Educacin Continuada en el Laboratorio Clnico Casos clnicos 2010-2011 (1)

CASO CLNICO: Enfermedad de Alzheimer

Paciente de 58 aos, con estudios superiores, que consulta por presentar en los dos ltimos aos
empeoramiento en su rendimiento cognitivo habitual con fallos de memoria, que le dicultan la
realizacin de su trabajo habitual (profesor universitario) si bien no tiene problemas en sus otras
actividades diarias, lo que es corroborado por su pareja. El paciente no presenta alteraciones con-
ductuales, si bien reere alteracin del nimo. Una visita previa a un centro de salud mental haba
diagnosticado un posible sndrome depresivo/distimia por lo que haba iniciado tratamiento con
antidepresivos. El tratamiento con antidepresivos haba producido una clara mejora en su esta-
do de nimo, pero slo una discreta mejora cognitiva. No existe historia familiar de alteracin
cognitiva precoz (padres fallecidos en la 8 dcada de la vida) y no se reere ningn antecedente
patolgico personal de inters. Se realizaron las siguientes exploraciones complementarias:
a. Exploracin mdica general y neurolgica: normales.
b. Exploracin neuropsicolgica: MMSE 26/30 (alterado para su edad y escolaridad). Se objetiva
dcit en memoria de jacin y evocacin verbal, junto con alteraciones en pruebas de exibili-
dad cognitiva. No se aprecian alteraciones en otros dominios cognitivos.
c. RMN craneal: no alteraciones relevantes.
d. Analtica: hemograma y perl bioqumico bsicos, perl tiroideo, niveles de vitamina B12 sin
alteraciones.
En este momento se barajan dos hiptesis diagnsticas:
1. Enfermedad de Alzheimer inicial.
2. Trastorno cognitivo en contexto de alteracin del estado de nimo resistente a terapia con-
vencional.
Dado que las pruebas convencionales no permiten realizar un diagnstico, se plantea al paciente
la posibilidad de realizar un estudio de lquidocefalorraqudeo (LCR) para efectuar un anlisis de
marcadores bioqumicos de enfermedad de Alzheimer anlisis que se realiza a travs de reactivos
de ELISA comerciales. El estudio del LCR muestra un lquido claro a presin normal, no se obser-
van clulas, niveles de gluco y proteinorraquia normales. Niveles de -amiloide 1-42 = 382 pg/mL
(normal > 500 pg/mL), tau total= 585 pg/mL (normal < 367 pg/mL) y tau fosforilada-181=
80 pg/mL (normal < 60pg/mL).
El patrn de alteracin de marcadores bioqumicos (disminucin de los niveles de -amiloide
1-42 y aumento de tau-total o/y fosfo-tau en LCR) que presenta el paciente es el patrn tpico de
enfermedad de Alzheimer. Este patrn de unido a una alteracin relevante de memoria episdi-
ca permiten actualmente realizar el diagnstico de enfermedad de Alzheimer siguiendo los nue-
vos criterios de consenso propuestos (Dubois, 2007), cuando el paciente an no cumple criterios
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clsicos de enfermedad de Alzheimer (NINDS-ADRDA, que exigen que el paciente se encuentre
ya en fase de demencia para realizar el diagnstico), es decir, permiten realizar el diagnstico
de forma ms precoz. Por otra parte, en este paciente en concreto, el diagnstico diferencial se
planteaba con un trastorno cognitivo secundario a un cuadro depresivo. Es frecuente que en las
fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias neurodegenerativas, los snto-
mas se atribuyan a trastornos emocionales (stress, depresin, etc) especialmente en sujetos con
edades en las que la enfermedad de Alzheimer no es habitual. Dada la gravedad del diagnstico
de la enfermedad de Alzheimer, especialmente a edades precoces, la presencia de marcadores
biolgicos que puedan apoyar el diagnstico clnico presenta gran importancia tanto para el
mdico como para el paciente y su entorno. En los pacientes con alteraciones del nimo, el estu-
dio de marcadores bioqumicos es habitualmente normal. Es ms, el valor predictivo positivo de
estos marcadores es mayor en este caso al ser este paciente menor de 65 aos, pues el nmero
de falsos positivos aumenta con la edad, siendo excepcionales los falsos positivos por debajo de
dicha edad.
Debido a la ausencia de antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer de inicio precoz no
estara indicado realizar estudio gentico de genes causales.
El diagnstico clnico nal del paciente fue: enfermedad de Alzheimer de inicio precoz espor-
dica.