desarrol l ando y acum ul ando una
pl ataform a afecti va profunda y estable sobre la cual construi r
i denti dad, autoi m agen y autoesti m a. Desde l a bi ol og a m i sm a, el
terreno sobre el cual construi r autopercepci n se torna pantanoso,
poco sl i do; l o construi do sobre l se despl om a fci l m ente y se hace
necesari o i ni ci ar de nuevo toda l a construcci n. Y esto ocurre una y
otra vez. Si l a persona i ni ci a cada d a com o si fuera el pri m ero, ese d a
y cada experi enci a le i rn di ci endo qui n es. Cada d a y cada
experi enci a sern cruci al es: podrn deteri orar su i denti dad (al m enos
por un l apso) y, por l o tanto, podrn adqui ri r un enorm e val or
am enazante.
H ay personas que se presentan, ante cada experi enci a, si n haber
si do capaces de acum ul ar una hi stori a para l o posi ti vo. Cuando el
neuroti ci sm o es m uy al to, l a persona est som eti da a un enorm e
vai vn em oci onal , el trasfondo afecti vo carece de estabi l i dad, las
em oci ones negati vas ti enden a preval ecer y cada experi enci a ti ende a
aportar respuestas negati vas a la pregunta qui n soy yo. Con
dem asi ada frecuenci a l a respuesta es m al a y l a persona queda con
m al a autoi m agen y baja autoesti m a. Los l ogros, que al guna vez
fueron val orados o di sfrutados, se di l uyen con rapi dez y se retorna al
estado de tabul a rasa (o de tabul a escri ta sl o en negati vo) en espera
de nuevos escri tos posi ti vos que tam poco harn hi stori a. N o se l l ega a
l a experi enci a con un trasfondo efi caz, que am orti ge el i m pacto de l a
experi enci a punt ual . Los xi tos del pasado no i ngresaron a l a hi stori a
com o trasfondo efi caz. La sum adora no funci onaba para l a hi stori a
posi ti va.
U na paci ente, neurl oga, presentaba un m uy al to ndi ce de
neuroti ci sm o. Era m uy i ntel i gente, esforzada y perfecci oni sta.
A unque vi v a angusti ada y cada xi to i nvol ucraba un al t si m o costo
energti co, no l ograba acum ul ar un senti m i ento de efi caci a personal .
A cada experi enci a l l egaba com o "en bl anco", trem endam ente
i nsegura. N o ten a hi stori a para sus xi tos, sl o para sus fracasos. Sus
xi tos no generaban un eco afecti vo acum ul abl e. Sus xi tos pasados
no l a seguri zaban en absol uto para l os enfrentam i entos futuros.
El concepto de trasfondo efi caz i nvol ucra l a necesi dad de
construi r una hi stori a, un estado cogni ti vo, un estado afecti vo y una
i denti dad estables, contra l os cuales i r recortando com o fi gura cada
experi enci a puntual . De l o que se trata es que l a persona no l l egue en
"bl anco" a cada experi enci a, que sea capaz de acum ul ar afectos
posi ti vos deri vados de sus xi tos, que sea capaz de gestar una hi stori a
em oci onal seguri zadora para los enfrentam i entos futuros.
6
En un senti do estri cto es i m posi ble llegar a la experi enci a en estado de "tabula rasa". Se trata de un uso
fi gurati vo del trm i no por com paraci n o contraste con las dem s personas.
304 Roberto Opazo
En el trasfondo efi caz, l a hi stori a de las experi enci as posi ti vas
adqui ere vi da, m ete r ui do en el si stem a. Cada experi enci a no opera
"en sol i tari o", si no que pasa a ser contextual i zada por l a propi a
hi stori a personal . El "hi ce una tontera" pasa a ser di sti nto de "soy un
tonto". Una experiencia no borra una historia, cuando exi ste esa hi stori a,
cuando esa hi stori a ti ene un arrai go afecti vo, y cuando l a persona l e
d vi genci a a su hi stori a en el aqu y ahora de su experi enci a.
Otro tanto ocurre con l a auto-i m agen y l a auto-esti m a. A m bas
ejercern com o trasfondo efi caz, si ti enen vi genci a y parti ci paci n
efecti va com o tel ones de fondo de cada experi enci a. De este m odo,
una persona l l egar m s segura a cada experi enci a, cuando l l egue a
esa experi enci a con una hi stori a vi gente, posi ti va y acti va, cuando
l l egue a esa experi enci a con una auto-i m agen posi ti va y acti va, y
cuando l l egue a esa experi enci a con una auto-esti m a posi ti va y acti va,
con arrai go afecti vo.
Grandes com ponentes del trasfondo efi caz son: Qu he hecho?
Qui n soy? Cunto m e qui ero? De qu soy capaz?. La
i ncorporaci n efecti va de estos i ngredi entes a l a experi enci a
teraputi ca es fuente de seguri dad y de i ndependenci a personal .
El caso Pam el a i l ustra adecuadam ente el tem a del trasfondo
efi caz. A l m om ento de consul tar Pam el a ti ene 20 aos y cursa 2 ao
de di seo. Su m ot i vo de consul ta es "i nsegur i dad" a l o que se agrega
una am pl i a si ntom atol ogi a: probl em as de atenci n y concentraci n,
angusti a, i nsom ni o, i rri tabi l i dad, dol ores de cabeza, transpi raci n de
las m anos, etc. Su ni vel de neuroti ci sm o es m uy al to. Entre sus rasgos
de personal i dad m s acentuados estn l a i nestabi l i dad em oci onal , l a
tensi n, l a i m pul si vi dad, l a fl ojera, l a i rresponsabi l i dad y l a
i nseguri dad. Naci prem atura y por cesrea, y requi ri recam bi o de
sangre. Tuvo probl em as para aprender a leer y escri bi r, di sl exi a,
terrores nocturnos y fobi a al col egi o.
A l m om ento de consul tar Pam el a se consi dera m uy t m i da, en
parti cul ar frente a l os hom bres, y a grupos grandes. A pesar de ser
i ntel i gente y bi en pareci da, y a pesar de sus notabl es xi tos hi stri cos
com o m ujer atracti va frente a los hom bres, no l ogra seguri dad al guna
al respecto. Su ni ca form a de rel ax y seguri zaci n es l a m ari huana;
si n m ari huana, se i nseguri za m ucho.
Pam el a carece por com pl eto de un trasfondo efi caz. Cada
experi enci a es dem asi ado nueva y cada xi to se esfum a dem asi ado
pronto.
En el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, se l e m ostr a Pam el a
que carec a de m ecani sm os regi stradores de cogni ci ones y afectos
posi ti vos en trm i nos acum ul abl es: "Para l o posi ti vo, l a i nform aci n
no te i nfor m a". Esto era de m xi m a i m portanci a; i m pl i caba un
rechazo de l a cogni ci n posi ti va v a cogni ci n afecti vo/ dependi ente,
y v a fal ta de sustrato bi ol gi co sl i do sobre el cual asentar l a
cogni ci n.
Esto le hi zo m ucho senti do a Pam el a, i ni ci ndose un am pl i o
proceso de atenci n a l o posi ti vo, de val oraci n de l o posi ti vo, de
"pal adeo cogni ti vo" de l o posi ti vo, de autopercepci n de sus
cual i dades. U na dosi s suave de ansi ol ti cos contri buy a estabi l i zar el
ni m o y a desperfi l ar l a m agni fi caci n bi ol gi ca de l o negati vo (por
ejem pl o, l a m agni fi caci n del hecho de tener el pel o tei do, asunto
que l a com pl i caba).
Durante el proceso teraputi co, Pam el a i ni ci un pol ol eo nuevo
con una persona m uy atracti va. Rpi dam ente se i nseguri z e i ni ci
una secuenci a dependi ente con i nterrogantes frecuent si m as al esti l o
Tr i ni dad: m e qui eres? de verdad m e qui eres? no te ests
desi l usi onando?. Puesto que ste era el esti l o habi tual en l a rel aci n
de Pam el a con sus pol ol os, fue preci so l l egar casi al
"am ordazam i ento" para evi tar este verdadero acoso al pol ol o con
preguntas autodestructi vas. La i dea aqu fue asum i r que l o si m pti ca,
l o i ntel i gente, l o atracti va y l o cari osa de Pam el a, operaba
posi ti vam ente en el m undo i nterno del pol ol o, aunque ste no di era
m uestras evi dentes y perm anentes de aquel l o.
En l a bsqueda de generar un trasfondo efi caz, Pam el a acept l a
tarea de escri bi r una "m i ni - hi stori a" de sus xi tos pasados, en
pol ol eos y en am i stad; esto se top con l a flojera de Pam el a para
hacerl o y con su tendenci a a i ncl ui r sus fracasos acadm i cos y/ o
senti m ental es. El paso si gui ente fue esclarecer l a atri buci n que
Pam el a hac a para sus xi tos y transform ar stos en est m ul os
efecti vos. La m eta fi nal era l l egar a las nuevas experi enci as, con una
m ochi l a cargada de vi venci as posi ti vas rescatadas de l a propi a
hi stori a personal . En otras pal abras, l l egar a l a experi enci a nueva
portando en l a m ochi l a un trasfondo efi caz de experi enci as "vi ejas".
Entre los aspectos que le hi ci eron senti do a Pam el a estuvi eron:
"t u i ntel i genci a no depende de una experi enci a", " t u atracti vo
personal no depende de una experi enci a", " t u i denti dad no depende
de una experi enci a". La i dea fue que Pam el a deri vara su autoi m agen
y su autoesti m a de su hi stori a, de sus fracasos.... pero tam bi n de sus
xi tos. "Necesi tam os que al l l egar a cada experi enci a nueva, t u
i ntel i genci a m eta r ui do, t u si m pat a m eta r ui do, t u atracti vo m eta
r ui do, tus xi tos pasados m etan r ui do". La i dea era no l l egar en
bl anco a l a experi enci a ni con una m ochi l a cargada tan sl o de
fracasos pasados.
En el caso de Pam el a el neuroti ci sm o al to, l os probl em as
peri natal es, etc., m arcaban un al to ndi ce de si gni fi caci n bi ol gi ca.
306 Roberto Opazo
N o era fci l pretender un trasfondo efi caz deri vado tan sl o de
estrategi as psi col gi cas. Pam el a qued m edi cada m uy suavem ente
con tri cal m a, m edi cam ento que l a tranqui l i zaba si gni fi cati vam ente.
Todo i ntento de abandonar el tri cal m a era segui do de un deteri oro
del nuevo esti l o de trasfondo efi caz. Desde m i pti ca, el m ero
m edi cam ento era i nsufi ci ente para generar el trasfondo efi caz que el
proceso de Psi coterapi a I ntegrati va contri buy a generar; pero
tam bi n era efecti vo que, si n el m edi cam ento, el proceso
psi coteraputi co tend a a rebotar o a generar un m ero i m pacto
punt ual m uy poco acum ul abl e.
L os C O N C E P T O S M O V I L I Z A D O R E S en P sicoterapia
I ntegrativa: una panormica general.
Cada uno de l os conceptos expl i ci tados anteri orm ente requi eren
ser adm i ni strados en form a i di osi ncrti ca y en t i m i ng. Pueden aportar
sustanci al m ente al proceso de cam bi o, en trm i nos de fuerzas de
cam bi o espec fi cas en Psi coterapi a I ntegrati va. El recuadro 22
si nteti za l os conceptos m ovi l i zadores en el m arco del Model o
I ntegrati vo Supraparadi gm ti co.
R ecuadro 22: C onceptos M ovilizadores: una S ntesis.
MODEL O I NTEGRA TI VO SU PRA PA RA DI GMA TI CO
DEL MODELO A LA ACCION: Conceptos Movilizadores en PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
r
Principios de Influencia
[
Significacin f Magnificacin
Biolgica \ Minimizacin
SELF BiolgiccpDependiente
* Principios de
Influencia
* Espacios de
Significacin
Cognitiva
* Motivacin
Cognitiva
* Coqnicin
t *- ,rv . * Trasf ondS Eficaz
.fectivo/Dependiente * .
a r o n
X
( n t a n
S E L F
* Principios aelnfluencia
* EstmulojEfectivo
* Campo de Variacin
Principios
Influencia
Inercia Afectiva
mbral de
Incompatibilidad
Afectivo/Cognitiva
' Awareness Integral
Potenciacin Interaccional
El paso si gui ente ahora se refi ere a expl i ci tar el r ol de las
tcni cas espec fi cas en el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va.
308 Roberto Opazo
1 7.- E L R O L D E L A S T C N I C A S E N E L P R O C E S O D E
Un manejo tcnico muy simple puede tener un efecto clnico muy
amplio. La psicloga Vernica Bagladi atendi a Manuela, una
estudiante de 20 aos. Manuela presentaba serios problemas de
depresin, bulimia y falta decontrol en sus impulsos. A pesar deser muy
atractiva, tena severos problemas en la interaccin social: tensin e
inhibicin en las reuniones sociales. La funcionalidad del alcohol para
relajarla en situaciones sociales, unido a su falta decontrol deimpulsos,
tenan a Manuela al borde del alcoholismo.
Del proceso de psicoterapia integrativa de Manuela, es posible
enfatizar un aspecto. En una linca homologable a la tcnica de control
de estmulos, paciente y terapeuta acordaron queManuela se hara una
pequea trenza aprisionada por medio de tres pinches o "piojos " (en el
lxico juvenil). En cada reunin social, Manuela jugaba con su trenza y
con sus pinches. Por cada piscla que tomaba - su trago favorito -
retiraba un pinche; el tema era saber administrar los pinches. Cuando
ya no le quedaban pinches, dejaba de ingerir alcohol. Resultado:
durante 6 meses la paciente pudo controlar a la perfeccin sus pisclas.
El anlisis posterior de Vernica la llev a concluir que el efecto de la
tcnica secomprenda bien en el marco del Modelo Integrativo.
En un desglose paradigmtico de la tcnica, desde el paradigma
ambiental/conductual seaportaran el control deestmulos y la ruptura
de la cadena automtica de conductas. Relacionadas con el paradigma
cognitivo estaran la atencin selectiva a los pinches, la gnesis de locus
interno de control, la valoracin de las consecuencias mediatas de la
conducta. Al paradigma afectivo seran adscribibles la alta motivacin
al cambio y al autocontrol; tambin la capacidad para disfrutar tanto los
logros como las interacciones sociales sin alcohol. Con el paradigma
inconsciente se relacionaran un awareness profundo acerca de los
riesgos del alcohol en el mundo psicolgico deManuela. El paradigma
sistmico aportara la bsqueda de ruptura del equilibrio homeosttico
del sistema psicosocial deManuela... en el cual el beber poco constitua
una inaceptable rareza. Todo lo anterior serecortaba contra el teln de
fondo de dos vertientes integrativas: el Sistema SELF deManuela, que
valoraba el proceso de cambio y una positiva alianza teraputica en la
quela paciente y la terapeuta eran compinches... a travs delos pinches.
N o resul ta di fci l deduci r que en Psi coterapi a I ntegrati va se
uti l i zar aquel l as tcni cas que han si do val i dadas por l a i nvesti gaci n
y en funci n de las necesi dades del paci ente. Com o l o he seal ado en
l neas precedentes, di versas tcni cas conductual es ti enden a
m ostrarse com o efecti vas a l a l uz de m l ti pl es i nvesti gaci ones (Bergi n
y Garfi el d, 1994). A su vez al gunas tcni cas de procedenci a no
conductual , ti enden a m ostrarse efecti vas tam bi n: l a i ntenci n
paradgi ca, l a tcni ca del di l ogo de si l l as y al gn ti po de
confrontaci n (Orl i nsky, Graw e y Parks, 1994).
Tcni cas parti cul arm ente ti l es son l os autoregi stros (para
ensanchar awareness, para m oti var al cam bi o, etc.), l a asi gnaci n
graduada de tareas (para veri fi car hi ptesi s prospecti vas, para
enfrentar si tuaci ones, etc.), el ensayo conductual (para enri quecer el
repertori o conductual o com o tcni ca de enfrentam i ento en sesi n), l a
exposi ci n i n vi vo (en di ferentes trastornos de ansi edad), l a rel ajaci n
con o si n i nducci n de i m agi ner a (para probl em as tensi onal es y/ o de
ansi edad), etc.
Tcni cas m s "com pl ejas" com o l a m ovi l a, el di l ogo de si l l as,
l a i ntenci n paradgi ca, etc., dependen para ser aportati vas de
una especi al habi l i dad cl ni ca en su apl i caci n. Por ejem pl o, el di l ogo
de si l l as puede aportar m ucho a l a i ntegraci n de partes del si stem a
SELF, si em pre y cuando exi sta la suti l eza cl ni ca sufi ci ente en su
apl i caci n. Esto i ncl uye una adecuada eval uaci n del si stem a SELF,
adecuados procesos de feed-back al paci ente, cautel ar el no
i ndoctri nam i ento, y un fol l ow - up posteri or respecto a l a estabi l i dad
del efecto.
Las tcni cas m s val i dadas y respal dadas em p ri cam ente,
pueden em pobrecer notabl em ente su aporte en el m arco de una
i nsufi ci ente al i anza teraputi ca o cuando, por cual qui era de m l ti pl es
razones, son procesadas desfavorabl em ente en trm i nos de est m ul o
efecti vo. Otra l i m i tante de las tcni cas se refi ere a l a am pl i t ud con l a
que pueden ser uti l i zadas: sl o estn di ri gi das a aquel sector de
paci entes que presentan s ndrom es neurti cos espec fi cos,
general m ente si ntom ti cos, los que no i r an m s al l de al rededor del
10 a 20% de l os paci entes (Marks, 1978). N o obstante esto, al gunas
tcni cas com o l os autoregi stros por ejem pl o, suel en ser uti l i zabl es en
una gam a m s am pl i a de paci entes.
N o resul ta necesari o ni deseable aqu , el i r expl i ci tando l a
form a de apl i caci n de cada tcni ca espec fi ca. El l o es de fci l
pesqui sa en l a l i teratura y no i m pl i ca un aporte espec fi co de l a
Psi coterapi a I ntegrati va. L o cruci al al respecto es que el
psi coterapeuta i ntegrati vo estar abi erto a l a uti l i zaci n de tcni cas en
funci n del di agnsti co y del t i m i ng, conocer l a form a de apl i car las
tcni cas y estar atento a l os datos de l a i nvesti gaci n al respecto. En
el caso de tareas y tcni cas apl i cabl es m s al l de l a sesi n de terapi a,
310 Roberto Opazo
l o cruci al ser que stas se i ndi quen en t i m i ng, que se cuente con un
paci ente m oti vado al respecto y que posteri orm ente se procese con
am pl i t ud el i m pacto de l a apl i caci n de l a tcni ca en trm i nos de
En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, m uchas tcni cas
pueden ser uti l i zadas de una m anera di ferente e i ncl uso con objeti vos
di ferentes del m ero al i vi o si ntom ti co. Tam bi n se pueden i r
generando com bi naci ones creati vas de tcni cas, en funci n de los
objeti vos teraputi cos y en el contexto ordenador del Model o
I ntegrati vo.
U na desensi bi l i zaci n si stem ti ca puede servi r de preparaci n
a un ensayo conductual , y am bos hacer de prem bul o de una tarea
conductual o de una exposi ci n i n vi vo. U n ensayo conductual , bi en
procesado, puede aportar m ucho a l a m odi fi caci n de rasgos
neurti cos. U n auto-regi stro, bi en procesado, puede contri bui r m ucho
a m ejorar l a auto-i m agen y l a auto-esti m a. Para que todo esto no
i nvol ucre una l uz verde para hacer cual qui er cosa, el psi coterapeuta
i ntegrati vo deber estar atento a i r eval uando los efectos, y a i r
contextual i zando l os m anejos tcni cos desde una pti ca gl obal .
Las tcni cas ti enen cuerpo y alma. Y cuando el al m a no est, el
m ero cuerpo se torna i nsufi ci ente. Si l vana y J os Pedro reportaban
seri as di sfunci ones sexuales. Si endo m atri m oni o, l l evaban m eses si n
rel aci ones sexuales, l a m oti vaci n al respecto era pobre y presentaban
probl em as de i m potenci a y de anorgasm i a. En un pasaje teraputi co,
m i co-terapeuta y yo l os i ncenti vam os a conversar, a generar
i nstanci as m enos ruti nari as, a em pezar a hacer cosas di ferentes; para
el l o acordam os di versas tareas espec fi cas. Cum pl i dores y
responsabl es, hi ci eron sus "tareas". Pero las hi ci eron con desgano, si n
convi cci n, si n al m a. A l procesar en conjunto l a experi enci a,
reconoci eron que tend an a ser ruti nari os y pasi vos y a esperar que las
cosas se les resol vi eran solas.
En el m arco del proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, el buen
uso de las tcni cas com prom ete el aporte heur sti co del Model o. Es
ste qui n, en conjunto con l os objeti vos teraputi cos, aportan una
estructura gui adora que i m pi de un deveni r a l a deri va en el uso de las
tcni cas.
1 8.- E L P R O C E S O D E L A P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A .
"El rbol sobre la montaa es visible a lo lejos y su
evolucin influye en la imagen del paisaje de toda la
comarca. No emerge rpidamente hacia arriba como las
plantas de pantano, antes bien su crecimiento se produce
paulatinamente. Tambin el efecto que se produce sobre los
hombres tan solo puede ser paulatino. Ningn influjo o
despertar repentino tiene efecto persistente ".
"El L i bro de las Mutaci ones"
I C H I N G
Descri bi r el proceso de l a Psi coterapi a I ntegrati va, no i m pl i ca
pasar a expl i ci tar nuevam ente cada una de las facetas presentadas en
las secci ones anteri ores. De l o que se trata ahora es de l ograr una
s ntesi s, una especi e de referente general ori entador, que conecte los
di ferentes el em entos i nvol ucrados y que ofrezca una panorm i ca del
proceso com o un todo. Es as que descri bi r a conti nuaci n el proceso
de l a Psi coterapi a I ntegrati va com o una panorm i ca gl obal , en el
entendi do que m uchas secuenci as podrn ser fl exi bl em ente
m odi fi cadas en l a prcti ca, que m uchos procesos sern breves y no
i ncl ui rn todos los el em entos aqu expuestos, y que m uchos cam bi os
ocurri rn en las pri m eras sesi ones si n "esperar" a que se desarrol l e un
proceso com pl eto.
En trm i nos genri cos, el cam bi o en psi coterapi a ti ende a
produci rse paso a paso, con avances y retrocesos, con vi ctori as y
derrotas. En sum a, el cam bi o en psi coterapi a es un asunto de
procesos.
En l os dom i ni os de l a di nm i ca psi col gi ca, l os cam bi os
repenti nos y persi stentes consti tuyen m s bi en l a excepci n. N i
si qui era las experi enci as cercanas a l a m uerte o l a posi bl e apari ci n de
J ess a San Pabl o aseguran un cam bi o i nm edi ato. El cam bi o
psi col gi co y m s an el cam bi o estable ti ende a desarrol l arse a
travs de procesos.
L o anteri or queda bi en expl i ci tado en las pal abras de Tal l m an y
Bohart (1999) cuando seal an: "El cam bi o m i sm o es, en l a m ayor a de
312
Roberto Opazo
l os casos, un esfuerzo paso a paso, haci a adel ante y haci a atrs,
i ntentando nuevas opci ones y as sucesi vam ente. Rara vez se trata de
un probl em a resuel to de un sol o "trago"; en vez de esto, l a resol uci n
de probl em as es t pi cam ente un proceso en curso de aproxi m aci ones
sucesi vas. En al gunos casos, cam bi os en l a perspecti va pueden crear
un cam bi o repenti no. Si n em bargo, i ncl uso entonces, l a persona debe
i nvol ucrarse en el proceso de tom ar nuevas deci si ones, pl antearse
nuevas m etas, desarrol l ar nuevas estrategi as para l uego apl i carl as."
(p. 112).
U n proceso i m pl i ca un deveni r, una sucesi n de fases, una
di nm i ca de l os aconteci m i entos en el ti em po. I nvol ucra m ovi m i ento,
acci n, cam bi o. En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va entonces, se
asum e que el cam bi o deri va m ucho m s de procesos que del acci onar
de eventos puntual es "om ni potentes".
Habl ar de procesos rel evantes es di ferente de sostener que todo
sea un perm anente proceso. Es as que l a experi enci a de Psi coterapi a
I ntegrati va i nvol ucra una osci l aci n constante entre el deveni r y el
ser. Por una parte, entrega un espaci o si gni fi cati vo para los
postul ados de Hercl i to, cuando sosten a que "nada es perm anente
si no el cam bi o". Por otra, l a Psi coterapi a I ntegrati va entrega tam bi n
un am pl i o espaci o para los pl anteam i entos de Parm ni des, cuando
sosten a que "el el em ento fundam ental es el ser". En otras pal abras, el
proceso de Psi coterapi a I ntegrati ca se despl i ega en un terri tori o
si tuado entre l os pl anteam i entos de Parm ni des y Hercl i to,
nutri ndose de am bos, pero si n adscri bi r a ni nguno. De este m odo, en
l a experi enci a de Psi coterapi a I ntegrati va, procesos y estructuras,
deveni r y "sustanci a", van i m poni endo sucesi vam ente sus fuerzas, en
una di nm i ca constante de acci n y reacci n. Paradojal m ente
entonces, el proceso no es sol o proceso, en el senti do que i nvol ucra
estructuras com parati vam ente m s "i nm utabl es" en m edi o del
deveni r, e i nvol ucra tam bi n fuerzas de recuperaci n del estado
anteri or al deveni r del proceso.
Por l o tanto, l a experi enci a de Psi coterapi a I ntegrati va puede ser
vi sta com o una l ucha entre las fuerzas m ovi l i zadoras de cam bi os
(tendenci a al creci m i ento, est m ul os teraputi cam ente si gni fi cati vos,
experi enci as "perturbadoras", pri nci pi os de i nfl uenci a, etc.), y las
fuerzas que oponen resi stenci a al cam bi o (estructuras bi ol gi cas,
estructuras cogni ti vas, estructuras afecti vas, estructuras i nconsci entes,
j unto con di nam i sm os de m antenci n del equi l i bri o hom eostti co,
funci ones de auto-organi zaci n del SELF, m ecani sm os de defensa del
SELF, etc.). Cada experi enci a teraputi ca desorgani za parci al m ente al
si stem a SELF del paci ente, pero acti va a su vez un proceso de
recuperaci n del punto i ni ci al . Si n em bargo, an cuando el proceso
de recuperaci n opere con efi ci enci a, nunca se vuelve exactamente al
punto de partida previo a la experiencia.
El proceso de desorgani zaci n/ auto-organi zaci n adqui ere un
perfi l di ferente en cada paci ente, y provoca efectos di ferentes
tam bi n.
En al gunos casos el i nsi ght y el awareness generados por l a
experi enci a teraputi ca, pueden potenci ar su i nfl uenci a, al aunarse
con fuertes tendenci as al creci m i ento personal del paci ente; en estos
casos el efecto de cam bi o puede ser si gni fi cati vo. En m uchos otros
casos, si n em bargo, el i nsi ght y el awareness -- para produci r cam bi os
requeri rn de una acci n teraputi ca adi ci onal : pri nci pi os de
i nfl uenci a, conceptos m ovi l i zadores, aportes tcni cos espec fi cos, etc.
A l gunos paci entes, com o es el caso de las personas con
estructuras l i m trofes, se desorgani zan m ucho y m uy rpi dam ente
con cada experi enci a; a su vez, su proceso de auto-organi zaci n suele
ser l ento y con l ogros m s bi en i ncom pl etos. Otros paci entes se si tan
en el pol o opuesto y presentan una especi e de auti sm o teraputi co.
Estas personas se afectan m uy poco con l a experi enci a, y su ni vel de
desorgani zaci n post-experi enci a suele ser m uy pequeo tam bi n.
Pero l a m ayor parte de l os paci entes se si ta en al gn terri tori o entre
las dos pol ari dades expl i ci tadas. Es as que, en el proceso de
Psi coterapi a I ntegrati va, el m ensaje teraputi co y el "v ol um en
afecti vo" de l a experi enci a, debern ser graduados en funci n de su
i m pacto desorgani zador en el si stem a SELF de cada paci ente.
Todo el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va se despl i ega o
recorta contra el tel n de fondo del Model o I ntegrati vo. De este
m odo, el Model o ejerce el rol de un perm anente ordenador central
que faci l i ta l a com prensi n del acontecer, que perm i te i r
contextual i zando las experi enci as teraputi cas y que l e va apertando
un senti do de uni dad y de total i dad a hechos que en ocasi ones se
presentan com o atom sti cos o aparentem ente i nconexos. Y as com o el
si stem a SELF del paci ente se auto-organi za y l e aporta coherenci a a su
experi enci a, el Model o I ntegrati vo contri buye a organi zar el proceso
teraputi co y a darl e coherenci a a l os hechos o experi enci as del
proceso de cam bi o.
El proceso de Psi coterapi a I ntegrati va es al tam ente
personal i zado, en l a m edi da que cada paci ente aporta un uni verso
parci al m ente di ferente. El proceso de Psi coterapi a I ntegrati va es
al tam ente creati vo, en l a m edi da que se fundam enta en pri nci pi os y
n en "recetas", l o cual exi ge el i r creando el procedi m i ento
i di osi ncrti cam ente adecuado para cada paci ente. Desde esta pti ca,
el psi coterapeuta i ntegrati vo es el arquitecto de cada proceso
psi coteraputi co.
314
Roberto Opazo
Se asum e al respecto que l os pri nci pi os general es o nom otti cos
que ri gen a todas las personas se entrel azan y organi zan de un
m odo ni co o i di ogrfi co en cada paci ente i ndi vi dual . De all que el
proceso requi era de un terapeuta que conozca l os pri nci pi os general es
que regul an l a di nm i ca psi col gi ca; de all que el proceso requi era
tam bi n de un terapeuta con apti tudes "art sti cas", capaz de captar
con sensi bi l i dad el cm o los pri nci pi os general es operan
espec fi cam ente en cada paci ente. U n terapeuta cl ni cam ente hbi l ,
deber ser capaz de i r creando un proceso ad hoc, en el cual va
adaptando sus conoci m i entos y su experi enci a, a l a m odal i dad
requeri da por el paci ente espec fi co en el m om ento espec fi co.
De este m odo entonces, l a apl i caci n art sti ca de pri nci pi os
ci ent fi cos va adqui ri endo pl ena vi genci a en el m arco de l a
Psi coterapi a I ntegrati va. Poco a poco tam bi n, paci ente y terapeuta
van confi gurando su propi o esti l o ni co de rel aci n i nterpersonal . L o
i m portante al respecto es que am bos l ogren i r fortal eci endo una
al i anza teraputi ca.
El carcter personal i zado del proceso de Psi coterapi a
I ntegrati va i nvol ucra entonces asum i r que, en cada paci ente, l a
eti ol og a adqui ere un perfi l parti cul ar, l a rel aci n teraputi ca
adqui ere un perfi l parti cul ar y los procesos de cam bi o adqui eren un
perfi l parti cul ar. En consi stenci a con esto, l os est m ul os efecti vos que
v co-construyendo el paci ente, consti tuyen el eje central de todo el
proceso de Psi coterapi a I ntegrati va. Di f ci l m ente una i nfl uenci a
teraputi ca ser posi ti va, si no es i ntroyectada y si gni fi cada com o
posi ti va por el paci ente... sea esto en ni vel es m s bi ol gi cos, m s
cogni ti vos, m s afecti vos, m s i nconsci entes o m s i ntegral es.
Hem os seal ado que un desaf o central para el psi coterapeuta
i ntegrati vo consi ste en i r generando, en el paci ente, l os m ejores
est m ul os efecti vos que las ci rcunstanci as cl ni cas perm i tan generar.
L a form a de si gni fi car del paci ente, consti tuye entonces un
perm anente foco de atenci n para el terapeuta. Pero consti tuye a l a
vez un desaf o a las capaci dades de retroal i m entaci n del terapeuta
m i sm o. Es as que l os est m ul os efecti vos que v co-construyendo el
paci ente, son cognosci bl es para el terapeuta a travs del rel ato que el
paci ente hace de su hi stori a, a travs de las reacci ones del paci ente a
las i ntervenci ones teraputi cas, a travs de las verbal i zaci ones
espontneas del paci ente, a travs de las respuestas del paci ente ante
preguntas di rectas acerca de cm o est "traduci endo" l a experi enci a
en el aqu y ahora de l a sesi n, a travs de las narrati vas del paci ente
de sus experi enci as fuera de l a sesi n. N o obstante todo esto, l a
verdadera "l l ave m aestra" para acceder a los est m ul os efecti vos es el
di l ogo socrti co.
Hem os vi sto an el ya ci tado "caso Gl ori a", que l a paci ente
prefer a a Cari Rogers para las pri m eras fases de l a terapi a y a Fri tz
Perl s para las fases posteri ores. Consi stente parci al m ente con esto, el
proceso de Psi coterapi a I ntegrati va enfati za i ni ci al m ente el acoger al
paci ente, el di agnosti car i ntegral m ente, el generar y preci sar objeti vos
teraputi cos, el expl i ci tar y com parti r l a "rati onal e" de l a terapi a, el i r
generando real i stas expectati vas de cam bi o, el i r construyendo
confi anza en el proceso y en el terapeuta, el i r confi gurando una
posi ti va al i anza teraputi ca. La fase del acoger se rel aci ona con el i r
generando una parti ci paci n acti va de parte del paci ente, con el i r
i nvol ucrando las vari abl es "i nespec fi cas" y con el i r dndol es una
adecuada uti l i zaci n cl ni ca. De l o que se trata aqu es de i r
especi fi cando las vari abl es i nespec fi cas, para potenci ar su aporte al
cam bi o, y de i r haci endo un uso "no com n" de los factores com unes
a l os enfoques. Si bi en esta fase ayuda a preparar l a fase si gui ente
centrada en l os cam bi os, es posi bl e i ncl uso que gran parte de l os
cam bi os se produzcan durante el transcurso de esta pri m era fase.
La pri m era fase procura construi r una especi e de pl ataform a
bsi ca para el trabajo cl ni co; sta pl ataform a i nvol ucra aspectos tales
com o las creenci as, m oti vaci ones y expectati vas del paci ente, l a
al i anza teraputi ca y el di agnsti co i ntegral , los cuales contri buyen a
faci l i tar el xi to de l a fase si gui ente de m ovi l i zaci n de cam bi os. Es
en esta segunda fase cuando pasan a pri m er pl ano las capaci dades del
terapeuta com o agente m oti vador, y cuando es desafi ada l a capaci dad
de l a Psi coterapi a I ntegrati va para hacer un aporte real m ente
espec fi co, que l a si te m s al l de una m era adm i ni straci n de l os
"factores com unes" a l os enfoques. Es aqu cuando se ponen
especi al m ente a prueba los aportes de la teora i ntegrati va al cam bi o
cl ni co efecti vo, es deci r l os aportes cl ni cos del Model o I ntegrati vo,
de l os pri nci pi os de i nfl uenci a, de l os conceptos m ovi l i zadores, de las
tcni cas espec fi cas y de las habi l i dades creati vas del psi coterapeuta,
para adm i ni strar art sti cam ente l os hal l azgos ci ent fi cos. En otras
pal abras, esta fase faci l i ta el esclarecer si aportam os una di sci pl i na
especi al i zada, en l a cual l os conoci m i entos espec fi cos son ti l es, o si
nuestro aporte psi coteraputi co es una m era repercusi n posi ti va de
una adecuada rel aci n i nterpersonal .
Estas dos grandes fases del proceso de Psi coterapi a I ntegrati va
l a fase del acoger y l a fase de l a m ovi l i zaci n de cam bi os ~ di stan
m ucho de consti tui r secuenci as r gi das l i neal es e i nm odi fi cabl es; en el
m arco i di osi ncrti co del proceso, las secuenci as se pueden al terar,
superponer, om i ti r, etc., para que puedan ser adaptadas fl exi bl em ente
a l os requeri m i entos de cada si tuaci n parti cul ar. Es as que tcni cas o
estrategi as cl ni cas, que por "l gi ca" corresponder a i ncorporar
316
Roberto Opazo
despus, pueden ser i ntegradas tem pranam ente al proceso, cuando
las ci rcunstanci as cl ni cas as l o requi eran. Las secuenci as general es
del proceso, pasan a consti tui r entonces m eros referentes
ori entadores, y gran parte del xi to de l a Psi coterapi a I ntegrati va ser
funci n de l a habi l i dad del terapeuta para i r adm i ni strando l os
recursos cl ni cos de una m anera ad hoc.
L a Psi coterapi a I ntegrati va es una experi enci a i nterpersonal ,
cuya prol ongaci n en el ti em po ser funci n de l a rel aci n
costo/ benefi ci o para el paci ente. Es as que el proceso podr ser
i nt er r um pi do - con l a el aboraci n conjunta correspondi ente - en
cual qui er etapa en l a que l a rel aci n costo/ benefi ci o se vaya tornando
si stem ti cam ente adversa. En cual qui er etapa tam bi n, el
psi coterapeuta i ntegrati vo estar di spuesto a pedi r las i nterconsul tas
que el caso requi era. En m uchas oportuni dades ser necesari o un
trabajo en equi po del psi coterapeuta con un psi qui atra, un psi cl ogo,
un neurl ogo, un endocri nl ogo u otro especi al i sta. El Model o
I ntegrati vo Supraparadi gm ti co aporta un m arco conceptual
al tam ente favorecedor del trabajo en equi po.
El obj eti vo central del proceso de Psi coterapi a I ntegrati va es l a
m odi fi caci n y/ o re-adm i ni straci n de aquel l os s ntom as, reas
defi ci tari as o rasgos de personal i dad que el paci ente desee cam bi ar.
La opci n de desarrol l o personal est si em pre presente y, en
ocasi ones, puede consti tui r el objeti vo pri nci pal del proceso.
La Psi coterapi a I ntegrati va es un proceso gradual en el cual l a
el aboraci n o w o r ki ng t hr ough ti ene un rol perm anente. A unque se
procura l ograr un m xi m o cam bi o en el m enor ti em po posi bl e, el
"fur or curandi s" es consi derado un enem i go del proceso de cam bi o.
A f i n de acel erar el proceso en l a m edi da de l o posi bl e, l a Psi coterapi a
I ntegrati va se hace cargo de l a necesi dad de i r sel ecci onando,
especi fi cando, aunando y si nergi zando di versas fuerzas de cam bi o, en
funci n del di agnsti co y de los objeti vos teraputi cos. Se hace cargo
de l a necesi dad de i r concentrando focal m ente esas fuerzas, de i rl es
dando l a form a espec fi ca requeri da en el aqu y ahora de l a
experi enci a cl ni ca, y de i rl as adm i ni strando en "t i m i ng" en funci n
de l os requeri m i entos del paci ente, de sus fortal ezas y debi l i dades y
de sus esti l os de si gni fi car l a experi enci a.
En el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va se asum e que el
proceso de cam bi o requi ere, desde un com i enzo, de una parti ci paci n
y col aboraci n acti va de parte del paci ente; el paci ente debe saber
desde un com i enzo que su r ol ser acti vo a travs del proceso. Ms
an, cada conducta del terapeuta, cada estrategi a cl ni ca, est
ori entada a ayudar a que el paci ente se ayude a s m i sm o. Se asum e
entonces que si el paci ente no qui ere cam bi ar, ser di fci l que cam bi e;
se asum e tam bi n que l a m ejor estrategi a ser i nocua, si el paci ente l a
descal i fi ca y le otorga una si gni fi caci n negati va. Es as que el proceso
procura acti var l a m oti vaci n al cambio por parte del paci ente,
com o una condi ci n necesari a para que el proceso sea exi toso; es as
tam bi n que l a val oraci n que el paci ente l e otorga al proceso
consti tuye una preocupaci n perm anente para el terapeuta. Si n
em bargo, puesto que estas condi ci ones necesari as rara vez son
sufi ci entes, el proceso deber aportar m edi os, estrategi as y tcni cas
com pl em entari as para ayudar al paci ente en sus opci ones de cam bi o.
Resul ta oportuno recordar una vez m s que, si endo l a m oti vaci n al
cam bi o, el i nsi ght, el awareness y l a tendenci a al creci m i ento,
condi ci ones casi necesari as para que el proceso de cam bi o evol uci one
bi en, sol o excepci onal m ente consti tuyen condi ci ones sufi ci entes para
que el cam bi o se produzca. Habi tual m ente se requi ere de al go m s.
En las pri m eras sesi ones el terapeuta eval a las expectati vas de
cambio y la confianza en la psi coterapi a. Generar confi anza en el
terapeuta consti tuye un desaf o perm anente del proceso de
Ya en las pri m eras sesi ones tam bi n, el terapeuta i ntegrati vo
expl ora l a teora del paci ente acerca de sus probl em as y acerca de sus
posi bl es sol uci ones. El psi coterapeuta i ntegrati vo no parte de l a base
que el paci ente ti ene fuertes teor as al respecto; m s bi en expl ora si las
ti ene o n, y si es i m portante o n su pronta el aboraci n. L o que el
psi coterapeuta i ntegrati vo s asum e de antem ano, es que el proceso de
psi coterapi a di f ci l m ente avanzar si el paci ente est en contra de las
teor as de su terapeuta.
En cual qui er m om ento del proceso, l a hi stori a del paci ente
puede aportar una fuente de i nform aci n eti ol gi ca, puede entregar
m ateri al para generar i nsi ght o puede consti tui r una fuente de
aprendi zaje teraputi co. La hi stori a puede aportar adem s
"nutri entes" de l a autoi m agen y de l a autoesti m a; nutri entes que el
paci ente pudo haber "by-paseado" en su proceso personal de
construcci n de su propi a i denti dad.
A pesar de otorgar a l a hi stori a un r ol si gni fi cati vo en el proceso
de cam bi o, l a Psi coterapi a I ntegrati va es fundam ental m ente una
experi enci a en ti em po presente, con un m arcado nfasi s en el aqu y
ahora. La propi a rel aci n paci ente/ terapeuta aporta, en el aqu y
ahora, una espl ndi da oportuni dad de entrenam i ento " i n v i v o " en
habi l i dades i nterpersonal es. Esto adqui ere una parti cul ar rel evanci a,
dado que l a i nvesti gaci n ha veni do destacando l a i m portanci a cl ni ca
de l a capacidad de contacto i nterpersonal . As com o es m ucho l o que
"l os otros" pueden aportar a l a sati sfacci n de nuestras necesi dades,
ii SS H t t i li H M H E tt ar a $ HDI tttt
es m ucha tam bi n l a frustraci n que puede em erger de una defi ci ente
capaci dad de contacto i nterpersonal .
En l o rel ati vo al contrato teraputi co, es preci so establecer
desde un com i enzo l os "derechos y deberes" de paci ente y terapeuta.
Es preci so expl i ci tarl e al paci ente l a duraci n de cada sesi n, l a
m odal i dad de pago, l a frecuenci a de sesi ones. Es i m portante tam bi n
expl i ci tarl e al paci ente que sus atrasos no se recuperarn en ti em po,
que l os atrasos del terapeuta s se recuperarn y que el terapeuta
procurar ser l o m s punt ual posi bl e. El acordar una m odal i dad de
pago de las i nasi stenci as ser de i m portanci a tam bi n. Com o l o he
seal ado, son m uchos los terapeutas poco aserti vos que "se del atan"
en estas i nstanci as; frecuentem ente prefi eren sosl ayar estos tem as, con
las consi gui entes consecuenci as negati vas posteri ores.
Com o l o he seal ado tam bi n, el paci ente debe ser i nform ado
tempranamente acerca de su rol activo en todo el proceso de
Psi coterapi a I ntegrati va. Desde un com i enzo, debe ser enfati zada
tam bi n l a i m portanci a del equi po for m ado por paci ente y terapeuta.
I nqui etudes del paci ente, rel aci onadas con l a duraci n del proceso,
pueden ser respondi das con referentes aproxi m ados, basados en l o
ocurri do con paci entes de probl em ti ca anl oga; al respecto es
conveni ente expl i ci tarl e al paci ente que son m uchas las vari abl es que
i nci den en l a evol uci n del proceso y en el pronsti co, por l o que al
terapeuta no l e resul ta posi bl e el com prom eterse con pl azos m uy
preci sos.
Si el paci ente pregunta acerca del posi bl e xi to del proceso, el
terapeuta puede responder en trm i nos probabi l sti cos y no
categri cos, expl i ci tando en trm i nos general es al gunos factores que
m ejoran el pronsti co del proceso. Se trata de i r generando una
expectati va de xi to teraputi co sobre bases real i stas,
condi ci onndol a al aporte de cada uno y a l a cal i dad del equi po en el
proceso. Generar excesi vas expectati vas de cam bi o suele tornarse en
un "boom erang"; l a sensaci n de fracaso puede surgi r pronto, al no
l l egar l os cam bi os en l a form a y pl azos esperados.
En l o rel ati vo a las vari abl es del terapeuta, en todo m om ento
del proceso son esenci ales su vocaci n de ayuda, su bi enestar
psi col gi co, su capaci dad de em pati a, su capaci dad de
retroal i m entaci n y su adecuada form aci n com o psi coterapeuta
i ntegrati vo. En l a ya expl i ci tada fase del "acoger", son
parti cul arm ente i m portantes l a cal i dez del terapeuta, su capaci dad de
aceptaci n i ncondi ci onal , sus capaci dades de retroal i m entaci n -
faci l i tadoras de una si nton a "fi na" con el paci ente -- sus habi l i dades
para l a eval uaci n di agnsti ca, su capaci dad rel aci onal para
adaptarse a l a personal i dad espec fi ca del paci ente. En l a fase de l a
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Roberto Opazo
es m ucha tam bi n l a frustraci n que puede em erger de una defi ci ente
capaci dad de contacto i nterpersonal .
En l o rel ati vo al contrato teraputi co, es preci so establecer
desde un com i enzo los "derechos y deberes" de paci ente y terapeuta.
Es preci so expl i ci tarl e al paci ente l a duraci n de cada sesi n, l a
m odal i dad de pago, l a frecuenci a de sesi ones. Es i m portante tam bi n
expl i ci tarl e al paci ente que sus atrasos no se recuperarn en ti em po,
que los atrasos del terapeuta s se recuperarn y que el terapeuta
procurar ser l o m s puntual posi bl e. El acordar una m odal i dad de
pago de las i nasi stenci as ser de i m portanci a tam bi n. Com o l o he
seal ado, son m uchos l os terapeutas poco aserti vos que "se del atan"
en estas i nstanci as; frecuentem ente prefi eren sosl ayar estos tem as, con
las consi gui entes consecuenci as negati vas posteri ores.
Com o l o he seal ado tam bi n, el paci ente debe ser i nform ado
tem pranam ente acerca de su rol acti vo en todo el proceso de
Psi coterapi a I ntegrati va. Desde un com i enzo, debe ser enfati zada
tam bi n l a i m portanci a del equi po for m ado por paci ente y terapeuta.
I nqui etudes del paci ente, rel aci onadas con l a duraci n del proceso,
pueden ser respondi das con referentes aproxi m ados, basados en l o
ocurri do con paci entes de probl em ti ca anl oga; al respecto es
conveni ente expl i ci tarl e al paci ente que son m uchas las vari abl es que
i nci den en l a evol uci n del proceso y en el pronsti co, por l o que al
terapeuta no le resul ta posi bl e el com prom eterse con pl azos m uy
preci sos.
Si el paci ente pregunta acerca del posi bl e xi to del proceso, el
terapeuta puede responder en trm i nos probabi l sti cos y no
categri cos, expl i ci tando en trm i nos general es al gunos factores que
m ejoran el pronsti co del proceso. Se trata de i r generando una
expectati va de xi to teraputi co sobre bases real i stas,
condi ci onndol a al aporte de cada uno y a l a cal i dad del equi po en el
proceso. Generar excesi vas expectati vas de cam bi o suele tornarse en
un "boom erang"; l a sensaci n de fracaso puede surgi r pronto, al no
l l egar l os cam bi os en l a form a y pl azos esperados.
En l o rel ati vo a las vari abl es del terapeuta, en todo m om ento
del proceso son esenci ales su vocaci n de ayuda, su bi enestar
psi col gi co, su capaci dad de em pati a, su capaci dad de
retroal i m entaci n y su adecuada form aci n com o psi coterapeuta
i ntegrati vo. En l a ya expl i ci tada fase del "acoger", son
parti cul arm ente i m portantes l a cal i dez del terapeuta, su capaci dad de
aceptaci n i ncondi ci onal , sus capaci dades de retroal i m entaci n
faci l i tadoras de una si nton a "fi na" con el paci ente sus habi l i dades
para l a eval uaci n di agnsti ca, su capaci dad rel aci onal para
adaptarse a l a personal i dad espec fi ca del paci ente. En l a fase de l a
"m ovi l i zaci n de cam bi os", pasan a enfati zarse vari abl es tales com o
su seguri dad personal , su i ntel i genci a, su creati vi dad, su aserti vi dad,
su capaci dad com o agente m oti vador, su conoci m i ento y m anejo de
pri nci pi os, de estrategi as y de tcni cas. Es i m portante expl i ci tar una
vez m s que las fases no son r gi das y que, no obstante l os nfasi s
di ferentes, gran parte del cam bi o puede generarse en las etapas
i ni ci al es y no despus.
La Psi coterapi a I ntegrati va entrega am pl i os espaci os de l i bertad
para que el psi coterapeuta pueda m overse de un esti l o rel aci onal a
otro. Esto i m pl i ca que en ocasi ones podr ser m s acti vo y en otras
m s pasi vo, en ocasi ones podr ser m s di recti vo y en otras m enos,
m s raci onal o m s afecti vo, en funci n de l o que las ci rcunstanci as
cl ni cas espec fi cas vayan haci endo m s aconsejable.
Con el objeto de poder i r adecundose a las fl uctuaci ones de
cada proceso, es i m portante que el terapeuta di sponga de un
repertorio conductual l o m s com pl eto posi bl e. Y para l a acti vaci n
sel ecti va, oportuna y en l a form a requeri da de este repertori o
conductual , sus procesos de retroal i m entaci n l e i nform arn acerca
de cul es de sus conductas son las m s adecuadas en el aqu y
ahora para l a m anera de si gni fi car del paci ente.
Ser i m portante tam bi n, que el terapeuta est consci ente de sus
propi os puntos fuertes y dbi l es, l o cual se faci l i ta a travs de un
proceso previ o de auto-expl oraci n o de psi coterapi a personal.
El terapeuta di spondr entonces de am pl i a l i bertad para i r
sel ecci onando y confi gurando el conteni do y l a form a de l os m ensajes
teraputi cos. El l o i m pl i ca m overse, por ejem pl o, desde un l enguaje
m s si m pl e hasta uno m s com pl ejo, i m pl i ca darl e un carcter
novedoso al m ensaje, un nfasi s m s cogni ti vo, m s afecti vo, etc.
A l gunos paci entes se benefi ci arn preferentem ente de un
lenguaje di recto, cl aro y si m pl e. Otros val orarn un l enguaje m s
com pl ejo y sofi sti cado, con una m ayor i ncorporaci n de s m bol os,
m etforas, alcances l i terari os, i nterpretaci ones com pl ejas, etc., en l a
eventual i dad que el conteni do de fondo fuera el m i sm o. Y m uchos se
benefi ci arn de una fluctuaci n flexi ble entre am bas opci ones. L o
i m portante es que el terapeuta di sponga, en su repertori o, de di versos
ti pos de l enguaje y de l a capaci dad de i r sel ecci onando
adecuadam ente l a m odal i dad requeri da, en funci n de cada paci ente
y de cada si tuaci n.
El carcter "novedoso" del m ensaje teraputi co, puede estar
dado por l o sorprendente, l o creati vo, l o si m bl i co, l o i m pactante, l o
m ovi l i zador. En este contexto, por ejem pl o, un "pareci era que no
deseas cam bi ar" puede resul tar m enos novedoso y m ovi l i zador que
un "toda t u vi da has teni do tem or a l os cam bi os". Esta l ti m a
320 Roberto Opazo
verbal i zaci n, si n em bargo, exi ge de fundam entos adi ci onal es y de
una especi al eval uaci n de l a si tuaci n psi col gi ca del paci ente para
"tol erar" el m ensaje.
En el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va se asum e l a
i m portanci a cr ti ca que la acti vaci n em oci onal ti ene para el cam bi o
en psi coterapi a. Se com parte entonces - al m enos en una am pl i a
extensi n - l a afi rm aci n de Gendl i n (1968) en el senti do que el
experi enci ar es i m portante porque el cam bi o real parece i nvol ucrar
m odi fi caci ones en el ni vel corporal , as com o en el ni vel i ntel ectual ; se
com parte l a prem i sa que el i nsi ght m eram ente i ntel ectual rara vez es
sufi ci ente para el cam bi o en psi coterapi a. A su vez el terapeuta podr
regul ar el "v ol um en afecti vo" de l a sesi n en funci n de los
conteni dos a tratar, del uso de l a i m agi ner a, de l a confrontaci n, de l a
i nterpretaci n, del di l ogo socrti co, del uso de un l enguaje m s
si m bl i co o de l a acti vaci n de una "perturbaci n estratgi cam ente
ori entada", com o l a denom i nan los post-raci onal i stas. Ms que
procurar un vol um en afecti vo parejo a travs de l a sesi n, de l o que se
trata es de poder i r al zando sel ecti vam ente di cho vol um en, en funci n
de l a rel evanci a cl ni ca de las experi enci as teraputi cas. U na vez m s
predom i na l a fl exi bi l i dad, y l a Psi coterapi a I ntegrati va se aparta de
afi rm aci ones estereoti padas del ti po "toda sesi n debe ser en
cal i ente".
De este m odo, l a concentraci n "focal " de l a experi enci a
teraputi ca, se rel aci ona con el i r concentrando sel ecti vam ente las
fuerzas de cam bi o en ci ertos puntos neurl gi cos para el proceso,
i m pi di endo que di chas fuerzas di l uyan su acci onar al "i m pactar"
desordenadam ente en m l ti pl es partes del si stem a psi col gi co del
paci ente. Y en esta concentraci n focal de las fuerzas de cam bi o, las
alzas del vol um en afecti vo de l a experi enci a, en los focos neurl gi cos,
pasa a ser rel evante para el l ogro de los objeti vos teraputi cos.
De parti cul ar i m portanci a es el m anejo suti l que el terapeuta
puede i r haci endo en rel aci n con las operaci ones de reforzam i ento y
om i si n, tanto verbal es com o no verbal es. Dada l a si gni fi caci n que
l a persona del terapeuta suele tener para el paci ente, un si m pl e
Hm m ! de aprobaci n, una si m pl e sonri sa, un si l enci o prol ongado, un
asenti m i ento con l a cabeza, un com entari o el ogi oso, un cam bi o de
tem a, etc., pueden resul tar rel evantes. A dm i ni st r ar con sapi enci a
cl ni ca estos recursos, i nvol ucra no abusar de el l os y que el terapeuta
no haga un uso perseverati vo y estereoti pado de al gunos de el l os.
En general l os conteni dos de cada sesi n son determ i nados
preferentem ente por el paci ente. A unque el terapeuta puede gui ar,
acti var, desacti var tem ti cas, e i ncl uso proponer conteni dos, l o
i m portante es que l a sesi n cuente en todo m om ento con un paci ente
i nteresado y m oti vado con l o que est ocurri endo.
En l o rel ati vo a las variables del paciente, las etapas i ni ci al es
enfati zan l a necesi dad de que el paci ente se si enta cm odo, bi en
acogi do y m oti vado a asi sti r a las sesi ones; el generarl e confi anza en
el proceso es rel evante tam bi n desde un com i enzo. Es as que, en un
pri m er per odo, son i m portantes l a eval uaci n di agnsti ca del
paci ente, sus necesi dades afecti vas, sus expectati vas de cam bi o, su
confi anza en l a terapi a y en el terapeuta. En los com i enzos del
proceso, es necesari o expl orar l a teor a que el propi o paci ente ti ene,
acerca de l a gnesi s de sus probl em as y acerca de sus posi bl es
sol uci ones. Esta expl oraci n puede ser conectada con una fase
didctica, ori entada a expl i carl e al paci ente el fundam ento o l a
"rati onal e" de l a Psi coterapi a I ntegrati va. Teni endo al frente un
grfi co del Model o I ntegrati vo, el terapeuta puede i rl e m ostrando al
paci ente al gunos fundam entos conceptual es del enfoque; en ocasi ones
puede m ostrarl e tam bi n al gunas expl i caci ones acerca de l a eti ol og a
de sus probl em as y al gunos cam i nos de sol uci n que se perfi l an com o
prom i sori os. En l a eventual i dad que las teor as del terapeuta sean
di screpantes con las teor as del propi o paci ente, ser necesari o
di al ogar al respecto, con el objeto de el aborar y superar esas
di screpanci as.
Paul ati nam ente en l a evol uci n del proceso, van adqui ri endo
rel evanci a vari abl es del paci ente tales com o l a m oti vaci n al cam bi o,
las tendenci as al creci m i ento personal o las conductas de cam bi o.
Cada vari abl e del paci ente, exi ge a su vez de un adecuado m anejo
cl ni co, con el objeto de opti m i zar su aporte al proceso de cam bi o.
H ay aspectos necesari os que el paci ente "trae" a l a psi coterapi a; hay
otros que "se extraen" en el proceso m i sm o. La m oti vaci n al cam bi o,
por ejem pl o, puede verse fortal eci da cuando el paci ente i denti fi ca
objeti vos teraputi cos m oti vantes y al canzabl es, cuando vi sl um bra
con cl ari dad las nuevas consecuenci as que se deri var an del cam bi o y
cuando no si ente am enazada su propi a i denti dad en el proceso. A su
vez l a confi anza del paci ente en el terapeuta, se ver fortal eci da al
perci bi r di versas caracter sti cas en l a personal i dad de ste, com o l o
son su capaci dad de contacto i nterpersonal , su seguri dad personal , su
aserti vi dad, su creati vi dad. Por su parte, las expectati vas de cam bi o
podrn verse fortal eci das, cuando se l e da a conocer al paci ente
evol uci ones posi ti vas de casos si m i l ares, o bi en a travs de l os l ogros
del propi o paci ente en el proceso.
L a alianza teraputica puede tam bi n ser fortal eci da a travs de
di ferentes v as. U na pri m era fuente de al i anza se refi ere a l a
capaci dad del terapeuta de i r generando un buen contacto
322
Roberto Opazo
i nterpersonal . U na segunda fuente de fortal eci m i ento de l a al i anza se
rel aci ona con los l ogros del equi po en el proceso m i sm o; as com o l a
vi ctori a fortal ece l a uni n en un equi po deporti vo, el l ogro de los
objeti vos teraputi cos va fortal eci endo l a al i anza teraputi ca. U na
tercera fuente de al i anza, deri va de l a gnesi s de afectos posi ti vos
entre paci ente y terapeuta. U na cuarta fuente de al i anza se refi ere al
carcter personal i zado del proceso; el paci ente se "al i ar" m s
fci l m ente con un terapeuta que l o capta, com prende y val ora en su
si ngul ari dad. En trm i nos generales, l a l i bertad de l a que di spone el
psi coterapeuta i ntegrati vo para i rse adaptando a cada paci ente,
favorece una potenci aci n i nteracci onal , l a cual a su vez es al tam ente
predi cti va de posi ti vos resul tados teraputi cos.
U n adecuado di agnsti co hace posi bl e un adecuado proceso
teraputi co. Ms que l a bsqueda de una eti queta gl obal que encasi l l e
al paci ente en una categor a di agnsti ca, en el m arco de l a
Psi coterapi a I ntegrati va l o que se pretende es conocer al paci ente en
sus aspectos m s rel evantes para el proceso de cam bi o. La
Psi coterapi a I ntegrati va pl antea la eval uaci n di agnsti ca en un
terri tori o si tuado entre las eti quetas gl obal es poco funci onal es para el
cam bi o, y l os desgloses excesi vos e i nterm i nabl es de caracter sti cas,
i ncapaces de centrarse en los aspectos m s rel evantes para el cam bi o.
La Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral (F.E.C.I .), es
adm i ni strada al paci ente en las pri m eras sesi ones. La entrega segura y
m oti vante de l a Fi cha, aum enta la probabi l i dad de que sea bi en
uti l i zada por el paci ente. La Fi cha recoge un conjunto am pl i o de datos
y de percepci ones del paci ente, pero se trata de datos "fi ni t os" y no
i nterm i nabl es, los cual es han si do sel ecci onados en funci n de su
probabl e aporte al proceso de cam bi o en curso. En nuestro I nsti tuto
Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va (I CPSI ), se acostum bra a
"devol ver" l a Fi cha, es deci r se l e entrega al paci ente
retroal i m entaci n acerca de sus respuestas. En esta devol uci n que
i ncl uye anl i si s cuanti tati vos y cual i tati vos l a i nform aci n se
dosi fi ca en funci n de las m oti vaci ones del paci ente, de sus
requeri m i entos y de su capaci dad de asi m i l aci n tanto i ntel ectual
com o afecti va. En el m arco cl ni co adecuado, el devol ver l a Fi cha
i nvol ucra tam bi n una seal de respeto haci a el paci ente; puesto que
respondi el cuesti onari o, l o deferente pasa a ser el i nform arl e acerca
de los resul tados. Otra form a de expresi n de respeto por el paci ente
en estos dom i ni os, es el recurri r constantem ente a l a Fi cha com o
punto de apoyo, com o fuente de datos, com o hi to referenci al , etc., a
travs de todo el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va..
El di agnsti co i ntegral cum pl e di versas funci ones en el proceso
de Psi coterapi a I ntegrati va. Perm i te eval uar las caracter sti cas del
paci ente, sus fortalezas y debilidades. Contri buye a ensanchar el
"awareness" o el darse cuenta , l o que a su vez favorece una
parti ci paci n m s acti va del paci ente en el proceso de cam bi o.
Movi l i za al paci ente y l o ayuda a perfi l ar nuevos objetivos
teraputi cos y puede contri bui r adem s a incrementar la m oti vaci n
al cambio. El di agnsti co i ntegral cum pl e tam bi n l a funci n de
"obligar" al terapeuta a revi sar, a eval uar y a uti l i zar
teraputi cam ente, cada uno de l os di versos paradi gm as que
conform an el Model o I ntegrati vo. N o obstante todo esto, el
di agnsti co i ntegral es antes que nada funcional al proceso de
cambio, en el senti do que faci l i ta l a i denti fi caci n de focos pri ori tari os
de i ntervenci n y posi bi l i ta una adecuada sel ecci n de las m ejores
estrategi as de cam bi o. El di agnsti co i ntegral entonces, enfati zado en
l a pri m era fase de l a Psi coterapi a I ntegrati va, faci l i ta que l a posteri or
fase de m ovi l i zaci n de cam bi os resul te m s efecti va. El di agnsti co
i ntegral posi bi l i ta tam bi n una ci erta eval uaci n de los avances
teraputi cos, en l a m edi da que en cual qui er m om ento del proceso es
posi bl e com parar l a percepci n actual del paci ente, con l a que ten a al
responder al F.E.C.I . en las pri m eras etapas; l o i m portante al respecto,
es no dar a este ti po de com paraci ones un alcance m ayor que el que
am eri tan en trm i nos m etodol gi cos.
La eval uaci n di agnsti ca i ntegral , si bi en es enfati zada
durante las pri m eras etapas, se real i za a travs de todo el proceso de
Psi coterapi a I ntegrati va. Lejos de centrarse excl usi vam ente en l a Fi cha
de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral , el di agnsti co i ncorpora
deci di dam ente las opi ni ones cl ni cas que se v form ando el terapeuta
a travs del proceso. Com o l o he veni do seal ando rei teradam ente, el
di agnsti co i ntegral no procura encasi l l ar al paci ente en una categor a
estti ca o en una eti queta di agnsti ca, aunque tangenci al m ente pueda
hacerl o por razones de l enguaje com n y de i nvesti gaci n. De l o que
se trata es de conocer en pl eni tud l a persona del paci ente, con sus
m l ti pl es y espec fi cas caracter sti cas rel evantes, a travs de un
desgl ose paradi gm ti co faci l i tador y potenci ador del proceso de
cam bi o. De este m odo, el di agnsti co i ntegral es funci onal para el
operar y no para el contem pl ar.
Los aportes de l a Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca I ntegral al
proceso psi coteraputi co, pueden y suel en ser m l ti pl es. N o sol o
ayuda a i denti fi car puntos dbi l es, recursos y fortal ezas, a preci sar
reas de i ntervenci n y a selecci onar las m ejores estrategi as. Com o l o
he seal ado, el terapeuta puede recurri r al F.E.C.I . en cual qui er
m om ento: Para reforzar autoesti m a, a parti r de respuestas del
paci ente que pueden ser re-procesadas. Para detectar, esclarecer y
conectar reas contradi ctori as o poco i ntegradas. Para preci sar
324
Roberto Opazo
objeti vos teraputi cos. Para cuesti onar al gunas respuestas a l a Fi cha
contrastndol as con l a percepci n del terapeuta. Para esclarecer y
m odi fi car i nfl uenci as eti ol gi cas. Para generar nuevos i nsi ghts a
travs de l a el aboraci n y procesam i ento de al gunas respuestas. Para
eval uar avances en l a superaci n si ntom atol gi ca. Para que el
paci ente com pare su si tuaci n actual , con l o que perci b a al m om ento
de consul tar. De este m odo, el F.E.C.I . consti tuye una base de datos
si em pre di sponi bl e para el uso creati vo del psi coterapeuta, y un
recurso cl ni co perm anente para el proceso de cam bi o.
En el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, los obj eti vos
teraputi cos deri van pri m ari am ente de los m oti vos de consul ta y de
las m oti vaci ones que el paci ente puede generar al responder al
F.E.C.I . Otros objeti vos pueden i rse gestando a travs del proceso
m i sm o, com o consecuenci a de un awareness creci ente, de un
i ncrem ento de las tendenci as de creci m i ento personal , de una m ayor
i nform aci n, etc. El propi o terapeuta puede proponer objeti vos
adi ci onal es, a parti r de sus conoci m i entos y experi enci a apl i cados al
caso. En el m bi to de los objeti vos teraputi cos, el respeto por el
paci ente se expresa en el hecho que el terapeuta no opera con
objeti vos ocul tos o m i steri osos que no hayan si do conoci dos por el
paci ente y conveni dos con ste. De este m odo, el perfi l "i deal " de un
objeti vo teraputi co, es que sea ti l para el paci ente, que se del i m i te
con preci si n en trm i nos tanto gl obal es com o espec fi cos, que sea
m oti vante para el paci ente, que no le resul te am enazante para su
i denti dad personal , y que sea real i stam ente al canzabl e a travs de un
proceso en el cual el paci ente parti ci par acti vam ente.
A travs de todo el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, el
trasfondo ori entador que aporta el M odel o I ntegrati vo
Supraparadi gm ti co, i nvol ucra sustanci al es ventajas tanto para el
paci ente com o para el terapeuta.
A parti r del Model o, el paci ente es benefi ci ado por un
di agnsti co i ntegral y com pl eto, que no deja espaci o para
desconsi derar aspectos que le puedan resul tar cl ni cam ente
aportati vos. Esto perm i te acceder al perfi l eti ol gi co personal e
i di osi ncrti co de cada paci ente, a sus fortal ezas y debi l i dades. A parti r
del Model o, el paci ente es benefi ci ado tam bi n por l a uti l i zaci n de
m l ti pl es fuerzas de cam bi o, val i dadas previ am ente por l a
i nvesti gaci n, e i ncorporadas al proceso en funci n de los
requeri m i entos espec fi cos. Cada fuerza de cam bi o, cada pri nci pi o de
i nfl uenci a, cada paradi gm a, ser i ncorporado con un "v ol um en"
m ayor o m enor en funci n de su rol cl ni co espec fi co en el caso, y en
funci n de las posi bi l i dades del paci ente de uti l i zar adecuadam ente
su aporte. Es as que un paci ente de bajo coefi ci ente i ntel ectual y de
pobre capaci dad de i nsi ght, podr requeri r de un aum ento de
"v ol um en" del paradi gm a am bi ental / conductual o del bi ol gi co,
segn el caso. De este m odo, el Model o entrega un am pl i o espaci o
para que el paci ente trabaje con l a estrategi a cl ni ca que l e pueda
resul tar m ejor.
A parti r del Model o, el terapeuta tam bi n puede regul ar l os
"vol m enes paradi gm ti cos". Porque, si bi en el terapeuta est
"obl i gado" a prestar atenci n cl ni ca y a operar con l os di versos
paradi gm as del Model o, podr enfati zar un paradi gm a u otro en
funci n de los requeri m i entos del paci ente y en funci n de sus
propi as habi l i dades cl ni cas con cada paradi gm a. Esto, si n m enci onar
l os posi bl es y no deseables "favori ti sm os" que el terapeuta pueda
m antener an haci a al gunos paradi gm as. Es as que el Model o
restri nge, ori enta y enm arca, pero a l a vez fl exi bi l i za el proceso.... al
perm i ti r al zar o bajar l os "vol m enes paradi gm ti cos" en funci n de
las necesi dades y de las posi bi l i dades.
El fl ui r natural del proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, va
faci l i tando una m ayor i ntegraci n del si stem a SELF del paci ente.
Puesto que el proceso fl uye constantem ente entre l os paradi gm as
bi ol gi co, am bi ental / conductual , cogni ti vo, afecti vo, i nconsci ente y
si stm i co, se faci l i ta el detectar puntos de di soci aci n entre estos
paradi gm as. A su vez l a atenci n preferenci al que el proceso otorga a
l os est m ul os efecti vos que va co-construyendo el paci ente, faci l i ta el
que se vayan tendi endo puentes de conexi n entre l os paradi gm as,
por ejem pl o al i r i nterconectando los si gni fi cados bi ol gi cos,
cogni ti vos y afecti vos, y al i r ensanchando el awareness. En al gunos
casos, el procurar l a i ntegraci n del si stem a SELF puede consti tui r un
objeti vo teraputi co central ; tal podr a ser el caso de paci entes con
probl em as al exi t m i cos o con estructuras l i m trofes de personal i dad.
A m edi da que el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va avanza, el
nfasi s se va despl azando desde el acoger haci a l a m ovi l i zaci n de
cam bi os, l o que no si gni fi ca que el cam bi o m i sm o deba ser m ayor. Y a
m ayor nfasi s en l a m ovi l i zaci n de cam bi os, m ayor probabi l i dad de
que el proceso se vaya encontrando con resi stenci as de parte del
paci ente. En el contexto de l a Psi coterapi a I ntegrati va es posi bl e
di sti ngui r dos ti pos de resi stenci a al cam bi o: resi stenci a di nm i ca y
resi stenci a estructural .
Com o l o he seal ado anteri orm ente, l a resi stenci a di nm i ca se
rel aci ona con am enazas a l a propi a i denti dad, con rasgos narci si stas,
con i nseguri dad, con fal ta de confi anza en el proceso o en el
terapeuta, con acti tudes confrontaci onal es exageradas. Se atena v a
cal i dez, em pati a, seguri dad de parte del terapeuta, v a fortal eci m i ento
de l a al i anza teraputi ca, v a expl i ci taci ones de l a "rati onal e" de l a
326 Roberto Opazo
terapi a, y v a especi fi caci ones de objeti vos teraputi cos no
am enazantes y s m oti vantes para el paci ente.
L a resi stenci a estructural ti ene a l a base estructuras bi ol gi cas,
cogni ti vas, afecti vas e i nconsci entes. Su posi bi l i dad de m odi fi caci n
exi ge aunar y si nergi zar fuerzas de cam bi o proveni entes de l os
di ferentes paradi gm as. N o obstante esto, en m uchas ocasi ones el
cam bi o estructural puede resul tar si m pl em ente i naccesi bl e; es
entonces cuando una re-adm i ni straci n de las caracter sti cas del
paci ente puede consti tui r l a opci n cl ni ca aconsejable.
El nfasi s en l a m ovi l i zaci n de cam bi os exi ge a su vez una
especi al preocupaci n por los est m ul os efecti vos que va co-
construyendo el paci ente. De l o que se trata al respecto es de i r
favoreci endo un pti m o punt o de encuentro experi enci al
"obj eti vo/ subj eti vo". Desde el terapeuta, l a opti m i zaci n del punto
de encuentro se faci l i ta cuando ste em i te m ensajes con un qu, un
cm o y un cuando adecuados, teni endo com o favorecedores de fondo
su vocaci n de ayuda, su cal i dez, etc. Desde el paci ente, l a
opti m i zaci n se faci l i ta v a acti tud posi ti va y v a m oti vaci n puntual ,
teni endo com o favorecedores de fondo sus tendenci as al creci m i ento
personal , su m oti vaci n al cam bi o, su confi anza en el proceso. De este
m odo, y en un m arco de al i anza teraputi ca, el terapeuta va
aportando l a m ejor "m ateri a pr i m a" en el m om ento m s propi ci o, a
un paci ente preparado para procesar posi ti vam ente esa m ateri a
pri m a, de m odo de potenci ar su si gni fi caci n teraputi ca.
En l a m ovi l i zaci n de cam bi os, el proceso de Psi coterapi a
I ntegrati va se val e perm anentem ente de l a tendenci a al creci m i ento
personal y del i nsi ght y awareness del paci ente. A m bos aportan al
proceso fuerzas de cam bi o de l a m ayor rel evanci a cl ni ca.
La tendenci a al creci m i ento personal aporta una energ a
"om ni presente", m ovi l i zadora de todo el proceso de cam bi o.
Favorece el desarrol l o de m oti vaci n al cam bi o, contri buye a l a
preci si n de objeti vos teraputi cos m oti vantes, energi za las conductas
de cam bi o, va energi zando perm anentem ente el i nters por progresar
en l a psi coterapi a. Cuando l a tendenci a al creci m i ento es pobre, se
em pobrece consecuentem ente el proceso de cam bi o. N o obstante esto
y com o l o he veni do seal ando, l a tendenci a al creci m i ento suele ser
una condi ci n necesari a pero no sufi ci ente para que el cam bi o se
produzca.
U n i nsi ght o un awareness bi en l ogrado, favorece l a
col aboraci n acti va del paci ente, y puede ser energi zado y potenci ado
si se entrel aza con fuertes tendenci as al creci m i ento personal ; an as ,
esto no garanti za el cam bi o. A contrari o sensu, si n em bargo, el m s
l ci do awareness puede resul tar estti co, en ausenci a de una
tendenci a al creci m i ento que l o energi ce y potenci e com o fuerza de
cam bi o.
El ensancham i ento del awareness puede referi rse a las
cual i dades y defectos del paci ente, a em oci ones y senti m i entos del
paci ente, a rel aci ones conducta/ consecuenci as, a los senti m i entos
vi venci ados por l os otros si gni fi cati vos, a i nfl uenci as eti ol gi cas, a
expectati vas y aspi raci ones, etc. Y el ensancham i ento del awareness
puede deri var del m ero hecho de responder el F.E.C.I ., del feedback
que el terapeuta l e aporta al paci ente, de las tareas de auto-regi stro,
de ensayos conductual es con cam bi o de rol es, de procesam i entos en
conjunto paci ente/ terapeuta, de di l ogos "socrti cos", de
confrontaci ones al paci ente, de di l ogos de si l l as, de tcni cas de
i m agi ner a, de i nterpretaci ones en sesi n, etc.
La i ntroducci n oportuna de una fase di dcti ca puede aportar
tam bi n si gni fi cati vam ente al ensancham i ento del awareness. Perm i te
expl i ci tar y contextual i zar l os di nam i sm os del paci ente en el m arco
del Model o I ntegrati vo. Esto a su vez puede contri bui r a fortal ecer l a
m oti vaci n del paci ente, puede generar cl ari fi caci ones conducentes y
puede i ncrem entar adi ci onal m ente las opci ones de col aboraci n
acti va del paci ente en el proceso.
De este m odo entonces, awareness y tendenci a al creci m i ento
personal aportan m ecani sm os y fuerzas sustanci al es para el proceso
de cam bi o; se trata de fuerzas de cam bi o frecuentem ente necesari as y
frecuentem ente i nsufi ci entes. Por l o tanto, suel en requeri r de
i ngredi entes cl ni cos adi ci onal es, que sean capaces de com pl em entar
el proceso de cam bi o con nuevas energ as y nuevas ori entaci ones.
En l a Psi coterapi a I ntegrati va entonces, l os m ecani sm os de
cam bi o i nvol ucrados son m l ti pl es: ensancham i ento del awareness,
tendenci a al creci m i ento, acentuaci n de l a m oti vaci n al cam bi o,
enri queci m i ento del repertori o conductual , m anejo am bi ental , aportes
desde l a psi co-farm acol og a, aportes del ejerci ci o f si co si stem ti co, re-
estructuraci n cogni ti va, fortal eci m i ento de expectati vas posi ti vas de
cam bi o, fortal eci m i ento de l a confi anza en l a terapi a y en el terapeuta,
aportes de l a experi enci a teraputi ca "en cal i ente", cam bi os en las
regl as del si stem a fam i l i ar, potenci aci n de est m ul os efecti vos
consi stentes con el proceso de cam bi o, uso si stem ti co de los
pri nci pi os de i nfl uenci a, uso si stem ti co de los conceptos
m ovi l i zadores, apertura al uso de tcni cas espec fi cas, etc. Por
supuesto, no exi ste fundam ento sl i do al guno para descal i fi car de
antem ano al guna de estas opci ones cl ni cas. A parti r del di agnsti co
i ntegral , el psi coterapeuta i ntegrati vo i r haci endo uso de aquel l as
opci ones cl ni cas y de aquel l os pri nci pi os de i nfl uenci a requeri dos
espec fi cam ente por cada paci ente.
328 Roberto Opazo
En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, l os pri nci pi os de
i nfl uenci a contri buyen a i r "t al l ando" efectos teraputi cos en el
paci ente. Hem os vi sto, si n em bargo, que el paci ente est m uy lejos de
ejercer el r ol de un bl oque de m rm ol pasi vo, que se l i m i t a a reci bi r el
tal l ado. La Psi coterapi a I ntegrati va consi dera al paci ente com o un
protagoni sta acti vo y central en l a gnesi s de l os cam bi os. Si n su
col aboraci n en el "tal l ado", si n su procesam i ento favorabl e, si n sus
conductas de cam bi o, el cam bi o teraputi co se desvanece de un m odo
sustanci al .
El terapeuta i ntegrati vo debe ser capaz de adm i ni strar, de una
m anera cl ni cam ente adecuada, pri nci pi os de i nfl uenci a
proveni entes de di versos paradi gm as. En el caso, por ejem pl o, de un
paci ente con estrs crni co, di versos pri nci pi os de i nfl uenci a le
pueden resul tar aportati vos. Es as com o puede verse benefi ci ado
desde l a m odi fi caci n de est m ul os am bi ental es estresantes, desde un
despl i egue m s adecuado de su repertori o conductual , desde l a
m odi fi caci n de auto-exi genci as r gi das, desde el al za de sus
expectati vas de autoefi caci a, desde un ensancham i ento de su
awareness acerca de l a eti ol og a de su tensi n, desde l a aceptaci n
gradual en l a conci enci a de conteni dos previ am ente rechazados, etc.
En el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, cada una de estas opci ones
cl ni cas ha si do form ul ada en trm i nos de espec fi cos pri nci pi os de
i nfl uenci a. Del di agnsti co y del t i m i ng depender cuales pri nci pi os
sern enf a ti zados y cuales n; de l a habi l i dad "cl ni co/ art sti ca" del
terapeuta, depender l a m odal i dad y el m om ento en que l os
pri nci pi os de i nfl uenci a sern uti l i zados.
De este m odo, l a co-acci n de di versos pri nci pi os de i nfl uenci a
apuntando haci a un m i sm o objeti vo, aum enta l a probabi l i dad del
efecto, el cual adqui ere el carcter de efecto i ntegral . En el
reci entem ente expl i ci tado caso del paci ente con estrs crni co, el
efecto i ntegral a ser tal l ado ser a el de un m ayor rl ax estable. En el
m arco del proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, este efecto ser una
consecuenci a del i r especi fi cando y uti l i zando las vari abl es
i nespec fi cas, del acci onar sobre l a base de pri nci pi os de i nfl uenci a, de
l a uti l i zaci n de l os conceptos m ovi l i zadores que hem os deri vado
desde el Model o, y de l a uti l i zaci n de di ferentes tcni cas
com pl em entari as apuntando todos haci a los m i sm os objeti vos.
U n concepto m ovi l i zador puede consti tui r a l a vez un pri nci pi o
de i nfl uenci a. En el ci tado caso del paci ente con estrs crni co,
adem s de los conceptos m ovi l i zadores expl i ci tados es deci r
est m ul o efecti vo y pri nci pi os de i nfl uenci a ser an tam bi n
potenci al m ente aportati vos l a si gni fi caci n bi ol gi ca, l os espaci os de
si gni fi caci n cogni ti va, las cogni ci ones afecti vo/ dependi entes, l a
i nerci a afecti va, el awareness i ntegral , l a conducta pul sante, etc. Si ,
por ejem pl o, el paci ente est habi tuado a hacer un uso
si stem ti cam ente auto-am enazante de sus espaci os de si gni fi caci n
cogni ti va, el no abordaje cl ni co de esto favorecer a l a no superaci n
de su tendenci a al estrs crni co.
La apertura al uso de tcni cas espec fi cas est presente a travs
de todo el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va. Las tcni cas pueden
apuntar a l a superaci n de s ntom as espec fi cos o pueden
com pl em entar una estrategi a cl ni ca m s am pl i a. El terapeuta
i ntegrati vo sel ecci onar aquel l as tcni cas m ejor respal dadas por l a
i nvesti gaci n, y estar atento a confi gurarl as de una m anera ad hoc e
i di osi ncrti ca.
En el m arco conceptual y cl ni co adecuado, las tcni cas aportan
una excel ente oportuni dad para un encuentro si nrgi co de ci enci a y
arte. Desde l a ci enci a provi ene el fundam ento m etodol gi co que
val i da l a tcni ca y l a convi erte en "el egi bl e". Ms cerca del arte se
si ta l a creati vi dad del terapeuta, para confi gurar espec fi cam ente l a
tcni ca de m odo de adaptarl a a cada caso, y para potenci ar su aporte
v a habi l i dad cl ni ca y senti do del t i m i ng. El xi to de una tcni ca
depende en gran m edi da de factores adi ci onal es tanto energti cos
com o de si gni fi caci n, rel aci onados con el encuadre cl ni co en el cual
l a tcni ca es apl i cada.
Con frecuenci a l a apl i caci n de una tcni ca exi ge de un acti vo
despl i egue de conductas de cam bi o de parte del paci ente. Esto es
parti cul arm ente vl i do en el caso de los auto-regi stros y de las tareas
conductual es. A l respecto, es posi bl e asum i r tam bi n que las tareas
ti enen un "al m a", es deci r exi gen de una m oti vaci n y de una
convi cci n por parte del paci ente. Si el paci ente se l i m i ta a "cum pl i r "
m ecni cam ente con l a tarea, sta perder gran parte de su potenci al
de cam bi o.
En el contexto del proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, ensayos
conductual es podrn ayudar a enri quecer el repertori o conductual ;
podrn a su vez aportar al cam bi o, por ejem pl o, de un rasgo evi tati vo
de personal i dad. U n di l ogo de si l l as podr i ncrem entar el awareness
y l a capaci dad de em pati a; podr tam bi n contri bui r a l a i ntegraci n
del si stem a SELF del paci ente. U n auto-di l ogo posi ti vo, cre do y
oportuno, podr aportar en una di recci n anti -depresi va; podr
tam bi n ayudar a rom per una cadena autom ti ca de respuestas
agresi vas. En el contexto de l a Psi coterapi a I ntegrati va, una tcni ca
puede contri bui r si gni fi cati vam ente m s que su aporte "tradi ci onal ",
en l a m edi da que exi ste un respal do conceptual y cl ni co capaz de
sugeri r y ayudar a encausar nuevas m odal i dades de apl i caci n.
330
Roberto Opazo
En el ci tado caso del paci ente con estrs crni co, tcni cas de
rel ajaci n, de exposi ci n, de i m agi ner a, de ensayo conductual , de
asi gnaci n graduada de tareas, etc., pueden i r com pl em entando de un
m odo val i oso el acci onar cl ni co de l os pri nci pi os de i nfl uenci a y de
l os conceptos m ovi l i zadores.
A l i gual que cual qui er otro enfoque, l a Psi coterapi a I ntegrati va
se benefi ci a del aporte de l os "factores com unes". Para no pasar a ser
un enfoque m s, si n em bargo, l a Psi coterapi a I ntegrati va est
obl i gada a aceptar el ya expl i ci tado "desaf o de A r kow i t z ", en el
senti do de l ograr un resul tado superi or al deri vado del m ero acci onar
de l os factores com unes. Qu perm i te suponer entonces, que el
proceso de l a Psi coterapi a I ntegrati va l ogra superar el efecto deri vado
de l os factores com unes a los enfoques?
El pr i m er m ovi m i ento haci a una especi fi ci dad efecti va "no
com n", deri va del i r especi fi cando l as vari abl es i nespec fi cas del
paci ente, del terapeuta y de l a rel aci n, de las cuales l os factores
com unes estn com puestos. Di cha especi fi caci n no procura fi nes
contem pl ati vos; procura que l a i denti fi caci n de estas vari abl es
posi bi l i te una potenci aci n de su uti l i zaci n cl ni ca. El segundo
m ovi m i ent o haci a una especi fi ci dad que perm i ta superar el efecto
deri vado de l os factores com unes, em erge del operar sobre l a base de
pri nci pi os de i nfl uenci a espec fi cos; estos aportan m l ti pl es fuerzas
de cam bi o deri vadas de di ferentes paradi gm as, y aportan tam bi n
una di recci onal i dad a l a i nfl uenci a. U n tercer m ovi m i ento haci a l a
especi fi ci dad deri va del operar sobre l a base de conceptos
m ovi l i zadores, los que perm i ten al paci ente enri quecer su repertori o
conductual , m ejorar sus procesos de si gni fi caci n, acti var m ejor su
am bi ente, etc. U n cuarto m ovi m i ento haci a l a especi fi ci dad deri va de
l a uti l i zaci n de tcni cas espec fi cas aval adas por l a i nvesti gaci n;
com o l o he seal ado, estas tcni cas pueden verse enri queci das en su
aporte al cam bi o, al ser uti l i zadas en el m arco si nrgi co que entrega
el Model o I ntegrati vo.
El conjunto de i nfl uenci as espec fi cas reci n expl i ci tado, puede
reci bi r potenci aci ones adi ci onal es deri vadas del nfasi s en l os
est m ul os efecti vos y de l a preocupaci n perm anente por opt i m i zar
el punt o de encuentro experi enci al "obj eti vo/ subj eti vo". De este
m odo, exi sten i m portantes fundam entos para "suponer" que l a
Psi coterapi a I ntegrati va" l ogra efectos superi ores a l os deri vados del
acci onar m as bi en i ndi ferenci ado de l os factores com unes. El punto
am eri ta ser re-asum i do en el acpi te si gui ente, dedi cado al anl i si s
cr ti co de l a Psi coterapi a I ntegrati va.
En las etapas fi nal es del proceso de Psi coterapi a I ntegrati va,
adqui eren una especi al rel evanci a l a eval uaci n de los cam bi os
al canzados, l a estabi l i dad de estos, l a prevenci n de reca das y l a
form a de i r fi nal i zando el proceso teraputi co.
Hem os vi sto que, en el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, se
pueden pretender cam bi os si gni fi cati vos o bi en una re-adm i ni straci n
de las caracter sti cas m s "i nm odi fi cabl es" del paci ente.
Las respuestas i ni ci al es del paci ente al F.E.C.I ., j unto con l os
objeti vos teraputi cos, consti tuyen buenos referentes a l a hora de
eval uar los cam bi os deri vados del proceso de Psi coterapi a
I ntegrati va. En rel aci n con l o pri m ero, el equi po de profesi onal es del
I nsti tuto Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va ha desarrol l ado l a Fi cha
de Evol uci n en Psi coterapi a I ntegrati va, i nstrum ento que es una
s ntesi s del F.E.C.I ., adem s de un auto-reporte del paci ente acerca de
su experi enci a teraputi ca; las respuestas del paci ente a este
i nstrum ento pueden ser com paradas con las respuestas i ni ci al es del
propi o paci ente en l a fi cha ori gi nal . En l o rel ati vo al aporte de l os
objeti vos teraputi cos a l a eval uaci n de los cam bi os, el grado en el
cual han si do al canzados di chos objeti vos aporta tam bi n seal es en
cuanto al m ayor o m enor xi to del proceso. Es i m portante expl i ci tar al
respecto que las caracter sti cas del proceso de Psi coterapi a
I ntegrati va, perm i ten detectar en form a oportuna cuando el proceso
no m archa bi en, si n tener que aguardar hasta las etapas postum as
para saberl o. A unque esto pueda resul tar vl i do para m l ti pl es
enfoques, es especi al m ente vl i do para l a Psi coterapi a I ntegrati va,
dado su nfasi s perm anente en los procesos de retroal i m entaci n y en
los est m ul os efecti vos.
En ocasi ones, para eval uar los cam bi os, puede ser necesari a
tam bi n l a opi ni n de un "si gni fi cant other", es deci r l a opi ni n de
al gui en cercano para el paci ente. Es necesari o cui dar especi al m ente l a
form a de entrevi star a los otros si gni fi cati vos, dado el evi dente ri esgo
de que el terapeuta vaya acti vando las respuestas m s deseables.
En estri cto ri gor m etodol gi co, ni si qui era l a apl i caci n del
conjunto de los cri teri os que he expl i ci tado, perm i te concl usi ones
vl i das en rel aci n a los cam bi os al canzados. L o que s aportan el
F.E.C.I . ori gi nal , l a Fi cha de Evol uci n, los objeti vos teraputi cos y l os
otros si gni fi cati vos, son referentes sugerentes. Estos referentes,
i nterpretados con precauci n "anti -sesgos", pueden contri bui r
poderosam ente a entregar seal es acerca de l a cal i dad del proceso de
A travs de todo el proceso de Psi coterapi a I ntegrati va, cada
cam bi o punt ual en un foco, parte o segm ento del si stem a psi col gi co
total , pasa a general i zarse v a i rradi aci n si stm i ca. Puesto que el
si stem a com o un todo procura adaptarse al cam bi o de l a parte
i nfl uenci ada, cada parte de todo el si stem a a su vez cam bi a en al go. Y
332
Roberto Opazo
si bi en el cam bi o ti ende a ser m ayor en el rea o foco de i ntervenci n,
tanto las m l ti pl es conexi ones i nternas del si stem a psi col gi co com o
las causal i dades l i neal es y ci rcul ares i nvol ucradas, posi bi l i tan una
ci erta i rradi aci n del efecto.
En pgi nas precedentes he seal ado que el proceso de
i rradi aci n del cam bi o debe enfrentarse a su vez con un proceso
antagni co de "anul aci n" del cam bi o. Hem os vi sto que l a acti vaci n
de un cam bi o en una parte del si stem a, ti ende de i nm edi ato a acti var
fuerzas que procuran recuperar el anteri or punto de equi l i bri o
hom eostti co. Estas fuerzas "conservadoras" pasan a sum arse al
proceso de resi stenci a al cam bi o en curso. De all que durante todo el
proceso, y en especi al haci a el trm i no de l a psi coterapi a, el terapeuta
deber constatar que se est al canzando un nuevo y estable punt o de
equi l i bri o hom eostti co o de coherenci a si stm i ca; constatar que se ha
al canzado un punt o de no retorno. Esto i m pl i ca que las fuerzas de
cam bi o han l ogrado superar de un m odo "defi ni t i vo" a las fuerzas
conservadoras, rel aci onadas con el equi l i bri o hom eostti co, con l a
coherenci a si stm i ca, con las funci ones de auto-organi zaci n del
si stem a SELF del paci ente, con las fuerzas "reacci onari as" o de
"vuel ta atrs".
De l o que se trata, en defi ni ti va, es de anclar el cambio,
preci sam ente para que no vuel va atrs. El anclaje del cam bi o puede
i nvol ucrar el acceso a nuevas fuentes de reforzam i ento, capaces de
ejercer una funci n de m antenci n de l os cam bi os al canzados. Puede
i nvol ucrar cam bi os en estructuras cogni ti vas, l o que a su vez puede
contri bui r a hacer m s di sfrutabl e el m i sm o am bi ente. En sum a, el
cam bi o tender a "ancl arse" cuando l a vuel ta atrs consti tuya un
retroceso i m portante desde l a perspecti va del paci ente m i sm o.
Las probabi l i dades de recada se rel aci onan m uy di rectam ente
con las predi sposi ci ones bi ol gi cas i nvol ucradas en l os probl em as del
paci ente, con l a cal i dad del proceso teraputi co y, m uy
parti cul arm ente, con los procesos de "ancl aje" de los cam bi os
al canzados. As , por ejem pl o, un m uy al to ni vel de neuroti ci sm o
puede aum entar el ri esgo de reca da y/ o el ri esgo de que se generen
otros desajustes en l a l nea de l a sustitucin de sntomas. O bi en un
cam bi o l ogrado sobre l a base de nuevos "auto-refuerzos" puede no
ser ancl ado, cuando estos auto-refuerzos no encuentren un correl ato
externo, es deci r a travs de nuevos refuerzos desde el am bi ente.
Estas di fi cul tades se pueden preveni r, al m enos parci al m ente.
L a prevenci n en Psi coterapi a I ntegrati va puede desarrol l arse a
parti r de cada uno de l os paradi gm as del Model o I ntegrati vo. Por
ejem pl o, tendr un carcter de prevenci n ambiental/ conductual , el
que se haya l ogrado una com pl etaci n del repertori o conductual , una
m ejor acti vaci n de l a conducta pul sante y/ o un al ejam i ento estable
de am bi entes frustrantes, estresantes o patogni cos. Tendr un
carcter de prevencin cognitiva, el que se haya l ogrado una
evol uci n estructural en l a l nea del "tengo" al "qui ero", asum i endo
que al "ci el o" se puede l l egar tam bi n por am or, no sol o por tem or.
Tendr un carcter de prevencin afectiva un enri queci m i ento de l a
capaci dad para di sfrutar; as , un nuevo afecto negati vo, para i m poner
sus trm i nos, tendr que vencer l a i nerci a proveni ente de l os afectos
posi ti vos deri vados del di sfrutar. De este m odo, en l os dom i ni os de
cada paradi gm a es posi bl e i r i denti fi cando opci ones de cam bi o que
pueden tener una consecuenci a teraputi ca y/ o preventi va.
La deci si n acerca de cuando terminar l a terapi a, ser funci n
de l os objeti vos teraputi cos y de l a rel aci n costo/ benefi ci o que
i nvol ucra conti nuar con el proceso. Cuando se han al canzado en
pl eni t ud l os objeti vos teraputi cos, es ti em po de term i nar. Cuando l a
rel aci n costo/ benefi ci o se va tornando adversa, es ti em po de eval uar
l a posi bi l i dad de term i nar. Es i m portante expl i ci tar que el
costo/ benefi ci o es eval uado a parti r de los avances actual es, a parti r
de las m oti vaci ones del paci ente, a parti r de los obstcul os
i nvol ucrados en el cam i no futuro, a parti r del si gni fi cado que l a
i nversi n de ti em po y di nero ti ene para el paci ente, a parti r del grado
en que se han al canzado los objeti vos teraputi cos, a parti r del
pronsti co del proceso haci a adel ante. En l a deci si n de fi nal i zar el
proceso, l a parti ci paci n acti va e i nform ada del paci ente es rel evante,
as com o l o es el procesam i ento del tem a en el m arco de l a rel aci n
paci ente/ terapeuta. Paci entes de l arga data y/o con rasgos de
dependenci a, por ejem pl o, requeri rn de una m ayor el aboraci n del
proceso de separaci n.
El proceso de trm i no de l a Psi coterapi a I ntegrati va deber ser
gradual e idiosincrtico, es deci r adaptado a cada si tuaci n
parti cul ar. El di stanci am i ento paul ati no de las sesi ones, posi bi l i ta a su
vez un ci erto fol l ow - up respecto de l a estabi l i dad de l os cam bi os. El
fol l ow - up perm i te tam bi n una el aboraci n adi ci onal de l os afectos, y
posi bi l i ta un anclaje adi ci onal de los efectos.
El proceso de l a Psi coterapi a I ntegrati va opera sobre el supuesto
que los problemas existen para enfrentarlos y los obstculos existen
para superarlos. Es as que, aunque el proceso enfati za l a necesi dad
de i denti fi car con "val ent a percepti va" l a severi dad de l os probl em as
y de l os obstcul os, con i gual deci si n enfati za l a necesi dad de
presentarl es l a m ejor de las "batal l as".
En ocasi ones, si n em bargo, las regl as del juego bsi cas
si m pl em ente hacen i m posi bl e l a "vi ctori a". Es entonces cuando el
paci ente no requi ere que su terapeuta le prom eta l o i m posi bl e, ni que
334
Roberto Opazo
l o eterni ce en un proceso si n desti no. Todo paci ente necesi ta que su
terapeuta est m oti vado y sea m oti vante, que sea l uchador y no
fatal i sta, que sea em prendedor y perseverante. Pero todo paci ente
necesi ta tam bi n, que su terapeuta sea capaz de i denti fi car
oportunam ente esa l nea di vi sori a, m s all de l a cual i ntentar ser
ganador conduce a ser u n perdedor.
1 9.- P S I C O T E R A P I A I N T E G R A T I V A : U N A E V A L U A C I O N
C R T I C A
Al momento de consultar, Lucio tiene 37 aos de edad,.
Arquitecto deprofesin, Lucio evolucion hacia la computacin
"y mi aficin se transform en mi profesin ". En ese momento
es socio y gerente de una empresa computacional.
En el mbito del motivo de consulta, el paciente explica que
"vengo porque tengo temor a ruborizarme; quiero que te centres
en eso". Agrega que el ruborizarse lo inseguriza, lo inhibe
socialmente y le hace perder oportunidades profesionales.
Pregunta insistentemente si podr ayudarlo realmente, e insiste
tambin en que leprecise plazos de mejora.
Al ser confrontado con su actitud pragmtica y exigente,
Lucio me seala que el es muy perfeccionista y que exige lo
mejor de todo. Me cuenta que 5 aos atrs estuvo en
psicoterapia y que el tratamiento seprolong por algo ms de 1
ao. Comenta que "en esa poca intentaba encontrar ayuda
para ser menos perfeccionista y menos obsesivo". A modo de
sntesis retrospectiva, Lucio recuerda que su psicloga era muy
buena persona, pero que - sumando y restando - lo ayud poco
o nada.
Se arrepiente de lo sumiso quefue en su terapia anterior y de
haber confiado demasiado. Ahora quiere cosas precisas, ir al
punto y lo antes posible. Quiere evidencias de que las cosas
funcionarn. Me cuenta que averigu "obsesivamente" antes de
consultarme y que explor muchas alternativas. Confiesa que
despus de su terapia qued muy escptico, que cree poco en la
psicoterapia pero que "no me queda otra que intentar algo".
Para completar el tema agrega aproximadamente lo siguiente:
"Acurdate que soy perfeccionista. Hice una larga investigacin
y opt por ti y por tu enfoque integrativo. Pero te aseguro que
me quedan muchas dudas... S lo que me vas a contestar, pero
necesito que me tranquilices: venir ac es mi mejor opcin?. "
Si deseo ser consi stente con los pl anteam i entos anteri ores, una
eval uaci n cr ti ca de l a Psi coterapi a I ntegrati va no puede traduci rse
en un cm ul o de autoal abanzas cargadas de sesgos al autoservi ci o. Es
as que procurar asum i r una acti tud de apertura, tanto haci a las
fortal ezas com o haci a las debi l i dades de l a Psi coterapi a I ntegrati va.
U n anl i si s cr ti co de l o positivo, conduce pri m eram ente a
enfati zar al gunas fortal ezas deri vadas del M odelo I ntegrativo
C R T I C A
buena persona, pero que sumando y restando lo ayud poco
o nada.
funcionarn. Me cuenta que averigu "obsesivamente " antes de
Si deseo ser consi stente con l os pl anteam i entos anteri ores, una
C R T I C A
buena persona, pero que - sumando y restando - lo ayud poco
o nada.
funcionarn. Me cuenta que averigu "obsesivamente" antes de
Si deseo ser consi stente con los pl anteam i entos anteri ores, una
336
Roberto Opazo
Supraparadi gm ti co. A l aportar una teor a i ntegrati va am pl i a y
consi stente, el Model o posi bi l i ta i r m s al l de una aproxi m aci n
m eram ente ecl cti ca. A l asum i r un pl anteam i ento epi stem ol gi co en
l a l nea del constructi vi sm o m oderado, el Model o nos aleja de un
real i sm o radi cal (cl aram ente i ncom pati bl e con las evi denci as
exi stentes) y nos aleja de un constructi vi sm o radi cal (cl aram ente
i ncom pati bl e con l a posi bi l i dad de conocer). A l enfati zar el rol de
predi cci n y cam bi o, el Model o aporta cri teri os para eval uar y
sel ecci onar el conoci m i ento. A l enfati zar el rol de l a i nvesti gaci n
ci ent fi ca en l a gnesi s de datos vl i dos, el Model o nos "obl i ga" a
preci sar y a veri fi car nuestras hi ptesi s... l o que a su vez posi bi l i ta l a
acum ul aci n de conoci m i entos vl i dos. A l aportar un
Supraparadi gm a, el Model o posi bi l i ta el i r m s al l de l os enfoques
"tradi ci onal es" y hace posi bl e i r ordenando y cotextual i zando los
hal l azgos de l a i nvesti gaci n. A l i ntegrar paradi gm as causales
si m pl es y com pl ejos, el Model o nos aleja de l os reducci oni sm os;
adi ci onal m ente nos faci l i ta l a superaci n del "al l egi ance effect", en l a
m edi da que se desvi rtan las razones para favorecer a un
determ i nado paradi gm a. A l i ntegrar pri nci pi os de i nfl uenci a
proveni entes de di ferentes paradi gm as, el Model o hum ani za el '
pri nci pi o de causal i dad, especi fi ca las fuerzas de cam bi o y aporta
potenci a y fortal eza a l a Psi coterapi a I ntegrati va.
Y as com o el M odel o pr i vi l egi a l a bsqueda de conoci m i entos
vl i dos, si n "raci sm os paradi gm ti cos" de ni nguna especi e, l a
Psi coterapi a I ntegrati va pr i vi l egi a l os i ntereses del paci ente, por
sobre las ri val i dades de enfoques y por sobre los dogm ati sm os
personal es.
En los hechos, el Model o i nvol ucra una suerte de
teor a/ prcti ca para el desarrol l o de l a Psi coterapi a I ntegrati va. El
Model o m i sm o aporta una ventaja com parati va en rel aci n a terapi as
deri vadas de paradi gm as m s "estrechos", o en rel aci n a l a ausenci a
de un m arco teri co. Cuando el Model o "obl i ga" a l a Psi coterapi a
I ntegrati va a nutri rse de l a m ejor i nvesti gaci n rel aci onada con los
paradi gm as bi ol gi co, am bi ental / conductual , cogni ti vo, afecti vo,
i nconsci ente y si stm i co, aporta una ventaja com parati va. Cuando el
Model o "obl i ga" a que l a Psi coterapi a I ntegrati va otorgue una
atenci n preferenci al a los est m ul os efecti vos que v co-construyendo
el paci ente, aporta una ventaja com parati va. Cuando el Model o
"obl i ga" a un di agnsti co i ntegral de cada paradi gm a y del si stem a
SELF, aporta una ventaja com parati va.
Cuando l a Psi coterapi a I ntegrati va l ogra especi fi car e
i ncorporar al proceso las vari abl es i nespec fi cas, adqui ere una ventaja
com parati va. Cuando se esm era en no "dejar fuera" fuerza de cam bi o
al guna, val i dada y ti l para el paci ente, adqui ere una ventaja
com parati va. Cuando en el m arco de l a Psi coterapi a I ntegrati va, se le
expl i ca al paci ente una "rati onal e" del proceso, coherente y
m oti vante, adqui ere una ventaja com parati va. Cuando se del i m i tan y
com parten objeti vos teraputi cos deseables, al canzabl es y
atenuadores de "resi stenci as", l a Psi coterapi a I ntegrati va adqui ere
una ventaja com parati va. Cuando l a Psi coterapi a I ntegrati va
especi fi ca las fuerzas de cam bi o en trm i nos de pri nci pi os de
i nfl uenci a, adqui ere una ventaja com parati va. Cuando l a Psi coterapi a
I ntegrati va desarrol l a y uti l i za conceptos m ovi l i zadores espec fi cos -
tales com o i nerci a afecti va, potenci aci n i nteracci onal o espaci os de
si gni fi caci n cogni ti va - adqui ere una ventaja com parati va. Cuando
l a Psi coterapi a I ntegrati va i ncorpora tcni cas espec fi cas val i dadas
por l a i nvesti gaci n, adqui ere una ventaja com parati va, en rel aci n a
posturas "anti -tcni cas" deri vadas de especul aci ones teri cas. Cada
una de estas supuestas ventajas com parati vas en favor de l a
Psi coterapi a I ntegrati va, ha si do fundam entada expl ci tam ente a
travs de las pgi nas de este l i bro.
En cada una de las i nstanci as precedentes, l a Psi coterapi a
I ntegrati va el i ge su cam i no, opta, juega sus cartas. Y "si " en cada
i nstanci a las cartas han si do bi en jugadas, el per fi l gl obal a su vez
deber a consti tui r una "m acro-ventaja" com parati va. Si en cada
i nstanci a se ha hecho una buena opci n com parati va, l a ventaja
com parati va gl obal "deber a" ser m uy si gni fi cati va.
Por supuesto, es posi bl e i m agi nar otras form as de jugar las
cartas, form as di ferentes a com o las juega l a Psi coterapi a I ntegrati va.
Es posi bl e especul ar si ser a preferi bl e, por ejem pl o, l a al ternati va de
optar por l a no teor a o por sobre-enfati zar un m odel o
"reducci oni sta". O bi en si ser a preferi bl e optar por el constructi vi sm o
radi cal o por el real i sm o "i ngenuo", o por desperfi l ar el r ol de
predi cci n y cam bi o, o por desperfi l ar el rol de l a i nvesti gaci n
ci ent fi ca. Otra al ternati va ser a desperfi l ar el r ol de al gunos
paradi gm as del Model o, es deci r desperfi l ar el paradi gm a bi ol gi co o
el am bi ental / conductual o el cogni ti vo o el afecti vo o el i nconsci ente
o el si stm i co; i ncl uso se podr a optar por desperfi l ar el r ol del
si stem a SELF. Desde esta perspecti va especul ati va, se podr a optar
tam bi n por confi ar pl enam ente en los factores com unes en desm edro
de las vari abl es espec fi cas, por desperfi l ar l a i m portanci a de los
est m ul os efecti vos, por el renunci ar a l a "obl i gaci n" del di agnsti co
i ntegral , se podr a optar por el no eval uar el neuroti ci sm o. Tam bi n se
podr a optar por el no asum i r l os pri nci pi os de i nfl uenci a, por el no
preci sar objeti vos teraputi cos, por el no di sponer de una "rati onal e"
uti l i zabl e en fases di dcti cas, por el no hacer uso cl ni co de los
338 Roberto Opazo
conceptos m ovi l i zadores, por el rechazo de l a farm acoterapi a, por l a
descal i fi caci n de las tcni cas, por l a no eval uaci n ri gurosa de l os
resul tados teraputi cos, etc. En sum a, se podr a optar de
i nnum erabl es form as di sti ntas a com o l o hace l a Psi coterapi a
I ntegrati va; el tem a de fondo consi ste en preguntarse si ser a m ejor el
optar di sti nto.
La Psi coterapi a I ntegrati va posi bi l i ta el que el terapeuta vaya
enfati zando paradi gm as segn l o que requi ere el paci ente, segn l os
m ecani sm os de cam bi o que el paci ente sea capaz de aprovechar, y
segn las propi as habi l i dades y experti ci a del terapeuta; a m edi da
que el terapeuta se va form ando m ejor en el enfoque, va adqui ri endo
a su vez una experti ci a m s arm ni ca, en los di ferentes paradi gm as
del Model o I ntegrati vo. U na ventaja adi ci onal de l a Psi coterapi a
I ntegrati va es que, al no renunci ar a fuerza de cam bi o al guna ti l para
el paci ente, es apl i cabl e a los di versos desajustes psi col gi cos que
requi eran psi coterapi a.
I ncl uso el tem a ti co aporta una ventaja com parati va para l a
Psi coterapi a I ntegrati va. Si cada paradi gm a del Model o conti na
docum entando evi denci as en favor de sus aportes eti ol gi cos y
psi coteraputi cos, cada vez ser m s cuesti onabl e desde un punt o
de vi sta ti co el desperfi l ar el aporte de al guno de esos paradi gm as.
Ser a ti co trabajar con el paci ente dando l a espal da a los hal l azgos
de l a i nvesti gaci n? Ser a ti co pri var al paci ente de opci ones
di agnsti cas y teraputi cas cl aram ente aportati vas?
Tanto las caracter sti cas com o l os probabl es m ri tos del Model o
I ntegrati vo y de l a Psi coterapi a I ntegrati va, han favoreci do ci ertos
l ogros de nuestro equi po de trabajo. N o vi ene al caso expl i ci tar en
detal l e esos l ogros. Baste seal ar que el equi po ha publ i cado
m l ti pl es trabajos, ha desarrol l ado l a Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca
I ntegral , ha presentado trabajos en di versos congresos
i nternaci onal es, ha publ i cado vari os l i bros, ha desarrol l ado di versas
i nvesti gaci ones, ha di ctado vari os Cursos de Post tul o en Psi coterapi a
I ntegrati va, etc. En nuestro anti guo CECI DEP as com o en nuestro
I nsti tuto Chi l eno de Psi coterapi a I ntegrati va hem os acum ul ado m s
de 4000 F.E.C.I . respondi dos por paci entes nuestros a parti r de 1985; a
su vez nuestro Consul tori o para Personas de Escasos Recursos
(CONPER) ha acum ul ado m s de 1500 F.E.C.I . respondi dos por
paci entes en m enos de 4 aos de exi stenci a. Y, para Juni o del 2001,
nuestro equi po organi zar en Santi ago de Chi l e el XV I I Congreso de
l a Soci ety for the Expl orati on of Psychotherapy I ntegrati on.
Por otra parte, tanto el Model o com o el enfoque ti enen un val or
heur sti co y faci l i tan nuevos desarrol l os conceptual es y cl ni cos. A
m odo de ejem pl o, se puede destacar el hecho que Fernando A l l i ende
y Verni ca Bagl adi han aportado un esquem a conceptual para el
SELF di di co. H um ber t o Guajardo ha hecho i m portantes desarrol l os
en el m bi to de l a Psi coterapi a I ntegrati va apl i cada a l a esqui zofreni a
y a probl em as de abuso de sustanci as. Patri ci a Cobi n ha desarrol l ado
todo un aporte en el m bi to de l a Psi coterapi a I ntegrati va en
desrdenes depresi vos. A raya y Saavedra l o han hecho en paci entes
con ri esgo de sui ci di o, Carvajal y Navarrete en desordenes bi -pol ares,
Val enti na Tapi a en paci entes f si cam ente di scapaci tados. Otros tem as
abordados a travs de Tesi s de nuestro Post tul o son el m al trato, l os
probl em as de abuso de sustanci a, l a vi ol enci a i ntrafam i l i ar, el duel o,
las tendenci as sui ci das, di versos desordenes de ansi edad, los
trastornos de personal i dad. En fi n, son m uchos los ejem pl os que se
podr an agregar en sta l nea; i ncl uso el m bi to del desarrol l o
personal est si endo expl ci tam ente abordado (A ndonegui y D az). L o
m s rel evante al respecto, es que el Model o ha veni do dem ostrando
su aporte en l a prcti ca; ori enta y gu a l a i nvesti gaci n, perm i te
ordenar y contextual i zar los hal l azgos, fom enta l a creati vi dad y
faci l i ta l a acum ul aci n del conoci m i ento. Para el equi po consti tuye un
hecho de l a causa el que si n el Model o I ntegrati vo com o m arco
ori entador, habr am os progresado sustanci al m ente m enos a travs de
los aos; esto al i enta a i r am pl i ando l a experi enci a haci a otros colegas,
con el objeti vo de potenci ar los avances.
A l cam bi ar l a pti ca de anl i si s, el nfasi s pasa a si tuarse en las
l i m i taci ones, es deci r en una aproxi m aci n cr ti ca negati va a l a
Psi coterapi a I ntegrati va. Retom ar al gunas cr ti cas ya abordadas y
asum i r al gunas adi ci onal es.
Com enzar con al gunas autocr ti cas m s "suaves" y repl i cabl es,
para l uego pasar a objeci ones m s duras. De este m odo, en form a
creci ente i r i ncursi onando en terri tori os m enos repl i cabl es.
U na pri m era objeci n a l a Psi coterapi a I ntegrati va se refi ere a
que se nutre de teor as y estrategi as cl ni cas que han si do apartadas
de su am bi ente sem nti co or i gi nal , sea ste psi codi nm i co,
cogni ti vo, gestl ti co, etc. A l no respetrsel es su "habi tat" ori gi nal y al
ser "traspl antadas" si n contem pl aci ones, esas teor as podr an perder
al m enos parte de su val or a ra z del cam bi o de contexto. Posi bles
rpl i cas a esto se refi eren a que no est dem ostrado que pi erdan al gn
val or con el "traspl ante". Ms an, i ncl uso podr an ser si nergi zadas
posi ti vam ente en el nuevo contexto. Cuando l os ki w i s fueron
"traspl antados" desde su habi tat natural en Chi na o N ueva Zel andi a
haci a Chi l e y Cal i forni a, se vi eron fortal eci dos por el cam bi o de
contexto. Por su parte Bruce Lee (1940-1973), actor y especi al i sta en
artes m arci al es, cre el Jeet K une Do sel ecci onando l o m ejor de 27
esti l os de l ucha, y apartando cada "extracto" de su habi tat ori gi nal ; el
340
Roberto Opazo
nuevo esti l o super con creces a los anteri ores. Desafortunadam ente
Lee fal l eci prem aturam ente, antes de poder decantar y di fundi r
apropi adam ente su nuevo esti l o. As , l a r uptur a con el habi tat ori gi nal
no conduce necesari am ente a una prdi da; y an en l a eventual i dad
que cada teor a y estrategi a teraputi ca perdi era al go con el
"traspl ante", al uni rse a otras teor as y estrategi as cl ni cas val i osas
"traspl antadas" desde otros paradi gm as, pasa a i ntegrarse a un nuevo
"t odo" que puede i nvol ucrar una fuerte ventaja com parati va.
U na segunda objeci n, se refi ere a que ni nguno de l os cl ni cos
que adscri ben a l a Psi coterapi a I ntegrati va, ha teni do una form aci n
previ a "neut r al " en rel aci n a l os di ferentes enfoques y paradi gm as.
Tras una aparente "i m parci al i dad paradi gm ti ca", se ocul tar an
preferenci as i nsosl ayabl es deri vadas de nuestras respecti vas hi stori as
com o psi coterapeutas. U na posi bl e rpl i ca a esto se rel aci ona con el
hecho que nadi e puede exhi bi r una "i nm acul ada evol uci n" en
trm i nos de neutral i dad hi stri ca; en consecuenci a, nadi e podr a
proponer jam s un Model o I ntegrati vo. A di ci onal m ente, no es posi bl e
negarl e a al gui en l a posi bi l i dad de "converti rse" genui nam ente a l a
neutral i dad paradi gm ti ca y a l a i ntegraci n, sobre l a base de las
enorm es ventajas que representa para el conoci m i ento y para l a
prcti ca cl ni ca.
U na tercera objeci n se refi ere a que el Model o I ntegrati vo
Supraparadi gm ti co i nvol ucrar a una especi e de punt o f i nal para el
conoci m i ento, una especi e de "cam i sa de fuerza" para el
pensam i ento; si n las restri cci ones que i m pone el Model o, un cl ni co
tendr a el derecho a m overse a travs del conoci m i ento con pl ena
l i bertad. A parti r de ese cri teri o, si n em bargo, podr am os concl ui r que
l a Consti tuci n Pol ti ca del Estado consti tuye una "cam i sa de fuerza"
para l a convi venci a soci al ; i ncl uso el ojo podr a consti tui r una "cam i sa
de fuerza" para l a percepci n vi sual . Paradojal m ente, si n em bargo, al
qui tar estas "cam i sas de fuerza", nos encontrar am os con un ci ego
nostl gi co de sus ti em pos de vi dente o con una soci edad pl enam ente
apta para el l i berti naje. Y, en l o que respecta al "punt o fi nal ", el
Model o I ntegrati vo m i sm o es m odi fi cabl e, y su exi stenci a consti tuye
un est m ul o y un desaf o para i nvesti gaci ones futuras, en una
bsqueda perm anente de nuevos conoci m i entos. De "punt o fi nal ",
nada.
U na cuarta objeci n se refi ere a que, si los cl ni cos ti enden a
di screpar a cada paso, no exi ste posi bi l i dad al guna de que sbi ta y
m asi vam ente converj an en torno a un Model o I ntegrati vo. En
real i dad nadi e pretende tal cosa y consti tui r a una i ngenui dad
m xi m a el pretenderl o. L o que s se pretende es que tanto el Model o
com o l a Psi coterapi a I ntegrati va vayan dem ostrando sus m ri tos a
travs de l a prcti ca y de l a i nvesti gaci n. Su aporte al conoci m i ento y
a l a prcti ca cl ni ca justi fi car an su exi stenci a, i ncl uso en l a
i m probabl e eventual i dad de reci bi r poco apoyo de parte de los
cl ni cos.
A l i ngresar al m bi to de l a autocr ti ca "dur a", l o pri m ero que
surge es l o i ncom pl eto del enfoque. N o obstante los m uchos esfuerzos
que he hecho en este l i bro para del i m i tar l a Psi coterapi a I ntegrati va,
resul ta i ndi si m ul abl e el que se estn dando reci n los pri m eros pasos.
Y en el dom i ni o de las apl i caci ones cl ni cas a desajustes espec fi cos,
exi sten am pl i os terri tori os prcti cam ente i nexpl orados por parte de l a
El concepto de si stem a SELF es vul nerabl e tam bi n a una
cr ti ca dura. Est i nsufi ci entem ente expl i ci tado; si bi en se han
del i m i tado sati sfactori am ente los pi l ares bsi cos del si stem a SELF,
hasta ahora sl o han si do parci al m ente conectados entre s. Es as que
las di ferentes funci ones del SELF aparecen m s bi en com o
yuxtapuestas, i nsufi ci entem ente i ntegradas. Poco expl ci tos aparecen
tam bi n los aspectos i nconsci entes del SELF, l a funci n del SELF en
rel aci n a l os m ecani sm os de defensa, etc.
Y a ni vel de l a prcti ca cl ni ca, el acceso al i nconsci ente
r epr i m i do no ha si do sufi ci entem ente i nstrum ental i zado. A unque son
m uchas las razones para no asi gnar a l o repri m i do l a rel evanci a que le
asi gna el psi coanl i si s cl si co, l o ci erto es que al m enos por ahora, l a
Psi coterapi a I ntegrati va asum e l a exi stenci a del i nconsci ente
r epr i m i do pero sl o l o aborda de un m odo i ndi recto o tangenci al .
La Psi coterapi a I ntegrati va no ha si do bi en del i m i tada para
ni os, ni en l a m odal i dad psi coterapi a de gr upo. Tam poco ha si do
sufi ci entem ente expl i ci tada en l a m odal i dad de terapi a fam i l i ar . El
hacerl o, consti tuye un desaf o pendi ente al tam ente m oti vante.
En general el r ol del paradi gm a si stm i co se encuentra
i nsufi ci entem ente desarrol l ado. Entre otras l i m i taci ones, no se ha
expl i ci tado sufi ci entem ente el rol del paradi gm a si stm i co a ni vel
"i nt r a", es deci r el r ol de las i nfl uenci as del m acro-si stem a i ndi vi dual
sobre las partes del m i sm o si stem a. Esto i nvol ucra el r ol de l a
regul aci n hom eostti ca i nterna, el rol de l a coherenci a i nterna, l a
i nfl uenci a de las "supra-regl as" sobre las partes, l a i nfl uenci a del
SELF "i deal " sobre las partes, l a i nfl uenci a de l a tendenci a al
creci m i ento sobre las partes, etc. Tam poco se han enfati zado
sufi ci entem ente las di ferenci as entre si stem a i ntraps qui co y si stem a
psi cosoci al .
El m bi to de l os resul tados teraputi cos consti tuye un terri tori o
especi al m ente apto para l a autocr ti ca "dur a". A l m om ento de escri bi r
estas l neas, no exi sten estudi os control ados que escl arezcan los
342
Roberto Opazo
m ri tos o dem ri tos de nuestra Psi coterapi a I ntegrati va en los
dom i ni os del cam bi o cl ni cam ente si gni fi cati vo. Solo m uy
reci entem ente l a psi cl oga Cl audi a Cal dern, en el m arco del
Program a de Magi ster de l a Escuela de Psi col og a de l a U ni versi dad
Catl i ca de Chi l e, ha eval uado los resul tados de nuestra Psi coterapi a
I ntegrati va en trastornos de l a personal i dad. Si n em bargo, aunque los
resul tados son favorabl es y m uy al entadores, consti tuyen un m ero
"aper i t i vo" para el cm ul o de i nvesti gaci ones ri gurosas que se
requi eren con fuerza y que an no se han real i zado
U n argum ento "atenuante" de l a autocr ti ca precedente, se
rel aci ona con l a "j uv ent ud" del enfoque. Puesto que reci n ahora se
est del i m i tando con al guna preci si n nuestra Psi coterapi a
I ntegrati va, m al podr an exi sti r eval uaci ones de resul tados. Otra l nea
atenuante de esta defi ci enci a, se rel aci ona con l a i m pl em entaci n de
nuestra Fi cha de Eval uaci n de l a Evol uci n Cl ni ca, apl i cabl e a cada
paci ente nuestro. A dem s, exi sten al gunas i nvesti gaci ones en curso
en el m bi to de l a eval uaci n de l a al i anza teraputi ca, adem s del
reci n ci tado estudi o en trastornos de personal i dad. Pero estos
atenuantes si bi en dejan constanci a de nuestras i nqui etudes y
m oti vaci ones en el m bi to de l a eval uaci n de resul tados no
consti tuyen exi m entes. En otras pal abras, l a defi ci enci a subsi ste.
A l gunas "evi denci as" i ndi rectas estar an aval ando el enfoque,
l o cual puede consti tui r un atenuante adi ci onal . Qui enes hem os
veni do trabajando en el enfoque, en sus di ferentes etapas de
desarrol l o, tenem os l a fuerte convi cci n de que nuestros resul tados
teraputi cos superan m uy si gni fi cati vam ente a los de nuestra poca
"no i ntegrati va". A di ci onal m ente, los paci entes de nuestro
Consul tori o para Personas de Escasos Recursos presentan un ndi ce
de abandono si gni fi cati vam ente i nferi or a los prom edi os
i nsti tuci onal es (en 1999 el ndi ce prom edi o fue de 11,2%). A m bos
antecedentes, si bi en resul tan al entadores, adm i ten m l ti pl es l ecturas
e i nterpretaci ones; una vez m s entonces, l a defi ci enci a subsi ste.
Es efecti vo que exi sten fundam entos sl i dos para "suponer"
que l a Psi coterapi a I ntegrati va aporta sustanci al es ventajas
com parati vas. Pero es i gual m ente efecti vo que no estn l os ti em pos
para suposi ci ones si no para dem ostraci ones; y estas dem ostraci ones
se encuentran en com ps de espera. En sum a, este tem a pendi ente
consti tuye uno de l os desaf os m ayores para el fut ur o prxi m o de l a
El m arco ori entador que entrega el Model o, j unto con sus
aportes heur sti cos, posi bi l i ta m l ti pl es desarrol l os futuros. L o
esenci al es no desperfi l ar el "al m a" del enfoque, con sus exi genci as de
flexibilidad y de rigor. Si n stas, el enfoque se puede desordenar, se
puede em pezar a cam i nar en cual qui er di recci n y se pueden repeti r
errores hi stri cos de l a psi coterapi a, que se han pagado m uy caro y
que se estn pagando m uy caro.
A l fi nal i zar qui si era deci r m uchas cosas, pero he di cho ya
dem asi adas. Queda trazado un cam i no, que es el que ha veni do
confi gurando nuestro equi po a travs de los aos. Pero quedan
pendi entes m uchos desaf os.
Desaf os com o el pri vi l egi ar el conoci m i ento por sobre el
enfoque, desm ontando de paso al "al l egi ance effect". Desaf os com o
el i r haci endo cada vez m s operati vo nuestro "m i r ador psi col gi co",
capaz de poner a nuestro alcance l os 360 grados de l a di nm i ca
psi col gi ca. Desaf os com o el pri vi l egi ar real m ente al paci ente, l o cual
i nvol ucra no pri varl o de fuerzas de cam bi o aportati vas y m antener
una bsqueda perm anente de toda fuerza de cam bi o aportati va.
Desaf os com o el i r i ntegrando los hal l azgos, en una total i dad
coherente, de m odo de i r construyendo l a "i ntegraci n de l a
expl oraci n".
Cada l ector que haya val orado estas l neas, queda
afectuosam ente i nvi tado a cam i nar con nosotros. Con el Norte de i r
desarrol l ando juntos una opci n cl ni ca i nnovadora, ci m entada en l os
m ejores pasajes de l a hi stori a de l a psi coterapi a. Con l a esperanza de
poder entregar un efecti vo aporte a nuestros paci entes, al i r
generando juntos una opci n cl ni ca ri gurosa, creati va, y potente. Con
l a decisin de i r tendi endo puentes entre ci enci a y arte, com o una
form a de uni r esa opci n con un nom bre: Psi coterapi a I ntegrati va.
344 Roberto Opazo
20. R E FE R E N C I A S
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3S0
Rober to Opazo
21 . I N D I C E D E A U T O R E S
A bramson 257
A l i en 298
A ltshuler 1 54
A nderson 1 9, 36
A rkowitz29, 45, 1 52, 1 53, 1 54,
330
A rmstrong 65
A ron 1 69
A yl l on 1 1 1
Bagladi....24, 32, 93, 1 25, 1 91 ,
208,21 1 ,291 ,292,339
Bandura.31 ,36,41 ,71 ,83, 91 ,
1 1 1 , 1 1 2, 1 1 5, 1 33,290
Barlow 1 1 1
Beck 61 , 63, 1 1 2, 1 1 3, 1 37,
1 86, 1 94, 221 ,228,252, 272
Beitman 30, 44, 48, 61
Belloch 7, 1 99
Berenbaum 1 1 3
Bergin.. 29, 30, 37, 75,77, 1 53,
1 58, 1 59, 1 78, 1 81 ,309
Bergson 1 25,250
Berman 37, 64, 1 80
Beutler... 31 ,45, 1 72, 1 74, 1 76,
1 77,1 78,1 90
Boetsch 1 61
Bordin 1 85
Bouchard 71 , 1 09, 1 36
Bower 1 1 3, 1 1 4, 258
Bowlby 1 36, 246
Boyd 45, 51 , 81
Burns 1 68,220, 257
C astonguay 1 53
C E C I D E P 32,33,46, 1 09,203,
21 7,242,285,338
C happa 32
C larke 1 36
C l arki n 40, 1 90, 1 99
C ovey 283
C rabtree 72
C rews 65, 66
C ummings 1 55, 1 69, 1 85
D amasio 1 09,247
D arwi n 295,296
D avidson 78
D avies 81 , 84, 262
D e Broglie 87
D el l 1 1 5
D ennett 296
D escartes 51 , 69, 70
D ilthey 97
D obson 97
D odson 1 66
D ujovne 284
D uncan 74, 1 53, 1 59, 1 63, 1 86,
1 95,200
E agle 1 35
E bbinghaus 28
E i nstei n.47, 60,61 ,73,82, 83,
84, 1 41 ,271
E l ki n 63, 71
E l l i s 256
E y 1 1 4
E ysenck 1 1 4, 241 ,290
E ysenk 204
Fernndez-A lvarez.. 30, 32, 44,
1 1 7
Fisher 66, 1 1 5
Flanagan 1 1 1
Frank 31 ,61 , 1 1 2, 1 53, 1 62,
1 63, 1 65, 1 68,289
Freeman 63, 1 37,221 ,228
FreudO , 61 ,64, 65,66, 67, 78,
1 07, 1 1 5, 1 1 6, 272
381
Fukuyama 44, 1 33
G arfield... 29, 37, 77, 1 58, 1 59,
1 66, 1 70, 1 81 ,309
G astn 1 85, 1 86, 1 87
G lass 45
G ol d 32, 1 42, 1 46
G ol dfri ed..30, 31 , 32, 61 , 1 42,
258
G orbman 1 09
G reenberg 66, 1 1 3
G uajardo 32, 208,21 1 ,339
G ui dano..54, 61 , 66, 1 1 6, 1 59,
1 62,296
Hadley 1 09, 1 55, 1 80, 246
Haken 283
Hamer 1 09
Hamilton 257
Harcum 1 67, 1 72
Hattie 1 80
Haughton 1 1 1
Hawki ng 1 1 9, 1 46
Hayek 96
Haynes 81
Heisenberg 86
Hilgard 98
Hoffman 53
Hol l on 63
Horgan 65, 68, 72, 1 1 0
Howard 62, 1 65, 1 67, 1 91
Hubble 74, 1 53, 1 59, 1 86, 1 95,
200,31 1
Husserl 250
I ngram 242
J acobson 71 , 1 55, 1 80, 240
J ahnke 232
J ames 1 1 5, 1 1 6, 270
J aspers 23, 97
J enkins 1 1 3,242
J ohnson 60
J ung 72, 89, 1 1 5, 1 59
Kanfer 78
Kant 50
Karas 29
Kavanagh 1 1 3,258
Kazdi n 220
Kegan 1 1 6
Kendal l 63
Kennedy 286
Kernberg 1 1 6
Kihlstrom 1 1 4
Kl erman 1 1 1 ,278
Kohut 1 1 6
Kuhn 45
L afferty 1 74, 1 79
L ambert.. 29, 75, 1 53, 1 65, 1 78
L azarus 31
L ersch 1 22,290
L esch 64, 1 09
L orenz 54, 88
L uborsky...29, 37, 45, 64, 1 72,
1 78
L ykken 58, 245
M ahoney. 37, 40, 53, 1 1 6, 1 22,
1 63,257, 297
M archetti..4, 32, 1 25, 1 86, 290
M arks 1 1 4, 309
M arkus 1 1 6
M aruyama 1 1 5
M arx 60, 1 1 1 , 1 1 4
M aslow 1 1 6, 1 59
M aturana 50, 52, 53, 59, 87
M cC ul l ough 35,45
M ead 62, 63, 1 32
M eehl 21 , 67
M eichenbaum 78, 272
M iller 31 ,45,72, 74, 1 53, 1 59,
1 86, 1 95,200, 202,31 1
382 Roberto Opazo
M illn ...22, 27, 28, 31 , 33, 40,
42, 1 1 1 , 1 20, 1 53,200, 220,
227, 236, 296
M i nuchi n 58, 1 1 5
M owrer 1 1 3
N elson-J ones 278
N eubauer 1 1 4
N ewman 62
N ewton 47,60, 82, 83,262
N orcross 30, 32,45, 61 , 1 42
O pazo..4, 5, 1 7,28,32,44,51 ,
53,56, 87,99, 1 01 , 1 09,
1 1 6, 1 25, 1 44, 1 67, 1 87,
222, 242, 246, 263, 264,
271 ,277
O rl i nsky 39, 1 58, 1 67, 1 68,
1 76, 1 86, 1 91 , 1 95,309
O sgood 232
P app 296
P arkinson 257
P arloff 76
P atterson 1 78
P aul 31 ,60, 1 1 4
P avlov 31 , 1 1 1
P enrose 270
P erls 1 1 5, 1 1 6, 272,31 5
P l omi n 1 09, 1 36
P ool 57
P opper 53,60, 83,87,97
P retzer 1 1 2
P ribram 89
P rigogine 89, 96, 98, 99
P rioleau 29, 45
P ritz 1 58
P rochaska 31 ,43,45
R achman 1 1 2, 257
R amachandran 91
R eeves 82
R oberts 1 64
R obinson 37, 64
R ogers1 1 5, 1 1 6, 1 59, 1 77, 1 80,
1 86,31 5
R osenbaum 56
R osenzweig 31 , 1 1 0, 1 53
R oth 71 ,75, 1 81 , 1 84,21 2
R otter 265
Row e 241
R ussel 1 91
R ussell 270
R utter 1 56, 1 69
S afran.. 54, 1 1 3, 1 74, 1 84, 1 95,
271
S agan 70
S andler 78
S eligman36, 45, 1 70, 1 91 , 202,
245
S hakespeare 300
S iegel 1 1 3
S ki nner...61 ,70, 1 05, 1 1 1 ,290
S loane 1 46
S mith 45
S nyder 278
S okal 65,263
S oldz 35,39, 45, 1 79
S pitz 246
S tiles 1 86
S tratton 45
S tricker 32, 1 42
S trupp 45, 1 53, 1 55, 1 80
S urez 32, 51 , 54, 87, 1 25
T alley 35, 1 85, 1 86
T al l man 1 59,31 1
T easdale 1 05, 1 1 2
T ellegen 58, 1 36, 245
T orrey 78, 1 1 0, 1 63
V elten 1 05
V on G laserfeld 51
Wachtel 31
Watkins 30
Weimer 121
Weinberg 173, 184, 223
Wenzlaff 253
Wheeler 89
Wi l son 41, 112
Wolfe 33
Wolpe 39
Wright 63, 64, 136
Zetzel 184
384
Roberto Opazo
22. I N D I C E D E M A T E R I A S
A
A ceptaci n i ncondi ci onal 179-
318
A coger 177-315
A coger (funci n de) 187
A ct i t ud ci ent fi ca 69
A dapt at i vo 295
A di cci n (trastornos adi cti vos)
115-208
A fecti va (i nerci a) 264-266
A fecto 112
A fecto contra afecto 264
A fecto Depresi vo 104-105-112 -
113-131
A fecto N egati vo 236-241
A gente m oti vador 177-319
A gnsti cos 50
A gorafobi a 134
A gresi n 111
A -hedon a 267
A l exi t i m i a 325
A l i anza teraputi ca 184-195 -
215 - 229 - 309 - 314 -321
A l l egi ance effect 20- 37-63-
73-200-257
A l t r ui sm o 57
A pt i t ud 295
A m bi ente Di sfrutogni co 266
A m bi ente Patodi stni co 298
A m bi ente Patosi ntni co 297
Anl i si s 77
Ancl aje (procesos de) 332
A ni m o negati vo 242
A nsi edad 66-112-113-114-
168
A nsi edad Soci al 239
A nti depresi vos 257
Ant tesi s 27
A nul aci n (proceso de) 332
A prendi zaje 98 -114
Aqui ahor sti co 302
A rousal 263
A serti vi dad 275
A si gnaci n graduada de tareas
272 - 309
Asi m etr a em oci onal 242
Asi m etr a hedni ca (l ey de)
242
A sm a 115
Asoci aci oni srto 98
A tenci n sel ecti va 112 - 236 -
239
A ttachm ent 66 - 136 - 184
A utoaceptaci n 174
A utocontrol (tcni cas de) 296
A utoefi caci a 41 - 71 - 113 - 169
- 239 - 259
A utoesti m a 110 - 114 - 115 -
124 -169 - 242 - 303
A utoexpl oraci n 174 - 319
A ut oi m agen 110 - 124-242 -
303
A ut oi m agen Ascensor 259 -
124
A utoj ui ci os negati vos 113
A utom ti cos (pensam i entos)
257 - 259
A utoorgani zaci n (funci n de)
116 - 124 - 332
Autoreal i zaci n 159
A utoregi stros 309
A wareness 207 - 239 - 271 -
323 - 326
A wareness (ensancham i ento
de) 205- 327
A w areness I ntegral 271 - 273
A xi al (punto) 23- 48 - 69
B
Bi bl i oterapi a 275
Bi enestar psi col gi co 178 - 179
- 318
Bi g-Bang (teor a del ) 41
Bi ol og a 90
Bi ol gi ca (verdad) 222
Bi ol gi ca (si gni fi caci n) 241
Borderl i ne (personal i dad) 124
- 259 - 325
Butterfl y (efecto) 88 - 91 - 92
- 138 - 228
C
Cal i dez 173 - 179 - 318
Cam bi o 55- 58- 70
Cam bi o (conductas de) 168 -
321
Cam bi o (fuerzas de) 102 - 113
- 150 - 312
Cam bi o (m ecani sm os de) 327
Cam bi o (proceso de) 214 - 323
Cam bi o en psi coterapi a 76 -
114 - 115 - 116 - 135 - 146
- 152 - 187-191- 315 - 320
Cam bi o Cl ni co Si gni fi cati vo
71 - 240 - 311
386
Roberto Opazo
Cam po de vari aci n del Self
259 - 277 - 290
Caos (Teor a del ) 88- 100
Capaci dad de Em pati a 178 -
319
Capaci dad de Contacto
I nterpersonal 317
Capaci dad de Di sfrutar 266 -
267
Catarsi s 113
Catatoni a (esqui zofreni a) 64
Causa 81-96
Causal i dad 80 - 81 - 99
Causal i dad Ci rcul ar 115 - 292
Ci enci a 80 -117
Cogni ci n 63 - 93 - 105 - 109 -
112
Cogni ci n afecti vo-
dependi ente 243 - 256
Cogni ci ones cal i entes 113
Cogni ci ones negati vas 257
Cogni ti va (espaci os de
si gni fi caci n) 250
Cogni ti va (estructura) 137 -
239
Cogni ti vo (poder) 251
Cogni ti vo/ Conductual
(enfoque) 272
Coherenci a 115
Coherenci a si stm i ca 332
Com portam ental es (terapi as)
220
Com prender 97
Com prensi n (proceso de) 195
-197
Com pul si ones 112
Com uni caci n (probl em as de)
285
Conceptos m ovi l i zadores del
cam bi o 224 - 307 - 328 -
330
Condi ci onam i ento 98 - 112
Conductas Di sfrutogni cas
213
Conducta Pul sante 207 - 265 -
277 - 290
Confi anza en l a terapi a 317
Confrontaci n 309
Conocer 53 - 80
Conoci m i ento 55 - 70 - 270 -
296
Contrato teraputi co 190 - 239
- 317
Contratransferenci a 180
Control (l ocus de) 169
Control conductual (funci n
de) 116-125
Control de est m ul os 296 - 308
Constructi vi sm o 50
Constructi vi sm o m oderado 53
- 55- 87
Conteni dos 320
Copenhague (I nterpretaci n
de) 86
Creci m i ento personal
(tendenci a al ) 160- 174
321 - 326
Credi bi l i dad 70
D
Dao Orgni co Cerebral 109
247
Depresi n 95 - 253
Depresi n post-parto 246
Depresi vo (afecto) 104 - 105
112 - 113 - 131 - 168
Desajuste 131 - 162
Desarrol l o Personal 179
Desbal ance Endocri no 109
Desensi bi l i zaci n Si stem ti ca
39
Deserci ones (psi coterapi a) 167
- 168
Despotenci aci n I nteracci onal
283- 290
Determ i ni sm o Estructural 50
Devol uci n Di agnsti ca 206 -
222
Di l ogo de Si l l as 309
Di l ogo Socrti co 229 - 314
Di ada Si m tri ca 292
Di al cti ca (teor a) 27
Di agnsti co 134 - 200 - 204
Di agnsti co I ntegral 145 - 201
- 216 - 323
Di dcti ca (fase) 164 - 194 - 206
- 222 - 321
Di ferenci al Sem nti co 232
Di recti vi dad 177
Di sfrutar (capaci dad de) 264 -
267
Di sposi ci ones genti cas 136-
245
Dom i nanci a 57
Drogadi cci n 115 - 208
E
Ecl ecti ci sm o 22 - 27 - 31 - 37 -
76 - 121
Ecl ecti ci sm o tcni co 40
Efecto Butterfl y 88 - 91 - 92 -
138 - 228
Efecto I ntegral 131 - 191 - 226
- 328
Efecto Pl acebo 112 - 134 - 165
- 192 - 196 - 206
Egocentri sm o Sem nti co 232
Egodi ston a 135- 293
388
Roberto Opazo
Ejerci ci o f si co 239 - 266
El aboraci n (w or ki ng
through) 316
Em oci n 113
Em oci onal (i nestabi l i dad) 302
Em oci onal (razonam i ento) 257
Em pate (tendenci a al ) 29- 76
- 140 - 173
Em pati a 161 - 174 - 178 - 319
Encuadre Teraputi co 190
Enfoque Cogni ti vo-
conductual 272
Ensancham i ento del
A wareness 205- 327
Ensayo Conductual 239 - 272
- 309
Entrenam i ento cl ni co 181
Epi stem ol og a 49- 53
Epi stem ol og a Evol uti va 52 -
295
Equi l i bri o Hom eostti co 115 -
120 - 146 - 245 - 292 - 332
Escepti ci sm o cognosci ti vo 50
Escuchar para com prender
287
Espaci os de Si gni fi caci n
Cogni ti va 249
Esquem as em oci onal es 113
Esqui zofreni a 66 - 109
Estados Em oci onal es 109
Esti l o Rel aci onal 319
Esti m ul aci n Subl i m i nal 114
Est m ul o Efecti vo 103 - 122 -
138 - 150 - 162 - 179 - 188
- 205 - 213 - 226 - 234 -
309 - 314
Est m ul o efecti vo objeti vo
/ consi stente 229 - 231
Estrategi a 219
Estrategi as (teraputi cas /
cl ni cas) 212- 219
Estructura 117
Estructura cogni ti va 137 - 239
Estructural (Determ i ni sm o) 50
Estupi dez Em oci onal 258
Eval uaci n 71
Eval uaci n Di agnsti ca 131 -
201 - 203
Eval uaci n Di agnsti ca
I ntegral 206 - 322
Eval uaci n de Cam bi os 330
Evol uci n de las especi es 295
Evol uci n en psi coterapi a 331
Expectati vas 122 - 266
Expectati vas de A utoefi caci a
112
Expectati vas de Cam bi o 164 -
165- 317- 321
Exposi ci n i n vi vo 111 - 134 -
299 - 309
Exti nci n 231
Extroversi n 110 - 241 - 246
F
Factores com unes 31 - 68 - 140
- 152 - 236 - 330
Fase Di dcti ca 164 - 194- 206
- 222 - 321
Fases de l a psi coterapi a 315
Feed - for w ar d (m ecani sm o)
52- 122
Feedback 179
Fel i ci dad 114 - 245
Fi cha de Eval uaci n Cl ni ca
I ntegral (FECI ) 203
Fi cha de Eval uaci n de l a
Evol uci n Cl ni ca 244 -
331
Fi gura 301
Fobi a 111
Fondo 301
Fol i e a deux 293
Fol l ow up 333
Form aci n de terapeutas 180
Fuerzas espec fi cas 105 - 150
389
Fuerzas de cam bi o 102 - 113 -
150 - 312
Fuerza del terapeuta 179
Funci n de A utoorgani zaci n
116-124
Funci n de I denti dad 116 -
124
Funci n de Control
Conductual 116- 125
Funci n de Si gni fi caci n de l a
Experi enci a 116 - 124
Genti ca conductual 133 - 136
Genti ca (di sposi ci n ) 136 -
245
Gestal t 301
H
Habi l i dades soci ales 278
Hedni ca (l ey de l a asi m etr a)
242
Heur sti co (val or) 36
Hi pnoterapi a 114
Hi ptesi s 81
Hi stri ca (personal i dad) 259
Hi stori a 317
390
Roberto Opazo
Hom eostti co (equi l i bri o) 115
- 120 - 146 - 245 - 292 -
332
H om osexual i dad 66 - 109
I
I atrogni co 200 - 205 - 223
I deal del Self 293
I deal i stas 50
I denti dad (funci n de ) 116 -
124
I denti dad di di ca 292
I di ogrfi co 314
I di osi ncrti co (esti l o) 186 - 226
I di osi ncrti co (si gni fi cado) 228
- 232
I ncerti dum bre 70 - 100
I nconsci ente 270
I nconsci ente (paradi gm a) 114
- 207
I nconsci ente r epr i m i do 341
I nerci a 262
I nerci a A fecti va 264 - 266
I nespec fi cas (vari abl es) 103 -
140 - 147 - 153 - 188 - 330
I nestabi l i dad em oci onal 302
I ntegraci n 27 - 28 - 41 - 45 -
301
I ntegral (efecto) 131. - 191 -
226 - 328
I ntegrar 22 - 117
I ntenci n paradji ca 309
I nterconsul ta 316
I nterpretaci n 62 - 270
I nterpretaci n de Copenhague
86
I ntroversi n 109
I nsi ght 114 - 168 - 222 - 270 -
326
I nsght acerca del desarrol l o
271
I nsi ght afecti vo 271
I nsi ght experi enci al 271
I nsi ght funci onal 271
I nsi ght i ntel ectual 271
I nundaci n 230
I nvesti gaci n 53 - 71
I nvesti gaci n cl ni ca 208
I nvesti gaci n en psi coterapi a
35 - 67 - 73 - 76
I rradi aci n si stm i ca 331
L
L abi l i dad em oci onal 259
Lenguaje 319
L ey 81 - 96 - 101 - 131
L ey de l a asi m etr a hedni ca
242
L i bertad personal 125
Locus de control 169
Li m trofe (personal i dad) 124 -
259 - 325
M
Mecani sm os de cam bi o 327
Mecani sm os de Defensa 114
Mecani sm os Feed-forw ard 52
- 122
Mensaje teraputi co 319
Meta-anl i si s (estudi os o
i nvesti gaci n) 76
Mtodo 69
Mtodo Em p ri co /
Experi m ental 72
Mtodo Fenom enol gi co 72
Metodol og a 60- 70
Metodol og a cual i tati va 72
Metodol gi ca (tram pa) 67
Model o 44- 45- 172
Model o I ntegrati vo 23 - 42 -
44- 77
Model o I ntegrati vo
Supraparadi gm ti co 46 -
117- 119- 324- 335
Morfognesi s 178- 239
Moti vaci n afecti va 222
Moti vaci n al cam bi o 113 -
135 - 140 - 167 - 168 - 205
- 221 - 239 - 273 - 317 -
317 - 323
Moti vaci n cogni ti va 222
Moti vaci n (procesos de ) 266
Movi l i zaci n al cam bi o 187 -
315
N
Natural eza H um ana 133
Neuroti ci sm o 57 - 95 - 109 -
241 - 246 - 250 - 259 - 303
Nom otti co 133- 232- 313
Obsesi vi dad 297- 298
Objeti vos Teraputi cos 145 -
168 - 185 - 188 - 205 - 215
- 219 - 220 - 273 - 324 -
324
Om i si n (operaci ones de) 320
Opt i m i sm o 115
Morfoestasi a 115 - 147 - 178
P
392
Roberto Opazo
Paci ente (vari abl es del ) 158 -
321
Pal adear Cogni ti vo 266
Pni co (trastorno de) 112 - 115
Paradi gm a 45 - 108
Paradi gm a A fecti vo 113 - 207
Paradi gm a A m bi ent al /
Conductual 111 - 207
Paradi gm a Bi ol gi co 109 - 207
Paradi gm a Cogni ti vo 111 -
207
Paradi gm a I nconci ente 114 -
207
Paradi gm a Si stm i co 114 - 207
- 341
Pensam i entos A utom ti cos
258
Pensam i ento de deseo 257
Percepci n 122 - 302
Perfecci oni sm o 57
Personal i dad 110 - 116 - 125 -
136 - 295 - 297
Personal i dad Di di ca 288- 290
Personal i dad Esqui zoi de 243
Personal i dad Hi pom an aca
243
Personal i dad Hi stri ca 259
Personal i dad Li m trofe
(Borderl i ne) 124- 259-
325
Personal i dad (rasgo de) 289
Persuaci n verbal 259
Perturbaci n 97
Pl acebo (efecto) 112 - 134 -
165 - 196 - 206
Poder Cogni ti vo 251
Potenci aci n I nteracci onal 283
- 290 - 322
Predi cci n 55 - 71 - 123 - 229
Predi cti vas (Rupturas) 84
Prevenci n 148 - 170 - 332
Pri nci pi os de I nfl uenci a 79 -
100 - 140 - 147 - 230 - 235
- 328 - 330
Pri nci pi o de fal seabi l i dad 83
Pri nci pi o de parsi m oni a 65
Pri nci pi o de Si ncroni ci dad 89
Probabi l i dad 87- 97- 98
Procesam i ento 228
Procesam i ento Cogni ti vo 250
Procesam i ento de l a
I nform aci n 112 - 236
Proceso 312
Procesos Atenci onal es 266
Proceso de cam bi o 215 - 323
Proceso de com prensi n 195 -
197
Proceso de m oti vaci n 266
Proceso Psi coterapurti co 113
- 220 - 240 - 311 - 323
Propensi n 97
Psi codi agnsti co 138 - 146
Psi cofactura 228
Psi coterapi a 38 - 56 - 73 - 75 -
105 - 142 - 149 - 158
Psi coterapi a (resul tados de)
174- 179- 180- 191 - 341
Psi coterapi a (trm i no) 167 -
168 - 316 - 333
Psi coterapi a I ntegrati va 22 -
27 - 41 - 73 - 103 - 150 -
171 - 173 - 189 - 202 - 228
- 311 - 335
Punto A xi al 27- 48- 68
Punto de Encuentro
Experi enci al
Objeti vo/ Subjeti vo 326-
330
R
Rabi a 178
Rasgo egosi ntni co 298
Rasgos de Personal i dad 57 -
289
Rasgos de Personal i dad
Di di cos 288 - 289 - 290
- 293
Rati onal e 164- 194- 321
Razonam i ento Em oci onal 257
Real i dad 54- 57
Real i sm o Metaf si co 51
Real i sm o Radi cal 51
Reca da 332
Recursi vi dad 88
Redes 169
Redes soci ales 298
Reestructuraci n Cogni ti va 112
- 135 - 272
Reforzam i ento posi ti vo 239 -
320
Rel aci n I nterpersonal 180
Rel aci n Paci ente / Terapeuta
145 - 159 - 183 - 186 - 213
- 287 - 317
Rel ajaci n 239 - 309
Rel ati vi sm o causal 109
Repertori o Conductual 111 -
239 - 277 - 318
Represi n 114
Resi l i enci a 124 - 169 - 246
Resi stenci a 266
Resi stenci a al cam bi o 116 -
163 - 167 - 222 - 262 - 312
- 325 - 332
Resi stenci a Di nm i ca 325
Resi stenci a Estructural 326
Restri cci ones Bi ol gi cas 54_ -87
- 128
Restri cci ones Li ng sti cas 54
Retroal i m entaci n 179 - 186 -
229 - 319
Resul tados de psi coterapi a 174
- 179 - 180 - 186 - 191 -
341
394 Roberto Opazo
Rupturas Predi cti vas 84
S
Sabi dur a 175
Sal ud 199
Sal ud Ment al 199
Sel ecti vi dad Em oci onal
Bi ol gi ca 241
Self 56 - 57 - 98 - 100 - 102 -
103 - 115 - 118 - 122 - 124
- 147 - 171 - 207 - 226 -
261 - 313 - 325 - 341
Self (cam po de vari aci n) 259
- 277 - 290
Self Bi ol gi co 242
Self Di di co 292
Self (i deal del ) 293
Sem nti ca 232
Sem nti co (di ferenci al ) 232
Sem nti co (egocentri sm o) 232
Si gni fi cado 226 - 232
Si gni fi cado I di osi ncrti co 228
-232
Si gni fi caci n Bi ol gi ca 241
Si gni fi caci n Cl ni ca 240
Si gni fi caci n de l a Experi enci a
(funci n de) 116- 124
Si gni fi caci n I ntegral 226
Si gni fi cant other 331
Si m pat a acti va / pasi va 280
S ndrom e Prem enstrual 246
Si nergi a 283
Si nergi a negati va 283
Si nergi a posi ti va 187
Si ncroni ci dad (pri nci pi o de)
89
S ntesi s 23- 27
Si nton a fi na 229
Si stem a Fam i l i ar 115
Soci ales (habi l i dades) 278
Socrti co (di l ogo) 229 - 314
Stress 113- 257
Subl i m i nal (esti m ul aci n) 114
Supervi venci a 295
Supraparadi gm a 45
Supraparadi gm ti co (Model o
I ntegrati vo) 46 - 117 - 119
- 324 - 335
Supuestos subyacentes 114
Susti tuci n de S ntom as 146 -
332
T
Tcti ca 219
Tartam udeo 111
Tautol og a Darw i ni ana 295
Tcni cas de A utocontrol 296
Tcni cas vagal es 269
Tcni cas Teraputi cas 309 -
329
Tem peram ento 295
Tendenci a al Em pate 29 - 74 -
140 -173
Tendenci a al Creci m i ento
Personal 160 - 174 - 321 -
326
Teor a 36 - 83 - 130
Teor a A BC de El l i s 256
Teor a del Bi g-Bang 41
Teor a Bi ol gi ca del
Conoci m i ento 87
Teor a del Caos 88 - 100
Teor a Di al cti ca 27
Teor a del paci ente 317 - 321
Teor a de l a Sel ecci n N atural
295
Teor as Motoras de l a Mente
52
Terapeuta (form aci n) 180
Terapeuta (vari abl es del ) 171 -
319 - 334
Terapeuta (caracter sti cas) 171
- 181 - 314 - 334
Terapeuta (fuerza) 179
Terapi as com portam ental es
220
Terapi a de Pareja 233 - 285
Trm i no de l a Terapi a 316 -
333
Tesi s 27
Ti m i dez 57- 134
Ti m i ng 273
Tol eranci a 179- 280
Total i dad 301
Trabajar con propsi to en
terapi a 168
Tram pa Metodol gi ca 67
Trasfondo Efi caz 303
Trasfondo I nefi caz 302
Trastornos A di cti vos 115 - 208
Trastorno de Pni co 112 -115
Tri steza 113
U
U ni dad Cogni ti va
Bi ol gi co/ A m bi ental 54 -
55 - 87 - 250
V
Val or Heur sti co 36
Vari abl es I nespec fi cas 140 -
147 - 153 - 188 - 330
Vari abl es del Paci ente 158 -
321
Vari abl es de l a Rel aci n 183
Vari abl es del Terapeuta 171 -
181 - 315 - 318
396
Roberto Opazo
Veredi cto del Dodo 29
Verdad Bi ol gi ca 222 W
Vocaci n de A yuda 177 - 318 Wor ki ng Thr ough
(El aboraci n) 316

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